Лечение холестатических заболеваний печени при беременности с помощью УДХК

Скачать публикацию

Журнал «Рецепт» № 3 (65), 2009

В.М. Циркунов — д.м.н., профессор, зав.каф. инфекционных болезней Гродненского государственного медицинского университета

Заболевания печени в период беременности разделяют на 2 группы: болезни, ассоциированные с беременностью, самостоятельные, на фоне которых возникает беременность, и болезни, которые отмечаются только при беременности и беременностью обусловлены [5, 7]. Как в одном, так и в другом случае доминирующим патогенетическим механизмом поражения печени является синдром холестаза [12,36].
Холестаз представляет собой полную или частичную остановку или супрессию выделения желчи. Это может произойти внутри гепатоцитов, в билиарных канальцах или же в системе желчных протоков (внутри- или внепеченочных). Среди заболеваний, сопровождающихся холестазом различной степени выраженности, у беременных могут встречаться:

■ первичный билиарный цирроз (ПБЦ),

■ первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
■ аутоиммунный гепатит,
■ вирусный гепатит,
■ внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ),
■ неалкогольный стеатогепатит,
■ лекарственный холестаз,
■ камни желчных протоков.

Частота развития приведенной патологии у беременных отличается тем, что накладывает отпечаток на течение и исходы беременности. Из обследованных нами 116 беременных женщин с различной патологией печени и желчного пузыря, у 40 (34,5%) диагностирован ВХБ, у 30 (25,9%) — персистирование HBsAg и анти-HCV, хронический вирусный гепатит имел место у 28 (24,1%) женщин, у 18 (15,5%) — желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей [5]. Как видно из наших данных, ВХБ был преобладающим в структуре гепатопатологии у беременных.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ) — относительно доброкачественное заболевание, проявляющееся зудом кожи, обычно в

сочетании с умеренной холестатической желтухой. Заболевание развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов [1]. При холестазе нарушаются транспортные процессы и билиарная секреция органических анионов и неорганических ионов. Результат — ретенция (задержка) желчных кислот, билирубина и других субстанций, в норме выделяющихся с желчью. Биохимически холестаз проявляется в характерном повышении уровня таких печеночных ферментов, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и у-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП). Основными клиническими признаками холестаза являются кожный зуд, желтуха, темная окраска мочи и обесцвеченный (ахоличный) кал.
Основная цель лечения ВХБ — улучшение самочувствия матери, уменьшение кожного зуда и снижение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которые могут оказать патологическое воздействие на организм плода.
Из немедикаментозных мер для снижения зуда рекомендуется отдых, умеренное употребление жиров.
Для подавления зуда назначаются антигистаминные препараты, бензодиазепины, малые транквилизаторы. Они подавляют зуд, однако не оказывают действия на биохимические показатели крови, состояние плода и роды [7,9, 36]. Кроме того, данный вид препаратов сам по себе способен вызвать поражение печени и усилить как холестаз, так и цитолиз [7].
Для лечения ВХБ назначается фенобарбитал, производные никотиновой кислоты [7, 9]. Малые дозы фенобарбитала и диэтилникотинамиды способствуют активизации микросомальных ферментов, что приводит к снижению синтеза желчных кислот [9,38]. В нескольких исследованиях беременные женщины, больные ВХБ, получали лечение этим препаратом. У 50% пациенток зуд снизился, однако это лечение не оказало воздействия на обмен желчных кислот [9].
Имеются сообщения о лечении ВХБ беременных дексаметазоном, который подавляет выработку эстрогенов плацентой [14]. Однако установлено, что дексаметазон не приводил к улучшению состояния больных, в связи с чем дальнейшие исследования не проводились [9].
Известным абсорбентом желчных кислот является холестирамин. Препарат объединяет желчные кислоты и способствует увеличению их выделения вместе с калом. Доказано, что холестирамин у многих беременных снижает интенсивность зуда [31]. В то же время было показано, что в результате применения холестирамина и улучшения биохимических показателей у многих беременных, принимавших холестирамин, возникала стеаторея. Причиной этого было ухудшение усвоения в кишечнике жирорастворимых витаминов, в особенности витамина К, что, в свою очередь, дополнительно вызывало нарушение свертываемости крови [31, 36]. В литературе описано несколько случаев острых интракраниальных геморрагии у плода, которые наблюдались при лечении беременных холестирамином [39]. В связи с возможным развитием коагулопатий, в случае длительного приема препарата необходимо дополнительно назначать витамин К и осуществлять мониторинг показателей свертываемости крови [9].
 На сегодняшний день самым эффективным методом лечения ВХБ является гидрофильная урсодезоксихолиевая кислота (УДХК), в частности, препаратами Холудексан, Урсофальк, Урсосан. В последнее время для лечения ВХБ в Беларуси успешно применяется препарат — Холудексан 300 мг, («World Medicine»). УДХК по своей молекулярной структуре сходна с хенодезоксихолевой кислотой, но имеет при этом одно небольшое, однако очень существенное отличие: гидроксильная группа в молекуле ХДХК присоединена в положении 7-а, а в молекуле УДХК — в положении 7-р. ХДХК, благодаря одновременному наличию в ее молекуле гидрофильных и липофильных структур, обладает способностью образовывать в воде агрегаты (так называемые мицеллы), имеющие полярную поверхность и неполярное (аполярное) ядро. Взаимодействуя с гидрофобными молекулами клеточных мембран гепатоцитов, эти мицеллы могут оказывать выраженное цитотоксическое действие, вызывая в конечном итоге повреждения клеточных мембран гепатоцитов вплоть до развития цитолиза. УДХК в противоположность ХДХК проявляет гидрофильные свойства (полярная структура) при практически полном отсутствии липофильных свойств.
Фармакокинетика УДХК. Капсулы УДХК содержат кристаллы в кислотной форме, слаборастворимые при рН<7,0. После перорального применения в терапевтической дозе (10-15 мг/кг в сутки) УДХК абсорбируется в основном в тонком кишечнике и в небольшой степени — в ободочной кишке [21, 33]. У пациентов с холестазом и пониженной билиарной секрецией эндогенных желчных кислот абсорбция УДХК может быть снижена.

При приеме внутрь УДХК поступает в печень по системе воротной вены (первоначальный захват составляет около 50%), в печени УДХК конъюгируется в основном с глицином, в меньшей степени — с таурином, и активно секретируется в желчь. Считают, что фармакологические эффекты УДХК при холестатических заболеваниях обусловлены именно ее конъюгатами. Однако, учитывая то, что даже при холестазе процессы конъюгации в печени протекают чрезвычайно эффективно, назначение препарата в неконъюгированной форме является достаточным.
Конъюгаты УДХК абсорбируются в основном в дистальном отделе подвздошной кишки, где они конкурируют с эндогенными желчными конъюгатами в отношении активного транспорта и включаются в кишечно-печеночную циркуляцию. Неабсорбированные конъюгаты УДХК продвигаются в ободочную кишку, подвергаются деконъюгации и преобразуются с участием кишечных бактерий в литохолевую кислоту. Вследствие низкой растворимости в воде основное количество литохолевой кислоты остается в кишечном содержимом в нерастворенном виде. Часть литохолевой кислоты возвращается в печень и подвергается сульфатации, которая, в свою очередь, приводит к экскреции с фекалиями [33].
Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Сгруппировать их можно следующим образом.

Холеретический эффект:
■ вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
■ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
■  индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.
При всех видах холестаза нарушается образование желчи, вследствие чего происходит задержка желчных кислот и других потенциально токсических компонентов желчи в печени, что приводит к повреждению клеток печени, последующему усугублению нарушений образования желчи и гепатоцеллюлярному апоптозу. По результатам экспериментальных исследований установлено, что УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот и других органических анионов (например, глюкуронидов билирубина, конъюгатов глютатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными желчными кислотами холестаз в печени крыс [13,23].

Эти данные соответствуют результатам клинических исследований, согласно которым лечение УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот у пациентов с ПБЦ и ПСХ [22], а также приводит у этих больных к снижению уровня билирубина в сыворотке крови [27,34]. Таким образом, благоприятные эффекты УДХК при холестазе могут быть связаны с усилением элиминации токсических компонентов из гепатоцитов [33].
Секреторная способность гепатоцитов определяется значительным количеством и активностью белков-переносчиков в апикальной мембране и может регулироваться на транскрипционном и посттранскрипционном уровне. Результаты исследований свидетельствуют о том, что УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците [16], а также продвижение и включение транспортных молекул в канальцевую мембрану [13, 25]. Осуществляя повышающую регуляцию синтеза, апикального включения и активации транспортных белков, выводящих из клетки желчные соли и конъюгаты, УДХК может усиливать ток желчи, зависимый и независимый от желчных солей [33].

Цитопротективный эффект. Встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. В исследованиях in vitro гидрофобные желчные кислоты вызывали повреждения мембран клеток при концентрациях от высоких микромолярных до миллимолярных. Конъюгаты УДХК противодействуют влиянию гидрофобных желчных кислот [18, 20]. Считают, что мембраностабилизирующий эффект УДХК обусловлен способностью препарата модулировать структуру и состав богатых фосфолипидами смешанных мицелл в желчи [20,33]. Поскольку высокая концентрация желчных кислот отмечается только в просвете желчных путей, представляется, что значимость этих исследований in vitro ограничена билиарным деревом. Фосфолипиды желчи участвуют в защите мембран холангиоцитов от повреждения гидрофобными желчными кислотами путем образования смешанных с желчными кислотами мицелл. У мышей со сниженной способностью к секреции в желчь фосфолипидов развивается хронический негнойный холангит, подобный таковому при хронических холестатических заболеваниях печени человека [40].

Насыщение желчи УДХК делает желчь более гидрофильной и менее цитотоксичной. При кормлении животных УДХК уменьшалась выраженность холангиоцеллюлярного повреждения, воспаления портальных трактов и пролиферация дуктул [40]. Подобным же образом у пациентов с ПБЦ и ПСХ при лечении УДХК отмечали уменьшение выраженности перидуктальной воспалительной реакции [19, 32, 34]. Эффекты УДХК в отношении холангиоцитов, очевидно, были связаны с Са+- и протеинкиназа С-а (РКСа)-зависимыми механизмами. Ранее было установлено, что Са+- и РКСа-зависимые механизмы вносят вклад в антихолестатическое действие конъюгатов УДХК в гепатоцитах [13]. Таким образом, есть все основания предполагать, что конъюгаты УДХК могут защищать холангиоциты от повреждающего влияния желчных кислот путем стимуляции базолатеральной секреции и снижения холангиоцел-люлярной концентрации гидрофобных желчных кислот [33].

Антиапоптотический эффект. Снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохро-ма С из митохондрий, блокирует, в свою очередь, активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. При холестатических заболеваниях печени, таких, как ПБЦ, апоптоз является основным видом гибели гепатоцитов. Его возникновение связывают с действием гидрофобных желчных кислот, накапливающихся в клетках печени при холестазе [26]. В гепатоцитах крысы гликохенодеоксихолевая кислота вызывла апоптоз путем лиганд-независимой активации рецептора смерти Fas, что приводило к последующей активации каспазы 8 и проапоптической молекулы Bid. Известно, что Bid сопровождает другую проапоптическую молекулу Вах к митохондриальной мембране. Таким образом, возникает изменение проницаемости митохондриальной мембраны, которое заключается во внезапном повышении проницаемости внутренней мембраны митохондрий для ионов. В дальнейшем происходит набухание митохондрий, высвобождение цитохрома С в цитозоль, взаимодействие цитохрома С с активирующим протеазы апоптотическим фактором I, затем — активация каспазы 9 и апоптическая гибель клетки [26]. Антиапоптические эффекты УДХК были выявлены в исследованиях in vitro и in vivo на крысах [11, 37]. Эти эффекты были связаны со снижением проницаемости митохондриальной мембраны, уменьшением высвобождения митохондриального цитохрома С [26, 37]. Установлено, что УДХК посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста вызывает в гепатоцитах сигналы, направленные на выживание клетки, обуславливая, таким образом, антиапоптический эффект [35].

Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на хо-лангиоцитах, снижении продукции провоспалительных цитокинов [1].

Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен снижением синтеза холестерина в желчь, уменьшением кишечной абсорбции холестерина и стимуляцией выхода холестерина из камней в желчь. УДХК оказывает также умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени, тормозя ГМК-КоА-редуктазу [1].

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворение холестериновых камней.

Антифибротический эффект УДХК, установленный на экспериментальных моделях, заключается в ингибирующем эффекте препарата на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения.

Антиоксидантные свойства УДХК, описанные в литературе, обусловлены изменением метаболизма простагландинов и жирных кислот, их влиянием на регенерацию печени через систему цитокинов.

К сожалению, недостаточно данных об эмбриотоксическом действии УДХК, полученных в эксперименте на животных. Тератогенное действие (порок развития хвоста) наблюдалось у крыс после дозы в 2 г/кг в день. Это чрезвычайно высокая доза соответствует дозе УДХК, почти в 100 раз превышающей терапевтическую дозу в 12-13 мг/кг, рекомендуемую больным людям. В то же время у кроликов доза 300 мг/кг в день не вызывала тератогенного эффекта [3].
ВПХ беременных ассоциирован с рядом осложнений для матери — увеличением послеродовых кровотечений вследствие сниженной абсорбции витамина К, увеличением риска ЖКБ при последующих беременностях [4]. В то же время при отсутствии лечения риск антенатальной гибели плода и преждевременных родов, а также перинатальная смертность возрастают. Считается, что неблагоприятный прогноз для плода обусловлен тем, что возрастающая концентрация гидрофобных желчных кислот в организме матери приводит к повышению их уровня у плода. Поскольку при ВПХ имеет место нарушение функции плацентарного барьера, гидрофобные желчные кислоты (в повышенной концентрации) не могут быть полностью возвращены 8 систему кровообращения матери. Повышение концентрации солей желчных кислот ведет к более частым сокращениям матки и сужению кровеносных сосудов плаценты. Хорошо известное токсическое действие неконъюгированного билирубина на ЦНС можно экстраполировать и на хенодезоксихолевую кислоту, обладающую гидрофобным действием и потому потенциально токсичную [3].
Лечение УДХК (Холудексан 300 мг) ведет к изменению индивидуального спектра желчных кислот: содержание УДХК повышается до 50% от общего содержания желчных кислот в сыворотке, при этом пропорция других желчных кислот соответственно меняется в сторону уменьшения.
В клинических исследованиях была доказана эффективность препарата в дозе 8-10 мг/кг/сутки у пациенток с ВПХ беременных [24]. В проспективное открытое одноцентровое исследование, проведенное в Каунасском медицинском университете в 1999 -2002 гг., было включено 84 беременных женщины (возраст от 18 до 41 года) с симптомами кожного зуда, возникшем во 2-3 триместре, и наличием по крайней мере одного повышенного биохимического показателя (АлАТ>45 Е/л, АсАТ>40 Е/л, желчных кислот (ЖК) натощак >10 мкмоль/л). Участницы были рандомизированы на получение УДХК (8-10 мг/кг в сутки) или холестирамина (8 г/сутки) в течение 14 дней.
Исследования показали, что уменьшение интенсивности зуда более чем на 50% отмечено в 67% случаев, а также нормализация биохимических показателей холестаза. Терапия УДХК привела к достоверному уменьшению активности АлАТ, АсАТ, уровня желчных кислот при отсутствии изменений содержания билирубина и ЩФ.
Лечение холестирамином, напротив, не изменило активности трансаминаз, уровня ЖК при достоверном повышении содержания билирубина и ЩФ. Хотя не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения и не отмечено различий в весе новорожденных, оценка по шкале Апгар на 5 минуте была значительно выше в группе, получавшей УДХК, чем в группе женщин, принимающих холестирамин. В данном исследовании относительно краткосрочное использование умеренных доз УДХК значительно снизило симптомы кожного зуда, уменьшило активность трансаминаз и концентрацию ЖК, сопровождалось лучшими исходами беременности при отсутствии каких-либо побочных реакций. Напротив, терапия холестирамином только умеренно купировала симптомы зуда и часто вызывала побочные реакции [24].
Эффективность терапии УДХК подробно изучена у больных ПБЦ, который служит моделью хронических холестатических заболеваний печени. У таких больных ежедневный прием УДХК в дозе 13-14 мг/кг/ сутки эффективно снижает уровень билирубина в сыворотке крови (важнейший прогностический критерий при ПБЦ), уровень ЩФ и печеночных трансаминаз, замедляет (приостанавливает) развитие цирроза, варикозного расширения вен пищевода, повышает выживаемость пациентов без трансплантации печени [3,4].
Данные о терапевтическом применении ЖК во время беременности у женщин, страдающих ПБЦ, носят единичный характер. Приводятся сведения об одной больной, получавшей лечение УДХК в первом и втором триместрах. В описанном случае отмена УДХК привела к немедленному ухудшению лабораторных данных и симптоматики, в результате чего лечение УДХК было возобновлено [3].
Все рандомизированные клинические исследования, касающиеся лечения ВХБ, как правило, охватывали небольшое число больных. В систематический Кокрановский обзор, опубликованный в 2001 году, в котором, наряду с УДХК, оценивалась эффективность других лекарственных препаратов в лечении ВХБ [4], были включены 3 рандомизированных клинических исследования. Эффективность лечения УДХК сравнивали с плацебо. Общее число больных составило 56 человек, доза — 15 мг/кг/ сутки, длительность лечения — 3 недели. В одном из исследований показано положительное влияние на зуд и снижение содержания в крови ЖК и печеночных энзимов. В отношении предупреждения осложнений — снижение частоты преждевременных родов было показано только в одном исследовании. Установлена безопасность применения УДХК для матери и плода [1,4].
Исследования показали, что применение УДХК безопасно для матери, но практически нет данных о метаболизме желчных кислот у плода. Апробирована стратегия использования высоких доз УДХК с целью быстрейшей аккумуляции кислоты в желчи (дневная абсорбция препарата около 30% от назначаемой дозы) и уменьшения времени для достижения терапевтического эффекта. Обследовано 20 пациенток с ВХБ, получавших высокие дозы УДХК (1,5-2 г/сут.) под контролем показателей ЖК в сыворотке крови матери, в амниотической жидкости, сыворотке крови, взятой из пуповины после рождения [29]. Исследования показали, что даже высокие дозы препарата нетоксичны как для матери, так и для плода. Повышенные дозы препарата не только уменьшали зуд у большинства пациенток и стабилизировали биохимические показатели холестаза, но также улучшали показатели послеродового периода. Выявлено, что лечение высокими дозами УДХК приводило к снижению содержания холевой и хенодезоксихолевой кислот в амниотической жидкости [29]. Этот результат, по мнению авторов, является вторичным, вследствие уменьшения содержания токсичных желчных кислот у матери. Снижение содержания токсичных желчных кислот в материнском кровотоке приводило к терапевтическому эффекту у плода. Известно, что аккумуляция УДХК в амниотической жидкости и пуповинной крови чрезвычайно мала, так как диффузия третичной желчной кислоты через плаценту низкая. Низкая абсорбция УДХК энтероцитами плода может способствовать накоплению кислоты в меконии. Показано, что высокие уровни токсических желчных кислот отрицательно воздействуют на сердечную проводимость у плода [29].
Таким образом, лечение заболеваний печени у женщин во время беременности представляет определенные трудности, поэтому появление в арсенале акушеров-гинекологов препарата УДХК — Холудексана 300 мг («World Medicine») для устранения ВХБ является существенным достижением современной фармакотерапии и гепатологии.

■ ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты. //Consilium Medicum. -2005. — Т. 7. — № б. — С. 460-463.
2. Липина Е.А. Урсодеоксихолевая кислота в терапии заболеваний печени, ассоциированных с холестазом, во время беременности. // Сибирский медицинский журнал. -2004. — № 5. —
С. 122-125.
3. Лукашик СП. О механизмах антиапоптотического действия урсодезоксихолевой кислоты. // Рецепт. — 2006. — № 6. — С.95-97.
4. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологиис позиции медицины, основанной на научных доказательствах.// Consilium Medicum. -2003. — Т. 5. — № 6. — С. 318-322.
5. Негода В.В. К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных. //Лечащий врач. — 2003. — № 6. — С. 58-61.
6. Хворик Н.В. Гепатологические (инфекционные и неинфекционные) причины отягощения беременности и родов. / Современные проблемы инфекционной патологии человека: сборник научных трудов — Минск, 2008. — С. 213-217.
7. Цыркунов В.М. Кордиамин — активатор процессов детоксикации: экспериментальное обоснование и первые клинические результаты. // Нижегородский медицинский журнал. -1991.-№3.-С. 50-55.
8. Шептулин А.А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. — 1996. — № 4. — С. 8-10.
9. Шумскене Й. Гепатологические и акушерские аспекты внутрипеченочного холестаза беременных. // Гастробюллетень. — 2001. — №1. — С. 12-14.
10. Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease. / P. Angulo — Curr.Gastroenterol., 2002, — 4: 37-44.
11. Benz C. Effects of tauroursodesoxycholic acid on bile-acid-induced apoptosis and cytolisis in rat hepatocytes. / C. Benz, S. Angermuller, U. Tox, P. Kloters-Plachky, H.D. Riedel, P. Sauer, W. Stremmel, — J. Hepatol., 1998. -28: 99-106.
12. Bercane N. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / N. Bercane,J.J. Cocheton, P. Merviel, С Wolf, G. Lefevre, S. Uzan, — Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000. -79: 941-946.
13. Beuers U. Tauroursodeoxycholic acid inserts the apical conjugate export pump, Mrp 2, into canalicular membranes and stimulates organic anion secretion by protein kinase С dependent mechanismsin cholestatic rat liver. / U. Beuers, M. Bilzer, A. Chittatu, G.A. Kullak-Ublick, D. Keppler, G. Paumgartner, F. Dombrowski, — Hepatol., 2001. — 33:1206-1216.
14. Davidson K.M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. / K.M. Davidson — Semin. Perinatol., 1998. — Vol. 22. — P. 104-111 .Reyes, H. /The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
15. Faubion W. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte apoptosis via direct activation of Fas. /W. Faubion, M. Guicciardi, H. Miyoshi, S. Bronk, P. Roberts, P. Sringen, S. Kaufmann — J. Clin. Invest.,1999.-103:137-145.
16. Fickert P. Effects of ursodeoxycholic and cholic acid feeding on hepatocellular transporter expression in mouse liver. / P. Fickert, G. Zollner, A. Fuchsbichler, С Stumptner, C. Pojer, R. Zenz, F. Lammert- Gastroenterol., 2001.- 121:170-183.
17. Floreani A. S-adenosylmethionin versus ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: preliminary results controlled trial./ A. Floreani, D. Paternoster, A. Melis, P.V. Grella — Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996. — 67:109-113.
18. Guldutuna S. Molecular aspects of membrane stabilization by ursodeoxycholate. / S. Guldutuna,G. Zimmer, M. Imhof, S. Bhatti, T. You — Gastroenterol., 1993. — 104:1736-1744.
19. Heathcote   E.J. The  Canadian   multicenter  double-blind   randomized   controlled   trial   of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. / E.J. Heathcote, K. Cauch-Dudek, V. Walker, R.J. Bailey, LM. Blendis, C.N. Ghent, P. Michleletti, — Hepatol., 1994. — 19:1149-1156.
20. Heuman D.M. Absorption of mixtures of bile salt taurine conjugates to lecithin — cholesterol membranes: implications for bile salttoxicity and cytoprotection. / D.M. Heuman, R.S. Bajaj, Q. Lin — J. Lipid Res., 1996. — 37:562-573.
21. Hoffmann A. Pharmacology of ursodeoxycholic acid an enterohepatic drug. / A. Hoffmann -Scand. J. Gastroenterol., 1994. — 29:1 -15.
22. Jazrawi R.P. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: effect of ursodeoxycholic acid. / R.P. Jazrawi, J.S. de Caestecker, P.M. Goggin, A.J. Britten, A.E. Joseph, J.D.Maxwell, T.C. Northfield — Gastroenterol., 1994.-106:134-142.
23. Kitani K.Tauroursodeoxycholate prevents biliary protein excretion induced by other bile salts in the rat. / K. Kitani, M. Ohta, S. Kanai — Am. J. Physiol., 1993. — 248: G. 407-417.
24. Kondrackiene J. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Kondrackiene, U. Beuers, L. Kupcinskas, — Gastroent., 2005. — Mar.-129: 894-901.
25. Kurz A.K. Tauroursodesoxycholate — induced choleresis involves p38 (МАРК) activation and translocation of the bile salt export pump in rats. / A.K. Kurz, D. Graf, M. Schmitt, S. Van Dahl, D. Haussinger — Gastroenterol., 2001. — 121:407-419.
26. Lazaridis K.N. Ursodeoxycholic acid «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders». / K.N. Lazaridis, G.J. Gores, K.D. Lindor — J. Hepatol., 2001. — 35:134-146.
27. Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis. / K.D. Lindor -Gastroenterol., 1997. — 106:1284-1290.
28. Mazzella G. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / G. Mazzella, N. Rizzo, F. Azzaroli, A. Salzetta, R. lampieri, L Bovicelli, E. Roda — Lancet, 1991. — 338:1594-1595.
29. Mazzella G. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effects on primary bile acids in babies and mothers. / G. Mazzella, R. Nicola, A. Francesco,
S. Patrizia, B. Luciano, M. Anna, S. Giuliana, C. Antonio, N. Giovanni, M. Constance, F. Davide, R. Enrico — Hepatol., 2001. — Mar. — 33:504-508.
30. NicastriP.L.Randomizedplacebo-controlledtrialofursodeoxycholicacidandS-adenosylmethionin in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / P.L Nicastri, A. Diaferia, M. Tartagni, P. Loizzi, M. Fanelli — Br. J. Obstet. Gynecol., 1998. — 105:1205-1207.
31. Palma J. Effects of ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Palma, H. Reyes, J. Ribalta — Hepatol., 1992. — Vol. 15. — P. 1043-1047.
32. Pares A. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind randomized controlled multicenteric trial. / A. Pares, L. Caballeria, J. Rodes, M. Bruguera, L Rodrigo, A. Garcia-Plaza, J. Berenguer — J. Hepatol., 2000. — 32:561-566.
33. Paumgartner G. Ursodeoxycholic acid in cholestasis liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited. — Hepatol., 2002.- 36:525-531.
34. Poupon R.E. A multicenter, controlled trial of ursodiol for the treatment of primary biliary cirrhosis. / R.E. Poupon, B. Balkau, E. Eschwege, R. Poupon — UDCA-PBC Study group. N. Engl. J. Med., 1991. — 324:1548-1554.
35. Qiao L. Inhibition of the МАРК and P13K pathways enhances UDCA — induced apoptosis in primary rodent hepatocytes. / L. Qiao, A. Yacoub, E. Studer, S. Gupta, X.Y. Pei, S. Grant — Hepatol., 2002. — 35: 779-789.
36. Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
37. Rodrigues С Ursodeoxycholic acid may inhibit deoxycholic acid — induced apoptosis by modulating mitochondrial transmembrane potential and reactive oxygen species production. /С Rodrigues, G. Fan, P. Wang, B. Kren, С Steer — Mol. Med., 1998. — 4:165-178.
38. Roncaglia T. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: incidence, clinical course, complications. / T. Roncaglia, D.Trio, L. Roffi — Ann. Obstet. Gynecol. Med. Perinat, 1991. — Vol. 112. — P. 146-151.
39. Sadler L. Severe fetal intracranial hemorrhage treatment with cholestyramine for intrahepaticcholestasis of pregnancy. / L Sadler, M. Lane, R. North — Br. J. Obstet. Gynecol., 1995. — Vol. 102. — P. 169-170.
40. Van Nieuwkerk CM. Effects of ursodeoxycholate and cholate feeding on liver disease in FVB mice with a disrupted mdr2 8-glycoprotein gene. / CM. Van Nieuwkerk, R.P. Elferink, A.K. Groen,
R. Ottenhoff, G.N.Tytgat, K.P. Dingemans, M.A. Van Den Bergh Weerman — Gastroenterol., 1996. 111:165-171.

Сдать анализ на гепатит (A, B, C) по доступной цене в Эс Класс Клиник Волгоград

Гепатит – группа заболеваний печени воспалительного характера, приводящая к серьезным осложнениям, среди которых цирроз и онкологическая патология. Всемирной Организацией Здравоохранения они включены в список опасных болезней.

Как определить гепатит?

Ранние стадии заболевания, когда паренхима печени только начинает разрушаться под действием этиологических факторов, проходят практически бессимптомно. Поэтому пациент длительное время может даже и не подозревать об инфицировании гепатотропными вирусами. Наиболее частым симптомом заболевания является желтуха. Она свидетельствует о нарушении переработки билирубина, происходящей в гепатоцитах.

Также клиническая картина включает:

• нарушение общего состояния;
• лихорадку;
• боль в правом подреберье.

Вышеперечисленные симптомы могут быть проявлением и других заболеваний печени и желчного пузыря. Анализ на гепатит позволяет точно определить наличие или отсутствие вирусного поражения у пациента.

Партнерские отношения «Эс Класс Клиник Волгоград» с надежной лабораторией, все исследования в которой проводятся с использованием качественных реактивов на современном оборудовании, положительно сказываются на достоверности результатов. А доступные цены анализа на гепатит позволяют каждому своевременно узнать о наличии проблемы. Ведь именно это – залог успешного лечения и обеспечения здоровой жизни.

Виды анализов и их назначение

Для выполнения исследования у пациента берут венозную кровь. В ней определяют специфические маркеры, указывающие на активность патологического процесса.

Основные маркеры гепатита B:

• Поверхностный антиген возбудителя (НвsAg). Он появляется при активном размножении вируса в первые недели после заражения.
• Антитела к ядерному антигену возбудителя (Анти – НвcorIgM). Такие иммуноглобулины вырабатываются в острую стадию заболевания.
• Антиген инфекционности (HbеAg). Его выделение соответствует периоду пребывания вируса в крови. Этот маркер характерен для высокой репликационной активности возбудителя.

К маркерам гепатита C относится появление антител к ядерному антигену вируса (Анти-НСV). Это предварительный анализ, для подтверждения заболевания выполняют определение вирусной РНК.

Подготовка к исследованию

Сдавать анализ на гепатит необходимо натощак. Чтобы результаты исследования не искажались, специалисты рекомендуют не менее 8 часов разницы между последним приемом пищи и забором крови. Перед анализом не стоит заниматься активной физической деятельностью и лучше избегать психоэмоциональных нагрузок.

Лаборатория «Эс Класс Клиник Волгоград» всегда к вашим услугам! Здесь можно не только сдать анализы, но и провести полную лабораторную диагностику. Достоверный результат исследований ускорит постановку окончательного диагноза.

Иммуноглобулин против гепатита В (ИГГВ) во время беременности для предотвращения передачи вируса гепатита B (ВГВ) от матери к ребенку

Вопрос обзора
Нашей целью было рассмотреть доказательства пользы и вреда инъекции ИГГВ беременным женщинам в течение последних трёх месяцев беременности в сравнении с отсутствием лечения для предотвращения передачи вируса гепатита B от матери к ребенку.

Актуальность
 Вирус гепатита В является вирусом, поражающим печень. Когда инфекция продолжается в течение длительного времени, ее называют «хронической». Это может привести к поражению печени, а также стать причиной печеночной недостаточности и рака печени.

В основном, гепатит B передается при контакте с зараженной кровью, но чаще всего от матери к ребенку в утробе. Гепатит B широко распространен в Африке и Азии, и при заражении во время беременности инфекция представляет большую опасность для будущего ребенка. Как правило, на ранних стадиях инфекции не проявляются никакие симптомы. Однако у 85% детей, зараженных от своих матерей при рождении, развивается хроническая инфекция ВГВ.

ИГГВ — это вещество, полученное из человеческой крови, которое используется для предотвращения передачи инфекции ВГВ от матери к ребенку. При введении ИГГВ беременным женщинам, зараженным ВГB, высокий уровень антител (белки, вырабатываемые иммунной системой) к вирусу легко проникают через плаценту к ребенку для защиты от инфекции. Это эффективнее всего в течение последней трети беременности.

Дата поиска

Мы провели поиск доказательств 22 декабря 2016 года.

Источники финансирования исследований

Четыре клинических испытания были финансированы фармацевтической компанией или группой с финансовой (или другой) заинтересованностью в результатах исследований.

Характеристика исследований

После поиска медицинской литературы на предмет соответствующих испытаний, мы выявили 36 клинических испытаний, в которых приняли участие 6044 беременные женщины с признаками инфекции ВГB. Все испытания были проведены в Китае. Все клинические испытания и их результаты были подвержены высоким рискам смещения, что делает более вероятной переоценку пользы и недооценку вреда.

Основные результаты

В исследованиях оценивали только статус поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) (белки на поверхности ВГВ, которые провоцируют выработку антител иммунной системой организма при контакте с ВГВ), ДНК вируса гепатита B (HBV-DNA) (саморазделяющийся материал ВГВ, который несет в себе генетическую информацию) и антигена «е» гепатита B (HBeAg) (белки крови, которые указывают на то, что вирус в печени все еще активен) у новорожденных. Не было какой-либо информации о влиянии ИГГВ на смертность по всем причинам (новорожденного или матери), об антителах к внутреннему антигену вируса гепатита B (белки, производимые иммунной системой, которые прикрепляются к вирусу и разрушают его), об эффективности ИГГВ с точки зрения затрат и побочных эффектов.

Антенатальное (до рождения) введение ИГГВ может повлиять на профилактику передачи ВГВ от матери к ребенку, поскольку большее число младенцев, которые подверглись лечению, по сравнению с младенцами, не получившими лечение, не имели антигена HBsAg или HBV-DNA; однако, оба результата могли оказаться под влиянием способа проведения испытаний и быть с высоким риском смещения. Авторы не смогли сформулировать какие-либо выводы о побочных эффектах ИГГВ у беременных женщин c ВГВ инфекцией. Необходимо провести хорошо продуманные клинические испытания с низким риском смещения, чтобы выявить пользу и вред ИГГВ в сравнении с отсутствием лечения у беременных женщин с ВГВ.

Качество доказательств

Из-за очень низкого качества доказательств в этом обзоре мы не знаем, оказывает ли антенатальное введение ИГГВ влияние на процент новорожденных с HBsAg и HBV-DNA, по сравнению с отсутствием лечения. Мы не смогли сформулировать какие-либо выводы о смертности новорожденных и матерей, поскольку не обнаружили данных.

Центр Компетенции «Гепатология» – МЕДСИ

Последствиям пагубного воздействия алкоголя на печень принадлежит значимая роль в гепатологии. Алкоголь является причиной развития более 200 различных заболеваний человека и третьим по частоте фактором формирования патологии после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей. Негативное воздействие алкоголя развивается при регулярном его употреблении в токсических дозах и в подавляющем большинстве в подобных случаях ведет к развитию психической и физической зависимости.

Алкогольная болезнь печени – комплекс патологических состояний различных по степени поражения печени, их прогнозу с индивидуальным подходом к лечению. В формировании алкогольной болезни печени присутствует стадийность: компенсаторное отложение жировых включений в клетках печени способствует формированию алкогольного стеатоза, в дальнейшем возможно образование стеатогепатита. Недостаток питания клетки, дефицит кислорода и повреждающие эффекты этанола способствуют избыточном росту коллагена в ткани печени – формируется алкогольный фиброз, а его дальнейшее прогрессирование, часто в отсутствии какого-либо воспаления в ткани печени, приводит к развитию цирроза. Коварство патологии заключается в том, что, как и при остальных болезнях печени, вплоть до развития осложнений, печень не дает о себе знать какими-либо клиническими симптомами, а значит тот долгий период пока заболевание формировалось, часто оказывается упущенным. В абсолютном большинстве случаев поводом для обращения к врачу служат осложнения алкогольного цирроза печени, самое частое из которых – кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, являющееся потенциально опасным для жизни состоянием без вовремя оказанной специализированной медицинской помощи.

Немалая доля первичного рака печени оказывается выявленной именно у лиц с алкогольным циррозом печени, поэтому программа регулярного мониторинга таких пациентов должна включать диагностические тесты для исключения развития онкологической патологии.

Опасным для жизни, быстро развивающимся осложнением алкогольной болезни печени является формирование острого алкогольного гепатита, клинической характеристикой которого является резкое появление яркой желтухи и нарушение системы свертывания крови. Все перечисленное – следствие внезапно возникшего некроза печеночной ткани с прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности, которое может развиться на любой стадии алкогольной болезни печени. В этот момент при обращении таких пациентов за медицинской помощью крайне важным является быстрое и правильное принятие решения, от которого напрямую зависит прогноз выживаемости больного.  Зачастую программа обследования пациента для выяснения причины случившегося затягивается на несколько суток, что лишает возможности вовремя оказать необходимую медицинскую помощь, ведь сроки начала терапии определяют вероятность сохранения жизнеспособности и функциональной активности печени.

Специалисты врачи-гепатологи клиники МЕДСИ проведут диагностику заболевания печени, определят форму и стадию болезни, составят индивидуальный план лечения и мониторинга. Опыт работы с пациентами, страдающими алкогольной болезнью печени позволит быстро и правильно принять решение в любой, даже самой сложной ситуации и добиться выздоровления. Очевидно, что в лечении алкогольной болезни печени самое важное – избавление от этиологического фактора, вызвавшего заболевание. Поэтому, достижение желаемой цели может быть связано с мультидисциплинарным подходом и привлечением врачей смежных специальностей: психиатров, наркологов, неврологов, кардиологов и др.

Вакцинация от коронавируса препаратом «Ковивак» противопоказана при беременности — Общество

МОСКВА, 20 февраля. /ТАСС/. Беременность и грудное вскармливание являются противопоказаниями для применения вакцины от коронавируса «Ковивак», следует из инструкции к лекарственному препарату, размещенной в субботу на сайте государственного реестра лекарственных средств.

«Противопоказания: <…> беременность и период грудного вскармливания», — говорится в документе.

Отмечается, что эффективность и безопасность препарата в этот период не изучались, поэтому его применение противопоказано.

«Ковивак» также противопоказано применять при появлении серьезных реакций после введения препарата (температура выше 40 градусов, гиперемия или отек более 8 см в диаметре) или таких осложнений, как коллапс или шокоподобное состояние, развившихся в течение 48 часов после вакцинации. При судорогах, возникавших на любую предыдущую вакцинацию, этот препарат также нельзя применять.

К другим противопоказаниям применения «Ковивак» относятся тяжелые аллергические реакции. Детям до 18 лет препарат вводить также запрещено.

«Временные противопоказания: <…> хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии», — говорится в документе. Отмечается, что для таких людей возможность вакцинации определяет лечащий врач.

Другие противопоказания

К другим временным противопоказаниям применения вакцины «Ковивак» относятся острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. В таком случае вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления. При легких ОРВИ и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить после нормализации температуры и исчезновения острых симптомов заболевания.

Препарат следует применять с осторожностью при хронических заболеваниях печени и почек, выраженных нарушениях нейроэндокринной системы, тяжелых заболеваниях системы кроветворения, заболеваниях ЦНС, сердечно-сосудистой, бронхолегочной, иммунной систем, желудочно-кишечного тракта. «Лечащий врач должен оценивать соотношение «польза-риск» вакцинации в каждом конкретном случае», — отмечается в документе.

Особые указания

В инструкции к препарату также указывается, что инактивированные вакцины не противопоказаны пациентам с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием, однако клинические данные применения препарата у данной категории пациентов отсутствуют.

«У пациентов, получающих иммуносупресивную терапию, и пациентов с иммунодефицитом может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием препаратов, угнетающих функцию иммунной системы, противопоказан как минимум один месяц до и после вакцинации из-за риска снижения иммуногенности», — говорится в тексте.

Хранение вакцины, созданной центром имени М. П. Чумакова, разрешено при температуре от двух до восьми градусов тепла в течение полугода. В инструкции отмечается, что иммунный ответ после введения «Ковивака», как и после других вакцин, может возникать не у всех. «Вакцина стимулирует выработку иммунитета в отношении коронавирусной инфекции, вызываемой коронавирусом SARS-CoV-2. Защитный титр антител в настоящее время неизвестен. Продолжительность иммунитета неизвестна. Клинические исследования по изучению проективной эффективности не проводились», — отмечается в документе.

Интервал между дозами 

Интервал между введением первой и второй доз вакцины «Ковивак» составляет две недели, говорится в инструкции к препарату.

«Вакцину вводят в дельтовидную мышцу (верхнюю треть наружной поверхности плеча) двукратно с интервалом в две недели в дозе 0,5 мл», — написано в инструкции.

Отмечается, что отсутствуют данные о взаимозаменяемости «Ковивака» и других вакцин против коронавируса для завершения курса вакцинации. «Лица, получившие одну дозу вакцины «Ковивак», <…> должны получить вторую дозу этой же вакцины для завершения курса вакцинации», — сказано в тексте инструкции. Кроме того, ввиду отсутствия данных о совместимости «Ковивака» с другими препаратами вакцину нельзя ни с чем смешивать в одном шприце.

Побочные реакции

Побочные реакции от вакцинации препаратом «Ковивак» могут появиться в течение 1-3 суток, продолжительность реакций не превышает трех дней.

«Побочные реакции могут появиться в 1-3 сутки после инъекции. Продолжительность реакций обычно не превышает трех суток», — следует из данных инструкции.

Отмечается, что во время клинических исследований препарата наиболее частыми были местные реакции (боль и уплотнение в месте введения у 15% и 1% от числа вакцинаций соответственно) и общие реакции (головная боль (до 2% вакцинируемых) и кратковременная гипертермия (до 1%). «Чаще выявлялись реакции легкой степени тяжести. Тяжелых местных и системных реакций на вакцинацию не было», — отмечается в тексте.

При этом не исключено развитие аллергических реакций, синкопальных состояний (реакция на процедуру введения препарата) и увеличение лимфоузлов. Нечасто после вакцинации наблюдалось повышение температуры тела. «Не исключено присоединение острых (например, ОРВИ, и т. п.) или обострение хронических инфекционных заболеваний из-за временного напряжения иммунитета на фоне вакцинации. Литературные данные о выявленных нежелательных реакциях при применении инактивированных вакцин для профилактики новой коронавирусной инфекции свидетельствуют о хорошем профиле безопасности», — сказано в инструкции.

О центре и вакцине

Федеральный научный центр создан на базе Института полиомиелита и вирусных энцефалитов Академии медицинских наук СССР. Основателем и первым директором института (до 1972 года) был академик АМН СССР Михаил Чумаков. Центр является одним из ведущих мировых научных учреждений в области медицинской вирусологии, в том числе в изучении энтеровирусных инфекций, клещевого энцефалита, коронавируса и вирусных гепатитов. Он обладает собственным биотехнологическим производством вакцин для календаря прививок.

Центр разработал инактивированную цельновирионную вакцину от коронавирусной инфекции. В таких вакцинах используются либо искусственно ослабленные вирусы, не способные вызвать заболевание, либо уже убитые вирусы (инактивированные).

Ранее о регистрации вакцины, разработанной Федеральным научным центром исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М. П. Чумакова, сообщил премьер-министр Михаил Мишустин. По его словам, первые 120 тыс. доз «Ковивака» поступят в гражданский оборот в середине марта.

ВИЧ, гепатиты В И С, сифилис при беременности — как сдать анализы

1. Сифилис при беременности
2. ВИЧ — инфекция (СПИД)
3. Гепатит В
4. Гепатит С
5. Диагностика инфекций при беременности
6. Ведение беременности и родов при положительных анализах

В план обследования будущей мамы обязательно включают диагностику ВИЧ-инфекции, сифилиса, вирусных гепатитов В и С. Важность этих анализов обусловлена тем, что данные инфекции могут оказать большое негативное влияние на развитие плода, а также передаваться от беременной женщины другим пациенткам и медицинскому персоналу.

Ранняя диагностика сифилиса, ВИЧ-инфекций, вирусных гепатитов B и C позволяет оградить еще не рожденного ребенка от заражения либо заблаговременно подготовиться к проблемам, если внутриутробное инфицирование все-таки произошло. Все эти вирусные заболевания в равной степени опасны развитием патологий у плода, но различны по степени заразности (способности передаваться от матери к малышу), симптоматике и способам диагностики.

Сифилис при беременности

Это заболевание передается половым путем и вызывается бледной трепонемой. На ранних стадиях сифилис проявляется безболезненным изъязвлением в области половых органов, чаще всего на шейке матки, поэтому внешне женщина может никак его не замечать. При отсутствии лечения, симптомы могут стихать, а через некоторое время появляется мелкая сыпь на ладонях и стопах. До появления сыпи от момента заражения может пройти от 6 недель до 6 месяцев. Эта стадия называется вторичным сифилисом. При отсутствии лечения высыпания самостоятельно проходят, но в течение 2 лет могут периодически появляться снова. На более поздней стадии заболевания – третичный сифилис – поражается сердечно-сосудистая и нервная системы. Риск внутриутробной инфекции очень высок при первичном и вторичном сифилисе. При внутриутробном инфицировании плода часто происходит его гибель или рождается ребенок с поражением нервной системы, костей, рта, глаз.

ВИЧ — инфекция (СПИД)

Вирус иммунодефицита человека вызывает поражение клеток иммунной системы. ВИЧ передается половым путем, через кровь при использовании медицинских инструментов, от матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью.
Симптомы и проявления его могут быть различными, поскольку иммунодефицит может впервые проявляться поражением любых органов и систем. Обычно через несколько недель после заражения может возникать резкое повышение температуры тела, появление сыпи на теле, боли в горле, в глазах. В течение последующих нескольких лет происходит постепенное ослабление иммунитета, на фоне которого развиваются различные инфекции. При отсутствии терапии примерно через 10 лет развивается СПИД, для которого характерно развитие серьезных инфекций, угрожающих жизни человека или появление злокачественных новообразования. Без проведения мер профилактики, заражение плода во время беременности происходит в 25-40% случаев. Большинство случаев инфицирования происходит при прохождении плода через естественные родовые пути. Кроме того, велик риск инфицирования при грудном вскармливании. При ВИЧ-инфицировании для снижения риска передачи плоду, во второй половине беременности проводится лечение противовирусным препаратом.

Гепатит В

Вирусный гепатит В — это серьезное инфекционное заболевание, которое может приводить в итоге в развитию тяжелого заболевания печени – цирроза печени. Оно передается половым путем, через кровь, инструментарий, а также во время беременности от матери к плоду. Чаще всего инфицирование вирусом гепатита В протекает бессимптомно, и лишь у пятой части заболевших проявляется желтухой. Лечение гепатита В проводится противовирусными препаратами врачом-гепатологом.

Гепатит С

Это наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, хроническая форма которой нередко переходит в цирроз и рак печени. Острый гепатит С часто также протекает бессимптомно. Вирус гепатита С чаще всего передается через кровь, риск передачи половым путем крайне мал. Также очень редко вирус передается от матери к плоду, хотя риск передачи увеличивается, если одновременно имеется инфицирование ВИЧ. Риск заражения увеличивается также при наличии острого процесса и активного размножения вируса. При этом возможно преждевременное прерывание беременности и задержка внутриутробного развития плода.

Обследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис проводится несколько раз за беременность. Кровь на сифилис обязательно сдается при постановке на учет, затем в 30 недель и за 2-3 недели до родов, то есть примерно в 37 недель. Кровь на ВИЧ и гепатиты В и С исследуют дважды – при постановке на учет в женскую консультацию и в 30 недель. Такая кратность сдачи анализов позволяет максимально полноценно выявлять случаи инфицирования беременных женщин. После заражения этими инфекциями, выявление в крови специфических белков, указывающих на заболевание, происходит не сразу. В течение нескольких недель или месяцев анализ крови заболевшего человека может быть отрицательный. Это так называемый серонегативный период заболевания. У разных инфекций этот период бывает различным по длительности, от 21 дня при сифилисе до полугода при ВИЧ-инфекции.

Диагностика инфекций при беременности

Обследованию на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис подвергаются абсолютно все беременные женщины, встающие на учет по беременности в женскую консультацию. Для общего скринингового обследования, то есть обследования, которому подвергаются все женщины использую самые простые, недорогие и быстрые по исполнению тесты.

Диагностика сифилиса

Определение сифилиса проводят с помощью так называемых нетрепонемных тестов. Они основаны на обнаружении в крови пациентов белков-антител, которые организм выработал не против самих возбудителей заболевания, а против разрушенных под влиянием сифилиса тканей, и жиров, входящих в состав стенки возбудителя сифилиса — бледной трепонемы. Эти тесты всегда бывают положительными при наличии сифилиса. Однако нетрепонемные тесты могут быть положительными и при некоторых неинфекционных заболеваниях, для которых свойственна выработка антител к собственным клеткам организма – это так называемые аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, другие заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром (заболевание, при котором организм вырабатывает антитела против оболочек клеток организма).

К нетрепонемным тестам для диагностики сифилиса относится широко распространенная ранее реакция Вассермана, а также более современные методы — тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins, RPR) и микроскопический тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory). Излеченность сифилиса также обычно диагностируют с помощью количественных нетрепонемных тестов.

Недостатки нетрепонемных тестов

• ложноотрицательные результаты при высоком содержании антител в крови. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией,
• недостаточная чувствительность для диагностики поздней стадии сифилиса,
• ложноположительные результаты при наличии других острых или хронических заболеваний.

Если у пациентки приходит положительный результат нетрепонемного теста, врач обязательно направит ее для уточнения диагноза к врачу венерологу, который назначит дополнительные анализы, а именно трепонемные тесты на сифилис. Трепонемные тесты проводится для определения антител к возбудителю сифилиса – бледной трепонеме, поэтому они являются высокочувствительными и специфичными, то есть они могут быть положительными только при сифилисе. Эти тесты используются только для диагностики сифилиса, для контроля излеченности они не подходят, поскольку могут оставаться положительными на протяжении всей жизни.

Наиболее часто используются следующие трепонемные тесты:

• Реакция иммунофлюоресценции (РИФ -FTA) в различный модификациях,
• Реакция пассивной агглютинации (РПГА — TPHA),
• Иммуноферментный анализ (ИФА -EIA) в том числе рекомбинатный ИФА,
• Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),
• Иммуноблотинг

Для постановки диагноза «сифилис» необходимы положительные результаты одного нетрепонемного и двух трепонемных методов тестирования крови.
В родильном доме всем пациенткам при поступлении проводят исследование крови на сифилис двумя методами – одним нетрепонемным и обязательно РПГА. Поэтому в случае перенесенного ранее и излеченного сифилиса обязательно нужно сообщить об этом врачу, чтобы тактика лечения была выбрана верно.

Диагностика ВИЧ – инфекции

Для скринингового обследования всех беременных женщин для выявления ВИЧ-инфекции используют метод определения специфических белков, вырабатываемых в организме к вирусу ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Недостатки ИФА

• серологическая диагностика неэффективна в период так называемого «серологического окна», когда в первые недели после заражения антитела к ВИЧ не могут быть выявлены методом ИФА по причине их отсутствия или низкой концентрации,
• возможность ложноположительных результатов при беременности, онкологических заболеваниях.

Для подтверждения наличия ВИЧ-инфекции применяются два метода – метод иммуноблотинга и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР используют чаще, поскольку он позволяет является менее дорогостоящим. Этот же метод применяется при сомнительных результатах ИФА, поскольку более чувствителен, ПЦР выявляет вирус в крови примерно на 11 дней раньше, чем становится положительным ИФА.

Диагностика гепатитов В и С

Скрининговым исследованием на гепатит В является определение поверхностного антигена HBsAg методом иммуноферментного анализа (ИФА). При заражении вирусом гепатита В HBsAg появляется в крови первым, за несколько недель до начала симптомов и повышения активности печеночных ферментов, антитела к вирусу гепатита (анти-HBs) появляются в крови примерно в через 6 недель от начала заболевания и сохраняются обычно до конца жизни. Анализ крови на HBsAg является достаточно чувствительным методом исследования, ложноположительные результаты бывают редко. Пациентки, анализ крови которых на HBsAg оказался положительным подвергают более детальному обследованию, в частности проводят качественное и количественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.

Скрининговым анализом на гепатит С является определение антитела к вирусу гепатита С – анти-HCV и помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Эти антитела обнаруживаются примерно через 50-140 дней после заражения. Для подтверждения стандартного теста используют вспомогательный тест рекомбинантного иммуноблотинга (РИБА) или обнаружение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции, ПЦР. Если оба анализа положительны, это подтверждает диагноз гепатита С, в этом случае врачи-инфекционисты назначают дополнительно количественную ПЦР для определения вирусной нагрузки, то есть количества вирусов в крови, что позволяет судить об активности или скорости размножения вирусов. Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее размножение вирусов. В случае активного гепатита С может понадобиться также анализ на генотип HCV, что требуется для выбора эффективной схемы лечения гепатита.

Ведение беременности и родов при положительных анализах

Сифилис

При получении положительных результатов анализов на сифилис, обязательно решается вопрос о давности перенесенного сифилиса, либо его наличия в данный момент. Если сифилис был пролечен достаточно давно, но анализы по-прежнему остаются положительными, проводится профилактическое лечение антибиотиками в сроке 20-24 недели беременности, а ребенок после рождения обязательно проверяется на наличие врожденного сифилиса. В таких ситуациях, при разрешении врача-венеролога роды могут вестись в обычных роддомах.

В случае подтвержденного заболевания сифилисом во время беременности женщина в обязательном порядке госпитализируется в специализированный кожно-венерологический стационар для проведения антибактериального лечения. Для лечения чаще используют антибиотики пенициллиновой группы – Пенициллин, бициллин, экстенциллин или эритромицин и цефтриаксон (при непереносимости пенициллина). Длительность лечения зависит от стадии заболевания — при первичном сифилисе лечение продолжается несколько недель, при третичном – несколько лет. Всем беременным, которые проходили курс лечения во время беременности, дополнительно проводится профилактический курс антибиотиками еще в 20-24 недели. После рождения всем детям, родившимся от больных матерей, не прошедшим полные курсы лечения и профилактики, также проводят профилактический курс лечения антибиотиками.

В настоящее время не существует четких рекомендаций, в каких случаях необходимо прерывать беременность при сифилисе. Современные методы лечения сифилиса позволяют предотвратить врожденный сифилис при выявлении заболевания у матери в первую половину беременности. Если же сифилис выявлен позже 12 недель беременности, то лечение беременной является уже и лечением плода. Роды пациенток с сифилисом ведутся обязательно в специализированных родильных домах.

ВИЧ –инфекция

При выявлении ВИЧ-инфекции во время беременности женщина обязательно направляется к инфекционисту-вирусологу для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, поскольку беременность из-за естественного снижения иммунитета может ускорить и ухудшить течение ВИЧ-инфекции. Ведение беременности осуществляется совместно акушером-гинекологом и инфекционистом-вирусологом. Во время беременности лечение ВИЧ-инфекции проводится Зидовудином под контролем иммунологического статуса беременной женщины. Этот препарат проникает через плаценту и снижает вероятность заражения плода в 3 раза. Роды ВИЧ-инфицированных женщин ведутся в специализированных роддомах. Если во время беременности противовирусная терапия проводилась, роды ведутся через естественные родовые пути, при отсутствии терапии во время беременности показано кесарево сечение для снижения риска инфицирования малыша. Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированным женщинам противопоказано, поскольку очень часто инфицирование ребенка ВИЧ происходит именно через грудное молоко.

Гепатиты В и С

Все пациентки, у которых выявлены положительные тесты на гепатиты В или С обязательно наблюдаются во время беременности у инфекциониста. При остром гепатите беременность может значительно ухудшить течение заболевания, а также вирус часто проходит через плаценту к плоду, вызывая врожденные пороки развития. Поэтому при заболевании женщины гепатитами в первом триместре беременности решается вопрос о прерывании беременности. При хронических формах гепатитов В и С специфического лечения обычно не проводится, осуществляется контроль печеночных проб в каждом триместре беременности. При развитии клинической симптоматики они должны быть госпитализированы в специальные отделения инфекционных больниц для стационарного наблюдения. В особо тяжелых случаях может потребоваться прерывание беременности по медицинским показаниям. Роды пациенток с гепатитами могут проводиться в специализированном роддоме или в обсервационном отделении обычного роддома, и ведутся при отсутствии других показаний, через естественные родовые пути. Грудное вскармливание при гепатите В противопоказано, пациенткам с неактивным гепатитом С грудное вскармливание разрешается. Ребенку, мама которого больна гепатитом В сразу после родов проводят профилактику гепатита – вводят специфический иммуноглобулин и проводят вакцинацию от гепатита В. В случае вакцинации детей сразу после родов, может быть разрешено грудное вскармливание.

Гепатологи Санкт-Петербурга, запись на прием, рейтинги и отзывы на DocDoc.ru

Гепатологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

На приёме Андрей Юрьевич меня выслушал, решил много моих вопросов и дал свои рекомендации, которые для меня эффективны. Врач внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Данного врача я выбрала по стажу работы. Мне очень всё понравилось.

Наталья, 22 октября 2021

По началу был небольшой конфликт, я пошел в несогласие с врачом, она не послушала мое мнение. На приеме Екатерина Владимировна выслушала, посмотрела меня нормально. Единственная сделала пальпацию, посмотрела желудок КТ. Мне это понравилось. Пойду на повторный прием. Данного специалист выбрал в интерне по отзывам,

Аноним, 15 октября 2021

Доктор провёл осмотр, назначил анализы, выслушал, проконсультировал меня. У меня осталось очень приятное впечатление после приёма. Михаил Дмитриевич один из лучших врачей у которых я был. Он внимательный, задавал нужные, наводящие вопросы. Доктора я подобрал для себя по отзывам и стажу работы.

Владимир, 10 октября 2021

Доктор провела тщательный опрос, осмотрела меня, направила сдать нужные анализы. Инна Владимировна вежливая, внимательная. Записался на повторный прием. В целом я доволен остался приемом. Доктора выбрал по отзывам.

Никита, 07 октября 2021

Мне все понравилось, прием прошел хорошо. Доктор вежливый, компетентный в своей сфере. Ирина Валерьевна назначила мне лечение, просмотрела результаты УЗИ, назначила дополнительное обследование. Я пойду к ней на повторный приём.

Анна, 02 октября 2021

Опытный, хороший врач. Доктор проверила полностью, назначила УЗИ и анализы. После их результатов будет назначено лечение и поставлен диагноз. Врач хорошо обращалась с пациентом. Остались довольны. Клиника очень понравилась, чисто и аккуратно, хорошее отношение к пациентам. Пойдем на повторный прием к данному специалисту.

Халида, 14 августа 2021

Очень понравился прием. Доктор дружелюбный, внимательный. Все подробно рассказал, посоветовал. Назначал анализы. После сдачи обязательно еще раз пойду к врачу. Знакомым порекомендую.

Анжелика, 30 июля 2021

Очень грамотный, приятный и вежливый специалист. Она меня осмотрела, подсказала что нужно и объяснила какое обследование пройти, чтобы решить проблему.

Юлия, 02 июня 2021

Доктор уважительно относится к пациентам. Она исчерпывающе ответила на все мои вопросы. Очень внимательный и доброжелательный врач. Я еще к ней буду обращаться.

Татьяна, 05 мая 2021

Все было на высшем уровне и профессионально! Доктор квалифицированный с доброжелательным отношением. Она не нагнетала атмосферу, не говорила, что у меня все плохо. Врач посмотрела те данные, с которыми я пришла, осмотрела меня, послушала. Рассказала, что видит по анализам, успокоила, развеяла все страхи, ответила на все вопросы, порекомендовала, что надо делать в данном случае и сделала назначения.

Анна, 21 августа 2020

Показать 10 отзывов из 1220

Гепатит С и исходы беременности: протокол систематического обзора

BMJ Open. 2018; 8 (12): e024288.

Стефани Родитель

¹ Британский Колумбийский центр передового опыта в области ВИЧ / СПИДа, больница Святого Павла, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

Кейт Солтерс

¹ Британский Колумбийский центр передового опыта в области ВИЧ / СПИДа, больница Святого Павла, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

² Факультет медицинских наук, Университет Саймона Фрейзера, Юниверсити Драйв, Бернаби, Бернаби, Британская Колумбия, Канада,

Линдила Авендила

¹ Британский Колумбийский центр передового опыта в области ВИЧ / СПИДа, больница Святого Павла, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

Ляньпин Ти

³ Медицинский факультет Университета Британской Колумбии, больница Святого Павла, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

⁴ Центр Британской Колумбии по употреблению психоактивных веществ, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

¹ Британский Колумбийский центр передового опыта в области ВИЧ / СПИДа, больница Святого Павла, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

² Факультет медицинских наук, Университет Саймона Фрейзера, Юниверсити Драйв, Бернаби, Бернаби, Британская Колумбия, Канада,

³ Медицинский факультет Университета Британской Колумбии, больница Святого Павла, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

⁴ Центр Британской Колумбии по употреблению психоактивных веществ, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада,

Поступила 18.05.2018 г .; Пересмотрено 24 сентября 2018 г .; Принята в печать 20 ноября 2018 г.

Авторские права © Автор (ы) (или их работодатели) 2018. Повторное использование разрешено в соответствии с CC BY-NC. Не использовать в коммерческих целях. Смотрите права и разрешения. Опубликовано BMJ. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, редактировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать их производные работы на различных условиях, при условии, что исходная работа правильно процитирована, предоставлены соответствующие ссылки, все внесенные изменения указаны и использование не является коммерческим.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/. Эту статью цитировали в других статьях PMC.

Дополнительные материалы

Комментарии рецензента

GUID: 1FCEBCE2-332A-4877-97E2-B210F420B7FD

Рукопись автора

GUID: 45495534-4C81-4F66-A434-4EF5D82F2E3A 9675000 9675000 9675000 Abstract 9675000 9675D82F2E3A женщины, живущие с гепатитом С (ВГС), находятся в детородном возрасте. Хотя риск вертикальной передачи ВГС хорошо известен, влияние ВГС на исходы беременности неоднозначно: в некоторых исследованиях сообщается о рисках преждевременных родов, низкой гестационной массы, гестационного диабета и гипертонии, в то время как другие исследования не сообщают о таких рисках.В связи с изменением ландшафта лечения ВГС на более эффективные, переносимые и более короткие препараты понимание исходов беременности у женщин, живущих с ВГС, становится важным фактором, позволяющим определить исходные данные для рассмотрения полезности и безопасности лечения ВГС для этой группы населения. Целью этого систематического обзора будет изучение исходов беременности, связанных с инфекцией ВГС у матери.

Методы и анализ

В этот систематический обзор будут включены статьи, относящиеся к исходам беременности у женщин, живущих с ВГС (например, гестационный диабет и кесарево сечение).Статьи будут извлекаться из академических баз данных, включая MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Clinicaltrial.gov и Кокрановскую библиотеку, а также выполнять поиск по материалам конференций и спискам литературы. Поиск в базе данных не будет ограничен датой, а тезисы конференции будут ограничены последними 2 годами. Шкала оценки качества Ньюкасла-Оттавы будет использоваться для оценки качества полученных исследований. Данные будут извлечены и оценены независимо двумя авторами. В описательном отчете будут синтезированы результаты, чтобы ответить на цели этого обзора.

Этика и распространение

В этом систематическом обзоре будет обобщена литература по исходам беременности у женщин, живущих с ВГС. Результаты этого обзора будут распространены среди клинической аудитории, общественных групп и лиц, определяющих политику, и могут помочь клиницистам и лицам, принимающим решения, в разработке руководств для достижения наилучших результатов для этой группы населения.

Ключевые слова: гепатит С, исходы беременности, протокол, систематический обзор

Сильные и слабые стороны этого исследования

• Это исследование будет систематически сообщать о литературных данных о влиянии инфекции гепатита С на исходы беременности, область с неоднозначными выводами.

• Качество литературы будет тщательно проверяться с использованием шкалы оценки качества Ньюкасла-Оттавы.

• Возможная предвзятость публикации может ограничить исследование и приведет к поиску в таких базах данных, как Clinicaltrial.gov и PROSPERO, чтобы найти неопубликованные исследования и минимизировать эту проблему.

Введение

Во всем мире до 71 миллиона человек страдают хроническим гепатитом С (ВГС). ¹ Уровень смертности, связанной с ВГС, и лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY) продолжают расти, причем DALY увеличился на 43% в период с 1990 по 20 год 13 ² .Смертность от вирусного гепатита увеличилась на 22% в период с 2000 по 2015 год, и в 2015 году по меньшей мере 402 000 смертей во всем мире были связаны с ВГС. ³ Женщины могут быть особенно уязвимы к инфекции ВГС, ⁴ и примерно 40% живущих женщин с ВГС — детородного возраста. ⁵ В США с 2011 по 2014 год выявление ВГС среди женщин детородного возраста увеличилось на 22% в национальном масштабе и на 213% в штате Кентукки. ⁶ Более того, из-за схожих путей передачи женщины, живущие с ВГС, могут быть одновременно инфицированы ВИЧ. ⁷ Тем не менее, известно, что женщины, живущие с вирусными инфекциями, стремятся к фертильности. ⁸ Инфекция ВГС не влияет на способность женщины забеременеть. ⁹ По оценкам, 0,1–0,5% беременных женщин являются носителями ВГС в странах с высоким уровнем дохода, и распространенность широко варьируется в зависимости от юрисдикции. ^{5 10–12} В этих условиях 15% женщин детородного возраста, живущих с ВГС, забеременеют. ⁵ Это число, вероятно, будет заниженным, поскольку рутинный скрининг на ВГС в настоящее время широко не рекомендуется во время беременности. ¹³

В большом количестве литературы указывается, что инфекция ВГС от матери может передаваться вертикально, особенно у женщин с высокой вирусной нагрузкой ВГС или коинфекцией ВИЧ. ¹⁴ Во всем мире риск вертикальной передачи составляет 5,8% (95% ДИ от 4,2% до 7,8%), ¹⁴ , хотя он, вероятно, ниже в странах с высоким уровнем доходов. Например, исследование, проведенное в Британской Колумбии, показало, что частота вертикальной передачи ВГС составляет 4,7% для РНК-положительных женщин. ¹⁵ Помимо рисков передачи, у беременных женщин, живущих с ВГС, могут возникнуть другие трудности; однако имеющаяся литература не согласуется с некоторыми исследованиями, предполагающими, что ВГС связан с риском преждевременных родов, низкой гестационной массой, гестационным диабетом и гипертонией, в то время как другие не сообщают о таких рисках. ^15–23 Кроме того, мало что известно о выборе женщин, живущих с ВГС, в отношении аборта. Эти расхождения, наряду с расширением доступа к эффективным, более коротким и более переносимым схемам лечения ВГС, подчеркивают необходимость систематической оценки результатов исследований для беременных женщин, живущих с ВГС. Таким образом, цель этого систематического обзора будет заключаться в изучении исходов беременности, связанных с инфекцией ВГС.

Методы и анализ

Этот протокол соответствует контрольному списку «Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA-P) (дополнительный онлайн-файл 1).Мы будем следовать руководящим принципам PRISMA при разработке этого систематического обзора. ²⁴

Вопрос исследования

Целью систематического обзора является ответ на следующий вопрос: каковы исходы беременности, связанные с гепатитом С?

Участие пациентов и общественности

Ни один из пациентов не участвовал в разработке исследования. Мы будем распространять краткие сведения на понятном языке среди соответствующих групп пациентов.

Критерии отбора

Будут включены количественные статьи, исследующие связь между инфекцией ВГС и исходами беременности, включая, помимо прочего, гипертонию, гестационный диабет и мертворождение.Мы также рассмотрим осложнения беременности, такие как госпитализация или кесарево сечение, и такие исходы, как аборты. Поскольку недавно был проведен метаанализ связи между ВГС и преждевременными родами, мы не будем акцентировать внимание на этом результате в данном обзоре. ¹⁷ Обзорные статьи (включая обзоры литературы) и мнения, включая комментарии, письма в редакцию и передовые статьи, будут исключены. ВИЧ и ВГС тесно связаны друг с другом из-за схожего пути передачи; таким образом, в наше исследование будут включены женщины, живущие с ВГС, а также женщины, коинфицированные ВИЧ.Тем не менее, мы будем стратифицировать результаты по моноинфекции ВГС и коинфекции ВИЧ, когда это возможно. Если мы не можем различить женщин с моноинфекцией ВГС и женщин с коинфекцией ВИЧ / ВГС, мы обсудим данные о женщинах с коинфекцией ВИЧ / ВГС в отдельном разделе рукописи. Учитывая эффективность новых безинтерфероновых противовирусных препаратов прямого действия, наш поиск также изучит влияние этих препаратов на исходы беременности. Поиск будет ограничен публикациями на английском и французском языках.Наш поиск не будет ограничен датой публикации или настройками для сравнения результатов по времени и географическому положению, а период исследования будет включен в наш анализ.

Источники информации и стратегия поиска

Медицинский справочник-библиотекарь Университета Британской Колумбии, имеющий опыт систематических обзоров, акушерства и гинекологии из Университета Британской Колумбии, получил консультации по разработке следующих методов поиска (Х. Браун, личное сообщение, 22 сентября 2017).Поиск в академических базах данных, включая MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Clinicaltrial.gov и Кокрановскую библиотеку, будет выполняться автором, имеющим опыт проведения систематических обзоров. Мы будем использовать комбинацию поисковых запросов, связанных с ВГС и исходами беременности (см. Дополнительный дополнительный файл 2 в Интернете). Мы также будем вручную искать справочные списки исследовательских и обзорных статей, а также искать дополнительные потенциально подходящие статьи в Академии Google.

Кроме того, мы будем вручную искать соответствующие выдержки и полные тексты конференций по гепатиту С, акушерству и гинекологии (например, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Европейская ассоциация по изучению печени, Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Международная Конференция общества СПИДа, Общество инфекционных болезней акушерства и гинекологии) в период с 2016 по 2018 год.Мы ограничили абстрактный поиск до 2 лет, чтобы избежать дублирования со старыми рефератами, которые, возможно, уже были опубликованы.

Проверка и сбор данных

Резюме и полнотекстовые статьи, полученные из стратегии поиска, будут импортированы в сноску X7, а дубликаты будут удалены. Два автора будут независимо изучать: (1) названия и аннотации; и (2) полные тексты соответствующих статей в два отдельных этапа. Любое исследование, не соответствующее критериям включения, будет удалено.Разногласия между двумя авторами будут разрешены путем обсуждения или третьим автором.

Оценка качества

Методологическое качество включенных количественных исследований будет оцениваться с использованием модифицированной версии Шкалы оценки качества Ньюкасла-Оттавы (NOS). ²⁵ Этот инструмент является надежным и действенным для оценки исследований «случай – контроль» и когортных исследований, и мы ожидаем, что полученные нами исследования будут следовать этим двум схемам, поскольку рандомизированные контролируемые испытания вряд ли будут включены в данную тему.Кроме того, этот инструмент ранее использовался в метаанализе по аналогичной теме и, таким образом, позволяет сравнивать исследования. ¹⁷ Подобно этому метаанализу, ¹⁷ баллов от 7 до максимального 9 будут определены как высокое качество, баллы от 4 до 6 будут определены как промежуточное качество, а баллы от 1 до 3 будут определены как низкое качество. Два автора будут оценивать каждое исследование независимо, и разногласия в оценке будут разрешены путем обсуждения с третьим автором.

Извлечение и синтез данных

В соответствии с рекомендациями PRISMA будет создана блок-схема, показывающая каждый этап процесса отбора. Стандартная форма, разработанная априори, будет использоваться для регистрации характеристик исследования (например, дизайн, условия и размер выборки), характеристик участников, основных критериев оценки (например, низкая масса тела при рождении и гестационный диабет), основных результатов исследования и баллов БДУ. Результаты будут синтезированы и качественно проанализированы.

Поскольку наш поиск будет включать исследования в разных условиях, другие факторы, такие как употребление инъекционных наркотиков (в странах с высоким уровнем доходов) или некачественная дородовая помощь (в странах с низким уровнем доходов), могут затруднить независимое влияние ВГС на исходы беременности.Чтобы выявить независимый эффект ВГС или исходов беременности, мы будем проводить различие между описательными исследованиями и теми, которые корректируют независимые эффекты, и сообщать о них.

Этика и распространение

Насколько нам известно, этот систематический обзор будет первым, в котором будут обобщены имеющиеся данные об исходах беременности среди женщин, живущих с ВГС. Эти результаты могут служить доказательством для поддержки врачей в наблюдении за женщинами, живущими с ВГС, на протяжении всей беременности и родов. Результаты этого обзора также будут информировать лиц, определяющих политику, и руководителей при разработке соответствующих руководств для малоизученной группы беременных женщин, живущих с ВГС.Наши результаты могут выявить пробелы в знаниях и послужить ориентиром для будущих исследований, направленных на улучшение результатов для женщин, живущих с ВГС, и их детей.

Хотя мы разработали этот протокол систематического обзора в соответствии с высочайшими стандартами для этого типа исследований, включая использование проверенных инструментов, таких как рекомендации PRISMA и инструмент NOS, стоит отметить некоторые потенциальные ограничения. Во-первых, исследования беременных женщин, живущих с ВГС, могут проводиться в различных условиях с очень разными системами здравоохранения.Таким образом, наши выводы могут быть применимы только к определенным условиям, и может быть трудно сделать универсальные выводы. Во-вторых, возможно, что мы упускаем некоторые соответствующие исследования; мы постараемся свести к минимуму эту проблему, проконсультировавшись с библиотекарем для разработки широкой стратегии поиска. Мы также проконсультируемся с исследователями и клиническими экспертами в области ВГС и беременности, чтобы убедиться, что мы не пропустили важные исследования. Наконец, как и в случае со всеми систематическими обзорами литературы, возможная предвзятость публикации может ограничить исследование.Мы будем искать в таких базах данных, как Clinicaltrial.gov и PROSPERO, чтобы свести к минимуму эту проблему.

По завершении систематического обзора будет разработана надежная и всеобъемлющая стратегия трансляции знаний. Эта стратегия будет включать представление результатов научных исследований на международных конференциях, посвященных инфекционным заболеваниям, акушерству и гинекологии. Мы также опубликуем результаты в рецензируемом научном журнале (например, Инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии, ), чтобы привлечь внимание клинических и академических экспертов, заинтересованных в этой теме.Также будут разработаны резюме и презентации для больниц и других соответствующих клинических программ. Кроме того, мы свяжемся с политиками посредством информационных записок или другими способами, в зависимости от обстоятельств.

В заключение, этот систематический обзор будет первым, в котором будет изучен весь спектр исходов беременности у женщин, живущих с ВГС. Результаты этого обзора могут выявить текущие проблемы по теме ВГС и исходов беременности, а также помочь экспертам и клиницистам прийти к консенсусу и разработать рекомендации по минимизации проблем и оптимизации благоприятных исходов для беременных женщин, живущих с ВГС.

Благодарности

LT поддерживается премией Майкла Смита за научные исследования в области здравоохранения.

Сноски

Согласие пациента на публикацию: Не требуется.

Соавторы: SP разработала протокол систематического обзора при поддержке библиотекаря по вопросам здоровья. ИП подготовил первый черновик. LA, LT и KS рассмотрели и отредактировали первый проект. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Финансирование: Авторы не заявили о выделении специального гранта для этого исследования от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о гепатите, 2017 г .: Всемирная организация здравоохранения, 2017 г. [Google Scholar] 2. Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, et al. . Глобальное бремя вирусного гепатита с 1990 по 2013 год: результаты исследования глобального бремени болезней, 2013 год. Lancet 2016; 388: 1081–8. 10.1016 / S0140-6736 (16) 30579-7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о гепатите, 2017 г. Женева, 2017 г. [Google Scholar] 4. Эсмаили А., Мирзазаде А., Картер Г.М. и др. . Более высокая заболеваемость ВГС у женщин по сравнению с мужчинами, употребляющими инъекционные наркотики: систематический обзор и метаанализ. J вирусный гепат 2017; 24: 117–27. 10.1111 / jvh.12628 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Kn L, Jiles RB, Teshale EH и др. . Инфекция вирусом гепатита С среди женщин и детей репродуктивного возраста в США, 2006–2014 гг., HCV в США, женщины и дети репродуктивного возраста.Анналы внутренней медицины 2017. [PubMed] [Google Scholar] 6. Конеру А., Нельсон Н., Харири С. и др. . Повышенное обнаружение вируса гепатита С (ВГС) у женщин детородного возраста и потенциальный риск вертикальной передачи — США и Кентукки, 2011-2014 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 705–10. 10,15585 / ммwr.mm6528a2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Лаванчи Д. Глобальное бремя гепатита С. Liver International 2009; 29: 74–81. 10.1111 / j.1478-3231.2008.01934.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8.Hanson BM, Dorais JA. Репродуктивные аспекты в условиях хронического вирусного заболевания. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: 4–10. 10.1016 / j.ajog.2017.02.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Ян Л., Чжао Р., Чжэн Ю. и др. . Влияние инфекции вирусом гепатита С на результаты экстракорпорального оплодотворения. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 6230. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Blasig A, Wagner EC, Pi D, et al. . Инфекция гепатита С среди беременных женщин в Британской Колумбии: данные о распространенности и критическая оценка современных методов пренатального скрининга.Может ли общественное здравоохранение 2011; 102: 98–102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Кортина-Борха М., Уильямс Д., Пекхэм С.С. и др. . Распространенность вируса гепатита С среди беременных, рожающих живорожденных, в Северной Темзе, Англия, в 2012 году. Epidemiol Infect 2016; 144: 627–34. 10.1017 / S0950268815001557 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Патрик С.В., Бауэр А.М., Уоррен М.Д. и др. . Инфекция вирусом гепатита С среди рожениц — Теннесси и США, 2009-2014 гг.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66: 470–3. 10,15585 / ммwr.mm6618a3 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. McDermott CD, Moravac CC, Yudin MH. Эффективность скрининга на гепатит С при беременности. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 1035–41. 10.1016 / S1701-2163 (16) 34710-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Бенова Л., Мохамуд Ю.А., Калверт С. и др. . Вертикальная передача вируса гепатита С: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis 2014; 59: 765–73. 10.1093 / cid / ciu447 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15.Money D, Boucoiran I, Wagner E, et al. . Акушерские и неонатальные исходы среди женщин, инфицированных гепатитом С, и их младенцев. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36: 785–94. 10.1016 / S1701-2163 (15) 30480-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Буреси М.С., Ли Дж., Гилл С. и др. . Распространенность гестационного сахарного диабета и нарушений глюкозы у беременных с вирусной инфекцией гепатита С в Британской Колумбии. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 935–41. 10.1016 / S1701-2163 (16) 34680-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Хуанг QT, Хуанг Q, Чжун М. и др. . Хроническая вирусная инфекция гепатита С связана с повышенным риском преждевременных родов: метаанализ обсервационных исследований. J вирусный гепат 2015; 22: 1033–42. 10.1111 / jvh.12430 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Карампату А., Хан Х, Кондили Л.А. и др. . Преждевременное старение яичников и высокий уровень выкидышей ухудшают фертильность у женщин с ВГС. J Hepatol 2018; 68: 33–41. 10.1016 / j.jhep.2017.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Pergam SA, Wang CC, Gardella CM и др.. Осложнения беременности, связанные с гепатитом С: данные когорты родившихся в штате Вашингтон за 2003-2005 гг. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 38.e1–38.e9. 10.1016 / j.ajog.2008.03.052 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Сафир А., Леви А., Сикулер Э. и др. . Статус носителя вируса гепатита В или вируса гепатита С у матери как независимый фактор риска неблагоприятного перинатального исхода. Печень Инт 2010; 30: 765–70. 10.1111 / j.1478-3231.2010.02218.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21.Стоккеланд К., Людвигссон Дж. Ф., Хульткранц Р. и др. . Исход беременности из более чем 5000 родов у женщин с вирусным гепатитом: популяционное когортное исследование в Швеции. Eur J Epidemiol 2017; 32: 617–25. 10.1007 / s10654-017-0261-z [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Гоял Л.Д., Каур С., Джиндал Н. и др. . ВГС и беременность: распространенность, факторы риска и исход беременности у населения Северной Индии: исследование случай-контроль. J Obstet Gynaecol Индия 2014; 64: 332–6. 10.1007 / s13224-014-0548-х [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Резк М, Омар З. Пагубное влияние вирусной инфекции гепатита С у матери на исход для матери и плода: 5-летнее проспективное исследование. Arch Gynecol Obstet 2017; 296: 1097–102. 10.1007 / s00404-017-4550-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж. И др. . Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. PLoS Med 2009; 6: e1000097 10.1371 / journal.pmed.1000097 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Уэллс Дж., Ши Б., О’Коннелл Д. и др.. Шкала Ньюкасла-Оттавы (NOS) для оценки качества нерандомизированных исследований в метаанализе. Оттава, Онтарио: Оттавский научно-исследовательский институт здравоохранения, 2011 г. [Google Scholar]

Гепатит C у беременных: обзор современных знаний и новшества …: акушерское и гинекологическое исследование

Важность

По оценкам, от 1% до 2,5% беременных женщин в Соединенных Штатах инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), который несет примерно 6% риск передачи от матери ребенку.

Цели

Целью данной статьи является обзор имеющихся данных о ВГС у беременных и предоставление обновленных рекомендаций по ведению.

Получение доказательств

Были проанализированы оригинальные исследовательские статьи, обзорные статьи и руководства по ВГС в целом и, в частности, во время беременности, а также профили безопасности лекарств от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Результаты

Беременность, по-видимому, благотворно влияет на течение хронической инфекции ВГС у матери.Однако это связано с повышенным риском неблагоприятных исходов для плода, включая ограничение роста плода и низкий вес при рождении, и может передаваться младенцу внутриутробно или в послеродовой период. Доказано, что перинатальное вмешательство не снижает риск вертикальной передачи, но некоторые могут увеличить этот риск. На сегодняшний день ни одна схема лечения гепатита С не была одобрена для использования во время беременности, но новые антивирусные схемы прямого действия без рибавирина используются с высокой эффективностью вне беременности.

Выводы и значимость

Инфекция вирусом гепатита С во время беременности, как правило, не оказывает неблагоприятного воздействия на материнское благополучие, но связана с неблагоприятным воздействием на плод из-за осложнений при беременности и вертикальной передачи. В настоящее время нет утвержденных схем лечения гепатита С во время беременности; это должно стать активной областью исследований в акушерстве.

Целевая аудитория

Акушеры и гинекологи, семейные врачи.

Цели обучения

После завершения этого учебного мероприятия акушер / гинеколог должен быть в состоянии обобщить текущие знания о влиянии беременности на хронический гепатит С у матери, определить риски, которые инфекция гепатита С матери представляет для плода, обсудить данные о перинатальных вмешательствах и риск вертикальной передачи ВГС, а также описать, как проводить скрининг, диагностировать и обеспечивать надлежащую дородовую помощь на гепатит С во время беременности.

Гепатит B и C во время беременности: обзор и рекомендации по уходу

1

Соррелл М.Ф., Белонгиа Е.А., Коста Дж., Гарин И.Ф., Грем Дж. Л., Инадоми Дж. М. и др. . Заявление конференции по развитию консенсуса национальных институтов здравоохранения: ведение гепатита B. Ann Intern Med 2009; 150 (2): 104–110.

Артикул Google ученый

2

Отт Дж. Дж., Стивенс Г. А., Гроегер Дж., Виерсма СТ.Глобальная эпидемиология инфицирования вирусом гепатита B: новые оценки возрастной распространенности и эндемичности HBsAg. Вакцина 2012; 30 (12): 2212–2219.

Артикул CAS Google ученый

3

Merrill RM, Hunter BD. Распространенность маркеров вирусной инфекции гепатита В. Int J Infect Dis 2011; 15 (2): E78 – E121.

Артикул Google ученый

4

Рустги ВК.Эпидемиология инфекции гепатита С в США. J Гастроэнтерол 2007; 42 (7): 513–521.

Артикул Google ученый

5

Connell LE, Salihu HM, Salemi JL, August EM, Weldeselasse H, Mbah AK. Статус носительства гепатита B и C у матери и перинатальные исходы. Liver Int 2011; 31 (8): 1163–1170.

Артикул Google ученый

6

Реддик К.Л., Джавери Р., Ганди М., Джеймс А.Х., Свами Г.К.Исходы беременности, связанные с вирусным гепатитом. J Viral Hepat 2011; 18 (7): e394 – e398.

Артикул CAS Google ученый

7

Berkley EM, Leslie KK, Arora S, Qualls C, Dunkelberg JC. Хронический гепатит С при беременности. Obstet Gynecol 2008; 112 (2 балла 1): 304–310.

Артикул Google ученый

8

Сафир А, Леви А, Сикулер Э, Шейнер Э.Статус носителя вируса гепатита В или вируса гепатита С у матери как независимый фактор риска неблагоприятного перинатального исхода. Liver Int 2010; 30 (5): 765–770.

Артикул Google ученый

9

Tse KY, Ho LF, Lao T. Влияние статуса носительства HBsAg матери на исходы беременности: исследование случай-контроль. J Hepatol 2005; 43 (5): 771–775.

Артикул CAS Google ученый

10

Гамбарин-Гельван М.Гепатит В при беременности. Clin Liver Dis 2007; 11 (4): 945–963 х.

Артикул Google ученый

11

Лао TT, Chan BC, Leung WC, Ho LF, Tse KY. Инфекция материнского гепатита B и гестационный сахарный диабет. J Hepatol 2007; 47 (1): 46–50.

Артикул CAS Google ученый

12

Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, Sandison TG, Phipps WT, Hawes SE.Осложнения беременности, связанные с гепатитом С: данные когорты родившихся в штате Вашингтон за 2003-2005 гг. Am J Obstet Gynecol 2008; 199 (1): 38 e31 – e39.

Артикул Google ученый

13

Locatelli A, Roncaglia N, Arreghini A, Bellini P, Vergani P, Ghidini A. Инфекция вирусом гепатита С связана с более высокой частотой холестаза при беременности. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106 (5): 498–500.

Артикул CAS Google ученый

14

Патерностер Д.М., Фабрис Ф., Палу Г., Сантаросса С., Браччанте Р., Снейдерс Д. и др. . Внутрипеченочный холестаз беременных при вирусной инфекции гепатита С. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81 (2): 99–103.

PubMed Google ученый

15

Ладлоу Дж. П., Эванс С.Ф., Халс Дж. Акушерские и перинатальные исходы беременностей, связанных с употреблением запрещенных психоактивных веществ. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44 (4): 302–306.

Артикул Google ученый

16

Euler GL, Wooten KG, Baughman AL, Williams WW. Распространенность поверхностного антигена гепатита B среди беременных женщин в городских районах: значение для тестирования, отчетности и предотвращения перинатальной передачи. Педиатрия 2003; 111 (5 часть 2): 1192–1197.

PubMed Google ученый

17

Бизли Р.П., Трепо С., Стивенс СЕ, Шмунесс В.Е-антиген и вертикальная передача поверхностного антигена гепатита В. Am J Epidemiol 1977; 105 (2): 94–98.

Артикул CAS Google ученый

18

Okada K, Kamiyama I, Inomata M, Imai M, Miyakawa Y. е-антиген и анти-е в сыворотке бессимптомных матерей-носителей как индикаторы положительной и отрицательной передачи вируса гепатита В их младенцам. N Engl J Med 1976; 294 (14): 746–749.

Артикул CAS Google ученый

19

Стивенс CE, Neurath RA, Beasley RP, Szmuness W. Обнаружение HBeAg и анти-HBe с помощью радиоиммуноанализа: корреляция с вертикальной передачей вируса гепатита B на Тайване. J Med Virol 1979; 3 (3): 237–241.

Артикул CAS Google ученый

20

Киф Е.Б., Дитрих Д.Т., Хан Ш., Якобсон И.М., Мартин П., Шифф Э.Р. и др. .Алгоритм лечения хронической инфекции вируса гепатита В в США: обновление 2008 г. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6 (12): 1315–1341.

Артикул CAS Google ученый

21

Образовательный бюллетень ACOG. Вирусный гепатит при беременности. Номер 248, июль 1998 г. (заменяет № 174, ноябрь 1992 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63 (2): 195–202.

22

del Canho R, Grosheide PM, Schalm SW, de Vries RR, Heijtink RA. Неудача неонатальной вакцинации против гепатита B: роль уровней HBV-ДНК у матерей-носителей гепатита B и антигенов HLA у новорожденных. J Hepatol 1994; 20 (4): 483–486.

Артикул CAS Google ученый

23

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Оценка полноты отчетности о перинатальной инфекции вируса гепатита B путем сравнения программы иммунизации и данных эпиднадзора — США. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60 (13): 410–413.

Google ученый

24

Леви М., Корен Г. Вакцина против гепатита В при беременности: безопасность для матери и плода. Am J Perinatol 1991; 8 (3): 227–232.

Артикул CAS Google ученый

25

Орной А, Тененбаум А. Исход беременности после инфицирования вирусами Коксаки, Эхо, корью, эпидемическим паротитом, гепатитом, полиомиелитом и энцефалитом. Reprod Toxicol 2006; 21 (4): 446–457.

Артикул CAS Google ученый

26

Равал Б.К., Парида С., Уоткинс Р.П., Гош П., Смит Х. Симптоматическая реактивация гепатита В при беременности. Lancet 1991; 337 (8737): 364.

Артикул CAS Google ученый

27

Лин Х.Х., Чен П.Дж., Чен Д.С., Сунг Дж.Л., Ян К.Х., Янг YC и др. .Послеродовое снижение репликации вируса гепатита B у HBeAg-положительных матерей-носителей. J Med Virol 1989; 29 (1): 1–6.

Артикул CAS Google ученый

28

Lin HH, Wu WY, Kao JH, Chen DS. Послеродовой клиренс е-антигена гепатита В у матерей-носителей гепатита В: корреляция с вирусными характеристиками. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21 (3): 605–609.

Артикул Google ученый

29

ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL.Обострение хронического гепатита В после родов. J Viral Hepat 2008; 15 (1): 37–41.

CAS PubMed Google ученый

30

Libbus MK, Филипс Л. Управление общественным здравоохранением при перинатальном вирусе гепатита В. Медсестры общественного здравоохранения 2009; 26 (4): 353–361.

Артикул Google ученый

31

Pan CQ, Duan ZP, Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF, Li J et al .Алгоритм оценки риска и вмешательства от матери ребенку в передачу вируса гепатита В. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10 (5): 452–459.

Артикул Google ученый

32

van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Лечение ламивудином во время беременности для предотвращения перинатальной передачи инфекции вируса гепатита В. J Viral Hepat 2003; 10 (4): 294–297.

Артикул CAS Google ученый

33

Xu DZ, Yan YP, Choi BC, Xu JQ, Men K, Zhang JX et al . Факторы риска и механизм трансплацентарной передачи вируса гепатита В: исследование случай-контроль. J Med Virol 2002; 67 (1): 20–26.

Артикул Google ученый

34

Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM и др. .Ламивудин на поздних сроках беременности для предотвращения перинатальной передачи инфекции вируса гепатита В: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Viral Hepat 2009; 16 (2): 94–103.

Артикул Google ученый

35

Цзоу Х, Чен Й, Дуань З., Чжан Х, Пан С. Вирусологические факторы, связанные с неспособностью к пассивно-активной иммунопрофилактике у младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей. J Viral Hepat 2012; 19 (2): e18 – e25.

Артикул CAS Google ученый

36

Alter MJ. Эпидемиология гепатита В в Европе и мире. J Hepatol 2003; 39 (Дополнение 1): S64 – S69.

Артикул Google ученый

37

Ван Дж.С., Чен Х., Чжу QR. Трансформация серологических маркеров гепатита В у детей, рожденных от матерей, положительных по поверхностному антигену гепатита В. World J Gastroenterol 2005; 11 (23): 3582–3585.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

38

Xu ZY, Duan SC, Margolis HS, Purcell RH, Ou-Yang PY, Coleman PJ et al . Долгосрочная эффективность активной постконтактной иммунизации младенцев для профилактики вирусной инфекции гепатита В. Исследовательская группа США и Китайской Народной Республики по гепатиту B. J Infect Dis 1995; 171 (1): 54–60.

Артикул CAS Google ученый

39

Кругман С.Вирус гепатита В и новорожденный. Ann NY Acad Sci 1988; 549 : 129–134.

Артикул CAS Google ученый

40

Бисли Р.П., Хван Л.Й., Стивенс С.Е., Лин С.К., Шей Ф.Дж., Ван К.Ю. и др. . Эффективность иммуноглобулина гепатита B для предотвращения перинатальной передачи статуса носителя вируса гепатита B: окончательный отчет рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Hepatology 1983; 3 (2): 135–141.

Артикул CAS Google ученый

41

Schalm SW, Mazel JA, de Gast GC, Heijtink RA, Botman MJ, Banffer JR et al . Профилактика инфекции гепатита В у новорожденных путем массового скрининга и отсроченной вакцинации всех младенцев от матерей поверхностным антигеном гепатита В. Педиатрия 1989; 83 (6): 1041–1048.

CAS PubMed Google ученый

42

Стивенс К.Э., Той П.Т., Тонг М.Дж., Тейлор П.Е., Вьяс Г.Н., Наир П.В. и др. .Перинатальная передача вируса гепатита В в США. Профилактика пассивно-активной иммунизацией. JAMA 1985; 253 (12): 1740–1745.

Артикул CAS Google ученый

43

Лин Х. Х., Ли Т. Ю., Чен Д. С., Сунг Дж. Л., Ото Х., Это Т и др. . Трансплацентарная утечка HBeAg-положительной материнской крови как наиболее вероятный путь к внутриутробному инфицированию вирусом гепатита В. J Pediatr 1987; 111 (6, часть 1): 877–881.

Артикул CAS Google ученый

44

Ohto H, Lin HH, Kawana T, Etoh T, Tohyama H. Внутриутробная передача вируса гепатита B тесно связана с утечкой через плаценту. J Med Virol 1987; 21 (1): 1–6.

Артикул CAS Google ученый

45

Ko TM, Tseng LH, Chang MH, Chen DS, Hsieh FJ, Chuang SM et al .Амниоцентез у матерей, являющихся носительницами вируса гепатита B, не подвергает ребенка повышенному риску заражения вирусом гепатита B. Arch Gynecol Obstet 1994; 255 (1): 25–30.

Артикул CAS Google ученый

46

Ван Дж, Чжу Кью, Чжан Х. Влияние способа доставки на передачу вируса гепатита В от матери младенцу с помощью иммунопрофилактики. Chin Med J (Engl) 2002; 115 (10): 1510–1512.

Google ученый

47

Андре Ф.е, Цукерман А.Дж. Обзор: защитная эффективность вакцин против гепатита В у новорожденных. J Med Virol 1994; 44 (2): 144–151.

Артикул CAS Google ученый

48

Стивенс К.Э., Тейлор П.Е., Тонг М.Дж., Той П.Т., Вьяс Г.Н., Наир П.В. и др. . Дрожжевая рекомбинантная вакцина против гепатита В. Эффективность иммуноглобулина гепатита B в профилактике перинатальной передачи вируса гепатита B. JAMA 1987; 257 (19): 2612–2616.

Артикул CAS Google ученый

49

Ното Х, Терао Т, Рё С., Хиросе И, Йошида Т, Оокубо Х. и др. . Комбинированная пассивная и активная иммунопрофилактика для предотвращения перинатальной передачи государства-носителя вируса гепатита В в Сидзуока, Япония, в 1980-1994 годах. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18 (8): 943–949.

Артикул Google ученый

50

Сулеймани Амири MJ, Hasanjani Roushan MR, Baiany M, Taheri H, Hasanjani Roushan M.Результаты пассивно-активной иммунопрофилактики младенцев от матерей, инфицированных вирусом гепатита В, в Баболе, Иран. J Clin Virol 2010; 49 (4): 283–285.

Артикул Google ученый

51

IP HM, Lelie PN, Wong VC, Kuhns MC, Reesink HW. Профилактика носительства вируса гепатита B у младенцев в соответствии с уровнями ДНК HBV в сыворотке крови матери. Lancet 1989; 1 (8635): 406–410.

Артикул CAS Google ученый

52

Lai CL, Chien RN, Leung NW, Chang TT, Guan R, Tai DI et al . Годовое испытание ламивудина при хроническом гепатите B. Группа изучения ламивудина в Азии гепатита. N Engl J Med 1998; 339 (2): 61–68.

Артикул CAS Google ученый

53

Хан Г.Р., Цао М.К., Чжао В., Цзян Г.Х., Ван С.М., Бай С.Ф. и др. .Проспективное открытое исследование эффективности и безопасности телбивудина при беременности для профилактики перинатальной передачи инфекции вируса гепатита В. J Hepatol 2011; 55 (6): 1215–1221.

Артикул CAS Google ученый

54

Ши З, Ян Й, Ма Л, Ли Х, Шрайбер А. Ламивудин на поздних сроках беременности для прерывания внутриутробной передачи вируса гепатита B: систематический обзор и метаанализ. Obstet Gynecol 2010; 116 (1): 147–159.

Артикул Google ученый

55

Су Г.Г., Пан К.Х., Чжао Н.Ф., Фанг Ш., Ян Д.Х., Чжоу Ю. Эффективность и безопасность лечения хроническим гепатитом В при беременности ламивудином. World J Gastroenterol 2004; 10 (6): 910–912.

Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

56

Хан Л., Чжан Х.В., Се Дж. Х., Чжан К., Ван Х. Ю., Цао Г. В..Мета-анализ ламивудина для прерывания передачи вируса гепатита B от матери ребенку. World J Gastroenterol 2011; 17 (38): 4321–4333.

Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

57

Петерс МГ. Особые группы населения, инфицированные вирусом гепатита В. Гепатология 2009; 49 (5 доп.): S146 – S155.

Артикул Google ученый

58

Европейская ассоциация по изучению печени.Руководство EASL по клинической практике: Управление хронической инфекцией вируса гепатита В. J Hepatol 2012; 57 (1): 167–185.

Артикул Google ученый

59

Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM et al . Телбивудин предотвращает вертикальную передачу вируса от HBeAg-положительных женщин с хроническим гепатитом B. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10 (5): 520–526.

Артикул CAS Google ученый

60

Фонтана Р.Дж.Побочные эффекты длительной пероральной противовирусной терапии гепатита B. Hepatology 2009; 49 (5 доп.): S185 – S195.

Артикул CAS Google ученый

61

Benaboud S, Pruvost A, Coffie PA, Ekouevi DK, Urien S, Arrive E et al . Концентрации тенофовира и эмтрицитабина в грудном молоке ВИЧ-1-инфицированных женщин в Абиджане, Кот-д’Ивуар, в исследовании ANRS 12109 TEmAA, этап 2. Антимикробные агенты Chemother 2011; 55 (3): 1315–1317.

Артикул CAS Google ученый

62

Pan CQ, Mi LJ, Bunchorntavakul C, Karsdon J, Huang WM, Singhvi G и др. . Тенофовир дизопроксил фумарат для предотвращения вертикальной передачи инфекции вируса гепатита В беременными женщинами с высокой виремией: серия случаев. Dig Dis Sci 2012; 57 (9): 2423–2429.

Артикул CAS Google ученый

63

Лиав Ю.Ф., Као Дж.Х., Пиратвисут Т., Чан Х.Л., Чиен Р.Н., Лю С.Дж. и др. .Заявление о консенсусе Азиатско-Тихоокеанского региона по ведению хронического гепатита B: обновленная информация за 2012 год. Hepatol Int 2012; 6 (3): 531–561.

Артикул Google ученый

64

Ян Дж, Цзэн XM, Мэн YL, Чжао Л.С. Выборное кесарево сечение в сравнении с естественными родами для предотвращения передачи вируса гепатита В от матери ребенку — систематический обзор. Virol J 2008; 5 : 100.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

65

Pan CQ, Zou HB, Chen Y, Zhang XH, Zhang H, Li J и др. .Кесарево сечение снижает перинатальную передачу инфекции вируса гепатита В от женщин с положительным поверхностным антигеном гепатита В их младенцам. Клини Гастроэнтерол Гепатол 2013; 11 (10): 1349–1355.

Артикул Google ученый

66

Вонг В.К., Ли А.К., ИП Х.М. Передача антигенов гепатита В от матери без симптомов к плоду и младенцу. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87 (11): 958–965.

Артикул CAS Google ученый

67

Бисли Р.П., Стивенс К.Э., Шиао И.С., Мэн Х.С. Доказательства против грудного вскармливания как механизма вертикальной передачи гепатита B. Lancet 1975; 2 (7938): 740–741.

Артикул CAS Google ученый

68

Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ et al .Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Педиатрия 2005; 115 (2): 496–506.

Артикул Google ученый

69

Alter MJ. Эпидемиология гепатита С. Гепатология 1997; 26 (3 доп. 1): 62S – 65S.

Артикул CAS Google ученый

70

Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, McQuillan GM, Gao F, Moyer LA et al .Распространенность инфекции вирусом гепатита С в США, 1988–1994 гг. N Engl J Med 1999; 341 (8): 556–562.

Артикул CAS Google ученый

71

Йунг Л.Т., Кинг С.М., Робертс Э.А. Передача вируса гепатита С от матери ребенку. Гепатология 2001; 34 (2): 223–229.

Артикул CAS Google ученый

72

Йонас ММ.Инфекция гепатита С у детей. N Engl J Med 1999; 341 (12): 912–913.

Артикул CAS Google ученый

73

Занетти А.Р., Танзи Э., Ньюэлл М.Л. Передача вируса гепатита С от матери ребенку. J Hepatol 1999; 31 (Приложение 1): 96–100.

Артикул Google ученый

74

Заявление конференции по разработке консенсуса национальных институтов здравоохранения: «Ведение гепатита C: 2002 г. – 10–12 июня 2002 г.». Гепатология 2002; 36 (5 Приложение 1): S3–20.

75

Робертс Э.А., Йунг Л. Передача инфекции вируса гепатита С от матери младенцу. Гепатология 2002; 36 (5 Приложение 1): S106 – S113.

PubMed Google ученый

76

Conte D, Fraquelli M, Prati D, Colucci A, Minola E. Распространенность и клиническое течение инфекции, вызванной хроническим вирусом гепатита С (ВГС), и частота вертикальной передачи ВГС в когорте из 15 250 беременных женщин. Hepatology 2000; 31 (3): 751–755.

Артикул CAS Google ученый

77

Жерве А., Бак Й., Бернуау Дж., Мартинот М., Оперин А., Бойер Н. и др. . Снижение сывороточной АЛТ и повышение сывороточной РНК ВГС во время беременности у женщин с хроническим гепатитом С. J Hepatol 2000; 32 (2): 293–299.

Артикул CAS Google ученый

78

Вегманн Т.Г., Лин Х., Гильберт Л., Мосманн Т.Р.Двунаправленное взаимодействие цитокинов во взаимоотношениях матери и плода: является ли успешная беременность феноменом Th3? Immunol Today 1993; 14 (7): 353–356.

Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

79

Ли Р.Х., Гудвин TM, Гринспун Дж., Инцерпи М. Распространенность внутрипеченочного холестаза беременных в преимущественно латинском населении Лос-Анджелеса. J Perinatol 2006; 26 (9): 527–532.

Артикул CAS Google ученый

80

Ohto H, Terazawa S, Sasaki N, Hino K, Ishiwata C, Kako M et al . Передача вируса гепатита С от матери младенцу. Группа совместных исследований вертикальной передачи вируса гепатита С. N Engl J Med 1994; 330 (11): 744–750.

Артикул CAS Google ученый

81

Ferrero S, Lungaro P, Bruzzone BM, Gotta C, Bentivoglio G, Ragni N.Проспективное исследование передачи вируса гепатита С от матери ребенку: 10-летний обзор (1990–2000 гг.). Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82 (3): 229–234.

Артикул Google ученый

82

Ruiz-Extremera A, Munoz-Gamez JA, Salmeron-Ruiz MA, de Rueda PM, Quiles-Perez R, Gila-Medina A et al . Генетическая изменчивость интерлейкина 28B в отношении вертикальной передачи вируса гепатита С и спонтанного клиренса у детей, инфицированных ВГС. Гепатология 2011; 53 (6): 1830–1838.

Артикул CAS Google ученый

83

Бортолотти Ф., Верукки Дж., Камма С, Кабиббо Дж., Занкан Л., Индольфи Г. и др. . Длительное течение хронического гепатита С у детей: от вирусного клиренса до терминальной стадии заболевания печени. Гастроэнтерология 2008; 134 (7): 1900–1907.

Артикул Google ученый

84

Thomas DL, Thio CL, Martin MP, Qi Y, Ge D, O’Huigin C et al .Генетическая изменчивость IL28B и спонтанное избавление от вируса гепатита С. Nature 2009; 461 (7265): 798–801.

Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

85

Thomas DL, Villano SA, Riester KA, Hershow R, Mofenson LM, Landesman SH et al . Перинатальная передача вируса гепатита С от матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека 1 типа. Исследование передачи инфекции у женщин и младенцев. J Infect Dis 1998; 177 (6): 1480–1488.

Артикул CAS Google ученый

86

Thaler MM, Park CK, Landers DV, Wara DW, Houghton M, Veereman-Wauters G et al . Вертикальная передача вируса гепатита С. Lancet 1991; 338 (8758): 17–18.

Артикул CAS Google ученый

87

Zanetti AR, Tanzi E, Paccagnini S, Principi N, Pizzocolo G, Caccamo ML и др. .Передача вируса гепатита С от матери ребенку. Исследовательская группа Ломбардии по вертикальной передаче ВГС. Lancet 1995; 345 (8945): 289–291.

Артикул CAS Google ученый

88

Mast EE, Hwang LY, Seto DS, Nolte FS, Nainan OV, Wurtzel H et al . Факторы риска перинатальной передачи вируса гепатита С (ВГС) и естественное течение инфекции ВГС, приобретенной в младенчестве. J Infect Dis 2005; 192 (11): 1880–1889.

Артикул Google ученый

89

Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H. Повышенный риск передачи вируса гепатита С от матери ребенку при контакте с материнской кровью во время родов. J Infect Dis 2003; 187 (3): 345–351.

Артикул Google ученый

90

Центры по контролю и профилактике заболеваний.Рекомендации по профилактике и борьбе с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), и хроническими заболеваниями, связанными с ВГС. MMWR Recomm Rep 1998; 47 (RR-19): 1–39.

Google ученый

91

Европейская сеть вирусов педиатрического гепатита С. Влияние способа родоразрешения и вскармливания младенцев на риск передачи вируса гепатита С от матери ребенку. Европейская педиатрическая сеть вирусов гепатита С. BJOG 2001; 108 (4): 371–377.

Артикул Google ученый

92

Макинтайр П.Г., Тош К., Макгуайр В. Кесарево сечение в сравнении с естественными родами для предотвращения передачи вируса гепатита С от матери ребенку. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; (4): CD005546.

93

Гибб Д.М., Гудолл Р.Л., Данн Д.Т., Хили М., Нив П., Кафферки М. и др. . Передача вируса гепатита С от матери к ребенку: данные о предотвратимой послеродовой передаче. Lancet 2000; 356 (9233): 904–907.

Артикул CAS Google ученый

94

Гамар Чехрех М.Э., Табатабаи С.В., Хазанехдари С., Алавян С.М. Влияние кесарева сечения на риск перинатальной передачи вируса гепатита С от матери HCV-РНК + / ВИЧ: метаанализ. Arch Gynecol Obstet 2011; 283 (2): 255–260.

Артикул Google ученый

95

Polywka S, Schroter M, Feucht HH, Zollner B, Laufs R.Низкий риск вертикальной передачи вируса гепатита С с грудным молоком. Clin Infect Dis 1999; 29 (5): 1327–1329.

Артикул CAS Google ученый

96

Кумар Р.М., Шахул С. Роль грудного вскармливания в передаче вируса гепатита С младенцам от матерей, инфицированных ВГС. J Hepatol 1998; 29 (2): 191–197.

Артикул CAS Google ученый

97

Рести М., Аззари С., Маннелли Ф., Мориондо М., Новембре Е., де Мартино М. и др. .Передача вируса гепатита С от матери ребенку: проспективное исследование факторов риска и сроков инфицирования детей, рожденных женщинами, серонегативными по ВИЧ-1. Тосканская исследовательская группа по вирусной инфекции гепатита С. BMJ 1998; 317 (7156): 437–441.

Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

98

Thomas SL, Newell ML, Peckham CS, Ades AE, Hall AJ. Обзор вертикальной передачи вируса гепатита С (ВГС): риски передачи младенцам, рожденным от матерей с виремией ВГС или без инфицирования вирусом иммунодефицита человека или без нее. Int J Epidemiol 1998; 27 (1): 108–117.

Артикул CAS Google ученый

99

Заключение комитета ACOG. Грудное вскармливание и риск передачи вируса гепатита С. Номер 220, август 1999 г. Комитет по акушерской практике. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 1999; 66 (3): 307–308.

Google ученый

100

Лавиц Э., Мангиа А., Уайлс Д., Родригес-Торрес М., Хассанейн Т., Гордон СК и др. .Софосбувир для лечения хронического гепатита С. N Engl J Med 2013; 368 (20): 1878–1887.

Артикул CAS Google ученый

101

Jesudian AB, de Jong YP, Jacobson IM. Новые терапевтические мишени для заражения вирусом гепатита С. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (6): 612–619, e611.

Артикул Google ученый

102

Шмидт В.Н., Нельсон Д.Р., Павлоцкий Ю.М., Шерман К.Е., Томас Д.Л., Чанг Р.Т.Противовирусные препараты прямого действия и путь к независимости от интерферона. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 12 (5): 728–737.

Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

103

Сулковски М.С., Гардинер Д.Ф., Родригес-Торрес М., Редди К.Р., Хассанейн Т., Якобсон И. и др. . Даклатасвир плюс софосбувир при ранее пролеченной или нелеченой хронической инфекции ВГС. N Engl J Med 2014; 370 (3): 211–221.

Артикул CAS Google ученый

104

Каудли К.В., Лавиц Э., Поордад Ф., Коэн Д.Е., Нельсон Д.Р., Зеузем С. и др. . Испытание фазы 2b безинтерфероновой терапии вируса гепатита С генотипа 1. N Engl J Med 2014; 370 (3): 222–232.

Артикул CAS Google ученый

105

Шмидт В.Н., Нельсон Д.Р., Павлоцкий Ю.М., Шерман К.Е., Томас Д.Л., Чанг Р.Т.Противовирусные препараты прямого действия и путь к независимости от интерферона. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12 (5): 728–737.

Артикул CAS Google ученый

106

Sulkowski MS. Даклатасвир плюс софосбувир при ранее леченной или нелеченой хронической инфекции ВГС. New Engl J Med 2014; 370 (15): 1469–1469.

CAS Google ученый

107

Poland GA, Jacobson RM.Клиническая практика: профилактика гепатита В вакциной против гепатита В. N Engl J Med 2004; 351 (27): 2832–2838.

Артикул CAS Google ученый

Тестирование на гепатит С среди новорожденных, подвергшихся перинатальному воздействию

Резюме

ИСТОРИЯ ВОПРОСА: Распространенность вируса гепатита С (ВГС) удвоилась среди беременных женщин с 2009 по 2014 год, достигнув 3,4 на 1000 рождений по всей стране. Младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, могут заразиться ВГС путем вертикальной передачи.Национальные руководящие принципы рекомендуют обследовать младенцев, подвергшихся воздействию ВГС; однако неясно, выполняются ли эти рекомендации. Наши цели состояли в том, чтобы определить, проходили ли тестирование младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, и определить факторы на уровне больницы и пациента, связанные с различиями в тестировании.

МЕТОДЫ: В этом ретроспективном когортном исследовании младенцев, подвергшихся воздействию ВГС и включенных в программу Tennessee Medicaid, мы использовали административные данные, связанные со статистикой естественного движения населения, для младенцев, родившихся в период с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2014 г.Младенцы наблюдались до 2 лет. Многоуровневая логистическая регрессия использовалась для оценки связи тестирования на ВГС и характеристик на уровне больницы и пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Только 23% из 4072 младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, были протестированы. Младенцы, чьи матери были белыми по сравнению с афроамериканцами (96,6% против 3,1%; P <0,001), употребляли табак (78% против 70%; P <0,001) и имели ВИЧ (1,3% против 0,4%; P = 0,002), вероятнее всего, будут проверены. Младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, у которых была более высокая медиана посещений здорового ребенка (7 против 6; P <.001) с большей вероятностью прошли проверку. После учета характеристик матери и ребенка и характера обращения за медицинской помощью афроамериканские младенцы с меньшей вероятностью будут проходить общее тестирование (скорректированное отношение шансов 0,32; 95% доверительный интервал 0,13–0,78).

ВЫВОДЫ: Тестирование проводилось у <1 из 4 младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, и реже - у младенцев афроамериканского происхождения. Необходимо укрепить системы общественного здравоохранения, чтобы гарантировать, что младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, проходят тестирование на сероконверсию.

Сокращения:

aOR —

скорректированное отношение шансов

CI —

доверительный интервал

HCV —

вирус гепатита C

PCR —

полимеразная цепная реакция

RUCC —

Сельско-городской код континуума

Что известно по этой теме:

Распространенность вируса гепатита С (ВГС) растет среди беременных женщин в Соединенных Штатах. Младенцы, рожденные от матерей с ВГС, должны пройти тестирование, поскольку вирус может передаваться вертикально.

Что добавляет это исследование:

Менее 1 из 4 младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, были протестированы в целом, при этом различия в тестировании отмечались у афроамериканцев и у тех, кто проживает в сельской местности. Требуются усилия, чтобы гарантировать, что младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, проходят тестирование.

Вирус гепатита С (ВГС) является наиболее распространенной инфекцией, передающейся через кровь, в Соединенных Штатах, от которой в настоящее время страдают около 2,4 миллиона человек. ¹ Сообщается о росте числа новых случаев инфицирования ВГС, особенно в сельской местности среди молодых людей, особенно белых молодых людей, ранее употреблявших инъекционные наркотики. ^2,3 По мере роста числа новых случаев инфицирования ВГС среди молодых людей в Соединенных Штатах, показатели инфицирования ВГС также увеличились среди беременных женщин. С 2009 по 2014 год число инфицированных ВГС среди живорожденных женщин в США почти удвоилось, достигнув 3,4 на 1000 рождений. ⁴ Уровень вертикальной передачи ВГС оценивается от ~ 3% до 6%, но может достигать 11%, если мать имеет коинфекцию ВИЧ. ^5,6 Поскольку вертикальная передача инфекции является наиболее распространенным путем заражения детей, ^7,8 быстрый рост инфекций ВГС среди беременных женщин в Соединенных Штатах представляет собой растущую проблему общественного здравоохранения для детей.По текущим оценкам, перинатальное воздействие ВГС поражает примерно 40 000 детей, ежегодно рожденных в Соединенных Штатах, что приводит к от 2700 до 4000 новых случаев инфицирования ВГС. ^7,9

Несмотря на быстрый рост инфекций ВГС среди беременных женщин и данные, демонстрирующие рентабельность универсального скрининга на ВГС во время беременности, ¹⁰ данные по оценке тестирования младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, ограничены. Национальные руководящие принципы рекомендуют тестировать младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, с помощью антител к ВГС в возрасте 18 месяцев или с помощью РНК-полимеразной цепной реакции (ПЦР) ВГС, начиная с 1–2 месяцев.Несколько опубликованных исследований по этому вопросу показывают, что младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, обычно не проходят тестирование на ВГС, при этом уровень тестирования колеблется от 16% до 68%. ^11–15 Однако эти данные ограничены небольшими числами, полученными в результате исследований одного города ¹¹ или одного учреждения третичной медицинской помощи. ^14,15 Другие исследования ограничены относительно коротким периодом исследования ^11,15 или охватывают только конкретную материнскую популяцию, например, младенцев женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. ¹³

Чтобы восполнить пробелы в существующей литературе, цели этого исследования заключались в (1) определить, какая доля младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, была протестирована на ВГС в большой популяционной когорте, (2) оценить, насколько тестирование было адекватным в соответствии с национальными руководящими принципами и (3) для определения того, были ли факторы на уровне больницы и пациента были связаны с проведением тестирования.

Методы

Это ретроспективное когортное исследование включало диад мать-младенец для младенцев, родившихся в Теннесси с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2014 г. и участвовавших в программе TennCare (программа Medicaid штата Теннесси).Младенцы наблюдались в возрасте от 2 лет до 31 декабря 2016 г. Данные были получены из объединенных записей TennCare и свидетельств о рождении. ^16,17 Это исследование было одобрено экспертным советом медицинского центра Университета Вандербильта и Министерством здравоохранения штата Теннесси.

Когорта

Диады мать-младенец включались, если матери было от 15 до 44 лет на момент родов, и она была зачислена в TennCare не менее чем за 30 дней до родов, и если младенец был зачислен в TennCare в течение 30 дней после родов. рождения и продолжали зачисление до 2-летнего возраста с не более чем 30-дневным непрерывным периодом зачисления в течение этого времени.Младенцы, умершие в течение 2-летнего периода наблюдения, были исключены.

Статус ВГС у матери был получен из свидетельств о рождении и следующих кодов Международной классификации болезней, девятая редакция, клиническая модификация при госпитализации матери: 070.41, 070.44, 070.51, 070.54, 070.70 и 070.71.

Результат

Основным интересующим результатом было тестирование на ВГС у младенцев, подвергшихся перинатальному воздействию в течение первых 24 месяцев. Тестирование на ВГС определялось с использованием Текущей процедурной терминологии кодов для антител ВГС (86803 и 86804), РНК ВГС (87520, 87521 и 87522) и генотипа ВГС (87902).Вторичным результатом было адекватное тестирование на ВГС в соответствии с действующими национальными руководящими принципами тестирования (дополнительная таблица 4), которое определялось как тестирование на антитела к ВГС в возрасте 18 месяцев или старше или тестирование РНК ВГС в возрасте 2 месяцев или старше. ^18–20

Ковариаты

Ковариаты, связанные с тестированием на ВГС, были выбраны априори на основе литературы и клинической значимости. Мы предположили, что у матерей более молодого возраста и менее образованных детей меньше шансов иметь детей, прошедших тестирование.Мы предположили, что младенцы с врожденными дефектами или младенцы, поступившие в отделение интенсивной терапии, с большей вероятностью будут иметь дополнительные контрольные посещения и, следовательно, будут иметь более высокие показатели тестирования на ВГС. Точно так же мы предположили, что более высокий уровень обращения за медицинской помощью как для матери, так и для ребенка приведет к более высокой вероятности тестирования на ВГС. Материнские ковариаты включали следующее: возраст матери, раса, этническая принадлежность, уровень образования, беременность и равенство матери, употребление табака, госпитализация матери в ОИТ и материнские коинфекции гепатита B или ВИЧ.Ковариаты младенцев включали следующее: гестационный возраст при рождении, вес при рождении, отнесение к категории малых для гестационного возраста (<10-го процентиля веса при рождении), пол, грудное вскармливание во время выписки, поступление в отделение интенсивной терапии, судороги у младенцев, родовые травмы и врожденные расстройства (заячья губа, волчья пасть, подтвержденная трисомия 21, врожденная грыжа, гастрошизис, болезни сердца, гипоспадия, уменьшение конечностей, омфалоцеле и расщелина позвоночника). Факторы на уровне больницы и поставщика включали следующее: больница, округ проживания и использование медицинских услуг, определяемое как количество дородовых посещений матери и количество посещений для благополучных детей.Район проживания матери был классифицирован в соответствии с Кодексом континуума между городом и деревней (RUCC) 2013 г. 5, 7 или 9; дополнительная таблица 5).

Анализ данных

Описательная статистика использовалась для сравнения младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, с младенцами, не подвергавшихся воздействию, и популяций, протестированных на ВГС, с популяциями, не подвергавшимися тестированию. Они были представлены как частота (процент) для категориальных переменных и медиана (межквартильный размах) для непрерывных переменных.χ ^{2 Тесты} и ранговые критерии Вилкоксона использовались для сравнения категориальных и непрерывных переменных, соответственно. Первичная модель представляла собой многоуровневую многомерную модель логистической регрессии, созданную для оценки того, были ли следующие факторы связаны с тестированием ребенка на ВГС: возраст матери, раса матери, сельская местность, образование матери, равенство матери, количество посещений матери в дородовой период, употребление табака матерью. , материнская коинфекция гепатитом B или ВИЧ, поступление в отделение интенсивной терапии, гестационный возраст, малость для гестационного возраста, пол младенца, наличие врожденного врожденного порока или неонатального расстройства, выявленного при рождении (например, судороги или родовая травма), и количество здоровых детей посещения.Эта регрессионная модель учитывала случайные эффекты на уровне роддома. Коэффициент внутриклассовой корреляции был рассчитан, чтобы определить, какая часть вариабельности в тестировании объясняется кластеризацией на уровне больницы. Затем была построена аналогичная модель для оценки вторичного результата адекватного тестирования на ВГС, как было определено ранее.

Был проведен ряд дополнительных анализов для проверки надежности предположений нашего исследования. Сначала оценивался уровень недостающих данных.В целом в 11,3% наблюдений отсутствовали данные. Каждая из ковариат отсутствовала для <0,5% наблюдений, за исключением количества пренатальных посещений, которое отсутствовало для 10,1% наблюдений. Мы провели дополнительный анализ с использованием множественного вменения с 11 итерациями, чтобы учесть эти недостающие данные (дополнительная таблица 6). Затем, учитывая, что во время пренатальных визитов количество пропущенных данных было выше, мы выполнили дополнительный анализ, исключив пренатальные визиты в качестве коварианты (дополнительная таблица 7).Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05 для всех тестов. Статистический анализ проводился с использованием R версии 3.5.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) и Stata версии 15.1 (Stata Corp, College Station, TX).

Результаты

Среди 384 837 диад мать-младенец, родившихся в Теннесси и зарегистрированных в TennCare с 2005 по 2014 год, в общей сложности 4072 (1,1%) матери были инфицированы ВГС во время беременности. Матери с положительным результатом на ВГС по сравнению с матерями с отрицательным результатом на вирус гепатита С были более вероятными ( P <.001), чтобы быть белым, чем афроамериканец (92,9% против 6,4%), с большей вероятностью иметь более высокую беременность (2 против 1), с большей вероятностью употреблять табак (72% против 29%), с большей вероятностью быть положительным по гепатиту B ( 2,5% против 0,2%), и с большей вероятностью будут ВИЧ-положительными (0,6% против 0,2%). Младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, по сравнению с младенцами, не подвергавшимися воздействию ВГС, с большей вероятностью ( P <0,001) имели более низкий вес при рождении (медиана 3027 против 3204 г), с большей вероятностью были маленькими для своего гестационного возраста (21 % против 14%), и с большей вероятностью попадут в отделение интенсивной терапии (11.5% против 6,9%). ВГС-отрицательные диады мать-младенец чаще посещали дородовой период (медиана 11 против 10; P, <0,001), а младенцы с большей вероятностью находились на грудном вскармливании (54% против 33%; P <. 001; таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

Характеристики матери и ребенка, стратифицированные по парам мать – младенец с отрицательным и положительным исходом по ВГС

Распространенность младенцев, инфицированных ВГС, ежегодно возрастала с 5,1 на 1000 живорождений в 2005 г. до 22,7 на 1000 живорождений в 2014 г. ( P <.001). В целом 92,9% матерей, инфицированных вирусом гепатита С, были белыми, по сравнению с 6,4% афроамериканками и 0,6% представителями других рас. Хотя показатели ВГС оставались относительно постоянными для матерей афроамериканской или другой расы, показатели ВГС резко выросли для белых матерей (дополнительный рисунок 3). Отмечались значительные различия в уровнях воздействия ВГС по округам, при этом самые высокие показатели перинатального воздействия ВГС были отмечены в восточном, преимущественно Аппалачском, регионе Теннесси (рис. 1).

РИСУНОК 1

Число младенцев, инфицированных ВГС, на 1000 живорождений в Теннесси по округам, 2005–2014 гг.

В целом 946 (23%) младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, прошли какое-либо тестирование на ВГС в течение первых 24 месяцев жизни (рис. 2) с небольшими колебаниями от 18% до 26% от года к году. Большинство (57,3%) проведенных тестов были тестами на антитела к ВГС, по сравнению с 39%, которые были тестами ПЦР на РНК ВГС, и 3,7%, которые были тестами на генотипирование ВГС (дополнительный рисунок 4). Большинство протестированных младенцев (70%) прошли только 1 тест на наличие инфекции ВГС.Однако количество тестов было разным: один ребенок прошел 13 тестов на ВГС. Отмечались значительные различия в показателях тестирования по округам, с более низкими показателями тестирования на ВГС в западном Теннесси (дополнительный рисунок 5). Из протестированных младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, 733 (18%) соответствовали нашему определению адекватного тестирования. Триста пятьдесят четыре (48%) из этих надлежащим образом протестированных детей прошли тестирование на антитела к ВГС в возрасте 18 месяцев или старше, 298 (41%) прошли ПЦР-анализ РНК ВГС в возрасте 2 месяцев или старше и 81 (11%) были оба (дополнительный рис. 4).

РИСУНОК 2

Тестирование младенцев, подвергшихся воздействию ВГС.

Среди младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, уровень образования матери, количество детей в возрасте и количество дородовых посещений были одинаковыми среди младенцев, прошедших тестирование, и младенцев, не прошедших тестирование. Однако младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС и прошедшие тестирование, чаще рождались от матерей, которые употребляли табак (78% против 70%; P <0,001) или имели коинфекцию ВИЧ (1,3% против 0,4%; P <. 001). Кроме того, младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, родившиеся в более низком гестационном возрасте (38 недель против 39) или с меньшим весом при рождении (2960 против 3040 г), были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (14% против 11%) или имели более здоровый образ жизни. посещения детей (медиана 7 против 6) также были более подвержены тестированию ( P <.001; Таблица 2). Среди младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, адекватное тестирование на ВГС было значительно более вероятно со следующими ковариатами: белая раса (96,5% против 3,1% против 0,4%; P <0,001), городское проживание (73% против 22,1% против 4,9%; P = 0,02), употребление табака матерями (78% против 70%; P <0,001), коинфекция ВИЧ у матери (1,2% против 0,5%; P = 0,01), более низкий вес при рождении (2954 против 3037 г; P <0,001), малые для гестационного возраста (24% против 21%; P = 0,048), госпитализация в ОИТН (15% против 11%; P =.001) и больше проверок благополучия ребенка (медиана 7 против 6; P <0,001), что аналогично факторам, связанным с любым тестом на ВГС (дополнительная таблица 8).

ТАБЛИЦА 2

Характеристики матери и ребенка среди матерей и младенцев Диады, инфицированные и подверженные ВГС, стратифицированные по тому, были ли младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, были протестированы на ВГС

После учета характеристик матери и ребенка, моделей использования медицинских услуг и родильных домов, Африка Американские младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, реже проходили тестирование по сравнению с белыми младенцами, подвергшимися воздействию ВГС (скорректированное отношение шансов [aOR] 0.32; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,13–0,78). Младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, проживающие в сельских округах, прилегающих к мегаполисам, также были менее подвержены тестированию (коэффициент риска 0,73; 95% ДИ 0,58–0,92). Младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, которые чаще посещали здоровые дети (коэффициент риска 1,29; 95% ДИ 1,24–1,33), матери которых употребляли табак (коэффициент риска 1,41; 95% ДИ 1,14–1,74), или которые были инфицированы ВИЧ ( aOR 7,85; 95% ДИ, 2,82–21,84) с большей вероятностью проходили тестирование на ВГС. Кроме того, младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, с более высоким гестационным возрастом (aOR 0.95; 95% ДИ, 0,91–0,99), и чьи матери имели большее количество предыдущих родов (ОР 0,93; 95% ДИ 0,86–0,99) имели более низкие шансы пройти тестирование на ВГС (Таблица 3). Результаты были аналогичными для адекватного тестирования на ВГС (таблица 3) и дополнительных анализов (дополнительные таблицы 6 и 7).

ТАБЛИЦА 3

Нескорректированные и скорректированные характеристики, связанные с любым и адекватным тестированием на ВГС среди младенцев, подвергшихся воздействию

Обсуждение

В штате, который непропорционально затронут ростом ВГС среди живорожденных женщин, тестирование младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, проводилось на < В целом каждый четвертый младенец из группы риска и только каждый десятый младенец афроамериканца.Кроме того, младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, проживающие в сельских округах, прилегающих к мегаполисам, также с меньшей вероятностью проходят тестирование, что вызывает беспокойство, учитывая быстро растущие уровни ВГС среди молодых людей в сельских общинах. Если предположить, что коэффициент вертикальной передачи от 3% до 6% среди 4072 живорожденных женщин, у которых был выявлен гепатит С, ^5,6 , по оценкам, от 122 до 244 детей в штате Теннесси были инфицированы вирусом в течение В период исследования от 94 до 187 детей не были идентифицированы из-за отсутствия тестирования.

Повышенная вероятность тестирования при перинатальном контакте с ВИЧ, более низкий гестационный возраст и большее количество проверок благополучия ребенка могут быть связаны с более широким контактом с системой здравоохранения и потенциально расширенным доступом к специализированной помощи. Снижение вероятности тестирования младенцев, матери которых проживали в сельской местности, может быть связано с проблемами с транспортом, недостаточным обучением медицинских работников рекомендациям по тестированию или меньшей общедоступностью тестирования. Более высокий паритет может привести к более низкой вероятности тестирования, поскольку у матерей может быть ложное чувство безопасности из-за относительно низкой скорости вертикальной передачи и, возможно, из-за наличия других детей, которые не были инфицированы перинатально.

К сожалению, в настоящее время нет рекомендуемых медицинских вмешательств для снижения риска вертикальной передачи во время беременности. ^7,22 Из младенцев, инфицированных ВГС, у 20% будет острая разрешающаяся инфекция, у 50% разовьется хроническая бессимптомная инфекция и у 30% разовьется хроническая активная инфекция. ²³ Учитывая эти риски и возможность лечения до достижения зрелого возраста, младенцы, инфицированные ВГС, нуждаются в лечении, тестировании и идентификации, чтобы эффективное лечение можно было проводить как можно скорее.Есть несколько национальных организаций с рекомендациями по тестированию младенцев, подвергшихся воздействию. Все организации рекомендуют антитела к ВГС в качестве первой линии оценки, начиная с 18-месячного возраста. Тестирование на антитела в возрасте до 18 месяцев ненадежно из-за пассивного или трансплацентарного приобретения материнских антител, которое может сохраняться до 18 месяцев; это может привести к ложноположительным результатам теста на антитела. Мнения относительно сроков первоначального и повторного тестирования РНК HCV несколько различаются ^18–20,24 (дополнительная таблица 4).В возрасте до 1–2 месяцев тестирование на РНК ВГС не рекомендуется из-за низкой чувствительности в раннем детстве и возможности ложноотрицательных результатов из-за перемежающейся виремии. ²⁵

Есть несколько исследований, которые также выявили неадекватное тестирование младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, на всей территории Соединенных Штатов. ^11–15 Взятые вместе, эти результаты позволяют предположить, что существует острая необходимость в обеспечении адекватного тестирования младенцев, подвергшихся воздействию ВГС. Универсальный скрининг беременных женщин на ВГС может улучшить выявление зараженных младенцев.Кроме того, создание систем данных, обеспечивающих включение результатов лабораторных исследований матери в медицинскую карту ребенка, и повышение уровня информированности поставщиков и пациентов о национальных рекомендациях по тестированию на ВГС среди младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, особенно в группах риска, таких как афроамериканцы и те, кто живут в сельской местности, может улучшить соответствующее тестирование младенцев, подвергшихся воздействию.

Учитывая, что варианты лечения ВГС значительно улучшились, беременность ²⁶ должна послужить возможностью выявить женщин, инфицированных ВГС, и подключить их к лечению после родов.Эта стратегия облегчает своевременное выявление младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, а также потенциально устраняет риск вертикальной передачи при последующих беременностях. Текущие стратегии выявления женщин, инфицированных вирусом гепатита С во время беременности, с использованием подхода скрининга, основанного на оценке риска, были оценены в литературе и предполагают неудачные попытки выявления ВГС. ^27–29 Кроме того, в литературе есть данные, указывающие на то, что универсальный скрининг во время беременности возможен и проводится по приемлемой цене. ^10,30 Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний теперь рекомендуют проверять всех беременных женщин на ВГС, желательно в начале дородового наблюдения. ³¹ Кроме того, в некоторых штатах, например в Кентукки, принят универсальный скрининг на ВГС во время беременности, который может быть предпочтительнее скрининга на основе риска, особенно в сообществах с высокой распространенностью инфекций ВГС.

Несмотря на то, что официальные лица здравоохранения и врачи, ухаживающие за взрослыми, признают, что ВГС стал эпидемией, похоже, что среди тех, кто ухаживает за младенцами, меньше осведомленности.Например, тестирование младенцев оставалось низким на протяжении всего периода нашего исследования, несмотря на более частую идентификацию матерей. Важно отметить, что младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, не проявляют каких-либо клинических признаков воздействия, а факторы материнского риска ВГС не могут быть идентифицированы или сообщены. Кроме того, даже среди врачей, рассматривающих возможность инфицирования ВГС от матери ребенку, отсутствие изменений в политике и рекомендациях по отношению к матерям и младенцам, затронутым ВГС, может препятствовать тестированию. Центрам, особенно в местах с высокой распространенностью ВГС, следует рассмотреть возможность стандартизации своего подхода к беременным женщинам и младенцам, чтобы обеспечить надлежащее выявление и лечение ВГС.

У этого исследования есть ограничения, как и у любого исследования, включающего анализ вторичных данных административных данных. Во-первых, учитывая, что тестирование на ВГС среди беременных женщин в Теннесси не является универсальным, а основано на оценке риска, возможно, что младенцы, подвергшиеся воздействию ВГС, не были идентифицированы. ²² В этом случае наши оценки распространенности могут быть занижены. Кроме того, наша зависимость от данных административных и жизненно важных записей могла привести к ошибочной классификации из-за ошибок упущения или совершения.Наши критерии включения, требующие, чтобы беременные женщины были зарегистрированы в TennCare не менее чем за 30 дней до родов, могут исключать женщин, не получающих дородовой помощи, группу населения, которая также может подвергаться риску инфицирования ВГС и плохому последующему наблюдению. Уровень инфицирования ВГС в данном округе штата Теннесси может не обязательно отражать бремя болезни, а скорее является инициативой этого округа по выявлению болезни. Кроме того, поскольку положительный результат на ВГС у матери был получен на основании свидетельств о рождении и данных счетов, а не лабораторных данных, положительный результат на ВГС может указывать на перенесенную инфекцию или ложноположительный тест, но не обязательно на активную инфекцию во время беременности.Это исследование также включало только роды, финансируемые программой Medicaid, что составляет примерно половину всех рождений в Теннесси; поэтому наше исследование не может быть обобщено на другие группы населения.

Выводы

Инфекция ВГС представляет собой растущую проблему общественного здравоохранения, влияющую на здоровье матери и ребенка. Тестирование на ВГС среди известных младенцев, подвергшихся воздействию ВГС, было неудовлетворительным, тестировалось менее 1 из 4 младенцев, и хуже было среди детей афроамериканского происхождения и детей, проживающих в сельской местности. Более того, даже среди младенцев, прошедших тестирование, тестирование часто было неадекватным.Стратегии по улучшению просвещения медицинских работников и пациентов о ВГС и нацеливание на группы риска могут улучшить уход за теми, кто затронут или подвержен ВГС. ^32–34

Благодарности

Мы благодарим Отдел TennCare Министерства финансов и администрации штата Теннесси за предоставленные данные. Мы также благодарим Департамент здравоохранения штата Теннесси, Управление статистики здравоохранения за предоставление данных о жизненно важных записях.

Сноски

• Принята к печати 4 декабря 2019 г.
• Адресная переписка с Сьюзан М. Лопата, MD, Медицинский центр Университета Вандербильта, 2200 Children’s Way, DOT 11111, Нашвилл, TN 37232. Электронная почта: susan.m.lopata {at} vumc.org

• Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национального института здравоохранения или отдела TennCare Департамента финансов и администрации штата Теннесси.

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• ФИНАНСИРОВАНИЕ: При поддержке Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками Национального института здравоохранения в рамках наград K23DA038720 (присуждена доктору Патрику) и R01DA045729 (присуждена доктору Патрику). Финансируется Национальным институтом здоровья (NIH).

• ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Доктор Эспиноза получил грантовую поддержку от Gilead. Компания Gilead не поддержала какой-либо аспект концептуализации или разработки этой статьи; другие авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

• Авторские права © 2020 Американской педиатрической академии

Вирус гепатита С при беременности и в раннем детстве: текущее понимание и дефицит знаний | Журнал Общества детских инфекционных болезней

Абстрактные

Вирус гепатита С (ВГС) — хорошо известная причина хронических заболеваний печени у взрослых, но бремя ВГС у беременных женщин и детей недооценивается. Основной путь заражения ВГС у детей — вертикальная передача.В этом обзоре будут обсуждаться предыдущие исследования влияния ВГС на беременность, факторы риска перинатальной передачи, уровни передачи ВГС от матери к ребенку, влияние вируса на облученного или инфицированного ребенка, а также те области, в которых необходимы дополнительные исследования для продвижения вперед. наше понимание патогенеза ВГС во время беременности. Быстрое расширение схем лечения ВГС без интерферона и рибавирина расширит будущие терапевтические возможности для беременных женщин и инфицированных младенцев.

ВГС является важной причиной хронических заболеваний печени у взрослых, с прим. 3,2 миллиона человек в США страдают хронической инфекцией ВГС и ежегодно диагностируются до 17 000 новых инфекций [1]. Бремя ВГС у беременных женщин и детей недооценивается общественностью и поставщиками медицинских услуг и точно не задокументировано населением США. Исследования показывают, что ВГС поражает 0,6–2,4% всех беременностей с общей передачей от матери ребенку от 8% до 15%, в том числе младенцев, у которых излечилась инфекция и которые переходят в хроническую форму [2, 3].В этом обзоре будет описано, что известно о влиянии ВГС на беременность, предыдущие попытки определить факторы риска перинатальной передачи, как часто ВГС передается от матери к младенцу, какое влияние вирус оказывает на инфицированного или инфицированного младенца и эти области. где необходимы дополнительные исследования для улучшения нашего понимания патогенеза ВГС во время беременности.

Обзор возбудителя

HCV представляет собой оболочечную РНК-вирус, которая представляет собой одноцепочечную плюс-смысловую РНК с геномом, организованным в виде 1 длинной открытой рамки считывания.Структурные белки HCV (Core, E1 и E2) находятся на 5′-конце генома, за ними следуют неструктурные белки [4]. Вирус использует внутренний рибосомный сайт входа для трансляции вирусных белков [5]. HCV также кооптирует специфичную для печени микроРНК, называемую miR-122, в качестве кофактора репликации или трансляции [6]. Такое использование микроРНК для стимуляции экспрессии генов резко контрастирует с обычной функцией микроРНК в подавлении экспрессии генов. ВГС проявляет генетическое разнообразие с 6 основными генотипами, а также заметное разнообразие внутри пациентов с гипервариабельными участками в белке E2 [7].Эти области генерируют «квазивиды», которые позволяют вирусу уклоняться от иммунного ответа хозяина. Среди различных генотипов ВГС все могут привести к длительному заболеванию печени, и все могут передаваться вертикально. Генотипы 1a, 1b и 4 менее восприимчивы к терапии на основе интерферона, тогда как генотип 3 чаще связан со стеатозом [8].

ВГС в первую очередь поражает гепатоциты [9]. Он может инфицировать другие клетки печени, хотя окончательных доказательств нет. Поскольку HCV не является цитопатическим, инфекция не обязательно вызывает симптомы.После инфицирования период виремии составляет в среднем от 7 до 8 недель, но может варьироваться от 2 до 26 недель [10]. Симптомы инфекции HCV часто соответствуют стойкому клеточному иммунному ответу, опосредованному HCV-специфическими CD4 и CD8 Т-клетками, который часто сопровождается разрешением виремии [11]. У инфицированных пациентов, у которых развивается хроническая инфекция, развивается «истощенный» фенотип с неэффективными Т-лимфоцитами CD8 и слабо обнаруживаемыми ответами Т-лимфоцитов CD4 [10, 12]. Генерируется гуморальный иммунный ответ, но он не нейтрализует вирус.

Лечение взрослых с хроническим гепатитом С долгое время основывалось на пегилированном интерфероне (пег-ифн) в сочетании с рибавирином в течение 24–48 недель, при этом у 40–90% пациентов достигался устойчивый вирусологический ответ (УВО), который сильно зависел. по вирусному генотипу [13]. Эти агенты были далеко не идеальными по многим причинам: например, необходимость еженедельных подкожных инъекций, обширные побочные эффекты для обоих агентов, задержка роста у детей, отсутствие одобрения FDA для использования у беременных женщин или маленьких детей.Два новых ингибитора протеазы ВГС, боцепревир и телапревир, были одобрены в 2011 году в качестве первых противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), и их добавление к предыдущим схемам лечения улучшило показатели ответа до 60–80% у пациентов, инфицированных генотипом 1. [14, 15]. Эти агенты были ограничены побочными эффектами и умеренной эффективностью, и их следует заменить недавно одобренным симепревиром, новым ингибитором протеазы с повышенной эффективностью, небольшим количеством побочных эффектов и более широким охватом генотипов [16]. Софосбувир, который является ингибитором полимеразы ВГС, был одобрен FDA США для использования у взрослых в декабре 2013 г. [17].Софосбувир предлагает множество преимуществ: впервые — пероральная схема лечения (в сочетании с рибавирином), всего 12 недель для большинства пациентов и улучшение УВО почти до 90% почти для всех пациентов. Несколько других классов лекарств, находящихся на поздних стадиях клинических испытаний, усилят эти преимущества [13]. Важно помнить, что только пегин и рибавирин одобрены для использования у детей, и ни одно из них не рекомендуется во время беременности из-за известных тератогенных эффектов рибавирина.На сегодняшний день нет клинических испытаний ПППД во время беременности.

Эпидемиология

Хотя передача через кровь чаще всего встречается у взрослых, вертикальная передача является основным путем заражения ВГС у детей [2, 18]. Общая передача ВГС от матери к ребенку составляет от 8% до 15%, но не каждый случай передачи приводит к хронической инфекции [19–21]. Высокая вирусная нагрузка ВГС неизменно считается основным фактором риска, но это не единственный определяющий фактор [19, 20].Кесарево сечение никогда не определялось как влияющее на перинатальную передачу и обычно не рекомендуется [20, 22]. В одном исследовании изучали околоплодные воды с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и не обнаружили детектируемой РНК HCV [23]. Первоначально коинфекция материнского вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) была определена как основной фактор передачи, но эти результаты были получены в ходе ранних исследований, в которых материнская ВИЧ-инфекция не контролировалась с помощью антиретровирусной терапии [24, 25]. Недавнее исследование показало, что в условиях высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) вероятность перинатальной передачи при коинфекции ВИЧ ничем не отличается от моноинфекции ВГС [26].Основываясь на выявлении ВГС в грудном молоке, грудное вскармливание первоначально было определено как потенциальный фактор риска, но с тех пор оспаривается.

Эти клинические факты заставляют многих думать, что вертикальная передача ВГС может происходить внутриутробно или во время родов. Существует несколько гипотетических механизмов, с помощью которых может происходить внутриутробная передача: прямая инфекция трофобластов, которые служат для передачи ВГС, трансцитоз ВГС в трофобластные клетки без прямой инфекции и инфицирование плацентарных и пупочных эндотелиальных клеток.Существуют косвенные доказательства в пользу инфицирования трофобластов. Исследования, изучающие клеточные линии, полученные из трофобластов первого триместра, показывают, что они экспрессируют внеклеточные рецепторы, необходимые для проникновения ВГС [27]. В одном исследовании были выделены первичные трофобласты и предпринята попытка инфицирования с использованием сыворотки пациентов, инфицированных ВГС [28]. Исследователи сообщили об очень низких уровнях детектируемой вирусной РНК в некоторых клетках и на электронных микрофотографиях, показывающих, что это были вирусные частицы. Не проводилось прямого окрашивания плацентарной ткани, которое однозначно демонстрирует наличие вирусной РНК внутри клеток.Подтверждение инфекции эндотелиальных клеток можно найти только в исследованиях, сообщающих об инфицировании ВГС эндотелиальных клеток из других тканей, таких как мозг [29]. Хотя внутриродовая передача, скорее всего, происходит в результате прямого контакта с материнской кровью или биологическими жидкостями во время родов, риск передачи, вероятно, напрямую зависит от материнской виремии [30].

Клинические признаки ВГС во время беременности

Женщины с хронической инфекцией ВГС часто протекают без осложнений, без ухудшения заболевания печени или других неблагоприятных последствий для матери или ребенка; у некоторых женщин может даже быть улучшение.Например, в серии из 266 беременных, инфицированных ВГС, повышенные уровни сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) были обнаружены у 56% женщин в начале беременности и только у 7% в третьем триместре [31, 32]. Однако 55% женщин вернулись к повышенному уровню АЛТ через 6 месяцев после родов. Gervais et al [32] обнаружили те же результаты в небольшой группе из 26 женщин, инфицированных ВГС. Такие изменения могут быть связаны со значительными изменениями в иммунной системе матери во время беременности.

Текущие данные противоречивы относительно того, связаны ли физиологические изменения беременности с гистологическим прогрессированием заболевания у женщин с хроническим ВГС.В исследовании, сравнивающем биопсию печени у 12 беременных, инфицированных ВГС (до и после беременности) и у 12 совпадающих небеременных женщин, инфицированных ВГС (без промежуточной беременности между двумя точками времени биопсии), у беременных женщин было отмечено значительное ухудшение показателей некровоспалительного процесса и фиброза. с небеременными контролями [33]. Однако другое исследование показало, что беременность благотворно влияет на долгосрочное прогрессирование фиброза [34].

Помимо осложнений, связанных с печенью, беременные женщины, инфицированные ВГС, могут подвергаться повышенному риску осложнений беременности.В популяционном когортном исследовании в штате Вашингтон, в котором контролировалось употребление психоактивных веществ матерями, Пергам и др. [35] обнаружили, что младенцы, рожденные от женщин, инфицированных ВГС, с большей вероятностью будут иметь низкий вес при рождении, малы для гестационного возраста и нуждаются в неонатальной интенсивной терапии. и вспомогательная вентиляция легких. В той же когорте женщины, инфицированные ВГС, имели повышенный риск гестационного диабета, но только в сочетании с чрезмерным увеличением веса во время беременности. Также было незначительное увеличение преждевременных родов, связанных с инфекцией ВГС у матери.В анализе общенациональной стационарной выборки в США Reddick et al [3] обнаружили аналогичные результаты с повышенным риском гестационного диабета среди женщин, инфицированных ВГС, и незначительным увеличением преждевременных родов и кесарева сечения. Они не обнаружили связи между материнским ВГС и малым для гестационного возраста.

Факторы риска перинатальной передачи

Передача ВГС от матери ребенку обычно ограничивается женщинами с определяемой РНК ВГС во время беременности [36, 37].Хотя случаи были зарегистрированы у женщин без детектируемой РНК ВГС, они, вероятно, связаны с колебаниями вирусной нагрузки, поэтому первоначальный отрицательный результат теста на РНК ВГС может стать положительным на более поздних сроках беременности [21]. Кроме того, многочисленные исследования показали корреляцию между вирусной нагрузкой ВГС и риском перинатальной передачи. Таким образом, идентифицируемыми и потенциально изменяемыми факторами риска вертикальной передачи в родах являются те, которые приводят к увеличению воздействия материнского вируса. В когортном исследовании 244 новорожденных, рожденных от матерей, инфицированных ВГС, многофакторный анализ продемонстрировал повышенный риск передачи, связанный с длительным разрывом околоплодных вод (> 6 часов) и инвазивным мониторингом плода [20].Однако этот результат не был повторен в другом исследовании [38]. Кроме того, имеются данные о дискордантной передаче при 4 беременностях двойней, причем вторая двойня с большей вероятностью будет инфицирована ВГС [39–42]. Хотя это не совсем понятно, возможные этиологии дискордантной вертикальной передачи ВГС включают отделение плаценты во время родов 1-го близнеца, что приводит к увеличению контакта со 2-м близнецом и различиям в генетической предрасположенности. Кесарево сечение было предложено как средство предотвращения послеродовой передачи за счет снижения вероятности контакта младенца с материнской кровью [43].Однако кесарево сечение не снижает риск передачи, и роды следует активно вести, стараясь избежать ранней амниотомии и, таким образом, сократить активную фазу родов [38, 44].

Инфекция мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC), по-видимому, является явным фактором риска передачи ВГС от матери ребенку, достигая 100% вертикальной передачи [45, 46]. PBMC могут служить вектором для HCV, или может существовать вариант вируса HCV со специфической способностью как инфицировать PBMC, так и преодолевать плацентарные иммунные клетки [45].Прошлое или продолжающееся внутривенное (в / в) употребление наркотиков матерью также было связано с повышенным риском перинатального ВГС, хотя этот результат, вероятно, связан с более высокой частотой инфицирования МКПК среди женщин, ранее употреблявших наркотики внутривенно [45]. PBMC Инфекция HCV, по-видимому, более распространена среди потребителей наркотиков, вводимых внутривенно, из-за высокой вирусной гетерогенности, связанной с повторяющимися суперинфекциями с различными штаммами и квазивидами HCV от игл, загрязненных кровью.

Коинфекция ВИЧ связана с повышенным риском перинатальной инфекции ВГС.Систематический обзор 8 исследований показал, что риск перинатальной передачи ВГС в 4 раза выше, чем у ВИЧ-неинфицированных женщин (19% против 4%) [47]. Такая повышенная вероятность передачи, скорее всего, объясняется иммуносупрессией, опосредованной ВИЧ, что приводит к увеличению вирусной нагрузки ВГС и, следовательно, к более высокой вероятности перинатальной передачи. Перед рутинным использованием ВААРТ было проведено множество исследований коинфекции ВИЧ-ВГС. В исследовании ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ВААРТ, ни одна женщина с коинфекцией ВГС не передавала ВГС своим младенцам, а их средняя вирусная нагрузка ВГС была аналогична таковой у матерей с моноинфекцией ВГС [26].Следовательно, более высокий риск, связанный с коинфекцией ВИЧ, вероятно, снижается с помощью ВААРТ.

ВГС обнаруживается в грудном молоке, хотя его уровни в 100–1000 раз ниже, чем в плазме [44, 48, 49]. Исследования, связывающие передачу с грудным вскармливанием, не исключают внутриутробную или послеродовую передачу. Большинство других исследований не показали повышенного риска передачи при грудном вскармливании, а клинические руководства не запрещают грудное вскармливание женщинам, инфицированным ВГС [50]. Одно из возможных объяснений — наличие в грудном молоке липаз, обладающих противовирусной активностью против вирусов в оболочке, особенно против HCV [51].

Одно интересное наблюдение инфекции ВГС во время беременности заключается в небольшом, но постоянном проценте женщин, у которых виремия проходит в послеродовом периоде [52]. У большинства женщин вирусная РНК увеличивается во время беременности, а после родов наблюдается ее снижение. Прибл. 10% инфицированных женщин упадут до неопределяемого уровня, и впоследствии у них никогда не будет обнаруживаемой РНК. Этот паттерн объясняется физиологическим нарушением клеточного иммунитета во время иммунотолерантной фазы беременности, за которой следует всплеск ВГС-специфических Т-лимфоцитов, которые повторно оказывают иммунное давление на вирус после родов.Недавнее исследование подробно описывает изменения материнского иммунитета, также наблюдая за вирусными видами в ходе последовательных беременностей и демонстрируя, что ВГС дикого типа возникает во время беременности, заменяя ВГС-специфический цитотоксический мутант Т-лимфоцитов, который затем появляется повторно. после родов после однократного восстановления иммунного давления [53].

ВГС в младенчестве и раннем детстве

Надежное и раннее обнаружение инфицированных младенцев было постоянной проблемой.Материнские антитела, сохраняющиеся в течение первых 12–18 месяцев жизни, препятствуют полноценному использованию обычных диагностических тестов на антитела к HCV в течение этого времени [19]. Американская академия педиатрии рекомендует: «Продолжительность присутствия пассивных материнских антител у младенцев может достигать 18 месяцев. Следовательно, тестирование на анти-ВГС не следует проводить до достижения 18-месячного возраста. Если желателен более ранний диагноз, NAAT для выявления РНК HCV может быть проведен во время или после первого посещения ребенка здоровым ребенком в возрасте 1-2 месяцев »[54].Многие обеспокоенные родители, которые хотят узнать, инфицирован ли их ребенок ВГС, не могут дождаться окончательного тестирования до достижения 18-месячного возраста. Рекомендации по раннему тестированию с использованием РНК HCV основаны на исследованиях, проведенных с использованием устаревших методов ПЦР. Эти ранние исследования показали, что у младенцев в течение первого года жизни наблюдались периодические эпизоды виремии, которые могли быть следствием исчезновения инфекции или абортивной инфекции [19, 21, 55]. Большинство лабораторий перешли на более новые, основанные на ПЦР в реальном времени анализы с повышенной чувствительностью, но не было исследований на младенцах, подвергшихся воздействию ВГС, для определения характеристик теста в этой популяции.Альтернативным, но неизученным подходом было бы тестирование с использованием теста ПЦР на ВГС в течение первых нескольких месяцев, а затем повторение теста через несколько месяцев. Если оба теста отрицательны, маловероятно, что ребенок инфицирован. Любой другой сценарий требует дальнейшей оценки и возможной консультации со специалистом, имеющим опыт ВГС.

Инфекция ВГС в младенчестве почти всегда протекает бессимптомно. Не было доказано, что он оказывает какое-либо отрицательное влияние на рост или развитие в первые годы. В нескольких отчетах о случаях было отмечено, что младенцы, о которых известно, что они подверглись воздействию и инфицированы после рождения, могут иметь значительное повышение уровня ферментов печени в течение первого года жизни наряду с высоким уровнем виремии [56–58].По непонятным причинам до 50% этих младенцев спонтанно разрешают эту виремию и гепатит [19, 21, 59]. В одном исследовании была предпринята попытка изучить отдаленные результаты у младенцев, инфицированных после врожденных операций на сердце из-за инфицированных продуктов крови [60]. Авторы обнаружили такой же уровень разрешения в этой группе, предполагая, что возраст и стадия развития иммунной системы или печени являются основными факторами разрешения, а не способом передачи. Долгосрочные осложнения хронического гепатита С могут проявляться в детстве, но нечасто [61, 62].Есть ок. Риск развития цирроза в детстве составляет 1–2%, и имеются сообщения о случаях заболевания подростков гепатоцеллюлярной карциномой, вызванной ВГС [63].

Нет четких показаний для лечения ВГС у маленьких детей. Это наблюдение частично связано с отсутствием симптомов, медленной скоростью развития фиброза, а также значительными побочными эффектами и низкой эффективностью при текущих стандартах лечения. По мере увеличения опыта использования ПППД, которые включают исследования на детях, обещание почти универсального ответа будет означать, что показания к лечению значительно увеличатся.

Текущие и будущие исследования

С появлением новых ПППД против нескольких целей ВГС многие считают, что ВГС больше не будет проблемой. Чрезвычайная стоимость этих препаратов в сочетании с потенциальными рисками и ограниченным доступом означает, что многие пациенты по-прежнему не получат лечение. Беременные женщины и дети будут ждать дольше всех, чтобы воспользоваться преимуществами новых лекарств. Есть несколько областей, связанных с ВГС при беременности и вертикальной передачей, где необходимы дополнительные исследования.Эти темы суммированы в Таблице 1 и кратко обсуждаются ниже.

Таблица 1. Пробелы в исследованиях

, связанные с ВГС при беременности и вертикальной передачей ВГС

ВГС при беременности

Когда и как ВГС влияет на конкретные неблагоприятные исходы беременности, такие как гестационный диабет, преждевременные роды и т. Д. ограничение роста плода? Какие изменения происходят в ВГС-специфическом иммунном ответе во время беременности: что вызывает всплеск ВГС-специфических Т-клеток? Можем ли мы предсказать меньшинство женщин, у которых вылечится послеродовая виремия? Можем ли мы использовать сокращенный протокол лечения с новыми ПППД в этом окне для достижения высоких показателей клиренса вируса? Какие побочные эффекты, если таковые имеются, ПППД оказывают на исход беременности и послеродовой период, например, на кормление грудью? Есть ли сейчас роль универсального скрининга на ВГС во время беременности, как для повышения осведомленности об инфекции, так и для увеличения числа женщин, которых можно лечить?

Вертикальная передача ВГС Какие ключевые факторы хозяина и вирусные факторы позволяют инфицированным ВГС женщинам передавать вирус своим младенцам? Когда во время беременности происходит передача инфекции? Может ли один или несколько DAA прерывать передачу?

ВГС в младенчестве Когда и как лучше всего надежно идентифицировать инфицированных и неинфицированных младенцев в первые несколько месяцев жизни? У каких младенцев виремия вылечится спонтанно? Можем ли мы использовать ПППД в раннем младенчестве, чтобы предотвратить развитие хронической инфекции?

ВГС при беременности

Когда и как ВГС влияет на конкретные неблагоприятные исходы беременности, такие как гестационный диабет, преждевременные роды и задержка роста плода? Какие изменения происходят в ВГС-специфическом иммунном ответе во время беременности: что вызывает всплеск ВГС-специфических Т-клеток? Можем ли мы предсказать меньшинство женщин, у которых вылечится послеродовая виремия? Можем ли мы использовать сокращенный протокол лечения с новыми ПППД в этом окне для достижения высоких показателей клиренса вируса? Какие побочные эффекты, если таковые имеются, ПППД оказывают на исходы беременности и послеродовой период, такие как грудное вскармливание? Есть ли сейчас роль универсального скрининга на ВГС во время беременности, как для повышения осведомленности об инфекции, так и для увеличения числа женщин, которых можно лечить?

Вертикальная передача ВГС Какие ключевые факторы хозяина и вирусные факторы позволяют инфицированным ВГС женщинам передавать вирус своим младенцам? Когда во время беременности происходит передача инфекции? Может ли один или несколько DAA прерывать передачу?

ВГС в младенчестве Когда и как лучше всего надежно идентифицировать инфицированных и неинфицированных младенцев в первые несколько месяцев жизни? У каких младенцев виремия проходит самостоятельно? Можем ли мы использовать ПППД в раннем младенчестве, чтобы предотвратить развитие хронической инфекции?

Таблица 1.

Пробелы в исследованиях, касающихся ВГС при беременности и вертикальной передачи ВГС

ВГС при беременности

Когда и как ВГС влияет на конкретные неблагоприятные исходы беременности, такие как гестационный диабет, преждевременные роды и задержка роста плода ? Какие изменения происходят в ВГС-специфическом иммунном ответе во время беременности: что вызывает всплеск ВГС-специфических Т-клеток? Можем ли мы предсказать меньшинство женщин, у которых вылечится послеродовая виремия? Можем ли мы использовать сокращенный протокол лечения с новыми ПППД в этом окне для достижения высоких показателей клиренса вируса? Какие побочные эффекты, если таковые имеются, ПППД оказывают на исходы беременности и послеродовой период, такие как грудное вскармливание? Есть ли сейчас роль универсального скрининга на ВГС во время беременности, как для повышения осведомленности об инфекции, так и для увеличения числа женщин, которых можно лечить?

Вертикальная передача ВГС Какие ключевые факторы хозяина и вирусные факторы позволяют инфицированным ВГС женщинам передавать вирус своим младенцам? Когда во время беременности происходит передача инфекции? Может ли один или несколько DAA прерывать передачу?

ВГС в младенчестве Когда и как лучше всего надежно идентифицировать инфицированных и неинфицированных младенцев в первые несколько месяцев жизни? У каких младенцев виремия проходит самостоятельно? Можем ли мы использовать ПППД в раннем младенчестве, чтобы предотвратить развитие хронической инфекции?

ВГС при беременности

Когда и как ВГС влияет на конкретные неблагоприятные исходы беременности, такие как гестационный диабет, преждевременные роды и задержка роста плода? Какие изменения происходят в ВГС-специфическом иммунном ответе во время беременности: что вызывает всплеск ВГС-специфических Т-клеток? Можем ли мы предсказать меньшинство женщин, у которых вылечится послеродовая виремия? Можем ли мы использовать сокращенный протокол лечения с новыми ПППД в этом окне для достижения высоких показателей клиренса вируса? Какие побочные эффекты, если таковые имеются, ПППД оказывают на исходы беременности и послеродовой период, такие как грудное вскармливание? Есть ли сейчас роль универсального скрининга на ВГС во время беременности, как для повышения осведомленности об инфекции, так и для увеличения числа женщин, которых можно лечить?

Вертикальная передача ВГС Какие ключевые факторы хозяина и вирусные факторы позволяют инфицированным ВГС женщинам передавать вирус своим младенцам? Когда во время беременности происходит передача инфекции? Может ли один или несколько DAA прерывать передачу?

ВГС в младенчестве Когда и как лучше всего надежно идентифицировать инфицированных и неинфицированных младенцев в первые несколько месяцев жизни? У каких младенцев виремия проходит самостоятельно? Можем ли мы использовать ПППД в раннем младенчестве, чтобы предотвратить развитие хронической инфекции?

Необходимы дополнительные исследования влияния ВГС на такие неблагоприятные исходы, как преждевременные роды и гестационный диабет.Более глубокое понимание динамических изменений материнского иммунного ответа на ВГС во время беременности позволит нам лучше предсказать, кто излечит их виремию или на кого следует воздействовать ПППД. Лучшее понимание того, какие младенцы могут заразиться ВГС в результате вертикальной передачи и какие факторы влияют на выздоровление в раннем возрасте, позволит более точно использовать ПППД для тех детей, у которых разовьется хроническая инфекция. Наконец, методы тестирования нуждаются в большей валидации у младенцев, инфицированных ВГС, поэтому рекомендации по скринингу отражают текущий стандарт медицинской помощи.

Стремясь достичь некоторых из этих целей, Национальный институт детского здоровья и развития человека проводит обсервационное исследование гепатита С во время беременности в рамках сети отделений материнской медицины плода (MFMU). Задачи: определить факторы риска передачи ВГС от матери ребенку; определить факторы риска серопозитивности по ВГС у беременных; определить серологическую распространенность инфекции ВГС в популяции сети MFMU; определить порог вирусемии, ниже которого передача от матери ребенку не происходит; определить риск неблагоприятных исходов беременности у серопозитивных женщин по ВГС; описать естественное течение ВГС у детей, инфицированных в результате передачи от матери ребенку; и оценить, защищает ли кесарево сечение от передачи инфекции от матери ребенку.

Сводка

Парадигма лечения ВГС значительно изменится в течение следующих нескольких лет, и многие взрослые, инфицированные ВГС, будут излечены от любого обнаруживаемого вируса. Крайне важно, чтобы медицинское сообщество работало над тем, чтобы пациенты с ВГС, которые не сразу почувствовали выгоду, в первую очередь беременные женщины и дети, продолжали получать пользу, которую могут принести дальнейшие исследования. Каждая популяция имеет потенциал для снижения общего бремени ВГС и в то же время улучшения индивидуальных результатов.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны в Интернет-журнале Общества детских инфекционных болезней (http://jpids.oxfordjournals.org). Дополнительные материалы состоят из предоставленных автором данных, которые публикуются в интересах читателя. Размещенные материалы не копируются. Авторы несут полную ответственность за содержание всех дополнительных данных. Вопросы или сообщения об ошибках следует адресовать автору.

Благодарности

Финансовая поддержка . Эта работа была поддержана Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальный институт здоровья детей и развития человека — Национальные институты здоровья.

Возможный конфликт интересов . Оба автора: о конфликтах не сообщалось.

Оба автора подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов.

Список литературы *

1

CDC, Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза

Часто задаваемые вопросы по гепатиту C для специалистов здравоохранения

2,,.

Инфекция вирусом гепатита С во время беременности и новорожденного — есть ли возможности для лечения?

,

J Viral Hepat

,

2011

, т.

18

(стр.

229

—

36

) 3« и др.

Исходы беременности, связанные с вирусным гепатитом

,

J Viral Hepat

,

2011

, vol.

18

(стр.

e394

—

8

) 4,.

Системы культивирования клеток для вируса гепатита С

,

Curr Top Microbiol Immunol

,

2013

, vol.

369

(стр.

17

—

48

) 5.

Трансляция РНК вируса гепатита С

,

Curr Top Microbiol Immunol

,

2013

, vol.

369

(стр.

143

—

66

) 6« и др.

Модуляция количества РНК вируса гепатита С с помощью печеночно-специфической микроРНК

,

Science

,

2005

, vol.

309

(стр.

1577

—

81

) 7.

Происхождение вируса гепатита С

,

Curr Top Microbiol Immunol

,

2013

, vol.

369

(стр.

1

—

15

) 8,.

Молекулярная биология вируса гепатита С. Генотипы и квазивиды

,

Clin Liver Dis

,

1999

, vol.

3

(стр.

693

—

716

) 9,,,.

Повреждение печени и патогенез заболевания при хроническом гепатите С

,

Curr Top Microbiol Immunol

,

2013

, vol.

369

(стр.

263

—

88

) 10.

Вирус гепатита С в сравнении с врожденными и адаптивными иммунными реакциями: история совместной эволюции и сосуществования

,

J Clin Invest

,

2009

, vol.

119

(стр.

1745

—

54

) 11,.

Адаптивные иммунные ответы при инфицировании вирусом гепатита С

,

Curr Top Microbiol Immunol

,

2013

, vol.

369

(стр.

243

—

62

) 12,.

Вирус гепатита С при беременности

,

Am J Perinatol

,

2013

, vol.

30

(стр.

149

—

59

) 13.

Лечение хронического гепатита С: настоящее и будущее

,

Curr Top Microbiol Immunol

,

2013

, vol.

369

(стр.

321

—

42

) 14« и др.

Телапревир с пегинтерфероном и рибавирином при хронической инфекции HCV генотипа 1

,

N Engl J Med

,

2009

, vol.

360

(стр.

1827

—

38

) 15« и др.

Боцепревир для нелеченой хронической инфекции HCV генотипа 1

,

N Engl J Med

,

2011

, vol.

364

(стр.

1195

—

206

) 16« и др.

Симепревир (TMC435) с пегилированным интерфероном и рибавирином один раз в сутки при гепатите C с генотипом 1, не получавшим лечения: рандомизированное исследование PILLAR

,

Hepatology

,

2013

, vol.

58

(стр.

1918

—

29

) 17« и др.

Софосбувир для лечения ранее нелеченого хронического гепатита С

,

N Engl J Med

,

2013

, vol.

368

(стр.

1878

—

87

) 18,,, et al.

Практическое руководство NASPGHAN: диагностика и лечение инфекции гепатита С у младенцев, детей и подростков

,

J Pediatr Gastroenterol Nutr

,

2012

, vol.

54

(стр.

838

—

55

) 19« и др.

Вертикальная передача вируса гепатита С в когорте из 2447 ВИЧ-серонегативных беременных женщин: 24-месячное проспективное исследование

,

J Pediatr Gastroenterol Nutr

,

2001

, vol.

33

(стр.

570

—

5

) 20« и др.

Факторы риска перинатальной передачи ВГС и естественное течение инфекции ВГС, полученной в младенчестве

,

J Infect Dis

,

2005

, vol.

192

(стр.

1880

—

9

) 21« и др.

Проспективное когортное исследование передачи инфекции от матери ребенку и избавления от гепатита С в сельских египетских деревнях

,

J Med Virol

,

2009

, vol.

81

(стр.

1024

—

31

) 22

Европейская сеть по борьбе с гепатитом С среди детей

Влияние способа родоразрешения и вскармливания младенцев на риск передачи вируса гепатита С от матери ребенку

,

BJOG

,

2001

, т.

108

(стр.

371

—

7

) 23,,, et al.

Обнаружение РНК ВГС в околоплодных водах: проспективное исследование

,

J Hepatol

,

1999

, vol.

31

(стр.

416

—

20

) 24« и др.

Перинатальная передача и проявление инфекции вируса гепатита С в популяции высокого риска

,

Pediatr Infect Dis J

,

1995

, vol.

14

(стр.

195

—

9

) 25,,, et al.

Перинатальная передача вируса гепатита С от матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1

,

Исследование передачи вируса у женщин и младенцев. Журнал Infect Dis

,

1998

, т.

177

(стр.

1480

—

8

) 26« и др.

Передача вируса гепатита С (ВГС) от матери ребенку среди женщин с коинфекцией ВИЧ / ВГС

,

J Ped Infect Dis

,

2013

, vol.

2

(стр.

126

—

35

) 27,,, et al.

Изучение клеток трофобластного происхождения на способность к репликации вируса гепатита С

28,,, et al.

Инфекция цитотрофобластов человека, культивированных in vitro вирусом гепатита С

,

J Med Virol

,

2012

, vol.

84

(стр.

1586

—

92

) 29« и др.

Вирус гепатита С поражает эндотелиальные клетки гематоэнцефалического барьера

,

Гастроэнтерология

,

2012

, т.

142

(стр.

634

—

43

) 30,,.

Перинатальная передача вируса гепатита С

,

J Pediatr

,

2013

, vol.

163

(стр.

1549

—

52

) 31« и др.

Распространенность и клиническое течение инфекции, вызванной хроническим вирусом гепатита С (ВГС), и частота вертикальной передачи ВГС в когорте из 15 250 беременных женщин

,

Гепатология

,

2000

, т.

31

(стр.

751

—

5

) 32« и др.

Снижение сывороточной АЛТ и повышение сывороточной РНК ВГС во время беременности у женщин с хроническим гепатитом С

,

J Hepatol

,

2000

, vol.

32

(стр.

293

—

9

) 33« и др.

Влияние беременности на хронический гепатит С: исследование случай-контроль

,

Lancet

,

2000

, vol.

356

(стр.

1328

—

9

) 34« и др.

Прогрессирование фиброза печени у женщин, инфицированных гепатитом C: долгосрочная польза от воздействия эстрогена

,

Hepatology

,

2004

, vol.

40

(стр.

1426

—

33

) 35« и др.

Осложнения беременности, связанные с гепатитом С: данные когорты рожденных в штате Вашингтон в 2003–2005 гг.

,

Am J Obstet Gynecol

,

2008

, vol.

199

стр.

38

36« и др.

Передача вируса гепатита С от матери младенцу

,

Группа совместных исследований вертикальной передачи вируса гепатита С. N Engl J Med

,

1994

, vol.

330

(стр.

744

—

50

) 37« и др.

Инфекция вирусом гепатита С в когортном исследовании матери и ребенка

,

Педиатрия

,

1998

, т.

102

(стр.

355

—

9

) 38,,, et al.

Снижение риска передачи вируса гепатита С от матери ребенку: систематический обзор для Целевой группы по профилактическим услугам США

,

. Ann Intern Med

,

2013

, vol.

158

(стр.

109

—

13

) 39« и др.

Дискордантный исход перинатальной передачи гепатита С при беременности двойней

,

J Clin Virol

,

2007

, vol.

38

(стр.

91

—

5

) 40« и др.

Различные исходы вертикальной передачи вируса гепатита С при беременности двойней

,

J Gastroenterol Hepatol

,

2002

, vol.

17

(стр.

617

—

9

) 41,.

Дизиготные близнецы, дискордантные по ВИЧ и вирусу гепатита С

,

Arch Dis Child

,

1993

, vol.

68

стр.

507

42« и др.

Вирус гепатита С у монозиготных близнецов

,

Rev Inst Med Trop Sao Paulo

,

2000

, vol.

42

(стр.

163

—

5

) 43« и др.

Повышенный риск передачи вируса гепатита С от матери ребенку при контакте с материнской кровью во время родов

,

J Infect Dis

,

2003

, vol.

187

(стр.

345

—

51

) 44

Европейская педиатрическая сеть вирусов гепатита С

Значительное влияние пола, но не планового кесарева сечения на передачу инфекции вируса гепатита С от матери ребенку

,

J Infect Dis

,

2005

, т.

192

(стр.

1872

—

9

) 45,,, et al.

Повышенный риск перинатальной передачи вируса гепатита С от матерей-потребителей наркотиков опосредован инфекцией мононуклеарных клеток периферической крови

,

J Med Virol

,

2008

, vol.

80

(стр.

65

—

71

) 46« и др.

Вертикальная передача ВГС связана с инфекцией мононуклеарных клеток периферической крови матери

,

Кровь

,

2000

, vol.

96

(стр.

2045

—

8

) 47,,.

Передача вируса гепатита C от матери ребенку

,

Hepatology

,

2001

, vol.

34

(стр.

223

—

9

) 48,.

Роль грудного вскармливания в передаче вируса гепатита С младенцам от инфицированных ВГС матерей

,

J Hepatol

,

1998

, vol.

29

(стр.

191

—

7

) 49,,, et al.

Отсутствие инфекции у грудных детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита С матерей

,

J Pediatr

,

1995

, vol.

126

(стр.

589

—

91

) 50

Американская академия педиатрии, Секция грудного вскармливания

Грудное вскармливание и использование грудного молока

,

Педиатрия

,

2012

, vol.

129

(стр.

e827

—

41

)

© Автор, 2014. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества педиатрических инфекционных болезней. Все права защищены. Для получения разрешений, пожалуйста, пишите на электронную почту: журналы[email protected]

Инфекция гепатита С и внутрипеченочный холестаз беременности: систематический обзор и метаанализ

https://doi.org/10.1016/j.clinre.2016.07.004Получить права и содержание

Резюме

Предпосылки / цели

Вирус гепатита С (ВГС) инфекция является основной причиной цирроза печени во всем мире. Несколько исследований связали инфекцию ВГС с более высоким риском развития внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧД), но некоторые данные демонстрируют противоречивые результаты.Для дальнейшего изучения связи и оценки риска ВЧД у пациентов с инфекцией ВГС мы провели этот метаанализ, чтобы обобщить все доступные доказательства.

Методы

Это исследование состоит из двух метаанализов. Поиск литературы проводился с использованием MEDLINE и EMBASE с момента создания до января 2016 года. Первое исследование включало обсервационные исследования, в которых сообщалось об относительных рисках, соотношении шансов или соотношении рисков связи между инфекцией ВГС и риском ВЧД. Второй анализ включал исследования, сравнивающие риск поздней инфекции ВГС у пациентов с ДЦП с пациентами без ВЧД.Объединенные отношения шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (CI) были рассчитаны с использованием метода случайных эффектов и общей обратной дисперсии.

Результаты

В первый анализ были включены три исследования. Суммарное ОШ ВЧД у беременных, инфицированных ВГС, по сравнению с беременными, не инфицированными ВГС, составило 20,40 (95% ДИ, 9,39–44,33, I ² = 55%). Во второй анализ были включены два исследования. Общий OR более поздней инфекции HCV среди пациентов с ДЦП по сравнению с пациентами без ДЦП составил 4.08 (95% ДИ, 3,13–5,31, I ² = 0%).

Выводы

Наш метаанализ демонстрирует не только более высокий риск ВЧД среди беременных женщин, инфицированных ВГС, но и повышенный риск более позднего инфицирования ВГС среди пациентов с ДЦП. Эти данные свидетельствуют о потенциальных преимуществах скрининга на гепатит С у женщин с признаками ДЦП.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2016 Elsevier Masson SAS. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Основные концепции — Перинатальная передача ВГС — Лечение ключевых групп населения и уникальных ситуаций

Влияние гепатита С на исход беременности

Существует несколько исследований, связывающих инфекцию ВГС у матери с худшими исходами беременности, включая более высокие показатели гестационного диабета, гибели плода, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, малой массы тела для гестационного возраста, дородового и послеродового кровотечения и преждевременного разрыва плодных оболочек.[26,34,35,36,37] Данные четко демонстрируют, что женщины с циррозом печени подвержены риску худших материнских и неонатальных исходов. [38,39] Напротив, связь между инфекцией ВГС (без цирроза) и исходами беременности неясна. из-за общих потенциальных мешающих факторов, таких как социально-экономический статус и употребление психоактивных веществ. [38,39] Тем не менее, метаанализ девяти исследований, оценивающих связь между ВГС у матери и преждевременными родами, показал, что вероятность преждевременных родов на 62% выше среди матерей с ВГС. инфекция, ассоциация, которая сохранялась при стратификации материнского курения, употребления алкоголя, наркотиков и сочетанной инфекции с ВГВ и / или ВИЧ.[35] Аналогичным образом, в проспективном обсервационном исследовании 342 беременных женщин с положительными антителами к ВГС в Египте, ни одна из которых не употребляла инъекционные наркотики, авторы обнаружили, что у женщин с ВГС чаще наблюдаются дородовые кровотечения, послеродовые кровотечения, анемия и т. Д. гестационный диабет, преждевременный разрыв плодных оболочек и госпитализация в отделение интенсивной терапии по сравнению со 170 контрольными женщинами [37].

ВГС и внутрипеченочный холестаз беременных

Существуют убедительные доказательства связи хронического гепатита С с повышенным уровнем внутрипеченочного холестаза при беременности.В ретроспективном обзоре 91 беременной женщины с ВГС исследователи из Университета Маршалла обнаружили, что у 45% (41 из 91) женщин был диагностирован внутрипеченочный холестаз беременных [40]. В этом исследовании у женщин с ВГС и внутрипеченочным холестазом во время беременности средний уровень РНК ВГС был значительно выше, чем у женщин без внутрипеченочного холестаза во время беременности (495 000 копий / мл против 8 000 копий / мл) [40]. Подобные результаты были показаны в систематическом обзоре и метаанализе, включавшем три исследования: у женщин с хроническим гепатитом С вероятность развития внутрипеченочного холестаза при беременности была в 20 раз выше, чем у женщин без гепатита С.