Вакуум-экстракция плода — «Вакуум-экстракция плода: процедура, последствия. »

Решила рассказать в отзыве об вакуум-экстракции по той причине, что в свое время, когда это случилось, я тоже искала отзывы о процедуре и главное, об её последствиях.

Вакуум-экстракция плода — процедура вынужденная, никому не рекомендую, но если нет других вариантов, провести её врачам необходимо, чтобы помочь ребенку родиться. В период, когда ребенок уже опустился, а родовая деятельность приостановилась, кесарево уже делать поздно, и вакуум-экстракция одна из процедур, которая может спаси ситуацию.

У меня были 3-е роды в 37 лет в феврале 2017. Как в итоге выяснилось, это были роды с задним видом затылочного предлежания, а они имеют свои особенности.

И если бы я знала это заранее, возможно смогла бы повлиять на ситуацию , но я так и не поняла, знали ли врачи об этом или столкнулись по факту… На УЗИ мне об этом не говорили.

Беременность проходила легко, я правильно и разнообразно питалась, вела активный образ жизни, лекарств не принимала, занималась спортом (до 31 недели ходила в фитнес-клуб), потом занималась дома.

Роды начались четко в срок, день в день. Вечером отошла пробка, пошли схватки, нерегулярные, но решили поехать в роддом всё-таки 3 роды. Приехали туда после полуночи, раскрытие было около 3 см, схватки кончились, но ныла спина. Сделали УЗИ, направили в родблок, решили понаблюдать за процессом. Мне спать не хотелось, я ходила по палате до 3 ночи, смотрела в окно, спина ныла с каждым разом сильнее. Пришла акушерка, сказала, что может отвести меня поспать в патологию, видимо по виду я была не очень похожа на ту беременную, которая планировала рожать этой ночью… потом посмотрела меня врач на кушетке, и удивилась, что раскрытие полное, и мне, так сказать, уже нужно рожать. Положили, попросили тужиться, но мне этого совсем не хотелось, наоборот из-за ноющей спины, хотелось прогнуться…. Проблемы с потугами у меня были и на других родах, но там удалось родить без вмешательств и проблем.

Сказали, что вод нет, и надо поторопиться. Они ошиблись, пузырь был сзади и лопнул гораздо позднее. Решили подключить капельницу с окситоцином, я считаю, что зря, но с врачами не поспоришь. У меня уже был опыт в первые роды, то что окситоцин на меня действует плохо: появляется, слабость и невозможность контролировать свое тело. Также было и в этот раз, родовая деятельность полностью угасла, меня ругали, а я не могла ничего сделать, и через пару часов я просто начала отключаться: брызгали водой, кричали, но процесс не шел, собрался весь персонал. О том, будут использовать эпизиотомию и вакуум никто не говорил, узнала по факту, когда ребенок родился.

Ребенка положили на живот,сразу бросился в глаза огромный синяк на лбу. По Апгар 7-8 баллов. Потом меня зашивали, врач решила сделать это сама, акушерку отпустила. У врача дрожали руки, это было видно, мне был неприятен этот момент, хотелось, чтобы это сделал кто-то другой, но я молчала, а она сказала: «Вы понимаете, что никто бы нам не поверил, если б что-то случилось, что 3 роды могут пройти так… » Зашила она в итоге криво, даже в гинекологии на осмотре через 2 месяца обратили внимание.

Но роды завершились благополучно, и это главное.

Восстановление шло тяжко, особенно в сравнении с первыми 2 родами, где не было ни вмешательств, ни разрывов. Тяжело было в первый месяц ходить в туалет по-большому, приходилось использовать свечи. Появилось опущение задней стенки влагалища, особенно дискомфорт ощущался вечером. Врач-гинеколог на осмотре через 2 месяца после родов рекомендовала делать интимную гимнастику. Результат это постепенно дает, но первые полтора года меня это периодически беспокоило — было ощущение, что что-то там мешает. Спустя 2 года уже чувствую себя обычно, мышцы пришли в норму.

Что касается ребенка, я очень переживала, что вакуум-экстракция сильно навредит и дочери, но хорошо, что всё обошлось.

В первый день ребенка наблюдали, на другой перевели ко мне в палату, сделали УЗИ мозга — патологий не выявили, разрешили сделать прививку БЦЖ.

Повторное УЗИ (нейросонография) в 1 месяц также было хорошим, на осмотре врача-невролога всё было в норме. Мы ни у кого не наблюдались, проходили плановые осмотры по графику.

Основной минус в данной ситуации — огромный синяк с царапиной, который прошел через месяц. В первую неделю мазали Левомиколем и пантенолом, потом само затягивалось. Также было повышение билирубина до 165 тоже через месяц (я думаю, что с синяком это связано — он сильно пожелтел, хотя врачи так не считали). «Желтуха» прошла в 2 месяца, из всех лекарств, что мне рекомендовали, давала только полисорб и то несколько дней. Старались гулять на солнышке, был апрель. Но следили за тем, чтобы билирубин не повышался.

Я очень боялась вакуум-экстракции, а особенно последствий, но если уж это произошло, лучше себя не накручивать, ведь те побочные эффекты, о которых пишут, не обязательно будут у вас.

Спасибо за внимание к отзыву!

Вакуум-экстракция плода в современном акушерстве

Во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС) в интересах сохранения здоровья матери и плода. Однако это создает новую проблему: во-первых, возрастает число женщин с оперированной маткой, что в дальнейшем часто является показанием для повторного кесарева сечения; во-вторых, параллельно со снижающимся числом вагинальных родоразрешающих операций — вакуум-экстракции плода (ВЭП), акушерских щипцов (АЩ) снижается и профессионализм врача-акушера.

В настоящее время опубликовано большое количество исследований, посвященных операции ВЭП. Несмотря на противоречивые данные об исходах операции, с появлением усовершенствованных моделей вакуум-экстрактора (ВЭ) польза от этой родоразрешающей операции стала очевидной: резко снизился травматизм матери и плода по сравнению с тем, который наблюдался при применении железных чашечек ВЭ. Следует подчеркнуть удобство применения современных моделей ВЭ: ранее при использовании металлических чашек вакуум создавался постепенно, увеличивалось отрицательное давление каждые 2 мин, пока не достигало 600 мм рт.ст., а при использовании мягкой чашечки отрицательное давление можно создать в течение 1-2 мин, однако слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

Еще один положительный момент — это разовое использование аппарата [1, 7, 9, 11, 13]. При этом если во всем мире с ростом частоты КС увеличивается и число вагинальных оперативных родов, то в России эти операции имеют низкую частоту

(табл. 1, 2). Это, по-видимому, нередко связано как с низкой квалификацией акушеров, не владеющих техникой указанных оперативных вмешательств, так и с необоснованным мнением о несовершенстве инструментов и высоком травматизме как для матери, так и для плода.

В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилась оценка состояния родильниц и новорожденных после вагинальных оперативных родов с использованием усовершенствованной модели ВЭ одноразового применения за период с 2007 по 2012 г.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 306 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, которые были родоразрешены через естественные родовые пути с применением ВЭ, и 308 новорожденных (две двойни). В нашей работе применялся ВЭ нового поколения одноразового использования с мягкой пластиковой чашечкой.

Группу первородящих составили 192 (62,7%) женщины, повторнородящих — 114 (37,3%). Различные экстрагенитальные заболевания имели место у 278 (90,8%) рожениц. Среди них заболевания сердечно-сосудистой системы — у 14 (4,5%) пациенток, патология головного мозга и ЦНС имела место в 26 (9,8%) наблюдениях (оперированная опухоль головного мозга — 6 случаев, геморрагический инсульт во время данной беременности — у 4 беременных, инсульты в анамнезе — у 5, арахноидальная киста — у 2, миастения — у 2, эпилепсия – в 2 случаях, тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе — в 5 наблюдениях). Патологию органа зрения имели 36 (11,7%) женщин (осложненную миопию высокой и средней степени, периферическую хориоретинальную дистрофию).

Гинекологические заболевания выявлены у 136 (44,4%) беременных. Наличие урогенитальной инфекции имело место у 39 (12,7%) пациенток. Возбудителями являлись хламидии у 6 (1,9%) беременных, уреаплазма, микоплазма — у 10 (3,3%), цитомегаловирусная инфекция — у 3 (0,9%), ВПГтип-2 выявлен в 4 (1,3%) случаях.

У 4 первородящих пациенток беременность наступила в результате ЭКО. Дихориальная диамниотическая двойня после ЭКО была у двух беременных, у них ВЭ использовался для извлечения второго плода. У 7 (2,3%) пациенток предыдущие роды закончились путем наложения акушерских щипцов (у 3 — в связи с вторичной слабостью родовой деятельности, у 4 — по поводу начавшейся острой гипоксии плода). Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения был у 6 рожениц.

У 21 (6,9%) женщины выявлен общеравномерносуженный таз I степени. Течение предыдущих родов осложнилось слабостью родовой деятельности у 15 из них, у 6 — родоразрешение произведено в связи с начавшейся гипоксией плода. Наиболее частым осложнением беременности была фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — 192 (62,7%) случая, при этом синдром задержки роста плода (СЗРП) наблюдался у 16 (5,2%) беременных, маловодие — у 43 (14,1%), многоводие — у 39 (12,7%), нарушение маточно-плацентарного кровотока — у 41 (13,4%), патология плаценты — у 53 (17,3%), диффузное утолщение плаценты — у 21 (6,9%), раннее старение плаценты — у 32 (10,5%).

Вторым по частоте осложнением беременности был гестоз — у 85 (27,7%) пациенток: легкой степени тяжести — в 61 (19,9%) случае, средней — в 21 (6,8%) и тяжелой — в 3 (0,9%) наблюдениях.

При обследовании пациенток были применены общепринятые лабораторные методы (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, исследование гормонов фетоплацентарного комплекса). В зависимости от показаний проводились ЭКГ, УЗИ почек, пробы Нечипоренко, Реберга, Зимницкого; обследование глазного дна, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалограмма. Осуществлялись консультации смежных специалистов: окулиста, терапевта, невролога, нейрохирурга, эндокринолога.

Ультразвуковая диагностика проводилась на аппаратах ACUSON SEQUOIA-512 и Shumadzu SDU-1200 pro, оснащенных допплеровской приставкой. Кардиотокографическое (КТГ) исследование проводилось при помощи прибора Sonicaid Team Care по общепринятой методике.

Степень состоятельности тазового дна была оценена у 30 женщин в отдаленном послеродовом периоде: от 6 мес до 5 лет после родов. Контрольную группу составили 25 женщин после самопроизвольных родов. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах ACCUVIX-V20 мультичастотным вагинальным датчиком на уровне преддверия влагалища с получением серии продольных и поперечных сканов. Полученные данные сравнивались с критериями нормальной анатомии тазового дна [6].

Наиболее доступными и информативными методами диагностики структурных нарушений головного мозга и мозгового кровотока у новорожденных являются нейросонография (НСГ) и допплеровское исследование кровотока, позволяющие произвести оценку структурных изменений головного мозга по стандартной методике (выявление отека мозга, наличие очагов ишемии, пери- и интравентрикулярных кровоизлияний). Ультразвуковая импульсная допплерометрия мозгового кровотока позволяет определить показатели максимальной систолической, конечно-диастолической и средней скоростей кровотока, систолодиастолическое соотношение (СДС), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) в передних мозговых артериях (ПМА), скорость кровотока в вене Галена. Для оценки этих параметров проводилось их сравнение с оптимальными физиологическими показателями мозгового кровотока у здоровых новорожденных, установленными в результате ранее проведенных в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) исследований: максимальная скорость кровотока 25-51 см/с, минимальная диастолическая скорость кровотока — 8-14 см/с; систолодиастолическое соотношение — 2,71-3,91; индекс резистентности — 0,63-0,74; пульсационный индекс -1,0-1,6; кровоток в вене Галена — 4-6 см/с.

С целью оценки отдаленных результатов влияния операции ВЭП на состояние здоровья детей изучали катамнез у 30 пациентов, заключения неврологов при обследовании младенцев в возрасте 1, 3, 6 и 12 мес жизни, офтальмолога — в 1 год жизни (из амбулаторных карт детских поликлиник). Изучался уровень заболеваемости обследуемых детей по сравнению со средними статистическими данными заболеваемости.

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы статистики.

Результаты и обсуждение

Срок родов у 304 пациенток составил 38-39 нед беременности. До 37 нед беременности были родоразрешены две (0,7%) женщины. Спонтанное развитие родовой деятельности наблюдалось у 136 (44,4%) беременных, программированные роды были у 170 (55,6%) рожениц.

Средняя продолжительность родов составила 9 ч 35 мин (от 7 ч 10 мин до 12 ч 10 мин): первого периода — 7 ч (от 5 ч 25 мин до 9 ч 15 мин), второго периода — 2 ч 10 мин (от 1 ч 36 мин до 2 ч 45 мин), третий период составил 10 мин (от 7,5 мин до 12,5 мин).

Наложение чашечки вакуум-экстрактора производилось на головку плода, находящуюся в широкой части полости малого таза в 19 (6,2%) случаях, в узкой части — в 129 (42,2%), в плоскости выхода малого таза — у 158 (51,6%) рожениц.

Показания к наложению ВЭ представлены в табл. 3. Проведенный нами анализ применения ВЭ показал, что в 122 (39,8%) случаях основным показанием явилась упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, с развитием на ее фоне нарушений состояния плода. По данным разных исследователей, ВЭП в сочетании с медикаментозной коррекцией родовой деятельности и рациональным ведением родов позволяет закончить роды через естественные родовые пути, если не возникает ухудшения состояния плода [4, 13]. В то же время, зная компенсаторные возможности плода и учитывая лучшие ближайшие и отдаленные последствия операции для новорожденного, извлеченного без асфиксии, можно считать допустимым проведение вакуум-экстракции плода при «чистой» упорной слабости родовой деятельности в случае возникновения начальной стадии нарушения гемодинамики плода. Здесь следует полагаться на опыт врача и его умение прогнозировать роды.

Под нашим наблюдением находились 76 (24,8%) женщин с экстрагенитальными заболеваниями (патология сердечно-сосудистой системы, органов зрения, ЦНС), при которых длительные и сильные потуги противопоказаны. Широкое применение длительной эпидуральной анестезии в совокупности с ВЭП позволило родоразрешить данный контингент пациенток через естественные родовые пути. Следует упомянуть, что при патологии, требующей выключения потуг, необходимо применение АЩ или проведение кесарева сечения в плановом порядке.

Третьей по частоте причиной применения ВЭ являлась начавшаяся гипоксия плода у 64 (20,9%) пациенток. При угрозе внутриутробной асфиксии частота сердцебиения плода определяется факторами, вызвавшими нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод, и ни в коей мере не зависит от применения ВЭП. Мы поддерживаем мнение о том, что утверждение «создание отрицательного давления в чашечке ВЭ, способствующего образованию отека мягких тканей головки, должно увеличивать процент кровоизлияний в мозге», не имеет оснований [3, 7, 11]. Нарушения внутричерепного кровообращения и кровоизлияния в мозг зависят в основном от тяжести гипоксического состояния плода или степени сдавления головки стенками родового канала. Мы убеждены, что при внутриутробной асфиксии значительно больший вред наносит промедление с родоразрешением, чем ВЭП, а регионарный отек мягких тканей головки плода не оказывает влияния на внутричерепное кровообращение. В случаях нарастающей внутриутробной асфиксии при наличии условий необходимо прибегнуть к наложению АЩ.

Учитывая высокую частоту нарушений внутриутробного состояния плода в наших наблюдениях, одной из основных задач является решение вопроса: когда в таких ситуациях следует применить ВЭ, а когда закончить второй период родов путем наложения АЩ? При появлении признаков внутриутробного страдания плода по данным КТГ во всех случаях проводилась попытка медикаментозной коррекции (тест с пирацетамом) [5]. Если мероприятия по профилактике и лечению внутриутробной гипоксии плода не дают эффекта, следует ставить вопрос об экстренном родоразрешении, так как доказано, что усугубление процессов метаболического тканевого ацидоза приводит к так называемой биохимической травме плода, что в значительной степени определяет его дальнейшую жизнь, здоровье и психофизическое развитие [3]. Следовательно, только более быстрое родоразрешение и своевременная коррекция нарушенных обменных процессов могут предотвратить серьезные повреждения тканей плода, и в первую очередь его ЦНС. В нашем исследовании удовлетворительный эффект от проводимого лечения наблюдался у 94 (30,7%) пациенток, был кратковременным у 18 (5,8%) и отсутствовал у 8 (2,6%), при этом длительность гипоксии плода в течение 30 мин до начала оперативного родоразрешения наблюдалась у 101 (33,0%) женщины, свыше 30 мин на фоне проводимого лечения — у 9 (2,9%).

Учитывая то, что длительность ВЭП превышает длительность применения АЩ практически в 2 раза, применение ВЭ при острой гипоксии плода только усугубит его состояние, увеличивая длительность гипоксии и ухудшая перинатальные исходы. Поэтому при возникновении острой гипоксии плода и относительно высокостоящей головке (в широкой или узкой части полости малого таза) целесообразным является наложение АЩ или проведение КС (с учетом квалификации акушера-гинеколога). Исходя из наших наблюдений, мы настаиваем на том, что при острой гипоксии плода использование ВЭ целесообразно только при стоянии головки плода в плоскости выхода малого таза.

Длительность любой родоразрешающей операции влияет на состояние извлеченных детей. В наших наблюдениях в большинстве случаев — 248 (81,0%) — длительность ВЭП составила 5-10 мин и имела благоприятные исходы. Извлечение проводилось при стоянии головки в плоскости выхода и плоскости узкой части малого таза без нарушений техники проведения операции. Состояние детей, извлеченных в течение 10 мин, в большинстве наблюдений расценивалось как удовлетворительное, асфиксия средней степени тяжести имела место в 3 наблюдениях. От 10 до 20 мин потребовалось, чтобы вывести головку плода из широкой части полости малого таза или при срыве чашечки ВЭ, а также при нарушении техники проведения операции (неправильное расположение чашечки ВЭ на головке плода или неверное направление тракций) в 54 (17,6%) наблюдениях. При этом в асфиксии средней степени тяжести родился один ребенок, тяжелой степени — 2 ребенка. Свыше 20 мин в наших наблюдениях операция не продолжалась.

Особое внимание следует уделить технике операции (правильному направлению тракций). Успешное применение вакуум-экстрактора во многом определяется его расположением на головке плода: чашечка должна быть установлена в области стреловидного шва, ближе к малому родничку (край чашечки должен отстоять на 3-4 см от заднего угла большого родничка) под контролем двух пальцев и удержана в этом положении до создания необходимого отрицательного давления. Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении (перпендикуляра к плоскости, которую предстоит преодолеть), меняющемся в соответствии с моментами биомеханизма родов. В паузах между потугами влечение не производят. Снятие чашечки осуществляют при прорезывании большого сегмента головки плода через вульварное кольцо, после чего роды заканчивают ручными приемами. Проведение тракций во время потуг значительно снижает возможность нанесения травмы плоду, так как дополнительное давление на плод сверху в направлении проводной оси таза, создаваемое в момент сокращения матки и мускулатуры передней брюшной стенки, дает возможность акушеру прикладывать меньшее усилие, что в значительной степени предотвращает возможность отрыва чашечки от головки плода [7, 8, 10, 12].

Неправильное размещение чашечки на головке плода, приводящее к нарушению биомеханизма родов, является причиной одного из осложнений этой родоразрешающей операции — «срыва» чашечки, возникающего вследствие нарушения герметичности в аппарате. По данным литературы, это осложнение встречается в 14,3% случаев [4, 13]. По нашим данным, оно составило 6,6%, во всех случаях произошел «срыв» чашечки с повторным ее правильным наложением и удовлетворительным результатом операции.

Неправильные и неблагоприятные вставления головки плода, как правило, приводят к увеличению продолжительности родов и способствуют развитию гипоксии плода. ВЭП при заднем виде затылочного предлежания произведена в 17 (5,5%) случаях. Дети родились в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар составила 7/8-8/9 баллов. Двое детей переведены на второй этап выхаживания в связи с наличием внутриутробной пневмонии, остальные дети выписаны домой. Результаты убеждают, что ВЭП может быть проведена как при заднем виде, так и при асинклитических вставлениях головки. В этом случае следует учитывать, что при операции ВЭП невозможно искусственно произвести ротацию головки, путем тракций лишь усиливается поступательное движение, а головка совершает при этом «ауторотацию» согласно биомеханизму родов. Для завершения внутреннего поворота головки требуется время, поэтому форсирование экстракции приводит к значительной травматизации головки плода. Наши наблюдения показали, что применение в данных ситуациях ВЭ в сочетании с медикаментозной родостимуляцией с учетом характера вставления головки плода оказывается эффективным и сокращает продолжительность рождения ребенка.

В 2 наблюдениях ВЭП применена при переднеголовном вставлении. Оба ребенка извлечены с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов, 1 ребенку потребовался перевод на второй этап выхаживания, второй — выписан домой, наблюдался у невролога в течение первого года жизни.

При изучении последового и раннего послеродового периодов установлено, что ВЭП не влияет на величину кровопотери. Кровопотеря свыше 450 мл зависела в основном от патологического течения родов, а не от характера родоразрешения.

12% родов были осложнены травмами родовых путей (табл. 4). Причинами повреждения вульвы и стенок влагалища во время родов являются анатомические особенности (рубцовые деформации, воспалительные процессы, инфантилизм и др. ) или вид акушерских операций (наложение АЩ, ВЭ). Разрывы могут происходить при недостаточной растяжимости стенок влагалища (пожилая первородящая), крупной головке плода, разгибательных предлежаниях плода [2, 6, 11, 13, 14]. Необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов.

Медиолатеральная эпизиотомия произведена в 199 (65,0%) наблюдениях, перинеотомия — в 34 (11,1%), родоразрешение без рассечения промежности предпринято в 66 (21,6%) наблюдениях, разрыв промежности произошел у 7 (2,3%). В большинстве случаев показанием к рассечению промежности являлась сама операция, что, по нашему мнению, ошибочно, так как ВЭП по своему травмирующему действию соответствует спонтанным родам: травмирует не инструмент, а извлекаемая им головка. Мы разделяем мнение многих авторов, что эпизио- и перинеотомия является самостоятельной операцией и ее проведение во время ВЭП необходимо только в том случае, если имеется препятствие со стороны промежности или угрожающий разрыв промежности [11, 13]. Однако некоторые зарубежные авторы, основываясь на многочисленных наблюдениях, рекомендуют проведение при всех оперативных вагинальных родах медиолатеральной эпизиотомии с целью снижения частоты травм анального сфинктера и пролапса гениталий [14].

По нашему мнению, на частоту повреждений мягких тканей при оперативных родах влияют прежде всего квалификация акушера-гинеколога и соблюдение им биомеханизма родов, высота стояния головки плода, характер вставления головки, степень чистоты влагалища.

После восстановления тканей промежности заживление первичным натяжением произошло у 99% пациенток. Расхождение швов промежности наблюдалось у 3 (0,98%) родильниц, что потребовало наложения вторичных швов.

Нарушение мочеиспускания в послеродовом периоде имело место лишь у 3 родильниц и было связано с отеком уретры и механической задержкой мочи. На фоне лечения самостоятельные позывы к мочеиспусканию появились на 7-е сутки послеродового периода. На основании вышеприведенных данных можно заключить, что частота нарушения мочеиспускания после использования ВЭ довольно низкая, и его можно объяснить не повышенной травматизацией тканей, а длительным течением второго периода родов и отеком тканей, а также некорректным направлением тракций.

Согласно принятой в МОНИИАГ концепции, одним из факторов возникновения несостоятельности тканей тазовой диафрагмы служат травматические повреждения тазового дна [2]. Клинический осмотр не во всех случаях позволяет оценить степень сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждений, размеры и топографию дефектов, наличие рубцовых изменений. В силу неинвазивности проведение ультразвукового исследования возможно при любой степени повреждения структур промежности и в любой стадии течения патологического процесса. Данные, полученные при эхографическом исследовании тазового дна, были сопоставлены по одноименным позициям с таковыми у родильниц без рассечения промежности и у родильниц с рассечением промежности после самопроизвольных родов. При анализе полученных результатов исследования было выявлено, что частота рубцовых изменений мягких тканей родовых путей практически не зависит от способа родоразрешения. 31 пациентка была обследована после операции ВЭП (табл. 5), из них 7 (22,5%) женщин были родоразрешены без рассечения промежности, 24 (77,4%) — с рассечением. Среди пациенток, перенесших эпизиотомию, рубец на промежности не визуализировался в 6 (19,4%) случаях, рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушая анатомических взаимоотношений структур тазового дна, в 8 (25,8%) наблюдениях, у 4 (12,9%) женщин определялась рубцовая деформация леваторов. При перинеотомии у 4 (12,9%) рубец не визуализировался, в 2 (6,4%) случаях имела место рубцевая деформация леваторов. Большой процент рубцовых изменений тканей обусловлен погрешностью в технике наложения швов, качеством шовного материала. В итоге данное исследование подтвердило, что правильное сопоставление тканей при их зашивании с использованием высококачественного шовного материала обеспечивает лучшие результаты и сокращает время заживления.

В большинстве наблюдений послеродовой период протекал без осложнений. Наиболее частыми осложнениями являлись гемато-, лохиометра — в 2,6% (8 родильниц) наблюдений.

Большой интерес представляет изучение влияния влагалищного оперативного родоразрешения на состояние новорожденных, а также отдаленных последствий данного метода родоразрешения.

Всего с помощью ВЭП родились 308 новорожденных (две двойни). В удовлетворительном состоянии родились 188 (61,0%) детей. Состояние средней тяжести (оценка по шкале Апгар 6 и 8, 7 и 8 баллов) отмечено у 112 (36,4%) детей, при этом с третьих суток жизни у 91 (81,3%) ребенка состояние расценивалось как удовлетворительное. 122 (39,6%) новорожденных имели массу тела от 3600 до 4000 г. Все крупные дети родились в удовлетворительном состоянии.

В тяжелой асфиксии родились 8 (2,6%) новорожденных (оценка состояния по шкале Апгар на первой минуте 5 баллов), что было обусловлено тугим обвитием пуповины вокруг шеи и туловища плода или абсолютной ее короткостью у 4 и синдромом дыхательных расстройств на фоне внутриутробной инфекции (пневмонии) еще у 4 новорожденных. В большинстве случаев, когда ВЭП применялась по поводу начавшейся острой гипоксии плода — 64 (20,9%) наблюдения, имела место патология пуповины: абсолютная ее короткость у 34 (11,0%) рожениц или тугое обвитие пуповиной шеи плода — у 30 (9,7%). Важно отметить, что все дети, родившиеся у пациенток с гестозом, экстрагенитальной патологией (т.е. операция ВЭП была произведена по показаниям со стороны матери) были в удовлетворительном состоянии. Это еще раз свидетельствует о том, что оперативное влагалищное родоразрешение не ухудшает перинатальные исходы.

У всех детей отмечались преходящие косметические дефекты («шиньон» — отпечаток чашечки ВЭ). Наиболее выраженными эти изменения были сразу после рождения и через 24 ч полностью исчезали. Изменения кожных покровов чаще всего были выражены в виде мелких ссадин. У 7 новорожденных выявлены кефалогематомы, которые не потребовали хирургического лечения. В этих случаях оперативное родоразрешение было предпринято при стоянии головки в широкой части полости малого таза. Локальный геморрагический синдром выявлен у 14 (4,5%) новорожденных, конъюгационная желтуха — у 16 (5,2%) детей. У одного ребенка с массой тела 4500 г выявлен перелом ключицы. У 5 детей диагностированы врожденные аномалии развития (врожденный порок сердца, незаращение верхней губы, крипторхизм, невус). Таких клинически значимых повреждений, как подапоневротические гематомы, внутричерепные кровоизлияния, переломы костей черепа, описываемые некоторыми авторами, у наблюдаемых новорожденных не было выявлено [1, 7, 8, 13]. Перевод на этапное выхаживание потребовался 8 (12%) детям, остальные были выписаны домой.

Большинству новорожденных (255) проводилась ультразвуковая НСГ головного мозга (табл. 6), при этом патологические и функциональные изменения не были выявлены у 176 (69%) детей. Перивентрикулярные кровоизлияния были только I степени в виде небольших (2-2,5 мм) субэпендимальных псевдокист и определялись у 11 (4,3%) детей. У 32 (12,5%) новорожденных при допплерометрии отмечалось повышение резистентности мозговых сосудов в 1-2-е сутки жизни на фоне перенесенной интранатальной гипоксии (систолодиастолическое соотношение до 4,2-4,8; индекс резистентности до 0,76-0,78). К 5-6-м суткам жизни показатели кровотока у 28 из них не отличались от нормативных значений, у 2 новорожденных проявления ишемии сохранялись. У 13 детей отмечалось снижение индексов сосудистой резистентности, причем у них не было выраженной патологической неврологической симптоматики, и все они выписаны домой на 5-7-е сутки жизни, что позволяет оценивать эти изменения как компенсаторные (постгипоксическая вазодилятация). Перевод в реанимационное отделение среди обследованных с помощью НСГ потребовался 8 (2,6%) новорожденным, на этапное выхаживание — 11 (3,6%) детям, остальные были выписаны домой на 5-7-е сутки вместе с матерью. Необходимо отметить, что операция ВЭП в большинстве случаев применялась на фоне хронического внутриутробного страдания или уже начавшейся гипоксии плода, что и являлось, по-видимому, определяющим фактором постнатальных нарушений у новорожденных.

В качестве основного критерия оценки отдаленных последствий ВЭП у детей нами принято состояние их нервной системы, которое оценивалось специалистами — неврологами. Проанализирован катамнез 30 детей после применения ВЭ в возрасте 1, 3, 6 и 12 мес. Неврологической патологии не выявлено у 20 (66,7%) из них. Синдром мышечной дистонии — наиболее частая патология, выявляемая при обследовании детей первого года жизни, была диагностирована у 12 (40,0%) младенцев, при этом к 6 мес диспансерного наблюдения у всех детей диагноз был снят. Гипертензивный синдром встречался у 10 (33,3%) обследованных детей, в 3 мес данная патология сохранялась у 7, в 6 месяцев — у 5, а к году диагноз имел место у 1 ребенка в сочетании с синдромом гипервозбудимости. Постнатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС выявлено у 5 (16,7%) обследованных детей. Из них в возрасте 3 мес диагноз был подтвержден в 3 случаях, в 6 мес — в 2, а к году жизни диагноз был снят у всех детей. У 1 (3,3%) ребенка было подозрение на объемное образование правой теменной области, после многочисленных обследований к году жизни диагноз не был подтвержден.

Таким образом, было установлено, что большинство детей здоровы, а наличие неврологической патологии, требующей коррекции, в основном, связано с перенесенной ишемией головного мозга, а не со способом родоразрешения. В возрасте одного года все дети были осмотрены офтальмологом, ни у одного ребенка патологии зрения не было выявлено. При оценке общей заболеваемости различий между показателями у детей, родившихся оперативным влагалищным путем, и среднестатистическими показателями заболеваемости детей не выявлено.

При анализе амбулаторных поликлинических карт детей общая их заболеваемость (респираторные заболевания, частота рахита, инфекционные заболевания) не имела различий с показателями заболеваемости у детей, рожденных без оперативных вмешательств. При оценке структурных изменений ЦНС после операции ВЭП не встречались выраженные внутричерепные кровоизлияния, редко выявлялись отек мозга и повышение резистентности мозговых сосудов, что обусловливало лучший отдаленный прогноз (низкая потребность в этапном выхаживании и редкие психоневрологические отклонения в течение 1-го года жизни).

Выводы

Операция вакуум-экстракция плода при использовании ВЭ нового поколения является эффективным и безопасным методом родоразрешения, и при своевременном ее использовании и правильном техническом исполнении не оказывает отрицательного воздействия на организмы матери и ребенка.

Что вы должны знать о вакуумной доставке

Авторы: Редакторы WebMD

В этой статье

• Когда необходима вакуумная доставка?
• Риски вакуумных родов
• Что ожидать во время вакуумных родов
• Что ожидать после вакуумных родов

Вакуумные роды, также известные как вакуум-экстракция, — это медицинская процедура, которую иногда проводят во время вагинальных родов. Врач помещает мягкую чашу с ручкой и вакуумным насосом к голове ребенка, чтобы помочь ему пройти по родовым путям. Вакуумные роды обычно выполняются, когда мать тужится во время родов.

Когда необходима вакуумная подача?

Во время родов мать естественным образом пытается вытолкнуть ребенка наружу через влагалище. В определенных обстоятельствах ваш врач может порекомендовать использование вакуумной доставки, чтобы ускорить процесс.

Наиболее распространенные обстоятельства, при которых вакуумная подача завершена, включают:

Роды не проводятся. Вы тужитесь, но роды идут не так, как ожидалось. По прошествии определенного времени врач может порекомендовать использовать вакуум для оказания помощи.

Сердцебиение вашего ребенка. Если сердцебиение вашего ребенка нерегулярное или ваш врач подозревает проблему, он может порекомендовать родоразрешение с помощью вакуума.

У вас проблемы со здоровьем. В этих случаях врач может порекомендовать родоразрешение с помощью вакуума. Если у вас есть определенные заболевания (особенно болезни сердца), ваш врач может разрешить вам тужиться, но только в течение ограниченного периода времени.

Если вы беременны менее 34 недель или в других обстоятельствах, ваш врач может посоветовать вам не проводить вакуумные роды. Например, роды с помощью вакуума не рекомендуются, если:

• Заболевание вашего ребенка, которое может повлиять на прочность его костей
• Головка вашего ребенка не прошла среднюю точку родовых путей
• Положение головы вашего ребенка неизвестно
• Плечи, руки, ягодицы вашего ребенка или ноги проходят первыми по родовым путям
• Ваш ребенок, если он определенного размера, может не пройти через ваш таз

Риски вакуумных родов

Вакуумные роды представляют риск как для вас, так и для вашего малыш. Потенциальные риски для вас могут включать:

Боль в области между анусом и влагалищем после родов. Этот небольшой участок ткани очень чувствителен и часто растягивается во время родов. Боль не редкость, но обычно со временем она проходит.

Разрыв влагалища. Во время родов иногда разрывается влагалище. Хотя это может быть болезненным, врач может лечить его с помощью рассасывающихся швов.

Кратковременные проблемы с мочеиспусканием. Особенно после вакуумных родов у вас могут возникнуть проблемы с полным опорожнением мочевого пузыря или мочеиспусканием.

Непроизвольные движения кишечника. После вакуумных родов у вас могут быть непроизвольные движения кишечника, а также непроизвольное мочеиспускание. Эти проблемы чаще всего носят временный характер.

Потенциальные риски для вашего ребенка могут включать:

Раны на голове. В результате родов с помощью вакуума у ​​ребенка может появиться опухоль на голове, придающая ей конусообразный вид. Обычно отек спадает через несколько дней.

Перелом черепа. Всасывание вакуума, используемого для помощи во время родов, может сломать голову вашего ребенка, но это редко.

Внутричерепное кровотечение. Это образование крови под кожей, которое образуется при повреждении вены на голове вашего ребенка. Это может произойти в результате вакуумных родов.

При вакуумном родоразрешении также существует повышенный риск застревания плеча ребенка после рождения головки.

Что ожидать во время вакуумной доставки

Если ваш врач сочтет, что вам необходимы вакуумные роды, он обсудит с вами возможные варианты, риски и преимущества этой процедуры. Они также будут запрашивать ваше согласие. После вашего согласия врач даст вам лекарство, которое поможет заглушить боль. Это может быть эпидуральная анестезия (обезболивающее, вводимое в пространство вокруг спинного мозга) или обезболивающее лекарство, введенное во влагалище.

Когда вы будете лежать на спине с раздвинутыми ногами, врач поместит пластиковую чашу на голову вашего ребенка, и во время следующей схватки вас попросят тужиться. В это же время ваш врач или акушерка будут использовать вакуум, создавая всасывание, чтобы осторожно вытягивать ребенка. Как только врач или акушерка увидят головку ребенка, они отключат вакуум и попросят вас выталкивать ребенка до конца.

В некоторых случаях вакуумная доставка не работает, и ваш врач выполнит кесарево сечение. Кесарево сечение — это медицинская операция, при которой врач разрезает живот и матку и осторожно извлекает ребенка. Эта процедура может помочь защитить здоровье вас и вашего ребенка, а в некоторых случаях она безопаснее, чем вагинальные роды.

Что ожидать после вакуумных родов

Ваш врач осмотрит ваше влагалище и родовые пути на наличие повреждений, которые могли возникнуть во время родов при использовании вакуума. Любые разрывы или травмы будут восстановлены. Ваш ребенок также будет осмотрен, чтобы убедиться, что он не получил травм во время вакуумных родов.

Если во время родов у вас случилась слеза, небольшая боль — это нормально. Обычно дискомфорт длится всего несколько недель и со временем постепенно проходит. Если вы не выздоравливаете, как ожидалось, или у вас жар или другие признаки инфекции, немедленно обратитесь к врачу.

Роды с помощью вакуума или щипцов могут быть более рискованными, чем кесарево сечение для мамы и ребенка

Большое исследование показало, что роды с помощью щипцов и вакуума могут привести к большей физической травме для матери и ребенка, чем кесарево сечение.

Когда вы уже несколько часов рожаете, испытываете сильную боль и хотите встретить своего нового малыша, любое изменение планов в последнюю минуту может вызвать тревогу. Но новое исследование, в котором рассматриваются различные вмешательства, используемые во время родов, показало, что в некоторых ситуациях щипцы и роды с помощью вакуума могут нанести больше физической травмы маме и ребенку, чем кесарево сечение.

Большое исследование, которое провели исследователи из Университета Британской Колумбии и Саудовской Аравии, , опубликованном в Журнале Канадской медицинской ассоциации , , оценивали риски использования щипцов и вакуума на средней тазовой стадии родов (когда головка ребенка находится на полпути вниз по родовым путям) по сравнению с рисками кесарева сечения. раздел. Они обнаружили, что использование щипцов и вакуума в этих обстоятельствах привело к более высокому уровню физических травм младенцев и матерей по сравнению с кесаревыми сечениями , выполненными в той же ситуации.

Это довольно распространенный сценарий: мама тужится изо всех сил, а головка ребенка находится на полпути к родовым путям, но роды останавливаются. На данный момент есть два варианта безопасного извлечения ребенка, объясняет ведущий автор исследования Джулия Мурака, докторант Школы народонаселения и общественного здравоохранения Университета Британской Колумбии. Врачи могут выполнить кесарево сечение или выбрать так называемые «оперативные вагинальные роды», также известные как вспомогательные вагинальные роды. В Канаде около 10 000 младенцев рождаются в результате оперативных родов через естественные родовые пути в середине таза каждый год. В случаях, когда дети находятся в бедственном положении (скажем, с аномальным сердечным ритмом), врачи, скорее всего, выберут этот метод, потому что он быстрее, чем кесарево сечение, чтобы вывести ребенка в экстренной ситуации.

Исследование показало, что в случаях, когда не было признаков дистресса, у младенцев в пять-десять раз больше шансов получить серьезную, потенциально изнурительную родовую травму, когда щипцы или вакуум использовались на средней тазовой стадии, по сравнению с тем, если бы они были родоразрешены через кесарево сечение. Эти травмы включали кровоизлияния в мозг, параличи, которые вызывали необратимые повреждения, и серьезные повреждения селезенки или печени.

Среди матерей, рожавших с помощью внутритазовых щипцов, 19 % испытали разрывы третьей или четвертой степени, а у 12 % тех, у кого были вакуумные роды, был тот же результат. «Это сильные слезы, — говорит Мурака. «Это те слезы, которые могут вызвать долгосрочные расстройства тазового дна, такие как недержание мочи , тазовая боль, сексуальные проблемы и пролапс тазовых органов». Эти методы родоразрешения также привели к более высокому уровню других видов акушерских травм, включая рваные раны в верхних отделах влагалища и повреждения тазовых суставов или органов. И среднетазовые щипцы, и вакуумное родоразрешение были связаны с повышенной частотой послеродовых кровотечений по сравнению с кесаревым сечением.

Это не означает, что кесарево сечение не представляет риска — например, уровень послеродовых инфекций был выше у женщин, перенесших кесарево сечение, — но женщинам полезно понимать сравнительные риски для всех вариантов. «Женщина, перенесшая кесарево сечение, прекрасно понимает, что ей 9 лет.На конце 0025 будет шрам , — говорит Мурака. «Принимая во внимание, что женщине, которая подвергается внутритазовым щипцам или вакуумным родам, не сообщают, что у нее есть шанс до одной из пяти получить серьезный разрыв промежности третьей или четвертой степени ».

В то время как в предыдущих исследованиях сравнивались различные родовспоможения, некоторая литература была непоследовательной или не такой подробной, а многие крупномасштабные сравнения проводились десятилетия назад, когда акушерская практика сильно отличалась.

Хотя вы не можете контролировать, когда может потребоваться вмешательство во время родов, вы можете поговорить со своим врачом заранее о том, что будет сделано в случае, если вам понадобится медицинская помощь. Поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем приступить к родам, предлагает Мурака. «Когда вам накладывают инструмент, когда ребенок не опустился глубоко в ваши родовые пути, существуют риски, и теперь мы знаем об этих рисках. Поэтому включите их в свой план родов, проведите открытый диалог со своим лечащим врачом о том, каков их уровень квалификации и насколько комфортно они выполняют эти операции», — говорит она.

Многие поставщики медицинских услуг даже не будут пытаться проводить оперативные вагинальные роды в середине таза, объясняет она, и наличие этой информации полезно для пациенток, потому что, если они настроены на вагинальные роды, они могут подумать о том, чтобы переключиться на кого-то, кто очень хорошо справляется с этой процедурой. Мурака говорит, что также важно отметить, что в некоторых случаях, когда у ребенка проявляются признаки дистресса плода, оперативное родоразрешение в середине таза может спасти жизнь, поскольку на кесарево сечение может не хватить времени. Также следует отметить: если ребенок находится дальше середины родовых путей, щипцы или роды с помощью вакуума являются очевидным выбором.

«Мы не выступаем за более широкое использование кесарева сечения, и мы, конечно же, не говорим, что каждой женщине, которая переживает остановку родов, следует делать кесарево сечение. Но мы говорим, что все женщины должны быть проинформированы о рисках всех способов родов, чтобы они могли выбирать», — говорит она. «В конце концов, просто помните, что очень важно продолжать задавать вопросы».

Подробнее:
Новые рекомендации призывают к меньшему количеству медицинских вмешательств при беременности с низким риском
15 стратегий облегчения родов

Оставайтесь на связи

Подпишитесь на ежедневный информационный бюллетень Today’s Parent, чтобы получать наши лучшие новости для родителей, советы, эссе и рецепты.

• Электронная почта*
• CAPTCHA
• Согласие*

  Да, я хочу получать сегодняшнюю рассылку для родителей .