Разное

В 2 месяца зеленый стул: Зеленый стул у новорожденного и грудного ребенка

Стойкая диарея у вернувшихся путешественников — Глава 11 — Желтая книга 2020 г. | Travelers’ Health

Bradley A.Connor

Хотя в большинстве случаев диарея путешественников протекает остро и проходит самостоятельно, у определенного процента путешественников развиваются стойкие (> 14 дней) желудочно-кишечные симптомы (см. главу 2, Диарея путешественников). Патогенез персистирующей диареи у вернувшихся путешественников обычно подпадает под одну из следующих широких категорий: 1) продолжающаяся инфекция или коинфекция вторым микроорганизмом, не являющимся мишенью первоначальной терапии, 2) ранее не диагностированное желудочно-кишечное заболевание, не замаскированное кишечной инфекцией, или 3) постинфекционное явление.

ПРОДОЛЖАЮЩАЯСЯ ИНФЕКЦИЯ

Большинство случаев диареи путешественников являются результатом бактериальной инфекции и являются кратковременными и самокупирующимися. Длительные диарейные симптомы могут быть вызваны иммуносупрессией, последовательным инфицированием диарейными патогенами и заражением простейшими паразитами. Паразиты как группа представляют собой патогены, которые с наибольшей вероятностью выделяются у пациентов с персистирующей диареей; вероятность наличия у путешественника протозойной инфекции (по сравнению с бактериальной инфекцией) увеличивается с увеличением продолжительности симптомов. Паразиты также могут быть причиной персистирующей диареи у пациентов, уже получавших лечение от бактериального патогена.

Giardia является наиболее вероятным встречающимся устойчивым паразитарным патогеном. Подозрение на лямблиоз должно быть особенно высоким, когда преобладают симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Без лечения симптомы могут длиться месяцами даже у иммунокомпетентных хозяев. Для постановки диагноза обычно используются микроскопия кала, обнаружение антигена или иммунофлуоресценция. Диагностика на основе ПЦР (в частности, ПЦР с мультиплексной экстракцией ДНК) становится диагностическим методом выбора для диагностики Giardia , а также другие простейшие патогены, включая Cryptosporidium, Cyclospora и Entamoeba histolytica . Однако при отсутствии диагностики и высокой распространенности Giardia при персистирующей диарее путешественников эмпирическая терапия является разумным вариантом в клинических условиях. Другие редкие причины стойких симптомов включают кишечных паразитов Microsporidia, Dientamoeba fragilis и Cystoisospora .

Отдельные бактериальные инфекции редко вызывают стойкие симптомы, хотя у путешественников, инфицированных энтероагрегантной или энтеропатогенной кишечной палочкой Escherichia coli , и у людей с диареей, вызванной Clostridioides difficile , сообщалось о продолжающейся диарее. C. difficile – ассоциированная диарея может быть следствием лечения бактериального патогена фторхинолоном или другим антибиотиком или даже химиопрофилактики малярии. Это особенно важно учитывать у пациентов с персистирующей диареей путешественников, которая кажется невосприимчивой к многократным курсам эмпирической антибактериальной терапии. Первоначальная диагностика затяжной диареи путешественников всегда должна включать C. difficile Анализ стула на токсины. Лечение инфекции C. difficile заключается в пероральном приеме ванкомицина, фидаксомицина или, что менее оптимально, метронидазола.

Постоянная диарея путешественников также связана с тропической спру и диареей Брейнерда. Предполагается, что эти синдромы возникают в результате инфекционных заболеваний, но конкретные возбудители не были идентифицированы. Тропическая спру связана с дефицитом витаминов, всасываемых в проксимальном и дистальном отделах тонкой кишки, и чаще всего поражает тех, кто совершает длительные поездки, как следует из названия, в тропические районы. За последние два десятилетия заболеваемость тропической спру, по-видимому, резко снизилась, и ее редко диагностируют у путешественников. Расследование вспышки диареи Брейнерда среди пассажиров круизного лайнера на Галапагосские острова Эквадора показало, что диарея сохранялась от 7 до более чем 42 месяцев и не отвечала на антимикробную терапию. Диарея Брейнерда — одна из постоянных загадок продолжающейся диареи.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

В некоторых случаях сохранение желудочно-кишечных симптомов связано с хроническим основным желудочно-кишечным заболеванием или восприимчивостью, проявляющейся кишечной инфекцией. Наиболее заметной среди них является глютеновая болезнь, системное заболевание, проявляющееся преимущественно изменениями тонкого кишечника. У генетически предрасположенных людей наблюдается атрофия ворсинок и гиперплазия крипт в ответ на воздействие антигенов, содержащихся в пшенице, что приводит к мальабсорбции. Диагноз ставится путем получения серологических тестов, включая антитела к тканевой трансглутаминазе. Биопсия тонкой кишки, показывающая атрофию ворсинок, подтверждает диагноз. Лечение проводится безглютеновой диетой.

Идиопатическое воспалительное заболевание кишечника, как болезнь Крона, так и язвенный колит, может наблюдаться после острых приступов диареи путешественников. Одна из преобладающих гипотез заключается в том, что инициирующий экзогенный патоген изменяет микробиоту кишечника, что вызывает воспалительное заболевание кишечника у генетически предрасположенных людей. Микроскопический колит может наблюдаться и после диареи путешественников.

В зависимости от клинических условий и возрастной группы может потребоваться более тщательный поиск других основных причин хронической диареи. Рассмотрите возможность колоректального рака при дифференциальной диагностике у пациентов со скрытой или макроскопической ректальной кровью или у пациентов с впервые выявленной железодефицитной анемией.

ПОСТИНФЕКЦИОННЫЕ ЯВЛЕНИЯ

У определенного процента пациентов с персистирующими желудочно-кишечными симптомами не может быть найден конкретный источник. После острой диарейной инфекции у пациентов может развиться временная энтеропатия, характеризующаяся атрофией ворсинок, уменьшением площади всасывающей поверхности и дефицитом дисахаридазы. Это может привести к осмотической диарее, особенно при употреблении большого количества лактозы, сахарозы, сорбита или фруктозы. Использование противомикробных препаратов в первые дни диареи также может привести к изменениям кишечной флоры и симптомам диареи.

Иногда симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) появляются после острого приступа гастроэнтерита, так называемого постинфекционного СРК (ПИ-СРК). Чтобы быть помеченным как PI-IBS, симптомы должны следовать за эпизодом гастроэнтерита или диареи путешественников, если исследование на микробные патогены и основное желудочно-кишечное заболевание дает отрицательный результат. Неизвестно, уменьшает или увеличивает использование антибиотиков для лечения острой диареи путешественников вероятность PI-IBS.

ОЦЕНКА

Диагностика для определения специфической микробной этиологии в случаях персистирующей диареи за последние несколько лет продвинулась вперед. Одним из наиболее полезных инструментов микробной диагностики является высокопроизводительная мультиплексная ПЦР с извлечением ДНК. Эта технология использует один образец стула для одновременного обнаружения нескольких бактериальных, паразитарных и вирусных энтеропатогенов.

За исключением случая Cryptosporidium , эти анализы обладают высокой чувствительностью и специфичностью; однако клинические последствия и экономический эффект от использования этих диагностических молекулярных панелей еще предстоит полностью оценить. В некоторых случаях молекулярное тестирование может выявить колонизацию, а не инфекцию, что затрудняет для клиницистов правильную интерпретацию и применение результатов.

Традиционные методы микробной диагностики основывались на использовании микроскопии; Необходимо исследовать 3 или более образцов стула на наличие яиц и паразитов, включая кислотоустойчивые красители для Cryptosporidium, Cyclospora и Cystoisospora . Клиницисты также должны пройти тест на антиген Giardia , анализ на токсин C. difficile и тест на абсорбцию D-ксилозы, чтобы определить, правильно ли поглощаются питательные вещества. При подозрении на основное желудочно-кишечное заболевание первоначальная оценка должна включать серологические тесты на целиакию и подозрение на воспалительное заболевание кишечника. Впоследствии могут быть показаны другие исследования для визуализации верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией.

ЛЕЧЕНИЕ

Модификация диеты может помочь людям с нарушением всасывания. Избегайте использования противодиарейных препаратов (например, лоперамида или дифеноксилата) для лечения детей с примесью крови в стуле или заболеваний, вызванных C. difficile ; использовать эти же препараты с осторожностью, если вообще, у взрослых. Было показано, что в некоторых условиях пробиотические препараты сокращают продолжительность персистирующей диареи у детей. Антимикробные препараты могут быть полезны при лечении персистирующей диареи, вызванной паразитами. Неабсорбируемые антибиотики могут помочь, если избыточный бактериальный рост в тонкой кишке сопровождает симптомокомплекс.

БИБЛИОГРАФИЯ

  1. Коннор Б.А. Последствия диареи путешественников: внимание на постинфекционный синдром раздраженного кишечника. Клин Инфекция Дис. 2005 г. , 1 декабря; 41 (Приложение 8): S577–86.
  2. Коннор Б.А. Хроническая диарея у путешественников. Curr Infect Dis Rep. 2013 Jun;15(3):203–10.
  3. Коннор Б.А., Рогова М., Уайт О. Использование мультиплексной ПЦР с экстракцией ДНК для идентификации возбудителей диареи путешественников. Дж Трав Мед. 2018 1 июня; 25 (1).
  4. Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Комментарий: хроническая и упорная диарея с очагом у вернувшегося путешественника. Вакцины Trop Dis Travel Med. 2017;3(9): 1–17.
  5. Ханевик К., Диздар В., Лангеланд Н., Хаускен Т. Развитие функциональных желудочно-кишечных расстройств после инфекции Giardia lamblia . BMC Gastroenterol 2009 21 апреля; 9:27.
  6. Либман М.Д., Дьёркос Т.В., Кокоскин Э., Маклин Д.Д. Обнаружение патогенных простейших в диагностической лаборатории: воспроизводимость результатов, объединение образцов и оценка компетентности. Дж. Клин Микробиол. 2008 г., июль; 76 (7): 2200–5.
  7. Минц Э.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *