В заключение, задержка плаценты остается проблемой третьего периода родов, который в условиях низкого риска обычно происходит без предварительного предупреждения. В повседневной жизни соблюдение строгого протокола активного ведения третьего периода родов может помочь минимизировать временной интервал между рождением и рождением плаценты и, следовательно, минимизировать послеродовые осложнения.Для подтверждения этой концепции необходимы дальнейшие работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Задержка плаценты после естественных родов: факторы риска и управление

Int J Womens Health. 2019; 11: 527–534.

Никола С. Перлман

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Даниэла Карузи

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница , Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Для переписки: Даниэла А. Карузи, Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и Женская больница, Гарвардская медицинская школа, 75 Francis St, Boston, MA, 02115, USA, телефон: тел. +1617 732 5452, факс: факс +1617 232 6346, электронная почта dcarusi @ bwh.harvard.edu

Поступила 10.06.2019; Принято 2 сентября 2019 г.

Abstract

Задержка плаценты после родов через естественные родовые пути диагностируется, когда плацента не выходит самопроизвольно в течение определенного периода времени, который может варьироваться от 18 до 60 минут. Это также может быть диагностировано, если у пациента наблюдается значительное кровотечение до родов плаценты.Нормальные роды плаценты требуют адекватных сокращений матки с отсечением плаценты и децидуальной оболочки от стенки матки и изгнанием ткани. Таким образом, задержка плаценты может происходить в условиях значительной атонии матки, аномального прилегания плаценты, как при срастании плаценты (PAS), или закрытия шейки матки перед изгнанием плаценты. Факторы риска задержанной плаценты аналогичны факторам риска атонии матки и ПАСК и включают длительное использование окситоцина, высокий паритет, преждевременные роды, хирургические операции на матке в анамнезе и зачатие ЭКО.Факторами риска также являются наличие в анамнезе задержанной плаценты и врожденных аномалий матки. Лечение включает в себя удаление плаценты вручную с адекватным обезболиванием, поскольку эффективность одного лишь медицинского вмешательства не доказана. Осложнения могут включать обширное кровотечение, эндометрит или задержку участков плацентарной ткани, последнее из которых может привести к отсроченному кровотечению или инфекции. Можно рассмотреть возможность применения профилактических антибиотиков при ручном удалении плаценты, хотя данные об их эффективности противоречивы.При возникновении кровотечения следует немедленно начать развертывание протокола массивной трансфузии, опорожнение матки с отсасыванием и использование внутриматочной тампонады, как с внутриматочным баллоном. Когда разделение между плацентой и маткой создать особенно сложно, следует рассмотреть возможность проведения ПА и подготовиться к кровотечению и гистерэктомии. Пациентам с факторами риска задержанной плаценты следует направить лабораторный образец для определения группы крови и антител при поступлении в роды и при родах, а также следует составить план для соответствующего обезболивания и подготовки к кровотечению, если обнаружена задержка плаценты.

Ключевые слова: задержка плаценты, ручное удаление плаценты, послеродовое кровотечение, спектр приросшей плаценты

Введение

Задержка плаценты после вагинальных родов, которая встречается примерно в 1-3% родов, является относительно частой причиной акушерских заболеваний. заболеваемость. Это обычно диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, когда у пациента наблюдается обильное кровотечение при отсутствии отделения плаценты или если есть подтверждение того, что ткань плаценты остается после спонтанного выделения большей части плаценты. ^{1 — 3} Плаценты, которые не могут отделиться спонтанно, могут быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений. ^{4 , 5} Необработанная задержка плаценты считается второй ведущей причиной послеродового кровотечения (ПРК). ^{5 , 6}

Хотя задержка плаценты является акушерским осложнением, с которым относительно редко сталкиваются при родах, выявление факторов риска пациента и понимание методов лечения являются важными шагами в снижении этой заболеваемости.

Патофизиология

Нормальная плацентация начинается с имплантации бластоцисты в эндометрий матери. При подготовке к этой имплантации в эндометрии децидуальная оболочка развивается под влиянием прогестерона и эстрогена на ранних сроках беременности. Когда бластоциста проникает в эту децидуальную оболочку, слой клеток, образующих поверхность бластоцисты, превращается в хорионическую мембрану. Клетки цитотрофобласта пролиферируют из хориональной мембраны и образуют многоядерные агрегаты, называемые клетками синцитиотрофобласта.Эти клетки формируют ворсинки плаценты, позволяя плодно-материнский обмен между ворсинками и децидуальным взаимодействием. При рождении ребенка как гормональный каскад, так и сокращения матки позволяют разделить эти слои и изгнать плаценту. ⁷

Задержка плаценты обычно относится к одной из трех патофизиологий. Во-первых, атоническая матка с плохим сокращением может препятствовать нормальному разделению и сократительному изгнанию плаценты. ^{2 , 8 , 9} Во-вторых, аномально адгезивная или инвазивная плацента, как видно из спектра приросшей плаценты (PAS), может быть неспособна к нормальному разделению.Наконец, отделившаяся плацента может быть захвачена или задержана из-за закрытия шейки матки до родов плаценты. ^{2 , 8 — 10} Расстройства гипоперфузии плаценты, такие как преэклампсия и инфекции, также были предложены в качестве механизмов задержки плаценты, хотя о конкретном механизме известно немного. ^{9 , 11}

Эпидемиология

По оценкам задержанной плаценты, заболеваемость составляет от 0.1% и 3%. ^{5 , 8} Проспективные исследования задержки плаценты подтверждают эти оценки, при этом одно исследование с участием> 45000 пациентов показало, что в целом для всех гестационных возрастов задержка плаценты наблюдалась примерно у 3% родов с гестационным возрастом <26 недель. и <37 недель со значительно повышенным риском задержки плаценты, требующей ручного удаления. ¹ Как правило, заболеваемость, по-видимому, выше в развитых странах, где практика имеет тенденцию к более раннему ручному удалению плаценты в третьем периоде родов. ^{8 , 12}

Факторы риска

Во многих исследованиях предпринимались попытки определить факторы риска задержки плаценты, которые перечислены в. Установленные факторы риска включают предшествующую задержку плаценты, преждевременные роды, предшествующие операции на матке, предыдущее прерывание беременности, выкидыш или выскабливание, большую множественность (более пяти предыдущих родов) и врожденные аномалии матки (часто нераспознанные до родов). ^{3 , 5 , 11}

Таблица 1

Факторы риска задержки плаценты

Некоторые исследования показали, что длительное употребление окситоцина может быть потенциально изменяемым фактором риска задержки плаценты, при этом в одном исследовании сообщается, что использование окситоцина в течение более 195 минут увеличивает отношение шансов оставшейся части acenta на 2.0, а использование окситоцина в течение 415 минут увеличило отношение шансов на 6,5. ⁵ Менее ясно, участвует ли окситоцин непосредственно в задержке плаценты, или эта ассоциация опосредована атонией матки или инфекцией из-за продолжительных родов.

Расстройства перфузии плаценты считаются факторами риска задержки плаценты. ¹¹ В исследовании «случай – контроль» всех одноплодных первородящих вагинальных родов в Швеции в период с 1997 по 2009 годы авторы обнаружили повышенную связь между нарушениями перфузии плаценты (такими как преэклампсия, небольшая для гестационного возраста и мертворождение) и задержкой плаценты; однако они не могли определить общую патофизиологию.

Некоторые исследования показывают, что женщины могут быть предрасположены к задержке плаценты. Задержка плаценты при предыдущих родах, по-видимому, является важным фактором риска рецидива. В одном исследовании с участием более 280 женщин в Дании было обнаружено, что распространенность задержки плаценты согласуется с ранее сообщенными цифрами (примерно 3%) с использованием строгих диагностических критериев. Авторы обнаружили, что при последующих родах через естественные родовые пути риск рецидива был существенно повышен примерно до 25%. ³ Было даже предположение, что склонность к задержке плаценты может передаваться по наследству.В одном исследовании авторы использовали Шведский медицинский регистр рождений для выявления женщин с задержкой плаценты после 1992 года, чьи собственные записи о рождении матери также были в регистре (после 1973 года). Авторы обнаружили, что риск задержки плаценты увеличивался, если задержка плаценты произошла при рождении самой матери (aOR 1,66 95% CI 1 / 52–1 / 82), при рождении одного из ее братьев и сестер (aOR 1,58, 95% CI). 1,43–1,76), или оба (СО 2,75, 95% ДИ 2,18–3,46). ¹³

Из-за своей связи с ПАВ, вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО или ИКСИ) были предложены и изучены в качестве дополнительного фактора риска задержанной плаценты. ¹⁴ Elenis et al. В исследовании, проведенном в 2015 году в Швеции, специально изучали ЭКО с донорством ооцитов и риск неблагоприятных акушерских исходов у здоровых в остальном женщин. ¹⁵ Авторы обнаружили положительную связь между задержкой плаценты и донорством ооцитов, а также между ПРК и донорством ооцитов. ¹⁵ В другом исследовании 2016 года, проведенном Азизом и соавторами, целью которого было определить, связана ли продолжительность третьей стадии с ЭКО, авторы пришли к выводу, что криоконсервированный перенос эмбрионов (донорский или аутологичный) без контролируемой гиперстимуляции яичников не был связан с более длительной третьей стадией. , но значительно увеличил риск ручного удаления плаценты. ¹⁶

Заболеваемость

Задержка плаценты, требующая инвазивных вмешательств, связана с акушерскими заболеваниями. Возможно, наибольшее значение имеет риск послеродового кровотечения, при этом задержка плаценты является второй ведущей причиной значительных и даже смертельных кровотечений в акушерской популяции. ^{5 , 17} Одна группа обнаружила, что отношение шансов, связанное с оценкой кровопотери, превышающей 500 мл, 1000 мл и 2000 мл с задержкой плаценты, соответственно, достигает 33.07 (95% ДИ 20,57–53,16), 43,44 (95% ДИ 26,57–71,02) и 111,24 (95% ДИ 27,26–454,00). ⁵ В другом исследовании «случай – контроль» с участием 114 женщин, которым вручную удалили задержку плаценты, авторы обнаружили, что в данной группе пациентов требовалось значительно больше переливаний крови (13% в группе случаев по сравнению с 0% в контроле). ¹⁸ Крупные когортные исследования подтвердили этот повышенный риск. ¹⁷

Дальнейшие исследования дополнительно показывают, что чем дольше третий период родов, тем выше риск послеродового кровотечения. ¹⁹ В исследовании Dombrowski et al., Проведенном в 1995 году, была предпринята попытка определить данные, зависящие от гестационного возраста, в отношении продолжительности третьей стадии, задержки плаценты, кровотечения и ручного удаления. Авторы обнаружили, что как ручное удаление плаценты, так и ПРК уменьшались с увеличением гестационного возраста, и что они были взаимосвязаны. Однако причинно-следственную связь определить не удалось. ¹

Если плацента или части плаценты остаются на месте после попытки ручного удаления, пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство.В исследовании с участием более 20 000 пациентов в Норвегии, 3% женщин, которым требовалось ручное удаление задержанной плаценты, нуждались в дополнительном хирургическом вмешательстве с расширением и кюретажем. ¹⁷ Другое исследование 114 женщин показало, что случаи требовали большего расширения и выскабливания, чем контрольная группа, хотя с их номером исследования они не могли подтвердить значимость. ¹⁸ Иногда части плаценты или оболочек могут оставаться в матке после ручного извлечения, что приводит к отсроченным осложнениям из-за задержанных продуктов зачатия.К ним могут относиться отсроченное послеродовое кровотечение или эндомиометрит.

Доказательства риска инфицирования, особенно эндометрита, после ручного или хирургического удаления задержанной плаценты были продемонстрированы непоследовательно. ²⁰ В крупном ретроспективном когортном исследовании 1995 года в Университете Айовы сравнивали более 1000 пациенток, которым требовалось ручное удаление после вагинальных родов, с теми, кто этого не делал. ²⁰ После учета факторов, влияющих на факторы, авторы обнаружили, что ручное удаление задержанной плаценты в значительной степени связано с послеродовым эндометритом. ²⁰ В качестве альтернативы, в большом когортном исследовании> 20 000 пациентов из Норвегии, упомянутом выше, пациенты, которым требовалось вмешательство по поводу задержки плаценты, не демонстрировали значительно повышенного риска инфекции, несмотря на различную практику в отношении введения антибиотиков и времени. ¹⁷ Другие исследования аналогичным образом обнаружили взаимосвязь, но не смогли доказать значимой связи между ручным или хирургическим удалением плаценты и эндометритом. ^{18 , 21} Частично расхождения могут быть связаны с отсутствием четкого различия между послеродовой лихорадкой и истинной инфекцией матки.

Диагноз

Задержка плаценты клинически диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, при активном ведении или без него, или при сильном кровотечении при отсутствии родов. ^{18 , 22} Первый диагностический критерий требует отсечения времени, хотя нет единого мнения относительно сроков диагностики задержки плаценты на третьей стадии при отсутствии послеродового кровотечения.Выбор клинического определения времени может быть основан либо на популяционной кривой наблюдаемых сроков спонтанных родов через плаценту, либо на времени, при котором заболеваемость значительно возрастает. Тридцать минут были использованы в качестве ориентировочного ориентира, взятого из исследования Combs et al., Проведенного в 1991 году. ² Исследователи обнаружили, что третья стадия имела логарифмически нормальное распределение со средней продолжительностью 6,8 минут, и только 3,3% родов имели продолжительность третьей стадии более 30 минут. Это время было подтверждено и другими исследованиями. ⁸ Интересно, что авторы подсчитали, что частота ПРК, трансфузий, дилатации и выскабливания оставалась постоянной в течение этого периода, увеличиваясь только через 30 минут и выходя на плато через 75 минут для плаценты как вручную, так и спонтанно. Поскольку частота послеродовых кровотечений не увеличивалась до 30 минут, Комбс и др. Рекомендовали это время для начала ручного удаления плаценты.

Однако это руководство не поддерживается повсеместно. В последующем исследовании, проведенном Deneux-Tharaux, опросы из 14 европейских стран показали большие различия во времени ожидания перед ручным удалением плаценты, в основном по странам, но также и по больницам. ²³ В таких странах, как Финляндия и Дания, акушеры обычно ждали 60 минут или более перед удалением плаценты вручную, по сравнению с такими странами, как Испания и Франция, где поставщики услуг удаляли плаценту через 30 минут. Практика также значительно различалась в зависимости от того, была ли у данного пациента предшествующая эпидуральная анестезия. ²³ Национальные и мировые руководящие принципы также не имеют единого мнения о том, когда проводить вмешательство в случае недоставки плаценты. Например, Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства предлагает в Соединенном Королевстве время ожидания 30 минут перед удалением плаценты вручную, ²⁴ , в то время как рекомендации Всемирной организации здравоохранения предлагают время ожидания 60 минут. ^{12 , 25}

Наиболее значительный риск длительного ожидания перед удалением плаценты — это послеродовое кровотечение. В 2005 году Маганн и его коллеги провели проспективное обсервационное исследование, в котором у всех женщин, рожающих естественным путем, оценивали ПРК. ¹⁵ Используя кривые рабочих характеристик приемника, авторы показали, что 95% нормальных родов через плаценту происходит в течение 18 минут, и что третий период родов продолжительностью более 18 минут был связан со значительным риском ПРК. ¹⁹ Авторы продолжили эту статью в 2012 году с помощью рандомизированного контролируемого исследования, в котором вагинальные роды были назначены на ручное удаление через 10 или 15 минут (в отличие от традиционных 30), если плацента еще не родилась спонтанно. ²⁶ Результаты подтвердили первоначальное исследование авторов, показав, что удаление через 15 минут имело значительно большую вероятность кровотечения по сравнению с 10 минутами, что открыло дискуссию о более раннем вмешательстве. ²⁶

Иногда большая часть плаценты выходит самопроизвольно или вручную, но небольшие части или добавочная доля могут оставаться.Это можно заподозрить, если плацента выглядит фрагментированной после родов или когда продолжается сильное маточное кровотечение. В этой ситуации полость матки может быть оценена вручную или с помощью ультразвука. Полезность ультразвука в этой ситуации еще не установлена, и интересными находками являются очаговые массы эндометрия, особенно с допплеровским кровотоком. В одном исследовании рутинного ультразвукового исследования сразу после родов через естественные родовые пути чувствительность диагностики оставшихся фрагментов плаценты составила всего 44% с прогностической ценностью положительного результата (PPV) 58%. ²⁷ Альтернативное исследование показало чувствительность послеродового УЗИ 75–80%, хотя среднее время для оценки составляло 21 день после родов, когда ожидается меньше крови и децидуальной оболочки. ²⁸ В то время как ППЗ на немедленном ультразвуковом исследовании будет выше, когда есть клиническое подозрение на сохраненные ПОК, отрицательный результат ультразвукового исследования не должен препятствовать ручному или отсасывающему кюретажу при сильном клиническом подозрении, особенно на фоне кровотечения.

Ведение

После родов и до постановки диагноза задержка плаценты рекомендуется активное ведение для облегчения спонтанного отделения плаценты, включая окситоцин, контролируемое вытяжение за пуповину и массаж матки. ⁴ Было показано, что эти маневры снижают риск послеродового кровотечения, хотя не было показано, что активное лечение предотвратит задержку плаценты. ²²

После постановки диагноза плаценту обычно вручную извлекают из матки. ^{22 , 29} перечисляет элементы, которые должны быть легко доступны в случае необходимости во время процесса извлечения. Поскольку эта процедура болезненна, перед попыткой удаления необходимо обеспечить адекватную анальгезию с помощью эпидуральной анестезии, седации с сознанием или общей анестезии.Как только пациент почувствует себя комфортно, ее следует правильно расположить для литотомии. Под ягодицами пациента следует положить коническую салфетку, желательно градуированную и маркированную, чтобы учесть количественную потерю крови. Оператор должен делать все возможное, чтобы носить халат и перчатки и поддерживать стерильность как для личной, так и для защиты пациента. Мочевой пузырь пациента следует опорожнить. Затем врач должен одной рукой проследить за пуповиной через влагалище и шейку матки, пока не будет пальпироваться плацента.Если плацента отделена, но не изгнана, например, в случае атонии матки, ткань можно надежно захватить и провести через шейку матки. После удаления плаценты следует назначать утеротонические препараты, такие как окситоцин, метилэргоновин, карбопрост или другие простагландины. ⁴

Таблица 2

Предметы, которые должны быть доступны для ручного извлечения плаценты

Нитроглицерин был использован для облегчения ручной экстракции нитроглицерина (NTG) гладкая мышца матки. ³⁰ Это может быть особенно полезно, когда плацента зажата за частично закрытой шейкой матки, хотя использование только NTG, по-видимому, не способствует спонтанному изгнанию плаценты. ³¹ Его можно вводить в виде сублингвальной дозы 1 мг или в виде последовательных внутривенных болюсов по 50 мкг до общей дозы 200 мкг. Лекарство может вызвать гипотензию и тахикардию, что может затруднить оценку материнской стабильности. После выхода плаценты следует незамедлительно ввести утеротоники, чтобы восстановить тонус матки и избежать значительной атонии.

Если плацента остается прикрепленной к децидуальной оболочке матки, следует попытаться отделить ее вручную. Используя одну руку для противодействия давлению на глазное дно через брюшную полость матери, врач должен затем использовать внутреннюю руку, чтобы вручную создать плоскость деления между плацентой с прикрепленной децидуальной оболочкой и миометрием. После отделения плаценту можно удалить, как описано выше. Если невозможно создать разделительную плоскость позади всей или части плаценты, врач должен заподозрить патологически прикрепленную плаценту (MAP) и подготовиться к потенциальному кровотечению.

Если удаление плаценты невосприимчиво или только частично (т.е. плацента или части плаценты остаются в матке), или если кровотечение продолжается, несмотря на плацентарные роды, часто следующим шагом является хирургическое вмешательство с выскабливанием. Это может быть лучше всего достигнуто в операционной при оптимальном доступе к хирургическому оборудованию, обезболиванию и средствам реанимации пациента, если это необходимо. Обычно используется отсасывающий кюретаж, хотя может потребоваться острая кюретка, чтобы облегчить плоскость отделения.В случае кровотечения следует немедленно получить доступ к материалам для тампонады матки с помощью большого внутриматочного баллона или хирургических пакетов. Перекрестно сопоставленные продукты крови должны быть доступны в ближайшее время, если отделение плаценты затруднено или потеря крови превышает 1 л, и медицинская бригада должна уделять внимание введению утеротоников и обращать внимание на коагулопатию во время проведения экстракции. ⁴

Из-за риска развития эндометрита обычные антибиотики обычно назначают непосредственно перед или вскоре после ручного удаления плаценты. ²⁰ Профилактика может быть параллельна профилактике кесарева сечения с применением цефалоспоринов первого поколения. Пациенты, у которых на момент удаления наблюдается лихорадка, должны быть полностью вылечены от хориоамнионита антибиотиками широкого спектра действия. ³² Несмотря на эти руководящие принципы, было проведено несколько исследований эффективности антибиотиков в снижении инфекционной заболеваемости. В систематическом обзоре 2015 года, проведенном Чибезе и его коллегами, была сделана попытка обобщить литературу об эффективности антибиотиков для предотвращения неблагоприятных исходов у матери, связанных с ручным удалением плаценты после родов через естественные родовые пути. ²¹ Авторы сообщили о трех ретроспективных когортных исследованиях, посвященных изучению эндометрита и послеродовой лихорадки после ручного удаления задержанной плаценты. Ни в одном из трех исследований не было обнаружено доказательств того, что положительный эффект от рутинного использования антибиотиков у женщин, подвергшихся вмешательству по поводу задержанной плаценты, не был обнаружен. Авторы пришли к выводу, что для адекватного ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования. ²¹ Из-за неоднозначных данных о профилактике, а также повышенного риска послеродового кровотечения при длительном третьем периоде родов, введение антибиотиков не должно задерживать удаление задержанной плаценты вручную.

Иногда часть плацентарной ткани может оставаться в матке, сознательно или незаметно для медработников. Это может проявляться в виде аномального кровотечения через несколько дней или недель после родов, и его следует заподозрить на фоне отсроченного послеродового кровотечения. Недавно были проведены исследования по изучению полезности гистероскопических устройств для морцелляции при задержке плаценты, оставленной in situ в послеродовом периоде ([до] и [после]). В серии отчетов о случаях заболевания Lee и его коллеги сообщили о более высоком риске осложнений при слепом выскабливании по сравнению с гистероскопической морцелляцией. ³³ Они также сообщили о полной резекции в 90% гистероскопических случаев и снижении риска перфорации и внутриматочного заживления. ³³ В другом рандомизированном контрольном исследовании Hamerlynck et al. Авторы рандомизировали пациентов для проведения гистероскопической резекции задержанной плаценты с помощью гистероскопической морцелляции или петлевой резекции с помощью жестких биполярных резектоскопов. ³⁴ Эти авторы при сравнении обнаружили, что при сравнении двух методов полная резекция была сравнительно высокой в ​​обеих группах, а внутриматочные спайки были сравнительно низкими. ³⁴ Одно существенное различие между двумя группами заключалось в том, что в гистероскопической группе время операции значительно сокращалось. ³⁴ Возможность гистероскопического удаления зависит от количества активного кровотечения, при сильном кровотечении часто требуется отсасывающий кюретаж.

На фотографии слева ( A ) показана задержанная часть плаценты примерно через 8 недель после родов. На фотографии справа ( B ) показана та же матка после гистероскопической морцелляции задержанной плаценты.

В других исследованиях изучались альтернативные, нехирургические методы лечения задержки плаценты, ни одно из которых не было успешным. В 2012 году 99 женщин в крупной клинической больнице в Нидерландах с задержкой плаценты (> 60 минут после родов) получали либо 800 мкг мизопростола, либо плацебо перорально. ³⁵ Основными исходами автора были количество удалений задержанной плаценты вручную и кровопотеря. Авторы обнаружили, что пероральный мизопростол не уменьшал ни потребность в ручном удалении, ни общую кровопотерю.Обе группы наблюдались в течение дополнительных 45 минут после приема мизопростола или плацебо. Хотя авторы обнаружили, что 50% оставшейся плаценты через 60 минут было доставлено за промежуточные 45 минут, это произошло за счет дополнительной значительной кровопотери. ³⁵

Одно время окситоцин из пупочной вены считался многообещающей альтернативой или дополнением к ручному извлечению плаценты. В Кокрановском обзоре 2011 г. обобщены имеющиеся данные по этому вопросу для оценки использования окситоцина из пупочной вены либо отдельно, либо в сочетании с внутривенным окситоцином, чтобы уменьшить потребность в ручном удалении задержанной плаценты. ³⁶ Несмотря на дешевизну и простоту проведения, авторы обнаружили, что все хорошо спланированные рандомизированные контрольные испытания не показали значительного влияния окситоцина из пупочной вены на задержку плаценты. ³⁶

Патологически прикрепленная плацента

В необычном случае, когда ручное извлечение не приводит к доставке всей или частичной плаценты, MAP следует рассматривать как этиологию. PAS, который включает в себя приращение, инкремента или перкрета, может быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений в родах и родильном зале. ^{4 , 37} ().Хотя ПА относительно редко, особенно при отсутствии предлежания плаценты, он может возникнуть во время родов через естественные родовые пути, когда предлежания нет. Учитывая повышенную заболеваемость, медработники должны учитывать эту патологию при сохранении плаценты в условиях значительных факторов риска ПАВ. К ним относятся предшествующие операции на матке, в том числе гистероскопические резекции, зачатие ЭКО, внутриматочные спайки в анамнезе или предшествующий анамнез MAP или патологические признаки врастания. ^{38 , 39}

Магнитно-резонансное изображение, показывающее часть задержанной плаценты через 6 недель после родов.Стрелка указывает область, где светло-серая плацента глубоко проникает в темно-серый миометрий. Спектр приросшей плаценты был подтвержден патологически после гистерэктомии.

Когда не удается создать разделительную плоскость или начинаются попытки экстракции инвертировать матку, следует заподозрить MAP. В этом случае следует прекратить дальнейшие попытки извлечь плаценту, так как насильственное удаление MAP может привести к массивному кровотечению. ⁴⁰ На этом этапе следует рассмотреть возможность гистерэктомии, которая будет необходима, если у пациента имеется невыносимая плацента со значительным кровотечением.Было описано альтернативное лечение, включая выжидательную тактику или сохранение матки. ⁴¹ Выжидательная тактика была описана в небольших исследованиях и относится к плаценте, оставшейся на месте после диагностики ПА. ^{38 , 41 , 42} Такое лечение требует тщательного отбора пациентов и консультирования, так как это создает риск отсроченного кровотечения или инфекции. Тем не менее, было описано успешное консервативное лечение с изгнанием, рассасыванием или удалением плаценты в среднем через 3 месяца и до 1 года после родов. ⁴³

Консервация матки с удалением плаценты — это альтернативный метод, который также был описан лишь в небольших исследованиях. Это относится к резекции плацентарного ложа в области подозрения на ПАВ и требует перехода на лапаротомию после родов через естественные родовые пути. ⁴¹ Теоретически возникший в результате дефект можно исправить путем чрезмерного зашивания и / или ремонта матки или альтернативной попытки тампонады с помощью баллона Бакри. Только одно небольшое исследование оценивало последнее в рандомизированном контрольном исследовании и только с менее инвазивными типами ПАВ. ^{41 , 44}

Заключение

Задержка плаценты после естественных родов может быть источником серьезных геморрагических и хирургических осложнений для матери. При рассмотрении способов извлечения уроков из заболеваемости клиницист должен знать факторы риска как для задержанной плаценты, так и для MAP, что позволит ему отсортировать пациентов, наиболее подверженных риску кровотечения, и подготовиться, обеспечив легкость доступа к продуктам крови. При ведении пациента с задержкой плаценты 30 минут прошедшей третьей стадии традиционно использовались в качестве ориентира для определения времени ручного удаления; однако недавние исследования показали, что более короткая продолжительность третьей стадии на самом деле может быть менее болезненной.Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего времени и профилактики инфекции для этой этиологии. Несмотря на это, для лечения задержанной плаценты и уменьшения ее заболеваемости может потребоваться своевременная диагностика и лечение с помощью соответствующего персонала, доступ к крови для протокола массивного переливания и хирургическое оборудование, такое как отсасывание матки и тампонада.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Задержка плаценты после естественных родов: факторы риска и управление

Int J Womens Health. 2019; 11: 527–534.

Никола С. Перлман

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Даниэла Карузи

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница , Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Для переписки: Даниэла А. Карузи, Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и Женская больница, Гарвардская медицинская школа, 75 Francis St, Boston, MA, 02115, USA, телефон: тел. +1617 732 5452, факс: факс +1617 232 6346, электронная почта dcarusi @ bwh.harvard.edu

Поступила 10.06.2019; Принято 2 сентября 2019 г.

Abstract

Задержка плаценты после родов через естественные родовые пути диагностируется, когда плацента не выходит самопроизвольно в течение определенного периода времени, который может варьироваться от 18 до 60 минут. Это также может быть диагностировано, если у пациента наблюдается значительное кровотечение до родов плаценты.Нормальные роды плаценты требуют адекватных сокращений матки с отсечением плаценты и децидуальной оболочки от стенки матки и изгнанием ткани. Таким образом, задержка плаценты может происходить в условиях значительной атонии матки, аномального прилегания плаценты, как при срастании плаценты (PAS), или закрытия шейки матки перед изгнанием плаценты. Факторы риска задержанной плаценты аналогичны факторам риска атонии матки и ПАСК и включают длительное использование окситоцина, высокий паритет, преждевременные роды, хирургические операции на матке в анамнезе и зачатие ЭКО.Факторами риска также являются наличие в анамнезе задержанной плаценты и врожденных аномалий матки. Лечение включает в себя удаление плаценты вручную с адекватным обезболиванием, поскольку эффективность одного лишь медицинского вмешательства не доказана. Осложнения могут включать обширное кровотечение, эндометрит или задержку участков плацентарной ткани, последнее из которых может привести к отсроченному кровотечению или инфекции. Можно рассмотреть возможность применения профилактических антибиотиков при ручном удалении плаценты, хотя данные об их эффективности противоречивы.При возникновении кровотечения следует немедленно начать развертывание протокола массивной трансфузии, опорожнение матки с отсасыванием и использование внутриматочной тампонады, как с внутриматочным баллоном. Когда разделение между плацентой и маткой создать особенно сложно, следует рассмотреть возможность проведения ПА и подготовиться к кровотечению и гистерэктомии. Пациентам с факторами риска задержанной плаценты следует направить лабораторный образец для определения группы крови и антител при поступлении в роды и при родах, а также следует составить план для соответствующего обезболивания и подготовки к кровотечению, если обнаружена задержка плаценты.

Ключевые слова: задержка плаценты, ручное удаление плаценты, послеродовое кровотечение, спектр приросшей плаценты

Введение

Задержка плаценты после вагинальных родов, которая встречается примерно в 1-3% родов, является относительно частой причиной акушерских заболеваний. заболеваемость. Это обычно диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, когда у пациента наблюдается обильное кровотечение при отсутствии отделения плаценты или если есть подтверждение того, что ткань плаценты остается после спонтанного выделения большей части плаценты. ^{1 — 3} Плаценты, которые не могут отделиться спонтанно, могут быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений. ^{4 , 5} Необработанная задержка плаценты считается второй ведущей причиной послеродового кровотечения (ПРК). ^{5 , 6}

Хотя задержка плаценты является акушерским осложнением, с которым относительно редко сталкиваются при родах, выявление факторов риска пациента и понимание методов лечения являются важными шагами в снижении этой заболеваемости.

Патофизиология

Нормальная плацентация начинается с имплантации бластоцисты в эндометрий матери. При подготовке к этой имплантации в эндометрии децидуальная оболочка развивается под влиянием прогестерона и эстрогена на ранних сроках беременности. Когда бластоциста проникает в эту децидуальную оболочку, слой клеток, образующих поверхность бластоцисты, превращается в хорионическую мембрану. Клетки цитотрофобласта пролиферируют из хориональной мембраны и образуют многоядерные агрегаты, называемые клетками синцитиотрофобласта.Эти клетки формируют ворсинки плаценты, позволяя плодно-материнский обмен между ворсинками и децидуальным взаимодействием. При рождении ребенка как гормональный каскад, так и сокращения матки позволяют разделить эти слои и изгнать плаценту. ⁷

Задержка плаценты обычно относится к одной из трех патофизиологий. Во-первых, атоническая матка с плохим сокращением может препятствовать нормальному разделению и сократительному изгнанию плаценты. ^{2 , 8 , 9} Во-вторых, аномально адгезивная или инвазивная плацента, как видно из спектра приросшей плаценты (PAS), может быть неспособна к нормальному разделению.Наконец, отделившаяся плацента может быть захвачена или задержана из-за закрытия шейки матки до родов плаценты. ^{2 , 8 — 10} Расстройства гипоперфузии плаценты, такие как преэклампсия и инфекции, также были предложены в качестве механизмов задержки плаценты, хотя о конкретном механизме известно немного. ^{9 , 11}

Эпидемиология

По оценкам задержанной плаценты, заболеваемость составляет от 0.1% и 3%. ^{5 , 8} Проспективные исследования задержки плаценты подтверждают эти оценки, при этом одно исследование с участием> 45000 пациентов показало, что в целом для всех гестационных возрастов задержка плаценты наблюдалась примерно у 3% родов с гестационным возрастом <26 недель. и <37 недель со значительно повышенным риском задержки плаценты, требующей ручного удаления. ¹ Как правило, заболеваемость, по-видимому, выше в развитых странах, где практика имеет тенденцию к более раннему ручному удалению плаценты в третьем периоде родов. ^{8 , 12}

Факторы риска

Во многих исследованиях предпринимались попытки определить факторы риска задержки плаценты, которые перечислены в. Установленные факторы риска включают предшествующую задержку плаценты, преждевременные роды, предшествующие операции на матке, предыдущее прерывание беременности, выкидыш или выскабливание, большую множественность (более пяти предыдущих родов) и врожденные аномалии матки (часто нераспознанные до родов). ^{3 , 5 , 11}

Таблица 1

Факторы риска задержки плаценты

Некоторые исследования показали, что длительное употребление окситоцина может быть потенциально изменяемым фактором риска задержки плаценты, при этом в одном исследовании сообщается, что использование окситоцина в течение более 195 минут увеличивает отношение шансов оставшейся части acenta на 2.0, а использование окситоцина в течение 415 минут увеличило отношение шансов на 6,5. ⁵ Менее ясно, участвует ли окситоцин непосредственно в задержке плаценты, или эта ассоциация опосредована атонией матки или инфекцией из-за продолжительных родов.

Расстройства перфузии плаценты считаются факторами риска задержки плаценты. ¹¹ В исследовании «случай – контроль» всех одноплодных первородящих вагинальных родов в Швеции в период с 1997 по 2009 годы авторы обнаружили повышенную связь между нарушениями перфузии плаценты (такими как преэклампсия, небольшая для гестационного возраста и мертворождение) и задержкой плаценты; однако они не могли определить общую патофизиологию.

Некоторые исследования показывают, что женщины могут быть предрасположены к задержке плаценты. Задержка плаценты при предыдущих родах, по-видимому, является важным фактором риска рецидива. В одном исследовании с участием более 280 женщин в Дании было обнаружено, что распространенность задержки плаценты согласуется с ранее сообщенными цифрами (примерно 3%) с использованием строгих диагностических критериев. Авторы обнаружили, что при последующих родах через естественные родовые пути риск рецидива был существенно повышен примерно до 25%. ³ Было даже предположение, что склонность к задержке плаценты может передаваться по наследству.В одном исследовании авторы использовали Шведский медицинский регистр рождений для выявления женщин с задержкой плаценты после 1992 года, чьи собственные записи о рождении матери также были в регистре (после 1973 года). Авторы обнаружили, что риск задержки плаценты увеличивался, если задержка плаценты произошла при рождении самой матери (aOR 1,66 95% CI 1 / 52–1 / 82), при рождении одного из ее братьев и сестер (aOR 1,58, 95% CI). 1,43–1,76), или оба (СО 2,75, 95% ДИ 2,18–3,46). ¹³

Из-за своей связи с ПАВ, вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО или ИКСИ) были предложены и изучены в качестве дополнительного фактора риска задержанной плаценты. ¹⁴ Elenis et al. В исследовании, проведенном в 2015 году в Швеции, специально изучали ЭКО с донорством ооцитов и риск неблагоприятных акушерских исходов у здоровых в остальном женщин. ¹⁵ Авторы обнаружили положительную связь между задержкой плаценты и донорством ооцитов, а также между ПРК и донорством ооцитов. ¹⁵ В другом исследовании 2016 года, проведенном Азизом и соавторами, целью которого было определить, связана ли продолжительность третьей стадии с ЭКО, авторы пришли к выводу, что криоконсервированный перенос эмбрионов (донорский или аутологичный) без контролируемой гиперстимуляции яичников не был связан с более длительной третьей стадией. , но значительно увеличил риск ручного удаления плаценты. ¹⁶

Заболеваемость

Задержка плаценты, требующая инвазивных вмешательств, связана с акушерскими заболеваниями. Возможно, наибольшее значение имеет риск послеродового кровотечения, при этом задержка плаценты является второй ведущей причиной значительных и даже смертельных кровотечений в акушерской популяции. ^{5 , 17} Одна группа обнаружила, что отношение шансов, связанное с оценкой кровопотери, превышающей 500 мл, 1000 мл и 2000 мл с задержкой плаценты, соответственно, достигает 33.07 (95% ДИ 20,57–53,16), 43,44 (95% ДИ 26,57–71,02) и 111,24 (95% ДИ 27,26–454,00). ⁵ В другом исследовании «случай – контроль» с участием 114 женщин, которым вручную удалили задержку плаценты, авторы обнаружили, что в данной группе пациентов требовалось значительно больше переливаний крови (13% в группе случаев по сравнению с 0% в контроле). ¹⁸ Крупные когортные исследования подтвердили этот повышенный риск. ¹⁷

Дальнейшие исследования дополнительно показывают, что чем дольше третий период родов, тем выше риск послеродового кровотечения. ¹⁹ В исследовании Dombrowski et al., Проведенном в 1995 году, была предпринята попытка определить данные, зависящие от гестационного возраста, в отношении продолжительности третьей стадии, задержки плаценты, кровотечения и ручного удаления. Авторы обнаружили, что как ручное удаление плаценты, так и ПРК уменьшались с увеличением гестационного возраста, и что они были взаимосвязаны. Однако причинно-следственную связь определить не удалось. ¹

Если плацента или части плаценты остаются на месте после попытки ручного удаления, пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство.В исследовании с участием более 20 000 пациентов в Норвегии, 3% женщин, которым требовалось ручное удаление задержанной плаценты, нуждались в дополнительном хирургическом вмешательстве с расширением и кюретажем. ¹⁷ Другое исследование 114 женщин показало, что случаи требовали большего расширения и выскабливания, чем контрольная группа, хотя с их номером исследования они не могли подтвердить значимость. ¹⁸ Иногда части плаценты или оболочек могут оставаться в матке после ручного извлечения, что приводит к отсроченным осложнениям из-за задержанных продуктов зачатия.К ним могут относиться отсроченное послеродовое кровотечение или эндомиометрит.

Доказательства риска инфицирования, особенно эндометрита, после ручного или хирургического удаления задержанной плаценты были продемонстрированы непоследовательно. ²⁰ В крупном ретроспективном когортном исследовании 1995 года в Университете Айовы сравнивали более 1000 пациенток, которым требовалось ручное удаление после вагинальных родов, с теми, кто этого не делал. ²⁰ После учета факторов, влияющих на факторы, авторы обнаружили, что ручное удаление задержанной плаценты в значительной степени связано с послеродовым эндометритом. ²⁰ В качестве альтернативы, в большом когортном исследовании> 20 000 пациентов из Норвегии, упомянутом выше, пациенты, которым требовалось вмешательство по поводу задержки плаценты, не демонстрировали значительно повышенного риска инфекции, несмотря на различную практику в отношении введения антибиотиков и времени. ¹⁷ Другие исследования аналогичным образом обнаружили взаимосвязь, но не смогли доказать значимой связи между ручным или хирургическим удалением плаценты и эндометритом. ^{18 , 21} Частично расхождения могут быть связаны с отсутствием четкого различия между послеродовой лихорадкой и истинной инфекцией матки.

Диагноз

Задержка плаценты клинически диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, при активном ведении или без него, или при сильном кровотечении при отсутствии родов. ^{18 , 22} Первый диагностический критерий требует отсечения времени, хотя нет единого мнения относительно сроков диагностики задержки плаценты на третьей стадии при отсутствии послеродового кровотечения.Выбор клинического определения времени может быть основан либо на популяционной кривой наблюдаемых сроков спонтанных родов через плаценту, либо на времени, при котором заболеваемость значительно возрастает. Тридцать минут были использованы в качестве ориентировочного ориентира, взятого из исследования Combs et al., Проведенного в 1991 году. ² Исследователи обнаружили, что третья стадия имела логарифмически нормальное распределение со средней продолжительностью 6,8 минут, и только 3,3% родов имели продолжительность третьей стадии более 30 минут. Это время было подтверждено и другими исследованиями. ⁸ Интересно, что авторы подсчитали, что частота ПРК, трансфузий, дилатации и выскабливания оставалась постоянной в течение этого периода, увеличиваясь только через 30 минут и выходя на плато через 75 минут для плаценты как вручную, так и спонтанно. Поскольку частота послеродовых кровотечений не увеличивалась до 30 минут, Комбс и др. Рекомендовали это время для начала ручного удаления плаценты.

Однако это руководство не поддерживается повсеместно. В последующем исследовании, проведенном Deneux-Tharaux, опросы из 14 европейских стран показали большие различия во времени ожидания перед ручным удалением плаценты, в основном по странам, но также и по больницам. ²³ В таких странах, как Финляндия и Дания, акушеры обычно ждали 60 минут или более перед удалением плаценты вручную, по сравнению с такими странами, как Испания и Франция, где поставщики услуг удаляли плаценту через 30 минут. Практика также значительно различалась в зависимости от того, была ли у данного пациента предшествующая эпидуральная анестезия. ²³ Национальные и мировые руководящие принципы также не имеют единого мнения о том, когда проводить вмешательство в случае недоставки плаценты. Например, Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства предлагает в Соединенном Королевстве время ожидания 30 минут перед удалением плаценты вручную, ²⁴ , в то время как рекомендации Всемирной организации здравоохранения предлагают время ожидания 60 минут. ^{12 , 25}

Наиболее значительный риск длительного ожидания перед удалением плаценты — это послеродовое кровотечение. В 2005 году Маганн и его коллеги провели проспективное обсервационное исследование, в котором у всех женщин, рожающих естественным путем, оценивали ПРК. ¹⁵ Используя кривые рабочих характеристик приемника, авторы показали, что 95% нормальных родов через плаценту происходит в течение 18 минут, и что третий период родов продолжительностью более 18 минут был связан со значительным риском ПРК. ¹⁹ Авторы продолжили эту статью в 2012 году с помощью рандомизированного контролируемого исследования, в котором вагинальные роды были назначены на ручное удаление через 10 или 15 минут (в отличие от традиционных 30), если плацента еще не родилась спонтанно. ²⁶ Результаты подтвердили первоначальное исследование авторов, показав, что удаление через 15 минут имело значительно большую вероятность кровотечения по сравнению с 10 минутами, что открыло дискуссию о более раннем вмешательстве. ²⁶

Иногда большая часть плаценты выходит самопроизвольно или вручную, но небольшие части или добавочная доля могут оставаться.Это можно заподозрить, если плацента выглядит фрагментированной после родов или когда продолжается сильное маточное кровотечение. В этой ситуации полость матки может быть оценена вручную или с помощью ультразвука. Полезность ультразвука в этой ситуации еще не установлена, и интересными находками являются очаговые массы эндометрия, особенно с допплеровским кровотоком. В одном исследовании рутинного ультразвукового исследования сразу после родов через естественные родовые пути чувствительность диагностики оставшихся фрагментов плаценты составила всего 44% с прогностической ценностью положительного результата (PPV) 58%. ²⁷ Альтернативное исследование показало чувствительность послеродового УЗИ 75–80%, хотя среднее время для оценки составляло 21 день после родов, когда ожидается меньше крови и децидуальной оболочки. ²⁸ В то время как ППЗ на немедленном ультразвуковом исследовании будет выше, когда есть клиническое подозрение на сохраненные ПОК, отрицательный результат ультразвукового исследования не должен препятствовать ручному или отсасывающему кюретажу при сильном клиническом подозрении, особенно на фоне кровотечения.

Ведение

После родов и до постановки диагноза задержка плаценты рекомендуется активное ведение для облегчения спонтанного отделения плаценты, включая окситоцин, контролируемое вытяжение за пуповину и массаж матки. ⁴ Было показано, что эти маневры снижают риск послеродового кровотечения, хотя не было показано, что активное лечение предотвратит задержку плаценты. ²²

После постановки диагноза плаценту обычно вручную извлекают из матки. ^{22 , 29} перечисляет элементы, которые должны быть легко доступны в случае необходимости во время процесса извлечения. Поскольку эта процедура болезненна, перед попыткой удаления необходимо обеспечить адекватную анальгезию с помощью эпидуральной анестезии, седации с сознанием или общей анестезии.Как только пациент почувствует себя комфортно, ее следует правильно расположить для литотомии. Под ягодицами пациента следует положить коническую салфетку, желательно градуированную и маркированную, чтобы учесть количественную потерю крови. Оператор должен делать все возможное, чтобы носить халат и перчатки и поддерживать стерильность как для личной, так и для защиты пациента. Мочевой пузырь пациента следует опорожнить. Затем врач должен одной рукой проследить за пуповиной через влагалище и шейку матки, пока не будет пальпироваться плацента.Если плацента отделена, но не изгнана, например, в случае атонии матки, ткань можно надежно захватить и провести через шейку матки. После удаления плаценты следует назначать утеротонические препараты, такие как окситоцин, метилэргоновин, карбопрост или другие простагландины. ⁴

Таблица 2

Предметы, которые должны быть доступны для ручного извлечения плаценты

Нитроглицерин был использован для облегчения ручной экстракции нитроглицерина (NTG) гладкая мышца матки. ³⁰ Это может быть особенно полезно, когда плацента зажата за частично закрытой шейкой матки, хотя использование только NTG, по-видимому, не способствует спонтанному изгнанию плаценты. ³¹ Его можно вводить в виде сублингвальной дозы 1 мг или в виде последовательных внутривенных болюсов по 50 мкг до общей дозы 200 мкг. Лекарство может вызвать гипотензию и тахикардию, что может затруднить оценку материнской стабильности. После выхода плаценты следует незамедлительно ввести утеротоники, чтобы восстановить тонус матки и избежать значительной атонии.

Если плацента остается прикрепленной к децидуальной оболочке матки, следует попытаться отделить ее вручную. Используя одну руку для противодействия давлению на глазное дно через брюшную полость матери, врач должен затем использовать внутреннюю руку, чтобы вручную создать плоскость деления между плацентой с прикрепленной децидуальной оболочкой и миометрием. После отделения плаценту можно удалить, как описано выше. Если невозможно создать разделительную плоскость позади всей или части плаценты, врач должен заподозрить патологически прикрепленную плаценту (MAP) и подготовиться к потенциальному кровотечению.

Если удаление плаценты невосприимчиво или только частично (т.е. плацента или части плаценты остаются в матке), или если кровотечение продолжается, несмотря на плацентарные роды, часто следующим шагом является хирургическое вмешательство с выскабливанием. Это может быть лучше всего достигнуто в операционной при оптимальном доступе к хирургическому оборудованию, обезболиванию и средствам реанимации пациента, если это необходимо. Обычно используется отсасывающий кюретаж, хотя может потребоваться острая кюретка, чтобы облегчить плоскость отделения.В случае кровотечения следует немедленно получить доступ к материалам для тампонады матки с помощью большого внутриматочного баллона или хирургических пакетов. Перекрестно сопоставленные продукты крови должны быть доступны в ближайшее время, если отделение плаценты затруднено или потеря крови превышает 1 л, и медицинская бригада должна уделять внимание введению утеротоников и обращать внимание на коагулопатию во время проведения экстракции. ⁴

Из-за риска развития эндометрита обычные антибиотики обычно назначают непосредственно перед или вскоре после ручного удаления плаценты. ²⁰ Профилактика может быть параллельна профилактике кесарева сечения с применением цефалоспоринов первого поколения. Пациенты, у которых на момент удаления наблюдается лихорадка, должны быть полностью вылечены от хориоамнионита антибиотиками широкого спектра действия. ³² Несмотря на эти руководящие принципы, было проведено несколько исследований эффективности антибиотиков в снижении инфекционной заболеваемости. В систематическом обзоре 2015 года, проведенном Чибезе и его коллегами, была сделана попытка обобщить литературу об эффективности антибиотиков для предотвращения неблагоприятных исходов у матери, связанных с ручным удалением плаценты после родов через естественные родовые пути. ²¹ Авторы сообщили о трех ретроспективных когортных исследованиях, посвященных изучению эндометрита и послеродовой лихорадки после ручного удаления задержанной плаценты. Ни в одном из трех исследований не было обнаружено доказательств того, что положительный эффект от рутинного использования антибиотиков у женщин, подвергшихся вмешательству по поводу задержанной плаценты, не был обнаружен. Авторы пришли к выводу, что для адекватного ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования. ²¹ Из-за неоднозначных данных о профилактике, а также повышенного риска послеродового кровотечения при длительном третьем периоде родов, введение антибиотиков не должно задерживать удаление задержанной плаценты вручную.

Иногда часть плацентарной ткани может оставаться в матке, сознательно или незаметно для медработников. Это может проявляться в виде аномального кровотечения через несколько дней или недель после родов, и его следует заподозрить на фоне отсроченного послеродового кровотечения. Недавно были проведены исследования по изучению полезности гистероскопических устройств для морцелляции при задержке плаценты, оставленной in situ в послеродовом периоде ([до] и [после]). В серии отчетов о случаях заболевания Lee и его коллеги сообщили о более высоком риске осложнений при слепом выскабливании по сравнению с гистероскопической морцелляцией. ³³ Они также сообщили о полной резекции в 90% гистероскопических случаев и снижении риска перфорации и внутриматочного заживления. ³³ В другом рандомизированном контрольном исследовании Hamerlynck et al. Авторы рандомизировали пациентов для проведения гистероскопической резекции задержанной плаценты с помощью гистероскопической морцелляции или петлевой резекции с помощью жестких биполярных резектоскопов. ³⁴ Эти авторы при сравнении обнаружили, что при сравнении двух методов полная резекция была сравнительно высокой в ​​обеих группах, а внутриматочные спайки были сравнительно низкими. ³⁴ Одно существенное различие между двумя группами заключалось в том, что в гистероскопической группе время операции значительно сокращалось. ³⁴ Возможность гистероскопического удаления зависит от количества активного кровотечения, при сильном кровотечении часто требуется отсасывающий кюретаж.

На фотографии слева ( A ) показана задержанная часть плаценты примерно через 8 недель после родов. На фотографии справа ( B ) показана та же матка после гистероскопической морцелляции задержанной плаценты.

В других исследованиях изучались альтернативные, нехирургические методы лечения задержки плаценты, ни одно из которых не было успешным. В 2012 году 99 женщин в крупной клинической больнице в Нидерландах с задержкой плаценты (> 60 минут после родов) получали либо 800 мкг мизопростола, либо плацебо перорально. ³⁵ Основными исходами автора были количество удалений задержанной плаценты вручную и кровопотеря. Авторы обнаружили, что пероральный мизопростол не уменьшал ни потребность в ручном удалении, ни общую кровопотерю.Обе группы наблюдались в течение дополнительных 45 минут после приема мизопростола или плацебо. Хотя авторы обнаружили, что 50% оставшейся плаценты через 60 минут было доставлено за промежуточные 45 минут, это произошло за счет дополнительной значительной кровопотери. ³⁵

Одно время окситоцин из пупочной вены считался многообещающей альтернативой или дополнением к ручному извлечению плаценты. В Кокрановском обзоре 2011 г. обобщены имеющиеся данные по этому вопросу для оценки использования окситоцина из пупочной вены либо отдельно, либо в сочетании с внутривенным окситоцином, чтобы уменьшить потребность в ручном удалении задержанной плаценты. ³⁶ Несмотря на дешевизну и простоту проведения, авторы обнаружили, что все хорошо спланированные рандомизированные контрольные испытания не показали значительного влияния окситоцина из пупочной вены на задержку плаценты. ³⁶

Патологически прикрепленная плацента

В необычном случае, когда ручное извлечение не приводит к доставке всей или частичной плаценты, MAP следует рассматривать как этиологию. PAS, который включает в себя приращение, инкремента или перкрета, может быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений в родах и родильном зале. ^{4 , 37} ().Хотя ПА относительно редко, особенно при отсутствии предлежания плаценты, он может возникнуть во время родов через естественные родовые пути, когда предлежания нет. Учитывая повышенную заболеваемость, медработники должны учитывать эту патологию при сохранении плаценты в условиях значительных факторов риска ПАВ. К ним относятся предшествующие операции на матке, в том числе гистероскопические резекции, зачатие ЭКО, внутриматочные спайки в анамнезе или предшествующий анамнез MAP или патологические признаки врастания. ^{38 , 39}

Магнитно-резонансное изображение, показывающее часть задержанной плаценты через 6 недель после родов.Стрелка указывает область, где светло-серая плацента глубоко проникает в темно-серый миометрий. Спектр приросшей плаценты был подтвержден патологически после гистерэктомии.

Когда не удается создать разделительную плоскость или начинаются попытки экстракции инвертировать матку, следует заподозрить MAP. В этом случае следует прекратить дальнейшие попытки извлечь плаценту, так как насильственное удаление MAP может привести к массивному кровотечению. ⁴⁰ На этом этапе следует рассмотреть возможность гистерэктомии, которая будет необходима, если у пациента имеется невыносимая плацента со значительным кровотечением.Было описано альтернативное лечение, включая выжидательную тактику или сохранение матки. ⁴¹ Выжидательная тактика была описана в небольших исследованиях и относится к плаценте, оставшейся на месте после диагностики ПА. ^{38 , 41 , 42} Такое лечение требует тщательного отбора пациентов и консультирования, так как это создает риск отсроченного кровотечения или инфекции. Тем не менее, было описано успешное консервативное лечение с изгнанием, рассасыванием или удалением плаценты в среднем через 3 месяца и до 1 года после родов. ⁴³

Консервация матки с удалением плаценты — это альтернативный метод, который также был описан лишь в небольших исследованиях. Это относится к резекции плацентарного ложа в области подозрения на ПАВ и требует перехода на лапаротомию после родов через естественные родовые пути. ⁴¹ Теоретически возникший в результате дефект можно исправить путем чрезмерного зашивания и / или ремонта матки или альтернативной попытки тампонады с помощью баллона Бакри. Только одно небольшое исследование оценивало последнее в рандомизированном контрольном исследовании и только с менее инвазивными типами ПАВ. ^{41 , 44}

Заключение

Задержка плаценты после естественных родов может быть источником серьезных геморрагических и хирургических осложнений для матери. При рассмотрении способов извлечения уроков из заболеваемости клиницист должен знать факторы риска как для задержанной плаценты, так и для MAP, что позволит ему отсортировать пациентов, наиболее подверженных риску кровотечения, и подготовиться, обеспечив легкость доступа к продуктам крови. При ведении пациента с задержкой плаценты 30 минут прошедшей третьей стадии традиционно использовались в качестве ориентира для определения времени ручного удаления; однако недавние исследования показали, что более короткая продолжительность третьей стадии на самом деле может быть менее болезненной.Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего времени и профилактики инфекции для этой этиологии. Несмотря на это, для лечения задержанной плаценты и уменьшения ее заболеваемости может потребоваться своевременная диагностика и лечение с помощью соответствующего персонала, доступ к крови для протокола массивного переливания и хирургическое оборудование, такое как отсасывание матки и тампонада.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Задержка плаценты после естественных родов: факторы риска и управление

Int J Womens Health. 2019; 11: 527–534.

Никола С. Перлман

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Даниэла Карузи

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница , Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Для переписки: Даниэла А. Карузи, Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и Женская больница, Гарвардская медицинская школа, 75 Francis St, Boston, MA, 02115, USA, телефон: тел. +1617 732 5452, факс: факс +1617 232 6346, электронная почта dcarusi @ bwh.harvard.edu

Поступила 10.06.2019; Принято 2 сентября 2019 г.

Abstract

Задержка плаценты после родов через естественные родовые пути диагностируется, когда плацента не выходит самопроизвольно в течение определенного периода времени, который может варьироваться от 18 до 60 минут. Это также может быть диагностировано, если у пациента наблюдается значительное кровотечение до родов плаценты.Нормальные роды плаценты требуют адекватных сокращений матки с отсечением плаценты и децидуальной оболочки от стенки матки и изгнанием ткани. Таким образом, задержка плаценты может происходить в условиях значительной атонии матки, аномального прилегания плаценты, как при срастании плаценты (PAS), или закрытия шейки матки перед изгнанием плаценты. Факторы риска задержанной плаценты аналогичны факторам риска атонии матки и ПАСК и включают длительное использование окситоцина, высокий паритет, преждевременные роды, хирургические операции на матке в анамнезе и зачатие ЭКО.Факторами риска также являются наличие в анамнезе задержанной плаценты и врожденных аномалий матки. Лечение включает в себя удаление плаценты вручную с адекватным обезболиванием, поскольку эффективность одного лишь медицинского вмешательства не доказана. Осложнения могут включать обширное кровотечение, эндометрит или задержку участков плацентарной ткани, последнее из которых может привести к отсроченному кровотечению или инфекции. Можно рассмотреть возможность применения профилактических антибиотиков при ручном удалении плаценты, хотя данные об их эффективности противоречивы.При возникновении кровотечения следует немедленно начать развертывание протокола массивной трансфузии, опорожнение матки с отсасыванием и использование внутриматочной тампонады, как с внутриматочным баллоном. Когда разделение между плацентой и маткой создать особенно сложно, следует рассмотреть возможность проведения ПА и подготовиться к кровотечению и гистерэктомии. Пациентам с факторами риска задержанной плаценты следует направить лабораторный образец для определения группы крови и антител при поступлении в роды и при родах, а также следует составить план для соответствующего обезболивания и подготовки к кровотечению, если обнаружена задержка плаценты.

Ключевые слова: задержка плаценты, ручное удаление плаценты, послеродовое кровотечение, спектр приросшей плаценты

Введение

Задержка плаценты после вагинальных родов, которая встречается примерно в 1-3% родов, является относительно частой причиной акушерских заболеваний. заболеваемость. Это обычно диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, когда у пациента наблюдается обильное кровотечение при отсутствии отделения плаценты или если есть подтверждение того, что ткань плаценты остается после спонтанного выделения большей части плаценты. ^{1 — 3} Плаценты, которые не могут отделиться спонтанно, могут быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений. ^{4 , 5} Необработанная задержка плаценты считается второй ведущей причиной послеродового кровотечения (ПРК). ^{5 , 6}

Хотя задержка плаценты является акушерским осложнением, с которым относительно редко сталкиваются при родах, выявление факторов риска пациента и понимание методов лечения являются важными шагами в снижении этой заболеваемости.

Патофизиология

Нормальная плацентация начинается с имплантации бластоцисты в эндометрий матери. При подготовке к этой имплантации в эндометрии децидуальная оболочка развивается под влиянием прогестерона и эстрогена на ранних сроках беременности. Когда бластоциста проникает в эту децидуальную оболочку, слой клеток, образующих поверхность бластоцисты, превращается в хорионическую мембрану. Клетки цитотрофобласта пролиферируют из хориональной мембраны и образуют многоядерные агрегаты, называемые клетками синцитиотрофобласта.Эти клетки формируют ворсинки плаценты, позволяя плодно-материнский обмен между ворсинками и децидуальным взаимодействием. При рождении ребенка как гормональный каскад, так и сокращения матки позволяют разделить эти слои и изгнать плаценту. ⁷

Задержка плаценты обычно относится к одной из трех патофизиологий. Во-первых, атоническая матка с плохим сокращением может препятствовать нормальному разделению и сократительному изгнанию плаценты. ^{2 , 8 , 9} Во-вторых, аномально адгезивная или инвазивная плацента, как видно из спектра приросшей плаценты (PAS), может быть неспособна к нормальному разделению.Наконец, отделившаяся плацента может быть захвачена или задержана из-за закрытия шейки матки до родов плаценты. ^{2 , 8 — 10} Расстройства гипоперфузии плаценты, такие как преэклампсия и инфекции, также были предложены в качестве механизмов задержки плаценты, хотя о конкретном механизме известно немного. ^{9 , 11}

Эпидемиология

По оценкам задержанной плаценты, заболеваемость составляет от 0.1% и 3%. ^{5 , 8} Проспективные исследования задержки плаценты подтверждают эти оценки, при этом одно исследование с участием> 45000 пациентов показало, что в целом для всех гестационных возрастов задержка плаценты наблюдалась примерно у 3% родов с гестационным возрастом <26 недель. и <37 недель со значительно повышенным риском задержки плаценты, требующей ручного удаления. ¹ Как правило, заболеваемость, по-видимому, выше в развитых странах, где практика имеет тенденцию к более раннему ручному удалению плаценты в третьем периоде родов. ^{8 , 12}

Факторы риска

Во многих исследованиях предпринимались попытки определить факторы риска задержки плаценты, которые перечислены в. Установленные факторы риска включают предшествующую задержку плаценты, преждевременные роды, предшествующие операции на матке, предыдущее прерывание беременности, выкидыш или выскабливание, большую множественность (более пяти предыдущих родов) и врожденные аномалии матки (часто нераспознанные до родов). ^{3 , 5 , 11}

Таблица 1

Факторы риска задержки плаценты

Некоторые исследования показали, что длительное употребление окситоцина может быть потенциально изменяемым фактором риска задержки плаценты, при этом в одном исследовании сообщается, что использование окситоцина в течение более 195 минут увеличивает отношение шансов оставшейся части acenta на 2.0, а использование окситоцина в течение 415 минут увеличило отношение шансов на 6,5. ⁵ Менее ясно, участвует ли окситоцин непосредственно в задержке плаценты, или эта ассоциация опосредована атонией матки или инфекцией из-за продолжительных родов.

Расстройства перфузии плаценты считаются факторами риска задержки плаценты. ¹¹ В исследовании «случай – контроль» всех одноплодных первородящих вагинальных родов в Швеции в период с 1997 по 2009 годы авторы обнаружили повышенную связь между нарушениями перфузии плаценты (такими как преэклампсия, небольшая для гестационного возраста и мертворождение) и задержкой плаценты; однако они не могли определить общую патофизиологию.

Некоторые исследования показывают, что женщины могут быть предрасположены к задержке плаценты. Задержка плаценты при предыдущих родах, по-видимому, является важным фактором риска рецидива. В одном исследовании с участием более 280 женщин в Дании было обнаружено, что распространенность задержки плаценты согласуется с ранее сообщенными цифрами (примерно 3%) с использованием строгих диагностических критериев. Авторы обнаружили, что при последующих родах через естественные родовые пути риск рецидива был существенно повышен примерно до 25%. ³ Было даже предположение, что склонность к задержке плаценты может передаваться по наследству.В одном исследовании авторы использовали Шведский медицинский регистр рождений для выявления женщин с задержкой плаценты после 1992 года, чьи собственные записи о рождении матери также были в регистре (после 1973 года). Авторы обнаружили, что риск задержки плаценты увеличивался, если задержка плаценты произошла при рождении самой матери (aOR 1,66 95% CI 1 / 52–1 / 82), при рождении одного из ее братьев и сестер (aOR 1,58, 95% CI). 1,43–1,76), или оба (СО 2,75, 95% ДИ 2,18–3,46). ¹³

Из-за своей связи с ПАВ, вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО или ИКСИ) были предложены и изучены в качестве дополнительного фактора риска задержанной плаценты. ¹⁴ Elenis et al. В исследовании, проведенном в 2015 году в Швеции, специально изучали ЭКО с донорством ооцитов и риск неблагоприятных акушерских исходов у здоровых в остальном женщин. ¹⁵ Авторы обнаружили положительную связь между задержкой плаценты и донорством ооцитов, а также между ПРК и донорством ооцитов. ¹⁵ В другом исследовании 2016 года, проведенном Азизом и соавторами, целью которого было определить, связана ли продолжительность третьей стадии с ЭКО, авторы пришли к выводу, что криоконсервированный перенос эмбрионов (донорский или аутологичный) без контролируемой гиперстимуляции яичников не был связан с более длительной третьей стадией. , но значительно увеличил риск ручного удаления плаценты. ¹⁶

Заболеваемость

Задержка плаценты, требующая инвазивных вмешательств, связана с акушерскими заболеваниями. Возможно, наибольшее значение имеет риск послеродового кровотечения, при этом задержка плаценты является второй ведущей причиной значительных и даже смертельных кровотечений в акушерской популяции. ^{5 , 17} Одна группа обнаружила, что отношение шансов, связанное с оценкой кровопотери, превышающей 500 мл, 1000 мл и 2000 мл с задержкой плаценты, соответственно, достигает 33.07 (95% ДИ 20,57–53,16), 43,44 (95% ДИ 26,57–71,02) и 111,24 (95% ДИ 27,26–454,00). ⁵ В другом исследовании «случай – контроль» с участием 114 женщин, которым вручную удалили задержку плаценты, авторы обнаружили, что в данной группе пациентов требовалось значительно больше переливаний крови (13% в группе случаев по сравнению с 0% в контроле). ¹⁸ Крупные когортные исследования подтвердили этот повышенный риск. ¹⁷

Дальнейшие исследования дополнительно показывают, что чем дольше третий период родов, тем выше риск послеродового кровотечения. ¹⁹ В исследовании Dombrowski et al., Проведенном в 1995 году, была предпринята попытка определить данные, зависящие от гестационного возраста, в отношении продолжительности третьей стадии, задержки плаценты, кровотечения и ручного удаления. Авторы обнаружили, что как ручное удаление плаценты, так и ПРК уменьшались с увеличением гестационного возраста, и что они были взаимосвязаны. Однако причинно-следственную связь определить не удалось. ¹

Если плацента или части плаценты остаются на месте после попытки ручного удаления, пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство.В исследовании с участием более 20 000 пациентов в Норвегии, 3% женщин, которым требовалось ручное удаление задержанной плаценты, нуждались в дополнительном хирургическом вмешательстве с расширением и кюретажем. ¹⁷ Другое исследование 114 женщин показало, что случаи требовали большего расширения и выскабливания, чем контрольная группа, хотя с их номером исследования они не могли подтвердить значимость. ¹⁸ Иногда части плаценты или оболочек могут оставаться в матке после ручного извлечения, что приводит к отсроченным осложнениям из-за задержанных продуктов зачатия.К ним могут относиться отсроченное послеродовое кровотечение или эндомиометрит.

Доказательства риска инфицирования, особенно эндометрита, после ручного или хирургического удаления задержанной плаценты были продемонстрированы непоследовательно. ²⁰ В крупном ретроспективном когортном исследовании 1995 года в Университете Айовы сравнивали более 1000 пациенток, которым требовалось ручное удаление после вагинальных родов, с теми, кто этого не делал. ²⁰ После учета факторов, влияющих на факторы, авторы обнаружили, что ручное удаление задержанной плаценты в значительной степени связано с послеродовым эндометритом. ²⁰ В качестве альтернативы, в большом когортном исследовании> 20 000 пациентов из Норвегии, упомянутом выше, пациенты, которым требовалось вмешательство по поводу задержки плаценты, не демонстрировали значительно повышенного риска инфекции, несмотря на различную практику в отношении введения антибиотиков и времени. ¹⁷ Другие исследования аналогичным образом обнаружили взаимосвязь, но не смогли доказать значимой связи между ручным или хирургическим удалением плаценты и эндометритом. ^{18 , 21} Частично расхождения могут быть связаны с отсутствием четкого различия между послеродовой лихорадкой и истинной инфекцией матки.

Диагноз

Задержка плаценты клинически диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, при активном ведении или без него, или при сильном кровотечении при отсутствии родов. ^{18 , 22} Первый диагностический критерий требует отсечения времени, хотя нет единого мнения относительно сроков диагностики задержки плаценты на третьей стадии при отсутствии послеродового кровотечения.Выбор клинического определения времени может быть основан либо на популяционной кривой наблюдаемых сроков спонтанных родов через плаценту, либо на времени, при котором заболеваемость значительно возрастает. Тридцать минут были использованы в качестве ориентировочного ориентира, взятого из исследования Combs et al., Проведенного в 1991 году. ² Исследователи обнаружили, что третья стадия имела логарифмически нормальное распределение со средней продолжительностью 6,8 минут, и только 3,3% родов имели продолжительность третьей стадии более 30 минут. Это время было подтверждено и другими исследованиями. ⁸ Интересно, что авторы подсчитали, что частота ПРК, трансфузий, дилатации и выскабливания оставалась постоянной в течение этого периода, увеличиваясь только через 30 минут и выходя на плато через 75 минут для плаценты как вручную, так и спонтанно. Поскольку частота послеродовых кровотечений не увеличивалась до 30 минут, Комбс и др. Рекомендовали это время для начала ручного удаления плаценты.

Однако это руководство не поддерживается повсеместно. В последующем исследовании, проведенном Deneux-Tharaux, опросы из 14 европейских стран показали большие различия во времени ожидания перед ручным удалением плаценты, в основном по странам, но также и по больницам. ²³ В таких странах, как Финляндия и Дания, акушеры обычно ждали 60 минут или более перед удалением плаценты вручную, по сравнению с такими странами, как Испания и Франция, где поставщики услуг удаляли плаценту через 30 минут. Практика также значительно различалась в зависимости от того, была ли у данного пациента предшествующая эпидуральная анестезия. ²³ Национальные и мировые руководящие принципы также не имеют единого мнения о том, когда проводить вмешательство в случае недоставки плаценты. Например, Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства предлагает в Соединенном Королевстве время ожидания 30 минут перед удалением плаценты вручную, ²⁴ , в то время как рекомендации Всемирной организации здравоохранения предлагают время ожидания 60 минут. ^{12 , 25}

Наиболее значительный риск длительного ожидания перед удалением плаценты — это послеродовое кровотечение. В 2005 году Маганн и его коллеги провели проспективное обсервационное исследование, в котором у всех женщин, рожающих естественным путем, оценивали ПРК. ¹⁵ Используя кривые рабочих характеристик приемника, авторы показали, что 95% нормальных родов через плаценту происходит в течение 18 минут, и что третий период родов продолжительностью более 18 минут был связан со значительным риском ПРК. ¹⁹ Авторы продолжили эту статью в 2012 году с помощью рандомизированного контролируемого исследования, в котором вагинальные роды были назначены на ручное удаление через 10 или 15 минут (в отличие от традиционных 30), если плацента еще не родилась спонтанно. ²⁶ Результаты подтвердили первоначальное исследование авторов, показав, что удаление через 15 минут имело значительно большую вероятность кровотечения по сравнению с 10 минутами, что открыло дискуссию о более раннем вмешательстве. ²⁶

Иногда большая часть плаценты выходит самопроизвольно или вручную, но небольшие части или добавочная доля могут оставаться.Это можно заподозрить, если плацента выглядит фрагментированной после родов или когда продолжается сильное маточное кровотечение. В этой ситуации полость матки может быть оценена вручную или с помощью ультразвука. Полезность ультразвука в этой ситуации еще не установлена, и интересными находками являются очаговые массы эндометрия, особенно с допплеровским кровотоком. В одном исследовании рутинного ультразвукового исследования сразу после родов через естественные родовые пути чувствительность диагностики оставшихся фрагментов плаценты составила всего 44% с прогностической ценностью положительного результата (PPV) 58%. ²⁷ Альтернативное исследование показало чувствительность послеродового УЗИ 75–80%, хотя среднее время для оценки составляло 21 день после родов, когда ожидается меньше крови и децидуальной оболочки. ²⁸ В то время как ППЗ на немедленном ультразвуковом исследовании будет выше, когда есть клиническое подозрение на сохраненные ПОК, отрицательный результат ультразвукового исследования не должен препятствовать ручному или отсасывающему кюретажу при сильном клиническом подозрении, особенно на фоне кровотечения.

Ведение

После родов и до постановки диагноза задержка плаценты рекомендуется активное ведение для облегчения спонтанного отделения плаценты, включая окситоцин, контролируемое вытяжение за пуповину и массаж матки. ⁴ Было показано, что эти маневры снижают риск послеродового кровотечения, хотя не было показано, что активное лечение предотвратит задержку плаценты. ²²

После постановки диагноза плаценту обычно вручную извлекают из матки. ^{22 , 29} перечисляет элементы, которые должны быть легко доступны в случае необходимости во время процесса извлечения. Поскольку эта процедура болезненна, перед попыткой удаления необходимо обеспечить адекватную анальгезию с помощью эпидуральной анестезии, седации с сознанием или общей анестезии.Как только пациент почувствует себя комфортно, ее следует правильно расположить для литотомии. Под ягодицами пациента следует положить коническую салфетку, желательно градуированную и маркированную, чтобы учесть количественную потерю крови. Оператор должен делать все возможное, чтобы носить халат и перчатки и поддерживать стерильность как для личной, так и для защиты пациента. Мочевой пузырь пациента следует опорожнить. Затем врач должен одной рукой проследить за пуповиной через влагалище и шейку матки, пока не будет пальпироваться плацента.Если плацента отделена, но не изгнана, например, в случае атонии матки, ткань можно надежно захватить и провести через шейку матки. После удаления плаценты следует назначать утеротонические препараты, такие как окситоцин, метилэргоновин, карбопрост или другие простагландины. ⁴

Таблица 2

Предметы, которые должны быть доступны для ручного извлечения плаценты

Нитроглицерин был использован для облегчения ручной экстракции нитроглицерина (NTG) гладкая мышца матки. ³⁰ Это может быть особенно полезно, когда плацента зажата за частично закрытой шейкой матки, хотя использование только NTG, по-видимому, не способствует спонтанному изгнанию плаценты. ³¹ Его можно вводить в виде сублингвальной дозы 1 мг или в виде последовательных внутривенных болюсов по 50 мкг до общей дозы 200 мкг. Лекарство может вызвать гипотензию и тахикардию, что может затруднить оценку материнской стабильности. После выхода плаценты следует незамедлительно ввести утеротоники, чтобы восстановить тонус матки и избежать значительной атонии.

Если плацента остается прикрепленной к децидуальной оболочке матки, следует попытаться отделить ее вручную. Используя одну руку для противодействия давлению на глазное дно через брюшную полость матери, врач должен затем использовать внутреннюю руку, чтобы вручную создать плоскость деления между плацентой с прикрепленной децидуальной оболочкой и миометрием. После отделения плаценту можно удалить, как описано выше. Если невозможно создать разделительную плоскость позади всей или части плаценты, врач должен заподозрить патологически прикрепленную плаценту (MAP) и подготовиться к потенциальному кровотечению.

Если удаление плаценты невосприимчиво или только частично (т.е. плацента или части плаценты остаются в матке), или если кровотечение продолжается, несмотря на плацентарные роды, часто следующим шагом является хирургическое вмешательство с выскабливанием. Это может быть лучше всего достигнуто в операционной при оптимальном доступе к хирургическому оборудованию, обезболиванию и средствам реанимации пациента, если это необходимо. Обычно используется отсасывающий кюретаж, хотя может потребоваться острая кюретка, чтобы облегчить плоскость отделения.В случае кровотечения следует немедленно получить доступ к материалам для тампонады матки с помощью большого внутриматочного баллона или хирургических пакетов. Перекрестно сопоставленные продукты крови должны быть доступны в ближайшее время, если отделение плаценты затруднено или потеря крови превышает 1 л, и медицинская бригада должна уделять внимание введению утеротоников и обращать внимание на коагулопатию во время проведения экстракции. ⁴

Из-за риска развития эндометрита обычные антибиотики обычно назначают непосредственно перед или вскоре после ручного удаления плаценты. ²⁰ Профилактика может быть параллельна профилактике кесарева сечения с применением цефалоспоринов первого поколения. Пациенты, у которых на момент удаления наблюдается лихорадка, должны быть полностью вылечены от хориоамнионита антибиотиками широкого спектра действия. ³² Несмотря на эти руководящие принципы, было проведено несколько исследований эффективности антибиотиков в снижении инфекционной заболеваемости. В систематическом обзоре 2015 года, проведенном Чибезе и его коллегами, была сделана попытка обобщить литературу об эффективности антибиотиков для предотвращения неблагоприятных исходов у матери, связанных с ручным удалением плаценты после родов через естественные родовые пути. ²¹ Авторы сообщили о трех ретроспективных когортных исследованиях, посвященных изучению эндометрита и послеродовой лихорадки после ручного удаления задержанной плаценты. Ни в одном из трех исследований не было обнаружено доказательств того, что положительный эффект от рутинного использования антибиотиков у женщин, подвергшихся вмешательству по поводу задержанной плаценты, не был обнаружен. Авторы пришли к выводу, что для адекватного ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования. ²¹ Из-за неоднозначных данных о профилактике, а также повышенного риска послеродового кровотечения при длительном третьем периоде родов, введение антибиотиков не должно задерживать удаление задержанной плаценты вручную.

Иногда часть плацентарной ткани может оставаться в матке, сознательно или незаметно для медработников. Это может проявляться в виде аномального кровотечения через несколько дней или недель после родов, и его следует заподозрить на фоне отсроченного послеродового кровотечения. Недавно были проведены исследования по изучению полезности гистероскопических устройств для морцелляции при задержке плаценты, оставленной in situ в послеродовом периоде ([до] и [после]). В серии отчетов о случаях заболевания Lee и его коллеги сообщили о более высоком риске осложнений при слепом выскабливании по сравнению с гистероскопической морцелляцией. ³³ Они также сообщили о полной резекции в 90% гистероскопических случаев и снижении риска перфорации и внутриматочного заживления. ³³ В другом рандомизированном контрольном исследовании Hamerlynck et al. Авторы рандомизировали пациентов для проведения гистероскопической резекции задержанной плаценты с помощью гистероскопической морцелляции или петлевой резекции с помощью жестких биполярных резектоскопов. ³⁴ Эти авторы при сравнении обнаружили, что при сравнении двух методов полная резекция была сравнительно высокой в ​​обеих группах, а внутриматочные спайки были сравнительно низкими. ³⁴ Одно существенное различие между двумя группами заключалось в том, что в гистероскопической группе время операции значительно сокращалось. ³⁴ Возможность гистероскопического удаления зависит от количества активного кровотечения, при сильном кровотечении часто требуется отсасывающий кюретаж.

На фотографии слева ( A ) показана задержанная часть плаценты примерно через 8 недель после родов. На фотографии справа ( B ) показана та же матка после гистероскопической морцелляции задержанной плаценты.

В других исследованиях изучались альтернативные, нехирургические методы лечения задержки плаценты, ни одно из которых не было успешным. В 2012 году 99 женщин в крупной клинической больнице в Нидерландах с задержкой плаценты (> 60 минут после родов) получали либо 800 мкг мизопростола, либо плацебо перорально. ³⁵ Основными исходами автора были количество удалений задержанной плаценты вручную и кровопотеря. Авторы обнаружили, что пероральный мизопростол не уменьшал ни потребность в ручном удалении, ни общую кровопотерю.Обе группы наблюдались в течение дополнительных 45 минут после приема мизопростола или плацебо. Хотя авторы обнаружили, что 50% оставшейся плаценты через 60 минут было доставлено за промежуточные 45 минут, это произошло за счет дополнительной значительной кровопотери. ³⁵

Одно время окситоцин из пупочной вены считался многообещающей альтернативой или дополнением к ручному извлечению плаценты. В Кокрановском обзоре 2011 г. обобщены имеющиеся данные по этому вопросу для оценки использования окситоцина из пупочной вены либо отдельно, либо в сочетании с внутривенным окситоцином, чтобы уменьшить потребность в ручном удалении задержанной плаценты. ³⁶ Несмотря на дешевизну и простоту проведения, авторы обнаружили, что все хорошо спланированные рандомизированные контрольные испытания не показали значительного влияния окситоцина из пупочной вены на задержку плаценты. ³⁶

Патологически прикрепленная плацента

В необычном случае, когда ручное извлечение не приводит к доставке всей или частичной плаценты, MAP следует рассматривать как этиологию. PAS, который включает в себя приращение, инкремента или перкрета, может быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений в родах и родильном зале. ^{4 , 37} ().Хотя ПА относительно редко, особенно при отсутствии предлежания плаценты, он может возникнуть во время родов через естественные родовые пути, когда предлежания нет. Учитывая повышенную заболеваемость, медработники должны учитывать эту патологию при сохранении плаценты в условиях значительных факторов риска ПАВ. К ним относятся предшествующие операции на матке, в том числе гистероскопические резекции, зачатие ЭКО, внутриматочные спайки в анамнезе или предшествующий анамнез MAP или патологические признаки врастания. ^{38 , 39}

Магнитно-резонансное изображение, показывающее часть задержанной плаценты через 6 недель после родов.Стрелка указывает область, где светло-серая плацента глубоко проникает в темно-серый миометрий. Спектр приросшей плаценты был подтвержден патологически после гистерэктомии.

Когда не удается создать разделительную плоскость или начинаются попытки экстракции инвертировать матку, следует заподозрить MAP. В этом случае следует прекратить дальнейшие попытки извлечь плаценту, так как насильственное удаление MAP может привести к массивному кровотечению. ⁴⁰ На этом этапе следует рассмотреть возможность гистерэктомии, которая будет необходима, если у пациента имеется невыносимая плацента со значительным кровотечением.Было описано альтернативное лечение, включая выжидательную тактику или сохранение матки. ⁴¹ Выжидательная тактика была описана в небольших исследованиях и относится к плаценте, оставшейся на месте после диагностики ПА. ^{38 , 41 , 42} Такое лечение требует тщательного отбора пациентов и консультирования, так как это создает риск отсроченного кровотечения или инфекции. Тем не менее, было описано успешное консервативное лечение с изгнанием, рассасыванием или удалением плаценты в среднем через 3 месяца и до 1 года после родов. ⁴³

Консервация матки с удалением плаценты — это альтернативный метод, который также был описан лишь в небольших исследованиях. Это относится к резекции плацентарного ложа в области подозрения на ПАВ и требует перехода на лапаротомию после родов через естественные родовые пути. ⁴¹ Теоретически возникший в результате дефект можно исправить путем чрезмерного зашивания и / или ремонта матки или альтернативной попытки тампонады с помощью баллона Бакри. Только одно небольшое исследование оценивало последнее в рандомизированном контрольном исследовании и только с менее инвазивными типами ПАВ. ^{41 , 44}

Заключение

Задержка плаценты после естественных родов может быть источником серьезных геморрагических и хирургических осложнений для матери. При рассмотрении способов извлечения уроков из заболеваемости клиницист должен знать факторы риска как для задержанной плаценты, так и для MAP, что позволит ему отсортировать пациентов, наиболее подверженных риску кровотечения, и подготовиться, обеспечив легкость доступа к продуктам крови. При ведении пациента с задержкой плаценты 30 минут прошедшей третьей стадии традиционно использовались в качестве ориентира для определения времени ручного удаления; однако недавние исследования показали, что более короткая продолжительность третьей стадии на самом деле может быть менее болезненной.Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего времени и профилактики инфекции для этой этиологии. Несмотря на это, для лечения задержанной плаценты и уменьшения ее заболеваемости может потребоваться своевременная диагностика и лечение с помощью соответствующего персонала, доступ к крови для протокола массивного переливания и хирургическое оборудование, такое как отсасывание матки и тампонада.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Задержка плаценты после естественных родов: факторы риска и управление

Int J Womens Health. 2019; 11: 527–534.

Никола С. Перлман

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Даниэла Карузи

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница , Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Для переписки: Даниэла А. Карузи, Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и Женская больница, Гарвардская медицинская школа, 75 Francis St, Boston, MA, 02115, USA, телефон: тел. +1617 732 5452, факс: факс +1617 232 6346, электронная почта dcarusi @ bwh.harvard.edu

Поступила 10.06.2019; Принято 2 сентября 2019 г.

Abstract

Задержка плаценты после родов через естественные родовые пути диагностируется, когда плацента не выходит самопроизвольно в течение определенного периода времени, который может варьироваться от 18 до 60 минут. Это также может быть диагностировано, если у пациента наблюдается значительное кровотечение до родов плаценты.Нормальные роды плаценты требуют адекватных сокращений матки с отсечением плаценты и децидуальной оболочки от стенки матки и изгнанием ткани. Таким образом, задержка плаценты может происходить в условиях значительной атонии матки, аномального прилегания плаценты, как при срастании плаценты (PAS), или закрытия шейки матки перед изгнанием плаценты. Факторы риска задержанной плаценты аналогичны факторам риска атонии матки и ПАСК и включают длительное использование окситоцина, высокий паритет, преждевременные роды, хирургические операции на матке в анамнезе и зачатие ЭКО.Факторами риска также являются наличие в анамнезе задержанной плаценты и врожденных аномалий матки. Лечение включает в себя удаление плаценты вручную с адекватным обезболиванием, поскольку эффективность одного лишь медицинского вмешательства не доказана. Осложнения могут включать обширное кровотечение, эндометрит или задержку участков плацентарной ткани, последнее из которых может привести к отсроченному кровотечению или инфекции. Можно рассмотреть возможность применения профилактических антибиотиков при ручном удалении плаценты, хотя данные об их эффективности противоречивы.При возникновении кровотечения следует немедленно начать развертывание протокола массивной трансфузии, опорожнение матки с отсасыванием и использование внутриматочной тампонады, как с внутриматочным баллоном. Когда разделение между плацентой и маткой создать особенно сложно, следует рассмотреть возможность проведения ПА и подготовиться к кровотечению и гистерэктомии. Пациентам с факторами риска задержанной плаценты следует направить лабораторный образец для определения группы крови и антител при поступлении в роды и при родах, а также следует составить план для соответствующего обезболивания и подготовки к кровотечению, если обнаружена задержка плаценты.

Ключевые слова: задержка плаценты, ручное удаление плаценты, послеродовое кровотечение, спектр приросшей плаценты

Введение

Задержка плаценты после вагинальных родов, которая встречается примерно в 1-3% родов, является относительно частой причиной акушерских заболеваний. заболеваемость. Это обычно диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, когда у пациента наблюдается обильное кровотечение при отсутствии отделения плаценты или если есть подтверждение того, что ткань плаценты остается после спонтанного выделения большей части плаценты. ^{1 — 3} Плаценты, которые не могут отделиться спонтанно, могут быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений. ^{4 , 5} Необработанная задержка плаценты считается второй ведущей причиной послеродового кровотечения (ПРК). ^{5 , 6}

Хотя задержка плаценты является акушерским осложнением, с которым относительно редко сталкиваются при родах, выявление факторов риска пациента и понимание методов лечения являются важными шагами в снижении этой заболеваемости.

Патофизиология

Нормальная плацентация начинается с имплантации бластоцисты в эндометрий матери. При подготовке к этой имплантации в эндометрии децидуальная оболочка развивается под влиянием прогестерона и эстрогена на ранних сроках беременности. Когда бластоциста проникает в эту децидуальную оболочку, слой клеток, образующих поверхность бластоцисты, превращается в хорионическую мембрану. Клетки цитотрофобласта пролиферируют из хориональной мембраны и образуют многоядерные агрегаты, называемые клетками синцитиотрофобласта.Эти клетки формируют ворсинки плаценты, позволяя плодно-материнский обмен между ворсинками и децидуальным взаимодействием. При рождении ребенка как гормональный каскад, так и сокращения матки позволяют разделить эти слои и изгнать плаценту. ⁷

Задержка плаценты обычно относится к одной из трех патофизиологий. Во-первых, атоническая матка с плохим сокращением может препятствовать нормальному разделению и сократительному изгнанию плаценты. ^{2 , 8 , 9} Во-вторых, аномально адгезивная или инвазивная плацента, как видно из спектра приросшей плаценты (PAS), может быть неспособна к нормальному разделению.Наконец, отделившаяся плацента может быть захвачена или задержана из-за закрытия шейки матки до родов плаценты. ^{2 , 8 — 10} Расстройства гипоперфузии плаценты, такие как преэклампсия и инфекции, также были предложены в качестве механизмов задержки плаценты, хотя о конкретном механизме известно немного. ^{9 , 11}

Эпидемиология

По оценкам задержанной плаценты, заболеваемость составляет от 0.1% и 3%. ^{5 , 8} Проспективные исследования задержки плаценты подтверждают эти оценки, при этом одно исследование с участием> 45000 пациентов показало, что в целом для всех гестационных возрастов задержка плаценты наблюдалась примерно у 3% родов с гестационным возрастом <26 недель. и <37 недель со значительно повышенным риском задержки плаценты, требующей ручного удаления. ¹ Как правило, заболеваемость, по-видимому, выше в развитых странах, где практика имеет тенденцию к более раннему ручному удалению плаценты в третьем периоде родов. ^{8 , 12}

Факторы риска

Во многих исследованиях предпринимались попытки определить факторы риска задержки плаценты, которые перечислены в. Установленные факторы риска включают предшествующую задержку плаценты, преждевременные роды, предшествующие операции на матке, предыдущее прерывание беременности, выкидыш или выскабливание, большую множественность (более пяти предыдущих родов) и врожденные аномалии матки (часто нераспознанные до родов). ^{3 , 5 , 11}

Таблица 1

Факторы риска задержки плаценты

Некоторые исследования показали, что длительное употребление окситоцина может быть потенциально изменяемым фактором риска задержки плаценты, при этом в одном исследовании сообщается, что использование окситоцина в течение более 195 минут увеличивает отношение шансов оставшейся части acenta на 2.0, а использование окситоцина в течение 415 минут увеличило отношение шансов на 6,5. ⁵ Менее ясно, участвует ли окситоцин непосредственно в задержке плаценты, или эта ассоциация опосредована атонией матки или инфекцией из-за продолжительных родов.

Расстройства перфузии плаценты считаются факторами риска задержки плаценты. ¹¹ В исследовании «случай – контроль» всех одноплодных первородящих вагинальных родов в Швеции в период с 1997 по 2009 годы авторы обнаружили повышенную связь между нарушениями перфузии плаценты (такими как преэклампсия, небольшая для гестационного возраста и мертворождение) и задержкой плаценты; однако они не могли определить общую патофизиологию.

Некоторые исследования показывают, что женщины могут быть предрасположены к задержке плаценты. Задержка плаценты при предыдущих родах, по-видимому, является важным фактором риска рецидива. В одном исследовании с участием более 280 женщин в Дании было обнаружено, что распространенность задержки плаценты согласуется с ранее сообщенными цифрами (примерно 3%) с использованием строгих диагностических критериев. Авторы обнаружили, что при последующих родах через естественные родовые пути риск рецидива был существенно повышен примерно до 25%. ³ Было даже предположение, что склонность к задержке плаценты может передаваться по наследству.В одном исследовании авторы использовали Шведский медицинский регистр рождений для выявления женщин с задержкой плаценты после 1992 года, чьи собственные записи о рождении матери также были в регистре (после 1973 года). Авторы обнаружили, что риск задержки плаценты увеличивался, если задержка плаценты произошла при рождении самой матери (aOR 1,66 95% CI 1 / 52–1 / 82), при рождении одного из ее братьев и сестер (aOR 1,58, 95% CI). 1,43–1,76), или оба (СО 2,75, 95% ДИ 2,18–3,46). ¹³

Из-за своей связи с ПАВ, вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО или ИКСИ) были предложены и изучены в качестве дополнительного фактора риска задержанной плаценты. ¹⁴ Elenis et al. В исследовании, проведенном в 2015 году в Швеции, специально изучали ЭКО с донорством ооцитов и риск неблагоприятных акушерских исходов у здоровых в остальном женщин. ¹⁵ Авторы обнаружили положительную связь между задержкой плаценты и донорством ооцитов, а также между ПРК и донорством ооцитов. ¹⁵ В другом исследовании 2016 года, проведенном Азизом и соавторами, целью которого было определить, связана ли продолжительность третьей стадии с ЭКО, авторы пришли к выводу, что криоконсервированный перенос эмбрионов (донорский или аутологичный) без контролируемой гиперстимуляции яичников не был связан с более длительной третьей стадией. , но значительно увеличил риск ручного удаления плаценты. ¹⁶

Заболеваемость

Задержка плаценты, требующая инвазивных вмешательств, связана с акушерскими заболеваниями. Возможно, наибольшее значение имеет риск послеродового кровотечения, при этом задержка плаценты является второй ведущей причиной значительных и даже смертельных кровотечений в акушерской популяции. ^{5 , 17} Одна группа обнаружила, что отношение шансов, связанное с оценкой кровопотери, превышающей 500 мл, 1000 мл и 2000 мл с задержкой плаценты, соответственно, достигает 33.07 (95% ДИ 20,57–53,16), 43,44 (95% ДИ 26,57–71,02) и 111,24 (95% ДИ 27,26–454,00). ⁵ В другом исследовании «случай – контроль» с участием 114 женщин, которым вручную удалили задержку плаценты, авторы обнаружили, что в данной группе пациентов требовалось значительно больше переливаний крови (13% в группе случаев по сравнению с 0% в контроле). ¹⁸ Крупные когортные исследования подтвердили этот повышенный риск. ¹⁷

Дальнейшие исследования дополнительно показывают, что чем дольше третий период родов, тем выше риск послеродового кровотечения. ¹⁹ В исследовании Dombrowski et al., Проведенном в 1995 году, была предпринята попытка определить данные, зависящие от гестационного возраста, в отношении продолжительности третьей стадии, задержки плаценты, кровотечения и ручного удаления. Авторы обнаружили, что как ручное удаление плаценты, так и ПРК уменьшались с увеличением гестационного возраста, и что они были взаимосвязаны. Однако причинно-следственную связь определить не удалось. ¹

Если плацента или части плаценты остаются на месте после попытки ручного удаления, пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство.В исследовании с участием более 20 000 пациентов в Норвегии, 3% женщин, которым требовалось ручное удаление задержанной плаценты, нуждались в дополнительном хирургическом вмешательстве с расширением и кюретажем. ¹⁷ Другое исследование 114 женщин показало, что случаи требовали большего расширения и выскабливания, чем контрольная группа, хотя с их номером исследования они не могли подтвердить значимость. ¹⁸ Иногда части плаценты или оболочек могут оставаться в матке после ручного извлечения, что приводит к отсроченным осложнениям из-за задержанных продуктов зачатия.К ним могут относиться отсроченное послеродовое кровотечение или эндомиометрит.

Доказательства риска инфицирования, особенно эндометрита, после ручного или хирургического удаления задержанной плаценты были продемонстрированы непоследовательно. ²⁰ В крупном ретроспективном когортном исследовании 1995 года в Университете Айовы сравнивали более 1000 пациенток, которым требовалось ручное удаление после вагинальных родов, с теми, кто этого не делал. ²⁰ После учета факторов, влияющих на факторы, авторы обнаружили, что ручное удаление задержанной плаценты в значительной степени связано с послеродовым эндометритом. ²⁰ В качестве альтернативы, в большом когортном исследовании> 20 000 пациентов из Норвегии, упомянутом выше, пациенты, которым требовалось вмешательство по поводу задержки плаценты, не демонстрировали значительно повышенного риска инфекции, несмотря на различную практику в отношении введения антибиотиков и времени. ¹⁷ Другие исследования аналогичным образом обнаружили взаимосвязь, но не смогли доказать значимой связи между ручным или хирургическим удалением плаценты и эндометритом. ^{18 , 21} Частично расхождения могут быть связаны с отсутствием четкого различия между послеродовой лихорадкой и истинной инфекцией матки.

Диагноз

Задержка плаценты клинически диагностируется, когда плацента не может спонтанно отделяться во время третьего периода родов, при активном ведении или без него, или при сильном кровотечении при отсутствии родов. ^{18 , 22} Первый диагностический критерий требует отсечения времени, хотя нет единого мнения относительно сроков диагностики задержки плаценты на третьей стадии при отсутствии послеродового кровотечения.Выбор клинического определения времени может быть основан либо на популяционной кривой наблюдаемых сроков спонтанных родов через плаценту, либо на времени, при котором заболеваемость значительно возрастает. Тридцать минут были использованы в качестве ориентировочного ориентира, взятого из исследования Combs et al., Проведенного в 1991 году. ² Исследователи обнаружили, что третья стадия имела логарифмически нормальное распределение со средней продолжительностью 6,8 минут, и только 3,3% родов имели продолжительность третьей стадии более 30 минут. Это время было подтверждено и другими исследованиями. ⁸ Интересно, что авторы подсчитали, что частота ПРК, трансфузий, дилатации и выскабливания оставалась постоянной в течение этого периода, увеличиваясь только через 30 минут и выходя на плато через 75 минут для плаценты как вручную, так и спонтанно. Поскольку частота послеродовых кровотечений не увеличивалась до 30 минут, Комбс и др. Рекомендовали это время для начала ручного удаления плаценты.

Однако это руководство не поддерживается повсеместно. В последующем исследовании, проведенном Deneux-Tharaux, опросы из 14 европейских стран показали большие различия во времени ожидания перед ручным удалением плаценты, в основном по странам, но также и по больницам. ²³ В таких странах, как Финляндия и Дания, акушеры обычно ждали 60 минут или более перед удалением плаценты вручную, по сравнению с такими странами, как Испания и Франция, где поставщики услуг удаляли плаценту через 30 минут. Практика также значительно различалась в зависимости от того, была ли у данного пациента предшествующая эпидуральная анестезия. ²³ Национальные и мировые руководящие принципы также не имеют единого мнения о том, когда проводить вмешательство в случае недоставки плаценты. Например, Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства предлагает в Соединенном Королевстве время ожидания 30 минут перед удалением плаценты вручную, ²⁴ , в то время как рекомендации Всемирной организации здравоохранения предлагают время ожидания 60 минут. ^{12 , 25}

Наиболее значительный риск длительного ожидания перед удалением плаценты — это послеродовое кровотечение. В 2005 году Маганн и его коллеги провели проспективное обсервационное исследование, в котором у всех женщин, рожающих естественным путем, оценивали ПРК. ¹⁵ Используя кривые рабочих характеристик приемника, авторы показали, что 95% нормальных родов через плаценту происходит в течение 18 минут, и что третий период родов продолжительностью более 18 минут был связан со значительным риском ПРК. ¹⁹ Авторы продолжили эту статью в 2012 году с помощью рандомизированного контролируемого исследования, в котором вагинальные роды были назначены на ручное удаление через 10 или 15 минут (в отличие от традиционных 30), если плацента еще не родилась спонтанно. ²⁶ Результаты подтвердили первоначальное исследование авторов, показав, что удаление через 15 минут имело значительно большую вероятность кровотечения по сравнению с 10 минутами, что открыло дискуссию о более раннем вмешательстве. ²⁶

Иногда большая часть плаценты выходит самопроизвольно или вручную, но небольшие части или добавочная доля могут оставаться.Это можно заподозрить, если плацента выглядит фрагментированной после родов или когда продолжается сильное маточное кровотечение. В этой ситуации полость матки может быть оценена вручную или с помощью ультразвука. Полезность ультразвука в этой ситуации еще не установлена, и интересными находками являются очаговые массы эндометрия, особенно с допплеровским кровотоком. В одном исследовании рутинного ультразвукового исследования сразу после родов через естественные родовые пути чувствительность диагностики оставшихся фрагментов плаценты составила всего 44% с прогностической ценностью положительного результата (PPV) 58%. ²⁷ Альтернативное исследование показало чувствительность послеродового УЗИ 75–80%, хотя среднее время для оценки составляло 21 день после родов, когда ожидается меньше крови и децидуальной оболочки. ²⁸ В то время как ППЗ на немедленном ультразвуковом исследовании будет выше, когда есть клиническое подозрение на сохраненные ПОК, отрицательный результат ультразвукового исследования не должен препятствовать ручному или отсасывающему кюретажу при сильном клиническом подозрении, особенно на фоне кровотечения.

Ведение

После родов и до постановки диагноза задержка плаценты рекомендуется активное ведение для облегчения спонтанного отделения плаценты, включая окситоцин, контролируемое вытяжение за пуповину и массаж матки. ⁴ Было показано, что эти маневры снижают риск послеродового кровотечения, хотя не было показано, что активное лечение предотвратит задержку плаценты. ²²

После постановки диагноза плаценту обычно вручную извлекают из матки. ^{22 , 29} перечисляет элементы, которые должны быть легко доступны в случае необходимости во время процесса извлечения. Поскольку эта процедура болезненна, перед попыткой удаления необходимо обеспечить адекватную анальгезию с помощью эпидуральной анестезии, седации с сознанием или общей анестезии.Как только пациент почувствует себя комфортно, ее следует правильно расположить для литотомии. Под ягодицами пациента следует положить коническую салфетку, желательно градуированную и маркированную, чтобы учесть количественную потерю крови. Оператор должен делать все возможное, чтобы носить халат и перчатки и поддерживать стерильность как для личной, так и для защиты пациента. Мочевой пузырь пациента следует опорожнить. Затем врач должен одной рукой проследить за пуповиной через влагалище и шейку матки, пока не будет пальпироваться плацента.Если плацента отделена, но не изгнана, например, в случае атонии матки, ткань можно надежно захватить и провести через шейку матки. После удаления плаценты следует назначать утеротонические препараты, такие как окситоцин, метилэргоновин, карбопрост или другие простагландины. ⁴

Таблица 2

Предметы, которые должны быть доступны для ручного извлечения плаценты

Нитроглицерин был использован для облегчения ручной экстракции нитроглицерина (NTG) гладкая мышца матки. ³⁰ Это может быть особенно полезно, когда плацента зажата за частично закрытой шейкой матки, хотя использование только NTG, по-видимому, не способствует спонтанному изгнанию плаценты. ³¹ Его можно вводить в виде сублингвальной дозы 1 мг или в виде последовательных внутривенных болюсов по 50 мкг до общей дозы 200 мкг. Лекарство может вызвать гипотензию и тахикардию, что может затруднить оценку материнской стабильности. После выхода плаценты следует незамедлительно ввести утеротоники, чтобы восстановить тонус матки и избежать значительной атонии.

Если плацента остается прикрепленной к децидуальной оболочке матки, следует попытаться отделить ее вручную. Используя одну руку для противодействия давлению на глазное дно через брюшную полость матери, врач должен затем использовать внутреннюю руку, чтобы вручную создать плоскость деления между плацентой с прикрепленной децидуальной оболочкой и миометрием. После отделения плаценту можно удалить, как описано выше. Если невозможно создать разделительную плоскость позади всей или части плаценты, врач должен заподозрить патологически прикрепленную плаценту (MAP) и подготовиться к потенциальному кровотечению.

Если удаление плаценты невосприимчиво или только частично (т.е. плацента или части плаценты остаются в матке), или если кровотечение продолжается, несмотря на плацентарные роды, часто следующим шагом является хирургическое вмешательство с выскабливанием. Это может быть лучше всего достигнуто в операционной при оптимальном доступе к хирургическому оборудованию, обезболиванию и средствам реанимации пациента, если это необходимо. Обычно используется отсасывающий кюретаж, хотя может потребоваться острая кюретка, чтобы облегчить плоскость отделения.В случае кровотечения следует немедленно получить доступ к материалам для тампонады матки с помощью большого внутриматочного баллона или хирургических пакетов. Перекрестно сопоставленные продукты крови должны быть доступны в ближайшее время, если отделение плаценты затруднено или потеря крови превышает 1 л, и медицинская бригада должна уделять внимание введению утеротоников и обращать внимание на коагулопатию во время проведения экстракции. ⁴

Из-за риска развития эндометрита обычные антибиотики обычно назначают непосредственно перед или вскоре после ручного удаления плаценты. ²⁰ Профилактика может быть параллельна профилактике кесарева сечения с применением цефалоспоринов первого поколения. Пациенты, у которых на момент удаления наблюдается лихорадка, должны быть полностью вылечены от хориоамнионита антибиотиками широкого спектра действия. ³² Несмотря на эти руководящие принципы, было проведено несколько исследований эффективности антибиотиков в снижении инфекционной заболеваемости. В систематическом обзоре 2015 года, проведенном Чибезе и его коллегами, была сделана попытка обобщить литературу об эффективности антибиотиков для предотвращения неблагоприятных исходов у матери, связанных с ручным удалением плаценты после родов через естественные родовые пути. ²¹ Авторы сообщили о трех ретроспективных когортных исследованиях, посвященных изучению эндометрита и послеродовой лихорадки после ручного удаления задержанной плаценты. Ни в одном из трех исследований не было обнаружено доказательств того, что положительный эффект от рутинного использования антибиотиков у женщин, подвергшихся вмешательству по поводу задержанной плаценты, не был обнаружен. Авторы пришли к выводу, что для адекватного ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования. ²¹ Из-за неоднозначных данных о профилактике, а также повышенного риска послеродового кровотечения при длительном третьем периоде родов, введение антибиотиков не должно задерживать удаление задержанной плаценты вручную.

Иногда часть плацентарной ткани может оставаться в матке, сознательно или незаметно для медработников. Это может проявляться в виде аномального кровотечения через несколько дней или недель после родов, и его следует заподозрить на фоне отсроченного послеродового кровотечения. Недавно были проведены исследования по изучению полезности гистероскопических устройств для морцелляции при задержке плаценты, оставленной in situ в послеродовом периоде ([до] и [после]). В серии отчетов о случаях заболевания Lee и его коллеги сообщили о более высоком риске осложнений при слепом выскабливании по сравнению с гистероскопической морцелляцией. ³³ Они также сообщили о полной резекции в 90% гистероскопических случаев и снижении риска перфорации и внутриматочного заживления. ³³ В другом рандомизированном контрольном исследовании Hamerlynck et al. Авторы рандомизировали пациентов для проведения гистероскопической резекции задержанной плаценты с помощью гистероскопической морцелляции или петлевой резекции с помощью жестких биполярных резектоскопов. ³⁴ Эти авторы при сравнении обнаружили, что при сравнении двух методов полная резекция была сравнительно высокой в ​​обеих группах, а внутриматочные спайки были сравнительно низкими. ³⁴ Одно существенное различие между двумя группами заключалось в том, что в гистероскопической группе время операции значительно сокращалось. ³⁴ Возможность гистероскопического удаления зависит от количества активного кровотечения, при сильном кровотечении часто требуется отсасывающий кюретаж.

На фотографии слева ( A ) показана задержанная часть плаценты примерно через 8 недель после родов. На фотографии справа ( B ) показана та же матка после гистероскопической морцелляции задержанной плаценты.

В других исследованиях изучались альтернативные, нехирургические методы лечения задержки плаценты, ни одно из которых не было успешным. В 2012 году 99 женщин в крупной клинической больнице в Нидерландах с задержкой плаценты (> 60 минут после родов) получали либо 800 мкг мизопростола, либо плацебо перорально. ³⁵ Основными исходами автора были количество удалений задержанной плаценты вручную и кровопотеря. Авторы обнаружили, что пероральный мизопростол не уменьшал ни потребность в ручном удалении, ни общую кровопотерю.Обе группы наблюдались в течение дополнительных 45 минут после приема мизопростола или плацебо. Хотя авторы обнаружили, что 50% оставшейся плаценты через 60 минут было доставлено за промежуточные 45 минут, это произошло за счет дополнительной значительной кровопотери. ³⁵

Одно время окситоцин из пупочной вены считался многообещающей альтернативой или дополнением к ручному извлечению плаценты. В Кокрановском обзоре 2011 г. обобщены имеющиеся данные по этому вопросу для оценки использования окситоцина из пупочной вены либо отдельно, либо в сочетании с внутривенным окситоцином, чтобы уменьшить потребность в ручном удалении задержанной плаценты. ³⁶ Несмотря на дешевизну и простоту проведения, авторы обнаружили, что все хорошо спланированные рандомизированные контрольные испытания не показали значительного влияния окситоцина из пупочной вены на задержку плаценты. ³⁶

Патологически прикрепленная плацента

В необычном случае, когда ручное извлечение не приводит к доставке всей или частичной плаценты, MAP следует рассматривать как этиологию. PAS, который включает в себя приращение, инкремента или перкрета, может быть причиной серьезных хирургических и геморрагических осложнений в родах и родильном зале. ^{4 , 37} ().Хотя ПА относительно редко, особенно при отсутствии предлежания плаценты, он может возникнуть во время родов через естественные родовые пути, когда предлежания нет. Учитывая повышенную заболеваемость, медработники должны учитывать эту патологию при сохранении плаценты в условиях значительных факторов риска ПАВ. К ним относятся предшествующие операции на матке, в том числе гистероскопические резекции, зачатие ЭКО, внутриматочные спайки в анамнезе или предшествующий анамнез MAP или патологические признаки врастания. ^{38 , 39}

Магнитно-резонансное изображение, показывающее часть задержанной плаценты через 6 недель после родов.Стрелка указывает область, где светло-серая плацента глубоко проникает в темно-серый миометрий. Спектр приросшей плаценты был подтвержден патологически после гистерэктомии.

Когда не удается создать разделительную плоскость или начинаются попытки экстракции инвертировать матку, следует заподозрить MAP. В этом случае следует прекратить дальнейшие попытки извлечь плаценту, так как насильственное удаление MAP может привести к массивному кровотечению. ⁴⁰ На этом этапе следует рассмотреть возможность гистерэктомии, которая будет необходима, если у пациента имеется невыносимая плацента со значительным кровотечением.Было описано альтернативное лечение, включая выжидательную тактику или сохранение матки. ⁴¹ Выжидательная тактика была описана в небольших исследованиях и относится к плаценте, оставшейся на месте после диагностики ПА. ^{38 , 41 , 42} Такое лечение требует тщательного отбора пациентов и консультирования, так как это создает риск отсроченного кровотечения или инфекции. Тем не менее, было описано успешное консервативное лечение с изгнанием, рассасыванием или удалением плаценты в среднем через 3 месяца и до 1 года после родов. ⁴³

Консервация матки с удалением плаценты — это альтернативный метод, который также был описан лишь в небольших исследованиях. Это относится к резекции плацентарного ложа в области подозрения на ПАВ и требует перехода на лапаротомию после родов через естественные родовые пути. ⁴¹ Теоретически возникший в результате дефект можно исправить путем чрезмерного зашивания и / или ремонта матки или альтернативной попытки тампонады с помощью баллона Бакри. Только одно небольшое исследование оценивало последнее в рандомизированном контрольном исследовании и только с менее инвазивными типами ПАВ. ^{41 , 44}

Заключение

Задержка плаценты после естественных родов может быть источником серьезных геморрагических и хирургических осложнений для матери. При рассмотрении способов извлечения уроков из заболеваемости клиницист должен знать факторы риска как для задержанной плаценты, так и для MAP, что позволит ему отсортировать пациентов, наиболее подверженных риску кровотечения, и подготовиться, обеспечив легкость доступа к продуктам крови. При ведении пациента с задержкой плаценты 30 минут прошедшей третьей стадии традиционно использовались в качестве ориентира для определения времени ручного удаления; однако недавние исследования показали, что более короткая продолжительность третьей стадии на самом деле может быть менее болезненной.Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего времени и профилактики инфекции для этой этиологии. Несмотря на это, для лечения задержанной плаценты и уменьшения ее заболеваемости может потребоваться своевременная диагностика и лечение с помощью соответствующего персонала, доступ к крови для протокола массивного переливания и хирургическое оборудование, такое как отсасывание матки и тампонада.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Задержка плаценты | Беременность Рождение и ребенок

Задержка плаценты — это когда плацента не выходит в течение 30 минут после рождения ребенка.Это серьезная проблема, поскольку она может привести к серьезной инфекции или опасной для жизни кровопотере.

Задержка плаценты — это не обычное заболевание, но, поскольку оно серьезное, необходимо будет лечить его медицинской бригадой.

Что вызывает задержку плаценты?

Плаценту можно задержать, если ваши сокращения недостаточно сильны, чтобы ее изгнать, или если шейка матки закрывается и захватывает плаценту внутри вашей матки.

Вы более подвержены риску задержки плаценты, если вам больше 30 лет, у вас недоношенный ребенок или если ваш первый и второй периоды родов были очень продолжительными.Это также может произойти, если у вас миома или другая проблема с маткой.

Многим женщинам сделают инъекцию синтоцинона (синтетической версии гормона окситоцина), который не только помогает доставить плаценту, но также помогает снизить риск послеродового кровотечения. Такая инъекция называется «активным управлением». Если мать отказывается от инъекции, это называется «выжидательной тактикой».

Каковы симптомы задержки плаценты?

Основным признаком задержки плаценты является то, что плацента не полностью выходит из матки после рождения ребенка.Еще одним симптомом может быть кровотечение до выхода плаценты.

Если остался кусочек плаценты, симптомы могут развиться через несколько дней или недель после родов. Сюда могут входить:

• лихорадка
• выделения из влагалища с неприятным запахом
• сильное кровотечение
• большие куски ткани выходят из влагалища
• боль

Как лечить задержку плаценты?

Иногда задержку плаценты можно вылечить, просто опорожнив мочевой пузырь, изменив положение и попросив врача или акушерку осторожно потянуть за пуповину.

Если это не помогло, вам понадобится процедура по удалению плаценты. После родов вас перенесут в операцию и сделают эпидуральную анестезию или анестезию, чтобы вы ничего не почувствовали. Ваш врач будет использовать инструмент, называемый кюреткой, чтобы соскрести слизистую оболочку матки.

Пока вы ждете операции, медицинская бригада будет внимательно следить за вами, чтобы убедиться, что у вас нет сильного кровотечения (послеродовое кровотечение). Сама процедура быстрая, но вам нужно будет наблюдать в течение нескольких часов, чтобы убедиться, что у вас нет кровотечения.

Если вы начнете испытывать некоторые из вышеперечисленных симптомов в первые дни и недели после рождения ребенка, важно немедленно обратиться к врачу. После выхода плаценты не всегда очевидно, что часть ткани могла остаться, и это может привести к инфекции и кровотечению. Если у вас сильное кровотечение после родов, вам потребуется операция, чтобы выяснить причину.

Чего ожидать во время родов плаценты

Ваши роды окончены! Ваш милый ребенок наконец-то у вас на руках, и тяжелая работа по родам почти завершена.Остается лишь связать концы с концами, так сказать, а это означает отхождение плаценты, также известной как послед.

Это может показаться немного неприятным («это плацента!»), Но эта часть родов и родов на самом деле является очень важным моментом, а для некоторых — довольно символическим.

Во время беременности этот удивительный орган обеспечивает все, что нужно вашему ребенку (включая питание, воду и кислород), и удаляет то, что ему не нужно (продукты жизнедеятельности, такие как углекислый газ).Рождение плаценты представляет собой конец эпохи материнского дома вашего ребенка и начало новой, его внешней жизни.

Подробнее о том, как обычно протекает этот последний этап родов, есть ли боль и что происходит с плацентой после родов, читайте дальше.

Как выглядит плацента?

Плацента — это плоский орган, напоминающий диск и прикрепленный к пуповине. Этот невероятный орган рос в вашей матке на протяжении всей вашей беременности, обеспечивая будущего ребенка всеми необходимыми ему витаминами, минералами и кислородом через пуповину.

Что значит родить плаценту?

Выведение плаценты через естественные родовые пути — это третий период родов, который происходит после того, как вы вытолкнули ребенка из родовых путей. Во время доставки плаценты вы будете испытывать легкие сокращения, которые длятся около минуты каждое (хотя вы можете даже не заметить их, если можете в это поверить), которые помогут отделить плаценту от стенки матки и продвинуть ее к выходу. так что вы можете изгнать его.

Врач также может помочь ускорить роды через плаценту, либо осторожно потянув за пуповину одной рукой, одновременно надавливая и разминая матку другой, либо оказывая давление вниз на верхнюю часть матки, прося вас толкнуть ее.Вы можете ожидать, что этот последний этап родов продлится около 20 минут, хотя, если вам сделали кесарево сечение, ваш врач просто удалит плаценту во время процедуры.

Когда плацента выйдет наружу, врач осмотрит ее, чтобы убедиться, что она не повреждена, и, в некоторых случаях, отправит в отделение патологии, если во время родов у вас возникнут какие-либо осложнения. Если вы планируете забрать плаценту домой, самое время высказаться (подробнее об этом ниже).

Больно ли выводить плаценту?

Выдвижение плаценты похоже на несколько легких сокращений, хотя, к счастью, выход плаценты обычно не вызывает боли.Ваш врач, скорее всего, введет вам питоцин (окситоцин) в виде инъекции или внутривенного введения, если он у вас уже есть. Этот препарат будет способствовать сокращению матки, что, в свою очередь, ускоряет изгнание плаценты, помогает уменьшить матку до размеров, а также минимизировать кровотечение.

После того, как плацента выйдет наружу, врачу остается зашить любые влагалищные или промежностные слезы (если вы еще не почувствовали онемение, вам сделают местную анестезию) и очистить вас. Скорее всего, вы получите пакет со льдом, чтобы надеть его на промежность, чтобы уменьшить отек, но вы можете попросить его, если его не предлагают.

Медсестра поможет вам надеть макси-прокладку или подложить под ягодицу толстые прокладки, так как кровотечение все равно будет. Как только вы будете готовы к этому, вас переведут в послеродовую палату (если вы не родили в палате LDRP — палате родов, выздоровления и послеродового периода, и в этом случае вы останетесь на месте).

Что такое задержка плаценты?

Целью этой третьей фазы родов является изгнание плаценты в течение примерно 30-60 минут после того, как ребенок выйдет на свет. Если этого не происходит, это называется задержкой плаценты — заболеванием, которое при отсутствии лечения может вызвать тяжелое и даже смертельное кровотечение и серьезную инфекцию.

Причины задержки плаценты могут быть вызваны рядом факторов. У некоторых плацента может застрять за частично закрытой шейкой матки, оставляя мало места для выхода. В других случаях плацента или ее часть все еще может быть прикреплена к стенке матки. Может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления плаценты или, возможно, гистерэктомия, если орган нельзя удалить самостоятельно. К счастью, задержка плаценты встречается очень редко и встречается примерно в 2–3 процентах всех родов.

Что происходит с плацентой после рождения?

После родов плаценту можно отправить на патологоанатомическое обследование, если у вас возникли какие-либо осложнения во время родов.Но если все прошло гладко, у вас есть несколько вариантов послеродовой плаценты. Некоторые пациенты хотят забрать его домой и закопать в специально отведенном месте, что является традицией в определенных культурах.

Возможно, вы слышали, что некоторые женщины предпочитают есть плаценту, что называется плацентофагией. Причина? Сторонники этой практики считают, что, поедая послед, женщины могут минимизировать риск анемии (поскольку этот орган богат железом), увеличить количество грудного молока, восстановить баланс гормонов и, возможно, снизить вероятность развития послеродовой депрессии или PPD.

Имейте в виду, что нет крупных исследований, подтверждающих употребление плаценты в пищу, и, фактически, эта практика может вызывать некоторые проблемы со здоровьем. Основные медицинские эксперты в подавляющем большинстве говорят, что нет доказанной причины есть плаценту, и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предостерегли от этого после того, как новорожденный, чья мать съела зараженные капсулы плаценты, был инфицирован стрептококком группы B.

Какой бы выбор вы ни сделали в отношении плаценты после родов, знайте, что в больницах обычно требуется, чтобы этот орган забрали и вывезли из учреждения в течение определенного периода времени.Если вы все же решите съесть свою плаценту, несмотря на риски, вам следует позаботиться о том, чтобы ее должным образом охладили и забрали из больницы относительно вскоре после родов, а затем отправить ее для профессиональной подготовки и соблюдать правила безопасной подготовки.