Крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки также помогают определить два отверстия на заднебоковых сторонах таза, через которые выходят мышцы, нервы и кровеносные сосуды для нижней конечности. Лучшее открытие – большое седалищное отверстие . Это большое отверстие образовано большой седалищной вырезкой тазовой кости, крестцом и крестцово-остистой связкой. Меньшее, расположенное ниже малое седалищное отверстие образовано малой седалищной вырезкой тазовой кости вместе с крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками.

Пространство, ограниченное костным тазом, разделено на две области (рис. 4). Широкая верхняя область, ограниченная сбоку большой веерообразной частью верхней бедренной кости, называется большой таз  (полость большого таза; ложный таз). Эта обширная область занята частями тонкого и толстого кишечника, и поскольку она более тесно связана с брюшной полостью, ее иногда называют ложным тазом. В нижней части узкое округлое пространство малого таза (полость малого таза; истинный таз) содержит мочевой пузырь и другие тазовые органы и поэтому также известно как истинный таз. Тазовый край (также известный как вход в таз ) образует верхний край малого таза, отделяя его от большого таза. Край таза определяется линией, образованной верхним краем лобкового симфиза спереди и гребенчатой ​​линией лобка, дугообразной линией подвздошной кости и мысом крестца (передним краем верхней части крестца) сзади. Нижний предел полости малого таза называется выходным отверстием таза . Это большое отверстие определяется нижним краем лобкового симфиза спереди и седалищно-лобковой ветвью, седалищным бугром, крестцово-бугорной связкой и нижним концом копчика сзади. Из-за переднего наклона таза малый таз также наклонен, что придает ему ориентацию от передневерхнего (вход в таз) до задненижнего (выход из таза).

Рисунок 4. Таз мужчины и женщины. Женский таз приспособлен к деторождению и шире, с большим подлобковым углом, более круглыми краями таза и более широкой и мелкой полостью малого таза, чем у мужского таза.

Сравнение женского и мужского таза

Различия между женским и мужским тазом взрослых связаны с функцией и размерами тела. В целом кости мужского таза толще и тяжелее, приспособлены для поддержки более тяжелого физического телосложения и более сильных мышц мужчины. Большая седалищная вырезка тазовой кости у мужчин уже и глубже, чем более широкая вырезка у женщин. Поскольку женский таз приспособлен к деторождению, он шире, чем мужской таз, о чем свидетельствует расстояние между передними верхними подвздошными остями (см. Рисунок 4). Седалищные бугры самок также расставлены дальше друг от друга, что увеличивает размер выхода таза. Из-за этой увеличенной ширины таза подлобковый угол больше у женщин (более 80 градусов), чем у мужчин (менее 70 градусов). Крестец у женщин шире, короче и менее изогнут, а мыс крестца меньше выступает в полость таза, что придает входу в таз у женщин более округлую или овальную форму по сравнению с мужчинами. Полость малого таза самок также шире и неглубокее, чем более узкий, глубокий и сужающийся малый таз самцов. Из-за очевидных различий между женскими и мужскими бедренными костями это единственная кость тела, которая позволяет наиболее точно определить пол. В таблице 1 представлен обзор общих различий между женским и мужским тазом.

Таблица 1. Обзор различий между женским и мужским тазом
	Женский таз	Мужской таз
Тазовый груз	Кости таза легче и тоньше	Кости таза толще и тяжелее
Форма входа в таз	Вход в таз имеет круглую или овальную форму	Вход в таз в форме сердца
Форма полости малого таза	Полость малого таза короче и шире	Полость малого таза длиннее и уже
Подлобковый угол	Подлобковый угол больше 80 градусов	Подлобковый угол меньше 70 градусов
Форма выхода таза	Выходное отверстие таза закруглено и больше	Выходное отверстие таза меньше

Связи с профессией:

Судебно-медицинский эксперт (также известный как судебно-медицинский эксперт) — это врач с медицинским образованием, который прошел специальную подготовку в области патологии для исследования тел умерших с целью определения причины смерти. Судебно-медицинский патологоанатом применяет свое понимание болезни, а также токсины, анализ крови и ДНК, огнестрельное оружие и баллистику и другие факторы для оценки причины и способа смерти. Иногда судмедэксперта вызывают для дачи показаний под присягой в ситуациях, связанных с возможным преступлением. Судебно-медицинская патология — это область, которая привлекла большое внимание средств массовой информации в телешоу или после громкой смерти.

Хотя судебные патологоанатомы несут ответственность за определение того, была ли причина чьей-либо смерти естественной, самоубийством, несчастным случаем или убийством, бывают случаи, когда раскрытие причины смерти является более сложным, и необходимы другие навыки. Судебная антропология использует инструменты и знания физической антропологии и остеологии человека (изучения скелета) для решения задачи расследования смерти. Судебный антрополог помогает медикам и юристам в опознании человеческих останков. Наука, лежащая в основе судебной антропологии, включает изучение археологических раскопок; осмотр волос; понимание растений, насекомых и следов; возможность определить, сколько времени прошло с момента смерти человека; анализ анамнеза и токсикологии; возможность определить наличие посмертных повреждений или изменений скелета; и идентификация умершего (умершего) с использованием скелетных и зубных доказательств.

Благодаря обширным знаниям и пониманию методов раскопок, судебный антрополог является неотъемлемым и бесценным членом команды при расследовании места преступления, особенно когда речь идет об извлечении останков человеческого скелета. Когда останки покупаются судебному антропологу для исследования, он или она должны сначала определить, действительно ли останки принадлежат человеку. Как только останки будут идентифицированы как принадлежащие человеку, а не животному, следующим шагом будет приблизительное определение возраста, пола, расы и роста человека. Судебный антрополог не устанавливает причину смерти, а предоставляет информацию судебному патологоанатому, который использует все собранные данные для принятия окончательного решения относительно причины смерти.

Тазовый пояс и таз – анатомия и физиология

Аппендикулярный скелет

OpenStaxCollege

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

• Давать определение тазовому поясу и описывать кости и связки таза
• Объясните три области тазовой кости и определите их костные ориентиры
• Опишите отверстия таза и границы большого и малого таза

Тазовый пояс (тазобедренный пояс) образован одной костью, тазовой костью или тазовой костью (coxal = «бедро»), которая служит точкой прикрепления каждой нижней конечности. Каждая тазовая кость, в свою очередь, прочно соединена с осевым скелетом посредством прикрепления к крестцу позвоночного столба. Правая и левая тазовые кости также сходятся спереди, чтобы прикрепиться друг к другу. Костный таз представляет собой всю структуру, образованную двумя тазовыми костями, крестцом и прикрепленным снизу к крестцу копчиком ([ссылка]).

В отличие от костей грудного пояса, которые обладают высокой подвижностью, что позволяет увеличить диапазон движений верхних конечностей, кости таза прочно соединены друг с другом, образуя в значительной степени неподвижную, несущую нагрузку структуру. Это важно для стабильности, поскольку позволяет легко переносить вес тела в боковом направлении с позвоночника через тазовый пояс и тазобедренные суставы на любую нижнюю конечность, когда другая конечность не несет веса. Таким образом, неподвижность таза обеспечивает прочную основу для верхней части тела, поскольку она опирается на подвижные нижние конечности.

Таз

Тазовый пояс образован одной тазовой костью. Бедренная кость прикрепляет нижнюю конечность к осевому скелету через сочленение с крестцом. Правая и левая тазовые кости, а также крестец и копчик вместе образуют таз.

Тазовая кость, или тазовая кость, образует тазовую часть таза. Парные тазовые кости представляют собой большие изогнутые кости, образующие боковую и переднюю части таза. Каждая бедренная кость взрослого человека образована тремя отдельными костями, которые срастаются вместе в позднем подростковом возрасте. К этим костным компонентам относятся подвздошная, седалищная и лобковая кости ([ссылка]). Эти названия сохранены и используются для определения трех областей бедренной кости взрослого человека.

Тазовая кость

Тазовая кость взрослого человека состоит из трех областей. Подвздошная кость образует большую веерообразную верхнюю часть, седалищная кость образует задненижнюю часть, а лобковая кость образует переднемедиальную часть.

Подвздошная кость представляет собой веерообразную верхнюю область, которая образует наибольшую часть тазовой кости. Он прочно соединен с крестцом в основном неподвижным крестцово-подвздошным сочленением (см. [ссылка]). Седалищная кость образует задненижнюю область каждой тазовой кости. Он поддерживает тело во время сидения. Лобок образует переднюю часть тазовой кости. Лобок изгибается медиально, где он соединяется с лобком противоположной тазовой кости в специализированном суставе, называемом лобковым симфизом.

Подвздошная кость

Когда вы кладете руки на талию, вы можете почувствовать дугообразный верхний край подвздошной кости вдоль линии талии (см. [ссылка]). Этот изогнутый верхний край подвздошной кости является подвздошным гребнем. Округлое переднее окончание гребня подвздошной кости представляет собой переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Этот важный костный ориентир можно прощупать на переднебоковой поверхности бедра. Книзу от передней верхней ости подвздошной кости находится округлый выступ, называемый передней нижней остью подвздошной кости. Обе эти подвздошные ости служат точками прикрепления мышц бедра. Сзади гребень подвздошной кости изгибается вниз и заканчивается задней верхней остью подвздошной кости. Мышцы и связки окружают, но не покрывают этот костный ориентир, поэтому иногда возникает углубление, которое выглядит как «ямочка» в нижней части спины. Еще ниже располагается задняя нижняя подвздошная ость. Он расположен на нижнем конце большой шероховатой области, называемой ушной поверхностью подвздошной кости. Ушная поверхность соединяется с ушной поверхностью крестца, образуя крестцово-подвздошный сустав. Как задняя верхняя, так и задняя нижняя подвздошные ости служат точками прикрепления мышц и очень прочных связок, поддерживающих крестцово-подвздошный сустав.

Неглубокое углубление, расположенное на переднемедиальной (внутренней) поверхности верхней части подвздошной кости, называется подвздошной ямкой. Нижний край этого пространства образован дугообразной линией подвздошной кости, гребнем, образованным выраженным изменением кривизны между верхней и нижней частями подвздошной кости. Большая перевернутая U-образная выемка, расположенная на заднем крае нижней части подвздошной кости, называется большой седалищной вырезкой.

Седалищная кость

Седалищная кость образует заднелатеральную часть тазовой кости (см. [ссылка]). Большая шероховатая область нижней седалищной кости представляет собой седалищный бугор. Он служит в качестве крепления для мышц задней поверхности бедра, а также несет вес тела в сидячем положении. Вы можете почувствовать седалищный бугорок, если покачаете тазом на сиденье стула. Сверху и кпереди от седалищного бугра выступает узкий сегмент кости, называемый седалищной ветвью. Слегка изогнутый задний край седалищной кости над седалищным бугром представляет собой малую седалищную вырезку. Костный выступ, разделяющий малую седалищную вырезку и большую седалищную вырезку, называется седалищной остью.

Лобок

Лобок образует переднюю часть тазовой кости (см. [ссылка]). Увеличенная медиальная часть лобка представляет собой лобковое тело. Сверху на лобке находится небольшая шишка, называемая лобковым бугорком. Верхняя ветвь лобковой кости — это сегмент кости, который проходит латерально от лобкового тела и соединяется с подвздошной костью. Узкий гребень, идущий вдоль верхнего края верхней ветви лобковой кости, является гребенчатой ​​линией лобка.

Лобковое тело соединяется с лобковым телом противоположной тазовой кости лобковым симфизом. Вниз и латерально от тела отходит нижняя лобковая ветвь. Лобковая дуга представляет собой костную структуру, образованную лобковым симфизом, телами и нижними ветвями лобковых костей. Нижняя лобковая ветвь идет вниз и соединяется с седалищной ветвью. Вместе они образуют единую седалищно-лобковую ветвь, которая простирается от лобкового тела до седалищного бугра. Перевернутая V-образная форма, образованная сближением седалищно-лобковых ветвей с обеих сторон в области лобкового симфиза, называется подлобковым углом.

Таз состоит из четырех костей: правой и левой тазовых костей, крестца и копчика (см. [ссылка]). Таз выполняет несколько важных функций. Его основная роль заключается в том, чтобы поддерживать вес верхней части тела в положении сидя и переносить этот вес на нижние конечности в положении стоя. Он служит точкой крепления мышц туловища и нижних конечностей, а также защищает внутренние органы таза. При стоянии в анатомическом положении таз наклонен кпереди. В этом положении передние верхние ости подвздошных костей и лобковые бугры лежат в одной вертикальной плоскости, а передняя (внутренняя) поверхность крестца обращена вперед и вниз.

Три области каждой тазовой кости, подвздошная, лобковая и седалищная, сходятся в центре, образуя глубокую чашеобразную полость, называемую вертлужной впадиной. Он расположен на боковой стороне тазовой кости и является частью тазобедренного сустава. Большое отверстие в передненижней бедренной кости между седалищной и лобковой костями является запирательным отверстием. Это пространство в значительной степени заполнено прослойкой соединительной ткани и служит для прикрепления мышц как на его внутренней, так и на внешней поверхности.

Несколько связок соединяют кости таза ([ссылка]). В значительной степени неподвижный крестцово-подвздошный сустав поддерживается парой прочных связок, которые крепятся между крестцовой и подвздошной частями тазовой кости. Это передняя крестцово-подвздошная связка на передней стороне сустава и задняя крестцово-подвздошная связка на задней стороне. Кроме того, крестец и бедренную кость охватывают две дополнительные связки. Крестцово-остистая связка идет от крестца к седалищной ости, а крестцово-бугорная связка идет от крестца к седалищному бугру. Эти связки помогают поддерживать и обездвиживать крестец, поскольку он несет вес тела.

Связки таза

Задняя крестцово-подвздошная связка поддерживает крестцово-подвздошный сустав. Крестцово-остистая связка соединяет крестец с седалищной остью, а крестцово-бугорная связка соединяет крестец с седалищным бугром. Крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки участвуют в образовании большого и малого седалищных отверстий.

Посмотрите это видео, чтобы получить трехмерное изображение таза и связанных с ним связок. Что представляет собой большое отверстие в костном тазу, расположенное между седалищной и лобковой областями, и какие две части лобка способствуют образованию этого отверстия?

Крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки также помогают определить два отверстия на заднебоковых сторонах таза, через которые проходят мышцы, нервы и кровеносные сосуды для выхода нижних конечностей. Верхнее отверстие представляет собой большое седалищное отверстие. Это большое отверстие образовано большой седалищной вырезкой тазовой кости, крестцом и крестцово-остистой связкой. Меньшее, расположенное ниже малое седалищное отверстие образовано малой седалищной вырезкой бедренной кости вместе с крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками.

Пространство, ограниченное костным тазом, разделено на две области ([ссылка]). Широкая верхняя область, определяемая с боков большой веерообразной частью верхней тазовой кости, называется большим тазом (большая полость таза; ложный таз). Эта обширная область занята частями тонкого и толстого кишечника, и поскольку она более тесно связана с брюшной полостью, ее иногда называют ложным тазом. В нижней части узкое округлое пространство малого таза (полость малого таза; истинный таз) содержит мочевой пузырь и другие тазовые органы и поэтому также известно как истинный таз. Край таза (также известный как вход в таз) образует верхний край малого таза, отделяя его от большого таза. Край таза определяется линией, образованной верхним краем лобкового симфиза спереди и гребенчатой ​​линией лобка, дугообразной линией подвздошной кости и мысом крестца (передним краем верхней части крестца) сзади. Нижний предел полости малого таза называется входом в таз. Это большое отверстие определяется нижним краем лобкового симфиза спереди и седалищно-лобковой ветвью, седалищным бугром, крестцово-бугорной связкой и нижним концом копчика сзади. Из-за переднего наклона таза малый таз также наклонен, что придает ему ориентацию от передневерхнего (вход в таз) до задненижнего (выход из таза).

Мужской и женский таз

Женский таз приспособлен для деторождения и шире, с большим подлобковым углом, более круглыми краями таза и более широкой и мелкой полостью малого таза, чем у мужского таза.

Сравнение женского и мужского таза

Различия между женским и мужским тазом взрослых связаны с функцией и размерами тела. В целом кости мужского таза толще и тяжелее, приспособлены для поддержки более тяжелого физического телосложения и более сильных мышц мужчины. Большая седалищная вырезка тазовой кости у мужчин уже и глубже, чем более широкая вырезка у женщин. Поскольку женский таз приспособлен к родам, он шире мужского таза, о чем свидетельствует расстояние между передними верхними остями подвздошных костей (см. [ссылка]). Седалищные бугры самок также расставлены дальше друг от друга, что увеличивает размер выхода таза. Из-за этой увеличенной ширины таза подлобковый угол больше у женщин (более 80 градусов), чем у мужчин (менее 70 градусов). Крестец у женщин шире, короче и менее изогнут, а мыс крестца меньше выступает в полость таза, что придает входу в таз у женщин более округлую или овальную форму по сравнению с мужчинами. Полость малого таза самок также шире и неглубокее, чем более узкий, глубокий и сужающийся малый таз самцов. Из-за очевидных различий между женскими и мужскими бедренными костями это единственная кость тела, которая позволяет наиболее точно определить пол. [ссылка] дает обзор общих различий между женским и мужским тазом.

Связи с профессией

Судебно-медицинская патология и судебная антропология
Судебно-медицинский эксперт (также известный как судебно-медицинский эксперт) — это врач с медицинским образованием, который прошел специальную подготовку в области патологии для исследования тел умерших с целью определения причины смерти. . Судебно-медицинский патологоанатом применяет свое понимание болезни, а также токсины, анализ крови и ДНК, огнестрельное оружие и баллистику и другие факторы для оценки причины и способа смерти. Иногда судмедэксперта вызывают для дачи показаний под присягой в ситуациях, связанных с возможным преступлением. Судебно-медицинская патология — это область, которая привлекла большое внимание средств массовой информации в телешоу или после громкой смерти.

Хотя судебные патологоанатомы несут ответственность за определение того, была ли причина чьей-либо смерти естественной, самоубийством, несчастным случаем или убийством, бывают случаи, когда раскрытие причины смерти является более сложным, и необходимы другие навыки. Судебная антропология использует инструменты и знания физической антропологии и остеологии человека (изучения скелета) для решения задачи расследования смерти. Судебный антрополог помогает медикам и юристам в опознании человеческих останков. Наука, лежащая в основе судебной антропологии, включает изучение археологических раскопок; осмотр волос; понимание растений, насекомых и следов; возможность определить, сколько времени прошло с момента смерти человека; анализ анамнеза и токсикологии; возможность определить наличие посмертных повреждений или изменений скелета; и идентификация умершего (умершего) с использованием скелетных и зубных доказательств.

Благодаря обширным знаниям и пониманию методов раскопок, судебный антрополог является неотъемлемым и бесценным членом команды при расследовании места преступления, особенно когда речь идет об извлечении останков человеческого скелета. Когда останки покупаются судебному антропологу для исследования, он или она должны сначала определить, действительно ли останки принадлежат человеку. Как только останки будут идентифицированы как принадлежащие человеку, а не животному, следующим шагом будет приблизительное определение возраста, пола, расы и роста человека. Судебный антрополог не устанавливает причину смерти, а предоставляет информацию судебному патологоанатому, который использует все собранные данные для принятия окончательного решения относительно причины смерти.

Тазовый пояс, состоящий из тазовой кости, служит для прикрепления нижней конечности к осевому скелету. Бедренная кость сочленяется сзади в крестцово-подвздошном суставе с крестцом, который является частью осевого скелета. Правая и левая тазовые кости сходятся спереди и сочленяются друг с другом в области лобкового симфиза. Сочетание тазовой кости, крестца и копчика образует таз. Таз имеет выраженный наклон вперед. Основная функция таза — поддерживать верхнюю часть тела и переносить вес тела на нижние конечности. Он также служит местом прикрепления нескольких мышц.

Бедренная кость состоит из трех областей: подвздошной, седалищной и лобковой. Подвздошная кость образует большую веерообразную область тазовой кости. Верхним краем этой области является гребень подвздошной кости. На обоих концах гребня подвздошной кости расположены передняя верхняя и задняя верхняя подвздошные ости. Книзу от них находятся передняя нижняя и задняя нижняя подвздошные ости. Ушная поверхность подвздошной кости сочленяется с крестцом, образуя крестцово-подвздошный сустав. Медиальная поверхность верхней подвздошной кости образует подвздошную ямку, а дугообразная линия отмечает нижнюю границу этой области. Задний край подвздошной кости имеет крупную большую седалищную вырезку.

Заднелатеральная часть тазовой кости — седалищная кость. Он имеет расширенный седалищный бугор, поддерживающий вес тела при сидении. Седалищная ветвь выступает вперед и вверх. Задний край седалищной кости имеет неглубокую малую седалищную вырезку и седалищную ость, разделяющую большую и малую седалищные вырезки.

Лобок образует переднюю часть тазовой кости. Тело лобковой кости сочленяется с лобковой костью противоположной бедренной кости в области лобкового симфиза. Верхний край лобкового тела имеет лобковый бугорок. Лобок соединяется с подвздошной костью верхней ветвью лобковой кости, верхняя поверхность которой образует гребенчатую линию. Нижняя лобковая ветвь выступает книзу и латерально. Лобковая дуга образована лобковым симфизом, телами прилежащих лобковых костей и двумя нижними ветвями лобковых костей. Нижняя лобковая ветвь соединяется с седалищной ветвью, образуя седалищно-лобковую ветвь. Подлобковый угол образован медиальным схождением правой и левой седалищно-лобковых ветвей.

Латеральная сторона тазовой кости имеет чашеобразную вертлужную впадину, которая является частью тазобедренного сустава. Большое переднее отверстие является запирательным отверстием. Крестцово-подвздошный сустав поддерживается передней и задней крестцово-подвздошными связками. Крестец также соединяется с тазовой костью крестцово-остистой связкой, которая прикрепляется к седалищной ости, и крестцово-бугорной связкой, которая прикрепляется к седалищному бугорку. Крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки участвуют в образовании большого и малого седалищных отверстий.

Широкое пространство верхнего таза — это большой таз, а узкое нижнее пространство — это малый таз. Эти области разделены краем таза (вход в таз). Нижнее отверстие таза – выходное отверстие таза. По сравнению с мужчинами женский таз шире для родов, имеет больший подлобковый угол и более широкую большую седалищную вырезку.

Посмотрите это видео, чтобы увидеть трехмерное изображение таза и связанных с ним связок. Что представляет собой большое отверстие в костном тазу, расположенное между седалищной и лобковой областями, и какие две части лобка способствуют образованию этого отверстия?

Запирательное отверстие расположено между седалищной и лобковой костями. Верхняя и нижняя ветви лобковой кости образуют границы запирательного отверстия.

Сколько костей сливаются во взрослом возрасте, образуя тазовую кость?

1. 2
2. 3
3. 4
4. 5

B

Какой компонент образует верхнюю часть тазовой кости?

1. подвздошная кость
2. лобок
3. седалищная кость
4. крестец

A

Что из перечисленного поддерживает вес тела в сидячем положении?

1. гребень подвздошной кости
2. седалищный бугорок
3. седалищно-лобковая ветвь
4. лобковое тело

B

Между какой из следующих структур находится седалищная ость?

1. нижняя лобковая и седалищная ветви
2. гребенчатая линия и дугообразная линия
3. малая седалищная вырезка и большая седалищная вырезка
4. передняя верхняя подвздошная ость и задняя верхняя подвздошная ость

C

Таз ________.

1. имеет больший подлобковый угол у женщин
2. состоит из двух тазовых костей, но не включает крестец и копчик
3. имеет запирательное отверстие, которое частично ограничено крестцово-остистыми и крестцово-бугорными связками
4. имеет пространство, расположенное ниже края таза, называемое большим тазом

А

Опишите сочленения и связки, соединяющие четыре кости таза друг с другом.

Таз образован сочетанием правой и левой тазовых костей, крестца и копчика. Ушные поверхности каждой тазовой кости сочленяются с ушными поверхностями крестца, образуя крестцово-подвздошный сустав. Этот сустав поддерживается с обеих сторон сильными передней и задней крестцово-подвздошными связками. Правая и левая тазовые кости сходятся кпереди, где лобковые тела сочленяются друг с другом, образуя сустав лобкового симфиза. Крестец также прикреплен к тазовой кости крестцово-остистой связкой, которая соединяет крестец с седалищной остью, и крестцово-бугорной связкой, которая проходит от крестца к седалищному бугру. Копчик прикрепляется к нижнему концу крестца.

Обсудите, каким образом женский таз приспособлен к родам.

По сравнению с мужским, женский таз шире для родов. Так, женский таз имеет большие расстояния между передними верхними подвздошными остями и между седалищными буграми. Большая ширина женского таза приводит к большему подлобковому углу. Этот угол, образованный передним схождением правой и левой седалищно-лобковых ветвей, больше у самок (более 80°), чем у самцов (менее 70°). Мыс крестца у женщин не выступает вперед так далеко, как у мужчин, что придает тазовым краям (вход в таз) женщин округлую или овальную форму. Полость малого таза у самок шире и неглубокее, выходное отверстие таза больше, чем у самцов. Таким образом, большая ширина женского таза с его большим входом в таз, малым тазом и выходом из таза важна для родов, потому что ребенок должен пройти через таз во время родов.

Глоссарий

вертлужная впадина

большая чашеобразная полость, расположенная на латеральной стороне тазовой кости; образован соединением подвздошной, лобковой и седалищной частей тазовой кости

передняя нижняя ость подвздошной кости

небольшой костный выступ, расположенный на переднем крае подвздошной кости ниже передней верхней ости подвздошной кости

передняя крестцово-подвздошная связка

крепкая связка между крестцовой и подвздошной частями тазовой кости, поддерживающая переднюю сторону крестцово-подвздошного сустава

передняя верхняя ость подвздошной кости

закругленный, передний конец гребня подвздошной кости

дугообразная линия подвздошной кости

гладкий гребень, расположенный у нижнего края подвздошной ямки; образует боковую часть края таза

ушная поверхность подвздошной кости

шероховатая зона, расположенная на задней, медиальной стороне подвздошной кости тазовой кости; соединяется с ушной поверхностью крестца, образуя крестцово-подвздошный сустав

тазовая кость

бедренная кость

большой таз

(также полость большого таза или ложный таз) широкое пространство над краем таза, ограниченное латерально веерообразным участком верхней подвздошной кости

большое седалищное отверстие

тазовое отверстие, образованное большой седалищной вырезкой тазовой кости, крестцом и крестцово-остистой связкой

большая седалищная вырезка

большое U-образное углубление, расположенное на заднем крае подвздошной кости выше седалищной ости

бедренная кость

тазовая кость; единственная кость, образующая тазовый пояс; состоит из трех областей: подвздошной, седалищной и лобковой

гребень подвздошной кости

изогнутый, верхний край подвздошной кости

подвздошная ямка

неглубокая депрессия на передней и медиальной поверхностях верхней части подвздошной кости

подвздошная кость

верхняя часть тазовой кости

нижняя лобковая ветвь

узкий сегмент кости, отходящий книзу и латерально от лобкового тела; соединяется с седалищной ветвью, образуя седалищно-лобковую ветвь

седалищная ветвь

костный отросток, выступающий вперед и вверх от седалищного бугра; соединяется с нижней лобковой ветвью, образуя седалищно-лобковую ветвь

седалищная ость

заостренный костный выступ заднего края седалищной кости, разделяющий большую седалищную вырезку и малую седалищную вырезку

седалищный бугорок

большой шероховатый выступ, образующий задненижнюю часть тазовой кости; несущая область таза при сидении

седалищно-лобковая ветвь

узкое расширение кости, соединяющее седалищный бугор с лобковым телом; образован соединением седалищной ветви и нижней лобковой ветви

седалищная кость

задненижняя часть тазовой кости

малый таз

(также малая полость таза или истинный таз) узкое пространство, расположенное внутри таза, ограниченное сверху краем таза (вход в таз) и снизу выходным отверстием таза

малое седалищное отверстие

тазовое отверстие, образованное малой седалищной вырезкой бедренной кости, крестцово-остистой связкой и крестцово-бугорной связкой

малая седалищная вырезка

неглубокая выемка вдоль заднего края седалищной кости ниже седалищной ости

запирательное отверстие

большое отверстие, расположенное в передней части тазовой кости, между лобковой и седалищной областями

гребенчатая линия

узкий валик, расположенный на верхней поверхности верхней ветви лобковой кости

тазовый край

вход в таз; разделительная линия между большим и малым отделами таза; образован верхним краем лобкового симфиза, гребенчатыми линиями каждой лобковой кости, дугообразными линиями каждой подвздошной кости и мысом крестца

тазовый пояс

тазобедренный пояс; состоит из единственной тазовой кости, которая прикрепляет нижнюю конечность к крестцу осевого скелета

вход в таз

тазовый край

выходное отверстие таза

нижнее отверстие малого таза; образован нижним краем лобкового симфиза, правой и левой седалищно-лобковыми ветвями, крестцово-бугорными связками и верхушкой копчика

таз

костное кольцо, состоящее из правой и левой тазовых костей, крестца и копчика

задняя нижняя ость подвздошной кости

небольшой костный выступ, расположенный у нижнего края ушной поверхности на задней поверхности подвздошной кости

задняя крестцово-подвздошная связка

крепкая связка, соединяющая крестец и подвздошную кость тазовой кости, поддерживающая заднюю сторону крестцово-подвздошного сустава

задняя верхняя подвздошная ость

закругленный, задний конец гребня подвздошной кости

лобковая дуга

костная структура, образованная лобковым симфизом, телами и нижними ветвями лобковых костей правой и левой лобковых костей

лобковое тело

увеличена медиальная часть лобковой области тазовой кости

лобковый симфиз

сустав, образованный соединением лобковых тел правой и левой тазовых костей

лобковый бугорок

небольшая шишка, расположенная на верхней стороне лобка

лобок

передняя часть тазовой кости

крестцово-подвздошный сустав

сустав, образованный соединением ушных поверхностей крестца и подвздошной кости

крестцово-остистая связка

связка, соединяющая крестец с седалищной остью тазовой кости

крестцово-бугорная связка

связка, соединяющая крестец с седалищным бугром тазовой кости

подлобковый угол

перевернутая V-образная форма, образованная конвергенцией правой и левой седалищно-лобковых ветвей; этот угол больше 80 градусов у женщин и меньше 70 градусов у мужчин

верхняя ветвь лобковой кости

узкий сегмент кости, который проходит латерально от лобка и присоединяется к подвздошной кости

Анатомические ориентиры внутритазовой боковой стенки как источники боли у женщин с хронической тазовой болью, связанной с беременностью, и без нее после родов: описательное исследование | Женское здоровье BMC

• Исследовательская статья
• Открытый доступ
• Опубликовано: 27 марта 2018 г.

• Thomas Torstensson ^1,2 ,
• Стивен Батлер ^1,3 ,
• Anne Lindgren ^1,2 ,
• Magnus Peters 5 ,
• Маргарета Эрикссон ¹ и
• …
• Пер Кристианссон ORCID: orcid.org/0000-0001-7346-1674 ¹  

Женское здоровье BMC том 18 , номер статьи: 54 (2018) Процитировать эту статью

• 4892 Доступ

• 3 Цитаты

• 10 Альтметрический

• Сведения о показателях

Abstract

История вопроса

Хроническая тазовая боль (ХТБ) поражает 15–24% женщин и может иметь разрушительное влияние на качество жизни. В исследовании часто используется лапароскопия, хотя в трети обследований видимой патологии не обнаруживается и женщины могут быть выписаны без дальнейшего обследования. Кроме того, вклад скелетных, мышечных, периостальных и связочных тканей в ЦПД еще предстоит выяснить. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы сравнить интенсивность боли, провоцируемой анатомическими ориентирами внутритазовой боковой стенки, у женщин с ХТБ, связанным с беременностью, после родов и у женщин без такой боли.

Методы

Это описательное исследование 36 неслучайно отобранных рожавших женщин с ХТБ после родов и 29 аналогичным образом отобранных рожавших женщин после родов без ХТБ. Боль определялась анкетным и клиническим обследованием. В качестве первичного критерия исхода сообщали об интенсивности боли, спровоцированной в 13 анатомических ориентирах внутритазовой боковой стенки. Все женщины сообщали о воспринимаемой ими интенсивности боли для каждого анатомического ориентира по шкале Лайкерта, после чего рассчитывалась индивидуальная сумма баллов.

Результаты

Женщины с хронической тазовой болью были старше, чем женщины без ЦТБ. В нескольких внутритазовых ориентирах у женщин с ХТБ провоцировалась боль высокой интенсивности по сравнению с менее интенсивной болью, вызванной меньшим количеством ориентиров у женщин без поясничной или тазовой боли ( p  < 0,0001). Средняя сумма баллов интенсивности боли была примерно в 4 раза выше у женщин с ХТБ (1,3) по сравнению с женщинами без поясничной или тазовой боли (0,3), p  < 0,0001. Эта связь сохранялась при поправке на разницу в возрасте между группами с болью в линейном регрессионном анализе. Кроме того, зарегистрированная интенсивность боли в худшем случае на прошлой неделе была независимо связана с суммой баллов интенсивности боли. Максимальная индивидуальная сумма баллов интенсивности боли у женщин без ХТБ была превышена у 85% женщин с ХТБ.

Выводы

У рожавших женщин с ХТБ после родов отмечалась повышенная интенсивность болей более 13 анатомических ориентиров при гинекологическом осмотре по сравнению с рожавшими женщинами без ХТБ. Эти результаты необходимо подтвердить на большей когорте пациентов с различными типами ХТБ.

Отчеты экспертной оценки

История вопроса

Хроническая тазовая боль (ХТБ) является серьезной проблемой как для врачей общей практики, так и для гинекологов. Хроническая тазовая боль поражает 15–24% женщин и может иметь разрушительное влияние на качество жизни. Болевой синдром дорого обходится как самому человеку, так и поставщикам медицинских услуг [1, 2]. Диагностика и локализация симптомов тазовой боли к конкретным генераторам боли представляет собой проблему, которая, возможно, затруднена из-за конвергенции афферентных импульсов как соматических (в том числе склеральных), так и висцеральных тканей в центральных представительствах периферической нервной системы [3].

Учитывая большую нагрузку на человека и общество, желательно механическое лечение. С этой точки зрения лапароскопию часто используют при обследовании женщин с хронической тазовой болью с акцентом на выявление видимой гинекологической патологии, подходящей для медикаментозного или хирургического вмешательства, такой как эндометриоз или другие заболевания внутренних органов [4]. Однако, если нет видимой патологии, как это имеет место в одной трети случаев лапароскопии из-за хронической тазовой боли, или если патология присутствует, а лечение эффективно или неэффективно лишь частично, женщины могут быть уволены без рассмотрения вопроса о дальнейшем обследовании или альтернативном лечении. 5,6,7].

Кроме того, улучшение диагностики является важной задачей, поскольку стратегии лечения болей, возникающих в связках, суставах, надкостнице или миофасциальных структурах, отличаются от стратегий лечения, например, эндометриоза. Провокационные тесты могут быть использованы для диагностики хронической тазовой боли из-за дисфункции крестцово-подвздошного сустава, но специфичность этих тестов была поставлена ​​под сомнение, и были предложены внесуставные источники боли [8,9,10,11,12,13,14,15]. Мышцы тазового дна были исследованы с помощью вагинальной пальпации, и было обнаружено, что они более чувствительны к растяжению у женщин с хронической тазовой болью, чем у здоровых женщин [16,17,18]. Также существует корреляция между провокационными тестами и миофасциальными структурами как генераторами боли [19]., 20]. Однако вклад скелетных и связочных тканей в развитие хронической тазовой боли еще предстоит выяснить.

Целью данного исследования было сравнить интенсивность боли, вызванной анатомическими ориентирами внутритазовой боковой стенки, и проверить ее свойство различения между женщинами с хронической тазовой болью после родов и женщинами без поясничной и тазовой боли. Гипотеза заключалась в том, что интенсивность боли, провоцируемой в области боковых стенок таза, различалась между группами женщин с хронической тазовой болью и без нее.

Методы

Это описательное исследование с участием 36 неслучайно отобранных рожавших женщин с хронической тазовой болью после родов и 29 неслучайно отобранных рожавших женщин без болей в пояснице или тазовых болях. Первичным критерием исхода была интенсивность боли, спровоцированной на анатомических ориентирах боковой стенки внутри таза.

Тридцать шесть женщин из 36 опрошенных с хронической тазовой болью после родов были отобраны из листа ожидания отделения физиотерапии и по объявлениям в газетах. Эта группа подробно описана в [21]. Критериями включения были: 1) сообщение о стойкой боли в крестце, связанной с беременностью, в течение как минимум шести месяцев после родов, 2) интенсивность боли не менее 30 мм по визуальной аналоговой шкале, где 0 мм — отсутствие боли, а 100 мм — сильная возможная боль, 3) наличие положительного теста на провокацию Менелла, Патрика или задней тазовой боли (P4), 4) провоцирование ипсилатеральной боли в седалищной ости при вагинальной пальпации и 5) способность понимать шведский язык. Критериями исключения были: 1) сообщение о персистирующей боли в пояснице или тазу, начавшейся до беременности, 2) предшествующие операции на спине или тазу и 3) признаки неврологического дефицита (положительный результат теста на подъем прямой ноги или потеря сухожильного рефлекса в нижней конечности).

Для того чтобы выбрать группу рожавших женщин, у которых не сообщалось о боли и боли, вызванной внешним осмотром нижней части спины или таза, после письменного информированного согласия были последовательно отобраны 44 женщины. Источником были женщины из планового гинекологического контроля, куда регулярно приглашаются все женщины в возрасте от 24 до 60 лет для взятия мазка Папаниколау. Это была акушерская хирургия в Центре первичной медико-санитарной помощи в Сундсвалле, Швеция. Отобранные женщины указывали на любую постоянную боль на чертеже боли, и физиотерапевт (А.Л.) провел внешнее физическое обследование нижней части спины и таза у всех 44 женщин. На основании этой информации физиотерапевт выделил 15 женщин в группу с непрекращающейся болью в пояснице или тазу и 29 женщин.женщин в группу без такой боли. Всем 44 женщинам впоследствии была проведена провокация интенсивности боли анатомическими ориентирами внутритазовой боковой стенки, как описано ниже, врачом (П.К.), не имеющим представления о группе распределения. Наконец, в исследование были включены 29 женщин из группы без боли.

Оценка физиотерапевта перед распределением включала информацию, полученную из анкеты и внешнего физического осмотра нижней части спины и таза. Анкета включала изображение боли на теле, где женщины указывали любое место боли, и впоследствии они были закодированы в соответствии с рис. 1. Затем количество мест боли суммировалось. Кроме того, анкета включала информацию о времени появления продолжающейся боли в пояснице или тазовой области, количестве предыдущих беременностей и родов, дате последних родов, курении в настоящее время (нет/да), уровне образования (≤12 лет/ > 12 лет) и предшествующие операции на спине или тазу. Женщин также просили сообщить об интенсивности боли в настоящее время и о самой сильной боли в течение прошлой недели с использованием визуальной аналоговой шкалы, которая варьировалась от 0 (отсутствие боли) до 100 мм (самая сильная возможная боль) [22]. Они также заполнили анкету индекса оценки инвалидности, инструмент для самооценки физической функции (0–100 мм), где более низкие значения представляют более высокую функцию [23]. Физикальное обследование нижней части спины включало болевые провокационные тесты максимального сгибания/разгибания в положении стоя, которые считались положительными, если боль возникала в любом месте во время движения. Также включалась пальпация паравертебральной области нижней части спины и подвздошно-поясничной связки с двух сторон, которая считалась положительной, если боль вызывалась при умеренном надавливании. Провокационными тестами боли в области таза были тесты Менелла, Патрика и провокация задней тазовой боли, которые выполнялись в положении лежа на спине и считались положительными, если вызывалась усиливающаяся ипсилатеральная крестцовая (включая ягодицы) боль; в противном случае отрицательный [24, 25]. Кроме того, оценивали рефлексы ахиллова сухожилия и пателлярного сухожилия, а также тестировали пассивное поднятие прямой ноги на каждой ноге в положении лежа на спине и считали положительным, если возникали неврологические симптомы или провоцировалась иррадиирующая боль [26]. Для отнесения к группе боли в пояснице или тазовой боли критериями включения были: сообщения о боли в областях 3, 4, 7, 8 или 9.(согласно рис. 1), любой тест на провокацию поясничной или тазовой боли положительный или положительный неврологический тест. В противном случае женщины были отнесены к группе без боли.

Чертеж боли для определения местоположения продолжающейся боли. Локализации болей кодировали следующим образом: 1) голова, 2) грудной отдел позвоночника, 3) область крестца слева, 4) область крестца справа, 5) нога сзади слева 6) нога сзади справа, 7) симфиз и нижняя часть живота 8) бедро справа, 9) левое бедро, 10) передняя правая нога, 11) передняя левая нога и 12) поясничный отдел позвоночника

Увеличенное изображение

Интенсивно-болевая провокация анатомических ориентиров внутритазовой стенки

Все женщины, включенные в исследование, были обследованы с применением болевой стимуляции внутритазовой боковой стенки. Провокацию интенсивности боли осуществляли легким мануальным давлением на каждую из 13 заданных анатомических ориентиров внутритазовой боковой стенки путем вагинальной пальпации в положении литотомии на спине без стремян. Легкое ручное давление соответствовало давлению, вызывающему побледнение ногтевого ложа. Женщин попросили сообщить об воспринимаемой интенсивности боли по каждому из ориентиров по шкале Лайкерта: 0) отсутствие боли, 1) умеренная боль и 2) интенсивная боль. Рассчитывали индивидуальный суммарный балл интенсивности боли по всем 13 анатомическим ориентирам (диапазон от 0 до 26). Ориентиры представляли возможные источники боли в анатомически различных связочных или скелетных структурах боковой стенки таза. В качестве анатомических ориентиров были выбраны: копчик, латеральная часть крестца в месте прикрепления крестцово-остистой связки, средняя часть крестцово-остистой связки, место прикрепления крестцово-остистой связки в седалищной ости, седалищная кость ниже подвздошно-седалищного сращения. и латеральная и медиальная часть лобковой кости, рис. 2. Кроме копчика, ориентиры исследовали с двух сторон и в том же порядке. Физиотерапевт (Т.Т.) помогал регистрировать интенсивность спровоцированной боли.

Анатомические ориентиры внутритазовой боковой стенки: 1) os копчика, 2 и 8) os крестца латерально, 3 и 9) крестцово-остистые связки, 4 и 10) седалищной ости, 5 и 11) os седалищной кости ниже подвздошно-седалищного сращения, 6 и 12) os pubis латерально и 7 и 13) os pubis медиально

Изображение в натуральную величину

Статистический анализ

Сводные статистические данные были рассчитаны с использованием стандартных методов и представлены в виде средних значений и стандартных отклонений. Для простого и множественного линейного регрессионного анализа шкала, назначенная для категоризации порядковых факторов, используемых в модели, представляла собой отсутствие хронической тазовой боли/хроническая тазовая боль. Вменение отсутствующих значений не проводилось. Использовались только двусторонние тесты. Значение p  < 0,05 считали значимым. Очень низкие значения p были указаны как < 0,0001. Статистический анализ проводили с использованием программного пакета SAS версии 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Результаты

Женщины с хронической тазовой болью были старше, чем женщины без болей в пояснице или тазовых болях, но не было различий в отношении количества предыдущих беременностей и родов, доли курильщиков и образования > 12 лет, Таблица 1. Все отчеты о боли и инвалидности были выше у лиц с хронической тазовой болью по сравнению с теми, у кого ее не было.

Полноразмерная таблица

Баллы интенсивности спровоцированной боли по 13 анатомическим ориентирам внутритазовой боковой стенки показаны в таблице 2. Все баллы интенсивности боли были выше у женщин с хронической тазовой болью по сравнению с женщинами без поясничной и тазовой боли ( p  < 0,0001). У женщин с хронической тазовой болью анатомическим ориентиром с наибольшей интенсивностью спровоцированной боли была седалищная ость со средним баллом 1,7 (стандартное отклонение 0,4), от которой интенсивность боли последовательно уменьшалась в обоих направлениях дальше от седалищной ости (). р  < 0,0001). Аналогичная тенденция интенсивности спровоцированной боли между анатомическими ориентирами была показана среди женщин без поясничной или тазовой боли (0,002 <  p  < 0,17).

Таблица 2. Интенсивность боли (0-1-2 балла), спровоцированная в 13 анатомических ориентирах внутритазовой боковой стенки, у женщин с хронической тазовой болью (ХТБ), связанной с беременностью, после родов и у женщин без поясницы или таза боль (без ЦПД). Средние баллы симметричных ориентиров и копчика, а также средние и суммарные баллы всех 13 ориентиров представлены в виде средних значений (s. d.)

Полноразмерная таблица

17,4 (стандартное отклонение 5,0) у женщин с хронической тазовой болью и 4,1 (стандартное отклонение 3,4) у женщин без поясничной или тазовой боли ( p  < 0,0001). Средний балл по всем тринадцати ориентирам был в 4,3 раза выше у женщин с хронической тазовой болью по сравнению с женщинами без поясничной или тазовой боли (p < 0,0001). Распределение суммы баллов интенсивности боли у женщин с хронической тазовой болью и у женщин без поясничной и тазовой боли показано на рис. 2б. Интенсивность спровоцированной боли в 13 анатомических ориентирах, за исключением седалищных остей, показала схожие различия между группами: средняя сумма составила 14,7 (стандартное отклонение 4,7) у женщин с хронической тазовой болью и 3,6 (стандартное отклонение 2,7) у женщин без поясничной или тазовой боли. р < 0,0001).

Сумма баллов интенсивности боли у женщин с хронической тазовой болью коррелировала с сообщаемой болью в течение последней недели ( r  = 0,39, p  = 0,02), но не с возрастом, числом предыдущих беременностей, количеством предшествующих роды, курение сигарет, уровень образования, интенсивность боли в настоящее время, количество очагов боли или индекс оценки инвалидности. Среди женщин без хронической тазовой боли никаких ассоциаций выявлено не было.

Кумулятивная пропорция сумм баллов интенсивности боли, спровоцированных на всех 13 анатомических ориентирах внутритазовой боковой стенки у женщин с хронической тазовой болью и у женщин без поясничной или тазовой боли, показана на рис. 3. Минимальное значение и максимальный суммарный балл у женщин с хронической тазовой болью составил 4 и 26 соответственно, а у женщин без поясничной или тазовой боли – 0 и 13. Максимальный балл 13 у женщин без поясничной или тазовой боли был превышен на 85% женщины с хронической тазовой болью.

Кумулятивная доля индивидуальной суммы баллов интенсивности спровоцированной боли по 13 анатомическим ориентирам внутритазовой боковой стенки у женщин с хронической тазовой болью, связанной с беременностью ( n  = 36) и женщин без поясницы или тазовой боли ( n  = 29)

Полноразмерное изображение

Чтобы исследовать влияние возраста на сумму баллов интенсивности боли среди женщин с тазовой болью или без нее, был использован линейный регрессионный анализ, таблица 3. Возраст был обратно пропорционален с суммой баллов в грубом анализе, но не оставались значимыми, когда в анализ вводились возраст или интенсивность боли в худшем случае на прошлой неделе. В полной модели как группа боли, так и интенсивность боли в худшем случае на прошлой неделе были значимо связаны с суммой баллов, с R ² 0,73.

Полная таблица

Обсуждение

У рожавших женщин с ХТБ после родов повышенная интенсивность болей более 13 анатомические ориентиры при гинекологическом осмотре по сравнению с рожавшими женщинами без ЦТБ. Это говорит о том, что провокация боли путем стимуляции внутритазовых ориентиров может быть полезной в клинических условиях для различения женщин с хронической тазовой болью после родов от женщин без таковой, а также для выявления подгруппы женщин с хронической тазовой болью. Этот вывод дополнительно подкрепляется связью между спровоцированной интенсивностью боли и уровнями самой сильной боли, о которой сообщалось на прошлой неделе, с поправкой на возраст в множественном регрессионном анализе. Тот факт, что наибольшая интенсивность боли провоцировалась в области седалищных позвонков и седалищных костей, по сравнению с другими внутритазовыми структурами, указывает на то, что эти структуры в определенной степени являются важным источником хронической тазовой боли и для уточнения необходимы дальнейшие исследования. какая патология может это объяснить.

Насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не включало внутритазовые ориентиры, используемые в настоящем исследовании в качестве средства оценки женщин с хронической тазовой болью. Тем не менее, у беременных женщин провокация внутритазовой боли путем стимуляции крестцово-остистой связки была одной из комбинаций тестов, которые лучше всего отличали женщин с тазовой болью от женщин без повышенного положительного результата с повышенной интенсивностью боли в предыдущем исследовании [27]. .

Высокая распространенность болезненности мышц тазового дна была продемонстрирована у женщин с хронической тазовой болью с более низким порогом чувствительности к боли по сравнению с контрольной группой [16, 18, 28]. В этих исследованиях сообщалось о значительных различиях общей болезненности тазового дна между группами, хотя сумма баллов в целом была низкой [19]., 28]. В настоящем исследовании диапазон суммы баллов был шире и составлял от 0 до почти максимального балла. Это поддерживает использование этого метода для различения людей с хронической тазовой болью от тех, у кого ее нет.

Методологическая сила этого исследования заключалась в слепом методе отбора женщин без болей в пояснице или тазовых болях. Используемый метод обследования был безопасным и не вызывал ни немедленных, ни отсроченных побочных эффектов ни в одной из групп. Исследование имеет несколько ограничений. Одним из них был неслучайный выбор исследуемых популяций, что привело к различию среднего возраста женщин в двух группах. Однако связь между суммой баллов интенсивности боли и группами сохранялась, когда в регрессионном анализе использовалась корректировка по возрасту. Кроме того, в систематическом обзоре не было показано связи между возрастом и хронической тазовой болью [29].]. Отсутствие информации о наличии сопутствующих заболеваний, которые могут быть вовлечены в механизм боли, является еще одним ограничением. Гинекологические и другие висцеральные причины тазовой боли должны были быть исключены, хотя серьезные заболевания и висцеральная патология не были очевидны. Утвержденный альгометр давления, предназначенный для интравагинального исследования, был описан и успешно применен на мышцах тазового дна [18]. Использование такого устройства могло бы повысить точность нашего исследования.

В этом исследовании спровоцированная интенсивность боли на различных внутритазовых ориентирах тесно коррелировала с самой высокой интенсивностью боли, зарегистрированной при надавливании на седалищную ость и седалищную кость ниже подвздошно-седалищного сращения. Несмотря на то, что спровоцированная боль в седалищной ости была критерием включения, этот паттерн мог быть отражением развития боли, например, боль могла начаться в области седалищных остей, а затем распространиться по тазовому кольцу. Вероятными механизмами такого сценария могут быть биомеханические [30], центральная сенсибилизация [31], отраженная боль [32], пролиферация или денервация нервных волокон, вызванные повреждениями миофасциальных опор таза, за которыми следует реиннервация, или комбинация этих механизмов [33]. ]. Как ни странно, в процессе исследования женщины часто сообщали, что боль, спровоцированная обследованием, была похожа на их хроническую боль. Это должно быть подтверждено в будущих исследованиях, но, возможно, может быть использовано в клинической практике, чтобы убедить женщин в том, что это обследование указывает на возможный источник их загадочной боли, не связанный с висцеральной патологией.

Выводы

Провоцирование боли путем стимуляции анатомических ориентиров внутритазовой боковой стенки может быть полезным в клинических условиях для дифференциации рожавших женщин с хронической тазовой болью, связанной с беременностью, после родов от рожавших женщин без такой боли и для выявления подгруппа рожавших женщин с хронической тазовой болью невисцерального происхождения. Эти результаты должны быть подтверждены в большей когорте с различными типами хронической тазовой боли, а также у пациентов с болью в пояснице.

Сокращения

CPP:

Хроническая тазовая боль

SD:

Стандартное отклонение

Ссылки

1. Матиас С.Д., Купперманн М., Либерман Р.Ф., Липшуц Р.С., Стидж Дж.Ф. Хроническая тазовая боль: распространенность, качество жизни, связанное со здоровьем, и экономические корреляты. Акушерство Гинекол. 1996;87(3):321–7.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

2. Грейс В.М., Зондерван К.Т. Хроническая тазовая боль в Новой Зеландии: распространенность, тяжесть боли, диагностика и использование медицинских услуг. Aust NZ J Общественное здравоохранение. 2004;28(4):369–75.

   Артикул пабмед Google Scholar

3. Berkley KJ, Guilbaud G, Benoist JM, Gautron M. Реакция нейронов таламического вентробазального комплекса крысы и рядом с ним на стимуляцию матки, шейки матки, влагалища, толстой кишки и кожи. J Нейрофизиол. 1993;69(2):557–68.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

4. Бенджамин-Пратт А.Р., Ховард FM. Лечение хронической тазовой боли. Минерва Джинеколь. 2010;62(5):447–65.

   КАС пабмед Google Scholar

5. «>

   Ховард FM. Роль лапароскопии в оценке хронической тазовой боли: подводные камни при отрицательной лапароскопии. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;4(1):85–94.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

6. Уоррен Дж.В., Морозов В., Ховард Ф.М. Может ли хроническая тазовая боль быть функциональным соматическим синдромом? Am J Obstet Gynecol. 2011;205(3):199 e1–5. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.04.003.

7. Суонтон А., Айер Л., Реджинальд П.В. Диагностика, лечение и последующее наблюдение за женщинами, подвергающимися сознательному картированию боли при хронической тазовой боли: проспективное когортное исследование. БЖОГ. 2006;113(7):792–6. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.00976.x.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

8. Ласлетт М., Эйприл К.Н., Макдональд Б., Янг С. Б. Диагностика боли в крестцово-подвздошном суставе: достоверность индивидуальных провокационных тестов и комплексов тестов. Мужчина Тер. 2005;10(3):207–18. https://doi.org/10.1016/j.math.2005.01.003.

   Артикул пабмед Google Scholar

9. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, et al. Систематический обзор тестов для выявления диска, крестцово-подвздошного сустава или дугоотростчатого сустава как источника болей в пояснице. Европейский позвоночник Дж. 2007; 16 (10): 1539–50. https://doi.org/10.1007/s00586-007-0391-1.

   Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

10. Robinson HS, Mengshoel AM, Veierod MB, Vollestad N. Боль в тазовом поясе: потенциальные факторы риска во время беременности в связи с инвалидностью и интенсивностью боли через три месяца после родов. Мужчина Тер. 2010;15(6):522–8. https://doi.org/10.1016/j.math.2010.05.007.

    Артикул пабмед Google Scholar

11. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, et al. Рекомендации EAU по хронической тазовой боли. Евр Урол. 2010;57(1):35–48. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.08.020.

    Артикул пабмед Google Scholar

12. Ховард FM. Хроническая тазовая боль. Акушерство Гинекол. 2003;101(3):594–611.

    ПабМед Google Scholar

13. Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Mitterberger M, Pinggera G, Bartsch G, Strasser H. Хроническая тазовая боль у женщин: все еще проблема. БЖУ Интерн. 2008;102(9):1061–5. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07771.x.

    Артикул пабмед Google Scholar

14. «>

    Apte G, Nelson P, Brismee JM, Dedrick G, Justiz R 3rd, Sizer PS Jr. Хроническая женская тазовая боль — часть 1: клиническая патологоанатомия и обследование тазовой области. Практика боли. 2012;12(2):88–110. https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2011.00465.x.

    Артикул пабмед Google Scholar

15. Ту Ф. Ф., Ас-Сани С., Стидж Дж. Ф. Скелетно-мышечные причины хронической тазовой боли: систематический обзор диагностики: часть I. Obstet Gynecol Surv. 2005;60(6):379–85.

    Артикул пабмед Google Scholar

16. Fitzgerald CM, Mallinson T. Связь между болью в области таза и функцией мышц тазового дна во время беременности. Международный Urogynecol J. 2012;23(7):893–8. https://doi.org/10.1007/s00192-011-1658-y.

    Артикул пабмед Google Scholar

17. «>

    Fitzgerald CM, Neville CE, Mallinson T, Badillo SA, Hynes CK, Pelvic TFF. Исследование мышц пола при хронической тазовой боли у женщин. J Reprod Med. 2011;56(3–4):117–22.

    ПабМед Google Scholar

18. Ту Ф.Ф., Фитцджеральд К.М., Куикен Т., Фаррелл Т., Харден Р.Н. Сравнительное измерение болевой чувствительности тазового дна при хронической тазовой боли. Акушерство Гинекол. 2007;110(6):1244–8. https://doi.org/10.1097/01.АОГ.0000289228.23903.cc.

    Артикул пабмед Google Scholar

19. Ту Ф.Ф., Холт Дж., Гонсалес Дж., Фицджеральд К.М. Оценка физиотерапии пациентов с хронической тазовой болью: контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(3):272 e1–7. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.09.002.

20. Трэвелл Дж.Г., Саймонс Д.Г. Миофасциальная боль и дисфункция. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1983.

21. Torstensson T, Lindgren A, Kristiansson P. Лечение инъекциями кортикостероидов в седалищный отдел позвоночника уменьшило боль у женщин с длительной крестцовой болью в пояснице, возникшей во время беременности: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2009;34(21):2254–8.

    Артикул Google Scholar

22. Карлссон А.М. Оценка хронической боли. I. Аспекты надежности и достоверности визуальной аналоговой шкалы. Боль. 1983;16(1):87–101.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

23. Сален Б.А., Спангфорт Э.В., Нигрен А.Л., Нордемар Р. Рейтинговый индекс инвалидности: инструмент для оценки инвалидности в клинических условиях. Дж. Клин Эпидемиол. 1994;47(12):1423–35.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

24. «>

    Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. Европейские рекомендации по диагностике и лечению боли в тазовом поясе. Европейский позвоночник Дж. 2008; 17 (6): 794–819. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0602-4.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

25. Альберт Х., Годскесен М., Вестергаард Дж. Оценка клинических тестов, используемых в процедурах классификации боли в тазовых суставах, связанной с беременностью. Eur Spine J. 2000;9(2):161–6.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

26. ван дер Виндт Д.А., Саймонс Э., Рифаген А.С. II, Верхаген А.П., Ласлетт М. и соавт. Физикальное обследование на поясничную радикулопатию из-за грыжи диска у пациентов с болью в пояснице Cochrane Database. Системная редакция 2010 г.; 2 CD007431. https://doi.org/10.1002/14651858. CD007431.pub2.

27. Кристианссон П., Свардсуд К. Дискриминационная сила тестов, применяемых при болях в спине во время беременности. Позвоночник (Фила Па, 1976). 1996;21(20):2337–43.

    Артикул КАС Google Scholar

28. Черногория М.Л., Матеуш-Васконселос Э.К., Роза и Сильва Х.С., Ногейра А.А., Дос Рейс Ф.Дж., Поли Нето О.Б. Важность оценки болезненности мышц таза у женщин с хронической тазовой болью. Боль Мед. 2010;11(2):224–8. https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2009.00758.x.

    Артикул пабмед Google Scholar

29. Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Факторы, предрасполагающие женщин к хронической тазовой боли: систематический обзор. БМЖ. 2006;332(7544):749–55. https://doi.org/10.1136/bmj.38748.697465.55.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

30. «>

    Гьянг А., Хартман М., Ламву Г. Скелетно-мышечные причины хронической тазовой боли: что должен знать гинеколог. Акушерство Гинекол. 2013;121(3):645–50. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318283ffea.

    Артикул пабмед Google Scholar

31. Латремольер А., Вульф С.Дж. Центральная сенсибилизация: генератор болевой гиперчувствительности за счет пластичности центральной нервной системы. Джей Пейн. 2009 г.;10(9):895–926. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2009.06.012.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

32. Торстенссон Т., Батлер С., Линдгрен А., Петерсон М., Эрикссон М., Кристианссон П. Паттерны отраженной боли, вызванные внутритазовыми структурами у женщин с хронической тазовой болью и без нее: описательное исследование. ПЛОС Один. 2015;10(3):e0119542. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0119542.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

33. «>

    Atwal G, du Plessis D, Armstrong G, Slade R, Quinn M. Иннервация матки после гистерэктомии при хронической тазовой боли с эндометриозом и без него. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(5):1650–5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.05.035.

    Артикул пабмед Google Scholar

Скачать ссылки

Благодарности

Мы благодарны акушерскому отделению Сундсвалля, Швеция.

Финансирование

Финансирование было получено от медицинского факультета, Университета Упсалы и Совета графства Вестерноррланд. Финансирующие органы не имели никакого влияния на исследование и сбор, анализ и интерпретацию данных, а также на написание рукописи.

Доступность данных и материалов

Наборы данных, использованные и проанализированные в ходе настоящего исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Департамент общественного здравоохранения и ухода за больными, Университет Упсалы, Box 564, 751 22, Uppsala, SE, Швеция

   Томас Торстенссон, Стивен Батлер, Энн Линдгрен, Магнус Петерсон, Маргарета Эрикссон и Пер Кристианссон

   6 Отделение

   6 отделения физиотерапии, Больница Сундсвалля, 851 86, Сундсвалль, ЮВ, Швеция

   Томас Торстенссон и Энн Линдгрен

2. Центр боли, Университетская больница Упсалы, 751 85, Уппсала, ЮВ, Швеция

   Stephen Butler

3. Департамент нейробиологии, медицинских наук и общества, отделение физиотерапии, Каролинский институт, 141 83, Huddinge, SE, Швеция

   Lena Nilsson-Wikmar

4. Академический центр первичной медицинской помощи Стокгольма , 104 31, Stockholm, SE, Sweden

   Magnus Peterson & Lena Nilsson-Wikmar

Авторы

1. Thomas Torstensson

   Посмотреть публикации авторов

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. Stephen Butler

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Anne Lindgren

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

4. Magnus Peterson

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

5. Лена Нильссон-Викмар

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

6. Margaretha Eriksson

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

7. Per Kristiansson

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

Взносы

Компания TT ​​внесла существенный вклад в разработку, концепцию, сбор данных, анализ и интерпретацию данных, составление проекта работы и окончательное утверждение. SB внес существенный вклад в интерпретацию данных, пересмотр рукописи и окончательное утверждение. AL внесла существенный вклад в разработку, сбор данных, чтение и точки зрения на сценарий и окончательное утверждение. MP внес существенный вклад в интерпретацию данных, пересмотр рукописи и окончательное утверждение. LNW внесла существенный вклад в интерпретацию данных, пересмотр рукописи и окончательное утверждение. МЭ внес существенный вклад в интерпретацию данных, пересмотр рукописи и окончательное утверждение. ПК внес существенный вклад в разработку, концепцию, анализ и интерпретацию данных, составление проекта работы и окончательное утверждение.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с Пер Кристианссон.

Декларации этики

Информация об авторах

Неприменимо.

Этическое одобрение и согласие на участие

Этическое одобрение предоставлено Комитетом по медицинской этике Университета Умео, Швеция (2003-01-16, Dnr 02-484 и 2011-03-01, Dnr 2011-45-31 M) и все участники дали письменное информированное согласие. Процедуры соответствовали этическим стандартам ответственного местного комитета по этике экспериментов на людях и Хельсинкской декларации (1975, пересмотренная в 1983 г., Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации.

Согласие на публикацию

Неприменимо.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе, при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. Отказ от права Creative Commons на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное.

Перепечатки и разрешения

Об этой статье

Биология родов: Анатомия таза | Артикул

Данную главу следует цитировать следующим образом:
Кришна А., Голоб Т., и др. , Глоб. библиотека женская медицина .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843/GLOWM.413053

Непрерывный учебник по женской медицине, серия — Акушерство, модуль

Том 11

Работа и доставка

Редактор томов: Д-р Эдвин Чандрахаран , директор Глобальной академии медицинского образования и обучения, Лондон, Великобритания

ГЛАВА

Биология родов: Анатомия Pelvic

Первая опубликованная: февраль 2021 г.

Авторы

Miss Archana Krishna, MBBS, DFSRH, Mrcog

Consultant Obstetrics Hospity и Gyneclogy, Gyneclogive Labrology, Grysmer Labrology, Grysmer, Uldhology, Uldhology, Uldhology, MBS, MBBS, DFSRH, Mrcog

Consultant ravitym.

Д-р Тедди Голоб, MBBS, MRCP, MRCOG

Стажер-специалист, Кройдонская университетская больница NHS Trust, Кройдон, Великобритания

Д-р Сайеда Хайрунисса, MBBS, MRCOG

Стажер-специалист, Университетская больница Святого Георгия NHS Foundation Trust, Лондон, Великобритания

Доктор Эдвард Харрисон, MBBCh, BSc

Стажер по специальности, университетские больницы Бирмингема NHS Foundation Trust, Бирмингем, Великобритания претендовать на Награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Сертификат об окончании обучения от GLOWM
См. подробности в конце главы

ВВЕДЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

КОСТНЫЙ ТАЗ

Таз можно представить как ограниченное пространство с входом, стенками и выходом. Вход в таз представляет собой точку перехода между брюшной и тазовой полостями. Вход в таз ограничен мысом крестца сзади и крыльями крестца с обеих сторон.

У беременных функция таза заключается в обеспечении поддержки и защиты беременной матки и обеспечении прохода плода в промежность. Он обеспечивает прикрепление мышц и мембран, составляющих тазовое дно, которое в конечном итоге направляет предлежащую часть через малый таз. Образуется путем слияния трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Седалищная кость может быть разделена на седалищное тело, составляющее часть тазобедренного сустава или вертлужной впадины, и ветвь, образующую запирательное отверстие. Небольшой задне-медиальный выступ от соединения тела с ветвью является седалищной остью. Это имеет акушерское значение как для оценки положения предлежащей части, так и для предоставления ориентира для выполнения анестезии полового нерва. Если считается, что предлежащая часть находится на уровне седалищных остей, то говорят, что она находится в средней полости. Двусторонние лобковые кости срастаются по средней линии и внизу с седалищными ветвями образуют лобковую дугу. В женском тазу угол арки более тупой, но все же может значительно различаться у разных людей, причем одни лобковые дуги более благоприятны для прохода плода по сравнению с другими. Действительно, в некоторых областях оценка лобковой дуги путем измерения расстояния между седалищными буграми входит в состав влагалищного исследования в родах. Если расстояние достаточно велико, чтобы разместить рядом три пальца, подлобковый угол считается достаточно широким.

Вход в таз представляет собой наклонную плоскость, определяемую краем таза. Она образована спереди верхним краем лобкового симфиза, гребенчатой ​​линией и лобковым гребнем лобковой кости, дугообразной линией на внутренней поверхности подвздошной кости и крыльями крестца и мыса. Он лежит под углом 60° к горизонтальной плоскости. Акушерская конъюгата – это расстояние между мысом крестца и нижним краем лобкового симфиза, то есть переднезадний диаметр входа в таз. Оно должно быть больше 11 см. Его можно измерить исследующей рукой, поместив кончик указательного пальца на мыс, а указательный палец на лобковую кость. Это самое узкое фиксированное расстояние, которое должна пройти головка плода при входе в малый таз. Поперечный диаметр на этом уровне обычно составляет примерно 13,5 см, поэтому головка плода обычно входит в таз в поперечном положении. В срок беременности связки таза в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе расслабляются под влиянием гормонов, таких как релаксин, что приводит к увеличению подвижности в тазовых суставах и может увеличить окружность входа в таз на 10–15%. Пациенты ощущают эту слабость связок как боль, которая особенно усиливается при весовой нагрузке и вращательных усилиях, т. е. при переворачивании в постели. Акушерская конъюгата представляет собой фиксированное расстояние и остается неизменным.

Выходное отверстие таза ограничено лобковой дугой спереди, седалищными буграми только сбоку, нижними краями крестцово-бугорной связки, направляющейся назад, и верхушкой копчика по средней линии сзади. Здесь диаметры меняются местами. Поперечный диаметр 11 см, переднезадний диаметр 13,5 см. Таким образом, головка плода должна повернуться на 90° либо в затылочно-переднее, либо в затылочно-заднее положение, чтобы быть доставленной в промежность.

ТАЗОВОЕ ДНО

Область между входом и выходом известна как малый таз и имеет большое акушерское значение.

Дно таза образовано тазовой диафрагмой, группой мышц, которые в совокупности образуют форму воронки для поддержки органов малого таза и отделения их от промежности. Двумя основными мышцами являются поднимающая задний проход и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, представляет собой широкий пласт мышц, состоящий из лобково-копчиковой мышцы и подвздошно-копчиковой мышцы. Лобково-копчиковую мышцу можно подразделить на лобково-влагалищную, лобково-перинальную, лобково-прямокишечную и лобково-анальную в зависимости от прикрепления ее терминальных волокон. Урогенитальный перерыв, промежуток между передне-медиальными краями группы, поднимающей задний проход, пропускает влагалище и уретру. Во время родов тазовое дно поддерживает головку плода, а шейка матки расширяется, чтобы обеспечить проход. За это время тазовая диафрагма может быть повреждена/разорвана. Эти мышцы важны, поскольку они обеспечивают поддержку уретры, влагалища и прямой кишки. Повреждение может привести к выпадению или недержанию стула или мочи.

Нижняя пятая часть влагалища получает соматическую сенсорную иннервацию от глубокого промежностного нерва, ветви полового нерва. Нервы верхней части влагалища являются висцеральными и происходят из маточно-влагалищного нервного сплетения, которое иннервирует тазовые органы из нижнего подчревного сплетения.

Боли, исходящие из дна и тела матки, следуют по ганглиям симпатических нервов и достигают нижнегрудных-верхнепоясничных спинномозговых ганглиев. Афферентные волокна от шейки матки и влагалища следуют за парасимпатическими волокнами через маточно-влагалищное и нижнее подчревное сплетения и тазовые чревные нервы, достигая тел клеток в спинномозговых чувствительных ганглиях S2–4.

Анатомия родов, костный таз

Череп плода состоит в основном из тонких податливых костей, образующих свод. Он прикреплен к жестким и несжимаемым костям у основания черепа. Череп плода является наиболее трудной частью ребенка для прохождения через тазовый канал матери из-за третьей костной природы черепа. Понимание анатомии черепа плода и его диаметра поможет распознать, как проходят роды, и понять, как головка плода расположена по отношению к родовым путям.

Области черепа

Череп условно делится на несколько зон акушерского значения:

• Темя представляет собой четырехугольную область, ограниченную спереди брегмой и венечным швом, сзади — лямбда- и ламбдовидным швами, а сбоку — линиями, проходящими через теменные возвышения. Это нормальная и самая безопасная предлежание вагинальных родов.
• Надбровные дуги — область, ограниченная с одной стороны передним родничком и венечным швом, а с другой стороны — корнем носа и надбровными дугами с обеих сторон. Лобовое предлежание представляет значительный риск для матери и ребенка.
• Лицо представляет собой область, ограниченную с одной стороны корнем носа и надбровными дугами, а с другой — местом соединения дна рта с шеей. Лицевое предлежание также представляет значительный риск для матери и ребенка.

Диаметры черепа

Диаметр зацепления черепа плода зависит от степени сгибания. Переднезадние размеры головки, которые могут зацепляться, показаны ниже (таблица 1).

1

Диаметр головки плода относительно предлежания.

Поперечные диаметры, участвующие в механизме родов: Каково бы ни было положение головки, этот диаметр почти всегда входит в зацепление.

Диаметр бисосцевидного отростка (7,5 см) — это расстояние между верхушками сосцевидных отростков.

Механизм родов подробно описан в другой главе. С целью описания механики родов кратко описаны некоторые из часто встречающихся положений, которые включают переднее затылочное, заднее затылочное и поперечное затылочное положение.

Затылочно-заднее положение

Затылочное предлежание располагается сзади над крестцово-подвздошным сочленением или непосредственно над крестцом.

Когда затылок располагается над правым крестцово-подвздошным суставом, это положение называется правым затылочно-задним (ПН), а при расположении над левым крестцово-подвздошным суставом оно называется левым затылочно-задним (ЛЗ), а когда он направлен к крестцу, называется прямым затылочно-задним .

ROP встречается чаще, чем LOP из-за правовращения матки и наличия сигмовидной кишки слева. Распространенность ОП-позиции в начале родов составляет 15–32%, ^{1 , 2 , 3 , 4} 10–20% в начале второго периода родов и 5–8% в родах. ^{3 , 5 , 6 , 7}

Механизм Labor

. Привлекательный поперечный диаметр головы представляет собой бипариетальный диаметр (9,5 см), а переднезадний диаметр является либо подзатылочно-лобным (10 см), либо затылочно-лобным (11,5 см). Из-за отклонения помолвка задерживается.

При благоприятных обстоятельствах:

• Сгибание: Хорошие сокращения матки приводят к хорошему сгибанию головки. Опускание происходит до тех пор, пока головка не достигнет тазового дна.
• Внутреннее вращение головы: Поскольку затылок является ведущей частью, он поворачивается на 3/8 окружности вперед и оказывается позади лобкового симфиза. Поскольку шея не может выдержать такого количества кручения, плечи поворачиваются примерно на 2/8 окружности, занимая правый косой диаметр в ROP и левый косой диаметр в LOP, при этом 1/8 окружности кручения шеи остается позади. Таким образом, остальная часть механизма аналогична переднему затылку справа при ROP и переднему левому затылку при LOP.

При неблагоприятных обстоятельствах

• Иногда затылок не вращается, как описано выше.
• Неполная ротация вперед: затылочная кость ротируется на 1/8 окружности вперед, а стреловидный шов располагается на диаметре остистой кости. Это положение называется глубокой поперечной остановкой.
• Отсутствие вращения: Темя и затылок одновременно касаются тазового дна из-за умеренного наклона головы, что приводит к невращению затылка. Стреловидный шов лежит в косом диаметре. Дальнейшее вращение маловероятно, и это состояние называется косой задней остановкой.
• Мальротация: При сильном сгибании темя сначала касается тазового дна, что приводит к вращению темя вперед на 1/8 окружности и смещению затылка в крестцовую впадину. Это называется стойким затылочно-задним положением.

Анатомия родов, мускулатура таза

В медицинской литературе классически описано четыре различных «типа» женского таза ⁸  гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный, перечисленные здесь в порядке частоты. Эти различные анатомические особенности таза подробно описаны выше и имеют значение для прохождения плода через таз. Гинекоидный таз является наиболее распространенным анатомическим расположением, и, как правило, головка плода входит в таз в поперечном положении, а затем поворачивается в переднюю или реже заднюю ориентацию. Напротив, в антропоидном тазе чаще наблюдается начальное вовлечение головки плода в переднее или заднее положение, в то время как в платипеллоидном тазе поперечная ориентация почти всегда обнаруживается из-за узкого переднезаднего диаметра и часто сохраняется до более позднего времени, чем в других тазовых формах. типы. Согласно этому описанию, существуют заметные вариации этих типов таза среди разных этнических групп, при этом антропоидный таз чаще встречается у афро-карибских женщин. Было замечено, что, поскольку акушерская литература имеет свое современное происхождение в Европе, это создало евроцентрический взгляд, согласно которому классически описанные стадии прохождения плода через таз отражают наиболее распространенный процесс, обычно наблюдаемый у европейских женщин. ⁹ Это имеет клиническое значение, поскольку авторы утверждали, что в прошлом большее количество ротационных инструментальных родов с сопутствующими осложнениями выполнялось у афроамериканских женщин из-за более позднего сохранения того, что считалось неправильным положением. ¹⁰

На поздних сроках беременности предлежащая часть плода, обычно головка, обычно оказывается «вовлеченной», что указывает на то, что она прошла ниже уровня входа в таз. После пальпации живота предлежащая часть считается пальпируемой на пятых, что указывает на то, что оставшаяся часть вошла в истинный таз, пальпируемая на 0/5 означает, что головка больше не находится в брюшной полости и полностью вовлечена в таз. Это, конечно, имеет клиническое значение во время родов, поскольку предлежащая часть постепенно входит в таз. Если этого процесса не происходит, это может быть ранним признаком обструкции или неадекватного прогресса из-за относительной или истинной тазовой диспропорции головного мозга. Точно так же во время второго периода родов решение о безопасности попытки инструментального родоразрешения будет определяться как положением, так и положением головки плода, при этом положение, соответствующее не более чем 1/5 пальпируемой брюшной полости, в настоящее время считается обязательным условием. для безопасного инструментального родоразрешения. ¹¹

Различные диаметры костного таза и различные формы таза рассмотрены выше, здесь же обратим внимание на роль тазовых мышц. Тазовые мышцы играют решающую роль в содействии прохождению плода через костный таз. Тазовая диафрагма естественным образом побуждает плод принять хорошо согнутое макушевое предлежание, расслабление тазовых мышц за счет нейроаксиальной блокады может препятствовать усилиям изгнания во втором периоде родов и, следовательно, способствовать увеличению частоты инструментальных родов, наблюдаемой у женщин. с эпидуральной анестезией. ¹²

Боковые стенки таза образованы внутренней запирательной мышцей и грушевидной мышцей, которые помогают отводить и вращать тазобедренный сустав наружу. Связки проходят между крестцом и седалищными остями (крестцово-остистые связки) и крестцом и седалищным бугром (крестцово-бугорчатая связка), образуя два окна (отверстия) в каждом латеральном полутазе. Мышцы латеральной стенки завершают этот эффект, ограничивая большое седалищное отверстие (выше и ниже грушевидной мышцы) и малое седалищное отверстие (медиальнее внутренней запирательной мышцы). Тазовая диафрагма нависает над костным тазом чуть выше уровня малого седалищного отверстия, так что уровень малого седалищного отверстия можно считать находящимся в пределах промежности, а не таза. Через эти пространства проходят различные сосудисто-нервные структуры, наиболее клинически значимыми из них являются седалищный нерв, половой нерв и артерия. Седалищный нерв, образованный корешками L4-S3, проходит по передней поверхности грушевидной мышцы, выходит из таза и спускается по задней поверхности голени. Половой нерв, берущий начало от вентральных ветвей S2-S4, выходит из таза через большое седалищное отверстие, а затем проходит вокруг крестцово-остистой связки, чтобы пройти обратно через малое седалищное отверстие, близко к седалищной ости, возвращаясь в таз, чтобы иннервировать промежность. . Таким образом, срамный нерв можно использовать клинически для обеспечения промежностной анестезии путем пальпации седалищных остей. Местный анестетик может быть инфильтрирован медиальнее этого инфильтрата, латеральной части крестцово-остистой связки.

Мышечное дно таза образовано тазовой диафрагмой, состоящей из мышц, поднимающих задний проход, и копчиковой мышцы. Спереди мышцы, поднимающие задний проход, сходятся на мембране промежности, а каудально — мышцы глубокого промежностного кармана. Мышцы тазовой диафрагмы образуют структуру гамака, которая действует как воронка, направляющая плод по родовым путям. Мышцы прикрепляются сверху к стенкам таза. Тазовая диафрагма отделяет полость таза вверху от промежности внизу. Эти мышцы поддерживают органы малого таза, и поэтому их повреждение во время родов может предрасполагать женщину к пролапсу тазовых органов в более позднем возрасте. В то время как повреждения поверхностных мышц промежности обычно очевидны при внешнем осмотре, отрыв мышц, поднимающих задний проход, от их верхних прикреплений обычно не обнаруживается при клиническом осмотре, но может быть визуализирован с помощью различных других методов визуализации. Из-за более высоких усилий, создаваемых тракцией и укорочением второй стадии, многие предполагают, что отрыв леватора чаще связан с инструментальными родами и, следовательно, они создают больший пожизненный риск пролапса тазовых органов. ¹³

Ниже мышц, поднимающих задний проход, лежат мышцы промежности. Промежностная мембрана представляет собой фасциальную структуру, покрывающую вход в таз. Прокалывается уретра и влагалище спереди и прямая кишка сзади. Непосредственно над промежностной мембраной в глубоком промежностном кармане находятся глубокие поперечные мышцы промежности, уретро-влагалищный сфинктер и сдавливающая уретра. Ниже промежностной оболочки располагаются поверхностные мышцы промежности. Мышцы тазового дна и промежности связаны телом промежности — конгломератом соединительной ткани, образованным глубокими мышцами таза и мышцами области промежности. С телом промежности сзади соединяются мышцы наружного анального сфинктера, глубокая и поверхностная поперечные мышцы промежности по средней линии и спереди луковично-губчатые мышцы. Во время вагинальных родов тело промежности часто разрывается с повреждением этих окружающих мышц. Тело промежности отделяет мышцы промежности спереди от комплекса анальных сфинктеров сзади. Таким образом, более короткая длина промежностного тела связана с повышенным риском повреждения анального сфинктера. Активное родоразрешение плода «на руках» во время вагинальных родов направлено на поддержку и защиту тела промежности и имеет доказательную базу для уменьшения повреждения комплекса анального сфинктера. ¹⁴ Общепризнанная система классификации травм промежности определяет травму 1-й степени как повреждение слизистой оболочки влагалища, травму 2-й степени с вовлечением мышц промежности, но не анального сфинктерного комплекса, и разрывы 3-й и 4-й степени с повреждением анального сфинктера сложный. В рамках этой классификации травмы 3-й степени подразделяются на 3а, означающие разрыв менее 50 % толщины наружного сфинктера, 3b более 50 % наружного сфинктера, но неповрежденный внутренний сфинктер, и 3с травмы, означающие, что имеется также повреждение внутреннего сфинктера. но неповрежденная слизистая прямой кишки. Травмы анального сфинктера четвертой степени означают повреждение на уровне анального эпителия с полным нарушением работы внутреннего и наружного анальных сфинктеров. ¹⁵ Возможны повреждения выше уровня сфинктерного комплекса, попадающие в прямую кишку через заднюю стенку влагалища. Эти «пуговичные разрывы» могут возникать при неповрежденных анальных сфинктерах и могут быть пропущены без тщательного перинеального и ректального осмотра после родов. Медиолатеральная эпизиотомия включает разрез луковично-губчатой ​​мышцы, поверхностной поперечной мышцы промежности, тела промежности и является ятрогенной травмой 2-й степени. Обычно это делается под углом 60° от средней линии, чтобы снизить риск повреждения анального сфинктера. Самые последние Кокрейновские обзоры не поддерживают рутинную эпизиотомию как метод уменьшения повреждения анального сфинктера при нормальных вагинальных родах, но обычно рекомендуется во время инструментальных родов, особенно у нерожавших женщин, если используются щипцы. ¹⁶ Обоснование эпизиотомии в данном случае заключается в том, что щипцы расширяют размеры мягких тканей влагалища, создавая место для инструмента, также при инструментальном родоразрешении искусственное укорочение родоразрешения, вероятно, дает меньше времени для естественного растяжения тканей делает неконтролируемые слезы более вероятными. Эпизиотомия также может быть предпринята для ускорения родов, предотвращения сложных разрывов или обеспечения внутренних маневров в таких ситуациях, как дистоция плеча или тазовое предлежание. Описаны различные техники эпизиотомии, наиболее распространенными из которых являются латеральная, медиолатеральная и медиальная (средняя линия). Передняя эпизиотомия, также известная как деинфибуляция, используется почти исключительно у женщин с калечащими операциями на женских половых органах (КЖПО) 3-го типа. Это описано в другом месте этой серии. Медиолатеральная эпизиотомия наиболее широко практикуется в Европе и странах Содружества и включает диагональный разрез, выполняемый от входа через луковично-губчатую мышцу и поверхностные поперечные мышцы промежности. Этот разрез обычно приводит к большей кровопотере, но косметически легко исправить.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Вход в таз представляет собой точку перехода между брюшной и тазовой полостями и определяет количество пальпируемых пятых головок плода и уровень контакта с тазом матери при абдоминальном исследовании.
• Седалищные ости представляют собой костные выступы тела ветви лобковой кости, которые помогают определить положение предлежащей части, что имеет основополагающее значение для оценки опущения, хода родов и возможности инструментального родоразрешения.
• Несмотря на ограниченные данные по тазовой метрике в современном акушерстве, головно-тазовую диспропорцию следует подозревать в случаях медленных или продолжительных родов, несмотря на адекватную активность матки. Влагалищное исследование может выявить выступающий крестцовый выступ, который может предрасполагать к асинклитизму в дополнение к выявлению головной части и плесени.
• Переднезадний диаметр входа в таз 11 см, поперечный диаметр 13,5 см. Это облегчает опускание головки плода в затылочно-транспозитивном (ОТ) положении. Переднезадний диаметр выхода таза составляет 13,5 см, поперечный — 11 см. Это разрешает проход только после того, как произошло сгибание и вращение. Если происходит неполное вращение и опускание прекращается, плод описывается как находящийся в глубокой поперечной остановке.
• Большинство синклитических предлежаний затылка и лица (нижне-переднее) предлежаний теоретически можно родить через естественные родовые пути при отсутствии других осложнений, таких как дистресс плода. Диаметр предлежания в менто-вертикальном (надбровном) предлежании составляет 13,5 см, что делает роды через естественные родовые пути неприемлемыми.
• Тазовая диафрагма естественным образом побуждает плод принять хорошо согнутое предлежание затылка, расслабление тазовых мышц за счет нейроаксиальной блокады может препятствовать усилиям изгнания во втором периоде родов и, следовательно, способствовать увеличению частоты инструментальных родов, наблюдаемых у женщин с эпидуральной анестезией.
• Частота затылочно-задних родов составляет 5–8%. Когда при вагинальной оценке ощущается передний край, следует рассмотреть затылочно-заднее положение из-за асимметричного наложения на шейку матки во время спуска.
• Половой нерв проходит примерно на 1 см в глубину и на 1 см переднемедиально и задне-медиально от седалищной ости, глубоко до крестцово-остистой связки. Это оптимальное место для местной инфильтрации при проведении блокады полового нерва перед инструментальным родоразрешением без эпидуральной анестезии.
• Медиолатеральная эпизиотомия включает разрез луковично-губчатой ​​мышцы, поперечной мышцы промежности и тела промежности. Выполняется под углом 60° от средней линии при растяжении промежности. Это снижает риск повреждения анального сфинктера. Хотя такие инструменты, как Episcissors-60, оцениваются для облегчения этой техники. В настоящее время нет убедительных доказательств в поддержку их рутинного использования. ¹⁷  
• Короткая длина тела промежности менее 2,5 см связана с более высокой частотой повреждения анального сфинктера. ¹⁸
• Поддержка промежности и теплая компрессия промежности во время второго этапа снижают риск повреждения анального сфинктера. ^{19 , 20}  Женщины должны быть помещены в положение для литотомии после согласия, адекватной анальгезии и освещения, чтобы обеспечить всестороннее обследование для исключения 3-й и 4-й степени и разрывов петли.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Автор(ы) этой главы заявляют, что у них нет интересов, противоречащих содержанию главы.

Обратная связь

Примечание издателя: Мы постоянно стараемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии по поводу этой главы, поделитесь ими с нами, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левой колонке.

ССЫЛКИ

Вариант онлайн-оценки исследования
Все читатели, являющиеся квалифицированными врачами или смежными медицинскими работниками, теперь могут автоматически получить 2 кредитов непрерывного профессионального развития от FIGO плюс и сертификат о завершении исследования от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) на основе по изучению этой главы.
Студенты-медики могут получить только свидетельство об окончании обучения .

(Чтобы узнать больше о программе непрерывного профессионального развития FIGO, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ)

Плечевое сплетение — отделы — ветви

плечевое сплетение представляет собой сеть нервных волокон, иннервирующих кожу и мускулатуру верхней конечности. Начинается у корня шейки, проходит через axilla и проходит через всю верхнюю конечность.

Сплетение образовано передними ветвями (отделами) шейных спинномозговых нервов С5, С6, С7 и С8 и первым грудным спинномозговым нервом, Т1.

В этой статье мы рассмотрим анатомию плечевого сплетения – его формирование и анатомическое прохождение через тело.

Плечевое сплетение делится на пять частей; корни, стволы, отделы, шнуры и ветви (хорошая мнемоника для этого – 9. Между этими отделами нет функциональных различий — они просто используются для объяснения плечевого сплетения.

Корни

«Корни» относятся к передним ветвям спинномозговых нервов , составляющих плечевое сплетение. Это передние ветви спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8 и Т1.

На уровне каждого позвонка возникают парные спинномозговые нервы. Они покидают спинной мозг  через  межпозвонковые отверстия  позвоночного столба.

Затем каждый спинномозговой нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Корешки плечевого сплетения образованы передними ветвями спинномозговых нервов С5-Т1 (задние ветви иннервируют кожу и мускулатуру собственных мышц спины).

После формирования эти нервы проходят между передней и медиальной лестничными мышцами и входят в основание шеи.

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 1. Проксимальная часть плечевого сплетения на шее.

Автор: TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 2. Отток спинного мозга на уровне каждого позвонка. Передние ветви позвонков на уровнях С5-С8 и Т1 образуют корни плечевого сплетения.

Стволы

У основания шеи корни плечевого сплетения сходятся, образуя три ствола . Эти структуры названы по их относительному анатомическому расположению:

• Верхний ствол – комбинация корней С5 и С6.
• Средний ствол – продолжение С7.
• Нижний ствол – сочетание корешков C8 и T1.

Стволы пересекают задний треугольник шеи.

Отделы

Каждый ствол делится на две ветви в пределах заднего треугольника шеи. Одна дивизия перемещается на 90 013 вперед на 90 014 (по направлению к передней части тела), а другая на сзади  (к задней части тела). Таким образом, они известны как передний и задний отделы.

Теперь у нас есть   три передних и три задних нервных волокна. Эти отделы выходят из заднего треугольника и переходят в подмышечную впадину . Они рекомбинируют в связки плечевого сплетения.

Пупы

Как только передний и задний отделы входят в подмышечную впадину, они объединяются вместе, образуя три шнура, названных по их положению относительно подмышечная артерия.

Боковой канатик образован:

• Передним отделом верхнего ствола
• Передний отдел среднего туловища

Задний канатик образован:

• Задним отделом верхнего ствола
• Задний отдел среднего туловища
• Задний отдел нижнего ствола

Медиальный шнур образован :

• Передним отделом нижнего ствола.

Связки дают начало основным ветвям плечевого сплетения.

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 3. Схематическое изображение плечевого сплетения. Для простоты более мелкие ветви плечевого сплетения не показаны. Задние отделы показаны желтым цветом, а передние — черным.

Основные ветви

В подмышечной впадине и в проксимальной части верхней конечности три шнура дают начало пяти основным ветвям. Эти нервы продолжаются в верхнюю конечность, обеспечивая иннервацию имеющихся мышц и кожи. В этом разделе мы сосредоточимся на этих пяти нервах.

Примечание: это лишь краткие сведения о функции нервов – для получения более подробной информации нажмите на название, чтобы посетить соответствующие страницы.

Мышечно-кожный нерв

См. более подробную информацию здесь.

• Корни : C5, C6, C7.
• Двигательные функции : Иннервирует плечевую, двуглавую и клювовидно-плечевую мышцы.
• Сенсорные функции : Отдает латеральную кожную ветвь предплечья, которая иннервирует латеральную половину передней части предплечья и небольшую латеральную часть задней части предплечья.

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 4. Отхождение кожно-мышечного нерва от плечевого сплетения

Подмышечный нерв

См. более подробную информацию здесь.

• Корни : C5 и C6.
• Двигательные функции : Иннервирует малую круглую и дельтовидную мышцы.
• Сенсорные функции : Отдает верхний латеральный кожный нерв руки, который иннервирует нижнюю часть дельтовидной мышцы («область полкового значка»).

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 5. Отхождение подмышечного нерва от плечевого сплетения.

Срединный нерв

См. более подробную информацию здесь.

• Корни : C6 – T1. (Также содержит волокна из C5 у некоторых людей).
• Двигательные функции : Иннервирует большинство мышц-сгибателей предплечья, мышцы тенара и две латеральные червеобразные мышцы, связанные с указательным и средним пальцами.
• Сенсорные функции : Отдает ладонную кожную ветвь, которая иннервирует латеральную часть ладони, и пальцевую кожную ветвь, которая иннервирует латеральные три с половиной пальца на передней (ладонной) поверхности кисти.

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 6. Отхождение срединного нерва от плечевого сплетения

Лучевой нерв

См. более подробную информацию здесь.

• Корни : С5 – Т1.
• Двигательные функции : Иннервирует трехглавую мышцу плеча и мышцы заднего отдела предплечья (которые в основном, но не исключительно, являются разгибателями запястья и пальцев).
• Сенсорные функции : Иннервирует заднюю часть руки и предплечья, а также заднелатеральную поверхность кисти.

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 7. Отхождение лучевого нерва от плечевого сплетения.

Локтевой нерв

См. более подробную информацию здесь

• Корни : C8 и T1.
• Двигательные функции : Иннервирует мышцы кисти (кроме тенара и двух латеральных червеобразных), локтевой сгибатель запястья и медиальную половину глубокого сгибателя пальцев.
• Сенсорные функции : Иннервирует переднюю и заднюю поверхности медиальных полутора пальцев и связанную с ними область ладони.

By TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 8. Отхождение локтевого нерва от плечевого сплетения.

Практическая значимость: диссекция плечевого сплетения

При диссекции верхней конечности может быть трудно распознать, в какой части плечевого сплетения вы находитесь — это может выглядеть как скопление нервов.

Важной структурой, на которую следует обратить внимание, является  М-образная форма . Он образован кожно-мышечным, срединным и локтевым нервами, обычно расположенными поверхностно по отношению к подмышечной артерии.

Эта форма обычно одинакова для всех трупов. Это может помочь вам сориентироваться, и вы можете работать в обратном направлении, чтобы определить шнуры, подразделения и ответвления.

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 9. М-образная форма, состоящая из локтевого, срединного и кожно-мышечного нервов.

Малые ветви

В дополнение к пяти основным ветвям плечевого сплетения отходят несколько более мелких нервов. Они делают это из всех пяти частей плечевого сплетения и перечислены ниже:

Клиническая значимость: Травма верхнего плечевого сплетения (паралич Эрба)

Паралич Эрба относится к повреждению верхних корешков плечевого сплетения (обычно C5-6). Чаще всего это происходит в результате растяжения во время трудных вагинальных родов.

• Пораженные нервы – больше всего поражаются периферические нервы, отходящие от корешков С5-6. Сюда входят мышечно-кожный, подмышечный, надлопаточный и подключичный нерв.
• Пораженные мышцы – надостная, подостная, подключичная, двуглавая мышца плеча, плечевая, клювовидно-плечевая, дельтовидная и малая круглая.
• Двигательные функции нарушены – отведение в плече, латеральная ротация руки, супинация предплечья и сгибание в плече.
• Нарушены сенсорные функции – чувствительность на латеральной поверхности верхней конечности (дерматомы С5-6).

Пораженная конечность безвольно свисает, повернута медиально за счет безальтернативного действия большой грудной мышцы. Предплечье пронировано из-за потери двуглавой мышцы плеча. Запястье слабо согнуто за счет нормального тонуса сгибателей запястья по отношению к ослабленным разгибателям запястья. Эта позиция известна как « чаевые официанта ’ и характерны для паралича Эрба.

Автор TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 10. Положение подсказки официанта, характерное для паралича Эрба.

Клиническая значимость: Травма нижнего плечевого сплетения (

Нравиться Добавить в список
С его нежными фолк-поп-мелодиями, наполненными хорошей атмосферой и акустическими гитарами, вы можете удивиться, узнав, что Вэнс Джой, входящий в топ-40 радио, был бывшим профессиональным футболистом по австралийским правилам. Качайтесь под сентиментальные песни, такие как «Missing Piece» и «Every Side of You» из его последнего релиза, 9.2005 г. In Our Own Sweet Time, вместе с родственным поп-исполнителем Джеком Боттсом.
Paramount Theater (пятница, 3 марта)

Нравиться Добавить в список
HOT 103. 7, «радиостанция номер один в мире хип-хопа» в Сиэтле, представляет свой первый концерт Legends of the West с впечатляющим составом новаторских исполнителей с Западного побережья, включая пионера гангста-рэпа Ice Cube, всеми любимого хип-хоп ансамбля Bone Thugs N. Хармони, рэпер и телеведущий Xzibit и хип-хоп-дуэт Tha Dogg Pound из Лонг-Бич.
Accesso ShoWare Center (сб, 4 марта)

Нравиться Добавить в список
Freakout Records и The Crocodile устраивают захватывающий мини-фестиваль выходного дня, полный инди-королей и местных фаворитов. Некоторые основные моменты из более чем двух десятков артистов включают шведскую панк-группу Viagra Boys, психо-рок-ансамбль Frankie and the Witch Fingers, королевскую семью скейт-панка FIDLAR и рок-группу White Denim, сочетающую жанры.
Крокодил (4–5 марта)

Нравиться Добавить в список
Когда я впервые увидел клип Джонатана Ричмана, исполняющего «The Girl Stands Up to Me Now» в старом шоу Конана О’Брайена, что-то внутри меня щелкнуло. Каждый чувак, с которым я рос, который создал свою собственную причудливую группу со своим странным, фальшиво-серьезным характером, на самом деле просто плохо дрался с Джонатаном Ричманом. За исключением того, что Ричман по-настоящему серьезен, по-настоящему странен и по-настоящему забавен. Он чертова легенда. От его музыки с Modern Lovers до его сольных работ, карьера Ричмана охватывает несколько десятилетий, влияя на панк и все, что последовало за ним. На сцене к нему присоединится барабанщик Томми Ларкинс. JAS KEIMIG
Tractor Tavern (воскресенье, 5 марта)

Нравиться Добавить в список
Родившийся в Саскачеване автор песен Энди Шауф из Торонто приедет в Сиэтл в поддержку своего восьмого альбома Norm. Точно представленный безмятежным океанским закатом на обложке, Norm — это свежий концептуальный альбом в стиле инди-фолк, который исследует любовь с разных точек зрения. Откроет концерт уроженка Нэшвилла певица и автор песен Кэти Кирби.
Крокодил (8 марта)

Нравиться Добавить в список
Городская легенда гласит, что американский фольклорный трубадур Ramblin’ Джек Эллиот сбежал из дома в подростковом возрасте с намерением стать ковбоем. Услышав песни других ковбоев на родео, он решил сам сочинять музыку. Его наставником в то время был народный крестный отец Вуди Гатри, а среди его подопечных был и Боб Дилан. В 91 год этот человек — живая легенда. Поймайте его в Сиэтле на две ночи в «Тракторе» при поддержке Криса Прайса (первая ночь) и Кевина Мерфи (вторая ночь).
Таверна «Трактор» (воскресенье, 12 марта)

Нравиться Добавить в список
Эль Кинг родом из Бруклина, но ее звонкую дерзость можно спутать с техасцем из «Остина». Отчасти южный рокабилли, отчасти блюз-поп, музыка Кинга постоянно держит вас в напряжении и заставляет танцевать несколько разных стилей. Хотя Кинг является потомком Роба Шнайдера и модели Лондон Кинг, она занимается своими делами; она сама научилась играть на банджо, сама пишет свои мелодии и подписала контракт без помощи поп-музыки. РОЗА ФИНН
Showbox SoDo (понедельник, 13 марта)

Нравиться Добавить в список
Карьера рэпера NAV из Торонто началась в 2015 году после того, как он стал сопродюсером дисс-трека канадца Дрейка «Back to Back». Он поддержит свой новый альбом Demons Protected by Angels при поддержке SoFaygo и RealestK.
Paramount Theater (вторник, 14 марта)

Нравиться Добавить в список
Французский дуэт сестер-близнецов Ibeyi уникально сочетает в себе элементы традиционных западноафриканских, французских и афро-кубинских звуков с элементами джаза, электроники и поп-музыки. Их остановка в туре 2017 года в Сиэтле была описана бывшим сценаристом Stranger Заком Фриммелем как «вызывающая озноб, очаровательная и исцеляющая», так что не упустите возможность увидеть, как они поддерживают свой новый альбом Spell 31, вместе с проникновенным певица и автор песен (и дочь Бобби Макферрина) Мэдисон Макферрин.
Крокодил (15 марта, среда)

Нравиться Добавить в список
Эту двухдневную вечеринку инди-рока 2010-х годов возглавят канадские панки PUP и эмо-герои Джойс Мэнор. Ожидайте услышать новые и старые песни с PUP в поддержку их альбома 2022 года The Unraveling of PUPTheBand и Joyce Manor 40 oz. во Фресно . Откроет восходящая эмо-группа Pool Kids.
The Showbox (среда, 15 марта)

Нравиться Добавить в список
Бывшая солистка Fleetwood Mac и всеми любимая добрая ведьма Стиви Никс впервые за семь лет вернется в Сиэтл. Если вы смотрели фильм с ее концертом 2020 года, Стиви Никс, 24-каратное золото, концерт, , то вы знаете, чего ожидать: ее классические хиты, несколько глубоких вырезов и ее фирменный причудливый наряд.
Climate Pledge Arena (среда, 15 марта)

Нравиться Добавить в список
Родившиеся в Сиэтле пионеры эмо Sunny Day Real Estate отправились в свой первый тур с 2010 года, играя весь старый затуманенный, капризный инди-рок, который сделал их постоянными фаворитами в этом жанре. Давние канзасские рокеры The Appleseed Cast откроют концерт.
Театр Мура (четверг, 16 марта)

Нравиться Добавить в список
В последний раз SZA выступала в качестве хедлайнера в Сиэтле шесть лет назад в скромном театре Neptune (вместимость 1000 человек) в поддержку своего второго альбома 9.2005 КОНТРОЛЬ . Сейчас, отправляясь в свой первый сольный тур по аренам, быстро набирающая популярность нео-соул-сенсация зажжет Climate Pledge (вместимость 18 300 человек!) с песнями из ее нового альбома SOS , в котором танцуют между дерзкими тиктоковскими бопами об убийстве своего бывшего («Kill Bill») до душераздирающих баллад с элементами фолка (например, «Ghost in the Machine» при участии Фиби Бриджерс и «Nobody Gets Me»). Товарищ по жанру R&B поп-музыки Омар Аполло откроет вечер треками из своего знаменитого дебютного альбома Ivory 9.2016 .
Climate Pledge Arena (четверг, 16 марта)

Нравиться Добавить в список
Мне было девять лет, когда обладательница Грэмми королева кантри Кэрри Андервуд выпустила песню «Jesus, Take The Wheel», и хотя она не была моей любимой участницей American Idol  четвертого сезона (очевидно, я болел за мечтательного рокера Константина Марулиса ), это была первая песня, которая заставила меня прослезиться. Несмотря на то, что в то время мне не нравилась большая часть кантри-музыки, мне легко понять, почему я проникся разрушительной лирикой о молодой женщине, которая попала в автомобильную аварию на Рождество (мой любимый фильм — драма Хилари Дафф 2004 года «9»).2005 Raise Your Voice , в конце концов). До сих пор тонкие струны песни и пронзительный вокал до сих пор вызывают у меня мурашки по коже. И ее гимн о расставании «Before He Cheats» до сих пор в моей ротации. Она вернется в Сиэтл, чтобы продвигать свой новый альбом Denim & Rhinestones , в котором танцуют такие жанры, как синти-поп 80-х, классический соул и кантри. Говорю тебе, у нее есть песня для любого настроения. ОДРИ ВЭНН
Climate Pledge Arena (пятница, 17 марта)

Нравиться Добавить в список
Играя с египтянами, Venus 3 или его оригинальной группой Soft Boys, Робин Хичкок является одним из самых плодовитых современных авторов песен, сюрреалистов, поэтов и исполнителей фолк-рока. Ожидайте услышать песни из его альбома 2022 года Shufflemania! , который был зарегистрирован в разных местах по всему миру в течение эпохи пандемии.
Театр Нептун (пт, 17 марта)

Нравиться Добавить в список
В своем дебютном альбоме Nymph экспериментальная жемчужина хип-хопа Shygirl использует гипер-поп биты, неземные гармонии и пронзительные рэпы о близости, отношениях и любви к себе. Она остановится на две ночи подряд в поддержку нового альбома вместе с некоторыми необъявленными специальными гостями.
Неймос (пятница, 17 марта)

Нравиться Добавить в список
Хотя музыка Residents все еще выглядит странно, она стала несколько сентиментальной и мягкой по краям — может быть, даже чересчур professional , если сравнить более новые работы с их потусторонними и абсурдно искаженными произведениями 1970-х годов. Конечно, нет возврата к плохим грибным звукам Third Reich ‘n’ Roll/Fingerprince/Duck Stab/Not Available days, и для стариков, которым 70, Residents — кем бы они ни были — являются все еще далеко, далеко от вашей типичной ночи развлечений. Долго они могут ниспровергать. ДЕЙВ СЕГАЛ
Центр искусств Фремонтского аббатства (пятница, 17 марта)

Нравиться Добавить в список
Дуэт dvsn из Торонто сочетает футуристический R&B Nineteen85 с бархатистым фальцетным вокалом Дэниела Дейли для создания одновременно нового и ностальгического звучания. Они сыграют треки из своего последнего альбома Working on My Karma, лирически исследующего вопросы верности и отношений.
Showbox SoDo (сб, 18 марта)

Нравиться Добавить в список
Объявленная как «туристическое трибьют-шоу ABBA № 1 в мире», на группу фактически подали в суд настоящие ABBA, которые назвали группу «паразитической». культовые джемы по всему миру для голодающих фанатов. Нам интересно, каково это, зарабатывать на жизнь, выдавая себя за группу, которая активно презирает вас… несмотря ни на что, это шоу будет захватывающим, блестящим зрелищем.  
Театр Нептун (воскресенье, 19 марта) )

Нравиться Добавить в список
Представьте себе: на дворе 2007 год, вы только что услышали песню Паоло Нутини «Новые туфли» в рекламе Puma и купили ее с помощью подарочной карты iTunes. Пока вы ждете загрузки на iPod shuffle, вы пролистываете новый каталог dELiA*s. Радиолюбимая кофейная душа Нутини — идеальная капсула времени из середины 2000-х с его хриплым вокалом, непринужденно взлохмаченными волосами и соломенными фетровыми шляпами. О его последнем релизе, Last Night in the Bittersweet, его звук (и стиль) немного более сдержанный, с редкими акустическими инструментами, насыщенным лиризмом и немного более кантри-гнусом.
The Showbox (воскресенье, 19 марта)

Нравиться Добавить в список
Тарриона «Танк» Болл — основательница и солистка фанковой хип-хоп труппы, вдохновленной госпелом, Tank and the Bangas, которую вы, возможно, знаете по их дико популярному концерту NPR Tiny Desk Concert (серьезно, видео набрало более 13 миллионов просмотров). !) Не пропустите эту остановку местного тура, поскольку они играют треки из своего последнего релиза  Красный шар.
Неймос (Вс, 19 марта)

Нравиться Добавить в список
Гиганты хэви-метала из Bellevue Queensrÿche вернут свое прогрессивное звучание в PNW в рамках тура Digital Noise Alliance в поддержку своего нового одноименного альбома. К ним присоединятся другие металлисты Trauma и Марти Фридман (из Megadeth).
Театр Нептун (22 марта, среда)

Нравиться Добавить в список
Инди-фолк-трубадур Вейес Блад (также известная как певица и автор песен из Лос-Анджелеса Натали Меринг) известна своим возрождением софт-рока 70-х, пышными оркестровыми аранжировками и вокальным диапазоном в стиле Джони Митчелл, которые в совокупности дают результат, который она однажды описала. как «Боб Сегер встречает Энию». Не пропустите ее в турне в поддержку ее знаменитого альбома And in the Darkness, Hearts Aglow, , в котором лирически исследуются универсальные темы одиночества, связи и любви.
The Showbox (22 марта, среда)

Нравиться Добавить в список
Исключительный ансамбль New World Players Chamber Ensemble под руководством дирижера Эрика Рота исполнит причудливые боевые попурри и темы персонажей из научно-фантастической видеоигры Final Fantasy, написанные Нобуо Уэмацу, Масаси Хамаузу, Наоши Мизута, Хитоши Сакимото, Йоко Шимомура и Масаёси Сокен.
Benaroya Hall (сб, 25 марта)

Нравиться Добавить в список
Дуэт R&B/pop Emotional Oranges окутан тайной — участники группы используют псевдонимы вместо своих настоящих имен и скрывают свои лица дизайнерскими очками и панамами. Присоединяйтесь к ним на вечер знойных брейк-битных барабанов, джазовых гитар и непринужденного вокала, который имеет якобы получил похвалу от Мишель Обамы и Гая Фиери.
Showbox SoDo (сб, 25 марта)

Нравиться Добавить в список
В своем грядущем альбоме V (выходит 17 марта) рокеры из Портленда через Новую Зеландию Unknown Mortal Orchestra ссылаются на такие влияния, как «альбомно-ориентированный рок Западного побережья, классические хиты, странная поп-музыка и гавайская музыка хапа-хаоле. » Они будут продвигать новый альбом вместе с аудио-визуальным проектом Amulets из Портленда.
Театр Мура (сб, 25 марта)

Нравиться Добавить в список
Давным-давно, в 2016 году,  Mercury  писатель Роберт Хэм написал: «Как группа выживает более 20 лет без единой царапины на себе или в своей дискографии? Что касается Tortoise, отчасти это связано с тем, что ее шесть участников остаются занят вне круга: гитарист Джефф Паркер проживает в Лос-Анджелесе, где процветает его карьера джазового исполнителя, а басист Дуг МакКомбс записывает самостоятельно как «Горбатый» и с другой своей давней группой Eleventh Dream Day, чтобы привести только два примера. потребовалось личное пространство и время, чтобы найти новые творческие влияния, чтобы вернуть их в группу. Как только секстет наконец собрался вместе, результаты стали взрывоопасными и захватывающими ».
Неймос (понедельник, 27 марта)

Нравиться Добавить в список
Сильно цепляясь за исполнителей танцевальной поп-баллады 80-х и 90-х годов, Бетти, которая прошла через свою 13-летнюю карьеру, крепко держась за влияние своих икон. Она возьмет паузу в своем выступлении в качестве ведущей шоу знакомств Amazon The One That Got Away , чтобы поддержать свой воодушевляющий и гимновой новый альбом BIG! вместе с суперзвездой перетаскивания Ши Кули (победитель пятого сезона RuPaul’s Drag Race All Stars ).
Showbox SoDo (вторник, 28 марта)

Нравиться Добавить в список
Известный дирижер и директор Симфонического оркестра Нью-Джерси Сянь Чжан продирижирует Сиэтлским симфоническим оркестром, Северо-Западным Бойчиором и несколькими оперными концертами в исполнении шедевра Карла Орфа « Carmina Burana ». Основанная на средневековой поэме 13-го века о любви, похоти и снисходительности, эта пьеса стала основным продуктом поп-культуры благодаря своей эпической вводной пьесе «О Фортуна», появляющейся во всем, начиная с 19-го века.81 фильм Excalibur для рекламы Applebee’s и York Peppermint Patties. Кроме того, мы с нетерпением ждем исполнения классической оперы Россини « William Tell Overture » и оперы современного композитора Циганга Чена « L’éloignement ».
Benaroya Hall (четверг, 30 марта)

Нравиться Добавить в список
Строгая танцевальная труппа канадского хореографа Кристал Пайт Kidd Pivot представит гибридную постановку в сотрудничестве с соучредителем Electric Company Theater Джонатаном Янгом, сочетающую современный театр и движение в остроумном размышлении о «записанных диалогах некоторых из лучших актеров Канады». Ожидайте Revisor , чтобы стать немного странным — выступление было признано «странным, захватывающим путешествием» на Georgia Straight .
Paramount Theater (среда, 1 марта)

Нравиться Добавить в список
Cirque du Soleil Corteo начинается с мертвого клоуна, но подождите, оставайтесь с нами. Спектакль представляет собой радостную похоронную процессию, посвященную жизни шута Мауро с празднествами, забавами и кавалькадой внушающих благоговение кувырков и вращений.
Climate Pledge Arena (2–5 марта)

Нравиться Добавить в список
Написанная межплеменной комедийной труппой The 1491s, которые также являются соавторами популярного сериала FX Reservation Dogs , эта дерзкая пьеса предлагает абсурдные виньетки из американской истории. Сосредоточив точки зрения одной семьи, пережившей резню Вундед-Ни в 1890 году и оккупацию Вундед-Ни в 1973 году, Между двумя коленями был описан 9 как «невероятно забавный».2005 Siskiyou Daily News .
Репертуарный театр Сиэтла (3–26 марта)

Нравиться Добавить в список
Палка Драгула братьев Буле победитель первого сезона Вандер фон Одд, RuPaul’s Drag Race гламазон девятого сезона Кимора Блак и RuPaul’s Drag Race All Stars пятый сезон королева Онгина вместе на одной сцене, и у вас есть СОМПТЮ. (Наше лучшее предположение состоит в том, что это произносится как «роскошный».) Драгстраваганза обещает веселый тотальный праздник блеска с дополнительными появлениями местных фаворитов, таких как MX. Гей Вашингтон Stacey Starstruck , сонная королева Карамель Флава и двущекий Кеннеди Колби.
Квир-бар (воскресенье, 5 марта)

Нравиться Добавить в список
Музыкальный сказочный мэшап Into the Woods, , в котором волшебство братьев Гримм сочетается с трансцендентными мелодиями Стивена Сондхейма, получил признание театра 5th Avenue за сложный «долго и счастливо».
Театр на 5-й авеню (до 5 марта)

Нравиться Добавить в список
Буколическая английская деревня не может долго оставаться уютной, если Эркюль Пуаро в деле, и действительно, усатый детектив сталкивается с шантажом, обманом и кровожадным предательством среди, казалось бы, мирных горожан в этой театральной адаптации классического романа Агаты Кристи 1926 года «». Убийство Роджера Экройда.
Репертуарный театр Book-It (до 5 марта)

Нравиться Добавить в список
Сочетая кукольный театр теней, звуковой дизайн, живую музыку и другие изящные приемы, напоминающие кино, завораживающие представления чикагского коллектива Manual Cinema предлагают совершенно оригинальный «кинематографический» опыт. Это исполнение Франкенштейна, готической матери всех научно-фантастических рассказов о монстрах, будет приправлено биографической информацией об авторе Мэри Шелли, чтобы отразить более широкие темы созидания, разрушения и личности.
Театр Мура (вторник, 7 марта)

Нравиться Добавить в список
По словам бывшего руководителя отдела копирования Mercury Роберта Хэма: «Мюзиклы, подобные Дорогой Эван Хансен , становятся редкостью на Бродвее, где Великий Белый Путь часто заполнен адаптациями фильмов или возрождением предыдущих успешных фильмов. Стивен Левенсон творение полностью оригинальное, рассказывающее историю отчаявшегося молодого человека, который ввязывается в трагедию, в которой он не принимал участия». Отмеченный премиями «Тони» и «Грэмми» «пронзительный, захватывающий дух» ( New York Times ) мюзикл вернется в Сиэтл, чтобы пустить слезу на глазах.
Paramount Theater (7–12 марта)

Нравиться Добавить в список
Основанная на романе Халеда Хоссейни, эта мировая премьера оперы раскрывает захватывающую историю Мариам и Лейлы, двух афганских женщин, сошедшихся под властью талибов. Эту новаторскую постановку поставила одна из первых женщин-режиссеров Афганистана, Ройя Садат.
McCaw Hall (до 11 марта)

Нравиться Добавить в список
Основанная на бестселлере New York Times Мэтта де ла Пенья, эта адаптация романа Кармела, полная желаний рассказывает о молодой девушке, чья случайная встреча с одуванчиком в день ее рождения означает, что она должна придумать идеальное желание.
Детский театр Сиэтла (до 12 марта)

Нравиться Добавить в список
Ничто так не характеризует изысканную кухню, как акробатические сальто и вращения. Театр ZinZanni представит в Sodo Park удивительную смесь интернационального цирка, комедии и кабаре, дополненную меню, составленным экспертами сезонной кухни Herban Feast.
Содо Парк (до 12 марта)

Нравиться Добавить в список
Если мы чему-то и научились из «Наследие » и «Игра престолов », так это тому, что первое блюдо политической власти обычно сопровождается пикантным гарниром семейной драмы. Проследите любимое повторяющееся повествование HBO до источника в шекспировском « Генрихе IV », который следует за конфликтным правлением короля. Эпическая история о тавернах, борделях, крови, кишках и поляризованной нации будет исполнена актерским составом, полностью состоящим из POC.
Seattle Center (14 марта – 9 апреля)

Нравиться Добавить в список
С 2014 года компания Reboot Theater Company экспериментирует с причудливыми интерпретациями известных произведений посредством новаторских модификаций актерского состава и дизайна, и результаты могут быть весьма трансформирующими — прошлогодний Иисус Христос — суперзвезда предложил уникальный поворот динамики отношений Иисуса и Марии. , и Иуда, самая драматическая труппа в истории. На этот раз режиссер Скот Чарльз Андерсон переосмысливает постановку эпохи 60-х 110 in the Shade с более тщательным изучением гендерной динамики в игре. История повествует о Лиззи, независимой женщине из маленького засушливого городка на западе. Под давлением, чтобы выйти замуж за недавно овдовевшего шерифа, Лиззи встречает незнакомца с любопытным обещанием вызвать дождь.
Общественный театр Сиэтла (16 марта – 9 апреля)

Нравиться Добавить в список
Хотя люди с аутизмом на протяжении всей истории находили изобретательные способы преуспевания, их истории слишком часто оставались нерассказанными. Этот оригинальный спектакль, созданный в сотрудничестве между ArtsWest и Theater of Possibility (TOP), художественной организацией, обслуживающей нейроотличные сообщества, будет поставлен нейроразнообразной творческой группой. Придуманная театральная постановка уклоняется от стереотипов в пользу умного повествования, которое «подсвечивает множество цветов спектра аутизма». г. « Спектральные истории » поставила отмеченная наградами театральная художница Лорен Голдман Маршалл.
ArtsWest (15 марта – 9 апреля)