Витамин D: вопросы и ответы для мам грудничков

Дефицит витамина Д может вызвать серьезные последствия для организма ребенка. При назначении для профилактики важно учитывать все нюансы. Время появления малыша на свет, цвет кожи, рацион матери, если она кормит грудью, состав молочных смесей – всё это определяет, нужен ли грудничку витамин Д. Лечением же рахита, возникающего на фоне острого гипервитаминоза, должен заниматься только врач.

 

За что отвечает витамин Д в организме новорожденного? Почему он так нужен?

 

Основная функция, которую выполняет витамин D для новорожденных, – регуляция фосфорно-кальциевого обмена. Он, в свою очередь, отвечает за правильный рост, формирование костей и зубов, не допускает развития рахита.

Ребёнку он может быть прописан в следующих случаях:

• снижение риска воспалительных очагов;
• помощь в формировании зубов;
• лечение и профилактика рахита;
• улучшение зрения;
• нормализация работы нервной системы;
• для поддержки сердца и сосудов.

Детям чаще назначают витамин Д3 (холекальциферол) – он более мощный, лучше усваивается. Форма Д2 (эргокальциферол) усваивается только на 20–40%, более токсична. Кроме того, в процессе распада она образует излишки, негативно влияющие на работу внутренних органов, а продукты распада холекальциферола обладают антиканцерогенным эффектом и противостоят образованию злокачественных опухолей.

 

Симптомы недостатка витамина D 

 

При дефиците этого важного витамина возникает рахит. Он может развиваться на фоне неправильного питания женщины во время беременности, у недоношенных детей, при использовании неадаптированных молочных смесей, нарушении обмена веществ, заболеваниях желудка, почек, нехватки ферментов.

Существует и предрасположенность к рахиту – при отсутствии других причин заболевание чаще выявляют у детей, рожденных зимой, со смуглой кожей и 2 группой крови.

Основные внешние признаки:

• беспокойство, частый плач без причины;
• вздрагивание от яркого света или громкого звука;
• красные пятна при надавливании на кожу;
• облысение в области затылка;
• обильное потоотделение, особенно, на ладонях и стопах, при соблюдении температурного режима;
• деформированный череп;
• искривление ног.

Не каждый каприз или плач стоит относить к признакам рахита. Нужно учитывать симптомы в комплексе – кроме залысины на голове может плохо затягиваться родничок, размягчаться костная ткань на черепных швах и темени. 

При прогрессировании болезни снижается тонус мышц. При разведении рук и ног в стороны родителям не нужно прилагать усилия. Это также сказывается на физическом развитии – подросший ребенок позже садится, держит голову.

 

С какого месяца начать давать? Как и какой принимать ребенку – инструкция

 

Водорастворимый витамин Д для малышей – оптимальная форма лекарства. Он всасывается за 2-3 часа, нетоксичен, имеет приятный вкус, ребёнку его легче проглотить, чем масляные растворы.

В идеале витамин Д новорожденному или грудничку начинают давать после исследования крови, которое проводится способом тандемной масс-спектрометрии:

• ниже 30 нг/мл – требуется лечение;
• от 30 нг/мл и выше – витамин не назначается в лечебных дозах, но может использоваться для профилактики;
• 55–65 нг/мл и более – оптимальный показатель, который говорит об отсутствии дефицита.

Возраст ребенка	Суточная доза
Недоношенные	800 МЕ (1 мкг = 40 МЕ)
Новорожденные	400 – 1000 МЕ
До 6 месяцев включительно	1000 МЕ
От 6 месяцев до 1 года	До 1500 МЕ

Предельная суточная доза, которая не нанесет вреда организму ребенка, составляет 4000 МЕ. Длительно принимать витамин D в таком режиме нельзя, поскольку это может вызвать гиперкальциемию.

Лечение рахита назначается только после проведения анализа крови и определения уровня 25 (OH) D. Обычно схема подбирается так, что ребёнок сразу получает высокие стартовые дозы (не менее 3000–5000 МЕ), которые постепенно снижаются до нормализации показателей.

Перед тем как давать витамин Д грудничку, необходимо проконсультироваться с врачом. Он оценит общие показатели здоровья ребёнка, особенности рациона, возможно, кроме добавки посоветует ввести специальные смеси, если нет ГВ.

В целом схема применения такая:

1.    Частота приема. Детям, проживающим в северных районах, витамин Д можно давать в течение всего года. Если ребёнок летом получает достаточно солнечного света, то на этот период можно снизить дозу или сделать перерыв.

2.    Начало приема. Новорождённые могут получать витамин с четвёртой недели жизни, недоношенные дети – с 15 дня.
3.    Способ применения.  Для малышей используется преимущественно витамин Д3 в форме водного раствора. В чистом виде ребёнок может выплюнуть его – смешивайте с небольшим количеством воды, молочной смеси или грудного молока в чайной ложке и аккуратно предлагайте малышу. Нельзя добавлять его в бутылку со смесью – если ребёнок не допьет весь объем, то дозировка витамина будет нарушена. Приём лучше перенести на утро.

Побочные действия возникают крайне редко, но возможны запоры и метеоризм. Аллергическая реакция чаще появляется на мультикомпонентные добавки, одной из составляющих которых является витамин D. Проявляется шелушением и зудом кожи, красной сыпью на лице и теле.

 

Возможна ли передозировка витамином Д?

 

Витамин Д для младенцев, особенно в форме эргокальциферола, способен накапливаться в организме. При его избытке возникают такие симптомы:

• рвота и частые срыгивания:
• нарушения стула:
• частое мочеиспускание;
• раннее закрытие родничка;
• сухость и зуд кожи;
• беспокойный сон, судороги конечностей;
• раздражительность, капризность или, наоборот, вялость и апатия.

При появлении подобных симптомов нужно прекратить прием и обратиться к врачу. В тяжёлых случаях передозировки показан контроль работы сердца, артериального давления и регулярная сдача мочи на анализ.

Нужно ли скорректировать питание малыша при приеме этого витамина?

Организм любого человека синтезирует витамин D самостоятельно под воздействием солнечных лучей, значительная часть поступает с пищей при условии правильно составленного рациона. 

Если смесь, которую получает ребёнок, содержит витамин D3, нужно правильно рассчитать дозировку, чтобы не спровоцировать гипервитаминоз. При условии налаженного грудного вскармливания корректировать ничего не нужно – при полноценном питании матери грудничок будет получать суточную дозу, давать витамин отдельно можно только с профилактической целью в холодное время года. 

Для профилактики рахита при введении прикорма нужно обогатить его такими продуктами:

• овсяная и гречневая крупы;
• мясо, богатое животными белками;
• сливочное и растительное масла;
• яичный желток.

Постепенно, ближе к году, можно вводить печень трески, жирную морскую рыбу, говяжью и куриную печень, сливки и другие жирные молочные продукты.

Самый распространенный и дешевый источник витамина – рыбий жир. Раньше он продавался в форме маслянистого раствора, имел неприятный запах и вкус, из-за чего дети часто отказывались его пить. Сейчас рыбий жир продается в виде капсул в желатиновой оболочке. Их можно давать детям, которые уже могут проглатывать большие таблетки – в среднем, не ранее 3 лет.

Аллергия на витамин Д у грудничков: симптомы, причины и диагностика

Витамин D представляет собой регулятор обмена фосфора и кальция. Он способствует эффективному развитию костной ткани, сохраняя ее плотность и прочность. Аллергия на витамин Д у грудничка – это патология, которая характеризуется гиперчувствительностью иммунной системы ребенка на некие раздражители. Как отмечают доктора, в большинстве случаев такая проблема отмечается у детей до наступления 1 года.

Стоит отметить, что это – довольно редкое и не часто встречаемое явление, которое неопытные родители могут ошибочно путать с передозировкой препарата с этим веществом. Но у небольшого количества детей все же может отмечаться непереносимость данного микроэлемента, поэтому прием средств с этим полезным веществом противопоказан. Симптомы и причины аллергии на витамин Д у грудничков описаны дальше.

Зачем нужен ребенку витамин D?

Согласно инструкции, для новорожденных детей витамин D назначают для эффективной профилактики рахита, являющегося достаточно редким, но опасным заболеванием. Но стоит отметить, что вопреки известным заблуждениям, рахит не обозначает его дефицита.

Что может провоцировать аллергию?

Как отмечалось выше, аллергический ответ на имеющийся кальциферол многие принимают за передозировку данного микроэлемента. Причина аллергии на витамин Д3 в том, что обычно она возникает, если молодая мама, кормя своего малыша грудью, употребляет минеральные добавки, дополнительно давая их новорожденному. Также проблема может отмечаться, если мама дает ребенку витамин D и часто выводит ребенка на улицу.

Иногда вместо него детям грудного возраста назначают препарат D2, который выпускают в виде более легкой масляной эмульсии. Поэтому родителям крайне тяжело правильно рассчитать для своего малыша дозу эргокальциферола. Но стоит отметить, что D2 не рекомендуется назначать детям, страдающим болезнями ЖКТ, а также патологическим течением обменных процессов, которые могут вызываться почечной или печеночной недостаточностью.

Симптомы аллергии

О наличии непереносимости микроэлемента можно узнать через некоторое время после употребления витамина D, а также препаратов, которые содержат его в своем составе. Изначально в организме накапливается чрезмерное количество данного вещества, и затем уже развивается аллергическая реакция.

Обычно появляются следующие симптомы аллергии на витамин Д у грудничка:

• высыпания, имеющие вид небольших пузырьков, которые появляются на животе, шее, бедрах и щеках;
• увеличенное мочеобразование;
• повышенная температура;
• зуд, ощущение жжения;
• возникновение рвоты;
• нарушенное дыхание;
• сухость слизистой во рту;
• бессонница, чрезмерная нервозность;
• запор или понос, чрезмерное вздутие живота;
• частое чиханье;
• ацидоз — чрезмерное смещение кислотного и щелочного баланса.

Основные признаки

Если у новорожденного после употребления витамина D появляются нижеописанные признаки аллергии, следует непременно проконсультироваться у врача:

• отек Квинке;
• хриплый плач;
• отек рук, ног, лица;
• патологическое формирование костей;
• ангионевротический отек;
• чрезмерная потеря веса;
• сдавление мозга;
• анафилактический шок;
• гипертензия;
• приступ астмы;
• ломкость костей.

Если у новорожденного заболевание сопровождается поносом, рвотой или обильными срыгиваниями, существует риск развития острой интоксикации. О хронической аллергии может свидетельствовать медленное сращение родничка, а также нарушенное функционирование почек, которое выявляется после анализа мочи.

Виноват ли витамин D?

У новорожденных в некоторых случаях развивается аллергический ответ на определенные компоненты препарата. К примеру, если женщина восполняет дефицит кальциферола, регулярно давая малышу «Мульти-Табс Беби», то в данном случае аллергию может провоцировать содержащийся витамин С, кремофор EL, а также витамин А. Кроме того, аллергию на витамин Д у грудничка может вызывать анисовый ароматизатор, лимонная кислота и фенилкарбинол.

При употреблении «Вигантола» причиной развития переизбытка витамина D являются жиры триглицериды. При применении «Оксидевита» у новорожденного ребенка аллергию может вызывать ионол или альфакальцидол.

Как лечить аллергию?

Перед назначением схемы лечения аллергии на витамин Д у взрослых и детей врач должен провести определенные лабораторные исследования. Это анализы мочи и крови, которые дадут возможность определить наличие иммуноглобулина Е. Кроме того, необходимо провести также кожные пробы.

В дальнейшем врач выявит степень тяжести аллергии, и назначит наиболее эффективную лечебную терапию, учитывая возраст ребенка. Ни и конечно, чтобы быстро избавить малыша от негативной реакции, необходимо незамедлительно прекратить прием лекарственных средств, которые могут содержать в своем составе витамин D.

Эффективные препараты

Прежде всего, при аллергии на витамин Д у новорожденного и ребенка постарше могут назначать:

1. Антигистаминные средства: «Цетиризин», «Супрастин», «Фенистил». Если малышу более полугода, разрешено принимать также «Кестин», «Ксизал», «Зодак» или «Кларитин».
2. Мази со стойким антигистаминным действием: «Адвантан», «Фенистил», «Элидел», «Гистан», «Ла-Кри», «Вундехил», «Скин-Кап», «Бепантен», «Протопик» или «Деситин».
3. Энтеросорбенты для устранения вредных токсинов: «Смекта», «Полисорб» или «Энтеросгель».
4. Кортикостероиды, особенно при наличии ангионевротического отека.

Кремы для младенцев нужно выбирать предельно внимательно, поскольку многие содержат в себе гормональные вещества. И для некоторых детей они могут быть небезопасными. Чтобы максимально быстро и эффективно очистить организм от излишнего количества белка, можно сделать младенцу очистительную клизму. Очень важно, чтобы лекарственные средства при аллергии назначал только опытный врач.

Что делать при аллергии на витамин Д?

«Аквадетрим», раствор витамина Д3 на водной основе, часто назначают грудничкам с 4-недельного возраста и кормящим женщинам. Если у новорожденного возникла аллергия, маме, которая кормит грудью, следует убрать со своего меню некоторые продукты, которые имеют в своем составе витамин D. При искусственном вскармливании нужно выбирать специальные смеси без высокого содержания в ней кальциферола.

Еще одной довольно важной мерой является обильное питье: грудничку стоит выбрать питьевую негазированную воду высокого качества. Вода должна быть прокипяченная, чистая и свежая. Нельзя давать воду из под крана, сырую. Контролировать питьевой режим грудничка нужно примерно 2 недели с того момента, когда будет обнаружена аллергическая реакция.

Когда все симптомы описанного заболевания устранятся, можно попробовать при необходимости использовать другие средства с данным витамином. Альтернативой является препарат «Девисол», или традиционный рыбий жир, которые дополнительно содержат только альфа-токоферол и масло.

Крайне не рекомендуется назначать новорожденным детям лекарства гормонального типа, если только в этом не будет экстренной необходимости (например, при анафилаксии или отеке Квинке). Когда острота симптомов будет устранена, лечение в дальнейшем следует продолжить путем использования негормональных лекарственных препаратов, пока симптоматика полностью не исчезнет.

Профилактика

Когда врач назначит ребенку регулярный прием витамина D, то лучше сначала дать ему не полностью всю прописанную в инструкции дозу, а только небольшую ее часть. Так можно будет проверить реакцию грудничка на данный препарат. При отсутствии аллергии следует постепенно увеличивать дозировку.

При введении ребенку прикорма или кормлении адаптированной смесью с содержанием витамина D, рекомендуется применять препарат по следующей схеме: младенец должен в сутки получать не более 600 МЕ данного микроэлемента.

Выбирая лекарственные средства для грудничков, родители должны следить, чтобы в составе было минимальное количество данного вещества. Предпочтительнее приобретать препараты, обладающие очень легкой маслянистой, или и вовсе водной основой. Это даст возможность уменьшить риск возникновения аллергического ответа от приема кальциферола.

Если у ребенка уже выявлена аллергическая реакция на данный микроэлемент, то родителям нужно отказаться от его приема. И вместо препаратов лучше больше времени гулять на природе, на чистом воздухе, особенно в летнее время.

Не стоит самостоятельно давать ребенку популярные в наше время поливитаминные препараты, если педиатр не дал четких указаний. Не всегда организму ребенка нужны все те вещества, которые имеются в таких комплексах. Да и необходимость их усвоения может стать причиной развития негативной реакции.

Последние предостережения

Аллергия на витамин D если и возникает, то в очень редких случаях, и происходит это в основном при передозировке. Чтобы этого не допустить, следует неукоснительно выполнять рекомендации педиатра.

Если грудное кормление правильно налажено, или была подобрана хорошая смесь для искусственного вскармливания, организм ребенка получит необходимые для своего полноценного развития витамины. Но все же для выработки данного микроэлемента малышу нужно больше бывать на солнце.

Недостаток витаминов данной группы грозит развитием рахита – довольно опасного заболевания, которое очень быстро прогрессирует, особенно у младенцев. Поэтому не стоит затягивать с лечением!

Родители должны помнить, что любая аллергия имеет временный характер, так как иммунитет малыша постоянно формируется. Через некоторое время она может исчезнуть самостоятельно. Но при выявлении у новорожденного любых патологических симптомов, описанных выше, следует незамедлительно посетить своего педиатра, в особенности если ребенку не становится лучше.

Не стоит самостоятельно устанавливать диагноз, поскольку прием определенных витаминов, не только группы D, может спровоцировать не только возникновение аллергической реакции, но также передозировку и другие довольно опасные побочные явления.

Токсичность витамина D у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании: отчет о 2 случаях

Glob Pediatr Health. 2017; 4: 2333794X17731695.

Опубликовано в Интернете 19 сентября 2017 г. doi: 10.1177/2333794X17731695

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности с очень высокими дозами витамина D. Обычно это включает введение 600 000 МЕ витамина D ₂ перорально или внутримышечно (называемое «терапия стосса»), вызывая симптомы токсичности витамина D, связанные с гиперкальциемией. ^1-4 Большинство этих сообщений о случаях заболевания произошло за пределами Соединенных Штатов.

Недавно появились сообщения о токсичности витамина D у очень маленьких детей, находящихся на грудном вскармливании, в основном в Соединенных Штатах, в результате непреднамеренной передозировки высококонцентрированной формой витамина D, полученной без рецепта или из отдельных магазинов ().

Таблица 1.

Сообщения о случаях токсичности витамина D у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Год	Описание случая	Диета и витаминная добавка	Лабораторные значения/Лечение
2015 5	5. 5 3	2015 5	5.5.59. запор	Витамин D3 400 МЕ/капли Доза, которую получал ребенок: 14 400 МЕ ежедневно × 4 месяца (мама вводила полную пипетку или 1 мл)	25(OH)D >150 нг/мл (30-100) Амбулаторное лечение: прекращение приема витамина D
2015 6	4 мес, самка — задержка развития, обезвоживание; 3-дневная история рвоты, диареи, вялости, обезвоживания	Исключительно грудное вскармливание Витамин D3, отпускаемый без рецепта Торговая марка: Seeking Health, Жидкий витамин D3 2000 МЕ/капли Доза, полученная ребенком: 50 000 МЕ ежедневно × 2 месяца (мама ввела полную пипетку)	25(OH)D 294 нг/мл (30-100) 1,25(OH) 2 D 138 пг/мл (22-84) Ca 18,7 мг/ дл (9-11) Паратгормон <6 пг/мл (15-65) Стационарное лечение: жидкости, кальцитонин и бисфосфонаты
2014 7	1,5 мес. ( Вигантол масло Merck KGaA ) 10 капель в день, всего 200 000 МЕ в месяц ) Паратгормон 6,6 пг/мл (10-69) Стационарное лечение: жидкости, преднизолон, фенобарбитал и фуросемид 9	Исключительно грудное вскармливание автономный запас витаминов 400 МЕ/капли Доза: 12 000 МЕ ежедневно × 20 дней (мама дала 1 мл)	25(OH)D 3 422 нг/мл (30-100) 1,25 (OH) 2 D 61 пг/мл (27-71) Ca 10,5 мг/дл (8,8–10,8) Паратиреоидный гормон <3 пг/мл (15–65) Амбулаторное лечение: прекращение приема витамина D

Открыто в отдельном окне

Были также сообщения детей ясельного возраста, у которых была токсичность витамина D из-за передозировки витамина D, отпускаемой без рецепта, в Соединенных Штатах. У них были симптомы раздражительности, рвоты, запоров и гипертонии. ^9,10 Гиперкальциемия пациентов разрешилась стандартными методами лечения. У одного пациента, 16 месяцев, была рефрактерная гиперкальциемия, которую лечили памидронатом. ¹⁰

У 2 младенцев в этом отчете идентичное предлежание. Один из них — 3,5-месячная самка европеоидной расы, а другой — 2,5-месячный самец европеоидной расы. В отделение неотложной помощи они обращались в отдельных случаях по поводу снижения аппетита, вялости и безутешного плача. Физикальное обследование показало признаки умеренного обезвоживания. Они находятся исключительно на грудном вскармливании и получают безрецептурные добавки с витамином D. Дальнейший опрос родителей и последующее изучение бутылочек с витамином D выявили, что младенцы получали добавки с витамином D, значительно превышающие рекомендуемую дозу, что приводило к гипервитаминозу D и гиперкальциемии ().

Таблица 2.

Клинические признаки.

Возраст и пол	Признаки и симптомы	Дополнение витамина D	Лабораторные значения
3,5-месячные женщины	. ● Потеря веса на 1 фунт за 2 недели ● Физикальное обследование: бледность, сухость губ, запавшие роднички, запавшие глазные яблоки и гипертония	Whole Foods витамин D 3 2000 МЕ/мл, 1 мл в день в течение 2,5 месяцев	● Ca в сыворотке 21 мг/дл (8,8-11,2) ● 25(OH)D 644 нг/мл ● Паратироидный гормон <1 пг/мл (14-72)
2,5-месячный самец	● снижение аппетита, вялость, безутешный плач, рвота после кормления в течение 2 дней. ● физикальное обследование: сухость губ и запавшие роднички	Эмульси-D3 (по назначению мануального терапевта) витамин D 3 2000 МЕ на каплю, 1 мл вместо 1 капли — около 20 000 МЕ в день в течение 1,5 недель	● Ca в сыворотке 15 мг/дл (8,5–10,1) ● Ионизированный кальций 1,93 ммоль/л (1,2–1,48) ● 25(OH)D 680 нг/мл ● 1,25(OH) 2 D 166 пг/мл (15–75) ● Паратиреоидный гормон <7 пг/мл (15–65)

Открыто в отдельном окне

200% обслуживание. Они были госпитализированы в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU), где получали фуросемид в дозе 1 мг/кг каждые 8 ​​часов и преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут. Второй младенец получил кальцитонин 4 МЕ/кг × 1 доза. У обоих было улучшение гиперкальциемии после 2-3 дней лечения. При выписке у первого ребенка уровень кальция составлял 11 мг/дл, а у второго — 10,8 мг/дл; оба клинически улучшились и хорошо переносят кормление. Их отправили домой на диете с низким содержанием кальция и без витамина D Calcilo XD. Первый младенец был повторно госпитализирован в отделение интенсивной терапии после появления симптомов гиперкальциемии, потому что мать возобновила грудное вскармливание даже после того, как ей запретили это делать. Уровень кальция при повторной госпитализации составил 18 мг/дл. Нефрокальциноз был отмечен при УЗИ почек у первого ребенка, но не у второго ребенка. Потребовалось несколько месяцев, чтобы их 25(OH)D нормализовался.

Таблица 3.

Снижение уровня витамина D у пациентов отражает 15-дневный период полураспада 25(OH)D.

939. 5

	Labs	Admission	2.5 Weeks	3.5 Months	8 Months
Case 1	25(OH)D ng/Ml	680	288	24.9	38.1
	1,25(OH) 2 D пг/мл	166	> 190	327	48,8
	Labs		6 недель	2,5 месяца	3 месяцев
.	106	50.6	30.6
	1,25(OH) 2 D pg/mL		109

Open in a separate window

Vitamin D dietary supplements are либо эргокальциферол растительного происхождения (витамин D ₂ ) или холекальциферол животного происхождения (витамин D ₃ ). ^11,12 Витамин D гидроксилируется до 25-гидроксивитамина D – 25(OH)D – в печени, этот процесс определяется наличием субстрата. ^13,14 25(OH)D связывается с белком, связывающим витамин D (DBP), предотвращая их быстрое выведение с мочой и приводя к периоду полувыведения из кровотока, равному 15 дням. ¹⁵ 25(OH)D транспортируется в почки, связываясь с DBP для 1-α-гидроксилирования до 1,25(OH) ₂ D и 24-гидроксилирования до 24,25-дигидроксивитамина D [24,25( О) ₂ Д]. ¹⁶ 1,25(OH) ₂ D (кальцитриол) является активной формой витамина D, тогда как 24,25(OH) ₂ D имеет ограниченную физиологическую активность.

Степень избытка витамина D коррелирует с 25(OH)D, который отражает запасы витамина D. 1,25(OH) ₂ D, с другой стороны, может быть повышенным или нормальным из-за его регуляции с помощью подавления паратиреоидного гормона (ПТГ) и повышенного содержания кальция, среди прочего. ¹⁷ На основании данных о пациентах, описанных здесь, и обзора литературы, у пациентов с симптомами явного отравления витамином D обычно повышен уровень 1,25(OH) ₂ D.

Гиперкальциемия опосредована повышенной абсорбцией кальция в кишечнике за счет увеличения свободного 1,25(OH) ₂ D. ¹⁸ Чрезмерная кальциевая нагрузка, которая фильтруется через почки, приводит к гиперкальциурии, т.к. кальций напрямую связан с увеличением содержания кальция в моче. ¹⁹ Гиперкальциурия также является результатом ингибирования реабсорбции кальция в дистальных канальцах из-за подавления ПТГ. ^20,21 Повышенный уровень кальция в сыворотке при длительном применении может вызвать полиурию из-за снижения концентрационной способности мочи. Считается, что механизм этого снижения концентрации мочи включает избыточное действие кальция через рецепторы, чувствительные к кальцию, для снижения проницаемости собирательных трубочек для воды, стимулируемой антидиуретическим гормоном, что может включать уменьшение водных каналов аквапорина-2. Считается, что это компенсаторный механизм против образования камней в почках при гиперкальциурии. ^19,22

Признаки и симптомы отравления витамином D у младенцев вначале могут быть неспецифическими и малозаметными. Симптомы являются прямым следствием гиперкальциемии и часто коррелируют с уровнем кальция. ²³ К ним относятся плохое питание, непереносимость пищи, запор, полиурия, обезвоживание, вялость, раздражительность, задержка развития, рвота и диарея. ^2,6 Из-за сосудосуживающего действия кальция у больного может развиться артериальная гипертензия. ⁴ Гиперкальциемия также приводит к гиперкальциурии и осложнениям нефрокальциноза и нефролитиаза. ^1,9

Дифференциальный диагноз включает синдром Вильямса (делеция 7q11, одним из признаков которого является инфантильная гиперкальциемия у 15% пациентов, ²⁴ «эльфийское лицо» и надклапанный стеноз аорты) и некроз подкожной жировой клетчатки ( который вызывает фиолетово-голубоватые твердые узелки и гиперкальциемию из-за повышенной активности простагландинов, высвобождения кальция из некротической жировой ткани и повышенной секреции 1,25-дигидроксивитамина D ₃ от подкожных поражений, что приводит к повышенному поглощению кальция кишечником ²⁵ ).

Дальнейшая оценка включает определение общего и ионизированного кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, паратгормона, 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D. Наконец, измерение сыворотки 24,25(OH) ₂ D и генетические исследования гена 24-гидроксилазы ( CYP24A1 ) для оценки мутации CYP24A1 , приводящей к снижению метаболизма 1,25(OH) ₂ D. ^3,6 Выявление повышенного 25(OH)D, нормального или повышенного 1,25(OH) ₂ D и подавленного ПТГ подтверждает диагноз токсичности витамина D.

Лечение направлено на облегчение обезвоживания младенца и резкое уменьшение гиперкальциемии. Инфузия 0,9% раствора хлорида натрия (10–20 мл/кг) для расширения внеклеточного пространства способствует снижению уровня кальция наряду с диурезом, индуцированным фуросемидом (1–2 мг/кг), за счет увеличения экскреции кальция с мочой. Перед добавлением диуретиков к лечению необходимо обеспечить адекватный поток мочи. Уровень кальция может продолжать расти, несмотря на эти методы лечения, потому что чрезвычайно повышены 25(OH)D и 1,25(OH)9.0009 2 D продолжает стимулировать всасывание кальция в кишечнике даже во время лечения. Добавление преднизолона (0,1–1 мг/кг/сут), который снижает всасывание кальция в кишечнике за счет уменьшения 1-α-гидроксилирования 25(OH)D до 1,25(OH) ₂ D в почках, очень полезно. эффективен для снижения уровня кальция. Кальцитонин лосося (4-8 МЕ/кг, подкожно/внутримышечно) может снижать уровень кальция, ингибируя мобилизацию кальция из костей. Бисфосфонаты — пероральный этидронат (5 мг/кг два раза в день) и внутривенный памидронат (0,5–2 мг/кг) — применялись у детей раннего возраста с гиперкальциемией вследствие интоксикации витамином D и некроза подкожно-жировой клетчатки. Они снижают содержание кальция за счет адсорбции на поверхности кристаллов гидроксиапатита в костях и ингибируют функцию остеокластов и резорбцию кости. ^1,10

С начала 1970-х годов в Соединенных Штатах наблюдается возрождение показателей грудного вскармливания, и медицинские работники все больше вовлекаются в пропаганду грудного вскармливания. ^26,27 Вместе с этим возрождением грудного вскармливания в Соединенных Штатах наблюдается повторное появление алиментарного рахита. ^28,29 Рахит, болезнь, которая, как считается, давно исчезла, ³⁰ снова описана в последние 2 десятилетия, особенно у темнокожих детей, находящихся на грудном вскармливании. ^28-30 Грудное вскармливание как единственный источник питания, недостаточное воздействие солнечного света и недостаточное потребление витамина D являются выявленными факторами риска. ³¹

Повторное появление алиментарного рахита побудило различные учреждения разработать рекомендации по дополнительному приему витамина D у детей, находящихся на грудном вскармливании, но среди этих рекомендаций отсутствует консенсус. ³²

Американская академия педиатрии, Институт медицины, Педиатрическая эндокринологическая наука и Эндокринное общество рекомендуют, чтобы все младенцы в возрасте до 1 года получали минимум 400 МЕ витамина D в день, начиная вскоре после рождения. ^11,12,14,33 Это отражает адекватное контрольное значение потребления, а не рекомендуемую норму потребления (RDA), поскольку RDA не были установлены для младенцев. ¹² Среднее содержание витамина D в грудном молоке составляет ~22 МЕ/л (диапазон: 15–50 МЕ/л) у матери с достаточным содержанием витамина D. ³⁴ Младенец обычно получает менее 1 л молока в день, что означает, что младенец, находящийся исключительно или частично на грудном вскармливании, получает менее 22 МЕ/день, что намного ниже рекомендуемых 400 МЕ витамина D в день, поэтому требуется дополнительный прием до тех пор, пока младенец не начнет принимать не менее 1 л молока, обогащенного витамином D, в день. Верхний предел потребления (уровень, выше которого существует риск нежелательных явлений ¹² ) для добавок витамина D составляет 1000 МЕ/сутки для детей от 0 до 6 месяцев и 1500 МЕ/сутки для младенцев от 6 до 12 месяцев. Для пациентов с риском дефицита витамина D Эндокринное общество рекомендует более высокий верхний предел потребления, 2000 МЕ/сутки. Наши пациенты получали длительную добавку витамина D на уровне или выше верхнего предела потребления (2000 и 20 000 МЕ/сут). Уровень 25(OH)D у пациентов в 6 раз превышал верхний предел нормы, что приводило к тяжелой гиперкальциемии даже у пациента, который, как предполагалось, получал верхний предел потребления для пациентов с риском дефицита витамина D (2000 МЕ/день). ). Хотя у этого конкретного пациента могут быть смешанные факторы, влияющие на метаболизм витамина D, такие как дефекты 24-гидроксилирования, приводящие к снижению клиренса 1,25(OH) ₂ D, стоит пересмотреть рекомендации ради безопасности пациента ().

Таблица 4.

Сравнение рекомендаций по добавкам витамина D среди различных учреждений.

	AAP, PES, IOM, Эндокринное общество		Рекомендации по эндокринному обществу для пациентов с риском для дефицита витамина D		EFSA		5		EFSA		.0025		РСН (МЕ/сут)	UL a (МЕ/сут)	РСН (МЕ/сут)	UL a (МЕ/сут)	UL 9 0 (0025 МЕ/сут) 9 0 IU/d)	RDA (IU/d)	UL (IU/d)
0-6 mo	400 b	1000	400-1000	2000	None		400-800 c
6-12 месяцев	400 b	1500	400-1000	2000	400 (7-11 mo)		400-800 c
1-3 y	600	2500	600-1000	4000	600
4-8 y	600	3000	600-1000	4000	600
9-13 y	600	4000	600 -1000	4000	600
14-18 y	600	4000	600-1000	4000	600

Open in a separate window

Abbreviations : AAP, Американская академия педиатрии; МОМ, Медицинский институт; PES, Педиатрическое эндокринное общество; EFSA, Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов.

^a Верхний предел (UL) — это максимальный уровень, выше которого существует риск гиперкальциемии.

^b Указывает на достаточное потребление, а не на рекомендуемую диетическую норму (RDA). Установленных RDA для младенцев не существует.

^c Более высокая суточная доза 800 МЕ для северных коренных общин в зимние месяцы.

PES определяет избыток витамина D как 25(OH)D >100 нг/мл, условное обозначение считается уровнем, при котором существует риск интоксикации витамином D. ¹¹ . Институт медицины выражает озабоченность по поводу рисков при уровне 25(OH)D >50 нг/мл. ³³ Эндокринное общество определяет интоксикацию витамином D как 25(OH)D, превышающую 150 нг/мл. ¹⁴ Уровни 25(OH)D >150 нг/мл связаны с гиперкальциемией. ³⁵

Ограничения

Концентрация добавок витамина D не была подтверждена в лаборатории. Пациентов не оценивали на наличие генетического полиморфизма в метаболизме витамина D, например, на наличие дефектов 24-гидроксилирования, что приводит к снижению деградации 1,25(OH) ₂ D и гиперкальциемия. ³²

Здесь описаны наиболее тяжелые зарегистрированные случаи отравления витамином D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. С пропагандой грудного вскармливания и добавок витамина D сообщается о все большем количестве случаев токсичности витамина D; поэтому необходимо активизировать усилия по его предотвращению. Рекомендуется предоставить письменные инструкции по приему добавок витамина D, включая график начала приема, торговую марку, концентрацию и дозу. Рекомендация только брендов с концентрацией витамина D 400 МЕ/мл (таких как D-visol, Tri-visol или Poly-visol) и предупреждение об использовании высококонцентрированных препаратов витамина D в отдельных магазинах может помочь избежать ошибок дозирования. Согласование лекарств с особым вниманием к концентрации и дозе витамина D при посещении педиатра через 2 и 4 месяца может помочь выявить раннюю токсичность витамина D. 25(OH)D может быть получен при подозрении на гипервитаминоз D, но не рекомендуется для рутинного скрининга.

Декларация о конфликте интересов: Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

1. Атабек М.Е., Пиргон О., Серт А. Пероральная терапия алендронатом при тяжелой интоксикации витамином D у младенцев с нефрокальцинозом. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006;19: 169-172. [PubMed] [Google Scholar]

2. Кадгават Р., Госвами Р., Гупта Н., Сейт А., Мехта А.П. Острая токсичность витамина D у младенцев. Клин Педиатр Эндокринол. 2007;16:89-93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Хмами Ф., Оулмаати А., Амарти А., Коттлер М.Л., Бухарру А. Передозировка или повышенная чувствительность к витамину D? Арка Педиатр. 2014;21:1115-1119. [PubMed] [Google Scholar]

4. Нимеш М., Сингх П., Джамб У., Дубей А.П. Неожиданная фармакологическая токсичность витамина D у ребенка и ее краткий обзор литературы.

Токсикол Интерн. 2015;22:167-169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Кантрелл Л., Хоген Э. Передозировка витамина D у младенца из-за безрецептурных капель витамина D. Am J Health Syst Pharm. 2015;72:1262-1263. [PubMed] [Google Scholar]

6. Кета Х., Вадамс Х., Лтейф А., Сингх Р.Дж. Ятрогенная токсичность витамина D у младенцев — клинический случай и обзор литературы. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015;148:14-18. [PubMed] [Google Scholar]

7. Радлович Н., Лекович З., Ристич Д. и др. Описан клинический случай острой интоксикации витамином D у ребенка. Серп Арх Целок Лек. 2014;142:736-739. [PubMed] [Google Scholar]

8. Раджакумар К., Рейс Э.К., Холик М.Ф. Ошибка дозирования безрецептурной добавки витамина D: риск токсичности витамина D у младенцев. Клин Педиатр (Фила). 2013;52:82-85. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Барруэто Ф., Ван-Флорес Х.Х., Хауленд М.А., Хоффман Р.С., Нельсон Л.С. Острая интоксикация витамином D у ребенка. Педиатрия. 2005; 116:e453-e456. [PubMed] [Google Scholar]

10. Чаттерджи М., Спайзер П.В. Памидронат для лечения гиперкальциемии, вызванной токсичностью витамина D. J Pediatr Endocrinol Metab. 2007; 20:1241-1248. [PubMed] [Академия Google]

11. Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М.; Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринологического общества Лоусона Уилкинса. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008; 122:398-417. [PubMed] [Google Scholar]

12. Golden NH, Abrams SA; Комитет по питанию. Оптимизация здоровья костей у детей и подростков. Педиатрия. 2014;134:e1229-e1243. [PubMed] [Google Scholar]

13. Холик МФ. D-легкий витамин D для здоровья ребенка. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(1 приложение):9С-19С. [PubMed] [Google Scholar]

14. Холик М.Ф., Бинкли Н.К., Бишофф-Феррари Х.А. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930. [PubMed] [Google Scholar]

15. Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008;88:582С-586С. [PubMed] [Google Scholar]

16. Холик МФ. Солнечный свет и витамин D для здоровья костей и профилактики аутоиммунных заболеваний, рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Clin Nutr. 2004; 80 (6 дополнений): 1678S-1688S. [PubMed] [Академия Google]

17. де Паула Ф.Дж., Розен С.Дж. Безопасность и требования к витамину D. Арх Биохим Биофиз. 2012;523:64-72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

18. Буйон Р., Ван Крофо С., Кармелье Г. Всасывание кальция в кишечнике: механизмы, опосредованные молекулярным витамином D. Джей Селл Биохим. 2003;88:332-339. [PubMed] [Google Scholar]

19. Хеберт СК. Внеклеточный чувствительный к кальцию рецептор: последствия для обработки кальция и магния в почках. почки инт. 1996;50:2129-2139. [PubMed] [Google Scholar]

20. Фридман П.А., Гесек Ф. А. Транспорт кальция в клетках почечного эпителия. Am J Physiol. 1993; 264 (2 часть 2): F181-F198. [PubMed] [Google Scholar]

21. Гесек Ф.А., Фридман П.А. О механизме стимуляции паратгормоном поглощения кальция клетками дистальных извитых канальцев мышей. Джей Клин Инвест. 1992;90:749-758. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

22. Сэндс Дж. М., Нарусе М., Баум М. и др. Апикальный внеклеточный рецептор, чувствительный к кальцию/поливалентному катиону, регулирует вызванную вазопрессином проницаемость для воды во внутреннем мозговом веществе собирательной трубки почки крысы. Джей Клин Инвест. 1997;99:1399-1405. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

23. Джоши Р. Гиперкальциемия из-за гипервитаминоза D: отчет о семи пациентах. J Trop Педиатр. 2009;55:396-398. [PubMed] [Google Scholar]

24. Гювен А. Семь случаев синдрома Вильямса-Бёрена: эндокринная оценка и долгосрочное наблюдение. J Pediatr Endocrinol Metab. 2017;30:159-165. [PubMed] [Google Scholar]

25. Рубин Г., Спагнат Г., Моранди Ф., Валерио Э., Кутроне М. Некроз подкожно-жировой клетчатки новорожденного. Clin Case Rep. 2015; 3:1017-1020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

26. Райан АС. Возрождение грудного вскармливания в США. Педиатрия. 1997;99:E12. [PubMed] [Google Scholar]

27. Райт А., Шанлер Р. Возрождение грудного вскармливания в конце второго тысячелетия. Дж Нутр. 2001;131:421С-425С. [PubMed] [Google Scholar]

28. Вайсберг П., Скэнлон К.С., Ли Р., Когсвелл М.Э. Пищевой рахит среди детей в Соединенных Штатах: обзор случаев, зарегистрированных в период с 1986 по 2003 год. Am J Clin Nutr. 2004; 80 (6 доп.): 1697S-1705S. [PubMed] [Академия Google]

29. Thacher TD, Fischer PR, Tebben PJ, et al. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо Клин Proc. 2013;88:176-183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

30. Крайтер С.Р., Шварц Р.П., Киркман Х.Н., Чарльтон П. А., Каликоглу А.С., Давенпорт М.Л. Пищевой рахит у афроамериканцев, находящихся на грудном вскармливании. J Педиатр. 2000;137:153-157. [PubMed] [Google Scholar]

31. Даводу А., Цанг Р.С. Статус витамина D у матери: влияние на содержание витамина D в молоке и статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Ад Нутр. 2012;3:353-361. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

32. Вогиаци М.Г., Якобсон-Дикман Э., ДеБоер М.Д.; Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринологического общества. Добавление витамина D и риск токсичности в педиатрии: обзор современной литературы. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1132-1141. [PubMed] [Google Scholar]

33. Институт медицины. Справочное потребление кальция и витамина D с пищей. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press; 2011. [Google Scholar]

34. Леербек Э., Сондергаард Х. Суммарное содержание витамина D в женском и коровьем молоке. Бр Дж Нутр. 1980;44:7-12. [PubMed] [Google Scholar]

35. Холик МФ. Роль витамина D для здоровья костей и предотвращения переломов. Curr Osteoporos Rep. 2006; 4:96-102. [PubMed] [Google Scholar]

Витамин D | Уход за детьми

Детям необходим витамин D для здорового роста и развития. Это помогает им строить крепкие кости и зубы.

О младенцах, которые не получают достаточного количества витамина D, говорят, что у них «дефицит витамина D». Если уровень витамина D достаточно низок, дети подвержены риску развития рахита — заболевания, которое влияет на рост и развитие костей.

Вы можете убедиться, что ваш ребенок получает достаточно витамина D, давая ему ежедневную пищевую добавку (доза капель каждый день). Это должно начаться, как только ваш ребенок родится.

Как мы получаем витамин D?

Витамин D поступает из разных источников:

• Солнечный свет: Витамин D образуется естественным образом, когда кожа подвергается воздействию солнечного света. Поскольку Канада расположена так далеко на севере, в определенное время года солнечного света недостаточно. Кроме того, более темная кожа, солнцезащитный крем и одежда, которые защищают младенцев от вредного воздействия солнца, не позволяют образоваться витамину D.

• Пищевые продукты: В Канаде витамин D добавляют в коровье молоко и маргарин во время производства. Некоторые напитки на растительной основе (например, соевые) могут содержать витамин D. Некоторые продукты — жирная рыба, такая как лосось, тунец, форель и сиг, а также яичные желтки — также являются источниками витамина D.

• Витаминная добавка: Для младенцев выпускается в жидкой форме и принимается ежедневно с помощью пипетки. Важно давать ребенку пищевую добавку, предназначенную для младенцев. Внимательно прочитайте инструкции, чтобы убедиться, что вы даете ребенку нужное количество. Если вы не уверены, поговорите со своим фармацевтом.

Должны ли беременные женщины принимать добавки с витамином D?

То, сколько витамина D вы получаете во время беременности, влияет на то, сколько витамина D будет у вашего ребенка при рождении. Ребенок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, с большей вероятностью также будет иметь его дефицит.

Вероятность дефицита витамина D выше, если:

• вы не употребляете такие продукты, как молоко и маргарин, которые в Канаде обогащены витамином D.
• вы мало находитесь на солнце.
• ваша кожа большую часть времени покрыта одеждой или солнцезащитным кремом.
• у вас более темная кожа.
• , вы живете в северной общине (к северу от 55° широты, что примерно на уровне Эдмонтона).

Если вы беременны, поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам добавка до 2000 МЕ/день.

Как узнать, подвержен ли мой ребенок риску дефицита витамина D?

Младенцы больше всего подвержены риску дефицита витамина D, если:

• они находятся на грудном вскармливании.
• их матерям не хватает витамина D.
• имеют более темную кожу.
• большую часть времени их кожа покрыта одеждой или солнцезащитным кремом.
• живут в северных общинах.
• они живут в сообществах, где распространен дефицит витамина D.

Сколько витамина D должен получать мой ребенок?

• Дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать 400 МЕ (международных единиц) в день. Если у них есть один или несколько факторов риска, перечисленных выше (помимо грудного вскармливания), им требуется дополнительно 400 МЕ/день.
• Младенцы в северных общинах или с другими факторами риска (как указано выше) должны получать 800 МЕ в день круглый год.

Если вы не уверены в том, сколько нужно давать ребенку, поговорите со своим лечащим врачом.

Почему детям, находящимся на грудном вскармливании, нужна добавка витамина D?

Грудное молоко — лучшая пища, которую вы можете предложить своему растущему ребенку. Даже когда ваш ребенок начнет есть другую пищу, вы можете продолжать кормить его грудью до 2 лет и старше.

Но в грудном молоке содержится небольшое количество витамина D (от 4 до 40 МЕ на литр), которого может быть недостаточно для удовлетворения потребностей вашего ребенка. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать ежедневную добавку витамина D с рождения до тех пор, пока они не получат его в достаточном количестве из своего рациона.

Если я кормлю грудью и ем продукты, богатые витамином D, нужно ли мне давать ребенку добавки?

Да. Хотя некоторые продукты являются хорошими источниками витамина D, они не обеспечивают достаточного количества витамина D, чтобы обогатить грудное молоко до уровня, необходимого вашему ребенку.

Если вы кормите грудью, поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам добавка до 2000 МЕ/день. Если это так, это поможет вашему ребенку поддерживать здоровый уровень витамина D.

Нужен ли детям, находящимся на искусственном вскармливании, дополнительный витамин D?

Поскольку витамин D уже добавлен в детскую смесь, большинству доношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании, добавка не требуется.