Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

Первый момент — сгибание головки (flexiocapitis).

Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т.е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничком.

Второй момент— внутреннийнеправильныйповорот головки.

Согнутая головка опускается в таз, одновременно поворачивается затылком кзади; сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер.

В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере (поворот закончен). После окончания поворота малый родничок обращен к крестцу, большой родничок — к симфизу.

Третий момент— дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Граница волосистой части головкиупирается в лобковую дугу (первая точка фиксации), и вокруг нее головка сильно сгибается. Во время дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.

Четвертый момент— разгибание головки.

Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки(вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см).

Пятый момент —

наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Происходит также, как при переднем виде затылоч­ного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил, тазовое дно подвергается более значительному растяжению, часто возникают разрывы промежности.

В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов.

•1. Дать определение понятия » биомеханизм родов «.

Эталон ответа: Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери.

•2. Каковы моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода?

Эталон ответа: Сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

•3. Каковы моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предложения плода?

Эталон ответа: Сгибание головки, внутренний поворот головки, дополнительное сгибание головка, разгибание головки, внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

•4. Где происходит первый момент биомеханизма родов (сгибание головки) при переднем виде затылочного предлежания плода?

Эталон ответа: В плоскости входа.

•5. Как диагностировать сгибание головки плода?

Эталон ответа: При влагалищном исследовании: малый родничок располагается ниже большого.

•6. Какие движения совершает головка плода в третьем моменте биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания?

Эталон ответа: Поступательное движение и разгибание.

•7. Что называется проводной точкой?

Эталон ответа: Наиболее низко расположенная часть головки, проходящая первой по проводной оси таза.

8. Что является проводной точкой при переднем и заднем ви­дах затылочного предлежания плода?

Эталон ответа: Малый родничок, середина между большим и малым родничком.

•9. Что является точкой фиксации при заднем виде затылочного предлежания плода?

Эталон ответа: Подзатылачная ямка.

•10. Какие точки фиксации при задаем виде затылочного предлежания плода?

Эталон ответа: Подзатыяочная ямка, граница волосистой части лба.

•11. Какой окружностью прорезывается головка при переднем виде затылочного предлежания плода?

Эталон ответа: Окружностью малого косого размера, равной 32 см.

•12. Какой окружностью прорезывается головка при заднем ви­де затылочного предлежания?

Эталон ответа: Окружностью по среднему косому размеру, равной 33 см.

•13. Какому моменту биомеханизма родов соответствует прорезывание головки?

Эталон ответа. Третьему моменту — разгибанию головки.

Практические навыки:

1. Проведение влагалищного исследования в родах.

2. Определение всех опознавательных точек малого таза.

3. Определение малого, большого родничков на головке плода.

4. Определение стреловидного шва.

5. Определение высоты стояния головки плода по данным наружного и влагалищного исследований.

6. Описание данных влагалищного исследования.

Учебно-целевые вопросы и задания для самоподготовки.

1. Что такое биомеханизм родов?

2. Что такое точка фиксации (гипомохлион)?

3. Какое положение занимает головка плода по отношению к малому тазу перед началом родов?

4.

Что является проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания плода?

5. Какие основные движения выполняет головка плода в процессе родов при переднем виде затылочного предлежания?

6. Какие факторы обеспечивают сгибание головки плода?

7. Какие факторы способствуют внутреннему повороту головки плода?

8. В какой плоскости таза заканчивается внутренний поворот головки?

9. Какое положение занимает стреловидный шов во входе в милый таз, в полости малого таза, на тазовом дне?

10. Какие факторы обеспечивают разгибание головки плода?

11. Что является точкой фиксации при переднем виде затылочного предлежания?

12. Какой окружностью прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания плода?

13. В какую сторону обращается затылок плода при четвертом моменте биомеханизма родов?

14. Какие основные моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания?

15. Какой окружностью прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания?

16. Что является проводной точкой и точками фиксации при заднем виде затылочного предлежания?

17. Каковы особенности течения родов при заднем виде затылочного предлежания?

18. Какое положение может занимать головка плода по отношению к плоскостям малого таза?

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов. 1. Дать определение понятия «биомеханизм родов «. Эталон ответа: Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери. 2.  Каковы моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки. 3. Каковы моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предложения плода? Эталон ответа: Сгибание головки, внутренний поворот головки, дополнительное сгибание головка, разгибание головки, внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки. 4. Где происходит первый момент биомеханизма родов (сгибание головки) при переднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: В плоскости входа. 5. Как диагностировать сгибание головки плода? Эталон ответа: При влагалищном исследовании: малый родничок располагается ниже большого. 6. Какие движения совершает головка плода в третьем моменте биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания? Эталон ответа: Поступательное движение и разгибание. 7. Что называется проводной точкой? Эталон ответа: Наиболее низко расположенная часть головки, проходящая первой по проводной оси таза. 8. Что является проводной точкой при переднем и заднем ви¬дах затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Малый родничок, середина между большим и малым родничком. 9. Что является точкой фиксации при заднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Подзатылачная ямка. 10. Какие точки фиксации при задаем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Подзатыяочная ямка, граница волосистой части лба. 11. Какой окружностью прорезывается головка при переднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Окружностью малого косого размера, равной 32 см. 12. Какой окружностью прорезывается головка при заднем ви¬де затылочного предлежания? Эталон ответа: Окружностью по среднему косому размеру, равной 33 см. 13. Какому моменту биомеханизма родов соответствует прорезывание головки? Эталон ответа: Третьему моменту — разгибанию головки.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Общие сведения: Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов. Наиболее типичным является биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, которое встречается в 95% всех родов.

Оснащение:Скелетированный таз, акушерский фантом, кукла.

Первый момент — сгибание головки. Головка устанавливается во входе малого таза стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник, прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. Происходит сгибание головки, малый родничок становится ниже малого и при переднем виде затылочного предлежания становитсяпроводной точкой. В результате сгибания головка входит в таз малым косым размером(9.5 см), вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше.

Второй момент — внутренний поворот головки. Головка совершает поступательно-вращательные движения (поступательное движение вперёд, опускается, и одновременно поворачивается вокруг продольной оси). При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди. Стреловидный шов из поперечного во входе малого таза, в полости таза переходит в один из косых размеров, а в выходе устанавливается в прямом размере его. Головка плода, как бы приспосабливаясь, проходит своим наименьшим размером через наибольшие размеры малого таза. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза и устанавливается в нём стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди.

Третий момент – разгибание головки. Разгибание происходит после того, когда, как область подзатылочной ямки подойдёт под лобковую дугу. Здесь образуется точка фиксации (опора, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки) вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания её.

При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву пло­скостью, проходящей через малый косой размер 9,5 (окружность 32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения) — гипомохлионом. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

Четвёртый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечикиплода производят внутренний поворот (вступают в таз в поперечном или слегка косом размере, затем в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер). На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачиваетсязатылком к левому или правому бедру матери в зависимости от позиции плода.

Пятый момент – рождение плечиков.Между верхней третью переднего плечика и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки плода, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своим наименьшим размером — малым косым.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

---

Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 221 | Нарушение авторских прав

---

Читайте в этой же книге: Выполнение манипуляции. | Заполнение направления на анализы крови, мочи, на исследование мазков. | Подготовительный этап выполнения манипуляции. | Специальный. | Подготовительный этап выполнения манипуляции. | Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. | Выслушивание и оценка сердцебиения плода. | Влагалищное исследование во время родов, показания, подготовка женщины, техника. | Новорожденного. | Основной этап выполнения манипуляции. |

---

mybiblioteka.su — 2015-2021 год. (0.02 сек.)

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

27282930   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

«Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания», Медицина

Задний вид затылочного предлежания является вариантом основного (нормального) механизма родов при затылочных предлежаниях. Головка проходит через таз в согнутом состоянии, но механизм родов значительно отличается от такового при переднем виде затылочного предлежания. При переднем виде затылочного предлежания внутренний поворот головки происходит так, что затылок поворачивается кпереди (к симфизу), а лоб и лицо — кзади (к крестцу). Это правильная ротация, присущая нормальному механизму родов. Поворот затылка кпереди наблюдается также при задних видах, т. е. в тех случаях, когда спинка и затылок до периода изгнания были обращены кзади. В процессе изгнания задний вид нередко переходит в передний. Однако в части случаев (около 1% всех затылочных предлежаний) при внутреннем повороте головка вращается затылком к крестцу и роды происходят в заднем виде.

При заднем виде затылочного предлежания механизм родов следующий.

Первый момент — сгибание головки. Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т. е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком .

Второй момент—внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. При первой позиции сагиттальный шов совпадает с левым, пpи второй — с правым косым размером. В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере таза. После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок — к симфизу [«https://ukrmova.com.ua», 20].

Третий момент — во время прорезывания происходит дополнительное сгибание и разгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу и вокруг нее (первая точка фиксации) головка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. После этого упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Во время разгибания из-под лонной дуги освобождаются лоб, личико и подбородок. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см).

Четвертый момент — наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания.

Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность — 33 см), чаще возникают разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу (дополнительное сгибание) нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии. Роды в заднем виде затылочного предлежания протекают без затруднений, если плод некрупный, а родовые силы и размеры таза нормальные. Причины возникновения заднего вида затылочного предлежания не выяснены. Предполагают, что играют роль небольшие размеры головки плода (небольшой или недоношенный плод), умеренное уменьшение прямых размеров таза, расслабление или разрыв мышц тазового дна, отвислый живот и др. Имеются указания, что причиной возникновения данного варианта является ослабление родовых сил; в связи с этим головка плода, располагающаяся в конце беременности и в первом периоде родов в заднем виде, не может совершить ротацию затылком кпереди (на 135°), она вращается затылком кзади. Роды в заднем виде затылочного предлежания чаще наблюдаются у повторнородящих, нежели у первородящих.

Размер Крассовского в клинически узком тазе Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

‘1 (20) февраль 2007 г

Тема номера: ГИНЕКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

——4/—

Размер Крассовского в клинически узком тазе

А. А. ХАСАНОВ, д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ

Л. А. КОЗЛОВ, профессор кафедры акушерства и гинекологи №1 КГМУ

Н. А. НИГМАТУЛИНА, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ

«Правильно вести роды врач может только при полной ясности акушерского диагноза»

1.1. 1ентер

Задний вид затылочного предлежания

Каждому грамотному акушеру известно, что в 95% случаев физиологические роды происходят в головном предлежании. Во втором периоде родов головка, совершая первый момент механизма родов, сгибается, формируя затылочное предлежание. Из них в 99% формируется передний вид, а в 1% — задний вид. Последний отличается тем, что в биомеханизме родов появляются некоторые детали, отягощающие исход родов. Так, головка, опускаясь в малый таз, находится в состоянии небольшого разгибания и проходит не малым косым размером (9 см, окружность 32 см), как при переднем виде затылочного предлежания, а средним косым (10 см, окружность 33 см), проводной точкой при этом будет середина расстояния между малым и большим родничками, а не малый родничок. Продолжая движение в полости малого таза, головка, совершая внутренний поворот затылком назад, «скользит» по передней поверхности крестца и копчика, проделывая затылком так называемый «длинный путь» (10-12 см). При этом, достигнув тазового дна (4-я плоскость 1одже), она сохраняет стремление к сгибанию в противоположность переднему виду, при котором затылок совершает «короткий путь» (4-5 см), скользя по задней поверхности лонного сочленения и, достигнув тазового дна, находится в готовности к разгибанию. При прохождении головки в заднем виде затылочного предлежания через выход малого таза формируются две точки фиксации (вместо одной при переднем виде затылочного предлежания). Первая — передний край большого родничка (граница волосистой части) и головка, совершая сгибание, с трудом «преодолевает» сопротивление мышц промежности, растягивая ее большим поперечным размером (9,25 см), а при переднем виде разгибается и проходит промежность малым поперечным размером (8 см). Прорезавшись, головка подзатылочной ямкой (вторая точка фиксации), опирается на верхушку копчика. И вот только теперь, разгибаясь, рождается полностью. Теоретически — роды через естественные родовые пути возможны, но всегда с угрозой для жизни плода и травмы для матери.

Более 100 лет назад А. Я. Крассовский в своем руководстве «Оперативное акушерство» (6) предупреждал: «Роды в этих случаях продолжаются долее, младенцы рождаются иногда здоровыми и живыми, иногда в состоянии асфиксии, большей же частью мертвыми» (выделено нами).

Большую нагрузку при рождении плода в заднем виде затылочного предлежания претерпевает шейная часть позвоночника, которой требуется при следовании по родовому каналу «дополнительное», а по Г. Г. Гентеру (2) «чрезмерное» сгибание, которое «… может быть достигнуто только сильными потугами, действующими в течение продолжительного времени».

Все сказанное выше подтверждается и в наши дни. В 1959 году И. Ф. Жорданиа (3) писал: «вследствие того, что в биомеханизм родов включается в таких случаях дополнительный и очень трудный момент — максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается, хотя обычно роды заканчиваются самопроизвольно». Он также предупреждал о большом травматизме матери и плода.

В 1970 году В. И. Бодяжина и К. Н. Жмакин (1) считая, что хотя задний вид затылочного предлежания «является вариантом основного (нормального) механизма родов», высказали мысль, что роды при нем протекают без затруднений только тогда, когда «плод некрупный, а родовые силы и размеры таза нормальные».

В 2000 году Г. М. Савельева (8) подтвердила , что при заднем виде затылочного предлежания «длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям».

Обратимся к руководству для врачей «Оперативное акушерство» М. С. Малиновского (7), изданному в середине 20 века. Патриарх отечественного акушерства (так между собой любовно называли М. С. Малиновского его коллеги) был согласен, что «Задний вид затылочного предлежания представляет собой вариант нормального механизма родов при затылочных предлежаниях», но, тем не менее, относил его к «атипичным физиологическим родам». При этом он имел в виду, что «стреловидный шов, как и в норме (выделено нами), во входе в таз стоит в поперечном размере (выделено нами), в полости таза он совпадает с косым, а на дне таза переходит в прямой размер», но затылком назад. Механизм родов протекает «несколько своеобразно», а именно: «С самого начала головка сильно сгибается, проводной точкой на первых порах является малый родничок. », дальше в тексте подробно излагаются все моменты механизма родов, которые мы вкратце описали выше. В заключительном абзаце М. С. Малиновский писал: «Поступательное движение головки и ее конфигурация при заднем виде затылочного предлежания происходит чрезвычайно долго, сопровождаясь чрезмерно большой затратой родовых сил» (выделено самим автором). Касаясь прогноза родов, М. С. Малиновский констатирует: «Смертность детей вследствие часто наблюдаемой асфиксии в 3 раза больше, чем при переднем виде затылочного предлежания».

Рис.1. Размер А. Я. Крассовского Размер А. Я. Крассовского. Что это такое?

Действительно. Что это такое? За последние сто лет ни в одном отечественном учебнике или руководстве по акушерству об этом размере нет ни рисунка, ни упоминания. Поэтому вновь обратимся к первоисточнику. На второй странице «Оперативного акушерства» (6) приведен рисунок № 1, отражающий вид костного таза сверху с указанием размеров различных его отделов. Все они хорошо известны современному врачу-акушеру, так как он их изучает на 4 курсе медицинского вуза, кроме одного, который А. Я. Крассовский обозначил в тексте как distantia sacrocotyloidea dextra et sinistra и указал его величину 8,0-8,8 см. Судя по рисунку, это расстояние от мыса до середины безымянной линии одной

3

І

Тема номера: ГИНЕКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

и другой стороны. Тут же на рисунке указаны величины, немного отличающиеся от предыдущих, а именно: «8,75-9,0». Вот этот размер, составляющий цель нашего сегодняшнего рассуждения и является размером А. Я. Крассовского (рис. 1).

Клинически узкий таз в современном понимании врача акушера-гинеколога.

На 4 курсе при изучении акушерства каждый студент знакомится с понятиями «анатомически узкий таз» и «клинически (или функционально) узкий таз». Студенты хорошо запоминают диагностику клинически узкого таза по весьма характерному и достоверному признаку Вастена, говорящем о несоответствии таза и головки плода.

Врачу в практической работе приходится сталкиваться с разнообразными акушерскими ситуациями, которые определяют наличие клинически узкого таза, но при этом может отсутствовать признак Вастена. И это обстоятельство повлечет за собой диагностическую ошибку с угрозой для жизни как плода, так и матери. Поэтому дипломированный врач акушер-гинеколог должен обладать значительно большей информацией, чтобы не пропустить клинически узкий таз. Такая информация хорошо была изложена в монографии Р. И. Калгановой (4), изданной в середине ХХ века. Предложенная Р. И. Калгановой классификация клинически узкого таза выдержала почти полувековое испытание, и ее полностью приводит в своем руководстве А. Е. Чернуха (9) в 2005 году с соответствующими комментариями. Автор считает, что «к клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы». По его мнению, увеличение за последние годы размеров плода стабилизировали частоту клинически узкого таза на уровне 1,3-1,7% случаев по отношению к общему числу родов. В диагностическом отношении он рекомендует использовать шесть клинических признаков:

1) особенности механизма вставления головки,

2) степень выраженности ее конфигурации,

3) отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности,

4) наличие признака Вастена (Цангемейстера, Мюллера-Гил-леса),

5) симптомы прижатия мочевого пузыря,

6) симптомы угрожающего разрыва матки.

Особо обратим внимание читателя на то, что первое место принадлежит «особенностям механизма вставления головки плода». По автору, особенности вставления головки плода являются «достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза», а «чрезвычайно длительное выжидание при узком тазе обычно является акушерской ошибкой».

Асинклитизм Солереса

Известно, что синклитическое вставление головки плода во вход в малый таз бывает не всегда. Чаще врач определяет или передний (у повторнородящих), или задний (у первородящих) асинклитизм. Легкий асинклитизм — это нормальное явление при физиологических родах у рожениц с нормальными размерами таза и, по выражению М. С. Малиновского, «ничего патологического не представляет».

Врачу и акушерке, ведущим роды, следует знать, диагностировать и принимать план ведения родов с учетом «патологического асинклитизма», который, как известно, по классификации имеет три степени тяжести. Это как раз и определяет третий признак (по А. Е. Чернухе) клинически узкого таза. Прогностически особо неблагоприятен задний асинклитизм. Роды заканчиваются, как правило, кесаревым сечением.

Сказанное выше общеизвестно. Подчеркнем лишь, что головка при этом должна располагаться стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз. Подробнее смотрите в методическом пособии (5).

Однако есть редкие формы асинклитизма, среди которых мы укажем здесь на асинклитизм Солереса. Речь идет о расположении головки во входе в малый таз, таким образом, когда «стреловидный шов вставляется по диагонали таза, то есть в одном из

‘1 (20) февраль 2007 г

косых размеров (выделено М. С. Малиновским). Встречается при кососуженных тазах».

Роль размера А. Я. Крассовского в клинически узком тазе

Чтобы ясно представить акушерскую ситуацию, приглашаем читателей к акушерскому фантому. Итак, при нормальных родах головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, сгибается, и в полости малого таза, совершая второй момент механизма родов, поворачивается затылком назад, формируя задний вид затылочного предлежания. Роды с затруднением, но все же возможны через естественные родовые пути.

Другая ситуация. При нормальных родах головка установилась стреловидным швом в одном из косых размеров входа в малый таз изначально в заднем виде затылочного предлежания. Сложилась ситуация, напоминающая асинклитизм Солереса. В этом случае возможны ли самопроизвольные роды через естественные родовые пути? Возможны, только при одном условии, если плод недоношенный или маловесный. Головка беспрепятственно опустится в полость малого таза и роды завершатся по известному механизму ( в заднем виде затылочного предлежания или, развернувшись, в переднем виде).

При крупных размерах плода обязательно возникнет тазовоголовная диспропорция и роды живым и здоровым ребенком невозможны. Родоразрешение только кесаревым сечением, а при мертвом плоде — краниотомией. При этой акушерской ситуации врачу следует вспомнить размер А. Я. Крассовского (8,75-9,0 см), в который головка устанавливается затылком, то есть большим поперечным размером (9,25 см). В этом случае с началом потуг головка совершает сначала сгибание, затем непременно упрется теменными буграми в мыс и терминальную линию. Возникшее сопротивление приведет к опусканию лобной части, то есть малым поперечным размером (8 см). Изменится косой размер головки с малого (9 см) до среднего (10— 10,5 см) и окружность головки с 32 см до 33 см., а проводной точкой теперь будет не малый родничок, а середина расстояния между большим и малым родничками. Подчеркнем, что вся эта ситуация возникает во входе в малый таз при высоко расположенной головке с началом второго периода родов, когда потужная деятельность еще не выражена, так как она только начинается. Естественно, создается условие, способствующее длительному стоянию головки во входе в малый таз. В!) признак Вастена отрицательный.

И помни, что на заре ХХ века Э. Бумм говорил тебе:

«Ведение родов при узком тазе — искусство, которое не поддается схематизации».

ЛИТЕРАТУРА

1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство. — М.: Медицина,- 1970.

2. Гентер Г. Г. Учебник «Акушерство». — М., — 1938.

3. Жорданиа И. Ф. Акушерство. — М.: Медицина, — 1959.

4. Калганова Р. И. Узкий таз в современном акушерстве. — М.: Медицина, — 1965.

5. Козлов Л. А. Вставление головки плода. — Казань, КГМУ, — 2002.

6. Крассовкий А. Я. Оперативное акушерство. — Санкт-Петербург, —1865.

7. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М.: Медицина, — 1955.

8. Савельева Г.М. Акушерство. — М.: Медицина, — 2000.

9. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М. — 2003.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ В ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют примерно 1% от общего числа родов, хотя в I периоде родов в заднем виде находится около 30% плодов. Однако в течение I и II периодов родов происходит внутренний поворот головки на 135˚С, и она рождается в переднем виде затылочного предлежания.

1-й момент — сгибание головки.Головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз и совершает сгибание по тому же принципу, что и в переднем виде затылочного предлежания. Таким образом, головка проходит через плоскость входа в малый таз своим малым косым размером (9,5 см., окружность 32 см.). Проводной точкой является малый родничок.

2-й момент — внутренний поворот головки. Головка совершает поступательное движение и опускается в широкую часть полости малого таза. В широкой части она совершает небольшое разгибание, и проводная точка смещается на середину расстояния между малым и большим родничком. Таким образом, внутренний поворот головка совершает своим средним косым размером (10 см., окружность 33 см.). Поворот начинается в широкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода, где головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере. Во время поворота в I позиции стреловидный шов переходит в левый косой размер, а при II – в правый. Поворот неправильный, т.к. головка поворачивается личиком к лону, а затылком к крестцу. Образуется первая точка фиксации — граница волосистой части головы у нижнего края симфиза.

3-й момент — дополнительное сгибание головки. Головка сгибается, и проводной точкой снова становится малый родничок. Рождаются теменные бугры и затылок. Образуется вторая точка фиксации – подзатылочная ямка у верхушки копчика.

4-й момент — разгибание головки. Рождается лоб и личико плода. Таким образом, головка рождается малым косым размером.

5-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики вступают во вход в малый таз в поперечном размере. В широкой части малого таза начинают поворот, при этом поворачиваясь в том же косом размере, что и головка. В плоскости выхода малого таза поворот заканчивается, плечики устанавливаются в прямом размере. Образуется точка фиксации – граница верхней и средней трети переднего плечика.

6-ой момент — боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе.В результате этого рождается заднее плечико, потом оставшаяся часть переднего и все туловище.

Таким образом, головка совершает внутренний поворот средним косым размером (10 см. , окружность 33 см., а рождается малым косым размером — 9,5 см., окружность 32 см.). Проводная точка середина расстояния между малым и большим родничком, после дополнительного сгибания — малый родничок.

Точки фиксации – 3 (граница волосистой части головы, подзатылочная ямка и граница верхней и средней 1/3 переднего плечика).

 

Вопросы для самоконтроля

1. Какие факторы способствуют образованию заднего вида затылочного предлежания?

2. На каком этапе родов формируется задний вид затылочного предлежания?

3. Как называется и осуществляется первый момент биомеханизма родов?

4. Дайте название второго момента биомеханизма родов? В чем он заключается?

5. Как называется третий момент биомеханизма родов? Как он осуществляется?

6. Дайте название четвертого момента биомеханизма родов? Что происходит во время четвертого момента биомеханизма родов?

7. Как называется и осуществляется пятый момент биомеханизма родов?

8. Как осуществляется рождение плечевого пояса (шестой момент биомеханизма родов)?

9. Что является проводной точкой при родах в заднем виде затылочного предлежания?

10. Когда и как осуществляется переменчивость проводной точки?

11. Каким размером рождается головка при заднем виде затылочного предлежания?

12. Какие осложнения и почему наблюдаются при родах в заднем виде затылочного предлежания?

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ (ПРЕДЛЕЖАНИЯ) ГОЛОВКИ

К разгибательным вставлениям относят (в зависимости от степени разгибания головки) переднеголовное, лобное и лицевое вставление. Биомеханизм родов при разгибательных вставлениях осуществляется в заднем виде.

Разгибательные вставления встречаются редко, в 0,5-1 % всех родов.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Переднеголовное вставление представляет собой I степень разгибательного вставления.

1-й момент – разгибание головки I степени.Головка совершает разгибание, проводной точкой является большой родничок. Головка устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз.

2-й момент – внутренний поворот головки.Начинается в широкой части, заканчивается в плоскости выхода, где стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Ротация неправильная: личиком к лону, затылком к крестцу. Образуется точка фиксации – переносица.

3-й момент – сгибание головки.Рождается большой родничок и теменные бугры. Образуется 2-я точка фиксации – затылочный бугор.

4-й момент – разгибание головки.Рождается лоб и личико плода.

5-й и 6-й момент – как при заднем виде затылочного предлежания.Головка рождается прямым размером (12 см, окружность 34 см). Проводная точка – большой родничок.

Точка фиксации: 3 (переносица, затылочный бугор и граница верхней и средней 1/3 переднего плечика).

Самостоятельные роды возможны.

 

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ В ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

 

Данный вариант может совершаться только при родах недоношенным плодом.

1-й момент – разгибание головки II степени.Проводной точкой становится середина лба. Головка устанавливается лобным швом поперечном размере плоскости входа в малый таз.

2-й момент – внутренний поворот головки.Начинается в узкой части, заканчивается в плоскости выхода. Ротация неправильная образуется точка фиксации – верхняя челюсть.

3-й момент – сгибание головки.Рождается лоб, темя и затылок. Образуется 2-я точка фиксации – подзатылочная ямка.

4-й момент – разгибание головки.Рождается нижняя часть личика.

Й и 6-й момент – так же, как при заднем виде затылочного предлежания.

Головка рождается большим косым размером (13,5 см, окружность 38-40 см). Проводная точка — середина лба. Точки фиксации – 3 (верхняя челюсть, подзатылочная ямка и граница верхней и средней 1/3 переднего плечика).

Роды доношенным плодом невозможны.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

 

1-й момент – разгибание головки III степени.Головка совершает максимальное разгибание и устанавливается лицевой линией в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – подбородок. Головка опускается на тазовое дно (в плоскость узкой части).

2-й момент – внутренний поворот головки. Начинается в узкой части малого таза, заканчивается в плоскости выхода. Ротация неправильная (затылком к крестцу). Образуется точка фиксации – подъязычная кость.

3-й момент – сгибание головки.Рожается личико, лоб, темя и затылок плода.

Й момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (как при заднем виде затылочного предлежания).

Й момент – боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе.

Головка рождается вертикальным размером (9,5 см, 32-33 см окружность).

Проводная точка – подбородок. Точки фиксации – 2 (подъязычная кость и граница верхней и средней 1/3 переднего плечика).

Роды возможны только в заднем виде (по спинке!)

 

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите причины разгибательных вставлениях головки.

2. Опишите степени разгибательных вставлений головки.

3. Как диагностировать переднеголовное вставление головки?

4. Как поставить диагноз лобного вставления головки?

5. Как определить лицевое вставление головки?

6. С каким предлежанием дифференцируют переднеголовное вставление и каким образом?

7. Расскажите биомеханизм родов при переднеголовном вставлении головки.

8. Опишите биомеханизм родов при лобном вставлении головки.

9. Как осуществляется биомеханизм родов при лицевом вставлении?

2.3. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Частота тазовых предлежаний составляет от 3 до 5 %. В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим из-за большого риска осложнений у матери и плода.

1-й момент – опускание ягодиц. Ягодицы устанавливаются в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз и опускаются на тазовое дно (узкая часть ). Проводная точка – передняя ягодица.

2-й – момент – внутренний поворот ягодиц. Начинается в узкой части полости малого таза, заканчивается в выходе, где межвертельная линия устанавливается в прямом размере. Образуется точка фиксации – крыло подвздошной кости.

3-й момент – боковое сгибание туловища в поясничном отделе. Рождается задняя ягодица, затем весь тазовый конец.

4-й момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот ягодиц.Плечики вступают во вход в малый таз в поперечном размере, поворот начинают в широкой части, заканчивают в выходе, где устанавливаются в прямом размере. Образуется точка фиксации – граница верхней и средней 1/3 переднего плечика. Поворот происходит в том же косом размере, что и ягодицы.

5-й момент – боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе. Рождается заднее плечико, потом оставшаяся часть переднего.

6-й момент – внутренний поворот головки. Головка вступает во вход в малый таз в проекции стреловидного шва в поперечном размере, в состоянии сгибания. Поворот начинается в широкой части, заканчивается в выходе таза. Образуется точка фиксации – подзатылочная ямка. Стреловидный шов поворачивается в противоположном косом размере по сравнению с ягодицами (межвертельным).

7-й момент – сгибание головки. Рождается вся головка малым косым размером.

 

Вопросы для самоконтроля

1. Что называется биомеханизмом родов?

2. Перечислите особенности биомеханизма родов при тазовом предлежании.

3. Опишите первый момент биомеханизм родов при тазовом предлежании.

4. Что происходит во время второго момента биомеханизма родов?

5. Как осуществляется третий момент биомеханизм родов?

6. Как называется четвертый момент биомеханизм родов?

7. Опишите пятый момент биомеханизм родов.

8. Назовите шестой момент биомеханизм родов? Что происходит во время шестого момента биомеханизма родов?

9. Как осуществляется седьмой момент биомеханизма родов?

Презентация бровей

Определение (NCI)	Предлежание плода во время родов, при котором бровь плода первой опускается в родовые пути (NICHD).
Концепции	Находка ( T033 )
SnomedCT	267210006, 199372005, 267327001, 156159007, 8014007
Английский	Представление бровей БДУ, представление бровей плода (диагноз), представление бровей плода, представление бровей, представление бровей (физическое обнаружение), представление бровей плода, представление бровей БДУ (обнаружение), представление бровей, представление плода бровями, представление бровей, Надбровная дуга (нахождение), бровь; презентация, презентация; бровь
Итальянский	Presentazione frontale, Presentazione frontale del feto
Голландский	перевязка плода, перевязка плода, перевязка; voorhoofd, voorhoofd; обвязка, перевязка
Французский	Présentation du fetus par le front, Présentation du front
Немецкий	Stirnlage des Feten, Stirnlage
Португальский	Apresentação do feto de fronte, Apresentação de fronte do feto, Apresentação do supercílio
Испанский	Presentación fetal de cara, Presentación fetal de frente, Presentación de frente, SAI, presentación de bregma, SAI, Presentación de bregma, SAI (hallazgo), Presentación cefálica de bregma (hallazgo), Presentación de bregma, Presentación de bregmaálica frente, SAI (hallazgo)
Японский	胎 児 額 位, 額 位, ﾀ ｲ ｼﾞ ｶﾞ ｸ ｲ, ｶﾞ ｸ ｲ
Чешский	Čelní poloha plodu, Čelní poloha
Венгерский	Magzat homloktartása, Fetus homloktartása, Homloktartás

Тазовое предлежание — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тазовое предлежание — это плод в продольном положении, когда ягодицы или нижняя конечность входят в таз первыми. Три типа тазового предлежания включают открытое тазовое предлежание, полное тазовое предлежание и неполное тазовое предлежание. При откровенном тазовом предлежании у плода сгибаются оба бедра, а ноги прямые, ступни около лица плода, в положении пика. Это упражнение рассматривает причину и патофизиологию тазовых предлежаний и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Целей:

• Опишите патофизиологию тазового предлежания.

• Просмотрите медицинский осмотр пациента с тазовым предлежанием.

• Обобщите варианты лечения тазового предлежания.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов с тазовым предлежанием.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тазовое предлежание — это плод в продольном положении, когда ягодицы или нижняя конечность входят в таз первыми. Три типа тазового предлежания включают открытое тазовое предлежание, полное тазовое предлежание и неполное тазовое предлежание. При откровенном тазовом предлежании у плода сгибаются оба бедра, а ноги прямые, ступни около лица плода, в положении пика. В тазовом предлежании плод сидит со согнутыми бедрами и обеими ногами. Наконец, неполная ягодица может иметь любую комбинацию вытянутого одного или обоих бедер, также известную как ягодица с вытянутой ногой (одна нога выдвинута) или ягодичная часть с двойной стопой (обе ноги вытянуты).[1] [2] [3]

Этиология

Клинические состояния, связанные с тазовым предлежанием, включают те, которые могут увеличивать или уменьшать перистальтику плода или влиять на вертикальную полярность полости матки. Недоношенность, многоплодие, анеуплоидии, врожденные аномалии, аномалии Мюллера, лейомиома матки и полярность плаценты, как и при предлежании плаценты, чаще всего связаны с тазовым предлежанием. Кроме того, предыдущая история тазового предлежания в срок увеличивает риск повторного тазового предлежания во время родов при последующих беременностях. [4] [5] Они обсуждаются более подробно в разделе патофизиологии.

Эпидемиология

Язвенное предлежание встречается в 3–4% всех доношенных беременностей. Более высокий процент тазовых предлежаний возникает на менее позднем сроке беременности. На 32 неделе у 7% плодов тазовое предлежание, а в 28 недель или меньше — тазовое предлежание 25%.

В частности, после одного тазового предлежания частота рецидивов второй беременности составляла почти 10%, а следующей третьей беременности — 27%.Некоторые описывают предшествующее кесарево сечение, которое вдвое увеличивает частоту тазового предлежания.

Патофизиология

Как упоминалось ранее, наиболее частыми клиническими состояниями или болезненными процессами, которые приводят к тазовому предлежанию, являются те, которые влияют на перистальтику плода или вертикальную полярность полости матки. [6] [7]

Состояния, которые изменяют вертикальную полярность или полость матки или влияют на легкость или способность плода превращаться в вершинное предлежание в третьем триместре, включают:

• Мюллеровы аномалии: перегородка матки, двурогая матка и двурогая матка.

• Плацентация: Предлежание плаценты, так как плацента занимает нижнюю часть полости матки.Следовательно, предлежащая часть не может зацепиться.

• Лейомиома матки: в основном более крупные миомы, расположенные в нижнем сегменте матки, часто интрамурально или подслизистые, которые препятствуют зацеплению предлежащей части.

• Недоношенность

• Анеуплоидии и нервно-мышечные расстройства плода обычно вызывают гипотонию у плода, неспособность эффективно двигаться

• Врожденные аномалии: крестцово-копчиковая тератома плода, часто встречается полифитроидный зоб

• : многоводный зоб плода

• ложь, неспособность зацепиться

• Олигогидрамнион: плод не может повернуться к макушке из-за недостатка жидкости

• Слабость брюшной стенки матери: матка выпадает вперед, плод не может войти в таз.

Риск выпадения пуповины зависит от типа тазового предлежания. Неполный тазовый предлежание или ягодичный предлежание с опорой сопряжены с наивысшим риском выпадения пуповины — от 15% до 18%, в то время как полное тазовое предлежание ниже — от 4% до 6%, а откровенное тазовое предлежание встречается редко — 0,5%.

Анамнез и физика

Во время медицинского осмотра с использованием маневров Леопольда пальпация твердой, круглой, подвижной структуры на глазном дне и невозможность пальпировать предлежащую часть нижней части живота выше лобковой кости или задействованного ягодичного предлежания в той же области, должно вызвать подозрение на тазовое предлежание.

Во время осмотра шейки матки обнаружение может включать отсутствие пальпируемой предлежащей части, пальпацию нижней конечности, обычно стопы, или при задействованном тазовом предлежании, пальпацию мягких тканей ягодиц плода. Если пациент рожает, следует соблюдать осторожность, поскольку мягкие ткани ягодиц плода можно интерпретировать как головку макушки плода.

Любой из этих результатов должен вызвать подозрение, и следует провести УЗИ.

Обследование

Диагностика тазового предлежания может быть выполнена путем обследования брюшной полости с использованием маневров Леопольда в сочетании с обследованием шейки матки.УЗИ должно подтвердить диагноз.

На УЗИ следует визуализировать и задокументировать ложь и предлежание плода. Если диагностировано тазовое предлежание, необходимо задокументировать конкретную информацию, включая конкретный тип тазового предлежания, степень сгибания головки плода, предполагаемый вес плода, объем околоплодных вод, расположение плаценты и анатомию плода (если это еще не было сделано ранее).

Лечение / ведение

Опыт в области родов через вагинальный тазовый предлежание становится все менее распространенным из-за меньшего количества родов через вагинальный тазовый предлежание, предлагаемых в Соединенных Штатах и ​​в большинстве промышленно развитых стран.Term Breech Trial (TBT), хорошо спланированное, многоцентровое, международное, рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в 2000 году, сравнивало запланированные роды через естественные родовые пути с запланированным кесаревым сечением для доношенных детей с тазовым предлежанием. Исследователи сообщили, что родоразрешение путем планового кесарева сечения привело к значительному снижению перинатальной смертности, неонатальной смертности и серьезной неонатальной заболеваемости. Кроме того, не было значительных различий в материнской заболеваемости или смертности между двумя группами. С тех пор количество доношенных детей, рожденных с помощью планового кесарева сечения, резко возросло.Были опубликованы последующие исследования ТБТ, в которых рассматривались материнская заболеваемость и исходы у детей в возрасте двух лет. Хотя эти отчеты не показали какой-либо значительной разницы в риске смерти и неврологического развития, эти исследования были сочтены недостаточными [8] [9] [10] [11].

Начиная с TBT, многие авторы с тех пор утверждали, что все еще существуют определенные ситуации, когда вагинальные роды в тазовом предлежании являются потенциальной и безопасной альтернативой плановому кесареву сечению. Многие более мелкие ретроспективные исследования не сообщили об отсутствии различий в неонатальной заболеваемости или смертности с использованием этих конкретных критериев.

Первоначальные критерии, использованные в этих отчетах, были схожими: срок беременности более 37 недель, явное или полное тазовое предлежание, отсутствие аномалий плода при ультразвуковом исследовании, адекватный таз матери и предполагаемый вес плода от 2500 г до 4000 г. Кроме того, протокол, представленный в одном отчете, требовал документирования сгибания головки плода и адекватного объема околоплодных вод, определяемого как 3-сантиметровый вертикальный карман. Индукция или увеличение окситоцина не предлагалась, и были установлены строгие критерии для нормального развития родов.КТ-пельвиметрия действительно определила адекватный таз матери.

Несмотря на дебаты с обеих сторон, текущая рекомендация по тазовому предлежанию в срок включает предложение внешнего головного предлежания (ECV) тем пациентам, которые соответствуют критериям, а тем пациентам, которые не являются кандидатами или отклоняют внешний головной вариант, плановое кесарево сечение для доставка где-то через 39 недель.

Что касается преждевременного тазового предлежания, способ родоразрешения определяется сроком беременности. До 26 недель отсутствуют качественные клинические данные, позволяющие определить способ родоразрешения.Одно крупное ретроспективное когортное исследование недавно пришло к выводу, что с 28 по 31 неделю 6/7 наблюдается значительное снижение перинатальной заболеваемости и смертности при запланированном кесаревом сечении по сравнению с запланированным вагинальным родоразрешением, в то время как нет разницы в перинатальной заболеваемости и смертности в гестационном возрасте. От 32 до 36 недель. Следует отметить, что из-за недостаточного набора персонала в проспективных клинических испытаниях этот вопрос не рассматривается.

Жемчуг и другие проблемы

В свете уменьшения запланированных вагинальных родов при ягодичном предлежании, а следовательно, и уменьшения опыта в управлении этим клиническим сценарием, разумно разработать политику, требующую моделирования и инструктирования по технике родоразрешения при вагинальных родах при ягодичном предлежании. уход за экстренным тазовым предлежанием вагинальных родов.

Улучшение результатов медицинской бригады

Роды при тазовом предлежании обычно проводятся акушером, родильной медсестрой, анестезиологом и неонатологом. Окончательное решение остается за акушером. Чтобы предотвратить осложнения, сегодня выполняется кесарево сечение, и опыт вагинальных родов с тазовым предлежанием ограничен. Для медицинских работников, включая акушерку, у которых нет опыта в родах, жизненно важно общаться с акушером, в противном случае существует риск судебного разбирательства, если во время родов возникнут осложнения.[12] [13] [14]

Ссылки

1.

Hinnenberg P, Toijonen A, Gissler M, Heinonen S, Macharey G. Исход маленьких для гестационного возраста плодов с тазовым предлежанием в срок в соответствии с режимом выполнения: общенациональное исследование связи записей среди населения. Arch Gynecol Obstet. 2019 Апрель; 299 (4): 969-974. [PubMed: 30734863]

2.

Schlaeger JM, Stoffel CL, Bussell JL, Cai HY, Takayama M, Yajima H, Takakura N. Прижигание цефалической версии тазового предлежания.J Здоровье женщин акушерства. 2018 Май; 63 (3): 309-322. [PubMed: 29775226]

3.

Найлз К.М., Барретт Дж. Ф. Р., Ладхани, штат Нью-Йорк. Сравнение кесарева сечения и вагинальных родов при крайне преждевременных родах при тазовом предлежании: ретроспективное когортное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Апрель; 32 (7): 1142-1147. [PubMed: 29157039]

4.

Грабовац М., Карим Дж. Н., Исаяма Т., Лиянаге С.К., Макдональд С.Д. Какой самый безопасный способ родов для крайне недоношенных детей-одиночек с тазовым предлежанием, которых активно реанимируют? Систематический обзор и метаанализ.BJOG. 2018 Май; 125 (6): 652-663. [PubMed: 28921813]

5.

Эндрюс С., Лиман Л., Йонке Н. Обнаружение тазового предлежания: Влияние предлежания тазового предлежания на способ родоразрешения в зависимости от времени диагностики, попытки внешней головной версии и успеха поставщика с версией. Рождение. 2017 сентябрь; 44 (3): 222-229. [PubMed: 28481464]

6.

Walker S, Breslin E, Scamell M, Parker P. Эффективность стратегий тренировки при родах через вагинальные тазовые предлежания: комплексный обзор литературы.Рождение. 2017 июн; 44 (2): 101-109. [PubMed: 28211102]

7.

Hofmeyr GJ, Barrett JF, Crowther CA. Плановое кесарево сечение беременным двойней. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 19 декабря; (12): CD006553. [Бесплатная статья PMC: PMC6507501] [PubMed: 26684389]

8.

Ainsworth A, Sviggum HP, Tolcher MC, Weaver AL, Holman MA, Arendt KW. Уроки, извлеченные из ретроспективного анализа одного учреждения неотложного кесарева сечения после наружной головной версии с нейроаксиальной анестезией и без нее.Int J Obstet Anesth. 2017 Май; 31: 57-62. [PubMed: 28499551]

9.

Hutton EK, Simioni JC, Thabane L. Предикторы успеха внешней головной версии и головного предлежания при рождении среди 1253 женщин с не головным предлежанием с использованием логистической регрессии и анализа дерева классификации. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 август; 96 (8): 1012-1020. [PubMed: 28449212]

10.

Adjaoud S, Demailly R, Michel-Semail S, Rakza T., Storme L, Deruelle P, Garabedian C, Subtil D.Вредны ли роды в тазовом предлежании? Сравнение когорт ягодичных и вершинных предлежаний. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Май; 46 (5): 445-448. [PubMed: 28412313]

11.

Пул К.Л., Макдональд С.Д., Гриффит Л.Е., Хаттон Е.К., ранний пилотный проект ECV и совместная группа по испытаниям ECV2. Связь досрочного наружного головного варианта с поздними преждевременными родами. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Август; 96 (8): 998-1005. [PubMed: 28414857]

12.

Домингес А.П., Белу А., Моура П., Виейра Д.Н.Медико-правовые тяжбы в акушерстве: характеристический анализ десятилетия в Португалии. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015 Май; 37 (5): 241-6. [PubMed: 26107576]

13.

Делотт Дж., Оливер А., Букаиди С., Миалон О, Бро Дж, Бенчимол Д., Бонгейн А. [Кто ограничивает вагинальные роды при тазовом предлежании: медицинская практика или закон? Беседа врача, юриста и заведующего университетской больницей. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж). 2011 Октябрь; 40 (6): 587-9. [PubMed: 21763083]

14.

Burke G. Окончание вагинальных родов при тазовом предлежании. BJOG. 2006 август; 113 (8): 969-72. [PubMed: 16827824]

Техники затылочной фиксации и осложнения

Abstract

Затылочные спондилодезы у взрослых чаще всего показаны при неопластических опухолях, поражающих краниоцервикальное соединение (CCJ), ревматологических деформациях, нарушающих дислокацию большого затылочного отверстия и в результате при нестабильности С1 затылка. Соответствующая предоперационная визуализация не только поможет выявить патологию, но и определит схему лечения пораженного сустава.Предложен алгоритм лечения краниоцервикальной болезни. В первую очередь, поражения необходимо идентифицировать как невправимые по сравнению с восстанавливаемыми: восстановить разгибание и / или дистракцию краниовертебрального перехода без повреждения нервных элементов. Невправимые поражения требуют только декомпрессии, в то время как восстанавливаемые поражения требуют дополнительного спондилодеза. Техники слияния в целом подразделяются на внешнюю иммобилизацию и внутреннюю фиксацию. Первый влечет за собой ореол кольца и щипцы на длительный срок. Операции по фиксации варьируются от спайки до винтовой фиксации сегмента С1 затылка.Обсуждаются детали операции, а также возможные осложнения.

Ключевые слова: Шейный, краниоцервикальный, краниовертебральный, затылочный, затылочно-цервикальный

Введение

Техники затылочной фиксации и осложнения

Краниоцервикальный переход (CCJ) функционирует как для стабилизации нервных структур в центральном канале, так и для обеспечения значительный объем головного движения. Из-за разрушительных последствий неврологического или связочного / скелетного повреждения на этом уровне очень важно точно диагностировать патологию CCJ.Понимание уникальных анатомических взаимоотношений имеет решающее значение для выявления и реконструкции нестабильного CCJ.

Анатомический обзор CCJ

C1, C2 и затылочная кость составляют костные элементы, которые соединяются, образуя структурную основу CCJ. Атланто-затылочные суставы в первую очередь участвуют во вращательных движениях. Верхние суставные поверхности С1 соприкасаются с затылочными мыщелками в атланто-затылочных суставах и участвуют преимущественно в движении сгибания-разгибания.

Ряд мембран и связок украшает ось, атлас и базальную поверхность затылочной кости, чтобы обеспечить стабильность и свободу движений конструкции и защиту близлежащих нервных элементов. С биомеханической точки зрения, связками, наиболее важными для стабильного движения в CCJ, являются поперечные и крылатые связки, которые необходимо оценить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), если есть подозрение на травму (1,2).

Хирургические показания в CCJ

Многие из наиболее распространенных показаний к операции в CCJ связаны с травматическими повреждениями костей или связок, обеспечивающих стабильность. Распространенными среди этих показаний являются атланто-затылочные или атлантоаксиальные вывихи, а также переломы затылочных мыщелков, атланта, зубовидного отростка или кольца или тела C2.

Доброкачественные и злокачественные новообразования составляют множество хирургических показаний в CCJ. Экстрадуральные опухоли, чаще всего метастазы в позвоночник, могут повлиять на целостность костных и мягких тканей, поддерживающих элементы позвоночника, и являются частой причиной нестабильности CCJ. Вторичные метастазы составляют 90% экстрадуральных опухолей позвоночника (3).Первичные опухоли CCJ в значительной степени аналогичны опухолям, обнаруживаемым в субаксиальном отделе позвоночника, хотя чаще встречается хордома, злокачественная опухоль из остаточных клеток примитивной хорды (4). Внутридуральные опухоли, хотя и не связаны с нестабильностью, часто вызывают компрессию спинного мозга в CCJ, требующую декомпрессии и реконструкции. Наиболее частыми интрадуральными опухолями позвоночного канала являются менингиомы и опухоли нервных оболочек (5). Хотя относительно редко, интрамедуллярные поражения, такие как эпендимомы и глиомы, также могут быть обнаружены в CCJ.

Ревматоидное заболевание обычно связано с нестабильностью CCJ из-за воспаления и образования паннуса, что приводит к эрозии костной ткани и ослаблению связок. Наиболее частые формы нестабильности при ревматоидном артрите (РА) связаны с атлантоаксиальным подвывихом и оседанием черепа, также известными как базилярная инвагинация, при которой зубной камень выдвигается через большое затылочное отверстие, сдавливая нервные элементы (6). Раннее вмешательство предпочтительнее у пациентов с РА из-за худших результатов после развития миелопатии.

Другие показания к операции в CCJ включают гнойные инфекции, врожденные и дегенеративные процессы. Пиогенный остеомиелит нечасто поражает CCJ, но может быть вызван инфекциями ротовой полости или осложнением хирургических вмешательств на ротовой полости (7). Сообщалось о множестве врожденных аномалий CCJ, и хотя они могут быть обнаружены случайно, многие из них могут привести к динамической нестабильности или базилярной инвагинации, вызывая неврологический дефицит.

Пациенты с краниоцервикальной патологией могут проявлять простую боль в шее, но симптомы обычно коррелируют с этиологией.Затылочная головная боль часто возникает из-за сдавленных с боков масс, которые поражают корешки затылочного нерва, выходящие между С1 и С2. Передняя или задняя компрессия спинного мозга может привести к прогрессирующей миелопатии с парестезиями, слабостью и дисфункцией сфинктера. Сдавление переднего ствола головного мозга может вызвать нистагм, дисметрию или атаксию. Если поражены нижние черепные нервы, у пациента может быть дисфагия, атрофия языка или речевой дефицит. Нестабильная патология может медленно прогрессировать и быстро усугубляться легкой травмой.

Визуализация и краниометрические параметры

Несколько краниометрических параметров были описаны для оценки правильного выравнивания в CCJ. Линия ската Ваккенхайма, проведенная снизу по задней поверхности ската, должна проходить кзади от зубовидного отростка, но пересекать зубовидный отросток при переднем атлантоаксиальном вывихе или базилярной инвагинации (8). Линии МакРэя и Чемберлена определяют, насколько высоко зубцы обычно должны доходить до большого затылочного отверстия (9,10).

Несколько различных систем для оценки целостности CCJ были разработаны специально для оценки пациентов с травмами. Коэффициент Пауэрса, рассчитываемый как соотношение между линией, соединяющей опистион и передней дугой C1, разделенной линией, соединяющей базион и заднюю дугу C1, должно быть меньше 1 при нормальном выравнивании (11). «Правило двенадцати» гласит, что базионно-дентальный интервал (BDI) и базионно-осевой интервал, расстояние между базионом и задней осевой линией, не должны превышать 12 мм у взрослых (12).

Парадигмы лечения

Оперативное лечение патологий CCJ зависит от исправимости затылочно-атлантоаксиальных аномалий. Неправильные поражения обычно возникают из-за компрессионных заболеваний или фиксированной нестабильности. Компрессионные краниоцервикальные патологии вызывают массовое поражение ствола головного мозга и / или верхних шейных отделов спинного мозга. Вытягивание головы может привести к ушибу критических нервных элементов с последующим неврологическим дефицитом при физикальном обследовании. При других необратимых поражениях длительная деформация позвоночника, например, из-за аутоиммунных или дегенеративных заболеваний на поздней стадии, может привести к фиксации головы в неподвижном положении.Эта неудобная поза ограничивает головной кинестез. Все эти ситуации требуют хирургической декомпрессии CCJ.

Краниоцервикальная фиксация должна рассматриваться при некомпрессионных заболеваниях, которые поддаются лечению: нормальное выравнивание позвоночника легко восстанавливается без ущерба для неврологической функции. Оценка репозиции включает предоперационное вытяжение или положение на столе в операционной. Предоперационная вытяжка подразумевает обвязку ремнем вокруг подбородка или круглую перекладину с черепными щипцами.Любая система прикрепляется к последующим весам до 12–15 фунтов у взрослых. Рентген или МРТ под тракцией могут затем оценить восстановление выравнивания позвоночника. Преимущества предоперационной тракции включают обратную связь с пациентом в режиме реального времени. Непреодолимая боль в шее или, в необычно экстремальных обстоятельствах, острый неврологический дефицит с последующим отягощением означает неуменьшаемый CCJ. И наоборот, интраоперационная оценка с размещением пациента на столе в операционной требует рентгеноскопии для подтверждения совмещения после репозиции под общей анестезией.Из-за отсутствия реакции пациента нейромониторинг (см. Ниже) становится обязательным, чтобы гарантировать, что манипуляция не приведет к неврологическому повреждению.

Эти техники репозиции следует с осторожностью применять в практике хирурга-позвоночника. Любое беспокойство по поводу травмы ствола головного / спинного мозга при манипуляциях с головой и шеей автоматически делает патологию несостоятельной, что потребует декомпрессии.

Невправимые поражения

Детали и варианты декомпрессивных техник в CCJ выходят за рамки этой статьи.Вкратце, декомпрессия определяется местом поражения (13). Дорсальные образования включают субокципитальную краниоэктомию по средней линии с ламинэктомией (ламинэктомией) верхней шейки матки в зависимости от вертикальной протяженности патологии. Латеральный доступ включает субзатылочную краниэктомию / ретросигмоидный доступ вне средней линии с соответствующей декомпрессией задних шейных костных элементов для латеральных поражений, краниальная протяженность которых не превышает внутреннего слухового прохода. Вентральные новообразования могут быть устранены с помощью множества подходов: дальняя (чрезмыщелковая или парамыщелковая) краниэктомия (14), эндоскопический эндоназальный доступ (15), трансцервикальный экстраглоточный доступ (16) и трансоральный трансфарингеальный доступ (17).

Редуцируемые поражения

Наиболее частым показанием к затылочно-цервикальной фиксации является ятрогенная нестабильность в результате экстирпации пораженной ткани в кранио-атлантоаксиальном сегменте; тем не менее, для некоторых излечимых процессов заболевания может потребоваться стабилизация без хирургической декомпрессии. Несколько методов могут восстановить выравнивание позвоночника. Сначала хирурги должны принять решение о внешней иммобилизации или внутренней фиксации.

Наружная иммобилизация

Примерно 5% пациентов с редуцируемыми патологиями можно лечить только внешней иммобилизацией (18).Показания могут включать деструктивные инфекции или травматические переломы. В педиатрической популяции или молодых людей следует настоятельно рекомендовать внешнюю иммобилизацию, поскольку внутренний затылочно-цервикальный артродез навсегда ограничит диапазон движений головы.

Пациенты помещаются в жилет с нимбом, который прикрепляется к кольцу ореола (19,20). Во-первых, размер выбранного кольца должен обеспечивать зазор 1-2 см от окружности головы. Фиксация кольца должна происходить ниже экватора черепа.Два передних винта ввинчиваются в череп на 1 см выше боковой трети бровей, а два задних винта устанавливаются на 5 см кзади от вершины козелка. В идеале ипсилатеральный передний винт остается на одной линии с контралатеральным задним винтом. Затем можно последовательно затягивать противоположные винты с максимальным крутящим моментом 0,56 кг / см ³ . Как показывает практика, фиксация штифтов вручную создает крутящий момент в 4 фунта для суммы всех 4 штифтов.Затем прикрепление кольца нимба к жилету нимба конструкцией вертикальных стержней зафиксирует голову в желаемом положении. Поскольку вертикальные стержни будут определять степень репозиции, некоторые хирурги могут предпочесть сначала соединить кольцо ореола со шкивом, когда пациент находится в положении лежа на спине. Система шкивов прикрепляется к кольцу с ореолом на одном конце и к грузу 6 кг на другом конце. Вес добавляется непрерывно, пока не будет достигнуто максимальное значение 15 кг или до желаемого выравнивания позвоночника (в зависимости от того, что наступит раньше).Рентгенография подтверждает изменение снижения после каждого последующего веса. После соответствующего уменьшения конструкция с вертикальным стержнем фиксирует нимб-кольцо на нимб жилете. Вертикальные стержни должны оставаться симметричными и параллельными для оптимальной устойчивости. Продолжительность внешней иммобилизации зависит от патологии и хирурга; Тем не менее, для подтверждения редукции затылочно-шейного отдела позвоночника требуются серийные изображения. При необходимости хирурги могут увеличивать угол выпрямления головы после каждого серийного изображения, чтобы максимально увеличить угол уменьшения.

Наиболее частым осложнением внешней иммобилизации является ослабление винта (19). Производители предлагают повторно затягивать винты через 24 часа, 3 дня, а затем еженедельно до снятия с производства жилета Halo. Также могут возникать инфекции места винта. Чтобы избежать этого неудобства, необходимы базовые меры предосторожности, такие как дезинфекция места для штифта перед установкой кольца ореола с последующей ежедневной очисткой мест введения.

Внутренняя фиксация

Внутренний затылочно-цервикальный артродез следует рассматривать у пациентов, которым не удалось произвести репозицию при внешней фиксации или которым требуется стабилизация после декомпрессии.Несмотря на эволюцию методик, основной подход (экспозиция) процедуры остается относительно неизменным. После интубации под общей анестезией нейромониторинг, который может проводиться по усмотрению хирурга, должен включать соматосенсорные вызванные потенциалы и моторные вызванные потенциалы. Пациент располагается на животе с использованием 3-точечного подголовника Mayfield с использованием стандартного операционного стола с грудными валиками для поддержки. Голову следует поддерживать в нейтральном или слегка согнутом положении, так как голова пациента будет постоянно зафиксирована в этом положении.Если голова зафиксирована в вытянутом положении, у пациента могут возникнуть трудности со взглядом вниз, что может привести к затруднениям при ходьбе. После соответствующего позиционирования разрез должен доходить до луковицы. При расщеплении затылочных мышц следует соблюдать срединный шов без сосудов. Три мышечных слоя (наружная фасция трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы; средний слой с semispinalis capitis, spinalis capitis и longissimus capitis; и подзатылочная проба, ограниченная прямой и косой мышцами головы) не следует разрезать, чтобы предотвратить ненужное кровотечение.Ростральное прикрепление затылочных мышц не должно удаляться от верхней воротной линии, чтобы предотвратить атрофию мышц или уродство задней части шеи. Поднадкостничное рассечение мышцы от кости может привести к сильному периостальному кровотечению. Следует немедленно нанести костный воск, чтобы снизить вероятность воздушной эмболии. Мягкие ткани возле большого затылочного отверстия требуют осторожного обнажения с тупым рассечением. Электрокоагуляция, если продолжить в этой области, может представлять риск дуротомии, когда текальный мешок не имеет костной защиты на стыке O-C1.

Хирурги позвоночника также должны знать о позвоночной артерии, которая проходит на расстоянии 1,5 см от средней линии С1 и входит в большое затылочное отверстие в подзатылочном треугольнике (21). Обильное темное кровотечение из подзатылочного венозного сплетения и сплетения вокруг позвоночных артерий не следует путать с повреждением самого V3, ярко-красное кровотечение и сильная пульсация которого имеют очень выраженный эффект. Теперь давайте обсудим различные методы внутренней фиксации.

Фиксация проволоки

С развитием современных систем затылочной пластинки / стержневого винта использование проводки стало гораздо менее распространенным в современной практике.Однако есть определенные признаки, по которым проводка может оказаться полезной и должна оставаться в арсенале хирурга. В педиатрии негибкие стержни и винты могут не подходить во всех случаях, поскольку оборудование может быть слишком большим для соответствующей покупки костной ткани в CCJ, и центры окостенения могут быть повреждены. В качестве альтернативы, соединение с костным трансплантатом дает полужесткую конструкцию, которая не препятствует продолжающемуся росту. Аутотрансплантат берется либо с ребра, либо с гребня подвздошной кости.Реберные трансплантаты предпочтительнее из-за более низкой заболеваемости, более высокого корково-губчатого отношения и менее болезненного донорского участка. Два подзатылочных отверстия просверливаются латеральнее костного трансплантата. Твердая мозговая оболочка отделяется от фора до большого затылочного отверстия. Проволока, проходящая от отверстий для заусенцев до большого затылочного отверстия, обвязывается вокруг костного трансплантата для фиксации. В послеоперационном периоде детей помещают в жилет-нимб на срок не менее 4–6 месяцев до тех пор, пока не произойдет костный артродез.

Электропроводка также может сыграть роль при хирургическом лечении взрослых пациентов.Здесь стержни вместо крупных костных заменителей прикрепляются к проволоке у пациентов с тяжелым бременем болезни, например, у пожилых людей с РА. Простота использования проволоки и стержней в сочетании с большей погрешностью означает более короткое время работы. Другим важным преимуществом является более широкая подзатылочная трепанация черепа, которая может быть оправдана у взрослого населения с запущенной стадией заболевания.

В 1993 году Зоннтаг и Дикман выступили за изгиб стержня в форме буквы U (22). Изгибы на 90 ° опираются на затылочную кость, а свободные концы прикрепляются к шейным позвонкам.На затылке просверливают небольшие отверстия для заусенцев с каждой стороны стержня, и через отверстия продевают проволоку. Под пластиной проложены плетеные или скрученные провода. Если задние элементы были удалены, проволоку в качестве альтернативы проводят вокруг фасетки. Связанные спицы покрывают аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Крепление троса также усилено штифтом Штейнмана с резьбой 5/32 дюйма. При использовании этой техники скорость сварки достигла 89%.

Также в 1993 г. Fehlings et al. опубликовал 93% успеха при использовании аналогичной техники, в которой гибкий стержень диаметром 5 мм был прикреплен к затылочной кости с помощью проволоки, пропущенной через два отверстия для заусенцев, прилегающих к стержню.Однако сегментарная фиксация шейного отдела позвоночника выполнялась межостистыми спицами штата Висконсин, иногда дополняемыми субламинарными спицами (23).

В 2003 г. петля Ohio Medical Instruments Loop была оценена в рамках многоцентрового исследования (24). U-образная петля стержня была преобразована в низкопрофильную подкову для фиксации винтом или проволокой / тросом. Два нисходящих стержня с накаткой позволяют фиксировать винтами или проволокой. Винты соединялись поперечными рычажными механизмами. Система сообщила, что коэффициент плавления превышает 96%.

Еще пока, Malcolm et al. обещал 100% слияние с контурной петлей Хартсхилла-Рэнсфорда (25). Стержень перекручен под углом CCJ, и стержень прикреплен к подзатылочной области одним из двух способов. Проволоки продевают через одно отверстие заусенца рострально и в большое затылочное отверстие каудально (), или провода продевают через отверстия заусенцев на каждой стороне стержня () (26).

Контурная петля Хартсхилла-Рэнсфорда прикрепляется к подзатылочной области одним из двух способов: проволока продевается через одно отверстие заусенца рострально и большое отверстие каудально (A, B), или проволока продевается через отверстия заусенца с каждой стороны стержня (C, D, E).(Рисунок опубликован с разрешения журнала Journal of Neurosurgery : Pediatrics. Затылочно-цервикальное слияние с использованием контурной стержневой и проволочной конструкции у детей: переоценка старинной техники. Klimo P Jr, Astur N, Gabrick K, et al. J Neurosurg Pediatr 2013; 11: 160-9. Февраль).

Винтовые системы

Конструкции слияния претерпели значительные изменения с тех пор, как Форрестер в 1927 году описал затылочно-цервикальный спондилодез с использованием накладки на малоберцовой кости (27,28). Модификации техники артродезирования были направлены на увеличение жесткости конструкции за счет экспериментов с более прочными металлами, такими как титан (29).Одно из первых шагов по отходу от техники электромонтажа произошло в конце 20–^– годов, когда жесткие стержни, закрепленные винтами, обещали ограничить послеоперационную внешнюю фиксацию, что часто описывалось в предшествующих методах (30). Эти новые конструкции для слияния обычно включали систему покрытия для прикрепления ростральной конструкции к затылочной кости, что обещало меньшее количество отказов оборудования и более высокую скорость слияния (18,31). Существуют разновидности этих титановых систем. В 1999 г. Pait et al. описал технику «изнутри-наружу», в которой винт с длинной системой покрытия соединяется от затылочной кости вниз к задним шейным элементам (32). Конструкция была предназначена для уменьшения вытаскивания винта, поскольку в подзатылочной части кости имеется перевернутый винт, вставленный в отверстие для фрезы. Vale et al. попытался уменьшить вырывание винта с помощью аналогичной системы, в которой используется устройство «Т-образная пластина» (33). Вместо стержней к затылочному килю сверху и к латеральной массе в позвоночнике прикрепляется удлиненная пластинка.Одна из наиболее распространенных систем титановой фурнитуры включала Y-образную систему покрытия, которая была адаптирована для ортопедических переломов длинных костей. В практике авторов это предпочтительный метод затылочно-шейной фиксации ().

История болезни: пациент с ревматоидным артритом в анамнезе поступил с нарастающей болью в шее с двусторонней болью в верхних конечностях и парестезиями, снижением мелкой моторики, слабостью рук, недержанием мочи и нестабильностью походки. Пациент имел положительный знак Лермитта и 3+ быстрых глубоких сухожильных рефлекса.(A) предоперационная МРТ показывает компрессию спинного мозга; (B) предоперационная КТ показывает нестабильность и подвывих С1-2; (C) предоперационная КТ показывает неблагоприятную анатомию боковой массы С1, поэтому слияние С1-2 невозможно; (D) переднезадний и (E) боковой рентгенограммы, демонстрирующие затылочно-цервикальное слияние — была выполнена плановая ламинэктомия C1.

Мягкое отвлечение головы также может быть выполнено в случаях, когда имеется оседание черепа (34). В зависимости от патологии может потребоваться опустить плечи, чтобы максимизировать визуализацию при боковой рентгеноскопии.Кроме того, если желателен реберный аутотрансплантат, обычно используется срединно-грудной уровень, который следует препарировать и драпировать отдельно в дополнение к срединному шейному разрезу. В нашей практике мы обычно вырезаем отверстие во внешней драпировке, чтобы получить доступ к этой области после размещения оборудования. Расположение койки с обратным Тренделенбургом может быть полезным для облегчения установки оборудования, но это также повышает вероятность воздушной эмболии со значительным венозным кровотечением.

После того, как боковые интраоперационные изображения подтверждают выравнивание CCJ, пластина центрируется на затылочном киле.По авторской методике, как только предложенная установка затылочной пластинки завершена, пилотные отверстия для затылочных винтов через кортикальную кость проделываются с помощью высокоскоростной фрезы из спичечной палочки. Затем с помощью дрели остальная часть пути винта канюлируется с помощью направляющей дрели. Предоперационная компьютерная томография может быть полезна для планирования и определения подходящей длины винта. В зависимости от анатомии пациента мы рекомендуем винт длиной не менее 10 мм, а часто можно использовать винты 12 или 14 мм.Щуп с шариковым наконечником можно использовать для пальпации дна отверстия, чтобы увидеть, осталась ли кортикальная кость по сравнению с твердой мозговой оболочкой. В случае непреднамеренной дуротомии с видимым оттоком спинномозговой жидкости (CSF) не требуется никакого дополнительного ремонта, кроме установки винта. Костный воск можно использовать для задержки утечки, если есть значительный поток, который может скрыть операционное поле. Увеличение длины винта в затылочном киле до максимума способствует увеличению костной ткани и обеспечивает жесткость конструкции. В педиатрической практике часто наблюдается стойкий венозный синус твердой мозговой оболочки по средней линии.Крайне важно избегать разрыва этой структуры, поскольку это может привести к значительному кровотечению. Тщательное предоперационное планирование в таких случаях имеет первостепенное значение для предотвращения таких хирургических осложнений. Кроме того, большинство современных затылочных пластин имеют боковые отверстия для винтов, которые стабилизируют затылочную пластину против сил вращения. Толщина затылочной кости здесь меньше толщины киля, поэтому мы рекомендуем винты длиной от 6 до 8 мм.

После подтверждения размера винтов затылочной пластины в отверстие нарезается резьба и вставляется винт.В то время как первоначальные конструкции состояли из затылочной костной пластины, соединенной с шейными стержнями, современные пластины теперь имеют винты на боковой пластине для размещения предварительно согнутых или сочлененных стержней. Мы не рекомендуем изгибать прямой стержень для прилегания к затылочно-цервикальному переходу, так как это способствует утомлению металла, а зазор между затылком и наиболее проксимальной цервикальной фиксацией является областью, очень подверженной перелому стержня. Дистальная часть стержня должна быть закреплена винтами для заднего шейного отдела позвоночника, что в некоторых случаях может затруднить установку стержня.Наш протокол заключается в установке затылочной пластины первой, что позволяет выровнять дистальные винты на одной линии для облегчения захвата стержня.

Хотя были сообщения о слиянии ОК только до С2 в качестве точки остановки, мы обычно выступаем за минимальную точку остановки С3 или С4 для дистальной фиксации (31). В зависимости от анатомии пациента можно рассмотреть возможность включения в конструкцию винтов для боковых масс С1. Однако в большинстве случаев положение головки винта боковой массы С1 по сравнению с затылочной пластиной и винтами С2 иногда может привести к невозможности соединения винта С1 со стержнем (35).Сообщалось о неудачах затылочно-цервикального спондилодеза с дистальной фиксацией только на ножке C2, части или пластинке без включения C1 (35). Однако с появлением смещений винты C1 могут прикрепляться к конструкции без ущерба для скорости сплавления, если кто-то рассматривает возможность остановки на C2 (36,37). Для установки винта C2 мы обычно используем винты pars, хотя пластинчатые винты и транспедикулярные винты также являются вариантами фиксации. В субаксиальном отделе позвоночника (от C3 до C7) используются винты для боковых масс.Если патология требует пересечения шейно-грудного перехода, транспедикулярные винты устанавливаются в верхнегрудной области без установки винтов боковой массы С7. В таких длинных конструкциях медиально-латеральное совмещение головок винтов может затруднить размещение стержня. Однако винтовые системы с поперечными соединителями или расширенным медиально-латеральным изгибом / перемещением головки винта могут помочь облегчить размещение стержня.

Крючки

В 2002 году Фор описал технику крючков (38).Отверстия для заусенцев размещаются в плоской части затылочной кости: 2 см от средней линии и на 3 см ниже верхней линии затылочной кости. Твердая мозговая оболочка отделяется от внутреннего стола. Два затылочных крючка располагаются вплотную друг к другу (), а стержень продевается через дублированные крючки. Хвостовой конец стержня прикрепляется к шейным ламинарным крючкам. В качестве альтернативы, Paquis et al. предложил цервикальные межслойные когти (39). Профиль стержня соответствует изгибу затылочно-шейного соединения, а установочные винты фиксируют стержень на месте.Когда толщина затылочной кости превышает 7 мм, затылочные крючки заменяют затылочными винтами (27). В качестве альтернативы крючки фиксируются на большом затылочном отверстии, создавая «конструкцию когтя».

В методике, описанной Faure et al. , два затылочных крючка размещены спиной к спине в конструкции затылочно-цервикального слияния. (Рисунок опубликован с разрешения журнала Journal of Neurosurgery . Система затылочного зажима с перевернутым крючком при затылочно-цервикальной фиксации. Faure A, Monteiro R, Hamel O, et al.J. Neurosurg 2002; 97: 135-41. Июль).

C1-затылочный мыщелковый винт

Gonzales et al. Описали трансартикулярный винт на краниовертебральном переходе при затылочной атлантоаксиальной нестабильности (40). Затылочно-осевые суставы сращиваются с помощью проволочного проводника и рентгеноскопии с трансартикулярными винтами, которые устанавливаются, начиная с середины латеральной массы С1, с траекторией 10–20 ° медиально и направляются вверх, к средней части затылочного мыщелка. Длина винта составляет 4 мм × 22–33 мм, и они заканчиваются каудальнее подъязычного канала.Биомеханические исследования показали многообещающие результаты с более высокой скоростью сращивания и меньшим количеством движений сгибания-разгибания. Тем не менее, хирурги должны осознавать, что сращения с винтами и пластинами представляют меньший риск для пациентов в отношении нарушения целостности канала и повреждения критических нервно-сосудистых структур. Подробности этой техники будут рассмотрены в отдельной статье.

Осложнения

Как и при любом хирургическом вмешательстве, здесь могут возникнуть потенциальные осложнения. Наиболее серьезные из них включают повреждение ключевых неврологических и сосудистых структур.При установке затылочной пластинки может произойти непреднамеренная дуротомия, вызывающая отток спинномозговой жидкости. Обычно установка винта — это все, что необходимо для остановки утечки, но в случаях с утечками с большим потоком можно использовать пробку из костного воска, чтобы замедлить утечку. При подозрении на повреждение подлежащей коры мозжечка необходимо срочно провести компьютерную томографию, чтобы исключить подзатылочную гематому. Такие поражения потенциально фатальны из-за ограниченного пространства задней черепной ямки, и если такое повреждение обнаружено, потребуется экстренное нейрохирургическое вмешательство.Пациентам с тяжелой компрессией спинного мозга или ствола головного мозга рекомендуется интраоперационный нейромониторинг с использованием соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов. Во многих случаях позиционирование может нарушить сжатые структуры, поэтому перед переворачиванием пациента на спину рекомендуется использовать базовые моторные вызванные потенциалы. В таких случаях настоятельно рекомендуется четкое общение с анестезией, чтобы избежать гипотонии.

При сосудистых травмах травмы позвоночной артерии влекут за собой самые серьезные последствия.Следует проявлять осторожность, чтобы избежать монополярного прижигания при обнажении дуги С1 и большого затылочного отверстия. Травма может произойти как при обнажении, так и при установке оборудования. В случае повреждения артерии контроль можно получить, оказав прямое давление с помощью ватной палочки, пытаясь локализовать повреждение. В некоторых случаях возможен прямой ремонт, но если ремонт невозможен, может потребоваться перевязка сосуда. Если происходит травма и контрлатеральная сторона еще не обработана инструментами, операцию следует прекратить, чтобы можно было провести исследование сосудов, предпочтительно катетерную ангиографию с цифровым вычитанием, для оценки анатомии позвоночной артерии.Двустороннее повреждение позвоночной артерии потенциально смертельно, и его следует избегать любой ценой. Кроме того, в редких случаях, когда невозможно добиться хирургического гемостаза повреждения позвоночной артерии, также возможна эндоваскулярная окклюзия позвоночной артерии с доступом через подколенную артерию в положении лежа.

Также может наблюдаться значительное венозное кровотечение, поскольку между С1 и С2 имеется значительное венозное сплетение. Обычно это происходит во время экспонирования. Мы выступаем за разумное использование инъекционного гемостатического средства (Floseal или Surgi-Flo) в сочетании с ватными пирожками для тампонады венозного кровотечения и перехода на контралатеральную сторону для работы.В редких случаях может возникнуть воздушная эмболия легочной артерии, и в этом случае операционное поле следует обильно промыть. Иногда из-за легочной или гемодинамической нестабильности пациента приходится срочно переворачивать на спину для реанимации или других вмешательств. Четкое общение с анестезиологами в таких случаях имеет первостепенное значение для предотвращения катастрофических осложнений.

Наконец, аппаратные осложнения и псевдоартроз обычно возникают позже. В таких случаях важно установить биомеханическую причину отказа, чтобы можно было соответствующим образом скорректировать ревизию.Во многих случаях причиной неудач является низкое качество кости, и может быть показано дополнительное использование внешней фиксации, даже с жилетом-ореолом. Если реберный аллотрансплантат не используется в индексной процедуре, он может повысить шансы на успешное слияние. Кроме того, существует ряд биологических продуктов, предназначенных для содействия слиянию, которые можно использовать в качестве дополнения. Во многих случаях это может быть использование таких продуктов не по назначению на затылочно-шейном переходе, и хирургу, возможно, придется принимать решение в каждом конкретном случае.

Третий затылочный нерв — обзор

Шейные фасеточные суставы

Когда у пациента возникает четко выраженная боль над шейными фасеточными суставами, существует большая вероятность того, что проблема связана с суставами. ¹¹⁰ Пациенты обычно сообщают о боли в шее и плечевом поясе с сопутствующими головными болями и даже болью в ушах. ^{111, 112} Диагностические инъекции в фасеточные суставы важны и могут помочь в постановке диагноза, но иногда бывают ложноположительные результаты. ¹¹³ Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и подробное ручное обследование. ¹¹⁰

Анатомия

Медиальная ветвь обвивает задний аспект и направляет ветви вдоль талии шейной фасеточной колонны на двух уровнях для каждого сустава. Фасеточный сустав C2-3 снабжается частью третьего затылочного нерва, поскольку он пересекает среднюю часть сустава C2-3 и сообщающуюся ветвь C2, непосредственно прилегающую к средней части сустава C2-3 на дуге дуги. C2.

Поражения

Для денервации фасеточных суставов на любом уровне от C2 до C6 пациента помещают в положение лежа на спине и используют косой доступ. ^{38, 68, 69, 98} Для средней ветви C7 пациента помещают в положение лежа, и используется подход, аналогичный тому, что используется для денервации пояснично-фасеточного сустава; канюля вводится в надомедиальную сторону поперечного отростка C7 и «отходит» от переднего края (примерно на 2 мм кпереди) до тех пор, пока нельзя будет стимулировать нерв фасеточного сустава.Что касается медиальной ветви C8, аналогичный подход может быть использован в надомедиальном аспекте поперечного отростка T1 для суставных ветвей этого нерва; однако основной ствол медиальной ветви C8 расположен в точке перегиба (верхнего латерального) поперечного отростка T1. ^{79, 85} Иногда к суставу C5-6 требуется задний доступ, когда у пациента короткая толстая шея. Позиционирование для вклада коммуникативного нерва C2 другое. Задняя первичная ветвь C2, которая больше передней ветви, продолжается как большой затылочный нерв.Повредить этот нерв неразумно. Однако есть сообщающиеся ветви от задней основной ветви C2, которые кровоснабжают фасеточный сустав C2-3. Для денервации этих ветвей канюля помещается на дугу C2 в точке на 3-5 мм краниально от средней части фасеточного сустава C2-3. Вклад C3 (третий затылочный нерв) в фасеточный сустав C2-3 повреждается, когда он пересекает среднюю точку сустава. Поражения сначала производятся в середине сустава, а затем на 3-5 мм черепа, чтобы повредить сообщающуюся ветвь C2 (точное расстояние зависит от стимуляции).

Канюля 50 мм с активным наконечником 4 мм используется для поражений. Все канюли размещаются так, чтобы неизолированный металлический наконечник касался талии колонны фасеточного соединения. Сначала используется наклонный подход. Канюля входит от точки кзади от позвоночника и перемещается кпереди, пока не выровняется с талией колонны фасеточного сустава. Эта точка находится непосредственно позади связанного поперечного отростка и значительно позади связанного фораминального отверстия. Важно избегать сегментарного нерва.На виде сбоку электрод виден в «центре» суставной опоры. Стимуляция с частотой 50 Гц должна ощущаться в области шеи и плеч при напряжении 1 В или меньше. Отсутствие двигательных фасцикуляций верхних конечностей следует отмечать стимуляцией 2 В при 2 Гц. Моторные фасцикуляции парацервикальной мускулатуры — обычное явление. После надлежащей стимуляции через каждую канюлю пропускают 0,5 мл 2% -ного лидокаина для анестезии участка поражения. Поражение проводят при 80 ° C в течение 60 секунд (рис. 169-38).

Поражения нервов нижних фасеточных суставов производятся из заднего доступа, когда пациент находится в положении лежа.Для медиальной ветви C7 и суставных ветвей C8 и T1 рентгеноскопия настраивается для заднего обзора с некоторым углом поворота черепа, чтобы можно было различить соответствующий поперечный отросток. Канюлю диаметром 50 или 100 мм с активным наконечником 5 мм вводят до тех пор, пока она не коснется суперомедиальной границы поперечного отростка. Канюля продвигается на 2 мм над передним краем поперечного отростка. Стимуляция выполняется, как описано ранее, при этом следует отметить отсутствие двигательных фасцикуляций верхних конечностей.Параметры поражения такие же, как и для верхнего шейного отдела позвоночника. При поражении шейной фасетки целесообразно взять как минимум два разных вида (переднезадний, боковой и, при необходимости, косой), чтобы подтвердить правильность установки иглы. На переднезадних проекциях канюля должна быть расположена рядом с боковой стороной средней части (талии) пластинки. Вид сбоку должен показать, что кончик канюли находится кзади от фораминального отверстия и на уровне «центра тяжести» суставной стойки.Виды сбоку C8 и T1 не видны четко из-за перекрывающей лопатки. Наиболее важным критерием поражения фасеточного сустава является сочетание правильных параметров стимуляции с правильной рентгенографической постановкой, когда это возможно. Если кажется, что канюля имеет правильное анатомическое расположение, но не получены надлежащие параметры стимуляции, RF-поражение проводить не следует. Если параметры вызывают сомнения, лучше отказаться от процедуры (рис. 169-39).

Восстановление после денервации шейно-фасеточного сустава происходит довольно быстро, и у большинства пациентов появляются признаки хорошего облегчения в течение 10 дней.Могут возникнуть легкие дизестезии и очаговое онемение, но они не являются опасными осложнениями. Иногда болезненная гиперчувствительность шеи или плеча требует краткого курса стероидов. Поражения сустава C2-3 иногда вызывают кратковременное головокружение, которое лечат меклизином в течение нескольких дней. Такие осложнения обычно проходят в течение 2–4 недель после процедуры.

Шейные фасеточные суставы: альтернативный задний парасагиттальный доступ с электродами с изогнутыми кончиками

Альтернативой косому доступу, который облегчает доступ к нервам нижней шейной медиальной ветви, является задний парасагиттальный доступ.Пациент находится в положении лежа, шея слегка согнута вперед. Область от затылочного гребня до верхнего отдела позвоночника очищают антисептическим раствором. Аппарат рентгеноскопии выносится из головы стола.

Переднезадние изображения получены для визуализации талии пластинки (медиальные углубления шейной пластинки каудальнее верхних суставных отростков) от C3 до C6. На уровне C7 и T1 выявляются поперечные отростки.В точке C2 определяется латеральный аспект пластинки чуть выше нижнего суставного отростка C2.

Вышеупомянутые костные ориентиры идентифицированы, и места входа в кожу помечены непосредственно над костными мишенями, соосными с рентгеновским лучом. Используется электрод длиной 100 мм с активным наконечником калибра 22, с небольшим (от 10 до 15 градусов) плавным изгибом, размещенным в дистальных отделах от 5 до 7 мм. С помощью переднезадней рентгеноскопической визуализации осуществляется доступ к соединительной ветви С2 задней основной ветви, снабжающей верхнюю часть сустава С2-3.Электрод направляется вниз к спинной пластине С2 в задней парасагиттальной плоскости, коаксиально рентгеновскому изображению. При костном контакте (обычно около середины соединения каудальной и средней третей пластинки C2, на расстоянии 3-5 мм от точки поражения третьего затылочного нерва на уровне фасеточного сустава C2-3), электрод поворачивается в боковом направлении и продвигается на 1-2 мм вокруг боковой поверхности пластинки C2, затем перенаправляется медиально так, чтобы кончик электрода обнимал боковую пластину (рис.169-40). Делаются боковые изображения, подтверждающие размещение активного конца электрода над средней частью пластинки C2, но хорошо дорсальнее выходящего нервного корешка C3 (рис. 169-41).

Нервы средней ветви C3-6 доступны на уровне талии пластинки в задней парасагиттальной плоскости при переднезадней визуализации. Цель заднего доступа состоит в том, чтобы приблизить концы активных электродов параллельно и прилегать к нервам медиальной ветви, поскольку они обвивают талию пластинки перед перекрестом на отдельные верхние и нижние суставные ветви.Электроды продвигаются, чтобы контактировать с дорсальной боковой пластиной шейки матки, затем поворачиваются так, чтобы изгиб кончика электрода был направлен в сторону. Электрод частично продвигается вокруг боковой границы пластинки. Кончик электрода перенаправляется медиально, а боковые рентгеноскопические изображения используются для направления дальнейшего продвижения электрода (приближение к «центроиду» суставной опоры). Электрод держат близко к латеральной пластинке параллельно дорсально направленным нервам медиальной ветви (рис.169-42).

На уровнях C7, C8 и T1 поперечные отростки C7 и T1 используются в качестве рентгенологических ориентиров. К нерву медиальной ветви C7 обращаются на уровне верхней медиальной части поперечного отростка C7; кончик электрода маневрирует, чтобы немного перекрыть эту часть процесса. К нерву медиальной ветви C8 обращаются с верхней латеральной стороны поперечного отростка T1, но суставные ветви часто находятся на верхней медиальной стороне поперечного отростка T1 (рис.169-43). Нерв медиальной ветви Т1 пересекает верхнюю латеральную сторону поперечного отростка Т2, ⁷⁹ , хотя специфические суставные ветви могут быть обнаружены медиально вдоль дорсальной стороны пластинки, прилегающей к верхнему и нижнему суставным отросткам.

После того, как RF-электроды были размещены в положениях, приближенных к расположению нервов средней ветви или их суставных ветвей, выполняется сенсорная и моторная стереотаксия для направления или «точной настройки» окончательного размещения электродов.Ослепленная пациентом сенсорная стимуляция, которая воспроизводит конкордантную боль (от 0,2 до 0,3 В, 50 Гц) в сочетании с сегментарным мультифидусным сокращением, проверяет размещение наконечника электрода на уровне симптомов. Наблюдаемое мультифидусное сокращение без сопутствующей боли или развития безболезненных парестезий указывает на локализацию бессимптомной ветви. Поражаются только уровни симптомов, как при косом подходе.

Атланто-аксиальный сустав — Physiopedia

Атланто-затылочный сустав (передний) Атланто-затылочный сустав (задний)

Атланто-осевой сустав — это сустав между первым и вторым шейными позвонками; Атлас и Ось.Это сложный сустав, состоящий из трех синовиальных суставов, который составляет наиболее подвижное сочленение позвоночника ^[1] . Средний (или срединный) сустав классифицируется как шарнир , шарнир , а боковые суставы — это плоскость , сочленений.

Есть два боковых атланто-аксиальных сустава , которые вогнуты в передне-заднем направлении, это позволяет вращение.

Срединный атлантоаксиальный сустав является сочленением:.

• задняя поверхность передней дуги атласа и передняя часть зубовидного отростка
• передняя поверхность поперечной связки и задняя часть зубовидного отростка
  

Между суставными отростками двух костей с обеих сторон находится артродиальный или скользящий сустав.

Атлантоаксиальные суставные капсулы толстые и рыхлые и соединяют края латеральных масс атланта с краями задних суставных поверхностей оси.

Каждая из них укреплена в задней и медиальной части добавочной связкой, которая прикрепляется ниже к основанию оси около основания зубовидного отростка и выше к латеральной массе атланта около поперечной связки.

Связки, соединяющие эти кости:

Вращение является основным движением в этом суставе — 60% вращения шейки матки (50 °) происходит за счет атланто-аксиального сочленения. Это обеспечивается шарнирным сочленением между зубчатым отростком оси и кольцом, образованным передней дугой и поперечной связкой атланта.

Сгибание (10 ° ) и Расширение ограничено текторной мембраной.

Боковое сгибание составляет около 5 °.

Из-за близости к стволу мозга и важности для стабилизации перелом или травма на этом уровне могут иметь катастрофические последствия. Общие травмы и патологии включают (но не ограничиваются ими):

• Логово: значительное углубление на черепе может толкать логово в ствол мозга, вызывая смерть. Сама логова уязвима для перелома из-за травмы или окостенения.
• Поперечная связка: если поперечная связка атласа выходит из строя из-за травмы или заболевания (например, ревматоидного артрита), логова больше не закрепляется и может перемещаться вверх по шейному отделу позвоночника, вызывая паралич.