Привычный выкидыш: новые подходы в лечении

Невынашивание беременности ранних сроков рассматривается многими исследователями не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление выраженных изменений в организме женщины, которые в дальнейшем могут стать причиной привычного выкидыша. Среди всех желанных беременностей частота привычного выкидыша составляет 2—5% [1]. В настоящее время большое внимание уделяется поиску и изучению оптимальных методов терапии беременных женщин с угрозой прерывания в ранние сроки, однако единого стандартизированного подхода к лечению в настоящее время нет [2]. Существуют общепринятые медикаментозные методы лечения данной патологии, направленные в основном на коррекцию гормонального статуса. Как альтернативный вариант целесообразно назначать немедикаментозное лечение в качестве монотерапии или в составе комплексного лечения [2]. Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция стволовых структур головного мозга (ТЭС-терапия).

Данная терапия стимулирует выработку и выделение опиоидных пептидов (бета-эндорфинов), которые оказывают антистрессовое действие, способствует нормализации гормонального фона, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм беременной, пролонгировать желанную беременность и способствует рождению здорового ребенка [3]. Ранее данный способ лечения использовался при явлениях угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов, однако в литературе недостаточно данных о применении данного метода при лечении пациенток с привычным выкидышем [3, 4].

Цель исследования — оценить эффективность лечения беременных с угрожающим и привычным выкидышем при использовании ТЭС-терапии.

Материал и методы

На базе гинекологической клиники ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» и женских консультаций № 2 и № 4 Иваново наблюдались 116 беременных в сроке гестации до 10 нед. Из них в контрольную группу были включены 34 женщины с неосложненным течением беременности, в основную группу — 82 женщины с угрожающим и привычным выкидышем (О20.

0; О26.2 по МКБ-10). В зависимости от вида лечения, направленного на пролонгирование беременности, основная группа была подразделена еще на две подгруппы: 1-я подгруппа беременных (n=42) получала только традиционную направленную на сохранение беременности терапию; 2-я подгруппа (n=40) — традиционную терапию в комплексе с ТЭС-терапией. У всех пациенток основной группы отмечалось наличие в анамнезе подряд двух и более самопроизвольных прерываний беременности в I триместре.

Проводились стандартное клинико-лабораторное обследование и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Для оценки эффективности лечения использовалась анкета САН (самочувствие, активность, настроение), по которой оценивались подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), сила, здоровье, утомление (самочувствие), а также эмоциональное состояние (настроение) пациенток [5]. Время прохождения теста — 5—10 мин. Анкета состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым обследуемых просят оценить свое состояние.

К каждой категории (самочувствие, активность, настроение) относится по 10 пар характеристик. Женщины оценивали состояние по многоступенчатой шкале, состоящей из индексов (3 2 1 0 1 2 3), расположенных между каждой парой противоположных характеристик. Заполненная анкета расшифровывалась по цифровому коду оценочных баллов. Оценки, превышающие 6 баллов, считались высокими и свидетельствовали о благоприятном состоянии обследуемого. Оценки ниже 4 баллов считались низкими и свидетельствовали о неблагоприятном состоянии.

Для проведения ТЭС-терапии использовали аппарат Трансаир-05 (РУ №ФСР 2010/07062, срок действия не ограничен), генерирующий прямоугольные импульсы тока частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 3,5 мс. Сила тока не превышала 2 мА. Для лечения применяли сочетание постоянного и импульсного тока в соотношении 1,5—2:1, а также частотную модуляцию. Сила тока подбиралась индивидуально, по субъективному ощущению женщин. Воздействие осуществлялось через электроды, накладываемые с использованием многослойной фланелевой прокладки на лоб и сосцевидные отростки.

В начале сеанса у пациенток под электродами возникали ощущения покалывания, «ползанья мурашек», которые в течение сеанса исчезали за счет адаптации рецепторов кожи. Сеансы проводились ежедневно в количестве 10 процедур, продолжительностью 30 мин, в отдельном кабинете в утреннее время с соблюдением температурного и звукового режимов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2007. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по

t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Рассчитывали относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) в программе Open Epi.

Результаты и обсуждение

Возрастной состав женщин варьировал от 22 лет до 41 года. Средний возраст в контрольной группе составил 28,94±0,68 года, в основной группе — 30,34±0,48 года (р>0,05 в обоих случаях).

При анализе условий проживания установлено, что пациентки с угрозой прерывания достоверно чаще являлись сельскими жительницами при сравнении их с пациентками контрольной группы (20,7 против 0; ОР=1,42; 95% ДИ 1,19—1,7; р<0,001), что могло быть связано с тяжелым физическим трудом, более низким уровнем жизни и оказания медицинской помощи населению.

Пациентки с угрожающим и привычным выкидышем достоверно чаще состояли в повторном браке по сравнению с таковыми в контрольной группе (15,9% против 0; ОР=1,37; 95% ДИ 1,13—1,67; р<0,001). Данная тенденция может быть связана с тем, что у этих пациенток репродуктивная функция достаточно длительное время не была реализована, что приводило к нарушению семейного микроклимата и, как следствие, к смене полового партнера.

Средний возраст менархе в контрольной группе составил 13,21±0,16 года, в основной группе — 13,39±0,13 года (р>0,05 в обоих случаях). Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи достоверно чаще встречалось у пациенток основной группы, чем контрольной (17,1% против 2,9%; ОР=1,38; 95% ДИ 1,14—1,68; р<0,001). Средний возраст начала половой жизни у беременных анализируемых групп был сопоставим: в контрольной группе – 18,50±0,19 года, в основной группе — 17,96±0,21 года (

р>0,05 во всех случаях). Однако отмечено, что сексуальный дебют до 18 лет достоверно чаще был у пациенток с угрозой выкидыша по сравнению с пациентками контрольной группы (42,7% против 14,7%; ОР=1,42; 95% ДИ 1,15—1,75; р<0,01 — для основной группы), что могло объяснять наличие хронических воспалительных гинекологических заболеваний [5].

Анализ перенесенных гинекологических заболеваний обследованных показал, что неопухолевые заболевания шейки матки встречались во всех группах, однако у беременных основной группы достоверно чаще, чем в контрольной (32,9% против 11,8%; ОР=1,35; 95% ДИ 1,09—1,66; p<0,05). Бактериальный вагиноз в анамнезе достоверно чаще имели пациентки с угрозой выкидыша по сравнению с беременными контрольной группы (13,4% против 2,9%; ОР=1,36; 95% ДИ 1,11—1,67; р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза достоверно чаще выявлялись в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной группе (52,2% против 8,8%; ОР=1,66; 95% ДИ 1,33—2,06;

р<0,001). Наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе могло приводить к повреждению рецепторного аппарата эндометрия, изменению в иммунной системе как на локальном, так и на системном уровнях, что способствовало нарушению процессов имплантации, плацентации и, в конечном итоге, могло привести к отторжению плода [6]. На наличие гинекологических операций в анамнезе достоверно чаще указывали беременные основной группы по сравнению с таковыми в контрольной группе (23,2% против 2,9%; ОР=1,38; 95% ДИ 1,17—1,62; р<0,001).

При оценке данных акушерского анамнеза было установлено, что 57,3% женщин основной группы были первородящими, но повторно беременными в отличие от пациенток контрольной группы (2,9%;

p<0,001). Пациентки основной группы достоверно чаще по сравнению с беременными контрольной группы прерывали первую беременность путем медицинского аборта (17,1% против 2,9%; ОР=1,33; 95% ДИ 1,11—1,60; p<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей о том, что в группу риска невынашивания беременности входят женщины, имеющие хронические воспалительные гинекологические заболевания, медицинские и самопроизвольные аборты и преждевременные роды [7, 8].

Было отмечено, что в структуре перенесенных заболеваний у пациенток основной группы достоверно чаще по сравнению с пациентками контрольной выявлялись ангина (32,9% против 5,9%; ОР=1,47; 95% ДИ 1,22—1,78; р<0,001), хронический пиелонефрит (26,8% против 2,9%; ОР=1,48; 95% ДИ 1,25—1,77; р<0,001), рецидивирующий назолабиальный герпес (28% против 8,8%; ОР=1,35; 95% ДИ 1,10—1,66; р<0,05).

Пациентки основной группы по сравнению с таковыми в контрольной группе достоверно чаще страдали ожирением (39% против 11,8%; ОР=1,42; 95% ДИ 1,16—1,75; р<0,001). Данные показатели согласуются с опубликованными в мировой литературе [9, 10].

Лечение пациенток с угрожающим и привычным выкидышем было проведено в рамках высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1273н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности» от 20.12.12 и включало гормональную поддержку препаратами прогестерона, транексамовой кислоты при кровянистых выделениях, применение эфферентных методов (плазмафереза), с последующим введением нормального иммуноглобулина человека. Дополнительно пациенткам 2-й подгруппы проводилась ТЭС-терапия.

Всем беременным основной группы до лечения, направленного на пролонгирование беременности, и после него проводили оценку самочувствия, активности, настроения при помощи анкет САН.

Было установлено, что до лечения балльные оценки самочувствия ©, активности (А) и настроения (Н) достоверно не различались в обследуемых подгруппах. После проведения комплексной терапии, направленной на сохранение беременности с использованием ТЭС, наблюдались достоверно более высокие балльные оценки С и Н по сравнению с оценками в 1-й подгруппе, в которой лечение было традиционным, а также с таковыми во 2-й подгруппе до лечения и после, тогда как у пациенток, получавших только традиционную терапию, достоверного повышения показателей С и Н не наблюдалось. Достоверного повышения, А после лечения в обеих подгруппах не отмечено. По данным литературы, ТЭС-терапия активирует выделение нейропептидов, биогенных аминов: дофамина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина, гистамина, эндогенных опиоидов, прежде всего β-эндорфинов («гормоны счастья»), что способствует более быстрой нормализации психоэмоционального статуса [11].

По частоте выявления клинических признаков угрозы прерывания беременности достоверных различий между подгруппами основной группы выявлено не было. Жалобы только на кровянистые выделения из половых путей предъявляли 76,2% беременных 1-й подгруппы и 75% — 2-й подгруппы, на наличие тянущих болей внизу живота и кровянистые выделения — 23,8% пациенток 1-й подгруппы и 25% — 2-й подгруппы (p>0,05). Анализ эффективности применения комплексного лечения в сочетании с ТЭС-терапией показал, что тянущие боли внизу живота и/или боли в пояснично-крестцовой области купировались в среднем через 2—3 (2,33±0,08) дня, в то время как в подгруппе с традиционным лечением — через 4—5 (4,63±0,12) дней (р<0,001). Кровянистые выделения из влагалища прекратились через 2 (2,0±0,11) дня, в то время как в подгруппе, в которой использовалось только медикаментозное лечение, — через 3—4 (3,88 ± 0,12) дня (р<0,001).

Оценка последующего течения беременности показала, что у пациенток, получавших ТЭС-терапию, достоверно реже по сравнению с беременными 1-й подгруппы встречались угрожающий поздний выкидыш (32,4% против 59,5%; ОР=0,58; 95% ДИ 0,34—0,93; p<0,05) и плацентарная недостаточность (30,6% против 53,3%; ОР=0,63; 95% ДИ 0,37—0,96; p<0,05). Согласно данным мировой литературы, наличие воспалительных и инфекционных заболеваний, нарушения гормонального фона, перенесенной угрозы прерывания беременности в I триместре приводят к нарушению плацентации [6] и, как следствие, нарушению инвазии цитотрофобласта [12], что определяет развитие гестационных осложнений (плацентарная недостаточность, угрожающий поздний выкидыш и преждевременные роды) [13]. Снижение частоты осложнений беременности у пациенток с применением ТЭС-терапии, скорее всего, обусловлено выработкой β-эндорфинов, которые в сочетании с адренокортикотропным гормоном модулируют норадренергическую передачу через β_1,2-адренорецепторы, снижая тонус миометрия, способствуя улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Опиоиды тормозят выработку вазопрессина, окситоцина, глюкокортикоидов, катехоламинов, ингибируют гонадотропную секрецию гипоталамо-гипофизарного комплекса [14].

При анализе исходов беременности установлено, что преждевременных родов было достоверно меньше во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й подгруппой (5% против 23,8%; ОР=0,31; 95% ДИ 0,09—0,95; p<0,05), достоверно реже выполнялось оперативное родоразрешение в экстренном порядке (5,9 и 26,5% соответственно; p<0,05), в том числе по поводу острой гипоксии плода (0 и 11,8% соответственно; p<0,05). Ввиду того, что течение беременности у пациенток с комплексным лечением угрозы прерывания беременности было более благоприятным, у них отмечалось снижение числа осложнений в родах.

Новорожденные пациенток 1-й подгруппы имели достоверно более низкую среднюю массу тела при рождении по сравнению с таковой у новорожденных родильниц 2-й подгруппы и контрольной группы (2976,18±123,78; 3408,53±71,50 и 3479,12±56,29 г соответственно; p<0,01 в обоих случаях) и более низкие средние ростовые показатели (49,62±0,87; 52,29±0,39 и 52,29±0,29 см соответственно; p<0,01 в обоих случаях).

При оценке состояния новорожденных выявлено, что во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й достоверно реже дети рождались в состоянии асфиксии (5,9% против 52,9%; ОР=0,16; 95% ДИ 0,04—0,59; p<0,001), с респираторным дистресс-синдромом (2,9 и 20,6% соответственно; p<0,05), ишемией мозга (5,9 и 23,5%; p<0,05), внутрижелудочковыми кровоизлияниями (0 и 11,8%; p<0,05), синдромом задержки роста плода (2,9 и 20,6%; p<0,05) и реже переводились на второй этап выхаживания (5,9% против 35,3%; ОР=0,25; 95% ДИ 0,07—0,92; p<0,01).

Выводы

1. Факторами риска развития угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным выкидышем являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, бактериальный вагиноз, сексуальный дебют до 18 лет, проживание в сельской местности, гинекологические операции в анамнезе; завершение первой беременности медицинским абортом, ожирение, повторный брак, нарушение менструальной функции по типу олигоменореи, наличие в анамнезе неопухолевых заболеваний шейки матки, хронического пиелонефрита, ангины, рецидивирующего назолабиального герпеса.

2. Включение ТЭС-терапии в схему традиционной терапии беременных с угрожающим и привычным выкидышем позволяет улучшить психоэмоциональный статус женщины, способствует более быстрому купированию симптомов угрозы прерывания беременности, более гладкому течению беременности, родов и улучшению перинатальных исходов.

Невиношування вагітності (звичний викидень) // Медичний центр MEDICAL PLAZA

Звичне невиношування вагітності – це репродуктивна патологія, при якій відбуваються мимовільні викидні на ранніх термінах. Підставою для встановлення такого діагнозу є наявність в анамнезі двох або більше викиднів, які відбулися до 22 тижнів.

Оцінка чинників ризику

Серед можливих чинників ризику у розвитку звичного викидня можна виділити:

• вік жінки;
• вік чоловіка;
• стрес;
• чинники довкілля;
• хронічний ендометрит;
• дисбіоз піхви; 
• децидуалізація ендометрію.

Вік жінки

Жіночий вік – це важливий чинник ризику звичного викидня. Жінки старше 40 років мають більш високий ризик ЗВ і найгірший прогноз порівняно з молодшими жінками. Ризик невиношування вагітності найнижчий у віці 20-35 років. Імовірність втрати вагітності різко зростає після 40 років.

Ризики розвитку безпліддя, аномалій розвитку плода, акушерських ускладнень пов’язані з віком жінки. Для того, щоб мати шанс реалізувати дітонародження двічі з ймовірністю 90%, парам слід розпочинати спроби зачати дитину віком до 31 року.

Якщо процедура ЕКЗ не планується, парам рекомендується зачаття не пізніше 27 років. Якщо в планах пара має проведення екстракорпорального запліднення, то для створення сім’ї з однією дитиною, починати спроби слід до 32 років або до 35 років.

Згідно з описовим когортним дослідженням, в якому оцінювалася ймовірність живонародження у 987 пар зі звичним невиношуванням вагітності протягом п’ятирічного періоду спостереження, ймовірність живонародження зі збільшенням віку жінки значно знижується.

Вік чоловіка

На даний момент відсутні дослідження щодо впливу чоловічого віку на ймовірність звичного невиношування вагітності. У ранніх дослідженнях повідомлялося про значний зв’язок між збільшенням віку чоловіків і частотою викиднів.

Згідно з проведеним мета-аналізом, який вивчав зв’язок віку батька з мимовільним викиднем у першому триместрі вагітності, існує підвищений ризик викидня для чоловіків у вікових категоріях 30-34, 35-39 та 40-44 років, і цей ризик був значно вищий для чоловіків старших 45 років.

Послідовні втрати вагітності впливають на прогноз при зрозумілому звичному викидні. Доцільність обстеження подружніх пар із ЗВ починаючи з двох втрат.

Стрес

На сьогоднішній день відсутні докази того, що стрес є прямою причиною звичного невиношування вагітності.

Довкілля

Чинники довкілля вивчалися в окремих невеликих дослідженнях. Чітких доказів впливу пестицидів, дефіциту мікроелементів, важких металів, анестезуючих газів на ризик звичних викиднів немає.

Хронічний ендометрит

Захворювання характеризується інфільтратом із плазматичних клітин в ендометрії, пов’язаним з низкою патогенних мікроорганізмів. Єдине дослідження, яке порівнює поширеність хронічного ендометриту з контрольною групою, не виявило статистичних відмінностей у показниках поширеності звичних викиднів.

Було виявлено, що антибіотики зменшують ендометрит із очевидним покращенням показників живонародження. Однак дана концепція не була перевірена в рандомізованих контрольованих дослідженнях, і тому скринінг на хронічний ендометрит не може бути рекомендований.

Дисбіоз піхви

Дисбіоз вагінального мікробіома пов’язаний з ЗВ. Патологія характеризується підвищеною різноманітністю видів бактерій та відсутністю лактобацил. На сьогоднішній день немає досліджень прогностичного значення дисбіозу піхви при ЗВ.

Децидуалізація ендометрію

Зростання числа досліджень ендометрію зосереджено на ролі децидуалізації ендометрію та її зв’язку з звичним невиношуванням вагітності. Децидуалізація має на увазі особливу зміну або диференціювання стромальних клітин ендометрію в спеціалізовані децидуальні клітини, які трансформують ендометрії в міцний матрикс, що важливо для імплантації. Децидуалізація призводить не тільки до появи прогестерон-залежних протизапальних децидуальних клітин, але і до прогестерон-незалежних старіючих децидуальних клітин.

Старіючі децидуальні клітини, які секретують велику кількість медіаторів запалення та протеаз позаклітинного матриксу, беруть участь у ремоделюванні ендометрію для імплантації ембріона. Згодом вони очищаються спеціальними клітинами імунної системи, активованими маточними природними кілерами. Цей процес необхідний для запобігання хронічному запаленню та порушення імплантації. Паралельно рекрутуються децидуальні клітини-попередники, які походять із кісткового мозку, що забезпечує швидке розширення децидуальної оболонки.

Невиношування вагітності, яке повторюється, пов’язане з нестачею кістково-мозкових децидуальних клітин-попередників і підвищеною частотою менструальних циклів, що характеризуються надмірним старінням децидуальних клітин. Велика кількість іМК-клітин помітно варіює протягом лютеїнової фази циклу і між циклами, що пояснює суперечливі результати у різних дослідженнях.

Тим не менш, є докази того, що нижча активність іМК-клітин пов’язана з більш високою частотою викиднів. Крім того, частота аномальних циклів, мабуть, корелює із ризиком повторного викидня. Проте в даний час біомаркери старіючих децидуальних клітин, не пройшли валідацію для клінічного застосування і тому поки що не можуть бути рекомендовані.

Роль чинників способу життя

Чи впливають шкідливі звички, вага, вживання кави на розвиток звичного невиношування вагітності? Розглянемо наявні дослідження.

Паління

Паління тісно пов’язане з несприятливими акушерськими та неонатальними наслідками, включаючи позаматкову вагітність, мертвіння, передлежання плаценти, передчасні пологи, низьку вагу при народженні та вроджені аномалії. У дослідженнях також було підтверджено зв’язок між палінням матері під час вагітності та проблемами у дитинстві, у тому числі синдром раптової дитячої смерті, ожиріння, психосоціальні проблеми та навіть злоякісні новоутворення. Однак на сьогоднішній день відсутні дослідження про вплив паління на ймовірність живонародження у пар із ЗВ і немає повної ясності у цьому питанні.

У ретроспективному дослідженні, яке порівнює 326 жінок з ЗВ та 400 контрольних жінок, які мали хоча б одну дитину, вплив пасивного паління значно збільшував ризик звичного викидня в порівнянні з контрольною групою. Ризик збільшувався із збільшенням щоденної тривалості впливу.

В інших дослідженнях оцінювався вплив паління матері та батька на ризик невиношування вагітності. Невелике дослідження, що вивчає зв’язок кількох чинників життя з викиднем у 128 вагітних, не виявило доказів наявності будь-яких чинників ризику, включаючи паління матері та батька.

В аналогічному більшому дослідженні вивчалися чинники ризику викидня у 1196 вагітних після процедури ЕКЗ, з яких 195 закінчилися викиднем. У цьому дослідженні паління було пов’язане із значно підвищеним ризиком викидня. Індекс маси тіла та жіночий вік не були пов’язані з викиднем.

У метааналізі 8 досліджень було встановлено, що паління батьком більше десяти цигарок на день у період до зачаття пов’язане з підвищеним ризиком переривання вагітності після виправлення на статус паління матері. Не було переконливих доказів того, що паління є чинником ризику ЗВ. Однак, ґрунтуючись на встановленому зв’язку між палінням та поганими акушерськими наслідками, а також між палінням та загальним станом здоров’я, припинення паління все ж таки рекомендовано.

Індекс маси тіла

Материнське ожиріння або значний дефіцит маси тіла пов’язані з акушерськими ускладненнями та можуть негативно вплинути на шанси живонародження. Рекомендується прагнути нормального ІМТ.

Високий ІМТ

Ожиріння значно впливає на жіноче репродуктивне здоров’я і значно збільшує ризик викидня у пар з невстановленим ЗВ! Підвищений ІМТ пов’язаний з безпліддям, гіршими результатами лікування безпліддя та невиношуванням вагітності.

Нормальним ІМТ для європеоїдної популяції вважається 20-30 кг/зріст м2. ІМТ 25-30 вже класифікується як надмірна вага, хоча несприятливий вплив на репродуктивну функцію та раннє переривання вагітності у людей із надмірною вагою мінімальні. Етнічна приналежність також має значення. Для осіб азіатського походження рекомендується ІМТ менше ніж 27.

У систематичному огляді, який порівнює 1644 жінок з ожирінням та 3288 жінок з нормальною вагою, повідомляється про більш високу поширеність ЗВ у жінок з ожирінням порівняно з жінками з нормальним ІМТ.

У 491 жінок із ЗВ частота викиднів була вищою ніж у жінок з ожирінням. Також повідомлялося, що підвищений ІМТ був другим найбільш значущим чинником, що передбачав втрату вагітності на ранніх термінах після віку. Наявність СПКЯ чи кількість попередніх втрат не дозволяють спрогнозувати втрату вагітності при наступній вагітності.

Інші дослідження ожиріння та ЗВ також виявили зв’язок. Фахівці оцінили частоту еуплоїдних викиднів у 372 жінок із ЗВ. Було 117 наступних викиднів, а частота еуплоїдного викидня у жінок з ожирінням становила 58% порівняно з 37% у жінок без ожиріння.

У ретроспективному дослідженні, яке оцінює вплив чинників способу життя на ризик ЗВ, ІМТ 24.0 або вище, був пов’язаний з підвищеним ризиком звичного викидня. Взаємозв’язок між ІМТ матері та майбутніми наслідками вагітності оцінювали у 696 пар з незрозумілим ЗВ. Виявлено, що ІМТ, жіночий вік, кількість попередніх втрат вагітності та етнічна приналежність були значною мірою пов’язані з результатом вагітності.

Низький ІМТ

Недостатня вага значною мірою пов’язана з викиднями в 1 триместрі, що було зазначено у великому дослідженні випадок-контроль. Докази зв’язку недостатньої ваги матері та ЗВ нечисленні та не підтверджують підвищений ризик ЗВ у жінок з низьким ІМТ. У дослідженні, що оцінює чинники ризику викидня 696 жінок з ЗВ не було виявлено підвищеного ризику подальшого викидня у жінок з недостатньою вагою порівняно з нормальним ІМТ. Частота викиднів склала 18,2% у худих жінок, що трохи відрізнялося від такого ж у жінок з нормальним ІМТ.

Материнське ожиріння є сильним чинником ризику ПНВ, але немає досліджень, які оцінюють вплив зниження ваги на подальшу втрату вагітності. Тим не менш, зниження ваги надає позитивний вплив на результати фертильності, знижує ускладнення вагітності та пологів, захворюваність та смертність від серцево-судинних та діабетичних захворювань.

Споживання кофеїну

Тільки в деяких дослідженнях відзначався зв’язок підвищеного споживання кофеїну на частоту викидня і остаточно не ясно підвищує чи ні кофеїн цей ризик. Обсерваційні дослідження показали дозозалежний зв’язок між споживанням кофеїну та пізнім перериванням вагітності. Принаймні одне велике дослідження випадок-контроль не виявило негативного ефекту кофеїну при виправленні на нудоту.

Фахівці виявили сильну тенденцію до збільшення поширеності невиношування вагітності (пізній викидень) зі збільшенням щоденного споживання кофеїну, проте ефект кофеїну був майже повністю зумовлений ефектом нудоти.

Кофеїн як чинник ризику ЗВ досліджувався в ретроспективному дослідженні випадок-контроль. Відношення шансів для ПНВ у жінок з помірним (150-300 мг/день) або високим (>300 мг/день) споживанням кофеїну в період планування та на ранніх термінах вагітності. Фахівцями було виявлено лінійний зв’язок між кількістю щоденного кофеїну та ризиком втрати вагітності. Вплив зниження споживання кофеїну на кінець вагітності не оцінювався.

Людина має особливий фермент (СYР1А2), який вважається відповідальним за метаболізм кофеїну і який був оцінений як ген сприйнятливості до впливу споживання кофеїну на ЗВ. Повідомлялося про значно підвищений ризик ЗВ лише серед жінок, які мали гомозиготні алелі СYР1А2*1F при дозованому впливі щоденного прийому кофеїну. Споживання кофеїну не впливало на ризик ЗВ серед жінок з іншими генотипами СYР1А2.

Алкоголь

Парам зі звичним викиднем слід рекомендувати обмежити вживання алкоголю. Алкоголь надає явний негативний вплив на результат вагітності та новонароджених.

Немає досліджень про вплив вживання алкоголю на ймовірність живонародження у пар із ЗВ. Проте більшість досліджень показали, що вживання алкоголю під час вагітності збільшує ризик переривання вагітності з пороговим значенням від двох до чотирьох порцій на тиждень.

У дослідженнях вивчався вплив вживання алкоголю батьком на результат вагітностей після ЕКЗ, включаючи параметри сперми та невиношування вагітності. У перехресному дослідженні було показано, що споживання батьком алкоголю понад 5 порцій на тиждень пов’язане із погіршенням спермограми. Крім того, було виявлено зв’язок вживання алкоголю батьком із передчасною втратою вагітності після лікування безпліддя.

Статеві контакти

Жінкам із загрозою втрати вагітності на ранніх термінах часто радять утримуватися від статевих контактів, принаймні доти, поки кровотеча чи біль не припиняться, але ця порада ґрунтується на припущеннях лікаря, а не на клінічних даних. Крім того, така порада може викликати почуття провини у пар, які перенесли втрату вагітності. З цього питання немає достатньо доказів.

Радіація

Вплив високих доз радіації під час вагітності потенційно може спричинити згубні наслідки для ембріона чи плода, включаючи вроджені вади розвитку, розумову відсталість та загибель плода. Ступінь ушкодження залежить від стадії розвитку плода та поглиненої дози радіації. Однак у більшості радіологічних діагностичних досліджень використовується іонізуюче випромінювання в дозах нижче рівня відсутності несприятливого впливу (флюорографія). Наявні на сьогоднішній день дані свідчать про відсутність підвищеного ризику.

Генетичні аспекти

Медичний та сімейний анамнез є визначальними у напрямках діагностичного пошуку причин звичного викидня. Під час первинної діагностики звичного невиношування вагітності лікар докладно уточнює медичний, акушерський та сімейний анамнез пацієнтів.

Фахівцеві дуже важливо з’ясувати всі особливості анамнезу попередніх вагітностей (їх кількість, послідовність, результати та їх терміни). Велике дослідження з урахуванням регістрів показало, що це важливо з погляду передусім прогнозування результатів наступної вагітності. Важливе значення має час досягнення вагітності. В одному великому когортному дослідженні було показано, що більш тривалий час до настання вагітності був пов’язаний з більш високим ризиком викидня, особливо серед жінок з безпліддям.

Якщо говорити про чинники, які насамперед впливають на прогноз результату наступної вагітності, то це жіночий вік та кількість попередніх втрат вагітності. Це єдині достовірні чинники, які належать до всіх категорій пацієнтів з ЗВ. Деякі діагностичні тести справді можуть бути корисними в окремих випадках.

Наприклад, визначення пролактину у жінок з клінічними проявами гіперпролактинемії (олігоаменорея) або визначення НLА другого класу у жінок з вторинним ЗВ після народження хлопчика в окремих етнічних груп або навіть оцінка фрагментації ДНК сперматозоїдів чоловіків з нездоровим способом життя (паління, алкоголь, надмірно фізичні навантаження, ожиріння). Це не означає, що всіх слід обстежити як за шаблоном.

Робоча група ЕSHRЕ рекомендує ґрунтувати прогноз на віці жінки та її повному анамнезі вагітності, включаючи кількість попередніх викиднів, пологів та їх послідовність. Якщо говорити про каріотипування (хромосомний аналіз), який чомусь багато пацієнтів самі поспішають здавати після 40 років, що насправді зовсім не актуально в парах з віком жінки від 39 років і з менш ніж 3 втратами вагітності, оскільки в цих парах ймовірність виявлення носійства хромосомних транслокацій дуже низька.

У контексті ЗВ цікавим є генетичне дослідження саме абортивного матеріалу перерваної вагітності, а не крові майбутніх батьків. Є 2 поширені типи аномалій ембріонів, які призводять до втрати вагітності на ранніх термінах: аномалії розвитку та генетичні аномалії.

Більшість викиднів на ранніх термінах є аномальними. Ці аномалії зустрічаються у 86-91% викиднів за наявності ембріона. Генетичні аномалії зустрічаються як у фенотипно нормальних ембріонів, так і аномальних.

Генетичні аномалії ембріонів

Анеуплоїдія є визнаною причиною спорадичних та звичних викиднів. І у ряді випадків виявлення анеуплоїдії може дати відповідь на питання про причини втрати цієї вагітності.

У систематичному огляді поширеність хромосомних аномалій при одиничному спорадичному викидні склала 45% (13 досліджень та 7012 зразків). Поширеність хромосомних аномалій при подальшому викидні після попереднього викидня була порівнянною 39%.

Можна з’ясувати, чи викликана рання втрата вагітності генетично аномальним ембріоном (анеуплоїдія) шляхом аналізу тканини вагітності. В опублікованих дослідженнях використовувалися різні генетичні методи. Аналіз за допомогою традиційного каріотипування має обмеження, пов’язані з тим, що він не завжди відрізняє материнські клітини від ембріональних, коли результат дослідження видає нормальний каріотип жіночий.

FISH обмежений, оскільки використовує лише зонди для певних хромосом і не обов’язково визначає хромосомну причину викидня. Масив СGН є найкращим методом і в даний час є кращим методом, розглядаючи всі хромосоми. Тим не менш, метод аггау-СGН має деякі обмеження щодо неможливості виявлення збалансованих перебудов та низького рівня мозаїцизму (<10-15%) та низької чутливості до варіантів з меншою кількістю копій.

У майбутньому, можливо, будуть корисні такі нові методи, як секвенування наступного покоління, масиви SNР, скринінг всього геному і скринінг всього екзому, проте вони ще не були широко досліджені в генетичному аналізі тканин вагітних після втрати вагітності.

Деякі автори запропонували стратегію каріотипування тканини вагітності при повторному викидні та переході до подальших досліджень матері на предмет тромбофілії, дисфункції щитовидної залози, вад розвитку матки та ін. для виявлення причини невиношування вагітності, якщо результат каріотипування нормальний (еуплоїдія).

Тим не менш, немає повної ясності генетичного тестування тканини вагітності на прогноз. Генетичний аналіз тканин вагітності після викидня зазвичай не рекомендується, але це може бути виконано в пояснювальних цілях. Для генетичного аналізу тканин вагітності після викидня рекомендується використовувати метод аrrау-СGН через зниження ефекту контамінації материнськими клітинами.

Каріотипування потенційних батьків

У великому когортному ретроспективному дослідженні аномальні батьківські каріотипи зустрічалися приблизно у 1,9% пар з ЗВ. В іншому ретроспективному дослідженні 795 пар з ЗВ хромосомні аномалії було виявлено у 3,5% пар. Частота викиднів була вищою, а коефіцієнт живонародження нижче у пар-носіїв аномалій, хоча сукупний коефіцієнт живонародження становив 64%.

Було показано, що наступна втрата вагітності залежить від характеру аномалії батьківського каріотипу, причому у носіїв реципрокних транслокацій та інверсій втрати при вагітності вища, ніж при робертсонівських транслокаціях.

Наприклад, в одному дослідженні випадок-контроль 85 з 157 (54%) з реципрокними транслокаціями мали 1 або більше викиднів порівняно з 18 з 37 (49%) з інверсіями, 13 з 38 (34%) з робертсонівськими транслокаціями та 4 з 15 (27%) з іншими типами аномалій.

Нормальний розвиток вагітності з незбалансованими транслокаціями у ембріона були виявлені менш ніж у 1% пар-носіїв, які звернулися для пренатальної діагностики у великому ретроспективному дослідженні та у 2,9% з 34 вагітностей у пар-носіїв, збалансованих транслокацій у меншому дослідженні.

Висновок показує мізерну ймовірність народження живонародженої дитини-інваліда з незбалансованими хромосомними аномаліями. Такі вагітності майже завжди перериваються. Хоча батьківське каріотипування може надати важливу інформацію для тих пар, у яких аномалії каріотипу наражають їх на високий ризик подальшої втрати вагітності, користь для інших пар обмежена.

У зв’язку з цим було вирішено рекомендувати батьківське каріотипування парам з ЗВ тільки після оцінки індивідуального ризику в діагностичних цілях на підставі генетичного анамнезу (наприклад, у разі попереднього народження дитини з вродженими аномаліями, потомства з незбалансованими хромосомними аномаліями в сім’ї або виявлення транслокації у тканинах вагітних). Для інших пар користь від тесту обмежена, оскільки шанси виявити аномалію дуже низькі.

Якщо в парі з ЗВ все ж таки виявляється хромосомна аберація, то пари повинні бути проінформовані про те, що кумулятивні показники живородіння гарні, як і шанси на народження здорової дитини, незважаючи на більш високий ризик подальшої втрати вагітності.

Надання інформації допоможе парам прийняти рішення про продовження спроб зачати дитину, припинення спроб або вибір інвазивних тестів, таких як пренатальна діагностика або преімплантаційне генетичне тестування. Батьківське каріотипування може бути рекомендоване після індивідуальної оцінки ризику з діагностичною метою.

Переваги Medical Plaza

Звичне невиношування вагітності – це не вирок. Вихід із цієї ситуації знають фахівці медичного центру «Medical Plaza». Лікування проводиться як під час вагітності, так і до неї. Тактика лікування насамперед залежить від причини патології, для чого проводиться ретельна діагностика. Залежно від першопричини невиношування вагітності, може застосовуватися хірургічне лікування, гормонотерапія, антибактеріальна терапія та ін.

Наші сильні сторони:

• Найкращі гінекологи міста з великим досвідом роботи.
• Найновіше експертне обладнання від світових виробників та власна лабораторія.
• Системний підхід до діагностики та лікування, що є запорукою гарантованого успіху.
• Наші лікарі завжди на зв’язку з пацієнтами. За потреби можна отримати відповіді на хвилюючі питання навіть дистанційно.
• У клініці створені всі умови для вашої безпеки, комфорту та зручності.

Лікування звичного невиношування вагітності під контролем компетентних фахівців клініки «Medical Plaza» — це можливість позбутися складної проблеми, благополучно завагітніти і народити здорового малюка. Запишіться до нас на прийом та переконайтеся у професіоналізмі наших лікарів, технічних можливостях центру та ефективності проведеного у нас лікування!

повторных выкидышей | UCLA Health

Что такое привычное невынашивание беременности?

Если вы можете забеременеть, но у вас продолжается выкидыш, это называется привычным невынашиванием беременности . Привычное невынашивание беременности классически определяется как возникновение трех или более последовательных невынашиваний беременности. Тем не менее, Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) недавно переопределило невынашивание беременности как два или более невынашивания беременности. Потеря беременности определяется как клинически распознанная беременность, непроизвольно прерывающаяся до 20 недель. Клинически распознанная беременность означает, что беременность была визуализирована на УЗИ или что ткань беременности была идентифицирована после потери беременности.

Что вызывает невынашивание беременности?

В большинстве случаев невынашивание беременности происходит в результате хромосомных или генетических аномалий и является случайным событием.  Аномалия может быть связана с яйцеклеткой, сперматозоидом или ранним эмбрионом. Приблизительно 12–15% всех клинически подтвержденных беременностей заканчиваются выкидышем. Однако считается, что по крайней мере 30–60% всех зачатий завершатся в течение первых 12 недель беременности. До 50% времени женщина даже не осознает, что когда-либо была беременна. Риск выкидыша увеличивается с количеством предыдущих потерь беременности, но обычно составляет менее 50%.

Увеличение материнского возраста связано с повышенным риском выкидыша, который, как считается, связан с плохим качеством яйцеклетки, что приводит к хромосомным (генетическим) аномалиям. Иногда сами мать или отец могут иметь небольшую аномалию в своих генах, но потомство может пострадать более серьезно, что приведет к выкидышу.

Иногда в матке (матке) может быть аномалия, которая приводит к выкидышу. Выкидыш может быть связан с плохим кровоснабжением беременности или воспалением. Некоторые женщины могут родиться с маткой неправильной формы, а у некоторых женщин со временем могут развиться аномалии матки.

Иммунная система женщины также может играть роль в невынашивании беременности. Гормональные нарушения также могут повлиять на невынашивание беременности, включая заболевания щитовидной железы и диабет. Нарушение свертываемости крови матери также может повлиять на невынашивание беременности.

Вообще говоря, факторы окружающей среды, стресс и профессиональные факторы, похоже, не связаны с невынашиванием беременности.

Какие анализы проводят парам с привычным невынашиванием беременности?

Сначала врач соберет подробный медицинский, хирургический, семейный и генетический анамнез и проведет медицинский осмотр. Тестирование, которое может быть проведено, включает анализ кариотипа обоих партнеров. Кариотип — это хромосомный, или генетический, состав человека. Цель состоит в том, чтобы найти аномалии у родителей, которые могут быть переданы потомству, что приведет к выкидышу. Поскольку аномалии кариотипа встречаются относительно редко, врач может не проводить этот тест, если не будут исключены другие, более распространенные аномалии.

Часто оценивают матку (матку) и полость матки (внутри матки). Существует несколько способов оценки полости матки, в том числе ультразвуковое исследование, ультразвуковое исследование с физиологическим раствором, гистеросальпингограмма, рентгенография, МРТ (магнитно-резонансная томография) и/или гистероскопия (чтобы заглянуть внутрь матки). Ультразвук часто делается в качестве первого теста. УЗИ может дать информацию о форме матки и наличии миомы (доброкачественной опухоли круглых мышц). УЗИ с физиологическим раствором — это когда жидкость вводится внутрь матки, чтобы врач мог увидеть, есть ли аномалии внутри матки, включая полипы (разрастания слизистой оболочки матки), миомы или рубцы. Гистеросальпингограмма — это рентген матки и маточных труб, который может помочь врачу оценить не только внутреннюю часть матки, но и маточные трубы (независимо от того, открыты они или нет). Гистероскопия — это небольшая хирургическая процедура, при которой камера вводится через шейку матки в матку, чтобы врач мог непосредственно визуализировать внутреннюю часть матки. Врач также может удалить полипы и миомы и удалить перегородку или рубцовую ткань, если они есть. Межматочная перегородка – это аномалия формы матки, которая присутствует у женщины с рождения. МРТ может быть проведена для оценки локализации миомы и в случаях аномалий формы матки.

Антифосфолипидные антитела, особенно антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт, скорее всего, будут проверены. Эти антитела связаны с антифосфолипидным синдромом, который может быть связан с невынашиванием беременности. По данным Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG), любая женщина с невынашиванием беременности на 10-й неделе беременности или позже (с «нормальным» внешним видом плода) или с тремя рецидивирующими потерями в любом гестационном возрасте должна пройти скрининг. Тестирование на наследственную тромбофилию или аномально повышенную свертываемость крови обычно не рекомендуется женщинам, перенесшим периодическую потерю плода, поскольку исследования не показали преимуществ применения лекарств для предотвращения образования тромбов у этих пациенток. Тем не менее, тестирование на аномальную свертываемость крови следует проводить, если в личном анамнезе есть тромбы, связанные с такими факторами риска, как хирургическое вмешательство, переломы костей или длительная иммобилизация, или если у пациента есть родитель или брат или сестра с нарушением чрезмерной свертываемости крови. .

Также могут проводиться тесты гормональной функции. Могут быть проверены тесты функции щитовидной железы и антитела к щитовидной железе, а также измерение пролактина, гормона, отвечающего за выработку грудного молока. Могут быть выполнены тесты на овариальный резерв, которые показывают, насколько хорошо функционирует яичник. Некоторые исследования показывают, что более плохая функция яичников, как показывают эти тесты на гормоны, может быть связана с хромосомными аномалиями яйцеклеток в яичниках. Тестирование на диабет может быть проведено, если женщина находится в группе риска или имеет проявления диабета.

Какое лечение доступно при невынашивании беременности?

Рекомендации по лечению пациенток с привычным невынашиванием беременности основаны на первопричине невынашивания беременности.  Независимо от результатов обследования, шансы на успешную будущую беременность высоки: 77 %, если обследование не выявило аномалий, и 71 %, если аномалии были обнаружены.

Людей, у которых обнаружена кариотипическая (хромосомная или генетическая) аномалия, часто направляют на генетическое консультирование. Там специалист может обсудить, что такое генетическая аномалия и вероятность наличия хромосомно нормальной или аномальной беременности в будущем. Некоторые пораженные пары могут решить пройти пренатальные генетические исследования во время беременности, чтобы проверить генетический состав потомства с помощью либо 1) биопсии ворсин хориона (CVS), при которой биопсия кусочка плаценты берется в конце первого триместра или в начале первого триместра. во втором триместре или 2) амниоцентез, при котором берется часть амниотической жидкости (жидкость, которая окружает ребенка во время беременности) для анализа. Также может быть проведено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с преимплантационной генетической диагностикой (ПГД). При этом процессе женщине делают уколы в течение нескольких дней, чтобы в ее яичниках выросло много яйцеклеток. Затем яйцеклетки извлекаются из яичников с помощью незначительной хирургической процедуры. Затем в каждую яйцеклетку вводят по одному сперматозоиду, и эмбриону дают расти. Затем проводится биопсия одной клетки эмбриона и анализ генетического состава, чтобы избежать переноса пораженного эмбриона.

При обнаружении аномалии матки хирургическое вмешательство может быть выполнено в зависимости от дефекта. Если диагностирован антифосфолипидный синдром, могут быть назначены определенные лекарства, уменьшающие образование тромбов. Если диагностирована дисфункция щитовидной железы или диабет, могут быть назначены определенные лекарства.

Необъяснимое привычное невынашивание беременности

Более 50% пациенток с привычным невынашиванием беременности будут иметь необъяснимое привычное невынашивание беременности, что означает, что при обследовании не может быть выявлена ​​конкретная причина. Этим пациентам могут быть предложены различные методы лечения, но универсальных рекомендаций по лечению этих пациентов не существует. Несмотря на это, общая вероятность наступления беременности хорошая, более 50%, вообще без какого-либо вмешательства.

Повторные выкидыши | ACOG

Спайки : Рубцы, которые могут привести к слипанию поверхностей тканей.

Антифосфолипидный синдром (АФС) : Расстройство, которое может привести к нарушению свертываемости крови и проблемам с беременностью.

Аутоиммунное заболевание : Состояние, при котором организм атакует собственные ткани.

Хромосомы : Структуры, расположенные внутри каждой клетки организма. Они содержат гены, определяющие физическое строение человека.

Врожденный : Состояние, присущее человеку с рождения.

Сахарный диабет : Состояние, при котором уровень сахара в крови слишком высок.

Яйца : Женские репродуктивные клетки, образующиеся в яичниках и выделяемые из них. Также называется яйцеклеткой.

Эмбрион : Стадия развития, начинающаяся с момента оплодотворения (соединение яйцеклетки и сперматозоида) и продолжающаяся до 8 недель.

Оплодотворение : Многоступенчатый процесс соединения яйцеклетки и сперматозоида.

Фолиевая кислота : Витамин, снижающий риск некоторых врожденных дефектов при приеме до и во время беременности.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) : Процедура, при которой мужская сперма помещается в матку женщины.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) : Процедура, при которой яйцеклетка извлекается из яичника женщины, оплодотворяется в лаборатории мужской спермой, а затем переносится в матку женщины для достижения беременности.

Волчанка : Аутоиммунное заболевание, поражающее соединительные ткани организма. Расстройство может вызвать артрит, заболевания почек, болезни сердца, заболевания крови и осложнения во время беременности. Также называется системной красной волчанкой или СКВ.

Выкидыш : Потеря беременности, находящейся в матке.

Акушер-гинеколог (акушер-гинеколог) : Врач со специальной подготовкой и образованием в области женского здоровья.

Тазовый осмотр : Физикальное обследование органов малого таза женщины.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) : Состояние, которое приводит к гормональному дисбалансу, который влияет на ежемесячные менструальные циклы женщины, овуляцию, способность забеременеть и обмен веществ.

Преимплантационное генетическое тестирование : Тип генетического тестирования, которое может проводиться во время экстракорпорального оплодотворения. Тесты проводятся на оплодотворенной яйцеклетке до ее переноса в матку.

Привычное невынашивание беременности : Две или более потери беременности.

Сперматозоид : Клетка, образующаяся в мужских яичках, которая может оплодотворить женскую яйцеклетку.

Щитовидная железа : железа в форме бабочки, расположенная у основания шеи перед дыхательным горлом. Эта железа вырабатывает, хранит и выделяет гормон щитовидной железы, который контролирует обмен веществ в организме и регулирует работу частей тела.