Асинклитизм — это… Что такое Асинклитизм?

асинклитизм — сущ., кол во синонимов: 1 • наклон (22) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

АСИНКЛИТИЗМ — (asynclitism) наклон черепа плода к плечу, приводящий к тому, что верхушка его черепа либо приближается к крестцу (передний асинклитизм (anterior asynclitism), или асинклитизм Негсле (Naegelcs obliquity)), либо к лобковой кости (задний… …   Толковый словарь по медицине

асинклитизм — (asynclitismus; а + греч. synklino наклонять) вставление головки плода в верхнюю апертуру малого таза, при котором сагиттальный шов отклонен к мысу или лобковому симфизу …   Большой медицинский словарь

Асинклитизм (Asynclitism) — наклон черепа плода к плечу, приводящий к тому, что верхушка его черепа либо приближается к крестцу (передний асинклитизм (anterior asynclitism), или асинклитизм Негсле (Naegelc s obliquity)), либо к лобковой кости (задний асинклитизм (posterior… …   Медицинские термины

асинклитизм задний — (a. posterior; син.: вставление головки плода заднетеменное, Литцманна асинклитизм) А., при котором сагиттальный шов находится ближе к лобковому симфизу, а сзади расположенная теменная область первой вставляется в верхнюю апертуру малого таза …   Большой медицинский словарь

асинклитизм Литцманна — см. Асинклитизм задний …   Большой медицинский словарь

асинклитизм Негеле — см. Асинклитизм передний …   Большой медицинский словарь

асинклитизм передний — (a. anterior; син.: вставление головки плода переднетеменное, Негеле асинклитизм) А., при котором сагиттальный шов находится ближе к мысу, а впереди расположенная теменная область первой вставляется в верхнюю апертуру малого таза …   Большой медицинский словарь

асинклитизм Редерера — см. Редерера асинклитизм …   Большой медицинский словарь

асинклитизм Солереса — см. Солереса асинклитизм …   Большой медицинский словарь

Асинклитизм Литцманна (Litzmann’S Obliquity) — см. Асинклитизм. Источник: Медицинский словарь …   Медицинские термины

8 Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ТЕМА № 16

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ЭТИОЛОГИЯ

Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

Механизм развития ДВС-синдрома

I фаза. Образование активного тромбопластина — самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).

II фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.

Рекомендуемые файлы

При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя «сладжи» — комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии «сладж»-феномена играют два взаимосвязанных явления — снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.

В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы — фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.

На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме.

М.С. Мачабели выделяет 4 стадии:

I стадия — гиперкоагуляции, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.

II стадия — коагулопатия потребления, связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз.

III cтадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.

IV стадия — восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома — острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.

Федорова З.Д. и др. (1979), Барышев Б.А. (1981) предлагают следующую классификацию течения синдрома ДВС:

I стадия — гиперкоагуляции. Продолжительность этой фазы различна. В ней наблюдают уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожных покровов, чередующуюся с цианозом, мраморность рисунка, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство больной, тахикардию.

II стадия — гипокоагуляции. По данным коагулограммы отмечается потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.

III стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Коагулограмма: уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиника — выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гемотурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.

IV стадия — полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в III стадии, — генерализованная кровоточивость.

Надо сказать, что в эту классическую схему развития синдрома ДВС жизнь вносит свои коррективы и наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов синдрома, протекающего индивидуально у каждой больной. Течение синдрома зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др.

Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение.

Диагноз хронического синдрома ДВС ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза.

В патогенезе гестозов беременных определенную роль играет хронический синдром ДВС. Для него характерно: генерализованный спазм артериол, длительная умеренно выраженная гиперкоагуляция. В системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микросвертки («сладжи»), что при тяжелых гестозах приводит к некрозам и кровоизлияниям в паренхиматозных органах, головном мозге и в плаценте, что приводит к формированию недостаточности плаценты. А при развитии локальной острой формы ДВС — к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:

Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.

Нормализация гемодинамики.

Нормализация свертывания крови.

Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.

При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией — переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, «теплой донорской крови», свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.

Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения — контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала — 2000 ЕД (суточная — 6000 ЕД), трасилола — 2500 ЕД (суточная — 10000 ЕД), гордокса — 100000 ЕД (суточная — 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.

ТЕМА № 18

АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ
НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ ГОЛОВКИ

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение — плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего — на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме — увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном — уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта — 6. Компетентность и оценка аудиторов.

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении — от лба к затылку, т. е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок — кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.

Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.

Акушерство и гинекология — Docsity

Травма мочеточника возможна — при операции по поводу шеечной миомы — при удалении интралигаментарных узлов миомы — при удалении кистомы яичника — при разрыве матки — все перечисленное — ничего из перечисленного Консервативное лечение при перфорации матки зондом возможно — при отсутствии кровотечения — при отсутствии симптомов раздражения брюшины — при нормальной частоте пульса — при удовлетворительном состоянии женщины — при всем перечисленном — ни при чем из перечисленного Ранение мочевого пузыря при брюшностеночных операциях возникает чаще всего — при вскрытии брюшины — при отсепаровке мочевого пузыря от шейки матки — при изменении анатомических соотношений органов малого таза — при воспалительных изменениях в малом тазу — при всем перечисленном — ни при чем из перечисленного Повреждение мочеточников возможно — при влагалищных операциях — при надвлагалищной ампутации матки — при пангистерэктомии — при обширных спаечных процессах в малом тазу — при всем перечисленном — ни при чем из перечисленного Показаниями к хирургическому лечению при опухолях матки являются — большие размеры опухоли — сдавление опухолью соседних органов — маточные кровотечения с анемизацией женщины — некроз и нагноение миоматозного узла — все перечисленные — ничего из перечисленного Преимуществами поперечного надлобкового разреза передней брюшной стенки по сравнению снижнесрединным являются все перечисленные, кроме -меньшего риска эвентрации при воспалительных осложнениях после операции -лучшего косметического эффекта -технической простоты исполнения -возможности более активного поведения больной в послеоперационном периоде -меньшей вероятности развития послеоперационных грыж Наиболее типичные осложнения при проведении поперечного надлобкового разреза передней брюшной стенки — это ранение -кишечника -мочевого пузыря -мочеточника -ничего из перечисленного Ранение мочеточника возможно при операции -передней кольпорафии -высокой ампутации шейки матки -простой экстирпации матки -влагалищной экстирпации матки -всего перечисленного В комплекс мероприятий по подготовке к полостным гинекологическим операциям, как правило, входит назначение -сифонных клизм за 3-4 дня до операции, на ночь, ежедневно -растительного масла за 10 дней до операции -очистительной клизмы накануне операции, на ночь -всего перечисленного -все перечисленное При надвлагалищной ампутации матки маточные сосуды, как правило, пересекают -на уровне внутреннего зева -на 1. 5 см выше области внутреннего зева -на 1.5 см ниже области внутреннего зева -в области кардинальных связок При экстирпации матки с придатками, как правило, пересекается все перечисленное, кроме -воронко-тазовых связок -круглых связок -крестцово-маточных связок -кардинальных связок -маточных концов труб У больной 36 лет на вторые сутки после операции надвлагалищной ампутации матки по поводу подслизистой миомы в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение из послеоперационной культи произведена релапаротомия. Во время операции обнаружен источник кровотечения — сосуды культи шейки матки. Необходимо произвести -ревизию культи шейки матки и ушивание сосудистых пучков -экстирпацию культи шейки матки -экстирпацию культи шейки матки с придатками -экстирпацию культи шейки матки с трубами При аномалиях развития тела матки производятся операции для восстановления детородной функции женщины. Наибольшее значение из этих операций имеет -сальпингостомия -сальпинголизис -имплантация маточных труб в матку -метропластика -пересадка яичника в матку В состав хирургической ножки кисты яичника входит все перечисленное, кроме -санация влагалища при III-IV степени чистоты влагалищного мазка -при мочеполовых свищах промывание мочевого пузыря и влагалища антисептиками -при каловом свище за 2-3 дня до операции диета без клетчатки -все перечисленное Проведение нижнесрединной лапаротомии предпочтительнее при всем, кроме -при повторных чревосечениях с удалением старого рубца -при предполагаемом большом объеме операции -при необходимости тщательной ревизии органов брюшной полости -при молодом возрасте женщины -при всем перечисленном -ни при чем из перечисленного Пункция брюшной полости через задний свод влагалища должна производиться во всех указанных случаях, кроме -при подозрении на внутрибрюшное кровотечение -при подозрении на апоплексию яичника с внутренним кровотечением -при подозрении на нарушенную трубную беременность -при подозрении на ненарушенную трубную беременность -при всем перечисленном Негативные последствия, возникающие после ампутации шейки матки, представлены всем, кроме -повышается риск невынашивания последующих беременностей -снижается рецепция шейки матки -повышается риск возникновения несостоятельности тазового дна -верно все перечисленное Зондирование матки, как правило, производится -перед искусственным абортом -перед диагностическим выскабливанием матки -перед введением в матку ВМС -при подозрении на наличие подслизистого узла миомы -верно все перечисленное Показанием к надвлагалищной ампутации матки при наличии миомы органа является все перечисленное, кроме -размеры опухоли более 12 недель -подслизистое расположение узла -нарушение функции соседних органов (учащенное мочеиспускание) -подозрение на озлокачествление миомы -все перечисленное При надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками, как правило, пересекают все перечисленное, кроме -обе круглые связки -собственную связку правого яичника и правую трубу (маточный конец) -воронко-тазовую связку слева -воронко-тазовую связку справа -все перечисленное При надвлагалищной ампутации матки с придатками, как правило, пересекают -обе круглые связки -обе воронко-тазовые связки -обе маточные трубы (маточные концы их) -обе собственно яичниковые связки Показания к экстирпации матки при миоме -низкое расположение узлов при невозможности надвлагалищной ампутации -предраковые заболевания шейки матки -вторичные изменения в подслизистой миоматозном узле -сочетание миомы с кистой яичника При экстирпации матки без придатков, как правило, пересекаются -круглые связки -маточные концы труб -собственные связки яичников -крестцово-маточные связки -все перечисленные При операции удаления трубы по поводу нарушенной трубной беременности между зажимами пересекают -маточный конец трубы -брыжейку трубы (мезосальпинкс) -собственную связку яичника -круглую связку матки Для лечения женского бесплодия при непроходимости маточных труб чаще всего применяют следующие операции -сальпинголизис -сальпингостомию -имплантацию маточных труб в матку -метропластику При наличии перегородки в матке обычно применяется -операция Штрассмана (метропластика) -рассечение перегородки во время операционной гистероскопии -иссечение перегородки во время операционной лапароскопии -рассечение перегородки ножницами через цервикальный к В современных условиях хирургическая стерилизация женщины может производиться -при лапароскопии -при гистероскопии -по методу Кирхофа -по методу Мадленера -верно все перечисленное В состав анатомической ножки кисты яичника входит все, кроме -воронко-тазовой связки -собственной связки яичника -мезовариума -трубы -все перечисленное Метастазирование рака шейки матки происходит в лимфоузлы -наружные и внутренние подвздошные, запирательные -общие подвздошные -поясничные -парааортальные -во все перечисленные Во время операции консервативной миомэктомии факторами, осложняющими операцию, является все, кроме -низкое расположение узла в области сосудистого пучка -расположение узла в области трубных углов матки -большое количество узлов -подбрюшинное расположение узла -все перечисленное осложняет операцию Консервативная миомэктомия проводится обычно -у больных молодого возраста (репродуктивный период) -при подбрюшинном расположении узла миомы на ножке -для сохранения менструальной функции женщины для сохранения генеративной функции женщины -все перечисленное Во время операции откручивания подслизистого миоматозного узла (производимой под контролем гистероскопии) диаметром 5 см на тонкой ножке наибольшие трудности связаны -с отделением узла от стенки матки -с возможностью профузного кровотечения из ложа узла -с возможностью перфорации матки -с трудностью выведения узла через шейку матки -всем перечисленным При проведении простой экстирпации матки с придатками у больной раком эндометрия на прогноз для жизни больной оказывает влияние -высокодифференцированная морфологическая структура опухоли -расположение очага поражения в области дна и боковых стенок матки -инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 его толщины -поражение верхних 2/3 полости матки -все перечисленное Показания к экстирпации матки с придатками все, кроме -рак эндометрия I стадии -рак шейки матки Iа стадии -рак эндометрия III стадии -все перечисленное Объем операции при раке вульвы II стадии -вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией -вульвэктомия с пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомией -простая вульвэктомия -вульвэктомия и надвлагалищная ампутация матки без придатков К анатомическим особенностям матки у новорожденной девочки относятся -тело и шейка матки по длине и толщине равны между собой -1:3 -1:2 -1:1 -3:1 -2:1 Лечение альгоменореи у девушки заключается в применении -аналгетиков (ингибиторы простагландина) -витамина Е -всего перечисленное В период полового созревания аномальные маточные кровотечения чаще всего носят характер -овуляторных -ановуляторных, ациклических -и тех, и других -ни тех, ни других К гиперплазии эндометрия у девушки приводит -персистенция фолликула -атрезия фолликула -и то, и другое -ни то, ни другое Ложное преждевременное половое созревание гетеросексуального типа чаще всего обусловлено -развитием андрогенсекретирующих опухолей яичника -врожденной гипертрофией коры надпочечников -перинатальными причинами (гипоксия, родовая травма) -внутриутробным инфицированием Особенности телосложения девочек с врожденным андрогенитальным синдромом -узкие плечи -широкий таз -длинные конечности -высокий рост -все перечисленные -ничего из перечисленного Среди злокачественных опухолей яичников у девочек в отличие от взрослых наиболее часто встречаются -эпителиальные -липидоклеточные -опухоли стромы полового тяжа -герминогенные -все перечисленное -ничего из перечисленного При длительности менструального цикла 28 дней, его следует считать циклом -антепонирующим -нормопонирующим -постпонирующим Нормальный менструальный цикл характеризуется -овуляцией -образованием желтого тела в яичнике -преобладанием прогестерона во второй фазе цикла -все перечисленное -ничего из перечисленного Для ановуляторного менструального цикла характерно -циклические изменения в организме -длительная персистенция фолликула -преобладание прогестерона во второй фазе цикла -преобладание прогестерона в первую фазу цикла Взаимодействие гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла заключается в следующем -одно звено (вышележащие) стимулирует функцию другого звена (нижележащего) -нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего -функция звеньев синхронна выключение одного звена нарушает всю систему в целом -верно все перечисленное Эстрогены секретируются -гранулезными клетками внутренней оболочки фолликула -желтым телом -корковым веществом надпочечника -всем перечисленным -ничем из перечисленного ФСГ стимулирует -рост фолликулов в яичнике -продукцию кортикостероидов -продукцию ТТГ в щитовидной железе -все перечисленное Малые дозы эстрогенов — стимулируют продукцию ФСГ -подавляют продукцию ФСГ -усиливают продукцию ЛГ -подавляют продукцию ЛТГ Андрогены образуются -в яичнике (интерстициальных клетках, строме, внутренней теке) -в сетчатой зоне коры надпочечников -верно и то, и другое -и то, и другое неверно Тесты функциональной диагностики позволяют определить — двуфазность менструального цикла -уровень эстрогенной насыщенности организма -наличие овуляции -полноценность лютеиновой фазы цикла -все перечисленное Первичная альгодисменорея обусловлена -инфантилизмом -ретродевиацией матки -высокой продукцией простагландинов -всем перечисленным -ничем из перечисленного Лечение больных с синдромом истощения яичников должно быть направлено -на стимуляцию функции яичников — на получение менструальноподобной реакции -на уменьшение выраженности вегето-сосудистых расстройств -на все перечисленное -ни на что из перечисленного При климактерическом синдроме у женщин в пременопаузе наблюдаются следующие клинические симптомы -вегето-сосудистые -психо-эмоциональные -обменно-эндокринные -все перечисленные -ничего из перечисленного Действие больших доз экзогенных эстрогенов на яичник -увеличивается выработка яичником эстрогенов -увеличивается выработка яичников прогестерона -происходит атрофия яичниковой ткани -все перечисленное неверно -все перечисленное Аменорея – этл отсутствие менструации в течение- -4 мес -5 мес -6 мес -верно все перечисленное -все перечисленное неверно Объективные данные, имеющие значение в диагностике аменореи -масса тела, рост женщины -развитие половых органов -величина артериального давления, уровень сахара в крови -все перечисленные -ничего из перечисленного Аменорея при гигантизме связана -с гиперпродукцией АКТГ до периода полового созревания -с гиперпродукцией СТГ до периода полового созревания — с гиперпродукцией АКТГ после окончания периода полового созревания -с гиперпродукцией СТГ после окончания периода полового созревания -ни с чем из перечисленного -все перечисленное -ничего из перечисленного Для атипичной формы климактерического синдрома характерно -симпатоадреналовые кризы -трансформированный предменструальный синдром -тяжелое течение бронхиальной астмы -тяжелое течение сахарного диабета -все перечисленное -ничего из перечисленного У больных с климактерическим синдромом в постменопаузе наблюдается, как правило, повышение уровня -АКТГ -кортизола -ЛГ -ФСГ -все перечисленное -ничего из перечисленного -Возможными причинами маточной аменореи являются -гибель базального слоя эндометрия -отсутствие матки -рубцовые изменения в матке, образование синехий -отсутствие реакции эндометрия на гормональные стимулы -все перечисленное -ничего из перечисленного В яичнике происходит биосинтез всех перечисленных гормонов, кроме -эстрогенов -гестагенов -андрогенов -окситоцина Гестагены секретируются -лютеиновыми клетками желтого тела -клетками зернистого слоя фолликула -клетками наружной соединительнотканной оболочки фолликула -клетками ворот яичника Аменорея при синдроме «пустого» турецкого седла чаще связана -с врожденной аномалией развития турецкого седла -с атрофией железистой ткани гипофиза -с патологическими родами -с травмой гипофиза При гонадных формах первичной аменореи в анамнезе больных, как правило, имеет место -воздействие на организм родителей вредностей химического производства -злоупотребление родителей алкоголем -у матерей больных — позднее менархе и нарушения менструальной функции -генные и хромосомные нарушения у близких родственников -все перечисленное При маточной форме аменореи имеет место все перечисленное, кроме -нормальное соматическое и половое развитие -неизмененная функция системы гипоталамус — гипофиз — яичники -положительная гормональная проба с эстрогенами и прогестероном -патологический процесс в эндометрии Методы диагностики маточной аменореи включают все перечисленное, кроме -гистероскопия -диагностическое выскабливание матки, гистологическое исследование соскоба -гистеросальпингография -гормональная проба с прогестероном Показаниями к назначению эстрогенов с лечебной целью являются -миома матки -эндометриоз -рак матки -фиброзно-кистозная мастопатия -все перечисленное -ничего из перечисленного Обменно-эндокринные нарушения при климактерическом синдроме -ожирение -атеросклероз -остеопороз -боли в суставах и конечностях -все перечисленное -ничего из перечисленного Содержание некоторых гормонов яичника и аденогипофиза при физиологическом течении климактерического периода претерпевает следующие изменения, кроме -ФСГ повышается, ЛГ без изменений -ФСГ повышается, ЛГ повышается -эстрадиол снижается, АКТГ без изменений -эстрадиол снижается, АКТГ снижается У больных с тестикулярной феминизацией (при полном синдроме) имеет место -первичная аменорея -нормальное развитие молочных желез -отсутствие матки -ложный мужской гермафродитизм -все перечисленное -ничего из перечисленного У больных с аномальным маточным кровотечением на фоне персистенции зрелого фолликула отмечаются, как правило, следующие клинические проявления, кроме -задержка менструации до 4-8 недель -обильное кровотечение после предшествующей задержки менструации -схваткообразные боли внизу живота на фоне кровотечения Диагностическими критериями аномального маточного кровотечения на фоне недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла является все перечисленное, кроме -неполноценная лютеиновая фаза на графике базальной температуры -кровотечение типа меноррагии -в соскобе эндометрия за 2-3 дня до менструации — «смешанный» эндометрий -нет снижения базальной температуры при затянувшейся менструации Принципы лечения послеродовых воспалительных заболеваний заключаются -в выборе антибиотика с учетом формы и локализации заболевания -в локальном воздействии на очаг инфекции -в повышении неспецифической реактивности организма -во всем перечисленном -ни в чем из перечисленного Госпитальная инфекция чаще всего обусловлена -золотистым стафилококком -грамотрицательной флорой -анаэробами -ассоциацией микроорганизмов -ничем из перечисленного Диагностические критерии подострого эндометрита после родов -температура тела родильницы 38°С и выше -тахикардия до 100 ударов в минуту -лохии с примесью крови на 5-е сутки после родов -все перечисленное -ничего из перечисленного В полость матки инфекция чаще всего проникает через цервикальный канал -с помощью трихомонад -с помощью сперматозоидов -пассивным транспортом в результате отрицательного внутрибрюшного давления -всеми перечисленными способами -ни одним из перечисленных способов Условия, способствующие развитию лактационного мастита -лактостаз -трещины сосков -снижение иммунологической защиты организма -все перечисленное -ничего из перечисленного Для лечения кандидозного кольпита у беременных применяют -нистатин -миконазол -натамицин -все перечисленное -ничего из перечисленного Особенности клинического течения туберкулеза тела матки -как правило, отмечается сочетание с туберкулезом придатков -при сочетании двустороннего сальпингоофорита с эндоцервицитом -при сочетании двустороннего сальпингоофорита с уретритом, бартолинитом -при всем перечисленном Применение облученной ультрафиолетом крови для лечения больных с воспалительными заболеваниями гениталий обеспечивает все перечисленное, кроме -выраженный бактерицидный эффект -повышение бактерицидной активности сыворотки крови -уменьшение абсолютного числа Т-клеток Условиями для возникновения послеоперационного перитонита являются все перечисленные, кроме -недостаточности швов -недостаточно тщательного гемостаза -продолжительности операции до 2. 5-3 часов У больных с токсической стадией гинекологического перитонита отмечается все перечисленное, кроме -тахикардии (до 120 в минуту) -выраженной одышки -отсутствия болезненности при пальпации передней брюшной стенки -гипотонии -олигурии Для лечения бактериального вагиноза целесообразно применение у больных -доксициклина -тинидазола -далацина С -всего перечисленного У больных с хламидийным цервицитом вне беременности лучше использовать все перечисленное, кроме -доксициклина -эритромицина -азитромицина -ампициллина -тетрациклина Основные показания к подавлению лактации у больных лактационным маститом -отсутствия эффекта от антибактериальной терапии серозного мастита -гнойный мастит с образованием новых очагов после хирургического лечения -сочетание лактационного мастита с тяжелым заболеванием других органов -серозный мастит при наличии в анамнезе гнойного мастита после родов -все перечисленное -ничего из перечисленного Хронический неспецифический эндомиометрит характеризуется -рецидивирующим течением -нарушением менструальной функции -гиперандрогенией -гиперпролактинемией Клиническими признаками истинного абсцесса бартолиновой железы является все перечисленное, кроме -повышение температуры тела до 39-40°С, озноб -возможно увеличение паховых лимфоузлов на стороне поражения -флюктуация в области увеличенной и болезненной бартолиновой железы -наличие болезненного образования в толще верхней трети большой половой губы Остроконечные кондиломы характеризуются следующим -это образования розового цвета, напоминающие по форме цветную капусту -локализуются часто в области вульвы, во влагалище, на шейке матки -основание их всегда широкое, инфильтрировано -консистенция кондилом хрупкая Особенности течения туберкулезного поражения придатков матки состоят в следующем -течение заболевания чаще всего хроническое -несоответствие степени анатомических изменений гениталий и жалоб -могут образовываться кишечно-придатковые и придатково-пузырные свищи -все перечисленное Часто встречается следующая локализация воспалительного процесса гениталий, обусловленного хламидийной инфекцией, кроме -цервицит -сальпингоофорит -эндометрит -вульвит При урогенитальном трихомонозе поражается в основном все перечисленное, кроме -влагалища -уретры -цервикального канала -мочевого пузыря Для лечения больных с остроконечными кондиломами наружных половых органов применяют все перечисленное, кроме -солковагин, солкодер местно -амфотерицин местно -хирургическое лечение — иссечение кондилом -криодеструкцию Условия, способствующие проникновению микробов в матку и ее придатки -разрывы промежности -нарушение гигиены половой жизни -нарушение функции самоочищения влагалища при частых спринцеваниях -зияние наружного зева (при неушитых разрывах шейки матки) -все перечисленное В зависимости от пути инфицирования выделяют следующие основные клинические формы перитонита, развившегося после кесарева сечения, вследствие следующих причин, кроме -послеоперационного расхождения швов на матке -разрыва гнойного образования придатков матки -длительного пареза кишечника -на фоне хориоамнионита В развитии бактериального вагиноза большое значение имеет -гипоэстрогения -сдвиг рН влагалищного содержимого в щелочную сторону -гибель лактобацилл -рост анаэробов -все перечисленное Для крауроза вульвы характерны все перечисленные клинические симптомы, кроме -сморщивания больших и малых половых губ -зуда в области клитора -сухости кожно-слизистых покровов вульвы -сужения входа во влагалище -отека тканей вульвы Особенностями дисгерминомы яичника является -одностороннее поражение -возраст больной до 30 лет -благоприятный прогноз при морфологически «чистой» дисгерминоме -все перечисленное -ничего из перечисленного Наиболее часто выделяют две стадии крауроза вульвы, кроме -атрофической -склеротической -промежуточной Лечение больных при лейкоплакии и краурозе вульвы включает все перечисленное, кроме -медикаментозного -гормонального -хирургического -новокаиновых блокад -лучевой терапии При хирургическом лечении больных краурозом и лейкоплакией вульвы проводится -овариоэктомия -расширенная вульвэктомия -лимфаденэктомия -вульвэктомия Дисплазия вульвы характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме -атипии всех слоев многослойного плоского эпителия, кроме поверхностного -нарушения слоистости пласта эпителия -сохранения базальной мембраны -распада клеток Наиболее часто встречающаяся гистологическая форма рака вульвы -железистый -светлоклеточный -низкодифференцированный -плоскоклеточный -надвлагалищной ампутации матки с придатками и резекции большого сальника -экстирпации матки и резекции большого сальника -влагалищной экстирпации матки с придатками -верно все перечисленное Первичные морфологические изменения при лейкоплакии вульвы характеризуются -акантозом -неравномерным ороговением эпителия -гиперкератозом -дискариозом -всем перечисленным Первый патогенетический тип рака эндометрия встречается, как правило, у больных -с эндокринно-обменными нарушениями -с ановуляторными кровотечениями -с феминизирующими опухолями яичников -с миомой матки -со всем перечисленным К фоновым заболеваниям эндометрия по классификации ВОЗ относят все, кроме -железистой гиперплазии -эндометриального полипа -железисто-кистозной гиперплазии -атипической гиперплазии -все перечисленное Гистологические формы рака эндометрия -низкодифференцированный рак -аденокарцинома -светлоклеточный рак -аденоакантома -все перечисленные Инвазивный рак вульвы характеризуется наличием -изъязвления отдельных участков -гиперкератоза отдельных участков -экзофитной опухоли -увеличенных лимфоузлов -все перечисленное Факторы, влияющие на метастазирование рака вульвы -гистологическое строение опухоли -размеры опухоли -локализация опухоли -глубина инвазии -все перечисленное Морфологическая характеристика атипической гиперплазии эндометрия представлена всем перечисленным, кроме -клеточный полиморфизм и гиперхромия -значительное число митозов -в железах встречаются сосочкоподобные структуры -отечная строма -все перечисленное верно Основные симптомы рака эндометрия -кровянистые выделения из половых путей в менопаузе -ациклические кровотечения в репродуктивном возрасте -боли в низу живота -слизистые выделения из половых путей План лечения больных раком эндометрия вырабатывается на основании -гистологической формы опухоли -стадии заболевания -размеров матки -симптомов заболевания -всего перечисленного Третья стадия рака эндометрия характеризуется -прорастанием опухолью серозной оболочки матки -переходом опухоли за пределы матки -поражением опухолью яичника -метастазированием опухоли во влагалище -верно все перечисленное Методы лечения больных раком эндометрия -комбинированный -хирургический -лучевой -гормональный -все перечисленные Объем радикального хирургического вмешательства при раке эндометрия -расширенная экстирпация матки с придатками -экстирпация матки с придатками -экстирпация матки без придатков -надвлагалищная ампутация матки У больных со стадиями рака эндометрия Iб, Iв и II после операции обычно проводят дополнительное лечение -лучевое -иммунотерапевтическое -химиотерапевтическое -все перечисленные виды лечения К группе риска по заболеванию раком шейки матки относят женщин -начавших раннюю половую жизнь (до 18 лет) -имеющих роды до 18 лет -перенесших вирусные заболевания половых органов (ВПЧ) -страдающих деформацией шейки матки после ее разрыва в родах -всех перечисленных Кольпоскопические картины, подозрительные по раку шейки матки -атипические сосуды -тонкая лейкоплакия -простая основа лейкоплакии -верно все перечисленное Гистологические формы рака шейки матки -плоскоклеточный ороговевающий рак -плоскоклеточный неороговевающий рак -аденокарцинома -низкодифференцированный рак -все перечисленные формы Инвазивный рак шейки матки Iб стадии лечится методом -комбинированным -химиотерапевтическим -гормонотерапевтическим -всеми перечисленными методами -ни одним из перечисленных методов В отечественной классификации выделена IA стадия рака шейки матки (микроинвазивный рак), имеющая следующие характеристики, кроме -инвазия в строму до 3 мм -наличие лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации стромы -пролиферация фибробластов -поражение только эпителиального пласта -верно все перечисленное -все перечисленное неверно К доброкачественным опухолям яичников относится -серозная цистаденома -муцинозная цистаденома -светлоклеточная опухоль -все перечисленное -ничего из перечисленного Истинным раком яичников является -серозная цистаденокарцинома -муцинозная цистаденокарцинома -светлоклеточная карцинома -все перечисленное У больной диагностирована прогрессирующая внематочная беременность. Показано -консервативное противовоспалительное лечение -оперативное лечение -гемотрансфузия -все перечисленное -ничего из перечисленного При тяжелом состоянии больной с прервавшейся трубной беременностью показано -немедленное переливание крови -безотлагательное удаление источника кровотечения (беременной трубы) -надежный гемостаз -все перечисленное Клиника нагноения тубовариального воспалительного образования включает все перечисленное, кроме -гектической температуры -озноба, интоксикации -отсутствия эффекта от противовоспалительной терапии -наличия сбоку от матки болезненное, подвижное образование -все перечисленное Для диагностики нагноившегося тубоовариального образования, как правило, применяют все, кроме -УЗИ -лапароскопии -гистеросальпингографии -применяют все перечисленное Факторы риска развития перитонита после полостной операции у гинекологической больной все перечисленные, кроме -фон вторичной анемии до операции -отсутствие адекватного восполнения кровопотери во время операции -длительность и травматичность операции -наличие в анамнезе трех и более родов -верно все перечисленное Патологоанатомические изменения при перекруте ножки опухоли зависят -от степени перекрута -от сопутствующих заболеваний -от возраста женщины -от всего перечисленного Изменения в миоматозном узле, связанные с нарушением питания опухоли -отек -кровоизлияние -некроз -нагноение -все перечисленные изменения Санитарная норма площади на 1 материнскую койку в родильном доме составляет — 10 м2 — 3 м2 — 12 м2 — 7 м2 Организация специализированного акушерского стационара, как правило, целесообразна для беременных с заболеваниями — сердечно-сосудистой системы — почек — диабете и другой эндокринной патологии — всем перечисленным Госпитализация беременных с вирусным гепатитом, открытой формой туберкулеза, острой дизентерией осуществляется — в специализированном акушерском стационаре (родильном доме) — в специальных боксах — соответствующих отделений инфекционной больницы — в неспециализированном родильном доме — в обсервационном акушерском отделении родильного дома Первое прикладывание к груди матери здоровых новорожденных проводится обычно — сразу после рождения — через 6 ч после рождения — через 8 ч после рождения — через 12 ч после рождения — через 24 ч после рождения Минимальный интервал между беременностями, несоблюдение которого, как правило, увеличивает в 2 раза показатели материнской и перинатальной смертности, составляет — 5 лет — 4 года — 3 года — 2 года — 1 год К материнской смертности относится смертность женщины — от медицинского аборта — от внематочной беременности — от деструирующего пузырного заноса — от всего перечисленного — ничего из перечисленного Основными качественными показателями деятельности родильного дома (отделения) являются все перечисленные, кроме — материнской смертности — перинатальной смертности — заболеваемости новорожденных — среднегодовой занятости койки Основным показателем эффективности работы женской консультации по планированию семьи является — число женщин на участке — абсолютное число женщин, направленных на аборт в течение года — число осложнений после абортов — число абортов на 1000 женщин фертильного возраста — число с/выкидышей на 1000 женщин фертильного возраста Стойкого снижения числа абортов удается достичь, когда доля женщин фертильного возраста, использующих современные средства контрацепции (ВМС, гормональные контрацептивы) составляет — 15-20% — 25-30% — 35-40% — 45-50% — 55-60% Понятие «перинатальная смертность» означает гибель плода — в родах — в период от 22 недель гестации до 7 суток после рождения — мертворождаемость — во время беременности Наибольший удельный вес в структуре перинатальной смертности, как правило, имеет — антенатальная смертность — интранатальная смертность — ранняя неонатальная смертность — постнеонатальная смертность В структуре причин перинатальной смертности в России первое место обычно занимает — асфиксия — родовая травма — врожденный порок развития — пневмония — гемолитическая болезнь новорожденного Роль смотровых гинекологических кабинетов поликлиник состоит — в диспансеризации гинекологических больных — в обследовании и наблюдении беременных женщин — в проведении периодических медицинских осмотров — в охвате профилактическими осмотрами неработающих женщин Основным критерием живорождения является -масса плода 1000 г и более — рост плода 35 см и более — наличие сердцебиения — наличие самостоятельного дыхания — срок беременности 28 недель и более На что чаще всего обращается внимание при разборе материнской смертности, например, от разрыва матки? — где произошел разрыв матки (в лечебном учреждении или вне его) — разрыв матки произошел во время беременности или в родах — своевременность госпитализации беременной в стационар — имелись ли факторы, способствующие разрыву матки — все перечисленное Наиболее ценным среди мероприятий по снижению перинатальной смертности является — своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности — проведение анализа причин перинатальной смертности — осуществление диететики беременной — своевременная диагностика хронической гипоксии плода — улучшение санитарно-просветительной работы с беременными Женская консультация является структурным подразделением — родильного дома — поликлиники — медсанчасти — санатория-профилактория — в санатории-профилактории Основная цель перехода здравоохранения на медицинское страхование населения заключается в следующем, кроме — улучшить медицинскую помощь населению — предоставить пациентам свободу выбора лечащего врача и ЛПУ — привлечь дополнительные ассигнования для оказания медицинской помощи — увеличить заработную плату работникам здравоохранения Младенческая смертность — это — смертность детей на первой неделе жизни — смертность детей на первом месяце жизни — смертность детей в возрасте до 2 лет — смертность детей на первом году жизни Большие железы преддверия влагалища расположены — в основании малых половых губ — в толще средних отделов больших половых губ — в бороздке между нижними третями малых и больших половых губ — в толще задних отделов больших половых губ Выводной проток бартолиниевой железы открывается обычно — в основание малых половых губ — в бороздку между нижней третью малых половых губ и девственной плевой — в бороздку между нижними третями малых и больших половых губ — в толщу задних отделов больших половых губ — ни во что из перечисленного Передняя стенка влагалища в ее верхнем отделе граничит — с мочеточниками — с дном мочевого пузыря — с шейкой мочевого пузыря — с мочеиспускательным каналом — ни с чем из перечисленного Передняя стенка влагалища в ее нижнем отделе граничит — с мочеточниками — с дном мочевого пузыря — с шейкой мочевого пузыря — с мочеиспускательным каналом — ни с чем из перечисленного Задняя стенка влагалища в ее верхнем отделе соприкасается — с прямой кишкой — с прямокишечно-маточным углублением (дугласовым карманом) — с шейкой мочевого пузыря — с мочеточниками — ни с чем из перечисленного Задняя стенка влагалища в средней ее части соприкасается — с прямой кишкой — с сигмовидной кишкой — с прямокишечно-маточным углублением (дугласовым карманом) — с тканями промежности — с петлями тонкого кишечника Задняя стенка влагалища в ее нижней части соприкасается — с прямой кишкой — с сигмовидной кишкой — с тканями промежности — с бартолиниевыми железами — ни с чем из перечисленного Границей между наружными и внутренними половыми органами является — наружный маточный зев — внутренний маточный зев — девственная плева (вход во влагалище) — малые половые губы — ничто из перечисленного Преимущественный ход мышечных волокон в теле матки — косой — циркулярный — косо-продольный — продольный — никакой из перечисленных Преимущественный ход мышечных волокон в шейке матки — косой — циркулярный — косо-продольный — продольный — никакой из перечисленных Длина маточной трубы у женщины репродуктивного возраста — 7-8 см — 9-10 см — 10-12 см — 15-18 см — 19-20 см Нижний маточный сегмент начинает формироваться в срок беременности — 16 недель — 18 недель — 20 недель — 22 недели — 24 недели Диафрагма таза образуется — глубокой поперечной мышцей промежности — мышцей, поднимающей задний проход — мочеполовой диафрагмой — поверхностной поперечной мышцей промежности — ничем из перечисленного Длина тела небеременной матки у женщин составляет — 6-7 см — 7-8 см — 8-9 см — 9-10 см — 11-12 см Основные особенности строения влагалища — стенка покрыта многослойным плоским эпителием — в слизистой оболочке нет желез и нет подслизистого слоя — влагалищные бели представлены секретом шеечных желез, слущенным эпителием — верно все перечисленное От области наружных половых органов и нижней части влагалища лимфа оттекает преимущественно в следующие группы лимфоузлов — наружные подвздошные -внутренние подвздошные -крестцовые — паховые Увеличение матки во время беременности происходит за счет — гипертрофии мышечных волокон матки — гиперплазии мышечных волокон матки — растяжения стенок матки растущим плодом — всего перечисленного Наибольшей гипертрофии при беременности подвергаются следующие связки матки — круглые — кардинальные — крестцово-маточные -все перечисленные Под акушерской промежностью подразумевают участок тканей — между задней спайкой и копчиком — между задней спайкой и анусом — между анусом и копчиком — от нижнего края лона до ануса — от нижнего края лона до копчика Пристеночная часть тазового отдела мочеточника имеет следующие топографические особенности — вступает в малый таз на уровне бифуркации общих подвздошных артерий — вступает в малый таз на уровне крестцово-подвздошных сочленений -проходит впереди внутренних подвздошных артерий и их ветвей -ничего из перечисленного Физиологические изменения, происходящие в лонном сочленении во время беременности, приводят к расхождению лонных костей не более — 0. 1-0.3 см — 0.4-0.6 см — 0.7-0.9 см В связи с беременностью во влагалище происходят следующие физиологические изменения, кроме — разрыхление стенок влагалища — гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов влагалища — реакция влагалищного содержимого становится щелочной — резко возрастает кровоснабжение стенок влагалища При оценке КТГ плода имеют значение следующие данные — базальная частота сердечных сокращений — наличие и частота акцелераций — наличие децелераций — амплитуда мгновенных осцилляций — все перечисленные О тяжелом внутриутробном страдании плода по данным КТГ свидетельствует следующая амплитуда мгновенных осцилляций — 0-5 в минуту — 5-10 в минуту — 10-25 в минуту — все перечисленные -ни одна из перечисленных При проведении функциональных проб при КТГ появление ранних децелераций свидетельствует — о хорошем состоянии плода — о признаках страдания плода — о гибели плода — ни о чем из перечисленного Функциональное состояние почек при хроническом пиелонефрите определяется по результатам — пробы Зимницкого — количества мочевины в крови — количества креатинина в крови — всего перечисленного — ничего из перечисленного Нестрессовый тест при КТГ основан — на оценке миокардиального рефлекса плода в ответ на его шевеление — на учете числа движений плода в 1 ч — на реакции сердечной деятельности плода в ответ на введение атропина — на всем перечисленном — ни на чем из перечисленного В диагностике переношенной беременности помогают следующие методы исследования — амниоскопия — КТГ плода — динамика изменения окружности живота и высоты дна матки — кольпоцитология — все перечисленные Базальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) плода называется — средняя ЧСС, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин и более — ЧСС при повышении внутриматочного давления в схватку — число осцилляций за 10 мин исследования -сердцебиение плода до начала процесса родов -ничего из перечисленного О вариабельности частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода на кардиотахограмме судят — по отклонению от среднего уровня базальной частоты в виде осцилляций — по наличию ускоренного или замедленного ритма ЧСС — по отклонению от среднего уровня базальной частоты — ни по чему из перечисленного При ультразвуковом исследовании плаценты ее толщина (при наличии отечной формы гемолитической болезни плода) чаще всего составляет — 0. 2-0.5 см — 0.6-0.8 см — 0.9-1.5 см — 2-3 см — 4 см и более Симметричная задержка внутриутробного развития плода, как правило, развивается — до 30 недель — в 31-36 недель — в 37-38 недель — после 36 недель — в любом сроке беременности Амниоскопия позволяет, в основном, оценить — количество околоплодных вод — окрашивание околоплодных вод — наличие хлопьев сыровидной смазки — все перечисленное — ничего из перечисленного Ультразвуковая картина плаценты III степени зрелости соответствует сроку беременности — до 30 недель — 31-34 недели — 35-37 недель — 39-40 недель — 41-43 недели Если при ультразвуковом исследовании плаценты определяется ровная хориальная пластина и гомогенная паренхима, то ее зрелость следует оценить как — 0 — I — II — III — не подлежит оценке При проведении ультразвукового исследования во II триместре беременности следует обратить особое внимание — на показатели фетометрии плода — на состояние плаценты — на правильное развитие плода — на все перечисленное — ни на что из перечисленного При проведении ультразвукового исследованият с целью диагностики задержки внутриутробного развития плода наибольшую ценность имеет измерение у плода — бипариентального размера головки — диаметра груди — диаметра живота — длины бедра — всего перечисленного Наиболее важными показателями УЗИ для оценки состояния плода в третьем триместре беременности являются — индекс и частота дыхательных движений — частота двигательной активности — сердечная деятельность — данные фетометрии — все перечисленные При проведении кардиотокографии плода наибольшее диагностическое значение имеют следующие показатели — базальная частота сердечных сокращений — наличие акцелераций — ранние и поздние децелерации — все перечисленные Акцелерация — это — учащение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) — урежение ЧСС плода — отражение аритмии сердечной деятельности плода — отражение внутриутробной задержки роста плода — ничего из перечисленного Децелерация — это — учащение сердечных сокращений плода — урежение сердечных сокращения плода — отражение бодрствования плода — отражение глубокого сна плода — ничего из перечисленного Ранние децелерации — это урежение сердечных сокращений плода — с началом схваток — через 30-60 с после начала схватки — через 120 с после схватки — в паузу между схватками — ничего из перечисленного Нестрессовым тестом является оценка изменения частоты сердечных сокращений плода — при шевелении плода — нарушение компенсаторной вазоконстрикции при невосполненной кровопотере — отсутствие болевого синдрома в условиях реальной угрозы разрыва матки — все перечисленное — ничего из перечисленного При медицинском аборте применяют следующий вид обезболивания — эндотрахеальный наркоз — пудендальную анестезию — внутривенное введение анестетика — эпидуральную анестезию — все перечисленное Для лечения дискоординации родовой деятельности применяют — промедол — эпидуральную анестезию — токолитики — спазмолитики — все перечисленное Связь материнского организма и плода осуществляется через — плаценту — барорецепторы стенки матки — водные оболочки плода — децидуальную оболочку матки -все перечисленное Становление фетоплацентарной системы заканчивается — к 16-й неделе беременности — к 20-й неделе беременности — к 24-й неделе беременности — к 28-й неделе беременности — к 32-й неделе беременности Ранняя функция цитотрофобласта, в основном, состоит — в гистиотрофном питании зародыша — в продукции хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена — в продукции экстрогенов и прогестерона — во всем перечисленном Первичные ворсинки хориона образуются чаще всего — на 1-й неделе беременности — на 2-й неделе беременности — на 3-й неделе беременности — на 4-й неделе беременности — на 5-й неделе беременности Вторичные ворсинки хориона, как правило, образуются -на 1-й неделе беременности — на 2-й неделе беременности — на 3-й неделе беременности — на 4-й неделе беременности -на 5-й неделе беременности Третичные ворсинки хориона, как правило, образуются — на 1-й неделе беременности — на 2-й неделе беременности — на 3-й неделе беременности — на 4-й неделе беременности — на 5-й неделе беременности При нарушении маточно-плацентарного кровотока в первом триместре беременности, как правило, развивается — первичная плацентарная недостаточность -ранний токсикоз беременных -гипертония беременных — невынашивание беременности -все перечисленное Основными функциями плаценты являются — дыхательная — трофическая — выделительная — гормональная — все перечисленные Доказано, что зрелая плацента продуцирует следующие гормоны — адренокортикостероидные (АКТР) — тиреотропные (ТТГ) — адренотропные — все перечисленные -никакие из перечисленных Эмбриопатией называются заболевания — возникшие на стадии развития эмбриона, до завершения эмбриогенеза — возникшие в первом триместре беременности — внутриутробные пороки развития плода — все перечисленные — никакие из перечисленных Следующая после имплантации стадия дифференцировки трофобласта — это образование — первичных ворсин хориона — морулы — бластоцисты — всего перечисленного — ничего из перечисленного Обмен газами (О2 и СО2) между матерью и плодом осуществляется путем — простой диффузии — фагоцитоза — избирательной абсорбции — пиноцитоза — всего перечисленного Первый триместр беременности называется периодом — органогенеза — плацентации -плодовым Зародышевый период эмбриогенеза заканчивается — на 4-й неделе развития плода — на 6-й неделе развития плода -на 8-й неделе развития плода — на 10-й неделе развития плода — на 12-й неделе развития плода Плацентация начинается — с 3-й недели развития зародыша — когда сосуды врастают в ворсинки хориона — когда вторичные ворсинки превращаются в третичные -верно все перечисленное — все перечисленное неверно При беременности водный обмен осуществляется между — плодом и околоплодными водами — матерью и плодом — матерью и амниотической жидкостью — всем перечисленным — ничем из перечисленного Большая часть материнской артериальной крови проникает в межворсинчатое пространство через — плацентарные перегородки — спиральные артерии — магистральные сосуды матки — все перечисленное — ничего из перечисленного В системе органов дыхания у беременной женщины наблюдается — гипервентиляция — снижение парциального давления СО2 крови — снижение артерио-венозной разницы в содержании О2 и СО2 — все перечисленное При нормальной беременности наблюдаются следующие изменения гемодинамики — возрастает объем циркулирующей крови (ОЦК) на 40-50% — увеличивается объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) на 30-40% — отмечается гидремия — все перечисленные — ничего из перечисленного Во время нормальной беременности наблюдаются следующие изменения в углеводном обмене — тенденция к глюкозурии — усиление клубочковой фильтрации сахара — снижение чувствительности к инсулину — все перечисленные — на 40% — на 50% В 28 недель беременности плод имеет массу тела — 500 г — 800 г — 1000 г — 1400 г — 1800 г Дифференцировка наружных половых органов у плода происходит в срок гестационного возраста — 13-20 недель — 21-26 недель — 27-34 недели — 35-40 недель Генотип плода определяется — набором хромосом (ХХ или ХУ) — особенностью строения внутренних половых органов — особенностью строения наружных половых органов — всеми перечисленными факторами Генотип совпадает с фенотипом — всегда — не всегда — только на ранних стадиях развития — только после рождения Склонность к отекам нижних конечностей во время беременности обусловлена — снижением осмотического давления в плазме крови — сдавлением нижней полой вены беременной маткой — задержкой натрия в организме — увеличением секреции альдостерона — всеми перечисленными факторами Наиболее частым осложнением беременности во втором триместре является — преждевременное созревание плаценты — запоздалое созревание плаценты — вторичная плацентарная недостаточность — преэклапсияГ — все перечисленное Основной причиной развития позднего выкидыша является — истмико-цервикальная недостаточность — гипоплазия матки — гиперандрогения — плацентарная недостаточность -все перечисленное Медикаментозная профилактика плацентарной недостаточности заключается в использовании всех перечисленных препаратов, кроме — спазмолитиков — токолитиков — антиагрегантов — диуретиков — сосудорасширяющих Максимальное растяжение матки происходит при сроке беременности — 20-26 недель — 27-30 недель — 31-36 недель — 37-39 недель — 40 недель При нормально развивающейся беременности в крови матери — увеличивается количество тромбоцитов — возрастает содержание фибриногена — повышается вязкость крови — происходит все перечисленное — ничего из перечисленного не происходит Различают следующие виды плацентарной недостаточности — первичная — вторичная — острая — хроническая — все перечисленные Высота дна матки в 32 недели беременности составляет — 25 см — 30 см — 35 см — 40 см Балльная оценка степени «зрелости» шейки матки предусматривает оценку всех следующих признаков, кроме — симптома «зрачка» — консистенции влагалищной части шейки матки — длины шейки — проходимости шеечного канала — всего перечисленного Для «зрелой» шейки матки характерно все перечисленное, кроме — размягчения шейки — открытия шеечного канала на 2-3 см — расположения наружного зева на уровне спинальных линий — плотности внутреннего зева Визуальными признаками полного отделения плаценты в родах являются все перечисленные, кроме — изменения контуров и смещения дна матки — опускания отрезка пуповины — отсутствия втягивания пуповины при глубоком вдохе роженицы — прекращения пульсации пуповины — усиления кровотечения из половых путей Оптимальная продолжительность родов у первородящей составляет — 2-4 ч — 5-7 ч — 8-10 ч — 12-14 ч Оптимальная продолжительность родов у повторнородящей составляет — 3-5 ч — 5-7 ч — 6- 8 ч — 10-12 ч При нарушении сократительной деятельности матки в родах миометральный кровоток — возрастает — снижается — не изменяется — временно прекращается — увеличивается в одних участках матки, уменьшается в других Нормальный подготовительный период характеризуется всем перечисленным, кроме — болезненности — формирования в ЦНС доминанты родов — увеличения уровня эстриола — повышения тонуса симпатико-адреналовой системы — увеличения амплитуды сокращений матки Физиологической кровопотерей в родах считается кровопотеря — до 0,5% от массы тела (но не более 400 мл) — 0,5-0,7% от массы тела — более 0,8% от массы тела — до 800 мл Заживание плацентарной площадки происходит под влиянием — распада и отторжения остатков децидуальной оболочки — регенерации эндометрия из донных желез — эпителизации эндометрия — образования грануляционного вала из лейкоцитов — всего перечисленного В послеродовом периоде величина матки уменьшается до размеров небеременной матки через — 8 недель — 10 недель — 16 недель — 20 недель Молозиво отличается от грудного молока тем, что содержит — больше белка — меньше жира — ничего из перечисленного Окситоцин способствует отделению молока из молочных желез путем — сокращения миоэпителиальных клеток в молочных ходах — увеличения секреции пролактина — снижения содержания эстрогенов — всего перечисленного — ничего из перечисленного К препаратам, тормозящим лактацию, относятся — эстрогены — бромокриптин — барбитураты — нитрофураны При нормальной беременности наступают следующие изменения в сердечно-сосудистой системе матери — увеличение сердечного выброса на 40% -некоторое повышение сосудистого тонуса -тахикардия -: умеренная гипертрофия левого желудочка -все ответы правильны При нормальной беременности в пищеварительной системе у женщин имеют место следующие изменения -повышается слюнотечение — секреторная функция желудка и кишечника несколько снижается — возрастает функциональная нагрузка на печень -атония и гипотония кишечника При нормальной беременности в мочевыделительной системе у беременной женщины наступают следующие изменения — увеличивается почечный кровоток — увеличивается скорость клубочковой фильтрации — происходит некоторое расширение почечных лоханок — снижается тонус мочеточников и мочевого пузыря — все ответы правильны — все ответы неправильны Достоверным признаком беременности является — увеличение размеров матки — аменорея — наличие хориального гонадотропина в моче — наличие сердцебиения плода — все ответы правильны — все ответы неправильны Показанием к рассечению промежности в родах является — угроза разрыва промежности — крупный плод — преждевременные роды (маленький плод) — тазовое предлежание плода — все ответы правильны — все ответы неправильны Нормальная сократительная деятельность матки в родах характеризуется — значительным повышением базального тонуса матки — гипертонусом нижнего сегмента матки — смещением «водителя ритма» (пейсмекер) с дна на тело матки — расслаблением продольных при сокращении поперечных гладкомышечных пучков — все ответы правильны — все ответы неправильны Основными причинами гипогалактии являются — экстрагенитальные заболевания — эндокринная патология — большая кровопотеря в родах — снижение секреции пролактина — все ответы правильны — все ответы неправильны Ведение родов в первом периоде включает в себя контроль — за скоростью раскрытия шейки матки — за вставлением и продвижением предлежащей части плода — за состоянием роженицы и плода — за функцией мочевого пузыря — все ответы правильны — все ответы неправильны Ведение родов во втором периоде родов включает в себя, главным образом, контроль за всем перечисленным, кроме — за состоянием роженицы и плода — за «врезыванием и прорезыванием» предлежащей части плода — за состоянием фетоплацентарного кровотока — за давлением в межворсинчатом пространстве Ведение родильниц в раннем послеродовом периоде заключается в контроле за всем перечисленным, кроме — артериального давления, пульса, дыхания — сократительной функции матки — кровопотери — кольпоцитологического исследования В послеродовом периоде происходят следующие изменения в половой системе родильницы — инволюция матки — формирование шеечного канала шейки матки — восстановление тонуса мышц тазового дна — контракция матки, тромбообразование сосудов плацентарной площадки — все ответы правильны — все ответы неправильны Сократительная функция матки в родах определяется всем перечисленным, кроме — содержания альфа-адренорецепторов в миометрии — уровнем эстрогенов — концентрации окситоцина, выделяемого гипофизом матери и плода — содержанием простагландинов Е2 и F2А — все ответы правильны Основное значение в нормальной инволюции послеродовой матки имеет все перечисленное, кроме — грудного вскармливания новорожденного — нормального функционирования кишечника и мочевого пузыря родильницы — гигиены родильницы — диететики родильницы — все ответы правильны В профилактике развития трещин сосков молочных желез у родильницы (в период ее пребывания в роддоме) основное значение имеет — полноценное калорийное питание родильницы — соблюдение правил гигиены молочных желез — систематическая уборка послеродовых палат — кратковременное (1-2 мин) первое кормление новорожденного грудью матери — все ответы правильны — все ответы неправильны Общее количество лохий в первую неделю послеродового периода составляет — 50 мл — 100 мл — 200 мл — до 1. 5 литров — все ответы правильны — все ответы неправильны Перинатальным периодом считается промежуток времени, начинающийся — с периода зачатия и заканчивающийся рождением плода — с периода жизнеспособности плода до 7суток после рождения — с периода рождения плода и заканчивающийся через месяц после родов — с 20 недель беременности и заканчивающийся 14-ю сутками после рождения — ничего из перечисленного Нормальному развитию плода в организме беременной женщины способствует — иммунологическая инертность хориона — групповые антигены плода в околоплодных водах — группо-специфический антиген плаценты — все перечисленное — ничего из перечисленного Концентрация А-фетопротеина повышается — при нормальном развитии плода — при дефектах развития нервной трубки плода — при пороках развития почек плода — при пороках развития матки Плацента выполняет следующую роль в иммунологических взаимоотношениях матери и плода при нормальной беременности Для диагностики гемолитической болезни у новорожденных определяют в крови — гемоглобин и количество эритроцитов — почасовой прирост билирубина — группу крови — резус-принадлежность крови — все перечисленное Ультразвуковая оценка II степени зрелости плаценты, как правило, соответствует сроку беременности — 26-29 недель — 30-33 недели — 34-37 недель — 38-40 недель Ультразвуковая оценка III степени зрелости плаценты, как правило, соответствует сроку беременности — 26-29 недель — 30-33 недели — 34-37 недель — 38-40 недель Ультразвуковая оценка 0 степени зрелости плаценты, как правило, соответствует сроку беременности — 26-29 недель — 30-33 недели — 34-37 недель — 38-40 недель Ультразвуковая оценка I степени зрелости плаценты, как правило, соответствует сроку беременности — 26-29 недель — 30-33 недели — 34-37 недель — 38-40 недель Стойкое повышение базальной частоты сердечных сокращений плода до 180 в минуту и более при головном предлежании — всегда считается признаком гипоксии плода — диагностического значения не имеет — не связано с гипоксией плода — свидетельствует о пороке развития плода — ничего из перечисленного Нормальной реакцией плода на задержку дыхания у матери является — учащение частоты сердечных сокращений — урежение частоты сердечных сокращений — вначале учащение, а затем урежение — вначале урежение, а затем учащение В родах при головном предлежании плода следующая базальная частота сердечных сокращений считается нормальной — 120-160 в минуту — 110-150 в минуту — 100-180 в минуту — более 200 в минуту Токсичным является — прямой билирубин — непрямой билирубин — и то, и другое — ни то, ни другое В пуповинной крови у новорожденного с гемолитической болезнью выявляются, как правило, следующие изменения — количество гемоглобина 15 г% — количество билирубина 2. 5 мг% — количество эритроцитов 6 млн — все перечисленные — ничего из перечисленного Угроза преждевременных родов сопровождается — повышением базального тонуса матки — повышенной возбудимостью миометрия — нарушением функции фетоплацентарной системы — всем перечисленным Наличие децелераций на кардиотокограмме, как правило, свидетельствует — о нормальном состоянии плода — о гипоксии плода — об инфицировании плода — о спинно-мозговой грыже у плода — ни о чем из перечисленного Переношенная беременность характеризуется — наличием патологических изменений в плаценте — нарушением функции плаценты — запоздалым созреванием плаценты — уменьшением количества околоплодных вод — всем перечисленным При ведении преждевременных родов в тазовом предлежании показано применение пособия по Цовьянову — да — нет — только при чистом ягодичном предлежании — при ножном предлежании К легкой степени асфиксии относится оценка по шкале Апгар — 8 баллов — 7-6 баллов — 5 баллов — 4 и менее баллов Снижение вариабельности базального ритма (частоты сердечных сокращений плода) при оценке кардиотокограммы — свидетельствует о гипоксии плода — свидетельствует об отсутствии гипоксии плода — не является существенным признаком — отражает задержку развития плода — ничего из перечисленного При наличии разнояйцевой многоплодной беременности зрелость плодов определяется — раздельно по массе тела — раздельно по длине плодов — по признакам зрелости у каждого плода отдельно — по всему перечисленному — ни по чему из перечисленного Частота развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного главным образом обусловлена — его массой — его ростом — гестационным возрастом новорожденного — степенью незрелости новорожденного — ничем из перечисленного Секрецию сурфактанта в легких плода усиливают — глюкокортикоиды — простагландин Е2 — все перечисленное — ничего из перечисленного Масса тела у новорожденного менее 2500 г может быть — у доношенного — у недоношенного — у переношенного — у незрелого — у всех перечисленных Для диагностики внутриутробной задержки роста плода наиболее информативны данные о содержании -прогестерона -плацентарного лактогена — трофобластического В-глобулина — термостабильной щелочной фосфатазы — ничего из перечисленного Причинами синдрома дыхательных расстройств у плода являются — родовая травма ЦНС — пороки развития сердца — пороки развития диафрагмы — внутриутробное инфицирование — все перечисленное Признаками гипоксии плода на кардиотокограмме являются — гипоксия плода — крупный плод — анатомически узкий таз — тазовое предлежание плода — все ответы правильны — все ответы неправильны Хроническая гипоксия плода развивается, как правило, у беременных при всем перечисленном, кроме — преэклампсии — гемолитической болезни плода — инфекции во время беременности — разрыва матки — все ответы правильны Хроническая плацентарная недостаточность возникает — при обширных инфарктах в плаценте — при преждевременной отслойке плаценты — при эклампсии и преэклампсии — при длительно текущей нефропатии — все ответы правильны — все ответы неправильны Острая плацентарная недостаточность есть следствие — длительной угрозы преждевременного прерывания беременности — изосерологической несовместимости крови матери и плода — перенашивания беременности — экстрагенитальной патологии — все ответы правильны — все ответы неправильны Признаки угрозы преждевременных родов — уменьшение окружности живота — увеличение высоты дна матки — «опалесцирующий» характер околоплодных вод — предлежащая часть высоко над входом в малый таз — все ответы правильны — все ответы неправильны . Для переношенной беременности характерно — маловодие — повышение базального тонуса матки — снижение возбудимости миометрия — уменьшение окружности живота — все ответы правильны — все ответы неправильны Основными признаками «перезрелости» плода являются — сухая кожа — отсутствие сыровидной смазки — узкие швы и роднички — плотные кости черепа — все ответы правильны — все ответы неправильны У переношенного новорожденного, как правило, отмечается — увеличение окружности головки — длинные ногти — вторичная гипотрофия — последствие перенесенной гипоксии — все ответы правильны — все ответы неправильны Родоразрешение при переношенной беременности проводят с учетом — наличия гипоксии плода — исключения пороков развития плода — степени готовности организма к родам — соразмерности головки плода и таза матери — все ответы правильны — все ответы неправильны При истинном перенашивании беременности (плод в состоянии хронической гипоксии) целесообразна следующая тактика ведения родов — родовозбуждение и родостимуляция внутривенным введением окситоцина — во втором периоде — вакуум экстракции плода — родоразрешение операцией кесарева сечения — все ответы правильны — все ответы неправильны К обоснованным показаниям к кесареву сечению при переношенной беременности относятся — тазовое предлежание — крупные размеры плода — поздний возраст роженицы — узкий таз — все ответы правильны — все ответы неправильны Причина хронической гипоксии плода — преждевременная отслойка плаценты — неполный разрыв матки — прижатие пуповины — длительная угроза прерывания беременности — все ответы правильны — все ответы неправильны При отсутствии эффекта реанимацию новорожденного прекращают — через 15-20 мин — при отсутствии электрической активности мозга — при отсутствии роговичного рефлекса и реакции зрачков на свет — все ответы правильны — все ответы неправильны К внутриутробному инфицированию плода может привести — ОРВИ во время беременности — обострение хронического пиелонефрита во время беременности — угроза прерывания беременности — кольпит во время беременности — все ответы правильны — все ответы неправильны К признакам выраженной гипоксии плода по данным кардиотокографии относят — тахикардию от 160 до 180 ударов в минуту — вариабельность базального ритма от 6 до 10 ударов в минуту — наличие 1-2 акцелераций за 20 минут — наличие единичных ранних децелераций — все ответы правильны — все ответы неправильны Анатомически узким принято считать всякий таз, у которого по сравнению с нормальным — все размеры уменьшены на 0. 5-1 см — хотя бы один размер уменьшен на 0.5-1 см — все размеры уменьшены на 1.5-2 см — хотя бы один размер уменьшен на 1.5-2 см — ничего не верно Таз может считаться анатомически узким, если величина наружной конъюгаты менее — 20 см — 19.5 см — 19 см — 18.5 см — 18 см Таз может считаться анатомически узким, если размер истинной конъюгаты менее — 12 см — 11.5 см — 11 см — 10.5 см — 10 см Таз может считаться поперечносуженным, если поперечный размер входа в малый таз составляет — менее 13.5 до 13 см — менее 13 до 12.5 см — менее 12.5 до 12 см — менее 12 до 11.5 см — менее 11.5 до 11 см Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе состоят в следующем — может быть косое асинклитическое вставление головки плода — может быть высокое прямое стояние головки плода — головка плода может пройти все плоскости малого таза без внутреннего поворота — во всем перечисленном — ни в чем из перечисленного При следующих размерах: D.sp — 24 см, D.cr — 27 см, III степень клинически узкого таза (абсолютное несоответствие) характеризуется следующими признаками: — биомеханизм родов не соответствует форме узкого таза — признак Вастена положительный — отсутствует способность головки плода к конфигурации — всеми перечисленными Потуги при головке, прижатой ко входу в малый таз, и отошедших водах, как правило, свидетельствуют — о начавшемся разрыве матки — о клинически узком тазе — об ущемлении передней губы шейки матки — о всем перечисленном При диагностике клинически узкого таза II степени во втором периоде родов и живом плоде наиболее правилен выбор следующего способа родоразрешения (при наличии условий) — стимуляция окситоцином для усиления потуг и естественного родоразрешения — наложение акушерских щипцов — вакуум-экстракция плода — операция кесарева сечения При диагностике клинически узкого таза III степени в первом периоде родов и живом плоде наиболее правильна следующая акушерская тактика — внутривенная капельная стимуляция окситоцином — применение приема Кристеллера или бинта Вербова — проведение наружного поворота плода на тазовый конец — проведение операции кесарева сечения Признак Вастена можно оценить при всех перечисленных условиях, кроме — целых околоплодных вод — излития околоплодных вод — прижатой ко входу в малый таз головки плода — открытия шейки матки на 8-10 см — ничего из перечисленного Положительный симптом Вастена, как правило, свидетельствует — о крайней степени несоответствия головки плода и таза матери — об угрозе разрыва матки -о наличии крупного плода — о всем перечисленном — ни о чем из перечисленного При заднетеменном асинклитическом вставлении головки доношенного некрупного плода следует применить — кесарево сечение — родостимуляцию окситоцином на фоне спазмолитиков — внутривенное введение спазмолитиков или токолитиков — акушерские щипцы — вакуум-экстракцию плода Для обезболивания роженицы при узком тазе лучше применять — наркотические анальгетики — антигистаминные средства — спазмолитики — ингаляционные анестетики Функциональную оценку таза следует проводить — в I периоде родов — во II периоде родов — после излития околоплодных вод — период родов значения не имеет При сочетании анатомически узкого таза с переднетеменным асинклитическим вставлением головки плода роды надо вести — со стимуляцией окситоцином — со спазмолитиками — в зависимости от формы анатомически узкого таза — в зависимости от роста роженицы Отрицательный признак Вастена, как правило, свидетельствует — о полном соответствии головки плода и таза матери — ни о чем не свидетельствует — о наличии некрупного плода — о правильном вставлении головки плода Если анатомически узкий таз сочетается с заднетеменным синклитическим вставлением головки плода, то роды следует вести — консервативно — в зависимости от формы анатомически узкого таза — в зависимости от массы тела плода — только путем кесарева сечения При анатомически узком тазе II степени и живом плоде вопрос о родостимуляции решается, как правило, следующим образом — проводится всегда — не проводится — в зависимости от артериального давления роженицы — в зависимости от предлежания плода Для выбора тактики ведения родов важнее всего определить — форму анатомически узкого таза — степень сужения таза -росто-весовые показатели женщины — все перечисленное Выбор метода родоразрешения в пользу кесарева сечения осуществляют, как правило, если имеется следующее вставление головки плода — передний асинклитизм — задний асинклитизм — высокое прямое вставление стреловидного шва при поперечносуженном тазе — все перечисленное — ничего из перечисленного При поперечном положении плода и открытии шейки матки на 6 см следует -произвести наружный поворот плода на головку — предоставить сон-отдых на 1-2 часа — ввести спазмолитики -начать родостимуляцию — произвести кесарево сечение Запущенное поперечное положение плода — это акушерская ситуация, при которой имеет место — выпадение ручки плода — вколачивание в таз плечика плода — отхождение вод — все перечисленное При запущенном поперечном положении живого доношенного плода, хорошем его состоянии и отсутствии признаков инфекции у матери наиболее правильным будет проведение — комбинированного акушерского поворота плода на головку и его экстракции — наружного акушерского поворота плода на головку — родостимуляции окситоцином в надежде на самоизворот плода — операции кесарева сечения При проведении первого этапа операции комбинированного акушерского поворота (при поперечном положении плода и полном открытии маточного зева) большое значение имеет следующее — вводится та рука, которой лучше всего владеет акушер-гинеколог — вводится рука акушера-гинеколога, разноименная позиции плода — вводится рука акушера-гинеколога, одноименная позиции плода При проведении второго этапа операции комбинированного акушерского поворота (при поперечном положении плода, его переднем виде и полном открытии маточного зева) обычно — захватывают вышележащую ножку плода — захватывают нижележащую ножку плода — выбор ножки плода значения не имеет — выбор ножки плода зависит от его массы После комбинированного акушерского поворота плода (при полном открытии маточного зева) контрольное ручное обследование полости матки производят — обязательно — не обязательно — только если началось кровотечение — только при крупном плоде Особенностью биомеханизма родов при плоском тазе является — некоторое разгибание головки плода во входе в малый таз — внутренний поворот головки плода совершается на тазовом дне — по окончании внутреннего поворота головки плод находится в заднем виде — все перечисленное В биомеханизме родов при переднеголовном предлежании ведущей точкой является — малый родничок В биомеханизме родов при лицевом предлежании плода точкой фиксации, как правило, является — подъязычная кость — верхняя челюсть — подзатылочная ямка В этиологии тазового предлежания, вероятнее всего, имеет значение следующее — многоводие — многоплодие — предлежание плаценты — все перечисленное — ничего из перечисленного При тазовом предлежании доношенного плода худший прогноз, как правило, имеет место — при чисто ягодичном предлежании — при ножном предлежании — при смешанном ягодичном предлежании — при разогнутой головке плода Роды в тазовом предлежании относятся к родам высокого риска — при переношенной беременности — при хронической гипоксии плода — при узком тазе — при всем перечисленном — ни при чем из перечисленного В прогнозе родов при тазовом предлежании важное значение имеет — срок беременности — масса плода — разновидность тазового предлежания — вид (передний, задний) — все перечисленное Брахицефалическая («башенная») конфигурация головки новорожденного характерна для биомеханизма родов при следующем предлежании — затылочном, передний вид — затылочном, задний вид — переднеголовном — лобном -лицевом Условиями для операции извлечения плода за тазовый конец являются — наличие целого плодного пузыря — полная соразмерность головки плода и таза матери — раскрытие маточного зева не менее, чем на 7-8 см — все перечисленные — ничего из перечисленного При ножном предлежании плода и выявлении его хронической гипоксии в 38 недель беременности наиболее правильным является следующий метод родоразрешения — амниотомия и стимуляция родов внутривенным введением окситоцина — кесарево сечение в плановом порядке — роды через естественные родовые пути с экстракцией плода за тазовый конец — роды через естественные родовые пути с применением спазмолитиков К клиническим критериям разгибательного положения головки при тазовом предлежании плода относятся — несоответствие величины головки предполагаемой массе тела плода — расположение головки в дне матки со стороны позиции плода — наличие глубокой шейно-затылочной борозды при определении позиции плода — все перечисленные — ничего из перечисленного Классическое ручное пособие применяется при следующем варианте тазового предлежания плода — смешанном ягодичном — полном ножном — неполном ножном — при всех перечисленных — ни при каком из перечисленных Пособие по Цовьянову применяют при следующем предлежании плода — чистом ягодичном — смешанном ягодичном — полном ножном — неполном ножном — при всех перечисленных Чистое ягодичное предлежание плода характеризуется следующим — ножки согнуты в тазобедренных суставах — ножки разогнуты в коленных суставах — ножки вытянуты вдоль туловища — всем перечисленным — ничем из перечисленного Смешанное ягодичное предлежание плода характеризуется следующим — ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах — ножки разогнуты в голеностопных суставах — вместе с ягодицами предлежит одна или обе ножки плода — все правильно Полное ножное предлежание плода характеризуется следующим — одна ножка разогнута в тазобедренном суставе и предлежит -другая ножка согнута в тазобедренном суставе и вытянута вдоль туловища — предлежат ножки плода вместе с ягодицами — всем перечисленным — ничем из перечисленного При операции извлечения плода за паховый сгиб палец акушера вводят — в передний паховый сгиб — в задний паховый сгиб — принципиального значения не имеет — зависит от нахождения ягодиц в той или иной плоскости малого таза Показаниями для извлечения плода за тазовый конец являются — асфиксия плода — живой плод — крупные размеры плода — все перечисленные — ничего из перечисленного Наиболее частым осложнением во втором периоде родов при тазовом предлежании плода является — запрокидывание ручек плода за головку — разгибание головки плода -поворот плода спинкой кпереди -все перечисленное При операции извлечения плода за ножку акушер захватывает ножку — обращенную кзади — обращенную впереди — принципиального значения не имеет — зависит от плоскости, в которой находятся ягодицы плода К пособию по методу Цовьянова при чистом ягодичном предлежании плода приступают, когда — прорезывается передняя ягодица — прорезывается задняя ягодица — плод рождается до пупочного кольца — плод рождается до угла лопаток — прорезываются обе ягодицы Для диагностики многоплодной беременности наиболее часто используют — ультразвуковое исследование — рентгенологическое исследование — радиоизотопную сцинтиграфию — все перечисленное — ничего из перечисленного Сократительная функция матки при слабости родовой деятельности обычно характеризуется — снижением амплитуды сокращения матки — сохранением ритма — уменьшением частоты схваток — снижением внутриматочного давления — всем перечисленным Замедление скорости раскрытия шейки матки в родах может свидетельствовать — о слабости родовой деятельности — о дискоординации родовой деятельности — о дистоции шейки матки — о ригидности шейки матки — о всем перечисленном Первородящая 35 лет, в родах 10 часов. Устала. Срок беременности 41-42 недели. Предполагаемая масса плода — 3900 г. Сердцебиение — 160 в минуту. При влагалищном — В-миметики — спазмолитики — ничего из перечисленного — все перечисленное К основным факторам рождения крупного плода следует отнести — сахарный диабет — преэклампсия — артериальную гипотонию — резус-сенсибилизацию — поздний возраст беременной К медицинским показаниям к искусственному прерыванию беременности относится — возраст женщины 16-20 лет — возраст женщины 45-50 лет — перенесенная гонорея — ничего из перечисленного Опасность перфорации матки особенно повышена -при эндомиометрите — при миоме матки — при пороках развития матки — при всем перечисленном — ни при чем из перечисленного Абсолютным показанием к операции кесарева сечения при живом плоде является — тазовое предлежание плода — лицевое предлежание плода — лобное предлежание плода — передне-теменное вставление головки плода — все перечисленное Правила способа и порядка введения ложек акушерских щипцов следующие — левую ложку держат правой рукой и вводят в правую половину таза матери — правую ложку держат левой рукой и вводят в левую половину таза матери — все перечисленные — ничего из перечисленного При наложении выходных акушерских щипцов ложки должны лечь на головку плода — в правом косом размере — в поперечном размере — в прямом размере — верно все перечисленное Наложение акушерских щипцов противопоказано — при внутриутробном инфицировании плода — при эндомиометрите у матери — ни при чем из перечисленного — при всем перечисленном Экстраперитонеальное кесарево сечение следует производить — при подозрении на разрыв матки — при подозрении на неполноценный рубец на матке — при миоме матки — при частичной преждевременной отслойке плаценты — ни при чем из перечисленного Во время влечения головки в акушерских щипцах тракции должны быть — периодически вращательные — периодически качательные — периодически в виде рывков — верно все перечисленное — ничего из перечисленного Анатомически узкий таз чаще всего формируется — при инфантилизме — при рахите — при травме таза — при акселерации — все ответы правильны Для поперечносуженного таза характерно — уменьшение поперечного размера входа в малый таз — уменьшение поперечного размера выхода из малого таза — увеличение прямого размера входа в малый таз — увеличение высоты крестца — все ответы правильны — все ответы неправильны Наиболее частыми причинами поперечного положения плода являются — многоводие — седловидная матка — миома матки -преэклампсия -все ответы правильны -все ответы неправильны При проведении специального акушерского обследования необходимо обращать внимание на следующие диагностические критерии поперечносуженного таза — уменьшение поперечного размера крестцового ромба — уменьшение поперечного размера выхода таза — сближение седалищных остей при влагалищном исследовании — острый лонный угол — все ответы правильны Основное отличие простого плоского таза от плоскорахитического состоит в следующем — имеет место уплощение крестца — укорочен только прямой размер входа в малый таз — имеет место деформация таза — мыс более глубоко вдается в полость малого таза — все ответы правильны — ответы неправильны Для плоскорахитического таза характерно — уменьшение прямого размера входа в малый таз — увеличение прямого размера широкой части полости малого таза -увеличение высоты крестца -увеличение вогнутости крестца Углы пояснично-крестцового ромба у женщины репродуктивного возраста соответствуют — верхний угол — остистому отростку пятого поясничного позвонка — нижний угол — верхушке крестца — боковые углы — верхне-задним остям подвздошных костей — боковые углы — окончаниям подвздошных гребней сзади — все ответы правильны Значение для определения величины истинной конъюгаты имеет — наружная конъюгата — окружность в области лучезапястного сустава -вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба -поперечная диагональ пояснично-крестцового ромба Условиями для наружного акушерского поворота плода на головку являются — живой плод — целые воды — срок беременности 34-36 недель — отсутствие послеоперационного рубца на матке — все ответы правильны Комбинированный акушерский поворот плода на ножку производят при условии — полного открытия шейки матки — наличия живого плода — полной соразмерности плода и таза матери — наличия целого плодного пузыря — все ответы правильны В этиологии низкого поперечного стояния стреловидного шва наибольшее значение имеет — анатомическое сужение таза — переднеголовное предлежание плода — мертвый плод — несостоятельность мышц тазового дна — все ответы правильны Наиболее частым осложнением родов в тазовом предлежании плода является — несвоевременное излитие околоплодных вод — слабость родовой деятельности — разгибание ручек -запрокидывание головки -все ответы правильны Показанием к операции кесарева сечения в плановом порядке при тазовом предлежании плода является — анатомическое сужение таза — возраст первородящей старше 35 лет — привычное невынашивание, мертворождение в анамнезе — гипотрофия плода различной этиологии — всем перечисленным При родоразрешении беременной с заболеванием сердца через естественные родовые пути выключение потуг, как правило, производят — при недостаточности кровообращения IIА стадии — при высокой легочной гипертензии — при мерцательной аритмии — при всем перечисленном — ни при чем из перечисленного Кесарево сечение показано — при недостаточности кровообращения IIБ-III стадии — при септическом эндокардите — при острой сердечной недостаточности в родах — при всем перечисленном — ни при чем из перечисленного Во время родов женщины с сердечной недостаточностью должны находиться — в горизонтальном положении — с приподнятым ножным концом — в полусидячем положении — лежа на боку Во время родов женщины с сердечной недостаточностью нуждаются — в мониторном наблюдении за сердечной деятельностью — в тщательном обезболивании — в наблюдении терапевта — во всем перечисленном — ни в чем из перечисленного Наличие протезов клапанов сердца у беременной, как правило, является показанием — для сохранения беременности -для прерывания беременности — для пролонгирования беременности в зависимости от состояния женщины Сочетанное поражение митрального клапана по своему течению у беременных — более благоприятное, чем изолированные поражения — более неблагоприятное, чем при изолированном поражении — в зависимости от тяжести сердечной недостаточности — в зависимости от срока беременности Недостаточность аортального клапана с признаками сердечной декомпенсации является основанием — для прерывания беременности — для сохранения беременности — для пролонгирования беременности в зависимости от стадии процесса При пролапсе митрального клапана беременность — можно сохранить — прервать — пролонгировать в зависимости от состояния Острый и подострый миокардит у беременной является основанием — для сохранения беременности — для прерывания беременности — для пролонгирования в зависимости от состояния При сердечной недостаточности в послеродовом периоде — лактацию подавляют сразу — разрешают кормление новорожденного — вопрос о кормлении грудью решают в зависимости от состояния родильницы При мерцательной аритмии, диагностированной до 12 недель, беременность нужно — сохранить — прервать — пролонгировать в зависимости от состояния беременной Дифференциальную диагностику гипертонического криза у беременной, как правило, необходимо проводить — с эпилепсией — с преэклампсией — с острым инфарктом миокарда В отличие от нефропатии для гипертонической болезни характерно наличие — отеков — протеинурии — олигурии — всего перечисленного — ничего из перечисленного Беременность противопоказана при гипертонической болезни — I стадии -IIА стадии — IIБ и III стадии — злокачественной гипертензии Критерием артериальной гипотензии у беременных является артериальное давление — ниже 115/75 мм рт. ст. — ниже 110/70 мм рт. ст. — ниже 100/60 мм рт. ст. — ниже 90/60 мм рт. ст. У беременных с артериальной гипотонией часто встречается — сердечная недостаточность — почечная недостаточность — плацентарная недостаточность — ничего из перечисленного Вирусная инфекция попадает к плоду — трансплацентарно — восходящим путем — интранатально — всеми перечисленными путями — никаким из перечисленных путей К вирусному инфицированию плод наиболее чувствителен — в ранние сроки беременности — в середине беременности — в последние сроки беременности Эмбриопатии при внутриутробном инфицировании наиболее характерны для инфекций — микотических — бактериальных — вирусных — паразитарных При обострении хронического пиелонефрита у беременной, как правило, происходит — внутриутробное инфицирование плода трансплацентарным путем — внутриутробное инфицирование плаценты гематогенным путем -внутриутробное инфицирование плода и плаценты восходящим путем -всеми перечисленными путями Воспалительная реакция у плода в ответ на инфицирование начинает формироваться, как правило, в сроки беременности — 8-12 недель — 12-15 недель — 16-27 недель — 28-32 недели — 33-36 недель Заболевание беременной краснухой приводит к развитию — преждевременного прерывания беременности — аномалии развития плода — тяжелым поражениям материнского организма — всего перечисленного — ничего из перечисленного При заболевании краснухой во время беременности тактика акушера-гинеколога, главным образом, зависит — от тяжести клинических проявлений у матери — от срока беременности — от наличия сопутствующей патологии — от всего перечисленного — ни от чего из перечисленного При заболевании гриппом в I триместре беременности возможны следующие осложнения — аномалии развития плода — внутриутробное инфицирование плаценты — самопроизвольный выкидыш — все перечисленное Если беременная переболела гриппом в 32-34 недели беременности, это позволяет отнести ее в группу риска по развитию — плацентарной недостаточности — хронической гипоксии плода — послеродовой септической инфекции — ничему из перечисленного Во время беременности препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза является — эритромицином — сульфаниламидами — тетрациклином — ничем из перечисленного Обследование беременной на гонорею при наблюдении в женской консультации проводится обязательно — при взятии на учет по беременности -один раз в течение каждого триместра беременности — в 32 недели беременности Инфицирование плода и новорожденного при гонорее обычно происходит — трансплацентарно — восходящим путем — во время родов Лечение больных гонореей во время беременности проводят — полусинтетическими пенициллинами — тетрациклином — сульфаниламидами Заболевание гонореей во время беременности является основанием — для сохранения беременности — для прерывания беременности — для соответствующего лечения на фоне пролонгирования беременности Заражение трихомониазом беременных происходит обычно — воздушно-капельным путем — половым путем — через кровь при инъекциях — алиментарным путем Инфицирование плода и новорожденных трихомониазом происходит -трансплацентарно — восходящим путем — в родах Для лечения трихомониаза у беременных можно использовать — производные метронидазола внутрь во II и III триместре беременности -местное лечение осарсолом — местное лечение метронидазолом -все перечисленное Наличие грибкового поражения влагалища у беременной является — ассоциативным поражением при кольпитах — следствием неправильного применения антибиотиков — всем перечисленным — ничем из перечисленного Грибковые поражения гениталий у беременных часто сочетаются с поражением — мочевыводящих путей — печени — сердца — кишечника — суставов При наличии активного сифилиса у беременных плод заражается — часто — редко — всегда — никогда Поражение плода при сифилисе у беременных происходит — трансплацентарно — восходящим путем — во время родов Обязательное исследование крови беременных на реакцию Вассермана проводится во время беременности — 3 раза — 1 раз — 2 раза Все беременные, больные сифилисом, подлежат лечению — в стационаре кожно-венерологического диспансера — в родильном доме — в женской консультации Новорожденные от матери с сифилисом подлежат — специфическому лечению — специфическому наблюдению — лечению, если мать не прошла полного курса при беременности Во время родов у женщин с сифилисом возникает — опасность генерализации инфекции — опасность заражения персонала — опасность дополнительного инфицирования плода — все перечисленное — ничего из перечисленного Родоразрешение у больных сифилисом, как правило, проводят — консервативно, в срок родов — операцией кесарева сечения (при доношенной беременности) — операцией кесарева сечения за 2-3 недели до срока родов — наложением выходных акушерских щипцов При сочетании миопии и беременности для решения вопроса о родоразрешении необходимо учитывать — степень прогрессирования миопии при беременности — изменения на глазном дне — все перечисленное — ничего из перечисленного Показанием к кесареву сечению при миопии является — высокая степень миопии — амавроз — отслойка сетчатки — все перечисленное — ничего из перечисленного При прогрессирующем течении миастении показано родоразрешение путем — самостоятельных родов — вакуум-экстракции плода — операции кесарева сечения — наложения выходных акушерских щипцов При возникновении беременности у больных эпилепсией показано — сохранение беременности — прерывание во II триместре — прерывание в III триместре — прерывание при ухудшении состояния больной Беременность и роды у больных рассеянным склерозом — улучшает течение заболевания — ухудшает течение заболевания — не влияет на течение заболевания Беременность при опухолях головного мозга — ухудшает течение заболевания — улучшает течение заболевания — не влияет на течение заболевания Следующие формы туберкулеза легких являются противопоказанием для беременности — любая форма заболевания — мелкоочаговая — ограниченная фиброзно-очаговая — фиброзно-кавернозная Для родоразрешения беременной с туберкулезом легких применяют -акушерские щипцы/операцию кесарева сечения при всех формах туберкулеза — акушерские щипцы при легочной недостаточности — операцию кесарева сечения при легочной недостаточности -все перечисленное У больных миастенией состояние их здоровья обычно ухудшается — в I триместре беременности — в последние 1-2 недели беременности — в родах и послеродовом периоде — верно все перечисленное Грудное вскармливание противопоказано родильницам — с активной формой туберкулеза Влияние тиреотропного гормона матери на плод — не проникает через плацентарный барьер — проникая через плацентарный барьер не влияет на щитовидную железу плода — проникая через плацентарный барьер стимулирует щитовидную железу плода Влияние тиреоидных гормонов матери на плод — не проникают через плацентарный барьер — проникая в небольшом количестве через плаценту не влияют на плод — проникая через плаценту имеют большое значение для развития плода — проникая после 36 недель, не оказывают существенного влияния на плод Влияние тиреоидных гормонов плода на течение заболевания у матери при гипофункции щитовидной железы — не проникают через плацентарный барьер — проникая в небольшом количестве через плаценту, не влияют на мать — свободно проникая через плаценту, компенсируют явления гипотиреоза матери Для беременных, страдающих гиперфункцией щитовидной железы, характерны все перечисленные клинические симптомы, кроме — сердцебиения — повышенной возбудимости — потливости — экзофтальма — отечности кожных покровов Для беременных, страдающих гипофункцией щитовидной железы, характерны все перечисленные клинические симптомы, кроме — сонливости — повышенной сухости кожи — быстрой утомляемости, вялости — гипертензии — ломкости и исчерченности ногтей Истинная железодефицитная анемия развивается, как правило, со срока беременности — 8 недель — 12 недель — 16 недель — 20 недель — 28 недель К развитию железодефицитной анемии предрасполагают следующие факторы, кроме — снижения поступления железа с пищей вследствие неправильного питания — нарушения всасывания железа в связи с хроническими заболеваниями ЖКТ — нарушение созревания эритроидных клеток при дефиците витамина В12 — многоплодной беременности — часто следующих друг за другом беременностей, длительных лактаций Достоверным признаком железодефицитной анемии беременных является выявление снижения гемоглобина с величины — 80 г/л — 90 г/л — 100 г/л — 110 г/л — 120 г/л Для железодефицитной анемии беременных характерны следующие клинические симптомы, кроме — слабости — головной боли, головокружения — сухости во рту — ломкости ногтей, выпадения волос При гестационном пиелонефрите инфекционный агент проникает в почку, как правило, путем — лимфогенным — уриногенным — гематогенным Фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита у беременных (кроме наличия инфекционного начала), является — изменение гормонального фона (эстрогенов и прогестерона) — наличие рефлюксов — переохлаждение — нарушение оттока мочи из-за сдавления мочеточников беременной маткой — все перечисленное Обострение хронического или манифестация гестационного пиелонефрита чаще происходит при сроке беременности — 10-21 неделя — 22-28 недель — 29-32 недели — 33-38 недель Для гломерулонефрита характерны следующие симптомы, кроме — отеков лица — болей в пояснице — микрогематурии — олигурии — желтухи При бессимптомной бактериурии во время беременности следует — прервать беременность — сохранить беременность, провести лечение как при пиелонефрите — провести ретроградную пиелографию для уточнения диагноза Показанием для операции при мочекаменной болезни у беременной, как правило, является — анурия, вызванная закупоркой мочеточника камнем — септическое состояние, обусловленное калькулезным пиелонефритом — часто повторяющиеся приступы почечной колики без отхождения камней — все перечисленное Для диагностики гидронефроза у беременных целесообразно использовать следующие методы исследования, кроме — ультразвукового исследования — экскреторной урографии — цистоскопии с катетеризацией мочеточника Диагностика туберкулеза почек у беременных включает все перечисленное, кроме — бактериологического метода обнаружения микобактерий в моче — наличия специфических изменений слизистой мочевого пузыря при цистоскопии — экскреторной урографии Наиболее частыми осложнениями пиелонефрита при беременности являются все перечисленные, кроме — преждевременного прерывания беременности — преэклампсия — внутриутробного инфицирования плода — крупного плода К группе риска по развитию пиелонефрита относятся беременные — с заболеванием почек в анамнезе — перенесшие в детстве скарлатину — с гипертензией неясной этиологии — с бессимптомной бактериурией — со всем перечисленным Симптомами острого гестационного пиелонефрита являются все перечисленные, кроме — высокой температуры тела, нередко озноба — сильной головной боли — боли в поясничной области, соответствующей стороне поражения — усиления болей в положении на стороне, противоположной больной почке — отеков Особенностями течения беременности при хроническом пиелонефрите в отличие от того же при гестационном пиелонефрите являются все перечисленные, кроме — часто развивается поздний выкидыш или преждевременные роды — часто развивается преэклампсия — как правило, развивается внутриутробное инфицирование плода — не оказывает существенного влияния на течение беременности В диагностике хронического пиелонефрита у беременных имеет значение все перечисленное, кроме — пиурии — раннего развития позднего токсикоза (с 20-22 недель беременности) — анемии — гематурии — бессимптомной бактериурии При гипотиреозе наиболее характерными осложнениями беременности являются все перечисленные, кроме — аномалий развития плода — невынашивания беременности — явлений сердечной недостаточности, начиная с 28-30 недель беременности

Обзор литературы о часто забываемом клиническом состоянии

с плохими результатами и последующими судебными тяжбами. Диагностика

асинклитизма, выполняемая с помощью ультразвука, не предназначена для замены

цифрового влагалищного исследования, но его цель — поддержать диагноз

и улучшить ведение второго периода родов

. Это должно побудить врачей ввести в свою повседневную практику клиническое ультразвуковое обследование

для диагностики и документирования неправильного положения головы и

асинклитизма [20,22].

Информация об этом очень специфическом акушерском образовании имеет большое значение

как на первом, так и на втором этапе родов. Если диагноз

поставлен на ранней стадии, поставщику, управляющему родом, будет оказана поддержка в предоставлении

более выжидательной тактики, тогда как если диагноз

будет поставлен во время второго периода родов, это поможет в принятии

решения о том, какой маршрут родов. выбирать.

Декларация интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Только авторы

несут ответственность за содержание и написание этой статьи

.

Ссылки

1. Медицинский словарь Мосби, 8-е изд. Святой Луи,. МО: Эльзевир; 2009.

2. Nagele FK. Lehrbuch der Geburtshu

lfe fu

¨r Hebammen. Гейдельберг:

J.C.B. Мор; 1842.

3. Litzmann CCT. Uber die hintere scheitelbeineinstellung, eine nitch

seltene Art der fehlerhaften Einstellung des Koppfelsunter

delGeburth Arch.f.Geb.u. Gyn, Vol.XLVIII; 1871.

4. Smith WT. Механизм труда. В: Учебное пособие по акушерству:

теоретическое и практическое. Глава XXII. Чандон-стрит в Лондоне:

Сэвилл и Эдвардс. Принтеры; 1858: 265–82.

5. Siciliano G, Marchiafava G. Асинклитическое вентральное представление плеча —

; два случая с прогибом и эпидуральным кровоизлиянием. Монит

Остет Гинеколог 1952; 23: 233–55.

6. Медицинский словарь Farlex Partner. Фарлекс; 2012 г.

7. Акмал С. , Петерсон Браун С. Неправильное положение и неправильное предлежание

головки плода. Obstet Gynecol Reprod Med 2009; 19: 240–6.

8. Килпатрик С., Гаррисон Э. Нормальные роды и роды. В: Gabbe SG,

Niebyl JR, Simpson JL, eds. Акушерство нормальное и проблемное

беременностей, 5-е изд., Том 12. Филадельфия (Пенсильвания): Черсилл

Ливингстон Эльзевьер; 2007: 307–8.

9. Барбера А.Ф., Тинелли А., Мальвази А. Асинклитизм: клиническая и

диагностика во время родов.В: Мальваси А, изд. Intrapartum

УЗИ для ведения родов, Vol. 6. Гейдельберг:

Springer-Verlag; 2013: 73–86.

10. Симкин П. Заднее положение затылка плода: состояние науки

и новая перспектива. Дата рождения 2010; 37: 61–71.

11. Мальваси А., Тинелли А., Барбера А. и др. Заднее положение затылка

диагноз: вагинальное исследование или сонография во время родов? Клинический обзор

. J Matern Fetal Neonatal Med 2013 13 сентября.

2014; 27: 520–6.

12. McQuivey RW. Вакуумные роды: обзор. J Matern Fetal

Neonatal Med 2004; 16: 171–80.

13. Дюпюи О., Руимарк С., Корин Д. и др. Положение головы плода

во втором периоде родов: сравнение пальцевого влагалищного исследования

и трансабдоминального ультразвукового исследования. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 123: 193–7.

14. Ali UA, Norwitz ER. Вагинальные роды с использованием вакуума.Rev Obstet

Gynecol 2009; 21: 5–17.

15. Бофилл Дж. А., Руст О. А., Шорр С. Дж. И др. Рандомизированное проспективное исследование

акушерских щипцов в сравнении с вакуумным экстрактором M-cup. Am J

Obstet Gynecol 1996; 175: 1325–30.

16. Мальваси А., Тинелли А., Старк М. Признак интранатальной сонографии для

Диагностика асинклитизма заднего затылка. J Matern Fetal Neonatal

Med 2011; 24: 553–4.

17. Шерер Д.М., Миодовник М., Брэдли К.С., Лангер О.Внутриродовой плод

положение головы I: Сравнение трансвагинального цифрового исследования

и трансабдоминального ультразвукового исследования во время активного периода родов

. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 19: 258–63.

18. Угвумаду А. Роль ультразвукового сканирования в родильном отделении.

(Заключение). Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 19: 222–4.

19. Шерер Д.М., Миодовник М., Брэдли К.С., Лангер О. Внутриродовой плод

положение головы II: сравнение трансвагинального цифрового исследования

и трансабдоминального ультразвукового исследования во втором периоде родов

.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 19: 264–8.

20. Гхи Т., Юсеф А., Пилу Г. и др. Внутриродовая сонографическая визуализация

асинклитизма головки плода. Ультразвук Obstet Gynecol 2012; 39: 238–40.

21. Ali UA, Norwitz ER. Вагинальные роды с использованием вакуума. Rev Obstet

Gynecol 2009; 2: 5–17.

22. Мальваси А., Старк М., Гхи Т. и др. Внутриродовая сонография

асинклитизма головки плода и поперечное положение: сонографические признаки

и сравнение диагностической эффективности трансва-

гинального и цифрового обследования. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;

25: 508–12.

23. Мальваси А., Тинелли А., Бриззи А. и др. Головка для интранатальной сонографии

Поперечная и асинклитическая диагностика с эпидуральной аналгезией и без нее

Начало ранней анальгезии в первом периоде родов. Eur Rev Med

Pharmacol Sci 2011; 15: 518–23.

24. Мальваси А., Тинелли А., Бриззи А. и др. Внутриродовая сонография для

Выявление задней части затылка при ранней низкой дозе комбинированной спинальной анальгезии

эпидуральная анальгезия суфентанилом и ропивакаином.Eur Rew Med

Pharmacol Sci 2010; 14: 799–806.

25. Акмал С., Цой Э., Ховард Р. и др. Исследование родов

заднего затылка с помощью сонографии в родах. Ультразвуковой акушерский гинекол

2004; 24: 425–8.

26. Dikkeboom CN, Roelfsema NM, Van Adrichem LN, Wladimiroff

JW. Роль трехмерного ультразвука в визуализации

черепных швов и родничков плода во второй половине беременности.

Ультразвуковой акушерский гинеколь 2004; 24: 412–6.

27. Fuchs I, Tutschek B, Henrich W. Визуализация родничков

и черепа плода с помощью трехмерного транслабиального ультразвука во время второго периода родов

. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2008; 31: 484–6.

28. Barbera AF, Tinelli A, Pacella E, Malvasi A. Задний затылок

Положение

и сонография во время родов. В: Мальваси А, изд.

Ультрасонография во время родов для ведения родов, Vol. 5.

Гейдельберг: Спрингер-Верлаг; 2013: 61–72.

29. Розенберг П., Порчер Р., Саломон Л. Дж. И др. Сравнение кривых обучения

цифрового обследования и трансабдоминальной ультразвуковой диагностики

для определения положения головы плода во время родов.

Ультразвуковой акушерский гинеколь 2008; 31: 332–7.

30. Оперативные роды через естественные родовые пути. Королевский колледж акушерства и гинекологии

, руководство Greentop № 26; 2011.

1894 A. Malvasi et al. J Matern Fetal Neonatal Med, 2015; 28 (16): 1890–1894

Загружено [Университет Томаса Джефферсона] в 13:10 29 сентября 2015 г.

Окружной разрыв плеча после тракции с помощью задней подмышечной перевязи: случай тяжелой дистоции плеча | BMC по беременности и родам

33-летняя женщина (беременность 5, параграф 0) была направлена ​​к специалистам по материнско-фетальной медицине в клинику Майо по поводу плохо контролируемого сахарного диабета 2 типа.Она была на сроке 35 недель и 0 дней беременности, как было определено по ее последнему менструальному циклу (и соответствовало 6-недельному УЗИ). Ее потребность в инсулине резко увеличилась на протяжении всей беременности и на момент консультации превышала 1200 единиц в день. Беременность дополнительно осложнилась преэклампсией без серьезных признаков, диагностированной на 33 неделе беременности, ожирением матери (индекс массы тела, 47 кг / м ² ), избыточной массой тела (16,5 кг), обструктивным апноэ во сне и гипотиреозом. По данным УЗИ роста плода, вес плода составил 3870 г. Учитывая обострение диабета на фоне множественных сопутствующих состояний, было рекомендовано индукция родов на следующий день (35 недель, 1 день беременности) [11].

Индукция была начата с мизопростола и луковицы Фолея и дополнена окситоцином и искусственным разрывом плодных оболочек. Роды проходили нормально, в соответствии с рекомендациями Консорциума по безопасному труду, с активной фазой, начиная с 6 см [12]. Активная фаза родов длилась 4 часа 5 минут с расширением шейки матки со скоростью 1 см / час.Станция плода на протяжении всей активной фазы родов оставалась неизменной — 0 ст. Запись сердечного ритма плода относилась к I категории на протяжении всех активных родов. Она давила 2 часа 8 минут с соответствующим опусканием макушки плода. Запись сердечного ритма плода относилась к категории II, с умеренной вариабельностью, переменными замедлениями и быстрым возвратом к исходному уровню при толчках. Головка плода была доставлена ​​в переднем положении затылка без асинклитизма и требовала ручной перестановки в поперечное положение левого затылка. Плечи плода не смогли доставить легким движением вниз к головке плода.

Дистоция плеча была диагностирована через 20 секунд после рождения головки плода, и в родильную палату были вызваны дополнительные медицинские работники. Плечи плода пересекли вход в таз в переднезаднем положении при диагнозе дистоция плеча. Первоначальные маневры, включая надлобковое давление и позиционирование по Мак-Робертсу, не помогли освободить переднюю часть плеча. Для создания пространства была разрезана правосторонняя медиолатеральная эпизиотомия, после чего была предпринята попытка доставки задней руки.Затем использовались ротационные техники с маневром Рубина, за которым следовали штопор Вуда, что приводило к повороту плода по часовой стрелке на наклонный угол 60 °. Маневр Гаскина не предпринимался из-за сильной нейроаксиальной анальгезии. Замена головки плода с помощью экстренного кесарева сечения (маневр Заванелли), абдоминальная реанимация и симфизиотомия не были быстро осуществимы при габитусе тела матери. Повторные попытки родить заднюю руку оказались безуспешными, как и попытка перелома ключицы плода.Второй факультетский акушерский врач пришел на помощь примерно через 2 минуты периода дистоции, и еще одна попытка описанных выше маневров снова оказалась безуспешной.

Примерно через 2 минуты и 20 секунд времени дистоции, мочевой катетер из французского латекса 16 был установлен ниже заднего плеча плода в соответствии с методом PAST [8]. Тяга вниз подмышечной перевязи изначально была неудачной для освобождения задней руки, но позволила вращению получить доступ к задней руке для еще одной попытки родоразрешения.К подмышечной перевязи снова была применена тяга вниз, что привело к доставке задней руки примерно через 3 минуты периода дистоции. Переднее плечо и туловище требовали дополнительной ротации и вытяжения для облегчения доставки тела плода. В общей сложности плод был доставлен через 4 минуты после рождения головки плода.

Роды осложнились задержкой плаценты, требующей ручного удаления, а также послеродовым кровотечением из-за атонии матки. Были введены утеротонические средства, включая окситоцин, карбопрост и мизопростол. Транексамовая кислота была введена перед установкой маточного баллона Бакри с успешной тампонадой. Количественная кровопотеря составила 1640 мл.

При родах у младенца было апноэ и он вял, весил 4 060 г. Немедленно потребовалась первичная стабилизация новорожденных с помощью сердечно-легочной реанимации. Оценка по шкале Апгар составила 0, 4 и 5 на 1, 5 и 10 минутах соответственно. Газ артериального пуповины показал pH 7.12, HCO ₂ 25 ммоль / л и избыток основания — 3 ммоль / л. Через 15 минут жизни газы венозной крови показали pH 6,78, pCO ₂ 29 мм рт. На левом (заднем) плече новорожденного был отмечен большой круговой разрыв (рис. 1). После первоначальной стабилизации новорожденных был начат протокол терапевтической гипотермии. Первоначальные электроэнцефалографические записи показали замедление, соответствующее энцефалопатии, но состояние новорожденного продолжало улучшаться, без судорожной активности в течение 5 дней непрерывного наблюдения. Магнитно-резонансная томография на пятый день жизни не показала диффузного ограничения, указывающего на аноксическое повреждение мозга. Левосторонний (задний) паралич Эрба был клинически очевиден, но электромиография показала нормальную стимуляцию срединного, лучевого и локтевого нервов. Травма правого (переднего) диафрагмального нерва диагностирована как перемежающийся паралич правого полушария (рис. 2). Младенец оставался интубированным в течение 13 дней из-за дыхательной недостаточности новорожденного и паралича гемидиафрагмы. Для периферического разрыва левого плеча потребовалось 3 процедуры по удалению и ирригации у постели больного, а на двенадцатый день жизни рана была закрыта хирургическим путем.Перелом левой плечевой кости лечился консервативно с иммобилизацией. На 1 году жизни новорожденный имел полную функцию и объем движений двусторонних верхних конечностей. Рваная рана на левом плече зажила надлежащим образом, хотя может потребоваться удлинение, чтобы учесть будущий рост конечности.

Рис. 1

Слева, круговой разрыв задней части руки (день рождения), связанный с тракцией задней подмышечной перевязи с мочевым катетером при тяжелой дистоции плеча.Справа: прогрессирование заживления (28-й день жизни) после окончательного закрытия раны за 2 недели до

Рис. 2

Слева: перелом левой плечевой кости на середину диафиза в день рождения. Разгибание локтя, сгибание и пронация запястья очевидны и характерны для паралича Эрба. Справа: рентгенограмма показывает приподнятую правую гемидиафрагму, вызванную повреждением контралатерального (правостороннего) диафрагмального нерва

Нормальные роды — Акушерство Уильямса, 24-е издание

Акушерство Уильямса, 24-е издание

ГЛАВА 22.Нормальные роды

МЕХАНИЗМЫ ТРУДА

ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

ПЕРЕДНЯЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ ЗАМКА

ХАРАКТЕРИСТИКИ НОРМАЛЬНОГО ТРУДА

ТРУД ПЕРВЫЙ

ВТОРОЙ ЭТАП ТРУДА

УПРАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНЫМ ТРУДОМ

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРВОЙ СТАДЕЙ ТРУДА

УПРАВЛЕНИЕ ВТОРОЙ ЭТАПОМ ТРУДА

ПРОТОКОЛЫ УПРАВЛЕНИЯ ТРУДА

Роды — это процесс, ведущий к родам. Он начинается с начала регулярных сокращений матки и заканчивается рождением новорожденного и изгнанием плаценты. Термин labour в акушерском контексте принимает несколько коннотаций из английского языка. Несомненно, что беременность и роды являются физиологическими процессами, и поэтому роды и роды должны считаться нормальными для большинства женщин (Lawrence, 2012). Это понимание нормальных родов и родоразрешения как физиологического процесса стало предметом пристального внимания в последнее десятилетие, поскольку нарушения тазового дна чаще встречаются среди женщин, родивших хотя бы одного ребенка (Handa, 2011; Nygaard, 2008).Определение того, какие аспекты родов больше всего способствуют этому риску, стало областью интенсивных исследований и более подробно обсуждается в

Chapter 30 ( p. 588 ).

МЕХАНИЗМЫ ТРУДА

В начале родов положение плода по отношению к родовым путям имеет решающее значение для пути родов и, следовательно, должно определяться в ранние роды. Важные отношения включают ложь плода, представление, отношение и положение.

Фетальная ложь

Отношение длинной оси плода к оси матери называется , положение плода и является либо продольным , либо поперечным .Иногда оси плода и матери могут пересекаться под углом 45 градусов, образуя наклонную плоскость . Эта ложь неустойчива и во время родов становится продольной или поперечной. Продольная ложь присутствует более чем в 99 процентах доношенных родов. Факторы, предрасполагающие к поперечному положению плода, включают множественность, предлежание плаценты, гидрамнион и аномалии матки (

, гл. 23, , , стр. 468, ).

Представление плода

Представляющая часть — это та часть тела плода, которая находится либо впереди внутри родового канала, либо в непосредственной близости от него.Обычно его можно прощупать через шейку матки при вагинальном исследовании. Соответственно, в продольном положении предлежащая часть является либо головкой плода, либо ягодичным предлежанием, создавая головных предлежаний и ягодичных предлежаний соответственно. Когда плод лежит длинной осью поперек, плечо является предлежащей частью. Таблица 22-1 описывает частоту различных предлежаний плода.

ТАБЛИЦА 22-1.

Ведение плода при 68097 одноплодных беременностях в больнице Паркленд

Головное предлежание

Такие предлежания классифицируются в соответствии с соотношением головы и тела плода ( Рис.22-1 ). Обычно голова резко сгибается, так что подбородок соприкасается с грудной клеткой. Затылочный родничок является предлежащей частью, и это предлежание упоминается как вершина или затылочное предлежание . Гораздо реже шейка плода может быть резко расширена, так что затылок и спина соприкасаются, а лицо находится впереди в родовых путях — предлежание лица ( Рис. 23-6 , стр. 466 ) . Головка плода может занимать положение между этими крайними точками, в некоторых случаях частично согнувшись, при этом передний (большой) родничок или брегма имеет вид — синципиального предлежания

— или частично вытянутый в других случаях, чтобы иметь надбровное предлежание ( Фиг.23-8 , с. 468 ). Эти последние две презентации обычно временны. По мере того, как роды прогрессируют, предлежание на лице и брови почти всегда превращается в предлежание темени или лица за счет сгибания или разгибания шеи соответственно. Невыполнение этого требования может привести к дистоции, как описано в , глава 23, (, стр. 455, ).

Рисунок 22-1 Продольное расположение. Головное предлежание. Различия в положении тела плода в (A), темени, (B) sinciput, (C) надбровных дугах и (D) лицах.Обратите внимание на изменение положения плода по отношению к макушке плода, поскольку головка плода становится менее изогнутой.

Термин «плод» обычно представлен макушкой, что наиболее логично, поскольку матка имеет грушевидную или грушевидную форму. Хотя головка плода в срок немного больше тазового предлежания, весь

подальный полюс плода, то есть таз и его согнутые конечности, крупнее и подвижнее, чем головной полюс. Головной полюс состоит только из головки плода.Примерно до 32 недель амнионическая полость больше по сравнению с массой плода, и плод не скован стенками матки. Однако впоследствии соотношение объема амнионической жидкости уменьшается по сравнению с увеличением массы плода. В результате стенки матки более плотно прилегают к частям плода.

При представлении через тазовое предлежание плод часто меняет полярность, чтобы использовать более просторное глазное дно для более объемного и подвижного подалического полюса. Как обсуждалось в Chapter 28 ( p.559 ), частота тазовых предлежаний снижается с возрастом беременности. Он составляет примерно 25 процентов на 28 неделе, 17 процентов на 30 неделе, 11 процентов на 32 неделе, а затем снижается примерно до 3 процентов к сроку.

Высокая частота тазовых предлежаний у плодов с гидроцефалией согласуется с этой теорией, поскольку больший головной полюс плода требует больше места, чем его подалический полюс.

казенная часть

Когда плод представляет собой тазовое предлежание, три основные конфигурации: откровенных, полных и ступенчатых презентаций и описаны в Chapter 28 ( p.559 ). Тазовое предлежание может возникнуть в результате обстоятельств, препятствующих нормальному варианту. Одним из примеров является перегородка, которая выступает в полость матки ( гл. 3 , стр. 42 ). Особенность положения плода, особенно расширение позвоночника, как видно на откровенных галифе, также может препятствовать повороту плода. Если плацента имплантируется в нижний сегмент матки, это может исказить нормальную внутриматочную анатомию и привести к тазовому предлежанию.

Положение или поза плода

На последних месяцах беременности плод принимает характерную позу, описываемую как отношение или габитус, как показано на Рис. 22-1 . Как правило, плод образует яйцевидную массу, примерно соответствующую форме полости матки. Плод складывается или сгибается так, что спинка становится заметно выпуклой; голова резко согнута так, чтобы подбородок почти соприкасался с грудью; бедра согнуты над животом; и ноги согнуты в коленях.Во всех головных предлежаниях руки обычно скрещены над грудной клеткой или становятся параллельны сторонам. Пуповина лежит в пространстве между ними и нижними конечностями. Эта характерная поза является результатом способа роста плода и его приспособления к полости матки.

Ненормальные исключения из этого положения возникают по мере того, как головка плода становится все более вытянутой от макушки к лицу (см. Рис. 22-1 ). Это приводит к постепенному изменению положения плода от выпуклого (изогнутого) к вогнутому (вытянутому) контуру позвоночного столба.

Положение плода

Положение относится к отношению произвольно выбранной части предлежания плода к правой или левой стороне родового канала. Соответственно, у каждой презентации может быть две позиции — правая или левая. Затылок плода, подбородок (ментальная часть) и крестец являются определяющими точками в макушке, лице и ягодичном предлежании соответственно ( рис. 22-2 – 22-6 ). Поскольку предлежащая часть может находиться как в левом, так и в правом положении, есть левое и правое затылочное, левое и правое подбородочные, а также левое и правое крестцовые предлежания.Они обозначаются как LO и RO, LM и RM и LS и RS соответственно.

РИСУНОК 22-2 Продольное расположение. Вершинное представление. A. Передний левый затылок (LOA). B. Задний левый затылок (LOP).

РИСУНОК 22-3 Продольное расположение. Вершинное представление. А . Задний правый затылок (ROP). В . Поперечный правый затылок (ROT).

РИСУНОК 22-4 Продольное расположение. Вершинное представление. Передний правый затылок.

РИСУНОК 22-5 Продольное расположение. Представление лица. Левая и правая передняя ментальная и задняя правая ментальная часть.

РИСУНОК 22-6 Продольное расположение. Казенное предлежание. Задний левый крестец (LSP).

Разновидности презентаций и позиций

Для еще более точной ориентации рассматривается отношение данной части предлежащей части к передней, поперечной или задней части таза матери.Поскольку предлежащая часть в правом или левом положениях может быть направлена ​​вперед (A), поперечно (T) или назад (P), существует шесть разновидностей каждого из трех представлений, как показано на Рисунках 22-2 — 22 -6 . Таким образом, в затылочном предлежании представление, положение и разновидность могут быть сокращены по часовой стрелке как:

Примерно две трети всех вершинных предлежаний приходится на левый затылок, а одна треть — на правый.

В плечевом предлежании акромион (лопатка) — это часть плода, произвольно выбранная для ориентации с тазом матери. Один пример терминологии, иногда используемой для этой цели, проиллюстрирован на Рис. 22-7 . Акромион или спина плода могут быть направлены кзади или кпереди, а также вверх или вниз. Поскольку невозможно точно дифференцировать несколько разновидностей плечевого предлежания при клиническом обследовании и поскольку такая специфическая дифференциация не служит практической цели, принято называть все поперечные ложные положения просто плечевыми предлежаниями .Другой используемый термин — это поперечная ложь с назад или назад , что клинически важно при выборе типа разреза для кесарева сечения ( гл. 23 , с. 468 ).

РИСУНОК 22-7 Поперечное расположение. Правый акромиодор-задний (RADP). Плечо плода находится справа от матери, а спина — сзади.

Диагностика предлежания и положения плода

Для диагностики предлежания и положения плода можно использовать несколько методов. К ним относятся пальпация живота, влагалищный осмотр, аускультация и, в некоторых сомнительных случаях, сонография. В редких случаях могут использоваться обычные рентгенограммы, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Пальпация живота — маневры Леопольда

Абдоминальное обследование можно проводить систематически, используя четыре маневра, описанные Леопольдом в 1894 году и показанные на Рис. 22-8 . Мать лежит на спине в удобном положении с обнаженным животом.Эти маневры могут быть трудными, если не невозможными, для выполнения и интерпретации, если пациент страдает ожирением, если имеется чрезмерное количество амнионной жидкости или если плацента имплантирована спереди.

РИСУНОК 22-8 Маневры Леопольда (A – D) , выполненные у плода с продольной ложью в левом переднем положении затылка (LOA).

Первый маневр позволяет определить, какой полюс плода — головной или подалический — занимает дно матки. В ягодичном предлежании возникает ощущение большой узловатой массы, тогда как голова кажется твердой и круглой, более подвижной и пригодной для голосования.

Выполняется после определения лжи плода, второй маневр выполняется, когда ладони помещаются по обе стороны от живота матери и оказывается легкое, но глубокое давление. С одной стороны чувствуется твердая, устойчивая структура — спина. С другой стороны, прощупываются многочисленные мелкие подвижные части неправильной формы — конечности плода. Отметив, направлена ​​ли спина вперед, поперек или назад, можно определить ориентацию плода.

Третий маневр выполняется большим пальцем и пальцами одной руки за нижнюю часть живота матери чуть выше лобкового сочленения.Если подающая часть не задействована, будет ощущаться подвижная масса, обычно голова. Различие между головой и казенной частью производится так же, как и в первом маневре. Однако, если представляющая часть глубоко задействована, результаты этого маневра просто указывают на то, что нижний полюс плода находится в тазу, и детали затем определяются четвертым маневром.

Для выполнения четвертого маневра экзаменатор смотрит в стопы матери и кончиками первых трех пальцев каждой руки оказывает глубокое давление в направлении оси входа в таз.Во многих случаях, когда голова опускается в таз, переднее плечо можно легко дифференцировать с помощью третьего маневра.

Пальпацию живота можно проводить на протяжении последних месяцев беременности, а также во время схваток и между схватками. Имея опыт, можно оценить размер плода. Согласно Lydon-Rochelle и его коллегам (1993), опытные врачи точно определяют неправильное предлежание плода с помощью маневров Леопольда с высокой чувствительностью — 88 процентов, специфичностью — 94 процента, положительной прогностической ценностью — 74 процента и отрицательной прогностической ценностью — 97 процентов.

Вагинальный осмотр

Перед родами диагноз предлежания и положения плода при влагалищном исследовании часто бывает неубедительным, поскольку предлежащая часть должна пальпироваться через закрытую шейку матки и нижний сегмент матки. С началом родов и после раскрытия шейки матки макушки и их положение распознаются путем пальпации различных швов и родничков плода. Лицо и тазовое предлежание идентифицируются путем пальпации черт лица и крестца плода соответственно.

Пытаясь определить предлежание и положение при влагалищном исследовании, рекомендуется придерживаться определенной процедуры, состоящей из четырех движений. Сначала экзаменатор вводит два пальца во влагалище и обнаруживает предлежащую часть. Тогда легко выполняется дифференциация темени, лица и ягодиц. Во-вторых, если присутствует макушка, пальцы направляются назад, а затем перемещаются вперед над головкой плода к симфизу матери ( Рис. 22-9 ).Во время этого движения пальцы обязательно пересекают сагиттальный шов и очерчивают его линейный ход. Затем выясняется положение двух родничков. Для этого пальцы продвигаются к самому переднему продолжению сагиттального шва, и обнаруженный там родничок исследуется и идентифицируется. Затем широким движением пальцы проходят вдоль шва к другому концу головы, пока другой родничок не почувствуется и не дифференцируется ( Рис. 22-10 ).Наконец, в это время также может быть определено положение или степень, в которой предлежащая часть опущена в таз ( с. 449 ). С помощью этих приемов можно легко наложить различные швы и роднички ( Рис. 7-11 , стр. 139 ).

РИСУНОК 22-9 Расположение сагиттального шва при влагалищном исследовании.

РИСУНОК 22-10 Определение родничков при вагинальном исследовании.

Сонография и рентгенография

Сонографические методы могут помочь в определении положения плода, особенно у женщин с ожирением или у женщин с жесткими брюшными стенками.Захалка и соавторы (2005) сравнили цифровое обследование с трансвагинальной и трансабдоминальной сонографией для определения положения головы плода во время второго периода родов и сообщили, что трансвагинальная сонография лучше.

Передняя часть затылка

В большинстве случаев макушка входит в таз сагиттальным швом, лежащим в поперечном диаметре таза. Плод входит в таз в положении поперечного левого затылка (LOT), в 40 процентах родов и в положении , поперечном правом затылке (ROT) в 20 процентах случаев (Caldwell, 1934).В передних положениях затылка — LOA или ROA — голова либо входит в таз с поворотом затылка на 45 градусов кпереди от поперечного положения, либо это вращение происходит впоследствии. Механизм труда во всех этих презентациях обычно похож.

Позиционные изменения предлежащей части, необходимые для навигации по тазовому каналу, составляют механизмы родов . кардинальных движений рабочей силы — это вовлечение, опускание, сгибание, внутреннее вращение, разгибание, внешнее вращение и изгнание ( Рис.22-11 ). Во время родов эти движения не только последовательны, но и имеют большое временное перекрытие. Например, в ходе схватки происходит как сгибание, так и опускание головы. Завершение движений невозможно, если одновременно не спускается представляющая часть. Одновременно с этим сокращения матки влияют на важные изменения в позе плода или его габитусе, особенно после того, как голова опускается в таз. Эти изменения заключаются в основном в выпрямлении плода с потерей дорсальной выпуклости и более близком прижатии конечностей к телу.В результате яйцеклетка плода превращается в цилиндр с наименьшим возможным поперечным сечением, обычно проходящим через родовые пути.

Рисунок 22-11 Кардинальные движения родов и родоразрешения из переднего положения левого затылка.

Помолвка

Механизм, с помощью которого бипариетальный диаметр — наибольший поперечный диаметр в затылочном предлежании — проходит через вход в таз, обозначен зацеплением .Головка плода может задействоваться в течение последних нескольких недель беременности или только после начала родов. У многих повторнородящих и некоторых нерожавших женщин головка плода может свободно перемещаться над входом в таз в начале родов. В этом случае голову иногда называют «плавающей». Голова нормального размера обычно не входит в зацепление сагиттальным швом, направленным переднезадним. Вместо этого головка плода обычно входит во входное отверстие таза поперечно или наклонно. Segel и соавторы (2012) проанализировали роды у 5341 нерожавшей женщины и обнаружили, что вовлечение головки плода до начала родов не влияет на частоту родов через естественные родовые пути при спонтанных или индуцированных родах.

Асинклитизм. Головка плода имеет тенденцию приспосабливаться к поперечной оси входа в таз, тогда как сагиттальный шов, оставаясь параллельным этой оси, может не лежать точно посередине между симфизом и крестцовым мысом. Сагиттальный шов часто отклоняется либо кзади к мысу, либо кпереди к симфизу ( Рис. 22-12 ). Такое боковое отклонение в более переднее или заднее положение в тазу называется асинклитизмом .Если сагиттальный шов приближается к мысу крестца, большая часть передней теменной кости предстает перед исследуемыми пальцами, и это состояние называется передним асинклитизмом . Однако, если сагиттальный шов лежит близко к симфизу, будет представлена ​​большая часть задней теменной кости, и это состояние называется задний асинклитизм . При крайнем заднем асинклитизме заднее ухо можно легко пальпировать.

РИСУНОК 22-12 Синклитизм и асинклитизм.

Умеренная степень асинклитизма — правило при нормальных родах. Однако в тяжелых случаях это состояние является частой причиной диспропорции головного и таза даже при нормальном размере таза. Последовательный переход от заднего асинклитизма к переднему способствует спуску.

Спуск

Этот механизм является первым условием рождения новорожденного. У первородящих помолвка может иметь место до начала родов, а дальнейшее опускание может не последовать до наступления второй стадии.У многопользователей спуск обычно начинается с помолвки. Опускание вызывается одной или несколькими из четырех сил: (1) давлением амнионической жидкости, (2) прямым давлением глазного дна на тазовое предлежание с сокращениями, (3) опускающими усилиями брюшных мышц матери и (4) ) удлинение и выпрямление тела плода.

Сгибание

Как только опускающаяся голова встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза или тазового дна, она обычно сгибается.Этим движением подбородок приводится в более тесный контакт с грудной клеткой плода, и значительно более короткий субокципитобрегматический диаметр заменяется более длинным затылочно-лобным диаметром ( рис. 22-13 и 22-14 ).

РИСУНОК 22-13 Действие рычага вызывает сгибание головы. Преобразование затылочно-лобного диаметра в субокципитобрегматический диаметр обычно уменьшает переднезадний диаметр почти с 12 до 9.5 см.

РИСУНОК 22-14 Четыре градуса сгибания головы. Сплошная линия представляет собой затылочный диаметр, а пунктирная линия соединяет центр переднего родничка с задним родничком. A. Слабое сгибание. B. Сгибание умеренное. C. Сгибание улучшенное. D. Сгибание завершено. Учтите, что при полном сгибании подбородок оказывается на груди. Субокципитобрегматический диаметр, самый короткий переднезадний диаметр головки плода, проходит через вход в таз.

Внутреннее вращение

Это движение состоит из поворота головы таким образом, что затылок постепенно перемещается к лобковому сочленению вперед от исходного положения или, реже, сзади, к впадине крестца ( Рис. 22-15 на номер 22-17 ). Внутреннее вращение необходимо для завершения родов, за исключением случаев, когда плод необычно мал.

РИСУНОК 22-15 Механизм родов при поперечном положении левого затылка, вид сбоку. А. Помолвка. Б. После боя — спуск. C. Спуск и начальное внутреннее вращение. D. Вращение и выдвижение.

РИСУНОК 22-16 Механизм родов при переднем положении левого затылка.

РИСУНОК 22-17 Механизм родов при заднем положении правого затылка, показывающий вращение кпереди.

Калкинс (1939) изучил более 5000 рожениц, чтобы установить время внутреннего вращения.Он пришел к выводу, что примерно на две трети внутреннее вращение завершается к тому времени, когда голова достигает тазового дна; примерно через четверть внутреннее вращение завершается вскоре после того, как голова достигает тазового дна; а в остальных 5 процентах ротация не производится. Когда голова не поворачивается, пока не достигает тазового дна, она обычно поворачивается во время следующих одного или двух сокращений в многополюсных мышцах. У первородящих ротация обычно происходит в течение следующих трех-пяти схваток.

Добавочный номер

После внутреннего вращения резко согнутая головка достигает вульвы и подвергается разгибанию. Если резко согнутая головка, достигнув тазового дна, не выдвигается, а движется дальше вниз, она будет задевать заднюю часть промежности и, в конечном итоге, будет продавливаться через ткани промежности. Однако когда голова давит на тазовое дно, в игру вступают две силы. Первая сила, создаваемая маткой, действует более кзади, а вторая, создаваемая устойчивым тазовым дном и симфизом, действует более кпереди.Результирующий вектор находится в направлении отверстия вульвы, вызывая тем самым разгибание головы. Это приводит к непосредственному контакту основания затылка с нижним краем лонного сочленения (см. , рис. 22-16, ).

При прогрессирующем расширении промежности и входа во влагалище постепенно увеличивается часть затылка. Голова рождается в виде затылка, брегмы, лба, носа, рта и, наконец, подбородка последовательно проходит через передний край промежности (см. рис.22-17 ). Сразу после родов голова опускается вниз, так что подбородок лежит над анальным отверстием матери.

Внешнее вращение

Далее поставленная головка подвергается восстановлению (см. Рис. 22-11 ). Если затылок изначально был направлен влево, он поворачивается в сторону левого седалищного бугра. Если изначально он был направлен вправо, затылок поворачивается вправо. После возврата головы в наклонное положение завершается внешнее вращение в поперечное положение.Это движение соответствует вращению тела плода и служит для приведения его бисакромиального диаметра в соответствие с переднезадним диаметром выхода из таза. Таким образом, одно плечо находится кпереди за симфизом, а другое — кзади. Это движение, по-видимому, вызвано теми же факторами таза, которые вызывали внутреннее вращение головы.

Высылка

Почти сразу после наружной ротации переднее плечо появляется под лобковым сочленением, а промежность вскоре расширяется задним плечом.После сдачи плеч остальная часть тела быстро проходит.

Затылочный задний вид

Примерно в 20 процентах родов плод входит в таз в положении задней части затылка (OP) (Caldwell, 1934). Задний правый затылок (ROP) встречается немного чаще, чем левый (LOP). Судя по рентгенологическим данным, задние положения чаще связаны с узкой передней тазовой мышцей. Они также чаще наблюдаются в связи с передней плацентацией (Gardberg, 1994a).

В большинстве случаев заднего предлежания затылка механизм родов идентичен таковому, наблюдаемому при поперечной и передней разновидностях, за исключением того, что затылок должен поворачиваться внутрь к лонному сочленению на 135 градусов вместо 90 и 45 градусов, соответственно (см. Рис.22-17 ).

Эффективные сокращения, адекватное сгибание головы и средний размер плода вместе позволяют затылкам, расположенным кзади, быстро поворачиваться, как только они достигают тазового дна, и роды существенно не растягиваются.Однако, возможно, в 5-10% случаев вращение может быть неполным или вообще не происходить, особенно если плод большой (Gardberg, 1994b). Плохие сокращения, неправильное сгибание головы или эпидуральная анальгезия, которая уменьшает мышечное давление в брюшной полости и расслабляет мышцы тазового дна, могут предрасполагать к неполному вращению. Если вращение неполное, может произойти остановка в поперечном направлении. Если ротации к симфизу не происходит, затылок может оставаться в прямом заднем положении затылка, состояние, известное как устойчивый задний затылок .Как стойкий задний затылок, так и поперечная остановка представляют собой отклонения от нормальных механизмов родов и рассматриваются далее в Глава 23 .

Изменения формы головки плода

Caput Succedaneum

В макушке плода рабочая сила изменяет форму головы плода. При длительных родах до полного раскрытия шейки матки часть черепа плода непосредственно над зевом шейки матки становится отечной ( рис.33-1 , с. 647 ). Это набухание, известное как caput Succedaneum , показано на фиг. 22-18 и 22-19 . Обычно он достигает толщины всего несколько миллиметров, но при длительных родах может быть достаточно обширным, чтобы предотвратить дифференциацию различных швов и родничков. Чаще головка образуется, когда головка находится в нижней части родового канала и часто только после того, как встретится сопротивление жесткого выхода из влагалища.Поскольку он развивается в наиболее зависимой области головы, можно определить исходное положение головы плода, отметив расположение caput Succedaneum.

РИСУНОК 22-18 Образование caput Succedaneum и формование головки.

РИСУНОК 22-19 Значительное формование головы и образования сукцедана у недавно родившегося новорожденного.

Багет

В дополнение к изменениям мягких тканей форма костной головки плода также изменяется под действием внешних сжимающих сил и обозначается как формовка (см. Рис.22-19 ). Возможно, это связано с сокращениями Брэкстона-Хикса, некоторые формы появляются до родов. Большинство исследований показывают, что перекрытие теменных костей встречается редко. «Блокирующий» механизм венечных и лямбдоидальных соединений фактически предотвращает такое перекрытие (Carlan, 1991). Формование приводит к укороченному субокципитобрегматическому диаметру и удлинению ментовертикального диаметра. Эти изменения имеют наибольшее значение для женщин с сокращением таза или асинклитическими проявлениями. В этих обстоятельствах степень, в которой головка способна формироваться, может иметь значение между спонтанными вагинальными родами и оперативными родами.В некоторых более ранних литературных источниках причиной возможной церебральной травмы считалось сильное искривление головы. Из-за множества сопутствующих факторов, например, продолжительных родов с сепсисом плода и ацидозом, невозможно связать формирование плода с какими-либо предполагаемыми неврологическими последствиями у плода или новорожденного. Большинство случаев плесени проходит в течение недели после родов, хотя описаны устойчивые случаи (Graham, 2006).

ХАРАКТЕРИСТИКИ НОРМАЛЬНОГО ТРУДА

Самым большим препятствием к пониманию нормального труда является осознание его начала.Строгое определение родов — сокращений матки, вызывающих очевидное сглаживание и расширение шейки матки — нелегко помогает клиницисту определить, когда на самом деле роды начались, потому что этот диагноз подтверждается только ретроспективно. Для определения его начала можно использовать несколько методов. Один определяет начало как время, когда болезненные схватки становятся регулярными. К сожалению, активность матки, которая вызывает дискомфорт, но не соответствует истинным родам, может развиться на любом сроке беременности.Ложные схватки часто прекращаются спонтанно или могут быстро переходить в эффективные схватки.

Второй метод определяет начало родов как начало приема в рабочую единицу. В Соединенных Штатах госпитализация в роды часто основана на степени раскрытия шейки матки, сопровождающейся болезненными сокращениями. Если у женщины нетронутые плодные оболочки, то расширение шейки матки от 3 до 4 см или более считается достаточно надежным порогом для диагностики родов.В этом случае роды начинаются с момента поступления. Этот предполагаемый метод устраняет многие неопределенности в диагностике родов на ранних стадиях раскрытия шейки матки. Laughon и его коллеги (2012) сравнили продолжительность самопроизвольных родов у первородящих в США в период с 1959 по 1966 год с продолжительностью родов в период с 2002 по 2008 год. труд увеличился примерно на 2 часа за эти 50 лет.

РИСУНОК 22-20 Средние кривые родов для первородящих с одноплодной беременностью с естественными родами у первородящих в 1959–1966 гг. По сравнению с 2002–2008 гг. (Из Чжан, 2002.)

Первый этап родов

Если предположить, что диагноз подтвержден, каковы же ожидания в отношении прогресса нормальных родов? Научный подход был начат Фридманом (1954), который описал характерный сигмовидный паттерн для родов, построив график раскрытия шейки матки в зависимости от времени.Этот графический подход, основанный на статистических наблюдениях, изменил управление трудовыми ресурсами. Фридман разработал концепцию трех функциональных трудовых подразделений для описания физиологических целей каждого подразделения, как показано на рис. , рис. 22-21, , . Во-первых, во время подготовительного деления , хотя шейка матки мало расширяется, ее соединительнотканные компоненты значительно изменяются ( гл. 21 , с. 410 ). Седация и анальгезия проводимости способны остановить это разделение труда.На дилатационное деление , во время которого дилатация происходит с максимальной скоростью, седативный эффект не действует. Наконец, тазовый отдел начинается с фазы замедления раскрытия шейки матки. Классические механизмы родов, которые включают кардинальные движения плода головного предлежания, происходят главным образом во время этого тазового деления. Однако на практике начало тазового отдела редко можно четко идентифицировать.

РИСУНОК 22-21 Течение родов функционально разделено на основе кривых расширения и спуска на: (1) подготовительное разделение, включая скрытые фазы и фазы ускорения; (2) дилатационное деление, занимающее фазу максимального наклона; и (3) разделение таза, охватывающее как фазу замедления, так и вторую стадию, совпадающую с фазой максимального наклона спуска.(Перерисовано из Фридмана, 1978 г.)

Как показано на Рис. 22-21 , модель раскрытия шейки матки во время подготовительного и дилатационного отделов нормальных родов представляет собой сигмовидную кривую. Выделяют две фазы раскрытия шейки матки. Латентная фаза соответствует подготовительному делению, а активная фаза — дилатационному делению. Как показано на рис. 22-22 , , Фридман разделил активную фазу на фазу ускорения , фазу с максимальным наклоном и фазу замедления .

РИСУНОК 22-22 Составная кривая среднего расширения для нерожавших родов. Первый этап делится на относительно плоскую скрытую фазу и быстро прогрессирующую активную фазу. В активной фазе есть три идентифицируемых составных части, которые включают фазу ускорения, фазу максимального наклона и фазу замедления. (Перерисовано из Фридмана, 1978 г.)

Скрытая фаза

Начало латентных родов, по определению Фридмана (1972), — это момент, когда мать воспринимает регулярные схватки.Скрытая фаза у большинства женщин заканчивается, когда достигается расширение от 3 до 5 см. Этот порог может быть клинически полезным, поскольку он определяет пределы дилатации, за которыми можно ожидать активных родов.

Эта концепция латентной фазы имеет большое значение для понимания нормального человеческого труда, потому что с учетом латентной фазы роды значительно длиннее. Чтобы лучше проиллюстрировать это, Рисунок 22-23 показывает восемь кривых родов у первородящих, у которых роды были диагностированы с момента их поступления, а не с начала регулярных схваток.Когда труд определяется аналогичным образом, наблюдается поразительное сходство индивидуальных кривых труда.

РИСУНОК 22-23 Развитие родов у первородящих с момента поступления. Когда начальная точка на абсциссе начинается с поступления в больницу, скрытой фазы не наблюдается.

Длительная латентная фаза. Friedman и Sachtleben (1963) определили это как латентную фазу, превышающую 20 часов у первородящих и 14 часов у многоплодных.Эти времена соответствовали 95-м процентилям. Факторы, влияющие на продолжительность латентной фазы, включают чрезмерную седацию или эпидуральную анальгезию; неблагоприятное состояние шейки матки, то есть толстая, неровная или недилатированная; и ложный труд. Среди тех, кому вводили сильную седацию, у 85 процентов женщин в конечном итоге начались активные роды. Еще у 10 процентов маточные сокращения прекратились, что свидетельствует о ложных родах. Остальные 5% испытали сохранение аномальной латентной фазы и потребовали стимуляции окситоцином.Амниотомия не приветствовалась из-за 10% ложных родов. Сокол и соавторы (1977) сообщили о 3–4% случаев длительной латентной фазы, независимо от паритета. Friedman (1972) сообщил, что удлинение латентной фазы не оказывает отрицательного влияния на материнскую или плодную заболеваемость или показатели смертности. Однако Chelmow и соавторы (1993) оспорили давнее убеждение, что продление латентной фазы не вызывает никаких опасений.

Активный труд

Развитие родов у первородящих имеет особое значение, потому что все эти кривые показывают быстрое изменение наклона скорости раскрытия шейки матки от 3 до 5 см (см. Рис.22-23 ). Таким образом, расширение шейки матки от 3 до 5 см или более при наличии сокращений матки можно считать надежным представителем порога активных родов . Точно так же эти кривые служат полезными ориентирами для управления трудовыми ресурсами.

Возвращаясь снова к Фридману (1955), средняя продолжительность активной фазы родов у первородящих составила 4,9 часа. Но стандартное отклонение в 3,4 часа велико, следовательно, активная фаза, как сообщается, имела статистический максимум 11,7 часа.Действительно, скорость раскрытия шейки матки колебалась от минимум 1,2 до 6,8 см / час. Friedman (1972) также обнаружил, что многоплодие прогрессирует несколько быстрее в активной фазе родов с минимальной нормальной скоростью 1,5 см / час. Его анализ активной фазы родов одновременно описывает темпы опускания плода и раскрытия шейки матки (см. , рис. 22-21, ). Опускание начинается на более поздней стадии активного расширения, начиная с 7-8 см у первородящих и становится наиболее быстрым после 8 см.

Нарушения активной фазы. Сообщается, что эти пчелы встречаются у 25% первородящих и 15% повторнородящих (Сокол, 1977). Фридман (1972) разделил проблемы активной фазы на пролонгированных и остановок расстройств . Протракция определяется как медленная скорость раскрытия или опускания шейки матки, которая у первородящих была <1,2 см раскрытия в час или <1 см опускания в час. Для нескольких паразитов протракция определялась как раскрытие <1,5 см в час или опускание <2 см в час.Фридман определил арест как полное прекращение дилатации или опускания. Остановка дилатации определялась как 2 часа без изменения шейки матки, а остановка опускания как 1 час без опускания плода. Прогноз при затяжных и остановочных расстройствах значительно различается. Фридман обнаружил, что примерно у 30 процентов женщин с растягивающими расстройствами наблюдается цефалопазовая диспропорция (ЦФД). Это по сравнению с 45-процентным показателем CPD для женщин, у которых развилось расстройство ареста.Ненормальные модели родов, диагностические критерии и методы лечения кратко изложены в Chapter 23 ( p. 456 ).

Хендрикс и его коллеги (1970) оспорили выводы Фридмана о ходе нормального человеческого труда. Их основные отличия включали: (1) отсутствие латентной фазы, (2) отсутствие фазы замедления, (3) краткость родов и (4) расширение с одинаковой скоростью для первородящих и многоплодных после 4 см. Они оспаривали концепцию латентной фазы, поскольку наблюдали, что шейка матки медленно расширялась и стиралась в течение 4 недель до родов.Они утверждали, что латентная фаза фактически прогрессировала в течение нескольких недель. Они также сообщили, что роды были относительно быстрыми. В частности, среднее время от поступления до полной дилатации составило 4,8 часа для первородящих и 3,2 часа для повторнородящих.

Были и другие отчеты, в которых исследователи пересматривали кривые труда Фридмана. Zhang et al. (2010) изучили электронные записи о роде у 62 415 рожениц со спонтанными родами при доношенных и вагинальных родах.Они обнаружили, что нормальные роды могут занять более 6 часов, чтобы прогрессировать с 4 до 5 см, и более 3 часов, чтобы прогрессировать с 5 до 6 см расширения. После этого роды у многоплодных детей ускорились гораздо быстрее. В исследовании, проведенном в больнице Parkland, было обнаружено, что эпидуральная анальгезия удлиняет активную фазу кривой родов Фридмана на 1 час (Alexander, 2002). Это увеличение было результатом небольшого, но значительного снижения скорости раскрытия шейки матки — 1,4 см / час у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, по сравнению с 1.6 см / час у пациентов без анальгезии. В настоящее время имеется несколько сообщений о том, что материнское ожирение удлиняет первые периоды родов на 30–60 минут (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Наконец, Адамс и соавторы (2012) обнаружили, что материнский страх увеличивает роды примерно на 45 минут.

Второй период родов

Эта стадия начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Средняя продолжительность составляет около 50 минут для первородящих и около 20 минут для многоплодных, но она сильно варьируется (Kilpatrick, 1989).У женщины более высокого паритета с ранее расширенными влагалищем и промежностью двух или трех попыток изгнания после полного раскрытия шейки матки может быть достаточно для завершения родов. И наоборот, у женщин с сокращенным тазом, с крупным плодом или с нарушенными усилиями изгнания из-за анальгезии проводимости или седативных средств вторая стадия может стать ненормально длинной. Робинсон и его коллеги (2011) обнаружили, что увеличение индекса массы тела матери не мешает второму периоду родов. Нарушения этого периода родов описаны в Chapter 23 ( p.456 ).

Продолжительность труда

Наше понимание нормальной продолжительности родов может быть омрачено множеством клинических переменных, которые влияют на ведение родов в современных акушерских отделениях. Килпатрик и Ларос (1989) сообщили, что средняя продолжительность родов в первом и втором периоде у первородящих женщин без регионарной анальгезии составляла примерно 9 часов, а верхний предел 95-го процентиля составлял 18,5 часов. Соответствующее время для повторнородящих женщин составляло в среднем 6 часов с максимумом 95-го процентиля, равным 13.5 часов. Эти авторы определили начало родов как время, когда женщина вспоминала о регулярных болезненных схватках каждые 3-5 минут, которые приводили к изменению шейки матки.

Спонтанные роды были проанализированы у почти 25000 женщин, родивших в срок в больнице Паркленд в начале 1990-х годов. Почти 80 процентов женщин поступили с раскрытием шейки матки на 5 см или меньше. Паритет — нерожавшие по сравнению с повторнородящими — и раскрытие шейки матки при поступлении были важными факторами, определяющими продолжительность самопроизвольных родов.Среднее время от поступления до самопроизвольных родов для всех рожениц составляло 3,5 часа, и 95 процентов всех женщин рожали в течение 10,1 часа. Эти результаты показывают, что нормальный человеческий труд относительно недолговечен. Чжан и его коллеги (2009a, b) описали аналогичные результаты в своем исследовании 126 887 родов из 12 учреждений США.

Краткое изложение нормального труда

Труд отличается краткостью и значительной биологической изменчивостью. Активные роды можно надежно диагностировать, если раскрытие шейки матки составляет 3 см и более при наличии сокращений матки.Как только этот порог раскрытия шейки матки будет достигнут, можно ожидать нормального прогрессирования до родов, в зависимости от паритета, в следующие 4-6 часов. Ожидаемый прогресс в течение 1-2-часового второго этапа отслеживается для обеспечения безопасности плода. Наконец, большинство женщин с самопроизвольными родами, независимо от паритета, если их оставить без посторонней помощи, родят в течение примерно 10 часов после госпитализации по поводу самопроизвольных родов. Недостаточная активность матки — частая и исправимая причина аномального развития родов. Следовательно, когда продолжительность в остальном нормальных родов превышает ожидаемую норму, в первую очередь следует рассматривать вмешательства, отличные от кесарева сечения, например введение окситоцина .

УПРАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНЫМ ТРУДОМ

Идеальное ведение родов и родоразрешение требует двух потенциально противоположных точек зрения со стороны врачей. Во-первых, роды следует признать нормальным физиологическим процессом, который большинство женщин переживает без осложнений. Во-вторых, следует ожидать осложнений во время родов, часто возникающих быстро и неожиданно. Таким образом, врачи должны одновременно обеспечить комфорт каждой женщине и ее помощникам, но при этом обеспечить безопасность матери и новорожденного в случае внезапного развития осложнений.Подобные принципы легли в основу недавнего «Призыва к действию» семи национальных организаций, призванного сделать упор на качественную помощь пациентам во время родов и родоразрешения (Lawrence, 2012). Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов (2012) сотрудничали в разработке Руководства по перинатальной помощи . В них представлена ​​подробная информация о соответствующем содержании родовспоможения, включая требования как к персоналу, так и к медицинскому учреждению.В Таблица 22-2 — это рекомендованное соотношение количества медсестер и пациентов, рекомендованное для родов. В Таблица 22-3 — рекомендуемые размеры помещения для этих функций.

ТАБЛИЦА 22-2. Рекомендуемое соотношение медсестер / пациентов по родам

ТАБЛИЦА 22-3. Рекомендуемые минимальные размеры помещения для работы и доставки

Порядок приема

Беременным женщинам следует настоятельно рекомендовать сообщать о начале родов, а не откладывать их на потом, пока они не станут неизбежными, из опасения, что у них могут быть ложные роды.Ранняя госпитализация в родильное отделение имеет важное значение, особенно если во время дородового ухода женщина, ее плод или и то и другое были идентифицированы как группы риска.

Идентификация работников

Хотя иногда трудно отличить ложные роды от истинных, диагноз обычно можно уточнить по частоте и интенсивности схваток, а также по раскрытию шейки матки. В тех случаях, когда диагноз родов не может быть установлен с уверенностью, часто целесообразно наблюдение в течение более длительного периода.

Pates and associates (2007) изучали часто используемые рекомендации беременным женщинам, согласно которым при отсутствии разрывов плодных оболочек или кровотечений сокращения матки с интервалом в 5 минут в течение 1 часа, то есть ≥ 12 сокращений за 1 час, могут указывать на начало родов. . Среди 768 женщин, обследованных в больнице Parkland, активные роды, определяемые как раскрытие шейки матки ≥ 4 см, были диагностированы в течение 24 часов у трех четвертей женщин с ≥ 12 сокращениями в час. Bailit и соавторы (2005) сравнили результаты родов у 6121 женщины, у которых были активные роды, определяемые как сокращение матки плюс раскрытие шейки матки ≥ 4 см, с таковыми у 2697 женщин, которые поступили в латентную фазу.У женщин, госпитализированных во время латентной фазы родов, была более высокая остановка в активной фазе, более частая потребность в стимуляции родов окситоцином и более высокая частота хориоамнионита. Был сделан вывод, что вмешательство врача у женщин в латентной фазе могло быть причиной последующих родовых аномалий.

Закон о неотложной медицинской помощи и трудах — EMTALA

Конгресс ввел в действие EMTALA в 1986 году, чтобы обеспечить доступ общественности к службам экстренной помощи независимо от платежеспособности.Все участвующие в программе Medicare больницы со службами неотложной помощи должны предоставить соответствующее скрининговое обследование любой беременной женщине, испытывающей схватки, и представить ее в отделение неотложной помощи для обследования.

В определении экстренного состояния конкретно упоминается беременная женщина, у которой схватки. Роды определяются как «процесс родов, начинающийся латентной фазой родов и продолжающийся до выхода плаценты. У женщины, испытывающей схватки, настоящие роды, если врач не подтвердит, что после разумного времени наблюдения у женщины ложные роды.«Настоящая женщина в родах считается« нестабильной »для целей межбольничного перевода до тех пор, пока не родятся новорожденный и плацента. Однако нестабильная женщина может быть переведена по указанию пациента или врачом, который удостоверяет, что преимущества лечения в другом учреждении перевешивают риски перевода. Врачи и больницы, нарушающие эти федеральные требования, подлежат гражданскому штрафу до 50 000 долларов и прекращению участия в программе Medicare.

Электронный мониторинг сердечного ритма плода

Как описано в Chapter 24 ( p.473 ), электронный мониторинг сердечного ритма плода обычно используется для беременностей с высоким риском, начинающихся при поступлении. Некоторые исследователи рекомендуют наблюдать за женщинами с беременностями низкого риска при поступлении в качестве теста на благополучие плода — так называемый тест при поступлении плода . Если не обнаружено аномалий частоты сердечных сокращений плода, непрерывный электронный мониторинг заменяется периодической оценкой до конца родов. Мы считаем, что электронный мониторинг сердечного ритма плода целесообразен при предварительном обследовании женщин, в том числе тех, которые впоследствии выписываются.В больнице Паркленд внешний электронный мониторинг проводится в течение как минимум 1 часа перед выпиской женщины, у которой было установлено, что у нее были ложные роды.

Домашние роды

Основным акцентом акушерской помощи в 20 веке было движение за рождение детей в больницах, а не на дому. В 2006 г. 98,9% родов в США происходили в больницах (Martin, 2011). Из остальных 1,1 процента 67,2 процента были в домах, а 27.6 процентов были в родильных домах. В период с 2004 по 2008 год более чем в половине всех штатов наблюдался рост домашних родов (MacDorman, 2011). Как обсуждалось в Chapter 1 ( p. 11 ), большинство исследований предполагают повышенный риск при домашних родах (Berghella, 2008; Cheng, 2013; de Jonge, 2013; Grunebaum, 2013). Действительно, Червенак и его коллеги (2013) подвергли сомнению этику врачей, добровольно участвующих в домашних родах.

Первоначальная оценка

Регистрируются кровяное давление, температура, пульс и частота дыхания матери.Карта беременности незамедлительно просматривается для выявления осложнений. Проблемы, выявленные или ожидаемые во время дородового наблюдения, должны быть на видном месте в истории беременности. Чаще всего , если не было кровотечения, превышающего кровавое шоу , проводится вагинальное исследование. Затем указательный и второй пальцы в перчатке вводятся во влагалище, избегая анальной области ( Рис. 22-24 ). Количество вагинальных обследований коррелирует с заболеваемостью, связанной с инфекцией, особенно в случаях раннего разрыва мембраны.

РИСУНОК 22-24 Для проведения влагалищного исследования половые губы были разделены одной рукой, а первый и второй пальцы другой руки осторожно вставлены во входное отверстие.

Разрыв мембраны

Женщина должна быть проинструктирована в дородовой период, чтобы она знала об утечке жидкости из влагалища и незамедлительно сообщала о таком событии. Разрыв плодных оболочек важен по трем причинам. Во-первых, если предлежащая часть не зафиксирована в тазу, вероятность выпадения и компрессии пуповины значительно возрастает.Во-вторых, роды, скорее всего, начнутся вскоре, если беременность находится на сроке или в ближайшем будущем. В-третьих, если роды задерживаются после разрыва мембраны, внутриутробная инфекция более вероятна по мере увеличения временного интервала (Herbst, 2007).

При исследовании стерильного зеркала диагностируется разрыв плодных оболочек, если амнионная жидкость скапливается в заднем своде или прозрачная жидкость течет из цервикального канала. Хотя было рекомендовано несколько диагностических тестов для обнаружения разрыва плодных оболочек, ни один из них не является полностью надежным.Если диагноз остается неопределенным, другой метод включает определение pH влагалищной жидкости. PH вагинального секрета обычно колеблется от 4,5 до 5,5, тогда как pH амнионной жидкости обычно составляет от 7,0 до 7,5. Использование индикатора нитразин для выявления разрывов мембран — простой и достаточно надежный метод. Тестовые листы пропитаны красителем, и цвет реакции между этими бумажными полосками и влагалищными жидкостями интерпретируется путем сравнения со стандартной цветовой диаграммой.PH выше 6,5 соответствует разрыву мембран. Ложноположительные результаты могут быть получены при сосуществовании крови, спермы или бактериального вагиноза, тогда как ложноотрицательные результаты могут быть получены при недостаточном количестве жидкости.

Другие тесты включают ветвление или опоротование вагинальной жидкости, что предполагает наличие амнионной, а не цервикальной жидкости. Амнионная жидкость кристаллизуется с образованием папоротникового рисунка из-за относительной концентрации хлорида натрия, белков и углеводов ( Рис. 4-2 , p.49 ). Обнаружение альфа-фетопротеина в своде влагалища использовалось для идентификации амнионной жидкости (Yamada, 1998). Хотя это требуется редко, идентификация может также последовать за инъекцией индигокармина в амнионический мешок посредством абдоминального амниоцентеза.

Оценка шейки матки

Степень сглаживания шейки матки обычно выражается в единицах длины цервикального канала по сравнению с длиной цервикального канала без сглаживания. Когда длина шейки матки уменьшается вдвое, она стирается на 50 процентов.Когда шейка матки становится такой же тонкой, как прилегающий нижний сегмент матки, она полностью или на 100 процентов стирается.

Расширение шейки матки определяется путем оценки среднего диаметра шейного отверстия путем проведения осматривающего пальца от края шейного отверстия с одной стороны до противоположной. Пройденный диаметр оценивается в сантиметрах. Шейка матки считается полностью расширенной, когда ее диаметр составляет 10 см, потому что предлежащая часть доношенного новорожденного обычно может проходить через шейку матки, которая широко раскрыта.

Положение шейки матки определяется отношением зева шейки матки к головке плода и подразделяется на заднее, среднее положение или переднее. Наряду с положением, консистенция шейки матки определяется как мягкая, твердая или промежуточная между этими двумя.

Уровень — или станция — предлежащей части плода в родовых путях описан относительно седалищных шипов, которые находятся на полпути между входом в таз и выходом из таза.Когда самая нижняя часть предлежащей части плода находится на уровне шипов, она обозначается как находящаяся на нулевом (0) уровне. В прошлом длинная ось родовых путей выше и ниже седалищных шипов была условно разделена на трети одними и на пятые части (приблизительно 1 см) другими группами. В 1989 году Американский колледж акушеров и гинекологов принял классификацию станций, по которой таз выше и ниже позвоночника делится на пятую часть. Каждая пятая часть соответствует 1 см выше или ниже шипов.Таким образом, когда предлежащая часть плода спускается от входного отверстия к седалищным шипам, обозначение будет –5, –4, –3, –2, –1, затем 0 пик. Ниже шипов, когда представляющая часть плода опускается, она проходит станции +1, +2, +3, +4 и +5 до родов. Станция +5 см соответствует тому, что головка плода видна во входе в отверстие.

Если ведущая часть головки плода находится на нулевом уровне или ниже, чаще всего задействуется головка плода — таким образом, бипариетальная плоскость прошла через вход в таз. Если головка имеет необычную форму или имеется обширное образование головки или и то, и другое, зацепление могло не состояться, хотя головка, кажется, находится на 0 позиции .

В ходе исследования, проведенного в пяти учебных центрах в Денвере, были опрошены жители, медсестры и преподаватели, чтобы определить, какие определения используются для описания состояния плода (Carollo, 2004). Использовались четыре разных определения. К сожалению, эти исследователи обнаружили, что немногие лица, осуществляющие уход, знали, что другие использовали другие определения станции! Дюпюи и его коллеги (2005) проверили надежность клинических оценок станции, используя положение ведущей части в сантиметрах выше или ниже позвоночника, как рекомендовано Американской академией педиатрии и Американским колледжем акушеров и гинекологов (2012).Использовался симулятор родов, на котором можно было точно измерить станцию ​​и сравнить ее с вагинальным обследованием, проведенным клиницистами. Они сообщили, что клинические эксперты ошибались в трети случаев.

Эти пять характеристик: раскрытие шейки матки, сглаживание, консистенция, положение и состояние плода оцениваются при подведении баллов по шкале Бишопа. Этот показатель обычно используется для прогнозирования исхода индукции родов и обсуждается в Chapter 26 ( p. 526 ).

Лабораторные исследования

При поступлении женщины в роды чаще всего следует повторно проверять гематокрит или концентрацию гемоглобина. Гематокрит можно легко и быстро измерить. В больнице Паркленд кровь собирается в стандартную пробирку с антикоагулянтом. После этого капиллярную трубку с гепарином заполняют для вращения в центрифуге для микрогематокрита в отделении труда и доставки. Это дает значение гематокрита в течение 3 минут.Пробирка для первоначального забора также отправляется в гематологическую лабораторию для оценки. Другой промаркированной пробирке с кровью дают свернуться и при необходимости отправляют в банк крови для проверки группы крови и антител. Последний образец собирается для серологического анализа на сифилис и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Мы получаем образец мочи для определения белка только у женщин с гипертонической болезнью ( гл. 40 , стр. 729 ). Однако в некоторых трудовых отрядах у всех женщин исследуется безупречный образец мочеиспускания на содержание белка и глюкозы.

Женщины, которые не получали дородовой помощи, должны считаться подверженными риску сифилиса, гепатита B и ВИЧ ( гл. 65 , стр. 1265 ). Пациентам, ранее не получавшим дородовой помощи, следует провести эти лабораторные исследования, а также определить группу крови и антитела (Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов, 2012). В некоторых штатах, например, в Техасе, требуется плановое тестирование на сифилис, гепатит В и ВИЧ у всех женщин, поступивших в родильные отделения, даже если они проводились во время дородового ухода.

Ведение первого периода родов

Как можно скорее после поступления завершается оставшаяся часть общего экзамена. Если беременность протекает нормально, лучше всего определить, когда будут выполнены все обследования, включая записи и лабораторные анализы. Затем может быть составлен рациональный план наблюдения за родами, основанный на потребностях плода и матери. Поскольку существуют заметные индивидуальные различия в продолжительности родов, точные заявления относительно их ожидаемой продолжительности неразумны.

Внутриродовой мониторинг плода

Это подробно обсуждается в Глава 24 . Вкратце, Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов (2012) рекомендуют во время родов на первом этапе, при отсутствии каких-либо отклонений, проверять частоту сердечных сокращений плода сразу после схваток не реже, чем каждые 30 минут, а затем каждые 15 минут на втором этапе. Если используется непрерывный электронный мониторинг, отслеживание оценивается не реже, чем каждые 30 минут на первом этапе и не реже чем каждые 15 минут на втором этапе родов.У женщин с беременностью группы риска аускультация сердца плода проводится не реже, чем каждые 15 минут во время первого периода родов и каждые 5 минут во время второго периода. Можно использовать непрерывный электронный мониторинг с оценкой следа каждые 15 минут на первом этапе родов и каждые 5 минут на втором этапе.

Сокращения матки

Хотя обычно они оцениваются с помощью электронного мониторинга, как это также обсуждается в Chapter 24 , схватки могут быть как количественно, так и качественно оценены вручную.Слегка касаясь матки ладонью, определяют время начала схваток. Его интенсивность определяется степенью упругости матки. В разгар эффективных сокращений палец или большой палец не могут легко вдавить матку во время «твердого» сокращения. Далее отмечается время исчезновения сокращения. Эта последовательность повторяется для оценки частоты, продолжительности и интенсивности сокращений матки.

Показатели жизнедеятельности матери

Температура, пульс и артериальное давление оцениваются не реже, чем каждые 4 часа.Если плодные оболочки были разорваны за много часов до начала родов или если наблюдается пограничное повышение температуры, температуру проверяют ежечасно. Более того, при длительном разрыве мембраны, который определяется как более 18 часов, рекомендуется введение противомикробных препаратов для профилактики стрептококковых инфекций группы B. Это обсуждается в Chapter 64 ( p. 1249 ).

Последующие осмотры шейки матки

Во время первого периода родов потребность в последующих вагинальных исследованиях для наблюдения за изменением шейки матки и положением предлежащих частей будет значительно различаться.При разрыве плодных оболочек следует незамедлительно провести обследование для исключения выпадения пуповины, если при предыдущем обследовании головка плода не была определенно задействована. Также следует немедленно проверить частоту сердечных сокращений плода и во время следующего сокращения матки, чтобы выявить скрытое сжатие пуповины. В больнице Паркленд периодические осмотры органов малого таза обычно проводятся с интервалом в 2-3 часа для оценки прогресса родов.

Оральный прием

При активных схватках и родах следует воздерживаться от еды.Время опорожнения желудка значительно увеличивается после установления родов и введения анальгетиков. Как следствие, проглоченная пища и большинство лекарств остаются в желудке и не всасываются. Вместо этого их могут вырвать и аспирировать ( гл. 25, , , стр. 519, ). По данным Американской академии педиатрии и Американского колледжа акушеров и гинекологов (2007), разрешены глотки прозрачных жидкостей, время от времени кусочки льда и увлажняющие средства для губ.

Внутривенные жидкости

Хотя во многих больницах стало традицией устанавливать систему внутривенной инфузии на ранних сроках родов, у нормальной беременной женщины в этом редко возникает реальная необходимость, по крайней мере, до тех пор, пока не будет введена анальгезия.Система внутривенного вливания является предпочтительной во время послеродового периода для профилактического и временного терапевтического введения окситоцина, когда сохраняется атония матки. Более того, при более длительных родах введение глюкозы, натрия и воды женщине, которая в противном случае голодала, со скоростью от 60 до 120 мл / час предотвращает обезвоживание и ацидоз. Шривастава и соавторы (2009) отметили более короткие роды у первородящих, рожавших естественным путем, которым внутривенно вводили физиологический раствор с раствором декстрозы, по сравнению с теми, кто получал только физиологический раствор.Гарит и соавторы (2000) случайным образом отобрали 195 рожениц, которым вводили 125 или 250 мл / час лактатного раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. Средний объем внутривенной жидкости составил 2008 мл в группе 125 мл / час и 2487 мл в группе 250 мл / час. Роды длились> 12 часов у значительно большего количества (26 против 13 процентов) женщин, получавших инфузию 125 мл / час, по сравнению с женщинами, получавшими 250 мл / час — 26 против 13 процентов, соответственно.

Положение по материнской линии

Нормальная роженица не должна быть прикована к постели в начале родов.Удобный стул может быть полезен психологически и, возможно, физиологически. В постели роженице следует позволить принять положение, которое она считает наиболее удобным — большую часть времени это будет лежа на боку. Она не должна лежать на спине из-за возникающего в результате аортокавального сжатия и его способности снижать перфузию матки ( гл. 4 , стр. 60 ). Блум и его коллеги (1998) провели рандомизированное исследование ходьбы во время родов у более чем 1000 женщин с беременностями с низким риском.Они обнаружили, что ходьба не усиливает и не ухудшает активных родов и не причиняет вреда. Лоуренс и сотрудники (2009) пришли к аналогичным результатам в обзоре своей Кокрановской базы данных.

Анальгезия

Это подробно обсуждается в Глава 25 . В целом обезболивание должно зависеть от потребностей и желаний женщины. Американский колледж акушеров и гинекологов (2009) определил оптимальные цели для анестезиологической помощи в акушерстве.

Амниотомия

Если плодные оболочки не повреждены, существует большое искушение даже во время обычных родов выполнить амниотомию.Предполагаемые преимущества — более быстрые роды, более раннее обнаружение амнионной жидкости, окрашенной меконием, и возможность приложить электрод к плоду или ввести катетер под давлением в полость матки для наблюдения. Преимущества и недостатки амниотомии обсуждаются в Chapter 26 ( p. 531 ). Важно, чтобы головка плода была хорошо приложена к шейке матки и не смещалась из таза во время процедуры, чтобы предотвратить выпадение пуповины.

Функция мочевого пузыря

Следует избегать расширения мочевого пузыря, поскольку это может препятствовать опусканию предлежащей части плода и приводить к последующей гипотонии мочевого пузыря и инфекции.Во время каждого обследования брюшной полости следует осматривать и пальпировать надлобковую область для выявления вздутия живота. Если мочевой пузырь хорошо виден или пальпируется над симфизом, женщину следует рекомендовать опорожнить. Иногда те, кто не может опорожняться на совке, могут ходить с помощью туалета и успешно опорожняться. Если мочевой пузырь растянут и мочеиспускание невозможно, показана катетеризация. Carley и соавторы (2002) обнаружили, что 51 из 11332 вагинальных родов (1 из 200) были осложнены задержкой мочи.Большинство женщин возобновили нормальное мочеиспускание перед выпиской из больницы. Musselwhite и соавт. (2007) сообщили о задержке у 4,7% женщин, которым проводилась эпидуральная анальгезия родов. Факторами риска удержания были первородство, роды, вызванные окситоцином или дополненные окситоцином, разрывы промежности, оперативные роды через естественные родовые пути, катетеризация во время родов и продолжительность родов> 10 часов.

Ведение второго периода родов

При полном раскрытии шейки матки, что означает начало второй стадии, женщина обычно начинает давить.При опускании предлежащей части у нее появляется позыв к дефекации. Сокращения матки и сопутствующие им силы изгнания теперь могут длиться 1 минуту и ​​повторяться с интервалом не более 1 ½ минуты. Как описано на странице , стр. 447 , средняя продолжительность второй стадии составляет 50 минут у первородящих и 20 минут у многоплодных, хотя интервал может сильно варьироваться. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода обсуждается на странице , страница 450, , а интерпретация электронных моделей сердечного ритма плода на второй стадии обсуждается в разделе , глава 24, (, стр.487 ).

Экспульсивные попытки

В большинстве случаев давление вниз является рефлекторным и спонтанным во время второго периода родов. Иногда женщина может не использовать свои выталкивающие силы с пользой, и желательно наставничество. Ее ноги должны быть полусогнуты, чтобы она могла упираться ими в матрас. Когда начинается следующее сокращение матки, ее просят оказать давление вниз, как если бы она напрягалась во время дефекации. Женщине не рекомендуется выходить за рамки завершения каждой схватки.Вместо этого ей и ее плоду следует дать отдохнуть и выздороветь. В течение этого периода активного надавливания частота сердечных сокращений плода, выслушиваемая сразу после сокращения, вероятно, будет медленной, но она должна восстановиться до нормального диапазона до следующего изгнания.

Несколько позиций на втором этапе рекомендовано для увеличения толкающих усилий. Исон и его коллеги (2000) провели обширный обзор различных положений и их влияния на частоту травм промежности.Они обнаружили, что вертикальное положение с опорой не имеет преимуществ перед лежачим. Вертикальные положения включают сидение, стояние на коленях, на корточках или отдых со спиной под углом 30 градусов. Напротив, в своем систематическом обзоре Berghella и соавторы (2008) сообщили о хорошем качестве данных, которые подтверждают правильную позицию. Плодовые и акушерские исходы, по-видимому, не зависят от того, тренируется или не тренируется толкание во время второго периода родов (Bloom, 2006; Tuuli, 2012). О влиянии тренированного толчка на мать сообщили Schaffer et al. (2005), которые выполнили уродинамическое тестирование у первородящих через 3 месяца после родов.У женщин, которых тренировали толкать во время второго периода родов, уменьшилась емкость мочевого пузыря и уменьшились первые позывы к мочеиспусканию по сравнению с женщинами, которых поощряли толкать или отдыхать по желанию. Долгосрочные эффекты этой практики еще предстоит определить.

По мере того, как голова опускается по тазу, промежность начинает выпирать, а покрывающая его кожа растягивается. Теперь кожа черепа плода может быть видна через отверстие вульвы. В это время женщина и ее плод подготовлены к родам, что описано в Глава 27 ( с.537 ).

ПРОТОКОЛЫ УПРАВЛЕНИЯ ТРУДА

Упорядоченный и систематический подход к ведению родов приводит к воспроизводимым материнским и перинатальным исходам. Это было доказано Althabe и соавторами (2008), которые рандомизировали внедрение доказательной помощи в 19 больницах Аргентины и Уругвая. Далее представлены несколько протоколов ведения родов. К ним относятся больницы Национального родильного дома в Дублине, Всемирной организации здравоохранения и больницы Паркленд.

Активный менеджмент труда

Более 30 лет назад О’Дрисколл и соавторы (1984) впервые предложили концепцию, согласно которой дисциплинированный стандартизированный протокол ведения родов сокращает количество кесарева сечения при дистоции. В 1970-х и 1980-х годах при таком ведении их общий уровень кесарева сечения составлял 5 процентов. Подход теперь упоминается как активное ведение родов . Два его компонента — амниотомия и окситоцин — широко используются, особенно в англоязычных странах за пределами США.Согласно этому протоколу, роды диагностируются, когда болезненные схватки сопровождаются полным сглаживанием шейки матки, кровавым «шоу» или разрывом плодных оболочек. Женщины с таким диагнозом должны родить ребенка в течение 12 часов. Тазовое обследование проводится каждый час в течение следующих 3 часов, а затем с 2-часовыми интервалами. Если дилатация не увеличилась как минимум на 1 см / час, выполняется амниотомия. Прогресс снова оценивается через 2 часа после инфузии высоких доз окситоцина, описанных в Chapter 26 ( p.530 ), начинается, если не задокументировано расширение по крайней мере на 1 см / час. Женщин постоянно обслуживают акушерки. При разрыве плодных оболочек до госпитализации назначают окситоцин без прогресса на 1-часовой отметке.

Лопес-Зено и его коллеги (1992) проспективно сравнили такое активное управление с их «традиционным» подходом к управлению родом в Северо-западном мемориальном госпитале в Чикаго. Они случайным образом отобрали 705 первородящих с неосложненной беременностью при самопроизвольных родах в срок.Частота кесарева сечения была значительно ниже при активном ведении по сравнению с традиционным — 10,5% против 14,1% соответственно. Последующие исследования этого не показали. Wei et al. (2009) в обзоре базы данных Cochrane обнаружили умеренное снижение частоты родов после кесарева сечения при сравнении активного ведения родов со стандартным уходом. Frigoletto и соавторы (1995) сообщили о другом рандомизированном испытании с участием 1934 нерожавших женщин в Бригаме и женской больнице в Бостоне. Хотя они обнаружили, что такое лечение несколько сократило роды, оно не повлияло на частоту кесарева сечения.С тех пор об этих наблюдениях сообщили многие другие (Brown, 2008).

Партография Всемирной организации здравоохранения

Партограмма была разработана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для использования в развивающихся странах (Dujardin, 1992). Согласно Орджи (2008), партограмма одинакова для первородящих и многоплодных. Роды делятся на латентную фазу, которая должна длиться не более 8 часов, и активную фазу. Активная фаза начинается при расширении на 3 см и прогресс не должен быть медленнее 1 см / час.Если активная фаза протекает медленно, перед вмешательством рекомендуется подождать 4 часа. Трудозатраты нанесены в виде графиков, а анализ включает использование линий оповещения и действий. Лаванда и его коллеги (2006) рандомизировали 3000 нерожавших женщин для проведения родов через 2 часа по сравнению с 4 часами, как рекомендовано ВОЗ. Их частота кесарева сечения не изменилась, и они пришли к выводу, что такие вмешательства, как амниотомия и окситоцин, без необходимости увеличивались с использованием 2-часового временного интервала. После обзора Кокрановской базы данных Lavender et al. (2008) не рекомендуют использовать партограмму для стандартного ведения родов.

Протокол управления трудовыми ресурсами больницы Паркленд

Женщины принимаются при диагностировании активных родов, определяемых как раскрытие шейки матки на 3–4 см или более при наличии сокращений матки, или при подтверждении разрыва плодных оболочек. Рекомендации по ведению, кратко изложенные в Рис. 22-25 , предусматривают, что гинекологический осмотр следует проводить примерно каждые 2 часа. Неэффективные роды подозреваются, если шейка матки не расширяется в течение примерно 2 часов после госпитализации.Затем выполняется амниотомия, и при следующей 2-часовой оценке определяется ход родов. Женщинам, у которых роды не развиваются, устанавливается катетер внутриматочного давления для оценки функции матки. Гипотонические сокращения и отсутствие раскрытия шейки матки после дополнительных 2–3 часов приводят к стимуляции родов с использованием режима высоких доз окситоцина, описанного в Chapter 26 ( p. 530 ). Цель — активность матки от 200 до 250 единиц Монтевидео в течение 2–4 часов, прежде чем можно будет диагностировать дистоцию.

РИСУНОК 22-25 Схема протокола ведения родов, используемого в больнице Паркленд. Общее время от поступления до родов короче, чем потенциальная сумма интервалов вмешательства, потому что не каждой женщине требуется каждое вмешательство.

Скорость расширения от 1 до 2 см / час считается доказательством прогресса после того, как с помощью окситоцина была установлена ​​удовлетворительная активность матки. Это может занять до 8 часов или более, прежде чем кесарево сечение будет выполнено при дистоции.Суммарное время, необходимое для реализации этого поэтапного подхода к управлению, позволяет многим женщинам наладить эффективный труд. Этот протокол лечения был протестирован у более чем 20 000 женщин с неосложненной беременностью. Важно отметить, что эти вмешательства в родах и относительно нечастое использование кесарева сечения не подвергали опасности плод новорожденного.

ССЫЛКИ

Адамс СС, Эберхард-Гран М., Эскилд А: Страх родов и продолжительность родов: исследование 2206 женщин с предполагаемыми вагинальными родами.BJOG 119 (10): 1238, 2012

Александр Дж. М., Шарма С. К., Макинтайр Д. Д. и др.: Эпидуральная анальгезия удлиняет активную фазу родов по Фридману. Акушерский гинекол 100: 46, 2002

Althabe F, Buekens P, Bergel E, et al: Поведенческое вмешательство для улучшения акушерской помощи. N Engl J Med 358: 1929, 2008

Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов: Руководство по перинатальной помощи, 6-е изд. Вашингтон, 2007 г.

Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов: Руководство по перинатальной помощи, 7-е изд.Вашингтон, 2012 г.

Американский колледж акушеров и гинекологов: акушерские щипцы. Заключение Комитета 71, август 1989 г.

Американский колледж акушеров и гинекологов: оптимальные цели анестезиологической помощи в акушерстве. Заключение Комитета № 433, май 2009 г.

Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH и др.: Результаты женщин, поступающих в активную или латентную фазу самопроизвольных родов. Акушерский гинекол 105: 77, 2005

Бергелла В., Бакстер Дж. К., Чаухан С. П.: Управление трудами и родами, основанное на фактах.Am J Obstet Gynecol 199: 445, 2008

Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI и др.: Рандомизированное испытание натуживания матери с обучением и без него во втором периоде родов. Am J Obstet Gynecol 194: 10, 2006

Блум С.Л., Макинтайр Д.Д., Келли М.А. и др.: Отсутствие влияния ходьбы на роды. N Engl J Med 339: 76, 1998

Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T и др.: Пакет мер по активному ведению родов для снижения частоты кесарева сечения у женщин из группы низкого риска.Кокрановская база данных Syst Rev 8: CD004907, 2008

Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: рентгенологическое исследование механизма зацепления головки плода. Am J Obstet Gynecol 28: 824, 1934

Калкинс Л.А.: Этиология затылочных предлежаний. Am J Obstet Gynecol 37: 618, 1939

Карлан С.Дж., Вайбл Л., Ленс Дж. И др. Формование головки плода: диагностика с помощью ультразвукового исследования и обзор литературы. Дж. Перинатол 11: 105, 1991

Carley ME, Carley JM, Vasdev G и др.: Факторы, которые связаны с клинически явной задержкой мочи в послеродовом периоде после родов через естественные родовые пути.Am J Obstet Gynecol 187: 430, 2002

Carollo TC, Reuter JM, Galan HL и др.: Определение станции плода. Am J Obstet Gynecol 191: 1793, 2004

Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr: Материнские и неонатальные исходы после длительной латентной фазы. Акушерский гинекол 81: 486, 1993

Cheng YW, Snowden JM, King TL, et al: Отдельные перинатальные исходы, связанные с запланированными домашними родами в США. Am J Obstet Gynecol 209 (4): 325.e1, 2013

Червенак Ф.А., Маккаллоу Л.Б., Брент Р.Л. и др.: Планируемые домашние роды: реакция профессиональной ответственности.Am J Obstet Gynecol 208 (1): 31, 2013

Chin JR, Henry E, Holmgren CM и др.: Материнское ожирение и сила сокращения в первом периоде родов. Am J Obstet Gynecol 207: 129.e1, 2012

de Jonge A, Mesman JAJM, Manniën J, et al: Тяжелые неблагоприятные исходы для матери среди женщин с низким риском при плановых домашних и больничных родах в Нидерландах: общенациональное когортное исследование. BMJ 346: f3263, 2013

Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, et al: Значение линий предупреждения и действий на партограмме.Ланцет 339: 1336, 1992

Dupuis O, Silveira R, Zentner A, et al: Симулятор родов: надежность трансвагинальной оценки положения головки плода в соответствии с классификацией Американского колледжа акушеров и гинекологов. Am J Obstet Gynecol 192: 868, 2005

Eason E, Labrecque M, Wells G, et al: Предотвращение травм промежности во время родов: систематический обзор. Акушерский гинекол 95: 464, 2000

Фридман Э .: Графический анализ труда. Am J Obstet Gynecol 68: 1568, 1954

Фридман Э.А.: Объективный подход к диагностике и ведению патологических родов.Bull N Y Acad Med 48: 842, 1972

Фридман Э.А.: Труд: клиническая оценка и управление, 2-е изд. Нью-Йорк, Appleton-Century-Crofts, 1978

Фридман Е.А.: Первородные роды: графостатистический анализ. Акушерский гинекол 6: 567, 1955

Friedman EA, Sachtleben MR: Амниотомия и течение родов. Акушерский гинеколь 22: 755, 1963

Frigoletto FD Jr, Lieberman E, Lang JM, et al: Клиническое испытание активного ведения родов. N Engl J Med 333: 745, 1995

Гардберг М., Туппурайнен М.: Переднее расположение плаценты предрасполагает к заднему предлежанию затылка в ближайшем будущем.Acta Obstet Gynecol Scand 73: 151, 1994a

Gardberg M, Tuppurainen M: Постоянное заднее предлежание затылка — клиническая проблема. Acta Obstet Gynecol Scand 73:45, 1994b

Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K и др.: Рандомизированное контролируемое испытание влияния повышенной внутривенной гидратации на течение родов у первородящих женщин. Am J Obstet Gynecol 183: 1544, 2000

Graham JM Jr, Kumar A: Диагностика и лечение обширного формирования макушки при рождении. Clin Pediatr (Phila) 45 (7): 672, 2006

Grunebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, et al: 0 баллов по шкале Апгар через 5 минут и неонатальные исходы или серьезная неврологическая дисфункция в зависимости от условий родов.Am J Obstet Gynecol 209: 323.e1, 2013

Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, et al: Расстройство тазового дна через 5–10 лет после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения. Акушерский гинекол 118: 777, 2011

Hendricks CH, Brenner WE: Сердечно-сосудистые эффекты окситоциновых препаратов, применяемых в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol 108: 751, 1970

Herbst A, Källén K: Время между разрывом мембраны и родами и сепсис у доношенных новорожденных. Акушерский гинекол 110: 612, 2007

Килпатрик С.Дж., Ларос Р.К. младший: Характеристики нормальных родов.Акушер-гинекол 74:85, 1989

Kominiarek MA, Zhang J, VanVeldhuisen P, et al: Современные модели труда: влияние индекса массы тела матери. Am J Obstet Gynecol 205: 244.e1, 2011

Лафон С.К., Бранч В., Бивер Дж. И др.: Изменения в структуре труда за 50 лет. Am J Obstet Gynecol 206: 419.e1.9, 2012

Лаванда Т., Алфиревич А., Уолкиншоу С. Влияние различных линий действия партограммы на исходы родов. Акушерский гинекол 108: 295, 2006

Лаванда Т., Харт А., Смит Р.М.: Влияние использования партограммы на исходы для женщин при спонтанных родах в срок.Кокрановская база данных Syst Rev 8: CD005461, 2008

Лоуренс А., Льюис Л., Хофмейр Г. Дж. И др.: Положение матери и мобильность во время первого периода родов. Кокрановская база данных Syst Rev 2: CD003934, 2009

Лоуренс ХК, Копель Дж. А., О’Киф Д. Ф. и др.: Качественная помощь пациентам в родах и родах: призыв к действию. Am J Obstet Gynecol 207 (3): 147, 2012

Леопольд Дж .: Ведение нормальных родов только с помощью внешнего осмотра. Арка Гинаеколь 45: 337, 1894

López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et al: Контролируемое испытание программы активного ведения родов.N Engl J Med 326: 450, 1992

Лайдон-Рошель М., Альберс Л., Горвода Дж и др.: Точность маневров Леопольда при скрининге на неправильное представление: перспективное исследование. Дата рождения 20: 132, 1993

MacDorman MF, Declerq E, Mathews TJ: С 2004 по 2008 год домашние роды в США увеличились на 20 процентов. Рождение 38 (3): 185, 2011

Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al: Рождения: окончательные данные за 2009 г. Natl Vital Stat Rep 60 (1): 1, 2011

Musselwhite KL, Faris P, Moore K, et al: Использование эпидуральной анестезии и риск острой послеродовой задержки мочи.Am J Obstet Gynecol 196: 472, 2007

Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al: Распространенность симптоматических заболеваний тазового дна у женщин в США. JAMA 300: 1311, 2008

О’Дрисколл К., Фоли М., Макдональд Д.: Активное ведение родов как альтернатива кесареву сечению при дистоции. Акушерский гинекол 63: 485, 1984

Orji E: Оценка прогресса родов у первородящих и многоплодных с использованием модифицированной партограммы ВОЗ. Int J Gynaecol Obstet 102: 249, 2008

Pates JA, McIntire DD, Leveno KJ: Сокращения матки перед родами.Акушерский гинекол 110: 566, 2007

Робинсон Б.К., Мэпп Д.К., Блум С.Л. и др.: Повышение индекса массы тела матери и характеристики второго периода родов. Акушерский гинекол 118: 1309, 2011

Шаффер Дж. И., Блум С. Л., Кейси Б. М. и др.: Рандомизированное исследование влияния наставленного и неконсультируемого материнского давления во втором периоде родов на структуру и функцию тазового дна в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol 192: 1692, 2005

Сегель С.Ю., Карреньо, Калифорния, Вайнер М.С. и др.: Взаимосвязь между стоянкой плода и успешными вагинальными родами у первородящих женщин.Am J Perinatol 29: 723, 2012

Шривастава В.К., Гарите Т.Дж., Дженкинс С.М. и др.: Рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование, сравнивающее парентеральное введение физиологического раствора с декстрозой и без нее в ходе родов у первородящих. Am J Obstet Gynecol 200 (4): 379.e1, 2009

Сокол Р.Дж., Стойков Дж., Чик Л. и др.: Нормальное и ненормальное течение родов: I. Количественная оценка и обзор литературы. Дж Репрод Мед 18:47, 1977

Туули М.Г., Фрей Х.А., Одибо А.О. и др.: Немедленное по сравнению с отсроченным толчком во втором периоде родов.Акушерский гинекол 120: 660, 2012

Wei S, Wo BL, Xu H и др.: Ранняя амниотомия и ранний окситоцин для профилактики или лечения задержки спонтанных родов первой стадии по сравнению с обычным уходом. Кокрановская база данных Syst Rev 2: CD006794, 2009

Ямада Х, Кишида Т., Негиси Х. и др.: Бесшумный преждевременный разрыв плодных оболочек, обнаруживаемый и отслеживаемый серийно с помощью набора AFP. Журнал J Obstet Gynaecol Res 24: 103, 1998

Захалка Н., Садан О., Малинджер Г. и др.: Сравнение трансвагинальной сонографии с цифровым обследованием и трансабдоминальной сонографией для определения положения головы плода во втором периоде родов.Am J Obstet Gynecol 193: 381, 2005

Zhang J, Landy HJ, Branch DW и др.: Современные модели спонтанных родов с нормальными неонатальными исходами. Акушер-гинекол 116: 1281, 2010

Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, et al: Естественная история развития родов [Резюме 134]. Представлено на 29-м ежегодном собрании Общества медицины плода и матери в Сан-Диего, Калифорния, 26–31 января 2009 г.a

Zhang J, Troendle JF, Yancey MK: Переоценка кривой родов у нерожавших женщин.Am J Obstet Gynecol 187: 824, 2002

Zhang J, Vanveldhuisen P, Troendle J, et al: Нормальные модели родов у женщин в США [Abstract 80]. Представлено на 29-м ежегодном собрании Общества медицины плода и матери в Сан-Диего, Калифорния, 26–31 января 2009 г.b

ВНУТРЕННИЙ ЭКЗАМЕН 1 Карточки

Срок Плод: кардинальные движения плода « D on’t F orget I E njoy R eally E x дорого E quipment»	Определение Спуск Сгибание Интегральное вращение Добавочный номер Реституция Внешнее вращение Высылка
Срок	Определение Связь частей плода друг с другом.Основные положения — сгибание и разгибание. Голова плода сгибается, когда подбородок приближается к груди, и разгибается, когда затылок приближается к спине. Типичное положение плода в матке — сгибание, голова наклонена перед грудью, руки и ноги сложены перед телом, а спина слегка изогнута вперед.
Срок	Определение Переменные замедления связаны со сжатием корда.(V и C) Ранние замедления связаны со сжатием головы. Обычно это благоприятное событие. (E и H) Ускорения связаны с оксигенацией, что объясняет, почему они обычно являются хорошим прогностическим фактором. (A и O) Позднее ускорение связано с плацентарной недостаточностью. (L и P) Переменные замедления являются наиболее частыми из замедлений, но также и наиболее сложными. Точная форма замедления определяется тем, была ли закупорена маточная артерия или вена первой, но важно помнить, что это вызвано сжатием пуповины.В отличие от раннего и позднего замедления, переменные замедления не являются постепенными. Это работает в ваших интересах, поскольку их относительная резкость позволяет легко выделить их на полосе мониторинга. «Раннее» в «раннем замедлении» относится к самой низкой точке замедления, происходящей одновременно с пиком сокращения. Они являются результатом повышенного тонуса блуждающего нерва, вторичного по отношению к сдавлению головы, и, как правило, доброкачественны, когда возникают во время 1-го или 2-го периода родов, но могут быть признаком головно-тазовой диспропорции, если они сохраняются.«Позднее» в «Поздних замедлениях» относится к самой низкой точке замедления, возникающей после пика сокращения. Сокращения матери ограничивают кровоснабжение плаценты, тем самым ограничивая кровоснабжение плода тем, что уже хранится в плацентарном резерве. В случае маточно-плацентарной недостаточности этот недостаток кислорода приводит к замедлению, которое происходит в результате (т.е. после) сокращения. — См. Больше на: http://tr-i-life.tumblr.com/post/22308196642/another-great-mnemonic-for-ob-is-veal-chop-the#sthash.AZFusrHe.dpuf
Срок	Определение
Срок	Определение
Срок	Определение
Срок	Определение асинклитизм означает, что голова наклонена к плечу, аналогично положению человека, держащего телефон между головой и плечом. При переднем асинклитизме передняя теменная кость (имеется в виду теменная кость, которая находится в передней части таза) опускается первой, а сагиттальный шов находится ближе всего к крестцу. При заднем асинклитизме задняя теменная кость (также имеется в виду теменная кость, которая находится в задней части таза) опускается первой, и сагиттальный шов находится ближе всего к лобковому симфизу. Если головка плода находится в поперечном затылке (ОТ), а головка плода синклитическая, то при вагинальном осмотре обнаруживается сагиттальный шов, расположенный на равном расстоянии от лобкового симфиза и крестца или прямо посередине.Если голова асинклитическая, сагиттальный шов приближается либо к лобковому сочленению, либо к крестцу. Представленный диаметр меньше, когда голова асинклитическая, таким образом, это может позволить зацепиться с меньшим тазом или большей головкой. Асинклитизм не является ненормальным, однако, если голова остается асинклитической, поскольку она продолжает опускаться в тазу, можно предотвратить внутреннюю ротацию.
Срок	Определение Отношение частей плода друг к другу.Оксорн делает важное различие между сгибанием и разгибанием, а Варни обсуждает, как изогнутая или изогнутая спина возникает в результате согнутой или вытянутой головы соответственно, что является еще одним важным моментом. Отношение — это поза плода, в частности, степень сгибания или разгибания головы.
Срок	Определение Часть плода, лежащая над входом в таз.Возможны три варианта: голова или голова впереди, ягодица или таз вперед, а также плечо. Представляющая часть: Наиболее зависимая часть плода. Это та часть плода, которую вы чувствуете в первую очередь при вагинальном обследовании. При головном представлении представляющая часть может быть вершиной (два разных аспекта), бровью или лицом.
Срок	Определение Область затылочной кости «позади» заднего родничка.Это задняя часть головки плода.
Срок	Определение Область между задним и передним родничками. Это верхняя часть головки плода.
Срок	Определение Область между передним родничком и глазничными гребнями (верхний край глазниц).Это бровь или передняя часть головки плода.

Редкий случай выживания новорожденных

Введение . Разрыв матки — потенциально катастрофическое осложнение вагинальных родов после кесарева сечения. Мы описываем шестой случай заднего разрыва матки с неповрежденным рубцом на нижнем сегменте и первое выживание новорожденных после изгнания в брюшную полость с задним разрывом. Презентация дела . Повторнородящей женщине после предыдущего кесарева сечения была произведена индукция родов простагландином по поводу переношенности. Экстренное кесарево сечение по поводу брадикардии выявило полный разрыв задней части матки с изгнанием плода и плаценты. После родов ребенку требовалось только надувное дыхание. Пациентке потребовалась субтотальная гистерэктомия, но она вернулась домой на 5-й день после рождения со своим здоровым ребенком. Обсуждение . Вагинальные роды после кесарева сечения представляют собой испытание родов, и акушер должен реагировать на события родов.Задний разрыв матки встречается крайне редко и может протекать без обычных признаков. Хороший исход для матери и плода возможен при быстрой и скоординированной реакции команды.

1. Введение

Разрыв матки — признанное осложнение вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) с серьезными исходами для матери и плода. Это обычно объясняется структурным нарушением рубца на матке, что выражается термином «проба рубца». Частота разрыва матки во время VBAC самая низкая после предыдущего кесарева сечения, при спонтанных прогрессирующих родах, не требующих увеличения.Простагландины и окситоциты, вызывающие и усиливающие роды, увеличивают риск разрыва матки в 2-3 раза. Мы представляем случай атипичного разрыва задней стенки матки с индуцированными усиленными родами, а также обсуждаем характеристики случая и существующую литературу.

2. Изложение дела

38-летний пациент с беременной беременностью 3, пункт 2 запросил VBAC. Ранее у нее были самопроизвольные роды через естественные родовые пути с последующим нестабильным положением во второй беременности, что потребовало планового кесарева сечения нижнего сегмента на 37 неделе.Никаких проблем со здоровьем или дородовым уходом не было, и на протяжении всей третьей беременности у нее не было проблем под руководством консультанта. Она посещала консультации по способам родоразрешения, с подробным обсуждением ведения родов и конкретных рисков разрыва матки во время самопроизвольных родов, индукции и увеличения. Она решила продолжить испытание родов с индукцией родов, если показано. Ультразвуковое исследование в третьем триместре показало заднюю плаценту и хорошо выросший плод с головным предлежанием.

На 42 неделе беременности она была госпитализирована для индукции простагландина в соответствии с протоколом. При поступлении ее оценка по Бишопу составила 4 балла, и 1 мг простагландина E2 вводили вагинально. Через 12 часов ее расширили на 2 см и частично стерли, перевели в родильную палату для непрерывной кардиотокографии плода (КТГ) и искусственного разрыва плодных оболочек (АРМ). После ARM активность матки оставалась слабой и нескоординированной, и индукция родов была продолжена окситоцином. У нее начались роды, окситоцин был титрован до уровня активности матки, с регулярными умеренными схватками и трехминутным перерывом без боли.После 6 часов приема окситоцина шейка матки стерлась и расширилась на 5 см, головка плода находилась в левом затылочно-поперечном положении, и положение было -2. Через 18 минут у нее было обильное дородовое кровотечение (APH) объемом 150 мл, связанное со стойкой брадикардией плода до 80 ударов в минуту. Ее быстро осмотрел специалист-регистратор. Подозрение на разрыв рубца на матке, экстренное кесарево сечение первой степени тяжести было проведено под общим наркозом в присутствии акушера-консультанта.

При входе в брюшину имелся большой гемоперитонеум, матка была хорошо сокращена с интактным рубцом на нижнем сегменте.Плод и плацента были изгнаны через заднебоковой разрыв стенки матки, оба были свободны в задней брюшной полости. Живой младенец мужского пола был незамедлительно доставлен и передан бригаде новорожденных; Интервал принятия решения о доставке составил 13 минут.

Первоначально младенец не делал дыхательных усилий, но поддерживал частоту сердечных сокращений более 100 ударов в минуту. Требовалось три цикла по пять вдохов-выдохов. Оценка по шкале Апгар составила 2 балла через 1 минуту, 6 баллов через 5 минут и 10 баллов через 10 минут. PH венозной и артериальной пуповины составлял 6.988 с базовым избытком -13,4 и 6,958 с базовым избытком -10,1 соответственно. Вес при рождении 3,26 кг.

Разрыв матки сзади на 8 см перешел в левую боковую стенку матки, и левая инфундибуло-тазовая связка полностью оторвалась от места прикрепления. Воронко-лоханочные сосуды втянуты в забрюшинное пространство и постоянно кровоточат. Из-за тяжелой травмы матки с потерей тазовых прикреплений и кровотечением потребовалась субтотальная гистерэктомия.Для оказания помощи был вызван старший консультант, и были предупреждены консультант-анестезиолог и гематолог. После завершения субтотальной гистерэктомии забрюшинное пространство было открыто для мобилизации воронко-лоханочных сосудов. Расчетное интраоперационное кровотечение составило 2000 мл. Пациент находился под интенсивной акушерской помощью в течение 24 часов после операции, гемоглобин во время операции составлял 5,0 г / дл, и было начато переливание 4 единиц эритроцитов. Операционный консультант тщательно объяснил события, и пациент очень быстро выздоровел.Она была выписана домой с ребенком на пятый день после родов, а акушерская бригада провела всестороннее обследование через шесть недель после родов.

3. Обсуждение

Разрыв матки — это дефект, охватывающий всю толщину миометрия и серозной оболочки матки, или разрыв миометрия, распространяющийся на мочевой пузырь или широкую связку [1]. Расхождение матки описывает дефект частичной толщины с неповрежденной серозной оболочкой матки, который может прогрессировать до разрыва [1]. Разрыв матки, происходящий в матке без рубца, очень редок, с частотой 0.5–2,0 / 10000, в основном ограничиваются родящими многопарами [2]. Однако описаны отдельные случаи предродового и первичного разрыва матки [3–5].

Во время родов через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) Королевский колледж акушеров и гинекологов указывает на частоту разрыва матки 22–74 / 10000, что следует учитывать при консультировании женщин относительно способа родоразрешения [6, 7]. Индукция и увеличение родов после кесарева сечения связаны с 2-3-кратным увеличением риска разрыва матки с частотой 140/10000 и 89/10000 для простагландина и синтоцинона соответственно [7].Частота гипоксической ишемической энцефалопатии и перинатальной смерти, связанных с разрывом матки, составляет 1/20 и 1-2 / 100 соответственно [1]; материнская смертность встречается в 1/100 000 случаев [8].

В рубцовой матке подавляющее большинство расхождений и разрывов матки происходит через рубец на матке. Атрофический, неэластичный характер рубца делает его менее приспособленным к силе родов, что предрасполагает к разрыву рубца. Однако особенно жесткий передний нижний сегмент может вызвать ненормальное распределение силы.Во время ретракции задняя стенка может быть чрезмерно укорочена и истончена из-за жесткого переднего рубца матки, катализирующего атипичный разрыв матки через здоровую ткань. Любой фактор, нарушающий структурную целостность матки или вызывающий ненормальное распределение силы, может ускорить разрыв матки. Место разрыва матки непредсказуемо и может быть нетипичным.

С 1997 по 2007 год было опубликовано пять случаев разрыва задней части матки, осложняющих роды через естественные родовые пути после кесарева сечения [9–13].Признанными факторами, предрасполагающими к разрыву матки во время VBAC, являются индукция или увеличение родов, медленное течение родов, дистоция родов, множественность, неправильное положение плода, короткий интервал между родами (менее 24 месяцев) и приращение плаценты [6]. В этом случае у пациентки были предыдущие самопроизвольные роды через естественные родовые пути, за которыми последовало кесарево сечение из-за неустойчивой лжи. Две другие женщины были повторнородящими, имея трех и более родов [9, 13], одна из которых ранее имела двойную беременность [13]. Не исключено, что слабость или гипертензия матки предрасполагают к атипичному разрыву матки.

Помимо случая с нашей пациенткой, сообщалось о двух случаях разрыва задней части матки с индукцией родов простагландином с использованием простагландина E2 и динопростона [9, 11]. Также зарегистрированы три случая разрыва задней части матки при самопроизвольных родах [10, 12, 13]. В случае нашей пациентки головка плода была затылочно-поперечной до разрыва. Неправильное положение плода с затылочно-задним положением ранее способствовало разрывам задней части матки, равно как и неправильное предлежание с поперечным расположением и мертвым плодом [12, 13].Неправильное положение изменяет распределение сократительной силы и увеличивает дистоцию родов; некоторые неправильные представления вызывают повышенное растяжение матки, что также может спровоцировать атипичный разрыв матки.

По нашему опыту и опыту двух других, первым признаком заднего разрыва матки была патологическая КТГ со стойкой брадикардией плода [10, 11]. Нарушения КТГ связаны с 55–87% разрывов матки [14]. Другие признанные признаки разрыва матки включают потерю позиции предлежащей части и новую неэффективную сократительную способность [6].

APH, как в этом случае, часто указывает на разрыв матки и может возникать в сочетании с болью в кончике плеча из-за гемоперитонеума. APH был зарегистрирован еще в одном случае заднего разрыва матки, но отсутствовал в 4/5 [13]. При разрыве заднего отдела матки кровотечение может быть скрытым, как описано в двух предыдущих случаях, когда в каждом из них развивались признаки гиповолемии с большим скрытым гемоперитонеумом [9, 10]. Интересно, что в случае нашей пациентки пульс и кровяное давление матери оставались в пределах нормальных параметров, несмотря на массивный разрыв матки, демонстрируя потенциально вводящую в заблуждение способность к компенсации у здоровой пациентки.В 2/5 случаев заднего разрыва матки с помощью VBAC женщины сообщили о стойких болях в животе [9, 13], в одном случае «прорывались» после эффективной эпидуральной анестезии [13]. Однако в случае нашего пациента и трех других пациентов не было сообщений о боли, несмотря на отсутствие регионарной анальгезии.

Это первый случай выживания плода после изгнания плода и плаценты в результате заднего разрыва матки. После родов новорожденному требовалось только надувное дыхание, несмотря на ацидотический рН пуповины. При этом новорожденный находился в отличном состоянии и не требовал госпитализации в неонатальное отделение.Есть еще один документально подтвержденный случай неонатальной выживаемости, когда КТГ перед родами была нормальной и плод был доставлен из полости матки, несмотря на задний разрыв [13].

Индукция и аугментация при VBAC интегрированы в повседневную акушерскую практику. Разрыв матки остается опасностью и может быстро развиваться, что бросает вызов бригаде родильного отделения. Несмотря на известные предрасполагающие факторы, разрыв матки — редкое событие, и невозможно предсказать тех женщин, у которых он действительно произойдет.По этой причине VBAC следует рассматривать как пробу родов.