Об операции на опухоли головного мозга для пациентов детского возраста

Это руководство поможет вам подготовиться к операции на опухоли головного мозга в центре Memorial Sloan Kettering (MSK). Оно также поможет вам понять, чего ожидать в процессе выздоровления. Прочтите это руководство хотя бы один раз до операции и используйте его для справки во время подготовки к дню операции. Вы и ваша лечащая команда будете руководствоваться им в процессе лечения. Во всем этом материале мы используем слова «вы» и «ваш» в отношении вас или вашего ребенка.

Вернуться к началу

Информация об операции

Ваш головной мозг

Головной мозг — это орган, управляющий различными функциями вашего организма, в том числе:

• мышлением;
• памятью;
• речью;
• зрением;
• эмоциями;
• Ощущение голода
• движением.

Наличие опухоли в головном мозге может влиять на нормальную работу организма.

Опухоль может стать причиной головных болей, головокружений, проблем со зрением, с удержанием равновесия, с походкой или вызывать слабость.

Опухоль головного мозга может влиять и на многие другие функции. Ваш хирург или медсестра/медбрат высшей квалификации расскажут вам о том, какие функции может затронуть операция по удалению опухоли головного мозга.

Операция по удалению опухоли головного мозга

Рисунок 1. Операция по удалению опухоли головного мозга

Наиболее распространёнными операциями по удалению опухолей головного мозга являются трепанация черепа и резекция черепа.

Во время этих операций хирург сначала сделает разрез (хирургический надрез) на скальпе (покрывающей череп коже). После выполнения разреза хирург отвернет кожу (лоскут кожи) и мышцы, закрывающие кости черепа. Затем хирург воспользуются специальными инструментами для удаления из черепа части кости (костного лоскута) для получения доступа к мозгу и опухоли (см.

рисунок 1).

После удаления костного лоскута хирург откроет твёрдую мозговую оболочку (ткань, закрывающую мозг) и удалит опухоль. Хирург воспользуется специальной компьютерной системой для удаления всей опухоли или её части. После удаления опухоли, хирург закроет твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут могут вернуть или не вернуть на место. На разрез будут наложены швы или скобы и их могут закрыть мягкой повязкой.

Трепанация черепа

Если костный лоскут устанавливается на место, такая операция называется трепанацией черепа.

Резекция черепа

Если костный лоскут не устанавливается на место, то такая операция называется резекцией. Трепанацию выполняют:

• для снижения давления;
• для создания пространства для припухлости мозга после операции;
• в случаях, когда опухоль распространяется на костный лоскут.

После резекции черепа отверстие в черепе закрывается сеткой или другим материалом. Для защиты головы от травм вам может понадобиться носить шлем, пока кость не установят на место.

Трепанация и резекция помогают снизить создаваемое опухолью давление в черепе, а также могут ослабить возникающие из-за нее симптомы. Также они позволяют взять образец ткани опухоли для биопсии. Хирург отправит эту опухолевую ткань в отделение патологии, чтобы определить тип опухоли. Виды лечения зависят от типа опухоли и от того, остаются ли опухолевые клетки после операции.

Вернуться к началу

До операции

Информация в этом разделе поможет вам подготовиться к операции. Прочтите этот раздел после назначения вам операции и обращайтесь к нему по мере приближения даты операции. Он содержит важные сведения о том, что вам потребуется сделать до операции. Запишите все имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их вашему врачу или медсестре/медбрату.

Подготовка к операции

Вы и ваша лечащая команда будете вместе готовиться к операции.

Помогите нам сделать вашу операцию максимально безопасной: скажите нам, соответствует ли какое-либо из приведённых ниже утверждений вашей ситуации, даже если вы не совсем в этом уверены.

• Я принимаю лекарство, разжижающее кровь. К таким лекарствам относятся aspirin, heparin, warfarin (Coumadin^®), clopidogrel (Plavix^®), enoxaparin (Lovenox^®), dabigatran (Pradaxa^®), apixaban (Eliquis^®) и rivaroxaban (Xarelto^®). Существуют и другие, поэтому обязательно сообщите своему врачу обо всех принимаемых вами лекарствах.
• Я принимаю лекарства, которые продаются по рецепту, включая повязки и кремы.
• Я принимаю безрецептурные лекарства, травы, витамины, минералы, натуральные или народные средства.
• У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другой прибор для стимуляции работы сердца.
• У меня случаются приступы апноэ во сне.
• Раньше у меня возникали проблемы при анестезии (при введении лекарства, под действием которого пациент засыпает во время операции).
• У меня аллергия на некоторые лекарства или материалы, включая латекс.
• Я не хочу, чтобы мне делали переливание крови.
• Я употребляю алкоголь.
• Я курю.
• Я принимаю легкие наркотики.
• У меня установлен программируемый вентрикулоперитонеальный (VP) шунт.

Об употреблении алкогольных напитков

Количество употребляемого алкоголя может повлиять на ваше состояние во время и после операции. Для планирования ухода за вами необходимо, чтобы вы обсудили с медицинскими сотрудниками употребление вами алкоголя.

• Резкий отказ от употребления алкоголя может спровоцировать припадки, алкогольный делирий и привести к смерти. Если нам будет известно, что вы подвержены риску таких осложнений, мы сможем назначить вам лекарства для их предотвращения.
• Если вы регулярно употребляете алкоголь, то во время и после операции имеется риск других осложнений. Они включают кровотечение, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное стационарное лечение.

Вот что вы можете сделать до операции, чтобы предотвратить возможные проблемы:

• Честно сообщите медицинскому сотруднику, в каком количестве вы употребляете алкоголь.
• После назначения операции попытаться прекратить употребление алкогольных напитков. Если после отказа от алкоголя вы чувствуете головную боль, тошноту, беспокойство или не можете нормально спать, немедленно сообщите об этом врачу. Это ранние признаки, связанные с отказом от алкоголя, которые можно вылечить.
• Сообщите медицинскому сотруднику, если вы не в силах прекратить употребление алкоголя.
• Задавайте нам любые вопросы, связанные с алкоголем и проведением вашей операции. Как и всегда, мы обеспечим конфиденциальность всей вашей информации, касающейся лечения.

О курении

Во время проведения операции у курящих могут возникнуть проблемы с дыханием. Отказ от курения даже за несколько дней до операции поможет предотвратить такие проблемы. Если вы курите, медсестра/медбрат направит вас к специалистам нашей программы лечения табакозависимости (Tobacco Treatment Program). Вы также можете обратиться в эту программу по телефону 212-610-0507.

О приступах апноэ во сне

Приступы апноэ во сне — это распространенное расстройство дыхания, из-за которого во время сна человек кратковременно перестает дышать. Самый распространенный вид — синдром обструктивного апноэ во сне (obstructive sleep apnea, OSA). При наличии OSA дыхательные пути становятся полностью заблокированными во время сна. Это может вызвать серьёзные проблемы во время операции.

Сообщите нам, если у вас случаются приступы апноэ во сне, или если вы предполагаете, что у вас могут случаться такие приступы. Если вы используете дыхательный аппарат (CPAP) для профилактики приступов апноэ во сне, возьмите его с собой в день операции.

В течение 30 дней до операции

Дооперационное исследование

Перед операцией вам назначат дооперационное исследование (presurgical testing, PST). Место проведения исследования зависит от вашего возраста. Дата, время и место проведения дооперационного исследования будут указаны в напоминании, которое вы получите в офисе хирурга.

В день назначенного дооперационного исследования вы можете принимать пищу и лекарства как обычно. В ходе этого визита вы встретитесь с медсестрой/медбратом высшей квалификации, работающими в тесном контакте со специалистами отделения анестезиологии (врачами и специализированными медсёстрами/медбратьями, которые дадут вам лекарство, чтобы вы заснули во время операции). Медсестра/медбрат высшей квалификации вместе с вами просмотрит медицинскую карту и вашу историю хирургических операций. Вам потребуется пройти ряд исследований, в том числе, возможно, электрокардиограмму для проверки ритма сердца, рентген грудной клетки, сдать анализы крови и пройти другие необходимые для планирования вашего лечения исследования. Ваша медсестра/медбрат высшей квалификации может также направить вас к другим медицинским специалистам.

Медсестра/медбрат высшей квалификации также сообщит, какие лекарства вам необходимо будет принять утром в день операции.

Вы очень поможете нам, если возьмете с собой на дооперационное исследование следующее:

• список всех лекарств, которые вы принимаете, включая повязки и кремы;
• результаты всех исследований, которые вы проходили вне центра MSK, например кардиограмму с нагрузкой, эхокардиограмму или допплерографию сонной артерии;
• имена и номера телефонов ваших врачей.

Парковка у педиатрического центра амбулаторной помощи (Pediatric Ambulatory Care Center, PACC)

Центр PACC находится в здании Memorial Hospital (основной больницы центра MSK).

Memorial Hospital
на 1275 York Avenue
(между East 67^th и East 68^th Streets)
New York, NY 10065

Гараж MSK находится на East 66^th Street между York Avenue и First Avenue. О ценах на парковку можно узнать по номеру телефона 212-639-2338.

Для въезда в гараж необходимо повернуть на East 66^th Street с York Avenue. Гараж расположен приблизительно в четверти квартала от York Avenue, по правой (северной) стороне улицы. Из гаража в больницу ведет пешеходный туннель.

Есть и другие гаражи, расположенные на East 69^th Street между First Avenue и Second Avenue, East 67^th Street между York Avenue и First Avenue, а также на East 65^th Street между First Avenue и Second Avenue.

Парковка у отделения PST

Отделение PST находится в корпусе Rockefeller Outpatient Pavilion, который также называют MSK 53^rd Street.

Rockefeller Outpatient Pavilion
160 East 53^rd Street (на Third Avenue)
New York, NY 10022

Существует несколько вариантов парковки, когда вы приедете на прием для проведения дооперационного исследования. В гараже Bristol предусмотрены скидки для пациентов. Для получения скидки заверьте парковочный талон в консьерж-службе Rockefeller Outpatient Pavilion. От гаража Bristol до Rockefeller Outpatient Pavilion ходит автобус с интервалом в 20 минут.

The Bristol Garage
300 East 56^th Street (между First и Second Avenues)
New York, NY 10022

Другие гаражи расположены на East 53^rd Street между Second Avenue и Third Avenue и на East 54^th Street между Second Avenue и Third Avenue.

Проживание

В Доме Рональда Макдональда (Ronald McDonald House) предоставляется временное жилье для иногородних онкологических пациентов детского возраста и их семей.

У центра MSK также есть договоренности с несколькими местными гостиницами и центрами социальной помощи, которые могут предложить вам проживание по специальной сниженной цене. Ваш социальный работник может обсудить с вами варианты и забронировать подходящее жилье.

Сообщите нам, если вы заболели

Если вы заболели чем-либо перед операцией, позвоните врачу, который назначил вам операцию. Сюда относится повышение температуры, простуда, больное горло и грипп.

За 10 дней до операции

Прекратите принимать витамин Е

Если вы принимаете витамин E, прекратите его прием за 10 дней до операции, поскольку он может вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

За 7 дней до операции

Прекратите принимать определенные лекарства

Если вы принимаете aspirin, уточните у хирурга, следует ли продолжать прием. Aspirin и содержащие его лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

Прекратите принимать растительные препараты и добавки

Прекратите принимать растительные препараты или добавки за 7 дней до операции. Если вы принимаете мультивитамины, спросите у своего врача или медсестры/медбрата, следует ли продолжать прием. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Лечебные средства из трав и лечение рака.

За 2 дня до операции

Прекратите принимать определенные лекарства

Прекратите принимать нестероидные противовоспалительные препараты (nonsteroidal anti-inflammatory drugs), такие как ibuprofen (Advil^®, Motrin^®) и naproxen (Aleve^®), за 2 дня до операции. Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

За 1 день до операции

Запишите время, на которое назначена операция

После 14:00 в день перед операцией вам позвонит координатор по хирургическим операциям в педиатрическом отделении (Pediatric Surgical Coordinator). Сотрудник сообщит вам, в какое время вы должны приехать в больницу на операцию. Вам также скажут, куда прийти на операцию. Если ваша операция назначена на понедельник, вам позвонят в пятницу. Если до 16:00 с вами никто не свяжется, позвоните по номеру 212-639-7056.

Операция будет проводиться в одном из указанных ниже центров. Оба центра находятся по адресу: 1275 York Avenue (между улицами East 67^th Street и East 68^th Street).

• Педиатрический центр амбулаторной помощи (Pediatric Ambulatory Care Center, PACC)
  Лифт B, 9-й ^этаж
• Дооперационный центр (Presurgical Center, PSC)
  Лифт B, 6-й ^этаж

В день перед операцией вам может потребоваться пройти магнитно-резонансную томографию (magnetic resonance imaging, MRI) или компьютерную томографию (computed tomography, CT) для планирования курса лечения (Brainlab MRI или Brainlab CT). Если это так, медсестра/медбрат предоставит вам дополнительную информацию.

Вечер перед операцией

Примите душ

Если вам не дали иных указаний, вы можете принять душ и помыть волосы. Не пользуйтесь такими средствами, как лак или гель для волос.

Сон

Ложитесь спать пораньше и постарайтесь хорошо выспаться.

Питание

Не ешьте и не пейте ничего, начиная с указанного времени вечером перед операцией. Точное время зависит от вашего возраста и других медицинских проблем, которые могут быть у вас. Медсестра/медбрат высшей квалификации поговорит с вами о том, что можно и что нельзя есть перед операцией.

В случае несоблюдения этих инструкций операция может быть отменена.
 
 

Утро в день операции

Примите лекарства в соответствии с инструкциями

Если ваш врач или медсестра/медбрат высшей квалификации попросили вас принять некоторые лекарства утром перед операцией, примите только эти лекарства, запив их небольшим глотком воды. В зависимости от лекарств и предстоящей операции это могут быть все или некоторые из лекарств, которые вы обычно принимаете по утрам, либо вообще отказ от них. Не принимайте никаких лекарств за 2 часа перед операцией и позже.

‌ 
Не употребляйте пищу и напитки утром перед операцией. Это также касается воды, леденцов и жевательной резинки. Примите свои лекарства в соответствии с указаниями, запив их маленьким глотком воды.
 
 
 

Что необходимо запомнить

• Наденьте одежду свободного кроя.
• Не наносите никакого лосьона, крема, лака для ногтей, пудры, дезодоранта, макияжа или парфюмерии.
• Не надевайте металлических предметов. Снимите ювелирные украшения, включая пирсинг на теле. Используемое во время операции оборудование при соприкосновении с металлом может вызвать ожоги.
• Оставьте дома ценные вещи, например кредитные карты, ювелирные украшения или чековую книжку.
• Перед тем как отправиться в операционную, вам потребуется снять очки, слуховой аппарат, зубные и другие протезы, парик и религиозные атрибуты.
• Если вы носите контактные линзы, снимите их и наденьте очки.

Что взять с собой

• Только сумму денег, которая может вам понадобиться для покупки газеты, билета на автобус, оплату такси или парковки.
• Портативный плеер при желании. При этом кому-то потребуется хранить эти вещи, когда вы отправитесь на операцию.
• Бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, если вы его заполнили.
• Эти рекомендации. Представители лечащей команды с помощью этих рекомендаций объяснят вам, как ухаживать за собой после операции.

Парковка по прибытии в больницу

Гараж MSK находится на East 66^th Street между York Avenue и First Avenue. О ценах на парковку можно узнать по номеру телефона 212-639-2338.

Для въезда в гараж необходимо повернуть на East 66^th Street с York Avenue. Гараж расположен приблизительно в четверти квартала от York Avenue, по правой (северной) стороне улицы. Из гаража в больницу ведет пешеходный туннель.

Есть и другие гаражи, расположенные на East 69^th Street между First Avenue и Second Avenue, East 67^th Street между York Avenue и First Avenue, а также на East 65^th Street между First Avenue и Second Avenue.

По прибытии в больницу

Вам будет необходимо несколько раз назвать и продиктовать по буквам ваше имя и фамилию, а также указать дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут оперироваться в один день.

Переоденьтесь для операции

Когда наступит время переодеться перед операцией, вам выдадут больничную рубашку, халат и нескользящие носки.

Встретьтесь с медсестрой/медбратом

Перед операцией вы встретитесь с медсестрой/медбратом. Сообщите ей/ему дозы всех лекарств (включая пластыри и кремы), которые вы принимали после полуночи, а также время их приема.

Встретьтесь с анестезиологом

Анестезиолог:

• просмотрит медицинскую карту вместе с вами;
• расскажет о вашем комфорте и безопасности во время операции;
• расскажет вам о типе анестезии, которую вы получите;
• ответит на любые вопросы об анестезии, которые могут у вас возникнуть.

Подготовьтесь к операции

Вы пройдете в операционную самостоятельно, или вас отвезут туда на каталке. Представитель операционной бригады поможет вам лечь на операционный стол. На нижнюю часть ваших ног будут надеты специальные компрессионные ботинки. Они будут плавно надуваться или сдуваться для улучшения кровообращения в ногах.

Ваш анестезиолог поставит капельницу (intravenous, IV) на одну из вен, обычно на руке или кисти. IV-капельница будет использована для ввода жидкостей и анестезии во время операции.

Вернуться к началу

После операции

Информация в этом разделе позволит вам узнать, чего стоит ожидать после операции, пока вы будете находиться в больнице и когда уедете домой. Вы узнаете, как безопасно восстанавливаться после операции. Запишите все имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их вашему врачу или медсестре/медбрату.

Чего стоит ожидать

Когда вы проснетесь после операции, вы будете находиться в палате пробуждения (Post-Anesthesia Care Unit, PACU). На ваше лицо может быть надета маска, через которую подается воздух и которая поможет вам проснуться после операции. Вас подключат к оборудованию для слежения за сердцебиением и кровяным давлением. Вы можете чувствовать сильную усталость после операции — это нормально. Медсестра/медбрат послеоперационной палаты позаботится, чтобы вам было комфортно, и ответит на любые ваши вопросы.

После того как вы проснетесь и вам дадут обезболивающее лекарство, вас переведут в больничную палату. В зависимости от вашего возраста и состояния вас могут перевести в отделение интенсивной терапии для пациентов детского возраста (Pediatric Intensive Care Unit, PICU), отделение интенсивной терапии для взрослых пациентов (Adult Intensive Care Unit, ICU) или отделение дополнительного ухода за неврологическими больными (Neurology Advanced Care Unit, NACU) для тщательного наблюдения и отслеживания состояния.

Через 24 часа вас переведут в отделение для пациентов детского возраста или в неврологическое отделение для дальнейшего ухода за вами. Вас будут часто просить подвигать руками, пальцами рук и ног и ногами. Медсестра/медбрат будет проверять ваши зрачки с помощью фонарика и задавать вопросы (например, «Как вас зовут?»). В зависимости от плана лечения, вы можете начать заниматься с физиотерапевтом. В течение следующих нескольких дней вы будете увеличивать свою активность до тех пор, пока не будете готовы к выписке.

Часто задаваемые вопросы

Как долго я буду находиться в больнице?

Большинство людей остаётся в больнице на 3-5 дней, но это зависит от скорости вашего выздоровления.

Родители могут позвонить в стационар в любое время. Узнайте номер телефона у медсестры/медбрата. В целях обеспечения конфиденциальности персонал предоставляет информацию только родителям и супругам пациентов. Попросите своих друзей и других родственников не звонить в стационар, чтобы узнать информацию о вас.

Когда я смогу есть и пить?

Через несколько часов после операции вы, скорее всего, сможете пить жидкости. После этого вы постепенно вернётесь к своему обычному рациону питания.

Нужно ли мне изменить мой рацион питания?

Большинство людей могут вернуться к обычному рациону питания перед выпиской из больницы. Соблюдение сбалансированной диеты поможет вам восстановиться после операции. Для дополнительной информации по увеличению количества калорий и белка в рационе питания попросите у медсестры/медбрата материал «Как помочь ребёнку с питанием во время лечения» (Helping Your Child Eat During Treatment). Если у вас есть вопросы по рациону питания, попросите направить вас к диетологу.

Как я могу предотвратить запоры?

Ваш врач может назначить средство для размягчения стула. Для профилактики запоров выполняйте следующие рекомендации.

• Если можете, выполняйте физические упражнения. Пешие прогулки — отличная физическая нагрузка.
• Ходите в туалет в одно и то же время каждый день. Ваш организм привыкнет опорожнять кишечник в это время.
• Если вам захотелось в туалет, не откладывайте это на потом.
• Попробуйте ходить в туалет через 5–15 минут после приемов пищи. Хорошо это делать после завтрака, поскольку в это время рефлексы в толстом кишечнике наиболее сильные.
• По возможности каждый день пейте как можно больше жидкостей. Пейте воду, соки, супы, молочные коктейли и другие напитки без кофеина. Напитки с кофеином, такие как кофе и газированная вода, выводят жидкость из организма.
• Постепенно увеличивайте содержание клетчатки в пище. Клетчатка содержится во фруктах, овощах, цельных злаках и хлопьях из злаков.
• Если вы не опорожняли кишечник в течение 2 дней, позвоните врачу или медсестре/медбрату.

Если эти способы не помогают, обратитесь к своему врачу или медсестре/медбрату. Они могут предложить другие способы, скорректировать дозировку или порекомендовать рецептурные лекарства.

Буду ли я чувствовать боль?

После операции вы будете испытывать некоторую боль в месте разреза (хирургического надреза) и болезненность в районе шеи и головы. Врач и медсестра/медбрат будут регулярно спрашивать вас о болевых ощущениях. Если необходимо, вам дадут лекарства для снятия боли. Если боль не утихает, сообщите об этом врачу или медсестре/медбрату.

Перед выпиской вы получите рецепт для приобретения обезболивающего лекарства. Перед выпиской из больницы необходимо поговорить с врачом о принятии обезболивающего, так как поездка домой может вызвать дискомфорт.

После операции вы можете испытывать головокружение, тошноту или головную боль. Вы получите лекарство для снятия этих симптомов.

После операции у вас может болеть горло. Это происходит из-за дыхательной трубки, которая использовалась во время операции. Вам могут помочь леденцы и прохладные напитки.

Потребуется ли мне принимать лекарства после операции?

После операции врач может назначить вам следующие лекарства:

• обезболивающее для снятия головной боли и общего действия;
• стероиды для снижения отёка в головном мозге;
• антацидное средство для защиты желудка при принятии стероидов;
• слабительное для предотвращения запора;
• антибиотики для предотвращения инфекции.
• Для предотвращения судорог могут прописать противосудорожные средства. Если до операции вы уже принимали противосудорожные средства, то продолжайте принимать их, если ваш врач не даст вам иных указаний.

Сразу после операции вы можете продолжить принимать ваши обычные лекарства, но не принимайте aspirin, лекарства с содержанием aspirin или нестероидные противовоспалительные препараты (такие как ibuprofen). Хирург скажет вам, когда можно начать принимать эти лекарства. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

Будут ли мне сбривать волосы на голове?

Вам сбреют волосы только вдоль разреза, а остальные волосы сбривать не будут. На голову вам наложат повязку в форме тюрбана, а на места разрезов наложат мягкие повязки. Обычно их снимают через 48 часов. Разрез останется открытым.

Как мне ухаживать за разрезом?

Закрывать разрез нет необходимости. Однако его следует защищать от солнца с помощью шляпы, шарфа или солнцезащитного средства. Вокруг разреза может образоваться небольшой отёк. По мере заживления вы можете чувствовать жжение в месте разреза, он может чесаться или потерять чувствительность. Не наносите кремы, мази, средства для волос и не пользуйтесь феном до полного заживления разреза. Это может длиться около 6 недель.

Когда я смогу принимать душ?

Вы можете принять душ сразу после операции. Однако в течение 5 дней после операции следует надевать шапочку для душа, чтобы не мочить разрезы.

Через пять дней после операции вам рекомендуется начать ежедневно мыть голову. Это поможет уменьшить образование на разрезе коросты, в результате чего врачу и медсестре/медбрату будет проще снимать швы или скобки.

Во время мытья волос используйте деликатный шампунь, например шампунь для детей. Вы можете аккуратно помассировать область вокруг разреза, чтобы удалить засохшую кровь или выделения. Промойте место разреза водой с мылом и промокните насухо чистым полотенцем. Вы можете направлять воду из душа поверх разреза.

Не опускайте место разреза в воду. Не принимайте ванну и не ходите в бассейн по крайней мере в течение 2 недель после операции.

Когда я смогу вернуться к привычному образу жизни?

Вы можете возобновить большинство своих обычных занятий сразу же после операции. Но не поднимайте ничего тяжелее 10 фунтов (4,5 кг), пока это не разрешит ваш хирург. Обычно это занимает 6 недель после операции. Сюда относятся большие сумки, рюкзаки или чемоданы. Для переноски тяжелых книг лучше пользоваться рюкзаком с колесиками.

Врачи и медсестры/медбратья дадут вам указания по поводу того, какие упражнения и движения можно делать, пока будут заживать разрезы. Проконсультируйтесь с вашим врачом или медсестрой/медбратом прежде чем начинать любые занятия физкультурой, например, бег, в том числе трусцой, или поднятие тяжестей. Можно заниматься ходьбой.

Когда я смогу вернуться в школу или на работу?

Вы можете вернуться в школу или на работу как только почувствуете, что готовы к этому.

Если ваша работа предполагает значительные физические нагрузки, вам может потребоваться больше времени на восстановление. Обсудите с врачом, когда вам можно будет вернуться в школу или на работу без вреда для здоровья.

Когда я смогу вернуться к занятиям физкультурой в школе?

Ходить на физкультуру в школе нельзя по крайней мере в течение 6 недель после операции. Для заживления черепа потребуется не менее 6 недель.

Когда я смогу плавать?

Не плавайте по крайней мере в течение 2 недель после операции. Если для заживления разреза требуется больше времени, возможно, вам придётся подождать дольше. На первом приёме после операции ваш нейрохирург или медсестра/медбрат высшей квалификации скажет вам, когда вы сможете плавать.

Когда я смогу водить машину?

Не водите машину:

• в течение 2 недель после операции;
• если у вас проблемы с памятью или зрением;
• если после операции вы принимаете рецептурное обезболивающее лекарство. Такие лекарства могут вызывать сонливость, а в таком состоянии водить машину опасно.

Если вам назначены противосудорожные средства, то не водите автомобиль до тех пор, пока не получите разрешение от невролога.

Как скоро после операции я могу начать или возобновить химиотерапию или радиотерапию, если это будет необходимо?

Это зависит от конкретного случая. Перед выпиской проконсультируйтесь со своим хирургом.

Когда состоится мой первый визит к врачу после операции?

Через 10–14 дней после операции вы придёте к хирургу или медсестре/медбрату высшей квалификации на прием для последующего наблюдения. Перед выпиской позвоните в офис хирурга и запишитесь на приём. В зависимости от скорости заживления, во время этого визита вам могут снять некоторые швы или скобки.

Что если у меня возникнут другие вопросы?

Если у вас возникли вопросы или опасения, обратитесь к своему врачу или медсестре/медбрату. Вы можете звонить с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 по прямому номеру 212-639-7056.

После 17:00, в выходные и праздничные дни позвоните по телефону 212-639-2000 и спросите дежурного нейрохирурга для пациентов детского возраста.

• температура 100,4 °F (38,0 °C) или выше;
• выделения из разреза;
• одышкой;
• сильный отёк или покраснение вокруг разреза;
• усилившаяся боль;
• судорожные припадки;
• повышенная сонливость;
• сильное ухудшение речи, зрения, чувствительности или упадок сил;
• изменение психического состояния;
• отсутствие контроля кишечника или мочевого пузыря;
• боли в икрах ног;
• сильные головные боли, тошнота и рвота;
• возникли любые другие проблемы.

Вернуться к началу

Вспомогательные службы

В этом разделе приводится перечень вспомогательных служб, которые могут помочь вам подготовиться к операции и восстановиться после нее.

Читая этот раздел, записывайте вопросы, которые вы хотите задать своему медицинскому сотруднику.

Вспомогательные службы MSK

Для получения дополнительной информации онлайн, ознакомьтесь с разделом «Виды рака» (Cancer Types) на веб-сайте www.mskcc.org.

Приемное отделение
212-639-7606
Позвоните, если у вас есть вопросы по регистрации в больнице, включая подачу запроса на одноместную палату.

Отделение анестезии
212-639-6840
Позвоните, если у вас есть какие-либо вопросы по анестезии.

Кабинет доноров крови (Blood Donor Room)
212-639-7643
Позвоните для получения информации, если вы хотите стать донором крови или тромбоцитов.

Международный центр Bobst International Center
888-675-7722
MSK принимает пациентов из всех стран мира. Если вы приехали из другой страны, позвоните для получения помощи в организации вашего лечения.

Центр по предоставлению консультаций (Counseling Center)
646-888-0200
Многим людям помогают психологические консультации. Мы предоставляем консультации отдельным лицам, парам, семьям и группам лиц, а также даем лекарства, чтобы помочь вам справиться с беспокойством или депрессией. Чтобы записаться на прием, попросите направление у своего медицинского сотрудника или позвоните по указанному выше номеру телефона.

Программа «Кладовая продуктов» (Food Pantry Program)
646-888-8055
Программа «Кладовая продуктов» предоставляет продукты питания малообеспеченным пациентам во время лечения рака. Для получения дополнительной информации обратитесь к своему медицинскому сотруднику или позвоните по указанному выше номеру телефона.

Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service)
646-888-0800
Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service) предлагает пациентам различные услуги в дополнение (помимо) к традиционному медицинскому уходу. Сюда входят музыкальная терапия, терапия души/тела, танцевальная и двигательная терапия, йога и тактильная терапия.

Библиотека центра MSK (MSK Library)
library.mskcc.org
212-639-7439
Вы можете зайти на веб-сайт нашей библиотеки или обратиться к персоналу библиотеки, чтобы получить дополнительную информацию о конкретном виде рака. Кроме того, вы можете ознакомиться с разделом LibGuides на веб-сайте библиотеки MSK по адресу libguides.mskcc.org

Образовательные материалы для пациентов и ухаживающих за ними лиц (Patient and Caregiver Education)
www.mskcc.org/pe
Посетите веб-сайт, посвященный обучению пациентов и ухаживающих за ними лиц, где вы сможете поискать обучающие материалы в нашей виртуальной библиотеке. Вы можете найти обучающие ресурсы, видеозаписи и онлайн-программы.

Программа взаимной поддержки пациентов и ухаживающих за ними лиц (Patient and Caregiver Peer Support Program)
212-639-5007
Вас может поддержать беседа с человеком, который проходил подобное лечение. Благодаря нашей программе взаимной поддержки пациентов и ухаживающих за ними лиц (Patient and Caregiver Peer Support Program) вы можете поговорить с бывшим пациентом MSK или с лицом, ухаживавшим за таким пациентом. Такие беседы являются конфиденциальными. Вы можете общаться при личной встрече или по телефону.

Служба выставления счетов пациентам (Patient Billing)
646-227-3378
Звоните по любым вопросам предварительного согласования с вашей страховой компанией. Это также называют предварительным разрешением (preapproval).

Представительская служба для пациентов
212-639-7202
Позвоните в представительскую службу для пациентов (Patient Representative Office), если у вас возникли вопросы о бланке доверенности на принятие решений о медицинской помощи или сомнения по поводу ухода за вами.

Периоперационная поддержка близких медсестрами/медбратьями (Perioperative Nurse Liaison)
212-639-5935
Позвоните, если у вас есть вопросы о том, кому MSK будет давать информацию о вас во время вашей операции.

Офис персональных дежурных медсестер/медбратьев (Private Duty Nursing Office)
212-639-6892
Пациенты могут запросить персональных медсестру/медбрата и сопровождающих. Позвоните для получения дополнительной информации.

Программа «Ресурсы для жизни после рака» (Resources for Life After Cancer Treatment [RLAC] Program)
646-888-8106
В MSK уход за пациентами не заканчивается после завершения активной стадии лечения. Программа «Ресурсы для жизни после рака» (RLAC) создана для пациентов, которые уже завершили свое лечение, а также для членов их семей. Эта программа предлагает разнообразные услуги, например семинары, мастер-классы, группы поддержки, консультации, касающиеся жизни после лечения. Она также помогает решать проблемы, связанные с медицинской страховкой и трудоустройством.

Социальные службы (Social Work)
212-639-7020
Социальные работники помогают пациентам, членам их семей и друзьям справляться с проблемами, характерными для онкологических заболеваний. Они предоставляют индивидуальные консультации и группы поддержки во время курса лечения и могут помочь вам в общении с детьми и другими членами вашей семьи. Наши социальные работники также могут направить вас в местные агентства и на различные программы, а также предоставить информацию о дополнительных финансовых ресурсах, если вы имеете на это право.

Духовная поддержка (Spiritual Care)
212-639-598
Наши капелланы (духовные наставники) готовы выслушать и поддержать членов семьи, помолиться, связаться с местным духовенством или религиозными группами, просто утешить и протянуть руку духовной помощи. За духовной поддержкой может обратиться любой человек вне зависимости от его формальной религиозной принадлежности. Межконфессиональная часовня центра MSK находится рядом с основным вестибюлем Memorial Hospital. Она открыта круглосуточно. Если у вас произошла экстренная ситуация, позвоните по номеру 212-639-2000. Попросите соединить вас с дежурным капелланом.

Виртуальные программы (Virtual Programs)
www.mskcc.org/vp
Виртуальные программы центра MSK предлагают онлайн-обучение и поддержку для пациентов и ухаживающих за ними лиц, даже если вы не можете прийти в центр MSK лично. С помощью интерактивных занятий вы можете больше узнать о своем диагнозе и о том, что ожидать во время лечения и как подготовиться к различным этапам лечения рака. Занятия проводятся конфиденциально, бесплатно и с привлечением высококвалифицированных медицинских работников. Если вы хотите присоединиться к виртуальной программе обучения, посетите наш веб-сайт www.mskcc.org/vp для получения более подробной информации.

Внешние вспомогательные службы

Организация Access-A-Ride
web.mta.info/nyct/paratran/guide.htm
877-337-2017
Центр MTA в Нью-Йорке предлагает совместные поездки и услуги сопровождения для людей с ограниченными возможностями, которые не могут воспользоваться автобусом или метро.

Организация Air Charity Network
www.aircharitynetwork.org
877-621-7177
Предоставляет поездки в лечебные центры.

Американское общество по борьбе с раком (American Cancer Society, ACS)
www.cancer. org
800-ACS-2345 (800-227-2345)
Предлагает разнообразную информацию и услуги, в том числе «Приют надежды» (Hope Lodge) — место для бесплатного проживания пациентов и ухаживающих за ними лиц на время лечения рака.

Веб-сайт «Карьера и рак» (Cancer and Careers)
www.cancerandcareers.org
Ресурс, на котором собраны образовательные материалы, инструменты и информация о различных мероприятиях для работающих людей, заболевших раком.

Организация CancerCare
www.cancercare.org
800-813-4673
275 Seventh Avenue (между West 25^th Street и 26^th Street)
New York, NY 10001
Предоставляет консультации, группы поддержки, образовательные мастер-классы, публикации и финансовую помощь.

Общество Cancer Support Community
www.cancersupportcommunity.org
Предоставляет поддержку и образовательные материалы людям, столкнувшимся с раком.

Организация Caregiver Action Network
www. caregiveraction.org
800-896-3650
Предоставляет образовательные материалы и поддержку для людей, которые заботятся о близких с хроническими заболеваниями или ограниченными возможностями.

Организация Corporate Angel Network
www.corpangelnetwork.org
866-328-1313
Предлагает бесплатные поездки для лечения по стране за счет свободных мест на корпоративных авиарейсах.

Организация Gilda’s Club
www.gildasclubnyc.org
212-647-9700
Место, где мужчины, женщины и дети, больные раком, получают социальную и эмоциональную поддержку благодаря общению, участию в мастер-классах, лекциях и общественных мероприятиях.

Организация Good Days
www.mygooddays.org
877-968-7233
Предлагает финансовую помощь для покрытия доплат во время лечения. У пациентов должна быть медицинская страховка, они должны соответствовать ряду критериев, и им должны быть назначены лекарства, которые входят в формуляр Good Days.

Организация Healthwell Foundation
www.healthwellfoundation.org
800-675-8416
Предоставляет финансовую помощь для покрытия доплат, взносов медицинского страхования и нестрахуемых минимумов на определенные лекарства и виды лечения.

Организация Joe’s House
www.joeshouse.org
877-563-7468
Предоставляет больным раком и членам их семей список мест для проживания рядом с лечебными центрами.

Ресурс LGBT Cancer Project
http://lgbtcancer.com/
Предоставляет поддержку и защиту интересов для представителей ЛГБТ-сообщества, включая группы поддержки онлайн и базу данных клинических испытаний, толерантных к представителям ЛГБТ-сообщества.

Организация LIVESTRONG Fertility
www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services
855-744-7777
Предоставляет информацию о репродуктивной функции и поддержку больных раком, лечение которых включает риски, связанные с фертильностью, а также излечившихся от рака.

Программа «Выгляди хорошо и чувствуй себя лучше» (Look Good Feel Better Program)
www.lookgoodfeelbetter.org
800-395-LOOK (800-395-5665)
Эта программа предлагает мастер-классы, которые помогут научиться позитивнее воспринимать свой внешний вид. Для получения дополнительной информации или для записи на мастер-класс позвоните по указанному выше номеру телефона или посетите веб-сайт программы.

Национальный институт рака (National Cancer Institute)
www.cancer.gov
800-4-CANCER (800-422-6237)

Национальная сеть правовых служб по вопросам рака (National Cancer Legal Services Network)
www.nclsn.org
Бесплатная программа по защите правовых интересов больных раком.

Национальная сеть больных раком из ЛГБТ-сообщества (National LGBT Cancer Network)
www.cancer-network.org
Предоставляет образовательные материалы, обучающие курсы и защиту интересов пациентов — представителей ЛГБТ-сообщества, перенесших рак и входящих в группу риска.

Ресурс Needy Meds
www.needymeds.org
Предоставляет список программ, поддерживающих пациентов в получении непатентованных лекарств и лекарств с зарегистрированной торговой маркой.

Организация NYRx
www.nyrxplan.com
Предоставляет льготы при приобретении рецептурных лекарств настоящим и бывшим сотрудникам бюджетного сектора штата Нью-Йорк, которые соответствуют определенным требованиям.

Товарищество по оказанию помощи при приобретении рецептурных лекарств (Partnership for Prescription Assistance)
www.pparx.org
888-477-2669
Помогает соответствующим определенным требованиям пациентам, у которых нет страхового покрытия рецептурных лекарственных препаратов, получать лекарства бесплатно или приобретать их по низкой цене.

Фонд обеспечения доступа для пациентов (Patient Access Network Foundation)
www.panfoundation.org
866-316-7263
Предоставляет помощь в покрытии доплат для пациентов со страховкой.

Фонд защиты интересов пациентов (Patient Advocate Foundation)
www.patientadvocate.org
800-532-5274
Предоставляет доступ к медицинскому уходу, финансовой помощи, помощи в вопросах страхования, помощи в сохранении рабочего места и доступ к национальному справочнику ресурсов для людей с недостаточным медицинским страхованием.

Организация RxHope
www.rxhope.com
877-267-0517
Предоставляет помощь в получении лекарств, на которые у людей может не хватать денег.

Вернуться к началу

Образовательные ресурсы

В этом разделе приводится перечень обучающих материалов, которые упоминались в данном руководстве. Эти материалы помогут вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться после нее.

Читая эти материалы, записывайте вопросы, которые вы хотите задать своему медицинскому сотруднику.

Вернуться к началу

Субэпендимальные кисты и размер большого родничка у детей первого года жизни

Нередко можно услышать мнение специалистов, что субэпендимальные кисты, обнаруженные при проведении УЗИ головного мозга младенца, являются признаком перенесенного в момент рождения недостатка кислорода, показанием для проведения медикаментозного лечения и требуют обязательного ультразвукового (УЗ) контроля.

Так ли это?

Субэпендимальные кисты достаточно часто визуализируются при проведении нейросонографии (НСГ) головного мозга (ГМ) у детей первых месяцев жизни.

Эти образования представляют собой мелкие полости, содержащие спиномозговую жидкость (ликвор), которые располагаются под оболочкой (эпендимой), выстилающей полости ГМ. Они возникают в процессе родов в результате повреждения стенок мелких сосудов у новорожденных (обычно не более 1-2 штук), из которых происходит незначительное излитие крови, которая затем перерабатывается специальными клетками, а образовавшаяся пустота заполняется ликвором. В течение нескольких месяцев стенки кисты спадаются, и ее становится не видно на НСГ.

Эти мельчайшие кровоизлияния не нарушают структуру функциональных зон ГМ, поэтому не приводят к неврологическим нарушениям. Они не требуют УЗ контроля, повышенного внимания невролога и особенно медикаментозного лечения, поскольку исчезают сами собой.

Так же родители зачастую бывают напуганы маленькими размерами родничка у новорожденного. Поскольку существует мнение, что это риск его быстрого закрытия и развития внутричерепной гипертензии. И поэтому противопоказан прием витамина Д, поскольку он ускоряет темпы закрытия родничка.

Хочется сразу обратить внимание на то, что не существует абсолютных норм размеров большого родничка (БР) и темпов его закрытия у младенцев. В среднем, закрытие БР происходит к 12 месяцам, но есть дети, у которых он исчезает в 4 или в 18 месяцев. Утверждение, что раннее закрытие родничка приведет к повышению внутричерепного давления, так как «мозгу будет некуда расти», совершенно беспочвенны и не имеют ничего общего с законами развития и роста ребенка. Даже при закрытии БР череп продолжает расти за счет активного деления клеток костной ткани, располагающихся на границах между костями черепа в так называемых швах.

Однако существует ряд заболеваний, которые сопровождаются краниосинестозами – патологическим ранним срастанием швов костей черепа, что угрожает повышением внутричерепного давления. Но данные изменения обычно диагностируются еще при рождении, в первые дни жизни, и имеют генетическую природу.

Учитывая все сказанное выше, становится понятно, что маленькие размеры родничка не могут служить основанием для отказа от витамина Д, если существует необходимость его приема. Применение данного препарата в профилактических и терапевтических дозах никак не сказывается на темпах закрытия родничка и, тем более, не приводит к зарастанию швов черепа и повышению внутричерепного давления.

Оценить

Средняя: 4,64 (56 оценок)

Ваша оценка:

Отменить

Краниофарингиома гипофиза — диагноз, симптомы, виды операций, прогноз и лечение

Краниофарингиома – редкая разновидность опухоли головного мозга. Локализуется она в области гипофиза. В основном впервые диагностируется у детей 5-14 лет или у взрослых старше 40. Выживаемость при краниофарингиоме в течение 10 лет составляет около 90%. Долгое время новообразование не проявляет себя никакими симптомами, но со временем развиваются множественные отклонения: эндокринологические, зрительные, гормональные.

Причины развития

Краниофарингиома развивается вследствие чрезмерного разрастания клеток эпителия в кармане Ратке. Он формируется у плода в первом триместре беременности, является основой для будущего гипофиза. Если развитие происходит нормально, то после формирования гипофиза клетки Ратке больше не продуцируются. Краниофарингиома появляется только в случае, если эта ткань продолжает деление.

Обычно краниофарингиома гипофиза возникает из-за наследственной предрасположенности. Происходит мутация хромосом, что и приводит к формированию опухоли. Также она может возникнуть из-за нарушений внутриутробного развития в первый триместр беременности – именно тогда закладываются все органы плода. Повлиять на это может прием лекарственных препаратов, воздействие излучения, ядов и токсинов.

Значительно повышает вероятность появления краниофарингиомы внутриутробное инфицирование и ранний тяжелый токсикоз. Способствовать развитию опухоли у ребенка могут хронические заболевания матери, такие как патологии почек, сахарный диабет или туберкулез.

Краниофарингиома у детей

Краниофарингиома нечасто встречается у детей. Она диагностируется только в 4% всех новообразований головного мозга. Обычно первые признаки болезни диагностируются в возрасте 5-14 лет, у мальчиков и девочек краниофарингиома встречается одинаково часто. Первоначально патология не проявляет себя никакими явными признаками. Со временем пациент начинает жаловаться на следующие симптомы:

• Частые головные боли, усиливающиеся по утрам;
• Тошнота и рвота;
• Задержка полового, физического развития;
• Нарушение гормональных и эндокринных функций;
• Изменение в поведении;
• Спутанность сознания;
• Нарушения со стороны зрения;
• Снижение аппетита, усиление жажды;
• Нарушение двигательных функций;
• Нарастающая эпилепсия;
• Отек глазного дна;
• Измененное психопатологическое состояние.

В зависимости от расположения опухоли и ее размера проявления болезни могут быть различными. Родителям важно следить за состоянием своего ребенка, ведь своевременно диагностированная краниофарингиома хорошо поддается лечению.

Краниофарингиома у взрослых

Краниофарингиома – доброкачественная опухоль в головном мозгу. Обычно она закладывается еще в период эмбрионального развития, а локализуется – в гипоталамо-гипофизарной области. Из-за разрастания опухоли нередко формируются многочисленные кисты, внутри которых скапливается жидкость из белков и холестерина. При этом у взрослых в основном диагностируется папиллярная форма краниофарингиомы.

Супраселлярная и интрасупраселлярная краниофарингиома

Первоначальная классификация краниофарингиом разработана В. Греховым в Институте нейрохирургии им. Бурденко. В будущем она многократно детализировалась и изменялась. Сегодня принято различать следующие топографические варианты краниофарингиом:

• Супраселлярные. Такие опухоли разрастаются в пределах турецкого седла, смещая диафрагму. Могут распространяться супра- и параселлярно. Новообразование развивается из остатков эпителия, который сохранился на уровне гипофиза;
• Стебельные. Распространяются в области стебля гипофиза, постепенно поражают дно 3 желудочка. Локализуются над турецким седлом, смещая его диафрагму вниз;
• Интраэкстравентикулярные. Развиваются на уровне воронки гипофиза, распространяются в полость третьего желудочка. Такой вид краниофарингиомы связан со скоплением эмбрионального эпителия в области воронки.

Адамантиматозная и папиллярная краниофарингиома

По своей структуре краниофарингиомы различны. Они могут содержать кисты или же состоять из плотной ткани. Кистозные образования отличаются медленным ростом, крайне редко их диаметр превышает 5 сантиметров. Обычно такие опухоли имеют до 50 кист, в редких случаях их численность достигает 200. Само образование — плотное, с прочной капсулой, быстро соединяется с мозговыми тканями и кровеносными сосудами.

NB! Под влиянием различных факторов тканевая структура краниофарингиомы может меняться.

Если краниофарингиома присутствует в организме давно, существует риск некроза. Это способствует стремительному образованию кист. Внутри они заполнены жидкостью с большим содержанием липидов. Краниофарингиомы могут быть различными по цитологической структуре. Выделяют следующие типы таких опухолей:

• Адамантиноподобная. Встречается в большинстве случаев. В основном диагностируется у детей. Новообразование такого типа состоит из остатков эмбриональных тканей. В основном они состоят из кист. Для адамантиноподобных краниофарингиом характерен полиморфизм;
• Папиллярная. В основном диагностируется у лиц старше 40 лет, у детей практически не встречается. Такая опухоль состоит из метапластических клеток, при этом окаменения практически нет. Папиллярные краниофарингиомы могут состоять не только из эпителиальных, но и эпидермальных клеток. В таких опухолях возникают дистрофические процессы, развиваются кисты и стромы.

Симптомы

Краниофарингиома гипофиза характеризуется развитием эндокринных, обменных нарушений, синдромом внутричерепной гипертензии. Из-за этой опухоли в организме нарушается баланс многих гормонов: гонадотропина, ЛГ, АКТГ, СТГ. Это приводит к развитию гипотиреоза, гипогонадизма, гипокортицизма, несахарного диабета. Со временем присоединяются гипоталамо-гипофизарные нарушения, такие как:

• Постоянное ощущение жажды;
• Полиурия, энурез;
• Отставание в развитии, снижение темпов роста у детей;
• Быстрое нарастание массы тела;
• Повышенная утомляемость, мышечная слабость;
• Нарушение менструации, снижение либидо.

Степень выраженности подобных отклонений зависит от расположения краниофарингиомы, ее размера и возраста больного. К ранним симптомам появления опухоли также относят зрительные нарушения: снижение остроты зрения, развитие слепоты. Если опухоль находится в третьем желудочке и сдавливает его отверстия, повышается внутричерепное давление – пациент жалуется на постоянную головную боль.

NB! Интенсивность проявления краниофарингиомы гипофиза зависит не только от размеров и локализации новообразования. Если опухоль большая, но она не сдавливает соседние области, симптомы патологии могут быть незначительными.

Диагностика

Для диагностики краниофарингиомы проводится сразу несколько исследований. Это помогает определить возможную причину патологии, точную ее локализацию, степень повреждения окружающих тканей. Стандартно диагностика краниофарингиомы включает следующие мероприятия:

• Сбор анамнеза, визуальный осмотр пациента. Врач узнает о волнующих человека симптомах, уточнит общее состояние здоровья, наличие факторов риска;
• Биохимический и общий анализы крови. Выявляют концентрацию жизненно важных компонентов крови;
• Общий анализ мочи. Определяет функцию почек, скорость выведения мочи;
• Гормональный анализ крови. Определяет содержание биохимически активных веществ, выявляет отклонение от нормы. Тест позволяет диагностировать эндокринные нарушения;
• Неврологическое обследование. Оценивается функция головного, спинного мозга, нервных окончаний. Врачу нужно проверить мышечную силу, память, зрение, слух, наличие рефлексов, координацию человека;
• КТ и МРТ. Диагностические методы визуализации, которые позволяют получить точное изображение головного мозга. Это помогает определить размер и локализацию опухоли, какие ткани она затронула. МРТ при определении краниофарингиомы гипофиза дает более четкую картинку;
• Биопсия. Наиболее точный метод обследования при краниофарингиоме. Часть опухоли забирается при помощи иглы для дальнейшего гистологического обследования. Это определяет точную природу тканей.

NB! При диагностике краниофарингиомы гипофиза высокую диагностическую ценность представляют анализы крови и мочи. Врачу нужно выявить уровень электролитов, что поможет диагностировать несахарный диабет. Также необходимо исключить герминогенные опухоли, для чего определяются уровни альфа-фетопротеина (α-FP) и бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ).

Лечение

Базовым методом лечения краниофарингиомы гипофиза является химиотерапия. Она проводится и как основная часть терапии, так и вспомогательная при хирургическом иссечении опухоли. Радиоактивный препарат вводится внутривенно или в спинномозговой канал (при хирургическом удалении новообразования – в его ложе). Кисты краниофарингиом наполняют препаратами интерферона: они обладают цитотоксическим эффектом. За счет этого запускается процесс самоуничтожения опухолевых клеток.

Краниофарингиомы склонны к рецидивам. И даже после хирургических вмешательств у многих пациентов в течение первого года может возникнуть новое образование. Из-за этого им всегда проводится послеоперационная лучевая терапия, которая снижает риск такого последствия в 2 раза. Сегодня наибольшую эффективность в лечении краниофарингиом гипофиза показывают следующие методики:

• Протонная терапия. Используются тяжело заряженные частицы, которые выделяют всю энергию в опухоль. За счет такого целенаправленного облучения удается остановить рост новообразования, а также разрушить часть клеток. Преимуществом этой методики является высокоточное действие: окружающие ткани головного мозга не подвергаются облучению;
• Интракавитарная радиотерапия. Это один из способов радиотерапии, при которой источник излучения располагается непосредственно в опухоли. Это позволяет избежать повреждения черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, гипофиза и гипоталамуса.

Терапия краниофарингиомы гипофиза у детей

Если краниофарингиома гипофиза обнаружена у детей до 3 лет, при этом опухоль сопровождается распространением многочисленных кист, то проводится имплантация катетера в область гипофиза. Организуется дренаж кисты, за счет чего ее размеры уменьшаются. Близлежащие ткани и кровеносные сосуды больше не сдавливаются, симптомы патологии пропадают.

Катетеризация кисты – малоинвазивный способ лечения краниофарингиомы гипофиза. Чтобы повысить точность вмешательства, используются стереотаксические установки. Для удаления кист в них могут вводить склерозирующий препарат. Стенки новообразования склеиваются, опухоль перестает накапливать жидкость. Такая методика применяется исключительно у маленьких детей, в будущем необходимо более радикальное вмешательство: лучевая терапия или хирургическое иссечение.

У детей постарше проводится удаление краниофарингиом гамма-ножом. Это один из методов стереотаксической радиохирургии, отличающийся предельной точностью наведения. Проводится высокодозная лучевая терапия, которая позволяет удалить опухоль. При этом окружающие ткани не затрагиваются.

Виды операций по удалению краниофарингиомы

Хирургическое лечение – наиболее эффективный метод терапии краниофарингиомы головного мозга. Операция достаточно сложная: имеет технические трудности из-за ограниченной доступности к новообразованию. Также существует риск повреждения гипофиза, зрительных нервов, сонных артерий, дна третьего желудочка – все эти ткани расположены в непосредственной близости. Хирургу необходимо удалить все опухолевые ткани и не затронуть здоровые полости.

Радикальное удаление опухоли позволяет сократить риск рецидивов до 20%. В дальнейшем минимизировать вероятность появления будущих новообразований позволяет послеоперационная лучевая терапия. На данный момент применяются следующие методики хирургического вмешательства при краниофарингиоме гипофиза:

• Операция с краниотомическим доступом с традиционным вскрытием черепных костей. Все манипуляции заранее определяются при помощи компьютерного планирования. Это позволяет провести операцию максимально бережно, сохранит все окружающие ткани и образования;
• Операция с транссфеноидальным доступом. Это эндоскопический тип вмешательства. Под носом и пазухами клиновидных костей выполняются небольшие разрезы, через которые в полость головного мозга вводится нейроэндоскоп. Такое малоинвазивное вмешательство легче переносится пациентами, сокращается реабилитационный период. Но нужно учитывать, что не все краниофарингиомы подходят для такой операции. Вмешательства с транссфеноидальным доступом проводятся лишь при супраселлярном расположении новообразования.

Постоперационные изменения после удаления краниофарингиомы

Практически у всех пациентов с краниофарингиомой возникают осложнения, которые ухудшают качество жизни. Подобные последствия могут сформироваться как из-за самой опухоли, так и появиться в результате лечения. Нередко пациенты сталкиваются со следующими проблемами:

• Утрата зрения;
• Появление перепадов настроения;
• Эмоциональные расстройства;
• Нарушения памяти;
• Нарушения эндокринных функций;
• Развитие метаболического синдрома;
• Патологии кровеносных сосудов.

Гипофиз – главная железа в человеческом организме. Именно она отвечает за выработку основных гормонов, а также контролирует работу других органов и желез внутренней секреции. Если у человека нарушается функция гипофиза, возникают множественные проблемы: ожирение, снижение минеральной плотности кости, ухудшение липидного профиля, снижение фертильности. Нередко подобное возникает даже у тех пациентов, которые придерживаются гормональной заместительной терапии.

Из-за повреждений гипоталамуса также возникают множественные гормональные изменения. И это влияет на качество жизни. Пациент начинает жаловаться на возросший аппетит, у него стремительно возрастает масса тела, изменяется поведение, личность становится эмоциональной. Часто развивается метаболический синдром – группа нарушений, сопровождающаяся ожирением, повышенным уровнем триглицеридов и холестерина, высоким АД. Из-за метаболического синдрома значительно возрастает вероятность инсультов и инфарктов.

В большинстве случаев лечение краниофарингиомы гипофиза требует хирургического вмешательства либо лучевой терапии. После таких мероприятий значительно возрастает вероятность нарушений со стороны кровеносных сосудов головного мозга. Повышается риск аневризм, инсульта, часто возникают судороги и когнитивные нарушения.

Из-за высокого риска осложнений на фоне краниофарингиомы гипофиза пациенту необходимо находиться под постоянным контролем врача. Только своевременная диагностика позволит на начальных стадиях выявить отклонение и купировать его. Улучшить состояние пациента поможет социально-психологическая помощь. Специалист расскажет человеку, как грамотно справиться с переживанием, как избавиться от беспокойства и минимизировать риск депрессии.

Прогноз и профилактика

На данный момент врачи не разработали однозначной системы определения стадии краниофарингиомы. Опухоль может быть впервые диагностированной либо рецидивирующей. Это доброкачественное новообразование, не склонное к распространению в другие части головного мозга. Несмотря на это, они могут вызвать многочисленные отклонения в работе организма: нарушения эндокринных функций, повреждение зрительного нерва.

Показатель выживаемости у пациентов с краниофарингиомой гипофиза в течение 10 лет составляет 90%. При проведении адекватного лечения удается сохранить и качество, и продолжительность жизни больного. Если после проведения лучевой терапии опухоль продолжает прогрессировать, проводится их полное удаление.

Полностью защитить себя от краниофарингиомы гипофиза невозможно. Болезнь имеет наследственную предрасположенность. Снизить вероятность развития патологии поможет лишь недопущение обострения болезней у матери во время беременности, отказ от самолечения медикаментами, защита от влияния токсинов и ядов.

Выводы

Краниофарингиома – доброкачественное новообразование в гипофизе. В основном встречается у детей 5-14 лет. Развивается болезнь из-за нарушений, возникших у плода в первом триместре беременности. На начальных стадиях диагностировать ее сложно, ведь патология долгое время не проявляет себя никакими симптомами. Лечение у краниофарингиомы гипофиза в основном хирургическое.

Если вы заподозрили краниофарингиому гипофиза у себя или же не можете излечиться от этой болезни, то смело обращайтесь к врачам нашего медицинского центра. Они проведут расширенную диагностику, разработают индивидуальную схему лечения и проконтролируют все этапы терапии.

Список источников

1. Müller H. The Diagnosis and Treatment of Craniopharyngioma [Электронный ресурс] // Neuroendocrinology. 2020
2. Torres M., Shafiq I., Mesfin F. Craniopharyngioma [Электронный ресурс] // MU School of Medicine. 2021
3. Jensterle M., Jazbinsek S., Bosnjak R., Popovic M., Zadravec Zaletel M., Vipotnik T., Kotnik B., Kotnik P. Advances in the Management of Craniopharyngioma in Children and Adults [Электронный ресурс] // Radiol Oncol. 2019
4. Larkin S., Ansorge O. Pathology and pathogenesis of craniopharyngiomas [Электронный ресурс] // Springer Science+Business Media. 2012

Здоровье и проблемы недоношенных детей

ABO-несовместимость

Анемия (малокровие)

Аномалии сердечного клапана

Апноэ

Аспирация мекония

Аспирация

Асфиксия (удушье)

Брадикардия

Бронхолегочная дисплазия

Вибромассаж грудной клетки

Внутрижелудочковое кровоизлияние

Гастростомическая трубка

Гипогликемия

Гипотермия

Гипотония, гипертония

Грыжа паховая/водянка

Десатурация

Дыхательные нарушения

Желтуха (гипербилирубинемия)

Задержка внутриутробного развития

Коарктация аорты

Ларингомаляция/трахеомаляция

Некротизирующий энтероколит

Открытый артериальный проток

Перивентрикулярная лейкомаляция

Периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса)

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

Пневмония

Пневмоторакс

Полицитемия (эритроцитоз)

Полное парентеральное питание

Резус-несовместимость

Респираторный дистресс-синдром

Ретинопатия недоношенных

Ретракция

Рефлюкс

Сепсис

Септальный дефект

Сердечная недостаточность

Синдром Фалло

Cпинномозговая жидкость

Судороги

Транспозиция магистральных сосудов

Трудности с кормлением

Церебральный паралич

Цианоз (синюшность)

Шумы в сердце

Здесь собрана информация о проблемах со здоровьем, наиболее часто встречающихся у недоношенных детей на ранних этапах жизни — во время пребывания в отделении интенсивной терапии для новорожденных и позднее. Если вы услышали от врача или медсестры незнакомый термин — сразу уточните у них его значение или хотя бы запишите, чтобы затем найти в этом списке.

По ссылкам вы сможете больше узнать о специалистах отделения интенсивной терапии для новорожденных, оборудовании и процедурах, которые используются для оценки состояния и лечения ребенка.

ABO-несовместимость. Возникает, когда у матери O-тип крови, а у ребенка — A или B. Материнский организм производит белки, которые попадают в плаценту и вызывают нарушения в крови плода или новорожденного, что может привести к желтухе и анемии. ABO-несовместимость — менее серьезная проблема, чем резус-несовместимость (см. ниже).

Анемия (малокровие). Снижение гемоглобина при одновременном (чаще всего) снижении эритроцитов в крови, которое часто встречается у недоношенных детей. В норме плод накапливает железо и другие элементы, отвечающие за гемопоэз, в течение последних месяцев беременности, а после рождения использует его для формирования эритроцитов, но у недоношенных младенцев может не хватить на это времени. Причинами анемии также бывают частое взятие крови для анализов и задержка в развитии костного мозга. Для лечения врачи снабжают ребенка железом и другими элементами через питание, назначают препараты для стимуляции выработки эритроцитов, а в некоторых случаях осуществляют переливание крови.

Аномалии сердечного клапана. Сужение, закрытие или блокировка сердечного клапана, препятствующие нормальному току крови. Иногда требуется установка шунта (искусственного трансплантата), чтобы обеспечивать течение крови в обход заблокированного участка — до тех пор, пока ребенок не будет готов к операции по исправлению или замене клапана.

Апноэ. Остановка дыхания. Недоношенные дети иногда дышат неравномерно: длинные вдохи чередуются с короткими, возможны паузы по 5–10 секунд. Это явление называется периодическим дыханием или дыханием Чейна-Стокса (см. ниже). Обычно оно неопасно, и со временем ребенок его «перерастает». Но если паузы длятся свыше 15 секунд, могут потребоваться врачебное вмешательство и медикаменты для регуляции дыхания.

Аспирация мекония. Вдыхание липкого черно-зеленого смолянистого младенческого кала (мекония) незадолго до или во время родов. Происходит, когда ребенок при этом слишком напряжен. Попадая в легкие, меконий провоцирует своего рода пневмонию, которая препятствует нормальному газообмену.

Аспирация. Засасывание в легкие посторонних веществ — например, околоплодных вод или мекония. Может привести к аспирационной пневмонии.

Асфиксия (удушье). Нарушенный газообмен в крови с низким содержанием кислорода и высоким — углекислого газа. Такое может случаться до или после рождения. Младенцы обычно переносят это явление легче, чем подросшие дети и взрослые, однако тяжелая и длительная асфиксия способна спровоцировать заболевания различных органов. Термин «асфиксия» также часто используют для обозначения гипоксии или аноксии (низкого уровня или отсутствия кислорода в крови).

Брадикардия. Замедленное сердцебиение. Может указывать на инфекцию или склонность к потере сознания, сопровождать апноэ или следовать за ним. При частых проявлениях необходимы дополнительные исследования и лечение. Иногда достаточно небольшой физической и медикаментозной стимуляции.

Бронхолегочная дисплазия. Сейчас ее также называют хронической болезнью легких младенца. Это состояние возникает, когда после рождения появляются серьезные проблемы с дыханием, а легкие и бронхи имеют повреждения и рубцы. Риск развития бронхолегочной дисплазии есть у детей с тяжелым респираторным дистресс-синдромом (см. ниже), которые нуждаются в длительном лечении с использованием искусственной вентиляции легких и кислорода. Может потребоваться специальная терапия в стационаре, а позднее и в домашних условиях — до полного заживления легких. Младенцам в этом случае бывают противопоказаны жидкости, что сильно затрудняет кормление. Обычно легкие восстанавливаются в течение первого года жизни, но иногда бронхолегочная дисплазия может сохраниться и перерасти в астму. Повышен риск бронхолегочных заболеваний, в первую очередь пневмонии.

Вибромассаж грудной клетки. Техники массажа, иногда с использованием катетера для очищения легких от секреций.

Внутрижелудочковое кровоизлияние. Кровоизлияние в полостях (желудочках) мозга, которое часто встречается у самых маленьких недоношенных младенцев. Диагностируется путем ультразвукового исследования (нейросонография), различают четыре степени тяжести. Большинство кровоизлияний относится к легким (1 и 2 степень), не требует медицинского вмешательства и проходит без серьезных последствий самостоятельно. Более тяжелые случаи могут вызывать проблемы во время стационарного лечения и в дальнейшем. Сильные кровоизлияния способны спровоцировать нарушения оттока жидкостей в мозге, что приводит к избыточному давлению и увеличению желудочков (гидроцефалии).

Гастростомическая трубка. Трубка, помещаемая в желудок непосредственно через отверстие в брюшной стенке (стому). Это приспособление позволяет в течение длительного времени вскармливать младенцев, которые не способны получать питание через рот. Специальная смесь поступает непрерывно или порциями.

Гипогликемия. Низкий уровень сахара в крови. Такое часто случается сразу после рождения, если у ребенка происходит задержка в развитии способности мобилизовать запасы глюкозы. У недоношенного малыша их может быть недостаточно, а в состоянии стресса организм расходует глюкозу быстрее, чем ее запасы восполняются. Дети женщин с сахарным диабетом больше подвержены риску гипогликемии, поскольку у них наблюдается избыток циркулирующего инсулина. Проверить уровень глюкозы позволяет анализ по капле капиллярной крови, взятой из пятки. Предотвратить или устранить нарушение помогают раннее начало вскармливания и внутривенное введение глюкозы.

Гипотермия. Пониженная температура тела. Младенцы, рожденные раньше срока с низкой массой тела, часто имеют проблемы с терморегуляцией. Это связано с недостатком подкожного жира, который предотвращает потерю тепла. Поэтому в отделениях интенсивной терапии таких малышей помещают в специальные инкубаторы или кювезы. Датчики измеряют температуру тела и регулируют уровень тепла и нагревания. Самых маленьких недоношенных детей укрывают особым одеялом, которое помогает сохранять тепло и не допускает потери влаги, поскольку слишком тонкая кожа не справляется с этой функцией. А шапочка защищает от теплопотерь кожу головы, где много кровеносных сосудов. Ребенок растет и развивается быстрее при поддержании нормальной температуры тела. Именно эта способность организма является одним из критериев оценки состояния малыша для принятия решения о выписке из больницы.

Гипотония, гипертония. Слишком низкое или слишком высокое кровяное давление. Причины могут быть разными, в зависимости от них выбирается способ лечения. Если младенец болеет, его кровяное давление замеряется почти непрерывно, при необходимости назначаются лекарственные препараты, проводится регуляция внутривенных жидкостей и другие процедуры.

Грыжа паховая/водянка. Два типа выпуклостей в области паха. Когда нижняя брюшная стенка не полностью закрыта, мембранный мешок из живота остается в мошонке, создавая паховую грыжу, которая часто требует простого хирургического лечения. Вторая причина вздутия — скопление жидкости вокруг яичек (гидроцеле). Это может выглядеть как грыжа, но почти всегда само проходит со временем.

Десатурация. Снижение уровня кислорода в крови. Обычно требуется дыхательная поддержка с насыщением кислородом.

Дыхательные нарушения. Часто наблюдаются у недоношенных младенцев, чьи легкие и отделы мозга, отвечающие за контроль дыхания, недостаточно сформировались. Доношенные дети также могут сталкиваться с такими проблемами из-за тяжелых родов, физических повреждений и внутриутробных и внутриродовых инфекций. Дыхательные нарушения корректируются медикаментозно и/или с использованием респираторов и другого медицинского оборудования.

Желтуха (гипербилирубинемия). Избыток билирубина из-за распада эритроцитов. Типичное заболевание для недоношенных детей и младенцев, имеющих несовместимость по типу крови с матерями. Проявляется в желтоватом оттенке кожи и белков глаз. Желтуха должна вызывать опасения в случае, когда печень из-за незрелости или болезни не справляется с очисткой крови от билирубина. При чрезмерном повышении его содержания возможны серьезные проблемы с мозгом. Поэтому нужно регулярно замерять уровень билирубина и при необходимости понижать его с помощью фототерапии. Эту процедуру ребенок проходит раздетым и в защитных очках под специальной лампой. Иногда может потребоваться заменное переливание, при котором кровь новорожденного частично замещается донорской.

Задержка внутриутробного развития. Ребенок растет медленнее, чем это обычно происходит в матке, и имеет меньший вес и размеры, чем положено в его возрасте на определенном сроке гестации. Причин может быть много, для оценки ситуации требуются специальные обследования.

Коарктация аорты. Врожденный порок сердца, связанный с сужением части аорты, вызывающим неравномерный ток крови. Может потребоваться хирургическое вмешательство. В некоторых случаях корректируется с помощью введения катетера в артерию.

Ларингомаляция/трахеомаляция. Размягчение голосовых связок (гортани) или дыхательного горла (трахеи), приводящее к затруднению дыхания.

Некротизирующий энтероколит. Проблема с кишечником, возникающая из-за его повреждения вследствие недостаточного кровоснабжения или нехватки поступления кислорода. Присутствующие в кишечнике бактерии вторгаются в поврежденную область, нанося ей еще больше урона. Могут возникнуть сложности с кормлением, вздутие живота и другие осложнения вплоть до перфорации (разрыва) кишечника. Требуется перевод ребенка только на внутривенное питание, интенсивная терапия до тех пор, пока кишечник не заживет. Иногда необходимо хирургическое удаление поврежденных участков.

Открытый артериальный проток. Врожденный порок сердца, относящийся к очень распространенным у недоношенных детей. У плода большая часть крови обходит легкие через специальный проток, который после рождения должен закрыться. Если этого не происходит, к легким поступает мало крови, что затрудняет работу сердца. Для закрытия протока иногда достаточно выжидательной тактики и медикаментозного лечения, в противном случае требуется операция.

Перивентрикулярная лейкомаляция. Повреждения головного мозга вокруг желудочков, включая возможность образования кисты. Обычно наблюдается при тяжелых случаях внутривенного кровотечения. У очень маленьких или больных младенцев может проходить и без кровотечения. Потенциально способно привести к развитию нарушений психомоторного развития и церебральному параличу. Для обследования применяются методы УЗИ (НСГ), КТ и МРТ.

Периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса). Нерегулярное дыхание с паузами 10–20 секунд может быть нормальным явлением для младенцев, особенно недоношенных. Это бывает связано с замедленным сердцебиением или пониженным уровнем кислорода в крови. Но если паузы длятся более 15 секунд, такое состояние считается ненормальным и характеризуется как апноэ.

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. Повышенное артериальное давление в легких, препятствующее нормальному дыханию. В норме при рождении кровеносные сосуды в легких расслабляются, и кровь свободно проходит по ним. У младенцев с персистирующей легочной гипертензией этого не происходит, вследствие чего возникает недостаток кислорода в крови. Такие дети часто имеют и другие нарушения (например, пороки сердца) или страдают от родовых осложнений. Во многих случаях требуется искусственная вентиляция легких. Введение оксида азота может помочь расслабить сосуды.

Пневмония. Поражение легких в следствие инфекции, распространенное среди недоношенных и больных новорожденных. Врачи могут заподозрить пневмонию на основании затрудненного и неравномерного дыхания, а также участившихся приступов апноэ. Зона поражения пневмонией выявляется путем рентгеновского исследования, КТ легких. Антибиотики обычно назначаются после анализов и точного определения возбудителей инфекции.

Пневмоторакс. Утечка воздуха из легких в грудную полость вследствие пневмонии или других легочных заболеваний, повреждения грудной клетки. Иногда требуется отводить воздух из груди пневмоотсосом.

Полицитемия (эритроцитоз). Повышенный уровень эритроцитов в крови. Может понадобиться заменное переливание крови.

Полное парентеральное питание. Способ лечебного кормления, при котором сбалансированная питательная жидкость доставляется внутривенно в глубокий кровеносный сосуд полностью в обход желудочно-кишечного тракта.

Резус-несовместимость. Несовпадение резус-фактора у матери и плода. Когда клетки плода проникают через плаценту, материнский организм начинает вырабатывать антитела, которые затем также через плаценту возвращаются к плоду и атакуют его эритроциты. Это может привести к развитию анемии, желтухи, а иногда к опухолям и даже смерти плода. Женщины с отрицательным резус-фактором должны наблюдаться по данному показателю во время беременности и получать специальные препараты примерно на 28 неделе и после родов, чтобы блокировать выработку антител.

Респираторный дистресс-синдром. Ранее был известен как болезнь гиалиновых мембран. Затруднение дыхания из-за незрелости легких и недостатка сурфактанта. Распространено среди недоношенных младенцев, родившихся до 34 недели. Лечится назначением сурфактанта и применением респиратора.

Ретинопатия недоношенных. Аномальное увеличение кровеносных сосудов в сетчатке глаза, характерное для детей, рожденных до 32 недели. Может приводить к кровотечению и повреждению сетчатки, а в итоге к потере зрения. Большинство нетяжелых нарушений проходит без лечения и не влияет на зрение либо вызывает его небольшое ухудшение. В более сложных случаях применяются процедуры криотерапии или лазерной коррекции. В течение первого года жизни необходимо регулярное наблюдение у офтальмолога.

Ретракция. Втягивание брюшной стенки между, над и/или под ребрами во время дыхания, что ведет к его затруднению.

Рефлюкс. Возвращение пищи после проглатывания в пищевод или желудок в результате незрелости мышечного клапана между ними. Возможны срыгивание, попадание пищи в легкие (как следствие — асфиксия, пневмония или апноэ), а также болезненное раздражение кишечника. Проблема часто решается медикаментозно, но иногда требуется операция. Однако чаще всего младенцы сами «перерастают» это нарушение.

Сепсис. Инфицирование крови бактериями. В числе симптомов нестабильная температура тела, изменение уровня сахара в крови и дыхательные нарушения. Для диагностики используются лабораторные анализы, в том числе посев крови на стерильность, и рентгеновское исследование, а для лечения — антибиотики. Поскольку неизлеченный сепсис может привести к таким серьезным последствиям, как пневмония и менингит, летальный исход, многим младенцам антибиотики назначаются для профилактики при появлении подозрения на сепсис.

Септальный дефект. Отверстие в перегородке между двумя верхними камерами (предсердиями) и двумя нижними камерами (желудочками) сердца. Это нормальное явление во время внутриутробного развития, но оно может стать проблемой после рождения. Если отверстие сохранится, нарушится циркуляция крови и будет затруднена работа сердца. При крупных отверстиях требуется хирургическое вмешательство, а мелкие могут затягиваться сами.

Сердечная недостаточность. Неспособность сердца нормально перекачивать кровь вследствие проблем с самим сердцем, легкими или почками. Иногда причиной может быть также соляной дисбаланс. При 2 и более степени сердечной недостаточности сердце обычно выглядит увеличенным на рентгеновском снимке. Для стимуляции сердечной активности используются дигиталис и другие лекарственные препараты и процедуры.

Синдром Фалло. Сочетание четырех пороков сердца, которые затрудняют доступ крови к легким, в результате чего ребенок может синеть (развивается цианоз) и отставать в физическом развитии. Корректируется с помощью современных хирургических технологий.

Cпинномозговая жидкость. Жидкость вокруг мозга и спинного мозга, которую врачи могут забирать путем пункций для исследования.

Судороги. Нарушения электромозговой активности по разным причинам. У младенцев могут проявляться в закатывании глаз, апноэ, брадикардии и других формах, которые значительно отличаются от судорог в более взрослом возрасте. Для диагностики применяются исследование мозговых волн и ЭЭГ. В случае повторяющихся судорог назначается медикаментозное лечение. Чаще всего судороги прекращаются сами, но иногда могут развиться в эпилепсию.

Транспозиция магистральных сосудов. Перепутанное взаиморасположение двух основных артерий. Корректируется хирургическим путем.

Трудности с кормлением. Нарушения глотательного и сосательного рефлекса могут вызвать необходимость в специальных методах кормления до тех пор, пока ребенок не будет готов к материнской груди или бутылочке с соской. Самые маленькие и/или больные недоношенные младенцы сначала получают вскармливание внутривенно (парэнтерально). Маленькая пластиковая трубочка или катетер вводится в вену на руке, ноге, голове или в пупке на несколько дней, чтобы обеспечивать организм глюкозой и другими питательными веществами. Для более длительного вскармливания (в течение нескольких недель) и доставки лекарственных препаратов используется центральный венозный катетер, который через вену в шее, бедре или руке проникает в глубокую вену в груди.

Когда ребенок достаточно окрепнет, можно переходить к вскармливанию грудным молоком или смесью через зонд, проходящий сквозь нос или рот в желудок или кишечник. Зонд может оставаться на месте постоянно или вводиться перед каждым кормлением. Как правило, это не слишком беспокоит малыша и не вызывает отторжения. Однако иногда желудок и кишечник не выводят пищу целиком, и некоторое ее количество остается внутри. По мере того как ребенок учится сосать и глотать самостоятельно, его постепенно переводят на вскармливание естественным путем, отучая от зонда.

Церебральный паралич. Двигательное расстройство, вызванное постоянными, но не прогрессирующими нарушениями некоторых отделов головного мозга до или во время родов. У недоношенных детей риск возникновения выше, чем у родившихся в срок. Поскольку многие недоношенные младенцы имеют подобные аномалии головного мозга, которые исчезают со временем, церебральный паралич может оставаться невыявленным в течение первого года жизни и далее. Нарушения значительно варьируются по тяжести. При этом интеллектуальное развитие может протекать нормально.

Цианоз (синюшность). Посинение губ, десен, носогубного треугольника или конечностей. Возникает из-за недостаточного содержания кислорода в крови вследствие проблем с сердцем, легкими или мозгом (вследствие дыхательной или /и сердечной недостаточности). Определить степень серьезности нарушения и причины его возникновения помогают анализ крови на кислород и другие исследования. Примечание: от холода у всех новорожденных наблюдается посинение пальцев рук и ног — без центрального цианоза и бледности губ. Это не должно вызывать беспокойства.

Шумы в сердце. Излишние, патологические звуки из-за слишком быстрого или неравномерного тока крови через сердце. Могут быть симптомами проблем сердца, анемии или инфекции. Во многих случаях причин для беспокойства нет, поскольку у младенцев кровь через сердце течет быстрее. Недоношенные дети часто имеют небольшие (функциональные) шумы вплоть до года и дольше, не нуждаясь в лечении.

Нейросонография | Детский медицинский центр «ЧудоДети»

Нейросонография, ультрасонография или ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга новорожденных, младенцев и детей – это доступная, безопасная и информативная диагностическая процедура для исследования состояния центральной нервной системы, позволяющая исключить или вовремя установить наличие признаков врожденных или приобретенных патологических изменений головного мозга у Вашего ребенка, например – при родовой травме.

---

Преимущества нейросонографии:

• не оказывает никакого воздействия на организм малыша,
• не имеет противопоказаний,
• не требует специальной подготовки ребенка,
• проводится в течение 10-15 минут,
• может быть повторена в любое время без каких-либо ограничений.

---

Как проходит процедура?

Нейросонография представляет собой исследование головного или спинного мозга на УЗИ аппарате. Доктор, который проводит УЗИ исследование, прикасается к голове и позвоночнику Вашего ребенка специальным мягким пластиковым наконечником аппарата УЗИ, который не излучает ничего, кроме звуковых волн высокой частоты и небольшого количества приятного тепла. Компьютерная система строит 2D или 3D-4D изображение структур центральной нервной системы, полученное в результате обработки отразившихся от структур головного мозга ультразвуковых волн. Для того, чтобы проникновение ультразвуковых волн шло более эффективно, доктор наносит на наконечник УЗИ аппарата специальный «акустический гель», вещество на водной основе абсолютно безвредное, прозрачное, без цвета и запаха, который после процедуры легко удаляется гигиенической салфеткой.

У маленьких детей (с рождения до 8-12 месяцев) исследование головного мозга проводится через участок хрящевой ткани на голове — «родничок». Приблизительно в 8-12 месяцев родничок у ребенка зарастает костной тканью, поэтому у детей старше года применяется исследование через височную, затылочную и лобную кости.

---

В каких случаях рекомендуется проведение УЗИ головного мозга?

Нейросонография рекомендована всем новорожденным в качестве эффективного способа ранней диагностики возможных врожденных или приобретенных в процессе родов заболеваний, которые могут негативно сказаться на жизни и развитии ребенка впоследствии.

---

Проведение нейросонографии необходимо:

• для незрелых и недоношенных новорожденных
• для новорожденных с ранее выявленными признаками патологии развития
• для новорожденных из групп риска (в случае, если врожденными заболеваниями страдают близкие родственники, если есть генетические нарушения и т.д.)
• ранняя диагностика и своевременное обнаружение патологии позволит назначить и провести лечение с наибольшей эффективностью

---

По показаниям ультразвуковое исследование головного мозга у новорожденных (в возрасте до 1 месяца) проводится в следующих случаях:

• при родах на сроке до 36 недель,
• при родах кесаревым сечением,
• при наличии резус-конфликта (разный резус-фактор у мамы и ребенка),
• если у мамы были стремительные или затяжные роды,
• в случае, если ребенку проводились реанимационные мероприятия после родов,
• при массе тела новорожденного менее 2800 грамм,
• при оценке по шкале Апгар после родов менее 7 баллов,
• при ранее выявленной патологии головного и спинного мозга у плода,
• при подозрении на врожденную инфекцию,
• после внутриутробной гипоксии или гипоксии плода в родах,
• при наличии признаков родовой травмы нервной системы,
• при обнаружении кефалогематомы (скопления крови между костью черепа и надкостницей),
• при деформациях черепа у новорожденного или грудничка,
• если при осмотре врач обнаружил признаки повреждения нервной системы.

---

После того, как малышу исполнится 1 месяц, показаниями для УЗИ головного мозга являются:

• подозрение на гидроцефалию (увеличение размеров головы),
• подозрение на микроцефалию (слишком маленькая голова),
• наличие у ребенка судорог,
• повышение внутричерепного давления (выбухание «родничков»).

Какие еще признаки могут говорить о необходимости проведения нейросонографии?

---

УЗИ головного мозга потребуется, если Вы заметили, что:

• у малыша голова или лицо необычной формы или размеров,
• у малыша необычная форма ушей, глаз, пальцев или других частей тела, наблюдается косоглазие,
• в случае, если наблюдаются частые срыгивания,
• проявляются симптомы неврологических заболеваний, такие как задержка психомоторного развития, мышечная слабость (гипотонус) или гипертонус верхних или нижних конечностей.

Какие заболевания можно выявить с помощью УЗИ головного мозга?

---

Нейросонография у недоношенных и доношенных новорожденных и грудных детей позволяет выявить:

• кровоизлияния или обеднение кровоснабжения отдельных участков мозга
• гидроцефалию
• сосудистые нарушения
• последствия недостатка кислорода у новорожденного в процессе родов
• врожденные пороки развития
• новообразования
• врожденные или приобретенные инфекции головного мозга
• осложнения падений (включая гематомы и переломы)

---

Когда надо проводить УЗИ головного мозга новорожденному ребенку:

В качестве профилактического (скринингового) метода диагностики для раннего обнаружения возможной патологии нейросонографию проводят в следующие сроки:

• 1-14-е сутки жизни новорожденного – в роддоме. Это исследование направлено на диагностику врожденной патологии, которая не была диагностирована у плода (пороки развития, кисты, опухоли и др.), а также возможных послеродовых осложнений (кровоизлияния, инфекция).
• В возрасте грудничка 3-4 месяца – в медицинском центре. Ко второму месяцу жизни младенца нормальным является увеличение объема внутримозговой жидкости (ликвора), а к третьему месяцу жизни начинают проявляться патологии, которые могли возникнуть во время родов. УЗИ головного мозга на этом этапе позволяет увидеть признаки возможных патологических состояний (гидроцефалия и др.). Патология, которая не был заметна при первом УЗИ головного мозга в возрасте до 1 месяца, проявится именно при втором исследовании.

При необходимости дополнительной диагностики, врач может назначить проведение компьютерной томографии – КТ или магнитно-резонансной томографии – МРТ.

---

Подготовка к УЗИ головного мозга

Никакой специальной подготовки к проведению процедуры не требуется. Перед исследованием рекомендуется покормить и напоить малыша, чтобы он не капризничал. Еще лучше, если малыш уснет: диагностику можно проводить у спокойно спящего ребенка. При повышенной возбудимости и подвижности малыша могут наблюдаться неточности в диагностике, которые могут потребовать повторного проведения диагностической процедуры.

---

Противопоказания к проведению процедуры

Из-за того, что ни наконечник УЗИ аппарата, ни излучаемые им звуковые волны не оказывают на малыша никакого воздействия, а акустический гель нейтрален для кожи ребенка – противопоказания для проведения этой диагностической процедуры отсутствуют.

---

Результат исследования

После проведения диагностической процедуры врач УЗИ напишет заключение. Расшифровка предоставленного заключения проводится только квалифицированным детским врачом-неврологом. На основании исследования детский невролог дает заключение, а если выявлена патология, то оценит ее характер, степень выраженности, поставит диагноз, определит, какое потребуется лечение, нужно ли будет постоянно наблюдаться у специалиста. Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные диагностические исследования.

---

Нейросонография (ультразвуковая диагностика)

УЗИ головного мозга детям (нейросонография)

2 000 р.

Помните, что точная и своевременная диагностика позволяет выявить заболевания на самых ранних стадиях, когда их гораздо легче вылечить, либо избавиться от сомнений и неопределенности по поводу состояния здоровья Вашего маленького сокровища.

Получить дополнительную информацию о нейросонографии и записаться на диагностику в медицинском центре «ЧудоДети» можно по телефону +7 (812) 331-24-22.

Детская нейрохирургия. Услуги клиники «Нейрохирургия детского возраста» ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова



Кефалогематома наблюдается у порядка 0,5% новорожденных. Характеризуется кровоизлиянием между плоскими костями черепа и соединительной тканью, выражена в виде припухлости на голове. Покраснения могут отсутствовать вовсе. Происходит она по следующим причинам: при прохождении головки малыша по родовому каналу при некотором нарушении сократительных действий матки матери и процесса выталкивания сдавливаются кости черепа ребенка, кожа смещается вслед за надкостницей и происходит разрыв сосудов. Далее на месте разрыва скапливается некоторое количество крови.. Объем крови в кефалогематоме колеблется от 5 до 150мл. Обычно кефалогематома новорожденного расположена на одной или двух теменных костях, редко на лобной и затылочной, практически никогда – на височной части. Если размеры кефалогематомы новорожденного больше 8 см3 – её необходимо эвакуировть.     Внутричерепные кровоизлияния.  Субдуральные гематиомы чаще возникают при стремительных  родах,когда  имеет  место  резкое   смещение   костей   черепа.   Наиболее   частотравмируются сосуды, впадающие в верхний сагиттальный и поперечный синусы  исосуды  намета  мозжечка.  Субдуральные  гематомы  могут  быть   одно-   илидвусторонними.  Непосредственно  после  рождения  неврологические  нарушениявыражены не резко,  и  это  состояние  обычно  диагностируют  как  нарушениемозгового  кровообращения  I-II  степени.   Состояние ребенка  постепенно ухудшается. Образовавшаяся гематома вызывает сдавление жизненно  важных  центров  мозга, вызывает дислокацию ликворных путей.  Кожные  покровы бледные,  холодные,  дыхание  учащенное,  нерегулярное,  пульс   аритмичный. Мышечный  тонус  снижен.  Безусловные  рефлексы  отсутствуют  или  угнетены. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы отсутствуют. Ребенок  не  сосет,  не глотает. Постепенно нарастают симптомы внутричерепной гипертензии,  набухают роднички,  может  возникнуть  расхождение  черепных  швов.    Могутбыть очаговые или генерализованные клонико-тонические  судорожные  приступы. При нераспознанной гематоме через 7-10 дней происходит ее инкапсуляция с последующей атрофией мозговой ткани. Лечение нейрохирургическое. Субтенториальные субдуральные кровоизлияния (кровоизлияния в заднюю черепную ямку) характеризуются особой тяжестью. С момента рождения нарастают симптомы сдавления ствола мозга: ригидность затылочных мышц, анизокория, стойкое отведение глаз в сторону, грубый нистагм, тонические судороги. Прогрессируют брадикардия, расстройство дыхания, вялость, гипо- и арефлексия, расстройство сосания и глотания.Тяжесть и прогноз определяются своевременностью диагностики и нейрохирургического лечения. Возможен благоприятный исход, но с последующим появлением гидроцефалии, минимальной мозговой дисфункции.Лечение:  при поверхностной субдуральной гематоме исход благоприятный, если своевременно проведено хирургическое лечение.. Эпидуральные кровоизлияния Эпидуральные кровоизлияния возникают из сосудов надкостницы вследствие перелома или трещины костей свода черепа. Располагаются между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, как правило, сочетаются с наружной кефалогематомой. В клинике после «светлого промежутка» от 3 до 6 часов развивается синдром сдавления мозга — резкое беспокойство, мидриаз на пораженной стороне, судороги чаще клонико-тонического характера, гемипарез на противоположной стороне, брадикардия, брадипноэ вплоть до асфиксии, снижение артериального давления. Лечение нейрохирургическое. Если  гематома  не  прооперирована,  то ребенок может умереть Субарахноидальные  кровоизлияния  –   один   из   наиболее   частовстречающихся видов нарушений мозгового кровообращения  у  новорожденных.  В75%  случаев  субарахноидальные  кровоизлияния  отмечаются  у   недоношенныхдетей.  Причиной  этих  кровоизлияний  могут   быть   асфиксия,   повышающаясосудистую проницаемость, наложение щипцов,  вакуум-экстрактора.  Происходитразрыв капилляров и мелких сосудов. Возникают частые срыгивания, рвота. Мышечный тонус высокий.  Появляются симптомы повышения внутричерепного давления  –  расхождение  черепных  швов, напряжение  большого  родничка,  косоглазие.   Наблюдаются выраженная  общая  гиперестезия,  тремор,  ригидности  мышц   затылка.   При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости обнаруживают приместь крови.        Мелкие множественные кровоизлияния  чаще  встречаются  при  затяжныхродах, преждевременном отхождении вод,  слабости  родовой  деятельности;  ихможно  обнаружить   в   полушариях,   мозжечке,   стволе   мозга.   Причиноймножественных  петехиальных  кровоизлияний  является  кислородное  голоданиемозга.  Новорожденные  беспокойны,  выражение  лица   у   них   болезненное,отмечаются судороги мышц лица и конечностей,  рвота,  угнетение  безусловныхрефлексов. Такое состояние может длиться несколько недель. В последующем  нередко обнаруживаются  двигательные  расстройства,  эпилептические  припадки,задержка умственного развития.Субэпендимарные  кровоизлияния  чаще  являются  результатом  разрывамелких вен между хвостатым ядром и зрительным бугром. Кровоизлияние  нередкоразрушает головку хвостатого ядра. Отмечаются глубокие расстройства  функцийцентральной нервной  системы,  нарушение  регуляции  вегетативно-трофическихфункций.  При  прорыве  крови  в  боковой  желудочек   развивается   картинавнутрижелудочкового кровоизлияния.Внутрижелудочковые   кровоизлияния  типичны  для  недоношенных,  но встречаются  и  у  доношенных  новорожденных.      Клиническая  картина  характеризуется  угнетенем сознания,   расстройством  дыхания,  тоническими  судорогами,  Дети   не сосут, не глотают..   Большой   родничок напряжен.  Характерны  гипертермия,   центральные   нарушения   вегетативно- трофических функций. Эти кровоизлияния могут быть острыми и подострыми. Для первых характерны нарастающие в сроки от нескольких минут до 2-3 суток анемия, диффузная мышечная гипотония, тремор, тонические судороги, пронзительный крик, угнетение сосания и глотания, глазодвигательные расстройства (открытые глаза, парез взора, вертикальный нистагм). При перемене положения тела отмечается резкое ухудшение состояния. Подострое течение внутрижелудочкового  и перивентрикулярных кровоизлияний наблюдается при наличии постнатальных причин гипоксии Для них характерны повторные апное, мышечная гипер- или гипотония, гипорефлексия, стойкие «глазные» симптомы (нистагм, Грефе, «заходящего солнца», косоглазие), псевдобульбарные расстройства. Судорожный синдром наблюдается реже, чем при остром течении. Избыточное кровенаполнение мозга с увеличением венозного давления характеризуется выбуханием и напряжением родничков.У  новорожденных  не  редко  встречаются  комбинации   различных   видов кровоизлияний Диагностика родовых кровоизличяний  основывается  на  тщательном изучении акушерского  анамнеза,  течения  родов,  детальном  неврологическом обследовании и применении специальных методов исследования УЗИ, КТ, МРТ головного мозга     Лечение  ребенка,  перенесшего  родовое кровоизлияние,   должно   бытькомплексным и  непрерывным  с  первых  дней  жизни.  Эффективность  лечебныхмероприятий  зависит  от  ранней  диагностики   неврологических   нарушений. Лечение родовых кровоизлияний   в  остром  периоде  должно  быть безотлагательном  и  активным и проводится в специализированном стационаре. Очень важной, определяющей тактику лечения, является консультация детского нейрохирурга проведенная в первые недели  после кровоизлияния.Проводится интенсивная терапия включающая дегидратационную, сосудистую, противосудорожную терапию, рассасывающую терапию иногда наружное дренирование боковых желудочков мозга с проведением фибринолиза. При нарастании размеров желудочковой системы на фоне проводимой консервативной проводится  ликворошунтирующие операции. Ранее  и адекватное проведение хирургического лечения обеспечит Вашему ребенку высокие шансы на нормальное интеллектуальное  и физическое развитие.

---

Абсцесс головного мозга
Пороки развития костей черепа.
Внутричерепная киста
Гидроцефалия.
Гиперкинез
Детский церебральный паралич
Краниовертебральные аномалии
Невриномы
Опухоли мозжечка
Опухоли 4 желудочка
Опухоли боковых желудочков мозга
Опухоли больших полушарий головного мозга.
Опухоли задней черепной ямки у детей
Опухоли костей черепа
Опухоли спинного мозга
Опухоли ствола мозга
Повреждений отдельных периферических нервов
Посттравматическая гидроцефалия
Родовые кровоизлияния новорожденных
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Спинномозговые грыжи
Эпилепсия посттравматическая
Эпилепсия
артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации

Лечение кисты головного мозга — 87 клиники, цены 2021, отзывы реальных пациентов

Хирургическое вмешательство — это основной метод лечения кисты головного мозга. Он показан в том случае, если новообразование большое и нарушает функции головного мозга. Вид операции выбирает доктор, исходя из индивидуальных особенностей здоровья пациента и его результатов обследования. Для уменьшения или удаления кисты нейрохирурги проводят такие вмешательства:

Шунтирование (дренирование) кисты головного мозга

Шунтирование кисты головного мозга — это нейрохирургическая процедура, во время которой доктор устанавливает в новообразование специальный шунт. По нему жидкость из кисты постепенно выводится в брюшную полость. Операция позволяет уменьшить размер новообразования и его давление на ткани мозга. Она показана для лечения ликворной (арахноидальной) и коллоидной кист головного мозга.

Фенестрация кисты в мозге

Это хирургическое открытие кисты в мозге, которое позволяет отвести жидкость и избежать осложнений, связанных с установкой шунта. Во время вмешательства нейрохирург создает одно или несколько отверстий в оболочке новообразования, которые соединяет с путями циркуляции спинномозговой жидкости. Благодаря этому киста постепенно уменьшается.

Для того, чтобы операция прошла максимально безопасно, врач используют нейронавигацию. Эта система позволяет отслеживать расположение хирургических инструментов и сводит к минимуму риск повредить здоровые ткани мозга.

Удаление кисты головного мозга лазером

Во время такой операции нейрохирург выполняет тонкий прокол в кости черепа. Через него к кисте подводится небольшой электрод, который воздействует на ткани новообразования дозированным потоком световой энергии. Он растворяет ткани кисты и прижигает мелкие кровеносные сосуды, чтобы предотвратить кровотечение. Образовавшуюся жидкость доктор удаляет с помощью специальной трубки.

Открытое и эндоскопическое удаление кисты головного мозга

Для проведения открытой операции нейрохирург временно удаляет часть черепной кости. Это позволяет иссечь большие или труднодоступные новообразования, однако такая процедура требует длительного восстановления и связана с высоким риском послеоперационных осложнений. В зарубежных клиниках открытое вмешательство проводят в крайних случаях, когда другое лечение невозможно. Для того, чтобы снизить риск осложнений, врачи используют специальные нейрохирургические микроскопы и системы нейронавигации. Вернуться к привычной жизни пациент может через 10-14 дней.

Эндоскопическое удаление кисты головного мозга хирурги проводят через 1-2 тонких прокола размером до 1 см в кости черепа. Это позволяет максимально сохранить здоровые ткани мозга и исключить риски, связанные с открытым вмешательством. В некоторых случаях пациент может покинуть клинику уже на следующий день после операции.

Возможно ли удаление кисты головного мозга через нос?

Операция по удалению кисты в голове через нос возможна только для новообразований небольших размеров, которые расположены в определенных участках головного мозга. Такое вмешательство требует высокой квалификации и опыта нейрохирурга, поэтому проводится не в каждой клинике.

Удаление кисты головного мозга: цены

Цена на удаление кисты головного мозга зависит от:

• выбранной хирургической методики;
• общего состояния здоровья пациенты;
• выбранных страны и клиники.

Стоимость операции в вашем конкретном случае может предоставить врач-координатор Bookimed. Для этого вам необходимо предоставить нам ваши медицинские выписки и результаты проведенных анализов. Координатор отправит их нейрохирургу в выбранную вами клинике. Вы получите предварительный план лечения и его точную стоимость. Если что-то не подошло, врач-координатор продолжит подбор лучшего решения.

Арахноидальная киста

Что такое арахноидальная киста?

Паутинная киста (произносится как ах-РЕК-ноид) — это мешок, заполненный жидкостью внутри головы или позвоночника. Арахноидальные кисты развиваются между головным или спинным мозгом и мембраной, покрывающей головной и спинной мозг, которая называется паутинной оболочкой. Жидкость в кисте часто представляет собой спинномозговую жидкость (CSF), прозрачную жидкость, которая защищает и питает головной и спинной мозг.

Арахноидальные кисты чаще встречаются внутри головы, чем вокруг спинного мозга.В голове ребенка арахноидальная киста может находиться между мозгом и черепом или внутри мозга. Арахноидальные кисты головного мозга образуются в открытых пространствах, называемых желудочками, которые обычно содержат спинномозговую жидкость.

Арахноидальные кисты обнаруживаются во многих частях мозга. Большинство из них находится в средней или задней части мозга.

Арахноидальная киста у детей

В США около 3 детей из 100 имеют арахноидальную кисту. Большинство этих кист никогда не вызывают никаких проблем или симптомов и не нуждаются в каком-либо лечении.Врачи часто обнаруживают арахноидальные кисты при осмотре ребенка по другой причине, например, после травмы головы.

Если у вашего ребенка киста, которая не вызывает симптомов, врач может просто осмотреть кисту, чтобы убедиться, что она не меняет размер. Если киста вызывает симптомы, врачи могут удалить ее хирургическим путем. Большинство детей с арахноидальными кистами не нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Арахноидальные кисты часто появляются при рождении ребенка (врожденные). Арахноидальные кисты, которые присутствуют при рождении, называются первичными арахноидальными кистами.

Арахноидальная киста в Детском центре Сиэтла

Наша медицинская бригада вылечила многих детей с арахноидальными кистами. У нас есть большой опыт диагностики арахноидальных кист и определения необходимости хирургического вмешательства. Наши нейрохирурги и радиологи используют МРТ (магнитно-резонансную томографию), чтобы отличить арахноидальные кисты от других типов проблем, таких как опухоли. При необходимости наши нейрохирурги используют новейшие технологии, оборудование и хирургические методы для удаления арахноидальных кист.

Симптомы арахноидальной кисты

У большинства людей с арахноидальными кистами симптомы отсутствуют.Врачи часто обнаруживают эти кисты, когда ребенку без симптомов делают компьютерную томографию (компьютерную томографию) или МРТ (магнитно-резонансную томографию) мозга по другим причинам. Если киста вашего ребенка не вызывает симптомов, вероятно, ваш ребенок не нуждается в лечении. Врач может осмотреть кисту, чтобы убедиться, что она не меняет размер.

В редких случаях арахноидальная киста может вызывать проблемы, которые приводят к появлению симптомов. Симптомы могут относиться к тому, насколько велика киста и где она расположена. Например, он может блокировать отток спинномозговой жидкости (CSF).Блокировка спинномозговой жидкости приводит к состоянию, называемому гидроцефалией, которая увеличивает давление внутри черепа. Кровотечение из арахноидальной кисты может вызвать внезапную сильную головную боль.

Если киста вашего ребенка вызывает симптомы, врачи могут порекомендовать операцию по ее удалению. Но большинству детей с арахноидальными кистами операция не требуется.

Диагностика арахноидальной кисты

Эта арахноидальная киста (чистая область справа) большая и давит на мозг. Хирурги дренировали кисту — меньшую по размеру арахноидальную кисту в задней части головного мозга (задняя ямка).Нет никаких признаков кровотечения, гидроцефалии или давления на мозг. При таких кистах хирургическое вмешательство не требуется.

Врачи часто обнаруживают арахноидальные кисты при обследовании ребенка по другой причине, например, после травмы головы. Арахноидальная киста может появиться, когда ребенку делают компьютерную томографию или МРТ головного мозга.

Если врач вашего ребенка обнаружит арахноидальную кисту, ваш ребенок придет в клинику нейрохирургии для полного обследования. Вашему ребенку потребуется МРТ головного мозга с контрастированием.Этот визуализирующий тест помогает врачам отличить арахноидальную кисту от других типов проблем, таких как опухоли.

Может быть очень сложно узнать, что у вашего ребенка киста или заболевание, поражающее головной или спинной мозг. Мы внимательно изучим снимки вашего ребенка и все симптомы, которые у него есть, чтобы поставить вам точный диагноз. Наша команда имеет большой опыт диагностики арахноидальных кист, выявляя их отдельно от других проблем и решая, нужна ли им операция.

Большинству детей операция не требуется, если у них бессимптомная арахноидальная киста.Если у вашего ребенка нет симптомов, ему потребуется МРТ, чтобы убедиться, что киста не растет и не вызывает симптомов. Команда вашего ребенка порекомендует график проведения этих МРТ.

Варианты лечения арахноидальной кисты

Арахноидальная киста редко вызывает симптомы. Если у вашего ребенка киста без симптомов, врач может просто осмотреть кисту, чтобы убедиться, что она не меняет размер.

Если симптомы арахноидальной кисты вызывают, вашему ребенку может потребоваться операция по ее удалению.В зависимости от потребностей вашего ребенка нейрохирург порекомендует 1 из 2 операций по удалению кисты.

• Вскрытие кисты (фенестрация)

  Нейрохирург вашего ребенка делает небольшой разрез (надрез) возле арахноидальной кисты и извлекает небольшой кусок кости черепа. Затем нейрохирург вводит через разрез небольшую гибкую трубку, называемую эндоскопом. В эндоскопе есть крошечный свет и камера, которая позволяет нейрохирургу видеть кисту.Нейрохирург с помощью эндоскопа проделывает в кисте отверстие и вскрывает ее (фенестрация).

  После открытия арахноидальной кисты жидкость внутри стекает из кисты в другие области мозга, содержащие спинномозговую жидкость. Организм вашего ребенка реабсорбирует жидкость из кисты.

• Вставьте шунт в кисту

  Шунт — это крошечная трубка (катетер), по которой спинномозговая жидкость выводится из одного места тела в другое.Узнать больше о шунтах.

  После того, как нейрохирург вашего ребенка сделает небольшой разрез возле арахноидальной кисты, он поместит в него шунт. Шунт отводит жидкость из кисты в другую часть тела вашего ребенка, например, в живот (живот). Как только жидкость попадает в живот, организм вашего ребенка поглощает ее.

FAQ: Кисты сосудистого сплетения | Обучение пациентов

Что такое кисты сосудистого сплетения?

Сосудистое сплетение — это часть головного мозга, вырабатывающая спинномозговую жидкость, жидкость, которая обычно омывает и защищает мозг и позвоночник.Примерно у 1–2 процентов нормальных детей — у 1 из 50–100 — крошечный пузырек жидкости отщипывается при формировании сосудистого сплетения. Во время ультразвукового исследования это проявляется в виде кисты внутри сосудистого сплетения. Кисту сосудистого сплетения можно сравнить с волдырем и не считать аномалией головного мозга.

Что будет с кистой?

В подавляющем большинстве случаев киста рассасывается или исчезает без последствий.

В чем проблема?

Как уже упоминалось, кисты сосудистого сплетения присутствуют у 1-2 процентов нормальных плодов.Однако у очень небольшого процента плодов с кистами сосудистого сплетения имеется связанное хромосомное заболевание, называемое трисомией 18. Плоды с трисомией 18 имеют дополнительную копию хромосомы 18. Часто плоды с трисомией 18 рождаются мертворожденными. Выжившие после младенчества редки. У них тяжелая умственная отсталость и множество других проблем, включая аномалии практически любой системы органов, таких как сердце, мозг и почки. Плоды с трисомией 18 имеют кисты сосудистого сплетения примерно в трети случаев.Поэтому, когда мы видим кисты сосудистого сплетения, мы опасаемся, что у плода может быть трисомия 18.

Трисомия 18 встречается редко. Он присутствует менее чем у 1 из 3000 новорожденных. Кисты сосудистого сплетения относительно часто встречаются у нормальных плодов. Большинство плодов с кистой сосудистого сплетения нормальны. Кроме того, многие аномалии, связанные с трисомией 18, можно обнаружить с помощью тщательного ультразвукового исследования. Фактически, плоды с трисомией 18 почти всегда демонстрируют аномалии на УЗИ в дополнение к кистам сосудистого сплетения, хотя некоторые из этих аномалий могут быть довольно незаметными.Если с помощью тщательного ультразвукового исследования «уровня II» не обнаружено никаких дополнительных отклонений, вероятность трисомии 18 у плода очень мала.

Каковы шансы, что это признак трисомии 18?

Точный уровень риска трудно оценить, и он несколько спорен, но большинство врачей считает, что он намного меньше 1 процента. Другими словами, у плода с кистами сосудистого сплетения, но при нормальном ультразвуковом исследовании вероятность отсутствия трисомии 18 выше 99%.Нормальный тест на альфа-фетопротеин (AFP) еще больше снижает вероятность трисомии 18.

Имеет ли значение размер кисты?

Обычно размер не имеет значения, хотя множественные большие кисты вызывают немного большее беспокойство.

Что делать после обнаружения кисты?

Мы можем выполнить амниоцентез и подсчитать количество хромосом у плода, чтобы убедиться, что нет лишней копии хромосомы 18. В то же время мы можем исключить другие хромосомные аномалии, такие как синдром Дауна, хотя у нас есть нет причин подозревать что-либо из этого в вашем случае.Однако существует небольшой риск выкидыша из-за амниоцентеза.

Насколько высок риск выкидыша при амниоцентезе?

Уровень риска выкидыша при амниоцентезе определить сложно. Многие врачи называют 0,5 процента, или 1 из 200.

Могу я просто подождать, пока киста рассосется?

Это не поможет вашему решению, потому что кисты почти всегда исчезают как у нормальных плодов, так и у плодов с трисомией 18. Естественным путем для КПК является расслоение или исчезновение.Однако даже когда киста рассасывается, это не снижает вероятность того, что у плода будет трисомия 18.

Что мне делать?

Если вы больше ничего не сделаете, вы должны быть уверены, что у вашего ребенка, скорее всего, нормальные хромосомы. Если вы еще не проходили тест на альфа-фетопротеин (AFP), это можно сделать для дополнительной оценки вероятности трисомии 18. Следует провести УЗИ уровня II или целевое сканирование, если это еще не было сделано, чтобы посмотреть при других признаках трисомии 18.

Если вам нужно быть уверенным, мы можем провести амниоцентез, зная, что он вряд ли приведет к осложнениям. Ваше решение должно зависеть от того, что вы будете делать с информацией, полученной при амниоцентезе, как вы будете относиться к выкидышу, как вы будете относиться к пострадавшему ребенку и от того беспокойства, которое вы можете испытывать до рождения ребенка. Если вы хотите продолжить амниоцентез, можете быть уверены, что осложнения от процедуры возникают довольно редко.

Границы | Распространенность и факторы риска случайных результатов на МРТ головного мозга здоровых новорожденных — когортное исследование FinnBrain

Введение

Случайные внутричерепные кровоизлияния часто обнаруживаются при неонатальной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это неудивительно, учитывая замечательный вид и деформацию головки плода в родовых путях (1, 2). Несмотря на распространенность, актуальность внутричерепных кровоизлияний, связанных с родами, все еще частично неясна, как и факторы риска, стоящие за ними.

Расчетная распространенность внутричерепных кровоизлияний в популяциях доношенных бессимптомных здоровых новорожденных сильно отклоняется от 8,1 до 46% в предыдущих исследованиях (3-5). Наиболее распространены субдуральные кровоизлияния, их принято разделять на две группы в зависимости от их расположения — супратенториальные и инфратенториальные. Хотя в большинстве исследований инфратенториальные кровотечения составляют большинство (4–6), в одном исследовании сообщается о высокой распространенности супратенториальных кровоизлияний (3). В некоторых исследованиях наблюдались исключительно субдуральные кровоизлияния (3, 5), в то время как другие, более редко сообщаемые результаты, включают субарахноидальные (4) и интрапаренхимальные кровоизлияния (4, 6).Помимо кровоизлияний, кисты (например, пинеальные и каудоталамические кисты) обычно (1,9–57%) являются доброкачественными случайными внутричерепными находками (7, 8).

Неонатальные внутричерепные кровоизлияния могут появляться в нескольких местах (3, 4). Субдуральные кровоизлияния, обнаруживаемые сразу после рождения, чаще всего локализуются сзади (3–5, 9). Это место отличается от субдуральных кровоизлияний, связанных с неслучайными травмами головы («синдром тряски младенца»), которые обычно присутствуют в межполушарной щели и над полушариями (10, 11).Связанные с рождением внутричерепные субдуральные кровоизлияния часто широко распространены (образуют тонкую пленку) и редко имеют показания для клинического вмешательства (12, 13). Однако остается неясным, может ли, например, расположение кровоизлияния играть роль в возможных последствиях.

Роды через естественные родовые пути являются фактором риска внутричерепных кровоизлияний (3–6), в то время как влияние вспомогательных родов и других акушерских факторов остается менее ясным. Некоторые исследования указывают на вакуум-экстракцию как на фактор риска (14, 15), в то время как другие не выявили связи (3, 4, 6).Два исследования (размер выборки n = 88 и n = 111) показали, что ни у одного из младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения (c-), не было кровотечений (4, 5), в то время как в другом ( n = 101) сообщалось о том, что относительно высокая распространенность в группе кесарева сечения (18%) (3). Одно исследование показало, что увеличение массы тела при рождении и длительные роды являются дополнительными факторами риска внутричерепных кровоизлияний (3).

Случайные находки на МРТ-изображениях редко имеют большое клиническое значение, но, поскольку они обычны (16), они также, вероятно, встречаются при МРТ-исследованиях головного мозга, проводимых в бессимптомных популяциях младенцев, и подготовка к их возникновению может выиграть от более точного определения факторов риска.Кроме того, информация об этих результатах может быть стрессовой для родителей (17), что подчеркивает важность лучшего понимания как общности, так и возможных последствий этих явлений.

С этой целью мы измерили распространенность случайных результатов визуализации головного мозга у здоровых младенцев, охарактеризовали результаты, например, в соответствии с их местоположением, оценили их связь с акушерскими факторами и оценили их возможное влияние на неврологическое развитие в младенчестве.

Методы

Это исследование было рассмотрено и одобрено Комитетом по этике Больничного округа Юго-Западной Финляндии и выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Участники

Это исследование было выполнено в рамках когортного исследования FinnBrain [www.finnbrain.fi; (18)]. Беременные женщины, посещавшие УЗИ в первом триместре на гестационной неделе (gwk) 12, были набраны в пяти центрах в Юго-Западной Финляндии. Всего на МРТ было набрано 189 матерей и их младенцев, из которых 180 (95.2%) сеансы визуализации были успешно завершены и предоставили структурные МР-изображения, а 175 были включены в последующий анализ (остальные были исключены из-за артефактов движения). Семьи-участницы были набраны по телефону с матерью не ранее, чем через 1-2 недели после родов. Родители дали письменное информированное согласие также от имени своего младенца.

Критерии исключения матерей: злоупотребление алкоголем или наркотиками; тяжелые психические расстройства; лекарства от психоза, эпилепсии или биполярного расстройства.Критерии исключения для младенцев включали возникновение каких-либо перинатальных осложнений с неврологическими последствиями (например, гипоксия), оценка <5 баллов по шкале Апгар за 5 минут; ранее диагностированная аномалия центральной нервной системы, отклонение от нормы на любом предыдущем МРТ или вес при рождении <1500 г. Участвовавшие младенцы были доношенными (родившимися в возрасте от 37 до 43 недель; за двумя исключениями, родившимися в 36 недель недели и двумя с отсутствующей информацией, ни один из которых не принадлежал к группе случайной находки).Все родились от одноплодной беременности.

Акушерские данные были собраны из Финского медицинского регистра рождений Национального института здравоохранения и социального обеспечения (www.thl.fi) и включали информацию о продолжительности и способе родов, гестационном возрасте, использовании анестетиков или индукции окситоцина во время родов, а также о беременности матери. паритетность, возможная эпизиотомия, гестационный возраст при рождении, оценка ребенка по шкале Апгар (1 мин и 5 мин), окружность головы, масса тела при рождении, рост при рождении и pH пуповинной крови, среди других данных, которые были введены медицинским персоналом после родов в больница.Способы родоразрешения были разделены на (а) вагинальные, (б) вспомогательные роды (вакуум-помощь) и (в) кесарево сечение (плановое или экстренное). В отношении анестетиков были сформированы две категории: (1) эпидуральная и спинальная анестезия и их комбинации и (2) все другие формы анестезии или отсутствие обезболивания. Эпизиотомия не является стандартной процедурой во время родов в Финляндии, как в некоторых странах. Он был включен как одна из акушерских переменных, поскольку считался косвенным показателем повышенного давления на плод во втором периоде родов.

Получение изображения

Младенцы прошли МРТ на сканере Siemens Magnetom Verio 3T (Siemens Medical Solutions, Эрланген, Германия) в возрасте 2–5 недель, считая со дня родов, в больнице Университета Турку. По прибытии опытный рентгенолог согласовал с родителями протокол исследования и подтвердил отсутствие противопоказаний к сканированию. Перед сканированием младенцев кормили (грудным) молоком, чтобы они могли уснуть, а затем пеленали в вакуумный матрас, чтобы уменьшить возможное движение конечностей.Сканирование проводилось без анестезии, и детям были предоставлены достаточные средства защиты органов слуха (детская ушная сера и наушники нестандартного размера) с уменьшением шума на ~ 42 дБ. Продолжительность всего протокола сканирования составляла ~ 40 мин (максимальная продолжительность 60 мин). Семья имела право прекратить исследование в любой момент, и сканирование было прервано, если ребенок не спал крепко и / или все еще находился в сканере.

Аксиальная PD-T2-взвешенная последовательность с изотропными вокселями 1.0 × 1.0 × 1.0 мм, TR 12 070 мс и эффективное время TE 13 и 102 мс использовались для получения как PD-взвешенных, так и T2-взвешенных изображений из одного и того же захвата.Общее количество срезов составляло 128. Также была получена сагиттальная 3D последовательность T1 с размером вокселя 1,0 × 1,0 × 1,0 мм (TR 1900 мс, TE 3,26 мс, TI 900 мс). Кроме того, визуализация включала картирование поля, набор изображений DTI и функциональную визуализацию для некоторых участников (данные здесь не приводятся) (19).

Все успешные ( n = 175) структурные изображения T1 и / или T2 мозга были оценены радиологом, специализирующимся в детской нейрорадиологии (автор RP). Когда были обнаружены случайные находки, исследователи информировали семьи о находках через 1–4 недели.Всем семьям с обнаруженным диагнозом было предложено детское неврологическое обследование и консультация опытного детского невролога (автор Т.Л.), и 11 из 13 семей воспользовались этой возможностью.

Неврологическое обследование

Визит детского невролога включал в себя тщательный сбор анамнеза и собеседование о состоянии здоровья ребенка, основных этапах его развития и возможных патологических симптомах. Полное соматическое обследование сопровождалось неврологическим обследованием опытным детским неврологом с использованием стандартной проформы неврологического обследования Дубовица для детей младше 6 месяцев (20) и неврологического обследования младенцев Хаммерсмита (HINE) для всех детей (21).Результаты клинического обследования вместе с данными МРТ головного мозга были обсуждены с родителями, которым была предоставлена ​​возможность связаться с консультантом также после визита.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с помощью SPSS версии 23 (Армонк, Нью-Йорк, США). Были рассчитаны описательная статистика, сравнительный анализ групп и отношения шансов для предполагаемых факторов риска случайных внутричерепных кровоизлияний. Статистическая значимость при сравнении категориальных переменных определялась с помощью критерия хи-квадрат, а для непрерывных переменных — с помощью двухвыборочного теста t (средние и стандартные отклонения) или непараметрического критерия суммы рангов Вилкоксона (медианы и медианное абсолютное отклонение ( MAD) с коэффициентом k = 1.4826) в зависимости от нормальности распределения данных. Множественные корректировки сравнения не выполнялись из-за небольшого размера выборки. При анализе факторов риска статистическая значимость рассчитывалась с использованием критерия Босхлоо (22, 23).

Результаты

Демография

Все 175 детей родились от одноплодной беременности без каких-либо значительных пренатальных осложнений в соответствии с критериями включения. 94 (54%) были мужчинами и 81 (46%) женщинами. Средний возраст матери (SD) составлял 30 лет (4.2 года. Из всей выборки 125 (71%) младенцев были рождены в результате естественных родов без вспомогательных средств, 21 (12%) — с инструментальной поддержкой с использованием вакуум-экстракции и 29 (18%) — с кесаревым сечением. Эпидуральная или спинальная анестезия использовалась в качестве обезболивающего в 95 (59%) родах. Всего 72 (41%) матерей были первородящими. Выборка исследования была признана репрезентативной для населения Финляндии, поскольку соотношение различных методов родоразрешения, а также других акушерских факторов хорошо соответствовало национальной статистике родов (24).Демографические данные представлены в таблице 1.

Таблица 1 . Характеристики исследуемых подгрупп.

Распространенность случайных выводов

Случайные результаты визуализации головного мозга были обнаружены у 13 (6 мужчин, 7 девочек) из 175 младенцев, таким образом, распространенность всех находок составила 7,4%, а кровоизлияния — у 12 младенцев, в результате чего распространенность кровотечений составила 6,9%. Все роды в группе случайных находок были вагинальными, четыре из которых сопровождались вакуумом [распространенность родов с помощью вакуума — 19% (4/21)].

Описание случайных находок

Обнаружены субдуральные и интрапаренхимальные кровоизлияния, кисты и их сосуществование. Из всех случайных находок субдуральные кровоизлияния имели самую высокую распространенность ( n = 10,5,7%). Субдуральные кровоизлияния в основном располагались в нескольких местах (таблица 2). Большинство ( n = 10) было локализовано в задней ямке (рис. 1), но также были обнаружены височные ( n = 4) и затылочные ( n = 3) кровоизлияния.Височные субдуральные кровоизлияния в основном совпадали с кровоизлияниями в задней ямке и в затылочной доле (3 из 4). Два ребенка с субдуральными кровоизлияниями также имели дополнительное поражение паренхимы; одно связанное с кистой кровотечение в каудоталамической области (рис. 1) и одно кровоизлияние в мозжечковую область, соответственно. Кроме того, наблюдались одно независимое паренхиматозное кровоизлияние в мозжечок, одна каудоталамическая киста и одна каудоталамическая киста в сочетании с паренхиматозным кровоизлиянием.Один ребенок с независимой каудо-таламической кистой был исключен из последующих анализов из-за высокой распространенности этих кист в нормальном развитии мозга (7, 8), а также из-за того, что факторы, связанные с рождением, скорее всего, не участвуют в их возникновении. Распределение кровоизлияний описано в Таблице 2, а примеры кровоизлияния в заднюю ямку и кисты, связанной с кровоизлиянием, приведены на Рисунке 1.

Таблица 2 . Места кровоизлияний.

Рисунок 1.(A) Осевое T1-взвешенное изображение, показывающее двусторонние субдуральные кровоизлияния (стрелки) в задней ямке за мозжечком. (B) Осевое Т2-взвешенное изображение, показывающее двусторонние кисты в головке хвостатого ядра (длинная стрелка) и двусторонние кровоизлияния в каудоталамической бороздке (короткая стрелка).

Факторы риска кровотечений

Среди оцениваемых параметров было обнаружено, что родоразрешение с помощью вакуума является фактором риска субдуральных кровоизлияний с отношением шансов (OR) 4.7 (95% ДИ [1,18; 18,9], p = 0,032) и особенно для временно расположенных кровотечений (OR = 20,7, 95% ДИ [2,2; 378], p = 0,0078) (Таблица 3). Из всех четырех височных субдуральных кровоизлияний три (75%) произошли при родах с использованием вакуума, в то время как кровоизлияния в заднюю ямку произошли в основном при спонтанных вагинальных родах. Все височные кровоизлияния наблюдались у новорожденных от первородящих матерей, которым также была выполнена эпизиотомия.

Таблица 3 .Риск кровотечения в отношении акушерских переменных, выраженных как отношения шансов (OR, [95% CI]).

Не было обнаружено результатов визуализации в группе новорожденных, доставленных через секции. Вес при рождении, рост, пол младенца, продолжительность беременности или родов, возраст матери, использованные анестетики, оценка младенцев по шкале Апгар через 1 или 5 мин, использование индукции окситоцина или материнское равенство не были связаны с возникновением кровотечений. Медиана (MAD) младенческого возраста на момент визуализации, рассчитанная с даты рождения в группе кровоизлияния [23.0 (5,9) дней] было несколько ниже, чем в группе без случайных кровотечений [26,0 (7,4) дней]. Возраст не контролировался при расчетах факторов риска из-за небольшого размера групп, но при анализе факторов риска существенных различий в возрасте между группами не наблюдалось.

Состояние младенцев со случайными обнаружениями

Все младенцы со случайной находкой были выписаны из родильного отделения в соответствии с обычной процедурой, без каких-либо наблюдаемых долговременных симптомов.В роддоме младенцы находились в среднем 3,1 дня (диапазон 0; 6). У одного новорожденного, которому первоначально потребовалось неотложное наблюдение из-за затрудненного дыхания, в задней части было диагностировано внутрипаренхиматозное кровоизлияние в мозжечок. Было сочтено, что его клинические проявления при рождении были вызваны инфекцией, и он был признан нормальным после посещения консультации невролога.

Наблюдение за неврологическим развитием

Ни у одного из 11 младенцев, посетивших визит детского невролога, на момент обследования не было клинически идентифицируемых значительных неврологических симптомов или нарушений в развитии (возраст младенцев 7–54 недели, в среднем 16.6 недель). Младенческий возраст при неврологическом обследовании варьировался из-за проблем с расписанием, но сопоставимость данных о неврологическом развитии обеспечивалась с помощью двух разных, соответствующих возрасту протоколов оценки. С одной семьей, решившей не записываться на прием, по телефону связался детский невролог. Семья объяснила, что они не считают визит необходимым, так как ребенок считался нормально развивавшимся в учреждениях для ухода за здоровьем.

Общее состояние здоровья всех обследованных детей было нормальным.Неврологическое обследование детей в возрасте до 6 месяцев ( n = 9) проводилось с помощью проформы неврологического обследования Dubowitz (20). Ни у одного из детей не было клинически значимых отклонений в оценке. Четверо детей имели один девиантный элемент (в основном легкую гипотонию туловища), а пять детей не имели никаких отклонений. Ранее сообщалось, что 1-2 отклоняющихся пункта обнаруживаются у одной трети нормальной популяции, обследуемой в соответствии с проформой неврологического обследования младенцев Dubowitz (20).В исследовании Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) (21) функция черепных нервов была нормальной у всех детей, двигательные вехи были полностью нормальными у 10 и слегка задерживались у одного ребенка, который также был единственным, у кого были небольшие проблемы с социальным поведением. . Была проведена неврологическая оценка осанки, движений, тонуса и рефлексов, и средний балл оптимальности HINE составил 65 (диапазон 0,94), в то время как ранее сообщаемый балл оптимальности колеблется от 61 до 74 у нормально развивающихся детей в возрасте от 3 до 8 месяцев.У исследуемых детей не было обнаружено заметной задержки в этапах развития или в поведении.

Следует отметить, что все младенцы, в том числе двое, родители которых отказались от посещения детского невролога, также наблюдались в финских детских клиниках, которые проводят множественные осмотры в течение первого года жизни.

Обсуждение

Мы обнаружили, что у 6,9% наших новорожденных участников были внутричерепные кровоизлияния как случайные находки при 3 Т МРТ. Ни одно из кровотечений не имело клинического значения при последующем наблюдении, что подтверждает гипотезу о том, что они не являются серьезной проблемой для текущих руководств по лечению родоразрешения.

В нашем исследовании сообщается о меньшей частоте внутричерепных кровоизлияний по сравнению с предыдущими исследованиями, где распространенность колебалась от 8,1 до 46% (3–6), хотя распространенность 6,9% в нашей выборке все еще заслуживает внимания (Таблица 4). Различия в оценках между исследованиями можно частично объяснить различиями в младенческом возрасте на момент сканирования, поскольку наибольшая распространенность (46%) была обнаружена, когда визуализация проводилась в течение первых 72 часов после родов (3). В том же исследовании все результаты были субдуральными кровоизлияниями ( n = 46) (3), в то время как мы также обнаружили четыре внутрипаренхимальных кровоизлияния.В первом исследовании использовалась напряженность магнитного поля 1,5 Тл, тогда как в нашем — 3 Тл, что частично объясняет обнаружение внутрипаренхиматозных кровоизлияний; увеличение напряженности магнитного поля улучшает разрешение и облегчает обнаружение более тонких случайных находок (3–5). Поскольку наши временные точки сканирования были более поздними (в основном на 3-й и 4-й неделях после рождения), расхождения в оценках распространенности частично могли быть связаны с рассасыванием кровоизлияния в течение первых дней и недель жизни. В нашей выборке возраст при визуализации был ниже в группе с кровотечением, чем в контрольной группе, что подтверждает это мнение.Тем не менее, Looney et al. оценил распространенность внутричерепных кровоизлияний в 26% с напряженностью магнитного поля и периодом времени визуализации, близкими к этому исследованию. Одним из факторов, объясняющих это несоответствие, может быть тщательная дородовая оценка, которая является рутинной в Финляндии, например, тщательный отбор кандидатов на кесарево сечение.

Таблица 4 . Сравнение исследований, сообщающих о неонатальных внутричерепных случайных находках.

Вагинальные роды и вакуумная помощь были единственными значимыми факторами риска внутричерепных кровоизлияний из ряда акушерских переменных, оцениваемых в нашем исследовании.В Финляндии частота кесарева сечения почти удвоилась в период с 1998 по 2005 год, с 6,8 до 11,3% (27), с последним показателем 15,9% для сечений (6,7% для срезов для неотложной помощи) (24), и аналогичным показателем. Тенденция популярности кесарева сечения прослеживается во всем мире (28). В настоящее время чаще всего выбирают кесарево сечение в качестве метода родоразрешения, чтобы обеспечить безопасность новорожденного. Однако это не привело к улучшению неонатальных исходов в краткосрочной перспективе, а вместо этого увеличило количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) (27).Известно, что кесарево сечение предрасполагает новорожденных к респираторной недостаточности и тахипноэ (29). Таким образом, выбор кесарева сечения вместо вагинальных родов не является оправданным из-за риска внутричерепных кровоизлияний.

Когда во время родов требуется инструментальная помощь, в настоящее время предпочтительным методом является вакуумная помощь. Наиболее частыми показаниями для использования вакуума являются проблемы с регистрацией частоты сердечных сокращений плода и удлинение второго периода родов, а вакуумная помощь связана с первородством, регионарной анальгезией, меньшим весом при рождении и индукцией родов, действующими как сопутствующие факторы (30, 31 ).Однако, опять же, возможное возникновение внутричерепных кровоизлияний не является адекватным показателем для изменения методов родоразрешения, поскольку не показано, что они ставят под угрозу здоровье младенца. Более того, продолжительные роды могут быть здесь более важным общим знаменателем. Роль фактической помощи инструментами остается неуловимой, поскольку предыдущие исследования предоставили противоречивые оценки того, увеличивает ли родоразрешение риск субдуральных кровотечений в первую очередь, или же спонтанные роды через естественные родовые пути являются наиболее сильным определяющим фактором (3–6).В этом исследовании вакуумная помощь при родах увеличивала риск кровотечений, хотя кровоизлияния были явно связаны со всеми вагинальными родами по сравнению с кесаревым сечением, что соответствует результатам предыдущих исследований (3–6, 9), хотя существуют исключения ( 32).

Многие ограничения в существующих исследованиях ослабляют сравнение последствий между различными способами доставки, включая неполное сообщение о событиях во время родов, которые могут существенно повлиять на выбор метода доставки.Для решения этой проблемы необходимы будущие проспективные исследования.

Неврологическое обследование всех детей было нормальным по 1–2 стандартизированным системам (20, 21). Однако возраст для клинического обследования (в среднем 3–4 месяца), как правило, не самый лучший для прогностической оценки младенцев. Тем не менее, с точки зрения протокола исследования, было сочтено наиболее разумным с этической точки зрения как можно скорее пригласить семьи. Поэтому для выявления любых возможных девиантных признаков или симптомов неврологического развития использовались два разных метода оценки для двух разных возрастных групп.В целом, у исследуемых детей не было обнаружено ни заметной задержки этапов развития, ни аномального поведения. Подтверждая более ранние представления, наше исследование предполагает, что клинические последствия этих результатов могут быть незначительными (33).

Случайные находки становятся все более частыми по мере увеличения использования и точности МРТ. Это особенно актуально при исследовательском сканировании с использованием последовательностей МРТ с высоким разрешением в качестве обычной практики, поскольку распространенность случайных находок в них выше по сравнению с тем, когда МРТ выполняется в рамках клинических обследований с более низким разрешением (4.7 и 1,7% соответственно) (34). Текущие проблемы, связанные со случайными выводами, включают скудную информацию об их последствиях на индивидуальном уровне и отсутствие передовой практики как по обмену информацией с участниками, так и по обеспечению того, чтобы участники исследования заранее понимали возможные последствия участия (35).

Мы следовали рекомендованному протоколу обработки случайных результатов (36), включая консультации со специалистом и обсуждение результатов с несколькими исследователями.Один из предлагаемых способов обработки случайных результатов — оценить чистую выгоду, полученную участником, и, таким образом, не раскрывать результаты с отличной чистой выгодой (36). Тем не менее, мы обнаружили, что участник имел право узнать о результатах, если была продемонстрирована готовность получить такую ​​информацию, если был запрошен заранее. Тем не менее, давая людям информацию, которую они особо не просили, сообщение должно быть точным, и должно быть предоставлено достаточное количество поддержки и рекомендаций.В будущем при переходе к МРТ-визуализации детей старшего возраста в рамках когортного исследования FinnBrain Birth правильная обработка случайных результатов будет еще более важной, поскольку случайные результаты могут включать потенциальные злокачественные новообразования и т. Д. (37).

Родительский дистресс может иметь серьезные последствия для установления связи между родителями и детьми и поведения привязанности (38, 39), что подчеркивает важность предоставления родителям информации о клинической значимости результатов. В этом исследовании всем семьям была предоставлена ​​возможность обсудить случайные результаты МРТ с опытным клиницистом.Поскольку после консультационного визита ни одна семья не связалась с клиникой для получения дополнительной информации, такой подход был сочтен достаточным для уменьшения беспокойства родителей. В общем, после получения нормальных результатов неврологического обследования необходимо приложить достаточные усилия и ресурсы для информирования родителей о положительном прогнозе ребенка. Кроме того, следует избегать всякого чувства самообвинения и неудач, а также следует подчеркнуть тот факт, что кровотечения являются довольно частым явлением при совершенно нормальных родах без каких-либо осложнений.

Дизайн нашего исследования предоставил возможность оценить бессимптомные внутричерепные данные у младенцев в репрезентативной выборке финской популяции доношенных детей и, вероятно, обеспечил точную оценку распространенности без отклонений из-за отбора людей на основе симптомов. Финляндия, среди других стран Северной Европы, имеет самый низкий уровень неонатальной смертности (28), и качественные различия между странами в послеродовой помощи могут способствовать различиям, также наблюдаемым в возникновении кровотечений (хотя этот аспект не входил в объем настоящего исследования).Размер выборки считается умеренным для эпидемиологических оценок и не охватывает возрастной диапазон сразу после рождения и не включает повторные измерения. Кроме того, неврологическое последующее обследование младенцев со случайными находками проводилось только один раз и в относительно молодом возрасте, так что нельзя было исключить будущие проблемы развития. Включение дополнительных групп риска, таких как младенцы с послеродовыми осложнениями или даже подгруппы здоровых новорожденных с чрезмерным плачем (возможно, из-за боли), будет полезным для будущих исследований.Относительно позднее время сканирования также является ограничением данного исследования. Наша схема визуализации не включает SWI (визуализацию, взвешенную по восприимчивости) или последовательности, взвешенные по T2 ^* , которые улучшили бы обнаружение внутрипаренхимальных микрокровоизлияний. Последовательность SWI не показывает гипоксию, которая является более прямым признаком повреждения головного мозга, и которая, с другой стороны, показана на изображениях, взвешенных по T1, в дополнение к субдуральным кровоизлияниям (40). Таким образом, мы считали, что взвешенная по T1 последовательность лучше служит нашим целям при обнаружении основных внутричерепных изменений, поскольку время визуализации было ограничено.Магнитно-резонансная томография была проведена примерно при 30 мин. Через три недели после родов, когда объем кровоизлияния, связанного с родами, может уменьшиться из-за резорбции (3, 5). В двух предыдущих исследованиях сканирование проводилось в течение 48–72 часов с момента рождения, при этом процент находок варьировался от 8,1 до 46% (3, 5), в то время как в одном исследовании возрастной период довольно похож на наш, а случайные результаты — в 26%. младенцев (4). Ограничения нашего исследования, похоже, соответствуют ограничениям предыдущих исследований. Таким образом, в будущем необходимо провести проспективное исследование, заранее учитывающее эти модифицирующие или смешивающие факторы, чтобы получить более конкретные данные, касающиеся случайных находок мозга, связанных с рождением.В будущих исследованиях можно будет выяснить, как быстро исчезают случайные кровоизлияния после рождения, чтобы дополнительно определить, например, подходящее время для последующих сканирований. Кроме того, в будущем может быть рассмотрен вопрос о влиянии вариабельности свертывания крови на появление случайных результатов. Что касается возможной значимости локализации или размера случайного внутричерепного кровоизлияния для исходов у детей, требуются более крупные исследуемые группы.

Заключение

Незначительные внутричерепные кровоизлияния часто обнаруживаются при МРТ младенцев.Роды через естественные родовые пути и вакуумная помощь увеличивают частоту кровотечений. Большинство кровоизлияний являются доброкачественными и имеют незначительное клиническое значение в течение первых лет жизни и имеют маловероятные последствия для последующего развития нервной системы. Следователи должны принять во внимание возможность обнаружения таких кровоизлияний и спланировать, как их лечить, с соответствующими знаниями и внимательным взаимодействием с семьями.

Заявление о доступности данных

Наборы данных, созданные для этого исследования, не будут публиковаться из-за ограничений, налагаемых финским законодательством, а этические разрешения исследования не позволяют обмениваться данными, используемыми в этом исследовании.Запросы на доступ к наборам данных следует направлять главному исследователю когортного исследования FinnBrain в Гонконге ([email protected]).

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены этическим комитетом Больничного округа Юго-Западной Финляндии. Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном / ближайшими родственниками участников.

Авторские взносы

HK и LK разработали проект и основные концептуальные идеи.HK, LK, JT и NS разработали условия для исследования изображений младенцев. SL, JT и NS собрали данные изображений. VK, SL, JT и NS внесли свой вклад в анализ данных. VK, SL, AC, ES, JT, NS, TL и RK участвовали в написании рукописи. TL провела неврологическое обследование. RP рассмотрела МРТ-изображения и оценила случайные результаты. JS, HM и JT разработали схему визуализации, предоставили технические детали и внесли свой вклад в инструменты анализа. HK, NS и JT руководили проектом.Все авторы предоставили критические отзывы, помогли сформировать рукопись и приняли ее в окончательном виде.

Финансирование

JT был поддержан Больничным округом Юго-Западной Финляндии (государственный исследовательский грант), Фондом Эмиля Аалтонена и Фондом Сигрид Джуселиус. LK был поддержан Фондом мозга и поведения (NARSAD), грант YI № 19056, Фондом Сигне и Ане Гилленберг, Финской медицинской ассоциацией, Больничный округ Юго-Западной Финляндии (государственный исследовательский грант). HK был поддержан Финской академией, Фондом Сигне и Ане Гилленберг, Фондом Джейн и Аатос Эркко, Фондом Ялмари и Раухи Ахокас, Больничным округом Юго-Западной Финляндии (государственный исследовательский грант).HM финансировался Фондом Сигрид Джуселиус. NS финансировался Фондом Сигне и Ане Гилленберг, а также Больничным округом Юго-Западной Финляндии (государственный исследовательский грант).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим нашего рентгенолога Krisse Kuvaja за визуализацию, Марию Кескинен за частичный набор участников и сотрудников когорты исследования FinnBrain.

Список литературы

2. Lapeer RJ, Prager RW. Формование головки плода: анализ методом конечных элементов черепа плода, подверженного давлению матки во время первого периода родов. J Biomech. (2001) 34: 1125–33. DOI: 10.1016 / S0021-9290 (01) 00070-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Грач В. Дж., Итон Дж. П., Рюсс Л., Петерманн Г. В., Кек-Уэрли Дж., Педерсен Р. К.. Распространенность и развитие внутричерепных кровоизлияний у бессимптомных доношенных детей. AJNR Am J Neuroradiol. (2008) 29: 1082–9. DOI: 10.3174 / ajnr.A1004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Луни С.Б., Смит Дж. К., Мерк Л. Х., Вулф Х. М., Чешир, Северная Каролина, Хамер Р. М. и др. Внутричерепное кровоизлияние у бессимптомных новорожденных: распространенность на МРТ и связь с акушерскими и неонатальными факторами риска. Радиология. (2007) 242: 535–41. DOI: 10.1148 / radiol.2422060133

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Уитби Э. Х., Гриффитс П. Д., Раттер С., Смит М. Ф., Спригг А., Охадике П. и др. Частота и естественное течение субдуральных кровотечений у младенцев и связь с акушерскими факторами. Ланцет. (2004) 363: 846–51. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (04) 15730-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Сирджованни И., Авиньон С., Гроппо М., Басси Л., Пассера С., Скьяволин П. и др. Внутричерепное кровотечение: случайная находка при магнитно-резонансной томографии в когорте поздних недоношенных и доношенных детей. Pediatr Radiol. (2014) 44: 289–96. DOI: 10.1007 / s00247-013-2826-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Линд А., Лапинлейму Х., Коркман М., Лехтонен Л., Парккола Р., Хаатая Л. и др. Пятилетнее наблюдение за недоношенными детьми с постнатально развивающимися каудоталамическими кистами. Acta Paediatr. (2010) 20: 304–7. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2009.01530.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Тавани Ф., Циммерман Р. А., Клэнси Р. Р., Лихт Д. Д., Мал В. Т..Случайное внутричерепное кровоизлияние после неосложненных родов: МРТ до и после неонатальной операции на сердце. Нейрорадиология. (2003) 45: 253–8. DOI: 10.1007 / s00234-003-0946-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Юинг-коббс Л., Прасад М., Крамер Л., Луис П. Т., Баумгартнер Дж., Флетчер Дж. М. и др. Острые нейрорадиологические данные у детей раннего возраста с перенесенной или неинфицированной черепно-мозговой травмой. Child’s Nerv Syst. (2000) 16: 25–33.DOI: 10.1007 / s003810050006

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Габаев SC. Изучение возможности и вероятности прогрессирования перинатальной субдуральной гематомы в хроническую субдуральную гематому с осложнениями и без них у новорожденных и ее потенциальной связи с ошибочным диагнозом оскорбительной травмы головы. Leg Med. (2013) 15: 177–92. DOI: 10.1016 / j.legalmed.2012.12.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Ekéus C, Högberg U, Norman M. Вакуумные роды и риск церебральных осложнений у доношенных новорожденных: популяционное когортное исследование. BMC Беременность и роды. (2014) 14:36. DOI: 10.1186 / 1471-2393-14-36

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Оберг К., Норман М., Петтерссон К., Экеус К. Вакуумная экстракция при макросомии плода и риск неонатальных осложнений: популяционное когортное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. (2016) 95: 1089–96. DOI: 10.1111 / aogs.12952

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Vernooji MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJPE, Hofman A, Krestin GP, ​​et al. Случайные данные МРТ головного мозга у населения в целом. N Engl J Med. (2007) 357: 1821–8. DOI: 10.1056 / NEJMoa070972

CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Schmidt CO, Hegenscheid K, Erdmann P, Kohlmann T., Langanke M, Völzke H, et al. Психосоциальные последствия и серьезность раскрытых случайных результатов МРТ всего тела в общем популяционном исследовании. Eur Radiol. (2013) 23: 1343–51. DOI: 10.1007 / s00330-012-2723-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Карлссон Л., Толванен М., Шейнин Н.М., Ууситупа Х., Корья Р., Экхольм Э. и др. Профиль когорты: когортное исследование FinnBrain (FinnBrain). Int J Epidemiol. (2018) 47: 15–16j. DOI: 10.1093 / ije / dyx173

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Туулари Дж. Дж., Шейнин Н. М., Лехтола С., Мерисаари Х., Саунаваара Дж.Нервные корреляты нежного поглаживания кожи в раннем младенчестве. Dev Cogn Neurosci. (2019) 35: 36–41. DOI: 10.1016 / j.dcn.2017.10.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Хаатая Л., Меркури Э., Регев Р., Коуэн Ф., Резерфорд М., Дубовиц В. и др. Оценка оптимальности неврологического обследования младенца в возрасте 12 и 18 месяцев. J Pediatr. (1999) 135: 153–61. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (99) 70016-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22.Boschloo RD. Повышенный условный уровень значимости для таблицы 2 × 2 при проверке равенства двух вероятностей. Stat Neerl. (1970) 24: 1–9. DOI: 10.1111 / j.1467-9574.1970.tb00104.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения. Перинатальная статистика: роды, роды и новорожденные, 2015. Статистический отчет (2016).

Google Scholar

25. Малова М., Росси А., Северино М., Пароди А., Морана Г., Санния А. и др.Случайные данные рутинного МРТ головного мозга у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2017) 102: F73–8. DOI: 10.1136 / archdischild-2015-310333

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Винтермарк П., Хансен А., Душа Дж., Лабрек М., Робертсон Р.Л., Уорфилд С.К. Сравнение ранней и поздней МРТ у новорожденных с асфиксией, получавших лечение гипотермией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2011) 96: F36–44. DOI: 10.1136 / adc.2010.184291

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Купари М., Талола Н., Лууккаала Т., Тихтонен К. Улучшает ли повышенная частота кесарева сечения исход доношенных беременностей? Arch Gynecol Obstet. (2016) 294: 41–6. DOI: 10.1007 / s00404-015-3942-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Проект Euro-Peristat с SCPE и EUROCAT. Европейский отчет о перинатальном здоровье. Здоровье и уход за беременными женщинами и младенцами в ЕВРОПЕ в 2010 г. (2013).

Google Scholar

29.Jain NJ, Kruse LK, Demissie K, Khandelwal M. Влияние способа родоразрешения на неонатальные осложнения: тенденции между 1997 и 2005 годами. J Matern Neonatal Med. (2009) 22: 491–500. DOI: 10.1080 / 14767050

9982

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Салман Л., Авирам А., Криспин Е., Визнитцер А., Чен Р., Габбай-Бензив Р. Неблагоприятные исходы для новорожденных и матери после вагинальных родов с вакуумной поддержкой: имеет ли показание? Arch Gynecol Obstet. (2017) 295: 1145–50. DOI: 10.1007 / s00404-017-4339-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Бейлит Дж. Л., Гробман В. А., Райс М. М., Вапнер Р. Дж., Редди Ю. М., Варнер М. В. и др. Оценка вариантов доставки для мероприятий второго этапа. Am J Obstet Gynecol. (2016) 214: 638.e1–10. DOI: 10.1016 / j.ajog.2015.11.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Towner D, Castro M, Eby-Wilkens E, Gilbert W. Влияние способа родоразрешения у нерожавших женщин на внутричерепное повреждение новорожденных. N Engl J Med. (1999) 341: 1709–14. DOI: 10.1056 / NEJM199

3412301

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Херли М., Дайн Р., Падфилд С.Дж., Уилсон С., Стивенсон Т., Вьяс Н. и др. Есть ли причинно-следственная связь между гипоксией-ишемией, связанной с остановкой сердца и дыхания, и субдуральными гематомами? Наблюдательное исследование. Br J Radiol. (2010) 83: 736–43. DOI: 10.1259 / bjr / 36871113

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34.Моррис З., Уайтли В. Н., Лонгстрет В. Т., Вебер Ф., Ли Ю. С., Цусима Ю. и др. Случайные результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга: систематический обзор и метаанализ. BMJ. (2009) 339: b3016. DOI: 10.1136 / bmj.b3016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Секи А., Учияма Х., Фукуши Т., Сакура О, Тацуя К., Group JCS. Случайные результаты исследования магнитно-резонансной томографии головного мозга в педиатрической когорте в Японии и рекомендации по протоколу управления моделью. J Epidemiol. (2010) 20: S498–504. DOI: 10.2188 / jea.JE200

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Янсен П.Р., Дреммен М., ван ден Берг А., Деккерс И.А., Бланкен ЛБМ, Мютцель Р.Л. и др. Случайные результаты визуализации головного мозга у детей в целом. N Engl J Med. (2017) 377: 1593–5. DOI: 10.1056 / NEJMc1710724

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Вайсбрен С.Е., Альберс С., Амато С., Ампола М., Брюстер Т., Деммер Л. и др.Влияние расширенного скрининга новорожденных на биохимические генетические нарушения на исходы ребенка и родительский стресс. JAMA. (2003) 290: 2564–72. DOI: 10.1001 / jama.290.19.2564

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Мерсер Р.Т., Май К.А., Феркетич С., ДеДжозеф Дж. Теоретические модели для изучения влияния дородового стресса на семью. Nurs Res. (1986) 35: 339–46. DOI: 10.1097 / 00006199-198611000-00008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40.Доган М.С., Коч Г., Доганай С., Доган С., Оздемир А., Коркмаз Л. и др. Оценка симметричной повышенной эхогенности двусторонних каудоталамических борозд, обнаруженных на УЗИ черепа, по сравнению с изображениями, взвешенными по восприимчивости. Radiol Med. (2018) 123: 434–40. DOI: 10.1007 / s11547-018-0861-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

IJNS | Бесплатный полнотекстовый | Создание биоэтической основы для оценки и оптимизации скрининга пятен крови новорожденных на муковисцидоз

1.Введение

В этой статье мы разрабатываем биоэтическую основу, которая может быть использована для оценки протоколов скрининга новорожденных на наличие пятен крови (NBS) на муковисцидоз (CF) [1,2]. Этот подход предоставляет средства для оценки воздействия развивающихся технологий, которые все чаще используются как часть протоколов скрининга, например, более обширных анализов ДНК [3]. Этические соображения необходимы для всех стратегий скрининга, но особенно актуальны для NBS для CF по трем основным причинам: (1) протоколы NBS для CF сложны и разнообразны, (2) расширенный анализ ДНК, включая секвенирование, становится все более распространенным и (3) результаты сложный и не полностью признанный или не охарактеризованный.Измерение иммунореактивного трипсиногена (IRT) в образце высушенного пятна крови (DBS) позволило провести скрининг на CF, предоставив простой и недорогой тест в соответствии с критериями, установленными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [4]. Однако другие критерии, изложенные Уилсоном и Юнгнером, были более сложными для выполнения, а именно то, что ранняя диагностика после положительного результата NBS приводила к улучшению результатов для детей с МВ. Это противоречило жизненному опыту регионов, в которых была установлена ​​NBS для CF, когда качественно влияние более раннего диагноза казалось значительным [5].В важном исследовании, проведенном в Висконсине (США), более 650 000 образцов DBS были проанализированы на IRT (и в некоторых случаях анализ ДНК), но были представлены только результаты из альтернативных образцов [6]. В 54 из представленных образцов положительный результат NBS был связан с ранней диагностикой и значительным улучшением результатов питания по сравнению с 67 младенцами, диагностированными клинически. Эти ранние различия в уровне питания были временными, что отражало способность стандартной медицинской помощи решать ранние проблемы задержки роста у детей с клиническим диагнозом [7].Не было клинически значимых различий в респираторных исходах, и это согласуется с исследованием, проведенным в Соединенном Королевстве [8,9]. Для тех, кто работает в полевых условиях, наблюдалось несоответствие между очевидным положительным влиянием NBS в клинической практике. окружающая среда и относительное отсутствие доказательств улучшения результатов для людей с МВ после NBS. В некоторой степени это отражает способность бригад CF и родителей оказывать высококачественную помощь при CF после постановки клинического диагноза, даже если это происходит с опозданием [9].Однако появляется все больше данных о том, что небольшие различия в клинических исходах в первые месяцы жизни могут привести к значительным, а иногда и драматическим различиям в результатах в более позднем возрасте. Это подтверждается историческим когортным исследованием, проведенным в Австралии, в котором сравнивались две группы детей с CF до и после внедрения NBS для CF [10]. В течение первых двух десятилетий различия между двумя когортами были минимальными, но отчетливая и большая разница в выживаемости стала очевидной по мере того, как когорты вступили во взрослую жизнь, при этом клинически диагностированная группа чувствовала себя намного хуже.Эти данные подтверждаются данными других программ, в том числе итальянской группы, подтверждающей мнение о том, что раннее распознавание и лечение с помощью NBS могут иметь более глубокое влияние на клинические исходы в более позднем возрасте [11,12] (Рисунок 1). Есть и другие важные моменты. но более «мягкие» результаты, которые поддерживают обоснование NBS для CF, а именно предотвращение диагностической одиссеи, которую приходится пережить многим семьям, предоставление семьям информации для принятия будущих репродуктивных решений и обеспечение основы для создания улучшенных и более систематических услуг CF по региону [1].На основе этих данных есть убедительное обоснование для поддержки NBS для CF, но также и ответственность за обеспечение того, чтобы протоколы были разработаны так, чтобы минимизировать отрицательные результаты [1]. Ясно, что одних критериев скрининга ВОЗ недостаточно для критического суждения о валидности программы. Петрос предлагает расширенный список критериев, который дает более полную картину ценности программы NBS [13]. Используя эти критерии, он утверждает, что NBS для CF — это действенное и стоящее мероприятие.Эти дополнительные критерии полезны, но все же недостаточны для тщательной оценки программы в эпоху новых появляющихся технологий, особенно способности проводить обширное тестирование ДНК дешево и своевременно. Развитие возможностей проведения обширного генетического тестирования опережает способность большинства усваивать эти знания, и для многих это потенциальная причина серьезного беспокойства [14]. В таких условиях мы предполагаем, что необходим биоэтический подход, чтобы обеспечить основу для оценки и оптимизации NBS для CF, чтобы гарантировать использование наиболее подходящего протокола для данной популяции.

Чтобы работать над биоэтической структурой, важно учитывать влияние всех возможных результатов НБС для МВ как по отдельности, так и в совокупности, взвешивая их относительную важность для общества и отдельных лиц. Чтобы создать основу, мы изучили все возможные результаты NBS для CF и связали их с этическими соображениями.

Эта работа была проведена в виде серии встреч в небольших группах между командой авторов с последующей перепиской по электронной почте и обзором литературы.

2. Результаты скрининга новорожденных на наличие CF

Ниже мы перечисляем потенциальные результаты NBS для CF и биоэтические проблемы, поднятые каждым из них.

2.1. Истинно отрицательный результат: младенец с отрицательным результатом NBS, не подверженный влиянию CF

Эффективным результатом программы скрининга является точное исключение муковисцидоза. Точная идентификация младенцев, у которых нет МВ, является положительным результатом без побочных эффектов. Как и любой другой скрининг, эта социальная выгода принимается и часто недооценивается населением в целом.

2.2. Истинно положительный результат: ребенок с муковисцидозом, обнаруженный NBS

Ранняя диагностика дает возможность для упреждающего вмешательства в процесс питания. Влияние на благополучие в более позднем возрасте становится очевидным, как указано во введении.

Положительные последствия истинно положительного результата NBS:

• Проактивное лечение.

• Ранний период диагностики дает возможность инициировать более раннее направление в специализированные центры третичной помощи и начать положительное вмешательство при первой же возможности.

• Предотвращение потенциально долгого и болезненного диагностического путешествия.

• Было показано, что задержка диагностики у детей, страдающих муковисцидозом, связана с негативными психосоциальными последствиями [15]. Путь к клиническому диагнозу может быть длительным и сложным, с более высоким уровнем психологического стресса для человека и семьи. Раннее обнаружение CF у новорожденного предотвращает это, обеспечивая своевременную диагностику и доступ к соответствующей группе специалистов CF [16].

• Информация для принятия репродуктивных решений.

• Положительный результат NBS, впоследствии подтвержденный диагностической оценкой, дает возможность родителям (и другим членам семьи) получить дополнительную информацию о последствиях CF и иметь возможность обдумать будущие репродуктивные решения. Родителям следует предоставить генетическое консультирование, чтобы помочь им пройти через этот процесс, смягчить нерешенные страхи и неуверенность и дать им возможность принимать осознанные решения.

Потенциальным негативным воздействием истинно положительного результата NBS является возможность выявления факта отсутствия отцовства (например, младенец признан гомозиготным по F508del, но последующее генетическое тестирование родителей показывает, что отец не является отцовством). перевозчик). Хотя это редкий отрицательный эффект по сравнению со значительным положительным воздействием, важно, чтобы у родителей были надлежащие последующие меры для обращения за генетическим консультированием и поддержкой после процесса NBS, и это должно быть чутким и чутким.

Хотя истинно положительный результат приносит пользу младенцу и семье, его необходимо уравновешивать с возможностью нанесения вреда. Родители / опекуны могут посчитать, что у них было меньше времени с «нормальным» ребенком, и к первоначальной обработке положительного результата нужно относиться осторожно, уделяя особое внимание своевременности и четкости информации. Важно, чтобы эта ситуация не преподносилась семьям как «хорошая новость» о том, что их ребенку был поставлен диагноз на ранней стадии, и не должна быть представлена ​​драматично.Скорее, это должно быть представлено как начало пути к, надеюсь, полной и активной жизни. Сообщение результата и последующая диагностическая оценка — это задача, требующая опыта и навыков, и некоторые родители особенно уязвимы на этом этапе. Медицинские работники должны уметь распознавать это и со временем должным образом удовлетворять потребности родителей.

Очень важно, чтобы новорожденный с МВ имел доступ к высококачественной помощи при МВ, которая не подвергает его риску (например, перекрестной инфекции с патогенами дыхательных путей).Анализ экономического состояния здоровья показывает, что, хотя младенцы с МВ, выявленным с помощью NBS, могут иметь результаты, аналогичные результатам, диагностированным клинически, это происходит за счет меньшего количества лечебного вмешательства (т.е. младенцы с клиническим диагнозом нуждаются в большем количестве лечения для достижения аналогичных результатов) [17]. Таким образом достигается социальная выгода. Ясно, что с биоэтической точки зрения истинно положительный результат приносит значительную индивидуальную и общественную пользу, но иногда приносит вред; программы должны стремиться минимизировать вред (непричинение вреда).Это может быть достигнуто за счет эффективной и своевременной обработки результатов NBS, эффективной коммуникации и четкого пути к высококачественной междисциплинарной помощи.

2.3. Признание младенца носителем (отрицательный результат NBS)

Для некоторых программ (например, в Нидерландах и Великобритании) сообщение о перевозчике является возможным результатом. Для большинства программ, использующих анализ ДНК в качестве второго уровня тестирования, носители подтверждают только после клинической оценки и тестирования пота. Для этих семей этот результат будет соответствовать ложноположительному опыту (см. Следующий раздел).Сообщение о носителях может вызвать у семьи некоторое беспокойство по поводу возможности нераспознанного второго варианта регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), и для минимизации этого потенциального вреда требуется четкая информация.

Обнаружение статуса носителя у ребенка дает родителям возможность пройти генетическое консультирование и тестирование, что может повлиять на принятие решений о репродуктивности в будущем и на каскадный скрининг для других членов семьи. Признание оператора связи может привести к негативным последствиям.Имеются данные о повышенной тревожности родителей по поводу ребенка; в одном исследовании значительное число родителей (18%) беспокоились о здоровье своего ребенка через четыре года после скрининга, что свидетельствует об отсутствии усвоения концепции «здорового носителя» [18]. Доставка и информирование о статусе перевозчика являются ключевыми факторами, при этом наибольшее беспокойство вызывает неопределенность или путаница в отношении использования отрицательных терминов, таких как «запрос», в отношении результата проверки [19]. Предполагаемый негативный стиль общения со стороны медицинского работника может вызвать повышенную тревогу и привести к семейным проблемам (стигматизации), депрессии и трудностям в отношениях [20].Действительно, это исследование показало, что родители не воспринимают информацию о том, что их ребенок является носителем, негативной, скорее, страдание возникает из-за практики общения. Беспокойство за семью включает беспокойство о статусе других детей и о том, как сообщить о результате другим членам семьи [21]. Эта работа показала, что, хотя некоторые семьи могут оказать большую поддержку, другие семьи могут найти это общение очень сложным и могут эффективно «прервать» разговоры, обвинить человека, начинающего разговор, или усилить существующий семейный стресс.Оказание эффективной поддержки людям может привести к тому, что семьи получат пользу от информации, а не станут разрушительным фактором.

Как и в случае истинно положительного результата, признание носителя связано с потенциальным риском признания отсутствия отцовства. Это необходимо учитывать при обработке результатов о носительстве, например, оставив дальнейшее генетическое консультирование в качестве варианта для родителей, а не делая его обязательным, как в некоторых программах.

Этический вопрос, возникающий при всех скринингах новорожденных, — это возможность уменьшения автономии, поскольку прошедшие скрининг не имеют возможности для согласия или контроля над полученными данными.Самоопределение не фигурирует в этих стратегиях проверки общественного здоровья. Это сбалансировано с правами детей на получение оптимального медицинского обслуживания. Распознавание носителя делает это очень рельефным, и право собственности на эту информацию требует тщательного рассмотрения. Совершенно необходимо, чтобы молодые люди, идентифицированные как носители через NBS, получали эту информацию в ясной и конфиденциальной форме. В настоящее время нет четких указаний для программ по этому вопросу о том, какую информацию и в каком формате передавать [22].Предполагается, что ответственность за это несут взрослые, получившие первоначальный результат (родители / опекуны и специалисты первичной медико-санитарной помощи), которые могут не оценить или не захотеть передать информацию. Поскольку нет четких указаний о том, как управлять этой ситуацией, существует потенциальная опасность причинения вреда, когда индексный случай узнает об их статусе носителя или если ему отказывают в информации, на основании которой он может принимать полностью информированные решения относительно своих репродуктивных возможностей.

2.4. Ложноположительный результат: младенец с положительным результатом NBS, у которого нет CF

Ложные положительные результаты NBS связаны с острым психологическим стрессом для родителя / опекунов, а для некоторых это может перерасти в более длительную психологическую заболеваемость [23].Было показано, что период времени между ложноположительным результатом NBS и последующим диагностическим тестированием является серьезным стрессом для семьи [24]. Качественное исследование показало, что родители испытывают чувство вины за передачу «дефектного» гена, и что даже после подтверждающего диагностического тестирования для исключения МВ они по-прежнему испытывают чувство скептицизма и страха, что тест может быть неправильным, с последующим беспокойством за здоровье их ребенка. Это может повлиять на то, как родители будут воспринимать медицинские услуги и реагировать на них в будущем, и может подорвать их доверие к медицинским услугам [23,25].В популяционном когортном исследовании сообщалось о более высоких показателях материнского беспокойства у матерей с младенцем с ложноположительным результатом NBS, и даже после корректировки на смешивающие переменные была более высокая доля родителей, обращавшихся за амбулаторными службами и службами неотложной помощи для младенцев с ложным положительным результатом. положительный результат NBS по сравнению с подобранными контролями [26]. Следует позаботиться о том, чтобы родители были полностью проинформированы в дородовой период о процессе скрининга и последующего диагностического тестирования, чтобы избежать неправильных представлений о результатах скрининга и предотвратить психосоциальную путаницу и чрезмерную медикализацию здоровых младенцев [19].В одном проспективном исследовании 96% родителей выразили беспокойство во время получения информации о необходимости диагностического теста на пот, и беспокойство увеличивалось пропорционально времени ожидания диагностического тестирования; 86% почувствовали себя полностью успокоенными через три месяца после теста. Это говорит о том, что дистресс, связанный с ложноположительным результатом, скорее всего, будет временным [27]. Участники качественного исследования отметили, что они были бы готовы выдержать острые психосоциальные риски ложноположительного результата, признавая потенциальную ценность истинно положительного результата и пользу для здоровья от ранней диагностики [23,26]. .Семьи, которые сохраняли тревогу через 3 месяца после диагностического тестирования, выразили сомнения относительно надежности теста, плохое понимание процесса скрининга и диагностики и опасения, что CF передается будущим поколениям [27]. Чтобы свести к минимуму подрыв доверия родителей к системе здравоохранения, важно проконсультировать семьи по поводу процесса скрининга, особенно когда первоначальный результат требует дальнейшего диагностического подтверждения; это особенно важно, когда первоначальный результат скрининга положительный, поскольку существует повышенная вероятность неправильных представлений и сомнений в надежности дальнейшего тестирования.Эту информацию и поддержку необходимо предоставлять в дородовой период и усиливать на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода. Небольшая группа родителей по-прежнему испытывала постоянные опасения по поводу последствий для здоровья своего ребенка после ложноположительного результата NBS; а именно, опасения по поводу возможности плохого здоровья и болезни младенца, страха перед CF, поражающего другого ребенка, или генетической мутации, затрагивающей другого члена семьи, причем в некоторых случаях это приводит к культуре « выкалывания пальца », пытающейся определить источник инфекции. подозреваемая мутация [23].Важно, чтобы программы скрининга включали признание важности консультирования семей по поводу значения ложноположительного результата NBS, а также чтобы у родителей была возможность выразить и обсудить свои опасения с доступом к соответствующим услугам генетического консультирования, где это необходимо. в общем, расстройство, связанное с ложноположительным результатом, считается временным, возможно, существуют тонкие долгосрочные психосоциальные проблемы, которые количественные исследования не могли выявить достаточно чувствительно.Тем не менее, существует хорошее согласие с тем, что NBS для всех условий должен быть направлен на минимизацию ложных срабатываний. Документ о стандартах оказания помощи Европейского общества CF (ECFS) предполагает, что программы CF должны быть нацелены на положительную прогностическую ценность более 0,3 (т. Е. На каждые 10 младенцев с положительным результатом NBS более чем у трех будет подтвержденный диагноз CF) [ 28].

2,5. Неразрешенные случаи

В некоторых случаях положительный результат NBS может остаться неразрешенным. Например, крайне недоношенный ребенок может иметь положительный результат NBS с повышенным уровнем IRT и обнаружением одного варианта гена, вызывающего МВ.Младенец может умереть от осложнений, связанных с преждевременными родами, прежде чем станет возможным дальнейшее диагностическое обследование. Хотя это редкое событие в программах скрининга, повышенная частота повышенных показателей IRT у больных младенцев и младенцев с глубокими хромосомными аномалиями делает такую ​​ситуацию более частой, чем можно было бы ожидать случайно [29].

Нереализованный результат скрининга может вызвать психологические расстройства у пострадавших родителей. Значение результата скрининга неизвестно, что может вызвать повышенную озабоченность в отношении будущих репродуктивных решений.Кроме того, этот результат демонстрируется в период крайнего стресса для родителей, которые могут быть не в состоянии правильно усвоить информацию.

Неразрешенные тревоги и отсутствие диагностической уверенности могут способствовать долгосрочному психологическому стрессу, особенно в контексте дальнейших репродуктивных решений перед лицом неопределенной генетической информации.

2.6. Скрининг кистозного фиброза — положительный, неокончательный диагноз (CFSPID)

Потенциальным результатом положительного результата NBS является неубедительный диагноз [30,31].Число младенцев с неясным диагнозом зависит от принятого подхода NBS, при этом повышенное узнавание связано с повышенным анализом ДНК [32]. Например, протокол, который использует расширенное секвенирование генов, позволит распознать больше младенцев с неясным диагнозом, и эти младенцы с большей вероятностью останутся здоровыми. Биохимические протоколы без анализа ДНК по-прежнему распознают младенцев с неясным диагнозом, но с гораздо меньшей частотой и с промежуточными результатами потового теста (концентрация хлорида пота от 30 до 59 ммоль / л).Младенцы с промежуточным содержанием хлорида пота с большей вероятностью разовьют клинические признаки, соответствующие МВ, и перейдут к диагнозу МВ [33]. В ряде статей рассматривались вопросы оценки и ведения таких младенцев, и это рассматривается в другой главе этой серии. как и вопросы, связанные с обозначением [34]. Недавно в результате глобального исследования было согласовано определение и обозначение этих младенцев в качестве регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR) — связанного метаболического синдрома / скрининга кистозного фиброза с положительным, неубедительным диагнозом (CRMS / CFSPID) [30,31].В этой статье мы будем использовать термин CFSPID.

Младенцы с обозначением CFSPID по определению здоровы, и большинство из них останутся здоровыми в детстве. Существует три пути, которые могут привести к переходу к диагнозу CF:

• Повторный потовый тест подтверждает диагноз CF (хлорид пота> 59 ммоль / л).

• Появляется новая информация о том, что вариант CFTR вызывает CF (два варианта, вызывающие CF, соответствуют диагнозу CF, независимо от значения хлорида пота).

• У младенца CFSPID развиваются симптомы, соответствующие диагнозу CF (чаще всего хронический кашель).

Для программы, использующей расширенное секвенирование генов, около 5% младенцев, обозначенных как CFSPID, перейдут на диагноз CF [25]. Для программ с ограниченным анализом ДНК или без него конверсия более распространена (от 25% до 40%), хотя общее количество будет меньше [33]. Если программа, использующая расширенное секвенирование генов, сообщает только о вариантах, вызывающих CF, это значительно снизит распознавание младенцев с CFSPID.Большинство младенцев, которым не был поставлен диагноз МВ, в более позднем возрасте сталкиваются с повышенным риском заболевания, связанного с МВТР (CFTR-RD). CFTR-RD определяется как состояние (обычно одного органа), которое связано с аномальной функцией CFTR [35]. Наиболее частый пример — врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока (CBAVD), которое является причиной мужского бесплодия. Другие потенциальные CFTR-RD включают панкреатит и риносинусит. Риск развития этих состояний в настоящее время не поддается количественной оценке, и консультирование семей и лиц, страдающих CFSPID, о долгосрочном риске является сложной задачей.Хотя, возможно, эта информация может принести семье некоторую пользу от раннего диагноза в некоторых случаях, в целом ситуация поднимает ряд этических проблем, не в последнюю очередь касающихся автономии и непричинения вреда, с риском чрезмерной медикализации и ятрогенного вреда. Качественные исследования родителей в этой ситуации продемонстрировали глубокое негативное влияние этого обозначения на убеждения и поведение в отношении здоровья и подрыв доверия к медицинским работникам [36]. Нет никаких доказательств того, что признание CFSPID улучшает результаты, хотя некоторые утверждают, что оно расширяет возможности семьи, чтобы принимать решения о здоровье.В свете этого Европейская рабочая группа неонатального скрининга предложила в своем документе о передовой практике, что протоколы NBS должны быть направлены на минимизацию распознавания младенцев CFSPID [37]. Этого можно достичь, сообщая только о вариантах, вызывающих МВ, в более крупных панелях ДНК и не сообщая о носителях или вариантах с различными клиническими последствиями. Это поднимает проблему автономности в непредоставлении отчета о результате, даже если этот результат неясен и отсеивается компьютером (алгоритм, не зависящий от осведомленности человека).Может быть этический аргумент в пользу того, что такая выборочная отчетность улучшает производительность программы в других отношениях, например, в отношении положительной прогностической ценности (PPV), и, следовательно, это компенсируется уменьшением количества ложных срабатываний. В согласованных документах представлены научно обоснованные рекомендации по ведению CFSPID с рекомендациями, которые сводят к минимуму медикализацию этих семей [34]. Несмотря на это, младенцы CFSPID подвергаются риску ятрогенного вреда из-за ненадлежащего обследования и лечения, что противоречит этическому принципу непричинения вреда.

Еще слишком рано оценивать влияние обозначения CFSPID на ребенка по мере его роста, но, безусловно, существует риск психологических заболеваний, если с ним не обращаться осторожно. Это потребует исследования, чтобы охарактеризовать воздействие и предоставить рекомендации.

2.7. Ложноотрицательный результат: пораженный, необнаруженный младенец — младенец с МВ, не обнаруженный NBS

Результатом скрининга новорожденных с наибольшим потенциалом вреда является ложноотрицательный результат. Число затронутых, но не обнаруженных младенцев является ключевым показателем эффективности программы скрининга.Для большинства программ наиболее частой причиной ложноотрицательного результата является исходный результат IRT, который ниже порогового значения для дальнейшего тестирования [32]. Это зависит от используемого порогового значения и возраста ребенка, когда берется образец сухой крови (уровни IRT падают в течение первых недель жизни). Уменьшение порогового значения IRT может улучшить чувствительность, но это будет происходить за счет потенциального снижения специфичности [32]. Необходимо достичь баланса между улучшенной чувствительностью за счет снижения порогового значения и снижением положительной прогностической ценности.Решение об этом требует взвешивания различных этических ценностей. Для улучшения PPV можно использовать и другие стратегии, в том числе более расширенный анализ ДНК, но, опять же, это может повлиять на эффективность других аспектов NBS. Например, в регионе с этнически разнообразным населением необычные варианты CFTR могут быть пропущены, а чувствительность снижена. Подходом к противодействию этому было использование «сети безопасности», при которой чрезвычайно высокие значения IRT приводят к дальнейшим диагностическим исследованиям, даже если мутации CFTR не распознаются [1].Хотя эта стратегия используется во многих программах, она опять же может привести к снижению PPV. Таким образом, можно видеть, что различные подходы могут иметь положительное и отрицательное влияние на чувствительность, и их необходимо тщательно рассмотреть в рамках биоэтики.

Потенциальные негативные последствия ложноотрицательного результата NBS:

• Младенец может иметь нарушение питания или инфекцию дыхательных путей, которой можно было бы избежать с помощью раннего распознавания.

• В регионе с установленным NBS для CF врачи могут с меньшей вероятностью рассматривать диагноз CF, и у семьи может быть длительное диагностическое путешествие.

• Некавказские популяции могут оказаться в невыгодном положении из-за использования панелей ДНК, разработанных для популяций из Северной Европы [1].

• Родителям отказывают в знаниях (о том, что у их ребенка МВ), которые могут повлиять на принятие решений в отношении репродуктивного здоровья в будущем.

• Ложноотрицательный результат может подорвать доверие к медицинскому обслуживанию.

Программы должны устанавливать надежные механизмы для сбора ложноотрицательных данных, чтобы эффективно оценивать воздействие на население.Однако важно, чтобы ложноотрицательные результаты рассматривались в контексте других аспектов программы и не переоценивались за счет других показателей производительности.

4. Достижение этического баланса

Существуют элементы протокола NBS, которые влияют на эффективность программы скрининга (Таблица 1). Это необходимо учитывать при разработке программы в свете четырех основных факторов:

• Каков географический охват населения?

• Какие медицинские услуги доступны населению?

• Каков генетический профиль CFTR популяции?

• Каковы возможности системы здравоохранения по предоставлению четкой информации родителям / опекунам (дородовым, послеродовым) и ребенку по мере его взросления?

Первый вопрос, на который следует ответить: является ли этически оправданным скрининг этой популяции на МВ? Заболеваемость МВ в популяции хорошо коррелирует с распространенностью варианта F508del.В популяциях с низкой распространенностью F508del частота CF будет низкой, и этический баланс будет смещен в сторону отказа от скрининга, поскольку скрининг приведет к более негативным последствиям (например, плохой PPV), чем положительным (фактические случаи CF идентифицированы). Примером для рассмотрения является скрининг населения из стран Африки к югу от Сахары. Исследования в США продемонстрировали более высокие уровни IRT у чернокожих младенцев по сравнению с другими этническими популяциями, и разумно перенести эти данные на большинство младенцев, рожденных в Африке к югу от Сахары [38].В этой популяции также низкая распространенность F508del, что соответствует низкой общей распространенности CF. Скрининг новорожденных из этой популяции приведет к непропорционально большому количеству ложноположительных результатов (плохой PPV) и повышению узнаваемости CFSPID, особенно если используется протокол на основе ДНК. Наша этическая основа явно не поддерживает NBS для CF в этой популяции в настоящее время, поскольку баланс ограниченной пользы перевешивается значительным негативным влиянием диагностической неопределенности и ложноположительных тестов для многих семей.На решение о проверке или об отказе от нее также влияют перечисленные выше факторы; например, если семья географически доступна, а инфраструктура здравоохранения означает, что семью можно посетить для получения второго DBS, тогда можно будет разработать программу с улучшенным PPV, которая является этически приемлемой. «Стандарты медицинской помощи», опубликованные ECFS, предполагают, что при уровне заболеваемости более 1 на 7000 рождений следует учитывать уместность NBS для лечения МВ [28]. Географическое положение и структура оказания медицинской помощи влияют на способность к провести второй тест DBS и качественное потовое тестирование.Это важные соображения при определении этического баланса программы (Таблица 1). Например, если программа проводит скрининг географически рассредоточенного населения с ограниченным доступом к диагностическому тестированию, протокол с хорошим PPV, в идеале на основе единственной выборки DBS, будет предпочтительнее с этической точки зрения, даже за счет снижения чувствительности. В Турции из-за низкой распространенности F508del в популяции было решено внедрить двухэтапный протокол IRT-IRT. В большинстве районов страны для этого требовалось, чтобы семья ехала в местный медицинский центр для сбора второй пробы DBS, поскольку не всегда было возможным для медицинского работника поехать в семейный дом.Впоследствии это привело к тому, что некоторые семьи не посещали и не прошли тестирование. Внедрение протокола IRT-IRT уменьшило часть вреда, связанного с распознаванием CFSPID, но невозможность завершить протокол в некоторых случаях вместе с низким PPV вызывает этическую дискуссию, чтобы рассмотреть сбалансированность этого подхода [39].

Важно, чтобы в стране была адекватная инфраструктура здравоохранения для обеспечения хорошего стандарта ухода за младенцами с положительным результатом NBS и диагнозом CF, хотя следует признать, что в некоторых странах внедрение NBS для МВ может привести к развитию более качественных услуг по уходу за детьми с МВ.Процесс NBS способствует региональной концентрации положительных результатов и более эффективному использованию ресурсов. Наконец, важно, чтобы NBS for CF учитывал культурный и религиозный состав региона.

5. Обсуждение

Скрининг новорожденных на наличие CF — сложный процесс, и существует множество вариантов разработки протокола скрининга. Обследования, проведенные Рабочей группой ECFS по неонатальному скринингу, выявили более 50 различных протоколов в Европе [32]. Ясно, что NBS для CF соответствует традиционным и более современным критериям, которые используются для определения целесообразности скрининга [13].Однако в этой статье мы обрисовали в общих чертах необходимость биоэтического рассмотрения этого вмешательства общественного здравоохранения, чтобы лучше определить наиболее подходящий протокол для данной популяции. Протоколы следует оценивать с учетом баланса между благотворительностью (достижение положительного воздействия), непричинением вреда (ограничение отрицательного воздействия), а также справедливостью и автономией родителей, ребенка и всей семьи. Важно охарактеризовать и признать отрицательные результаты, зафиксированные в этом документе, чтобы разработать наиболее подходящую программу для населения.

Разработка этической основы для скрининга — это многогранный концептуальный процесс, который требует рассмотрения воздействия вмешательства на человека, семью и общество, а также с точки зрения биологических, психологических и социальных аспектов вмешательства. Рассмотрение милосердия и непричинения вреда должно быть сбалансировано с социальной справедливостью и правами человека на получение выгоды от раннего распознавания и лечения своего состояния, а также с самоопределением.

Настоящая концепция начинается с рассмотрения этических последствий каждого результата скрининга, как указано в основной части этой статьи. В нем содержатся рекомендации для тех, кто участвует в разработке или оценке скрининга новорожденных на МВ, и излагаются последствия, которые следует учитывать и оценивать. Следующим шагом является рассмотрение того, как взвесить различные результаты и какими этическими ценностями следует руководствоваться, как определить, каким факторам следует придать большее значение и как это повлияет на общий результат оценки.Достижение этой практики требует широкого участия и обсуждения с заинтересованными сторонами. Это позволит проводить гибкую рефлексивную оценку, которую можно применять к программам, разработанным для различных групп населения. Как только будет определена относительная этическая приемлемость различных результатов, на следующей фазе проекта будет использоваться структура для оценки действующих программ скрининга, чтобы определить обоснованность и эффективность предложенной структуры. Важно, чтобы программы критически оценивали эффективность и вносили соответствующие коррективы, если они не достигают ожидаемых результатов.Многие программы устойчивы к изменениям, но есть хорошие примеры программ, которые скорректировали отсечки и панели ДНК в свете неоптимальной производительности. Национальная программа во Франции является прекрасным примером хорошо работающей программы, которая улучшила свой «этический баланс» за счет критической оценки своей деятельности [40].

6. Выводы

Сложности скрининга новорожденных должны быть рассмотрены и обсуждены, чтобы гарантировать, что процесс скрининга является этичным, справедливым, приемлемым и беспристрастным.Разнообразие возможных подходов к скринингу вносит дополнительную сложность, и этическая приемлемость различных результатов будет отличаться в зависимости от обследуемой популяции. Важно оценить процесс NBS для CF и обратить особое внимание на непредвиденные последствия, включая ложноотрицательные результаты, распознавание оператора связи и неразрешенные или неубедительные случаи. Мы предлагаем схему этической оценки программ NBS, которая учитывает все возможные результаты и оценивает их значимость.Следующий шаг требует определения относительной приемлемости этих результатов, которая будет варьироваться в зависимости от популяции; их можно установить только для каждой группы населения путем взаимодействия с заинтересованными сторонами. Затем эту структуру можно использовать для разработки и оценки программ скрининга. Эта основа поможет политикам определить наиболее приемлемую с этической точки зрения программу, а также выявить, признать и смягчить последствия каждого результата.

Вредное воздействие каннабиса во время беременности на исходы новорожденных

Известно: Каннабис — запрещенный наркотик, наиболее широко используемый женщинами репродуктивного возраста в Австралии, но влияние его употребления во время беременности на исходы новорожденных остается неясным.

Новый: В нашем международном когортном исследовании продолжение употребления каннабиса на 15 неделе беременности было связано со значительно более низким весом при рождении, окружностью головы, продолжительностью и гестационным возрастом при рождении, а также с более частыми тяжелыми неонатальными заболеваниями и т. Д. смерть.

Последствия: Мы предоставляем доказательства негативного воздействия употребления каннабиса беременными женщинами на важные неонатальные исходы, и что это воздействие не зависит от употребления табака.

Каннабис является наиболее часто используемым запрещенным наркотиком в Австралии, вероятно, из-за его растущего общественного и медицинского признания, а также недавней легализации употребления каннабиса во многих частях мира.1

Согласно обследованию домашних хозяйств, проведенному в рамках Национальной стратегии в области лекарственных средств за 2016 год, более 10% женщин репродуктивного возраста употребляли каннабис в течение предшествующих 12 месяцев2. Результаты исследований, оценивающих неонатальные исходы, связанные с употреблением каннабиса женщинами во время беременности, неоднозначны.3,4 Недавний метаанализ обнаружил значительную связь между пренатальным воздействием каннабиса и снижением массы тела при рождении, а также повышенным риском попадания младенцев в реанимацию4. Однако во многих исследованиях не учитывалось одновременное курение сигарет или употребление других запрещенных веществ. во внимание, а некоторые не сообщили о времени или частоте воздействия каннабиса. Самое крупное и последнее исследование употребления каннабиса во время беременности, о котором сообщают сами участники, выявило повышенный риск преждевременных родов (скорректированный коэффициент риска [aRR], 1.41, 95% доверительный интервал [CI], 1,36–1,47), малый для гестационного возраста (aRR, 1,41, 95% CI, 1,36–1,45) и госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии (aRR, 1,40; 95% CI, 1.36–1.44) .5 И снова, однако, количество сигарет, выкуриваемых каждый день, а также время и продолжительность употребления каннабиса не оценивались.

Высококачественная информация о влиянии употребления каннабиса во время беременности на важные неонатальные исходы, связанные с немедленным и долгосрочным здоровьем и благополучием, необходима для информирования клинической практики и повышения уровня информированности женщин и медицинских работников о потенциальных рисках.Поэтому целью нашего исследования было оценить связь между продолжительностью и частотой употребления каннабиса во время беременности с массой тела при рождении, окружностью головы, продолжительностью рождения, гестационным возрастом и неонатальной заболеваемостью и смертностью.

Методы

Исследуемая популяция

Основная цель исследования «Скрининг конечных точек беременности» (SCOPE), многоцентрового проспективного когортного исследования, состоит в разработке скрининговых тестов для прогнозирования преэклампсии, спонтанных преждевременных родов и малых для детей гестационного возраста.6 Всего в период с ноября 2004 г. по февраль 2011 г. было набрано 5628 первородящих женщин без общих факторов риска осложнений беременности в Аделаиде (Австралия), Окленде (Новая Зеландия), Корке (Ирландия) и Лидсе, Лондоне и Манчестере (Великобритания). 7 Акушерки-исследователи собрали информацию о демографических характеристиках, образе жизни и истории болезни участников на 14–16 неделе беременности. Женщины были исключены из нашего анализа, если их беременность закончилась раньше, чем через 20 недель (дополнительная информация, рисунок).

Употребление конопли участниками

Медсестра-исследователь спросила женщин о продолжительности и частоте употребления каннабиса с 3 месяцев до 15 недель беременности. Женщины были разделены на четыре категории: никогда не употребляли каннабис, употребляли каннабис, но бросили курить до беременности, употребляли каннабис, но бросили на ранних сроках беременности (до 15 недель) и продолжали употреблять каннабис на 15 неделе беременности. Женщины также были классифицированы в зависимости от того, употребляли ли они каннабис до одного или более одного раза в неделю, в соответствии с предыдущими исследованиями.8,9 Мы не проводили количественной оценки количества или силы потребляемой каннабиса.

Прочие оцененные переменные

Статус курения, о котором сообщали сами люди, классифицировался как никогда не курил, бросил до беременности, бросил на ранних сроках беременности (к 15 неделям) и продолжил употребление на 15 неделе; для женщин, продолжающих курить, регистрировалось количество выкуриваемых сигарет. Женщины, употреблявшие во время беременности запрещенные вещества, кроме каннабиса, были включены в единую группу (индивидуальные числа были слишком малы для проведения отдельных анализов).Употребление алкоголя классифицировалось как никогда не употреблявшееся, прекращение употребления до беременности, прекращение употребления на ранних сроках беременности (до 15 недель) и продолжение употребления на 15 неделе; Также регистрировалось потребление алкоголя во время беременности (не менее 6 единиц алкоголя на эпизод). Само по себе этническое происхождение указывалось как европейское или иное. Социально-экономический статус участников оценивался с помощью социально-экономического индекса (SEI). SEI, разработанный в Новой Зеландии, представляет собой оптимально взвешенную комбинацию переменных дохода и образования с поправкой на возраст; от 10 до 90 баллов, более высокий балл указывает на более высокий социально-экономический статус.10 В ходе 15-недельного интервью участники также заполнили анкету по образу жизни, в которую вошли краткая форма Опроса тревожности между состоянием и чертами характера11 и Эдинбургская шкала послеродовой депрессии12.

Неонатальные исходы

Антропометрические измерения (масса тела ребенка при рождении, окружность головы, длина тела при рождении) были записаны акушерками-исследователями в течение 72 часов после рождения. Информация о тяжелой неонатальной заболеваемости или смерти (как составном исходе) была собрана акушерками-исследователями из историй болезни после выписки младенцев из больницы.Первоначальный консорциум SCOPE определил серьезную заболеваемость новорожденных, рожденных недоношенными (ранее 37 недель гестации), как внутрижелудочковое кровотечение III или IV степени, хроническое заболевание легких (получающее кислород дома или на 36 неделе беременности, если ребенок родился). рожденные до 32 недель беременности), некротизирующий энтероколит, ретинопатия недоношенных (стадия 3 или 4), сепсис (подтвержденный в крови или спинномозговой жидкости) или кистозная перивентрикулярная лейкомаляция; у доношенных младенцев серьезные заболевания включали гипоксическую ишемическую энцефалопатию II или III степени, вентиляцию легких более 24 часов, госпитализацию в неонатальное отделение на срок более 4 дней, оценку по шкале Апгар через 5 минут менее 4, pH пуповинной артерии ниже 7.0 или избыток основания менее –15 мэкв / л и неонатальные судороги.

Статистический анализ

Мы использовали причинно-следственные диаграммы (направленные ациклические графики), чтобы направлять наш выбор ковариат для анализа.13 Частоты и описательная статистика были выражены в виде чисел и пропорций или как средние значения со стандартными отклонениями (SD). Медианы с межквартильным размахом (IQR) сообщались, когда непрерывные переменные не были нормально распределены.

Возможные искажающие характеристики матери, определенные априори, включали возраст, индекс массы тела (ИМТ), SEI, этническое происхождение, курение сигарет, центр исследования, употребление алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя, употребление запрещенных наркотиков и симптомы тревоги или депрессии в возрасте 15 недель.Антропометрические результаты были дополнительно скорректированы с учетом пола младенца; вес при рождении, окружность головы и длина тела также были скорректированы с учетом гестационного возраста при рождении (с использованием дробных полиномов для гестационного возраста).

Связь между продолжительностью и частотой употребления каннабиса во время беременности и гестационным возрастом при рождении, массой тела при рождении, окружностью головы и длиной тела оценивалась с помощью многомерной линейной регрессии со смешанными эффектами. Связь между продолжительностью употребления каннабиса во время беременности и тяжелой неонатальной заболеваемостью или смертью оценивалась с помощью логистической регрессии.Мы использовали модели со смешанными эффектами, где страна была случайным эффектом, а другие ковариаты — фиксированными эффектами. Мы оценили устойчивость наших результатов к неконтролируемому искажению, вычислив E-значения14 для связи между употреблением каннабиса и результатами.

Поскольку SEI не проходил валидацию за пределами Новой Зеландии, при анализе чувствительности мы скорректировали результаты для альтернативных индивидуальных показателей социально-экономического статуса, включая доход (<75 000 долларов США, ≥ 75 000 долларов США), образование (без высшего, высшего образования) и статус занятости (работает, безработный, другое: в том числе домохозяйка или родитель, студент, инвалид).

P <0,05 (двусторонний) был определен как статистически значимый. Все анализы проводились в Stata IC 14.

Одобрение этики

Одобрение по этике было получено от Регионального комитета по этике Northern X в Новой Зеландии (ссылка, AKX / 02/00/364), Комитета по этике службы здравоохранения Центральной Северной Аделаиды в Австралии (ссылка, REC 1712/5/2008) , Юго-восточный многоцентровый комитет по этике исследований, Комитет по этике исследований больницы Св. Томаса и Центральный комитет по этике исследований Манчестера в Соединенном Королевстве (ссылка, 06 / MRE01 / 98), а также Комитет по этике клинических исследований учебных больниц Корк. в Ирландии (ссылка, ECM5 (10) 05/02/08).Женщины, участвовавшие в исследовании, предоставили письменное информированное согласие на анализ своих данных.

Результаты

После исключения 18 женщин, беременность которых закончилась на сроке менее 20 недель, в наш анализ были включены 5610 женщин (вспомогательная информация, рисунок), из которых 314 (5,6%) сообщили об употреблении каннабиса до или во время беременности; 97 (31%) прекратили употребление каннабиса до беременности, 157 (50%) прекратили употребление каннабиса на 15 неделе беременности, а 60 (19%) продолжили употребление каннабиса на 15 неделе беременности.Средний возраст и социально-экономический статус женщин, продолжавших употреблять каннабис, были ниже, а их средняя оценка тревожности и депрессивных симптомов выше, чем у других участников; доля лиц, употреблявших алкоголь, употреблявших другие запрещенные наркотики или куривших на 15 неделе беременности, также была выше (вставка 1).

Неонатальные исходы: влияние употребления каннабиса

По сравнению с младенцами женщин, которые никогда не употребляли каннабис, младенцы женщин, которые продолжали употреблять каннабис в 15 недель, имели более низкие средние значения веса при рождении (скорректированная средняя разница [aMD], –127 г; 95% ДИ, –238 до –17 г), окружность головы (aMD, –0.5 см; 95% доверительный интервал от –0,8 до –0,1 см), длину тела при рождении (среднеквадратичный, –0,8 см; 95% ДИ, от –1,4 до –0,2 см) и гестационный возраст (среднеквадратический интервал от –8,1 дней; 95% ДИ, от –12,1 до –4,0 суток). Неонатальные исходы для детей женщин, которые бросили курить до или на ранних сроках беременности, существенно не отличались от результатов для новорожденных женщин, которые никогда не употребляли каннабис (вставка 2). Разница в массе тела при рождении, связанная с продолжающимся употреблением каннабиса, была аналогична разнице между младенцами, чьи матери выкуривали до девяти сигарет в день ( против никогда не курили во время беременности: aMD, –104 г; 95% ДИ, от –162 до –46. ж) или более (ADM, –166 г, 95% ДИ, –219 до –112 г) через 15 недель.

E-значения для связи между продолжением употребления каннабиса и неблагоприятными перинатальными исходами находились в диапазоне от 1,74 для веса при рождении до 2,58 для гестационного возраста. Это означает, что после корректировки на измеренные ковариаты отношение рисков для неизмеренного искажающего фактора, связанного как с употреблением каннабиса, так и с результатом, должно быть 1,74 в случае веса при рождении (что соответствует снижению примерно на 350 г) или 2,58 в случае. гестационного возраста (что соответствует сокращению примерно на 14 дней), чтобы свести к нулю АМП, связанные с употреблением каннабиса (вспомогательная информация, таблица 1).

Неонатальные исходы: влияние уровня употребления каннабиса на ранних сроках беременности

По сравнению с младенцами женщин, которые употребляли каннабис до одного раза в неделю на ранних сроках беременности, младенцы от женщин, которые употребляли каннабис более одного раза в неделю, имели более низкие средние значения массы тела при рождении (aMD, –197 г; 95% ДИ, –334 до –60 г), окружность головы (aMD, –0,9 см; 95% ДИ, от –1,3 до –0,5 см) и длина тела при рождении (aMD, –1,0 см; от –1,7 до –0,4 см) (вставка 3). Отношение шансов для тяжелой детской заболеваемости или смерти увеличивалось по мере продолжения употребления каннабиса во время беременности (для тенденции скорректированного отношения шансов: P = 0.041) (вставка 4).

Анализ чувствительности

Поправка на индивидуальные маркеры социально-экономического статуса (статус образования, статус занятости, уровень дохода) вместо оценки SEI существенно не изменила наши выводы (вспомогательная информация, таблица 2–4).

Обсуждение

Мы сообщаем убедительные доказательства того, что продолжение употребления каннабиса во время беременности связано, независимо от продолжающегося курения сигарет, со значительным сокращением гестационного возраста ребенка при рождении, его веса и длины тела при рождении и окружности головы, а также с увеличением частоты тяжелых неонатальных заболеваний.Наблюдаемое снижение веса новорожденных при рождении было сравнимо со снижением, связанным с продолжением употребления табака во время беременности. Результаты для младенцев женщин, которые прекратили употреблять каннабис к 15 неделе беременности, не отличались от результатов для матерей, которые никогда не употребляли каннабис. Наши результаты имеют большое значение для общественного здравоохранения, особенно с учетом растущего признания каннабиса с правовой, социальной и медицинской точек зрения, и они подчеркивают важность того, чтобы медицинские работники консультировали женщин репродуктивного возраста о прекращении или сокращении употребления каннабиса до беременности или в ближайшем будущем. последнее, на ранних сроках беременности.

Наше исследование было продолжением более раннего исследования связи между употреблением каннабиса во время беременности и серьезными осложнениями беременности на той же группе женщин.15 Более раннее исследование показало, что продолжение употребления каннабиса во время беременности было связано с повышенным риском спонтанного пре‐ доношенные роды, но не с повышенным риском рождения маленьких для гестационного возраста детей, преэклампсии, гестационной гипертензии или гестационного диабета.15 В нашем исследовании добавлены данные об основных неонатальных исходах, включая различия в зависимости от частоты употребления каннабиса во время беременности.

Недавний метаанализ показал, что употребление каннабиса во время беременности было связано со снижением веса при рождении (объединенная средняя разница [pMD], –109 г; 95% ДИ, от –180 до –39 г; десять исследований), но не со снижением гестационного возраста при рождении. рождение (pMD, –0,20 дня; 95% ДИ, от –0,62 до 0,22 дня; пять исследований), длина тела при рождении (pMD, –0,10 см; 95% ДИ, –0,65–0,45 см; шесть исследований) или окружность головы (pMD , –0,31 см; 95% ДИ, –0,74–0,13 см; шесть исследований) .4 Гетерогенность исследований ( I ² ) для различных исходов, однако, колебалась от 33% до 97%.Кроме того, объединенные оценки риска не корректировались с учетом курения сигарет, а результаты роста не корректировались с учетом гестационного возраста при рождении. Поскольку многие потребители каннабиса также курят или употребляют алкоголь, выделение специфических эффектов каннабиса было сложной задачей. Другой недавний метаанализ показал, что употребление каннабиса во время беременности было связано с повышенным риском низкой массы тела при рождении (отношение рисков [ОР] 1,43; 95% ДИ 1,27–1,62; 12 исследований) и преждевременных родов (ОР 1,32; 95 % ДИ 1,14–1,54; 14 исследований), но эти различия были устранены путем поправки на курение и другие факторы, влияющие на факторы (низкий вес при рождении: скорректированный ОР, 1.16; 95% ДИ, 0,98–1,37 [четыре исследования]; преждевременные роды: скорректированный ОР 1,08; 95% ДИ 0,82–1,43 [четыре исследования]. 3 Напротив, мы обнаружили, что употребление каннабиса во время беременности является независимым фактором риска неблагоприятных исходов новорожденных.

В нескольких исследованиях изучалась связь между исходами неонатального роста и частотой8,9 или продолжительностью (первый, второй, третий триместр) 16,17 употребления каннабиса или и тем, и другим.18,19 Наши результаты согласуются с результатами трех исследований, в которых было обнаружено значительное снижение массы тела при рождении, окружности головы или длины тела при рождении с увеличением частоты8 или продолжительности употребления каннабиса во время беременности; 17,19 три других исследования не обнаружили различий.

Мы обнаружили, что частота тяжелой неонатальной заболеваемости и смертности была выше у детей от матерей, которые продолжали употреблять каннабис в 15 недель, что согласуется с результатами недавнего американского исследования (скорректированное отношение шансов, 3,11; 95% ДИ, 1,40–6,91). ) .20 Эти результаты могут отражать более низкий гестационный возраст при рождении для младенцев женщин, которые продолжают употреблять каннабис во время беременности, или могут быть связаны с изменением роста плода. Как каннабис может замедлить рост плода, неясно, но эффект может быть связан с оксидом углерода, который образуется при курении каннабиса.21 Альтернативно, эффекты могут быть опосредованы нейроэндокринными механизмами матери-плаценты-плода, в частности, нарушением регуляции суточного цикла кортизола. Описана роль эндоканнабиноидной системы в гомеостазе головного мозга, а экзогенные каннабиноиды активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.22 Введение каннабиноидов дозозависимо увеличивает концентрацию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола в крови, но при длительном употреблении быстро развивается толерантность. .23 Необходимы дальнейшие исследования нейроэндокринного воздействия конопли во время беременности на мать и ребенка.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны нашего вторичного анализа включали перспективный и тщательный сбор данных об употреблении каннабиса во время беременности (включая его продолжительность и частоту) обученным персоналом, а также о курении, употреблении алкоголя и употреблении запрещенных веществ. Ограничения включают отсутствие информации о количестве употребляемой каннабиса и о том, как он был употреблен. Небольшое количество женщин, употребляющих каннабис во время беременности в различных категориях, ограничивает точность наших оценок воздействия.Кроме того, данные об употреблении и частоте употребления каннабиса во время беременности основывались на самоотчетах, и у нас не было никакой информации о второй половине беременности. Тем не менее, в эпидемиологических исследованиях было установлено, что самоотчет надежно оценивает употребление каннабиса во время беременности24. Любое неполное определение употребления каннабиса было бы несистематическим и, следовательно, не связанным с исследуемыми нами исходами; Кроме того, неправильная классификация некоторых пользователей как непользователей уменьшила бы, а не усилила сообщаемые ассоциации.25 E-значения для сообщенных ассоциаций показывают, что уровень остаточного смешения, достаточный для их объяснения, кажется маловероятным. Наконец, наши выводы были устойчивы к различным подходам к корректировке социально-экономического статуса.

Заключение

Наши результаты предоставляют важную информацию для женщин и медицинских работников о потенциальном вреде употребления каннабиса во время беременности. Продолжение и высокая частота употребления каннабиса во время беременности были связаны со значительно худшими неонатальными исходами.Долгосрочные последствия для здоровья и развития ребенка следует изучить в дальнейших исследованиях.

Вставка 1 — Характеристики 5610 участников исследования SCOPE, 2004–2011 гг., По употреблению каннабиса матерями до и во время беременности

	Употребление каннабиса
	Никогда не использовал	бросить курить до беременности	Прекратить беременность на ранних сроках	Продолжение использования через 15 недель
Количество участников	5296	97	157	60
Возраст (лет), средний (СО)	28.9 (5,4)	26,8 (5,9)	24,6 (5,8)	21,7 (4,9)
Индекс массы тела (кг / м 2 ), среднее (СО)	25,3 (4,9)	24,9 (4,5)	25,5 (5,0)	24,0 (5,5)
Социально-экономический индекс, средний балл (СО)	42.3 (16,5)	38,1 (15,9)	32,4 (13,6)	26,6 (9,0)
Расположение
Австралия	1025 (19%)	13 (13%)	78 (50%)	42 (70%)
Ирландия	1704 (32%)	26 (27%)	36 (23%)	5 (8%)
Новая Зеландия	1934 (36%)	46 (47%)	33 (21%)	11 (18%)
Соединенное Королевство	633 (12%)	12 (12%)	10 (6%)	2 (3%)
Этническое происхождение (европейское)	4768 (90%)	87 (90%)	142 (90%)	52 (87%)
Психологические весы
Тревога (STAI), средний балл (SD)	33.6 (11,4)	33,0 (11,6)	35,7 (12,7)	39,4 (15,1)
Депрессия (EPDS), средний балл (SD)	6,6 (4,7)	8,8 (5,5)	8,1 (5,5)	9,6 (6,2)
Употребление алкоголя во время беременности
Ни разу не использовался во время беременности	2088 (39%)	27 (28%)	38 (24%)	27 (45%)
Бросить курить на ранних сроках беременности	2687 (51%)	51 (53%)	102 (65%)	20 (33%)
Продолжение использования через 15 недель	521 (10%)	19 (20%)	17 (11%)	13 (22%)
Курение сигарет при беременности
Никогда не курила во время беременности	4158 (79%)	48 (50%)	42 (27%)	5 (8%)
Бросить курить на ранних сроках беременности	667 (13%)	27 (28%)	49 (31%)	10 (13%)
1–9 сигарет в день в 15 недель	209 (4%)	10 (10%)	28 (18%)	21 (35%)
10 или более сигарет в день в 15 недель	255 (5%)	12 (12%)	38 (24%)	24 (40%)
Злоупотребление психоактивными веществами при беременности до 15 недель
Разгульное употребление алкоголя *	1196 (23%)	28 (29%)	56 (36%)	10 (17%)
Незаконное употребление наркотиков †	36 (1%)	3 (3%)	12 (8%)	5 (8%)
Употреблял каннабис более одного раза в неделю
До беременности	NA	9 (10%)	83 (53%)	49 (82%)
Во время беременности (до 15 недель)	NA	NA	65 (42%)	43 (72%)
EPDS = Эдинбургская шкала послеродовой депрессии; NA = не применимо; СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ = Исследование конечных точек беременности; SD = стандартное отклонение; STAI = Инвентаризация состояний и черт тревожности.* Не менее 6 единиц алкоголя за эпизод употребления алкоголя. † Включая кокаин, вещество P, амфетамины, опиаты.

Вставка 2 — Масса тела при рождении, окружность головы, длина рождения и гестационный возраст младенцев в результате употребления каннабиса матерями до и во время беременности

Результат	Употребление каннабиса
	Никогда не использовался (ссылка)	бросить курить до беременности		Прекратить беременность на ранних сроках		Продолжение использования через 15 недель
	Среднее (СО)	Среднее (СО)	Скорректированная средняя разница (95% ДИ)	Среднее (СО)	Скорректированная средняя разница (95% ДИ)	Среднее (СО)	Скорректированная средняя разница (95% ДИ)
Количество младенцев	5296	97		157		60
Масса при рождении (г) *	3410 (580)	3405 (569)	14 (от –70 до 99)	3339 (687)	38 (от –30 до 106)	2930 (797)	–127 (–238 до –17)
Окружность головы (см) *	34.7 (1,7)	34,9 (2,1)	0,3 (от –0,1 до 0,5)	34,4 (2,3)	0,0 (от –0,2 до 0,3)	33,2 (2,5)	–0,5 (–0,8 до –0,1)
Длина при рождении (см) *	50,3 (3,1)	50,7 (3,0)	0.1 (от –0,4 до 0,5)	49,4 (3,7)	0,0 (от –0,3 до 0,4)	47,0 (4,5)	–0,8 (–1,4 до –0,2)
Срок беременности (дни) †	278 (13)	278 (16)	–0,1 (–3,0 до 3,2)	276 (18)	–1.9 (от –4,4 до 0,6)	270 (22)	–8,1 (от –12,1 до –4,0)
ДИ = доверительный интервал; SD = стандартное отклонение. * Скорректировано с учетом возраста матери, индекса массы тела, социально-экономического индекса, курения сигарет, страны, употребления алкоголя, чрезмерного употребления алкоголя, употребления запрещенных наркотиков, этнического происхождения, показателей тревожности и депрессии на 15 неделе беременности, пола младенца и гестации возраст при рождении и срок беременности в квадрате.† С поправкой на те же факторы, за исключением гестационного возраста при рождении и квадрата гестационного возраста.

Вставка 3 — Масса тела при рождении, окружность головы, длина тела при рождении и гестационный возраст младенцев с разбивкой по частоте употребления каннабиса матерями в течение 0-15 недель беременности

Результат	Частота употребления каннабиса в течение 0-15 недель беременности
	Не чаще одного раза в неделю (справка)	Более одного раза в неделю
	Среднее (СО)	Среднее (СО)	Скорректированная средняя разница (95% ДИ)
Количество младенцев	109	108
Масса при рождении (г) *	3390 (702)	3060 (745)	–197 (–334 до –60)
Окружность головы (см) *	34.6 (2,3)	33,5 (2,4)	–0,9 (–1,3 до –0,5)
Длина при рождении (см) *	49,8 (3,5)	47,7 (4,3)	–1,0 (–1,7 до –0,4)
Срок беременности (дни) †	276 (18)	273 (21)	–5.1 (от –11,7 до 1,5)
ДИ = доверительный интервал; SD = стандартное отклонение. * Скорректировано с учетом возраста матери, индекса массы тела, социально-экономического индекса, курения сигарет, страны, употребления алкоголя, чрезмерного употребления алкоголя, употребления запрещенных наркотиков, этнического происхождения, показателей тревожности и депрессии на 15 неделе беременности, пола младенца и гестации возраст при рождении и срок беременности в квадрате. † С поправкой на те же факторы, за исключением гестационного возраста при рождении и квадрата гестационного возраста.

Вставка 4 — Употребление каннабиса во время беременности и тяжелая неонатальная заболеваемость ^* или смерть в результате употребления каннабиса матерями до и во время беременности

Употребление каннабиса	Тяжелая неонатальная заболеваемость или смерть		Отношение шансов (95% ДИ)
	№	Есть	Сырая	Скорректировано †
Никогда не использовал	5136 (97%)	160 (3%)	1	1
бросить курить до беременности	94 (97%)	3 (3%)	1.02 (0,32–3,27)	1,44 (0,44–4,68)
Прекратите до 15 недель	147 (94%)	10 (6%)	2,18 (1,13–4,22)	1,76 (0,86–3,62)
Продолжение использования через 15 недель	55 (92%)	5 (8%)	2.92 (1,15–7,39)	2,26 (0,83–6,20)
П (тренд)			0,002	0,041
* Определение см. В разделе «Методы». † Скорректировано с учетом возраста матери, индекса массы тела, социально-экономического индекса, курения сигарет, страны, употребления алкоголя, чрезмерного употребления алкоголя, употребления запрещенных наркотиков, этнического происхождения, а также показателей тревожности и депрессии на 15 неделе беременности. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт