Запор у ребенка до года – что делать?

С запорами сталкиваются от 20 до 35 % (по другим данным — от 3 до 40 %) детей первого года жизни. ¹ Запор может быть временным функциональным расстройством, а может требовать вмешательства взрослого. Рассказываем, как маме помочь малышу, страдающему от запора, можно ли предотвратить эту деликатную проблему и в каких случаях необходимо обратиться к врачу. 

Что считать запором у грудничка?

Запор — одно из семи самых распространенных функциональных нарушений у новорожденных, когда интервалы между актами дефекации увеличиваются, а кишечник систематически опорожняется не полностью.

У новорожденного точно запор, если в течение месяца вы наблюдаете, по крайней мере, два из этих признаков:

• малыш испражняется менее двух раз в неделю;
• ранее у него уже были проблемы со стулом;
• каловые массы плотные, крупного диаметра;
• в прямой кишке собралось много каловых масс;
• при отхождении стула ребенок краснеет и плачет.

Нормально, если грудничок до четырехмесячного возраста испражняется 1–7 раз в сутки, а в период от четырех месяцев до двух лет — до 1–3 раз в сутки.¹ Вид вскармливания тоже важен: на искусственном вместо 2–7 раз ребенок может совершать дефекацию 1–4 раза в сутки. 

Дисхезия — не путать с запором!

Иногда запором новорожденных ошибочно называют другое временное состояние детей грудного возраста — дисхезию, которая обычно проходит до девятимесячного возраста. При дисхезии дефекация тоже происходит болезненно, но причина иная. Она хорошо известна педиатрам и некоторым опытным мамам: когда маленький ребенок еще не научился синхронно напрягать брюшные мышцы и расслаблять мышцы тазового дна, он тужится, краснеет и плачет в течение нескольких минут, после чего успешно испражняется. При этом каловые массы всегда мягкие, что не характерно для настоящего запора. Другими словами, ребенок просто учится новому для него навыку, и основное, чем вы можете ему помочь, — просто быть рядом, чаще держать на руках и сохранять спокойствие.

Зарегистрируйтесь, чтобы получать рассылку о развитии, питании и здоровье ребенка, специальные предложения от Nutricia и наших партнеров, а также полезные рекомендации от экспертов NutriClub.

Виды запора у детей

Можно выделить два основных вида³ запоров у детей первого года жизни:

Острый запор, когда стул время от времени отсутствует в течение нескольких суток, после чего кишечник продолжает работать нормально. Если на фоне острого запора перестали отходить газы, а ребенок всем видом показывает, что у него болит живот, как можно скорее обратитесь к врачу, чтобы он исключил кишечную непроходимость.

Хронический запор, когда проблемы с дефекацией возникают систематически в течение трех месяцев подряд. При хроническом запоре ребенку приходится сильно напрягаться в процессе дефекации, появляется каломазание, а при легком надавливании на левую нижнюю часть живота можно обнаружить уплотнения — не отошедшие каловые массы.

 

Причины запоров у детей до года

У детей на грудном вскармливании со стороны мамы может быть только одна причина запора — неправильный режим питания. Со стороны ребенка потенциальных причин больше, и различаются они в зависимости от возраста и введения прикорма.

Почему возникает запор у детей от 0 месяцев до года:

• Нарушена работа нервной и эндокринной систем, которые влияют на моторику желудочно-кишечного тракта.
• Ранее ребенок перенес кишечную инфекцию, приведшую к снижению чувствительности, и теперь не распознает позывы на дефекацию.
• Ослаблена мускулатура передней брюшной стенки из-за грыжи или гиподинамии, когда снижение двигательной активности вызывает нарушения функции двигательной системы организма.
  4
• Трещины вокруг анального прохода делают дефекацию болезненной, ребенок боится и механически препятствует выходу каловых масс.
• У малыша диагностировано системное заболевание.
• Прием медикаментов нарушает моторную функцию кишечника. Виновниками запора могут стать анестетики, противосудорожные средства, диуретики, блокаторы кальциевых каналов.

Если запор возник после 6 месяцев, то есть после введения прикорма, то ребенок, вероятнее всего: 

• Получает недостаточно пищевых волокон. Они связывают воду, а уже она размягчает каловые массы.
• Регулярно плотно ужинает незадолго до отхода ко сну. Это делать нежелательно, так как ночью моторика кишечника замедляется.
• Употребляет недостаточно жидкости независимо от типа вскармливания.

Когда ребенка нужно показать врачу

В большинстве случаев запор у новорожденного проходит самостоятельно или благодаря усилиям мамы, которая выбрала правильную тактику ухода. 

Однако все же обратитесь за медицинской помощью, если заметили у малыша любой из следующих симптомов:

• меконий не отошел в течение первых двух суток жизни ребенка;
• в каловых массах появилась слизь, прожилки крови алого цвета или в виде «малинового желе»;
• к запору добавилась лихорадка или рвота;
• каловые массы стали «липкими» или «жирными».

К дополнительным «критериям тревоги» относят запор, начавшийся до одномесячного возраста ребенка, вздутие живота, лентовидный стул.

При запорах у ребенка врач должен в первую  очередь исключить патологические состояния. Не спешите ставить диагноз самостоятельно: учитываются не только перечисленные выше симптомы запора, но и общее физическое и моторное развитие ребенка, которые при очном осмотре может оценить только медицинский работник. 

Как помочь при запоре до визита к врачу

Рекомендации для всех новорожденных независимо от типа вскармливания

Если вы не обнаружили ни одного тревожного симптома — поздравляем, значит, проблема с высокой вероятностью носит временный характер. Однако не обязательно ждать, пока запор пройдет самостоятельно, — вы можете помочь ребенку пережить это неприятное функциональное расстройство и облегчить его состояние. Вашими главными помощниками станут активный питьевой режим и диетотерапия.¹

• Проследите, чтобы в рационе ребенка было оптимальное количество белков и жиров — их избыток угнетает моторику кишечника.
• Независимо от вида вскармливания детям от 6 месяцев предлагайте воду в объеме одной порции молока/смеси.
• После введения прикорма регулярно включайте в меню продукты по возрасту, богатые пищевыми волокнами: овощи (брюссельская капуста, брокколи, спаржа, морковь), фрукты (яблоки, персики, бананы), ягоды (малина и ежевика), каши (овсяная, гречневая, кукурузная, ячменная). Добавляйте к овощным пюре немного растительного масла.
• Предлагайте ребенку продукты, обогащенные пребиотиками. После восьмимесячного возраста независимо от вида вскармливания можно добавить в рацион неадаптированные кисломолочные напитки вроде кефира, йогурта или биолакта в небольших объемах (до 200 мл в сутки). 

Как помочь младенцу при запоре на грудном вскармливании (ГВ)

В первую очередь убедитесь, что ребенок питается оптимально — с нужной частотой и в нужном объеме. Как недокорм, так и перекорм могут провоцировать проблемы со стулом. 

Так как запор обычно возникает у ребенка одновременно с матерью, резонно разнообразить рацион кормящей женщины продуктами с высоким содержанием пищевых волокон, растительными маслами, кисломолочными продуктами, а также употреблять достаточно жидкости (предпочтительно чистой воды). ¹ 

Если запор вызван пищевой аллергией, матери следует исключить сильные аллергены: куриные яйца, сою, арахис, орехи, рыбу и морепродукты. 

Лечение запоров у новорожденных при искусственном вскармливании

Не переводите ребенка с грудного вскармливания на искусственное из-за запора — при любых функциональных расстройствах грудное молоко по-прежнему является предпочтительным питанием детей до года! Если по каким-то причинам вам не удалось наладить грудное вскармливание, проконсультируйтесь с педиатром по поводу смены смеси — при запоре рекомендованы серии «Комфорт» и кисломолочные смеси, в состав которых входят пребиотики, адаптированные липиды и частично расщепленный белок. Если запор вызван аллергией к БКМ (белкам коровьего молока), выбирайте высокогидролизованные или аминокислотные смеси. А вот кормить ребенка с аллергией смесью на основе козьего молока не стоит — у 90 % детей с аллергией на БКМ аллергические реакции развиваются и на козье молоко.

¹ Как и в случае с грудным вскармливанием, исключите вероятность недокорма или перекорма. 

Противопоказания при запорах у грудничков

На первый взгляд кажется хорошей идеей использовать пребиотики как добавки к питанию, не учитывая их в составе специализированной смеси или кисломолочных продуктов. Однако помните, что пребиотики нельзя принимать систематически в течение длительного времени, а тем более делать это без назначения врача.

1

Младенческий запор редко связан с патологиями. Однако если его своевременно не диагностировать и не принять меры, он может привести к появлению систематических болей в животе, снижению аппетита, недержанию кала, появлению анальных трещин.² То есть невмешательство может только усугубить проблему, которая находится в зачатке. 

Как предотвратить запор у новорожденных

• Для профилактики запоров детей, которые по каким-то причинам находятся на искусственном вскармливании, их переводят на смеси с пребиотиками. Также педиатр может порекомендовать смесь с фрукто- и галактоолигосахаридами (серия «Комфорт»). В любом случае не меняйте смесь самостоятельно, без консультации с врачом.
• Детям после ввода прикорма необходимо составлять меню таким образом, чтобы в нем ежедневно присутствовали продукты, богатые пищевыми волокнами, а также кисломолочные продукты, обогащенные бифидо- и лактобактериями. В профилактике запоров помогают чернослив и курага, хлеб с отрубями, печеные яблоки.
• При хроническом запоре после консультации с врачом можно использовать слабительные препараты, которые предупреждают задержку стула у ребенка.

Если у ребенка первого года жизни возникли сложности с дефекацией, наблюдайте за его состоянием и, если кормите малыша грудью, начните диетотерапию параллельно с переходом на активный питьевой режим. Чем раньше вы устраните проблему и начнете профилактику, тем выше вероятность, что в будущем вы будете редко сталкиваться с запорами у здорового, нормально развивающегося ребенка.

1. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, Москва 2019. С. 53, 63 – 64. Дата обращения: 13 октября 2021

2. Бельмер, С. В. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения (международные и отечественные рекомендации) / С. В. Бельмер, А. И. Хавкин, Д. В. Печкуров. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 224 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста») — ISBN 978-5-9704-5643-9. — Текст : электронный// Дата обращения: 13 октября 2021

3. Е.А. Корниенко, Функциональные запоры у детей. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург. С. 23-24.

4. Профилактика гиподинамии. Государственное автономное учреждение здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр». Дата обращения: 13 октября 2021

 

 

При использовании любых материалов с сайта nutriclub.ru ссылка на сайт обязательна.

© Nutriclub, 2021

Вам также будет интересно

breadcrumb» data-qa=»component.breadcrumb»>
1. Nutriclub — здоровое питание и развитие ребенка
2. 0-12 месяцев
3. 0-12 мес.: вопросы и проблемы
4. запор у ребенка

Запор у грудничка при грудном вскармливании: что делать?

Факторы, способствующие возникновению запоров у детей первого года жизни и способы их устранения.

---

Любые сложности со стулом у малыша доставляют родителям немало волнений. И запор – не исключение. Но лучше не паниковать, а разобраться в том, что представляет собой эта проблема и как помочь ребенку справиться с ней.

Нормальная частота стула у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни на грудном вскармливании составляет от 1 до 7 раз в сутки (то есть после каждого кормления), в редких случаях чаще. У детей старше четырех месяцев и до двух лет это количество уменьшается до 1-3 раз в сутки. При этом у детей, получающих молочные смеси, опорожнение кишечника, как правило, происходит реже, чем у малышей на естественном вскармливании. Так, стул у находящихся на искусственном вскармливании детей обычно бывает 1-3 раза в день. Если у Вашего малыша все происходит с такой частотой, то беспокоиться не стоит.

Ну а если ребенок ходит в туалет реже, чем раз в 3 дня, а его кал плотной консистенции и в виде комочков, а также присутствуют другие признаки (большой объем каловых масс, неполное опорожнение, болезненная дефекация), то уже можно говорить о появлении запора у малыша.

Необходимо обсудить с педиатром ваше беспокойство относительно частоты стула вашего ребенка. Запор может быть симптомом серьезных заболеваний, например пищевой аллергии, врожденных аномалий развития, заболеваний кишечника

Чаще всего причинами возникновения запоров, становятся особенности и характер питания. Как помочь малышу при запоре? Одним из самых простых и действенных методов профилактики и лечения запоров является коррекция питания.

Кормите малыша грудью? Не удивляйтесь, но на стул Вашего ребенка во многом влияет то, что Вы едите. Поэтому в первую очередь придется оптимизировать свой пищевой рацион. Нужно соблюдать питьевой режим и ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров (сливочное масло, жирные сорта мяса) и заменить их на растительные (оливковое и подсолнечное масло, орехи). Ешьте кисломолочные продукты и продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб из муки грубого помола и другие). Они стимулируют моторику кишечника.

Также Вам необходимо нормализовать режим питания ребенка, чтобы исключить его недокорм или перекорм.

Помимо этого, запоры у грудничков на грудном вскармливании могут быть проявлениями серьезных заболеваний, таких как пищевая аллергия и лактазная недостаточность. Поэтому, если запоры беспокоят малыша в течение продолжительного времени, обязательно обратитесь к педиатру – он поможет определить возможную причину и даст рекомендации по изменению питания.

Важно отметить, что запоры у детей, получающих естественное вскармливание, никогда не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.

По аналогии с грудным вскармливанием у детей, получающих молочные смеси, для решения проблемы нужно откорректировать режим питания. Уточните объем получаемой смеси, чтобы исключить как недостаток питания, так и перекорм. Также проверьте, правильно ли Вы разводите смесь.

Зачастую запоры возникают тогда, когда мама, чтобы накормить малыша посытнее, делает смесь гуще и добавляет меньше воды, чем нужно. Так делать нельзя. К тому же, более концентрированная смесь провоцирует срыгивания.

Ребенку с запорами, находящемуся на искусственном вскармливании, нужно подбирать смесь индивидуально. При выборе обратите внимание на то, чтобы в ней присутствовали компоненты, которые способствуют комфортному пищеварению и регулярному стулу у малыша. К таким продуктам относятся смеси класса «комфорт», которые содержат в составе пре- и пробиотики, частично расщепленный белок, а также особую жировую композицию.

Специально разработанный состав смеси Similac Комфорт с 2′-FL олигосахаридами грудного молока для укрепления иммунитета не содержит пальмового масла, поэтому способствует формированию мягкого стула, подобного стулу детей на грудном вскармливании, а также снижению частоты запоров. Частично гидролизованный сывороточный белок в смеси легко переваривается, а низкое содержание лактозы способствует уменьшению газообразования. Пре- и пробиотики помогают формированию здоровой микрофлоры кишечника малыша.

Введение продуктов и блюд прикорма в рацион детей, страдающих запорами, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания: не ранее 4 и не позднее 6 месяцев жизни.

Первыми в их рацион вводятся продукты, богатые пищевыми волокнами – овощное пюре (из кабачка, брокколи, цветной капусты и др.), а в качестве зернового прикорма используются гречневая, кукурузная, овсяная каши, фруктовое пюре (яблоко, слива).

Независимо от характера вскармливания детям с запорами следует предлагать детскую воду в объеме одного кормления.

На консультации с врачом также можно обсудить возможность применения ректальных суппозиториев и микроклизм с глицерином.

Подготовлено на основании материалов:
1. «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», М.: Союз педиатров России, 2019.
2. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей под ред. Тутельяна В.А., Коня И.Я., Каганова Б.С. Москва, 2013. — 264 с.
3. Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей. Под редакцией Боровик Т.Э., Ладодо К.С. Москва, 2015. — 720 с.
4. Хавкин А.И., Комарова О.Н. Запоры у детей первого года жизни в структуре функциональных нарушений ЖКТ. Основные подходы к лечению. РМЖ. 2015; 3: 152-157.
5. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 74–83.

Запор у младенцев и детей: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Запор у младенцев и детей возникает, когда у них твердый стул или проблемы с дефекацией. У ребенка может быть боль при дефекации или неспособность к дефекации после напряжения или потуг.

Запор часто встречается у детей. Однако нормальные движения кишечника у каждого ребенка разные.

В первый месяц у младенцев дефекация происходит примерно раз в день. После этого у младенцев может пройти несколько дней или даже неделя между дефекациями. Также трудно испражняться, потому что их брюшные мышцы слабы. Таким образом, младенцы, как правило, напрягаются, плачут и краснеют, когда у них происходит дефекация. Это не означает, что у них запор. Если стул мягкий, то проблем, скорее всего, нет.

Признаки запора у младенцев и детей могут включать:

• Очень беспокойное поведение и более частое срыгивание (младенцы)
• Затрудненный дефекация или ощущение дискомфорта
• Твердый, сухой стул
• Боль при дефекации Боль в животе и вздутие живота
• Большой, широкий стул
• Кровь на стуле или на туалетной бумаге
• Следы жидкости или стула на нижнем белье ребенка (признак фекальной пробки)
• Дефекация менее 3 раз в неделю (дети)
• Перемещение тела в различных положениях или сжимание ягодиц

Прежде чем лечить запор, убедитесь, что у вашего младенца или ребенка есть проблемы:

• У некоторых детей отсутствует кишечник движения каждый день.
• Кроме того, у некоторых здоровых детей стул всегда очень мягкий.
• У других детей стул твердый, но они могут без проблем его испражняться.

Запор возникает, когда стул слишком долго остается в толстой кишке. Слишком много воды поглощается толстой кишкой, в результате чего стул становится твердым и сухим.

Запор может быть вызван:

• Игнорированием позывов в туалет
• Недостаточным употреблением клетчатки
• Недостаточным употреблением жидкости
• Переходом на твердую пищу или с грудного молока на смесь (младенцы)
• Изменения ситуации

Медицинские причины запоров могут включать:

• Заболевания кишечника, например, поражающие мышцы или нервы кишечника
• Другие заболевания, влияющие на работу кишечника
• Применение некоторых лекарств

Дети могут игнорировать позывы к дефекации, потому что:

• Они не готовы к приучению к туалету
• Они учатся контролировать свою дефекацию
• У них ранее были болезненные движения кишечника, и они хотят избежать их
• Они не хотят пользоваться школой или общественным туалетом

Изменение образа жизни может помочь вашему ребенку избежать запоров. Эти изменения также могут быть использованы для его лечения.

Для младенцев:

• Давайте ребенку больше воды или сока в течение дня между кормлениями. Сок может помочь доставить воду в толстую кишку.
• Дети старше 2 месяцев: попробуйте от 2 до 4 унций (от 59  до 118 мл) фруктового сока (виноградного, грушевого, яблочного, вишневого или черносливового) два раза в день.
• Возраст старше 4 месяцев: если ребенок начал есть твердую пищу, попробуйте детское питание с высоким содержанием клетчатки, такое как горох, фасоль, абрикосы, чернослив, персики, груши, сливы и шпинат два раза в день.

Для детей:

• Ежедневно пейте много жидкости. Поставщик медицинских услуг вашего ребенка может сказать вам, сколько.
• Ешьте больше фруктов и овощей, а также продукты с высоким содержанием клетчатки, например цельнозерновые.
• Избегайте определенных продуктов, таких как сыр, фаст-фуд, готовые и обработанные продукты, мясо и мороженое.
• Прекратите приучение к туалету, если у вашего ребенка запор. Возобновите после того, как у вашего ребенка больше не будет запоров.
• Научите детей старшего возраста пользоваться туалетом сразу после еды.

Размягчители стула (например, содержащие докузат натрия) могут помочь детям старшего возраста. Объемные слабительные, такие как псиллиум, могут помочь добавить жидкости и объема к стулу. Суппозитории или мягкие слабительные средства могут помочь вашему ребенку регулярно испражняться. Растворы электролитов, такие как Miralax, также могут быть эффективными.

Некоторым детям могут потребоваться клизмы или отпускаемые по рецепту слабительные. Эти методы следует использовать только в том случае, если клетчатка, жидкости и размягчители стула не приносят достаточного облегчения.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ давать детям слабительные или клизмы без предварительной консультации со своим лечащим врачом.

Немедленно позвоните поставщику услуг вашего ребенка, если:

• Младенец (кроме тех, кто находится только на грудном вскармливании) 3 дня не имеет стула, у него рвота или раздражительность

Также позвоните врачу вашего ребенка, если:

• Младенец младше старше 2 месяцев запор
• У детей, не находящихся на грудном вскармливании, в течение 3 дней не происходит дефекации (немедленно позвоните, если есть рвота или раздражительность)
• Ребенок сдерживает дефекацию, чтобы сопротивляться приучению к туалету
• Кровь в стуле

Врач вашего ребенка проведет медицинский осмотр. Это может включать ректальное исследование.

Медицинский работник может задать вам вопросы о диете вашего ребенка, симптомах и особенностях дефекации.

Следующие тесты могут помочь выявить причину запора:

• Анализы крови, такие как общий анализ крови (CBC)
• Рентген брюшной полости

Медицинский работник может порекомендовать использование размягчителей стула или слабительных средств. При нарушении стула также могут быть рекомендованы глицериновые свечи или солевые клизмы.

Нерегулярность кишечника; Отсутствие регулярного стула

• Запор – что спросить у врача
• Продукты с высоким содержанием клетчатки

• Источники волокна
• Органы пищеварительной системы

Кван К.Ю. Боль в животе. В: Олимпия Р.П., О’Нил Р.М., Силвис М.Л., ред. Секрет медицины неотложной помощи с. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: глава 19.

Maqbool A, Liacouras CA. Основные симптомы и признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта. В: Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, eds. Учебник педиатрии Нельсона . 21-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 332.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Запор у детей. www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children. Обновлено в мае 2018 г. По состоянию на 14 октября 2020 г.

Обновлено: Чарльзом И. Шварцем, доктором медицины, FAAP, клиническим доцентом педиатрии Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете, главным педиатром в PennCare for Kids, Фениксвилл, Пенсильвания. Также рассмотрены Дэвидом Зивом, доктором медицины, MHA, медицинским директором, Брендой Конауэй, редакционным директором, и A.D.A.M. Редакционная коллегия.

Оценка и лечение запоров у младенцев и детей

ВЕНДИ С. БИГГС, доктор медицины, и Уильям Х. Дери, доктор медицины

Запор у детей обычно функциональный и является результатом задержки стула. Тем не менее, семейные врачи должны быть готовы к появлению тревожных сигналов, которые могут указывать на наличие необычной, но серьезной органической причины запора, такой как болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиозный мегаколон), псевдообструкция, аномалии спинного мозга, гипотиреоз, несахарный диабет, кистозный фиброз, глютен. энтеропатия или врожденная аноректальная мальформация. Лечение функционального запора включает устранение запоров с помощью пероральных или ректальных препаратов. Полиэтиленгликоль эффективен и хорошо переносится, но существует ряд альтернатив. После лечения может потребоваться поддерживающая программа в течение нескольких месяцев или лет, поскольку функциональные запоры часто рецидивируют. Поддерживающие препараты включают минеральное масло, лактулозу, магнезиальное молоко, порошок полиэтиленгликоля и сорбит. Воспитание семьи и, по возможности, ребенка играет важную роль в улучшении функционального запора. Поведенческое образование улучшает реакцию на лечение; обучение биологической обратной связи не работает. Поскольку у некоторых детей коровье молоко может вызывать запоры, можно рассмотреть возможность воздержания от молока. Добавление клетчатки в рацион может облегчить запор. Несмотря на лечение, только у 50-70% детей с функциональными запорами наблюдается долгосрочное улучшение.

Запор определяется как «задержка или затруднение дефекации в течение двух или более недель, достаточные для того, чтобы причинить пациенту значительный дискомфорт». ¹ На это заболевание приходится от 3 до 5 процентов посещений врача детьми. ² Запор часто причиняет больше беспокойства родителям и другим опекунам, чем больному ребенку. Многие воспитатели опасаются, что запор у ребенка является признаком серьезной медицинской проблемы.

.

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательств	СПИСОК ЛУКСА
C	8
Полиэтиленгликоль для перорального введения рекомендуется детям с функциональными запорами. Было показано, что этот агент более эффективен, чем лактулоза.	B	11
Лечение поведения рекомендуется в качестве дополнения к медикаментозной терапии у детей с функциональными запорами.	A	14 , 15
Биологическая обратная связь не рекомендуется, поскольку она не улучшает результаты, когда она сочетается с медикаментозной терапией функционального запора у детей.	Б	16

По мере взросления детей в кишечнике и толстой кишке происходят нормальные физиологические изменения, которые снижают суточное количество стула в среднем с 2,2 у младенцев в возрасте до одного года до в среднем 1,4 у детей в возрасте от одного до трех лет (табл. 1) . ^1,3 Таким образом, менее частый стул может не быть запором. Однако, если запор определяется как «неспособность опорожнить нижний отдел толстой кишки полностью», ⁴ даже у детей, которые ежедневно испражняются в небольших количествах, можно предположить наличие запора. Энкопрез, который представляет собой непроизвольное просачивание фекалий в нижнее белье, может быть признаком запора.

8

Age	Mean number of bowel movements per week	Mean number of bowel movements per day
0 to 3 months: breastfed	5 to 40	2. 9
от 0 до 3 месяцев: искусственное вскармливание	от 5 до 28	2,0
от 6 до 12 месяцев	от 5 до 28	1,00202 от 1 до 3 лет	от 4 до 21 года	1,4
> 3 лет	от 3 до 14 лет	1,0

3

В данной статье рассматривается дифференциация органических и функциональных запоров у младенцев и детей. Также рассматривается лечение функционального запора.

Эпидемиология

До одной трети детей в возрасте от 6 до 12 лет сообщают о запорах в течение любого года. ⁵ Запор обычно впервые появляется в возрасте от двух до четырех лет. ⁶

Об энкопрезе сообщают 35 процентов девочек и 55 процентов мальчиков, страдающих запорами. ⁷ У малышей (в возрасте от двух до четырех лет) запоры и нечистоты распределяются одинаково у мальчиков и девочек. Однако к школьному возрасту (к пяти годам) энкопрез у мальчиков встречается в три раза чаще, чем у девочек. ⁴ В возрасте 10 лет примерно у 1,6% детей сохраняется энкопрез. ⁴

Этиология и патофизиология

Воздержание поддерживается за счет непроизвольных и произвольных мышечных сокращений. Внутренний анальный сфинктер имеет непроизвольный тонус покоя, который снижается при попадании каловых масс в прямую кишку. Внешний анальный сфинктер находится под произвольным контролем. Позывы к дефекации возникают при попадании каловых масс на слизистую нижнего отдела прямой кишки.

Если ребенок не хочет испражняться, он напрягает наружный анальный сфинктер и сжимает ягодичные мышцы. Эти действия могут протолкнуть фекалии выше свода прямой кишки и уменьшить позывы к дефекации. Если ребенок часто избегает дефекации, прямая кишка со временем растягивается, чтобы вместить оставшуюся фекальную массу, и пропульсивная сила прямой кишки снижается.

Чем дольше фекалии остаются в прямой кишке, тем тверже они становятся. Прохождение твердого или крупного стула может вызвать болезненную анальную трещину. Цикл избегания дефекации из-за боязни болезненной дефекации может прогрессировать до задержки стула и нечастых дефекаций, состояния, которое называется функциональным запором.

Большинство детей с запорами имеют функциональные запоры. Однако редко запор имеет серьезную органическую причину. Для достоверной диагностики функционального запора семейный врач должен обращать внимание на настораживающие признаки, которые могут указывать на наличие патологического состояния (Таблица 2) . ⁵

Настораживающие признаки или симптомы	Предположительный диагноз анальный сфинктер и пустая прямая кишка с пальпируемыми абдоминальными каловыми массами	Болезнь Гиршпрунга
Вздутие живота, желчная рвота, кишечная непроходимость	Псевдообструкция
Снижение рефлексов нижних конечностей или мышечного тонуса, отсутствие анального подмигивания, наличие копчиковой ямки или пучка волос	Аномалии спинного мозга: фиксированный мозг, опухоль спинного мозга, миеломенингоцеле непереносимость холода, брадикардия, плохой рост	Гипотиреоз
Полиурия, полидипсия	Несахарный диабет
Диарея, сыпь, задержка развития, лихорадка, рецидивирующая пневмония	Cystic fibrosis
Diarrhea after wheat is introduced into diet	Gluten enteropathy
Abnormal position or appearance of anus on physical examination	Congenital anorectal malformations: imperforate anus, anal stenosis, anteriorly displaced anus

Дифференциальный диагноз: функциональные и органические запоры

НОВОРОЖДЕННЫЕ

Органические причины запоров чаще всего встречаются у новорожденных (Таблица 3) . ¹ Отсутствие стула с меконием в течение 48 часов после рождения должно вызвать подозрение на болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиозный мегаколон). Болезнь Гиршпрунга встречается у одного из 5000 детей и обычно диагностируется в младенчестве. ¹

У новорожденных важно подтвердить анатомическое положение и проходимость заднего прохода. Отсутствие анального подмигивания или кремастерного рефлекса, наличие копчиковой ямочки или пучка волос, снижение тонуса, силы или рефлексов нижних конечностей могут указывать на аномалии спинного мозга, такие как сращение спинного мозга, миеломенингоцеле или опухоль спинного мозга. .

НОВОРОЖДЕННЫЕ

Если болезнь Гиршпрунга не распознать в неонатальном периоде, у пораженного ребенка могут появиться такие симптомы, как вздутие живота, жидкий стул, задержка развития и желчная рвота. Если у младенца есть какие-либо из этих симптомов, а физикальное обследование показывает пустую прямую кишку, следует заподозрить болезнь Гиршпрунга. Задержка в диагностике этого заболевания подвергает младенца риску энтероколита с лихорадкой, взрывной кровавой диареей и вздутием живота на втором или третьем месяце жизни.

Гипотиреоз предполагается у младенца с брадикардией, плохим ростом и большими родничками. Кистозный фиброз может проявляться запорами, и его следует подозревать у младенцев с запорами и сопутствующей сыпью, задержкой развития, лихорадкой или пневмонией.

ДЕТИ

Функциональный запор является причиной симптомов запора более чем у 95 процентов детей старше одного года. ⁵ Однако при наличии настораживающих признаков необходимо учитывать органические причины (Таблица 2) . ⁵

Болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом может оставаться невыявленной до достижения ребенком возраста трех лет. Метаболические причины запоров включают гиперкальциемию; гипотиреоз; и, реже, несахарный диабет. Другие причины включают глютеновую энтеропатию, кистозный фиброз и отравление свинцом.

Дети с проблемами развития или поведения (например, умственная отсталость, аутизм, оппозиционно-вызывающее расстройство, депрессия) могут принимать лекарства от запоров, такие как опиаты, фенобарбитал и трициклические антидепрессанты. ¹

Клинический диагноз

Данные анамнеза и физикального обследования играют важную роль в дифференциации функциональных и органических запоров у всех детей. Поскольку причины запоров различаются в зависимости от возраста, алгоритмы дифференциальной диагностики различны для новорожденных и детей грудного возраста (рис. 1) ⁵ и для детей старше одного года (рис. 2) . ⁵

ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Необходимо собрать тщательный анамнез для выявления возможных органических причин запора (Таблица 4) . ⁵ Функциональный запор почти всегда является диагнозом у детей старше одного года. История болезни в целом подтверждает этот диагноз.

Нечастый стул крупного калибра свидетельствует о функциональном запоре. Загрязнение фекалиями, особенно после того, как ребенок в течение некоторого времени приучен к туалету, предполагает закупорку прямой кишки вследствие функционального запора. Одно исследование ⁸ показало, что у 78 процентов детей с энкопрезом наблюдалась фекальная закупорка. Приблизительно трое из каждых четырех детей с запорами испытывают боль при дефекации. ² Анамнез может указывать на то, что ребенок с запорами соблюдал диету с низким содержанием клетчатки, содержащую мало фруктов и овощей.

ИСТОРИЯ

Стал прошел в течение 48 часов после родов

Exclive Heard Stuls, Большой калибра. задержка стула

Кровь в стуле; перианальные трещины

Снижение аппетита, усиливающаяся и ослабевающая боль в животе при дефекации

Диета с низким содержанием клетчатки или жидкости, с высоким содержанием молочных продуктов избегание туалета

Физикальное обследование

Легкое вздутие живота; пальпируемый стул в левом нижнем квадранте

Нормальное расположение ануса; нормальный тонус анального сфинктера

Забитая калом прямая кишка; растянутая прямая кишка

Наличие анального подмигивания и кремастерного рефлекса

При обследовании детей с запорами семейные врачи должны спросить о поведении в туалете, например о времени дефекации, позах, свидетельствующих о задержке стула (например, стоя со скрещенными ногами, раскачивании, сжатии ягодичных мышц), ограниченном доступе в туалет и избегание или отказ от туалета. ¹

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести пальцевое ректальное исследование для оценки ректального тонуса и определения наличия ректального вздутия или закупорки (Таблица 4) . ⁵ Обнаружение закупорки прямой кишки может подтвердить диагноз функционального запора. Наличие анальных трещин (или сосочков, указывающих на хронические анальные трещины) также свидетельствует о функциональном запоре.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Если ректальное исследование выявляет закупорку каловыми массами, подтверждающие визуализирующие исследования не требуются. Если ректальное исследование невозможно или слишком травматично для ребенка, можно рассмотреть возможность рентгенографии брюшной полости. Одно исследование ⁸ обнаружили, что рентгенограмма брюшной полости на обычной пленке, показывающая фекальное закупоривание, с высокой долей вероятности позволяет обнаружить фекальное закупоривание при пальцевом ректальном исследовании. Если стул присутствует в прямой кишке, бариевая клизма не более полезна, чем рентгенограмма. Компьютерная томография не показана.

У ребенка с редкой дефекацией и отсутствием признаков запора время транзита через толстую кишку можно оценить с помощью рентгеноконтрастных маркеров. При подозрении на болезнь Гиршпрунга полезна анальная манометрия. Соответствующее расслабление анального сфинктера надежно исключает это заболевание. ¹

Лечение функционального запора

Раннее вмешательство может увеличить вероятность полного разрешения функционального запора. ⁷ Цели лечения включают устранение воздействия на прямую кишку, а затем поддержание регулярного режима дефекации. Могут потребоваться месяцы лечения, прежде чем можно будет отказаться от поддерживающих препаратов.

СЕМЕЙНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Обучение родителей и опекунов является важным компонентом лечения функционального запора. Больной ребенок также должен получить образование, если он достаточно взрослый, чтобы понять эту медицинскую проблему и ее лечение.

Объясняя патофизиологию функциональных запоров, семейные врачи могут помочь родителям и опекунам понять, почему ребенок не может опорожнять кишечник нормального объема и частоты. Страх ребенка перед болезненной дефекацией является наиболее распространенным мотивирующим фактором задержки кала. Задержка кала редко является оппозиционным поведением. Кроме того, энкопрез у ребенка обычно бывает непроизвольным.

Модификация диеты обычно рекомендуется для детей с функциональными запорами. Одно рандомизированное контролируемое исследование ⁹ показали, что добавки с клетчаткой облегчают запор лучше, чем плацебо, особенно у детей с энкопрезом. Двойное слепое перекрестное исследование ¹⁰ показало, что запор может быть проявлением непереносимости коровьего молока у некоторых детей. Поэтому можно рассмотреть возможность воздержания от молока на короткий период.

ДИСПИМПАЦИЯ

Дезинфекция может быть достигнута с помощью клизм, ректальных суппозиториев и пероральных средств (Таблица 5) . ⁵ Ни в одном из рандомизированных контролируемых исследований не проводилось сравнение методов рассасывания. Ректальное удаление клизмами происходит быстро, но также является инвазивным и, возможно, травматичным для ребенка. Обычный протокол у детей старше двух лет заключается в назначении клизмы с минеральным маслом, а затем клизмы с фосфатом.

9018 9018 9018 9018 9018 4. 9018 9018 9018 9018 9018 9018 4. 9018 9018 9018 9018 4. 9018 9018 9018 9018 4. 9018 9018 9018 9018 4. 9018 9018 9018 9018 4. до 24 часов

Лекарства			Побочные эффекты лечения и комментарии
Младенцы (младше 1 года)
Глицериновые суппозитории			Без побочных эффектов
Клизма: 6 мл (0,2 унции) на кг (максимум: 135 мл [4,5 унции])			При необходимости сделайте первую клизму в кабинете врача.
Дети (1 год и старше)
Быстрое нарушение
	Энмы: 6 мл на кг (максимум: 135 мл). механической травмы
		Минеральное масло	Кал может не вернуться после введения.
			Смазывает твердую закупорку
			При обширной закупорке сделайте клизму с нормальным физиологическим раствором или фосфатом через один-три часа после клизмы с минеральным маслом.
		Обычный физиологический раствор	Спазмы в животе
			Может быть не таким эффективным, как гипертоническая фосфатная клизма
		Hypertonic phosphate	Abdominal cramping
			Risk of hyperphosphatemia, hypokalemia, and hypocalcemia, especially in children with Hirschsprung’s disease or renal insufficiency, or if the hypertonic phosphate solution is retained
			Некоторые специалисты не рекомендуют фосфатные клизмы детям младше 4 лет; другие не рекомендуют клизмы детям младше 2 лет.
		Молоко и патока (1: 1)	Используется для импораций, которые трудно очистить
Комбинированная обработка: ансуализация и лаксовая перолая
См. выше раздел о клизмах
	День 2: суппозиторий бисакодил (10 мг) каждые 12–24 часа		Спазмы в животе, диарея, гипокалиемия
635 День 3: таблетка бисакодила (5 мг) каждые 12–24 часа				Спазмы в животе, диарея, гипокалиемия
	При необходимости повторить трехдневный цикл один или два раза.
Пероральный или назогастральный раствор электролита полиэтиленгликоля: 25 мл (0,8 унции) на кг в час (максимум: 1000 мл [33,3 унции] в час) в течение четырех часов			Тошнота, спазмы, рвота, вздутие живота, аспирация
			Большой объем раствора
			Администрация обычно требует госпитализации и использования назогастрального зонда.
Медленное выведение
	Пероральное высокодозированное минеральное масло: от 15 до 30 мл (0,5–1,0 унции) на год детского возраста в день (максимум: 240 мл [8 унций]) в течение трех или четырех дней		Риск липоидной пневмонии
			Давать охлажденным.
	Сенна перорально: 15 мл каждые 12 часов, три дозы		Спазмы в животе
			Может не наблюдаться выделений до второй или третьей дозы
	Цитрат магния перорально: 1 унция на год в детском возрасте в день (максимум: 300 мл [10 унций]) в течение двух или трех дней		Гипермагниемия
	Поддерживающие препараты (см. Таблицу 6)

В нескольких исследованиях сравнивали пероральные препараты для избавления от отечности. В одном исследовании детей с хроническими запорами ¹¹ Осмотическое слабительное полиэтиленгликоль (PEG 3350) было значительно более эффективным, чем лактулоза в течение двухнедельного периода лечения, и его использование предпочли 73 процента лиц, осуществляющих уход. Рандомизированные испытания ^12,13 показали, что несколько различных доз полиэтиленгликоля эффективны для уменьшения воздействия на детей при разумном приеме родителями и детьми. Другие пероральные препараты для ректального удаления включают минеральное масло, сенну, раствор электролита полиэтиленгликоля (GoLYTELY, NuLYTELY) и цитрат магния.

ПОДДЕРЖАНИЕ

Цель состоит в том, чтобы поддерживать мягкую дефекацию один или два раза в день. Важно обеспечить регулярность, потому что закупорка прямой кишки может повторяться, перезапуская цикл запоров.

Поддерживающие препараты включают минеральное масло, лактулозу, магнезиальное молоко, порошок полиэтиленгликоля (MiraLax) и сорбит. Эти и другие поддерживающие препараты различаются по степени приемлемости (Таблица 6) . ⁵

Medications			Treatment side effects and comments
Oral administration
Lubricant			Softens stool and eases passage
	Mineral oil: 1 to 3 mL per kg per день один раз в день или в несколько приемов два раза в день		Охладить или давать с соком.
			Риск липоидной пневмонии
			Проблемы с соблюдением режима лечения
			Утечка может произойти, если доза слишком высока или присутствует закупорка.
Осмотические слабительные			Задерживают воду в стуле, что увеличивает объем и мягкость Спазмы в животе, вздутие живота
	Лактулоза — синтетический дисахарид.
	Гидроксид магния (магнезиальное молоко; концентрация: 400 мг на 5 мл): от 1 до 3 мл на кг в день в виде разделенных доз два раза в день		При передозировке или почечной недостаточности: риск гипермагниемии, гипофосфатемии или вторичной гипокальциемии	Полиэтиленгликоль в порошке (17 г на 240 мл воды или сока): 1 г на кг в день в несколько приемов два раза в день (приблизительно 15 мл на кг в день)		Титровать дозу с трехдневными интервалами до получения мягкого стула последовательность.
	Раствор можно приготовить заранее для введения в течение одного-двух дней.
	Excellent adherence
	Sorbitol: 1 to 3 mL per kg per day given in divided doses twice daily		Less costly than lactulose
Stimulants			Short-term use only; повышает эффективность сокращения мышц толстой кишки и прямой кишки
	Сироп сенны (8,8 г сеннозида на 5 мл)		Риск идиосинкразического гепатита, меланоза толстой кишки, гипертропной остеоартропатии, анальгетической нефропатии, спазмов в животе до 12 лет: от 5 до 15 мл в день в несколько приемов два раза в день	Меланозная палочка улучшается после прекращения приема лекарств.
		Доступны таблетки и гранулы.
	Bisacodyl (5-mg tablets): one to three tablets given once or twice daily		Abdominal cramping, diarrhea, hypokalemia
Rectal administration
Glycerine suppository			No side effects
Суппозиторий Бисакодил (10 мг): от половины до одного суппозитория один или два раза в день			Спазмы в животе, диарея, гипокалиемия

Были изучены добавки к поддерживающим препаратам. В двух рандомизированных исследованиях ^14,15 детей, получавших поведенческую терапию в сочетании с лекарствами, достигли ремиссии энкопреза через три и шесть месяцев больше, чем дети, получавшие только медикаментозное лечение. (План поведенческого лечения описан в одном из информационных материалов для пациентов, сопровождающих эту статью). в дополнение к обычному медикаментозному лечению. Поэтому обучение биологической обратной связи не рекомендуется для детей с функциональными запорами.

Долгосрочный прогноз

Функциональный запор трудно поддается лечению, высока частота рецидивов. В одном исследовании ¹⁷ 52 процента детей с запорами и энкопрезом все еще имели симптомы после пяти лет лечения. Второе исследование ¹⁸ показало, что у 30 процентов детей, которые лечились от запоров в среднем в течение 6,8 лет, периодически возникали запоры.

Если симптомы у ребенка не улучшаются после шести месяцев хорошего соблюдения схемы лечения, может быть оправдано направление к детскому гастроэнтерологу.