Принцесса из окольцованного замка | 74.ru

Согласился принять третий роддом. Там меня осмотрели и сказали, что кольцо и швы снимут, когда схватки буду через пять минут, а пока поставили укол, чтобы раскрылись легкие у малышки. Ночь прошла в колоссальном напряжении: рядом постоянно сменялись рожающие девочки, уснуть я так и не смогла, схватки были через шесть-семь минут. Утром меня позвали на осмотр и без предупреждения начали доставать кольцо. Это такой ужас, девочки, боль дикая. А потом я увидела огромные ножницы и поняла, что сейчас будут снимать швы. Процедура жуткая – больно, страшно. Через пару часов открытие было всего в пять пальцев, и было решено поставить эпидуралку для того, чтобы легче прошло раскрытие и малышка получила меньше травм. Два часа она действовала, а когда начались потуги, закончилась, и начались дикие муки. Очень тяжело шла по родовым путям моя детка, в итоге головка оказалось очень помятой. 15 августа в 18:05 я услышала крик своей малютки. Мне положили ее на грудь – это счастье, девочки, это огромное счастье! Да вы и сами это знаете!

Больше я не могла терпеть ни грамма боли, мои силы были на исходе, и когда меня собрались зашивать, забрали у меня малышку, вызвали анестезиологов, вкололи общий наркоз. Итоги моей беременности: три месяца в больнице, кровотечения, кольцо, швы, два общих наркоза, эпидуралка, надрез и разрывы шейки и опять швы. Про моральную составляющую и говорить не стоит! Но моя малышка у меня на руках – счастье есть!

Я каждый день благодарю Бога за этот шанс, за свою малышку, за врачей, которые сделали все возможное и невозможное, чтобы она появилась на свет. Меня наблюдали, давали рекомендации, принимали решения о лечении, делали операцию:

• Екатерина Евгеньевна Воропаева – врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, специалист по бесплодию и невынашиванию беременности;
• Элла Алексеевна Казачкова – доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор кафедры акушерства и гинекологии;
• Людмила Бернардовна Тарасова – врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, доцент кафедры акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук;
• Ирина Григорьевна Хелашвили – врач высшей категории, заведующая первым гинекологическим отделением ГКБ №6.

Лечащие врачи отделения:

• Ольга Борисовна Резвова – врач акушер-гинеколог;
• Екатерина Михайловна Силантьева – врач акушер-гинеколог;
• Елена Васильевна Кузнецова – медсестра.

Нижайший поклон вам и слова благодарности! Я благодарна всему персоналу этого отделения, за три месяца они стали мне родными и близкими, каждый находил добрые слова поддержки. Счастья вам в Новом году!

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Истмико-цервикальная недостаточность – состояние, когда перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервекс») матки не справляется с возрастающей нагрузкой от растущего плода и околоплодных вод и начинает преждевременно раскрываться. Такая недостаточность перешейка и шейки матки часто приводит к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность

Встречается истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) достаточно часто, почти у трети женщин, страдающих невынашиванием беременности.

Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо напомнить, что матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая, вместе с перешейком, формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см, со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, а во влагалище открывается наружным зевом. Она состоит из соединительной и мышечной ткани, причем, в отличие от тела матки, где преобладает мышечная ткань, в шейке матки её всего около 30%, и она в основном концентрируется в области внутреннего зева, формируя сфинктер – мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки. При каком-либо повреждении этого мышечного кольца и развивается ИЦН.

Выделяют травматическую и функциональную ИЦН.

Травматическая ИЦН. Во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки (аборты, диагностические выскабливания и др. ) может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения формируется рубец, состоящий из соединительной ткани, не способный к сокращению и растяжению. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной возможно после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.

Функциональная ИЦН формируется на сроке 11–27 недель беременности, но чаще – в 16–25 недель. В этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники, выделяющие среди прочих гормонов и андрогены – мужские половые гормоны. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины повышенного собственного уровня андрогенов, то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает врача регулярно, может и не знать о формировании у неё ИЦН.

Влагалище заселено множеством бактерий. Это обстоятель¬ство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, плодное яйцо инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность и происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки (т.е. самопроизвольный выкидыш).

При отсутствии беременности органическую ИЦН можно диагностировать с помощью гистеросальпингографии (рентгеноконтрастного исследования матки), которое проводят во вторую фазу менструального цикла. При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение до беременности: выполнение пластики шейки матки.

При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения. При функциональной или органической ИЦН, не требующей реконструктивной операции, подготовка к следующей беременности включает тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки и антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. При гормональных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения) проводится соответствующая патогенетическая терапия.

Вовремя распознать ИЦН у беременной можно только при осмотре женщины на кресле. В нашей Клинике мы используем всё необходимое для своевременного выявления этого опасного состояния. Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен уже при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищном исследовании. Врач может выявить сначала размягчение и укорочение шейки матки, а позже и зияние наружного зева шейки матки, и пролабирование плодного пузыря.

В сомнительных случаях проводят специальное ультразвуковое исследование: влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН.

Для лечения ИЦН у беременных могут быть использованы как оперативные, так и консервативные методы. Оперативное лечение включает в себя наложение кисетного шва на шейку матки. Операцию обычно проводят в период с 16-й по 18-ю недели беременности, в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях ИЦН она менее эффективна.

К неоперативным методам лечения относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Консервативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях, но при выраженных проявлениях ИЦН они мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться и после выполненной операции – для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).

Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности | Кузнецова О.В., Зарубеева Е.В.

Введение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала до более чем 10 мм
на всем протяжении ранее 37 нед. беременности. Как правило, ИЦН сопровождается пролабированием плодного пузыря [1, 2]. Недостаточность шейки матки вызывают структур-ные и функциональные изменения истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности, во II триместре встречается в 40% случаев, а в III триместре — в каждом 3-м случае [3]. В свою очередь каждый 3-й случай преждевременных родов (ПР) обусловлен ИЦН [4, 5].

Усилия научного и практического акушерства в последние годы не приводят к значительному снижению частоты ПР.  Либо мы достигли того самого порога, когда развитие медицины уже не улучшает статистические показатели, либо до сих пор остаются малоизученными области, начиная с факторов риска и этиологии невынашивания и ПР и заканчивая организацией акушерской и перинатальной служб. Возможно, данный факт объясняется и ухудшением экологической ситуации, социально-экономическими проблемами, увеличением возраста первородящих с соматической патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [6, 7]. Но, прежде всего, группу риска составляют пациентки с врожденными аномалиями и травмами шейки матки.

Этиология и патогенез

Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональный или структурный дефекты шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется раздражением α-рецепторов и торможением β-адренорецепторов. При гиперэстрогении увеличиваются чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. Соответственно при увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов, и структурных изменений шейки матки в сторону формирования ИЦН не наблюдается. В 30% случаев функциональная ИЦН сопровождается гиперандрогенией. И наконец, функциональная ИЦН может сформироваться в результате нарушения соотношения мышечных и соединительнотканных волокон в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки [3].

Анатомическая (органическая) ИЦН — это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно невосстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.

Для пациенток с ИЦН также характерно наличие неоднократных внутриматочных вмешательств, ПР, прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение шейки матки, а течение наступившей беременности с ИЦН характеризуется значительно чаще клиникой угрозы прерывания беременности и/или ПР [8].

В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани в результате дефекта синтеза коллагена [9]. Шейка матки является фиброзным органом и на протяжении всей беременности переживает структурные изменения, которые влекут за собой ее созревание (преждевременное или своевременное), что и определяет начало родовой деятельности. При наличии дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно ее недифференцированных форм (НДСТ), созревание шейки матки происходит преждевременно и формируется ИЦН. В патогенезе ДСТ ведущее место занимает недостаточность магния. При дефиците магния фибробласты теряют способность продуцировать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором в ремоделировании соединительной ткани. Этим обстоятельством, возможно, и обусловлено включение препаратов магния в схему профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [10].

Диагностика

Своевременные диагностика и коррекция ИЦН во многих случаях решают проблему невынашиваниия беременности и ПР.

 Традиционно диагностика основана на появлении сократительной активности матки, приводящей к укорочению, размягчению и открытию шейки матки, а также на результатах объективного гинекологического осмотра и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии. О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивания беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 нед. до менее чем 25 мм. Однако мультицентровые исследования показали, что около 40% беременных с указанной длиной шейки матки без коррекции ИЦН по разным причинам родозрешились в срок [11, 12].

В качестве критерия выделения группы риска по ПР принята длина шейки матки у первородящих <35 мм, у повторнородящих — <30 мм, для определения длины шейки матки предпочтительно использовать трансвагинальную эхографию [13]. При многоплодной беременности длина шейки матки не является критерием оценки риска невынашивания, поскольку патогенез ПР при многоплодии не связан с ИЦН [14, 15].

Диагностика ИЦН должна проводиться уже в самом начале II триместра беременности при ультразвуковом скрининге [16]. При этом обязательно должны соблюдаться правила исследования: измерение проводится только трансвагинальным доступом, с пустым мочевым пузырем и без надавливания датчиком на шейку матки (т. к. в этом случае искусственно удлиняется шейка матки), измеряется длина закрытой части шейки матки [2, 17].

Приказ Минздрава России № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» устанавливает порядок проведения скринингового ультразвукового обследования во время беременности: в I триместре — в 11–14 (13 нед. 6 дней) нед. гестации, во II триместре — в 18–21 нед. (в 16–18 нед. при многоплодной беременности) и в III триместре — в 30–34 нед. гестации. Длина шейки матки, по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), является наиболее информативным прогностическим маркером ПР, более значимым, чем оценка факторов риска (например, прерывание беременности в анамнезе). Скрининговое измерение длины цервикального канала матки предупреждает ПР при наиболее распространенной их причине — ИЦН, в 30–40% случаев ПР их причиной становится укорочение шейки матки до менее чем 25 мм. У пациенток высокого риска ИЦН целесообразна ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия в динамике через 1–2 нед. в период от 15–16 до 24 нед. [2]. При выявлении укорочения шейки матки до 26–30 мм показано еженедельное определение фетального фибронектина и цервикометрия [18, 19].

Положительный тест на фетальный фибронектин и укорочение шейки матки, по данным УЗИ, могут говорить о повышенном риске ПР, особенно у пациенток, имеющих прерывание беременности в анамнезе. Получение двух подряд отрицательных результатов теста свидетельствует о крайне малой вероятности (~1%) ПР в ближайшие 2 нед. [20, 21].

Ведение беременности с ИЦН

Структурные изменения в шейке матки (укорочение, размягчение, централизация по оси таза, раскрытие цервикального канала), характерные для ИЦН, чаще всего возникают во II триместре беременности. Вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушера-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения ПР и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения. Тактика ведения беременных с ИЦН определяется, прежде всего, данными анамнеза, сроком гестации и данными цервикометрии. При проведении скринингового УЗИ и выявлении укорочения шейки матки у беременных без факторов риска следует начинать лечение с вагинального (микронизированного) прогестерона. Литературные данные, свидетельствующие об одинаковой эффективности вагинального прогестерона, пессария и серкляжа, дают основание для приоритетного выбора консервативных методов коррекции ИЦН [2, 22].

Для пациенток с одноплодной беременностью и ИЦН, имеющих в анамнезе три и более потери беременности во II триместре или ранние ПР, показано наложение швов на шейку матки (серкляж), оптимальным для выполнения профилактического серкляжа является срок 12–14 нед., в отдельных случаях хирургическая коррекция проводится до 26 нед. Существует более 20 методик хирургической коррекции шейки матки, включая лапароскопический  (абдоминальный) серкляж. Абдоминальный серкляж должен рассматриваться как альтернативный метод лечения ИЦН у пациенток с неэффективностью вагинального серкляжа в предыдущую беременность, а также при трахел­эктомии в анамнезе [2].

У пациенток с многоплодной беременностью не рекомендуется проведение хирургической коррекции ИЦН, а также нет доказательств ожидаемой эффективности влагалищного применения прогестерона. Литературные данные об эффективности хирургической ИЦН при многоплодной беременности немногочисленны, выводы спорны [23–25].

К консервативным методам лечения ИЦН относят установку акушерского пессария. После 24 нед. пессарий является альтернативным методом коррекции ИЦН. Устанавливается пессарий с профилактической целью и с целью коррекции ИЦН в сроки от 16 до 34 нед. беременности, удаляется в плановом порядке при доношенной беременности в 37–38 нед. [1]. Акушерский пессарий изменяет ось шейки матки, тем самым смещает давление с матки на внутренний зев, в результате чего уменьшаются вероятность дальнейшего прогрессирования ИЦН и риск ПР.

Коррекция ИЦН акушерским пессарием имеет длительную историю применения. При этом форма пессариев не претерпела значительных изменений, но при изготовлении камень, дерево и стекло заменены на гибкий и легкий силикон. Главными достоинствами силиконового пессария являются безопасность и способность адаптироваться под любые индивидуальные особенности [26]. В конце прошлого века в Германии H. Arabin разработал конусообразный круглый пессарий из гибкого силикона. Многоцентровое рандомизированное исследование, проведенные в 2012 г., показало, что установка акушерского пессария Arabin беременным с укорочением шейки матки <25 мм в сроки 18–22 нед. позволило снизить частоту ПР по сравнению с группой беременных, получавших только токолитическую терапию (с 27 до 6%) [27].

В обзоре A. L. Zimerman et al. (2011–2012) описан опыт применения акушерского пессария совместно с микронизированным интравагинальным прогестероном. В исследование были включены беременные с одноплодной и многоплодной беременностями в сроках 16–22 нед. В группе беременных с одноплодной беременностью частота ПР достоверно снизилась в сравнении с группой беременных с многоплодием (в этой группе, несмотря на одновременное применение с акушерским пессарием микронизированного прогестерона, сохранялся высокий риск ПР) [28].

В работе коллег Алтайского государственного медицинского университета проанализирован опыт нехирургической коррекции ИЦН при многоплодной беременности, в работе использовался акушерский разгружающий пессарий. Коррекция ИЦН путем установки акушерского пессария проводилась в сроках с 19 до 32 нед., после подтверждения диагноза с помощью ультразвуковой цервикометрии. В результате проведенного исследования удалось снизить частоту ПР при многоплодной беременности до 20% [29].

Таким образом, установка акушерского пессария является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики ИЦН и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах, что позволяет снизить частоту ПР в 2–3 раза и улучшить перинатальные исходы [1, 26].

Течение беременности после хирургической коррекции ИЦН часто (в 87,9% случаев) сопровождается угрозой прерывания беременности [30], ввиду чего дальнейшее ведение беременности требует продолжения токолитической терапии и/или прогестероновой поддержки. В этой связи в дополнение к серкляжу и акушерскому пессарию в сроки до 34 нед. часто применяется вагинальный микронизированный прогестерон в дозе 200 мг. Насколько оправдано продолжение терапии микронизированным прогестероном? Вопрос о назначении и об отмене препарата после коррекции ИЦН следует решать индивидуально, с учетом данных анамнеза, факторов риска и клинических симптомов [31]. Однако нет доказательств повышения эффективности комбинированных методов профилактики ПР. Любой из указанных выше методов коррекции ИЦН с доказанной эффективностью применяется в формате монотерапии. Возможно сочетание препарата прогестерона с акушерским пессарием индивидуально, исходя из факторов риска и данных анамнеза. При этом во избежание высокого риска инфекционных осложнений не рекомендовано сочетание серкляжа и акушерского пессария [2].

Ввиду повышения значимости амбулаторного звена в ведении пациенток с акушерской патологией и одновременно расширения области применения гестагенных препаратов потребовалось создание препарата прогестеронового ряда с минимальными побочными эффектами и, главное, удобного для применения самими пациентками [7, 32].

Микронизированный прогестерон, зарегистрированный в 35 странах под различными коммерческими названиями, впервые был разработан во Франции в 1980 г. По химической структуре он идентичен эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками, выпускается в мягких капсулах, содержащих 100 мг прогестерона в арахисовом масле.

Данные литературы о сроках гестации, в которые целесообразно назначение прогестерона, разнообразны. Имеются данные о назначении прогестерона при угрозе ПР в основном в I триместре [31–35], другие же авторы рекомендуют использовать его и в более поздние сроки [7, 36, 37].

В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в I триместре у пациенток, беременность которых наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий [2, 38].

Использование натурального прогестерона более обосновано у беременных, имеющих осложнения от применения β-миметиков и антипростагландинов или противопоказания к их назначению. В случаях сочетанного применения β-миметиков и антипростагландинов с микронизированным прогестероном дозы препаратов и курс лечения значительно снижаются или назначается монотерапия прогестероном. Российские исследования применения натурального микронизированного прогестерона в форме вагинальных капсул подтверждают его высокую эффективность в лечении угрожающего и начавшегося аборта. Микронизированный прогестерон может также использоваться и с профилактической целью у пациенток с привычным невынашиванием беременности эндокринного генеза. Побочных реакций при применении препарата не наблюдается. Препарат рекомендован для лечения угрозы прерывания беременности и ПР у больных с экстрагенитальной патологией, когда имеются противопоказания для токолитической терапии [31].

В решении клинической задачи предупреждения ПР можно руководствоваться рекомендациями международных организаций: SOGS (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada — Общество акушеров и гинекологов Канады, 2008), EAPM (European Associationof Perinatal Medicine — Европейская ассоциация перинатальной медицины, 2011), ACOG (American College of Obstetricians and Cynecologists — Американский колледж акушерства и гинекологии) и SFMF (Society formaternal fetal medicine — Общество материнской и фетальной медицины, 2012–2013, США), а также резолюцией FIGO-2015 по короткой шейке матки, где регламентируется использование вагинального прогестерона в виде капсул в суточной дозе 200 мг или геля в дозе 90 мг для профилактики ПР при одноплодной беременности и длине шейки матки 25 мм и менее [38].

По данным отечественных и зарубежных клинических исследований известно, что вагинальное применение прогестерона у женщин с длиной шейки матки ≤25 мм приводит к снижению частоты спонтанных ПР до 33 нед. на 45%, а также снижает частоту респираторного дистресс-синдрома и неонатальную заболеваемость [2, 32, 39].

На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России проведен анализ осложнений и течения беременности при угрозе ПР и представлен алгоритм ведения беременности после коррекции ИЦН. На основании проанализированных случаев сделано заключение о высокой эффективности применения хирургической коррекции ИЦН в сочетании с вагинальным введением микронизированного прогестерона, в 93% случаев лечение невынашивания беременности с использованием данного метода лечения угрозы ПР родоразрешение произошло ближе к сроку доношенной беременности. Таким образом, назначение микронизированного прогестерона беременным с ИЦН позволяет пролонгировать срок гестации и улучшить перинатальные исходы [39].

При наличии НДСТ как вероятной причины формирования ИЦН, кроме хирургической коррекции, показана заместительная терапия препаратами магния как ключевого кофактора метаболизма соединительной ткани [9].

Ионы магния играют существенную роль в ранние сроки беременности. Дефицит ионов магния может стать причиной осложнений беременности в эти сроки, включая угрозу прерывания беременности. Своевременная диагностика дефицита макроэлементов и его коррекция современными лекарственными средствами предупреждают развитие патологических симптомов. Ионы магния относят к универсальным регуляторам биохимических и физиологических процессов в организме, они участвуют в пластическом, энергетическом и электролитном обмене. Магний является кофактором более 350 ферментов и необходим для многих метаболических реакций организма, в т. ч. для синтеза белков, энергетического внутриклеточного обмена, воспроизводства РНК и ДНК, поддержания электролитного баланса, стабилизации клеточных мембран и митохондрий. Ионы магния участвуют в передаче нервного импульса, регуляции сердечной и нервно-мышечной возбудимости, нервно-мышечной проводимости, мышечного сокращения, тонуса мышц. Дефицит магния во время беременности сопряжен со многими осложнениями беременности и родов. При недостатке магния у беременных повышаются АД, тонус миометрия, приводящий к преждевременной родовой деятельности, происходит задержка внутриутробного развития плода и ухудшается его жизнеспособность [40].

При постановке диагноза ИЦН врачом всегда принимается решение о возможности и методе ее коррекции [41]. В случае клинически выраженной угрозы ПР перед коррекцией ИЦН целесообразно использовать токолиз. Токолитическая терапия не всегда предупреждает ПР, особенно при укорочении шейки матки, однако дает время, необходимое для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного, если речь идет о сроках 24–34 нед., а также на этапе маршрутизации пациентки в акушерский стационар III уровня [42, 43]. В литературе имеются данные успешного применения атозибана в комплексном лечении угрозы ПР, сопровождающегося ИЦН в сроках 24–26 нед., и предотвращении реализации очень ранних ПР. Анализ клинических исследований показал эффективность использования атозибана на этапе подготовки к хирургической коррекции ИЦН при пролабировании плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища. После учета всех противопоказаний проводились токолиз атозибаном, антибиотикотерапия, затем хирургическая коррекция ИЦН с заправлением плодного пузыря за область внутреннего зева. В 82,7% случаев беременность завершилась своевременными родами в сроках 37–39 нед. [44]. Бесспорно, случаи пролабирования плодного пузыря и последующая хирургическая коррекция ИЦН — это всегда риск септических осложнений. И врачу необходимо каждый раз взвесить все «за» и «против», прежде чем принять решение.

В связи с вышесказанным приоритетной задачей является профилактика ИЦН. В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможности прогнозирования ИЦН на этапе прегравидарной подготовки [6, 45, 46]. Комплексное обследование состояния репродуктивного здоровья в прегравидарный период, реабилитация супружеской пары после потери беременности значительно улучшают течение вновь наступившей беременности и увеличивают срок гестации к моменту родоразрешения, а значит, способствуют снижению частоты ПР и перинатальных осложнений.

Исследование, проведенное на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, доказало целесообразность проведения пациенткам с угрозой формирования ИЦН метросальпингографии с использованием гормональной пробы и, если возможно, проведения пайпель-биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования. Метросальпингография проводилась на 18–20-й день менструального цикла. При выявлении расширения внутреннего зева на 5 мм проводилась прогестероновая проба (внутримышечное введение 1 мл 12,5% р-ра 17-оксипрогестерона капроната), через 3 дня повторно проводилась метросальпингография. В случае смыкания внутреннего зева ИЦН имеет природу дисфункции, если же расширение внутреннего зева остается, то речь идет об анатомической ИЦН. В соответствии с этим на этапе прегравидарной подготовки пациенткам с дисфункциональной ИЦН назначалась гормональная терапия (с 3 по 17-й день менструального цикла — эстрадиола валерат по 2 мг 2 р./сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла — прогестерон по 200 мг 2 р./сут), пациенткам с анатомической ИЦН гормональная терапия проводилась только при недостаточности лютеиновой фазы. При наступлении беременности пациенткам с анатомической ИЦН проводились серкляж в сроки 12–14 нед. и терапия прогестероном по 200 мг 2 р./сут до 34 нед. при ранее выявленной недостаточности лютеиновой фазы. Результатом данной методики явилось снижение в 4 раза доли ПР и самопроизвольных выкидышей в группе пациенток с описанным алгоритмом прегравидарной подготовки [4].

Заключение

Своевременное определение факторов риска, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение ИЦН — это путь к снижению ПР, перинатальной заболеваемости и смертности, в первую очередь за счет снижения количества очень ранних ПР и рождения детей с экстремально низкой массой тела.

Каждое научное исследование, а также анализ литературных данных следует рассматривать как движение вперед на пути снижения частоты невынашивания беременности, ПР, перинатальной заболеваемости и смертности. Научный поиск решения проблемы ИЦН и невынашивания беременности способствует появлению новых данных, позволяющих совершенствовать профилактику, диагностику и лечение указанного осложнения беременности.

Сведения об авторе:

¹Кузнецова Ольга Викторовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;

²Зарубеева Екатерина Васильевна — ординатор, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.

¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 129090, Россия, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 9. 

Контактная информация: Кузнецова Ольга Викторовна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2019.

About the author:

¹Olga V. Kuznetsova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;

²Ekaterina V. Zarubeeva — MD, resident, ORCID iD 0000-0002-5778-8762. 

¹Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

²N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid. 3/9, B. Sukharevskaya square, Moscow, 129090, Russian Federation.

Contact information: Olga V. Kuznetsova, e-mail: [email protected].

Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.08.2019. 

.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): диагностика и лечение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – опасное состояние, которое может привести к самопроизвольному прерыванию беременности или преждевременным родам. ИЦН диагностируется в 15-42% случаев невынашивания и чаще всего диагноз ставится только после прерывания беременности.

Врачи акушеры-гинекологи настоятельно рекомендуют проходить раннюю диагностику по выявлению факторов риска развития истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов.

Что такое истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН – это неспособность шейки матки оставаться в закрытом состоянии во время беременности. При этом происходит безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности на сроках от 14 недель и более.

Последовательность физиологических процессов при ИЦН

• Механическое увеличение нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева
• Пролабирование (внедрение) плодного пузыря в цервикальный канал.
• Инфицирование околоплодных оболочек.
• Излитие околоплодных вод.
• Самопроизвольное прерывание беременности.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

Различают следующие разновидности ИЦН:

• функциональная (гормональная) – при сниженной функции яичников или гиперандрогении,
• органическая (травмы шейки матки),
• врождённая (аномалии развития полового аппарата, дисплазия соединительной ткани).

К группе риска возникновения ИЦН относят наличие выкидышей и ранних самопроизвольных родов в анамнезе пациентки; травмы шейки матки, возникшие вследствие выскабливания полости матки, травматичных родов, радикальных хирургических методов лечения эрозии; применение вспомогательных репродуктивных технологий, гормональные нарушения.

И даже при отсутствии перечисленных факторов обязательно проведение дополнительных исследований для предотвращения развития ИЦН при многоплодной беременности.

Диагностика ИЦН

Диагностические методы выявления истмико-цервикальной недостаточности:

• УЗИ (трансвагинальное) — золотой стандарт» в диагностике ИЦН, позволяет получить полную информацию о состоянии шейки матки, а именно о наличии или отсутствии признаков истмико-цервикальной недостаточности
• Гинекологическое обследование позволяет выявить признаки, которые могут указывать на ИЦН: укороченная, размягчённая шейка матки, расположенная по проводной оси таза; приоткрытый цервикальный канал; предлежащая часть плода расположена низко или прижата ко входу в малый таз.

Способы лечения истмико-цервикальной недостаточности

В современной медицине применяются следующие методы лечения ИЦН:

• Хирургический метод предполагает наложение швов на шейку матки. Операция часто проводится профилактически (при ИЦН в анамнезе) в оптимальные сроки: от 12 до 16 недель беременности и, по срочным показаниям, до 25 недель беременности.
• Консервативный метод коррекции ИЦН – это введение с лечебной и профилактической целью разгружающих акушерских пессариев (РАП). Манипуляция проводится при выявленной ИЦН в сроках более 25 недель, а также при невозможности наложения швов на шейку матки.

В клиниках Центра медицины плода акушеры-гинекологи проводят квалифицированные консультации и точную диагностику всех видов истмико-цервикальной недостаточности, а также применяют все современные методы лечения данной патологии. Профессионально осуществляется ведение беременности после лечения ИЦН, включающее динамическую цервикометрию.

Берегите своё здоровье, своевременно обращайтесь к специалистам и наслаждайтесь спокойным ожиданием рождения здорового ребёнка!

Если беременность не завершилась родами и рождением ребенка

Долгожданная беременность наступила. Но с момента оплодотворения яйцеклетки до рождения малыша должно пройти девять месяцев. За этот длительный период мамочку могут подстерегать серьезные испытания. Не каждая беременность может завершиться родами и рождением ребенка.

В медицине существуют понятия «невынашивание беременности» и «выкидыш». Под этим термином врачи подразумевают самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. Если потеря произошла на сроке до 22 недель, то это самопроизвольный выкидыш. На этом сроке малыш погибает. Если позже 22 недель – это преждевременные роды. У крохи есть шансы выжить, врачи прилагают все усилия на спасения недоношенного младенца.
В наше время выхаживают даже младенцев с массой 500 грамм.

Если у женщины случается выкидыш или преждевременные роды больше двух раз, доктора ставят диагноз «невынашивание беременности».
Потеря беременности – огромный стресс для женщины. Пережив его, она всегда задает логичные вопросы: кто виноват, почему это произошло или почему именно с ней. Давайте разберем все возможные случаи и причины, почему так происходит, когда можно контролировать ситуацию, а когда это не в наших силах.

Выделяют несколько основных факторов потери беременности:

• материнский возраст старше 35 лет.

Возраст до 35 лет — это идеальный для женщины возраст для рождения ребеночка. Согласно ей, именно к этому возрасту, женщина достигает оптимального баланса между здоровьем и материальным благополучием.

— в возрасте от 12 до 19 лет выкидышей случается 13.3%
— в возрасте от 20 до 27 лет – 11.1%
— в возрасте от 35 до 39 лет — 24,6%
— в возрасте от 40 до 44 лет -51%

• возраст отца старше 45 лет

Мужчины этого возраста имеют в несколько раз меньше шансов принять участие в успешном зачатии.

• злоупотребление кофеином

Если будущая мамочка употребляет более 100 мг в сутки, а это 4-5 чашек кофе, то вероятность удачно выносить беременность значительно снижается. Употребление кофе без кофеина не снижает риск прерывания беременности из-за наличия в его составе химических веществ, добавляемых для элиминации кофеина, которые также оказывают отрицательное влияние на течение беременности.

• воздействие тератогенов

Под тератогенами подразумевается тесный контакт с вирусами, которые вызывают воспалительные или инфекционные заболевания, повышают температуру тела, действие токсических веществ на организм мамы, употребление лекарственных средств, которые недопустимо использовать в цикле планирования беременности, либо уже во время её наступления.

• низкий вес до наступления беременности

Если в период планирования или наступления беременности вес женщины низок, организм трактует это как состояние «голода», а вынашивание и рождение малыша это большая нагрузка.

• естественный отбор

Прерывание беременности может произойти в силу разных патологий у плода, генетического дефекта, мутаций. Прерывание по этой причине является своего рода естественным отбором, так как происходит гибель слабого, либо нежизнеспособного ребёночка.

В первом триместре беременности, первые 13 недель, выкидыши достаточно распространены. Прерыванием заканчивается каждая 6-я беременность.

Существует статистика:

• 30% женщин теряют беременность, даже не зная о ней (несостоявшаяся имплантация — внедрение оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку полости матки)
• еще у 30% — произойдет выкидыш при незначительной задержке менструации.
• в 10% случаев — на ранних сроках беременности
• лишь 30% беременностей завершится родами

Причины невынашивания беременности
В 50-75% случаев причина прерывания беременности является хромосомные аномалии, наиболее критичные в этом отношении сроки – 6-8 недель. Трисомия является самым распространенным хромосомным нарушением, чуть реже встречается моносомия Х-хромосомы (45Х).

• Анатомические

Анатомические причины можно в свою очередь разделить на следующие виды:
– Врожденные аномалии развития матки. К ним относится — однорогая матка, частичная или полная маточная перегородка.
– Фиброиды — механизм потери беременности связывают с нарушением нормальной имплантации. Фиброиды — это узелки (утолщения мышечной ткани) на стенках матки. Они деформируют полость матки. Могут достигать больших размеров — до 10 и более см. Эти патологические состояния могут приводить к нарушениям процесса плацентации.

• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

ИЦН — это состояние, при котором шейка матки не справляется с возрастающей нагрузкой и начинает преждевременно укорачиваться и раскрываться. Чаще всего является одним из ведущих факторов потерь беременности во втором триместре.
Истинная причина ИЦН неизвестна, так как чаще всего диагноз является клиническим, и нет объективных критериев для его постановки. Предполагается, что причиной ИЦН является инфекция половых путей.
В норме длина шейки матки при беременности составляет от 35 мм, укороченной считается, если длина — менее 15 мм. ИЦН подтверждается, если длина меньше 15 мм, явное укорочение при механическом нажатии и наличие воронкообразно расширенной шейки матки.

В таких ситуациях будущей мамочке для сохранения желанной беременности, производят наложение швов на шейку матки. Но эффективность цервикального церкляжа (наложение швов) — не доказана. Так как не уменьшает случаи спонтанных и преждевременных родов у женщин с длиной шейки матки менее 15 мм.
Однако церкляж может снижать случаи преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей до 35 недель у женщин с длиной шейки матки менее 25 мм и наличием потерь предыдущей беременности во втором триместре.
Оптимальные сроки для наложения шва – этап от 13-15 до 24 недель.

• Эндокринные причины потери беременности:

1. неконтролируемый сахарный диабет – заболевание, при котором организм не способен правильно расщеплять углеводы. Появление неконтролируемого сахарного диабета не зависит от факта беременности, он может появиться как до, так и после ее наступления. В итоге ребенок получает избыточное количество глюкозы, и начинает расти слишком быстро, что провоцирует наступление выкидыша.
2. СПКЯ (повышенная секреция лютеинизирующего гормона – ЛГ).
3. ожирение и другие факторы

• Генетически обусловленные тромбофилии (наследственные тромбофилии — нарушения системы свертывания крови)

– Один из главных показателей свертывающей системы крови — Д-димер, даже на фоне антикоагулянтной терапии (терапии, которая направленная на снижение тромбообразования) может иметь завышенное значение при беременности.

– Антифосфолипидный синдром (заболевание, при котором происходит выработка антител к фосфалипидам, структурным компонентам клеточных мембран, влияющих на тягучесть жидкости в организме) может приводить к синдрому задержки развития плода, преэклампсии, венозным, артериальным и капиллярным тромбозам, является также причиной спонтанных выкидышей и прерывания беременности.

• Инфекционный фактор

Патогенная микрофлора провоцируют инфекционные, воспалительные заболевания шейки матки. Вследствие чего изменяется консистенция и длина шейки матки. Токсические продукты, вырабатываемые микроорганизмами, могут нарушать целостность плодных оболочек и приводить к их преждевременному разрыву.

• Многоплодная беременность

При многоплодной беременности происходит удвоенная нагрузка на организм женщины. Шейка матки может не справиться с возрастающей нагрузкой.

• Прочие факторы, к которым относятся:

1. При нормально протекающей беременности, как правило, невынашивание вероятно при изменении характера работы (командировки, тяжелый график, многочасовая работа). Стресс может приводить к преждевременным родам и низкой массе плода при рождении. Женщине следует избегать переутомлений и при необходимости перейти на легкий труд, либо воспользоваться больничным листом.
2. Курение должно быть запрещено, так как доказано, что дети никотинозависимых женщин могут рождаться с низкой массой тела.
3. Половые контакты при беременности. В ряде случаев они являются провокатором преждевременного раскрытия шейки матки. Поэтому секс во время беременности противопоказан при предлежании плаценты, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).

Существует ряд утверждений докторов о невынашивании беременности:

• Нет убедительных данных в пользу постельного режима для профилактики спонтанных выкидышей у женщин с кровянистыми выделениями и без них. Спонтанный выкидыш происходит довольно часто: настолько, что специалисты считают его частью нормального процесса репродукции.

• Нет доказательств эффективности и безопасности профилактики тромбообразования с применением аспирина и НМГ (низкомолекулярного гепарина) для лечения у женщин с двумя и более спонтанными выкидышами или хотя бы одним случаем внутриутробной гибели плода в анамнезе по причине возможной наследственной тромбофилии (нарушениями свертывающей системы).
• Нет убедительных данных, которые оправдали бы применение прогестерона (гормона, который сохраняет беременность на ранних сроках) для профилактики самопроизвольных выкидышей в первой половине беременности.
Какими бы ни были причины спонтанного выкидыша, это всегда психологическая травма для женщины и ее семьи.

Признаки угрозы прерывания беременности

Единственным признаком угрозы прерывания беременности являются кровянистые выделения, которые говорят об отслойке плаценты (плодное яйцо отслаивается от стенок матки, при этом повреждаются кровеносные сосуды стенок слизистой матки и возникает кровотечение).

Самые частые жалобы женщин – это появление боли внизу живота и пояснице, периодическое напряжение матки и выделения крови из половых путей.
Требуется немедленная госпитализация, где доктор назначает соответствующее лечение — постельный режим, кровоостанавливающие препараты и гормональная терапия для сохранения здоровья будущей мамочки и малыша.

Доктору всегда трудно найти слова, чтобы объяснить женщине, потерявшей беременность, причины случившегося. Глубокие переживания неизбежны. Но так устроена жизнь, и не всегда потеря происходит потому, что врач сделал что-то не так, или потому что мама ошиблась в чем-то. Есть процессы в организме, которые невозможно корректировать. И если есть хотя бы один процент спасти беременность – врач пользуется им.

Помните главное: каких бы случаев ни было в вашей истории, у вас обязательно все получится.

Успешный исход беременности: микронизированный прогестерон

Авторы: С.Н. Занько, С.И. Жук, А.Г. Резников

Статья в формате PDF

Решение проблемы невынашивания беременности является одним из приоритетов современного здравоохранения. В программе Пленума Ассоциации акушеров-гинекологов Украины, проходившего 21-22 сентября 2017 г. в г. Одессе, особое место было уделено обсуждению превентивных мер, направленных на снижение риска потери плода и обеспечение успешного исхода беременности. В докладах научного форума неоднократно отмечалось, что использование микронизированного прогестерона является признанной лечебной и профилактической стратегией, включенной в международные рекомендации, протоколы ведения женщин в циклах вспомогательных репродуктивных технологий и в период беременности, с доказанной безопасностью для матери и плода.

В докладе «Преждевременные роды: нереализованные возможности первой половины беременности» заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Занько рассказал об особенностях ведения пациенток группы риска преждевременных родов (ПР).

– Несмотря на огромный перечень факторов риска невынашивания и ПР, доказанными предикторами угрозы прерывания беременности являются преждевременные роды в анамнезе, короткая шейка матки, а также высокое внутриматочное давление (крупный плод, многоводие, многоплодие, особенно после экстракорпорального оплодотворения) при несостоятельной шейке матки.

Что же касается короткой шейки матки (синдрома короткой шейки матки), то с точки зрения патогенетического значения, тактики и отношения к этому феномену остается много неясного, вплоть до того, что сегодня мы не можем отрицать, что короткая шейка матки может быть как ранним признаком истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), так и/или самостоятельным явлением.

С внедрением в широкую клиническую практику метода ультразвуковой диагностики, особенно трансвагинальной методики, частота выявления этой патологии значительно увеличилась. По нашим данным, частота определения короткой шейки матки в общей популяции беременных в Республике Беларусь составляет около 25%. Эти цифры вполне сопоставимы со статистикой выявления в нашем регионе ИЦН в сроке беременности после 18 недель. Проспективные исследования показывают, что именно эти пациентки составляют большинство (более 80%) беременных, у которых в сроках 12-20 недель возникает самопроизвольный аборт, имеется клиника угрозы невынашивания, прогрессирующая картина короткой шейки матки и ИЦН.

Анализ факторов риска и возможных причин формирования короткой шейки матки показывает их несомненное сходство с таковыми при клинически выраженной ИЦН, что подтверждает сделанное выше предположение.

Группы риска развития синдрома короткой шейки матки

• Травмы шейки матки в анамнезе
• Дисплазия соединительной ткани
• Гиперандрогения
• Прогестероновая недостаточность
• Генитальный инфантилизм
• Беременность, наступившая после индукции гонадотропинами

Если расценивать это состояние как раннюю форму ИЦН, становится понятно, что его ранняя диагностика и коррекция являются перспективным направлением как профилактики и лечения ИЦН, так и снижения риска ПР в целом.

Высокая частота выявления синдрома короткой шейки матки, высокий риск развития на его фоне ИЦН и ПР обусловливают необходимость поиска новых методов коррекции этих состояний, особенно на сроках гестации 12-20 недель.

Для пациенток с синдромом короткой шейки матки терапевтическая активность необходима не в сроках беременности >22 недель, а 12-18 недель – в период активной плацентации.

В качестве основной особенности гормональной поддержки в период беременности докладчик отметил следующую (сославшись на ставшее хрестоматийным издание по фармакологии В.Г. Кукеса): вводимый гормон должен быть идентичным секретируемому в организме веществу по химической структуре и биологическому действию.

В связи с этим важным преимуществом препаратов микронизированного прогестерона (в частности, препарата Утрожестан^®) является широкий спектр биологических эффектов, реализуемый благодаря наличию активных метаболитов. В настоящее время известно, что 5α/β-восстановленные метаболиты прогестерона могут оказывать значительное влияние на стабильность беременности, обеспечивая защиту плода от эксайтотоксичности вследствие острого гипоксического стресса.

В то же время строение молекул синтетических гормонов таково, что они прочно и надолго связываются с соответствующими рецепторами, это не может быть физиологичным в условиях быстро меняющейся ситуации при внутриутробном развитии плода.

Не менее значимым, по мнению белорусского эксперта, является преемственность в назначении сохраняющей терапии, а имеено, использование одного препарата прогестерона на протяжении всей беременности. К сожалению, на практике нередко приходится сталкиваться с тем, что пациенткам было назначено два препарата прогестагенов одновременно. Данная тактика не имеет какого-либо логического обоснования, так как клиническая эффективность терапии в этом случае не увеличивается, в то время как риски возможных осложнений – несомненно.

Вместе с тем важным преимуществом вагинальной формы прогестерона является возможность его преконцепционного применения, а также обеспечения преемственности сохраняющей терапии с ранних сроков до 36 недель беременности (с целью профилактики ПР у пациенток групп риска).

Также представляется важным напомнить о необходимости использования адекватных доз микронизированного прогестерона на ранних сроках беременности, к примеру препарата Утрожестан^®, который заслуживает особого внимания, поскольку разрешен к применению у пациенток с клиникой угрозы выкидыша в двух режимах – вагинальном и пероральном, что дает возможность индивидуализировать выбор режима применения в целях улучшения качества оказания медицинской помощи в акушерстве.

Утрожестан у женщин с клиникой угрозы выкидыша и кровомазанием

При возникновении острых симптомов угрозы прерывания беременности (кровомазание – алые выделения, боль) рекомендуется использование до 600 мг микронизированного прогестерона в сутки с последующим переходом после купирования симптомов на дозу 400 мг, а после 12-16 недель – ее снижение до 200 мг.

Наличие кровянистых выделений не ограничивает вагинального применения и не снижает эффективности лечения.

С учетом стрессогенных факторов, сопутствующих угрозе невынашивания (P.A. Nepomnaschy et al., 2006), возможно сочетанное применение препарата Утрожестан^® (400 мг вагинально и 200 мг перорально) для усиления анксиолитического действия микронизированного прогестерона.

O новых данных в поддержку эффективности вагинальных форм микронизированного прогестерона у пациенток с высоким риском ПР рассказала в своем докладе профессор кафедры акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Светлана Ивановна Жук.

– На сегодняшний день имеется убедительное обоснование применения биоидентичного прогестерона с целью снижения риска ПР. В частности, достоверно известно, что прогестерон оказывает прямое действие на миометрий, а именно:

• обеспечивает локальную вазодилатацию и «покой» матки (снижение сократительной способности миометрия) через синтез оксида азота в децидуальной оболочке;
• угнетает образование щелевых контактов;
• способствует расслаблению матки путем взаимодействия с мембранными и ядерными рецепторами.

Имеющиеся данные позволяют утверждать, что вагинальное применение микронизированного прогестерона на ранних сроках беременности достоверно (уровень доказательности I) снижает риск ПР. Логичным подтверждением данного положения является включение микронизированного прогестерона в Рекомендации Европейской ассоциации перинатальной медицины (2016) в качестве средства первой линии терапии у пациенток с высоким риском ПР.

В 2017 г. медицинское сообщество получило новые данные, подтверждающие эффективность преконцепционного вагинального применения прогестерона у пациенток с привычным невынашиванием. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (A.M. Ismail и соавт.) приняли участие 700 женщин с привычным невынашиванием неясного генеза. Участницы были рандомизированы на две группы, получавшие микронизированный прогестерон вагинально в дозе 400 мг или плацебо 2 раза в сутки, с этапа прегравидарной подготовки и до 28-й недели беременности. Как показали результаты, частота случаев потери беременности в группе вагинального прогестерона была статистически достоверно ниже (р=0,001), чем в группе плацебо, и составила 12,4 против 23,3% соответственно (рис.). Кроме того, у пациенток группы вагинального прогестерона отмечено статистически значимое (в 2 раза!) снижение частоты вагинальных кровотечений в I триместре. На сегодняшний день с уверенностью можно утверждать, что данное исследование является наиболее крупным и качественно организованным из когда-либо проводимых по оценке эффективности применения прогестагенов у пациенток с привычным невынашиванием, и его результаты соответствуют уровню доказательности I.

Прегравидарная подготовка в группе риска привычного невынашивания

A. В группе риска привычного невынашивания терапия микронизированным прогестероном показана с прегравидарного этапа (за 2-3 месяца до планируемой беременности).

Б. Назначение гестагенной поддержки пациенткам с привычным невынашиванием без прегравидарного этапа (в случае начала терапии после наступившей беременности) характеризуется меньшей эффективностью.

В. Премущественный путь назначения прогестерона в группе привычного невынашивания – вагинальный, что связано с таргетной доставкой в матку с достижением синхронной трансформации эндометрия. Рекомендуемая доза с прегравидарного этапа – 400 мг.

Академик Национальной академии медицинских наук Украины, заведующий отделом эндокринологии репродукции и адаптации Государственного учреждения «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Резников в своем докладе уделил особое внимание безопасности применения микронизированного прогестерона в период беременности.

– С точки зрения безопасности Утрожестан^® является одним из наиболее изученных прогестагенов, опыт применения которого в клинической практике насчитывает более 35 лет. Окончательным подтверждением безопасности применения препарата в отношении неонатальных исходов стали данные мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, опубликованного в престижном международном издании The New England Journal of Medicine (А. Commorasamy, 2015). В рамках утвержденного протокола пациенткам с привычным невынашиванием неясного генеза Утрожестан^® назначался интравагинально в дозе 800 мг в сутки с момента получения положительного теста на беременность до 12 недель беременности. С позиций доказательной медицины было продемонстрировано (уровень доказательности I), что применение препарата в I триместре беременности не было связано с риском врожденных аномалий у новорожденных по сравнению с группой плацебо.

По данным крупномасштабного исследования OPPTIMUM, поражение головного мозга плода в группе беременных, получавших Утрожестан^® в дозе 200 мг с целью профилактики ПР, встречалось вдвое реже по сравнению с таковым в группе плацебо. Наблюдение за детьми до двухлетнего возраста не изменило выводов о безопасности препарата (Norman et al., 2016).

Общие вопросы безопасности системного использования препарата Утрожестан^® по различным медицинским показаниям освещены в многочисленных научных публикациях. В частности, показано, что Утрожестан^® не оказывает негативного влияния на массу тела, жировой и углеводный обмен, коагуляционный потенциал крови и артериальное давление.

 

Подготовил Антон Вовчек

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

06.09.2021 Акушерство/гінекологія Гіпертонічна хвороба у вагітних: питання та відповіді

Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних – ​актуальна проблема сьогодення. Одним із поширених гіпертензивних станів під час вагітності є гіпертонічна хвороба (ГХ). Виношування вагітності у жінок із цією патологією супроводжується тяжкими ускладненнями для матері, дуже частими значними порушеннями стану плода й новонародженого та втратою дитини. Найбільш характерним, частим і вкрай несприятливим ускладненням у цієї категорії хворих є поєднана прееклампсія. Саме поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано й має тяжкий перебіг, передусім визначає негативне закінчення вагітності для матері та дитини за наявності ГХ. …

24.07.2021 Акушерство/гінекологія Компанія Organon, що спеціалізується на жіночому здоров’ї, розпочинає роботу в Україні

Україна, 08 червня 2021 р. – ​Organon, найбільша глобальна компанія у галузі захисту жіночого здоров’я, розпочинає роботу в Україні, щоб трансформувати цю сферу. На відміну від більшості конкурентів, Organon не обмежується стандартними заходами компаній щодо захисту жіночого здоров’я та прагне підвищити загальну якість життя мешканок України та їхніх близьких і створити для них більш здорове майбутнє. …

Поддержка при интерстициальном цистите, боли в мочевом пузыре и тазе

Джилл Осборн, Массачусетс, основатель ICN

Добро пожаловать в СЕРДЦЕ и ДУШУ сети IC, в нашу онлайн-поддержку. На протяжении более двадцати лет ICN управляет динамичным и очень большим сообществом онлайн-поддержки, основанным задолго до появления Facebook. На протяжении многих лет мы работали буквально с миллионами пациентов, и мы очень гордимся тем, что обеспечиваем безопасную и образовательную среду, в которой вы можете рассказывать о своих симптомах ИЦ.

Моей целью всегда было создать место, где вы будете чувствовать поддержку и поддержку. На нашем форуме вы можете задавать вопросы, заводить друзей и, что, возможно, наиболее важно, помогать другим, у кого проблемы. Пожалуйста, прочтите правила форума поддержки. У нас есть правила, и мы являемся частным, спокойным и обнадеживающим портом во время шторма IC.

Встречи группы поддержки Live IC

ICN предлагает прямые трансляции встреч группы поддержки IC / BPS / PFD, которые проводятся два раза в месяц и одновременно транслируются через наши страницы в Facebook и YouTube.Под руководством Джилл Осборн, старейшего лидера группы поддержки ИК в США, она ответит на ваши вопросы об ИК, поделится новой информацией, рассмотрит подтипы ИК, изучит варианты лечения, советы по самопомощи и многое другое! Каждая встреча длится около двух часов!

Когда:

воскресенья месяца с 12:30 до 13:00. Обратите внимание, что для запуска видеопотока может потребоваться несколько дополнительных минут, поэтому проявите терпение!

Джилл также проводит встречи в середине недели в случайные дни и часы, чтобы учесть график пациентов, а также наших международных зрителей.Чтобы получать уведомления о них, просто поставьте лайк в нашем FB или подпишитесь на наш канал YouTube, и вы получите уведомление, когда они начнутся.

Где:

Он транслируется одновременно через нашу страницу в Facebook и наш канал на YouTube. Встречи ZOOM также могут быть начаты во время встречи для встреч.

Личная страница ICN — https://www.facebook.com/interstitialcystitisnetwork?fref=ts

Канал ICN на YouTube — https://www.youtube.com/icnjill/

ZOOM — https: // us02web.zoom.us/j/89064189778?pwd=UkZGMzQxN2JxS0pjQnhaN0ZBMU1Zdz09

Как задавать вопросы

Лучший способ получить ответ на свой вопрос — это отправить его нам заранее! Просто отправьте его по адресу: [email protected] . Или вы можете задать свой вопрос на встрече, но имейте в виду, что они часто проходят очень и очень быстро. Мы стараемся на все ответить! Не стесняйтесь задать свой вопрос дважды, если мы пропустим его в первый раз!

Присоединяйтесь к нашему форуму по интерстициальному циститу

Присоединяйтесь к 50 000 других пациентов на самом старом и надежном форуме поддержки в Интернете сегодня. Вы можете подружиться и познакомиться с другими прямо сейчас на круглосуточном форуме поддержки ICN, где вы найдете более 100 досок сообщений, посвященных различным темам IC. От диагностического тестирования до стратегий управления обострениями, лечения легкого ИЦ в отличие от тяжелого ИЦ — вы найдете тысячи обсуждений, в которых можно принять участие. Форум возглавляет сотрудник ICN Донна и наблюдает за командой лидеров групп волонтеров, которые усердно работают чтобы наш сайт оставался безопасным портом во время шторма IC. Войдите на форум здесь!

Вы можете читать все сообщения без регистрации на форуме.. но если вы хотите задать свой вопрос и / или ответить кому-то еще, вам необходимо сначала зарегистрироваться! Вы найдете эту ссылку вверху страницы форума!

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ УЧИТЬСЯ НА ФОРУМ!

Группа поддержки FAQ

Находите ли вы группы поддержки или форумы ошеломляющими?

Если да, значит, вы не одиноки. Все группы поддержки, будь то личные или онлайн, привлекают пациентов, которые испытывают трудности. Вот для чего мы здесь.Но на каждого пациента, у которого был плохой день, есть тысячи, у которых были хорошие дни. Вы всегда должны смотреть на это в перспективе.

Не полагайтесь на какой-либо форум поддержки или Facebook для получения образования в области IC.

Всегда сначала читайте настоящий образовательный контент на нашем сайте. Мы потратили годы на их составление, и это даст вам отличный старт на пути к пониманию того, почему у вас могут появиться симптомы, и что вы можете сделать, чтобы справиться с ними и найти облегчение.

Если вы чувствуете себя уязвимым, отдохните от досок.

Что может быть лучше, чем сидеть на солнышке или гулять по пляжу, чтобы очистить свой разум и восстановить силы. Физическая активность жизненно важна для нашего здоровья, и, к сожалению, времени, проведенного за компьютером, недостаточно для того, чтобы мы были здоровы и спокойны. Так что выделите день, неделю или больше, чтобы освежить и укрепить свой дух. Отойди от компьютера. Прогуляться. Прочтите отличную книгу. Поговорите со своими друзьями. Всем нам нужно несколько раз в год подпитывать свой дух! Когда будете готовы, возвращайтесь, и, возможно, вы сможете помочь еще нескольким пациентам с ИК.

Помните, что ИС очень индивидуальны.

Не думайте, что то, что случится с одним пациентом, случится и с вами. Если вы прочитали какую-либо образовательную информацию о IC, вы увидите огромное разнообразие и разнообразие в популяции пациентов с IC. У некоторых из вас травмы стенки мочевого пузыря, у других дисфункция тазового дна, у третьих — поражения Ханнера. Основываясь только на этом, вы не можете предположить, что ваш случай идентичен любому другому пациенту.Помните также, что подавляющее большинство пациентов со временем поправляются. [/ Fusion_content_box] [/ fusion_content_boxes]

Найти группу поддержки

Ищете группу поддержки по поводу интерстициального цистита или хронической тазовой боли? Мы предлагаем списки всех доступных групп поддержки в США, Канаде и по всему миру. Если у вас есть группа для включения в список, отправьте нам электронное письмо по адресу: [email protected]

Узнайте, как создать группу поддержки

Один из величайших подарков, которые вы можете сделать этому движению, — это организовать группу поддержки.Группы поддержки всегда начинаются с мотивированного пациента и / или члена семьи, который хочет изменить ситуацию. Состояние их здоровья развивалось в разном возрасте. Они боролись с медицинской помощью. Они мучились из-за потери дружбы и натянутых семейных отношений. Больше всего они были полны решимости не сдаваться. Вместо того, чтобы страдать в тишине дома в одиночестве, эти пациенты изливали свою энергию на то, чтобы что-то изменить. Вы можете! Как однажды сказала Маргарет Мид: «Никогда не сомневайтесь, что небольшая группа вдумчиво преданных делу граждан может изменить мир; на самом деле, это единственное, что когда-либо было.”

Группы поддержки (и их лидеры) являются послами для пациентов в своих местных сообществах. Они работают с пациентами и / или обучают их, работают с местными клиницистами, поддерживают местных исследователей, координируют мероприятия Месяца осведомленности IC и, возможно, со средствами массовой информации, правительственными учреждениями и так далее. Это очень приятно, но к нему нельзя относиться легкомысленно.

Щелкните здесь, чтобы посетить ресурсный центр нашей группы поддержки.

В коммюнике форума ICN определены ключевые проблемы медсестринского дела

В коммюнике форума ICN определены ключевые проблемы медсестринского дела

Международный совет Медсестры (ICN) — всемирная профессиональный голос для медсестер по всему миру.Около 20 лет назад ICN основала ежегодный форум медсестер организации, занимающиеся коллективным торг на обмен опыт и стратегии для улучшения социальная, экономическая и социальная медсестер. Форум 2013 года был проходил в Дублине.

Дэйв Хьюз, заместитель INMO генеральный секретарь, это Представитель Ирландии на Форум. Говоря с WIN он сказал: «Медицинские услуги столкнулся с растущей приватизацией, сокращение финансирования и согласованная попытка разрушить условия медсестер и акушерки не только в Ирландии и Европе.Ужасающий условия, с которыми сталкивается Ирландия, к сожалению, также опытные в других развитых странах ».

Форум этого года определил ключевые проблемы в развитых странах:

• Правительства должны признать ценность ухода в оказание качественной медицинской помощи
• Правительства должны признать это качественное здравоохранение будет доставлен только устойчивые инвестиции в профессия медсестры
• Медсестры переживают ухудшение баланс между работой и личной жизнью и выгорание от увеличения рабочие нагрузки, долгие часы и недостаточные перерывы между сдвиги.Влияние неуместного смешение навыков и замена RGN снижают их способность обеспечить качественную помощь
• Пока страны-члены продолжают обучать медсестер степень, многие не могут получить работу, когда они выпускаются
• Медсестра играет ключевую роль лидерство в сфере здравоохранения и создание политики. Отмечая неудачу ВОЗ на содержание медсестры руководящие должности в региональных офисов, Форум призывает правительства защищать заполнение таких ключевых позиций
• Медсестры-руководители должны быть готовы считать важным руководящие роли.Форум будет продолжать поддерживать медсестру лидеры на высшем уровне национальных и международных разработка политики
• Здравоохранение имеет решающее значение во всех сообщества и соответствующие инвестиции в сестринское дело фундаментальный.

---

Все права принадлежат INMO. Пожалуйста, не используйте без разрешения

Форум клинической сети инфекций (ICN) 2019

Форум клинической сети инфекций (ICN) 2019

Поддержка, продвижение и партнерство



Для доступа к листу действий щелкните здесь

Для доступа к Speaker Bios щелкните здесь

SID-Вашингтон

Сеть независимых консультантов (ICN)

Сеть независимых консультантов SID-Вашингтон (ICN) служит сетевым и информационным ресурсом и способствует развитию сообщества специалистов по международному развитию, которые являются независимыми консультантами и тех, кто рассматривает возможность стать консультантами.

Участие в сети бесплатное для членов SID-Washington. Чтобы стать членом SID-Washington, нажмите здесь. Для получения дополнительной информации о сети независимых консультантов или для добавления в наш список электронной почты, пожалуйста, свяжитесь с Полом Шерманом по адресу [email protected].

Участники сети получают выгоду от:

• Регулярно планируемые встречи, чтобы учиться у других, обсуждать актуальные вопросы и делиться передовым опытом

• Специальные сетевые мероприятия

• Онлайн-дискуссионный форум

• Обозначение в каталоге участников с возможностью поиска

Годовой отчет ICN за 2020 год

SID-Washington рада объявить о запуске годовых отчетов YPN за 2020 финансовый год! Отчет включает обзор прошедших событий, включая докладчиков, фотографии, описания событий, сводки и многое другое.Посмотрите его здесь, чтобы получить краткое изложение прошедшего года в SID-Washington!

Наша группа Google

ICN Google Group служит платформой для независимых консультантов по международному развитию, где они могут общаться и взаимодействовать друг с другом. Мы поделимся актуальными событиями и возможностями в округе Колумбия. Пожалуйста, напишите по адресу [email protected], если вы хотите присоединиться.

Встречайте сопредседателей

Руководитель проекта, ООО «ЭнКомпасс»

Основатель и генеральный директор Konektid International

Отчет ОЭСР / ICN о международном сотрудничестве в области защиты конкуренции за 2021 год

		Скачать отчет Прочитать брошюру об основных моментах Посмотреть видео сводного отчета 21 января 2021 г. — Глобализированная и цифровая экономика создала сильно взаимосвязанный мир, в котором обострились проблемы трансграничной конкуренции.Значительный рост числа антимонопольных органов и растущая готовность антимонопольных органов, как молодых, так и зрелых, участвовать в трансграничных делах, также способствовали этому увеличению. Для эффективного и действенного обеспечения соблюдения закона о конкуренции в условиях глобализированной экономики национальные органы по вопросам конкуренции должны иметь возможность сотрудничать друг с другом по этим трансграничным вопросам, чтобы реализовать экономические цели и цели благосостояния разумной политики в области конкуренции. ОЭСР и Международная сеть по конкуренции (ICN) разделяют миссию по развитию международного сотрудничества между органами по вопросам конкуренции.Оба они много лет работали над улучшением ресурсов, структур и возможностей, необходимых для эффективного сотрудничества. В этом совместном отчете ОЭСР / МКС освещаются ключевые аспекты текущего состояния международного сотрудничества между органами по защите конкуренции в правоприменительной сфере. Он основан на опросе 2012 года, проведенном двумя организациями, в результате которого были подготовлены два отдельных отчета: один от ОЭСР, а другой — от ICN. В отчете содержится: описание движущих сил международного сотрудничества правоохранительных органов высокоуровневый обзор основных инициатив ОЭСР и ICN по поддержке международного сотрудничества правоохранительных органов результаты и анализ опроса, проведенного членами OECD и ICN в 2019 году сравнения с результатами опроса 2012 года
		ВИДЕО: Резюме отчета OECD / ICN о международном сотрудничестве за 2021 год

Основные выводы исследования

	Основные выводы относительно прошлого и текущего статуса международного сотрудничества в области правоприменения: наблюдалось общее расширение международного сотрудничества в области правоприменения во всех областях правоприменения. Органы используют различные правовые основы для сотрудничества в области правоприменения, хотя существуют некоторые давние правовые барьеры для эффективного международного сотрудничества в области правоприменения. Органы получают значительные выгоды от международного сотрудничества в области правоприменения, независимо от их соответствующего размера и уровня зрелости. Сотрудничество в области правоприменения внутри регионов (в том числе через конкретные региональные договоренности) является одним из наиболее значимых и успешных видов сотрудничества для властей, в том числе для тех, кто находится за пределами высокоразвитых и зрелых региональных соглашений о сотрудничестве в области правоприменения. ключевых проблем и ограничений для эффективного сотрудничества в сфере правоприменения остаются. Хотя некоторые из них являются неотъемлемой и постоянной частью участия в международном сотрудничестве в области правоприменения (например, управление ограниченными ресурсами), другие потенциально могут быть решены.
	Ключевые проблемы сотрудничества в области правоприменения Пять ключевых категорий проблем, ограничивающих международное сотрудничество в области правоприменения, определенных в Отчете: правовые ограничения, особенно касающиеся обмена конфиденциальной информацией, помощи в расследовании и расширенного сотрудничества ресурсы координация / синхронизация доверие и взаимность практических выпусков (e.g язык, время, разница и т. д.) Предлагаемые направления дальнейшего развития В отчете предлагаются будущие направления работы и направления развития для рассмотрения антимонопольными органами, ОЭСР, ICN и другими заинтересованными сторонами для решения выявленных проблем. К ним относятся: Развитие дальнейших рабочих продуктов и сетей сотрудничества в области правоприменения повышение прозрачности и доверия обеспечивает политическую и практическую поддержку для дальнейшего развития эффективного регионального сотрудничества в области правоприменения Устранение существенных и правовых барьеров для сотрудничества

---

См. Также

28.10.21: Семинар по правовым моделям международного сотрудничества в области правоприменения

Рекомендация Совета 2014 г. о международном сотрудничестве в расследовании и судебном разбирательстве в области конкуренции

Отчет ОЭСР по исследованию международного сотрудничества в области правоприменения, проведенного ОЭСР / МКС, 2013 г.

Международная кооперация и конкуренция главная страница

Рекомендации и передовой опыт в области законодательства и политики в области конкуренции

Главная страница конкурса ОЭСР

Полный список круглых столов по передовой практике по конкурентной политике

Trusteer Rapport icn не отображается на yahoogb-1.8 | Форум поддержки Firefox

Пользователь Trusteer Rapport получил это электронное сообщение в среду, 17.08.2011, об обновлении для Firefox 6.0.

---

Благодарим вас за обращение в службу технической поддержки Trusteer.

Мы рады сообщить вам, что была выпущена версия Rapport, которая поддерживает Firefox 6 и теперь доступна для загрузки по следующей ссылке: http://download.trusteer.com/NkuiAcruiKc/RapportSetup.exe

Не забудьте перезагрузить компьютер после завершения процесса установки.

Обратите внимание: эта версия Rapport в настоящее время является бета-версией. Мы будем благодарны вам за любые отзывы об этой версии.

Если Rapport заявляет, что версия Rapport, которую вы пытаетесь установить, старше, чем уже установленная версия, следуйте этим инструкциям: 1. Выберите удаление Rapport 2. При появлении запроса выберите «Удалить все пользовательские настройки». Вам поможет следующее изображение: http://consumers.trusteer.com/files/images/uninstall.jpg 3.Переустановите Rapport по ссылке выше.

Пользователь Trusteer Rapport получил это электронное сообщение в среду, 17.08.2011, об обновлении для Firefox 6.0. —— Благодарим вас за обращение в службу технической поддержки Trusteer. Мы рады сообщить вам, что была выпущена версия Rapport, которая поддерживает Firefox 6 и теперь доступна для загрузки по следующей ссылке: http://download.trusteer.com/NkuiAcruiKc/RapportSetup.exe Не забудьте перезагрузить компьютер после завершения процесса установки.Обратите внимание: эта версия Rapport в настоящее время является бета-версией. Мы будем благодарны вам за любые отзывы об этой версии. Если Rapport заявляет, что версия Rapport, которую вы пытаетесь установить, старше, чем уже установленная версия, следуйте этим инструкциям: 1. Выберите удаление Rapport 2. При появлении запроса выберите «Удалить все пользовательские настройки». Вам поможет следующее изображение: http://consumers.trusteer.com/files/images/uninstall.jpg 3. Переустановите Rapport по ссылке выше.

Виртуальная ежегодная конференция International Competition Network 2020

Понедельник, 14 сентября 2020 г., 8: 00–11: 00 по восточноевропейскому летнему времени

Вторник, 15 сентября 2020 г., 7:00 — 9:30 по восточному времени, летнее время

Среда, 16 сентября 2020 г., 8:00. — 10:30 по восточноевропейскому летнему времени

Четверг, 17 сентября 2020 г., 8:00 — 11:00 по восточному времени, летнее время

Ежегодная конференция ICN пройдет с 14 по 17 сентября 2020 года.Первоначально запланированная как личная конференция в Лос-Анджелесе в мае, это будет первая виртуальная ежегодная конференция ICN.

Наши совместные виртуальные хосты, Министерство юстиции США и Федеральная торговая комиссия США, вместе с сопредседателями рабочих групп ICN организовали компактную неделю конференций, а также серию дополнительных заседаний, которые состоятся позже этой осенью.

Председатель

Джозеф Дж. Саймонс и помощник генерального прокурора Макан Делрахим откроют конференцию и примут участие в демонстрационной программе, посвященной конкуренции и цифровой экономике.Рабочие группы ICN — защита интересов, эффективность агентств, картели, слияния и одностороннее поведение — затем представят последние результаты работы ICN и обсудят ключевые проблемы конкуренции, в том числе по мере их возникновения в цифровой экономике. Чтобы задать вопросы участникам дискуссии во время конференции, отправьте электронное письмо [email protected] и [email protected].

Дополнительную информацию о ежегодной конференции ICN можно найти здесь или подписавшись на ICN в Twitter @IntCompNetwork.

В ICN входят 140 антимонопольных агентств из 129 юрисдикций.Он предоставляет органам по вопросам конкуренции форум для решения вопросов правоприменения и политики, представляющих общий интерес, и для обсуждения способов, с помощью которых агентства-члены могут более тесно согласовать свою политику и процедуры.