Содержание
параметры ивл у детей
параметры ивл у детей
У детей без легочной патологии примерные НАЧАЛЬНЫЕ параметры ИВЛ: Pin (PIP) 15-20 ммрт ст или мбар.
По моему опыту,чем старше ребенок, тем меньшеепиковое давление требуется (как правило).Если есть возможность измерять дыхательный обем на вдохе и выдохе, пользуйтесьею. При прочих неизменных параметрах изменение (пассивное при ИВЛ с контролемпо давлению) этих объемов свидетельствует об отклонении легочных характеристик, например, неадекватной санации ребенка или развитии интерстициального отека или прогрессировании пневмонии и т.д.
Или (вентиляция с контролем по объему)
Vt (ДО) 8-10-12мл/кг.Мы применяем 10.
Fr (f), ЧД.зависит от возраста, я выставляю нижнюю возрастную норму (25 для доношенногоноворожденного, 20-22 для годовалого, и так далее…
FiO2 — при отсутствии патологии- 25-30%.
Ti для доношенногоноворожденного 0,5, для годовалого 0,75- 0,80, для пятилетнего 1 с, длябольших можно тоже 1-1,5 с.
I:E я рассматриваю пассивнооноопределяется Ti и f. Оно меня волнует приналичии ARDS(ALI), когда требуется ИВЛ с инвертированным соотношениемвдоха к выдоху. Ономожет составлять 1:1,5, 1:2 иди даже 1:4 (например,если время вдоха 0,5 с, а частота дыхания 30, то I:E составляет 1:3.
Flow (L/min) в среднем рассчитывается как 6 минутных объемов, однакопри увеличения среднегодавления в ДП применяем и бОльшие значения.
PEEP (ПДКВ) — рекомендуется 2-3-5мбар или мм рт ст.
Если аппарат современный и оборудован триггером потока или давления (для детекции собственных вдохов ребенка), предпочтение я отдаю именно потоковому триггеру и в зависимости от ситуации выставляю чувствительностьчем меньше и «больнее» ребенок, темчувствительнее должен буть триггер. Для н/рожденного- 0,5-1,0 л/мин, для детей постарше или для «тренировки» можно выставить и 1-2-3 Л/мин (чем выше цифра, темменее чувствителен триггер и тем бОльшееусилие надо создать ребенку, чтобы аппарат «словил» его вдох. Триггер по давлению можно использовать, если трубка стоит достаточно герметичная, т.
е.нет сброса. параметры примерно те же (1-3 мм рт ст).
Через 15 минутпослеустановки параметров — газы крови, артериальной или капиллярной. Венозныегазы — суррогат для распираторных параметров.
рСО2 в капилляре должно быть 35-45мм рт ст.
рО2 — более 80 (или 60, если уребенка прохладные конечности) мм рт ст).
Если имеется гиперкапния, то перед тем, как трогатьвентилятор, проверьте уровень стояния трубки(лучше рентгенологически, рутинно после каждой интубации)и качество санации трахеи от мокроты. Это основная причина гиперкапнии/гипоксемии, наряду сбольшим сбросомпри маленьком размере трубки.
Если устранены все причины, увеличте один из параметровпиковое давление, или ПДКВ вместе с пиковым давлением,
инспираторный поток,частота дыхания или удлините время вдоха прибольшом сбросе.
Если имеет место гипоксемия и десатурация, после устранения других причин, в томчисле и десинхронизации ребенка с аппаратом и экстубации, увеличьте один из параметров: Пиковое давление, ПДКВ, процент кислорода, длительность вдоха,частота дыхания.
Вентиляция с управлением по объему
Решения
Гарантированный дыхательный объем при искусственной вентиляции с контролируемым объемом
Режимы искусственной вентиляции с контролируемым объемом
При искусственной вентиляции с контролируемым объемом задается объем, который подается пациенту (тидальный объем Vt в качестве регулируемого параметра). Давление дыхательных путей определяется по растяжимости легких и вдыхаемому объему.
Таким образом в режиме искусственной вентиляции с контролируемым объемом гарантируется определенный дыхательный объем пациента. Установленный предел давления исключает вредные для легких пики давления.
В аппаратах искусственной вентиляции легких WEINMANN возможны следующие методы искусственной вентиляции с контролируемым объемом:
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation): принудительная искусственная вентиляция с контролируемым объемом
S-IPPV (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением и триггерным окном, равным 100 % времени выдоха
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением и триггерным окном, равным 20 % времени выдоха
SIMV + ASB (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + Assisted Spontaneous Breathing): вспомогательная искусственная вентиляция с опцией поддержки давлением
IPPV
Intermittent Positive Pressure Ventilation (вентиляция с перемежающимся положительным давлением)
Режим IPPV используется для принудительной искусственной вентиляции легких с контролируемым объемом при постоянном тидальном объеме и постоянной частоте.
Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания. Однако пациент со спонтанным дыханием может дышать во время выдоха.
После достижения максимального давления ИВЛ (pMax) аппарат поддерживает pMax постоянно до окончания времени вдоха и затем переключается на выдох. В результате установленный тидальный объем может подаваться не полностью, если в процессе вдоха достигается максимальное давление ИВЛ (pMax).
Могут быть установлены следующие параметры ИВЛ:
Vt: тидальный объем (дыхательный объем) в мл
Част.: частота дыхания в 1/мин
PEEP: положительное давление в конце выдоха в мбар
pМакс.: максимальное инспираторное давление в мбар
I:E: соотношение вдоха и выдоха
Режим искусственной вентиляции с контролируемым объемом IPPV имеется в следующих приборах: MEDUMAT Transport, MEDUMAT Standard², MEDUMAT Standarda, MEDUMAT EasyCPR.
S-IPPV
Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation
Режим S-IPPV служит для контролируемой по объему искусственной вентиляции с переменным принудительным минутным объемом (MV).
Во время всей фазы выдоха триггер активен, он позволяет пациенту инициировать вдох.
Таким образом, пациент может увеличивать частоту дыхания и, тем самым, минутный объем MV, а также устанавливать их в соответствии со своими потребностями. Как правило, этот режим используется у пациентов при недостаточном спонтанном дыхании.
Искусственная вентиляция в режиме S-IPPV соответствует вентиляции в режиме IPPV с той разницей, что возможна синхронизация с попытками вдоха пациента. За счет заданной низкой частоты дыхания пациент может самостоятельно инициировать принудительные такты дыхания. Для синхронизации используется триггерное окно на протяжении всего времени выдоха.
Могут быть установлены следующие параметры ИВЛ:
Vt: тидальный объем (дыхательный объем) в мл
Част.: частота дыхания в 1/мин
PEEP: положительное давление в конце выдоха в мбар
InTr: Инспираторный триггер
pМакс.: максимальное инспираторное давление в мбар
I:E: соотношение вдоха и выдоха
Режим S-IPPV имеется в аппарате MEDUMAT Transport и предусмотрен в аппарате MEDUMAT Standard² как опция S-IPPV.
SIMV
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
Режим SIMV служит для контролируемой по объему ИВЛ с постоянным принудительным минутным объемом. Между принудительными тактами дыхания пациент может спонтанно дышать и таким образом повышать минутный объем. При наличии спонтанного дыхания принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента. При этом принудительный минутный объем и принудительная частота дыхания остаются неизменными.
После достижения максимального давления ИВЛ (pMax) аппарат поддерживает pMax постоянно до окончания времени вдоха и затем переключается на выдох. В результате установленный тидальный объем может подаваться не полностью, если в процессе вдоха достигается максимальное давление ИВЛ (pMax).
Могут быть установлены следующие параметры ИВЛ:
Vt: тидальный объем (дыхательный объем) в мл
Част.: частота дыхания в 1/мин
PEEP: положительное давление в конце выдоха в мбар
pМакс.
I:E: соотношение вдоха и выдоха
Режим SIMV имеется в аппаратах MEDUMAT Transport и MEDUMAT Standarda и предусмотрен в аппарате MEDUMAT Standard² как опция SIMV.
SIMV + ASB
SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
ASB: Assisted Spontaneous Breathing
Режим SIMV + ASB служит для контролируемой по объему искусственной вентиляции с постоянным принудительным минутным объемом (MV). Между принудительными тактами дыхания пациент может спонтанно дышать и таким образом повышать минутный объем.
При наличии спонтанного дыхания принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента. При этом принудительный минутный объем и принудительная частота дыхания остаются неизменными.
Установленный максимальный предел давления (pМакс.) обеспечивает безопасность пациента.
Режим искусственной вентиляции SIMV + ASB применяется также для ИВЛ при апноэ. В промежутке триггерного окна пациент может инициировать принудительный такт дыхания с регулировкой давления. Триггерное окно доступно на последних 20 % времени выдоха Te. Остальное время пациент может дышать спонтанно или с помощью поддержки давлением.
Могут быть установлены следующие параметры ИВЛ:
Vt: тидальный объем (дыхательный объем) в мл
Част.: частота дыхания в 1/мин
PEEP: положительное давление в конце выдоха в мбар
pМакс.: максимальное инспираторное давление в мбар
∆ pASB: Поддержка давлением (относительно настроенного ПДКВ)
InTr: Инспираторный триггер
ExTr: Экспираторный триггер
I:E: соотношение вдоха и выдоха
Режим SIMV + ASB имеется в аппарате MEDUMAT Transport и предусмотрен в аппарате MEDUMAT Standard² как опция.
R
Subscribe to newsletter now
Stay up to date with all the latest product news first hand
Register
Инициирование искусственной вентиляции легких в отделении неотложной помощи у педиатрического пациента — Блог NUEM
Автор: Matt McCauley MD (PGY-3) Под редакцией: Jacob Stelter, MD (NUEM ’19) Комментарий эксперта : Katie Wolfe, MD
тревога за врача скорой помощи.
Детей интубируют в 3–6 раз реже, чем взрослых пациентов отделения неотложной помощи [1]. Следовательно, само собой разумеется, что опыт ВП у детей на искусственной вентиляции легких может быть недостаточным [2]. Кроме того, основанная на фактических данных практика искусственной вентиляции легких у детей ограничена, а модели практики различаются между учреждениями и поставщиками. Эти неизвестные могут сделать перспективу ведения этих пациентов еще более пугающей [3]. Тем не менее, управление ИВЛ у детей в значительной степени определяется данными, экстраполированными на взрослых, что должно стать облегчением для EP [4]. Помня о небольших различиях в детской физиологии и держа под рукой консультирующего реаниматолога (и ленту Брозелоу), EP может эффективно инициировать искусственную вентиляцию легких у самых маленьких и вызывающих наибольшее беспокойство пациентов. Получение помощи
Как сказал Толстяк в Доме Божьем: « [Характер] на первом месте».
Интубированный ребенок направляется в педиатрическое отделение интенсивной терапии, и мы надеемся, что принимающий педиатр-реаниматолог уже знает о любом интубированном пациенте и может оказать большую помощь и поддержку, когда вы вместе работаете, чтобы обеспечить безопасность вашего пациента для перевода наверх или в другой конец города. Хотя использование ленты Брозелоу и других методов оценки массы тела на основе роста для дозирования лекарств сопряжено с ошибкой 5, цветовая кодировка Брозелоу позволяет быстро оценить идеальную массу тела (ИМТ), необходимую для расчета идеальных дыхательных объемов.
Выбор режима
Как уже упоминалось, практические модели управления ИВЛ у детей сильно различаются [3]. Наиболее часто используемые режимы для неотложной педиатрической вентиляции включают вентиляцию с контролем давления (PCV), вентиляцию с контролем по объему (VCV) и вентиляцию с контролем по объему с регулируемым давлением (PRVC) [2]. PCV обычно предпочтительнее у новорожденных и младенцев, в то время как объемные режимы предпочтительнее у детей старшего возраста [2].
Vt = Растяжимость x Дельта давления
В противоположность этому, вентиляция VCV требует, чтобы врач устанавливал скорость вдоха, скорость вдоха, дыхательный объем и ПДКВ. Вентилятор подает фиксированный поток воздуха до тех пор, пока не будет достигнут желаемый дыхательный объем. Это означает, что ухудшение комплайнса приводит к повышению давления в дыхательных путях (таблица 1) [1]. Последним широко используемым режимом для вентиляции легких у детей является PRVC, который вместо того, чтобы требовать заданной скорости вдоха, как в большинстве режимов с регулируемым объемом, использует заданное время вдоха, целевой дыхательный объем и диапазон допустимых давлений. При каждом вдохе вентилятор обеспечивает замедляющий вдох в течение заданного времени при инспираторном давлении в пределах допустимого диапазона.
Наконец, синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (SIMV) часто добавляется к вышеуказанным режимам в педиатрической вентиляции. В SIMV каждый раз, когда пациент начинает вдохи в пределах установленной частоты дыхания, дается вдох с поддержкой давлением (обычно при 5-10 мм рт.ст.), а не полный объем или дыхание с контролируемым давлением. Педиатрические пациенты чаще, чем их взрослые коллеги, превышают установленную частоту дыхания, что подвергает их риску задержки дыхания из-за вдохов большого объема. SIMV может помочь снизить этот риск [2]. Несмотря на всю эту сложность, убедительных доказательств за или против какого-либо конкретного режима вентиляции у тяжелобольных детей недостаточно [4]. Это должно убедить EP выбрать наиболее знакомый им режим ИВЛ в сочетании с реаниматологом.
Выбор настроек, соответствующих возрасту
Поскольку частота дыхания у детей сильно отличается от частоты дыхания у взрослых, при начале искусственной вентиляции следует учитывать возраст пациента (таблица 2) . За исключением детей с обструктивной патофизиологией, врач должен попытаться подобрать минутную вентиляцию пациента перед интубацией [2]. Целевой дыхательный объем для детей не сильно отличается от такового для взрослых, при этом большинство данных экстраполируются из исследований взрослых [4], а в крупных исследованиях не удалось установить безопасный порог дыхательного объема [8]. Педиатрическая Конференция по острому повреждению легких (PALICC) рекомендует ориентироваться на 5–8 см3/кг идеальной массы тела (ИМТ) для большинства детей, либо устанавливая дыхательный объем в VCV, либо изменяя приводное давление для режимов с контролируемым давлением, чтобы достичь целевого дыхательного объема в этом диапазоне.
для большинства пациентов [9]. Как и у взрослых пациентов, врач, проводящий интубацию, может установить исходное значение FiO2 на уровне 100 %, чтобы преодолеть гипоксию, вызванную периинтубационным апноэ, а затем быстро снизить уровень SpO2 до уровня 92–97 % [9].
При вентиляции детей с контролируемой по давлению вентиляцией начальное время вдоха можно найти на Broselow или в руководстве 10 PALS (таблица 3). Если желателен режим вентиляции с контролируемым объемом, поток вдоха можно титровать для достижения соотношения времени вдоха и выдоха 1:2 [2]. После первоначальной настройки анализ газов артериальной крови, непрерывное измерение СО2 в конце выдоха и рентген грудной клетки для оценки положения трубки являются столь же важными здесь, как и у взрослых пациентов.
Вентиляция ребенка с рефрактерной гипоксемией
В то время как большинству педиатрических пациентов будет относительно просто проводить вентиляцию легких, пациенты, интубированные по поводу инфекционных патологий, таких как пневмония или бронхиолит, подвержены риску ОРДС, и к ним следует подходить с учетом стратегий вентиляции с защитой легких.
Жертвы утопления также подвержены риску и попадают в категорию пациентов, нуждающихся в средствах защиты легких [11]. Для исследования ARDSnet нет педиатрического эквивалента [12], поэтому данные для взрослых были экстраполированы для применения к педиатрическим пациентам [3], что сделало эту территорию знакомой для взрослых врачей скорой помощи.
В то время как большинство детей переносят уровни ПДКВ от 3 до 5 см·ч304, PALICC рекомендует детям с риском развития ОРДС получать умеренно повышенные уровни ПДКВ от 10 до 15 см·ч30 с целевым значением SPO2 в диапазоне 88–92 % для детей, требующих ПДКВ более 10 мм·ч30. 9]. Чтобы оценить степень повреждения легких, можно использовать маневр задержки вдоха для определения податливости легких, которая обычно составляет 1,5–3,0/см·ч30/кг для младенцев [2]. Если EP отмечает снижение комплаентности, следует ориентироваться на дыхательные объемы, близкие к 3-6 см3/кг [9].]. Если эти меры не улучшают оксигенацию, время вдоха можно увеличить, чтобы приблизить соотношение вдоха к выдоху к 1:2.
За исключением детей с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), врожденным пороком сердца или легочной гипертензией допустима пермиссивная гиперкапноэ, пока рН остается > 7,2 [4].
Вентиляция легких у детей с обструктивной физиологией
Эндотрахеальная интубация у детей с астмой, к счастью, является редким событием, но предвещающим высокую смертность [13]. На исходном уровне у детей наблюдается более высокое сопротивление дыхательных путей, чем у их взрослых сверстников [2], а еще более высокое сопротивление дыхательных путей у пациентов с астмой создает высокий уровень внутреннего ПДКВ, одновременно увеличивая риск задержки дыхания и пневмоторакса [14]. Если частота дыхания пациента слишком высока, легкие будут оставаться все более раздутыми в конце выдоха. Это увеличивает внутригрудное давление, тем самым уменьшая преднагрузку и провоцируя сердечно-сосудистый коллапс. Уровень этого внутреннего ПДКВ можно оценить с помощью маневра задержки выдоха (рис.
1). Для этого вентилятор перекрывает порт выдоха в конце выдоха, позволяя альвеолярному давлению и давлению в дыхательных путях уравновеситься. Общее давление в этот момент за вычетом установленного на аппарате ИВЛ ПДКВ представляет собой собственное ПДКВ [7]. Проще говоря, кривая потока/времени, которая не возвращается к исходному уровню до начала вдоха, может сигнализировать ВП о возможном высоком уровне собственного ПДКВ 2 (рис. 2) 9.0009
Чтобы противодействовать этому, астматикам и другим пациентам с обструктивной физиологией потребуется частота дыхания намного ниже средних возрастных значений. В одной серии астматических детей в возрасте девяти месяцев использовалась частота всего 8-12 вдохов в минуту [15]. Для дальнейшего облегчения полного выдоха соотношение вдох/выдох должно быть увеличено до целевых значений 1:4-5 [15]. Этим пациентам обычно не требуется высокий уровень ПДКВ, и было задокументировано использование низкого или нулевого ПДКВ [14].
Следует ожидать гиперкапноэ, и она допустима у этих пациентов [14].
Продолжительная механическая вентиляция педиатрических пациентов представляет собой гораздо больше сложностей, чем описано в этом сообщении в блоге, и выходит за рамки большинства методов неотложной медицинской помощи. Тем не менее, опираясь на доказательную практику для взрослых интубированных пациентов под строгим руководством педиатра-реаниматолога и педиатрического реаниматолога, начальные шаги и безопасное наблюдение за интубированным ребенком вполне по силам врачу скорой помощи.
Комментарий экспертаСпасибо за этот краткий обзор искусственной вентиляции легких у детей. Как уже отмечалось, хотя это нечастое явление, начальное ведение ребенка на ИВЛ невероятно важно.
При выборе начальных настроек вентилятора ключевым моментом является принятие решения и повторная оценка. Большинство режимов вентиляции работают у большинства детей.
Тем не менее, очень важно уделять особое внимание тому, какую поддержку вы оказываете своему пациенту и каковы результаты этой поддержки. Лично мне нравится использовать режим PRVC, потому что он регулирует поддержку у детей с изменением податливости легких без большого количества манипуляций, требуемых врачом. Но в любом режиме вентиляции вы можете вносить коррективы, отмечая изменения в податливости. В режиме давления следите за своими дыхательными объемами, а в режиме управления объемом или PRVC контролируйте пиковое давление (наряду с сатурацией и конечным выдохом), чтобы увидеть, достигаете ли вы своих целей. Использование SIMV по сравнению с режимами вентиляции переменного тока важно на фазе отлучения от искусственной вентиляции легких, но менее важно, когда вы начинаете механическую вентиляцию, поскольку у пациента обычно нервно-мышечная блокада. Я также хочу подчеркнуть важность прекращения дополнительного кислорода как можно скорее, чтобы понять адекватность вашей поддержки с точки зрения оксигенации и вентиляции.
Гипоксемия — это плохо, как и гипероксия и маскирующая гиповентиляция.
Хотя исследования детского ОРДС не столь надежны, как у взрослых, растет объем литературы, описывающей эпидемиологию и текущую практику.[1] Текущие стратегии лечения продолжают экстраполироваться на данные взрослых, включая стратегии защиты легких от пермиссивной гипоксемии и гиперкапнии (дыхательный объем 3-6 мл/кг, сатурация >92% при легком ОРДС и >88% при тяжелом ОРДС, pH > 7,2, за исключением для определенных групп населения, в том числе с легочной гипертензией).[2] Рекомендуются стратегии ограничения жидкости (после начальной реанимации) и адекватная седация. В настоящее время проводятся исследования, касающиеся использования HFOV и положения лежа на животе при pARDS, но это выходит за рамки оказания неотложной помощи.
Интубированные астматики остаются источником беспокойства для многих педиатров-реаниматологов. Ключевыми выводами являются низкая частота дыхания, обеспечивающая полный выдох и предотвращающая образование воздушных ловушек, а также соответствие внутреннему ПДКВ.
У этих пациентов допустима гиперкапния, и их CO2 следует измерять по газам крови; признание наличия значительного количества мертвого пространства и конечного прилива может быть ложно обнадеживающим/низким. При интубации пациента с обструктивной физиологией также важно обеспечить адекватную преднагрузку и иметь высокую вероятность пневмоторакса в случае его декомпенсации. Использование кетамина для седации может быть полезным для этих пациентов и имеет преимущества бронходилатации и значительного подавления их дыхательной активности, что позволяет им участвовать в установлении времени вдоха/выдоха.
Последняя мысль: не стесняйтесь обращаться за помощью к педиатру-реаниматологу на дому или по телефону — мы рады сотрудничеству!
Ссылки:
Khemani RG, Smith L, Lopez-Fernandez YM, et al. Заболеваемость и эпидемиология острого респираторного дистресс-синдрома у детей (PARDIE): международное обсервационное исследование.
Ланцет Респир Мед. 2019 февраль;7(2):115-128. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30344-8. Epub 2018 22 октября.Орлов К.Е., Тернер Д.А., Редер К.Дж. Современное состояние детского острого респираторного дистресс-синдрома. Детская аллергия Иммунол Пульмонол. 2019 1 июня; 32(2): 35–44. doi: 10.1089/пед.2019.0999. Epub 2019 17 июня.
Ланцет Респир Мед. 2019 февраль;7(2):115-128. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30344-8. Epub 2018 22 октября.Доктор Кэти Вульф, доктор медицинских наук
Лечащий врач
Педиатрическая реанимация
Детская больница Энн и Роберта Лурье в Чикаго
Инструктор педиатрии (интенсивная терапия)
Медицинский факультет Северо-Западного университета им. Файнберга
Как процитировать это сообщение [Рецензируемое, веб-публикация] McCauley, M. Stelter, J. (2020, 3 февраля). Начало искусственной вентиляции легких в отделении неотложной помощи у педиатрического пациента. [Блог НУЭМ. Комментарий эксперта Вулфа, К.
]. Получено с http://www.nuemblog.com/blog/ped-mech-vent.
Лосек Дж. Д., Олсон Л. Р., Добсон Дж. В. и др. Практика интубации трахеи и поддержание компетентности: опрос руководителей педиатрических отделений неотложной помощи. Детская неотложная помощь 2008; 24: стр. 294-299
Пачеко, Г. С., Мендельсон, Дж., и Гасперс, М. (2018). Управление детской ИВЛ в отделении неотложной помощи. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки , 36 (2), 401–413. https://doi.org/10.1016/j.emc.2017.12.008
Рименсбергер, Питер С., Ира М. Чейфец и Мартин С. Дж. Кнейбер. «Десять неизвестных в детской механической вентиляции». Медицина интенсивной терапии 44, №. 3 (2018): 366–70. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4847-4
Кнейбер, Мартин С.
Дж., Даниэле де Лука, Эдоардо Кальдерини, Пьер-Анри Жарро, Этьен Джавуэ, Хесус Лопес-Херс, Юрг Хаммер и др. др. «Рекомендации по искусственной вентиляции легких у детей в критическом состоянии от Педиатрической конференции по искусственной вентиляции легких (PEMVECC)». Медицина интенсивной терапии 43, вып. 12 (декабрь 2017 г.): 1764–1780 гг. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4920-z.Уэллс и др. Точность ленты Брозелоу как инструмента оценки веса и руководства по дозировке лекарств — систематический обзор и метаанализ. Реанимация . 2017 Декабрь; 121:9-33.
Певица, БД. Корбридж, ТК. «Режимы давления инвазивной механической вентиляции» Southern Medical Journal» 104, № 10 октября 2011 г., стр. 701-709
Певица, БД. Корбридж, ТК. «Basic Mecahnical Ventilation», Southern Medical Journal, 102, № 12 декабря 2009 г., стр. 1238-1245,
de Jager P, Burgerhof JG, van Heerde M, et al: Дыхательный объем и смертность у детей на искусственной вентиляции легких : Систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований* Crit Care Med 2014 ; 42:2461–2472
Rimensberger PC, Cheifetz IM Вентиляционная поддержка у детей с острым респираторным дистресс-синдромом у детей: материалы педиатрической Консенсусная конференция по острому повреждению легких Pediatr Crit Care Med .
(2015) 16(5 Suppl. 1):S51–60. 10.1097Chameides L, Samson RA, Schexnayder SM, Hazinski MF (Eds). Руководство по расширенному жизнеобеспечению детей, , Американская кардиологическая ассоциация, Даллас, 2012 г.
Семпл-Хесс, Дж., и Кампвала, Р. (2014). Детские травмы, вызванные погружением в воду: неотложная помощь и реанимация . Педиатрическая неотложная медицинская практика , 11 (6), 1–21
Кнейбер, Мартин С. Дж. «Механическая вентиляция легких при остром респираторном дистресс-синдроме у детей: мало известных, много неизвестных». Педиатрическая реаниматология: журнал Общества реаниматологии и Всемирной федерации педиатрических обществ реанимации и интенсивной терапии 17, вып. 10 (2016): 1000–1001.
Рампа С., Алларедди В., Асад Р. и др. Исходы инвазивной механической вентиляции легких у детей и подростков, госпитализированных по поводу астматического статуса в США: популяционное исследование.
J Астма 2015; 52:423.Рубин, Брюс К. и Владимир Поганка. «За рамками рекомендаций: смертельная и почти смертельная астма». Pediatric Respiratory Reviews 13, no. 2 (июнь 2012 г.): 106–11. https://doi.org/10.1016/j.prrv.2011.05.003.
Кокс, Р. Г., Г. А. Баркер и Д. Дж. Бон. «Эффективность, результаты и осложнения искусственной вентиляции легких у детей с астматическим статусом». Детская пульмонология 11, вып. 2 (1991): 120–26
Дж., Даниэле де Лука, Эдоардо Кальдерини, Пьер-Анри Жарро, Этьен Джавуэ, Хесус Лопес-Херс, Юрг Хаммер и др. др. «Рекомендации по искусственной вентиляции легких у детей в критическом состоянии от Педиатрической конференции по искусственной вентиляции легких (PEMVECC)». Медицина интенсивной терапии 43, вып. 12 (декабрь 2017 г.): 1764–1780 гг. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4920-z.
(2015) 16(5 Suppl. 1):S51–60. 10.1097
J Астма 2015; 52:423.Опубликовано 3 февраля 2020 г. в блоге NUEM и размещено в рубрике «Педиатрия» с пометкой вентиляция, контроль объема, контроль давления, механическая вентиляция легких у детей.
Настройка вентилятора | Pediatric Emergency Emergency
Это руководство предназначено для ознакомления с основами вентиляции легких у ребенка (оно не является подробным описанием передовых методов вентиляции).
Это мой подход к вентиляции в отделении интенсивной терапии с использованием аппарата ИВЛ Servo-i, и он может отличаться от того, что делается в других отделениях, или от того, что другие могут делать в моем отделении.
Приступая к работе – Экран ожидания
Выберите режим «Детский» или «Детский» (режим «Детский» подходит для использования в диапазоне от 0,5 до 30 кг, а режим «Взрослый» — в диапазоне от 10 до 250 кг, однако минимальный дыхательный объем, взрослый режим составляет 100 мл, поэтому используйте детский режим до 20 кг). Текущий установленный режим можно определить по значку в верхнем левом углу.
Выберите «Инвазивная вентиляция» или «НИВЛ» (если на более позднем этапе вы хотите переключиться с инвазивной на неинвазивную вентиляцию, аппарат ИВЛ необходимо вернуть в режим ожидания, нажав кнопку питания в левом нижнем углу.
Инвазивная вентиляция
Выбор режима
Выберите нужный режим, щелкнув текущий установленный режим в верхнем левом углу (по умолчанию установлено «Контроль давления»)
Выберите нужный режим из списка.
Мой предпочтительный режим вентиляции — «SIMV (PRVC) + поддержка давлением». Другие используемые режимы включают «SIMV (контроль давления) + поддержка давлением» и «PS CPAP».
Установка дыхательного объема
Это объем, который вентилятор обеспечивает при каждом вдохе. Используются дыхательные объемы от 5 до 10 мл/кг (7 мл/кг — разумная начальная точка). Есть опасения, что более высокие дыхательные объемы могут вызвать повреждение легких.
Установить соотношение вдох:выдох
Это соотношение времени, которое аппарат ИВЛ проводит на вдохе:выдохе. Обычно оставляли на 1:2. При астме соотношение вдох: выдох от 1:3 до 1:5 используется для предотвращения образования воздушных ловушек (дает больше времени для выдоха). У новорожденных соотношение вдох/выдох может быть уменьшено до 1:1, чтобы обеспечить более высокую частоту дыхания (начните с 1:2 и уменьшайте только при необходимости).
Установка времени вдоха (Ti)
Это время, в течение которого осуществляется вдох.
Используйте следующее:
<1 год Ti = 0,6 — 0,8 секунды
1 — 5 лет Ti = 0,8 — 1,0 секунды
5 — 12 лет Ti = 1,0 — 1,2 секунды
> 12 лет Ti = 1,2 — 1,5. секунды
В настоящее время единственный способ отрегулировать Ti — это манипулировать соотношением «Вдох:Выдох» и «Время цикла дыхания». Текущее установленное значение Ti отображается в правом верхнем углу.
NB — Регулировка «соотношения вдох: выдох» и «время цикла дыхания» изменит «Ti», поэтому его необходимо проверять после любой регулировки. Слишком короткое значение Ti приведет к тому, что установленный дыхательный объем будет подаваться слишком быстро, что приведет к слишком высокому давлению, а слишком длинное значение приведет к ограничению частоты дыхания, что приведет к гиперкапнии. Неправильно установленный Ti является частой причиной дискомфорта пациента и затруднений при подключении аппарата ИВЛ. Более длинные Ti часто используются вместе со стратегией высокого ПДКВ при ОРДС.
Установка времени цикла дыхания
Это общее время для каждого цикла дыхания, включая вдох и выдох, поэтому оно будет определяться как соотношением вдох:выдох, так и Ti. Например, если вы установили соотношение вдох:выдох 1:2 и хотите, чтобы Ti был равен 1 секунде, вам потребуется время выдоха, равное 2 секундам, в результате чего время цикла дыхания составит 3 секунды. Если вы хотите, чтобы соотношение вдоха и выдоха составляло 1:2, и вы хотите, чтобы Ti составлял 0,6 секунды, вам потребуется время выдоха 1,2 секунды, в результате чего время цикла дыхания составит 1,8 секунды.
Установка частоты SIMV
Это количество раз в минуту, когда будет доставляться дыхание с установленным дыхательным объемом, и зависит от того, что вы установили для времени цикла дыхания. Например, если вы установили время цикла дыхания 2 секунды, то максимальная частота SIMV, которую вы можете установить, составляет 30, т. е. 30 вдохов, каждое продолжительностью 2 секунды (включая вдох и выдох).
Аппарат ИВЛ не позволит увеличить частоту выше этого максимума, поэтому, если вам нужно увеличить частоту, вам нужно будет сократить время дыхательного цикла, т. е. сокращение времени дыхательного цикла до 1,5 секунд позволит вам увеличить частоту SIMV до 40. Ниже приведены разумные стартовые ставки:
<1 год SIMV -ставка = 25 — 30
1 — 5 лет Скорость SIMV = 20 — 25
5 — 12 лет SIMV. 15
Установка ПДКВ
Положительное давление в конце выдоха удерживает легкие надутыми во время выдоха, предотвращая ателектаз. Начните с ПДКВ 6 см ч3О в нормальных легких. При значительном коллапсе/консолидации начните с ПДКВ 8 см ч3О и увеличивайте в зависимости от потребности в кислороде. Помните, что чрезмерное ПДКВ ухудшит преднагрузку из-за повышенного внутригрудного давления. ПДКВ обычно не снижается ниже 5 см ч30, чтобы компенсировать работу дыхания через узкую эндотрахеальную трубку.
Установите Концентрацию кислорода
Если нет противопоказаний, лучше начать немного выше, чтобы перекрыть перенос и отстаивание в период на ИВЛ, а затем уменьшить.
Концентрация кислорода должна быть по возможности ниже 60%, чтобы избежать токсичности для легких.
Установите триггер
По умолчанию триггер установлен на триггер потока с чувствительностью 5. Это значение не следует настраивать, если оно не вызывает проблем. Аппарат ИВЛ постоянно отслеживает поток в контуре и, когда поток превышает установленный предел, определяет, что пациент начинает дышать, и оказывает поддержку. Поворот ручки по часовой стрелке увеличивает чувствительность триггера потока (максимум 10) и облегчает пациенту инициацию вдоха, однако также увеличивает риск автоматического срабатывания (когда что-то еще заставляет вентилятор думать, что пациент пытается сделать вдох, когда они не являются, например, утечкой вокруг трубки или в контуре, наличием воды в контуре или сердечными колебаниями).
Поворот ручки против часовой стрелки снижает чувствительность триггера потока (минимум 1) и затрудняет создание пациентом потока, необходимого для начала дыхания.
Слишком низкое значение этого параметра является распространенной причиной того, что пациент с трудом подключается к аппарату ИВЛ. Дальнейший поворот ручки против часовой стрелки после триггера расхода, равного 1, переключит режим триггера с расхода на давление.
Затем пациенту потребуется создать заданное давление ниже установленного ПДКВ, чтобы начать вдох. Этот режим полезен, если у пациента возникают проблемы с автоматическим запуском, но требуется, чтобы пациент дышал при закрытом клапане в контуре вдоха, который открывается только при достижении порога давления (клапан открыт все время с триггером потока). ). Чем дальше ручка повернута против часовой стрелки, тем больше давление ниже PEEP должно быть создано, прежде чем аппарат ИВЛ решит, что пациент пытается вдохнуть, т. е. тем усерднее должен работать пациент. Если дыхание запущено, это будет отображаться в виде фиолетовой метки на графиках вентилятора «поток в зависимости от времени» или «давление в зависимости от времени», в зависимости от установленного режима триггера.
Триггер потока
Триггер давления
Установка поддержки давлением выше ПДКВ
В режиме «SIMV (PRVC) + поддержка давлением» поддерживаются все вдохи, которые инициирует пациент. Аппарат ИВЛ будет подавать пациенту заданное количество вдохов «Частота SIMV» каждую минуту, каждый из установленных дыхательных объемов и каждый вдох продолжительностью в течение установленного Ti. Если пациент делает какие-либо дополнительные вдохи (сверх установленной «скорости SIMV»), эти вдохи также будут поддерживаться, но в меньшей степени. Эти вдохи будут поддерживаться дыханием с поддержкой давлением выше ПДКВ (но не имеют гарантированного дыхательного объема и гарантированного Ti). Важно помнить, что это давление выше ПДКВ, а не пиковое давление. Обычно начинают с установленной поддержки давлением на 12 см ч30 выше ПДКВ, поэтому, если ПДКВ установлено на 6 см ч30, это приведет к тому, что все вдохи, сделанные выше установленной скорости SIMV, будут поддерживаться давлением 18/6.
Примечание. Дыхание SIMV длиннее из-за установки Ti, что приводит к большей поддержке и большему дыхательному объему
Когда вы довольны своими настройками, нажмите «Принять», чтобы подтвердить изменения, и «ОК», чтобы подтвердить компенсацию комплаентности – если вы не согласны не делайте этого, все сделанные вами изменения будут потеряны.
Нажмите кнопку питания в левом нижнем углу, чтобы начать вентиляцию.
Установка пределов тревоги
Выберите «Профиль тревоги» в правом верхнем углу вентилятора.
Откроется экран «Профиль тревоги» (если вентилятор уже подает сигнал тревоги, причина тревоги будет отображаться с символом колокольчика рядом с соответствующим пределом.
Установите тревогу по верхнему давлению. ) + Режим поддержки давлением вентилятор подаст сигнал тревоги на 5 см·ч30 ниже установленного верхнего предела тревоги (при 30 см·ч30, если верхнее давление установлено на 35 см·ч3О). дыхательный объем вдоха (отображается в правом нижнем углу вентилятора)
Настройте другие пределы сигналов тревоги по мере необходимости (текущий минутный объем отображается непосредственно над объемами вдоха и выдоха, чтобы помочь вам установить пределы сигналов тревоги).
Другие виды инвазивной вентиляции
SIMV (контроль давления) + поддержка давлением»
Вместо установки дыхательного объема вы устанавливаете «Контроль давления выше ПДКВ» (помните, что это давление выше ПДКВ, а не пиковое давление, т.е. установка «Контроля давления выше ПДКВ» на 15 и «ПДКВ» до 6 приведет к «пиковому давлению» 21). Затем вентилятор будет подавать это давление в течение времени вдоха с частотой SIMV раз в минуту. Доставляемый дыхательный объем не гарантируется и будет варьироваться в зависимости от растяжимости легких, поэтому, если растяжимость легких ухудшается, т.е. пневмоторакс или коллапс, доставляемый дыхательный объем уменьшится. Вот почему важно контролировать дыхательный объем, подаваемый аппаратом ИВЛ, и следить за тем, чтобы он соответствовал пациенту, а также устанавливать жесткие ограничения на минутный объем, чтобы вентилятор подавал соответствующий сигнал тревоги, если он снижается. Этот режим также поддерживает все виды дыхания, и любые вдохи, которые пациент делает выше установленной частоты SIMV, будут поддерживаться дыханием с поддержкой давлением, как и в режиме «SIMV (PRVC) + поддержка давлением».
Важно отметить, что «ПК выше ПДКВ» не может быть уменьшено ниже значения, установленного для «ПС выше ПДКВ», а «ПС выше ПДКВ» не может быть больше значения, установленного для «ПК выше ПДКВ» (это имеет смысл, т.к. «ПК выше ПДКВ» — это «большие вдохи», а «ПС выше ПДКВ» — меньшие поддерживающие вдохи.0009
PS CPAP
Этот режим просто обеспечивает поддержку давлением и ПДКВ. Не существует гарантированного дыхательного объема и установленного Ti. Поддерживается каждый вдох, который делает пациент. Перед экстубацией к этому часто прибегают к другим методам вентиляции.
Вентиляция отлучения от груди
Скорость отлучения от груди с шагом в 5 вдохов. Если пациент инициирует вдохи с заданной частотой или выше, то все, что вы будете делать, — это заменить «большой вдох» с гарантированным Ti и дыхательным объемом/давлением на меньший вдох «поддержки давлением».
После того, как вы достигли частоты 5 вдохов в минуту, следующим шагом будет переключение пациента на PS CPAP (пациент уже будет в основном на «PS CPAP», так как только 5 его вдохов будут «большими вдохами», и все другие вдохи будут вдохами PS.