Диагностика ранних сроков беременности | Медицинский центр АКАДЕМИЯ VIP

Диагностика ранних сроков беременности осуществляется акушером-гинекологом и состоит из нескольких этапов. Во-первых, это тщательно собранный анамнез (история пациентки), это общий и гинекологический осмотр, это ультразвуковая диагностика и дополнительные лабораторные методы исследования.

Ультразвуковая диагностика при беременности

Определение наличия беременности именно в полости матки очень важно, должно быть полностью исключено наличие внематочной беременности, пузырного заноса. Визуализация плодного яйца возможна уже с 2,5-3 недель беременности от момента оплодотворения. Этот срок называется эмбриональным сроком. В клинике «Академия VIP» УЗИ ранних сроков беременности проводится на аппарате экспертного уровня с высокими возможностями визуализации.

Иногда при ультразвуковом исследовании при сроке задержки в 14 дней при УЗИ ставят срок 6 недель (как будто  беременность наступила во время менструации). Связано это с тем, что в мире принято считать срок родов и срок беременности во время наблюдения в женской консультации, начиная от первого дня последней нормальной менструации. Этот срок принято называть акушерским сроком беременности.

Оптимально первое ультразвуковое исследование проводить в 6-7 недель (эмбрионального срока — от оплодотворения). Визуализируется кровообращение у эмбриона. В эти сроки виден эмбрион, его сердцебиение.

Кроме этого, в сроке 6-7 недель диагностируется многоплодная беременность. При наличии двойни в ранние сроки устанавливается диагноз монохориальной или дихориальной двойни.

11-14 неделя беременности — следующий скрининговый срок. Его цель — выявление пороков развития плода. В эти сроки исследуются маркерные признаки тяжёлых хромосомных патологий, таких как синдром Дауна, Эдвардса, сопровождающиеся слабоумием. К таким признакам относят: измерение толщины воротникового пространства плода и измерение длины костей носа плода. Измерение толщины воротникового пространства информативно при длине эмбриона от 45 до 83 мм, что соответствует 10-12 неделям эмбрионального срока (соответственно 12-14 недель акушерского срока).

В эти сроки определяются конечности плода, структура головного мозга, сердце, позвоночник, желудок, мочевой пузырь, движения плода. В эти сроки уже интересно делать фото и видео плода, которые можно документировать на различные электронные носители.

УЗИ исследование плода в 11-14 нед. совмещается с биохимическим скринингом, который также помогает выявить наличие генетических дефектов. Сдается кровь на PAPP-A и бета-ХГЧ. Затем данные подробного УЗИ и данные биохимического анализа крови заносятся в специальную программу, которая подсчитывает риск генетических аномалий.

Следующий 2-й ультразвуковой (генетический) скрининг проводится в срок 18-21 недели беременности. В эти сроки могут быть диагностированы некоторые «непростые» пороки развития сердца, такие как дефект межжелудочковой перегородки, коррегированная транспозиция магистральных сосудов. Данный срок считается основным в диагностике пороков развития плода и является обязательным.

Во время беременности производится допплеровское исследование кровообращения: у плода в мозговых сосудах, аорте плода, венозном протоке; в артериях пуповины, позволяющее оценить кровообращение в плаценте и подтвердить или исключить плацентарную недостаточность; в маточных артериях матери для диагностики нарушений маточного кровообращения.

В сроки 30-34 недель рекомендуется проводить допплеровское исследование кровообращения в плановом порядке, что позволяет выявить группу женщин с нарушениями плацентарного кровотока и проводить за ними динамическое наблюдения с целью профилактики гипоксии плода, тяжёлых форм плацентарной недостаточности.

Накануне родов (37 недель беременности) производится осмотр с целью определения положения плода, диагностики наличия или отсутствия обвития пуповиной вокруг шеи, соответствия плода предполагаемому сроку, определение веса плода, состояние плаценты, характера сердцебиения.

Такой подход к ультразвуковому наблюдению позволяет повысить качество диагностики и лечения различной патологии при беременности и определить пути их коррекции.

Лабораторная диагностика

Наличие собственной оснащенной лаборатории в нашей клинике позволяет проводить расширенный комплекс исследований в кратчайшие сроки.

Первый анализ для достоверного подтверждения наличия беременности можно проводить с первых дней задержки менструаций, когда экспресс тест полоски дают сомнительный результат, а данные ультразвукового исследования еще не информативны. Исследование проводится по определению «гормона беременности» — уровню хорионического гонадотропина. При нормальном течении беременности, во время I триместра уровень ?-ХГЧ быстро нарастает, удваиваясь каждые 2-3 дня. Пик концентрации ХГЧ приходится на 9-12 неделю беременности, затем его концентрация начинает медленно снижаться и остается постоянной в течение второй половины беременности. При многоплодной беременности содержание ХГЧ увеличивается пропорционально числу плодов.

В 11-14 нед проводится Первый биохимический скрининг, который позволяет диагностировать синдром Дауна и другие хромосомные нарушения.

В I триместре беременности нарушение гормонообразующей функции фетоплацентарного комлекса может осложниться развитием ряда патологических состояний.

Для контроля за общим состоянием беременной и исключения сопутствующей экстрагенитальной патологии необходимо проведение обычных клинических анализов – общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови, должен быть контроль за свертывающей системой крови (коагулограмма).

Также в нашей клинике разработаны несколько программ по ведению беременности женщин с самых ранних сроков и до момента родов.

УЗИ беременности ранних сроков ( до 11 недель)

УЗИ беременности малых сроков выполняется до 11-й недели. Это исследование назначают редко ввиду малой информативности, однако в некоторых случаях оно необходимо. Диагностика плода осуществляется трансвагинальным датчиком, требует высокой квалификации врача-сонолога и качественного оборудования. В ЕМЦ исследование проводят врачи с опытом не менее 10 лет на аппарате экспертного класса. Мы предлагаем провести УЗИ беременности на ранних сроках по выгодной цене.

В каких случаях требуется раннее УЗИ

Исследование в этот период выполняют для подтверждения беременности, оценки жизнеспособности плода беременным группы риска:

• После ЭКО, выполняется на 20-й день после введения эмбриона в матку. Врач определяет место имплантации. Это важно, поскольку после вспомогательных технологий беременность нередко развивается в нетипичных местах матки или за её пределами. Также бывают случаи, когда один эмбрион имплантируется где положено, а второй в нехарактерных зонах.
• Если текущая беременность сопровождается кровянистыми выделениями – проверяют жизнеспособность плода.
• Если ранее были выкидыши, замершая или внематочная беременность. Причины таких состояний не всегда удаётся выявить и устранить, существует высокая вероятность повторения.

Врач может назначить УЗИ пациенткам с тяжёлыми хроническими болезнями. Некоторые женщины записываются на исследование по собственной инициативе при задержке менструации – оно позволяет подтвердить наличие плодного яйца и убедиться в его нормальном расположении, а цена УЗИ на этом сроке беременности относительно невысока. УЗ-диагностику лучше провести не ранее чем через 1,5-2 недели после задержки месячных.

Что показывает исследование

УЗИ до 11 недель выявляет следующее:

• Наличие беременности – диагностируется с 3-й недели от зачатия.
• Эктопическую беременность – внематочную или с прикреплением эмбриона в перешейке матки, трубном углу, на рубце после кесарева сечения.
• Срок гестации – определяется с 5-й недели по крестцово-теменному размеру.
• Число плодов – визуализируется с 5-6 недели.
• Жизнеспособность эмбриона. Жизнедеятельность определяют в 5-6 недель по сердцебиению, в 7-8 – по двигательной активности. Если таких признаков не наблюдается, можно предположить замершую беременность.
• Угрозу аборта – УЗИ показывает гипертонус миометрия, укорочение шейки матки, нарушенное развитие жёлтого тела, внутриматочную гематому.

ЕМЦ приглашает провести УЗИ ранних сроков беременности в Екатеринбурге. Наш врач УЗ-диагностики поможет выявить возможные нарушения, а акушер-гинеколог – сохранить беременность.

Посетите другие разделы сайта: Вернуться в раздел «Услуги и цены»

Таблица 4. Ультразвуковые критерии диагностики осложнений ранних сроков беременности

Таблица 4

Ультразвуковые критерии диагностики осложнений ранних

сроков беременности [14, 22]

Категория пациенток	Определение	Ультразвуковые характеристики
Анэмбриональная беременность	Беременность, при которой плодное яйцо развивается без эмбриона	Плодное яйцо > 13 мм без желточного мешка или > 18 мм без эмбриона, или пустой зародышевый мешок за 38 дней беременности (интервал роста не более одной недели). Амниотическая полость без желточного мешка и эмбриона при гестационном сроке более 6 недель при регулярном менструальном цикле
Полный выкидыш	Матка полностью опорожнилась от продуктов зачатия	Пустая полость матки; эндометрий может быть утолщен
Внематочная беременность	Беременность вне полости матки; чаще всего в маточной трубе, но может также быть в шейке матки, добавочном роге, яичнике или брюшной полости	Пустая полость матки; могут быть увеличенные придатки матки или жидкость за маткой; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия, обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным диагностическим, но редким признаком
Неразвивающаяся беременность	Беременность прекратила развитие, гибель эмбриона или плода; зев шейки матки закрыт, кровотечения нет	Эмбрион 7 мм без сердечной деятельности, или эмбрион < 7 мм (прирост не более одной недели)
Неполный выкидыш	Выкидыш произошел, но в полости матки остались продукты зачатия	Гетерогенные и/или гиперэхогенные полосы вдоль эндометрия или канала шейки матки (фрагменты плодного яйца или хориальной ткани)
Выкидыш в ходу	Зев матки раскрыт, вагинальное кровотечение, деформированное плодное яйцо в нижней части полости матки или цервикальном канале	Эмбрион виден; сердечная деятельность плода может быть или отсутствовать; признаки тоальной или субтотальной отслойки плодного яйца
Септический выкидыш	Неполный выкидыш, связанный с восходящей инфекцией матки, параметральной клетчатки, придатков матки или брюшины	Признаки полного или неполного выкидыша. Признаки ВЗОМТ, в т.ч. УЗ признаки параметрита, тубоовариальных образований, абсцесса малого таза
Угрожающий выкидыш	Кровотечение до 22 недель беременности, зев шейки матки закрыт; беременность жизнеспособна; выкидыш может не произойти	Признаки отслойки плодного яйца с формированием гематомы: ретроамниальной — более благоприятный вариант; ретрохориальной — менее благоприятный вариант

Врач, выполняющий сканирование, должен дать четкое разъяснение полученных результатов и предположить возможный диагноз. Для оформления результата исследования и обоснования выводов должны быть сделаны соответствующие фотографии и заполнены протоколы УЗИ для ранних сроков беременности, желательно сохранение информации на электронном носителе [14, 22, 31].

Повторное УЗИ рекомендуется в следующих случаях [22]:

— первое сканирование проводилось до 8 недель беременности;

— первое сканирование проводилось врачом, который не имеет достаточного опыта УЗИ в ранние сроки беременности;

— если женщина имеет длинный или нерегулярный менструальный цикл и у нее нет никаких симптомов, второе УЗИ должно быть предложено, по меньшей мере, через 7 дней после первого сканирования;

— женщина настаивает на проведении повторного УЗИ, т.к. она считает, что результаты первого сканирования недостоверны.

NB! Особую осторожность следует соблюдать при постановке диагноза неразвивающаяся беременность до 8 недель беременности, когда врач рекомендует хирургическое или другое медицинское вмешательство, особенно у женщин, не имеющих никаких клинических симптомов [22, 31].

Открыть полный текст документа

УЗИ по беременности в Екатеринбурге

Ведение беременности неразрывно связанно с УЗИ, которое позволяет не только определить пол ребенка, но и проследить за его правильным развитием в утробе матери на протяжении всего срока. Предлагаем вам сделать УЗИ по беременности в Екатеринбурге на современном ультразвуковом оборудовании у квалифицированного специалиста. Актуальные цены на УЗИ беременных в Екатеринбурге указаны в нашем прайс-листе.

Сроки проведения УЗИ по беременности

При нормальном течении беременности здоровой женщине назначают плановое прохождение ультразвукового исследования на следующих сроках:

• 10-14 неделя;

• 20-24 неделя;

• 32-34 неделя.

Однако при малейшем подозрении патологии врач может назначить дополнительные скрининговые исследования на любом сроке. Преимущество УЗИ в том, что аппарат не оказывает совершенно никакого вреда организму беременной женщины и ребенка – это позволяет без опаски уточнять или опровергать предварительный диагноз.

Записаться на УЗИ по беременности в Екатеринбурге

У нас вы можете пройти УЗИ беременности на ранних сроках, а также проводить другие плановые и дополнительные исследования с высокой точностью результатов. УЗИ – абсолютно безболезненная и быстрая процедура, к которой не нужно готовиться. Обратившись к нашим специалистам на ранних сроках, вы будете знать, где сделать УЗИ при беременности в Екатеринбурге в дальнейшем. Внимательное отношение к каждой пациентке и доступная цена услуги станут приятным дополнением к высокому профессионализму нашего коллектива.

Чтобы записаться на УЗИ, оставьте заявку на сайте клиники, или позвоните по указанному номеру – наш администратор запишет вас на удобное вам время.

Диагностика беременности у собак

На сегодняшний день существует несколько методов диагностики беременности у собак.

На самых ранних сроках (от 3-х недель) это возможно с помощью проведения диагностического теста на гормон релаксин. Уровень данного гормона возрастает в сыворотке крови собак начиная с 3-4 недели предполагаемой беременности, поэтому достоверность данного теста составляет практически 100%.

Также не менее информативными методами диагностики являются ультразвуковое и рентгенологическое исследования. С помощью УЗ-исследования возможно установить беременность собаки начиная с 24-35 дней. На экране ультразвукового сканера обычно четко визуализируются околоплодные пузыри с зародышами внутри. Это самые благоприятные сроки для установления количества плодов. Если зародышей меньше 5, то это сделать легче. Однако количество плодов по данным ультразвукового исследования всегда будет ориентировочным, нет 100% гарантии, что некоторые зародыши были посчитаны более одного раза или вовсе пропущены при подсчете. Для прогноза течения беременности и оценки жизнеспособности плодов ультразвуковое исследование лучше проводить на более поздних сроках беременности. Между 38 и 45 днями ультрасонографичсеки идентифицируется формирование органов. Хорошо просматривается сердце и его структура (желудочки, предсердия, клапанный аппарат). Установление нормального сердцебиения и подвижности плодов говорит о благоприятном течении беременности и жизнеспособности плодов.

На более поздних сроках беременности (от 48-50 дней) для определения наличия и количества плодов рекомендуется проведение рентгенологического исследования. По рентгеновскому снимку возможно предположительно посчитать количество визуализируемых голов.

Не стоит также забывать о клинических симптомах проявления беременности у собак. К ним относят повышенный аппетит, прибавление в весе, увеличение молочных желез, изменения в поведении сук — чрезмерная ласковость или беспокойство, иногда сонливость.

    Таким образом, для каждого срока беременности у собак существует определенный метод диагностики. На самых ранних сроках предполагаемой беременности комплексное исследование сыворотки крови на гормон релаксин и ультразвуковое исследование брюшной полости дадут Вам максимально точный результат.

                                                                                                             Каменская Л.С.

Автор: Каменская Лидия Сергеевна

Визуальная диагностика

УЗИ при беременности

УЗИ – наиболее безопасный и максимально эффективный способ оценки развития плода и течения беременности.

Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и социального развития РФ, для обеспечения своевременной дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний во время беременности необходимо проводить трехкратное ультразвуковое обследование на сроках 11 – 13, 18 – 21 и 30 – 34 недель. Данный УЗИ-скрининг является обязательным. (Приказ Минздравсоцразвития России №457).

К УЗИ-исследованиям относятся множество методов, позволяющих разнонаправлено и в определённые сроки достоверно оценить состояние матери и плода.

УЗИ позволяет врачу выявить существующие и потенциальные проблемы, избавиться от подозрений, а также даёт возможность родителям увидеть их будущего ребёнка. УЗИ-диагностика позволяет беременной женщине и врачу подойти к родам с наименьшей неопределённостью.

Проведение УЗИ:

При трансабдоминальном обследовании врач манипулирует ультразвуковым датчиком по передней брюшной стенке женщины, нанесённый на кожу гель улучшает проводимость и тем самым улучшает качество изображения. При помощи трансабдоминального датчика также возможно проведение допплерометрического исследования, благодаря котрому оценивается кровоснабжение плода, а также, что не менее важно, предоставляет возможность будущей маме впервые услышать сердцебиение своего ребёнка.

При трансвагинальном обследовании специальный датчик безболезненно вводится во влагалище женщины. Преимуществом данного метода исследования является получение более детализированного изображения, вследствие более близкого расположения датчика к матке.

При УЗИ имеется возможность не только получить «первую фотографию» Вашего малыша, но и его первую видеозапись, тем самым начать формирование видеоархива еще до его рождения. Современная видеозапись в отличие от черно-белой фотографии позволяет более четко различить отдельные части тела, услышать сердцебиение малыша. Полученные видеозаписи можно показать супругу, в том случае, если он не может присутствовать с Вами на приёме у врача. Для будущего отца тоже крайне важно видеть и осознавать как растёт его ребёнок.

По мере прогрессирования беременности, при УЗИ предоставляется возможность оценить фетоплацентарную систему плода. Для определения особенностей функционального состояния плода проводится кардиотокографическое исследование.

Ультразвуковая фетометрия позволяет на ранней стадии выявить задержку роста плода. При этом допплерометрия предоставляет возможность констатировать возникшие отклонения в системе кровообращения плаценты.

При необходимости оценить фетоплацентарную систему возможно проведение эхографии, при определении особенностей функционального состояния плода – кардиотокографии.

При подозрении на задержку роста плода проводится ультразвуковая фетометрия. Допплерометрия дает возможность выявить отклонения в системе кровообращения плаценты, т.е. исключить развитие плацентарной недостаточности.

УЗИ диагностика беременности

Ультразвуковая диагностика возможна с самых ранних этапов развития эмбриона.

Полученная информация позволяет:

• подтвердить наличие беременности
• определить количество эмбрионов
• оценить «качество» беременности, уточнить по размерам плодного яйца и эмбриона срок беременности
• выявить на ранних стадиях с целью предупреждения осложнений и «запущенных» случаев (внематочная беременность, пузырный занос и прочее)
• определить причины кровянистых выделений из половых путей во время беременности

Особенно важно проведение УЗИ для подтверждения беременности в тех случаях, когда результаты тестов или прочие признаки заставляют сомневаться в её наличии.

Кроме того, благодаря данному неинвазивному методу диагностики, который, в свою очередь, является безопасным и безболезненным, возможно также оценить состояние органов малого таза и выявить сопутствующую гинекологическую патологию, влияющую на плода. В ряде случаев проведение УЗИ позволяет определить аномалии строения матки, что особенно важно у женщин, имевших в прошлом выкидыши или осложнения во время предыдущих беременностей.

Первое скрининговое УЗИ при беременности 11 — 13 недель.

Первое ультразвуковое обследование является крайне важным. Данное исследование позволит объективно оценить формирование многих анатомических структур и органов плода, в результате чего возможно исключение грубых пороков их развития.

На данном сроке УЗИ-исследование позволит выявить:

Количество плодов (один или более). В случае диагностирования многоплодной беременности (более одного плода), детально изучается плацентация и околоплодные оболочки. Если у каждого из плодов плацента своя — то родителям можно готовиться к появлению на свет двойняшек, если же плацента общая — близнецов.

Точный срок беременности, позволяющий установить предполагаемую дату родов, а также своевременно назначить необходимые дополнительные исследования.

Особенности формирования плаценты и пуповины.

Ультразвуковые признаки указывающие на хромосомные аномалии (толщина воротникового пространства, изображение костей носа, кровоток в венозном протоке и через трикуспидальный клапан и пр.) Комплексный подход к оценке этих эхографических маркеров позволяет наиболее точно выделить группу высокого риска по рождению детей с хромосомными аномалиями, например, таких как синдром Дауна и прочее.

Пороки развития плода. В 11 — 13 недель можно выявить ряд пороков развития плода. На данном сроке врачи имеют огромное преимущество — время на проведение генетического исследования и, в результате неблагоприятных результатов, возможность прервать беременность без последующих серьезных осложнений для женщины.

Патологические состояния, которые возможны в процессе беременности.

Несмотря на тщательное исследование на данном сроке беременности, нельзя с уверенностью сказать об отсутствии пороков развития плода – это связано с небольшими размерами его анатомических структур. Оптимальным сроком для оценки анатомии плода является срок 18 – 21 недели.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Медеор

Преимущества УЗИ в МЛДЦ «Медеор»:
Результаты данного исследования зависят как от качества используемого оборудования, так и от профессионализма врача. Медицинский центр «Медеор» — это квалифицированные опытные доктора, современное оборудование и высокое качество обслуживания. Ультразвуковая диагностика на аппарате экспертного класса в нашей клинике уже помогла тысячам пациентов разобраться в собственном диагнозе и оперативно вылечить заболевания. Преимущество наших аппаратов в более высоком качестве изображения, которое можно получить на современном аппарате УЗИ экспертного класса.

Мы верим, что здоровье — залог счастливой жизни. Позаботьтесь о своем — посетите медицинский центр «Медеор». Грамотные доктора с большим практическим опытом и инновационное оборудование к вашим услугам.

Подробнее

Ультразвуковое исследование – это исследование состояния органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Проходя через ткани, а точнее через границы между различными тканями, ультразвук отражается. Специальный датчик фиксирует эти изменения, которые и являются основой изображения.

Ультразвуковое исследование является одним из самых распространенных методов диагностики. Широкую популярность УЗИ получило благодаря своей безопасности. Ультразвук, применяющийся в аппарате, не вызывает повреждений.

Существует несколько видов ультразвукового исследования, среди которых наиболее часто используется сканирование (то, что традиционно принято называть УЗИ), а также доплерография. В основу доплерографии положен эффект Доплера, под которым подразумевается изменение длины волны, отраженной от движущихся предметов. Такой эффект позволяет изучать кровоток и состояние проходимости кровеносных сосудов.

Виды УЗИ

В медицинском центре «Медеор» проводятся более 20 видов ультразвуковых обследований:

• УЗИ щитовидной железы
• УЗИ мочевыводящей системы
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки
• УЗИ органов малого таза
• УЗИ диагностика ранних сроков беременности
• УЗИ предстательной железы
• УЗИ молочных желез
• УЗИ суставов и мягких тканей
• УЗИ сердца (эхокардиоскопия — ЭХОКС)

Ультразвуковые сосудистые исследования

• УЗДС сосудов печени, селезенки, щитовидной железы, поджелудочной железы, сосуды семенного канатика у мужчин, сосуды малого таза у женщин, исследование молочно- плацентарного кровотока, при беременности (II, III триместр)
• УЗДС брюшной аорты и её ветвей
• УЗДС сосудов (артерий и вен) верхних и нижних конечностей.

Как проходит ультразвуковое исследование?

Во время обследования пациент лежит на кушетке, на его кожу в области исследования наносится прозрачный гель, после чего врач, перемещая специальный датчик, видит на мониторе изображение исследуемых внутренних органов и систем.

При проведении ряда исследований требуется определенная подготовка.

Например при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря требуется его наполнение. В связи с этим за некоторое время до исследования пациента просят выпить воды и не ходить в туалет. При наполнении мочевого пузыря стенки его расправляются и становятся доступными для исследования.

УЗИ при проведении хирургических манипуляций

В медицинском центре «Медеор» под ультразвуковым контролем проводятся различные диагностические и лечебные манипуляции: пункции щитовидной и молочных желез, предстательной железы, пункционная биопсия простаты, а также хирургические операции (склерозирование вен, дезартеризация геморроидальных узлов и др.).

Показания ультразвуковых датчиков позволяют врачам, проводящим операции, точно локализовать область вмешательства, контролировать ход процедуры и ее результативность.

Диагностика ранней беременности — StatPearls

Введение

Беременность — это состояние вынашивания развивающегося эмбриона или плода. Гестационный период человека составляет 39 недель и делится на триместры, первый из которых длится с нулевой по двенадцатую неделю. В течение этого периода времени по мере развития плода происходит множество важных этапов развития. Кроме того, по мере роста плода он становится видимым с помощью ультразвукового исследования, и можно проводить лабораторные исследования, чтобы отслеживать прогрессирование.

Сбор образцов

При первичном обращении беременность может быть подтверждена с помощью анализа мочи и / или крови на бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ). Этот гормон состоит из разных альфа- и бета-субъединиц, которые необходимы для биологической активности. [1] Уровни хорошо коррелируют между сывороткой и мочой, но зависят от удельного веса мочи. Таким образом, это идеальный вариант для получения первого образца мочи (концентрированной) мочи. Интересно, что цельная кровь, используемая для анализа мочи на беременность, может быть точной.[2] Следует отметить, что сыворотка также может быть проверена на фактор ранней беременности (EPF), гормон, который может быть обнаружен через 48 часов после оплодотворения. Это отличается от бета-ХГЧ, который присутствует после имплантации, и, таким образом, EPF может быть обнаружен раньше. [3] Также можно тестировать сывороточный прогестерон, и его концентрация линейно увеличивается между пятой и тринадцатой неделями; незначительное увеличение в этот период связано с угрозой выкидыша. [4]

Хотя оба типа тестов очень чувствительны и специфичны, результат одного теста не должен использоваться в качестве окончательного доказательства беременности или ее отсутствия.[5] Через десять дней после задержки менструации анализ мочи обычно дает положительный результат. Ложноотрицательные результаты мочи наблюдаются с разбавленной мочой, низким уровнем бета-ХГЧ (обычно менее 25 мМЕ / мл) и реже из-за «эффекта крючка» или «эффекта крючка». [6] [7] Этот феномен можно наблюдать при высоких уровнях бета-ХГЧ, когда избыток бета-ХГЧ или его многочисленные фрагменты предотвращают «сэндвич» тестовых антител, что предотвращает активацию репортерной метки. Если есть подозрение на ложноотрицательный результат анализа мочи на ХГЧ, следует определить количественный уровень бета-ХГЧ в сыворотке, учитывая, что наиболее частой причиной ложноотрицательного анализа мочи является низкий уровень бета-ХГЧ в моче.[6] Бета-ХГЧ можно определить количественно путем тестирования через девять дней после пика лютеинизирующего гормона. [5] Ложноположительные результаты мочи могут быть результатом приема препаратов для лечения бесплодия, содержащих бета-ХГЧ, злокачественных новообразований и ошибки устройства. [6]

Важно отметить, что повышенный уровень бета-ХГЧ не является окончательным признаком нормальной или жизнеспособной беременности. Необходимо учитывать состояния, которые приводят к повышению уровня бета-ХГЧ, включая внематочную и гетеротопную беременность; выкидыш; и наличие аномальных зародышевых клеток, плацентарных и эмбриональных тканей.Оценка беременности может включать серийные титры бета-ХГЧ, ультразвуковое исследование органов малого таза и кульдоцентез, хотя последний не пользуется популярностью из-за плохих характеристик теста. Примерное удвоение уровня гормона бета-ХГЧ за 48 часов является залогом жизнеспособной беременности в раннем первом триместре. [5]

Следует рассмотреть возможность сбора мазков вагинальной жидкости у пациентов, сообщающих о выделениях из влагалища, жжении или боли. Это особенно важно во время беременности, поскольку инфекции, передаваемые половым путем, могут представлять опасность для плода и осложнять беременность.[8] [9]

Процедуры

Ультрасонография — это сложная технология визуализации, в которой используются высокочастотные звуковые волны. [10] Изображение создается на основе различной эхогенности объекта, на который нацелена цель, а также ткани между этим объектом и ультразвуковым датчиком.

На ранних сроках беременности ультразвуковое исследование используется в основном для определения наличия внутриутробной беременности. Кроме того, УЗИ можно использовать для оценки наличия внематочной беременности (роговой, трубной, придаточной, шейной, брюшной, внематочной кесарево сечение), наличия свободной жидкости в тазу, патологии матки и придатков, сердечной деятельности плода и частоты сердечных сокращений, выкидыша. , или гестационная трофобластическая болезнь.

Два анатомических доступа используются для визуализации беременности с помощью ультразвука; трансвагинальный и трансабдоминальный. Трансвагинальное УЗИ выполняется с помощью высокочастотного внутриполостного зонда, вводимого во влагалище и визуализирующего органы малого таза через шейку матки. В отличие от этого, трансабдоминальное УЗИ использует звуковую волну более низкой частоты, которая также может использоваться для визуализации органов малого таза, но делает это, просматривая брюшную стенку с помощью криволинейного зонда. Разница в частоте, наряду с анатомическим расположением зонда во время исследования, приводит к тому, что трансвагинальный доступ лучше подходит для визуализации очень ранней беременности, а также для оценки придатков.

Выбор метода ультразвукового исследования многогранен; следует учитывать анатомию, возраст, вес и уровни бета-ХГЧ. Это также может быть ограничено условиями (клиника, больница, отделение неотложной помощи, рентгенологическое отделение и т. Д.) И имеющимся оборудованием. Разумно начать с трансабдоминального УЗИ, поскольку оно менее инвазивно. Полный мочевой пузырь идеально подходит для выполнения этого исследования, так как он обеспечивает акустическое окно. Если трансабдоминальный доступ не определен, можно использовать трансвагинальный доступ, учитывая его превосходное качество изображения по причинам, описанным выше.

Чрезвычайно важно, чтобы пациенту была обеспечена конфиденциальность при использовании любого из видов ультразвукового исследования. Простыня должна быть закрыта, чтобы закрыть любую внешнюю анатомию, которую не нужно открывать, чтобы обеспечить пациенту комфорт и уединение.

Показания

Показания для получения теста на беременность, мочи или сыворотки включают женщины детородного возраста с любым из следующих симптомов: аменорея / дисменорея, боль в животе / тазу, тошнота, рвота, выделения из влагалища, симптомы мочеиспускания, головокружение / дурноту / обморок, гипотензию или тахикардию.Это пример показаний, и есть еще много клинических сценариев, в которых эта информация была бы полезна. Перед назначением потенциально тератогенных препаратов необходимо учитывать статус беременности.

Показания к экстренному или неотложному УЗИ на ранних сроках беременности включают положительный результат теста на беременность с болью в животе, тазовой болью или вагинальным кровотечением, так как это может быть результатом осложнений. Кроме того, его также следует использовать у гемодинамически нестабильных женщин детородного возраста для оценки ультразвуковых свидетельств разрыва внематочной беременности.[11]

Кроме того, УЗИ в первом триместре беременности является обычным делом для пациенток, находящихся под наблюдением акушера для определения возраста и оценки жизнеспособности.

Возможный диагноз

В отделении неотложной помощи положительный тест на беременность должен вызвать дальнейшее обследование, особенно если пациентка сообщает о боли в животе или тазу и / или о вагинальном кровотечении. [12] Следует учитывать возможность внематочной беременности, потенциально опасного для жизни состояния, которое встречается примерно в 2% зарегистрированных беременностей.[13]

Единичный уровень бета-ХГЧ не дает никакой информации о том, была ли беременность внутриутробной. Экстренное ультразвуковое исследование следует проводить любой беременной женщине, у которой есть подозрение на внематочную беременность. Ультразвук может продемонстрировать внутриутробную беременность, внематочную беременность, результаты, указывающие на внематочную беременность (твердые или сложные образования придатков), или могут быть неопределенными [14]. Ультразвук может определить свободную жидкость в брюшной полости или тазу, что может быть связано с разрывом внематочной ткани.Как только внутриутробная беременность выявляется на УЗИ, наличие сопутствующей внематочной беременности, также известной как гетеротопическая беременность, очень маловероятно для населения в целом, с оценками примерно от 1 на 8000 до 1 на 30 000 беременностей [15]. Это не относится к тем, у кого есть факторы риска гетеротопии, такие как прием лекарств от бесплодия, эктопия в анамнезе или воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе.

Если результаты ультразвукового исследования неопределенны, можно использовать «дискриминационную зону», чтобы помочь клинически сопоставить результаты ультразвукового исследования с уровнем бета-ХГЧ.Зона дискриминации — это приблизительный порог бета-ХГЧ, при котором внутриутробную беременность обычно можно определить с помощью ультразвука. Трансвагинальное УЗИ имеет высокую чувствительность, когда уровни бета-ХГЧ выше 1500 мМЕ / мл, тогда как порог намного выше при трансабдоминальном подходе (приблизительно 6000 мМЕ / мл) [16]. Если у пациентки с симптомами есть неопределенное ультразвуковое исследование с бета-ХГЧ выше «дискриминационной зоны», необходимо рассмотреть диагноз внематочной беременности и рекомендуется проконсультироваться с акушером-гинекологом.

Если у пациента неопределенное УЗИ и уровень бета-ХГЧ меньше, чем дискриминационная зона, и пациентка гемодинамически стабильна без значительной боли или вагинального кровотечения, ее следует направить на повторение количественного определения уровня бета-ХГЧ в сыворотке через 48 дней. часы. Если этот уровень повторения повышается, в идеале удваиваясь каждые 48 часов, это свидетельствует о нормальной беременности. Напротив, если уровень бета-ХГЧ снижается или не удваивается в течение 48 часов, следует подозревать выкидыш или несостоявшуюся беременность.

Нормальные и критические результаты

Продукты зачатия при нормальной беременности должны быть идентифицированы с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, когда уровень бета-ХГЧ превышает 1500 мМЕ / мл. Тоны сердца плода можно оценить на сроке от шести до восьми недель беременности. В период от восьми до десяти недель беременности врач может получить важную информацию о беременности, включая расположение плаценты, положение и анатомию плода, объем околоплодных вод и анатомию матери, включая размеры шейки матки и матки.Отмечается, что анатомические аномалии, диагностируемые в начале первого триместра, часто возникают случайно, тогда как диагноз в конце первого триместра обычно ставится во время анатомического ультразвукового исследования [17].

Ультразвуковые изображения, которые не выявляют внутриутробную беременность с уровнями бета-ХГЧ, равными или превышающими дискриминационную зону, должны вызывать опасения в отношении аномальной патологии, включая внематочную беременность, гетеротопную беременность и массу тела. Точно так же придаточные образования также требуют дальнейшего исследования.Кроме того, следует серьезно относиться к свободной жидкости в брюшной полости и / или тазу, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов. Прерывистая внематочная беременность должна оставаться в поле зрения, и необходимо срочно обратиться в акушерство.

Мешающие факторы

При оценке беременности и диагностике внутриутробной беременности важно собрать полный медицинский и хирургический анамнез. Воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочная спираль (ВМС), предшествующие внематочные беременности и дисплазия — все это факторы риска внематочной беременности.Кроме того, лечение бесплодия увеличивает риск гетеротопных беременностей.

Также следует отметить, что благоприятная визуализация с помощью трансабдоминального УЗИ репродуктивных органов может быть ограничена габитусом большого тела и пустым мочевым пузырем. Полный мочевой пузырь представляет собой идеальное акустическое окно для трансабдоминального УЗИ. Ультразвук — это метод, который зависит от пользователя.

Ограничения на качественный анализ ХГЧ сыворотки или мочи были описаны выше (см. Сбор образцов).

Осложнения

Список ранних осложнений беременности обширен, включая внематочную беременность, гетеротопическую беременность, молярную беременность и выкидыш. Врачу необходимо визуализировать внутриутробную беременность по причинам, описанным в предыдущих разделах.

Осложнения при УЗИ на ранних сроках беременности незначительны. Трансвагинальное УЗИ может вызвать дискомфорт во влагалище и / или шейке матки во время обследования, особенно на фоне гинекологической инфекции.Принимая во внимание теоретические риски повреждения плода, следует применять принцип ALARA (минимально достижимый уровень), ограничивая время сканирования, избегая использования допплера и т.д. и пациент, и плод.

Безопасность пациентов и образование

После постановки диагноза беременности важно обсудить результаты с пациенткой. Важно определить, была ли беременность желанной, есть ли у пациентки сильная система поддержки, чувствует ли она себя в безопасности в нынешних условиях жизни и какие ресурсы у нее есть.Пациенту должны быть предоставлены соответствующие средства защиты и ресурсы, которые медицинская бригада сочтет необходимыми.

Пациенты с подтвержденной внутриутробной беременностью в отделении неотложной помощи должны быть направлены на наблюдение к акушеру. Беременность должна контролироваться медицинским работником. Регулярная визуализация с помощью ультразвука является стандартом в США для наблюдения за развитием плода. Кроме того, генетическое тестирование также является частью повседневного ухода за беременными.

Беременностями высокого риска считаются те, которые представляют потенциальный риск для здоровья или жизни матери или плода.[18] Примеры таких факторов включают пожилой возраст матери, аутоиммунные заболевания, инфекционные заболевания, диабет, ранее выкидыши и / или злоупотребление психоактивными веществами. Тщательный контроль со стороны медицинских работников имеет первостепенное значение для минимизации рисков для матери и плода [19].

Пациентов следует поощрять начинать или продолжать принимать пренатальные витамины; По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, некоторым пациентам может потребоваться дополнительная добавка фолиевой кислоты, если их плод подвержен повышенному риску дефектов нервной трубки.

В случае пациента с неопределенным УЗИ в первом триместре с исходным уровнем бета-ХГЧ в зоне дискриминации, гемодинамического пациента следует проинструктировать вернуться через 48 часов для повторного тестирования уровня бета-ХГЧ. Если этот же пациент нестабилен, необходима экстренная консультация акушера-гинеколога, поскольку внематочный разрыв является наиболее тревожным соображением. Гемодинамически стабильные пациенты с результатами ультразвукового исследования, касающимися внематочной беременности (без разрыва), новообразования или других осложнений, должны быть направлены к акушеру.

Клиническая значимость

Тест на беременность — один из наиболее важных тестов, который нужно пройти любой женщине детородного возраста, жалующейся на боль в животе / тазу, аменорею, вагинальное кровотечение или гемодинамически нестабильную. Это очень чувствительный и специфический тест, но следует понимать его ограничения. Если положительный результат на беременность, следует рассматривать возможность внематочной беременности.

Ультрасонография — широко используемый инструмент визуализации на ранних сроках беременности благодаря его точности и благоприятному профилю безопасности как для пациента, так и для плода.Информация об УЗИ должна интерпретироваться с учетом клинического контекста пациента и уровня бета-ХГЧ.

Рисунок

Это изображение демонстрирует внутриутробную беременность с желточным мешком. Справа от ультразвукового изображения растянутый мочевой пузырь. Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO

Рисунок

Это изображение демонстрирует внематочную беременность с помощью УЗИ. Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO

Ссылки

1.

Montagnana M, Trenti T, Aloe R, Cervellin G, Lippi G.Хорионический гонадотропин человека в диагностике беременности. Clin Chim Acta. 2011 17 августа; 412 (17-18): 1515-20. [PubMed: 21635878]

2.

Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. Замена цельной крови на мочу в прикроватном тесте на беременность. J Emerg Med. 2012 сентябрь; 43 (3): 478-82. [PubMed: 21875776]

3.

Игараши С. [Клиническое значение фактора ранней беременности]. Нихон Санка Фудзинка Гаккай Засши. 1986 июн; 38 (6): 896-902. [PubMed: 2426377]

4.

Ку CW, Аллен Дж.С., Лек С.М., Чиа М.Л., Тан Н.С., Тан ТС. Распределение прогестерона в сыворотке крови при нормальной беременности по сравнению с беременностями, осложненными угрозой выкидыша на сроке от 5 до 13 недель гестации: проспективное когортное исследование. BMC Беременность и роды. 2018 5 сентября; 18 (1): 360. [Бесплатная статья PMC: PMC6126027] [PubMed: 30185145]

5.

Стивенсон Дж. Тестирование на беременность и консультирование. Pediatr Clin North Am. 1989 июн; 36 (3): 681-96. [PubMed: 2660091]

6.

Gnoth C, Johnson S.Полоски надежды: точность домашних тестов на беременность и новые разработки. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 июль; 74 (7): 661-669. [Бесплатная статья PMC: PMC4119102] [PubMed: 25100881]

7.

Гриффи Р.Т., Трент С.Дж., Баволек Р.А., Киперман Дж. Б., Сэмпсон К., Пуарье Р.Ф. «Крючковидный эффект» вызывает ложноотрицательные результаты теста на беременность по месту лечения у пациенток неотложной помощи. J Emerg Med. 2013 Янв; 44 (1): 155-60. [PubMed: 21835572]

8.

Fontenot HB, George ER. Инфекции, передающиеся половым путем при беременности.Nurs Womens Health. 2014 февраль-март; 18 (1): 67-72. [PubMed: 24548498]

9.

Силаси М., Карденас И., Квон Дж. Ю., Расикот К., Альдо П., Мор Г. Вирусные инфекции во время беременности. Am J Reprod Immunol. 2015 Март; 73 (3): 199-213. [Бесплатная статья PMC: PMC4610031] [PubMed: 25582523]

10.

Витворт М., Брикер Л., Маллан С. Ультразвук для оценки состояния плода на ранних сроках беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 14 июля; (7): CD007058. [Бесплатная статья PMC: PMC6464767] [PubMed: 26171896]

11.

Knez J, Day A, Jurkovic D. Ультразвуковая визуализация в управлении кровотечением и болью на ранних сроках беременности. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 июл; 28 (5): 621-36. [PubMed: 24841987]

12.

Mausner Geffen E, Slywotzky C, Bennett G. Подводные камни и советы по диагностике внематочной беременности. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2017 Май; 42 (5): 1524-1542. [PubMed: 28144719]

13.

Belics Z, Gérecz B., Csákány MG. [Ранняя диагностика внематочной беременности]. Орв Хетиль.2014 20 июля; 155 (29): 1158-66. [PubMed: 25016448]

14.

Brown DL, Doubilet PM. Трансвагинальная сонография в диагностике внематочной беременности: критерии положительности и рабочие характеристики. J Ultrasound Med. 1994 Апрель; 13 (4): 259-66. [PubMed: 7932989]

15.

Рис Э.А., Петри Р.Х., Сирманс М.Ф., Финстер М., Тодд В.Д. Комбинированные внутриматочные и внематочные беременности: обзор. Am J Obstet Gynecol. 1 июня 1983 г .; 146 (3): 323-30. [PubMed: 6344638]

16.

Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA.Диагностическая точность УЗИ выше и ниже дискриминационной зоны бета-ХГЧ. Obstet Gynecol. 1999 Октябрь; 94 (4): 583-7. [PubMed: 10511363]

17,

Blaas HG. Выявление структурных аномалий в первом триместре с помощью УЗИ. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 Апрель; 28 (3): 341-53. [PubMed: 24355991]

18.

Холнесс Н. Беременность с высоким риском. Nurs Clin North Am. 2018 июн; 53 (2): 241-251. [PubMed: 29779516]

19.

Коко Л., Джанноне Т.Т., Зарбо Г.Ведение беременности высокого риска. Минерва Гинекол. 2014 август; 66 (4): 383-9. [PubMed: 25020057]

Sonoguide // Ранняя беременность

Matt Rutz, MD, Creagh Boulger, MD, FACEP

I. Введение и показания

Жалобы, связанные с беременностью, являются 4-м ведущим диагнозом выписки у женщин детородного возраста. ¹ Многие из этих женщин жалуются на боль и кровотечение. Часто наличие беременности и ее местонахождение еще не подтверждено при первичном обращении.Дифференциал для этих пациентов широк и включает, помимо прочего, жизнеспособную беременность, выкидыш, молярную беременность, гибель плода и внематочную. Медицинский осмотр и сбор анамнеза часто не помогают при постановке диагноза. В результате этой диагностической дилеммы прикроватное ультразвуковое исследование стало полезным диагностическим инструментом на ранних сроках беременности. УЗИ у постели больного следует использовать вместе с количественным анализом уровня B-hCG в сыворотке крови, анамнезом и физическим обследованием для определения внутриутробной беременности.

• Роль этого исследования — определение внутриутробной беременности
• Специфичность 92–100% для подтверждения внутриутробной беременности (IUP) при обнаружении гестационного мешка, желточного мешка или полюса плода. ²
• УЗИ на ранних сроках беременности следует проводить, когда у пациентки есть тест на беременность для подтверждения места беременности.
• УЗИ на ранних сроках беременности следует проводить, когда у пациентки с установленной беременностью наблюдается усиление боли и / или кровотечения для оценки жизнеспособности.

II. Анатомия

Матка

• Грушевидный толстостенный мышечный орган, расположенный кзади от мочевого пузыря и кпереди от сигмовидной кишки.
• Позиции включают:

• Антевертированное — наиболее распространенное положение. Дно матки обращено к передней брюшной стенке.
• Ретровертированное — Дно матки обращено к позвоночнику. Может усложнить трансабдоминальную визуализацию.

Фаллопиевы трубы и яичники

• Фаллопиевы трубы отходят латерально от тела матки к широкой связке. ³
• Яичники прикрепляются к матке с помощью связок яичника и к боковой стенке с помощью поддерживающих связок яичника.

III. Техника сканирования, нормальные результаты и распространенные варианты

Сонографическая техника — трансабдоминальный

Сонографическая техника — трансвагинальная

• Пациент должен лежать на спине в положении для литотомии.
• Используйте внутриполостный или трансвагинальный зонд 5–9 МГц с нераздражающей смазкой на водной основе и крышкой зонда.
• Введите или попросите пациента ввести датчик во влагалище индикатором датчика вверх.Это сагиттальная / продольная плоскость. (Иллюстрации 7 и 8)
  • Проведите вентилятором справа налево, чтобы увидеть всю матку.
  • Иллюстрация 7. Изображение сагиттального или продольного трансвагинального доступа с соответствующей анатомией. Индикатор зонда направлен к потолку. Источник: WikiCommons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Vaginal_Ultrasound.png)
  • Иллюстрация 8. Изображение трансвагинального сагиттального / продольного вида. Обратите внимание на гиперэхогенную (яркую) полосу эндометрия.

• Затем поверните датчик на 90 градусов с индикатором датчика вправо от пациента, чтобы увидеть поперечную / коронарную плоскость.
  • Пролистайте зонд спереди и сзади, чтобы увидеть всю матку (видео 5).
  • Видео 5. Поперечное / коронковое сканирование матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Очень гиперэхогенный (светлый) эндометрий в центре
  ,00

• Угловой зонд в двустороннем придатке и продувке.
  • Фаллопиевы трубы можно отследить до яичников, которые будут выглядеть как маленькие кисты в гипоэхогенном основании фолликулов.
  • Оценка яичников на предмет патологии и сосудистой системы выходит за рамки ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи

Нормальные результаты — внутриутробная беременность (IUP)

• Неоспоримым признаком IUP является гестационный мешок, содержащий желточный мешок (YS) в двух плоскостях внутри эндометрия, который обычно возникает в гестационном возрасте около 5-6 недель. ^3,6 (видео 6 и 7)
  • Это определение вызывает разногласия; однако любое более раннее определение (например, двойной децидуальный признак, пустой плодный мешок) недостаточно точное, чтобы гарантировать IUP. ⁷
  • Видео 6. Сагиттальная развертка, показывающая желточный мешок внутри гестационного мешка, а также внутриутробную беременность
  • Видео 7. Поперечный / коронарный трансвагинальный вид желточного мешка в матке

• До развития YS плодный мешок (GS) становится видимым на 4-5 неделях.
  • Будьте осторожны, чтобы не полагаться на GS как на IUP, 10-20% внематочных беременностей имеют псевдогестационные мешки. ⁸ (видео 8)
  • Видео 8. Сагиттальный трансвагинальный вид гестационного мешка внутри матки. Это не считается IUP, так как это может быть псевдогестационный мешок.

• Полюс плода развивается 6-7 недель, и частота сердечных сокращений видна в том же временном интервале (Иллюстрация 9, видео 9)
• Для определения максимальной ЧСС плода поместите пик в M-режиме на мерцающее сердце плода и измерьте повторяющийся рисунок.(Иллюстрация 9)
  • Не используйте допплерографию пульсовой волны, так как он фокусирует слишком много энергии (тепла) на плоде и противоречит принципу ALARA (разумно достижимого минимума).
  • Видео 9. Трансабдоминальный плод с ЧСС плода
  • Иллюстрация 9. Отслеживание тонов сердца плода в M-режиме
• Двойная беременность становится все более распространенной в лечении бесплодия.
  • Монохориальная беременность — Один хорионический мешок (видео 10)
  • Дихориальная беременность — два хорионических мешка, разделенных толстой стенкой (видео 11)
• Датирование может быть достигнуто путем определения длины крестца коронки, когда полюс плода становится видимым, и затем бипариетального диаметра, когда череп плода становится очевидным в конце первого триместра. ¹ (Рис.10, 11)
• Видео 10. Трансабдоминальный поперечный вид монохориальных троек
• Видео 11. Трансабдоминальный поперечный вид дихориальных близнецов. Обратите внимание на большую перегородку между двумя хорионическими мешочками.
• Иллюстрация 10. Трансабдоминальный поперечный вид 10-недельного плода с измерением длины крестца коронки.
• Иллюстрация 11. Трансабдоминальный поперечный вид 15-недельного плода с измерением бипариетального диаметра от ведущего внешнего черепа (самое ближнее поле) до внутреннего черепа (дальнее поле) на уровне желудочков.

IV. Патология

• Внематочный
  • Имплантаты для беременных вне эндометрия. ⁹
    • 95% происходят в маточных трубах (видео 12)
    • Видео 12. Живая придатковая внематочная беременность
    • Шейка матки (иллюстрация 12)
    • Иллюстрация 12. Трансвагинальное УЗИ, показывающее перитрофобластический кровоток на цветном доплеровском изображении, предполагающее имплантацию гестационного мешка в шейку матки.
    • Брюшина
    • Интерстициальная часть маточной трубы — предположительно гестационный мешок с окружающим миометрием <5 мм (Иллюстрация 13)
    • Иллюстрация 13. Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости, показывающее интерстициальную беременность.
    • Яичников
      • Часто отложенная диагностика ^10,11
      • Прикроватное ультразвуковое исследование может сократить время до постановки диагноза ^2,12
      • Может развиться желточный мешок, эмбрион, тоны сердца плода
      • Псевдогестационный мешок — Пустой мешок в матке, часто имеющий форму капли слезы.Результат реакции эндометрия на секретируемые гормоны, но там не разовьется желточный мешок или полюс плода. ^13-15

• Выкидыш / самопроизвольный аборт
  • Несостоявшаяся беременность до 20 недель
  • 10% всех признанных беременностей ^16,17
  • Рекомендации при неудачной беременности ¹⁸
    • Гестационный мешок и желточный мешок x 11 дней без ЧСС
    • Гестационный мешок> 25 мм без полюса плода (иллюстрация 14)
    • Полюс плода> 7 мм без сердцебиения (видео 13)
    • Рисунок 14 .Большой пустой гестационный мешок
    • Видео 13. Внутриутробная гибель плода в 9 недель
    • Выводы, указывающие на несостоявшуюся беременность
      • Нерегулярный плодный мешок (иллюстрация 15, видео 14)
      • Рисунок 15 . Вовлекающий плодный мешок
      • Видео 14. Нерегулярный плодный мешок
      • Несогласованные измерения гестационного возраста
    • Возможные диагнозы
      • Угроза выкидыша — пациент с болью и / или кровотечением, имеющий закрытый зев и внутриматочный недержание мочи на УЗИ
      • Неизбежный / неполный выкидыш — открытый зев с нежизнеспособным плодом или продуктами зачатия в матке (Иллюстрация 16)
      • Рисунок 16 .Неизбежный самопроизвольный аборт
      • Пропущенный / завершившийся выкидыш — как правило, открытый выкидыш без продуктов зачатия в матке (Иллюстрация 17)
      • Рисунок 17 . Завершенный самопроизвольный аборт
    • Если диагноз не диагностирован и продукты зачатия остаются нежизнеспособными, может развиться септический аборт, что бывает редко.
  • Субхорионическое кровоизлияние
    • Частая причина кровотечений в первом и втором триместре ¹⁹
    • Безэхогенный / гипоэхогенный серп вокруг гестационного мешка (иллюстрация 18)
    • Рисунок 18 .Субхорионическое кровоизлияние
      Повышенный риск выкидыша ^20,21
  • Гетеротопная беременность
    • Внутриматочная и внематочная беременность, существующие одновременно (видео 15)
    • Видео 15. Гетеротопическая беременность
    • Редко — 1/30 000 самопроизвольных беременностей, но гораздо более высокий риск среди 1/100 беременностей с искусственным оплодотворением ^22,23
    • Повышенный риск задержки диагноза эктопии и, следовательно, повышенный риск осложнений
  • Молярная беременность (также известная как гестационная трофобластическая болезнь)
    • 1 / 1000-2000 беременностей ²⁴
    • Обостренные симптомы беременности (гиперемезис, усиление боли в груди, повышенная утомляемость)
    • Избыточный уровень B-ХГЧ в сыворотке
    • Парциальная родинка — довольно нормальный внешний вид ВМС на начальном этапе и затрудняет диагностику
    • Complete Mole — внешний вид «грозди винограда» (иллюстрация 19)
    • Иллюстрация 19. Молярная беременность
    • Высокая частота рецидивов при последующей беременности ²⁵
    • Повышенный риск хориокарциномы

V. Жемчуг и подводные камни

• Для трансабдоминального сканирования иметь полный мочевой пузырь
• При трансвагинальной беременности иметь пустой мочевой пузырь
• Обеспечить 5 мм миометрия вокруг гестационного мешка, чтобы не пропустить интерстициальную эктопию
• Гестационный мешок в форме центральной капли касается псевдогестационного мешка
• Требуется наличие желточного мешка или полюса плода для подтверждения IUP
• У пациенток с вспомогательной репродуктивной системой необходимо учитывать гетеротопическую беременность
• Уровень B-ХГЧ в сыворотке недостоверен.Эктопия может существовать на всех уровнях, а при многоплодной беременности уровень B-ХГЧ может быть необычно высоким или низким для гестационного возраста.
• Тоны сердца плода следует получать только в M-режиме, если нет серьезных опасений по поводу гибели плода. Избегайте цветного и пульсового допплера у жизнеспособного плода, особенно в первом триместре.
• Визуализация саке и ультразвуковое исследование по немедицинским причинам не рекомендуется, поскольку существует теоретический риск для плода, который может возрасти при повышенном воздействии.

В !.Список литературы

1. Ниска Р., Бхуия Ф., Сюй Дж. Обследование амбулаторной медицинской помощи в национальной больнице: сводка отделения неотложной помощи за 2007 год. Статистический отчет национального здравоохранения. 2010: 1-31. https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr026.pdf
2. McRae A, Edmonds M, Murray H. Диагностическая точность и клиническая полезность целевого УЗИ отделения неотложной помощи при оценке тазовой боли и кровотечения в первом триместре: систематический обзор. CJEM . 2009; 11 (4): 355-64.
3. Ма Дж., Матир Дж., Блайвас М.Экстренное ультразвуковое исследование 2-е издание. Макгроу Хилл; 2008.
4. Таббут М., Харпер Д., Грамер Д. и др. Высокочастотный линейный датчик улучшает обнаружение внутриутробной беременности при ультразвуковом исследовании в первом триместре. Am J Emerg Med . 2016; 34 (2): 288-91.
5. Мур С., Тодд В.М., О’Брайен Э. и др. Наличие свободной жидкости в мешочке Морисона при прикроватном ультразвуковом исследовании указывает на необходимость оперативного вмешательства при подозрении на внематочную беременность. Acad Emerg Med . 2007; 14 (8): 755-8.
6. Благородный В.Э., Нельсон Б., Сутинко АН.Руководство по ультразвуковой диагностике неотложной и интенсивной терапии. 2007.
7. Ричардсон А., Галлос И., Добсон С. и др. Точность УЗИ в первом триместре в диагностике трубной внематочной беременности при отсутствии очевидного внематочного эмбриона: систематический обзор и метаанализ. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2016; 47 (1): 28-37.
8. Yeh HC, Goodman JD, Carr L, et al. Внутридецидуальный признак: критерий УЗИ ранней внутриутробной беременности. Радиология . 1986; 161: 463-7.
9. Кирк Э.УЗИ в диагностике внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol . 2012; 55 (2): 395-401.
10. Gracia CR, Barnhart KT. Диагностика внематочной беременности: анализ решения, сравнивающий шесть стратегий. Акушерский гинекол . 2001; 97 (3): 464-70.
11. Mateer JR, Valley VT, Aiman ​​EJ, et al. Анализ результатов протокола, включающего прикроватную эндовагинальную сонографию у пациентов с риском внематочной беременности. Энн Эмерг Мед . 1996; 27 (3): 283-9.
12. Adhikari S, Blaivas M, Lyon M.Диагностика и ведение внематочной беременности с использованием прикроватной трансвагинальной ультрасонографии в отделении неотложной помощи: 2-летний опыт. Am J Emerg Med. 2007; 25 (6): 591-6.
13. Bhatt S, Ghazale H, Dogra VS. Сонографическая оценка внематочной беременности. Radiol Clin North Am . 2007; 45 (3): 549-60.
14. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Диагностические ключи к внематочной беременности. РадиоГрафика . 2008; 28 (6): 1661-71.
15. Гурель С., Сарикая Б., Гурель К. и др. Роль сонографии в диагностике внематочной беременности. J Clin Ультразвук . 2007; 35 (9): 509-17.
16. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, et al. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med. 1988; 319 (4): 189-94.
17. Wang X, Chen C, Wang L, et al. Зачатие, потеря беременности на ранних сроках и время наступления клинической беременности: популяционное проспективное исследование. Fertil Steril . 2003; 79 (3): 577-84.
18. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T. и др. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med . 2013; 369 (15): 1443-51.
19. Pearlstone M, Baxi L. Субхорионическая гематома: обзор. Obstet Gynecol Surv . 1993; 48 (2): 65-8.
20. Туули М., Норман С., Одибо А. и др. Субхорионическая гематома (SCH) и неблагоприятные перинатальные исходы: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2011; 204 (1 ПРИЛОЖЕНИЕ): S149.
21. Abu-Yousef MM, Bleicher JJ, Williamson RA, et al. Субхорионическое кровоизлияние: сонографический диагноз и клиническое значение. AJR Am J Roentgenol . 1987; 149 (4): 737-40.
22. Левин Д. Внематочная беременность. Радиология . 2007; 245 (2): 385-97.
23. Репродукция человека. Репродукция Человека . 2008; 23 (9): 1963.
24. Savage PM, Sita-Lumsden A, Dickson S, et al. Взаимосвязь возраста матери с частотой молярной беременности, рисками химиотерапии и последующим исходом беременности. J Obstet Gynaecol (Лахор). 2013; 33 (4): 406-11.
25. Берковиц Р.С., Гольдштейн Д.П.Клиническая практика: Молярная беременность. N Engl J Med . 2009; 360 (16): 1639-45.

(PDF) Ультразвуковые критерии для диагностики прерывания беременности на ранних сроках и внематочной беременности

беременность. Использование ультразвука связано с большой ответственностью. Он помогает консультировать пациентов

, у которых может не быть нормальной беременности, и может предотвратить

инвазивную диагностическую процедуру у пациентов с желаемыми беременностями

.

ССЫЛКИ

1.CDC. Внематочная беременность — США, 1990–1992 гг.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 46–48

2. Косте Дж., Буйе Дж., Угетто С. и др. Внематочная беременность

снова на подъеме. Последние тенденции в частоте

внематочных беременностей во Франции (1992–2002 гг.). Репродукция человека

2004; 19: 2014–2018

3. Граймс Д.А. Оценка риска связанной с беременностью смертности

по исходу беременности, США, 1991–1999 гг. Am J

Obstet Gynecol 2006; 194: 92–94

4.Чанг Дж., Элам-Эванс Л.Д., Берг С.Дж. и др.

Эпиднадзор за смертностью, связанной с беременностью,

— США, 1991–1999 гг. Surveil-

резюме. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;

52: 1–8

5. Уилкокс А. Дж., Вайнберг С. Р., О’Коннор Дж. Ф. и др. Заболеваемость

ранней потерей беременности. N Engl J Med 1988; 319: 189–194

6. Миллер Дж. Ф., Уильямсон Э., Клей Дж., Гордон Ю.Б., Грудзинскас

Дж. Г., Сайкс А. Потеря плода после имплантации. Перспективное исследование

.Lancet 1980; 2: 554–556

7. Эллиш Н.Дж., Сабода К., О’Коннор Дж., Наска П.С., Станек Э.Дж.,

Бойл С. Проспективное исследование потери беременности на ранних сроках. Hum

Reprod 1996; 11: 406–412

8. Каллен М. Т., Грин Дж. Дж., Рис Э. А., Хоббинс Дж. Сравнение

трансвагинального и абдоминального УЗИ при визуализации концепции

первого триместра. J Ultrasound Med 1989; 8: 565–569

9. Уоррен В.Б., Тимор-Тритч I, Пейснер Д.Б., Раджу С., Розен

MG.Датирование ранних сроков беременности по последовательному появлению

эмбриональных структур. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 747–

753

10. Россавик И.К., Торьюсен Г.О., Гиббонс В.Е. Концептуальный возраст

и ультразвуковые измерения гестационного мешка и коронки —

длины крестца при беременности с экстракорпоральным оплодотворением. Fertil Steril

1988; 49: 1012–1017

11. Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. Знак двойного мешка

на ранних сроках внутриутробной беременности: использование для исключения внематочной беременности

.Радиология 1982; 143: 223–226

12. Роулинг С.Е., Лангер Дж. Э., Колман Б. Г., Нисенбаум Г. Л.,

Хории С.К., Аргер PH. Сонография на ранних сроках беременности:

зависимость пороговых и дискриминационных значений от частоты трансвагинального датчика

. AJR Am J Roentgenol

1999; 172: 983–988

13. Hadlock FP, Shah YP, Kanon DJ, Lindsey JV. Коронка плода —

Длина крестца: переоценка соотношения с менструальным возрастом

(5–18 недель) с помощью УЗИ высокого разрешения в реальном времени.Радиология

1992; 182: 501–505

14. Goldstein SR, Wolfson R. Эндовагинальное ультразвуковое исследование

Измерение размера эмбриона на ранней стадии как средство оценки гестационного возраста

. J Ultrasound Med 1994; 13: 27–31

15. Таннирандорн Й, Сангсаванг С., Манотая С., Уэрпайроджкит Б.,

Самритпрадит П., Чароенвидхья Д. Потеря плода при угрозе аборта

после сердечной деятельности эмбриона / плода. Int J Gynaecol

Obstet 2003; 81: 263–266

16.Дитон Дж. Л., Оноре Г. М., Хаффман К. С., Богесс П. Ранний

трансвагинальное УЗИ после точной даты до

: важность обнаружения движения желточного мешка или сердца плода

. Hum Reprod 1997; 12: 2820–2823

17. Блаас Х.Г., Эйк-Нес Ш., Бремнес Дж. Б.. Рост

эмбриона человека. Продольная биометрическая оценка от 7

до 12 недель беременности. Ультразвуковой акушерский гинеколь 1998;

12: 346–354

18. Леви К.С., Лайонс Е.А., Линдси Д.Д.Ранняя диагностика

нежизнеспособной беременности при эндовагинальном УЗИ. Радиология 1988;

167: 383–385

19. Tongsong T, Wanapirak C, Srisomboon J, Sirichotiyakul S,

Polsrisuthikul T, Pongsatha S. Трансвагинальное УЗИ в

угрозах прерывания беременности с пустыми гестационными мешками. Int J

Gynaecol Obstet 1994; 46: 297–301

20. Rowling SE, Coleman BG, Langer JE, Arger PH,

Nisenbaum HL, Horii SC. УЗИ в первом триместре

неудачной беременности.Радиология 1997; 203: 211–217

21. Линдси Д. Д., Ловетт И. С., Лайонс Е. А. и др. Диаметр желточного мешка

и форма при эндовагинальном УЗИ: предикторы беременности

исход в первом триместре. Радиология 1992; 183: 115–118

22. Феррацци Э., Брамбати Б., Ланзани А. и др. Желточный мешок

в

начале беременности. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 137–

142

23. Маккенна К.М., Фельдштейн В.А., Гольдштейн Р.Б., Фили Р.А. Пустой амнион

: признак неудачной беременности.J Ultrasound

Med 1995; 14: 117–121

24. Ли В., Детер Р.Л., Макни Б. и др. Количественная и

морфологическая оценка ранних гестационных мешочков с использованием трехмерного ультразвукового исследования

. Ультразвуковой акушерский отдел

Gynecol 2006; 28: 255–260

25. Goldstein SR. Значимость сердечной деятельности на эндовагинальном УЗИ

у очень ранних эмбрионов. Obstet Gynecol 1992; 80:

670–672

26. Леви С.С., Лайонс Е.А., Чжэн XH, Линдси Д.Д., Холт С.К.

Эндовагинальное УЗИ: демонстрация сердечной активности у

эмбрионов с длиной короны и крестца менее 5,0 мм.

Радиология 1990; 176: 71–74

27. Браун Д.Л., Эмерсон Д.С., Фелкер Р.Э., Картье М.С., Смит

WC. Диагностика ранней гибели эмбриона с помощью эндовагинальной сонографии

. J Ultrasound Med 1990; 9: 631–636

28. Benson CB, Doubilet PM. Низкая частота сердечных сокращений эмбриона

в начале первого триместра: индикатор неблагоприятного исхода беременности.

Радиология 1994; 192: 343–344

29. Читтачароен А., Херабутья Ю. Медленное сердцебиение плода может

предсказать исход беременности в первом триместре при угрозе прерывания беременности

. Fertil Steril 2004; 82: 227–229

30. Касим С.М., Сачдев Р., Триас А., Сеньковски К., Кемманн Э.

Прогностическая ценность частоты сердечных сокращений эмбриона в первом триместре

у пациентов с бесплодием. Obstet Gynecol 1997; 89: 934–936

31. Doubilet PM, Benson CB. ЧСС эмбриона в начале

первого триместра: какая частота нормальна? J Ultrasound Med 1995;

14: 431–434

32.Бромли Б., Харлоу Б.Л., Лабода Л.А., Бенасерраф Б.Р. Маленький размер мешка

в первом триместре: предиктор плохого исхода для плода

. Радиология 1991, 178: 375–377

33. Леунг С.В., Пан М.В., Чанг Т.К. Задержанные продукты

беременности при невынашивании: оценка трансвагинальных ультразвука

критериев для диагностики «пустой матки». Am J Obstet

Gynecol 2004; 191: 1133–1137

34. Alcazar JL, Baldonado C, Laparte C. Надежность трансвагинального ультразвукового исследования

для выявления остаточной ткани

после спонтанного аборта в первом триместре5

клинически считается

быть полным.Ультразвуковой акушерский гинекол 1995;

6: 126–129

КРИТЕРИИ УЗИ / ПЕРЬЕРА, РИВЗ 381

Выкидыш на раннем сроке | Новозеландские акушерские рекомендации по ультразвуковому обследованию

Сканирование на ранних сроках беременности (менее 12 недель) показано при кровотечении или боли на ранних сроках беременности или при беспокойстве по поводу потери беременности (раздел 88 кодов TA и EP, см. Приложение 1).

Необходимые клинические данные

• LMP
• Женские симптомы
• βhCG при наличии
• Предшествующая актуальная история
• Соответствующий раздел 88 код
• Предыдущее кесарево сечение.

Ультразвуковое исследование при потере беременности на ранних сроках

Не существует руководящих указаний по оценке невынашивания беременности методом ТА, поэтому всегда следует предлагать телевизионное обследование.

Сканирование должно включать изображения следующих структур (если они есть).

• Расположение и размер мешочка (MSD)
• Связь мешка с предыдущим рубцом после кесарева сечения (см. Приложение 2: Низкий гестационный мешок в первом триместре с предыдущим кесаревым сечением)
• Желточный мешок
• Эмбрион (полюс плода)
• CRL
• Эмбриональная сердечная деятельность — документ с видеороликом, если возможно; иным образом аннотировать сердечную деятельность, присутствующую или отсутствующую на соответствующем изображении
• Отсутствие сердечной деятельности при необходимости может быть подтверждено с помощью цветного допплера
• Оценить регион (а) кровотечения
• Оценить хорионичность и амнионичность многоплодной беременности (PDF, 318 КБ) (см. NZMFMN 2015f)
• Adnexa (задокументируйте любые придаточные образования и свободную жидкость)
• Задокументировать миомы (размер и расположение)
• Задокументировать отсутствие жидкости при острых проявлениях.

Диагностика потери беременности на ранних сроках

Опытный практикующий врач, использующий высококачественное телевизионное оборудование, может диагностировать потерю беременности при любом из следующих обстоятельств.

При первоначальном или последующем сканировании:

1. , когда MSD ≥25 мм без видимого желточного мешка или эмбриона; или
2. , когда есть видимый эмбрион с CRL ≥7 мм, но невозможно продемонстрировать сердечную деятельность. Следует наблюдать и задокументировать область эмбрионального сердца с помощью видеоролика, если это возможно; иным образом аннотируйте сердечную деятельность, присутствующую или отсутствующую на соответствующем изображении.

При повторном сканировании:

1. , если первоначальное сканирование показало CRL эмбриона <7 мм без сердечной деятельности, а повторное сканирование через семь или более дней также не показало сердечной активности
2. , если первоначальное сканирование показало MSD ≥12 мм без эмбриона, а повторное сканирование через 7 или более дней не выявило интервального развития желточного мешка или эмбриона
3. , если первоначальное сканирование показало MSD <12 мм без эмбриона, а повторное сканирование через 14 или более дней не показало видимого желточного мешка или эмбриона
4. , если желточный мешок виден при первоначальном сканировании и нет эмбриона с сердцебиением через 11 дней
5. отсутствие сердечной деятельности, что было замечено на более раннем сканировании.

Обратитесь за другим мнением: если есть какие-либо сомнения относительно диагноза потери беременности или если у практикующего врача нет опыта. При необходимости рекомендуется повторное сканирование через 1 неделю или более. Если МСД <10 мм при первоначальном сканировании, последующее сканирование следует выполнить более чем через 14 дней.

Не существует руководств по оценке невынашивания беременности методом ТА. Если женщина отказывается от телевизионной визуализации, следует использовать осторожную клиническую оценку с низким порогом для последующих визуализаций, в идеале с 14-дневным интервалом.

Подробнее в статьях:

Беременность в первом триместре — обзор

Внешний вид и клиническое значение сердечной деятельности

Одной из наиболее распространенных клинических проблем в акушерстве и гинекологии является демонстрация жизнеспособности. На ранних сроках беременности это может быть необходимо для исключения внематочной беременности, исключения гибели эмбриона в случае вагинального кровотечения или боли в животе или для уточнения неопределенных сроков. Сердечная деятельность начинается в 21–22 день эмбрионального или концептуального возраста, или примерно через 36 дней после LMP. ⁶ В это время сердечная трубка складывается сама по себе и после соответствующего сращения становится активной. Зародышевый полюс теперь составляет примерно 1-3 мм.

Трансабдоминальная сонография может определять сердечную активность на сроках от 41 до 43 дней беременности. ²⁴ Высокочастотные трансвагинальные зонды способны продемонстрировать сердечную активность эмбриона через 3-4 дня после ее начала. ^{25, 26} С помощью трансвагинального зонда с частотой 5 МГц были обнаружены сердечные сокращения на сроке беременности 46 дней или позже, при уровне β-ХГЧ 47 171 мМЕ / мл или выше при среднем диаметре полости хориона 18.3 мм или больше. ²⁷ Сердцебиение быстро увеличивается с примерно 100 ударов в минуту в 5 постменструальных недель до 170 ударов в минуту через 9 постменструальных недель, а затем стабилизируется на уровне примерно 160 ударов в минуту ^27–32 (см. Рис. 11-3C).

Клинически уместные вопросы: во-первых, существует ли какой-либо размер эмбриона, при котором, при отсутствии сердечной деятельности, можно без всяких сомнений диагностировать раннюю недостаточность беременности, и, во-вторых, каковы клинические последствия очень медленного сердцебиения эмбриона. .

Ответ на первый вопрос можно найти в статьях Levi et al., ^{21, 33} Brown and associates, ³⁴ Howe et al., ³⁵ and Goldstein. ³⁶ Все согласны с тем, что отсутствие сердечной деятельности при трансвагинальной сонографии в реальном времени у эмбрионов размером более 4 мм всегда связано с гибелью эмбриона. Большинство авторов предлагают повторное сканирование пациентов с отсутствующей сердечной деятельностью эмбриона, когда размер эмбриона не превышает 3-4 мм.Учитывая, что скорость роста эмбриона составляет 1 мм / день, ³⁷ легко спроецировать ожидаемый размер по прошествии определенного количества дней и запланировать повторное сканирование на то время, когда сердечная деятельность определенно должна быть видна.

Что касается прогностической ценности очень медленного сердцебиения эмбриона, доступно несколько отчетов. Уровень от 80 до 85 ударов в минуту или меньше в течение длительного периода считается зловещим. ^37–43 Также доступны длительные наблюдения за беременностями, осложненными низкой частотой сердечных сокращений эмбриона в начале первого триместра. ⁴³ Также изучали учащенное сердцебиение эмбриона на ранних сроках беременности. ⁴⁴ Vaccaro et al. ⁴⁵ считают аритмию на ранних сроках беременности предиктором невынашивания беременности. Как правило, исходя из личного опыта, пациентам с эмбрионом с брадикардией, тахикардией или аритмией следует назначить контрольное сканирование. Вероятность неблагоприятного исхода выше, если другие патологические ультразвуковые признаки, такие как несоответствие роста, субхорионические кровоизлияния или аномальный желточный мешок, связаны с вышеупомянутыми изменениями частоты сердечных сокращений.

ОСАТС, промежуточное ультразвуковое исследование осложнений беременности на ранних сроках

На этой странице изложены требования OSATS для промежуточного УЗИ модуля ранних осложнений беременности.

Вы должны знать:

Ультразвуковая диагностика нормальной беременности на ранних сроках

• Консультации пациента по поводу процедуры
• Соответствующий выбор датчика и работа станка
• Определить и оценить матку
• Определить и оценить гестационный мешок в полости матки
• Найдите эмбрион / сердечную активность / желточный мешок и при необходимости измерьте его
• Измерьте средний диаметр гестационного мешка (MGSD) и длину от темени до крестца (CRL)
• Осмотрите придатки и сумку Дугласа
• Интерпретация результатов ультразвукового исследования в контексте клинических условий
• Сообщите результаты пациенту и при необходимости дайте рекомендации по ведению пациентов
• Полный письменный структурированный отчет УЗИ
• Организовать соответствующее наблюдение

Ультразвуковая диагностика ранней гибели эмбриона

• Консультации пациента по поводу процедуры
• Соответствующий выбор датчика и работа станка
• Определить и оценить матку
• Определить и оценить гестационный мешок в полости матки
• Найдите эмбрион / сердечную активность / желточный мешок и при необходимости измерьте его
• Измерьте средний диаметр гестационного мешка (MGSD) и длину от темени до крестца (CRL)
• Осмотрите придатки и сумку Дугласа
• Интерпретация результатов ультразвукового исследования в контексте клинических условий
• Сообщите результаты пациенту и при необходимости дайте рекомендации по ведению пациентов
• Полный письменный структурированный отчет УЗИ
• Организовать соответствующее наблюдение

Ультразвуковая диагностика женщины с подозрением на внематочную беременность

• Консультации пациента по поводу процедуры
• Соответствующий выбор датчика и работа станка
• Определите и оцените матку и эндометрий
• Определите и оцените яичники и желтое тело
• Оцените мешочек Дугласа
• Осмотреть придатки
• Выявление и измерение внематочной беременности
• Проверить наличие эмбриона и сердечной деятельности
• Интерпретация результатов ультразвукового исследования в контексте клинических условий
• Сообщите результаты пациенту и при необходимости дайте рекомендации по ведению пациентов
• Полный письменный структурированный отчет УЗИ
• Организовать соответствующее наблюдение

Формы

RACGP — Раннее кровотечение при беременности

Предпосылки

От 20 до 40 процентов беременных женщин будут испытывать кровотечение в течение первого триместра.Первоначальное обращение обычно к терапевту. Осложнения выкидыша, включая угрозу выкидыша и внематочную беременность, являются наиболее частыми диагнозами. Неспособность диагностировать внематочную беременность может иметь опасные для жизни последствия для женщины.

Цель

Целью данной статьи является обзор анамнеза, результатов обследования, исследований и вариантов лечения выкидыша и внематочной беременности.

Обсуждение

Кровотечение на ранних сроках беременности — очень тревожный симптом, по поводу которого женщина ищет уверенности в том, что у нее продолжающаяся беременность.Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется повторное обследование или направление к гинекологу. Как поставщики медицинских услуг, мы должны продолжать пересматривать и обновлять наши знания при ведении этой общей презентации, чтобы оптимизировать наш уход за этими пациентами.

От 20 до 40 процентов беременных женщин будут испытывать кровотечение в течение первого триместра беременности. ¹ Основными причинами являются выкидыш (10–20% клинических беременностей) и внематочная беременность (1–2%). ² Кровотечение в самые первые недели беременности может быть связано с имплантацией эндометрия. К более редким причинам относятся поражения шейки матки и влагалища (например, злокачественные новообразования, эктропион шейки матки, полипы, инфекции) и инфекции матки. Всегда следует учитывать гестационную трофобластическую болезнь, особенно при аномально повышенном уровне хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови или подозрительных результатах ультразвукового исследования. Установление места беременности имеет жизненно важное значение, поскольку неспособность правильно диагностировать внематочную болезнь может иметь потенциально опасные для жизни последствия.

Оценка

При первичной оценке женщины с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности необходимо сначала рассмотреть гемодинамическую стабильность и степень боли или кровотечения. Немедленный перевод в отделение неотложной помощи необходим гемодинамически нестабильному пациенту. Важно понимать, что молодые женщины могут понести значительную кровопотерю до того, как станут очевидными какие-либо признаки гемодинамической нестабильности.

Наиболее вероятным диагнозом гемодинамически нестабильной пациентки с кровотечением на ранних сроках является прерванная внематочная беременность, неполный выкидыш с «шейным шоком» (парасимпатическая стимуляция, вызванная продуктами в зеве шейки матки, ведущими к гипотонии и брадикардии) или массивное кровотечение, вызванное выкидышем.Необходимо провести осмотр с помощью зеркала и удалить любые продукты зачатия (POC) из зева шейки матки. Этим пациентам может потребоваться срочный перевод в операционную для отсасывающего выскабливания, лапароскопии или лапаротомии.

У гемодинамически стабильного пациента более детальная оценка может быть проведена в условиях сообщества.

История

Важно оценить вероятный срок беременности, объем кровопотери и любые связанные с этим болевые симптомы.Обморок, боль в груди и одышка могут указывать на анемию из-за значительной кровопотери, а боль в кончике плеча может быть связана с внутрибрюшным кровотечением.

Факторы риска внематочной беременности включают: ¹

• текущее использование внутриматочной спирали (ВМС) или мини-пили
• беременность вследствие вспомогательной репродуктивной системы
• Инфекция органов малого таза или инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) в анамнезе, или хирургия маточных труб
• перенесенная внематочная беременность. ¹

Анамнез мазка из шейки матки имеет значение, особенно если какое-либо аномальное кровотечение имело место вне беременности. Определенные заболевания, такие как плохо контролируемый диабет и заболевание щитовидной железы, связаны с повышенным риском выкидыша. ³

Экзамен

После первоначальной оценки любых признаков гемодинамической нестабильности и анемии обследование брюшной полости может выявить участки болезненности, защиты или ригидности, а также признаки вздутия живота.Когда матка достигает размера, подходящего для 12-недельной беременности, глазное дно будет пальпироваться над лобковым сочленением. Он может быть пальпирован раньше, чем это, в случае многоплодной беременности, гестационного трофобластического заболевания (GTD) или при наличии других тазовых или маточных масс, таких как миома или кисты яичников.

Осмотр зеркала проводится для оценки количества и происхождения продолжающегося кровотечения. Необходимо проверить влагалище и шейку матки на предмет других причин кровотечения (например, полипов).Ткань, присутствующая в открытом зеве шейки матки, всегда должна быть удалена и отправлена ​​на гистопатологическое исследование для подтверждения сохраненных ВОС. Бимануальное исследование позволяет оценить размер матки, расширение зева шейки матки, болезненность таза и подвижность шейки матки.

Болезненность при движении таза и шейки матки требует немедленного дальнейшего обследования и обсуждения со специалистом.

Расследования

Комбинация ультразвуковой оценки и измерения сывороточного ХГЧ необходима для определения местоположения и жизнеспособности ранней беременности, когда у женщины было кровотечение.Анализ группы крови матери и статуса антител определит необходимость введения иммуноглобулина Rh D.

Рисунок 1. Гестационный мешок в полости матки на TVS

Сывороточные уровни ХГЧ экспоненциально растут до шести-семи недель беременности, увеличиваясь как минимум на 66% каждые 48 часов. ⁴ После повторных измерений с интервалом 48–72 часов падение уровня ХГЧ согласуется с нежизнеспособной беременностью, но не указывает, является ли беременность неудачной внутриутробной беременностью (IUP) или инволютивной внематочной беременностью.Плато или очень медленный рост уровня ХГЧ (<50% за 48 часов) свидетельствует о внематочной или нежизнеспособной внутриутробной беременности. ³ Однако следует отметить, что явно должным образом повышающийся уровень ХГЧ обнаруживается в 21% случаев внематочной беременности. ³

Ультрасонография для оценки беременности в первом триместре должна выполняться трансвагинально опытным сонографистом. На трансвагинальном УЗИ (TVS) гестационный мешок обычно виден через четыре недели и три дня после последней менструации, ⁵ при условии правильных дат и регулярного менструального цикла (рис. 1).

нежизнеспособная беременность диагностируется на УЗИ при одном или обоих из следующих обстоятельств:

• живого плода не видно в гестационном мешочке со средним диаметром мешка (MSD)> 25 мм
• : видимый полюс плода с длиной задней части макушки (CRL)> 7 мм, без сердечной деятельности плода после периода наблюдения продолжительностью не менее 30 секунд. ⁵

Если есть какие-либо сомнения относительно жизнеспособности плода, рекомендуется второе мнение или обзорное сканирование через одну неделю.Если гестационный мешок не виден в матке, следует тщательно обследовать придатки на наличие внематочной беременности (рис. 2). Придаточное образование является наиболее частым ультразвуковым обнаружением при внематочной беременности, оно присутствует в> 88% случаев. ⁶

Рисунок 2. Внематочная беременность по TVS

Зона дискриминации — это уровень ХГЧ в сыворотке, выше которого гестационный мешок должен визуализироваться на TVS.В большинстве медицинских учреждений этот показатель установлен на уровне 1500 или 2000 МЕ / л, хотя ряд переменных, включая навыки специалиста по сонографии и качество ультразвукового исследования, могут изменить уровень. Ниже дискриминационной зоны ХГЧ диагноз нежизнеспособной беременности может быть поставлен исключительно на основании несоответствующего повышения ХГЧ. Выше дискриминационной зоны диагноз ставится на основании отсутствия доказательств IUP на TVS. В таблице 1 приведены примеры дискриминационного ХГЧ 2000 МЕ / л, с результатами TVS и рекомендациями по ведению.

Таблица 1. Интерпретация результатов ХГЧ и ТВС

ХГЧ / ТВС у клинически стабильных женщин	Интерпретация / рекомендация
ХГЧ <2000 МЕ / л	Повторить ТВС / ХГЧ через 48–72 часа
ХГЧ> 2000 МЕ / л и TVS без IUP, сложной придаточной массы и / или свободной жидкости	Высокая вероятность внематочной беременности
ХГЧ> 2000 МЕ / л и TVS без IUP и отклонений от нормы	Повторить ТВС / ХГЧ через 48–72 часа
Снижение или субоптимальное повышение уровня ХГЧ	Указывает на нежизнеспособную беременность (внематочную или ВМС), соответствующее последующее наблюдение для обеспечения адекватного разрешения любого диагноза
ХГЧ, хорионический гонадотропин человека; ТВС, трансвагинальное УЗИ; ВП, внутриутробная беременность

Беременность неизвестного происхождения

Если на TVS отсутствуют признаки внутриматочной или внематочной беременности и не обнаруживаются явные сохраненные ПОК, беременность определяется как беременность неизвестной локализации (PUL).В этих условиях возможны три сценария: ⁵

• беременность внутриутробная
• внематочная беременность
• не удалось PUL.

При интерпретации результатов сканирования женщины с PUL есть доказательства того, что уровни ХГЧ в сыворотке через ноль и 48 часов помогают в диагностике эктопической локализации. ⁵

До определения местоположения у женщины с PUL может быть внематочная беременность. Поэтому важно повторно обследовать женщину, если симптомы изменятся.Женщинам, у которых наблюдается плато ХГЧ или появляются новые или ухудшающиеся клинические симптомы, необходимо направление на осмотр у специалиста. Клинические симптомы могут потребовать госпитализации на время проведения дальнейших исследований.

Ведение выкидыша

Таблица 2. Определения выкидыша

Выкидыш	Потеря беременности до 20 недель беременности или вес плода <400 г
Угроза	Вагинальное кровотечение до 20 недель беременности
Неизбежно	Прохождение POC нежизнеспособной IUP, происходящее или ожидаемое в ближайшее время
Незавершенное	Некоторое сохранение POC нежизнеспособного IUP
Пропущено	Ультразвуковая диагностика нежизнеспособной ВМС при отсутствии вагинального кровотечения
Септик	Выкидыш, осложнившийся инфекцией
Повторяющийся	Три или более выкидыша подряд
Завершено	Полное исключение POC из IUP
POC, продукты зачатия; ВП, внутриутробная беременность

Для описания клинических сценариев процесса выкидыша используются несколько терминов.Они определены в таблице 2.

При угрозе выкидыша лечат выжидательно. В случае угрозы раннего выкидыша риск выкидыша на более поздних сроках той же беременности в 2,6 раза выше, и у 17% женщин возникают дополнительные осложнения во время беременности (например, преждевременные роды или ограничение внутриутробного развития). ⁷ Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать введение прогестерона при угрозе выкидыша. ⁸

В случае неизбежных, неполных или пропущенных выкидышей варианты лечения включают выжидательную, медикаментозную и хирургическую терапию.В зависимости от выбранного метода потребуется последующее наблюдение, чтобы гарантировать полное опорожнение матки. Полный выкидыш требует оценки любого продолжающегося кровотечения с подтверждением закрытия зева шейки матки и, при необходимости, TVS, чтобы исключить сохраненный POC.

Выжидательная тактика включает в себя возможность естественного процесса изгнания маточного POC без вмешательства. Женщину необходимо проинформировать об ожидаемой продолжительности процесса, симптомах боли и кровотечения, которые она может испытать, и о том, как обратиться за неотложной медицинской помощью.Что касается неполного выкидыша, у 60% женщин наблюдается полное изгнание продуктов в последующие две недели, а у 90% — через шесть-восемь недель. ⁹ Изгнание из-за пропущенных выкидышей обычно занимает больше времени.

Текущий анализ должен проводиться через одну-две недели, и если боль и кровотечение прекратились, повторное определение сывороточного ХГЧ должно быть выполнено через три недели. Если результат положительный, может потребоваться дальнейшая оценка с помощью серийных измерений ХГЧ, чтобы убедиться, что они упали до отрицательного уровня, или может потребоваться ультразвуковое сканирование для оценки сохраненного ПОК.

Если в течение 7–14 дней после первичной консультации кровотечения или боли не возникает, повторите ультразвуковое исследование и дополнительно обсудите все варианты лечения, если это необходимо.

Медицинское лечение включает использование мизопростола (аналог простагландина E1), который оказался высокоэффективным для медицинской эвакуации матки при вагинальном или пероральном введении. ¹⁰ Для определения оптимальной дозы и пути введения необходимы дальнейшие исследования. Медицинское руководство должно осуществляться только в подразделении с опытом работы в этой форме управления

Хирургическая эвакуация — это метод выбора для женщин с кровотечением или сепсисом.Женщина может выбрать хирургическую эвакуацию, чтобы избежать боли, кровотечения и затягивания процесса. В некоторых случаях лечение противопоказано, например, женщинам, получающим антикоагулянтную терапию. Осложнения хирургической эвакуации включают анестезиологические риски, кровотечение, перфорацию, задержку во рту и эндометрит.

Исследование MIST, ¹¹ , крупное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивало выжидательные, медикаментозные и хирургические методы лечения выкидыша.Он показал сопоставимую эффективность и отсутствие существенной разницы в частоте инфицирования (2–3%). Исследование показало, что количество незапланированных госпитализаций значительно увеличилось в выжидательной (49%) и медицинской (18%) группах по сравнению с хирургической группой (8%). Хирургическое вмешательство потребовалось 44% беременных и 13% получавших лекарства; 5% хирургической группы потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство.

Ведение внематочной беременности

Девяносто пять процентов внематочных беременностей происходят в маточной трубе. ¹² Другие, более редкие участки включают шейку матки, яичник, другие участки брюшной полости или рубец на матке после кесарева сечения. В редких случаях внематочная беременность может сосуществовать с внутриутробной беременностью (гетеротопическая беременность).

Варианты ведения при трубной внематочной беременности включают хирургическое вмешательство (сальпингэктомию или сальпингостомию), лечение метотрексатом и, возможно, выжидательную тактику в ограниченной популяции тщательно отобранных случаев, хотя не существует доказательств высокого уровня, рекомендующих этот подход.

Операция требуется гемодинамически нестабильным пациентам, пациентам с признаками разрыва, после неудачного лечения и при наличии противопоказаний к терапии метотрексатом (включая возможность несоблюдения режима последующего наблюдения). Некоторые пациенты могут предпочесть хирургическое вмешательство медикаментозному лечению. По возможности следует проводить лапарсокопическую операцию. ¹³ Сальпингэктомия обычно выполняется, если не повреждена контралатеральная трубка. Сальпингостомия может привести к необходимости дальнейшего лечения (4–15%) ¹⁴ метотрексатом или сальпингэктомии, если последующие уровни ХГЧ не снизятся должным образом.У женщин, перенесших сальпингостомию, уровни ХГЧ следует измерять еженедельно, пока они не станут отрицательными из-за возможности сохранения ткани беременности в пораженной трубке. В случае сальпингэктомии обычно требуется гистологическое подтверждение трубной беременности.

Около одной трети пациенток с внематочной беременностью подходят для лечения метотрексатом. Эти женщины должны быть гемодинамически стабильными, соответствовать режиму лечения и последующему наблюдению, в идеале иметь ХГЧ <5000 МЕ / л (наибольший предиктор успеха) ^7,15 и массу придатков <3.5 см без сердечной деятельности плода. Первоначальное лечение - однократная внутримышечная доза метотрексата (50 мг / м ² ), при этом 14% женщин нуждаются в дополнительной дозе. Показатели успеха составляют до 85%, что аналогично сальпингостомии. ⁹ До 15% женщин может потребоваться хирургическое вмешательство.

Сохраняющаяся фертильность в течение двух-трех лет после хирургического или медикаментозного лечения внематочной беременности, по-видимому, одинакова в группах метотрексата, сальпинготомии и сальпингэктомии. ¹⁵

Ведение пациентов с отрицательным резус-фактором

Иммуноглобулин

Rh D (RhIg) показан для предотвращения сенсибилизации Rh D у Rh D отрицательных женщин. RhIg можно получить в отделениях неотложной помощи или в банках крови; 250 МЕ RhIg требуется при сенсибилизирующем событии в первом триместре, таком как выкидыш, внематочная беременность, прерывание беременности и взятие проб ворсинок хориона. Это следует сделать в течение 72 часов после сенсибилизирующего события, хотя введение RhIg в срок от девяти до десяти дней может обеспечить некоторую защиту. ¹

Заключение

Кровотечение на ранних сроках беременности может вызвать сильное беспокойство и беспокойство у женщины, ее партнера и семьи, особенно если поставлен диагноз нежизнеспособной беременности. Важно, чтобы к ситуации подходили безопасно и деликатно, и чтобы женщина и ее семья получали хорошую поддержку в течение всего этого времени. В большинстве третичных и многих региональных больниц в настоящее время работают клиники по оценке беременности на ранних сроках, которые могут помочь терапевтам в лечении осложнений в первом триместре.

Автор

Кэрол Бриз, MBChB, FRANZCOG, штатный специалист, акушерство и гинекология, больница Кэрнса, лектор, акушерство и гинекология, Университет Джеймса Кука, Таунсвилл, QLD. [email protected]

Конкурирующие интересы: Нет.