национальные рекомендации (краткая версия) » Библиотека врача

Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция «Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

• АВ – атриовентрикулярная
• АВР – активированное время рекальцификации
• АГ – артериальная гипертония
• АД – артериальное давление
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• В/в – внутривенное
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ВСС – внезапная сердечная смерть
• ЖТ – желудочковые тахикардии
• ЛЖ – левый желудочек
• ЛП – левое предсердие
• МНО – международное нормализованное отношение
• НЖТ – наджелудочковая тахикардия
• НМГ – низкомолекулярный гепарин
• НФГ – нефракционированный гепарин
• ОПРТ – очаговая предсердная реципрокная тахикардия
• П/к – подкожно
• ПАВРТ – пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
• ПАВУРТ – пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
• СЗП – свежезамороженная плазма
• СН – сердечная недостаточность
• Ст. – степень
• ТП – трепетание предсердий
• ТЭО – тромбоэмболические осложнения
• ФВ – фракция выбора
• ФЖ – фибрилляция желудочков
• ФП – фибрилляция предсердий
• ФР – фактор риска
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭИТ – электроимпульсная терапия
• ЭКГ – электрокардиография
• ЭКС – электрокардиостимуляция
• Эхо-КГ – эхокардиография
• PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена-1
• PAI-2 – ингибитор активатора плазминогена 2
• TAFI – активируемый тромбином ингибитор фибринолиза
• WWW – синдром Wolf–Parkinson–White

1. КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

Для оценки клинической значимости и целесо-образности всех предлагаемых в данном документе подходов рабочая группа пользовалась общепринятыми классами рекомендаций (табл. 1) и уровнями доказательности (табл. 2).

При рекомендации применения лекарственных препаратов у беременных использовалась классификация их безопасности для плода, влияние лекарственного средства на физиологическое течение беременности, предложенная Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) (табл. 3).

2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

Беременность рассматривают как тромбофилическое состояние, при котором активация внутрисосудистого тромбогенеза выражена вследствие перестройки свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, что отражает эволюционное приспособление женского организма к уменьшению кровопотери в родах после отделения плаценты. Физиологическая перестройка всех звеньев системы гемостаза, приводящая к гиперкоагуляции, обусловлена следующими особенностями:

• повышением резистентности к активированному протеину C во II и III триместрах;
• снижением активности протеина S вследствие уменьшения общего количества протеина S под действием эстрогенов и повышения уровней протеина, связывающего компонент комплемента 4b, который взаимодействует с протеином S;
• повышением уровня фибриногена и факторов II, VII, VIII и X;
• увеличением уровней и активности ингибиторов фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).

Активность прокоагулянтных факторов повышается со II триместра беременности. В III триместре наблюдается прогрессивное увеличение фактора Виллебранда, продуцируемого эндотелием. Повышается концентрация факторов IX, VIII, VII (на 80%), Х, V, II (от 70 до 100% по сравнению с уровнем небеременных и беременных I триместра). Отражением повышения содержания факторов внутреннего пути свертывания является укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) во II и особенно в III триместрах беременности. Повышение протромбинового индекса к концу III триместра беременности указывает на увеличение активности и рост синтеза факторов внешнего пути коагуляционного каскада (II, V, VII, Х факторов). Увеличивается образование тромбина, содержание продуктов деградации фибрина в ответ на интра- и экстраваскулярное отложение фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови и активацию системы свертывания крови в маточно-плацентарном кровотоке.

Одновременно с началом II триместра происходит постепенное снижение антикоагулянтного потенциала крови. Концентрация антитромбина III снижается перед родами, а его активность растет. Остается неизменным уровень протеина C, наблюдается снижение концентрации его кофермента – протеина S. При физиологической беременности отмечаются изменения в системе фибринолиза: значительно увеличивается уровень РАI-1, продуцируемого эндотелием, кроме того, плацента начинает синтезировать PAI-2.

Во время родов наблюдается повышенное потребление тромбоцитов и факторов коагуляции, в том числе фибриногена. При лабораторном исследовании системы гемостаза в родах повышается активность фактора VIII, увеличиваются концентрация фибриногена, толерантность плазмы к гепарину, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димера в результате усиления фибринолиза. В послеродовом периоде растет уровень t-PA, снижается PAI-1 и PAI-2, происходит укорочение АЧТВ, активированного времени рекальцификации .

..

Значение эхокардиографии в обследовании беременных — Медицинский центр «Целитель»

1. УЗИ сердца при беременности: почему необходимо проводить?
2. Определение сердечно-сосудистого риска при планировании беременности
3. Структурно-функциональные изменения сердца, выявляемые при нормально протекающей беременности
4. Сердечная гемодинамика при многоплодной беременности
5. Артериальная гипертензия у беременных
6. Перипартальная кардиомиопатия
7. Врожденные пороки сердца у беременных
8. Митральный стеноз
9. Митральная недостаточность
10. Стеноз аортального клапана
11. Аортальная недостаточность
12. Трикуспидальная недостаточность
13. Дилатация восходящей аорты

1. УЗИ сердца при беременности: почему необходимо проводить?

Нормально протекающая беременность сопровождается появлением у здоровой женщины структурно-функциональных изменений сердца, которые носят адаптивный характер. Они незначительно выражены и полностью нормализуются после родов.

При наличии у беременной различных заболеваний сердца адаптационные возможности уже снижены. Таким образом во время беременности могут возникать патологические изменения, которые приводят к возникновению осложнений. Кроме того, в период вынашивания возможно развитие новых заболеваний сердца.

Поэтому эхокардиография входит в перечень необходимых обследований, проводимых в период нормально протекающей беременности, а также при наличии сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время важность проведения ЭхоКГ в период беременности не вызывает сомнений. В 2018 году опубликованы пересмотренные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности. В них подтверждены и уточнены основные положения по применению эхокардиографического исследования.

В период с 2011 по 2017 год были выпущены различные отечественные и зарубежные клинические рекомендации, которые были обобщены в российских национальных рекомендациях по «Диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности».

В последние годы необходимость и важность назначения ЭхоКГ отмечается в системных обзорах и метаанализах патологий сердечно-сосудистой системы у беременных.

Основная цель данной статьи – рассмотрение моментов, позволяющих произвести оценку состояния сердца в период планирования, во время и после беременности.

2. Определение сердечно-сосудистого риска при планировании беременности

Статистика здравоохранения и клиническая практика позволяют утверждать, что патология сердечно-сосудистой системы определяется у 10% беременных. Данная группа заболеваний занимает второе место (после анемии) среди экстрагенитальной патологии. Наиболее часто выявляемыми патологиями являются:

• артериальная гипертония;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• различные нарушения ритма;
• кардиомиопатии и др.

Течение беременности зависит от характера болезни и функционального состояния сердца. Оценка сердечно-сосудистого материнского риска необходима для своевременного выявления возможных осложнений и даже противопоказаний к вынашиванию.

Определение риска у женщин детородного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводится по модифицированной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (таблица 1).

таблица 1 Модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
Риск ВОЗ I (низкий)	Неосложненные, слабо или умеренно выраженные: ·         Стеноз легочной артерии ·         Пролапс МК ·         Открытый артериальный проток Успешно оперированный порок сердца ·         Септальные дефекты ·         Открытый артериальный проток ·         Аномальный дренаж легочных вен Изолированные предсердные или желудочковые экстрасистолы
Риск ВОЗ II (низкий)	1.        Неоперированный септальный дефект 2.       Коррегированная тетрада Фалло 3.       Большинство аритмий (наджелудочковые)
Риск ВОЗ II-III (промежуточный)	1.       Легкая дисфункция левого желудочка (ФВ >45 %) 2.       Гипертрофическая КМП 3.       Умеренный аортальный стеноз 4.       Синдром Марфана и другие наследственные болезни аорты без дилатации аорты 5.       Диаметр аорты менее 45 мм при двустворчатом АК 6.       Оперированная коарктация аорты 7.       Дефект предсердно-желудочковой перегородки
Риск ВОЗ III (значительный)	1.       Умеренная дисфункция ЛЖ- ФВ >45 % 2.       Ранее перенесенная перипортальная КМП без остаточной дисфункции желудочка 3.       Механический искусственный клапан сердца 4.        Системный правый желудочек с нормальной или незначительно сниженной функцией желудочка 5.       Неоперированные цианотические пороки сердца 6.       Другие сложные ВПС 7.       Умеренный митральный стеноз 8.       Тяжелый бессимптомный аортальный стеноз 9.       Дилатация аорты 40-45 мм при синдроме Морфана и других наследственных болезнях грудной аорты 10.   Дилатация аорты 45-50 мм при двустворчатом клапане, синдроме Шерешевского- Тернера, тетраде Фалло 11.   Желудочковая тахикардия
Риск ВОЗ IV (крайне высокий риск, беременность противопоказана, в случае наступившей беременности необходимы врачебные консультации о ее прерывании))	1.       Любая легочная артериальная гипертензия 2.       Выраженная дисфункция желудочка ФВ <30 мм.рт. ст. 3.       Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с любой остаточной дисфункцией ЛЖ 4.        Выраженный митральный стеноз 5.       Выраженный симптомный аортальный стеноз 6.       Системный правый желудочек с умеренным или выраженным снижением функции ПЖ 7.       Синдром Марфана и другие наследственные болезни грудной аорты с дилатацией аорты >45 мм 8.       Дилатация аорты при синдроме Шерешевского-Тернера 9.       Сосудистая форма синдрома Элерса –Данлоса 10.   Выраженная коарктация аорты 11.   Любые осложнения после операции Фонтена

Риск также определяется по наличию предикторов осложнений. Их значение доказано в таких исследованиях, как CARPREG, ZAHARA и ROPAC.

таблица 2 Предикторы риска осложнений у матери с кардиоваскулярной патологией

1.       Сердечно-сосудистые события в анамнезе (сердечная недостаточность, транзиторная ишемическая атака, инсульт до беременности или аритмии)

2.        Исходный функциональный класс ХСН III-IV по NYHA

3.       Умеренная или тяжелая обструкция кровотока в левых камерах сердца (площадь митрального отверстия <2 см², аортального <1,5 см², максимальный градиент давления в выносящем тракте ЛЖ >30 мм.рт.ст., определяемые по данным ЭхоКГ

4.       Снижение систолической функции ЛЖ (фракция выброса <40%)

5.       Легочная гипертензия

6.       Уровень натрийуретического пептида >128 нг/мл

7.       Курение

8.       Механические протезы клапанов сердца

9.       Оперированный или неоперированный цианотический порок сердца

Приведенные выше данные позволяют сделать вывод о том, что они базируются на выявляемых при ЭхоКГ структурно-морфологических признаках поражения сердца и аорты, дисфункции желудочков, давления в легочной артерии.

3. Структурно-функциональные изменения сердца, выявляемые при нормально протекающей беременности

Сравнение показателей показывает, что в наибольшей степени происходит увеличение объема левого желудочка (на 30-50%), в меньшей – уменьшение его размеров на 11%. При этом данные показатели вписываются в пределы общепринятой нормы.

В период вынашивания возможно появления «физиологической гипертрофии беременных». Для данного состояния характерно увеличение толщины стенок левого желудочка и массы миокарда, которая становится максимальной в III триместре беременности. Важно отметить, что при этом функциональное состояние сердца не нарушается.

При нормально протекающей беременности допускается увеличение систолического давления в легочной артерии до 40 мм.рт.ст., корня аорты на 2-3 мм. Возможно появление митральной и трикуспидальной регургитации 1-2 степени. Данные изменения считаются обратимыми.

4. Сердечная гемодинамика при многоплодной беременности

Одноплодная и многоплодная беременность протекают с различной сердечной гемодинамикой. В период вынашивания масса левого желудочка увеличивается на 50%. При многоплодной беременности отмечается нарастание объема циркулирующей крови. К 34-й неделе он увеличивается на 50-70%. Это приводит к увеличению работы сердца, повышению частоты сердечных сокращений на 15-20%.

5. Артериальная гипертензия у беременных

При беременности артериальная гипертензия может протекать по следующим клиническим вариантам:

• артериальная гипертензия, выявленная до беременности;
• хроническая артериальная гипертензия;
• гестационная артериальная гипертензия;
• гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия;
• хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;
• преэклампсия/эклампсия.

При ведении больных с артериальной гипертензией основными задачами ЭхоКГ являются выявление гипертрофии левого желудочка, а также оценка систолической и диастолической функции миокарда. Полученные данные необходимы для составления прогноза и определения рисков.

В случае выявления гипертрофии левого желудочка требуется проведение дифференциальной диагностики с физиологической гипертрофией миокарда, которая выявляется со II триместра. Чаще всего она носит концентрический характер.

6. Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия – заболевание сердца, которое диагностируется только время беременности или в послеродовом периоде (до 5 месяцев после родов). Точные данные о частоте возникновения патологии отсутствуют. Это может быть связано с трудностями диагностики. Заподозрить развитие перипартальной кардиомиопатии можно, если у беременной появляются признаки сердечной недостаточности и нарушения ритма. Отличительная особенность – состояние постепенно нормализуется после родов.

В группе риска развития перипартальной кардиомиопатии находятся женщины старше 30 лет при многоплодной беременности, преэклампсии, больные с бронхиальной астмой, анемией. Диагноз устанавливается при наличии клинических признаков и следующих ЭхоКГ-критериев:

• Сердечная недостаточность:
• последний месяц беременности;
• 5 месяцев после родов.
• Отсутствие предшествующих болезней сердца
• Отсутствие определенных причин болезни, кроме беременности
• Выраженные ЭхоКГ-признаки дисфункции левого желудочка:
• фракция выброса менее 45% и/или фракционное укорочение менее 30%;
• конечный диастолический диаметр ЛЖ больше 2,7 см/м2.

Если фракция выброса <35%, то в полости левого желудочка образуются тромбы, которые являются причиной системных тромбоэмболий.

У большинства женщин происходит выздоровление и возвращение к норме. При неполном выздоровлении повышается риск развития перипартальной кардиомиопатии при последующих беременностях.

Постановка диагноза производится только после исключения других причин систолической недостаточности. Это подчеркивает важность оценки показателей ЭхоКГ.

7. Врожденные пороки сердца у беременных

Статистика последних лет свидетельствует о росте числа беременных с врожденными пороками сердца (ВПС). Это связано с широким внедрением кардиохирургических методов их коррекции. Качество жизни прооперированных в раннем детстве пациенток считается удовлетворительным и позволяет планировать беременность.

ЭхоКГ проводится при сроке до 10-12 недель беременности при наличии у пациентки ранее диагностированного ВПС. Результаты исследования позволяют выявить возможные противопоказания к дальнейшему вынашиванию, а также необходимость кардиохирургического лечения. При нормальном течении беременности, низком или полном отсутствии рисков ЭхоКГ проводится в следующие сроки:

• 18-22 недели;
• 27-32 недели;
• перед родами.

Врач может в индивидуальном порядке определить кратность выполнения эхокардиографии в зависимости от клинического состояния и типа порока сердца. В большинстве случаев результаты ЭхоКГ используются для определения дальнейшей тактики ведения беременности. Пациенткам с острой рефрактерной сердечной недостаточностью, тяжелым аортальным стенозом, тяжелой формой легочной гипертонии или острой сердечной недостаточностью рекомендуется кесарево сечение.

8. Митральный стеноз

Митральный стеноз – часто диагностируемый у беременных приобретенный порок сердца (ППС). Опасность заболевания заключается в длительном бессимптомном течении и высоком риске развития тяжелых осложнений (отек легких, нарушение сердечного ритма, прогрессирующая сердечная недостаточность). Часто митральный стеноз впервые может диагностироваться во время беременности. Согласно ВОЗ:

• если площадь митрального отверстия больше 1,5 см², то течение беременности близко к обычному;
• если площадь клапанного отверстия меньше 1,5 см², стеноз считается умеренным или тяжелым.

Эхокардиография проводится с целью выявления возможных изменений, которые могут потребовать баллонной митральной комиссуротомии. Данная операция может выполняться при любом сроке беременности.

Кратность проведения ЭхоКГ определяется врачом в индивидуальном порядке. При этом учитываются тяжесть митрального стеноза, состояние гемодинамики. При легком митральном стенозе обследования выполняют в каждом триместре и перед родами. При умеренном и тяжелом – 1 раз в 2 месяца или ежемесячно.

9. Митральная недостаточность

Среди причин развития митральной недостаточности у беременных выделяют ревматизм, пролапс митрального клапана, врожденные пороки сердца и др. Осложнения данного заболевания у беременных диагностируются нечасто. Это объясняется снижением при беременности общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением объема регургитации, что выражается хорошей адаптацией к нагрузке.

Благодаря эхокардиографии удается установить тяжесть регургитации, размеры полостей сердца.

10. Стеноз аортального клапана

Во время планирования беременности рекомендуется определить степень аортального стеноза и адаптационный резерв сердечно-сосудистой системы. Для этого проводится проба с физической нагрузкой. При легком аортальном стенозе отмечается хорошая адаптация к нагрузке объемом, отсутствие клинических симптомов. Это позволяет предполагать благоприятное течение беременности. Адаптация к нагрузке заметно ухудшается при тяжелом аортальном стенозе, но это не исключает возможность благоприятного течения беременности. Оперативное вмешательство (вальвулопластика или протезирование аортального клапана) показано при наличии:

• тяжелого аортального стеноза с клиническими симптомами;
• нарушения функции левого желудочка или снижения толерантности к физической нагрузке.

При отсутствии лечения вышеперечисленные состояния исключают возможность беременности. Тяжелый аортальный стеноз требует ежемесячного контроля ЭхоКГ. При других состояниях исследование выполняется 1 раз в триместр.

11. Аортальная недостаточность

Плохая переносимость беременности отмечается при тяжелой аортальной регургитации с дисфункцией ЛЖ и острой аортальной регургитации. Поэтому пациенткам с выявленной аортальной недостаточностью требуется тщательное обследование в период подготовки к вынашиванию. С помощью ЭхоКГ оцениваются такие показатели, как размеры и функции левого желудочка, размеры аорты.

Тяжелая регургитация, сочетающаяся с нарушением функции или дилатацией ЛЖ, требует коррекции до беременности. Это связано с высоким риском развития сердечной недостаточности.

12. Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная регургитация у беременных чаще всего носит функциональный характер. Данное состояние возникает из-за перегрузки правого желудочка давлением или объемом.

Однако, среднетяжелая и тяжелая трикуспидальная регургитация требуют консультации у кардиохирурга для решения вопроса о необходимости проведения операции. В случае выявления тяжелой трикуспидальной недостаточности в период планирования беременности, рекомендуется выполнение оперативного вмешательства.

13. Дилатация восходящей аорты

Дилатация восходящей аорты диагностируется у 50% беременных с бикуспидальным аортальным клапаном. Это требует контроля размеров аорты с помощью эхокардиографии.

Если в период планирования беременности у женщины диаметр восходящей аорты ≥ 50 мм (27,5 мм/м2), то рекомендуется проведение оперативного вмешательства независимо от наличия клинических признаков заболевания. Это связано с высоким риском развития диссекции аорты.

Заключение

ЭхоКГ – высокоинформативное и безопасное исследование, позволяющее оценить структурно-функциональное состояние сердца во время беременности. Особое значение процедура имеет у беременных с ранее диагностированными патологиями сердечно-сосудистой системы. При определении кратности обследования врачи учитывают различные факторы: тяжесть и вид патологии, общее состояние пациентки и др. По результатам ЭхоКГ определяются показания и противопоказания к вынашиванию, наиболее безопасные способы родоразрешения.

В клинике «Целитель» эхокардиография проводится на современном оборудовании экспертного класса. Расшифровкой результатов занимаются квалифицированные врачи-диагносты с многолетним опытом работы.

Чтобы записаться на ЭхоКГ достаточно позвонить по телефону 8-928-517-15-15, или оставить онлайн-заявку для обратного звонка на сайте.

Другие статьи

Туртаева Саида Курбановна

гинеколог-эндокринолог

О климаксе у женщин

Климакс — это симптомокомплекс, который осложняет период гормональной перестройки и угасания репродуктивной функции у женщин.

9 декабря 2022

Артроз коленного сустава: лечение в Махачкале

Артроз (деформирующий артроз, остеоартроз) представляет собой заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера.

8 декабря 2022

Каллаева Аида Хайрутдиновна

гинеколог-эндокринолог, кольпоскопист, ювениолог

Как правильно планировать беременность?

Планирование беременности очень важно, особенно в наше время, когда здоровая женщина – это скорее исключение из правил, нежели …

5 декабря 2022

Гарунова Теране Магомедовна

гастроэнтеролог, нутрициолог, терапевт

Как распознать болезнь по внешнему виду человека?

Каждый человек должен сам уметь себя диагностировать, оценивать своё состояние, здоровье своих детей.

1 декабря 2022

Ведение сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности

Обзор

. 2014 апрель-май;39(4-5):85-151.

doi: 10.1016/j.cpcardiol.2014.02.001. Epub 2014 18 февраля.

Вера Регитц-Загросек, Криста Гольке-Бервольф, Бернард Юнг, Петронелла Г. Пипер

• PMID: 24794710
• DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2014.02.001

Обзор

Vera Regitz-Zagrosek et al. Курр Пробл Кардиол. 2014 апрель-май.

. 2014 апрель-май;39(4-5):85-151.

doi: 10. 1016/j.cpcardiol.2014.02.001. Epub 2014 18 февраля.

Авторы

Вера Регитц-Загросек, Криста Гольке-Бэрвольф, Бернард Юнг, Петронелла Г. Пипер

• PMID: 24794710
• DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2014.02.001

Абстрактный

Растет распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди женщин детородного возраста. Успехи медикаментозного и хирургического лечения врожденных пороков сердца привели к увеличению числа женщин детородного возраста, имеющих проблемы с леченными врожденными пороками сердца. Кроме того, в развивающихся странах и у иммигрантов из этих стран ревматические пороки сердца по-прежнему играют значительную роль у молодых женщин. Увеличение возраста беременных женщин и увеличение распространенности факторов риска атеросклероза привели к увеличению числа женщин с ИБС во время беременности. Успешное ведение беременности у женщин с ССЗ требует ранней диагностики, тщательной стратификации риска и надлежащего ведения многопрофильной командой акушеров, кардиологов, анестезиологов и врачей первичного звена. Следующий обзор основан на последних европейских рекомендациях по ведению ССЗ во время беременности, целью которых является предоставление кратких и простых рекомендаций по решению этих сложных проблем.

Copyright © 2014 Elsevier B.V. Все права защищены.

Похожие статьи

• Сердечно-сосудистые заболевания при беременности: диагностика и лечение.

  Westhoff-Bleck M, Podewski E, Hilfiker A, Hilfiker-Kleiner D. Вестхофф-Блек М. и соавт. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 дек; 27(6):821-34. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.07.001. Epub 2013 8 августа. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013. PMID: 23932772 Обзор.

• [Умеренная или тяжелая форма приобретенного порока сердца во время беременности — что определяет лечение? Опыт, интуиция или ориентиры?].

  Грещата Л., Стемпиньска Ю. Грещата Л. и соавт. Пшегль Лек. 2015;72(4):189-92. Пшегль Лек. 2015. PMID: 26455017 Обзор. польский.

• Пороки клапанов сердца у женщин репродуктивного возраста.

  Зубер М, Дженни Р. Зубер М. и соавт. Тер Умш. 1998 декабрь; 55 (12): 762-6. Тер Умш. 1998. PMID: 10025190 Обзор. Немецкий.

• [Беременность и порок сердца].

  Акпынар О. Акпынар О. Анадолу Кардиол Дерг. 2009 июль; 9 Дополнение 1: 25-34. Анадолу Кардиол Дерг. 2009. PMID: 19581153 Обзор. Турецкий.

• [Болезни сердца у беременных].

  Феннира С., Реджеб М.А., Эллуз Ю., Халди Х., Уэртани В., Теллили С., Баттих К., Лонго С., Крайем С., Слимен М.Л. Феннира С. и др. Тунис Мед. 2008 г., июнь; 86 (6): 584–90. Тунис Мед. 2008. PMID: 19216453 Обзор. Французский.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Создание междисциплинарной бригады кардиологов беременных.

  Пасха SR, Валенте AM, Экономика KE. Истер С.Р. и др. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2020 27 января; 22 (1): 3. doi: 10.1007/s11936-020-0800-x. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2020. PMID: 31989331 Обзор.

• Планируемые вагинальные роды и сердечно-сосудистые заболевания у беременных с пороком сердца.

  Пасха С.Р., Роуз К.Э., Дуарте В., Хайнс Дж.С., Сингх М.Н., Ландзберг М.Дж., Валенте А.М., Эконом К.Е. Истер С.Р. и др. Am J Obstet Gynecol. 2020 Январь; 222(1):77.e1-77.e11. doi: 10.1016/j.ajog.2019.07.019. Epub 2019 13 июля. Am J Obstet Gynecol. 2020. PMID: 31310750 Бесплатная статья ЧВК.

• Подтипы бета-блокаторов и риск низкой массы тела при рождении у новорожденных.

  Дуан Л., Нг А., Чен В., Спенсер Х.Т., Ли М.С. Дуан Л. и соавт. J Clin Hypertens (Гринвич). 2018 ноябрь;20(11):1603-1609. doi: 10. 1111/jch.13397. Epub 2018 28 сентября. J Clin Hypertens (Гринвич). 2018. PMID: 30267456 Бесплатная статья ЧВК.

• Визуализация сердечно-сосудистых заболеваний при беременности и в послеродовом периоде.

  Пирс Т., Овнанян М., Хеджер С., Гошхайра Б. Пирс Т. и др. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2017 14 ноября; 19(12):94. doi: 10.1007/s11936-017-0593-8. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2017. PMID: 29134367 Обзор.

• В основе беременности: что консультанты по пренатальной и сердечно-сосудистой генетике должны знать о материнском сердечном заболевании.

  Моралес А., Аллен Д.С., Арскотт П., Джеймс Э., Маккаррик Г., Мюррей Б., Тичнелл С., Шикани А.Р., Спенсер С., Фитцджеральд-Батт С.М., Кушнер Д. Д., Манн С., Смит Э., Спунамор К.Г., Тандри Х.С., Кей ВА. Моралес А. и др. Дж. Жене Каунс. 2017 авг; 26 (4): 669-688. doi: 10.1007/s10897-017-0081-z. Epub 2017 10 марта. Дж. Жене Каунс. 2017. PMID: 28283918 Обзор.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

Ведение болезней сердца во время беременности

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания осложняют примерно 0,2–4,0% беременностей. ¹ Заболеваемость ими растет, и они уже являются самой распространенной причиной материнской смертности в Великобритании. ² Эти пациентки подвержены более высокому риску смертности, а также повышенной заболеваемости и поэтому нуждаются в особом уходе в период беременности.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОСНОВНЫХ СИСТЕМАХ ОРГАНОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности у здоровых женщин могут наблюдаться некоторые изменения:

• Изменения центральной нервной системы: снижение минимальной альвеолярной концентрации ³ и потребности в местной анестезии во время нейроаксиальных блокад. ⁴
• Изменения дыхательной системы: развитие отека верхних дыхательных путей, снижение функциональной остаточной емкости и усиление вентиляции. ⁵
• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение ОЦК, сердечного выброса (СВ), развитие синдрома гипотензии в положении лежа. ^6,7
• Изменения желудочно-кишечной системы: нарушение опорожнения желудка, повышенная секреция гастрина и повышенная вероятность гастроэзофагеального рефлюкса. ⁸
• Почечные и печеночные изменения: увеличение скорости клубочковой фильтрации и повышение уровня печеночных ферментов. ⁹

Эти изменения обычно хорошо переносятся нормальными пациентами; однако у больных с уже существующими нарушениями систем организма эти изменения могут вызывать острую декомпенсацию болезненного состояния и иметь катастрофический характер.

В этом обзоре обсуждается ведение беременных с сердечными заболеваниями, начиная с обсуждения изменений сердечно-сосудистой системы при нормальной беременности и заканчивая лечением специфических сердечных заболеваний во время беременности.

ПОИСК И ОТБОР ЛИТЕРАТУРЫ

Для поиска литературы был выполнен электронный поиск в базах данных Google Scholar, PubMed и Cochrane оригинальных и обзорных статей о сердечных заболеваниях у беременных до марта 2019 года. Были включены только полнотекстовые статьи.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменения в сердечно-сосудистой системе развиваются по мере развития беременности.

Изменения в левом желудочке

Масса левого желудочка (ЛЖ) увеличивается во время беременности. ¹⁰ Диастолическая функция ЛЖ увеличивается в течение первых двух триместров и снижается в третьем триместре. ¹⁰ У пациенток с преэклампсией и у пациенток с многоплодной беременностью наблюдается большее увеличение массы ЛЖ. ^11,12

Изменения сердечного выброса

Повышение уровня гормона прогестерона вызывает периферическую вазодилатацию, приводящую к снижению системного сосудистого сопротивления. В ответ на снижение системного сосудистого сопротивления СВ прогрессивно увеличивается по мере увеличения срока беременности. Хотя увеличение как частоты сердечных сокращений, так и ударного объема способствует увеличению СВ, это увеличение в основном является результатом увеличения ударного объема. ⁶ К 8 неделям СО повышается на 20%, а к 20 неделям — до 50%. ¹³ Уровень СО дополнительно увеличивается на 15% на первом этапе родов. ^14,15 После рождения ребенка происходит аутотрансфузия примерно 300–500 мл крови из маточного кровообращения в материнское кровообращение. Это может привести к увеличению СО до 60–80% во втором периоде родов. ¹⁶ В случае многоплодной беременности дополнительно повышается уровень СО на 10-20%. ¹⁷

Изменения артериального давления

Систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление снижаются в середине беременности и возвращаются к исходному уровню по мере приближения срока беременности. ¹⁸ Среднее (±2 стандартных отклонения) систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление у женщин, которые никогда не рожали в возрасте 12 недель, составляют 112,1 мм рт. ст. (88,6–135,5 мм рт. ст.) и 65,4 мм рт. , соответственно. ¹⁹ Было высказано предположение, что повышенное среднее артериальное давление в середине триместра является прогностическим признаком последующего развития вызванной беременностью гипертензии/преэклампсии. ²⁰

Изменения общего объема крови

Беременность также характеризуется увеличением общего объема крови. Это увеличение начинается уже на 6-й неделе беременности и происходит быстро в течение первой половины беременности, после чего увеличение объема крови прогрессирует более медленными темпами. ^21,22 Во время беременности также наблюдается увеличение массы эритроцитов; однако это увеличение происходит в меньшей степени по сравнению с увеличением объема крови. Отсюда гемодилюция и, как следствие, развитие «физиологической анемии беременных».

Изменения ЭКГ

Изменения ЭКГ во время беременности состоят из неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т. Нарушения реполяризации отсутствуют при нормальной беременности. Масса ЛЖ увеличивается при нормальной беременности. ¹⁰

ОЦЕНКА РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ

Все пациентки с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны пройти предварительное консультирование, которое должно включать подробное обсуждение риска беременности. Во время этого консультирования необходимо рассмотреть множество важных вопросов:

• Оценка текущего сердечного статуса с использованием анамнеза, клинического осмотра и соответствующих исследований.
• Оптимизация сердечного статуса.
• Изменения в схеме лечения, например, замена тератогенных препаратов на нетератогенные.
• Обсуждение ожидаемой продолжительности жизни матерей и долгосрочных последствий беременности для их сердца.
• Генетический скрининг пациентов с наследственными заболеваниями.

ОЦЕНКА РИСКА CARPREG

Siu et al. ²³ предложил шкалу риска сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности (CARPREG) для оценки сердечного риска женщины во время беременности. При подсчете общего балла каждому из четырех факторов риска присваивается по одному баллу:

1. Наличие сердечного приступа или аритмии в анамнезе,
2. Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (NYHA), функциональный класс выше II или цианоз,
3. обструкция левых отделов сердца (площадь митрального клапана <2,0 см ² , площадь аортального клапана <1,5 см ² или градиент выносящего тракта ЛЖ >30,0 мм рт. ст.) и
4. Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) <0,40.

Оценка 0 баллов соответствует 5% риску сердечных осложнений, тогда как оценка 1 или 2 балла соответствует 27% и 75% риску соответственно. После CARPREG многие такие модели стратификации риска были предложены другими организациями, среди которых выделяются классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), оценка риска ZAHARA, рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и многое другое. Для определения риска беременности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ВОЗ классифицировала пациенток по четырем классам риска беременности (классы I–IV) в зависимости от состояния их здоровья (вставка 1).

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

Дефект межпредсердной перегородки

Пациентам с неустраненным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) следует оценить функцию правого желудочка. Было высказано предположение, что у беременных женщин с РАС чаще развиваются суправентрикулярные и желудочковые аритмии, чем у небеременных женщин. ²⁴ У пациентов с нелеченным ДМПП существует риск парадоксальной воздушной эмболии. Пациентов с восстановленным ДМПП можно лечить как обычных пациентов; тем не менее, пациенты с ДМПП (как перенесенные, так и неперенесенные) с давлением в легочной артерии > 40 мм рт. ст. считаются пациентами с высоким риском, и преднагрузку следует поддерживать.

Дефекты межжелудочковой перегородки

Беременность обычно хорошо переносится пациентами с дефектами межжелудочковой перегородки. Единственным риском небольшого гемодинамически незначимого дефекта межжелудочковой перегородки является эндокардит, и антибиотики следует назначать во время инструментальных или осложненных родов. Однако пациенты с повышенным легочным артериальным давлением (>40 мм рт. ст.) относятся к группе высокого риска. Кроме того, у женщин с неоперированным дефектом межжелудочковой перегородки или с поздним восстановлением может быть ассоциированное заболевание легочных сосудов.

Открытый артериальный проток

Обычно пациенты с открытым артериальным протоком переносят беременность хорошо, осложнения возникают редко. ²⁵ Однако у пациентов, у которых развился реверс шунта (синдром Эйзенменгера), беременность не рекомендуется из-за риска смерти, достигающего 40–50%. ²⁶

Транспозиция магистральных артерий

Существует два типа транспозиции магистральных артерий (ТГА): Д-ТГА, при которой транспонируются только места отхождения аорты и легочного ствола; и L-TGA, при котором морфологически левый и правый желудочки с соответствующими им атриовентрикулярными клапанами также транспонированы, в дополнение к аорте и легочному стволу. Пациенты с D-TGA подвергаются либо артериальной (Jatene или Rastelli), либо предсердной операции переключения (Senning или Mustard). Пациенты, перенесшие операцию артериального переключения, предрасположены к развитию ишемии миокарда (поскольку коронарные артерии реимплантируются во время этих процедур), в то время как пациенты с предсердным переключением могут страдать легочной гипертензией, предсердными аритмиями (в результате рубцевания предсердий), трикуспидальной недостаточностью. регургитация и многое другое. ²⁷ Этим пациенткам перед планируемой беременностью рекомендуется обследование сердца и ЭКГ/МРТ. Беременность обычно хорошо переносится пациентками I–II классов по NYHA после процедуры горчичника. ²⁸ Беременность у пациенток с L-TGA обычно протекает без осложнений.

Аномалия Эбштейна

Аномалия Эбштейна — врожденный порок сердца, при котором септальная и задняя створки трехстворчатого клапана смещены в сторону верхушки правого желудочка сердца.

Пациентки с сохраненной функцией желудочков хорошо переносят беременность, в то время как пациентки с ассоциированным ДМПП и цианозом имеют повышенный риск потери плода. ²⁹ Кроме того, у этих пациентов очень часто встречаются аритмии. Тяжелая аномалия Эбштейна должна быть устранена до беременности.

Тетрада Фалло

Пациенты с тетрадой Фалло редко доживают до зрелого возраста без хирургического вмешательства. Женщины с устраненной тетрадой Фалло и хорошо компенсированной функцией гемодинамики хорошо переносят беременность, хотя и остаются в группе риска предсердных и желудочковых аритмий. Однако наличие легочной гипертензии, дисфункции правого желудочка, дилатации правого желудочка и легочной регургитации предрасполагает этих пациенток к неблагоприятным перипартальным осложнениям, таким как аритмии и правожелудочковая сердечная недостаточность.

Кровообращение по Фонтену

При операции по Фонтену правый желудочек шунтируется, и венозная кровь течет прямо из полых вен в легочные артерии. Операция Фонтена выполняется при атрезии трехстворчатого клапана или легочной артерии, а также при других аномалиях с единственным желудочком. Эти больные предрасположены к развитию тромбообразования (из-за замедления тока венозной крови) и аритмий (в результате хирургического рубца в предсердии). ^30,31

Лечение острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром (ОКС) включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), не-ИМпST и нестабильную стенокардию. ОКС во время беременности встречается редко, с частотой 1 случай на 16 000 родов. ³² Классическое проявление ОКС в виде сдавливающей боли в груди с иррадиацией в шею и руку встречается нечасто, и даже у пациентов с этими классическими признаками эти симптомы часто связывают с диспепсией и изменениями при нормальной беременности. Поэтому диагностика может быть затруднена.

ИМпST должен быть клиническим диагнозом, основанным на наличии боли с типичными изменениями ЭКГ (либо подъем ST на 1 мм в смежных отведениях, соответствующий артериальной территории, либо новая блокада левой ножки пучка Гиса). Всем пациентам с болью в анамнезе, которая может быть результатом сердечной ишемии, должна быть проведена быстрая ЭКГ в 12 отведениях.

Диагноз не-ИМпST будет основываться на наличии повышенных уровней сердечного тропонина (или документально подтвержденного повышения и понижения) на фоне боли, совместимой с сердечной ишемией. Нестабильная стенокардия может проявляться аналогично ИМ без подъема сегмента ST, но без повышенного уровня тропонина. Часто эти пациенты по-прежнему подвержены высокому риску будущих событий или развития более обширного ОКС, если их не лечить должным образом.

У пациентов со стабильными симптомами (симптомами или физической нагрузкой) предпочтительным методом лечения является неинвазивное исследование сердечной ишемии. Нагрузочный тест безопасен при беременности, если у пациентки нет акушерских осложнений, таких как вагинальное кровотечение или значительное предлежание плаценты. Однако недостатком этого теста является высокая частота ложноположительных результатов у небеременных женщин.

У пациентов с ИМпST

• Кислородная терапия.
• Аспирин (300 мг) и клопидогрель (300 мг).
• Беременным и родильницам не следует отказывать в соответствующем вмешательстве в виде коронарной ангиографии, экстренного коронарного вмешательства и тромболизиса. ³³ Первым методом лечения ОКС у беременных является чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика со стентом или без него). ³⁴

У пациентов с ИМпST/нестабильной стенокардией

Пациентам с низким риском следует проводить медикаментозное лечение (аспирин, клопидогрел, низкомолекулярный гепарин, другие антиангинальные средства), а пациентам с высоким риском предпочтительно провести ангиографию и, если необходимо коронарное стентирование.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Митральный стеноз

Даже у пациентов с умеренным митральным стенозом во время беременности могут развиться аритмии и отек легких. Когда это возможно, предпочтение отдается преконцепционному лечению симптоматического умеренного или тяжелого митрального стеноза, чрескожная баллонная митральная вальвулопластика является операцией выбора. ³⁵ Пациенткам, которым требуется чрескожная вальвулопластика во время беременности, эту процедуру идеально проводить после 12–14 недель беременности, чтобы свести к минимуму облучение плода в период органогенеза. Если пациента можно стабилизировать с помощью медикаментозного лечения, отсрочка процедуры до 26–30 недель беременности поможет снизить риск преждевременных родов. Открытая хирургическая комиссуротомия митрального клапана является еще одним вариантом лечения, но она связана с более высокими показателями смертности плода, чем чрескожная вальвулопластика (38% против 5% соответственно).

Медикаментозное лечение включает введение β-блокаторов, направленных на замедление частоты сердечных сокращений и, таким образом, удлинение периода диастолического наполнения. Мерцательную аритмию и трепетание предсердий следует лечить незамедлительно с контролем ЧСС и рассмотреть возможность ранней кардиоверсии. Кроме того, системная антикоагулянтная терапия рекомендуется во время беременности и в послеродовой период вместе с диуретиками и постельным режимом.

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность обычно хорошо переносится во время беременности, но рекомендуется проведение ЭКГ, поскольку хроническая митральная недостаточность может быть связана с дисфункцией ЛЖ. Если вмешательство на клапане показано женщинам детородного возраста с тяжелой митральной регургитацией, по возможности следует предложить операцию по восстановлению клапана.

Аортальный стеноз

Легкий и умеренный аортальный стеноз связан с благоприятным исходом беременности. ^36,37 Пациенты с тяжелым аортальным стенозом более предрасположены к развитию сердечных осложнений, а также к необходимости кардиологического вмешательства. Баллонная вальвулопластика предпочтительнее, если это технически возможно, потому что, как сообщается, она имеет меньший риск потери плода, и даже если польза непродолжительна, ее может быть достаточно для успешного завершения беременности.

Аортальная недостаточность

Хроническая, умеренная или даже тяжелая аортальная недостаточность обычно хорошо переносится, если функция ЛЖ сохранена; тем не менее, женщины с тяжелой аортальной регургитацией подвержены риску развития отека легких и аритмий во время беременности. Замена клапана во время беременности для лечения аортальной регургитации требуется редко.

Беременные пациенты с протезами клапанов

У этих пациенток повышен риск заболеваемости и смертности. ³⁸ В подгруппе из 134 женщин с биопротезами клапанов, участвовавших в исследовании Регистра беременных и сердечных заболеваний (ROPAC), сердечная недостаточность осложнила 8,2% беременностей у женщин с биопротезами клапанов, эндокардит и тромботические осложнения <1,0%, геморрагические осложнения в 5,1% беременностей. ³⁸ Протезы клапанов сердца могут быть биопротезными или механическими; первые часто рекомендуются молодым женщинам из-за более низкого риска тромбоэмболии и антикоагулянтной терапии. Однако биопротезные клапаны рано изнашиваются, что предрасполагает к повторным операциям.

У пациентов с механическими протезами клапанов сердца текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологов (ACC) предлагают продолжать варфарин в первом триместре, если суточная доза варфарина составляет ≤5 мг, после информирования и согласия пациентки. У женщин, у которых суточная доза варфарина составляет >5 мг, и у тех, кто согласен не принимать варфарин в первом триместре, его можно прекратить между 6 и 12 неделями и заменить либо низкомолекулярным гепарином два раза в день с поправкой на массу тела, либо внутривенное введение нефракционированного гепарина. Варфарин возобновляют вместе с аспирином 75 мг во втором и третьем триместре до 36 недель беременности. В целом беременность у женщин с механическими протезами клапанов сердца представляет собой высокий риск, и самый безопасный вариант — вообще не беременеть.

Инфекционный эндокардит при беременности

Инфекционный эндокардит является редким, потенциально опасным для жизни осложнением. Показатели материнской и эмбриональной смертности высоки. ³⁹ Рекомендации AHA по профилактике эндокардита и рекомендации ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности не рекомендуют антибиотикопрофилактику во время родов. Если диагностирован инфекционный эндокардит, лечение антибиотиками должно основываться на результатах посева крови и чувствительности к антибиотикам.

Кардиомиопатия

Кардиомиопатия — врожденное или приобретенное заболевание сердечной мышцы. Врожденная кардиомиопатия может наследоваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному, Х-сцепленному доминантному, Х-сцепленному рецессивному или митохондриальному типу. Существуют различные типы кардиомиопатий:

Гипертрофическая кардиомиопатия

При гипертрофической кардиомиопатии происходит аномальное утолщение сердечной мышцы, что делает сердечную мышцу жесткой и неподатливой. Эти пациенты не могут достаточно увеличить свой ударный объем в результате обструкции оттока в сочетании с небольшим ударным объемом из-за небольшого размера полости ЛЖ. Пациенты могут быть бессимптомными или иметь сердцебиение, одышку или аритмии.

Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией подвержены риску развития предсердной и желудочковой аритмии, отека легких и нарастающей обструкции выходного тракта. Предсердная аритмия, особенно мерцательная аритмия из-за дилатации левого предсердия, распространена и может вызвать тромбоэмболию. В норме предсердия составляют около 10–30% наполнения желудочков, но у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией они могут увеличиваться до 50% от общего наполнения желудочков. Следовательно, необходимо срочно восстановить синусовый ритм.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия может быть первичной или вторичной по отношению к миокардиту, алкоголю или другим токсинам, эндокринным и аутоиммунным нарушениям и факторам питания. Распространенными симптомами являются одышка, утомляемость, непереносимость физических упражнений и задержка жидкости. Беременность у женщин с дилатационной кардиомиопатией связана с неблагоприятными исходами, особенно у женщин со значительным нарушением функции ЛЖ (умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ <45% на ЭКГ). Оценка функции ЛЖ и толерантности к физической нагрузке важна у этих пациентов до зачатия. Если пациентка принимает лекарства от сердечной недостаточности, обладающие тератогенным действием, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, их прием следует прекратить до зачатия. Если затем функция ЛЖ ухудшается еще до наступления беременности, пациентке следует рекомендовать воздержаться от беременности. После этого также через регулярные промежутки времени следует выполнять ЭКГ, чтобы определить, снижается ли функция ЛЖ в результате их отмены. Бета-адреноблокаторы следует продолжать принимать во время беременности и после родов. Другими используемыми препаратами являются диуретики (для контроля водного баланса) и нитраты или гидралазин (для уменьшения преднагрузки). Беременность может быть прервана на любом сроке гестации, если функция ЛЖ ухудшается.

Перипартальная кардиомиопатия

Рабочая группа по перипартальной кардиомиопатии (ППКМП) Европейского общества кардиологов недавно обновила рабочее определение ПКМП, определив ПКМП как кардиомиопатию со сниженной ФВ, обычно <45%, проявляющуюся к концу беременности или в первые месяцы после родов. роды у женщины без ранее известных структурных заболеваний сердца. ⁴⁰ ПКМП связана со значительной заболеваемостью и смертностью. ⁴¹ Точная этиология ПКМП остается неизвестной; однако были предложены микрохимеризм плода, повышенный апоптоз кардиомиоцитов, гормональные нарушения, генетика, аутоиммунное воспаление и миокардит с вирусными триггерами и без них, а также семейная ассоциация. ⁴² В большинстве случаев заболевание возникает в первую неделю после родов. ⁴³ Было обнаружено, что пожилой возраст, многоплодная беременность, расовая принадлежность и преэклампсия связаны с развитием ПКМП. ⁴⁴ На ЭКГ обычно выявляют дилатацию ЛЖ, систолическую дисфункцию ЛЖ, увеличение правого желудочка и двух предсердий, митральную и трикуспидальную регургитацию и легочную гипертензию. ^44,45

Наперстянка используется для усиления систолической функции и безопасна, хотя ее роль в лечении систолической сердечной недостаточности подвергается сомнению. ⁴⁶ Антикоагулянтная терапия может быть добавлена ​​и продолжена после родов, если ФВ ЛЖ остается <30% для профилактики тромбоэмболических осложнений. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента следует начинать принимать как можно раньше после родов, и они безопасны для грудного вскармливания. Бромокриптин, агонист дофаминовых рецепторов и ингибитор пролактина, показал улучшение восстановления ЛЖ. ⁴⁷ Вспомогательные кардиохирургические устройства и имплантируемые сердечные дефибрилляторы использовались у пациентов с тяжелой депрессией функции ЛЖ и стойкими аритмиями. ^48,49

Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия может поражать обе половины сердца и характеризуется небольшими ригидными желудочками с аномальной релаксацией. В результате нарушается диастолическое наполнение, что, в свою очередь, вызывает малые ударные объемы и низкий СВ, несмотря на часто сохранную систолическую функцию.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия (ЛАГ) определяется как повышение среднего давления в легочной артерии на ≥25 мм рт.ст. в состоянии покоя. ⁵⁰ У пациентов с врожденными пороками сердца ЛАГ чаще всего возникает в результате длительного сброса крови слева направо, что приводит к увеличению легочного кровотока, что в конечном итоге приводит к высокому ЛСС, что приводит к обратным или двунаправленным сбросам крови, что называют как синдром Эйзенменгера.

Женщинам с ЛАГ следует настоятельно рекомендовать воздержаться от беременности во время постановки диагноза ЛАГ, а также следует предоставить рекомендации по соответствующей контрацепции. Легочные вазодилататоры, такие как илопрост, ингаляционный оксид азота, антагонисты эндотелиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы, использовались у этих пациентов и в некоторой степени улучшали результаты. ⁵¹

Расслоение аорты

Расслоение аорты представляет особый риск у женщин с синдромом Марфана. Бета-блокаторы следует продолжать или начинать беременным с синдромом Марфана, у которых есть дилатация аорты или артериальная гипертензия, поскольку они снижают скорость дилатации аорты. ⁵² Мониторинг во время беременности обычно включает регулярную (например, каждые 4-8 недель) трансторакальную ЭКГ для оценки диаметра корня аорты. Сроки доставки будут зависеть от диаметра корня и скорости расширения, а также любых других осложняющих факторов.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АРИТМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Сердечно-сосудистые изменения во время беременности предрасполагают к развитию новых аритмий, а также к рецидивам у пациентов с аритмиями в анамнезе. ⁵³ Эктопические экстрасистолы часто встречаются во время беременности и обычно не требуют лечения. ⁵⁴

Пациенты без каких-либо заболеваний сердца в анамнезе обычно имеют атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию. ⁵⁵ Кардиоверсия постоянным током безопасна на всех сроках беременности; однако во время кардиоверсии рекомендуется наблюдение за плодом. ⁵⁶ У гемодинамически стабильных пациентов аденозин внутривенно обычно используется для купирования наджелудочковой тахикардии, зависящей от атриовентрикулярного узла. Катетерная абляция, как правило, противопоказана из-за высокой лучевой нагрузки. Пациенты с симптоматической брадикардией и частотой сердечных сокращений <50 ударов в минуту являются кандидатами на установку постоянного кардиостимулятора. ⁵⁷

РАДИАЦИОННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Воздействие на внутриутробное развитие радиационное облучение включает задержку внутриутробного развития, рак у детей, умственную отсталость и гибель плода.