Разное by alexxlab

Акушерство аномалии родовой деятельности: Аномалии родовой деятельности — причины, симптомы, осложнения и прогноз

Содержание

Аномалии родовой деятельности — причины, симптомы, осложнения и прогноз

Патологический подготовительный период

Течение родов

Патологический прелиминарный период – аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка – короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда – до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной.

Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки. Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению.

Акушерская тактика

План лечения включает в себя мероприятия по стимуляции созревания шейки, устранению болевого синдрома, ликвидации патологического спазма миометрия, нормализации физического и психологического состояния пациентки. Применяют спазмолитики, наркотические анальгетики, успокоительные и седативные средства. При нарушениях психоэмоционального состояния роженице с аномалией родовой деятельности требуется медикаментозный сон-отдых.

При необходимости лечебные мероприятия повторяют с интервалом 8-12 часов. Общая продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 суток. При отсутствии результата осуществляют кесарево сечение. Прогноз обычно благоприятный – своевременная терапия дает возможность восстановить сократительную активность матки и достичь зрелости шейки, необходимой для естественных родов, однако в дальнейшем у каждой третьей беременной с патологическим прелиминарным периодом в процессе родов возникают те или иные аномалии родовой деятельности.

Слабость родовой деятельности

Течение родов

Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой десятой роженицы. Проявляется недостаточно интенсивными, короткими схватками, разделенными слишком большими временными интервалами. Может быть первичной либо вторичной. Первичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, при которой слабые, недостаточно эффективные схватки выявляются с начала родов. Обычно возникает при снижении тонуса матки, обусловленного перерастяжением мышечной ткани, эндокринными нарушениями и другими факторами. Существенно увеличивает длительность родов и вызывает утомление пациентки. Часто сопровождается ранним излитием вод, гипоксией плода и кровотечениями. Возможны инфекционные осложнения.

Вторичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, возникающая после нормальных схваток в конце I либо во II периоде родов. Схватки становятся слабыми, редкими и короткими, раскрытие шейки замедляется, продвижение плода прекращается. Данная патология провоцируется теми же факторами, что и первичная слабость. Определенное значение имеет утомление пациентки.

Слабость потуг – аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения, инфантилизма, миастении, парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе.

Акушерская тактика

Диагноз выставляют после 6-8 часов наблюдения при не излившихся водах либо после 2-4 часов наблюдения при излившихся водах. Слабость родовых сил подтверждается по результатам наблюдения, кардиотокографии. Тактику лечения определяют с учетом причины возникновения аномалии родовой деятельности. При многоводии выполняют амниотомию. Контролируют опорожнение тазовых органов. При утомлении назначают медикаментозный сон-отдых. Проводят стимуляцию простагландинами, окситоцином либо их комбинацией. Стимуляция противопоказана после операций, при клинически узком тазе, отслойке плаценты и гипоксии плода. При неэффективности консервативной терапии осуществляют кесарево сечение.

План лечения слабости потуг предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов.

Кесарево сечение

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Течение родов

Чрезмерно сильная родовая деятельность – аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя. Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного.

Акушерская тактика

Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.

Дискоординация родовой деятельности

Течение родов

Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.

При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения.

Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании. Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания.

Акушерская тактика

Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.

21 Аномалии родовой деятельности — СтудИзба

ЛЕКЦИЯ №11

Частота втречаемости аномалий родовой деятельности составляет от 0,5 до 12%.

Аномалии родовой деятельности имеют тяжелые последствия, потому что они  сопровождаются:

1)      несвоевременным излитием околоплодных вод

2)      большим риском развития инфекции в родах

3)      высок риск развития послеродовых септических состояний

4)      часто развиваются акушерские кровотечения

·         в результате преждевремнной отслойки плаценты

·         гипотонические

Рекомендуемые файлы

·         атонические

5)      высокий процент травматизации матери и плода

6)      часто развивается внутриутробная гипоксия плода

7)      отмечается высокий уровень перинатальной заболеваемости и сметртности

Кроме того, нет достаточно эффективного и надежного метода профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности – это наиболее частое показание к выполнению экстренной операции кесарева сечения.

Нормальные физиологические роды характеризуются:

1.      нарастающими по силе, частоте и эффективности регулярными схватками и потугами

2.      правильно протекающим процессом сглаживания и открытия шейки матки

3.       правильно протекающим процессом продвижения плода по родовым путям.

При нарушении закономерного, сочетанного механизма развиваются аномалии родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности:

1)      повышение или снижение базального тонуса матки

2)      ослабление или чрезмерное усиление, нарушение волнообразности и ритма схваток

3)      нарушение скоординированности, равномерности и симметричности сокращений маточной мускулатуры.

Классификация аномалий родовой деятельности.

1.      Слабость родовой деятельности:

·         Первичная

·         Вторичная:

—          развившаяся в первом периоде родов

—          развившаяся во втором периоде родов

(слабость потуг)

2.      Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность

3.      Дискоординированная родовая деятельность:

·         Первичная:

—          патологический преламинарный период

·         Вторичная:

—          возникшая в родах:

3 степени:

1 степень – циркулярная дестоция

2 степень – сегментарная дестоция

    3 степень – тотальная дестоция (тетанус матки).

Все аномалии родовой деятельности – это результат нейро-эндокринной регуляции родов на любом уровне:

—          кора больших полушарий

—          гипоталамо-гипофизарная система

—          ретикулярная формация

—          лимбическая система

—          спинной мозг

—          вегетативная нервная система

—          нервно-мышечный аппарат матки

—          фетоплацентарный комплекс

—          плод.

Аномалии родовой деятельности – это результат:

1)      неправильной (патологической) импульсации

2)      неспособности матки правильно воспринимать нормальные импульсы и отвечать на них адекватными сокращениями.

Причины аномалий родовой деятельности.

I.                   На уровне коры больших полушарий:

1)      Органические:

—          опухоли

—          наследственная патология

—          нейроинфекция

—          травмы

—          сосудистые заболевания головного мозга

2)      функциональные:

—          неврастения

—          острый и хронический стресс

—          страх

II.                На уровне гипоталамо-гипофизарной системы:

1)      Опухоли:

—          базофильные

—          эозинофильные

2)      Нейроэгдокринный гипоталамический синдром:

—          юношеский

—          синдром Шихана

—          синдром Симондса

—          синдром галактореи-аменореи

III.             На уровне спинного мозга:

—          органические заболевания позвоночника и спинного мозга:

  1. кифосколиоз
  2. лордоз
  3. туберкулез
  1. миелит
  2. спинная сухотка
  3. последствия полиомиелита
  1. опухоли
  2. травмы
  3. спастические и вялые параличи

IV.             На уровне плаценты

—          плацентарная недостаточность:

1)      Первичная:

—          развивается в период формирования плаценты

—          часто – это патология ветвистого хориона

—          или патологическое расположение плаценты

2)      Вторичная:

Развивается при:

—          острых и хронических инфекционных заболеваниях

—          генитальной инфекции

—          осложненной беременности:

а) анемии

б) поздние гестозы

—          тяжелых общесоматических заболеваниях:

а) патология сердечно-сосудистой системы

б) заболевания печени

в) патология почек

—          артериальной гипотонии

—          эндокринных заболеваниях:

а) сахарный диабет

б) патология щитовидной железы

—          при авитаминозе

—          при нарушении обмена веществ:

а) ожирение

б) дефицит массы тела

V. На уровне матки:

1)      Органические:

—          дистрофические и атрофические изменения в миометрии:

а) травматического генеза (аборты, выскабливания)

б) воспалительного генеза

—          пороки развития матки

—          генитальный инфантилизм

—          опухоли матки

—          рубцовые изменения тела и шейки матки

а) после кесарева сечения

б) после ушивания разрывов

2)      Функциональные:

—          перерастяжение матки при:

а) многоводии

б) многоплодии

в) крупном плоде

—          недостаточное раздражение рецепторного аппарата шейки матки и нижнего сегмента при:

а) тазовом предлежании плода

б) косом положении плода

в) поперечном положении плода

—          биохимические изменения в миометрии:

а) дефицит глюкозы

б) дефицит АТФ

в) недостаточное количество сократительных белков

г) дефицит микроэлементов

д) недостаток фосфолипидов

—          необоснованное применение лекарственных средств:

а) спазмолитиков

б) обезболивающих

в) утеротоников

V.                На уровне плода:

—          пороки развития

—          тяжелые заболевания плода.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

—          это аномалия родовой деятельности, при которой интенсивность, продолжительность и частота схваток и потуг недостаточны, а процесс сглаживания шейки и раскрытия, а также продвижение плода по родовому каналу протекают замедленными темпами.

Слабость родовой деятельности подразделяется на:

1)      Первичную

—          составляет 65%

—          возникает с самого начала родов и отмечается в течение всего первого периода

2)      Вторичную

—          возникает после периода нормальных схваток и при достижении определенного открытия маточного зева.

Патогенез слабости родовой деятельности.

1)      Нарушение соотношения половых гормонов:

·         значительное снижение уровня эстрогенов и недостаточность эстрогеновых рецепторов

·         преобладание влияния прогестерона

2)      Снижение уровня секреции окситацина, простагландинов и других биогенных аминов:

—          гистамина

—          серотонина

—          кининов

и снижение чувствительности рецепторов миометрия к их действию

3)      Снижение функции симпатоадреналовой системы:

—          снижение уровня адреналина и норадреналина

—          уменьшение количества альфа- и бетта-адренорецепторов в миометрии

4)      Нарушение функции парасимпатической нервной системы:

—          снижение уровня ацетилхолина

—          нарушенние высвобождения ацетилхолина из связанных форм

—          повышение уровня фермента ацетилхолинэстеразы, которая разрушает ацетилхолин

5)      Биохимические изменения в миометрии

6)      Нарушения в системе гипофиз/надпочечники матери и плода:

—          синдром недостаточности функциональной системы, которая обеспечивает интеграцию факторов, способствующих развитию родов.

Диагноз слабость родовой деятельности ставится после клинического динамического наблюдения за роженицей в течение 2-4 часов, а при возможности объективной регистрации родовой деятельности (токография) – в течение 1-2 часов.

2 диагностических критерия слабости родовой деятельности:

1)      Характер родовой деятельности:

—          снижение базального тонуса менее 10 мм рт. ст.

—          уменьшение частоты схваток – менее 2 схваток за 10 секунд

—          снижение интенсивности схваток – менее 30 мм рт. ст.

—          уменьшение длительности схваток – субъективно менее 30 секунд, а объективно – менее 90 секунд.

2)      Замедление темпов сглаживания и раскрытия маточного зева:

—          менее 0,5 см в час у первородящих

—          менее 1см в час у повторнородящих.

Клинические варианты слабости родовой деятельности.

1 ВАРИАНТ:

—          схватки слабые

—          короткие

—          редкие

Это наиболее неблагоприятный вариант слабости родовой деятельности.

2 ВАРИАНТ:

—          схватки достаточной силы

—          достаточной частоты

—          но короткие.

3 ВАРИАНТ:

—          схватки достаточной силы

—          достаточной длительности

—          но редкие.

Это благоприятный вариант слабости родовой деятельности, так как в паузу матка отдыхает.

4 ВАРИАНТ:

—          схватки достаточной частоты

—          достаточной длительности

—          но слабые.

Врачебная тактика при развитии слабости родовой деятельности.

  1. При возникновении первичной и вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов.

После установления диагноза необходимо решить вопрос о целесообразности консервативного лечения слабости родовой деятельности.

Не подлежит консервативному лечению слабость родовой деятельности, сочетающаяся с:

1)      тазовым предлежанием плода

2)      анатомически узким тазом

3)      крупным плодом

4)      перенашиванием

5)      рубцом на матке

6)      первородящие старше 30 лет

7)      роженицы с отягощенным анамнезом.

Во всех перечисленных ситуациях показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Консервативное лечение слабости родовой деятельности.

—          проводится, если слабость родовой деятельности является единственным значащим осложнением.

1)      Введение гормонально-энергетического комплекса:

—          АТФ

—          Рибоксин

—          Витамины В1 и В6

—          Витамин С 5% — 4-5 мл

—          Витамин Е

—          пирацетам 10 мл внутривенно

—          40% глюкоза – 20 мл

—          хлорид или глюконат кальция 10%- 10 мл внутривенно

—          ко-карбоксилаза – 50-100 мг

—          эстрогены (фолликулин или синэстрол – 20 тысяч ЕД в 0,5 мл эфира в матку (миометрий))

2)      Стимуляция родовой деятельности:

А) окситацин внутривенно:

—          при массе до 70 кг – 5 ЕД

—          при массе от 70 до 90 кг – 7,5 ЕД

—          при массе более 90 кг – 10 ЕД

Б)  или простагландины

—          при массе до 70 кг – 1 мл

—          при массе от 70 до 90 кг – 1,5 мл

—          при массе более 90 кг – 2 мл

Растворить в 500 мл физ. раствора или глюкозы, вводить внутривенно капельно.

Подбор скорости введения должен быть индивидуальным — от 10 капель в минуту.

Ее нужно увеличивать через каждые 15 минут на 5 капель, доводя до 40 капель в минуту максимум.

Консервативное лечение слабости родовой деятельности проводится в течение 4-6 часов.

По истечении этого срока производится оценка эффективности терапии:

1)      учитывается характер родовой деятельности

2)      данные влагалищного исследования

При отсутствии эффекта от консервативной терапии производится родоразрешение путем кесарева сечения.

Слабость родовой деятельность, не поддающаяся консервативному лечению, называется упорной слабостью родовой деятельности.

  1. Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.

1)      Утеротоники

—          внутривенно

—          скорость введения – 35-40 капель в минуту

2)      Наложение акушерских щипцов производится:

·         При отсутствии эффекта от применения утеротоников:

—          замедление или отсутствие продвижения головки плода по родовым путям;

·         При развитии острой гипоксии плода.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

—          это аномалия родовой деятельности, при которой происходит:

1)      повышение базального тонуса,

2)      увеличение частоты, интенсивности и длительности схваток,

но при этом происходит замедление темпов сглаживания и раскрытия шейки матки.

Патогенез дискоординации родовой деятельности.

1)      Дезорганизация (смещение) водителя ритма

При этом происходит:

·         нарушение правила тройного нисходящего градиента

·         нарушение направления волны сокращения

2)      Нейроэндокринная дезинтеграция:

—          нарушение баланса между биологическими веществами утеротонического действия и образованием рецепторов к ним (то есть нарушение образования рецепторов)

3)      Нарушение функционального равновесия в различных отделах нервной системы:

—          нарушение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической системы (в норме преобладает тонус симпатической нервной системы)

4)      Ятрогенные причины:

—          неадекватное применение утеротоников и обезболивающих средств.

Первичная дискоординация родовой деятельности.

—          это патологический преламинарный период

—          развивается во время беременности.

 Первичная дискоординация родовой деятельности — это симптомокомплекс, обусловленный некоординированными сокращениями различно ориентированных мышечных пучков.

При первичной дискоординации родовой деятельности возникают:

1)      перемежающиеся по интенсивности и длительности нерегулярные схватки, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом

—          боль локализуется внизу живота, пояснице, крестце.

2)      сокращения матки происходят на фоне повышенного базального тонуса

3)      нарушение режима сна и бодрствования, развитие общего утомления

4)      предлежащая часть плода располагается высоко, подвижна или слегка прижата ко входу в малый таз и плотно охватывается мышцами нижнего сегмента.

5)      Почти всегда имеется неполноценный плодный пузырь

—          оболочки натянуты на головке плода

6)      незрелая шейка матки

7)      спазм мышц влагалища и мышц тазового дна

8)      часто – нарушение жизнедеятельности плода

—          острая гипоксия.

Длительность патологического преламинарного периода – 8 часов (при норме – 4-6 часов, когда уже имеется зрелая шейка матки).

Лечение первичной дискоординации родовой деятельности.

Должно быть:

—          комплексным

—          необходимо решить следующие задачи:

1)      устранение корково-подкорковых нарушений

2)      нормализация сократительной деятельности матки

3)      создание биологической готовности организма к родам

4)      профилактика внутриутробной гипоксии плода.

Устранение корково-подкорковых нарушений:

А) Создание медикаментозного сна-отдыха.

Для этого одновременно вводят:

  1. седативные препараты:

—          седуксен 0,5% — 2 мл

  1. наркотические анальгетики:

—          промедол 2% — 2 мл

  1. антигистаминные препараты
  2. спазмолитики
  3. ГОМК (оксибутират натрия) – 20-30 мл

Б) Создание немедленного сна-отдыха:

—          центральная электроанальгезия в режиме электросна.

Нормализация сократительной деятельности матки.

1)      Введение гормонально-энергетического комплекса

2)      Бетта-адреномиметики:

—          партусистен

—          бриконил

3)      Холинолитики (спазмолитики):

—          апрофен

—          галидор.

Вторичная дискоординация родовой деятельности.

1 СТЕПЕНЬ – циркулярная дестоция

—          максимальные патологические изменения локализуются в области маточного зева.

При дискоординации одновременно возникают систола и диастола схватки.

Характерно:

1)      перевозбуждение симпатического и парасимпатического отделов с преобладанием тонуса симпатического отдела.

2)      при этом одновременно выделяются адреналин, норадреналин и ацетилхолин

3)      происходит одновременное сокращение продольной и циркулярной мускулатуры с преобладанием амплитуды сокращения продольной мускулатуры.

Клиника циркулярной дестоции.

1)      увеличение частоты схваток

—          более 5 схваток за 10 минут

2)      сильные схватки

—          80-90 мм рт. ст.

3)      схватки различной длительности

4)      непериодичные схватки

5)      схватки очень болезненные

6)      базальный тонус матки умеренно повышен

7)      предлежащая часть только прижата ко входу в малый таз, часто – разогнута

8)      плоский плодный пузырь – функционально неполноценный

10) при влагалищном исследовании:

—          определяется дестоция шейки матки.

Дестоция шейки матки – это функциональная патология, являющаяся следствием нарушения кровообращения и лимфообращения, возникающих вследствие некоординированного сокращения отдельных мышечных пучков.

При этом края маточного зева:

—          толстые

—          плотные

—           ригидные

—          темпы открытия зева замедлены.

Во время схватки края зева еще больше уплотняются, открытие зева еще больше уменьшается.

11) у плода может развиваться острая гипоксия

—          из-за нарушения маточно-плацентарного кровобращения

2 СТЕПЕНЬ – сегментарная дестоция.

—          процесс охватывает весь нижний сегмент

—          происходит перевозбуждение симпатического и парасимпатического отделов, но преобладает тонус парасимпатического отдела

—          при этом одновременно выделяются в кровь адреналин, норадреналин и ацетилхолин

—          происходит одновременное сокращение продольной и циркулярной мускулатуры с преобладанием амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры.

Клиника сегментарной дестоции.

1)      схватки сильные

—          более 100 мм рт. ст.

2)      частые

—          5-6 схваток за 10 минут

3)      длительные

4)      непериодичные

5)      вне схваток боли сохраняются в крестце и пояснице

6)      поведение беспокойное – эректильная фаза родового шока

7)      артериальная гипертензия

8)      тахикардия

9)      гипертермия

10) гиперемия лица

11) повышенное потоотделение

12) в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево

13)  в общем анализе мочи изменений нет

14) изменение нормального мочеотделения:

—          за счет нарушения кровообращения и лимфообращения в нижнем этаже

11)     матка приобретает форму лампочки:

—          вытянутый, спазмированный нижний сегмент

12)     головка плода:

—          подвижна или слегка прижата

—          разогнута

—          имеется неправильное вставление (асинклитическое, высокое прямое)

13)     функциональная неполноценность плодного пузыря:

—          плоские плодные оболочки натянуты на головке плода

14)    дестоция, которая распространяется на нижний сегмент

19) резко ухудшается состояние плода:

А) острая внутриутробная гипоксия (в связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения)

Б) шнурующее сдавление плода:

—          головка плода, шея и верхняя часть грудной клетки плотно охватывается мышцами нижнего сегмента

—          возникает окклюзия сонных артерий

—          тяжелые нарушения мозгового кровообращения (до внутрижелудочковых кровоизлияний)

—          кровоизлияния в органы грудной полости.

Осложнения.

  1. преждевременная отслойка плаценты
  1. эмболия околоплодными водами
  1. профузное гипотоническое или атоническое кровотечение.

Врачебная тактика при дискоординации родовой деятельности первой и второй степени.

Консервативное лечение проводится только при условии, что дискоординация родовой деятельности является единственным значимым осложнением.

Лечение проводится по принципам лечения патологического преламинарного периода.

Но:

1)      не надо вводить утеротоники

2)      необходима проводниковая анестезия

—          сакральная или продленная перидуральная анестезия.

3 СТЕПЕНЬ – тотальная дестоция.

—          процесс охватывает всю матку

—          происходит резкое угнетение симпатического отдела и перевозбуждение парасимпатического отдела

—          в крови резко снижен уровень адреналина и норадреналина, и повышен уровень ацетилхолина

—          сокращения продольной мускулатуры при этом практически прекращаются, имеется постоянный спазм циркулярной мускулатуры.

Клиника тотальной дестоции.

1)      спастические, болезненные частые схватки прекращаются

2)      схватки становятся редкими, короткими и слабыми

3)      матка вообще не расслабляется

4)      развивается торпидная фаза родового шока – роженица апатична, малоподвижна

5)      сохраняется боль в пояснице и крестце

6)      матка приобретает сигарообразную форму

7)      дно матки поднимается в эпигастральную область

8)      при влагалищном исследовании:

—          спазм мышц тазового дна

—          спастическая (свисающая) дестоция – матка свисает во влагалище в виде рукава

—          матка мягкая, в состоянии некробиоза

10) резко ухудшается сотояние плода

—          острая гипоксия

—          гибель плода

11) происходит распространение шнурующего сдавления на органы брюшной полости плода.

Вместе с этой лекцией читают «Лекция 7 — Закон «О радиационной безопасности»».

Врачебная тактика.

При живом плоде:

—          немедленное родоразрешение путем кесарева сечения

При мертвом и отмирающем плоде:

—          плодоразрушающие операции.

Аномалии родовой деятельности реферат по медицине

Аномалии родовой деятельности 30% кесаревых сечений происходит по показанию — аномалия родовой деятельности. Для того, чтобы родовой акт происходbл без осложнений, женщина должна иметь размеры таза, некрупные размеры плода и важнейшим фактором является правильная родовая деятельность. Для того чтобы правильно проходила родовая деятельность необходимо наличие родовой доминанты и готовности родовых путей к родовой деятельности, то есть шейка матки должна быть зрелой ( мягкой консистенции, укороченной до 1-1.5 см, расположенной по проводной оси таза, цервикальный канал должен пропускать 1 палец до внутреннего зева). Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностью родовой деятельностью. Различают предвестники родов, в котрые входя наличие тянущих болей в животе, поясничной области, отхождение слизистой пробки из цервикального канал, опускание дна мтки в результате опускание предлежащей части в малый таз, потеря массы тела перед родами (практически до 1 кг), уменьшение количества околоплодных вод и уменьшение шевеления плода. Прелиминарный период. В это понятие входит наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. Такие нерегулярные схваткообразные сокращнеия могут предшествовать регулярной родовой деятельности, в норме они не должни превышать 6-8 часов. Если прелиминарный период превышает 6-8 часов то он считается патологическим. Схватки характеризуются: регулярностью определенной длительностью силой Основным критерием течения родовой деятельности является: характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные, болезненные) динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час. Продвижение головки по родовому каналу Тойной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте. Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам: раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности сокращнеия отделов матки. Классификация аномалий родовой деятельности. 1. Патологический прелиминарный период. 2. Слабость родовой деятельности первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов) вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает) 3. Чрезмерная родовая деятельность. 4. Дискоординированная родовая деятельность. Общая дискоординация гипертонус нижнего сегмента тетанус матки ( общий повышенный тонус матки) циркулярная гистоция шейки матки Патологический прелиминарный период. Определение: нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования вызывают утомление роженицы не приводят к раскрытию шейки матки приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки. При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих. Патологический прелиминарный пероид — это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки. При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности. Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз. Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия , что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений. Тактика ведения определяется: выраженностью клинических проявлений состоянием шйки матки состоянием плода и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет. Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно

Клинические протоколы по акушерству и гинекологии

  1. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3483).
  2. Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9478).
  3. Клинические рекомендации «Преждевременные роды»
  4. Клинические рекомендации «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3798).
  5. Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3185).
  6. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3190).
  7. Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3792).
  8. Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881).
  9. Клинические рекомендации «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2015 г. № 15–4/10/2–2661).
  10. Клинические рекомендации «Медикаментозное прерывание беременности» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2015 г. № 15-4\10\2-6120).
  11. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 г. № 15–4/10/2–2814).
  12. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии у гинекологических больных» (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 04.09.2015 г. № 15-4/10/2-5079).
  13. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5803).
  14. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5802).
  15. Клинические рекомендации «Эндометриоз»
  16. Клинические рекомендации «Миома матки»
  17. Клинические рекомендации «Менопаузальная гормональная терапия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15-4/10/2-5804).
  18. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.01.2016 г. № 15–4/82-07 «Грипп А\h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия».
  19. Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3482).
  20. Анафилактический шок в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) от 26.10.2016 г. № 15-4/10/2-6739
  21. Методические рекомендации. Грипп у взрослых: диагностика, лечение, способы и методы неспецифической профилактики
  22. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3299
  23. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3300
  24. Тромботическая микроангиопатия в акушерстве. Информационное письмо от 05.05.2017 г. №15-4/1560-07
  25. Новые клинические рекомендации «Узкий таз» от 23.05.17 № 15-4/10/2-3402
  26. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки
  27. Острая жировая дистрофия печени у беременных
  28. Эмболия амниотической жидкостью
  29. Внематочная (эктопическая) беременность
  30. Истмико-цервикальная недостаточность
  31. Новообразования яичников
  32. Клинические рекомендации «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода»
  33. Клинические рекомендации «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)»
  34. Клинические рекомендации «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация»
  35. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях»
  36. Клинические рекомендации «Септические осложнения в акушерстве»
  37. Приказ ДЗПК от 31.05.2019 г. № 18/пр/547 «Об использовании в работе клинического протокола «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях», «Септические осложнения в акушерстве»»
  38. Клинические рекомендации «Синдром гиперстимуляции яичников: диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия»
  39. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером ЦВК
  40. Открытый артериальный проток у недоношенных детей
  41. Приказ об утверждении профессионального стандарта врача-неонатолога 2018
  42. Методические рекомендации по госпитальной инфекции у новорожденных с письмом И.Н. Каграманяна
  43. Клинические рекомендации Энтеральное вскармливание у недоношенных детей
  44. Клинические рекомендации Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей
  45. Клинические рекомендации Синдром аспирации мекония у новорожденных
  46. Клинические рекомендации Проведение профилактики передачи вич-инфекции от матери ребёнку
  47. Клинические рекомендации по анемии новорожденных
  48. Клинические рекомендации по амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии
  49. Клинические рекомендации Парентеральное питание новорожденных
  50. Клинические рекомендации Лёгочная гипертензия у детей
  51. Клинические рекомендации Инвазивный кандидоз у новорожденных
  52. Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных
  53. Клинические рекомендации Диагностика и лечение шока у новорожденных детей
  54. Клинические рекомендации Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
  55. Клинические рекомендации Врожденная пневмония
  56. Клинические рекомендации Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
  57. Клинические рекомендации Бронхолегочная дисплазия у детей
  58. Клинические рекомендации Базовая медпомощь новорожденному в родзале
  59. Клинические рекомендации Диагноз и лечение геморагической болезни новорожденных
  60. Клинические рекомендации Диагностика и лечение полицетемии новорожденных
  61. Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности»
  62. Клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы»
  63. Клинические рекомендации «Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика»
  64. Клинические рекомендации «Нормальная беременность»
  65. Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода»
  66. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки»
  67. Клинические рекомендации «Многоплодная беременность»
  68. Клинические рекомендации «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)»
  69. Клинические рекомендации «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде»
  70. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.»
  71. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)»
  72. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»
  73. Клинические рекомендации «Женское бесплодие»
  74. Клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея»
  75. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения»
  76. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия»
  77. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины»
  78. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников»
  79. Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность»
  80. Клинические рекомендации «Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)»
  81. Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов»

Применение симуляторов родов в реализации темы рабочей программы: «Аномалии родовой деятельности».

Необходимость совершенствования практических навыков при оказании оперативных пособий в акушерстве на данный момент ни у кого не вызывает сомнений. Современные реалии таковы, что неуклонный рост частоты родоразрешения путем операции кесарево сечение на определенном этапе не приводит к улучшению перинатальных показателей, но ведет к повышению материнской заболеваемости и смертности, а также к значимому снижению репродуктивного потенциала населения в целом, соответственно выбор правильный тактики позволяет решать и эти задачи.
Цель данного исследования была оценить возможности обучения врачей акушеров-гинекологов на симуляторе Simone.
Материалы и методы.
Для реализации рабочей программы: «Аномалии родовой деятельности» нами включен в оснащение занятий симулятор родов 3B SIMoneTM SCIENTIFIC, который представляет собой симулятор родов среднего уровня реалистичности на базе мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Симулятор представлен нижней половиной женского тела с имитацией передней брюшной стенки, малым тазом с необходимыми костными ориентирами, промежностью. В полости малого таза определяется головка плода с пальпаторно определяемым стреловидным швом, большим и малым родничком. Головка совершает поступательные движения согласно биомеханизму родов при затылочном предлежании. На головке имеется датчик, позволяющий оценить ось приложения тракций и силу тяги, что визуально отображается на экране. На экране так же выводится история течения беременности и родов, данные КТГ в режиме реального времени и партограммы, что очень важно в реализации программ, изучающих аномалии родовой деятельности. На экране возможен выбор медикаментозных вмешательств и инструментальных. При реализации темы «Аномалии родовой деятельности» применялись следующие запрограммированные сценарии: первичная слабость родовой деятельности и чрезмерносильная родовая деятельность. Нами была отобрана группа врачей, проходящих цикл общего усовершенствования по специальности акушерство и гинекология со средним стажем пять лет и опытом работы в родовом отделении. Несмотря на проведенную заранее теоретическую подготовку, адекватно сценарию, заложенному программой провели роды только 18 обучающихся (60%) из 30 испытуемых при решении задачи на чрезмерносильную родовую деятельность. Основной проблемой оказалось принятие решения о назначении острого токолиза. При решении задачи «Первичная слабость родовой деятельности» 21 обучающийся (70%) из 30 человек испытуемых избрали верную тактику, решение об оперативном родоразрешении было принято своевременно. Решение задач с применением запрограмированных сценариев на симуляторах позволяет конкретизировать вопросы обучающихся и выявить проблемные зоны в современном акушерстве.

По результатам анкетирования курсантов качество занятий охарактеризовано как высокое, материал актуален и современен. Таким образом, симуляционное обучение представляет собой весьма перспективное направление в акушерстве.

Ненормальные роды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Деятельность по непрерывному обучению

Врачи, медсестры, медсестры и акушерки должны знать, что представляет собой нормальный труд по сравнению с ненормальным. Без надлежащих навыков и стратегий невозможно обеспечить надлежащее лечение, и для рожениц и их новорожденных высока вероятность неблагоприятных исходов. Выявление различных типов аномальных родов позволит правильно вести себя. Это снизит заболеваемость и смертность и улучшит результаты лечения пациентов.Эта деятельность характеризует нормальные роды по сравнению с ненормальными и поощряет использование протоколов, специфичных для учреждения, в котором происходят роды. Это мероприятие подчеркивает критическую роль межпрофессиональной бригады по родовспоможению в обеспечении оптимального ухода и консультирования роженице и ее ребенку.

Целей:

  • Опишите, что происходит в каждом состоянии нормальных родов.

  • Определите отклонения, которые можно обнаружить на полосе измерения частоты пульса плода.

  • Объясните, как оценивается активность матки, и определите целевое количество сокращений и целевую продолжительность каждого сокращения во время обычных родов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нормальные роды характеризуются регулярными и болезненными сокращениями матки, которые заканчиваются прогрессирующими родами. Обсуждение ненормальных моделей родов рассматривается как аномалии первой стадии (раскрытие шейки матки до полного раскрытия шейки матки) и второй стадии (опускание предлежащей части, ведущее к рождению ребенка).Третий период родов описывает изгнание плаценты. Обзор родовых аномалий охватывает все стадии родов. Нарушения первой и второй стадии описываются либо как длительные расстройства (что означает, что роды прогрессируют, но ниже нормы), либо как расстройства остановки (полное прекращение беременности). Аномальным вмешательством, заслуживающим вмешательства на третьем этапе родов, является задержка плаценты более 30 минут, поскольку большинство третьих этапов завершаются в течение первых 10-20 минут после родов.[1]

Нормальные роды характеризуются регулярными и болезненными схватками, завершающимися родами плода и плаценты. Роды делятся на три стадии и последующие фазы внутри каждой стадии:

Ненормальные модели родов на первой и второй стадии определяются как продолжительные или купирующие расстройства. Затяжные стадии родов указывают на то, что роды продвигаются, но медленнее, чем ожидалось. Расстройства ареста свидетельствуют о полном прекращении хода родов.Аномальные роды на третьем этапе требуют вмешательства, когда плацента сохраняется> 30 минут. При обозначении рабочей силы как

следует учитывать следующие критерии. Задержание на первом этапе и арест

Скрытая фаза

Продолжительность:

Арест: Из-за медленного прогрессирования задержка в латентной фазе не считается клинической картиной.

Активная фаза

Протракция: Женщины с расширением ≥6 см, с расширением менее примерно 1-2 см / час

Арест: Расширение шейки матки ≥6 см у пациента с разрывом плодных оболочек и

  • Без изменений в шейке матки в течение ≥4 часов, несмотря на адекватные сокращения (определяется как> 200 единиц Монтевидео [MVU])

  • Отсутствие изменений в шейке матки в течение ≥6 часов с неадекватными сокращениями

Продление второй стадии

Для диагностики не определена подходящая длина.Тем не менее, следующие критерии могут быть использованы при наличии благоприятного состояния матери и плода:

Этиология

Нормальное течение родов требует четырех «Ps», представляющих силу сокращений матки, адекватного костного таза матери как проход, и, наконец, плод в качестве пассажира, представляющий себя в благоприятном представлении. Размер плода и емкость таза матери проверяются, поскольку сокращения матки обеспечивают толчок.С дефицитом сокращений матки легко справиться с помощью разумного применения окситоцина. Однако аномалии родов из-за неблагоприятной динамики таза плода приводят к истинной дистоции, требующей кесарева сечения [2].

Факторы риска, связанные с аномальными родами

Эпидемиология

Тенденция к увеличению числа операций кесарева сечения в развитых странах привлекла внимание к инициативам по минимизации количества случаев первичного кесарева сечения. В связи с этим были разработаны руководящие принципы более консервативного лечения первой и второй стадий родовых аномалий (Консенсус акушерской помощи: безопасная профилактика первичного кесарева сечения — ACOG и SMFM, март 2014 г.).После родов третий период родов создает риск послеродового кровотечения, ведущего к переливанию крови и материнской заболеваемости. В Соединенных Штатах частота послеродовых кровотечений увеличилась с 26% с 1994 по 2006 год, в основном из-за повышенного риска атонии матки. Тем не менее, подвижность матери в результате послеродового акушерского кровотечения снизилась с конца 1980-х годов до немногим более 10% от общей материнской модели в 2009 году. Более широкое и надлежащее использование переливаний крови, а также хирургических подходов, таких как послеродовая гистерэктомия и компрессионные швы. , положительно повлияли на эту статистику.[3]

Патофизиология

Фридман первоначально установил кривую родов для первого периода родов; однако с тех пор это было современно Zhang et al. Согласно последним справочным графикам, этот период родов не диагностируется до раскрытия шейки матки на 6 см. Прежде чем диагностировать остановку раскрытия шейки матки в первом периоде родов, подождите 4 часа при адекватной активности матки (с окситоцином, если необходимо), но не более 6 часов [4]. Перед расширением на 6 см латентная фаза имеет переменную продолжительность.Лучше всего отложить амниотомию или нейроаксиальную анестезию, что предполагает обязательность родов и ограничивает возможности консервативного лечения. Во втором периоде родов при отсутствии нейроаксиальной анестезии нерожавшему животу можно разрешить надавливание не менее 3 часов. При использовании эпидуральной анестезии предоставляется еще 1 час. Кроме того, на втором этапе у женщин с эпидуральной анестезией может быть разрешено произвольное толкание, когда головка плода находится на уровне седалищных шипов или ниже них.[5]

Гистопатология

Обычно гистопатология используется для сценариев, когда произошло послеродовое кровотечение. Когда гистерэктомия выполняется по поводу послеродового кровотечения, гистопатология может вернуться в соответствии с патологически прикрепленной плацентой, такой как приросшая, инкрементная или перкрета плаценты. Иногда гистопатология плаценты может возвращаться в виде хориоамнионита (с нашим фунизитом без фунизита), что может быть связано с послеродовой атонией, ведущей к кровотечению. [6]

Токсикокинетика

Окситоцин является ключевым фармакологическим агентом в коррекции патологического характера родов.Хотя первое клиническое применение окситоцина было описано в 1906 году при послеродовом кровотечении, его молекулярная структура оставалась неуловимой до 1955 года, а через год он стал коммерчески доступным. Чувствительность к экзогенному окситоцину обычно начинается на 20 неделе беременности и улучшается с увеличением гестационного возраста до 34 недель, когда кажется, что она стабилизируется. [7] Следующий пик его чувствительности происходит во время родов, что происходит в первую очередь из-за привлечения участков связывания рецептора окситоцина миометрия и активации рецептора на основе повышения внутриклеточного кальция.При самопроизвольных родах концентрация окситоцина в крови остается стабильной; однако отзывчивость увеличивается. Окситоцин имеет короткий период полувыведения из плазмы от 3 до 6 минут. Показано, что окситоцину требуется примерно 40 минут для достижения постоянной концентрации в плазме; однако клинически его можно корректировать каждые 30 минут. Окситоцин используется в виде непрерывного внутривенного введения с помощью инфузионного насоса. Это позволяет непрерывно и точно контролировать дозировку. Стандартные институциональные протоколы необходимы, чтобы свести к минимуму нежелательное введение окситоцина.Следует отметить, что индуцированная окситоцином десенсибилизация рецепторов миометрия была продемонстрирована у животных; его клиническое значение неизвестно. Поскольку перфузия плаценты происходит между схватками, тахисистолия (шесть или более сокращений в 10-минутном окне в среднем за 10 минут), ее следует избегать, поскольку она может повлиять на состояние плода, если ее не исправить. Гипонатриемия у матери возникает только при длительном воздействии высоких доз окситоцина, особенно при введении в виде гипотонических растворов. Это основано на его структуре, в некоторой степени сходной с вазопрессином, и, таким образом, окситоцин перекрестно реагирует с почечными рецепторами вазопрессина.Было показано, что при внутривенном болюсном введении возникает гипотензия [8].

Анамнез и физические данные

Рассматриваются симптомы начала преждевременных родов, включая историю сокращений, которые постепенно усиливаются, и любую историю утечки жидкости или выхода слизистой пробки. Спросить о недавнем вагинальном кровотечении — это всегда важный вопрос, позволяющий исключить опасения по поводу отслойки плаценты. При поступлении к родам и родоразрешении необходимо изучить предродовые записи и акушерский анамнез, поскольку они оптимально информируют поставщика о наилучшей акушерской помощи во время родов.Эта помощь включает определение статического гестационного возраста. Абдоминальное обследование является ключевым компонентом акушерского осмотра, так как оно позволяет оценить вес плода и информирует врача о предлежании плода и опускании предлежащей части в таз. Непрерывный мониторинг внешней частоты сердечных сокращений плода дает представление о благополучии плода. Через определенные промежутки времени проводится ручное вагинальное обследование для оценки емкости костного таза матери и расширения шейки матки, а также динамики таза плода.

Оценка

Активность матки оценивается с помощью внешнего tocometry и нацелена на 3-5 сокращений в 10-минутном окне. Чтобы схватки были эффективными, они должны длиться от 30 до 40 секунд. Можно использовать оценку внутреннего внутриматочного давления с помощью катетера, и в этом случае используются отмеченные медиальные единицы, нацеленные на более чем 200 единиц Монтевидео в 10-минутном окне. Во время родов следует постоянно контролировать сокращения матки. Оценка частоты сердечных сокращений плода может быть выполнена с использованием внешнего или внутреннего мониторинга сердечного ритма плода.Альтернативой является аускультация сердечного ритма плода каждые 15 минут в первом периоде родов и после каждого сокращения во втором периоде родов. При интерпретации полоски частоты сердечных сокращений плода миллиметры учитывают исходную жизнеспособность, базальную частоту сердечных сокращений, ускорение или замедление сердечного ритма, эндокринную активность. Аномалии полосы охарактеризованы на основе рассмотрения вышеуказанных параметров.

Лечение / ведение

Акушерская партограмма — это составная графическая запись прогресса родов.Наряду с документированием основных акушерских показателей жизнедеятельности, он используется для развития сливающихся областей для контроля ухода во время родов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает этот статус как полезное управление родами, которое адекватно привлекает внимание к чрезмерно длительным родам. [9] Партограмма все чаще выходит из употребления.

Большинство родильных домов и родильных отделений будут иметь установленный протокол для введения окситоцина, который влечет за собой введение надлежащего лекарства и дозировки, а также критерии для постепенного увеличения, если это клинически оправдано.Протоколы также включают мониторинг жизненно важных функций матери и плода, а также предсердий, для прекращения приема лекарства в случае возникновения опасений по поводу систолы тахикардии и благополучия плода. Такие протоколы допускают совместную помощь медперсонала и акушера.

Затяжной первый этап

Скрытая фаза:

  • Эта фаза может быть продлена на многие часы и даже дни, поэтому решение о госпитализации пациента зависит от различных факторов, включая состояние шейки матки, эмоциональное и психологическое состояние пациента, сопутствующие осложнения, а также терпимость к боли. как удаленность от больницы и наличие койки.Поэтому необходимо обязательно подробно обсудить варианты с пациентом.

  • Поступившим в больницу может быть обеспечен лечебный отдых с опиоидами и седативными средствами. Морфин, препарат выбора, вводится в дозе от 5 до 10 мг внутримышечно и внутривенно одновременно, максимальная общая доза составляет 20 мг. Два препарата, которые обычно назначают дома, — это золпидем (5 мг перорально) и секобарбитал (100 мг перорально).

  • Хорошо отдохнувшим женщинам можно вводить окситоцин с амниотомией и / или эпидуральной анестезией или без нее.

  • Простагландины, хотя обычно используются для созревания шейки матки и индукции родов, не изучались в качестве терапии для женщин с длительной латентной фазой.

Активная фаза:

  • Женщинам в активной фазе первой стадии, с раскрытием шейки матки ≤1 см в течение двух часов, вводят окситоцин с последующей амниотомией. Однако, когда головка находится высоко и плохо приложена к шейке матки, амниотомия откладывается после окситоцина примерно на четыре-шесть часов.

  • Режим высоких доз окситоцина используется независимо от паритета, за исключением женщин, перенесших ранее кесарево сечение.

  • Если не произошло никаких изменений шейки матки после четырех часов адекватных (> 200 единиц Монтевидео) сокращений матки или шести часов без адекватных сокращений матки, с удовлетворительным статусом плода и матери, рекомендуется продолжить родоразрешение путем кесарева сечения.

  • Однако, если роды продолжают прогрессировать, медленно или нормально, введение окситоцина продолжают.

Затяжной второй этап

  • Увеличение окситоцина начинается при минимальном (т.е. <1 см) опускании или отсутствии опускания через 60–90 минут толчков и менее частых сокращений матки.

  • При отсутствии эпидуральной анестезии, нерожавшие женщины могут заниматься физическими упражнениями не менее трех часов, а повторнородящие — не менее двух часов, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства. Пока плод продолжает опускаться и / или поворачиваться в положение, благоприятное для самопроизвольных вагинальных родов, а частота сердечных сокращений плода обнадеживает, любое оперативное вмешательство следует отложить.

  • У женщин, перенесших эпидуральную анестезию, перед тем, как рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует дать дополнительный час толчкам в индивидуальном порядке.

  • Немедленное оперативное вмешательство (вагинальное / кесарево сечение) показано плодам с записями сердечного ритма III категории, независимо от прогрессирования родов.

Осложнения

Продолжительные роды могут привести к следующим осложнениям для матери:

Сдерживание и обучение пациентов

Ненормальные роды могут быть пугающим испытанием для женщин, особенно во время первых родов.Однако пациенты должны знать, что их можно лечить как дома, так и в роддоме / больнице, в зависимости от стадии и связанных факторов риска. По мере развития родов практикующие могут посоветовать отдых и обезболивание. Когда наступает время, пациенты могут находиться под наблюдением, чтобы вызвать роды и / или перенести оперативные роды.

Жемчуг и другие проблемы

При осложнениях в родах кесарево сечение может быть процедурой, спасающей жизнь, и может стать необходимой с медицинской точки зрения.Частота кесарева сечения среди нерожавших, одиночек, доношенных беременностей и вершинных предлежаний (NSTV) в настоящее время является тенденцией в большинстве учреждений и штатов. Прилежное управление рабочей силой направлено на минимизацию различий между поставщиками. Ведение может снизить среднюю частоту кесарева сечения в этой популяции, и это может предоставить наилучшую возможность для улучшения результатов и сокращения затрат. В 2012 году базовый уровень рождаемости после кесарева сечения NSTV составлял 27% в Калифорнии, а последний доступный показатель в 2015 году — 25.6%. Например, Калифорния стремится достичь целевого показателя в 23,9% или ниже к 2022 году. Расовые различия, такие как неиспаноязычные чернокожие женщины, у которых непропорционально больше случаев кесарева сечения, также заслуживают расследования. [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Оптимальное управление родом требует скоординированных межпрофессиональных усилий между обученными акушерскими медсестрами, акушерками и поставщиками медицинских услуг. Роды — это динамичный процесс, и решение практикующих врачей может меняться в зависимости от материнских и внутриутробных факторов.Поскольку в вариантах лечения всегда есть серая зона, необходимо обязательно включать пациентов в их планирование лечения. Также должна быть оказана психологическая и эмоциональная поддержка, так как эти женщины могут страдать от послеродовой депрессии. Руководство бригады может снизить среднюю частоту кесарева сечения и улучшить результаты. [Уровень V]

Ссылки

1.
Clark SL, Garite TJ, Hamilton EF, Belfort MA, Hankins GD. «Что-то делать» по поводу кесарева сечения.Am J Obstet Gynecol. 2018 сентябрь; 219 (3): 267-271. [PubMed: 29733840]
2.
Zhang J, Troendle J, Reddy UM, Laughon SK, Branch DW, Burkman R, Landy HJ, Hibbard JU, Haberman S, Ramirez MM, Bailit JL, Hoffman MK, Gregory KD, Гонсалес-Кинтеро В.Х., Коминиарек М., Лерман Л.А., Хатджис К.Г., ван Велдхейсен П., Консорциум по безопасному труду. Современная практика кесарева сечения в США. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2010; 203 (4): 326.e1-326.e10. [Бесплатная статья PMC: PMC2947574] [PubMed: 20708166]
3.
Стокгольм Л., Талге Н.М., Кристенсен Г.Т., Юль М., Мортенсен Л.Х., Страндберг-Ларсен К. Увеличение родовой деятельности во время родов и более поздние когнитивные способности в молодом возрасте. Clin Epidemiol. 2018; 10: 1765-1772. [Бесплатная статья PMC: PMC6263242] [PubMed: 30538580]
4.
Комитет акушерства и акушерства Американского колледжа акушерства и гинекологии. Бюллетень практики ACOG № 49, декабрь 2003 г .: Дистоция и увеличение числа родов. Obstet Gynecol. 2003 декабрь; 102 (6): 1445-54.[PubMed: 14662243]
5.
Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Переоценка кривой родов у нерожавших женщин. Am J Obstet Gynecol. 2002 Октябрь; 187 (4): 824-8. [PubMed: 12388957]
6.
Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, Murtagh C, Cox S, Glenn G. Практическое руководство по исследованию плаценты: разработано Placental Рабочая группа по разработке рекомендаций по патологии Колледжа американских патологов. Arch Pathol Lab Med.1997 Май; 121 (5): 449-76. [PubMed:99]
7.
Wathes DC, Borwick SC, Timmons PM, Leung ST, Thornton S. Экспрессия рецептора окситоцина в тканях доношенных и недоношенных людей до и после начала родов. J Endocrinol. 1999 апр; 161 (1): 143-51. [PubMed: 10194538]
8.
Ли Х. Дж., Макбет А. Х., Пагани Дж. Х., Янг В. С.. Окситоцин: великий помощник в жизни. Prog Neurobiol. 2009 июнь; 88 (2): 127-51. [Бесплатная статья PMC: PMC2689929] [PubMed: 19482229]
9.
Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Результаты женщин, поступивших в активную и латентную фазу самопроизвольных родов. Obstet Gynecol. 2005 Янв; 105 (1): 77-9. [PubMed: 15625145]
10.
Заключение комитета ACOG № 766 Резюме: подходы к ограничению вмешательства во время родов и родов. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): 406-408. [PubMed: 30681540]

Ненормальные роды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Деятельность по непрерывному образованию

Врачи, медсестры, медсестры и акушерки должны знать, что представляет собой нормальный труд по сравнению с ненормальным.Без надлежащих навыков и стратегий невозможно обеспечить надлежащее лечение, и для рожениц и их новорожденных высока вероятность неблагоприятных исходов. Выявление различных типов аномальных родов позволит правильно вести себя. Это снизит заболеваемость и смертность и улучшит результаты лечения пациентов. Эта деятельность характеризует нормальные роды по сравнению с ненормальными и поощряет использование протоколов, специфичных для учреждения, в котором происходят роды. Это мероприятие подчеркивает критическую роль межпрофессиональной бригады по родовспоможению в обеспечении оптимального ухода и консультирования роженице и ее ребенку.

Целей:

  • Опишите, что происходит в каждом состоянии нормальных родов.

  • Определите отклонения, которые можно обнаружить на полосе измерения частоты пульса плода.

  • Объясните, как оценивается активность матки, и определите целевое количество сокращений и целевую продолжительность каждого сокращения во время обычных родов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нормальные роды характеризуются регулярными и болезненными сокращениями матки, которые заканчиваются прогрессирующими родами.Обсуждение ненормальных моделей родов рассматривается как аномалии первой стадии (раскрытие шейки матки до полного раскрытия шейки матки) и второй стадии (опускание предлежащей части, ведущее к рождению ребенка). Третий период родов описывает изгнание плаценты. Обзор родовых аномалий охватывает все стадии родов. Нарушения первой и второй стадии описываются либо как длительные расстройства (что означает, что роды прогрессируют, но ниже нормы), либо как расстройства остановки (полное прекращение беременности).Аномальным вмешательством, заслуживающим вмешательства на третьем этапе, является задержка плаценты более 30 минут, поскольку большинство третьих этапов завершаются в течение первых 10–20 минут после родов [1].

Нормальные роды характеризуются регулярными и болезненными схватками, завершающимися родами плода и плаценты. Роды делятся на три стадии и последующие фазы внутри каждой стадии:

Ненормальные модели родов на первой и второй стадии определяются как продолжительные или купирующие расстройства.Затяжные стадии родов указывают на то, что роды продвигаются, но медленнее, чем ожидалось. Расстройства ареста свидетельствуют о полном прекращении хода родов. Аномальные роды на третьем этапе требуют вмешательства, когда плацента сохраняется> 30 минут. При обозначении рабочей силы как

следует учитывать следующие критерии. Задержание на первом этапе и арест

Скрытая фаза

Продолжительность:

Арест: Из-за медленного прогрессирования задержка в латентной фазе не считается клинической картиной.

Активная фаза

Протракция: Женщины с расширением ≥6 см, с расширением менее примерно 1-2 см / час

Арест: Расширение шейки матки ≥6 см у пациента с разрывом плодных оболочек и

  • Без изменений в шейке матки в течение ≥4 часов, несмотря на адекватные сокращения (определяется как> 200 единиц Монтевидео [MVU])

  • Отсутствие изменений в шейке матки в течение ≥6 часов с неадекватными сокращениями

Продление второй стадии

Для диагностики не определена подходящая длина.Тем не менее, следующие критерии могут быть использованы при наличии благоприятного состояния матери и плода:

Этиология

Нормальное течение родов требует четырех «Ps», представляющих силу сокращений матки, адекватного костного таза матери как проход, и, наконец, плод в качестве пассажира, представляющий себя в благоприятном представлении. Размер плода и емкость таза матери проверяются, поскольку сокращения матки обеспечивают толчок.С дефицитом сокращений матки легко справиться с помощью разумного применения окситоцина. Однако аномалии родов из-за неблагоприятной динамики таза плода приводят к истинной дистоции, требующей кесарева сечения [2].

Факторы риска, связанные с аномальными родами

Эпидемиология

Тенденция к увеличению числа операций кесарева сечения в развитых странах привлекла внимание к инициативам по минимизации количества случаев первичного кесарева сечения. В связи с этим были разработаны руководящие принципы более консервативного лечения первой и второй стадий родовых аномалий (Консенсус акушерской помощи: безопасная профилактика первичного кесарева сечения — ACOG и SMFM, март 2014 г.).После родов третий период родов создает риск послеродового кровотечения, ведущего к переливанию крови и материнской заболеваемости. В Соединенных Штатах частота послеродовых кровотечений увеличилась с 26% с 1994 по 2006 год, в основном из-за повышенного риска атонии матки. Тем не менее, подвижность матери в результате послеродового акушерского кровотечения снизилась с конца 1980-х годов до немногим более 10% от общей материнской модели в 2009 году. Более широкое и надлежащее использование переливаний крови, а также хирургических подходов, таких как послеродовая гистерэктомия и компрессионные швы. , положительно повлияли на эту статистику.[3]

Патофизиология

Фридман первоначально установил кривую родов для первого периода родов; однако с тех пор это было современно Zhang et al. Согласно последним справочным графикам, этот период родов не диагностируется до раскрытия шейки матки на 6 см. Прежде чем диагностировать остановку раскрытия шейки матки в первом периоде родов, подождите 4 часа при адекватной активности матки (с окситоцином, если необходимо), но не более 6 часов [4]. Перед расширением на 6 см латентная фаза имеет переменную продолжительность.Лучше всего отложить амниотомию или нейроаксиальную анестезию, что предполагает обязательность родов и ограничивает возможности консервативного лечения. Во втором периоде родов при отсутствии нейроаксиальной анестезии нерожавшему животу можно разрешить надавливание не менее 3 часов. При использовании эпидуральной анестезии предоставляется еще 1 час. Кроме того, на втором этапе у женщин с эпидуральной анестезией может быть разрешено произвольное толкание, когда головка плода находится на уровне седалищных шипов или ниже них.[5]

Гистопатология

Обычно гистопатология используется для сценариев, когда произошло послеродовое кровотечение. Когда гистерэктомия выполняется по поводу послеродового кровотечения, гистопатология может вернуться в соответствии с патологически прикрепленной плацентой, такой как приросшая, инкрементная или перкрета плаценты. Иногда гистопатология плаценты может возвращаться в виде хориоамнионита (с нашим фунизитом без фунизита), что может быть связано с послеродовой атонией, ведущей к кровотечению. [6]

Токсикокинетика

Окситоцин является ключевым фармакологическим агентом в коррекции патологического характера родов.Хотя первое клиническое применение окситоцина было описано в 1906 году при послеродовом кровотечении, его молекулярная структура оставалась неуловимой до 1955 года, а через год он стал коммерчески доступным. Чувствительность к экзогенному окситоцину обычно начинается на 20 неделе беременности и улучшается с увеличением гестационного возраста до 34 недель, когда кажется, что она стабилизируется. [7] Следующий пик его чувствительности происходит во время родов, что происходит в первую очередь из-за привлечения участков связывания рецептора окситоцина миометрия и активации рецептора на основе повышения внутриклеточного кальция.При самопроизвольных родах концентрация окситоцина в крови остается стабильной; однако отзывчивость увеличивается. Окситоцин имеет короткий период полувыведения из плазмы от 3 до 6 минут. Показано, что окситоцину требуется примерно 40 минут для достижения постоянной концентрации в плазме; однако клинически его можно корректировать каждые 30 минут. Окситоцин используется в виде непрерывного внутривенного введения с помощью инфузионного насоса. Это позволяет непрерывно и точно контролировать дозировку. Стандартные институциональные протоколы необходимы, чтобы свести к минимуму нежелательное введение окситоцина.Следует отметить, что индуцированная окситоцином десенсибилизация рецепторов миометрия была продемонстрирована у животных; его клиническое значение неизвестно. Поскольку перфузия плаценты происходит между схватками, тахисистолия (шесть или более сокращений в 10-минутном окне в среднем за 10 минут), ее следует избегать, поскольку она может повлиять на состояние плода, если ее не исправить. Гипонатриемия у матери возникает только при длительном воздействии высоких доз окситоцина, особенно при введении в виде гипотонических растворов. Это основано на его структуре, в некоторой степени сходной с вазопрессином, и, таким образом, окситоцин перекрестно реагирует с почечными рецепторами вазопрессина.Было показано, что при внутривенном болюсном введении возникает гипотензия [8].

Анамнез и физические данные

Рассматриваются симптомы начала преждевременных родов, включая историю сокращений, которые постепенно усиливаются, и любую историю утечки жидкости или выхода слизистой пробки. Спросить о недавнем вагинальном кровотечении — это всегда важный вопрос, позволяющий исключить опасения по поводу отслойки плаценты. При поступлении к родам и родоразрешении необходимо изучить предродовые записи и акушерский анамнез, поскольку они оптимально информируют поставщика о наилучшей акушерской помощи во время родов.Эта помощь включает определение статического гестационного возраста. Абдоминальное обследование является ключевым компонентом акушерского осмотра, так как оно позволяет оценить вес плода и информирует врача о предлежании плода и опускании предлежащей части в таз. Непрерывный мониторинг внешней частоты сердечных сокращений плода дает представление о благополучии плода. Через определенные промежутки времени проводится ручное вагинальное обследование для оценки емкости костного таза матери и расширения шейки матки, а также динамики таза плода.

Оценка

Активность матки оценивается с помощью внешнего tocometry и нацелена на 3-5 сокращений в 10-минутном окне. Чтобы схватки были эффективными, они должны длиться от 30 до 40 секунд. Можно использовать оценку внутреннего внутриматочного давления с помощью катетера, и в этом случае используются отмеченные медиальные единицы, нацеленные на более чем 200 единиц Монтевидео в 10-минутном окне. Во время родов следует постоянно контролировать сокращения матки. Оценка частоты сердечных сокращений плода может быть выполнена с использованием внешнего или внутреннего мониторинга сердечного ритма плода.Альтернативой является аускультация сердечного ритма плода каждые 15 минут в первом периоде родов и после каждого сокращения во втором периоде родов. При интерпретации полоски частоты сердечных сокращений плода миллиметры учитывают исходную жизнеспособность, базальную частоту сердечных сокращений, ускорение или замедление сердечного ритма, эндокринную активность. Аномалии полосы охарактеризованы на основе рассмотрения вышеуказанных параметров.

Лечение / ведение

Акушерская партограмма — это составная графическая запись прогресса родов.Наряду с документированием основных акушерских показателей жизнедеятельности, он используется для развития сливающихся областей для контроля ухода во время родов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает этот статус как полезное управление родами, которое адекватно привлекает внимание к чрезмерно длительным родам. [9] Партограмма все чаще выходит из употребления.

Большинство родильных домов и родильных отделений будут иметь установленный протокол для введения окситоцина, который влечет за собой введение надлежащего лекарства и дозировки, а также критерии для постепенного увеличения, если это клинически оправдано.Протоколы также включают мониторинг жизненно важных функций матери и плода, а также предсердий, для прекращения приема лекарства в случае возникновения опасений по поводу систолы тахикардии и благополучия плода. Такие протоколы допускают совместную помощь медперсонала и акушера.

Затяжной первый этап

Скрытая фаза:

  • Эта фаза может быть продлена на многие часы и даже дни, поэтому решение о госпитализации пациента зависит от различных факторов, включая состояние шейки матки, эмоциональное и психологическое состояние пациента, сопутствующие осложнения, а также терпимость к боли. как удаленность от больницы и наличие койки.Поэтому необходимо обязательно подробно обсудить варианты с пациентом.

  • Поступившим в больницу может быть обеспечен лечебный отдых с опиоидами и седативными средствами. Морфин, препарат выбора, вводится в дозе от 5 до 10 мг внутримышечно и внутривенно одновременно, максимальная общая доза составляет 20 мг. Два препарата, которые обычно назначают дома, — это золпидем (5 мг перорально) и секобарбитал (100 мг перорально).

  • Хорошо отдохнувшим женщинам можно вводить окситоцин с амниотомией и / или эпидуральной анестезией или без нее.

  • Простагландины, хотя обычно используются для созревания шейки матки и индукции родов, не изучались в качестве терапии для женщин с длительной латентной фазой.

Активная фаза:

  • Женщинам в активной фазе первой стадии, с раскрытием шейки матки ≤1 см в течение двух часов, вводят окситоцин с последующей амниотомией. Однако, когда головка находится высоко и плохо приложена к шейке матки, амниотомия откладывается после окситоцина примерно на четыре-шесть часов.

  • Режим высоких доз окситоцина используется независимо от паритета, за исключением женщин, перенесших ранее кесарево сечение.

  • Если не произошло никаких изменений шейки матки после четырех часов адекватных (> 200 единиц Монтевидео) сокращений матки или шести часов без адекватных сокращений матки, с удовлетворительным статусом плода и матери, рекомендуется продолжить родоразрешение путем кесарева сечения.

  • Однако, если роды продолжают прогрессировать, медленно или нормально, введение окситоцина продолжают.

Затяжной второй этап

  • Увеличение окситоцина начинается при минимальном (т.е. <1 см) опускании или отсутствии опускания через 60–90 минут толчков и менее частых сокращений матки.

  • При отсутствии эпидуральной анестезии, нерожавшие женщины могут заниматься физическими упражнениями не менее трех часов, а повторнородящие — не менее двух часов, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства. Пока плод продолжает опускаться и / или поворачиваться в положение, благоприятное для самопроизвольных вагинальных родов, а частота сердечных сокращений плода обнадеживает, любое оперативное вмешательство следует отложить.

  • У женщин, перенесших эпидуральную анестезию, перед тем, как рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует дать дополнительный час толчкам в индивидуальном порядке.

  • Немедленное оперативное вмешательство (вагинальное / кесарево сечение) показано плодам с записями сердечного ритма III категории, независимо от прогрессирования родов.

Осложнения

Продолжительные роды могут привести к следующим осложнениям для матери:

Сдерживание и обучение пациентов

Ненормальные роды могут быть пугающим испытанием для женщин, особенно во время первых родов.Однако пациенты должны знать, что их можно лечить как дома, так и в роддоме / больнице, в зависимости от стадии и связанных факторов риска. По мере развития родов практикующие могут посоветовать отдых и обезболивание. Когда наступает время, пациенты могут находиться под наблюдением, чтобы вызвать роды и / или перенести оперативные роды.

Жемчуг и другие проблемы

При осложнениях в родах кесарево сечение может быть процедурой, спасающей жизнь, и может стать необходимой с медицинской точки зрения.Частота кесарева сечения среди нерожавших, одиночек, доношенных беременностей и вершинных предлежаний (NSTV) в настоящее время является тенденцией в большинстве учреждений и штатов. Прилежное управление рабочей силой направлено на минимизацию различий между поставщиками. Ведение может снизить среднюю частоту кесарева сечения в этой популяции, и это может предоставить наилучшую возможность для улучшения результатов и сокращения затрат. В 2012 году базовый уровень рождаемости после кесарева сечения NSTV составлял 27% в Калифорнии, а последний доступный показатель в 2015 году — 25.6%. Например, Калифорния стремится достичь целевого показателя в 23,9% или ниже к 2022 году. Расовые различия, такие как неиспаноязычные чернокожие женщины, у которых непропорционально больше случаев кесарева сечения, также заслуживают расследования. [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Оптимальное управление родом требует скоординированных межпрофессиональных усилий между обученными акушерскими медсестрами, акушерками и поставщиками медицинских услуг. Роды — это динамичный процесс, и решение практикующих врачей может меняться в зависимости от материнских и внутриутробных факторов.Поскольку в вариантах лечения всегда есть серая зона, необходимо обязательно включать пациентов в их планирование лечения. Также должна быть оказана психологическая и эмоциональная поддержка, так как эти женщины могут страдать от послеродовой депрессии. Руководство бригады может снизить среднюю частоту кесарева сечения и улучшить результаты. [Уровень V]

Ссылки

1.
Clark SL, Garite TJ, Hamilton EF, Belfort MA, Hankins GD. «Что-то делать» по поводу кесарева сечения.Am J Obstet Gynecol. 2018 сентябрь; 219 (3): 267-271. [PubMed: 29733840]
2.
Zhang J, Troendle J, Reddy UM, Laughon SK, Branch DW, Burkman R, Landy HJ, Hibbard JU, Haberman S, Ramirez MM, Bailit JL, Hoffman MK, Gregory KD, Гонсалес-Кинтеро В.Х., Коминиарек М., Лерман Л.А., Хатджис К.Г., ван Велдхейсен П., Консорциум по безопасному труду. Современная практика кесарева сечения в США. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2010; 203 (4): 326.e1-326.e10. [Бесплатная статья PMC: PMC2947574] [PubMed: 20708166]
3.
Стокгольм Л., Талге Н.М., Кристенсен Г.Т., Юль М., Мортенсен Л.Х., Страндберг-Ларсен К. Увеличение родовой деятельности во время родов и более поздние когнитивные способности в молодом возрасте. Clin Epidemiol. 2018; 10: 1765-1772. [Бесплатная статья PMC: PMC6263242] [PubMed: 30538580]
4.
Комитет акушерства и акушерства Американского колледжа акушерства и гинекологии. Бюллетень практики ACOG № 49, декабрь 2003 г .: Дистоция и увеличение числа родов. Obstet Gynecol. 2003 декабрь; 102 (6): 1445-54.[PubMed: 14662243]
5.
Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Переоценка кривой родов у нерожавших женщин. Am J Obstet Gynecol. 2002 Октябрь; 187 (4): 824-8. [PubMed: 12388957]
6.
Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, Murtagh C, Cox S, Glenn G. Практическое руководство по исследованию плаценты: разработано Placental Рабочая группа по разработке рекомендаций по патологии Колледжа американских патологов. Arch Pathol Lab Med.1997 Май; 121 (5): 449-76. [PubMed:99]
7.
Wathes DC, Borwick SC, Timmons PM, Leung ST, Thornton S. Экспрессия рецептора окситоцина в тканях доношенных и недоношенных людей до и после начала родов. J Endocrinol. 1999 апр; 161 (1): 143-51. [PubMed: 10194538]
8.
Ли Х. Дж., Макбет А. Х., Пагани Дж. Х., Янг В. С.. Окситоцин: великий помощник в жизни. Prog Neurobiol. 2009 июнь; 88 (2): 127-51. [Бесплатная статья PMC: PMC2689929] [PubMed: 19482229]
9.
Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Результаты женщин, поступивших в активную и латентную фазу самопроизвольных родов. Obstet Gynecol. 2005 Янв; 105 (1): 77-9. [PubMed: 15625145]
10.
Заключение комитета ACOG № 766 Резюме: подходы к ограничению вмешательства во время родов и родов. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): 406-408. [PubMed: 30681540]

Ненормальные роды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Деятельность по непрерывному образованию

Врачи, медсестры, медсестры и акушерки должны знать, что представляет собой нормальный труд по сравнению с ненормальным.Без надлежащих навыков и стратегий невозможно обеспечить надлежащее лечение, и для рожениц и их новорожденных высока вероятность неблагоприятных исходов. Выявление различных типов аномальных родов позволит правильно вести себя. Это снизит заболеваемость и смертность и улучшит результаты лечения пациентов. Эта деятельность характеризует нормальные роды по сравнению с ненормальными и поощряет использование протоколов, специфичных для учреждения, в котором происходят роды. Это мероприятие подчеркивает критическую роль межпрофессиональной бригады по родовспоможению в обеспечении оптимального ухода и консультирования роженице и ее ребенку.

Целей:

  • Опишите, что происходит в каждом состоянии нормальных родов.

  • Определите отклонения, которые можно обнаружить на полосе измерения частоты пульса плода.

  • Объясните, как оценивается активность матки, и определите целевое количество сокращений и целевую продолжительность каждого сокращения во время обычных родов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нормальные роды характеризуются регулярными и болезненными сокращениями матки, которые заканчиваются прогрессирующими родами.Обсуждение ненормальных моделей родов рассматривается как аномалии первой стадии (раскрытие шейки матки до полного раскрытия шейки матки) и второй стадии (опускание предлежащей части, ведущее к рождению ребенка). Третий период родов описывает изгнание плаценты. Обзор родовых аномалий охватывает все стадии родов. Нарушения первой и второй стадии описываются либо как длительные расстройства (что означает, что роды прогрессируют, но ниже нормы), либо как расстройства остановки (полное прекращение беременности).Аномальным вмешательством, заслуживающим вмешательства на третьем этапе, является задержка плаценты более 30 минут, поскольку большинство третьих этапов завершаются в течение первых 10–20 минут после родов [1].

Нормальные роды характеризуются регулярными и болезненными схватками, завершающимися родами плода и плаценты. Роды делятся на три стадии и последующие фазы внутри каждой стадии:

Ненормальные модели родов на первой и второй стадии определяются как продолжительные или купирующие расстройства.Затяжные стадии родов указывают на то, что роды продвигаются, но медленнее, чем ожидалось. Расстройства ареста свидетельствуют о полном прекращении хода родов. Аномальные роды на третьем этапе требуют вмешательства, когда плацента сохраняется> 30 минут. При обозначении рабочей силы как

следует учитывать следующие критерии. Задержание на первом этапе и арест

Скрытая фаза

Продолжительность:

Арест: Из-за медленного прогрессирования задержка в латентной фазе не считается клинической картиной.

Активная фаза

Протракция: Женщины с расширением ≥6 см, с расширением менее примерно 1-2 см / час

Арест: Расширение шейки матки ≥6 см у пациента с разрывом плодных оболочек и

  • Без изменений в шейке матки в течение ≥4 часов, несмотря на адекватные сокращения (определяется как> 200 единиц Монтевидео [MVU])

  • Отсутствие изменений в шейке матки в течение ≥6 часов с неадекватными сокращениями

Продление второй стадии

Для диагностики не определена подходящая длина.Тем не менее, следующие критерии могут быть использованы при наличии благоприятного состояния матери и плода:

Этиология

Нормальное течение родов требует четырех «Ps», представляющих силу сокращений матки, адекватного костного таза матери как проход, и, наконец, плод в качестве пассажира, представляющий себя в благоприятном представлении. Размер плода и емкость таза матери проверяются, поскольку сокращения матки обеспечивают толчок.С дефицитом сокращений матки легко справиться с помощью разумного применения окситоцина. Однако аномалии родов из-за неблагоприятной динамики таза плода приводят к истинной дистоции, требующей кесарева сечения [2].

Факторы риска, связанные с аномальными родами

Эпидемиология

Тенденция к увеличению числа операций кесарева сечения в развитых странах привлекла внимание к инициативам по минимизации количества случаев первичного кесарева сечения. В связи с этим были разработаны руководящие принципы более консервативного лечения первой и второй стадий родовых аномалий (Консенсус акушерской помощи: безопасная профилактика первичного кесарева сечения — ACOG и SMFM, март 2014 г.).После родов третий период родов создает риск послеродового кровотечения, ведущего к переливанию крови и материнской заболеваемости. В Соединенных Штатах частота послеродовых кровотечений увеличилась с 26% с 1994 по 2006 год, в основном из-за повышенного риска атонии матки. Тем не менее, подвижность матери в результате послеродового акушерского кровотечения снизилась с конца 1980-х годов до немногим более 10% от общей материнской модели в 2009 году. Более широкое и надлежащее использование переливаний крови, а также хирургических подходов, таких как послеродовая гистерэктомия и компрессионные швы. , положительно повлияли на эту статистику.[3]

Патофизиология

Фридман первоначально установил кривую родов для первого периода родов; однако с тех пор это было современно Zhang et al. Согласно последним справочным графикам, этот период родов не диагностируется до раскрытия шейки матки на 6 см. Прежде чем диагностировать остановку раскрытия шейки матки в первом периоде родов, подождите 4 часа при адекватной активности матки (с окситоцином, если необходимо), но не более 6 часов [4]. Перед расширением на 6 см латентная фаза имеет переменную продолжительность.Лучше всего отложить амниотомию или нейроаксиальную анестезию, что предполагает обязательность родов и ограничивает возможности консервативного лечения. Во втором периоде родов при отсутствии нейроаксиальной анестезии нерожавшему животу можно разрешить надавливание не менее 3 часов. При использовании эпидуральной анестезии предоставляется еще 1 час. Кроме того, на втором этапе у женщин с эпидуральной анестезией может быть разрешено произвольное толкание, когда головка плода находится на уровне седалищных шипов или ниже них.[5]

Гистопатология

Обычно гистопатология используется для сценариев, когда произошло послеродовое кровотечение. Когда гистерэктомия выполняется по поводу послеродового кровотечения, гистопатология может вернуться в соответствии с патологически прикрепленной плацентой, такой как приросшая, инкрементная или перкрета плаценты. Иногда гистопатология плаценты может возвращаться в виде хориоамнионита (с нашим фунизитом без фунизита), что может быть связано с послеродовой атонией, ведущей к кровотечению. [6]

Токсикокинетика

Окситоцин является ключевым фармакологическим агентом в коррекции патологического характера родов.Хотя первое клиническое применение окситоцина было описано в 1906 году при послеродовом кровотечении, его молекулярная структура оставалась неуловимой до 1955 года, а через год он стал коммерчески доступным. Чувствительность к экзогенному окситоцину обычно начинается на 20 неделе беременности и улучшается с увеличением гестационного возраста до 34 недель, когда кажется, что она стабилизируется. [7] Следующий пик его чувствительности происходит во время родов, что происходит в первую очередь из-за привлечения участков связывания рецептора окситоцина миометрия и активации рецептора на основе повышения внутриклеточного кальция.При самопроизвольных родах концентрация окситоцина в крови остается стабильной; однако отзывчивость увеличивается. Окситоцин имеет короткий период полувыведения из плазмы от 3 до 6 минут. Показано, что окситоцину требуется примерно 40 минут для достижения постоянной концентрации в плазме; однако клинически его можно корректировать каждые 30 минут. Окситоцин используется в виде непрерывного внутривенного введения с помощью инфузионного насоса. Это позволяет непрерывно и точно контролировать дозировку. Стандартные институциональные протоколы необходимы, чтобы свести к минимуму нежелательное введение окситоцина.Следует отметить, что индуцированная окситоцином десенсибилизация рецепторов миометрия была продемонстрирована у животных; его клиническое значение неизвестно. Поскольку перфузия плаценты происходит между схватками, тахисистолия (шесть или более сокращений в 10-минутном окне в среднем за 10 минут), ее следует избегать, поскольку она может повлиять на состояние плода, если ее не исправить. Гипонатриемия у матери возникает только при длительном воздействии высоких доз окситоцина, особенно при введении в виде гипотонических растворов. Это основано на его структуре, в некоторой степени сходной с вазопрессином, и, таким образом, окситоцин перекрестно реагирует с почечными рецепторами вазопрессина.Было показано, что при внутривенном болюсном введении возникает гипотензия [8].

Анамнез и физические данные

Рассматриваются симптомы начала преждевременных родов, включая историю сокращений, которые постепенно усиливаются, и любую историю утечки жидкости или выхода слизистой пробки. Спросить о недавнем вагинальном кровотечении — это всегда важный вопрос, позволяющий исключить опасения по поводу отслойки плаценты. При поступлении к родам и родоразрешении необходимо изучить предродовые записи и акушерский анамнез, поскольку они оптимально информируют поставщика о наилучшей акушерской помощи во время родов.Эта помощь включает определение статического гестационного возраста. Абдоминальное обследование является ключевым компонентом акушерского осмотра, так как оно позволяет оценить вес плода и информирует врача о предлежании плода и опускании предлежащей части в таз. Непрерывный мониторинг внешней частоты сердечных сокращений плода дает представление о благополучии плода. Через определенные промежутки времени проводится ручное вагинальное обследование для оценки емкости костного таза матери и расширения шейки матки, а также динамики таза плода.

Оценка

Активность матки оценивается с помощью внешнего tocometry и нацелена на 3-5 сокращений в 10-минутном окне. Чтобы схватки были эффективными, они должны длиться от 30 до 40 секунд. Можно использовать оценку внутреннего внутриматочного давления с помощью катетера, и в этом случае используются отмеченные медиальные единицы, нацеленные на более чем 200 единиц Монтевидео в 10-минутном окне. Во время родов следует постоянно контролировать сокращения матки. Оценка частоты сердечных сокращений плода может быть выполнена с использованием внешнего или внутреннего мониторинга сердечного ритма плода.Альтернативой является аускультация сердечного ритма плода каждые 15 минут в первом периоде родов и после каждого сокращения во втором периоде родов. При интерпретации полоски частоты сердечных сокращений плода миллиметры учитывают исходную жизнеспособность, базальную частоту сердечных сокращений, ускорение или замедление сердечного ритма, эндокринную активность. Аномалии полосы охарактеризованы на основе рассмотрения вышеуказанных параметров.

Лечение / ведение

Акушерская партограмма — это составная графическая запись прогресса родов.Наряду с документированием основных акушерских показателей жизнедеятельности, он используется для развития сливающихся областей для контроля ухода во время родов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает этот статус как полезное управление родами, которое адекватно привлекает внимание к чрезмерно длительным родам. [9] Партограмма все чаще выходит из употребления.

Большинство родильных домов и родильных отделений будут иметь установленный протокол для введения окситоцина, который влечет за собой введение надлежащего лекарства и дозировки, а также критерии для постепенного увеличения, если это клинически оправдано.Протоколы также включают мониторинг жизненно важных функций матери и плода, а также предсердий, для прекращения приема лекарства в случае возникновения опасений по поводу систолы тахикардии и благополучия плода. Такие протоколы допускают совместную помощь медперсонала и акушера.

Затяжной первый этап

Скрытая фаза:

  • Эта фаза может быть продлена на многие часы и даже дни, поэтому решение о госпитализации пациента зависит от различных факторов, включая состояние шейки матки, эмоциональное и психологическое состояние пациента, сопутствующие осложнения, а также терпимость к боли. как удаленность от больницы и наличие койки.Поэтому необходимо обязательно подробно обсудить варианты с пациентом.

  • Поступившим в больницу может быть обеспечен лечебный отдых с опиоидами и седативными средствами. Морфин, препарат выбора, вводится в дозе от 5 до 10 мг внутримышечно и внутривенно одновременно, максимальная общая доза составляет 20 мг. Два препарата, которые обычно назначают дома, — это золпидем (5 мг перорально) и секобарбитал (100 мг перорально).

  • Хорошо отдохнувшим женщинам можно вводить окситоцин с амниотомией и / или эпидуральной анестезией или без нее.

  • Простагландины, хотя обычно используются для созревания шейки матки и индукции родов, не изучались в качестве терапии для женщин с длительной латентной фазой.

Активная фаза:

  • Женщинам в активной фазе первой стадии, с раскрытием шейки матки ≤1 см в течение двух часов, вводят окситоцин с последующей амниотомией. Однако, когда головка находится высоко и плохо приложена к шейке матки, амниотомия откладывается после окситоцина примерно на четыре-шесть часов.

  • Режим высоких доз окситоцина используется независимо от паритета, за исключением женщин, перенесших ранее кесарево сечение.

  • Если не произошло никаких изменений шейки матки после четырех часов адекватных (> 200 единиц Монтевидео) сокращений матки или шести часов без адекватных сокращений матки, с удовлетворительным статусом плода и матери, рекомендуется продолжить родоразрешение путем кесарева сечения.

  • Однако, если роды продолжают прогрессировать, медленно или нормально, введение окситоцина продолжают.

Затяжной второй этап

  • Увеличение окситоцина начинается при минимальном (т.е. <1 см) опускании или отсутствии опускания через 60–90 минут толчков и менее частых сокращений матки.

  • При отсутствии эпидуральной анестезии, нерожавшие женщины могут заниматься физическими упражнениями не менее трех часов, а повторнородящие — не менее двух часов, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства. Пока плод продолжает опускаться и / или поворачиваться в положение, благоприятное для самопроизвольных вагинальных родов, а частота сердечных сокращений плода обнадеживает, любое оперативное вмешательство следует отложить.

  • У женщин, перенесших эпидуральную анестезию, перед тем, как рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует дать дополнительный час толчкам в индивидуальном порядке.

  • Немедленное оперативное вмешательство (вагинальное / кесарево сечение) показано плодам с записями сердечного ритма III категории, независимо от прогрессирования родов.

Осложнения

Продолжительные роды могут привести к следующим осложнениям для матери:

Сдерживание и обучение пациентов

Ненормальные роды могут быть пугающим испытанием для женщин, особенно во время первых родов.Однако пациенты должны знать, что их можно лечить как дома, так и в роддоме / больнице, в зависимости от стадии и связанных факторов риска. По мере развития родов практикующие могут посоветовать отдых и обезболивание. Когда наступает время, пациенты могут находиться под наблюдением, чтобы вызвать роды и / или перенести оперативные роды.

Жемчуг и другие проблемы

При осложнениях в родах кесарево сечение может быть процедурой, спасающей жизнь, и может стать необходимой с медицинской точки зрения.Частота кесарева сечения среди нерожавших, одиночек, доношенных беременностей и вершинных предлежаний (NSTV) в настоящее время является тенденцией в большинстве учреждений и штатов. Прилежное управление рабочей силой направлено на минимизацию различий между поставщиками. Ведение может снизить среднюю частоту кесарева сечения в этой популяции, и это может предоставить наилучшую возможность для улучшения результатов и сокращения затрат. В 2012 году базовый уровень рождаемости после кесарева сечения NSTV составлял 27% в Калифорнии, а последний доступный показатель в 2015 году — 25.6%. Например, Калифорния стремится достичь целевого показателя в 23,9% или ниже к 2022 году. Расовые различия, такие как неиспаноязычные чернокожие женщины, у которых непропорционально больше случаев кесарева сечения, также заслуживают расследования. [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Оптимальное управление родом требует скоординированных межпрофессиональных усилий между обученными акушерскими медсестрами, акушерками и поставщиками медицинских услуг. Роды — это динамичный процесс, и решение практикующих врачей может меняться в зависимости от материнских и внутриутробных факторов.Поскольку в вариантах лечения всегда есть серая зона, необходимо обязательно включать пациентов в их планирование лечения. Также должна быть оказана психологическая и эмоциональная поддержка, так как эти женщины могут страдать от послеродовой депрессии. Руководство бригады может снизить среднюю частоту кесарева сечения и улучшить результаты. [Уровень V]

Ссылки

1.
Clark SL, Garite TJ, Hamilton EF, Belfort MA, Hankins GD. «Что-то делать» по поводу кесарева сечения.Am J Obstet Gynecol. 2018 сентябрь; 219 (3): 267-271. [PubMed: 29733840]
2.
Zhang J, Troendle J, Reddy UM, Laughon SK, Branch DW, Burkman R, Landy HJ, Hibbard JU, Haberman S, Ramirez MM, Bailit JL, Hoffman MK, Gregory KD, Гонсалес-Кинтеро В.Х., Коминиарек М., Лерман Л.А., Хатджис К.Г., ван Велдхейсен П., Консорциум по безопасному труду. Современная практика кесарева сечения в США. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2010; 203 (4): 326.e1-326.e10. [Бесплатная статья PMC: PMC2947574] [PubMed: 20708166]
3.
Стокгольм Л., Талге Н.М., Кристенсен Г.Т., Юль М., Мортенсен Л.Х., Страндберг-Ларсен К. Увеличение родовой деятельности во время родов и более поздние когнитивные способности в молодом возрасте. Clin Epidemiol. 2018; 10: 1765-1772. [Бесплатная статья PMC: PMC6263242] [PubMed: 30538580]
4.
Комитет акушерства и акушерства Американского колледжа акушерства и гинекологии. Бюллетень практики ACOG № 49, декабрь 2003 г .: Дистоция и увеличение числа родов. Obstet Gynecol. 2003 декабрь; 102 (6): 1445-54.[PubMed: 14662243]
5.
Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Переоценка кривой родов у нерожавших женщин. Am J Obstet Gynecol. 2002 Октябрь; 187 (4): 824-8. [PubMed: 12388957]
6.
Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, Murtagh C, Cox S, Glenn G. Практическое руководство по исследованию плаценты: разработано Placental Рабочая группа по разработке рекомендаций по патологии Колледжа американских патологов. Arch Pathol Lab Med.1997 Май; 121 (5): 449-76. [PubMed:99]
7.
Wathes DC, Borwick SC, Timmons PM, Leung ST, Thornton S. Экспрессия рецептора окситоцина в тканях доношенных и недоношенных людей до и после начала родов. J Endocrinol. 1999 апр; 161 (1): 143-51. [PubMed: 10194538]
8.
Ли Х. Дж., Макбет А. Х., Пагани Дж. Х., Янг В. С.. Окситоцин: великий помощник в жизни. Prog Neurobiol. 2009 июнь; 88 (2): 127-51. [Бесплатная статья PMC: PMC2689929] [PubMed: 19482229]
9.
Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Результаты женщин, поступивших в активную и латентную фазу самопроизвольных родов. Obstet Gynecol. 2005 Янв; 105 (1): 77-9. [PubMed: 15625145]
10.
Заключение комитета ACOG № 766 Резюме: подходы к ограничению вмешательства во время родов и родов. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): 406-408. [PubMed: 30681540]

Ненормальные роды: диагностика и лечение

ПАССАЖИР — ПЛОД

Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в проведении родов.Размер и конфигурация таза, а также чрезмерное количество мягких тканей могут повлиять на положение и предлежание плода. Хотя макросомный младенец подвергается большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит среди плодов весом менее 4000 г.

Бипариетальный диаметр (BPD), наименьший поперечный размер черепа плода, составляет в среднем около 9,5–9,8 см среди доношенных плодов. Самый короткий переднезадний размер — это субокципитобрегматический диаметр, который в среднем также составляет около 9.5 см. Головка плода может преодолеть незначительные степени контрактуры таза путем лепки. Кости черепа перекрываются по основным линиям швов, что может снизить БЛД на 0,5 см без повреждения плода. Тяжелая форма может привести к разрывам тенториалов и внутричерепному кровоизлиянию.

Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу черепа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-шейный или ректовагинальный свищ. Другие риски диспропорции плода и таза включают выпадение пуповины, длительные роды с учащением инфекций у матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, ненормальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

Неправильное положение и неправильное предлежание

Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Невершинные презентации должны предупредить врача о возможности тазовой дистоции. В сложных представлениях руку плода рядом с головой можно мягко ущипнуть. Более необычна ножка плода рядом с головкой; вагинальные роды все еще возможны, если таз в норме. За исключением случаев крайней преждевременности родоразрешения, выполнение поперечного ложа требует кесарева сечения.

При бровном предлежании частично вытянутая голова имеет затылочный диаметр 13,5 см у среднего доношенного плода. Брови связаны с сокращением таза, маленьким или крупным плодом и образованием затылочной кости. Две трети спонтанно превращаются либо в лицо, либо в затылочное предлежание. Преобразование вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется, если брови сохраняются, за исключением случаев маленького плода.

Головка плода полностью перерастянута при лицевом предлежании.Заболеваемость составляет 1: 600 родов. Связанные факторы включают анэнцефалию и брови. Если ментальная часть (подбородок) остается в задней части, необходимо кесарево сечение, поскольку шея плода не может чрезмерно вытягиваться дальше, чтобы приспособиться к изгибу таза. Возможны вагинальные роды при переднем предлежании ментума. Преобразование представлений лица вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется.

Затылочный бугор плода представлен кзади примерно в 25% ранних и 10–15% активных родов.К этому положению предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают усиление боли в спине у матери, стойкую переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и длительную вторую стадию. Ультразвук неоценим для подтверждения заднего положения затылка, когда диагноз при клиническом обследовании вызывает сомнения. Самопроизвольное вращение к передней части затылка может быть затруднено регионарной анестезией и недостаточным произвольным усилием. Если задний треугольник выхода из таза достаточно просторен, ребенок может родить самопроизвольно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцов. Идеально подходят щипцы Kielland, у которых нет изгиба таза. Классические щипцы можно использовать для поворота вершины с помощью маневра Сканцони. Ротация щипцов в современной клинической практике выполняется редко и требует обучения и опыта. Устойчивое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных родов через естественные родовые пути, в результате чего частота самопроизвольных родов через естественные родовые пути составляет ~ 25% для первородящих женщин и 57% для повторнородящих женщин. 1 Постоянное заднее положение затылка также связано с неблагоприятными неонатальными исходами, включая 5-минутный балл по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, поступление в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. 2 Задний затылок плода можно вручную повернуть в переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Первичный фактор, связанный с успехом попыток вращения вручную, — это множественность. 3 Дополнительной причиной для попытки ручного вращения из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск серьезных разрывов промежности как с операционными попытками родоразрешения, так и без них. 4

Поперечное положение затылка обычно временное из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный таз и таз андроида имеют узкий переднезадний диаметр, который может не допускать нормального вращения. Если предполагается, что поперечная остановка связана с сужением таза, необходимо кесарево сечение. Если таз адекватен, можно попробовать вращение щипцов. Окситоцин может быть полезен при возникновении поперечной остановки, включая инерцию матки и нарушение работы мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует сагиттальный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входного отверстия таза. При переднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к крестцу, результат более благоприятен, чем при заднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сокращенный переднезадний диаметр, возникает глубокая поперечная остановка.

Аномалии плода

При обычном использовании ультразвука большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающееся отклонение от нормы развития, вызывающее дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм связан с истинной цефалопазовой диспропорцией. Если у плода смертельное состояние, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить естественные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное закрытие черепных швов, может вызывать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле с плохим прогнозом обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам требуется кесарево сечение. Образования в брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, задние уретральные клапаны, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени и асцит. Асцитическая жидкость и другие кистозные образования могут быть дренированы чрескожно во время родов, чтобы обеспечить вагинальные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не затрудняют роды, но оптимальное акушерское лечение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность родить плод за пределы брюшной полости может быть связана с недиагностированной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно согнуть и поставить ноги, чтобы освободить больше места для доставки массы. Другой вариант — реанимация и стабилизация младенца в промежности с последующим кесаревым сечением.

Макросомия плода

В литературе нет согласованного определения макросомии плода. Наиболее часто цитируемым определением является масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается частота случаев с массой тела при рождении более 4000 г. 5 Обычно плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г или более составляют примерно 1% всех родов. У макросомных младенцев заболеваемость увеличивается в три раза. 5 , 6 У них повышенный риск дистоции плеча, аспирации мекония, асфиксии, травмы плечевого сплетения, предлежания плаценты, травмы средней щипцы и диспропорции плода и таза.Голова больше среднего, но также более кальцинированная, с меньшей вероятностью образования плесени. Размер ствола плода также может способствовать дистоции и механическим проблемам при родах. Аномалии родов включают остановку и растяжение мышц, а также дистоцию плеча.

Оценка веса плода

Точная оценка веса плода (EFW) — труднодостижимая цель. Точный EFW был бы полезен при принятии клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования увеличения окситоцина при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется путем пальпации живота и измерения высоты дна дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, неизменно сообщали о тенденции оценивать средний вес при рождении. Ошибки в предельных значениях массы тела при рождении особенно нежелательны, поскольку акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не улучшает точность оценки веса плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариативность.Применение клинически оцененного веса плода к отдельным пациентам затруднительно, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвукового EFW.

Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для ультразвуковой оценки веса плода. Shepard et al. 7 опубликовали EFW на основе БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock et al., 8 , в которой используются длина бедра и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографического EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы веса при рождении имеют тенденцию переоценивать младенцев с низкой массой тела при рождении и недооценивать макросомных младенцев. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, потому что в исследованиях используются различные параметры плода, статистические данные, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии, УЗИ EFW имеет вариабельность ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 г. Использование ультразвукового EFW должно ограничиваться другими клиническими параметрами.

ВЛАСТЬ — КОНТРАКТИВНОСТЬ МАТКИ

Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки неадекватна для расширения и опускания, до конца не изучены. Восприятие сокращений матки при пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт.ст. выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на брюшной полости над глазным дном. Он может предоставить частоту и оценку продолжительности схваток, но не дает информации об интенсивности и тоне. Мониторинг внутреннего давления осуществляется трансцервикальным введением пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введением одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва плодных оболочек.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценки» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также варьируется в зависимости от положения пациента.

В начале родов схватки происходят примерно каждые 3–5 минут при давлении на 20–30 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя. Во время активных родов схватки обычно происходят каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя.При толчке давление может подняться до 100–150 мм рт. Давление покоя увеличивается с 5 до 10 мм рт. Ст. В начале родов до 12–14 мм рт. Ст. Позже. Помимо увеличения частоты и тона, продолжительность схваток увеличивается с 30 до 60 секунд при ранних родах до 60–90 секунд при более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки характеризуется как минимум сокращений, происходящих чаще, чем каждые 5 минут и создающих давление выше 25 мм рт. 9

Информация об интенсивности и силе активности матки наиболее точно предоставляется при прямом мониторинге, полученном с помощью катетера внутриматочного давления.Большинство имеющихся в продаже систем включают жесткую направляющую для катетера, которая вводится сразу за предлежащую часть плода и не далее. Катетер с давлением продвигается в полость матки, и направляющая катетера удаляется. Подходящую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна находиться на уровне входа в отверстие после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может быть невозможным и может быть предпринята попытка введения переднего отдела.Боковое введение не рекомендуется, потому что латеральная перфорация может ускорить нарушение маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широких связок. Доступные в настоящее время катетеры подключаются к монитору плода через многоразовый кабель, специфичный для производителя. Процесс настройки и калибровки прост, и в большинстве систем в катетер встроен просвет, позволяющий одновременно контролировать внутриматочное давление, а также проводить амниоинфузию. Доступны различные коммерческие модели катетеров внутриматочного давления, включая Intran ™ от Utah Medical Products 10 и Koala ™ от Clinical Innovations. 11 Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не подлежит передаче от одной марки к другой, подразделения по родам и родам обычно закупают катетеры для внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно знакомство с новым оборудованием медсестер, врачей и других медицинских работников. Нет прямых испытаний, свидетельствующих о том, что катетер для внутриматочного давления любой марки лучше, чем любой другой.

Многие исследователи разработали объективные измерения сократимости матки; однако ни один из них не получил широкого клинического применения.Самая простая оценка работы матки — это аппарат Монтевидео. Устройство Монтевидео, разработанное Caldeyro-Barcia, 12 , представляет собой пиковую интенсивность над давлением покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. 13 Александрийская единица — это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность сокращения в 10-минутном интервале.

Работа исследователей, включая Зейтчика и Чаткова 14 и Стира и его коллег 15 , показала, что развитие родов не связано исключительно с маточной работой, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения расширения и опускания, отражает количество сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных особей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у нерожавших. Хотя это и представляет интерес, объективное количественное определение активности матки в настоящее время имеет ограниченные возможности для помощи в ведении родов. Такое же качество и количество схваток при нормальных родах также может наблюдаться при ненормальных родах у другого пациента.

Функциональная дистоция связана с двумя разными типами паттернов сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в состоянии покоя, повышенной частотой сокращений и ухудшением координации, а также замедленным падением до исходного тонуса матки. 16 Этот паттерн чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и чрезмерном растяжении матки. Окситоцин обычно не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает этот паттерн в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто поддается лечению окситоцином. Сокращения синхронные, но слабые или нечастые, или и то, и другое. Предполагается, что при первичной дисфункции сокращения обычно никогда не устанавливались. При вторичной дисфункции предполагается, что когда-то сокращения были адекватными и становились слабее по мере развития родов, обычно после расширения на 4 см.

ПРОВАЙДЕР / ПАЦИЕНТ

Абсолютная фетально-тазовая диспропорция встречается редко, но кесарево сечение при этом показании является обычным явлением.Предполагается, что фактор врача имеет значение в диагностике дистоции. На врачей могут влиять отношение пациента, время дня, анестезиологическая поддержка, юридический климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности пациента и переносимость боли также могут влиять на характер и продолжительность родов.

Лекарства, принимаемые во время родов, могут повлиять на сократительную способность матки. β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины используются для подавления родов.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и подавляет высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут привести к более длительным родам. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал оказывает незначительное действие. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы обладают различными эффектами; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Несмотря на то, что накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением числа недоношенных, это не приводит к значительному сокращению общей продолжительности родов. 15 Имеются данные о том, что пропранолол, когда его назначают в низких дозах в сочетании с окситоцином для аугментации у пациентов с дисфункциональными родами, может безопасно снизить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, производимой пропранололом. 17

Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект гораздо более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при диспропорции или неправильном положении плода и таза. Действие произвольных мышц при коррекции неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с продлением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, за исключением случаев, когда продолжительность второго периода превышает 3 часа с регионарной анестезией у первородящих или 2 часа у рожениц. 18 Сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментальных родов при эпидуральной анестезии.В 1989 г. Торп и его коллеги 19 сообщили о значительном увеличении частоты увеличения окситоцина и случаев кесарева сечения по поводу дистоции среди пациентов, получавших эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Повышенная частота кесарева сечения при дистоции не объяснялась другими потенциально смешивающими факторами, включая гестационный возраст, расширение шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения. 20 , 21 , 22 , 23 , 24 .

Скрытая фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить дилатацию и увеличить вероятность затягивания и остановки дилатации. Ингаляционные агенты также обладают широким спектром дозозависимых эффектов. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты оказывают сильное ингибирующее действие.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин можно использовать для расслабления матки, чтобы облегчить внутреннюю подалическую версию второго близнеца, родоразрешение защемленной головки тазового предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих средств может быть связано с послеродовым кровотечением.

Существует тесная взаимосвязь между оценкой шейки матки и началом самопроизвольных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что содействие созреванию шейки матки может повысить чувствительность миометрия и смягчить шейку матки. Были исследованы многие агенты, и было обнаружено, что они вызывают созревание шейки матки с переменным успехом, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландин E 2 и F 2α различными путями. Другие новые индукционные агенты, такие как мизопростол, аналог простагландина E 1 , могут вызывать созревание шейки матки, а также индукцию и стимуляцию родов.

Ожирение

С ростом показателей ожирения в Соединенных Штатах и ​​в развитых странах ожирение, вероятно, станет все более важной причиной дистоции при родах. Есть веские доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес перед беременностью увеличивает частоту кесарева сечения у первородящих женщин, родивших в срок одиноких детей, особенно у женщин с очень ожирением. 25 , 26 Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями от нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно повысили риск первичного кесарева сечения.В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, OR составил 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Масштабы повышенного риска были еще больше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения на 1,51. 27

Возраст матери

По мере старения рожениц важно осознавать, что пожилые женщины имеют более высокий риск кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, более длительные роды и более высокие показатели первичного кесарева сечения при плановых и невыборных (т.э., тазовое предлежание и миомэктомия) по показаниям. 28 , 29

В эту эпоху персонализированной медицины мы можем скоро вступить в эпоху персонализированных кривых труда. По мере того, как мы узнаем больше о том факте, что у пожилых женщин и женщин с ожирением роды разные и более продолжительные, также интересно и полезно знать, что кривые родов также могут варьироваться в зависимости от этнической группы, причем у афроамериканцев продолжительность второй стадии обычно короче, чем у афроамериканцев. другие группы. 30


Окситоцин

Окситоцин — это октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к терминалам аксонов в задней доле гипофиза.Существуют широкие различия в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме крови матери во время беременности и самопроизвольных родов. В дополнение к тонизирующему исходному высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плода на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. 31 Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во втором периоде родов. Рецепторы окситоцина миометрия человека, пик которых наблюдается в начале спонтанных родов, по-видимому, способствуют возникновению сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основным определяющим фактором, контролирующим ответ матки либо на эндогенный, либо на экзогенный окситоцин.

Окситоцин — сильнодействующее утеротоническое средство, которое при правильном применении может быть безопасным и эффективным. Friedman 32 выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или отказе от потомства, когда нет подозрений на цефалопазовую диспропорцию. Многие врачи также используют окситоцин при длительной латентной фазе или длительных расстройствах активной фазы.Есть некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим, даже если клинически подозревается цефалопропорция, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В общем, когда присутствуют дисфункциональные роды и роды через естественные родовые пути считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано увеличение родов. 33

Исследования in vivo определили, что интервал для достижения стабильной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40–60 минут после начала или изменения инфузии.Период полураспада in vivo окситоцина составляет примерно 10-15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с постепенным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные предполагают, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд / мин) с арифметическим увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различий в ответах у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, у значительной части пациентов эта скорость неэффективна.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке в достижении эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд / мин. Seitchik и Castillo 34 , 35 , 36 предложили в качестве компромисса увеличение скорости инфузии каждые 30 минут с осторожным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на недоношенных и многоплодных беременных с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась с интервалом менее 30 минут, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал увеличения скорости также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке доставки в среднем на 3 часа.

Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем термин матка, и может потребовать больших доз. Theobald и соавторы 37 сообщили, что инфузия окситоцина 2 мЕд / мин на 32 неделе беременности вызвала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после спонтанных родов, независимо от срока беременности, матка реагировала на 0.5 мЕд / мин. В срок, скорость инфузии окситоцина 2-8 мЕд / мин обычно достаточна для успешного индукции родов. 38 Было обнаружено, что дозы 5 мЕд / мин или меньше улучшают частоту вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. При доношенной беременности доза более 20 мЕд / мин требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Сейчик и Кастильо 34 , 35 , 36 обнаружены при увеличении родов окситоцином, которое при начальной дозе 1 мЕд / мин и увеличении на 1 мЕд / мин каждые 30 минут до тех пор, пока скорость расширения не станет равной. Был достигнут 1 см / ч, более чем 90% повторнородящих и 85% первородящих требовали менее 4 мЕд / мин.

Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений, а также повышение внутриматочного давления в состоянии покоя. После достижения максимальной эффективности дальнейшее повышение окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если схема сокращений кажется адекватной (одно каждые 3-4 минуты), но раскрытие шейки матки неадекватно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может улучшить эффективность.Характер сократительной способности матки может обеспечить начальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства для выявления гипоконтрактильных родов, выявления чрезмерной стимуляции или назначения терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность активности матки внутри и между людьми, рекомендуются также другие критерии для титрования окситоцина. Мелмед и Эванс 39 сообщили, что если исходная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см / ч у самопроизвольно рожающих первородящих, у 93% были спонтанные роды через естественные родовые пути.Напротив, 67% требовали щипцы, вакуумную доставку или кесарево сечение, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см / ч.

Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см / ч у первородящих в качестве ориентира при применении окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавторами, 40 активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузии окситоцина, начиная с 6 мЕд / мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕд / мин, для скорости расширения менее 1 см / ч. при условии отсутствия дистресса плода.Среди 3106 первородящих частота кесарева сечения для диагностики дистоции составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов будет получать окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см / ч может служить полезным руководством для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или увеличении. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах этот активный подход к ведению привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

Особенно у нерожавших пациенток реакция частоты сердечных сокращений плода обеспечивает дополнительную и, возможно, более подходящую основу для титрования окситоцина, чем сократимость матки. Было показано, что отток плацентарных вен прекращается во время схваток, но адекватный обмен следует за хорошим расслаблением. Артериальный приток продолжается до давления 30–70 мм рт. Ст., Затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой ​​крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму, пока кислород не восстановится после сокращения.Кровоток в матке косвенно зависит от давления в состоянии покоя, частоты, интенсивности и продолжительности сокращений. Резерв плода сильно различается, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота сокращений должны быть низкими для защиты плода с «уменьшенным резервом», потребуется больше сокращений, но возможно, что у этой пациентки все же будут роды вагинально с осторожным титрованием дозы окситоцина.

Если во время индукции или увеличения окситоцина происходит чрезмерная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Размещение пациента на левом боку может быть единственной корректирующей мерой, необходимой для гиперстимуляции и дистресса плода.Дополнительные меры включают запуск подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Уменьшение дозы окситоцина вместо ее прекращения может исправить патологию и предотвратить неоправданную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем снизить предыдущую скорость как минимум наполовину.

После установления родов дозу окситоцина можно уменьшить. Продолжение приема окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или увеличения окситоцина. Этот мониторинг жизненно важен в нынешней медицинской юридической обстановке и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование частоты сердечных сокращений плода, частоты и продолжительности сокращений и уровня окситоцина.

ДИСТОЦИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ТРУДА

В предыдущих разделах обсуждались ограничения пельвиметрии, EFW и сократимости матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях необходимо использовать другие средства для выявления дистоции.

График родов

С функциональной точки зрения единственными существенными характеристиками родов являются раскрытие шейки матки и опускание плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомической / физиологической основе была впервые предложена Калдейро-Барсия, 12 , который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Фридманом, 32 , который подчеркнул, что судья труда прогресс — расширение шейки матки и опускание плода как функция времени.Процесс нормальных родов был рассечен и определен (таблица 2). Конкретные патологические формы родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе патологии.

Таблица 2: Диагностические критерии аномального характера родов

Арест4 расстройства

1

1 Дистоция и увеличение родов.Технический бюллетень ACOG № 218, декабрь 1995 г. (заменяет № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 53:73, 1996.

В 1950-х годах Фридман представил «графический / статистический» метод анализа труда; Клиницисту было рекомендовано построить график расширения шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. 32 Идеализированный труд представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается от –3 до +3 ширины пальца или от –5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции.Мы рекомендуем систему от –5 до +5 см для станции. 18 Графическое представление родов значительно облегчает диагностику нарушений остановки и затягивания (рис. 2). Во время каждого обследования лечащий врач или медсестра должны записывать время, расширение и остановку на графике родов. Построение графика после завершения работ не помогает.

Характер родов

Нерожавшие

Родившиеся

<1.2 см / час

<1,5 см / час

Спуск

<1,2 см / час

<1,5 см / час

Расширение

> 2 ч

> 2 ч

Спуск

> 1 ч

> 1 ч

Рис. 1. Идеализированная модель труда. Нормальные паттерны раскрытия шейки матки (сплошная линия) и опускания (пунктирная линия) по мере их сопоставления с затраченным временем родов.Показаны отличительные фазы первого этапа. Активная фаза включает интервал от начала фазы разгона до начала второй стадии.

Рис. 2: Графическое изображение нарушений функционального разделения труда. Расширение шейки матки и остановка плода по оси ординат, а время по оси абсцисс. Вверху нормальная кривая дилатации сравнивается с аномалией подготовительного отделения длительной латентной фазы (1).В средней группе представлены нарушения растяжения дилатационного отдела — затяжная дилатация в активной фазе (2) и затяжное опускание (3). Внизу показаны патологические состояния тазового отдела, включая длительную фазу замедления (4), вторичную остановку дилатации (5), остановку опускания (6) и отказ опускания (7). Пунктирные части кривых представляют собой средние нормальные образцы; непрерывные части представляют собой ненормальные образцы.

Начало родов считается нулевым временем на графике родов и определяется как время начала регулярных сокращений матки.Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и многоплодных обычно раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном разрыве плодных оболочек иногда шейка матки может быть закрыта. Однако у некоторых многоплодных детей роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежания плода у первородящих обычно ниже в тазу, чем у многоплодных.Хотя часто говорят, что у первородящих должна быть задействованная головка плода в начале родов, часто это не так. В среднем, можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 станцию ​​у первородящих в начале родов по сравнению с -1–2 или даже немного выше у многоплодных.

Когда пациент поступает на роды, возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований. Это спорный вопрос. Некоторые специалисты считают, что повторное вагинальное обследование увеличивает риск послеродового эндометрита. 41 Другие авторитетные источники, используя многомерный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном осмотре, а в продолжительных родах, которые, в свою очередь, приводят к большему количеству осмотров. 42 Мы рекомендуем обследование примерно каждые 2 часа в латентной фазе, а в активной фазе — через каждый час. 40 Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся родовые аномалии не будут пропущены или забыты.Повышенный риск заражения не был задокументирован для многих тысяч родов, управляемых с помощью этого подхода.

По нашему опыту, врачи часто сопротивляются составлению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, который позволяет аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика рабочей силы. Все, что необходимо, — это определить, являются ли схватки латентными или активными, и запомнить некоторые простые числовые правила.Если шейка матки меньше 4 см, а расширение больше 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных, следует считать, что пациентка находится в латентной фазе. Средний наклон дилатации в латентной фазе менее 0,6 см / ч. Пациент находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки расширяется со скоростью не менее 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных. Два определения латентной и активной фаз исключают друг друга, но не являются исчерпывающими.Промежуточные расширения (например, от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину относительно фазы родов. Часто эти пациенты переходят в активную фазу из латентной фазы (т.е. они находятся в фазе ускорения).

За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9–10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опускание предлежащей части плода может оставаться скрытым до тех пор, пока не будет достигнуто расширение 9 см, когда опускание должно продолжаться активно (т.е., фаза замедления — это фаза ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

Классически выделяют шесть дисфункциональных моделей родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную дилатацию активной фазы, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) длительное опускание и ( 6) остановка спуска (см. Рис. 2). Некоторые авторитетные специалисты добавили бы к этому списку дополнительные диагнозы продолжительной фазы ускорения и отказа от спуска как аномалии, отдельной от остановки спуска.Иногда к этому списку добавляют также тяжелые роды, обычно это общая продолжительность труда менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опускание могут быть либо продолжительными, либо остановленными.

ПЕРВЫЙ ЭТАП РОДОВ

Длительная латентная фаза

Латентная фаза начинается с регулярных сокращений, которые стирают и расширяют шейку матки, и заканчивается с началом активных родов. Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов.Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки во время начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности продления латентной фазы с седативным действием. У большинства пациентов, находящихся под действием седативного препарата, роды возобновляются после прекращения действия седативного средства.

На основании стандартных критериев продленная латентная фаза диагностируется через 21 час у первородящих или через 14 часов у многоплодных. 32 Это заболевание встречается относительно редко и встречается в 3-4% родов. 43 , 44 При отсутствии седативных средств и обезболивания такие длинные интервалы обычно неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов состоит в том, чтобы тщательно оценить состояние пациента по мере приближения 12 часов в латентной фазе. Если имело место интервальное сглаживание шейки матки и расширение или опускание плода (что указывает на то, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало увеличения окситоцина.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1-2 мЕд / мин) с увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина с концентрацией 16 мЕд / мин или менее приводит к активным родам у пациента примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина 4–6 мЕд / мин.

При эпидемиологическом исследовании пролонгированная латентная фаза кажется относительно доброкачественным расстройством в родах. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения. 45 Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

АКТИВНАЯ ФАЗА

Длительная дилатация активной фазы

У первородящих длительную дилатацию активной фазы следует диагностировать при скорости дилатации менее 1 см / ч. Для многопараметров нижний предел нормы составляет 1,5 см / ч. Исходя из первоначального определения Фридмана, 32 можно использовать предел для первородящих в 1,2 см / ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть чрезмерно чувствительным и его труднее запомнить, чем предел в 1 см / ч.Кроме того, ограничение в 1 см / час было подтверждено Филпоттом и Каслом, 46 , которые предложили альтернативный и простой метод графического представления прогресса в труде (рис. 3). Распространенная ошибка — диагностика затяжной активной фазы, когда пациент действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в увеличении использования эпидуральной анестезии и ее «замедляющего эффекта», Rouse и его коллеги 47 сообщили, что пятый процентиль может быть ниже для первородящих и рожавших женщин (0.5 см / ч). Другая потенциальная причина более низкой скорости расширения заключалась в том, что Фридман сообщил о пациентах с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациентов с «ненормальными родами», которым требовалось аугментация.

Рис. 3. Цервикограф для оценки активной фазы родов. Зона 1 представляет нормальные роды (> 1 см / ч). Зона 2 указывает на возможность дисфункциональных родов. Зона 3 указывает на необходимость вмешательства. (По материалам Philpott RH, Castle WM: Cervicographs in the management of the primigravidae.J Obstet Gynaecol Br Commonw 79: 592, 1972)

Затянувшаяся дилатация активной фазы является распространенным типом дисфункциональных родов. Похоже, это связано с легкой цефалопазовой диспропорцией. Клинический опыт использования катетеров для внутриматочного давления позволяет предположить, что многие случаи длительной дилатации в активной фазе ранее могли называться первичной инерцией матки или гипертонической инерцией матки, что указывает на некоторый тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократимость матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки.Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к анальгезии, употребление наркотиков в некоторых случаях может быть связано с ускорением медленного расширения в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если позиция предлежащей части выше -1, также связана с повышенным риском этой родовой аномалии. Sharma и соавторы 48 сравнили прогресс родов у пациентов с эпидуральной анестезией и пациентов с внутривенными наркотиками и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

Возникновение длительной дилатации активной фазы также следует рассматривать как важный риск для более поздней дисфункции родов. Риск последующей остановки дилатации или опускания, продолжительной фазы замедления и затяжного опускания может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и многоплодных. Как показывает практическое клиническое правило, следует ожидать возникновения проблем в будущем, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

Несмотря на то, что окситоцин встречается относительно часто, данные об использовании окситоцина для лечения затяжной дилатации ограничены.Однако есть веские доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Акури и его коллегами, 49 552 первородящих с одноплодной беременностью, у которых установились роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее родившимися аналогичными пациентками. В исследуемой группе была проведена амниотомия и увеличение окситоцина до 40 мЕд / мин при скорости расширения менее 1 см / ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в активно управляемой группе частота родов продолжительностью более 12 часов снизилась почти в три раза с 20% до 7%.Частота кесарева сечения была снижена до одной трети от предыдущего показателя, с 13% до 4,3%. Операции с применением щипцов уменьшились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативных родов не были связаны с увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

Хотя причина затягивания родов неясна, разумный подход включает раннее обнаружение аномального прогресса родов в активной фазе, наблюдение за плодом, латеральное позиционирование и осторожное применение окситоцина.Точно так же, как причинные факторы затяжной дилатации активной фазы неясны, так и является наиболее подходящим лечением. Учитывая, что между легкой диспропорцией и неправильным положением может быть некоторая связь (например, задний и поперечный затылок), это может быть сложной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход — избегать ненужной седации и анестезии.

Вторичная остановка дилатации

Вторичная остановка дилатации диагностируется, когда не было изменений в раскрытии шейки матки в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков для первородящих и многопарабашек и частично основан на уверенности, с которой раскрытие шейки матки может быть определено при цифровом обследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще возникает при доношенных родах, чем при недоношенных, и с плодом крупнее, чем меньшего размера. Эта аномалия возникает чаще, чем длительная латентная фаза, но реже, чем длительная дилатация в активной фазе. Он был признан наиболее серьезным из патологий дилатации из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода, а также со значительно повышенным риском кесарева сечения.

Существует хорошо известная взаимосвязь вторичного ареста с диспропорцией плода и таза. Было высказано предположение, что диагноз не ставится, если роды не активны, шейка матки расширена более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов с 200 единицами Монтевидео или более за 10-минутный интервал. 13 Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. Е. Стойкой задней части затылка и стойкой поперечной затылочной кости).Однако неясно, является ли связанное с этим неправильное положение результатом или причиной ареста.

Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки дилатации у нерожавших, осложненных длительной дилатацией активной фазы, с восьмикратным увеличением при повторных родах. Это увеличение предполагает возможную причинную роль «инерции матки». Однако эта ситуация не была хорошо изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с доступной информацией о причинах, существует множество исследований с четко определенными результатами, касающимися соответствующего лечения вторичной остановки дилатации.Это вторичное прекращение расширения является классическим показанием для «пробных родов»; это включает в себя диагностику отсутствия прогресса и окситоциновое усиление родов у пациентов с остановкой, но без доказательств диспропорции.

Friedman 32 сообщил о частоте первичного сечения примерно 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, что было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 первичных кесарева сечения и 2362 вагинальных родов Сокол и его коллеги 45 сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25.5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Ботом и соратники 50 изучили 4573 одиночных, вершинных, самопроизвольных родов. В этом исследовании арестные расстройства наблюдались у 593 (11%) родов. Пациенты с задерживающими расстройствами лечились по «консервативному» медицинскому протоколу, включая передвижение, амниотомию и окситоцин. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходили спонтанно, а остальные 50% требовали стимуляции окситоцином. В целом у 83% женщин роды были спонтанными или с использованием низких щипцов.Частота срединных щипцов была увеличена в пять раз до примерно 4%. Частота кесарева сечения также была увеличена в пять раз до примерно 13%. В этой серии не было ни перинатальной смертности, ни повышения низких баллов по шкале Апгар через 5 минут (1,5%). Заболеваемость новорожденных была аналогичной среди пациентов, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, родившимися посредством кесарева сечения. Был сделан вывод, что консервативное лечение с увеличением окситоцина способно привести к материнским и младенческим исходам с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

Во время активных родов пациенты должны проходить обследование шейки матки не реже, чем каждые 2 часа, чтобы как можно быстрее диагностировать вторичный арест. Осмотр ближе к каждому часу может быть оправдан для выявления начинающегося ареста. 43 Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода необходим в случаях вторичной остановки сердца. Увеличение окситоцина, начиная с 1-2 мЕд / мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинается с целью имитации нормальной сократимости матки во время активной фазы.Следует внимательно следить за состоянием матери / плода. В первый час после аугментации может произойти небольшое расширение шейки матки, хотя в некоторых случаях расширение шейки матки возобновляется быстро, обычно вызывая спонтанные вагинальные роды без дальнейших инцидентов. Однако чаще опускание плода происходит в течение первого часа, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациентов, получающих усиление родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родов во время активных родов пациентка должна иметь паттерн сокращения матки с более чем 200 единиц Монтевидео в течение как минимум 2 часов. Приблизительно у 60% женщин, у которых задержка родов на 2 часа после приема более 200 единиц Монтевидео, в конечном итоге происходит вагинальное родоразрешение при продолжении приема окситоцина. Исследования показывают, что продление этого периода до 4 часов безопасно и эффективно для дальнейшего сокращения числа пациентов с активной остановкой родов. 47 , 48 , 49 , 50 , 51

При наличии признаков дистресса плода можно провести биохимическую оценку плода, но часто необходимо кесарево сечение . Если в течение 2–3 часов после начала увеличения окситоцина роды не развиваются нормально, может быть показано кесарево сечение. Однако необходимость кесарева сечения возникает относительно нечасто. Исследования Роуз и др. . 51 предположили, что вероятность вагинальных родов можно повысить, если подождать до 4 часов адекватных сокращений с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в конечном итоге достигли родов через естественные родовые пути. Однако в его исследованиях был повышенный риск дистоции плеча, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. 24 , 47 , 51 Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные роды через естественные родовые пути.Кажется, что немедленное кесарево сечение для вторичного ареста неоправданно. Хорошие результаты могут быть получены путем консервативного (медикаментозного) лечения.

Фаза длительного замедления

Фаза замедления — это третья фаза активных работ после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается с 9 см для первородящих и повторнородящих родов. Активное опускание должно начинаться в начале фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше в активных родах.Вовлечение, которое не происходит к началу фазы замедления (т.е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у многоплодных животных, является ненормальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики при нерожавших родах и 1 час для диагностики при повторнородящих родах. Поскольку опускание должно быть активным к этому времени при нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опускания короче, чем те, которые необходимы для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста следует сосредоточить больше на опускании, чем на расширении в это время родов.

Если зацепление не произошло при раскрытии на 9 см, вероятность аномалии второй стадии увеличивается. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушениями спуска. Как правило, длительная фаза замедления как патология родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто требуется тщательное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления наблюдается относительно редко и встречается только в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны со стойкими поперечными или задними затылками или с некоторыми аномалиями таза, которые часто обнаруживаются при клинической пельвиметрии.У пациентов с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной формой черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к соблазну наложить щипцы через почти, но все еще не полностью расширенную шейку матки. Этому импульсу необходимо противостоять, потому что существует значительная вероятность серьезной травмы плода и матери.

ВТОРОЙ ЭТАП РОДОВ

Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки.В среднем средняя продолжительность непрерывного второго периода родов составляет 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» продолжительности второй стадии, когда врач должен проявить беспокойство и предвидеть проблемы с родами. Для первородящих этот клинический предел составляет 2 часа, а для многоплодных — 1 час, но врач должен быть обеспокоен, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не означают, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второй стадии безопасен для плода. Это мнение было основано на эпидемиологических данных о том, что заболеваемость и смертность плода у первородящих возрастали, когда вторая стадия длилась не менее 2,5 часов.

Обзор литературы убедительно показывает, что простое использование сроков для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов.Оптимальным представляется более подробное обследование матери / плода с тщательно продуманным вмешательством. Эта оценка может включать забор крови на коже черепа плода, который обычно технически проще всего выполнить во втором периоде родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (например, электронный мониторинг плода, забор крови на волосистой части плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери / плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

Затяжное опускание

Затяжное опускание следует диагностировать у нерожавших, когда опускание продолжается менее 1 см / ч, и при повторнородящих родах, когда опускание происходит со скоростью менее 2 см / ч. Хотя верно то, что положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для первородящих и в пределах 0,5 часа для многоплодных. Следует найти тщательный баланс между гипердиагностикой и невозможностью как можно скорее диагностировать затяжное опускание, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затяжного опускания часто включает неправильное положение и относительно легкую степень диспропорции плода и таза; Абсолютная диспропорция плода и таза необычна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Этому часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или обоим сразу. При таких обстоятельствах вопрос о целесообразности стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть дан в индивидуальном порядке. Есть основания полагать, что если затяжное опускание происходит при родах, уже осложненных предшествующими дисфункциональными формами родов в присутствии увеличения окситоцина, возможно, было бы лучше продолжить роды с помощью кесарева сечения.

Если пациенту также вводят эпидуральную анестезию или произвольное толкание оказывается неадекватным, эффективное обучение и дополнительное время могут оказаться успешными. Хотя это спорно, многие врачи уменьшают или отменяют эпидуральную анестезию, чтобы повысить эффективность давления на роженицу.Другие врачи считают, что вертикальное положение пациента обеспечивает наиболее эффективное произвольное толкание и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

Надлежащее лечение затяжного опускания, связанного с ухудшением исхода ребенка, включает введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращается, когда пациента переводят из родильного отделения в родильное отделение.Поскольку мониторинг плода непосредственно перед родами наиболее тесно связан с неонатальным статусом, важно подготовить бумажную запись в родильном зале для документации. Если затяжное опускание происходит при родах, которые в остальном были нормальными, вероятно, имеет смысл увеличить дозу окситоцина. У первородящих, если полное раскрытие шейки матки не было достигнуто и имеется стойкая передняя шейная губа, которая становится отечной, вероятность атравматических родов через естественные родовые пути заметно снижается. В многопользовательском режиме иногда можно поддержать переднюю губу и прижать пациента вниз, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и есть хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

Затяжное опускание часто связано с наличием стойкого заднего затылка. Ранее лечение заднего затылка обычно включало ротацию щипцов. Однако прямое родоразрешение в задней части затылка и ручная ротация являются подходящими и потенциально менее травматичными доступами. Нормальные самопроизвольные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов происходят примерно в половине случаев, осложненных длительным опусканием.

Арест спуска

Диагноз остановки спуска должен быть поставлен, когда спуск полностью прекратился как минимум на 1 час у первородящих и 0,5 часа у многоплодных. Часто этому предшествуют те же причинные факторы, что и затяжной спуск, и имеют те же причины. Когда остановке спуска не предшествовали другие дисфункциональные модели родов, опыт показывает, что, как и во вторичной остановке дилатации, он чрезвычайно чувствителен к увеличению окситоцина. Низкие дозы окситоцина внутривенно часто связаны со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, уместно электронное наблюдение.

Когда остановке спуска предшествует другой дисфункциональный режим труда, ситуация аналогична ситуации с затяжным спуском. Если пациент уже получает увеличение окситоцина или полное расширение не было достигнуто, возможно, лучшим подходом будет кесарево сечение. Иногда могут быть осуществлены естественные роды, но при таких обстоятельствах следует проявлять особую осторожность при попытке родоразрешения с помощью срединных щипцов или вакуум-экстракции.Перед тем, как проводить оперативные роды через естественные родовые пути, важно тщательно оценить выходное отверстие для матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными бугорками. Также следует учитывать возможность макросомии и дистоции плеча. Нередка ситуация, когда вершина ниже +1 см, но спуск прекратился. Рождение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативных родов через естественные родовые пути по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

ТРЕТИЙ ЭТАП РОДОВ

Большинство исследований третьего периода родов были ошибочными из-за ручного удаления плаценты. В исследовании 45 852 gravidas, Dombrowski с соавторами 52 использовали анализ жизненного цикла для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сократило очевидную продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (Таблица 3).Преждевременные роды были значительным фактором риска для осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (невыполнение родов более 30 минут), ручное удаление и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

Таблица 3: Анализ продолжительности жизни с цензурой ручного удаления плаценты: прогнозируемая продолжительность третьего этапа в минутах и ​​прогнозируемая частота задержки плаценты


9000 304

5

400001

7

9981

9981

9981

4

3

9981

4

4

Процентили

Гестационный возраст (нед.)

10-е

50-е

90-е

%

N

95

19

180

42.5

17

21

4

25

180

47,1

19

180

37,7

34

23

3

44

24

4

16

80

32.2

11

60

24,7

23

26

3

5

12

27

3

6

19

6,8

8

25

7,4

9

29

3

84

84

2

12

30

3

6

21

5.9

5.9

6

17

3,8

10

32

3

26

33

3

6

20

6,2

6

17

3,5

28

35

3

7

42

36

3

6

17

3,8

6

15

3,2

112

38

3

4

142

39

3

6

14

2,1

6

14

2,1

280

41

3

1

115

42

3

6

14

1,6

5

15

1,3

4


По материалам Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AAA и др. Анализ третьей стадии родов и клинических проявлений упражняться.Am J Obstet Gynecol 172: 1281, 1995

Ведение третьего периода родов (т. Е. Когда плаценту следует удалять вручную или выжидательно) является спорным. Анализ жизненного цикла показал, что 90% доношенной плаценты спонтанно родились через 15 минут, и только 2,2% не родились через 30 минут (то есть «задержка плаценты»). 52 30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенных сроках беременности. Текущее ведение третьего периода родов является функцией нескольких факторов, в том числе воспринимаемого стандарта ухода, согласно которому плацентарный срок должен быть доставлен через 30 минут, и боязнь кровотечения при длительном третьем периоде.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить кровотечение у матери и потребность в переливании крови, беспокойство врача и пациента также играет определенную роль. Частота кровотечений была снижена за счет введения профилактического окситоцина, контролируемого тракции пуповины, массажа дна матки и раннего пережатия пуповины для облегчения отхождения плаценты. 54 , 55

Частота кровотечений достигает максимума к 40 минутам независимо от срока беременности.Этот пик может быть вызван тем, что у пациенток с активным маточным кровотечением было выполнено ручное удаление плаценты, хотя ручное удаление само по себе может в некоторых случаях увеличить кровопотерю. На основании этих данных было бы трудно оправдать рутинное ручное удаление плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с учетом риска увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли уменьшить риск кровотечения или объем кровопотери путем ручного удаления плаценты; оптимальное время для вмешательства может быть определено только проспективным клиническим исследованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует известного теста, который мог бы отличить нормальные роды от аномальных. Диагностика и оптимальное лечение аномальных родов сочетают в себе науку и искусство. Управление чрезмерными налогами на рабочую силу — это клинические навыки в лучших условиях. Такие случаи осложняются пациентами, которые требуют и ожидают безболезненных и быстрых родов, в результате которых родится идеальный ребенок. Возможность судебного разбирательства по делу о злоупотреблении служебным положением еще больше усложняет проблему — тщательное документирование событий, особенно в условиях неправильного обращения, невозможно переоценить.Ключом к оптимальному ведению аномальных родов остается интенсивное наблюдение с консервативными, хорошо подобранными и тщательно выполненными вмешательствами.

ПАССАЖ — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

Во время родов плод принимает положение и положение, которое частично определяется конфигурацией таза матери. «Настоящий» таз включает входное отверстие, средний таз и выходное отверстие. Размер передней стенки у лонного симфиза составляет около 5 см, а задней стенки — около 10 см.

Тазовый вход

Тазовый вход ограничен латерально подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль грудного возвышения и лобкового гребня до симфиза. Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерский конъюгат) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Входное отверстие обычно считается сжатым, если акушерский конъюгат меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см.Когда оба диаметра сокращаются, вероятность дистоции намного больше, чем когда сокращается только один диаметр.

Средний таз

Средний таз спереди ограничен задней стороной симфиза и лобка, а сзади — крестцом на уровне S3 или S4. Боковая граница — боковые стенки таза и седалищные шипы. Расстояние между седалищными шипами обычно является наименьшим диаметром таза, как правило, 10 см или более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лобкового симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных шипов, в среднем составляет 11.5 см и более. Сокращение среднего таза следует подозревать, если межостистый диаметр меньше 10 см. Если диаметр меньше 9 см, средний таз считается сокращенным. Сокращение среднего таза встречается чаще, чем сокращение входного отверстия.

Тазовый выход

Тазовый выход состоит из двух треугольных областей, которые имеют одно и то же основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершиной заднего треугольника является вершина крестца, а по бокам — крестцовые седалищные связки и седалищные бугры.Переднезадний диаметр от нижнего края лонного симфиза до кончика крестца обычно составляет примерно 11,5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см. Редко можно встретить сужение выпускного отверстия без сужения промежуточной плоскости.

Суженный таз

Из четырех типов таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный, гинекоидный таз является наиболее оптимальным для нормальных родов.Другие аномалии также могут влиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов. Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может приводить к нерегулярному входному отверстию, что приводит к затрудненным родам. При односторонней хромоте таз обычно не сокращается. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но у большинства женщин роды возможны естественным путем. При полиомиелите, который сейчас встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но у большинства пациенток роды возможны естественным путем.При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной диспропорции плода и таза. Кесарево сечение чаще выполняется у женщин с переломом таза в анамнезе, особенно с двусторонним переломом лобковых ветвей до беременности. 1 При вышеупомянутых необычных аномалиях таза может быть полезным дальнейшее обследование таза с помощью визуализирующей пельвиметрии.

Дистоция мягких тканей

Аномалии мягких тканей таза иногда могут приводить к дистоции.Миома матки — наиболее распространенное образование в тазовой области, связанное с дистоцией. Они могут заблокировать родовые пути или вызвать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних отделов половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки. Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, сильным отеком или воспалением, кистами протока Бартолина или Гартнера, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

Пельвиметрия

Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз связан с 2,5-кратным увеличением первичного кесарева сечения. 2 Исход родов больше зависит от фактического диаметра таза, чем от формы и типа таза. Клинически можно оценить несколько диаметров таза, включая диагональный конъюгат (измеренный от нижнего края лонного симфиза до крестцового мыса), выступ седалищных шипов, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и искривление крестца.В целом подозрение на сокращение таза усиливается при состояниях, перечисленных в Таблице 1.

Таблица 1: Клинические показатели, которые увеличивают подозрение на возможность диспропорции во время родов

Боковые стенки таза сходятся
Седалищные шипы выступающие
Диагональный конъюгат <11,5 см
Угол подлобковой дуги <90 градусов
Крестец плоский
Нет опускания вертикального давления с Вальсальвой или дном дна маневр)

Ненормальные роды: диагностика и лечение

ПАССАЖИР — ПЛОД

Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в проведении родов.Размер и конфигурация таза, а также чрезмерное количество мягких тканей могут повлиять на положение и предлежание плода. Хотя макросомный младенец подвергается большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит среди плодов весом менее 4000 г.

Бипариетальный диаметр (BPD), наименьший поперечный размер черепа плода, составляет в среднем около 9,5–9,8 см среди доношенных плодов. Самый короткий переднезадний размер — это субокципитобрегматический диаметр, который в среднем также составляет около 9.5 см. Головка плода может преодолеть незначительные степени контрактуры таза путем лепки. Кости черепа перекрываются по основным линиям швов, что может снизить БЛД на 0,5 см без повреждения плода. Тяжелая форма может привести к разрывам тенториалов и внутричерепному кровоизлиянию.

Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу черепа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-шейный или ректовагинальный свищ. Другие риски диспропорции плода и таза включают выпадение пуповины, длительные роды с учащением инфекций у матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, ненормальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

Неправильное положение и неправильное предлежание

Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Невершинные презентации должны предупредить врача о возможности тазовой дистоции. В сложных представлениях руку плода рядом с головой можно мягко ущипнуть. Более необычна ножка плода рядом с головкой; вагинальные роды все еще возможны, если таз в норме. За исключением случаев крайней преждевременности родоразрешения, выполнение поперечного ложа требует кесарева сечения.

При бровном предлежании частично вытянутая голова имеет затылочный диаметр 13,5 см у среднего доношенного плода. Брови связаны с сокращением таза, маленьким или крупным плодом и образованием затылочной кости. Две трети спонтанно превращаются либо в лицо, либо в затылочное предлежание. Преобразование вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется, если брови сохраняются, за исключением случаев маленького плода.

Головка плода полностью перерастянута при лицевом предлежании.Заболеваемость составляет 1: 600 родов. Связанные факторы включают анэнцефалию и брови. Если ментальная часть (подбородок) остается в задней части, необходимо кесарево сечение, поскольку шея плода не может чрезмерно вытягиваться дальше, чтобы приспособиться к изгибу таза. Возможны вагинальные роды при переднем предлежании ментума. Преобразование представлений лица вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется.

Затылочный бугор плода представлен кзади примерно в 25% ранних и 10–15% активных родов.К этому положению предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают усиление боли в спине у матери, стойкую переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и длительную вторую стадию. Ультразвук неоценим для подтверждения заднего положения затылка, когда диагноз при клиническом обследовании вызывает сомнения. Самопроизвольное вращение к передней части затылка может быть затруднено регионарной анестезией и недостаточным произвольным усилием. Если задний треугольник выхода из таза достаточно просторен, ребенок может родить самопроизвольно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцов. Идеально подходят щипцы Kielland, у которых нет изгиба таза. Классические щипцы можно использовать для поворота вершины с помощью маневра Сканцони. Ротация щипцов в современной клинической практике выполняется редко и требует обучения и опыта. Устойчивое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных родов через естественные родовые пути, в результате чего частота самопроизвольных родов через естественные родовые пути составляет ~ 25% для первородящих женщин и 57% для повторнородящих женщин. 1 Постоянное заднее положение затылка также связано с неблагоприятными неонатальными исходами, включая 5-минутный балл по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, поступление в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. 2 Задний затылок плода можно вручную повернуть в переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Первичный фактор, связанный с успехом попыток вращения вручную, — это множественность. 3 Дополнительной причиной для попытки ручного вращения из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск серьезных разрывов промежности как с операционными попытками родоразрешения, так и без них. 4

Поперечное положение затылка обычно временное из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный таз и таз андроида имеют узкий переднезадний диаметр, который может не допускать нормального вращения. Если предполагается, что поперечная остановка связана с сужением таза, необходимо кесарево сечение. Если таз адекватен, можно попробовать вращение щипцов. Окситоцин может быть полезен при возникновении поперечной остановки, включая инерцию матки и нарушение работы мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует сагиттальный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входного отверстия таза. При переднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к крестцу, результат более благоприятен, чем при заднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сокращенный переднезадний диаметр, возникает глубокая поперечная остановка.

Аномалии плода

При обычном использовании ультразвука большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающееся отклонение от нормы развития, вызывающее дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм связан с истинной цефалопазовой диспропорцией. Если у плода смертельное состояние, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить естественные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное закрытие черепных швов, может вызывать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле с плохим прогнозом обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам требуется кесарево сечение. Образования в брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, задние уретральные клапаны, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени и асцит. Асцитическая жидкость и другие кистозные образования могут быть дренированы чрескожно во время родов, чтобы обеспечить вагинальные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не затрудняют роды, но оптимальное акушерское лечение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность родить плод за пределы брюшной полости может быть связана с недиагностированной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно согнуть и поставить ноги, чтобы освободить больше места для доставки массы. Другой вариант — реанимация и стабилизация младенца в промежности с последующим кесаревым сечением.

Макросомия плода

В литературе нет согласованного определения макросомии плода. Наиболее часто цитируемым определением является масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается частота случаев с массой тела при рождении более 4000 г. 5 Обычно плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г или более составляют примерно 1% всех родов. У макросомных младенцев заболеваемость увеличивается в три раза. 5 , 6 У них повышенный риск дистоции плеча, аспирации мекония, асфиксии, травмы плечевого сплетения, предлежания плаценты, травмы средней щипцы и диспропорции плода и таза.Голова больше среднего, но также более кальцинированная, с меньшей вероятностью образования плесени. Размер ствола плода также может способствовать дистоции и механическим проблемам при родах. Аномалии родов включают остановку и растяжение мышц, а также дистоцию плеча.

Оценка веса плода

Точная оценка веса плода (EFW) — труднодостижимая цель. Точный EFW был бы полезен при принятии клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования увеличения окситоцина при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется путем пальпации живота и измерения высоты дна дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, неизменно сообщали о тенденции оценивать средний вес при рождении. Ошибки в предельных значениях массы тела при рождении особенно нежелательны, поскольку акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не улучшает точность оценки веса плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариативность.Применение клинически оцененного веса плода к отдельным пациентам затруднительно, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвукового EFW.

Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для ультразвуковой оценки веса плода. Shepard et al. 7 опубликовали EFW на основе БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock et al., 8 , в которой используются длина бедра и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографического EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы веса при рождении имеют тенденцию переоценивать младенцев с низкой массой тела при рождении и недооценивать макросомных младенцев. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, потому что в исследованиях используются различные параметры плода, статистические данные, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии, УЗИ EFW имеет вариабельность ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 г. Использование ультразвукового EFW должно ограничиваться другими клиническими параметрами.

ВЛАСТЬ — КОНТРАКТИВНОСТЬ МАТКИ

Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки неадекватна для расширения и опускания, до конца не изучены. Восприятие сокращений матки при пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт.ст. выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на брюшной полости над глазным дном. Он может предоставить частоту и оценку продолжительности схваток, но не дает информации об интенсивности и тоне. Мониторинг внутреннего давления осуществляется трансцервикальным введением пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введением одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва плодных оболочек.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценки» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также варьируется в зависимости от положения пациента.

В начале родов схватки происходят примерно каждые 3–5 минут при давлении на 20–30 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя. Во время активных родов схватки обычно происходят каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя.При толчке давление может подняться до 100–150 мм рт. Давление покоя увеличивается с 5 до 10 мм рт. Ст. В начале родов до 12–14 мм рт. Ст. Позже. Помимо увеличения частоты и тона, продолжительность схваток увеличивается с 30 до 60 секунд при ранних родах до 60–90 секунд при более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки характеризуется как минимум сокращений, происходящих чаще, чем каждые 5 минут и создающих давление выше 25 мм рт. 9

Информация об интенсивности и силе активности матки наиболее точно предоставляется при прямом мониторинге, полученном с помощью катетера внутриматочного давления.Большинство имеющихся в продаже систем включают жесткую направляющую для катетера, которая вводится сразу за предлежащую часть плода и не далее. Катетер с давлением продвигается в полость матки, и направляющая катетера удаляется. Подходящую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна находиться на уровне входа в отверстие после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может быть невозможным и может быть предпринята попытка введения переднего отдела.Боковое введение не рекомендуется, потому что латеральная перфорация может ускорить нарушение маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широких связок. Доступные в настоящее время катетеры подключаются к монитору плода через многоразовый кабель, специфичный для производителя. Процесс настройки и калибровки прост, и в большинстве систем в катетер встроен просвет, позволяющий одновременно контролировать внутриматочное давление, а также проводить амниоинфузию. Доступны различные коммерческие модели катетеров внутриматочного давления, включая Intran ™ от Utah Medical Products 10 и Koala ™ от Clinical Innovations. 11 Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не подлежит передаче от одной марки к другой, подразделения по родам и родам обычно закупают катетеры для внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно знакомство с новым оборудованием медсестер, врачей и других медицинских работников. Нет прямых испытаний, свидетельствующих о том, что катетер для внутриматочного давления любой марки лучше, чем любой другой.

Многие исследователи разработали объективные измерения сократимости матки; однако ни один из них не получил широкого клинического применения.Самая простая оценка работы матки — это аппарат Монтевидео. Устройство Монтевидео, разработанное Caldeyro-Barcia, 12 , представляет собой пиковую интенсивность над давлением покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. 13 Александрийская единица — это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность сокращения в 10-минутном интервале.

Работа исследователей, включая Зейтчика и Чаткова 14 и Стира и его коллег 15 , показала, что развитие родов не связано исключительно с маточной работой, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения расширения и опускания, отражает количество сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных особей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у нерожавших. Хотя это и представляет интерес, объективное количественное определение активности матки в настоящее время имеет ограниченные возможности для помощи в ведении родов. Такое же качество и количество схваток при нормальных родах также может наблюдаться при ненормальных родах у другого пациента.

Функциональная дистоция связана с двумя разными типами паттернов сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в состоянии покоя, повышенной частотой сокращений и ухудшением координации, а также замедленным падением до исходного тонуса матки. 16 Этот паттерн чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и чрезмерном растяжении матки. Окситоцин обычно не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает этот паттерн в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто поддается лечению окситоцином. Сокращения синхронные, но слабые или нечастые, или и то, и другое. Предполагается, что при первичной дисфункции сокращения обычно никогда не устанавливались. При вторичной дисфункции предполагается, что когда-то сокращения были адекватными и становились слабее по мере развития родов, обычно после расширения на 4 см.

ПРОВАЙДЕР / ПАЦИЕНТ

Абсолютная фетально-тазовая диспропорция встречается редко, но кесарево сечение при этом показании является обычным явлением.Предполагается, что фактор врача имеет значение в диагностике дистоции. На врачей могут влиять отношение пациента, время дня, анестезиологическая поддержка, юридический климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности пациента и переносимость боли также могут влиять на характер и продолжительность родов.

Лекарства, принимаемые во время родов, могут повлиять на сократительную способность матки. β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины используются для подавления родов.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и подавляет высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут привести к более длительным родам. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал оказывает незначительное действие. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы обладают различными эффектами; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Несмотря на то, что накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением числа недоношенных, это не приводит к значительному сокращению общей продолжительности родов. 15 Имеются данные о том, что пропранолол, когда его назначают в низких дозах в сочетании с окситоцином для аугментации у пациентов с дисфункциональными родами, может безопасно снизить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, производимой пропранололом. 17

Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект гораздо более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при диспропорции или неправильном положении плода и таза. Действие произвольных мышц при коррекции неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с продлением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, за исключением случаев, когда продолжительность второго периода превышает 3 часа с регионарной анестезией у первородящих или 2 часа у рожениц. 18 Сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментальных родов при эпидуральной анестезии.В 1989 г. Торп и его коллеги 19 сообщили о значительном увеличении частоты увеличения окситоцина и случаев кесарева сечения по поводу дистоции среди пациентов, получавших эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Повышенная частота кесарева сечения при дистоции не объяснялась другими потенциально смешивающими факторами, включая гестационный возраст, расширение шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения. 20 , 21 , 22 , 23 , 24 .

Скрытая фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить дилатацию и увеличить вероятность затягивания и остановки дилатации. Ингаляционные агенты также обладают широким спектром дозозависимых эффектов. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты оказывают сильное ингибирующее действие.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин можно использовать для расслабления матки, чтобы облегчить внутреннюю подалическую версию второго близнеца, родоразрешение защемленной головки тазового предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих средств может быть связано с послеродовым кровотечением.

Существует тесная взаимосвязь между оценкой шейки матки и началом самопроизвольных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что содействие созреванию шейки матки может повысить чувствительность миометрия и смягчить шейку матки. Были исследованы многие агенты, и было обнаружено, что они вызывают созревание шейки матки с переменным успехом, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландин E 2 и F 2α различными путями. Другие новые индукционные агенты, такие как мизопростол, аналог простагландина E 1 , могут вызывать созревание шейки матки, а также индукцию и стимуляцию родов.

Ожирение

С ростом показателей ожирения в Соединенных Штатах и ​​в развитых странах ожирение, вероятно, станет все более важной причиной дистоции при родах. Есть веские доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес перед беременностью увеличивает частоту кесарева сечения у первородящих женщин, родивших в срок одиноких детей, особенно у женщин с очень ожирением. 25 , 26 Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями от нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно повысили риск первичного кесарева сечения.В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, OR составил 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Масштабы повышенного риска были еще больше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения на 1,51. 27

Возраст матери

По мере старения рожениц важно осознавать, что пожилые женщины имеют более высокий риск кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, более длительные роды и более высокие показатели первичного кесарева сечения при плановых и невыборных (т.э., тазовое предлежание и миомэктомия) по показаниям. 28 , 29

В эту эпоху персонализированной медицины мы можем скоро вступить в эпоху персонализированных кривых труда. По мере того, как мы узнаем больше о том факте, что у пожилых женщин и женщин с ожирением роды разные и более продолжительные, также интересно и полезно знать, что кривые родов также могут варьироваться в зависимости от этнической группы, причем у афроамериканцев продолжительность второй стадии обычно короче, чем у афроамериканцев. другие группы. 30


Окситоцин

Окситоцин — это октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к терминалам аксонов в задней доле гипофиза.Существуют широкие различия в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме крови матери во время беременности и самопроизвольных родов. В дополнение к тонизирующему исходному высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плода на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. 31 Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во втором периоде родов. Рецепторы окситоцина миометрия человека, пик которых наблюдается в начале спонтанных родов, по-видимому, способствуют возникновению сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основным определяющим фактором, контролирующим ответ матки либо на эндогенный, либо на экзогенный окситоцин.

Окситоцин — сильнодействующее утеротоническое средство, которое при правильном применении может быть безопасным и эффективным. Friedman 32 выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или отказе от потомства, когда нет подозрений на цефалопазовую диспропорцию. Многие врачи также используют окситоцин при длительной латентной фазе или длительных расстройствах активной фазы.Есть некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим, даже если клинически подозревается цефалопропорция, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В общем, когда присутствуют дисфункциональные роды и роды через естественные родовые пути считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано увеличение родов. 33

Исследования in vivo определили, что интервал для достижения стабильной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40–60 минут после начала или изменения инфузии.Период полураспада in vivo окситоцина составляет примерно 10-15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с постепенным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные предполагают, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд / мин) с арифметическим увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различий в ответах у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, у значительной части пациентов эта скорость неэффективна.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке в достижении эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд / мин. Seitchik и Castillo 34 , 35 , 36 предложили в качестве компромисса увеличение скорости инфузии каждые 30 минут с осторожным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на недоношенных и многоплодных беременных с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась с интервалом менее 30 минут, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал увеличения скорости также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке доставки в среднем на 3 часа.

Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем термин матка, и может потребовать больших доз. Theobald и соавторы 37 сообщили, что инфузия окситоцина 2 мЕд / мин на 32 неделе беременности вызвала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после спонтанных родов, независимо от срока беременности, матка реагировала на 0.5 мЕд / мин. В срок, скорость инфузии окситоцина 2-8 мЕд / мин обычно достаточна для успешного индукции родов. 38 Было обнаружено, что дозы 5 мЕд / мин или меньше улучшают частоту вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. При доношенной беременности доза более 20 мЕд / мин требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Сейчик и Кастильо 34 , 35 , 36 обнаружены при увеличении родов окситоцином, которое при начальной дозе 1 мЕд / мин и увеличении на 1 мЕд / мин каждые 30 минут до тех пор, пока скорость расширения не станет равной. Был достигнут 1 см / ч, более чем 90% повторнородящих и 85% первородящих требовали менее 4 мЕд / мин.

Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений, а также повышение внутриматочного давления в состоянии покоя. После достижения максимальной эффективности дальнейшее повышение окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если схема сокращений кажется адекватной (одно каждые 3-4 минуты), но раскрытие шейки матки неадекватно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может улучшить эффективность.Характер сократительной способности матки может обеспечить начальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства для выявления гипоконтрактильных родов, выявления чрезмерной стимуляции или назначения терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность активности матки внутри и между людьми, рекомендуются также другие критерии для титрования окситоцина. Мелмед и Эванс 39 сообщили, что если исходная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см / ч у самопроизвольно рожающих первородящих, у 93% были спонтанные роды через естественные родовые пути.Напротив, 67% требовали щипцы, вакуумную доставку или кесарево сечение, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см / ч.

Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см / ч у первородящих в качестве ориентира при применении окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавторами, 40 активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузии окситоцина, начиная с 6 мЕд / мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕд / мин, для скорости расширения менее 1 см / ч. при условии отсутствия дистресса плода.Среди 3106 первородящих частота кесарева сечения для диагностики дистоции составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов будет получать окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см / ч может служить полезным руководством для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или увеличении. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах этот активный подход к ведению привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

Особенно у нерожавших пациенток реакция частоты сердечных сокращений плода обеспечивает дополнительную и, возможно, более подходящую основу для титрования окситоцина, чем сократимость матки. Было показано, что отток плацентарных вен прекращается во время схваток, но адекватный обмен следует за хорошим расслаблением. Артериальный приток продолжается до давления 30–70 мм рт. Ст., Затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой ​​крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму, пока кислород не восстановится после сокращения.Кровоток в матке косвенно зависит от давления в состоянии покоя, частоты, интенсивности и продолжительности сокращений. Резерв плода сильно различается, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота сокращений должны быть низкими для защиты плода с «уменьшенным резервом», потребуется больше сокращений, но возможно, что у этой пациентки все же будут роды вагинально с осторожным титрованием дозы окситоцина.

Если во время индукции или увеличения окситоцина происходит чрезмерная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Размещение пациента на левом боку может быть единственной корректирующей мерой, необходимой для гиперстимуляции и дистресса плода.Дополнительные меры включают запуск подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Уменьшение дозы окситоцина вместо ее прекращения может исправить патологию и предотвратить неоправданную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем снизить предыдущую скорость как минимум наполовину.

После установления родов дозу окситоцина можно уменьшить. Продолжение приема окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или увеличения окситоцина. Этот мониторинг жизненно важен в нынешней медицинской юридической обстановке и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование частоты сердечных сокращений плода, частоты и продолжительности сокращений и уровня окситоцина.

ДИСТОЦИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ТРУДА

В предыдущих разделах обсуждались ограничения пельвиметрии, EFW и сократимости матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях необходимо использовать другие средства для выявления дистоции.

График родов

С функциональной точки зрения единственными существенными характеристиками родов являются раскрытие шейки матки и опускание плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомической / физиологической основе была впервые предложена Калдейро-Барсия, 12 , который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Фридманом, 32 , который подчеркнул, что судья труда прогресс — расширение шейки матки и опускание плода как функция времени.Процесс нормальных родов был рассечен и определен (таблица 2). Конкретные патологические формы родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе патологии.

Таблица 2: Диагностические критерии аномального характера родов

Арест4 расстройства

1

1 Дистоция и увеличение родов.Технический бюллетень ACOG № 218, декабрь 1995 г. (заменяет № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 53:73, 1996.

В 1950-х годах Фридман представил «графический / статистический» метод анализа труда; Клиницисту было рекомендовано построить график расширения шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. 32 Идеализированный труд представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается от –3 до +3 ширины пальца или от –5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции.Мы рекомендуем систему от –5 до +5 см для станции. 18 Графическое представление родов значительно облегчает диагностику нарушений остановки и затягивания (рис. 2). Во время каждого обследования лечащий врач или медсестра должны записывать время, расширение и остановку на графике родов. Построение графика после завершения работ не помогает.

Характер родов

Нерожавшие

Родившиеся

<1.2 см / час

<1,5 см / час

Спуск

<1,2 см / час

<1,5 см / час

Расширение

> 2 ч

> 2 ч

Спуск

> 1 ч

> 1 ч

Рис. 1. Идеализированная модель труда. Нормальные паттерны раскрытия шейки матки (сплошная линия) и опускания (пунктирная линия) по мере их сопоставления с затраченным временем родов.Показаны отличительные фазы первого этапа. Активная фаза включает интервал от начала фазы разгона до начала второй стадии.

Рис. 2: Графическое изображение нарушений функционального разделения труда. Расширение шейки матки и остановка плода по оси ординат, а время по оси абсцисс. Вверху нормальная кривая дилатации сравнивается с аномалией подготовительного отделения длительной латентной фазы (1).В средней группе представлены нарушения растяжения дилатационного отдела — затяжная дилатация в активной фазе (2) и затяжное опускание (3). Внизу показаны патологические состояния тазового отдела, включая длительную фазу замедления (4), вторичную остановку дилатации (5), остановку опускания (6) и отказ опускания (7). Пунктирные части кривых представляют собой средние нормальные образцы; непрерывные части представляют собой ненормальные образцы.

Начало родов считается нулевым временем на графике родов и определяется как время начала регулярных сокращений матки.Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и многоплодных обычно раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном разрыве плодных оболочек иногда шейка матки может быть закрыта. Однако у некоторых многоплодных детей роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежания плода у первородящих обычно ниже в тазу, чем у многоплодных.Хотя часто говорят, что у первородящих должна быть задействованная головка плода в начале родов, часто это не так. В среднем, можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 станцию ​​у первородящих в начале родов по сравнению с -1–2 или даже немного выше у многоплодных.

Когда пациент поступает на роды, возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований. Это спорный вопрос. Некоторые специалисты считают, что повторное вагинальное обследование увеличивает риск послеродового эндометрита. 41 Другие авторитетные источники, используя многомерный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном осмотре, а в продолжительных родах, которые, в свою очередь, приводят к большему количеству осмотров. 42 Мы рекомендуем обследование примерно каждые 2 часа в латентной фазе, а в активной фазе — через каждый час. 40 Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся родовые аномалии не будут пропущены или забыты.Повышенный риск заражения не был задокументирован для многих тысяч родов, управляемых с помощью этого подхода.

По нашему опыту, врачи часто сопротивляются составлению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, который позволяет аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика рабочей силы. Все, что необходимо, — это определить, являются ли схватки латентными или активными, и запомнить некоторые простые числовые правила.Если шейка матки меньше 4 см, а расширение больше 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных, следует считать, что пациентка находится в латентной фазе. Средний наклон дилатации в латентной фазе менее 0,6 см / ч. Пациент находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки расширяется со скоростью не менее 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных. Два определения латентной и активной фаз исключают друг друга, но не являются исчерпывающими.Промежуточные расширения (например, от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину относительно фазы родов. Часто эти пациенты переходят в активную фазу из латентной фазы (т.е. они находятся в фазе ускорения).

За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9–10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опускание предлежащей части плода может оставаться скрытым до тех пор, пока не будет достигнуто расширение 9 см, когда опускание должно продолжаться активно (т.е., фаза замедления — это фаза ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

Классически выделяют шесть дисфункциональных моделей родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную дилатацию активной фазы, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) длительное опускание и ( 6) остановка спуска (см. Рис. 2). Некоторые авторитетные специалисты добавили бы к этому списку дополнительные диагнозы продолжительной фазы ускорения и отказа от спуска как аномалии, отдельной от остановки спуска.Иногда к этому списку добавляют также тяжелые роды, обычно это общая продолжительность труда менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опускание могут быть либо продолжительными, либо остановленными.

ПЕРВЫЙ ЭТАП РОДОВ

Длительная латентная фаза

Латентная фаза начинается с регулярных сокращений, которые стирают и расширяют шейку матки, и заканчивается с началом активных родов. Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов.Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки во время начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности продления латентной фазы с седативным действием. У большинства пациентов, находящихся под действием седативного препарата, роды возобновляются после прекращения действия седативного средства.

На основании стандартных критериев продленная латентная фаза диагностируется через 21 час у первородящих или через 14 часов у многоплодных. 32 Это заболевание встречается относительно редко и встречается в 3-4% родов. 43 , 44 При отсутствии седативных средств и обезболивания такие длинные интервалы обычно неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов состоит в том, чтобы тщательно оценить состояние пациента по мере приближения 12 часов в латентной фазе. Если имело место интервальное сглаживание шейки матки и расширение или опускание плода (что указывает на то, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало увеличения окситоцина.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1-2 мЕд / мин) с увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина с концентрацией 16 мЕд / мин или менее приводит к активным родам у пациента примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина 4–6 мЕд / мин.

При эпидемиологическом исследовании пролонгированная латентная фаза кажется относительно доброкачественным расстройством в родах. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения. 45 Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

АКТИВНАЯ ФАЗА

Длительная дилатация активной фазы

У первородящих длительную дилатацию активной фазы следует диагностировать при скорости дилатации менее 1 см / ч. Для многопараметров нижний предел нормы составляет 1,5 см / ч. Исходя из первоначального определения Фридмана, 32 можно использовать предел для первородящих в 1,2 см / ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть чрезмерно чувствительным и его труднее запомнить, чем предел в 1 см / ч.Кроме того, ограничение в 1 см / час было подтверждено Филпоттом и Каслом, 46 , которые предложили альтернативный и простой метод графического представления прогресса в труде (рис. 3). Распространенная ошибка — диагностика затяжной активной фазы, когда пациент действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в увеличении использования эпидуральной анестезии и ее «замедляющего эффекта», Rouse и его коллеги 47 сообщили, что пятый процентиль может быть ниже для первородящих и рожавших женщин (0.5 см / ч). Другая потенциальная причина более низкой скорости расширения заключалась в том, что Фридман сообщил о пациентах с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациентов с «ненормальными родами», которым требовалось аугментация.

Рис. 3. Цервикограф для оценки активной фазы родов. Зона 1 представляет нормальные роды (> 1 см / ч). Зона 2 указывает на возможность дисфункциональных родов. Зона 3 указывает на необходимость вмешательства. (По материалам Philpott RH, Castle WM: Cervicographs in the management of the primigravidae.J Obstet Gynaecol Br Commonw 79: 592, 1972)

Затянувшаяся дилатация активной фазы является распространенным типом дисфункциональных родов. Похоже, это связано с легкой цефалопазовой диспропорцией. Клинический опыт использования катетеров для внутриматочного давления позволяет предположить, что многие случаи длительной дилатации в активной фазе ранее могли называться первичной инерцией матки или гипертонической инерцией матки, что указывает на некоторый тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократимость матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки.Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к анальгезии, употребление наркотиков в некоторых случаях может быть связано с ускорением медленного расширения в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если позиция предлежащей части выше -1, также связана с повышенным риском этой родовой аномалии. Sharma и соавторы 48 сравнили прогресс родов у пациентов с эпидуральной анестезией и пациентов с внутривенными наркотиками и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

Возникновение длительной дилатации активной фазы также следует рассматривать как важный риск для более поздней дисфункции родов. Риск последующей остановки дилатации или опускания, продолжительной фазы замедления и затяжного опускания может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и многоплодных. Как показывает практическое клиническое правило, следует ожидать возникновения проблем в будущем, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

Несмотря на то, что окситоцин встречается относительно часто, данные об использовании окситоцина для лечения затяжной дилатации ограничены.Однако есть веские доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Акури и его коллегами, 49 552 первородящих с одноплодной беременностью, у которых установились роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее родившимися аналогичными пациентками. В исследуемой группе была проведена амниотомия и увеличение окситоцина до 40 мЕд / мин при скорости расширения менее 1 см / ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в активно управляемой группе частота родов продолжительностью более 12 часов снизилась почти в три раза с 20% до 7%.Частота кесарева сечения была снижена до одной трети от предыдущего показателя, с 13% до 4,3%. Операции с применением щипцов уменьшились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативных родов не были связаны с увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

Хотя причина затягивания родов неясна, разумный подход включает раннее обнаружение аномального прогресса родов в активной фазе, наблюдение за плодом, латеральное позиционирование и осторожное применение окситоцина.Точно так же, как причинные факторы затяжной дилатации активной фазы неясны, так и является наиболее подходящим лечением. Учитывая, что между легкой диспропорцией и неправильным положением может быть некоторая связь (например, задний и поперечный затылок), это может быть сложной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход — избегать ненужной седации и анестезии.

Вторичная остановка дилатации

Вторичная остановка дилатации диагностируется, когда не было изменений в раскрытии шейки матки в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков для первородящих и многопарабашек и частично основан на уверенности, с которой раскрытие шейки матки может быть определено при цифровом обследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще возникает при доношенных родах, чем при недоношенных, и с плодом крупнее, чем меньшего размера. Эта аномалия возникает чаще, чем длительная латентная фаза, но реже, чем длительная дилатация в активной фазе. Он был признан наиболее серьезным из патологий дилатации из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода, а также со значительно повышенным риском кесарева сечения.

Существует хорошо известная взаимосвязь вторичного ареста с диспропорцией плода и таза. Было высказано предположение, что диагноз не ставится, если роды не активны, шейка матки расширена более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов с 200 единицами Монтевидео или более за 10-минутный интервал. 13 Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. Е. Стойкой задней части затылка и стойкой поперечной затылочной кости).Однако неясно, является ли связанное с этим неправильное положение результатом или причиной ареста.

Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки дилатации у нерожавших, осложненных длительной дилатацией активной фазы, с восьмикратным увеличением при повторных родах. Это увеличение предполагает возможную причинную роль «инерции матки». Однако эта ситуация не была хорошо изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с доступной информацией о причинах, существует множество исследований с четко определенными результатами, касающимися соответствующего лечения вторичной остановки дилатации.Это вторичное прекращение расширения является классическим показанием для «пробных родов»; это включает в себя диагностику отсутствия прогресса и окситоциновое усиление родов у пациентов с остановкой, но без доказательств диспропорции.

Friedman 32 сообщил о частоте первичного сечения примерно 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, что было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 первичных кесарева сечения и 2362 вагинальных родов Сокол и его коллеги 45 сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25.5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Ботом и соратники 50 изучили 4573 одиночных, вершинных, самопроизвольных родов. В этом исследовании арестные расстройства наблюдались у 593 (11%) родов. Пациенты с задерживающими расстройствами лечились по «консервативному» медицинскому протоколу, включая передвижение, амниотомию и окситоцин. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходили спонтанно, а остальные 50% требовали стимуляции окситоцином. В целом у 83% женщин роды были спонтанными или с использованием низких щипцов.Частота срединных щипцов была увеличена в пять раз до примерно 4%. Частота кесарева сечения также была увеличена в пять раз до примерно 13%. В этой серии не было ни перинатальной смертности, ни повышения низких баллов по шкале Апгар через 5 минут (1,5%). Заболеваемость новорожденных была аналогичной среди пациентов, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, родившимися посредством кесарева сечения. Был сделан вывод, что консервативное лечение с увеличением окситоцина способно привести к материнским и младенческим исходам с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

Во время активных родов пациенты должны проходить обследование шейки матки не реже, чем каждые 2 часа, чтобы как можно быстрее диагностировать вторичный арест. Осмотр ближе к каждому часу может быть оправдан для выявления начинающегося ареста. 43 Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода необходим в случаях вторичной остановки сердца. Увеличение окситоцина, начиная с 1-2 мЕд / мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинается с целью имитации нормальной сократимости матки во время активной фазы.Следует внимательно следить за состоянием матери / плода. В первый час после аугментации может произойти небольшое расширение шейки матки, хотя в некоторых случаях расширение шейки матки возобновляется быстро, обычно вызывая спонтанные вагинальные роды без дальнейших инцидентов. Однако чаще опускание плода происходит в течение первого часа, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациентов, получающих усиление родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родов во время активных родов пациентка должна иметь паттерн сокращения матки с более чем 200 единиц Монтевидео в течение как минимум 2 часов. Приблизительно у 60% женщин, у которых задержка родов на 2 часа после приема более 200 единиц Монтевидео, в конечном итоге происходит вагинальное родоразрешение при продолжении приема окситоцина. Исследования показывают, что продление этого периода до 4 часов безопасно и эффективно для дальнейшего сокращения числа пациентов с активной остановкой родов. 47 , 48 , 49 , 50 , 51

При наличии признаков дистресса плода можно провести биохимическую оценку плода, но часто необходимо кесарево сечение . Если в течение 2–3 часов после начала увеличения окситоцина роды не развиваются нормально, может быть показано кесарево сечение. Однако необходимость кесарева сечения возникает относительно нечасто. Исследования Роуз и др. . 51 предположили, что вероятность вагинальных родов можно повысить, если подождать до 4 часов адекватных сокращений с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в конечном итоге достигли родов через естественные родовые пути. Однако в его исследованиях был повышенный риск дистоции плеча, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. 24 , 47 , 51 Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные роды через естественные родовые пути.Кажется, что немедленное кесарево сечение для вторичного ареста неоправданно. Хорошие результаты могут быть получены путем консервативного (медикаментозного) лечения.

Фаза длительного замедления

Фаза замедления — это третья фаза активных работ после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается с 9 см для первородящих и повторнородящих родов. Активное опускание должно начинаться в начале фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше в активных родах.Вовлечение, которое не происходит к началу фазы замедления (т.е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у многоплодных животных, является ненормальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики при нерожавших родах и 1 час для диагностики при повторнородящих родах. Поскольку опускание должно быть активным к этому времени при нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опускания короче, чем те, которые необходимы для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста следует сосредоточить больше на опускании, чем на расширении в это время родов.

Если зацепление не произошло при раскрытии на 9 см, вероятность аномалии второй стадии увеличивается. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушениями спуска. Как правило, длительная фаза замедления как патология родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто требуется тщательное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления наблюдается относительно редко и встречается только в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны со стойкими поперечными или задними затылками или с некоторыми аномалиями таза, которые часто обнаруживаются при клинической пельвиметрии.У пациентов с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной формой черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к соблазну наложить щипцы через почти, но все еще не полностью расширенную шейку матки. Этому импульсу необходимо противостоять, потому что существует значительная вероятность серьезной травмы плода и матери.

ВТОРОЙ ЭТАП РОДОВ

Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки.В среднем средняя продолжительность непрерывного второго периода родов составляет 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» продолжительности второй стадии, когда врач должен проявить беспокойство и предвидеть проблемы с родами. Для первородящих этот клинический предел составляет 2 часа, а для многоплодных — 1 час, но врач должен быть обеспокоен, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не означают, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второй стадии безопасен для плода. Это мнение было основано на эпидемиологических данных о том, что заболеваемость и смертность плода у первородящих возрастали, когда вторая стадия длилась не менее 2,5 часов.

Обзор литературы убедительно показывает, что простое использование сроков для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов.Оптимальным представляется более подробное обследование матери / плода с тщательно продуманным вмешательством. Эта оценка может включать забор крови на коже черепа плода, который обычно технически проще всего выполнить во втором периоде родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (например, электронный мониторинг плода, забор крови на волосистой части плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери / плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

Затяжное опускание

Затяжное опускание следует диагностировать у нерожавших, когда опускание продолжается менее 1 см / ч, и при повторнородящих родах, когда опускание происходит со скоростью менее 2 см / ч. Хотя верно то, что положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для первородящих и в пределах 0,5 часа для многоплодных. Следует найти тщательный баланс между гипердиагностикой и невозможностью как можно скорее диагностировать затяжное опускание, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затяжного опускания часто включает неправильное положение и относительно легкую степень диспропорции плода и таза; Абсолютная диспропорция плода и таза необычна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Этому часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или обоим сразу. При таких обстоятельствах вопрос о целесообразности стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть дан в индивидуальном порядке. Есть основания полагать, что если затяжное опускание происходит при родах, уже осложненных предшествующими дисфункциональными формами родов в присутствии увеличения окситоцина, возможно, было бы лучше продолжить роды с помощью кесарева сечения.

Если пациенту также вводят эпидуральную анестезию или произвольное толкание оказывается неадекватным, эффективное обучение и дополнительное время могут оказаться успешными. Хотя это спорно, многие врачи уменьшают или отменяют эпидуральную анестезию, чтобы повысить эффективность давления на роженицу.Другие врачи считают, что вертикальное положение пациента обеспечивает наиболее эффективное произвольное толкание и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

Надлежащее лечение затяжного опускания, связанного с ухудшением исхода ребенка, включает введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращается, когда пациента переводят из родильного отделения в родильное отделение.Поскольку мониторинг плода непосредственно перед родами наиболее тесно связан с неонатальным статусом, важно подготовить бумажную запись в родильном зале для документации. Если затяжное опускание происходит при родах, которые в остальном были нормальными, вероятно, имеет смысл увеличить дозу окситоцина. У первородящих, если полное раскрытие шейки матки не было достигнуто и имеется стойкая передняя шейная губа, которая становится отечной, вероятность атравматических родов через естественные родовые пути заметно снижается. В многопользовательском режиме иногда можно поддержать переднюю губу и прижать пациента вниз, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и есть хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

Затяжное опускание часто связано с наличием стойкого заднего затылка. Ранее лечение заднего затылка обычно включало ротацию щипцов. Однако прямое родоразрешение в задней части затылка и ручная ротация являются подходящими и потенциально менее травматичными доступами. Нормальные самопроизвольные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов происходят примерно в половине случаев, осложненных длительным опусканием.

Арест спуска

Диагноз остановки спуска должен быть поставлен, когда спуск полностью прекратился как минимум на 1 час у первородящих и 0,5 часа у многоплодных. Часто этому предшествуют те же причинные факторы, что и затяжной спуск, и имеют те же причины. Когда остановке спуска не предшествовали другие дисфункциональные модели родов, опыт показывает, что, как и во вторичной остановке дилатации, он чрезвычайно чувствителен к увеличению окситоцина. Низкие дозы окситоцина внутривенно часто связаны со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, уместно электронное наблюдение.

Когда остановке спуска предшествует другой дисфункциональный режим труда, ситуация аналогична ситуации с затяжным спуском. Если пациент уже получает увеличение окситоцина или полное расширение не было достигнуто, возможно, лучшим подходом будет кесарево сечение. Иногда могут быть осуществлены естественные роды, но при таких обстоятельствах следует проявлять особую осторожность при попытке родоразрешения с помощью срединных щипцов или вакуум-экстракции.Перед тем, как проводить оперативные роды через естественные родовые пути, важно тщательно оценить выходное отверстие для матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными бугорками. Также следует учитывать возможность макросомии и дистоции плеча. Нередка ситуация, когда вершина ниже +1 см, но спуск прекратился. Рождение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативных родов через естественные родовые пути по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

ТРЕТИЙ ЭТАП РОДОВ

Большинство исследований третьего периода родов были ошибочными из-за ручного удаления плаценты. В исследовании 45 852 gravidas, Dombrowski с соавторами 52 использовали анализ жизненного цикла для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сократило очевидную продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (Таблица 3).Преждевременные роды были значительным фактором риска для осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (невыполнение родов более 30 минут), ручное удаление и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

Таблица 3: Анализ продолжительности жизни с цензурой ручного удаления плаценты: прогнозируемая продолжительность третьего этапа в минутах и ​​прогнозируемая частота задержки плаценты


9000 304

5

400001

7

9981

9981

9981

4

3

9981

4

4

Процентили

Гестационный возраст (нед.)

10-е

50-е

90-е

%

N

95

19

180

42.5

17

21

4

25

180

47,1

19

180

37,7

34

23

3

44

24

4

16

80

32.2

11

60

24,7

23

26

3

5

12

27

3

6

19

6,8

8

25

7,4

9

29

3

84

84

2

12

30

3

6

21

5.9

5.9

6

17

3,8

10

32

3

26

33

3

6

20

6,2

6

17

3,5

28

35

3

7

42

36

3

6

17

3,8

6

15

3,2

112

38

3

4

142

39

3

6

14

2,1

6

14

2,1

280

41

3

1

115

42

3

6

14

1,6

5

15

1,3

4


По материалам Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AAA и др. Анализ третьей стадии родов и клинических проявлений упражняться.Am J Obstet Gynecol 172: 1281, 1995

Ведение третьего периода родов (т. Е. Когда плаценту следует удалять вручную или выжидательно) является спорным. Анализ жизненного цикла показал, что 90% доношенной плаценты спонтанно родились через 15 минут, и только 2,2% не родились через 30 минут (то есть «задержка плаценты»). 52 30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенных сроках беременности. Текущее ведение третьего периода родов является функцией нескольких факторов, в том числе воспринимаемого стандарта ухода, согласно которому плацентарный срок должен быть доставлен через 30 минут, и боязнь кровотечения при длительном третьем периоде.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить кровотечение у матери и потребность в переливании крови, беспокойство врача и пациента также играет определенную роль. Частота кровотечений была снижена за счет введения профилактического окситоцина, контролируемого тракции пуповины, массажа дна матки и раннего пережатия пуповины для облегчения отхождения плаценты. 54 , 55

Частота кровотечений достигает максимума к 40 минутам независимо от срока беременности.Этот пик может быть вызван тем, что у пациенток с активным маточным кровотечением было выполнено ручное удаление плаценты, хотя ручное удаление само по себе может в некоторых случаях увеличить кровопотерю. На основании этих данных было бы трудно оправдать рутинное ручное удаление плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с учетом риска увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли уменьшить риск кровотечения или объем кровопотери путем ручного удаления плаценты; оптимальное время для вмешательства может быть определено только проспективным клиническим исследованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует известного теста, который мог бы отличить нормальные роды от аномальных. Диагностика и оптимальное лечение аномальных родов сочетают в себе науку и искусство. Управление чрезмерными налогами на рабочую силу — это клинические навыки в лучших условиях. Такие случаи осложняются пациентами, которые требуют и ожидают безболезненных и быстрых родов, в результате которых родится идеальный ребенок. Возможность судебного разбирательства по делу о злоупотреблении служебным положением еще больше усложняет проблему — тщательное документирование событий, особенно в условиях неправильного обращения, невозможно переоценить.Ключом к оптимальному ведению аномальных родов остается интенсивное наблюдение с консервативными, хорошо подобранными и тщательно выполненными вмешательствами.

ПАССАЖ — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

Во время родов плод принимает положение и положение, которое частично определяется конфигурацией таза матери. «Настоящий» таз включает входное отверстие, средний таз и выходное отверстие. Размер передней стенки у лонного симфиза составляет около 5 см, а задней стенки — около 10 см.

Тазовый вход

Тазовый вход ограничен латерально подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль грудного возвышения и лобкового гребня до симфиза. Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерский конъюгат) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Входное отверстие обычно считается сжатым, если акушерский конъюгат меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см.Когда оба диаметра сокращаются, вероятность дистоции намного больше, чем когда сокращается только один диаметр.

Средний таз

Средний таз спереди ограничен задней стороной симфиза и лобка, а сзади — крестцом на уровне S3 или S4. Боковая граница — боковые стенки таза и седалищные шипы. Расстояние между седалищными шипами обычно является наименьшим диаметром таза, как правило, 10 см или более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лобкового симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных шипов, в среднем составляет 11.5 см и более. Сокращение среднего таза следует подозревать, если межостистый диаметр меньше 10 см. Если диаметр меньше 9 см, средний таз считается сокращенным. Сокращение среднего таза встречается чаще, чем сокращение входного отверстия.

Тазовый выход

Тазовый выход состоит из двух треугольных областей, которые имеют одно и то же основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершиной заднего треугольника является вершина крестца, а по бокам — крестцовые седалищные связки и седалищные бугры.Переднезадний диаметр от нижнего края лонного симфиза до кончика крестца обычно составляет примерно 11,5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см. Редко можно встретить сужение выпускного отверстия без сужения промежуточной плоскости.

Суженный таз

Из четырех типов таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный, гинекоидный таз является наиболее оптимальным для нормальных родов.Другие аномалии также могут влиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов. Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может приводить к нерегулярному входному отверстию, что приводит к затрудненным родам. При односторонней хромоте таз обычно не сокращается. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но у большинства женщин роды возможны естественным путем. При полиомиелите, который сейчас встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но у большинства пациенток роды возможны естественным путем.При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной диспропорции плода и таза. Кесарево сечение чаще выполняется у женщин с переломом таза в анамнезе, особенно с двусторонним переломом лобковых ветвей до беременности. 1 При вышеупомянутых необычных аномалиях таза может быть полезным дальнейшее обследование таза с помощью визуализирующей пельвиметрии.

Дистоция мягких тканей

Аномалии мягких тканей таза иногда могут приводить к дистоции.Миома матки — наиболее распространенное образование в тазовой области, связанное с дистоцией. Они могут заблокировать родовые пути или вызвать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних отделов половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки. Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, сильным отеком или воспалением, кистами протока Бартолина или Гартнера, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

Пельвиметрия

Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз связан с 2,5-кратным увеличением первичного кесарева сечения. 2 Исход родов больше зависит от фактического диаметра таза, чем от формы и типа таза. Клинически можно оценить несколько диаметров таза, включая диагональный конъюгат (измеренный от нижнего края лонного симфиза до крестцового мыса), выступ седалищных шипов, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и искривление крестца.В целом подозрение на сокращение таза усиливается при состояниях, перечисленных в Таблице 1.

Таблица 1: Клинические показатели, которые увеличивают подозрение на возможность диспропорции во время родов

Боковые стенки таза сходятся
Седалищные шипы выступающие
Диагональный конъюгат <11,5 см
Угол подлобковой дуги <90 градусов
Крестец плоский
Нет опускания вертикального давления с Вальсальвой или дном дна маневр)

Ненормальные роды — ScienceDirect

Нормальные роды определяются как сокращения матки, которые приводят к прогрессирующему расширению и сглаживанию шейки матки.Именно Фридман впервые описал три стадии родов в 1955 году. С тех пор Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Национальный институт клинического мастерства (NICE) более подробно остановились на этих трех стадиях родов:

Регулярные наблюдения во время родов необходимо. Сбор этих наблюдений и их своевременная интерпретация помогает выявить отклонение от нормы до «аномальных родов» и позволяет лицам, осуществляющим уход, предложить соответствующее лечение, тем самым уменьшая осложнения.По этой причине индивидуальный уход во время родов должен предоставляться в любых условиях. Это включает в себя роды на дому, отдельно стоящие акушерские отделения, а также акушерские отделения и акушерские отделения. В Таблице 1, Таблице 2 представлен список наблюдений и частота, с которой они должны быть записаны. После постановки диагноза первого периода родов эти жизненно важные наблюдения должны быть записаны на партограмме, как показано на Рисунке 1.

Партограмма показывает ключевые наблюдения, систематически нанесенные на временную ось, улучшая оценку прогресса в течение роды, а также диагноз аномальных родов.Когда отображаемая информация регулярно просматривается, партограмма может повлиять на признание необходимости увеличения родов или других вмешательств.

У здоровых женщин с нормальными исходами родов активная фаза (раскрытие шейки матки на 4–10 см) обычно длится 4–8 часов у первородящих женщин и 2–5 часов у рожавших.

Прогресс родов отображается в зависимости от времени, чтобы показать прогресс в раскрытии шейки матки и опускании предлежащей части таза.Также имеется документация о наблюдениях матери (пульс, артериальное давление, температура и диурез), наблюдениях за плодами (частота сердечных сокращений плода в минуту), частоте и интенсивности сокращений матки, применении таких лекарств, как окситоцин, и обезболивающих, включая эпидуральную анестезию. Линия оповещения нарисована, чтобы показать ожидаемый прогресс (это может быть 0,5 см / час или 1 см / час) в родах. Когда используется скорость расширения 1 см в час, тогда также проводится еще одна линия действия , , параллельная линии тревоги и через 4 часа, чтобы учесть пациентов с более медленным течением родов при 0.5 см в час. Нормальный прогресс в родах будет слева от линии тревоги, и пересечение ее вправо означает, что можно предложить вмешательства для улучшения прогресса.

Для нормального труда необходимы три гармоничных элемента. Они известны как три «Пс». Это:

Проход: , который имеет форму и диаметр таза или пространство, обеспечиваемое тазом. На это может повлиять рахит или перелом костей таза, что может привести к деформации формы и диаметра таза.Другие причины включают малый таз и маленький рост (по сравнению с размером плода), опухоли таза и полный мочевой пузырь. Эти условия могут препятствовать зацеплению или опусканию предлежащей части в таз. Женский таз имеет четыре формы. Самым распространенным (50%) и наиболее благоприятным у женщин европеоидной расы является гинекоидный таз ; у него почти круглый входной патрубок (переднезадний диаметр 11 см и поперечный диаметр 13 см), позволяющий захватить голову и опустить ее через широкую подлобковую дугу. Таз андроида чаще встречается у высоких женщин и имеет треугольный входной канал и узкую подлобковую дугу. Третий тип — антропоидный таз , характерный для чернокожих женщин; входной канал похож на гинекологический таз, но повернут на 90 градусов. Четвертый — это платипеллоидный таз (3%) и имеет входное отверстие в форме почки. Вторая и третья формы таза увеличивают частоту затылочно-задних положений. Поражение головки плода менее вероятно при платипеллоидном тазу.

Пассажир : это относится к плоду. Проблемы с родами могут возникнуть из-за большого размера плода (макросомия), врожденных аномалий, препятствующих вовлечению, сгибанию и вращению (тяжелая гидроцефалия или образование шейки плода), или из-за неправильного положения головки плода. Например, хорошо согнутая голова в прямом затылочно-переднем положении (DOA) будет иметь диаметр 9,5 см (suboccipito-bregmatic), по сравнению с прямым затылочно-задним положением (DOP), которое будет иметь диаметр 11.5 см (затылочно-лобный диаметр) из-за отклонения головки плода. Когда голова частично отклонена, ее диаметр составляет 10,5 см (подзатылочно-лобный). Коррекция сгибания улучшит ход родов.

Силы: это относится к сокращениям матки на первой и второй стадии. Сила сокращений матки играет важную роль в развитии родов. Например, в 20% случаев в начале родов затылок находится сзади.При хороших сокращениях матки почти в 90% этих случаев темя поворачивается в затылочно-переднее положение. На втором этапе дополнительные силы добавляются материнскими усилиями (толканием).

Также важно понимать процесс, посредством которого головка проходит через таз, чтобы эффективно диагностировать ненормальные роды и устранять задержки. Доставка головки происходит следующим образом:

1.

Зацепление головки плода в поперечном положении

2.

Опускание и сгибание головки плода

3.

Внутреннее вращение; головка плода поворачивается на 90 градусов к затылочно-переднему положению

4.

Роды разгибанием; Голова плода остается согнутой, подбородок на груди, так что спина или макушка его головы проходит через родовые пути, до момента, когда его шея задняя часть прижимается к лобковой кости. Подбородок отходит от груди плода, вытягивая шею, как бы глядя вверх, а остальная часть головы выходит из родовых путей

5.

Реституция; головка плода поворачивается на 45 градусов, чтобы восстановить нормальное положение плеч, которые все еще находятся под углом

6.

Внешнее вращение; плечи повторяют штопорные движения головы, отраженные в последних движениях головки плода

Технически это включает любые отклонения во время первых двух стадий родов, хотя термин «аномальные роды» обычно относится к аномалиям в активной фазе родов. фаза первого периода и второго периода родов.

Примеры аномальных родов включают замедление или остановку раскрытия шейки матки, подозрение на компромисс плода, сепсис, неспособность предлежащей части задействовать или опускаться в таз, пониженную частоту сокращений матки или несогласованную деятельность матки.

Руководящие принципы для принятых сроков нормальных родов в основном основаны на наблюдательных исследованиях и данных, полученных при родах с хорошими исходами для матери и новорожденного. Важно диагностировать аномальные роды на ранней стадии, чтобы можно было предложить вмешательства для улучшения прогресса и, следовательно, снижения заболеваемости матери и плода, присущей плохо управляемым длительным родам.

Аномальный прогресс в родах диагностируется, когда скорость дилатации падает вправо от прогнозируемой нормальной кривой родов, нанесенной на партограмму. Ненормальное развитие родов обычно вызвано проблемой в одном из трех факторов P или их комбинацией.

Задержка первого периода родов подозревается, если раскрытие шейки матки менее 2 см за 4 часа. Задержка второго периода родов диагностируется после превышения сроков, указанных в пункте 1 практики.Пациентам с эпидуральной анальгезией разрешается дополнительный час пассивного второго этапа.

После того, как будут диагностированы патологические роды (задержка или остановка), необходимо будет тщательно обследовать женщину и ее ребенка, чтобы выявить причину и устранить ее.

При ненормальном течении родов повышается риск заболеваемости и смертности как для матери, так и для ее ребенка.

К повышенным рискам, связанным с аномальными родами, относятся:

1.

Послеродовое кровотечение может возникнуть в результате растянутой матки у макросомного ребенка, плохого тонуса матки после родов из-за продолжительных родов и тахифилаксии после длительного приема окситоцина. аугментация или даже родовая травма в результате родовспоможения неправильно расположенного плода

2.

Сепсис более вероятен при длительных родах или длительном разрыве плодных оболочек, часто при многократных внутренних обследованиях. Однако сам сепсис может способствовать плохому прогрессу с ацидозом, обезвоживанием и самой инфекцией, отрицательно влияя на сокращения матки

3.

Инструментальные роды

4.

Экстренное кесарево сечение

5.

Прием в HDU / ITU

6.

Переливание крови

7.

Поступление новорожденного в неонатальное отделение с сепсисом, гипоксией, ацидозом или родовой травмой

8.

Психологическая травма матери и ее партнера

10 Predictors

10 Predictors аномалий родов в университетской больнице: непревзойденное исследование случай-контроль | BMC: беременность и роды

Это исследование продемонстрировало, что на расстройство активной фазы приходится почти половина всех случаев, включенных в этот анализ.Тот факт, что большинство пациентов получали дородовую помощь и происходили из городских районов (за исключением случаев затрудненных родов), вероятно, облегчил раннюю диагностику и ведение многих матерей до того, как у них развились затрудненные роды. Другими словами, большинство случаев затрудненных родов происходило из сельской местности и не сопровождалось дородовым наблюдением, что указывает на значительную задержку в обращении за медицинской помощью или получении доступа в медицинское учреждение, начиная с беременности. Высокая неонатальная смертность среди случаев затрудненных родов также является еще одним свидетельством длительной задержки с точки зрения оказания соответствующего вмешательства на ранних стадиях родовых аномалий.Известно, что высокую перинатальную смертность из-за затрудненных родов обычно связывают с внутриродовой асфиксией, которую можно предотвратить, своевременно проведя оперативные роды [13, 20, 21].

Выявление более четверти случаев и почти одной трети контрольных больных, находящихся на втором этапе родов на момент поступления, также означает большую задержку обращения в больницу. Для диагностики аномалий родов на ранней стадии или крайне затрудненных родов во время госпитализации, вероятно, важна общая продолжительность пребывания либо дома, либо в другом медицинском учреждении.Известно, что чем дольше задержка второго периода родов, тем выше вероятность развития затрудненных родов и их осложнений [13].

Однако, в отличие от предыдущих отчетов [1, 9], обычно приписываемые факторы риска плохого развития родов (возраст матери <20 лет и старше 34 лет и макросомия) не имели статистически значимой связи с какими-либо родами. аномалии, включая затрудненные роды. Кроме того, не было обнаружено, что у недоношенных и перенесенных беременностей статистически значимой связи с расстройством активной фазы, длительной второй стадией и затрудненными родами.Это может быть связано с большой задержкой, наблюдаемой как в случаях, так и в контрольных случаях.

Другими словами, в этом исследовании сравнивались случаи (аномалии родов) и контрольная группа (обычно прогрессирующие роды), которые каким-то образом поступили в исследуемую больницу из одного и того же сообщества и, вероятно, имели сопоставимое поведение при обращении за медицинской помощью. В результате некоторые нормальные роды, которые были отнесены к категории контрольных, могли уже иметь один тип родовых аномалий, которые, вероятно, не учитывались по нескольким причинам. Начнем с того, что те, кто пришел на второй этап и родили нормально, могли уже иметь латентную или активную фазу расстройства, находясь дома или где-то в пути.Во-вторых, поскольку диагноз родовых аномалий был основан на изменении раскрытия и опускания шейки матки (по оценке пальцевого тазового осмотра) в определенный период времени, что очень субъективно и подвержено вариациям между наблюдателями и внутри наблюдателя, наблюдалось шанс диагностировать нормально прогрессирующие роды как родовые аномалии. Другая сторона медали заключается в том, что, поскольку некоторым женщинам с аномалиями родов, вероятно, было предоставлено дополнительное время и они родились нормально, они были сгруппированы в контрольную группу.

Еще одним доказательством, вызывающим сомнение в точности цифровой оценки таза во время периода исследования, является вывод о том, что около 82% тазового статуса женщин с родовыми аномалиями были признаны адекватными. Этот вывод, вероятно, подразумевает, что, вероятно, существует значительный пробел между ведущими специалистами в области здравоохранения с точки зрения оценки тазовой архитектуры. Вероятно, это произойдет, поскольку окончательное решение принимали несколько врачей общей практики и гинекологов. Не менее важны высокие показатели внутриродовой и ранней неонатальной смертности в контрольной группе (4.2% против 3,7%), при котором некоторые формы родовых аномалий могли способствовать увеличению гибели плода в контрольной группе.

Чтобы быть более конкретным, распространенными типами родовых аномалий были продолжительный латентный первый период родов, нарушение активной фазы, продолжительный второй период родов и затрудненные роды. Многие исследования показали, что длительный латентный первый период родов был связан с возрастом матери> 35 лет, первородством, затылочно-задним положением плода, массой тела при рождении> 4 кг и околоплодными водами, окрашенными меконием [1, 2, 8, 9].Однако в этом и некоторых других исследованиях [8, 6, 23] длительная латентная фаза родов не показала связи с возрастом матери, массой тела при рождении и тазовым статусом. Вероятно, это связано с тем, что нарушение латентной фазы — это явление, встречающееся до того, как шейка матки полностью стерта, при котором размер плода и адекватность таза, вероятно, мало влияют на прогресс латентной фазы родов. Следует также отметить, что очень значимая связь продолжительной латентной фазы родов с неадекватным сокращением матки была аналогична другим исследованиям [8, 10].Не было никакой связи между длительной латентной фазой и паритетом, что согласуется с другим сообщением [24].

В этом исследовании неправильное положение плода не было связано с нарушением активной фазы, что не согласуется с другими исследованиями [2, 10], но согласуется с Myles et al. исследование [15]. Кроме того, частично согласуется с Myles et al. но противоречит Janni et al. [16], это исследование не продемонстрировало связи расстройства активной фазы с материнским возрастом, рождением, гестационным возрастом и массой тела при рождении.Поскольку все участники исследования, включенные в это исследование, были доношенными (37+ недель), разница в несколько недель может иметь незначительное влияние на прогрессирование активного первого периода родов. Кроме того, поскольку известно, что размер и положение головы плода определяют опускание, которое обычно чаще встречается во втором периоде родов [1, 5], отсутствие связи веса при рождении и положения с заболеванием активной фазы может быть реалистичным. Однако известно, что у повторнородящих женщин наблюдается хороший прогресс родов на всех этапах родов, если только в текущей беременности не наблюдается нового развития, такого как стойкое неправильное предлежание, неправильное положение или на этот раз большой ребенок.Таким образом, отсутствие связи между активным фазовым расстройством и первородством является предметом исследования.

С другой стороны, предыдущие отчеты показали, что длительный второй период родов связан с большими детьми, первородством и задним положением затылка [14, 15, 23], что не было продемонстрировано в этом исследовании и трех других исследованиях [ 15, 20, 25]. Обнаружение статистически значимой связи продолжительного второго периода родов с неадекватным сокращением матки и неповрежденными плодными оболочками не наблюдалось в другом отчете [2].В целом, противоречивые данные о длительной связи второй стадии с рождением, массой и положением плода требуют дальнейшего изучения, желательно с использованием проспективного когортного дизайна.

Это исследование показало независимую связь затрудненных родов с проживанием в сельской местности, отсутствием дородовой помощи, суженным тазом и неправильным положением головки плода, что аналогично другим сообщениям [4, 13, 21]. Отсутствие дородовой помощи и развитие затрудненных родов само по себе (что обычно происходит у квалифицированного персонала при домашних родах без присмотра) может указывать на большую задержку в решении обратиться за помощью.Кроме того, то обстоятельство, что большинство женщин с затрудненными родами проживают в сельской местности, является еще одним свидетельством задержки с прибытием в медицинское учреждение, которое предоставляет комплексные акушерские услуги.

В целом, хотя на втором этапе родов было несколько рожениц из городских районов, двукратное увеличение риска затрудненных родов среди женщин из сельской местности можно рассматривать как надежный предиктор наличия затрудненных родов, о чем также сообщалось. другими исследователями [4, 20, 21].Таким образом, помимо информирования обо всем пакете медицинских услуг беременным женщинам, независимо от района проживания, использование комплексных акушерских услуг для сельских женщин в районе исследования может уменьшить или предотвратить возникновение затрудненных родов и их последствий.

Как частично обсуждалось выше, это исследование имеет несколько ограничений. Поскольку большинство сельских женщин имеют привычку работать и рожать дома, отобранные участники исследования были в основном из городских районов, которые не могли быть репрезентативными для населения в исследуемой области.Во-вторых, существует возможность низкой точности диагностики родовых аномалий из-за характера субъективной оценки прогресса родов (вариации между наблюдателями и внутри наблюдателя). В-третьих, из-за небольшого, но прогрессирующего изменения по мере увеличения продолжительности родов и из-за значительной задержки, наблюдаемой как в случаях, так и в контрольной группе, некоторые случаи могли быть диагностированы на ранней стадии родов, а некоторые контрольные меры могли быть диагностированы как случаи, если они обратились в больницу до того, как роды достигли поздней стадии.В-четвертых, ретроспективный характер исследования также был ограничением для проведения дальнейшего анализа с включением других переменных.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *