Анэмбриония – беременность или нет?

К сожалению, далеко не все наступившие беременности завершаются деторождением. Репродуктивные потери при этом могут быть обусловлены различными причинами. И одной из них является неразвивающаяся или замершая беременность. Н долю этой патологии приходится до 15-20% репродуктивных потерь. В настоящее время выделяют 2 варианта замершей беременности: гибель эмбриона и анэмбриония. Важно понимать, что дифференциальная диагностика между ними не влияет на последующую лечебную тактику, но учитывается при оценке прогноза. Чаще определяется анэмбриония, причем это состояние во многих случаях не сопровождается самопроизвольным абортом и потому требует искусственного прерывания замершей беременности.

Анэмбриония – что это такое?

Анэмбриония – это отсутствие эмбриона в развивающемся плодном яйце. Такое состояние называют также синдромом пустого плодного яйца. Это отнюдь не редкая патология, которая может быть диагностирована у первобеременных и у женщин, уже имеющих здоровых детей.

В настоящее время выделено достаточно много возможных причин анэмбрионии. К ним относят:

• Генетические аномалии, которые отмечаются почти в 80% патологического состояния. Обычно они связаны с грубыми и/или множественными хромосомными нарушениями. Причем при анэмбрионии такие аномалии носят качественный характер, а при гибели эмбриона и его аборте – преимущественно количественный. Возможны также нежизнеспособные комбинации родительских генов или мутации в ключевых зонах, отвечающих за ранние этапы эмбриогенеза и синтез основных структурных белков клеточных мембран.
• Некоторые острые вирусные и бактериальные заболевания, протекающие на ранних сроках беременности и приводящие к поражению эмбриональных тканей или трофобласта. Наиболее опасны в этом плане ТОРЧ-инфекции, хотя и другие возбудители могут проявлять эмбриотропность.
• Персистирующие вирусно-бактериальные инфекции органов репродуктивной системы, приводящие к развитию хронического эндометрита. И в большинстве случаев такая патология протекает без явных клинических симптомов и выявляется уже после замершей беременности.
• Радиационное воздействие на развивающийся эмбрион.
• Экзогенные интоксикации: прием препаратов с эмбриотоксическим действием, наркомания, воздействие некоторых промышленных и сельскохозяйственных ядов (токсинов).
• Эндокринные расстройства у беременной женщины. И наиболее критичным является дефицит прогестерона и нарушения его обмена, что является основной причиной патологии децидуализации эндометрия и аномальной имплантации плодного яйца.

В целом причины возникновения патологии в большинстве случаев остаются не диагностированными. Обычно удается определить лишь предположительную этиологию.

Проведение генетической диагностики абортированных тканей может выявить явные аномалии наследственного материала. Но такое исследование, к сожалению, проводится в очень небольшом проценте случаев. В основном оно показано при отягощенном акушерском анамнезе у женщины, когда у нее в прошлом уже были замершие или самопроизвольно прервавшиеся на ранних сроках гестации. Но и такая диагностика не всегда бывает достаточно информативной, что связано с ограниченными возможностями современной генетики и высокой вероятностью воздействия других этиологических факторов.

Патогенез

Анэмбриония является следствием прекращения размножения и дифференцировки эмбриобласта или внутренней клеточной массы – группы клеток, в норме дающих начало тканям плода. И происходит это на самых ранних этапах беременности (обычно на 2-4 неделях гестации), причем без нарушения развития плодных оболочек из трофобласта. В результате образуется так называемое пустое плодное яйцо, которое продолжает расти даже при отсутствии в нем эмбриона. 

К патогенетически важным факторам развития заболевания относят:

• Унаследованные от родителей или приобретенные хромосомные аберрации и другие генетические аномалии. Они могут приводить к грубой десинхронизации развития эмбриональных тканей, критичным изменениям структуры коллагена и других белков, нарушению индукции дифференцировки и миграции делящихся клеток. Чаще всего встречаются аутосомные трисомии, моносомии, триплоидии, тетраплоидии.
• Избыточное образование в организме женщины циркулирующих  иммунных комплексов. Их отложение в стенках мелких сосудов приводит к тромбоэмболиям и другим критическим нарушениям микроциркуляции в зоне имплантирующего яйца. Наибольшее клиническое значение придается антифосфолипидным антителам.
• Чрезмерная активация Т-хелперов с повышением концентрации и агрессии секретируемых ими цитокинов. Эти вещества способны оказывать прямое и опосредованное повреждающее действие на эмбриональные ткани с нарушением их пролиферации и дифференцировки. Фактически плодное яйцо в этом случае выступает мишенью для клеточного звена иммунитета. Причиной такого аномального иммунного ответа организма женщины может быть хроническая инфекция эндометрия, гормональные отклонения, некоторые другие эндогенные факторы.

Важно понимать, что при анэмбрионии в организме женщины вырабатываются вещества, способствующие пролонгации беременности. Поэтому в значительной части случаев самопроизвольный аборт не происходит. У пациентки появляются и поддерживаются признаки беременности, происходит прирост ХГЧ в сыворотке крови. Поэтому базальная температура при анэмбрионии обычно не имеет характерных особенностей. А на первом раннем УЗИ подтверждается факт успешной имплантации плодного яйца в полости матки. Ведь беременность действительно наступает, но развивается она без ключевого компонента – эмбриона.

В последующем возможно отторжение аномального плодного яйца. При этом могут быть диагностированы угроза прерывания беременности (в том числе с образованием отслаивающих ретрохориальных гематом) или самопроизвольный аборт (выкидыш). Но нередко анэмбриония диагностируется лишь при плановом обследовании, в этом случае диагноз является абсолютно неожиданным и шокирующим известием. Такая беременность требует искусственного прерывания.

Как это проявляется?

Анэмбриония не имеет собственных клинических симптомов, все появляющиеся нарушения связаны обычно с угрозой прерывания такой патологической беременности. И к настораживающим признакам можно отнести наличие клинических проявлений относительной прогестероновой недостаточности, что создает предпосылки для самопроизвольного аборта. Поэтому поводом для обращения к врачу могут стать боли внизу живота и кровянистые выделения, при анэмбрионии они могут появиться практически на любом сроке в течение 1-го триместра. Но зачастую об имеющейся патологии женщина узнает лишь при проведении скринингового УЗИ на сроке 10-14 недель.

Диагностика

Как и другие формы замершей беременности, анэмбриония выявляется в первом триместре гестации. И основным диагностическим инструментом при этом является УЗИ, ведь именно это исследование позволяет визуализировать имеющиеся отклонения.

При этом достоверно выявить симптомы можно лишь после 8-ой недели гестации. На более ранних сроках визуализация нередко недостаточна вследствие слишком малых размеров плодного яйца, так что не исключен ошибочный диагноз. Поэтому при подозрении на замершую беременность и анэмбрионию рекомендуется проводить обследование несколько раз, повторяя процедуру на аппаратуре экспертного класса с интервалом в 6-8 дней. При этом первично поставленный диагноз пустого плодного яйца может быть снят, если на последующих УЗИ удается визуализировать эмбрион с признаками сердцебиения и достаточной динамикой развития.

Основные эхографические признаки:

• отсутствие желточного мешка при диаметре плодного яйца 8-25мм;
• отсутствие эмбриона в плодном яйце диаметром более 25 мм.

К дополнительным признакам замершей беременности относят неправильную форму плодного яйца, недостаточный прирост его диаметра в динамике, слабую выраженность децидуальной реакции, отсутствие сердцебиения на сроке гестации 7 и более недель. А признаками угрозы ее прерывания служат изменение тонуса матки и появление участков отслойки хориона с появлением субхориальных гематом.

Заподозрить анэмбрионию можно также при динамической оценке уровня ХГЧ в крови. Прирост уровня этого гормона по нижней границе нормы должен быть основанием для дальнейшего обследования женщины с проведением УЗИ. Важно понимать, что ХГЧ вырабатывается и при синдроме пустого плодного яйца. Причем его уровень при этой патологии будет практически нормальным, в отличие замершей беременности с гибелью нормально развивающегося эмбриона. Поэтому отслеживание косвенных признаков беременности и рост ХГЧ при анэмбрионии нельзя отнести к достоверным методам диагностики.

Разновидности

Возможны несколько вариантов синдрома пустого плодного яйца:

• Анэмбриония I типа. Эмбрион и его остатки не визуализируются, размеры плодного яйца и матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. Диаметр яйца составляет обычно не более 2,5 мм, а матка увеличена лишь до 5-7 недели гестации.
• Анэмбриония II типа. Эмбриона нет, но плодное яйцо и матка соответствуют сроку гестации.
• Резорбция одного или нескольких эмбрионов при многоплодной беременности. При этом одновременно визуализируются нормально развивающиеся и регрессирующие плодные яйца. По этому типу нередко протекает анэмбриония после ЭКО, если женщине были подсажены несколько эмбрионов.

Все эти разновидности определяются лишь с помощью УЗИ, характерных клинических особенностей они не имеют.

Что делать?

Подтвержденная анэмбриония является показанием для искусственного прерывания беременности. При этом не учитывается срок гестации, самочувствие женщины и наличие у нее признаков возможного самопроизвольного аборта. Исключение составляет ситуация, когда диагностируется анэмбриония второго плодного яйца при многоплодной беременности. В этом случае предпринимают выжидательную тактику, оценивая в динамике развитие сохранившегося эмбриона.

Прерывание замершей беременности проводится только в стационаре. После процедуры эвакуации плодного яйца женщина должна находиться под врачебным наблюдением. Во многих случаях после неё назначается дополнительное медикаментозное и иногда физиотерапевтическое лечение, направленное на нормализацию гормонального фона, профилактику воспалительных и геморрагических осложнений, ликвидацию выявленной инфекции.

Для проведения медицинского аборта при этой патологии возможно использование нескольких методик. Могут быть использованы:

• медикаментозный аборт – прерывание беременности с помощью гормональных препаратов, провоцирующих отторжение эндометрия вместе с имплантированным плодным яйцом;
• вакуумная аспирация содержимого полости матки;
• выскабливание – операция, включающая механическое удаление плодного яйца и эндометрия специальным инструментом (кюреткой) после принудительного расширения канала шейки матки бужами.

Медикаментозный аборт при анэмбрионии возможен лишь на сроке 6-8 недель. В более поздние сроки гестации предпочтение отдают механическим методам, что требует применения общей анестезии. От выбора способа искусственного аборта зависит, болит ли живот после прерывания беременности, продолжительность реабилитационного периода, вероятность развития ранних и поздних осложнений.

Обследование после искусственного аборта обязательно включает УЗ-контроль. Это позволяет подтвердить полную эвакуацию плодных оболочек и эндометрия, исключить нежелательные последствия аборта в виде гематометры, перфорации и эндометрита.

Прогноз

Может ли повториться анэмбриония? Смогу ли еще иметь детей? Эти вопросы беспокоят всех пациенток, перенесших эту патологию. К счастью, в большинстве случаев состояние не повторяется, женщине в последующем удается благополучно забеременеть и выносить ребенка. Но при этом ее относят к группе риска по возможному развитию осложнений беременности и родов. Поэтому в первом триместре ей обычно назначается динамический УЗИ-контроль развития плодного яйца, определение гормонального профиля и оценка состояния системы гемостаза.

Беременность после анэмбрионии теоретически возможна уже в следующем овариально-менструальном цикле. Но желательно дать организму восстановиться. Поэтому планирование повторного зачатия рекомендуют начинать не ранее, чем через 3 месяца после проведенного искусственного аборта. Если же он протекал с осложнениями, реабилитационный период с соблюдением репродуктивного покоя продлевают на срок до полугода. При выявлении у женщины хронического эндометрита и различных инфекций, через 2 месяца после завершения лечения проводят контрольное обследование и лишь тогда определяют возможные сроки повторного зачатия.

Для предупреждения наступления беременности предпочтение отдают барьерному методу и гормональной контрацепции. Подбор средства при этом осуществляется индивидуально. Внутриматочные спирали сразу после перенесенной замершей беременности не используют во избежание развития эндометрита.

Профилактика

Первичная профилактика анэмбрионии включает тщательное планирование беременности с проведением комплексного обследования. При выявлении отклонений проводится их коррекция. Конечно, такая подготовка не позволяет на 100% исключить вероятность патологии, но снижает риск ее развития.

Вторичная профилактика проводится при наличии у женщины в анамнезе самопроизвольных абортов и анэмбрионии. Первая беременность с синдромом пустого плодного яйца – повод для последующего обследования женщины на инфекции и нарушения гемостаза. При повторении ситуации показано проведение также генетического обследования супругов для исключения у них аномалий наследственного материала. В некоторых случаях последующее зачатие предпочтительно проводить с помощью ЭКО, что позволит использовать преимплантационную диагностику для выявления у эмбрионов хромосомных нарушений.

Анэмбриония диагностируется достаточно часто. И, к сожалению, в настоящее время пока не удается полностью исключить такую патологию уже на этапе планирования беременности. Ведь она может развиться даже у полностью здоровых и обследованных пациенток. При этом перенесенная замершая беременность не означает невозможность повторного успешного зачатия, большинству женщин после анэмбрионии удается благополучно родить здорового ребенка.

Instrumental methods of diagnosis of ectopic pregnancy | Ishutina

The article presents a literary review of the capabilities of modern methods of instrumental diagnostics (x-ray, ultrasound, magnetic resonance research) with the assessment of their significance in the diagnosis of ectopic pregnancy with a brief historical digression.

Пионером визуализации эктопической беременности был Klaus K., который в 1908 году с помощью рентгенологического метода установил диагноз переношенной брюшной беременности [30]. Прежде диагноз устанавливали на основании клинико-анамнестических и объективно-пальпаторных данных. Поскольку в 98 % случаев эктопическая беременность (ЭБ) имеет трубную локализацию, при которой обычно она прерывается в первом триместре, то в 80 % случаев этот диагноз устанавливали на стадии разрыва маточной трубы, сопровождавшегося яркой клинической картиной болевого и гиповолемического шока и внутреннего кровотечения [29]. С целью более ранней диагностики ЭБ R. Dyroff (1926) предложил использовать метод гистеросальпингографии (ГСГ) у женщин, имеющих подозрение на трубную локализацию плодного яйца до 12 недель беременности. Автор описал комплекс признаков патогномоничных для диагностики в этот срок: гипотоничная полость матки при отсутствии в ней плодного яйца, отсутствие тени трубы или дефект наполнения в расширенной трубе, расширение трубного угла матки с пораженной стороны [23]. Однако K. F. Schultze Gunter (1939), проведя оценку этих признаков методом ГСГ у 25 женщин, имевших трубную беременность, сопоставил их с данными лапаротомии и не подтвердил их диагностическую значимость. По данным автора, гипотония матки наблюдалась только у 40 % женщин с ЭБ, а у 52 % женщин, имевших трубную беременность, контрастом наполнялись обе трубы [48]. Для улучшения визуализации контуров образования в малом тазу и определения их размеров I. F. Stein et al. (1927) при рентгенологическом исследовании предложили использовать искусственный пневмоперитонеум [51]. По данным C. Weinberg et al. (1963), сочетание пневмопельвиографии с ГСГ увеличивает диагностические возможности каждого из методов при диагностике трубной беременности, поскольку их использование позволяет не только определить расширенную тень маточной трубы и расширение ее трубного угла, но и определить нарушение прохождения контраста по маточной трубе в случае нахождения в ней элементов плодного яйца [53]. С 80-х годов XX столетия на первое место выходят неионизирующие методы визуализации: ультразвуковая диагностика (УЗД), магнитно-резонансное исследование (МРИ) [2, 27]. Эхографию для диагностики ЭБ впервые применили M. Kobayashi et al. (1969). Авторы разделили ее акустические признаки на маточные (увеличение размеров матки, отсутствие в полости матки плодного яйца, появление в миометрии диффузных сигналов с высокой плотностью) и внематочные (визуализация в области придатков матки патологических образований без четких контуров с неоднородной структурой, а также эктопически расположенного эмбриона) [31]. Исследования проводили в В-режиме, трансабдоминально конвексным датчиком при наполненном мочевом пузыре (ТАУЗИ). По мере развития эхографии и усовершенствования парка ультразвуковых сканеров критерии, предложенные M. Kobayashi et al. (1969), модифицировали и дополняли. Так, Б. И. Зыкин и А. М. Стыгар (1981) описали эктопически расположенное плодное яйцо как «симптом кольца, венчика» — кистозное образование овальной формы, с повышенной плотности ободком. Этот симптом в совокупности с наличием свободной жидкости в Дугласовом кармане авторы считали патогномоничным для эктопической беременности [4]. Однако при 100 % специфичности он обладал низкой чувствительностью (от 5 до 29,1 %, по данным различных авторов) [3, 7, 12]. Так трубную беременность не удавалось установить и локализовать плодное яйцо в полости матки ТА-методом раннее 6,5 недели менструального срока. Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ЭБ, по данным В. Н. Демидова, Б. И. Зыкина (1990), не превышала 25-30 % [3]. ТАУЗИ ЭБ в основном базировалась на симптоме отсутствия плодного яйца в полости матки, а не на визуализации придаткового образования, что служило поводом для направления пациенток на диагностическую лапароскопию, при которой диагноз не всегда подтверждался [29]. С целью улучшения диагностики ЭБ В. Н. Демидов и Б. И. Зыкин (1990) разработали ряд косвенных эхопризнаков: 1. Наличие придаткового образования сложной структуры, образуемого в результате трубного разрыва или выкидыша. 2. Отсутствие плодного яйца в полости матки. 3. Увеличение размеров матки меньшее по сравнению с размерами предполагаемого срока беременности (при отсутствии патологии матки). 4. Утолщение эндометрия (децидуальная реакция). 5. Обнаружение ложного плодного яйца в полости матки. 6. Выявление свободной жидкости в полости малого таза [3]. Авторы предложили актуальную по настоящее время классификацию эхокартины внематочной беременности (ВБ), основанную на совокупности диагностических признаков, имеющих абсолютное, вероятное или предположительное значение. Абсолютным признаком ЭБ (точность диагностики 100 %) считали эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. К вероятным признакам (точность диагностики 78 %): увеличение тела матки и визуализация около нее небольшого кистозного образования (плодное яйцо) с характерным эхопозитивным венчиком; наличие свободной жидкости (кровь) позади матки и в латеральных каналах живота, визуализация отдельных аморфных эхосигналов (сгустки крови) в жидкости позади маточного пространства, сочетание свободной жидкости и образования без четких контуров с гетерогенной внутренней структурой рядом с маткой. Среди возможных признаков ЭБ (точность диагностики — 14 %): увеличение тела матки, визуализация в позади-маточном пространстве свободной жидкости, не содержащей дополнительных эхоструктур, наличие образования жидкостной, смешанной или плотной неоднородной структуры с неровными или нечеткими контурами в области придатков матки [3]. К концу 1980-х — началу 1990-х гг. согласно публикациям того времени информативность ультразвуковой диагностики (УЗД) ЭБ при ТАУЗИ достигла 60-70 % [3, 20, 45]. Прорывом в ранней диагностике ЭБ стало внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии (ТВУЗИ). К началу 1990-х годов большинство ученых придерживается мнения, что только ТВУЗИ позволяет с высокой степенью точности и в относительно ранние сроки обнаружить эктопическую нидацию плодного яйца. К преимуществам данного метода А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов и соавт. (1998) относят отсутствие необходимости в специальной подготовке пациенток, высокую разрешающую способность трансвагинальных датчиков, обеспечивающих идентификацию паталогического расширения маточных труб (с 8-10 мм). Плодное яйцо в полости матки стало возможно обнаружить на неделю раньше, чем при ТАУЗД [8]. T. S. Mehta et al. (1999) установили, что при ЭБ особенности эхоструктуры эндометрия отсутствуют [37]. По данным ряда исследований [6, 9, 18], установлено, что утолщенный до 12-24 мм эндометрий с мелкокистозными включениями встречается лишь у 14-27,8 % женщин с ЭБ, а у 33 % из них толщина эндометрия не превышает 3 мм. Кроме того, у 20 % женщин, имеющих ЭБ, в полости матки будет определяться так называемый «pseudosac» (ложное плодное яйцо), образованное секретом децидуального эндометрия или участками его отслойки [18]. Дифференциальная диагностика истинного и ложного плодного яйца основывалась на том, что истинное плодное яйцо должно, как правило, соответствовать сроку беременности, иметь округлую правильную форму, окружено 2-4 мм толщиной гиперэхогенным кольцом и расположено эксцентрично за счет погружения в слой эндометрия [7]. Кроме того, Р. М. Doubilet и D. Benson (2010) установили, что наличие жидкости в полости матки чаще встречается при ранних сроках маточной беременности, чем при эктопической ее локализации [22]. Проводились работы, посвященные сопоставлению эхографической картины с интраоперационными данными. Их задача заключалась в выявлении ультразвуковых симптомов, характерных для разных видов течения и осложения трубной беременности [11]. Так, И. А. Озерская и Н. К. Есаян (2007), сравнив ультразвуковые симптомы при разрыве маточной трубы и трубном выкидыше, пришли к выводу об отсутствии надежных критериев их дифференцирования. При этом предположили, что эхографическое изображение, вероятно, зависит не столько от типа прерывания трубной беременности, сколько от давности прерывания, степени выраженности и длительности кровотечения, срока беременности, наличия или отсутствия спаечного процесса [7]. Pereira P. P. et al. (2009) сопоставили эхосимптомы ампулярной беременности (трубное кольцо и эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом) с данными гистологического заключения о глубине инвазии трофобласта в стенку маточной трубы [43]. По данным авторов, при 1-й степени инвазия трофобласта ограничивалась слизистой, при 2-й — трофобласт внедрялся в мышечный слой и при 3-й — полностью инфильтрировал стенку маточной трубы. По заключению авторов, визуализация эктопического плодного яйца с живым эмбрионом, в 82,1 % случаев соответствовала 3-й степени инвазии трофобласта в стенку маточной трубы. При выявлении эхосимптома «трубное кольцо» наиболее часто (41,3 %) определялась 1-я стадия инвазии трофобласта в стенку маточной трубы [43]. Эти выводы, совпавшие с результатами других исследователей (A. Natale et al. (2003), F. R. Cabar et al. (2006)), важны для выбора как тактики ведения (консервативная, выжидательная, хирургическая), так и вида оперативного пособия (тубэктомия или органосохраняющие методики) при ЭБ [17, 38, 43]. Нет единого мнения относительно значимости обнаружения свободной жидкости в Дугласовом кармане при ЭБ. В. Н. Демидов и Б. И. Зыкин (1990), D. N. Nyberg et al. (1991) считают, что жидкость в Дугласовом кармане определяется в 31 % случаев ЭБ, а ее наличие не всегда отражает разрыв или трубный аборт, т. к. свободная жидкость в Дугласовом кармане может определяться и при физиологической беременности [3, 40]. Однако современные ультразвуковые сканеры позволяют различить более высокую эхогенность, мелкодисперсную взвесь и сгустки крови в случае их присутствия в жидкости Дугласова кармана. Наличие эхогенной свободной жидкости, по данным A. C. Fleischer et al. (1990), D. N. Nyberg et al. (1991), встречается у 28-56 % женщин с ЭБ и положительно коррелирует с данными об объеме гемоперитонеума, полученными интраоперационно [25, 40]. Однако этот симптом, по мнению И. А. Озерской и соавт. (2007), не подтверждает разрыва маточных труб, так как кровь обычно вытекает из фимбриального отдела маточной трубы как при прогрессировании трубной беременности из разрушенных в результате инвазий ворсин хориона мелких сосудов, так и при трубном выкидыше [7]. Если уровень эхогенной жидкости в полости малого таза, оцененной при ТАУЗИ, достигает дна матки или определяется в маточно-пузырном кармане, или в подпеченочном, или поддиафрагмальном пространстве, гемоперитонеум считается значительным (более 300-400 мл) и требует неотложной хирургической помощи [31]. D. Jonathan et al. (2010) предлагают использовать метод ТВУЗИ как метод выбора в диагностике ЭБ [27]. Однако если этим методом не получено достаточной информации, то рекомендуют использовать ТАУЗИ для осмотра поддиафрагмального пространства, Морисонова кармана и возможной внематочной локализации плодного яйца [27, 29]. К концу XX началу XXI столетия, благодаря возросшей доступности ультразвуковых сканеров с высоким разрешением, более 80 % ЭБ диагностируют в начале первого триместра беременности еще до разрыва плодовместилища, и более чем 50 % — до появления клинических симптомов [29]. Современная классификация эхосимптомов ЭБ, предложенная E. Kirk, C. Bottomley, T. Bourne (2014) позволяет в 90-92 % случаев ЭБ диагностировать по данным первичного ТВУЗИ: 1. Наличие неоднородного внеяичникового не кистозного придаткового образования, субстатом которого является деформированная расширенная маточная труба с элементами отслоившегося, чаще погибшего, плодного яйца и сгустками крови. Этот признак встречается приблизительно в 60 % случаев с частотой положительного прогностического значения (ППЗ) 88,6 %. 2. «Симптом капли» — выявление сферического полостного образования в виде трубы, субстратом которого является гематосальпинкс. Этот симптом имеет чувствительность 84 % и специфичность 99 %, 96 % ППЗ при 96 % ППЗ и 95 % ОПЗ в диагностике внематочной беременности. 3. «Симптом бублика», или трубное кольцо, образовано расширенной маточной трубой с истонченной стенкой вокруг «пустого» плодного яйца. Он встречается приблизительно в 20 % случаев, имеет 97,8 % ППЗ. 4. «Эктопическое плодное яйцо» — плодное яйцо в проекции придатков, содержащее желточный мешок и/или эмбрион, в 10 % случаев с сердцебиением, встречается в 20 % случаев ЭБ со 100 % ППЗ [29]. Вместе с тем E. Kirk et al. (2014) считают, что такой высокий процент диагностики (90-92 %)может быть достигнут специалистами высокого уровня и на аппаратах экспертного класса, в противном случае процент диагностики ЭБ по данным первоначального УЗИ будет составлять — 74 % [29]. У 8-31 % женщин на ранних сроках локализацию плодного яйца по данным УЗИ установить не удается, из них у 7-20 % будет впоследствии диагноз внематочной беременности [7, 29]. Использование дополнительной опции ультразвуковых сканеров (цветное допплеровское картирование (ЦДК) и импульсно-волновая (ИВ) допплерометрия) началось с середины 1980-х годов, когда A. Kurjak исследовал кровоток в сосудах органов малого таза у женщин при различных патологических состояниях [33]. С 1990 по 1995 г. целый ряд авторов публикуют данные по исследованию возможностей ЦДК в диагностике эктопической беременности [3, 8, 21, 33]. Было выявлено, что особенностями кровотока эктопически расположенного трофобласта в режиме ЦДК является выраженная яркость цветовых сигналов и хаотическая их разбросанность в пределах эхогенной зоны придаткового образования. В случае эктопически расположенного плодного яйца трофобластический кровоток в режиме ЦДК при беременности более 4 недель определяется в виде замкнутого «огненного кольца». По данным ряда авторов, зона гиперваскуляризации придаткового образования в режиме ЦДК определяется в 80-92 % случаев ЭБ [17, 20, 21]. Отсутствие визуализации трофобластического кровотока в проекции придаткового образования может быть обусловлена малыми сроками беременности (диаметр плодного яйца 10 мм) или гибелью плодного яйца и отслойкой трофобласта [5, 6]. В качестве диагностических критериев эктопической трофобластической васкуляризации были предложены численные значения индекса резистентности (ИР) — менее 0,40-0,45 при пульсационном индексе (ПИ) — менее 0,70 в сосудах трофобласта [33]. E. H. Dillon et al. (1990) также определили, что в сосудах трофобласта скорость кровотока не менее 21 см/с и предложили этот показатель использовать в качестве дифференциально-диагностического критерия истинного и ложного плодного яйца [21]. Кроме того, в случае затруднения визуализации желтого тела при ТВУЗИ определение типичного кровотока в стенках желтого тела помогает его идентификации. Последнее имеет значение для локализации зоны поиска эктопически расположенного трофобласта, в 85 % случаев расположенного ипсилатерально с желтым телом. В целом ЦДК не помогает дифференцировать кровоток желтого тела или хориона эктопического плодного яйца, поскольку характер и спектры их кривых скоростей кровотока (КСК) обычно бывают почти идентичны. Вместе с тем установлено, что комплексное применение трансвагинальной эхографии и ЦДК повышало информативность диагностики ЭБ по сравнению с использованием осмотра только в В-режиме с чувствительностью 87 % по сравнению с 71 % соответственно [21]. По данным J. S. Pellerito et al. (1992), чувствительность использования режима ЦДК для диагностики ЭБ еще выше и составляет 95 % по сравнению с 54 %, когда использовался только В-режим [41]. Подобные же результаты подтверждает W. Lilyan et al. (2007): чувствительность метода повышается с 82,4 до 93,8 %, а специфичность с 42,9 до 55,6 %, точность с 75,6 до 85,4 % [36]. По мнению J. S. Pellerito et al. (1992), если не использовать ЦДК, до 16 % ЭБ может быть пропущено [41]. Метод ЦДК, по мнению ряда авторов, не только повышает достоверность диагностики эктопической беременности, но позволяет оценивать инволюцию плодного эктопического яйца или его элементов на фоне медикаментозной терапии [29, 34, 36]. Особенно это важно при медикаментозной химиотерапии редких локализаций эктопического трофобласта (шеечной, шеечно-перешеечной, в рубце после кесарева сечения). А также помощь ЦДК неоценима при определении глубины инвазии трофобласта в стенку матки при интерстициальной трубной, угловой, в рудиментарном роге матки, в рубце после кесарева сечения, шеечной и шеечно-перешеечной ЭБ [5, 6, 8, 34]. Еще одним ультразвуковым методом, получившим признание при диагностике очаговых образований в различных органах на основании степени их упругости, оцененной по степени искажения ультразвуковой волны в цвете, является эластография (ЭГ) [10]. Несмотря на то, что о первых теоретических предпосылках эластографии сообщали с конца 80-х годов XX века, первичные результаты клинического применения данной методики появились лишь с конца 1990-х [1]. Эластичность тканей отображается разными цветами на обычном экране В-режима: более плотная структура тканей отображается оттенками синего, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. По данным P. Chaturvedi et al. (1998), цвет выявленного в В-режиме образования в режиме ультразвуковой эластографии варьирует от красно-зеленого до преимущественно синего по мере нарастания эхоплотности образования. Также определяется класс цвета (эластотип) по шкале от 1 до 5 баллов с возрастанием балльности по мере сдвига от красного к синему цвету: 1 — красный, 2 — красно-зеленый, 3 — зеленый, 4 — зелено-синий и 5 — синий [19].T. Rago et al. (2007) и C. Asteria et al. (2008) доказали эффективность оценки эластичности ткани на основе распределения цвета, наложенного на изображения в В-режиме [14, 44]. Н. А. Воронцова, В. Е. Гажонова, Т. А. Чернышенко (2013) исследовали клиническую значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности. Авторы описывают типичную для эктопического плодного яйца эластографическую картину: тип «голубого глаза» — округлого высокоплотного образования, расположенного между маткой и яичником, картировавшегося синим цветом в центре, окруженного четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне окружающих его эластичных тканей. Средний внутренний диаметр трубного образования, по данным авторов, в этих случаях составлял 3,5 ± 0,9 см [1]. У 9,8 % женщин, имеющих неопределенные данные УЗИ в В-режиме, в режиме ЭГ определялся тип изображения «голубой глаз». По данным Н. А. Воронцовой и соавт. (2013), чувствительность ультразвукового исследования при применении соноэластографии в диагностике ЭБ составила 100 % [1]. В 2007 году N. M. Koji Waki и T. M. Takeshi Matsumura исследовали диагностические возможности количественного показателя эластичности ткани — коэффициент деформации (SR). Они показали, что независимо от напряжения ткани, коэффициент деформации демонстрирует постоянные свойства, а его значение увеличивается по мере роста коэффициента упругости (SR) [32]. Hai-ling Wang et al. (2012) доказали, что с помощью коэффициента деформации можно достоверно повысить чувствительность с 78 до 80 % и специфичность с 87 до 92 % метода соноэластографии в диагностике злокачественных узловых образований щитовидной железы [26]. До настоящего времени возможности количественной оценки эластичности ткани при эктопически расположенном плодном яйце не исследованы. Еще одним методом визуализации, преимуществом которого при его использовании стало отсутствие ионизирующего излучения, является магнитно-резонансное исследование (МРИ). Этот метод все чаще используется для оценки причин острой боли в животе у беременных [42]. По данным J. R. Leyendecker et al. (2004), повсеместное оснащение больниц МР-томографами увеличивает возможность участия МРИ в диагностике ЭБ. Тем более что МРИ не уступает и даже превосходит КТ по возможностям обзора без использования контрастных средств и контрастированию жидкостьсодержащих полостей и объемной реконструкции [35]. Однако в отличие от УЗД МРИ применяется недавно и ее эффективность при ЭБ ранних сроков не изучена. S. A. Russell et al. (1993) считают, что наличие по данным МРИ геморрагической жидкости в Дугласовом кармане или в другом месте в брюшной полости при отсутствии маточной беременности у пациенток с положительными результатами теста на беременность имеет 93 % положительного прогностического значения для диагностики внематочной беременности [46]. Поэтому, обнаружив данный МР-симптом у беременной, необходимо включать диагноз эктопический беременности в дифференциально-диагностический ряд вместе с такими заболеваниям, как геморрагическая форма апоплексии яичника при кисте желтого тела, аномалия прикрепления плаценты, рефлюкс крови через маточные трубы при самопроизвольном аборте. У беременных рекомендуют включать в протокол исследования импульсные последовательности Т1-взвешенных изображений для выявлении продуктов крови. По данным M. L. Tamai (2007), гематосальпинкс будет наиболее частой находкой при трубной беременности, т. к. инвазия ворсинок трофобласта в стенку маточной трубы приводит к кровоизлияниям в просвет маточной трубы [52]. Гематосальпинкс верифицируют как расширение маточной трубы за счет жидкостного содержимого, имеющего высокий уровень интенсивности сигнала на T1-ВИ [54]. A. Rex et al. (2012) указывают, что если в просвете расширенной за счет продуктов крови маточной трубы определяются неоднородные массы, то вероятность трубной беременности значительно возрастает [54]. Авторы отмечают, что наличие гематосальпинкса у женщин с положительными результатами теста на беременность при отсутствии плодного яйца в полости матки делают очень высокой вероятность трубной беременности даже при отсутствии четко определяемого эктопически расположенного плодного яйца [54]. W. G. Bradley et al. (1993) описали МР-изображения гематомы в головном мозге по стадиям ее развития [16]. J. Yoshigi et al. (2006) предложили использовать эту классификацию для описания гематосальпинкса при ЭБ [56] (табл. 1). Kataoka et al. (1999) считают МР-симптомом трубной беременности плодное яйцо в просвете маточной трубы, которое определяется в виде кистозной структуры с утолщенной стенкой, имеющей высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях (ВИ), характеризующуюся примыкающим к ней очагом свежей гематомы формы полумесяца средней или высокой интенсивности сигнала на Т1-ВИ [28]. При этом четко дифференцированная отдельная структура в просвете маточной трубы, соответствующая плодному яйцу, наблюдается редко [54]. Чаще это деформированный кистозный компонент в структуре гетерогенных масс, находящихся в просвете маточной трубы, которая на отдельных изображениях определяется как толстостенное кольцо, содержащее неоднородные массы с небольшими кистозными включениями [54]. При внутривенном введении контрастного вещества, по данным M. Nishino et al. (2002), определяется повышение интенсивности сигнала от стенки расширенной маточной трубы, а также компонентов, расположенных в ее просвете [39]. МРИ помогает уточнить трудно дифференцируемые между собой виды беременности: интерстициальную, в углу матки, в рудиментарном роге матки. Понимание различий между этими субъектами имеет важное клиническое значение, поскольку тактика ведения и лечения таких пациенток отличаются [54]. При интерстициальной беременности плодное яйцо имплантируется в наиболее проксимальном отделе маточной трубы, расположенном в миометрии. По данным МРИ, при интерстициальной беременности элементы плодного яйца в виде неоднородных гиперинтенсивных масс на Т2-ВИ определяются латеральнее угла полости матки [24]. При угловой локализации плодное яйцо имплантируется в одном из боковых углов матки, медиальнее маточно-трубного перехода и круглой связки матки. По данным МРИ, плодное яйцо при беременности в углу матки будет полностью окружено миометрием, с возможным фокусным истончением, однако латеральнее плодного яйца всегда будет определяться интерстициальный отдел маточной трубы. Важно также, что при беременности в углу матки МРИ позволяет определить аномалию прикрепления плаценты за счет четкой визуализации инвазии ворсин хориона в миометрий [15]. Вместе с тем высокая интенсивность сигнала в миометрии вокруг плодного яйца, определяемая на Т1-ВИ, будет свидетельствовать о наличии кровоизлияния. Поэтому, учитывая вероятность осложнения течения беременности данной локализации разрывом плодовместилища важно обнаружить гематомы миометрия, признаки инвазии трофобласта в миометрий и гемоперитонеум [54]. По данным МРИ, нормальный миометрий имеет три различных слоя на Т2-ВИ: гипоинтенсивные наружный и внутренний слои и центральный — гиперинтенсивный. Потеря непрерывности контура внутреннего слоя миометрия может говорить об инвазии ворсин плацентарной ткани [54, 56]. Беременность в рудиментарном роге наступает при имплантации плодного яйца в пределах одного из рогов двурогой матки или матки с перегородкой, в зачаточном роге, сообщающимися или не сообщающимися с полостью матки [47]. По данным МРИ, при беременности в рудиментарном роге матки плодное яйцо или его элементы окружены слоем нормального миометрия и расположены вдоль латерального края нерудиментарного (доминирующего) рога. Доминирующий рог будет смещен вбок и по форме характеризоваться как «бананообразная матка» [49]. Брюшная беременность возникает, когда плодное яйцо имплантируется вне матки, маточных труб и яичников и составляет примерно 1 % от всех ЭБ. Показатель материнской смертности при данной локализации достигает 20 % [13]. Отсутствие миометрия вокруг плодного яйца может быть важным диагностическим признаком. Поскольку данный вид беременности может быть доношенным, то и обнаружить ее можно уже на достаточно поздних сроках, когда размеры плодного яйца значительно искажают анатомию окружающих органов. При ТВУЗИ, ограниченном сонографическими окнами, диагностика брюшной беременности затруднена. Хотя радиочастотное излучение магнитно-резонансных томографов является неионизирующим, оно может привести к нагреву ткани в зоне интереса [54]. Результаты нескольких исследований на животных доказали тератогенность действия на плод сильных магнитных полей на ранних сроках беременности [54, 55]. С учетом, что органогенез происходит на ранних сроках беременности, некоторые радиологи полагают, что надо строго обосновывать целесообразность показания для направления на МРИ пациенток с беременностью первого триместра. Однако ни одно рандомизированное исследование не было проведено на людях и никаких вредных последствий для плода человека не было зарегистрировано до настоящего времени [54]. A. Rex et al. (2012) считали, что если риск для беременной требовал применения метода визуализации с ионизирующим излучением, то МРИ оправдано независимо от срока беременности [54]. До сих пор нет единого мнения о целесообразности применения контрастирования, в частности внутривенного введения гадолиния матери. Результаты исследований на животных доказали отрицательное его воздействие на плод. Было показано, что гадолиний сразу после внутривенного введения его матери проникает через плацентарный барьер и появляется в мочевом пузыре плода [50]. По мнению F. G. Shellock et al. (1999), разумным подходом было бы не вводить внутривенно гадолиний в качестве контрастного вещества, если выгода своевременной диагностики ЭБ не перевесит потенциальный риск для плода [50]. Таким образом, сложился определенный алгоритм инструментальной диагностики эктопической беременности. Первично проводится ТВУЗИ органов малого таза с пристальным исследованием области придатков матки, боковых отделов матки, прямокишечно-маточного пространства. При необходимости большего обзора для оценки объема гемоперитонеума или поиска брюшной локализации плодного яйца прибегают к ТАУЗИ методом наполненного мочевого пузыря. Для большей уверенности в диагнозе можно дополнить В-режим ТВУЗИ ЦДК с ИВ-допплерометрией и соноэластографией. В случае неинформативности первичного УЗИ назначают его повторно в динамике с интервалом от 2 до 7 дней в зависимости от менструального срока беременности на момент обращения, прибегают к биохимическим методам диагностики ЭБ, МРТ органов малого таза. Почти 75 % всех ЭБ определяются при первичном УЗИ, до 90,9 % при повторном УЗИ, остальная часть неустановленной по локализации беременности будет классифицироваться как «беременность неизвестной локализации» (БНЛ). Примерно у 10 % женщин, имеющих БНЛ, в последующем диагностируется ЭБ [29].

Tatiana Mikhaylovna Ishutina

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: [email protected]
physician ultrasound lab. physiology and pathophysiology of the fetus with ultrasound department

1. Воронцова Н. А., Гажонова В. Е., Чернышенко Т. А. и др. Клиническая значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013; 1: 106-11.
2. Грязнова И. М. Внематочная беременность. М.: Медицина; 1980.
3. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина; 1990.
4. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: справочное пособие. М.: РУДН; 1995.
5. Медведев В. М., Алтынник Н. А. Эктопическая беременность. В кн.: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б. И., Медведева М. В. 1-е издание. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время; 2000:145-9.
6. Озерская И. А., Агеева М. И. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005; (2): 101-12.
7. Озерская И. А., Есаян Н. К. Возможности ультразвуковой диагностики в определении типа прервавшейся трубной беременности. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007; (2): 51-9.
8. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Шахламова М. Н., Белоцерковская Л. Д. Внематочная беременность. М: Медицина; 1998.
9. Флоренсова Е. В., Апарцин М. С. Особенности эхоструктуры полости матки при внематочной беременности. Эхография. 2002; 3 (1): 66-70.
10. Чуркина С. О. Возможности соноэластографии в гинекологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.; 2011.
11. Шония М. Б. Диагностика внематочной беременности методом эхографии. Акушерство и гинекология. 1984; 1: 45-48.
12. Alemano M. Q., Brizzolara M., Viora E. Echografia e gravidanzaextrauterina. Minervegynecol. 1985; 37 (9): 483-8.
13. Alto W. A. Abdominal pregnancy. Am. Fam. Physician. 1990; 41 (1): 209-14.
14. Asteria C., Giovanardi A., Pizzocaro A. et al. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Thyroid. 2008; 18: 523-31.
15. Baldawa P. S., Chaudhari H. K. Angular ectopic pregnancy presenting as rupture of lateral wall of the uterus. J. Hum. Reprod.Sci. 2008; 1 (1): 33-4.
16. Bradley W. G. MR appearance of hemorrhage in the brain. Radiology. 1993; 189 (1): 15-26.
17. Cabar F. R., Pereira P. P., Schultz R., Zugaib M. Predictive factors of trophoblastic invasion into the ampullary region of the tubal wall in ectopic pregnancy. Hum. Reprod. 2006; 21: 2426-31.
18. Chiang G., Levine D., Swire M. et al. The intradecidual sign: Is it reliable for diagnosis of early intrauterine pregnancy? Am J. Roentgenol. 2004; 183: 725-31.
19. Chaturvedi P., Insana M. F., Hall T. J. Ultrasonic and elasticity imaging to model disease-induced changes in soft tissue structure. Medical Image Analysis. 1998; 2: 325-38.
20. Crespigny L. Ch. The value of ultrasound in ectopic pregnancy. Clin. Obstetr. Gynec. 1987; 30 (1): 136-47.
21. Dillon E. H., Feycock A. L., Taylor K. J. W. Psevdogestational sacs: Doppler US differetation from normal or abnormal intrauterine pregnancies. Radiology. 1990; 176: 356-64.
22. Doubilet P. M., Benson C. B. Furher evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J. Ultrasound Med. 2011; 30 (12): 1637-42.
23. Dyroff F. Die Diagnose der Eileiterschwangerschaft durch Hysterosalpingographie. Zbl. Gyn. 1926; 50: 1798.
24. Filhastre M., Dechaud H., Lesnik A., Taourel P. Interstitial pregnancy: role of MRI. EurRadiol 2005; 15 (1): 93-5.
25. Fleischer A., Pennell R.G,. McKee M. S. et al. Ectopic pregnancy: Features at transvaginalsonography. Radiology. 1990; 174: 375-8.
26. Hai-ling Wang, Sheng Zhang, Xiao-jie Xin, Li-hui Zhao, Chun-xiang Li, Jia-li Mu, and Xue-qing Wei. Application of real-time ultrasound elastography in diagnosing benign and malignant thyroid solid nodules. Cancer Biol. Med. 2012; 9 (2): 124-7.
27. Kirsch J. D., MD, and Leslie M. Scoutt, MD. Imaging of ectopic pregnancy. www.appliedradiology.com, Applied Radiology, march 2010.
28. Kataoka M. L., Togashi K., Kobayashi H., Inoue T., Fujii S., Konishi J. Evaluation of ectopic pregnancy by magnetic resonance imaging. Hum Reprod 1999; 14 (10): 2644-50.
29. Kirk E., Bottomley C., Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum. Reprod. Update (March/April 2014) 20 (2): 250-Pp. 250-261.
30. Klaus K. Porodnictvi. Praga; 1961.
31. Kobayashi M., Hellman L. M., Fillisti L. P. An aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Amer. J. Obstet. Gynec.103 (1969): 1131-40.
32. Koji Waki N. M., Takeshi Matsumura T. M. Investigation of strain ratio using ultrasound elastography technique. In: The first international symposium on information and computer Elements. 2007.
33. Kurjak K. A., Kupesic S. Ectopic pregnancy. In: Kurjak K. A. ed.Ultrasound Obstetrics and Cynecology. Boston: CRC Press: 1990: 225.
34. Lau S., Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 1999; 72 (2): 207-5.
35. Leyendecker J. R., Gorengaut V., Brown J. J. MR imaging of maternal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate postpartum period. RadioGraphics 2004; 24 (5): 1301-16.
36. Lilyan W. Sersam, Ra’ad Al-Khayat, Ali Mohammed Murad, Abeer H. Muslt. Diagnostic Efficacy of TransvaginalColour Doppler Sonography in Ectopic Pregnancy. Iraqi Postgraduate Med. J. 2007; 64 (6, pt. 1): 63-70.
37. Mehta T.S, Levine D., McArdle C. R. Lack of sensitivity of endometrial thickness in predicting the presence of an ectopic pregnancy. J Ultrasound Med. 1999; 18 (2): 117-22.
38. Natale A., Candiani M., Merlo D., Izzo S., Gruft L., Busacca M. Human chorionic gonadotropin level as a predictor of trophoblastic infiltration into the tubal wall in ectopic pregnancy: a blinded study. Fertil. Steril. 2003; 79: 981-6.
39. Nishino M., Hayakawa K., Kawamata K., Iwasaku K., Takasu K. MRI of early unruptured ectopic pregnancy: detection of gestational sac. J. Comput. Assist. Tomogr. 2002; 26 (1): 134-7.
40. Nyberg D. A., Hughes M. P., Mack L. A., Wang K. Y. Extrauterine findings of ectopic pregnancy at transvaginal US: Importance of echogenic fluid. Radiology. 1991; 178: 823-6.
41. Pellerito Js., Taylor K. J. W., Quedens-Case C., Hammers L. W., Scott L. M., Ramos I. M., Meyer W. R. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology. 1992; 183: 407-11.
42. Pedrosa I., Levine D., Eyvazzadeh A. D., Siewert B., Ngo L., Rofsky N. M. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology. 2006; 238 (3): 891-9.
43. Pereira P. P., Cabar F. R., Schultz R., Zugaib M. Association between ultrasound findings and extent of trophoblastic invasion into the tubal wall in ampullary. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 33 (4): 472-6.
44. Rago T., Santini F., Scutari M. et al. Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92: 2917-22.
45. Rochester D., Panella J. S., Port R. B. Ectopic pregnancy: surgical-pathologic correlation with US. Radiology.1987; 165 (3): 843-6.
46. Russell S. A., Filly R. A., Damato N. Sonographic diagnosis of ectopic pregnancy with endovaginal probes: what really has changed? J. Ultrasound. Med. 1993; 12 (3): 145-51.
47. Saleem S. N. MR imaging diagnosis of uterovaginal anomalies: current state of the art. RadioGraphics. 2003;23 (5): e13. doi: 10.1148/rg.e13.
48. Schultze Gunter K. F. Gynaekologische Roentegendiagnostik. Stuttgart; 1939.
49. Smolders D., Deckers F., Pouillon M., Vanderheyden T., Vanderheyden J., DeSchepper A. Ectopic pregnancy within a rudimentary horn in a case of unicornuate uterus. Eur. Radiol. 2002; 12 (1): 121-4.
50. Shellock F. G., Kanal E. Safety of magnetic resonance imaging contrast agents. J. Magn. Reson. Imaging. 1999; 10 (3): 477-84.
51. Stein I. F., Arens R. A. Iodized Oil and Pneumoperitoneum in Gynecology. Radiology. 1927; 8 (6): 494-501.
52. Tamai K., Koyama T., Togashi K. MR features of ectopic pregnancy. Eur. Radiol. 2007; 17 (12): 3236-46.
53. Weinberg C., Giggalese G., Abbasogly S. Radiological diagnosis of extrauterin pregnancy. Radiology.1963; 80: 69-75.
54. Yano M., Parker R. A., Tai A. W., Friedman M., Narra V. R., Menias C. O. MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics. 2012; 32 (5): 1445-60.
55. Yip Y. P., Capriotti C., Talagala S. L., Yip J. W. Effects of MR exposure at 1.5 T on early embryonic development of the chick. J. Magn. Reson. Imaging. 1994; 4 (5): 742-8.
56. Yoshigi J., Yashiro N., Kinoshita T., O’uchi T., Kitagaki H. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI: efficacy of T2*-weighted imaging. Magn. Reson. Med. Sci. 2006; 5 (1): 25-32.

Views

Abstract — 828

PDF (Russian) — 444

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Сохранить любой ценой: причины прерывания беременности

По данным Википедии, самопроизвольным абортом заканчиваются 15-20 % клинически установленных случаев беременности. Эти цифры являются нижней оценочной границей, так как во многих случаях выкидыш происходит на ранних стадиях — до того, как женщина поймет, что она забеременела. Ведь часто клинические признаки выкидыша ошибочно принимают за обильные месячные или за их задержку.

Каковы причины прерывания беременности на разных сроках? Как подготовиться к беременности после неудачного опыта, завершившегося выкидышем? На эти вопросы ответил врач акушер-гинеколог высшей категории МЦ «Bullfinch» АЛЕКСАНДР ГИЛЬ.

— Александр Вадимович, большинство выкидышей случается в начале беременности, и многие женщины недоумевают: отчего это могло произойти?

— Главная причина выкидышей на сроке до 6 недель — это естественный отбор. Идет закладка беременности с врожденными пороками эмбриона, который уже не жизнеспособен — таким образом, осуществляется естественный отбор, в который мы не можем вмешаться.

Вы никогда не узнаете точную причину выкидыша на этом сроке, даже если после абразии (выскабливания слизистой оболочки матки), содержимое отправят на исследование. Как правило, приходит ответ: «беременность на малом сроке» и больше ничего.

Есть еще одна причина прерывания беременности, особенно если она не первая, — резус-конфликт (когда у женщины кровь резус-отрицательная, а мужчины — резус-положительная). Но в нашей стране применяется эффективная профилактика резус-конфликта, так что неприятностей можно избежать на этапе планирования беременности.

В структуре раннего прерывания беременности никто не исключает инфекции и проблемы, связанные с гормонами. На сроке 6-8 недель перспективные беременности часто прерываются в связи с нехваткой гормонов. При нормальной беременности у женщины в одном из яичников есть так называемое желтое тело, которое вырабатывает эндогенный прогестерон.

К сожалению, функционирование желтого тела заканчивается примерно к 7 неделям беременности, и если изначально не хватало эндогенного прогестерона, беременность перестает развиваться: происходит отслойка плодного яйца и наступает так называемая замершая беременность.

В некоторых случаях при отслойке плодного яйца, беременность можно сохранить, главное: обратиться вовремя к специалисту. Если по результатам УЗИ-исследования врач видит, что эмбрион ещё живой, беременным женщинам назначают экзогенный прогестерон в таблетках или в свечах. Также существует этот гормон в виде инъекций, — используется, чтобы быстрее насытить организм и предотвратить выкидыш.

— Согласитесь, когда женщина забеременела, она не может подозревать, что у неё в организме не хватает прогестерона. Что должно её насторожить? Какие признаки на это указывают?

— Любые выделения от скудных тёмно-коричневых до более обильных кровянистых — плохой признак. Стоит, не медля, обратиться к гинекологу.

При появлении мажущих кровянистых выделений показано ультразвуковое исследование, анализ крови на прогестерон.

Хочу сказать, что нехватка прогестерона может быть причиной выкидыша до 15 недель. В 15-16 недель окончательно формируется плацента, которая будет выделять (продуцировать) этот гормон.

— Александр Вадимович, а какие проблемы могут возникнуть с плацентой во время беременности?

— На ранних сроках хорион (несформировавшаяся плацента) может перекрывать внутренний зев, может быть краевое его расположение — это большой риск прерывания беременности. В таком случае женщину кладут в больницу и наблюдают до 16 недель — к этому сроку хорион, как правило, поднимается. Но остается процент беременных, у которых плацента перекрывает зев матки — это называется «центральное расположение плаценты». Для сохранения беременности такие женщины, как правило, все время должны находиться в клинике и под наблюдением.

— Какова тактика лечения инфекций, появившихся на фоне беременности?

— Инфекции могут появиться даже у тех женщин, которые до беременности тщательно обследовались. Нередко такая проблема возникает из-за кровянистых выделений — это благоприятная среда для развития инфекций.

Эктопия (эрозия) шейки матки — это тоже инфекция, которая является явной угрозой для беременности. Поэтому так важно перед зачатием пройти кольпоскопию и пролечиться от эктопии, если её обнаружат.

Инфекция восходящим путём может проникать внутриутробно и негативным образом отражаться на здоровье плода. Есть такое осложнение, как внутриутробная пневмония плода, которая лечится очень плохо и занимает большой процент в структуре младенческой смертности.

И мы лечим инфекции по возможности любым способом, который прописан в протоколе. Есть такая тактика, которая заключается в приёме антибиотиков. Бояться их не нужно, так как врач назначит только разрешенные для беременных лекарства. Иногда приходится использовать те препараты, польза от которых больше, чем риск появления побочных реакций.

— Какие угрозы могут повлиять на беременность в середине срока?

— Среди многих причин, которые приводят к самопроизвольным выкидышам — истмико-цервикальная недостаточность. Это состояние, при котором перешеек и шейка матки не справляются с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды), начинают раскрываться — и ребенок рождается преждевременно.

Есть показания для профилактики этого состояния — наложение кругового подслизистого шва на шейку матки. Самый лучший срок — 16-17 недель. Можно сделать данную процедуру и после 20 недель, но эффект будет меньше.

В середине беременности у женщины может произойти отслойка плаценты. В части случаев беременность можно сохранить при помощи препаратов, влияющих на свёртываемость крови. Но нередко врачи вынуждены прибегать к операции малое кесарево сечение. Как правило, роды до 22 недель заканчиваются гибелью плода, и здесь уже идет речь о спасении жизни матери.

Я призываю женщин в положении воздержаться от перелётов на самолете. В моей врачебной практике было несколько случаев, когда отслойка плаценты у пациенток случилась во время полета. Кто вам окажет квалифицированную помощь в таком случае? Советую не рисковать.

В Беларуси, как и в других европейских странах, роды начинаются со срока 22 недель, но они считаются преждевременными. Врачи делают всё возможное, чтобы любыми способами сохранить перспективную беременность. Главное, всегда быть под наблюдением у специалиста и соблюдать все его рекомендации.

— Александр Вадимович, самовольное прерывание желаемой беременности — всегда большая психологическая травма для женщины. Пережить такое повторно никому не хочется. Каковы особенности подготовки к следующей беременности после выкидыша?

— Прежде, чем задумываться о повторной беременности, женщинам, которые испытывают душевные муки, целесообразно пройти курс психотерапии. Это очень важно, потому как проблемы психического характера могут быть очень серьезными, особенно у женщин после неудачного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Главное правило: не беременеть после выкидыша 6 месяцев. Предохраняться в это время лучше всего оральными контрацептивами, которые назначит врач. Это нужно для того, чтобы восстановить нормальную детородную функцию.

Набор обследований для женщин, у которых был выкидыш, назначается индивидуально. Но общие рекомендации такие:

1. Диагностика инфекций, передающихся половым путем: микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, вирус простого герпеса, папилломавирус человека (ВПЧ).

Также нужно обследоваться на те инфекции, которые были возможной причиной выкидыша при предыдущей беременности.

2. Анализ на половые гормоны — если назначит врач.
3. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, АТПО), УЗИ щитовидной железы, консультация эндокринолога.
4. По необходимости, консультация терапевта и других специалистов, анализ крови на сахар, на сифилис, ВИЧ.
5. УЗИ брюшной полости и почек. При беременности многие хронические заболевания обостряются, в т.ч. и заболевания почек. Нужно пролечиться до зачатия.
6. Кольпоскопия (осмотр шейки матки под микроскопом).
7. Анализ спермограммы партнера.

Обследование у врача-генетика показано, если при планировании беременности женщине 36 лет, а мужчине 45 лет и выше. Также данного доктора нужно посетить паре, у которой были подряд две неразвивающиеся беременности на раннем сроке.

— Когда женщина забеременела после выкидыша, должна ли она более тщательно наблюдаться у врача?

— Конечно, ведь эта женщина уже входит в группу риска по какой-то определенной группе (невынашивание, инфицирование, преждевременная отслойка и т.д.).

Врачи рекомендуют в такой ситуации женщинам вести более размеренный и спокойный образ жизни, т.е. беречься. Важно оградить беременную от переживаний, не давать ей впечатляться «страшилками» по поводу беременности. Надо четко настроиться, что в этот раз всё будет хорошо.

Еще один совет из практики. Многие женщины, едва забеременев, спешат подтвердить это на УЗИ. Конечно, нет прямых доказательств того, что подобное исследование приносит вред плоду, однако нет и обратных доказательств, что оно абсолютно безвредно. Раз вы так желаете эту беременность, рисковать не стоит и грамотный доктор обязательно предостережет женщину от того, чтобы делать УЗИ на раннем сроке без особых к тому показаний.

Определить беременность и её перспективность можно при помощи анализа крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), а проще — гормон беременности. Это абсолютно безвредно для беременности. Целесообразно сдать кровь в начале задержки, через неделю — ещё раз. Если прибавка по ХГЧ нормальная, значит, беременность перспективная, не внематочная — и показаний к УЗИ нет.

Первый раз на УЗИ-диагностику женщина должна прийти на сроке беременности — 11-12 недель.

Источник: infodoktor.by

Интервью давал врач акушер-гинеколог высшей гкатегории/врач УЗИ МЦ «Bullfinch» Гиль Александр Вадимович

Другие статьи по этой теме

20 Июля 2020 Стоматология

Как сохранить здоровье зубов? Советы по уходу за зубами

Красивая улыбка располагает окружающих. Кривые и потемневшие зубы, напротив — провоцируют отвращение и неприязнь. Однако в отношении зубов важна не только эстетическая сторона вопроса. Подорванное здоровье ротовой полости вредит всему организму. Чтобы избежать неприятных последствий, необходима регулярная гигиена.

20 Июля 2020 Гинекология

Заболевания МВС у пациентов пожилого возраста

Старение населения — одна из глобальных проблем. Увеличение продолжительности жизни и снижение рождаемости так или иначе приводит к старению наций. В этой связи возникают вопросы, касающиеся повышения качества жизни пожилых и людей старческого возраста.

8 Июня 2020 Гинекология

5 фактов о физической активности, которые помогут Вам начать заниматься

Гиподинамия — проблема XXI века. От недостатка активности страдают и взрослые, и дети. Современный образ жизни, популярность интернета и распространенность дистанционных технологий приводят к ежегодному снижению физической активности у людей по всему миру. Уже давно доказано, что гиподинамия — фактор риска для развития многих заболеваний. Низкая активность провоцирует психические нарушения, онкологические заболевания, снижает качество и продолжительность жизни!

Особенности внутриутробного развития малыша — Материнство в Хабаровске

Особенности внутриутробного развития малыша, 2-5 неделя

Ваш будущий малыш состоит примерно из 200 клеток. Эмбрион имплантируется в эндометрий — обычно сверху в передней части матки. Внутренняя часть эмбриона превратится в вашего ребенка, а из внешней получатся две оболочки: внутренняя, амнион, и внешняя, хорион. Сначала вокруг эмбриона формируется амнион. Эта прозрачная оболочка вырабатывает и удерживает теплые околоплодные воды, которые будут защищать вашего ребенка и окутывать его мягкой пеленкой. Затем образуется хорион. Эта оболочка окружает амнион и превращается в плаценту, особый орган, соединенный с эмбрионом пуповиной. Плацента станет связующим звеном между вами и вашим ребенком и будет поддерживать и питать ребенка всю беременность.

Вместе эти оболочки составляют двойной амниотический мешок, в котором находятся ваш малыш и околоплодные воды. Амниотический мешок формируется примерно через 12 дней после зачатия и немедленно начинает наполняться околоплодными водами. До этого времени эмбрион может расщепиться на двойню или тройню, но потом это уже невозможно.

Через 3 недели после зачатия образуется желточный мешок. Он производит кровяные клетки, пока эмбрион не научился делать это сам.

Как только эмбрион внедряется в стенку матки, он выпускает из основания будущей плаценты ворсинки, чтобы крепче прирасти. Эти ворсинки собирают из вашей крови и питательные вещества. На этой стадии эмбрион еще крошечный — всего 1 миллиметр в длину. Образуются три слоя клеток: из эктодерма получается мозг, нервная система, кожа и волосы, из эндодерма — органы пищеварения, а из мезодерма — кости, мышцы, кровь и соединительные ткани.

Ваши яичники начинают вырабатывать больше гормона прогестерона, который не дает эндометрию стать тоньше. Уровень эстрогена тоже повышается и эти гормональные изменения в сочетании заставляют некоторых женщин заподозрить, что что-то происходит.  

Инфографика для пациентов

Кровотечение и образование ретрохориальных гематом в первом триместре беременности являются клиническими формами невынашивания беременности и в 10-15% случаев осложняют течение беременности у женщин с привычным невынашиванием. В половине этих случаев данные клинические проявления носят рецидивирующий характер и распространяются не только на первый триместр (до 12 недель), но также и на второй (до 16-18 недель). Однако в таких сроках гестации уже сформирована плацента, и гематомы имеют ретроплацентарный характер и являются проявлением преждевременной отслойки плаценты. Именно рецидивирующее течение ретрохориальной гематомы представляет наибольшую сложность в тактике ведения.

В третьем гинекологическом отделении КГБУЗ «КМКБ№4» в течение 2015 года проводилось исследование по рациональному применению транексамовой кислоты при возникновении кровотечения при беременности.

Цель исследования – оценить эффективность применения транексама при данной патологии.

Ввиду широкой распространенности вопрос невынашивания беременности сегодня заслуживает особого внимания. В течение многих лет данное осложнение остается актуальной проблемой акушерства, несмотря на прогресс науки в целом. Желанная беременность в 15–20 % случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием, причем на эмбриональный период приходится до 75 % всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. Сложно переоценить медицинскую и социальную актуальность проблемы невынашивания беременности в современных условиях снижения рождаемости и возрастания смертности. Одним из признаков прерывания беременности на ранних сроках является ретрохориальная гематома, вследствие частичного отторжения плодного яйца от хориона — предшественника плаценты.

Ретрохориальная гематома – это образование, образующееся когда плодное яйцо отторгается от хориона. При этом образуется полость, наполненная свернувшейся кровью, которая и является самой ретрохориальной гематомой.

В зависимости от срока беременности выделяют два вида гематомы:

Ретрохориальная (при отслойке плодного яйца от хориона). Данный вид гематомы может возникать до 16 недель;
Ретроплацентарная(при отслойке плодного яйца от плаценты). Плацента окончательно заканчивает формирование к 16 неделе беременности. При возникновении гематомы говорят о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Классификация по степеням тяжести:

1) Легкая степень. В большинстве случаев гематома легкой степени является случайной находкой на УЗИ, женщина не предъявляет никаких жалоб;

2) Средняя степень. Беременную беспокоят тянущие боли внизу живота, возможно появление кровянистых выделений из половых путей;

3) Тяжелая степень. Появляются сильные схваткообразные боли внизу живота, интенсивное кровотечение, падение артериального давления. Общее состояние женщины значительно ухудшается, возможна потеря сознания.

Существует множество причин, способных вызвать подобное осложнение:

1) Нарушения, связанные с заболеваниями эндокринной системы.

2) Большие физические нагрузки. Именно поэтому беременным женщинам не рекомендуется поднимать тяжести, так как это может привести к осложнениям в течении беременности и порокам развития плода.

3) Инфекционные и воспалительные процессы в мочеполовых органах. Любые признаки инфекционного заболевания должны послужить причиной для незамедлительного лечения.

4) Вредная работа, связанная с постоянным шумом или вибрацией.

5) Аутоиммунные заболевания. Это отклонения, при которых иммунная система вырабатывает антитела, реагирующие не на какие-то инородные элементы и микроорганизмы, а на здоровые клетки собственного организма.

6) Нарушения свертывания крови.

7) Хронический эндометрит.

8) Частые стрессы.

9) Травмы.

10) Опухоли матки.

11) Тяжелая форма токсикоза.

12) Вредные привычки женщины.

13) Пороки развития ребенка

14) Врожденные пороки развития матки.

15) Генитальный инфантилизм. Этот термин обозначает задержку полового развития, при которой у взрослой женщины наблюдается ряд половых признаков, более свойственных ребенку или подростку.

Предупредить появление ретрохориальной гематомы практически невозможно также как и установить точную причину ее образования.

Рис 1. Ретрохориальная гематома

В 3-ем гинекологическом отделении в комплекс лечения входит гестагенотерапия (утрожестан, праджисан, дюфастон, масляный раствор погестерона) в лечебной дозировке, гемостатическая терапия (дицинон, транексамовая кислота). Гемостатические препараты должны назначаться по показаниям. Применение транекамовой кислоты показано при:

1) Угроза прерывания беременности на ранних сроках (отслойки хориона, гематомы)

2) Низкое расположение плаценты и кровотечения в первом и втором триместрах беременности

3) Беременность при пороках развития матки (двойная и двурогая матка, внутриматочная перегородка — кровотечения в первом и втором триместрах беременности)

4) Заоболочечные гематомы во втором триместре беременности

5) Краевая отслойка нормально расположенной плаценты во втором триместре беременности

Транексам – антифибринолитическое средство, специфически ингибирующее активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии), а также противовоспалительным, противоаллергическим, противоинфекционным и противоопухолевым действиями за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях.

Рис 2. Механизм действия транексамовой кислоты

При анализе исследуемых историй болезни пациенток, накопился отрицательный опыт назначения транексама при скудных темных кровянистых выделениях из половых путей. При наличии острого кровотечения (алых кровянистых выделений) применение препарата носит положительный результат. В случае кровянистых выделений из половых путей, связанных с опорожнением «старой» ретрохориальной гематомы, наблюдалась обратная тенденция в сторону увеличения объема гематомы. В этом случае транексам не показан. При скудных коричневых выделениях из половых путей можно расценить в ранние сроки беременности как нидацию или миграцию плодного яйца в полости матки. В случае назначения препарата дицинон отмечается положительная динамика. Отсюда можно сделать вывод: точка приложения транексамовой кислоты есть остро возникшее кровотечение при беременности, которая по мнению врача, потребует незамедлительных действий для остановки кровотечения.

При кровотечениях во время беременности нами применяется следующая схема назначения препарата транексам — по 250–500 мг 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. При местном фибринолизе терапию начинаем с парентерального (в/в) введения препарата Транексам® с последующим переходом на пероральный прием по 250–500 мг 2–3 раза в сутки. Средняя продолжительность курса лечения — 7 дней. Побочные действия применения препарата транексам в отделении не отмечалось.

Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни пациенток 3-го гинекологического отделения, получавших транексам. В 19 случаях назначение транексама при остром кровотечении, не связанном с объемом ретрохориальной гематомы — положительная динамика. В 11 случаях назначение препарата при скудных кровянистых выделениях из половых путей у больных, поступивших с клиникой ранее возникших ретрохориальных гематом, опорожняющихся на фоне транексама увеличивается объем гематомы в 2-3 раза, через некоторое время при отсутствии каких-либо проявлений продолжающегося маточного кровотечения. В дальнейшем таким пациентам проводится антибактериальная терапия с целью профилактики восходящей инфекции, энзимотерапия на амбулаторном этапе.

Список литературы

1) Торчинов А. М., Умаханова М. М., Доронин Г. Л., Рон М. Г. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2013. — №4. — С. 659-662.

2) Милованова А.П., Серова О.Ф. 2011. Причины и дифференцированное лечение раннего невынашивания беременности.

3) Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2010. Невынашивание беременности.

4) Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Игнатко И.В., Белоцерковцева Л.Д. 2011. Невынашивание беременности.

5) Корнеева И.Е., Серова О.Ф. 2013. Угроза прерывания беременности различных сроков гестации. Тактика и стратегия современной терапии.

6) Макацария А.Д. 2015. Беременность высокого риска.

7) Подзлкова Н.М., Скворцова М.Ю. 2010. Невынашивание беременности

Машина И.Н., Елизарьев Е.А., Рустамова Э.Х.
КГБУЗ «КМКБ №4» 3-е гинекологическое отделение

Когда при УЗИ-скрининге не видно беременности

11 октября 2018.

Проведение ультразвуковой диагностики помогает подтвердить наступление беременности на самых ранних ее сроках. Современные УЗИ сканеры, имеющие высокое разрешение, дают возможность установить зарождение новой жизни на 5-6 день задержки месячных и разглядеть на экране монитора крошечный, едва достигший 4-5 мм эмбрион. Но бывают случаи, когда сонография не оправдывает себя, и врач-диагност вплоть до тринадцатой недели беременности не может обнаружить плодное яйцо в полости матки, хотя сама беременность протекает без патологии. Разрешить возникшие сомнения поможет опытный врач- гинеколог. В Краснодаре записаться на консультацию можно на нашем сайте или позвонив по телефону, указанному в нем.

Почему УЗИ не видит беременность

Оптимальным сроком для выявления беременности является срок в четыре недели. В этот период врач-узист определяет наличие первой структурной части плодного яйца, желточного мешочка. Однако, и на этом сроке диагностировать 100% беременность не всегда удается. Причин этому множество, прежде всего, это:

• Человеческий фактор, который проявляется в квалификации и опытности специалиста, проводящего обследование. Нередко при ранних сроках беременности ее расценивают как доброкачественную опухоль матки или вовсе ничего не находят, хотя плоду уже больше месяца.
• Особое анатомическое строение матки, избыточная масса тела, наличие рубцов на животе женщины. Необычная форма матки и особенное расположение в ней плода также не всегда позволяют рассмотреть плодное яйцо на ранних стадиях беременности.
• Устаревшее оборудование, аппараты первого поколения не способны разглядеть небольшое плодное яйцо. Современные трехмерные УЗИ сканеры позволяют увидеть лицо малыша и строение его тельца, а четырехмерные — даже получить четкое посекундное видео.
• Маленький срок беременности. УЗИ на первых неделях беременности мало информативно, неразвившуюся яйцеклетку нередко принимают за полип. УЗИ-диагностику рекомендуют проводить не раннее пятой недели беременности особым транвагинальным методом с использованием высокочастотного влагалищного датчика. Такой метод позволяет получить более точные результаты.
• Внематочная беременность также может быть причиной не выявления беременности на УЗИ.

Для подтверждения беременности в нашей клинике проводится скрининг УЗИ в Краснодаре на аппарате экспертного класса. Безопасный метод 3D сканирования, выполненный высококвалифицированными, опытными специалистами, поможет получить достоверные результаты и развеять имеющиеся сомнения.

Эндометрий при беременности

В строении стенки матки выделяют три слоя: внутренний — эндометрий, средний — миометрий (мышечный) и наружный — периметрий (соединительнотканная оболочка).
Эндометрий выстилает полость матки изнутри и снабжен очень богатой системой кровеносных сосудов.

Циклические изменения эндометрия

Эндометрий чувствителен к гормональным изменениям в организме женщины в течение менструального цикла. Под влиянием гормона прогестерона, продуцируемого желтым телом в яичнике, эндометрий начинает утолщаться. В последней (предменстуальной) фазе цикла в эндометрии возрастает кровоснабжение, он становится более богатым железистыми клетками. Все эти изменения призваны подготовить внутреннюю оболочку матки к имплантации в нее оплодотворенной яйцеклетки.

Однако, если оплодотворение и имплантация не происходит, то значительная часть эндометрия, называемая функциональной, отторгается и выводится из матки во время менструации. При отслойке эндометрия происходит обнажение кровеносных сосудов и частичное их повреждение. Именно эти остатки отторгнутого эндометрия, кровь и слизистое отделяемое и составляют менструальные выделения. После того, как менструация окончилась, более глубокие, неповрежденные слои эндометрия опять начинают разрастаться и тем самым восстанавливают отторгнутый слой слизистой оболочки матки, и цикл начинается заново.

Изменения эндометрия при беременности

При оплодотворении яйцеклетки желтое тело беременности продолжает продуцировать прогестерон. Это изменение гормонального фона препятствует циклическому отторжению эндометрия и началу следующей менструации.

При беременности эндометрий продолжает разрастаться и увеличивать количество железистых клеток и кровеносных сосудов в своей толще, становясь ложем для имплантации плодного яйца. На ранних сроках беременности эндометрий берет на себя задачу кровоснабжения и питания эмбриона, вплоть до образования полноценной плаценты. В дальнейшем эндометрий с разросшейся сосудистой сетью становится частью плаценты, основная функция которой – доставка кислорода и питательных веществ зародышу, а также выведение продуктов его метаболизма.

---

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр Юго-Запад
Пр.Маршала Жукова 28к2
Кировский район

• Автово
• Проспект Ветеранов
• Ленинский проспект

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Связь количества фолликулов разного размера и протокола лечения с многоплодной беременностью после индукции овуляции и внутриматочной инсеминации

Цель: Найти связь между количеством фолликулов разного размера и протоколом стимуляции с вероятностью многоплодной беременности.

Методы: Из 2034 циклов ОИ-ВМИ в центре лечения бесплодия при университете с марта 2003 г. по март 2006 г. было 322 цикла клинической беременности.Следующие переменные были сведены в таблицу для каждого цикла: женский возраст, протокол лечения, количество и размер фолликулов в день введения ХГЧ и количество гестационных мешков, обнаруженных трансвагинальным ультразвуковым исследованием на 9 неделе беременности. Индукцию овуляции проводили cc, cc + hMG или hMG. Фолликулы были классифицированы по размеру как = 18 мм, = 15 мм и = 12 мм. Чтобы найти взаимосвязь между одноплодной и многоплодной беременностью со средним количеством фолликулов разного размера и протоколом лечения, был проведен статистический анализ.

Полученные результаты: В 322 циклах беременностей было 38 (11,8%) многоплодных беременностей. состоящий из 26 (8,1%) двойников, 11 (3,4%) триплетов и 1 (0,3%) пятерки. Частота многоплодной беременности в циклах cc, cc + hMG и hMG составила 9,01%, 12,2% и 15% соответственно. Не было значимой связи между различными протоколами лечения и риском многоплодной беременности (p> 0,1). Количество фолликулов> или = 12 мм или> или = 15 мм, или> или = 18 мм имело значительную связь с одноплодной и многоплодной беременностью (p <0.01), но коэффициент корреляции был выше для фолликулов размером> или = 18 мм. Средний возраст одно- и многоплодных беременных существенно не отличался (p> 0,1).

Выводы: Риск множественного зачатия связан с фолликулами размером> или = 18 мм в дополнение к общему количеству фолликулов> 12 мм. Другой протокол индукции овуляции не выявил связи с риском множественных зачатий.

Что такое фолликулы яичников? Количество, рост и другие характеристики

Что такое фолликулы яичников?

Для начала давайте выясним, чем не являются фолликулы. Фолликулы — это не ооциты (яйца). Многие пациенты путают эти термины, полагая, что фолликул равен ооциту.

Женская гамета — это яйцеклетка , а мужская гамета — это сперматозоид. Это клетки, участвующие в эмбрионах, полученных после оплодотворения.

Фолликул — это функциональная анатомическая структура, которая образует часть яичника, а яйцеклетка — это клетка, которая созревает в микроскопической части внутренней стенки фолликула в течение спонтанного или стимулированного цикла яичников в нормальных условиях. Кроме того, фолликул содержит другие типы клеток, которые производят эстроген, необходимый для нормального развития яйцеклетки.

Запасы яиц определяют в первые недели жизни женского эмбриона.Из менархе (первая менструация) они будут отбирать в каждом цикле яйцо. Яйца более высокого качества отбираются в первую очередь, поскольку с течением времени яйца следующих друг за другом циклов имеют более низкое качество. Это объясняет, почему пожилым женщинам труднее забеременеть и у них чаще выкидыши.

Почему важно знать, каковы запасы фолликулов у каждой женщины и какова их эволюция на протяжении цикла яичников? Как мы можем это изучить?

В рамках исследования женской фертильности важно знать, каков ваш резерв яичников .Для оценки проводится гормональный анализ (гормон АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол и др.) И вагинальное УЗИ в различных формах.

В настоящее время все еще проводится подсчет фолликулов яичников, точная оценка яичникового резерва у данной пациентки. Этот резерв выражается в количестве фолликулов на яичник, наблюдаемых в первые дни цикла (со 2-го по 5-й) при выполнении вагинального УЗИ . Эти фолликулы называются «антральным» . Ультразвук также позволяет нам отслеживать эволюцию и рост фолликулов как при спонтанном цикле, так и при лечении фертильности со стимулированным циклом.

Сколько фолликулов должно быть в яичнике и какого размера они должны быть?

В зависимости от количества антральных фолликулов считается, что женщина имеет адекватного или нормального резерва яичников , если количество составляет 6-10. Низкий резерв яичников , если количество яичников меньше 6 и высокое резерва яичников , если больше 12. Размер фолликулов в этой фазе цикла составляет от 2 до 10 мм.

Женщины с низким овариальным резервом чаще не реагируют на лечение, а женщины с высоким яичниковым резервом реагируют преувеличенно.В обоих случаях более вероятно, что цикл лечения будет отменен, чем при нормальном количестве фолликулов.

Какой фолликул яичника является доминирующим?

• В естественном цикле из антральных фолликулов выбирается тот, который называется «доминантным» . Этот фолликул отличается от других своими размерами и быстрым ростом. Наконец, будет зрелый фолликул или De Graaf , подготовленный к «овуляции». Остальные атрезианы, то есть они исчезают или умирают как часть запрограммированного биологического процесса.До наступления овуляции средний диаметр доминантного фолликула составляет от 22 до 24 мм (диапазон 18–36 мм). Это единственный маркер, с помощью которого можно легко предсказать овуляцию.

Какого размера должны быть фолликулы для извлечения яйцеклетки (пункции)?

• В стимулированном цикле (гормональное лечение), как правило, растут все или большая часть антральных фолликулов. Скорость роста у каждого из них будет разной. Когда несколько из них достигают размера примерно 18 мм , вводится гормон ХГЧ (ovitrelle®) , запускающий овуляцию.Сбор яйцеклеток планируется через 36 часов после приема гормона. Целью лечения является сбор наиболее зрелых яйцеклеток, которые затем могут быть оплодотворены спермой.

Однако рост фолликула не всегда означает, что он содержится внутри зрелой яйцеклетки.

Как и в образце спермы, не все сперматозоиды обладают достаточным качеством для оплодотворения яйцеклетки, и не все фолликулы содержат зрелые яйцеклетки, или не все яйцеклетки имеют одинаковое качество.

Что такое синдром пустого фолликула (EFS)?

В очень небольшом проценте случаев это может вызвать синдром пустого фолликула .В этом случае это не будет извлечение яйцеклетки после стимуляции яичников при лечении ЭКО у пациентов с адекватным ростом фолликулов и уровнем эстрадиола (гормона, вырабатываемого клетками, выстилающими стенку фолликула). Его точная причина неизвестна. Различные ситуации считались ошибкой при введении ХГЧ, ненормальным ответом на лечение, нарушением размягчения фолликулов. Нет четких предрасполагающих факторов, которые могли бы помочь оценить или установить их возможное возникновение, но чаще наблюдались у женщин с первичным бесплодием в анамнезе (женщины, которые никогда не были беременны) и с хорошим количеством фолликулов.Это редкое событие (<7%), но его частота увеличивается с возрастом. Пациентка, что это не подразумевает, в большинстве случаев проблема фертильности. Фактически, у большинства из них нормальное созревание фолликулов и количество яиц.

Вы можете узнать больше о синдроме пустого фолликула по следующей ссылке

Могу ли я узнать количество фолликулов и, следовательно, свой овариальный резерв во время планового осмотра у гинеколога?

В заключение я хотел бы подчеркнуть, что любая женщина, даже если она не рассматривает возможность беременности в настоящее время, может с помощью простого подсчета фолликулов во время обычного гинекологического ультразвукового обследования определить их яичниковый резерв.Таким образом, значительный процент женщин мог заранее знать, уместно это или нет. Возможно, многие люди пытались бы забеременеть раньше, если бы знали об этом состоянии. Не забывайте, что яичник, к сожалению, быстро «устает». У него половина жизни по сравнению с другими органами.

Dra. Лидия Луке , гинеколог Instituto Bernabeu .

ЭТО ТАКЖЕ МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ ВАС

Диагностическое УЗИ акушерское | GLOWM

Оценка осложнений в первом триместре

Ультразвуковое исследование в первом триместре может иметь большое значение для прогнозирования исхода у пациенток с кровотечением на ранних сроках беременности.За исключением необычных обстоятельств комбинированной беременности (частота 1 из 12 000–30 000), обнаружение беременности в пределах матки исключает внематочную беременность. Однако это различие не всегда очевидно. Нормальный гестационный мешок имеет четко выраженную эхогенную границу. При внематочной беременности децидуальная оболочка и кровь могут раздувать полость матки, а ультразвуковое изображение может имитировать гестационный мешок, что приводит к так называемому псевдогестационному мешку. Эти образования часто можно отличить с помощью ультразвука; в псевдогестационном мешке эхогенный ободок обычно отсутствует, плохо очерчен или расположен не по центру матки.В сомнительных случаях можно оценить серийный рост мешочка. При нормальной беременности гестационный мешок должен ежедневно увеличиваться не менее чем на 0,6 мм. ¹⁵

Использование количественного анализа хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) с помощью ультразвука повышает точность диагностики. Внутриматочный гестационный мешок следует визуализировать с помощью трансвагинального ультразвукового исследования со значениями β-ХГЧ от 1000 до 2000 мМЕ / мл. ¹⁶ Если уровень ниже этого значения, у клинически стабильного пациента можно отслеживать серийные значения ХГЧ.При нормальных ранних сроках беременности уровень β-ХГЧ должен повыситься как минимум в два раза за 72 часа.

На практике часто возникает клиническая проблема — отличить угрожающий аборт от внематочной беременности. В обоих этих состояниях обычно наблюдается субнормальное повышение уровня β-ХГЧ. Ультразвуковые исследования беременных, которым суждено прерываться, включают плохо очерченный гестационный мешок, большой желточный мешок (размером 6 мм и более), низкое расположение мешка в матке или пустой гестационный мешок на сроке 8 недель. (пораженная яйцеклетка).

Единственная абсолютная гарантия того, что беременность — внутриутробная, — это обнаружение полюса плода в полости матки. Эндовагинальное УЗИ может быть полезным в этих клинических условиях, поскольку полюс плода можно увидеть через 6 недель. При нормальной беременности полюс плода должен быть виден, если диаметр гестационного мешка составляет 25 мм или больше.

Наличие полюса плода с очевидной сердечной активностью обнадеживает и значительно снижает вероятность самопроизвольного аборта.При нормальной с ультразвуковой точки зрения беременности без кровотечения на сроке 8–9 недель вероятность последующей потери беременности составляет 3%. ¹⁷ Если кровотечение присутствует, этот шанс увеличивается примерно до 13%. ¹⁸ В дифференциальную диагностику вагинального кровотечения во время беременности также включается эхинококковый родинок, который имеет характерный ультразвуковой вид (рис. 6).

Рис. 6. Эндовагинальное сканирование обеспечивает превосходное разрешение тазовых органов небеременных или очень ранних беременных.Это эндовагинальный вид по средней линии матки с антефлексом, заполненной скоплениями крошечных безэхогенных участков, и изображение пузырно-пузырчатой ​​формы (Mo). Обозначен контур родинки (наконечники стрелок). Датчик в своде влагалища находится вверху изображения, брюшная стенка матери — слева, а тупик — справа.

Скрининг синдрома Дауна в первом триместре

В 2007 году Американский колледж акушерства и гинекологии одобрил проведение скрининга на анеуплоидию для всех беременных. ¹⁹ Этот скрининг может длиться от 11 до 13 недель и 6 дней (длина макушки плода 42–79 мм). Тест включает измерение прозрачности затылочной кости плода и оценку уровней двух химических веществ в материнской крови, β-ХГЧ и связанного с беременностью белка плазмы A (PAPP-A). Этот тест может обнаружить примерно 85% плодов с синдромом Дауна с 5% ложноположительными результатами. ²⁰ Риск синдрома Дауна увеличивается с увеличением толщины затылочной кожи, как это наблюдается во втором триместре.У плодов с повышенной затылочной прозрачностью и нормальными хромосомами наблюдается повышенная частота сердечных аномалий плода.

Рис. 7. Измерение полупрозрачности затылочной кости плода в первом триместре.

Отсутствие носовой кости плода в первом триместре (при сроке беременности 11 и более недель) чаще встречается у плодов с синдромом Дауна. Хотя это не такой важный сонографический маркер, как повышенная прозрачность затылочной кости, плоды с синдромом Дауна с большей вероятностью будут иметь отсутствующую носовую кость, чем плоды с нормальными хромосомами. ^{21 , 22}

Рис. 8. Носовая кость плода (стрелка) при ультразвуковом скрининге в первом триместре.

Оценка аномального биохимического тестирования

В течение двух десятилетий тестирование на АФП предлагалось акушерским пациентам в США. Многие практикующие врачи сейчас используют несколько маркеров, которые могут включать АФП, ХГЧ, эстриол и ингибин. Эти биохимические маркеры используются в качестве скринингового теста на анатомические аномалии плода и синдром Дауна.Аномалии плода, связанные с повышенным уровнем АФП, включают гибель плода, расщелину позвоночника, анэнцефалию, дефекты брюшной стенки, такие как омфалоцеле и гастрошизис, а также почечные аномалии. Низкий уровень АФП был связан с синдромом Дауна и другими хромосомными аномалиями. Поскольку уровни АФП и других биохимических маркеров меняются в зависимости от срока беременности, интерпретация этих тестов требует точного клинического датирования. Первым шагом в оценке пациента с аномальным уровнем АФП в сыворотке крови является ультразвуковое исследование.

Поскольку уровни АФП в сыворотке крови матери обычно повышаются с увеличением гестационного возраста, очевидное повышение может быть результатом ошибки в датах. Близнецы также вызывают повышение уровня АФП. При базовом ультразвуковом обследовании для оценки повышенных уровней АФП в сыворотке крови у одной трети пациентов обнаруживается неправильная дата, многоплодная беременность или гибель плода. Если даты указаны правильно и подтвержден повышенный уровень АФП в сыворотке крови матери, уместно направление на детальное ультразвуковое исследование.Это должен делать сонолог, имеющий опыт диагностики аномалий плода с помощью УЗИ. Обнаружение этих аномалий обсуждается позже в разделах, посвященных клиническому применению.

У пациентов с повышенным уровнем АФП и нормальными высокодетальными ультразвуковыми исследованиями необходимо определить, подходит ли амниоцентез. Информация, полученная при ультразвуковом исследовании, может быть использована при консультировании пациента. Раньше амниоцентез рекомендовали для определения АФП в амниотической жидкости и кариотипа.Ультразвук с высокой детализацией теперь может обнаружить до 95% дефектов нервной трубки, поэтому риск пропустить расщелину позвоночника невелик. Уместно проинформировать пациента о риске инвазивной процедуры, такой как амниоцентез, а также об очень низком риске отсутствия расщелины позвоночника при нормальном ультразвуковом исследовании с высокой детализацией. ²³

У пациентов с низким уровнем АФП или аномальными результатами биохимического скрининга ультразвук может играть важную роль в интерпретации и диагностике. ²⁴ Неточный гестационный возраст может объяснить до половины случаев явно низких значений АФП в сыворотке крови матери.Обычно, если срок беременности по УЗИ не превышает 2 недель, определяемых последней менструацией, срок беременности, используемый для интерпретации, не следует изменять. Ультразвук менее точен для определения хромосомных аномалий, таких как синдром Дауна, чем для определения дефектов нервной трубки. Benacerraf et al. ²⁵ сообщили об обнаружении утолщения затылочной затылочной кожи примерно у половины плодов с трисомией 21; эти данные впоследствии были подтверждены другими исследователями. ²⁶ К другим аномалиям, которые чаще встречаются у плодов с синдромом Дауна, относятся короткое бедро, короткая плечевая кость, расширение почечной лоханки плода, вентрикуломегалия и сердечные аномалии плода. Объединение нескольких незначительных дисморфических признаков в систему оценки анеуплоидии может оказаться полезным как для выявления аномальных плодов, так и для снижения риска. ²⁷

Оценка аномалий роста плода

Рост плода можно оценить путем сравнения отдельных размеров с нормативными данными, сравнения различных размеров плода для оценки симметрии или интеграции выбранных измерений для оценки веса плода. ²⁸ Несколько исследователей вывели уравнения, полезные для оценки веса, используя размеры плода, такие как BPD, средний диаметр живота, окружность живота и длину бедра. Различия между этими таблицами и опубликованными методами определения веса плода невелики по сравнению с общей точностью оценки веса плода. Как правило, в двух третях случаев прогнозируемый с помощью ультразвука вес находится в пределах 10% от фактического веса и в пределах 20% в 95% случаев.

У недоношенного плода, у которого клиническая оценка гестационного возраста плода часто бывает неточной, оценка веса плода с помощью ультразвука даже с известной ошибкой может быть единственными объективными данными, указывающими на вероятность выживания.Однако для термина «плод» из-за большей фактической ошибки оценка веса плода с помощью ультразвукового исследования может быть не более точной, чем клиническая оценка веса. ²⁹

Ограничение роста плода обычно наблюдается у плодов с хромосомными аномалиями. Эти аномалии роста часто можно обнаружить на сроке менее 20 недель беременности. ³⁰

Оценка кровотечения в третьем триместре

Ультразвуковое исследование плаценты полезно для дифференциации причин кровотечения в третьем триместре. ³¹ Плаценту можно легко идентифицировать с помощью сканера в реальном времени. Предлежание плаценты можно диагностировать с высокой степенью точности (рис. 7). В случае краевого предлежания обследование следует проводить как с пустым, так и с полным мочевым пузырем для наибольшей точности. Внутренний зев можно определить, определив угол мочевого пузыря при умеренно заполненном мочевом пузыре.

Рис. 9. На этом надлобковом изображении по средней линии показаны имплантация шейки матки (Cvx) и плаценты (Plac) над внутренним зевом.Материнский мочевой пузырь выглядит как черная (безэховая) область над шейкой матки.

Предлежание плаценты обнаруживается примерно в 5% сканирований во втором триместре, выполняемых по другим показаниям. При краевом или центральном предлежании (центральное прикрепление плаценты к шейке матки), наблюдаемых при сканировании во втором триместре, показано последующее сканирование в третьем триместре; многие из этих случаев будут спонтанно разрешены при последующем обследовании из-за асимметрии роста матки, а не миграции плаценты. ^{32 , 33}

Устойчивость предлежания плаценты зависит от срока гестации, в котором оно обнаружено. Например, если предлежание обнаруживается на 15–19 неделе, оно сохраняется у 12% пациентов. Если он обнаружен на 24–27 неделе, он может сохраняться до 50%. ³⁴

Другие причины кровотечения в третьем триместре включают отслойку плаценты и предлежание сосудов. Хотя эти состояния были диагностированы с помощью УЗИ, в большинстве случаев их нельзя исключить с уверенностью.В некоторых случаях отслойки может наблюдаться ретроплацентарный сгусток, но ультразвуковое исследование не может исключить отслойку, и в большинстве случаев разумный курс — лечить пациента в соответствии с клиническими обстоятельствами.

С увеличением срока беременности эхогенность плаценты увеличивается из-за повышенного фиброза и содержания кальция. Эта особенность созревания плаценты привела к классификации плаценты от незрелой (степень 0) до зрелой (степень 3). ³⁵ В плаценте 3 степени отдельные семядоли очерчены плотными фиброзными кальцифицированными перегородками.Корреляция плаценты 3 степени и легочной зрелости плода высока. Плацента 3 степени может наблюдаться в третьем триместре при различных состояниях плода с высоким риском (, например, , ЗВУР, хроническая гипертензия), но также может возникать при нормальной беременности. И наоборот, плацента 3 степени может не наблюдаться у многих здоровых рожениц в срок.

Клинические приложения

Ультразвуковая оценка веса плода может быть неоценимой во многих клинических ситуациях, таких как акушерское ведение пациента с родами и без предшествующего дородового ухода.

Выявление макросомии плода также представляет особый интерес для клиницистов, поскольку это состояние связано с повышенным риском различных акушерских осложнений. Точность ультразвука в прогнозировании макросомии зависит от клинической ситуации, в которой используется ультразвук. ³⁶ Чувствительность ультразвука в прогнозировании макросомии составляет примерно 60%. ³⁷ По мере увеличения распространенности макросомии, например, в случае матери с диабетом, точность ультразвукового исследования в прогнозировании макросомии возрастает.Однако процентная ошибка при сонографической оценке веса плода одинакова как при диабетической, так и при недиабетической беременности. ³⁸

Некоторые врачи рекомендуют профилактическое кесарево сечение при обнаружении макросомии плода для предотвращения повреждения плечевого сплетения. Любые управленческие решения должны учитывать все другие клинические особенности, включая предполагаемую массу плода, прогресс в родах, клиническую пельвиметрию и акушерский анамнез.

Диагностика ограничения внутриутробного развития

Если срок беременности точно установлен, ультразвуковое исследование может обеспечить точный диагноз ЗВУР.ЗВУР может быть результатом маточно-плацентарной недостаточности, воздействия лекарственных препаратов, внутриутробной инфекции или генетических факторов. ³⁹ Симметричная ЗВРП, при которой все параметры плода малы для данного срока гестации, возникает при внешних состояниях, которые активны на ранних сроках беременности ( например, , злоупотребление табаком или алкоголем, врожденная краснуха). Симметричный ЗВУР также может быть результатом внутренних условий, ограничивающих потенциал роста плода (, например, , хромосомные аномалии). Симметрично замедленный рост также наблюдается у конституционально маленького нормального плода.

Рост плода может быть нормальным до конца второго или начала третьего триместра, когда достигается предел маточно-плацентарного кровообращения для поддержания роста плода. Это приводит к асимметричному росту плода, при котором плод адаптируется к относительному снижению внутриутробно-плацентарного кровотока путем перераспределения сердечного выброса в пользу мозга за счет мышц и внутренних органов брюшной полости.

По этим причинам использование только БЛД позволяет выявить только половину случаев ЗВУР.При подозрении на ЗВУР вес плода, оцененный с помощью УЗИ, может выявить до 90% пораженных младенцев. ^{40 , 41} Расчетный вес плода ниже 10-го процентиля для гестационного возраста позволяет прогнозировать ЗВУР. При подозрении на ЗВУР врач УЗИ должен критически оценить объем околоплодных вод. Олигогидрамнион, возникающий в результате снижения продукции мочи плода по мере оттока крови от почек плода, обычно связан с тяжелым ЗВУР. Мэннинг и его коллеги отметили, что, когда не удалось найти 1-сантиметровый карман околоплодных вод, ЗВУР присутствовала в 90% случаев. ⁴² Индекс амниотической жидкости также был описан как полезный инструмент при оценке объема жидкости. ⁴³

Когда гестационный возраст точно не известен, оценка роста плода в течение 2-недельного интервала полезна для того, чтобы отличить ЗВУР от беременностей с неправильным датированием. В третьем триместре вес плода должен увеличиться примерно на 300 граммов за 2 недели. Другая независимая от гестационного возраста оценка — это отношение окружности живота к длине плода или среднего отношения диаметра живота к длине бедренной кости. ⁴⁴ Несколько исследователей ^{45 , 46} сообщили, что ЗВУР не влияет на поперечный диаметр мозжечка плода; этот дополнительный параметр может помочь отличить ЗВУР от неправильно датированных беременностей.

Оценка многоплодной беременности

При оценке многоплодной беременности врач УЗИ должен отметить количество и внешний вид плодов, а также положение и количество плаценты. Между каждым плодом на ранних сроках беременности почти всегда можно увидеть перепонку.Моноамниотические близнецы, составляющие лишь 3% всех беременностей двойней, не имеют промежуточной мембраны и подвергаются гораздо большему риску перинатальной смертности, чем другие близнецы. Толщина перепонки между близнецами может дать ключ к пониманию наличия и хориона, и амниона, потому что у дихорионо-диамниотических близнецов имеется более толстая мембрана, а плацента, по-видимому, спускается вниз в проксимальную промежуточную мембрану (Рис. 10). ⁴⁷

Рис. 10. Дихориальная двойная беременность с толстой промежуточной мембраной и знаком двойного пика.

Как и в случае с ультразвуковой диагностикой ЗВУР, несоответствие лучше прогнозируется расчетом предполагаемой массы плода, чем только БЛД. ⁴⁸ Расхождение определяется путем деления наблюдаемой разницы в весе плода на вес более крупного близнеца. Легкое несоответствие (разница в весе плода 15–25%) наблюдается примерно в 20% беременностей двойней, а тяжелое несоответствие (разница более 25%) — примерно у 5% двойни. ⁴⁹ Дискордантные близнецы имеют повышенный риск перинатальной смертности; меньший близнец подвергается наибольшему антенатальному риску. Разумным подходом к оценке роста при беременности двойней является выполнение серийных расчетных измерений веса плода у обоих близнецов каждые 4 недели, начиная с 20 недели беременности. Если присутствует несоответствие или если разница в весе между двумя особями увеличивается, определение веса рекомендуется чаще.

Выявление пороков развития плода

Способность ультразвука обнаруживать и характеризовать широкий спектр пороков развития плода хорошо известна.Ультразвук лучше всего подходит для обнаружения обструктивных пороков развития или серьезных искажений анатомии поверхности. Каждое проведенное ультразвуковое исследование должно включать анатомическое обследование плода, включая черепные и внутричерепные структуры, анатомию позвоночника, четырехкамерный вид сердца, брюшную полость с желудком и пупком, мочевой пузырь и по крайней мере одну длинную кость. Любое подозрение на отклонение от нормы должно привести к направлению на более подробное ультразвуковое исследование.

Обычное ультразвуковое исследование в кабинете подходит для большинства пациентов.Целевое сканирование, выполняемое врачом УЗИ, имеющим опыт оценки пороков развития плода, выполняется при подозрении на патологию плода при базовом ультразвуковом обследовании или для оценки анатомии плода, когда пациент находится в категории высокого риска на основании анамнеза. физические данные, такие как многоводие или лабораторные исследования (, например, , AFP).

Определение кариотипа плода следует рассматривать в любом случае, когда порок развития обнаружен ультразвуковым методом.Анеуплоидия обнаруживается примерно в 10% случаев ультразвуковой дисморфологии. Обнаружение летального кариотипа может повлиять на тактику акушерства, потому что в этом случае часто возникает дистресс плода во время родов, и в противном случае может произойти кесарево сечение. Кроме того, обнаружение одной структурной аномалии должно побудить к более детальному поиску других аномалий.

АНОМАЛИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Частота дефектов открытой нервной трубки плода в США составляет от 1 до 2 на 1000 рождений.Анэнцефалия, при которой свод черепа отсутствует, составляет примерно половину из них. Путем определения местоположения позвоночника плода и перемещения ультразвукового преобразователя к головке можно подтвердить отсутствие свода черепа. При анэнцефалии орбиты плода должны быть видны. Череп необходимо визуализировать к 14 неделе беременности.

Spina bifida обнаружить труднее; позвоночник плода необходимо тщательно исследовать в трех плоскостях. Успешное ультразвуковое обнаружение расщелины позвоночника требует изучения анатомии как позвоночника, так и черепа.Опыт убедительно свидетельствует о том, что внутричерепные аномалии присутствуют в большинстве случаев расщелины позвоночника. ^{23 , 50} Пять черепных признаков, связанных с расщелиной позвоночника: лобно-теменная вырезка (признак лимон ) (рис. 8), легкая гидроцефалия, небольшая на сегодняшний день БЛД, аномалии полушарий мозжечка и облитерация большая цистерна. Обнаружение нормального мозжечка и большой цистерны плода практически исключает расщепление позвоночника. Этот вид получается путем нахождения аксиальной плоскости ПРЛ и вращения датчика для просмотра задней ямки (рис.9).

Рис. 11. A . На этом затылочно-лобном изображении видна нормальная гладкая овальная форма черепа плода и можно измерить предсердие бокового желудочка, как это сделано здесь. Обычно атриум имеет внутренний размер не более 10 мм, не считая стен. Сравните овальную форму и боковой желудочек с теми, что показаны на (B). В . Практически такая же плоскость сканирования, что и на (A), на этом виде видна явная потеря нормальной овальной формы (знак лимона).Предсердие бокового желудочка расширено (двойная стрелка). Эти результаты типичны для тех, которые наблюдаются при расщеплении позвоночника плода.

Рис. 12. A . Трансаксиальный (поперечный к средней линии) вид в субокципитобрегматической плоскости сканирования, показывающий нормальную анатомию задней черепной ямки. В норме полушария мозжечка (ch) имеют круглую форму, в большой цистерне имеется жидкость (см), лобные рога боковых желудочков (fh) могут быть видны в передней области, а головной мозг раннего плода безэхогенный (ab) .Сравните этот взгляд с (B). В . В задней ямке младенца с расщелиной позвоночника наблюдается сжатие полушарий мозжечка (СН) до так называемого бананового знака и потеря жидкости в большой цистерне. Это представитель деформации Киари, связанной с расщелиной позвоночника. С . Нормальный поперечный позвоночник плода показывает три эхоцентра, почти равноудаленных друг от друга, как показано здесь. Мягкие ткани дорсальнее этих эхоцентров должны оставаться нетронутыми, и отношения этих эхоцентров должны оставаться неизменными по всему позвоночнику. Д . Поперечный вид открытого дефекта расщелины позвоночника (ontd), который рассматривается как потеря целостности эхоцентров, показанных на (C).

Гидроцефалия наиболее точно определяется путем измерения ширины предсердия бокового желудочка. Значение 9 мм или меньше является нормальным. При ранней гидроцефалии сосудистое сплетение может смещаться кпереди и не заполнять предсердие желудочка. Таким образом, ранний диагноз ставится на основе морфологических критериев, а также критериев измерения.Если боковой желудочек увеличен, это требует тщательного обследования головного мозга и позвоночника плода.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Четырехкамерный вид сердца плода получают из почти поперечной плоскости сканирования средней части груди на уровне сердца (рис. 10). Нормальное сердце плода расположено под углом 45 ° (± 10 градусов [1 стандартное отклонение]) влево от переднезадней средней линии. ⁵¹ Переднезадняя средняя линия проходит через левое предсердие и правый желудочек. Асимметрия в размере камеры, дефекты перегородки или смещение сердца плода должны привести к направлению к специалисту для более подробного ультразвукового исследования (рис.11). В одном исследовании скрининговое ультразвуковое исследование показало 75% основных врожденных пороков сердца. ⁵² Обычный четырехкамерный вид исключает многие сердечные аномалии, ⁵³ , но точность обнаружения аномалии может быть улучшена путем добавления изображений тракта оттока.

Рис. 13. Идеальная плоскость сканирования для визуализации четырехкамерного сердца почти идеально параллельна ребрам, как показано здесь. Обычно сердце составляет примерно одну треть площади грудной клетки и наклонено влево примерно под 45 градусов к средней линии.Здесь средняя линия (AP) и ось сердца (стрелка на пунктирной линии) пересекаются примерно под правильным углом. Четко видны два желудочка и предсердия.

Рис. 14. A . В случае левой диафрагмальной грыжи, показанной здесь, сердце (H) смещено вправо от средней линии (пунктирная линия), а желудок (st) виден в груди слева от сердца. В . Врожденный плевральный выпот изменяет анатомию грудной клетки, отделяя легкое от прилегающей ткани.Жидкость не отражает эхо и выглядит черной. На этом продольном изображении выпот (эфф) заполняет грудную клетку и окружает легкие (L). Слева от изображения над печенью виден небольшой асцитический выпот.

Желудочно-кишечные расстройства

Желудок плода можно рассматривать как заполненную жидкостью структуру на левой стороне живота каудальнее четырехкамерной проекции (см. Рис. 5). Нормальное введение пуповины можно увидеть на поперечном срезе ниже желудка плода (рис.12). В этой области видны дефекты вентральной стенки плода, в том числе гастрошизис и омфалоцеле. Гастрошизис — открытый дефект брюшной стенки с потрохами органов брюшной полости, который обычно возникает справа от нормального прикрепления пуповины. Нет мембраны, покрывающей выпотрошенные петли кишечника плода, которые можно увидеть в околоплодных водах на месте дефекта (рис. 13). Омфалоцеле, неспособность эмбриональной кишки вернуться в брюшную полость к 12 неделе беременности, возникает в месте прикрепления пуповины (рис.14) и обычно покрывается оболочкой, состоящей из брюшины и амниона. Омфалоцеле ассоциируется с хромосомными аномалиями плода в 33–50% случаев и требует тщательного поиска других аномалий плода. ЗВУР обычно ассоциируется как с гастрошизисом, так и с омфалоцеле.

Рис. 15. Поперечный вид живота на уровне пупочного введения (ci), показывающий нормальный резкий угол наклона.

Рис.16. Гастрошизис диагностируется, когда видно, что свободные петли кишечника выходят из брюшной полости через дефект выше и справа от нормального прикрепления пуповины. Эти петли кишечника не покрывают мембраны.

Рис. 17. На этой сагиттальной плоскости сканирования показано верхнее омфалоцеле, выходящее ниже грудной клетки. Справа от груза виден шнур (C). Омфалоцеле покрыто двухслойной мембраной из амниона и брюшины.

Признак с двойным пузырем , классически связанный с дуоденальной непроходимостью, не специфичен для атрезии, но также может наблюдаться при непроходимости из-за мальротации или кольцевидной поджелудочной железы.

НАРУШЕНИЯ ПОЧКИ

Почки плода можно увидеть в плоскости поперечного сканирования чуть ниже уровня желудка, в дорсальных параспинальных областях (рис. 15). Фетальный пузырь представляет собой круглую, заполненную жидкостью структуру в передней средней линии таза плода. Объем околоплодных вод дает представление о функции почек плода. У плода с отсутствующими почками, почечной непроходимостью или нефункционирующими почками (почечная дисплазия) после 20 недель беременности объем околоплодных вод заметно уменьшается.Однако до 20 недель беременности объем околоплодных вод может быть нормальным, несмотря на пороки развития почек.

Рис. 18. Поперечное сканирование нижнего таза, показывающее плодный пузырь (bl). Пуповина видна справа от мочевого пузыря.

Обструктивная уропатия может быть вызвана задними клапанами уретры, атрезией уретры или синдромом стойкой клоаки. Ультразвуковые исследования включают большой мочевой пузырь и увеличенные мочеточники, которые видны как кистозные извитые структуры в нижней части живота (рис.16). Обструкцию лоханочно-мочеточникового перехода можно заподозрить, когда видна увеличенная почечная лоханка плода без увеличенного мочевого пузыря.

Рис. 19. В случае атрезии уретры, как показано здесь на ранних сроках беременности, большой плодный пузырь (bl), мочевой асцит (asc) и гидронефротические почки (K) видны на такое же поперечное изображение.

Оценка изменений объема околоплодных вод

Амниотическая жидкость является физиологическим продолжением плода.Отклонения от нормы объема околоплодных вод — это неспецифическая находка, требующая дальнейшего исследования. Многоводие определяется как объем околоплодных вод, превышающий 2000 мл. Клинический диагноз ставится на основании большого на сегодняшний день размера матки, увеличения жидкости и нормального размера плода. Избыток жидкости виден на УЗИ в виде больших безэховых участков. Единственный карман жидкости размером 8 см и более предполагает многоводие; это происходит примерно в 1% беременностей. ⁵⁴ Избыток жидкости может быть обнаружен при материнском диабете, эритробластозе или пороках развития плода. ⁵⁵ При тяжелом эритробластозе во время ультразвукового исследования может наблюдаться отек плода.

У трети беременностей, осложненных многоводием, причина не установлена. ⁵⁶ Пороки развития плода могут осложнять до 40% случаев, когда исключены двойня, диабет и несовместимость групп крови.

Олигогидрамнион может быть связан с аномалиями почек плода, ЗВРП, послеродовыми плодами или разрывом мембран. Клинический диагноз ставится, если высота дна матки мала и при ультразвуковом исследовании мало околоплодных вод или нет.Когда околоплодные воды уменьшаются, мелкие части плода скучиваются, и плод контактирует со стенкой матки в большинстве плоскостей сканирования.

Индекс околоплодных вод, представляющий собой сумму самого большого вертикального кармана околоплодных вод в каждом из четырех квадрантов матки, является полезным полуколичественным измерением объема жидкости. ⁵⁷

Тяжелое маловодие наблюдается, когда размер самого большого вертикального кармана околоплодных вод составляет менее 1 см. Крупные аномалии развития плода наблюдались у 13% пациентов с тяжелым олигогидрамнионом.У структурно нормального плода с неповрежденными оболочками тяжелое олигогидрамнион может быть показанием для родов. ⁵⁸

Оценка благополучия плода

Биофизический профиль — это тест, который используется в сочетании с дородовым тестированием сердечного ритма плода для оценки благополучия плода при беременностях с высоким риском. ⁵⁹ Тест позволяет количественно оценить дыхание плода и его движения, тонус плода и объем околоплодных вод. Он также включает нестрессовый тест как меру реактивности плода.Каждому из этих пяти параметров присваивается балл 2, если он нормальный, и 0, если он ненормальный (Таблица 3). За плодом наблюдают до тех пор, пока не будут видны все параметры или пока не пройдет 30 минут.

Таблица 3. Оценка биофизического профиля

905 устойчивых движений плода Дыхательные движения за 30 минут наблюдения

Переменная	Оценка 2	Оценка 0
Дыхательные движения плода менее 30 с мин 30 мин
Движения плода	Три или более грубых движения тела мин. 30 мин	Два или меньше грубых движений тела мин. 30 мин
Тонус плода	По крайней мере одно движение конечности от сгибания к разгибанию и быстрое возвращение к сгибанию	Частичное или полное разгибание конечности без сгибания; отсутствие движения плода
Реактивность плода	Два или более ускорения сердца плода 15 ударов / мин в течение 15 с за 40-минутный период наблюдения	Менее двух ускорений сердечного ритма плода за 40 минут
Амниотическая жидкость объем	Карман жидкости размером не менее 2 см в двух перпендикулярных плоскостях или AFI, равный 5	Самый большой карман для жидкости размером менее 2 см в двух перпендикулярных плоскостях или AFI менее 5

(Manning FA , Baskett TF, Morrison I et al: Оценка биофизического профиля плода: проспективное исследование с участием 1184 пациентов с высоким риском.Am J Obstet Gynecol 140: 289, 1981)

Этот период наблюдения помогает отличить нормальный плод с физиологическим периодическим крутым циклом от плода с хронической асфиксией и депрессией центральной нервной системы. Дыхательные движения плода происходят примерно в 30% случаев и при осмотре демонстрируют, что сложная функция центральной нервной системы плода не нарушена. ⁵⁹ Дыхательные движения плода наблюдаются у нормального плода после 24 недель беременности. ⁶⁰

Нормальный биофизический профиль (от 8 до 10) связан со скорректированным коэффициентом перинатальной смертности от 1 до 2 на 1000. ⁶¹ Результат теста 6 указывает на необходимость повторного тестирования в течение 24 часов. Баллы 4 или меньше позволяют предсказать опасность внутриутробного развития плода и, в случае доношенного плода, являются показанием для родов. Низкие баллы связаны с дистрессом плода в родах, а также с низкими баллами по шкале Апгар. Vintzileos и его коллеги ⁶² наблюдали хорошую корреляцию между низким биофизическим профилем и ацидозом плода.

У крайне недоношенного плода низкий балл не обязательно указывает на необходимость немедленных родов. Врач должен взвесить риск дистресса или гибели плода с риском недоношенности. В этой клинической ситуации может быть показана стабилизация любого неблагоприятного состояния матери (например, повышение уровня глюкозы в крови у пациента с диабетом или высокое кровяное давление у пациента с гипертонией) и повторение биофизического теста через короткое время.

Оценка риска преждевременных родов

Ультрасонографическая оценка шейки матки как маркер для оценки риска преждевременных родов вызывает значительный интерес (рис.17). ⁶³ Iams et al. ⁶⁴ опубликовали большое многоцентровое исследование, подтверждающее, что пациенты с короткой шейкой матки, по данным эндовагинального ультразвукового исследования, имеют повышенный риск преждевременных родов. Ясно, что длина шейки матки уменьшается с увеличением срока беременности и что нет длины шейки матки, при которой риск преждевременных родов равен нулю. Длина шейки матки менее 25 мм указывает на повышенный риск преждевременных родов как в группах высокого, так и в группах низкого риска.Одно эндовагинальное измерение длины шейки матки через 24 недели можно использовать для оценки статуса риска. ⁶⁵ Длина шейки матки также может быть более объективным и клинически эффективным средством оценки шейки матки у пациентов с шейным серкляжем.

Рис. 20. Если материнский мочевой пузырь наполнен, шейку матки (Cvx) можно четко увидеть и измерить. Длина шейки матки менее 25–30 мм связана с повышенным риском преждевременных родов.

Рекомендации по инвазивным процедурам

Ультразвук можно использовать для локализации благоприятного кармана околоплодных вод перед выполнением амниоцентеза. ⁶⁶ Игла может быть введена при прямой визуализации с помощью сканера в реальном времени. Имеется направляющая для иглы, чтобы помочь акушеру при установке иглы, но это может ограничить способность оператора перемещать иглу в трех измерениях. Предпочтительно вводить иглу копланарным образом (, т.е. , в той же продольной плоскости, что и ультразвуковой преобразователь), чтобы можно было видеть всю длину следа иглы. Транспланарное размещение (, т.е. , перпендикулярно плоскости ультразвука) ограничивает ультразвуковой обзор иглы.

При отборе проб ворсинок хориона катетер вводят в плацентарное ложе под контролем ультразвука. Аналогичным образом, одновременное ультразвуковое наблюдение в реальном времени используется при чрескожном заборе образцов пуповинной крови или кордоцентезе. ⁶⁷

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование предлагает новый важный метод визуализации, который может произвести революцию в акушерской ультразвуковой диагностике. Первоначально трехмерные изображения были получены путем компьютерной обработки нескольких двумерных (2D) изображений.В настоящее время можно получать 3D-изображения в реальном времени (рис. 18). ⁶⁸ Трехмерное ультразвуковое изображение состоит из объема данных, которыми впоследствии можно управлять для отображения нескольких продольных, поперечных и коронарных изображений. Сонолог может получить изображения, которые могут быть недоступны с помощью обычной 2D сонографии, и изображения могут быть не такими зависимыми от оператора, как с 2D сонографией. Например, саггитальный вид мозга плода для наблюдения за мозолистым телом, который нелегко получить при двухмерном исследовании, можно легко получить во время манипулирования объемом набора трехмерных данных.Понятно, что если качество изображения плохое в 2D, то оно также может быть неоптимальным в 3D.

Рис. 21. Трехмерное изображение плода в конце первого триместра. Любезно предоставлено GE Medical Systems.

Все больше исследований показывают, что трехмерные изображения могут повысить точность обнаружения аномалий лица, ушей и дистальных отделов плода по сравнению с двухмерными изображениями (рис. 19). ^{69 , 70}

Рис.22. Трехмерное изображение плода с высокой детализацией конечностей. Любезно предоставлено GE Medical Systems.

Что такое фолликулы и почему они важны для моей фертильности?

Что такое фолликулы яичников?

Фолликулы яичников — это небольшие мешочки, заполненные жидкостью, которые находятся внутри яичников женщины. Они выделяют гормоны, которые влияют на этапы менструального цикла, и женщины начинают половое созревание примерно с 300 000 до 400 000 из них. Каждый из них может выпустить яйцеклетку для оплодотворения.Фолликулы, их размер и состояние являются важной частью оценки лечения бесплодия и бесплодия.

Оценка фолликулов включает ультразвуковое исследование органов малого таза матки и яичников, а также анализ крови на анти-мюллеровский гормон. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволит оценить размер и количество фолликулов в яичниках, что называется подсчетом антральных фолликулов. Результаты этого сканирования, а также анализ крови позволят специалисту по фертильности оценить вашу фертильность и, следовательно, вашу способность к зачатию.

Как яйца могут быть в фолликуле?

В нормальном менструальном цикле вырастет один фолликул, содержащий одну яйцеклетку. Фолликул будет увеличиваться в размерах, пока не разорвется во время овуляции, в результате чего произойдет высвобождение яйцеклетки. Обычно это происходит примерно через 14 дней после начала менструального цикла.

Все ли фолликулы выделяют яйцеклетку?

Обычно да. В большинстве случаев фолликулы выделяют яйцеклетку. Однако вопрос о том, достаточно ли зрелая яйцеклетка или достаточно хорошего качества для оплодотворения.

Сколько фолликулов в норме?

Относится к возрасту, общему состоянию здоровья и образу жизни женщины. Однако большее количество фолликулов не обязательно гарантирует успешное оплодотворение. Качество яйцеклеток является ключевым фактором, и многие женщины с меньшим количеством фолликулов могут успешно зачать ребенка с помощью ЭКО из-за качества яйцеклеток.

Сколько осталось фолликулов на 30?

На качество и количество яйцеклеток женщины влияет ее возраст, а также другие проблемы со здоровьем и образом жизни.Количество фолликулов яичников у женщины уменьшается с возрастом, как и качество ее яйцеклеток. Однако после 35 лет фертильность женщины начинает значительно снижаться, и к возрасту от 30 до 25 лет шансы на успешную беременность невелики.

Как фолликулы связаны с моими шансами на зачатие ребенка?

Есть два основных фактора, которые следует учитывать, когда речь идет о женской мужественности:

• Качество яиц
• Количество фолликулов

Количество фолликулов в яичниках подскажет специалисту по фертильности о состоянии вашей фертильности.Это потому, что фолликулы содержат незрелые яйца. Эти незрелые яйца развиваются и увеличиваются в размере до тех пор, пока фолликул, в котором они удерживаются, не достигнет оптимального размера, после чего они высвобождаются (овуляция). Если у вас много фолликулов, у вас есть потенциал для выделения большего количества яйцеклеток, что увеличивает вероятность того, что одна из этих яйцеклеток будет достаточно здоровой, чтобы привести к успешной беременности.

Качество яиц зависит от вашего возраста, а также от вашего образа жизни. По мере того, как женщина становится старше, качество яйцеклеток снижается, особенно после 35 лет, и, как правило, примерно с 40 лет большинство женщин не могут зачать ребенка естественным путем.К сожалению, проверить качество ваших яиц невозможно.

Если вы хотите понять свои шансы на зачатие ребенка, мы рекомендуем пройти MOT по фертильности.

Почему происходит с моими фолликулами во время ЭКО?

Во время ЭКО вам назначат курс лекарств, чтобы стимулировать яичники к производству большего количества яйцеклеток. Наблюдение за фолликулами яичников является частью процесса лечения бесплодия. Во время фазы стимуляции вам сделают несколько ультразвуковых исследований органов малого таза, чтобы оценить правильность дозировки лекарств и время готовности к сбору яйцеклеток.Это включает в себя наблюдение за количеством и размером фолликулов на каждом яичнике.

Когда ваши фолликулы достигают 18-20 мм в диаметре, они считаются готовыми для сбора яйцеклеток. Вам сделают инъекцию триггерного гормона, чтобы стимулировать ваши фолликулы к высвобождению зрелых яйцеклеток, которые были подготовлены в ваших фолликулах. Мы рассчитаем время процедуры сбора яиц примерно через 36 часов после триггерной инъекции, чтобы мы могли собрать ваши яйца в самое лучшее время. Затем собранные зрелые яйцеклетки будут переданы в лабораторию для оплодотворения спермой для создания эмбрионов.

Может ли ЭКО повлиять на мои фолликулы?

Синдром гиперстимуляции яичников может возникнуть, если яичники очень чувствительны к стимуляции и производят необычно большое количество фолликулов и, следовательно, яйцеклеток (обычно более 15) или высокий уровень эстрадиола. Это потенциально опасная ситуация, хотя СГЯ в тяжелой форме встречается только у 0,5% пациентов. Во время фазы моделирования вашего цикла лечения ваши фолликулы будут тщательно контролироваться ультразвуковым сканированием.Если мы думаем, что вы подвержены риску развития тяжелого СГЯ, вам и вашему специалисту по фертильности необходимо будет рассмотреть ряд вариантов, включая отказ от цикла, отсрочку сбора яйцеклеток или замораживание всех эмбрионов для переноса в более позднем цикле.

Что такое синдром поликистозных яичников?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это заболевание, которое влияет на работу яичников. Обычно это означает, что на яичниках можно увидеть кисты или высокий уровень (мужских) гормонов в организме может помешать яичнику высвобождать яйцеклетку.

СПКЯ очень распространено и может поражать каждую пятую женщину. Симптомы СПКЯ могут включать нерегулярные менструации или их отсутствие, трудности с беременностью, рост волос, увеличение веса и прыщи. Хотя СПКЯ нельзя вылечить, его можно вылечить путем похудания или с помощью лекарств. Если вы пытаетесь зачать ребенка, существует множество вариантов, которые помогут вам зачать ребенка, включая лекарства, внутриматочное оплодотворение (ВМИ) или ЭКО. В большинстве случаев женщины с СПКЯ могут забеременеть.

Еще вопросы о вашей фертильности?

Если вам интересно узнать о своей фертильности или вы хотите узнать, где вы находитесь с точки зрения ваших общих шансов на зачатие, почему бы не заказать у нас женское обследование на фертильность.Это так же просто, как заполнить форму или позвонить нам по телефону 020 7563 4309.

Справочная таблица УЗИ на основе дат ЭКО для оценки гестационного возраста при сроке беременности 6–9 недель

Точное определение гестационного возраста является залогом хорошей акушерской помощи. Мы оценили эффективность шести существующих ультразвуковых справочных карт для определения гестационного возраста в 1268 одноплодных беременностях с ЭКО, где «истинный» гестационный возраст мог быть точно рассчитан с даты оплодотворения. Все диаграммы генерируют даты, значительно отличающиеся от дат ЭКО (𝑃 <0.0001 все сравнения). Таким образом, мы создали новую справочную таблицу, Диаграмму Монаша, основанную на линии наилучшего соответствия, описывающей длину от темени до крестца на сроках от 6 + 1 до 9 + 0 недель беременности (истинный гестационный возраст) в когорте одиночных животных ЭКО. Диаграмма Монаша, но ни одна из существующих диаграмм, точно не определила гестационный возраст в независимой когорте близнецов ЭКО (185 пар близнецов). При применении к 3052 сканированным изображениям синглтонов, созданных естественным путем, диаграмма Монаша сгенерировала расчетные сроки выполнения, которые отличались от всех существующих диаграмм (≤0.004 все сравнения). Мы пришли к выводу, что в часто используемых справочных таблицах УЗИ есть неточности. Мы создали справочную таблицу CRL на основе истинного гестационного возраста в когорте ЭКО, которая может точно определить гестационный возраст на 6–9 неделе беременности.

1. Введение

Точное определение гестационного возраста имеет решающее значение для качественной акушерской помощи. Это позволяет клиницистам лучше выбирать сроки проведения антенатальных скрининговых тестов, связанных с беременностью, сокращает количество ошибочных обозначений беременностей как очень преждевременных, преждевременных и малых для гестационного возраста, а также снижает риск неправильного индукции родов [1–5].

В первом триместре биологические различия в размере плода очень незначительны по сравнению с более поздними триместрами. Поэтому сейчас хорошее время для определения гестационного возраста с помощью УЗИ, когда измеряется длина между макушкой и крестцом (CRL) и сравнивается с опубликованными справочными таблицами. Напротив, даты, рассчитанные с первого дня последнего менструального цикла (менструального возраста), могут иметь неточности, возникающие из-за неточного запоминания дат, изменения времени овуляции или времени до зачатия.

Было предложено несколько справочных таблиц CRL, и обычно используются разные версии (Таблица 1). Большинство этих диаграмм основаны на менструальном возрасте для оценки гестационного возраста в день ультразвукового исследования, на основе скромных размеров выборки, созданной много лет назад с использованием ультразвуковых аппаратов с более низким разрешением, или использованных трансабдоминальных измерений (что дает худшие изображения по сравнению с трансвагинальный доступ) [6–8]. Таким образом, между текущими справочными таблицами существует значительная вариативность, а расчетный срок беременности может значительно различаться в зависимости от того, какая карта используется.

Робинсон Робинсон / Флеминг Хэдлок Дайя Вестервэй (ASUM) 903 903 902 902 903 904 9027 902 905 расчет метод при УЗИ 905 1992 1993 2000 2008 Используемый зонд TA TA TA TA, TV TA, TV TA3, TV LMP LMP LMP Даты ЭКО LMP LMP n * 214 (80) 334 452 (416) 94 478 3760 Гестационный возраст, в котором были указаны контрольные диапазоны (недели) 6–14 6–14 5.7–18 6,1–13,3 5,2–14,4 6–15 Сканирование: тип используемого ультразвукового сканера, техника: метод сканирования, ТА: трансабдоминальный, ТВ : трансвагинально, RT: в реальном времени, LMP: последняя менструация, IVF: in vitro, оплодотворение. * n представляет количество наблюдений, количество пациентов в скобках, если оно отличается от количества наблюдений. Должна быть возможность составить очень точные справочные таблицы с использованием большой когорты in vitro, оплодотворения (ЭКО), где измерения CRL могут быть коррелированы с гестационным возрастом, точно рассчитанным с даты оплодотворения. Точность можно еще больше повысить, используя измерения, полученные при трансвагинальном сканировании с высоким разрешением сонологами, специализирующимися на женском здоровье. Мы исследовали длину CRL на 6–9 неделе беременности, измеренную в большой когорте ЭКО, где гестационный возраст можно было рассчитать по дате оплодотворения.Мы оценили способность шести часто используемых справочных таблиц точно датировать эти беременности. Учитывая, что все эти диаграммы показали неточности в их способности датировать эти беременности ЭКО, мы разработали новую справочную таблицу, основанную на датах ЭКО в когорте одиночек. 2. Методы 2.1. Участники и дизайн исследования Мы ретроспективно получили клинические данные о 1268 одноплодных беременностях ЭКО, зачатых с использованием цикла переноса свежих эмбрионов, провели трансвагинальное ультразвуковое исследование в первом триместре между 6 (+ 1d) и 9 (+ 0d) неделями гестации, где были измерены CRL. , и прогрессировал до жизнеспособности (> 24 недель беременности).Они были идентифицированы на основе 4971 отчета УЗИ в первом триместре об ЭКО и сканировании естественной беременности. Беременности, возникшие в результате переноса замороженных эмбрионов, осложненные структурными аномалиями плода, родившиеся до 24 недель или по которым отсутствовали данные, были исключены. Из нашей когорты из 1268 беременностей 84 сканировали дважды, а 2 беременности сканировали трижды, в результате чего общая численность популяции составила 1182. В этих беременностях с несколькими сканированиями все данные были включены в анализ как дискретные значения. Мы ограничили наш анализ теми, кому был осуществлен перенос свежих эмбрионов, так как мы были озабочены необходимостью прибавить время от сбора яиц до замораживания, а также время от последующего размораживания до переноса, которое может внести неточности. Мы определили гестационный возраст в день УЗИ (даты ЭКО), назначив день забора яйцеклеток и оплодотворения как 14-й день беременности. Сначала мы сравнили даты ЭКО с предполагаемыми датами, определенными с использованием шести существующих справочных таблиц: Австралийское общество ультразвуковой медицины (ASUM) [10], Hadlock et al.[11], Дайя [6], Вербург и др. [9], Старый ASUM и Робинсон [12, 13]. Обратите внимание, что в некоторых таблицах не было соответствующего гестационного возраста для всех измерений, что объясняет различия в размере выборки, наблюдаемые при сравнении карт. Затем мы создали справочные таблицы, используя измерения CRL и даты ЭКО, сглаживая данные (см. Статистический анализ ниже), которые мы назвали диаграммой Монаша. Для проверки нашей таблицы мы получили измерения CRL из когорты близнецов ЭКО (перенос свежих эмбрионов) на сроках от 6 (+ 1d) до 9 (+ 0d) недель гестации, где был рассчитан гестационный возраст (возраст оплодотворения + 14 дней).Взяв каждого близнеца как отдельное измерение, мы определили точность всех шести существующих справочных таблиц и диаграммы Монаша при оценке гестационного возраста. Затем мы применили все шесть существующих справочных таблиц и нашу таблицу для оценки гестационного возраста по измерениям CRL, полученным в результате 3052 последовательных одноэлементных ультразвуковых сканирований в первом триместре беременностей на сроке 6–9 недель гестации. Утверждение этических норм было получено до того, как мы начали исследование (проект 05063, Комитет по этике частных хирургических исследований Monash, Клейтон, Виктория, Австралия).Для этого ретроспективного исследования базы данных, в котором мы использовали обезличенные данные в совокупности, комитет по этике специально одобрил наш запрос не получать индивидуальное согласие пациента. 2.2. Ультразвуковые обследования Все обследования проводились в трех ультразвуковых центрах, в которых проводится исключительно ультразвуковое обследование здоровья женщин. Все УЗИ были трансвагинальными, выполнялись на ультразвуковых аппаратах Advanced Technology Laboratories T HDI 5000 опытными сонографистами. После подтверждения живой внутриутробной беременности CRL измеряли в срединно-сагиттальной плоскости путем размещения ультразвуковых штангенциркулей на внешних краях головки и крестца плода, за исключением конечностей и желточного мешка.Было проведено два измерения, при этом среднее значение было принято в качестве окончательного. 2.3. Статистика Для сравнения данных был использован непарный-критерий Стьюдента для сравнения двух групп с непрерывными переменными, которые были нормально распределены, а непараметрические данные сравнивались с использованием критерия Манна-Уитни. Непараметрические данные выражались как медиана и межквартильный размах, а параметрические данные выражались как среднее значение (± стандартное отклонение). Чтобы определить взаимосвязь между истинным гестационным возрастом и CRL, мы построили диаграмму рассеяния, отображающую длину CRL в зависимости от истинного гестационного возраста в нашей когорте одноэлементных ЭКО (рисунок 1 (a)).Исследование с использованием дробно-полиномиального регрессионного анализа [14] показало, что прямая линия лучше всего описывает среднее значение. Стандартное отклонение (SD) очень мало изменялось на каждой неделе гестационного возраста, что неудивительно, учитывая значительный размер нашей когорты. Поэтому стандартное отклонение было названо константой (стандартное остаточное отклонение). «Степень соответствия» определялась по графику оценки стандартного отклонения или стандартизованного остатка, который был нормально распределен. Для разработки диаграммы Монаша к диаграмме рассеяния был подогнан график линейного прогноза (рис. 1 (а)), который оказался наилучшей моделью для соответствия данным с очень узким 95% доверительным интервалом (рис. 1 (b)).Окончательная справочная таблица CRL была получена из уравнения, описывающего линию наилучшего соответствия. Когда мы сравнили шесть существующих справочных таблиц CRL либо с датами ЭКО, либо с гестационными сроками, полученными для карты Монаша, мы вычислили средние различия гестационных возрастов по шести диаграммам либо по истинному гестационному возрасту ЭКО, либо по гестационной карте Монаша. возраст (в зависимости от проводимого анализа) и сравнил их с парными 𝑡-тестами. 3. Результаты 3.1. Точность существующих справочных карт Мы идентифицировали 1268 ультразвуковых сканирований в первом триместре, выполненных на сроках от 6 (+ 1d) до 9 (+ 0d) недель беременности, где гестационный возраст на день ультразвукового исследования можно было точно определить с использованием дат ЭКО. Мы рассчитали даты ЭКО, отметив количество дней от оплодотворения до даты ультразвукового исследования. Поскольку по соглашению день забора яйцеклеток является 14-м днем ​​беременности, к этому числу были добавлены дополнительные 14 дней, чтобы рассчитать даты ЭКО. Клинические характеристики этой когорты ЭКО показаны в Таблице 2. Мы отметили необработанные измерения CRL в миллиметрах и сравнили гестационный возраст, рассчитанный по шести существующим справочным таблицам CRL, с фактическими датами ЭКО. Мы обнаружили, что средний гестационный возраст, оцененный по всем этим диаграммам, значительно варьировался в зависимости от дат ЭКО (<0,0001 для всех диаграмм), при этом средние сроки варьировались от -1,2 до 2,1 дня (таблица 3). Исходные характеристики — когорта одиночного ЭКО 𝑛 = 1268 Возраст (лет) — среднее (стандартное отклонение) 34.3 (4,28) Беременность при рождении (недели) — среднее (SD) 38,6 (2,15) Вес при рождении (граммы) — среднее (SD) 3266 (603,2) Цикл лечения — медиана (диапазон) 2 (1–38) Перенесенные эмбрионы — медиана (диапазон) 2 (1–3) SD: стандартное отклонение. 902 902 902 902 902 225 902 902 902 905 905 день 1268 𝑛 Диапазон отличий от истинного гестационного возраста в днях Средняя разница (95% ДИ) в днях Сравнение с истинным гестационным возрастом ASUM 1233 * −10.От 5 до 8 2,1 (2,0 до 2,2) 𝑃 <0,0001 Hadlock 1268 от −9 до 8 1,2 (от 1,1 до 1,3) 𝑃 <0,0001 от −8 до 9 −0,57 (от −0,67 до −0,48) 𝑃 <0,0001 Вербург 271 * от −8 до 10 −1,2 (−1,5 ) 𝑃 <0,0001 Старый ASUM 1263 * от −9 до 8 0.43 (от 0,33 до 0,53) 𝑃 <0,0001 Робинсон 636 * от −7 до 10 0,39 (от 0,21 до 0,57) 𝑃 <0,0001 Отрицательное число обозначает количество дней, в течение которых расчетный гестационный возраст отставал от истинного гестационного возраста. * n Значения меньше 1268, потому что точные даты не были указаны для ряда длин CRL в этих диаграммах.Verburg et al. [9], например, предоставляют точные даты только для длин CRL в 5, 10 и 15 мм. 3.2. Построение новой диаграммы на основе истинного гестационного возраста Мы построили CRL в зависимости от гестационного возраста, определенного с помощью датирования ЭКО, на диаграмме рассеяния (рис. 1 (а)). После использования дробно-полиномиального регрессионного анализа [14] мы обнаружили, что прямая линия лучше всего описывает среднее значение. Мы определили линию наилучшего соответствия с 95% доверительным интервалом, который оказался очень узким во всем диапазоне гестационного возраста (рис. 1).Используя уравнение, описывающее эту линию (гестационный возраст = 0,82 [CRL в мм] + 42,1), мы составили новую справочную таблицу CRL, основанную на датах ЭКО (таблица 4), которую мы назвали диаграммой Монаша. 902 902 1455 9015 14,56 902 902 905 905 902 905 905 902 905 CRL (мм) GA (нед, дни) GA (дни) 9015 ,0 мм 1,5 мм 6W1D 43.3 2,0 мм 6W2D 43,7 2,5 мм 6W2D 44,1 3,0 мм 6W3D 4,0 мм 6W3D 45,4 4,5 мм 6W4D 45,8 5,0 мм 6W4D 43 5.5 мм 6W5D 46,6 6,0 мм 6W5D 47,0 6,5 мм 6W5D 47,4 6W6D 48,2 8,0 мм 7W0D 48,6 8,5 мм 7W0D 49,1 43 9,0 мм5 9,5 мм 7W1D 49,9 10,0 мм 7W1D 50,3 10,5 мм 7W2162 7W2162 11,5 мм 7W3D 51,5 12,0 мм 7W3D 51,9 12,5 мм 7W3D 52,30 мм 7W4D 52,7 13,5 мм 7W4D 53,2 14,0 мм 7W5D 53,6 7W5D 54,4 15,5 мм 7W6D 54,8 16,0 мм 7W6D 55,2 17,0 мм 8W0D 56,0 17,5 мм 8W0D 56,4 18,0 мм 8W16273 902 8W1273 19,0 мм 8W2D 57,7 19,5 мм 8W2D 58,1 20,0 мм 8W2D 58,55 мм 8W3D 58,9 21,0 мм 8W3D 59,3 21,5 мм 8W4D 59,7 8W5D 60,5 23,0 мм 8W5D 60,9 23,5 мм 8W5D 61,4 8 24,5 мм 8W6D 62,2 25,0 мм 9W0D 62,6 25,5 мм 9W162902

GA: гестационный возраст, W: недели и D: дни.

Чтобы обеспечить построение линии, наиболее подходящей для создания Диаграмма Монаша, не искажала существенно прогноз гестационного возраста, мы сравнили расчетный гестационный возраст, рассчитанный по нашей таблице, с фактическими датами ЭКО.Никакой разницы не наблюдалось (= 0,2264). Затем мы сравнили гестационный возраст, полученный из диаграммы Монаша, с предсказанным шестью существующими справочными таблицами и обнаружили существенные различия для всех диаграмм (средняя разница в расчетном гестационном возрасте варьировала от -1,3 дня до 2,1 дня; <0,0001 для всех диаграмм).

3.3. Проверка диаграммы Монаша в когорте близнецов ЭКО

Затем мы попытались проверить диаграмму Монаша. Для этого мы выбрали независимую беременность двойней ЭКО (𝑛 = 185 пар близнецов или 370 независимых наблюдений), зачатую после переноса свежего эмбриона, когда был известен точный срок беременности (возраст оплодотворения + 14 дней), и в результате родилось два ребенка. > 24 недели беременности.Мы использовали когорту близнецов для проверки нашей диаграммы по двум причинам. Во-первых, это подтвердит использование нашей таблицы для близнецов, ситуации, когда расчет предполагаемых сроков родов особенно важен с учетом акушерских рисков. Во-вторых, использование беременностей ЭКО снова позволяет точно определить гестационный возраст, рассчитав даты ЭКО. Хотя могут быть различия в росте между близнецами и одиночками на поздних сроках беременности, нет никаких доказательств того, что существуют различия в CRL между одиночками и близнецами.Биологические различия в CRL размером в миллиметры на этой ранней стадии беременности были бы очень маловероятными.

Средний возраст (СО) матери в когорте близнецов ЭКО составлял 33 (3,9) года, средний (СО) срок беременности при рождении составлял 36 (2,5) недель. Средний вес при рождении для близнецов 1 составил 2492 (548) граммов, а для близнецов 2 — 2467 (576) граммов. Среднее (диапазон) количество циклов лечения составляло 3 (1–15), а среднее (диапазон) количество перенесенных эмбрионов составляло 2 (1–3).

В этой когорте близнецов ЭКО прогнозируемый гестационный возраст из шести существующих справочных таблиц значительно отличался от дат ЭКО, со средними различиями в диапазоне от -1.От 1 дня до 2,3 дня (𝑃≤0,0005). Только карта Монаша не отличалась статистически значимо от дат ЭКО в когорте близнецов (𝑃 = 0,6835).

3.4. Применение диаграммы к невыбранной популяции одиночных животных

Затем мы применили нашу диаграмму к измерениям CRL, полученным с помощью 3052 последовательных ультразвуковых исследований жизнеспособности в первом триместре. Цель заключалась в том, чтобы увидеть, изменит ли диаграмма Монаша ожидаемые даты доставки по сравнению с существующими диаграммами. Мы обнаружили, что даты, полученные из нашей таблицы, значительно отличались от существующих справочных таблиц (средняя разница в предполагаемой беременности варьировалась от -1.От 8 дней до 1,8 дня; 𝑃≤0,0047 для всех графиков, см. Таблицу 5).

905 162 𝑛 Средние различия в днях (95% ДИ) Сравнение с беременностью, определенное с помощью диаграммы Монаша 903 1,8 (от 1,7 до 1,9) 𝑃 <0,0001 Hadlock 3052 0,87 (от 0,81 до 0.93) 𝑃 <0,0001 Daya 3052 −0,80 (от −0,84 до −0,77) 𝑃 <0,0001 Вербург 641 −0135 * 641 02 −1,6) 𝑃 <0,0001 Старый ASUM 2997 * 0,23 (от 0,20 до 0,27) 𝑃 <0,0001 Робинсон — От 0,27 до -0,05) 𝑃 = 0.0047

* n значения меньше 3052, потому что точные даты не были указаны для ряда длин CRL в этих диаграммах. Verburg et al. [9], например, предоставляют точные даты только для длин CRL в 5, 10 и 15 мм.

4. Обсуждение

Многие женщины, получившие положительный результат теста на беременность, просят УЗИ для подтверждения жизнеспособности. Следовательно, УЗИ «жизнеспособности» беременности на ранних сроках, проводимое на сроке 6–9 недель, проводится очень часто, когда гестационный возраст определяется на основе измерений CRL.

Мы разработали потенциально высокоточную справочную таблицу CRL для датирования беременностей на УЗИ жизнеспособности. Диаграмма Monash основана на датах ЭКО. В то время как другие ранее предлагали диаграммы CRL, основанные на датах ЭКО, они основывались на небольшом количестве (36–160 участников) [6, 15–18]. Напротив, наш был создан из более значительной популяции (= 1268). Учитывая возможную связь между более коротким, чем ожидалось, CRL и выкидышем [19], мы включили только те беременности, которые прогрессировали после 24 недель беременности.Мы проверили эффективность нашей диаграммы, используя независимую когорту близнецов, и показали, что в следующей когорте из 3052 последовательных ультразвуковых исследований она существенно изменила бы даты, если бы она использовалась вместо любой из шести ранее существовавших диаграмм. Следовательно, мы полагаем, что наша таблица может быть наиболее точной из всех опубликованных диаграмм для дат беременности между 6–9 неделями гестации.

Кроме того, мы обнаружили неточности в способности часто используемых карт оценивать гестационный возраст среди когорт одиночных и близнецов ЭКО, точные даты которых известны.В то время как некоторые показали лишь очень незначительные различия в оценке дат по сравнению с датами ЭКО (например, средняя разница 0,57 дня для диаграммы Daya), а другие показали большие различия (2,1 дня для диаграммы ASUM), все они были статистически сильно различающимися (таблица 3). Дополнительную озабоченность вызывает тот факт, что, по-видимому, существуют значительные расхождения между существующими диаграммами, в которых для некоторых заданных длин CRL и прогнозируемого гестационного возраста может варьироваться много дней в зависимости от того, на какую карту ссылаются.

Для того, чтобы точно определить гестационный возраст в день ультразвукового сканирования, мы обязательно взяли нашу справочную таблицу из популяции ЭКО.Хотя могут быть некоторые различия в окончательной массе тела при рождении среди тех, кто родился с помощью ЭКО, по сравнению со спонтанным зачатием [20], нет никаких доказательств того, что между этими двумя группами существуют разные CRL. Учитывая, что отклонения даже на миллиметр или два будут представлять собой значительные пропорциональные различия в длине на этих ранних сроках беременности, мы считаем маловероятным, что таблица Монаша не будет действительна для спонтанно зачатых беременностей.

В этом исследовании нам не удалось создать справочную таблицу, которая охватывала контрольные диапазоны CRL за весь первый триместр.Причина в том, что измерения CRL редко проводились на сроке от 9 до 11 недель в нашей когорте ЭКО. Вероятная причина заключается в том, что при беременности с ЭКО у клиницистов были точные даты, с помощью которых можно было определить время УЗИ в конце первого триместра до 12+ недель беременности, когда лучше всего оценивается затылочная прозрачность. Мы попытались смоделировать диаграмму, включающую эти длины CRL в конце первого триместра, но мы не могли быть уверены в сохранении целостности и высокой точности 6–9-недельной диаграммы, о которой мы сообщаем.Кроме того, мы не включали сроки беременности менее 6 недель, учитывая, что CRL на (6 + 1) уже составляет всего 1 мм, и с помощью ультразвука невозможно точно измерить дифференциальную длину CRL, присутствующую на более ранних сроках беременности. Тем не менее, мы считаем, что наша таблица по-прежнему является клинически полезной, поскольку при многих спонтанных беременностях первое ультразвуковое исследование проводится в период между 6–9 неделями беременности.

Сильные стороны нашего исследования включают тот факт, что мы использовали только измерения, полученные с помощью трансвагинального ультразвукового исследования высокого разрешения CRL в центрах, которые проводят исключительно акушерское и гинекологическое ультразвуковое исследование.Кроме того, мы использовали большую когорту, о чем свидетельствует тот факт, что 95% доверительные интервалы очень узкие (Рисунок 1).

Точное датирование важно, поскольку акушерское ведение на протяжении всей беременности во многом зависит от гестационного возраста. Например, измерения прозрачности воротниковой зоны в первом триместре являются наиболее точными, если они выполняются на 12-й неделе беременности [21]. Многие отделения предлагают индукцию родов ровно через десять-четырнадцать дней после ожидаемой даты родов, и не позднее, учитывая опасения, что частота мертворождений может возрасти более резко по истечении двух недель после ожидаемой даты родов [22].Кокрановский систематический обзор пришел к выводу, что точное датирование действительно снижает частоту индукции родов у постдатчиков [23].

На пороге жизнеспособности несколько дней могут иногда повлиять на клинические решения. Многие предложат консервативное лечение, если срок родов составляет примерно 23 недели + 3 дня беременности, но могут рассмотреть возможность активной реанимации ребенка, который, по оценкам, достиг беременности 24 недели + 2 дня. Поэтому важно максимально точно определять срок беременности.

В заключение, мы составили диаграмму Монаша, которая, по нашему мнению, может быть наиболее точной справочной таблицей CRL из всех предложенных для датирования беременности на сроке 6–9 недель. Кроме того, наша таблица действительна как для одноплодной, так и для многоплодной беременности.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Благодарности

С. Тонг получил премию за развитие карьеры от Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии (№4). К. Палмер получает стипендию для аспирантов от Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии (№ 607219).

Визуализация вагинального кровотечения на ранних сроках беременности

Кровотечение в первом триместре беременности является обычным явлением. Хотя обычно не имеет постоянных последствий, это может быть признаком осложнения, например, угроза прерывания беременности или неудачная внутриутробная беременность, или другая серьезная патология, например внематочная беременность или гестационный трофобластическая болезнь.Знакомство с образцами изображений этих сущности важны, так как неправильный диагноз может нанести вред матери, плод или и то, и другое. В этом обзоре основное внимание будет уделено наиболее частым причинам кровотечение в первом триместре, их визуализация и диагностические алгоритмы.

Визуализация при беременности

Радиология играет важную роль в выявлении и ранней диагностике осложнения беременности, при этом УЗИ (УЗИ) является основным методом визуализации модальность. Почти все случаи кровотечения в первом триместре могут быть адекватно оценен с комбинацией клинической оценки, сыворотка Анализ β-ХГЧ и УЗИ, предпочтительно эндовагинальным методом.Магнитный резонансная томография имеет ограниченную роль, особенно если США технически неадекватный, или в условиях неопределенного придаточного масса. КТ практически не играет роли в оценке первого триместра. кровотечение. Эти рекомендации и дальнейшее обсуждение изложены в самая последняя редакция критериев соответствия ACR для первого Триместровое кровотечение (таблица 1). ¹

УЗИ можно получить трансабдоминальным или эндовагинальным путем. подходы; обычно оба используются в тандеме.Трансабдоминальное сканирование обычно получается первым, с низкочастотным изогнутым или векторным преобразователь, обычно 4-6 МГц. Это обеспечивает большое поле зрения, оптимально для демонстрации крупных или широко распространенных процессов, таких как крупные придаточные массы или гемоперитонеум. Эндовагинальное УЗИ обычно требуется для более детальная оценка матки и яичников. Эндовагинальный датчики используют более высокую частоту, обычно 8-10 МГц, что дает повышенное разрешение за счет меньшего проникновения в ткани. Так как точные измерения ранних гестационных процессов имеют решающее значение, По возможности следует использовать эндовагинальную визуализацию.За это обзор, все ссылки на размер основаны на эндовагинальных измерениях, если только иначе указано.

Нормальное раннее развитие

Децидуальная реакция появляется первой

Хотя первый триместр начинается в первый день последнего менструальный цикл, оплодотворение происходит примерно через две недели, знаменуя начало периода концептуса первого триместра (Менструальный возраст 3-5 недель). Имплантация бластоцисты в эндометрий возникает во время четвертой менструальной недели, после чего эндометрий называется децидуальной оболочкой. ² За это время очень ранний хорионический мешок может быть виден как небольшой мешок, заполненный жидкостью с эхогенным ободком, расположенным эксцентрично внутри эндометрия, известный как «внутрипадающий признак» (рис. 1). ³ Это может быть наблюдается уже через 4,5 недели и почти на 100% специфичен для внутриутробная беременность (IUP), хотя чувствительность к ней составляет всего 60-68%. ⁴ Он предшествует «двойному децидуальному знаку», который состоит из двух концентрические эхогенные кольца: децидуальная капсула, окружающая гестационный мешок, а decidua parietalis — противоположный стенка эндометрия, часто разделенная тонким скоплением жидкости внутри полости эндометрия (рис. 2). ⁵ Как и Внутридецидуальный знак, двойной децидуальный знак очень специфичен, но нечувствительный; кроме того, желточный мешок может быть виден до того, как этот знак очевидно, что делает его менее полезным для подтверждения раннего IUP. Важно отметить, что следует отличать эти два ранних признака ВМС от жидкости скопление в канале эндометрия, «псевдогестационный мешок» (Рисунок 3).

Внешний вид желточного мешка

Желточный мешок — это первая структура, которую можно визуализировать в ранний гестационный мешок (хорионический мешок), обычно ко времени Диаметр гестационного мешка (MSD) составляет 8-10 мм (рис. 4). ⁶ А нормальный желточный мешок всегда меньше 6 мм в диаметре; желточный мешок большой более 6 мм почти на 100% специфичны для патологической беременности. ⁷ Вскоре после появления желточного мешка зародыш обычно виден на примерно 6 недель, когда MSD больше 16 мм, как небольшой эхогенная структура вдоль одной стороны желточного мешка. Сердечная деятельность может обычно идентифицируются по тому времени, когда эмбрион становится видимым.

Формирование амниона и зародыша

Формирование амниотического мешка совпадает с образованием желтка мешочек, но обычно не виден на этой ранней стадии, вторичный по отношению к его очень тонкая мембрана.К 7 неделям беременности амниотический мешок становится видимым, когда он наполняется жидкостью и отделяется от эмбриона (Рисунок 5). К тому времени, когда амниотический мешок станет видимым, эмбрион может быть легко идентифицировать; отсутствие эмбриона или «признак пустого амниона» — это очень специфичен для неудачной беременности (рис. 6). ⁸ По мере увеличения амниотического мешка он постепенно стирает хорионический мешок с полным срастанием к 12 неделям гестации. ⁹

При отсутствии визуализации любого из вышеперечисленных в настройках положительный результат β-ХГЧ в моче или сыворотке, беременность следует рассматривать как беременность неизвестного происхождения, или PUL.

Несостоявшаяся внутриутробная беременность

Знакомство с конкретными критериями США для диагностики неисправности или анэмбриональная беременность («зараженная яйцеклетка») (рис. 6) имеет важное значение. В традиционно преподаваемые пороги дискриминации по размеру для объявления аномальная беременность была поставлена ​​под сомнение, ¹⁰ и Общество ультразвуковых радиологов впоследствии приняло пересмотренную критерии; результаты их консенсусного заявления на конференции недавно был опубликован. ¹¹ Короче говоря, основная причина обновленные критерии заключались в повышении специфичности изображения диагностика неудачной IUP для предотвращения нежелательного прекращения очень ранние, но потенциально жизнеспособные беременности.

Традиционное радиологическое обучение было «кратным пяти» Правило: 1) желточный мешок должен быть виден, когда средний гестационный мешок диаметр (GSD)> 10 мм; 2) эмбрион должен быть виден, когда средний GSD> 15; и 3) сердцебиение должно присутствовать, когда коронка длина крупа (CRL) эмбриона> 5 мм.Хотя, вероятно, указывает на ненормальная беременность, они не специфичны. Строгое соблюдение этих критерии редко приводят к ложному диагнозу неудачного беременность, когда на самом деле существует потенциально жизнеспособная беременность, которая может пострадать вмешательство. Пересмотренные критерии диагностики Несостоятельность беременности следующие (таблица 2). ¹¹ Обратите внимание на увеличение пороговых значений CRL и среднего размера GSD, ниже которых не следует диагностировать неудачную беременность.

Одна из самых важных новых концепций заключается в том, что диагностика несостоявшаяся беременность не должна быть сделана на основании однократного повышения β-ХГЧ измерение в настройках PUL.Может развиться нормальная беременность после УЗИ без IUP и β-ХГЧ больше, чем традиционный дискриминационный порог 2000 или даже 3000 мМЕ / мл. ^12,13 Следовательно, диагноз несостоявшейся или внематочной беременности никогда не должен основываться на однократном измерении β-ХГЧ при отсутствии окончательного УЗИ. Выводы.

Угроза прерывания беременности

Термин «угроза прерывания беременности» применяется к любой беременности сроком менее 20 недель с аномальным кровотечением, болью или схватками, с закрытым шейка матки.Кровотечение происходит до 27% беременностей с последующим риск выкидыша примерно 12%. ¹⁴

Субхорионное кровотечение

Субхорионическое или перигестационное кровотечение присутствует примерно у 20% женщин с угрозой прерывания беременности, ¹⁵ и является наиболее частой причиной кровотечения при обычных IUP, обычно предъявляя в конце первого триместра. В США они отображаются как гиперэхогенный или гипоэхогенный, в зависимости от возраста продуктов крови (Рисунок 7).Чаще всего они не связаны с какими-либо значительными клинические последствия, особенно при наличии сердечной деятельности плода. Большие кровотечения, определяемые как охватывающие более 2/3 окружности гестационный мешок, с большей вероятностью приведет к прерыванию беременности (Рисунок 8). ¹⁶ Для гематом меньшего размера не подтверждены прогностические пороги размера, ¹⁷ , хотя это открытие является фактором риска последующих осложнений беременности. ^18,19

Внематочная беременность

На внематочную беременность приходится 2% всех беременностей по сравнению с прошлым годом. Об этом сообщает U.S. Центры по контролю и профилактике заболеваний в 1992 году. ²⁰ Заболеваемость выше у пациентов с ранее перенесенной внематочной болезнью. беременность, заболевания маточных труб, наличие внутриматочной спирали и тем, кто подвергается экстракорпоральному оплодотворению. ²¹ Классика клиническая триада — боль, кровотечение и образование придатков; однако это присутствует только в меньшинстве случаев. Подавляющее большинство внематочных беременность происходит в маточной трубе (трубная внематочная). Менее употребителен локализации включают интерстициальный (роговой), шейный, в пределах кесарева сечения секционный рубец, или яичник.Иногда единственная находка в США будет бесплатной. жидкость.

трубная беременность

Визуализация живого эмбриона вне полости матки 100% специфичен для внематочной беременности, но на практике встречается редко. Чаще выявляется придаточное трубное кольцо. В США это состоит из эхогенное кольцо с центральной жидкостью, отделенное от яичника. Кольцо может содержать или не содержать желточный мешок или эмбрион. Кольцо обычно больше эхогенный, чем кольцо желтого тела, с которым оно может потенциально запутаться (рисунок 9). ^22,23 Отличительные между ними жизненно важно, поскольку неправильный диагноз желтого тела как внематочная беременность на фоне PUL может иметь трагические последствия. Давление эндовагинального датчика на яичник может помочь определить, поражение находится внутри яичника или отдельно от него. Как яичниковая внематочная беременность чрезвычайно редка, что свидетельствует о внутри яичниковом расположение подтверждает желтое тело и по существу исключает внематочную масса.

Часто внематочная опухоль может быть идентифицирована только как внеовариальный придаток. масса без классического кольцевидного вида из-за кровоизлияния.Хотя наличие цветового потока помогает подтвердить внематочную беременность. массы, обратное не всегда верно. Не все эктопии сосудистые, а отсутствие цветного доплеровского течения не исключает внематочной беременность. Хотя большое количество кровотечений обычно указывает на разорванная внематочная киста, иногда может присутствовать разорванная геморрагическая киста с аналогичной клинической и УЗИ картиной.

Интерстициальная беременность

При внематочной беременности имплантаты внутри интерстициального сегмента маточная труба, это называется интерстициальной (или роговой) эктопией.Их можно ошибочно принять за IUP, если не исследовать полностью, поскольку они могут имеют нормальный интерфейс с эндометрием по их внутреннему краю. Кроме того, важно отличие от трубной эктопии, так как роговая беременность имеет повышенный риск серьезного кровотечения и смертность.

Промежуточное положение можно определить по эксцентрическому положению. высоко в матке, а также наличием только тонкого мантия миометрия по внешнему краю, обычно менее 5 мм толстый. ^24,25 Еще одна полезная функция — «Знак интерстициальной линии», представляющий собой тонкую эхогенную линию, идущую от канала эндометрия непосредственно к гестационному мешку, представляя роговой сегмент эндометриального канала или интерстициальная часть маточная труба (рисунок 10). ²⁶

Шейная беременность

Как и при интерстициальной внематочной беременности, риск значительного кровотечение и смертность увеличиваются при эктопии шейки матки по сравнению с трубная эктопия.Гестационный мешок при шейной внематочной беременности должен отличить от гестационного мешка, проходящего через шейку матки во время аборта. В случае внематочной шейки матки гестационный мешок обычно сохраняет свою нормальную круглую или слегка яйцевидную форму форма. Дополнительно наличие перигестационного кровотока по цвету Доплер может помочь в различении (рис. 11 ⁾ . ^27,28 Проходящий гестационный мешок имеет зубчатый или удлиненный вид без эмбриональной сердечной деятельности (рис. 12). ²⁹

Кесарево сечение рубец беременность

Беременности, имплантированные в месте рубца после кесарева сечения, часто приводят к самопроизвольному выкидышу (44%), но имеют повышенный риск развитие предлежания плаценты и приросшей плаценты, если они развиваются позже во время беременности и связаны с повышенным риском тяжелых кровотечение при родах. ³⁰ Диагноз легче установить в первый триместр, когда полость матки пуста, гестационный мешок, имплантированный спереди на уровне шейного зева или на видимом или предполагаемом участке рубца после кесарева сечения, и перигестационный доплеровский поток (рисунок 13).

Ведение внематочной беременности

Внематочную беременность можно лечить медикаментозно или хирургическим путем. Визуализация особенности, влияющие на управление, включают размер внематочной болезни; наличие сердечной деятельности эмбриона, кровоизлияния в таз или маточные трубы разрыв; и расположение внематочной. Нехирургические методы включают: системный метотрексат или местная инъекция под контролем УЗИ метотрексат или KCl. При эктопии маточных труб — сальпингостомия или сальпингэктомия может быть выполнено. При интерстициальной эктопии может потребоваться роговая резекция или гистерэктомия.Кесарево сечение или эктопия шейки матки могут потребовать сочетание медикаментозной и хирургической терапии.

Сосудистые причины кровотечения

Сохраненные продукты зачатия

Сохраненные продукты зачатия (RPOC) можно найти по следующему адресу: терапевтический или самопроизвольный аборт, а также послеродовой. Следующий аборт в первом триместре обычно бывает нормальным или слегка повышенным β-ХГЧ. Наличие задержанного гестационного мешка не является диагностическим признаком. дилемма, но встречается редко.Наличие кровотока в утолщенный эндометрий, особенно когда он связан с видимой массой, весьма наводит на мысль о RPOC (рис. 14). Однако отсутствие Доплеровский поток не обязательно исключает RPOC. К сожалению, есть нет окончательного порога толщины эндометрия, который является полностью конкретным; однако толщина <10 мм, вероятно, исключает возможность клинически значимый RPOC. ³¹

Артериовенозная мальформация

Артериовенозные мальформации (АВМ) матки могут быть: врожденный или приобретенный; и может встречаться в настройке предшествующего терапевтический аборт, дилатация и выскабливание, кесарево сечение или инвазивная опухоль, такая как карцинома эндометрия или гестационная трофобластическая болезнь. ¹⁷ ПТрМ могут состоять из одного артериовенозный свищ (АВФ) или сложное строение из множества сосудов. УЗИ обычно демонстрирует сложную массу с выявлением цветного допплера. внутренний поток (рисунок 15). Спектральный доплер демонстрирует низкое сопротивление формы волны артериальной и пульсирующей венозной крови, соответствующие сосудистое шунтирование. ³²

На ультразвуковом изображении АВМ и АВМ часто накладываются друг на друга. RPOC, а различение возможно не всегда. RPOC, как правило, расположен внутри эндометрия, с АВМ в миометрии; тем не мение, наличие неоднородной крови в полости эндометрия может затемнить края миометрия или имитировать RPOC.Клинический анамнез и сыворотка β-ХГЧ помогает различать эти две сущности.

Гестационная трофобластическая болезнь

Кровотечение — одно из наиболее частых клинических проявлений этого спектр заболеваний, который включает пузырный занос, инвазивный родинок, и хориокарцинома. Признак — чрезмерное производство β-ХГЧ. Другие классические признаки быстро увеличивающейся матки, гиперемезиса gravidarum и преэклампсия чаще встречаются во втором триместре. ³³

пузырный занос

Полная пузырно-пузырчатая родинка — наиболее распространенное из этих образований.На США, классический вид «грозди винограда» часто отсутствует в первый триместр и внешний вид изменчив. Результаты могут включать небольшая эхогенная масса без кистозных пространств или смешанное твердое и кистозное образование масса внутри эндометрия. ³⁴ Кисты лютеина фека в области яичники возникают в результате повышенного производства β-ХГЧ, но обычно не присутствует до второго триместра. Отсутствие сосудов, цветовой поток обычно не помогает в диагностике полной пузырно-пузырчатой ​​родинки (рис. 16). ³⁵

Инвазивная родинка / хориокарцинома

Отличие неинвазивных родинок от инвазивных родинка / хориокарцинома не всегда возможна при УЗИ.В отличие от эхинококковые родинки, инвазивные родинки и хориокарциномы демонстрируют цветовой поток на доплеровском изображении с формами сигналов с низким импедансом (рисунок 17). ³⁵ Инвазивные родинки прорастают глубоко в миометрий, иногда с проникновение в ткани параметрия и брюшину, но редко метастазировать. Напротив, хориокарцинома легко метастазирует в легкие и реже таз ¹⁷ , для которых полезна КТ (рис. 18). Магнитно-резонансная томография может помочь в оценке стойкого остаточного поражения таза.

Заключение

Ультразвук позволяет легко определить наиболее частые причины вагинального кровотечение на ранних сроках беременности и играет важную роль у пациентки управление. Знакомство с внешним видом США, а также новые правила важно, чтобы избежать нанесения потенциального вреда матери или развивающийся плод.

Список литературы

1. Lane BF, Wong-You-Cheong JJ, Javitt MC, et al. Критерии соответствия ACR _® Кровотечение в первом триместре. Доступны на http: // www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/FirstTrimesterBleeding.pdf. Американский колледж радиологии. По состоянию на 28 апреля 2014 г.
2. Gupta N, Angtuaco TL. Эмбриозонология в первом триместре беременности. УЗИ . 2007; 2: 175-185.
3. Yeh HC. Сонографические признаки беременности на ранних сроках. Crit Rev Diagn Imaging . 1988; 28: 181-211.
4. Чанг Дж., Левин Д., Свайр М. и др. Внутридецидуальный признак: надежен ли он для диагностики ранней внутриутробной беременности? AJR Am J Roentgenol .2004; 183: 725-731.
5. Брэдли WG, Фиск CE, Фили RA. Признак двойного мешка ранней внутриутробной беременности: использование для исключения внематочной беременности. Радиология .1982; 143: 223-226.
6. Nyberg DA, Mack LA, Laing FC, Patten RM. Отличить нормальный рост гестационного мешка от аномального на ранних сроках беременности. J Ультразвук . 1987; 6: 23-27.
7. Stampone C, Nicotra M, Muttinelli C, Cosmi EV. Трансвагинальная сонография желточного мешка при нормальной и патологической беременности. J Clin Ultrasound .1996; 24: 3-9.
8. McKenna KM, Feldstein VA, Goldstein RB, Filly RA. Пустой амнион: признак неудачной беременности. J Ультразвук . 1995; 14: 117-121.
9. Coady AM. Первый триместр, гинекологические аспекты. В: Аллан П.Л., Бакстер GM, Уэстон MJ, ред. Клиническое УЗИ. 3-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон; 2011: 740-769.
10. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, et al. Ограничения тока определение выкидыша с использованием среднего диаметра гестационного мешка и Измерение длины макушки и крупа: многоцентровое обсервационное исследование. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2011; 38: 497-502.
11. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, et al. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med . 2013; 369: 1443-1451.
12. Doubilet PM, Benson CB. Еще одно свидетельство против надежности дискриминационного уровня хорионического гонадотропина человека. J Ультразвук . 2011; 30: 1637-1642.
13. Мехта Т.С., Левин Д., Беквит Б. Лечение внематочной беременности: это уровень хорионического гонадотропина человека 2000 мМЕ / мл разумный порог? Радиология .1997; 205: 569-573.
14. Хасан Р., Бэрд Д.Д., Херринг А.Х. и др. Особенности и предикторы вагинального кровотечения в первом триместре беременности. Энн Эпидемиол . 2010; 20: 524-531.
15. Нюберг Д.А., Лайнг ФК. Угрожающий аборт и аномалия в первую очередь триместр внутриутробной беременности. В: Паттерсон А.С., изд. Трансвагинальный УЗИ. Сент-Луис: Ежегодник Мосби, 1992: 85-103.
16. Bennett GL, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. Субхорионический кровоизлияние при беременности в первом триместре: прогноз беременности результат с сонографией. Радиология . 1996; 200: 803-806.
17. Дигхе М., Куэвас С., Мошири М. и др. Сонография при кровотечении в первом триместре. Дж. Клин Ультразвук . 2008; 36: 352-366.
18. Надь С., Буш М., Стоун Дж. И др. Клиническое значение субхорионические и ретроплацентарные гематомы выявляются в первые триместр беременности. Акушерский гинекол . 2003; 102: 94-100.
19. Borlum KG, Thomsen A, Clausen I, Eriksen G. Долгосрочный прогноз беременности у женщин с внутриутробными гематомами. Акушерский гинекол . 1989; 74: 231-233.
20. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Внематочная беременность — США, 1990–1992 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1995; 44: 46-48.
21. Левин Д. Внематочная беременность. Радиология . 2007; 245: 385-397.
22. Frates MC, Visweswaran A, Laing FC. Сравнение трубного кольца и эхогенность желтого тела: полезная дифференцирующая характеристика. J Ультразвук . 2001; 20: 27-31.
23. Stein MW, Ricci ZJ, Novak L и др. Сонографическое сравнение трубного кольца внематочной беременности с желтым телом. J Ультразвук . 2004; 23: 57-62.
24. Чен Г.Д., Линь М.Т., Ли МС. Диагностика интерстициальной беременности с помощью сонографии. Дж. Клин Ультразвук . 1994; 22: 439-442.
25. Graham M, Cooperberg PL. Ультразвуковая диагностика интерстициальной беременности: выводы и подводные камни. Дж. Клин Ультразвук . 1979; 7: 433-437.
26. Акерман Т.Э., Леви С.С., Дашевский С.М. и др.Интерстициальная линия: сонографические данные при интерстициальной (роговой) внематочной беременности. Радиология . 1993; 189: 83-87.
27. Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Диагностика и лечение ранних шейная беременность: обзор и отчет о двух пролеченных случаях консервативно. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1996; 8: 373-380.
28. Vas W, Suresh PL, Tang-Barton P, et al. Ультрасонографическая дифференциация шейного аборта от шейной беременности. Дж. Клин Ультразвук .1984; 12: 553-557.
29. Kakaji Y, Nghiem HV, Nodell C, Winter TC. Сонография неотложных акушерских и гинекологических состояний: часть I, неотложные родовспоможения. AJR Am J Roentgenol . 2000; 174: 641-649.
30. Юркович Д., Хиллаби К., Вельфер Б. и др. Диагностика в первом триместре и ведение беременных с имплантацией в нижний сегмент матки Рубец после кесарева сечения. Акушер УЗИ Гинеколь . 2003; 21: 220-227.
31. Коричневый DL.УЗИ органов малого таза у пациенток после аборта и в послеродовом периоде. Ультразвук Q . 2005; 21: 27-37.
32. Полат П., Сума С., Кантарси М. и др. Цветной допплер-УЗИ в оценке сосудистых аномалий матки. Рентгенография . 2002; 22: 47-53.
33. Hou JL, Wan XR, Xiang Y и др. Изменения клинических признаков пузырно-пузырного заноса: анализ 113 случаев. J Reprod Med . 2008; 53: 629-633.
34. Green CL, Angtuaco TL, Shah HR, Parmley TH.Гестационная трофобластическая болезнь: спектр радиологической диагностики. Рентгенография . 1996; 16: 1371-1384.
35. Чжоу Q, Лэй XY, Xie Q, Cardoza JD. Сонографическая и допплеровская визуализация в диагностике и лечении гестационной трофобластической болезни: 12-летний опыт работы. J Ультразвук . 2005; 24: 15-24.

Вернуться к началу

Что такое фолликул и сколько фолликулов вам нужно?

Возможно, вы никогда раньше не слышали о фолликулах яичников и не ожидали, что они будут иметь такое значение для вас и вашей фертильности.Однако фолликулов , возможно, являются одной из самых неотъемлемых частей репродуктивной системы женщины, а , сколько у вас фолликулов , часто является прямым способом определения вероятности вашего зачатия естественным путем или метода вспомогательного лечения бесплодия, такого как ЭКО. подойдет вам.

Фолликулы и фертильность неразрывно связаны, и, когда вы начинаете свой путь к лечению вспомогательной бесплодия, может быть полезно понять, что такое фолликулы и какую роль они играют в этом процессе.В этой статье мы объясним , что такое фолликул , сколько яиц в фолликуле, размер фолликула, необходимый для ЭКО, как можно контролировать фолликулы на яичниках с помощью ультразвука и гормонов, и какие у вас есть варианты во время ЭКО яйцеклеток в фолликулах не обнаружено.

Что такое фолликул?

Фолликулы — это небольшие мешочки с жидкостью, находящиеся на внешнем слое яичников, которые содержат незрелые яйца (ооциты).Когда приходит время и фолликул вырастает до нужного размера, он разрывается и высвобождает созревшую яйцеклетку, готовую к оплодотворению. Распространенное заблуждение состоит в том, что каждый фолликул выпускает несколько яйцеклеток. Однако, что касается вопроса о , сколько яиц находится в фолликуле , ответ таков: всего одна.

Это научный процесс овуляции, который обычно происходит у большинства женщин ежемесячно в период между половым созреванием и менопаузой. Несколько фолликулов начнут развиваться с каждым циклом, но обычно только один из них высвобождает ооцит.Фолликулы, которые не выделяют яйцеклетку, распадаются. Этот процесс известен как атрезия и может произойти на любой стадии развития фолликула.

Сколько фолликулов должно быть в яичнике?

Трудно сказать , сколько фолликулов должно быть в яичнике , так как на самом деле невозможно подсчитать, сколько фолликулов в яичниках у любой женщины. Пока фолликул не начинает развиваться, он известен как примордиальный фолликул. Эти примордиальные фолликулы микроскопические, их размер составляет всего 25 микрометров (0.025 миллиметров). Они слишком малы, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом, и их нельзя обнаружить с помощью УЗИ или любого другого теста.

Однако, когда гормональные сигналы запускают развитие фолликулов, и они начинают созревать и расти, они становятся известными как антральные фолликулы и достигают размеров до 10 мм. Затем они видны на УЗИ и могут быть подсчитаны. Это не показывает общее количество фолликулов в яичниках женщины, но просто указание количества видимых антральных фолликулов может помочь определить состояние резервов яичников женщины (количество оставшихся яйцеклеток).

Фолликулы и фертильность

Ультразвуковое исследование антрального фолликула (AFC) может быть выполнено на начальных этапах исследования фертильности, чтобы помочь вам решить, может ли вспомогательное лечение бесплодия, такое как ЭКО, быть подходящим вариантом для вас.

Рост и развитие фолликулов также тщательно контролируются во время лечения бесплодия. В IVI проводится серия из 3 или 4 ультразвуковых сканирований, а также измеряется количество эстрадиола в крови для проверки нормального роста и развития фолликулов во время лечения.

Эстрадиол — это тип эстрогена, который является основным половым гормоном у женщин и секретируется фолликулами яичников. По мере того, как фолликулы растут и развиваются каждый месяц, они производят эстрадиол, поэтому анализ крови для проверки уровня эстрадиола важен для измерения не только количества вырабатываемых фолликулов и яиц, но и того, насколько они здоровы.

Размер фолликула, необходимый для ЭКО

В качестве подготовки к лечению ЭКО может быть рекомендована стимуляция яичников.Это состоит из введения ежедневных инъекций, которые заставляют яичники вместо производства одной яйцеклетки, что они делают естественным образом каждый месяц, производить больше ооцитов, чтобы можно было получить большее количество эмбрионов. Производство большего количества доступных яиц, конечно, может увеличить шансы на успех лечения.

Однако наиболее важным является качество разрабатываемых яиц, поэтому в IVI мы также будем контролировать размер и состояние фолликула для достижения оптимальных результатов.Когда фолликулы достигают адекватного размера (обычно около 18–25 мм) и мы считаем, что имеется подходящее количество ооцитов, мы планируем пункцию фолликулов через 36 часов после введения инъекции гормона ХГЧ. Это заставляет ооциты созревать таким же образом, как и в естественном цикле.

Что произойдет, если при ЭКО в фолликулах нет яйцеклеток?

В IVI мы делаем все возможное, чтобы способствовать успешному и здоровому росту ваших фолликулов и стимулировать увеличение производства яйцеклеток, чтобы дать лечению ЭКО оптимальные шансы на успех.

В редких случаях пункция фолликула может привести к тому, что яйцеклетки не будут извлечены из фолликулов. Даже если фолликулы могут быть здоровыми и расти, это не обязательно означает, что они будут производить яйцеклетку. Если в фолликулах нет яйцеклеток, лечение ЭКО не может быть завершено в этом случае. Это не означает, что последующее лечение не будет успешным, поскольку реакция фолликулов варьируется, а на рост яйцеклеток может влиять множество факторов.Существует также возможность использовать донора яйцеклеток, если вы не можете зачать ребенка, используя собственные яйцеклетки.

Что произойдет, если фолликулов слишком много?

При стимуляции яичников возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это когда ваши яичники чрезмерно стимулируются и производят слишком много фолликулов и зрелых яиц. Большое количество фолликулов в яичниках может привести к осложнениям со здоровьем, и с СГЯ нужно бороться с осторожностью.

Если вам меньше 30 лет, вы страдаете синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) или ранее страдали СГЯ, то вы можете подвергаться большему риску. Во время вашего первоначального тестирования и процесса скрининга мы учтем эти факторы и сможем определить, есть ли у вас риск развития СГЯ, и предпримем необходимые шаги, чтобы свести его к минимуму во время цикла лечения.

Мы также внимательно следим за ростом вашего фолликула на протяжении всего лечения и сможем сразу определить, разовьется ли СГЯ.В большинстве случаев это не должно повлиять на ваше лечение бесплодия, которое должно продолжаться в соответствии с планом.

Важны ли фолликулы для лечения ВМИ?

IUI (внутриматочная инсеминация) — один из самых простых способов лечения бесплодия. Сперма мужчины готовится в лаборатории, а затем помещается непосредственно в матку женщины, что увеличивает шансы того, что сперма достигнет яйцеклетки и оплодотворяет ее. ВМИ может быть очень успешным методом лечения пар с низкой подвижностью сперматозоидов или трудностями с овуляцией, а также для пар с неустановленными причинами недостаточной фертильности.

Как обсуждалось ранее, чем больше количество фолликулов, вырабатывающих здоровые яйцеклетки, тем выше шансы на успешное естественное или вспомогательное зачатие. Это означает, что здоровье и рост фолликулов важны для лечения ВМИ. Таким образом, существует возможность облегчить процесс ВМИ с помощью стимуляции яичников, как при ЭКО.

Какова вероятность успеха ВМИ с одним фолликулом?

В среднем за цикл образуется от десяти до двенадцати фолликулов, но это может варьироваться от человека к человеку и зависит от множества факторов, таких как возраст, история болезни и ваша индивидуальная реакция на стимуляцию яичников.

Хотя наличие большого количества фолликулов идеально для лечения бесплодия, это не обязательно означает, что меньшее количество фолликулов повлияет на ваши шансы на успех. Больше всего имеет значение качество произведенных яиц, а не их количество. Таким образом, возможно успешное лечение бесплодия, даже если вы произведете всего несколько фолликулов или даже один здоровый зрелый фолликул, который высвобождает жизнеспособную яйцеклетку.

Помните, что для рождения ребенка требуется всего одна яйцеклетка, а для образования здоровой яйцеклетки нужен только один фолликул.Следовательно, в зависимости от каждого случая может быть очень хороший показатель успеха IUI даже с одним фолликулом .

Узнать больше

IVI предлагает наилучших возможных методов уже более 28 лет, с момента своего основания в 1990 году, и с помощью группы родилось более 160 000 детей. Располагая более чем 70 клиниками в 13 разных странах, IVI является пионером в области репродуктивной медицины и находится на переднем крае развития медицины и прогресса в этой области.

Чтобы получить дополнительную информацию или поговорить с кем-нибудь о наших вспомогательных методах лечения бесплодия, вы можете позвонить или использовать онлайн-контактную форму, и специалист IVI свяжется с вами, чтобы поговорить с вами без каких-либо обязательств.

Запросить дополнительную информацию, без обязательств

.