Черепно-лицевая хирургия , научная информация — НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ имени В.Ф.Войно-Ясенецкого

Клинический случай

Анамнез: Ребенок от матери 29 лет,  от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1 половины, гестоза 2 половины беременности средней степени тяжести, ХФПН, ХВГП. Роды первые, срочные, патологические, дородовое излитие околоплодных вод, двойня. Слабость родовой деятельности. Кесарево сечение. Задний вид затылочного предлежания. В течении первых суток жизни отмечалось неритмичное дыхание, несколько эпизодов апноэ с нарушениями гемодинамики и значительной гипоксемией.

В НПЦ Мед помощи детям ребенок наблюдается с диагнозом: Врождённый центральный гиповентиляционный синдром, генетически подтверждённый. Хроническая респираторная недостаточность. Длительная вспомогательная искусственная вентиляция лёгких. Хронический канюленоситель. Задержка преимущественно моторного развития. Белково-энергетическая недостаточность 2 степени. Инфекция мочевыводящих путей.

Основное заболевание: Врожденный центральный гиповентиляционный синдром, генетически подтвержденный.

Осложнения: Зависимость от стимулятора диафрагмального нерва. Задержка психо-речевого развития.

Сопутствующие заболевания Носитель трахеостомы от 02.02.2012.

С 15.07 2013 по 02.08.2013 ребенок находился на обследовании в детской клинике «Анны и Роберта Лурье» г.Чикаго, США. С 07.10.2013 по 11.10.2013 ребенок повторно находился в клинике, где 07.10. 2014 была проведена операция «Установка пейсмейкеров диафрагмального нерва с двух сторон», в декабре 2013 года производилось подключение стимулятора в США. С декабря 2013 по настоящее время находился дома на самостоятельном дыхании через трахеостомическую трубку, в аппаратно-респираторной поддержке не нуждался.

 

Стимуляция диафрагмальных нервов представляет собой имплант, который стимулирует электрически диафрагмальные нервы. Диафрагмальный нерв затем передаёт импульсы мускулатуре диафрагмы. Этот метод применяется уже в течении десятилетий за рубежом, с хорошими результатами.

Детя с старшего возраста от 6 до 12 лет можно закрыть ( с 3-х лет в НПЦ Мед.помощи детям) трахеостому после медленного отвыкания и проведения тщательного наблюдения и мониторинга в специализированных центрах. У детей до шести лет искусственная вентиляция лёгких с помощью водителя ритма диафрагмы более стабильна в сочетании с трахеостомой (стабильность дыхательного объема, насыщение кислородом). Если у ребёнка закрыть трахеостому раньше рекомендуемого возраста, то возникает повышенный риск коллапса верхних дыхательных путей во время сна.

 

 

 

 

 

23.10.2014 Произведена деканюляция с последующим ушиванием стомы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Двусторонняя реконструкция лобно-верхнеорбитальных отделов черепа у пациентов синостозной лобной плагиоцефалией

Изучение кесарева сечения, выполненного при полном открытии шейки матки.

Ретроспективное когортное исследование

Актуальность:

Число операций кесарева сечения,  выполняемых при полном открытии шейки матки, с их высоким риском  заболеваемости продолжает расти. Данная тенденция  отражает общее увеличение числа кесаревых сечений на международном уровне.

Цель исследования:

Определить частоту кесарева сечения, выполняемого при полном открытии шейки  матки, в высокоспециализированном отделении и оценить ключевые интранатальные, материнские и плодовые факторы, потенциально связанные с этим. Мы также оценивали материнскую и фетальную заболеваемость при кесаревом сечении, выполненном при полном открытии шейки матки. Там, где это было возможно, выполняли сравнение с успешными оперативными влагалищными родами, чтобы определить ключевые различия.

Дизайн:

Ретроспективное когортное исследование. Оценили частоту кесарева сечения, выполненного при полном открытии шейки матки, за 10-летний период. Мы проанализировали роды (кесарево сечение или оперативные влагалищные роды) при головном предлежании плода (при одноплодной беременности) в сроке ≥34 недель с одновременным сбором данных из электронной базы данных нашего отделения за 2015 год.

Результаты:

Частота операций кесарева сечения, выполненного при полном открытии шейки матки, увеличилась более чем на треть за десятилетний период (n=56 из 947 (0,80%) по сравнению с n=92 из 7378 (1,24%), р=0,01). Из 84 операций кесарева сечения, выполненных при полном открытии шейки матки,  и соответствовавшим критериям включения, 75% (n=63) операций были выполнены ранее нерожавшим женщинам, средний возраст матери составил 33 (±5) года. Окситоцин использовался во втором периоде родов менее чем в половине случаев всех операций, выполненных на данном этапе (22 из зарегистрированных 57, 38,6%). Во время кесарева сечения, выполненного при полном открытии шейки матки, частота неправильного предлежания головки плода (задний вид затылочного предлежания, поперечное стояние стреловидного шва) была чаще по сравнению с успешно проведенными оперативными влагалищными родами (89,1% [n=41 из 46] по сравнению с 9,5% [n=2 из 21], р<0,001). Частота массивных послеродовых кровотечений (определяемых как кровопотеря≥1000 мл) была одинаковой как при кесаревом сечении, так и при оперативных влагалищных родах. Средний вес новорожденного при кесаревом сечении, выполненном при полном открытии шейки матки, и при оперативных влагалищных родах не отличался (3,88 кг (2,80-5,33 кг) и 3,48 кг (1,53-4,40 кг). Разницы в неонатальной заболеваемости не было.

Заключение:

Неправильное предлежание головки плода связано с повышенным риском выполнения кесарева сечения при полном открытии шейки матки. Интересно, что материнская и фетальная заболеваемость были сопоставимы при кесаревом сечении и ожидаемыми осложненными оперативными влагалищными родами. При ведении родов разумно — решение об использовании окситоцина в надежде коррекции слабости родовой деятельности и обучение специалистов в роддоме,  в частности при неправильном предлежании. И такая коррекция может быть полезна для уменьшения частоты кесарева сечения, выполненного при полном открытии шейки матки.

Ключевые слова:

Кесарево сечение; полное открытие шейки матки; оперативные влагалищные роды; окситоцин; второй период родов

Exploring full cervical dilatation caesarean sections-A retrospective cohort study.
Corry EMA¹, Ramphul M², Rowan AM³, Segurado R⁴, Mahony RM⁵, Keane DP⁶.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Mar 20;224:188-191. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.03.031. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29614445

Что значит иметь ребенка солнечной стороной вверх?

Sunny side up звучит очень весело, вызывая в воображении образы ярких утренних завтраков и летних дней. Но слышать, что ребенок, которого вы носите, готов к родам на солнечной стороне, гораздо менее радостно.

В поисках информации всплывают истории индукции, интенсивных родов и разрывов промежности. Внезапно солнечная сторона перестает казаться такой уж счастливой.

Но не стоит бояться, только от 5 до 8 процентов всех рождений являются солнечными. Хотя положение вашего ребенка может быть не идеальным для родов, вы можете многое сделать, чтобы подготовиться к любым проблемам и, возможно, даже избежать их.

Также известное как заднее затылочное положение (OP) или заднее положение, ребенок солнечной стороной вверх — это положение ребенка головой вниз, но лицом к животу матери, так что затылочная кость (череп) ребенка прилегает к задней части таза.

Поскольку ребенок, рожденный естественным путем в этом положении, появляется на свет лицом вверх, к этим родам часто применяется термин «солнечной стороной вверх».

После 34 недель беременности ваш дородовой уход будет включать в себя проверку положения вашего ребенка лечащим врачом, врачом или акушеркой. Они часто оценивают положение, просто ощупывая живот снаружи, но самый точный и надежный способ определить положение ребенка — это УЗИ.

В какой-то момент вам могут сказать, что ваш ребенок находится в таком положении.

Что в этой должности делает ее менее желанной?

В положении солнечным боком спина ребенка вытянута вдоль позвоночника мамы, а подбородок ребенка приподнят, благодаря чему голова кажется больше, когда она входит в таз, по сравнению с положением ребенка спереди. (Окружность головы измеряется сзади больше, чем спереди).

Если вы узнаете, что ваш ребенок находится в таком положении, сделайте глубокий вдох. Все будет хорошо! У вас все еще могут быть полностью успешные вагинальные роды, несмотря на дополнительное напряжение, которое может вызвать положение лицом вверх.

Кроме того, имейте в виду, что, хотя многим женщинам говорят, что их дети в ближайшем будущем находятся в этом положении, большинство детей естественным образом перемещаются в предпочтительное переднее положение перед родами.

Во время беременности ребенок может находиться в нескольких положениях.

Передний отдел

Лучшее положение для родов — передний затылок (OA), или «лицом вниз». Это также называется головным предлежанием. Это когда ребенок находится в положении головой вниз, а тело обращено к спине мамы. В этом положении спинка ребенка легче сгибается, а подбородок подгибается, когда он проходит через таз.

Ягодичное предлежание

Если ребенок расположен головкой вверх в матке матери, ноги направлены в таз вперед, это называется тазовым предлежанием. Большинство младенцев естественным образом переворачиваются головкой вниз к 34 неделе.

Но если ребенок не перевернулся к 36 неделе (когда почти не осталось места для шевеления), ваш лечащий врач захочет обсудить варианты переворачивания ребенка и родов.

Поперечное положение

Крайне редкое и также известное как положение на боку или на плече, когда ребенок находится в поперечном положении, он или она лежит горизонтально (крест-накрест) в матке.

Это означает, что плечо ребенка может войти в таз первым, в результате чего ребенок может получить дополнительную родовую травму. Если обследование обнаружит, что ваш ребенок все еще находится в этом положении к 38 неделе, ваш врач или акушер обсудят доступные для вас варианты родов.

Как и все в жизни, работа сопряжена с некоторыми рисками. Солнечной стороной вверх, или задним положением, голова ребенка с большей вероятностью будет зажата лобковой костью.

Когда это происходит, на позвоночник и крестец оказывается давление, что может привести к более длительным и болезненным родам.

Потенциальные осложнения родов солнечным боком вверх включают:

• роды в спине (больше боли в спине, чем в животе)
• затяжные роды и роды
• тяжелые разрывы промежности
• повышенный риск вспомогательных вагинальных родов (щипцы или вакуум)
• повышенная потребность в кесаревом сечении
• начало и конец родовой деятельности
• меньшая вовлеченность ребенка в период потуг
• более длительное пребывание новорожденного (поступление в отделение интенсивной терапии) в больнице

Если вы или ваш ребенок подвергаетесь чрезмерной нагрузке во время родов, ваш лечащий врач, врач или акушерка решат, необходимы ли вспомогательные вагинальные роды или кесарево сечение.

Если вы приближаетесь к доношенному сроку, а ваш ребенок находится в затылочно-заднем положении, постарайтесь не нервничать. Человеческое тело способно на многое. Потратьте некоторое время на подробное обсуждение потенциальных рисков для вас и вашего ребенка с вашим лечащим врачом, прежде чем соглашаться на какую-либо процедуру.

Обратите внимание на свое тело. Ваше анатомическое строение, осанка и уровень активности играют важную роль в том, как вы проходите через роды.

Первородящие матери и женщины с андроидным тазом (узким тазовым каналом) чаще рожают ребенка солнечной стороной вверх. Хотя вы не можете изменить форму таза, вы можете знать о возможных проблемах и обсуждать варианты со своим врачом.

Вероятно, у более высоких женщин присутствует андроидообразный таз с входным отверстием в форме сердца или треугольником, что может затруднить роды. В отличие от женщин с гинекоидным тазом (оптимальная форма таза для рождения детей), женщинам с андроидным тазом обычно приходится сильнее тужиться, больше двигаться и сталкиваться с большими трудностями при родах.

Хорошая осанка также играет ключевую роль в том, как выглядит положение ребенка во время родов.

Сохранение правильного положения при движении тазобедренных и тазовых суставов поможет ребенку занять более оптимальное положение. Чтобы помочь облегчить естественное вращение позиции, встаньте прямо и ведите себя активно. Используйте мяч для упражнений вместо стула (он заставляет правильно выровняться). Прогуляйтесь по кварталу.

Если вы часами сидите в течение дня, твердо держите обе ступни на земле, вытяните позвоночник, как шею жирафа, и отведите плечи назад

Как только начались активные роды, не думайте, что вам нужно оставаться в одном родовом положении. Одно исследование, проведенное в 2014 году, показало, что вращение в переднее положение менее вероятно у женщин, которые проводят не менее 50 процентов родового времени в лежачем положении (лежа на спине или боку).

Женщины, предпочитающие другие позы, например, на четвереньках, на корточках или сидя на мяче, могут иметь больше шансов повернуть ребенка в переднее положение перед родами. В качестве дополнительного бонуса, положение рук и коленей, когда вы снимаете давление ребенка на ваш позвоночник, также может помочь облегчить боль.

Во время родов врач может предложить использовать щипцы или вакуум, когда ребенок, лежащий солнечной стороной вверх, прижимается к тазовой кости. Некоторые врачи и акушерки даже выполняют ручное вращение из заднего положения в переднее при полном раскрытии.

Каждая женщина, каждый ребенок и каждые роды разные.

Несмотря на трудности, у вас могут быть здоровые вагинальные роды с ребенком солнечной стороной вверх. Работа с вашим лечащим врачом и обсуждение ваших вариантов является ключом к вашему успеху.

Если у тебя солнечная сторона, детка, все будет в порядке! Оставайся позитивным.

И не забудьте встать прямо.

Осложнения при родах

Осложнения при родах

Беременность, которая протекала без каких-либо явных заминок, все же может смениться осложнениями во время родов. Вот некоторые из наиболее распространенных опасений.

Отсутствие прогресса (затяжные роды)

У небольшого процента женщин, в основном у первородящих, роды могут длиться слишком долго. В этой ситуации и мать, и ребенок подвержены риску нескольких осложнений, включая инфекции.

Аномальное предлежание

Предлежание относится к положению, которое плод принимает, когда ваше тело готовится к родам, и это может быть головное (голова вниз) или тазовое (ягодицы вниз). За несколько недель до родов плод обычно опускается ниже в матке. В идеале во время родов ребенок располагается головой вниз, лицом к спине матери, его подбородок прижат к груди, а затылок готов войти в таз. Таким образом, самая маленькая часть головы ребенка проходит через шейку матки в родовые пути.

Поскольку голова — самая большая и наименее подвижная часть ребенка, лучше всего, если она проложит путь в родовые пути. Таким образом, маловероятно, что тело выживет, но голова ребенка повиснет. При головотазовой диспропорции голова ребенка часто слишком велика, чтобы пройти через таз матери, либо из-за их относительных размеров, либо из-за неправильного положения плода.

Иногда ребенок не обращен лицом к матери спиной, а вместо этого повернут к животу (затылку или задней части головы). Это увеличивает вероятность болезненных «схваток на спине», затяжных родов или разрыва родовых путей. При неправильном предлежании головы голова ребенка располагается неправильно, лоб, макушка или лицо входят в родовые пути, а не затылок.

У некоторых плодов ягодицы или стопы направлены вниз, к родовым путям (откровенное, полное или неполное предлежание стопы/тазовое предлежание). Ягодичное предлежание обычно наблюдается задолго до срока родов, но у большинства детей по мере приближения срока родов у большинства детей происходит нормальное верхушечное предлежание (головой вниз). При откровенном тазовом предлежании ягодицы ребенка уходят в таз; бедра согнуты, колено вытянуто. При полном предлежании колени и бедра согнуты, и ягодицы или ступни могут войти в родовые пути первыми. В футлинге или неполном тазовом предлежании одна или обе ступни ведут вперед. Некоторые младенцы лежат горизонтально (так называемое поперечное положение) в матке, что обычно означает, что путь в родовые пути будет проходить плечом, а не головкой.

Аномальные предлежания увеличивают риск травм матки или родовых путей, а также аномальных родов. Дети с тазовым предлежанием подвержены риску травм и выпадения пуповины. Поперечное положение является наиболее серьезной аномалией и может привести к повреждению матки (разрыву матки), а также травме плода.

Ваш врач определит предлежание и положение плода при медицинском осмотре. Иногда УЗИ помогает определить положение плода. Когда ребенок находится в ягодичном предлежании до последних шести-восьми недель беременности, вероятность того, что ребенок перевернется, все еще высока. Однако чем больше становится ребенок и чем ближе вы приближаетесь к сроку родов, тем меньше остается места для маневра. По оценкам врачей, около 90% плодов с тазовым предлежанием до 28 недель перевернутся к 37 неделе, и более 90% детей с тазовым предлежанием после 37 недель, скорее всего, останутся в таком положении.

Выпадение пуповины

Пуповина — это спасательный круг для вашего ребенка. Кислород и другие питательные вещества передаются от вашего организма к ребенку через плаценту и пуповину. Иногда до или во время родов пуповина может проскользнуть через шейку матки, опережая ребенка в родовые пути. Он может даже выступать из влагалища. Это опасно, потому что пуповина может заблокироваться и остановить кровоток через пуповину. Вы, вероятно, почувствуете пуповину в родовых путях и увидите ее, если она выйдет из влагалища. Это чрезвычайная ситуация. Вызовите скорую помощь, чтобы отвезти вас в больницу.

Сдавление пуповины

Поскольку плод много двигается внутри матки, пуповина может много раз обвиваться и разматываться вокруг ребенка на протяжении всей беременности. Хотя бывают «аварии с пуповиной», когда пуповина перекручивается и наносит вред ребенку, это случается крайне редко и, как правило, не может быть предотвращено.

Иногда во время родов происходит растяжение и сдавливание пуповины, что приводит к кратковременному уменьшению кровотока в ней. Это может вызвать внезапные короткие падения частоты сердечных сокращений плода, называемые вариабельными замедлениями, которые обычно улавливаются мониторами во время родов. Сдавление пуповины происходит примерно в одном из 10 родов. В большинстве случаев эти изменения не вызывают серьезного беспокойства, и большинство детей быстро проходят эту стадию, и роды проходят нормально. Но кесарево сечение может быть необходимо, если частота сердечных сокращений ухудшается или у плода проявляются другие признаки дистресса, такие как снижение рН крови плода или выход первого стула ребенка (мекония).

Причины и лечение Отсутствие прогресса (затяжные роды)

Отсутствие прогресса относится к родам, которые не продвигаются так быстро, как должны. Это может произойти с большим ребенком, ребенком, который не поступает нормально, или с маткой, которая не сокращается должным образом. Но чаще всего никакой конкретной причины «отсутствия прогресса» не обнаруживается. Если роды длятся слишком долго, врач может назначить вам внутривенное введение жидкостей, чтобы предотвратить обезвоживание. Если матка недостаточно сокращается, вам могут дать окситоцин — лекарство, которое способствует более сильным сокращениям. А если шейка перестает раскрываться, несмотря на сильные сокращения матки, может быть показано кесарево сечение.

Аномальное предлежание

Иногда предлежание плаценты может вызывать аномальное предлежание. Но во многих случаях причина неизвестна. К концу третьего триместра врач проверит предлежание и положение плода, ощупывая живот. Если плод остается в тазовом предлежании за несколько недель до срока родов, врач может попытаться повернуть ребенка в правильное положение.

Одним из вариантов, обычно предлагаемых женщинам после 36 недель, является «наружная головная версия», которая включает ручное вращение ребенка внутри матки в виде шестеренки. Эти манипуляции работают примерно в 50-60% случаев. Они обычно более успешны у женщин, которые рожали ранее, потому что их матка легче растягивается.

«Версии» обычно проводятся в больнице на тот случай, если потребуется экстренное кесарево сечение. Чтобы облегчить выполнение процедуры, сделать ее более безопасной для ребенка и более терпимой для будущей матери, врачи иногда вводят миорелаксант матки, а затем используют ультразвуковой аппарат и электронный монитор плода в качестве ориентиров. Процедура обычно не требует анестезии, но иногда может помочь эпидуральная анестезия. Поскольку не все врачи обучены делать вариации, вас могут направить к другому акушеру в вашем районе.

Существует очень небольшой риск того, что маневр может привести к запутыванию пуповины ребенка или отделению плаценты от матки. Существует также вероятность того, что ребенок может перевернуться обратно в предлежание перед родами, поэтому некоторые врачи немедленно вызывают роды. Риск возврата к тазовому предлежанию снижается ближе к сроку, но чем больше ребенок, тем труднее его перевернуть.

Процедура может быть неудобной, но позволяет избежать кесарева сечения, что наиболее вероятно, если ребенка нельзя переместить в правильное положение.

Пуповина

Выпадение пуповины чаще происходит при маленьком, недоношенном плоде, в тазовом предлежании (явном, полном или неполном/на ножках) или если его головка еще не вошла в таз матери («плавающая предлежащая часть»).