Содержание
Преждевременные роды — Медицинский центр «НАРУС» г. Химки
Один из наиболее острых вопросов современного акушерства — проблема невынашивания беременности. Количество самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 28 недель только в Московской области составляет 12 тыс. в год. Преждевременные роды случаются у 28,3% всех беременных, причем за последние 5 лет частота преждевременных родов выросла в 1,2 раза, а распространенность невынашивания беременности в 2,2 раза.
Установка акушерского пессария:
- при ряде клинических ситуаций альтернативой наложению швов является установка акушерского пессария. Механизм действия пессария заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария, формировании укороченной и частично открытой шейки и уменьшения на нее давления.
Пессарии Dr.Frabin из гибкого силикона имеют форму чаши и отличаются по внешнему диаметру. Перфорированная модель (с отверстиями) обеспечивает лучший отток влагалищного секрета и более предпочтительна доя беременных.
Показания к применению:
ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность — патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны удержать непрерывно увеличивающейся плод в полости матки до момента своевременных родов) функционального или органического генеза, в том числе для профилактики несостоятельности циркулярного шва при хирургической коррекции ИЦН. (в результате ИЦН происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки матки, они инфицируются и вскрываются. В зависимости от причин, вызвавших развитие ИЦН, пациентка у которой было выявлено данное состояние, нуждается в лечении, направленном на уменьшение вероятности преждевременного раскрытия шейки матки и разрыва плодных оболочек.)
Беременные группы риска по невынашиванию:
- пациентки, имеющие в анамнезе выкидыши в поздних сроках, преждевременные роды, страдающие привычным невынашиванием беременности;
- наступление беременности после продолжительного срока бесплодия;
- пациентки с нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом;
- пациентки с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;
- пациентки с многоплодной беременностью, в том числе после вспомогательных репродуктивных технологий;
- пациентки с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.
Противопоказания:
- экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказано пролонгирование беременности.
Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во II и III триместрах беременности.
Выраженная степень ИЦН ( пролабирование плодного пузыря) или нарушение его целостности.
При воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, наружных половых органов необходима предварительная санация инфекции с последующим бактериологическим контролем.
Введение пессария осуществляет доктор!!!
Извлечение пессария:
- в плановом порядке пессарий извлекают на 37-38 неделе беременности, как в условиях стационара, так и амбулаторно.
Клинические ситуации, требующие досрочного удаления пессария:
- необходимость экстренного родоразрешения;
- несвоевременное излитие околоплодных вод;
- развитие родовой деятельности;
- явления хориоамнионита.
Санация на фоне пассария:
Применяют альдегидсодержащие препараты вагинально (хлоргексидин в вагинальных таблетках или в растворе).
Удаление пассария во время санации не требуется!!!
Преимущества метода:
применение в амбулаторных условиях;
отсутствие необходимости в госпитализации;
безболезненность и простота введения пессария;
Пессарий — отличное средство для пролонгирования беременности, однако, подход к лечению невынашивания должен быть комплексным, а основным критерием эффективности лечения данного состояния является рождение жизнеспособного здорового ребенка при сохранении здоровья матери. (д.м.н. М.В. Царегородцева).
Слабость мышц тазового дна: всех ли нужно оперировать?
Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью недержания мочи!!!
Пессарий — это устройство, которое вводится во влагалище для поддержания матки и (или) мочевого пузыря и прямой кишки. Применение современных силиконовых пессариев, разработанных доктором Б.
Арабин (Германия) и эффективно в 46-94% случаев.
Показания для использования пессария опущение органов малого таза I степени, симптоматический пролапс любой степени, когда хирургическое вмешательство невозможно (нежелание пациентки, наличие противопоказаний), стрессовое недержание мочи.
Абсолютных противопоказаний нет!
Относительные противопоказания — вагинит, повреждение тазового дна IV степени.
В настоящее время существует огромное множество пессариев, различающиеся как по форме, та и по размерам.
При незначительных и средних степенях опущения применяются кольцевидные или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия, при более выраженных — грибовидные и кубические — поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство, при сопутствующем недержании мочи — выбирают урологические пессарии с леватором, наличие которого оказывает «запирающее» действие в следствие давления на уретру.
Перфорированные пессарии применяются при повышенной секреции влагалищного содержимого для улучшения оттока.
Смена пессария производится не реже 1 раза в 2-3 недели (кроме кубических и грибовидных, которые необходимо извлекать из влагалища каждый день).
При использовании пессариев происходят положительные объективные изменения: уменьшение размера половой щели через 3 месяца с 4,8 до 3,9 см., снижение степени опущения у 21% женщин после 1 года использования
Преждевременные роды: история одного торопыжки
Мы с мужем – так получилось – давно решили, что рожать я буду ближе к 30, и что будет у нас сын. Вот так категорично и точно. Мне всегда казалось, что забеременею я в два счета, да и родить – сложно разве? Но беременность и роды превратились для меня в настоящую борьбу за жизнь моего ребенка.
Итак, я забеременела в 29 лет. За моими плечами не было ни других беременностей, ни каких-либо проблем «по-женски». К зачатию я готовилась, сдала все анализы и убедилась, что здорова. Однако на 6 неделе беременности все же обнаружилось, что у меня двурогая матка. По идее, это дополнительные риски для вынашивания.
Но врач в женской консультации заверила, что в моем случае двурогость не такая уж страшная, и все будет хорошо.
Все так и было ровно 3 месяца. Идеальные анализы, УЗИ, нормальное самочувствие. Только токсикоз – ну, мало кто без него обходится. Но на сроке в 13 недель я загремела в больницу – у меня началось кровотечение, была отслойка плаценты. 20 мл крови – это не мало, но и не много. Таких отслоек в больнице полное отделение.
Перед выпиской меня направили на УЗИ – я отлежала уже положенные две недели, получила необходимое лечение, и моя отслойка должна была «исчезнуть». Когда я ждала у кабинета УЗИ, в голове крутилось только одно — главное услышать «ЧСС». Это — частота сердечных сокращений. Если врач назовет ЧСС, можно быть спокойной – ребенок жив.
И тогда, на 15 неделе беременности, я услышала «ЧСС» и успокоилась. А потом УЗИ-стка сказала медсестре, показывая на экран: «Смотри, как развернулся – хвастается!» — «Чем?» — «Полом своим!». «И какой же пол?», — почему-то еще не поняв, чем именно там малыш хвастался, спросила я.
«Мальчик!», — заулыбалась врач. Но буквально через минуту ее лицо вытянулось, и она стала совсем не такой разговорчивой. Я это заметила и спросила: «Отслойка не уменьшилась?». «Нет», — сухо ответила она. Отслойка увеличилась. В 10 раз. 210 мл, стакан крови, полностью одна сторона плаценты «оторвалась» от матки.
Мне сказали — вариантов нет, ребенок погибнет, а вы можете остаться без матки, если не сделать операцию прямо сейчас.
Я отказалась от прерывания беременности. Но что делать дальше? Как спасать ребенка, если врачи сделали, что могли, а выкидыш все равно почти произошел? Ответ дал мой муж. По его просьбе, ко мне в больницу приехал батюшка, он исповедовал и причастил меня. Я поняла, что с гордостью пора завязывать, надо искренне раскаяться в грехах и молить Бога, чтобы он спас моего сына.
И произошло чудо. Через два дня объем крови в моей матке уменьшился в 4 раза, осталось всего 50 мл. Ребенок не пострадал вообще — по всем характеристикам он соответствовал норме, сердечко хорошо билось.
Мне пришлось отлежать в больнице еще пару недель, а потом – передохнув недельку дома – я снова почти на месяц туда попала. Когда меня выписывали, врач сказала, что беременность с такой большой отслойкой в их отделении сохраняют впервые. «Вам надо продержаться хотя бы до 26-27 недель, — почти пророчество выдала тогда она. — Детей на этом сроке, в России уже научились выхаживать».
Оценка вагинального прогестерона в предотвращении повторных преждевременных родов: призыв к действию | неонатология | JAMA Network Open
Преждевременные роды и их осложнения являются основной причиной младенческой заболеваемости и смертности во всем мире. 1 У недоношенных детей вероятность смерти в неонатальный период значительно выше, чем у доношенных детей. Правильное вмешательство неизбежно спасет миллионы младенцев и их семей. За прошедшие годы многочисленные исследования изучали влияние вагинального прогестерона на предотвращение повторных преждевременных родов. Однако в нашей оценке и понимании его эффективности все еще есть много недостатков.
Недавнее исследование в JAMA Network Open , проведенное Nelson et al. 2 , изучает связь между вагинальным прогестероном и профилактикой повторных самопроизвольных преждевременных родов. Это исследование не предполагает общего снижения частоты повторных преждевременных родов или при оценке как тяжести, так и частоты предшествующих преждевременных родов среди участников, принимавших вагинальный прогестерон, по сравнению с контрольной группой. Они обнаружили повторные преждевременные роды в случаях, значительно превышающих их 3 к 1 совпадающим историческим контролям (24,9).% против 16,3% соответственно, P < .001; нескорректированное отношение шансов [OR] 1,6; 95% ДИ, 1,2-2,1; с поправкой на согласованное отношение случай-контроль 1,8; 95% ДИ, 1,3-2,4). Существует множество важных факторов риска преждевременных родов. Тем не менее, способность медицинских работников смягчать и предотвращать эти риски традиционно подвергалась сомнению из-за высокого уровня незапланированных беременностей в США и ограниченного доступа к помощи до зачатия, 
2
Вагинальный прогестерон при преждевременных родах
Исследования показали влияние прогестерона в сыворотке на успешные исходы беременности, поскольку он играет решающую роль в сократительной способности матки, раскрытии шейки матки и начале прогрессирования родов. 4 Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует предлагать пациентам с предшествующими спонтанными преждевременными родами и одноплодной беременностью добавки прогестерона (вагинально или внутримышечно) для предотвращения повторных преждевременных родов, 3 , который одобрен Обществом медицины матери и плода. В большинстве случаев терапию начинают примерно на 16–20 неделе беременности и продолжают до 36 недель или до родов.
Несмотря на то, что это текущая практика, поддерживаемая ACOG, 3 некоторые ученые придерживаются другого мнения, основанного на результатах их исследований. 5 ,6 Были проведены различные исследования для оценки эффективности профилактики преждевременных родов, но с противоречивыми результатами и отсутствием последовательных результатов.
Нельсон и др. 2 предполагают, что вагинальный прогестерон не был связан со снижением риска повторных преждевременных родов; Примечательной особенностью исследования был значительно более высокий уровень преждевременных родов у тех, кто использовал вагинальный прогестерон, по сравнению с историческим контролем.
Систематический обзор и метаанализ также не выявили убедительных доказательств эффективности вагинального прогестерона в предотвращении рецидивов при одноплодной беременности с предшествующими спонтанными преждевременными родами. 5 Авторы также не обнаружили существенных различий между вагинальным прогестероном и плацебо по другим неблагоприятным перинатальным исходам. Тем не менее, в других исследованиях сообщалось об эффективности вагинального прогестерона для предотвращения преждевременных родов. 7 В рандомизированном клиническом исследовании, проведенном Fonseca et al. 7 , изучалось профилактическое введение прогестерона в виде вагинальных суппозиториев и сообщалось о значительной связи с предотвращением повторных преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки или другими клиническими характеристиками.
Также проводились исследования наилучшего способа введения прогестерона для предотвращения преждевременных родов, вагинального или внутримышечного, но на сегодняшний день нет убедительных доказательств его эффективности при любом способе введения. Blackwell et al. 8 провели многоцентровое международное рандомизированное клиническое исследование в 93 центрах как в США, так и за их пределами, в ходе которого изучалось, предотвращает ли 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат (17-OHPC) повторные преждевременные роды при одноплодной беременности (исследование PROLONG). Они не сообщили о существенных различиях ни в частоте преждевременных родов, ни в индексе неонатальной заболеваемости между группой вмешательства с 17-OHPC и плацебо (относительный риск [RR], 0,95; 95% ДИ 0,71–1,26 и ОР 1,12; 95% ДИ, 0,68-1,61 соответственно).
Барьеры на пути к вагинальному лечению прогестероном
Nelson et al 2 сообщили о высоком уровне несоблюдения режима вагинального прогестерона, и они обнаружили, что это в основном связано с побочными эффектами лечения среди случаев в их когорте. Адекватная информация о материнских исходах после вагинальной терапии прогестероном и побочных эффектах была скудной. Другие факторы, которые могут привести к несоблюдению режима лечения, могут включать физическое воздействие лекарства, такое как раздражение или дискомфорт в области таза при частом введении, риск травмы таза при повторном введении, время введения, конфликт с половым актом и так далее. Предыдущие рандомизированные клинические испытания также сообщали о значительном увеличении психосоциальных расстройств на 24-й неделе беременности после периодов вагинального или внутримышечного применения прогестерона беременными женщинами.
Беременность как уникальное состояние повышения уровня прогестерона
Прогестерон принадлежит к классу гормонов, называемых прогестагенами. Это стероидный гормон, который использует внутриклеточный сигнальный путь рецептора в своем способе действия. Прогестерон является основным гормоном желтого тела и плаценты и секретируется желтым телом яичников в течение первых 10–12 недель беременности, после чего его производство берет на себя плацента. Одной из его наиболее важных функций является регуляция и поддержание беременности за счет снижения тонуса сосудов миометрия матки, тем самым подавляя активность миометрия и способствуя удержанию эмбриона во время имплантации и роста плода до нормальных родов.
Значение для обзора текущей практики
В борьбе с преждевременными родами и перинатальной заболеваемостью и смертностью важное значение будет иметь более всесторонняя оценка вагинального прогестерона, поскольку имеющиеся данные о его предотвращении рецидивов при одноплодной беременности в настоящее время далеко не исчерпывающие.
Отчет о недавних исследованиях вагинального прогестерона для предотвращения повторных преждевременных родов демонстрирует острую необходимость дальнейшего изучения его эффективности. 2 ,5 Необходимость последовательного обеспечения совместного процесса принятия решений в контексте его использования для этой цели в соответствии с рекомендациями ACOG имеет первостепенное значение. Это дает медицинским работникам важную возможность узнать предпочтения пациентов, а также позволяет пациентам в полной мере выражать свое мнение и делиться своим опытом лечения. Недавние результаты даже более высоких повторных преждевременных родов среди женщин, которые используют вагинальный прогестерон, по сравнению с контрольной группой, заслуживают дальнейшего изучения, даже несмотря на то, что исторические контрольные исследования были исследованы. 2 Таким образом, необходим призыв к действию для оценки существующей практики и проведения дополнительных исследований существующих доказательств.
Кроме того, исследователи должны рассмотреть возможность включения более важных контрольных точек в текущее использование вагинального прогестерона для предотвращения повторных преждевременных родов, в то время как мы ожидаем дополнительных преимуществ его эффективности в ближайшем будущем.
Наверх
Информация о статье
Опубликовано: 31 октября 2022 г. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.42247
Открытый доступ: Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии CC-BY. © 2022 Акинвунми Б. и др. Открытие сети JAMA .
Автор, ответственный за корреспонденцию: Бабатунде Акинвунми, доктор медицины, магистр здравоохранения, магистр наук, отделение акушерства и гинекологии, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA 02115 ([email protected]; [email protected]).
Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.
Ссылки
1.
Сингх ГК, Ю. СМ. Младенческая смертность в США, 1915-2017 гг.: большое социальное неравенство сохраняется уже более века. Int J MCH AIDS . 2019;8(1):19-31. doi:10.21106/ijma.271PubMedGoogle ScholarCrossref
2.
Нельсон ДБ, Лафферти А, Венкатраман С, и другие. Ассоциация вагинального лечения прогестероном с профилактикой повторных преждевременных родов. JAMA Netw Open . 2022;5(10):e2237600. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.37600Google Scholar
3.
Комитет по практическим вопросам Американского колледжа акушеров и гинекологов — Акушерство. Прогнозирование и профилактика спонтанных преждевременных родов: практический бюллетень ACOG, номер 234. 2021;138(2):e65-e90. doi:10.1097/AOG.0000000000004479PubMedGoogle ScholarCrossref
4.
Czyzyk А, Подфигурна А, Дженаццани А.Р., Мечекальский Б. Роль терапии прогестероном на ранних сроках беременности: от физиологической роли к терапевтической полезности. Гинекол Эндокринол . 2017;33(6):421-424. doi:10.1080/09513590.2017.1291615PubMedGoogle ScholarCrossref
5.
Конде-Агудело А, Ромеро Р. Предотвращает ли вагинальный прогестерон повторные преждевременные роды у женщин с одноплодной беременностью и спонтанными преждевременными родами в анамнезе: данные систематического обзора и метаанализа. Am J Obstet Gynecol . 2022;227(3):440-461.e2. doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023PubMedGoogle ScholarCrossref
6.
Норман
JE, Марлоу
Н, Мессов
см,
и другие; Учебная группа ОПТИМУМ. Вагинальная прогестероновая профилактика преждевременных родов (исследование OPPTIMUM): многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование.
Ланцет . 2016;387(10033):2106-2116. doi:10.1016/S0140-6736(16)00350-0PubMedGoogle ScholarCrossref
7.
да Фонсека ЭБ, Биттар RE, Карвалью МХБ, Зугаиб М. Профилактическое введение прогестерона вагинальными суппозиториями для снижения частоты спонтанных преждевременных родов у женщин с повышенным риском: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Am J Obstet Gynecol . 2003;188(2):419-424. doi:10.1067/mob.2003.41PubMedGoogle ScholarCrossref
8.
Blackwell
СК, Гьямфи-Баннерман
С, Биджио
младший
младший,
и другие. 17-OHPC для предотвращения повторных преждевременных родов при одноплодной беременности (исследование PROLONG): многоцентровое международное рандомизированное двойное слепое исследование. Am J Perinatol .
2020;37(2):127-136. doi: 10.1055/s-0039-3400227PubMedGoogle ScholarCrossref
9.
Хантоушзаде С, Шейх М, Шариат М, Мансури Р, Гамари А, Гольшахи Ф. Эффекты терапии прогестероном при беременности: вагинальное и внутримышечное введение. J Matern Fetal Neonatal Med . 2021;34(13):2033-2040. doi:10.1080/14767058.2019.1656190PubMedGoogle ScholarCrossref
Препарат, предназначенный для предотвращения преждевременных родов, должен быть удален с рынка, по мнению FDA
В среду федеральная консультативная группа проголосовала за то, чтобы рекомендовать убрать с полок аптек единственный одобренный препарат для предотвращения преждевременных родов, поскольку исследования показали, что он не работает.
Голосование 14-к-1 было проведено более чем через десять лет после того, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило лекарство под названием Makena на основе ограниченных доказательств, сославшись на большую потребность в таком лечении.
The Times подробно описала в расследовании, проведенном в феврале 2022 года, как производитель лекарства — частная компания Covis Pharma из Люксембурга — и компании, которым ранее принадлежали права на Makena, получили прибыль, принимая дешевое лекарство десятилетней давности с сомнительной эффективностью и безопасностью и получение разрешения FDA на его использование.
FDA призвало Covis отозвать препарат в 2019 году после того, как результаты большого исследования показали, что он неэффективен. Компания отказалась.
Согласно закону, компании было разрешено слушание, в ходе которого в течение трех дней на этой неделе она утверждала, что лекарство должно оставаться доступным для чернокожих женщин и других лиц, подвергающихся наибольшему риску преждевременных родов. Компания заявила, что попытается провести новое исследование, чтобы показать, что препарат помог этим женщинам.
Перед голосованием ученые FDA раскритиковали план Covis. Они подробно рассказали, как это подвергнет еще больше женщин и их детей воздействию препарата, у которого нет доказанных преимуществ, но есть риски, включая депрессию, гипертонию и опасные для жизни тромбы.
«В отсутствие доказательств эффективности нам остается только риск», — заявил комитету Питер Штейн, директор отдела новых лекарств FDA.
Некоторые выступавшие на слушаниях критиковали Covis и предыдущих владельцев препарата за агрессивное повышение его цены, а затем большие расходы на его продвижение.
Многие люди также эмоционально говорили о необходимости лечения для предотвращения преждевременных родов. Заболевание является основной причиной младенческой смертности, которая в США выше, чем почти в любой другой развитой стране мира.
В состав группы из 15 человек вошли многие врачи, оказывающие помощь пациентам с риском преждевременных родов. Все, кроме одного, проголосовали за удаление препарата, заявив, что разочарованы тем, что препарат не работает.
«Я изо всех сил боролась с этим», — сказала комитету Анджали Каймал, профессор акушерства и гинекологии в Университете Южной Флориды. Она добавила, что у нее самой были преждевременные роды, что потребовало ухода за ее ребенком в отделении реанимации новорожденных.
«Думать, что я буду давать очень уязвимому населению неэффективное лечение, кажется неправильным, — сказала она.
Решение комиссии не является окончательным. Комиссар FDA Роберт Калифф и главный научный сотрудник агентства рассмотрят голосование и показания и в ближайшие месяцы решат, следует ли заставить Covis отказаться от препарата.
Makena представляет собой синтетический гормон, известный как 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат или просто 17P. Натуральный гормон прогестерон необходим для беременности, но ученые не смогли определить, как добавление к нему синтетической версии может помочь женщинам довести беременность до полного срока.
Также неизвестны долгосрочные риски препарата для женщины и ее ребенка. Исследование, опубликованное в ноябре, показало, что дети 200 калифорнийских женщин, которые принимали синтетический гормон во время беременности в 1950-х и 60-х годах, имели более высокий риск некоторых видов рака.
Рагхав Чари, исполнительный директор Covis, сказал комитету, что исследование «ненадежно и неактуально».
FDA одобрило Makena в 2011 году в рамках программы ускоренного одобрения, которая позволяет продавать лекарства, несмотря на ограниченные научные данные. В то время статистик FDA выразил протест, указав на недостатки в небольшом финансируемом государством исследовании, которое, по-видимому, показало, что оно помогло продлить беременность.
Теперь агентство заявляет, что оно согласно с тем, что исследование было ошибочным, и называет заключение суда «ложноположительным».
При ускоренном одобрении компания должна была подтвердить преимущества препарата в более крупном исследовании. Это исследование длилось восемь лет. Прошло еще три года с момента объявления отрицательного заключения исследования, показывающего, как ускоренное одобрение может подвергнуть пациентов годам неэффективного лечения.
С 2011 года более 350 000 американских женщин прописали Makena.
При прейскурантной цене более 800 долларов США за каждую еженедельную инъекцию полный курс лечения, часто назначаемый во время беременности, может стоить 13 000 долларов США.
В прошлом месяце в правительственном отчете говорилось, что Medicaid потратила почти 700 миллионов долларов на Makena с 2018 по 2021 год.
В 2019 году более 14% родов у чернокожих женщин были преждевременными, по сравнению с немногим более 9% родов у белых женщин.
Covis, принадлежащая частной инвестиционной компании Apollo Global Management, также вложила значительные средства в финансирование групп пациентов и врачей, которые поддерживали постоянные рецепты Makena.
Члены этих групп выступили на слушаниях, заявив, что, по их мнению, удаление препарата навредит чернокожим женщинам и усилит расовое неравенство.
Некоторые из этих спикеров, в том числе члены HealthyWomen и Форума качества национальных меньшинств, не раскрыли свои связи с Covis.
В HealthyWomen руководитель Covis входит в корпоративный консультативный совет группы. А Форум качества национальных меньшинств включил Covis в список доноров своего саммита, состоявшегося в апреле. Представитель форума заявила, что финансирование «не имеет ничего общего» с решениями группы.