Неправильные (асинклитические) вставления головки.

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса, что благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. В большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней (стреловидный шов находится ближе к мысу) – асинклитическое втавление. Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу — патологический асинклитизм.

Различают два вида асинклитизма:

а) передний (асинклитизм Негеле) — стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка

б) задний (асинклитизм Литцмана) — первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

Причины: расслабленное состояние брюшной стенки, расслабленное состояние нижнего сегмента матки, размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение — плоский таз, а также степень угла наклонения таза).

Диагностика: стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.

Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая темен­ная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.

Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетеменная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания.

Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма явля­ется показанием к кесареву сечению.

Неправильные стояния головки (отклонения от нормального биомеханизма родов при затылочных предлежаниях)

1. Высокое прямое стояние стреловидного шва – состояние, плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз.

Этиология: нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении).

Роды возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Роды затяжные.

Осложнения: слабость родовой деятельности, затруднение в продвижении головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия плода, внутричерепная травма плода.

Родоразрешение: при переднем виде – самостоятельные роды; при заднем – самостоятельные роды редко, чаще кесарево сечение, акушерские щипцы, краниотомия.

2. Низкое поперечное стояние стреловидного шва —

патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, при котором не происходит внутренний поворот головки.

Этиология: сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна.

Осложнения: сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфкция, разрыв матки, гипоксия плода.

Родоразрешение: при активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно, в противном случае прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, краниотомии.

22. Разгибательные предлежания и вставления головки плода. Особенности биомеханизма родов. Течение и ведение родов.

Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое.

Механизм родов при плоском тазе

Плоскорахитический таз. Выше отмечалось, что в строении плоскорахитического таза характерным является уменьшение прямого размера во входе, в то время как поперечный может быть даже увеличен. Размеры полости и выхода могут быть и больше, чем в нормальном. Эти особенности строения таза в основном и предопределяют механизм родов, характерный для такой формы.

С началом родовой деятельности головка, как и при нормальных родах, устанавливается во входе в таз в слегка согнутом положении своим стреловидным швом в поперечном размере. Но, встречая препятствие в связи с уменьшением истинной конъюгаты, она задерживается у входа. В дальнейшем, по мере развития родовой деятельности, происходит ее приспособление к особенностям строения таза и преодоление возникшего препятствия. Оно состоит в следующем: встретив на своем пути препятствие, головка проделывает два приспособительных движения.

Первое состоит в некотором ее разгибании (рис. 47) и второе — в смещении стреловидного шва от проводной оси таза к лону или крестцу (рис. 48, 49). Если стреловидный шов отклоняется кзади (рис. 49,а, 50, 51),то во вход таза раньше вступает передняя теменная кость (правая или левая, в зависимости от позиции плода), а задняя — задерживается у мыса. Такое смещение стреловидного шва называется передним асинклитизмом  (или негелевским склонением, по имени автора — Negelle  описавшего такое вставление головки). Напротив, если стреловидный шов отклоняется кпереди, т. е. к лону, то во вход таза вставляется задняя теменная кость, а передняя задерживается у лона. Это смещение стреловидного шва называется задним асинклитизмом (или лицмановское склонение) (рис. 49,6), по имени автора, его описавшего (Litzmann).

Рис. 47. Направление изгоняющих сил ведет к опущению большого родничка.

Рис. 48. Синклитическое вставление головки.

Рис. 49. Асинклитическое вставление головки.
а — передний асинклитизм; б — задний асинклитизм.

Рис. 50. Вставление головки при плоском тазе — передний асинклитизм. Стреловидный шов отклонен к мысу, «передняя» половина черепа ниже «задней».

Рис. 51. Переднетеменное вставление головки при плоскорахитическом тазе (вид снизу).

В то время, как при прочих равных условиях образование переднего асинклитизма рассматривается как один из видов приспособления головки и при определенных условиях может осуществиться самопроизвольное завершение родов, задний асинклитизм, встречающийся реже, представляет тяжелое осложнение.

Разберем эти два приспособительных движения головки, которые проделывает она при плоскорахитическом тазе, для преодоления встретившегося во входе таза препятствия.

Разгибательное движение. Вспомним форму и размеры головки плода (рис. 52). На рисунке видно, что бипариэтальный размер головки больше, чем битемпоральный. Если головка вступает во вход таза в согнутом положении, то ее больший поперечный размер (dist. biparietalis) устанавливается на середине окружности входа, т. е. между мысом и лоном, а меньший (dist. bitemporalis) — располагается в стороне от прямого размера.

Следовательно, при плоскорахитическом тазе, в котором уменьшен именно прямой размер входа, головка в состоянии флексии должна была бы пройти самую узкую часть его своим большим размером. При имеющемся сужении таза это оказывается невозможным и головка длительное время остается подвижной, то сгибается или разгибается, в зависимости от схваток, до тех пор, пока, наконец, не установится своим меньшим поперечным размером (битемпоральный) между мысом крестца и лоном. Больший размер головки (бипариетальный) отклонится в этом случае в сторону от прямого размера таза. Если к этому моменту матка будет иметь достаточный тонус, то такое умеренное разгибание головки зафиксируется. При внутреннем исследовании роженицы это положение головки характеризуется тем, что большой родничок будет определяться на одном уровне с малым или даже несколько ниже его.

Рис. 52. Начало вставления головки при плоском тазе. Бипариэтальный размер устанавливается в области истинной конъюгаты (вид снизу).

Рис. 53. Прохождение головки через уплощенный вход таза, головка поворачивается «задней» половиной мимо мыса.

Смещение стреловидного шва к крестцу (передний асинклитизм). Опыт показывает, что головка, установившись по линии истинной конъюгаты даже своим меньшим поперечным размером, при прочих благоприятных условиях преодолеть препятствие без дополнительного приспособительного движения (бокового склонения) не может.

Механизм сгибания головки по сагиттальной оси состоит в следующем:
Мы знаем, что плоский таз и, в частности, плоскорахитический образуется вследствие сдвигания кпереди мыса (promontorium), в то время как область лонного сочленения не нарушена. Следовательно, мыс, выдвинутый в просвет входа таза, представляет основное препятствие, обусловливающее задержку продвижения головки. Это приводит к тому, что во время схватки головка под влиянием изгоняющих сил не только прижимается книзу, но, одновременно приспосабливаясь, проделывает и боковое сгибание. При этом та ее половина (теменная кость), которая обращена к мысу, задерживается, а обращенная к лону — опускается, — стреловидный шов, таким образом, отклоняется к крестцу (рис. 53).

В дальнейшем теменная кость, обращенная к лону, по мере развития родовой деятельности опускается все ниже и боковое склонение головки может быть столь выраженным, что при влагалищном исследовании вблизи лона может быть достигнуто даже ухо плода.

Как только передняя теменная кость минует лонное сочленение, начинает опускаться, соскальзывая с мыса, задняя теменная кость, обращенная к крестцу. Передний асинклитизм, таким образом, выравнивается — стреловидный шов вновь устанавливается близко к средине таза (рис. 54, а, б, в). При этом вышерасположенная теменная кость (задержавшаяся) всегда заходит под нижестоящую и предлежащую (рис. 55, а, б).

Рис. 54. Последовательные этапы механизма родов при плоском тазе.
а — переднетеменное вставление; б — продвижение «задней» половины головки мимо мыса; в — затылок, преодолев узкое место, опускаясь, поворачивается кпереди.

Рис. 55.
а — по прохождении головки через узкое место затылок опускается и поворачивается кпереди; б — захождение костей черепа при суженном тазе. Теменная кость, расположенная выше, заходит под нижестоящую теменную. Передний асинклитизм.

В дальнейшем течении механизм родов ничем не отличается от механизма при нормальном тазе. Если головка прошла вход таза, то роды могут закончиться очень быстро, так как в полости и выходе головка препятствий не встречает. Возможность такого быстрого окончания родов, после преодоления головкой препятствия, должна всегда учитываться акушером, так как несвоевременно оказанная помощь может привести к разрыву промежности и неблагоприятно отразиться на состоянии ребенка.

Возникновению переднего асинклитизма при плоском тазе может способствовать отклонение матки кпереди, как это наблюдается при отвислом животе; при этом тазовый конец плода вместе с дном матки отклоняется кпереди, а головка смещается от проводной оси кзади.

Этот механизм родов, наблюдаемый при плоскорахитическом тазе (передний асинклитизм), следует отличать от другого варианта, характеризующегося образованием заднетеменного склонения или заднего асинклитизма.

В отличие от переднего при заднем асинклитизме склоняется теменная кость, располагающаяся у мыса, а обращенная к лону — задерживается и отстает.

Стреловидный шов в этом случае смещается кпереди, т. е. к лону. В редких случаях можно наблюдать чрезвычайно выраженное сгибание головки, при котором стреловидный шов настолько отклоняется к лону, что у мыса определяется ухо плода.

Такая особенность наблюдается чаще у первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, при так называемом «остром животе». При этом ягодицы плода вместе с дном матки прижимаются к позвоночнику роженицы, а головка смещается кпереди, к лону (рис. 56, 57).

Рис. 56. Вставление головки при плоском тазе — задний асинклитизм.

Рис. 57. Захождение костей черепа при суженном тазе. Теменная кость, расположенная выше, всегда заходит под нижестоящую теменную кость. Задний асинклитизм.

Этот вариант приспособления головки плода следует расценивать как менее благоприятный, и если положение головки не исправится, то на самопроизвольное родоразрешение рассчитывать нельзя. Если в процессе наблюдения устанавливается, что положение не изменяется и сместить головку не представляется возможным, то при заднем асинклитизме роды должны
быть закончены оперативно. При наличии живого плода, как правило, — кесаревым сечением.

Почему задний асинклитизм является менее благоприятным по сравнению с передним? Дело в том, что при этих двух положениях головка находится в различных условиях. При переднем асинклитизме точкой, около которой задерживается продвижение головки, является только мыс, представляющий по протяженности узкую полосу, которую головка преодолевает с помощью конфигурации. При этом головка как бы проходит по частям: вначале передняя половина (обращенная к лону), а затем с узкого выступа (мыса) соскальзывает задняя.

При заднем же асинклитизме задерживающих продвижение головки точек две: лоно, оказывающее препятствие головке, и мыс, на который упирается плечико плода. При этом в отличие от мыса лонное сочленение представляет препятствие не в виде узкой полосы, а значительно большее по протяженности, доходящее иногда до 3—4 см. При таком положении головки чем ниже будет опускаться задняя теменная кость (если расположение плечика плода допускает), тем больше будет выступать над лоном передняя. Следовательно, чем дольше без изменения положения продолжаются роды, тем хуже прогноз для ребенка и матери.

• Простой плоский таз

Асинклитические роды (асинклитизм): риски и решения

Приближение конца беременности может быть захватывающим и напряженным временем. Готовясь к родам, вы услышите об оптимальном положении ребенка во время родов.

За несколько недель до родов ваш врач может проверить, в каком положении находится ваш ребенок. Переднее, заднее и тазовое предлежание — общеизвестные положения ребенка. Менее известная, но все же распространенная позиция — асинклитическая позиция.

Вот еще информация об асинклитике и о том, что это значит для рождения вашего ребенка.

Асинклитизм возникает, когда голова ребенка наклонена или наклонена в сторону к одному из плеч. Это может показаться не очень удобным для вашего малыша, но младенцы часто входят в таз таким образом и естественным образом принимают более оптимальное положение для родов.

Если ваш врач обнаружит, что положение вашего ребенка асинклитическое, это может означать, что у вас будет более продолжительное время родов или, в некоторых случаях, вам потребуется немного больше помощи при родах с медицинской помощью (например, вакуум- вспомогательные роды). Однако также возможно, что ребенок может изменить положение до рождения.

Асинклитическое положение ребенка может происходить по нескольким причинам. Будьте уверены, что это не имеет ничего общего с тем, что вы сделали.

Асинклитизм может возникнуть, если у вашего ребенка более короткая пуповина, или это может быть связано с формой вашей матки. Это положение ребенка также более вероятно, если у вас есть близнецы или другие близнецы.

Медицинский работник может диагностировать асинклитизм с помощью вагинального исследования и ультразвукового исследования незадолго до или во время родов. Важно иметь точную и своевременную диагностику асинклитизма в родах.

Самый простой способ для ребенка пройти через родовые пути — это положение, называемое передним затылком, когда ребенок смотрит на вашу спину, а его голова опущена.

Проверка их положения при родах за несколько недель и дней до родов и во время родов поможет вашему врачу убедиться в отсутствии осложнений при родах и в том, что ваша родильная бригада готова на случай, если вам потребуются роды с помощью врача.

В исследовании 2021 года с участием 92 беременных женщин асинклитизм был обнаружен у 15 процентов из них. Чаще болели женщины, рожавшие первого ребенка.

Во время родов ваш ребенок может находиться в асинклитическом положении при движении. Это нормально в начале родов и не является причиной для беспокойства.

В некоторых случаях асинклитизм может замедлить доставку. Это связано с тем, что головка вашего ребенка не находится в идеальном положении, чтобы скользить по родовым путям.

В целом при асинклитизме вы можете столкнуться с более медленными родами — раскрытие может занять больше времени, а этап потуг — медленнее. Вы также можете чувствовать одностороннюю боль в бедре во время родов и иметь менее последовательные схватки.

Если легкое поглаживание и потягивание не приводит к наклону головы ребенка из асинклитического положения, врач может порекомендовать кесарево сечение, обычно называемое кесаревым сечением. Это поможет вам и вашему ребенку чувствовать себя комфортно и безопасно.

В редких случаях у детей, которые слишком долго находятся в асинклитическом положении, также могут возникнуть осложнения.

Кривошея — это состояние, при котором голова ребенка указывает на одно плечо, а подбородок указывает на другое плечо. Обычно это происходит из-за мышечных спазмов или укорочения одной из мышц шеи, грудино-ключично-сосцевидной.

Однако кривошея обычно проходит после лечения, и уход за этим заболеванием обычно начинается вскоре после рождения.

Если ваш врач одобрил вас по медицинским показаниям, попробуйте выполнить легкие упражнения, которые вы можете безопасно выполнять дома, чтобы помочь ребенку принять оптимальное положение для родов.

Некоторые способы подготовки к родам включают:

• выпады
• расслабление мышц тазового дна
• приседания
• простые позы йоги правильное положение при родах. Медитация и успокаивающие действия также являются отличными способами мысленно подготовиться к родам.

  Если ваш ребенок находится в асинклитической позиции, подготовьтесь и обсудите план родов с вашим партнером и врачом задолго до предполагаемой даты родов.

  Вы также можете попробовать позиционирующий массаж, иглоукалывание или посетить мануального терапевта, чтобы помочь ребенку принять оптимальное положение перед рождением. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем попробовать эти или любые другие домашние средства для позиционирования ребенка в утробе матери.

  Во время родов и родоразрешения

  Во время родов ваш врач или медсестра могут порекомендовать вам различные упражнения и позы, которые помогут вытолкнуть вашего ребенка из положения асинклитизма. Некоторые люди предпочитают, чтобы во время родов присутствовала опытная акушерка и доула, чтобы помочь с этим.

  Во время родов мяч для родов поможет правильно расположить ребенка. Обязательно попросите кого-нибудь помочь вам с мячом, чтобы избежать падения!

  Также не забывайте пить много воды или сока, чтобы избежать обезвоживания во время родов. Это поможет сохранить силу схваток и высокий уровень энергии.

  Если вы несколько часов тужились без особого прогресса, врач может посоветовать вам родоразрешение с помощью вспомогательных средств. Несмотря на риски, ваш врач проведет вас через методы и позволит вам принять самое безопасное и наиболее обоснованное решение для вас и вашего ребенка.

  Если медицинское вмешательство не помогает и во время родов возникают осложнения, врач может порекомендовать роды с помощью кесарева сечения. В большинстве случаев асинклитизма вы можете попробовать вагинальные роды и перейти на кесарево сечение, если ваш врач считает, что это лучше для вас и вашего малыша.

  Асинклитизм — это распространенное положение ребенка в утробе матери, при котором голова ребенка наклонена в одну сторону. Это означает, что их голова не находится на одной линии с родовыми путями.

  В некоторых случаях это может привести к осложнениям при родах. Но в большинстве случаев — хотя это и не лучшее положение для родов — ваша медицинская бригада может мягко подтолкнуть вашего ребенка в более оптимальное положение при асинклитических родах.

  Асинклитизм: правильно выровненный ребенок или запрокинутая голова?

  Асинклитизм – это когда головка ребенка движется через таз, «наклоняясь» в одну сторону. Обычно это диагностируется при влагалищном исследовании в родах. Однако асинклитизм редко бывает вызван наклоном головы ребенка в одну сторону и редко представляет собой реальную проблему. Вместо этого, как и передняя губа, это нормальная часть физиологического процесса рождения.

  Отказ от ответственности: Рутинное вагинальное исследование НЕ имеет места во время физиологических родов . К сожалению, вагинальные исследования по-прежнему широко используются для определения прогресса, несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих это инвазивное вмешательство. Кроме того, у большинства женщин не происходит физиологических родов, а вместо этого роды индуцируются или усиливаются. После того, как вмешательство реализовано, его последствия необходимо отслеживать, т.е. оценка раскрытия шейки матки. Поэтому следующее объясняет, что ощущается во время осмотра в связи с тем, что происходит, когда ребенок опускается и вращается в тазу.

  Асинклитизм: нормальная физиология родов

  Ребенок входит в таз через край/вход. Проще всего это сделать с головой в поперечном положении (лицом боком к маме). Однако ребенок не лежит в правильном вертикальном положении. Таз женщины наклонен, и ее матка/ребенок также торчат под углом – проверьте беременную женщину для подтверждения. Если в этот момент родового процесса вы введете пальцы во влагалище, то почувствуете сбоку головку ребенка возле лобкового симфиза. Если вы копнете глубже, вы почувствуете сагиттальный шов по направлению к задней части таза. Голова ребенка не наклонена… она идеально выровнена с ребенком и тазом.

  После того, как ребенок опустился в полость/среднюю часть таза, он будет использовать пространство и противодавление тазового дна (если только эпидуральная анестезия не снижает мышечный тонус) для поворота в переднее положение (лицом к спине матери). ), чтобы соответствовать форме выхода из таза. Только когда ребенок сделает это вращение, вы почувствуете центр головы в середине таза. Если голова ребенка хорошо согнута, вы также сможете почувствовать затылок, задний родничок и ламбдовидный шов (мне нравится это слово — ламбдовидный).

  Как обычно, изображения идеально центрального сагиттального шва в учебниках отражают нашу культурную потребность в том, чтобы роды были аккуратными и упорядоченными. Это соответствует четким и клиническим изображениям родов, в которых женщина заменена диаграммами и графиками. Реальность вагинального исследования очень отличается и включает в себя телесные жидкости, мягкие кусочки, волосы, капут (опухоль на голове ребенка), плесени, амниотический мешок, трудно различимые части головы … и, как правило, неприятный опыт для женщины (да, она участвует). При осложнении родов может быть показано влагалищное исследование (например, для определения положения), но при отсутствии осложнений в нем нет смысла. Говорить женщине, что ее ребенок асинклитичен, в лучшем случае бессмысленно, а в худшем — вызывает стресс… Ладно, я замолчу о ВЭ и оставлю это для отдельного поста позже. Идем дальше…

  Асинклитизм: вариант или осложнение

  Иногда ребенок входит в таз с наклоненной вниз головой к плечу (вариант). Если ребенок продолжит опускаться в этом положении, это может изменить ход родового процесса. У женщины могут наблюдаться нерегулярные схватки без изменений в течение многих часов. Большую часть времени ребенок разбирается сам, особенно с активно подвижной матерью. Техники создания большего пространства в тазу могут помочь обеспечить дополнительное пространство для извиваний и изменения положения головы. Я обнаружил, что методы, которые помогают ребенку выйти из таза, очень эффективны (например, мать на четвереньках, попа в воздухе + работа ребоццо). Как только ребенок немного приподнимется и выйдет наружу, он сможет изменить положение и снова опуститься, при этом его голова будет лучше выровнена. К сожалению, распространенным ответом на эту ситуацию является введение синтоцинона (питоцина) внутривенно и создание более сильных сокращений. Не нужно быть гением, чтобы понять, что происходит, если у вас более сильные схватки, толкающие ребенка через таз еще сильнее и быстрее. Ребенку нужно пробел , чтобы выровнять голову, а не больше давления и уплотнения (и дополнительный риск синтоцина). Очень редко ребенок не может скорректировать свое положение, и роды осложняются – ребенок становится все более уплотненным в тазу и начинает проявлять признаки дистресса. В этой ситуации женщине может потребоваться помощь при родах (инструментальные роды или кесарево сечение).

  Резюме

  Асинклитизм — нормальная часть процесса родов. Когда это вызвано наклоном головы, это может изменить характер родов и может потребовать дополнительной работы и поддержки. С помощью вагинального исследования может быть трудно определить, какой тип асинклитизма имеет место (нормальный или наклон головы).