Одобрение этики

Все процедуры, проведенные в нашем исследовании, соответствовали этическим стандартам Главной университетской больницы в Праге, Комитету по этике, а также Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздним поправкам.

Согласие на участие

Все пациенты подписали информированное согласие на анализ и публикацию собранных обезличенных данных.

Результаты

Анализ связи между уровнями креатинина в сыворотке крови, сроком беременности и массой тела при рождении

Взаимосвязь между уровнем креатинина в сыворотке до зачатия и периодом беременности показана на рис. 1a. (ро Спирмена = − 0,3692; p значение = 0,002; R ²  = 0,16). Выявлена ​​отрицательная корреляция между уровнем креатинина до зачатия и сроком гестации. Полученное p значение 0,002 было ниже порога значимости 0,05. Более высокие уровни креатинина до зачатия были связаны с более коротким периодом беременности. Линейная зависимость объясняет 16% изменчивости данных, о чем свидетельствует коэффициент детерминации 0,16. Дополнительные факторы сыграли роль в продолжительности периода беременности.

Анализ креатинина и протеинурии

Полноразмерное изображение

Связь между предварительным сывороточным значением креатинина и весом при рождении изображена на рис. 1B (Spearman’s Rho = — 0,4571; P Значение <0,001; R ^2;  = 0,20). Показана отрицательная корреляция между уровнем креатинина до зачатия и массой тела при рождении. Более высокий уровень креатинина до зачатия предрасполагает к более низкой массе тела при рождении.

Взаимосвязь между максимальным уровнем креатинина в сыворотке и сроком беременности (ро Спирмена  = − 0,4731; p значение =  < 0,001; R ²  = 0,22) и между максимальным креатинином сыворотки и массой тела при рождении (значение Спирмена rho = − 0,5317, p value =  < 0,001, R ²   = 0,24 изображено на рис.

Отрицательная корреляция была показана как для периода беременности, так и для массы тела при рождении, таким образом, более высокие максимальные уровни креатинина предрасполагают как к более короткому периоду беременности, так и к более низкой массе тела при рождении.

Анализ протеинурии

Также проанализировано влияние протеинурии на исходы беременности. На рис. 1e показана взаимосвязь между протеинурией и периодом беременности, а на рис. 1f показана взаимосвязь между протеинурией и массой тела при рождении. Выявлена ​​отрицательная корреляция между протеинурией во время беременности и продолжительностью периода беременности (ро Спирмена =  - 0,579).3; p значение =  < 0,001; R ²  = 0,18), а также между протеинурией и массой тела при рождении (ро Спирмена  = − 0,5863; p value =  < 0,001; R ²  = 0,18). Более высокая протеинурия предрасполагала как к более короткому периоду беременности, так и к более низкой массе тела при рождении.

Анализ максимального уровня креатинина и массы тела при рождении у пациентов с волчаночным нефритом и IgA-нефропатией

Проведен анализ двух подгрупп — волчаночный нефрит и IgA-нефропатия.

Взаимосвязь между максимальным креатинином в сыворотке и массой тела при рождении при волчаночном нефрите — группа 1 (коэффициент Спирмена rho = −0,4294; значение p  = 0,043) изображена на рис. 2a. Взаимосвязь между максимальным креатинином в сыворотке и массой тела при рождении при IgA-нефропатии — группа 2 (ро Спирмена = -0,7393 , p значение   =  0,001) изображена на рис. 2b. Рис. 2 Корреляция была значительно сильнее в подгруппе больных с IgA-нефропатией.

Ведение беременности

Пациенты находились под амбулаторным наблюдением под руководством консультанта по гинекологии и нефрологии. Пациентов госпитализировали при прогрессировании основного диагноза, т. е. в первую очередь нескорректированной артериальной гипертензии, ухудшении функции почек или признаках патологии плода, особенно задержке роста плода. Преобладающим методом родоразрешения у наших пациенток с ХБП было кесарево сечение (64%). Основными показаниями для прерывания беременности в исследуемой группе были признаки осложнений у матери, в основном артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, или быстрое прогрессирование почечной дисфункции (например, повышение уровня креатинина в короткие сроки) или признаки дистресса плода.

Обсуждение

С достижениями во всех областях медицины возникает потребность в новых областях знаний, касающихся беременности у пациенток с высоким риском. Фето-материнская медицина представляет собой область, которая требует постоянного междисциплинарного сотрудничества между акушерами и другими врачами-специалистами. ХБП охватывает большую неоднородную группу диагнозов, с которыми акушеры обычно имеют дело в своей клинической практике. В зависимости от того, когда был поставлен диагноз, ХБП можно разделить на две группы. Первую и большую группу составляют пациентки с уже существующим заболеванием, диагноз которых был установлен до зачатия, а вторую, малую группу составляют пациентки, у которых заболевание впервые проявилось на ранних сроках беременности. Что касается первой группы, важно информировать пациентку о рисках и возможных осложнениях во время беременности, которые могут быть связаны с ХБП и усугублять ее течение. В современной научной литературе очень мало данных о том, как количественные и сопоставимые материнские маркеры, такие как креатинин и протеинурия, соотносятся с продолжительностью беременности и массой тела плода при рождении.

Нами проанализированы беременности пациенток с хронической болезнью почек, диагностированной еще до зачатия. В литературе уже публиковались неблагоприятные исходы беременностей пациенток с ХБП: сообщалось о более высоком риске преждевременных родов, меньшей массе тела при рождении и большем числе госпитализаций новорожденных в отделения интенсивной терапии новорожденных ⁹ . У пациентов с IgA-нефропатией Piccoli et al. сообщили о более высоком риске преждевременных родов, но об отсутствии риска прогрессирования заболевания почек ¹⁰ . Блом и др. рассматривает пациентов с гломерулопатиями и описывает более высокую частоту преждевременных родов и более низкую массу тела при рождении ³ . Более высокий уровень предзачатия и максимальный уровень креатинина во время беременности привели к более низкой массе тела при рождении и более короткому периоду беременности в нашей группе пациенток с ХБП. Результаты исследования Piccoli et al. предполагают повышенный исходный риск неблагоприятных исходов, связанных с беременностью, связанных с ХБП на всех стадиях ХБП ¹¹ .

Протеинурия у беременных с IgA-нефропатией является значительным фактором риска неблагоприятного исхода беременности ^12,13 . Это было подтверждено в нашем исследовании — более высокий уровень протеинурии приводил к более короткому сроку беременности и меньшей массе тела при рождении.

В нашем исследовании мы продемонстрировали корреляцию между уровнями креатинина и протеинурией, так как в нашем исследовании представлены маркеры поражения почек и исходы беременности с точки зрения массы тела при рождении и продолжительности гестационного периода. Установлен риск неблагоприятного исхода беременности у беременных с ХБП. Протеинурия и более высокая стадия ХБП рассматриваются как значимый фактор риска неблагоприятного исхода беременности ¹⁴ . Наше исследование подтверждает эти данные и представляет новую информацию о корреляции между уровнем креатинина сыворотки, массой тела при рождении и сроком беременности до зачатия и во время беременности. В более широком масштабе наше исследование может помочь прогнозировать исходы беременности у пациенток с ХБП на основе параметров функции почек. Ограничением нашего исследования является ретроспективный дизайн, широкий спектр основного заболевания почек и одноцентровый источник данных. Мы также полностью осведомлены о неоднородной когорте, в которую входят различные диагнозы, некоторые из которых поражают пациентов в более старшем возрасте (нефроангиосклероз). С другой стороны, все описанные нефропатии имеют очень похожие эффекты, сопровождающиеся нарушениями клубочковой фильтрации во время физиологических изменений во время беременности.

Повышенный риск ЗРП у беременных с ХБП вызывает сомнения. Кендрик и др. и Пикколли и др. не сообщают о повышенном риске ЗРП, однако исследование Zhang et al. представлен более высокий риск малого для гестационного возраста (SGA) ^9,10,15 . Риск мертворождения не повышен у пациентов с ХБП ¹¹ .

Хроническая болезнь почек и преэклампсия могут сопровождаться артериальной гипертензией и протеинурией во время беременности, и их часто трудно различить. Маточно-плацентарные потоки и материнские циркулирующие ангиогенные факторы, такие как растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1), плацентарный фактор роста (PlGF) и их соотношение, являются многообещающими методами различения ХБП и преэклампсии ¹⁶ . В настоящее время признано, что преэклампсия может влиять на здоровье почек в долгосрочной перспективе. Недавний метаанализ Covella et al. показали, что преэклампсия значительно увеличивает риск терминальной стадии почечной недостаточности. Однако недостаточно данных, чтобы показать взаимосвязь между преэклампсией, альбуминурией и хроническим заболеванием почек. Необходимы дальнейшие перспективные исследования в этой области. За функцией почек каждой пациентки с преэклампсией следует следить как минимум в течение 12 недель после родов, так как в это время симптомы преэклампсии должны исчезнуть ¹⁷ . Сложно дать номенклатуру ситуации в этой области. Все обследованные нами пациенты имели ранее существовавшее заболевание почек. Практически невозможно с уверенностью определить, следует ли в случае ухудшения протеинурии или прогрессирования повышения уровня креатинина маркировать диагноз как преэклампсию или прогрессирование основного заболевания почек без использования sflt-1/PlGF. Согласно литературному консенсусу авторов, в настоящее время оценка уровней sflt-1/PlGF может помочь дифференцировать две ситуации, где отрицательное соотношение может указывать на отсутствие развития преэклампсии ¹⁸ . Исследования в этой области указывают на возможность использования соотношения sflt-1/PlGF для отличия преэклампсии от активного волчаночного нефрита ¹⁹ . Соотношение sflt-1/PlGF можно использовать для дифференциации преэклампсии и нефропатии, и этот лабораторный метод в настоящее время обычно используется для различения тяжелой эндотелиальной дисфункции, сопровождающей возможную преэклампсию. Поскольку наша исследовательская группа была создана до использования sflt-1/PlGF, этот метод не был включен в анализ.

Несмотря на то, что в последние годы достигнуто значительное улучшение ухода за беременными с ХБП, наши возможности прогнозирования и оценки безопасности беременности у этих пациенток все еще ограничены. Инструменты для выявления пациенток с ХБП с высоким риском неблагоприятных исходов беременности должны стать предметом дальнейших исследований.

Заключение

Женщины детородного возраста, которые совсем недавно не могли зачать или выносить жизнеспособную беременность, теперь получили такую ​​возможность благодаря достижениям современной медицины. Население в целом ожидает, что эти достижения также позволят выносить здорового ребенка в срок. Поэтому целью нашего исследования был анализ взаимосвязи измеряемых маркеров у беременных с неблагоприятным исходом беременности. Было показано, что риск преждевременных родов и более низкий вес новорожденного при рождении выше у пациентов с ХБП. Более высокие уровни креатинина в сыворотке (до зачатия и максимальные во время периода беременности) и более высокая протеинурия предрасполагают к более короткому периоду беременности и более низкой массе тела новорожденного при рождении. Мы считаем, что наша работа может предоставить новую информацию, так как результаты показывают, что легко воспроизводимые показатели — оценка креатинина и протеинурии — могут использоваться в консультациях до зачатия и во время дородового наблюдения, независимо от типа заболевания почек.

Доступность данных

Наборы данных, сгенерированные и проанализированные в ходе текущего исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.

Change history

• 30 December 2021

  A Correction to this paper has been published: https://doi.org/10.1038/s41598-021-04142-6

References

1. Chapter 1 : Определение и классификация ХБП. Добавки для почек 3 , 19–62 (2013).

2. Холли, Дж. и Шмидт, Р. Изменения фертильности и заместительная гормональная терапия при заболеваниях почек. Доп. Хронический почечный дис. 20 , 240–245 (2013).

   Артикул Google Scholar

3. Блом К., Одутайо А., Брэмхэм К. и Хладуневич М. Беременность и гломерулярная болезнь. клин. Варенье. соц. Нефрол. 12 , 1862–1872 (2017).

   Артикул КАС Google Scholar

4. Фэн З., Минард С. и Рагхаван Р. Исходы беременности при прогрессирующем заболевании почек. клин. Нефрол. 83 (2015), 272–278 (2015).

   Артикул Google Scholar

5. Буйон, Дж. и др. Предикторы исходов беременности у больных волчанкой. Энн. Стажер Мед. 163 , 153 (2015).

   Артикул Google Scholar

6. Wiles, K. et al. Креатинин сыворотки при беременности: систематический обзор. Почки, внутр. 4 , 408–419 (2019).

   Артикул Google Scholar

7. Hussein, W. & Lafayette, R. Функция почек при нормальной и нарушенной беременности. Курс. мнение Нефрол. гипертензии. 23 , 46–53 (2014).

   Артикул КАС Google Scholar

8. Cheung, K. & Lafayette, R. Почечная физиология беременности. Доп. Хронический почечный дис. 20 , 209–214 (2013).

   Артикул Google Scholar

9. Кендрик, Дж. и др. Заболевания почек и исходы для матери и плода при беременности. утра. Дж. Почки Дис. 66 , 55–59 (2015).

   Артикул Google Scholar

10. Пикколи Г. и др. Систематический обзор исходов для матери и плода у беременных женщин с IgA-нефропатией: случай «поздней материнской» преэклампсии?. Дж. Клин. Мед. 7 , 212 (2018).

    Артикул Google Scholar

11. «>

    Piccoli, G.B. и др. Риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с ХБП. Дж. Ам. соц. Нефрол. 26 (8), 2011–2022 (2015).

    Артикул Google Scholar

12. Вс, X. и др. Исходы беременности и почек у пациентов с IgA-нефропатией: когортное исследование. утра. Дж. Почки Дис. 70 , 262–269 (2017).

    Артикул Google Scholar

13. Лю, Ю. и др. Факторы риска исходов беременности у пациенток с IgA-нефропатией: когортное исследование. утра. Дж. Почки Дис. 64 , 730–736 (2014).

    Артикул Google Scholar

14. He, Y. и др. Исходы беременности у пациенток с хронической болезнью почек 3–4 стадии и влияние беременности на функцию почек в отдаленном периоде. J. Нефрол. 31 , 953–960 (2018).

    Артикул Google Scholar

15. Чжан Дж. и др. Систематический обзор и метаанализ исходов беременности при ХБП и исходов ХБП при беременности. клин. Варенье. соц. Нефрол. 10 , 1964–1978 (2015).

    Артикул КАС Google Scholar

16. Рольфо, А. и др. Можно ли дифференцировать хроническую болезнь почек и преэклампсию с помощью новых и старых биомаркеров? Перспективное исследование. Маркеры болезней 2015 , 1–8 (2015).

    Артикул Google Scholar

17. Ковелла, Б. и др. Систематический обзор и метаанализ указывают на долгосрочный риск хронического и терминального заболевания почек после преэклампсии. Почки, внутр. 96 , 711–727 (2019).

    Артикул Google Scholar

18. «>

    Рольфо, А. и др. Хроническую болезнь почек можно дифференцировать от преэклампсии с помощью биомаркеров сыворотки. Почки Междунар. 83 , 177–181 (2013).

    Артикул КАС Google Scholar

19. Хесус, Г. Р. и др. Уровни растворимого Flt-1, плацентарного фактора роста и фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови для дифференциации активного волчаночного нефрита во время беременности и преэклампсии. Рес. для ухода за артритом. 73 , 717–721 (2021).

    Артикул Google Scholar

Скачать ссылки

Благодарности

Исследовательский проект Первого медицинского факультета Карлова университета: Progres Q26 Молекулярные, клеточные и патофизиологические предпосылки заболеваний II, Исследовательский проект Университетской больницы общего профиля: RVO-VFN 64165.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Кафедра акушерства и гинекологии, Университетская больница общего профиля в Праге и Первый медицинский факультет Карлова университета, Аполинаржска 18, 128 08, Прага 2, Чехия

   Ян Дворжак, Михал Коуцкий и Антонин Паржижек

2. Отделение нефрологии Университетской больницы общего профиля в Праге и Первый медицинский факультет Карлова университета, U Nemocnice 499/2, 128 08, Прага 2, Чехия

   Eva Jančová Eva Jančová , Marek Mysliveček & Vladimír Tesař

Авторы

1. Jan Dvořák

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

2. Michal Koucký

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Eva Jančová

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

4. Marek Mysliveček

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

5. Vladimír Tesař

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

6. Antonín Pařízek

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Contributions

J. D. – основной автор рукописи – раздельное авторство М.К. – Основной автор рукописи – раздельное авторство Э.Дж. – сбор данных М.М. – редакция рукописи В.Т. – редакция рукописи A.P. – редакция рукописи. Все авторы переработали рукопись.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с Ева Янчова.

Заявление об этике

Конкурирующие интересы

Авторы не заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Первоначальная онлайн-версия этой статьи была изменена: Первоначальная версия этой статьи содержала ошибки в написании авторов Яна Дворжака, Михала Коуцкого, Евы Янчовой, Марека Мысливечека, Владимира Тесаржа и Антонина Паржижека, которые были неправильно указаны как Дворжак Ян, Коуцкий Михал, Янчова Ева, Мысливечек Марек, Тесарж Владимир и Паржижек Антонин. Заявление о вкладе автора теперь гласит: «J.D. – Основной автор рукописи – раздельное авторство М.К. – Основной автор рукописи – раздельное авторство Э.Дж. – сбор данных М.М. – редакция рукописи В.Т. – редакция рукописи А.П. – редакция рукописи. Все авторы переработали рукопись».

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете авторство оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Перепечатка и разрешения

Об этой статье

Комментарии

Отправляя комментарий, вы соглашаетесь соблюдать наши Условия и правила сообщества. Если вы обнаружите что-то оскорбительное или не соответствующее нашим условиям или правилам, отметьте это как неприемлемое.

Скачать PDF

Беременность при прогрессирующем заболевании почек: соображения клинической практики о сложной комбинации — полный текст — Nephron 2020, Vol. 144, № 4

Справочная информация: Благодаря достижениям в области лечения беременность теперь достижима для большинства молодых женщин с ХБП, хотя это все еще сопряжено с высоким риском. На принятие клинических решений в этих случаях влияет множество факторов, что делает консультирование (до) беременности сложным процессом. Сложности, на которые дополнительно влияют ограниченные данные и неизвестные риски, связанные с исходом, могут вызвать дискуссии при принятии решения о наилучшем уходе за конкретным пациентом. Цели: В этой статье мы представляем обзор соображений и дилемм, с которыми мы сталкиваемся при консультировании перед зачатием, и предлагаем наш взгляд на то, как справляться с ними в повседневной клинической практике. Методы: Основными темами, которые мы обсуждаем в наших консультациях, являются (1) высокий риск осложнений беременности, (2) риск необратимого ухудшения ХБП в связи с беременностью и последующим снижением ожидаемой продолжительности жизни, (3) соответствующие изменения в почечной недостаточности. лекарства и (4) вспомогательная репродукция, генетическое тестирование и пренатальная или преимплантационная генетическая диагностика. Результаты и выводы: В нашей клинике мы открыто решаем моральные дилеммы, возникающие в клинической практике при беременности и ХБП, как внутри коллектива врачей, так и с пациентом. Мы делаем это, обеспечивая интерпретирующее взаимодействие врача и пациента и совместное принятие решений, обсуждение в мультидисциплинарной среде и, при необходимости, при участии экспертного комитета.

История вопроса

Беременность в настоящее время достижима для большинства молодых женщин с ХБП, хотя она по-прежнему считается высоким риском [1-3]. В нашем центре третичного консультирования и ухода мы убедились, что на принятие клинических решений при поздних стадиях ХБП и беременности влияет множество факторов.

В литературе упускается из виду важный аспект (до)беременной помощи при поздних стадиях ХБП, а именно то, что консультирование само по себе может быть сложным процессом. Ограниченные данные и неизвестные риски, связанные с исходом, а также различия в восприятии риска могут затруднить предоставление (до беременности) ухода, необходимого для обеспечения хорошего исхода [1].

Методы

Мы стремимся пролить свет на аспекты клинической практики, с которыми мы сталкиваемся, давая свое представление о том, как справляться с принятием решений в повседневной практике. Мы делаем это, обсуждая 4 основные темы консультирования перед зачатием, которые, по нашему мнению, могут привести к обсуждению наилучшего ухода за конкретным пациентом в нашей третичной клинике: (1) высокий риск осложнений беременности, (2) риск необратимого ухудшения ХБП из-за беременности и последующего сокращения ожидаемой продолжительности жизни, (3) изменения почечной терапии, необходимой во время беременности, и (4) вспомогательная репродукция, генетическое тестирование и пренатальная или преимплантационная генетическая диагностика (ПГД). Кроме того, мы размышляем о том, как мы справляемся с дилеммами клинической практики, с которыми мы сталкиваемся в наших клиниках, чтобы, мы надеемся, внести свой вклад в более широкую дискуссию о наилучшем уходе за пациентами с ХБП до беременности.

Результаты

Повышенная частота осложнений беременности при ХБП

Хотя данные ограничены и часто противоречивы, общие исследования показали повышенный риск преэклампсии (отношение шансов [ОШ] 7–14), кесарева сечения (ОШ 2– 3), недоношенность (ОШ 3–9), низкий вес при рождении (ОШ 2–6) и потребность в госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) [4]. Как показано на рис. 1, абсолютные риски неблагоприятного исхода зависят от стадии ХБП и от того, находится ли пациент на диализе или находится в посттрансплантационном периоде [5-7]. Например, у пациенток с прогрессирующей ХБП частота преэклампсии составляет ~50%, кесарева сечения ~70%, преждевременных родов ~9.0%, низкая масса тела при рождении ~50% и потребность в госпитализации в ОИТН ~70% [1, 5, 8, 9]. Следует отметить, что определение (наложенной) преэклампсии различается в разных публикациях, и поэтому ~ 50% следует интерпретировать с осторожностью. В целом осложнения у плода могут привести к задержке развития нервной системы у ребенка, хотя с улучшением ухода за новорожденными многие недоношенные дети могут вести нормальную жизнь [10].

Рис. 1.

Наглядный рисунок, показывающий, что распространенность осложнений беременности у матери и плода (низкая масса тела при рождении, преждевременные роды, потребность в отделении интенсивной терапии и впервые выявленная артериальная гипертензия у матери) увеличивается с прогрессированием стадии ХБП. Хотя данные ограничены, данные показывают, что на поздних стадиях ХБП (интенсивной и ночной) риски диализа высоки, и они снижаются после трансплантации почки. Таким образом, адекватное время беременности имеет жизненно важное значение. Данные, полученные из *Piccoli et al. [5], ^# Хладуневич и др. [7] и ^‡ Deshpande et al. [6].

Поскольку вероятность осложнений значительно возрастает с прогрессированием стадии ХБП (рис. 1), в идеале следует обсудить планирование беременности, пока пациентка еще находится на стадии ХБП 1–3, а риски относительно низки [5]. Риски возрастают, когда пациент находится на 4-й или 5-й стадии ХБП или находится на диализе [5-7, 11]. Поэтому можно решить отложить беременность до пересадки почки. Решение об отсрочке не является однозначным и зависит, среди прочего, от продолжительности процесса трансплантации, риска субоптимальной функции почек после трансплантации (который нельзя оценить заранее) и влияния беременности на трансплантат.

Наконец, хотя это и достижимо при интенсивном диализе (например, ночной гемодиализ в течение 42 часов в неделю), беременность представляет собой наиболее высокий риск у диализных пациентов [6, 7, 11]. Пациенты и врачи могут столкнуться с дилеммой в тех случаях, когда отказ от причинения вреда матери может нанести вред (будущему) плоду. Эта дилемма возникает в тех случаях, когда ожидание трансплантации нежелательно из-за возраста матери или длинного листа ожидания, и нужно решить, можно ли принять осложнения беременности плода на интенсивном диализе.

Риск необратимого ухудшения функции почек в связи с беременностью и ограничением ожидаемой продолжительности жизни

Наряду с акушерскими осложнениями беременность приводит к необратимому ухудшению функции почек у 6–31% женщин [4, 5, 12]. Этот так называемый сдвиг ХБП (рис. 1) имеет сложную этиологию, хотя, вероятно, играет роль более высокая скорость фильтрации, необходимая во время беременности [4, 5, 12]. Сдвиг ХБП означает, что некоторым пациенткам с 4–5 стадией может потребоваться начало диализа во время или в течение нескольких лет после беременности, чего в противном случае им не потребовалось бы.

Даже без сдвига ХБП ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с нарушением функции почек значительно сокращается; женщины с рСКФ (расчетная скорость клубочковой фильтрации) 15–29 имеют ожидаемую продолжительность жизни ~ 13 лет по сравнению со здоровым населением [13]. Таким образом, продолжительность жизни матери (или продолжительность жизни без заместительной почечной терапии) может не доходить до взрослой жизни ее будущего ребенка. Яркий пример — женщины с трансплантацией почки: 12% умирают в течение 20 лет после родов (в среднем 6 лет) [14].

Долгосрочные последствия смены ХБП показывают, что решения клинической практики при беременности и ХБП охватывают не только саму беременность, но и остальную часть жизни матери и ребенка. Плохой почечный исход и ограниченная продолжительность жизни являются тяжелым бременем, сильно влияющим на качество жизни матери, партнера и ребенка [15]. Как и в случае с другими хроническими заболеваниями, такими как болезни сердца, решения об уходе за ребенком, поскольку они связаны с сокращением ожидаемой продолжительности жизни матери, следует принимать на этапе до зачатия [16]. Несмотря на то, что в большинстве случаев выживание матери во взрослом возрасте ребенка вероятно, всесторонняя подготовка с партнером пациента и расширенной социальной сетью может быть полезной при возникновении неблагоприятных исходов [16]. Дальнейшее усложнение этой темы заключается в том, что прогноз пациентов с ХБП неуклонно улучшался в последние годы, и эта тенденция, к счастью, вероятно, сохранится, что затрудняет оценку качества жизни пациентов с ХБП через 10–20 лет.

Изменения в лечении почек при рассмотрении вопроса о беременности

Фактором, который следует учитывать, является безопасность плода текущего лечения пациента. В рамках больших направлений лечения ХБП (антигипертензивные, иммуносупрессивные и биологические препараты) существуют различные безопасные препараты [1]. Тем не менее, многие иммуносупрессивные препараты (включая микофенолат) противопоказаны при беременности из-за тератогенности и потерь в первом триместре, и поэтому их следует своевременно отменять [1, 17].

Соображения, касающиеся лечения матери, касаются целесообразности прекращения приема некоторых препаратов из-за тератогенности или недостаточности данных о безопасности, поскольку прекращение может вызвать неблагоприятные исходы заболевания почек у матери (особенно после трансплантации). Кроме того, неизвестные побочные эффекты некоторых препаратов на плод могут сделать решение еще более сложным, поскольку никто не знает, уменьшит ли прекращение приема препарата, важного для охраны материнства, даже вред для плода [1].

Вспомогательная репродукция, генетическое тестирование и ПГД

Во время любого консультирования перед зачатием необходимо учитывать нарушение фертильности, характерное для женщин с ХБП на поздних стадиях [1, 4]. Пациентам больше, чем здоровым женщинам, может потребоваться индукция овуляции или методы вспомогательной репродукции, такие как экстракорпоральное оплодотворение [4].

В случаях вспомогательной репродукции, а также при спонтанной беременности следует рассмотреть вопрос о проведении генетического тестирования. Генетические заболевания широко распространены среди молодых людей с ХБП: около 20% всех пациентов с тХПН в возрасте до 25 лет имеют моногенное заболевание почек [18]. Моногенное заболевание влияет не только на саму пациентку, например, из-за того, что могут быть назначены различные методы лечения, но и на ее потомство, которому грозит наследственное заболевание почек. Хотя не у всех пациентов можно обнаружить причинный генетический дефект, проведение генетического тестирования открывает перед пациентами множество возможностей [19].].

Когда известна причинная мутация, может быть проведено инвазивное пренатальное диагностическое (ПНД) тестирование (биопсия ворсин хориона или амниоцентез) с возможностью прерывания пораженной беременности [20]. Чтобы избежать необходимости инвазивной диагностики (с риском выкидыша) и прерывания беременности, для пациенток с известной моногенной мутацией было разработано ПГД-тестирование. Это снижает риск передачи генетического заболевания будущему ребенку до 1–2% [21]. ПГД предполагает проведение генетического тестирования одной клетки, извлеченной из эмбриона, полученного в результате экстракорпорального оплодотворения, и перенос в матку только генетически неповрежденного эмбриона [21]. Кроме того, врач должен понимать, что генетическое тестирование в целом и ПГД в частности может занять много времени (3–24 месяца). Таким образом, это одна из первых тем, которую следует обсудить с пациентом с ХБП, чтобы обеспечить адекватное генетическое консультирование и уход.

Несмотря на множество соображений надлежащей клинической практики в крупном и мелком масштабе, которые выходят за рамки данного исследования, применение PND и PGD-тестирования широко распространено, особенно при заболеваниях с ранним началом и тяжелым течением [22]. . Тем не менее, в Нидерландах (общенациональный) комитет экспертов-врачей и биоэтиков обсуждает каждый новый ген, чтобы убедиться, что решение о проведении PGD-тестирования является морально обоснованным для этого конкретного гена. Возможность проведения ПНД или ПГД зависит от их доступности на местах, тяжести заболевания и предпочтений пациента [20, 23].

Обсуждение

Как указывалось ранее, консультирование перед зачатием при ХБП может быть сложным, вызывая обсуждение наилучшей практики для конкретного пациента. Ниже мы представляем нашу точку зрения на то, как мы справляемся с этими обсуждениями и как мы обеспечиваем адекватное принятие решений в нашей клинике.

Отношение врача, патернализм и совместное принятие решений

Важным является метод консультирования перед зачатием. Мы считаем, что для адекватного принятия решения пациентка должна быть полностью информирована о рисках и возможных осложнениях беременности при ХБП. Поэтому мы применяем так называемое интерпретативное отношение к отношениям между врачом и пациентом, которое определяет врача как «консультанта (…), предоставляющего соответствующую информацию, помогающего прояснить ценности и предлагающего, какие медицинские вмешательства реализуют эти ценности» [24]. . Интерпретативное отношение в отношениях между врачом и пациентом не допускает «жесткого патернализма» (пренебрежение предпочтениями этого человека), однако могут применяться «мягкие патерналистские» подходы или директивное консультирование (предоставление информации и даже негативные советы) для обеспечения того, чтобы пациент имеет все данные, необходимые для принятия решений [24]. Обмен идеями между врачом и пациентом (совместное принятие решений) позволяет пациентке сделать независимый выбор, повышая ее автономию [25, 26].

Репродуктивная автономия и непричинение вреда

Репродуктивная автономия, свобода решать, иметь или не иметь детей, является основным принципом в любой дискуссии о репродукции [27]. В частности, при принятии каждого решения о беременности при ХБП необходимо сопоставлять репродуктивную автономию матери с принципом не причинения вреда (ненанесение вреда) женщине или плоду [28, 29].

В принципе, мы считаем, что автономия пациента имеет первостепенное значение при принятии любого медицинского решения. Мы применяем концепцию «реляционной автономии», включающую контекстуальные факторы, такие как эмоциональный фон пациента, а также социальные и финансовые факторы [27]. Важным контекстуальным фактором является партнер пациентки, который во многом может способствовать автономии пациентки и принятию решений относительно беременности. Это приводит к открытому разговору, в котором пациенты не стесняются выражать свои мысли.

Несмотря на то, что ХБП является фактором риска субоптимального исхода беременности, в большинстве случаев мы считаем, что желание не навредить матери или плоду не перевешивает материнскую репродуктивную автономию. Подчеркиванием этого является представление о том, что беременность по своей природе является ситуацией высокого риска, например, 3–5% всех беременностей осложняются преэклампсией, независимо от сопутствующей патологии у матери [30]. Таким образом, консультирование до зачатия направлено на то, чтобы пациент понял потенциальные риски, а врач и пациент работали вместе, чтобы максимально минимизировать эти риски.

Тем не менее, когда возникает необходимость во вспомогательной репродукции, мы считаем, что соображения не причинения вреда матери и плоду более актуальны. Другими словами, существует разница между уходом за пациенткой, когда она забеременеет естественным путем, и оказанием помощи в инициации беременности, которая подвергает мать и плод высокому риску. Мы утверждаем, что в таких случаях врач может оправданно действовать более патерналистски, поскольку он или она активно помогает (вместо того, чтобы пассивно разрешать) ситуации, которая, как весьма вероятно, нанесет вред будущему плоду [28, 29]. ].

Многопрофильная помощь

Одним из способов обеспечения адекватного принятия решений в нашем учреждении третичной медицинской помощи является предоставление многопрофильной помощи. Мы предлагаем многопрофильную амбулаторную клинику, где пациентов консультирует нефролог и специализированный специалист по охране материнства и плода. Клинический генетик, специализирующийся на наследственных заболеваниях почек, консультирует по вопросам генетического тестирования, PND и PGD, если это применимо. Команда также консультируется со специалистами по фертильности, патологами, специалистами по этике и анестезиологами, чтобы получить представление о технических вопросах ухода, связанных с беременностью, а также об этических проблемах, которые могут возникнуть. Кроме того, в случаях вспомогательной репродукции или ПГД команду консультируют местные и национальные комитеты экспертов, состоящие из врачей и специалистов по медицинской этике.

В заключение, благодаря достижениям в нефрологической, репродуктивной и акушерской помощи, у пациенток с ХБП на поздних стадиях есть множество вариантов выбора в отношении беременности. Их следует консультировать по имеющейся фактической информации о учащении беременности и почечных осложнений, а также об их долгосрочном воздействии, включая ограниченную продолжительность жизни. Кроме того, следует обсудить варианты вспомогательных репродуктивных технологий, генетического тестирования, PND и PGD. Однако эти темы и решения, которые они влекут за собой, могут вызывать дискуссии между врачами и пациентами, тем более что данные по этим вопросам ограничены. Мы представляем нашу точку зрения на то, как справляться с такими ситуациями, а именно, обеспечивая интерпретативное отношение в отношениях между врачом и пациентом и совместное принятие решений, дополнительно обсуждая дилеммы клинической практики в междисциплинарных условиях и, при необходимости, с участием экспертный комитет.

Заявление об этике

Поскольку в этом исследовании не участвовали люди, в соответствии с законодательством Нидерландов не требовалось этического одобрения.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Источники финансирования

Это исследование было поддержано грантом 15OP14 Голландского почечного фонда для A.M. ван Эрде.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.