Рис. 7. Введение левой (задней) лопатки для левой затылочно-передней (LOA) позиции. (Dennen EH (ed): Доставка щипцов. Philadelphia, FA Davis, 1955)

. (Dennen EH (ed): Доставка щипцов. Philadelphia, FA Davis, 1955)

Рис. 9. Вращение щипцами Симпсона из левого затылочно-переднего (LOA) положения в OA положение перед тракцией. (Dennen EH (ed): Доставка щипцов. Philadelphia, FA Davis, 1955)

Рис. 10. Вращение щипцов. (Laufe LE: Obstetric Forceps. New York, Harper & Row, 1968)

(Laufe LE: Акушерские щипцы. Нью-Йорк, Harper & Row, 1968)

( 2 ) средний, ( 3 ) низкий-средний, ( 4 ) низкий. (Dennen EH (ed): Доставка щипцов. Philadelphia, FA Davis, 1955)

Рис. 13. Вытяжение за инструментальную ось щипцами Такера-Маклейна с тракционной рукояткой Билла. (Laufe LE: Obstetric Forceps. New York, Harper & Row, 1968)

(Dennen EH (ed): Наложение щипцов. Philadelphia, FA Davis, 1955)

Рис. 15. Введение задней или правой лопатки (Tucker-McLane), твердого типа Эллиота, на первом этапе модифицированного маневра Сканцони для инструментальной ротации от левого затылочно-заднего (LOP) к затылочно-переднему (OA) позиция. (Деннен Э.Х. (редактор): Доставка щипцов. Филадельфия, Ф. А. Дэвис, 19 лет.55)

Рис. 16. Введение переднего или левого лезвия и пересечение рукоятки, слева над правой, для фиксации на первом этапе модифицированного маневра Сканцони для левого затылочно-заднего (LOP) положения. (Dennen EH (ed): Доставка щипцами. Philadelphia, FA Davis, 1955)

На этом завершается первый этап модифицированного маневра Сканцони. Затылок не передний, а лопатки перевернуты. Второй этап включает удаление, переворачивание и повторное применение лезвий. (Деннен Э.Х. (редактор): Доставка щипцов. Филадельфия, Ф. А. Дэвис, 19 лет.55)

Рис. 18. Снятие левой или передней лопатки вниз, после одного фиксирующего потягивания в этом направлении. (Dennen EH (ed): Forceps Delivery. Philadelphia, FA Davis, 1955)

как для левой затылочно-передней (LOA) позиции. (Деннен Э.Х. (редактор): Доставка щипцов. Филадельфия, Ф. А. Дэвис, 19 лет.55)

Рис. 20. Повторное наложение правого шинирующего лезвия на переднюю часть правого уха, как при левом затылочно-переднем (LOA) положении, после удаления в направлении вниз и реверсии. (Dennen EH (ed): Доставка щипцов. Philadelphia, FA Davis, 1955)

Рис. 21. Пинцет Килланда. (Laufe LE: Obstetric Forceps. New York, Harper & Row, 1968). , и рис. 4), доступны два варианта: (1) классическое приложение или (2) прямое приложение (рис. 22). В классическом применении щипцы шарнирные, а ручки обращены к затылку. Переднее лезвие всегда накладывается первым. В положении LOT сначала вставляется правое (переднее) лезвие. Пинцет держится в правой руке оператора. Левая рука проводит носок лезвия мимо шейки матки (рис. 23А). В начале введения хвостовики находятся под углом 45° над горизонталью. Когда лезвие входит в матку, обычно выделяется небольшой поток амниотической жидкости, поскольку стенка матки приподнимается над головкой плода. Когда лезвие полностью находится внутри матки, хвостовики параллельны горизонтали. В это время большой палец прижимается к предохранителю против часовой стрелки (рис. 23В), заставляя лезвие пинцета вращаться, чтобы провести головной изгиб над лицом плода (рис. 23С). Левое лезвие (заднее) теперь вставлено напрямую. Важно, чтобы это лезвие было вставлено с правой стороны переднего лезвия, так как пересечение стержней было бы опасным. Левая рука оператора должна находиться глубоко во влагалище, направляя носок лезвия вдоль головы и проходя мимо мыса крестца (рис. 23D). Затем хвостовики сочленяются. Преимущество скользящего замка теперь становится очевидным. Поскольку большинство позиций ОТ предполагают некоторую степень асинклита, потяните вниз защитный кожух лезвия щипцов, ближайший к промежности, чтобы исправить асинклитизм. При правильном сочленении щипцов может произойти вращение (рис. 23E), а затем извлечение (рис. 23F). Для положения ROT выполняются те же маневры, за исключением того, что левая лопатка является передней лопаткой, вводимой правой рукой, а правая лопатка является задней лопаткой. В качестве альтернативы классическому применению может использоваться прямое приложение.

Пинцет Бартона

Щипцы Килланда, несмотря на их универсальность в качестве вращающихся щипцов, не могут быть использованы при глубокой поперечной остановке в платипеллоидном тазу. Это связано с тем, что плод должен родиться в положении ОТ, а головной изгиб переднего лезвия щипцов Килланда будет прижат к симфизу, потенциально повреждая симфиз или мочевой пузырь. Чтобы решить эту проблему, в 1925 году доктор Лайман Бартон представил щипцы Бартона. Особенностью щипцов Бартона (рис. 24) является переднее шарнирное лезвие, гибкое по дуге 90°, а задняя лопасть с глубоким головным изгибом. Лопасти прикреплены к стержням под углом 50°, образуя идеальную кривую таза, если держать стержни перпендикулярно горизонтали. Переднее шарнирное лезвие всегда вводят по блуждающей технике. Когда макушка согнута, вставка находится над затылком. Когда вершина изогнута, вставка находится над гранью. При правильном расположении шарнир должен располагаться близко к стреловидному шву и на расстоянии одного пальца медиальнее затылочной кости. Затем вставляют заднее лезвие, обращая внимание на то, чтобы лезвие вошло в скользящий замок. Направляющие пальцы должны находиться высоко в тазу, чтобы острие лезвия проходило через мыс крестца. Затем переднее шарнирное лезвие присоединяется к скользящему замку. Затем можно применить рукоятку для вытяжения по оси Билла, и с помощью осторожной, но твердой тяги головка опускается в положение ОТ до тех пор, пока она не окажется под лонной дугой. В это время вращение в положение ОА может быть выполнено путем вращения рукояток щипцов. При отсутствии рукоятки Билла можно обернуть полотенце вокруг стержней щипцов и использовать в качестве тяговой рукоятки или можно использовать маневр Пажо-Саксторфа. Хотя щипцы Бартона можно использовать для других типов ротации, их наиболее важным применением является доставка ОТ позиций в платипеллоидном тазу.

Щипцы Пайпера

Представленные доктором Эдмундом Б. Пайпером в 1924 году, щипцы Пайпера были разработаны для облегчения извлечения будущей головки плода в казенные поставки. Пинцет Пайпер должен лежать на столе в развернутом виде и быть готовым к использованию при любых попытках вагинального предлежания. Щипцы Пайпера (рис. 25) характеризуются длинными хвостовиками с изгибом назад, при котором рукоятки опускаются значительно ниже уровня лезвий. Опущенные ручки позволяют надевать насадку прямо на голову ребенка без необходимости поднимать тело выше горизонтального положения. Наклон назад также дает ось тяги. Лезвия не имеют тазового изгиба, что позволяет наносить их прямо на высокую голову.

Если проба Mauriceau-Smellie-Veit или ее модификации не позволяют легко извлечь головку, следует немедленно наложить щипцы Piper. Чрезмерное натяжение тела может привести к высокой и тяжелой травме спинного мозга из-за подвывиха атланта по оси. Младенца должен поддерживать ассистент, а оператор должен встать на колени для введения щипцов. Левое лезвие прикладывается непосредственно к правой стороне лица ребенка. Это лезвие всегда накладывается первым, чтобы избежать пересечения хвостовиков для блокировки щипцов. Затем накладывают противоположное лезвие и зажимают щипцы. После проверки правильности аппликации головку доставляют тягой вниз. Как только лицо появляется у входа, рукоятки щипцов поднимают, чтобы согнуть и освободить остальную часть головки. Указательный и средний пальцы левой руки оператора должны обхватывать шею ребенка, а большой палец правой руки перекрещивать ножки ребенка, чтобы контролировать тело ребенка во время родов (рис. 26), рождая головку путем сгибания. Поскольку лопатки не имеют тазового изгиба, следует провести глубокую эпизиотомию, чтобы предотвратить повреждение влагалища и промежности.

Вакуумная экстракция

Оригинальный вакуумный экстрактор был разработан сэром Джоном Янгом в Эдинбурге в 1849 году. . Интерес к вакуум-экстрактору в Европе возрос после того, как Мальмстрем разработал прототип современного вакуум-экстрактора в Швеции. Экстрактор Мальмстрема состоял из металлической чаши с плоской пластиной внутри и цепью, прикрепленной к пластине. Цепь помещается внутри резиновой трубки, необходимой для создания вакуума, и крепится к тяге. Тяга прикладывается к чашке цепью и пластиной, а не резиновой трубкой, что является значительным улучшением по сравнению с предыдущими конструкциями. Металлическая чашка бывает четырех размеров, и для доставки рекомендуется использовать самую большую чашку.

До 1973 года, когда Кобаяши разработал мягкую присоску из силикона, вакуум-экстрактор в Соединенных Штатах не вызвал особого энтузиазма. Чаша Silastic имеет много преимуществ по сравнению с металлической чашкой, наиболее важным из которых является то, что вакуум может создаваться быстро и, следовательно, может быть сброшен между схватками, что снижает травму кожи головы плода из-за ссадин. Интерес к этому инструменту в Соединенных Штатах также был вызван негативной оглаской, которую получило введение средних щипцов, настолько, что некоторые акушеры больше не выполняют эту процедуру. В качестве альтернативы они используют силиконовый вакуум-экстрактор, а не приступают непосредственно к кесареву сечению, когда головка плода задерживается в середине таза. Последняя причина растущего интереса к этому типу родоразрешения заключается в том, что некоторые пациенты считают, что вакуум-экстрактор безопаснее для ребенка, чем родоразрешение щипцами.

Теоретически вакуум-экстрактор имеет ряд преимуществ перед акушерскими щипцами. Родоразрешение через вентуз считается его сторонниками более физиологичным, чем родоразрешение с помощью щипцов. К инструменту применяется только тяга; поэтому, если затылок не находится прямо впереди, предполагается, что головка будет вращаться на наиболее подходящем уровне в тазу, как это было бы при спонтанных родах. Удивительно, как часто при вакуум-экстракционной доставке головка поворачивается, когда достигает промежности. Однако при потере тонуса мышц таза из-за эпидуральной анестезии этого может не произойти. Также пациент оказывает помощь в родах; Поскольку блокада полового нерва удовлетворительна, пациентка может тужиться при натяжении экстрактора, поэтому родоразрешение достигается комбинацией тракции и толчка.

Нет ограничений на силу вытяжения, которую можно применить к щипцам, но экспериментально показано, что вакуум-экстрактор ¹⁴ имеет ограничение в 23 фунта, что намного меньше, чем при доставке щипцами, и поэтому считается дополнительным фактор безопасности. Наконец, при доставке щипцами бипариетальный диаметр увеличивается на толщину каждого лезвия щипцов, тогда как при вакуумной экстракции этого не происходит.

У младенцев, рожденных с помощью вакуумной экстракции Мальмстрема, были описаны серьезные осложнения плода, включая серьезные черепно-мозговые травмы и даже смерть. ^{15 , 16 , 17} Большинство из них, вероятно, были связаны с постоянным отсасыванием металлической чаши и использованием вакуум-экстрактора на высокой станции с неполным раскрытием шейки матки.

Современная силиконовая чаша, которая может принимать форму головы плода и не имеет острых краев, меньше травмирует кожу головы, ¹⁸ и вакуум может создаваться и высвобождаться между схватками с тем же эффектом. Caput succedaneum, или «шиньон», который должен образоваться до того, как вакуум-экстрактор сможет функционировать, обычно исчезает в течение 2–3 дней, и родители должны быть проинформированы об этом до родов. Однако после вакуумных родов было отмечено увеличение частоты кефалогематом и кровоизлияний в сетчатку.

По причинам, указанным ранее, вакуумный экстрактор Silastic становится все более популярным в Соединенных Штатах, и несколько исследований ^{18 , 19 , 20 , 0 29019 20 , 0 10019 роды менее травматичны для матери и так же безопасны, как роды с помощью щипцов для ребенка. Однако в 1984 г. Nilsen 22 сообщил о 18-летнем наблюдении за 62 мужчинами, родившимися с помощью нижних и средних щипцов, и 38, родившимися с помощью вакуумной экстракции в Норвегии. Он обнаружил фактическое увеличение среднего балла интеллекта в группе, получившей щипцы, в то время как группа, получившая вакуумную экстракцию, не отличалась от среднего показателя по стране среди тех мужчин, которые представлялись для призыва в армию. 23 Поскольку вакуумное родоразрешение считается более легким, чем родоразрешение с помощью щипцов, основное внимание при обучении родоразрешению с помощью щипцов в прошлом не уделялось вакуумному родоразрешению, что привело к увеличению числа осложнений. Среди этих осложнений повышенный риск дистоции плеча, послеродового кровотечения и внутричерепного кровоизлияния, 24 и подапоневротического кровоизлияния. 25}

ТЕХНИКА

После создания вакуума и проверки оператором того, что все вагинальные ткани удалены из силиконовой чашечки, следует проводить тракцию при каждом сокращении матки. Пациенту рекомендуется тужиться одновременно, чтобы для завершения родов потребовалось минимальное количество тракции. Направление тяги должно быть под прямым углом к ​​плоскости чашки, для этого необходимо ввести два пальца во влагалище, чтобы оттянуть заднюю стенку влагалища.

С новыми силиконовыми чашечками вакуум можно сбросить между сокращениями и быстро восстановить, что позволяет избежать многих серьезных осложнений, связанных с металлической чашкой. Через шесть-восемь рывков будет очевидно, будет ли доставка успешной; в этом случае для завершения доставки потребуется примерно 20 минут. Поскольку применяется только тракция, независимо от положения затылка, плод должен вращаться на наиболее подходящем уровне в тазу, и это часто происходит на промежности. Вакуум-экстрактор имитирует нормальный механизм родов, который не состоялся из-за отсутствия изгоняющих усилий со стороны матки и пациентки.

Два последовательных отделения вакуумной присоски от головы плода обычно считаются неисправностью этого инструмента, и тогда следует рассмотреть вопрос об использовании щипцов. Тем не менее, даже если вакуум-экстрактор не может завершить роды, все, что требуется, — это родоразрешение с помощью нижних щипцов, и если акушер не выполняет роды с помощью средних щипцов, кесарева сечения можно избежать.