Строение женского таза.

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).

В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у женщин по очер­таниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90—100°), чем у мужчин (70—75°). Копчик выдается кпе­реди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллель­ны друг другу, а в мужском сходятся.

Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта.

Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом.

Тазовая кость, или безымянная, состоит до 16- 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины: подвздошной, седалищной и лобковой. После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса — тазовая кость.

На подвздошной кости различают верхний отдел — крыло и нижний — тело. На месте их соединения образуется перегиб, называемый дугообразной или бе­зымянной линией. На подвздошной кости следует от­метить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщен­ный край крыла — подвздошный гребень — имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спере­ди он заканчивается передней верхней подвздошной остью, а сзади — задней верхней подвздошной остью. Эти две ости важны для определения размеров таза.

Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, откры­тый кпереди, в области угла кость образует утолщение — седалищный бугор. Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с ниж­ней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ — седалищная ость. На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку, располо­женную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырез­ку.

Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней и нижней. Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение.

Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав. Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образу­ют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень, переходящий кзади в linea arcuata под­вздошной кости.

Крестец состоит из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усе­ченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) — книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс.

Копчик состоит из 4-5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях кос­тей таза имеются хрящевые прослойки.

Женский таз : нормальная анатомия

АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

• Ампула маточной трубы
• Воронка маточной трубы
• Дно пузыря
• Круглая связка матки (Hunter)
• Круглая связка матки (Hunter)
• Матка
• Маточная труба (Fallopian)
• Мыс
• Наружная подвздошная артерия
• Околопузырная ямка
• Перешеек матки
• Перешеек маточной трубы
• Подвешивающая связка яичника
• Подвешивающая связка яичника
• Поперечная пузырная складка
• Правая медиальная пупочная складка
• Право наружной подвздошной артерии
• Правый мочеточник
• Прямая кишка
• Прямокишечно-маточная связка (Petit)
• Прямокишечно-маточное углубление (Douglas)
• Пузырно-маточное углубление
• Сигмовидная ободочная кишка
• Собственная связка яичника
• левый яичник

Быстрый доступ Схематические рисунки

Figure 1 — Хирургическая анатомия женского таза (лапароскопия)

Figure 2 — Женский таз: Матка, Яичник, Прямокишечно-маточное углубление

Контент отсутствует

анатомические структуры

СКАЧАТЬ ПРИЛОЖЕНИЕ

Анатомия, брюшная полость и таз, полость таза у женщин — StatPearls

Введение

Тазовая полость представляет собой чашеобразную структуру, расположенную ниже брюшной полости. Истинный таз, или малый таз, находится ниже края таза (рис. 1). Этот ориентир начинается на уровне мыса крестца сзади и лобкового симфиза спереди. Пространство ниже содержит мочевой пузырь, прямую кишку и часть нисходящей ободочной кишки. У женщин в тазу также находятся матка, фаллопиевы трубы и яичники. Знание анатомии, уникальной для женщин, необходимо для всех клиницистов, особенно для специалистов в области акушерства и гинекологии.

Структура и функция

Матка расположена в центре полости таза у женщин (рис. 2). «Версия» относится к углу между шейкой матки и влагалищем. Вывернутая вперед матка выглядит «наклоненной вперед» в полости таза. Ретровертированная матка «наклонена назад». Ретроверсия является нормальным вариантом, но может привести к диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки коррелирует с более высокими показателями вагинальных кровотечений и самопроизвольных абортов.[2]

«Сгибание» — это термин, обозначающий угол между шейкой и телом матки. Антефлексия означает, что матка наклонена вперед. Ретрофлексия означает, что матка изгибается назад. Иногда ретрофлексия наблюдается после кесарева сечения и может быть связана с рубцовой тканью, которая прикрепляет тело матки к брюшной стенке, вызывая изгиб дна матки кзади. Однако данные, подтверждающие эту теорию, ограничены.

Спереди от матки расположен мочевой пузырь, а сзади расположена прямая кишка. Между маткой и прямой кишкой находится прямокишечно-маточное пространство, также известное как задний слепой мешок. Это потенциальное пространство, подверженное скоплению жидкости. Во время овуляции и менструации накапливается небольшое количество физиологической жидкости. Патологические причины скопления жидкости в прямокишечно-маточном пространстве включают тазовые абсцессы, капельные метастазы злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и эндометриоз. В определенных ситуациях, если скопление жидкости сильное, это пространство можно дренировать, выполнив кульдоцентез, который достигается введением иглы через задний свод верхней части влагалища для доступа к заднему своду мешка.

Задний слепой мешок сообщается с забрюшинным пространством живота через правый и левый сальниковые желоба. Правый желоб ведет в гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона. Правый сальниковый желоб также позволяет распространять тазовые патогены в поддиафрагмальное пространство. Иногда может возникать инфекция поддиафрагмального пространства, приводящая к образованию спаек на капсуле печени. Эта патология известна как синдром Фитца-Кертиса-Хью или гонококковый перигепатит.

Левый сальниковый канал ведет к спленоренальному мешку. Благодаря левостороннему расположению прямой кишки тазовая патология реже распространяется на брюшную полость через левое сальниковое сообщение.[4]

Эмбриология

Каждый орган женской репродуктивной системы имеет уникальное эмбриологическое происхождение. Точный эмбриологический график развития этих органов все еще открыт для обсуждения, потому что в большинстве эмбриологических исследований используются модели животных с разным гестационным возрастом. Однако существует мнение, что яичники развиваются первыми. Они возникают на поверхности мезонефроса у гонадного гребня.[5] Позже в развитии яичники опускаются в таз под руководством gubernaculum. Нижний аспект gubernaculum впоследствии становится круглой связкой матки и заканчивается на больших половых губах.

У женщин отсутствие Y-хромосомы позволяет сформироваться матке. Он происходит из мюллеровых протоков, также известных как парамезонефрические протоки. Эти протоки сливаются, образуя матку, фаллопиевы трубы и шейку матки. Некоторые исследования предполагают, что парамезонефральные протоки также дают начало верхней части влагалища, в то время как другие исследования показывают, что влагалище происходит исключительно из эпителия урогенитального синуса.[6] У мужчин вещество, закодированное на Y-хромосоме, известное как антимюллеровский гормон, предотвращает формирование внутренних женских репродуктивных органов.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Артериальный

Передняя ветвь внутренней подвздошной артерии кровоснабжает большинство женских половых органов. Маточная артерия снабжает кровью большую часть матки (рис. 3). Нижний сегмент матки имеет двойное кровоснабжение, которое включает ветви вагинальной артерии. Исключением являются яичники, поскольку они получают кровь из яичниковых артерий, отходящих от брюшной аорты.

Верхняя пузырная артерия кровоснабжает верхнюю часть мочевого пузыря. У женщин вагинальная артерия кровоснабжает нижнюю часть мочевого пузыря. Обе артерии также являются ветвями передней ветви внутренней подвздошной артерии.

Прямая кишка получает кровоснабжение через три сосуда. Верхняя прямокишечная артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средняя прямокишечная ветвь внутренней подвздошной артерии. Нижняя часть прямой кишки является ветвью срамной артерии.

Венозный

Венозное кровоснабжение органов малого таза следует за артериальным. Маточная вена получает кровь из матки и впадает во внутреннюю подвздошную вену. Яичниковые вены получают кровь от яичников. Содержимое правой яичниковой вены впадает непосредственно в нижнюю полую вену, тогда как левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену. Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к компрессии, особенно во время беременности.[7] Компрессия яичниковых вен может привести к синдрому тазовой венозной компрессии. Возникающий в результате застой сосудов малого таза является причиной хронической тазовой боли и может возникать и у небеременных пациентов.

Левостороннее венозное кровоснабжение также уникально, поскольку левая внутренняя подвздошная артерия проходит от своего правостороннего начала в нижней полой вене к левостороннему месту назначения в области таза. Более длинный путь делает левую внутреннюю подвздошную вену более склонной к компрессии и может объяснить, почему венозная тромбоэмболия во время беременности чаще всего возникает в левой подвздошной и подвздошно-бедренной венах. Кроме того, левое положение сигмовидной кишки вызывает наклон беременной матки вправо, что, как полагают, увеличивает риск дальнейшего сдавления подвздошных сосудов.

Лимфатика

Лимфатическая сеть таза сложна, но ее необходимо понимать при стадировании и лечении гинекологических злокачественных новообразований. Как правило, органы малого таза сливаются во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы (рис. 5).

Лимфоотток матки более сложен и остается несколько неоднозначным.[9] Некоторые исследователи предполагают, что это может поражать тазовые и парааортальные лимфатические узлы.[10] Более недавнее исследование, проведенное в 2017 году, предполагает, что матка имеет два основных пути оттока лимфы: верхний путь, который впадает во внешние подвздошные и/или запирательные лимфатические узлы, и нижний путь, который впадает во внутренние подвздошные и/или пресакральные лимфатические узлы. [11]

Яичники являются исключением из других женских тазовых органов, поскольку они не сливаются в тазовые лимфатические узлы. Их лимфатический отток следует за кровоснабжением; поэтому они дренируются непосредственно в парааортальные лимфатические узлы.

Нервы

Женские половые органы имеют как вегетативную, так и сенсорную иннервацию. Начиная с вегетативной нервной системы, симпатические волокна выходят на уровне от T10 до L2, образуя верхнее подчревное сплетение, которое делится на левый и правый подчревный нерв примерно на уровне мыса крестца. Парасимпатические нервные волокна выходят на уровне S2-4 и встречаются с симпатической нервной системой у правого и левого подчревных нервов. Затем правый и левый подчревные нервы мигрируют вниз, образуя нижнее подчревное сплетение. После этого нервные волокна следуют по кровеносным сосудам к органам-мишеням. Нижнее подчревное сплетение также получает сенсорную информацию от матки.

Яичниковый нерв иннервирует яичник. Хотя ранее считалось, что он содержит только сенсорные волокна, недавние исследования на животных показали, что этот нерв также несет вегетативные волокна, которые могут играть роль в секреции гормонов и сужении сосудов яичников. Недавние исследования показывают, что шейка матки и верхняя часть влагалища также имеют вегетативную иннервацию; однако роль вегетативной иннервации в этой области остается неясной. Сенсорная иннервация шейки матки и верхней части влагалища изучена более широко и получает питание от тазовых внутренностных нервов. Половой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию нижней части влагалища. Блокаду полового нерва можно использовать для местного обезболивания рожениц, используя седалищные ости в качестве ориентиров. Хотя когда-то он был предпочтительным методом лечения боли при родах, он больше не используется из-за широкого использования эпидуральной анестезии.

Мышцы

Нижняя граница полости таза — тазовая диафрагма. Он состоит из группы мышц. From posterior to anterior, these muscles include:

• Piriformis

• Coccygeus

• Iliococcygeus

• Pubococcygeus

• Puborectalis

The fibers of the iliococcygeus, pubococcygeus, and puborectalis make up мышца, поднимающая задний проход. Из-за близости к влагалищу лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы наиболее часто повреждаются во время вагинальных родов.[18] Внутренняя запирательная мышца образует периферические границы таза, но не относится к мышцам тазового дна.

Связки

Три связки фиксируют матку. Маточно-крестцовая связка поддерживает матку сзади, а лобково-шейная связка закрепляет матку спереди. Поперечная шейная связка поддерживает матку сбоку. В отличие от передней и задней плоскостей, которые содержат мочевой пузырь и прямую кишку соответственно, в латеральной плоскости отсутствуют поддерживающие структуры, кроме поперечной шейной связки. Именно по этой причине эта связка также носит название «кардинальной» связки. Поперечная связка также отличается от других поддерживающих связок матки тем, что это единственная связка, которая содержит сосудистую структуру, маточную артерию.

Яичник также имеет связочную поддержку. Маточно-яичниковая связка, также известная как связка яичника, простирается от яичника до тела матки. Яичник поддерживается сверху воронко-тазовой связкой, также известной как поддерживающая связка яичника. Эта связка спускается с латеральной стороны брюшной стенки и содержит сосудисто-нервный пучок яичников.

Широкая связка покрывает матку, фаллопиевы трубы и яичники. Это самая нижняя часть париетальной брюшины, состоящая из трех отделов в зависимости от расположения. Самая латеральная часть широкой связки представляет собой «мезоварий» и покрывает яичники. Мезосальпинкс покрывает фаллопиевы трубы. Самая большая часть широкой связки — «мезометрий» — лежит над маткой.

Физиологические варианты

Маточные и яичниковые артерии снабжают кровью большую часть женских половых путей. Маточная артерия, как и многие артерии таза, имеет вариабельное предлежание. Чаще всего он возникает из передней ветви внутренней подвздошной артерии и имеет общий ствол с облитерированной пупочной артерией.[19] В одном исследовании, в котором анализировались изображения 218 пациентов, сообщалось об этой картине в 80,7 % случаев.[20] В том же исследовании сообщается, что маточная артерия отходит непосредственно от внутренней подвздошной артерии в 13,6% случаев, что делает этот вариант наиболее распространенным. Вторая и третья наиболее распространенные вариации, которые они обнаружили, были прямым ответвлением от верхней ягодичной артерии и внутренней половой артерии соответственно. Эти изменения необходимо учитывать во время операции, а также во время эмболизации маточных артерий.

Варианты артерии яичника менее распространены, но существуют отчеты о случаях, в которых подробно описаны уникальные аберрации. В одном отчете о клиническом случае была обнаружена аберрантная яичниковая артерия, отходящая от наружной подвздошной артерии.[21] В другом исследовании сообщается о яичниковой артерии, которая ответвляется непосредственно от общей подвздошной артерии.[22] Считается, что эти вариации связаны с аномальным опусканием яичников в таз во время эмбрионального развития и могут также коррелировать с другими различиями.[23]

Хирургические аспекты

Хирургам важно знать о нескольких анатомических соотношениях при операциях на женском тазу. Например, во время кесарева сечения всегда следует идентифицировать мочевой пузырь, чтобы избежать ятрогенной цистотомии. Эта предупредительная мера особенно актуальна для пациенток, у которых ранее было кесарево сечение, поскольку рубцовая ткань может привести к прилипанию мочевого пузыря к передней стенке матки.

Во время любой операции на матке очень важно идентифицировать маточную артерию. При разрезе может начаться массивное кровотечение. Во время абдоминальной гистерэктомии маточная артерия обычно «скелетонизируется», чтобы ее путь вдоль матки был четко идентифицирован для операционной бригады.

Если кровотечение действительно происходит, знание тазовой сосудистой системы становится решающим. Если кровоточащий сосуд не может быть четко идентифицирован, внутреннюю подвздошную артерию следует пережать ниже места отхождения верхней ягодичной артерии. Этот метод предпочтителен, чтобы не возник некроз ягодичной мышцы.

При проведении более глубоких операций в женском тазу определение мочеточника также имеет решающее значение. Есть три основных места, где может существовать эта структура. Начинаясь сверху, мочеточники спускаются в таз кзади от воронко-тазовых связок. Мочеточники сохраняют это соотношение примерно до уровня подвздошных сосудов, где они начинают двигаться более медиально.

Поскольку мочеточники продолжают двигаться вниз, следующим важным ориентиром является поперечная шейная связка. Мочеточники погружаются под эту структуру. Осознание этой взаимосвязи имеет большое значение при выполнении гистерэктомии. Популярным легочным средством, используемым студентами-медиками, является «вода под мостом».

Пройдя под поперечной шейной связкой, мочеточники продолжают двигаться медиально к мочевому пузырю. Их введение в нижнюю часть мочевого пузыря является третьим важным местом, где они должны быть достоверно идентифицированы во время операции. Точки введения также видны изнутри самого мочевого пузыря во время цистоскопии; это иногда выполняется после операции на органах малого таза при подозрении на повреждение мочевого пузыря.

Повреждение мочевого пузыря также может произойти во время операции на органах малого таза из вагинального доступа. При операции в этой плоскости также возможно повреждение прямой кишки, поскольку на этом уровне прямая кишка находится непосредственно позади влагалища (рис. 6). Избежать повреждения мочевого пузыря и прямой кишки становится все труднее, если у пациентки имеется пролапс тазовых органов, например цистоцеле. или ректоцеле.

При хирургическом вмешательстве на фаллопиевых трубах, например при перевязке маточных труб или трубном анастомозе, следует определить расположение круглой связки. Из-за сходства строения и расположения круглую связку можно принять за фаллопиеву трубу. Однако, в отличие от круглых связок, фаллопиевы трубы имеют фимбрии, характеристика может быть использована для различения этих двух структур во время операции.

Клиническое значение

Клинические корреляты, связанные с анатомией женского таза, можно резюмировать следующим образом:

• Стандартное положение матки — антеверсия и антефлексия. Аномальное расположение матки связано с патологией. Ретроверсия, например, является причиной диспареунии. Кроме того, ретроверсия беременной матки связана с более высокой частотой самопроизвольных абортов.

• Задний слепой мешок, расположенный между маткой и прямой кишкой, представляет собой потенциальное пространство, подверженное скоплению жидкости. Физиологическая жидкость накапливается во время менструаций и овуляции. Если скопление жидкости является патологическим, это пространство может быть дренировано посредством кульдоцентеза.

• Задний слепой мешок сообщается с брюшной полостью через левый и правый сальниковые желоба, что обеспечивает распространение тазовых патогенов в брюшную полость. Из-за левостороннего расположения прямой кишки инфекции обычно проходят по правому сальниковому каналу. Правый сальниковый желоб ведет к потенциальным пространствам, окружающим печень. К ним относятся гепаторенальное пространство, также известное как мешок Моррисона, и поддиафрагмальное пространство. Инфекция поддиафрагмального пространства, вторичная по отношению к гонококковой инфекции органов малого таза, называется синдромом Фитца-Кертиса-Хью или гонококковым перигепатитом.

• Увеличенная длина левой яичниковой вены делает ее более восприимчивой к компрессии, особенно во время беременности. Компрессия этого сосуда иногда приводит к синдрому тазовой венозной компрессии и является причиной хронической тазовой боли как у беременных, так и у небеременных пациенток.

• Венозная тромбоэмболия при беременности чаще всего бывает левосторонней и возникает в подвздошно-бедренных сосудах, что, как полагают, связано с набуханием сосудов таза в сочетании с увеличенным путем, который проходит левая подвздошная вена через таз. Эти факторы делают этот сосуд более восприимчивым к сдавлению беременной маткой.

• Понимание лимфатического дренажа женских половых путей важно при отслеживании распространения гинекологических злокачественных новообразований. Как правило, женские репродуктивные органы сливаются во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Заметным исключением являются яичники, которые дренируются в парааортальные лимфатические узлы.

• Половой нерв получает сенсорную иннервацию нижней части влагалища. Исторически сложилось так, что блокада полового нерва использовалась для облегчения схваток. Однако блокада полового нерва больше не практикуется из-за широкого применения эпидуральной анестезии.

• Мышцы тазового дна подвержены травмам во время вагинальных родов. Наиболее часто повреждаются лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы из-за их близости к влагалищу.

• Тазовая сосудистая сеть содержит много физиологических вариантов, которые важно знать хирургам. Интервенционные радиологи также должны быть осведомлены о вариантах, особенно во время эмболизации маточных артерий для лечения миомы. Маточная артерия чаще всего отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии и делит ствол с облитерированной пупочной артерией. Наиболее распространенным вариантом является прямое ответвление от внутренней подвздошной кости.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Подборка из 6 изображений, детализирующих анатомию женской тазовой полости. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates (Public Domain)

Ссылки

1.

Roach MK, Andreotti RF. Нормальный женский таз. Клин Обстет Гинекол. 2017 март;60(1):3-10. [В паблике: 28005593]

2.

Weekes AR, Atlay RD, Brown VA, Jordan EC, Murray SM. Ретроверсия беременной матки и ее влияние на исход беременности. Br Med J. 1976 Mar 13;1(6010):622-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1639005] [PubMed: 1252851]

3.

Sanders RC, Parsons AK. Антевертированная ретрофлексия матки: обычное последствие кесарева сечения. AJR Am J Рентгенол. 2014 июль; 203(1):W117-24. [PubMed: 24951223]

4.

Turco G, Chiesa GM, de Manzoni G. [Эхографическая анатомия большой брюшной полости и ее углублений]. Радиол Мед. 1988 янв-февраль;75(1-2):46-55. [PubMed: 3279472]

5.

Яо Х.Х. Путь к женственности: современные знания об эмбриональном развитии яичников. Мол Селл Эндокринол. 2005 31 января; 230 (1-2): 87-93. [Бесплатная статья PMC: PMC4073593] [PubMed: 15664455]

6.

Robboy SJ, Kurita T, Baskin L, Cunha GR. Новые взгляды на развитие женской репродуктивной системы человека. Дифференциация. 2017 сен-окт;97:9-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5712241] [PubMed: 28918284]

7.

Jeanneret C, Beier K, von Weymarn A, Traber J. Синдром тазового застоя и синдром компрессии левой почки — клинические особенности и терапевтические подходы. Васа. 2016;45(4):275-82. [PubMed: 27428495]

8.

Комитет по практическим бюллетеням Американского колледжа акушеров и гинекологов — Акушерство. Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018 июль;132(1):e1-e17. [В паблике: 29939938]

9.

Коулман Р. Л., Фрумовиц М., Левенбак С.Ф. Современные перспективы лимфатического картирования при карциномах тела и шейки матки. J Natl Compr Canc Netw. 2006 май; 4(5):471-8. [PubMed: 16687095]

10.

Берк Т.В., Левенбак С., Торнос С., Моррис М., Уортон Дж.Т., Гершенсон Д.М. Интраабдоминальное лимфатическое картирование для прямой селективной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии у женщин с раком эндометрия высокого риска: результаты пилотного исследования. Гинекол Онкол. 1996 августа; 62(2):169-73. [PubMed: 8751545]

11.

Гепперт Б., Лённерфорс С., Боллино М., Аречво А., Перссон Дж. Исследование лимфатической анатомии матки для стандартизации обнаружения сторожевых лимфатических узлов таза при раке эндометрия. Гинекол Онкол. 2017 май; 145(2):256-261. [PubMed: 28196672]

12.

Учида С., Кагитани Ф. Вегетативная нервная регуляция функции яичников посредством вредной соматической афферентной стимуляции. J Physiol Sci. 2015 Январь; 65(1):1-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4276811] [PubMed: 24966153]

13.

Pastelín CF, Rosas NH, Morales-Ledesma L, Linares R, Domínguez R, Morán C. Анатомическая организация и нервные пути яичникового сплетения у крыс. J Яичник Res. 2017 14 марта; 10 (1): 18. [Бесплатная статья PMC: PMC5351206] [PubMed: 28292315]

14.

Cruz G, Fernandois D, Paredes AH. Функция яичников и репродуктивное старение у крыс: роль симпатической иннервации яичников. Репродукция. 2017 Февраль;153(2):R59-R68. [PubMed: 27799628]

15.

Моника Брауэр М., Смит П.Г. Эстроген и иннервация женского репродуктивного тракта: клеточные и молекулярные механизмы вегетативной нейропластичности. Автон Нейроски. 2015 янв; 187:1-17. [Бесплатная статья PMC: PMC4412365] [PubMed: 25530517]

16.

Mowa CN. Нейротрансмиссия шейки матки и ремоделирование шейки матки. Curr Protein Pept Sci. 2017;18(2):120-124. [PubMed: 27001061]

17.

Schrock SD, Harraway-Smith C. Обезболивание родов. Ам семейный врач. 2012 01 марта; 85 (5): 447-54. [PubMed: 22534222]

18.

Мемон ХУ, Ханда ВЛ. Вагинальные роды и заболевания тазового дна. Женское здоровье (Лондон). 2013 май; 9(3):265-77; викторина 276-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3877300] [PubMed: 23638782]

19.

Петерс А., Ступарич М.А., Мансурия С.М., Ли Т.Т. Анатомо-сосудистые соображения при перевязке маточной артерии у ее начала во время лапароскопической гистерэктомии. Am J Obstet Gynecol. 2016 сен;215(3):393.e1-3. [PubMed: 27287682]

20.

Chantalat E, Merigot O, Chaynes P, Lauwers F, Delchier MC, Rimailho J. Радиологическое анатомическое исследование происхождения маточной артерии. Сур Радиол Анат. 2014 Декабрь; 36 (10): 1093-9. [PubMed: 24052200]

21.

Kwon JH, Kim MD, Lee KH, Lee M, Lee MS, Won JY, Park SI, Lee DY. Аберрантный яичниковый коллатераль от наружной подвздошной артерии во время эмболизации маточной артерии. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 фев; 36 (1): 269-71. [PubMed: 22565531]

22.

Ким В.К., Ян С.Б., Гу Д.Е., Ким И.Дж., Чанг Ю.В., Ли Дж.М. Аберрантная яичниковая артерия, отходящая от общей подвздошной артерии: клинический случай. Корейский J Radiol. 2013 янв-февраль;14(1):91-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3542308] [PubMed: 23323036]

23.

Рахман Х.А., Донг К., Ямадори Т. Уникальный ход артерии яичника, связанный с другими вариантами. Дж Анат. 1993 г., апрель; 182 (часть 2) (часть 2): 287–90. [Бесплатная статья PMC: PMC1259840] [PubMed: 8376204]

The Pelvic Floor — Structure — Function — Muscles

• 1 Pelvic Floor Structure
• 2 Functions
• 3 Muscles
  • 3.1 Levator Ani Muscles
  • 3.2 Coccygeus
• 4 Clinical Relevance: Pelvic Floor Dysfunction

Тазовые органы (мочевой пузырь, прямая кишка, тазовые половые органы и конечная часть уретры) находятся в тазовой полости (или истинном тазе). Эта полость расположена в малой части таза, под краем таза.

Ряд мышц помогают формировать стенки полости – боковые стенки включают внутреннюю запирательную мышцу и грушевидную мышцу, причем последняя также образует заднюю стенку

В этой статье мы рассмотрим анатомия мышц, составляющих нижнюю оболочку полости – мышцы тазового дна . Тазовое дно также известно как тазовая диафрагма.

Мы рассмотрим отдельные роли этих мышц, их иннервацию и кровоснабжение, а также любые клинические корреляции.

TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 1. Общий вид полости таза и ее стенок. Обратите внимание на воронкообразную форму тазового дна.

Примечание. Некоторые тексты считают, что тазовое дно включает промежностную мембрану и глубокий промежностный мешок.   Мы рассмотрели их как отдельные и отдельные структуры.

Структура тазового дна

Тазовое дно представляет собой воронкообразную структуру. Прикрепляется к стенкам малого таза, разделяя полость таза от промежности книзу (область, включающая половые органы и задний проход).

Для мочеиспускания и дефекации в тазовом дне имеется несколько отверстий. Есть два «отверстия», которые имеют значение:

• Мочеполовой перерыв – расположенная спереди щель, через которую проходит уретра (и влагалище у женщин).

• Ректальная щель – расположенная в центре щель, через которую проходит анальный канал.

Между урогенитальным отверстием и анальным каналом находится фиброзный узел, известный как промежностный орган ,   , который соединяет тазовое дно с промежностью (описано далее здесь).

Функции

Являясь дном тазовой полости, эти мышцы играют важную роль в правильном функционировании органов таза и брюшной полости.

Роль мышц тазового дна:

• S поддержка брюшно-тазовых органов – за счет их тонического сокращения.

• Устойчивость к повышению внутритазового/абдоминального давления – во время таких действий, как кашель или поднятие тяжестей.

• U ринарий и фекальное удержание – мышечные волокна оказывают сфинктерное действие на прямую кишку и уретру. Они расслабляются, позволяя мочеиспусканию и дефекации.

Мышцы

Изучая мышцы тазового дна, важно помнить о их воронкообразной структуре. Есть три основных компонента тазового дна:

• Мышцы, поднимающие задний проход (самый большой компонент).
• Копчиковая мышца.
• Фасциальные оболочки мышц.

Рассмотрим теперь каждый из этих компонентов более подробно.

Адаптировано из работы OpenStax [CC BY 4.0], через Wikimedia Commons

Рис. 2 — Вид сверху (с высоты птичьего полета) на тазовое дно. Обратите внимание на преректальные волокна лобково-прямокишечной мышцы.

Мышцы, поднимающие задний проход

Мышца, поднимающая задний проход, представляет собой широкий пласт мышц. В его состав входят три отдельных парных мышц; лобково-копчиковая, лобково-прямокишечная и подвздошно-копчиковая.

Пуборектальная мышца

пуборектальная мышца является наиболее важной из группы, поднимающей задний проход, для поддержания удержания фекальных масс.

• Приложения : Начинается от задней поверхности лобка. Он образует U-образную перевязь вокруг анального канала и прикрепляется к лобку на противоположной стороне.
• Действия : Тоническое сокращение изгибает анальный канал кпереди. Это создает аноректальный угол, который способствует удержанию кала. Произвольно тормозится во время дефекации.
• Иннервация : Нерв поднимающей задний проход и половой нерв.

Некоторые волокна лобково-прямокишечной мышцы (преректальные волокна) образуют еще одну U-образную перевязь, которая окружает уретру у мужчин и уретру и влагалище у женщин (в некоторых учебниках они обозначаются как pubovaginalis или sphincter urethrae/vaginae) . Эти волокна очень важны для сохранения удержания мочи, особенно при резком повышении внутрибрюшного давления, т. е. при чихании.

Лобково-копчиковая мышца

Лобково-копчиковая мышца образует большую часть комплекса, поднимающего задний проход. Он расположен между лобково-прямокишечной мышцей и подвздошно-копчиковой мышцей в пределах тазового дна.

• Придатки : Начинается от задней поверхности лобка. Она сливается с контралатеральной мышцей по средней линии тазового дна.
• Действия : Стабильность и поддержка органов брюшной полости и таза.
• Иннервация Нерв, поднимающий задний проход, и ветви полового нерва.

Подвздошно-копчиковая мышца

Подвздошно-копчиковая мышца представляет собой тонкую мышцу, которая образует заднелатеральную часть группы мышц, поднимающих задний проход.

• Вложения : Начинается от седалищных остей и задней сухожильной дуги внутренней запирательной фасции. Он прикрепляется к копчику, телу промежности и копчиковой связке. Он также сливается с волокнами контралатеральной мышцы по средней линии тазового дна.
• Действие : Поднимает тазовое дно и аноректальный канал.
• Иннервация : Нерв, поднимающий задний проход, и ветви полового нерва.

Копчиковая мышца

Копчиковая мышца представляет собой небольшую треугольную мышцу, расположенную позади группы мышц, поднимающих задний проход.

• Прикрепления : Начинается от седалищных отростков и прикрепляется к нижнему концу крестца и копчика.
• Действия : Поддерживает тазовые органы и сгибает копчик.
• Иннервация : Передние ветви S4 и S5.
• Кровоснабжение Нижняя пузырная, нижняя ягодичная и половая артерии.

TeachMeSeries Ltd (2023)

Рис. 3. Сагиттальный разрез таза, показывающий боковой вид тазового дна и стенок.