Содержание
Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Филиал № 1 Родильный дом № 4
Профиль: вертикальные роды
ГБУЗ «Родильный дом №4 ДЗМ» построен на средства субботников по типовому проекту.
Изначально, в соответствии с Распоряжением Исполкома Московского городского Совета депутатов трудящихся от 15.06.72 № 1208, было принято решение о строительстве родильного дома (акушерского корпуса) на 240 коек с пищеблоком и корпусом для недоношенных новорожденных на 120 коек. Практически, это было решение о строительстве одного из первых перинатальных центров не только г. Москвы, но и страны, что явилось прогрессивным решением для того времени. Но из-за отсутствия финансовых средств, корпус для новорожденных так и не был построен.
Однако практика деятельности службы родовспоможения показала высокую эффективность этой организационной формы, и только в конце 80-х годов приказом Минздрава СССР от 15.12.1988 № 881 «О создании перинатальных Центров», была регламентирована их деятельность без конкретного финансирования и только распоряжением Правительства РФ от 04.
В связи с изложенным, был введен в строй и открыт для приема пациентов только акушерский корпус, которому решением Мосгорисполкома от 15.07.1981 № 1208 было присвоено наименование «Родильный дом №4 Управления здравоохранения исполкома Черемушкинского райсовета», в настоящее время – ГУЗ «Родильный дом №4 УЗ ЮЗАО» г. Москвы, который является одним из ведущих учреждений родовспоможения г. Москвы.
Родильный дом имеет типовую структуру в соответствии с нормативными документами по организации работы акушерских стационаров. Основные направления его деятельности соответствуют нормативно-правовым и методическим документам МЗ СР РФ, Департамента здравоохранения г. Москвы и УЗ ЮЗАО г. Москвы.
В структуре роддом имеется 9 клинических стационарных подразделений и параклинические службы.
Ежегодно в родильном доме проходит более 8,5 тыс. родов — или 6% всех родов г. Москвы. В целом объемы оказания медицинской помощи составляют более 12 тыс. пациентов, а всего с момента открытия роддома родилось около 200 тыс. новорожденных, а медицинскую помощь получили около 300 тыс. пациентов.
Основной задачей родильного дома является оказание высококвалифицированной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям и гинекологическим больным.
В роддоме работают высококвалифицированные специалисты, более 80% которых имеют высшие или первые квалификационные категории.
Среди них 11 сотрудников имеют ученые степени – 2 д.м.н. и 9 к.м.н.
В родильном доме широко применяются современные перинатальные технологии. Проводится подготовка супружеских пар к родам, в том числе к присутствию мужа на родах (близких родственников) и совместного пребывания после родов матери и ребенка. Для этого имеются все необходимые условия – 14 индивидуальных родовых, оснащенных современным оборудованием и аппаратурой, палаты для совместного пребывания матери и ребенка, раннее (с первых минут жизни новорожденного) прикладывание к груди матери. Все это способствует наряду с эффективной системой эпид. надзора за внутрибольничными инфекциями, низким уровнем ГСИ среди новорожденных и родильниц.
В роддоме проводится обследование, наблюдение и подготовка к беременности и родам женщин при различной патологии, в том числе при привычном невынашивании беременности, синдроме потери плода, обусловленном генетическими дефектами системы свертывания крови. Проводятся современные методы диагностики осложнений беременности, патологии плода и новорожденного, допплерометрия, ультразвуковые, кардиомониторное и генетические методы исследования и др.
, успешно внедряются современные принципы рационального ведения родов при неосложненном течении беременности.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ по поддержке альтернативного, щадящего и бережного ведения родов в родильном доме более 10 лет (с 1996 г.) с учетом показаний и противопоказаний применяется альтернативное (традиционному в дорзальной позиции женщины) родоразрешение – «вертикальные роды», предусматривающие свободное поведение женщины в родах. Анализ течения таких родов показал значительные преимущества этого альтернативного способа родоразрешения.
Важнейшим направлением деятельности родильного дома является внедрение информационных технологий позволяющее осуществлять стратегическое и текущее планирование объемов и качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным детям, клинико-экспертную деятельность, совершенствование инфраструктуры и информационного обеспечения родильного дома.
Для решения этих задач и внедрения в практику работы родильного дома информационных технологий и основных компонентов управленческого учета создано специальное подразделение – информационно-аналитический отдел, работа которого направлена на повышение эффективности деятельности родильного дома.
В настоящее время в родильном доме внедрена электронная история родов.
Важнейшим современным направлением организации деятельности родильного дома является внедрение элементов гуманизации – родильный дом открыт для посещения родственников, имеются условия присутствия их на родах, широко используется практика проведения «дней открытых дверей». В родильном доме имеется столовая для сотрудников и кафе для посетителей, территория роддома признана самой благоустроенной территорией среди учреждений здравоохранения г. Москвы, за что роддом награжден почетным дипломом.
Родильный дом удостоен звания «Больница доброжелательная к ребенку», награжден дипломом «За большой вклад в формировании здорового образа жизни», является лауреатом международной общественной премии «Профессия – жизнь».
Практическое занятие:Структура, организация работы подразделений акушерско-гинекологической помощи.
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
Высшего Образования
(структурное подразделение)
Медицинский колледж
«Крымский федеральный Университет им. В.И.Вернадского»
Технологическая карта практического занятия №1
Тема занятия Структура, организация работы подразделений акушерско-гинекологической помощи.
ПМ 02, МДК 02.01.Сестринский уход в акушерстве и гинекологии.
Специальность 34.02.01 Сестринское дело курс__2
Цели занятия
Формировать навыки и умения студентов принципам организации диспансерного наблюдения за беременными с целью профилактики акушерской патологии.
На основании знаний студентов о структуре родильного дома и основных принципах его работы, обучить их порядку приема в родильный дом беременных, рожениц, выявлению женщин, подлежащих госпитализации или переводу в специализированные родильные дома, также формировать знания и умения студента по санитарно-гигиеническому режиму родовспомогательных учреждений.
Развивающая:
1) Развивать познавательный интерес;
2) Логическое мышление при сборе анализа;
3) Развивать последовательность в исследовании, на основании чего предположить диагноз заболевания.
Воспитательная:
1) Воспитывать добросовестное отношение и ответственность в работе;
2) Прививать любовь и уважение к профессии и к пациентам
Мотивация
Преподаватель сообщает тему, проводит мотивацию, аргументирует важность изучения данной темы.
Место проведения учебный кабинет
Тип занятия практическое
Количество часов 4
Обеспечение занятия дневники, презентация, фильм, монитор, ноутбук,
Макеты
Литература
Основная
1.М.В.Дзигуа,Физиологическое акушерство: учебник, — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2.М.В.Дзигуа, Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы женщин и мужчин: учебное пособие, — М.
: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
3 .В.Дзигуа. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4.И.К.Славянова, Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебное пособие, — Ростов – на — Дону: Феникс, 2010.
Дополнительная
1.В.И.Дуда, Акушерство, Минск: РИПО, 2013.
2.Регистр лекарственных средств России РЛС Доктор: Акушерство и гинекология. – 18-ый вып./Под ред. Г.Л.Вышковского. – М.:ВЕДАНТА, 2014.
3. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. Г.М Савельевой, Г.Т.Сухих, И.Б.Манухина – М.:ГЭОТАР-Медиа,2013.
Студент должен знать:
1) Принципы организации акушерско-гинекологической помощи.
2) Основные задачи и структура женской консультации.
3) Преимущества участкового принципа обслуживания.
4) Документация женской консультации.
5) Работа медицинской сестры в женской консультации
6) Основные задачи и структура родильного дома.
7) Структурные подразделения родильного дома
8) Основные показания в приемно-пропускном блоке для направления беременных в 1 и 2 отделения
9) Основные принципы по профилактики инфекционных заболеваний среди матерей и новорожденных в акушерском стационаре.
10) Организация стационарной гинекологической помощи .
Студент должен уметь:
1) Собрать анамнез беременной.
3) Выписать направление на все виды исследования.
4) Измерение пульса, АД.
5) Измерение роста, веса.
6) Взятие мазков на флору.
7) Провести осмотр наружных половых органов и оценить результаты осмотра.
8)Патронаж беременных
9) Заполнение медицинской документации.
У студента должны формироваться:
Общие компетенции
ОК 1.Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и не стандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать и осуществлять повышение квалификации.
ОК 11.Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.
Профессиональные компетенции
ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств
ПК 2.3. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.
ПК 2.6.Вести утвержденную медицинскую документацию.
Структура занятия:
Организационный момент _5_ мин.
Мотивация (цели) занятия _5_ мин.
Оценка знаний студентов (проверка исходного уровня знаний) 20-25 мин.
Практическая часть_150_мин.
Итоговый контроль _25_ мин.
Задание на дом _5_ мин.
Подведение итогов занятия, оценка работы студентов _10_ мин.
Ход занятия
Организационный момент
Проверка готовности к занятию (внешнего вида студентов, аудитории, наличие дневников) и проверка присутствующих.
Инструктаж по охране труда текущий
Мотивация (цели) занятия
Преподаватель сообщает тему, проводит мотивацию, аргументирует важность изучения данной темы
Оценка знаний студентов (проверка исходного уровня знаний):
а) проверка знаний (контролирующие материалы с эталонами ответов и критериями оценки прилагаются к плану).
Индивидуальный устный опрос:
1) Принципы организации акушерско-гинекологической помощи.
2) Основные задачи и структура женской консультации.
3) Преимущества участкового принципа обслуживания.
4) Документация женской консультации.
5) Работа медицинской сестры в женской консультации
6) Основные задачи и структура родильного дома.
7) Структурные подразделения родильного дома
8) Основные показания в приемно-пропускном блоке для направления беременных в 1 и
9) Основные принципы по профилактики инфекционных заболеваний среди матерей и новорожденных в акушерском стационаре.
10) Организация стационарной гинекологической помощи .
б) проверка внеаудиторной самостоятельной работы
Проверка рабочих тетрадей
в) подведение итогов контроля
Практическая часть:
а) подготовка студентов к самостоятельной работе
проведение инструктажа по выполнению заданий в дневнике
б) самостоятельная работа студентов:
выполнение заданий в дневнике
1) самостоятельно изучить и осмыслить теоретический раздел пособия;
2) проверить усвоение материала с помощью контрольных вопросов;
3) решить ситуационные задачи и сверить их с правильными решениями;
4) решить тестовые задания и проверить их по данным ответам;
5) запомнить последовательность действий в выполнении манипуляций, приведённых в пособии.
в) подведение итогов самостоятельной работы
проверка выполнения самостоятельной аудиторной работы
Итоговый контроль (контролирующие материалы с эталонами ответов и критериями оценки прилагаются )
Индивидуальный письменный контроль
Задание на дом
Роль медсестры при проведении исследований в акушерстве.
Преподаватель отмечает типичные ошибки при выполнении манипуляций, оценивает самостоятельную работу студентов, суммирует оценки в оценочных листах, выставляет в журнал общую оценку, аргументирует её.
Преподаватель Селиванова Э.Н
Приложение №1
1. Женская консультация является структурным подразделением родильного дома и поликлиники
*Да
Нет
2. Женская консультация — это лечебное учреждение по оказанию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению.
*Да
Нет
3. Основные функции женской консультации: профилактика осложнений во время беременности, родов и после родов, профилактика гинекологических заболеваний, планирование семьи
*Да
Нет
4. Женщина должна быть взята на учет по беременности до 12 недель
*Да
Нет
5. Формы основной документации женской консультации: обменно-уведомительная карта беременной и родильницы (форма 113/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у), врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма 084/у)
Да
*Нет
6.
Антенатальный период — это период от момента оплодотворения до 22 недель
Да
*Нет
7. Продолжительность дородового отпуска 140 дней
Да
*Нет
8. Основной показатель, характеризующий работу женской консультации — показатель перинатальной смертности
*Да
Нет
9. Ведение беременных женщин в женской консультации проводится методом профилактических осмотров на предприятиях
*Да
Нет
10. Основная цель УЗИ скрининга у беременных — выявление врожденных пороков развития плода
*Да
Нет
11. Задачей родильного дома является оказание экстренной и плановой стационарной акушерской, гинекологической, неонатологической помощи с учетом соблюдения принципов регионализации медицинской помощи
*Да
Нет
12. Родильный дом (отделение) оказывает помощь по территориальному принципу, но вместе с тем, беременная или больная женщина по желанию может выбрать родовспомогательное учреждение
*Да
Нет
13.
Профилактика внутрибольничной инфекции включает раздельное пребывание матери и новорожденного
Да
*Нет
14. Санитарно-гигиенический режим акушерского стационара включает обследование персонала, циклическое заполнение послеродовых палат, раннюю выписку родильниц
*Да
Нет
15. Беременные со сроком гестации до 30 недель с экстрагенитальной патологией и отсутствии акушерских осложнений госпитализируются в профильные соматические отделения стационаров
*Да
Нет
Приложение №2
1. В каком сроке беременности выдается дородовый декретный отпуск:
А) 26 недель
Б) 28 недель
В) *30 недель
Г) 32 недели
Д) 36 недель
2. Какова продолжительность дородового декретного отпуска:
А) 30 дней
Б) 56 дней
В) 60 дней
Г) *70 дней
Д) 126 дней
3. Сколько раз беременная должна посетить женскую консультацию при физиологическом течении беременности согласно стандартам Минздрава РК:
А) 5-6
Б)* 7-8
В) 10-12
Г) 12-14
Д) 14-20
4.
Выделение групп повышенного риска среди беременных проводят путем:
А) сбора анамнеза, диспансеризации, оценки мазка на онкоцитологию
Б) сбора анамнеза, патронажа, оценки данных УЗИ
В) лабораторного обследования, оценки данных УЗИ и допплерометрии
Г)* сбора анамнеза, лабораторного обследования, оценки перинатальных факторов риска
Д) оценки перинатальных факторов риска, оценки мазка на степень чистоты влагалища
5. Функциями родильного дома являются:
А) оказание экстренной гинекологической помощи женщинам
Б) оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи только беременным
В) *оказание акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам
Г) оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи только беременным и роженицам
Д) оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи только роженицам и родильницам
6. Циклическое заполнение послеродовых палат – это размещение в одной палате родильниц, родивших в течение:
А)* 1-2 суток
Б) 3-х суток
В) 5-ти суток
Г) 7-ми суток
Д) 10-ти суток
7. Сколько раз в год родильный дом должен закрываться для проведения плановой дезинфекции:
А) *1-2
Б) 3-4
В) 5-6
Г) 7-8
Д) 9-10
8. История родов – это форма №:
А) №113/У
Б) №002/У
В)* №096/У
Г) №11/У
Д) №097/У
9. В каком отделении родильного дома проводят прерывание беременности по желанию до 12 недель и до 22 недель по медицинским и социальным показаниям:
А) родовом
Б)* гинекологическом
В) послеродовом
Г) патологии беременных
Д) приемном
Структура акушерского стационара — Организация гинекологической помощи
Высокое качество работы акушерского стационара может быть достигнуто лишь при условии тщательно продуманной организации и хорошо слаженной работы всех составных звеньев акушерского стационара (или акушерского отделения больницы). Правильная организация дела в родовспомогательном учреждении&
в подавляющем большинстве случаев может предупредить многие тяжелые осложнения родов и послеродового периода у матери, а также устранить многие причины заболеваемости и смертности новорожденных.
СТРУКТУРА АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА
В акушерском стационаре (или акушерском отделении больницы) должны быть:
- приемно-пропускной блок;
- физиологическое акушерское отделение;
- обсервационное («сомнительное») акушерское отделение. В небольших акушерских стационарах, где нет возможности организовать обсервационное акушерское отделение, следует выделить 1–2 небольшие и достаточно хорошо изолированные палаты, куда помещают этих рожениц, вызывая для родов акушерку, свободную от дежурства в физиологическом акушерском отделении;
- отделение патологии беременности;
- изолятор;
- отделение новорожденных.
В физиологическое акушерское отделение направляют всех здоровых рожениц, не имевших дома контакта с инфекционными больными.
Контингент больных, подлежащих направлению в обсервационное отделение и в изолятор, будет указан ниже.
Физиологическое акушерское отделение
Физиологическое акушерское отделение должно иметь: а) санитарный пропускник; б) родовой блок; в) послеродовые палаты; г) перевязочную (вернее, смотровую), в которой производят также снятие швов; д) отделение или палаты новорожденных; е) комнату для выписывающихся.
Родовой блок
Родовой блок в свою очередь включает: а) предродовую, б) родовую, в) малую операционную для внутреннего исследования рожениц, наложения швов на промежность или шейку матки, наложения акушерских щипцов, ручного обследования полости матки, г) большую операционную для кесарева сечения и других операций.
Весьма желательно иметь 2 родовые комнаты, которые поочередно занимают, а также поочередно освобождают и подвергают тщательной уборке, дезинфекции и проветриванию. Желательно также иметь 2 предродовые палаты с той целью, чтобы была возможность раздельно помещать беременных, прошедших и не прошедших психопрофилактическую подготовку. Совместное нахождение их на протяжении длительного первого периода родов обычно оказывает весьма неблагоприятное воздействие на женщин, которые предварительно прошли психопрофилактическую подготовку.
В небольших акушерских стационарах трудно выделить комнату для малой операционной. Поэтому внутреннее исследование рожениц, наложение швов на промежность и другие небольшие операции производят в родовой комнате на рахмановской кровати, отгораживая ее от других ширмой, обтянутой белой клеенкой, которую ежедневно дезинфицируют.
В небольших акушерских стационарах обычно имеется только одна родовая комната. В этих случаях необходимо часто производить тщательную уборку и дезинфекцию ее. При малейшей возможности следует организовать вторую, хотя бы маленькую, родовую комнату. В составе родильного блока желательно также иметь теплую, затененную и, по возможности, изолированную от шума небольшую комнату для рожениц, страдающих эклампсией.
Обсервационное (второе) акушерское отделение
Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре копию физиологического акушерского отделения и должно иметь ту же структуру. Но в родовом блоке, помимо предродовой на 1 – 2 койки, достаточно наличие лишь 1 родовой комнаты и 1 операционной. Однако отдельный пропускник, а также отдельные послеродовые палаты и палаты для новорожденных здесь обязательны. Количество коек во втором отделении должно составлять 20% от общего числа их в данном акушерском учреждении.
Изолятор
Изолятор предусмотрен лишь в крупных акушерских учреждениях (100 и более коек). В малые акушерские стационары (на 15–35 коек) не должны принимать рожениц с признаками инфекции, их направляют в стационары, имеющие изолятор; сюда же переводят заболевших в акушерском стационаре родильниц. Однако и в малых акушерских стационарах должны все же быть изоляторы на 1–3 койки (с отдельным ходом) на тот случай, если необходимо принять быстрые роды у инфицированной роженицы или временно, до перевода в другое учреждение, изолировать заболевшую родильницу.
Число коек в изоляторе составляет примерно 5% общего числа коек акушерского стационара. В условиях больницы изолятор можно организовать в гинекологическом отделении. Новорожденные, матери которых переведены в изолятор, остаются в физиологическом отделении (палате) для новорожденных и получают сцеженное молоко от здоровых родильниц.
Отделение патологии беременности
Число коек отделения для случаев патологической беременности должно составлять 30% от общего числа их в акушерском стационаре (см. ниже). Для этого отделения следует отвести помещение с достаточно большой кубатурой.
В акушерских стационарах, где не представляется возможным выделить самостоятельные отделения патологии беременности, отводят для этой цели необходимое число коек в физиологическом послеродовом отделении, сосредоточив их в 1–2 палатах. Эти палаты, по возможности, должны быть удалены от палат новорожденных и от родового блока, чтобы обеспечить беременным условия для спокойного пребывания в акушерском стационаре в течение продолжительного времени.
Лаборатория
Желательно иметь в акушерском стационаре лабораторию, в которой производят основные клинические и биохимические анализы (акушерские отделения больниц обслуживаются общебольничными лабораториями).
Подсобные помещения
Из подсобных помещений при родильном стационаре должны быть: а) автоклавная и материальная комнаты для заготовки и стерилизации белья и перевязочного материала; б) моечная – отдельно для клеенок и подкладных индивидуальных суден; в) туалетные – отдельно для рожениц и персонала; г) кухня, прачечная, дезинфекционная, кладовая для чистого белья, душевая для персонала и пр. При планировании помещений акушерского стационара следует выделить комнату для отдыха, которая одновременно может служить столовой для ходячих беременных и родильниц. Необходимо также предоставить комнату дежурному персоналу – ординаторскую и кабинет главному врачу.
В крупных акушерских стационарах следует организовать бюро (или стол) справок, где посетители могли бы получать общие сведения о матери и новорожденном, как-то: время родов, пол, вес родившегося ребенка, температура и общее состояние матери и новорожденного, номер палаты, в которую помещена родильница.
В небольших акушерских стационарах (до 50 коек) подобные справки может давать одна из дежурных сестер. Желательно, чтобы сведения и справки о состоянии здоровья рожениц, родильниц и новорожденных выдавал врач. Впрочем, в физиологическом акушерском отделении это можно поручить опытной акушерке. Справки об осложненной беременности и родах, а также о больных беременных, роженицах и родильницах обязан давать только врач.
Акушерский стационар или отделение больницы должен систематически посещать врач-терапевт, который консультирует всех беременных, находящихся в отделении патологии беременности, а также, при необходимости, рожениц и родильниц по назначению заведующего акушерским отделением.
Наблюдение за новорожденными осуществляет врач-микропедиатр.
Вызовы на пути улучшения акушерской помощи в родильных домах большого бразильского города: исследовательский качественный подход к контекстуальным вопросам | BMC по беременности и родам
Было проведено 27 интервью продолжительностью от 23 до 117 минут, средней продолжительностью 53 минуты. В них участвовали 5 врачей и 3 медсестры на официальных руководящих должностях, 7 акушеров, 2 анестезиолога, 3 неонатолога, 5 акушерских медсестер и 2 медсестры общего профиля.
Внеорганизационный контекст, касающийся зависимости родильных домов от отделений первичной медико-санитарной помощи, ответственных за дородовую помощь, и от услуг других медицинских организаций, выявлен в ходе интервью, которые кратко представлены.Основные результаты этого исследования сосредоточены на внутриорганизационном контексте, который может повлиять на качество здравоохранения, и на действиях по его улучшению.
Внеорганизационный контекст
По мнению участников, некоторые из проблем, с которыми столкнулись родильные дома, были вызваны сбоями в других связанных службах. Дородовая помощь часто подвергалась критике и оценивалась как фактор, определяющий неблагоприятные исходы, наблюдаемые у женщин и младенцев. Что касается проблем, связанных с дородовой помощью, сотрудники выделили женщин без дородовой помощи или женщин, которые были плохо информированы, например, об условиях риска, дородовой помощи, оказываемой медсестрами и врачами, не специализирующимися в акушерстве, неадекватной классификации рисков и неспособности работников первичной медико-санитарной помощи соблюдать протоколы ухода.
Также было обращено внимание на отсутствие координации и формального взаимодействия с другими медицинскими организациями, на услуги которых полагались родильные отделения. Например, опрошенные подчеркнули озабоченность по поводу своевременного получения крови и перевода женщин в отделение интенсивной терапии. Отсутствие банка крови особенно ощущалось в одном из роддомов с более сложными маршрутами доступа альтернативных поставщиков крови.
Внутриорганизационный контекст
Материальные ресурсы
На момент исследования, по словам участников, родильные дома были в хорошем структурном состоянии, с достаточным количеством и желательным разнообразием специалистов, а также в основном с адекватными физическими сооружениями, оборудованием, диагностикой и диагностикой. лечебные услуги.В некоторых случаях участники указывали на нехватку медперсонала или врачей, но на самом деле это не представлялось серьезной проблемой. Однако, отражая проблемы, вызванные зависимостью от других организаций в предоставлении определенных услуг, сотрудники воспринимали отсутствие этих услуг в своих собственных подразделениях (например, в банках крови) как недостаток в структуре подразделения. Например, сотрудники двух больниц, в которых не было отделения интенсивной терапии матерей, утверждали, что это подрывает их способность оказывать качественную помощь с учетом профиля пациента, который включает социально и экономически уязвимое население и группу случаев высокого риска.
Персонал также сообщил о проблемах организационной пригодности, то есть операционных систем и процессов, которые не функционировали эффективно и действенно. Операционные залы не всегда пополнялись и не были готовы к немедленному использованию, как можно было бы ожидать в больнице скорой помощи.
… У нас были проблемы с запросом крови в течение многих лет… потому что люди не делают этого должным образом… «Где кровь? Сказали, что не могут отправить, потому что нет гематокрита … опять? Кто просил эту кровь? » Тогда вы не понимаете, почему три человека сделали запрос… [Доктор 05]
Итак … Я пришел сделать кесарево сечение … Я открываю ящик, чтобы достать материал, а его там нет … недопустимо, чтобы в таком хирургическом центре не было пополнения запасов. [Врач 05]
Структура организации труда
График работы и разделение работы между командами и с течением времени способствовали возникновению ощущения, что уход в родильных домах был фрагментированным и непостоянным. Персонал сообщил, что у профессионалов (и даже пациентов) каждый день создается впечатление, будто это новая больница. Персонал считал, что это отсутствие преемственности и последовательности подрывает качество медицинской помощи в дополнение к рискам, связанным с передачей персонала между сменами.Считалось, что сменный режим снижает чувство ответственности отдельных работников перед пациентами, в то время как несогласованность графиков медсестер и врачей ограничивает сплоченность, разделяя профессии.
Его не существует, это разные миры, потому что, по сути, медсестра не сопровождает (медицинскую) бригаду из-за графика работы; Бригада (врачей) вторника, бригада медсестер работает во вторник на этой неделе и работает в четверг на следующей неделе… [Доктор 12]
Участники также ощущали трудности во взаимодействии между внутренними службами, даже когда у этих служб были четко определены роли, что влияло на своевременное реагирование на запросы и / или приводило к дублированию и напрасной трате ресурсов и времени.Например, было зарегистрировано, по крайней мере, в одном из роддомов, что не существует протокола для запроса суточного анализа мочи на содержание белка в моче, что делает невозможным своевременное измерение в ночное время.
Работа в команде
В дополнение к ограничениям на многопрофессиональную командную работу, налагаемым фрагментированными графиками работы, трудности совместной работы также были связаны с конкурирующими логиками оказания помощи в разных дисциплинах. Некоторые специалисты называют многопрофильную группу специалистов, занимающихся лечением пациентов, «командой».Тем не менее, медсестры по-прежнему считали, что их команда состоит только из медсестер (высшего и технического уровня), а врачи называли свою команду только своими коллегами-медиками — анестезиологами, акушерами и педиатрами.
Я могу говорить от лица своей команды… Наши отношения с педиатрией, акушерством и анестезией прекрасны, это очень сплоченная и сплоченная команда… [Доктор 09]
Я считаю, что сильной стороной больницы является сама бригада акушерских медсестер… вся группа… вовлечена, участвует. [Медсестра 03]
Врачи и медсестры выдвинули на первый план различные логики, используемые в медицинском и сестринском образовании, что, в свою очередь, повлияло на их работу и побудило их придерживаться различных моделей оказания помощи при родах. Медицинская подготовка воспринималась как преимущественно интервенционистская, когда врачи имели обыкновение проводить роды и роды и обладали знаниями и навыками для принятия решений по диагностическим и терапевтическим процедурам в случае возникновения каких-либо осложнений.С другой стороны, было указано, что подготовка медсестер в большей степени ориентирована на использование методов поддержки женщин во время нормальных родов и родов с низким уровнем риска, что, с их точки зрения, является исключительно процессом женщин, который следует проводить. женщинами.
Как врачи, мы интервенционисты; мы ускоряем роды … Например, этого ребенка, которого я родила сейчас, 4-килограммовые роды, 3 995 кг, я наложил щипцы и сократил этот период изгнания … Для других, для этой линии … людей, оказывающих гуманитарную помощь, я был интервенционистом, я не подумал дважды… [Доктор 01]
Акушерские медсестры не любят вмешательство.Следовательно, если они следят за родами, они будут без сыворотки и обезболивания; этот пациент будет ходить или сидеть на мяче, лошади или стуле. [Доктор 03]
Сосуществование этих различных точек зрения часто приводило к конфликтам и отрицательно сказывалось на способности врачей и медсестер работать вместе и осознавать себя членами одной команды. Это «культурное» разделение усиливалось существованием двух отдельных цепочек подчинения, при которых медсестры подчинялись координатору медсестер, а врачи подчинялись координатору врачей.Артикуляция между этими координаторами важна для налаживания эффективной командной работы, а когда она неэффективна, вся работа и результаты оказываются под угрозой. Хотя персонал признал, что своевременное и эффективное вмешательство требует командной работы, конкурирующая логика и фрагментированные линии полномочий и ответственности, как считалось, ограничивают интеграцию предлагаемых знаний и навыков.
Помимо вопросов взаимоотношений, участники также выразили озабоченность по поводу технической квалификации медицинских сестер и врачей, что подорвало уважение и доверие.
Однако мы сталкиваемся с другой проблемой, а именно с обучением, плохим и плохим обучением. Итак, правильно ли мы готовим этого профессионала, чтобы помочь снизить эти показатели? [Медсестра 08]
Например: в этом году здесь был пациент … этот сотрудник больше не работает с нами … но пришел подросток с пульсом 15/10, так что. При поступлении на это нужно обращать пристальное внимание.У пациента случился припадок при поступлении, поэтому он был в состоянии максимальной готовности, и вместо лечения эклампсии, что было очевидно, он попросил мнение нейрохирургии. Этого офицера больше нет с нами из-за технических трудностей, потому что для меня это были элементарные вещи. [Доктор 04]
Врачи считали, что медсестры откладывают обращение к врачу с просьбой о вмешательстве / поддержке либо потому, что они не были должным образом обучены определять риск или изменения в уровне риска, либо потому, что они хотели показать, что могут справиться с ситуациями автономно.Со своей стороны, медсестры жаловались на то, что врачи откладывают вызовы с опозданием.
Таким образом, вы должны быть рядом… Медсестра не знает, когда вам звонить. Обычно она звонит вам после того, как будет нанесен ущерб… [Доктор 01]
Нет! Сегодня не моя очередь. «Икс» теперь должен дежурить в палате. «Иди и позвони ему». — Ну, если он там, дежурит он или нет, если вы звоните, он должен идти… Вне зависимости от того, в секторе он или нет, если вы спросите… Однако у врачей не всегда есть такая добрая воля, так сказать. [Медсестра 01]
Что здесь происходит при нормальных родах? Медсестры бросают вызов самому себе и в конечном итоге рожают чужие роды, в то же время врач произносит следующие слова, когда их вызывают: «Что? Вы не знаете, как осуществить доставку? » На самом деле, она умеет это делать, но осложнения при родах и необычные ситуации — это часть медицинской подготовки. [Врач 12]
В заявлениях врачей также подчеркивается аспект юридической ответственности за побочные эффекты, предупреждение о том, что акушерская медсестра может проводить нормальные роды с регулярным риском, это не освобождает врача от контроля за развитием родов и самих родов.
… Я говорю своим коллегам, что ответственность внутри лежит на нас (медицинских), даже когда у нас есть медсестры, потому что я подписываю свидетельство о смерти, а не они… Любой инцидент с какими-либо осложнениями — это моя ответственность, поэтому я отказываюсь… Я должен наблюдать … [Врач 14]
Координация и коммуникация
В ходе интервью выделялось отсутствие письменного и устного общения между профессионалами одной команды и между разными командами.Наши результаты также свидетельствуют о плохом общении между профессионалами и пациентами. Участники воспринимали общение как плохо структурированное, неточное, а иногда и неполное. Медицинские карты и партограммы, показывающие прогресс пациентов, а также белые доски общего пользования, обобщающие записи пациентов, часто не использовались или использовались только некоторыми членами команды, но не другими.
Если я скажу, что все сдвиги завершают партограммы, как должны, я солгу вам. [Врач 02]
Чтобы профессионал имел представление обо всех различных услугах, оказываемых пациенту, ему / ей пришлось бы прибегнуть к нескольким записям, которые нельзя было получить из одного источника, даже с помощью единой системы электронных медицинских карт. Эта нехватка письменных отчетов усугублялась отсутствием точности и своевременности, которые характеризовали устное общение между профессионалами, между командами, а также между профессионалами и пациентами.
… Я всегда сверяюсь с электронной историей болезни… но всегда проверяю, написал ли ее человек ручкой… что написал медсестра… Я смотрю на все… [Доктор 14]
Участники подчеркнули, что передача информации о пациентах, находящихся в процессе передачи, большую часть времени происходила полностью параллельно между медицинскими бригадами и между медицинскими бригадами, что ставит под угрозу возможность более широкого и многопрофильного взгляда на случаи, которые будут отслеживаться в новую смену.Кроме того, они также указали на отсутствие многопрофильных раундов, как инициативу, способную способствовать более полному изучению случаев пациентов. Некоторые существующие дискуссионные собрания имели тенденцию воспроизводить разделение профессиональных категорий.
Врачи меняют смены между собой… и медсестры, а именно дневную смену. Я прихожу, а она ждет меня и рассказывает, что происходит… [Медсестра 05]
Таким образом, не хватает «круга» профессионалов для обсуждения случая пациента.Хожу медсестрой; кто-то еще работает врачом, акушерской медсестрой. Я думаю, что этого не хватает, это обсуждение случая пациента! [Медсестра 02].
Более того, опрошенные связывали плохо структурированное общение и медленное реагирование с прерыванием оказания помощи, потенциально ухудшающим клиническое состояние пациента, и указали на проблемы связи и координации между персоналом родильного отделения и другими вспомогательными службами, такими как лаборатории клинического анализа, аптеки и т. Д. .
На X этаже находится пациент с гипертонией … Этажная медсестра вызывает дежурную бригаду на этаже Y … Человек, который отвечает на телефонные звонки, обычно техник или медсестра … Если врача нет на какое-то время … Ребята, скажите дежурному, что у нас здесь больной гипертонией, хорошо? Информация теряется, и иногда этот час имеет значение, потому что вы узнаете, что у пациента были пики только через три часа, верно? [Доктор 04]
Нашим приоритетом является определение группы крови матери и ребенка, ДРЛ и ВИЧ.Пациентка должна пройти тест на ВИЧ перед грудным вскармливанием: как вы думаете, есть ли у них этот приоритет? Нет! Мне нужно пятьсот раз позвонить в лабораторию, чтобы узнать, является ли пациентка ВИЧ-отрицательной, чтобы она могла кормить грудью. [Доктор 03]
Профессиональная ответственность По отношению к пациенту
Вышеупомянутые проблемы, которые подрывали командную работу и создавали антагонизм между профессионалами, также, по-видимому, рисковали ослабить чувство личной ответственности отдельных специалистов, способствуя вместо этого тенденции к отказу от сотрудничества и перекладыванию ответственности на других профессионалов.Нормы и стандарты, касающиеся родильных домов, иногда используются в качестве аргумента — «это не моя ответственность» — чтобы никто не отвечал за решение проблем в эффективном уходе за пациентами.
Например, приехала врач УЗИ, она должна осмотреть пациентов на полу; у нас запланированы визиты и посещения отделения неотложной помощи… Один говорит: «Я не обязан забирать пациента», а другой отвечает: «Я должен вызвать носилки на носилках», «но парень с носилками пошел на кровь. банк… »« Это не моя работа, это работа парня! » Ну, там только один парень… [СМЕЕТ] [Доктор 04]
Лидерство
Участники исследования выразили свои ожидания относительно атрибутов лидеров.Они ожидали, что лидеры смогут управлять конфликтами и способствовать созданию команды и гармонизации. Также ожидалось, что лидеры будут обладать технической компетенцией, навыками слушания, способностями к командованию для распределения ролей между членами команды, а также способностью реализовывать действия по обеспечению координации и интеграции помощи. Таким образом, руководство, нравится им это или нет, похоже, служит примером для подражания, таким образом, их поведение, отношение и повседневное присутствие оказали влияние на поведение команд и каждого профессионала.
… так что это лицо должно иметь профиль посредника, человека, способного слушать, и после того, как он / она услышал, дает ответ на то, что он / она слышал, перейти на другой конец, который был предметом жалобы и проверьте, что произошло, также слушает эту сторону и, услышав обе стороны, приходит к взаимопониманию и передает его этим двум конфликтующим сторонам, верно? Я считаю, что у лидера должен быть такой профиль, он / она не должен быть таким взрывным человеком … он / она должен быть тихим человеком со способностью слушать, кем-то, у кого есть способность разговаривать с другим человеком в непринужденной обстановке. -агрессивный способ и умеет координировать дела и ставить задачи. [Врач 14]
Опрошенные продемонстрировали признание существующего руководства в родильных отделениях либо на уровне общего руководства, либо на посменном уровне, и заявили, что они помогают улучшить записи пациентов, работу команды, а также в формулировании внутренних и внешних действий для оказания адекватной помощи. . Однако они также выявили наличие официально назначенных лидеров, которые не были готовы к эффективному выполнению этой роли, а также других, которые были очень централизованы и в конечном итоге сделали команды зависимыми.Участники признали сложность выявления профессионалов, обладающих всеми желательными качествами и готовых взять на себя дополнительные лидерские обязанности. Стоит отметить, что респонденты также указали на существование профессионалов, которые играли ведущую роль либо по характеристикам проактивности, либо по признанию коллегами их знаний и профессиональной компетентности. На самом деле сложилось парадоксальное восприятие действий руководства. Без фактического положения в процессе принятия решений в организации роль этих неформальных лидеров иногда выделялась как положительная, а другими — как отрицательная из-за столкновения с формальным лидером.
Вкратце, весь представленный набор элементов указывает на потребность в лидерах на уровне организации, но особенно на уровне микросистем здравоохранения в командах, способных разрешать конфликты, координировать уход и решать другие сложные проблемы. в роддомах.
Улучшение межпрофессиональной координации в голландском акушерстве и акушерстве: качественное исследование | BMC по беременности и родам
Мы обнаружили, что все опрошенные лица, осуществляющие уход, упомянули множество факторов, которые они в настоящее время используют для облегчения координации.Чаще всего упоминались междисциплинарные встречи по теме «Сотрудничество в области акушерства и акушерства» ( verloskundige samenwerkingsverbanden ), которые позволяют обсудить между общинными акушерками и акушерами по вопросам организации ухода и ухода за конкретными беременными женщинами. Чтобы указать области для улучшения, мы сосредотачиваемся на часто упоминаемых и наблюдаемых неудовлетворенных проблемах координации. На рисунке 1 (см. «Обсуждение») представлен обзор наиболее часто обнаруживаемых проблем.Обзор количества респондентов, которые упомянули эти конкретные проблемы, см. В дополнительном файле 2 в приложении.
Рисунок 1Источники проблем координации , обнаруженные проблемы и возможные решения. На этом рисунке обобщены выявленные источники данной проблемы и обнаруженные проблемы, основанные на результатах этого исследования. Кроме того, указаны возможные решения, предложенные авторами. Следует отметить, что встречающиеся в настоящее время проблемы (средний ряд на рисунке) рассматриваются как способствующие проблеме «коммуникативной роли беременных женщин в ситуациях неоптимальной координации (крайний справа на рисунке)».Стрелки, указывающие на это, добавлены не для того, чтобы уменьшить сложность рисунка.
Результаты показывают, что существующая система акушерской и акушерской помощи затрудняет координацию действий общинных акушерок и акушерок, осуществляющих вторичный уход. Как объяснил акушер: «Эти две системы [ухода] не понимают друг друга». Проблемы с координацией чаще всего возникали при переходе с одного уровня лечения на другой. По национальным данным, такие направления часто происходят в Нидерландах: в 2012 году примерно 32.9% женщин, начавших лечение на первичном уровне, перешли на вторичный или третичный уровень помощи до начала родов.
Существующие организационные структуры , похоже, разделяют общинных акушерок и лиц, осуществляющих вторичный уход, и часто не поощряют совместное обсуждение. Во-первых, текущие акушерские рекомендации относят женщин к одному уровню медицинской помощи. Они не организуют совместный уход, когда беременную женщину могли бы, например, осмотреть и акушерка по месту жительства, и акушер.В акушерских рекомендациях действительно есть место для обсуждения между уровнями помощи, но это в первую очередь используется для определения того, к какому уровню помощи относится беременная женщина.
Рядом с этими руководящими принципами также существует четкое физическое разделение между общинными акушерками и вспомогательными медицинскими работниками, поскольку общинные акушерские практики в основном расположены в районах, вдали от больниц. Таким образом, формальные и неформальные контакты между лицами, обеспечивающими первичный и вторичный уход, обычно не происходят ежедневно во время дородовой фазы ухода.Более того, местные акушерские практики и больницы используют разные и несовместимые системы записей родовспоможения (также называемые дородовыми записями или картами пациентов). Процесс обмена информацией о беременных женщинах в большинстве больниц и местных акушерок включает в себя несколько этапов. Акушерки распечатывают сводные записи о беременности и роде и просят беременную женщину передать их второстепенному опекуну. Затем этот документ сканируется и добавляется в записи родильного дома.Если беременная женщина возвращается к акушерке по месту жительства, поставщики вторичных медицинских услуг сообщают ответственной акушерке по телефону, факсу, электронной или обычной почте, предоставляя краткую информацию о своих записях по беременности и родам.
Более того, общественные акушерские практики и большинство вторичных больниц являются финансово автономными, а это означает, что их доход частично зависит от количества женщин, которым они оказываются, и типа оказываемой помощи. Опекуны объяснили, что это может побудить женщин не направлять женщин к другим опекунам.Все без исключения лица, осуществляющие уход, заявили, что это создало нежелательную ситуацию конкуренции и препятствовало сотрудничеству.
Различные точки зрения на дородовое здоровье, похоже, также разделяют общинных акушерок и лиц, осуществляющих вторичный уход. Наглядной иллюстрацией этого является то, что местные акушерки называют беременных женщин «клиентами», а лица, осуществляющие вторичный уход, используют термин «пациенты». Общинные акушерки подчеркивали, что беременность — это в основе своей физиологический процесс.Как заметил акушер, это привело к тому, что некоторые общинные акушерки неохотно сотрудничали со вторичной помощью:
«Я думаю, что [общинные акушерки] определенно поддерживают работу со вторичной помощью, но на данный момент предполагаемая угроза того, что беременные женщины получат медицинскую помощь, такова. слишком большой, это противоречит их представлениям о физиологическом рождении ».
Некоторые помощники по уходу также сообщили, что, по их мнению, они не говорят на том же «языке», что и общинные акушерки, и поэтому не всегда понимают друг друга.На основе наших интервью и наблюдений мы обнаружили, что акушеры склонны использовать больше «медицинских» терминов, чтобы передать то же значение. Несколько акушеров объяснили, что частые контакты с местными акушерками на междисциплинарных встречах («акушерское сотрудничество») помогли преодолеть чувство разочарования, вызванное разными взглядами на дородовое здоровье.
Текущее состояние межпрофессионального общения также препятствует достижению координации в голландском акушерстве и акушерстве.Во-первых, мы обнаружили, что общие знания между поставщиками первичной и вторичной медико-санитарной помощи частично отсутствовали. Все общинные акушерки сообщили, что они в какой-то мере знакомы с тем, что делают акушеры-акушеры. Акушерки в больницах, которые раньше были акушерками по месту жительства, были хорошо осведомлены об обоих «мирах». Однако многие (постоянные) акушеры заявили, что они в основном не знали, чем на самом деле занимаются местные акушерки, в том числе о том, как они проверяют риски. Это также стало очевидным в ходе наших наблюдений.Кроме того, почти все лица, осуществляющие уход, заявили, что было неточных сообщений во время направлений и консультаций, когда важная информация, касающаяся беременных женщин, не передавалась правильно и / или полностью или не передавалась вообще.
Все лица, осуществляющие уход, отметили взаимное уважение и доверие между общинными акушерками и акушерами. Вопрос уважения особо подчеркивался общинными акушерками и обычно ассоциировался с предполагаемой иерархией.Часто упоминались следующие проблемы: акушеры, не принимающие всерьез медицинское заключение акушерок, отсутствие доверия между общинными акушерками и акушерами и чувство соперничества друг с другом. Мы также обнаружили, что вышеупомянутые элементы — фрагментированные организационные структуры, разные взгляды на дородовое здоровье и проблематичное межпрофессиональное общение — взаимосвязаны. Это иллюстрируется следующей ситуацией, когда непонимание того, как работают другие профессии из-за нечастого личного контакта, было переплетено с отсутствием общих знаний о политике друг друга и, следовательно, с недоверием к другому специалисту.Местная акушерка сообщила, что когда она переводила клиента в конкретную больницу, лица, осуществляющие вторичный уход, всегда повторно заказывали лабораторные измерения крови, даже если она отправляла им результаты анализов крови, которые она недавно заказала сама. Она чувствовала, что это признак недоверия к акушеркам, и что она больше не хочет работать с больницей. Однако интервью с акушерами из этой самой больницы показали, что в соответствии с политикой больницы всегда повторно заказывают измерения крови в любом внешнем отделении.Акушерка не знала об этой политике больницы.
Беременные женщины как коммуникаторы
Мы обнаружили, что беременным женщинам иногда необходимо компенсировать неоптимальную координацию между общинными акушерками и помощниками по уходу. Как уже указывалось выше, одной из основных областей неоптимальной координации является передача информации, касающейся беременных женщин, между акушерками и специалистами вторичной медицинской помощи. Беременные женщины, которых направляли из первичной или вторичной медицинской помощи, иногда забывали взять с собой распечатку записей о беременности и роде.Когда это произошло, у профессионалов не было немедленного доступа к этим записям из-за отсутствия общей системы цифровых записей по беременности и родам в голландском акушерстве и акушерстве. Даже когда записи о рождении ребенка были правильно переданы между первичной и вторичной помощью, содержащаяся информация не всегда была точной. В ходе наших наблюдений и на основе интервью мы обнаружили, что профессионалы часто решали эти проблемы координации, прося беременных женщин предоставить информацию об уходе, полученном на другом уровне помощи, а иногда и результаты соответствующих тестов.Эти вопросы выходят за рамки стандартных вопросов, которые обычно задают после направления. В ходе наших наблюдений и по мнению опрошенных профессионалов, некоторые женщины затруднились ответить на эти вопросы, особенно в отношении конкретных результатов проведенных тестов.
Согласно нашим интервью, женщины не только передавали информацию, но также нуждались в исправлении или добавлении информации в процессе направления с одного уровня лечения на другой. Например, у женщины был предыдущий ребенок с нарушением обмена веществ.Эта информация была известна акушерке общины, но не была передана акушеру, который впоследствии стал ответственным за уход за женщиной. Акушер обнаружил в анамнезе нарушение обмена веществ только потому, что беременная женщина упомянула об этом.
Уменьшение кесарева сечения — цель этого нового способа оплаты услуг по уходу за беременными: выстрелы
Некоторые страховщики, использующие эту новую модель оплаты, предлагают единовременное вознаграждение одному акушеру-гинекологу или врачу, который затем использует часть этих денег для покрытия расходов на больничное обслуживание, связанное с родами.Другие страховщики предпочитают заключать отдельный договор с больницей. Адене Санчес / Getty Images скрыть подпись
переключить подпись Адене Санчес / Getty ImagesНекоторые страховщики, использующие эту новую модель оплаты, предлагают единовременное вознаграждение одному акушеру-гинекологу или врачу, который затем использует часть этих денег для покрытия расходов на больничное лечение, связанное с родами.Другие страховщики предпочитают заключать отдельный договор с больницей.
Адене Санчес / Getty ImagesОстрые ощущения от рождения новорожденных помогли доктору Джеку Фельцу заняться акушерством и гинекологией.
По его словам, более 30 лет спустя он все еще с удовольствием лечит пациентов. Но теперь Feltz также работает над тем, чтобы изменить способ оплаты врачей за услуги по уходу за беременными.
Офис компании Feltz в Нью-Джерси, Lifeline Medical Associates, недавно заключил партнерское соглашение со страховой компанией UnitedHealthcare для тестирования новой модели оплаты.Страховщик устанавливает бюджет с практикой для выплаты врачам единовременной выплаты за дородовых услуг, роды и 60 дней ухода после родов. Если расходы будут ниже этой суммы, медицинская практика сможет сохранить часть экономии. (Больницы не являются частью этого договора; страховщик оплачивает им отдельно их услуги.)
«Нас всегда учили заботиться о пациентах, как если бы они были нашими матерями и нашими дочерьми», — говорит Фельц, который также возглавляет коалицию акушеров U.S. Альянс женского здоровья, выступающий за качественную и доступную помощь. «Но теперь мы должны заботиться о наших пациентах, как если бы они были нашими матерями и нашими дочерьми — и как если бы это были наши деньги».
Эта новая программа, о которой было объявлено в мае, является первым шагом страховщика по объединению платежей врачей за услуги по беременности и родам в единую фиксированную плату, которая покрывает все услуги и процедуры. Горстка страховых компаний и государственных программ Medicaid экспериментирует с аналогичными моделями, иногда включая больницы и других поставщиков медицинских услуг.
Переходя от частичной оплаты услуг по уходу за беременными к использованию комплексных платежей, страховщики и врачи говорят, что они надеются сократить расходы и улучшить качество ухода за беременными женщинами.
Но даже поклонники такой модели признают, что еще существуют значительные препятствия, которые необходимо проработать, прежде чем такая система фиксированной оплаты сможет быть широко внедрена.
Платежная модель является относительно новой и все еще редкостью в сфере родовспоможения; его структура может отличаться в зависимости от страховщика.Некоторые страховщики могут выплатить единовременную сумму одному врачу, который затем использует часть этой суммы для покрытия расходов на лечение в больнице. В других планах заключить отдельный контракт с больницей. Страховщики также различаются по вопросу о том, производят ли они единовременную выплату до или после того, как пациенты получат услуги. И продолжительность ухода, право на участие и услуги, включенные в пакет, также различаются.
Помимо, возможно, снижения общей стоимости ухода за беременными, единовременные выплаты рассматриваются врачами и страховщиками как возможный способ улучшить состояние здоровья, включая сокращение количества ненужных операций кесарева сечения в Соединенных Штатах.
Около одной трети всех родов в США происходит через кесарево сечение, хотя, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, они необходимы по медицинским показаниям только при 10-15% родов. Соотношение кесарева сечения и живорождений сильно различается в разных больницах.
Эти операции могут увеличить риск инфекций или других медицинских проблем для матери и ребенка. И они дороже естественных родов.
«То, как мы поступаем, просто не оправдано», — говорит Дэвид Лански, старший советник Pacific Business Group on Health, коалиции частных и государственных организаций из Сан-Франциско, которые совместно закупают медицинские услуги для 10 человек. миллион американцев.
«Сдвиг, о котором мы говорим, — говорит Лански, — заключается в том, чтобы сказать:« Кто-то несет ответственность за всю заботу, которая должна быть предоставлена для поддержки семьи через этот опыт ». «
Уже при традиционном покрытии страховые выплаты для некоторых женщин предоставляются в виде пакетных платежей за некоторые части их дородового ухода, — говорит Сюзанна Дельбанко, исполнительный директор Catalyst for Payment Reform, некоммерческой организации, которая консультирует работодателей и другие организации, которые покупают страхование здоровья.Однако, по ее словам, новые модели пакетных платежей отличаются, поскольку страховщики добавляют меры качества, повышающие подотчетность пакета, а также дополнительные услуги, такие как оплата труда и доставка.
Пациенты, как правило, даже не подозревают, что их лечение осуществляется в рамках пакетной оплаты.
UnitedHealthcare, объявившая о своей программе в мае, начала тестировать этот вариант с практикой Фельца и другой в Техасе. Страховщик заявляет, что надеется расширить до 20 практик к концу года.Cigna и Humana также пилотируют комплексные программы по охране материнства. Несколько программ Medicaid, в том числе в Арканзасе, Огайо и Теннесси, тоже экспериментировали с этим в последние годы.
Расширение редко используемой модели для включения охраны материнства может представлять собой серьезный сдвиг в финансировании здравоохранения. Согласно правительственным данным, наиболее частой причиной госпитализации среди пациентов из США, выписанных в 2016 году, были роды.
«Охрана материнства — это своего рода сонник медицинских услуг», — говорит доктор .Нил Шах, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии Гарвардской медицинской школы.
Изменения в выплатах производятся в связи с тем, что качество услуг по охране материнства в Соединенных Штатах находится под новым пристальным вниманием. По оценкам федеральных центров по контролю и профилактике заболеваний, около 700 женщин в США ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с беременностью. По данным NPR и ProPublica в 2017 году, уровень смертности в США хуже, чем во многих других богатых странах.
Кесарево сечение также стоит дороже, чем родоразрешение через естественные родовые пути. Например, в районе Денвера средняя цена вагинальных родов составляет 7716 долларов, а кесарево сечение — 14 274 долларов, согласно данным Health Care Cost Institute за 2019 год. Согласно отчету Truven Health Analytics, консалтинговой группы индустрии здравоохранения, в среднем коммерческие страховщики и страховщики Medicaid платят за кесарево сечение на 50% больше, чем за вагинальные роды.
ГруппаЛански в 2014 году предоставила финансирование, данные и надзор за проектом по тестированию комплексных платежей за роды в различных больницах Южной Калифорнии.Согласно их отчету, частота кесарева сечения при первой беременности с низким риском снизилась почти на 20% менее чем за год среди первых трех больниц, участвовавших в исследовании.
Однако некоторые из моделей пакетной оплаты не оправдали ожиданий. Теннесси сэкономил деньги в 2017 году после принятия модели оплаты для получателей Medicaid. Но количество кесарева сечения осталось неизменным, согласно отчету Medicaid и CHIP Payment and Access Commission, внепартийной консультативной группы Конгресса.
В Огайо, где программа Medicaid охватывала сложные беременности, а также беременности с низким риском, объединение выплат в единовременную выплату для акушеров-гинекологов обходилось штату дороже, чем ожидалось, как выяснила консультативная группа.
Объединение вызывает и другие проблемы. Поскольку в некоторых программах пакетной оплаты общая стоимость лечения назначается одному врачу, финансовое бремя ложится на этого врача. Доктор Лиза Холлиер, бывший президент Американского колледжа акушеров и гинекологов, обеспокоена тем, что эти модели могут препятствовать коллективному лечению.
Если врач, обеспечивающий дородовой уход, упускает из виду проблему, которую, например, должен лечить другой врач во время родов, было бы несправедливо, если бы акушер-гинеколог, родивший ребенка, нести финансовое бремя, говорит Холлиер.
Как плательщики определяют беременность с низким уровнем риска, также неясно, говорит она. По ее словам, если целевая цена на набор услуг в модели не скорректирована на риск с учетом стоимости лечения таких состояний, как гестационный диабет, врачей могут наказать за лечение этих пациентов.
Гестационный диабет встречается примерно в 10% беременностей в США ежегодно, по данным CDC, и пациенты с этим заболеванием нуждаются в дополнительных тестах, осмотрах и инсулине.
Джулианна Панталеоне, национальный директор по пакетным платежам и стратегии UnitedHealthcare, говорит, что по мере того, как страховщик работает в рамках своей пилотной программы, он будет покрывать расходы на медицинское обслуживание сверх первоначального бюджета.
Отсутствие надежных систем данных, созданных для обработки пакетных платежей, также создает потенциальный барьер для некоторых медицинских практик, говорит Блэр Барретт Дадли, старший менеджер Pacific Business Group on Health.
Страховщикам и врачам нужны данные в реальном времени, чтобы убедиться, что они соответствуют критериям качества модели, говорит она. Однако создание таких информационных банков требует больших затрат, и многие из существующих не предназначены для работы с такой платежной структурой.
Feltz соглашается с тем, что получение таких данных является обязательным условием успешной программы комплексных платежей. По его словам, без информации «это все равно, что спустить на воду корабль и не знать, куда он пойдет».
Kaiser Health News — это некоммерческая редакционно-независимая программа Фонда семьи Кайзер.KHN не связан с Kaiser Permanente.
Планирование стихийных бедствий для акушерских служб | Акушерство и гинекология
Сводная ведомость
Справочная информация:
Больницы играют центральную роль в стихийных бедствиях, принимая приток раненых и координируя медицинские усилия по управлению ресурсами
Большинство протоколов стихийных бедствий было разработано для учета случаев массовых травм, которые происходят за пределами больницы, где больница будет принимать большое количество раненых в короткие сроки
К сожалению, планы не были полностью разработаны на тот случай, если сама больница серьезно пострадает в результате стихийных бедствий, таких как землетрясения, или техногенных событий, таких как крупный сбой электросети или террористические атаки.Особую озабоченность вызывает ограниченная осведомленность о специализированных потребностях акушерских отделений в области планирования действий на случай стихийных бедствий.
Акушерское отделение состоит из родильного отделения, дородового отделения, послеродового отделения и отделения для новорожденных. В каждом из этих отделений находится широкий спектр пациентов, от предоперационных до послеоперационных, от низкого риска до высокого риска, от стабильного с медицинской точки зрения до нестабильного на всех стадиях родов. Нигде больше в больнице нет такого разнообразия пациентов с таким разнообразием остроты зрения в одном отделении.
Кроме того, перед акушерскими отделениями стоит уникальная задача — обслуживать не одного, а двух (иногда трех) пациентов одновременно. Работа по обеспечению эвакуации матерей и их новорожденных вместе во время хаоса не является ни тривиальной, ни простой. Во время Катрины «125 тяжелобольных новорожденных и 154 беременных женщины были эвакуированы в женскую больницу в Батон-Руж. Некоторые из хрупких новорожденных рождались без матери. Прошло не менее 10 дней, прежде чем некоторые из младенцев и матери воссоединились ».(Лаксми Р. Вашингтон Пост, 2006 г.)
Что понадобится:
Для выполнения комплексного акушерского плана действий на случай чрезвычайных ситуаций необходимо:
1) Принятие на национальном уровне единого языка сортировки и эвакуации, включая эффективную систему отслеживания пациентов во избежание разделения матери и новорожденного
2) Стратификация уровней оказания помощи в родильных домах
3) Совместная сеть акушерских больниц на региональном и национальном уровнях
# 1 Внедрение общего инструмента для сортировки поездов
Независимо от того, нужна ли эвакуация из медицинского учреждения или подготовка к повышенному перенапряжению, метод сортировки необходим для быстрой и точной оценки пациентов.
Stanford Health Care разработала и опробовала систему сортировки акушеров под названием OB TRAIN (акушерская сортировка по распределению ресурсов для стационарных пациентов) с использованием структуры аналогичного инструмента, созданного в отделении интенсивной терапии новорожденных. При разработке системы сортировки акушерских пациентов мы учли четыре важнейших параметра, позволяющих транспортировать пациента в наиболее подходящее учреждение. Это включено в набор инструментов для родовспоможения и пациентов с ОП.
Помимо эвакуации, другие соображения во время бедствия:
Другие соображения во время стихийного бедствия должны включать подробный план «Укрытие на месте», который относится к действиям и оборудованию, необходимым для оказания помощи тем пациентам, которых нельзя безопасно перевезти и о которых необходимо заботиться в суровых условиях.Например, пациенты, те пациенты, которые находятся в процессе родов и родоразрешения, которые собираются родить в ближайшее время, или для других пациентов, когда немедленные транспортные услуги недоступны. Предварительно подготовленные комплекты для хирургических и нехирургических родов имеют важное значение для ухода за пациентами за пределами нашей обычной среды, будь то в другом месте в больнице или снаружи на стоянке. Описание оборудования, которое может потребоваться для «схватить и начать» в этих ситуациях, включено в этот набор инструментов
.«Пропускная способность» относится к стратегиям, которые больницы, принимающие пациентов из других поврежденных больниц, должны иметь, чтобы иметь возможность принимать и адекватно обслуживать перепись населения, превышающую норму.Эти формы пока недоступны для набора инструментов.
# 2 Стратификация по уровню возможностей родильных домов
По состоянию на февраль 2015 года ACOG разработал консенсус по уровням охраны материнства
, который включает 5 уровней родильных домов в зависимости от уровня обслуживания, предоставляемого возможностями и поставщиками, доступными на каждом участке
5 уровней
1. Родильные дома
2. Базовый уход (уровень l)
3. Специализированный уход (уровень II)
4.Специализированная помощь (уровень lll)
5. Региональные центры перинатальной помощи (уровень lV)
Для получения более подробной информации см. Консенсус ACOG: уровни материнской помощи
Obstet Gyecol, февраль 2015 г .: 125 No 2
# 3 Регионализация для сотрудничества сети
Использование уже существующих сетей для совместной работы во время бедствия было успешным в других медицинских дисциплинах. После ураганов «Катрина» и «Рита» национальные травматологические центры (у которых есть сеть сотрудничества, основанная на обозначении уровня травмы 1, 2 или 3) смогли регулярно обмениваться информацией между центрами о загруженности пациентов, потребностях в снабжении и перемещении пациентов, среди прочего. другие вещи.
Такой тип совместной сети необходимо также создать для акушерских пациентов, чтобы обеспечить эффективную, безопасную и правильную передачу пациентов между учреждениями. Это обязательство должно выполняться как на местном уровне, так и на уровне штата, чтобы иметь возможность четко понимать все ресурсы и их расположение во время бедствий.
Что ВЫ МОЖЕТЕ сделать?
- Приоритет планирования действий в чрезвычайных ситуациях для подразделений ПБ
- Создание документов с использованием стэнфордских форм в качестве руководства
- Начать обучение своих сотрудников
- Продвигайте региональные сети сотрудничества по акушерской помощи в вашем районе
- Присоединяйтесь к национальному объединению по планированию действий в чрезвычайных ситуациях для подразделений OB:
- Утвердите общий инструмент сортировки OB, который будет использоваться на национальном уровне
- Помощь в разработке системы слежения за матерью / новорожденным
- Принять использование уровней охраны материнства на основе консенсуса ACOG, февраль 2015 г.
- Определить национальные стандарты для резервных мощностей и приемлемых уровней помощи в условиях ограниченных ресурсов (приют на месте)
- Поделитесь с нами своим мнением о нашем наборе инструментов, чтобы мы могли его усовершенствовать и улучшить
Как выбрать родильный дом
О каких родах вы мечтаете? Много мест для естественных родов? Домашние специалисты по грудному вскармливанию готовы? Место, где ваш супруг может переночевать с вами и вашим новорожденным?
На что бы вы ни надеялись, не оставляйте это на волю случая.На самом деле, упомянутые выше факторы не всегда даны. Поэтому, если вы по умолчанию «выбираете» родильный дом — то есть посещаете тот, с которым связан ваш акушер-гинеколог, — тогда все, что вы можете сделать, — это надеяться на лучшее. Лучшая ставка? Присматривайте за своей больницей так же тщательно, как вы делаете покупки для своего акушерства. Особенно сейчас, в эпоху COVID-19, вам захочется рожать в комфортной и безопасной обстановке. Вот как найти лучшую родильную больницу для вас.
Почему стоит покупать в роддоме?
Конечно, ваш доктор имеет значение.Но в зависимости от вашего акушерства и его графика дежурства, они могут даже не родить вашего ребенка. Это может быть другой врач из практики или даже акушер-гинеколог, который работает в роддоме в ночь, когда вы начинаете роды, — человек, которого вы никогда раньше не встречали.
Помимо врача, в чьих руках вы находитесь, ваше окружение может сильно повлиять на то, насколько комфортным будет ваш процесс родов в целом. В конце концов, даже если ваш акушер сможет приехать в нужный момент, чтобы родить ребенка, в большинстве случаев за вами будут ухаживать персонал больницы.Роды и роды, а также процесс восстановления сил (который физически тоже не является пикником) — намного приятнее в обстановке, которая утешает и поддерживает.
Видео по теме
Что еще более важно, недавние исследования показывают, что частота кесарева сечения сильно различается не только от штата к штату, но и от больницы к больнице в пределах штата или даже города. А выбранный вами родильный дом может повлиять на то, родите ли вы естественным путем или нет.
Для того, чтобы родить ребенка в определенной больнице, ваш врач должен иметь допуск в учреждение, то есть он не может принимать роды в любой больнице по вашему выбору.Поэтому имеет смысл убедиться, что ваш нынешний акушер-гинеколог работает в роддоме, который вам подходит. Если это не так, вы можете просто найти больницу, которая есть в , , а затем поищите нового акушера, который будет там практиковать.
Как составить список претендентов на роддом
Никогда не рано начинать делать покупки. «Люди могут начать думать об этом еще до того, как забеременеть», — говорит Сара Литтл, доктор медицинских наук, специалист по материнско-фетальной медицине из отделения акушерства и гинекологии Бригама и женской больницы в Бостоне.Конечно, большинство женщин не станут серьезно искать, пока не получат положительный результат теста на беременность, и это тоже нормально. Хотя вы можете сменить врача на любом этапе беременности, имеет смысл найти поставщика, к которому вы хотите работать, как можно раньше. А это значит, что вам тоже нужно как можно раньше определиться с выбором роддома.
Начните с основ
К сожалению, учитывая медицинские расходы и полисы медицинского страхования, «вы, скорее всего, не сможете просто никуда пойти», — говорит Нил Шах, доктор медицины, доцент кафедры акушерства и гинекологии Гарвардской медицинской школы.Ваша страховая компания определяет врачей, которых она будет покрывать, и, следовательно, родильные дома, которые вам доступны. Другие факторы, такие как место проживания и состояние вашего здоровья, также могут сузить ваш выбор. С практической точки зрения узнайте о:
• Расстояние от дома до дома. В общем, расстояние между вашим домом и больницей не оказывает общего влияния на исход родов, но вы не хотите, чтобы ваша больница располагалась так далеко, чтобы вы беспокоились о пробках, когда ребенок уже в пути.Вот почему, как говорит Литтл: «Рождение в основном местное. Большинство людей выбирают больницы поблизости ».
• Страховая защита. Поищите роддомы с врачами, которые принимают вашу страховку, так как охват и вне сети могут сильно различаться.
• Учреждения для беременных высокого риска. Если у вас была тяжелая беременность, сложные перенесенные роды или какое-либо ранее существовавшее заболевание, которое может повлиять на вашу беременность, найдите родильную больницу, которая сможет принять вас в худшем случае.Например: есть ли там банк крови? Есть ли отделение интенсивной терапии? ОИТ? По словам Литтла, они используются редко, но «людям, у которых беременность повышенного риска, необходима соответствующая помощь».
Обновите политику в отношении COVID
Роды могут вызвать изрядную долю беспокойства у женщин при любых обстоятельствах, но роды во время пандемии поднимают некоторые дополнительные вопросы, на которые нужно ответить, прежде чем вы остановитесь на родильном доме. По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), даже во время этой пандемии больницы и аккредитованные родильные дома остаются самыми безопасными местами для родов.
• Спросите о мерах безопасности при проверке госпитализированных пациентов. В наши дни все думают о риске заражения. Кристиан Поуп, акушер-гинеколог из Массачусетса и клинический инструктор по акушерству и гинекологии в Медицинской школе Университета Уоррена Альперта Брауна, предлагает спросить о правилах тестирования и изолированы ли пациенты с положительным результатом теста от пациентов с отрицательным результатом.
• Ознакомьтесь с политикой больницы в отношении партнеров по поддержке родов. Стремясь снизить уровни воздействия, некоторые родильные дома ограничивают количество людей, которых вы можете сопровождать в родильном зале. Поуп рекомендует спрашивать, разрешено ли партнерам находиться в больнице во время родов, разрешено ли им уходить и возвращаться во время родов и какие критерии существуют, а также разрешено ли доулам присутствовать в качестве дополнительного лица, оказывающего поддержку.
• Узнайте, какие меры безопасности вам, возможно, придется соблюдать во время родов. Помимо размышлений о том, как политика пандемии может применяться к другим пациентам и вашим половым партнерам, узнайте, как они могут повлиять на вас. Как указывает Поуп, придется ли вам носить маску во время родов? И если ваш тест на COVID-19 окажется положительным, каковы рекомендации CDC по разделению матери и ребенка и поддерживает ли больница такую практику? Кроме того, могут быть запрещены определенные рабочие приспособления, такие как ванны и шары для родов, поэтому обязательно спросите.
Обдумайте свой план родов
Помимо обязательных вещей, подумайте о том, как вы представляете себе роды.Некоторые родильные дома более благоприятны для естественных родов, чем другие. В некоторых есть правила, ограничивающие количество посетителей, особенно в районах с большим количеством случаев COVID. «Людей шокирует мысль о том, что больницы могут быть такими разными, — говорит Джилл Арнольд, консультант по охране материнства и член редакционного совета Института улучшения перинатального качества. Но на самом деле они столь же разные, как и представление каждого человека о том, что такое «идеальный» опыт. «Все сводится к тому, что вам удобно, — говорит Арнольд.Чтобы избежать неприятных сюрпризов, проведите небольшое исследование, позвоните на информационную линию для посетителей больницы и узнайте следующую информацию:
• Поддерживает ли это вашу философию родов? Существуют ли специальные помещения для естественных родов, в том числе для родов в воде? Есть ли на месте консультанты по грудному вскармливанию сразу после родов? Как больница поддерживает женщин, которые хотят — или не хотят, — эпидуральную анестезию? Вы можете почерпнуть эту информацию из обзоров на веб-сайтах родильных домов, но нет ничего более полезного, чем спросить кого-нибудь, кто рожал в больнице.«Я постарался поговорить с большим количеством друзей, родственников и других знакомых об их личном опыте работы в различных больницах в этом районе», — говорит Морган Ф. «Я также провел много времени на Yelp, что удивительно, просматривая отзывы. ” Если у вас есть инструктор по родам и / или вы знаете других медицинских работников в вашем районе, не бойтесь спросить и их.
• Какова частота кесарева сечения для беременных с низким риском? «Ваш самый большой фактор риска, когда дело доходит до кесарева сечения, — это больница, в которую вы идете», — говорит Шах, который также является директором инициативы по принятию решений о доставке в Ariadne Labs, бостонском исследовании систем здравоохранения. группа.В частности, отмечает он, для пациентов с низким уровнем риска он может варьироваться в 15 раз от больницы к больнице. Почему? В статье от 2017 года по акушерству и гинекологии , старшим автором которой был Шах, сообщалось (что противоречит интуиции), что в больницах с наиболее «проактивным управлением культурой отделения» риск кесарева сечения выше, чем в тех, которые решали проблемы по мере их возникновения. Другими словами, больницы, которые были больше ориентированы на определенные цели (будь то финансовые или неонатальные исходы), не всегда могут уделять приоритетное внимание вагинальным родам.
• Каковы правила больницы? Некоторые требуют, чтобы женщины были подключены к кардиомонитору плода на протяжении всего процесса родов, в то время как другие допускают периодическое наблюдение. В некоторых родильных домах есть правила, определяющие, сколько человек может находиться в палате во время родов. Если вам важно, чтобы ваша семья была рядом, спросите, кому разрешено. Поскольку процесс родов может быть похож на спортивное занятие, когда он считается безопасным, «хорошо иметь чирлидеров и тренеров», — говорит Шах.
• Каковы условия проживания? Вы хотите, чтобы в больнице были одноместные послеродовые палаты, или вы можете жить в одной палате с другой молодой мамой? Может ли ваш ребенок остаться в вашей комнате или его отнесут в детскую? Невозможно предсказать исход любых родов, но поиск родильного дома, в котором вам будет комфортно, может существенно повлиять на ваше отношение к своему опыту в целом, независимо от того, как все это ухудшается.
• Что произойдет, если вашего врача не будет? Будь то потому, что они уехали, или потому, что вам нужен более высокий уровень обслуживания, полезно знать, что будет дальше, и что в больнице есть оптимизированная система.
Что искать во время экскурсии по роддому
Традиционно больницы предлагают личные экскурсии по родильным отделениям, и именно здесь вы можете подтвердить собранную информацию собственными глазами и ушами. Однако, учитывая пандемию, многие больницы теперь предлагают удаленные туры онлайн. «Виртуальные туры по больницам проводятся и, как правило, проходят хорошо», — говорит Поуп. Во время тура, лично или виртуально, обратите внимание на следующее:
• Достаточное укомплектование персоналом. «Вы бы не выезжали на шоссе, если бы знали, что там интенсивное движение», — говорит Шах. Точно так же вы не хотели бы иметь переполненную больницу со слишком большим количеством пациентов и нехваткой персонала. Это может быть трудно сказать, но вы можете получить представление, посмотрев, насколько хорошо все управляется, — говорит Шах. Комфортно ли вам соотношение персонала и пациентов, в том числе в нерабочее время и в выходные дни? Ясно ли отображены и организованы назначения медсестер? Когда вы в гостях, сотрудники выглядят перегруженными работой или энергичными и заинтересованными? — Обратите особое внимание на медсестер, — говорит Арнольд.«В зависимости от того, кто работает медсестрой, это может задать тон совершенно не так, как вы ожидали».
• Эффективное управление. Пока акушер ухаживает за роженицей, персонал, вероятно, заботится о трех или четырех других пациентах одновременно. «За пределами вашей комнаты происходит множество других вещей, которые влияют на ваш уход», — говорит Шах. Персонал, который «может хорошо справиться со всем этим, следя за тем, чтобы у подходящего пациента была подходящая медсестра в нужное время», имеет решающее значение в мире.Он добавляет, что родильный дом на самом базовом уровне похож на ресторан. Невероятно внимательный официант или повар — не единственный фактор, от которого зависит ваше впечатление от еды. Точно так же, говорит он, «у вас может быть лучший врач с действительно добрыми намерениями, но все равно что-то пойдет не так, потому что в больницах, оказывается, даже труднее управлять, чем в ресторанах». Обратите внимание на награды, которые больница могла получить, а также на отзывы, осмотритесь во время экскурсии. В доме чувствуется, что организован и хорошо управляется?
• Комфорт. При поиске и посещении родильных домов речь идет не о «правильном» и «неправильном» или даже о «хорошем» и «плохом», а о том, чтобы найти больницу, которая подходит вам, с врачом и медперсоналом, которые помогут вам почувствовать себя комфортно. и все под контролем, — говорит Арнольд. Послушайте, как сотрудники разговаривают друг с другом. Это стрессовая среда или место, где люди проявляют уважение, профессионализм и дружелюбие? А комнаты в хорошем состоянии и приятны (насколько может быть в больничной палате )?
• Новорожденные. Вы и ребенок, скорее всего, будете в больнице в течение как минимум одного или двух дней после родов, поэтому, как напоминает Поуп, не забудьте узнать о правилах и условиях для младенцев. Каковы правила больницы для новорожденных после рождения? Насколько близко ясли к послеродовым палатам? Разрешает ли больница «совместное проживание», когда ребенок остается с вами в вашей собственной палате, а не в детской?
Не стесняйтесь задавать вопросы — ни один вопрос не будет слишком незначительным.В конце концов, как говорит Арнольд, «это не значит, что вы идете и проверяете колено. Когда дело доходит до родов, это эмоциональный процесс. Это событие будет очень мощным и изменит жизнь ». Это заслуживает того, чтобы происходить там, где вы чувствуете себя хорошо.
Сара Литтл, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, дважды сертифицированный акушер-гинеколог и специалист по материнско-фетальной медицине в отделении акушерства и гинекологии в Бригаме и женской больнице в Бостоне, а также доцент кафедры акушерства и гинекологии. в Гарвардской медицинской школе.Она училась в Медицинской школе Сан-Франциско Калифорнийского университета.
Нил Шах, MD, MPP, FACOG, является доцентом кафедры акушерства и гинекологии в Гарвардской медицинской школе, а также директором инициативы по принятию решений в Гарвардской лаборатории Ariadne Labs. Кроме того, он практикующий акушер-гинеколог в Медицинском центре Beth Israel Deaconess в Бостоне. Он получил медицинскую степень в Медицинской школе Брауна в 2009 году.
Кристиан Поуп, DO, FACOG, акушер-гинеколог из Массачусетса и клинический инструктор по акушерству и гинекологии в Медицинской школе Университета Уоррена Альперта Брауна.Он также является медицинским сотрудником в больнице Святого Луки больниц Южного побережья и в больнице для женщин и младенцев в Провиденсе, штат Род-Айленд. Выпускник Филадельфийского колледжа остеопатической медицины, Поуп прошел курс акушерства и гинекологии в Медицинской школе Университета Тафтса в Медицинском центре Бэйстейт.
Джилл Арнольд — консультант по охране материнства и член редакционного совета Института улучшения перинатального качества, который работает над устранением предотвратимой перинатальной смертности и обеспечением справедливости в перинатальных исходах.Она также является исполнительным директором Фонда материнской безопасности, некоммерческой организации, занимающейся безопасностью пациентов, прозрачностью и образованием.
Пожалуйста, обратите внимание: Bump, а также материалы и информация, которые он содержит, не предназначены и не являются медицинскими или другими рекомендациями или диагнозом для здоровья и не должны использоваться как таковые. Вы всегда должны проконсультироваться с квалифицированным врачом или медицинским работником о ваших конкретных обстоятельствах.
(PDF) Моделирование структур для интегрированной системы акушерства, гинекологии и неонатологии
52
ПРОБЛЕМИ ІНФОРМАЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ
заботы о женском здоровье и обеспечивает скоординированную работу
–
специалистов и
отделений в одном отделении. Космос.
Работа, представленная в этой статье, составляет основу
для гибкого и быстрого развития акушерства,
гинекологии и неонатальной информационной системы предлагает
всестороннюю интеграцию и взаимодействие.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РАБОТЫ В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ
В настоящее время многие страны внедряют программу
грамма, ориентированную на консолидацию информации в секторе здравоохранения
.Разработано и внедрено
ирешений для ведения электронных медицинских карт (ЭМК).
При этом требования к электронной медицинской карте
медицинских услуг женщин отличаются от других медицинских специальностей
:
акушерство и гинекология одновременно являются медицинскими
и хирургическими специальностями;
они как стационарные, так и клинические;
акушерская помощь требует определенных полей данных и отображения изображений
, в отличие от других медицинских или хирургических дисциплин.
Как указано в [2], даже при общеклинических вмешательствах
не существует полностью интегрированных систем для
акушерско-гинекологической помощи. Системы, рассчитанные на
рабочих процессов других медицинских специальностей, не учитывают
дат посещений дородовой помощи с отображением потока
листов. Поэтому исследования в области медицинской информации в этой области
актуальны. В 2011 году в США был запущен новый проект
по интеграции амбулаторной акушерско-гинекологической системы EHR и
информационной системы для перинатальных учреждений [3].Авторы
[4] представили проект базовой архитектуры
модельного подхода к разработке информационной системы для акушерско-гинекологических отделений
. Информационная система здравоохранения (HIS) запланирована для
ввода, хранения и чтения медицинских карт пациента
. Новая интегрированная семантическая модель данных проекта
Health-e-Child представлена в [5]. Проект
обеспечивает моделирование заболеваний, поддержку принятия решений, идентификацию
знаний, интеллектуальный анализ данных и работу в распределенной среде (на основе сетки).В [6] авторы разработали
медицинскую систему, которая фокусируется на развитии интеллектуальных знаний,
классифицирует знания, связанные с клиническими алгоритмами, чтобы обеспечить интеллектуальную
поддержку принятия решений во время лечения. Медицинские ошибки, отсутствие информации о пациенте
или другие случаи, которые мешают обмену информацией
между поставщиками, описаны в [3].
Проблемы обмена и обмена информацией
описаны в [7].В этой статье авторы дают критический обзор
факторов успеха для лучшего внедрения информационной системы
. Исследование документооборота в медицинских учреждениях
было проведено в Вирджинии и в результате были определены ключевые факторы успеха
медицинской информационной системы.
Другое исследование существующей структуры информации системы
и обсуждение того, как EHR и различные подходы
могут помочь в оказании медицинской помощи, представлены в [8].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАДАЧИ
Анализ публикаций в области проектирования и внедрения
HIS приводит нас к выводу, что на
данный момент в Украине специализированная медицинская информационная система
для акушерско-гинекологической службы
еще не внедрена. Таким образом, целью данной статьи является
анализа информационных потоков и взаимодействия данных о пациентах между акушерскими и гинекологическими отделениями
в режиме реального времени для улучшения качества здоровья.
обмен информацией и поддержка. эффективные клинические решения
.
МОДЕЛИРОВАНИЕ СТРУКТУР ДЛЯ АКУШЕРСТВА
Эффективность медицинских операций
сильно зависит от степени интеграции информации
во всех секторах акушерства, гинекологии и неонатологии.
Моделирование документооборота и обмена данными en-
позволяет беспрепятственно интегрировать данные о медицинских операциях
и обеспечивает разработку эффективной информационной системы.
Мы выделяем пять отдельных этапов для моделирования структур
для интегрированной системы акушерства, гинекологии и неонатальной системы формирования
(ObGyNeoIS):
формализация акушерско-гинекологической и неонатальной помощи
;
определить связи и согласованность между
подразделениями и службами здравоохранения;
идентификация источников информации, участников,
ключевых пользователей, определение прав оценки пользователей;
анализ и консолидация данных в информации
поток в структурных подразделениях;
проектирование баз данных.
Семь характеристик безопасности в родильных отделениях: структура, основанная на этнографии из нескольких мест и консультациях с заинтересованными сторонами
Введение
Услуги по охране материнства в целом безопасны в странах с высоким уровнем доходов, но не всегда безопасны1. демонстрирует модель неоправданных различий как в практике, так и в результатах.1–4 Предотвращаемый вред при родах может иметь разрушительные последствия для семей, 5 6 и становится все более важным фактором давления на систему здравоохранения из-за жалоб на халатность / халатность.1 7 8 Плохой уход все чаще признается угрозой правам человека и здоровью женщин и детей9. Таким образом, улучшение охраны материнства является мировой настоятельной необходимостью.
До сих пор преобладающий подход был сосредоточен на выявлении того, что идет не так в сфере охраны материнства. Эта работа позволила получить важные сведения о факторах, которые способствуют плохим результатам, включая неспособность распознать и обострить проблемы, отсутствие психологической безопасности, неадекватное руководство, проблемы с возможностями обслуживания и текучестью кадров, а также плохое общение и командную работу.5 10–15 Все это наглядно видно в недавних отчетах о катастрофическом ухудшении качества услуг по охране материнства.16 17 Несмотря на большое количество доказательств, полученных в результате скандалов и неблагоприятных событий в сфере охраны материнства, прогресс в повышении безопасности оставался удручающе медленным. Может быть значительная ценность в повороте к более позитивному подходу, который направлен на определение того, что характеризует единицы, которые работают хорошо, даже если они, кажется, работают в условиях, аналогичных тем, которые работают хуже.18
Поиск характеристик исключительно высокопроизводительных настроек в настоящее время является объединяющей чертой нескольких литературных источников, в том числе посвященных организациям высокой надежности, 19–21 технике безопасности, безопасности II и устойчивому здравоохранению, 22–25 и подходам с положительным отклонением26. –28 Несмотря на то, что в их основе лежат несколько разные теоретические точки зрения и разные акценты, эти литературные источники имеют несколько общих концептуальных общих черт26.
Последовательный вывод состоит в том, что силы, которые создают положительные условия для безопасности, могут быть, по крайней мере, частично невидимы для тех, кто их создает, потому что они остаются молчаливыми или привычными: они требуют структурированного исследования, чтобы выявить их.Действительно, ключевой принцип, вытекающий из литературы о положительном отклонении, заключается в том, что способность решать проблему может уже существовать в сообществе, испытывающем проблему, и задача состоит в том, чтобы найти и поделиться конкретными практиками или решениями, которые уже используются, которые могут принести пользу. для всех.27–29 Еще одним растущим пониманием недавней работы, особенно в области положительных отклонений, является то, что для предоставления полезных и действенных рекомендаций для клиницистов и менеджеров может быть особенно важно составить описания того, «что хорошо выглядит» ‘, которые относятся к их конкретным областям помощи, а не действуют на уровне обобщения.26–29
Явный, эмпирический учет, следовательно, может оказаться полезным для определения характеристик безопасности, которые важны для родильных домов. Также важно обеспечить наличие, полезность и доступность результатов для тех, кто может попытаться использовать их в качестве основы для размышлений и действий. В предыдущей работе 18 мы составили теоретически обоснованную характеристику ключевых характеристик, связанных с безопасностью в родильном доме, посредством этнографического исследования одного высокопроизводительного родильного отделения (таблица 1).В новом исследовании, о котором мы сообщаем здесь, мы стремились углубить, сформировать и уточнить наше понимание этих особенностей посредством расширенного исследования на более широкой выборке отделений и разработать структуру простого языка, которая была бы практически полезной для тех, кто работает в сфере охраны материнства в содействие пониманию того, «как выглядит добро».
Таблица 1Характеристики безопасности, выявленные при первоначальном исследовании одного высокопроизводительного родильного отделения (адаптировано из Liberati et al, 2019) 18
Методы
Мы провели исследование, состоящее из двух частей: этнография с несколькими участками, включающая начальный высокоэффективный индексный участок и пять дополнительных участков для характеристики характеристик безопасности в родильных отделениях, и широкомасштабные консультации с заинтересованными сторонами для информирования о производстве равнины. языковая структура, описывающая эти функции.
Многопрофильная этнография
Мы провели этнографические наблюдения без участия участников30 31 и провели полуструктурированные интервью в шести родильных домах Великобритании в два этапа (таблица 2). Первый этап включал в себя интенсивное изучение индексного блока (сайт 1), который был выбран как высокоэффективный сайт на основании показателей родовых осложнений (один из самых низких в Великобритании) 32, устойчивое улучшение ряда перинатальных заболеваний. итоговые показатели18 32 33 и результаты опроса персонала, свидетельствующие о позитивной командной работе, культуре безопасности и высоком уровне удовлетворенности работой.34 В отделении насчитывалось около 6500 рождений в год, а соотношение акушерок и родов составляло 1:30. Сайт 1 разработал программу многопрофильного акушерского обучения PROMPT в 200032 35 и с тех пор постоянно внедряет и обновляет свою местную программу. Этнографические данные на индексном участке были собраны в декабре 2014 г., марте 2015 г. и июле – августе 2017 г.
Таблица 2Этнографические данные, собранные в шести родильных домах
На втором этапе были задействованы пять дополнительных отделений (участки 2–6), которые были выбраны, потому что все они принимали участие в программе PROMPT Train the Trainer, разработанной сайтом 1.
Поскольку эта выборка была подвергнута одному и тому же вмешательству по улучшению, мы ожидали, что некоторые из особенностей, наблюдаемых на участке 1, также могут присутствовать в этих единицах, и что дальнейшие исследования позволят их лучше понять. Хотя эти сайты не были выбраны на основе производительности, их реализация PROMPT была разной, что указывает на то, что они, вероятно, будут демонстрировать некоторые отличия друг от друга, и поэтому сравнение между сайтами будет облегчено.Пять отделений базировались в городах и включали три отделения среднего размера (от 3000 до 5000 рождений в год) и два больших отделения (более 5000 рождений).
Сбор этнографических данных в этих пяти отделениях проводился в период с сентября 2017 года по июнь 2018 года и включал: (1) наблюдения за повседневной деятельностью по уходу в родильных отделениях (родильные отделения, родильные дома, операционные, дородовые и послеродовые отделения), включая наблюдение брифингов, передач и учебных мероприятий; (2) полуструктурированные интервью с врачами, акушерками и членами управленческих групп и групп по управлению рисками; (3) и неформальные беседы между исследователями и специалистами в области здравоохранения.
Данные были собраны тремя исследователями (JW, EGL, CT), всеми социологами. На протяжении всей этнографии наша стратегия выборки для интервью и неформального общения основывалась на принципе максимальной вариативности, что означает, что мы стремились получить доступ к как можно большему количеству различных точек зрения (с точки зрения роли, дисциплины и старшинства). Мы провели больше времени на сайте-указателе, чем на сайтах 2–6, учитывая разные цели каждого из двух этапов исследования (таблица 2). Количество времени, проведенного на каждом сайте, также определялось принципом «информационной мощности» 36, степенью изменчивости, зафиксированной исследователями, и техническими ограничениями, такими как доступность единиц для принимающих исследователей.
Анализ данных наблюдений и интервью с шести участков был проведен с использованием систематического и итеративного подхода, основанного на методе постоянного сравнения.37 Во-первых, как сообщалось ранее, мы проанализировали данные, собранные на участке 1, с использованием индуктивного подхода с открытым кодированием, постепенная организация кодексов в более широкие темы, которые теоретически руководствовались предыдущей литературой18. Мы постоянно сравнивали данные интервью и наблюдений, чтобы улучшить наше понимание того, что мы наблюдали в полевых условиях, и зафиксировать опыт и практику участников.В конечном итоге мы разработали теоретически обоснованный отчет об особенностях очень безопасного родильного отделения (таблица 1), организованный в структуру.
Эта структура использовалась в качестве набора сенсибилизирующих конструкций37 для анализа данных с участков 2–6 с целью уточнения и углубления понимания особенностей, первоначально идентифицированных на участке 1. Данные от каждой единицы обрабатывались индивидуально, что позволяло определение степени присутствия конкретных функций из структуры сайта 1, а затем мы сравнили по подразделениям, чтобы разработать обобщенный отчет о каждой функции.В соответствии с методом постоянного сравнения, категории изменялись итеративно в ответ на данные, что привело к повторной спецификации некоторых категорий и / или разработке новых категорий.
Консультации с заинтересованными сторонами
Мы провели 65 полуструктурированных интервью (сентябрь 2018 г. — февраль 2019 г.) и одну фокус-группу (сентябрь 2019 г.) с целью повышения эффективности изучения этнографического исследования и его использования для разработки краткой, понятной языковой структуры для обобщения особенности безопасных родильных домов в доступной и содержательной форме.Первая итерация схемы, основанная на результатах обоих этапов этнографического исследования, использовалась в интервью с участниками. Участников попросили прокомментировать категории, полноту и актуальность, ясность терминологии и формулировки в этом предварительном варианте.
Выборка была проведена целенаправленно, чтобы охватить разнообразие профессиональных ролей, принадлежностей и взглядов на охрану материнства, в том числе пользователей услуг материнства. В нашу выборку вошли семь групп заинтересованных сторон (таблица 3).Мы стремились поговорить с 5–10 людьми из каждой группы заинтересованных сторон, расширяя нашу выборку, если в каждой группе возникнет большая вариативность; этот принцип определил окончательное количество интервьюируемых. Ни один из опрошенных не работал на участках 1–6. На приглашения на собеседование ответили 54%.
Таблица 3Образец консультаций с заинтересованными сторонами
Расшифровки стенограмм интервью были проанализированы дедуктивно, на основе структуры тематического руководства и организованы с прагматической целью уточнения структуры, которую мы разработали на основе более ранних анализов.После того, как пересмотренная версия структуры была разработана, она была протестирована на наших исходных этнографических данных для обеспечения согласованности и в дальнейшем оптимизирована с помощью отзывов фокус-группы, состоящей из трех групп заинтересованных сторон (таблица 3). Дополнительный онлайн-файл 1 показывает, как структура развивалась с течением времени благодаря нашим итеративным консультациям.
Одобрение этики
Для исследования было получено одобрение комитета по этике научных исследований Управления здравоохранения, а также одобрения для каждого подразделения.Все опрошенные нами люди подписали форму согласия; мы получили устное разрешение на наблюдения.
Результаты
На шести участках этнографического исследования мы провели 401 час наблюдений и 33 интервью (таблица 2). Ни один из пяти новых модулей (сайты 2–6) не продемонстрировал все шесть функций, которые были первоначально замечены в нашем первоначальном анализе индексного сайта (таблица 1), но многие из этих функций были видны в разных формах и степенях в разных модулях. Анализ этих новых данных позволил получить более глубокую и зрелую характеристику характеристик безопасности и сделал возможным их более четкое описание и формулировку, например, некоторые функции были переименованы, некоторые механизмы были перегруппированы под разными заголовками, а другие механизмы были переконфигурированы внутри функций.Наш синтез обучения на сайтах вместе с нашими консультациями с заинтересованными сторонами привел к созданию простой языковой структуры с семью функциями (таблица 4). Шесть из этих функций были, в широком смысле, модификациями тех, о которых сообщалось в первоначальном анализе шести характеристик, основанном только на участке 1, в то время как еще одна особенность (по системам и процессам, разработанным для обеспечения безопасности, строка шесть в таблице 4) придавала большее значение. к механизмам, которые были более неявными в нашем предыдущем анализе.
Приверженность безопасности и совершенствованию на всех уровнях, с участием всех
В нашем первоначальном исследовании на площадке 1 мы определили «глубоко продуманный подход к безопасности и улучшениям», предполагающий коллективную приверженность безопасности, как особенность безопасности в родильных домах.
[Когда мы замечаем задержки в вводных курсах], все мы, как команда, думаем: «Это не то внимание, которое мы хотим оказывать, почему это происходит, что мы можем с этим поделать?» Я думаю, мы — консультанты , акушерки, менеджеры по управлению рисками, менеджеры — мы знаем, что должны делать (…) мы всегда стараемся придумывать идеи для улучшения. (Этнография, интервью со старшей акушеркой, участок 1)
Наш новый анализ, основанный на всех шести участках, углубил понимание этой особенности безопасности материнства (таблица 4).Мы обнаружили, что там, где это присутствует, оно подразумевает подлинную приверженность безопасности и улучшениям, разделяемую всеми членами организации, заложенную в духе подразделения и подпитываемую искренним желанием людей улучшить медицинскую помощь, даже когда они сталкиваются с серьезными ограничениями ресурсов. Надежные процессы, системы и роли управления рисками были известны всем сотрудникам и им доверяли. Персонал постоянно стремился улучшить работу отделения, извлекая уроки из рискованных ситуаций или неблагоприятных событий, а также проверяя идеи небольших улучшений, генерируемые теми, кто находится на переднем крае оказания медицинской помощи.Достижения отмечались, но не являлись источником самоуспокоенности38. Вместо этого было продемонстрировано благодатное состояние того, что в литературе по высокой надежности называется «хронической тревогой» 39.
Мы постоянно стараемся сделать его безопаснее. И всегда есть возможности для улучшения. (Этнография, интервью с анестезиологом-консультантом, участок 3)
Думаю, мы решаем проблемы по мере их возникновения. (…) Если что-то пойдет не так, мы очень быстро это рассмотрим, это не культура обвинений, это просто попытка выяснить, что пошло не так, и как мы можем сделать это лучше в следующий раз и можно ли извлечь уроки.(Этнография, интервью с акушеркой, участок 3)
Там, где стремление к улучшению не было так заметно на участках, политика и протоколы безопасности были несколько оторваны от рутинной практики. Передовой персонал по-прежнему сообщал о потенциальных рисках, но выглядел менее вовлеченным в поиск возможных решений или возможностей для организационного обучения. Нехватка времени или ресурсов, отсутствие систем упреждающего управления рисками или резкий разрыв между непосредственным и управленческим персоналом, по всей видимости, мешают выполнению обязательств по обеспечению безопасности.
Но есть ли здесь возможность обучения дефектам? Я бы не стал так говорить. № (Этнография, интервью с регистратором, участок 4)
Техническая компетентность, подкрепленная формальным обучением и неформальным обучением
В нашем первоначальном анализе мы определили настойчивость в технических знаниях как ключевую особенность безопасности родильного отделения. Наш новый анализ позволил дополнительно охарактеризовать эту особенность. Когда они присутствовали, сотрудники могли выполнять свои задачи в соответствии с очень высоким уровнем компетентности, и важность поддержания навыков и знаний в актуальном состоянии постоянно подкреплялась структурированным обучением, которое было обязательным для всех, и ограниченным временем для посещения.Такое обучение, обычно проводимое в междисциплинарных условиях, включало обучение, отработку навыков и моделирование и было признано возможностью улучшить понимание членами команды своей рабочей среды и взаимных ролей, а также их технических навыков.
Они обновили использование протоколов и алгоритмов, они использовали настоящую тележку, и большое внимание было уделено техническим навыкам. В ходе подведения итогов после сценария они сначала поговорили о том, кого из бригады нужно вызывать, когда происходит ПРК (послеродовое кровотечение), как оценить объем крови, как убедиться, что связь с центром анализа крови обрабатывается правильно.Между практикой и обучением была сильная связь. Затем они подробно обсудили аспекты общения и совместной работы. (Этнографическое наблюдение во время тренировочного дня PROMPT, площадка 2)
Каждая группа участников была разделена на еще три меньшие группы. И все они попробовали вести взрослую жизнь на манекене пациента. Пока они это делали, тренер исправлял их в реальной жизни. Поэтому, если компрессия грудной клетки была недостаточно глубокой, сказала она, вам нужно пойти глубже.Таким образом, у них была возможность исправиться во время тренировок. (Этнографическое наблюдение во время тренировочного дня PROMPT, площадка 3)
Обучение и размышления также были встроены в повседневную практику. Важным для этого было совместное социальное пространство (например, комнаты для персонала с сидячими местами), где коллеги могли спонтанно подавать итоги после сложных клинических ситуаций. Более опытные люди также социализировали младших и сверстников посредством моделирования и наставничества.
В течение дня в общей кофейне проводилось много очень кратких и неформальных индивидуальных занятий.Кто-нибудь скажет кому-нибудь: «Вы это видели? Знаете ли вы, что вы делаете в такой ситуации? »И это происходит между акушерками, студентами-акушерками и акушерками, получившими новую квалификацию. Это также происходит между регистраторами и SHOs [старшим должностным лицом] и консультантами. Все проверяют, как учатся все остальные. (Этнографическое наблюдение в родильном отделении, участок 1)
Персонал действительно хорош в том, чтобы помочь вам в вашем обучении … Итак, если вы скажете [старшей акушерке] утром, что хотите попробовать выполнить эту компетенцию сегодня, (…) Затем они приходят и наблюдают за тем, как вы это делаете.(Этнография, интервью с акушеркой группы 5, участок 6)
Есть много недавно получивших квалификацию акушерок, и действительно важный путь для их развития — поддержка компетентных сотрудников (…) Атмосфера наставничества (…). Формальное обучение — не единственный способ обучения. (Консультации с заинтересованными сторонами, интервью с акушером-гинекологом-консультантом)
Если эта особенность была заметна, то влияние формального и неформального обучения проявлялось в уверенности, готовности и умении персонала при выполнении сложных процедур.Там, где было меньше возможностей учиться друг у друга (часто из-за нехватки ресурсов в подразделении), компетентность персонала была склонна страдать, и стандарты хорошей и безопасной практики могли оставаться неясными для некоторых членов команды (особенно новичков), что приводило к путанице между людьми. и коллективные необоснованные изменения.
Чем более занят [подразделение], тем меньше вы тренируетесь. (…) Координатор вместо того, чтобы наблюдать, как новая акушерка сшивает чью-то промежность, что занимает в три раза больше времени, в конечном итоге делает это сама или заставляет врача прийти и сделать это, потому что у вас нет времени стоять там и смотреть.(Консультация с заинтересованными сторонами, интервью с акушером-консультантом)
Командная работа, сотрудничество и позитивные рабочие отношения
В то время как командная работа, сотрудничество и позитивные рабочие отношения были элементами характеристик, которые мы описали в нашем первоначальном анализе участка 1 (наиболее очевидно, но не исключительно в характеристика, первоначально названная «коллективной компетенцией»), наш расширенный анализ показал, что они должны быть выделены как ключевой элемент безопасности в родильных домах.В тех случаях, когда эта особенность была заметна в нашем анализе, сотрудники хорошо знали друг друга, имели хорошие отношения и могли эффективно работать вне профессиональных границ. Явный акцент на общих целях помог справиться с неизбежными расхождениями во взглядах, которые обычно возникают между персоналом (например, по поводу клинического ведения), посредством уважительного и открытого диалога, вместо того, чтобы прибегать к демонстрации грубой силы. Как правило, эта функция была связана с гибкими иерархиями, включая ожидание, что человек с нужными навыками (не обязательно с высшим стажем или определенной профессиональной ролью) предпримет действия, необходимые для высококачественной клинической помощи.
Между врачами и акушерками действительно хорошие отношения, и, как новичок в этой [больнице], я определенно чувствовал себя очень желанным гостем, и я чувствовал, что акушерки очень хотели узнать меня, поговорить со мной, чтобы показать мне, где что находится (…). Все действительно заботятся о своих женщинах и работают над тем, чтобы помочь им и добиться наилучшего результата. (Этнография, интервью с регистратором, участок 3)
Это было экстренное кесарево сечение, и ребенок не плакал, поэтому педиатр потер ему спину, чтобы [ребенок] заплакал, но [старшая акушерка] думала, что он это делает. слишком мягко, поэтому она вмешалась и сделала это успешно.Она сказала: «Иногда вы просто делаете то, что должны, вы просто переключаетесь в автоматический режим, чтобы убедиться, что все в безопасности». (Этнографическое наблюдение, участок 6)
Там, где эта функция присутствовала, первостепенное значение имела командная работа: люди знали о ролях и навыках друг друга, демонстрируя высокую степень коллективной компетентности.40 Положительные рабочие отношения наблюдались также при спонтанных попытках помочь друг друга и поддерживать членов команды, которые могут испытывать личные или профессиональные трудности.Благополучие и моральный дух были признаны важными факторами безопасности.
[A] акушерка рассказала мне о том, когда ей нужно было реанимировать ребенка, и она была в палате, и реанимация действительно шла не очень хорошо. И она повернулась на бок, как раз в тот момент, когда она начала думать: «На самом деле мне нужна другая маска, чтобы реанимировать этого ребенка, специальная маска», и другая акушерка стояла с этой маской. У нее была такая же мысль, и она была там, готова и ждала ее, в ее руках.Она сказала, что почти прочитала свои мысли. (Этнографическое наблюдение в родильном отделении, участок 5)
Думаю, всем небезразлично. (…) Я думаю, что у нас очень заботливая рабочая сила. Нам очень не хватало персонала, акушерок и врачей, но, поскольку мы заботимся друг о друге, мы прилагаем дополнительные усилия (…). Я думаю, что обычно людям нравится приходить на работу, потому что каждый чувствует себя немного как семья. (Этнография, интервью со старшей акушеркой, участок 1)
И наоборот, когда эта функция отсутствовала, был очевиден более высокий уровень конфликта и недоверия между профессиональными группами, а также недостаток инвестиций в многопрофильную работу.Высокая текучесть кадров также представляла собой особую проблему, препятствуя способности членов команды формировать стабильные отношения, взаимное доверие и общие ожидания относительно роли и навыков друг друга.
(В) неэффективные и неэффективные родильные отделения… Первое, с чем вы всегда сталкиваетесь, — это очень плохие отношения, особенно между штатными группами (…) акушерок и врачами, готовых схватить друг друга за глотку. (Консультация с заинтересованными сторонами, интервью с анестезиологом-консультантом)
Постоянное усиление безопасного, этичного и уважительного поведения
В нашем первоначальном анализе участка 1 мы обнаружили, что важной характеристикой безопасности в родильных домах является четко сформулированные и постоянно укрепляемые стандарты практики , поведение и этика.Наш расширенный анализ подтвердил значимость этой особенности, а также несколько изменил наше понимание ее (например, смещение акцента на культуру открытости и коллективного обучения). Там, где эта функция присутствовала, сотрудники хорошо понимали поведение и условия, способствующие безопасности, и стремились сделать их понятными для всех в команде. Вместо того, чтобы демонстрироваться в виде абстрактных заявлений о миссии, ожидаемое поведение формулировалось и подкреплялось на ежедневной основе с помощью ролевого моделирования и подавания личным примером.Новичков поддерживали в понимании и соблюдении высоких стандартов, но также поощряли вносить предложения по улучшению.
Беседы [во время обхода отделения] были обстоятельными и спокойными. Их возглавлял консультант, но всех просили высказать свое мнение и мнение. (…) Оказавшись в комнате, в разговоре всегда участвовали семьи, консультант всегда спрашивал женщин, их мнение и возникали ли у них вопросы. Консультант чувствовал себя превосходным примером для подражания.(Этнографическое наблюдение в родильном отделении, участок 6)
Ролевое моделирование (…), я думаю, что присутствие более пожилых людей, с которыми можно поговорить и поделиться своим опытом, является действительно важной частью этого знания, как себя вести, понимания того, что приемлемо. а что нет. (Консультации с заинтересованными сторонами, интервью с регистратором)
Когда люди замечали деструктивное или трансгрессивное поведение, они вмешивались, чтобы небезопасная практика не стала нормой. Они делали это в основном неформально, разговаривая наедине, предлагая поддержку и иногда полагаясь на юмор, но при необходимости были готовы прибегнуть к более формальному вмешательству (например, сообщать о проблемах или обострять их).
[Это] действительно важно, потому что … поведение, которое мы терпим, — это поведение, которое мы продвигаем … (Консультации с заинтересованными сторонами, интервью со старшей акушеркой)
И на самом деле я спрашивал свое руководство [акушерка] (…) не уничижительно перед пациентом (…) больше похоже на: «О, почему все закончилось так?» (…) И я думаю, что это действительно хорошо, потому что на самом деле, если вы беспокоитесь о пациенте, и я я новенький, и вы ничего обо мне не знаете, вам следует усомниться в этом; и тогда я более чем счастлив оправдать это, потому что, если бы я не мог, тогда я поступал неправильно, не так ли? (Этнография, интервью с акушерским регистратором, участок 4)
Ужесточение ожидаемых стандартов поведения означало, что люди четко понимали, чего от них ждут; без этих общих ожиданий несоответствие между «работой как задумано» и «работой как сделано» 41 может остаться незамеченным, и возможности для улучшения практики и предотвращения рисков могут быть потеряны.Общие ценности и нормы также означали, что, когда ошибки действительно случались, они рассматривались как возможность для коллективного обучения и обсуждались открыто и честно.
Там был старший коллега-медик, который выглядел очень напряженным из-за родильного отделения… было немного похоже на то, что мы не собираемся хорошо управлять своим днем. (…) Итак, я… поговорил с другим коллегой-медиком и сказал: «Я думаю, что сегодня там требуется небольшая поддержка». (…) Я думаю, что дело в том, чтобы как команда умела распознавать друг друга… что нам нужна помощь, а не бояться сказать: «Я думаю, вам нужна небольшая поддержка сегодня».(Этнография, интервью с акушеркой, участок 1)
Множественные системы распознавания проблем, использованные в качестве основы для действий
В нашем первоначальном анализе мы определили важность мониторинга множественных источников информации как признак безопасности родильного отделения. Наш расширенный анализ подтвердил это, в то же время подчеркнув важность использования нескольких систем распознавания проблем в качестве основы для действий. Эта особенность была заметна, когда сотрудники собирали идеи и знания из множества источников, чтобы постоянно учиться и совершенствоваться, а руководители, которые осознавали важность прислушиваться к мнению тех, кто находится на переднем крае оказания помощи.Члены персонала и семьи, обращающиеся к услуге, активно поощрялись к обмену идеями и проблемами, а их опыт использовался для определения проблем, самооценки и обучения.
У нас есть страница службы материнства в Facebook (…), которая является действительно хорошим источником обратной связи, потому что именно так люди сейчас общаются… (через) социальные сети. (…) Есть [две] акушерки, которые… следят за тем, чтобы они видели эти сообщения. (Этнография, интервью с акушеркой, участок 3)
Критически важным для использования мягкого интеллекта42 было создание психологически безопасной среды, в которой люди чувствовали бы, что они могут делиться идеями и опасениями, что к ним будут относиться серьезно и что действия будут предприняты как результат.В этом отношении ключевую роль играли видимые и отзывчивые старшие и управленческие кадры, а там, где этого не было, последствия были подавляющими.
Каждое утро я хожу по этажу. Я хожу в каждую область и провожу время, и поэтому каждый день (…) люди будут знать… Я в какой-то момент появляюсь. Итак, [людям легко] сказать мне … что они что-то заметили или у них возникла идея. (Этнография, интервью с заведующим акушерством, участок 1)
Я несколько раз брал дела, с которыми боролся, или размышлял над ними, и думал: «Я справился с этим хорошо или я не справился с этим хорошо?» , Я взял его на утреннее собрание или лично к консультанту и сказал: «Можете ли вы взглянуть на это, мы можем обсудить это, как вы думаете, что я сделал здесь хорошо [… или] плохо?» (Этнография , интервью с акушерским регистратором, участок 4)
Я думаю (…) [персонал] не замедлит сказать: «Ну, на самом деле сейчас проблемы, укомплектование кадрами ужасное», они подчеркнут это.И управление рисками абсолютно поддерживает, если укомплектованность персоналом неадекватна. Потому что, пока он не зарегистрирован, мы ничего не сможем с этим поделать, и это наш идеал для всего. (Этнография, интервью со старшей акушеркой, участок 1)
Критически важным механизмом было использование достоверных данных. Там, где это было, он включал тщательный мониторинг клинически значимых данных (например, с помощью информационных панелей по беременности и родам и систем отчетности о происшествиях) и использовался для определения тенденций и областей, требующих улучшения.Общая осведомленность о проблемах значимого использования данных (даже если они были надежно собраны) означала, что были использованы все возможности, чтобы сделать данные доступными. Осознавая проблемы осмысленного использования данных, безопасные подразделения ищут любую возможность, чтобы сделать данные более доступными для врачей, работающих на переднем крае, и сделать их центральными в их повседневной практике. Данные, например, обсуждались в дни обучения или использовались для проведения местных аудитов.
У вас есть [использовать] данные.В родильных домах собирается так много данных. (…) Фактически, одна из слабостей материнства — это действие. (Консультация с заинтересованными сторонами, интервью с консультантом-анестезиологом)
Системы и процессы, разработанные для обеспечения безопасности, регулярно проверяемые и оптимизируемые
В нашем первоначальном анализе мы обнаружили, что оптимизированные системы и процессы были важны, но мы не идентифицировали это как отдельную функцию безопасности родильного отделения. Наш расширенный анализ идентифицировал это как ключевую особенность, которую следует выделить отдельно.Там, где эта функция присутствовала, система, процессы и физическая среда постоянно улучшались, чтобы обеспечить удобство использования и работоспособность. Там, где были оптимизированы системы и процессы, оборудование и информационные технологии были специально разработаны, чтобы быть безопасными и простыми в использовании. Например, в соответствии с человеческими факторами и принципами эргономики использовались и регулярно обновлялись алгоритмы аварийных ящиков или тележек и наклеек для поддержки последовательной практики и «сделать правильный путь простым» (этнография, интервью с акушером-консультантом, сайт 1) .Дни обучения, особенно симуляции, использовались в качестве форума для проверки удобства использования и соответствия ресурсов подразделений, а также для их оптимизации и обновления при необходимости. Как только передовая практика была определена, она была стандартизирована и распространена по подразделению, чтобы минимизировать отклонения.
Иногда, выполняя упражнения, вы также обнаруживаете проблемы. Поэтому довольно часто, когда вы запускаете эти сценарии, кто-то говорит: «О, ну, я пытался … набрать такой-то номер» или: «Ну, у нас нет такой кислородной маски. сообщества », или — вы знаете, это будут мелочи, которые станут частью этого обучения.И вы говорите: «Ну, в вашем комплекте должна быть маска без повторного дыхания», или: «У вас должен быть именно этот тип катетера для наполнения мочевого пузыря», или … И всегда есть возможность узнать, если что-то (…) Требует решения. (Этнография, интервью с менеджером, участок 1)
И наоборот, неоправданные изменения в процессе, системах и оборудовании создавали значительную когнитивную нагрузку на персонал, работающий на переднем крае. Эти дефекты в поставке оборудования отвлекали внимание от предвидения рисков и выявления проблем, снижали коллективную компетентность и повышали износ персонала.Примеры этих неисправностей были особенно заметны там, где отсутствовали механизмы обеспечения работоспособности.
Похоже, они не проводили [тренировку], как если бы она была в палате. Инструменты и вещи, которые им были необходимы [для буровых станций], были готовы для них в комнатах, вместо того, чтобы людям приходилось их искать. Таким образом, они на самом деле не тестировали системы, которые у них были на установке. Они скорее тестировали, чтобы люди знали, что им нужно делать, а не то, что это были за системы.(Этнографическое наблюдение тренировочного дня, площадка 5)
[О новой системе онлайн-истории болезни]. Вы можете сделать свои заметки в течение 20 минут, 15 минут, когда вы [физически] пишете их. Сейчас иногда два, два с половиной часа. (…) Я думаю, это отнимает у пациента время. А иногда вы набираете все это, а оно исчезает, вероятно, из-за того, что в этот момент отключилось беспроводное соединение […]. Это очень неприятно. (Этнография, интервью с акушеркой, участок 5)
Эффективная координация и способность к быстрой мобилизации
В первоначальном анализе мы определили мониторинг, координацию и распределенное познание в качестве ключевых характеристик.Наш новый анализ подтвердил важность этой функции безопасности. Там, где они присутствовали, они характеризовались эффективными системами коммуникации и координации: команды были осведомлены о том, что происходило в подразделении, и могли быстро мобилизоваться в ответ на появляющуюся информацию или кризисные ситуации. Информация о каждой женщине обновлялась и передавалась через хорошо функционирующие системы, включая ИТ-системы и / или доски. Структурированные передачи, группы и обходы позволили членам персонала иметь точный и легко доступный обзор всего подразделения с уровня вертолета.И наоборот, плохо функционирующие информационные и координационные системы были широко признаны участниками как серьезная угроза безопасности.
У нас действительно сильная культура проведения регулярных обходов (…), поэтому мы не тушим пожар, мы пытаемся предвидеть, что может произойти и где есть риск. (Этнография, интервью с регистратором, участок 1)
Мы очень строго относимся к обходам отделений, поэтому каждый обход отделения будет в первую очередь многопрофессиональной передачей (…), где для этого будут присутствовать все клинические отделения, включая неонатальное отделение, чтобы мы могли выявить там любые факторы риска.Таким образом, всегда идентифицируются любые потенциальные женщины, которым может потребоваться прибыть в родильную палату, или любые женщины, которые находятся здесь после родов более трех дней, потому что они нуждаются в проверке консультанта. (Этнография, интервью с акушеркой, участок 2)
В тот момент, когда они освобождаются, кажется, что люди собираются в офисе, смотрят на доску и переоценивают происходящее, а также записывают новую информацию. Различные люди в команде, младшие и старшие, следили за тем, чтобы доска была разборчивой и четкой, например, один человек удалил и переписал все, используя ручку другого цвета, чтобы улучшить читаемость.Это казалось надежной и надежной системой. (Этнографическое наблюдение, участок 4)
Эффективная координация была также достигнута путем поручения конкретным лицам управлять потоком пациентов между различными медицинскими учреждениями и обеспечивать адекватное распределение персонала. Вместе с надежными системами координации это позволило командам быстро и эффективно реагировать на чрезвычайные ситуации.
Акушерка по развитию практики и акушерки группы 7 много координировали работу персонала, особенно перемещая персонал между дородовым, послеродовым и родовым этапами, чтобы заполнить кадровые пробелы, а также следили за индукциями и беременностями с высоким риском.Офис акушерок группы 7 был очень заметным и занимал центральное место в палате. И дверь всегда открыта. (Этнографическое наблюдение, участок 2)
Наконец, в обязательном обучении подчеркивалась важность ситуационной осведомленности, которая включала в себя предоставление персоналу возможности распознавать важные элементы своего окружения, которые могут повлиять на уход за пациентами. Последовательное использование симуляционного обучения и структурированных протоколов действий в чрезвычайных ситуациях позволило персоналу быть компетентным и уверенным в реагировании на кризисные ситуации.
Обучение вашей роли и вашему подразделению очень [способствует], чтобы вы понимали, какова ваша роль. И иметь возможность для координатора, старшего акушера, регистратора, а также для медицинского работника, чтобы понять, как выглядит комната с вертолета, и на самом деле определить, где находится разрыв. Итак, если кто-то не пишет, то пишите вы, независимо от того, что вы акушерка. Если это пробел, то это то, что вы делаете. (Этнография, интервью с акушеркой, участок 1)
Вероятный синергетический характер особенностей и актуальность структурных условий
Признаки, описанные в таблице 4, возникли в результате синтеза и, таким образом, принимают идеализированную форму, которая может не присутствовать полностью в отдельных единицах.Тем не менее, наш межсайтовый анализ показывает, что сайт 1 (высокопроизводительный сайт) демонстрирует доказательства всех семи функций, в то время как большинство других сайтов имеют некоторые вариации / комбинации функций. Эти семь функций не действуют изолированно, каждая из которых имеет независимые эффекты; вместо этого кажется, что каждая функция взаимодействует со следующей синергетически, поэтому то, что видно на уровне единицы, является продуктом этих взаимодействий. Никакая индивидуальная особенность не кажется ненужной, и ни одна из них сама по себе не является достаточной.Однако, когда все присутствуют, они могут создать самоусиливающийся цикл, который способствует безопасности на системном уровне. Таким образом, особенности структуры можно рассматривать как синергетические. Например, на объекте 1 упор на техническую компетентность и общее ожидание высоких стандартов практики повысил взаимное доверие и положительные рабочие отношения, а также повысил способность команды к быстрой мобилизации в чрезвычайной ситуации. Приверженность безопасности была особенно сильной, потому что вклад отдельных лиц был замечен, признан и использован для внесения изменений, которые, в свою очередь, были стандартизированы и распространены по подразделению, чтобы повысить эксплуатационную пригодность и избежать неоправданных отклонений.Важно отметить, что этот сайт продемонстрировал глубокое признание работы, необходимой для сохранения «положительных сил», характеризующих устройство.
Наконец, наши наблюдения ясно показали, что неадекватные структурные условия повлияли на все особенности, описанные в структуре. Например, нехватка персонала и оборудования снизила способность групп замечать небольшие признаки ухудшения безопасности и реагировать на них, сказывалась на их способности проводить опрос, наставничество и неформальный обмен знаниями.
Кадровое обеспечение, острота работы.Сложности женщин настолько разные (…) Потребности в здоровье, с которыми они сталкиваются, их сопутствующие заболевания. (…) Кадровые проблемы… У нас были взлеты и падения, были серьезные спады. (…) Давление в постели особенно плохо… [Это] постоянная борьба. (Этнография, интервью с акушеркой, участок 1)
Не хватает оборудования. И, следовательно, оборудование, которое мы получаем, используется и используется, используется и используется, а затем выходит из строя, и тогда у нас становится меньше оборудования. И, знаете, это продолжается и продолжается.(Этнография, интервью с акушеркой, участок 3)
Обсуждение
Используя данные сотен часов наблюдений, интервью и консультаций, в этом исследовании была разработана структура, которая обобщает, описывает и предлагает примеры семи ключевых характеристик родильного отделения безопасность. При проведении этого исследования мы стремились глубже понять особенности, которые делают родильное отделение безопасным; мы не искали особенности уникальных для высокопроизводительных агрегатов. Таким образом, мы ожидаем, что большинство родильных домов продемонстрируют некоторую комбинацию функций, описанных в структуре (как это было на сайтах 2–6), и что структура поможет определить, где подразделения уже преуспевают, и где дальнейшие усилия по улучшению могут быть с пользой направлены. .Это критически важно, потому что мы предполагаем, что функции структуры могут быть синергетическими: каждая функция, вероятно, будет действовать согласованно с другими, так что безопасность может быть наиболее оптимизирована, когда все функции сильны и взаимно усиливают друг друга. Структура For Us предназначена для того, чтобы предложить простой языковой инструмент, который направлен на поддержку тех, кто работает в родильных отделениях, независимо от дисциплины или уровня стажа, чтобы они могли размышлять и учиться, определять и согласовывать приоритеты для улучшения, отмечать достижения или делать чехол для усиления и вложения.
С точки зрения концепций высокого уровня, многие из наших выводов обнадеживающе согласуются с данными из других источников, посвященных высокой производительности, включая теорию высокой надежности и разработку отказоустойчивости. Например, наш анализ в целом согласуется с выводом инженеров по устойчивости к внешним воздействиям о том, что именно люди, работающие в организациях (в нашем примере, в родильных домах), представляют собой основной ресурс, позволяющий системам функционировать эффективно и гибко23. концепции из высоконадежной литературы, такие как внимание к неудачам и обучению, важность процессов общения, атмосфера доверия и уважения, стремление к постоянному совершенствованию, бдительная координация восходящей и нисходящей работы, высококачественные операции и управление человеческими ресурсами практики и поощрение коллективного осознания и бдительности.43 44
Особая сила нашего анализа состоит в том, чтобы сделать наглядными и актуальными особенности безопасности для родильных отделений, тем самым прояснив, «что хорошо выглядит» конкретно для родильного дома, и предоставив четкие инструкции для практики через простой язык. Таким образом, он имеет много общего со все более влиятельной областью положительного отклонения, с его акцентом на конкретность и действенность26. 27 Разработанная нами концепция сама по себе не требует действий или вмешательств по улучшению.Это отсутствие является преднамеренным: оно предназначено для того, чтобы предоставить полномочия и возможности для улучшения тем, кто оказывает помощь, и тем, чья роль заключается в их поддержке.
Методологический подход, который мы использовали здесь, в частности его использование этнографии, имеет сходство с теми, которые использовались первоначально при разработке теории высокой надежности.44 Использование многоузлового подхода значительно углубило и расширило анализ, полученный при изучении одного участка. only.18 Дополнительное использование консультаций с заинтересованными сторонами было ценным для обеспечения ясности и полноты структуры и актуальности для предполагаемой группы пользователей.Подход и наши результаты дополняют предыдущее качественное исследование, в котором изучались особенности систем охраны материнства, которые могут повлиять на помощь в различных родильных домах (например, акушерские отделения и автономные акушерские отделения) 45.
У нашего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, только индексный сайт был выбран на основании его исключительной производительности, и возможно, что можно было бы узнать больше о высокой производительности, включив дополнительные примеры очень высокой производительности, хотя это также могло ограничить другие возможности для обучения.Во-вторых, данные на сайте-указателе и на остальных сайтах были собраны одними и теми же исследователями, а это означает, что обучение на первом этапе этнографии могло повлиять на сбор и анализ данных на втором этапе. Мы стремились сдержать эту проблему, поручив исследователям, не участвовавшим в первом этапе, проанализировать образцы транскриптов с сайтов 2–6 и обратить внимание на любые данные, которые, по-видимому, не соответствовали ранее существовавшей структуре. В-третьих, уделяя особое внимание безопасности, журнал For Us не охватывает другие важные аспекты качества ухода за беременными, такие как непрерывность дородового ухода или семейный опыт.В-четвертых, «Для нас» в настоящее время применимо только к родильным службам на базе больниц; необходимы дополнительные доказательства, чтобы установить, применима ли данная структура к услугам на уровне сообществ или другим учреждениям по уходу за пределами Великобритании.
Структура For Us фокусируется в основном на культуре, поведении и процессах и, таким образом, освещает изменения с относительно низким уровнем ресурсов, которые могут иметь значение для безопасности пациентов, но в противном случае могут оставаться невидимыми или рассматриваться как «пушистые». Это важные цели для вмешательства, особенно по мере того, как накапливаются доказательства их податливости к целенаправленным усилиям по улучшению.46 47 Однако важно не недооценивать влияние структурных факторов на безопасность (включая уровень укомплектования персоналом, качество и доступность оборудования и физической среды). Дальнейшая работа также должна определить, как лучше всего реализовать эту структуру, и оценить, насколько оптимальная реализация приводит к улучшенным результатам.