Методическое пособие «Узкие тазы в современном Акушерстве»

   Классификации

   В настоящее время для практических целей используют следующие классификации.

   Классификация узких тазов по форме сужения

   А. Часто встречающиеся формы;
   1) общеравномерносуженный;
   2) поперечносуженный;
   3) плоские: простой плоский таз и плоскорахитический таз;
   4) общесуженный плоский таз.

   Б. Редко встречающиеся формы:
   1) кососмещенный, кососуженный;
   2) ассимиляционный;
   3) воронкообразный;
   4) кифотический;
   5) спондилолистетический;
   6) остеомалятический;
   7) таз с экзостозами и опухолями;
   8) травматический

   Современная классификация узких тазов по форме сужения по частоте встречаемости

   А. Часто встречающиеся формы;
   1.

Поперечносуженный таз – 35,7%;
   2. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости – 21,8%;
   3. Простой плоский таз – 13,6%;
   4. Поперечносуженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости – 9,5%;
   5. Общеравномерносуженный таз – 8,4%;
   6. Плоскорахитический таз — 6,5%;
   7. Прочие формы узкого таза – 4,2%.

   Б. Редко встречающиеся формы:
   1) кососмещенный, кососуженный;
   2) таз с экзостозами и опухолями;
   3) травматический

   КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗОВ
                          (Чернуха Е.А., 2002 г.)
   I. – тазы с уменьшением поперечных размеров – 61,1%
   II. – тазы с уменьшением прямых размеров – 19%
   III. – тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров – 19,4%

   IV. – редкие формы таза (кососмещенные – 0,5%)

   Классификация анатомически узких тазов по ВОЗ:

   1. гинекоидный (общеравномерносуженный)
   2. андроидный (поперечносуженный)
   3. антропоидный (смешанная форма)
   4. платипеллоидный (плоские)

   ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ЖЕНСКОГО ТАЗА
   Гинекоидный таз (женский). Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая.

   Андроидный таз (мужской). Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский широкий, большая седалищная вырезка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая.

   Антропоидный таз (присущий приматам). Форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.

   Платипелоидный таз (плоский). Форма входа поперечно-овальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент, широкий плоский, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние.

   Классификации узкого таза по степени сужения

   О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты, в норме она составляет 11 см. Различают четыре степени сужения (по Лицману):

   I степень — истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода;
   II степень — истинная конъюгата 9 — 7,5 см, возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде — плодоразрушающая операция;
   III степень — истинная конъюгата 7,5 — 5,5 см, роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде — кесарево сечение;

   IV степень — истинная конъюгата менее 5,5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодорарушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

   (по Скробанскому)
   I степень — 11-9 см
   II степень — 8,9-7 см
   III степень — 6,9-5 см
   IV степень — <5 см

   По Малиновскому:
   I степень — 10-8 см.
   II степень — 8-6 см
   III степень — < 6 см
 

 

 

 

Согласно медицинской статистике, около 15% женщин имеют анатомически узкий таз. Это означает, что один из его размеров меньше нормы на 2 см и более. В первую очередь это касается тонкокостных женщин небольшого роста с хрупким телосложением.

Об анатомическом сужении таза можно говорить в случае, если размеры конъюгаты (от латинского «conjugatum» — соединять; общее акушерское название линейных размеров женского таза) не превышают 11 см. В этом случае родовая деятельность будет чрезвычайно затруднена из-за несоответствия размеров детской головки размерам таза беременной женщины.

Клинически узким считают таз, имеющий нормальное строение и форму, который при наличии крупного плода или неправильного вставления головки ребёнка недостаточен. Визуально сделать вывод и поставить диагноз «сужение таза» невозможно.

Основные признаки узкого таза

Сделать предварительные выводы об анатомических изменениях костей таза доктор может по следующим признакам:

• рост женщины не превышает 160 см;
  
• у женщины маленькие кисти рук и размер ноги (до 36), короткие пальцы;
  
• наличие постоянных нарушений менструального цикла;
  
• предыдущие роды проходили с осложнениями;
  
• рост женщины больше 160 см, но при этом присутствует искривление позвоночника. хромота, нарушения походки и прочие подобные изменения;
  
• травмы или определённые заболевания костной системы в анамнезе, которые могли послужить причиной сужения таза.
  

Классификация узких тазов

По форме:

• плоский таз;
  
• поперечносуженный таз;
  
• общеравномерно суженный таз;
  

По степени сужения:

• 1 степень — истинная конъюгата (т. е. анатомическая) от 9 до 11 см;
  
• 2 степень — истинная конъюгата от 7 до 9 см;
  
• 3 степень — истинная конъюгата от 5 до 7 см;
  
• 4 степень — меньше 5 см.
  

Диагностируют сужение таза на основании данных анамнеза, влагалищного исследования, наружной пельвиометрии (измерения размеров таза). Из дополнительных исследований назначается МРТ, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Причины, по которым таз мог сформироваться неправильно:

• неполноценное питание, особенно в период детства и юности;
  
• недостаток витаминов в организме;
  
• нарушение обменных процессов;
  
• гормональные нарушения, происходившие в период полового созревания;
  
• наследственный фактор;
  
• деформация конечностей или позвоночника, отсутствие конечностей или сходные аномалии.
  

В период беременности женщина с узким тазом страдает токсикозами, одышкой, учащённым сердцебиением. Главной причиной возникновения таких явлений считается высокое расположение дна матки, которое давит на диафрагму, поскольку головка плода не имеет возможности войти в узкий вход таза будущей мамы.

Особенности течения родовой деятельности при узком тазе

Согласно данным многолетних наблюдений, у женщин с узким тазом роды, как правило, связаны с некоторыми осложнениями.

К ним относятся:

• слабая родовая деятельность;
  
• вероятность преждевременного отхождения вод;
  
• вероятность инфицирования родовых путей или плода;
  
• возможность гипоксии плода;
  
• вероятность выпадения петель пуповины;
  
• образование у роженицы мочеполовых и кишечно-половых свищей;
  
• риск травм родовых путей или мягких тканей плода;
  
• вероятность расхождения лонного расчленения.
  

Доктора отмечают, что процесс беременности у женщин с узким тазом обычно протекает без клинических осложнений. А вот сами роды зачастую бывают сложными и даже опасными как для будущей мамы, так и для ребёночка. Поэтому беременную женщину необходимо госпитализировать заблаговременно (за 2 или больше недели до предполагаемых родов) в отделение патологии, где она будет проходить предродовую подготовку, а врачи смогут иметь возможность выбрать для такой пациентки наиболее подходящий способ родоразрешения.

Ведение родов

Безусловными показаниями для планового кесарева сечения является сужение таза 3-4 ст., наличие костных опухолей и экзостазов в малом тазу, препятствующих прохождению плода, оперированных свищей и разрывов лонного сочленения в предыдущих родах.

При сужении таза 1 и 2 ст., сочетающимся с крупным плодом, тазовым предлежанием, рубцом на матке, неправильным положением плода, бесплодием в анамнезе, способом родовспоможения тоже будет выбрано КС. В первом периоде роженице не разрешается вставать во избежание преждевременного излития околоплодных вод.

Родовозбуждение

При первоначальной слабости родовой деятельности родовозбуждение проводится предельно осторожно, под мониторным контролем и с функциональной оценкой состояния таза. При этом учитываются особенности вставления головки плода и изменения биомеханизма родов. С целью принятия мер для профилактики слабой родовой деятельности используют витамины, глюкозу, обезболивающие или спазмолитические средства. Родоусиление применяют только в исключительных случаях.

Доктора должны внимательно следить за состоянием пациентки, в частности, за её мочеиспусканием и выделениями из влагалища. Для облегчения родов очень часто осуществляют рассечение промежности. Для того, чтобы не возникло послеродовое кровотечение, роженице вводятся специальные препараты для сокращения матки.

Доктора рекомендуют…

Будущим мамам с диагностированным узким тазом необходимо в течение всей беременности находиться под постоянным врачебным контролем. С середины 2-го триместра потребуется постоянное ношение специального бандажа. И ещё — обязательно настраивать себя на положительный исход.

В благоприятных ситуациях (если сохраняются биомеханизмы родов, характерные для определённой формы сужения таза) вполне возможно ведение родов естественным путём.

Узкий таз грозит кесаревым сечением

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Продолжение статьи находится под рекламой

Реклама

Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Что это такое>

Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7 процентов женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 процентах всех родов.

Как измеряют малый таз

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза. В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса. В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера.

Основные размеры таза:

Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями в норме равно 25-26 см.

Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей — 30-31 см.

Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза — 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей. Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Причины развития узкого таза

Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза.

Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Передний наклон таза — обзор

1.

Coxa valga описывает:

a.

Положение бедра в положении стоя с наклоном таза кпереди

b.

Угол наклона значительно больше 125 градусов

c.

Положение бедра в положении стоя с наклоном таза назад

d.

Угол наклона значительно меньше 125 градусов

2.

Передне-верхняя подвздошная ость — это костный ориентир, найденный на:

a.

Иский

б.

Проксимальный отдел бедра

c.

Илиум

г.

Пубис

3.

Лимиты подвздошно-бедренной, седалищно-бедренной и лобно-бедренной связок:

a.

Разгибание бедра

б.

Сгибание бедра

c.

Отведение бедра

d.

Внутренняя ротация бедра

4.

Стоять с контрактурой сгибания бедра вероятнее всего:

a.

Задействовать гиперлордозную позу поясничного отдела позвоночника

b.

Задействовать наклон таза назад

c.

Перетягивание подвздошно-бедренной связки

d.

A и C

e.

B и C

5.

Что из следующего лучше всего описывает передний наклон таза?

а.

Короткая дуга, разгибание тазобедренного сустава, при сохранении туловища в основном вертикальном положении

b.

Короткая дуга, сгибание тазобедренного сустава, при сохранении туловища в основном вертикальном положении

c.

Разгибание бедра с открытой цепью

d.

Сгибание бедра по длинной дуге с движением туловища в том же направлении, что и таз

6.

Нормальный диапазон движений при сгибании бедра составляет:

a.

от 0 до 90 градусов

b.

от 0 до 50 градусов

c.

от 0 до 30 градусов

г.

от 0 до 120 градусов

7.

Какое из следующих утверждений верно в отношении человека, стоящего на левой ноге и двигающегося по правой стороне таза?

а.

Это движение вызывается активным сокращением отводящих мышц правого бедра.

б.

Это движение включает отведение левого бедра по замкнутой цепи.

г.

Это движение включает активацию левой средней ягодичной мышцы.

г.

A и C

e.

B и C

8.

Какая группа мышц в большей степени иннервируется запирательным нервом?

а.

Разгибатели бедра

б.

Отводящие бедра

c.

Приводящие мышцы бедра

d.

Внешние вращатели бедра

9.

Какое из следующих действий происходит в горизонтальной плоскости?

а.

Сгибание бедра

b.

Внутренняя ротация бедра

c.

Отведение бедра

d.

Разгибание бедра

10.

Какая из следующих мышц является основным сгибателем бедра?

а.

Iliopsoas

б.

Semitendinosus

c.

Пириформ

г.

Gluteus maximus

11.

Какие из следующих мышц задействованы в силовой паре, которая производит задний наклон таза?

а.

Iliopsoas

б.

Большая ягодичная мышца

c.

Прямая мышца живота

г.

A и B

e.

B и C

12.

Наклон таза кпереди включает:

a.

Силовая пара между большой ягодичной мышцей и выпрямляющими позвоночниками

b.

Нарастающий лордоз поясничного отдела позвоночника

c.

Уменьшение лордоза поясничного отдела

d.

Сильная активация мышц задней поверхности бедра

13.

Если мышцы живота слабые, сопротивление сгибанию бедра, скорее всего, приведет к:

a.

Повышенный лордоз поясничного отдела

б.

Снижение лордоза поясничного отдела

c.

Коактивация большой ягодичной мышцы

d.

Разрыв лобково-бедренной связки

14.

Какое из следующих утверждений относительно заднего наклона таза верно?

а.

Вызывает нарастающий лордоз поясничного отдела позвоночника

b.

Выполняется парой сил с участием подвздошно-поясничной мышцы и мышцы, выпрямляющей позвоночник

c.

Влечет за собой уменьшение лордоза поясничного отдела позвоночника

d.

A и B

e.

B и C

15.

Когда бедро согнуто на 90 градусов:

a.

Большая ягодичная мышца расслаблена.

б.

Многие из приводящих мышц имеют подходящую линию тяги для выполнения разгибания бедра.

г.

Подвздошно-бедренная связка натягивается.

г.

Большая поясничная мышца максимально удлинена.

16.

Когда вы стоите только на правой ноге, основными мышцами, участвующими в удержании левой стороны таза от опускания, являются:

a.

Абдукторы левого бедра

b.

Отводящие мышцы правого бедра

c.

Приводящие мышцы бедра левой

d.

Приводящие мышцы правого бедра

17.

Если левое бедро пациента страдает артритом или болит, врач, скорее всего, порекомендует пациенту:

a.

Выполнять тяжелые упражнения с сопротивлением левой ногой

b.

Используйте трость в левой руке

c.

Выполнять упражнения на глубокие приседания

d.

Трость в правой руке

18.

Что из следующего не является действием большой ягодичной мышцы?

а.

Разгибание бедра

б.

Внешнее вращение бедра

c.

Задний наклон таза

d.

Внутренняя ротация бедра

19.

Если у вашего пациента поврежден бедренный нерв, какое из следующих действий будет ослаблено больше всего?

а.

Внешнее вращение бедра

b.

Сгибание бедра

c.

Разгибание бедра

d.

Приведение бедра

20.

Какое из следующих утверждений верно?

а.

Нормальный диапазон движения при наружном вращении бедра составляет от 0 до 15 градусов.

б.

Нормальный диапазон движений при разгибании бедра составляет от 0 до 90 градусов.

г.

Нормальный диапазон движений при отведении бедра составляет от 0 до 40 градусов.

г.

Нормальный диапазон движений при сгибании бедра составляет от 0 до 100 градусов.

21.

При растяжении подвздошно-поясничной мышцы таз необходимо стабилизировать, чтобы предотвратить:

a.

Нежелательный лордоз поясничного отдела позвоночника

б.

Нежелательное растяжение подколенных сухожилий

c.

Чрезмерное уплощение поясничного отдела

d.

Активация четырехглавой мышцы

22.

Наклон таза кпереди — это тип сгибания бедра.

а.

Верно

б.

Неверно

23.

Во время стояния линия тяжести (от веса тела) обычно проходит вперед по медиально-боковой оси бедра.

а.

Верно

б.

Ложно

24.

Задний наклон таза сопровождается уменьшением лордоза поясничного отдела позвоночника.

а.

Верно

б.

Неверно

25.

Если мужчина с остеоартрозом правого бедра должен нести такой груз, как чемодан, он должен носить его на правой стороне.

а.

Верно

б.

False

26.

Прямая мышца бедра максимально удлинена в положении сгибания бедра и колена.

а.

Верно

б.

Неправильно

27.

Три из четырех мышц подколенного сухожилия прикрепляются проксимально к седалищному бугру.

а.

Верно

б.

Неверно

28.

Тазобедренный сустав представляет собой мыщелковый сустав с двумя степенями свободы.

а.

Верно

б.

Ложно

29.

Отведение бедра происходит вокруг медиально-боковой оси вращения.

а.

Верно

б.

Неверно

30.

Положительный знак Тренделенбурга указывает на слабость приводящих мышц бедра.

а.

Верно

б.

Неверно

Наклон таза — обзор

Синдром грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы — еще один болевой синдром, возникающий в ягодицах, и составляет от 5% до 6% пациентов, направленных на лечение боли в спине и ногах . ³⁸ Это может произойти после травмы, анатомических аномалий, инфекции или хирургического вмешательства (вставка 58-4). ^38-44 Травмы в анамнезе часто возникают примерно в 50% случаев; травма обычно не тяжелая, и симптомы синдрома грушевидной мышцы могут проявиться через несколько месяцев после травмы. Травма ягодицы приводит к воспалению и спазму грушевидной мышцы, а воспалительные вещества выделяются из воспаленной мышцы и раздражают седалищный нерв. Воспаленная или гипертрофированная грушевидная мышца сдавливает седалищный нерв между мышцей и тазом.Разница в длине ног на 1/2 дюйма или более может привести к раздражению седалищного нерва грушевидной мышцей на более короткой ноге. Синдром может возникнуть после операции по замене тазобедренного сустава или операции на спине. ^44,45 Ламинэктомия приводит к образованию рубцовой ткани, которая ударяет по нервным корешкам и «укорачивает» седалищный нерв, делая его подверженным повторяющимся напряжениям и травмам грушевидной мышцей.

Грушевидная мышца берет начало от передней поверхности S2-4 крестцовых позвонков, капсулы крестцово-подвздошного сустава и ягодичной поверхности подвздошной кости вблизи задней поверхности подвздошной ости.Он проходит латерально через большое седалищное отверстие, становится сухожильным и входит в грушевидную ямку на медиальной стороне большого вертела бедренной кости. Грушевидная мышца иннервируется ветвями спинномозговых нервов L5, S1 и S2. Седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, ягодичные нервы и ягодичные сосуды проходят ниже грушевидной мышцы. Есть несколько анатомических взаимоотношений между грушевидной мышцей и седалищным нервом; наиболее распространенное расположение (от 90% до 98%) — это неразделенный седалищный нерв, проходящий ниже грушевидной мышцы, а вторым наиболее распространенным расположением является разделенный седалищный нерв, проходящий ниже и через мышцу. ^38,46 В редких случаях, когда грушевидная мышца расщеплена и ветви седалищного нерва имеют разное направление, большеберцовый компонент обычно проходит ниже грушевидной мышцы, а общий малоберцовый компонент проходит через грушевидную мышцу.

Анатомические аномалии грушевидной мышцы и седалищного нерва могут вызывать ишиас. Пациенты с расщепленным седалищным нервом, в котором один компонент проходит через мышцу, могут иметь симптомы, похожие на радикулопатию (но с болью, возникающей в ягодице), вторичной по отношению к раздражению нерва.В отчете о клиническом случае описан пациент с «радикулитом», симптомы которого уменьшились после резекции нижней головки двудольной грушевидной мышцы. ⁴¹ В другом отчете описан пациент с фасциальной сужающей полосой вокруг седалищного нерва и грушевидной мышцей, лежащей впереди нерва. ⁴² Резекция фиброзной ленты и грушевидной мышцы восстановила нормальные взаимоотношения между седалищным нервом и грушевидной мышцей, а также уменьшила боль в бедрах и ягодицах и ишиас.Некоторые авторы считают ущемление седалищного нерва грушевидной мышцей причиной синдрома и рекомендуют хирургическое высвобождение мышцы и ее фасции в качестве лечения синдрома. ^41,42,47

Пациенты с синдромом грушевидной мышцы имеют кардинальные особенности (вставка 58-5). ³⁸ Жалуются на боли в ягодицах с облучением ипсилатеральной ноги или без него. Боль в ягодицах обычно распространяется от крестца к большому вертлугу. Хотя у некоторых пациентов может быть паралюмбарная боль, боль в пояснице возникает редко. ³⁸ Раздражение седалищного нерва приводит к боли в ягодицах, иррадиирующей в ипсилатеральную ногу, тогда как поражение только заднего кожного нерва бедра, что бывает очень редко, вызывает боль иррадиирует в заднюю часть бедра вниз до колена. . Боль усиливается после сидения на твердой поверхности. Длительное сидение, например, при вождении или езде на велосипеде или при вставании из положения сидя, усиливает боль. ³⁹ Движение кишечника может вызвать боль из-за близости грушевидной мышцы к боковой стенке таза; пациенты женского пола могут жаловаться на диспареунию.Онемение стопы возникает, когда седалищный нерв сдавливается грушевидной мышцей.

У пациента может быть наклон таза или неровные лопатки. Может быть болезненность ягодиц от медиального края большого седалищного отверстия до большого вертела. При ректальном и тазовом обследовании можно почувствовать образование веретенообразной формы в ягодицах и болезненность в области грушевидной мышцы. Боль усиливается при сгибании, приведении и внутреннем вращении бедра. Неврологическое обследование обычно отрицательное.При раздражении седалищного нерва может наблюдаться онемение ног; тест с прямыми ногами может быть нормальным или ограниченным. Три признака физического осмотра помогают подтвердить наличие синдрома грушевидной мышцы ⁴⁶ :

Признак темпа: боль и слабость при отведении бедра с сопротивлением, когда пациент сидит (т. Е. Бедро согнуто)

Ласеге Признак: Боль при произвольном сгибании, приведении и внутреннем вращении бедра. Обратите внимание, что боль при подъеме с прямой ногой также называется признаком Ласека.

Симптом Фрейберга: Боль при вынужденной внутренней ротации вытянутого бедра. Это вызвано растяжением грушевидной мышцы и давлением на седалищный нерв в области крестцово-остистой связки.

Знаки Ласега и Фрейберга могут показаться противоречивыми. Однако грушевидная мышца выполняет разные функции, когда бедро согнуто и когда оно разгибается. Грушевидная мышца отводит согнутое бедро (это объясняет боль знаком Ласега) и вращает наружу вытянутый тазобедренный сустав (вызывая боль при маневре Фрейберга).

Диагноз синдрома грушевидной мышцы ставится на основании клинических данных. Электромиография (ЭМГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут помочь в диагностике. ЭМГ может обнаруживать миопатические и невропатические изменения, включая задержку H-рефлекса с пораженной ногой в согнутом, приведенном и внутренне повернутом (FAIR) положении по сравнению с тем же H-рефлексом в нормальном анатомическом положении. Продление Н-рефлекса на три стандартных отклонения рекомендовано в качестве физиологического критерия синдрома грушевидной мышцы. ⁴⁸ Этот результат ЭМГ предполагает защемление нерва, когда он проходит под грушевидной мышцей. КТ мягких тканей таза может показать увеличенную грушевидную мышцу или аномальное поглощение этой мышцей, тогда как МРТ подтверждает увеличенную грушевидную мышцу. ^49,50

Дифференциальный диагноз синдрома грушевидной мышцы включает причины боли в пояснице и радикулопатии. В отличие от фораминального стеноза или грыжи межпозвоночного диска, у пациента с синдромом грушевидной мышцы нет неврологических нарушений, за исключением случаев раздражения седалищного нерва.При дифференциальной диагностике синдрома следует учитывать фасеточный синдром, дисфункцию крестцово-подвздошного сустава, синдром миофасциальной боли, вертельный бурсит, опухоль таза, эндометриоз и состояния, раздражающие седалищный нерв. Эти состояния обычно исключаются из истории болезни и физического обследования пациента. Следует отметить, что у большинства пациентов с синдромом грушевидной мышцы одновременно присутствуют другие причины боли в спине и ногах. Это связано с тем, что синдром грушевидной мышцы обычно возникает как часть травм мягких тканей в результате вращательных или сгибательных движений бедра и туловища.

Лечение синдрома грушевидной мышцы включает физиотерапию в сочетании с использованием таких лекарств, как миорелаксанты, противовоспалительные препараты и анальгетики для уменьшения спазма, воспаления и боли. ⁴⁶ Физическая терапия включает в себя растяжение грушевидной мышцы со сгибанием, приведением и внутренним вращением бедра, сопровождаемое давлением на мышцу. ^38,39 Когда симптомы улучшаются, к режиму добавляется укрепление отводящих мышц бедра.Исправлены аномальные биомеханические характеристики, вызванные неправильной осанкой, наклонным тазом и несоответствием длины ног. Также был рекомендован спрей с водяным охлаждением для растягивания мягких тканей в этой области, а ультразвуковое лечение может помочь уменьшить боль. ^51,52

Инъекции местного анестетика и стероидов могут прервать цикл боли / мышечного спазма, и пациенты, которые не реагируют на консервативную терапию, являются кандидатами для этих инъекций. Предыдущие инъекции делались в очаге боли и раздражительности глубоко в брюшной части мышцы или в медиальной или латеральной стороне мышцы.Следует отметить, что компрессия седалищного нерва обычно происходит на латеральной стороне грушевидной мышцы. Каудальные местные анестетики и инъекции стероидов могут быть эффективными, поскольку введенный раствор диффундирует по рукавам нервных корешков и проксимальной части седалищного нерва, блокируя нервы, которые иннервируют грушевидную мышцу. ⁵³

Что это такое, симптомы, причины, лечение и хирургия

Обзор

Спинальный стеноз — это сужение пространства вокруг самого спинного мозга и нервных корешков, которые отходят от спинного мозга.

Что такое стеноз позвоночного канала?

Стеноз позвоночного канала — это сужение одного или нескольких пространств в позвоночнике. Меньшее пространство в позвоночнике сокращает пространство, доступное для спинного мозга и нервов, которые отходят от него. Стесненное пространство может вызвать раздражение, сжатие или защемление спинного мозга или нервов, что может привести к боли в спине и ишиасу.

Стеноз позвоночного канала обычно со временем развивается медленно. Чаще всего это вызвано остеоартритом или «изношенными» изменениями, которые естественным образом возникают в позвоночнике с возрастом.По этой причине у вас могут отсутствовать какие-либо симптомы в течение длительного времени, даже если некоторые изменения могут быть замечены на рентгеновских снимках или других визуализирующих исследованиях, если их проводить по другой причине. В зависимости от того, где и насколько серьезен стеноз позвоночного канала, вы можете почувствовать боль, онемение, покалывание и / или слабость в шее, спине, руках, ногах, кистях или ступнях.

Нормальный позвоночник без сужения пространства вокруг спинного мозга или нервных корешков, выходящих из позвоночного столба.

Где возникает стеноз позвоночного канала?

Стеноз позвоночного канала может возникать в любом месте позвоночника, но чаще всего возникает в двух областях:

• Нижняя часть спины (стеноз поясничного канала , ).
• Шея (стеноз шейного отдела позвоночника).

Что такое стеноз поясничного канала?

Стеноз поясничного канала — это сужение позвоночного канала или туннелей, через которые нервы и другие структуры сообщаются с этим каналом. Сужение позвоночного канала обычно происходит из-за изменений, связанных со старением, которые уменьшают размер канала, включая смещение одного из позвонков из-за неправильного выравнивания.

Сужение позвоночного канала или боковых каналов, защищающих нервы, часто приводит к защемлению нервного корешка спинного мозга.По мере сужения диаметра канала нервы становятся все более раздраженными.

Симптомы стеноза поясничного канала включают боль, онемение или слабость в ногах, паху, бедрах, ягодицах и пояснице. Симптомы обычно ухудшаются при ходьбе или стоянии и могут уменьшаться в положении лежа, сидя или слегка наклонившись вперед.

У кого стеноз позвоночного канала?

Стеноз позвоночного канала может развиться у любого человека, но чаще всего встречается у мужчин и женщин старше 50 лет. У молодых людей, рожденных с узким позвоночным каналом, также может быть стеноз позвоночного канала.Другие состояния, которые влияют на позвоночник, такие как сколиоз или травма позвоночника, могут подвергнуть вас риску развития стеноза позвоночника.

Какие части позвоночника?

Ваш позвоночник (или позвоночник) представляет собой стопку или столбик из 24 костей (позвонков) плюс сросшиеся кости крестца и копчика. Он начинается у основания черепа и заканчивается у таза. Ваш позвоночник поддерживает вес вашего тела и защищает спинной мозг. Каждый позвонок имеет круглую переднюю часть (тело), ​​центральное кольцевидное отверстие (позвоночный канал), плоские костные участки (фасеточные суставы), где одни позвонки соприкасаются с другими над и под ним, а также участки костей по бокам. (поперечные отростки) и спина (пластинки).Часть пластинки, называемая остистым отростком, — это гребень, который вы чувствуете, когда проводите рукой по спине. Между телами каждого позвонка находится плоская круглая подушечка, называемая межпозвонковым диском, которая служит амортизатором или амортизатором. Связки — это прочные волокна, которые скрепляют позвонки, обеспечивают стабильность позвоночника и защищают диски.

Спинной мозг — «главный кабельный шнур» тела, который отправляет и принимает сообщения между телом (включая мышцы и органы) и мозгом — проходит через центр спинного канала.Он полностью окружен костными частями позвоночника. Корешки нервов — это начальный сегмент пучка нервных волокон, которые отходят от спинного мозга и выходят из позвоночного столба через боковые промежутки между позвонками, называемые нервными отверстиями. Затем нервные волокна или «нервы» («мини-кабельная сеть») выходят ко всем частям тела.

Симптомы и причины

Что вызывает стеноз позвоночного канала?

У стеноза позвоночного канала много причин. Их объединяет то, что они изменяют структуру позвоночника, вызывая сужение пространства вокруг спинного мозга и нервных корешков, выходящих через позвоночник.Спинной мозг и / или нервные корешки сжимаются или защемляются, что вызывает такие симптомы, как боль в пояснице и ишиас.

К причинам стеноза позвоночного канала относятся:

• Разрастание костей / шпоры артрита: Остеоартрит — это состояние, при котором хрящи в суставах, включая позвоночник, разрушаются. Хрящ — это защитное покрытие суставов. По мере износа хряща кости начинают тереться друг о друга. Ваше тело реагирует ростом новой кости.Часто возникают костные шпоры или чрезмерное разрастание кости. Костные шпоры на позвонках переходят в позвоночный канал, сужая пространство и защемляя нервы в позвоночнике. Костная болезнь Педжета также может вызывать разрастание костей в позвоночнике, сдавливая нервы.
• Выпуклые диски / Грыжа межпозвоночного диска : Между каждым позвонком находится плоская круглая амортизирующая прокладка (позвоночный диск), которая действует как амортизаторы вдоль позвоночника. Связанное с возрастом высыхание и уплощение позвоночных дисков и растрескивание внешнего края дисков приводят к тому, что гелеобразный центр этих дисков прорывается через слабый или разорванный внешний слой.Затем выпуклый диск давит на нервы рядом с диском.

Грыжи межпозвоночных дисков и костные шпоры — две частые причины стеноза позвоночного канала.

• Утолщенные связки: Связки — это связки волокон, которые скрепляют позвоночник. Артрит может со временем привести к утолщению связок и выпячиванию в пространство позвоночного канала.
• Переломы и травмы позвоночника: Сломанные или вывихнутые кости и воспаление в результате повреждения, происходящего рядом с позвоночником, могут сузить пространство канала и / или оказать давление на спинномозговые нервы.
• Кисты или опухоли спинного мозга: Разрастания внутри спинного мозга или между спинным мозгом и позвонками могут сужать пространство и оказывать давление на спинной мозг и его нервы.
• Врожденный стеноз позвоночного канала: Это заболевание, при котором человек рождается с маленьким позвоночным каналом. Еще одна врожденная деформация позвоночника, которая может подвергнуть человека риску стеноза позвоночника, — это сколиоз (позвоночник неправильной формы).

Каковы симптомы стеноза позвоночного канала?

Симптомы могут появиться или не появиться при первом развитии стеноза позвоночного канала.Сужение позвоночного канала обычно происходит медленно и со временем ухудшается. Хотя стеноз позвоночного канала может произойти в любом месте позвоночного столба, наиболее часто встречаются нижняя часть спины (самая распространенная область) и шея. Симптомы варьируются от человека к человеку и могут появляться и исчезать.

Симптомы стеноза поясничного отдела позвоночника включают:

• Боль в пояснице. Боль иногда описывается как тупая боль или нежность, похожая на электрическую или жгучую. Боль может приходить и уходить.
• Ишиас. Это боль, которая начинается в ягодицах, распространяется вниз по ноге и может продолжаться до стопы.
• Ощущение тяжести в ногах, которое может привести к спазмам в одной или обеих ногах.
• Онемение или покалывание («иголки») в ягодицах, ногах или ступнях.
• Слабость в ноге или стопе (по мере усиления стеноза).
• Боль, усиливающаяся при длительном стоянии, ходьбе или спуске с горы.
• Боль, которая уменьшается при наклоне, легком наклоне вперед, при ходьбе в гору или сидя.
• Потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником (в тяжелых случаях).

Симптомы стеноза шейного (шейного) позвоночника включают:

• Боль в шее.
• Онемение или покалывание в руке, кисти, ноге или ступне. (Симптомы могут ощущаться в любом месте ниже точки сдавления нерва.)
• Слабость или неуклюжесть в руке, кисти, ноге или ступне.
• Проблемы с балансом.
• Нарушение функции рук, например проблемы с письмом или застегиванием рубашек.
• Потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником (в тяжелых случаях).

Симптомы стеноза брюшного (грудного) отдела позвоночника включают:

• Боль, онемение, покалывание и / или слабость на уровне живота или ниже него.
• Проблемы с балансом.

Может ли стеноз позвоночного канала вызвать необратимый паралич?

Хотя сужение позвоночника может вызывать боль, обычно оно не вызывает паралича. Однако, если спинной нерв или спинной мозг сдавлен в течение длительного периода времени, возможно необратимое онемение и / или паралич.Вот почему особенно важно сразу же обратиться к врачу, если вы чувствуете онемение или слабость в руках или ногах.

Диагностика и тесты

Как диагностируется стеноз позвоночного канала?

Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни, спросит о ваших симптомах и проведет медицинский осмотр. Во время медицинского осмотра врач может пощупать ваш позвоночник, надавив на другую область, чтобы проверить, не вызывает ли это боль. Ваш врач, скорее всего, попросит вас согнуться в разные стороны, чтобы увидеть, не вызывает ли разное положение позвоночника боль или другие симптомы.Ваш врач проверит ваше равновесие, посмотрит, как вы двигаетесь и ходите, и проверит силу ваших рук и ног.

Вам сделают визуализацию, чтобы исследовать позвоночник и определить точное место, тип и степень проблемы. Визуализирующие исследования могут включать:

• Рентгеновские лучи: Рентгеновские лучи используют небольшое количество излучения и могут показать изменения в структуре кости, такие как потеря высоты диска и развитие костных шпор, которые сужают пространство в позвоночнике.
• MRI: Магнитно-резонансная томография (MRI) использует радиоволны и мощный магнит для создания изображений поперечного сечения позвоночника.МРТ-изображения предоставляют подробные изображения нервов, дисков, спинного мозга и наличия любых опухолей.
• КТ или миелограмма КТ: Компьютерная томография (КТ) — это комбинация рентгеновских лучей, которые создают изображения поперечного сечения позвоночника. КТ-миелограмма добавляет контрастный краситель, чтобы более четко видеть спинной мозг и нервы.

Ведение и лечение

Как лечить стеноз позвоночного канала?

Выбор лечения стеноза зависит от того, что вызывает ваши симптомы, локализации проблемы и серьезности ваших симптомов.Если у вас легкие симптомы, ваш лечащий врач может сначала порекомендовать некоторые средства для ухода за собой. Если это не сработает и симптомы ухудшатся, ваш врач может порекомендовать физиотерапию, лекарства и, наконец, операцию.

К средствам самопомощи относятся:

• Применить тепло: Тепло обычно лучше при болях из-за остеоартрита. Тепло увеличивает кровоток, расслабляет мышцы и снимает боль в суставах. Будьте осторожны при использовании тепла — не устанавливайте слишком высокие настройки, чтобы не обжечься.
• Прикладывайте холод: Если тепло не облегчает симптомы, попробуйте лед (пакет со льдом, пакет с замороженным гелем или пакет с замороженным горохом или кукурузой). Обычно лед прикладывают на 20 минут и отдыхают 20 минут. Лед уменьшает отек, болезненность и воспаление.
• Упражнение: Сначала посоветуйтесь с лечащим врачом, но упражнения помогают облегчить боль, укрепить мышцы, поддерживающие позвоночник, а также улучшить гибкость и равновесие.

Нехирургические методы лечения включают:

• Пероральные препараты: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Advil®, Motrin®), напроксен (Aleve®), аспирин — или ацетаминофен (Tylenol®), могут помочь снять воспаление и облегчить боль. стеноз позвоночного канала.Обязательно поговорите со своим врачом и узнайте о возможных долгосрочных проблемах, связанных с приемом этих лекарств, таких как кислотный рефлюкс и язва желудка. Ваш лечащий врач может также порекомендовать другие рецептурные лекарства с болеутоляющими свойствами, такие как противосудорожный препарат габапентин (Нейронтин®) или трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин (Элавил®). Опиоиды, такие как оксикодон (Оксиконтин®) или гидрокодон (Викодин®), могут быть назначены для кратковременного обезболивания. Однако их обычно назначают с осторожностью, так как они могут вызвать привыкание.Миорелаксанты, такие как циклобензаприн (Amrix®, Fexmid®), могут лечить мышечные лагеря и спазмы.
• Физиотерапия: Физиотерапевты вместе с вами разработают программу упражнений для здоровья спины, которая поможет вам набрать силу и улучшить равновесие, гибкость и стабильность позвоночника. Укрепление мышц спины и живота — вашего ядра — сделает ваш позвоночник более упругим. Физиотерапевты могут научить вас ходить, открывая позвоночный канал и снимая давление на нервы.
• Стероиды для инъекций: Введение кортикостероидов рядом с пространством в позвоночнике, где защемляются нервные корешки или где изношенные участки трения костей соприкасаются друг с другом, может помочь уменьшить воспаление, боль и раздражение. Однако обычно делается ограниченное количество инъекций (обычно три или четыре инъекции в год), потому что кортикостероиды могут со временем ослабить кости и близлежащие ткани.
• Процедура декомпрессии: Эта амбулаторная процедура, также известная как чрескожная поясничная декомпрессия под визуальным контролем (PILD), предназначена для лечения стеноза поясничного отдела позвоночника, вызванного утолщением определенной связки (ligamentum flavum) в задней части позвоночного столба.Это делается через крошечный разрез и не требует общей анестезии и наложения швов. Процедура проводится под контролем рентгена и контрастного вещества, вводимого во время процедуры. Хирург использует специальные инструменты для удаления части утолщенной связки, что освобождает пространство в позвоночном канале, уменьшая компрессию нервных корешков. Некоторые из преимуществ этой процедуры заключаются в том, что костная структура позвоночника остается нетронутой, а механика позвоночника практически не нарушается, поэтому люди быстро восстанавливаются.Обычно люди идут домой через пару часов после процедуры и вскоре после этого начинают ходить и / или физиотерапию. По сравнению с тем, что было до процедуры, вы сможете дольше ходить и стоять и меньше ощущать онемение, покалывание и мышечную слабость.

Когда рассматривается операция по поводу стеноза позвоночного канала?

Из-за сложности стеноза позвоночника и хрупкости позвоночника операция обычно рассматривается, когда все другие варианты лечения не дали результатов.К счастью, большинству людей со стенозом позвоночника операция не требуется. Тем не менее, поговорите со своим врачом о вариантах хирургического вмешательства, когда:

• Ваши симптомы невыносимы, у вас больше нет качества жизни, которого вы желаете, и вы не можете заниматься повседневными делами или наслаждаться ими.
• Ваша боль вызвана давлением на спинной мозг.
• Стало трудно ходить и сохранять равновесие.
• Вы потеряли контроль над кишечником или мочевым пузырем или имеете проблемы с сексуальной функцией.

Какие хирургические методы лечения стеноза позвоночника?

Варианты операции включают удаление частей костей, костных наростов на фасеточных суставах или дисках, которые переполняют позвоночный канал и защемляют спинномозговые нервы.

Типы операций на позвоночнике включают:

Ламинэктомия (декомпрессионная операция): наиболее распространенный вид хирургического вмешательства при этом состоянии, ламинэктомия включает удаление пластинки, которая является частью позвонка. Также могут быть удалены некоторые связки и костные шпоры.Процедура освобождает место для спинного мозга и нервов, облегчая симптомы.

При ламинэктомии пластинчатая часть позвоночной кости удаляется.

Ламинотомия: Это частичная ламинэктомия. В этой процедуре удаляется только небольшая часть пластинки — область, которая оказывает наибольшее давление на нерв.

Ламинопластика: В этой процедуре, выполняемой только в шейной (шейной) области, часть пластинки удаляется, чтобы освободить пространство для канала, а металлические пластины и винты создают шарнирный мост через область, где была удалена кость.

Фораминотомия: Отверстие — это область в позвонках, где выходят нервные корешки. Процедура включает удаление кости или ткани в этой области, чтобы освободить место для нервных корешков.

Межостистые отростки: Это малоинвазивная операция для некоторых людей со стенозом поясничного отдела позвоночника. Прокладки вставляются между костями, которые отходят от задней части каждого позвонка, называемые остистыми отростками. Прокладки помогают держать позвонки врозь, создавая больше места для нервов.Процедура проводится под местной анестезией и предполагает удаление части пластинки.

Спондилодез: Эта процедура рассматривается, если у вас болит иррадиирующий нерв из-за стеноза позвоночника, ваш позвоночник нестабилен и вам не помогли другие методы. Операция по сращению позвоночника навсегда соединяет (сращивает) два позвонка вместе. Обычно сначала выполняется ламинэктомия, и удаляемая во время этой процедуры кость используется для создания моста между двумя позвонками, который стимулирует рост новой кости.Позвонки скрепляются винтами, стержнями, крючками или проволоками до тех пор, пока позвонки не заживут и не срастутся. Процесс заживления занимает от шести месяцев до одного года.

Безопасна ли операция на позвоночнике? Каковы риски операции по поводу стеноза позвоночного канала?

Все операции имеют риск инфицирования, кровотечения, образования тромбов и реакции на анестезию. Дополнительные риски хирургического вмешательства по поводу стеноза позвоночного канала включают:

• Травма нерва.
• Разрыв перепонки, покрывающей нерв или спинной мозг.
• Отказ кости после операции.
• Отказ металлических пластин, шурупов и других крепежных деталей.
• Необходима дополнительная операция.
• Симптомы не купируются / симптомы не возвращаются.

Как подготовиться к операции по поводу стеноза позвоночника?

Чтобы подготовиться к операции на позвоночнике, бросьте курить, если вы курите и регулярно занимаетесь спортом (предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом), чтобы ускорить время восстановления. Спросите своего врача, нужно ли вам прекратить принимать какие-либо несущественные лекарства, добавки или растительные лекарственные средства, которые вы, возможно, принимаете, которые могут вступить в реакцию с анестезией.Кроме того, не стесняйтесь задавать своим лечащим врачам любые вопросы, которые могут у вас возникнуть, или обсуждать любые проблемы.

Что происходит после операции на позвоночнике?

Если вам сделали ламинэктомию, вы можете провести в больнице день или два. Если у вас был спондилодез, вам может потребоваться от трех до пяти дней пребывания в больнице. Если вы старше, вас могут перевести в реабилитационное учреждение для получения дополнительной помощи перед возвращением домой.

Вам дадут обезболивающие и / или НПВП, чтобы уменьшить боль и отек.Вам могут дать подтяжку или корсет для комфорта. Скорее всего, вам будет предложено как можно скорее встать и пройтись. Ваш лечащий врач или физиотерапевт порекомендуют легкие упражнения сразу после операции на позвоночнике, чтобы убедиться, что ваша спина не напрягается, и уменьшить отек. Ваш физиотерапевт разработает индивидуальный план упражнений для растяжки и укрепления мышц, поддерживающих вашу спину и стабилизации позвоночника.

Горячий душ и использование горячих компрессов могут облегчить боль.Кроме того, использование пакета со льдом может облегчить боль до и после тренировки.

Как долго длится период восстановления после операции по поводу стеноза позвоночника?

Полное выздоровление после операции по поводу стеноза позвоночника и возвращение к нормальной деятельности обычно занимает три месяца, а, возможно, и больше для спондилодеза, что частично зависит от сложности вашей операции и вашего прогресса в реабилитации.

Когда я смогу вернуться на работу после операции на позвоночнике?

Если вам сделали ламинэктомию, вы, скорее всего, сможете вернуться к работе на рабочем месте в течение нескольких дней после возвращения домой.Если у вас был спондилодез, вы, вероятно, сможете вернуться к работе через несколько недель после операции.

Профилактика

Можно ли предотвратить стеноз позвоночного канала?

Поскольку большинство причин стеноза позвоночного канала — это нормальные возрастные «износостойкие» состояния, такие как остеоартрит и потеря костной и мышечной массы, вы не можете на 100% предотвратить стеноз позвоночного канала. Однако вы можете принять определенные меры, чтобы снизить риск или замедлить прогрессирование, в том числе:

• Соблюдайте здоровую диету и поддерживайте идеальную массу тела.
• Не кури. Если вы курите, бросьте. Попросите вашего поставщика медицинских услуг помочь бросить курить.
• Сохраняйте хорошую осанку.
• Упражнение. Избегайте упражнений, которые вызывают боль, но оставайтесь активными. Проконсультируйтесь с лечащим врачом или физиотерапевтом, прежде чем начинать домашнюю программу упражнений. Слишком много отдыха может принести больше вреда, чем пользы.

Также имейте в виду, что, хотя «лекарства» от стеноза позвоночного канала не существует, его симптомы можно успешно лечить с помощью нехирургических или хирургических методов, обсуждаемых в этой статье.

Перспективы / Прогноз

Чего мне ожидать, если у меня стеноз позвоночного канала?

Во-первых, стеноз позвоночного канала со временем развивается медленно, поэтому симптомы могут отсутствовать, даже если в позвоночнике происходят изменения. Первыми заметными симптомами могут быть боль, онемение, покалывание или слабость в спине, шее или руках и ногах в зависимости от места стеноза. Консервативных методов лечения, таких как обезболивающие и противовоспалительные препараты, лед или тепло, а также физиотерапия, может быть достаточно для облегчения боли на какое-то время.По мере того как стеноз ухудшается и качество вашей жизни становится для вас неприемлемым, поговорите со своим врачом. Большинство людей, перенесших операцию по поводу стеноза позвоночника, достигают хороших или отличных результатов в плане обезболивания. Результаты операции зависят от вашего общего состояния здоровья и наличия других заболеваний, тяжести и локализации стеноза позвоночного канала, опыта и навыков вашего хирурга, а также вашей приверженности плану выздоровления.

Жить с

Можно ли обратить стеноз позвоночного канала? Можно ли вылечить стеноз позвоночного канала?

Нет, спинальный стеноз нельзя обратить вспять, но этот процесс можно замедлить, если вы будете хорошо заботиться о себе, поддерживая здоровый вес, употребляя здоровую пищу, регулярно занимаясь физическими упражнениями, чтобы ваши кости и мышцы оставались сильными, и следя за своим здоровьем. инструкции поставщика по наилучшему управлению любыми имеющимися у вас заболеваниями.Если у вас действительно развиваются симптомы, есть много вариантов — вплоть до операции, — которые можно рассматривать для облегчения вашей боли и других симптомов, чтобы вы почувствовали себя лучше.

Может ли стеноз позвоночного канала вылечиться самостоятельно?

Как правило, нет, потому что наиболее частой причиной стеноза позвоночника является нормальный возрастной «износ» костей и структур позвоночника. Однако, если причиной стеноза позвоночного столба является грыжа межпозвоночного диска, иногда оно может вылечиться само по себе с помощью короткого отдыха или таких процедур, как физиотерапия, противовоспалительные препараты или спинномозговые инъекции.

Может ли стеноз позвоночного канала возникать более чем в одной области позвоночника одновременно?

Да. Стеноз позвоночника может возникать одновременно в нескольких местах, например, в нижней части спины (поясничный отдел позвоночника) и шее (шейный отдел позвоночника).

Может ли стеноз позвоночного канала вызывать боль в паху, бедре, бедре и икре?

Да, конечно, это возможно. Если стеноз позвоночного канала ущемляет седалищный нерв — нерв, который берет начало в нижнем (поясничном) отделе позвоночника, — вы можете почувствовать боль или онемение, покалывание или мышечную слабость на пути этого нерва от нижней части спины по ноге к ступне.Это состояние известно как ишиас.

Какие типы медицинских специалистов могут быть задействованы в моем лечении, если у меня стеноз позвоночного канала?

Помимо вашего постоянного поставщика медицинских услуг, вас может принимать группа медицинских специалистов, в которую могут входить:

• Врач-ревматолог занимается лечением артрита и связанных с ним заболеваний.
• Невролог, лечащий нервные расстройства.
• Хирург-ортопед оперирует кости.
• Нейрохирург для операции при заболеваниях нервной системы.
• Специалист по обезболиванию, контролирующий боль и дискомфорт.
• Радиолог, интерпретирующий визуализационные исследования, такие как рентгеновские снимки, компьютерная томография и МРТ.
• Физиотерапевт, который разработает план упражнений по восстановлению после операции на спине и спине.
• Врач-физиотерапевт / специалист по реабилитации, лечит боли в спине нехирургическими методами.
• Иглотерапевт, проводящий терапию иглоукалыванием.
• Хиропрактик, который управляет вашим позвоночником и связками, связками и костями.

Могут ли альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание или хиропрактика, помочь облегчить боль при стенозе позвоночника?

Иглоукалывание и мануальные процедуры могут помочь облегчить легкую боль у некоторых людей со стенозом позвоночника. Важно помнить, что, как и другие нехирургические методы лечения, эти альтернативные методы лечения не улучшают сужение позвоночного канала. Кроме того, хиропрактические манипуляции должны проводиться у подходящего человека. Например, манипуляция может ухудшить симптомы или вызвать другие травмы, если грыжа межпозвоночного диска является причиной стеноза позвоночника.При этом альтернативные методы лечения становятся все более популярными и используются для лечения и купирования всех видов боли. Обязательно спросите своего врача, могут ли эти альтернативные методы лечения, а также другие, такие как йога, массаж или биологическая обратная связь, быть безопасными и подходящими для устранения причины боли в позвоночнике.

Какие проблемы со здоровьем можно спутать со стенозом позвоночного канала?

Медицинские проблемы, которые иногда могут имитировать стеноз позвоночного канала, включают невропатию, заболевание периферических артерий, диабетическую невропатию и воспалительный артрит, такой как анкилозирующий спондилит.Редкие, но все же другие возможные заболевания, которые могут быть ошибочно приняты за стеноз позвоночника, включают рак и аневризмы брюшной аорты.

Записка из клиники Кливленда

• Стеноз позвоночного канала — это сужение пространств в позвоночнике, которое в конечном итоге приводит к давлению на спинной мозг или нервные корешки.
• Симптомы стеноза позвоночного канала широко варьируются от человека к человеку и варьируются от отсутствия симптомов до боли в спине или шее и онемения, покалывания и слабости в руках и / или ногах.
• Лечение зависит от степени тяжести и локализации стеноза, а также от его влияния на качество вашей жизни. Лечение обычно начинается с нехирургических вариантов и может переходить к хирургическим вариантам, если другие методы больше не облегчают вашу боль.
• Несмотря на то, что от стеноза позвоночника нет лекарства, упражнения для поддержания силы мышц, повышения гибкости и уменьшения боли. Всегда проконсультируйтесь с вашим врачом перед тем, как начинать какие-либо упражнения или двигательную программу.
• При необходимости используйте вспомогательные приспособления, такие как трость или ходунки, для безопасного передвижения.
• Найдите позы, которые облегчат вашу боль. Например, легкий наклон вперед может облегчить боль при стенозе поясничного отдела позвоночника. Попросите направления к физиотерапевту, который разработает для вас индивидуальный план упражнений.

Лечение и исход перелома таза, связанного с травмой влагалища: ретроспективное исследование 25 случаев | BMC Musculoskeletal Disorders

Информация о пациентах

Двадцать пять пациенток с переломом таза и травмой влагалища соответствовали критериям включения в период исследования.Средний возраст составил 32,8 ± 12,4 года (от 17 до 55 лет). Среднее значение ISS составило 31,4 ± 14,9 (диапазон 10–57). У девяти пациентов в этой серии показатель ISS был выше 25. Среднее время от травмы до отделения неотложной помощи составило 2,02 ± 0,8 ч (диапазон 1–3,5). Большинство травм было вызвано дорожно-транспортными происшествиями (22 пациента, 88%), при этом 2 пациента упали с высоты и 1 пациент получил травму с раздавливанием.

Типы переломов костей таза и повреждения влагалища

Шесть пациентов (24%) с повреждением слизистой оболочки были отнесены к первой степени.Двенадцать пациентов (48%) получили травму второй степени с поражением мускулатуры влагалища, но не проникающей через прямую кишку или уретру. Семь пациентов (28%) получили травмы третьей степени. Четверо из них получили вагинально-ректальное проникающее ранение, а вагинально-уретральное проникающее ранение было представлено у 3 пациенток. Все диагнозы ставил гинеколог, при необходимости использовались вагинальные расширители.

Согласно классификации Tile, наиболее частым типом травм был перелом типа B, который случился у 18 пациентов (72%).Еще у 7 пациентов (28%) был перелом типа C, и ни у одного не было перелома типа A. По нашей классификации степень повреждения влагалища не различалась между переломами типа B и C ( p = 0,208, таблица 1). В системе Янга-Берджесса 20 пациентов перенесли передне-заднюю компрессию (APC), пять пациентов получили травмы вертикального сдвига (VS) и ни у одного не было повреждений боковой компрессии (LC). Пациенты с переломом VS показали более высокую степень повреждения влагалища по сравнению с пациентами с переломом APC ( p = 0.034, таблица 1).

Таблица 1 Картина перелома и травма влагалища

У всех пациенток было повреждение переднего тазового кольца. У большинства пациентов был перелом ветви лонной кости (20 пациентов, 80%). Среди них у 10 пациентов был односторонний перелом, у 10 — двусторонний. У четырех пациентов также было проведено разделение лонного симфиза. У 13 пациентов был нарушен лобковый симфиз, в том числе 9 пациентов с разделением лобкового симфиза, а у 4 пациентов был довольно редкий флотирующий лобковый симфиз, что означает перелом двухсторонних верхних и нижних лобковых ветвей и седалищных ветвей.Скомпрометированный лобковый симфиз был связан с более серьезным повреждением влагалища. ( p = 0,024, таблица 1).

Лечение перелома таза

Двадцать четыре пациента пережили начальную фазу реанимации. Наружная фиксация выполнена 11 пациентам, 5 пациентам дальнейших операций не проводилось. У четырнадцати пациентов была открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF), из них первая стадия ORIF была проведена только у 5 пациентов. Остальным 9 пациентам была проведена операция второго этапа или отсроченная операция из-за нестабильного гемодинамического состояния и образования абсцесса (7–14 дней).У этих 9 пациентов на первом этапе у 6 пациентов была применена внешняя фиксация, у 2 пациентов — тазовый бандаж. Остальным 5 пациентам проводилось консервативное лечение.

Лечение травмы влагалища

Не было специального лечения, но была сделана только марлевая тампонировка 6 пациентам с травмой слизистой оболочки и одной пациентке с травмой второй степени. Всем остальным пациентам с травмой второй или третьей степени была проведена хирургическая операция. У четырнадцати пациенток было первичное закрытие, а у 4 пациенток — вторичное восстановление влагалища.Рана ушита узловым швом гинекологом 1–0 рассасывающимися швами.

Лечение сочетанной травмы

Аноректальная травма возникла у 15 пациентов, всем им была выполнена колостомия, за исключением одного пациента, скончавшегося в отделении неотложной помощи. Другой пациентке с тяжелым разрывом влагалища и промежности, но без повреждения прямой кишки, также была выполнена защитная колостома. Всем этим пациентам была выполнена первичная обработка раны и колостомия с восстановлением анального сфинктера и промыванием дистального просвета во избежание вторичного загрязнения.У пятнадцати пациентов осложнились травмы мочевыводящих путей. Из них 3 — травмы мочевого пузыря. Один пациент перенес лапаротомию с хирургическим вмешательством на мочевом пузыре в связи с серьезным повреждением. У двух пациентов было небольшое повреждение, и им был введен постоянный катетер. Двенадцать пациентов пострадали от разрыва уретры. Шесть из них потребовали первичного надлобкового дренажа и последующего отсроченного восстановления. У двух пациенток с вагинально-уретральным проникновением произошла перестройка уретры. Остальные лечились консервативно.

Оценка результатов

Всего наблюдались 24 пациента в среднем через 17,7 месяцев (диапазон от 10 до 36). Функциональная оценка была произведена не позднее, чем через 12 месяцев после выписки. Ни у одного пациента не было признаков рентгенологического несращения. Среднее время заживления перелома составило 4,3 ± 1,2 месяца (диапазон 3–7 месяцев). Радиологический результат оценивался с использованием критериев Торнетта и Матта. Только 2 пациента показали неудовлетворительные результаты. Один был честным, а другой — бедным. Факторы, связанные с тазовыми исходами, показаны в таблице 2.Восемнадцать пациентов были оценены как отличные, четыре пациента — хорошие, два пациента — удовлетворительные и ни один из них не был плохим. Тазовые исходы были значительно лучше среди более молодых пациентов ( p = 0,043) и пациентов без повреждения уретры ( p = 0,02). Зараженные пациенты показали худшие результаты ( p = 0,005). Хотя лечение переломов костей таза не оказывает значительного влияния на функцию таза ( p = 0,055), пациенты, получившие внешнюю фиксацию изолированно, по-видимому, имели худшую функцию таза.

Таблица 2 Факторы, влияющие на тазовый исход

Четыре пациента жаловались на боль во время полового акта при последнем осмотре, но не требовали дальнейшего лечения. При последнем осмотре девять пациентов еще не были девственниками. У остальных 15 пациентов сексуальную функцию оценивали с помощью точного теста Фишера, но не было обнаружено значимого фактора, связанного с сексуальной болью (таблица 3). У всех выживших пациенток была нормальная менструация, в то время как одна пациентка находилась в периоде менопаузы при последнем наблюдении. У девяти пациенток был по крайней мере один ребенок, и одна пациентка была беременна на момент последнего наблюдения.Шести пациентам было выполнено кесарево сечение, у трех пациенток родились естественным путем.

Таблица 3 Факторы, влияющие на половую функцию

Осложнения

Заражение произошло у 6 пациентов. У четырех пациентов развился тазовый абсцесс, и им было проведено рассечение абсцесса и дренирование. Двум другим пациентам была проведена хирургическая обработка раны и смена повязок. Чувствительные антибиотики были выбраны для инфицированных пациентов на основании тестов на лекарственную чувствительность. Стеноз влагалища возник у 2 пациенток.Ни у одного пациента не было выявлено связанных повреждений сосудов или нервов. Механических осложнений, таких как отказ КИПиА, не произошло.

Ограничения

В этом исследовании было несколько ограничений. Размер выборки был сравнительно небольшим, и, вероятно, было много невыявленных повреждений влагалища. Это было ретроспективное исследование с длительным периодом времени, и долгосрочные наблюдения не были возможны у всех пациентов. В этом исследовании также не было более конкретной оценки сексуальной функции.

Границы | Использование вращения вертлужной впадины на шестьдесят градусов для лечения собак с дисплазией тазобедренного сустава у собак. Короткий футляр серии

Введение

Тройная остеотомия таза (ТРО) — это профилактическая хирургическая процедура, при которой изменяется положение вертлужной впадины для улучшения биомеханики тазобедренного сустава. Осевое вращение и латерализация дорсального края вертлужной впадины, достигаемые с помощью TPO, обеспечивают больший охват головки бедренной кости вертлужной впадиной, улучшая конгруэнтность суставов и уменьшая вторичные дегенеративные изменения, связанные с дисплазией тазобедренного сустава (1).

Биомеханические исследования показали, что тройная остеотомия таза также может снизить величину силы, действующей на несущие части обода вертлужной впадины и головки бедренной кости, и увеличить площадь контакта, на которую действует сила (1, 2). Сообщалось об успешных клинических исходах, несмотря на развитие остеоартрита в некоторых исследованиях; однако неизвестно, в какой степени остеотомия замедлила прогрессирование остеоартрита (3, 4).

По мнению некоторых авторов, вращение более чем на 40 градусов не рекомендуется, поскольку маловероятно, что это приведет к дальнейшему улучшению покрытия головки бедренной кости, это ухудшит сужение тазового канала, это может привести к соударению дорсального края вертлужной впадины с шейкой бедренной кости и собаки, которым требуется более экстремальное вращение, вряд ли являются хорошими кандидатами для этой процедуры (5).

Целью этого исследования было подтвердить на основании рентгенологических и клинических результатов, что поворот на 60 ° является жизнеспособным вариантом для собак, у которых стандартные углы поворота неадекватны, и не имеет клинических последствий из-за ухудшения сужения тазового канала.

Материалы и методы

Сбор данных

Медицинские карты были изучены для выявления собак, у которых была ранняя стадия дисплазии тазобедренного сустава, леченных с помощью операции TPO. Критериями включения были: остеотомия с использованием специальной пластины TPO 60 ° (M / S Pakrom International, Сиалкот, Пакистан) (рис. 1), пред- и немедленные послеоперационные рентгенограммы, краткосрочные (3–6 месяцев) и среднесрочные (6 месяцев). –12 месяцев) рентгенограммы и клиническая оценка, а также интервью по электронной почте на основе проверенных вопросов в течение минимум 6 месяцев (6–12 месяцев).Все владельцы собак заполнили вопросы анкеты. Полная замена тазобедренного сустава (THR) не подходила по финансовым причинам. Кроме того, во всех случаях необходимо было иметь доступ к предоперационным (рис. 2a) и сразу послеоперационным вентродорсальным (рис. 2b, c) и медиолатеральным рентгенограммам таза для обзора. Данные, полученные из медицинских записей, включали породу, пол, место операции, возраст, массу тела во время операции, периоперационные или послеоперационные осложнения.

Рисунок 1 .Пластина, используемая для остеотомии таза (с разрешения M / S Pakrom International, Сиалкот, Пакистан).

Рисунок 2 . Вентродорсальные рентгенограммы тазобедренных суставов до (a) , сразу после (b) и через 6 месяцев (односторонние) (c) и двусторонняя (d) тройная остеотомия таза. Обратите внимание на улучшенную конгруэнтность и поддержку вертлужной впадины на послеоперационных рентгенограммах. Также обратите внимание на разницу в расстоянии между боковыми краями лобковой остеотомии (двуглавые стрелки) до и после операции, предполагая сужение тазового канала на 40% при тройной остеотомии таза.

Рентгенологическое и клиническое обследование

Тест Ортолани был проведен у всех собак под седативным действием. HE и CAO выполнили тесты Ортолани и субъективно оценили углы снижения более 40 градусов у всех собак. Вентродорсальные рентгенограммы, сделанные не менее чем через 6 месяцев после операции, использовались для оценки заживления остеотомии с помощью ранее описанной 5-балльной системы оценки (4 = 76–100%; 3 = 51–75%; 2 = 26–50%; 15 = — 25%; и 0 = нет костного мостовидного протеза (6, 7).

Хирургическая техника

Собакам вводили ацепромазин (0.025 мг / кг, в / м) и гидроморфон (0,1 мг / кг, в / м) в качестве премедикации. Индукцию проводили пропофолом (3–6 мг / кг, внутривенно) и поддерживали изофлураном и кислородом. Под общей анестезией в качестве дополнительного обезболивающего вводили эпидуральную анестезию морфином без консервантов (0,1 мг / кг). Пациенты располагались в положении лежа на боку, дорсальная плоскость перпендикулярна столу. Сначала была выполнена лобковая остеотомия (или остэктомия) с отведением тазовой конечности. Большой участок лобка (около 1 см) был иссечен с помощью 5 мм Rongeur в соответствии с инструкциями по процедуре (5).Во второй раз была выполнена седалищная остеотомия с помощью спицы Джильи. Латеральный доступ к подвздошной кости осуществлялся по технике ягодичного «закатания» (8). Остеотомия выполнялась перпендикулярно длинной оси таза с помощью колеблющейся пилы. Фиксация пластин производилась с помощью специальных неблокирующихся пластин 60 °, изготовленных специально для этой процедуры (рис. 1).

Предоперационный и послеоперационный уход

Цефазолин (22 мг / кг, внутривенно) вводили за 30 минут до индукции и каждые 90 минут после операции.Трамадол (3-5 мг / кг перорально каждые 6 ч) и нестероидный противовоспалительный препарат (деракоксиб [2 мг / кг перорально в день]) были назначены для продолжения обезболивания дома в течение 10 дней. Цефалексин (25 мг / кг перорально каждые 12 часов) также давали для продолжения приема антибиотиков еще в течение 7 дней, чтобы предотвратить инфекцию. Дома, занятия под присмотром (без бега, игр и прыжков) рекомендуются в течение 6–8 недель.

Промежуточное наблюдение

Последующее наблюдение проводилось путем заполнения анкеты с визуальной аналоговой шкалой (9) во время интервью с владельцами по телефону или электронной почте (Таблица 2).Анкета состояла из 7 вопросов, выдержанных в формате ВАШ 10 см (9). Некоторые вопросы были в следующем формате: Что готовы играть добровольно? Присутствует ли скованность в начале дня? Для каждого вопроса была соответствующая строка VAS с контрастирующими дескрипторами на каждом конце (например, очень хорошая готовность играть добровольно или отсутствие скованности в начале дня, соответственно). Снятие швов производилось через 2 недели. Владельцев спросили о функциях их собак после операции.Клинически случаи были разделены на 1 из 3 клинических исходов: полная функция, приемлемая функция или неприемлемая функция, как определено Cook et al. (2010) (10). Полная функция была определена как восстановление до полного запланированного уровня и продолжительности деятельности. Приемлемая функция была определена как восстановление запланированной деятельности и работоспособности после травмы, которая была ограничена по уровню или продолжительности и / или для достижения которой требуются лекарства. Неприемлемая функция была определена как все другие исходы. Заключительные ортопедические осмотры, включая тест Ортолани, были выполнены в период от 11 до 12 месяцев после операции для всех собак.

Осложнения

Интраоперационные или краткосрочные послеоперационные осложнения, отмеченные в медицинской документации или на послеоперационных рентгенограммах. Осложнения были определены как катастрофические, серьезные и незначительные. Катастрофическим считалось любое осложнение, которое вызвало постоянную неприемлемую функцию, было напрямую связано со смертью или явилось причиной эвтаназии. Серьезные осложнения потребовали медикаментозного или хирургического лечения. Незначительными осложнениями считались те, которые не требовали дополнительного хирургического вмешательства или лечения (10).Владельцев также опрашивали относительно возникновения осложнений после окончательной оценки ветеринаром.

Результаты

Девять процедур TPO были выполнены семи собакам. Двум собакам были выполнены этапные двусторонние TPO с интервалом в 4–5 недель. Породы были идентифицированы как лабрадор (2), американский бульдог (1), немецкая овчарка (1), кане корсо (1), среднеазиатская овчарка (1) и смешанные породы (1). В состав населения входили 4 мужчины и 3 женщины, средний возраст 12 месяцев и средний вес тела 37 кг (Таблица 1).До хирургического вмешательства у собак не было выявлено образования остеофитов. Признак Ортолани сочетался с полной оценкой состояния пациента, и субъективно мы оценивали углы редукции более 40 градусов.

Таблица 1 . Сводная статистика по породам, полу, месту операции, возрасту операции (месяц), массе тела (кг), периоду наблюдения (день).

Послеоперационная радиографическая оценка

У восьми из девяти бедер на момент повторного посещения было 72–100% костного сращения. Среднее время до окончательной повторной рентгенологической проверки составило 200 дней (диапазон 185–229 дней).После операции краниодорсальный охват головки бедренной кости был увеличен (рис. 2b – d) на всех прооперированных бедрах. При окончательной рентгенологической оценке не было доказательств рентгенологического прогрессирования дегенеративного заболевания суставов.

Промежуточное наблюдение

Среднее время до окончательного клинического наблюдения составило 11,5 месяцев (диапазон 11–12 месяцев). Все собаки были живы и доступны для наблюдения. Все владельцы были довольны результатом и считали свою собаку полностью функциональной с хорошим качеством жизни (Таблица 2) по сравнению с дооперационным статусом.Было оценено функциональное состояние конечностей и проведено физикальное обследование. При пальпации все бедра были стабильны в среднем через 11,5 месяцев после операции (отрицательный тест Ортолани), и все, кроме одного, оценивались как безболезненные в пределах диапазона движений тазобедренного сустава. Мы заметили некоторую степень ограничения при маневре отведения, но клинических последствий не наблюдалось. Ни один хозяин не заметил аномального положения конечности во время мочеиспускания. У всех 7 собак была полная функция, после чего они были восстановлены до намеченного уровня и продолжительности активности без каких-либо лекарств.В целом, функциональные возможности всех бедер были признаны отличными, и у собак была нормальная походка.

Таблица 2 . Ответы владельцев для среднесрочного наблюдения (6–12 месяцев).

Осложнения

Осложнений во время операции не было. Наиболее частым рентгенологическим осложнением после двусторонней остеотомии таза в нашей популяции было сужение тазового канала (рис. 2d), но, согласно заявлению владельца, никаких клинических последствий отмечено не было.На момент последующего наблюдения владельцы не сообщали об осложнениях, связанных с операцией. В одном случае (случай 1) мы подозреваем поверхностную инфекцию в области хирургического вмешательства в области разреза на лобке через 7 дней после операции. Десять дней приема антибиотиков (марбофлоксацин 4 мг / кг перорально один раз в день) разрешили осложнение. В течение периода исследования серьезных или катастрофических осложнений не было. Сообщалось об одном случае острого начала односторонней хромоты задних конечностей на прооперированной конечности через 3 месяца после операции (случай 7).Это было обработано НПВП и разрешилось через 7 дней.

Обсуждение

Процедура с использованием пластины TPO 60 ° привела к субъективному клиническому улучшению у собак с дисплазией тазобедренного сустава от умеренной до тяжелой. Полная замена тазобедренного сустава не была вариантом по финансовым причинам, и иссечение головки и шейки бедренной кости было предложено в качестве варианта, если TPO с пластиной под углом 60 градусов вызовет серьезные осложнения.

Во всех случаях было получено адекватное заживление, среднее время до последней рентгенологической проверки составило 200 дней.Сообщалось только о незначительном осложнении без каких-либо серьезных или катастрофических осложнений. Удовлетворенность владельца и субъективно улучшенные клинические результаты подтверждают использование пластины TPO под углом 60 градусов в отдельных случаях.

Все пациенты были возвращены после операции для оценки рентгенологического заживления. Результатом было первичное сращение кости и раннее возвращение к полноценной функции без образования вторичной костной мозоли или дегенеративного заболевания суставов. Все владельцы были довольны функцией своей собаки, при этом собака вела нормальную повседневную деятельность (бег и игра) или показывала заметное улучшение после восстановления после операции (полная классификация функций).Модификация анкеты с визуальной аналоговой шкалой (9) использовалась также в других исследованиях (11), и мы считаем эту подгруппу вопросов из оценки Хадсона актуальной для среднесрочного и долгосрочного наблюдения.

Независимо от производителя, пластины обычно имеют угол от 20 до 45 градусов, причем для тройной остеотомии таза наиболее распространены варианты 20, 30 или 40 градусов, тогда как для двойной остеотомии таза чаще всего используются пластины 25 и 30 градусов ( 5). Насколько нам известно, это первый отчет о пластине 60 ° для тройной остеотомии таза у собак.Обоснованием этого угла является наше восприятие лучшего послеоперационного покрытия и стабильности головки бедренной кости, хотя исследования показали, что охват головки бедренной кости дорсальным ободком вертлужной впадины существенно не увеличивается для 30- или 40-градусной пластины по сравнению с тем, что было достигнуто для пластина 20 градусов (2, 12). Несмотря на эти результаты, при выборе угла наклона пластины также следует учитывать оценку, как объективную, так и субъективную, врожденной дряблости данного тазобедренного сустава (5). Во время тестов Ортолани субъективно оценивались углы снижения более 40 градусов у всех собак.Тест Ортолани — это субъективный тест, и нам было сложно оценить максимальный угол редукции. Это было нашей мотивацией для выбора пластины TPO с углом наклона 60 градусов.

Хотя чрезмерная вентроверсия может привести к вывиху брюшной стенки (11, 12), мы не обнаружили этого осложнения в нашей короткой серии исследований. Schrader (13) использовал вращение фрагмента вертлужной впадины от 70 до 90 градусов у 77 тазобедренных суставов незрелых собак с дисплазией тазобедренного сустава. Вывиха вентральной части головки бедренной кости при исследовании не наблюдалось. Так или иначе, он применил тройную остеотомию таза с трансплантацией большого вертела.В его исследовании все бедра были от умеренного до сильного подвывиха, и удовлетворительный функциональный, физический и рентгенологический результат был получен в 40 из 55 бедер, доступных для длительного повторного обследования, что аналогично нашим результатам.

Чрезмерный охват головки бедренной кости тыльным краем вертлужной впадины, приводящий к соударению с шейкой бедра, наблюдался после тройной остеотомии таза 20-градусными пластинами (12, 14). Охват увеличился в течение нескольких недель после операции. Охват 82,8% ± 10.4% и угол Норберга 121 ± 11,3 градуса были зарегистрированы через 6 недель после операции (2). В другом исследовании средний процент покрытия головки бедренной кости через 2 месяца после операции составил 60,0% ± 12,1% с углом Норберга 109,5 ± 7,9 градусов (15). Авторы считают, что увеличение покрытия головки бедренной кости с течением времени после тройной остеотомии таза может быть связано с послеоперационным усилением боковой ротации, связанной с сужением тазового канала (16). Dejardin et al. (2) оценили площадь контакта и охват нагруженных бедер с использованием изображений сканирования с последовательной компьютерной томографии до и после ТРО.Исследовали три угла вентроверсии вертлужной впадины (20, 30 и 40 градусов). Они пришли к выводу, что увеличение вентроверсии вертлужной впадины более 20 градусов не приводит к значительному улучшению положительных эффектов ТПО и, следовательно, должно быть тщательно взвешено с учетом повышенного риска послеоперационных осложнений, связанных с большими углами вентроверсии вертлужной впадины. Согласно другому исследованию (12), основанному на процентном охвате и углу Норберга, вращение вертлужной впадины на 20 градусов дает столько же преимуществ, сколько и вращение вертлужной впадины на 30 градусов при выполнении TPO.Мы пришли к выводу, что увеличение вентроверсии вертлужной впадины более 20 градусов улучшает положительные эффекты ТПО без какого-либо риска серьезных осложнений, связанных с большими углами вентроверсии вертлужной впадины.

Пластины

доступны как в неблокирующем, так и в блокирующем исполнении, а также с различными конфигурациями отверстий под винты (5). При использовании стопорных пластин происходит значительно меньшая вероятность выдергивания винта по сравнению с неблокирующими пластинами (17). Хотя в наших случаях использовались только неблокируемые пластины и кортикальные винты, при заключительной рентгенологической проверке не наблюдалось вырывания винта.

В то время как сильное сужение тазового канала может произойти после двусторонних процедур тройной остеотомии таза, особенно с большими углами поворота, и даже может привести к запору или запору (2), в наших случаях ни один владелец не сообщил о клинических последствиях при промежуточном наблюдении. Скорее всего, это связано с тем, что мы удалили большой сегмент лобковых ветвей (около 1 см) во время лобковой остэктомии. Мы думаем, что при удалении значительной части лобковой кости в тазу будет меньше кости, что может способствовать сужению тазового канала.

Мы считаем, что профилактические послеоперационные антибиотики защищают от инфекции после операции TPO. Аналогичное немедленное послеоперационное ведение было использовано в другом исследовании, связанном с операцией на ТПО (17). Предполагалось, что послеоперационное осложнение произошло из-за самотравмы на разрезе лобка (случай 1). Это было эмпирически лечено дополнительным курсом антибиотиков и разрешено (марбофлоксацин 4 мг / кг перорально один раз в день в течение 10 дней). Тест на культуру и чувствительность не проводился.

Все случаи, изначально лечившиеся с помощью 60-градусного TPO, могли быть кандидатами на ab initio THR.Причины выбора 60-градусной TPO были связаны с финансовыми ограничениями и ожиданием субоптимального восстановления после иссечения головки и шеи бедренной кости (FHNE) у некоторых собак крупных пород (18). Владельцы выбрали TPO с углом 60 градусов в качестве первого варианта, зная о возможности пересмотра FHNE в случаях неадекватного восстановления или осложнений после TPO с углом обзора 60 градусов.

У нашего исследования есть несколько ограничений, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Основным ограничением является субъективный характер послеоперационной оценки владельцем для оценки результата.Более объективные методы, такие как кинематический анализ походки, не применялись из-за отсутствия необходимого оборудования. В нашем исследовании всего несколько случаев, и оно было ретроспективным, а не проспективным и контролируемым. Долгосрочного наблюдения не проводилось, что является еще одним ограничением исследования. Операции были выполнены двумя хирургами (HE, CAO), и здесь, возможно, были некоторые хирургические вариации в технике. Целью нашего исследования было сообщить рентгенологические и клинические данные, и мы не проводили статистический анализ данных или установленных контрольных групп.Рентгенологическая оценка остеоартрита важна для оценки средне- и отдаленных результатов хирургического вмешательства, но это выходит за рамки цели настоящего исследования, и необходимы дальнейшие исследования.

Мы достигли благоприятного субъективного среднесрочного результата, оцениваемого владельцем, в этой небольшой ретроспективной серии клинических случаев из 9 тазобедренных суставов. Субъективная оценка адекватного рентгенологического заживления в среднем через 200 дней после операции обеспечивает важную поддержку техники 60-градусной TPO. Мы считаем, что этот метод может быть успешно применен и является жизнеспособным вариантом в плане лечения собак с дисплазией тазобедренного сустава.

Заявление о доступности данных

Исходные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Заявление об этике

Исследование на животных было рассмотрено и одобрено этическим комитетом Университета сельскохозяйственных наук и ветеринарной медицины Клуж-Напока. Письменное информированное согласие было получено от владельцев на участие их животных в этом исследовании.

Авторские взносы

HE, CO и AT внесли свой вклад в дизайн исследования и выполнили операции, рентгенографическое и клиническое обследование. CY, WM и JM участвовали в последующих обсуждениях и редактировании всего текста. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Дежардин Л.М., Перри Р.Л., Арночки С.П., Торзилли П.А. Влияние тройной остеотомии таза на силу бедра у собак с дисплазией: теоретический анализ. Vet Surg. (1996) 25: 114. DOI: 10.1111 / j.1532-950X.1996.tb01386.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Дежардин Л.М., Перри Р.Л., Арноцки С.П. Влияние тройной остеотомии таза на суставную контактную область тазобедренного сустава у собак с дисплазией: экспериментальное исследование in vitro . Ветеринарная хирургия . (1998) 27: 194–202. DOI: 10.1111 / j.1532-950X.1998.tb00118.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Koch DA, Hazewinkel HA, Nap RC, Meij B., Wolvekamp WTC. Рентгенологическая оценка и сравнение фиксации пластины после тройной остеотомии таза у 32 собак с дисплазией тазобедренного сустава. Vet Comp Orthop Traumatol. (1993) 6: 9–15. DOI: 10.1055 / с-0038-1633049

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Джонсон А.Л., Смит К.В., Пияновски Г.Дж., Хангерфорд Л.Л.Тройная остеотомия таза: влияние на функцию конечностей и прогрессирование дегенеративного заболевания суставов. J Am Vet Med Assoc. (1998) 34: 260–4. DOI: 10.5326 / 15473317-34-3-260

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Vezzoni A, Peck JN. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. В: Джонстон С.А., Тобиас К.М., редакторы. Ветеринарная хирургия: мелкие животные . Миссури: Эльзевир (2018). п. 997–1000.

Google Scholar

6. Duerr FM, Дункан CG, Savicky RS, Park RD, Egger EL, Palmer RH.Сравнение вариантов хирургического лечения заболевания черепной крестообразной связки у собак крупных пород с чрезмерным углом плато большеберцовой кости. Vet Surg. (2008) 37: 49–62. DOI: 10.1111 / j.1532-950X.2007.00348.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Конклинг А.Л., Фэгин Б., Дайе Р.М. Сравнение изменений угла плато большеберцовой кости после фиксации остеотомии с выравниванием плато большеберцовой кости с использованием традиционной технологии или технологии стопорных винтов. Vet Surg. (2010) 39: 475–81.DOI: 10.1111 / j.1532-950X.2010.00656.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Джонсон К.А. Атлас хирургических подходов к костям и суставам собак и кошек Пьерматтеи . 5-е изд. Сент-Луис: Elsevier / Saunders (2014). п. 488.

Google Scholar

9. Хадсон Дж. Т., Слейтер М. Р., Тейлор Л., Скотт Н. М., Кервин СК. Оценка повторяемости и достоверности анкеты по визуальной аналоговой шкале для использования при оценке боли и хромоты у собак. Am J Vet Res. (2004) 65: 1634–43. DOI: 10.2460 / ajvr.2004.65.1634

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Кук Дж. Л., Эванс Р., Конземиус М. Г., Ласселлес Б. Д., Макллрэйт К. В., Поцци А. и др. Предлагаемые определения и критерии для представления сроков, результатов и осложнений для клинических ортопедических исследований в ветеринарии. Vet Surg. (2010) 39: 905–8. DOI: 10.1111 / j.1532-950X.2010.00763.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Киши Э. Н., Халс Д. Оценка владельцем выравнивающей остеотомии на основе CORA для лечения травмы черепной крестообразной связки у собак. Vet Surg. (2016) 45: 507–14. DOI: 10.1111 / vsu.12472

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Томлинсон JL, Кук JL. Влияние степени вращения вертлужной впадины после тройной остеотомии таза на положение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Vet Surg. (2002) 31: 398–403. DOI: 10.1053 / jvet.2002.33598

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Schrader SC. Тройная остеотомия таза и вертельная остеотомия как лечение дисплазии тазобедренного сустава у неполовозрелой собаки: хирургическая техника и результаты 77 последовательных операций. J Am Vet Med Assoc. (1986) 189: 659–65.

Google Scholar

14. Janssens LA, Daems R, Pillin L, Vandekerckhove P, Van Dongen S. Тройная остеотомия таза с 12.Пластина типа Slocum 5 ° и 20 °: краткосрочное проспективное пилотное клиническое исследование на 38 собаках. Vet Surg. (2020) 49: 1449–57. DOI: 10.1111 / vsu.13471

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Веццони А., Бойокки С., Веццони А., Ванелли А.Б., Бронцо В. Двойная остеотомия таза для лечения дисплазии тазобедренного сустава у молодых собак. Vet Comp Orthop Traumatol. (2010) 23: 444–52. DOI: 10.3415 / VCOT-10-03-0034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16.Веццони А. Двойная остеотомия таза в сравнении с тройной остеотомией таза. В: Proceedings Voojaarsdagen Congress . Амстердам: EVC — Voorjaarsdagen (2014).

PubMed Аннотация | Google Scholar

17. Rose JN, Peck, Tano CA, Uddin N, de Haan JJ. Влияние блокирующей пластины для тройной остеотомии таза на ослабление винта у 26 собак. Vet Surg. (2012) 41: 158–62. DOI: 10.1111 / j.1532-950X.2011.00930.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Обер С., Пестин С., Бел Л., Таулеску М., Милграм Дж., Тодор А. и др. Использование результатов клинической и компьютерной томографии для оценки отдаленных неудовлетворительных результатов после остэктомии головки и шеи бедренной кости у четырех собак крупных пород. Acta Veterinaria Scandinavica. (2018) 60:28. DOI: 10.1186 / s13028-018-0382-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Операция по поводу пролапса тазовых органов

Мочевой пузырь: Полый мышечный орган, в котором хранится моча.

Шейка матки: Нижний узкий конец матки в верхней части влагалища.

Colporrhaphy: Операция, проводимая через влагалище для восстановления выпуклости собственными тканями женщины.

Сахарный диабет: Состояние, при котором уровень сахара в крови слишком высок.

Гистерэктомия: Операция по удалению матки.

Упражнения Кегеля: Упражнения для тазовых мышц. Выполнение этих упражнений помогает контролировать мочевой пузырь и кишечник, а также улучшает сексуальную функцию.

Лапароскопия: Хирургическая процедура, при которой тонкий телескоп с подсветкой, называемый лапароскопом, вводится через небольшой разрез (разрез) в брюшной полости. Лапароскоп используется для просмотра органов малого таза. С ним можно использовать другие инструменты для проведения хирургических операций.

Связка: Полоса ткани, которая соединяет кости или поддерживает большие внутренние органы.

Облитерирующая хирургия: Тип операции, при которой влагалище сужается или закрывается для поддержки опавших органов.

Тазовое дно: Мышечная область, поддерживающая тазовые органы женщины.

Пролапс тазового органа (POP): Состояние, при котором опускается тазовый орган. Это состояние вызвано ослаблением мышц и тканей, поддерживающих органы в тазу, включая влагалище, матку и мочевой пузырь.

Пессарий: Устройство, которое можно вводить во влагалище для поддержки упавших органов или для контроля утечки мочи.

Reconstructive Surgery: Операция по восстановлению или восстановлению травмированной или поврежденной части тела.

Прямая кишка: Последний отдел пищеварительного тракта.

Сакрокольпопексия: Операция по восстановлению пролапса свода влагалища. В ходе операции свод влагалища прикрепляется к крестцу с помощью хирургической сетки.

Сакрогистеропексия: Тип хирургического вмешательства по устранению выпадения матки. В ходе операции шейка матки прикрепляется к крестцу с помощью хирургической сетки.

Половой акт: Акт проникновения полового члена мужчины во влагалище женщины. Также называется «заниматься сексом» или «заниматься любовью».

Уретра: Трубчатая структура. Моча течет по этой трубке, когда покидает тело.

Недержание мочи: Неконтролируемая потеря мочи.

Матка: Мышечный орган женского таза. Во время беременности этот орган удерживает и питает плод.

Вагина: Трубчатая структура, окруженная мускулами.Влагалище выходит из матки наружу тела.

Vaginal Vault: Верхняя часть влагалища после гистерэктомии (удаление матки).

Дисфункция тазового дна Расширенная версия

Дисфункция тазового дна включает группу нарушений, вызывающих нарушения хранения и опорожнения кишечника, а также тазовую боль. Эта информация предназначена для того, чтобы помочь пациентам лучше понять нарушения, составляющие дисфункцию тазового дна, а также оценить и лечить дисфункцию тазового дна.Он предназначен для того, чтобы помочь пациентам, которые подозревают, что у них может быть дисфункция тазового дна, лучше понять причину своих симптомов и помочь им понять, что при надлежащей оценке и лечении можно получить облегчение от симптомов, которые могут привести к инвалидности. Пациенты должны знать, что тщательный, поэтапный подход к оценке их симптомов может предложить оперативную диагностику и лечение того, что часто является давней и неприятной проблемой.

Дисфункция тазового дна может быть вызвана рядом определенных состояний.К ним относятся:

• Ректоцеле
• Парадоксальное сокращение лобно-прямой кишки
• Синдромы тазовой боли:
  • Синдром леватора
  • Coccygodynia
  • Прокталгия Fugax
  • Невралгия полового члена

ЧТО ТАКОЕ Тазовый пол?

Тазовое дно — это мышечный лист, через который проходит прямая кишка и становится анальным каналом.Анальный канал окружен комплексом анального сфинктера, который состоит как из внутреннего, так и из внешнего компонентов. Многие из вышеперечисленных нарушений возникают из-за неправильного функционирования мышц тазового дна. Мышца, поднимающая задний проход (также называемая тазовой диафрагмой), является основным компонентом тазового дна. Мышца, поднимающая задний проход, на самом деле представляет собой пару симметричных мышечных пластов, состоящих из трех отдельных мышц — подвздошно-копчиковой, лобково-копчиковой и пуборектальной. Пуборектальная мышца — это U-образная мышца, которая прикрепляется к лобковому бугорку («лобковая кость») и обвивает прямую кишку — в нормальных условиях эта мышца сокращается, поддерживая «изгиб» прямой кишки и способствуя удержанию стула.Акт давления вниз для прохождения дефекации обычно заставляет эту мышцу расслабиться, позволяя прямой кишке выпрямиться. В дополнение к прямой кишке, уретра, по которой моча из мочевого пузыря выходит за пределы тела, также проходит через переднюю часть тазового дна, как и влагалище у женщин.

Легенда: На этом изображении показаны мышцы тазового дна сверху. Изображение справа показывает соотношение прямой кишки, когда она проходит через тазовое дно и становится анусом, окруженным комплексом анального сфинктера.

Учебник ASCRS 2-е издание, страницы 11 и 3.

КАК ОЦЕНИВАЕТСЯ ДИСФУНКЦИЯ Тазового ДНА?

Поскольку многие компоненты оценки при дисфункции тазового дна очень похожи, мы обсудим методы, используемые для оценки этих расстройств, прежде чем обсуждать каждое расстройство отдельно. Наиболее важной частью обследования пациента с подозрением на дисфункцию тазового дна является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая осмотр тазового дна.Важным аспектом анамнеза является тщательный акушерский (детородный) анамнез у женщин. Это должно быть направлено на выявление в анамнезе тяжелых родов, родов щипцами, продолжительных родов и травматических разрывов или эпизиотомии (контролируемый хирургический разрез между прямой кишкой и влагалищем для предотвращения травматических разрывов во время родов). Также очень важен подробный анамнез состояния кишечника пациента, включая диарею, запор или и то, и другое. К другим ключевым частям анамнеза относятся предшествующие аноректальные операции и отсутствие боли до, во время или после дефекации.

После сбора анамнеза и физического обследования может быть проведен ряд тестов в зависимости от симптомов пациента и подозрений врача о том, что может вызывать симптомы. Эти тесты иногда могут быть неудобными или несколько смущающими для пациента, но могут предоставить ценную информацию, которая поможет определить, что вызывает симптомы у пациента, и поможет обеспечить некоторое облегчение.

ЭНДОАНАЛЬНОЕ / ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУК:

В этом тесте используются звуковые волны для создания анатомических изображений заднего прохода и окружающих его мышц сфинктера, а также стенки прямой кишки.Обычно это включает введение тонкого ультразвукового зонда, который обычно не больше в диаметре, чем указательный палец, в задний проход и / или прямую кишку. Обычно перед процедурой вас просят сделать клизму, чтобы опорожнить задний проход и прямую кишку. Седативный эффект обычно не применяется. Процедура обычно занимает всего несколько минут и обычно сопровождается незначительным дискомфортом.

ТЕСТИРОВАНИЕ АНОРЕКТАЛЬНОЙ МАНОМЕТРИИ:

Этот тест предоставляет врачу информацию о том, насколько хорошо мышцы анального сфинктера сжимаются в состоянии покоя и при произвольных попытках сжать мышцу.Это также помогает определить, насколько эффективно ощущение заднего прохода и прямой кишки. Податливость (растяжимость) стенки прямой кишки может быть определена. Результаты по ощущениям и комплаентности могут предоставить важную информацию, объясняющую, как прямая кишка реагирует на попадание стула в прямую кишку (избыточная или недостаточная реакция на присутствие стула). Наконец, может быть получена информация о функции рефлексов в анусе и прямой кишке, необходимых для дефекации. Тест включает введение небольшого гибкого катетера (диаметром примерно с карандаш) с маленьким баллоном на конце в прямую кишку.Подобно ультразвуковому тесту, который часто проводится в тех же условиях, никакой подготовки не требуется, кроме клизмы, и пациент бодрствует во время процедуры, потому что он / она должен быть в состоянии следовать командам или указывать, когда они чувствуют определенные ощущения.

ТЕСТИРОВАНИЕ ЛАТЕНЦИИ ДВИГАТЕЛЯ ПРУДЕНДАЛЬНОГО НЕРВА:

Этот тест оценивает функцию нервов тазового дна и анальных сфинктеров. Он включает стимуляцию полового нерва изнутри ануса с помощью электрода на конце пальца обследуемого.Стимуляция нервов вызывает сокращение мышц, которое иногда может быть слегка неудобным для пациента, и измеряется проводимость по нерву, чтобы определить, передает ли нерв сигналы мышцам с нормальной скоростью или задерживается.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ):

ЭМГ — еще один способ оценки активности нервов и мышц анального сфинктера и тазового дна. Есть несколько различных способов выполнить этот тест — некоторые включают введение небольших игл в мышцы, а другие используют пробку, которая вставляется в анальный канал.Это может быть немного более неудобно для пациента, чем некоторые другие описанные тесты, но пациенты должны быть уверены в том, что в определенных ситуациях они могут предоставить ценную информацию.

ВИДЕО ДЕФЕКОГРАФИЯ:

Во время этого исследования пациенту делают клизму с загущенной жидкостью («контраст»), которую можно увидеть на рентгеновских снимках. Затем специальный рентгеновский аппарат снимает видео, когда пациент сидит на комоде, записывая движения мышц тазового дна, когда пациент откачивает жидкость из прямой кишки.Поскольку это исследование очень реалистично воссоздает то, что происходит во время фактического испражнения, оно предоставляет ценную информацию о координации движений тазовых мышц, которые происходят в процессе дефекации. Альтернативой более традиционной видеодефекографии является динамическая МРТ-дефекография, при которой изображения фиксируются с использованием МРТ, а не обычных рентгеновских лучей. Это относительно новая процедура, которая проводится только в избранных центрах.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЛОНИЧЕСКОГО ТРАНЗИТА:

Этот тест, который также иногда называют исследованием маркеров Sitz, полезен для пациентов с тяжелыми запорами, поскольку помогает определить, связана ли причина запора с проблемой неэффективного сокращения толстой кишки или с проблемой отхождения стула. через таз.Для выполнения этого теста проглатывается небольшая желатиновая капсула, содержащая маленькие кольца, которые будут появляться на рентгеновском снимке.

При проглатывании капсула растворяется, и кольца попадают в кишечник. Затем в определенные периоды времени делают рентгеновские снимки брюшной полости (например, в дни 1, 3 и 5 или на 2 и 5 дни) и отслеживают движение колец через толстую кишку. Большинство колец должно было выйти из тела с дефекацией к 5-му дню. Если нет, то на рентгеновском снимке отмечается количество и расположение / расположение оставшихся колец.Если кольца остаются вместе в начале толстой кишки или разбросаны по всей толстой кишке, это означает, что существует проблема с общей моторикой толстой кишки. Если оставшиеся кольца сгруппированы около конца толстой или прямой кишки, это может означать, что запор может быть вызван какой-то обструкцией выходного отверстия тазового дна.

ИСПЫТАНИЕ НА УДАЛЕНИЕ ШАРА:

Этот тест включает введение небольшого резинового баллона в прямую кишку, который затем заполняется водой.Затем пациента просят сесть на комод или унитаз и выпустить воздушный шар. Большинство пациентов смогут удалить баллон менее чем за минуту. Несоблюдение этого требования может указывать на некоторую степень затрудненной дефекации.

ДИСФУНКЦИЯ Тазового ДНА: НАРУШЕНИЯ

RECTOCELE

ЧТО ТАКОЕ RECTOCELE?

Влагалище и прямую кишку можно представить как две мышечные трубки, идущие параллельно друг другу и имеющие общую мышечную стенку между ними — задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки вместе составляют так называемый «ректовагинальный канал». перегородка ».Ректоцеле возникает, когда ректовагинальная перегородка становится слабой и прямая кишка выпячивается вперед во влагалище.

Диаграмма

ректоцеле любезно предоставлена ​​Робином Ноэлем
Больница Пенсильванского университета
Кафедра хирургии
4-й этаж, здание Мэлони, Образовательный центр Фиттса,
Филадельфия, Пенсильвания, 19104
215-349-5043
www.uphs.upenn.edu/surgery/

www.uphs.upenn.edu/surgery/admin/noel.html

Обнаружение небольшого ректоцеле при осмотре очень распространено и не вызывает беспокойства, если у пациента нет значительных симптомов. Когда ректоцеле становится большим, стул может застрять в нем, что затрудняет опорожнение кишечника или создает ощущение неполного опорожнения. Симптомы обычно связаны с задержкой стула, затрудненным прохождением стула и выступом задней стенки влагалища через отверстие влагалища. Во время дефекации женщины с обширными симптомами ректоцеле могут описывать необходимость ввести пальцы во влагалище и подтолкнуть их к прямой кишке, чтобы позволить стулу пройти («шинирование»).Ректоцеле чаще встречается у женщин, родивших ребенка естественным путем.

КАК ДИАГНОСТИКА РЕКТОЦЕЛЯ?

Часто ректоцеле легко распознать при физикальном осмотре в покое или при выполнении различных маневров. В случаях очень больших ректоцеле задняя стенка влагалища может выпирать за пределы отверстия влагалища. Меньшие ректоцеле могут быть очевидны только тогда, когда женщина напрягается. Видеодефекография может быть полезна при диагностике ректоцеле.При ректоцеле видно, как контрастный материал выпячивается из передней части прямой кишки в заднюю часть влагалища. Иногда контрастное вещество остается в ректоцеле, в то время как жидкость из прямой кишки выходит — это называется «застоем» или задержкой стула.

КАК ЛЕЧИТЬ РЕКТОЦЕЛ?

При отсутствии серьезных симптомов рекомендуется нехирургическое лечение ректоцеле, направленное на оптимизацию консистенции стула для облегчения отхождения стула.Это часто связано с увеличением потребления клетчатки (что также может включать ежедневный прием пищевых добавок с клетчаткой) и увеличения потребления жидкости. Также может быть полезна биологическая обратная связь — особая форма физиотерапии тазового дна, направленная на улучшение ректальной чувствительности пациента и сокращения мышц тазового дна. Как описано выше, пациент может ввести один или два пальца во влагалище, чтобы наложить шину на влагалище во время попыток дефекации.

Если симптомы сохраняются, несмотря на соответствующие нехирургические меры, можно рассмотреть возможность хирургического лечения.Обычно это связано с укреплением ректовагинальной перегородки с использованием доступа через прямую кишку (как предпочитают большинство хирургов толстой и прямой кишки) или через влагалище (как предпочитает большинство гинекологов). Некоторые хирурги недавно начали использовать методику, называемую STARR (трансанальная ректальная резекция скобами), при которой хирургическое сшивающее устройство используется для удаления части ректоцеле. Это новая процедура, которую проводят не все хирурги толстой и прямой кишки, и ее эффективность и частота осложнений все еще изучаются.

ПАРАДОКСИЧЕСКИЙ (НЕРЕЛАКСАЮЩИЙ) ПОБОРЕКТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:

ЧТО ТАКОЕ ПАРАДОКСИЧЕСКИЙ (НЕРЕЛАКСАЮЩИЙ) ПОБОРЕКТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ?

Пуборектальная мышца — это мышечная перевязь, которая обвивает нижнюю часть прямой кишки, проходя через тазовое дно. Он играет важную роль в поддержании удержания кала, а также играет важную роль во время дефекации. В состоянии «покоя» лобковая прямая кишка сокращается и тянет прямую кишку вперед; создание острого угла в прямой кишке, что помогает предотвратить пассивное вытекание стула.Во время нормального процесса дефекации, когда человек пытается опорожнить стул, лобно-прямая кишка рефлекторно расслабляется и выпрямляется, позволяя стулу легче проходить через прямую кишку в анальный канал. Парадоксальный пуборектальный синдром возникает, когда мышца не расслабляется, когда человек пытается опорожнить стул. В некоторых случаях он сокращается сильнее, создавая еще более острый угол в прямой кишке, что приводит к затруднениям при опорожнении прямой кишки — термин, который иногда называют затрудненной дефекацией.Пациенты часто жалуются на ощущение «толкания в закрытую дверь». Часто в анамнезе есть необходимость использовать клизму для опорожнения кишечника. Как правило, не возникает сопутствующей боли или дискомфорта в прямой кишке, что помогает отличить его от других синдромов тазового дна. Точная причина неясна, но считается, что это связано с комбинацией факторов, которые могут включать неправильное функционирование нервов и / или мышц тазового дна. Психологические механизмы также могут играть роль.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПАРАДОКСИЧЕСКИЙ (НЕРЕЛАКСАЮЩИЙ) ПОБОРЕКТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ?

Это состояние обычно диагностируется при сочетании длительных затруднений при опорожнении кишечника и различных методов тестирования, включая манометрию, ЭМГ и дефекографию. Это продемонстрирует, что пуборектальная мышца не расслабляется во время дефекации. Пациенты также часто имеют ненормальный тест на выталкивание баллона.

КАК ЛЕЧИТСЯ ПАРАДОКСИЧЕСКИЙ (НЕРЕЛАКСАЮЩИЙ) ПОБОРЕКТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ?

Лечение парадоксального (не расслабляющего) пуборектального синдрома в основном нехирургическое.Основа лечения — это биологическая обратная связь. Когда пациенты выполняют эту специализированную форму физиотерапии тазового дна, они часто могут просматривать записи ЭМГ или манометрии, полученные от датчика в прямой кишке, чтобы они могли фактически визуализировать результаты своих усилий по расслаблению тазового дна. Переносные устройства были разработаны даже для домашнего использования. Степень успеха биологической обратной связи для этого состояния колеблется от 40 до 90%, и большинство неудач связано с тем, что пациент не успевает за упражнениями или выполняет их неправильно.Имплантация стимулятора крестцового нерва для модуляции воздействия нервов на мышцы тазового дна показала свою эффективность в некоторых случаях, с показателем успеха до 85% у тщательно отобранных пациентов. В тяжелых случаях, когда эти методы не помогают, хирургическое создание колостомы, через которую пациент переносит стул в мешок на брюшной стенке, может быть последним вариантом, хотя это требуется очень редко.

СИНДРОМЫ БОЛИ В ТАЗЕ

Хроническая тазовая боль наблюдается у 11% мужчин и 12% женщин, что составляет 10% от общего числа посещений гинекологов.Существует ряд типов синдромов тазовой боли, о которых пойдет речь далее.

СИНДРОМ ЛЕВАТОРА:

ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ЛЕВАТОРА?

Пациенты с синдромом леватора испытывают эпизодическую боль, давление или дискомфорт в прямой кишке, крестце (нижняя часть позвоночника) или копчике (копчик), связанные с болью в ягодичной области и бедрах. Боль часто описывается как нечеткое, тупое или болезненное ощущение давления высоко в прямой кишке, которое может усиливаться в положении сидя или лежа.Боль приходит и уходит и может длиться часами или днями. Точная причина неизвестна, но тревога и депрессия тесно связаны с синдромом леватора.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ СИНДРОМ ЛЕВАТОРА?

Не существует теста, который окончательно подтвердит диагноз синдрома леватора. Это часто считается «диагнозом исключения», что означает необходимость исключения других причин боли до постановки диагноза синдрома леватора.Пациенты часто будут испытывать аналогичный дискомфорт во время пальцевого ректального исследования, когда палец эксперта воздействует на лобково-прямую мышцу.

КАК ЛЕЧИТЬ СИНДРОМ ЛЕВАТОРА?

Существует ряд методов лечения синдрома леватора. Было показано, что физиотерапия, в том числе цифровой массаж лобково-прямой кишки с комбинацией тепла и миорелаксантов, эффективна для уменьшения симптомов у 90% пациентов.Введение местных анестетиков и противовоспалительных средств в лобково-прямую мышцу может принести облегчение, хотя результаты часто непостоянны и недолговечны. Также использовалась электрическая стимуляция мышц тазового дна с использованием зонда в прямой кишке, хотя результаты при этом очень разные. Терапия с биологической обратной связью принесла отличные результаты в плане снятия дискомфорта. Исследуется новый метод — стимуляция крестцового нерва. Эта процедура, которая чаще используется для лечения недержания кала и мочи, включает размещение электродов, которые стимулируют нервы к тазу.

COCCYGODYNIA:

ЧТО ТАКОЕ КОКИГОДИНИЯ?

Кокцигодиния часто может быть частью группы симптомов тазового дна, но она отличается отчетливой болью, которая возникает при надавливании или манипулировании копчиком или копчиком. Обычно это происходит из-за травмы копчика в анамнезе, но другие причины включают ослабление копчика из-за плохого кровотока (аваскулярный некроз) и отраженную боль от грыжи поясничного диска.

КАК ДИАГНОСТИКА КОКИГОДИНИИ?

Обычно диагноз ставится на основании анамнеза и физического обследования. Рентген должен быть сделан, чтобы исключить недавний или давний перелом копчика.

КАК ЛЕЧИТЬ КОКИГОДИНЮ?

Хирургическое иссечение копчика (копчикэктомия) когда-то было популярным, но сейчас редко используется в качестве начального средства лечения. Введение местных анестетиков и противовоспалительных средств с манипуляциями с копчиком под наркозом может облегчить боль почти у 85% пациентов.Кокцигэктомия может быть рассмотрена тем, у кого инъекционная терапия неэффективна.

PROCTALGIO FUGAX:

ЧТО ТАКОЕ PROCTALGIA FUGAX?

Proctalgia fugax характеризуется мимолетной болью в прямой кишке, которая длится всего одну или две минуты. Поскольку боль приходит и уходит быстро и непредсказуемо, ее трудно оценить. Считается, что это, вероятно, происходит из-за спазма прямой кишки и / или мышц тазового дна и часто пробуждает пациентов от сна.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ PROCTALGIA FUGAX?

Proctalgia fugax может быть диагностирован после тщательного сбора анамнеза, обследования и тщательного обследования, чтобы исключить более серьезные причины ректальной боли.

КАК ЛЕЧИТЬ PROCTALGIA FUGAX?

Миорелаксанты могут облегчить периодический дискомфорт, связанный с proctalgia fugax. В противном случае следует убедить пациента, что симптомы не являются признаком другого, более серьезного расстройства.

ПУДЕНДАЛЬНАЯ НЕЙРАЛГИЯ:

ЧТО ТАКОЕ ПОЛОВАЯ НЕВРАЛГИЯ?

Невралгия половых органов характеризуется хронической болью в области таза и / или промежности в области половых нервов, которые являются основными сенсорными нервами таза. Это может проявляться в виде боли в вульве, яичках, прямой кишке или простате. Это также может вызвать проблемы с дефекацией. Обычно это происходит из-за защемления нерва (ов) тазовыми мышцами, а иногда улучшается или ухудшается при изменении положения.Это может произойти после травмы таза, а также часто встречается у лиц с хронической повторяющейся травмой промежности, например у велосипедистов и гребцов.

КАК ДИАГНОЗИРУЕТСЯ НЕВРАЛГИЯ ПОЛУДНЯ?

Как правило, боль может усиливаться при пальцевом ректальном исследовании, когда на половой нерв через стенку прямой кишки оказывается прямое давление. Если проводится нервное тестирование, можно увидеть медленное прохождение импульсов по нервам. Как и в случае с другими синдромами тазовой боли, необходимо провести тщательную оценку, чтобы исключить другие, более серьезные причины боли.

КАК ЛЕЧИТЬ ПОЛОВУЮ НЕВРАЛГИЮ?

Следует обеспечить уверенность врача, чтобы уменьшить опасения пациента по поводу наличия более серьезного состояния. Первоначальное лечение обычно состоит из комбинации пероральных или инъекционных противовоспалительных средств, физиотерапии и миорелаксантов. Блокада нерва может обеспечить временное облегчение у пациентов, которые не реагируют на начальные консервативные методы лечения. Хирургическая декомпрессия защемленных нервов может рассматриваться только в тяжелых, рефрактерных случаях.

ЧТО, ЕСЛИ Я НИЧЕГО НЕ НУЖДАЮ С ДИСФУНКЦИЕЙ Тазового ДНА?

Решение не проходить лечение дисфункции тазового дна должно приниматься только после того, как пациент прошел тщательное обследование врачом, имеющим опыт в оценке и лечении этих заболеваний. В частности, при синдроме тазовой боли необходимо провести тщательную оценку, чтобы исключить более серьезное заболевание, такое как рак прямой кишки или рак анального канала.К счастью, описанные выше состояния не опасны для жизни. Кроме того, большинство из них изначально лечится нехирургическими средствами, а это означает, что пациенты обычно более склонны к составлению плана лечения.

Если вы решите не проходить лечение, имейте в виду, что симптомы боли и дискомфорта могут сохраняться или даже прогрессировать. В условиях, вызывающих обструкцию дефекта, неспособность эффективно эвакуировать толстую и прямую кишку может привести к долгосрочному повреждению толстой кишки, что еще больше усугубит симптомы запора.

ВОПРОСЫ К ХИРУРГУ:

1. Каковы варианты лечения дисфункции тазового дна?
2. Нужна ли мне колоноскопия?
3. Нужна ли операция?
4. Какие у меня варианты операции?
5. Нужно ли мне идти в операционную для лечения?
6. Какие у меня есть варианты анестезии во время оперативного вмешательства?
7. Что мне ожидать после операции?
8. Как вы планируете справиться с болью после операции?
9. Что будет, если я не хочу никакого лечения?

Что такое хирург толстой и прямой кишки?

Хирурги толстой и прямой кишки являются экспертами в хирургическом и безоперационном лечении заболеваний толстой, прямой и анального отверстия.Они прошли курсы повышения квалификации по лечению этих заболеваний, а также общую хирургическую подготовку. Они хорошо разбираются в лечении как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний толстой и прямой кишки и заднего прохода, а также могут проводить обычные скрининговые обследования и хирургически лечить состояния, если для этого есть показания.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Американское общество хирургов толстой и прямой кишки занимается обеспечением высококачественного ухода за пациентами путем развития науки, профилактики и лечения расстройств и заболеваний толстой, прямой и анальной кишки.Эти брошюры носят инклюзивный, но не предписывающий характер. Их цель — предоставить информацию о заболеваниях и процессах, а не предписать конкретную форму лечения. Они предназначены для использования всеми практикующими врачами, медицинскими работниками и пациентами, которым нужна информация о лечении рассматриваемых состояний. Следует понимать, что эти брошюры не должны рассматриваться как включающие все надлежащие методы ухода или исключающие методы ухода, разумно направленные на получение тех же результатов.Окончательное решение относительно уместности какой-либо конкретной процедуры должен сделать врач с учетом всех обстоятельств
представлен индивидуальным пациентом.

ЦИТАТЫ:

Харфорд, Ф.Дж., Брубейкер, Л. «Заболевания тазового дна». Глава 49 в Wolff, B.G., Fleshman, J. W., Beck, D.E., Pemberton, J.H., Wexner, S.D., Eds. Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Спрингер, Нью-Йорк, Нью-Йорк, 2007.

Тиммке, А.«Функциональные аноректальные расстройства». Глава 7 в Beck, D. E., Wexner, S. D., Eds. Основы аноректальной хирургии, 2-е издание. У. Б. Сондерс, Лондон, Англия, 2002.

Грин, С. Э., Оливер, Г. К. «Прокталгия Fugax, синдром леватора и тазовая боль». Глава 18 в Beck, D. E., Wexner, S. D., Eds. Основы аноректальной хирургии, 2-е издание. У. Б. Сондерс, Лондон, Англия, 2002.

ВЫБРАННЫЕ ЧТЕНИЯ:

http: //www.mayoclinic.org / хронический запор /

http://my.clevelandclinic.org/disorders/pelvic_disorders/hic_pelvic_floor_dysfunction.aspx

.