Выход есть: что такое «период раскрытия» в родах и как избежать проблем — Parents.ru

Фото

Martinns/Getty Images/E+

врач акушер-гинеколог

«Впервый период родов открывается шейка матки, потому он так и называется — период раскрытия. Этот важный этап наступает с началом схваток, а заканчивается, когда шейка полностью откроется (на 10–12 см), чтобы выпустить малыша. Для того чтобы это случилось, матка должна правильно сокращаться. В норме схватки начинаются с верхней части матки (чаще всего с ее правого угла) и постепенно спускаются вниз, к шейке. А если они начинаются внизу, то шейка матки не получает достаточного импульса и не раскрывается или делает это слишком медленно. В таком случае у будущей мамы происходят слишком редкие, слабые схватки. Еще один распространенный сценарий развития событий выглядит так: схватки прекращаются «на полпути», и шейка успевает раскрыться лишь наполовину. Но в обоих случаях врачи говорят о слабой родовой деятельности.

Чем же чреваты проблемы с шейкой матки? Прежде всего они затягивают процесс появления малыша на свет: иногда из-за этого он длится больше 12 часов. А кроме того, эти трудности могут «сбить» правильный ход родов. Ведь в норме сначала раскрывается шейка матки, а потом отходят воды; сперва рождается ребенок, и лишь затем отслаивается и выходит плацента. Если же шейка никак не может раскрыться, то, не дожидаясь этого, у будущей мамы могут раньше времени отойти воды или отделиться плацента. И тогда, возможно, врачам придется делать ей кесарево сечение.

Определить, в каком состоянии шейка матки, можно задолго до родов, на осмотре у доктора.

От чего зависит, появятся ли у женщины проблемы с шейкой матки или нет? Прежде всего от ее возраста и «опыта». Если женщина рожает первого малыша после 35 лет, вероятность, что шейка матки не раскроется, для нее выше, чем для других мам. Ведь у многих к этому возрасту накапливаются самые разные проблемы со здоровьем. Они часто сказываются на течении родов, ведь в этом важном «деле» принимают участие все системы организма. Например, чаще, чем у других, проблемы с открытием шейки матки возникают у полных женщин с нарушениями обмена веществ и работы эндокринной системы. Риск повышается и в том случае, если у женщины есть гинекологические проблемы — опухоли матки (к примеру, миома) или повреждения ее шейки (например, рубцовые изменения).

К сожалению, предотвратить проблемы с открытием шейки матки можно далеко не всегда, но вовремя обнаружить их и быть к ним готовыми — в наших силах. Выявить возможные сложности будущей маме поможет врач женской консультации. Если у женщины есть какие-то трудности со здоровьем, специалисты направят ее в родильный дом пораньше, чтобы она и малыш в самый ответственный период были под наблюдением.

Но даже тем женщинам, кто окажется «в группе риска», не стоит терять присутствия духа. Если будущая мама уверена в успехе и чувствует себя спокойно, этот настрой обязательно передастся ее организму, и все пройдет хорошо».

Кстати

Срок для своевременных родов обычно 38-42 недель акушерского срока, если считать от первого дня последней менструации. Преждевременные роды происходят в сроки 28-37 недель беременности и раньше, а запоздалые — позже 42 недель. Средняя продолжительность родов составляет в пределах от 7 до 12 часов у первородящих, и от 6 до 10 часов у повторнородящих. Если роды роды длились 6 часов и менее, то они называются быстрыми, 3 часа и менее — стремительными, более 12 часов — затяжными. Такие роды являются патологическими.

Фото

Getty Images/OJO Images RF

В чем причина проблем с открытием шейки матки? Во-первых, в том, что она к моменту родов не успела как следует созреть. Для того чтобы вовремя раскрыться, шейка должна заранее начать укорачиваться и размягчаться под действием «родовых» гормонов. А если их слишком мало, ткани шейки матки не размягчатся и не будут готовы к родам. В этом случае недостающие гормоны введут будущей маме врачи.

Во-вторых, нормальным родам может помешать сам малыш. Если он вырос слишком большим или неправильно расположился у мамы в животе, его голова не сможет как следует давить на шейку матки и раскрыть ее. Тогда роды, начавшиеся нормально, могут внезапно остановиться, и врачам придется решать проблему с по-мощью кесарева сечения.

Во время родов на шейку матки давит не только сам малыш, но и воды, которые окружают его в плодном пузыре. «Стекая» вниз, они раздвигают ткани шейки матки, словно клином. Но если пузырь не принимает клинообразную форму, он не сможет пра-вильно давить на шейку. В этой ситуации врачи делают отверстие в плодном пузыре, и тогда он вместе с малышом легче двигается вниз.

Другая проблема может возникнуть из-за того, что в пузыре ребенка окружает слишком много или слишком мало околоплодных вод. В первом случае матка растягивается, а во втором, наоборот, чересчур напрягается — но в обеих ситуациях ей становится трудно сокращаться, и шейка не раскрывается.

Проблемы с шейкой матки возникают по разным причинам, от недостатка «родовых» гормонов до слишком сильного волнения у будущей мамы.

Третий источник трудностей с шейкой может скрываться в глубине матки. Если она неправильной формы или в ней есть опухоли (например, миома), велика вероятность, что во время родов шейка будет раскрываться медленно. Тогда в случае необходимости женщине сделают операцию кесарева сечения.

Ну а четвертая причина может «нежданно-негаданно» возникнуть, даже когда все идет правильно. Боль во время родов может вызвать спазм в мышцах. Тогда схватки остановятся, и шейка матки, вместо того чтобы раскрываться, сожмется еще сильнее. Иногда это происходит из-за того, что будущая мама слишком волнуется. Тогда ее организм тоже «впадает в панику» и пытается прекратить процесс родов. Врачи в этом случае вводят женщине обезболивающее, ей становится легче, и нормальные схватки часто восстанавливаются сами собой».

Фото

Layland Masuda/Getty Images/Moment RF

«Дом» для будущего малыша — матка — состоит из трех отделов: тело, в котором растет ребенок (самая широкая часть), шейка (узкий нижний участок) и соединяющий их шеечный канал. Шейка — это трубка из мышечной ткани, длиной около 3 см. Ее концы сужены, и один из них выходит в матку, а другой — во влагалище. Во время беременности шейка матки выполняет 2 важные задачи: закрывает малышу до поры «выход» наружу и преграждает доступ к нему микробам из влагалища. Примерно на 37–38-й неделе беременности в организме начинают вырабатываться «гормоны родов», и под их влиянием шейка матки постепенно готовится к рождению малыша. Когда наступает «момент Х», под действием схваток шейка размягчается, укорачивается и приоткрывается. Для наглядности представьте себе воздушный шарик (матку), ножка (шеечный канал) которого перевязана двумя веревочками (внутреннее и наружное сужения шейки матки). С началом схваток развязывается верхняя веревочка (то есть растягивается внутреннее сужение), а потом нижняя (наружное). Эти отверстия все больше увеличиваются — и открывают малышу дорогу в мир!

Больше полезных материалов для будущих мам — в нашем канале на Яндекс.Дзен.

Любовь Пришлая

Естественные роды — «Дискоординация родовой деятельности»

Дискоординация родовой деятельности. Разрыв ш.м 2 ст. Эпизио- мой диагноз

Хочу написать вам свою историю беременности и родов. Может она кому-то поможет или будет интересна.

Вся беременность была тяжелой. Постоянный тонус, болел живот. Не помогало особо ничего. Под конец срока голова малыша была очень низко, мучили болючие треники. Тяжело и больно было ходить, сводило ногу.

В день ПДР по УЗИ 6мая направили в ПЦ. На осмотре сказали, что шейка вообще не готова, раскрытие полтора пальца, что ещё недельку можно ходить. Хотя по срокам у меня уже 41ая неделя. Я расстроилась, ходить было очень тяжело. 9 мая в день пдр по месячным, у меня начались Схватки. Они были очень болезненные, но хаотичные. И так весь день! На псп было видно, что у меня самые настоящие Схватки, но периодичность разная. А раскрытия нет, шейка дубовая. Меня там всю расковыряли, а толку никакого. В тот день мне стало легче только перед сном. В 3 часа ночи я проснулась и больше не могла спать от боли.

10 мая ночью я проснулась снова от схваток. Меня посмотрели, сделали псп. Все также. Я мучалась, врачи не предпринимали ничего. Никакие обезболивающие не помогали. Ночью стало легче. Я уснула. Так же голодная, голова трещала.

11 мая ночь. Снова Схватки. Меня снова смотрят. Ничего не изменилось. Псп стало плохим резко. 4 раза меня в тот день проверяли на псп. Показывал то хорошо, то плохо. У меня болючие Схватки, раскрытия нет.

За эти три дня я поспала 8 часов. У меня не было сил никаких. Я была бледной, уставшей, жутко болела голова, спина и живот. Походы к врачам по ночам не утешали меня.

12 мая ночь. На часах 00.34. Я проснулась от схваток. В этот раз я уже ревела от боли, от усталости. Я была в отчаянии. Дежурная посмотрела мою историю, сказала, что со мною творится что-то странное. Схватки есть, а раскрытия нет, шейка дубовая, срок 41 ая неделя. Она сказала, что так продолжаться больше не может, потому что я похожа на бледную поганку и силы на исходе. Велела сделать клизму и направиться в родильное отделение. «Будем там тебя смотреть»

Там меня очень долго смотрел дяденька врач. На псп и на кресле. Долго думал и ходил туда-сюда. Псп подтвердило мои Схватки, также хаотичные. Он несколько раз трогал что-то у меня , наверно интенсивность сокращения матки или шейки, не знаю. Был озадачен. Всё время туда-сюда ходил как заведённый. Поговорил со мною, мы стали вместе уже решать как поступить дальше. Я вообще была готова изначально сама родить, но он рассказал про риски. А на кс особых показаний у меня нет. Говорит, что ребенок уже давно хочет появиться на свет, но мой организм не правильно реагирует. Он оказался не сторонник КС, да и я тоже.Решил проколоть мне пузырь, простимулировать, а дальше всё от меня зависит… как пойдёт раскрытие. Если что, то мне делают срочно кс. Он сказал, что я выгляжу очень плохо, что мой организм не выдержит четвёртую ночь без сна, а для родов нужны силы, также я не ела ничего эти три дня. И чтобы выдержать КС тоже нужны хоть какие-то силы. Как он сказал: «ну посмотри на себя, ни рыба, ни мясо, а завтра опять спать не сможешь, как рожать будешь. ..»

Когда прокололи пузырь, я почувствовала облегчение. Меня отправили в родильный зал спать и ждать Схватки. Пришли снова Схватки, поспать не получилось. Сначала было терпимо. Написала маме и мужу, что скоро уже рожу. Меня каждый час смотрели, следили за открытием. С момента схваток до открытия 3 пальца прошло 6 часов. Стало невыносимо. Я начала орать, слезла с кушетки и билась головой об эту кушетку при схватках и орала. Я была вся в крови. Дали потом таблетку. Меня ковыряли 4 врача и Акушерка. Сказали, что мой организм не понимает вообще, что с ним происходит, неправильно реагирует. Что у меня всё узко, туго.Я орала, чтобы Вкололи обезболивающее. Мне вкололи наркотик. Он мне не помог. Я просто выла, плакала. Не могла ни ходить, ни сесть. Просто лежала, плакала и орала от ужасной боли. Поставили капельницу для шейки. За 9 часов открытие 5 пальцев. Я просила кс, предлагала любые деньги. Как сумасшедшая была. Ещё этот псп на животе так мешал, хотелось выкинуть. От боли била плитку на стене рукой. Другой держалась за кушетку такой силой, что онемели и посинели пальцы, не могла разогнуть.

Врач сказала, что меня не могут прокесарить. Я орала, выла что есть мочи. Меня тужит во всю, а открытие 5 пальцев!!! Я не могла этому сопротивляться и тужилась.

Ко мне прибежали все врачи субботней смены. Вкололи ещё обезболивающее 2 раза!… толку ноль.

Я молила их вколоть ещё. Мне сказали: » ты вообще в курсе, что это наркотик? Больше нельзя.». Прошло 10 часов в итоге. За это время катетором мне опорожнили 2 раза мочевой пузырь… Я подумала, что я какаю. Стало стыдно, хотела вытереть бумажкой, но, как оказалось, это вышел огромный геморрой. Сказали тужиться. Я говорю, что нет сил больше, уже глотаю воздух от усталости. Теряю сознание практически+наркотики давали о себе знать.Деваться некуда. Мне дали воды. Наконец то, хоть кто-то. Тужусь при схватках.меня скрутили врачи, помогали тужиться. Придавливали живот, Ковыряли. Мне казалось, что нижняя часть тела отказала. Прошло 2,5 часа в потугах. .. мне было так больно!!! На каждую схватку заставляли тужиться.

Появилась макушка головы. Мне сказали «Потрогай макушку!Это твой сын, ещё немножко!». Но я не прикоснулась. Мне было страшно. Приготовили носилки и Спросили меня смогу ли я сама подняться и лечь в родильное кресло, если не смогу, то на носилках поднимем. Я сказала, что сама смогу. В принципе, я была рада поменять своё положение тела. Помогли врачи встать. Встаю я на перерыве между потугами, между ног торчит половина головы моего сына. Я легла на родильное кресло. Меня держали всё те же 4 врача и Акушерка. Меня все умоляли тужиться и найти в себе силы. А я ничего уже не чувствовала. Ни боли, ни усталости, ни сил, ничего. Как-будто туман в голове. (Скорее всего это действие наркотиков). Даже не то, что не чувствовала, а было всё равно. Ровное безразличие на всё происходящее.Потуг не чувствовала уже, врач руководила и говорила когда тужиться.У врача потерянные глаза, у акушерки руки дрожат. На неё наорала врач, чтобы та взяла себя в руки и порезала меня нормально))Заставили потрогать торчащую макушку. И это мне придало немного сил… ещё чуть-чуть. Знаете…волосатая и мокрая голова)))Мне сделали эпизио и сказали тужиться на эту боль. Но мне от эпизио не было больно, словно кожу поцарапали. Я просто тужилась из последних сил. Я не чувствовала уже живот, все окаменело, мышцы меня не слушали.

Я родила своего малыша, он молчал. Казалось, что все врачи задержали дыхание на 10-15 секунд, что у всех сердце остановилось за эти секунд. Думаю про себя: «ура, неужели, наконец-то». А потом смотрю в потолок и спрашивала себя «Почему я его не слышу? Почему он молчит?». Замолчали все. Хотела голову поднять посмотреть, но мне не дали пошевелиться. Врач его тормошить начала, по попке шлёпать. И вот мой малыш закряхтел и закричал. Заорал на весь родзал. Мне его положили на грудь, я рукой залезла под одеяльце, в которое его завернули,и ощутила это первое прикосновение. Он был скользкий и теплый))) и он успокоился. Потом забрали на осмотр. И зная, что нужно послед тоже вытужить, я вытужила его сама.

Врач с акушером смотрит на мою родовую полость и думают вслух. «Таз не узкий, хороший, может голова неправильно лежала? Нет. Ты посмотри, что это?! Просто в клочья. Так, зовите анестезиологов». Зашивали меня под общим наркозом. Потому что кроме эпизио, порвалась сильно шейка, в клочья.Я просыпаюсь и чувствую боль между ног. Врач ещё не успела меня дошить, а я уже проснулась. И опять боль. Я всё чувствую, чувствую как меня зашивают между ног. Уже без наркоза. Хотелось плакать и орать, но я терпела почему то. Потом нажимали несколько раз на живот, чтобы лишние воды вышли. Это больно очень.Прошло 13 часов в общей сложности. Я родила ребёнка 3926. Хотя за 2 дня на контрольном УЗИ вес был 3100 и пророчили мне родить с лёгкостью. Если бы вес ребёнка был известен сразу, мне бы сделали кс, т.к. для меня Ребенок был явно крупным карапузом.

Врач мне сказал, что ребёнок уже давно был готов и отчаянно хотел появиться скорее на свет. Но мой организм не понимал этого. И неправильно реагировал хаотичными схватками. Итог: разорванная напрочь шейка, эпизио, геморрой, начальная стадия гипоксии плода… Мне заново перешили шейку под общим наркозом. Позже оказалось, что во время родов у меня сместился с места позвонок в поясничном отделе, сместились кости таза. 4 месяца не могла ходить и хромала на правую ногу. Если бы разобрались врачи раньше, то таких последствий можно было бы избежать. 3 дня беспрерывных схваток, ночи без сна, 13 часов в родах, 8 рук внутри меня…

Когда с сыном зашли в первый раз к педиатру, она посмотрела карту сына и обомлела. Задала кучу вопросов…Как при таких сложных родах родился совершенно здоровый малыш?Почему меня так сильно мучили и не сделали КС? Вот не знаю ??‍♀️

Это было для меня сильным стрессом. Я когда это вспоминаю, то слезы невольно наворачиваются.

Пошло уже 1,6 года после родов. А я не могу это забыть. Больше всего не могу забыть из-за боли. Позвонок так и не вправился. Я опять начинаю хромать. Что дальше будет, я не знаю. Начинаю лечение.

Да. Я бы прошла ещё раз через этот ад ради такого малыша, как у меня.

Но я осуждаю всех врачей. Они могли предвидеть плачевный итог. Они могли прекратить мои мучения и сделать КС. Я умоляла. Мне нельзя беременеть и рожать ещё 3 года. И я не смогу родить сама с такой шейкой. Анализируя всё, я каждым разом убеждаюсь, что нужно слушать только свои эмоции и свой организм,не нужно терпеть боль. В нашей жизни и так много боли и лишних слез. Для меня эти роды стали моральной травмой. Я до сих пор не могу это забыть

Дистоция у нерожавших женщин | ААФП

САРА Г. ШИЛДС, MD, MS, СТИВЕН Д. РЭТКЛИФФ, MD, MSPH, ПАТРИЦИЯ ФОНТЕЙН, MD, MS, И ЛАРРИ ЛИМАН, MD, MPH

Дистоция часто встречается у нерожавших женщин и является причиной более 50 процентов первичных кесаревых сечений. Поскольку частота кесарева сечения продолжает расти, врачи, осуществляющие уход за беременными, должны иметь навыки диагностики, лечения и профилактики дистоции. Если роды не прогрессируют, причиной могут быть неадекватные сокращения матки, неправильное положение плода или диспропорция таза. Прежде чем прибегать к оперативному родоразрешению при остановке родов, врачи должны убедиться, что у пациентки были адекватные сокращения матки в течение четырех часов, при необходимости используя инфузию окситоцина для аугментации. Для нерожавших женщин протоколы инфузии высоких доз окситоцина для стимуляции родовой деятельности сокращают время до родов по сравнению с протоколами низких доз, не вызывая неблагоприятных исходов. Второй период родов может продолжаться дольше, чем традиционные сроки, если мониторинг плода обнадеживает и есть прогресс в опущении. Профилактика дистоции включает в себя поощрение использования обученных компаньонов для поддержки родов, отсрочку госпитализации до активной фазы родов, если это возможно, избегание плановой стимуляции родов до 41 недели беременности и разумное использование эпидуральной анальгезии.

Уход за женщинами с дистоцией является серьезной проблемой в родовспоможении. Дистоция относится к длительным или медленно прогрессирующим родам. Это часто встречается у нерожавших женщин, о чем свидетельствует количество случаев, требующих увеличения, оперативного вагинального родоразрешения или кесарева сечения. В 2003 году 17 процентов женщин в Соединенных Штатах получили аугментацию окситоцином9.0007 1 , а в 2004 году частота первичного кесарева сечения (т.е. кесарева сечения у женщин без кесарева сечения в анамнезе) выросла до 20,6%. ² Дистоция является причиной более 50 процентов первичных кесаревых сечений. ³ Учитывая, что общая частота кесарева сечения находится на рекордно высоком уровне в 30,2% ⁴ (Рисунок 1 ^2,4 ) , оптимальное лечение дистоции может значительно повлиять на результаты родов.

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательств	Список литературы	Комментарии
AmnioTom замедления скорости; поэтому его следует зарезервировать для медленно прогрессирующих родов.	А	13	Систематический обзор
Схемы с высокими дозами окситоцина приводят к более коротким родам, чем схемы с низкими дозами, без неблагоприятных последствий для плода.	A	18 , 19	—
неудовлетворенность своим опытом родов.	А	35	Систематический обзор; результаты для каждого исхода были получены по крайней мере из четырех испытаний, включающих не менее 1000 женщин
Эпидуральная анальгезия связана с удлинением второго периода родов и увеличением использования окситоцина и оперативных вагинальных родов.	A	46–49	Систематические обзоры и метаанализ
Важно следовать систематическим протоколам диагностики родов, оценки их течения и использования окситоцина. Аудит и обратная связь в отношении оперативных родов были связаны с более низкой частотой кесарева сечения в учреждениях.	С	17 , 57 , 58	—

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Диагноз

Нормальный ход родов был первоначально определен Фридманом в 1950-х годах на основе данных о родах нескольких сотен женщин. ⁵ Аномалии родовой деятельности характеризуются задержкой или остановкой родов (Таблица 1 ^5,6 ) . Чтобы помочь в диагностике, за прогрессированием родов можно следить с помощью графика, называемого партограммой, на котором показано раскрытие шейки матки и положение во времени. ^7,8

55555550023

Стадия родов	Аномалии родов
	Затяжные			Задержанные0018
Latent
Nulliparous	> 20 hours			NA
Multiparous	> 14 hours			NA
First stage
Nulliparous	раскрытие < 1 см в час			≥ 2 часов активных родов без изменения шейки матки
Повторнородящие	раскрытие < 1,2 до 1,5 см в час			≥ 2 часа активного труда без изменения шейки матки
Вторая стадия
Nulliparous или Multiprous	без региональной анестезии:			. no DESCET APER APERAING 2HANING 2HANING 2KYING 9002. продолжительность
			или
		< 1 см в час спуск
	С регионарной анестезией:
		Продолжительность > 3 часов

Диапазон нормальных родов теперь кажется шире, чем определения Фридмана. Более недавнее исследование хода родов среди 1329 нерожавших женщин, рожавших естественным путем, показало, что раскрытие с 4 до 10 см заняло в среднем 5,5 часов (средняя скорость примерно 1,1 см в час). ⁹ Эти результаты контрастируют с данными Фридмана, согласно которым дилатация 1,2 см в час определяется как 95-й процентиль (т. е. внешняя граница нормального прогресса).

5 Более поздний анализ показал, что у женщин, у которых раскрытие еще не достигло 7 см, изменения шейки матки часто не происходили более двух часов. Опускание плода во втором периоде родов также заняло больше времени. ⁹ Таким образом, необходимость рутинного вмешательства при прогрессирующих, но затяжных родах сомнительна. ¹⁰

Лечение

При уходе за женщинами с дистоцией врачи должны учитывать четыре вопроса: (1) адекватны ли схватки; (2) при неправильном положении плода; (3) если есть головно-тазовая диспропорция, вызванная подозрением на макросомию или узкий таз; и (4) если есть другие сопутствующие клинические проблемы (например, хориоамнионит, неудовлетворительное наблюдение за плодом), которые повлияют на варианты лечения.

ПЕРВЫЙ ЭТАП РОДОВ

Варианты ведения латентной фазы родов включают наблюдение, седацию антигистаминными препаратами или легкими наркотиками и стимуляцию родовой деятельности. ¹¹ Женщины, которых стимулируют, могут оставаться в латентных родах в течение многих часов; кесарево сечение по поводу дистоции не следует проводить женщинам, у которых продолжаются латентные роды. ^6,12

Если у женщины активные роды, амниотомия перед применением окситоцина может быть достаточной для стимуляции медленно прогрессирующих родов. ¹³ Амниотомия с ранней аугментацией окситоцином сокращает роды на два часа по сравнению с выжидательной тактикой, но не влияет на частоту кесарева сечения. ¹³ Несмотря на то, что амниотомия является простой процедурой, она все же сопряжена с риском увеличения вариабельного замедления сердечного ритма из-за сдавления спинного мозга. ¹³ Рутинная амниотомия в начале родов не рекомендуется, ¹⁴ и роль амниотомии в лечении затяжных родов пересматривается. ¹⁵

Пальпация брюшной полости или катетер внутриматочного давления, который рассчитывает единицы Монте-видео (МВУ), могут использоваться для оценки силы и частоты сокращений матки у женщин с затяжными или задержанными родами (рис. 2) . MVU 200 и более за 10 минут считается свидетельством адекватных сокращений. ⁶ Использование катетера для внутриматочного давления может быть важным, если сокращения кажутся достаточно частыми и продолжительными, но не вызывают изменения шейки матки. Небольшое рандомизированное исследование не выявило различий в продолжительности родов или частоте кесарева сечения при использовании внутриматочного катетера. ¹⁶

Если сокращения неадекватны, можно ввести внутривенно окситоцин для увеличения частоты, продолжительности и силы. ⁶ Существует множество подходов к дозировке, интервалу дозирования и продолжительности лечения окситоцином. Схемы с низкими дозами начинаются с 0,5–2,0 мЕД в минуту и ​​увеличиваются на 1–2 мЕД в минуту каждые 15–40 минут до максимальной дозы 20–40 мЕД в минуту. ⁶ Схемы с высокими дозами имеют начальную дозу 6 мЕД в минуту и ​​увеличивают ее на 1–6 мЕД в минуту до максимальной дозы 40–42 мЕД в минуту. ^6,17 У нерожавших женщин, нуждающихся в аугментации, схемы с высокими дозами окситоцина сокращают время до родов в среднем на два часа по сравнению со схемами с низкими дозами, не оказывая неблагоприятного воздействия на плод. ^18,19

Традиционно задержка родов определяется как адекватные схватки в течение не менее двух часов без изменения шейки матки; женщина должна наблюдаться как минимум столько времени, прежде чем прибегать к оперативному вмешательству. Было показано, что увеличение времени до оперативного лечения до четырех часов снижает частоту кесарева сечения при остановке родов с 26 до 8 процентов. ^20,21

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

Дистоция во втором периоде родов характеризуется затяжным течением или остановкой родов. Это может быть вызвано неправильным положением плода, неадекватными схватками, плохими материнскими усилиями или истинной головно-тазовой диспропорцией.

Наиболее распространенное неправильное положение плода — затылочно-заднее (т. е. плод лежит затылком к позвоночнику матери и лицом к лобковому симфизу матери). Как правило, перед родами плод спонтанно поворачивается в затылочно-переднее положение, но у 2-7% нерожавших женщин плод по-прежнему рождается в устойчивом затылочно-заднем положении. ^22,23 Это положение связано с затяжным вторым периодом родов и повышенной аугментацией окситоцином. ^22,23 Менее 30 процентов нерожавших женщин с плодом в стойком затылочно-заднем положении будут иметь спонтанные вагинальные роды. ^22,23

Затылочно-заднее положение диагностируется с помощью пальцевого влагалищного исследования, которое позволяет определить ориентацию швов плода и родничков. Если врач не может сделать это определение, трансвагинальная сонография может подтвердить положение головки плода. ²⁴ Если плод находится в устойчивом затылочно-заднем положении во втором периоде родов, можно попытаться выполнить ручное вращение. Несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня эффективности вмешательств в отношении плода в этом положении, ретроспективное когортное исследование 742 женщин, перенесших попытку мануального вращения плода из затылочно-заднего или затылочно-поперечного положения в затылочно-переднее положение, продемонстрировало более низкая частота кесарева сечения при успешном вращении по сравнению с неудачным вращением (2 процента против 34,3 процента, P <. 001). ²⁵

Ручное вращение — это клинический навык, требующий обучения и практики. Рука врача помещается во влагалище ладонью вверх. Во время схватки рука служит клином для сгибания головки плода, в то время как пальцы прилагают вращательную силу, чтобы привести затылок кпереди (рис. 3) . ²⁶

Различные положения и движения матери были предложены для устранения стойких затылочно-задних или асинклитических положений плода. К ним относятся колено-грудь, руки и колени, раскачивание таза, выпады, лежание на боку или асимметричное сидение или стояние на коленях. ^27,28 Систематический обзор показал, что положение женщины на руках и коленях в течение определенного периода ближе к концу беременности не влияет на положение плода при родах; однако исследований с участием рожениц не проводилось. ²⁹

Если во втором периоде родов сила или частота схваток уменьшились, можно начать или усилить внутривенное введение окситоцина. ¹⁷ Исследования показали, что у женщин без эпидуральной анестезии потуги в вертикальном или боковом положении сокращали второй период родов и снижали риск оперативного вагинального родоразрешения, но это положение увеличивало риск разрывов промежности второй степени и кровопотери более 500 мл. ³⁰ Для женщин с эпидуральной анестезией альтернативой началу активных потуг после полного раскрытия шейки матки является предоставление плоду возможности «спуститься вниз» до нижней точки. В одном исследовании отсроченные потуги увеличивали частоту самопроизвольных родов (относительный риск [ОР], 1,09; 95% доверительный интервал [ДИ], от 1,00 до 1,18; число, необходимое для лечения [ЧБНЛ] = 21). ³¹

Продление второго периода родов сверх произвольного срока больше не является показанием к оперативному вагинальному родоразрешению или кесареву сечению. Несколько исследований продемонстрировали безопасность длительных родов второго периода для новорожденных на основе газов пуповинной крови и пятиминутной оценки по шкале Апгар. ^32–34 Неудовлетворительная кардиограмма плода указывает на необходимость рассмотрения вопроса об оперативном родоразрешении через естественные родовые пути или кесаревом сечении.

Профилактика

Частота дисфункциональных родов у нерожавших женщин может быть снижена четырьмя способами: (1) обеспечение поддержки родов; (2) избежание госпитализации в латентной стадии родов; (3) избегание плановой индукции при незрелой шейке матки; и (4) осторожное использование эпидуральной анестезии.

Метаанализ использования обученного сопровождающего родовспоможения (например, доулы) показал, что родовспоможение снижает частоту дистоции, оперативных вагинальных родов и кесарева сечения, особенно у нерожавших женщин.

35 Наибольшее влияние на исход родов оказывает использование доулы, а не работника больницы, когда поддержка начинается в начале родов и когда эпидуральная анестезия не используется рутинно. ³⁵ Наличие обученной медсестры, а не доулы, обеспечивающей постоянную поддержку родов, не дает аналогичных преимуществ. ³⁶

Первородящие женщины, поступающие в стационар в латентной стадии родов, подвергаются повышенному числу акушерских вмешательств. Остается неясным, связано ли это с врожденными аномалиями родов или с чрезмерным вмешательством. ^37,38 Одно исследование показало, что недопущение ранней госпитализации женщин, не находящихся в активных родах, снижает риск получения аугментации родов или эпидуральной анестезии более чем наполовину.

39 Врачи могут объяснить нерожавшим женщинам, когда следует идти в больницу. В качестве альтернатив госпитализации при латентных родах врачи могут поощрять адекватную гидратацию, отдых и эмоциональную и физическую поддержку. ¹¹

Число родов, вызванных индукцией родов, за последнее десятилетие увеличилось более чем вдвое, с 9процентов в 1989 г. до почти 21 процента в 2003 г. ¹ Избирательная индукция может быть частично ответственна за увеличение частоты кесарева сечения у женщин с дистоцией. Ретроспективные или когортные данные показывают, что плановая индукция приводит к дву- или трехкратному увеличению риска кесарева сечения у нерожавших женщин с незрелой шейкой матки, несмотря на использование агентов для созревания шейки матки. ^40,41 Кокрановские обзоры мизопростола (Cytotec) и механических методов созревания шейки матки показали, что они сокращают продолжительность родов, но не изменяют общую частоту кесарева сечения.

42,43 Напротив, ретроспективное исследование продемонстрировало снижение частоты кесарева сечения за счет выборочной индукции доношенных женщин со специфическими факторами риска развития головотазовой диспропорции или маточно-плацентарной недостаточности. ⁴⁴ Стандартные кривые родов могут не применяться к женщинам, подвергающимся индукции родов, у которых активная фаза может быть более продолжительной, чем ожидалось, для спонтанных родов, ⁴⁵ , что предполагает необходимость выдержать достаточное время перед вмешательством по поводу дистоции.

Хотя мета-анализы постоянно не обнаруживают различий в частоте кесарева сечения среди женщин, получающих эпидуральную анестезию в низких дозах, по сравнению с парентеральными опиоидами, ^46–49 информированное и разумное использование эпидуральной анальгезии важно из-за влияния на течение родов и другие исходы . Женщинам, получающим эпидуральную анестезию, чаще требуется аугментация окситоцином в первом периоде родов, удлиняются вторые периоды, сохраняется затылочно-заднее неправильное положение плода и им выполняются оперативные вагинальные роды. ^46–50

Вопрос о том, увеличивает ли риск кесарева сечения назначение эпидуральной анестезии в начале родов (до раскрытия 4–5 см), вызывает споры. ⁵¹ Эпидуральная анестезия не является отдельной единицей, и рандомизированные контролируемые исследования, в которых специально изучалось раннее и стандартное (расширение шейки матки от 4 до 5 см) введение, были небольшими или не использовали современные методы низких доз. ⁵¹ В исследовании, которое чаще всего цитируется в поддержку раннего применения эпидуральной анестезии, на самом деле сравнивали комбинированную методику спинальной эпидуральной анальгезии (т. е. интратекальное введение опиоидов при раскрытии шейки матки на 2 см) с эпидуральной анестезией на 4 см или позже. Это исследование не выявило существенных различий в продолжительности родов или частоте кесарева сечения. ⁵²

Просьба матери является достаточным показанием для обезболивания во время родов, ^53,54 и эпидуральная анестезия связана со значительно более низкими показателями боли по сравнению с системными опиоидами. ^46–49 Необходимость и когда проводить эпидуральную анестезию следует выбирать индивидуально. Женщинам со значительными болями в начале родов не следует требовать раскрытия шейки матки на 4–5 см перед эпидуральной анестезией. ⁵⁴ И наоборот, женщина, которая информирована и готова справиться с родовой болью с меньшим вмешательством, не должна подвергаться ожиданиям рутинной эпидуральной анестезии.

Женщины, которые ходят или остаются в вертикальном положении во время первого периода родов, сообщают о большем комфорте и способности переносить роды по сравнению с женщинами, которые остаются лежачими. ⁵⁵ Рандомизированное исследование, в котором сравнивали женщин, которым было предписано ходить во время ранних родов, с женщинами, получающими обычный уход, не выявило различий в продолжительности первого периода родов, потребности в аугментации окситоцином, использовании анальгетиков или частоте оперативных вагинальных родов или кесарева сечения. Ходьба не уменьшила дистоцию в этом исследовании, но ее можно смело рекомендовать, поскольку не было никаких вредных последствий для матерей или младенцев. ⁵⁶

Наконец, некоторые аспекты стиля работы врача и системы здравоохранения могут предотвратить дистоцию и последующее кесарево сечение. К ним относятся преемственность лица, осуществляющего уход, во время оценки ранних родов, ¹⁷ поощрение «пронаталистского» культурного отношения к естественным родам, ⁵⁷ требование консультации со вторым врачом перед внеплановым кесаревым сечением по поводу дистоции, ⁵⁷ и обеспечение регулярной обратной связи с врачами о частоте кесарева сечения. ⁵⁸

Если нет искажения фактов, Девятый округ не требует маркировки, раскрывающей информацию о рабском труде

Дэниел Дж. Херлинг

Как упоминалось ранее (см здесь и здесь), Закон Калифорнии о прозрачности цепочки поставок (раздел 1714.43 Гражданского кодекса), принятый в 2010 году, требует, чтобы крупные розничные торговцы и производители (с продажами по всему миру, превышающими 100 миллионов долларов США) бизнес в Калифорнии, чтобы сообщить на своих веб-сайтах о своих усилиях по искоренению рабства и торговли людьми в их прямой цепочке поставок материальных товаров, предлагаемых для продажи.

В деле Hodsdon v. Mars , предполагаемом групповом иске, истец утверждал, что этот закон Калифорнии о защите прав потребителей требует, чтобы компания Mars, Inc. (известная как Mars Chocolate) указывала на этикетках своих продуктов, что цепочки поставок продуктов могут быть связаны рабский труд. Судья первой инстанции отклонил жалобу, и 4 июня 2018 года Девятый округ подтвердил решение суда первой инстанции, постановив, что законы Калифорнии о защите прав потребителей не обязывают Mars маркировать свои товары как возможно произведенные детским или рабским трудом. Суд пояснил, что в отсутствие каких-либо утверждений, ложных изготовителем, производители не обязаны раскрывать рассматриваемые трудовые отношения, даже если они предосудительны, поскольку они не являются физическими дефектами, влияющими на основную функцию шоколада. товары.

Обязанность раскрытия информации

Компания Mars ссылалась на дело Wilson против Hewlett-Packard Co. . Компания утверждала, что Wilson означает, что истцы в делах о полном упущении (как здесь) должны ссылаться на то, что нераскрытая информация создает угрозу безопасности. Напротив, истец утверждал, что недавние дела в апелляционных судах Калифорнии сделали интерпретацию законодательства Калифорнии Девятым округом неверной, поскольку Требование Уилсона об угрозе безопасности применимо не во всех обстоятельствах.

Компания Mars в своем аргументе признала, что ее цепочки поставок могут быть заражены наихудшими формами детского труда, а также признала, что не раскрывает эту информацию на этикетках своих продуктов. Mars действительно соблюдает требования Закона о цепочке поставок, потому что на своем веб-сайте она раскрывает свои усилия по борьбе с рабством и трудовыми злоупотреблениями в своей цепочке поставок, и подчеркивает, что в соответствии с Wilson, истец всегда должен заявлять, что нераскрытая информация «вызвала необоснованную угрозу безопасности».

Девятый округ сначала проанализировал апелляционные решения штата Калифорния, на которые ссылался истец ( Collins v. eMachines, Inc. ., 202 Cal. App. 4 ^th 249 (2011) и Rutledge v. Hewlett-Packard, Co ., 202 Cal. App. 4 ^th 249 (2015)). Затем суд конкретно постановил, что истец недостаточно указал на то, что рассматриваемый дефект — наличие детского труда в цепочке поставок — влияет на основную функциональность шоколадных продуктов, продаваемых Mars. Таким образом, комиссия девятого округа указала, что ей не нужно ни полагаться, ни отменять Wilson в своем решении о том, что истец не доказал, что компания Mars обязана раскрывать информацию о методах труда на этикетках своих продуктов. Поскольку не было обязанности раскрывать информацию, требования истца в соответствии с Законом о защите прав потребителей, Законом о недобросовестной конкуренции и исками о ложной рекламе были прекращены.

Суд также отметил, что требование Mars размещать этикетки на своей продукции может, возможно, нарушать Закон о цепочках поставок, который касается раскрытия информации о трудовых злоупотреблениях, но не требует наличия этикеток на самих продуктах.