Размещение палаты новорожденных между палатами родильниц: Министерство здравоохранения

Содержание

Министерство здравоохранения

Настоящий стандарт разработан в целях приведения к единообразию внешнего и внутреннего облика медицинских организаций государственной системы здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Ульяновской области (далее также – учреждения).
В настоящем стандарте предусмотрены минимальные требования, к исполнению которых необходимо стремиться руководителю учреждения. Соблюдение стандарта облика медицинской организации применяется при оценке деятельности руководителей учреждений.
При Министерстве здравоохранения Ульяновской области создаётся Комиссия по оценке соблюдения Стандарта облика медицинских организаций государственной системы здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Ульяновской области, в которую включаются также представители общественности.

Раздел 1. Общие требования к цветовой палитре.

При использовании основных и дополнительных цветов в качестве сплошного фона, все элементы дизайна должны быть выстроены таким образом, чтобы сине-белая цветовая комбинация оставалась основным элементом восприятия.

Желтый и черный цвет в чистом виде никогда не может использоваться как фон.
Тёмно-синий, голубой и белый цвета являются основными.
Черный и красный цвета являются дополнительными цветами не только фона, но также могут служить для выделения текстовых блоков.

Раздел 2. Общие требования к стендам, табличкам и баннерам.

Минимальная площадь для размещения стенда составляет 2,0 кв.м.
Должно быть обязательное размещение цветного оригинального логотипа Министерства здравоохранения Ульяновской области с соблюдением требований, оговорённых в данных правилах.
Наличие свободного пространства крайне важно для того, чтобы текст не был зажат какими-либо рамками и легко читался. Заголовки могут быть написаны обычным или жирным шрифтом. Они должны составлять единую композицию с графическими образами и основным текстом.

Минимально допустимые размеры шрифта: Основной текст – 9 пунктов, служебная информация – 6 пунктов.
Шрифт играет важную роль в коммуникации и позволяет выразить суть в наиболее чёткой и ясной форме.

Arial и Times New Roman являются основными шрифтами
Информационный стенд «Руководители» – размер фотографии должен быть не менее А2 и не более А3, ФИО руководителя с указанием полного наименования должности.
Герб России, флаг России должен размещаться в верхней части стенда.
Расстояние между фотографиями не менее 10 см, отступы от текста и фотографий не менее 2 см.
Надписи должны располагаться под фотографиями
К табличкам и баннерам применяются вышеуказанные требования к «Палитре цветов» и шрифтам.

Раздел 3. Требования к территории учреждений.

Учреждение должно иметь указатель, по которому можно определить местонахождение медицинской организации.
Территория учреждения должна быть огорожена и оснащена шлагбаумом на въезде и содержаться в надлежащем состоянии.
К инфекционному отделению предусматривается отдельный въезд (вход) и крытая площадка для дезинфекции транспорта.
Подходы и подъезды к зданиям должны иметь твердое покрытие.

Территория учреждения должна быть освещена по периметру, иметь освещение подъездных путей и внутренних пешеходных дорожек.
Контейнерная площадка для отходов должна быть размещена на территории хозяйственной зоны ЛПО на расстоянии не менее 25 м от окон с твердым покрытием (асфальтовое или бетонное), обеспечивающее дезинфекцию и промывку и въездом со стороны улицы. Размеры площадки должны превышать площадь основания контейнеров на 1,5 м во все стороны. Контейнерная площадка должна быть защищена от постороннего доступа, иметь ограждение, запорное устройство и навес. Контейнеры должны быть промаркированы и обеспечены плотно-закрывающимися крышками.

Учреждение обязано обеспечивать сохранность имеющихся зелёных насаждений с вырезкой засохших и насаждением новых, оформлением цветников, клумб и газонов.
Учреждение должно быть обеспечено достаточным количеством урн, скамей и диванов.
Территории детских учреждений должны быть оборудованы детскими игровыми и спортивными площадками.

Территории больничных комплексов должны быть обеспечены информационными стендами с указанием расположения корпусов.
На территории учреждения должны быть организованы парковочные места для транспорта инвалидов и маломобильных групп населения.

Раздел 4. Требования к внешнему оформлению здания (зданий) медицинской организации.

Фасады зданий и сооружений не должны иметь видимых повреждений (разрушений отделочного слоя, входных дверей, оконных блоков, водосточных труб, воронок или выпусков, изменения цветового тона и т.п.).
С одной из сторон главного входа в здание учреждение на высоте 1,5-2 метров должна размещаться табличка с наименованием учреждения и табличка с указанием часов работы учреждения. На табличке с наименованием учреждения должно быть указано:

«Министерство здравоохранения Ульяновской области

Государственное (казенное) учреждение здравоохранения

«собственно наименование»»

Между наименованием «Министерство здравоохранения Ульяновской области» и наименованием учреждения должен быть интервал, зрительно разделяющий два наименования.

Табличка с наименованием учреждения должна быть синего или тёмно-красного цвета.
Над словами «Министерство здравоохранения Ульяновской области» допускается размещение Государственного герба Российской Федерации.

Наименование учреждения должно быть идентично наименованию, указанному в Уставе учреждения.
В случае, если учреждение представляет собой больничный комплекс, состоящий из нескольких зданий, на каждом здании у входа должна размещаться табличка с указанием отделения, лаборатории, пищеблока, административного здания и т.п.
Входы в здания должны быть обеспечены дежурным освещением и кнопкой вызова. Неактивные входы в здания должны иметь табличку с соответствующей надписью.
Один из входов в здание должен быть обеспечен пандусами с поручнями для обеспечения доступа маломобильных групп населения.

Раздел 5. Требования к внутреннему оформлению помещений медицинской организации.

Общие требования к интерьеру помещений:
Интерьер должен быть оформлен в спокойных светлых тонах, убедительно не рекомендуется использовать «кричащие» цвета.

В местах общего доступа должны располагаться стенды с информацией правилах пожарной безопасности, антитеррористической безопасности.

В учреждениях детского профиля на стенах хода, коридоров допускается стилизованное цветное изображение животных, природы, персонажей детских анимационных фильмов.

Холл:
Должен располагаться стенд с информацией о платных услугах и тарифах, утверждаемых Министерством здравоохранения Ульяновской области.

Поликлиника:

Взрослая поликлиника.

Для отделки потолков в этих помещениях может применяться известковая или водоэмульсионная побелка; полы должны обладать повышенными теплоизоляционными свойствами. В вестибюлях следует делать полы, устойчивые к механическому воздействию (мраморная крошка, мрамор, мозаичные полы и т.д.)
В помещениях с влажным режимом работы, а также подвергающихся влажной текущей дезинфекции (процедурные и др. аналогичные помещения, а также ванные, душевые, санитарные узлы, помещения для хранения и разборки грязного белья и др.), стены следует облицовывать глазурованной плиткой и другими влагостойкими материалами на полную высоту. Для покрытия полов подлежит применять водонепроницаемые материалы. Потолки в помещениях с влажным режимом должны окрашиваться водостойкими (масляными и другими) красками.
Линолеумные покрытия полов в лечебных учреждениях не должны иметь дефектов (щелей, трещин, дыр и др.), должны быть гладкими, плотно пригнанными к основанию. Швы примыкающих друг к другу листов линолеума должны быть тщательно припаяны.

Края линолеума у стен должны быть подведены под плинтуса, которые должны быть плотно закреплены (без щелей} между стеной и полом.
В местах установки раковин и других сантехприборов, а также оборудования, эксплуатация которого связана с возможным увлажнением стен и перегородок, следует предусматривать отделку последних глазурованной плиткой или другими влагостойкими материалами.
Отделка рентгенкабинетов, кабинетов электросветолечения, офтальмологических кабинетов, клинических и биохимических лабораторий и других функциональных помещений, специфика работы которых требует специальных условий, должна быть выполнена в соответствии с требованиями к этим помещениям, изложенными в соответствующих «Санитарных правилах», «Инструкциях по эксплуатации», а также с действующими ГОСТами, отраслевыми стандартами, ТУ.

Применение подвесных потолков различных конструкций допускается только в помещениях, не требующих соблюдения противоэпидемического, дезинфекционного режима, асептики и антисептики: вестибюли, коридоры, холлы и другие подсобные помещения.

В целях пожарной безопасности материалы из которых выполнена отделка на путях эвакуации должны соответствовать требованиям, установленным в Федеральном Законе № 123-ФЗ «Технический регламент о требованиях пожарной безопасности», в зависимости от функционального назначения и этажности, а также высоты здания подбираются применяемые декоративно-отделочные и облицовочные материалы, а также покрытия полов на путях эвакуации.
Коридоры лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений должны иметь торцовое или боковое освещение.
Искусственное освещение должно соответствовать назначению помещения, быть достаточным, peгулируемым и безопасным, не оказывать слепящего действия и другого неблагоприятного влияния на человека и внутреннюю среду помещений.
В холлах для посетителей должны быть размещены скамейки или диваны в достаточном количестве.

Регистратура.

На информационных стендах в регистратуре размещается информация:
1. Расписание приемов врачей.

2. Телефоны администрации учреждения, график приема посетителей, перечень категорий граждан, пользующихся правом внеочередного медицинского обслуживания.
3. Режим работы медицинской организации.
4. Информация о страховой медицинской организации:
условия оказания медицинской помощи, установленных ТПГГ оказании гражданами РФ бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи;
о видах медицинской помощи, оказываемых данной медицинской организацией;
показатели доступности и качества медицинской помощи.
5. Информация о лекарственном обеспечении
перечень лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно, а также перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50% скидкой.
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно.

6. Монитор (демонстрация видеороликов)
7. Видеокамера.
На первом этаже размещаются гардероб, лаборатория, касса платных услуг, отделение неотложной помощи, фильтр с отдельным входом и изолятор.
Касса (платные услуги).
На информационном стенде размещается информация о порядке оказания платных услуг. Копия лицензии учреждения здравоохранения. Утвержденный прейскурант цен на платные услуги.

Кабинет специалиста.

Кабинет должен быть оснащен согласно утвержденным порядкам оказания медицинской помощи.В холле у кабинета специалиста на информационном стенде должна быть представлена информация по вопросам первичной профилактики заболеваний по профилю специалиста, начальные признаки заболеваний, необходимая коррекция гигиенического поведения.

Прививочный кабинет.

В кабинете: средства неотложной и противошоковой терапии, экстренной профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов, письменные инструкции о порядке проведения уборки и дезинфекции помещений.

Администрация.

Стенд с информацией:
о работе врачебно-экспертной комиссии учреждения здравоохранения;
о порядке направления на медико-социальную экспертизу;
о правах и льготах инвалидов;
о правилах направления в учреждения санаторно-курортного профиля.
Стенд «Наши достижения», уголок потребителя – информация о жизни города, области, газетной информации.

Кабинет оформления и выдачи листов нетрудоспособности.

На стенде должна быть представлена информация о порядке оформления и выдачи листов нетрудоспособности.

Основной холл (регистратура).

Наличие в регистратуре и в фойе стационара информационного киоска («Инфомата») с информацией об учреждении и возможностью записи на приём к врачу.
В холле должен располагаться ж/к монитор размером не менее 81 см по диагонали с демонстрацией видеороликов (фоторяда) позитивного содержания о деятельности поликлиники, её достижениях за последние годы, перспективах развития (новом оборудовании, ремонтах и т.

п.).
Также должны быть мониторы с социальной рекламой в соответствии со спецификой учреждения на следующие темы: защита материнства и детства, о вреде абортов, курения и алкоголизма, наркомании.
Стенд с графиком приёма врачей.
Наличие в женских консультациях в местах наибольшего скопления граждан мониторов с демонстрацией социальных видеороликов о вреде абортов, защите материнства и детства.
На каждой двери кабинета консультативного приёма должна размещаться табличка с указанием врача, ведущего приём, с указанием времени приёма, по следующей форме (пример):

«ВРАЧ

акушер-гинеколог

ФИО

Часы приёма:

ПН, СР, ПТ с 800 до 1300

ВТ, ЧТ, СБ с 1200 до 1700»

Цветовой фон – белый, надпись – чёрного цвета. Табличка должна быть из плотного картона или прочного пластика.
Ниже указанной таблички должна быть табличка с информационной надписью:
«Записавшиеся с использованием электронной регистратуры или сети Интернет заходят вне общей очереди по времени записи после выхода пациента из кабинета».

Стационар:

Фундаментальные принципы, лёгшие в основу разработки концепции дизайна лечебного учреждения являются:
сохранение традиций благодаря уважительному использованию бренда и визуальной символики ЛПУ, что подчёркивает стабильность, надёжность и доверие;
стремление стать организацией, нацеленной на удобство пациентов, что отражает тщательная планировка зон и помещений, что делает визит пациента простым, информативным и эффективным;
единообразные элементы оформления в каждом отделении независимо от его формата и размера, подчеркивающее единообразие медицинских учреждений для любого пациента;
оптимистичный и современный дизайн с использованием естественных цветов и материалов, плавных линий и света как символ гуманизма и теплоты человеческих отношений.
Буфетная зона включает кулер для воды, мусорную корзину и кофе-машину.
Размещается в зоне ожидания, в хорошо заметном и легкодоступном для пациентов месте. Где позволяет место или бюджет, устанавливается в нише в стене.

В вестибюлях возможно использование оконных постеров с логотипом лечебного учреждения формата A1/A0: вариант средней стоимости: постерная рама – световой короб, подвешенная к потолку. Экономный вариант: постерные рамы, подвешенные к потолку без специальной подсветки. Интерьерные постеры демонстрируются в настенных рамах с клипсами. Размер рам в расчёте на формат постеров A2 или A1 (в зависимости от имеющегося места, ожидаемого эффекта и расположения в отделении).
Распашные двери входа и вестибюля.
Новые двери для входов и вестибюлей выбираются исходя из доступного места. Распашные двери должны быть оборудованы доводчиком.
Жалюзи и радиаторы.
Оконные жалюзи. Используется на окнах основных залов посещения, где необходимы для обеспечения комфорта пациентов и посетителей.
Экраны радиаторов.
Экраны необходимо использовать для всех батарей. Используются экраны с мелкой квадратной перфорацией. Экраны окрашиваются в тон окружающих стен.
Зонирование музыкального сопровождения.

Важной задачей внутреннего оформления подразделений является управление эмоциональным фоном. Помимо визуальной составляющей, огромную роль играет звуковое оформление помещений. С эмоциональной стороны корректно спланированное музыкальное оформление позволяет добиться комфорта для пациентов в любом настроении при минимальном воздействии на медицинский персонал. С технической — подбор и размещение воспроизводящей аппаратуры следуют базовым принципам зонирования с акцентом на зоны ожидания. Система фонового озвучивания проектируется таким образом, чтобы не нарушать основные лечебные процессы, и при этом создавать благоприятный фон в помещении (например, зал для посещения пациентов). Вне зависимости от характера музыкальной подборки добиться того, чтобы музыка не создавала дискомфорта для работающих сотрудников. Поэтому фоновое озвучивание используется только в зонах, предназначенных исключительно для посещений с пациентами.
Музыка должна помочь снять напряжение или раздражение, переключить и превратить ожидание в отдых.

Для создания спокойной комфортной атмосферы подходят преимущественно инструментальные композиции (или с умеренным процентом ненавязчивого вокала), в стилистике смуз-джаз, кул-джаз, босанова, лаунж, гитарной музыки или мелодичной электроники. Желательно чередование стилей во избежание монотонности. Запрещается трансляция: радиопередач; видеороликов со звуком; телепередач со звуком. Следует избегать ярких современных хитов и активной клубной музыки — подобный фон оказывается слишком навязчивым. Как на уровне внутренних правил, так и, по возможности, с помощью технических средств, необходимо предотвращать попытки включения сотрудниками произвольного музыкального сопровождения или радио.
Принципы оснащения видеопанелями.
Основная аудитория транслируемого видеоконтента — пациенты, ожидающие обслуживания. Соответственно видеоконтент предназначен для повышения осведомленности о бренеде, для информирования пациентов о новых услугах ЛПУ. Для максимального эффекта следует использовать или специально разработанный контент или адаптированные ТВ-ролики.

Для сохранения благоприятного звукового фона в ВСП и комфорта работающих сотрудников весь видеоконтент транслируется без звука.
Наличие в регистратуре и в фойе стационара ж/к монитора с вещанием информационных, новостных и обучающих видеоклипов для пациентов.
В каждом лечебно-диагностическом подразделении следует предусматривать кабинет заведующего, помещение старшей медицинской сестры, помещения персонала. В медицинских организациях, являющихся учебными или научными базами, необходимо дополнительно предусматривать учебные помещения для студентов и курсантов, кабинеты для преподавателей, самостоятельные вспомогательные помещения (раздевалки, туалеты, кладовые).
На дверях кабинетов врачей (размеры, цвет и т.п.) должны быть таблички с указанием ФИО врача и его специальности.
В стационарах медицинских организациях должны быть созданы условия для удобного доступа и комфортного пребывания маломобильных групп населения.
Для защиты от слепящего действия солнечных лучей и перегрева окна, ориентированные на южные румбы горизонта, оборудуются солнцезащитными устройствами (козырьки, жалюзи).

Помещения, в которых предусматривается транспортировка пациентов на каталках/функциональных кроватях, должны иметь дверные проемы шириной не менее 120 см (для существующих ЛПО – не менее 110 см).
Во вновь строящихся и реконструируемых ЛПО для пациентов при палатах предусматриваются санузлы, оснащенные раковиной, унитазом, душем. Двери в санузлах для пациентов должны открываться наружу.
Для внутренней отделки используются материалы в соответствии с функциональным назначением помещений.
Поверхность стен, полов и потолков помещений должна быть гладкой, без дефектов, легкодоступной для влажной уборки и устойчивой к обработке моющими и дезинфицирующими средствами. При использовании панелей их конструкция также должна обеспечивать гладкую поверхность.
Покрытие пола должно плотно прилегать к основанию. Сопряжение стен и полов должно иметь закругленное сечение, стыки должны быть герметичными. При использовании линолеумных покрытий края линолеума у стен могут быть подведены под плинтуса или возведены на стены.

Швы примыкающих друг к другу листов линолеума должны быть пропаяны.
В вестибюлях полы должны быть устойчивы к механическому воздействию (мраморная крошка, мрамор, мозаичные полы и другие).
Полы в операционных, наркозных, родовых и других аналогичных помещениях должны быть антистатическими.
Полы в вентиляционных камерах должны иметь непылеобразующее покрытие.
В помещениях классов чистоты А и Б покрытия стен на всю высоту помещений и потолка должны быть гладкими, влагостойкими, устойчивыми к применению моющих и дезинфицирующих средств.
В помещениях с влажностным режимом (душевых, ванных залах и пр.), в «грязных» помещениях (помещения разборки и хранения грязного белья, временного хранения отходов и других) отделка должна обеспечивать влагостойкость на всю высоту помещения. Для покрытия пола следует применять водонепроницаемые материалы.
В местах установки раковин и других санитарных приборов, а также оборудования, эксплуатация которого связана с возможным увлажнением стен и перегородок, следует предусматривать отделку последних керамической плиткой или другими влагостойкими материалами на высоту 1,6 м от пола и на ширину не менее 20 см от оборудования и приборов с каждой стороны.

Допускается применение подвесных, натяжных, подшивных и других видов потолков, обеспечивающих гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции.
Во врачебных кабинетах, комнатах и кабинетах персонала, в туалетах, в материнских комнатах при детских отделениях, процедурных, перевязочных и вспомогательных помещениях должны быть установлены умывальники с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями.
Предоперационные, перевязочные, родовые залы, реанимационные, процедурные кабинеты, посты медсестер при палатах новорожденных, посты медсестер (в строящихся и проектируемых ЛПО) и другие помещения, требующие соблюдения особого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала, следует оборудовать умывальниками с установкой смесителей с локтевым (бесконтактным, педальным и прочим не кистевым) управлением и дозаторами с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.
В палатах новорожденных устанавливаются раковины с широкой чашей и с высокими смесителями.

В кабинетах, где проводится обработка инструментов, следует предусматривать отдельную раковину для мытья рук или двугнездную раковину (мойку).
Санузлы обеспечиваются туалетной бумагой, средствами для мытья рук.
Санитарные комнаты палатных отделений должны быть оборудованы устройствами для обработки и сушки суден, клеенок.
Для удобства пациентов в санитарных узлах при палатах конструкция душевых кабин может предусматривать слив без установки душевых поддонов или душевых поддонов без бортиков.
Нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность, исключающую адсорбирование пыли и устойчивую к воздействию моющих и дезинфицирующих растворов. Их следует размещать у наружных стен, под окнами. Расположение нагревательных приборов у внутренних стен в палатах не допускается.
При устройстве ограждений отопительных приборов должен быть обеспечен свободный доступ для текущей эксплуатации и уборки.
Рабочие места в помещениях, где проводятся работы, сопровождающиеся выделением вредных химических веществ (работа с цитостатиками, психотропными веществами, метилметакрилатами, фенолами и формальдегидами, органическими растворителями, анилиновыми красителями и другими), должны быть оборудованы местными вытяжными устройствами.

Помещения с постоянным пребыванием пациентов и персонала должны иметь естественное освещение.
Коридоры, используемые в качестве рекреаций, должны иметь естественное торцевое или боковое освещение.
Искусственная освещенность (общая и местная), источник света, тип лампы принимаются в соответствии с действующими нормами.
Светильники общего освещения помещений, размещаемые на потолках, должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями.
Для освещения палат (кроме детских и психиатрических отделений) следует применять настенные комбинированные светильники (общего и местного освещения), устанавливаемые у каждой койки на высоте 1,7 м от уровня пола.
В каждой палате должен быть специальный светильник ночного освещения, установленный около двери на высоте 0,3 м от пола (в детских и психиатрических отделениях светильники ночного освещения палат устанавливаются над дверными проемами на высоте 2,2 м от уровня пола).
Во врачебных смотровых кабинетах необходимо устанавливать настенные или переносные светильники для осмотра больного со спектром света, приближенным к дневному.

В целях обеспечения нормативных параметров искусственной освещенности рабочие места персонала оборудуются светильниками местного освещения.
Освещение на рабочих местах с компьютерной техникой должно соответствовать санитарным правилам, устанавливающим гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам, организации работы и другими действующими нормативными документами.
Требования к инвентарю и технологическому оборудованию:
Расстояние от коек до стен с окнами должно быть не менее 0,9 м. Расстояние между торцами коек в четырехкоечных палатах, а также между торцами коек и стеной в 2 — 3-коечных палатах должно быть не менее 1,2 м.
Расстояние между сторонами коек должно быть не менее 0,8 м, а в детских палатах и палатах восстановительного лечения — не менее 1,2 м.
В палатах должны быть установлены тумбочки и стулья по числу коек, а также шкаф для хранения личных вещей пациентов.
Размещение оборудования и мебели в помещениях должно обеспечивать и свободный доступ к пациенту, и доступность для уборки, эксплуатации и обслуживания.

Каждое отделение должно быть оснащено средствами малой механизации (каталками, креслами-каталками, тележками для лекарств, белья, пищи, отходов) в необходимом количестве в зависимости от коечной вместимости и профиля отделения.
В лечебных, диагностических и вспомогательных помещениях, кроме административных, должна использоваться медицинская мебель. Наружная и внутренняя поверхность медицинской мебели должна быть гладкой и выполнена из материалов, устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

Приемные отделения стационаров.

По заданию на проектирование в приемном отделении предусматриваются помещения для оказания экстренной лечебно-диагностической помощи (кабинеты лучевой диагностики, эндоскопии, смотровые, экстренные операционные, реанимационные залы, перевязочные, гипсовочные, кабинеты врачей и прочие).
В инфекционных стационарах (отделениях) для приема больных следует предусмотреть приемно-смотровые боксы, количество которых определяется в зависимости от количества коек в отделении: до 60 коек — 2 бокса; 60 — 100 коек — 3 бокса; свыше 100 коек — 3% от числа коек.

В неинфекционных отделениях для приема больных детей следует предусмотреть боксы и приемно-смотровые боксы. Количество боксов должно быть равно 5%, а количество приемно-смотровых боксов — 2% от числа коек терапевтического профиля и 4% от числа коек хирургического профиля.

Палатные отделения стационаров общесоматического профиля, в том числе дневных.

Палатная секция должна быть непроходной. При входе в палатное отделение/палатную секцию следует предусматривать шлюз.
Вместимость палат, следует принимать не более 4 коек.
В отделениях с двумя палатными секциями предусматривается не менее 2 процедурных.
В палатных отделениях оборудуется буфетная с моечной для столовой посуды. Столовая предусматривается заданием на проектирование.
Для тяжело больных могут предусматриваться ванные комнаты с подъемниками и другим специальным оборудованием, предназначенным для гигиенической обработки больных.
В санитарных комнатах следует предусматривать место для установки судномоечной машины (утилизатора).

В дневных стационарах с продолжительностью пребывания пациентов более 4 часов предусматривается помещение для подогрева и приема пищи.

Палатные отделения хирургического профиля.

В отделениях с двумя палатными секциями предусматривается не менее 2 перевязочных.

Особенности размещения и устройства операционных блоков, операционных.

Операционные блоки должны быть размещены в помещениях, оборудованных автономной системой приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования, обеспечивающей нормируемые параметры микроклимата, чистоту воздуха. При размещении операционного блока изолированно от других лечебных корпусов необходимо предусмотреть удобные утепленные переходы, соединяющие операционный блок с другими лечебно-диагностическими и клиническими подразделениями. Операционные для неотложной хирургии могут размещаться в составе приемных отделений.
При условии соблюдения зонирования помещений по чистоте, обеспечения нормативных параметров микроклимата и микробиологической чистоты воздушной среды, разделения технологических потоков, применения отделочных материалов, предназначенных для стерильных помещений, операционные блоки допускается не разделять на септические и асептические.

В операционных блоках предусматривается строгое зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещение подготовки больного — наркозная, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения, для которых соблюдается режим санитарного пропускника для входа персонала), зону общебольничного режима (шлюз).
В операционные блоки предусматриваются раздельные входы для пациентов (через шлюз) и персонала (через санитарный пропускник). В операционные персонал входит через предоперационные, пациенты доставляются через помещение подготовки больного (наркозная) или из коридора оперблока.
В операционных предусматриваются автоматически закрывающиеся двери (доводчики, фотоэлементы, прочее). Лечебно-диагностическое оборудование в операционных по возможности должно крепиться на консолях. Для обучения студентов должна быть предусмотрена трансляция операций в другое помещение.
В операционных блоках санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) следует проектировать каждый в составе трех смежных помещений.

Первое помещение, оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика.

Отделения реанимации и интенсивной терапии.

В составе отделений реанимации и интенсивной терапии должен предусматриваться изолятор (боксированная палата).

Акушерские стационары (отделения), перинатальные центры.

В послеродовых отделениях предусматриваются палаты совместного и раздельного пребывания родильниц и новорожденных.
Количество коек в палатах совместного пребывания должно быть не более 2 материнских и 2 детских.
Количество коек в послеродовых палатах раздельного пребывания должно быть не более 4 и соответствовать количеству коек в палатах для новорожденных.
Во вновь строящихся, а также реконструируемых родовспомогательных лечебных учреждениях (отделениях) необходимо предусмотреть послеродовые палаты вместимостью не более 2 материнских коек. В перинатальном центре должны быть предусмотрены палаты (отделения) для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии новорожденным.

В отделении для новорожденных акушерских стационаров палаты могут группироваться в отсеки не более чем на 20 кроваток.
Во вновь строящихся и реконструируемых зданиях в составе приемных отделений необходимо предусматривать индивидуальные родовые боксы, при наличии которых обсервационное отделение в структуре учреждения не выделяется. В этом случае следует предусматривать возможность планировочной изоляции части палат.
В составе акушерского стационара выделяется родильный блок. Помещение для обработки рук и переодевания персонала (подготовительная) следует размещать перед родовыми палатами или между ними.
Допускается размещать палаты новорожденных между палатами родильниц. Перед входом в палату новорожденных необходимо предусматривать шлюз.

Палатные отделения стационара для лечения детей.

В стенах и перегородках, отделяющих детские палаты (без матерей) от коридоров, а также в стенах и перегородках между палатами для детей в возрасте до 7 лет следует предусматривать остекленные проемы, размеры которых определяются заданием на проектирование.

Вместимость палат для детей до 1 года (кроме новорожденных) должна быть не более чем на 2 койки. Палаты объединяются в отсеки, не более чем по 8 коек.
В отделениях второго этапа выхаживания и отделений для детей до 3 лет предусматриваются палаты для совместного круглосуточного пребывания матерей, фильтр для их профилактического осмотра и переодевания, а также помещения для отдыха и приема пищи приходящих родителей.
В детских отделениях стационара предусматриваются помещения для обучения и игровые комнаты.

Отделения для лечения инфекционных больных.

Инфекционные отделения следует размещать в отдельно стоящем или пристроенном здании с отдельным приемным отделением.

Отделения физиотерапевтического и восстановительного лечения.

Отделение восстановительного и физиотерапевтического лечения может быть общим для всех структурных подразделений организации, за исключением отделений инфекционного профиля.
Физиотерапевтическая аппаратура устанавливается в изолированных кабинах, каркасы которых выполняются из пластмассовых или деревянных стоек либо из металлических (никелированных) труб, свободных от заземления (изоляция от стен и пола).

В кабине допускается размещение не более одного аппарата. Кабина должна иметь следующие размеры: высота стоек — 2,0 м, длина — 2,2 м, ширина — 1,8 м. При использовании аппаратов индуктотермии, микроволновой терапии, УВЧ-генераторов мощностью более 200 Вт ширина кабины принимается не менее 2 м.
Аппараты для проведения УВЧ и СВЧ-терапии с дистанционным, в том числе и с универсальным расположением конденсаторных пластин излучателей, требуют организации специально выделенных помещений либо кабин, экранированных тканью с микропроводом.
Требования к размещению и эксплуатация лазерных аппаратов и приборов в ЛПО определяются в соответствии с классом лазерной опасности. Внутренняя отделка помещений должна быть выполнена из материалов с матовой поверхностью. Запрещается использование зеркал и других отражающих поверхностей. Для аппаратов 1 и 2 класса лазерной опасности отдельных помещений не требуется. Аппараты 3 и 4 классов опасности должны размещаться в отдельных кабинетах, оснащенных наружным табло «Не входить, работает лазер», знаком лазерной опасности, внутренним запорным устройством; на данные кабинеты оформляется санитарный паспорт.

При работе с лазерными аппаратами 2 — 4 классов опасности необходимо использовать индивидуальные средства защиты органов зрения для пациентов и персонала. Работа с источниками лазерного излучения должна проводиться в соответствии с действующими санитарными правилами.
В составе солярия, предназначенного для искусственного ультрафиолетового облучения людей, следует предусматривать место для раздевания. Площади для размещения солярия следует предусматривать в соответствии с руководством пользователя на конкретный тип солярия, но не менее 12 кв. м.
Кабинеты гипокситерапии в случае использования азота для газовой гипоксической смеси должны размещаться преимущественно на первом этаже. В кабинетах предусматриваются противошумовые мероприятия от работы компрессора и естественное проветривание. Принимается площадь 4 кв. м на человека, но кабинет не менее 10 кв. м. Для мойки и дезинфекции масок и шлангов предусматривается помещение не менее 4 кв. м.

Эндоскопические отделения.

В составе отделения выделяется кабинет приема врача, процедурные, помещения для обработки эндоскопического оборудования и вспомогательные помещения. Для проведения бронхоскопии, эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта и нижних отделов пищеварительного тракта выделяются отдельные процедурные. Проведение этих манипуляций в одной процедурной не допускается. При процедурной для исследования нижних отделов пищеварительного тракта предусматривается санитарный узел.

Отделения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), других вспомогательных репродуктивных технологий.

Помещения для амбулаторно-консультативного приема могут располагаться как в едином блоке с помещениями ЭКО, так и вне его. Количество и специализация консультативных кабинетов определяется заданием на проектирование.
В помещении криохранилища не должно быть водопроводных труб, кранов и другого водосодержащего сантехнического оборудования. Предусматривается приточно-вытяжная вентиляция с вытяжкой из нижней зоны.

Помещение оборудуется датчиками для контроля содержания кислорода. Индикаторы должны быть выведены из рабочего помещения в места постоянного присутствия персонала.

Отделения гемодиализа.

Допускается проектирование смежных гемодиализных залов для стационарных и амбулаторных больных.
В отделении острого гемодиализа предусматриваются клиническая экспресс-лаборатория, малая операционная и палата интенсивной терапии.
Для пациентов, являющихся носителями маркеров парентеральных инфекционных заболеваний, предусматриваются отдельные залы и оборудование.

Отделения лучевой диагностики.

Диагностическую МРТ кабинетов (отделений) не допускается размещать смежно (по горизонтали и вертикали) с палатами для беременных, детей и кардиологических больных.
Конструкция стен, потолка, пола, дверей, окон в помещении диагностической должна обеспечивать снижение уровней электромагнитного поля в прилегающих помещениях до допустимых значений. Звукоизоляция стен, потолка, пола, дверей, окон технического помещения и диагностической должна быть выполнена в соответствии с расчетами акустического влияния оборудования и обеспечивать гигиенические требования по шуму в смежных помещения.

Детская поликлиника.

Внутренняя отделка помещений должна быть выполнена в соответствии с их функциональным назначением. Поверхность стен, перегородок и потолков помещений должна быть гладкой, легкодоступной для влажной уборки и дезинфекции.
Все применяемые материалы для внутренней отделки помещений, воздуховодов, вентсистем, а также фильтров должны быть только из числа разрешенных органами и учреждениями санэпидслужбы.
Стены кабинетов врачей, холлов, вестибюлей, столовых, физиотерапевтических и других лечебно-диагностических кабинетов с сухим режимом рекомендуется окрашивать силикатными красками (при необходимости – в сочетании с масляными).
Для отделки потолков в этих помещениях может применяться известковая или водоэмульсионная побелка; полы должны обладать повышенными теплоизоляционными свойствами. В вестибюлях следует делать полы, устойчивые к механическому воздействию (мраморная крошка, мрамор, мозаичные полы и т.д.)
В помещениях с влажным режимом работы, а также подвергающихся влажной текущей дезинфекции (процедурные и др.

аналогичные помещения, а также ванные, душевые, санитарные узлы, помещения для хранения и разборки грязного белья и др.), стены следует облицовывать глазурованной плиткой и другими влагостойкими материалами на полную высоту. Для покрытия полов подлежит применять водонепроницаемые материалы. Потолки в помещениях с влажным режимом должны окрашиваться водостойкими (масляными и другими) красками.
Линолеумные покрытия полов в лечебных учреждениях не должны иметь дефектов (щелей, трещин, дыр и др.), должны быть гладкими, плотно пригнанными к основанию. Швы примыкающих друг к другу листов линолеума должны быть тщательно припаяны. Края линолеума у стен должны быть подведены под плинтуса, которые должны быть плотно закреплены (без щелей} между стеной и полом.
В местах установки раковин и других сантехприборов, а также оборудования, эксплуатация которого связана с возможным увлажнением стен и перегородок, следует предусматривать отделку последних глазурованной плиткой или другими влагостойкими материалами.

Отделка рентгенкабинетов, кабинетов электросветолечения, офтальмологических кабинетов, клинических и биохимических лабораторий и других функциональных помещений, специфика работы которых требует специальных условий, должна быть выполнена в соответствии с требованиями к этим помещениям, изложенными в соответствующих «Санитарных правилах», «Инструкциях по эксплуатации», а также с действующими ГОСТами, отраслевыми стандартами, ТУ.
Применение подвесных потолков различных конструкций допускается только в помещениях, не требующих соблюдения противоэпидемического, дезинфекционного режима, асептики и антисептики: вестибюли, коридоры, холлы и другие подсобные помещения.
В целях пожарной безопасности материалы из которых выполнена отделка на путях эвакуации должны соответствовать требованиям, установленным в Федеральном Законе № 123-ФЗ «Технический регламент о требованиях пожарной безопасности», в зависимости от функционального назначения и этажности, а также высоты здания подбираются применяемые декоративно-отделочные и облицовочные материалы, а также покрытия полов на путях эвакуации.

Коридоры лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений должны иметь торцовое или боковое освещение.
Искусственное освещение должно соответствовать назначению помещения, быть достаточным, peгулируемым и безопасным, не оказывать слепящего действия и другого неблагоприятного влияния на человека и внутреннюю среду помещений.
В холлах для посетителей должны быть размещены скамейки или диваны и пеленальные столы.

Регистратура

На информационных стендах в регистратуре размещается информация:

1. Расписание приемов врачей.
2. Телефоны администрации учреждения, график приема посетителей.
3. Режим работы медицинской организации.
4. Информация о страховой медицинской организации
условия оказания медицинской помощи, установленных ТПГГ оказании гражданами РФ бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи;
о видах медицинской помощи, оказываемых данной медицинской организацией;
показатели доступности и качества медицинской помощи;
5. Информация о лекарственном обеспечении
перечень лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно, а также перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50% скидкой.
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно.
6. Монитор (демонстрация видеороликов)
7. Видеокамера.
На первом этаже детской поликлиники должно быть предусмотрено место для размещения колясок, либо в пристрое к зданию детской поликлиники размещена колясочная.
На первом этаже размещаются гардероб, лаборатория, касса платных услуг, отделение неотложной помощи, фильтр с отдельным входом и изолятор.

Касса (платные услуги).

На информационном стенде размещается информация о порядке оказания платных услуг. Копия лицензии учреждения здравоохранения. Утвержденный прейскурант цен на платные услуги.

Кабинет здорового ребенка

Кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен памятками, методическими материалами и наглядными пособиями по основным вопросам охраны здоровья ребенка: уходу, организации режима дня, развития и воспитания здорового ребенка, возрастным комплексам массажа и гигиенической гимнастике детей, методам закаливания, правилам грудного вскармливания, технологии приготовления детского питания, правилам введения докорма и прикорма и профилактике рахита и других заболеваний.


Кабинет специалиста

Кабинет должен быть оснащен согласно утвержденных порядков оказания медицинской помощи детям.
В холле у кабинета специалиста на информационном стенде должна быть представлена информация по вопросам первичной профилактики заболеваний по профилю специалиста, начальные признаки заболеваний, необходимая коррекция гигиенического поведения.

Кабинет педиатра

В кабинете педиатра должны быть:
ростомер (для детей в возрасте до 1 года, для детей в возрасте до 18 лет),
весы напольные (для детей в возрасте до 18 лет), весы для детей в возрасте до 1 года,
пеленальный стол,
кушетка,
шкаф для хранения документации,
шкаф для хранения одежды персонала,
столы письменные для врача и медицинской сестры,
стулья для медицинского персонала и посетителей,
игрушки (резиновые и пластмассовые, допускающие обработку влажным способом).
Для работы по иммунопрофилактике инфекционных болезней необходимо иметь набор помещений:
Помещение для хранения запаса МИБП оборудуется холодильниками с морозильными отсеками, рабочим столом, термоконтейнерами достаточной емкости, хладоэлементами, термоиндикаторами, терморегистраторами, термометрами, контейнером для мусора, емкостью для приготовления дезинфицирующего раствора.
Помещение для размещения прививочной картотеки,
Кабинет врача, ответственного за организацию иммунопрофилактики
Кабинет для регистрации и осмотра пациентов,

Прививочный кабинет

На информационном стенде рядом с кабинетом должна быть информация
о режиме работы прививочного кабинета,
об информированном согласии пациента на медицинское вмешательство,
о национальном календаре профилактических прививок,
о противопоказаниях и осложнениях профилактических прививок.
В кабинете: средства неотложной и противошоковой терапии, экстренной профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов, письменные инструкции о порядке проведения уборки и дезинфекции помещений

Администрация.

Стенд для родителей с информацией:
о работе врачебно-экспертной комиссии детского учреждения здравоохранения;
о порядке направления на медико-социальную экспертизу;
о правах и льготах инвалидов;
о правилах направления в учреждения санаторно-курортного профиля.
Стенд «Наши достижения», уголок потребителя-информация о жизни города, области, газетной информации.

Кабинет оформления и выдачи листов нетрудоспособности.

На стенде должна быть представлена информация о порядке оформления и выдачи листов нетрудоспособности.

Основной холл (регистратура).

Наличие в регистратуре и в фойе стационара информационного киоска («Инфомата») с информацией об учреждении и возможностью записи на приём к врачу.

В холле должен располагаться ж/к монитор размером не менее 81 см по диагонали с демонстрацией видеороликов (фоторяда) позитивного содержания о деятельности поликлиники, её достижениях за последние годы, перспективах развития (новом оборудовании, ремонтах и т.п.).
Также должны быть мониторы с социальной рекламой в соответствии со спецификой учреждения на следующие темы: защита материнства и детства, о вреде абортов, курения и алкоголизма, наркомании.
Стенд с графиком приёма врачей: …
Наличие в женских консультациях в местах наибольшего скопления граждан мониторов с демонстрацией социальных видеороликов о вреде абортов, защите материнства и детства.
На каждой двери кабинета консультативного приёма должна размещаться табличка с указанием врача, ведущего приём, с указанием времени приёма, по следующей форме (пример):

«ВРАЧ
акушер-гинеколог
ФИО
Часы приёма:

ПН, СР, ПТ с 800 до 1300
ВТ, ЧТ, СБ с 1200 до 1700»

Стационар:

Наличие в регистратуре и в фойе стационара ж/к монитора с вещанием информационных, новостных и обучающих видеоклипов для пациентов.
Требования к табличкам на дверях кабинетов врачей (размеры, цвет и т.п.). Кабинет главного врача. Приём граждан – диваны в приёмной и т.п.
Уголок потребителя. 100 чудес Ульяновской области. Фото Президента, флага и текст государственного гимна.
В небольших организациях (фельдшерский медицинский пункт, офис семейного или частного врача) для организации иммунопрофилактики разрешается иметь два кабинета, в которых можно совместить: в одном – регистрацию, осмотр пациентов и хранение документации (картотеки), в другом — проведение прививок и хранение МИБП.

Раздел 6. Оценка эффективности деятельности руководителей учреждений.

Соблюдение или несоблюдение стандарта облика медицинской организации применяется в общей оценке эффективности деятельности руководителей учреждения. Оценка проводится ежегодно Комиссией по оценке соблюдения Стандарта облика медицинских организаций государственной системы здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Ульяновской области, создаваемой правовым актом Министерства здравоохранения Ульяновской области.

Гигиенические требования к акушерским стационарам

1. Гигиенические требования к акушерским стационарам (акушерским отделениям больниц)

Стационарная акушерская помощь
населению оказывается в родильных
домах (самостоятельных) или
родильных отделениях, входящих в
состав больниц.
Функциональные группы помещений
акушерских стационаров
• помещения приема
• родовое физиологическое отделение
• послеродовое физиологическое отделение
• отделение новорожденных
• обсервационное отделение
• отделение патологии беременности
• помещения выписки

4.

Приемное отделение роддома
Вестибюль (приемная)
Фильтр
Смотровые
Помещения санитарной обработки
Палатные отделения

5. В фильтре роженицы и беременные делятся на 2 потока:

1. «Чистый» — составляют роженицы и
беременные, направляющиеся в
отделение патологии беременности и
родовое физиологическое отделение.
2. «Грязный» — составляют роженицы и
беременные, направляющиеся в
обсервационное (инфекционное)
отделение.
В дальнейшем данные потоки не должны
пересекаться.

6. В родовом физиологическом отделении выделяют 3 группы помещений:

1. Для проведения родов
2. Операционный блок
3. Вспомогательные

7. Группа помещений для проведения родов

• Предродовые палаты
• Родовые палаты
• Манипуляционнотуалетные для
новорожденных
• Реанимационная для
новорожденных
• Палаты интенсивной
терапии
• Предродовые палаты рекомендуется
предусматривать на 1-2 койки
(допускается до 4-х).

Площадь на койку
в палате — 7 м². Площадь палаты на 1
койку -10 м².
• Родовые палаты рассчитаны на 1-2
родовые кровати, площадь
соответственно 24 и 36 м².
• В последние годы создаются
индивидуальные родовые палаты
площадью 30 м².

9. Послеродовое физиологическое отделение

1тип отделения: раздельного пребывания
родильниц и новорожденных.
• Дети размещаются в отдельной палатной
секции, перед входом в нее должен быть
организован шлюз
• Рекомендуемое количество коек в палатах 1-2
(но не более 4-х)
• Площадь на койку в палатах родильниц — 7 м²
, площадь однокоечной палаты — 10 м²
2 тип: совместного пребывания
родильниц и новорожденных
В палатах рекомендуется не более 4-х коек
(2 койки для матерей, 2 койки для
новорожденных).
3 тип: приближенного расположения
палат родильниц и новорожденных
(палаты родильниц чередуются с палатами
новорожденных).

11. Отделение новорожденных

• Создаются при наличии 60 или более коек
для новорожденных
• 15 % коек отводится для недоношенных и
травмированных детей
• Площадь на детскую кроватку – 4,5 м2
• Площадь на кювез – 6 м2
• Перегородки между палатами и между
палатами и коридором должны быть
стеклянные.

12. Обсервационное отделение

Акушерское обсервационное
отделение (АОО)
предназначено для оказания
медицинской помощи
женщинам, чья беременность
завершилась
преждевременно или
неблагополучно, а также тем,
чьи роды и послеродовый
период осложнены
хроническими или острыми
инфекционными
заболеваниями.
• Следует размещать или в отдельном отсеке
здания или над всеми отделениями
• Предродовые палаты рассчитываются на 1-2
койки
• Родовые палаты рассчитываются на 1
кровать
• Обязательное наличие отдельного родового
бокса для женщин с ВИЧ инфекцией,
гепатитом, венерическими заболеваниями.
Он должен иметь наружный вход через
тамбур и вход из отделения через шлюз.
• В отделении имеется собственная
операционная, собственное отделение
новорожденных.

14. Отделение патологии беременности

В отделение патологии
беременности госпитализируют
беременных с экстрагенитальными
заболеваниями (сердца, сосудов,
крови, почек, печени, эндокринных
желез, желудка, легких и др.

),
осложнениями беременности
(гестозы, угроза прерывания
беременности, фетоплацентарная
недостаточность и др.), с
неправильным положением плода,
с отягощенным акушерским
анамнезом.
• Рекомендуются палаты на 1-2 койки
• Предусматривается приближенное
расположение санитарных узлов
(на 2 палаты один сан.узел)
• Предусматривается столовая
• Предусматривается помещение
дневного пребывания беременных
• Предусматривается вестибюль с
гардеробом с выходом на улицу

16. Помещение выписки

• Располагается смежно с вестибюлем для
посетителей
• Роженица с новорожденными из
послеродового физиологического отделения
и беременные из отделения патологии
беременности составляют один поток
выписывающихся
• Роженицы с новорожденными
выписывающиеся из обсервационного
отделения составляют второй поток.

Super User

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности и ежегодно уносят жизни 15 миллионов человек в возрасте от 30 до 70 лет по всему миру. В структуре смертности населения вклад сердечно-сосудистых заболеваний составляет почти 48%.
Существует ряд универсальных рекомендаций, способствующих снижению риска возникновения болезней сердечно-сосудистой системы. Это простые действия, которые окажут благоприятное влияние не только на сердце, но на весь организм и общее самочувствие в целом.

1. Следите за своим питанием
Стремитесь к сокращению в своем рационе быстрых углеводов, соли, мучного, сладкого и жареного. Фаст-фуд и прочая нездоровая пища оказывают негативное влияние на печень и сосуды, из-за чего с возрастом опасность появления проблем с сердцем усиливается. Добавьте в привычное меню больше морской и речной рыбы, орехов, цельнозернового хлеба, свежих фруктов и овощей. Стремитесь к сбалансированному питанию — не стоит увлекаться потреблением одних и тех же продуктов. Контролируйте количество потребляемой пищи — переедание также оказывает негативное влияние на организм.

2. Регулярно занимайтесь спортом
Для профилактики болезней сердца и сосудов требуются физические нагрузки, сердце — как и любые мышцы — требует тренировки. Начните с ежедневной зарядки и постепенно увеличивайте нагрузку. Важно сохранять баланс — чрезмерные усилия скорее навредят, чем принесут пользу, лучше заниматься в своем, пусть и невысоком, темпе, но регулярно. Ежедневные тренировки также помогут сбросить лишний вес, увеличивающий нагрузку на сердце.

3. Высыпайтесь
Недосыпание может серьезно сказаться на здоровье, привести к гипертонии или сердечному приступу. Здоровый сон длится 6-8 часов, не прерываясь. Чтобы улучшить качество сна, откажитесь от кофе во второй половине дня, старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время, занимайтесь спортом в течение дня, откажитесь от просмотра телевизора и пролистывания ленты соцсетей перед сном.

4. Откажитесь от вредных привычек
Злоупотребление алкоголем и курение увеличивают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, а также оказывают общее негативное воздействие на организм, поэтому от них лучше отказаться вовсе.

5. Учитесь справляться со стрессом
Стрессы — неотъемлемая часть нашей жизни, более того, дозированный, «легкий» стресс необходим организму, мобилизуя его. Однако хронические стрессы и краткосрочные сильные нервные потрясения увеличивают риск возникновения ишемической болезни сердца или сердечного приступа. Избежать стресса в повседневной жизни невозможно, но научиться справляться с ним — вполне реально. На помощь приходят медитация, дыхательные упражнения, йога и другие техники релаксации.

Совместное проживание: создание лучшего опыта

J Perinat Educ. 2017; 26 (2): 79–84.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

РЕФЕРАТ

Практика совместного пребывания в больнице после родов имеет как плюсы, так и минусы. Одна из проблем, связанных с совместным пребыванием в одной комнате, — это влияние этого опыта на послеродовых матерей. Хотя совместное проживание имеет много преимуществ, проблема, с которой сталкиваются матери в раннем послеродовом периоде, заключается в том, чтобы уравновесить потребности своих новорожденных и получить адекватный отдых.Для дальнейшего изучения этого вопроса были проведены полуструктурированные интервью с 25 послеродовыми матерями во время их пребывания в больнице. Результаты показали, как послеродовые матери воспринимали качество своего сна, пребывание в комнате и общее удовлетворение. Большинство (60%) послеродовых матерей в этом исследовании имели положительный опыт совместного проживания. Тем не менее, было выявлено, что многие факторы способствуют плохому качеству сна, а также положительному и отрицательному опыту совместного проживания.

Ключевые слова: Удовлетворенность пациентов, сон, совместное пребывание, послеродовой период

Акушерские и послеродовые практики со временем изменились.К середине 20 века обычай рожать дома начал исчезать, и все больше родов происходило в условиях больницы (Jaafar, Lee, & Ho, 2012). Когда больницы стали основным местом для рожениц, матери и их новорожденные младенцы обычно разделялись. Во время разлучения новорожденных помещали в ясли для новорожденных, чтобы обеспечить им возможность спать и отдыхать. Однако в последнее время больницы начали применять так называемые рекомендации по уходу, ориентированному на семью, и инициативе больниц, доброжелательных к ребенку (BFHI), которые побуждают больницы внедрять практику совместного проживания.

Практика совместного проживания в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда Организации Объединенных Наций — это «больничная практика, когда послеродовые матери и нормальные младенцы остаются вместе в одной комнате в течение 24 часов в сутки с момента прибытия в свою палату. после родов »(Baby-Friendly USA, 2012). Обычно совместное пребывание осуществляется как процесс, при котором матери и их новорожденные остаются вместе в больнице не менее 23 часов в день (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2013 г.).Совместное проживание началось как способ поощрения раннего грудного вскармливания и поощрения связи между матерью и младенцем. Больницы, которые внедрили BFHI и политику совместного проживания, помогли повысить уровень грудного вскармливания в Соединенных Штатах (Chiou, Chen, Yeh, Wu, & Chien, 2014; Labbok, 2012; Perrine, Scanlon, Li, Odom, & Груммер-Строун, 2012).

Практика совместного проживания в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда Организации Объединенных Наций — это «больничная практика, когда послеродовые матери и нормальные младенцы остаются вместе в одной комнате в течение 24 часов в сутки с момента прибытия в свою комнату. номер после родов.

Содержание матери и ребенка вместе в одной комнате рекомендуется в качестве здоровой практики родов (Crenshaw, 2007).

Для статьи JPE о практике здорового родовспоможения Ламазе № 6: «Держите мать и ребенка вместе — это лучше для матери, ребенка и грудного вскармливания» см. JPE, 23 (4), 211–217, https : //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4235060/

Было отмечено, что младенцы, содержащиеся в отдельной детской комнате для новорожденных, получают значительно больше заменителей грудного молока и значительно меньше грудного молока, чем младенцы, которые проживают со своими матери (Быстрова и др., 2007). Хранение матери и ребенка вместе может также повысить уверенность в себе и защитить от стресса, связанного с изменением родительской роли для некоторых матерей (Jones, Jones, & Feary, 2016).

Несмотря на то, что совместное проживание дает много преимуществ, можно утверждать, что есть и некоторые недостатки. Помещение в комнату может нарушить сон послеродовой матери и, следовательно, отрицательно сказаться на их пребывании в больнице и ее опыте. Могут возникнуть обоснованные опасения по поводу безопасности младенцев: совместное проживание в одной комнате может привести к совместному использованию постели и другим небезопасным методам сна (Ball, Ward-Platt, Heslop, Leech, & Brown, 2006; Thach, 2014).Логистические барьеры, такие как отсутствие соответствующей инфраструктуры и ресурсов, могут препятствовать внедрению режима совместного проживания. Медсестры и другие врачи могут иметь множество проблем и не обязательно поддерживать практику совместного проживания (Merewood, 2014).

Есть много исследований, подтверждающих тот факт, что совместное проживание увеличивает частоту грудного вскармливания. Тем не менее, существует всего несколько статей, в которых исследуются качество сна, пребывание в одной комнате и общая удовлетворенность пациентов послеродовыми матерями, находящимися в больнице (Jaafar et al. , 2012; Киф, 1988). Таким образом, цель этого проекта — изучить влияние практики совместного пребывания в одной комнате на перспективы послеродовых матерей, уделяя особое внимание качеству сна и общей удовлетворенности пациентов, с целью оказания помощи больницам, которые практикуют совместное пребывание, чтобы понять, как послеродовые матери реагируют на совместное пребывание, и помочь разработать стратегии, улучшающие совместное проживание послеродовых матерей.

Стратегии улучшения совместного пребывания послеродовых матерей

Медсестринский уход
Сон
- Оцените общее количество часов сна пациентов каждую смену.
- Обеспечьте максимальный комфорт и поддержите хорошую гигиену сна — удобная кровать, тусклый свет, тишина.
- Сведите к минимуму ненужные прерывания.
- Кластерная деятельность по уходу.
- Помощь во время ночного пробуждения младенца.
Безопасность младенцев
- Образец безопасного сна для младенцев.
- Хорошее освещение для наблюдения и осмотра младенца
- Тележка «Детская на колесах» с расходными материалами ^a

^a, Merewood, 2014

ДИЗАЙН, ОБРАЗЦЫ И АНАЛИЗ ДАННЫХ

Этот проект проходил в послеродовом отделении академического медицинского учреждения на юго-востоке США.Это учебная больница на 900 коек, которая принимает около 1600 родов в год с 30% -40% -ной частотой родов с помощью кесарева сечения. В учреждении есть 10 коек для родовспоможения, 30 коек для парных коек и 45 коек для интенсивной терапии новорожденных III уровня. В 2013 году это отделение закрыло ясли для новорожденных. Соотношение медсестер и супружеских пар в послеродовой помощи составляет 1: 3–1: 4.

Опрос был проведен с удобной выборкой из 25 женщин в послеродовом отделении, которые родили не менее чем на 24 часа раньше и были готовы участвовать.Это было полуструктурированное интервью, которое включало вопросы о сне, удовлетворенности своим родом, пребыванием в комнате и пребывании в больнице (адаптировано из опроса «Шесть простых вопросов», разработанного Harvey, Rach, Stainton, Jarrell & Brant, 2002). Кроме того, участников попросили оценить свое проживание в комнате по шкале Лайкерта, а затем задали несколько открытых вопросов об их опыте проживания в комнате. Затем команда сравнила эти результаты с тем, что было опубликовано в исследовательской литературе, и разработала некоторые рекомендации по внедрению передовых практик совместного проживания.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Двадцать пять послеродовых матерей приняли участие в этом исследовании. Средний возраст выборки составил 27,7 года ( SD, = 5,4) с диапазоном от 18 до 36 лет. Большинство женщин (76%) определились как белые, тогда как 24% определились как афроамериканки. Из 25 послеродовых матерей 56% рожали впервые. У большого количества родов было кесарево сечение (52%). На момент опроса матери находились в послеродовом периоде в среднем 32,6 часа ( SD = 12.2) с диапазоном 24–77 часов после родов ().

ТАБЛИЦА 1

Характеристики респондентов в исследовании совместного проживания ( N = 25)

Характеристики	На момент опроса
Возраст: M (± M (± 900 SD )	27,7 (5,4)
Время с момента рождения (часы): M (± SD )	32,6 (12,2)
Количество часов сна предыдущей ночью: M (± SD )	4. 4 (1,5)
Раса: n (%)
Белый	19 (76)
Афроамериканец	6 (24)
Четность: n (%) )
Primiparas	14 (56)
Multiparas	11 (44)
Тип рождения: n (%)
Cesarean 13 5212
Вагинальный	12 (48)

Среднее количество часов сна каждую ночь в послеродовом отделении среди женщин составило 4.4 часа ( SD = 1,5) с диапазоном 1,5–8 часов. Большинство матерей (64%) оценили качество своего сна как хорошее или довольно хорошее, 24% как довольно плохое и 12% как очень плохое. Послеродовые матери, сообщившие о хорошем качестве сна, определили факторы, которые позволили им отдохнуть, такие как истощение после родов, удобная кровать, хороший сон ребенка, комфорт от знания того, что ребенок находится с ними в комнате, адекватный контроль боли, медсестры помощь с младенцем (например, кормление, смена подгузников) и тихая и темная комната с минимальными перерывами.

Послеродовые матери, которые сообщили о плохом качестве сна, также определили факторы, которые влияли на качество их сна, такие как постоянные перерывы в работе больницы (например, постоянные приходы медсестер и врачей, показатели жизненно важных функций), боль, беспокойство по поводу рождения новорожденного и вставание с постели. кормить грудью новорожденного. Послеродовые матери, оценившие качество своего сна как удовлетворительное или очень плохое, полагали, что факторы, способствовавшие их плохому качеству сна, включают плач ребенка, постоянные перерывы, неспособность взять грудь во время кормления грудью, стресс от того, что вы впервые мать, боль и т. Д. беспокоиться о ребенке, постоянно просыпаться, чтобы проверить, «что с ним все в порядке», и обнаруживать трудности со сном, даже когда ребенок спит.

Опыт совместного проживания и удовлетворение

Послеродовых матерей спросили, повлияли ли медсестры на их совместное проживание, и если да, то как? Большинство (96%) женщин, участвовавших в этом опросе, заявили, что медсестры положительно повлияли на их пребывание в палате. Многие положительные характеристики были определены как способствующие положительному опыту пребывания в комнате, например, медсестры, которые были профессиональными, добрыми, уважительными, понимающими, внимательными, поддерживающими, внимательными, своевременными, вдумчивыми, чуткими, обнадеживающими и очень информативными.Послеродовые матери заявили, что медсестры заставляли их чувствовать себя комфортно и поощряли их держать, кормить и заниматься телом кожа к коже, чтобы успокоить ребенка во время различных задач. Медсестры и врачи смогли провести обследование, принять ванну и обследовать новорожденных у постели больного. В результате матери смогли получить пользу от образования во время этого опыта. Одна послеродовая мать, у которой не было положительного опыта пребывания в одной комнате, заявила, что ее отрицательный опыт был вызван тем, что ее медсестра не поддерживала и не проявляла внимания ни к ее потребностям, ни к потребностям новорожденного.

Послеродовые матери заявили, что медсестры заставляли их чувствовать себя комфортно и поощряли их держать, кормить и заниматься прикосновением кожа к коже, чтобы успокоить ребенка во время выполнения различных задач.

Послеродовых матерей также попросили оценить их общую удовлетворенность пребыванием в больнице и родовспоможением, а также выберут ли они снова проживание в палате. Большинство женщин (76%) полностью согласились с тем, что они выберут совместное проживание во время следующей беременности. Одна мать сказала: «Медсестры очень ободряют меня, и очень полезно, когда они показывают мне вещи прямо здесь, в комнате. ”

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование показало удивительный результат: матери в этом послеродовом отделении получали в среднем только 4,4 часа ( SD = 1,5) сна с диапазоном 1,5–8 часов. Хотя 64% матерей оценили качество своего сна как хорошее или довольно хорошее, по данным Hunter, Rychnovsky и Yount (2009), они получали меньше 6 часов сна за 24-часовой период и самоотчеты об утомляемости. коррелировать с новым началом депрессии. Аналогичным образом, Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI, 2009) также обнаружил, что депрессия чаще возникает у тех, кто не высыпается.Согласно исследованию, проведенному Куртом и соавт. (2010), частые перерывы в работе больницы и суетливые младенцы могут повлиять на качество сна матерей в послеродовом периоде. Эти результаты похожи на результаты матерей в этом исследовании, которые сообщили, что на качество их сна значительно повлияли постоянные перерывы в работе больницы, такие как медицинская помощь, ночные осмотры и плачущий младенец. Помимо постоянных перерывов в работе больницы и плача младенца, матери также определили другие факторы, влияющие на качество их сна, такие как боль, особенно у матерей, перенесших кесарево сечение или стресс, связанный с тем, что они рожают впервые.Лай, Хунг, Стокер, Чан и Лю (2015) также обнаружили, что матери, родившие после кесарева сечения, испытывали большую послеродовую усталость. В результате больницы должны знать, что этим матерям может потребоваться больше ухода и поддержки со стороны семьи, чтобы сделать процесс помещения в палату безопасным. Хотя большинство матерей оценили качество своего сна как довольно хорошее, они также заявили, что были бы признательны, если бы в первые часы после родов у них была возможность открыть ясли. Согласно Хантеру и соавт. (2009): «Нарушение сна у матери положительно коррелирует с утомляемостью через 3 дня, 3, 6 и 9 недель после родов.. . » (стр.63). В результате необходимо регулярно оценивать качество сна матери, а также применять меры вмешательства и гибкие стационарные режимы для обеспечения максимального сна.

Большинство матерей в этом исследовании заявили, что у них был положительный опыт совместного проживания. В исследовании, проведенном Svensson, Matthiesen и Widström (2005), 93% послеродовых матерей, проживающих в одной комнате, положительно относятся к совместному проживанию. В этом исследовании большинство матерей заявили, что у них был отличный опыт совместного проживания и что они предпочли бы, чтобы их новорожденный находился в одной комнате с ними.Аналогичным образом, большинство опрошенных матерей заявили, что они снова предпочтут жить в одной комнате. Хотя матери заявили, что они постоянно просыпались, чтобы проверить ребенка, они также заявили, что утешительно знать, что ребенок находится с ними в одной комнате. Более того, на переживание послеродовых матерей в палате также повлияло отношение медсестер. Подобно исследованию, проведенному Куртом и соавт. (2010), опыт послеродового пребывания матерей в одной комнате зависел от готовности и готовности персонала позитивно взаимодействовать с парой мать-ребенок. Это исследование в первую очередь было сосредоточено на влиянии медсестер на послеродовое совместное проживание матерей. Большинство послеродовых матерей в этом опросе заявили, что медсестры были очень полезными и информативными. Однако некоторые послеродовые матери заявили, что даже не знали, какие вопросы были наиболее важными. Поэтому медсестры всегда должны оценивать текущие знания послеродовых матерей и обеспечивать соответствующее образование.

Хотя матери заявили, что они постоянно просыпались, чтобы проверить ребенка, они также заявили, что их утешает то, что ребенок находится с ними в одной комнате.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРАКТИКИ СЕТЕЙ

По мере того, как больницы внедряют политику совместного пребывания, важно понимать плюсы и минусы, связанные с совместным пребыванием. Проблема, с которой сталкиваются матери в раннем послеродовом периоде, заключается в том, чтобы сбалансировать потребности своих новорожденных и получить адекватный отдых. Недостаток сна может отрицательно сказаться на здоровье и качестве жизни (Национальный институт здоровья, 2011 г.). В результате медсестры должны проявлять инициативу и осознавать, что политика совместного пребывания может быть новой для большинства матерей, и поэтому они должны внедрять меры, которые могут помочь матерям легче приспособиться к совместному пребыванию.Важны такие вмешательства, как ориентирование матерей в их палаты и распорядок больницы, обеспечение адекватного контроля боли, оценка их общих знаний о пребывании в палате и обеспечение надлежащего обучения пациентов. Кроме того, медсестры должны осознавать, что сон очень важен в послеродовом периоде для нормального функционирования. Таким образом, медсестры должны выступать за минимизацию ненужных перерывов и внедрение кластерного ухода.

Кроме того, медсестры должны знать, как их отношение может повлиять на решения послеродовых матерей.Когда медсестры поддерживают, внимательны, понимают, своевременно и с уважением относятся к послеродовым потребностям, матери чувствуют себя более комфортно и получают более позитивный опыт пребывания в одной комнате. Однако, когда медсестры не поддерживают и невнимательны к потребностям послеродовой матери, матери могут испытывать чувство разочарования и, следовательно, иметь негативный опыт совместного пребывания, что, в свою очередь, может повлиять на их общий рейтинг удовлетворенности больницей.

По мере того, как все больше больниц внедряют совместное проживание, в будущих исследованиях следует продолжить оценку опыта совместного пребывания матерей в послеродовом периоде и его последствий для персонала.Кроме того, опыт совместного проживания в разных больницах можно сравнить друг с другом, чтобы определить наиболее эффективную политику совместного проживания. Одним из ограничений этого исследовательского исследования является то, что оно включало небольшую выборку из 25 послеродовых матерей, описывающих свой уникальный опыт и не обязательно отражающих общую популяцию отделения, поэтому эти результаты не могут быть обобщены на всех послеродовых матерей. Кроме того, данные основывались на самооценке количества часов сна. Использование носимых устройств для отслеживания сна, полисомнографии или актиграфии может предоставить более точные данные. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, какие факторы влияют на качество сна послеродовых матерей и их совместное пребывание.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство послеродовых матерей в этом исследовании имели положительный опыт совместного проживания. Отношение медсестер, частые перерывы в работе больницы и боль сильно повлияли на то, как матери в послеродовом периоде размещаются в одной комнате. Таким образом, медсестры должны быть более осведомлены о преимуществах и недостатках совместного пребывания и стремиться внедрять меры, которые помогут создать положительный опыт совместного пребывания для послеродовых матерей (см. Врезку).Команда обнаружила, что, проведя опрос и включив мнение пациентов, а также изучив исследовательскую литературу, они смогли лучше убедить медсестер в необходимости улучшения политики и практики.

БЛАГОДАРНОСТИ

Спасибо доктору. Кэтрин Кейн и Бетани Койн за поддержку.

Биографии

•

ЛОИС О. ТЕО, BSN, RN, выполнила эту работу в рамках своего проекта выдающихся специальностей в Университете Вирджинии.

•

ЭМИЛИ ДРАЙК, PhD, RN, FAAN, , доцент Университета Вирджинии. Она имеет более чем 25-летний опыт работы в качестве перинатальной медсестры.

ССЫЛКИ

Baby-Friendly USA. (2012). Десять шагов к успешному грудному вскармливанию. Получено с http://www.babyfriendlyusa.org/about-us/baby-friendly-hospital-initiative/the-ten-steps
Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E., Leech SJ, & Brown KA ( 2006 г.).Рандомизированное исследование места сна младенца в послеродовом отделении. Архивы болезней детства, 91 (12), 1005–1010. 10.1136 / adc.2006.099416 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Быстрова К., Маттиесен А., Видстрём А., Рансьё-Арвидсон А., Веллес-Нистрем Б., Воронцов И., И Увнас-Моберг К. (2007). Влияние процедур Российского роддома на грудное вскармливание и похудание новорожденных с особым упором на пеленание. Раннее человеческое развитие, 83 (1), 29–39. 10.1016 / j.earlhumdev.2006.03.016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2013). Табель успеваемости по грудному вскармливанию. Получено с http://www.cdc.gov/breastfeeding/pdf/2013breastfeedingreportcard.pdf
Chiou S., Chen L., Yeh H., Wu S., & Chien L. (2014). Ранний контакт кожа к коже, совместное проживание и грудное вскармливание: сравнение национальных исследований 2004 и 2011 годов на Тайване. Рождение, 41 (1), 33–38. 10.1111 / birt.12090 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Crenshaw J.(2007). Практика ухода № 6: Мать и ребенок не разлучены с неограниченными возможностями кормления грудью. Журнал перинатального образования, 16 (3), 39–43. 10.1624 / 105812407X217147 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Харви С. , Рах Д., Стейнтон М. С., Джаррелл Дж. И Брант Р. (2002). Оценка удовлетворенности акушерской помощью. Акушерство, 18 (4), 260–267. 10.1054 / midw.2002.0317 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Хантер Л. П., Рихновский Дж. Д., & Юнт С. М. (2009). Выборочный обзор характеристик сна матери в послеродовом периоде. Журнал акушерства, гинекологии и ухода за новорожденными, 38 (1), 60–68. 10.1111 / j.1552-6909.2008.00309.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Джаафар С. Х., Ли К. С. и Хо Дж. Дж. (2012). Раздельный уход за новорожденной матерью и младенцем по сравнению с помещением в комнату для увеличения продолжительности грудного вскармливания. Кокрановская база данных систематических обзоров, (9), 10.1002 / 14651858.CD006641.pub2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Jones R., Джонс Л. и Фири А. (2016). Влияние односемейных комнат на поведение родителей и психологические факторы матери. Журнал акушерства, гинекологии и ухода за новорожденными, 45 (3), 359–370. 10.1016 / j.jogn.2015.12.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Киф М. Р. (1988). Влияние помещения младенцев на сон матери в ночное время. Журнал акушерства, гинекологии и ухода за новорожденными, 17 (2), 122–126. 10.1111 / j.1552-6909.1988.tb00522.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Kurth E., Спичигер Э., Земп Штутц Э., Бидерман Дж., Хёсли И. и Кеннеди Х. (2010). Плачущие младенцы, уставшие матери — проблемы послеродового пребывания в больнице: интерпретирующее феноменологическое исследование. BMC по беременности и родам, 10, 21 10.1186 / 1471-2393-10-21 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Лаббок М. Х. (2012). Данные мониторинга глобальной инициативы по созданию больниц, доброжелательных к ребенку: обновление и обсуждение. Медицина грудного вскармливания, 7, 210–222. 10.1089 / bfm.2012.0066 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Лай Ю.Л., Хунг К. Х., Стокер Дж., Чан Т. Ф. и Лю Ю. (2015). Послеродовая усталость, уход за ребенком и привязанность матери к ребенку в результате вагинальных родов и кесарева сечения после помещения в комнату. Прикладные исследования медсестер, 28 (2), 116–120. 10.1016 / j.apnr.2014.08.002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Меревуд А. (2014). Размещение в комнате — правда? Журнал человеческой лактации, 30 (3), 268–269. 10.1177 / 08
414538931 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Национальный институт сердца, легких и крови.(2009). Кратко: здоровый сон. Получено с http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/sleep/healthy_sleep_atglance.pdf
National Institute of Health. (2011). Ваш путеводитель по здоровому сну. Получено с сайта nursingworld.org/MainMenuCategories/WorkplaceSafety/Healthy-Nurse/Healthy-Sleep/National-Resources.html
Perrine C.G., Scanlon K. S., Li R., Odom E., & Grummer-Strawn L. (2012). Практика больниц, доброжелательных к ребенку, и удовлетворение исключительно целей грудного вскармливания. Педиатрия, 130, 54–60.10.1542 / peds.2011-3633 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Свенссон К., Маттиесен А. и Видстрём А. (2005). Ночлег: кто решает? Пример влияния персонала на отношение матери. Рождение, 32 (2), 99–106. 10.1111 / j.0730-7659.2005.00352.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Thach B. T. (2014). Смерти и предсмертность здоровых новорожденных младенцев при совместном использовании кроватей в родильных домах. Журнал перинатологии, 34 (4), 275–279. 10.1038 / jp.2013.184 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Безопасность в охране материнства | Грудное вскармливание

Безопасность младенцев в родильных домах, поддерживающих грудное вскармливание в родильных домах США

CDC поддерживает программную работу по совершенствованию практики и политики охраны материнства, поддерживающей грудное вскармливание, включая безопасное внедрение основанных на фактических данных «Десяти шагов к успешному грудному вскармливанию» и инициативы «Больница доброжелательного отношения к ребенку» в родильных домах США.«Десять шагов» включают в себя научно обоснованные практики, такие как совместное проживание и уход «кожа к коже». Эти шаги облегчают начало грудного вскармливания в течение первого часа жизни и помогают матерям, которые решили кормить грудью, продолжать делать это в больнице и после ее пребывания в больнице. Специалисты общественного здравоохранения, администрация больниц, медицинские работники, персонал родильных домов и другие лица, участвующие в оказании помощи матерям и новорожденным, могут обратиться к документам и ресурсам, приведенным ниже, для получения текущих рекомендаций, касающихся грудного вскармливания и безопасности младенцев в условиях больницы.

Кожа-к-коже

Уход «кожа к коже» — это практика, когда младенца кладут непосредственно на мать или другого человека, осуществляющего уход, с целью максимального контакта поверхности с поверхностью. Эта практика имеет множество преимуществ для здоровья как матери, так и новорожденного, включая помощь в начале грудного вскармливания, стабилизацию уровня глюкозы и поддержание температуры тела младенца. Таким образом, для стабильных с медицинской точки зрения матерей и новорожденных рекомендуется сразу же после родов проводить кожный уход.

В клиническом отчете Американской академии педиатрии (AAP), озаглавленном «Безопасный сон и уход кожа к коже в неонатальном периоде для здоровья новорожденных», описываются предлагаемые процедуры для безопасного ухода кожа к коже сразу после родов, а также правильное положение новорожденного при уходе кожа к коже.

Комната размещения

Совместное проживание определяется как предоставление матери и младенцу возможности оставаться вместе 24 часа в сутки во время родовспоможения. Подобно телесному уходу, совместное проживание имеет множество преимуществ, помимо облегчения грудного вскармливания. AAP рекомендует, чтобы 1) матери и младенцы имели близкие, но отдельные поверхности для сна, 2) младенцев укладывали на спину для сна и 3) следует избегать мягкого постельного белья и перегрева. Эти рекомендации по безопасному сну должны соблюдаться в больницах во время родовспоможения.

В клиническом отчете

AAP, озаглавленном «Безопасный сон и контакт кожи с кожей в неонатальном периоде для сохранения здоровья новорожденных», содержатся предложения по повышению безопасности при совместном размещении матери и ребенка.

Пустышки

Имеются данные о том, что раннее введение пустышек отрицательно влияет на результаты грудного вскармливания. Тем не менее, использование пустышки во время родовспоможения может обеспечить комфорт во время болезненных процедур (например, обрезания), когда ребенка невозможно успокоить.Соски-пустышки также могут снизить риск СВДС, который чаще всего возникает в возрасте от 2 до 4 месяцев. Поэтому в политических заявлениях AAP (Грудное вскармливание и использование человеческого молока внешний значок и СВДС и другие младенческие смерти, связанные со сном: обновленные Рекомендации 2016 г. по безопасной среде сна для младенцев, внешний значок) рекомендуется отложить внедрение пустышек для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, до тех пор, пока грудное вскармливание не станет окончательным. установлено, что обычно происходит в течение первых нескольких недель.

Top PDF Общественные родильные дома — 1Библиотека PT

Общественная близость

Помимо сферы публичной , основанной на разуме, легитимной с точки зрения экспертных дискурсов, локально фиксированной и лелеющей обобщение, существует распределенная пара публичность / конфиденциальность, очерченная единичным опытом и нацеленная на интерсубъективные отношения. Общественные дебаты строятся на человеческом опыте, чувствах и тревогах. Он питает размышления иным образом, чем разум, будучи более близким к неровностям повседневной жизни. Предоставляя слово среднему человеку для просвещения взглядов на собственные жизненные вспышки, и в то же время коллективный и социальный проект строится на личном опыте, а не на общих, абстрактных, универсальных дискуссиях. Именно общество обсуждает свои собственные идеи с самим собой, сосредотачиваясь на эмоциональном опыте, а не на рациональном знании.Реалити-шоу участвуют в этом явлении, давая массам возможность заявить о себе и заявить о себе. Телевизионный имидж дает дополнительный импульс тенденции экстенсивности, способствующей эмоциональной публичности, в которой привязанность имеет такую же ценность, как и разум (Mehl, 1996: 180). Публичность, в которой подчеркивается особый опыт, — это публичность, в которой обитают эмоции и где обнаружение, одобрение и аутентичность являются общими. Вместо того, чтобы противопоставлять разум эмоциям в ущерб последним, будет полезно рассматривать и то, и другое как важный двойной режим. Выставка заменяет демонстрацию и открывает всеобъемлющую модель публичности. Таким образом, общественные дебаты о расширяются за счет того типа репрезентации, который приобретает человек, открывая обществу свою уникальную историю жизни.

Mostrar mais

18 Ler Mais

% PDF-1.3 % 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI] / XObject> >> / Type / Page >> эндобдж 4 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 5 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 0 / Type / Page >> эндобдж 6 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 3 / Type / Page >> эндобдж 7 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 4 / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 36 / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 70 / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 71 / Type / Page >> эндобдж 11 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 72 / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 73 / Type / Page >> эндобдж 13 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 74 / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 75 / Type / Page >> эндобдж 15 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 76 / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 77 / Type / Page >> эндобдж 17 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 78 / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 79 / Type / Page >> эндобдж 19 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 80 / Type / Page >> эндобдж 20 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 81 / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 82 / Type / Page >> эндобдж 22 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 85 / Type / Page >> эндобдж 23 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 86 / Type / Page >> эндобдж 24 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 87 / Type / Page >> эндобдж 25 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 88 / Type / Page >> эндобдж 26 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 89 / Type / Page >> эндобдж 27 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 90 / Type / Page >> эндобдж 28 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 91 / Type / Page >> эндобдж 29 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 92 / Type / Page >> эндобдж 30 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 93 / Type / Page >> эндобдж 31 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 94 / Type / Page >> эндобдж 32 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 95 / Type / Page >> эндобдж 33 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 96 / Type / Page >> эндобдж 34 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 98 / Type / Page >> эндобдж 35 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 100 / Type / Page >> эндобдж 36 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 102 / Type / Page >> эндобдж 37 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 104 / Type / Page >> эндобдж 38 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 105 / Type / Page >> эндобдж 39 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 106 / Type / Page >> эндобдж 40 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 107 / Type / Page >> эндобдж 41 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 108 / Type / Page >> эндобдж 42 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 109 / Type / Page >> эндобдж 43 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 110 / Type / Page >> эндобдж 44 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 111 / Type / Page >> эндобдж 45 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 112 / Type / Page >> эндобдж 46 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 113 / Type / Page >> эндобдж 47 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 114 / Type / Page >> эндобдж 48 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 115 / Type / Page >> эндобдж 49 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 116 / Type / Page >> эндобдж 50 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 117 / Type / Page >> эндобдж 51 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 118 / Type / Page >> эндобдж 52 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 119 / Type / Page >> эндобдж 53 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 120 / Type / Page >> эндобдж 54 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 121 / Type / Page >> эндобдж 55 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 122 / Type / Page >> эндобдж 56 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 123 / Type / Page >> эндобдж 57 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 124 / Type / Page >> эндобдж 58 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 125 / Type / Page >> эндобдж 59 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 126 / Type / Page >> эндобдж 60 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 127 / Type / Page >> эндобдж 61 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 128 / Type / Page >> эндобдж 62 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 129 / Type / Page >> эндобдж 63 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 130 / Type / Page >> эндобдж 64 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 131 / Type / Page >> эндобдж 65 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 132 / Type / Page >> эндобдж 66 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 133 / Type / Page >> эндобдж 67 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 134 / Type / Page >> эндобдж 68 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 135 / Type / Page >> эндобдж 69 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 136 / Type / Page >> эндобдж 70 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 137 / Type / Page >> эндобдж 71 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 138 / Type / Page >> эндобдж 72 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 139 / Type / Page >> эндобдж 73 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 140 / Type / Page >> эндобдж 74 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 141 / Type / Page >> эндобдж 75 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 142 / Type / Page >> эндобдж 76 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 143 / Type / Page >> эндобдж 77 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 144 / Type / Page >> эндобдж 78 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 145 / Type / Page >> эндобдж 79 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 146 / Type / Page >> эндобдж 80 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 147 / Type / Page >> эндобдж 81 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 148 / Type / Page >> эндобдж 82 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 149 / Type / Page >> эндобдж 83 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 150 / Type / Page >> эндобдж 84 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 151 / Type / Page >> эндобдж 85 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 152 / Type / Page >> эндобдж 86 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 153 / Type / Page >> эндобдж 87 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 154 / Type / Page >> эндобдж 88 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 155 / Type / Page >> эндобдж 89 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 156 / Type / Page >> эндобдж 90 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 157 / Type / Page >> эндобдж 91 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 158 / Type / Page >> эндобдж 92 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 159 / Type / Page >> эндобдж 93 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 160 / Type / Page >> эндобдж 94 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 161 / Type / Page >> эндобдж 95 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 162 / Type / Page >> эндобдж 96 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 163 / Type / Page >> эндобдж 97 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 164 / Type / Page >> эндобдж 98 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 165 / Type / Page >> эндобдж 99 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 166 / Type / Page >> эндобдж 100 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 167 / Type / Page >> эндобдж 101 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 168 / Type / Page >> эндобдж 102 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 169 / Type / Page >> эндобдж 103 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 170 / Type / Page >> эндобдж 104 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 171 / Type / Page >> эндобдж 105 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 172 / Type / Page >> эндобдж 106 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 173 / Type / Page >> эндобдж 107 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 174 / Type / Page >> эндобдж 108 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 175 / Type / Page >> эндобдж 109 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 176 / Type / Page >> эндобдж 110 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 177 / Type / Page >> эндобдж 111 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 178 / Type / Page >> эндобдж 112 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 179 / Type / Page >> эндобдж 113 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 180 / Type / Page >> эндобдж 114 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 181 / Type / Page >> эндобдж 115 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 182 / Type / Page >> эндобдж 116 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 183 / Type / Page >> эндобдж 117 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 184 / Type / Page >> эндобдж 118 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 1 / Type / Page >> эндобдж 119 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 185 / Type / Page >> эндобдж 120 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 186 / Type / Page >> эндобдж 121 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 187 / Type / Page >> эндобдж 122 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 188 / Type / Page >> эндобдж 123 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 189 / Type / Page >> эндобдж 124 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 190 / Type / Page >> эндобдж 125 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 191 / Type / Page >> эндобдж 126 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 192 / Type / Page >> эндобдж 127 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 193 / Type / Page >> эндобдж 128 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 194 / Type / Page >> эндобдж 129 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 195 / Type / Page >> эндобдж 130 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 196 / Type / Page >> эндобдж 131 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 197 / Type / Page >> эндобдж 132 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 198 / Type / Page >> эндобдж 133 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 199 / Type / Page >> эндобдж 134 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 200 / Type / Page >> эндобдж 135 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 201 / Type / Page >> эндобдж 136 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 202 / Type / Page >> эндобдж 137 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 203 / Type / Page >> эндобдж 138 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 204 / Type / Page >> эндобдж 139 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 205 / Type / Page >> эндобдж 140 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 206 / Type / Page >> эндобдж 141 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 207 / Type / Page >> эндобдж 142 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 208 / Type / Page >> эндобдж 143 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 209 / Type / Page >> эндобдж 144 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 210 / Type / Page >> эндобдж 145 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 211 / Type / Page >> эндобдж 146 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 212 / Type / Page >> эндобдж 147 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 213 / Type / Page >> эндобдж 148 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 214 / Type / Page >> эндобдж 149 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 215 / Type / Page >> эндобдж 150 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 216 / Type / Page >> эндобдж 151 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 217 / Type / Page >> эндобдж 152 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 218 / Type / Page >> эндобдж 153 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 219 / Type / Page >> эндобдж 154 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 220 / Type / Page >> эндобдж 155 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 221 / Type / Page >> эндобдж 156 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 2 / Type / Page >> эндобдж 157 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 222 / Type / Page >> эндобдж 158 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 223 / Type / Page >> эндобдж 159 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 224 / Type / Page >> эндобдж 160 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 225 / Type / Page >> эндобдж 161 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 226 / Type / Page >> эндобдж 162 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 227 / Type / Page >> эндобдж 163 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 228 / Type / Page >> эндобдж 164 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 229 / Type / Page >> эндобдж 165 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 230 / Type / Page >> эндобдж 166 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 231 / Type / Page >> эндобдж 167 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 232 / Type / Page >> эндобдж 168 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 233 / Type / Page >> эндобдж 169 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 234 / Type / Page >> эндобдж 170 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 235 / Type / Page >> эндобдж 171 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 236 / Type / Page >> эндобдж 172 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 237 / Type / Page >> эндобдж 173 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 238 / Type / Page >> эндобдж 174 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 239 / Type / Page >> эндобдж 175 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 240 / Type / Page >> эндобдж 176 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 241 / Type / Page >> эндобдж 177 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 242 / Type / Page >> эндобдж 178 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 243 / Type / Page >> эндобдж 179 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 244 / Type / Page >> эндобдж 180 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 245 / Type / Page >> эндобдж 181 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 246 / Type / Page >> эндобдж 182 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 247 / Type / Page >> эндобдж 183 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 248 / Type / Page >> эндобдж 184 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 249 / Type / Page >> эндобдж 185 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 250 / Type / Page >> эндобдж 186 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 251 / Type / Page >> эндобдж 187 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 252 / Type / Page >> эндобдж 188 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 253 / Type / Page >> эндобдж 189 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 254 / Type / Page >> эндобдж 190 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 255 / Type / Page >> эндобдж 191 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 256 / Type / Page >> эндобдж 192 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 257 / Type / Page >> эндобдж 193 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 258 / Type / Page >> эндобдж 194 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 259 / Type / Page >> эндобдж 195 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 260 / Type / Page >> эндобдж 196 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 261 / Type / Page >> эндобдж 197 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 262 / Type / Page >> эндобдж 198 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 263 / Type / Page >> эндобдж 199 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 264 / Type / Page >> эндобдж 200 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 265 / Type / Page >> эндобдж 201 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 266 / Type / Page >> эндобдж 202 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 267 / Type / Page >> эндобдж 203 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 268 / Type / Page >> эндобдж 204 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 269 / Type / Page >> эндобдж 205 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 270 / Type / Page >> эндобдж 206 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 271 / Type / Page >> эндобдж 207 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 272 / Type / Page >> эндобдж 208 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 273 / Type / Page >> эндобдж 209 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 274 / Type / Page >> эндобдж 210 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 275 / Type / Page >> эндобдж 211 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 276 / Type / Page >> эндобдж 212 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 277 / Type / Page >> эндобдж 213 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 278 / Type / Page >> эндобдж 214 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 280 / Type / Page >> эндобдж 215 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >> / StructParents 281 / Type / Page >> эндобдж 216 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 282 / Type / Page >> эндобдж 217 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 283 / Type / Page >> эндобдж 218 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 284 / Type / Page >> эндобдж 219 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 285 / Type / Page >> эндобдж 220 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 286 / Type / Page >> эндобдж 221 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 287 / Type / Page >> эндобдж 222 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 288 / Type / Page >> эндобдж 223 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 289 / Type / Page >> эндобдж 224 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 290 / Type / Page >> эндобдж 225 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 291 / Type / Page >> эндобдж 226 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 292 / Type / Page >> эндобдж 227 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 293 / Type / Page >> эндобдж 228 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 294 / Type / Page >> эндобдж 229 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 295 / Type / Page >> эндобдж 230 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 296 / Type / Page >> эндобдж 231 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 297 / Type / Page >> эндобдж 232 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 298 / Type / Page >> эндобдж 233 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 299 / Type / Page >> эндобдж 234 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 300 / Type / Page >> эндобдж 235 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 301 / Type / Page >> эндобдж 236 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 302 / Type / Page >> эндобдж 237 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 303 / Type / Page >> эндобдж 238 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 304 / Type / Page >> эндобдж 239 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 305 / Type / Page >> эндобдж 240 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 306 / Type / Page >> эндобдж 241 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 307 / Type / Page >> эндобдж 242 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 308 / Type / Page >> эндобдж 243 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 309 / Type / Page >> эндобдж 244 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 310 / Type / Page >> эндобдж 245 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 311 / Type / Page >> эндобдж 246 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 312 / Type / Page >> эндобдж 247 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 313 / Type / Page >> эндобдж 248 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 314 / Type / Page >> эндобдж 249 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 315 / Type / Page >> эндобдж 250 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 316 / Type / Page >> эндобдж 251 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 317 / Type / Page >> эндобдж 252 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 318 / Type / Page >> эндобдж 253 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 319 / Type / Page >> эндобдж 254 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 320 / Type / Page >> эндобдж 255 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 321 / Type / Page >> эндобдж 256 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 322 / Type / Page >> эндобдж 257 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 323 / Type / Page >> эндобдж 258 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 324 / Type / Page >> эндобдж 259 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 325 / Type / Page >> эндобдж 260 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 326 / Type / Page >> эндобдж 261 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 327 / Type / Page >> эндобдж 262 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 328 / Type / Page >> эндобдж 263 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 329 / Type / Page >> эндобдж 264 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 330 / Type / Page >> эндобдж 265 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 331 / Type / Page >> эндобдж 266 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 332 / Type / Page >> эндобдж 267 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 333 / Type / Page >> эндобдж 268 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 334 / Type / Page >> эндобдж 269 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 335 / Type / Page >> эндобдж 270 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 336 / Type / Page >> эндобдж 271 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 337 / Type / Page >> эндобдж 272 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 338 / Type / Page >> эндобдж 273 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 339 / Type / Page >> эндобдж 274 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 340 / Type / Page >> эндобдж 275 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 341 / Type / Page >> эндобдж 276 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 342 / Type / Page >> эндобдж 277 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 343 / Type / Page >> эндобдж 278 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 344 / Type / Page >> эндобдж 279 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 345 / Type / Page >> эндобдж 280 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 346 / Type / Page >> эндобдж 281 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 347 / Type / Page >> эндобдж 282 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 348 / Type / Page >> эндобдж 283 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 349 / Type / Page >> эндобдж 284 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 350 / Type / Page >> эндобдж 285 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 351 / Type / Page >> эндобдж 286 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 352 / Type / Page >> эндобдж 287 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 353 / Type / Page >> эндобдж 288 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 354 / Type / Page >> эндобдж 289 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 355 / Type / Page >> эндобдж 290 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 356 / Type / Page >> эндобдж 291 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 357 / Type / Page >> эндобдж 292 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 358 / Type / Page >> эндобдж 293 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 360 / Type / Page >> эндобдж 294 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 361 / Type / Page >> эндобдж 295 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 362 / Type / Page >> эндобдж 296 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 363 / Type / Page >> эндобдж 297 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 364 / Type / Page >> эндобдж 298 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 365 / Type / Page >> эндобдж 299 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 366 / Type / Page >> эндобдж 300 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 367 / Type / Page >> эндобдж 301 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 368 / Type / Page >> эндобдж 302 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 369 / Type / Page >> эндобдж 303 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 370 / Type / Page >> эндобдж 304 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 371 / Type / Page >> эндобдж 305 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 372 / Type / Page >> эндобдж 306 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 373 / Type / Page >> эндобдж 307 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 374 / Type / Page >> эндобдж 308 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 375 / Type / Page >> эндобдж 309 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 376 / Type / Page >> эндобдж 310 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 377 / Type / Page >> эндобдж 311 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 378 / Type / Page >> эндобдж 312 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 379 / Type / Page >> эндобдж 313 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / StructParents 382 / Type / Page >> эндобдж 314 0 объект > / Граница [0 0 0] / C [0 1 1] / H / I / Rect [539.

Living
Translation
Перевод без лишних слов