Идеальные роды — практические рекомендации (часть 2)

Процедуру регистрации в роддоме желательно поручить кому-нибудь из сопровождающих (мужу, маме, подруге), поскольку вам будет тяжело отвечать на вопросы во время схваток.

При затянувшейся первой фазе, резко болезненных схватках и медленном раскрытии шейки матки в роддоме могут провести обезболивание или назначить медикаментозный сон. Во время сна родовая деятельность не прекращается, а женщина набирается сил для следующей фазы родов.

Обезболивание может быть в виде акушерского наркоза (укол в вену), перидуральной анестезии или закисью азота (вдыхание через маску), а также с помощью рефлексотерапии или физиотерапии. Обезболивание не должно быть полным, женщина должна чувствовать схватки, иначе тормозится сам процесс родов.

• За латентной следует активная фаза родов, во время которой шейка раскрывается от 4 до 8-10 см. Схватки в этой фазе более длительные, до 60 секунд, с промежутком от 2 до 4 минут. Продолжительность активной фазы примерно 3-5 часов.

Эта фаза наиболее болезненна. Сила и интенсивность схваток постепенно нарастает. Роженице важно беречь силы и не падать духом. Настраивайте себя на активную позицию по отношению к процессу. Говорите себе: «Я могу это сделать», «Осталось недолго», «Держись, мой малыш, мы скоро встретимся». Важно добиться расслабления мышц, поскольку напряжение тормозит роды. Задействуйте все каналы информации: глаза, уши, рот. Концентрируйте взгляд на чем-либо: смотрите красивые фотографии, альбомы, если это возможно. Разговаривайте с мужем, пойте.

Облегчить боль помогают позы с упором на руки и наклоном вперед. При этом расслабляются мышцы живота. Это может быть положение на четвереньках, или стоя с упором на кушетку или на спинку стула. Попробуйте раскачиваться в такт дыханию. Некоторым помогают круговые движения тазом. Для эффективного обезболивания схваток важно не сбиваться с дыхания.

После половинного раскрытия, когда схватки усиливаются, и медленное глубокое дыхание уже не дает достаточного обезболивания, можно перейти на учащенное дыхание на пике схватки. В начале схватки применяйте медленное глубокое дыхание, а когда становится больно, перейдите на дыхание верхней частью легких «по-собачьи», открытым ртом: хи-ха-хи-ха (на каждый слог и вдох, и выдох, то есть вдоха практически не слышно). В конце схватки снова вернитесь к медленному глубокому дыханию.

Массируйте обезболивающие точки: на крестце и внутри от гребней тазовых костей.

Роль мужа на этой стадии родов трудно переоценить. Во время схваток он может массировать жене поясницу, или гладить спину. Некоторым помогает поглаживание и почесывание живота. В промежутке между схватками задача супруга — отвлечь роженицу. С ней нужно разговаривать, можно включить музыку. Важно, чтобы женщина расслабилась и набралась сил перед новой схваткой.

Но и расслабление во время схватки не менее важно. Если женщина зажимает боль, сковывается, то раскрытие идет медленнее, и ее страдания продлятся дольше. Не исключено также, что роды затормозятся, и врачи будут вынуждены применить медикаментозную стимуляцию. Поэтому важно думать о том, что с каждой схваткой ребенок продвигается вперед, и что ему тоже приходится несладко. Постарайтесь расслабить мышцы тазового дна, это поможет раскрытию. Существуют позы, способствующие расслаблению этих мышц. Это: поза на корточках с разведенными в стороны коленями; сидя на полу (или на кровати) на широко разведенных коленях; сидя на краю стула лицом к спинке, опираясь на нее локтями. Лишь сидеть на ягодицах в этой фазе нельзя, чтобы не придавить головку ребенку. Эффективны также позы с «повисанием» на перекладине, на косяке двери, на шее мужа. В этом случае вам помогает сила тяжести.

Попробуйте представить свое тело как раскрывающийся цветок. Это поможет вам не зажиматься, а следовать естественному процессу родов. Если муж чувствует, что силы жены на исходе, или она плохо контролирует ситуацию, он должен постараться внушить ей уверенность, подбодрить, предложить переменить позу. Поддержка и добрые слова близкого человека придадут ей новые силы.

Однако перед тем как решать вопрос о присутствии мужа на родах, рассчитайте ваши общие возможности. Некоторым женщинам неприятно, что муж увидит их не в лучшем состоянии, и поэтому во время родов они не могут расслабиться. Некоторые мужчины также оказываются неподготовленными к зрелищу и доставляют лишние хлопоты медикам — их приходится оттаскивать и откачивать. Поэтому во многих роддомах к присутствию мужа на родах врачи относятся скептически. Если Вы хотите, чтобы папа сразу взял новорожденного на руки, он должен ходить с Вами на занятия, и уже после их посещения решать вопрос о присутствии при родах. Ну и конечно не врываться в родзал в уличной обуви.

• За активной следует переходная фаза. У многих женщин она вообще отсутствует. Это время перед началом потуг, когда головка уже опустилась и ребенок готов родиться, но шейка запаздывает и еще не раскрылась полностью. Чаще такая ситуация сопровождает первые роды. Это наиболее трудный период, поскольку схватки очень сильные и болезненные, но тужиться женщине еще нельзя, чтобы избежать разрывов. Для обезболивания этой фазы помогает поза на четвереньках с приподнятым тазом. В таком положении головка меньше давит на шейку матки. Но если вы чувствуете в себе силы, для ускорения переходной фазы можно применять позы с давлением вниз, например, на корточках с широко разведенными коленями.
• Следующая фаза — кульминация родов — фаза изгнания. Теперь от женщины требуется максимум усилий, чтобы вытолкнуть ребенка.

С началом схватки нужно набрать воздух, тужиться только в промежность и выдохнуть воздух до конца. Потуги повторяются трижды за схватку. Очень важно не тужиться в голову. В этом случае все усилия уходят впустую и проявятся в виде полопавшихся сосудов в глазах и на лице. Потужные усилия можно контролировать. Потренируйтесь заранее: сядьте на пол, опершись спиной на перевернутый стул, прижмите подбородок к груди, руками обхватите колени. Наберите побольше воздуха и попробуйте потужиться. При этом воздух нужно удерживать голосовой щелью, с открытым ртом. Это поможет Вам направить свои усилия туда, куда нужно.

Когда родилась головка, нужно прекратить тужиться и дышать «по-собачьи», только ртом.

В это время акушерка повернет ребенка, чтобы легче могли выйти плечи и все тело. При следующей потуге ребенок родится целиком. Важно слушать акушерку и следовать ее командам. В промежутках расслабиться, глубоко дышать.

•   Последняя фаза — рождение плаценты. Она отделяется в течение получаса после рождения ребенка. Это происходит совершенно безболезненно. По команде акушерки нужно лишь слегка потужиться. Сразу после родов на живот кладут грелку со льдом.
• Очень важно как можно раньше приложить новорожденного к груди. Это необычайно важно не только для него, но и для матери. Как только он принимается сосать, матка начинает активно сокращаться. Это отличная профилактика послеродовых осложнений. А ребенку попадает набор необходимых ему витаминов, защитных антител и питательных веществ, которые помогут ему пережить этот страшный стресс — рождение из теплой темной водички, где мама всегда рядом, в агрессивную, холодную, громкую, яркую среду. Не беспокойтесь, что молока еще нет — молочная железа выделяет столько молозива, сколько нужно новорожденному в этот период.
• Ранний послеродовой период длится 2 часа. На это время женщину обычно оставляют на каталке, укрытую одеялом, чтобы в случае кровотечения или иных осложнений немедленно доставить ее в операционную.

По истечении 2 часов женщину переводят в палату. Еще через два часа ей могут разрешить встать.

• Поздний послеродовой период длится 6-8 недель. За это время матка возвращается к первоначальному состоянию. Шейка закрывается уже через 3 дня после родов, а через 3-4 недели возвращается к исходному состоянию. Именно с этого времени западные акушеры разрешают возобновление половой жизни. Российские врачи рекомендуют подождать до полного прекращения лохий (выделений), то есть 6-8 недель.

Предохраняться необходимо сразу же, не надеясь на то, что выделение молока — гарантия контрацепции. Самая лучшая контрацепция для молодой мамы — презерватив. Но возможна и спираль, и гормональные таблетки (выбрать их нужно после консультации с врачом).

Если через несколько дней выделения внезапно прекратились, это повод для немедленного обращения к врачу, т. к. может начаться заражение. Хорошей профилактической мерой против застоя крови является движение. Если женщина не лежит, а ходит, восстановление происходит быстрее. Однако нагрузки нужно увеличивать постепенно. Желательно также найти время для ежедневных упражнений.

В послеродовом периоде важно соблюдать меры предосторожности. Во избежание осложнений (кровотечений, выпадения матки) женщине нельзя поднимать тяжести. Обычно врачи не рекомендуют поднимать никакие предметы тяжелее ее ребенка. Нужно избегать переохлаждения.

• Очень важно во время родов четко слушаться врача и акушерку! В этой ситуации им виднее и в прямом и в переносном смысле слова. Хочется добавить, что лишь 20% осложнений в родах происходит из-за физического состояния рожениц, и 80% — от неправильного психологического настроя и неумения владеть собственным телом. Выводы делайте сами.

Удачи вам и легких родов!

Анна Миняева 

Консультант Малярская М.М.

 

Этапы родов, что необходимо знать

В этой статье мы постарались, как можно более подробно рассказать об очередности, длительности,  а также действии и возможных ощущениях на каждой стадии родового процесса. Вы узнаете, как именно все происходит и как правильно вести себя на всех этапах, что делать можно, а чего нельзя и как сделать болевые ощущения меньше. Все периоды мы описали здесь согласно данной схеме: тип схваток, способы дыхания, ваши ощущения, ваши действия и позы.

Латентная – первая фаза – ранние роды

Раскрытие шейки на 0-4 см. При этом шейка матки начинает утончаться. Схватки умеренные или слабые. Продолжительность схваток от 20 до 30 секунд. Интервалы от 10 до 20 минут. Расслабление тазового дна, замедленное дыхание. Сильные боли в области крестца. Изменение эмоционального состояния, то есть появляется ощущение страха и беспокойство.

Необходимо подсчитать частоту и интенсивность схваток. Можно расслабиться, приняв душ. Немножко перекусите гренками, бульоном. Выпейте сладкий чай или фруктовый сок. Сообщите об этом вашему врачу и собирайтесь в роддом.

Латентная обычная фаза первого родового периода длится на протяжении 4-6 часов.

Примите положение — стоя, так как это может значительно ускорить родовой процесс. Затем положение — сидя, при этом опершись на спинку стула и отклонившись назад.

Не рекомендуется лежать на спине, так как данное положение значительно замедляет процесс родов. В том случае, если вы хотите лечь, то лягте лучше на бок, при этом каждый часа переворачивайтесь с одного на другой.

Активные роды – 2 фаза

Шейка матки раскрыта на 4-8 см. Происходит разрыв плодного пузыря. Схватки сильные или умеренные. Продолжительность от 45 до 60 секунд. Интервал составляет 2-5 минуты. Расслабление, видоизмененное дыхание. Боль в бедрах и крестцовой области. Увеличивающаяся усталость. Значительное усиление кровянистых выделений. Разрыв оболочек плода и постепенное вытекание жидкости,  в том случае если этого не случилось ранее. Нарастающее напряжение и беспокойство.

В это время необходимо обязательно находиться  в роддоме. Между схватками надо  расслабиться. Внимание уделите своему дыханию. Разрешается пить небольшими глотками минеральную воду, но только без газа. По необходимости опорожняйте мочевой пузырь, так как это облегчит роды. Постарайтесь полностью отвлечься от боли – пообщайтесь по телефону, послушайте музыку.

Попросите сделать вам обезболивающее в том случае, если схватки будут очень болезненными.

Поза с основным упором на руки и наклоном вперед, тем самым вы расслабите мышцы живота, что снизит болезненные ощущения. В некоторых случаях могут помочь круговые движения тазом. Поза — сидя на корточках на сильно разведенных по сторонам колени сидя на полу или на кровати, но ни в коем случае не на ягодицах, так как в этой фазе голова ребенка может сильно пострадать.

Переходный период – 3 фаза

Шейка матки уже раскрыта на 7-10 см. Голова ребенка плотно заходи в отверстие малого таза. Схватки очень сильные или сильные. Продолжительность от 60 до 90 секунд. Интервал 1-2 минуты. Расслабление, дыхание по образцу. Сильное давление в промежности и области крестца. Ощущение холода или жара. Судороги и дрожь ног. Рвота, тошнота, истощение, головокружение. Нервозность, раздражительность, слабость.

Между схватками старайтесь максимально расслабиться и дышать регулярно и медленно. Разрешается делать массаж в крестцовой зоне, при этом надавливая на область ниже поясницы.

 Сдерживайте свое дыхание о время появления желания сильно потужиться, так как это может привести к отеку шейки матки, что значительно затруднит роды. Для этого используйте учащенное легкое дыхание, выдыхая ртом и расслабляя влагалище.

Для обезболивания данной фазы можно встать на четвереньки и приподнять таз. В таком положении головка будут не так сильно давить на шейку матки. Если женщина еще полностью не истощена то, для ускорения родового процесса она может использовать различные позы  сдавлением вниз,  к примеру, на корточках с разведенными ногами в стороны.

Потуги

Шейка матки уже полностью раскрыта и начинаются потуги, в период которых ребенок медленно движется по родовому каналу: 2 мм вперед, 1 мм назад.  Схватки сильные. Продолжительность от 50 до 60 секунд. Интервал от 2 до 5 минут. Потуги во время выдоха или с некоторой задержкой дыхания. Огромное желание опорожнить кишечник, так как происходит давление на прямую кишку. Сильные спазмы, приводящие к подъему матки. Чувство жжения, растяжения или некоторого покалывания во влагалище во время прохождения головки. Усталость, бессилие или наоборот прилив сил. Возбуждение и чувство беспокойства.

Тужиться необходимо только под руководством вашего врача или акушерки. За одну схватку вам надо потужиться около трех раз. Приложите все свои усилия для выталкивания малыша. Чем интенсивнее вы тужитесь, тем быстрее он пройдет по родовому каналу. Расслабьте мышцы промежности и бедер во время позывов, потому что их напряжение будут мешать потугам. Нельзя прерывать потуги из-за смущения опорожнения мочевого пузыря или кишечника. Все это будут моментально удалено, а одноразовые прокладки сохранят чистоты.

Примите сидячую позу. Данная поза дает возможность роженице тужиться намного успешнее.

Период после родов

В этот период отходит послед, который состоит из плаценты, плодных оболочек и пуповины. Продолжительность данного периода около 30 минут, при этом он сопровождается слабыми кровотечениями.

Глубокое дыхание животом и грудью одновременно. Но больше животом, таким образом, чтобы брюшная стенка делала интенсивные движения вниз-вверх.

Болезненные ощущения пропадают. Единственное, что вы можете ощущать – это большое облегчение и счастье.

Отхождение последа сопровождается небольшими схватками, которые длятся на протяжении нескольких минут.

Уже после окончания родов акушерка предлагает женщине потужиться еще раз. Но она уже не требует каких-либо усилий. В том случае, если сокращение матки не приводит к отделению, то можно сделать массаж сосков с помощью потягивания и раздражения. Кроме этого сильному сокращению матки способствует приложение малыша к груди.

Как проходят роды (течение родов)

Как проходят роды (течение родов).

Школу курирует врач акушер-гинеколог Петров Сергей Николаевич

Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу {rokbox text=|форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox} обратной связи.

Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 нед, масса тела плода не менее 1000 г, рост — не менее 35 см.

 

В течение родового акта выделяют 3 периода: I — период раскрытия; II -период изгнания; III — последовый период. Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов — родильницей.

В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки — непроизвольные периодические сокращения матки. Во время, схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично.

Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зрения. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мышечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки Циркулярных мышечных волокон немного. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмекером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) распространяется во время схватки на нижележащие отделы матки — на тело и нижний сегмент. Н. Alvarez и R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали это распространение волны сокращения сверху вниз тройным нисходящим градиентом. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокностъ (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родового акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированности сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распространения волны сокращения, захватывающей весь орган, составляет 15 с.

При хорошо выраженной родовой деятельности интенсивность сокращений матки составляет обычно 30 мм рт. ст., а частота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается.

Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где находится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представляет собой закрытый, наполненный жидкостью шар.

Во время родов благодаря сокращению продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц, происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. Верхняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пузырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплодных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способствует усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к Циркулярным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки) и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть).

Во время схваток в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Во время пауз между схватками они не возвращаются полностью на свое место. Поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом называется контракционным кольцом (пограничная борозда, пограничный валик), tiro можно определить после излития околоплодных вод во время схватки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом — внутренний пояс соприкосновения.

При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения, — «задние воды», и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный пузырь, — «передние воды».

Механизм раскрытия шейки матки у перво-и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки.

При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь. Этому способствует комплекс, причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя рецепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов.

Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов. Начинается II период родов — период изгнания, во время которого происходит рождение плода.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

После рождения плода наступает III период родов — последовый. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа.

Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и, наконец, окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки плаценты и рождения последа описан Шультцем.

Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки. При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри — отделение плаценты по Дункану.

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу {rokbox text=|интерактивную форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox} обратной связи.

{rokbox text=|интерактивную форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox}

Процесс родов — причины, диагностика и лечение

К этому событию необходимо подойти уверенной в себе, своих силах, возможностях и достоверности информации, полученной о родах еще в в ходе беременности. Настроитья на нужный лад и сделать все правильно, помогают знания. Беременным, которые хорошо представляют себе все этапы родового процесса и психологически подготовленны к предстоящему событию, рожать несравненно легче, чем тем будущим мамам, которые плохо осведомлены о том, что с ними будет происходить.

Процесс родов делится на три периода:

1. Период раскрытия. В результате регулярных схваток (непроизвольного сокращения мышц матки) происходит раскрытие шейки матки.
2. Период изгнания плода из полости матки. К схваткам присоединяются потуги — произвольные (то есть контролируемые роженицей) сокращения мышц брюшного пресса. Ребенок продвигается по родовым путям и рождается на свет.
3. Последовый период. Происходит рождение плаценты и оболочек.

Первый период родов

О том, что роды уже начались или вот-вот начнутся, свидетельствует появление регулярных схваток и/или излитие околоплодных вод. Схватки – это непроизвольные периодические сокращения мышц матки, направленные на укорочение и раскрытие шейки матки. В норме длина шейки матки составляет 3-5 см, а диаметр всего несколько миллиметров. А для рождения ребенка необходимо, чтобы шейка полностью укоротилась и раскрылась до 9-10 см.

Период раскрытия является самым продолжительным в процессе родов. При естественном течении родов этот период продолжается у первородящих 10-11 часов, у повторнородящих — 6-7 часов.

В начале этого периода возникают регулярные схватки, которые длятся 15-20 секунд с интервалом около 15 минут. По мере раскрытия шейки матки схватки усиливаются, становятся более длительными, а интервалы между ними укорачиваются. Когда перерыв между схватками составит 10 минут, нужно ехать в родильный дом.

В период раскрытия рекомендуется ходить, двигаться, правильно дышать, принимать теплый душ или ванну. Эти меры способствуют более быстрому раскрытию шейки матки, уменьшая при этом болевые ощущения. Можно попросить мужа или акушерку сделать массаж поясничного отдела – это снизит неприятные ощущения от схваток.

Второй период родов

Большинство женщин сходятся во мнении, что конец фазы раскрытия, до наступления второго периода родов – самый сложный. Схватки становятся частыми и болезненными, анестезия к этому моменту обычно перестает действовать, накапливается усталость, тужиться еще нельзя. Состояние многих женщин в этот момент описывается одной единственной фразой: «Все! Больше не могу!». Утешает только то, что длится он недолго.

После полного раскрытия шейки матки врач разрешает роженице тужиться. Женщина обычно сама ощущает сильные позывы «вытолкнуть» ребенка из родовых путей. Эти позывы называются потугами.

Чтобы потуги были эффективными, необходимо правильно тужиться и правильно дышать. Перед потугой надо набрать побольше воздуха в легкие, задержать дыхание и постараться эффективно потужиться. Важно не напрягать во время потуг лицо и ноги, а наоборот – максимально расслаблять. Между потугами также нужно расслабляться и отдыхать.

Второй период родов длится от 15 минут до двух часов, причем у повторнородящих этот этап короче, чем у первородящих. В этот период врачи особенно внимательно следят за состоянием мамы и плода (регулярно выслушивают сердцебиения и т.д.).

Между тем, ребенок продвигается по половым путям. На высоте одной из потуг из половой щели показывается нижний полюс головки (или ягодиц — при тазовом предлежании), по окончании потуги головка скрывается в половой щели. Этот процесс — врезывание головки — продолжается некоторое время. В определенный момент полюс головки остается в половой щели и в перерывах между потугами. Под влиянием продолжающихся потуг начинается прорезывание головки, которое продолжается вплоть до ее полного рождения. Осталось совсем немного. Еще несколько потуг — и рождается весь ребенок.

Новорожденного кладут матери на живот (в идеале), и они какое-то время знакомятся друг с другом, отдыхают после родов. Затем акушерка или врач перерезает пуповину и уносит ребенка для проведения соответствующей обработки, купания, обмеров-взвешивания и осмотра педиатром.

Через 10-15 минут после рождения ребенка можно приложить к груди. Это способствует сокращению матки, выработке молока.

Третий период родов

Последний период родов – рождение последа — самый короткий. Обычно послед рождается через 10-20 минут после рождения ребенка. Возможно, для этого маме потребуется немного потужиться.

Если послед не отделяется более 30 минут врачи диагностируют задержку детского места в матке и начинают предпринимать экстренные меры.

Рожденную плаценту внимательно рассматривают на предмет ее целости. Если все нормально, то есть послед отделился полностью, женщине зашивают разрывы или разрезы (если они есть). После этого ей на живот кладут грелку со льдом и некоторое время наблюдают в родильном зале (1,5-2 часа).

На этом процесс родов заканчивается, а для мамы и малыша начинается новая жизнь.

Источники

• Florian S., Ichou M., Panico L. Parental migrant status and health inequalities at birth: The role of immigrant educational selectivity. // Soc Sci Med — 2021 — Vol278 — NNULL — p.113915; PMID:33905985
• Naja S., Al Kubaisi N., Singh R., Abdalla H., Bougmiza I. Screening for antenatal depression and its determinants among pregnant women in Qatar: revisiting the biopsychosocial model. // BMC Pregnancy Childbirth — 2021 — Vol21 — N1 — p.330; PMID:33902481
• Shchepin VO., Khabriev RU. [The characteristics of population mortality of the Russian Federation, the Central Federal Okrug and City of Moscow in 2020]. // Probl Sotsialnoi Gig Zdravookhranenniiai Istor Med — 2021 — Vol29 — N2 — p.189-193; PMID:33901352
• Saavedra LPJ., Prates KV., Gonçalves GD., Piovan S., Matafome P., Mathias PCF. COVID-19 During Development: A Matter of Concern. // Front Cell Dev Biol — 2021 — Vol9 — NNULL — p.659032; PMID:33898461
• Caparros-Gonzalez RA., Romero-Gonzalez B., Puertas-Gonzalez JA., Quirós-Fernández S., Coca-Guzmán B., Peralta-Ramirez MI. [Midwives and psychologists as profesionals to screen and prevent pregnancy-specific stress.] // Rev Esp Salud Publica — 2021 — Vol95 — NNULL — p.; PMID:33896933
• Burakowska K., Górka P., Penner GB. Effects of canola meal inclusion rate in starter mixtures for Holstein heifer calves on dry matter intake, average daily gain, ruminal fermentation, plasma metabolites, and total-tract digestibility. // J Dairy Sci — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33896627
• Toker E., Aktaş S. The childbirth experiences of Syrian refugee mothers living in Turkey: a qualitative study. // J Reprod Infant Psychol — 2021 — Vol — NNULL — p.1-17; PMID:33896296
• Mérillet L., Pavoine S., Kopp D., Robert M., Mouchet M. Biomass of slow life history species increases as local bottom trawl effort decreases in the Celtic sea. // J Environ Manage — 2021 — Vol290 — NNULL — p.112634; PMID:33895454
• Patskun E., Yevtushok L., Zymak-Zakutnia N., Lapchenko S., Akhmedzhanova D., Wertelecki W. A teratology information system in vernacular: Closing an information gap. // Birth Defects Res — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33893758
• Fu A., Liu C. Is Pregnancy Following a TRAM or DIEP Flap Safe? A Critical Systematic Review and Meta-analysis. // Aesthetic Plast Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33893518

Преждевременные роды. Что о них нужно знать?

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, преждевременными считаются роды, произошедшие в сроке с 22-й до 38-ю недели беременности.

Если говорить о распространенности данной патологии, то ее частота колеблется от 4 до 8 % в странах с развитой системой здравоохранения и до 10–12 % в государствах, несколько отстающих по уровню медицины. Конкретно по городу Минску частота преждевременных родов составляет примерно 3–4 %.

Откуда проблема?

Безусловно, этиология запуска механизма преждевременных родов до конца не изучена. Природа этого явления очень разнообразна и многолика. Однако специалисты выделяют ряд факторов, которые в возникновении данной патологии играют ведущую роль.

Самой распространенной причиной преждевременных родов служит инфекционный фактор. То есть любая, даже самая банальная, например респираторная инфекция может стать причиной запуска механизма преждевременных родов. Как это происходит? В результате действия инфекции в организме происходит выброс большого количества биологически активных веществ, которые и запускают каскад различных реакций, приводящих к сократительной деятельности матки. Также инфекция может приводить к хориоамниониту (воспалению плодных оболочек), что провоцирует преждевременное вскрытие плодных оболочек и излитие околоплодных вод.

На фоне внутриутробной инфекции часто возникает многоводие, что также провоцирует преждевременное излитие вод.

К следующей по распространенности причине преждевременных родов относятся эндокринные нарушения. Наиболее часто встречающейся является патология щитовидной железы (особенно гипофункция), затем – поджелудочной. Также в последнее время отмечается рост частоты гестационного диабета (сахарного диабета, впервые возникающего во время беременности). Кроме того, нарушения функции плаценты могут быть связаны с нарушением ее строения, неправильным прикреплением, а еще чаще – с экстрагенитальными патологиями матери, приводящим к фето-плацентарной недостаточности.

Отдельную нишу в причинах преждевременных родов занимают так называемые маточные факторы. Сюда относятся миома (миоматозный узел препятствует нормальному росту матки), внутриматочные синехии, аномалии развития матки и др. Нередко причиной преждевременных родов служит истмико-цервикальная недостаточность. В норме мышечное кольцо шейки матки (внутренний и наружный зев) удерживает плод в полости матки в период вынашивания. Однако при развитии истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) мышечное кольцо не справляется с этой важной функцией, в результате чего происходит раскрытие шейки матки. Расширенная шейка матки, в свою очередь, не может удерживать растущее плодное яйцо, что создает угрозу выкидыша или преждевременных родов.

Среди других причин можно назвать центральное предлежание плаценты, тазовое или неправильное (поперечное или косое) положения плода, интоксикация организма женщины, иммунологические факторы, которые на данный момент изучены меньше всего. В редких случаях преждевременные роды могу быть вызваны генетическими аномалиями, тяжелыми экстрагенитальными патологиями матери.

Важную роль играет и социальный фактор: алкоголь, курение, нездоровый образ жизни очень часто являются причиной преждевременных родов.

Стоить отметить, что в большинстве случаев приходится сталкиваться с комбинацией вышеперечисленных причин.

Когда возникает необходимость

В ряде случаев по медицинским показаниям врачам приходится принимать решение о досрочном родоразрешении. Вызвано это может быть как показаниями со стороны матери, так и со стороны плода. Показаниями со стороны роженицы служат состояния, при которых дальнейшее продолжение беременности может нести угрозу ее жизни и здоровью. Такие ситуации могут возникать в связи с тяжелыми гестозами, артериальной гипертензией, длительно неподдающемуся терапии пиелонефриту, при отслойке сетчатки и др.

Что касается показаний со стороны плода, то это будут все ситуации, при которых он находится в состоянии острой или декомпенсации хронической гипоксии.

Очень часто к досрочному родоразрешению прибегают при многоплодной беременности: примерно в 40–45% случаев двоен и в 100% случаев троен. Однако здесь речь идет о плановом медицинском вмешательстве.

Симптомы и течение преждевременных родов

Клиническими симптомами преждевременных родов обычно служат боли внизу живота и в области поясницы, которые могут носить как постоянный, так и схваткообразный характер. Признаком начала родов также могут быть обильные слизистые выделения из влагалища, которые иногда могут быть слегка окрашены кровью.

При пальпации матки может быть повышена в тонусе или возбудима. При вагинальном исследовании шейка матки может укорачиваться, размягчаться. Цервикальный канал может быть как закрыт, так и открыт.

Когда роды уже в ходу, женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота, интенсивность и продолжительность которые постоянно нарастает. Шейка матки постепенно укорачивается, размягчается и раскрывается.

Преждевременное излитие околоплодных вод бывает как при раскрытии шейки матки, так и без него. Зачастую оно предшествует развитию схваток.

Как правило, преждевременные роды длятся дольше обычных, что обусловлено неподготовленностью внутренних механизмов женского организма, которые регулируют родовые силы и определяют нормальное течение срочных родов.

При преждевременных родах часто наблюдаются слабость и дискоординация родовой деятельности. Быстрое течение преждевременных родов бывает реже, обычно при внутриутробном инфицировании плода.

В послеродовом периоде осложнения также возникают чаще, чем при срочных родах. К наиболее частым относятся гипотонические кровотечение (нарушения сократительной способности матки), задержка частей плаценты в матке, осложнения инфекционной природы (метроэндометрит, тромбофлебит).

Важно знать! При начале преждевременных родов очень важно как можно быстрее оказаться в стационаре, так как врачам необходимо провести профилактику респираторного дистресс синдрома новорожденного – внутриуробную профилактику респираторных нарушений.

Ведение преждевременных родов

Ведение преждевременных родов оказывается с более щадящим отношением к плоду и родовым путям матери.

Во время родов проводится регуляция всех нарушений родовой деятельности. Часто применяется обезболивание родов, включая медикаментозный сон. При признаках хронической инфекции проводится профилактика внутриутробного инфицирования. Такж ведется непрерывный контроль за показателями лабораторных исследований и динамическое кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

Чем опасны преждевременные роды?

Основная опасность преждевременных родов заключается в том, что малыши рождаются недоношенными. То есть дальше мы сталкиваемся с проблемой недоношенных детей, риск умереть или приобрести какое-либо заболевание у них выше, чем у доношенных.

Все органы и системы таких малышей: головной мозг, органы дыхания, печень и т.д. еще незрелы. Пищеварительный тракт еще не способен полноценно усваивать необходимые питательные вещества. Недоношенные малыши очень подвержены инфекциям, их кровеносные сосуды отличаются повышенной хрупкостью, у них абсолютно не работает терморегуляционная функция, полностью не сформирован иммунитет.

Естественно, чем раньше рожден ребенок, тем больше он неприспособлен к жизни во внешнем мире.

Наиболее тяжело приходится деткам, которые родились с чрезвычайно низкой массой тела: от 500 г до 1 кг. Это роды от 22-й до 28-й недели беременности. Большинство таких малышей могут страдать нарушениями опорно-двигательного аппарата, заболеваниями психо-неврологического профиля. Кроме того, недоношенные дети находятся в группе риска по развитию слепоты и глухоты.

Лучше перспективы у деток, рожденных с низкой массой тела: от 1 до 1,5 кг (роды в сроке с 28 недель беременности). При развитой системе здравоохранения, правильно уходе такие детки практически всегда выживают, проблемы со здоровьем возникают редко.

После родов

После преждевременных родов требуется выяснить их причину, для этого проводятся различные дополнительные обследования: микробиологические исследования, гистологическое исследование плаценты, генетическое исследование и др.

Пациентки, перенесшие преждевременные роды, ставятся на учет в городском или районом центре планирования семьи. Специалисты обследуют обоих супругов, консультируют их, при необходимости готовят к дальнейшей беременности.

Несколько слов о профилактике

Можно ли избежать преждевременных родов? Во всяком случае, будущая мама может сделать то, что от нее зависит. В идеале к беременности нужно готовиться заранее, в полном объеме занявшись прегравидальной подготовкой: пройти все необходимые обследования, если есть какие-либо заболевания, то вылечить их, или хотя бы провести необходимую коррекцию, чтобы беременность протекала с наименьшими осложнениями. Очень важно санировать все очаги инфекции, в том числе кариозные зубы. Укрепить иммунитет. Ну и конечно в целом здоровый образ жизни.

 

Врач-акушер-гинеколог                   Пекарева Е.П.

Цервикометрия при беременности в СПб

Шейка матки выполняет замыкательную функцию при вынашивании плода, а также препятствует попаданию в плодное место инфекции. Из-за абортов, операций и повреждений в анамнезе эта функция может нарушиться. При длине шейки матки меньше 2,5 см диагностируют истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН). Нередко она становится причиной инфицирования плодной оболочки, выкидышей на позднем сроке и преждевременных родов.

Раннее выявление патологии позволяет провести эффективную медикаментозную терапию. Цервикометрия – трансвагинальное УЗИ во время беременности – золотой стандарт диагностики ИЦН. Цель процедуры – измерение длины шейки матки.

Когда и как часто делают цервикометрию

При нормальном течении беременности обследование проводят трижды в период с 11-й недели до родов. Оно входит в стандартный скрининг 1, 2 и 3 триместров.

У беременных из группы риска между плановыми процедурами цервикометрию делают в промежутках между ними с интервалом 2-4 недели. Показания для внеплановой цервикометрии:

• выкидыши на поздних сроках и преждевременные роды в анамнезе;
• повышенный тонус матки и схваткообразные боли внизу живота;
• травмы шейки матки и оперативное лечение эрозии;
• сопутствующий сахарный диабет, ожирение, СПКЯ, гормональные нарушения;
• пороки развития матки;
• многоплодная беременность.

Подготовка, проведение и заключение

Процедура не требует специальной подготовки. Непосредственно перед манипуляцией нужно опорожнить мочевой пузырь. Пациентке предлагают лечь на медицинскую кушетку. На вагинальный УЗ-датчик надевают одноразовый презерватив, после чего аккуратно вводят во влагалище. Устройство точно измеряет длину шейки матки от наружного зева до внутреннего.

Протокол исследования готов через 5 минут. Помимо длины цервикального канала в документе описывают его ширину, длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Если внутренний зев открыт, указывают его форму – V, U, Y или T. К протоколу прикладывают УЗ-фото.

Расшифровка цервикометрии: нормы и патологии

Чем меньше срок беременности, тем шейка матки длиннее. На 20-й неделе в норме ее длина больше 4 см, на 34-й – 3-3,5 см. Если по данным цервикометрии она меньше 3 см, состояние женщины мониторят в динамике. Нижняя граница нормы – 2,5 см.

Повторное УЗИ приводят каждые 2-4 недели, чтобы не допустить преждевременных родов. При длине шейки матки меньше 2 см диагностируют шеечную недостаточность и назначают интенсивную терапию.

Другой признак ИЦН – выявленная на цервикометрии ширина цервикального канала больше 1 см. В норме до 7-й недели он должен быть закрыт.

Третий признак цервикальной недостаточности – соотношение длины шейки матки к диаметру меньше 1,16. В норме у внутреннего зева Т-образная форма. U- и V-образные деформации – признак потенциального инфицирования плодного пузыря и высокого риска преждевременных родов.

Процедуру делают в специальном акушерском УЗ-режиме с низкочастотными параметрами, поэтому она абсолютно безопасна для плода. Чтобы сделать цервикометрию в «СМ-Клиника» СПб на ультразвуковых аппаратах экспертного класса или уточить цену с учетом действующих акций, позвоните нам.

Приём проктолога в наших клиниках

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Изменения шейки матки во время беременности

Наступление беременности всегда приятно, но иногда незапланированно. И не все женщины успевают подготовиться к ней, полностью обследоваться перед её наступлением. И выявление заболеваний шейки матки уже во время беременности бывает неприятным открытием.

Шейка матки представляет собой нижний сегмент матки в виде цилиндра или конуса. В центре расположен канал шейки матки, один конец которого открывается в полость матки, а другой — во влагалище. В среднем длина шейки матки составляет 3-4 см, диаметр — около 2,5 см, а цервикальный канал сомкнут. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя — надвлагалищной, потому что распложена выше влагалища. Шейка матки соединяется с влагалищем посредством сводов влагалища. Различают передний свод — короткий, задний — более глубокий и два боковых. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом, а со стороны влагалища закупорен слизью. Слизь в норме не проницаема ни для инфекций и микробов, ни для сперматозоидов. Но в середине менструального цикла слизь разжижается и становится проницаемой для сперматозоидов.

Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри — ярко-розовая, бархатистая и рыхлая.

Шейка матки при беременности является важным органом, как в анатомическом, так и функциональном отношениях. Необходимо помнить, что она способствует процессу оплодотворения, препятствует попаданию инфекции в полость матки и придатки, помогает «выносить» ребеночка и участвует в родах. Именно поэтому регулярное наблюдение за состоянием шейки матки во время беременности просто необходимо.

Во время беременности в этом органе происходит ряд физиологических изменений. К примеру, через короткое время после оплодотворения изменяется его цвет: он становится синюшным. Причина этого в обширной сосудистой сетке и ее кровоснабжении. Вследствие действия эстриола и прогестерона ткань шейки матки становится мягкой. При беременности железы шейки расширяются и становятся более разветвленными.

Скрининговое исследование шейки матки во время беременности включает: цитологическое исследование, мазки на флору и выявление инфекций. Цитологическое исследование нередко является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки, поскольку позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений со стороны шеечного эпителия. Обследование проводится для выявления патологии шейки матки и отбор беременных, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения в послеродовом периоде. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии. Как известно шейка покрыта двумя видами эпителия: плоским многослойным со стороны влагалища и цилиндрическим однослойным со стороны шеечного канала. Клетки эпителия постоянно слущиваются и оказываются в просвете шеечного канала и во влагалище. Их структурные характеристики позволяют при исследовании под микроскопом отличить здоровые клетки от атипичных, в том числе раковых.

При беременности помимо физиологических изменений шейки матки могут возникнуть и некоторые пограничные и патологические процессы.

Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. При травмах или воспалительных поражениях иногда железы шейки матки могут закупориваются, накапливается в них секрет и образуются кисты — наботовы фолликулы или кисты наботовых желез, которые бессимптомно существуют долгие годы. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. И на беременность, как правило, не влияют. Только большие сильно деформирующие шейку матки кисты и продолжающие увеличиваться могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Однако это бывает очень редко и, как правило, во время беременности требует наблюдения.

Довольно часто у беременных при зеркальном осмотре влагалищной части обнаруживаются полипы шейки матки. Возникновение полипов чаще всего связано с хроническим воспалительным процессом. В результате образуется очаговое разрастание слизистой, иногда с вовлечением мышечной ткани и образованием ножки. Они в основном протекают бессимптомно. Иногда являются источником кровяных выделений из половых путей, чаще контактного происхождения (после полового сношения или акта дефекации). Размеры полипа бывают разными — от просяного зерна редко до размеров грецкого ореха, форма их также варьирует. Полипы бывают одиночными и множественными, их ножка располагается либо у края наружного зева, либо уходит глубоко в цервикальный канал. Иногда при беременности наблюдается увеличение размеров полипа, в отдельных случаях довольно быстрое. Изредка полипы впервые возникают при беременности. Наличие полипа представляет всегда потенциальную угрозу невынашивания беременности, прежде всего потому, что при этом создаются благоприятные условия для восхождящей инфекции. Поэтому, как правило, следует более частое наблюдение за шейкой матки. Склонность к травматизации, кровоточивость, наличие признаков некроза ткани и распада, а также сомнительных выделений требует особого внимания и контроля. Лечение полипов шейки матки только оперативное и во время беременности в большинстве случаев лечение откладывают на послеродовой период, так как даже крупные полипы не препятствуют родам.

Наиболее распространенной патологией шейки матки у женщин является эрозия. Эрозия это дефект слизистой оболочки. Истинная эрозия встречается не слишком часто. Наиболее часто встречается псевдоэрозия (эктопия) — патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий наружной части шейки матки замещается цилиндрическими клетками из шеечного канала. Нередко это случается в результате механического воздействия: при частых и грубых половых контактах происходит слущивание многослойного плоского эпителия. Эрозия является многофакторным заболеванием. Причинами могут быть:

• — половые инфекции, дисбактериоз влагалища и воспалительные заболевания женской половой сферы;
• — это раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров. Слизистая оболочка женских половых органов окончательно созревает к 20-23 годам. Если в этот тонкий процесс вмешивается инфекция, эрозии практически не миновать.
• — это травмы шейки матки. Основной причиной таких травм, конечно, являются роды и аборты.
• — гормональные нарушения;
• — возможно возникновение патологии шейки матки и при снижении защитных функций иммунитета.

Наличие эрозии никак не влияет на беременность, как впрочем, и беременность на эрозию. Лечение во время беременности заключается в применении общих и местных противовоспалительных средств при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки. А в большинстве случаев достаточно просто динамическое наблюдение. Хирургическое лечение не проводят на протяжении всей беременности, так как превышение рисков и пользы существенное, и после лечения в родах могут возникнуть проблемы с раскрытием шейки матки.

Практически все женщины с различными заболеваниями шейки матки благополучно вынашивают и счастливо рожают прекрасных малышей!

Сглаживание и расширение шейки матки | Michigan Medicine

Обзор темы

Сглаживание и расширение позволяют ребенку родиться через родовые пути. Сглаживание означает, что шейка матки растягивается и истончается. Расширение означает, что шейка матки открывается.

По мере приближения родов шейка матки может начать истончаться или растягиваться (стираться) и открываться (расширяться). Это подготавливает шейку матки к прохождению ребенка через родовые пути (влагалище). Скорость истончения и раскрытия шейки матки зависит от женщины.У некоторых женщин шейка матки может начать стираться и медленно расширяться в течение нескольких недель. Но мать, рожающая впервые, часто не расширяется до тех пор, пока не начнутся активные роды.

На поздних сроках беременности врач может проверить шейку матки пальцами, чтобы увидеть, насколько она стерлась и расширилась. Для этого он или она надевает стерильные перчатки.

Во время родов схватки в матке открывают (расширяют) шейку матки. Они также помогают переместить ребенка в положение для рождения.

Effacement

Когда голова ребенка опускается в таз, она прижимается к шейке матки.Это заставляет шейку матки расслабляться и истончаться или стираться.

Во время беременности шейка матки закрыта и защищена слизистой пробкой. Когда шейка матки стирается, слизистая пробка отделяется и выходит из влагалища. Слизь может иметь кровавый оттенок. Прохождение слизистой пробки называется «шоу» или «кровавое шоу». Вы можете заметить, когда слизистая пробка пройдет. Но вы не можете.

Вытягивание описывается в процентах. Например, если шейка матки совсем не стерта, она стерта на 0%.Если шейка матки полностью истончилась, она стерта на 100%.

Расширение

После того, как шейка матки начнет стираться, она также начнет открываться. Это называется раскрытием шейки матки.

Расширение шейки матки описывается в сантиметрах от 0 до 10. При 0 шейка матки закрыта. В 10 лет он полностью расширен. Ваша шейка матки должна быть полностью расширена, прежде чем вы сможете начать стадию надавливания.

Кредиты

По состоянию на 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Киртли Джонс, доктор медицины, акушерство и гинекология, репродуктивная эндокринология

По состоянию на 8 октября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина и Адам Хусни, доктор медицины — семейная медицина и Киртли Джонс, доктор медицины — акушерство и гинекология, репродуктивная эндокринология

Прогресс родов у женщин, индуцированных мизопростолом по сравнению с катетером Фолея

Am J Obstet Gynecol.Авторская рукопись; доступно в PMC 2015 31 марта.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4379506

NIHMSID: NIHMS564508

Methodius G. TUULI, MD, MPH, Mary B. KEEGAN, MD, Anthony O. ODIBO, Доктор медицины, MSCE, Кимберли РОЭЛ, магистр здравоохранения, Джордж А. МАКОНЕС, доктор медицины, MSCE, и Элисон Г. Кэхилл, доктор медицины, MSCI

Департамент акушерства и гинекологии, Медицинская школа Вашингтонского университета, Сент-Луис, штат Миссури, 63110

Автор для корреспонденции : Мефодий Г.Туули, доктор медицины, магистр здравоохранения, кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Вашингтонского университета, кампусный ящик 8064, 4566 Скотт-авеню, Сент-Луис, Миссури 63110 Телефон: 314-362-8895, номер факса: 314-747-1720; ude.ltsuw.sisoduw@miluut См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Реферат

Цель

Оценить и сравнить продолжительность и течение родов у женщин, индуцированных мизопростолом и катетером Фолея с окситоцином.

Дизайн исследования

Мы провели ретроспективное когортное исследование прогресса родов среди 617 последовательных доношенных беременностей, индуцированных мизопростолом (n = 503) или катетером Фолея плюс окситоцин (n = 114), у которых завершился первый период родов.Продолжительность родов и прогресс во всей когорте, стратифицированные по паритету, сравнивались в многомерных моделях регрессии с интервальной цензурой с поправкой на материнское ожирение и вес при рождении. Анализ повторных измерений с полиномиальным моделированием 9 ^и степеней был использован для построения кривых средней рабочей силы.

Результаты

Общая продолжительность родов существенно не различалась у женщин, индуцированных мизопростолом, и медиана катетера Фолея (средняя продолжительность от 1 до 10 см: 12 против 14.2 часа, p = 0,19). Прогресс от 1 до 4 см был более быстрым с катетером Фолея (медиана: 3,4 против 5,6 часа, p <0,01), тогда как прогресс от 4 до 10 см был медленнее (медиана: 6,3 против 3,6 часа, p <0,01). Кривые родов продемонстрировали переход от латентных к активным родам при раскрытии шейки матки примерно на 4 см при использовании мизопростола и при 6 см при использовании катетера Фолея. Подобные общие закономерности были отмечены для первородящих и повторнородящих женщин, за исключением более короткой продолжительности родов с катетером Фолея у повторнородящих женщин.

Заключение

Индукция родов с помощью катетера Фолея связана с более быстрым начальным расширением шейки матки, но переход к активным родам происходит позже, чем при применении мизопростола. Эти различия следует учитывать при ведении индуцированных родов.

Ключевые слова: катетер Фолея , мизопростол, индукция родов, ход родов

ВВЕДЕНИЕ

Индукция родов часто применяется в современном акушерстве, и ее число продолжает расти. ¹ Это связано с повышенным риском кесарева сечения, особенно у женщин с неблагоприятным положением шейки матки. ^2-4 Этот повышенный риск, по-видимому, сильно зависит от продолжительности попытки индукции. ⁵ Тем не менее, нет четких ожиданий относительно нормальной продолжительности и течения индуцированных родов. Используя интервальный цензурированный регрессионный анализ, мы недавно продемонстрировали, что индуцированные роды прогрессируют медленнее, чем роды со спонтанным началом. ⁶ Однако влияние различных методов стимуляции родов на развитие родов недостаточно изучено.

Катетер Фолея и мизопростол — два распространенных метода индукции родов в Соединенных Штатах при неблагоприятном состоянии шейки матки. Катетер Фолея действует путем механического расширения шейки матки и высвобождения эндогенных простагландинов. Мизопростол, синтетический простагландин E1, способствует биохимическому ремоделированию шейки матки и вызывает сокращения матки. Предыдущие исследования показывают, что оба метода эффективны для индукции родов. ⁷ Однако данные об их относительном влиянии на течение родов ограничены.В предыдущих исследованиях, оценивающих течение родов у женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея, сравнивали интервалы между индукцией и родоразрешением. ^8-10 Такие данные имеют ограниченную ценность для клинического ведения родов, когда раскрытие шейки матки оценивается периодически и проспективно. Оценка только интервалов от индукции до родов может скрыть потенциально важные различия на разных этапах течения родов. Например, неофициальные данные свидетельствуют о том, что женщины, которым был установлен катетер Фолея, могут не находиться в активном состоянии родов, даже если шейка матки расширена на 3–4 см или более после изгнания катетера Фолея.Установление стандартов начала активных родов при беременности, индуцированной мизопростолом или катетером Фолея, потенциально снизило бы количество кесарева сечения, выполняемого при неудачной индукции родов.

Целью этого исследования было оценить и сравнить продолжительность и течение родов у женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея. В частности, мы стремились оценить начало активных родов у женщин, вызванных двумя методами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы провели ретроспективное когортное исследование последовательных доношенных одноэлементных родов с 2004 по 2008 год в одной академической клинической больнице.Исследование было одобрено Управлением защиты исследований человека Медицинской школы Вашингтонского университета. Женщины имели право на участие, если они прошли индукцию родов и завершили первый этап. Мы исключили женщин, если у них было кесарево сечение в первом периоде родов, у них были самопроизвольные роды при поступлении или у них была известная аномалия плода. Подробная демографическая информация была извлечена из историй болезни пациентов, включая медицинский и хирургический анамнез, акушерский и гинекологический анамнез и предродовой анамнез.Мы извлекли подробную информацию о родах и родах, включая лекарства, тип начала родов, показания для индукции, метод индукции родов, время осмотра шейки матки, раскрытие шейки матки (от 0 до 10 см), положение головки плода (от -5 до +5) и способ родоразрешения. . Индукция родов без акушерских или медицинских показаний классифицируется как факультативная. Беременность датировалась последней менструацией женщины и подтверждалась ультразвуковым исследованием первого или второго триместра с использованием стандартных критериев. Группы сравнения были определены путем индукции мизопростолом или катетером Фолея.Мы исключили женщин, индуцированных комбинацией мизопростола и катетера Фолея или другим типом простагландина.

Роды и родоразрешение в основном оказывались врачами-резидентами под наблюдением лечащих врачей. Тем не менее, согласно акушерским протоколам, женщинам, перенесшим ранее кесарево сечение, мизопростол не вводили. Решение об использовании катетера Фолея или мизопростола принимал лечащий врач. Осмотр шейки матки проводился через регулярные промежутки времени, обычно каждые два часа.Женщины, которым вводили мизопростол, получали 25 мкг вагинально каждые 4 часа до достижения созревания шейки матки. Затем по мере необходимости вводили окситоцин, по крайней мере, через 4 часа после последнего введения мизопростола. Окситоцин вводили в соответствии со стандартным протоколом учреждения, начиная с 2 миллиединиц в минуту и ​​увеличиваясь на 2 миллиединицы каждые 20 минут до тех пор, пока не наступили регулярные сокращения матки. Когда катетер Фолея использовался для индукции, его устанавливали вслепую или под прямой визуализацией с помощью зеркала.Баллон был надут до 60 см3, и катетер был прикреплен лентой к бедру женщины. Окситоцин обычно вводили одновременно и титровали до тех пор, пока не наступили регулярные сокращения. Катетер Фолея периодически осматривали до его удаления. Искусственный разрыв плодных оболочек производился по возможности.

Сначала мы сравнили всех женщин, которым вводили мизопростол, и женщин, которым вводили катетер Фолея. Затем все анализы были разделены на нерожавших и повторнородящих женщин.Для оценки различий в исходных демографических характеристиках и характеристиках беременности использовался однофакторный анализ. При необходимости для категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. Непрерывные переменные проверялись на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. T-критерий Стьюдента использовался для нормально распределенных непрерывных переменных, в то время как критерий Манна-Уитни использовался для переменных с ненормально распределенными.

Средняя продолжительность родов и прогресс от одного целого сантиметра раскрытия шейки матки к следующему (так называемое время поперечного смещения) оценивалась с использованием интервально-цензурированного регрессионного анализа с предположением логнормального распределения.Это было необходимо, потому что расширение шейки матки оценивается периодически, и невозможно точно знать, когда расширение шейки матки изменилось с одного измерения на другое. Кроме того, известно, что продолжительность родов имеет асимметричное распределение влево и обычно соответствует логнормальному распределению. ¹¹ Таким образом, интервально-цензурированная регрессия с допущением о лог-нормальном распределении позволила нам оценить медианное время перехода от одного целочисленного раскрытия шейки матки к другому вместе с 5 и 95 процентилями.Мы контролировали вмешивающиеся факторы, используя многомерные интервальные цензурированные регрессионные модели. Потенциальные искажающие факторы были выбраны на основе двумерного анализа. В окончательную модель были включены статистически значимые переменные (материнское ожирение и масса тела при рождении).

Мы построили кривые усредненного труда, используя анализ повторных измерений с полиномиальным моделированием 9 ^{-й степени} . Это включало преобразование независимой переменной в последовательные степени. ¹² Полином 9-го порядка лучше всего подходит для наших данных о раскрытии шейки матки.Анализ повторных измерений требовался для учета корреляции нескольких обследований шейки матки у одних и тех же женщин. Поскольку достижение полного раскрытия шейки матки было достоверно известно для всех субъектов в этой когорте, мы построили кривые родов, начиная с раскрытия шейки матки на 10 см, и работали в обратном направлении. Затем полученные кривые были перевернуты.

Достоверными считались тесты с p <0,05. Мы включили всех пациентов, соответствующих критериям включения в период исследования; формальная оценка размера выборки не проводилась.Статистический анализ был выполнен с использованием STATA версии 11.1 (Колледж-Стейшен, Техас) и PROC LIFEREG SAS 9.2 (Кэри, Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 5 388 последовательных женщин с одноплодной беременностью и макушным предлежанием, завершивших первый период родов в течение периода исследования (2004 — 2008 гг.), 617 были индуцированы мизопростолом (n = 503) или катетером Фолея (n = 503). = 114). Для всей когорты женщины, которым вводили мизопростол или катетер Фолея, были сопоставимы по нескольким демографическим характеристикам и характеристикам беременности ( ).В частности, не было значительных различий в паритете, расе, показаниях к индукции и применению регионарной анестезии. Однако у женщин с катетером Фолея средний балл по шкале Бишопа при поступлении был выше, и им с большей вероятностью потребовалось увеличение окситоцина. Все женщины, перенесшие ранее кесарево сечение, были в группе катетера Фолея.

Таблица 1

Исходные характеристики всех женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея

2) алкоголь (0,8)

---

Расширение шейки матки при поступлении, медиана (диапазон) 90159)

Характеристика	Мизопростол (n = 503)	Катетер Фолея (n = 114)	Значение P 9014
Возраст матери (лет), среднее (стандартное отклонение)	24.7 (6,2)	24,9 (6,40)	0,81
Вес матери (кг), среднее (стандартное отклонение)	90,1 (21,1)	86,1 (18,3)	0,06
ИМТ матери, кг / м2), среднее (стандартное отклонение)	33,3 (7,5)	32,6 (6,60	0,34
м п (%)	319 (64,7)	65.0 (58,0)	0,19
Четность, n (%)
Бесплодие	206
Повторнородящие	297 (59,1)	76 (66,7)
Материнская раса, n (%)						85 (74,6)	0,06
Белый	129 (25,7)	24 (21,1)
Прочие	51 (10,1)		5 (4,4) 4,4
Хроническая артериальная гипертензия, n (%)	30 (6,0)	7 (6,1)	0,94
Диабет 2,86		2,8 )	6 (5,3)	0.18
Курение, n (%)	80 (15,9)	27 (23,7)	0,05
	2 (1,8)	0,35
Индикация индукции, n (%)
(факультативный	) 152 24.2)	0,41
Олигогидрамнион	62 (13,5)	11 (16,7)
Коморбидность матери	51 (11,1)										57 (12,4)	6 (9,1)
Неутешительное состояние плода	39 (8,5)	7 (10,6)
Другое	986 (2115,4) (21.2)
Средний балл (диапазон)	1 (0-7)	3 (0-8)	<0,01
1 (0-2)	1 (0-3)	<0,01
Гестационный возраст (недели), среднее (стандартное отклонение)	39,1 (1,4)	39,3 (1,3)	0.41
Предыдущее кесарево сечение, n (%)	0 (0)	24 (21,1)	<0,01
n (Fetal15)
Наружный	235 (46,8)	61 (53,5)	0,20
Внутренний	269 (53,2)	5316 9015 9015
Вес при рождении (граммы), среднее значение (стандартное отклонение)	3261.1 (560,6)	3256,4 (519,0)	0,94
Макросомия (масса тела при рождении> 4000 грамм), n (%)	5 (4,4)	30 (6,0)
Увеличение окситоцина	385 (76,5)	99 (86,8)	0,02
0,65

Общая продолжительность родов во всей когорте индукционным методом достоверно не различалась (продолжительность от 1 до 10 см: 12,0 против 14,2 часа, p = 0,19) (). Однако женщины, индуцированные катетером Фолея, прогрессировали быстрее с 1 до 4 см (3,4 против 5,6 часа, p <0,01) и медленнее с 4 до 10 см (6,3 против 3,6 часа, p <0,01). Анализ прогресса сантиметра до сантиметра подтвердил, что расширение от 2 до 3 и от 3 до 4 см было более быстрым в группе катетера Фолея, в то время как прогресс в сантиметровом приращении был более быстрым в группе мизопростола после этого.Примечательно, что время перехода от каждого раскрытия шейки матки к следующему через 4 см было значительно короче в группе мизопростола. Кривые родов для всей когорты продемонстрировали переход от латентных к активным родам при раскрытии шейки матки примерно на 4 см для мизопростола и примерно на 6 см для катетера Фолея ( ).

Средние кривые родов у всех женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея. Кривые родов для всей когорты продемонстрировали переход от латентных родов к активным при раскрытии шейки матки примерно на 4 см для мизопростола и примерно на 6 см для катетера Фолея.

Таблица 2

Время в часах для раскрытия шейки матки у всех женщин, индуцированного мизопростолом или катетером Фолея

*

Расширение шейки матки	Мизопростол	Катетер Фолея	Значение P 67
от 1 до 10 см	12,0 (5,1,28,0)	14,2 (6,1,33,2)	0,19
От 4 до 10 см	3.6 (0,9,14,6)	6,3 (1,6,25,5)	<0,01
От 1 до 2 см	2,7 (0,6,12,1)	1,8 (0,4,8,4)	0,69
От 2 до 3 см	1,4 (0,3,7,9)	0,8 (0,1,4,3)	0,03
От 3 до 4 см	1,5 (0,2,11,3)	0,8 (0,1,5,8)	<0,01
От 4 до 5 см	0,9 (0,1,7,2)	1,6 (0,2,12.7)	<0,01
От 5 до 6 см	0,4 (0,04,3,4)	0,8 (0,1,7,2)	<0,01
От 6 до 7 см	0,3 (0,03, 2,0)	0,4 (0,1,3,4)	<0,01
От 7 до 8 см	0,2 (0,03,1,0)	0,2 (0,03,1,2)	0,02
От 8 до 9 см	0,2 (0,02,1,0)	0,3 (0,04,1,7)	<0,01
От 9 до 10 см	0.2 (0,03,1,3)	0,2 (0,04,1,4)	<0,01

Всего 265 первородящих женщин были индуцированы мизопростолом, а 49 — катетером Фолея ( ). Нерожавшие женщины, индуцированные мизопростолом и катетером Фолея, были схожи по нескольким исходным характеристикам. Как наблюдалось для всей когорты, средний балл по шкале Бишопа при поступлении был немного выше у женщин, индуцированных катетером Фолея. Показание к индукции мизопростолом было более эффективным по сравнению с катетером Фолея (70/265 [28.8%] против 4/49 [12,1%]). В общей сложности 238 повторнородящих женщин были индуцированы мизопростолом и 65 — катетером Фолея. Опять же, повторнородящие женщины, индуцированные мизопростолом и катетером Фолея, имели сходные исходные характеристики, за исключением более высокого среднего балла по шкале Бишопа среди женщин, индуцированных катетером Фолея.

Таблица 3

Исходные характеристики нерожавших и повторнородящих женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея

(18,7) 31,8 (6,6) 0,204 0,20 или 9079 г ), среднее (среднеквадратичное значение)ia вес при рождении 4000 грамм), n (%)

	Нерожавшие			Повторнородящие
							Катетер Фолея (n = 49)	Значение P	Мизопростол (n = 238)	Катетер Фолея (n = 65)	Значение P
Мать, среднее (стандартное отклонение)	22.4 (6,0)	21,0 (5,0)	0,12	27,3 (5,5)	27,8 (5,8)	0,50
Вес матери (кг), среднее значение (среднеквадратичное отклонение)	82,4 (18,8)	0,29	95,1 (22,5)	88,8 (17,5)	0,04
ИМТ матери, кг / м2), среднее (ss / m2)	31,4 (6,6)	0,71	35.0 (8,0)	33,5 (6,5)	0,18
Ожирение (ИМТ> 30 кг / м2), n (%)	147 (57,0)	25 (51,0)		172 (73,2)	40 (63,5)	0,13
Материнская раса, n (%)											Черный 157 (60,4)	37 (77.1)	0,09	1 6 6 (7 0, 3)	48 (73,9)	0,31
Белый	74 (28,5)	8 (16,7)		55 (23,3)	16 (24,6)
Прочие	29 (11,2)	3 (6,3)		15 (6,4)	1 (1,5)
Хроническая гипертензия, n (%)							10 (3.8)	0 (0)	0,37	20 (8,4)	7 (10,8)	0,55
Диабет, n (%)	4 (1,5) 2156 (4,1)	0,24	10 (4,2)	4 (6,2)	0,51
Курение, n (%)	31 (11,7)	9 (	)	49 (20,6)	18 (27,7)	0.22
Использование спирта, n (%)	2 (0,8)	0 (0)	1,00	2 (0,8)	2 (3,1)
Индикация индукции, n (%)
Выборочная	70 (28,8)	0,02 0,02 36,5)	11 (29.0)	0,47
Олигогидрамнионы	32 (13,2)	5 (15,2)		29 (13,1)	6 (15,8)
Материнская	3 (9,1)		26 (11,7)	8 (21,1)
Преэклампсия	38 (15,6)	4 (12,1)			(5,3)
Неутешительный статус плода	5 (2.1)	5 (15,2)		5 (2,3)	1 (2,6)
PROM	25 (10,3)	3 (9,1)			13 (5)	4 (10,5)
Прочие	53 (21,8)	9 (27,3)		46 (20,7)	6 (1 5,8)
Средний балл Бишопа при поступлении (диапазон)	2 (0-7)	3 (1-8)	<0.01	1 (0-7)	3 (0-8)	<0,01
Расширение шейки матки при поступлении, медиана (диапазон)	1 (0-2)	1 ( 0-3)	<0,01	1 (0-3)	1 (0-3)	<0,01
Срок беременности (недели), среднее (среднеквадратичное отклонение)	39,2 (1,4)	39,1 (1,4)	0,68	39,3 (1,3)	39.4 (1,2)	0,34
Предыдущее кесарево сечение, n (%)	0	0	—	0	24 (36,9)
Пол плода, n (%)			0,09			0,85
Самец	121 (45,8)	29 (59,2)	32 (49.2)
Женский	143 (54,2)	20 (40,8)		124 (52,1)	33 (50,8)
3213 (551)	3143 (632)	0,42	3315 (567)	3342 (399)	0,72
12 (4.5)	2 (4,1)	1,00	18 (7,6)	3 (4,6)	0,58
Окситоцин	213 89		213 89	0,12	172 (72,3)	55 (84,6)	0,04
Региональная анестезия, n (%)	256 (96,6)	476 9015 907 9015 210 (88,2)	60 (92.3)	0,35

Прогресс родов у первородящих ( ) и повторнородящих женщин ( ), индуцированный двумя методами, продемонстрировал общие закономерности, сопоставимые с наблюдаемыми для всей когорты. Как у первородящих, так и у повторнородящих женщин, переход к активным родам произошел при раскрытии шейки матки примерно на 6 см у женщин, индуцированных катетером Фолея, и у 4 см при родах, индуцированных мизопростолом ( ). Однако, хотя общая продолжительность родов была аналогичной у первородящих женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея (15.2 против 13,1 часа, p = 0,48), продолжительность родов была заметно короче у повторнородящих женщин, индуцированных мизопростолом (11,7 против 17,1 часа, p = 0,03).

Средние кривые родов у женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея, стратифицированное соотношение.

Как у первородящих, так и у повторнородящих женщин, переход к активным родам произошел при раскрытии шейки матки примерно на 6 см у женщин, индуцированных катетером Фолея, и у женщин, родивших с применением мизопростола, на 4 см. В то время как общая продолжительность родов была аналогичной у первородящих женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея (15.2 против 13,1 часа, p = 0,48), продолжительность родов была заметно короче у повторнородящих женщин, индуцированных мизопростолом (11,7 против 17,1 часа, p = 0,03).

Таблица 4

Время в часах для раскрытия шейки матки у первородящих женщин, индуцированного мизопростолом или катетером Фолея

*

Расширение шейки матки	Мизопростол	Катетер Фолея	Значение P	N	265	49
от 1 до 10 см	15.2 (7,2,32,3)	13,1 (6,2,27,9)	0,48
От 4 до 10 см	5,1 (1,6,16,9)	7,7 (2,3,25,2)	<0,01
От 1 до 2 см	3,3 (0,8,12,6)	3,7 ( 1,0,14,2)	0,92
От 2 до 3 см	1,5 (0,3,7,9)	0,9 (0,2,4,5)	0,14
От 3 до 4 см	1.6 (0,2,10,7)	0,7 (0,1,4,6)	0,02
От 4 до 5 см	1,1 (0,2,5,3)	2,5 (0,5,11,6)	<0,01
От 5 до 6 см	0,6 (0,1,4,0)	0,8 (0,1,6,1)	0,01
От 6 до 7 см	0,4 (0,04,3,1)	0,5 (0,1,4,6)	0,23
От 7 до 8 см	0,2 (0,03,1,4)	0,2 (0,04,1.4)	0,94
От 8 до 9 см	0,2 (0,04,1,4)	0,2 (0,03,1,2)	0,85
От 9 до 10 см	0,3 (0,1,2,1)	0,3 (0,05,1,6)	0,46

Таблица 5

Время в часах для расширения шейки матки у повторнородящих женщин, индуцированного мизопростолом или катетером Фолея

Раскрытие шейки матки9 901 Катетер Фолея9 901	Значение P *
N	238	65
от 1 до 10 см	11.7 (4.5,30.0)	17,1 (6,7,43,9)	0,03
От 4 до 10 см	3,4 (0,7,16,8)	7,1 (1,5,34,6)	<0,01
От 1 до 2 см	1,8 (0,3,10,8)	1,4 ( 0,2,8,1)	0,70
От 2 до 3 см	1,4 (0,2,8,3)	0,7 (0,1,4,3)	0,12
От 3 до 4 см	1.4 (0,2,11,7)	0,9 (0,1,7,2)	0,18
От 4 до 5 см	0,9 (0,1,9,5)	1,1 (0,1,11,8)	0,51
От От 5 до 6 см	0,3 (0,03,3,3)	0,7 (0,1,7,1)	0,03
От 6 до 7 см	0,2 (0,03,1,2)	0,7 (0,1,4,7)	<0,01
От 7 до 8 см	0,1 (0,02,0,6)	0,3 (0,05,1.5)	<0,01
От 8 до 9 см	0,1 (0,02,0,7)	0,4 (0,1,2,2)	<0,01
От 9 до 10 см	0,1 (0,02, 0,6)	0,3 (0,1,1,9)	<0,01

КОММЕНТАРИЙ

Мы обнаружили, что, хотя общая продолжительность родов у женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея, в целом была одинаковой, наблюдались значительные различия в детализации родов. прогресс.Катетер Фолея был связан с более быстрым начальным расширением шейки матки, но переход к активным родам произошел позже, чем при применении мизопростола. Активные роды не начинались до раскрытия шейки матки примерно на 6 см с катетером Фолея и примерно на 4 см с мизопростолом.

Обнаружение сопоставимой общей продолжительности родов согласуется с некоторыми предыдущими исследованиями, которые показали, что общая продолжительность от индукции до родов существенно не различалась между женщинами, индуцированными двумя методами. ^8,9 Напротив, другие исследования показали, что мизопростол ^10,13 или катетер Фолея ¹⁴ связаны с более коротким интервалом от индукции до доставки. Различные результаты этих исследований могут быть связаны с разными изученными популяциями и разными протоколами ведения родов. В одном исследовании изучалось течение родов у первородящих женщин, подвергшихся индукции, с разбивкой по благоприятности шейки матки во время индукции ¹⁵ . Подобно нашим результатам, они обнаружили, что прогресс с шагом в один сантиметр от 3 до 6 см был медленнее с катетером Фолея по сравнению со спонтанными родами, но после этого характер родов был аналогичным.Другое исследование показало, что повторнородящие женщины, подвергшиеся индукции с помощью катетера Фолея, медленнее переходили в активную фазу по сравнению со спонтанными родами, но активные роды были более быстрыми у женщин, индуцированных катетером Фолея. ¹⁶ Характер родов, связанный с индукцией мизопростола, не оценивался ни в одном исследовании.

Обнаружение того, что катетер Фолея ассоциируется с более быстрым начальным расширением шейки матки, но отсроченным переходом к активным родам, является биологически правдоподобным.Катетер Фолея, действуя механически, быстро расширяет шейку матки без значительного сглаживания, как только он помещается и надувается. Таким образом, у женщины могут отсутствовать активные роды, даже если шейка матки расширена на 3–4 см или более после изгнания катетера Фолея. Напротив, мизопростол способствует более постепенному ремоделированию шейки матки, облегчая ее расширение. Практическое значение этого наблюдения состоит в том, что диагноз неудачной индукции или неудачного развития родов должен быть сделан с осторожностью до 6-сантиметрового раскрытия шейки матки у женщин, индуцированного катетером Фолея.

Мы использовали хорошо охарактеризованную когорту с подробной информацией на уровне пациента. Это позволило нам скорректировать возможные искажающие факторы. Мы также использовали полиномиальный регрессионный анализ с интервальной цензурой и многократными измерениями, в котором учитывалась интервальная цензура и коррелированный характер данных о раскрытии шейки матки. Важно отметить, что мы улучшили предыдущие исследования, предоставив подробную информацию о ходе родов, которая может быть использована в клинической практике. В частности, мы предоставляем оценки раскрытия шейки матки, после которого у женщин, индуцированных каждым методом, можно ожидать активных родов.

Несмотря на эти сильные стороны, существуют ограничения, которые следует учитывать при интерпретации наших результатов. Мы включили только женщин, завершивших первый период родов. Хотя это позволило нам охарактеризовать нормальные роды у женщин, индуцированных мизопростолом или катетером Фолея, исключение женщин, родивших с помощью кесарева сечения на первом этапе, может привести к смещению отбора. Поскольку у женщин, родивших с помощью кесарева сечения на первом этапе, более вероятно, что у них будут затяжные роды, их исключение, вероятно, сократило общую продолжительность и время, необходимое для прогрессирования с шагом в один сантиметр.Это делает относительно длинные 95 ^– процентилей, необходимых для изменения шейки матки, еще более примечательной. Наши анализы охватили только раскрытие шейки матки от 1 до 10 см. Хотя это было необходимо, потому что для индукции катетера Фолея женщина должна была быть расширена не менее чем на 1 см, мы не можем прокомментировать прогресс от 0 до 1 см с помощью этих двух методов.

В нашем анализе мы не учитывали множественные сравнения. Это повышает вероятность того, что некоторые различия могли возникнуть случайно.Мы дополнили результаты интервально-цензурированного регрессионного анализа реконструированными кривыми труда. Согласованность результатов двух методов обнадеживает. Женщины, которым вводили мизопростол и катетер Фолея, различались по некоторым исходным характеристикам. Хотя мы контролировали смешение с использованием соответствующих статистических методов, существует возможность остаточного смешения. Примечательно, что всем женщинам, перенесшим ранее кесарево сечение, был установлен катетер Фолея. Это может исказить наши результаты, если течение родов значительно отличается у женщин, перенесших кесарево сечение.Однако опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии значительных различий в ходе родов у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, по сравнению с женщинами без такого анамнеза. ¹⁷ Наконец, мы включили всех женщин, отвечающих критериям включения в период исследования, без формальной оценки размера выборки. Хотя мы обнаружили статистически значимые различия в прогрессе на ранней стадии раскрытия шейки матки, отсутствие статистических различий в общей продолжительности родов можно объяснить отсутствием адекватной статистической мощности.Однако обнадеживает тот факт, что размер нашей выборки аналогичен предыдущим исследованиям.

В заключение мы обнаружили, что катетер Фолея ассоциируется с более быстрым начальным расширением шейки матки, но переход к активным родам происходит позже, чем при применении мизопростола. Активные роды не наступали до раскрытия шейки матки примерно на 6 см с катетером Фолея и примерно на 4 см с мизопростолом. Эти различия следует учитывать при ведении родов, вызванных двумя методами. Основываясь на этих результатах, мы рекомендуем с осторожностью диагностировать неудачную индукцию родов до раскрытия шейки матки на 6 см, особенно у женщин, индуцированных катетером Фолея.

КОНДЕНСАЦИЯ

Индукция родов с помощью мизопростола и катетера Фолея дает существенно разные модели родов, которые следует учитывать при ведении индуцированных родов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

• Индукция катетером Фолея была связана с более быстрым начальным расширением шейки матки, но переход к активным родам произошел позже, чем при использовании мизопростола.

• Активные роды начинались только после открытия шейки матки примерно на 6 см с катетером Фолея и примерно на 4 см с мизопростолом.

• Эти различия следует учитывать при ведении родов, вызванных изученными методами.

• Мы рекомендуем с осторожностью ставить диагноз неудачной индукции родов до 6 см раскрытия шейки матки, особенно у женщин, индуцированных катетером Фолея.

Благодарности

Финансовая поддержка: Доктор Туули получает поддержку в виде гранта на развитие карьеры в области женского репродуктивного здоровья, предоставленного Национальным институтом здоровья ребенка и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (NIH / NICHD — 1K12HD063086-01).

Доктор Кэхилл — стипендиат медицинского факультета Фонда Роберта Вуда Джонсона, что частично поддерживает эту работу. Авторы несут полную ответственность за содержание данной публикации, которое не обязательно отражает официальную точку зрения NIH или Фонда Роберта Вуда Джонсона.

Сноски

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи.Рукопись будет подвергнута копированию, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Заявление о раскрытии информации: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

ССЫЛКИ

1. Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Э., Саттон П. Д., Вентура С. Дж., Мэтьюз Т. Дж., Кирмейер С. и др.Рождения: окончательные данные за 2007 г. Natl Vital Stat Rep. 2010; 58: 1–85. [PubMed] [Google Scholar] 2. Macer JA, Macer CL, Chan LS. Выборная индукция против самопроизвольных родов: ретроспективное исследование осложнений и исходов. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 1690–6. обсуждение 1696-7. [PubMed] [Google Scholar] 3. Маслоу А.С., Суини А.Л. Плановая индукция родов как фактор риска кесарева сечения у доношенных женщин из группы низкого риска. Obstet Gynecol. 2000; 95: 917–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK.Прогрессирование родов и риск кесарева сечения у выборно индуцированных первородящих. Obstet Gynecol. 2005; 105: 698–704. [PubMed] [Google Scholar] 5. Роуз DJ, Оуэн Дж., Хаут Дж. Критерии неудачной индукции родов: проспективная оценка стандартизированного протокола. Obstet Gynecol. 2000; 96: 671–7. [PubMed] [Google Scholar] 6. Харпер Л.М., Caughey AB, Odibo AO, Roehl KA, Zhao Q, Cahill AG. Нормальное течение индуцированных родов. Obstet Gynecol. 2012; 119: 1113–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Jozwiak M, Bloemenkamp KWM, Kelly AJ, Mol BWJ, Irion O, Boulvain M.Механические методы индукции родов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2012; (3) Ст. №: CD001233. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001233.pub2. [PubMed] [Google Scholar] 8. Чунг Дж. Х., Хуанг У. Х., Рамни П. Дж., Гарите Т. Дж., Наджотт депутат. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали мизопростол, катетер Фолея и комбинированный катетер мизопростол-Фолея для индукции родов. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1031–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Sciscione AC, Nguyen L, Manley J, Pollock M, Maas B, Colmorgen G.Рандомизированное сравнение трансцервикального катетера Фолея и интравагинального мизопростола для преиндукционного созревания шейки матки. Obstet Gynecol. 2001; 97: 603–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мораес Филхо OB, Альбукерке RM, Чекатти JG. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее вагинальный мизопростол с катетером Фолея и окситоцином для индукции родов. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89: 1045–52. [PubMed] [Google Scholar] 11. Vahratian A, Troendle JF, Siega-Riz AM, Zhang J. Методологические проблемы изучения развития родов в современной практике.Педиатр Перинат Эпидемиол. 2006; 20: 72–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Чжан Дж., Трэндл Дж., Миколайчик Р., Сундарам Р., Бивер Дж., Фрейзер В. Естественная история нормального первого периода родов. Obstet Gynecol. 2010; 115: 705–10. [PubMed] [Google Scholar] 13. Оволаби А.Т., Кути О., Огунлола И.О. Рандомизированное испытание интравагинального мизопростола и интрацервикального катетера Фолея для созревания шейки матки и индукции родов. J Obstet Gynaecol. 2005. 25: 565–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Калвер Дж., Штраус Р.А., Броуди С., Дорман К., Тимлин С., МакМахон М.Дж.Рандомизированное исследование, сравнивающее вагинальный мизопростол и катетер Фолея с одновременным приемом окситоцина для индукции родов у первородящих женщин. Am J Perinatol. 2004. 21: 139–46. [PubMed] [Google Scholar] 15. Vahratian A, Hoffman MK, Troendle JF, Zhang J. Влияние паритета на роды у современного населения. Рождение. 2006; 33: 12–7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hoffman MK, Vahratian A, Sciscione AC, Troendle JF, Zhang J. Сравнение развития родов у индуцированных и неиндуцированных повторнородящих женщин.Obstet Gynecol. 2006; 107: 1029–34. [PubMed] [Google Scholar] 17. Graseck AS, Odibo AO, Tuuli M, Roehl KA, Macones GA, Cahill AG. Нормальный первый период родов у женщин, подвергшихся испытанию родов после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2012. 119 (4): 732–6. [PubMed] [Google Scholar]

Стадии родов и чего ожидать

В большинстве случаев шейка матки представляет собой небольшое, плотно закрытое отверстие. Он предотвращает попадание чего-либо в матку и выход из нее, что помогает защитить ребенка.

Во время родов интенсивные сокращения матки помогают опустить ребенка вниз и, в конечном итоге, из таза во влагалище.Эти сокращения оказывают давление на шейку матки и заставляют ее медленно расширяться. По мере развития схваток схватки становятся сильнее, ближе друг к другу и более регулярными.

Большинство медицинских справочников делят роды на три этапа:

• Первый этап : ранние, активные и переходные. Начинаются схватки, шейка матки расширяется, и ребенок опускается в таз. Первый этап считается завершенным, когда шейка матки расширилась до 10 сантиметров (см).
• Второй этап: Тело начинает выталкивать ребенка.На этом этапе женщины часто испытывают сильное желание толкаться. Этот этап заканчивается рождением малыша.
• Третий этап: Сокращения выталкивают плаценту. Этот этап заканчивается рождением плаценты, обычно в течение нескольких минут после рождения ребенка.

Однако многие роженицы могут почувствовать, что они переживают гораздо больше стадий, чем это.

Первый этап: ранние роды

На ранних стадиях родов шейка матки расширяется до следующих размеров:

• 1 см, примерно как черио
• 2 см, от маленького до среднего виноград
• 3 см, размер четверти

На поздних сроках беременности шейка матки могла уже расшириться на несколько сантиметров до того, как у женщины возникнут какие-либо симптомы родов.

Некоторые женщины, особенно рожающие в первый раз, не могут определить, начались ли роды. Это связано с тем, что схватки в начале родов часто бывают мягкими и нерегулярными, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования родов и расширения шейки матки.

Это увеличение интенсивности может занять всего несколько часов или несколько дней. Знание того, действительно ли это труд, может помочь людям подготовиться.

Во время настоящих родов схватки человека:

• происходят не только с одной стороны тела
• начинаются в верхней части матки и ощущаются, как будто они давят вниз
• становятся более интенсивными и регулярными со временем
• не останавливайтесь, отдыхая или принимая теплый душ

Некоторым женщинам на этом этапе может быть полезно отдохнуть или перекусить, чтобы у них было достаточно энергии для предстоящих более утомительных этапов.

Первый этап: активные роды

Во время активного периода родов шейка матки расширяется до следующих размеров:

• 4 см, размер небольшого печенья, такого как Oreo
• 5 см, размер мандарин
• 6 см, размером с авокадо или верхушкой баночки с газировкой
• 7 см, размером с помидор

Во время активных родов схватки становятся более интенсивными и регулярными. Многие женщины считают, что основной характеристикой активных родов является то, что схватки являются скорее болезненными, чем дискомфортными.

На этом этапе родов некоторые женщины могут выбрать лекарство, например, эпидуральную анестезию, чтобы справиться с болью. Другие предпочитают справляться с болью естественным путем. Смена позы, движения и сохранение гидратации могут помочь с болью при активных родах.

Этап первый: переходная фаза

Во время переходной фазы родов шейка матки расширяется до следующих размеров:

• 8 см, размер яблока
• 9 см, размер пончика
• 10 см, размером с большой рогалик

Для многих женщин переходный период — самый сложный этап.Однако он также самый короткий. Некоторые люди начинают чувствовать побуждение к толчкам во время переходной стадии. Также часто бывает чувство подавленности, безнадежности или неспособности справиться с болью. Некоторых женщин рвет.

Некоторые женщины считают, что стратегии выживания, которые хорошо сработали на ранних стадиях родов, больше не работают. Переход обычно бывает коротким и является признаком того, что ребенок скоро родится. Могут помочь движения, смена позы и упражнения на визуализацию.

Шейка матки продолжает расширяться во время перехода, и переход заканчивается, когда шейка матки полностью раскрывается.

Этап второй: полное раскрытие и толкание

Как только шейка матки достигает 10 см, наступает время выталкивать ребенка наружу. Схватки продолжаются, но также вызывают сильное желание толкнуть. Это побуждение может быть похоже на сильную потребность в дефекации.

Этот этап может длиться от нескольких минут до нескольких часов. У тех, кто рожает впервые, он часто бывает дольше.

Исторически врачи говорили женщинам, чтобы они двигались по расписанию, считали до 10 и оставались на спине.Сегодня советуют совсем другие, и исследования показывают, что для женщин безопасно толкаться в соответствии с сигналами своего тела и до тех пор, пока они чувствуют себя комфортно.

Толчки из положения стоя или на корточках также могут помочь ускорить процесс. Разрешение людям перемещаться с разных позиций дает медицинскому персоналу лучший доступ к женщине и ребенку, если им по какой-либо причине потребуется помощь при родах.

Во время родов женщина может чувствовать сильное жжение и растяжение, поскольку ее влагалище и промежность растягиваются, чтобы приспособиться к ребенку.Это ощущение обычно длится всего несколько минут, хотя у некоторых женщин во время этого процесса появляются слезы.

Этап третий: после родов

Через несколько минут после родов у женщины могут наблюдаться более слабые схватки. После одного-двух сокращений тело должно изгнать плаценту.

Если тело не полностью выводит плаценту, врач или акушерка могут помочь в ее доставке. Иногда женщине делают инъекцию синтетического окситоцина, чтобы ускорить роды и предотвратить чрезмерное кровотечение.

Вскоре после родов шейка матки начинает сокращаться до прежних размеров. Этот процесс может занять от нескольких дней до нескольких недель.

По мере того, как матка и шейка матки сжимаются, многие женщины ощущают сокращения. У большинства женщин кровотечение идет в течение нескольких недель после родов.

Как акушерки помогают женщинам рожать во втором физиологическом периоде родов? Систематический обзор

Abstract

Практика акушерок на втором этапе родов на национальном и международном уровнях различается.На акушерскую практику могут влиять образование и культурные обычаи, но в конечном итоге она должна опираться на новейшие научные данные. Мы провели систематический обзор литературы, чтобы получить доказательства, подтверждающие высокое качество ухода во время родов во втором периоде родов. Систематический поиск литературы проводился до сентября 2019 года в сотрудничестве со специалистом по медицинской информации. Был проведен поиск в библиографических базах данных: PubMed, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO, Maternity and Infant Care Database и Cochrane Library, в результате после удаления дубликатов было проверено 6 382 ссылки.Затем два независимых исследователя оценили качество статей и извлекли данные. Было включено 17 исследований, посвященных акушерской практике во втором физиологическом периоде родов. В двух исследованиях проводился опрос акушерок относительно их практики, а в одном исследовании с использованием фокус-групп изучалось, как акушерки облегчают положение женщин при родах, а в другом исследовании фокус-группы изучались мнения опытных акушерок об их практике сохранения неповрежденной промежности во время физиологических родов. Остальные включенные исследования представляли собой преимущественно интервенционные исследования, освещающие аспекты акушерской практики во втором периоде родов.Эмпирические данные были объединены в четыре основные темы, а именно: положения при родах, немедикаментозное обезболивание, техники толкания и оптимизация результатов в промежности; результаты были изложены и обсуждены. Применяя эти данные, акушерки могут помочь женщинам во втором периоде родов оптимизировать физиологические процессы для родов. Однако существует нехватка доказательств, касающихся практики акушерок, которая дает женщинам положительный опыт во втором периоде родов.Возможно, это связано с тем, что не все методы акушерства во втором периоде родов исследованы и задокументированы. Этот систематический обзор дает ценную информацию об эмпирических данных, касающихся практики акушерства во втором физиологическом периоде родов, которые также могут быть полезны для обучения и будущих исследований. Большинство авторов входили в программу ЕС COST Action IS1405: «Развитие внутриродовых исследований через здоровье» (BIRTH). Протокол исследования зарегистрирован в Международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO; Registration CRD42018088300) и опубликован (Verhoeven, Spence, Nyman, Otten, Healy, 2019).

Образец цитирования: Healy M, Nyman V, Spence D, Otten RHJ, Verhoeven CJ (2020) Как акушерки помогают женщинам рожать во втором физиологическом периоде родов? Систематический обзор. PLoS ONE 15 (7): e0226502. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226502

Редактор: Кристин Э. Ист, Университет Ла Троб, АВСТРАЛИЯ

Поступила: 4 июля 2019 г .; Одобрена: 19 ноября 2019 г .; Опубликовано: 28 июля 2020 г.

Авторские права: © 2020 Healy et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Эта статья основана на работе, финансируемой COST Action IS1405 BIRTH: «Развитие внутриродовых исследований посредством здоровья — междисциплинарный целостный системный подход к пониманию и контекстуализации физиологических родов и родов» (http: // www.cost.eu/COST_Actions/isch/IS1405) при поддержке ЕС COST (Европейское сотрудничество в области науки и технологий). Кроме того, Школа медсестер и акушерок Королевского университета в Белфасте профинансировала доступ к Covidence, программному пакету для систематического обзора в Интернете, рекомендованному Кокрейн. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Сокращения: CERQual, Уверенность в доказательствах обзоров качественных исследований; ОЦЕНКА, Оценка оценок, разработка и оценка рекомендаций; ПЭО, Население, воздействие, результаты; ПИКО, Пациент или популяция, вмешательство, сравнение, результат; ПРИЗМА, Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализа; Просперо, Международный перспективный регистр систематических обзоров; КТО, Всемирная организация здравоохранения

Введение

Роды — значимое и запоминающееся событие в жизни женщины и ее семьи.Опыт родов у женщин оказывает как краткосрочное, так и долгосрочное влияние на их здоровье и благополучие как для них самих, так и для их младенцев [1–6]. Как заявила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2018 году, основным результатом для всех беременных женщин является « положительных родов» . Это включает в себя рождение здорового ребенка в благоприятной и безопасной среде с непрерывным уходом со стороны добрых и компетентных специалистов по охране материнства [7]. Кроме того, ВОЗ подчеркнула, что большинство женщин ценят физиологические роды и роды.Физиологические роды также имеют долгосрочное влияние: « Здоровье и благополучие матери и ребенка при рождении во многом определяет будущее здоровье и благополучие всей семьи » [8]. Кроме того, роды имеют физическое воздействие на женщин и их будущую беременность. Хотя кесарево сечение связано со снижением частоты недержания мочи и пролапса тазовых органов, оно также связано с повышенным риском для фертильности, будущей беременности и отдаленных результатов в детстве, таких как повышенная вероятность астмы и ожирения [9].

Нормальные физиологические роды были определены ВОЗ как « самопроизвольных в начале , с низким риском в начале родов и сохраняющимся таковым на протяжении схваток и родоразрешения . Младенец рождается спонтанно в макушке между 37 и 42 полными неделями беременности . Состояние матери и ребенка после рождения хорошее » [10]. Роды можно разделить на три этапа: первый, второй и третий период родов. Первый период родов определяется как период времени, характеризующийся регулярными болезненными сокращениями матки до полного раскрытия шейки матки, а второй период родов — это период времени между полным раскрытием шейки матки и рождением ребенка, в то время как женщина испытывает непроизвольное желание надавить, из-за изгоняющих сокращений матки [7].Третьей стадией признается период после рождения ребенка, заканчивающийся рождением плаценты и плодных оболочек [11].

Нормальные физиологические роды связаны с отказом от эпидуральной анестезии или других фармакологических обезболивающих, так как это может повлиять на естественное течение родов и привести к редким, но потенциально серьезным неблагоприятным последствиям для матери [10, 12]. То же самое касается индукции и увеличения родов. Особенно высокие дозы синтетического окситоцина могут вызывать все более и более продолжительные болезненные схватки по сравнению с обычными родами [13].Увнес-Моберг подчеркнула, как процесс физиологических родов и родов может быть запущен за счет взаимодействия репродуктивных гормональных и нейрогормональных механизмов, когда акушерка обеспечивает добрые и уважительные методы ухода. Эти методы способствуют высвобождению окситоцина для эффективных сокращений матки во время родов и расслабления родовых путей [14, 15]. Мало что известно о разнообразии физических и эмоциональных действий акушерки, когда « находится с» женщиной во время рождения ребенка, в частности, как акушерки облегчают этот физиологический процесс.Согласно Kennedy et al. приоритетным направлением исследований является выявление и выделение аспектов ухода, которые оптимизируют и нарушают биологические / физиологические процессы во время родов [16].

Таким образом, цель этого систематического обзора заключалась в изучении данных, касающихся акушерской помощи во время родов, с уделением особого внимания уходу во втором периоде родов. Структурированные вопросы исследования были сформулированы с использованием структуры PICO (Пациент или популяция, Вмешательство, Сравнение, Результат) для количественного исследования и формата вопросов PEO (Население, Воздействие, Результаты) для вопросов качественного исследования: «Как акушерки помогают женщинам давать роды во втором физиологическом периоде родов ?

Результаты этого систематического обзора поддержат высококачественный уход во время родов на втором этапе, а также будут использоваться в акушерской практике, образовании и будущих исследованиях, а также положительно повлияют на этот аспект акушерской помощи женщинам.

Методы

Мы предприняли систематический поиск литературы на основе Заявления о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) (Контрольный список S1) [17]. Для повышения качества и полноты электронного поиска литературы использовалось экспертное заключение о стратегиях электронного поиска (PRESS) 2015 г. [18]. Также использовались рамки PICO для количественных исследований и рамки PEO для качественных исследований: P: женщины во втором периоде родов, I: вмешательство акушерок во время родов, C: стандартная помощь, O: самопроизвольные физиологические роды.Структура PEO: P: женщины во втором периоде родов, E: акушерские приемы во втором периоде родов, O: самопроизвольные физиологические роды. Был проведен систематический поиск в библиографических базах данных: EMBASE.com, Cinahl, PsycINFO, PubMed, Maternity and Infant Care Database и The Cochrane Library.

Стратегия поиска включала логические термины OR и AND, термины поиска включали контролируемые термины (например, термины MeSH в PubMed и Emtree в Embase), а также термины свободного текста и усечения (*) (таблица S1).Мы использовали произвольные текстовые термины только в Кокрановской библиотеке, а синонимы и варианты ключевых слов во всех базах данных. Ключевые слова поиска включают: «роды, акушерство» [сетка] ИЛИ «роды» [сетка] ИЛИ «роды, акушерство» [сетка] ИЛИ роды [tiab] ИЛИ роды [tiab] ИЛИ роды * [tiab] ИЛИ роды * [tiab ] ИЛИ роды * [tiab] ИЛИ доставить * [tiab] ИЛИ «Рабочие, этап, второй» [Сетка], см. Рис. 1.

Критерии включения / исключения

Были включены только полнотекстовые статьи, опубликованные в рецензируемых журналах.Все языки были приняты, так как авторы были участниками сети ЕС COST Action IS1405: Создание внутриродовых исследований посредством здравоохранения (BIRTH) и, следовательно, имели доступ на большинство языков для перевода при необходимости. Были включены все исследования, описывающие уход или практику акушерок на втором этапе физиологических или нормальных родов. Соответствующие количественные и качественные исследования могли быть рассмотрены.

Примеры из практики были исключены. Были исключены исследования, изучающие акушерскую практику женщин, которые были сосредоточены только на уходе во время первого или третьего периода родов.Также были исключены исследования с участием женщин, перенесших эпидуральные, спинальные, оперативные вагинальные роды или кесарево сечение. Кроме того, были исключены исследования, в которых участвовали женщины, у которых были преждевременные роды, беременность или роды, усиленные внутривенным введением окситоцина. Поиск в библиографических базах данных проводился изначально с момента создания до 8 ^-го мая 2018 г. Поиск был дополнительно уточнен, чтобы включить в него статьи, опубликованные с 1 ^-го января 2008 г. по 8 ^-го мая 2018 г., отражающие данные Национального института здравоохранения и здравоохранения. Excellence (NICE) [19] Руководство по ведению родов, которое было обновлено в конце 2007 года.Кроме того, мы обновили поиск до 5 сентября 2019 года в сотрудничестве с медицинским библиотекарем. Исследования на животных были исключены.

исследований были отобраны для включения в результате двухэтапного процесса с использованием Covidence , которая представляет собой веб-платформу программного обеспечения, которая упрощает производство систематических обзоров, включая Кокрановские обзоры. На первом этапе скрининга каждое исследование имело заголовок и аннотацию, проверенные парами из двух независимых рецензентов (CV, DS, VN, MH), и исследования исключались, если оба рецензента считали исследование не соответствующим критериям отбора.Затем были извлечены полнотекстовые рукописи выбранных исследований. Два рецензента независимо друг от друга принимали окончательные решения о включении или исключении при изучении полных текстов рукописей. Все разногласия обсуждались и разрешались ведущим автором обзора (MH или CV). Причины исключения из исследования были указаны на блок-схеме PRISMA, см. Рис. 2.

Оценка качества

Статьи, прошедшие двухэтапный процесс отбора, затем прошли оценку качества, а их списки литературы были изучены вручную.Инструменты, используемые для оценки качества доказательств, зависели от методологического подхода каждого исследования. Для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных контролируемых исследованиях использовался инструмент Кокрановского сотрудничества [20] (таблица 1). Для всех других дизайнов исследований использовались критерии программы Critical Appraisal Skills Program (CASP) (Critical Appraisal Skills Programme 2018) [21]. Классификация оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE), рекомендуемый Кокрановским подходом для классификации совокупности доказательств, также использовался для количественных исследований.Уверенность в доказательствах из обзоров качественных исследований (CERQual) использовалась для оценки уверенности в доказательствах качественных исследований.

Результаты

В результате систематического поиска было найдено 13 034 записей, изначально импортированных в Mendeley (менеджер ссылок), помогающих обнаруживать дубликаты, а 7 108 записей были импортированы для проверки в Covidence. Компания Covidence обнаружила еще 6 382 дубликатов, оставшихся для проверки. Затем были рассмотрены названия и аннотации; впоследствии 523 статьи были отобраны для полнотекстовой оценки.После подробного обзора 506 статей не соответствовали критериям включения, в результате чего в этот систематический обзор были включены 17 исследований. На рис. 2 представлена ​​стратегия поиска и причины исключения. Исследования были сгруппированы в соответствии с предметом исследования, и для каждого исследования была заполнена матрица извлечения данных. Матрица состояла из десяти ключевых характеристик исследования, включая тему, автора, год, страну, дизайн исследования, оценку качества, соответствующие данные участников, оцененные результаты, резюме результатов, комментарии (Таблица 2).

Семнадцать включали публикации, датированные периодом с 2008 по 2019 год. Большинство исследований были систематическими обзорами (n = 6, из которых 3 были Кокрановскими обзорами) [22–27], рандомизированными контролируемыми испытаниями (n = 6) [28–33] , одно когортное исследование с проспективным сбором данных [34], два опроса [35, 36] и два качественных исследования в фокус-группах [37, 38].

Было оценено методологическое качество 17 включенных исследований. В таблице 1 показан риск систематической ошибки в рандомизированных контролируемых исследованиях [28–33].Большинство исследований было низкого или среднего качества, только систематические обзоры были высокого качества [22–27]. Когортное исследование было оценено CASP как хорошее качество [34], оба исследования были оценены как среднего качества [35, 36]. Оценка качества качественных исследований проводилась Cerqual, что дало средний уровень уверенности [37, 38].

На основании литературы появилось два исследования, посвященных акушеркам в отношении их практики во втором периоде родов. Один исследовал 1496 акушерок во Франции на втором этапе родов [35], а другой сосредоточился на 607 акушерских приемах в Англии, касающихся « рук или рук» промежности при рождении [36].В исследовании Barasinski и др. ., [35] подчеркивалось, что на акушерскую практику повлиял их многолетний опыт и название родильного отделения, в котором они работали [35]. Отделения варьировались от Уровня I до Уровня III (Уровень I = родильное отделение без отделения неонатологии для женщин с прямой беременностью, Уровень III = родильное отделение с отделением неонатологии и отделением интенсивной терапии новорожденных). Обследование показало, что методы, о которых сообщают акушерки во Франции, не всегда соответствуют научной литературе и что они не всегда могут обеспечить физиологический подход к родам; особенно акушерки, работающие в отделениях уровня III.Это было по сравнению с акушерками, работающими в отделениях уровня I, где женщин чаще всего поощряли принимать негоризонтальные позы, они могли выбирать, какой метод подталкивания они предпочитают (вальсальва или открытая голосовая щель), и, что значительно, большее количество акушерок в эти отделения сообщили об использовании теплых компрессов на промежность во втором периоде родов. Опрос акушерок в Англии [36] показал, что 299 акушерок (49,3%, 95% ДИ 45,2–53,3%) предпочли метод «невмешательства», а 48 акушерок.6% предпочли «на руки». Менее опытные акушерки более склонны отдавать предпочтение «без помощи рук» (72% против 41,4%, p <0,001). Более высокая доля акушерок в группе «невмешательства» никогда бы не сделала эпизиотомию (37,1% против 24,4%, p = 0,001) по другим показаниям, кроме дистресс-синдрома плода.

В еще одном исследовании изучались мнения 31 акушерки в Нидерландах относительно облегчения родовспоможения женщинам во втором периоде родов [38]. В этом качественном исследовании было задействовано шесть фокус-групп для сопоставления данных, которые были интерпретированы с использованием подхода Тачука [39].Работа Тачука определяет, как женщины участвуют в принятии решений в различных моделях охраны материнства; например, медицинская модель информированного согласия по сравнению с акушерской моделью информированного выбора. Важным фактором в этом исследовании было влияние условий труда акушерок на использование родильных мест, особенно акушерок, которые придерживались медицинской философии оказания помощи. На вопрос, 8 (26%) акушерок ответили, что все последние 10 родов, которым они способствовали, были с женщиной в положении лежа на спине, еще 6 (19%) акушерок ответили, что 8 из последних 10 родов также были в положении лежа на спине.Акушерки предложили сделать оборудование для родов без лежа на спине более удобным для пользователя. На выбор позы при рождении, который предпочитали акушерки, также повлияли их открытость во время начального образования и опыт в течение своей карьеры. В этом исследовании было признано, что предоставление женщинам осознанного выбора может помочь им занять наиболее подходящие позиции [38].

Begley et al . Провели исследование в фокус-группах в Ирландии и Новой Зеландии среди 21 опытной акушерки, чтобы изучить методы, используемые опытными акушерками для сохранения неповрежденной промежности [37].В этом исследовании акушерка была определена как «эксперт», поскольку в ее практике показатель эпизиотомии составлял менее 11,8% (средний показатель по всем данным отделений под руководством акушерок Новой Зеландии и Ирландии, вместе взятых). неповрежденная промежность более 40%, процент их отсутствия наложения швов (сочетание количества женщин с разрывами первой степени, которые не потребовали наложения швов) и уровень менее 3,2% серьезных разрывов промежности (или одна треть / разрыв четвертой степени) за предыдущие 3,5 года практики.Были определены четыре основные темы: «Спокойные, контролируемые роды», «Положение и методы в начале второй стадии», «Руки включены или выключены?» И «Медленно, дуйте и выдохните ребенка». достигают показателей у первородящих женщин: 3,91% при эпизиотомии, 59,24% при отсутствии швов и 1,08% при серьезных разрывах.

Темы

Остальные включенные исследования представляли собой преимущественно интервенционные исследования, подчеркивающие научно обоснованные аспекты акушерской практики во втором периоде родов, которые могут быть полезны для будущей практики.Эти эмпирические данные были объединены в четыре основные темы, а именно: положения при родах, немедикаментозное обезболивание, техники толкания и оптимизация результатов в промежности.

позы для родов.

Сообщается, что использование положения на корточках снижает интенсивность боли во втором периоде родов, что положительно влияет на уменьшение боли в родах у женщин. Кроме того, приседание рассматривается как простой и применимый метод уменьшения боли во втором периоде родов [32].Первородящие женщины, которые принимают сидячее положение, с меньшей вероятностью перенесут эпизиотомию и с большей вероятностью получат разрыв промежности [24, 34], однако нет четких различий, о которых сообщается в количестве 3 ^-й или 4 ^-й -й степени разрывов промежности [24]. Общепризнано, что не следует отговаривать женщин принимать (полу) сидячее положение при родах, чтобы предотвратить повреждение промежности. Примечательно, что более длительная вторая стадия была связана с большим количеством женщин, перенесших эпизиотомию [34]. Тем не менее, вертикальное положение связано с сокращением продолжительности второй стадии.Если роды протекают медленнее, следует рассмотреть возможность изменения положения, особенно если женщина находится в положении лежа на спине. Магнитно-резонансная (МР) пельвиметрия также показала, что вертикальное положение при родах значительно увеличивает размеры костей женского таза, что свидетельствует об облегчении родов и родов [34].

Немедикаментозное обезболивание.

В двух исследованиях описаны методы немедикаментозного обезболивания, применяемые акушерками [29, 30]. Рандомизированное стерилизованное контрольное испытание с использованием теплового пакета (бутылки с горячей водой) на втором этапе и стерильной оберткой, наложенной на промежность женщины минимум на пять минут.Боль оценивалась с помощью линейной шкалы McGill Pain сразу после родов для оценки уровня боли во втором периоде родов. Средний балл тяжести боли, относящейся ко второму периоду родов, показал статистически значимую разницу между двумя группами (p 0,000) и был ниже в группе термической терапии, чем в группе обычного ухода [29]. Изучалось влияние чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС) на тяжесть боли во время родов у первородящих женщин [30].Результаты показали, что тяжесть боли во втором периоде родов была ниже в группе TENS по сравнению с группой плацебо и контрольной группой ( p = 0,000).

Толкающая техника.

Во время нормальных физиологических родов, когда шейка матки полностью раскрыта и / или головка плода находится на тазовом дне, мать будет чувствовать позывы к толчкам, и при помощи выталкивающих сокращений толчки матери приводят к рождению ребенка. В литературе описаны две различные техники толчков: направленное, тренированное или толкание Вальсальвы с физиологическим или спонтанным толчком: Вальсальва и физиологическое или спонтанное толкание.Направленные толчки в соответствии с техникой Вальсальвы повторяются, длительная задержка дыхания и давление вниз, что приводит к закрытию голосовой щели и увеличению внутригрудного давления. Преимущественно закрытая голосовая щель толкается от 3 до 4 раз во время каждого сокращения. Физиологический или спонтанный толчок определяется как полное раскрытие шейки матки и начало толчка только тогда, когда женщина чувствует позыв к толчку. Никаких конкретных инструкций о сроках и продолжительности не дается; чаще всего приводит к ненаправленным, множественным коротким толчкам без длительной задержки дыхания [25].

Исследования, сравнивающие эти две техники, в первую очередь касались влияния стиля подталкивания на кислотно-щелочной статус новорожденных и / или продолжительность второй стадии. Некоторые исследования непосредственно касались взаимосвязи между методом толкания и травмой промежности или тазового дна или включали ее в свои анализы. В Кокрановском обзоре, проведенном Lemos et al ., [25], было обнаружено среднее сокращение продолжительности второго периода родов на десять минут и меньше разрывов промежности третьей или четвертой степени, однако эти результаты не были статистически значимыми и неубедительными ( Таблица 1).В исследовании, проведенном Вазири и соавторами , [33], сравнивали спонтанное толкание с позывом толкнуть (отсроченное толкание) в боковом положении с немедленным толчком (с начала полного раскрытия) с использованием Вальсальвы в положении лежа на спине. В этом исследовании сделан вывод о том, что спонтанные толчки в боковом положении уменьшают продолжительность толчков, утомляемость и тяжесть боли, не влияя на исходы новорожденных [33]. В то время как авторы Кокрановского обзора [25] подчеркнули свою неспособность сообщить, какая техника толкания лучше всего подходит для матери или ребенка, техника спонтанного толчка была обнаружена Вазири и др. ., [33], чтобы быть безопасным методом, не причиняющим вреда ребенку.

Оптимизация результатов промежности.

Существует два основных способа родовспоможения при рождении головки плода: ручной или ручной (обычно с удержанием рук). Практический метод направлен на предотвращение серьезных разрывов промежности за счет поддержки промежности во время венчания плода. Другая рука кладется на головку плода, и мать просят воздержаться от толчков, чтобы контролировать скорость рождения головки.Боковое сгибание головки плода применяется для облегчения родоразрешения плеч. При использовании метода удержания рук (или удерживания рук) руки не касаются промежности или головки плода, что делает возможным самопроизвольное родоразрешение головы и плеч; и женщина руководствуется управляемым толчком.

Кокрановский обзор Aasheim et al . [22] обнаружили, что прикосновение руки или руки к промежности не дало четких подтверждающих доказательств в отношении случаев неповрежденной промежности, разрывов промежности первой степени, разрывов второй степени или разрывов третьей или четвертой степени.Однако в практической группе эпизиотомия выполнялась чаще. Недавний систематический обзор Pierce-Williams et al. Показал почти аналогичные результаты. Практическая техника во время самопроизвольных вагинальных родов при одноплодной беременности привела к аналогичной частоте нескольких травм промежности по сравнению с техникой без использования рук. Однако частота разрывов третьей степени и эпизиотомии увеличивается с применением практической техники [27].

Согласно Кокрановскому обзору Aasheim et al .поддержка промежности теплой тканью или компрессом не оказала явного влияния на частоту возникновения неповрежденной промежности, травм промежности, требующих наложения швов, разрывов первой степени, разрывов второй степени или эпизиотомии. Однако в группе, получавшей теплый компресс, было зарегистрировано меньше разрывов третьей или четвертой степени [22]. Однако недавний систематический обзор Magoga et al. Показал, что теплые компрессы, применяемые во втором периоде родов, увеличивают частоту неповрежденной промежности и снижают риск эпизиотомии и тяжелой травмы промежности.Этот систематический обзор включал семь испытаний с участием 2103 женщин. Это исследование показало, что использование грелки для промежности во втором периоде родов может быть эффективным для снижения частоты эпизиотомии у первородящих женщин [26]. Эти результаты согласуются с исследованием Alihosseni et al . [28].

Массаж промежности во время родов обычно выполняется на втором этапе, во время или между схватками, а также во время надавливания указательным и средним пальцами с использованием водорастворимого лубриканта.Цель этой техники — аккуратно растянуть промежность из стороны в сторону. Массаж промежности увеличивал частоту неповрежденной промежности и уменьшал частоту разрывов третьей или четвертой степени. Массаж промежности не оказал явного влияния на наложение швов первой или второй степени, однако он может уменьшить эпизиотомию [22]. В дополнительном исследовании была изучена эффективность массажа промежности [31], показавшая, что у первородящих женщин 30-минутный массаж промежности во время второго этапа роды снизили частоту эпизиотомии (69% в группе массажа и 92% в контрольной группе).Согласно недавнему систематическому обзору и метаанализу девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 3374 женщин, массаж промежности во втором периоде родов связан со значительно более низким риском серьезных травм промежности, таких как разрывы третьей и четвертой степени и эпизиотомии [ 23].

Дополнительные результаты, относящиеся к другим акушерским приемам во втором периоде родов, также были представлены в Кокрановском обзоре [33], в том числе: следует ли сначала рожать заднее или переднее плечо, использование различных масел / воска или холодных компрессов промежность и использование устройства защиты промежности.Для большинства неясно, оказали ли эти методы положительный эффект на предотвращение травм промежности, за исключением увеличения числа случаев неповрежденной промежности с использованием устройства защиты промежности.

Обсуждение

Этот систематический обзор был специально посвящен акушерской практике во втором периоде родов у женщин, переживающих физиологические роды и роды. Результаты дают представление о том, как практика акушерок зависит от их многолетнего опыта, названия родильного отделения, в котором они работают (например, акушерского отделения или акушерского отделения), и того, что практика акушерок не всегда согласуется с научная литература или с физиологическим подходом к родам.

Что касается позы для родов, женщины могут принимать различные позы для родов, в основном вертикальные (например, стоя, на корточках, на коленях) и лежа на спине (например, боковое, литотомическое, спинное, полулежа). В ограниченном количестве исследований, касающихся положения при рождении, включенных в этот обзор, сообщалось о повреждении промежности и тяжести боли, а также учитывались точки зрения / практики акушерок. В конечном счете, женщинам следует помочь занять положение, которое они считают наиболее удобным для родов, и их следует обучать всем положениям при родах, поощряя их к выбору каждой из позиций добровольно.

Для немедикаментозного обезболивания чрескожная электрическая стимуляция нервов, по-видимому, эффективна для уменьшения боли во время родов и не имеет последствий для женщин и их младенцев [30]. Эмпирические данные также подтверждают использование тепловой терапии в виде теплового компресса для женщин во втором физиологическом периоде родов, поскольку это может эффективно уменьшить боль при родах [29]. Ни в одном из включенных исследований не обсуждалось влияние воды на уменьшение боли во время родов.

Что касается техники толкания, мы не обнаружили существенной разницы в продолжительности второго периода родов между самопроизвольным и направленным толчком.В то время как Кокрейновский обзор подчеркнул невозможность сообщить, какая техника толкания лучше всего подходит для матери или ребенка. Поэтому предпочтение женщины, ее комфорт и клинический контекст должны определять решения [25].

Как подчеркивалось выше, Кокрановский обзор [22] и систематический обзор Pierce-Williams et al. [27] обнаружили, что при непосредственном воздействии на промежность или без нее не было явных подтверждающих доказательств в отношении частоты интактной промежности, разрывов промежности первой степени, слезы второй степени или разрыва четвертой степени, при этом эпизиотомия выполнялась чаще в непосредственной группа.Эти отзывы противоречивы в отношении слез третьей степени. Отсутствие неоднородности исследований в рамках Кокрановского обзора слез третьей или четвертой степени означает, что эти данные следует интерпретировать с осторожностью. В заключение, недостаточно доказательств, чтобы продвигать одну из этих акушерских практик по сравнению с другой в отношении предотвращения разрывов промежности [22].

Высококачественные данные свидетельствуют о том, что компрессы, возникшие в теплой водопроводной воде, увеличивают частоту неповрежденной промежности и снижают риск эпизиотомии и разрывов третьей и четвертой степени [26].Это недорогое и высокоэффективное вмешательство может быть легко реализовано в любых условиях родовспоможения. Для оптимизации результатов промежности во втором периоде родов массаж промежности может снизить потребность в эпизиотомии, избежать травм промежности и боли в промежности [22].

Сильные стороны и ограничения

Это полный систематический обзор с поиском по многочисленным базам данных, в котором сообщается об опубликованных исследованиях о том, как акушерки могут помочь женщинам рожать во втором физиологическом периоде родов.Методы нашего обзора прозрачны с полным протоколом, опубликованным в PROSPERO перед обзором [40].

Принимая во внимание переменный риск систематической ошибки включенных испытаний, необходимы дальнейшие испытания с использованием хорошо разработанных протоколов, чтобы установить истинные преимущества и риски различных методов акушерства во втором периоде родов.

Изучая исследования о том, как помочь женщинам рожать во втором физиологическом периоде родов, мы натолкнулись на скудные данные об уходе и поддержке со стороны акушерок.Эти неклинические аспекты родов и родов имеют значение для женщины и являются важными компонентами качественного ухода во время родов для женщин и их семей [Уход во время родов, 2018 г.]. По этому поводу в наш систематический обзор вошла только одна статья [37]. Бегли и др. подчеркнула в своем качественном исследовании важность развития доверительных взаимоотношений с женщиной, обеспечивающих тихую, спокойную обстановку, ободряющих и поддерживающих женщину для оптимизации исхода ее родов. Существует нехватка доказательств, касающихся неклинических аспектов практики акушерок на втором этапе родов, таких как постоянная поддержка, эмоциональная поддержка, дружеское общение, эффективное общение и уважительный уход.Эти аспекты ухода часто не считаются приоритетными [7]. Возможно, это связано с тем, что не все практики акушерок задокументированы и, следовательно, исследованы. Необходимы дополнительные исследования того, как практика акушерок может повлиять на опыт женщин в родах и их исходы.

В данном обзоре второй период родов был определен как период времени между полным раскрытием шейки матки и рождением ребенка, когда женщина испытывает непроизвольное позывы к давлению из-за изгоняющих сокращений матки [7].Однако было отмечено другое определение второго периода родов. Bjelke et al. дает определение второго периода родов, который включал две фазы: пассивную и активную [41]. Пассивная фаза определяется как полное раскрытие шейки матки до или в отсутствие непроизвольных выталкивающих сокращений. Во время этой фазы представляющая часть пассивно опускается вниз в таз матери, в конечном итоге генерируя рефлекс, который вызывает сильное желание толкнуть. Активная фаза — это стадия изгнания усилий.О разделении второго периода родов на две фазы сообщается редко. Дальнейшие исследования могут быть сосредоточены на том, как управлять пассивной фазой второго периода родов.

Культура, условия родов и практика работы влияют на возможность включения или отключения физиологического подхода к родам [35]. Поэтому важно, чтобы женщины с протекающей беременностью * [42] могли сделать осознанный выбор [43] и получить доступ к акушерским услугам для планирования своих родов дома или в акушерском отделении, где физиологический подход к родам включен.Доступ к отделению под руководством акушерки может быть обеспечен за счет использования основанных на фактических данных рекомендаций по госпитализации в стационарное или отдельно стоящее отделение под руководством акушерки, и акушерки могут облегчить уход, следуя обычным методам ведения родов и родов [42, 44].

Заключение

В этом обзоре систематически собрана соответствующая литература путем извлечения 6 382 исследований после удаления дубликатов. После синтеза были получены эмпирические данные о различных аспектах практики акушерства, связанных с оказанием помощи во втором периоде родов, в том числе: положение при родах, немедикаментозное обезболивание, техники выталкивания и оптимизация результатов промежности.Применяя эти данные, акушерки могут помочь женщинам во втором периоде родов оптимизировать физиологические процессы для родов. Однако существует нехватка доказательств, касающихся практики акушерок во втором периоде родов, и требуются дальнейшие надежные исследования. Также недостаточно информации о том, как практика акушерок может повлиять на переживание женщины во втором периоде родов. Тем не менее, этот систематический обзор представляет собой краткое изложение текущих эмпирических данных о практике акушерок во втором физиологическом периоде родов и может использоваться в акушерской практике, обучении и будущих исследованиях в поддержку высококачественного ухода во время родов.

* Прямая одноплодная беременность, при которой у женщины отсутствуют какие-либо ранее существовавшие состояния, влияющие на ее беременность, рецидивирующее осложнение беременности или осложнение этой беременности, которое требует постоянного вмешательства консультанта, достигло 37 недель ‘ срок беременности и ≤ Срок +14 дней [42].

Благодарности

Авторы благодарят Мэри Дхармачандран (библиотекарь-предметник Королевского колледжа акушерок, Великобритания) за ее ценный вклад в этот систематический обзор.

Ссылки

1. 1. Дален Х.Г., Доулинг Х., Трейси М., Шмид В., Трейси С. Материнские и перинатальные исходы у женщин с низким уровнем риска, рожающих в воде, по сравнению с шестью положениями родов на суше. Описательное поперечное исследование в родильном доме старше 12 лет. Акушерство. 2013; 29 (7): 759–764. pmid: 22884894
2. 2. Лемола С., Штадлмайр В., Гроб А. Материнская адаптация через пять месяцев после рождения: влияние субъективного опыта родов и эмоциональной поддержки со стороны партнера.Журнал репродуктивной и детской психологии. 2007; 25 (3): 190–202. https://doi.org/10.1080/02646830701467231.
3. 3. Криди Д.К., Шочет И.М., Хорсфолл Дж. Роды и развитие симптомов острой травмы: частота возникновения и способствующие факторы. Рождение. 2000; 27 (2): 104–11. pmid: 11251488
4. 4. Czarnocka J, Slade P. Распространенность и предикторы симптомов посттравматического стресса после родов. Br J Clin Psychol. 2000. 39 (1): 35–51. pmid: 10789027
5. 5.Waldenström U, Schytt E. Продольное исследование памяти женщин о родовой боли — от 2 месяцев до 5 лет после родов. BJOG. Март 2009 г., 116 (4): 577–83. pmid: 128
6. 6. Лундгрен И., Карлсдоттир С.И., Бондас Т. Долговременные воспоминания и опыт родов в нордическом контексте — вторичный анализ. Международный журнал качественных исследований здоровья и благополучия. 2009; 4 (2): 115–128.
7. 7. Всемирная организация здоровья. Рекомендации ВОЗ: уход во время родов для получения положительных результатов при родах.2018; Женева, Швейцария. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/
8. 8. Всемирная организация здоровья. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г .: Каждая мать и ребенок имеют значение. 2005; Женева, Швейцария. https://www.who.int/whr/2005/whr2005_en.pdf.
9. 9. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Долгосрочные риски и преимущества, связанные с кесаревым сечением для матери, ребенка и последующих беременностей: систематический обзор и метаанализ.PLoS Med. 2018 23 января; 15 (1): e1002494. pmid: 29360829
10. 10. Всемирная организация здравоохранения. Уход при нормальных родах: практическое руководство. Техническая рабочая группа, Рождение. 1997; 24 (2): 121–3.
11. 11. Бегли CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Активная тактика по сравнению с выжидательной тактикой у женщин в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2019; 13 (2): CD007412. pmid: 30754073
12. 12. Anim-Somuah M, Smyth RMD, Cyna AM, Cuthbert A.Эпидуральная анестезия по сравнению с неэпидуральной анальгезией или отсутствие обезболивания для обезболивания во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2018 21 мая; 5: CD000331. pmid: 29781504
13. 13. Увнас Моберг К., Экстрём-Бергстрём А., Берг М., Бакли С., Паялик З., Хаджигеоргиу Э. и др. Уровни окситоцина в плазме крови матери во время физиологических родов — систематический обзор с последствиями для сокращений матки и центрального действия окситоцина. BMC Беременность и роды. 2019 9 августа; 19 (1): 285. pmid: 31399062
14. 14.Увнас-Моберг К. Гормон близости. Лондон: Pinter & Martin Ltd; 2012.
15. 15. Увнас-Моберг К. Как доброта, тепло, сочувствие и поддержка способствуют развитию родов: физиологическая перспектива. В: Рев за тишиной. Лондон: Пинтер и Мартин Лтд; 2015.
16. 16. Kennedy HP, Yoshida S, Costello A, Declercq E, Dias MA, Duff E, et al. Задавать разные вопросы: приоритеты исследования для улучшения качества ухода за каждой женщиной, каждым ребенком.Ланцет Glob Health. 2016; 4 (11): e777 – e779. pmid: 27663682
17. 17. Мохер Д., Шамсир Л., Кларк М., Герси Д., Либерати А., Петтикрю М. и др. Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (PRISMA-P) Заявление 2015 г. Syst Rev.2015; 4 (1): 1. pmid: 25554246
18. 18. Макгоуэн Дж., Сэмпсон М., Зальцведель Д.М., Кого Э., Ферстер В., Лефевр К. ПРЕССА Экспертный обзор стратегий электронного поиска: Заявление о рекомендациях 2015 года. J Clin Epidemiol. 2016; 75: 40–6.pmid: 27005575
19. 19. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE). Уход во время родов: Уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов. Клинические рекомендации [CG55]. 2007; КРАСИВЫЙ.
20. 20. Хиггинс Дж. П., Грин С. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0. Кокрановское сотрудничество, 2011 г. www.handbook.cochrane.org.
21. 21. Программа навыков критической оценки 2018. Контрольные списки CASP. https: // casp-uk.net / casp-tools-checklists /.
22. 22. Aasheim V, Nilsen AB, Reinar LM, Lukasse M. Перинеальные методы во втором периоде родов для уменьшения травм промежности. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 13; 6: CD006672. pmid: 28608597
23. 23. Акино CI, Guida M, Saccone G, Cruz Y, Vitagliano A, Zullo F, et al. Массаж промежности во время родов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 сентября 19: 1–13. pmid: 30107756
24. 24.Гупта Дж. К., Суд А., Хофмейр Дж. Дж., Фогель Дж. П. Положение во втором периоде родов для женщин без эпидуральной анестезии. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 25; 5: CD002006. pmid: 28539008
25. 25. Лемос А., Аморим М.М., Дорнелас де Андраде А., де Соуза А.И., Кабрал Филхо Дж. Э., Коррейя Дж. Б.. Методы надавливания / надавливания для второго периода родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 26; 3: CD009124. pmid: 28349526
26. 26. Magoga G, Saccone G, Al-Kouatly HB, Dahlen GH, Thornton C, Akbarzadeh M, et al.Теплые компрессы промежности во втором периоде родов для уменьшения травмы промежности: метаанализ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 сен; 240: 93–98. pmid: 31238205
27. 27. Пирс-Уильямс Р.А., Сакконе Г., Бергелла В. Практические методы в сравнении с методами невмешательства для предотвращения травм промежности во время вагинальных родов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 июн 3: 1–9. pmid: 310
28. 28. Алихоссени Ф., Абеди П., Афшари П., Хагиги М.Р., Хазеги Н.Изучение влияния грелки промежности на частоту эпизиотомий и разрывов промежности у первородящих женщин. Med Surg Nurs J. 2018; 7 (1): e82588.
29. 29. Фахами Ф., Бехманеш Ф., Валиани М., Ашури Э. Эффект тепловой терапии на тяжесть боли у первородящих женщин. Iran J Nurs Midwifery Res. 2011. 16 (1): 113–6. pmid: 22039388
30. 30. Shahoei R, Shahghebi S, Rezaei M, Naqshbandi S. Влияние чрескожной электрической стимуляции нервов на тяжесть родовой боли у первородящих женщин: клиническое испытание.Дополнение Ther Clin Pract. 2017; 28: 176–180. pmid: 28779926
31. 31. Shahoei R, Zaheri F, Nasab LH, Ranaei F. Влияние массажа промежности на втором этапе родов на промежность нерожавших женщин: рандомизированное клиническое испытание. Электронный врач. 2017 25; 9 (10): 5588–5595. pmid: 2
01
32. 32. Валиани М., Резайе М., Шахшахан З. Сравнительное исследование влияния трех позиций доставки на интенсивность боли во втором периоде родов. Iran J Nurs Midwifery Res.2016; 21 (4): 372–378. pmid: 27563320
33. 33. Вазири Ф., Арже А., Асади Н., Пурахмад С., Мошфеги З. Самопроизвольные толчки в боковом положении по сравнению с маневром Вальсальвы во время второго периода родов на исходы для матери и плода: рандомизированное клиническое испытание. Иранский Красный Полумесяц, Med J. 2016, 10 августа; 18 (10): e29279. pmid: 28180019
34. 34. Де Йонге А., Ван Дием М.Т., Шиперс П.Л., Буитендийк С.Е., Лагро-Янссен А.Л. Риск повреждения промежности не является поводом для отказа от сидячей позы для родов: вторичный анализ.Int J Clin Pract. 2010. 64 (5): 611–8. pmid: 20456214
35. 35. Barasinski C, Debost-Legrand A, Lemery D, Vendittelli F. Практика во время активного второго периода родов: опрос французских акушерок. Акушерство. 2018; 60: 48–55. pmid: 29494852
36. 36. Трочез Р., Уотерфилд М., Фриман Р.М. Руки на промежности: обзор ухода за промежностью во время родов (HOOPS). Int Urogynecol J. 2011; 22 (10): 1279–85. pmid: 21611790
37. 37. Бегли К., Гиллиланд К., Диксон Л., Рейли М., Киган С., Макканн С. и др.Качественное исследование методов, используемых опытными акушерками для сохранения неповрежденной промежности. Рождение женщины. 2019; 32 (1): 87–97. pmid: 29730096
38. 38. Де Йонге А., Теуниссен Д.А., Ван Дьем М.Т., Шиперс П.Л., Лагро-Янссен А.Л. Положение женщин во втором периоде родов: взгляд акушерок первичного звена. J Adv Nurs. 2008; 63 (4): 347–56. pmid: 18727762
39. 39. Тачук А. Акушерство, осознанный выбор и репродуктивная автономия: реляционный подход. Психология феминизма.2007; 17 (1): 39–56
40. 40. Верховен С.Дж., Спенс Д., Найман В., Оттен Р.Х.Дж., Хили М. Как акушерки помогают женщинам рожать во втором физиологическом периоде родов? Протокол систематического обзора. Syst Rev.2019 3 января; 8 (1): 1. pmid: 30606256
41. 41. Бьелке М., Лендальс Л., Оскарссон М. Ведение пассивной фазы второго периода родов у нерожавших женщин — обсуждения в фокус-группах со шведскими акушерками. Акушерство. 2019; 75: 89–96. pmid: 31071586
42. 42.GAIN / RQIA (2016a). Руководство по госпитализации в отделения под руководством акушерок в Северной Ирландии и Северной Ирландии по нормальному пути ведения родов и родовспоможению, Белфаст: RQIA. https://www.rqia.org.uk/RQIA/files/3a/3a7a37bb-d601-4daf-a902-6b60e5fa58c2.pdf
43. 43. GAIN / RQIA (2016b). Планируется рожать в акушерском отделении в Северной Ирландии, Белфаст: RQIA. https://www.rqia.org.uk/RQIA/files/71/71cffe60-dd2d-405d-bd86-5728f5623fab.pdf.
44. 44. Хили М., Гиллен П.Планирование родов и госпитализация в акушерку: разработка научно-обоснованного руководства GAIN. Доказательная акушерство, 2016 г .; 14 (3): 82–86.

Частота и детерминанты злоупотребления средствами увеличения родов во Франции: популяционное исследование

Аннотация

Введение

В то время как использование увеличения родовой деятельности (AL) уместно при дистоции родов, оно часто используется неадекватно и без надобности. Цель заключалась в том, чтобы оценить на национальном уровне частоту и детерминанты неправильного использования средства увеличения родов (AL).

Материалы и методы

Были включены женщины из французского перинатального обследования 2016 года с одноплодным головным плодом, родившимся в срок после самопроизвольных родов. «Неправильное использование AL» определялось искусственным разрывом плодных оболочек (ROM) и / или окситоцином в течение одного часа после приема и / или продолжительностью между ROM и окситоцином менее одного часа. Характеристики женщин, родильного отделения и родильного отделения сравнивались между группами «злоупотребление AL» и «отсутствие злоупотребления AL» с помощью двумерного анализа.Чтобы выявить детерминанты неправильного использования AL, была проведена многоуровневая логистическая регрессия с учетом иерархической структуры данных (первый уровень: женщины, второй уровень: родильные дома).

Результаты

Среди 7196 женщин, включенных в исследование, 1524 (21,2%) злоупотребляли AL. Детерминантами злоупотребления AL были уровень образования в средней школе (эталонная средняя школа), aOR = 1,21; 95% ДИ [1,01–1,45], гестационный возраст при родах ≥41 неделя (эталон 39–40 недель), aOR = 1.19; 95% ДИ [1,00–1,42], раскрытие шейки матки ≥6 см при поступлении (референс <3 см), aOR = 1,39; 95% ДИ [1,10–1,76], эпидуральная анальгезия aOR = 1,63; 95% ДИ [1,35–1,96], роды в частной больнице (эталонная государственная клиническая больница), aOR = 2,25; 95% ДИ [1,57–3,23]; и родильные отделения с <1000 родов в год и 1000–1999 родов в год (справочная информация ≥3000 родов в год), соответственно, aOR = 1,52; 95% ДИ [1,11–2,08] и aOR = 1,42; 95% ДИ [1,05–1,92]. Менее 3% дисперсии объясняется характеристиками женщин, а 24.17% по характеристикам родильных домов.

Выводы

Во Франции одна из пяти женщин со спонтанными родами злоупотребляет AL. Неправильное использование в основном объясняется характеристиками родильного отделения. Детерминанты, определенные в этом исследовании, могут быть использованы для реализации целевых действий в небольших и частных родильных домах.

Образец цитирования: Жиро А., Блондель Б., Гоффине Ф., Ле Рей С. (2021 г.) Частота и факторы, определяющие неправильное использование увеличения родов во Франции: популяционное исследование.PLoS ONE 16 (2): e0246729. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246729

Редактор: Дэвид Дессов, Университетская больница Лозанны: Center Hospitalier Universitaire Vaudois (CH), ШВЕЙЦАРИЯ

Поступила: 5 декабря 2020 г .; Принята к печати: 25 января 2021 г .; Опубликован: 9 февраля 2021 г.

Авторские права: © 2021 Girault et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Этот конкретный анализ не финансировался, но сбор проанализированных данных (Национальное перинатальное обследование) финансировался. Национальное перинатальное обследование проводилось при поддержке Министерства здравоохранения Франции [Direction de la Recherche, des Études de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), Direction Générale de la Sante (DGS) и Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS). )] и Sante publique France.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Увеличение родов (AL) с помощью искусственного разрыва плодных оболочек (искусственное ROM) и / или инфузия окситоцина широко используется с 1960-х годов [1, 2]. Пионером в увеличении родов была О’Дрисколл, которая описала протокол активного ведения родов, направленный на достижение естественных родов в течение 12 часов после госпитализации для всех нерожавших женщин.Этот протокол включал: (i) точную диагностику начала родов и (ii) обязательное вмешательство: разрыв мембраны с последующим введением окситоцина через час, если только расширение шейки матки не превышало 1 см / час [2]. Протокол показал свою эффективность: только 4,5% женщин рожали через 12 часов. После этой публикации активное ведение родов или его компоненты, используемые по отдельности, были широко изучены и подтвердили их преимущества в сокращении продолжительности родов [3–7].

Потому что AL не снижает частоту кесарева сечения [2, 3, 6, 8, 9] и может быть связан с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, такими как послеродовое кровотечение, тахисистолия, аномальная частота сердечных сокращений плода и асфиксия [10–12] несколько руководств ограничивают его использование только при родовой дистоции и не рекомендуют его для предотвращения длительных родов.Эти рекомендации включают рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов в 2014 г. (ACOG), Всемирной организации здравоохранения в 2014 г. (ВОЗ), Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) в 2014 г. [13–15]. Во Франции до 2017 г. не публиковалось никаких конкретных руководств по использованию увеличения родовой деятельности. Более того, в настоящее время многие женщины подчеркивают свое предпочтение минимальному медицинскому вмешательству во время родов [16–18]. Ограничение использования увеличения родов может повысить удовлетворенность матери в отношении родов.

Предыдущие исследования показали, что AL часто выполняется неадекватно или слишком рано [12, 19, 20]. Чтобы ограничить использование AL только при родовой дистоции, важно определить детерминанты его неправильного использования и предпринять целенаправленные действия. Эти детерминанты могут быть индивидуальными, например, характеристиками женщины, или организационными, например характеристиками родильного дома.

Таким образом, цель этого исследования заключалась в оценке частоты и детерминант неправильного использования увеличения родов с использованием национального опроса, проведенного во всех родильных домах Франции.

Методы

Исследуемая популяция взята из французского национального перинатального обследования 2016 года. Французские перинатальные обследования — это популяционные исследования, которые регулярно проводятся каждые шесть или семь лет для мониторинга основных показателей перинатального здоровья, медицинской практики и факторов риска. Каждый опрос проводится по одному и тому же протоколу, который был описан в другом месте [21]. Вкратце, выборка включает всех живорожденных и мертворожденных при гестационном возрасте не менее 22 недель или с массой тела при рождении не менее 500 г в течение полной недели марта во всех родильных домах Франции.В план включены почти все роды, поскольку менее 0,5% родов происходят вне больницы [22]. Данные о родах и характеристиках младенцев собираются из медицинских карт, и матери опрашиваются перед выпиской, чтобы получить социальные и демографические характеристики матери и дополнительную информацию о беременности и уходе за ними. Каждое родильное отделение также заполняет анкету, чтобы предоставить информацию о его характеристиках и организации.

Французское национальное перинатальное исследование 2016 года было одобрено Национальным советом по статистической информации (Comité du Label, 2016X703SA), Французским управлением по защите данных (CNIL,7) и Комитетом по этике Inserm (IRB00003888 no.14–191).

В этот анализ включены женщины с одноплодной беременностью, родившие после самопроизвольных родов живорожденный плод в головном предлежании на 37 неделе или позже на материковой части Франции. Женщины с запланированным кесаревым сечением были исключены.

Мы рассматривали увеличение родов (AL) как инфузию окситоцина во время родов, использование искусственного разрыва плодных оболочек или оба вмешательства вместе у самопроизвольных родов. Для анализа мы определили «неправильное использование AL» искусственным ROM в течение одного часа после поступления в родильное отделение и / или инфузию окситоцина в течение одного часа после поступления и / или промежуток времени между разрывом плодных оболочек (ROM) и окситоцином. настой менее одного часа.Женщины, у которых «не было злоупотребления AL», были женщинами, у которых не было искусственной ROM или увеличения окситоцина во время родов, и женщин, у которых «стандартное применение AL». Стандартное использование AL было определено путем искусственного ROM не менее чем через один час после поступления в родильное отделение для женщин с неповрежденными мембранами при поступлении, или инфузией окситоцина, по крайней мере, через один час после поступления и / или продолжительностью между ROM и инфузией окситоцина. не менее одного часа для женщин с искусственным или спонтанным ROM во время родов. Определения стандартного использования AL и неправильного использования AL были построены с использованием ранее опубликованных определений [2, 23–27].

Сначала мы сравнили характеристики женщин (возраст матери, индекс массы тела (ИМТ) матери, равенство и историю родов путем кесарева сечения, страну рождения, уровень образования, тип страхования), характеристики родов (гестационный возраст при родах, раскрытие шейки матки при поступлении, эпидуральная анальгезия) и характеристики родильных отделений (статус, объем (количество родов в год) и наличие помещения, предназначенного для физиологических родов, т. е. помещения с доступностью немедикаментозных методов лечения боли в родах, таких как ванна [28] (которая был доверенным лицом желания родильного отделения содействовать менее медикаментозным родам)).

Во Франции закон требует, чтобы родильные дома обрабатывали не менее 300 родов в год, и существуют правила, касающиеся типа и количества штатного персонала в зависимости от объема родов в год. Наконец, отделения, в которых работают акушерки, не имеют разрешения, но акушерки могут прописывать и вводить окситоцин и могут выполнять искусственную ROM без медицинского уведомления. Обычно это имеет место в государственных больницах, где окситоцин и искусственный ROM обычно назначаются и вводятся акушеркой без медицинского уведомления.Но в частных больницах взаимоотношения между врачом и пациентом приводят к тому, что акушеры принимают больше решений, в том числе о назначении окситоцина и искусственной ROM.

Для оценки детерминант неправильного использования увеличения рабочей силы мы выполнили многомерную многоуровневую логистическую регрессию с учетом иерархической структуры данных. Характеристики женщин рассматривались как первый уровень, а характеристики родильного отделения — как второй уровень. Переменные, включенные в многоуровневый регрессионный анализ с несколькими переменными, были связаны с увеличением числа родов в литературе, а также переменными с p <0.20 в двумерном анализе.

Двумерный анализ проводился с использованием критерия Пирсона χ ² или точного критерия Фишера, когда это необходимо для номинальных переменных, и критерия t Стьюдента для непрерывных переменных. Для многомерного многоуровневого анализа мы использовали логистическую регрессию и протестировали несколько моделей случайного пересечения второго уровня, добавив однородные группы переменных. Модель 0 (пустая модель) предоставила базовую дисперсию второго уровня τ ₀₀ , оценивая вариации между родильными отделениями в показателях злоупотребления АЛ.Затем мы построили две модели: модель 1 включала характеристики женщин и характеристики родов, а модель 2 включала характеристики женщин, характеристики труда и характеристики уровня 2: статус и объем родильных домов, а также наличие помещения, предназначенного для физиологических родов.

Пропорциональное изменение дисперсии (PCV) использовалось для оценки доли вариабельности между родильными отделениями τ ₀₀ , которую можно было бы учесть с помощью переменных, включенных в модели.Значение τ ₀₀ для моделей сравнивалось со значением для предыдущей модели (τ ₀₀ (n-1) — τ ₀₀ (n)) / τ ₀₀ (n-1). Скорректированные отношения нечетности, aOR и 95% доверительные интервалы (ДИ) были оценены для каждого фактора.

Данные 309 женщин (4,0%) не были включены в анализ из-за отсутствия данных о зависимой переменной, то есть об использовании окситоцина, способе разрыва мембраны и / или сроках этих вмешательств. Включенное население было сопоставимо с исключенным населением по всем индивидуальным характеристикам и характеристикам родильного отделения.

Все статистические анализы были выполнены с помощью Stata ( StataCorp . 2017 . Статистическое программное обеспечение Stata : Release 15 . College Station , TX : StataCorp LLC ).

Результаты

Среди 7 196 женщин, включенных в наше исследование, 1 524 (21,2%) злоупотребляли AL во время родов (рис. 1). В группе неправильного использования AL у 591 женщины (40,4%) была искусственная ROM в течение одного часа после поступления в родильное отделение, если мембраны не были повреждены при поступлении (n = 1462), 410 (26.9%) инфузия окситоцина в течение одного часа после поступления и 857 (56,2%) длительность между ROM и окситоцином менее часа (таблица S1).

В двумерном анализе, по сравнению с женщинами, не злоупотреблявшими AL, женщины с неправильным использованием AL имели более высокий ИМТ, реже повторяли рождение после предыдущего кесарева сечения, имели более низкий уровень образования, чаще имели шейку матки, расширенную от 3 до 5. см при поступлении, чаще применялась эпидуральная анальгезия (табл. 1). Женщины, злоупотребляющие AL, чаще рожают в частных больницах, родильных домах с менее чем 2000 родов в год и в отделениях без помещения, предназначенного для физиологических родов.

Таблица 1. Сравнение характеристик женщин, характеристик родов и характеристик родильных домов между женщинами, не использовавшими искусственное увеличение родов (AL), и женщинами, не использовавшими искусственное увеличение родов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246729.t001

В таблице 2 представлены результаты многомерных многоуровневых моделей логистической регрессии, сравнивающих женщин, злоупотребляющих АЛ, с женщинами, не злоупотребляющими АЛ. Детерминантами, связанными с повышенным риском неправильного использования AL по сравнению с отсутствием злоупотребления AL в полной модели, были уровень образования средней школы (эталонная средняя школа), aOR 1.21; 95% ДИ [1,01–1,45], гестационный возраст при родах ≥41 неделя (эталон [39–40] недель), aOR 1,19; 95% ДИ [1,00–1,42], раскрытие шейки матки ≥6 см при поступлении (эталонная шейка матки раскрыта <3 см), aOR 1,39; 95% ДИ [1,10–1,76], эпидуральная анальгезия aOR 1,63; 95% ДИ [1,35–1,96], роды в частной больнице (эталонная государственная клиническая больница), aOR 2,25; 95% ДИ [1,57–3,23]; и родильные отделения с <1000 родов в год и [1000–2000] родов в год (справочная информация ≥3000 родов в год), aOR 1,52; 95% ДИ [1.11–2.08] и aOR 1,42; 95% ДИ [1,05–1,92] соответственно. Один определяющий фактор, повторнородящие женщины с предыдущим кесаревым сечением были связаны с более низкой вероятностью неправильного использования AL, aOR 0,72; 95% ДИ [0,55–0,94]. Менее 3% дисперсии объясняется первой моделью, то есть моделью, включающей материнские и родовые характеристики. Полная модель показала, что 24,17% дисперсии объясняются характеристиками родильных домов.

Таблица 2. Связь социально-демографических характеристик женщин, характеристик родов, статуса родильного отделения и объема и злоупотребления увеличением родов, многоуровневая модель, ссылка: Отсутствие злоупотребления увеличением родов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246729.t002

Обсуждение

Основные выводы

Это исследование показывает, что злоупотребление увеличением родов является частым явлением и имеет определенные материнские детерминанты: госпитализация в родильное отделение во время активной фазы родов (то есть после раскрытия шейки матки на 5 см), эпидуральная анальгезия и гестационный возраст ≥ 41 недели. Однако неправильное использование в основном объясняется характеристиками родильного отделения. Это чаще встречается у женщин, рожающих в частных больницах и родильных домах с менее 2000 родов в год.

Сильные стороны и ограничения

Насколько нам известно, это первое исследование, направленное на определение детерминант злоупотребления AL. Французское перинатальное обследование — это популяционное исследование с низким уровнем недостающих данных и высоким качеством данных, поскольку они были собраны акушерками-исследователями. Поскольку обследование охватывает все родильные дома во Франции, наши результаты охватывают разнообразие медицинских практик в этой стране, а общая выборка репрезентативна для всех ежегодных рождений во Франции [21].Количество изученных детерминант, то есть индивидуальных характеристик, характеристик родов и характеристик родильного отделения, позволяет выявить детерминанты неправильного использования AL и, таким образом, подгруппы женщин, в которых могут быть предприняты целевые действия для уменьшения злоупотребления AL.

Основным ограничением данного исследования является отсутствие информации об указании на использование AL. Действительно, цель французских национальных перинатальных обследований — предоставить данные по широкому кругу тем, связанных с перинатальным здоровьем, факторами риска, медицинской практикой и профилактическим поведением; Следовательно, не планировалось собирать подробные данные по индикации AL.Этот недостаток информации не позволяет нам продолжить изучение признаков AL и мог привести к систематической ошибке. Например, у женщины, поступившей в родильное отделение ростом 8 см с аномальной частотой сердечных сокращений плода, действительно может быть показано применение искусственного сердечного ритма или окситоцина для сокращения родов, как только женщина попадает в родильное отделение, поэтому это не является злоупотреблением AL. Но женщина, получившая увеличение родов через два часа после поступления в родильное отделение с раскрытием шейки матки на 3 см, не считалась злоупотребляющей AL.Таким образом, мы не смогли конкретно идентифицировать такие ситуации. Наше определение неправильного использования AL включает как неправильное использование, так и неправильное назначение AL, и имеет тенденцию недооценивать уровень неправильного использования AL для увеличения родов, не влияя на интерпретацию наблюдаемой связи.

Кроме того, даже несмотря на то, что принятое определение неправильного использования AL ранее использовалось в опубликованных исследованиях, его можно обсуждать, поскольку определение родовой дистоции эволюционировало со временем, а использование AL сегодня может быть отложено.Действительно, при активном ведении родов О’Дрисколл «точный диагноз начала родов» был решающим моментом при принятии решения об «обязательном вмешательстве», если шейка матки не расширяется со скоростью 1 см / час. В нашей выборке у нас нет информации о том, что происходило до поступления в родильное отделение; возможно, что у некоторых женщин были роды до того, как они попали в родильное отделение.

По сей день нет четкого определения дистоции родов, тем более на латентной первой стадии [14], и во Франции рекомендации о том, когда начинать увеличение родов, были выпущены после настоящего исследования (2017) [23].В любом случае определение, используемое в нашем исследовании (один час после поступления для начала AL и / или один час между окситоцином и разрывом плодных оболочек) является ограничительным и может недооценивать частоту неправильного использования AL; но это снижает риск включения стандартного употребления AL в группу злоупотреблений.

Интерпретация

Акушерские характеристики, связанные с неправильным использованием AL, могут отражать желание врачей сократить продолжительность родов у женщин с более длительными родами: женщин, родивших ≥41 недели, и женщин с эпидуральной аналгезией.Тем не менее, связь неправильного использования AL и расширенного раскрытия шейки матки (т.е. у женщин с раскрытием шейки матки ≥ 6 см при поступлении) противоречит этой гипотезе. Несмотря на то, что нет медицинского обоснования для использования AL, ограничение продолжительности боли путем сокращения родов у этих женщин является возможным объяснением этой связи. К сожалению, доля женщин, сообщивших о письменном проекте родов, во французском перинатальном обследовании 2016 года была низкой (4,2%) без различий между двумя группами, и детали проекта (т.е. стремление к низкоинтенсивным родам) в опросе не сообщалось.

Гипотеза, объясняющая связь между низким уровнем образования и неправильным использованием AL, может заключаться в том, что женщины с низким уровнем образования реже контролируют свою помощь и менее востребованы при родах без медицинского вмешательства [16]. Однако, в конце концов, индивидуальные характеристики объясняют лишь небольшую часть вариабельности между беременными женщинами.

Наконец, характеристики родильного отделения, которые отражают организацию и политику отделения, были основными определенными детерминантами неправильного использования труда в нашем исследовании.Мы действительно наблюдали связь между неправильным использованием AL и статусом и объемом родильных домов. Этот результат согласуется с результатами предыдущего французского исследования, в котором участвовали женщины с низким акушерским риском и показало, что использование окситоцина было связано с теми же двумя факторами [10]. Ограничения, связанные с практикой в ​​частных больницах, могут частично объяснить рост злоупотребления AL в этих больницах. Действительно, во многих частных французских больницах акушеры посещают как роды своих пациентов, так и частные консультации для других пациентов, иногда за пределами больницы.Из-за этих ограничений, как это было предложено для увеличения оперативных вагинальных родов в этих условиях, мы предполагаем, что увеличение родов может облегчить их тайм-менеджмент [29, 30].

Родильные отделения с низким или средним объемом родов также сталкиваются с проблемой доступности медицинской бригады (анестезиолог, акушер и педиатр), поскольку их присутствие непостоянно. Другое объяснение может быть связано с большей степенью приверженности доказательной медицине в крупных отделениях и в государственных больницах.Это уже было описано для других медицинских практик, таких как токолиз и профилактика послеродового кровотечения [10, 31, 32]. Многопрофильные родильные дома чаще всего являются университетскими больницами и особенно внимательно следят за соблюдением рекомендаций. Кроме того, во Франции в 2017 году колледж акушерок и колледж акушеров и гинекологов опубликовали руководящие принципы по увеличению родов, эти рекомендации в основном были составлены медицинским персоналом, работающим в государственных университетских больницах [23].Кроме того, известно, что акушерки, обладающие большой автономией в ведении родов в государственных родильных домах, менее склонны к увеличению количества родов [33, 34].

Другой результат подтверждает важность политики, которой придерживаются подразделения. В родильных домах с отделением, поддерживающим физиологические роды, действительно меньше злоупотреблений AL, чем в других центрах. Характеристики этого отделения демонстрируют готовность родильного дома содействовать менее медикаментозным родам или, по крайней мере, более адекватным медицинским родам.

Поскольку в пиковые периоды активности может потребоваться сокращение продолжительности родов, рабочая нагрузка в родильном отделении во время обследования может быть полезной для понимания того, почему будет выполняться ранняя AL. Этот детерминант не мог быть изучен, поскольку для изучения была доступна только информация о состоянии родильного отделения и объеме родильных домов. Одна из гипотез может заключаться в том, что родильные дома, наиболее склонные к злоупотреблению AL, будут теми, кто пытается ускорить роды, чтобы освободить койки. В шведском исследовании было показано, что давление со стороны других акушерок или акушеров, а также нехватка родильных залов являются факторами, влияющими на решение начать AL [35].

Неправильное использование увеличения родов не является незначительным, поскольку известно, что AL может быть связан с последствиями для матери и плода, такими как послеродовое кровотечение, тахисистолия, аномальная частота сердечных сокращений плода и асфиксия [11, 12, 36]. Кроме того, в контексте растущего желания женщин к естественным родам и руководящих принципов, способствующих сокращению ненужного медицинского вмешательства [15, 37, 38], важно информировать врачей, работающих в небольших и частных родильных домах, и осуществлять целевые действия по сокращению неправильное использование ставок AL [16–18].

Заключение

Это исследование показало, что злоупотребление AL произошло почти у одной трети женщин со спонтанными родами во Франции, получивших усиление родов. Неправильное использование, по-видимому, в основном объяснялось характеристиками родильного отделения. Выявление детерминант, связанных с неправильным использованием AL, позволяет нам специально ориентироваться в родильных домах, к которым применимы недавно опубликованные руководящие принципы, то есть в небольших и частных родильных домах и родильных домах без подразделения, поддерживающего физиологические роды, чтобы предложить им подходящее обучение.

Благодарности

Авторы благодарят службы охраны здоровья матери и ребенка в каждом районе, руководителей отделений в каждом родильном отделении и исследователей, разрешивших сбор данных, а также женщин, согласившихся на интервью.

Ссылки

1. 1. Кернберг А., Коши А.Б. Увеличение родов: обзор увеличения окситоцина и активного ведения родов. Obstet Gynecol Clin North Am, 2017; 44: 593–600. https://doi.org/10.1016 / j.ogc.2017.08.012 pmid: 241
2. 2. О’Дрисколл К., Джексон Р.Дж., Галлахер Дж. Т. Профилактика затяжных родов. Br Med J 1969; 2: 477–80. pmid: 5771578
3. 3. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Пакет услуг по активному ведению родов для снижения частоты кесарева сечения у женщин из группы низкого риска. Кокрановская база данных Syst Rev 2013: CD004907. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004907.pub3 pmid: 24043476
4. 4. Нахум З., Гарми Дж., Кадан Й., Зафран Н., Шалев Э., Салим Р.Сравнение амниотомии, окситоцина или того и другого для увеличения родов в длительной латентной фазе: рандомизированное контролируемое исследование. Репрод Биол Эндокринол 2010; 8: 136. https://doi.org/10.1186/1477-7827-8-136 pmid: 21054896
5. 5. Лопес-Зено JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. Контролируемое испытание программы активного ведения родов. N Engl J Med 1992; 326: 450–4. https://doi.org/10.1056/NEJM1933260705 pmid: 1732771
6. 6. Фриголетто Ф. Д., Либерман Э., Ланг Дж. М., Коэн А., Барсс В., Рингер С. и др.Клиническое испытание активного ведения родов. N Engl J Med 1995; 333: 745–50. https://doi.org/10.1056/NEJM19950
31201 pmid: 7643880
7. 7. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A. Влияние ранней амниотомии на риск дистоции у нерожавших женщин. Канадская группа по изучению ранней амниотомии. N Engl J Med 1993; 328: 1145–9. https://doi.org/10.1056/NEJM199304223281602 pmid: 8257472
8. 8. Фоли М.Э., Алараб М., Дейли Л., Кин Д., Рат А., О’эрлихи С. Сохраняющаяся эффективность активного ведения первых родов, несмотря на удвоение общего числа нерожавших кесарева сечения.Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 891–5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2004.05.072 pmid: 15467560
9. 9. Роджерс Дж., Вуд Дж., Маккэндлиш Р., Айерс С., Трусдейл А., Эльбурн Д. Активное ведение третьего периода родов по сравнению с выжидательным: рандомизированное контролируемое исследование Хинчингбрука. Ланцет 1998; 351: 693–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(97)09409-9 pmid: 9504513
10. 10. Belghiti J, Coulm B, Kayem G, Blondel B, Deneux-Tharaux C. [Введение окситоцина во время родов.Результаты Национального перинатального исследования Франции 2010 г.]. Журнал J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) 2013; 42: 662–70. https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.02.011 pmid: 23570744
11. 11. Симпсон К.Р., Джеймс округ Колумбия. Влияние индуцированной окситоцином гиперстимуляции матки во время родов на кислородный статус плода и характеристики частоты сердечных сокращений плода. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 34.e1-5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.12.015 pmid: 18342288
12. 12. Гоффине Ф., Фрейзер В., Марку С., Бреарт Дж., Маутен Дж. М., Дарис М.Ранняя амниотомия увеличивает частоту нарушений сердечного ритма плода. Группа изучения амниотомии. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 548–53. pmid:95
13. 13. Дельгадо Нунес В., Голитабар М., Симс Дж. М., Бьюли С., Группа разработки рекомендаций. Уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов: краткое изложение обновленного руководства NICE. BMJ 2014; 349: g6886. https://doi.org/10.1136/bmj.g6886 pmid: 25472418
14. 14. Всемирная организация здоровья. Рекомендации по увеличению родов 2014.
15. 15. Заключение Комитета ACOG № 766 Резюме: подходы к ограничению вмешательства во время родов. Obstet Gynecol 2019; 133: 406–8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003081.
16. 16. Крингеланд Т., Дальтвейт А.К., Мёллер А. Что характеризует женщин, которые хотят рожать как можно естественнее без обезболивающих и вмешательства? Sex Reprod Healthc 2010; 1: 21–6. https://doi.org/10.1016/j.srhc.2009.09.001 pmid: 21122592
17. 17. Малакрида К., Бултон Т.Лучшие планы? Выбор, ожидания и опыт женщин в родах. Здоровье (Лондон) 2014; 18: 41–59. https://doi.org/10.1177/1363459313476964.
18. 18. Коул Л., ЛеКутер А., Фео Р., Дален Х. «О попытках родить естественным путем не могло быть и речи»: Учет вмешательства в роды. Рождение женщин 2019; 32: e95–101. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2018.04.010 pmid: 29731383
19. 19. Селин Л., Альмстрём Э, Валлин Г., Берг М. Использование и злоупотребление окситоцином для увеличения родов.Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 1352–7. https://doi.org/10.3109/000163408812 pmid: 19878049
20. 20. Ли С.М., Ли К.А., Ли Дж., Пак Си-Ви, Юн Б.Х. «Ранний разрыв плодных оболочек» после самопроизвольных родов как фактор риска кесарева сечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148: 152–7. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2009.10.031 pmid: 20005623
21. 21. Блондель Б., Коулм Б., Бонне С., Гоффине Ф., Ле Рей С., Национальная координационная группа национальных перинатальных обследований.Тенденции перинатального здоровья в метрополии Франции с 1995 по 2016 год: результаты французских национальных перинатальных исследований. Журнал J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017; 46: 701–13. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2017.09.002 pmid: 248
22. 22. Блондель Б., Древняк Н., Пилкингтон Х., Цейтлин Дж. Внебольничные роды и поставка родильных домов во Франции. Health Place 2011; 17: 1170–3. https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2011.06.002 pmid: 21727022
23. 23. Dupont C, Carayol M, Le Ray C, Deneux-Tharaux C, Riethmuller D, Группа клинических рекомендаций.Введение окситоцина при спонтанных родах: Руководство по клинической практике. Краткий текст руководства. Журнал J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017; 46: 539–43. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2017.04.010 pmid: 28476691
24. 24. Bréart G, Mlika-Cabane N, Kaminski M, Alexander S, Herruzo-Nalda A, Mandruzzato P, et al. Оценка различных политик управления трудом. Early Hum Dev 1992; 29: 309–12. https://doi.org/10.1016/0378-3782(92)-h pmid: 1396258
25. 25. Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z.Дисфункциональные роды: рандомизированное исследование. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 117–20. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1998.tb09362.x pmid: 9442174
26. 26. Вэй С., Ву БЛ, Ци Х-П, Сюй Х, Ло З.-К, Рой С. и др. Ранняя амниотомия и ранний окситоцин для профилактики или лечения задержки спонтанных родов первой стадии по сравнению с обычным уходом. Кокрановская база данных Syst Rev 2013: CD006794. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006794.pub4 pmid: 23926074
27. 27. Камму Х, Ван Экхаут Э.Рандомизированное контролируемое исследование раннего и отсроченного использования амниотомии и инфузии окситоцина у первородящих. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 313–8. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1996.tb09734.x pmid: 8605126
28. 28. Меррер Дж., Чантри А.А., Хошнуд Б., Блондель Б., Ле Рей С., Чепчик М.П. Детерминанты использования нефармакологической анальгезии для снятия боли в родах: национальное популяционное исследование. Боль 2020; 161: 2571–80. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001956 pmid: 32569092
29. 29.Король JF. Акушерские вмешательства среди частных и государственных пациентов. Высокие показатели оперативных вагинальных вмешательств у частных пациенток нуждаются в анализе. BMJ 2000; 321: 125–6. https://doi.org/10.1136/bmj.321.7254.125 pmid: 10894672
30. 30. Коулм Б., Ле Рей С., Лелонг Н., Древняк Н., Цейтлин Дж., Блондель Б. Акушерские вмешательства для беременных из группы низкого риска во Франции: имеют ли значение характеристики родильного отделения? Дата рождения 2012; 39: 183–91. https://doi.org/10.1111/j.1523-536X.2012.00547.x pmid: 23281900
31. 31. Diguisto C, Le Ray C, Maillard F, Khoshnood B, Verspyck E, Perrotin F и др. Индивидуальные и организационные детерминанты, связанные с поддерживающим токолизом в ведении преждевременных родов: многоуровневый анализ. PLoS ONE 2012; 7: e50788. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0050788 pmid: 23272071
32. 32. Dupont C, Rudigoz R-C, Cortet M, Touzet S, Colin C, Rabilloud M и др. [Частота, причины и факторы риска послеродового кровотечения: популяционное исследование в 106 родильных домах Франции].Журнал J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) 2014; 43: 244–53. https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.05.003 pmid: 237
33. 33. Blanc-Petitjean P, Legardeur H, Meunier G, Mandelbrot L, Le Ray C, Kayem G. Оценка реализации протокола ограниченного использования окситоцина во время спонтанных родов. Журнал J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020; 49: 101664. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2019.101664 pmid: 31811971
34. 34. Austad FE, Eggebø TM, Rossen J. Изменения в результатах родов после внедрения структурированного использования увеличения окситоцина с 4-часовой линией действия.J Matern Fetal Neonatal Med 2019: 1–7. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1702958 pmid: 31851565
35. 35. Бликс-Линдстрём С., Йоханссон Э., Кристенсон К. Навигация акушерок и воспринимаемая власть во время принятия решений, связанных с увеличением родов. Акушерство 2008; 24: 190–8. https://doi.org/10.1016/j.midw.2006.12.002 pmid: 17320254
36. 36. Belghiti J, Kayem G, Dupont C, Rudigoz R-C, Bouvier-Colle M-H, Deneux-Tharaux C. Окситоцин во время родов и риск тяжелого послеродового кровотечения: популяционное исследование методом случай-контроль.BMJ Open 2011; 1: e000514. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000514 pmid: 22189353
37. 37. Haute Autorité de Santé. Приспособление нормальное: сопровождение физиологических и медицинских вмешательств 2018.
38. 38. Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения. Рекомендация ВОЗ по продолжительности первого периода родов 2018.

Толкание до 10 см дилатации сработало для меня

То, что вы собираетесь прочитать, скорее всего, противоречиво, вероятно, не рекомендуется, я бы ни на что не вдохновлял своих клиентов доул, и определенно не то, чему я учу на уроках родовспоможения.

Тем не менее, толкание до 10-сантиметрового расширения мне помогло, так что вот моя история.

Что я имею в виду, когда говорю «толкать до открытия 10 см», так это то, что

1) Я знал, что не полностью раскрылся

2) У меня не было желания толкать, но

3) Я решил толкать с 1-2 переходных сокращения, которые затем

4) вызвали позыв к толчку.

Это полностью отличается от раннего желания толкнуть (ощущение побуждения к толчку до того, как вы полностью расширились).

Позвольте мне рассказать вам…

Рождение № 2

Вот отрывок из истории рождения моей дочери, где я толкнул ее до 10 см расширения…

«Итак, около 6:30 мне нужно было пройти второй раунд. антибиотиков. Я лег на кровать сына, и мне поставили капельницу. (Я никогда не думал, что буду проводить так много времени в комнате сына на его кровати во время родов. Мне было как-то плохо, как будто я вторгался в его пространство. (Если подумать об этом сейчас, становится понятным, почему я был там так много … потому что это было между ванной и родовым бассейном.Удобно.)

Я не уверен, что было потом: капельница или рвота. Или если сначала была рвота, а затем в / в. Но я помню, как меня рвало, и я чувствовал себя совершенно отчаянным, ужасным, испытывал двойные схватки и плакал. Фу. Это было чертовски сложно. Я не сделал ничего, чтобы «правильно» справиться с этим. Я плакал, и он побелел.

Я пошел в ванную, а потом около семи утра бросил ждать восхода солнца (смеется) и попросил акушерку разбавить мне воду.Так что я снова лег на кровать своего сына (бедный ребенок … но он был на пути к дому моего соседа, поэтому он не видел этой части), чтобы Диана смогла перелить мою воду. МОЙ БОГ. В переходный период ложиться на спину для вагинального обследования — это АД. Она вошла туда со своим классным маленьким инструментом, и знаете что? Это, черт возьми, не сработало. Она пыталась около минуты, но ничего не вышло. Зацепиться было не за что. Поэтому она попыталась во время схватки посмотреть, не приведет ли давление к появлению какой-то выпуклости, и… нет.

О. Мой. Гоша. Мне было так больно. Мои схватки не прекращались. Они достигли пика, а затем снова достигли пика. Я кричал, чтобы кто-нибудь помог мне встать / спасти меня / что угодно, потому что я был в таком большом бедствии. После того, как схватка закончилась, я немного поговорил с самим собой.

«Линдси, тебе нужно быть храбрым. Тебе нужно встать и двигаться »

И вот я встал. И я был храбрым.

А потом я стал немного иррациональным, потому что решил, что сам вылезу из воды.Когда я стоял на четвереньках на полу в комнате сына, я потянулся вниз и попытался засунуть пальцы во влагалище, чтобы разбить воду. Да, я не мог понять, как разбить воду. Тем не менее, я засунул пальцы и почувствовал ее голову и шейку матки. О, черт возьми. Ощутить это ощущение… это было дико. И слишком возбуждающе. И я думаю, что мотивирует.

Итак, после , что сокращение закончилось, я решил просто начать толкать. Я подумал, что при следующей схватке я сломаю воду, толкаясь.И я настоял.

И струйка воды потекла по моей ноге. Я призналась своей акушерке, что решила подтолкнуть, хотя у меня не было позывов на это, и она сказала: «Хорошо!». Ее студентка-акушерка спросила меня, не отошла ли у меня вода. Я сказал ей, что думал, что помочился на себя. Она быстро проверила жидкость и подтвердила, что это околоплодные воды. Было 7:35 утра.

Пришла еще одна схватка, и я почувствовал желание толкнуть. Было 7:40 утра.

И снова в своем позитивном разговоре с самим собой я сказал себе набраться храбрости и подняться с пола.

Итак, я был храбрым и встал. Я подошел к своему бассейну и вошел ».

Если вы хотите прочитать остальное, нажмите здесь.

Рождение № 3

Вот отрывок из родов моей другой дочери, где я толкнул, прежде чем расширился на 10 см…

«После этого все снова стало плохо (как обычно бывает прямо перед рождением ребенка). Я все думал про себя, что буквально не могу продолжать это делать. Я попросила Танашию проверить меня, и я был примерно 7/8 см. Я был так недоволен этим.Мне захотелось выползти из кожи! Я снял одежду, потому что она была ужасной. Я снял эти мониторы, потому что они сильно ранили мою кожу, и я ничего не мог с этим поделать. Я сказал Танашии, что ей придется держать монитор там, потому что я не могу удержать ремень на себе. Мне было жалко ее в течение нескольких секунд (я бы чувствовал себя плохо за нее дольше, но вы знаете … Питоцин), потому что она была ее потрясающей собой и держала монитор там (непрерывный мониторинг, потому что Питоцин), и в какой-то момент я мог почувствовать ее руку дрожит, пытаясь удержать его там.Простите!

Я решил, что, как и в прошлый раз с Иденом, мне нужно взять дело в свои руки и вытащить этого ребенка из своего тела. Я начал приседать. Я попробовал немного подтолкнуть во время схватки, чтобы посмотреть, будет ли это что-то делать, что-то менять (не получилось). Я проверил себя… и по сравнению с тем же днем ​​я ОЧЕНЬ ЧУВСТВУЮ на ощупь, но я мог сказать, что у меня все еще было расширение примерно на 7/8 см. ФУ! Я начал говорить себе положительные утверждения вроде: «Я встречу своего ребенка». Я, наверное, говорил это раз 50.Это была одна из немногих вещей, которые поддерживали меня.

Ближе к концу я серьезно отчаялся. Я был в огне и плохо справлялся. Я попросил Танашию выключить яму, а может, и выключить. Думаю, она подчинилась. 😉 Я встала на кровать на четвереньках. Я решил, что мне просто НЕОБХОДИМО начать толкать, хотя у меня не было побуждения толкать. Эти сокращения питоцина должны были прекратиться. Я просто не мог справиться. И вот я толкнул с сокращением… и ничего не почувствовал. Танашия спросила меня, толкаю ли я, и я сказал нет… потому что я на самом деле не толкался… верно? И снова наступила схватка, и я снова толкнул, и на этот раз я почувствовал побуждение толкнуть, которое для меня было похоже на то, как кто-то начинает скачки, открывая двери.Поторопитесь и вытолкните ее, потому что, Боже, я больше не могу выносить этот АД!

Итак, я подтолкнул, и мои прекрасные друзья быстро собрались, где бы они ни находились. Мне было все равно. Я не думала, кто был в комнате, а кого нет. Все, что я хотел, — это прекратить схватки. Я помню, как Брук в какой-то момент спросила Танашию, не хочет ли она, чтобы она перевернула стол, на котором лежали товары для доставки ».

Если вы хотите прочитать остальное, нажмите здесь.

Рождение № 1

Во время моих первых родов я не толкалась до тех пор, пока у меня не возникло желание толкаться.И не думаю, что это мне очень помогло бы. Вот почему…

Мама в первый раз

Мышцы, суставы, связки, сухожилия, кости … практически весь таз мамы отличаются от таза мамы, которая рожала ранее. Хотя у меня нет доказательств, подтверждающих это, я чувствую, что одна из причин, по которой это сработало для меня так хорошо, — это то, что я раньше рожала. Мое тело было готово к работе, ему просто нужно было немного давления, если хотите, от меня.

Я не уверен, что дополнительное давление, вызванное преждевременным толчком матери в первый раз, может сделать что-нибудь, кроме потенциально осложнений, возможно, опухоли шейки матки.

(Мне бы очень хотелось услышать от мамы, которая впервые обнаружила, что это неправда!)

Ты не хочешь

«Если не сломалось, не чини».

Во время рождения дочерей, когда я толкал, прежде чем почувствовал побуждение толкнуть, я делал это, потому что это то, чем я хотел заниматься. Я так сильно хотел это сделать! Это было все, о чем я думал. Мне надоел переходный период, и я хотел что-то изменить. Я был довольно иррациональным и зациклился на идее толкаться на 8 см.

Если вы находитесь в переходном периоде и не хотите толкаться, пока не достигнете 10 см, нет причин, по которым вам следует это делать. Просто продолжай делать то, что делаешь. Следуйте инстинктам своего тела.

Ваш поставщик медицинских услуг говорит №

Если ваш поставщик медицинских услуг говорит, что это плохая идея, выслушайте их. Они тебя поддержат. (вероятно)

Ребенок в неправильном положении

Если ваш ребенок находится в плохом положении, толкание его ниже в таз не поможет вам быстрее прогрессировать.(вероятно … когда дело доходит до рождения, здесь нет абсолютов)

Если у вашего ребенка асинклитический, это означает, что ваш ребенок пытается родиться сначала со лбом или, возможно, его голова наклонена к плечу, он не опускается в идеале положение головы (подбородок опущен вниз) и вдавливание ее дальше в таз бесполезны.

Мой совет: чтобы исправить положение ребенка перед , вы делаете все нерационально, как я, и толкаете ребенка до 10 см расширения.

Толкание до того, как я почувствовал позыв к толчку, на 8 см, расширенный во время перехода, работал у меня 2 раза из 2.Так что да, если бы я снова оказался в этом затруднительном положении, я бы СОВЕРШЕННО сделал это снова.

Опять же, возьмите мой опыт с недоверием — это, возможно, не лучший вариант для вас. Слушайте свое тело и следуйте за ним.

Пожалуйста, оставьте комментарий и дайте мне знать, если вы когда-нибудь слышали об этом. Я единственный сумасшедший, кто решил это сделать, и это сработало?

Ознакомьтесь с моей НОВЕЙШЕЙ электронной книгой: Простое руководство по сложным частям труда! Что внутри? —- >> ВСЯ моя лучшая информация о том, как пройти через тяжелый труд.Хотите копию? Просто щелкните изображение выше, следуйте инструкциям, и оно будет доставлено вам сегодня же!

Беременность и вагинальные роды после сакрогистеропексии

Беременность и роды после операции по поводу пролапса тазовых органов (POP) — редкое состояние, и о методах родоразрешения известно меньше. 31-летняя женщина с беременностью 3 пара 3 перенесла абдоминальную сакрогистеропексию и трансобтуратуарную ленту (ТОТ) по поводу пролапса III стадии, который родился через вагинальные роды и не показал рецидива.Сакрогистеропексия — хороший вариант для женщин с СОЗ, желающих фертильности, с длительным периодом наблюдения.

1. Введение

Пролапс тазовых органов (ПОП) — грыжа органов малого таза, которая является одной из основных причин доброкачественных гинекологических операций [1]. POP может поражать матку, шейку матки, мочевой пузырь, тонкий кишечник, прямую кишку и стенки влагалища. В зависимости от локализации дефекта тазового дна существуют разные типы ПОП, одним из которых является апикальное выпадение, состоящее из матки и шейки матки.

Хотя консервативное лечение дает преимущества при СОЗ, тяжелые формы СОЗ лечат хирургическими методами, включая вагинальные, абдоминальные, лапароскопические или роботизированные вмешательства [2]. Возраст пациентки, ее ожидания и желание фертильности побуждают хирургов проводить операции по сохранению опущения матки [3].

Эта презентация является первым описанием случая женщины, у которой после сакрогистеропексии была беременность и естественные роды.

На этот отчет было получено информированное согласие.

2. Случай

В нашу больницу была направлена ​​31-летняя женщина с беременностью 3, параграф 3 с III стадией POP и стрессовым недержанием мочи (SUI). Ее акушерский анамнез ничем не примечателен и состоял из трех вагинальных родов в марте 2012 года. Количественная оценка пролапса тазовых органов (POP-Q) была Aa: +3 Ba: +3 Ap: +3 Bp: +3 C: +2, D: +3 и TVL: 7 см PB: 3 см GH: 4 см. Она пробовала упражнения на вагинальный пессарий и упражнения для укрепления тазового дна, но решила сделать хирургическое вмешательство из-за сексуального дискомфорта, желания зачатия и отсутствия преимуществ консервативной терапии.

В мае 2009 года ей была сделана абдоминальная сакрогистеропексия и трансобтураторная лента (ТОТ). Процедура была следующей. Сначала рассекали пресакральную область, чтобы обнажить переднюю продольную связку. Затем были рассечены ректовагинальные и пузырно-влагалищные пространства, а затем в эти рассеченные сегменты была вставлена ​​Y-образная легкая полипропиленовая сетка. Далее, разветвленный сегмент сетки вшивали в шейку матки спереди и в ректовагинальное пространство сзади с помощью нерассасывающихся нитей PROLENE 2-0 (полипропиленовая нить 2-0, Ethicon).Другая часть сетки прикреплялась к передней продольной связке. Было ничем не примечательное кровотечение. Затем были выполнены сакроутробные складки и процедура ТОТ. В послеоперационный 3-й месяц измерения POP-Q были Aa: -2, Ba: -1, Ap: -3, Bp -2, C: -4, D: -5, TVL: 8 см, PB: 3 см и GH: 4 см.

Следовательно, она родила через 35 месяцев после процедуры. Она была направлена ​​к нам в родильное отделение с полностью раскрытой шейкой матки, а второй период родов длился 15 минут. Она родила 3950 гр.здоровый новорожденный. Через 12 месяцев после родов измерения POP-Q были Aa: −1, Ba: −2, Ap: −3, Bp: −2, C: −4, D: −5, TVL: 8 см, PB: 3 см, и GH: 4 см, что свидетельствует об отсутствии рецидива POP и стрессового недержания мочи (Рисунки 1 и 2).

3. Обсуждение

Хирургические процедуры по поводу ПОЗ включают вагинальные, абдоминальные и малоинвазивные методы, такие как лапароскопические и роботизированные операции сакропексии, которые были выполнены [2]. Сакрокольпопексия считается золотым стандартом лечения ПОЗ [4].Более того, брюшная сакрокольпопексия — наиболее распространенный метод лечения пролапса.

ПОЗ можно увидеть в связи с фертильным возрастом, а операции по сохранению матки становятся все более важными для женщин, желающих зачатия и сексуальной функции [5]. Хотя хирурги выполнили операции по сохранению матки по поводу СОЗ, исследования о том, как управлять родами после процедуры восстановления СОЗ, не проводилось. Льюис, Каллиган и Албовиц и др. Сообщили только о двух случаях. в котором пациентки перенесли операцию по поводу постконфликтной патологии и последующую беременность и кесарево сечение.Льюис и Каллиган сообщили о случае, когда женщина перенесла беременность после шести месяцев операции по поводу ПОЗ и родила через кесарево сечение в срок [6]. Через два года после родов у нее произошла репролапия. В случае, описанном Albowitz et al., У женщины не было рецидива ПОЗ после операции и после родов через кесарево сечение через 3 месяца после родов [7]. Согласно этим сообщениям, после родов необходим длительный период наблюдения.

У нашей пациентки были первые роды через естественные родовые пути после операции POP, и у нее не было рецидива через 12 месяцев после родов.Если женщина хочет бесплодия с помощью ПОЗ, сакрогистеропексия независимо от хирургической техники (абдоминальные или минимально инвазивные методы) является эффективным и разумным лечением.

4. Заключение

Беременность после абдоминальной сакрогистеропексии может быть вариантом для женщин, которые хотят фертильности без повышенного риска POP, и нормальные роды через естественные родовые пути могут быть предприняты после операции POP. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить способ родоразрешения после операции ПОЗ.

Конфликт интересов

У авторов нет потенциального конфликта интересов относительно данной статьи.