Городская клиническая больница №31 — ВЗК: Воспалительные заболевания кишечника и беременность (страница 3)

Страница 3 из 12

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?

Проводилось немало  исследований с целью изучения влияния воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на течение беременности и здоровье ребенка. Результаты этих исследований показали, что около 85% женщин с воспалительными заболеваниями кишечника имели нормальную, неосложненную беременность. Врожденные пороки развития у младенцев от женщин с болезнью Крона имели место только в 1% случаев. Эти данные соответствуют наблюдениям за здоровыми женщинами. Надо помнить, что беременность даже у здоровых женщин не всегда протекает гладко: фактически, проблемы и осложнения, связанные с течением беременности или здоровьем малыша, встречаются приблизительно в 15% случаев.

Хотя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника сопоставима с течением беременности у здоровых женщин, показано, что обострение болезни Крона и язвенного колита в период зачатия может неблагоприятно воздействовать на течение беременности и привести к увеличению осложнений (табл.

1).

Таблица №1

Течение беременности здоровой женщины и пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, в зависимости от активности заболевания

(данные Европейских и американских исследований)

 

	Норма	Пороки развития	Преждевременные роды	Аборты
В популяции	83	2	6	9
Болезнь Крона, ремиссия	82	1	7	10
Болезнь Крона в активной фазе	54	1	25	20
Неспецифический язвенный колит, ремиссия	84	1	6	9
Неспецифический язвенный колит, в фазе обострения	65	2	12	21

 

Результаты показывают, что если зачатие происходит в период ремиссии заболевания или в период минимальной активности процесса, беременность протекает нормально и не приводит к увеличению количества осложнений.

Следовательно, по возможности, беременность следует планировать на период ремиссии или низкой активности заболевания. Если зачатие происходит в период обострения болезни, увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, формирования врожденных пороков развития плода. Необходима адекватная терапия обострения воспалительного заболевания кишечника и достижение его ремиссии до наступления беременности. Кроме того, если в ближайшее время понадобиться проведение хирургического лечения (например, стеноза), то необходимо его завершить до принятия решения о зачатии.

Какие медицинские исследования следует провести, прежде чем планировать беременность?

Мы не можем предложить единый план обследования. Этот вопрос обсуждается индивидуально с лечащим врачом. Далеко не во всех случаях требуются сложные методы обследования, такие как эндоскопическая или лучевая диагностика. Перед планированием беременности необходима подробная беседа с вашим лечащим врачом с анализом истории заболевания, состояния организма и данных лабораторных методов исследования для исключения активности заболевания или дефицита пищевых веществ в диете.

Целесообразно также провести УЗИ  органов брюшной полости и кишечника, желательно опытным специалистом. Некоторым больным может потребоваться углубленное обследование, включающее эндоскопическое, рентгенологическое исследование, а также магнитно-резонанстную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) кишечника. По результатам обследования решается вопрос о необходимости противовоспалительного лечения или назначения дополнительных витаминов и минеральных веществ (витамин В₁₂, фолиевая кислота, железо). Назначение фолиевой кислоты на ранних сроках беременности необходимо всем женщинам, это предотвращает формирование врожденных пороков развития  спинного мозга плода. Следует учитывать, что всасывание и обмен фолиевой кислоты снижается при лечении сульфасалазином.

Какие диагностические методы можно считать безопасными при беременности?

Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является безопасным для матери и плода и предоставляет важную информацию об активности и распространенности заболевания. При проведении УЗИ опытным исследователем, нет причин для использования эндоскопических методов исследования, таких как фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоидоскопия, илеоколоноскопия, применение которых небезопасно для беременной женщины.

Однако, при необходимости более точной верификации диагноза для подбора терапии, возможно использование этих инвазивных методов. В некоторых случаях может быть использование магнитно-резонансная томография, которая, вероятно, также безопасна для пациентов. Диагностические методы, включающие радиологическое облучение следует отложить, их применение возможно только в послеродовом периоде или при возникновении экстренных ситуаций.

Покалывает внизу живота при беременности — www.wday.ru

Тянет живот при беременности, 3-й триместр

Роды все ближе, так что любые тянущие или колющие боли могут оказаться схватками. Держите наготове «тревожный чемоданчик», сумку с вещами для роддома. В третье триместре причиной болей могут быть тренировочные схватки. Ложные схватки начинают проявляться после 25-й недели беременности, а за неделю перед родами ряд женщин испытывают схватки (непродолжительные) ежедневно. Вызвать сокращение матки женщина может невольно и сама: увлекаясь напитками с содержанием кофеина, чрезмерной физической активностью и даже спортом, горячим душем, эмоциональным перевозбуждением. Ложные или тренировочные схватки всегда проходят, стоит только полежать и успокоиться.

Как считать интервал между схватками

Роды, особенно первые, мало у кого происходят быстро. Определить, ложные это схватки или малыш действительно уже готов появиться на свет, можно… при помощи ручки и листочка.

Истинные схватки отличает то, что они повторяются через одинаковый промежуток времени. И от них, в отличие от тренировочных, нельзя отвлечься переключением внимания на что-то еще.

На начальных этапах схватки повторяются с интервалом в 30–15 минут, это называется латентная фаза родов. Затем интервал уменьшается, но увеличивается продолжительность схватки.

Активная фаза родов, какой интервал схватки: между схватками 2–3 минуты, а продолжительность схватки — около 1 минуты. Эта фаза в среднем длится от 6 часов. В это время женщина уже должна находиться в родовой палате.

Колет и тянет низ живота при беременности: предвестники родов

За неделю или чуть больше до самих родов многие женщины замечают:

• потерю веса и аппетита;

• апатию, сонливость;

• опущение живота;

• ребенок становится менее активным;

• отхождение слизистой пробки (он заполнял всю беременность цервикальный канал для защиты плода от различных инфекций).

При беременности болит желудок

О гастрономических «припадках» беременных ходят легенды — сгущенка с салом, конечно, не то блюдо, которое благотворно влияет на ЖКТ. Но если серьезно, то в период ожидания малыша многие женщины действительно позволяют себе больше, чем обычно, в плане еды. Конечно, это отражается и на работе желудка. Врачи советуют в период беременности все-таки соблюдать диету и даже придерживаться разгрузочных дней.

Еще одной причиной болей в животе, связанных с работой желудка, является перестройка организма: растущая матка смещает внутренние органы. Отсюда не только боли, но и вздутие живота, дисбактериозы, запоры.

Но расслабляться и считать, что любая боль в желудке при беременности — норма, нельзя. Эти ощущения могут быть вызваны также вирусной или бактериальной инфекцией.

Почему при беременности болит лобковая кость

Все слышали, что при беременности меняется гормональный фон, но для чего, знают не многие. Одна из причин гормональной перестройки организма — буквально «размягчение» костей и хрящей, в том числе на лобковую кость. На нее воздействует гормон релаксин, чтобы в родах она стала более подвижной и податливой. Без этого малышу было бы очень сложно пройти через родовые пути.

Поэтому боли в кости, которые вы чувствуете в период беременности, — это растяжение хрящей, связок, места сращения лонного сочленения. Но эти ощущения не доставляют сильного беспокойства, если боль усиливается, то дело явно не в кости, важно обратиться к врачу.

Болит пупок при беременности: причины и особенности

Тут, казалось бы, все объяснимо: происходит растяжение мышечных волокон пупочной связки. Но болеть пупок при беременности может и по более опасным причинам. Это может быть пупочная грыжа или даже аппендицит.

Если помимо схваткообразных болей в области пупка будущая мама чувствует тошноту, у нее диарея и высокая температура, то это повод для госпитализации. Причиной может быть кишечная инфекция. Пережидать дома опасно, расстройство желудка усиливает тонус не только кишечника, но и матки, это опасно преждевременными родами, а на ранних сроках — выкидышем.

Покалывание и дискомфорт в области мочевого пузыря может говорить об инфекциях мочевыводящих путей. Обычно это может сопровождаться болями и жжением во время мочеиспускания и после него. Покалывание и боли в правом боку могут говорить о заболеваниях кишечника, желчного пузыря и печени. Такие проблемы могут сопровождаться изжогой, тошнотой, отрыжкой, изменением стула. Насколько это опасно, может сказать только врач, поэтому при возникновении болей в животе обязательно обратитесь за медицинской помощью.

НЯК Неспецифический Язвенный Колит, беременность и роды — 5 ответов на Babyblog

На всякий случай, для таких же, как я, страдалиц.

С 14 лет страдаю от колита. Диагностировали только в 21 год, средней степени выраженности, локализация в сигмовидной кишке. Собственно, кровотечение, язвы, стул до 7 раз в сутки.

Прописали салофальк в разных видах, стол 4 и наказали беременнеть только под контролем врача.

Пролечилась, вышла в стойкую ремиссию и забила болт на рекомендации. Да и на диету тоже. Обострения случались раз в 3 года, после Доширака (ну, вы поняли)

Забеременев сыном, я слегка заволновалась, но прочла, что во время беременности иммунитет подавлен и колиты утихают.

Все было хорошо, пока не начался 2 триместр и мне не прописали Сорбифер и другие препараты железа. Три дня приема — стул до каждый час, черный, потом с кровью, дикие спазмы.

Прихожу к врачу-гинекологу, говорю, что не могу принимать препараты железа. Она мне прописывает другой препарат того же типа. Неделю честно пыталась поднять себе гемоглобин, имея кровотечение, по стакану в день эдак….

А еще же работа. Вызвала врача на дом, взяла больничный по поводу колита.

Гинеколог сказала, что рожать теперь только при больнице НИИ колонопроктологии. На тот момент- самая высокая детская и материнская смертность по Москве, раздельное пребывание, жуткие отзывы.

Записалась в СМП Клиник, подтвердила колит, назначили лечение гомеопатией, свечи облепиховые, Натальсид, облепиховые клизмы.

Так как лечиться салофальком можно, но курс лечения 2 месяца, а безопасно для ребенка оставался месяц приема, потом уже влияние на надпочечники плода.

В общем. Рассказываю. Облепиховое масло в микроклизму с теплой водой, 3 раза в день, ромашкой — еще два раза в день. Натальсид утром и на ночь.

Папаверин — на всякий случай.

Диета на сухарях и печеной индейке. Плюс яблочное пюре и пастила. Чай пуэр.

Вообще при НЯК смотрите сами, диета не всегда строгая, там надо смотреть переносимость продуктов. Я нормально ем гречку, но на огурцы могу выдать обострение. На молочку тоже. И на чай черный.

На рис вообще выдать такую реакцию, что мало не покажется.

На 30 неделе вышла в стойкую ремиссию. На гемоглобин положила болт. Просто ела печенку и говядину вареную. И пила фолиевую кислоту.

Дальше с 30 по 40 неделю бегала по врачам, чтобы подтвердили ремиссию и дали самой выбирать роддом. Рожала сына в 7.

Причем при НЯК нельзя стимулировать роды окситоцином, а меня не послушали и влили. Причем много. Меня рвало зеленой желчью, но обострения не случилось.

Собственно, сыну 4 года исполнилось. Я родила дочку, ей уже 8 месяцев. Обострение было 1 раз, два дня шла кровь, после того как съела Finn Crisp мультизлак. Через два дня на хлебе и воде обострение ушло.

Не бойтесь рожать при НЯК, просто поберегитесь, помните о препаратах железа и диете и беременеть только в ремиссии!!!! И все у вас будет хорошо!!!

Колит: признаки, симптомы, лечение — МедКом

Причины возникновения заболевания

Появление симптомов колита может быть связано с различными причинами. Наиболее распространенными провоцирующими факторами являются:

• Попадание инфекции. При колите причиной размножения патогенной флоры на слизистой оболочке органа может стать употребление продуктов питания с истекшим сроком годности. Острая реакция организма на воздействие токсических веществ приводит к активному размножению инфекции в кишечнике. Кроме этого, в организм могут проникать различные инфекционные агенты — кишечная палочка, сальмонелла, дизентерийная амеба и другие.
• Нарушение режима питания. Симптомы могут быть вызваны недостатком клетчатки и других полезных веществ в организме наряду с преобладанием некачественных продуктов. Это является частой причиной колитов.
• Прием некоторых групп лекарственных средств, которые приводят к нарушению перистальтики кишечника, негативно воздействуют на кишечную микрофлору и вызывают колит.
• Врожденные аномалии.
• Наличие сопутствующих заболеваний.
• Отравления. Попадание ядовитых веществ приводит к острой интоксикации всего организма и вызывает колит.
• Аллергические реакции при приеме определенных продуктов, которые вызывают нежелательные симптомы.
• Механические раздражения. Частое использование ректальных свечей или очистительных клизм может привести к повреждению слизистой оболочки и колиту.

Эффективно лечить колит удастся только после того, как будет найдена причина его возникновения.

Симптоматика

Интенсивность и степень нарастания симптомов при колите зависит от формы заболевания. В острой фазе признаки заболевания проявляются очень выраженно и стремительно нарастают. В первую очередь колит проявляется болезненными ощущениями, которые могут усиливаться во время ходьбы или бега, при механическом воздействии и различных терапевтических процедурах.

Стул при колите становится нерегулярным и имеет нестабильный характер: диарея сменяется запорами. Еще одним признаком заболевания является обнаружение в каловых массах крови, зеленоватых или бесцветных слизистых прожилок. Человек ощущает постоянный дискомфорт в связи с частыми позывами к дефекации, которые остаются ложными. Симптомы могут беспокоить в ночное время суток и оканчиваются не полным опорожнением кишечника и выходом небольшого количества кала.

Также при колите может ощущаться вздутие и тяжесть в животе, появляется метеоризм. При своевременно начатом лечении колит удается устранить за короткий срок. В противном случае острый колит сменяется хроническим процессом, и тогда продолжительность лечения может быть значительной.

Колит в запущенных случаях имеет вялые проявления признаков заболевания, которые могут тревожить даже в периоды ремиссии. Для такого состояния характерно появление кожной сыпи и тошноты, что объясняется токсическим поражением организма при колите.

Дифференциальная диагностика заболевания

Для точной постановки диагноза «Колит» используются лабораторные и инструментальные методики диагностирования. На первичном приеме лечащий врач проведет опрос пациента, в ходе которого выявит интенсивность характерных для колитов симптомов и частоту их проявления. Для лабораторного исследования потребуется сдать анализы:

• Крови — для определения уровня гемоглобина, показателя СОЭ, уровня лейкоцитов и концентрации тромбоцитов.
• Кала — для выявления наличия примесей крови, лейкоцитов и эритроцитов.
• Мочи — для определения наличия воспаления.

Анализы исследуются также на предмет наличия инфекционных и бактериальных агентов, а также их типа. Во время проведения УЗИ удается установить изменения структуры стенок кишечника и просвета кишки. Также исследуется состояние других органов брюшной полости, что позволяет выявить наличие сопутствующих колиту заболеваний. Это поможет назначить правильное комплексное лечение в дальнейшем.

Степень изменений органа устанавливается с помощью метода контрастной ирригоскопии, которая подразумевает введение в прямую кишку специального вещества с дальнейшим проведением рентгенографии. Для исключения разрастания злокачественных образований подозрительные фрагменты кишечника могут быть отправлены на биопсию.

Лечение колита

Одним из основополагающих звеньев всего процесса лечения колита является диетотерапия. Это связано с высокой степенью раздражения слизистой оболочки кишечника, спровоцированного колитом. Именно поэтому вся употребляемая пища должна быть щадящей и легкоусвояемой, что позволит сократить нагрузку на орган до минимума и устранить симптомы.

В ходе лечения пациенту могут быть назначены антибактериальные препараты, основное действие которых заключается в подавлении процесса размножения инфекционных возбудителей и полного их устранения. Колит провоцирует сильные болевые ощущения, подавить которые способны обезболивающие лекарственные средства и спазмалитики.

Еще одним важным этапом лечения является нормализация стула. Нежелательные симптомы устраняются с помощью очистительной клизмы или вяжущих средств.

Восстановление стабильности перистальтики кишечника возможно только при нормализации микрофлоры. Снять симптомы позволяют энтеросорбенты, искусственные ферменты и пробиотики. При наличии сопутствующих заболеваний лечение подбирается в зависимости от того, какой орган поражен. Более радикальные меры при колите используются при осложнениях или отсутствии возможности устранить признаки заболевания классическими методами лечения.

Для эффективного лечения следует своевременно обращаться за помощью в медицинское учреждение при появлении первых симптомов, придерживаться рекомендаций лечащего врача относительно медикаментозной терапии при колите и назначенной диеты.

Колит в правый бок при беременности — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.47% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

симптомы, диагностика, лечение хронического колита – Отделение государственной больницы ЦКБ РАН

Хронический колит – заболевание, локализующееся в области толстой кишки. Это воспаление слизистой, которое сопровождается характерными симптомами – диареей, болью, запорами, урчанием, чрезмерным газообразованием. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы, затрагивающее слизистую, подслизистую и мышечную ткани.

Причины возникновения и факторы риска

Хронический колит кишечника может быть спровоцирован целым рядом причин:

• Неправильное питание – самая распространенная причина появления заболевания. Однообразие, минимум витаминов, много белков и углеводов, мало клетчатки – все это факторы, которые могут повлиять на развитие патологии.
• Низкая подвижность, употребление алкоголя.
• Заболевания желудка и пищеварительной системы в целом – гастрит, панкреатит, энтерит, холецистит, в результате которых пища неправильно обрабатывается ферментами.
• Последствия острых кишечных инфекций, поражения глистами и другими паразитами.
• Нарушенная функция кишечника, в том числе врожденная.
• Следствие приема препаратов, влияющих на среду кишечника.
• Экзогенная интоксикация ртутью, мышьяком, солями фосфора, свинцом.
• Эндогенная интоксикация, вызванная уремией, гипертиреозом.
• Печеночная недостаточность.
• Воздействие радиации, лучевая терапия.
• Атеросклероз — вызывает ишемический колит у пациентов старшего возраста.
• У женщин во время беременности.
• После

Большую часть упомянутых факторов риска объединяет нарушение переваривания пищи, в результате которого ускоряется размножение болезнетворных бактерий. Процесс усвоения основных элементов из пищи нарушается, начинается дисбактериоз.

Симптомы заболевания

Появление и обострение хронического колита у взрослых и у детей характеризуется рядом признаков:

• В первую очередь проявлением заболевания становится боль спастического ноющего характера. Зачастую локализация – левосторонняя подвздошная область, желудок. При осмотре врач определяет расширенные участки прямой кишки. Боль становится более выраженной после еды и проходит после опорожнения кишечника и выхода газов.
• Появление проблем со стулом – часто с запорами и выделением кала, фрагментированного и покрытого слизью или диареей. Также наблюдается «запорный понос» — выделение жидкого кала после порции нормального.
• Боли при позывах к опорожнению кишечника.
• Вздутие живота, урчание, повышенное образование газов.

Виды колита

Классификация колита в зависимости от основного признака:

По этиологии возникновения различают следующие виды:

1. Первичный:
   • Инфекционный – вызывают патогенные грибки.
   • Токсический – интоксикация химическими веществами.
   • Паразитарный – вызванный паразитами.
   • Аллергический – реакция на лекарства или пищу.
   • Радиационный.
   • Лимфоцитарный, коллагеновый и другие – этиология пока неизвестна.
   • Механический – следствие множественных запоров.
   • Медикаментозный – реакция на прием антибиотиков и других лекарств.
2. Вторичный – является следствием других заболеваний, как лечить его зависит от обстоятельств, спровоцировавших заболевание.

Неспецифический язвенный колит возникает, вероятнее всего, по причине аллергии. Он проявляется редко и проходит с воспалением и образованием язвенно-некротических процессов.

Диагностика

Хронический колит выявляется при помощи проведения следующих этапов обследования:

• Копрологические исследования – анализ кала с целью определения качества обменных процессов и состояния пищеварительной системы в целом. Признаками колита обычно являются лейкоциты и эритроциты в исследуемых образцах, а также слизь в больших количествах.
• Ирригография или рентгеновский снимок кишечника для определения локализации заболевания, оценки состояния слизистой, определения дискинезии.
• Ректороманоскопия и колоноскопия – важные исследования, помогающие диагностировать катаральные и атрофические изменения толстой кишки.

Лечение хронического колита

Выбранное лечение зависит от состояния пациента, точного диагноза. Если можно вылечить пациента амбулаторно, ему не нужно находиться в стационаре. Схема лечения зависит от того, какой врач лечит и насколько серьезная ситуация.

В первую очередь важно соблюдение диеты. Пациент получает рекомендации по меню, перечень того, что нельзя есть, советы по режиму питания. Основное правило – дробное питание только разрешенными продуктами. В стадии обострения болезни запрещается работа, связанная с командировками и препятствующая соблюдению правильного режима дня.

Соблюдение диеты дополняется медикаментозным лечением и приемом обезболивающих таблеток. Обычно это антибактериальные средства, витамины, ферменты, сорбенты, отвары и настойки трав. Физиотерапия также благотворно влияет на процесс выздоровления. Это электрофорез, амплипульс, диадинамические токи, иглорефлексотерапия.

Возможные осложнения

При несвоевременном или неправильном лечении, а также невыполнении рекомендаций пациент рискует получить:

• Кишечное кровотечение.
• Перфорацию язвы.
• Появление спаек.
• Дивертикулез
• Кишечную непроходимость.

К какому врачу обратиться

При появлении первых тревожных признаков необходимо записаться к гастроэнтерологу. Лечение хронического колита в острой стадии в стационаре требует записи к врачу проктологу. Лучше врачи проктологи Москвы доступны в клинике ЦКБ РАН. В арсенале специалистов — собственная современная диагностическая лаборатория, новейшие методы обследования и большой опыт эффективного лечения заболеваний. Обратитесь к врачу вовремя, чтобы избежать осложнений, узнать больше о профилактике, диагностике и лечении хронического колита толстого кишечника.

Месалазины / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Месалазин является препаратом базисной терапии язвенного колита, легкой формы болезни Крона некоторых локализаций, а также ряда других заболеваний.

По химической структуре месалазин является 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК), обладающей местным противовоспалительным действием. Препарат влияет на синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, замедляет миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, снижая выраженность воспалительных процессов. Месалазин обладает антиоксидантным эффектом за счет связи его молекул со свободными радикалами.

Препарат принимается внутрь (перорально) в виде таблеток, таблеток MMX или гранул, используется в виде аэрозоля (ректальной пены), суспензии (микроклизм) и свечей. Противовоспалительный эффект месалазина преимущественно местный (на слизистую оболочку кишечника), поэтому важна концентрация препарата, контактирующего с кишечной стенкой, и время этого контакта. Концентрации препарата в крови обычно минимальные и не влияют на его эффективность.

Действующее вещество во всех этих препаратах одно, но высвобождается месалазин в просвете кишечника по-разному. Это зависит от формы выпуска лекарства, его оболочки и структуры.

Ниже дана характеристика основным месалазинам, зарегистрированным в Российской Федерации.

Краткая характеристика препаратов месалазина

1. «Салофальк»

Производство компании «Доктор Фальк Фарма ГмбХ» (Германия). В России представлен в виде таблеток, гранул, ректальной пены, ректальной суспензии и свечей.

а. Таблетки «Салофальк»

Таблетки «Салофальк» покрыты защитной кишечнорастворимой оболочкой из эудрагита L, обеспечивающей pH-контролируемое высвобождение месалазина. Оболочка не растворяется в желудочном соке. Но, попадая в кишку, где уровень pH ≥6,0, она разрушается, и действующее вещество препарата оказывается в просвете кишечника. В терминальном отделе подвздошной кишки высвобождается 15-30% препарата, в толстой кишке – 60-75%.

Высвобождение месалазина из таблеток «Салофальк» начинается в терминальном отделе подвздошной кишки через 110-170 минут после приема препарата, а через 4-5 часов растворение завершается в нисходящей ободочной кишке. На высвобождение месалазина не влияют изменения среды рН из-за приема других препаратов или употребления пищи.

Около 10% месалазина всасывается в кровоток, где он быстро трансформируется в неактивную форму и выводится из организма почками.

Формы выпуска и способ применения

Таблетки «Салофальк» представлены в дозах 250 мг и 500 мг. Принимают их утром, днем и вечером за 1 ч до еды. Таблетки глотают не разжевывая, запивают достаточным количеством жидкости.

б. Гранулы «Салофальк»

Гранулы «Салофальк» — двухкомпонентная лекарственная форма, сочетающая pH-контролируемое высвобождение месалазина с длительным непрерывным выделением лекарственного вещества из ядра на основе оригинальной полимерной матрицы. Кишечнорастворимая защитная оболочка обеспечивает pH-зависимое высвобождение  (при значениях кислотности ≥6,0) активной субстанции, начинающееся в терминальном отделе подвздошной кишки и продолжающееся в нижележащих отделах кишечника. Потеря действующего вещества до подвздошной кишки при этом минимальна. Полимерное матричное ядро обеспечивает длительное непрерывное выделение активной субстанции на всем протяжении толстой кишки, вплоть до прямой.

Большое количество гранул (3 г «Салофальк»  содержат около 3500 гранул)  обеспечивает равномерное и эффективное распределение активной субстанции и, благодаря очень большой площади поверхности, сохраняет эффект даже при диарее.

Препарат достигает илеоцекального отдела примерно через 3 часа, а восходящего отдела толстой кишки — через 4 часа (быстрее, чем при приеме таблеток «Салофальк»). Примерно 80% принятой пероральной дозы достигает толстой, сигмовидной и прямой кишки. Количество препарата, попадающее в кровь и выделяемое с мочой в виде метаболита, меньше, чем при использовании таблеток «Салофальк».

Формы выпуска и способ применения

Гранулы «Салофальк» представлены в дозах 500 мг и 1000 мг. Гранулы следует положить на язык и проглотить, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости. Предписанную дозу «Салофалька» в гранулах нужно принимать один раз в сутки, вне связи с приемом пищи.

в. Ректальная пена (аэрозоль) «Салофальк»

Ректальная пена (аэрозоль) «Салофальк» — лекарственная форма для ректального применения, позволяющая обеспечить оптимальный контакт действующего вещества с поверхностью слизистой оболочки кишечника. Высокоэффективна при активном язвенном колите с локализацией в прямой кишке, а также при левостороннем и распространенном язвенном колите в составе комбинированной терапии. При введении пены через прямую кишку месалазин действует непосредственно на слизистую конечных отделов толстой кишки. Благодаря высокой адгезивной способности пены «Салофальк», препарат может «прилипать» к слизистой оболочке, что обеспечивает длительный контакт месалазина с воспаленным участком кишки. А длительность контакта (экспозиции) увеличивает эффективность препарата.

Форма выпуска и способ применения

Пена «Салофальк» выпускается в аэрозольном баллончике, содержащим 14 аппликаций препарата по 1 г, набор снабжен 14-ю одноразовыми мягкими аппликаторами для введения в прямую кишку. Вводить препарат рекомендуется перед сном (желательно после опорожнения кишечника), однако при частых ночных дефекациях лечащий врач может назначить другое время.

Выдержка из инструкции по применению ректальной пены «Салофальк»:

• В момент введения препарат должен быть комнатной температуры (20–25 °C)
• Плотно установить аппликатор на головку баллона
• Встряхивать баллон в течение 20 секунд
• При первом использовании удалить защитный язычок с основания дозирующей головки
• Повернуть колпачок, чтобы полукруглый вырез на предохранительном кольце оказался на одной линии с насадкойПоместить указательный палец на колпачок и перевернуть баллон вверх дном
• Ввести аппликатор в прямую кишку как можно глубже. Лучше всего при этом поставить ногу на стул или табурет. Для того, чтобы ввести первую часть дозы препарата, нажать на колпачок до упора и медленно отпустить. Чтобы ввести вторую часть дозы препарата, снова нажать на колпачок и медленно отпустить. Подождать 10–15 секунд, затем медленно извлечь аппликатор из прямой кишки
• После введения пены, удалить аппликатор и выбросить его, упаковав в пластиковый пакет. Для каждого нового введения дозы препарата, следует использовать новый аппликатор
• После процедуры вымыть руки. Постараться не опорожнять кишечник до следующего утра.

г. Ректальная суспензия «Салофальк» (микроклизма)

Ректальная суспензия «Салофальк» (микроклизма) — готовая суспензия во флаконе с одноразовыми аппликаторами. Препарат достигает левого (селезеночного) угла толстой кишки. У некоторых пациентов препарат достигает поперечной ободочной и даже восходящей кишки. При применении месалазина в микроклизмах наблюдается низкое всасывание (абсорбция) препарата.

Формы выпуска и способ применения

Микроклизмы «Салофальк» выпускается в дозах 2 г/30 мл и 4г/60 мл. Микроклизмы меньшего объема подойдут пациентам, которым трудно удерживать большие объемы суспензии. Весь объем микроклизмы вводится в прямую кишку на ночь (желательно после опорожнения кишечника), однако при частых ночных дефекациях лечащий врач может назначить другое время.

д. Ректальные суппозитории «Салофальк»

Ректальные суппозитории «Салофальк» — свечи, предназначенные для введения в прямую кишку. Применяются для достижения наибольшей концентрации месалазина именно в этом отделе кишечника.

Формы выпуска и способ применения

Свечи ректальные «Салофальк» выпускаются в дозах по 250 мг, 500 мг и 1000 мг (данная доза не зарегистрирована в России). Свечи вводятся в прямую кишку 1-2 раза в сутки по назначению врача (желательно после опорожнения кишечника). Обычно рекомендуется введение свечи на ночь, однако в зависимости от назначенной частоты введений, сочетания с другими местными формами терапии, а также при ночных дефекациях лечащий врач может назначить другое время.

Благодаря малому размеру гранул (около 1 мм), способствующему беспрепятственному пассажу через желудок, их можно принимать вне зависимости от приема пищи.

2. «Пентаса»

Производство компании «Ферринг» (Дания). Представлена в Российской Федерации в виде таблеток, гранул и свечей.

а. Таблетки «Пентаса»

Таблетки «Пентаса» покрыты кишечнорастворимой оболочкой. После приема распадается на микрогранулы, покрытые этилцеллюлозой. Микрогранулы действуют как самостоятельные формы препарата с замедленным высвобождением. Это обеспечивает терапевтический эффект на всем протяжении от двенадцатиперстной до прямой кишки, независимо от рН. Микрогранулы достигают двенадцатиперстной кишки в течение часа после приема таблетки, независимо от приема пищи. Время прохождения препарата через тонкую кишку в среднем составляет 3-4 часа. Около 30-50% принятой дозы абсорбируется в тонкой кишке.

Форма выпуска и способ применения

Таблетки «Пентаса» выпускаются в дозах по 500 мг. Рекомендуется принимать после еды не разжевывая в 2-3 приема. Таблетку можно разделить на несколько частей или растворить в воде, чтобы было легче проглотить.

б. Гранулы «Пентаса»

Гранулы «Пентаса» — микрогранулы, покрытые этилцеллюлозой. Действуют как самостоятельные формы препарата с замедленным высвобождением, что обеспечивает терапевтический эффект на всем протяжении от двенадцатиперстной до прямой кишки, независимо от рН. Микрогранулы достигают двенадцатиперстной кишки в течение часа, независимо от приема пищи. Время прохождения препарата через тонкую кишку в среднем 3-4 часа.

Форма выпуска и способ применения

Гранулы «Пентаса» выпускаются в дозах по 1000 мг и 2000 мг. Гранулы рекомендуется принимать после еды, не разжевывая. Содержимое одного пакетика высыпать на язык и запить водой или соком.

в. Ректальные суппозитории «Пентаса»

Ректальные суппозитории «Пентаса» — свечи, предназначенные для введения в прямую кишку. Применяются для достижения наибольшей концентрации месалазина именно в этом отделе кишечника.

Форма выпуска и способ применения

Свечи ректальные «Пентаса» выпускаются в дозах по 1000 мг. Внешне похожи на продолговатые таблетки. Свечи вводятся в прямую кишку 1-2 раза в сутки по назначению врача, желательно после опорожнения кишечника. Обычно рекомендуется введение свечи на ночь, однако в зависимости от назначенной частоты введений, сочетания с другими местными формами терапии, а также при частых ночных дефекациях лечащий врач может назначить другое время.

Препарат можно смочить водой для более легкого введения.

3. «Мезавант»

Производство компании «Джонсон&Джонсон» (США). Представлен в Российской Федерации в виде таблеток MMX. Таблетки MMX «Мезавант» имеют ядро, содержащее месалазин в многокомпонентной матрице. Ядро окружено оболочкой из сополимеров метакриловой кислоты типов А и В. Месалазин выделяется в кишечнике только при достижении рН >7. Исследования с проведением сцинтиграфии показали, что после однократного приема натощак 1,2 г препарата здоровыми добровольцами месалазин быстро и в неизмененном виде проходит через верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Следы 14С-меченного месалазина выявлялись на всем протяжении толстой кишки. Полный распад таблетки и высвобождение месалазина наблюдалось приблизительно через 17,4 ч. После однократного приема препарата здоровыми добровольцами в дозе 2,4 или 4,8 г в течение 14 дней абсорбция месалазина составляла 21–22% от принятой дозы.

Форма выпуска и способ применения

Таблетки MMX «Мезавант» выпускаются в дозе по 1,2 г (1200 мг). Вся рекомендованная доза принимается 1 раз в день во время еды. Таблетки нельзя раздавливать или разжевывать, их следует глотать целиком.

4. «Месакол»

Производство компании «СанФарма» (Индия). Представлен в Российской Федерации в виде таблеток. Таблетки «Месакол» покрыты кишечнорастворимой оболочкой из эудрагита-L и эудрагита-S, которая растворяется при pH>7. Основная часть месалазина (60-79%) высвобождается в толстой кишке.

Формы выпуска и способ применения

Таблетки «Месакол» выпускаются в дозе 400 мг. Рекомендованная доза препарата принимается в 2-3 приема. Таблетки следует принимать до еды, не разжевывая.

5. «Асакол»

Производство компании «Tillots Pharma» (Швейцария). Представлен в Российской Федерации в виде таблеток. Таблетки «Асакол» покрыты кишечнорастворимой оболочкой из Эудрагита-S. Высвобождение препарата начинается в толстой кишке при pH>7.

Формы выпуска и способ применения

Таблетки «Асакол» выпускаются в дозе по 400 мг и 800 мг Рекомендованная доза препарата принимается в 2-3 приема. Таблетки следует принимать до еды, не разжевывая.

6. «Кансалазин»

Производство ЗАО «Канонфарма продакшн» (Россия). Представлен в Российской Федерации в виде таблеток. Результаты исследования биоэквивалентности препарата Кансалазин оригинальному препарату месалазина (производство датской компании «Ферринг АС») подтвердили полное соответствие динамики и концентрации месалазина в кишечнике при приеме Кансалазина и оригинального препарата. Таким образом, производитель рассматривает таблетки «Кансалазин» как препарат, обладающий тем же эффектом, что и таблетки «Пентаса».

Форма выпуска и способ применения

Таблетки «Кансалазин» выпускаются в дозе по 500  мг Рекомендованная доза препарата принимается в 2-3 приема. Таблетки рекомендуется принимать после еды не разжевывая.

Показания для применения месалазина

Многие пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона знакомы с этим лекарственным средством под различными коммерческими названиями (Салофальк, Пентаса, Мезавант, Месакол, Асакол и т.д.).

Чаще всего эти препараты назначаются при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), в первую очередь, при язвенном колите.

Месалазин и язвенный колит

Согласно Российским и Европейским рекомендациям 2017 года месалазин является препаратом для базисной терапии язвенного колита любой локализации. Клинические исследования показали что все коммерческие формы месалазина одинаково эффективны в лечении язвенного колита.

Тогда в чем же их различие? Почему одним пациентам помогают гранулы месалазина с pH зависимым высвобождением, другим – таблетки с замедленным высвобождением препарата, а некоторым вообще не становится лучше?

Несомненно, различия в препаратах есть. В разделе с общими характеристиками месалазинов достаточно подробно рассмотрены механизмы высвобождения действующего вещества из таблеток и гранул. Иногда на высвобождение и равномерное распределение препарата по кишке влияет кислотность (т.е. та самая pH) в кишечнике. В других случаях высвобождение месалазина не зависит от pH, но зависит от времени прохождения по кишке. При патологических состояниях значения pH могут сильно меняться и отличаться от нормы. Так, согласно результатам одного исследования (на ограниченной группе здоровых лиц), значения pH не достигали 7 ни в одном отделе желудочно-кишечного тракта в 25% случаях. В 90% случаях (опять же не у всех участников исследования) pH превышало значение 6. То есть существует вероятность, что у ряда пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона месалазины с pH-зависимой системой высвобождения (Салофальк, Месакол, Асакол, Мезавант) могут быть менее эффективны, чем ожидается.
При использовании pH-независимых месалазинов (Пентаса, Канасалазин) исследователи обращают внимание, что большая часть препарата начинает высвобождаться еще в тонкой кишке, а значит существует вероятность, что в толстой кишке концентрация месалазина будет меньше, чем необходимо для достижения эффекта. В ряде случаев такую вероятность можно снизить увеличением дозы препарата.

Доза назначаемого месалазина — еще одна причина успеха или неуспеха в лечении ВЗК. Недостаточная доза препарата ведет к плохому ответу на терапию.

Важно правильно оценить локализацию поражения кишечника. Именно она (проктит, левосторонний или распространенный/тотальный язвенный колит) обуславливает выбор лекарственной формы месалазина (таблетки, гранулы, пена, микроклизмы или свечи). Так, например, свечи могут быть использованы в терапии первой линии при язвенном колите с поражением прямой кишки.

Наконец, месалазины могут не оказывать ожидаемый положительный эффект из-за высокой активности заболевания. В этом случае их сочетают с другими препаратами (в том числе с гормональным средствами и иммуносупрессорами).

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод:

Хорошее знание механизма действия препаратов и возможностей различных лекарственных форм позволяет врачу-гастроэнтерологу подобрать для пациента индивидуальную схему лечения.

Месалазин и болезнь Крона

Несколько слов про болезнь Крона и эффективность месалазина в ее лечении. До 2016 года, когда было опубликовано обновление Европейского консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона (3-й пересмотр), месалазин был рекомендован для легкой формы заболевания с поражением толстой кишки (колит Крона) и тонкой кишки (илеит Крона). В первом случае рекомендовалось использование больших доз месалазина (3-4 г в сутки) с pH-зависимой системой высвобождения, во втором – месалазин с pH независимой системой высвобождения («Пентаса») в дозе 4 г в сутки. После публикации консенсуса в стратегию лечения были внесены изменения. Это повлияло и на Российские рекомендации, связанные с диагностикой и лечением болезни Крона. Месалазин признан малоэффективным по сравнению с плацебо . Тем не менее, клиническая практика показывает, что пациентам с легким течением заболевания прием месалазина помогает, вплоть до заживления слизистой.

Месалазин может назначаться также при хронических колитах неясного или неуточненного происхождения, лучевых (радиационных) колитах, дивертикулярной болезни кишечника и т.д.

Побочные эффекты при применении месалазина

Побочные эффекты месалазина достаточно подробно изложены в официальной инструкции к препарату, однако в целом препарат переносится хорошо даже в больших дозах и при длительном приеме (у 93-98% пациентов).

Аллергические реакции немедленного типа (отек мягких тканей, отек Квинке, анафилаксия) при приеме месалазина колеблется  от 0,07 до 0,1% случаев.

Риск аллергических реакций в целом увеличивается у пациентов с бронхиальной астмой.

Препарат токсичен для печени, поджелудочной железы и костного мозга. Лекарственное поражение печени и клинически незначимое изменение печеночных тестов (повышение АЛТ и/или АСТ) при приеме месалазина встречается в 2,6-4% случаев. Токсический панкреатит (воспаление поджелудочной железы) отмечается еще реже — менее 1% случаев.

Месалазин, беременность и грудное вскармливание

В статье «Часто задаваемые вопросы по ВЗК» мы рассмотрели проблему зачатия, беременности и родоразрешения при  язвенном колите и болезни Крона.

Эти диагнозы — вовсе не приговор, пациентки с ВЗК могут беременеть и рожать. В то же время, пациентка может нуждаться в продолжения приема месалазина даже во время беременности.

Влияние месалазина на зачатие

Данных о влиянии месалазина на способность мужчин к зачатию (в отличие, например, от сульфасалазина) нет.

Месалазин, беременность и грудное вскармливание

Месалазин в форме таблеток или гранул проникает в грудное молоко (примерно 0,1% принятой дозы препарата, метаболит месалазина N-ацетил-5-аминосалициловая кислота — в более высокой концентрации). Он также проникает через плацентарный барьер, но концентрация вещества в тканях плода значительно ниже, чем при применении в терапевтических дозах у взрослых людей. Исследования на животных не выявили неблагоприятного действия месалазина на течение беременности, развитие эмбриона/плода, роды и постнатальное развитие потомства.

Месалазин в свечах, аэрозоле и суспензии также всасывается в кровь и проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Но в отличие от приема таблеток и гранул такого месалазина значительно меньше.

Обострение ВЗК и беременность. Есть ли вред для матери и ребенка? Статистический анализ 2000 беременностей (1300 при язвенном колите, 700 при болезни Крона) показал, что у 83% женщин с болезнью Крона и у 85% — с язвенным колитом беременность протекала нормально. Частота развития пороков у детей составила 1% — как и у детей здоровых родителей. Однако исследования показали, что эти показатели хуже у матерей с активным ВЗК в фазе обострения. Более того, у женщин с обострением заболевания продолжительность беременности была ниже, а дети имели меньший вес при рождении и меньшие значения баллов по шкале Апгар.

Беременность с ВЗК в фазу ремиссии мало отличается от обычной, в то время как обострение увеличивает риск аномальной беременности. Поэтому необходимо продолжение лечения даже во время беременности.

Принимать или не принимать месалазин во время беременности? Прежде чем ответить на вопрос, важно вспомнить, для чего месалазин используется при ВЗК. Месалазин — это препарат достижения и поддержания ремиссии при язвенном колите. Отказ от него либо лишит беременную женщину возможности лечения обострения, либо увеличит риск обострения во время беременности, если зачатие произошло в период ремиссии.

Исследования на животных и наблюдения за людьми не выявили тератогенного действия месалазина на плод, то есть препарат не вызывает уродств или пороков развития. Поэтому рекомендации Европейского консенсуса по репродукции и беременности при ВЗК (2015 год) сводятся к тому, что у использование месалазина не связано с высоким риском нежелательных эффектов, лекарство может использоваться при беременности, а также в период грудного вскармливания в дозе не более 3 г в сутки (для таблеток и гранул).  Исключение — препараты «Месакол» и «Асакол», которые в своей оболочке содержат дибутил фталат (влияет на развитие мочеполовой системы плода у животных). В связи с возможным влиянием дибутил фталата на плод человека, «Месакол» и «Асакол» запрещены к приему беременными.

В Российской Федерации рекомендаций по ведению беременных при ВЗК в настоящее время нет, поэтому врачи ориентируются на официальные инструкции к месалазинам.

Так, например, в инструкции к таблеткам и гранулам «Салофальк» в I триместре беременности назначение препарата возможно по строгим показаниям. Во II и III триместрах «Салофальк» следует применять только когда потенциальная польза терапии для матери превышает возможный риск для плода. «Салофальк» в форме гранул можно применять в период грудного вскармливания, если потенциальный эффект его применения для матери превышает возможный риск неблагоприятного действия для ребенка. Если у новорожденного, вскармливаемого грудью, появляется диарея, грудное вскармливание необходимо прекратить.

Поэтому большинство месалазинов (исключая Асакол и Месакол) разрешены для использования в период беременности и грудного вскармливания, однако доза и форма препарата определяются лечащим врачом.

Язвенный колит Часто задаваемые вопросы о беременности

ИСТОЧНИКИ:

Воспалительные заболевания кишечника : «Ведение беременной пациентки с ВЗК».

BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии : «Факторы риска выкидыша в первом триместре — результаты исследования методом случай-контроль в популяции Великобритании».

Токсикологические науки : «Влияние сульфасалазина на акросомную реакцию сперматозоидов и экспрессию генов в мужских репродуктивных органах крыс.»

Gut :« Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность ».

Американский фонд Крона и колита: «ВЗК и беременность: что вам нужно знать», «Фонд Крона и колита Американского клинического альянса представляет результаты, касающиеся исходов беременности у пациентов, проходящих лечение по поводу воспалительного заболевания кишечника», «Болезнь Крона и Язвенный колит Вопросы и ответы о диете и питании, «Диета и питание», «Управление обострениями и другими симптомами ВЗК. «

Алан К. Мосс, доктор медицины, доцент медицины Гарвардской медицинской школы; директор по трансляционным исследованиям, Центр воспалительных заболеваний кишечника, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Бостон.

Американская ассоциация беременных:» Еда для двоих, когда старше или ниже веса ».

Ума Махадеван, доктор медицинских наук, доцент медицины и директор клинических исследований, Центр колита и болезни Крона, Калифорнийский университет, Сан-Франциско.

CDC.

Клиника Кливленда:« Язвенный колит.

Раймонд Кросс, доктор медицины, директор программы по воспалительным заболеваниям кишечника, Медицинский центр Университета Мэриленда; сопредседатель комитета по обучению пациентов, Фонд Крона и колита Америки.

FDA: «Что нужно знать о ртути в рыбе и моллюски ».

Энни Фигинс, доктор медицины, доцент кафедры внутренних болезней Юго-западного медицинского центра Техасского университета; директор клиники воспалительных заболеваний кишечника, Система здравоохранения штата Вирджиния, штат Техас; преподаватель для пациентов Американского фонда Крона и колита.

Манрит Каур, доктор медицины, доцент кафедры медицины, гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского колледжа Бейлора.

Министерство сельского хозяйства США: «Информация о здоровье и питании для беременных и кормящих женщин».

Офис по женскому здоровью: «Информационный бюллетень о воспалительном заболевании кишечника».

Медицинский центр Калифорнийского университета в Сан-Франциско: «Как справиться с общими неудобствами при беременности».

Медицинский центр Университета Мэриленда: «Язвенный колит.»

Беременность и воспалительное заболевание кишечника

Gastroenterol Hepatol (NY). 2015 февраль; 11 (2): 96–102.

Доктор Хашаш — доцент медицины в отделе гастроэнтерологии, гепатологии и питания в Медицинский факультет Университета Питтсбурга в Питтсбурге, штат Пенсильвания Д-р Кейн — профессор медицины отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского колледжа клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота.

Автор, отвечающий за переписку. Адрес для корреспонденции: д-ру Сунанда Кейн, Медицинский колледж клиники Майо, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, тел .: 507-284-0959, факс: 507-284-0538, электронная почта : [email protected] Авторские права © 2015, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Многие пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), будь то болезнь Крона или язвенный колит, имеют репродуктивный возраст. Молодые женщины с ВЗК обычно очень обеспокоены своей фертильностью, активностью своего заболевания во время беременности, наследуемостью заболевания их нерожденным ребенком и влиянием лежащей в их основе ВЗК на саму беременность.Кроме того, пациенты выражают озабоченность по поводу использования лекарств от ВЗК во время беременности, опасаясь, что эти лекарства могут негативно повлиять на плод. По этой причине крайне важно, чтобы гастроэнтерологи и пациенты с ВЗК были осведомлены о влиянии ВЗК на беременность, влиянии беременности на ВЗК и влиянии препаратов против ВЗК на плод и исход беременности. Повышение осведомленности пациентов с ВЗК о важности поддержания ремиссии заболевания во время зачатия и на протяжении всей беременности является ключом к улучшению исходов как для матери, так и для плода.В этой статье рассматривается фертильность пациентов с ВЗК, влияние беременности на активность заболевания и влияние ВЗК на беременность. Также обсуждаются, какие лекарства от ВЗК можно использовать во время зачатия и беременности, а каких следует избегать.

Ключевые слова: Беременность, воспалительные заболевания кишечника, фертильность, агенты против фактора некроза опухолей, аминосалицилаты, иммуномодуляторная терапия, антибиотики

Фертильность при воспалительном заболевании кишечника

Фертильность остается предметом озабоченности среди многих пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника ( IBD). ¹ Пациенты женского пола, у которых ВЗК находится под контролем и которые ранее не подвергались операции на органах малого таза, имеют показатели фертильности, сопоставимые с показателями женщин того же возраста, у которых нет ВЗК. Ремиссия болезни не только улучшает показатели фертильности ^{2 , 3} , но также, как показали большинство исследований, приводит к более благоприятным исходам беременности.

Показатели фертильности пациентов с язвенным колитом, которые не подвергались хирургическому вмешательству на кишечнике, не уменьшаются по сравнению с показателями лиц, не страдающих ВЗК. ^{4 — 6} Операция по поводу язвенного колита обычно включает тотальную абдоминальную колэктомию с диссекцией таза или без нее и создание анастомоза в виде J-образного мешочка подвздошной кишки. Если выполняется последняя часть операции, у пациентов женского пола обычно образуются спайки таза, что влияет на проходимость маточных труб и, как следствие, приводит к обструкции маточных труб и снижению плодовитости. Фертильность — это естественная способность производить потомство, тогда как плодовитость — это потенциал для воспроизводства, на который влияют производство гамет, оплодотворение и вынашивание беременности до срока. Снижение плодовитости (то есть невозможность зачать ребенка естественным путем) не связано с основной ВЗК, а является исключительно следствием операции. Этот эффект также наблюдался у пациентов с семейным аденоматозным полипозом, перенесших ту же операцию с расслоением таза и созданием анального анастомоза подвздошной кишки. ⁷

По этой причине молодым женщинам, не пополнившим свои семьи, настоятельно рекомендуется избегать расслоения таза до более позднего возраста.Пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство, следует выполнить субтотальную колэктомию, наложение конечной илеостомии и создание мешка Гартмана. Если пациентка находится недалеко от пополнения своей семьи, рекомендуется сделать это перед выполнением последних этапов операции и созданием подвздошной J-сумки и илеоанального анастомоза. С другой стороны, если пополнение ее семьи еще далеко, может оказаться невозможным с хирургической точки зрения пропускать много лет между этапами операции J-мешочка, и экстракорпоральное оплодотворение станет вариантом для пациента в будущем. .Наиболее важно, чтобы пациент выбрал лучший вариант для ее здоровья. Кроме того, было показано, что показатели фертильности пациентов, перенесших открытый анастомоз с подвздошной кишкой J-pouch, даже более нарушены, чем у пациентов, перенесших операцию лапароскопически. ⁸ Другим вариантом для пациенток детородного возраста, не влияющим на плодовитость, является наложение илеоректального анастомоза. ⁹ Хотя болезнь может вернуться в прямую кишку, ее можно контролировать с помощью местных методов лечения, а тазу удалось избежать хирургического вмешательства.

Показатели фертильности пациентов с болезнью Крона в стадии ремиссии аналогичны показателям лиц, не страдающих ВЗК. ¹⁰ В недавнем систематическом обзоре, проведенном Тавернье и его коллегами, было обнаружено, что показатели фертильности у пациентов с болезнью Крона ниже, чем у населения в целом, но важно отметить, что это снижение не было связано с лежащей в основе ВЗК, а скорее к добровольному бездетности из опасения плохого исхода. ⁵ Яичниковый резерв у молодых женщин (<30 лет) с болезнью Крона в стадии ремиссии сопоставим с резервом у молодых женщин без ВЗК.У пациенток старше 30 лет с болезнью Крона яичниковый резерв значительно снижен. Это снижение еще более заметно у тех, у кого болезнь Крона поражает толстую кишку. ¹¹

Влияние воспалительного заболевания кишечника на беременность

У пациенток с ВЗК, будь то болезнь Крона или язвенный колит, исходы беременности обычно хуже, чем у женщин без ВЗК. Исследования также показали, что шансы на неблагоприятный исход беременности у пациенток с болезнью Крона выше, чем у пациенток с язвенным колитом.

В популяционном исследовании 2377 беременных пациенток с болезнью Крона, количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения в этой когорте было выше, чем у лиц без ВЗК. ^{12 , 13} Аналогичным образом, в когорте из 2637 беременных с язвенным колитом количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения были выше в когорте с язвенным колитом. колит, чем у людей без язвенного колита.В дополнение к этим неблагоприятным исходам беременности было отмечено, что число преждевременных смертей было выше у беременных с язвенным колитом, чем в контрольной группе без язвенного колита. ¹⁴ Вторичный анализ пациентов с язвенным колитом показал, что более тяжелое заболевание ухудшило исходы беременности, но тот же анализ не смог показать, что тяжесть заболевания повлияла на исходы беременности у пациенток с болезнью Крона.

Небольшое проспективное исследование Бортоли и его коллег, сравнивающее беременных пациенток с ВЗК (145 с болезнью Крона и 187 с язвенным колитом) с людьми, у которых не было ВЗК, продемонстрировало, что ВЗК не влияет на частоту абортов, преждевременных родов и кесарева сечения. родов и врожденных аномалий и не повлиял на массу тела при рождении. ¹⁵ Большинство пациентов с ВЗК (87% пациентов с болезнью Крона и 79% пациентов с язвенным колитом), которые были включены в это исследование, имели болезнь, которая находилась в стадии ремиссии на момент зачатия и оставалась в ремиссии на протяжении всего периода. беременность (86% пациентов с болезнью Крона и 74% пациентов с язвенным колитом). ¹⁵ Аналогичное исследование с участием 461 беременной пациентки с ВЗК показало разные результаты, демонстрируя, что ВЗК увеличивает риск осложнений беременности, связанных с худшими исходами беременности, но не приводит к худшим исходам новорожденных. ¹⁶ Пациенты с ВЗК чаще имели самопроизвольный аборт, эклампсию, преэклампсию, предлежание плаценты, отслойку плаценты или длительный преждевременный разрыв плодных оболочек. В этом исследовании активность заболевания не была связана с худшим исходом; однако диагноз ВЗК, наличие в анамнезе операций на кишечнике по поводу ВЗК и отсутствие белого цвета были независимыми предикторами худших исходов. ¹⁶

В исследовании «случай-контроль», проведенном Молнаром и его коллегами, изучались пациенты, у которых была беременность до постановки диагноза ВЗК, а после постановки диагноза — повторная беременность. ¹⁷ Исследователи сравнили исходы беременности у каждой пациентки до и после ее диагноза ВЗК и обнаружили, что после постановки диагноза ВЗК преждевременные роды и низкий вес при рождении были более распространенными, чем до постановки диагноза ВЗК. Активность заболевания, локализация и степень заболевания, наличие перианальных осложнений и способ родоразрешения не повлияли на исходы беременности. ¹⁷

Данные о влиянии активности заболевания на исходы беременности остаются противоречивыми, но большинство врачей советуют своим пациенткам зачать ребенка, пока их заболевание находится в стадии ремиссии, и продолжать прием лекарств на протяжении всей беременности, чтобы сохранить ремиссию и избежать ухудшения беременности. результаты. ¹⁸ Некоторые исследования показали, что частота потери плода и преждевременных родов выше у пациентов, которые зачатие при активной ВЗК. У пациенток, у которых ВЗК была активной во время беременности, были отмечены более высокие показатели преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. ^{19 — 21} Как описано ранее, исследования Молнара и коллег и Махадевана и коллег не продемонстрировали связи между худшими исходами беременности и активностью заболевания. ^{16 , 17} Сообщалось, что дети пациентов с язвенным колитом, заболевание которых было активным во время беременности, имеют более высокий риск развития детских болезней. ¹⁷

Риск рождения ребенка с врожденной аномалией среди матерей с ВЗК остается спорным. В исследовании, проведенном Доминицем и его коллегами, матери с язвенным колитом подвергались повышенному риску рождения детей с врожденными аномалиями. ²² Результаты метаанализа, проведенного Корнишем и его коллегами, были аналогичными. ¹³ Этот анализ показал, что пациенты с ВЗК с большей вероятностью будут иметь детей с врожденными аномалиями (отношение шансов [OR], 2.37; 95% ДИ, 1,47–3,82), а анализ подгрупп показал, что этот риск наблюдался только у матерей с язвенным колитом. ¹³ Этот метаанализ был проведен в основном на основе исследования Dominitz и его коллег. На сегодняшний день факторы, которые могут способствовать этому возможному повышенному риску врожденных аномалий, неизвестны.

Влияние беременности на воспалительное заболевание кишечника

У большинства пациенток (~ 80%) с ВЗК, которые забеременели, когда их болезнь находится в стадии ремиссии, ВЗК имеет тенденцию оставаться в стадии ремиссии на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. ²³ Из пациентов с ВЗК, которые забеременели в активном состоянии, 66% продолжают иметь активную болезнь или испытывают ухудшение ВЗК. Почти у 45% пациенток с язвенным колитом, которые забеременели во время активной болезни, колит усугубляется во время беременности; у 24% колит продолжает оставаться активным, но стабильным, а у остальных пациентов заболевание возвращается в стадию ремиссии. ²⁴ Среди пациентов с болезнью Крона, которые забеременели в активном состоянии, болезнь переходит в стадию ремиссии у одной трети, остается стабильно активной у одной трети и ухудшается у одной трети. ²⁴

Исследования показали, что частота обострений ВЗК одинакова у беременных и небеременных пациенток с ВЗК — как язвенным колитом, так и болезнью Крона. Частота рецидивов составила 34% в год среди беременных пациенток с язвенным колитом по сравнению с 32% в год среди небеременных пациенток с язвенным колитом. ²⁰ Проспективное исследование, проведенное Педерсеном и его коллегами, показало, что частота обострения болезни была одинаковой у беременных пациенток с болезнью Крона, которые забеременели, когда их болезнь находилась в стадии ремиссии, и у небеременных пациенток с болезнью Крона. ²⁵ Частота рецидивов была выше у беременных женщин с болезнью Крона, которые забеременели, пока их болезнь была активной, чем у небеременных пациенток с болезнью Крона (50% против 33%, соответственно). ²⁵ Результаты исследования были разными для пациентов с язвенным колитом; у беременных пациенток с язвенным колитом был более высокий риск обострения заболевания во время беременности (относительный риск, 2,19; 95% ДИ, 1,253,97) и в послеродовом периоде по сравнению с подобранной небеременной контрольной группой, даже если пациентки зачали в период их беременности. болезнь находилась в стадии ремиссии (отношение рисков 2.74; 95% ДИ 1,61-4,65). ²⁵ Обострения заболевания чаще наблюдались в первые 6 месяцев беременности и в первые 3 месяца послеродового периода.

Подход к пациентам с ВЗК, у которых наблюдаются обострения болезни во время беременности, очень похож на обследование небеременных пациенток с ВЗК. Точно так же лечение обострений ВЗК у беременных пациентов аналогично лечению обострений у небеременных пациентов с ВЗК. Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, относительно безопасны во время беременности, за некоторыми исключениями, которые подробно описаны в следующем разделе.С точки зрения оценки беременных пациенток с ВЗК, у которых наблюдаются симптомы, указывающие на активное заболевание, предпочтительнее использовать ультразвуковые исследования для визуализации, и эти исследования можно использовать для оценки тонкой кишки. Магнитно-резонансная томография также является безопасным вариантом; однако лучше избегать использования гадолиния в первом триместре беременности из-за его возможной тератогенности, хотя в одном проспективном исследовании Де Сантиса и его коллег было показано, что он безопасен. ²⁶ Если необходимо эндоскопическое обследование, обычно рекомендуется гибкая ректороманоскопия с пациентом без седации. ²⁷ Как и при любой операции во время беременности, рекомендуется оперировать беременных во втором или третьем триместре, если требуется хирургическое вмешательство.

Ведение беременной пациентки с воспалительным заболеванием кишечника

Чрезвычайно важно, чтобы пациентка зачала в период ремиссии ВЗК.Не менее важно для пациенток поддерживать ремиссию во время беременности и в послеродовом периоде, строго придерживаясь своих лекарств. Лекарства от ВЗК безопасны для приема в период зачатия и во время беременности, за исключением двух препаратов: метотрексата и талидомида (Thalomid, Celgene). Оба они являются тератогенными (категория X) и должны использоваться с особой осторожностью у женщин детородного возраста, поскольку их следует прекратить за несколько месяцев до зачатия. Безопасность каждого из лекарств от ВЗК обсуждается ниже, а категории беременностей перечислены в.

Табл.

Беременность Категории лекарств от воспалительного заболевания кишечника

027 9147020202 9147

Категория	Лекарства от воспалительного заболевания кишечника
A	—
B	Сульфасалазин Мезаламины (за исключением месаламина с отсроченным высвобождением и олсалазина) Агенты против фактора некроза опухоли α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб
С
D	6-меркаптопурин, азатиоприн
X

Аминосалицилаты

Использование мезаламинных продуктов во время беременности безопасно, несмотря на их присутствие в пуповинной крови. У плодов матерей, принимавших до 3 г месаламина в день во время беременности, никаких отклонений не наблюдалось. ²⁸ Различные составы мезаламина классифицируются либо как категория B, либо как категория C. ²⁹ Мезаламин с отсроченным высвобождением (Asacol, Actavis) и олсалазин (Dipentum, Alaven) считаются препаратами категории C, а остальные аминосалицилаты являются препаратами категории B. Мезаламин с отсроченным высвобождением считается лекарством категории C из-за дибутилфталата, который содержится в оболочке капсулы.В исследованиях на животных очень высокие дозы дибутилфталата приводили к порокам развития скелета и урогенитального тракта у новорожденных мужского пола. Этот результат не был продемонстрирован на потомстве человека. ³⁰ Ольсалазин считается препаратом категории C при беременности, поскольку нет данных о его применении во время беременности.

В ранних исследованиях предполагалось, что сульфасалазин может быть тератогенным, поскольку проникает через плаценту. Более крупные исследования показали, что, несмотря на эту характеристику, сульфасалазин не вызывает аномалий у плода и безопасен для использования во время беременности.Сульфасалазин в настоящее время классифицируется как препарат категории B. Как рекомендовано небеременным пациентам, важно, чтобы беременные пациенты, принимающие сульфасалазин, также принимали фолиевую кислоту, поскольку сульфасалазин подавляет синтез фолиевой кислоты. ³¹ Женщины, принимающие сульфасалазин, которые планируют зачать ребенка, должны принимать 1 мг пероральной фолиевой кислоты два раза в день в пренатальный период (по крайней мере, за 3 месяца до зачатия) и во время беременности, чтобы избежать дефектов нервной трубки плода. ³² В метаанализе Рахими и его коллеги продемонстрировали, что месаламин и сульфасалазин не вызывают повышенного риска врожденных пороков развития, преждевременных родов, самопроизвольных абортов или низкой массы тела при рождении. ²⁸

Тиопурины

Лекарственное средство 6-меркаптопурин и его пролекарство азатиоприн классифицируются как препараты категории D при беременности. Эти препараты обнаруживаются в крови плода, достигая 5% от уровня препарата матери. ³³ У животных было обнаружено, что тиопурины обладают тератогенным действием; однако в исследованиях на животных тиопурины вводили либо внутривенно, либо внутрибрюшинно (а не перорально), и вводимые дозы были намного выше, чем у людей. ³⁴ Результаты исследований на людях с точки зрения безопасности использования тиопурина во время беременности противоречивы. Тем не менее рекомендуется продолжать прием тиопуриновых препаратов во время беременности, чтобы контролировать ВЗК у матери. Предыдущие исследования показали, что использование тиопурина во время беременности приводит к врожденным аномалиям, перинатальной смертности, низкому весу при рождении, появлению маленьких для гестационного возраста детей и преждевременным родам; однако эти исследования могли быть искажены материнским заболеванием. ^{35 , 36} Напротив, более новые исследования и исследования пациентов с трансплантатами показывают, что использование тиопуринов не представляет повышенного риска для плода и что тиопурины безопасно продолжать у беременных пациенток. ^{37 — 40} Промежуточный анализ текущего проспективного реестра PIANO (беременность при неонатальных исходах с ВЗК) подтвердил, что использование тиопуринов не приводит к ухудшению исходов для плода. ⁴¹ Джарап и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором изучали влияние беременности на метаболизм тиопурина и влияние тиопурина на плод, подвергшийся воздействию. ⁴² При рождении у всех новорожденных была нормальная оценка по шкале Апгар, и ни у одного из них не было серьезных врожденных аномалий; однако у 60% новорожденных была анемия. ⁴²

Метотрексат

Хотя метотрексат является иммуномодулятором, как и тиопурины, он относится к препарату категории X во время беременности, и его следует прекратить во время беременности. Многие врачи избегают назначения метотрексата молодым женщинам с репродуктивным потенциалом из-за его сильного тератогенного эффекта. ⁴³ Когда это дается, пациентам инструктируют использовать по крайней мере одну форму контрацепции, чтобы избежать беременности.Из-за своего длительного периода полувыведения метотрексат в течение длительного времени сохраняется в тканях пациентов, которые его используют, и его следует прекратить, по крайней мере, за 6 месяцев до зачатия, чтобы дать ему достаточно времени для выведения из организма. ⁴⁴ Плоды матерей, которые зачали во время приема метотрексата, или матерей, которые продолжают принимать это лекарство во время беременности (по крайней мере, в первом триместре, когда происходит органогенез), имеют чрезвычайно высокий риск рождения с множественными врожденными аномалиями и, возможно, с метотрексатом. синдром эмбриопатии, который характеризуется аномалиями конечностей, маленькими и низко посаженными ушами, микрогнатией, задержкой внутриутробного развития и гипоплазией надглазничных валиков; иногда эти дети еще и умственно отсталые.

Биологические агенты

Биологические препараты для лечения ВЗК включают лекарства против фактора некроза опухоли α (анти-TNF) и лекарства против интегрина. Препараты против TNF включают инфликсимаб (Remicade, Janssen Biotech), адалимумаб (Humira, AbbVie), цертолизумаб пегол (Cimzia, UCB) и голимумаб (Simponi, Janssen Biotech), и все эти препараты считаются препаратами категории B при беременности. . Натализумаб против интегрина (Tysabri, Biogen Idec) считается препаратом категории C при беременности.

Лекарства против фактора некроза опухолей Инфликсимаб, химерное мышиное / человеческое антитело иммуноглобулина (Ig) G1, проникает через плаценту через 20 недель беременности, причем самая высокая скорость передачи через плаценту происходит в третьем триместре. По этой причине этот препарат не влияет на органогенез, который происходит в первом триместре беременности. Инфликсимаб не увеличивает риск пороков развития плода, выкидыша и неонатальных осложнений у пациентов с болезнью Крона. ^{45 , 46}

Адалимумаб представляет собой полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1 и, как и инфликсимаб, проникает через плаценту после 20 недель беременности. Не было повышенных показателей самопроизвольных абортов, мертворождений, врожденных пороков развития или преждевременных родов среди беременных пациенток, подвергшихся воздействию адалимумаба. ^{44 , 47 , 48} Голимумаб похож на адалимумаб в том, что это полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1.

В отличие от трех других агентов против TNF, цертолизумаб пегол представляет собой Fab ’фрагмент гуманизированного моноклонального антитела против TNF, который связан с полиэтиленгликолем. Цертолизумаб пегол не содержит Fc-части антитела и не проникает через плаценту. ⁴⁹

Было показано, что препараты против TNF не увеличивают риск осложнений беременности по сравнению с тиопуринами и по сравнению с отказом от лекарств от ВЗК. Напротив, использование тиопуринов или агентов против TNF связано с меньшим количеством неонатальных осложнений, что подчеркивает важность поддержания ремиссии заболевания у беременных с ВЗК. ⁴⁰ Подобные результаты были продемонстрированы в анализе реестра PIANO, в котором у детей, рожденных от матерей, получавших монотерапию адалимумабом или цертолизумабом пеголом, не было обнаружено повышенного риска врожденных аномалий, задержки роста ребенка, проблем с развитием или инфекций. ⁴¹ Однако риск инфицирования был выше у детей матерей, получавших комбинированную терапию (средство против TNF и тиопурин). ⁴¹ Были опасения, что лекарства против TNF могут вызвать дефект в созревании иммунной системы новорожденного, что приведет к повышенному риску заражения. ⁵⁰ Исследования на животных, однако, не смогли выявить дефектную иммунную систему у детей, матери которых лечились анти-TNF терапией на протяжении всей беременности. ⁴⁹

Важно убедиться, что дети, рожденные от матерей, получивших инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб после 20-й недели беременности, не получали никаких живых прививок в течение первых 6 месяцев жизни. У этих новорожденных иммунодефицит подавлен из-за препаратов против TNF, которые попали в их кровь через плаценту. ⁵¹ Новорожденные имеют незрелую ретикулоэндотелиальную систему и не могут выводить антитела, и в их крови будет обнаруживаться инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб. На сегодняшний день нет четких рекомендаций относительно того, когда следует принимать препараты против TNF беременным женщинам. Некоторые врачи прекращают прием инфликсимаба, адалимумаба и голимумаба на 20 неделе беременности, чтобы свести к минимуму перенос этих препаратов через плаценту, тогда как другие назначают последнюю дозу за 6-8 недель до предполагаемой даты родов. ^{52 , 53} Важно помнить, что поддержание ремиссии болезни у матери является ключевым моментом, и время проведения анти-TNF терапии должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Лекарство против интегрина Натализумаб — это гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против молекулы адгезии α4-интегрина, и оно считается лекарством категории C при беременности. Данные о применении этого препарата при беременности ограничены. Обзор глобальной базы данных по безопасности натализумаба не показал увеличения врожденных дефектов у детей, матери которых подвергались воздействию натализумаба во время беременности. ⁵⁴ В литературе по рассеянному склерозу описаны исходы беременности 35 пациенток, которые случайно забеременели во время лечения натализумабом. ⁵⁵ Из этих пациенток у 29 была жизнеспособная беременность; 28 родили здоровых детей, 1 ребенок родился с гексадактилией. Из оставшихся 6 пациенток 1 решила сделать аборт, а у других 5 случился ранний выкидыш. ⁵⁵ Анализ реестра PIANO показал, что из 6 женщин с болезнью Крона, получавших натализумаб, все родили здоровых детей. ⁴¹

Антибиотики

Ряд антибиотиков используется для лечения паучита, а также осложнений ВЗК, таких как перианальная болезнь Крона и внутрибрюшные абсцессы, возникающие в результате свищевой болезни Крона. Метронидазол и ципрофлоксацин, как правило, используются в комбинации для адекватного лечения анаэробных и грамотрицательных палочковых инфекций в ранее упомянутых условиях. Метронидазол считается препаратом категории B, и его кратковременное применение (5-7 дней) безопасно во время беременности. ⁵⁶ Ципрофлоксацин является лекарством категории C и имеет тенденцию вызывать артропатии у детей из-за его сродства с костями и хрящами. Хотя рифаксимин (ксифаксан, саликс) недостаточно изучен при ВЗК, он использовался для лечения поучита. Он считается лекарством категории C при беременности. ⁵⁷ Амоксициллин / клавуланат также используется для лечения поучита и считается препаратом категории B при беременности.

Кортикостероиды

Кортикостероиды часто используются для лечения обострений ВЗК.Исследования, касающиеся использования кортикостероидов во время беременности, продемонстрировали противоречивые результаты, и кортикостероиды в настоящее время считаются препаратами категории C во время беременности. Предыдущие исследования связывали использование кортикостероидов матерью в первом триместре с дефектами орофациальной расщелины у новорожденных (OR, 3,35; 95% ДИ, 1,79-5,69), но более новые и крупные исследования опровергли этот вывод (OR, 1,05; 95% ДИ, 0,8. -1,38). ^{58 — 61} Более ранние исследования также продемонстрировали, что использование кортикостероидов матерью во время беременности приводит к низкому весу при рождении, преждевременным родам, подавлению функции надпочечников у плода и увеличению внутриутробных инфекций, но более крупные популяционные исследования опровергли эти результаты. ^{59 , 62 , 63} Было опубликовано мало данных относительно точного дозирования кортикостероидов, при превышении которого токсичность для матери и / или плода становится клинически значимой. Поскольку прием кортикостероидов часто снижается в течение короткого времени, строгих рекомендаций не существует. Скорее, дозирование кортикостероидов остается на усмотрение врача для поддержания здоровья матери.

Заключение

Поддержание ремиссии ВЗК до и во время беременности очень важно.Активное заболевание способствует снижению фертильности, и, хотя этот вывод все еще остается спорным, было показано, что активное заболевание на момент зачатия приводит к ухудшению исходов беременности. Операция по расслоению таза заметно влияет на плодовитость, но если она необходима для здоровья пациентки, следует рассмотреть альтернативные методы зачатия, такие как экстракорпоральное оплодотворение. Все лекарства от ВЗК, за исключением талидомида и метотрексата, следует продолжать у молодых женщин, планирующих зачать ребенка, и беременных.

Сноски

У доктора Хашаша нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Доктор Кейн работает консультантом в AbbVie и UCB и получил финансирование исследований от UCB.

Ссылки

1. Mountifield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Страх и фертильность при воспалительном заболевании кишечника: несоответствие восприятия и реальности влияет на решения по планированию семьи. Воспаление кишечника. 2009. 15 (5): 720–725. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хадсон М., Флетт Дж., Синклер Т.С., Брант П.В., Темплтон А., Моват Н.А.Фертильность и беременность при воспалительном заболевании кишечника. Int J Gynaecol Obstet. 1997. 58 (2): 229–237. [PubMed] [Google Scholar] 3. Winger EE, Reed JL, Ashoush S, Ahuja S, El-Toukhy T., Taranissi M. Лечение адалимумабом (Humira) и внутривенным иммуноглобулином улучшает показатели беременности у женщин, подвергающихся ЭКО. Am J Reprod Immunol. 2009. 61 (2): 113–120. [PubMed] [Google Scholar] 5. Tavernier N, Fumery M, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF, Gower-Rousseau C. Систематический обзор: фертильность при воспалительном заболевании кишечника без хирургического лечения.Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (8): 847–853. [PubMed] [Google Scholar] 6. Эрдинг Олсен К., Юул С., Берндтссон И., Оресланд Т., Лаурберг С. Язвенный колит: плодовитость женщин до постановки диагноза, во время болезни и после операции по сравнению с выборкой населения. Гастроэнтерология. 2002. 122 (1): 15–19. [PubMed] [Google Scholar] 7. Olsen KO, Juul S, Bulow S и др. Плодовитость женщин до и после операции по поводу семейного аденоматозного полипоза. Br J Surg. 2003. 90 (2): 227–231. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA, Bensdorp AJ, Lucas C, Bemelman WA.Значительное увеличение частоты наступления беременности после лапароскопической восстановительной проктоколэктомии: поперечное исследование. Ann Surg. 2012. 256 (6): 1045–1048. [PubMed] [Google Scholar] 9. Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Колэктомия с илеоректальным анастомозом сохраняет женскую фертильность при язвенном колите. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006. 30 (4): 594–597. [PubMed] [Google Scholar] 11. Fréour T, Miossec C, Bach-Ngohou K и др. Яичниковый резерв у молодых женщин репродуктивного возраста с болезнью Крона. Воспаление кишечника.2012. 18 (8): 1515–1522. [PubMed] [Google Scholar] 12. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Болезнь Крона — фактор риска преждевременных родов. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (6): 509–515. [PubMed] [Google Scholar] 13. Корниш Дж., Тан Э., Тир Дж. И др. Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Кишечник. 2007. 56 (6): 830–837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Врожденные аномалии и другие исходы родов у детей, рожденных женщинами с язвенным колитом в Дании и Швеции.Воспаление кишечника. 2011. 17 (3): 795–801. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бортоли А., Педерсен Н., Дурикова Д. и др. Исследовательская группа эпидемиологического комитета (EpiCom) Европейской организации по лечению крона-колита (ECCO). Исход беременности при воспалительном заболевании кишечника: проспективное европейское исследование «случай-контроль» ECCO-EpiCom, 2003–2006 гг. Алимент Pharmacol Ther. 2011; 34 (7): 724–734. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махадеван У., Сэндборн У.Д., Ли Д.К., Хакимиан С., Кейн С., Корли Д.А. Исходы беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: крупное исследование на уровне сообщества из Северной Калифорнии.Гастроэнтерология. 2007. 133 (4): 1106–1112. [PubMed] [Google Scholar] 17. Молнар Т., Фаркас К., Надь Ф. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника в зависимости от активности заболевания и лечения: исследование случай-контроль. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2010. 45 (11): 1302–1306. [PubMed] [Google Scholar] 18. Байокко П.Дж., Корелиц Б.И. Влияние воспалительного заболевания кишечника и его лечения на беременность и исход плода. J Clin Gastroenterol. 1984. 6 (3): 211–216. [PubMed] [Google Scholar] 19.Моралес М., Берни Т., Дженни А., Морель П., Экстерманн П. Болезнь Крона как фактор риска исхода беременности. Гепатогастроэнтерология. 2000. 47 (36): 1595–1598. [PubMed] [Google Scholar] 20. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Ярнум С. Беременность при язвенном колите. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1983; 18 (6): 735–742. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Якобсен О, Ярнум С. Беременность при болезни Крона. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1984. 19 (6): 724–732. [PubMed] [Google Scholar] 22.Dominitz JA, Young JC, Boyko EJ. Результаты новорожденных, рожденных от матерей с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2002. 97 (3): 641–648. [PubMed] [Google Scholar] 23. Могадам М., Корелиц Б.И., Ахмед С.В., Доббинс В.О., III, Байокко П.Дж. Течение воспалительного заболевания кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Am J Gastroenterol. 1981. 75 (4): 265–269. [PubMed] [Google Scholar] 25. Педерсен Н., Бортоли А., Дурикова Д. и др. Европейская организация по лечению крона-колита-ECCO-Исследовательская группа комитета по эпидемиологии-EpiCom.Течение воспалительного заболевания кишечника во время беременности и в послеродовом периоде: проспективное европейское исследование ECCO-EpiCom с участием 209 беременных женщин. Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (5): 501–512. [PubMed] [Google Scholar] 26. Де Сантис М., Страфейс Дж., Кавальере А.Ф., Кардуччи Б., Карузо А. Периконцептивное воздействие гадолиния: беременность и неонатальный исход. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. 86 (1): 99–101. [PubMed] [Google Scholar] 27. Cappell MS, Colon VJ, Sidhom OA. Изучение в 10 медицинских центрах безопасности и эффективности 48 гибких ректороманоскопий и 8 колоноскопий во время беременности с последующим наблюдением за результатами для плода и сравнением с контрольными группами.Dig Dis Sci. 1996. 41 (12): 2353–2361. [PubMed] [Google Scholar] 28. Рахими Р., Никфар С., Резаи А., Абдоллахи М. Исход беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника после воздействия препаратов 5-аминосалициловой кислоты: метаанализ. Reprod Toxicol. 2008. 25 (2): 271–275. [PubMed] [Google Scholar] 29. Diav-Citrin O, Park YH, Veerasuntharam G и др. Безопасность месаламина при беременности человека: проспективное контролируемое когортное исследование. Гастроэнтерология. 1998. 114 (1): 23–28. [PubMed] [Google Scholar] 30. Эрнандес-Диас С., Митчелл А.А., Келли К.Э., Калафат А.М., Хаузер Р.Лекарства как потенциальный источник воздействия фталатов на население США. Перспектива здоровья окружающей среды. 2009. 117 (2): 185–189. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Бэгготт Дж.Э., Морган С.Л., Ха Т, Вон У.Х., Хайн Р.Дж. Подавление фолат-зависимых ферментов нестероидными противовоспалительными препаратами. Биохим Дж. 1992; 282 (ч. 1): 197–202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Махадеван У., Кейн С. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации по использованию желудочно-кишечных препаратов во время беременности.Гастроэнтерология. 2006. 131 (1): 283–311. [PubMed] [Google Scholar] 33. Маталон С.Т., Орной А., Лишнер М. Обзор потенциальных эффектов трех обычно используемых противоопухолевых и иммунодепрессивных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн, доксорубицин на эмбрион и плаценту) Reprod Toxicol. 2004. 18 (2): 219–230. [PubMed] [Google Scholar] 34. Polifka JE, Friedman JM. Обновление тератогена: азатиоприн и 6-меркаптопурин. Тератология. 2002. 65 (5): 240–261. [PubMed] [Google Scholar] 35. Клири Б.Дж., Келлен Б. Использование азатиоприна на ранних сроках беременности и исходы беременности.Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol. 2009. 85 (7): 647–654. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норгард Б., Педерсен Л., Фонагер К., Расмуссен С.Н., Соренсен Х.Т. Азатиоприн, меркаптопурин и исход родов: популяционное когортное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17 (6): 827–834. [PubMed] [Google Scholar] 37. Акбари М., Шах С., Велайос Ф.С., Махадеван У., Чейфец А.С. Систематический обзор и метаанализ влияния тиопуринов на исходы родов у пациентов женского и мужского пола с воспалительным заболеванием кишечника.Воспаление кишечника. 2013. 19 (1): 15–22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Hutson JR, Matlow JN, Moretti ME, Koren G. Безопасность тиопуринов для плода при лечении воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. J Obstet Gynaecol. 2013; 33 (1): 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Коэльо Дж., Божери Л., Коломбель Дж. Ф. и др. Группа изучения беременности CESAME (Франция). Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME. Кишечник. 2011. 60 (2): 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 40.Казанова М.Дж., Чапарро М., Доменек Э. и др. Безопасность тиопуринов и препаратов против TNF-α во время беременности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Gastroenterol. 2013. 108 (3): 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 41. Махадеван У., Мартин С.Ф., Сандлер Р.С. и др. PIANO: проспективный регистр на 1000 пациенток исходов беременности у женщин с ВЗК, получавших иммуномодуляторы и биологическую терапию [аннотация 865] Гастроэнтерология. 2012; 142 (5 доп.1): С-149. [Google Scholar] 42. Джарап Б., де Бур Н.К., Стоккерс П. и др.Голландская инициатива по болезни Крона и колита. Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной терапии тиопурином у беременных с воспалительным заболеванием кишечника. Кишечник. 2014. 63 (3): 451–457. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ллойд М.Э., Карр М., МакЭлхаттон П., Холл Г.М., Хьюз Р.А. Влияние метотрексата на беременность, фертильность и лактацию. QJM. 1999. 92 (10): 551–563. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дубинский М., Абрахам Б., Махадеван У. Ведение беременной пациентки с ВЗК. Воспаление кишечника. 2008. 14 (12): 1736–1750.[PubMed] [Google Scholar] 45. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезные инфекции и смертность в связи с терапией болезни Крона: регистр TREAT. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. 4 (5): 621–630. [PubMed] [Google Scholar] 46. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезная инфекция и смертность у пациентов с болезнью Крона: более 5 лет наблюдения в регистре TREAT ™. Am J Gastroenterol. 2012. 107 (9): 1409–1422. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Nørgård B, Hundborg HH, Jacobsen BA, Nielsen GL, Fonager K. Активность заболевания у беременных с болезнью Крона и исходы родов: региональное датское когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2007. 102 (9): 1947–1954. [PubMed] [Google Scholar] 48. Юргенс М., Бранд С., Филик Л. и др. Безопасность адалимумаба при болезни Крона во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Воспаление кишечника. 2010. 16 (10): 1634–1636. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартин П.Л., Онеда С., Трейси Г. Влияние моноклональных антител против TNF-альфа, вводимых во время беременности и кормления грудью, на развитие иммунной системы макак.Am J Reprod Immunol. 2007. 58 (2): 138–149. [PubMed] [Google Scholar] 50. Арсенеску R, Арсенеску V, де Вильерс WJ. TNF-α и развитие иммунной системы новорожденных: значение для использования ингибиторов во время беременности. Am J Gastroenterol. 2011. 106 (4): 559–562. [PubMed] [Google Scholar] 51. Зелинкова З., ван дер Энт С., Брюин К.Ф. и др. Голландская Delta IBD Group. Влияние прекращения терапии противоопухолевым фактором некроза во время беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и неонатального воздействия. Clin Gastroenterol Hepatol.2013. 11 (3): 318–321. [PubMed] [Google Scholar] 52. Ng SW, Mahadevan U. Управление воспалительным заболеванием кишечника во время беременности. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2013; 9 (2): 161–173. [PubMed] [Google Scholar] 53. Москэндрю М., Кейн С. Воспалительные заболевания кишечника и рекомендации по лечению: фертильность и беременность. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11 (5): 395–399. [PubMed] [Google Scholar]

54. Назарет М., Хогге Г.С., Кристиано Л. и др. Натализумаб при беременности. Представлено на: 73-м ежегодном научном собрании Американского колледжа гастроэнтерологии; 3-8 октября 2008 г. Орландо, Флорида.

55. Hellwig K, Haghikia A, Gold R. Беременность и натализумаб: результаты обсервационного исследования 35 случайных беременностей во время лечения натализумабом. Мульт Склер. 2011. 17 (8): 958–963. [PubMed] [Google Scholar] 56. Koss CA, Baras DC, Lane SD, et al. Исследование использования метронидазола во время беременности и неблагоприятных исходов родов. Антимикробные агенты Chemother. 2012. 56 (9): 4800–4805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Исаакс К.Л., Сандлер Р.С., Абреу М. и др. Фонд Крона и Колита Американского клинического альянса.Рифаксимин для лечения активного поучита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование. Воспаление кишечника. 2007. 13 (10): 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar] 58. Кармайкл С.Л., Шоу GM. Использование кортикостероидов матерью и риск отдельных врожденных аномалий. Am J Med Genet. 1999. 86 (3): 242–244. [PubMed] [Google Scholar] 59. Пак-Вилли Л., Маззотта П., Пастушак А. и др. Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований.Тератология. 2000. 62 (6): 385–392. [PubMed] [Google Scholar] 60. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Исход беременности после воздействия кортикостероидов в первом триместре: проспективное контролируемое исследование. Reprod Toxicol. 2004. 18 (1): 93–101. [PubMed] [Google Scholar] 62. Остенсен М., Форгер Ф. Управление лекарствами от РА у беременных. Nat Rev Rheumatol. 2009. 5 (7): 382–390. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тегетхофф М., Прайс С., Майнльшмидт Г. Влияние внутриутробного воздействия синтетических глюкокортикоидов на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у плода, новорожденного и младенца: систематический обзор.Endocr Rev.2009; 30 (7): 753–789. [PubMed] [Google Scholar]

Беременность и воспалительное заболевание кишечника

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2015 фев; 11 (2): 96–102.

Д-р Хашаш — доцент кафедры гастроэнтерологии, гепатологии и питания Медицинской школы Университета Питтсбурга в Питтсбурге, штат Пенсильвания. Д-р Кейн — профессор медицины отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского колледжа клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота.

Автор для переписки Адрес для корреспонденции: д-ру Сунанда Кейн, Медицинский колледж клиники Майо, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, 200 First Street SW, Рочестер, Миннесота 55905, тел .: 507-284-0959, факс: 507-284 -0538, электронная почта: [email protected] Авторские права © 2015, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Многие пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), будь то болезнь Крона или язвенный колит, имеют репродуктивный возраст.Молодые женщины с ВЗК обычно очень обеспокоены своей фертильностью, активностью своего заболевания во время беременности, наследуемостью заболевания их нерожденным ребенком и влиянием лежащей в их основе ВЗК на саму беременность. Кроме того, пациенты выражают озабоченность по поводу использования лекарств от ВЗК во время беременности, опасаясь, что эти лекарства могут негативно повлиять на плод. По этой причине крайне важно, чтобы гастроэнтерологи и пациенты с ВЗК были осведомлены о влиянии ВЗК на беременность, влиянии беременности на ВЗК и влиянии препаратов против ВЗК на плод и исход беременности.Повышение осведомленности пациентов с ВЗК о важности поддержания ремиссии заболевания во время зачатия и на протяжении всей беременности является ключом к улучшению исходов как для матери, так и для плода. В этой статье рассматривается фертильность пациентов с ВЗК, влияние беременности на активность заболевания и влияние ВЗК на беременность. Также обсуждаются, какие лекарства от ВЗК можно использовать во время зачатия и беременности, а каких следует избегать.

Ключевые слова: Беременность, воспалительные заболевания кишечника, фертильность, агенты против фактора некроза опухолей, аминосалицилаты, иммуномодуляторная терапия, антибиотики

Фертильность при воспалительном заболевании кишечника

Фертильность остается предметом озабоченности среди многих пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника ( IBD). ¹ Пациенты женского пола, у которых ВЗК находится под контролем и которые ранее не подвергались операции на органах малого таза, имеют показатели фертильности, сопоставимые с показателями женщин того же возраста, у которых нет ВЗК. Ремиссия болезни не только улучшает показатели фертильности ^{2 , 3} , но также, как показали большинство исследований, приводит к более благоприятным исходам беременности.

Показатели фертильности пациентов с язвенным колитом, которые не подвергались хирургическому вмешательству на кишечнике, не уменьшаются по сравнению с показателями лиц, не страдающих ВЗК. ^{4 — 6} Операция по поводу язвенного колита обычно включает тотальную абдоминальную колэктомию с диссекцией таза или без нее и создание анастомоза в виде J-образного мешочка подвздошной кишки. Если выполняется последняя часть операции, у пациентов женского пола обычно образуются спайки таза, что влияет на проходимость маточных труб и, как следствие, приводит к обструкции маточных труб и снижению плодовитости. Фертильность — это естественная способность производить потомство, тогда как плодовитость — это потенциал для воспроизводства, на который влияют производство гамет, оплодотворение и вынашивание беременности до срока.Снижение плодовитости (то есть невозможность зачать ребенка естественным путем) не связано с основной ВЗК, а является исключительно следствием операции. Этот эффект также наблюдался у пациентов с семейным аденоматозным полипозом, перенесших ту же операцию с расслоением таза и созданием анального анастомоза подвздошной кишки. ⁷

По этой причине молодым женщинам, не пополнившим свои семьи, настоятельно рекомендуется избегать расслоения таза до более позднего возраста.Пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство, следует выполнить субтотальную колэктомию, наложение конечной илеостомии и создание мешка Гартмана. Если пациентка находится недалеко от пополнения своей семьи, рекомендуется сделать это перед выполнением последних этапов операции и созданием подвздошной J-сумки и илеоанального анастомоза. С другой стороны, если пополнение ее семьи еще далеко, может оказаться невозможным с хирургической точки зрения пропускать много лет между этапами операции J-мешочка, и экстракорпоральное оплодотворение станет вариантом для пациента в будущем. .Наиболее важно, чтобы пациент выбрал лучший вариант для ее здоровья. Кроме того, было показано, что показатели фертильности пациентов, перенесших открытый анастомоз с подвздошной кишкой J-pouch, даже более нарушены, чем у пациентов, перенесших операцию лапароскопически. ⁸ Другим вариантом для пациенток детородного возраста, не влияющим на плодовитость, является наложение илеоректального анастомоза. ⁹ Хотя болезнь может вернуться в прямую кишку, ее можно контролировать с помощью местных методов лечения, а тазу удалось избежать хирургического вмешательства.

Показатели фертильности пациентов с болезнью Крона в стадии ремиссии аналогичны показателям лиц, не страдающих ВЗК. ¹⁰ В недавнем систематическом обзоре, проведенном Тавернье и его коллегами, было обнаружено, что показатели фертильности у пациентов с болезнью Крона ниже, чем у населения в целом, но важно отметить, что это снижение не было связано с лежащей в основе ВЗК, а скорее к добровольному бездетности из опасения плохого исхода. ⁵ Яичниковый резерв у молодых женщин (<30 лет) с болезнью Крона в стадии ремиссии сопоставим с резервом у молодых женщин без ВЗК.У пациенток старше 30 лет с болезнью Крона яичниковый резерв значительно снижен. Это снижение еще более заметно у тех, у кого болезнь Крона поражает толстую кишку. ¹¹

Влияние воспалительного заболевания кишечника на беременность

У пациенток с ВЗК, будь то болезнь Крона или язвенный колит, исходы беременности обычно хуже, чем у женщин без ВЗК. Исследования также показали, что шансы на неблагоприятный исход беременности у пациенток с болезнью Крона выше, чем у пациенток с язвенным колитом.

В популяционном исследовании 2377 беременных пациенток с болезнью Крона, количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения в этой когорте было выше, чем у лиц без ВЗК. ^{12 , 13} Аналогичным образом, в когорте из 2637 беременных с язвенным колитом количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения были выше в когорте с язвенным колитом. колит, чем у людей без язвенного колита.В дополнение к этим неблагоприятным исходам беременности было отмечено, что число преждевременных смертей было выше у беременных с язвенным колитом, чем в контрольной группе без язвенного колита. ¹⁴ Вторичный анализ пациентов с язвенным колитом показал, что более тяжелое заболевание ухудшило исходы беременности, но тот же анализ не смог показать, что тяжесть заболевания повлияла на исходы беременности у пациенток с болезнью Крона.

Небольшое проспективное исследование Бортоли и его коллег, сравнивающее беременных пациенток с ВЗК (145 с болезнью Крона и 187 с язвенным колитом) с людьми, у которых не было ВЗК, продемонстрировало, что ВЗК не влияет на частоту абортов, преждевременных родов и кесарева сечения. родов и врожденных аномалий и не повлиял на массу тела при рождении. ¹⁵ Большинство пациентов с ВЗК (87% пациентов с болезнью Крона и 79% пациентов с язвенным колитом), которые были включены в это исследование, имели болезнь, которая находилась в стадии ремиссии на момент зачатия и оставалась в ремиссии на протяжении всего периода. беременность (86% пациентов с болезнью Крона и 74% пациентов с язвенным колитом). ¹⁵ Аналогичное исследование с участием 461 беременной пациентки с ВЗК показало разные результаты, демонстрируя, что ВЗК увеличивает риск осложнений беременности, связанных с худшими исходами беременности, но не приводит к худшим исходам новорожденных. ¹⁶ Пациенты с ВЗК чаще имели самопроизвольный аборт, эклампсию, преэклампсию, предлежание плаценты, отслойку плаценты или длительный преждевременный разрыв плодных оболочек. В этом исследовании активность заболевания не была связана с худшим исходом; однако диагноз ВЗК, наличие в анамнезе операций на кишечнике по поводу ВЗК и отсутствие белого цвета были независимыми предикторами худших исходов. ¹⁶

В исследовании «случай-контроль», проведенном Молнаром и его коллегами, изучались пациенты, у которых была беременность до постановки диагноза ВЗК, а после постановки диагноза — повторная беременность. ¹⁷ Исследователи сравнили исходы беременности у каждой пациентки до и после ее диагноза ВЗК и обнаружили, что после постановки диагноза ВЗК преждевременные роды и низкий вес при рождении были более распространенными, чем до постановки диагноза ВЗК. Активность заболевания, локализация и степень заболевания, наличие перианальных осложнений и способ родоразрешения не повлияли на исходы беременности. ¹⁷

Данные о влиянии активности заболевания на исходы беременности остаются противоречивыми, но большинство врачей советуют своим пациенткам зачать ребенка, пока их заболевание находится в стадии ремиссии, и продолжать прием лекарств на протяжении всей беременности, чтобы сохранить ремиссию и избежать ухудшения беременности. результаты. ¹⁸ Некоторые исследования показали, что частота потери плода и преждевременных родов выше у пациентов, которые зачатие при активной ВЗК. У пациенток, у которых ВЗК была активной во время беременности, были отмечены более высокие показатели преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. ^{19 — 21} Как описано ранее, исследования Молнара и коллег и Махадевана и коллег не продемонстрировали связи между худшими исходами беременности и активностью заболевания. ^{16 , 17} Сообщалось, что дети пациентов с язвенным колитом, заболевание которых было активным во время беременности, имеют более высокий риск развития детских болезней. ¹⁷

Риск рождения ребенка с врожденной аномалией среди матерей с ВЗК остается спорным. В исследовании, проведенном Доминицем и его коллегами, матери с язвенным колитом подвергались повышенному риску рождения детей с врожденными аномалиями. ²² Результаты метаанализа, проведенного Корнишем и его коллегами, были аналогичными. ¹³ Этот анализ показал, что пациенты с ВЗК с большей вероятностью будут иметь детей с врожденными аномалиями (отношение шансов [OR], 2.37; 95% ДИ, 1,47–3,82), а анализ подгрупп показал, что этот риск наблюдался только у матерей с язвенным колитом. ¹³ Этот метаанализ был проведен в основном на основе исследования Dominitz и его коллег. На сегодняшний день факторы, которые могут способствовать этому возможному повышенному риску врожденных аномалий, неизвестны.

Влияние беременности на воспалительное заболевание кишечника

У большинства пациенток (~ 80%) с ВЗК, которые забеременели, когда их болезнь находится в стадии ремиссии, ВЗК имеет тенденцию оставаться в стадии ремиссии на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. ²³ Из пациентов с ВЗК, которые забеременели в активном состоянии, 66% продолжают иметь активную болезнь или испытывают ухудшение ВЗК. Почти у 45% пациенток с язвенным колитом, которые забеременели во время активной болезни, колит усугубляется во время беременности; у 24% колит продолжает оставаться активным, но стабильным, а у остальных пациентов заболевание возвращается в стадию ремиссии. ²⁴ Среди пациентов с болезнью Крона, которые забеременели в активном состоянии, болезнь переходит в стадию ремиссии у одной трети, остается стабильно активной у одной трети и ухудшается у одной трети. ²⁴

Исследования показали, что частота обострений ВЗК одинакова у беременных и небеременных пациенток с ВЗК — как язвенным колитом, так и болезнью Крона. Частота рецидивов составила 34% в год среди беременных пациенток с язвенным колитом по сравнению с 32% в год среди небеременных пациенток с язвенным колитом. ²⁰ Проспективное исследование, проведенное Педерсеном и его коллегами, показало, что частота обострения болезни была одинаковой у беременных пациенток с болезнью Крона, которые забеременели, когда их болезнь находилась в стадии ремиссии, и у небеременных пациенток с болезнью Крона. ²⁵ Частота рецидивов была выше у беременных женщин с болезнью Крона, которые забеременели, пока их болезнь была активной, чем у небеременных пациенток с болезнью Крона (50% против 33%, соответственно). ²⁵ Результаты исследования были разными для пациентов с язвенным колитом; у беременных пациенток с язвенным колитом был более высокий риск обострения заболевания во время беременности (относительный риск, 2,19; 95% ДИ, 1,253,97) и в послеродовом периоде по сравнению с подобранной небеременной контрольной группой, даже если пациентки зачали в период их беременности. болезнь находилась в стадии ремиссии (отношение рисков 2.74; 95% ДИ 1,61-4,65). ²⁵ Обострения заболевания чаще наблюдались в первые 6 месяцев беременности и в первые 3 месяца послеродового периода.

Подход к пациентам с ВЗК, у которых наблюдаются обострения болезни во время беременности, очень похож на обследование небеременных пациенток с ВЗК. Точно так же лечение обострений ВЗК у беременных пациентов аналогично лечению обострений у небеременных пациентов с ВЗК. Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, относительно безопасны во время беременности, за некоторыми исключениями, которые подробно описаны в следующем разделе.С точки зрения оценки беременных пациенток с ВЗК, у которых наблюдаются симптомы, указывающие на активное заболевание, предпочтительнее использовать ультразвуковые исследования для визуализации, и эти исследования можно использовать для оценки тонкой кишки. Магнитно-резонансная томография также является безопасным вариантом; однако лучше избегать использования гадолиния в первом триместре беременности из-за его возможной тератогенности, хотя в одном проспективном исследовании Де Сантиса и его коллег было показано, что он безопасен. ²⁶ Если необходимо эндоскопическое обследование, обычно рекомендуется гибкая ректороманоскопия с пациентом без седации. ²⁷ Как и при любой операции во время беременности, рекомендуется оперировать беременных во втором или третьем триместре, если требуется хирургическое вмешательство.

Ведение беременной пациентки с воспалительным заболеванием кишечника

Чрезвычайно важно, чтобы пациентка зачала в период ремиссии ВЗК.Не менее важно для пациенток поддерживать ремиссию во время беременности и в послеродовом периоде, строго придерживаясь своих лекарств. Лекарства от ВЗК безопасны для приема в период зачатия и во время беременности, за исключением двух препаратов: метотрексата и талидомида (Thalomid, Celgene). Оба они являются тератогенными (категория X) и должны использоваться с особой осторожностью у женщин детородного возраста, поскольку их следует прекратить за несколько месяцев до зачатия. Безопасность каждого из лекарств от ВЗК обсуждается ниже, а категории беременностей перечислены в.

Табл.

Беременность Категории лекарств от воспалительного заболевания кишечника

027 9147020202 9147

Категория	Лекарства от воспалительного заболевания кишечника
A	—
B	Сульфасалазин Мезаламины (за исключением месаламина с отсроченным высвобождением и олсалазина) Агенты против фактора некроза опухоли α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб
С
D	6-меркаптопурин, азатиоприн
X

Аминосалицилаты

Использование мезаламинных продуктов во время беременности безопасно, несмотря на их присутствие в пуповинной крови.У плодов матерей, принимавших до 3 г месаламина в день во время беременности, никаких отклонений не наблюдалось. ²⁸ Различные составы мезаламина классифицируются либо как категория B, либо как категория C. ²⁹ Мезаламин с отсроченным высвобождением (Asacol, Actavis) и олсалазин (Dipentum, Alaven) считаются препаратами категории C, а остальные аминосалицилаты являются препаратами категории B. Мезаламин с отсроченным высвобождением считается лекарством категории C из-за дибутилфталата, который содержится в оболочке капсулы.В исследованиях на животных очень высокие дозы дибутилфталата приводили к порокам развития скелета и урогенитального тракта у новорожденных мужского пола. Этот результат не был продемонстрирован на потомстве человека. ³⁰ Ольсалазин считается препаратом категории C при беременности, поскольку нет данных о его применении во время беременности.

В ранних исследованиях предполагалось, что сульфасалазин может быть тератогенным, поскольку проникает через плаценту. Более крупные исследования показали, что, несмотря на эту характеристику, сульфасалазин не вызывает аномалий у плода и безопасен для использования во время беременности.Сульфасалазин в настоящее время классифицируется как препарат категории B. Как рекомендовано небеременным пациентам, важно, чтобы беременные пациенты, принимающие сульфасалазин, также принимали фолиевую кислоту, поскольку сульфасалазин подавляет синтез фолиевой кислоты. ³¹ Женщины, принимающие сульфасалазин, которые планируют зачать ребенка, должны принимать 1 мг пероральной фолиевой кислоты два раза в день в пренатальный период (по крайней мере, за 3 месяца до зачатия) и во время беременности, чтобы избежать дефектов нервной трубки плода. ³² В метаанализе Рахими и его коллеги продемонстрировали, что месаламин и сульфасалазин не вызывают повышенного риска врожденных пороков развития, преждевременных родов, самопроизвольных абортов или низкой массы тела при рождении. ²⁸

Тиопурины

Лекарственное средство 6-меркаптопурин и его пролекарство азатиоприн классифицируются как препараты категории D при беременности. Эти препараты обнаруживаются в крови плода, достигая 5% от уровня препарата матери. ³³ У животных было обнаружено, что тиопурины обладают тератогенным действием; однако в исследованиях на животных тиопурины вводили либо внутривенно, либо внутрибрюшинно (а не перорально), и вводимые дозы были намного выше, чем у людей. ³⁴ Результаты исследований на людях с точки зрения безопасности использования тиопурина во время беременности противоречивы. Тем не менее рекомендуется продолжать прием тиопуриновых препаратов во время беременности, чтобы контролировать ВЗК у матери. Предыдущие исследования показали, что использование тиопурина во время беременности приводит к врожденным аномалиям, перинатальной смертности, низкому весу при рождении, появлению маленьких для гестационного возраста детей и преждевременным родам; однако эти исследования могли быть искажены материнским заболеванием. ^{35 , 36} Напротив, более новые исследования и исследования пациентов с трансплантатами показывают, что использование тиопуринов не представляет повышенного риска для плода и что тиопурины безопасно продолжать у беременных пациенток. ^{37 — 40} Промежуточный анализ текущего проспективного реестра PIANO (беременность при неонатальных исходах с ВЗК) подтвердил, что использование тиопуринов не приводит к ухудшению исходов для плода. ⁴¹ Джарап и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором изучали влияние беременности на метаболизм тиопурина и влияние тиопурина на плод, подвергшийся воздействию. ⁴² При рождении у всех новорожденных была нормальная оценка по шкале Апгар, и ни у одного из них не было серьезных врожденных аномалий; однако у 60% новорожденных была анемия. ⁴²

Метотрексат

Хотя метотрексат является иммуномодулятором, как и тиопурины, он относится к препарату категории X во время беременности, и его следует прекратить во время беременности. Многие врачи избегают назначения метотрексата молодым женщинам с репродуктивным потенциалом из-за его сильного тератогенного эффекта. ⁴³ Когда это дается, пациентам инструктируют использовать по крайней мере одну форму контрацепции, чтобы избежать беременности.Из-за своего длительного периода полувыведения метотрексат в течение длительного времени сохраняется в тканях пациентов, которые его используют, и его следует прекратить, по крайней мере, за 6 месяцев до зачатия, чтобы дать ему достаточно времени для выведения из организма. ⁴⁴ Плоды матерей, которые зачали во время приема метотрексата, или матерей, которые продолжают принимать это лекарство во время беременности (по крайней мере, в первом триместре, когда происходит органогенез), имеют чрезвычайно высокий риск рождения с множественными врожденными аномалиями и, возможно, с метотрексатом. синдром эмбриопатии, который характеризуется аномалиями конечностей, маленькими и низко посаженными ушами, микрогнатией, задержкой внутриутробного развития и гипоплазией надглазничных валиков; иногда эти дети еще и умственно отсталые.

Биологические агенты

Биологические препараты для лечения ВЗК включают лекарства против фактора некроза опухоли α (анти-TNF) и лекарства против интегрина. Препараты против TNF включают инфликсимаб (Remicade, Janssen Biotech), адалимумаб (Humira, AbbVie), цертолизумаб пегол (Cimzia, UCB) и голимумаб (Simponi, Janssen Biotech), и все эти препараты считаются препаратами категории B при беременности. . Натализумаб против интегрина (Tysabri, Biogen Idec) считается препаратом категории C при беременности.

Лекарства против фактора некроза опухолей Инфликсимаб, химерное мышиное / человеческое антитело иммуноглобулина (Ig) G1, проникает через плаценту через 20 недель беременности, причем самая высокая скорость передачи через плаценту происходит в третьем триместре. По этой причине этот препарат не влияет на органогенез, который происходит в первом триместре беременности. Инфликсимаб не увеличивает риск пороков развития плода, выкидыша и неонатальных осложнений у пациентов с болезнью Крона. ^{45 , 46}

Адалимумаб представляет собой полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1 и, как и инфликсимаб, проникает через плаценту после 20 недель беременности. Не было повышенных показателей самопроизвольных абортов, мертворождений, врожденных пороков развития или преждевременных родов среди беременных пациенток, подвергшихся воздействию адалимумаба. ^{44 , 47 , 48} Голимумаб похож на адалимумаб в том, что это полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1.

В отличие от трех других агентов против TNF, цертолизумаб пегол представляет собой Fab ’фрагмент гуманизированного моноклонального антитела против TNF, который связан с полиэтиленгликолем. Цертолизумаб пегол не содержит Fc-части антитела и не проникает через плаценту. ⁴⁹

Было показано, что препараты против TNF не увеличивают риск осложнений беременности по сравнению с тиопуринами и по сравнению с отказом от лекарств от ВЗК. Напротив, использование тиопуринов или агентов против TNF связано с меньшим количеством неонатальных осложнений, что подчеркивает важность поддержания ремиссии заболевания у беременных с ВЗК. ⁴⁰ Подобные результаты были продемонстрированы в анализе реестра PIANO, в котором у детей, рожденных от матерей, получавших монотерапию адалимумабом или цертолизумабом пеголом, не было обнаружено повышенного риска врожденных аномалий, задержки роста ребенка, проблем с развитием или инфекций. ⁴¹ Однако риск инфицирования был выше у детей матерей, получавших комбинированную терапию (средство против TNF и тиопурин). ⁴¹ Были опасения, что лекарства против TNF могут вызвать дефект в созревании иммунной системы новорожденного, что приведет к повышенному риску заражения. ⁵⁰ Исследования на животных, однако, не смогли выявить дефектную иммунную систему у детей, матери которых лечились анти-TNF терапией на протяжении всей беременности. ⁴⁹

Важно убедиться, что дети, рожденные от матерей, получивших инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб после 20-й недели беременности, не получали никаких живых прививок в течение первых 6 месяцев жизни. У этих новорожденных иммунодефицит подавлен из-за препаратов против TNF, которые попали в их кровь через плаценту. ⁵¹ Новорожденные имеют незрелую ретикулоэндотелиальную систему и не могут выводить антитела, и в их крови будет обнаруживаться инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб. На сегодняшний день нет четких рекомендаций относительно того, когда следует принимать препараты против TNF беременным женщинам. Некоторые врачи прекращают прием инфликсимаба, адалимумаба и голимумаба на 20 неделе беременности, чтобы свести к минимуму перенос этих препаратов через плаценту, тогда как другие назначают последнюю дозу за 6-8 недель до предполагаемой даты родов. ^{52 , 53} Важно помнить, что поддержание ремиссии болезни у матери является ключевым моментом, и время проведения анти-TNF терапии должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Лекарство против интегрина Натализумаб — это гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против молекулы адгезии α4-интегрина, и оно считается лекарством категории C при беременности. Данные о применении этого препарата при беременности ограничены. Обзор глобальной базы данных по безопасности натализумаба не показал увеличения врожденных дефектов у детей, матери которых подвергались воздействию натализумаба во время беременности. ⁵⁴ В литературе по рассеянному склерозу описаны исходы беременности 35 пациенток, которые случайно забеременели во время лечения натализумабом. ⁵⁵ Из этих пациенток у 29 была жизнеспособная беременность; 28 родили здоровых детей, 1 ребенок родился с гексадактилией. Из оставшихся 6 пациенток 1 решила сделать аборт, а у других 5 случился ранний выкидыш. ⁵⁵ Анализ реестра PIANO показал, что из 6 женщин с болезнью Крона, получавших натализумаб, все родили здоровых детей. ⁴¹

Антибиотики

Ряд антибиотиков используется для лечения паучита, а также осложнений ВЗК, таких как перианальная болезнь Крона и внутрибрюшные абсцессы, возникающие в результате свищевой болезни Крона. Метронидазол и ципрофлоксацин, как правило, используются в комбинации для адекватного лечения анаэробных и грамотрицательных палочковых инфекций в ранее упомянутых условиях. Метронидазол считается препаратом категории B, и его кратковременное применение (5-7 дней) безопасно во время беременности. ⁵⁶ Ципрофлоксацин является лекарством категории C и имеет тенденцию вызывать артропатии у детей из-за его сродства с костями и хрящами. Хотя рифаксимин (ксифаксан, саликс) недостаточно изучен при ВЗК, он использовался для лечения поучита. Он считается лекарством категории C при беременности. ⁵⁷ Амоксициллин / клавуланат также используется для лечения поучита и считается препаратом категории B при беременности.

Кортикостероиды

Кортикостероиды часто используются для лечения обострений ВЗК.Исследования, касающиеся использования кортикостероидов во время беременности, продемонстрировали противоречивые результаты, и кортикостероиды в настоящее время считаются препаратами категории C во время беременности. Предыдущие исследования связывали использование кортикостероидов матерью в первом триместре с дефектами орофациальной расщелины у новорожденных (OR, 3,35; 95% ДИ, 1,79-5,69), но более новые и крупные исследования опровергли этот вывод (OR, 1,05; 95% ДИ, 0,8. -1,38). ^{58 — 61} Более ранние исследования также продемонстрировали, что использование кортикостероидов матерью во время беременности приводит к низкому весу при рождении, преждевременным родам, подавлению функции надпочечников у плода и увеличению внутриутробных инфекций, но более крупные популяционные исследования опровергли эти результаты. ^{59 , 62 , 63} Было опубликовано мало данных относительно точного дозирования кортикостероидов, при превышении которого токсичность для матери и / или плода становится клинически значимой. Поскольку прием кортикостероидов часто снижается в течение короткого времени, строгих рекомендаций не существует. Скорее, дозирование кортикостероидов остается на усмотрение врача для поддержания здоровья матери.

Заключение

Поддержание ремиссии ВЗК до и во время беременности очень важно.Активное заболевание способствует снижению фертильности, и, хотя этот вывод все еще остается спорным, было показано, что активное заболевание на момент зачатия приводит к ухудшению исходов беременности. Операция по расслоению таза заметно влияет на плодовитость, но если она необходима для здоровья пациентки, следует рассмотреть альтернативные методы зачатия, такие как экстракорпоральное оплодотворение. Все лекарства от ВЗК, за исключением талидомида и метотрексата, следует продолжать у молодых женщин, планирующих зачать ребенка, и беременных.

Сноски

У доктора Хашаша нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Доктор Кейн работает консультантом в AbbVie и UCB и получил финансирование исследований от UCB.

Ссылки

1. Mountifield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Страх и фертильность при воспалительном заболевании кишечника: несоответствие восприятия и реальности влияет на решения по планированию семьи. Воспаление кишечника. 2009. 15 (5): 720–725. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хадсон М., Флетт Дж., Синклер Т.С., Брант П.В., Темплтон А., Моват Н.А.Фертильность и беременность при воспалительном заболевании кишечника. Int J Gynaecol Obstet. 1997. 58 (2): 229–237. [PubMed] [Google Scholar] 3. Winger EE, Reed JL, Ashoush S, Ahuja S, El-Toukhy T., Taranissi M. Лечение адалимумабом (Humira) и внутривенным иммуноглобулином улучшает показатели беременности у женщин, подвергающихся ЭКО. Am J Reprod Immunol. 2009. 61 (2): 113–120. [PubMed] [Google Scholar] 5. Tavernier N, Fumery M, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF, Gower-Rousseau C. Систематический обзор: фертильность при воспалительном заболевании кишечника без хирургического лечения.Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (8): 847–853. [PubMed] [Google Scholar] 6. Эрдинг Олсен К., Юул С., Берндтссон И., Оресланд Т., Лаурберг С. Язвенный колит: плодовитость женщин до постановки диагноза, во время болезни и после операции по сравнению с выборкой населения. Гастроэнтерология. 2002. 122 (1): 15–19. [PubMed] [Google Scholar] 7. Olsen KO, Juul S, Bulow S и др. Плодовитость женщин до и после операции по поводу семейного аденоматозного полипоза. Br J Surg. 2003. 90 (2): 227–231. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA, Bensdorp AJ, Lucas C, Bemelman WA.Значительное увеличение частоты наступления беременности после лапароскопической восстановительной проктоколэктомии: поперечное исследование. Ann Surg. 2012. 256 (6): 1045–1048. [PubMed] [Google Scholar] 9. Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Колэктомия с илеоректальным анастомозом сохраняет женскую фертильность при язвенном колите. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006. 30 (4): 594–597. [PubMed] [Google Scholar] 11. Fréour T, Miossec C, Bach-Ngohou K и др. Яичниковый резерв у молодых женщин репродуктивного возраста с болезнью Крона. Воспаление кишечника.2012. 18 (8): 1515–1522. [PubMed] [Google Scholar] 12. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Болезнь Крона — фактор риска преждевременных родов. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (6): 509–515. [PubMed] [Google Scholar] 13. Корниш Дж., Тан Э., Тир Дж. И др. Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Кишечник. 2007. 56 (6): 830–837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Врожденные аномалии и другие исходы родов у детей, рожденных женщинами с язвенным колитом в Дании и Швеции.Воспаление кишечника. 2011. 17 (3): 795–801. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бортоли А., Педерсен Н., Дурикова Д. и др. Исследовательская группа эпидемиологического комитета (EpiCom) Европейской организации по лечению крона-колита (ECCO). Исход беременности при воспалительном заболевании кишечника: проспективное европейское исследование «случай-контроль» ECCO-EpiCom, 2003–2006 гг. Алимент Pharmacol Ther. 2011; 34 (7): 724–734. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махадеван У., Сэндборн У.Д., Ли Д.К., Хакимиан С., Кейн С., Корли Д.А. Исходы беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: крупное исследование на уровне сообщества из Северной Калифорнии.Гастроэнтерология. 2007. 133 (4): 1106–1112. [PubMed] [Google Scholar] 17. Молнар Т., Фаркас К., Надь Ф. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника в зависимости от активности заболевания и лечения: исследование случай-контроль. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2010. 45 (11): 1302–1306. [PubMed] [Google Scholar] 18. Байокко П.Дж., Корелиц Б.И. Влияние воспалительного заболевания кишечника и его лечения на беременность и исход плода. J Clin Gastroenterol. 1984. 6 (3): 211–216. [PubMed] [Google Scholar] 19.Моралес М., Берни Т., Дженни А., Морель П., Экстерманн П. Болезнь Крона как фактор риска исхода беременности. Гепатогастроэнтерология. 2000. 47 (36): 1595–1598. [PubMed] [Google Scholar] 20. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Ярнум С. Беременность при язвенном колите. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1983; 18 (6): 735–742. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Якобсен О, Ярнум С. Беременность при болезни Крона. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1984. 19 (6): 724–732. [PubMed] [Google Scholar] 22.Dominitz JA, Young JC, Boyko EJ. Результаты новорожденных, рожденных от матерей с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2002. 97 (3): 641–648. [PubMed] [Google Scholar] 23. Могадам М., Корелиц Б.И., Ахмед С.В., Доббинс В.О., III, Байокко П.Дж. Течение воспалительного заболевания кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Am J Gastroenterol. 1981. 75 (4): 265–269. [PubMed] [Google Scholar] 25. Педерсен Н., Бортоли А., Дурикова Д. и др. Европейская организация по лечению крона-колита-ECCO-Исследовательская группа комитета по эпидемиологии-EpiCom.Течение воспалительного заболевания кишечника во время беременности и в послеродовом периоде: проспективное европейское исследование ECCO-EpiCom с участием 209 беременных женщин. Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (5): 501–512. [PubMed] [Google Scholar] 26. Де Сантис М., Страфейс Дж., Кавальере А.Ф., Кардуччи Б., Карузо А. Периконцептивное воздействие гадолиния: беременность и неонатальный исход. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. 86 (1): 99–101. [PubMed] [Google Scholar] 27. Cappell MS, Colon VJ, Sidhom OA. Изучение в 10 медицинских центрах безопасности и эффективности 48 гибких ректороманоскопий и 8 колоноскопий во время беременности с последующим наблюдением за результатами для плода и сравнением с контрольными группами.Dig Dis Sci. 1996. 41 (12): 2353–2361. [PubMed] [Google Scholar] 28. Рахими Р., Никфар С., Резаи А., Абдоллахи М. Исход беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника после воздействия препаратов 5-аминосалициловой кислоты: метаанализ. Reprod Toxicol. 2008. 25 (2): 271–275. [PubMed] [Google Scholar] 29. Diav-Citrin O, Park YH, Veerasuntharam G и др. Безопасность месаламина при беременности человека: проспективное контролируемое когортное исследование. Гастроэнтерология. 1998. 114 (1): 23–28. [PubMed] [Google Scholar] 30. Эрнандес-Диас С., Митчелл А.А., Келли К.Э., Калафат А.М., Хаузер Р.Лекарства как потенциальный источник воздействия фталатов на население США. Перспектива здоровья окружающей среды. 2009. 117 (2): 185–189. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Бэгготт Дж.Э., Морган С.Л., Ха Т, Вон У.Х., Хайн Р.Дж. Подавление фолат-зависимых ферментов нестероидными противовоспалительными препаратами. Биохим Дж. 1992; 282 (ч. 1): 197–202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Махадеван У., Кейн С. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации по использованию желудочно-кишечных препаратов во время беременности.Гастроэнтерология. 2006. 131 (1): 283–311. [PubMed] [Google Scholar] 33. Маталон С.Т., Орной А., Лишнер М. Обзор потенциальных эффектов трех обычно используемых противоопухолевых и иммунодепрессивных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн, доксорубицин на эмбрион и плаценту) Reprod Toxicol. 2004. 18 (2): 219–230. [PubMed] [Google Scholar] 34. Polifka JE, Friedman JM. Обновление тератогена: азатиоприн и 6-меркаптопурин. Тератология. 2002. 65 (5): 240–261. [PubMed] [Google Scholar] 35. Клири Б.Дж., Келлен Б. Использование азатиоприна на ранних сроках беременности и исходы беременности.Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol. 2009. 85 (7): 647–654. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норгард Б., Педерсен Л., Фонагер К., Расмуссен С.Н., Соренсен Х.Т. Азатиоприн, меркаптопурин и исход родов: популяционное когортное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17 (6): 827–834. [PubMed] [Google Scholar] 37. Акбари М., Шах С., Велайос Ф.С., Махадеван У., Чейфец А.С. Систематический обзор и метаанализ влияния тиопуринов на исходы родов у пациентов женского и мужского пола с воспалительным заболеванием кишечника.Воспаление кишечника. 2013. 19 (1): 15–22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Hutson JR, Matlow JN, Moretti ME, Koren G. Безопасность тиопуринов для плода при лечении воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. J Obstet Gynaecol. 2013; 33 (1): 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Коэльо Дж., Божери Л., Коломбель Дж. Ф. и др. Группа изучения беременности CESAME (Франция). Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME. Кишечник. 2011. 60 (2): 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 40.Казанова М.Дж., Чапарро М., Доменек Э. и др. Безопасность тиопуринов и препаратов против TNF-α во время беременности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Gastroenterol. 2013. 108 (3): 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 41. Махадеван У., Мартин С.Ф., Сандлер Р.С. и др. PIANO: проспективный регистр на 1000 пациенток исходов беременности у женщин с ВЗК, получавших иммуномодуляторы и биологическую терапию [аннотация 865] Гастроэнтерология. 2012; 142 (5 доп.1): С-149. [Google Scholar] 42. Джарап Б., де Бур Н.К., Стоккерс П. и др.Голландская инициатива по болезни Крона и колита. Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной терапии тиопурином у беременных с воспалительным заболеванием кишечника. Кишечник. 2014. 63 (3): 451–457. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ллойд М.Э., Карр М., МакЭлхаттон П., Холл Г.М., Хьюз Р.А. Влияние метотрексата на беременность, фертильность и лактацию. QJM. 1999. 92 (10): 551–563. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дубинский М., Абрахам Б., Махадеван У. Ведение беременной пациентки с ВЗК. Воспаление кишечника. 2008. 14 (12): 1736–1750.[PubMed] [Google Scholar] 45. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезные инфекции и смертность в связи с терапией болезни Крона: регистр TREAT. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. 4 (5): 621–630. [PubMed] [Google Scholar] 46. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезная инфекция и смертность у пациентов с болезнью Крона: более 5 лет наблюдения в регистре TREAT ™. Am J Gastroenterol. 2012. 107 (9): 1409–1422. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Nørgård B, Hundborg HH, Jacobsen BA, Nielsen GL, Fonager K. Активность заболевания у беременных с болезнью Крона и исходы родов: региональное датское когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2007. 102 (9): 1947–1954. [PubMed] [Google Scholar] 48. Юргенс М., Бранд С., Филик Л. и др. Безопасность адалимумаба при болезни Крона во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Воспаление кишечника. 2010. 16 (10): 1634–1636. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартин П.Л., Онеда С., Трейси Г. Влияние моноклональных антител против TNF-альфа, вводимых во время беременности и кормления грудью, на развитие иммунной системы макак.Am J Reprod Immunol. 2007. 58 (2): 138–149. [PubMed] [Google Scholar] 50. Арсенеску R, Арсенеску V, де Вильерс WJ. TNF-α и развитие иммунной системы новорожденных: значение для использования ингибиторов во время беременности. Am J Gastroenterol. 2011. 106 (4): 559–562. [PubMed] [Google Scholar] 51. Зелинкова З., ван дер Энт С., Брюин К.Ф. и др. Голландская Delta IBD Group. Влияние прекращения терапии противоопухолевым фактором некроза во время беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и неонатального воздействия. Clin Gastroenterol Hepatol.2013. 11 (3): 318–321. [PubMed] [Google Scholar] 52. Ng SW, Mahadevan U. Управление воспалительным заболеванием кишечника во время беременности. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2013; 9 (2): 161–173. [PubMed] [Google Scholar] 53. Москэндрю М., Кейн С. Воспалительные заболевания кишечника и рекомендации по лечению: фертильность и беременность. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11 (5): 395–399. [PubMed] [Google Scholar]

54. Назарет М., Хогге Г.С., Кристиано Л. и др. Натализумаб при беременности. Представлено на: 73-м ежегодном научном собрании Американского колледжа гастроэнтерологии; 3-8 октября 2008 г. Орландо, Флорида.

55. Hellwig K, Haghikia A, Gold R. Беременность и натализумаб: результаты обсервационного исследования 35 случайных беременностей во время лечения натализумабом. Мульт Склер. 2011. 17 (8): 958–963. [PubMed] [Google Scholar] 56. Koss CA, Baras DC, Lane SD, et al. Исследование использования метронидазола во время беременности и неблагоприятных исходов родов. Антимикробные агенты Chemother. 2012. 56 (9): 4800–4805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Исаакс К.Л., Сандлер Р.С., Абреу М. и др. Фонд Крона и Колита Американского клинического альянса.Рифаксимин для лечения активного поучита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование. Воспаление кишечника. 2007. 13 (10): 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar] 58. Кармайкл С.Л., Шоу GM. Использование кортикостероидов матерью и риск отдельных врожденных аномалий. Am J Med Genet. 1999. 86 (3): 242–244. [PubMed] [Google Scholar] 59. Пак-Вилли Л., Маззотта П., Пастушак А. и др. Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований.Тератология. 2000. 62 (6): 385–392. [PubMed] [Google Scholar] 60. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Исход беременности после воздействия кортикостероидов в первом триместре: проспективное контролируемое исследование. Reprod Toxicol. 2004. 18 (1): 93–101. [PubMed] [Google Scholar] 62. Остенсен М., Форгер Ф. Управление лекарствами от РА у беременных. Nat Rev Rheumatol. 2009. 5 (7): 382–390. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тегетхофф М., Прайс С., Майнльшмидт Г. Влияние внутриутробного воздействия синтетических глюкокортикоидов на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у плода, новорожденного и младенца: систематический обзор.Endocr Rev.2009; 30 (7): 753–789. [PubMed] [Google Scholar]

Беременность и воспалительное заболевание кишечника

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2015 фев; 11 (2): 96–102.

Д-р Хашаш — доцент кафедры гастроэнтерологии, гепатологии и питания Медицинской школы Университета Питтсбурга в Питтсбурге, штат Пенсильвания. Д-р Кейн — профессор медицины отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского колледжа клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота.

Автор для переписки Адрес для корреспонденции: д-ру Сунанда Кейн, Медицинский колледж клиники Майо, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, 200 First Street SW, Рочестер, Миннесота 55905, тел .: 507-284-0959, факс: 507-284 -0538, электронная почта: [email protected] Авторские права © 2015, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Многие пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), будь то болезнь Крона или язвенный колит, имеют репродуктивный возраст.Молодые женщины с ВЗК обычно очень обеспокоены своей фертильностью, активностью своего заболевания во время беременности, наследуемостью заболевания их нерожденным ребенком и влиянием лежащей в их основе ВЗК на саму беременность. Кроме того, пациенты выражают озабоченность по поводу использования лекарств от ВЗК во время беременности, опасаясь, что эти лекарства могут негативно повлиять на плод. По этой причине крайне важно, чтобы гастроэнтерологи и пациенты с ВЗК были осведомлены о влиянии ВЗК на беременность, влиянии беременности на ВЗК и влиянии препаратов против ВЗК на плод и исход беременности.Повышение осведомленности пациентов с ВЗК о важности поддержания ремиссии заболевания во время зачатия и на протяжении всей беременности является ключом к улучшению исходов как для матери, так и для плода. В этой статье рассматривается фертильность пациентов с ВЗК, влияние беременности на активность заболевания и влияние ВЗК на беременность. Также обсуждаются, какие лекарства от ВЗК можно использовать во время зачатия и беременности, а каких следует избегать.

Ключевые слова: Беременность, воспалительные заболевания кишечника, фертильность, агенты против фактора некроза опухолей, аминосалицилаты, иммуномодуляторная терапия, антибиотики

Фертильность при воспалительном заболевании кишечника

Фертильность остается предметом озабоченности среди многих пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника ( IBD). ¹ Пациенты женского пола, у которых ВЗК находится под контролем и которые ранее не подвергались операции на органах малого таза, имеют показатели фертильности, сопоставимые с показателями женщин того же возраста, у которых нет ВЗК. Ремиссия болезни не только улучшает показатели фертильности ^{2 , 3} , но также, как показали большинство исследований, приводит к более благоприятным исходам беременности.

Показатели фертильности пациентов с язвенным колитом, которые не подвергались хирургическому вмешательству на кишечнике, не уменьшаются по сравнению с показателями лиц, не страдающих ВЗК. ^{4 — 6} Операция по поводу язвенного колита обычно включает тотальную абдоминальную колэктомию с диссекцией таза или без нее и создание анастомоза в виде J-образного мешочка подвздошной кишки. Если выполняется последняя часть операции, у пациентов женского пола обычно образуются спайки таза, что влияет на проходимость маточных труб и, как следствие, приводит к обструкции маточных труб и снижению плодовитости. Фертильность — это естественная способность производить потомство, тогда как плодовитость — это потенциал для воспроизводства, на который влияют производство гамет, оплодотворение и вынашивание беременности до срока.Снижение плодовитости (то есть невозможность зачать ребенка естественным путем) не связано с основной ВЗК, а является исключительно следствием операции. Этот эффект также наблюдался у пациентов с семейным аденоматозным полипозом, перенесших ту же операцию с расслоением таза и созданием анального анастомоза подвздошной кишки. ⁷

По этой причине молодым женщинам, не пополнившим свои семьи, настоятельно рекомендуется избегать расслоения таза до более позднего возраста.Пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство, следует выполнить субтотальную колэктомию, наложение конечной илеостомии и создание мешка Гартмана. Если пациентка находится недалеко от пополнения своей семьи, рекомендуется сделать это перед выполнением последних этапов операции и созданием подвздошной J-сумки и илеоанального анастомоза. С другой стороны, если пополнение ее семьи еще далеко, может оказаться невозможным с хирургической точки зрения пропускать много лет между этапами операции J-мешочка, и экстракорпоральное оплодотворение станет вариантом для пациента в будущем. .Наиболее важно, чтобы пациент выбрал лучший вариант для ее здоровья. Кроме того, было показано, что показатели фертильности пациентов, перенесших открытый анастомоз с подвздошной кишкой J-pouch, даже более нарушены, чем у пациентов, перенесших операцию лапароскопически. ⁸ Другим вариантом для пациенток детородного возраста, не влияющим на плодовитость, является наложение илеоректального анастомоза. ⁹ Хотя болезнь может вернуться в прямую кишку, ее можно контролировать с помощью местных методов лечения, а тазу удалось избежать хирургического вмешательства.

Показатели фертильности пациентов с болезнью Крона в стадии ремиссии аналогичны показателям лиц, не страдающих ВЗК. ¹⁰ В недавнем систематическом обзоре, проведенном Тавернье и его коллегами, было обнаружено, что показатели фертильности у пациентов с болезнью Крона ниже, чем у населения в целом, но важно отметить, что это снижение не было связано с лежащей в основе ВЗК, а скорее к добровольному бездетности из опасения плохого исхода. ⁵ Яичниковый резерв у молодых женщин (<30 лет) с болезнью Крона в стадии ремиссии сопоставим с резервом у молодых женщин без ВЗК.У пациенток старше 30 лет с болезнью Крона яичниковый резерв значительно снижен. Это снижение еще более заметно у тех, у кого болезнь Крона поражает толстую кишку. ¹¹

Влияние воспалительного заболевания кишечника на беременность

У пациенток с ВЗК, будь то болезнь Крона или язвенный колит, исходы беременности обычно хуже, чем у женщин без ВЗК. Исследования также показали, что шансы на неблагоприятный исход беременности у пациенток с болезнью Крона выше, чем у пациенток с язвенным колитом.

В популяционном исследовании 2377 беременных пациенток с болезнью Крона, количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения в этой когорте было выше, чем у лиц без ВЗК. ^{12 , 13} Аналогичным образом, в когорте из 2637 беременных с язвенным колитом количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения были выше в когорте с язвенным колитом. колит, чем у людей без язвенного колита.В дополнение к этим неблагоприятным исходам беременности было отмечено, что число преждевременных смертей было выше у беременных с язвенным колитом, чем в контрольной группе без язвенного колита. ¹⁴ Вторичный анализ пациентов с язвенным колитом показал, что более тяжелое заболевание ухудшило исходы беременности, но тот же анализ не смог показать, что тяжесть заболевания повлияла на исходы беременности у пациенток с болезнью Крона.

Небольшое проспективное исследование Бортоли и его коллег, сравнивающее беременных пациенток с ВЗК (145 с болезнью Крона и 187 с язвенным колитом) с людьми, у которых не было ВЗК, продемонстрировало, что ВЗК не влияет на частоту абортов, преждевременных родов и кесарева сечения. родов и врожденных аномалий и не повлиял на массу тела при рождении. ¹⁵ Большинство пациентов с ВЗК (87% пациентов с болезнью Крона и 79% пациентов с язвенным колитом), которые были включены в это исследование, имели болезнь, которая находилась в стадии ремиссии на момент зачатия и оставалась в ремиссии на протяжении всего периода. беременность (86% пациентов с болезнью Крона и 74% пациентов с язвенным колитом). ¹⁵ Аналогичное исследование с участием 461 беременной пациентки с ВЗК показало разные результаты, демонстрируя, что ВЗК увеличивает риск осложнений беременности, связанных с худшими исходами беременности, но не приводит к худшим исходам новорожденных. ¹⁶ Пациенты с ВЗК чаще имели самопроизвольный аборт, эклампсию, преэклампсию, предлежание плаценты, отслойку плаценты или длительный преждевременный разрыв плодных оболочек. В этом исследовании активность заболевания не была связана с худшим исходом; однако диагноз ВЗК, наличие в анамнезе операций на кишечнике по поводу ВЗК и отсутствие белого цвета были независимыми предикторами худших исходов. ¹⁶

В исследовании «случай-контроль», проведенном Молнаром и его коллегами, изучались пациенты, у которых была беременность до постановки диагноза ВЗК, а после постановки диагноза — повторная беременность. ¹⁷ Исследователи сравнили исходы беременности у каждой пациентки до и после ее диагноза ВЗК и обнаружили, что после постановки диагноза ВЗК преждевременные роды и низкий вес при рождении были более распространенными, чем до постановки диагноза ВЗК. Активность заболевания, локализация и степень заболевания, наличие перианальных осложнений и способ родоразрешения не повлияли на исходы беременности. ¹⁷

Данные о влиянии активности заболевания на исходы беременности остаются противоречивыми, но большинство врачей советуют своим пациенткам зачать ребенка, пока их заболевание находится в стадии ремиссии, и продолжать прием лекарств на протяжении всей беременности, чтобы сохранить ремиссию и избежать ухудшения беременности. результаты. ¹⁸ Некоторые исследования показали, что частота потери плода и преждевременных родов выше у пациентов, которые зачатие при активной ВЗК. У пациенток, у которых ВЗК была активной во время беременности, были отмечены более высокие показатели преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. ^{19 — 21} Как описано ранее, исследования Молнара и коллег и Махадевана и коллег не продемонстрировали связи между худшими исходами беременности и активностью заболевания. ^{16 , 17} Сообщалось, что дети пациентов с язвенным колитом, заболевание которых было активным во время беременности, имеют более высокий риск развития детских болезней. ¹⁷

Риск рождения ребенка с врожденной аномалией среди матерей с ВЗК остается спорным. В исследовании, проведенном Доминицем и его коллегами, матери с язвенным колитом подвергались повышенному риску рождения детей с врожденными аномалиями. ²² Результаты метаанализа, проведенного Корнишем и его коллегами, были аналогичными. ¹³ Этот анализ показал, что пациенты с ВЗК с большей вероятностью будут иметь детей с врожденными аномалиями (отношение шансов [OR], 2.37; 95% ДИ, 1,47–3,82), а анализ подгрупп показал, что этот риск наблюдался только у матерей с язвенным колитом. ¹³ Этот метаанализ был проведен в основном на основе исследования Dominitz и его коллег. На сегодняшний день факторы, которые могут способствовать этому возможному повышенному риску врожденных аномалий, неизвестны.

Влияние беременности на воспалительное заболевание кишечника

У большинства пациенток (~ 80%) с ВЗК, которые забеременели, когда их болезнь находится в стадии ремиссии, ВЗК имеет тенденцию оставаться в стадии ремиссии на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. ²³ Из пациентов с ВЗК, которые забеременели в активном состоянии, 66% продолжают иметь активную болезнь или испытывают ухудшение ВЗК. Почти у 45% пациенток с язвенным колитом, которые забеременели во время активной болезни, колит усугубляется во время беременности; у 24% колит продолжает оставаться активным, но стабильным, а у остальных пациентов заболевание возвращается в стадию ремиссии. ²⁴ Среди пациентов с болезнью Крона, которые забеременели в активном состоянии, болезнь переходит в стадию ремиссии у одной трети, остается стабильно активной у одной трети и ухудшается у одной трети. ²⁴

Исследования показали, что частота обострений ВЗК одинакова у беременных и небеременных пациенток с ВЗК — как язвенным колитом, так и болезнью Крона. Частота рецидивов составила 34% в год среди беременных пациенток с язвенным колитом по сравнению с 32% в год среди небеременных пациенток с язвенным колитом. ²⁰ Проспективное исследование, проведенное Педерсеном и его коллегами, показало, что частота обострения болезни была одинаковой у беременных пациенток с болезнью Крона, которые забеременели, когда их болезнь находилась в стадии ремиссии, и у небеременных пациенток с болезнью Крона. ²⁵ Частота рецидивов была выше у беременных женщин с болезнью Крона, которые забеременели, пока их болезнь была активной, чем у небеременных пациенток с болезнью Крона (50% против 33%, соответственно). ²⁵ Результаты исследования были разными для пациентов с язвенным колитом; у беременных пациенток с язвенным колитом был более высокий риск обострения заболевания во время беременности (относительный риск, 2,19; 95% ДИ, 1,253,97) и в послеродовом периоде по сравнению с подобранной небеременной контрольной группой, даже если пациентки зачали в период их беременности. болезнь находилась в стадии ремиссии (отношение рисков 2.74; 95% ДИ 1,61-4,65). ²⁵ Обострения заболевания чаще наблюдались в первые 6 месяцев беременности и в первые 3 месяца послеродового периода.

Подход к пациентам с ВЗК, у которых наблюдаются обострения болезни во время беременности, очень похож на обследование небеременных пациенток с ВЗК. Точно так же лечение обострений ВЗК у беременных пациентов аналогично лечению обострений у небеременных пациентов с ВЗК. Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, относительно безопасны во время беременности, за некоторыми исключениями, которые подробно описаны в следующем разделе.С точки зрения оценки беременных пациенток с ВЗК, у которых наблюдаются симптомы, указывающие на активное заболевание, предпочтительнее использовать ультразвуковые исследования для визуализации, и эти исследования можно использовать для оценки тонкой кишки. Магнитно-резонансная томография также является безопасным вариантом; однако лучше избегать использования гадолиния в первом триместре беременности из-за его возможной тератогенности, хотя в одном проспективном исследовании Де Сантиса и его коллег было показано, что он безопасен. ²⁶ Если необходимо эндоскопическое обследование, обычно рекомендуется гибкая ректороманоскопия с пациентом без седации. ²⁷ Как и при любой операции во время беременности, рекомендуется оперировать беременных во втором или третьем триместре, если требуется хирургическое вмешательство.

Ведение беременной пациентки с воспалительным заболеванием кишечника

Чрезвычайно важно, чтобы пациентка зачала в период ремиссии ВЗК.Не менее важно для пациенток поддерживать ремиссию во время беременности и в послеродовом периоде, строго придерживаясь своих лекарств. Лекарства от ВЗК безопасны для приема в период зачатия и во время беременности, за исключением двух препаратов: метотрексата и талидомида (Thalomid, Celgene). Оба они являются тератогенными (категория X) и должны использоваться с особой осторожностью у женщин детородного возраста, поскольку их следует прекратить за несколько месяцев до зачатия. Безопасность каждого из лекарств от ВЗК обсуждается ниже, а категории беременностей перечислены в.

Табл.

Беременность Категории лекарств от воспалительного заболевания кишечника

027 9147020202 9147

Категория	Лекарства от воспалительного заболевания кишечника
A	—
B	Сульфасалазин Мезаламины (за исключением месаламина с отсроченным высвобождением и олсалазина) Агенты против фактора некроза опухоли α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб
С
D	6-меркаптопурин, азатиоприн
X

Аминосалицилаты

Использование мезаламинных продуктов во время беременности безопасно, несмотря на их присутствие в пуповинной крови.У плодов матерей, принимавших до 3 г месаламина в день во время беременности, никаких отклонений не наблюдалось. ²⁸ Различные составы мезаламина классифицируются либо как категория B, либо как категория C. ²⁹ Мезаламин с отсроченным высвобождением (Asacol, Actavis) и олсалазин (Dipentum, Alaven) считаются препаратами категории C, а остальные аминосалицилаты являются препаратами категории B. Мезаламин с отсроченным высвобождением считается лекарством категории C из-за дибутилфталата, который содержится в оболочке капсулы.В исследованиях на животных очень высокие дозы дибутилфталата приводили к порокам развития скелета и урогенитального тракта у новорожденных мужского пола. Этот результат не был продемонстрирован на потомстве человека. ³⁰ Ольсалазин считается препаратом категории C при беременности, поскольку нет данных о его применении во время беременности.

В ранних исследованиях предполагалось, что сульфасалазин может быть тератогенным, поскольку проникает через плаценту. Более крупные исследования показали, что, несмотря на эту характеристику, сульфасалазин не вызывает аномалий у плода и безопасен для использования во время беременности.Сульфасалазин в настоящее время классифицируется как препарат категории B. Как рекомендовано небеременным пациентам, важно, чтобы беременные пациенты, принимающие сульфасалазин, также принимали фолиевую кислоту, поскольку сульфасалазин подавляет синтез фолиевой кислоты. ³¹ Женщины, принимающие сульфасалазин, которые планируют зачать ребенка, должны принимать 1 мг пероральной фолиевой кислоты два раза в день в пренатальный период (по крайней мере, за 3 месяца до зачатия) и во время беременности, чтобы избежать дефектов нервной трубки плода. ³² В метаанализе Рахими и его коллеги продемонстрировали, что месаламин и сульфасалазин не вызывают повышенного риска врожденных пороков развития, преждевременных родов, самопроизвольных абортов или низкой массы тела при рождении. ²⁸

Тиопурины

Лекарственное средство 6-меркаптопурин и его пролекарство азатиоприн классифицируются как препараты категории D при беременности. Эти препараты обнаруживаются в крови плода, достигая 5% от уровня препарата матери. ³³ У животных было обнаружено, что тиопурины обладают тератогенным действием; однако в исследованиях на животных тиопурины вводили либо внутривенно, либо внутрибрюшинно (а не перорально), и вводимые дозы были намного выше, чем у людей. ³⁴ Результаты исследований на людях с точки зрения безопасности использования тиопурина во время беременности противоречивы. Тем не менее рекомендуется продолжать прием тиопуриновых препаратов во время беременности, чтобы контролировать ВЗК у матери. Предыдущие исследования показали, что использование тиопурина во время беременности приводит к врожденным аномалиям, перинатальной смертности, низкому весу при рождении, появлению маленьких для гестационного возраста детей и преждевременным родам; однако эти исследования могли быть искажены материнским заболеванием. ^{35 , 36} Напротив, более новые исследования и исследования пациентов с трансплантатами показывают, что использование тиопуринов не представляет повышенного риска для плода и что тиопурины безопасно продолжать у беременных пациенток. ^{37 — 40} Промежуточный анализ текущего проспективного реестра PIANO (беременность при неонатальных исходах с ВЗК) подтвердил, что использование тиопуринов не приводит к ухудшению исходов для плода. ⁴¹ Джарап и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором изучали влияние беременности на метаболизм тиопурина и влияние тиопурина на плод, подвергшийся воздействию. ⁴² При рождении у всех новорожденных была нормальная оценка по шкале Апгар, и ни у одного из них не было серьезных врожденных аномалий; однако у 60% новорожденных была анемия. ⁴²

Метотрексат

Хотя метотрексат является иммуномодулятором, как и тиопурины, он относится к препарату категории X во время беременности, и его следует прекратить во время беременности. Многие врачи избегают назначения метотрексата молодым женщинам с репродуктивным потенциалом из-за его сильного тератогенного эффекта. ⁴³ Когда это дается, пациентам инструктируют использовать по крайней мере одну форму контрацепции, чтобы избежать беременности.Из-за своего длительного периода полувыведения метотрексат в течение длительного времени сохраняется в тканях пациентов, которые его используют, и его следует прекратить, по крайней мере, за 6 месяцев до зачатия, чтобы дать ему достаточно времени для выведения из организма. ⁴⁴ Плоды матерей, которые зачали во время приема метотрексата, или матерей, которые продолжают принимать это лекарство во время беременности (по крайней мере, в первом триместре, когда происходит органогенез), имеют чрезвычайно высокий риск рождения с множественными врожденными аномалиями и, возможно, с метотрексатом. синдром эмбриопатии, который характеризуется аномалиями конечностей, маленькими и низко посаженными ушами, микрогнатией, задержкой внутриутробного развития и гипоплазией надглазничных валиков; иногда эти дети еще и умственно отсталые.

Биологические агенты

Биологические препараты для лечения ВЗК включают лекарства против фактора некроза опухоли α (анти-TNF) и лекарства против интегрина. Препараты против TNF включают инфликсимаб (Remicade, Janssen Biotech), адалимумаб (Humira, AbbVie), цертолизумаб пегол (Cimzia, UCB) и голимумаб (Simponi, Janssen Biotech), и все эти препараты считаются препаратами категории B при беременности. . Натализумаб против интегрина (Tysabri, Biogen Idec) считается препаратом категории C при беременности.

Лекарства против фактора некроза опухолей Инфликсимаб, химерное мышиное / человеческое антитело иммуноглобулина (Ig) G1, проникает через плаценту через 20 недель беременности, причем самая высокая скорость передачи через плаценту происходит в третьем триместре. По этой причине этот препарат не влияет на органогенез, который происходит в первом триместре беременности. Инфликсимаб не увеличивает риск пороков развития плода, выкидыша и неонатальных осложнений у пациентов с болезнью Крона. ^{45 , 46}

Адалимумаб представляет собой полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1 и, как и инфликсимаб, проникает через плаценту после 20 недель беременности. Не было повышенных показателей самопроизвольных абортов, мертворождений, врожденных пороков развития или преждевременных родов среди беременных пациенток, подвергшихся воздействию адалимумаба. ^{44 , 47 , 48} Голимумаб похож на адалимумаб в том, что это полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1.

В отличие от трех других агентов против TNF, цертолизумаб пегол представляет собой Fab ’фрагмент гуманизированного моноклонального антитела против TNF, который связан с полиэтиленгликолем. Цертолизумаб пегол не содержит Fc-части антитела и не проникает через плаценту. ⁴⁹

Было показано, что препараты против TNF не увеличивают риск осложнений беременности по сравнению с тиопуринами и по сравнению с отказом от лекарств от ВЗК. Напротив, использование тиопуринов или агентов против TNF связано с меньшим количеством неонатальных осложнений, что подчеркивает важность поддержания ремиссии заболевания у беременных с ВЗК. ⁴⁰ Подобные результаты были продемонстрированы в анализе реестра PIANO, в котором у детей, рожденных от матерей, получавших монотерапию адалимумабом или цертолизумабом пеголом, не было обнаружено повышенного риска врожденных аномалий, задержки роста ребенка, проблем с развитием или инфекций. ⁴¹ Однако риск инфицирования был выше у детей матерей, получавших комбинированную терапию (средство против TNF и тиопурин). ⁴¹ Были опасения, что лекарства против TNF могут вызвать дефект в созревании иммунной системы новорожденного, что приведет к повышенному риску заражения. ⁵⁰ Исследования на животных, однако, не смогли выявить дефектную иммунную систему у детей, матери которых лечились анти-TNF терапией на протяжении всей беременности. ⁴⁹

Важно убедиться, что дети, рожденные от матерей, получивших инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб после 20-й недели беременности, не получали никаких живых прививок в течение первых 6 месяцев жизни. У этих новорожденных иммунодефицит подавлен из-за препаратов против TNF, которые попали в их кровь через плаценту. ⁵¹ Новорожденные имеют незрелую ретикулоэндотелиальную систему и не могут выводить антитела, и в их крови будет обнаруживаться инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб. На сегодняшний день нет четких рекомендаций относительно того, когда следует принимать препараты против TNF беременным женщинам. Некоторые врачи прекращают прием инфликсимаба, адалимумаба и голимумаба на 20 неделе беременности, чтобы свести к минимуму перенос этих препаратов через плаценту, тогда как другие назначают последнюю дозу за 6-8 недель до предполагаемой даты родов. ^{52 , 53} Важно помнить, что поддержание ремиссии болезни у матери является ключевым моментом, и время проведения анти-TNF терапии должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Лекарство против интегрина Натализумаб — это гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против молекулы адгезии α4-интегрина, и оно считается лекарством категории C при беременности. Данные о применении этого препарата при беременности ограничены. Обзор глобальной базы данных по безопасности натализумаба не показал увеличения врожденных дефектов у детей, матери которых подвергались воздействию натализумаба во время беременности. ⁵⁴ В литературе по рассеянному склерозу описаны исходы беременности 35 пациенток, которые случайно забеременели во время лечения натализумабом. ⁵⁵ Из этих пациенток у 29 была жизнеспособная беременность; 28 родили здоровых детей, 1 ребенок родился с гексадактилией. Из оставшихся 6 пациенток 1 решила сделать аборт, а у других 5 случился ранний выкидыш. ⁵⁵ Анализ реестра PIANO показал, что из 6 женщин с болезнью Крона, получавших натализумаб, все родили здоровых детей. ⁴¹

Антибиотики

Ряд антибиотиков используется для лечения паучита, а также осложнений ВЗК, таких как перианальная болезнь Крона и внутрибрюшные абсцессы, возникающие в результате свищевой болезни Крона. Метронидазол и ципрофлоксацин, как правило, используются в комбинации для адекватного лечения анаэробных и грамотрицательных палочковых инфекций в ранее упомянутых условиях. Метронидазол считается препаратом категории B, и его кратковременное применение (5-7 дней) безопасно во время беременности. ⁵⁶ Ципрофлоксацин является лекарством категории C и имеет тенденцию вызывать артропатии у детей из-за его сродства с костями и хрящами. Хотя рифаксимин (ксифаксан, саликс) недостаточно изучен при ВЗК, он использовался для лечения поучита. Он считается лекарством категории C при беременности. ⁵⁷ Амоксициллин / клавуланат также используется для лечения поучита и считается препаратом категории B при беременности.

Кортикостероиды

Кортикостероиды часто используются для лечения обострений ВЗК.Исследования, касающиеся использования кортикостероидов во время беременности, продемонстрировали противоречивые результаты, и кортикостероиды в настоящее время считаются препаратами категории C во время беременности. Предыдущие исследования связывали использование кортикостероидов матерью в первом триместре с дефектами орофациальной расщелины у новорожденных (OR, 3,35; 95% ДИ, 1,79-5,69), но более новые и крупные исследования опровергли этот вывод (OR, 1,05; 95% ДИ, 0,8. -1,38). ^{58 — 61} Более ранние исследования также продемонстрировали, что использование кортикостероидов матерью во время беременности приводит к низкому весу при рождении, преждевременным родам, подавлению функции надпочечников у плода и увеличению внутриутробных инфекций, но более крупные популяционные исследования опровергли эти результаты. ^{59 , 62 , 63} Было опубликовано мало данных относительно точного дозирования кортикостероидов, при превышении которого токсичность для матери и / или плода становится клинически значимой. Поскольку прием кортикостероидов часто снижается в течение короткого времени, строгих рекомендаций не существует. Скорее, дозирование кортикостероидов остается на усмотрение врача для поддержания здоровья матери.

Заключение

Поддержание ремиссии ВЗК до и во время беременности очень важно.Активное заболевание способствует снижению фертильности, и, хотя этот вывод все еще остается спорным, было показано, что активное заболевание на момент зачатия приводит к ухудшению исходов беременности. Операция по расслоению таза заметно влияет на плодовитость, но если она необходима для здоровья пациентки, следует рассмотреть альтернативные методы зачатия, такие как экстракорпоральное оплодотворение. Все лекарства от ВЗК, за исключением талидомида и метотрексата, следует продолжать у молодых женщин, планирующих зачать ребенка, и беременных.

Сноски

У доктора Хашаша нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Доктор Кейн работает консультантом в AbbVie и UCB и получил финансирование исследований от UCB.

Ссылки

1. Mountifield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Страх и фертильность при воспалительном заболевании кишечника: несоответствие восприятия и реальности влияет на решения по планированию семьи. Воспаление кишечника. 2009. 15 (5): 720–725. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хадсон М., Флетт Дж., Синклер Т.С., Брант П.В., Темплтон А., Моват Н.А.Фертильность и беременность при воспалительном заболевании кишечника. Int J Gynaecol Obstet. 1997. 58 (2): 229–237. [PubMed] [Google Scholar] 3. Winger EE, Reed JL, Ashoush S, Ahuja S, El-Toukhy T., Taranissi M. Лечение адалимумабом (Humira) и внутривенным иммуноглобулином улучшает показатели беременности у женщин, подвергающихся ЭКО. Am J Reprod Immunol. 2009. 61 (2): 113–120. [PubMed] [Google Scholar] 5. Tavernier N, Fumery M, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF, Gower-Rousseau C. Систематический обзор: фертильность при воспалительном заболевании кишечника без хирургического лечения.Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (8): 847–853. [PubMed] [Google Scholar] 6. Эрдинг Олсен К., Юул С., Берндтссон И., Оресланд Т., Лаурберг С. Язвенный колит: плодовитость женщин до постановки диагноза, во время болезни и после операции по сравнению с выборкой населения. Гастроэнтерология. 2002. 122 (1): 15–19. [PubMed] [Google Scholar] 7. Olsen KO, Juul S, Bulow S и др. Плодовитость женщин до и после операции по поводу семейного аденоматозного полипоза. Br J Surg. 2003. 90 (2): 227–231. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA, Bensdorp AJ, Lucas C, Bemelman WA.Значительное увеличение частоты наступления беременности после лапароскопической восстановительной проктоколэктомии: поперечное исследование. Ann Surg. 2012. 256 (6): 1045–1048. [PubMed] [Google Scholar] 9. Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Колэктомия с илеоректальным анастомозом сохраняет женскую фертильность при язвенном колите. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006. 30 (4): 594–597. [PubMed] [Google Scholar] 11. Fréour T, Miossec C, Bach-Ngohou K и др. Яичниковый резерв у молодых женщин репродуктивного возраста с болезнью Крона. Воспаление кишечника.2012. 18 (8): 1515–1522. [PubMed] [Google Scholar] 12. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Болезнь Крона — фактор риска преждевременных родов. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (6): 509–515. [PubMed] [Google Scholar] 13. Корниш Дж., Тан Э., Тир Дж. И др. Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Кишечник. 2007. 56 (6): 830–837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Врожденные аномалии и другие исходы родов у детей, рожденных женщинами с язвенным колитом в Дании и Швеции.Воспаление кишечника. 2011. 17 (3): 795–801. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бортоли А., Педерсен Н., Дурикова Д. и др. Исследовательская группа эпидемиологического комитета (EpiCom) Европейской организации по лечению крона-колита (ECCO). Исход беременности при воспалительном заболевании кишечника: проспективное европейское исследование «случай-контроль» ECCO-EpiCom, 2003–2006 гг. Алимент Pharmacol Ther. 2011; 34 (7): 724–734. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махадеван У., Сэндборн У.Д., Ли Д.К., Хакимиан С., Кейн С., Корли Д.А. Исходы беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: крупное исследование на уровне сообщества из Северной Калифорнии.Гастроэнтерология. 2007. 133 (4): 1106–1112. [PubMed] [Google Scholar] 17. Молнар Т., Фаркас К., Надь Ф. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника в зависимости от активности заболевания и лечения: исследование случай-контроль. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2010. 45 (11): 1302–1306. [PubMed] [Google Scholar] 18. Байокко П.Дж., Корелиц Б.И. Влияние воспалительного заболевания кишечника и его лечения на беременность и исход плода. J Clin Gastroenterol. 1984. 6 (3): 211–216. [PubMed] [Google Scholar] 19.Моралес М., Берни Т., Дженни А., Морель П., Экстерманн П. Болезнь Крона как фактор риска исхода беременности. Гепатогастроэнтерология. 2000. 47 (36): 1595–1598. [PubMed] [Google Scholar] 20. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Ярнум С. Беременность при язвенном колите. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1983; 18 (6): 735–742. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Якобсен О, Ярнум С. Беременность при болезни Крона. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1984. 19 (6): 724–732. [PubMed] [Google Scholar] 22.Dominitz JA, Young JC, Boyko EJ. Результаты новорожденных, рожденных от матерей с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2002. 97 (3): 641–648. [PubMed] [Google Scholar] 23. Могадам М., Корелиц Б.И., Ахмед С.В., Доббинс В.О., III, Байокко П.Дж. Течение воспалительного заболевания кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Am J Gastroenterol. 1981. 75 (4): 265–269. [PubMed] [Google Scholar] 25. Педерсен Н., Бортоли А., Дурикова Д. и др. Европейская организация по лечению крона-колита-ECCO-Исследовательская группа комитета по эпидемиологии-EpiCom.Течение воспалительного заболевания кишечника во время беременности и в послеродовом периоде: проспективное европейское исследование ECCO-EpiCom с участием 209 беременных женщин. Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (5): 501–512. [PubMed] [Google Scholar] 26. Де Сантис М., Страфейс Дж., Кавальере А.Ф., Кардуччи Б., Карузо А. Периконцептивное воздействие гадолиния: беременность и неонатальный исход. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. 86 (1): 99–101. [PubMed] [Google Scholar] 27. Cappell MS, Colon VJ, Sidhom OA. Изучение в 10 медицинских центрах безопасности и эффективности 48 гибких ректороманоскопий и 8 колоноскопий во время беременности с последующим наблюдением за результатами для плода и сравнением с контрольными группами.Dig Dis Sci. 1996. 41 (12): 2353–2361. [PubMed] [Google Scholar] 28. Рахими Р., Никфар С., Резаи А., Абдоллахи М. Исход беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника после воздействия препаратов 5-аминосалициловой кислоты: метаанализ. Reprod Toxicol. 2008. 25 (2): 271–275. [PubMed] [Google Scholar] 29. Diav-Citrin O, Park YH, Veerasuntharam G и др. Безопасность месаламина при беременности человека: проспективное контролируемое когортное исследование. Гастроэнтерология. 1998. 114 (1): 23–28. [PubMed] [Google Scholar] 30. Эрнандес-Диас С., Митчелл А.А., Келли К.Э., Калафат А.М., Хаузер Р.Лекарства как потенциальный источник воздействия фталатов на население США. Перспектива здоровья окружающей среды. 2009. 117 (2): 185–189. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Бэгготт Дж.Э., Морган С.Л., Ха Т, Вон У.Х., Хайн Р.Дж. Подавление фолат-зависимых ферментов нестероидными противовоспалительными препаратами. Биохим Дж. 1992; 282 (ч. 1): 197–202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Махадеван У., Кейн С. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации по использованию желудочно-кишечных препаратов во время беременности.Гастроэнтерология. 2006. 131 (1): 283–311. [PubMed] [Google Scholar] 33. Маталон С.Т., Орной А., Лишнер М. Обзор потенциальных эффектов трех обычно используемых противоопухолевых и иммунодепрессивных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн, доксорубицин на эмбрион и плаценту) Reprod Toxicol. 2004. 18 (2): 219–230. [PubMed] [Google Scholar] 34. Polifka JE, Friedman JM. Обновление тератогена: азатиоприн и 6-меркаптопурин. Тератология. 2002. 65 (5): 240–261. [PubMed] [Google Scholar] 35. Клири Б.Дж., Келлен Б. Использование азатиоприна на ранних сроках беременности и исходы беременности.Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol. 2009. 85 (7): 647–654. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норгард Б., Педерсен Л., Фонагер К., Расмуссен С.Н., Соренсен Х.Т. Азатиоприн, меркаптопурин и исход родов: популяционное когортное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17 (6): 827–834. [PubMed] [Google Scholar] 37. Акбари М., Шах С., Велайос Ф.С., Махадеван У., Чейфец А.С. Систематический обзор и метаанализ влияния тиопуринов на исходы родов у пациентов женского и мужского пола с воспалительным заболеванием кишечника.Воспаление кишечника. 2013. 19 (1): 15–22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Hutson JR, Matlow JN, Moretti ME, Koren G. Безопасность тиопуринов для плода при лечении воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. J Obstet Gynaecol. 2013; 33 (1): 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Коэльо Дж., Божери Л., Коломбель Дж. Ф. и др. Группа изучения беременности CESAME (Франция). Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME. Кишечник. 2011. 60 (2): 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 40.Казанова М.Дж., Чапарро М., Доменек Э. и др. Безопасность тиопуринов и препаратов против TNF-α во время беременности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Gastroenterol. 2013. 108 (3): 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 41. Махадеван У., Мартин С.Ф., Сандлер Р.С. и др. PIANO: проспективный регистр на 1000 пациенток исходов беременности у женщин с ВЗК, получавших иммуномодуляторы и биологическую терапию [аннотация 865] Гастроэнтерология. 2012; 142 (5 доп.1): С-149. [Google Scholar] 42. Джарап Б., де Бур Н.К., Стоккерс П. и др.Голландская инициатива по болезни Крона и колита. Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной терапии тиопурином у беременных с воспалительным заболеванием кишечника. Кишечник. 2014. 63 (3): 451–457. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ллойд М.Э., Карр М., МакЭлхаттон П., Холл Г.М., Хьюз Р.А. Влияние метотрексата на беременность, фертильность и лактацию. QJM. 1999. 92 (10): 551–563. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дубинский М., Абрахам Б., Махадеван У. Ведение беременной пациентки с ВЗК. Воспаление кишечника. 2008. 14 (12): 1736–1750.[PubMed] [Google Scholar] 45. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезные инфекции и смертность в связи с терапией болезни Крона: регистр TREAT. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. 4 (5): 621–630. [PubMed] [Google Scholar] 46. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезная инфекция и смертность у пациентов с болезнью Крона: более 5 лет наблюдения в регистре TREAT ™. Am J Gastroenterol. 2012. 107 (9): 1409–1422. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Nørgård B, Hundborg HH, Jacobsen BA, Nielsen GL, Fonager K. Активность заболевания у беременных с болезнью Крона и исходы родов: региональное датское когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2007. 102 (9): 1947–1954. [PubMed] [Google Scholar] 48. Юргенс М., Бранд С., Филик Л. и др. Безопасность адалимумаба при болезни Крона во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Воспаление кишечника. 2010. 16 (10): 1634–1636. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартин П.Л., Онеда С., Трейси Г. Влияние моноклональных антител против TNF-альфа, вводимых во время беременности и кормления грудью, на развитие иммунной системы макак.Am J Reprod Immunol. 2007. 58 (2): 138–149. [PubMed] [Google Scholar] 50. Арсенеску R, Арсенеску V, де Вильерс WJ. TNF-α и развитие иммунной системы новорожденных: значение для использования ингибиторов во время беременности. Am J Gastroenterol. 2011. 106 (4): 559–562. [PubMed] [Google Scholar] 51. Зелинкова З., ван дер Энт С., Брюин К.Ф. и др. Голландская Delta IBD Group. Влияние прекращения терапии противоопухолевым фактором некроза во время беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и неонатального воздействия. Clin Gastroenterol Hepatol.2013. 11 (3): 318–321. [PubMed] [Google Scholar] 52. Ng SW, Mahadevan U. Управление воспалительным заболеванием кишечника во время беременности. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2013; 9 (2): 161–173. [PubMed] [Google Scholar] 53. Москэндрю М., Кейн С. Воспалительные заболевания кишечника и рекомендации по лечению: фертильность и беременность. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11 (5): 395–399. [PubMed] [Google Scholar]

54. Назарет М., Хогге Г.С., Кристиано Л. и др. Натализумаб при беременности. Представлено на: 73-м ежегодном научном собрании Американского колледжа гастроэнтерологии; 3-8 октября 2008 г. Орландо, Флорида.

55. Hellwig K, Haghikia A, Gold R. Беременность и натализумаб: результаты обсервационного исследования 35 случайных беременностей во время лечения натализумабом. Мульт Склер. 2011. 17 (8): 958–963. [PubMed] [Google Scholar] 56. Koss CA, Baras DC, Lane SD, et al. Исследование использования метронидазола во время беременности и неблагоприятных исходов родов. Антимикробные агенты Chemother. 2012. 56 (9): 4800–4805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Исаакс К.Л., Сандлер Р.С., Абреу М. и др. Фонд Крона и Колита Американского клинического альянса.Рифаксимин для лечения активного поучита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование. Воспаление кишечника. 2007. 13 (10): 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar] 58. Кармайкл С.Л., Шоу GM. Использование кортикостероидов матерью и риск отдельных врожденных аномалий. Am J Med Genet. 1999. 86 (3): 242–244. [PubMed] [Google Scholar] 59. Пак-Вилли Л., Маззотта П., Пастушак А. и др. Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований.Тератология. 2000. 62 (6): 385–392. [PubMed] [Google Scholar] 60. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Исход беременности после воздействия кортикостероидов в первом триместре: проспективное контролируемое исследование. Reprod Toxicol. 2004. 18 (1): 93–101. [PubMed] [Google Scholar] 62. Остенсен М., Форгер Ф. Управление лекарствами от РА у беременных. Nat Rev Rheumatol. 2009. 5 (7): 382–390. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тегетхофф М., Прайс С., Майнльшмидт Г. Влияние внутриутробного воздействия синтетических глюкокортикоидов на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у плода, новорожденного и младенца: систематический обзор.Endocr Rev.2009; 30 (7): 753–789. [PubMed] [Google Scholar]

Беременность и воспалительное заболевание кишечника

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2015 фев; 11 (2): 96–102.

Д-р Хашаш — доцент кафедры гастроэнтерологии, гепатологии и питания Медицинской школы Университета Питтсбурга в Питтсбурге, штат Пенсильвания. Д-р Кейн — профессор медицины отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского колледжа клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота.

Автор для переписки Адрес для корреспонденции: д-ру Сунанда Кейн, Медицинский колледж клиники Майо, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, 200 First Street SW, Рочестер, Миннесота 55905, тел .: 507-284-0959, факс: 507-284 -0538, электронная почта: [email protected] Авторские права © 2015, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Многие пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), будь то болезнь Крона или язвенный колит, имеют репродуктивный возраст.Молодые женщины с ВЗК обычно очень обеспокоены своей фертильностью, активностью своего заболевания во время беременности, наследуемостью заболевания их нерожденным ребенком и влиянием лежащей в их основе ВЗК на саму беременность. Кроме того, пациенты выражают озабоченность по поводу использования лекарств от ВЗК во время беременности, опасаясь, что эти лекарства могут негативно повлиять на плод. По этой причине крайне важно, чтобы гастроэнтерологи и пациенты с ВЗК были осведомлены о влиянии ВЗК на беременность, влиянии беременности на ВЗК и влиянии препаратов против ВЗК на плод и исход беременности.Повышение осведомленности пациентов с ВЗК о важности поддержания ремиссии заболевания во время зачатия и на протяжении всей беременности является ключом к улучшению исходов как для матери, так и для плода. В этой статье рассматривается фертильность пациентов с ВЗК, влияние беременности на активность заболевания и влияние ВЗК на беременность. Также обсуждаются, какие лекарства от ВЗК можно использовать во время зачатия и беременности, а каких следует избегать.

Ключевые слова: Беременность, воспалительные заболевания кишечника, фертильность, агенты против фактора некроза опухолей, аминосалицилаты, иммуномодуляторная терапия, антибиотики

Фертильность при воспалительном заболевании кишечника

Фертильность остается предметом озабоченности среди многих пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника ( IBD). ¹ Пациенты женского пола, у которых ВЗК находится под контролем и которые ранее не подвергались операции на органах малого таза, имеют показатели фертильности, сопоставимые с показателями женщин того же возраста, у которых нет ВЗК. Ремиссия болезни не только улучшает показатели фертильности ^{2 , 3} , но также, как показали большинство исследований, приводит к более благоприятным исходам беременности.

Показатели фертильности пациентов с язвенным колитом, которые не подвергались хирургическому вмешательству на кишечнике, не уменьшаются по сравнению с показателями лиц, не страдающих ВЗК. ^{4 — 6} Операция по поводу язвенного колита обычно включает тотальную абдоминальную колэктомию с диссекцией таза или без нее и создание анастомоза в виде J-образного мешочка подвздошной кишки. Если выполняется последняя часть операции, у пациентов женского пола обычно образуются спайки таза, что влияет на проходимость маточных труб и, как следствие, приводит к обструкции маточных труб и снижению плодовитости. Фертильность — это естественная способность производить потомство, тогда как плодовитость — это потенциал для воспроизводства, на который влияют производство гамет, оплодотворение и вынашивание беременности до срока.Снижение плодовитости (то есть невозможность зачать ребенка естественным путем) не связано с основной ВЗК, а является исключительно следствием операции. Этот эффект также наблюдался у пациентов с семейным аденоматозным полипозом, перенесших ту же операцию с расслоением таза и созданием анального анастомоза подвздошной кишки. ⁷

По этой причине молодым женщинам, не пополнившим свои семьи, настоятельно рекомендуется избегать расслоения таза до более позднего возраста.Пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство, следует выполнить субтотальную колэктомию, наложение конечной илеостомии и создание мешка Гартмана. Если пациентка находится недалеко от пополнения своей семьи, рекомендуется сделать это перед выполнением последних этапов операции и созданием подвздошной J-сумки и илеоанального анастомоза. С другой стороны, если пополнение ее семьи еще далеко, может оказаться невозможным с хирургической точки зрения пропускать много лет между этапами операции J-мешочка, и экстракорпоральное оплодотворение станет вариантом для пациента в будущем. .Наиболее важно, чтобы пациент выбрал лучший вариант для ее здоровья. Кроме того, было показано, что показатели фертильности пациентов, перенесших открытый анастомоз с подвздошной кишкой J-pouch, даже более нарушены, чем у пациентов, перенесших операцию лапароскопически. ⁸ Другим вариантом для пациенток детородного возраста, не влияющим на плодовитость, является наложение илеоректального анастомоза. ⁹ Хотя болезнь может вернуться в прямую кишку, ее можно контролировать с помощью местных методов лечения, а тазу удалось избежать хирургического вмешательства.

Показатели фертильности пациентов с болезнью Крона в стадии ремиссии аналогичны показателям лиц, не страдающих ВЗК. ¹⁰ В недавнем систематическом обзоре, проведенном Тавернье и его коллегами, было обнаружено, что показатели фертильности у пациентов с болезнью Крона ниже, чем у населения в целом, но важно отметить, что это снижение не было связано с лежащей в основе ВЗК, а скорее к добровольному бездетности из опасения плохого исхода. ⁵ Яичниковый резерв у молодых женщин (<30 лет) с болезнью Крона в стадии ремиссии сопоставим с резервом у молодых женщин без ВЗК.У пациенток старше 30 лет с болезнью Крона яичниковый резерв значительно снижен. Это снижение еще более заметно у тех, у кого болезнь Крона поражает толстую кишку. ¹¹

Влияние воспалительного заболевания кишечника на беременность

У пациенток с ВЗК, будь то болезнь Крона или язвенный колит, исходы беременности обычно хуже, чем у женщин без ВЗК. Исследования также показали, что шансы на неблагоприятный исход беременности у пациенток с болезнью Крона выше, чем у пациенток с язвенным колитом.

В популяционном исследовании 2377 беременных пациенток с болезнью Крона, количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения в этой когорте было выше, чем у лиц без ВЗК. ^{12 , 13} Аналогичным образом, в когорте из 2637 беременных с язвенным колитом количество преждевременных родов, новорожденных, которые были малы для гестационного возраста, и родов с помощью кесарева сечения были выше в когорте с язвенным колитом. колит, чем у людей без язвенного колита.В дополнение к этим неблагоприятным исходам беременности было отмечено, что число преждевременных смертей было выше у беременных с язвенным колитом, чем в контрольной группе без язвенного колита. ¹⁴ Вторичный анализ пациентов с язвенным колитом показал, что более тяжелое заболевание ухудшило исходы беременности, но тот же анализ не смог показать, что тяжесть заболевания повлияла на исходы беременности у пациенток с болезнью Крона.

Небольшое проспективное исследование Бортоли и его коллег, сравнивающее беременных пациенток с ВЗК (145 с болезнью Крона и 187 с язвенным колитом) с людьми, у которых не было ВЗК, продемонстрировало, что ВЗК не влияет на частоту абортов, преждевременных родов и кесарева сечения. родов и врожденных аномалий и не повлиял на массу тела при рождении. ¹⁵ Большинство пациентов с ВЗК (87% пациентов с болезнью Крона и 79% пациентов с язвенным колитом), которые были включены в это исследование, имели болезнь, которая находилась в стадии ремиссии на момент зачатия и оставалась в ремиссии на протяжении всего периода. беременность (86% пациентов с болезнью Крона и 74% пациентов с язвенным колитом). ¹⁵ Аналогичное исследование с участием 461 беременной пациентки с ВЗК показало разные результаты, демонстрируя, что ВЗК увеличивает риск осложнений беременности, связанных с худшими исходами беременности, но не приводит к худшим исходам новорожденных. ¹⁶ Пациенты с ВЗК чаще имели самопроизвольный аборт, эклампсию, преэклампсию, предлежание плаценты, отслойку плаценты или длительный преждевременный разрыв плодных оболочек. В этом исследовании активность заболевания не была связана с худшим исходом; однако диагноз ВЗК, наличие в анамнезе операций на кишечнике по поводу ВЗК и отсутствие белого цвета были независимыми предикторами худших исходов. ¹⁶

В исследовании «случай-контроль», проведенном Молнаром и его коллегами, изучались пациенты, у которых была беременность до постановки диагноза ВЗК, а после постановки диагноза — повторная беременность. ¹⁷ Исследователи сравнили исходы беременности у каждой пациентки до и после ее диагноза ВЗК и обнаружили, что после постановки диагноза ВЗК преждевременные роды и низкий вес при рождении были более распространенными, чем до постановки диагноза ВЗК. Активность заболевания, локализация и степень заболевания, наличие перианальных осложнений и способ родоразрешения не повлияли на исходы беременности. ¹⁷

Данные о влиянии активности заболевания на исходы беременности остаются противоречивыми, но большинство врачей советуют своим пациенткам зачать ребенка, пока их заболевание находится в стадии ремиссии, и продолжать прием лекарств на протяжении всей беременности, чтобы сохранить ремиссию и избежать ухудшения беременности. результаты. ¹⁸ Некоторые исследования показали, что частота потери плода и преждевременных родов выше у пациентов, которые зачатие при активной ВЗК. У пациенток, у которых ВЗК была активной во время беременности, были отмечены более высокие показатели преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. ^{19 — 21} Как описано ранее, исследования Молнара и коллег и Махадевана и коллег не продемонстрировали связи между худшими исходами беременности и активностью заболевания. ^{16 , 17} Сообщалось, что дети пациентов с язвенным колитом, заболевание которых было активным во время беременности, имеют более высокий риск развития детских болезней. ¹⁷

Риск рождения ребенка с врожденной аномалией среди матерей с ВЗК остается спорным. В исследовании, проведенном Доминицем и его коллегами, матери с язвенным колитом подвергались повышенному риску рождения детей с врожденными аномалиями. ²² Результаты метаанализа, проведенного Корнишем и его коллегами, были аналогичными. ¹³ Этот анализ показал, что пациенты с ВЗК с большей вероятностью будут иметь детей с врожденными аномалиями (отношение шансов [OR], 2.37; 95% ДИ, 1,47–3,82), а анализ подгрупп показал, что этот риск наблюдался только у матерей с язвенным колитом. ¹³ Этот метаанализ был проведен в основном на основе исследования Dominitz и его коллег. На сегодняшний день факторы, которые могут способствовать этому возможному повышенному риску врожденных аномалий, неизвестны.

Влияние беременности на воспалительное заболевание кишечника

У большинства пациенток (~ 80%) с ВЗК, которые забеременели, когда их болезнь находится в стадии ремиссии, ВЗК имеет тенденцию оставаться в стадии ремиссии на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. ²³ Из пациентов с ВЗК, которые забеременели в активном состоянии, 66% продолжают иметь активную болезнь или испытывают ухудшение ВЗК. Почти у 45% пациенток с язвенным колитом, которые забеременели во время активной болезни, колит усугубляется во время беременности; у 24% колит продолжает оставаться активным, но стабильным, а у остальных пациентов заболевание возвращается в стадию ремиссии. ²⁴ Среди пациентов с болезнью Крона, которые забеременели в активном состоянии, болезнь переходит в стадию ремиссии у одной трети, остается стабильно активной у одной трети и ухудшается у одной трети. ²⁴

Исследования показали, что частота обострений ВЗК одинакова у беременных и небеременных пациенток с ВЗК — как язвенным колитом, так и болезнью Крона. Частота рецидивов составила 34% в год среди беременных пациенток с язвенным колитом по сравнению с 32% в год среди небеременных пациенток с язвенным колитом. ²⁰ Проспективное исследование, проведенное Педерсеном и его коллегами, показало, что частота обострения болезни была одинаковой у беременных пациенток с болезнью Крона, которые забеременели, когда их болезнь находилась в стадии ремиссии, и у небеременных пациенток с болезнью Крона. ²⁵ Частота рецидивов была выше у беременных женщин с болезнью Крона, которые забеременели, пока их болезнь была активной, чем у небеременных пациенток с болезнью Крона (50% против 33%, соответственно). ²⁵ Результаты исследования были разными для пациентов с язвенным колитом; у беременных пациенток с язвенным колитом был более высокий риск обострения заболевания во время беременности (относительный риск, 2,19; 95% ДИ, 1,253,97) и в послеродовом периоде по сравнению с подобранной небеременной контрольной группой, даже если пациентки зачали в период их беременности. болезнь находилась в стадии ремиссии (отношение рисков 2.74; 95% ДИ 1,61-4,65). ²⁵ Обострения заболевания чаще наблюдались в первые 6 месяцев беременности и в первые 3 месяца послеродового периода.

Подход к пациентам с ВЗК, у которых наблюдаются обострения болезни во время беременности, очень похож на обследование небеременных пациенток с ВЗК. Точно так же лечение обострений ВЗК у беременных пациентов аналогично лечению обострений у небеременных пациентов с ВЗК. Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, относительно безопасны во время беременности, за некоторыми исключениями, которые подробно описаны в следующем разделе.С точки зрения оценки беременных пациенток с ВЗК, у которых наблюдаются симптомы, указывающие на активное заболевание, предпочтительнее использовать ультразвуковые исследования для визуализации, и эти исследования можно использовать для оценки тонкой кишки. Магнитно-резонансная томография также является безопасным вариантом; однако лучше избегать использования гадолиния в первом триместре беременности из-за его возможной тератогенности, хотя в одном проспективном исследовании Де Сантиса и его коллег было показано, что он безопасен. ²⁶ Если необходимо эндоскопическое обследование, обычно рекомендуется гибкая ректороманоскопия с пациентом без седации. ²⁷ Как и при любой операции во время беременности, рекомендуется оперировать беременных во втором или третьем триместре, если требуется хирургическое вмешательство.

Ведение беременной пациентки с воспалительным заболеванием кишечника

Чрезвычайно важно, чтобы пациентка зачала в период ремиссии ВЗК.Не менее важно для пациенток поддерживать ремиссию во время беременности и в послеродовом периоде, строго придерживаясь своих лекарств. Лекарства от ВЗК безопасны для приема в период зачатия и во время беременности, за исключением двух препаратов: метотрексата и талидомида (Thalomid, Celgene). Оба они являются тератогенными (категория X) и должны использоваться с особой осторожностью у женщин детородного возраста, поскольку их следует прекратить за несколько месяцев до зачатия. Безопасность каждого из лекарств от ВЗК обсуждается ниже, а категории беременностей перечислены в.

Табл.

Беременность Категории лекарств от воспалительного заболевания кишечника

027 9147020202 9147

Категория	Лекарства от воспалительного заболевания кишечника
A	—
B	Сульфасалазин Мезаламины (за исключением месаламина с отсроченным высвобождением и олсалазина) Агенты против фактора некроза опухоли α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб
С
D	6-меркаптопурин, азатиоприн
X

Аминосалицилаты

Использование мезаламинных продуктов во время беременности безопасно, несмотря на их присутствие в пуповинной крови.У плодов матерей, принимавших до 3 г месаламина в день во время беременности, никаких отклонений не наблюдалось. ²⁸ Различные составы мезаламина классифицируются либо как категория B, либо как категория C. ²⁹ Мезаламин с отсроченным высвобождением (Asacol, Actavis) и олсалазин (Dipentum, Alaven) считаются препаратами категории C, а остальные аминосалицилаты являются препаратами категории B. Мезаламин с отсроченным высвобождением считается лекарством категории C из-за дибутилфталата, который содержится в оболочке капсулы.В исследованиях на животных очень высокие дозы дибутилфталата приводили к порокам развития скелета и урогенитального тракта у новорожденных мужского пола. Этот результат не был продемонстрирован на потомстве человека. ³⁰ Ольсалазин считается препаратом категории C при беременности, поскольку нет данных о его применении во время беременности.

В ранних исследованиях предполагалось, что сульфасалазин может быть тератогенным, поскольку проникает через плаценту. Более крупные исследования показали, что, несмотря на эту характеристику, сульфасалазин не вызывает аномалий у плода и безопасен для использования во время беременности.Сульфасалазин в настоящее время классифицируется как препарат категории B. Как рекомендовано небеременным пациентам, важно, чтобы беременные пациенты, принимающие сульфасалазин, также принимали фолиевую кислоту, поскольку сульфасалазин подавляет синтез фолиевой кислоты. ³¹ Женщины, принимающие сульфасалазин, которые планируют зачать ребенка, должны принимать 1 мг пероральной фолиевой кислоты два раза в день в пренатальный период (по крайней мере, за 3 месяца до зачатия) и во время беременности, чтобы избежать дефектов нервной трубки плода. ³² В метаанализе Рахими и его коллеги продемонстрировали, что месаламин и сульфасалазин не вызывают повышенного риска врожденных пороков развития, преждевременных родов, самопроизвольных абортов или низкой массы тела при рождении. ²⁸

Тиопурины

Лекарственное средство 6-меркаптопурин и его пролекарство азатиоприн классифицируются как препараты категории D при беременности. Эти препараты обнаруживаются в крови плода, достигая 5% от уровня препарата матери. ³³ У животных было обнаружено, что тиопурины обладают тератогенным действием; однако в исследованиях на животных тиопурины вводили либо внутривенно, либо внутрибрюшинно (а не перорально), и вводимые дозы были намного выше, чем у людей. ³⁴ Результаты исследований на людях с точки зрения безопасности использования тиопурина во время беременности противоречивы. Тем не менее рекомендуется продолжать прием тиопуриновых препаратов во время беременности, чтобы контролировать ВЗК у матери. Предыдущие исследования показали, что использование тиопурина во время беременности приводит к врожденным аномалиям, перинатальной смертности, низкому весу при рождении, появлению маленьких для гестационного возраста детей и преждевременным родам; однако эти исследования могли быть искажены материнским заболеванием. ^{35 , 36} Напротив, более новые исследования и исследования пациентов с трансплантатами показывают, что использование тиопуринов не представляет повышенного риска для плода и что тиопурины безопасно продолжать у беременных пациенток. ^{37 — 40} Промежуточный анализ текущего проспективного реестра PIANO (беременность при неонатальных исходах с ВЗК) подтвердил, что использование тиопуринов не приводит к ухудшению исходов для плода. ⁴¹ Джарап и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором изучали влияние беременности на метаболизм тиопурина и влияние тиопурина на плод, подвергшийся воздействию. ⁴² При рождении у всех новорожденных была нормальная оценка по шкале Апгар, и ни у одного из них не было серьезных врожденных аномалий; однако у 60% новорожденных была анемия. ⁴²

Метотрексат

Хотя метотрексат является иммуномодулятором, как и тиопурины, он относится к препарату категории X во время беременности, и его следует прекратить во время беременности. Многие врачи избегают назначения метотрексата молодым женщинам с репродуктивным потенциалом из-за его сильного тератогенного эффекта. ⁴³ Когда это дается, пациентам инструктируют использовать по крайней мере одну форму контрацепции, чтобы избежать беременности.Из-за своего длительного периода полувыведения метотрексат в течение длительного времени сохраняется в тканях пациентов, которые его используют, и его следует прекратить, по крайней мере, за 6 месяцев до зачатия, чтобы дать ему достаточно времени для выведения из организма. ⁴⁴ Плоды матерей, которые зачали во время приема метотрексата, или матерей, которые продолжают принимать это лекарство во время беременности (по крайней мере, в первом триместре, когда происходит органогенез), имеют чрезвычайно высокий риск рождения с множественными врожденными аномалиями и, возможно, с метотрексатом. синдром эмбриопатии, который характеризуется аномалиями конечностей, маленькими и низко посаженными ушами, микрогнатией, задержкой внутриутробного развития и гипоплазией надглазничных валиков; иногда эти дети еще и умственно отсталые.

Биологические агенты

Биологические препараты для лечения ВЗК включают лекарства против фактора некроза опухоли α (анти-TNF) и лекарства против интегрина. Препараты против TNF включают инфликсимаб (Remicade, Janssen Biotech), адалимумаб (Humira, AbbVie), цертолизумаб пегол (Cimzia, UCB) и голимумаб (Simponi, Janssen Biotech), и все эти препараты считаются препаратами категории B при беременности. . Натализумаб против интегрина (Tysabri, Biogen Idec) считается препаратом категории C при беременности.

Лекарства против фактора некроза опухолей Инфликсимаб, химерное мышиное / человеческое антитело иммуноглобулина (Ig) G1, проникает через плаценту через 20 недель беременности, причем самая высокая скорость передачи через плаценту происходит в третьем триместре. По этой причине этот препарат не влияет на органогенез, который происходит в первом триместре беременности. Инфликсимаб не увеличивает риск пороков развития плода, выкидыша и неонатальных осложнений у пациентов с болезнью Крона. ^{45 , 46}

Адалимумаб представляет собой полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1 и, как и инфликсимаб, проникает через плаценту после 20 недель беременности. Не было повышенных показателей самопроизвольных абортов, мертворождений, врожденных пороков развития или преждевременных родов среди беременных пациенток, подвергшихся воздействию адалимумаба. ^{44 , 47 , 48} Голимумаб похож на адалимумаб в том, что это полностью человеческое антитело против TNF класса IgG1.

В отличие от трех других агентов против TNF, цертолизумаб пегол представляет собой Fab ’фрагмент гуманизированного моноклонального антитела против TNF, который связан с полиэтиленгликолем. Цертолизумаб пегол не содержит Fc-части антитела и не проникает через плаценту. ⁴⁹

Было показано, что препараты против TNF не увеличивают риск осложнений беременности по сравнению с тиопуринами и по сравнению с отказом от лекарств от ВЗК. Напротив, использование тиопуринов или агентов против TNF связано с меньшим количеством неонатальных осложнений, что подчеркивает важность поддержания ремиссии заболевания у беременных с ВЗК. ⁴⁰ Подобные результаты были продемонстрированы в анализе реестра PIANO, в котором у детей, рожденных от матерей, получавших монотерапию адалимумабом или цертолизумабом пеголом, не было обнаружено повышенного риска врожденных аномалий, задержки роста ребенка, проблем с развитием или инфекций. ⁴¹ Однако риск инфицирования был выше у детей матерей, получавших комбинированную терапию (средство против TNF и тиопурин). ⁴¹ Были опасения, что лекарства против TNF могут вызвать дефект в созревании иммунной системы новорожденного, что приведет к повышенному риску заражения. ⁵⁰ Исследования на животных, однако, не смогли выявить дефектную иммунную систему у детей, матери которых лечились анти-TNF терапией на протяжении всей беременности. ⁴⁹

Важно убедиться, что дети, рожденные от матерей, получивших инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб после 20-й недели беременности, не получали никаких живых прививок в течение первых 6 месяцев жизни. У этих новорожденных иммунодефицит подавлен из-за препаратов против TNF, которые попали в их кровь через плаценту. ⁵¹ Новорожденные имеют незрелую ретикулоэндотелиальную систему и не могут выводить антитела, и в их крови будет обнаруживаться инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб. На сегодняшний день нет четких рекомендаций относительно того, когда следует принимать препараты против TNF беременным женщинам. Некоторые врачи прекращают прием инфликсимаба, адалимумаба и голимумаба на 20 неделе беременности, чтобы свести к минимуму перенос этих препаратов через плаценту, тогда как другие назначают последнюю дозу за 6-8 недель до предполагаемой даты родов. ^{52 , 53} Важно помнить, что поддержание ремиссии болезни у матери является ключевым моментом, и время проведения анти-TNF терапии должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Лекарство против интегрина Натализумаб — это гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против молекулы адгезии α4-интегрина, и оно считается лекарством категории C при беременности. Данные о применении этого препарата при беременности ограничены. Обзор глобальной базы данных по безопасности натализумаба не показал увеличения врожденных дефектов у детей, матери которых подвергались воздействию натализумаба во время беременности. ⁵⁴ В литературе по рассеянному склерозу описаны исходы беременности 35 пациенток, которые случайно забеременели во время лечения натализумабом. ⁵⁵ Из этих пациенток у 29 была жизнеспособная беременность; 28 родили здоровых детей, 1 ребенок родился с гексадактилией. Из оставшихся 6 пациенток 1 решила сделать аборт, а у других 5 случился ранний выкидыш. ⁵⁵ Анализ реестра PIANO показал, что из 6 женщин с болезнью Крона, получавших натализумаб, все родили здоровых детей. ⁴¹

Антибиотики

Ряд антибиотиков используется для лечения паучита, а также осложнений ВЗК, таких как перианальная болезнь Крона и внутрибрюшные абсцессы, возникающие в результате свищевой болезни Крона. Метронидазол и ципрофлоксацин, как правило, используются в комбинации для адекватного лечения анаэробных и грамотрицательных палочковых инфекций в ранее упомянутых условиях. Метронидазол считается препаратом категории B, и его кратковременное применение (5-7 дней) безопасно во время беременности. ⁵⁶ Ципрофлоксацин является лекарством категории C и имеет тенденцию вызывать артропатии у детей из-за его сродства с костями и хрящами. Хотя рифаксимин (ксифаксан, саликс) недостаточно изучен при ВЗК, он использовался для лечения поучита. Он считается лекарством категории C при беременности. ⁵⁷ Амоксициллин / клавуланат также используется для лечения поучита и считается препаратом категории B при беременности.

Кортикостероиды

Кортикостероиды часто используются для лечения обострений ВЗК.Исследования, касающиеся использования кортикостероидов во время беременности, продемонстрировали противоречивые результаты, и кортикостероиды в настоящее время считаются препаратами категории C во время беременности. Предыдущие исследования связывали использование кортикостероидов матерью в первом триместре с дефектами орофациальной расщелины у новорожденных (OR, 3,35; 95% ДИ, 1,79-5,69), но более новые и крупные исследования опровергли этот вывод (OR, 1,05; 95% ДИ, 0,8. -1,38). ^{58 — 61} Более ранние исследования также продемонстрировали, что использование кортикостероидов матерью во время беременности приводит к низкому весу при рождении, преждевременным родам, подавлению функции надпочечников у плода и увеличению внутриутробных инфекций, но более крупные популяционные исследования опровергли эти результаты. ^{59 , 62 , 63} Было опубликовано мало данных относительно точного дозирования кортикостероидов, при превышении которого токсичность для матери и / или плода становится клинически значимой. Поскольку прием кортикостероидов часто снижается в течение короткого времени, строгих рекомендаций не существует. Скорее, дозирование кортикостероидов остается на усмотрение врача для поддержания здоровья матери.

Заключение

Поддержание ремиссии ВЗК до и во время беременности очень важно.Активное заболевание способствует снижению фертильности, и, хотя этот вывод все еще остается спорным, было показано, что активное заболевание на момент зачатия приводит к ухудшению исходов беременности. Операция по расслоению таза заметно влияет на плодовитость, но если она необходима для здоровья пациентки, следует рассмотреть альтернативные методы зачатия, такие как экстракорпоральное оплодотворение. Все лекарства от ВЗК, за исключением талидомида и метотрексата, следует продолжать у молодых женщин, планирующих зачать ребенка, и беременных.

Сноски

У доктора Хашаша нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Доктор Кейн работает консультантом в AbbVie и UCB и получил финансирование исследований от UCB.

Ссылки

1. Mountifield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Страх и фертильность при воспалительном заболевании кишечника: несоответствие восприятия и реальности влияет на решения по планированию семьи. Воспаление кишечника. 2009. 15 (5): 720–725. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хадсон М., Флетт Дж., Синклер Т.С., Брант П.В., Темплтон А., Моват Н.А.Фертильность и беременность при воспалительном заболевании кишечника. Int J Gynaecol Obstet. 1997. 58 (2): 229–237. [PubMed] [Google Scholar] 3. Winger EE, Reed JL, Ashoush S, Ahuja S, El-Toukhy T., Taranissi M. Лечение адалимумабом (Humira) и внутривенным иммуноглобулином улучшает показатели беременности у женщин, подвергающихся ЭКО. Am J Reprod Immunol. 2009. 61 (2): 113–120. [PubMed] [Google Scholar] 5. Tavernier N, Fumery M, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF, Gower-Rousseau C. Систематический обзор: фертильность при воспалительном заболевании кишечника без хирургического лечения.Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (8): 847–853. [PubMed] [Google Scholar] 6. Эрдинг Олсен К., Юул С., Берндтссон И., Оресланд Т., Лаурберг С. Язвенный колит: плодовитость женщин до постановки диагноза, во время болезни и после операции по сравнению с выборкой населения. Гастроэнтерология. 2002. 122 (1): 15–19. [PubMed] [Google Scholar] 7. Olsen KO, Juul S, Bulow S и др. Плодовитость женщин до и после операции по поводу семейного аденоматозного полипоза. Br J Surg. 2003. 90 (2): 227–231. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA, Bensdorp AJ, Lucas C, Bemelman WA.Значительное увеличение частоты наступления беременности после лапароскопической восстановительной проктоколэктомии: поперечное исследование. Ann Surg. 2012. 256 (6): 1045–1048. [PubMed] [Google Scholar] 9. Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Колэктомия с илеоректальным анастомозом сохраняет женскую фертильность при язвенном колите. Гастроэнтерол Clin Biol. 2006. 30 (4): 594–597. [PubMed] [Google Scholar] 11. Fréour T, Miossec C, Bach-Ngohou K и др. Яичниковый резерв у молодых женщин репродуктивного возраста с болезнью Крона. Воспаление кишечника.2012. 18 (8): 1515–1522. [PubMed] [Google Scholar] 12. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Болезнь Крона — фактор риска преждевременных родов. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (6): 509–515. [PubMed] [Google Scholar] 13. Корниш Дж., Тан Э., Тир Дж. И др. Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Кишечник. 2007. 56 (6): 830–837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Врожденные аномалии и другие исходы родов у детей, рожденных женщинами с язвенным колитом в Дании и Швеции.Воспаление кишечника. 2011. 17 (3): 795–801. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бортоли А., Педерсен Н., Дурикова Д. и др. Исследовательская группа эпидемиологического комитета (EpiCom) Европейской организации по лечению крона-колита (ECCO). Исход беременности при воспалительном заболевании кишечника: проспективное европейское исследование «случай-контроль» ECCO-EpiCom, 2003–2006 гг. Алимент Pharmacol Ther. 2011; 34 (7): 724–734. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махадеван У., Сэндборн У.Д., Ли Д.К., Хакимиан С., Кейн С., Корли Д.А. Исходы беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: крупное исследование на уровне сообщества из Северной Калифорнии.Гастроэнтерология. 2007. 133 (4): 1106–1112. [PubMed] [Google Scholar] 17. Молнар Т., Фаркас К., Надь Ф. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника в зависимости от активности заболевания и лечения: исследование случай-контроль. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2010. 45 (11): 1302–1306. [PubMed] [Google Scholar] 18. Байокко П.Дж., Корелиц Б.И. Влияние воспалительного заболевания кишечника и его лечения на беременность и исход плода. J Clin Gastroenterol. 1984. 6 (3): 211–216. [PubMed] [Google Scholar] 19.Моралес М., Берни Т., Дженни А., Морель П., Экстерманн П. Болезнь Крона как фактор риска исхода беременности. Гепатогастроэнтерология. 2000. 47 (36): 1595–1598. [PubMed] [Google Scholar] 20. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Ярнум С. Беременность при язвенном колите. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1983; 18 (6): 735–742. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нильсен ОХ, Андреассон Б., Бондесен С., Якобсен О, Ярнум С. Беременность при болезни Крона. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1984. 19 (6): 724–732. [PubMed] [Google Scholar] 22.Dominitz JA, Young JC, Boyko EJ. Результаты новорожденных, рожденных от матерей с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2002. 97 (3): 641–648. [PubMed] [Google Scholar] 23. Могадам М., Корелиц Б.И., Ахмед С.В., Доббинс В.О., III, Байокко П.Дж. Течение воспалительного заболевания кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Am J Gastroenterol. 1981. 75 (4): 265–269. [PubMed] [Google Scholar] 25. Педерсен Н., Бортоли А., Дурикова Д. и др. Европейская организация по лечению крона-колита-ECCO-Исследовательская группа комитета по эпидемиологии-EpiCom.Течение воспалительного заболевания кишечника во время беременности и в послеродовом периоде: проспективное европейское исследование ECCO-EpiCom с участием 209 беременных женщин. Алимент Pharmacol Ther. 2013. 38 (5): 501–512. [PubMed] [Google Scholar] 26. Де Сантис М., Страфейс Дж., Кавальере А.Ф., Кардуччи Б., Карузо А. Периконцептивное воздействие гадолиния: беременность и неонатальный исход. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. 86 (1): 99–101. [PubMed] [Google Scholar] 27. Cappell MS, Colon VJ, Sidhom OA. Изучение в 10 медицинских центрах безопасности и эффективности 48 гибких ректороманоскопий и 8 колоноскопий во время беременности с последующим наблюдением за результатами для плода и сравнением с контрольными группами.Dig Dis Sci. 1996. 41 (12): 2353–2361. [PubMed] [Google Scholar] 28. Рахими Р., Никфар С., Резаи А., Абдоллахи М. Исход беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника после воздействия препаратов 5-аминосалициловой кислоты: метаанализ. Reprod Toxicol. 2008. 25 (2): 271–275. [PubMed] [Google Scholar] 29. Diav-Citrin O, Park YH, Veerasuntharam G и др. Безопасность месаламина при беременности человека: проспективное контролируемое когортное исследование. Гастроэнтерология. 1998. 114 (1): 23–28. [PubMed] [Google Scholar] 30. Эрнандес-Диас С., Митчелл А.А., Келли К.Э., Калафат А.М., Хаузер Р.Лекарства как потенциальный источник воздействия фталатов на население США. Перспектива здоровья окружающей среды. 2009. 117 (2): 185–189. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Бэгготт Дж.Э., Морган С.Л., Ха Т, Вон У.Х., Хайн Р.Дж. Подавление фолат-зависимых ферментов нестероидными противовоспалительными препаратами. Биохим Дж. 1992; 282 (ч. 1): 197–202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Махадеван У., Кейн С. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации по использованию желудочно-кишечных препаратов во время беременности.Гастроэнтерология. 2006. 131 (1): 283–311. [PubMed] [Google Scholar] 33. Маталон С.Т., Орной А., Лишнер М. Обзор потенциальных эффектов трех обычно используемых противоопухолевых и иммунодепрессивных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн, доксорубицин на эмбрион и плаценту) Reprod Toxicol. 2004. 18 (2): 219–230. [PubMed] [Google Scholar] 34. Polifka JE, Friedman JM. Обновление тератогена: азатиоприн и 6-меркаптопурин. Тератология. 2002. 65 (5): 240–261. [PubMed] [Google Scholar] 35. Клири Б.Дж., Келлен Б. Использование азатиоприна на ранних сроках беременности и исходы беременности.Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol. 2009. 85 (7): 647–654. [PubMed] [Google Scholar] 36. Норгард Б., Педерсен Л., Фонагер К., Расмуссен С.Н., Соренсен Х.Т. Азатиоприн, меркаптопурин и исход родов: популяционное когортное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17 (6): 827–834. [PubMed] [Google Scholar] 37. Акбари М., Шах С., Велайос Ф.С., Махадеван У., Чейфец А.С. Систематический обзор и метаанализ влияния тиопуринов на исходы родов у пациентов женского и мужского пола с воспалительным заболеванием кишечника.Воспаление кишечника. 2013. 19 (1): 15–22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Hutson JR, Matlow JN, Moretti ME, Koren G. Безопасность тиопуринов для плода при лечении воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. J Obstet Gynaecol. 2013; 33 (1): 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Коэльо Дж., Божери Л., Коломбель Дж. Ф. и др. Группа изучения беременности CESAME (Франция). Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME. Кишечник. 2011. 60 (2): 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 40.Казанова М.Дж., Чапарро М., Доменек Э. и др. Безопасность тиопуринов и препаратов против TNF-α во время беременности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Gastroenterol. 2013. 108 (3): 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 41. Махадеван У., Мартин С.Ф., Сандлер Р.С. и др. PIANO: проспективный регистр на 1000 пациенток исходов беременности у женщин с ВЗК, получавших иммуномодуляторы и биологическую терапию [аннотация 865] Гастроэнтерология. 2012; 142 (5 доп.1): С-149. [Google Scholar] 42. Джарап Б., де Бур Н.К., Стоккерс П. и др.Голландская инициатива по болезни Крона и колита. Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной терапии тиопурином у беременных с воспалительным заболеванием кишечника. Кишечник. 2014. 63 (3): 451–457. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ллойд М.Э., Карр М., МакЭлхаттон П., Холл Г.М., Хьюз Р.А. Влияние метотрексата на беременность, фертильность и лактацию. QJM. 1999. 92 (10): 551–563. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дубинский М., Абрахам Б., Махадеван У. Ведение беременной пациентки с ВЗК. Воспаление кишечника. 2008. 14 (12): 1736–1750.[PubMed] [Google Scholar] 45. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезные инфекции и смертность в связи с терапией болезни Крона: регистр TREAT. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. 4 (5): 621–630. [PubMed] [Google Scholar] 46. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д. и др. Серьезная инфекция и смертность у пациентов с болезнью Крона: более 5 лет наблюдения в регистре TREAT ™. Am J Gastroenterol. 2012. 107 (9): 1409–1422. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Nørgård B, Hundborg HH, Jacobsen BA, Nielsen GL, Fonager K. Активность заболевания у беременных с болезнью Крона и исходы родов: региональное датское когортное исследование. Am J Gastroenterol. 2007. 102 (9): 1947–1954. [PubMed] [Google Scholar] 48. Юргенс М., Бранд С., Филик Л. и др. Безопасность адалимумаба при болезни Крона во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Воспаление кишечника. 2010. 16 (10): 1634–1636. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартин П.Л., Онеда С., Трейси Г. Влияние моноклональных антител против TNF-альфа, вводимых во время беременности и кормления грудью, на развитие иммунной системы макак.Am J Reprod Immunol. 2007. 58 (2): 138–149. [PubMed] [Google Scholar] 50. Арсенеску R, Арсенеску V, де Вильерс WJ. TNF-α и развитие иммунной системы новорожденных: значение для использования ингибиторов во время беременности. Am J Gastroenterol. 2011. 106 (4): 559–562. [PubMed] [Google Scholar] 51. Зелинкова З., ван дер Энт С., Брюин К.Ф. и др. Голландская Delta IBD Group. Влияние прекращения терапии противоопухолевым фактором некроза во время беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и неонатального воздействия. Clin Gastroenterol Hepatol.2013. 11 (3): 318–321. [PubMed] [Google Scholar] 52. Ng SW, Mahadevan U. Управление воспалительным заболеванием кишечника во время беременности. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2013; 9 (2): 161–173. [PubMed] [Google Scholar] 53. Москэндрю М., Кейн С. Воспалительные заболевания кишечника и рекомендации по лечению: фертильность и беременность. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11 (5): 395–399. [PubMed] [Google Scholar]

54. Назарет М., Хогге Г.С., Кристиано Л. и др. Натализумаб при беременности. Представлено на: 73-м ежегодном научном собрании Американского колледжа гастроэнтерологии; 3-8 октября 2008 г. Орландо, Флорида.

55. Hellwig K, Haghikia A, Gold R. Беременность и натализумаб: результаты обсервационного исследования 35 случайных беременностей во время лечения натализумабом. Мульт Склер. 2011. 17 (8): 958–963. [PubMed] [Google Scholar] 56. Koss CA, Baras DC, Lane SD, et al. Исследование использования метронидазола во время беременности и неблагоприятных исходов родов. Антимикробные агенты Chemother. 2012. 56 (9): 4800–4805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Исаакс К.Л., Сандлер Р.С., Абреу М. и др. Фонд Крона и Колита Американского клинического альянса.Рифаксимин для лечения активного поучита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование. Воспаление кишечника. 2007. 13 (10): 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar] 58. Кармайкл С.Л., Шоу GM. Использование кортикостероидов матерью и риск отдельных врожденных аномалий. Am J Med Genet. 1999. 86 (3): 242–244. [PubMed] [Google Scholar] 59. Пак-Вилли Л., Маззотта П., Пастушак А. и др. Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований.Тератология. 2000. 62 (6): 385–392. [PubMed] [Google Scholar] 60. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Исход беременности после воздействия кортикостероидов в первом триместре: проспективное контролируемое исследование. Reprod Toxicol. 2004. 18 (1): 93–101. [PubMed] [Google Scholar] 62. Остенсен М., Форгер Ф. Управление лекарствами от РА у беременных. Nat Rev Rheumatol. 2009. 5 (7): 382–390. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тегетхофф М., Прайс С., Майнльшмидт Г. Влияние внутриутробного воздействия синтетических глюкокортикоидов на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у плода, новорожденного и младенца: систематический обзор.Endocr Rev.2009; 30 (7): 753–789. [PubMed] [Google Scholar]

ВЗК и беременность: решение проблем

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое включает болезнь Крона, язвенный колит и язвенный проктит, представляет собой сложное заболевание, которое представляет собой уникальный набор проблем, поскольку болезнь проявляется по-разному от человека к человеку. Хотя ВЗК является хроническим заболеванием, оно не является постоянным; для многих пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом интенсивность симптомов может колебаться от ремиссии до тяжелого заболевания, требующего госпитализации.Если человек недавно не начал принимать новое лекарство, обычно невозможно предсказать, когда болезнь обострится или уляжется.

Еще одна проблема — время разработки IBD; Хотя это может произойти у маленьких детей, это часто диагностируется в раннем и среднем зрелом возрасте, когда волнение (и, возможно, беспокойство) семьи и карьерного роста часто доминируют в жизни человека. Лекарства, используемые для лечения ВЗК средней и тяжелой степени, хотя и эффективны и полезны, но требуют внимательного отношения со стороны врача и пациента.Многие лекарства являются сильнодействующими противовоспалительными средствами с общими, хотя и управляемыми, побочными эффектами, в то время как некоторые из них имеют очень редкие, но более серьезные побочные эффекты. Большинству пациентов приходится постоянно принимать лекарства, чтобы контролировать болезнь.

Еще одним осложняющим фактором является сложный характер биологических процессов, лежащих в основе болезни. Конкретные гены связаны с развитием ВЗК и тяжестью заболевания. Однако сами по себе гены не определяют, разовьется ли у человека болезнь; есть убедительные доказательства того, что факторы окружающей среды играют большую роль.Поиск новых и эффективных методов лечения затруднен, потому что никто не знает точной причины (или причин) этого сложного заболевания.

Представьте себе женщину лет двадцати с небольшим, страдающую болезнью Крона. Поскольку ВЗК поражает многих в раннем взрослом возрасте, в этой ситуации много женщин. Если она заинтересована в беременности, ей необходимо решить несколько очень важных вопросов:

• Поскольку я потенциально являюсь носителем этой болезни в своих генах, каков риск моего ребенка получить какую-либо форму ВЗК? Что я могу сделать, чтобы снизить этот риск?
• Когда мне следует забеременеть? Влияет ли ВЗК или ее лечение на мою способность забеременеть?
• Какова вероятность того, что мои симптомы ухудшатся или обострятся в любой момент времени? Вызовет ли беременность обострение? Что будет с моим ребенком, если я вспыхну во время беременности? Что со мной будет?
• Вредят ли моему ребенку лекарства, которые я принимаю? Следует ли мне прекратить прием лекарств, пока я пытаюсь забеременеть? Что произойдет, если я случайно забеременею во время их приема?
• Могу ли я кормить грудью, пока принимаю лекарства?

К счастью, есть надежные ответы.Большинство пациентов с ВЗК могут иметь нормальную беременность со здоровыми детьми. Один из лучших способов обеспечить положительный результат — это хорошо информировать всех участников.

Природа и воспитание

Есть особые гены, которые есть у всех нас, но которые немного отличаются от человека к человеку; некоторые из этих вариаций связаны с болезнью Крона, а другие — с язвенным колитом. Они, несомненно, играют определенную роль в определении того, предрасположен ли человек к этим заболеваниям, но приходят ли эти варианты генов с абсолютным диагнозом ВЗК в какой-то момент жизни человека? Ответ — решительное «нет».Исследования, в которых изучали пациентов с болезнью Крона, у которых есть однояйцевые близнецы, показали, что примерно в половине случаев заболевание развивается только у одного из близнецов, а примерно в половине случаев оно развивается у обоих близнецов. Поскольку однояйцевые близнецы имеют идентичную генетическую информацию при зачатии, гены не могут быть единственным фактором, определяющим болезнь Крона.

Кроме того, наиболее изученные варианты гена (в пределах гена NOD2 / CARD15), которые также являются одними из наиболее тесно связанных с диагнозом болезни Крона, присутствуют в популяции Крона в количестве 40-50%, но они также присутствуют у 20% населения без ВЗК.Язвенный колит также специфически связан с определенными генами, хотя кажется, что при этой форме ВЗК генетика играет меньшую роль, чем при болезни Крона.

Самым сильным фактором риска развития ВЗК является наличие родственника с этим заболеванием, особенно родственника первой степени родства. Хотя это тревожный факт для будущих родителей с ВЗК, мы можем рассмотреть этот риск в перспективе, поняв разницу между абсолютным риском и относительным риском .

Для расчета абсолютного риска мы сравниваем количество людей с заболеванием с количеством людей, подверженных риску его развития. Например, ваш «риск» выиграть в лотерею при покупке одного билета в основном определяется тем, сколько других людей покупают билеты — если один миллион человек, включая вас, купили один билет, ваш абсолютный риск составляет один на миллион. Однако представьте, что у вас есть друг, который купил двадцать билетов вместо одного. Ваш друг имеет «риск» выиграть в лотерею, который в двадцать раз превышает ваш риск; у этого друга относительный риск 20.Конечно, вашему другу, вероятно, следует сохранить эту повседневную работу, поскольку 20-кратное увеличение случая одного случая на миллион все еще не очень значимо. См. Таблицу для получения информации об абсолютном и относительном риске развития ВЗК с учетом конкретного семейного анамнеза. Имейте в виду, что эти данные получены из смешанных источников, а риски широко варьируются в зависимости от типа ВЗК, расы и изучаемого региона.

Таблица 1

Число родственников с ВБК	Относительный риск (по сравнению с населением в целом)	Абсолютный риск (фактическая вероятность наличия ВЗК в Канаде)
Население в целом (нет)	1.0 (без дополнительного риска)	1 из 250
Родной брат	1-17	1-17 дюймов 250
Один родитель	2-13	2-13 дюймов 250
Двое родителей	90	90 дюйм 250

Совершенно очевидно, что даже при самых сильных семейных факторах риска вероятность того, что ребенок не будет болеть, весьма высока. Все еще разрабатываются исследования, которые в конечном итоге могут помочь указать шаги, которые семья могла бы предпринять, чтобы снизить вероятность развития ВЗК у ребенка в будущем.Это исследование включает изучение любого возможного защитного эффекта грудного вскармливания и возможных связей между здоровой беременностью и связанным с этим уровнем риска развития ВЗК.

Птицы и пчелы и IBD

Женщины с ВЗК, планирующие семью, могут задаться вопросом о фертильности. В большинстве случаев способность человека, страдающего болезнью Крона или язвенным колитом, забеременеть очень похожа на способность населения в целом. В обоих случаях уровень бесплодия составляет около 10%.Однако есть причины бесплодия, связанные с ВЗК, которые люди должны учитывать. Один из них — состояние болезни, поскольку активные симптомы, кажется, снижают способность к зачатию; когда симптомы находятся под контролем, фертильность нормализуется.

Обычные хирургические методы лечения ВЗК, в частности язвенного колита, могут привести к снижению фертильности. В исследовании 2005 года, в котором исследователи объединили данные нескольких ранее опубликованных исследований (метаанализ), они обнаружили, что уровень бесплодия у женщин с язвенным колитом, которые лечились медикаментами, составляет 15%, по сравнению с 48% уровнем бесплодия у женщин. тем, у кого было удаление толстой кишки с повторным прикреплением тонкой кишки к анусу в ходе операции анастомоза подвздошной кишки (IPAA).Это не означает, что если женщина перенесет операцию, у нее будет 50 на 50 шансов вынашивать ребенка. Фертильность — это способность забеременеть после определенного периода незащищенного полового акта, обычно в течение года. Для многих пациенток, перенесших IPAA или другую операцию по поводу заболевания и испытывающих проблемы с зачатием, более длительные попытки зачать ребенка могут привести к успешной беременности.

Исследование, проведенное в Финляндии, показало, что 67% женщин смогли забеременеть естественным путем после операции IPAA, и 72% в конечном итоге забеременели, по сравнению с 88% в контрольной популяции, не имеющей болезней.

Большинство экспертов считают, что снижение фертильности после операции связано с проблемами транспортировки яйцеклетки из яичника в матку, возможно, из-за внутренних рубцов. Такие методы, как экстракорпоральное оплодотворение, могут быть очень успешными у таких пациентов. Наконец, такие стратегии, как создание временной стомы, чтобы попытаться сохранить фертильность до тех пор, пока женщина не завершит репродукцию, также могут быть вариантом, если операция неизбежна.

Беременная пациентка с ВЗК — вспышка на двоих

Любая женщина, у которой было умеренное или тяжелое обострение болезни Крона или язвенного колита, понимает, насколько физически тяжелыми могут быть симптомы, имея дело с частой и часто кровавой диареей, болями в животе, сильной усталостью, лихорадкой, а иногда и другими симптомами, такими как суставные и другие симптомы. воспаление глаз.Обострения болезни могут длиться от нескольких дней до недель или даже дольше, и в результате системное воспаление и недоедание могут серьезно повредить будущему ребенку женщины с ВЗК.

Какова вероятность обострения болезни у матери во время беременности?

Данные показывают, что у беременных женщин вероятность обострения болезни в течение года не выше, чем у небеременных. Несколько исследований даже показали, что активность заболевания может немного снижаться во время беременности и в течение некоторого времени после нее.Женщинам с активными симптомами болезни примерно во время зачатия повезло меньше; эмпирическое правило как для болезни Крона, так и для язвенного колита состоит в том, что у одной трети улучшится, у одной трети ухудшится и у одной трети будут постоянные, но стабильные симптомы во время беременности. Данных относительно тяжести обострений и эффективности лечения у беременных и небеременных пациенток мало, и, похоже, до сих пор не сообщалось о каких-либо различиях. Небольшое исследование случай-контроль, в котором рассматривались беременные пациенты, госпитализированные по поводу тяжелых обострений колита, показало высокую степень ответа на лечение, аналогичную таковой у небеременных пациенток.

Вероятно, есть два сценария, которые следует учитывать в отношении исхода ребенка при беременности с ВЗК: мама с низкой активностью болезни или ее отсутствие и мама со значительной активностью заболевания. Подавляющее большинство данных касается мам, у которых мало симптомов болезни Крона и / или язвенного колита.

Недавний метаанализ, в котором были проанализированы результаты 12 исследований, показал, что частота преждевременных родов и низкой массы тела при рождении у пациентов с ВЗК примерно вдвое выше, чем у здоровых людей, а частота кесарева сечения увеличивается примерно на 50%.Эти результаты статистически значимы.

В одном из более крупных, недавних и более качественных исследований, проведенных в Северной Америке, женщины с ВЗК имели примерно на 50-75% больше шансов иметь выкидыш, мертворождение, преждевременные роды, малый для гестационного возраста ребенок или осложнение во время родов. В исследовании было очень мало пациенток с ВЗК со значительными симптомами во время беременности. Широко признано, что у мам с ВЗК выше вероятность преждевременных родов или рождения ребенка меньшего размера, независимо от активности заболевания, и подавляющее большинство данных подтверждают это.

Менее точно известно, связана ли беременность с ВЗК с более высокой частотой врожденных дефектов (врожденных аномалий). Описанный выше метаанализ выявил повышенную частоту аномалий при беременностях с язвенным колитом по сравнению с беременностями без болезней; однако эти результаты были в основном обусловлены только 2 из 12 исследований. Недостатки этих отчетов заключаются в том, что дизайн исследований не позволял оценить, были ли в значительной степени связаны активность заболевания, принимаемые во время беременности лекарства или просто наличие ВЗК с врожденными аномалиями.Наконец, чтобы доказать, что болезнь или лекарство имеют значительную связь с врожденными аномалиями, одна и та же модель или типы врожденных аномалий должны повторяться неоднократно. Доказательства постоянной картины врожденных аномалий, связанных с воспалительной болезнью кишечника или лекарствами, которые ее лечат, очень ограничены.

Существует несколько исследований, адекватно разработанных для изучения влияния умеренных или тяжелых обострений ВЗК на исходы для плода и новорожденного. Количество исследований, которые включают в основном пациентов с хорошо задокументированными активными или тяжелыми заболеваниями, невелико.Лучшее исследование беременности с тяжелыми симптомами ВЗК сравнивало только 18 пациенток, которым потребовалась госпитализация из-за симптомов во время беременности, и 41 пациентку с ВЗК, у которых не было рецидивов заболевания. У пациентов с тяжелыми рецидивами рождались дети значительно меньшего размера, многие из которых имели очень низкий вес при рождении. У матерей, у которых возникли вспышки болезни, 70% родов были преждевременными и с низкой массой тела по сравнению с 7% родов у матерей без вспышек заболевания. Несмотря на то, что дети, подвергшиеся обострениям болезни, имели значительно более низкий вес при рождении и родились преждевременно, их 1- и 5-минутные баллы по шкале Апгар (стандартный метод, используемый для оценки новорожденных) существенно не снизились.Не было ни мертворожденных, ни врожденных аномалий ни в группах сжигания, ни в группах без факельного сжигания.

Таким образом, несмотря на частоту преждевременных родов и родов с низкой массой тела, дети, подвергшиеся тяжелым обострениям ВЗК, в краткосрочной перспективе, как правило, довольно хорошо себя чувствовали. Однако их риск возникновения таких проблем, как инфекция, респираторный дистресс-синдром и кровоизлияние в мозг, среди других проблем со здоровьем, от которых страдают недоразвитые новорожденные, был, вероятно, все еще выше, чем для тех младенцев, которые не перенесли обострения.

Лекарства от ВЗК и беременность

Лечение ВЗК обычно предполагает поэтапный подход. Это означает, что на ранней стадии заболевания врачи назначают препараты с наименьшей токсичностью или те, которые не требуют постоянного приема пациентом для лечения активных симптомов. Если использование этих препаратов в оптимальных дозах неадекватно, то врач переключается на более сильные лекарства, которые могут иметь больше побочных эффектов или которые пациенту необходимо принимать постоянно, чтобы контролировать симптомы.

Важно помнить следующее:

• Наркотики относятся к группе низкого, среднего или высокого риска для плода; нет лекарств с нулевым риском. Если у вас ВЗК и вы беременны или думаете о беременности, поговорите со своим врачом и / или фармацевтом о профилях риска, связанного с вашими лекарствами. Вместе вы сможете понять риски и преимущества, составив индивидуальный план лечения для вас и вашей беременности.
• Доказательства, подтверждающие каждый профиль риска, справедливы, но не превосходны.Чтобы выявить редкие побочные эффекты, которые могут быть связаны с каждым лекарством, исследователям необходимо изучить больше беременностей с данными о воздействии, поскольку в настоящее время данных недостаточно, чтобы делать абсолютные выводы.
• Прежде всего, важно поговорить со своим врачом, если вы хотите прекратить прием лекарства от ВЗК или отказаться от лекарства по причине беременности. Тяжесть ВЗК у человека может быть разной. Если в прошлом у вас были тяжелые обострения, и ваша болезнь теперь хорошо контролируется, или вы принимаете иммуномодулятор или биологический препарат, то прекращение приема этого лекарства может быть плохой идеей.Если вы это сделаете, значительная вспышка во время беременности станет гораздо более вероятной, что также увеличит вероятность того, что беременность приведет к низкому весу при рождении или преждевременному рождению ребенка. Серьезно недоразвитый ребенок подвергается более высокому риску необратимого вреда, чем ребенок, подвергшийся воздействию препарата низкого риска (или даже препарата среднего риска) во время беременности.

Внимание: Министерство здравоохранения Канады опубликовало заявление от 23 сентября 2020 года, в котором говорится, что он проанализировал потенциальный риск врожденных дефектов у младенцев, связанный с использованием продуктов, содержащих месалазин, у беременных женщин.Чтобы узнать больше, нажмите сюда.

Выводы

Хотя идея иметь ребенка при жизни с ВЗК пугает, улучшения в медицинской терапии, произошедшие за последнее десятилетие, в сочетании с постоянно растущим объемом данных об этих, иногда сложных беременностях, обнадеживают. Женщины с болезнью Крона, язвенным колитом и язвенным проктитом (более легкая форма язвенного колита) могут и обычно имеют здоровых детей. Серьезные обострения во время беременности случаются редко, если зачатие происходит в период незначительных симптомов или при их отсутствии.В целом, большинство методов лечения ВЗК, включая наиболее эффективные, сопряжены с довольно низким риском, и текущие данные показывают, что преимущества продолжения приема этих лекарств во время беременности для матери и плода перевешивают их потенциальные побочные эффекты. Каждая беременность, человек и представление о ВЗК немного или значительно отличаются, и лучший способ обеспечить положительные результаты — это тесное общение и сотрудничество с отдельным пациентом и всей ее командой семейного врача, гастроэнтеролога, фармацевта, диетолога и акушера.

---

Эндрю Варго , MD

Впервые опубликовано в выпуске информационного бюллетеня

Inside Tract® 180 — 2011

Фото: pixabay.com | Егор105

Беременность и кормление грудью | Crohn’s & Colitis UK

Как можно скорее поговорите со своей командой по ВЗК о своем лечении во время беременности и кормления грудью. Ниже мы предоставили некоторую общую информацию, но важно получить конкретный совет о вашей ситуации от вашей команды по ВЗК, прежде чем начинать или прекращать прием любых лекарств или лечения.

Аминосалицилаты (5-ASA)

• Сульфасалазин (салазопирин)
• месалазин (Асакол, Ипокол, Месрен, Октаса, Пентаса, Салофальк),
• Ольсалазин (Дипент)
• Бальсалазид (колазид)

Беременность: В целом считается безопасным во время беременности. Сульфасалазин может снизить вашу способность усваивать фолиевую кислоту, важный витамин для будущего ребенка. Вам будет рекомендовано принимать более высокие уровни добавок фолиевой кислоты.
Грудное вскармливание: У некоторых младенцев может быть аллергическая реакция на препарат в грудном молоке матери, которая может вызвать диарею. За ними следует тщательно наблюдать, но обычно это прекращается, если их мать прекращает прием препарата или они переходят на искусственное вскармливание.

Кортикостероиды (стероиды)

• Преднизолон
• будесонид (энтокорт)

Беременность: Стероиды могут проникать через плаценту, но они быстро превращаются в менее активные химические вещества и при необходимости могут применяться во время беременности.
Грудное вскармливание: Обычно считается безопасным — небольшое количество препарата может перейти к ребенку, но исследования не обнаружили вредных эффектов.

Иммунодепрессанты

• Азатиоприн (Имуран)
• Меркаптопурин (6-МП) (Пуринетол)

Беременность: Большинство врачей рекомендуют продолжать прием азатиоприна или меркаптопурина во время беременности, поскольку может возникнуть больший риск для ребенка, если вы прекратите лечение и почувствуете недомогание.
Грудное вскармливание: Небольшие количества попадают в грудное молоко, но недавние исследования не обнаружили никаких доказательств вреда для детей матерей, которые кормили грудью во время приема этих препаратов.

Метотрексат

Беременность: Вы не должны принимать метотрексат, если вы:

• партнер женщины, пытающейся забеременеть, или
• вы женщина, пытающаяся забеременеть, или,
• , если вы беременная.

Метотрексат может увеличить риск врожденных дефектов. Используйте противозачаточные средства во время лечения метотрексатом и избегайте беременности в течение как минимум 3-6 месяцев после прекращения лечения.
Грудное вскармливание: Избегайте грудного вскармливания при приеме метотрексата. Он попадает в грудное молоко и может повлиять на иммунную систему и рост ребенка.

Микофенолят Мофетил

Беременность: Этот иммунодепрессант может также вызвать выкидыш или врожденные дефекты при использовании во время беременности.Если вы принимаете этот препарат и хотите забеременеть, вам обычно рекомендуют прекратить его прием как минимум за 6 недель до зачатия. Мужчинам следует использовать надежные средства контрацепции во время лечения и не менее 90 дней после прекращения приема препарата.
Грудное вскармливание: Не рекомендуется

Циклоспорин

Беременность: Можно использовать, если польза превышает риски.
Грудное вскармливание: Не рекомендуется

Такролимус

Беременность: В настоящее время имеется мало доказательств его безопасности для беременных женщин с ВЗК.Если вы принимаете такролимус и беременны или собираетесь забеременеть, поговорите со своей командой по лечению ВЗК.
Грудное вскармливание: Не рекомендуется

Биологические препараты

• Инфликсимаб (Ремикейд или биоаналоги Инфлектра, Фликсаби, Ремсима)
• Адалимумаб (Хумира)

Беременность: Исследователи все еще изучают долгосрочные последствия использования этих препаратов во время беременности, но есть доказательства того, что они имеют низкий риск во время зачатия и, по крайней мере, в течение первых двух триместров (до 6 месяцев).Прекращение приема этих лекарств во втором триместре снижает их воздействие на будущего ребенка, но ваш врач может счесть целесообразным продолжить прием препарата в третьем триместре, чтобы поддерживать ремиссию ВЗК. Производители советуют использовать адекватные средства контрацепции во время лечения этими препаратами, в течение 6 месяцев после прекращения лечения инфликсимабом и не менее 5 месяцев после прекращения приема адалимумаба. Вы можете обсудить варианты контрацепции со своим врачом. Инфликсимаб и адалимумаб следует использовать во время беременности только в случае крайней необходимости — вы сможете обсудить это со своим врачом.Если вы будете получать эти лекарства во время беременности, у вашего ребенка может быть более высокий риск заражения инфекцией. Перед тем, как вашему ребенку сделают какую-либо вакцину, важно сообщить врачам вашего ребенка, получали ли вы какое-либо из этих методов лечения во время беременности. Вашему ребенку не следует делать живые вакцины, такие как БЦЖ, до 6 месяцев, если вы получали инфликсимаб, и 5 месяцев, если вы получали адалимумаб. В исследовании беременности не было более высокого риска врожденных дефектов, когда мать получала адалимумаб, по сравнению с матерями, которые не получали лекарство.
Грудное вскармливание: В настоящее время неизвестно, проникает ли инфликсимаб в грудное молоко.Производители заявляют, что вы не должны кормить грудью во время лечения инфликсимабом или в течение как минимум 6 месяцев после последнего лечения.
Исследования показали, что в грудном молоке присутствует очень небольшое количество адалимумаба, но это лекарство разрушается в пищеварительной системе. Производители советуют использовать его в период грудного вскармливания.

Ведолизумаб

Беременность: В настоящее время не рекомендуется, если только вы и ваша команда по ВЗК не решили, что польза от его приема значительно перевешивает любые риски для вас и вашего ребенка.Используйте эффективные противозачаточные средства во время лечения и продолжайте использовать их в течение как минимум 5 месяцев после завершения лечения.
Грудное вскармливание: Пока не известно, проникает ли ведолизумаб в грудное молоко и как это может повлиять на вашего ребенка. Обратитесь к своей команде IBD за дополнительными советами.

Антибиотики

• Метронидазол
• Ципрофлоксацин

Эти антибиотики иногда используются для лечения инфекций, связанных с болезнью Крона или поучитом после операции IPAA.
Беременность: Метронидазол относится к группе низкого риска во время беременности. Врачи не рекомендуют использовать ципрофлоксацин во время беременности, особенно в первом триместре.
Грудное вскармливание: Лучше не кормить грудью, пока вы принимаете эти антибиотики.

Противодиарейные средства

Это препарат, связывающий соли желчных кислот, часто используемый для лечения диареи, связанной с хирургическим вмешательством по поводу болезни Крона.
Беременность: Считается безопасным для приема во время беременности.
Грудное вскармливание: Можно использовать при необходимости, но сначала обратитесь к врачу.

• Дифеноксилат (ломотил)
• Лоперамид (Имодиум, Аррет)

Беременность: Лучше всего проконсультироваться с вашей командой по ВЗК, прежде чем принимать их, когда вы беременны.
Грудное вскармливание: Можно использовать при необходимости, но сначала обратитесь к врачу.

Спазмолитики

• Гиосцина бутилбромид (Бускопан)

Беременность: Избегайте этого лекарства, отпускаемого без рецепта, во время беременности.
Грудное вскармливание: Избегать при грудном вскармливании

Аллопуринол

Беременность: Обычно можно принимать во время беременности, если нет более безопасной альтернативы.
Грудное вскармливание: Поговорите со своей командой по ВЗК о том, можно ли вам принимать это лекарство при грудном вскармливании.