Содержание
«Прощай, мой маленький» — Такие дела
- Ментальное здоровье
- Драмы
- Как устроено
- Репортажи
- 15. 08. 2019
Потеря ребенка во время беременности и родов так же тяжела для родителей, как смерть любого другого ребенка.
Проблема не только в сердце
Мы встречаемся со Светой в кафе. Очень красивая женщина, добрый, открытый взгляд, она вежливо улыбается и предупреждает, что скорее всего будет плакать: «Вы внимания не обращайте». Несколько месяцев назад Света потеряла ребенка и теперь потихоньку восстанавливается после утраты. Пройти через это испытание Свете и ее семье помог Детский хоспис «Дом с маяком».
Светин муж Максим — стоматолог, сама она до последних декретов работала в крупных фирмах. Дружная семья. Прекрасные старшие дети. Старшему сыну уже двенадцать, младшим четыре и два, девочка и мальчик, а в животе — еще одна девочка, Маруся.
Когда на УЗИ в 27 недель доктор заметил что-то неладное в сердце ребенка, Света перерыла весь интернет в поисках кардиологов, которые оперируют младенцев, и продумала план лечения после родов.
Но во время уточняющей диагностики врачи поняли, что проблема не только в сердце.
«Мне делали уже экспертное УЗИ, и врачи между собой обсуждали ручки, ножки, пальчики, зажатые в кулачок, а я злилась, что они на пальчики смотрят, а не на сердце. Потом оказалось, что как раз сжатые пальчики — это признак синдрома Эдвардса, который был у Маруси. Я из генетических синдромов знала только про синдром Дауна. И когда услышала, что они говорят про синдром, стала про себя повторять: “Только бы не Даун, только бы не Даун”. Выхожу в коридор и говорю мужу: “Какой-то у нас синдром на Э”. Мы начинаем гуглить, одновременно видим статью в “Википедии” и говорим хором: “Бли-и-и-и-н”».
В тот момент я начала просить: “Пусть будет синдром Дауна, тогда она будет жить!”
На уточнение диагноза ушло три недели. Несколько УЗИ у разных экспертов, анализ пуповинной крови, и к 30 неделям сомнений не осталось: у Маруси хромосомное нарушение — синдром Эдвардса. У таких детей множественные пороки развития, внешние изменения, пороки сердца.
Прогноз очень плохой, половина детей умирают в возрасте до двух недель, до года доживают только 5—10%. Прямое показание к искусственному прерыванию беременности.
Как это бывает
Чаще всего о том, что с ребенком что-то не так, женщина узнает именно на УЗИ. Если сердце ребенка остановилось (а это может произойти на любом сроке), то ее сразу отправляют на роды, а если ребенок жив, но развивается с патологиями, несовместимыми с жизнью, сначала проведут уточняющую диагностику. В случае подозрения на генетические аномалии может потребоваться генетический анализ околоплодных вод или пуповинной крови. Обычно постановка точного диагноза занимает две-три недели.
Если диагноз ставится до 22-й недели беременности, то направление на медикаментозное прерывание может выдать врач женской консультации. Если позже, женщина попадает на консилиум в перинатальный центр, где несколько врачей, включая неонатолога-реаниматолога, рассказывают ей о диагнозе и выдают направление на прерывание.
В случае решения прервать беременность (так поступает большинство женщин) ребенку через укол в пуповину вводят лекарство для остановки сердцебиения и обезболивание, а после гибели плода вызывают роды. При этом мертворождение не является показанием к кесареву сечению — и женщина рожает сама. Считается, что естественные роды дают меньше осложнений и будет больше шансов выносить следующую беременность, а кесарево по желанию официально запрещено.
МарусяФото: из личного архива
Перинатальный психолог Алина Никифорова работает в Центре планирования семьи и репродукции и участвует в консилиумах по вопросу прерывания беременности на поздних сроках. Алина уверена, что семье было бы проще справиться с ситуацией, если бы они попадали к психологу при первых же подозрениях на диагноз, но чаще всего к моменту консилиума они еще не получают никакой помощи.
Свете повезло: она познакомилась с психологом до консилиума.
«У меня было ощущение, что я падаю в пропасть. Дни, ночи, недели, а я все падаю, и сердце подскочило к горлу, и дышать я не могу, и в ушах звенит, а я все падаю. И это не кончается. Когда я встретилась с психологом Наташей, у меня было чувство, что она меня поймала и стала держать над этой пропастью».
«Конечно, наша беда никуда не делась и почва под ногами появилась не сразу, но я хотя бы перестала падать»
Свете было очень важно понять, что будет происходить, если она решится на прерывание.
Что будут делать врачи, как все пройдет. Рассказы про уколы, про роды умершего ребенка казались ей дикостью, чем-то нереальным, нечеловеческим. Эти картины не укладывались в голове. Тогда Света нашла книгу Анны Старобинец «Посмотри на него». В ней писательница рассказывает о том, как потеряла ребенка, о грубости и черствости врачей, которые ставили диагноз ее ребенку и выдавали направление на прерывание, о формальности всей российской системы в целом и о том, насколько человечнее к ней отнеслись в Германии, куда она в итоге поехала, чтобы прервать беременность.
Проститься и помнить
Психолог Детского хосписа «Дом с маяком» Наталья Перевознюк рассказывает, что до 1970-х годов и в Европе, и в Америке к погибшим во время беременности и родов детям относились так же, как сегодня в большинстве клиник России. Ребенка быстро уносили, не показывали матери, не хоронили. Считалось, что вид умершего младенца слишком травматичен и лучше ничего не видеть и не знать. Но с развитием психологической помощи стало ясно, что эта модель не работает.
Не увидев ребенка, мама всю жизнь будет создавать его образ, будет представлять что-то страшное или уродливое или тосковать, сожалея, что никогда так и не узнает, как он выглядел.
Вообще, суть ритуала прощания сводится к тому, чтобы дать родителям почувствовать себя родителями этого конкретного ребенка. Опыт психологов показывает, что, если маме разрешить посмотреть на родившегося мертвым малыша, подержать его на руках, искупать его и одеть или завернуть в одеяло, побыть с ним наедине, она сохранит воспоминания, которые будут ее поддерживать.
«Мама все равно будет помнить о своем ребенке, поэтому очень важно создать как можно больше воспоминаний, за которые она будет держаться. Это может быть не очевидно на момент родов и даже прощания, потому что еще очень сильно состояние шока, но потом эти воспоминания будут важны. И, упустив шанс попрощаться, многие женщины потом жалеют об этом», — рассказывает Алина Никифорова.
За рубежом выработаны правила прощания с мертворожденными младенцами (даже если это искусственное прерывание беременности на сроке до 20 недель), которые могут включать и религиозные ритуалы — в соответствии с вероисповеданием родителей.
Все детали родов обсуждаются с семьей заранее. Будет ли участвовать муж, хотят ли родители пригласить на роды фотографа, который снимет малыша на память, хотят ли, чтобы ребенка переодели в приготовленную заранее одежду. Персонал больницы делает отпечатки ладошки и ножки ребенка и отдает родителям вместе с фотографиями.
Помощь сводится к тому, чтобы беречь чувства горюющих людей, относиться к ним с уважением. А погибший ребенок и память о нем приравниваются к любому другому усопшему родственнику.
Их этому не учили
О холодности и даже жестокости врачей, которые работают с беременными в России, рассказывают многие женщины, пережившие потерю. Врачи зачастую не хотят видеть их эмоций, грубят, не выказывают даже формального сочувствия. Психологи, с которыми мы разговариваем, в один голос объясняют это отсутствием профессиональной этики и пробелом в системе медицинского образования.
«Врачей этому не учили. В зарубежных стандартах вопросу коммуникации между врачом и пациентом уделяется огромное внимание, без этих навыков врач не сможет работать.
У нас же врачи просто не умеют разговаривать на сложные темы, у них нет ни протоколов, ни навыков, как вести себя в трагической ситуации. Они действуют интуитивно: стараются побыстрее избавиться от пациентки, скомкать разговор, отделаться шаблонными фразами, которые обесценивают происходящее.
Говорят: “Ну что ты плачешь?!”, “Другого родишь!”, “Возьми себя в руки” — и прочее
Причем чаще всего они действительно в это верят», — объясняет Никифорова.
«Важно понимать: все, что происходит с женщиной в момент постановки диагноза, гибели ребенка, то, как ей сообщают новость, разговаривают с ней, то, как ее сопровождают в родах, — останется с ней на всю жизнь. Нередко отношение врачей и медсестер к ее горю становится чуть ли не таким же болезненным, как сама потеря малыша», — говорит Александра Фешина. Она основала фонд поддержки таких семей, после того как сама потеряла ребенка. Ее сын Егор умер во время родов. Тогда Александра пыталась найти помощь, чтобы справиться с горем, встать на ноги, но ничего не нашла — и они с мужем решили, что попробуют эту ситуацию изменить.
Они начали с того, что нашли опытного партнера — британский фонд Sands, который работает с семьями и врачами уже более 40 лет, и стали перенимать их опыт. Первым делом запустили сайт и выложили переведенные брошюры для родителей и родственников, переживших потерю. Затем стали искать психологов, у которых есть опыт подобной работы, и начали направлять к ним горюющих родителей. Затем основали горячую линию для звонков и стали сотрудничать с роддомами.
Маруся с братомФото: из личного архива
На разработку обучающих семинаров для врачей и медработников ушло много времени и сил, и в фонде этим проектом очень гордятся. В основу лег опыт специалистов Sands и Института перинатальной и репродуктивной психологии и его проректора Марины Чижовой. На семинарах врачи узнают, как деликатно общаться с пациентками и их родственниками в тяжелой ситуации. Учатся сообщать плохие новости, рассказывать простым языком о сложных медицинских манипуляциях, сочувствовать, но не давать советы.
Но найти в российских роддомах тех, кто готов собирать женщинам коробки памяти с отпечатками ладошки и фотографией ребенка, пока не удалось. Врачи говорят, что «коробки негде хранить, этим некому заниматься, да и никто не будет их с собой забирать». Александра признает, что, может, действительно забирать будут далеко не все. Но важно, чтобы такая возможность была.
Для клиник это обучение бесплатно — расходы берет на себя фонд. По словам Фешиной, на сегодняшний день этот семинар прошло уже около двух тысяч врачей в 23 регионах России, а благодаря финансированию, полученному от Фонда президентских грантов, в течение года они смогут провести еще 30 обучающих мероприятий в 14 регионах страны.
Если не прерывать
«Прочитав книгу, где Анна Старобинец рассказывает, как ей было плохо после прерывания беременности, даже при том, что врачи в Германии все делали очень деликатно, я поняла, что нет решения, за которое я потом не буду всю жизнь испытывать чувство вины и боль. Я понимала, что, если доношу Марусю и дам ей родиться, она, скорее всего, очень быстро погибнет, и от этого было страшно, но мысль, что я должна сделать ей этот укол, когда она со мной уже больше 30 недель, сводила меня с ума не меньше, — рассказывает Света. — Муж, мама, свекровь, подруги — все говорили мне, что оставлять беременность — безумие, что будет проще для всех, в том числе и для самой Маруси, пойти на прерывание. Это как эвтаназия — гуманный исход. Но мне он гуманным не казался. Я хотела выяснить все детали: как живут такие дети, страдают ли, что им нужно. И я написала письмо в “Дом с маяком”, потому что знала, что у них среди подопечных есть дети с таким синдромом. Оказалось, что у них есть еще и программа помощи мамам, которые выбирают доносить и родить своего неизлечимо больного ребенка».
Читайте также Посмотри на него Откровенный и страшный рассказ о том, через что приходится пройти в России, чтобы сделать аборт по медицинским показаниям на позднем сроке
Света познакомилась с координатором программы, поговорила с врачами, которые работают с детьми с синдромом Эдвардса, и с мамой такого ребенка, чтобы лучше понять, какой может родиться Маруся. На консилиум она и ее муж уже пришли с решением доносить и рожать.
«Родители, которые по тем или иным соображениям отказывались от прерывания и рожали своего ребенка, несмотря на диагноз, были всегда. Не мы придумали этот путь. Мы только разработали программу для тех, кто сделал выбор», — говорит Лида Мониава, директор фонда «Дом с маяком».
У хосписа на попечении около 600 семей из Москвы и области. Это дети с разными неизлечимыми заболеваниями, в том числе с врожденными пороками развития. И много раз сотрудники слышали от родителей, что если бы они могли обратиться в хоспис еще во время беременности, а не после родов, то лучше бы подготовились к рождению и первые дни жизни ребенка прошли бы по-другому.
Хоспис работает только с семьями, которые решили не прерывать беременность. «Мы, как хоспис, заботимся о неизлечимо больных детях. Даже если они еще не родились», — объясняет Лида.
Координатор программы по работе с семьями Ксения Попова знакомится с мамами на врачебном консилиуме и рассказывает им, к чему готовиться и чего ожидать. «Нам очень важно, чтобы надежды родителей были реалистичны. То есть мы не поддерживаем идею, что врачи ошиблись и у них родится абсолютно здоровый ребенок: современная диагностика достаточно точна и так ошибиться невозможно. Но мы можем дать реалистичную надежду, что пороки развития будут не радикальны и ребенок проживет какое-то время, а может, и довольно долго будет жить, не будет страдать, будет всем обеспечен, — об этом мы с ними разговариваем», — продолжает Ксения.
Задача всей команды специалистов, которые работают с семьей, включая психолога, социального работника, юриста и неонатолога, — проработать все возможные сценарии развития событий, чтобы быть готовыми к их реализации.
Ребенок с патологиями может умереть до естественных родов, может погибнуть во время рождения или прожить несколько дней, недель и даже лет. Причем последний сценарий нужно осознавать особенно отчетливо, чтобы рассчитать ресурсы семьи для заботы о тяжелобольном ребенке. Когда Света обратилась в «Дом с маяком», ее познакомили с семьей, в которой ребенку с синдромом Эдвардса уже пять лет.
«Мы не считаем, что путь рождения ребенка — единственно правильный. Никто не знает, что правильно в такой сложной ситуации, никто не может поставить себя на место мамы и папы. Единственный критерий выбора, на мой взгляд, — это готовность нести ответственность. А для этого нужна информация, именно ее мы и даем на первом этапе», — говорит Ксения.
Сейчас это пилотный проект, в котором участвуют хоспис «Дом с маяком» и роддом при ГКБ № 24 при поддержке департамента здравоохранения Москвы. То есть это не просто психологическая помощь семьям, но и медицинское сопровождение.
Семья МарусиФото: Ефим Эрихман/Дом с маяком
«Когда поднимается тема рождения неизлечимо больного ребенка, очень остро встает вопрос: будет ли он страдать, если родится живым.
Об этом нас спрашивают все родители, и это действительно крайне важно. Собственно, для нас тоже самая главная задача — обеспечить ребенку комфорт и обезболивание всеми доступными способами», — говорит Наталья Савва, директор по методической работе Детского хосписа «Дом с маяком».
Однако есть еще один важный момент: если ребенок родится живым — врачи будут обязаны его реанимировать в случае ухудшения состояния. То есть дать ему родиться и просто умереть на руках матери в больнице — незаконно.
«Законодательство не предусматривает адекватного решения этой сложной ситуации. С одной стороны, прерывание беременности по медицинским показаниям может быть совершено на любом сроке, без ограничений. Даже перед самыми родами. Но если ребенок рождается, то он получает все права человека, в том числе и право на охрану жизни и здоровья», — объясняет юрисконсульт по медицинскому праву Полина Габай. По ее словам, врачи обязаны делать все возможное, чтобы оказать ребенку необходимую медицинскую помощь.
Врачи могут отказаться от реанимации тяжелобольного ребенка только в случае клинической смерти на фоне прогрессирующего достоверно установленного неизлечимого заболевания.
«То есть нужно сперва подтвердить наличие заболевания, установленного внутриутробно, а затем засвидетельствовать его прогрессирование. А это уже не то решение, которое врач может принять во время или сразу после родов, — уточняет юрист. — Ведь если у врача будет недостаточно доказательств правомерности отказа от реанимации, он рискует своей карьерой и свободой».
И хотя у родителей, как у законных представителей, есть право написать отказ от реанимации, они должны быть готовы к тому, что за смертью ребенка последует разбирательство, и вполне возможно, что в отношении родителей будет возбуждено уголовное дело по статье 125 УК РФ (оставление в опасности), или по статье 156 УК РФ (неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего), или по какой-то иной, варианты тут есть.
«Причем домашние роды тоже не выход в этой ситуации, потому что гибель ребенка и в этом случае повлечет за собой разбирательство.
Возможно, даже уголовное, если будет доказано, что домашние роды были организованы намеренно. Помимо прочего, к участию могут привлечь и органы опеки, если в семье есть другие дети. То есть кроме трагической потери ребенка, родители окажутся еще и фигурантами уголовного дела. А представить себе, что суд не примет во внимание, что новорожденный был тяжело болен, в нашей стране можно с легкостью», — говорит юрист.
Обо всех этих нюансах хоспис предупреждает родителей. И если ребенок рождается живым, и у семьи есть возможность забрать его домой, и дома он умрет от основного заболевания — это уже более понятно и допустимо с юридической точки зрения. Хоспис в таком случае обеспечивает семью всем необходимым оборудованием для ухода за ребенком. Может в последние дни жизни ребенка организовать круглосуточный медицинский пост. А когда все случится, в дом приедет координатор хосписа, чтобы ответить на вопросы врачей скорой помощи, полицейских и ритуальных агентов.
Маруся
Чем ближе были роды, тем Света больше боялась.
Маруся, как и все детки с синдромом Эдвардса, была маленькая — чуть больше двух килограммов и, как это часто бывает, не спешила рождаться. На 42-й неделе муж отвез Свету в роддом, в отделение патологии, и собирался вернуться, как только начнутся роды, но не успел, потому что Маруся родилась очень быстро — четвертые роды часто бывают стремительными.
«Она родилась и закричала, тихонечко, но отчетливо, и это было невероятно! Мне все говорили, что не надо на это рассчитывать, что они практически никогда не могут сами дышать, но она дышала, она жила! Мне ее показали, дали поцеловать и унесли в реанимацию, чтобы наблюдать».
В роддоме Света и Маруся пробыли неделю. Все это время малышка была в реанимации, хотя сама дышала и могла бы сосать бутылочку, но ей поставили зонд. Врачи опасались, что она может ухудшиться в любой момент. Поскольку Свету уже поддерживал хоспис, к ним в квартиру привезли все необходимое оборудование и помогли выписаться домой.
Маруся с братомФото: из личного архива
«Маруся оказалась очень сильной, если бы она была здорова, она была бы самым крепким моим ребенком.
Два с половиной месяца мы жили с ней совершенно обычной жизнью. Мы смогли наладить грудное вскармливание, гуляли, купались, спали вместе. Старшие дети были с ней очень бережны и даже не ревновали. Когда Маруся спала, все передвигались на цыпочках и только подходили ее поцеловать и погладить. Нам стало казаться, что так и будет дальше. Что ее сердечко выдержит, мы сможем дотянуть до возраста, когда можно будет сделать операцию на сердце, и она всегда будет с нами. Но ей стало хуже».
Когда у малышки стало замедляться дыхание, Света испугалась и вызвала врача. Их забрали в больницу, подобрали лекарства, снова поставили зонд для питания. Когда Маруся стабилизировалась, ее перевели домой и решили, что, если станет хуже, бороться уже не будут. Дома были кислород, трамадол и морфин, который назначил врач паллиативной помощи. Через два дня, когда Марусино дыхание остановилось, она была на руках у мамы, а рядом были отец и старший брат.
«Это очень больно. Очень. Мы ее любим, мы рады, что были с ней, и мы всегда будем горевать, что ее больше нет», — говорит Света.
А еще она, как и все мамы, вне зависимости от их выбора, всегда будет спрашивать себя, правильно ли поступила. И с этим вопросом, с чувством вины и горем теперь работает психолог «Дома с маяком».
Жить после потери
Чувство вины, горе, одиночество, потеря смысла жизни, ощущение собственной нереализованности, разлад в паре, страх перед новой беременностью — со всеми этими проблемами люди приходят за помощью и к психологам фонда «Свет в руках».
«К нам обращается более полутора тысяч человек в год, и большинство обращений от людей в очень тяжелом состоянии. Чаще всего после потери прошло какое-то время. Люди пытались “забыть и жить дальше”, как советуют врачи, родные и даже не обученные работать с такими потерями психологи. Но естественно, так прожить потерю невозможно. И тогда люди находят нас, — рассказывает Александра Фешина. — Не все готовы сразу включаться в групповую терапию, некоторым сложно набрать номер горячей линии, поэтому психологи консультируют даже в переписке онлайн.
Наша задача в том, чтобы помочь прожить потерю и выйти из нее максимально здоровыми людьми, решиться родить снова и стать здоровыми родителями в будущем».
«Люди по-разному проживают горе. С разной скоростью проходят стадии принятия. Ищут поддержки друг в друге, но часто не находят ее, потому что партнер и сам не в ресурсе. Кроме того, мужчины нередко дистанцируются от проблемы, от принятия решений, связанных, например, с прерыванием беременности, и говорят: “Я приму любой твой выбор”, и женщина одна чувствует всю ответственность за потерю ребенка», — объясняет Алина Никифорова.
По ее словам, нормально то, что не все мужчины готовы присутствовать на родах и медицинских манипуляциях, видеть своего погибшего ребенка и прощаться с ним. (Да и не все женщины к этому готовы и предпочли бы кесарево под общим наркозом, это тоже надо понимать.) Но если мужчина рядом, хотя бы в том, чтобы отвезти женщину к врачу, налить ей воды, когда она плачет, навестить в больнице и принести цветы, обнять ее и показать, что он тоже горюет, — этого будет достаточно, чтобы мать не чувствовала себя одиноко.
Не менее важный момент — то, как родители разговаривают о произошедшем с другими своими детьми
«У нас считается, что если взрослые люди не готовы видеть горе и говорить о плохом, то от детей точно все нужно скрывать» — таким образом, по словам Фешиной, у детей, потерявших, новорожденных братьев и сестер и которым семья не помогла пережить потерю, возрастает чувство тревоги, незащищенности и неуверенности в себе. Поэтому большое внимание психологи фонда «Свет в руках» уделяют семейной терапии.
Но специалисты признают, что в ряде случаев психологической поддержки недостаточно, и некоторым клиентам рекомендуют обратиться к психотерапевту за медикаментозной поддержкой. «У большинства здоровых женщин, которые не сталкивались с депрессиями и у которых крепкая нервная система, никаких серьезных последствий после потери не будет. Так же как не у всех военных, которые оказываются в горячей точке, развивается посттравматическое расстройство. Но это только статистика. Когда мы говорим о конкретном человеке, мы не знаем наверняка, как он справится со стрессом», — говорит психиатр Павел Алфимов.
Он объясняет, что, если фаза сильного горевания затягивается дольше чем на три месяца, если женщина не может спать, не может есть, не понимает, зачем ей дальше жить и уж тем более если она говорит о том, что готова что-то с собой сделать, — нужно обязательно обращаться к психиатру и подбирать ей терапию.
В последствиях потери ребенка задействовано очень много людей. При этом часто, рассказывая о своей беде, семьи сталкиваются с холодным равнодушием или яростным осуждением. Не только врачи не умеют быть деликатными. Мы все не очень это умеем.
Научиться разговаривать
После потери ребенка родители часто оказываются в изоляции. Друзья не звонят и не пишут, родственники подчеркнуто говорят на сторонние темы. Все «боятся напомнить» об умершем ребенке. Но невозможно напомнить о том, о чем ты и так не забываешь ни на минуту. Горюющим людям нужны простые и честные слова сочувствия и поддержки: «Мне очень жаль», «Я люблю тебя», «Я хочу тебе помочь, скажи мне, что я могу сделать», «Давай поговорим о том, что случилось, если хочешь».
Но чаще всего если окружающие и пытаются высказаться о потере, то произносят холодные и болезненные слова: «Все будет хорошо», «Надо жить дальше», «Соберись, не плачь» и даже «Тебе еще повезло, бывает гораздо хуже».
Светлана, Максим и МарусяФото: Ефим Эрихман/Дом с маяком
В книге «Посмотри на него» Анна Старобинец пишет, как ее ошеломило ожесточение женщин на форумах. Тем, кто задавал вопросы про прерывание беременности или рассказывал о своем тяжелом опыте, писали ужасные слова, проклятия и обвинения в убийстве нерожденных младенцев. Но когда спустя два года Лида Мониава стала говорить о программе хосписа по перинатальной поддержке женщин, решивших родить ребенка с проблемами развития, она столкнулась с не менее яростной ненавистью тех, кто убежден, что больных детей рожать не нужно, негуманно и жестоко. А матери и сотрудники хосписа, поддерживающие это решение, должны быть прокляты.
«Болезненные вопросы, которые мы не обсуждаем, не затрагиваем, не рефлексируем, и вызывают такую острую реакцию, когда они наконец-то поднимаются, — считает Наталья Перевознюк.
— Почему врачи и общество обесценивают потерю? Потому что за последние сто лет российской истории мы привыкли терять близких. 1917-й, 1937-й, война, репрессии — генетическая память говорит нам: не привязывайся к человеку, его могут забрать, он может погибнуть. А если привяжешься, потом будет больнее. Но вся эта боль никуда не делась и выплескивается в спорах».
И получается, что перинатальный паллиатив — не только про гуманизацию медицинской системы, он про гуманизацию всего общества. Про навык говорить на сложные темы, сострадать и сочувствовать горю.
Редактор: Инна Кравченко
Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!
матери паллиатив психология
Прерывание беременности с точки зрения медицинского психолога
Современная женщина очень сильно отличается от своей прабабушки. Главное отличие – возможность репродуктивного выбора, которого не было у наших предков.
Приоритеты современниц расставлены иначе, карьера, стремление к личностному росту, путешествия.
Перед женщиной сегодня открыт весь мир, и рождение ребенка не всегда вписывается в ее планы.
Часто бывает так, что беременность наступает просто не вовремя. Отсутствие материальной базы, образования, работы, одиночество часто толкают женщину на прерывание беременности.
По статистике в мире производится более 55 миллионов абортов. Более полумиллиона делается в России. Несмотря на то, что с развитием медицины, смертность от абортов в клинических условиях сведена к минимуму, такие случаи происходят. 30% материнских смертей в России связаны с проведением аборта.
Аборт – единственная операция, которая не лечит заболевания и противоречит самой природе женщины. Это прерывание естественного природного процесса. На каком бы сроке, и каким бы методом он не производился, он никогда не проходит бесследно для физического и психологического здоровья женщины. Часто женщины не задумываются о реальном вреде аборта и считают его средством контрацепции.
Аборт в переводе с латинского – abortus — «выкидыш».
Может производиться только в специализированной медицинской клинике, имеющей лицензию, исключительно врачом специалистом. Каждая женщина имеет право на самостоятельное решение вопроса о материнстве, что закреплено федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Применяется три метода искусственного прерывания беременности. Самым распространённым из них является метод «выскабливания», сегодня ВОЗ признал его устаревшим. На втором месте метод вакуумной аспирации или мини-аборт и медикаментозный аборт.
Самый распространенный метод аборта «выскабливание» уже во время операции может вызвать большие осложнения. Проводится такой аборт практически вслепую, а искусственное раскрытие матки может закончиться ее ранением. Этот аборт может вызвать серьезное кровотечение, а самым серьезным последствием такого аборта может стать удаление матки.
Такое прерывание беременности проводится под наркозом, следовательно, необходимо помнить и о возможных последствиях применения наркоза.
Кроме риска аллергической реакции может быть сбой сердечного ритма, нарушение дыхания, нарушение функций печени и других внутренних органов.
Вакуумная аспирация менее травматичный для женщины способ прерывания беременности, но риск от применения наркоза сохраняется.
Медикаментозный аборт производится на сроке до 9 недель, в амбулаторных и до 12 недель в стационарных условиях, практически не требует обезболивания. Но и он наносит существенный удар по гормональной системе женщины. Так же может произойти маточное кровотечение или аборт будет не полным. В таком случае потребуется вакуум экстракция и лечение.
При проведении аборта и после его возможны различные осложнения.
Ранние осложнения аборта
— обильные кровотечения,
— разрывы маточных стенок,
— наполнение кровью полости матки,
— возникновение болезненных схваток,
— неполное удаление мёртвого плода.
Существуют более поздние последствия аборта. Они могут проявиться в первые недели после аборта.
— сепсис,
— метроэндометрит (воспалительные процессы на слизистой и мышцах матки),
— аднексит (воспаление придатков).
Отдаленные осложнения аборта могут проявиться даже через несколько лет после прерывания беременности. Каждый аборт подрывает здоровье женщины и никогда не проходит совершенно бесследно.
— нарушение менструального цикла,
— аменорея,
— непроходимость маточных труб,
— эндометриоз,
— воспаления половых органов,
— сложности в зачатии и вынашивании беременности,
— внематочная беременность,
— выкидыши,
— преждевременные роды и осложнения в них,
— бесплодие,
— повышение риска рака молочной железы,
— повышение риска развития опухолей матки.
В случае прерывания первой беременности организм может перестроить «программу вынашивания» беременности на «программу выкидыша». И последующая, уже желанная беременность закончится самопроизвольным абортом на раннем сроке. Организм запустит новую программу, и беременность сохранить не удастся.
Женщина, идущая на аборт, не задумывается о том, что может быть, навсегда лишается себя счастливой возможности стать матерью. Прерывание беременности не может пройти незаметно для всего организма в целом. В первую очередь, это сказывается на менструальном цикле и на работе яичников. Но, помимо яичников, происходит нарушение в работе таких органов, как щитовидная железа, надпочечники, гипофиз. Наступает дисбаланс гормональной, иммунной, почечно-печеночной функций, регуляции артериального давления, объема циркулирующей крови. Женщина становится раздражительной, ухудшается сон, повышается утомляемость. То есть возникает «идеальное состояние» для проникновения любой инфекции, провоцирующей развитие инфекционных и воспалительных заболеваний.
Очень часто принимая решение в пользу аборта, женщина узнает о возможных последствиях для ее тела, но не хочет знать о последствиях для ее психики.
Искусственное прерывание беременности противоречит самой природе человека. Организм не знает, желанную или нежеланную беременность он носит.
Заложенная в женщине «программа деторождения» стремиться к сохранению беременности. Каким бы образом не прерывалась беременность, это противоестественно для организма женщины.
Аборт наносит женскому организму не только физический, но и психологический ущерб. После аборта женщина часто испытывает психический дискомфорт. У 60% женщин развивается постабортный синдром – ПАС. Кроме того, необходимо учесть морально-этический вред аборта. Даже те, кто не верит в Бога, считают эту процедуру грехом и переживают муки совести и чувство вины.
Что же такое ПАС – это совокупность психических последствий и болезней, которые могут возникнуть в результате аборта.
ПАС может наступить сразу после аборта и проявиться в виде таких переживаний как чувство пустоты, утрата, скорбь. Часто женщины испытывают чувство вины, становятся раздражительными, агрессивными. Нередко могут развиваться тревожно-депрессивные расстройства.
Аборт – сильнейший стресс для психики женщины. По сути, это смерть ребенка, пусть еще не рожденного.
Усиливается это чувство тем, что женщина сама сделала выбор в пользу аборта.
Чувство вины испытывает каждая женщина, прервавшая беременность. Аборт в целом порицается обществом, осуждение со стороны персонала, непонимание близких, статьи и видеоролики в сети интернет только усиливают чувство вины. После аборта женщина остается наедине с собой. Как правило, она всегда понимает, что все причины, по которым она отказалась рожать (кроме медицинских показаний), лучше назвать оправданиями.
Когда наступает беременность, женщина ощущает что-то внутри себя, чувствует, что это ее ребенок, может представлять, как он будет расти и развиваться, каким бы он стал, когда родился. Она на подсознательном уровне чувствует, что он хотел родиться, но она ему этого не дала.
Такие состояния как паника и беспомощность сопровождают ПАС в первое время после аборта. После совершенного аборта остается глубокое чувство того, что все, ничего вернуть уже нельзя, никто не поможет. Близкие часто не знают, как себя вести, а фразы «еще родишь», «сейчас не лучшее время для детей», «где бы ты с ним жила» и другие вызывают лишь злость и раздражение.
У женщины возникает множество вопросов, на которые нет ответов. Как быть дальше? Говорить ли близким? Как будут развиваться отношения с мужем? Как это отразиться на детях? Смогу ли я еще забеременеть и родить? Какое «наказание» я буду нести за совершенный грех?
Когда вы принимаете решение об аборте и подписываете согласие, вам никто не дает список ответов на эти вопросы.
Агрессия, раздраженность, злость, «очерствение», нетерпимость. Эти качества могут проявиться как в первые дни после аборта, так и через достаточно длительное время. Иногда женщины говорят о том, что не могут общаться с беременными и испытывают раздражение, когда встречают незнакомых беременных на улице. Некоторые отмечают, что им стали неприятны даже рекламные ролики, где показаны маленькие дети. Все это не редко приводит к тому, что женщина отгораживается от окружения, сводит общение с близкими к минимуму.
Нарушение отношений в паре вплоть до физического и психологического отвращения. Аборт навсегда встанет в отношениях между мужчиной и женщиной.
Чувство вины может быть третьим в такой паре долгие годы. Будущее в отношениях пары, в которой женщина прервала беременность, часто находится под вопросом.
Незапланированная беременность – не вина только женщины или только мужчины. Очень часто партнеры начинают взаимно обвинять друг друга в произошедшем. Женщина часто винит мужчину в том, что он подтолкнул ее к аборту. Многие пары после аборта расстаются. Многие женщины говорят, что после аборта трудно физически подпустить к себе мужчину. Снижается либидо, женщине становится труднее достигать оргазма, в редких случаях развиваются аноргазмия, фригидность, вагинизм.
Негативное отношение к людям и жизненным событиям в целом могут сохраняться долгое время после аборта. Даже через несколько лет женщина может испытывать чувство вины за аборт, например, вынашивая желанную беременность. Потому что этого ребенка она сохранила, а предыдущему родиться не дала. Некоторые признаются, что забеременев и родив ребенка после аборта, вместо теплых чувств они иногда испытывают раздражение и злость.
Гормональная система — основа психики женщины. Когда наступает беременность она перестраивается так, чтобы женщина могла выносить и родить ребенка. Если беременность прервать, происходят серьезные нарушения в гормональной системе, женщина лишается возможности контролировать свои собственные эмоции и чувства.
Бесконечные изменения настроений, депрессии, конфликты, бессонницы, ломка сознания и существующей модели восприятия мира — все это психические последствия аборта.
Согласно закону, каждая беременная женщина имеет право сама принимать решение: рожать или нет. Но, прежде чем решиться на подобный шаг, каждая женщина должна все хорошо взвесить и обдумать, ведь последствия аборта могут проявиться даже через много лет после самой операции.
Аборт не решат ваших финансовых и жилищных проблем.
Аборт не решит семейных проблем.
Аборт не сделает вас счастливее.
Аборт – это всегда выбор против жизни.
Подумайте, может быть именно этот ребенок станет вашей радостью и опорой в будущем.
(с) Юлия Афанасьева. Ведущий психолог ГБУЗ «УМРД»
| Всасывающий кюретаж Аборт | Медикаментозный аборт |
| Что это? | Врач использует отсос для опорожнения матки. | Комбинация лекарств прерывает беременность и вызывает отторжение слизистой оболочки матки. |
| Как это работает? | Мягкая аспирация используется для удаления плода в условиях офиса, хирургического центра или больницы. | Вы будете принимать лекарства, позволяющие прервать беременность в домашних условиях. |
| Насколько эффективен метод? | 98 процентов абортов с вакуумным выскабливанием успешны; только около 2 процентов пациентов нуждаются в повторной процедуре или другом вмешательстве. | От 95 до 97 процентов женщин успешно реагируют на лекарства. От 3 до 5 процентов пациенток нуждаются в аборте с вакуумным выскабливанием из-за продолжающейся беременности, продолжительного или чрезмерного кровотечения или по выбору пациента. |
| На каком сроке беременности я могу использовать этот метод? | В нашем учреждении это доступно от 5 недель до 23 недель и 6 дней с первого дня последней менструации. При проведении ранее, чем через шесть недель, процедура может быть менее эффективной. | От 4 до 10 недель с первого дня последней менструации. Медикаментозный аборт может быть выполнен, как только пациентка узнает о своей беременности. Он более эффективен и приводит к меньшему кровотечению на ранних сроках беременности. |
| Сколько посещений клиники требуется? | Обычно требуется от одного до двух посещений, в зависимости от того, бодрствуете вы или спите во время процедуры. Последующий визит обычно осуществляется с помощью телемедицины. | Требуется не менее двух посещений: одно для санитарного просвещения, осмотра и приема лекарств, а другое для подтверждения того, что аборт прошел успешно. Для многих пациентов это можно сделать с помощью телемедицины. Лекарства можно отправить по почте или забрать. |
| Какова продолжительность каждой встречи? | Если вы находитесь на сроке от 6 до 12 недель беременности, прием займет примерно 3–4 часа. Более поздние аборты обычно требуют более длительных или многократных посещений. | Приемы телемедицины обычно длятся около 15–30 минут; Личные встречи обычно длятся 1-3 часа. |
| Больно? | Большинство пациентов испытывают спазмы во время и/или после короткой процедуры. Интенсивность этих судорог может варьироваться от пациента к пациенту. | Большинство пациентов испытывают сильные судороги. Некоторые также будут испытывать тошноту или другие побочные эффекты. |
| Какой вид анестезии (обезболивающего) я получу? | Врач нанесет обезболивающее (местная анестезия) на шейку матки. Предлагаются пероральные препараты, в том числе ибупрофен и норко/ативан, необходимые для расслабления и контроля дискомфорта. Если вы предпочитаете, вы можете сделать процедуру под наркозом (во сне) в условиях больницы. | Анестезия не требуется. Большинству пациентов достаточно безрецептурных обезболивающих, таких как ибупрофен, и тепловых компрессов. При необходимости мы рекомендуем ибупрофен, тайленол и/или норко для облегчения боли. Также могут быть назначены препараты против тошноты. |
| Сколько я буду истекать кровью? | Пациенты обычно имеют небольшое кровотечение дома после процедуры в течение двух недель. | Больные обычно имеют обильные кровотечения в течение нескольких часов и кровоточат подобные месячные в среднем две недели после начала процесса. |
| Могу ли я взять с собой помощника? | Да, один друг, партнер или член семьи может сопровождать вас во время санитарного просвещения и объяснения процедуры. | Да, один друг, партнер или член семьи может сопровождать вас во время санитарного просвещения и объяснения медикаментозного аборта. В идеале, в тот день, когда вы вводите второе лекарство во влагалище, с вами должен быть кто-то дома. Если кто-то не может быть физически с вами все время, рекомендуется, чтобы у вас был кто-то наготове, который мог бы помочь вам в случае необходимости. |
| Должен ли кто-нибудь быть со мной? | Нет, но если вы решите принять наркотическое средство или успокоительное во время процедуры в офисе, вас должны отвезти домой. Желательно, чтобы вас кто-нибудь забрал. Если вы не можете попросить кого-нибудь отвезти вас домой, сообщите об этом в клинику заранее, и они будут работать с вами, чтобы выяснить ваши варианты. | Нет, не во время визита в клинику, а дома, в идеале, у вас должен быть кто-то рядом с вами и доступ к телефону на случай возникновения вопросов или экстренной ситуации. |
| Всасывающий кюретаж Аборт | Медикаментозный аборт |
| Есть ли риск получить травму? | Когда инструменты и аспиратор помещаются во влагалище и матку, существует небольшой риск повреждения шейки матки или перфорации матки, что может потребовать дальнейшего ухода или абдоминальной хирургии. | Никакие инструменты или аспирация не будут использоваться, поэтому вы не будете подвержены риску повреждения шейки матки и перфорации матки, которые редко случаются при хирургическом аборте. |
| Есть ли риск заражения? | Существует небольшая вероятность инфицирования после аборта путем вакуумного выскабливания. Вам дадут антибиотики, которые, если принимать их по назначению, снизят вероятность заражения. | Вероятность инфицирования после медикаментозного аборта очень мала. Обычно мы не рекомендуем антибиотики для предотвращения инфекции. |
| Что делать, если во время процедуры я чувствую боль? | Наш сотрудник будет с вами на протяжении всей процедуры и будет наблюдать за вами во время восстановления. Врачи и фельдшеры справятся с вашими побочными эффектами, такими как судороги или обильное кровотечение, сразу же после их возникновения. | Поскольку во время самого аборта вы будете дома, вы берете на себя больше ответственности за свой уход. Мы предоставим вам письменные инструкции по устранению побочных эффектов и номера телефонов, по которым можно будет позвонить, если у вас возникнут вопросы или проблемы. |
| Смогу ли я иметь детей в будущем? | Нет никаких указаний на то, что аборт с вакуумным выскабливанием влияет на способность пациентки иметь ребенка, когда она будет к этому готова. | Нет никаких указаний на то, что медикаментозный аборт влияет на способность пациентки иметь ребенка, когда она будет к этому готова. |
Аборты на более поздних сроках беременности | КФФ
|
Как правило, эти процедуры обходятся более чем в 1000 долларов США без учета стоимости проезда и потери заработной платы. Обычно они требуют лечения в течение нескольких дней и выполняются только некоторыми поставщиками абортов.
Введение
Аборты, происходящие на сроке беременности 21 нед или позднее, случаются редко. Их часто трудно получить, поскольку они, как правило, дорогостоящие, отнимают много времени и выполняются лишь небольшой группой поставщиков абортов. Тем не менее этим абортам уделяется непропорционально много внимания в новостях, политике и законодательстве, а дискуссии на эту тему часто сопряжены с дезинформацией; например, интенсивные общественные дискуссии разгорелись после того, как несколько политиков выдвинули теории об абортах, происходящих «за несколько мгновений до родов» или даже «после родов». На самом деле, такие сценарии не происходят и не являются законными в США. Обсуждение этой темы еще более затемнено из-за терминов, которые иногда используются для описания абортов на более поздних сроках беременности, включая «поздний срок», «после жизнеспособности», «частичные роды», «расчленение» и «живорожденные» аборты, несмотря на то, что многие медицинские работники критикуют и выступают против их использования.
В этом информационном бюллетене объясняется, почему люди могут обращаться за абортом на более поздних сроках беременности, как часто эти процедуры выполняются, какое значение имеют концепции жизнеспособности и боли плода, а также различные законы, регулирующие доступ к абортам на более поздних сроках беременности.
Уточнение даты беременности: беременностей измеряются с использованием гестационного возраста (ГВ), рассчитанного в днях и неделях с первого дня последней менструации (ПМ). Поскольку некоторые люди не знают дату своего LMP, УЗИ также можно использовать для расчета GA. Возраст после оплодотворения или оплодотворения относится к времени, прошедшему с момента слияния яйцеклетки и сперматозоида с образованием оплодотворенной яйцеклетки. Оплодотворение происходит примерно через 2 недели после менструации, таким образом, гестационный возраст по LMP опережает возраст оплодотворения примерно на 2 недели. По соглашению, срок беременности используется для обсуждения даты беременности, поскольку большинство беременных женщин знают свой LMP, однако в некоторых правилах абортов вместо этого упоминается возраст оплодотворения.
Что такое так называемый аборт на поздних сроках?
Аборт на поздних сроках обычно относится к абортам, полученным на сроке 21 неделя или позже, однако это не общепринятый медицинский термин, и нет единого мнения относительно того, к какому гестационному возрасту он относится. Члены медицинского сообщества подвергли критике термин «поздний аборт», поскольку он подразумевает, что аборты происходят после того, как беременность достигла «доношенной» (37 недель) или «поздней» (> 41 недели), что неверно. Фактически, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) написал, что «поздний аборт» не имеет медицинского значения и не должен использоваться в клинических или юридических условиях. Таким образом, мы будем обозначать аборты, произошедшие на сроке ≥21 недели беременности, как 9.0200 абортов на более поздних сроках беременности , но следует отметить, что 21 неделя является в значительной степени произвольным предельным значением, основанным на том, как CDC собирает данные об абортах.
Аборт на этой стадии беременности также иногда называют «поздним абортом» в медицинском сообществе.
Что такое жизнеспособность? Почему это имеет значение для абортов на поздних сроках беременности?
Аборт на более поздних сроках беременности широко обсуждается, отчасти потому, что некоторые люди считают, что эта стадия беременности упирается во время жизнеспособности. В 1973, Roe v. Wade легализовали аборты в США, и при этом «жизнеспособность» стала определяющим фактором в дебатах об абортах; до жизнеспособности лицо имеет право на аборт, а после жизнеспособности государство может ограничить доступ к аборту в интересах защиты потенциала жизни человека, за исключением случаев угрозы здоровью или жизни беременной.
Верховный суд разъяснил в деле Roe v. Wade , что суды не в состоянии оценить, когда начинается жизнь и когда достигается жизнеспособность, написав: «902:00 Нам не нужно решать трудный вопрос о том, когда начинается жизнь. Когда те, кто обучен соответствующим дисциплинам медицины, философии и теологии, не могут прийти к какому-либо консенсусу, судебная власть на данном этапе развития человеческого знания не в состоянии строить догадки относительно ответа».
( Роу против Уэйда ) Данная жизнеспособность зависит от конкретного случая и является лишь возможностью или вероятностью выживания, а не гарантией выживания, решение в Роу против Уэйда оставили право на аборт после жизнеспособности на усмотрение отдельных штатов.
В последующем деле Верховного суда об абортах суд определил жизнеспособность следующим образом:
«Жизнеспособность достигается, когда в заключении лечащего врача по конкретным фактам рассматриваемого дела имеется разумная вероятность выживания плода вне матки, с искусственной поддержкой или без нее . Поскольку этот момент может различаться в зависимости от каждой беременности , ни законодательные органы, ни суды не могут провозглашать один из элементов, влияющих на определение жизнеспособности — будь то недели беременности, масса плода или какой-либо другой отдельный фактор — в качестве определяющего момента, когда наступает беременность.
Государство крайне заинтересовано в жизни или здоровье плода». Колаутти против Франклина (1979)
Государство крайне заинтересовано в жизни или здоровье плода». Колаутти против Франклина (1979) Жизнеспособность зависит от многих факторов, в том числе от гестационного возраста, веса и пола плода, а также от доступных медицинских вмешательств. Хотя жизнеспособность не относится к конкретному гестационному возрасту, ее часто предполагают на 24-й неделе беременности, а «перивитабельность» относится к периоду, предшествующему жизнеспособности (20-26 недель беременности). Для перивиабельных родов больница, в которой рождается ребенок, может сильно повлиять на жизнеспособность, а страховое покрытие пациента может диктовать, куда он может обратиться за помощью. Младенцы, родившиеся в условиях, богатых ресурсами, имеют более высокие шансы на выживание, чем те, кто родился в условиях бедных ресурсами. Отчасти это связано с доступом к неонатологам и врачам-гинекологам, но также и с политикой конкретной больницы; в исследовании 24 академических больниц активное лечение детей, рожденных в возрасте 22 недель, варьировалось от 0% до 100% в зависимости от больницы, показывая, что критерии, используемые для определения жизнеспособности в одной больнице, могут отличаться в другой.
Если позволяет время и состояние беременной стабильное, ее можно перевести в учреждение, лучше оборудованное для неонатальной реанимации перед родами, однако это не всегда возможно. Кроме того, страховое покрытие и возмещение расходов на передачу по уходу зависит от штата и страхового плана.
Во время рассмотрения дела Roe v. Wade , Верховный суд писал, что жизнеспособность «обычно определяется примерно через семь месяцев (28 недель), но может наступить раньше, даже в 24 недели». Благодаря достижениям в области медицины глубоко недоношенные дети теперь могут выживать при более низком гестационном возрасте, чем считалось возможным ранее, особенно в больницах с отделениями интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) IV уровня. Вопрос, с которым мы сталкиваемся, заключается в следующем: если жизнеспособность возможна при более низких сроках беременности, будут ли аборты также запрещены при более низких сроках беременности? Многие предпочитают оставить это решение за пациентом и его врачом, учитывая, что жизнеспособность зависит от индивидуальная беременность.
Другие, в том числе некоторые политики, хотят, чтобы аборты были ограничены ранним гестационным возрастом, задолго до возможности жизнеспособности. В последующих разделах мы описываем политику, регулирующую проведение абортов на более поздних сроках беременности, включая ограничения по гестационному возрасту.
Насколько распространены аборты на более поздних сроках беременности?
Аборты, происходящие на сроке беременности 21 нед или позднее, случаются редко. Согласно данным наблюдения за абортами CDC, подавляющее большинство абортов (91%) происходят на 13-й неделе беременности или ранее, в то время как 7,7% приходится на период с 14-й по 20-ю неделю беременности, и только 1,2% абортов выполняются на 21-й неделе или позже (, рис. 1, ). Это составляет примерно 5200 абортов в год, происходящих на сроке 21 неделю или позже, однако это заниженная оценка, поскольку только 33 отчетных района сообщают CDC об абортах по гестационному возрасту. Процент абортов, происходящих на сроке беременности 13 недель или раньше, оставался стабильным в течение последних нескольких десятилетий на уровне 91-92%, однако в этот период больше абортов происходит на более ранних сроках беременности, на сроке 8 недель или раньше.
Вероятно, это отчасти связано с большей доступностью медикаментозных абортов за последние два десятилетия.
Рисунок 1. Подавляющее большинство абортов происходит на ранних сроках беременности
Центры по контролю и профилактике заболеваний не уточняют разбивку по гестационному возрасту абортов, произошедших после 21 недели, но вполне вероятно, что подавляющее большинство абортов происходит вскоре после 21 недели, а не в чем позже беременность. Хотя по этому вопросу существует очень мало данных, исследование 1992 года показало, что 0,02% всех абортов произошли после 26 недель беременности (от 320 до 600 случаев в год). Это может привести к завышению текущего числа дней, учитывая, что количество абортов в настоящее время находится на историческом минимуме, а ограничения на аборты на более поздних сроках беременности ужесточились.
Почему люди делают аборты на более поздних сроках беременности?
Немедицинские причины: Люди обращаются за абортом на более поздних сроках беременности по ряду причин.
В рамках исследования Turnaway Калифорнийского университета в Сан-Франциско в период с 2008 по 2010 год более 440 женщин спросили, почему они столкнулись с задержками в получении медицинской помощи по аборту, если таковые имеются (, рис. 2, ). Почти половина женщин, сделавших аборт после 20 недель, не подозревали, что они беременны, до более поздних сроков беременности, а другие препятствия для получения помощи включали отсутствие информации о том, где можно сделать аборт, трудности с транспортом, отсутствие страхового покрытия и неспособность оплатить лечение. процедура. Это неудивительно, учитывая, что аборты могут быть непомерно дорогими для многих; в исследовании 2011–2012 годов средняя стоимость хирургического аборта в сроке 10 недель составила 49 долларов.5, подскочив до 1350 долларов в 20 недель (диапазон 750-5000 долларов) без учета стоимости проезда и потери заработной платы. Тем не менее, Совет Федеральной резервной системы обнаружил, что у 40% взрослых американцев недостаточно сбережений, чтобы оплатить экстренный расход в размере 400 долларов, а это означает, что многим людям, возможно, придется отложить аборт до тех пор, пока они не смогут собрать необходимые средства.
Рисунок 2. Многие факторы способствуют задержке получения медицинской помощи по прерыванию беременности
Кроме того, из всех учреждений, предоставляющих услуги по прерыванию беременности в США, только 34% предлагают аборты в 20 недель и только 16% в 24 недели, что означает, что людям может потребоваться проехать значительное расстояние, чтобы найти доступного, обученного поставщика услуг. Аборты на этом этапе также обычно требуют двух дней стационарного лечения, в отличие от амбулаторного или домашнего лечения, которое возможно на более ранних сроках беременности. 1 За годы, прошедшие с момента сбора этих данных, в округе были введены десятки ограничений на аборты, включая обязательные периоды ожидания; поэтому возможно, что сегодня люди, обращающиеся за абортом, могут столкнуться с еще большими задержками в лечении, чем отражают эти данные.
Аномалии развития плода: Люди также стремятся сделать аборт на более поздних сроках беременности по медицинским показаниям.
С развитием медицины многие генетические аномалии плода можно обнаружить на ранних сроках беременности; например, биопсия ворсин хориона может диагностировать синдром Дауна или кистозный фиброз уже на 10-й неделе беременности. Однако структурные аномалии плода часто обнаруживаются гораздо позже во время беременности. В рамках рутинного ухода около 20 недель проводится сканирование анатомии плода, которое влечет за собой ультразвуковое исследование всех развивающихся органов. В настоящее время обнаруживается множество структурных аномалий, которые ранее не были бы очевидны. Часть из них являются летальными аномалиями плода, что означает, что плод почти наверняка умрет до или вскоре после рождения, а это означает, что плод может быть нежизнеспособным. 2 В этих случаях многие люди хотят прервать беременность, а не вынашивать ее до тех пор, пока не погибнет плод или новорожденный. Очень часто эти беременности являются желательными, что делает принятие решения чрезвычайно трудным для родителей.
Недостаточно данных, чтобы узнать, сколько абортов на более поздних сроках беременности происходит из-за аномалий развития плода, но исследование, проведенное больницей Вашингтонского университета, показало, что почти все женщины, чьи плоды имели летальные аномалии плода, предпочли прервать беременность.
Исследование врачей материнской медицины плода (MFM) — специалистов, ведущих беременность с аномалиями плода — показало, что большинство согласны с тем, что прерывание беременности из-за летальной аномалии плода должно быть разрешено при любых обстоятельствах (76%). Большинство (75%) обсуждают аборт как вариант лечения вскоре после диагностирования летальной аномалии плода, но услуги по прерыванию беременности в этих сценариях ограничены. Только 40% МСМ работали в медицинских центрах, предлагающих аборты на сроке до 24 недель по поводу летальных аномалий плода. Еще 12% знали о доступных услугах на расстоянии менее 50 миль.
Риск для здоровья беременной: На более поздних сроках беременности могут развиться опасные для жизни состояния.
К ним относятся такие состояния, как ранняя тяжелая преэклампсия, недавно диагностированный рак, требующий немедленного лечения, и внутриутробная инфекция (хориоамнионит), часто в сочетании с преждевременным разрывом амниотического мешка (PPROM). Если эти условия возникают до того, как плод станет жизнеспособным, беременная женщина может прервать беременность, чтобы сохранить свое здоровье. Если эти состояния возникают после того, как плод считается жизнеспособным, 9Дело 0200 Roe v. Wade по-прежнему защищает право этих лиц на аборт в случае угрозы здоровью или жизни, однако, как упоминалось ранее, может быть сложно найти поставщика этой услуги. Обычно предпринимаются все усилия, чтобы спасти жизнь как беременной, так и плода, добиваясь родов, а не аборта.
Как штаты регулируют аборты на более поздних сроках беременности?
Несколько штатов стремились расширить доступ к абортам на более поздних сроках беременности. В январе 2019 года вступил в силу Закон штата Нью-Йорк о репродуктивном здоровье.
расширяет меры защиты лиц, делающих аборты, и беременных женщин, делающих аборты после 24 недель 90–200 в случаях угрозы здоровью или жизни или летальных аномалий плода. Вирджиния также предложила ослабить ограничения на аборты на более поздних сроках беременности, уменьшив количество врачей, которым необходимо одобрить аборт после 28 недель беременности, с трех до одного, и расширив исключения для матерей, включив в них более общие угрозы психическому и физическому здоровью. Этот законопроект не прошел, но вызвал общенациональную дискуссию о регулировании абортов на более поздних сроках беременности.
Многие штаты направили свои усилия в противоположном направлении, стремясь ужесточить ограничения на аборты на более поздних сроках беременности. Штаты чаще всего делают это, (1) устанавливая ограничения по гестационному возрасту для абортов и / или (2) ограничивая методы, которые поставщики могут использовать для выполнения абортов на более поздних сроках беременности. При обсуждении этих законов важно отметить, что большинство политиков не являются клиницистами, поэтому многие термины, используемые для обсуждения абортов на более поздних сроках беременности, предназначены для передачи политического сообщения, а не точной медицинской концепции.
В Приложении мы упоминаем несколько терминов, включенных в политику и законодательство, чтобы читатели могли ознакомиться с их значением, но они не являются медицинскими терминами.
Запрет абортов в зависимости от гестационного возраста
43 штата запрещают аборты после определенного срока беременности, при этом почти половина штатов запрещает аборты при «жизнеспособности» или, когда жизнеспособность часто предполагается, в 24 недели. Другие штаты добиваются более ранних пределов гестационного возраста для абортов. Например, так называемые запреты на «сердцебиение» предлагают запретить аборты после обнаруживаемого присутствия сердечной деятельности уже на 6 неделе беременности, за несколько месяцев до жизнеспособности. На сегодняшний день все такие запреты на «сердцебиение», наряду с другими, направленными на запрет абортов до 20 недель, не действуют из-за продолжающихся или решенных судебных разбирательств. Тем не менее, некоторые штаты ввели запрет на аборты с 20-22 недель гестационного возраста, мотивируя это болью плода.
Боль плода
Многие штаты ограничивают аборты на 22-й неделе гестационного возраста или на 20-й неделе после оплодотворения, утверждая, что плод способен чувствовать боль на этом этапе развития, что противоречит медицинским показаниям. Систематический обзор литературы по боли у плода показал, что восприятие боли маловероятно до 29 или 30 недель гестационного возраста. ACOG не обнаружил «никаких законных научных данных или информации», подтверждающих утверждение о том, что плод чувствует боль через 20 недель после оплодотворения, а Королевский колледж акушеров и гинекологов также пришел к выводу, что боль у плода невозможна до 24 недель, учитывая незрелое развитие мозга. и нейронные сети.
Несмотря на медицинские доказательства, политики ввели гестационные ограничения, исходя из того, что плод может чувствовать боль на более ранних стадиях беременности. Миссисипи запрещает аборты на 20-й неделе беременности, в то время как аборт на 22-й неделе беременности запрещен в 17 других штатах (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, Западная Вирджиния, Висконсин).
Кроме того, в 13 штатах в рамках предабортного консультирования проводится устное или письменное консультирование по поводу боли у плода (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) ( Рисунок 3 ). Некоторые штаты предписывают предоставлять эту информацию тем, кто хочет сделать аборт на более поздних сроках беременности, в то время как в других такое консультирование требуется на любой стадии беременности. В штате Юта был введен, но не принят закон, который требовал бы от медицинских работников проводить «эмбриональную анестезию» во время абортов на более поздних сроках беременности. Однако не существует ни стандартной практики проведения анестезии плода во время аборта, ни адекватных данных о безопасности того, как это повлияет на беременных.
Рисунок 3: Понятие боли у плода играет роль во многих нормативных актах об абортах
Запреты на методы аборта, используемые на более поздних сроках беременности
Почти все аборты, выполняемые на сроке ≥21 недели, выполняются с помощью процедуры расширения и эвакуации (ДиЭ) (93 –95% по данным CDC).
Это включает в себя расширение шейки матки и удаление беременных тканей с помощью щипцов с отсасыванием или без него. D&E можно безопасно проводить до гестационного возраста не менее 28 недель, и было обнаружено, что по сравнению с их альтернативой индукции родов они выполняются быстрее и приводят к меньшему количеству осложнений; кроме того, многие женщины предпочитают хирургическое лечение, поскольку им будет введено седативное средство, и им не нужно будет рожать и рожать плод.
Несколько штатов стремились запретить процедуры D&E, что значительно ограничило бы возможности медицинских работников проводить аборты на более поздних сроках беременности. В настоящее время Миссисипи и Западная Вирджиния ввели запреты на использование D&E, в то время как запреты временно введены в 6 штатах, и более 25 штатов пытались принять такой закон. В 20 штатах запрещена дилатация и извлечение (D&Xs), редко используемая процедура аборта, также именуемая политиками как неповрежденная D&E или «частичный аборт при рождении» (9).
0009 Приложение ). В общей сложности 21 штат ввел запрет на использование методов аборта на более поздних сроках беременности (, рис. 4, ).
Рисунок 4: Многие штаты запрещают определенные процедуры аборта, используемые на более поздних сроках беременности
В дополнение к ограничениям гестационного возраста и запретам на методы, используемые для абортов на более поздних сроках беременности, важно помнить, что эти аборты также подпадают под действие тех же правил, что и аборты на ранних сроках беременности, включая обязательные периоды ожидания и требования врачей и больниц.
| Авторы хотели бы выразить признательность Дженнифер Карлин, доктору медицины, доктору наук (Калифорнийский университет, Сан-Франциско) за рецензирование более раннего проекта этого информационного бюллетеня. |
Приложение
| Срок | Описание |
| Аборт на поздних сроках: | Немедицинский термин, который обычно относится к абортам, происходящим в сроке беременности 21 нед или позже, но не всегда относится к конкретному предельному сроку беременности. |
| Постжизненный аборт: | Немедицинский термин, используемый для обозначения абортов, происходящих после того, как плод считается жизнеспособным, и иногда используется как синоним абортов на поздних сроках. |
| Аборт при рождении живым: | Немедицинский термин, используемый для обозначения чрезвычайно редких обстоятельств, при которых у новорожденного появляются признаки жизни после аборта, включая дыхание, бьющееся сердце и произвольные движения. Эти случаи являются предметом предлагаемого «Закона о защите выживших после аборта», обязывающего медицинских работников оказывать помощь младенцам, которые проявляют признаки жизни после попытки аборта. |
| Частичный аборт: | Немедицинский термин, часто используемый для обозначения редко используемой процедуры аборта, называемой дилатацией и экстракцией (D&X, также известная как интактная D&E). Иногда используется для обозначения всех дилатаций и эвакуаций (D&Es), наиболее распространенной процедуры аборта, используемой с 14-28 недель гестационного возраста. |