Содержание
Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока и морфологических особенностей плаценты при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Цель исследования. Оценка кровотока в системе мать-плацента-плод в сопоставлении с морфологическими характеристиками ткани плаценты при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) легкой степени.
Материал и методы. Обследованы 82 беременные с клиникой ПОНРП легкой степени (группы сравнения) и 15 здоровых беременных (группа контроля).
Результаты. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ПОНРП легкой степени характеризуется выраженным повышением систолодиастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) в маточных артериях. Существенных отличий у первородящих и повторнородящих женщин не обнаружено. Морфологические особенности плаценты у первородящих характеризуются более выраженными дистрофическими, гемодинамическими и воспалительными изменениями по сравнению с повторнородящими беременными с ПОНРП легкой степени, что свидетельствует о сниженных компенсаторно-приспособительных возможностях маточно-плацентарного кровотока.
Заключение. Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока необходима при ПОНРП легкой степени. Это дает возможность оценить выраженность гемодинамических нарушений в миометрии, оценить состояние плода, без чего невозможно правильно и своевременно выбрать тактику ведения беременности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) представляет крайне важную и актуальную проблему. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных этой проблеме, серьезные и часто фатальные осложнения гестационного периода остаются довольно распространенными на практике. Так, среди причин материнской смертности ПОНРП занимает первое место, перинатальная смертность составляет 25%, мертворождение – 41,3–55,2% [1–3].
На сегодняшний день многие исследователи единодушны во мнении, что гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод, нарушения в системе гемостаза, способствующие морфофункциональным нарушениям плаценты (гипоплазия плаценты, дистрофические изменения, спазм и облитерация сосудов, микротромбоз, кальциноз и инфаркты), являются патогенетическим механизмом в развитии различных патологических состояний плаценты: плацентарная недостаточность, ПОНРП, синдром задержки роста плода и др.
[3–7].
Вопросы прогнозирования, разработки диагностических критериев развития ПОНРП до настоящего время остаются нерешенными. В связи с этим оценка состояния кровотока в фетоплацентарной системе как клинического параметра оценки состояния плода в сопоставлении с морфологической характеристикой ткани плаценты при ПОНРП является актуальной и необходимой.
Целью нашего исследования стала оценка кровотока в системе мать-плацента-плод в сопоставлении с морфологическими характеристиками ткани плаценты при ПОНРП легкой степени.
Материал и методы исследования
Всего было обследовано 97 беременных при сроке гестации 32–40 нед. Так, 82 беременные были с клинической картиной ПОНРП легкой степени (группы сравнения: 1-я – 42 первородящие, 2-я – 40 повторнородящих) и 15 здоровых беременных (группа контроля).
Критериями включения в исследование были легкая клиническая картина ПОНРП, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, опухолей матки, аномалий развития матки, отсутствие антител по резус-фактору или групповой несовместимости, наличие добровольного согласия на участие в исследовании.
Ультразвуковое и допплерометрическое исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили на аппарате LOGIQ 400 CL, работающем в реальном режиме, датчик 3 МГц.
Проводили фетометрию, плацентометрию и оценивали количество околоплодных вод, кровоток в обеих маточных артериях, а также в артериях пуповины и средней мозговой артерии у плода. Для каждого сосуда определяли систолодиастолическое отношение (СДО) и индекс резистентности (ИР).
Морфологическое изучение плаценты осуществляли по стандартной методике: кусочки плаценты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, подвергали дегидратации в восходящей концентрации этилового спирта и заливали в парафиновые блоки. Затем делали срезы толщиной 5 мк, окрашивали гематоксилин-эозином и просматривали под световым микроскопом Carl-Lessjena (Германия). Кусочки плаценты брали с разных мест (не менее 4): с места отслойки, центральной и периферической части плацентарной поверхности.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст беременных составил 26,0±1,6 года.
Оценка соматических заболеваний в 1-й и 2-й группах показала, что железодефицитная анемия была у 54 (65,9%) беременных, заболевания щитовидной железы – у 27 (32,9%), хронический тонзиллит – у 12 (14,6%), инфекция мочевыводящего тракта – у 9 (11%), алиментарное ожирение – у 4 (4,9%), варикозная болезнь – у 3 (3,7%). Частота соматических заболеваний у повторнородящих была в 1,2 раза выше, чем у первородящих. Среди обследованных было 12 (14,6%) практически здоровых женщин, причем в 1-й группе – в 2,5 раза больше, чем во 2-й. Верификация диагноза ПОНРП легкой степени проводилась на основании клинических данных, ультразвукового исследования (УЗИ) матки, плаценты и плода и допплерометрической оценки кровотока в маточных артериях с обеих сторон, в артериях пуповины и средней мозговой артерии у плода.
Так, среди первородящих эти инфекций выявлены у 23 (54,8%), среди повторнородящих – у 19 (47,5%).Беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности у 39 (47,6%) женщин с ПОНРП. Так, угроза I половины беременности имела место у 18 (22%) женщин, во II половине – у 21 (25,6%). Угроза прерывания беременности была у 29 (69,0%) первородящих и у 10 (25%) повторнородящих. Поперечное положение плода имело место у 3 (3,7%), тазовое предлежание плода – у 2 (2,4%) беременных с ПОНРП. Фетоплацентарная недостаточность была у 19 (23,2%) пациенток. Причем это осложнение встречалось одинаково часто как в 1-й, так и во 2-й группах (23,8 и 22,5% соответственно).
Обращает внимание также факт, что во время беременности у 35 (42,7%) женщин с ПОНРП имелись заболевания органов дыхания (острые респираторные инфекции, пневмония) и у 5 (6,1%) – обострение хронического пиелонефрита. Следует отметить, что заболевания органов дыхания встречались у 20 первородящих (47,6%), обострение хронического пиелонефрита – у 3 (7,1%), тогда как у повторнородящих – соответственно у 15 (37,5%) и у 2 (5%).
Рвота беременных была у 32 (39%) женщин с ПОНРП, в 1-й группе – у 18 (42,9%), во 2-й – у 14 (35%).
Клиника ПОНРП легкой степени возникала без родовой деятельности у 53 (64,6%) беременных, на фоне латентной фазы – у 16 (19,5%), на фоне родовой деятельности – у 13 (15,9%). Так, в I периоде родов ПОНРП имела место у 11 (13,4%) женщин, во II периоде – у 2 (2,4%). Кроме того, у 2 (2,4%) беременных ПОНРП была спровоцирована индукцией родов окситоцином. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 3 (3,7%) беременных.
Определение группы крови показало, что 0 (I) группа крови была у 24 (29,3%) женщин, А (II) – у 27(32,9%), В (III) – у 21 (25,6%), АВ (IV) – у 10 (12,2%). Резус-отрицательная кровь имела место у 7 (8,5%) беременных, в 1-й группе – у 4 (9,5%), во 2-й – у 3 (7,5%).
Роды были срочными у 63 (76,8%) женщин с ПОНРП, преждевременными – у 16 (19,5%), запоздалыми – у 3 (3,7%). Все роды были завершены оперативно. Так, путем операции кесарева сечения было родоразрешено 97,6% беременных, акушерские щипцы были наложены у 2,4% женщин.
Из них для остановки кровотечения была произведена субтотальная гистерэктомия матки без придатков у 6 (7,3%), а также у 21 (25,6%) беременной дополнительно с целью гемостаза была произведена перевязка двух пар магистральных сосудов. При этом объем кровопотери у 92,7% беременных составил до 1000 мл, у 7,3% – от 1000 до 1500 мл.
При УЗИ места расположения плаценты установлено, что у 45 (54,9%) беременных плацента располагалась на передней стенке матки, у 37 (45,1%) – по задней стенке матки, справа – у 44 (53,7%), слева – у 38 (46,3%).
Проведенные нами исследования показали высокую частоту встречаемости анемии (65,9%), заболеваний щитовидной железы (32,9%) у беременных с ПОНРП. Причем существенного отличия этих заболеваний в обеих группах не обнаружено. Обращает на себя внимание, что почти у половины беременных имеет место инфекция, передаваемая половым путем; у каждой четвертой женщины встречаются воспалительные заболевания половых органов. Также хочется отметить, что у 42,7% беременных имела место вирусная или вирусно-бактериальная инфекция органов дыхания и у 6,1% произошло обострение инфекции мочевого тракта.
Течение беременности довольно часто (у 39%) протекало на фоне токсикоза (рвоты) первой половины беременности, а также угрозы прерывания беременности I и II половины, которая встречалась почти у половины женщин с ПОНРП. Причем в группе первородящих женщин угроза прерывания беременности наблюдалась в три раза чаще, чем у повторнородящих. По данным В.Е. Радзинского и соавт. [2], у беременных с ПОНРП, как и в нашем исследовании, часто встречается анемия различной степени тяжести, ранний токсикоз, угроза прерывания как первой, так и второй половины беременности.
Оценка патогенетических механизмов возникновения ПОНРП свидетельствует о ведущей роли гипертонической дисфункции миометрия, основной причиной которой является морфологическая и функциональная недостаточность миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий. Появление в организме женщин маркеров возможного тромбообразования в сосудах маточно-плацентарного контура кровообращения и интервиллезном пространстве следует расценивать как признаки готовности к запуску патологических реакций процесса ПОНРП.
Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока показала следующее. У беременных в 1-й и 2-й группах СДО и ИР в обеих маточных артериях были достоверно повышены по сравнению с группой контроля. Однако разницы этих показателей справа и слева не определено. В сосудах у плода не установлено достоверных изменений по отношению к группе контроля и в группах сравнения. Также не установлено разницы в показателях СДО и ИР в зависимости от паритета родов (таблица).
В настоящее время многие авторы сходятся в едином мнении о том, что с помощью не инвазивной диагностической методики – допплерометрии можно контролировать гемодинамические процессы в плаценте, выявлять ранние стадии нарушения плацентарного кровотока [8–11]. Исследованиями М.С. Зайнуллиной [1] показано, что при ПОНРП имеют место нарушения гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне и инвазии трофобласта с неполной децидуальной перестройкой маточно-плацентарных артерий и др.
В исследованиях В.Е. Радзинского и соавт. [2] установлено достоверное увеличение показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях как на периферии, так и в центральной части плацентарной площадки при ПОНРП. Повышение СДО и ИР в маточных артериях и артериях пуповины выявлены также при фетоплацентарной недостаточности, синдроме задержания роста плода, преэклампсии [6, 9, 10].
Понятно, что порой быстротечность клинической картины и массивность кровотечения при ПОНРП не дают возможность проводить ряд диагностических манипуляций. В случаях с ПОНРП легкой степени необходима функциональная оценка фетоплацентарного комплекса, что обеспечит правильный выбор тактики ведения беременности на данном этапе. Проведенные нами исследования показали повышение СДО и ИР в маточных артериях. Вероятно, это свидетельствует о спазме маточной артерии, возникшем как следствие повышения внутриматочного давления, которое прогрессирует по мере нарастания ретроплацентарной гематомы или площади отслоившейся плаценты.
Возможно, отсутствие существенных изменений показателей СДО и ИР в сосудах у плода при ПОНРП легкой степени можно считать проявлением компенсаторных возможностей маточно-плодово-плацентарного кровотока, который реализует защитно-приспособительные реакции при гестационных осложнениях для того, чтобы сохранить адекватное кровообращение у плода до тех пор, пока не наступит срыв адаптационных механизмов.
В литературе существует мнение о том, что доклиническими маркерами формирования синдрома задержки роста плода может являться повышение СДО в артерии на стороне плацентации после 23 недель, а в артерии пуповины – после 22 недель беременности [9]. Показатели ИР повышены при фетоплацентарной недостаточности как в маточных артериях, так и в артериях пуповины, что коррелирует со степенью тяжести нарушения гемодинамики фетоплацентарного комплекса при фетоплацентарной недостаточности [6].
Микроскопическое исследование плаценты первородящих женщин с ПОНРП показало утолщение стенок сосудов со стенозом и тромбозом, уменьшение числа терминальных и промежуточных ворсин с расширением межворсинчатого пространства.
Децидуальная оболочка, состоящая из соединительнотканных волокон, децидуальных клеток со светлой цитоплазмой в небольшом количестве, с отеком и разрыхлением субэпителиального слоя, выстлана синцитиотрофобластом, а также отмечено истончение слоя синцитиотрофобласта с небольшим числом фрагментов фибриноидного вещества.
Морфометрические исследования биоптатов плаценты первородящих женщин с ПОНРП показали заметное уменьшение количества промежуточных ворсин в поле зрения до 90–100, а терминальных ворсин – до 20–30. Толщина стенок сосудов достигала 160–180 мк, наряду с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Отмечено истончение слоя синцитиотрофобласта до 7–8 мк, тогда как у повторнородящих женщин указанный слой составил 10–12 мк. Также выявлено снижение количества децидуальных клеток до 180–200 мк, участвующих в образовании фибриноидного вещества, изолирующих эмбрион от материнского окружения с одной стороны, с другой – препятствующих трофобластической инвазии децидуальной оболочки. В терминальных ворсинках отмечены небольшие скопления синцитиальных почек, мелкие фрагменты фибриноидного вещества в межворсинчатом пространстве, присутствие эритроцитов в сосудах.
Светооптическое исследование плаценты повторнородящих женщин с ПОНРП показало большое количество терминальных и промежуточных ворсин с узким межворсинчатым пространством с множеством капилляров. Децидуальная оболочка состоит из полигональной формы светлой цитоплазмы децидуальных клеток, окруженных коллагеновыми ретикулярными волокнами, покрытыми ворсинками трофобласта, эозинофильным веществом – толстым слоем фибриноида.
В межворсинчатом пространстве наряду с терминальными ворсинками, выстланными многоядерными клетками синцитиотрофобласта, просматриваются дегенерирующие структуры. В середине ворсин визуализируется множество сосудов, выстланных слоем эндотелиальных клеток, а также клеток трофобласта с расширенными просветами. Встречаются также единичные субэпителиально расположенные клетки цитотрофобласта.
Морфометрические исследования гистологических препаратов плаценты повторнородящих женщин с ПОНРП показали, что количество промежуточных ворсин составляет 140–150 в поле зрения, терминальных ворсин – 50–60, диаметр сосудов – 220–230 мк, а толщина стенок их – 15–25 мк.
Количество децидуальных клеток достигает 250–300. Наряду с этим отмечено некоторое увеличение количества клеток цитотрофобласта, играющих важную роль вместе с децидуальными клетками в предотвращении развития трансплантационного иммунитета.
Проведенные морфологические исследования показали некоторые структурные изменения плаценты у первородящих женщин с ПОНРП. Во-первых, уменьшение количества фибриноидного вещества в межворсинчатом пространстве, обусловливающего барьерную функцию плода от иммунной агрессии материнского организма. Во-вторых, стенозы просвета сосудов с тромбозом, уменьшение количества клеток трофобластического типа в концевых отделах спиральных артерий приводят к микроциркуляторным, гемодинамическим сдвигам с последующей отслойкой плаценты у первородящих женщин.
Морфометрические исследования позволили выявить количественные изменения диаметра просвета и толщины стенок сосудов, терминальных и промежуточных ворсин, децидуальных и трофобластических клеток у первородящих женщин с ПОНРП в сторону уменьшения, вероятно, оказывающие неблагоприятное воздействие на развитие плода.
Следует сказать, что проведение оценки взаимосвязи состояния гемодинамики в фетоплацентарном, маточно-плацентарном комплексе с морфологической оценкой плаценты имеет свое отражение во многих исследованиях [8, 12]. Особенности морфологической оценки плаценты у первородящих женщин состоят в том, что компенсаторно-приспособительные реакции у этой категории беременных встречаются достоверно реже, а патологические, характеризующиеся разнообразием дистрофических, гемодинамических и воспалительных изменений – чаще, чем у повторнородящих [13].
В работах И.С. Сидоровой и соавт. [14] также отмечается нарушение инвазивной активности цитотрофобласта и неполноценная трансформация мелких артерий матки, которые характерны не только для преэклампсии, но и для других акушерских синдромов.
Наши исследования также соответствуют этим данным: морфологические особенности плаценты у первородящих характеризуются более выраженными дистрофическими, гемодинамическими и воспалительными изменениями по сравнению с повторнородящими беременными с ПОНРП легкой степени, что свидетельствует о сниженных компенсаторно-приспособительных возможностях маточно-плацентарного комплекса.
Таким образом, исходя из вышесказанного, можно сделать следующие выводы:
- Воспалительные заболевания половых органов и инфекция, передаваемая половым путем, способствуют возникновению ПОНРП во время беременности. Частота этих заболеваний одинакова как у первородящих, так и у повторнородящих женщин.
- Токсикоз (рвота) первой половины беременности и угроза прерывания первой и второй половины беременности являются благоприятным фоном для развития ПОНРП. У первородящих женщин угроза прерывания беременности встречается в 3 раза чаще.
- Оценка маточно-плацентарного кровотока у беременных с ПОНРП легкой степени характеризуется выраженным повышением СДО и ИР в маточных артериях. Причем существенных отличий у первородящих и повторнородящих женщин не обнаружено.
- Морфологические изменения плаценты у первородящих женщин характеризуются более выраженными дистрофическими, гемодинамическими и воспалительными изменениями плаценты, что свидетельствует о сниженных компенсаторно-приспособительных возможностях.
Заключение
Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока и УЗИ беременной матки необходимы при ПОНРП легкой степени. Это дает возможность оценить выраженность гемодинамических нарушений в миометрии и у плода, определить размеры маточно-плацентарной гематомы, а также оценить состояние плода, без чего невозможно правильно и своевременно выбрать тактику ведения беременности. Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика при ПОНРП легкой степени дает возможность снизить частоту массивных кровотечений и, соответственно, предотвратить все последующие осложнения. Результаты проведенных исследований подтверждают необходимость морфологической оценки плаценты, что обосновывает глубину функциональных нарушений в фетоплацентарном комплексе [7, 15]. Кроме того, наши исследования еще раз убеждают в том, что, вероятно, причина развития различных акушерских и перинатальных осложнений [14, 16–18], а также и ПОНРП, кроется на этапе имплантации и инвазии трофобласта, а инфекционные изменения ускоряют развитие манифестной клиники ПОНРП.
Камилова Мастура Сафоровна, старший научный сотрудник-исследователь, Бухарская медицинская академия.
Адрес: 200118, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. А. Навои, д. 16. Телефон: (+998 93) 588-41-11. E-mail: [email protected]
Пахомова Жанна Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства-гинекологии для ВОП, Ташкентская медицинская академия.
Адрес: 100047, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Шахрисабская, д. 83. Телефон: (+998 71) 236-27-62. E-mail: [email protected]
предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины, диагностика, тактика врача, методы профилактики.
2. Форма учебного процесса: практическое занятие.
3.
Значение темы (актуальность): Кровотечения во время беременности:
это – тяжелое осложнение беременности.
При определенных отягчающих моментах
они могут привести к тяжелым осложнениям,
как матери, так и ребенка, является
наиболее частой приводящей к материнской
смертности.
Поэтому знание принципов
своевременной диагностики и оказание
квалифицированной помощи необходимо
для врача любой специальности.
4. Цель занятия: научить студентов выявлять причины кровотечений до рождения плода, особенно при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, научить диагностике и рациональному лечению при этой патологии.
5. Студент должен знать:
этиологию, классификацию, клинику, диагностику, течение беременности и родов, лечение (консервативное и хирургическое), методы родоразрешения при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты: этиология, диагностика, лечение, геморрагический шок и ДВС-синдром при этих состояниях.
6. Студент должен уметь:
на основании анамнеза, жалоб больной, объективного исследования и дополнительных методов обследования поставить диагноз предлежания плаценты или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
оценить состояние беременной или роженицы и составить план ведения беременности или родов, определить показания к хирургическому лечению.
11. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Причины кровотечения во втором и третьем триместрах беременности.
Причины предлежания плаценты.
Классификация аномалий расположенной плаценты.
Симптомы предлежания плаценты.
Определение предлежания плаценты.
Какова диагностика предлежания плаценты?
Каковы методы лечения при полном предлежании плаценты?
Каковы методы родоразрешения при неполном предлежании плаценты?
Каковы осложнения для плода при предлежании плаценты?
Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Каковы методы диагностики ПОНРП?
Что такое матка Кувелера?
Каковы методы родоразрешения при ПОНРП?
Какие осложнения у матери и плода могут быть при ПОНРП?
12. Задачи
Задача № 1
Беременность 6-я. Предстоящие роды 2-е. Беременная обратилась к врачу женской консультации с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 2 часа тому назад. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Последующие четыре — медицинскими абортами в сроки 8-10 недель. Последний аборт осложнился: повторным выскабливанием слизистой полости матки, эндомиометритом. Данная беременность протекала без осложнений до последнего обращения в женскую консультацию. Срок беременности 35 недель.
Диагноз? Тактика врача?
Задача № 2
В
родильный дом машиной скорой помощи
доставлена беременная 25 лет с жалобами
на обильное кровотечение из половых
путей, возникшее внезапно с началом
родовой деятельности.
Срок беременности
40 недель.
Диагноз? Тактика врача?
Задача №3.
Роженица, 26 лет, роды вторые, первая беременность закончилась срочными родами, в послеродовом периоде был эндометрит. Схватки слабые, короткие. Поступила с умеренными кровянистыми выделениям из половых путей, Предлежащая головка над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: за внутренним зевом определяется край плаценты. Плодный пузырь цел.
Диагноз? Тактика врача?
Тактика врача: вскрыть плодный пузырь и приступить к операции кесарева сечения.
Задача №3.
Роженица
находится в родах около 10 часов. Воды
не изливались. Внезапно роженица
побледнела, появилась рвота, сильные
распирающие боли в животе, матка приняла
асимметричную форму, плотная, сердцебиение
плода глухое. При влагалищном исследовании:
открытие шейки полное, плодный пузырь
цел, напряжен, предлежащая головка в
полости малого таза.
Что делать?
Ответ: вскрыть плодный пузырь и наложить акушерские щипцы.
13. Тестовые задания по теме:
1. При полном предлежании плацента располагается …
1) в дне.
2) в теле матки.
3) в нижнем сегменте.
4) частично перекрывает зев.
*5) полностью перекрывает зев.
2. При предлежании плаценты основной симптом …
1) боли.
2) боли и кровотечение.
*3) кровотечение.
4) отхождение околоплодных вод.
5) развитие регулярной родовой деятельности.
3. При полном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается …
1) в начале периода раскрытия.
2) в конце периода раскрытия.
3) в период изгнания.
*4) при беременности.
5) в раннем послеродовом периоде.
4. Чаще всего приводит к кровотечению во 2 половине беременности….
1) ПОНРП.
*2) предлежание плаценты.
3) фибромиома матки.
4) рак шейки матки.
5) угрожающие преждевременные роды.
5. Появление кровотечения при предлежании плаценты объясняется….
*1) появлением схваток предвестников.
2) увеличением объема живота.
3) увеличением двигательной активности плода
4) изменение размеров плаценты.
5) прижатием предлежащей части.
6. Матка у беременных с ПОНРП ….
1) не изменена в объеме, легко пальпируются части плода.
*2) увеличена в объеме, напряжена, иногда определяется выпуклость.
3) имеет форму
песочных часов.
4) уменьшена в объеме.
5) шаровидной формы.
7. Место прикрепления плаценты в матке при осмотре родившегося последа можно определить по …
1) локализации сгустков на плаценте
2) наличию фасетки на плаценте
3) месту прикрепления пуповины
*4) месту разрыва плодных оболочек
5) наличию петрификатов
8. Вагинальное исследование при предлежании плаценты можно провести….
1) на дому после обработки рук.
2) при поступлении в приемном покое.
3) в родильном зале после очистительной клизмы.
4) в отделении патологии беременности.
*5) на операционном столе при развернутой операционной.
9. Методом родоразрешения при полном предлежании плаценты является …
1) акушерские щипцы.
2) вакуум-экстракция плода.
3) роды через естественные родовые пути.
*4) кесарево сечение.
5) плодоразрушающая операция.
10. Механизмом остановки кровотечения в родах при частичном предлежании плаценты после вскрытия плодного пузыря является…
*1) опускающаяся головка прижимает плаценту к костному кольцу.
2) плацента следует за нижним сегментом, ее отслойка приостанавливается.
3) прекращаются схватки.
4) усиливаются схватки.
5) развертывается нижний сегмент.
11. Основная причина гипоксии плода при предлежании плаценты является….
*1) большая кровопотеря.
2) гипоксия и анемия из-за кровопотери плода.
3) недоношенность плода.
4) гипоксия из-за
нарушения маточно-плацентарного
кровообращения.
5) гипоксия из-за анемии плода.
12. Чаще происходит ПОНРП…..
*1) во время беременности.
2) в период раскрытия.
3) в периоде изгнания.
4) в последовом периоде.
5) в раннем послеродовом периоде.
13. Основной симптом ПОНРП…..
1) кровотечение.
*2) резкие боли в животе.
3) излитие околоплодных вод.
4) развитие регулярной родовой деятельности.
5) метеоризм.
14. Плод, как правило, погибает при отслойке….
1) 1/4 части поверхности плаценты.
2) 1/5 части поверхности плаценты.
3) 1/6 части поверхности плаценты.
4) 1/7 части поверхности плаценты.
*5) 1/3 части поверхности плаценты.
15.
У больных с ПОНРП в раннем послеродовом
периоде чаще наблюдается ……
1) воздушная эмболия.
2) анурия.
3) лейкопения.
*4) ДВС-синдром.
5) гипотония матки.
16. Объем оперативного вмешательства при маточно-плацентарной апоплексии является ….
1) кесарево сечение.
2) перевязка магистральных сосудов.
*3) экстирпация матки.
4) надвлагалищная ампутация матки.
5) чревосечение, дренирование брюшной полости.
17. Метод родоразрешения в случае ПОНРП во время беременности средней и тяжелой степени является …..
1) роды через естественные родовые пути.
2) наложение акушерских щипцов.
3) плодоразрушающая операция.
4) вакуум-экстракция.
*5) кесарево сечение.
18. Предлежание плаценты можно предполагать в случае….
1) дородового излития вод
2) если при пальпации неясна предлежащая часть плода
3) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности
*4) кровянистых выделений из половых путей
5) острые боли в животе
19. Характерным проявлениями тотального, плотного прикрепления плаценты являются….
1) боль в животе
2) кровотечение
3) высота стояния дна матки выше уровня пупка после рождения плода
*4) отсутствие признаков отделения плаценты
20. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является….
*1) тяжелый гестоз
2) травма живота
3) многоводие, многоплодие
4) короткая пуповина
21.
Показанием к удалению матки при отслойке
нормально расположенной плаценты
является…
1) перерастяжение матки
2) гипотония матки
3) наличие миоматозного узла
4) наличие добавочного рога матки
*5) имбибиция стенки матки кровью
22. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:
1) внезапность возникновения
2) повторяемость
3) безболезненность
4) различная интенсивность
*5) все выше перечисленное
23. Наиболее информативным в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является….
1) наружное акушерское исследование
2) влагалищное исследование
*3) УЗ-исследование
4) оценка сердечной деятельности
5) исследование свертывающей системы крови
24.
Наиболее частой причиной возникновения
предлежания плаценты являются….
1) аномалии развития матки
2) воспалительные процессы гениталий
3) миома матки
4) эндометриоз
*5) аборты
25. Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны…..
1) боли в животе
2) геморрагический шок
3) изменение сердцебиения плода
4) изменение формы матки
*5) все выше перечисленное
26. Клинический симптом предлежания плаценты….
1) боли внизу живота
2) изменение сердцебиения плода
3) изменение формы матки
*4) кровотечение различной интенсивности
5) излитие вод
27. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется …
1) возникновением матки Кювелера
2) интранатальной гибелью плода
3) развитием ДВС-синдрома
4) геморрагическим шоком
*5) всем вышеперечисленным
28.
Чаще всего причиной отслойки нормально
расположенной плаценты является:
1) сильные схватки
2) удар в живот
*3) гестоз
4) короткая пуповина
5) преждевременное излитие вод
14. Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов:
Диагностика слабости родовой деятельности.
Методы подготовки к родам.
Профилактика аномалий родовой деятельности.
16. Список литературы:
Основная:
1. Савельева Г.Н. Акушерство / Учебник для медицинских вузов, 2007г.
Дополнительная
Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр./В. В. Абрамченко.-СПб.:Спец. лит., 2003.-664 с.
Акушерство и гинекология: Учебник / Ч.
Бекманн, Ф.
Линг, Б. Баржански и др./Пер. с англ.-М.:Мед.
лит.,2004.-548 с.Айламазян, Э. К. — Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. — 5-е изд. доп. — Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. — 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник.-Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис»,2002.- 463 с.
Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс / Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. — Киев: Книга плюс, 2002.- 236 с.
Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов и Л.Д. Белоцерковцева. — Москва: Медицина, 2004. — 621 с.
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. — Москва: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. — 720 с.
Трифонова, Е.
В. Акушерство и гинекология: Учеб.
пособ. / Е.В. Трифонова.-М.: ВЛАДОС-ПРЕСС,
2005.- 175 с.-(Конспекты лекции для мед.
вузов)Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. / В.Б. Цхай. — М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. — 414 с. — (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования).
Бекманн, Ф.
Линг, Б. Баржански и др./Пер. с англ.-М.:Мед.
лит.,2004.-548 с.
В. Акушерство и гинекология: Учеб.
пособ. / Е.В. Трифонова.-М.: ВЛАДОС-ПРЕСС,
2005.- 175 с.-(Конспекты лекции для мед.
вузов)Учебно-методические пособия
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский.-М.:Мед. информ. агентство,2004.-576 с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)
Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии / Ред. Ю.В. Цвелев, В.Г. Абашин. — СПб.: Фолиант, 2004. — 640 с.
Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ. / В.Б. Цхай и др. -Красноярск: КаСС, 2003.- 100 с.
5
Отслойка плаценты
Онтология: Отрыв плаценты (C0000832)
| Определение (NCI) | Отделение плаценты от матки с кровотечением (скрытым или вагинальным) до рождения плода, с компрометацией матери/плода или без нее (НИИЗП). |
| Определение (МСХ) | Преждевременное отделение нормально имплантированной ПЛАЦЕНТЫ от МАТКИ. Признаки различной степени тяжести включают МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, МЫШЕЧНУЮ ГИПЕРТОНИЮ МАТКИ и ДИСТРЕСС ПЛОДА или СМЕРТЬ ПЛОДА. |
| Концепции | Патологическая функция ( Т046 ) |
| МШ | D000037 |
| МКБ9 | 641,20, 641,2 |
| МКБ10 | О45
, О45. 9, О45.90 |
| SnomedCT | 156102007, 360561001, 267198008, 35898002, 198909001, 198913008, 198908009, 415105001, 405736009 |
| Английский | Преждевременная отслойка плаценты, неуточненная в отношении эпизода оказания медицинской помощи, ABRUPTIO PLACENTAE, Случайное кровотечение, Случайное кровотечение, Отслойка плаценты БДУ, Отслойка плаценты неуточненная, Отслойка плаценты неуточненная, Преждевременная отслойка плаценты неуточненная, отслойка плаценты, отслойка плаценты (диагноз), Prem separ placen-unspec, Отслойка плаценты, Преждевременная отслойка плаценты, неуточненная, неуточненный триместр, Преждевременная отслойка плаценты [отслойка плаценты], БДУ, Отслойка плаценты [Заболевание/обнаружение], отслойка плаценты, отслойка плаценты, отслойка плаценты, случайная кровотечение, случайное кровотечение, отслойка плаценты, преждевременная отслойка плаценты, отслойка плаценты, отслойка плаценты, преждевременная отслойка плаценты, unsp, unsp триместр, преждевременная отслойка плаценты, неуточненный эпизод лечения или неприменимо, случайное кровотечение (обнаружение), Отслойка плаценты неуточненная (заболевание), Преждевременная плацента d отслойка, Отслойка плаценты БДУ (расстройство), Преждевременное отделение плаценты (расстройство), Преждевременное отделение плаценты, Случайное дородовое кровотечение, Случайное дородовое кровотечение (диагноз), Случайное дородовое кровотечение, Случайное дородовое кровотечение, Случайное дородовое кровотечение (расстройство), Отслойка плаценты, отслойка плаценты, синдром Кувелера, отслойка плаценты, плацента; отслойка плаценты; отслойка, плаценты; аблация, беременность; плацента, отделение, недоношенность, беременность; отделение, плацентарное, недоношенное, недоношенное; отделение плаценты, Отслойка плаценты [Неоднозначно], Преждевременное отделение плаценты, Преждевременное отделение плаценты, Отслойка плаценты, Отслоение плаценты, Преждевременная отслойка нормально имплантированной плаценты, Преждевременная отслойка плаценты, Отслойка плаценты, Отслойка плаценты (расстройство), Отслойка плаценты, Преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты, Отслойка плаценты, Отслойка плаценты, Отслойка, Плацентарная, Отслойка, Плацентарная |
| итальянский | Distacco prematuro della placenta, Distacco di placenta, Distacco placentare prematuro, Distacco prematuro della placenta, episodio di cura nonspecificato, Distacco intempestivo della placenta |
| Голландский | отслойка плаценты, преждевременное отслоение плаценты, преждевременное отслоение плаценты, niet-gespecificeerd naar behandelperiode, плацента; аблация, плацента; отслойка плаценты; неудачный, преждевременный; отрыв плаценты, zwangerschap; плацента, отделяемое, недоношенное, zwangerschap; separatie placenta, prematuur, Преждевременное выделение плаценты, niet gespecificeerd, voortijdige placentaloslating, Преждевременное выделение плаценты [solutio placentae], Placentaloslating, Solutio placentae |
| Французский | Отделение преждевременного созревания плаценты, épisode de soins non précisé, преждевременное выпадение плаценты, преждевременное выпадение плаценты, преждевременное выпадение плаценты, ретроплацентарная гематома, ретроплацентарная гематома, ретроплацентарная гематома |
| немецкий | vorzeitige Plazentaabloesung, ohne Angabe der Behandlungsepisode, vorzeitige Abloesung der Plazenta, PLAZENTAABLOESUNG, Vorzeitige Plazentaloesung [Abruptio placentae], Vorzeitige Plazentaloesung, nicht naeher bezeichnet, vorzeitige Plazentaabloesung, Abruptio placentae, Plazentalösung0014 |
| Португальский | Descolamento prematuro da placenta, episódio de cuidados NE, RUPTURA PLACENTARIA, Abruptio Placentae, Descolamento prematuro da placenta, Descolamento Prematuro da Placenta |
| Испанский | Предварительное отделение плаценты, особый эпизод отторжения плаценты, преждевременное отделение плаценты, отслойка плаценты, отслойка плаценты, задержка плаценты, случайная геморрагия (халазго), задержка перед созреванием плаценты, отсутствие специального, задержка перед созреванием плаценты, SAI (SAI) , desprendimiento prematuro de placenta, desprendimiento prematuro de placenta, no especificado (trastorno), случайная геморрагия, desprendimiento prematuro de placenta normalinserta (trastorno), отслойка плаценты, desprendimiento prematuro de placenta normalinserta, desprendimiento premat Aburo de placenta, SAI, пренатальная геморрагия, случайная Placentae, Separación prematura de la placenta, препараторная геморрагия случайная (trastorno), геморрагия preparto случайная, desprendimiento placentario (trastorno), desprendimiento placentario, Desprendimiento Prematuro de la Placenta |
| Японский | 胎盤 早期 、 治療 経 過 詳細 不明, ﾀｲﾊﾞﾝｿｳｷﾊｸﾘ, ﾀｲﾊﾞﾝｿｳｷﾊｸﾘﾁﾘｮｳｹｲｶｼｮｳ ｻｲﾌﾒｲ, 胎盤 剥離, 正常 位 胎盤 早期 剥離, 胎盤 早 剥 |
| Шведский | Плацентарная депрессия |
| Чехия | преждевременное отделение плаценты, предварительное отделение плаценты, предварительное отделение плаценты, без образования взлёта к печени, преждевременное отделение плаценты, предварительное отделение лужи 904 |
| Финский | Истукан энненаикайнен иртоаминен |
| Русский | ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ, ПОНРП, ПОНРП, ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ, ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ, ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ |
| Корейский | 상세불명의 태반 조기 분리, 태반의 조기 분리[태반 조기 박리] |
| польский | Odkleenie się łożyska, Przedwczesne odkleenie się łożyska |
| Венгерский | Placenta korai leválása, Korai placentalevás, Abruptio placentae, Korai placentalevás, a terhesgondozás időszaka szerint nem meghatározott |
| Норвежский | Morkakeløsning, Abruptio placentae, For tidlig morkakeløsning, Placentaløsning |
Отслойка плаценты: симптомы, причины, диагностика, лечение
Что такое отслойка плаценты?
Отслойка плаценты может произойти внезапно во время беременности.
Это может быть опасно для вас и вашего ребенка. К счастью, это не распространено.
Плацента развивается в матке во время беременности. Он посылает питательные вещества и кислород от вас к ребенку и помогает избавиться от отходов, которые накапливаются в крови вашего ребенка. Он прикреплен к стенке вашей матки, а ваш ребенок прикреплен к ней своей пуповиной. Если у вас отслойка плаценты, плацента отделяется от матки слишком рано, прежде чем ваш ребенок будет готов к рождению.
Признаки и симптомы отслойки плаценты
Отслойкой плаценты страдают около 1% беременных женщин. Это может произойти в любое время после 20 недель беременности, но чаще всего в третьем триместре.
Когда это случается, обычно внезапно. Вы можете заметить вагинальное кровотечение, но его может и не быть. Количество крови может варьироваться. Тот факт, что крови немного, не означает, что отслойка плаценты не тяжелая. Иногда кровь попадает внутрь матки.
Другие признаки включают:
- Боль в животе или спине
- Болезненность или быстрые повторяющиеся сокращения матки
- Проблемы с сердцебиением ребенка отслойка». Вы можете заметить:
- У вас небольшое вагинальное кровотечение, которое периодически повторяется.
- У вас мало амниотической жидкости.
- Ваш ребенок растет медленнее, чем должен.
Причины отслойки плаценты
В большинстве случаев врачи не знают причину. Но употребление алкоголя или кокаина во время беременности может увеличить риск. Другие вещи, которые могут играть роль, включают:
- Отслойка плаценты во время предыдущих беременностей. Если у вас было это раньше, у вас есть примерно 10% шанс, что это произойдет снова.
- Курение. Одно исследование показало, что женщины, которые курили до беременности, повышали риск отслойки плаценты на 40% за каждый год курения.
- Употребление кокаина или других наркотиков. Отрыв происходит у 10% женщин, употребляющих кокаин в последнем триместре беременности.
- Высокое кровяное давление. Независимо от того, было ли у вас высокое кровяное давление до или после беременности, проконсультируйтесь с врачом, чтобы справиться с этим.
- Проблемы с амниотическим мешком. В этом мешочке ребенок находится внутри матки. Он заполнен жидкостью. Если что-то сломает ее или вызовет протекание до того, как вы будете готовы к родам, вероятность отслойки плаценты возрастает.
- Забеременеть в более позднем возрасте. Ваши шансы на отслойку плаценты выше, если вам 35 лет или больше. В большинстве случаев матери больше 40 лет.
- Вынашивание более одного ребенка. Иногда рождение первого ребенка может привести к отделению плаценты до того, как следующий ребенок будет готов к рождению.
- Травма живота. Это может произойти, если вы упадете и ударитесь животом. Это также может произойти в дорожно-транспортном происшествии, если ваш живот поврежден, поэтому всегда не забывайте пристегиваться.
Вы не можете предотвратить отслойку плаценты, но есть некоторые вещи, которых вы можете избежать, такие как табак, алкоголь и наркотики, чтобы уменьшить свои шансы.
Вы должны сообщить своему врачу, если у вас ранее была отслойка плаценты. Они будут внимательно следить за вами. Они также могут предложить другие способы предотвращения повторения этого.
Диагностика отслойки плаценты
Если у вас кровотечение или боль в животе, вам необходимо немедленно обратиться к врачу. Они проведут медицинский осмотр и проведут анализы крови, а также могут выполнить УЗИ, чтобы увидеть внутреннюю часть вашей матки. (УЗИ не всегда показывают отслойку плаценты).
Лечение отслойки плаценты
Плацента не может быть повторно прикреплена, поэтому варианты лечения зависят от срока беременности, тяжести отслойки и состояния матери и ребенка.
- Если вы беременны менее 34 недель: Возможно, вас поместят в больницу для наблюдения — при условии, что частота сердечных сокращений вашего ребенка в норме и отслойка плаценты не кажется серьезной. Если с вашим ребенком все в порядке и у вас остановилось кровотечение, вы, возможно, сможете вернуться домой. Вам также могут дать стероиды, чтобы помочь легким вашего ребенка развиваться быстрее, если у вас начнутся преждевременные роды.
- Если вы беременны более 34 недель: Возможно, вы все еще сможете родить через естественные родовые пути, если отслойка не кажется серьезной. Если это так и это подвергает риску ваше здоровье или здоровье вашего ребенка, вам немедленно потребуется кесарево сечение. Вам также может понадобиться переливание крови.
Осложнения отслойки плаценты
Если отделяется только небольшая часть плаценты, это может не вызывать особых проблем. Но если большая часть или вся она отделится от матки, это может нанести серьезный вред вам и вашему ребенку. Для вас это может означать:
- Большая кровопотеря, которая может привести к шоку или необходимости переливания крови
- Проблемы со свертываемостью крови
- Почечная недостаточность или недостаточность других органов
- Смерть — для вас или вашего ребенка
Если у вас близкая или полная отслойка, вам нужно немедленно сделать кесарево сечение.
Вы можете заметить:
Независимо от того, было ли у вас высокое кровяное давление до или после беременности, проконсультируйтесь с врачом, чтобы справиться с этим.
Если с вашим ребенком все в порядке и у вас остановилось кровотечение, вы, возможно, сможете вернуться домой. Вам также могут дать стероиды, чтобы помочь легким вашего ребенка развиваться быстрее, если у вас начнутся преждевременные роды.