Понрп это: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты > Клинические протоколы МЗ РК — Living Translation

Содержание

ПОНРП — это… Что такое ПОНРП?

Кровотечение при беременности — Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности. Акушерские кровотечения это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в… … Википедия

Акушерские кровотечения — Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности. Акушерские кровотечения МКБ 10 O20, O46.46., O67, O72.72. МКБ 9 … Википедия

Преждевременные роды — Преждевременные роды термин, использующийся в России и в ряде других стран, для обозначения родов наступивших при сроке от 28 до 37 недель. С января 2012 года РФ переходит на регистрацию новорожденных, начиная с 22 недель гестации и массы… … Википедия

Эклампсия — МКБ 10 O15.15. МКБ 9 642.6642.6 DiseasesDB … Википедия

Гестоз — Гестозы осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма.

Считается, что в основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с нарушением… … Википедия

Внематочная беременность — МКБ 10 O … Википедия

Эмболия околоплодными водами — легочной артерии и ее ветвей осложнение при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Впервые описано в 1926 году, в начале 40 х годов XX века выделено, как… … Википедия

Выкидыш — Самопроизвольный аборт МКБ 10 O03.03. МКБ 9 634634 MedlinePlus … Википедия

Внутриутробная гипоксия — МКБ 10 P20.20., P21.21. (см. также асфиксия) МКБ 9 … Википедия

Внутриутробные инфекции

— МКБ 10 P35.35. P39.39. МКБ 9 771 … Википедия

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов.

Факторы, приводящие к развитию данного осложнения:

• длительный гестоз;

• пороки сердца;

• сахарный диабет;

• несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови;

• перенесенные операции на матке;

• пороки развития матки;

• переношенная беременность;

• перерастяжение стенок матки из-за многоводия;

• многоплодная беременность;

• крупный плод;

• травматическое повреждение плаценты.

Классификация:

1) По типу кровотечения:

• отслойка с наружным, или видимым, кровотечением;

• отслойка с внутренним, или скрытым, кровотечением;

• отслойка со смешанным кровотечением (наружным и внутренним).

2) По площади отслойки нормально расположенной плаценты:

• частичная отслойка;

• полная отслойка.

3) По степени тяжести:

• легкая степень (40% случаев): объем кровопотери из половых путей не более 100 мл, но при образовании ретроплацентарной гематомы (скопление крови между стенкой матки и плацентой) наружное кровотечение отсутствует; тонус матки слегка повышен; ЧСС плода в пределах нормы; состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;

• средняя степень (45% случаев): объем кровопотери из половых путей 100 — 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует; тонус матки повышен, возможна болезненность матки при пальпации; отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода; у беременной отмечается тахикардия, низкое артериальное давление.

• тяжелая степень (15% случаев): объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует; матка резко напряжена, болезненная при пальпации; гибель плода; у беременной развивается геморрагический шок.

Диагностика ПОНРП основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, ранние признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной пациентки, данные анамнеза, клинического течения, а также результаты лабораторного исследования, и УЗИ, которое дает возможность определить объём и границы ретроплацентарной гематомы.

Дальнейшая тактика зависит от срока беременности и степени тяжести отслойки плаценты.

При ПОНРП во время беременности при сроке до 34 недель, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет внутреннего и наружного кровотечения, возможно консервативное лечение, которое включает постельный режим, ультразвуковой контроль через 1-2 дня, назначение лекарственных средств.

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки.

Если в процессе родов отмечается прогрессирование отслойки плаценты, появляются признаки страдания плода и изменение показателей гемодинамики у матери – показано срочное оперативное родоразрешение.

ГУЗ «Гродненская областная станция скорой медицинской помощи» Врач скорой помощи Гадомский А.В.

Блог — Преждевременная отслойка плаценты: чем это грозит

От всего сердца хочу выразить огромную благодарность офтальмологу Дозоровой Ирине Павловне за операции по удалению катаракты, проведенные моей маме. Весной была проведена операция на один глаз — успешно. В августе прооперировали второй глаз, который другие врачи признавали безнадежным. Операция также прошла успешно — глаз, который не видел уже несколько лет, видит. Спасибо Ирине Павловне, а также всему медицинскому персоналу, кто помог маме жить полной жизнью, видеть своих детей, внуков и правнуков!!! СПАСИБО!!!!!

Ирина

Осенью делали операцию по удалению катаракты родственнице. Сначала сделали на одном глазу. Очень переживали как все пройдет. Огромное спасибо медицинскому персоналу клиники за их профессионализм. Все прошло великолепно, решились и сделали на втором глазу. Отдельная благодарность офтальмологу Мишуткиной Татьяне Михайловне за консультации и сопровождение в течении всего процесса лечения.

Мария

Девочки, которым предстоит процедура ГСГ, не бойтесь её. То что пишут в интернете (эти страхи, что это не возможно терпеть) всё сказки. Всё на столько индивидуально, что нет смысла переживать заранее. Лично я вообще ничего не почувствовала в процессе. Самое неприятное было, когда врач вставила зеркала. Проводила процедуру у Храмовой О.В. Рекомендую!

Александра

Хотим выразить огромную благодарность за наше счастье Терацовой ТС! СПАСИБО!!!

Юлия

Здравствуйте! Хочу сказать огромное спасибо замечательному врачу репродуктологу Шевченко С. Н. Благодаря ей первая попытка эко оказалась удачной, и мы ждем нашего малыша. Ни разу не пожалела, что попала именно к ней. Светлана Николаевна настоящий профессионал своего дела и просто хороший человек. Также хочется выразить благодарность всему персоналу клиники «Папа, мама и малыш».Спасибо Вам за вашу работу!!!

Олеся

Пожалуйста, передайте благодарность доктору Орловой Виктории Владимировне за ее профессионализм, чуткость, внимание и участие в каждой моей проблеме. Сначала обследовалась у нее перед беременностью, а сейчас наблюдаюсь по беременности. Очень рада, что попала именно к ней!

Марина

Делала в этой клинике ЭКО, все понравилось, поэтому продолжила наблюдать здесь беременность. Мне очень повезло с врачом: она не оставляла без внимания ни одну мою жалобу, тщательно изучала все анализы. В целом, беременность была не сложная, только по началу беспокоил токсикоз, но Татьяна Игоревна помогла достаточно быстро с ним справится. Своей знакомой ежу ее порекомендовала!

Екатерина

Здравствуйте! Делала ЭКО у Терацовой ТС, получилось с первого раза. Хочу ее поблагодарить за профессионализм и настойчивость. Благодаря тому, что она полностью меня обследовала и нашла причину отсутствия беременности, я не сразу стала делать ЭКО (которое бы точно завершилось пролетом), а сначала пролечилась. Желаю всем таких внимательных и заботливых врачей, как Татьяна Сергеевна!

Инна

Не могла забеременеть больше 5 лет. Сначала лечили меня, потом мужа. Три раза делала ЭКО-результата не было. Узнала, что дальняя родственница смогла забеременеть после лечения в вашей клинике. Сначала мне предложили онлайн-консультацию (мы сами из Москвы, так даже было удобно). Врач посмотрела наши имеющиеся анализы, сказала, что еще нужно сдать. После этого сделали гистероскопию и только потом стали делать ЭКО. Не верила, что получится, делала все как-то по инерции, но в день Х на тесте увидела 2 полоски. По ХГЧ и УЗИ беременность подтвердили. Теперь мы знаем, что в Нижнем Новгороде работают замечательные врачи! И ЭКО мне сделали бесплатно, по полису и без очереди!

Наталья

Хочу сказать большое спасибо врачам офтальмологам Ирине Дмитриевне Кашевой и Елене Николаевне Шабалиной за лечение катаракты у моей бабушки. Несмотря на преклонный возраст бабушки (86 лет) и достаточно сложную ситуацию, Ирина Дмитриевна не выразила и тени сомнения в удачном исходе операции и сделала всё необходимое, что бы операция состоялась. Елене Николаевна спасибо за проведённую операцию, после которой не было никаких осложнений и «побочных эффектов». Замечу, что всё наблюдение и операция были по ОМС, но никакого отличия в отношении врачей и сотрудников клиники не было. Большое Вам человеческое спасибо!

Андрей

фото, причины, патогенез, диагностика и лечение

Лариса Ракитина об одном из самых грозных осложнений в акушерстве — матке Кувелера

В операционной беременная с массивным маточным кровотечением: белая как бумага, в полуобморочном состоянии, давление очень низкое. Ребенок умер. Врачи спасают мать. Растворы льются струйно в периферическую вену и в подключичку. Счет времени идет на минуты. Интубация, ИВЛ, кесарево (полная отслойка плаценты) и экстирпация матки. Матка выглядит страшно — мраморная, насквозь пропитанная кровью — типичная матка Кувелера из учебника.

К счастью, пациентка выжила и через три недели вернулась домой. Такова картина страшного акушерского осложнения — синдрома Кувелера.

Синдром Кувелера — симптомокомплекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и экстравазацией крови в мускулатуру матки. В конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах; небольшие кровянистые выделения из влагалища, возможен разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества его сердцебиений, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются. При двуручном исследовании матка представляется твердой, в связи с чем прощупать плод и его положение не удается.

Тополянский А. В., Бородулин В. И. Синдромы и симптомы в клинической практике: эпонимический словарь-справочник, 2010 г.

Французский гинеколог Александр Кувелер (1873–1948) описал данный симптомокомплекс в 1911 году в работе «Хирургическое лечение маточно-плацентарных кровотечений вследствие отслоения нормально расположенной плаценты». Он представил характерный вид матки, который вошел в историю как матка Кувелера. Морфологически «матка Кувелера» выглядит как пропитанная кровью, неспособная к сокращениям, синюшная, с петехиальными кровоизлияниями на серозе.

По различным данным, ежегодно в мире свыше 125 тысяч женщин умирают от акушерских кровотечений, они составляют до 25 % в структуре материнской смертности. А самая частая их причина — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), осложнение, встречающееся в 0,5–1,5 % беременностей.

Степени отслойки

В норме отслоение плаценты происходит в треть-ем периоде родов. Преждевременной считается отслойка плаценты, произошедшая раньше третьего периода.

Она может произойти и в ранние сроки беременности, но угрозу жизни представляет только на поздних сроках и в ходе родов.

Выделяют три степени тяжести отслойки плаценты, ориентируясь на состояние пациентки и плода.

Примерно в 1/3 случаев ПОНРП возникает массивное кровотечение, сопровождающееся геморрагическим шоком и развитием ДВС-синдрома.

Рис.1 Этиология

Основная причина преждевременной отслойки плаценты на сегодняшний день неизвестна и рассматривается как проявление системной, иногда скрыто протекающей патологии. Считается, что ее развитию способствуют хронические экстрагенитальные заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия, аутоиммунные состояния, коагулопатии, а также длительно текущие гестозы, дегенеративно-дистрофические изменения матки (вследствие воспаления, осложненных родов, оперативных вмешательств), локализация плаценты в проекции миоматозных узлов. Среди разрешающих факторов отмечают многоводие, многоплодную беременность, тупую травму живота, неадекватное акушерское пособие и преждевременные роды.

По данным знаменитого американского руководства Obstetrics — Normal and Problem Pregnancies, 6 Edition (2012),

среди пациенток с ПОНРП отмечались:

у 60 % — неполная трансформация утероплацентарных артерий;
у 40–50 % — гипертензия;
у 33 % — аномалия сосудов в глубине мышечного слоя матки;
у 1–2 % — тупая травма живота.

Финский гинеколог Минна Тикканен, проанализировав многочисленные исследования, приводит следующие факторы риска отслойки плаценты

(см. Рис.1)

Фактор	Отношение шансов (насколько выше вероятность ПОНРП в группе риска по сравнению с контрольной)
Возраст матери старше 35 лет	1,3–2,6
Одинокие и незамужние матери	1,5–6,8
Курение	1,5–2,5
Употребление алкоголя	2,8–3,4
Травма	17,3
Гипертензия	1,4–2,4
Тромбофилия	1,4–7,7
Сахарный диабет любого типа	0,8–2,8
Гипотиреоз	3,0
Анемия	2,2–2,8
Аномалии и опухоли матки	0,8–2,8
Кесарево сечение в анамнезе	1,3–3,9
Замершая беременность	13,1
Отслойка плаценты в анамнезе	10,2–25,8
Вагинальное кровотечение после 28 недель гестации	12,3–18,7

Патогенез

Рис.

2 По сути ПОНРП — это переход хронической формы фетоплацентарной недостаточности в острую, за исключением случаев травмы. Структурные изменения сосудов плаценты, тромбозы и микроэмболии, нарушение венозного оттока приводят к разрывам сосудов. Формируются мелкие гематомы, которые увеличиваются, сливаются друг с другом и образуют нарастающую ретроплацентарную гематому, отслаивающую плаценту. Если отслойка произошла на небольшом участке, возможно тромбирование сосудов и остановка процесса с образованием мелких инфарктов в зоне отслойки.

При отслойке плаценты на значительной площади кровотечение не останавливается. Если плодный пузырь цел, наружу кровь не может изливаться в полном объеме. Происходит диффузное пропитывание кровью миометрия до висцеральной брюшины и даже пропотевание ее в параметрий и свободную брюшную полость. В результате орган утрачивает способность сокращаться из‑за поражения нервно-мышечного аппарата. Такая имбибированная кровью матка и есть собственно «матка Кувелера».

На фоне прогрессирующего массивного кровотечения закономерно развивается коагулопатия потребления.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, или коагулопатия потребления, — это универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Выделяют три этапа (см. Рис.2)

Учитывая, что при гестозах всегда присутствует неярко выраженный хронический ДВС-синдром, в случае отслойки плаценты истощенная система фибринолиза матери декомпенсируется особенно быстро. Системное тяжелое поражение микроциркуляции приводит к острой почечно-печеночной и легочной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения, прогрессирующему шоку и коме.

Клиника

При тяжелом течении ПОНРП у пациентки остро появляются боли в животе. При этом наружное кровотечение может быть слабо выраженным или вообще отсутствовать. Когда ретроплацентарная гематома достигает объема 150 мл, развивается гипертонус матки. Нарушения гемодинамики женщины отмечаются, начиная с 300 мл ретроплацентарной гематомы. Одновременно возникает и прогрессирует гипоксия плода, так как маточно-плацентарное кровообращение при отслойке быстро снижается. Клинически гипоксия плода проявляется глухостью сердечных тонов и учащением сердцебиения, в дальнейшем сердцебиение плода становится редким и аритмичным. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и площади отслойки более 1/3 сердцебиение плода не прослушивается. В подобных ситуациях плод погибает. Далее разворачивается классическая картина геморрагического шока и нарастающей коагулопатии потребления. Предотвратить смерть женщины может только экстренное хирургическое вмешательство, и счет идет на минуты.

Диагностика

Основные признаки начинающейся ПОНРП — кровянистые выделения из половых путей на фоне гипертонуса и асимметрии матки, в родах — дискоординация родовой деятельности и ухудшение гемодинамических показателей на фоне прогрессирующей гипоксии и асфиксии плода. Диагностика матки Кувелера на ранних стадиях ее проявления позволяет избежать дальнейших, связанных с ней, осложнений.

УЗИ помогает выявить начальные признаки ПОНРП и решить вопрос о срочном родоразрешении, однако при яркой развернутой картине это исследование ведет только к потере драгоценного времени. Окончательно степень тяжести ПОНРП определяется ретроспективно, то есть после визуального осмотра плаценты.

Лечение матки Кувелера

Существует только один способ остановить кровотечение и ликвидировать основное звено патогенеза ДВС-синдрома при прогрессирующей тяжелой ПОНРП — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Операция производится по жизненным показаниям для матери, и это единственный случай, когда кесарево выполняется даже при мертвом плоде. Операция проводится параллельно с восполнением кровопотери и гемостатической терапией. Если при интраоперационной ревизии матка оценивается как матка Кувелера, методом выбора является ее экстирпация без придатков. Надвлагалищная ампутация в этой ситуации рискованна, поскольку возможно возобновление кровотечения из культи шейки матки.

С небес — на землю

Изложенная выше позиция — это альфа и омега классического акушерства. Сейчас существует тенденция к уменьшению объема оперативных вмешательств и даже к отказу от них, если есть такая возможность. Например, в последнем издании руководства по акушерству и гинекологии Williams obstetrics (2010) говорится о том, что решение о тактике ведения пациентки принимается с учетом клинического состояния, и матка Кувелера не является абсолютным показанием к гистерэктомии.

Современная медицина располагает эффективными фармакологическими гемостатическими средствами, и существуют хирургические органосохраняющие способы остановки кровотечения. Рекомендуется начинать с местного и системного введения утеротоников. Если матка не сокращается и гемостаз не достигнут, выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий, и только при отсутствии эффекта производят экстирпацию матки.

Если матка сократилась, но недостаточно, и кровотечение, пусть не профузное, но продолжается, пациентке показана срочная эмболизация маточных артерий желатиновой губкой, которая в течение месяца полностью рассасывается. Эта операция выполняется эндоваскулярным хирургом в специально оборудованной рентген-операционной.

Так что если рассматривать помощь роженице с синдромом Кувелера с позиции медицины XXI века, возможно сохранить пациентке матку и не лишать ее возможности в дальнейшем иметь детей. На семинаре «Послеродовые кровотечения», состоявшемся в Москве в январе 2013 года, главный акушер-гинеколог Москвы Марк Курцер упоминал 5 случаев, когда матку Кувелера удалось сохранить.

Но если мы спустимся с небес на землю, то вспомним, что в арсенале среднестатистического роддома выбор гемостатиков и антифибринолитиков невелик, кровь дефицитна (а теплую кровь, переливание которой предпочтительно при лечении ДВС-синдрома, использовать запрещено), выездные гематологические бригады существуют не в каждом крупном городе, а эндоваскулярных хирургов и радиологических отделений в роддомах просто нет. И бороться за сохранение матки, когда при неуспешности доступных консервативных мероприятий речь пойдет уже о сохранении жизни женщины, во многих случаях более чем рискованно.

Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка плаценты : Farmf

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода является кровотечение. В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Велика перинатальная потеря плодов и новорожденных при кровотечении у матери. Кровотечения разделяют на кровотечения:

во время беременности по триместрам, связанные и несвязанные с беременностью;
во время родов, в 1 и 2 периодах родов, связанные и несвязанные с беременностью;
в последовом и раннем и позднем послеродовом периодах.

Массивные кровотечения чаще всего бывают при предлежании и отслойке нормально расположенной плаценты, с патологией отделения плаценты в третьем периоде родов, гипо- и атоническими состояниями матки в послеродовом периоде. Кровотечения приводят к геморрагическому шоку и синдрому ДВС.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. В России частота предлежаний плаценты составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Повышение частоты предлежания плаценты в последние десятилетие объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев, во время родов – в 66%.

СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Полное (центральное) предлежание плаценты – внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.

Неполное (частичное) предлежание плаценты – внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.

Неполное предлежание плаценты разделяют на краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты находят на уровне края внутреннего зева; при боковом – край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Поэтому в практической работе различают полное или неполное предлежание плаценты.

Низкое прикрепление плаценты – нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.

Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента – плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:

зависящие от состояния организма женщины,

связанные с особенностями плодного яйца.

Наиболее частыми являются патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Предлежание плаценты у повторнородящих чаще (75%), чем у первородящих.

Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.

Возможна миграция плаценты. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.

КЛИНИКА

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, так как ворсины плаценты не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение.

Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемия.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.

Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза.

В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после осмотра выделившегося последа – разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

Гипоксия плода – второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал для исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из цервикального канала.

Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.

При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании – в переднем или одном из боковых сводов.

При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарная ткань и оболочки плодного пузыря, то это частичное (неполное) предлежание плаценты.

При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается, так как край плаценты находится выше внутреннего зева, однако, оболочки будут плотные и поверхность их шероховатая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям плаценты.

В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки.

Дифференциальная диагностика – это исключение других источников кровотечения из родовых путей: травма мягких родовых путей (ссадины, разрывы слизистой влагалища), эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.). Поэтому обязательным при кровотечении является осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, проводимый в малой операционной при развернутой большой операционной.

Если во время родов кровотечение возникает вслед за отхождением вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.

При предлежании плаценты нередко возникает неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. Беременность и роды могут осложнить недонашивание, слабость родовой деятельности, патология последового периода в связи с приращением плаценты в нижнем маточном сегменте, атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия, восходящая инфекция.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Лечение при предлежании плаценты зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки. Возможно переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. Назначают витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. Проводят профилактику гипоксии плода препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию.

Показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых приходится оказывать акушерскую помощь, от квалификации врача.

Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально.

Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотечение угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика для матери и плода при предлежании плаценты зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других причин, влияющих на исход родов. Важно учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения. Если при предлежании плаценты роды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская – 5%. Более благоприятный исход для матери и плода дает применение операции кесарева сечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,1-0,3% случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины отслойки нормально расположенной плаценты можно разделить на две группы: предрасполагающие к ПОНРП и непосредственно вызывающие ПОНРП.

К предрасполагающим причинам относят:

Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.

Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности.

Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).

К причинам, непосредственно вызывающим ПОНРП относят:

Непосредственную травму – падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр.

Косвенная травма – абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.

Нервно-психические факторы – испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным.

Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.

При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название “матка Кувелера” (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1912 году два собственных наблюдения. На этом фоне нередко возникает ДВС-синдром.

КЛИНИКА

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли. Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Отслоение небольших участков плаценты клинически может не проявиться и об этом будут судить только после рождения последа. При его осмотре на материнской поверхности плаценты обнаружат вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.

Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчивают самопроизвольно, но при целом плодном пузыре необходимо его вскрыть, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения применить операцию акушерских щипцов.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы:

Нарушение гемодинамики – падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
Болевой синдром – боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота.
Внутриутробная гипоксия или гибель плода.
Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.
Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (часто гестоз) или непосредственно вызывающих причин и типичной клинической картины. Матка напряжена и между схватками не расслабляется. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается.

В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с предлежанием плаценты при наличии наружного кровотечения. При внутреннем кровотечении и явлениях шока исключить другие источники внутрибрюшного кровотечения: разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы (“матка Кувелера”), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки.

При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию – краниотомию.

В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода.

После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки. для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии – переливание крови.

Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Ponrp Free Sex — Смотрите и скачивайте потоковое порно Ponrp

Лучшая коллекция видео Ponrp порновидео. Смотрите онлайн и бесплатно скачайте Ponrp.