^† Отделение акушерства и гинекологии, Государственный университет Уэйна / Женская больница Хатцеля

^§ Отделение патологии, Государственный университет Уэйна Женская больница Hutzel

^‡ Центр молекулярной медицины и генетики, Государственный университет Уэйна, Детройт, Мичиган

^¶ Центр биопленок, Школа стоматологии, Университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, Калифорния, США

Присутствие свободно плавающего гиперэхогенного материала в околоплодных водах в непосредственной близости от шейки матки ((обложка) и видеоролики S1 и S2) было описано ранее у женщин с эпизодом преждевременных родов1, у женщин с анамнезом преждевременные роды или угроза преждевременных родов2, а также у бессимптомных женщин с риском самопроизвольных преждевременных родов в середине триместра беременности3. Мы предложили термин «отстой» околоплодных вод для обозначения этого ультразвукового исследования и предоставили доказательства того, что «отстой» является независимым фактором риска надвигающихся преждевременных родов, гистологического хориоамнионита и микробной инвазии амниотической полости у пациентов со спонтанными преждевременными родами и интактными. мембраны 1.Более того, «осадок» околоплодных вод был обнаружен у бессимптомных женщин с риском самопроизвольных преждевременных родов в середине триместра беременности, а также является независимым фактором риска преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (PROM) и самопроизвольных преждевременных родов3. Чтобы определить природу «осадка» околоплодных вод, материал, собранный под сонографическим контролем, исследовали под микроскопом и проводили микробиологические исследования.

Получено трехмерное трансвагинальное ультразвуковое изображение, демонстрирующее присутствие «осадка» околоплодных вод в непосредственной близости от шейки матки.

Двумерное ультразвуковое изображение, показывающее «осадок» околоплодных вод у пациента с короткой шейкой матки и шейной воронкой. острый некротический хориоамнионит () и острый фунизит (). Новорожденный был госпитализирован в отделение интенсивной терапии новорожденных, у него развился метаболический ацидоз и респираторный дистресс-синдром, который разрешился в течение первой недели послеродовой жизни. Признаков пневмонии не было, результат нейросонограммы был нормальным, микробные культуры спинномозговой жидкости и крови отрицательны.Однако новорожденного лечили ампициллином и гентамицином из-за подозрения на сепсис. Через 45 дней ребенок выписан домой в хорошем состоянии.

История болезни

31-летняя женщина, беременность 5, параграф 2, с анамнезом сонографической короткой шейки матки на 25 неделе (8 мм), поступила на 27 + 2 недели гестации из-за раскрытия шейки матки (2 −3 см) и выпуклые мембраны. Трансвагинальное УЗИ выявило длину шейки матки 0 мм и наличие «осадка» околоплодных вод в части амниотического мешка, выступающей в цервикальный канал (и видеоролик S2).Был проведен трансабдоминальный амниоцентез для исключения интраамниотической инфекции / воспаления, а амниотическая жидкость, не использованная для диагностических тестов, была использована в исследовательских целях. Это было сделано в соответствии с протоколом, утвержденным институциональным наблюдательным советом, и пациент предоставил письменное информированное согласие во время включения в исследование до сбора образцов околоплодных вод. Концентрация глюкозы в околоплодных водах составляла 25 мг / дл, количество лейкоцитов — 1 клетка / мм3, а окраска по Граму была отрицательной на бактерии.Микробные культуры околоплодных вод (на аэробные и анаэробные бактерии, генитальные микоплазмы и вирусы) были отрицательными. Десять дней спустя пациентка пожаловалась на спазмы, у нее были обнаружены схватки и расширение (8 см) с выпадением плодных оболочек во влагалище. Во время родов диагноз клинического хориоамнионита был поставлен на основании наличия лихорадки, тахикардии плода и количества лейкоцитов матери 15 600 клеток / мм3. Было принято решение увеличить роды окситоцином и провести амниотомию.После очистки мембран 10% повидон-йодом (Scrub Care®, Cardinal Health, Иллинойс, США) была выполнена игольчатая амниотомия с использованием спинномозговой иглы 18-го калибра, и «осадок» околоплодных вод был аспирирован под трансабдоминальным ультразвуковым контролем. Общие характеристики «осадка» показаны в видеоролике 3. Исследования околоплодных вод показали, что концентрация глюкозы была ниже 10 мг / дл, количество лейкоцитов — 19 650 клеток / мм3, а окраска по Граму показала грамположительные кокки. ().Пациентка лечилась ампициллином и гентамицином для клинического диагноза хориоамнионита и быстро прогрессировала до самопроизвольных родов через естественные родовые пути ребенка массой 1135 г, с оценкой по шкале Апгар через 1 и 5 минут: 8 и 8. Посев околоплодных вод был положительным. для Mycoplasma hominis, Streptococcus mutans и Aspergillus flavus .

Фотография, показывающая внешний вид «осадка» околоплодных вод, аспирированного во время трансвагинальной игольной амниотомии под трансабдоминальным ультразвуковым контролем.

Окраска по Граму «осадка» околоплодных вод, демонстрирующая присутствие эпителиальных клеток и многих грамположительных кокков; нейтрофилы также очевидны.

Обсуждение

Наблюдения, представленные в данном документе, описывают сонографические, макроскопические и микроскопические находки «осадка» околоплодных вод. При ультразвуковом исследовании «осадок» выглядит как свободно плавающий гиперэхогенный материал в непосредственной близости от шейки матки (и видеороликов 1 и 2). При осмотре невооруженным глазом материал напоминает гной (видеоролик 3).Окраска по Граму показала грамположительные бактерии (). Культура околоплодных вод была положительной на Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis и Aspergillus flavus . В совокупности эти данные позволяют предположить, что «осадок» околоплодных вод может быть индикатором микробной инвазии амниотической полости и воспаления на основании заметно высокого количества лейкоцитов в околоплодных водах (19 650 клеток / мм3, из которых 95% были нейтрофилами). Примечательны некоторые подробности этого дела. Во-первых, амниоцентез, проведенный при поступлении, не выявил признаков микробной инвазии в амниотическую полость или внутриамниотического воспаления.Тем не менее, второй образец околоплодных вод, полученный через 10 дней, когда был извлечен ил, представил совершенно иную картину: были доказательства сильного воспаления, обнаруживаемого невооруженным глазом, и инфекции при микроскопическом исследовании. Амниотическая жидкость была мутной, густой и похожей на гной. Количество лейкоцитов в околоплодных водах было заметно повышено, и культуры были положительными на бактерии. Что это значит? У пациента могла развиться новая внутриамниотическая инфекция в течение 10 дней, прошедших между первым амниоцентезом и извлечением «осадка» околоплодных вод.В качестве альтернативы возможно, что амниотическая полость разделена на отсеки, так что образец верхнего отсека (рядом с дном матки) может не отражать микробиологическое и воспалительное состояние нижнего отсека. Действительно, предыдущие исследования, проведенные нашей группой, показали, что концентрация простагландинов ⁴ и цитокинов / хемокинов в околоплодных водах выше в нижнем отделе (который находится в непосредственной близости от шейки матки), чем в верхнем отделе ^{5 , 6} .Также интересны точная природа материала в виде частиц и почему он образуется в полости для жидкости. Микроорганизмы обычно не видны, если они не образуют больших колоний, что считается необычным в амниотической полости. Возможно, что прогрессирующая инфекция вызывает интенсивный воспалительный ответ и что комбинация микроорганизмов и воспалительных клеток (в данном случае нейтрофилов) приводит к образованию твердых частиц, наблюдаемых при ультразвуковом исследовании.Ранее ультразвуковое исследование обнаруживало твердые частицы в амниотической полости ^{7 — 10} , что было связано с присутствием мекония ⁷ или верникса ⁸ . Свободно плавающие твердые частицы также описаны в случаях чрезмерного шелушения кожи при врожденном ихтиозе11. Материал, который выглядит похожим на то, что мы назвали «осадком» околоплодных вод, был приписан другим исследователям ¹² со сгустком крови в амниотической полости, хотя опубликованных доказательств этого нет.Кусанович и др. ,3 сообщают в этом выпуске журнала, что у бессимптомных пациенток с риском самопроизвольных преждевременных родов в середине триместра беременности может наблюдаться «осадок» околоплодных вод, и что такое открытие является фактором риска для последующих родов. спонтанные преждевременные роды, преждевременные роды, микробная инвазия амниотической полости и гистологический хориоамнионит. Мы предполагаем, что обнаружение «осадка» околоплодных вод является признаком того, что микробное вторжение в амниотическую полость и воспалительный процесс продолжается.Такая интерпретация поддерживает мнение о том, что внутриамниотическая инфекция носит хронический и субклинический характер. Наблюдение, что чем короче длина шейки матки, тем выше вероятность образования «осадка» околоплодных вод 3, было интерпретировано как указание на то, что интраамниотическая инфекция / воспаление в конечном итоге приведет к укорочению шейки матки. В качестве альтернативы пациенты с короткой шейкой матки могут подвергаться особенно высокому риску развития восходящей инфекции13. Возможно, что стирание, ведущее к небольшому расстоянию между эктоцервиксом и мембранами, может нарушить слизистую пробку и ослабить другие компоненты врожденного и / или адаптивного иммунитета в нижних отделах половых путей.Действительно, мы часто наблюдали, что слизистая пробка разрушается или частично выводится в случаях с короткой шейкой матки и «слизью». Длина шейки матки может быть важным компонентом врожденного иммунитета путем отделения микробной популяции, обычно присутствующей во влагалище и эктоцервиксе, от хориоамниотических мембран. Таким образом, укорочение шейки матки само по себе может предрасполагать к внутриутробной инфекции13,14. Кроме того, слизистая пробка является как механическим, так и биохимическим барьером для инфекции15-20. Фактически, слизь шейки матки обладает антимикробными свойствами16, 18-20, а эндоцервикальный эпителий может продуцировать антимикробные пептиды17.Таким образом, потеря или разрушение слизистой пробки из-за укорочения шейки матки также может предрасполагать к внутриутробной инфекции. Микроорганизмы обладают способностью проникать через неповрежденные мембраны21, 22, и поэтому, если большая доза микроорганизмов достигает мембран, риск инфицирования может возрасти. Главный вопрос заключается в том, находятся ли бактерии в околоплодных водах в планктонной форме (отдельные клетки), организованы в биопленки или и то, и другое. В контексте микробной инвазии хозяин (мать и / или плод) вызывает воспалительную реакцию, чтобы защитить себя.Этот процесс включает доставку воспалительных клеток (например, нейтрофилов, моноцитов) к месту микробной инвазии, а также производство антимикробных пептидов и других медиаторов, которые могут убить или повредить бактерии. В свою очередь, бактерии могут защищать себя от реакции хозяина, изменяя свой фенотип, собираясь в подобные строению структуры, называемые «бактериальными биопленками», и создавая матрицу для их поддержания 23-25. Биопленки делают бактерии более устойчивыми к атаке лейкоцитов, природных или синтетических антибиотиков и медиаторов воспаления23-26.Мы предположили, что бактерии в околоплодных водах, которые содержат природные антимикробные пептиды, такие как дефенсины 27-29, могут образовывать биопленки1. Такие биопленки были продемонстрированы у пациентов с аналогичными ультразвуковыми изображениями (твердые частицы) в желчных путях30-32. Бактерии в биопленках с меньшей вероятностью вызывают воспалительную реакцию33,34. Таким образом, образование биопленок в амниотической полости и / или мембранах имеет важные последствия и может частично объяснить, почему внутриамниотическая инфекция носит хронический характер.Это также могло бы объяснить, почему интраамниотические инфекции трудно лечить, поскольку бактерии в биопленках относительно устойчивы к лечению антибиотиками24-26,35,36. Относительные пропорции бактерий в планктонной форме и в состоянии биопленки могут определять вероятность получения положительной культуры околоплодных вод. Планктонные бактерии с большей вероятностью будут расти в культуре, чем бактерии в биопленке24, что хорошо известно при среднем отите37,38. Многие случаи среднего отита с отрицательными микробными культурами были связаны с вирусами или немикробными процессами до недавнего развития молекулярные микробиологические методы39,40, которые позволяют обнаруживать бактерии с использованием методов, не зависящих от культивирования41,42.Относительные пропорции планктона и биопленок также будут частично определять величину воспалительной реакции и даже исход беременности. Планктонные бактерии более эффективны при возникновении интенсивной воспалительной реакции, чем бактерии в биопленке33,34. Другие факторы, определяющие интенсивность воспалительной реакции, находятся под генетическим контролем; в случае беременности геном плода и / или матери может играть роль. Становится все более очевидным, что полость матки в небеременном состоянии не стерильна43; микроорганизмы обычно присутствуют на поверхности эндометрия44-46, и в этих местах зарегистрированы биопленки47-49.Таким образом, возникает критический вопрос: почему бактерии в эндометрии вызывают воспалительную реакцию, которая в некоторых случаях может привести к самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам, тогда как в других бактерии и хозяин развивают мирное сосуществование? Мы считаем, что традиционное мнение о стерильности эндометрия (децидуальной оболочки) беременных также требует пересмотра. Вероятно, что микроорганизмы присутствуют во время имплантации и остаются на поверхности полости эндометрия в течение первого триместра, когда происходит слияние децидуальной оболочки (капсульной и париетальной).Наличие бактерий на поверхности эндометрия может даже иметь важное значение для поддержания местного иммунологического состояния, необходимого для успешной имплантации. Только когда комменсальная флора становится инвазивной, возникает патологическое воспаление. В этих условиях могут произойти неудача имплантации, самопроизвольный выкидыш, цервикальная недостаточность, преждевременные PROM и самопроизвольные преждевременные роды с неповрежденными плодными оболочками43. В заключение мы приводим доказательства того, что «осадок» околоплодных вод, обнаруживаемый ультразвуком, отражает тяжелый воспалительный процесс, связанный с интраамниотической инфекцией.Такое осложнение беременности может иметь субклинический характер и не может быть обнаружено без тщательного исследования околоплодных вод.

Гистологические срезы (а) плодных оболочек, демонстрирующие «острый некротический хориоамнионит», и (б) пуповины, демонстрирующие острый фунизит.

Благодарность

Это исследование было поддержано Программой внутренних исследований Национального института здоровья детей и развития человека, NIH, DHHS.

Ссылки

Синдром врожденной обструкции дыхательных путей и реконструкция дыхательных путей: развивающаяся парадигма | Реанимационная медицина | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Цели Уточнить классическое определение и дать рабочее определение синдрома врожденной обструкции верхних дыхательных путей (ХАОС) и обсудить различные аспекты долгосрочной реконструкции дыхательных путей, включая ряд аномалий гортани и различные методы реконструкции.

Дизайн Ретроспективный обзор диаграммы.

Пациенты Четверо детей (возраст 2-8 лет) с ХАОС, поступивших в единую детскую больницу третичного уровня для реконструкции дыхательных путей у детей в период с 1995 по 2000 год.

Выводы На сегодняшний день ХАОС остается плохо описанным в отоларингологической литературе. Мы предлагаем следующее рабочее определение для педиатрических случаев ХАОС: любой новорожденный, которому требуется хирургическая проходимость дыхательных путей в течение 1 часа после рождения из-за высокой обструкции верхних дыхательных путей (т. стойкий трахеопищеводный свищ.Таким образом, CHAOS имеет 3 возможных проявления: (1) полная атрезия гортани без свища пищевода, (2) полная атрезия гортани с трахеопищеводным свищом и (3) почти полная обструкция высоких верхних дыхательных путей. Управление дыхательными путями, особенно в отношении долгосрочной реконструкции, у детей с ХАОС является сложным и трудным.

Врожденный синдром обструкции ВЫСОКИХ дыхательных путей (ХАОС) был определен Хедриком и др. ¹ в 1994 году как обструкция верхних дыхательных путей, которая диагностируется внутриутробно при ультразвуковом исследовании с сопутствующими признаками больших эхогенных легких, уплощенных или перевернутых диафрагм, расширенных дыхательных путей дистальнее позвоночника. непроходимость и асцит или водянка плода.Из 4 детей с ХАОС, описанных Хедриком и его коллегами, ни один не выжил после родов. С 1994 г. появилось несколько сообщений о внутриутробной диагностике ХАОС, при которой выживаемость стала возможной с помощью процедуры EXIT (внутриутробное лечение). ² Процедура EXIT была первоначально разработана для лечения детей с большими образованиями шейки матки (например, гемангиомами и тератомами), которые были диагностированы в утробе матери и вызвали обструкцию дыхательных путей. ^{3 , 4} Ключевое значение для этого типа процедуры имеет многопрофильное участие акушера, анестезиолога, отоларинголога, детского хирурга и неонатолога.

Отличительные результаты CHAOS, описанные Hedrick и соавторами, постоянно обнаруживаются только при проведении пренатального ультразвукового исследования и, что важно, только при полной обструкции верхних дыхательных путей без трахеопищеводного соединения. Полученные данные относятся к описанному патогенезу синдрома, при котором жидкость, вырабатываемая тканью легких плода, не может выводиться в околоплодные воды из-за обструкции верхних дыхательных путей. ¹ Таким образом, легкие расширяются и вызывают уплощение диафрагмы и гиперэхогенные поля легких, которые видны на УЗИ.Если поля легких расширяются до точки сжатия пищевода, многоводие может возникнуть в результате нарушения глотания околоплодных вод.

Фундаментальная патофизиология ХАОС изменяется при неполной обструкции верхних дыхательных путей или трахеопищеводной фистуле (ТЭФ), так как легочная жидкость плода теперь может вытекать из легочной системы, и поэтому легочные поля не расширяются наружу. . Таким образом, внутриутробное ультразвуковое исследование может не диагностировать надвигающуюся опасность из-за обструкции верхних дыхательных путей.Таким образом, выживаемость в таких случаях зависит от степени обструкции верхних дыхательных путей, способности интубации трахеи ребенка через TEF или способности выполнить экстренную трахеостомию. Кроме того, независимо от того, был ли диагноз поставлен в утробе матери, лечение обструкции верхних дыхательных путей у выжившего является сложным хирургическим процессом. Следующие 4 случая представляют спектр клинического ХАОС и различные методы, используемые для реконструкции дыхательных путей у детей. Насколько нам известно, эта статья представляет собой первое описание в отоларингологической литературе ХАОС и его отдаленных проявлений.

6-летний мальчик родился во внешнем учреждении с полной атрезией гортани и ТЭФ. Ему экстренно интубировали через свищ, после чего была выполнена трахеостомия. Позднее ТЭФ был отремонтирован. Другие важные находки включали неперфорированный задний проход, микрогастрию, дефект межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки. Во время презентации в Медицинском центре детской больницы, Цинциннати, штат Огайо, ларингоскопия и бронхоскопия выявили полную атретическую пластину, простирающуюся от голосовой щели, где не было различимых голосовых складок до верхней части стомы трахеи (рис. 1).Интраоперационная оценка дыхательных путей выявила шнуровидный атретический перстневидный хрящ и верхний сегмент трахеи с уплощенной задней перстневидной пластиной (рис. 2). Частичная резекция крикотрахеального канала с тиреотрахеальным анастомозом была выполнена с использованием Т-образной трубки для стентирования. С тех пор Т-трубка была удалена, и у пациента происходит закупорка, и он переходит к деканюляции (рис. 3).

7-летний мальчик родился со стридором и с немедленным нарушением дыхательных путей, потребовавшим экстренной трахеотомии.Ларингоскопия и бронхоскопия выявили плотный стеноз подсвязочного канала Майер-Коттона III степени с расширением задней голосовой щели. Сразу после рождения ему была сделана трахеостомия. Другие физические находки включали экскаваторную грудную клетку. Пациент был направлен в Медицинский центр Детской больницы для обследования в возрасте 3 лет, после чего результаты исследования гортани были подтверждены (Рисунок 4). Голосовых связок выявить не удалось. Пациенту сначала была выполнена ларингофиссура с установкой стента Albouker № 6 над стомой, а затем была выполнена двухэтапная реконструкция ларинготрахеального отдела переднего реберного хряща.В его дыхательных путях в настоящее время установлена ​​эндотрахеальная трубка 4,5 с утечкой воды на 15 см; в настоящее время он проходит испытание на закупорку и движется к деканюляции (рис. 5).

Венесуэльскому мальчику 1 года была сделана трахеостомия при рождении по поводу атрезии гортани. Другие диагнозы включали экскаваторную грудную клетку, птоз почек и гипоплазию легких. Он был направлен в Медицинский центр Детской больницы, где ларингоскопия и бронхоскопия выявили плотный субгортальный стеноз III степени с врожденными боковыми и задними полками.Поскольку у пациента была постоянная потребность в кислороде, было принято решение выполнить реконструкцию дыхательных путей с целью обеспечения безопасности дыхательных путей с отсроченной деканюляцией. В связи с этим была выполнена двухэтапная реконструкция гортани заднего реберного хряща с установкой стента Albouker № 6 над стомой. Когда стент был удален, у пациента были открытые дыхательные пути. Он вернулся в Венесуэлу. План состоит в том, чтобы повторно оценить его потребность в кислороде через 1 год и рассмотреть возможность деканюляции на этом этапе.

Мальчику 12 лет при рождении была выполнена экстренная трахеостомия по поводу полной атрезии гортани. Другие находки включали двусторонние паховые грыжи и синдром брюшного пресса. Когда ему было 8 лет, его осмотрели и обследовали в Медицинском центре детской больницы, где при брохоскопии была выявлена ​​полная атрезия гортани с расширением подсвязочного канала и верхней части трахеи (рис. 6). Его операционное течение было сложным: ему была проведена 4-х квадрантная разделенная ларинготрахеальная реконструкция, установка Т-трубки и крикотрахеальная резекция с тиреотрахеальным анастомозом, а недавно ему была проведена установка гомотрансплантата трахеи.

Классическое определение ХАОС, описанное Хедриком и др. ¹ , основано на внутриутробном ультразвуковом исследовании для диагностики и обеспечивает явное преимущество в выживании пострадавших новорожденных, поскольку позволяет собрать и подготовить соответствующую интервенционную бригаду во время Доставка. Тем не менее, даже при своевременном диагнозе и надлежащем лечении выжила лишь горстка детей. Вероятность выживания становится более мрачной, если ультразвуковое исследование либо не проводится, либо не выявляет.Как отмечалось выше, классические находки CHAOS были описаны только в контексте полной обструкции верхних дыхательных путей без связи с пищеводом. Сообщения о детях, рожденных с полной атрезией гортани с TEF и без классических результатов CHAOS, были анекдотически отмечены одним старшим хирургом (R.T.C., устное сообщение, 10 мая 2001 г.). Как уже отмечалось в другом месте, временная вентиляция с помощью этого TEF может спасти жизнь. ⁵ В любом случае, когда не было пренатального диагноза, выживаемость зависит от экстренной проходимости дыхательных путей.Последняя распространенная патология такая же: опасная для жизни обструкция дыхательных путей, требующая срочного оперативного вмешательства. Приведенные здесь 4 случая представляют собой примеры удачливых выживших. Обеспечение проходимости дыхательных путей у этих детей было двояким: (1) экстренное вмешательство в дыхательные пути и (2) отсроченная реконструкция.

Поскольку у детей с полной или почти полной атрезией гортани наблюдаются сходные симптомы при рождении и требуется аналогичный курс лечения, как немедленно, так и в отношении реконструкции дыхательных путей, мы предлагаем внести поправки в классическое определение ХАОС, включив в него различные типы обструкции верхних дыхательных путей. что можно встретить.Измененное определение будет включать любого новорожденного, которому требуется хирургическая проходимость дыхательных путей в течение 1 часа после рождения из-за высокой обструкции верхних дыхательных путей (т. Е. Голосовой, подсвязочной или верхней трахеи), и которых нельзя интубировать трахеально, кроме как через постоянную TEF. Таким образом, CHAOS имеет 3 возможных проявления: (1) полная атрезия гортани без фистулы пищевода, (2) полная атрезия гортани с TEF, и (3) почти полная обструкция высоких верхних дыхательных путей. Одна подгруппа детей, у которых описывается это состояние, может быть идентифицирована при пренатальном УЗИ; другие нет.Дети с врожденными обструктивными массами, закрывающими дыхательные пути, исключаются из этого определения ХАОС, поскольку они могут иметь схожий общий сценарий с точки зрения неотложной помощи, но долгосрочное лечение их дыхательных путей совершенно иное.

Лечение детей с ХАОС можно разделить на немедленное и долгосрочное лечение. Как было отмечено выше, экстренная проходимость дыхательных путей во время родов улучшается, если пренатальный диагноз был поставлен. Можно собрать соответствующую команду, спланировать и провести процедуру ВЫХОДА.Однако, к сожалению, не всегда диагноз ставится в утробе матери. Экстренное лечение проходимости дыхательных путей состоит либо из интубации трахеопищевода, либо из экстренной трахеостомии. Реконструкция дыхательных путей откладывается до тех пор, пока ребенок не стабилизируется и не получит возможность расти.

Насколько нам известно, на сегодняшний день нет сообщений о последующих реконструкциях дыхательных путей у детей с ХАОС, переживших перинатальный период, возможно, потому, что выживших так мало. Реконструкция дыхательных путей у детей в этой популяции является сложной задачей.Необходимо провести точную базовую оценку исходного состояния здоровья ребенка и сопутствующих проблем, в частности, любых сердечно-легочных или неврологических проблем, которые могут препятствовать деканюляции. Тщательная эндоскопия с использованием гибкого и жесткого оборудования необходима для оценки подвижности голосовых связок, а также степени и длины стенозов. Неподвижные голосовые связки могут предрасполагать к повышенному риску послеоперационной деканюляции, и оптоволоконная эндоскопическая оценка глотания неоценима для получения информации о способности ребенка защищать дыхательные пути или вероятности аспирации.Детскую реконструктивную операцию на дыхательных путях следует отложить у ребенка, который предположительно находится в группе риска аспирации, поскольку открытие голосовой и подсвязочной дыхательных путей только увеличит вероятность хронической аспирации и может спровоцировать развитие хронического заболевания легких. За последний год в Медицинском центре детской больницы был осмотрен 1 ребенок, у которого был диагностирован ХАОС в утробе матери, он успешно прошел процедуру EXIT и рассматривался для операции на дыхательных путях. Считалось, что у пациента высока вероятность тяжелой аспирации после операции, поэтому реконструктивная операция была отложена.

Существует множество вариантов хирургической реконструкции, включая использование Т-образной трубки, реконструкцию хрящевого трансплантата, крикотрахеальную резекцию и гомотрансплантат трахеи, и подход должен быть индивидуально адаптирован для каждого случая. Разнообразие возможных хирургических техник отражает разнообразие, которое составляет наше рабочее определение ХАОС. Хотя последний общий путь может вызывать аналогичные симптомы, степень обструкции дыхательных путей может быть почти полной или полной и может охватывать один дискретный уровень дыхательных путей или может распространяться от голосовой щели до подъязычного канала до верхней части трахеи.С другой стороны, возможная деканюляция возможна для детей с CHAOS, и соответствующие семьи должны быть проконсультированы соответствующим образом.

Принята к публикации 29 августа 2001 г.

Автор, отвечающий за перепечатку, и оттиски: Кристофер Дж. Хартник, доктор медицины, отделение отоларингологии, Гарвардская медицинская школа, Массачусетский глазной и ушной лазарет, 243 Charles St, Boston, MA 02114 (электронная почта: [email protected]).

Реанимация в родильном зале: защита легких с первого вдоха

Abstract

Реанимация новорожденных происходит примерно у 10% из более чем 100 миллионов младенцев, рожденных ежегодно во всем мире. Методы, используемые во время реанимации, такие как вентиляция с положительным давлением и дополнительный кислород, могут оживить многих младенцев, но могут нанести вред их легким.В последние годы все больше внимания уделяется защите легких от первого вздоха. В этой статье рассматриваются имеющиеся в настоящее время медицинские данные, касающиеся изменения аспектов управления родильным отделением, которые, как считается, смягчают травму легких. К ним относятся: F _{IO 2} <1.0; раннее использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и PEEP; оптимизация давления и / или объема во время вентиляции; устойчивые инфляции; необходимость и сроки сурфактантной терапии; и управление дыхательными путями околоплодных вод, окрашенных меконием.Хотя доказательства против 100% использования кислорода имеют низкое качество, этого было достаточно, чтобы изменить рекомендации по использованию кислорода в родильном зале. Рекомендуется (не обязательно) сначала использовать комнатный воздух при реанимации доношенного ребенка, а также использовать F _{IO 2} <1,0 для недоношенных детей с корректировками F _{IO 2} в зависимости от значений оксиметрии. Недавние исследования не показали лучших результатов у недоношенных детей, у которых CPAP или PEEP применяется в родильном зале.Оптимальное пиковое давление вентиляции и дыхательный объем еще не определены. Несмотря на интригующую терапию, устойчивые инфляции не показали заметного улучшения результатов. Профилактическое использование сурфактанта у маленьких недоношенных детей остается общепринятым стандартом. Немедленное введение CPAP после инстилляции сурфактанта еще не продемонстрировало явных преимуществ. Наконец, во время родов отсасывание через ротоглотку и носоглотку околоплодных вод, окрашенных меконием, не улучшает исходы у младенцев, окрашенных меконием.Более того, обычная интубация и интратрахеальное отсасывание у явно здоровых младенцев, окрашенных меконием, не улучшают исходы. Таким образом, хотя множественные методы лечения рекламируются как защищающие легкие в родильном зале «с первого вдоха», на сегодняшний день имеется скудные подтверждающие данные.

Введение

Переход от эмбриональной к внематочной жизни сложен. ^1–3 Хотя примерно 90% младенцев хорошо реагируют на стимуляцию, тепло и сосание, оставшимся 10% могут потребоваться дополнительные вмешательства для достижения и поддержания гомеостаза.От десяти до двадцати процентов последних требуют более агрессивного вмешательства. Во время родов плод и новорожденный должны мобилизовать легочную жидкость в дыхательные пути и паренхиму. За два-три дня до родов секреция легочной жидкости обычно снижается. В процессе родов дополнительно уменьшается внесосудистая жидкость в легких. После рождения жидкость вытесняется из альвеол в интерстиций. Многие младенцы не могут должным образом «высушить» свои легкие, особенно младенцы, рожденные с помощью кесарева сечения.После родов необходимо надуть дыхательные пути и альвеолы ​​для газообмена. Слабое дыхательное усилие препятствует этому процессу. Недоношенные дети с недостаточным содержанием сурфактанта будут иметь обширный ателектаз. Маленькие недоношенные дети, а также доношенные дети с депрессией или неврологическими нарушениями могут быть не в состоянии создать достаточное отрицательное внутригрудное давление для расширения дыхательных путей. Сопротивление легочных сосудов должно снизиться, чтобы обеспечить 10-кратный приток крови к легким. Это снижение модулируется повышением оксигенации и адекватной вентиляцией.Кроме того, сопротивление периферических сосудов должно увеличиваться, чтобы повысить системное артериальное кровяное давление, которое помогает направлять кровь в легкие, обеспечивая обмен кислорода и углекислого газа. Внутриутробное кровообращение плода изменяется для адаптации к внематочной жизни. In utero артериальный проток и овальное отверстие служат проводниками насыщенной кислородом крови из правой части сердца в большой круг кровообращения. Эти пути должны функционально, а затем и физиологически закрыться, как только новорожденный будет отрезан от плацентарного кровотока путем пережатия пуповины.Неспособность отрегулировать артериальный проток и овальное отверстие может привести к шунтированию крови и отрицательно повлиять на газообмен.

Недоношенным детям особенно трудно достичь нормального перехода. ⁴ Их легкие структурно незрелые и часто испытывают дефицит сурфактанта. Они в меньшей степени способны избавляться от обильной внутрипросветной жидкости в легких, присутствующей в утробе матери. Отсутствие жесткой грудной клетки способствует распространенному ателектазу. Воспаление часто присутствует в легких у этих младенцев, усугубляя эффекты повышенного легочного сосудистого сопротивления и вызывая дисфункцию сурфактанта.Большинству недоношенных детей менее 30 недель беременности требуется дополнительная помощь в родильном зале.

Типичные вмешательства, используемые для облегчения перехода новорожденного, — это дополнительный кислород и постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или активная вентиляция через лицевую маску или эндотрахеальную трубку. Недоношенные дети часто получают экзогенное сурфактант в течение нескольких минут после рождения. В большинстве случаев эти методы лечения работают хорошо, и младенец может поддерживать собственное дыхание и газообмен в течение нескольких минут.Тем не менее, эти средства могут отрицательно повлиять на легкие — тот самый орган, которому клиницисты из самых лучших побуждений пытались помочь.

На основании исследований на животных и людях был описан ряд механизмов, которые могут повредить легкие во время реанимации. Волутравма относится к чрезмерному растяжению участков легких, которое может возникнуть при вспомогательной вентиляции легких. Последствиями могут быть воспаление и физические повреждения. Даже несколько больших ручных вдохов могут стать причиной травмы. ⁵ Ателектравма — это травма, вызванная многократным коллапсом и повторным открытием альвеол и дистальных бронхиол. Воздушные мешочки подвергаются многократному действию сил сдвига, вызывая воспаление, разрушение мембран и дисфункцию сурфактанта. Считается, что основным механизмом возникновения ателектравмы является использование неадекватного ПДКВ, что приводит к низкому остаточному объему и ателектазу. Биотравма относится к повреждающим местным и системным воспалительным реакциям на физический стресс. Наконец, высокий F _{IO 2} может быть токсичным для легких.Могут образовываться свободные кислородные радикалы и может возникнуть воспаление. У новорожденных меньше антиоксидантных свойств, чем у детей старшего возраста.

Исторически сложилось так, что во время реанимации использовался 100% кислород при вентиляции новорожденных. ⁶ Недавно было признано, что такая практика может иметь неблагоприятные последствия. Наконец, околоплодные воды, окрашенные меконием, обнаруживаются примерно у 12–15% всех родов, и меконий можно аспирировать либо внутриутробно, либо послеродово. Меконий может оказывать прямое токсическое воздействие на паренхиму легких, а синдром аспирации мекония может привести к необходимости значительной респираторной поддержки, что может иметь пагубные последствия для легких. ⁷

Был предложен ряд стратегий защиты легких во время реанимации новорожденных, которые я рассмотрю в основной части этой статьи.

F

Одна из целей реанимации — обеспечить достаточную кислородную перфузию тканей. Кислород критически важен для жизни и необходим для метаболизма и роста клеток. Даже относительно краткосрочная гипоксемия может иметь катастрофические последствия. Кислород впервые был введен новорожденному в 1780 году.С 1940-х годов кислород был наиболее часто используемой терапией в родильном зале и в отделении интенсивной терапии новорожденных. ⁸ Высокий F _{IO 2} в течение длительного периода (от нескольких дней до недель) является основным фактором патогенеза основных заболеваний новорожденных, включая ретинопатию недоношенных и бронхолегочную дисплазию (БЛД). Высокий F _{IO 2} приводит к образованию свободных радикалов кислорода, таких как супероксид, пероксид водорода и гидроксильный радикал.Это высокореактивные химические соединения, которые могут реагировать и повреждать почти все типы молекул в живых клетках. Высокий F _{IO 2} может продлить время до самопроизвольного плача и дыхания, увеличить потребление кислорода, уменьшить минутную вентиляцию, вызвать ателектаз или нарушить мозговое кровообращение (уменьшить церебральный кровоток). ^9–17 Напротив, слишком низкий F _{IO 2} может вызвать стойкую легочную гипертензию у новорожденного, гипоксическое повреждение головного мозга, дисфункцию мультисистемных органов и, скорее всего, приведет к сохранению артериального протока открытым.

В нескольких исследованиях оценивалось первоначальное использование комнатного воздуха по сравнению со 100% кислородом при реанимации новорожденных. ^9–14 Хотя основная часть включенных в исследование пациентов была доношенной, в 4 исследования были включены дети с массой тела при рождении 1000 г и сроком гестации 27 недель. ^9–11 , ¹⁴ В целом эти исследования показали, что использование комнатного воздуха в качестве отправной точки во время реанимации приводит к аналогичным результатам для 100% кислорода. Большинство исследований показало, что младенцам, которых реанимировали комнатным воздухом, требовалось меньше времени, прежде чем они успели вздохнуть и заплакать.Примерно четверть новорожденных, прошедших лечение в помещениях, нуждались в переводе на 100% кислород через несколько минут из-за отсутствия реакции. Эти исследования вызвали много критики. 4 испытания, проведенных в развивающихся странах ^9–11 , ¹⁴ были квази-рандомизированы, они включали пациентов в группы лечения в зависимости от того, было ли это число дней нечетным или четным, и исследователи не были закрыты для слепых. Ф _{ИО 2} детей получили.Два исследования ^10,12 выявили тенденции к более высокой смертности в группах со 100% кислородом. Другие 4 исследования, в том числе 2, проведенные в развитой стране, ^12,13 , не обнаружили подобной тенденции. Два испытания выявили повышение маркеров окислительного стресса (например, сывороточных уровней глутатиона и супероксиддисмутазы) у пациентов, получавших 100% кислород. Краткосрочные неврологические исходы (оцененные через 3–28 дней) были одинаковыми во всех 6 исследованиях. В 4 исследованиях, в которых участвовали недоношенные дети, результаты не стратифицировались по гестационному возрасту.

Во всех этих отчетах крайне не хватало данных об исходах, касающихся основных заболеваний: хронического заболевания легких, стойкой легочной гипертензии, внутричерепного кровоизлияния, повреждения белого вещества головного мозга, некротического энтероколита, открытого артериального протока и ретинопатии недоношенных. Было только одно долгосрочное последующее исследование младенцев в крупнейшем испытании. ¹⁵ Примерно одна треть младенцев в этом испытании впоследствии была обследована без слепого наблюдения через 18–24 месяца после включения в исследование.Эксперты были исследователями первоначального исследования, а не неврологами. Они заполнили анкету и обследовали детей. Познание не оценивалось. В этом ограниченном периоде наблюдения не было различий в результатах между группами.

Данные, полученные в результате этих исследований, противоречивы. Интересно, что группа независимых авторов, используя вышеупомянутые данные, опубликовала метаанализы в двух отдельных отчетах, опубликованных с интервалом в несколько месяцев, и пришла к противоположным выводам. ^16,17 В своей первоначальной публикации Cochrane Systematic Review, ¹⁶ они пришли к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать комнатный воздух более 100% кислорода. Несколько месяцев спустя, используя те же данные и аналитические методы, они пришли к выводу, что комнатный воздух должен первоначально использоваться для реанимации доношенных и близких к родам детей с кислородом в качестве резервного. ¹⁷ Несмотря на ограниченность шести исследований, Международный комитет связи по реанимации недавно пересмотрел свои рекомендации относительно использования кислорода: «У доношенных новорожденных, получающих реанимацию при рождении с вентиляцией с положительным давлением, лучше начинать с воздуха, а не с воздуха. 100% кислород.Если, несмотря на эффективную вентиляцию, частота сердечных сокращений не увеличивается или оксигенация (по данным оксиметрии) остается неприемлемой, следует рассмотреть возможность использования более высокой концентрации кислорода ». ¹⁸ Было заявлено, что это рекомендация класса IIb, уровень доказательности B, ¹⁹ , что означает, что это приемлемая рекомендация, основанная на «слабых» доказательствах (а не на превосходных или хороших доказательствах). В недавно опубликованном 6-м издании Учебника реанимации новорожденных , опубликованного под эгидой Программы реанимации новорожденных, представлена ​​таблица предуктальных целевых диапазонов насыщения во время реанимации (Таблица 1). ^19,20 Если сатурация кислорода у младенца ниже нижнего предела в указанные моменты времени, рекомендуется вводить кислород через блендер в концентрации, достаточной для достижения целевого диапазона, и рекомендуется использование комнатного воздуха ( но не обязательный) в начале реанимации доношенного ребенка. ²⁰

Target Preductal S _{pO 2} Диапазоны после рождения *

Что делать с дополнительным кислородом при реанимации недоношенного ребенка? В 4 вышеупомянутых исследованиях исходы для недоношенных детей не определялись.Оптимальная насыщенность кислородом для реанимации, стабилизации и постоянного ухода за очень недоношенным ребенком остается неопределенной. ²¹ Было проведено несколько небольших рандомизированных контролируемых испытаний более низкого и высокого F _{IO 2} во время реанимации недоношенных новорожденных. ^22–27 Только в одном из испытаний в качестве исходной группы с низким F _{IO 2} использовался комнатный воздух, ²² , и каждому из этих младенцев требовался дополнительный кислород в течение 2–5 минут после рождения.Как и в исследованиях доношенных детей, оказалось, что у младенцев, получавших более низкий F _{IO 2} , было меньше маркеров окислительного стресса. ^23,25,27 Ни одно из этих испытаний не имело достаточной мощности для оценки важных долгосрочных результатов, таких как выживаемость, нарушения развития нервной системы или ПРЛ. Для недоношенных детей Международный комитет по связи по реанимации рекомендует: «Поскольку многие недоношенные дети на сроке гестации менее 32 недель не достигают целевого уровня насыщения в комнатном воздухе, смесь кислорода и воздуха может вводиться разумно, и в идеале они должны руководствоваться пульсоксиметрией.Следует избегать как гипероксемии, так и гипоксемии ». ¹⁸ Новое 6-е издание Учебника реанимации новорожденных выступает за «что-то менее 100% кислорода, но более 21% кислорода для недоношенного ребенка». ²⁰ В моем отделении при реанимации недоношенного ребенка мы начинаем с начального F _{IO 2} 0,50 и корректируем его в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от предуктальной сатурации кислорода во время процесса реанимации. Для определения соответствующего F _{IO 2} при начале реанимации необходимо большое хорошо спланированное рандомизированное контролируемое слепое проспективное исследование.

В своем классическом фолианте Retrolental Fibroplasia: A Modern Parable, ²⁸ покойный Уильям Сильверман, «дедушка» рандомизированных контролируемых испытаний на новорожденных, рассказал историю ограничения кислорода у недоношенных детей. В течение 1950-х годов было признано, что у недоношенных детей, получавших высокий F _{IO 2} во время госпитализации, с большей вероятностью разовьется серьезное, потенциально слепящее состояние ретролентальной фиброплазии (то есть ретинопатия недоношенных).Впоследствии было широко распространено ограничение использования кислорода у недоношенных детей. Только по прошествии следующих 5 лет было признано, что это ограничение кислорода привело к непредвиденным последствиям увеличения смертности и церебрального паралича у выживших. Кроме того, в настоящее время проводится несколько крупных исследований по сравнению 2 различных целевых диапазонов насыщения кислородом (85–89% и 91–95%) у недоношенных детей <28 недель беременности, и Stenson ²⁹ недавно изучил данные о смертности более чем 3600 младенцев в этих испытания.Он обнаружил, что частота смерти среди младенцев в нижнем диапазоне целевого насыщения значительно выше на 8,5%, и разница, по-видимому, в основном связана с большим количеством смертей от черепно-мозговой травмы и некротического энтероколита. Я бы посоветовал клиницистам быть осмотрительными в отношении прыжков на подножке с низким F _{IO 2} или комнатным воздухом.

CPAP и достаточный PEEP

В легких недоношенных новорожденных при рождении наблюдается дефицит сурфактанта, поэтому им может быть трудно достичь адекватной функциональной остаточной емкости (FRC) и поддерживать открытые альвеолы ​​и дистальные дыхательные пути.Использование CPAP или PEEP в родильном зале с высотой не менее 4–5 см ₂ O было рекомендовано для помощи в расширении легких, установлении FRC и улучшении оксигенации. ^1,3,4 Раннее использование CPAP в родильном зале, как у недоношенных, так и у доношенных детей, с энтузиазмом поддерживается многими клиницистами, ²⁰ , но данных, подтверждающих этот подход, очень мало.

Finer et al. ³⁰ оценили эффекты CPAP или PEEP у младенцев <28 недель беременности.Сто четыре младенца были рандомизированы либо на отсутствие CPAP и 100% кислорода, либо на CPAP / PEEP с помощью реанимационного устройства с тройником (NeoPuff, Fisher & Paykel, Окленд, Новая Зеландия). Интубация родильного отделения потребовалась 41% в контрольной группе и 49% в группе CPAP / PEEP, тогда как не было значительных различий в интубации в другое время во время госпитализации (78% против 82%). Смерть была более вероятной в группе CPAP / PEEP (27% против 13%, P = 0,07), как и частота пневмотораксов (13% против 9%, разница незначительна).Частота хронических заболеваний легких не оценивалась.

Morley et al. ³¹ рандомизировали более 600 недоношенных новорожденных (25–28 недель беременности) в родильном зале для CPAP (8 см H ₂ O) или для интубации и вентиляции. Хотя в группе CPAP была тенденция к более низкой комбинированной конечной точке смерти или БЛД (34% против 39%), разница не была значимой. В группе CPAP было меньше использования сурфактанта, и испытуемые в среднем использовали на один день меньше механической вентиляции.К сожалению, у младенцев, получавших лечение CPAP, вероятность развития пневмоторакса была значительно выше (9% против 3%, P <0,001).

В исследовании SUPPORT ³² участвовали младенцы, родившиеся на сроке от 24 до 27 недель беременности. Младенцы были рандомизированы либо на интубацию и сурфактант в течение 1 часа после рождения, либо на CPAP (5 см H ₂ O), инициированный в родильном зале. Пациенты с CPAP могут быть впоследствии интубированы и получать сурфактант, если они соответствуют определенным критериям (F _{IO 2} > 0.50, P _{aCO 2} > 65 мм рт. Ст. Или гемодинамическая нестабильность). Был комбинированный первичный исход: смерть или ПРЛ. 83% пациентов группы CPAP впоследствии потребовали интубации. В группе CPAP искусственная вентиляция легких была примерно на 3 дня меньше. Тем не менее, не было статистически значимых различий по смертности, ПРЛ, комбинированной конечной точке смерти или ПРЛ.

Члены Оксфордской сети штата Вермонт ³³ выполнили проспективное рандомизированное контролируемое исследование 3 подходов в родильном зале.Недоношенные дети ( n = 648) на сроке беременности 26–29 недель были рандомизированы для получения: профилактического сурфактанта с последующей вентиляцией; интубация и сурфактант с последующей быстрой экстубацией до назальной CPAP; или ранняя стабилизация при назальном CPAP. Группа назального CPAP реже получала сурфактант или вентилировалась в течение первой недели жизни. Однако не было различий между группами по исходам смерти, хроническому заболеванию легких или другим осложнениям недоношенности.

Наконец, Бразильская сеть неонатальных исследований ³⁴ также оценила раннее использование назального CPAP в родильном зале.Они рандомизировали 173 новорожденных (с массой тела при рождении 1000–1 499 г) либо для назальной CPAP (высота 5 см H ₂ O) непосредственно в родильном зале, либо для назальной CPAP-терапии впоследствии, когда это имеет клинические показания. Раннее использование назального CPAP в родильном зале не улучшило частоту использования сурфактанта, использования аппарата ИВЛ, пневмоторакса или БЛД.

На основании вышеупомянутых испытаний я бы сделал вывод, что имеющиеся данные в поддержку рутинного использования CPAP / PEEP в родильном зале у недоношенных новорожденных менее чем убедительны.Если мы исследуем основные конечные точки смерти или ПРЛ, использование CPAP / PEEP в родильном зале не повлияет на результаты. Наконец, практически отсутствуют научные данные об использовании CPAP или PEEP в родильных отделениях у доношенных новорожденных. Отчет ¹⁸ Международного комитета связи по реанимации и рекомендации ²⁰ Программы реанимации новорожденных предполагают, что использование CPAP / PEEP должно отражать местный опыт и предпочтения.

Вентиляция с положительным давлением и продолжительная инфляция

Младенцу с депрессией часто требуется вентиляция с положительным давлением.В модели на животных ⁵ всего 6 больших ручных вдохов (35–40 мл / кг) достаточно, чтобы вызвать широко распространенное гистологическое повреждение легких. К сожалению, не существует единого подходящего дыхательного объема или пикового давления на вдохе, подходящего для всех младенцев, поскольку эластичность легких варьируется от младенца к младенцу. Кроме того, спонтанно дышащие младенцы могут первоначально создавать чрезвычайно высокое отрицательное внутригрудное давление (до 70 см H ₂ O) в попытке достичь FRC. ² Никаких испытаний не сравнивали влияние на исходы различных инфляционных давлений или дыхательных объемов во время начальной стабилизации недоношенных детей. ³⁵ В общем, начальное пиковое давление накачивания, используемое как у недоношенных, так и у доношенных детей, должно быть индивидуализировано для достижения увеличения частоты сердечных сокращений или движения грудной клетки. Для открытия легких обычно требуется более высокое давление накачивания в течение нескольких первых вдохов, но врач должен знать, что при последующих вдохах, вероятно, потребуется более низкое пиковое давление наполнения или дыхательный объем. Практически отсутствуют данные о механике легких (например, эластичность, сопротивление, соотношение давления и объема) во время реанимации новорожденных.У доношенных младенцев начальное давление накачки приблизительно 30 см H ₂ O достаточно для улучшения частоты сердечных сокращений или увеличения грудной клетки, тогда как у недоношенных детей обычно эффективно H 20-25 см H ₂ O. ¹⁸ Научных исследований различных дыхательных объемов во время или сразу после реанимации не проводилось. Очевидно, что необходимы клинические испытания для оценки различных стратегий определения объема легких, FRC, краткосрочных результатов (например, оксигенация, вентиляция, спонтанное дыхание) и долгосрочных результатов (например, смертность, хроническое заболевание легких, другие маркеры легких). травма, повреждение).

Устойчивое накачивание в течение нескольких первых вдохов при ручной вентиляции — популярный метод, способствующий формированию FRC во время реанимации. ³⁵ Этой концепции уже три десятилетия. ³⁶ Большая часть работы была проведена среди населения с крайне низкой массой тела при рождении. Линдер и его коллеги ³⁷ использовали устойчивую инфляцию 20–25 см H ₂ O в течение 15–20 секунд с последующим CPAP и сравнили результаты с историческими контрольными данными. Младенцам реже требовалась интубация ни в родильном зале, ни после этого.Однако, когда Linder et al ³⁸ впоследствии провели рандомизированное контролируемое испытание, чтобы сравнить свою стратегию продолжительной инфляции с обычной интубацией / вентиляцией, они не обнаружили различий в количестве младенцев, которым впоследствии потребовалась интубация или механическая вентиляция.

Те Пас и Вальтер ³⁹ рандомизировано 207 недоношенных новорожденных, которым потребовалась реанимация либо до устойчивого надувания 20 см H ₂ O в течение 10 секунд, либо до традиционной вентиляции с положительным давлением с самонадувающимся мешком и маской с начальным надуванием давление 30–40 см H ₂ O.В группе с устойчивой инфляцией вероятность того, что интубация потребовалась в течение первых 72 часов жизни, была значительно ниже (37% против 51%), у нее была более короткая продолжительность вентиляции и реже развивалась БЛД (22% против 34%).

Листа и его коллеги ⁴⁰ сравнили группу недоношенных детей, получавших устойчивую инфляцию (высота 25 см, ₂ O в течение 15 с), с исторической когортой, получавшей CPAP на высоте 5 см, ₂ O. Группа устойчивой инфляции реже требовалась искусственная вентиляция легких или развивалось БЛД.Однако тот факт, что исследование не было проспективным, рандомизированным или контролируемым, ограничивает его полезность. За последние 30 лет практически не проводилось исследований устойчивых инфляций у доношенных детей по сравнению с другими методами лечения респираторных заболеваний. Таким образом, хотя устойчивые инфляции кажутся интригующим методом открытия легких и достижения начального FRC, я не верю, что в настоящее время имеется достаточно данных, чтобы поддерживать рутинное использование устойчивых инфляций во время реанимации недоношенных или доношенных детей.Отчет ¹⁸ Международного комитета связи по реанимации и рекомендации ²⁰ Программы реанимации новорожденных предполагают, что решения, касающиеся переменного времени инфляции, например устойчивой инфляции, должны отражать местный опыт и предпочтения.

Поверхностно-активное вещество

Терапия экзогенными сурфактантами была неотъемлемой частью ухода за новорожденными в отделениях интенсивной терапии в течение последних 20 лет. В популяции недоношенных новорожденных употребление сурфактанта существенно снизило смертность.Однако это не повлияло на заболеваемость ПРЛ. Преждевременное заболевание легких (респираторный дистресс-синдром) возникает в результате дефицита сурфактанта в структурно незрелом легком, который легко повреждается. ⁴¹ Основные поверхностно-активные вещества, использованные во всем мире в 2011 году, получены из животных, как правило, из фарша или лаважа легких крупного рогатого скота или свиньи. ⁴²

За пределами популяции недоношенных существует несколько заболеваний, при которых наблюдается дефицит или инактивация сурфактанта (например, синдром аспирации мекония, пневмония).Несколько исследований показали, что экзогенный сурфактант эффективен у недоношенных детей. В систематическом обзоре Soll и соавторы ⁴³ пришли к выводу, что профилактическое использование (обычно определяемое как в течение первых 15 минут жизни) экзогенного сурфактанта у недоношенных детей лучше, чем избирательное (спасающее) использование сурфактанта у младенцев <29 недель беременности ( меньшее количество пневмотораксов, снижение смертности, уменьшение интерстициальной эмфиземы легких). Профилактика обычно проводится в родильном зале вскоре после родов.Большинство данных, подтверждающих превосходство профилактики, получены из исследований, проведенных в конце 1980-х - начале 1990-х годов, что было до широкого применения антенатальных кортикостероидов (для ускорения созревания легких) и новых методов поддержки (например, высокочастотной вентиляции) и режимы традиционной вентиляции (например, синхронизация, нацеливание на объем, поддержка давлением). Кроме того, многие считают, что CPAP на достаточном уровне дает результаты, аналогичные экзогенному сурфактанту (открывая альвеолы ​​и улучшая оксигенацию).Таким образом, сейчас клиницисты откладывают введение сурфактанта до тех пор, пока не установят определенный респираторный дистресс-синдром, который более чем умеренно ослабляет здоровье.

Подход сурфактанта, использованный в исследовании «Интубация, сурфактант, экстубация до CPAP» (INSURE), широко применялся в Европе за последнее десятилетие ⁴⁴ и завоевал популярность в других регионах мира. Хотя в большинстве рандомизированных контролируемых исследований подхода INSURE было обнаружено краткосрочное снижение потребности в механической вентиляции легких, никаких различий в смертности или хронических заболеваниях легких не было описано. ⁴⁴ Исследование Vermont Oxford Network ³³ не выявило преимуществ подхода INSURE. Текущее место терапии INSURE во время реанимации требует уточнения.

Нужны ли нам новые ПАВ? На доступные в настоящее время сурфактанты животного происхождения не реагируют до 15% недоношенных детей. В коммерчески доступных поверхностно-активных веществах существует широкий разброс (± 50%) целевого уровня белка поверхностно-активного вещества, а также потенциальные риски иммуногенности и инфекции. Синтетическое поверхностно-активное вещество, которое содержит имитаторы белка поверхностно-активного вещества, может быть одним из способов улучшения наших нынешних методов лечения. ⁴² Кроме того, неинвазивная доставка (например, аэрозолизация или через дыхательные пути ларингеальной маски) может оказаться полезной в определенных ситуациях.

Хотя сурфактантная терапия используется ежедневно в родильных залах по всему миру для недоношенных детей, на сегодняшний день ни Международный комитет по связям по реанимации, ни Программа реанимации новорожденных не рассматривают вопрос об использовании сурфактанта в родильных отделениях. Таким образом, клиницисты должны принимать собственные решения о сроках терапии сурфактантом у уязвимой группы недоношенных детей.

Орофарингеальное и интратрахеальное отсасывание околоплодных вод, окрашенных меконием

Профилактика синдрома аспирации мекония ⁷ уже давно является целью клиницистов в родильном зале. Примерно 12–15% всех новорожденных рождаются через околоплодные воды, окрашенные меконием, и исторически у 3–10% этих пациентов развивается синдром аспирации мекония. ^7,45,46 Это связано со значительной заболеваемостью, такой как потребность в искусственной вентиляции легких, стойкая легочная гипертензия новорожденного, потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации, длительная аномальная легочная дисфункция и смерть.Гистологические признаки синдрома аспирации мекония включают воспаление, обструкцию дыхательных путей и области ателектаза, чередующиеся с чрезмерным расширением. Меконий может инактивировать эндогенное сурфактант и может вызвать прямое повреждение паренхимы легких, включая некроз и кровоизлияние. В родильном зале для предотвращения аспирации мекония использовались многочисленные маневры. ^7,45,46 Была надежда, что удаление околоплодных вод, окрашенных меконием, смягчит ее воздействие на легкие младенца.

В течение 25 лет, начиная с середины 1970-х годов, обычным обучением было интубировать всех младенцев, окрашенных меконием, и отсосать трахею. ⁷ Мы провели большое рандомизированное контролируемое исследование, чтобы оценить, будет ли этот маневр эффективным у явно здоровых новорожденных, окрашенных меконием. ⁴⁵ Мы набрали более 2000 младенцев. Если они считались энергичными сразу после родов (частота сердечных сокращений> 100 ударов в минуту, хорошее дыхательное усилие, нормальный тонус), их рандомизировали либо для интубации и аспирации трахеи, либо для выжидательной тактики.Мы не обнаружили различий в результатах между двумя группами. Кроме того, с середины 1970-х годов было обычным делом при рождении ребенка, окрашенного меконием, отсасывать носоглотку и ротоглотку перед тем, как родить голову и плечи. ⁷ Считалось, что удаление жидкости, окрашенной меконием, до первого вдоха ребенка предотвратит аспирацию. Мы провели большое рандомизированное контролируемое исследование, чтобы оценить, действительно ли эта терапия была эффективной. ⁴⁶ Мы включили в исследование более 2000 детей, окрашенных меконием, которые были рандомизированы либо для проведения ротоглоточного и назофарингеального отсасывания во время родов, либо для выжидательной тактики.Между двумя группами не было различий в результатах. Эти результаты внесли свой вклад в представление о том, что синдром аспирации мекония часто является результатом внутриутробной аспирации околоплодных вод, окрашенных меконием, и его нельзя предотвратить с помощью интранатальной или послеродовой терапии. Остается серьезный вопрос о том, получит ли ребенок с депрессией, окрашенным меконием, интратрахеальное отсасывание, как это давно рекомендовалось Международным комитетом связи по реанимации и Программой реанимации новорожденных.За последнее десятилетие было много дискуссий о проведении окончательного клинического испытания, но в настоящее время испытаний, чтобы ответить на этот вопрос, не ведется.

Сводка

Новорожденным часто требуется помощь для восстановления нормального дыхания, но многие реанимационные приемы могут повредить легкие недоношенных и доношенных новорожденных. Я обсудил причины предотвращения таких травм и доказательную базу того, что мы делаем. Однако на сегодняшний день нет достоверных научных данных, подтверждающих изменения в нашем текущем ведении новорожденных в родильном отделении, которые могут явно повысить защиту легких и улучшить общие результаты.

Обсуждение

Уолш:

Насколько я понимаю, новорожденным не хватает антиоксидантов, и вы говорили о негативном влиянии свободных радикалов. Есть ли какие-либо исследования, подтверждающие использование антиоксидантов в родильном зале?

Wiswell:

Ни один из них специально не использовался в родильном зале. Что касается антиоксидантов, используемых позже у новорожденных, мало доказательств того, что они эффективны при любых заболеваниях легких, таких как респираторный дистресс-синдром или ПРЛ.Кто-нибудь из вас использовал супероксиддисмутазу (СОД), вводимую через эндотрахеальную трубку? Я участвовал в некоторых первых работах в 1990-х годах. Кроме того, наши терапевты сказали, что «SOD» должно означать «внезапное наступление смерти», потому что часто дети, получившие его, теряли насыщенность и становились брадикардией.

Уолш:

С одобрением использования F _{IO 2} <1.0 в родильном зале, как вы думаете, мы будем использовать больше приемов набора персонала для лучшего управления FRC, чтобы поддерживать насыщение кислородом?

Wiswell:

Надеюсь, последнее.Я твердо верю в достижение FRC, но не переусердствуйте. Как только вы добились хорошего FRC с оптимальным средним давлением в дыхательных путях, вы должны достичь хорошей оксигенации. Однако это может быть хрупким балансом. Необходимо внимательно оценить оксигенацию в родильном зале. Я видел, как некоторые сторонники использования комнатного воздуха отказывались использовать F _{IO 2} при реанимации ребенка более 3 минут без улучшения состояния ребенка. Следует осознавать, что неэффективное продолжительное использование воздуха в помещении может привести к заболеваемости или смертности.

DiBlasi:

Вы упомянули, что младенцам действительно нетрудно вдыхать частицы в легкие: в основном меконий. Есть ли у недоношенных людей какой-либо интерес к отсасыванию ротоглотки, когда голова ребенка находится в промежности, вводя сурфактант в дыхательные пути перед первым вдохом, чтобы при первом вдохе сурфактант распределялся по легким? Может, нам не пришлось бы столько интубировать? Существуют убедительные данные о животных, подтверждающие это, но где мы сейчас находимся с людьми?

Wiswell:

В некоторых небольших исследованиях рассматривались такие методы лечения, в том числе акушеры, пытающиеся сделать это у младенцев, которые все еще находятся в матке.Они пытались ввести катетер в рот или горло плода, а затем таким образом ввести сурфактант. В нескольких небольших испытаниях пытались закапывать сурфактант перед первым вдохом младенца. Некоторые люди пытались сделать это неинвазивно, без интубации. Однако информации пока немного. Это интригующий подход, и можно подумать, что у вас будет больше успеха, если только ребенок еще не сделал несколько глубоких вдохов.

Коричневый:

Вы упомянули испытание SUPPORT, в котором мы были основным центром.Вы сказали, что сурфактант для интубации не был лучше, но вы можете посмотреть на это с другой стороны, а именно, назальный CPAP был так же хорош. Это несколько шокирует, ведь разве это не то, чем мы занимались 30 лет назад? Это было в вашем учреждении?

Wiswell:

Хорошее замечание. В моем учреждении есть несколько замечательных терапевтов, которые следят за медицинской литературой и интересуются ею. В рамках инициативы по улучшению качества мы применяем раннюю назальную СИПАП сразу после рождения даже у самых маленьких недоношенных детей.И мы получили многообещающие результаты: наша частота ПРЛ значительно ниже. По сути, мы сравниваем два периода времени до и после этого подхода, поэтому это не рандомизированное контролируемое исследование. Судя по этому анекдотическому опыту, в моей больнице у нас все хорошо, но что это значит, если это не рандомизированное контролируемое исследование? Не много.

Коричневый:

Субисследованием в исследовании SUPPORT был кислород. В Сан-Диего это определенно повлияло на управление насыщением кислородом, и это изменило наши параметры, когда мы увидели отрицательное влияние на смертность при более низком насыщении.Изначально мы без доказательств меняли схемы практики, а позже обнаружили, что наносим вред, как и некоторые другие практики, такие как стероиды для младенцев. Есть ли планы на последующие исследования?

Wiswell:

Я думаю, что еще один или двое изучают отдаленные результаты у младенцев с более низким уровнем насыщения. Вы поднимаете действительно хороший момент, что все ожидали обратного: группа с более низким уровнем насыщения справится лучше, но у этой группы результаты будут хуже.

Коричневый:

Мне показалось, что это хорошо согласуется с вашими слайдами, показывающими, что смертность выросла, а ретинопатия недоношенных снизилась.

Cheifetz:

Я много лет не работал в родильном зале, но слышал, как мои коллеги-неонатологи обсуждали комнатный воздух по сравнению со 100% кислородом для реанимации новорожденных. Издалека я всегда задавался вопросом, почему это либо 21%, либо 100% кислород? Почему не 30% или 50%? Было приятно увидеть рекомендацию о том, что смешанный кислород является рекомендуемым вариантом. Смешанный кислород становится доминирующим подходом?

Wiswell:

Я думаю, что большинство родильных отделений начинаются с F _{IO 2} из 0.4 или 0,5 и титрование оттуда после того, как вы увидели реакцию в течение нескольких минут и то, как ребенок выглядит клинически: если частота пульса увеличилась и у него все хорошо. Я считаю, что в родильном зале хорошо установить датчик насыщения крови кислородом вскоре после родов, и большинство родильных залов в Соединенных Штатах должны иметь возможность сделать это сейчас.