Читать онлайн «Акушерство», И. Т. Рябцева – Литрес, страница 3

Глава 3
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

СТРОЕНИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов.

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).

В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у женщин по очертаниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90 – 100°), чем у мужчин (70 – 75°). Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллельны друг другу, а в мужском сходятся.

Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта.

Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом.

Тазовая кость, или безымянная (os coxae, os innominatum), состоит до 16 – 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины (acetabulum): подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса – тазовая кость.

На подвздошной кости различают верхний отдел – крыло и нижний – тело. На месте их соединения образуется перегиб, называемый дугообразной или безымянной линией (linea arcuata, innominata). На подвздошной кости следует отметить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщенный край крыла – подвздошный гребень (crista iliaca) – имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спереди он заканчивается передней верхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), а сзади – задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Эти две ости важны для определения размеров таза.

Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, открытый кпереди, в области угла кость образует утолщение – седалищный бугор (tuber ischiadicum). Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major), расположенную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырезку (incisura ischiadica minor).

Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей – верхней (ramus superior ossis pubis) и нижней (ramus inferior ossis pubis). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение (eminentia iliopubica).

Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав (symphysis ossis pubis). Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образуют угол – лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень (crista pubica), переходящий кзади в linea arcuata подвздошной кости.

Крестец (os sacrum) состоит из 5 – 6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усеченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) – книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ – крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) состоит из 4 – 5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях костей таза имеются хрящевые прослойки.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Различают два отдела таза: большой и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок. Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые – седалищные кости, переднюю – лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости (рис. 1).

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков – дугообразными линиями подвздошных костей и сзади – крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера (рис. 2): прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). П рямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной, или акушерской, конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) – расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0 – 13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый – от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков – серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади – местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер – расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер – расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер – расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлуж-ные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).

Рис. 1. Классические плоскости и прямые размеры малого таза:

1 – анатомическая конъюгата: 2 – истинная конъюгата; 3 – прямой размер широкой части полости малого таза; 4 – прямой размер узкой части полости малого таза; 5 – прямой размер плоскости выхода из малого таза во время беременности; 6 – прямой размер плоскости выхода из малого таза в родах; 7 – проводная ось таза

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер – расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.

Рис. 2. Плоскость входа в малый таз:

1 – прямой размер; 2 – поперечный размер; 3 – левый косой размер; 4 – правый косой размер

 

Рис. 3. Плоскость выхода из малого таза:

1 – прямой размер; 2 – поперечный размер

Плоскость выхода из малого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков – седалищными буграми, сзади – верхушкой копчика. Прямой размер – расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5 – 2,0 см и становится равным 11,0 – 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.

При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи (рис. 4). П е р в а я, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию.Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо.Третьяпараллельная плоскость – спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость – плоскость выхода – проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.

Рис. 4. Параллельные плоскости малого таза:

1 – терминальная плоскость; 2 – главная плоскость; 3 – спинальная плоскость; 4 – плоскость выхода

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Угол наклонения таза – это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45 – 46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Микеладзе).

По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16 – 20 нед. беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32 – 34 нед. поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3 – 4°, составляя 48 – 50° (рис.  5).

Рис. 5. Угол наклонения таза:

а – в положении женщины стоя; б – в положении женщины лежа

Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит – угол наклонения таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.

Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45 – 50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положение тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза.

Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.

ПРИСТЕНОЧНЫЕ МЫШЦЫ МАЛОГО ТАЗА И МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА

Мягкие ткани малого таза, выстилая родовой канал, не уменьшают его размеров. Тазовые мышцы создают наилучшие условия для продвижения головки плода в процессе родов.

Плоскость входа в малый таз по обеим сторонам частично прикрывается m. iliopsoas. Боковые стенки малого таза выстланы запирательными (m. obturatorius) и грушевидными (m. piriformis) мышцами. На них лежат сосуды и нервы. Крестцовая впадина прикрыта прямой кишкой. Позади лобкового сочленения располагается мочевой пузырь, окруженный рыхлой клетчаткой.

Область выхода из полости малого таза называют промежностью (perineum). Область промежности имеет ромбовидную форму; спереди она простирается до нижнего края лобкового симфиза, сзади – до верхушки копчика, по бокам она ограничена ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми.

Область промежности (regio perinealis) образует дно таза, закрывая выход из него. Она делится на передневерхнюю, меньшую, мочеполовую область (regio urogenitalis) и нижнезаднюю, большую, заднепроходную область (regio analis). Границей этих двух областей является слегка выпуклая кзади линия, соединяющая правый и левый седалищные бугры.

В образовании дна малого таза принимают участие две диафрагмы — тазовая (diaphragma pelvis) и мочеполовая (diaphragma urogenitalis). Диафрагма таза занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы – к седалищным буграм.

Диафрагма таза. Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохода (m. sphincter ani externus). Эта мышца охватывает промежностный отдел прямой кишки. Она состоит из нескольких пучков, поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и заканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки этой мышцы прилегают к мышце, поднимающей задний проход.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца.

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), – парная, треугольной формы, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную кверху. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли.

Эта мышца состоит из лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчиковой мышц (m. iliococcygeus).

Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) своей латеральной частью начинается от переднего отдела сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus m. levatoris ani). Внутренние участки этой мышцы начинаются возле верхнемедиального отдела запирательного отверстия от внутренней поверхности ветвей лобковой кости. Мышца направляется назад вниз и медиально к копчику и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке (lig. anococcygeum), к крестцово-копчиковой связке (lig. sacrococcygeum), вплетаясь частью пучков в мышечную оболочку влагалища, частью в продольный слой мышечной оболочки прямой кишки. Спереди лобково-копчиковая мышца прилежит к мочеиспускательному каналу.

Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) начинается также от сухожильной дуги, кзади от начала лобково-копчиковой мышцы. Мышца направляется назад вниз и медиально и прикрепляется к копчиковой кости ниже лобково-копчиковой мышцы.

Копчиковая мышца (m. coccygeus) в виде треугольной пластинки располагается на внутренней поверхности крестцово-остистой связки. Узкой верхушкой она начинается от седалищной ости, широким основанием прикрепляется к боковым краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков.

Мочеполовая диафрагма – это фасциально-мышечная пластинка (рис. 6), расположена в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В состав этой пластинки входят верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы. Обе фасции срастаются с каждой стороны с надкостницей нижних ветвей лобковых и с надкостницей седалищных костей. Между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы находится глубокое пространство промежности (spatium perinei profundum).

Мышцы мочеполовой диафрагмы делятся на поверхностные и глубокие.

К поверхностным относятся поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца и луковично-губчатая.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) – парная, непостоянная, иногда может отсутствовать на одной или обеих сторонах. Эта мышца представляет собой тонкую мышечную пластинку, расположенную у заднего края мочеполовой диафрагмы и идущую поперек промежности. Латеральным концом она прикрепляется к седалищной кости, медиальной частью перекрещивается по средней линии с одноименной мышцей противоположной стороны, частично вплетаясь в луковично-губчатую мышцу, частично – в наружную мышцу, сжимающую задний проход.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) – парная, имеющая вид узкой мышечной полоски. Она начинается узким сухожилием от внутренней поверхности седалищного бугра, обходит ножку клитора и вплетается в его белочную оболочку.

Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) – парная, окружает вход во влагалище, имеет форму вытянутого овала. Эта мышца начинается от сухожильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода и прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер мочеиспускательного канала.

Рис. 6. Мочеполовая диафрагма:

1 – m. ischiocavernosus; 2 – bulbus vestibuli; 3 – m. transversus perinei profundus; 4 – glandula vestibularis major; 5 – anus et m. sphincter ani externus; 6 – m. bulbospongiosus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 9 – ostium vaginae; 10 – ostium uretrae externum; 11 – clitoris

Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) – парная, узкая мышца, начинающаяся от седалищных бугров (кзади от прикрепления m. ischiocavernosus). Она направляется к срединной линии, где соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны, участвуя в образовании сухожильного центра промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae) – парная, лежит кпереди от предыдущей. Периферически расположенные пучки этой мышцы направляются к ветвям лобковых костей и к фасциям мочеполовой диафрагмы. Пучки этой мышцы окружают мочеиспускательный канал. Эта мышца соединяется с влагалищем.

Строение мышц тазового дна необходимо знать для изучения биомеханизма родов.

Все мышцы тазового дна образуют, расширяясь, одну удлиненную трубку, состоящую из отдельных мышечных трубок, которые лишь соприкасаются своими краями. Вследствие этого трубка вместо почти прямолинейного направления от симфиза к верхушке копчика принимает косое направление, изгибаясь кзади и в виде дуги.

 

Вопросы к зачету по акушерству

Вопросы к зачету по акушерству для студентов IV курса, спец. «Лечебное дело», «Педиатрия»

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО 

1.    Таз с акушерской точки зрения. Плоскости малого таза, их границы и размеры.

2.    Анатомия мышц тазового дна.

3.    Плод как объект родов.

4.    Общеравномерносуженный таз. Определение. Размеры. Особенности биомеханизма родов.

5.    Плоскорахитический таз. Определение. Размеры. Особенности биомеханизма родов.

6.    Простой плоский таз. Определение. Размеры. Особенности биомеханизма родов.

7.    Поперечносуженный таз. Определение. Размеры. Особенности биомеханизма родов.

8.    Классификация узких тазов по форме и степени сужения.

9.    Биомеханизмы родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

10.Тазовые предлежания. Классификация. Биомеханизм родов.

11.Ручное пособие при ножных предлежаниях.

12.Признаки  морфофункциональной зрелости и доношенности плода.

13.Ручное пособие классическим способом при тазовых предлежаниях.

14. Клиническое течение родового акта. Периоды родов. Определение зрелости шейки матки.

16.Последовый период. Механизм признаков отделения плаценты.

17.Диагностика беременности поздних сроков. Методы наружного и внутреннего обследования.

18.Понятие о клинически узком тазе. Признаки и степени клинического несоответствия.

19.Разгибательные предлежания и аномальные вставления головки. Диагностика.

20.Физиологический послеродовый период. Изменения в организме родильницы. 

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО 

 1.    Преэклампсия/эклампсия. Классификация. Этиопатогенез. 

2.    Основные принципы терапии преэклампсии.

3.    Токсикозы I половины беременности. Основные клинические формы.

4.    Самопроизвольный аборт. Классификация, принципы, клиника, врачебная тактика.

5.    Пузырный занос, этиология, диагностика, методы лечения.

6.    Внематочная беременность. Классификация, этиология, варианты клинического течения, диагностика, терапия.

7.    Предлежание плаценты. Классификация, этиология, диагностика, ведение родов.

8.    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины, клиника, диагностика.

9.  Тромбогеморрагический синдром. Механизм развития. Диагностика, лечение.

10. Ведение беременности и родов при пороках сердца.

11.Бактериальный (септический) шок в акушерстве. Этиология, клиника, диагностика.

12.Послеродовые септические инфекции. Этиология, классификация.

13.Кровотечения в последовом периоде; причины, диагностика, принципы терапии.

14.Кровотечения в раннем послеродовом периоде; причины, диагностика, принципы терапии.

15.Аномалии родовой деятельности; причины, классификация.

16.Слабость родовой деятельности: этиология, классификация, методы родоусиления.

ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО 

1.  Разрыв промежности; причины, классификация, диагностика и лечение.

2.  Кесарево сечение; определение, классификация, показания.

3.  Корпоральное кесарево сечение; показания, техника операции, преимущества и недостатки метода.

4.  Кесарево сечение в нижнем сегменте; показания, техника операции, преимущества и недостатки метода.

5.  Выходные акушерские щипцы; показания, условия, техника операции, возможные осложнения.

6.  Полостные акушерские щипцы; показания, условия, техника операции, возможные осложнения.

7.  Вакуум-экстракция плода; показания, условия, техника операции, возможные осложнения.

8. Экстракция плода за тазовый конец; показания, техника операции, возможные осложнения.

9. Ручное обследование полости матки; показания, обезболивание и техника операции.

10. Ручное отделение плаценты; показания, обезболивание и техника операции.

Таз — ВикиЛекции

Содержание

• 1 Костная основа
  • 1.1 Крестцовая кость
  • 1.2 Ось тазика
• 2 Тазовый сустав
  • 2.1 Крестцово-подвздошный сустав
  • 2. 2 Лобковый симфиз
• 3 Рассечение таза
  • 3.1 Тазовые равнины
  • 3.2 Наклон таза
• 4 Измерение размеров таза
  • 4.1 Наружные размеры таза
  • 4.2 Внутренние размеры таза
• 5 Тазовые половые различия
• 6 ссылок
  • 6.1 Сопутствующие статьи
  • 6.2 Каталожные номера

Таз образован соединением двух тазовых костей и крестцовой кости . Это создает ограниченное пространство, в котором хранятся некоторые органы брюшной полости. Это костная структура, которая показывает значительные половые различия (женский таз приспособлен для родов).

Костяной таз

Крестцовая кость[править | править код]

Имеет форму четырехгранной пирамиды, основание ossis sacri поворачивает краниально к нижней поверхности последнего поясничного позвонка, каудально направляет вершину ossis sacri и соединяется с копчиком. Боковые стороны образуют facies auriculares для соединения с тазовыми костями.

Передняя поверхность ( facies pelvina ) вогнутая , четыре поперечных 9Через него проходят 0063 lineae transversae (в месте сращения крестцовых позвонков), по бокам имеются четыре пары отверстий ( foramina sacralia ventralia ), через которые выходят передние ветви крестцовых нервов. Дорсальная поверхность выпуклая , имеется foramina sacralia dorsalia для выхода задних ветвей крестцовых нервов. В середине дорсальной стороны находится canalis sacralis , который открывается в области верхушки как hiatus canalis sacralis , где выходят последние крестцовый и копчиковый нервы.

Между ossis sacri и передней поверхностью выходит закругленный край ( promontorium ), от которого linea terminalis отходит латерально, отграничивая вход в малые кастрюли.

Os coxae[править | править код]

Тазовая кость образована слиянием трех парных костей (правой и левой) – подвздошной, седалищной и лобковой.

Осилиум

Образован телом ( corpus ) и лезвием ( ala ossis ilium ). Краниально хорошо пальпируется crista iliaca , вентрально также пальпируется ость ( spina iliaca anterior superior ), дорсально ость менее выражена ( spina iliaca posterior superior ). Медиально находится facies auriculares , соединяющийся с крестцом . Внутренняя поверхность углублена в выплющенную ямку ( fossa iliaca ), образующая дно брюшной полости. Каудально имеется дугообразная linea arcuata (часть linea terminalis). Наружная поверхность лопатки покрыта ягодичными мышцами.

Ишиальная ось

Состоит из тела ( corpus ), плеча ( ramus ossis ischii ) и массивного седалищного бугра ( tuber ischiadicum ). На спинной стороне он переходит в острый шип ( spina ischiadica ). Черепная часть ( pars pubica ) соединяется с лобковой костью и образует часть границы запирательного отверстия .

лобковая кость

Образовано телом ( corpus ) и плечом ( ramus ossis pubis ). Вместе с седалищной осью он образует границу запирательного отверстия . Медиально имеется шероховатая поверхность ( facies symphysis ), к которому прирастает хрящ симфиза, соединяющий две кости вместе. Над ним находим бугорок ( tuberculum pubicum ), от которого отходит острый край ( pecten ossis pubis

).

• Крестцовая кость

• Тазовые кости

На дорсальной стороне тазовые кости соединяются с крестцом через крестцово-подвздошный сустав (SI сустав), вентрально находим соединение через симфиз, который соединяет две тазовые кости в области facies symphysis ossis pubis’.

Крестцово-подвздошный сустав[править | править источник]

Articulatio sacroiliaca соединяет os coxae с осевым скелетом. Это тугоподвижный сустав ( амфиартроз ). Соединение обеспечивается прочными связками. У женщины в конце беременности происходит их проникновение, что обеспечивает большую растяжимость таза.

Лобковый симфиз[править | править код]

Синхондроз , соединяющий переднюю часть тазовых костей. Межлобковый диск, образованный слоем волокнистого хряща, вставляется между суставными поверхностями. Задний край диска выходит за края костей и дужек, как eminentia retropubica

(пальпируется во влагалище у женщин). В нормальных условиях соединение неподвижно. Гормональная регуляция в конце беременности ослабляет структуру симфиза, что позволяет расширить таз во время родов .

Ход конечной линии

Таз делится конечной линией на большой (pelvis major) и малый таз (pelvis minor). Он проходит латерально от мыса через крестец, затем как linea arcuata на тазовой кости, eminentia iliopubica на верхнем крае симфиза.

Тазовая область образует брюшную полость . Малый таз охватывает цилиндрическое пространство полости таза . Краниально она соединяется с брюшной полостью в области apertura pelvis superior , каудально открывается на поверхность тела apertura pelvis inferior .

Тазовые равнины[править | изменить источник]

Для оценки проходимости родовых путей были введены так называемые тазовые плоскости , размер которых должен соответствовать размеру черепа новорожденного, чтобы обеспечить роды классическим путем. Мы различаем четыре плоскости (краниокаудально):

aditus (вход), amplitudo (ширина), angustio (узкая), exitus (выход).

Таз Aditus

Aditus pelvis (вход)

Плоскость входа в таз ( apertura pelvis superior ), копирует ход linea terminalis .

В прямом направлении определяем диаметр прямой кишки (соединитель мыса и верхнего края симфиза), 11 см , в клинической практике измерить не представляется возможным. Вместо этого определяем диаметр obstetrica (10,5 см), per vaginam измеряем величину conjugata dialis (нижний край симфиза и передний край мыса, ок. 12,5-13 см) из которого вычитаем 2,5 см. Поперек определяем диаметр transversa (наибольшее расстояние lineae terminales ), 13 см и в косом

направлении диаметр obliqua (соединитель крестцово-подвздошного сустава и подвздошно-лобкового возвышения), 190.51 см .

При внутреннем гинекологическом осмотре мы оцениваем приблизительное значение диаметра прямой кишки таза путем измерения conjugata dialis (от мыса до симфиза, отняв 2 см мягких тканей, получим примерное значение прямого диаметра).

Амплитуда таза (ширина)

Соединяет интерфейс S2–S3 с центром вертлужной впадины и центром симфиза. Диаметр прямой кишки ( 12 см ), Диаметр поперечной мышцы (‘ 12 см ) и Диаметр косой мышцы живота ( 13,5 см ).

Angustia pelvis (прямой)

Определяется как место соединения нижнего края симфиза, spinae ischiadicae и соединения крестца с копчиком. Определяем два направления, диаметр прямой кишки (сочленение нижнего симфиза и крестцово-копчикового перехода), около

11,5 см’ и диаметр поперечной мышцы (между позвоночниками), около 10 см .

Выход из таза (выход)

Формы apertura pelvis inferior . Он расположен в форме ромба между концом копчика, tubera ischiadica и нижней частью симфиза. Здесь мы определяем важный размер диаметр прямой кишки ( 9,5 см ), во время родов копчик отодвигается, тем самым увеличивая прямой размер ( 11-11,5 см ), и позволит пройти плоду через родовой канал.

• Вход в таз

• Ширина таза

• Тазовый перешеек

• Тазовый выход

Наклон таза[править | править код]

Определяем положение. Основные параметры наклона таза: inclinatio pelvis superior ( conjugata anatomica составляет угол 60° с горизонтом),

inclinatio pelvis inferior (сочленение между верхушкой копчика край симфиза образует угол 10° ) и угол, образованный плоскостью таза с горизонтом ( 30° ).

Наклон таза влияет на положение органов брюшной полости при стоянии и ходьбе, что не оказывает полного веса на тазовое дно. Во время беременности растущая матка подталкивает органы брюшной полости к позвоночнику, который, таким образом, подвергается большей нагрузке. В последующем возникает компенсаторный гиперлордоз в поясничной области.

Измерение размеров таза[править | изменить источник]

Наружное тазовое исследование

Наружные размеры таза[edit | править код]

В женской консультации мы измеряем таз снаружи с помощью тазомера (по Боделоку-Брейски). Измеряем в положении на спине, боку и на гинекологическом столе.

• Distantia bispinalis — расстояние spinae ilacae ant. гриф. ( 25–26 см ).
• Дистантия бикристаллис — наибольшее расстояние между гребнями тазобедренных лопаток ( 28-29 см
  ).
• Distantia bitrochanterica — расстояние между двумя большими вертелами ( 31–32 см ).
• Conjugata externa ( диаметр Baudelocque ) – расстояние между верхушкой корня Михаэлиса (шип L5) и верхним краем симфиза ( 19-20 см ).

Внутренние размеры таза[править | изменить источник]

Приблизительное значение прямого диаметра входа в таз получают путем вычитания 9 см из измеренного значения наружной конъюгаты . Другим измеримым значением является диаметр поперечного выхода таза (расстояние до седалищного бугра). Измерение проводим на гинекологическом столе, с помощью перекрестного тазомера. Добавьте 1,5 см (мягкая ткань) к измеренному значению. Обычное значение составляет около 11 см . Расстояние также можно оценить с помощью прикосновения Рубешека (кулак правой руки нажимается между бугорком, если он не помещается, это свидетельствует о поперечном сужении таза).

Длину диагональной conjugata можно определить при внутреннем осмотре. Вводим защемленные 2-й и 3-й пальцы во влагалище, третьим пальцем пытаемся достать до мыса, при этом лучевой край кисти упирается в симфиз (место контакта отмечаем на пальце и затем измеряем). Нормальное расстояние 13 см . Значения около 12 см означают пограничное сужение таза, что может быть связано с осложнениями во время родов, значения около 11 см означают значительное сужение таза, что может сделать невозможным естественные роды, обычно показано кесарево сечение.=== Измерение наклона таза===

Путь Михаэлиса (дорсальный)

В клинической практике мы оцениваем наклон таза, определяя маршрут Михаэлиса на дорсальной стороне таза. Это ромб, образованный объединением структур spinae iliacae posteriores superiores , крестцово-копчикового соединения и ости позвонка L5. У стоящей женщины эта структура обычно видна в виде кожных ямок над отдельными структурами. Продольная ось маршрута имеет размеры около 11 см, поперечный (около 10 см). Ход поперечной оси пересекает продольную ось и делит ее на краниальный (4 см) и каудальный (7 см) отделы. Связь между оправкой L5 и спинами должна быть около 6,5 см.

Симметричный корень Михаэлиса указывает на правильную форму таза. Отклонения формы корня являются фактором риска головотазовой диспропорции . При обнаружении асимметрии роды считаются рискованными и часто показано кесарево сечение.

Гендерные различия в форме костного таза очень выражены. Форма женского таза гормонально изменяется в период полового созревания и представляет собой важный вторичный половой признак. Корректировка формы женского таза необходима для создания родовых путей , которые должны соответствовать физиологическим размерам черепа новорожденного.

Женский и мужской тазовый пояс

В целом женский таз шире (более просторный) и ниже, чем мужской таз. нижнего плеча лобковых костей у женщин сходятся под тупым углом ( arcus pubicus ), а у мужчин они сходятся под более острым углом ( angulus pubicus ). У женщин нижнее плечо лобковой кости обычно тонкое и плавно изогнутое, у мужского таза мы наблюдаем резкое искривление в месте crista phallica .

Promontorium у самки выступает меньше, так что вход в таз имеет поперечно-овальную форму, у самца он выдается и образует сердцевидный таз. Incisura ischiadica major на женском тазу образован правильной дугой, более широкий и неглубоко вырезанный, на мужском тазу верхний край разреза явно глубже. Расстояние от центра ямки вертлужной впадины до верхнего края фасциального симфиза и нижнего края седалищного бугра примерно одинаково у мужчин, тогда как у женщин расстояние до седалищного бугра значительно меньше, чем facies symphysialis .

Лобковый симфиз женского таза ниже (4,5 см), чем мужского таза (5 см), в конце беременности он расшатывается и позволяет незначительно расширить родовые пути. Копчик короче и подвижнее у женщин, он загибается назад при прохождении плода и таким образом увеличивает пространство родовых путей (около 2,5 см).

Связанные статьи[править | править источник]

• Большое седалищное отверстие
• Седалищное отверстие минус
• Мышцы тазового дна

Ссылки[edit | править источник]

• БЕНЕШ, Джордж. Учебные материалы  [онлайн]. ©2009. [цит. 2010]. .

• ШИХАК, Радомир – ГРИМ, Милош. Анатомия. 2-я, изд. и добавить выпуск. Прага: Издательство Града, 2002. 470 стр. Том. 2. ISBN 80-7169-970-5.

• ХАЙЕК, Зденек – ЧЕХ, Евгений – МАРШАЛ, Карел. Акушерство. 3. издание. Прага: Града, 2014. 538 стр. ISBN 978-80-247-4529-9.

Таз — Prohealthsys

Таз, названный так из-за сходства с тазом, представляет собой массивное костное кольцо, расположенное между подвижными сегментами позвоночного столба, которые он поддерживает, и нижними конечностями, на которые он опирается; он состоит из двух тазовых костей сбоку и спереди, а также крестца и копчика сзади. Делится на ложный (большой) и истинный (малый) таз; косой плоскостью, проходящей через выступ крестца сзади, и дугообразной линией с каждой стороны и спереди. Окружность этой плоскости называется входом в таз (краем таза).

Ложный таз (большой таз), расширенная часть полости выше и впереди входа в таз, образована с каждой стороны подвздошной костью и сзади основанием крестца.

Истинный таз (малый таз) представляет собой часть полости малого таза, расположенную ниже и позади входа в таз. Его костные стенки более цельные, чем у ложного таза. Он имеет вход, ограниченный верхней окружностью, выход, ограниченный нижней окружностью, и полость.

Верхняя окружность образует край таза, входящее в него пространство называется входным отверстием (рис. 448). Входное отверстие несколько сердцевидное, тупо заостренное спереди и ограниченное сзади выступающим вперед мысом крестца. Она имеет три основных диаметра: переднезадний, поперечный и косой. Переднезадний, или сопряженный, диаметр простирается от пояснично-крестцового угла до лобкового симфиза; его средний размер составляет около 110 мм. в женском. Поперечный диаметр проходит от середины поля: с одной стороны до такой же точки противоположной стороны; его средний размер у самки составляет около 135 мм. Косой диаметр простирается от подвздошно-лобкового (илиопектинального) возвышения до противоположного крестцово-подвздошного сочленения; его средний размер у самки составляет около 125 мм.

Рисунок 448

Полость истинного таза представляет собой короткий изогнутый канал, значительно более глубокий сзади, чем спереди. Спереди и снизу он ограничен ветвями и симфизом лобковой кости; сверху и сзади — тазовыми поверхностями крестца и копчика; латерально гладким четырехугольным участком кости, образованным тазовыми поверхностями подвздошной и седалищной костей. Он содержит, у недавнего субъекта, тазовую кишку, прямую кишку, мочевой пузырь и некоторые половые органы. Прямая кишка располагается в задней части таза, в изгибе крестца и копчика; мочевой пузырь впереди, позади лобкового симфиза. У женщин матка и влагалище лежат между прямой кишкой и мочевым пузырем.

Рисунок 449

Нижняя окружность таза очень неровная; пространство, ограниченное им, называется выходным отверстием (рис. 449) и ограничено сзади верхушкой копчика, а с боков седалищными буграми. Эти возвышения разделены тремя вырезками: одной спереди, лобковой дугой, образованной схождением ветвей седалищной и лобковой костей с каждой стороны. Другие вырезки, по одной с каждой стороны, образованы крестцом и копчиком сзади, седалищной костью спереди и подвздошной костью сверху: они называются седалищными вырезками; в естественном состоянии они превращаются в отверстия крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками. При сохранении этих связок выход таза имеет ромбовидную форму и ограничен спереди нижней лобковой связкой, нижними ветвями лобковых костей и седалищными ветвями; латерально седалищными буграми; сзади крестцово-бугорными связками и верхушкой копчика.

Переднезадний диаметр выхода таза простирается от верхушки копчика до нижней части лобкового симфиза; его измерение составляет от 90 до 115 мм. в женском. Она зависит от длины копчика и может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от подвижности этой кости. Поперечный диаметр, измеренный между задними отделами седалищных бугров, составляет около 115 мм. у самки.*

Оси (рис. 450).- Ось входного отверстия, т. е. линия, проходящая под прямым углом к ​​плоскости входного отверстия, проходящая через его центр, направлена ​​вниз и назад, и если линию продолжить, то ее проходит через пупок вверху и середину копчика внизу. Ось выходного отверстия направлена ​​вниз и несколько назад; при удлинении вверх он касается основания крестца. Ось полости-т.е. ось, расположенная под прямым углом к ​​ряду плоскостей между входным и выходным отверстиями, включая их, изогнута, как и сама полость: эта кривая параллельна крестцу и копчику.

Рисунок 450

Положение таза (рис. 450). В прямом положении таз расположен косо по отношению к туловищу: плоскость входа образует с горизонтальной плоскостью угол от 50° до 60°, а выхода — около 15°. Тазовая поверхность лобкового симфиза смотрит вверх и назад, вогнутость крестца и копчика вниз и вперед. Позиция. таза в вертикальном положении можно продемонстрировать, удерживая его так, чтобы передние верхние подвздошные ости и передняя часть вершины лобкового симфиза находились в одной вертикальной плоскости.

В положении сидя тело опирается на медиальную и нижнюю части седалищных бугров, а коронарная плоскость, проведенная через передние верхние ости подвздошных костей, проходит через вертлужную впадину. Пояснично-крестцовый угол значительно уменьшен и соответственно уменьшена проекция крестцового мыса.

Различия между мужским и женским тазом (рис. 451, 452, 453,454)- Половые признаки более выражены в костях таза, чем в каких-либо других костях тела. Женский таз специально приспособлен для облегчения прохождения головки плода во время родов, поэтому он должен обеспечивать большее приспособление, чем это необходимо в мужском тазу, а его глубина должна быть уменьшена. Существенные различия были хорошо подытожены Артуром Томсоном, который описал мужской таз как длинную часть короткого конуса, а женский таз — как короткую часть длинного конуса. Однако в деталях имеется очень много различий, большинство из которых можно отнести к этим принципиальным различиям.

В целом кости женского таза более тонкие и их мышечные вдавления выражены не так хорошо. Подвздошные кости более вертикальны, и, хотя расстояние между гребнями подвздошных костей у самок меньше, передние верхние ости подвздошных костей отстоят дальше друг от друга. В результате подвздошная ямка более мелкая и изгибы гребня, если смотреть сверху, не так выражены. Выступание бедер у женщин можно частично объяснить половыми признаками подвздошной кости.

Вход в истинный таз больше у женщин и имеет более круглые очертания, тогда как у мужчин он обычно имеет сердцевидную форму.

Полость женского таза шире и мельче, и при выработке этой общей разницы следует отметить следующие факторы. (1) Крестец у женщин короче и шире, его верхняя часть прямая. (2) Глубина лобкового симфиза меньше, а расстояние между двумя лобковыми бугорками больше у женщин. (3) Седалищные бороздки шире и мельче, а шипы седалищных костей не выступают внутрь в такой степени, как у мужчин.

Рисунок 451
Рисунок 452

Выходное отверстие больше у женщин, так как (1) лобковая дуга шире и более округлая; он всегда допускает прямоугольную форму, тогда как у самца он более заострен и определенно меньше прямого угла; (2) седалищные бугры более вывернуты; и (3) копчик более подвижен.

Мужской таз обладает одним положительным половым признаком: края лобковой дуги более вывернуты из-за большего размера ножек полового члена.

Также следует упомянуть следующие дополнительные отличия. (1) У самки вертлужные впадины меньше: они расставлены шире и более определенно смотрят вперед. В результате поперечный диаметр вертлужной впадины заметно меньше расстояния от ее переднего края до лобкового симфиза. С другой стороны, у мужчин оба измерения практически равны. (2) Запирательное отверстие у самок меньше и имеет треугольную форму. У самца он более овальный по очертаниям, но это отличие не имеет большого значения как бесполый признак. (3) Предушная борозда (стр. 372) более постоянно присутствует в женской подвздошной кости, и ее наличие предположительно связано с наличием более подвижного крестцово-подвздошного сочленения. (4) Аурикулярная поверхность крестца ограничена первым и вторым крестцовыми позвонками у женщин, а у мужчин обычно доходит до середины третьего позвонка.

Размер таза различается не только у представителей двух полов, но и у разных представителей одного пола, и, по-видимому, не сильно зависит от роста человека. Женщины невысокого роста, как правило, имеют широкий таз. Иногда таз сужен во всех своих размерах, и его диаметр может достигать 12,5 мм. меньше среднего, и это даже у хорошо сложенных женщин среднего роста. Однако основные расхождения обнаруживаются на входе и влияют на отношение переднезаднего диаметра к поперечному.