Немного про диагностику — Docsity

Editable text hereBASIC TRAININGBasic Training ISUOG базовый курс Оценка нормальных и аномальных эхографических признаков одноплодной и многоплодной беременности в 4-10 недель Задачи обучения Завершив данный курс, вы будете способны: . Определить типичные ультразвуковые признаки нормальной беременности в сроке 4-10 недель беременности ‚ Понять роль измерений на ранних сроках беременности . Распознавать типичные ультразвуковые признаки внематочной беременности и пузырного заноса Ваз!с Тгатта 15400. Basic Training Эмбрион 0-8 недель Basic Training 1-е свидетельство беременности при УЗИ: полностью имплантированная бластоциста, 14-е сутки после зачатия Имплантация плодное яйцо NEJM 2001,345:1400 Плодное яйцо . Равномерно округлое жидкостное образование в полости матки ‚ Обычно располагается в средней и верхней трети полости матки ‚ Окружено гиперэхогенным ободком (венчиком) . Визуализируется примерно на 4 неделе беременности [Ее аа 4 недели —- 2 мм Вас Тгаттд 69) К |9 еее Basic Training Измерение плодного яйца: средний диаметр (MSD) MSD = среднее из 3 ортогональных плоскостей Рост в ранние сроки беременности ≈ 1мм/день Abdallah et al.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 38(5):503-9 Bottomley et al. Hum Reprod. 2009, 24(2):284-90 6нед4дн среднее 18.8мм5нед4дн среднее 3.9мм Диаметр плодного яйца Срок гестации НЫ Я ТЯ о ‘епега! И Е: НалтЕН: ЕТ О 12 зег Ргезе! АУ ня 7 О [Ее аа 69) ЕЛ еГеХе Basic Training Желточный мешок • Визуализируется ~ 5 – 5,5 нед. • Визуализируется при MSD ~ 5-6 мм • Визуализируется за 3-5 дней до эмбриона • Наибольший диаметр в 6 мм на 10 нед., затем уменьшается • Обычно не определяется после первого триместра • Количество желточных мешков обычно = количеству амнионов Желточный мешок при многоплодной беременности Дихориальная Монохориальная Монохориальная Диамниотическая Диамниотическая моноамниотическая р о Вас Тгаттд 69) | к |9 еее Измерение желточного мешка . Желточный мешок измеряется «изнутри вовнутрь» — каллиперы размещаются внутри желточного мешка Диаметр желточного мешка рассчитывается как среднее из 3 ортогональных диаметров А 2 о [Ее аа 69) ЕЛ еГеХе Basic Training Сердцебиение плода Срок гестации 55 w Сердцебиение определяется при КТР> 2-4 мм Высокая частота 5-9 недель Опционально: не является критерием жизнеспособности — не нужно документировать частоту 74 w Basic Training Копчико-теменной размер (КТР) Рекомендации ISUOG: • Срединный сагиттальный разрез всего плода • Идеальная ориентация: горизонтальная • Увеличение: занимает большую часть экрана • Плод в нейтральном положении • Конечные точки четко определены Между 6-9 неделями эмбрион в гиперфлексии Используйте копчико-шейный размер вместо КТР ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan UOG, 2013, 41:102-113 КШР КТР Basic Training Эмбрион 6-8 недель 6н4д 7н4д 8н4д Заключение Мы рассмотрели основные структуры прогрессирующей маточной беременности на ранних сроках: . Плодное яйцо (средний диаметр) ‚ Желточный мешок . Амнион . Эмбрион (КШР / КТР) Давайте перейдем к симптомам… [Ее аа Basic Training Боль и кровотечение на ранних сроках беременности Симптом Частота Боль и кровянистые выделения 1:5 беременных Кровотечение 50% нормально протекающих беременностей Гинекологические причины: Выкидыш, внематочная беременность, разрыв кисты желтого тела, перекрут яичника Негинекологические причины: Цистит, аппендицит, мочекаменная болезнь, нарушение стула (запор) Bottomley C et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 37(5):588-95 Ayim et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016, 48(5):656-662 Симптомы сами по себе не могут предсказать: • Внематочную беременность • Выкидыш Basic Training Терминология: события ранних сроков беременности 1 Терминология Комментарий Жизнеспособность Акушерское сканирование: живорожденный ребенок (>24 нед) Сканирование на раннем сроке: маточная беременность + наличие сердцебиения эмбриона Нежизнеспособность Невозможность живорождения (нарушенная маточная беременность, внематочная беременность) Маточная беременность с неопределенной жизнеспособностью Диагноз как жизнеспособной так и нежизнеспособной маточной беременности не может быть подтвержден Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351 Basic Training Первичное УЗ-исследование Диагностические признаки выкидыша при трансвагинальном сканировании: * A scan performed trans-abdominally should be repeated after a minimum of 14 days Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Abdallah Y et al. UOG, 2011, 38(5): 497-502. — Средний диаметр плодного яйца ≥25 мм (желточный мешок или эмбрион четко не определяются) — Эмбрион с КТР ≥7 мм сердцебиение не определяется — Средний диаметр плодного яйца ≥18 мм без эмбриона, более 70 дней после ПДПМ — Эмбрион ≥3 мм без сердечной деятельности, более 70 дней после ПДПМ При «пограничной» для принятия решения ситуации второй исследователь должен подтвердить результаты или необходимо повторить сканирование через 7 дней ИЕ [> ЕЁ Ехат* 12) бупесоюду еее) м ‘СепегаМ [=] аи: т ес 18) ег Ргезей ао Ро Е ЕК ЧТ Зовте $ Ваз!с Тгатт ре 9 ДЕ ее Basic Training Динамическое ультразвуковое исследование УЗ-признаки выкидыша при динамическом наблюдении трансвагинальным доступом: Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Doubilet et al NEJM 2013, 369:1443-51. • Отсутствие эмбриона с сердцебиением через >14 дней после исследования, при котором было выявлено плодное яйцо без желточного мешка • Отсутствие эмбриона с сердцебиением через >11 дней после исследования, при котором было выявлено плодное яйцо с желточным мешком • Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7 дней после сканирования: — при котором определялся эмбрион — при котором определялось плодное яйцо со средним диаметром ≥12 мм (с желточным мешком или без него) • Средний диаметр плодного яйца увеличился менее чем в два раза через 14 дней после исследования, на котором было выявлено пустое плодное яйцо со средним диаметром <12 мм Basic Training Doubilet et al NEJM 2013, 369:1443-51 УЗ-признаки, предполагающие выкидыш «Пограничные» эхографические находки КТР<7мм, и сердцебиение не определяется Средний диаметр плодного яйца 16-24мм, и эмбрион не определяется Эмбрион не определяется при сроке >=6 недель после ПДПМ Дискордантный рост Увеличенный желточный мешок >7мм Пустой амнион Разница между средним диаметром плодного яйца и КТР эмбриона менее 5мм Другие характерные особенности Низкое расположение плодного яйца в полости матки (NB! Исключить шеечную беременность или беременность в рубце после КС) Неровные контуры плодного яйца Субхориальная гематома Маточная беременность с неопределенной жизнеспособностью Basic Training УЗ-признаки, предполагающие выкидыш «Пограничные» эхографические находки КТР<7мм, и сердцебиение не определяется Средний диаметр плодного яйца 16-24мм, и эмбрион не определяется Эмбрион не определяется при сроке >=6 недель после ПДПМ Дискордантный рост Увеличенный желточный мешок >7мм Пустой амнион Разница между средним диаметром плодного яйца и КТР эмбриона менее 5мм Другие характерные особенности Низкое расположение плодного яйца в полости матки (NB! Исключить шеечную беременность или беременность в рубце после КС) Неровные контуры плодного яйца Субхориальная гематома Маточная беременность с неопределенной жизнеспособностью Маточная беременность | с неопределенной $ 9 г.

жизнеспособностью ВОИ 92 12.7тт СКА ыы ежели — (72:7 ВЕ: ии ТЕГИ Те р о Вас Тгаттд 69) | к |9 еее Basic Training Субхориальная гематома Basic Training Субхориальная гематома Внематочная беременность Тиба! 95-96% ‘ичегзйца! апа сотпиа! 23% лы о ‘АлуриШАГУ: 7095 Вас Тгаттд Basic Training Внематочная беременность: «Сгусток» Editable text hereBASIC TRAININGBasic Training Внематочная беременность: «Бублик» Editable text hereBASIC TRAININGBasic Training Внематочная беременность: плодное яйцо, желточный мешок, эмбрион Basic Training Протокол ведения: Беременность неясной локализации БНЛ Прогестерон ≤ 10 Амбулаторно Контроль ХГЧ в моче 2 недели Mодель М4 (логистическая регрессия) — Начальное значение ХГЧ — Соотношение ХГЧ ХГЧ 48 часов / ХГЧ 0 часов Bobdiwala S. et al. Hum Reprod. 2016, 31(7):1425-35. ХГЧ соотношение <0.87 ХГЧ соотношение ≥0.87 — ≤1.66 ХГЧ соотношение >1.66 Вероятно неразвивающаяся БНЛ Вероятно внематочная Вероятно прогрессирующая маточная Basic Training Протокол ведения: Беременность неясной локализации Приложение Appstore: ‘early pregnancy Leuven’ сайт: www. earlypregnancycare.com/m6 Mодель М6 — Начальный уровень ХГЧ — Начальный уровень прогестерона — Соотношение ХГЧ Van Calster B. et al UOG, 2016, 48(5):642-649 ДА Мочевой тест через 2 недели НЕТ Внести данные в модель M6 ШАГ 2 Высокий риск Повторить ХГЧ+УЗИ через 48 часов Низкий риск неразвивающа яся беременность Низкий риск прогрессирующая маточная беременность Мочевой тест через 2 недели УЗИ через 1 неделю НЕ проводить тест на ХГЧ через 48 ч Прогестерон ≤2? Шаг 1 ШАГ 2 оценка ХГЧ 48 ч Пузырный занос Частота = 1:1500 беременностей р о Вас Тгаттд 69) | к |9 еее

Плодное яйцо — как выглядит, срок беременности 5 недель размер 6 мм

Патологии, связанные с плодным яйцом

Плодное яйцо в матке — это первый и самый главный признак нормальной, маточной беременности. Увидеть его при помощи УЗИ можно уже на второй неделе задержки менструации.

В первые недели развития врачи обращают особое внимание на его размер, форму, расположение, а также на то, имеются ли отслойки.

Как выглядит плодное яйцо на первых неделях беременности, и какие могут возникнуть проблемы на самых ранних ее сроках?

Известно, что в первый триместр беременности существует наибольшая угроза ее самопроизвольного прерывания. Чаще всего, причинами этого становятся нарушения в генетике будущего ребенка, прогестероновая недостаточность и патологии матки и эндометрия. И если в первом случае помочь сохранить ребенка врачам не получится, остальные ситуации вполне решаемы в пользу матери и ребенка.

Если форма плодного яйца не овальная или округлая, а имеет неровные углы, врачи могут заподозрить тонус матки. В большинстве случаев — состояние безобидное, но только если не сочетается с болями, раскрытием шейки матки, коричневыми или кровянистыми выделениями из влагалища. Снять тонус матки, тем самым вернуть «правильную» форму плодному яйцу, можно, если расслабить мышцы детородного органа. Это происходит самопроизвольно, обычно тонус не держится дольше пары минут. В крайнем случае, можно выпить спазмолитик, если напряжение матки становится болезненным.

Но отдельно взятая «деформация» — это не признак угрозы беременности.

На ультразвуковом исследовании обязательно измеряется диаметр плодного яйца по неделям — его размер в миллиметрах. С одной стороны, это позволяет с точностью до одного дня определить срок беременности, тогда как акушерский срок (который вычисляется по формуле Негеле, в зависимости от первого дня последней менструации) далеко не всегда оказывается точным. Точный срок можно вычислить только при «классическом» 28-30-дневном цикле. С другой — позволяет судить о развитии ребенка на самых ранних сроках. Это важно, к примеру, при ЭКО, когда велик рост самопроизвольного прерывания беременности. При искусственном оплодотворении врач точно знает срок беременности. И знание того, что, к примеру, диаметр плодного яйца в 5 недель примерно равен 6 мм, позволит понять развивается ли будущий малыш, тогда как на ультразвуке еще не видно сердцебиения. Если несколько дней ничего не меняется — можно заподозрить замершую беременность. Размер плодного яйца 50 мм примерно соответствует сроку 10 недель, после этого срока учитываются размеры головы, конечностей непосредственно плода, для которых также есть свои нормы.

Очень неприятная ситуация, если на УЗИ диагностируется плодное яйцо без эмбриона, то есть анэмбриония. При небольшом сроке беременности (1-2 недели задержки) — это норма. Но если и позднее эмбриона не видно — сохранять такую беременность нельзя, врачи рекомендуют медицинское прерывание. Причиной анэмбрионии часто становятся случайные генетические «поломки» (чаще случаются у женщин старше 35 лет), прием различных лекарственных препаратов, запрещенных беременным, другие тератогенные воздействия.

Отслойка плодного яйца же не так безысходна, как анэмбриония, хотя и нередко имеет яркие признаки выкидыша — маточное кровотечение. Данная патология весьма распространена. При таком осложнении беременности женщине рекомендован постельный режим и прием препаратов прогестерона. И если отслойка небольшая по площади, обычно все обходится без последствий для ребенка. Лечение проводится исключительно в стационаре.

Если врач заподозрил у вас одну из вышеперечисленных патологий — постарайтесь не волноваться и взять себя в руки. Есть сомнения в диагнозе? Пройдите обследование у другого доктора. Только не игнорируйте врачебные рекомендации и лечение.

Самоучитель игры на ультразвуке. I триместр беременности. Желточный мешок.

Желточный мешок (Yolk sac).

Первая внезародышевая структура визуализирующаяся в плодном яйце.

В  период эмбрионального развития — основной маршрут обмена между матерью и эмбрионом.

Функции:

• питательная


• иммунологическая


• метаболическая


• эндокринная


• кроветворная

Соответственно изменения формы, размера и внутренней структуры желточного мешка могут быть связаны с прогнозами развития для данной конкретной беременности.

При ультразвуковом сканировании становится виден после того, как MSD (средний внутренний диаметр плодного яйца) становится больше или равен 8 мм (TV-УЗИ) — 5 — 5,5 нед. менструального возраста.

Желточный мешок представлен небольшим кольцевидным образованием, расположенным в хориальной полости с гиперэхогенными границами.

С помощью TV-УЗИ высокой разрешающей способности yolk sac может быть обнаружен при MSD 5 — 6 мм, но он ВСЕГДА есть когда плодное яйцо достигает диаметра 8 мм.

При трансабдоминальном сканировании желточный мешок должен быть визуализирован при MSD 20 мм и более.

В настоящее время основная функция обнаружения желточного мешка при УЗИ исследовании — подтверждение внутриматочной беременности.

На 4 неделе развития эмбриона стенки желточного мешка состоят из 3х тонких клеточных слоев. В среднем — мезодермальном слое — уже на 4 неделе обнаруживается примитивная капиллярная сеть, в которой находятся гемопоэтические стволовые клетки. В этом же возрасте кроветворные клетки присутствуют внутри эмбриона. Первоначально около развивающегося сердца. К концу 4 недели примитивные клетки крови уже широко разбросаны в кровеносной сети эмбриона (в зачатках сердца, первичной почке и других эмбриональных органах).

Внутренний диаметр желточного мешка от 3 до 5 мм.

Небольшой желточный мешок с диаметром менее 3 мм между 6 — 10 нед. или диаметр больше 7 мм до 9 нед. беременности — подозрение на аномальную беременность, что требует последующего УЗИ-контроля для определения жизнеспособности.

Пока нет четкого консенсуса, что принимать в качестве верхнего предела нормы для желточного мешка: 5 или 6 мм при гестационном возрасте 5 — 10 недель. Некоторые исследования показывают, что диаметр желточного мешка более 5 мм. связан с повышенным риском самопроизвольного выкидыша. В любом случае превышение более 5 мм. требует более тщательного наблюдения и последующего ультразвукового контроля.

Схема А.

Нормальный желточный мешок (белая стрелка) в пределах плодного яйца.

Эмбрион (черная стрелка).

Амниотическая мембрана (стрелки).

Хориальная полость.

Желточный проток (изогнутая стрелка).

Схема В  — трансвагинальное УЗИ живого эмбриона 9 недель 0 дней.

Нормальный желточный мешок (белая стрелка) в пределах плодного яйца.

Эмбрион (черная стрелка).

Амниотическая мембрана (стрелки).

Хориальная полость.

Калиперы размещены на внутренних краях желточного мешка.

Размер желточного мешка постепенно увеличивается от начала 5 недели до конца 10 недели. Затем постепенно снижается.

Желточный мешок соединяется с эмбрионом желточным протоком.

В 6 недель беременности желточный мешок с прилегающим к нему эмбрионом (на этом сроке размер эмбрионального диска 1 — 2 мм) похожи на «обручальное кольцо с бриллиантом».

Эмбрион ВСЕГДА есть при желточном мешке диаметром 6 мм.

При TV-УЗИ отсутствие желточного мешка в присутствии зародыша  -это всегда аномалия и связано с последующей эмбриональной смертью.

Кальцинированный желточный мешок (эхогенное кольцо на УЗИ) ассоциирован со смертью эмбриона. Кальцификация происходит в течении нескольких дней после гибели эмбриона.

Клиническое значение желточного мешка неправильной формы (неровные края, участки утолщения) в настоящее время находится на стадии обсуждения. Однако все больше исследований завершаются выводами, что изменение формы м размера желточного мешка могут указывать или отражать значительную дисфункцию в данной системе.

Между 10 и 11 неделями желточный мешок быстро редуцируется.

Варианты редукции желточного мешка:

1. Пристеночное спадение.


2. Кистозное перерождение.

Ранняя (до 10 недели) редукция желточного мешка — маркер первичной ФПН.

Поздняя (после 12 недели, персистенция) — маркер внутриутробного инфицирования. При восходящей инфекции первым барьером на пути проникновения инфекционного агента являются плодные оболочки. В следствие инфекционного поражения, процесс слияния хориальной и амниотической полостей запаздывает, в нередуцированной хориальной полости происходить инфицирование желточного мешка, увеличение его размеров и замедление обратного развития.

При неполной редукции желточного протока у человека возникает один из наиболее распространенных пороков развития желудочно-кишечного тракта (2% населения) — дивертикул Меккеля. Слепой мешок длиной около 3 — 6 см в дистальном отделе подвздошной кишки, имеющий собственное кровоснабжение. Его воспаление может имитировать аппендицит.

Медикаментозный аборт у пациенток с рубцом на матке

Медикаментозный аборт у пациенток с рубцом на матке

Автор статьи

Ильина Ирина Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники «Здоровая семья».

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ.

Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РОСЗДРАВА.

А.В. Королева, И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова

В последние десятилетия резко возросло количество оперативного родоразрешения путем Кесарева сечения и, соответственно, число пациенток с рубцом на матке. Также остается высоким число нежеланных беременностей у таких женщин и, как следствие, артифициальных абортов. При выполнении хирургического аборта у таких пациенток имеется более высокий риск перфорации матки.

Целью нашего исследования было изучить особенности течения медикаментозного прерывания беременности у женщин с рубцом на матке, как альтернативного метода инструментальному аборту.

В нашем центре проведено наблюдение за 20 пациентками, прервавшими повторные беременности медикаментозно. У всех 20 имелся рубец на матке после оперативного родоразрешения путем Кесарева сечения в анамнезе. Возраст пациенток колебался от 22 до 42 лет (медиана 31,05 лет). Средний возраст наступления менархе  — 13,1 года. Причем, 2 из 20 наблюдаемых, дважды прерывали нежеланную беременность медикаментозно, и  2 – трижды.  Таким образом, наблюдение в нашем центре осуществлено в 26 случаях медикаментозного прерывания беременности. По данным УЗИ признаков несостоятельности рубца не было ни у одной из 20 женщин. В день назначения мифепристона средний диаметр плодного яйца составлял 12,8 мм. (от 3,4 до 32 мм.), а длительность аменореи 45 дней (мин – 34, макс. – 51 день). Мифепристон назначался по 200 мг. Однократно и через 36-48 часов пациентки принимали мизопростол  400 мкг. А спустя 3 ч. Еще 400 мкг. Эффективность применения оценивалась по данным УЗИ через сутки от начала кровянистых выделений  и на 8-15 день.  Не было зарегистрировано ни одного случая прогрессирующей беременности после применения данной схемы медикаментозного аборта. Экспульсия плодного яйца в первые сутки после приема мизопростола произошла в 25 случаях из 26 (96,2 %) и во вторые сутки в 1 из 26 (3,8 %), что было подтверждено УЗИ. Схваткообразные боли внизу живота, потребовавшие назначения спазмолитиков и анальгетиков  сопровождали 36,4 % случаев. В остальных случаях боли были выражены слабо или отсутствовали.

Кровянистые выделения продолжались от 5 до 14 дней. В 2 случаях они составили 20 и 22 дня. В 1 случае длительных кровянистых выделений по настоятельной просьбе женщины выполнено выскабливание полости матки. В 1 случае потребовалась вакуум- аспирация содержимого полости матки, показанием к которой послужило подозрение на остатки хориальной ткани при УЗИ, что было подтверждено гистологически. При проведении контрольных ультразвуковых исследований была выделена группа женщин 9 (34,6%), которым потребовалось назначение гестагенов длительностью 10 дней (применялся норколут по 10 мг.в сутки с 16 по 25 день, считая от дня произошедшей экспульсии плодного яйца). Толщина эндометрия  в данной группе составила в среднем 16,28 мм. При первом УЗИ и 14,5мм при втором. Эти значения превышали таковые во 2 группе, пациенткам которой гестагены не назначались 17 (65,4%). Толщина эндометрия во 2 группе составила соответственно  в среднем 11,8 и 7,8 мм.

Таким образом, оптимальным методом прерывания нежеланной беременности в раннем сроке у женщин с рубцом на матке можно рекомендовать медикаментозный аборт с последующим УЗИ наблюдением и, при необходимости, назначением гестагенов на 10 дней  с 16 по 25 день от начала кровянистых выделений.

Проведение медикаментозного аборта по такой схеме практически полностью исключает риск перфорации матки.   

Вернуться

Внематочная беременность. Эхографическая идентификация плодного яйца

к.м.н. Хамзин Ильдар Закирович

Согласно диагностическим критериям Европейского общества репродукции человека, при наличии положительного ХГЧ и отсутствии ультразвуковых признаков маточной и эктопической беременности следует ставить диагноз «Беременность неизвестной локализации».

Диагноз предполагает скрупулёзный поиск, направленный на исключение или подтверждение внематочной беременности.

В статье освещены последние представления, алгоритмы и принципы ультрасонографического метода визуализации плодного яйца как в полости, так и вне полости матки.

Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении эктопической беременности по данным различных авторов не превышает 25-30%. В тоже время чувствительность и специфичность трансвагинальной сонгографии варьирует в пределах 88-96%. В 5-20% внематочную беременность (ВБ) удается установить только при повторном трасвагинальном исследовании.

Следуя классическому алгоритму УЗИ, при диагностике ургентных состояний в гинекологии сканирование следует начинать трансабдоминально. Задачей на данном этапе является поиск свободной жидкости, которая определяется в 40-80% наблюдений при ВБ (в боковых каналах, под печенью и т.д.), исключение перекрута высокорасположенных яичниковых образований, субсерозных миоматозных узлов на ножке и т.д.

Более чем в 85% наблюдений эктопическая беременность лоцируется на стороне яичника, в структуре которого определяется желтое тело. Так, визуализация обоих яичников является основой успеха в диагностике ВБ. Поиск начинается параовариально, а затем постепенно расширяется в плоть до границ таза.

К косвенным признакам ВБ относятся:

1. Отсутствие маточной беременности на фоне клинических проявлений беременности.
2. Незначительное увеличение матки (до 5 недель).
3. Гравидарная гиперплазия эндометрия до 12-20 мм.
4. Ложное плодное яйцо – незначительное скопление жидкости в полости за счет децидуальной реакции.
5. Жидкость в малом тазу.

Важно отметить, что нормальная эхографическая картина органов малого таза встречается у 10-30% пациенток с эктопической беременностью. Очевидно, что описанные выше признаки в скором времени себя проявят, как только разрешающая способность аппарата позволить их зафиксировать.

Дифференциально-диагностическими критериями истинного плодного яйца являются интрадецидуальная локализация (в толще одного из листков гравидарно утолщенного эндометрия), правильная округлая форма, наличие эхогенного хориального кольца и интенсивная васкуляризация по периферии при ЦДК. Отличиями ложного плодного яйца являются междецидуальное расположение (локальное скопление жидкости в полости матки, т.е. между листками эндометрия), неправильная форма, отсутствие эхогенного хориального кольца, наличие единичных локусов кровотока, либо их отсутствие.

Нередко представляет сложность идентификация эксцентрично локализованного желтого тела и эхогенного трубного кольца.

Дифференциальная диагностика желтого тела и внематочной беременности:

1. Эхогенность трубного кольца в 90% больше эхогенности паренхимы яичника и желтого тела.
2. Надавливание на зону интереса способствует перемещению эктопической беременности относительно яичника.
3. Болевой синдром при тракции ультразвуковым датчиком.

Внимания заслуживают данные прямых ультразвуковых признаков ВБ, систематизированные д.м.н., проф. Булановым М.Н.:

1. Признак дополнительного мелкого округлого солидного образования придатков. Определяется на ранних сроках в следствие локального утолщения трубы за счет трофобласта, обычно не превышает в диаметре 10 мм. Имеет среднюю или повышенную эхогенность, однородную эхоструктуру.
2. Признак развивающейся ВБ. Вне матки визуализируется плодное яйцо с живым эмбрионом. Прогностическая ценность 99%.
3. Признак эхогенного трубного кольца вокруг эхонегативного содержимого. Диаметр колеблется в пределах 1-3 см. Признак высоконадежен. Эхогенность трубного кольца может быть различной – высокой, средней, низкой. Прогностическая ценность 95%.
4. Признак дополнительного некситозного «сложного» образования придатков. Появляется за счет гемоимбибиции и растягивания маточной трубы. Прогностическая ценность 90%.

Цветовое доплеровское картированиеи спектральную доплерографию следует использовать как дополнительные методы, позволяющие повысить шансы на идентификацию эктопической беременности.

1. При прерванной ВБ кровоток не визуализируется, либо лоцируются единичные локусы перфузии. Кровоток, как правило с высоким импедансом.
2. В случае развивающейся ВБ регистрируется множество локусов кровотока, отражающих интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона.

Соноэластография основана на оценке физической плотности исследуемых структур и представляет новый метод, требующий дополнительных научных изысканий, однако уже сейчас можно утверждать, что метод зарекомендовал себя надежным в отношении диагностики, т. к. эластограмма имеет специфический паттерн при ВБ. Эктопическая беременность отличается высокой степенью жесткости ткани и выглядит в виде округлого образования, окрашенного синими оттенками — «голубой глаз». По периферии лоцируется высокоэластичный (красно-зеленый) ободок на фоне окружающих его эластичных тканей, картированных зеленым цветом.

Основные ультразвуковые характеристики редких форм внематочной беременности при серошкальной визуализации.

Яичниковая беременность

Округлое образование в области придатков смешанной эхогенности с анэхогенным участком (плодное яйцо) с эмбрионом.

Шеечная беременность

Необходима дифференциальная диагностика с абортом в ходу. Основную роль играет доплерография, позволяющая визуализировать васкуляризацию хориона и эмбриона при шеечной беременности.

Интерстициальная беременность

Плодное яйцо лоцируется «эксцентрично» по отношению к М-эхо, нередко идентифицируется эхогенный «интерстициальный тяж» между эктопической беременностью и эндометрием. Латеральнее ВБ миометрий, как правило, истончен или не фиксируется.

Брюшная беременность

Как правило визуализация плодного яйца после 10-14 недель беременности, расположенного вне полости матки, не представляет сложности.

Беременность в рубце после КС

В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется плодное яйцо округлой формы с локусами кровотока при ЦДК.

Исследование с помощью ультразвукового аппарата сегодня в преобладающем большинстве стационаров является последним рубежом перед решением подавать пациентку на операционный стол или оставить под динамическим наблюдением в условиях отделения. Зачастую именно ультрасонография позволяет заподозрить эктопическую беременность на ранних сроках, что является залогом эффективного лечения и отсутствия осложнений.

 

Литературный обзор составил
Врач акушер-гинеколог, к.м.н. Хамзин Ильдар Закирович
Instagram: dr_khamzin

Любое использование либо копирование материалов статьи допускается только с обязательным указанием активных ссылок на страницу автора https://www. instagram.com/dr_khamzin и сайт https://www.tiaramed.ru/

 

Список литературы:

1. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. и др. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации (Протокол лечения). М.: 2017.
2. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации 4-е издание переработанное и дополненное / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Буланов, М.Н. Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в 2 частях. — 4 изд., перераб. и доп — М: Видар-М, 2017. — т. 2 — 512 с
4. Diagnosis and Management of Ectopic pregnancy Green-tор Guideline Nо. 21 RCOG/АЕPU Join Guideline, November 2016. -41 р.

 

Вас заинтересуют

Развитие плода и эмбриона: I триместр

Первый триместр продолжается до 14 недели беременности. Вот основные этапы развития эмбриона и плода.

Первый триместр длится до 14 недели беременности. Формируется зародыш. Появляются первые органы вашего ребенка, и его сердце начинает биться. Их длина всего 9 см, но их голова, туловище, руки и ноги хорошо видны в конце первого триместра. Вот основные этапы разработки, неделя за неделей.

Для получения дополнительной информации обратитесь к нашим информационным бюллетеням о развитии плода во втором и третьем триместрах.

Этот информационный бюллетень посвящен развитию ребенка. Чтобы узнать больше о том, как матери переживают первый триместр, обратитесь к нашему информационному бюллетеню под названием Первый триместр: физические изменения и общие неудобства.

Неделя 1: Почему 40 недель беременности?

Трудно определить точный день, когда происходит оплодотворение.Чтобы подсчитать, как далеко вы продвинулись, врачи используют количество недель без менструации. Таким образом, срок родов отсчитывается с первого дня последней менструации. Следовательно, продолжительность вашей беременности увеличивается на 14 дней. Согласно этому методу, вы фактически не беременны в течение первых 2 недель.

Неделя 2: овуляция

Овуляция — это момент, когда один из ваших яичников (левый или правый) изгоняет яйцеклетку. У женщин обычно овуляция за 14 дней до менструации, но она может варьироваться от 11–18 дней в зависимости от продолжительности менструального цикла.Выброшенная яйцеклетка спускается по маточной трубе, которая является местом оплодотворения. Затем он переходит в матку.

Продолжительность жизни яйца 12–24 часа. Ваш фертильный период длится около 5 дней в месяц, от 4 дней до овуляции до 24 часов после нее. Сперма может жить в организме женщины 3-5 дней.

Неделя 3: Оплодотворение Сперма попадает в яйцеклетку: они сливаются, образуя яйцеклетку, состоящую из одной клетки. Это момент оплодотворения и истинное начало беременности.

Чтобы яйцо превратилось в ребенка, потребуется несколько месяцев. Но в нем уже есть вся необходимая генетическая информация: пол, цвет глаз, рост, пигментация кожи и т. Д. Все это в сфере размером с булавочную головку!

В первые дни жизни яйцеклетка медленно спускается из маточной трубы в матку. Во время этого путешествия яйцо разделится на две клетки. Затем они разделятся, чтобы произвести еще два. Эти четыре ячейки станут восемью и так далее. Это постепенный процесс, посредством которого формируются все органы, конечности и системы человека.

В редких случаях яйцеклетка имплантируется вне матки, чаще всего в маточную трубу. Это называется внематочной или трубной беременностью. В этом случае беременность необходимо прервать для защиты здоровья матери.

Близнецы
Однояйцевые близнецы происходят из одной оплодотворенной яйцеклетки, полностью разделенной на два эмбриона. У них одинаковая генетическая структура, а это значит, что они будут иметь поразительное сходство друг с другом и обязательно принадлежать к одному полу.С другой стороны, разнояйцевые (неидентичные) близнецы образуются в результате оплодотворения двух яиц. Следовательно, они могут быть разного пола.

Неделя 4: Имплантация яйца Оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки. Этот этап называется имплантацией. Это длится несколько дней и требует производства особого гормона, вырабатываемого яйцом: гормона ХГЧ. Это то, что обнаруживает тест на беременность. Ваш уровень ХГЧ будет удваиваться каждые 2-3 дня на ранних сроках беременности, достигая пика примерно на 8-10 неделе.

Присутствие ХГЧ приводит к значительной выработке другого гормона — прогестерона. Его роль заключается в том, чтобы удерживать утолщенную оболочку матки на месте. Яйцо все глубже проникает в стенку матки, чтобы получить питательные вещества и кислород из множества кровеносных сосудов.

На этом этапе яйцо имеет диаметр 4–5 мм. Он содержит ряд ячеек и напоминает малину. Он состоит из двух слоев: внутренняя часть будет формировать эмбрион, а внешняя часть станет плацентой, оболочкой, которая защищает и питает эмбрион.Уже есть первая стадия нервной системы.

Неделя 5: пуповина В течение недели 5 круглая форма эмбриона удлиняется. Теперь он выглядит как крошечный морской конек, размером около 2,5 мм от макушки до крупа. Эмбрион в этот период довольно сильно растет, отчасти из-за развивающейся системы кровообращения. Теперь это видно невооруженным глазом. Сердце вступило в первую стадию развития. Постепенно лицо вашего ребенка обретает форму: глаза, нос, рот и уши.

Затем ячейки объединяются в три группы. Каждый из них разовьется в разные части тела вашего ребенка:

• Кожа, глаза, уши и нервная система
• Мышцы, скелет и кровеносные сосуды
• Пищеварительный тракт, поджелудочная железа и легкие

Теперь пуповина соединяет вас с эмбрионом. Это позволяет эмбриону получать питательные вещества из вашего рациона, а также кислород. Шнур также позволяет удалять отходы.Расположенный в полости матки эмбрион окружен околоплодными водами.

Неделя 6: Сердце ребенка начинает биться! В течение этой недели, через 4 недели после оплодотворения, разовьется важная часть эмбриона: нервная трубка. Вся нервная система вашего ребенка будет развиваться из этой структуры — его мозг на одном конце трубки, а также его спинной мозг и нервы. К концу этой недели концы трубки закроются. Одна из целей приема добавок фолиевой кислоты до и во время беременности — предотвратить дефекты нервной трубки, такие как расщелина позвоночника.

На 6 неделе сердце ребенка также начинает биться. Это можно наблюдать с помощью ультразвука. Но это крошечное сердечко все еще формируется. На данный момент это похоже на небольшую шишку, которая очень хорошо видна на передней части эмбриона.

Эмбрион напоминает боб с небольшими зачатками на ручках и ножках и зачатками шеи. Его длина составляет около 5 мм от макушки до крупа. Начинают развиваться хрусталики глаза и внутреннее ухо, а также легкие, желудок, печень и поджелудочная железа.

Неделя 7: Все о мозге Эта неделя отмечена значительным развитием мозга.Кора головного мозга начинает формироваться с развитием двух полушарий, коры головного мозга и серого вещества.

Голова вашего ребенка формируется постепенно. Задняя часть мозга становится шире, из-за чего голова наклоняется вперед.

Теперь можно различать ноздри. Десны, где скоро появятся молочные зубы, уже сформировались. По обе стороны головы есть темные участки. Это глаза твоего малыша! Пигмент сетчатки делает их более темными.

Все жизненно важные органы находятся на самых ранних стадиях, но еще не функционируют.Можно различить четыре полости сердца вашего ребенка. Размер вашего будущего ребенка теперь составляет около 10 мм от макушки до крупа.

Неделя 8: начало движения Веки и наружные уши вашего ребенка (которые выглядят как маленькие ямочки) начинают развиваться. Однако первыми чувствами для «пробуждения» будут запах и вкус. На этом этапе уже сформировались носик и верхняя губа малыша. На 8 неделе начинают появляться рецепторы, которые могут улавливать запахи.

Маленькие почки на концах конечностей разовьются в пальцы рук и ног.Также можно разглядеть локти и колени. Ваш ребенок больше не статичен, теперь он начинает двигать туловищем и конечностями. Вы не сможете их почувствовать, но они движутся внутри вашей матки.

Некоторые жизненно важные органы — желудок, кишечник, поджелудочная железа и почки — начинают обретать форму. На данный момент они все еще не работают.

В конце этой недели размер вашего ребенка составляет около 12 мм.

Неделя 9: пальцы рук и ног теперь видны В течение этой недели руки и ноги вашего ребенка становятся длиннее, а его локти и колени, а также запястья и лодыжки становятся более четкими.Их мышцы и нервы тоже обретают форму.

Голова ребенка всегда больше по сравнению с остальным телом. Но постепенно она округляется, а шея прямее. Есть две темные зоны, которые станут глазами вашего ребенка (на данный момент они широко расставлены по обе стороны головы), две ямочки для ушей и только одно отверстие для носа и рта.

На сенсорном уровне вокруг рта появились сенсорные рецепторы. В течение этой недели у вашего ребенка также разовьются первые вкусовые рецепторы.

В зависимости от пола вашего ребенка начнут формироваться яичники или яички. Однако половые органы появятся только на третьем месяце беременности.

Эмбрион становится все больше и больше похож на ребенка, которого вы встретите на свет. Конечности продолжают расти, и все их части, включая суставы, становятся хорошо видимыми. Пальцы рук и ног четко очерчены. Малыш теперь может выполнять целый ряд движений! Их длина составляет около 17 мм от макушки до крупа.

Неделя 10: учащенное сердцебиение

Веки вашего ребенка сформировались, и они защищают его развивающиеся глаза. Между тем, внешние уши теперь очень похожи на ваши! Однако они сидят немного ниже, ближе к шее. Размер вашего малыша составляет около 35 мм от макушки до крупа, а вес — около 8 г.

На этом этапе беременности частота сердечных сокращений вашего ребенка составляет около 170 ударов в минуту. По прошествии месяцев он будет медленно уменьшаться. Услышать сердцебиение ребенка можно с помощью устройства, называемого фетальным допплером.

Неделя 11: От эмбриона к плоду Неделя 11 знаменует собой важную веху: эмбрион стал плодом! Голова все еще большая по сравнению с остальным телом. С этого момента оно будет расти медленнее, чем тело, но продолжит становиться круглее. Размер вашего ребенка составляет около 45 мм от макушки до крупа, а вес — около 10 г.

Лицо вашего малыша теперь легко заметить. Их глаза переместились с боков на переднюю часть головы и прикрыты веками.Губы ребенка также хорошо очерчены, и они могут открывать рот. Они даже околоплодные воды пьют! К счастью, у них заработали почки и мочевыводящая система. Они фильтруют проглоченную жидкость и выводят ее в мочевой пузырь в виде мочи.

Во рту и носу первоначальные клеточные структуры были преобразованы во вкусовые рецепторы (сосочки) и рецепторы запаха. На этой неделе также начнут развиваться слюнные железы и голосовые связки.

Неделя 12: ногти начинают расти Все органы и жизненно важные системы вашего ребенка теперь частично сформированы.Их конечности продолжают становиться более четкими по мере того, как начинают развиваться ногти. До этого момента часть тонкой кишки находилась в основании пуповины. К 12 неделе кишечник полностью находится внутри брюшной полости.

В головном мозге размножаются нервные клетки. Они соединяются друг с другом, создавая многочисленные синапсы. Уже можно наблюдать некоторые так называемые примитивные или архаические рефлексы. Например, ваш ребенок скручивает пальцы рук и ног, если что-то касается его ладоней или подошв.Этот и другие примитивные рефлексы сохранятся в течение некоторого времени, прежде чем постепенно исчезнут. Это показатель правильного неврологического развития.

Теперь ваш ребенок имеет размер около 60 мм от макушки до крупа и весит около 18 г.

Теперь амниотический мешок заполняет всю матку, что идеально подходит для первого ультразвукового исследования. По истечении этой недели риск выкидыша значительно снижается. Если вы еще этого не сделали, можете начать делиться хорошей новостью!

Амниотическая жидкость
На протяжении всей беременности ваш ребенок окружен околоплодными водами.Эта жидкость жизненно необходима. Он заключен в тонкую мембрану, которая создает закрытый карман внутри матки. Это поддерживает стабильную температуру окружающей среды вашего ребенка и позволяет ему двигаться, будучи защищенным от ударов и инфекций. Амниотическая жидкость также является источником воды и некоторых питательных веществ. Однако наиболее важные питательные вещества поступают из крови и доставляются через пуповину. Когда вы будете готовы родить, амниотический мешок разорвется. В нем содержится около литра жидкости.

Неделя 13: Развитие позвоночника У вашего ребенка формируются первые костные ткани, особенно в области таза, ребер, головы и конечностей, хотя пока они довольно мягкие. Их позвоночник тоже постепенно развивается.

В то же время у вашего малыша появились зубные зачатки, которые вскоре превратятся в молочные зубы. Их взрослые зубы появятся под ними позже, во втором триместре.

Первые эритроциты вашего ребенка вырабатываются в желточном мешке, круглой структуре, соединенной со стенкой брюшной полости, а затем в печени.Через несколько месяцев у них сформируется костный мозг.

Их нежная кожа покрыта очень тонкими волосками, известными как лануго. Обычно он исчезает до рождения. Пигмент, который придаст цвет коже, также развивается. До сих пор кожа вашего ребенка была почти прозрачной. Наконец, рецепторы прикосновения теперь покрывают все их лицо, ладони и подошвы ног.

Размер вашего ребенка составляет около 75 мм от макушки до крупа, а вес — около 30 г.

Неделя 14: малыш начинает сосать большой палец Лицо вашего малыша оживает! Такие черты, как нос и рот, стали более четкими, а уши находятся на своих местах по бокам головы. Теперь ваш ребенок может выражать определенные эмоции, например хмуриться и гримасничать, хотя это все еще в основном рефлексы. Еще одна отличительная особенность — их отпечатки пальцев, также появляются на этом этапе.

Теперь ваш ребенок начинает реагировать на внешние раздражители.Если вы надавите на живот, они могут оттолкнуться! Возможно, они также начали сосать большой палец.

Пол вашего ребенка станет очевидным где-то на этой или следующей неделе. У девочек формируются фолликулы яичников, а у мальчиков простата становится видимой. При желании на следующем УЗИ вы сможете узнать пол своего ребенка.

В конце первого триместра ваш ребенок имеет размер около 85 мм от макушки до крупа и весит около 45 г.

Научный обзор: Доктор Франсуаза Рипенс, радиолог, CHU Sainte-Justine, и доктор Chantal Lapierre, руководитель отдела медицинских изображений, CHU Sainte-Justine Исследования и копирайтинг: The Naître et grandir team Обновлено: Май 2021

Фото: iStock / kupicoo

Список литературы Обратите внимание, что гиперссылки на другие веб-сайты не обновляются регулярно, и некоторые из них могли измениться с момента публикации.Поэтому возможно, что ссылка не будет найдена. Если ссылка больше не действительна, используйте поисковые системы, чтобы найти соответствующую информацию. Агентство общественного здравоохранения Канады «Руководство по здоровой беременности». 2011. phac-aspc.gc.ca Кэмпбелл, Стюарт. Échographie mode d’emploi . Издательство Marabout, Франция, 2005 г. Фортье, Мари. Mes Cours prénataux . Les Éditions Caractère inc., Монреаль, 2014, 278 стр. ХАНПРАЗЕРТПОНГ, Т.et V. Phupong. Частота сердечных сокращений эмбриона / плода в первом триместре у здоровых беременных женщин. Архив гинекологии и акушерства, 2006, 274, 257-260. Ладевиг, Патриция и др. Уход за матерью и ребенком . 3-е изд., Верхняя Сэдл Ривер, Прентис Холл, 2011, 2016 с. Ларусс. Vous et votre grossesse . Éditions Larousse, Франция, 2002 г. Клиника Майо. «Беременность неделя за неделей — Развитие плода: 3-й триместр.”Mayoclinic.com Raisingchildren.net.au. «Беременность: неделя за неделей». raisechildren.net.au Университеты Фрибурга, Лозанны и Берна (Швейцария). «Онлайн-курс по эмбриологии для студентов-медиков». www.embryology.ch NOVA PBS. «Величайшее чудо жизни». pbs.org

Очень большой желточный мешок (Y) (средний диаметр 8,1 мм) и живой эмбрион …

Контекст 1

… женщины с врожденными аномалиями матки, такими как как перегородка матки или двурогая матка, склонны страдать от абортов и преждевременных родов.Трансвагинальная сонография может использоваться для обследования желточного мешка ненормальной формы или размера 1–8, что обычно приводит к плохому результату. Результаты сонографии относительно большого желточного мешка у беременных с двурогой маткой не были четко показаны. Здесь мы представляем случай беременной женщины с двурогой маткой, у которой в первом триместре случайно был обнаружен очень большой желточный мешок. В конце концов, дело дошло до срочной доставки. Насколько нам известно, желточный мешок у этой пациентки является самым большим желточным мешком среди всех случаев с хорошими исходами беременности 1–4,6, которые были опубликованы в литературе.23-летняя женщина, беременность 3, пара 0, обратилась в нашу больницу +6 для дородовой помощи на 5 неделе беременности. В ее прошлом было 2 самопроизвольных аборта в первом триместре. Других болезней в анамнезе не было. Трансвагинальная сонография (Акусон Аспен, Маунтин-Вью, Калифорния, США) показала гестационный мешок в левой полости двустворчатой ​​матки (рис. 1), сопровождаемый живым эмбрионом с длиной макушки и крестца (CRL) 2,4 мм. Через пять дней ультразвуковое исследование показало относительно большой желточный мешок (средний диаметр — 4 мм).4 мм) и живой эмбрион (CRL, 7 мм) (рис. 2). В течение следующих 7 дней сонография выявила нормальную амниотическую полость, относительно большой желточный мешок (средний диаметр +1, 4,8 мм) и 7-недельный эмбрион (CRL, 10,6 мм). В течение последующих 2 недель сонография показала очень большой желточный мешок (средний диаметр 8,1 мм) с живым эмбрионом (CRL 28,7 мм) (Рисунок 3). Результаты остальных последующих дородовых осмотров не были примечательными. Рекомендован отдых и ограничение — +5 упражнений. На 37 неделе беременности совершенно нормальный ребенок женского пола весом 2480 г был доставлен путем кесарева сечения из-за неправильного предлежания.Плацента располагалась у медиальной стенки левой полости. Двустворчатая матка была подтверждена во время операции (рис. 4). При нормальной беременности желточный мешок постепенно увеличивается в размерах до 11 недели беременности, а затем сжимается на 1–3,6 недели. Форма желточного мешка обычно почти сферическая. Желточный мешок всегда появляется до сердцебиения эмбриона при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Среди беременных живорождений не было сообщений о том, что желточный мешок мог достигать 8 мм при среднем диаметре 1–4,6.Желточные мешки различной деформированной формы были связаны с неблагоприятными исходами беременности 1–3,6,8. В одном из предыдущих отчетов была предпринята попытка предсказать возможность неблагоприятных исходов в случаях с относительно 6 большими желточными мешками по сравнению с нормальными случаями. Важная концепция, вытекающая из результатов этого отчета, заключается в том, что очень большой желточный мешок, но с нормальной формой и нормальным сердцебиением эмбриона, не следует сразу идентифицировать как аномальную беременность. Чтобы предсказать исход беременности с нормальным эмбриональным сердцебиением, качество желточного мешка может быть более важным, чем его размер, особенно при определении того, какие эмбрионы следует выбрать во время редукции эмбрионов при многоплодной беременности.Для случаев без положительного эмбрионального сердцебиения появление относительно большого желточного мешка является зловещим признаком плохого прогноза (анэмбриональная беременность). Как генетические факторы, так и факторы окружающей среды могут влиять на рост желточных мешков. Одно исследование показало, что антикардиолипиновые антитела пациентов с системной красной волчанкой способны подавлять рост желточных мешков у эмбрионов крыс. В нашем случае генетический эффект был исключен на основании нормального новорожденного. Мы предполагаем, что необычный характер роста желточного мешка в нашем случае может быть вторичным по отношению к эффекту компенсации плохого кровоснабжения в медиальной стенке двустворчатой ​​матки для концептуса.Необходимы дальнейшие проспективные исследования для определения характера роста желточных мешков в связи с аномальными состояниями матки. Ранняя диагностика двурогой матки и тщательный пренатальный уход обеспечат наилучшие результаты во время беременности. В заключение, если существует нормальное сердцебиение эмбриона, очень большой желточный мешок не следует принимать за зловещий признак плохого прогноза, даже если он связан с двурогостью …

Фертильность или нет? Как повысить выживаемость оплодотворенных яиц

Стресс, генетические факторы, заболевания или недостаток питательных веществ могут убить эмбрион до того, как яйцо откладывается.

Вновь снесенное яйцо подвергается еще одному набору рисков: условия, при которых оно остывает от температуры тела курицы до условий окружающей среды в гнезде, время, необходимое для этого, механические факторы, химические вещества, инфекции и даже дезинфекция. препятствия, которые нужно преодолеть. После этого следует хранение, транспортировка и начало инкубации, что не всегда способствует выживанию.

Эти виды очень ранней смертности практически невозможно идентифицировать стандартным промышленным способом — просвечиванием.Как следствие, в категорию «чистых» входят как действительно бесплодные яйца, так и яйца, содержащие рано погибшие эмбрионы.

Единственный способ отличить действительно бесплодные яйца от рано погибших — это разбить их для анализа. Однако для точной диагностики и выбора правильного решения важно уметь различать эти две группы.

Наличие крошечного кольца на поверхности желтка диаметром всего 3-4 мм, видимого сразу после откладки яйца, позволяет классифицировать яйцо как оплодотворенное.Эмбрион продолжает развиваться по мере остывания яйца.

При оптимальном времени охлаждения в 6 часов он вырастет до 5 мм в диаметре и станет устойчивым при хранении. Это этап 12-13, когда кольцо еще маленькое, а его центр явно желтый. Цвет желтка, окружающего зародыш, остается неизменным. Слишком медленное охлаждение или высокие температуры хранения или транспортировки вызывают дальнейшее развитие эмбриона.

Увеличенный диаметр кольца, его центр заполнен лейкоцитами и бледная зона желтка, окружающая эмбрион, указывают на продолжающееся развитие и поглощение воды из белка.Эти эмбрионы достигли стадии устойчивости к хранению и, вероятно, умрут, если поместить их при низких температурах, используемых для хранения.

Жизнь продолжается, и начало инкубации приносит новые изменения. Спустя всего 24 часа бледно-желтая зона желтка окружает эмбрион. Через 48 часов эта зона увеличилась, и небольшой островок кровеносных сосудов можно увидеть в увеличительное стекло или под микроскопом. К 60 часам сосуды развиваются, и вскоре невооруженным глазом можно увидеть кровяное кольцо.Развитие сосудов — надежный признак того, что яйцо оплодотворено. Но будьте осторожны: следы крови, обнаруженные в яйце, которое не было инкубировано, не обязательно являются надежным признаком «жизни». Пятна мяса или крови, выделяемые в яйцеводе курицы, можно найти даже в бесплодных столовых яйцах.

Анализ «клиров», выполненный свечением через 7-10 дней, дает достоверную информацию.Свечи раньше этого не имеют смысла. Изменения цвета желтка или мутный желток в «прозрачном яйце» можно интерпретировать как проявление очень ранней смертности. Более продвинутые фазы, такие как «кровяное кольцо» или «синяк под глазом», не оставляют сомнений. Если вскрытие происходит позже — например, при переносе — признаки очень ранней смертности менее заметны, и легче сделать ошибки, поскольку желточная оболочка становится слабой и легко разрывается.

Совет

• Практикуйте различение между «оплодотворенным или нет» на свежих яйцах, которые еще не были инкубированы.
• Проверьте стадию развития эмбриона, измерив диаметр и оценив внешний вид при поступлении яиц. Используйте эту информацию, чтобы принять решение об охлаждении, хранении на ферме и транспортировке.
• Если процент «очищений» вызывает сомнения, переместите свечку на 7-10 дни, чтобы получить более четкую картину.

Что это такое, чего ожидать, разные виды, стоимость и многое другое

Содержание

Краткая информация о переносе эмбрионов:

• Перенос эмбриона — это заключительный этап процесса экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), когда оплодотворенная яйцеклетка — теперь эмбрион — помещается в матку женщины.
• Эмбрион загружается в катетер, который вводится через влагалище и шейку матки в матку, где он откладывается.
• Обычно это происходит между 3 и 5 днями после извлечения яйцеклеток при свежем переносе и в любом месте от 4 недель до лет спустя при выполнении замороженного переноса.
• Существует множество различных типов переноса эмбрионов: свежие, замороженные, расщепленные (день 3), бластоцисты (день 5), перенос одного и нескольких эмбрионов.
• Сегодняшняя стандартная практика — переносить один эмбрион (иногда два) эмбриона (ов) за раз.Это сводит к минимуму вероятность множественных родов, сохраняя при этом те же совокупные коэффициенты живорождений (за одно извлечение) в рамках цикла ЭКО. Любые оставшиеся эмбрионы из цикла ЭКО либо замораживаются (если первый перенос происходит со свежим эмбрионом), либо остаются замороженными (если первый перенос, если замороженный перенос — также называется замораживанием всего цикла).
• Стоимость переноса свежего эмбриона обычно включается в базовую стоимость цикла ЭКО. Перенос замороженных эмбрионов (FET) редко включается в эту цену и стоит в среднем 4-5000 долларов США по США, хотя цена сильно варьируется в зависимости от клиники.

Что такое перенос эмбриона?

Перенос эмбриона — это последняя стадия процесса ЭКО, когда оплодотворенная яйцеклетка, которой оставалось расти в течение нескольких дней, помещается в матку женщины, где она, как мы надеемся, имплантируется, станет плодом и приведет к рождению здорового ребенок.

Процедура переноса эмбриона осуществляется путем загрузки эмбриона ЭКО в катетер, который затем вводится через влагалище и шейку матки женщины и помещается в матку. Анестезия обычно не требуется, но можно использовать валиум.

Типы переноса эмбрионов:

Существует много «типов» переноса эмбрионов, но основной принцип остается неизменным.

Перенос свежих эмбрионов

Как следует из этого термина, перенос свежего эмбриона — это перенос (а) эмбриона (ов), который (а) не был заморожен.

Перенос замороженных эмбрионов (FET)

Перенос замороженных эмбрионов — это цикл, в котором замороженные эмбрионы от предыдущего цикла ЭКО или донорских яйцеклеток размораживаются, а затем переносятся в матку женщины.

Перенос замороженных эмбрионов может быть выполнен по ряду причин:

Рекомендовано по медицинским показаниям в связи с восприимчивостью матки: Во время цикла ЭКО женщина находится в состоянии контролируемой гиперстимуляции яичников, что создает значительный физиологический стресс для организма женщины. В некоторых случаях тело женщины не может одновременно подготовить красивый «дом» для переноса эмбрионов. Если у женщины синдром гиперстимуляции яичников, повышенный уровень прогестерона или эстрогена или слизистая оболочка ниже 7 мм во время триггера, может быть рекомендовано выполнить «заморозить весь цикл», а затем выполнить FET.Это позволяет предполагаемой матери подождать, пока матка / эндометрий не станет более восприимчивым, и имплантация более вероятна.

Второй перенос эмбриона: В обычном цикле ЭКО обычно производится 10-15 яиц посредством контролируемой гиперстимуляции, что приводит к появлению ряда высококачественных эмбрионов, доступных для переноса. Сегодняшняя стандартная практика заключается в переносе одного (иногда двух) эмбрионов в матку женщины и замораживании всех оставшихся эмбрионов, чтобы увеличить вероятность будущей беременности (если пара захочет продолжить расширение своей семьи после родов или если первая передача не удалась).

Легче планировать: Поскольку бывают случаи, когда с медицинской точки зрения рекомендуется преобразовать свежий цикл в замораживающий весь цикл с помощью FET, многим, особенно туристическим клиентам, гораздо проще заранее спланировать замороженный перевод, поскольку они редко когда-либо отменяются, могут быть легко спланированы и предлагают сопоставимые показатели успеха, как и новый перевод.

Расщепление (день 3) Этап переноса эмбриона:

Эмбрионы на стадии дробления называются таковыми, потому что клетки в эмбрионе делятся (или расщепляются), но сам эмбрион не увеличивается в размерах.Эта стадия обычно достигается примерно на третий день, но может произойти и на второй или четвертый день. Их часто называют просто «эмбрионами третьего дня».

Некоторые эксперты по фертильности считают, что женской матке нет заменителя, и что эмбрионы должны быть возвращены в среду матки как можно быстрее. Поскольку не все эмбрионы доживают до 5-го дня, перенос на 3-й день — это способ обеспечить, чтобы эмбрион попал в оптимальную среду для развития. В CNY мы обычно рекомендуем переносить эмбрионы третьего дня, если в первый день осталось менее четырех эмбрионов.

Бластоциста (день 5) Этап переноса эмбриона

Бластоциста — это эмбрион, который превратился в однослойную сферу клеток, окружающих заполненную жидкостью полость с плотной массой сгруппированных вместе клеток. Бластоцисты содержат от 60 до 120 клеток. Обычно это происходит на пятый день, но может произойти и на 6, 7 или даже на восьмой день. На этой стадии эмбрион дифференцировался на два типа клеток: трофэктодерма, клетки на периферии эмбриона, образующие плаценту, и внутренняя клеточная масса (ICM), плотная масса клеток внутри, которая образует плод, если эмбрион имплантируется.

Эмбрион бластоцисты считается более «особенным», чем эмбрион на более ранней стадии, поскольку он имеет более высокую вероятность быть генетически нормальным, имплантироваться и привести к рождению живого ребенка, чем эмбрион на стадии дробления.

Задерживая перенос эмбриона на стадию бластоцисты, эмбриолог может лучше отбирать эмбрионы с большей вероятностью для продолжения развития.

Эмбрион, выросший до стадии бластоцисты, также может быть подвергнут генетическому тестированию перед переносом, что может помочь снизить риск выкидыша для некоторых популяций, избежать известных генетических нарушений и выбрать пол ребенка.

Перенос одного эмбриона (SET или eSET)

A (n) (Выборочный) Перенос одного эмбриона — это практика переноса только одного эмбриона в матку женщины. Это снижает вероятность повторной беременности при сохранении примерно одинаковой частоты наступления беременности. Из-за снижения риска eSET наряду с очень похожей частотой наступления беременности eSET быстро стал золотым стандартом для переноса эмбрионов с помощью процедуры ЭКО.

Перенос множественных эмбрионов

Перенос нескольких эмбрионов — это просто перенос более одного эмбриона.Хотя для некоторых это возможно, существуют строгие правила, ограничивающие перенос нескольких эмбрионов. Перенос большого количества эмбрионов (или даже более одного в некоторых случаях) может привести к закрытию клиники в современном возрасте.

Сводка типов переноса эмбрионов:

Некоторые из вышеупомянутых переносов эмбрионов являются взаимоисключающими, в то время как другие могут быть классифицированы вместе:

• Перенос свежих эмбрионов и перенос замороженных эмбрионов являются взаимоисключающими
• Перенос расщепления vs.Переносы бластоцист взаимоисключающие
• Перенос одного эмбриона и перенос нескольких эмбрионов являются взаимоисключающими.

Это означает, что переносом может быть перенос бластоцисты одного замороженного эмбриона, но не перенос бластоцисты расщепления. Тем не менее, ЭКО часто приводит к появлению большого количества эмбрионов, поэтому вы можете выполнить перенос одного свежего эмбриона с последующим переносом нескольких замороженных эмбрионов через несколько месяцев / лет из эмбриона, созданного в том же цикле ЭКО.

Ключевые решения относительно переноса эмбрионов

Когда происходит перенос эмбрионов?

Сроки переноса эмбриона сильно различаются, поскольку цикл каждого человека уникален и регулируется множеством факторов, которые внимательно отслеживаются.Эти факторы помогают рассчитать время ряда ключевых событий в цикле ЭКО, что, в свою очередь, задает траекторию для следующего шага цикла ЭКО. Поскольку перенос эмбрионов является заключительной стадией цикла ЭКО, день, когда это происходит, сильно варьируется, поэтому важно не привязываться к какому-либо конкретному календарю или графику во время собственного цикла ЭКО или ЭКО.

Свежий перевод:

Первый день нового цикла переноса отмечается как первый день приема стимулирующих препаратов (обычно на 2-4 день естественного менструального цикла женщины, если применимо).День переноса в конечном итоге определяется днем ​​извлечения яйцеклетки и стадией развития эмбриона. Тем не менее, оба эти фактора действительно изменчивы. Например, ультразвуковое исследование и мониторинг анализа крови могут определить, что требуется дополнительный день стимуляции (или меньше), сдвигая вперед или назад день извлечения яйцеклетки. Большинство переносов на стадии дробления происходит через три дня после извлечения, а переход на стадию бластоцисты обычно происходит через пять дней, но и эмбрионы развиваются с разной скоростью.Действительно, перенос бластоцисты через семь дней после извлечения — обычное дело.

Ниже приведен образец календаря для переноса свежих эмбрионов.

Замороженный перевод:

Подобно свежему переносу, каждый FET адаптируется к предполагаемому родительскому циклу в зависимости от развития их слизистой оболочки и реакции на лекарства (если они используются). Хотя количество времени, затрачиваемого на эстроген перед введением прогестерона, варьируется в зависимости от человека и будет определяться с помощью ультразвукового исследования и мониторинга анализа крови, день переноса эмбриона в конечном итоге зависит от дня начала приема прогестерона:

• Эмбрионы расщепления будут перенесены через четыре дня после начала приема прогестерона.
• Эмбрионы бластоцисты будут перенесены через шесть дней после начала приема прогестерона.

Ниже приведен образец календаря FET.

Чего ожидать при переносе эмбриона

Перенос эмбрионов происходит в стерильных условиях, обычно в специально отведенном помещении клиники репродуктивного здоровья. Ваш врач, медсестра, эмбриолог (и ваш партнер) будут с вами. Анестезия обычно не требуется, но для успокоения нервов и расслабления гладких мышц матки часто используются миорелаксанты или валиум.Вы должны принимать все прописанные вам лекарства точно в соответствии с инструкциями. Вас могут попросить воздержаться от приема чего-либо, что вводится вагинально (например, суппозиториев) утром в день переноса.

Перед переносом врач и эмбриолог подтвердят ваше имя и дату рождения, чтобы убедиться, что они соответствуют идентифицирующей информации на эмбрионах. Затем с помощью эмбриолога эмбрион загружается в катетер для переноса. Примерно в то же время во влагалище помещается зеркало, чтобы визуализировать шейку матки, которая затем будет очищена.Катетер вводится через шейку матки в матку под контролем ультразвука. Оказавшись на месте, эмбрион аккуратно помещается в матку, где, как мы надеемся, он имплантируется.

Перенос эмбриона очень похож на мазок Папаниколау. Это не должно вызывать болезненных ощущений, но вы можете почувствовать небольшой дискомфорт при установке расширителя или при проведении катетера через шейку матки.

После этого пациенту дают отдохнуть около 15 минут. Даны инструкции по дальнейшему наблюдению, анализ крови запланирован на 4-7 дней после переноса, а тест на беременность — на десять дней после переноса.

Что делать перед переносом эмбриона, чтобы повысить шансы на успех

Перед переносом эмбриона можно многое сделать, чтобы повысить шансы на успешный перенос. Большинство этих изменений имеют оптимальный эффект, если их начинать за 30-90 дней до начала фазы стимуляции цикла ЭКО, поскольку яйца начинают свою заключительную фазу развития примерно за 90 дней до овуляции. Это помогает ускорить развитие яиц и обеспечить яйца наилучшего качества (которые составляют половину генетики растущих эмбрионов) для вашего цикла лечения.

Диета и добавки:

• Диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов: Диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов снижает воспаление во всем теле, G.I. тракт и репродуктивная система. Он также помогает гормональной функции, поскольку многие женские гормоны производятся из холестерина, который поступает из жира.
• Безрецептурные добавки: Различные добавки для улучшения фертильности, такие как co-q10 / убихинол, инозит, витамин D и многие другие, могут быть чрезвычайно полезны для женщин и мужчин.К счастью, такие компании, как Molecular Fertility, объединили десятки рекомендованных ингредиентов в несколько простых продуктов. Обычно мы рекомендуем женщинам принимать Peak Prenatal, VivoMega Fish Oil, Ovarian Bloom, а также учитывать фертильную защиту для поддержки воспаления. Для мужчин мы рекомендуем Male Preconception +, а также VivoMega Fish Oil.

Лекарства, отпускаемые по рецепту:

Различные иммунологические препараты могут помочь улучшить результаты переноса, особенно после неудачной имплантации в анамнезе.Некоторые иммунологические препараты включают:

• Интралипиды
• Налтрексон в низких дозах
• HGH
• Антибиотики
• Такролимус (Програф)
• Преднизон
• Аспирин (без рецепта)
• Lovenox
• ХГЧ
• IVIG
• Филграстим (Нейпоген)
• Виагра
• Антигистаминные препараты (без рецепта)
• Метформин
• Орилисса

Хирургическое лечение и иммунотерапия:

• Терапия иммунизацией лимфоцитов (LIT): LIT — это процедура, при которой белые кровяные тельца будущего отца выделяются из крови отца и вводятся в кожу будущей матери для введения иммунных клеток мужа в иммунную систему женщины. при подготовке к беременности.LIT-терапия часто рекомендуется после многих неудачных циклов ЭКО и подозрений на иммунологические причины неудачной имплантации.
• Терапия плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP): PRP, концентрированный продукт крови, богатый тромбоцитами, помогает стимулировать заживление и рост тканей и может использоваться как для поддержки яичников / яйцеклеток, так и для увеличения толщины и восприимчивости эндометрия.
• Биопсия эндометрия: Биопсия эндометрия (также известная как процедура почесывания) может быть выполнена перед менструальным циклом месяца, в который вы хотите продолжить перенос, может быть очень полезной.«Расчесывание» слизистой оболочки эндометрия вызывает выделение химических веществ, называемых цитокинами, которые способствуют заживлению. Этот процесс заживления может способствовать лучшему развитию слизистой оболочки в следующие месяцы.
• Внутриматочный ХГЧ: Считается, что введение небольшого количества хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в матку перед переносом увеличивает вероятность имплантации до 30%. CNY Fertility рекомендует использовать 500 МЕ внутриутробного ХГЧ как часть нашего протокола переноса эмбрионов, чтобы ускорить процесс имплантации.
• Анализ рецептивности эндометрия (ERA): ERA — это тест, проводимый для оценки восприимчивости эндометрия женщины или вероятности прилипания эмбриона. Тест проводится для предотвращения неудач имплантации путем определения уникального и оптимального окна имплантации для женщины.
• Лапароскопия : Лапароскопия — это минимально инвазивная хирургическая процедура для визуализации внутренней части брюшной полости и полости таза с целью диагностики и коррекции эндометриоза, миомы матки, аномального роста и спаек.
• Гистероскопия : Гистероскопия — это минимально инвазивная диагностическая и корректирующая процедура, проводимая для визуализации внутренней части матки для исследования и устранения (если обнаружено) источника аномального маточного кровотечения или предполагаемой причины бесплодия и выкидыша.

Холистическая терапия:

• Иглоукалывание: Исследования показали, что иглоукалывание может улучшить показатели беременности до 65% у женщин, проходящих процедуры экстракорпорального оплодотворения. .
• Массаж: Методы массажа, разработанные специально для лечения бесплодия, такие как массаж живота майя, можно использовать для улучшения фертильности за счет увеличения притока крови к репродуктивным органам, снятия закупорки и уменьшения воспаления. Это также может помочь выровнять матку и снять стресс и беспокойство, часто связанные с бесплодием.
• Йога : Йога может использоваться в качестве дополнительного лечения бесплодия, уменьшая стресс, улучшая приток крови к репродуктивным органам и уравновешивая иммунную систему.

Что делать после переноса эмбриона, чтобы повысить шансы на успех

Большая часть подготовительных работ для успешного переноса эмбрионов выполняется заранее. Как только происходит переход, мало что можно сделать, чтобы изменить курс. Женщинам рекомендуется пройти второй курс иглоукалывания сразу после их перевода, так как несколько исследований показали преимущества лечения иглоукалыванием до и после переноса эмбриона во время цикла ЭКО. Четырнадцать исследований, опубликованных в Fertility and Sterility , показывают, что иглоукалывание, выполненное до и после ЭКО, повысило частоту наступления беременности на 35-50%. .

Меры предосторожности после переноса эмбрионов

Имплантация эмбриона может происходить в течение 72 часов после переноса эмбриона. Инструкции после перевода варьируются от клиники к клинике. Раньше стандартный протокол рекомендовал постельный режим, но теперь это уже не так.

Эксперты CNY рекомендуют пациентам вернуться к своему обычному распорядку дня, но им запрещены физические упражнения, секс или ванны. Мы рекомендуем пойти домой, расслабиться и хорошо выспаться. Сохраняйте позитивный настрой, найдите способы расслабиться и установить контакт со своим партнером во время ужасного «двухнедельного ожидания» между переводом ребенка и тестом на беременность.Постарайтесь не слишком увлекаться списками, которые можно / нельзя. Сосредоточьтесь на себе и делайте то, что вам нравится.

• Помните, что женщины беременеют все время, не меняя своей деятельности.
• Продолжайте принимать все лекарства в соответствии с инструкциями.
• Ведите себя так, как будто вы беременны: ешьте и ведите себя так, как будто вы беременны.
• Оставайтесь активными: вы можете вернуться к своему обычному распорядку дня. Просто избегайте изнурительных упражнений.
• Без секса. Мать-природа должна идти своим чередом.
• Избегайте экстремальных температур: это означает, что запрещены горячие ванны, горячая йога, сауны, грелки или электрические одеяла. Все они могут повысить температуру матки, и их следует избегать.

Стоимость переноса эмбрионов:

Стоимость переноса свежих эмбрионов

Стоимость свежего трансфера обычно включается в базовую стоимость ЭКО, в среднем около 12000 долларов, а в CNY Fertility — 3900 долларов. Поскольку он включен в стоимость ЭКО, его трудно экстраполировать из других услуг, необходимых в рамках пакета ЭКО, чтобы получить стоимость только переноса свежего эмбриона.

Стоимость переноса замороженных эмбрионов

Средняя стоимость переноса замороженных эмбрионов составляет около 4000 долларов, но колеблется от 1400 долларов (включая процедуру и мониторинг) здесь, в CNY Fertility, до более 6000 долларов в других клиниках по всей стране.

Что дороже: свежее или замороженное?

Это может показаться глупым вопросом, учитывая то, что мы только что обсудили, но на самом деле это зависит от того, как вы на него смотрите. Перенос замороженных эмбрионов можно рассматривать как дополнительные расходы, особенно если это делается в качестве первого переноса (без переноса свежего эмбриона).Однако в результате многих циклов ЭКО создается больше эмбрионов, чем может быть перенесено за один раз. Эти эмбрионы замораживаются для использования в будущем (после неудачного переноса или успешного рождения). При таком использовании стоимость переноса замороженного эмбриона значительно ниже, чем при переносе свежего эмбриона, который предполагает новый цикл ЭКО с нуля.

Калькулятор платежей при ЭКО и переносе эмбрионов

{{процедуры [лечение] [‘данные’] [‘имя’]}}

Дополнения

{{лечение [‘данные’] [‘цена’] [‘монитор’] [‘in_house’] [‘label_small’]}} Для местных клиентов {{лечение [‘данные’] [‘цена’] [‘монитор’] [‘удаленный’] [‘label_small’]}} Для путешествующих клиентов {{ лечение.data.price.frozen_transfer.label}} Замороженный перевод {{treatment.data.price.genetic_testing.label}} Генетическое тестирование {{treatment.data.price.medication.label? treatment.data.price.medication.label: «Оценка лекарства»}} {{ лечение.data.price.medication.options [controls.medication_selected] [‘name’]}} {{treatment.data.price.zymot.label}} ZyMōt Обработка спермы {{treatment.data.price.pregmune.label}} Тестирование на прегмунную репродуктивную иммунологию {{ лечение.data.price.ivf.label}} ЭКО {{treatment.data.price.fet.label}} Полевой транзистор {{treatment.data.price.donor_sperm.label? treatment.data.price.donor_eggs.label: ‘Donor Egg Add On’}} {{controls.donor_eggs_qty}} Дополнительные яйца {{treatment.data.price.donor_package.label? treatment.data.price.donor_package.label: ‘Дополнительные донорские яйца’}} {{controls.donor_package_qty}} Дополнительные яйца {{ лечение.data.price.donor_sperm.label}} Донорская сперма {{treatment.data.price.gestational_surrogacy.label}} Гестационное суррогатное материнство {{treatment.data.price.reciprocal_ivf.label}} Реципрокное ЭКО

Скидка

{{ лечение.data.price.split_cycle.label}} Скидка за разделенный цикл {{treatment.data.price.split_cycle.note}}

Скидка для военных и ветеринаров 5%

Пример калькулятора платежей

• 	{{лечение [‘данные’] [‘имя’]}}	$ {{лечение [‘данные’] [‘цена’] [‘базовая_цена’] [‘cny’]}}
  	В среднем по стране.	$ {{лечение [‘данные’] [‘цена’] [‘базовая_цена’] [‘другие’]}}

• +	{{treatment.data.price.monitor.remote.label}} Удаленное управление циклом	$ {{total_monitor.cny}}
  +	{{ лечение.data.price.monitor.in_house.label}} Внутренний мониторинг	$ {{total_monitor.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{total_monitor.national}}
  +	{{treatment.data.price.monitor.remote.note_calc}} {{ лечение.data.price.monitor.in_house.note_calc}} Третья сторона	$ {{total_monitor.others}}
  	{{treatment.data.price.reciprocal_ivf.note_calc? лечение.data.price.reciprocal_ivf.note_calc: «Взаимное ЭКО требует наблюдения за обоими партнерами»}} {{treatment.data.price.frozen_transfer.note_calc_monitor? treatment.data.price.frozen_transfer.note_calc_monitor: «»}}

• +	{{ лечение.data.price.frozen_transfer.label}} Замороженный перевод	$ {{treatment.data.price.frozen_transfer.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{treatment.data.price.frozen_transfer.national}}

• +	{{ лечение.data.price.genetic_testing.label}} Генетическое тестирование	$ {{treatment.data.price.genetic_testing.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{treatment.data.price.genetic_testing.others}}
  +	{{treatment.data.price.genetic_testing.note_calc}} Третья сторона	$ {{treatment.data.price.genetic_testing.third_party}}

• +	ЭКО FET	$
  	Среднее значение по стране.	$
  +	Третья сторона	$

ВСЕГО ЛЕКАРСТВА CNY $ {{total_medication.китайский юань}}

• +	{{treatment.data.price.medication.label}} Оценка лекарства	$ {{total_medication.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{total_medication.national}}
  +	{{total_medication.note_calc}} Третья сторона	$ {{total_medication.third_party}}

• +	{{treatment.data.price.zymot.label}} ZyMōt Обработка спермы	$ {{treatment.data.price.zymot.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{treatment.data.price.zymot.others}}
  +	{{treatment.data.price.zymot.note_calc}} Третья сторона	$ {{treatment.data.price.zymot.third_party}}

• +	{{ лечение.data.price.pregmune.label}} Тестирование на прегмунную репродуктивную иммунологию	$ {{treatment.data.price.pregmune.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{treatment.data.price.pregmune.others}}
  +	{{treatment.data.price.pregmune.note_calc}} Третья сторона	$ {{treatment.data.price.pregmune.third_party}}

ВСЕГО донорские яйца CNY $ {{total_donor_eggs.cny}}

• +	{{treatment.data.price.donor_eggs.label}} Донорские яйца	$ {{total_donor_eggs.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{total_donor_eggs.национальный}}
  +	{{treatment.data.price.donor_eggs.note_calc}} Третья сторона	$ {{total_donor_eggs.others}}

• +	{{treatment.data.price.donor_sperm.label}} Донорская сперма	$ {{treatment.data.price.donor_sperm.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{treatment.data.price.donor_sperm.national}}
  +	{{treatment.data.price.donor_sperm.note_calc}} Третья сторона	$ {{treatment.data.price.donor_sperm.другие}}

• +	{{treatment.data.price.donor_eggs.label}} Донорский пакет	$ {{total_donor_package.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{total_donor_package.national}}
  +	{{treatment.data.price.donor_package.note_calc}} Третья сторона	$ {{total_donor_package.others}}

• +	{{treatment.data.price.gestational_surrogacy.label}} Гестационное суррогатное материнство	$ {{treatment.data.price.gestational_surrogacy.cny}}
  	Среднее значение по стране.	$ {{treatment.data.price.gestational_surrogacy.national}}
  +	{{treatment.data.price.gestational_surrogacy.note_calc}} Третья сторона	$ {{treatment.data.price.gestational_surrogacy.others}}

• {{treatment.data.price.split_cycle.label}} Скидка за разделенный цикл

  $ {{Discount_split_cycle}}

• 5% скидка для военных и ветеринаров

  $ {{Discount}}

• Комиссия за финансирование

  $ {{финансы.платеж}}

• Итого в юанях Это приблизительная сумма, выплачиваемая непосредственно CNY Fertility за услуги, оказываемые CNY.

  $ {{total.total}}

  Расчетные расходы сторонних организаций Это приблизительная общая сумма, выплачиваемая сторонним учреждениям за такие вещи, как лекарства (которые оплачиваются непосредственно в аптеке), ультразвуковое исследование и анализ крови (если это не делается в китайских юанях), генетическое тестирование эмбрионов и многое другое.

  $ {{total.third_party}}

  Общая сумма Это приблизительная сумма, выплачиваемая непосредственно CNY Fertility за услуги, оказываемые CNY.

  $ {{total.total + total.third_party}}

  Среднее значение по стране:

  $ {{total.national}}

• Авансовый платеж в CNY

  $ {{finance.payment_down_amount}}

• Ежемесячный платеж в CNY

  $ {{finance.monthly_payment}}

Способ оплаты

XXXX-XXXX-XXXX-XXXX ММ / АА CVC

Узнать больше о {{процедуры [treatment_selected] [‘data’] [‘short_name’]}} {{процедуры [treatment_selected] [‘data’] [‘name’]}}

Узнать больше о стоимости ЭКО и переноса эмбрионов можно здесь.

Свежие и замороженные шансы успеха:

Как вы можете видеть ниже, общие показатели успешности переноса замороженных эмбрионов выше, если посмотреть на крупномасштабные данные из CDC.

Несмотря на вышеупомянутые показатели успеха и заметные систематические обзоры исследований, посвященных изучению показателей успешности свежих и замороженных эмбрионов, которые предполагают, что перенос замороженных эмбрионов имеет более высокие показатели успеха , решение о переносе свежих или замороженных эмбрионов, которое является лучшим, остается одним из крупнейших и самых горячих текущих споров в медицине бесплодия.Несмотря на то, что с момента разработки новейших технологий замораживания эмбрионов (которые позволили полевым транзисторам иметь высокие показатели успеха, которые они делают сегодня) произошел огромный сдвиг в сторону переноса замороженных эмбрионов, тот факт, что до сих пор ведется много споров, показывает, что есть еще история и что каждый случай нужно рассматривать в индивидуальном порядке.

Давайте начнем с рассмотрения двух важнейших факторов, влияющих на успешный перенос эмбриона:

• Качество эмбриона: Здоровый эмбрион без генетических дефектов с большей вероятностью имплантируется и станет здоровым ребенком.
• Качество и восприимчивость матки: Восприимчивость матки играет большую роль при имплантации эмбриона. Если матка не готова принять эмбрион, эмбриону трудно прижиться. Время и подкладка имеют решающее значение.

Качество эмбрионов

До появления витрификации (новой техники замораживания) метод замораживания эмбрионов был очень медленным и мог нанести вред эмбрионам. Выживаемость после оттаивания была невысокой, а при оттаивании эмбрионы их качество могло быть снижено.Это привело к значительно худшим результатам для замороженных переводов. Однако с витрификацией у замороженных и размороженных эмбрионов появилась способность сохранять свое качество в высокой степени. Это означало, что качество эмбрионов теперь почти одинаково как для свежих, так и для замороженных эмбрионов.

Восприимчивость матки

Как упоминалось ранее, дополнительный «биологический стресс», вызванный препаратами гонадотропина, необходимыми при ЭКО для развития большого количества яйцеклеток в яичниках, иногда затрудняет одновременную подготовку матки, которая оптимально подготовлена ​​для приема эмбриона.Хотя это, конечно, не так, и свежий перенос может дать столь же высокие шансы на успешный перенос, каждый случай необходимо рассматривать индивидуально, чтобы убедиться, что слизистая оболочка матки и гормоны указывают на восприимчивую слизистую оболочку эндометрия.

Подход, ориентированный на пациента

Другие исследования продемонстрировали более тонкий подход, который учитывает важность определенных уровней гормонов в определении восприимчивости матки и, следовательно, когда переносить свежие эмбрионы и когда проводить замораживание, за которым следует цикл замороженного переноса.

Как показало это исследование, бывают случаи, когда новые переводы приводят к таким же успехам, как и замороженные переводы. Это, а также поскольку затраты могут быть значительным фактором при принятии решений пациентами, многие могут предпочесть новые переводы. По этой причине подход, ориентированный на пациента, лучше, чем выработка всеобъемлющих принципов и рекомендаций. Сегодня большинство клиницистов и практиков учитывают эстроген, прогестерон и слизистую оболочку эндометрия во время триггера ЭКО (а также предпочтения пациента) при определении того, будет ли это свежее или замороженное.

Риски переноса эмбрионов

Несмотря на то, что процесс переноса эмбрионов непродолжителен, существует определенный риск, в том числе:

• спазмы (довольно часто)
• вагинальное кровотечение (легкое кровотечение довольно частое явление)
• Прободение матки (крайне редко)
• инфекция (редко)

Кроме того, учитывая, что вероятность успешного переноса каждого эмбриона составляет около 50%, существует довольно высокий риск того, что эмбрион не сможет имплантироваться и не наступит беременность.Также существует риск многоплодной беременности, что может привести к значительному количеству медицинских осложнений как для матери, так и для плода. Риск множественных размножений экспоненциально выше при переносе более чем одного эмбриона.

Итог

Перенос эмбриона — последний этап процедуры ЭКО. Это процесс безопасного помещения эмбриона ЭКО в утробу предполагаемого родителя. Несмотря на то, что существует множество различных типов переноса эмбрионов, и точные сроки могут сильно различаться, ваши решения будут приниматься с помощью врача-репродуктолога, эмбриолога и других специалистов по фертильности, чтобы оптимизировать исход вашего конкретного случая.

Источники статей

Значение мониторинга во время лечения бесплодия

Для многих пар, которые проводят лечение бесплодия, особенно внутриматочное оплодотворение (ВМИ) или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), обычным ритуалом становятся посещения для утреннего наблюдения во время цикла лечения. Целью этих, иногда частых приемов является внесение необходимых промежуточных корректировок в ваш протокол лечения и определение наилучшего времени для овуляции или извлечения яйцеклеток путем мониторинга уровня эстрогена и размера фолликула.Это помогает нам добиться для вас наилучшего результата, избегая при этом возможных осложнений.

Мониторинг перед началом цикла

Есть общие начальные этапы вашего пути к фертильности с Shady Grove Fertility — первичная консультация с врачом, встреча с медсестрой медсестрой, первичный анализ крови на третий день, УЗИ, HSG и анализ спермы. Некоторые из этих тестов могли быть сделаны до посещения врача Shady Grove Fertility и могут быть включены без повторения.

После того, как ваш врач принял решение о плане лечения, начинается новый протокол. Этот визит очень важен, потому что он предоставляет вашему врачу базовые показатели уровня гормонов, а также возможность осмотреть матку и яичники с помощью ультразвука.

«Ультразвук дает нам представление о форме и мускулатуре матки, позволяет увидеть, есть ли какие-либо кисты, а также визуализировать слизистую оболочку матки», — объясняет доктор Лорна Тиммрек из офиса Shady Grove Fertility в Колумбии.«Кроме того, яйцеклетки должны быть« незрелыми », а фолликулы — в« состоянии покоя »».

Типичный исходный уровень гормонов в крови до начала приема лекарств для ВМИ и ЭКО должен составлять:

• Эстроген — <50 пг / мл
• ХГЧ — <1 мМЕ / мл
• Прогестерон — <1 нг / мл

После того, как ваш врач изучит результаты анализа крови и УЗИ, вам позвонят из вашего медсестра, обычно во второй половине дня, чтобы подтвердить протокол приема лекарств и назначить встречу для следующего контрольного приема.

Какой объем мониторинга необходим?

Это вопрос, который обычно задают пациенты, когда они начинают свой протокол лечения. Поскольку цикл лечения каждого пациента подбирается индивидуально для каждого пациента, необходим и объем мониторинга. Пациенту, принимающему пероральные препараты для стимуляции овуляции, такие как цитрат кломифена (кломид или серофен), с циклом ВМИ может потребоваться всего 2-3 сеанса мониторинга, тогда как женщинам, принимающим инъекционные препараты в сочетании с ВМИ или ЭКО, может потребоваться осмотр. до семи раз в двухнедельный период.

«Количество случаев, когда мы приводим пациента для наблюдения, коррелирует с силой лекарства в их протоколе лечения», — сказал д-р Роберт Стилман. «Пациентам, принимающим слабые стимулирующие препараты, такие как кломид, возможно, нужно будет реже наблюдать. Напротив, пациенты, принимающие более сильные инъекционные препараты, должны находиться под более пристальным наблюдением, чтобы вносить коррективы в количество принимаемых лекарств для обеспечения безопасности и эффективности ».

Что означает весь этот мониторинг?

По мере продвижения цикла лечения многие пациенты задаются вопросом, каким должен быть идеальный размер фолликула и надлежащая толщина слизистой оболочки матки, прежде чем запускать IUI или извлечение яйцеклетки.При каждом посещении наши врачи ищут баланс между уровнем гормонов и реакцией яичников. А поскольку гормон эстроген является основным фактором как увеличения размера фолликула, так и наращивания слизистой оболочки матки, ключевым фактором является постоянный рост уровня гормона на протяжении всего цикла.

«Я всегда говорю пациентам:« Не нужно слишком много хорошего », — поясняет доктор Стиллман. «Мы следим за тем, чтобы фолликулы и слизистая оболочка матки росли с соответствующей скоростью. Поэтому, если мы видим пациента со слишком высокой реакцией на лекарство, мы скорректируем его, чтобы немного замедлить его, в то время как мы увеличим дозу лекарства для пациента, который может реагировать более медленными темпами.”

При первом наблюдении яичники пациента должны быть неактивными или «в состоянии покоя», что означает, что ни один из фолликулов не начал созревать. По мере введения лекарства фолликулы начинают расти, примерно на 2 мм в день на более поздних этапах стимуляции. Повышение уровня эстрогена в крови является гормональным свидетельством созревания фолликулов в яичниках.

«Скорость роста фолликулов зависит от фазы цикла стимуляции», — пояснил д-р.Тиммрек. «На раннем этапе рост фолликулов может быть минимальным, но как только фолликул (ы) перейдет в« активный »рост, они могут увеличиваться на 1-3 мм в день».

Количество образующихся фолликулов также зависит от варианта лечения. Для женщин, которые используют цикл ВМИ, врачи будут стараться поддерживать меньшее количество фолликулов, чтобы избежать риска многоплодной беременности, в то время как в более контролируемом цикле ЭКО женщина может производить большее количество фолликулов, потому что мы можем ограничить количество фолликулов. эмбрионы переносятся позже на «задний конец».”

«Ожидаемое количество фолликулов зависит от многих факторов, в первую очередь от возраста и общего овариального резерва», — сказал д-р Тиммрек. «Определение« хорошего »количества фолликулов варьируется от пациента к пациенту и основывается на их индивидуальном протоколе лечения и типе стимуляции, которой они подвергаются».

По мере роста фолликула яйцеклетка внутри начинает созревать. Многие пациенты спрашивают, «каков идеальный размер фолликула», чтобы вызвать овуляцию.

Доктор Тиммрек предлагает: «Зрелость яйцеклетки в фолликуле частично отражается размером фолликула; в среднем идеальный размер фолликулов составляет от 18 до 20 миллиметров или больше, в зависимости от типа используемых лекарств.”

Повышающийся уровень эстрогена также отвечает за формирование слизистой оболочки матки. Оптимальное измерение толщины для имплантации оплодотворенной яйцеклетки составляет более 7 мм и предпочтительно более 8 мм, независимо от типа лечения, которому подвергаются.

«Помимо толщины, мы ищем так называемый« узор из трех линий », — говорит д-р Тиммрек. «Это должно быть похоже на красивое перышко. Вот как мы называем красивую подкладку в середине цикла, которая должным образом насыщена эстрогеном.”

Когда размер свинцового фолликула (ов) достигает примерно 20 мм, эстроген повышается, а слизистая оболочка матки представляет собой утолщенный «узор из перьев» в цикле приема лекарств, пора вводить ХГЧ или, для некоторых пациентов, проходящих ЭКО, Люпрон. . ХГЧ (или лупрон) вызывает заключительные важные фазы созревания яйцеклетки в фолликуле, а также овуляцию для цикла ВМИ или для планирования правильного времени для извлечения яйцеклетки в цикле ЭКО. Именно в это время фолликул, эстроген, который он производит, и отвечающая на него слизистая оболочка матки должны работать вместе, чтобы создать наилучшую среду для введения оплодотворенной яйцеклетки.

«Часто проверяя важные переменные в цикле лечения бесплодия во время этих мониторинговых посещений, мы можем предоставить пациентке наилучшие шансы на достижение своих целей успешного зачатия здоровой беременности и, в конечном итоге, родов здорового ребенка, будь то с помощью ВМИ или ЭКО », — поясняет доктор Стиллман.

Извлечение яйцеклеток при ЭКО, процесс аспирации яйцеклеток in vitro

Забор яйцеклеток трансвагинальный для ЭКО

Чтобы получить достаточное количество яйцеклеток для процесса экстракорпорального оплодотворения, женщину стимулируют инъекционными лекарствами, используя один из нескольких протоколов стимуляции с помощью лекарств ЭКО для развития нескольких фолликулов и яйцеклеток.Уколы обычно делает женщина или ее партнер.

См. Образец календаря ЭКО, показывающий дни, в которые делаются прививки, посещения офиса, процедуры извлечения яйцеклеток и переноса эмбрионов.

• Яйца развиваются в заполненных жидкостью структурах яичников, называемых фолликулами
• Каждый фолликул можно увидеть и измерить с помощью ультразвука и содержит одно микроскопическое яйцо
• Яйцо неплотно прикреплено к стенке фолликула

Изображение фолликулов для УЗИ ЭКО
На фото УЗИ видны множественные фолликулы (черные структуры) в стимулированном яичнике

Процесс извлечения яиц

Размер фолликулов для извлечения яйцеклеток

• Когда фолликулы созреют (определяется с помощью ультразвукового измерения размера фолликула и измерения гормонов), выполняется процедура аспирации яйцеклеток для их удаления.

Анестезия для извлечения яйцеклеток

• Сильные анестезирующие препараты вводятся через капельницу, так что женщина «отключена» во время процедуры извлечения яйцеклеток. Она не почувствует боли — и ничего не вспомнит.
• В некоторых клиниках используются другие виды анестезии, но в США женщин обычно «усыпляют», но они по-прежнему дышат самостоятельно.
• Для этой процедуры можно использовать седативный эффект, общий наркоз и даже местную анестезию.

Процедура извлечения яиц

• Игла вводится через верхнюю часть влагалища под контролем ультразвука, чтобы добраться до яичника и фолликулов.
• Жидкость в фолликулах отсасывается через иглу, яйца отделяются от стенки фолликула и отсасываются из яичника (см. Видео выше).
• Комплекс ооцит-кумулюс отделяется от стенки фолликула, когда мы всасываем жидкость через иглу.
• Процедура в нашей клинике обычно занимает около 10 минут

Жидкость с яйцами передается в лабораторию ЭКО, где яйца идентифицируются, промываются в питательной среде и помещаются небольшими каплями в пластиковые чашки для культивирования.Затем чашки с яйцами хранятся в специализированных инкубаторах для ЭКО в тщательно контролируемых условиях окружающей среды.

Ультразвуковое изображение для извлечения яйцеклеток

Снимок УЗИ для извлечения яйцеклеток ЭКО
Процедура аспирации яйцеклетки — извлечение яйцеклетки из фолликула
Игла — это ярко-белая структура справа
Яичник обведен синим, верхняя часть влагалища — красным

После извлечения яиц — извлечение яйцеклеток

• После аспирации всех фолликулов женщина быстро просыпается и находится под пристальным наблюдением около часа, после чего ее выписывают домой.
• Выздоровление обычно не вызывает затруднений, после чего появляются спазмы от легкой до умеренной в течение нескольких часов или около того.
• Некоторые женщины будут использовать пероральные обезболивающие (например, викодин) после выписки из клиники в день извлечения яйцеклеток.

Число извлеченных яйцеклеток при ЭКО — сколько яиц мы получаем при извлечении яйцеклеток?

• При извлечении яиц в среднем получается около 8-12 яиц
• Возраст влияет на цифры — молодые женщины дают больше, чем женщины старшего возраста
• Более подробная информация о количестве яйцеклеток, извлеченных с помощью ЭКО, и возрасте

Что происходит в лаборатории после аспирации яиц?

• Сперма и яйцеклетки собираются вместе в лаборатории (in vitro) примерно через 4 часа после извлечения яйцеклетки, или сперма вводится в яйцеклетку по отдельности.Этот процесс инъекции называется ИКСИ.
• На следующее утро мы проверяем яйца на предмет оплодотворения
• Эмбрионы культивируются в лаборатории ЭКО еще 2-5 дней, прежде чем один или несколько эмбрионов будут помещены в матку с помощью процедуры переноса эмбрионов.
  • Через четырнадцать дней после извлечения яйцеклеток мы ищем доказательства хороших новостей, на которые мы все надеялись.
  • • Мы проверяем ее кровь на ХГЧ — гормон беременности

Борьба с лягушкой коки на Гавайях

лягушка яйца 14-15 дней Фактический размер лягушки: 6 мм лягушка <1 час взрослый лягушка ракушечник Лягушки коки относятся к роду лягушек, не имеющих стадия головастика и поэтому не требует водоема воспроизвести.Вместо этого самка откладывает яйца на влажный мох. или опавшие листья, или внутри свернутого или сложенного листа, и яйца высиживает самец, который сохраняет их влажными, пока они люк. Сначала яйца кажутся белыми или кремовыми и непрозрачными, примерно размером с крупный жемчуг тапиоки. По мере созревания яйца увеличиваются, темнеют и становятся прозрачными, напоминая папайю семена, внутри виден зародыш лягушки.Когда крошечный лягушки вылупляются через 14-17 дней, они около ¼ дюйма (5 мм) в длину. В родном Пуэрто-Рико самка лягушки ракушечника обычно откладывает кластер из 34-75 яиц четыре-шесть раз в год; однако в лабораторных условиях на Гавайях спаривающиеся пары производить кладку каждые 2½ недели без потери плодовитости — это 26 кладок в год, или более 1400 яиц на самку в год! Для лягушек требуется около 8 месяцев. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Архивы Сентябрь 2023 Август 2023 Июль 2023 Июнь 2023 Май 2023 Апрель 2023 Март 2023 Февраль 2023 Январь 2023 Декабрь 2022 Ноябрь 2022 Октябрь 2022 Сентябрь 2022 Август 2022 Июль 2022 Июнь 2022 Май 2022 Апрель 2022 Март 2022 Февраль 2022 Январь 2022 Декабрь 2021 Ноябрь 2021 Октябрь 2021 Сентябрь 2021 Август 2021 Июль 2021 Июнь 2021 Май 2021 Апрель 2021 Март 2021 Февраль 2021 Январь 2021 Декабрь 2020 Ноябрь 2020 Октябрь 2020 Сентябрь 2020 Август 2020 Июль 2020 Июнь 2020 Май 2020 Апрель 2020 Март 2020 Февраль 2020 Август 2019 Июль 2019 Июнь 2019 Май 2019 Апрель 2019 Март 2019 Февраль 2019 Январь 2019 Декабрь 2018 Ноябрь 2018 Октябрь 2018 Сентябрь 2018 Ноябрь 1988 Октябрь 1988 Сентябрь 1988 Август 1988 Июль 1988 Июнь 1988 Май 1988 Апрель 1988 Март 1988 Февраль 1988 Январь 1988 Декабрь 1987 Ноябрь 1987 Октябрь 1987 Сентябрь 1987 Август 1987 Июль 1987 Июнь 1987 Май 1987 Апрель 1987 Март 1987 Февраль 1987 Январь 1987 Декабрь 1986 Ноябрь 1986 Октябрь 1986 Сентябрь 1986 Август 1986 Июль 1986 Июнь 1986 Май 1986 Апрель 1986 Март 1986 Февраль 1986 Январь 1986 Декабрь 1985 Ноябрь 1985 Октябрь 1985 Сентябрь 1985 Август 1985 Июль 1985 Июнь 1985 Май 1985 Апрель 1985 Март 1985 Февраль 1985 Январь 1985 Декабрь 1984 Ноябрь 1984 Октябрь 1984 Сентябрь 1984 Август 1984 Июль 1984 Июнь 1984 Май 1984 Апрель 1984 Март 1984 Февраль 1984 Январь 1984 Декабрь 1983 Ноябрь 1983 Октябрь 1983 Сентябрь 1983 Август 1983 Июль 1983 Июнь 1983 Май 1983 Апрель 1983 Март 1983 Февраль 1983 Январь 1983 Декабрь 1982 Ноябрь 1982 Октябрь 1982 Сентябрь 1982 Август 1982 Июль 1982 Июнь 1982 Май 1982 Апрель 1982 Март 1982 Февраль 1982 Январь 1982 Декабрь 1981 Ноябрь 1981 Октябрь 1981 Сентябрь 1981 Август 1981 Июль 1981 Январь 1981 Декабрь 1980 Ноябрь 1980 Октябрь 1980 Сентябрь 1980 Август 1980 Июль 1980 Июнь 1980 Май 1980 Апрель 1980 Март 1980 Февраль 1980 Январь 1980 Декабрь 1979 Ноябрь 1979 Октябрь 1979 Сентябрь 1979 Август 1979 Июль 1979 Июнь 1979 Май 1979 Апрель 1979 Март 1979 Февраль 1979 Январь 1979 Декабрь 1978 Ноябрь 1978 Октябрь 1978 Сентябрь 1978 Август 1978 Июль 1978 Июнь 1978 Май 1978 Апрель 1978 Март 1978 Февраль 1978 Январь 1978 Декабрь 1977 Ноябрь 1977 Октябрь 1977 Сентябрь 1977 Август 1977 Июль 1977 Июнь 1977 Май 1977 Апрель 1977 Март 1977 Февраль 1977 Январь 1977 Декабрь 1976 Ноябрь 1976 Октябрь 1976 Сентябрь 1976 Август 1976 Июль 1976 Июнь 1976 Май 1976 Апрель 1976 Март 1976 Февраль 1976 Январь 1976 Декабрь 1975 Ноябрь 1975 Октябрь 1975 Сентябрь 1975 Август 1975 Июль 1975 Июнь 1975 Май 1975 Апрель 1975 Март 1975 Февраль 1975 Январь 1975 Декабрь 1974 Ноябрь 1974 Октябрь 1974 Сентябрь 1974 Август 1974 Июль 1974 Июнь 1974 Май 1974 Апрель 1974 Март 1974 Февраль 1974 Январь 1974 Декабрь 1973 Ноябрь 1973 Октябрь 1973 Сентябрь 1973 Август 1973 Июль 1973 Июнь 1973 Май 1973 Апрель 1973 Март 1973 Февраль 1973 Январь 1973 Декабрь 1972 Ноябрь 1972 Октябрь 1972 Сентябрь 1972 Август 1972 Июль 1972 Июнь 1972 Май 1972 Апрель 1972 Март 1972 Февраль 1972 Январь 1972 Декабрь 1971 Ноябрь 1971 Октябрь 1971 Сентябрь 1971 Июль 1971 Июнь 1971 Май 1971 Апрель 1971 Март 1971 Февраль 1971 Январь 1971 Декабрь 1970 Ноябрь 1970 Октябрь 1970 Сентябрь 1970 Август 1970 Июль 1970 Июнь 1970 Май 1970 Апрель 1970 Март 1970 Февраль 1970 Январь 1970 Рубрики Воспитание Здоровье Кормление Психолог Разное Роды Мета Войти Лента записей Лента комментариев WordPress.org