4, 5, 6, 7, 8, 9, 12 недель, низкие цены на процедуру

Комплексное наблюдение за здоровьем при беременности включает в себя обязательное периодическое УЗИ при беременности с целью изучения состояния и развития плода. Современная диагностика позволяет своевременно выявить возможные отклонения и пороки развития, являющиеся угрозой для здоровья и жизни, как матери, так и ребенка.

Оставьте заявку на УЗИ

Администратор перезвонит в течение 5 минут, ответит на ваши вопросы и проинструктирует по дальнейшим действиям.

Нажимая кнопку «отправить», вы даете согласие на обработку ваших персональных данных

Ультразвуковое исследование при беременности – это основной метод диагностики, c помощью него оценивают биофизический профиль плода и объем околоплодных вод.

Целями УЗИ при беременности является наблюдение за течением изменений в организме женщины и состоянием плода. Благодаря этому своевременно выявляются патологии и пороки развития плода и максимально быстро начинается лечение.

С помощью УЗИ матки врачи могут выявить многое — это маловодие, грыжи и опухоли, оценить состояние плаценты и констатировать вероятность невынашивания плода (выкидыша).

Когда делать УЗИ во время беременности

Когда видно беременность на УЗИ? Эмбрион определяется путем ультразвуковой диагностики на сроке от 5 недель. На экране монитора видна еще только крохотная точка, за которой скрывается целая жизнь. Размер эмбриона составляет всего несколько миллиметров.

УЗИ на ранних сроках беременности (5-8 недель) обычно подтверждает сам факт беременности и определяет место прикрепления плода. Оно называется трансвагинальное УЗИ при беременности. В этот период плацента еще не сформирована, а ее функцию выполняет желтое тело. Образовавшийся зародыш пока носит название «эмбрион». Он находится в плодном яйце, которое прикрепляется к одной из стенок матки. Срок жизни крохи еще настолько мал, что далеко не каждая женщина чувствует изменения в своем организме. Будущая мама может продолжать заниматься привычными делами и работой. Вскоре может появиться тошнота, слабость, головокружение, повышение температуры и задержка менструации.

УЗИ во время беременности на раннем сроке позволяет также исключить внематочную беременность, при которой, к сожалению, необходимо оперативное хирургическое вмешательство. В данном случае зачатие произошло в маточной трубе, а не в полости матки. Потому ребенок не сможет нормально расти и развиваться.

Для контроля протекания беременности, сдачи необходимых анализов и получения консультаций гинеколога следует стать на учет. В нашем медицинском центре Вы сможете получить помощь по ведению беременности, начиная с ранних сроков и до момента родов.

На столь раннем сроке будущей маме нужно максимально беречь себя, так как эмбрион еще очень слаб и уязвим. Дальнейшие плановые УЗИ будут выполняться только по поверхности живота матери.

УЗИ при беременности по триместрам

УЗИ при беременности проводится трижды — по 1 разу в каждом триместре при условии отсутствия каких-либо патологий беременности.

Особенности УЗИ 1, 2, 3 триместров >>

Также проводится УЗИ перед родами. С его помощью определяется вес ребенка, его состояние и предлежание. В большинстве случаев устанавливается головное предлежание плода. Это означает, что малыш наплавлен головкой вниз для скорого правильного прохождения по родовым путям.

При этом не исключаются случаи тазового (ягодичного, ножного или смешанного) предлежания. В таких ситуациях малыши могут быть расположены под прямым или другим углом к родовым путям. До родов плод еще может перевернуться. Если этого не произошло, принимается решение о кесаревом сечении.

Первичная консультация врача узи-диагноста

от 2000 ₽

Наши сонологи имеют большой опыт в диагностике, лечении и координации ухода за пациентами.

Плановые УЗИ при беременности

Наиболее удачными сроками для проведения обследования во время беременности являются:

• 12 — 14 неделя,
• 22 — 24 неделя,
• 31 — 32 неделя.

УЗИ при беременности на сроке 12-14 недель позволяет гинекологу получить данные о предполагаемой дате родов (ПДР). В этот период выполняется скрининговое УЗИ при беременности, которое помимо ультразвуковой диагностики включает в себя также сдачу анализа крови. УЗИ определяет частоту сердечных сокращений, длину носовой кости и копчиково-теменные размеры плода (расстояние от макушки до копчика). Это исследование на определение вероятности болезни Дауна. Подобные отклонения встречаются редко.

На сроке 22-24 недели УЗИ играет важное значение для определения или исключения пороков развития беременности. Оно помогает более точно определить срок беременности и даже узнать пол малыша. Часто ребенок закрывает половые органы и продолжает сохранять интригу для будущих родителей до следующего УЗИ, а иногда и до рождения.

Диагностика помогает убедиться в жизнедеятельности плода и исключить замершую беременность. УЗИ плода определяет частоту сердцебиения, длину бедренной кости, объем головы, копчиково-теменные параметры, вес малыша, локализацию внутренних органов (желудок, легкие, почки и т.д. ). Плод продолжает увеличиваться и развиваться.

УЗИ при беременности на сроке 31-32 недели оценивает двигательную активность плода и маточно-плацентарный кровоток. Отслеживается темп роста малыша, его пропорции и возможные проблемы со здоровьем, например, гипоксия (кислородное голодание). Дополнительно проводится УЗИ доплера при беременности, которое детально отслеживает сердечно-сосудистую деятельность плода. Другое название исследования – УЗИ сердца плода при беременности.

УЗИ плода при беременности на этом сроке позволяет оценить состояние околоплодных вод и плаценты, исключить ее преждевременное старение. Своевременное выявление проблем помогает выбрать время для благополучного родоразрешения раньше стандартного срока (40 недель).

Маловодие или быстрое старение плаценты часто требуют проведения кесарево сечения. Будущей маме не стоит волноваться, опытные врачи сделают все необходимое для нее и ребенка. Если роды будут намечены на период 36 недель и позднее, то рожденный малыш будет считаться не недоношенным, а досрочно родившимся. Он уже сможет самостоятельно дышать, питаться и привыкать к жизни вне утробы матери.

При нормально протекающей беременности этого количества достаточно — такие рекомендации дает Всемирная организация здравоохранения. Если выявлены какие-либо отклонения в развитии плода или беременность протекает с проблемами здоровья у женщины, то УЗ-диагностику можно делать чаще.

Виды УЗИ для беременных

риместр	Что показывает	Норма	Расшифровка	Фото
I (Первое плановое УЗИ)	КТРБПРДлина бедра  ТВП ЧСС	43-84 мм.21 мм.7-10 мм.  < 2,7 мм. 160 уд./мин.	Копчико-теменной разрезБипариетальный размер головкиДлина бедренной кости  Толщина воротникового пространства Частота сердечных сокращений
II (Второе плановое УЗИ)	ЛЗРГБПРОГ  ОЖ Плечо Длина бедра Голень	60-72 мм. 49-54 мм.166-200 мм.  135-181 мм. 28-35 мм. 31-42 мм. 28-37 мм.	Лобно-затылочный размер головыБипариетальный размер головыОкружность живота  Объем живота Длина плеча Длина бедра Длина голени
III (Третье плановое УЗИ)	БПРОГОЖ  ЛЗ	75-89 мм.283-325 мм.258-314 мм.  95-113 мм.	Бипариетальный размер головыОкружность головыОкружность живота  Лобно-затылочные параметры

3Д УЗИ при беременности

3Д УЗИ при беременности – это возможность детального изучения не только патологий (если они имеются), но и внешности ребенка. Трехмерное изображение может наблюдать сама беременная. Она увидит своего малыша в реальном времени, впервые визуально познакомится с ним. Выполнять 3D УЗИ при беременности можно не ранее 24 недель. Частота и мощность звуковых волн не отличается от параметров стандартного УЗИ.

4Д УЗИ при беременности

Также можно сделать 4Д УЗИ при беременности. Четырехмерное сканирование даст еще более детальное отображение плода, а будущие родители смогут проникнуться еще больше по отношению к ребенку, который скоро появится на свет. 4D УЗИ при беременности можно сохранить на съемный носитель. Диагностика и сохранение видео проводятся платно.

В нашем медицинском центре УЗИ при беременности проводится на современном высокоточном оборудовании с использованием 4D реконструкции, во время сеанса пациентки не ощущают какого-либо дискомфорта, исследование длится 30-45 минут, предварительный диагноз становится известен сразу. Кабинет оснащен дополнительными мониторами — обследование вы видите самостоятельно. По вашему желанию обследование можно записать на диск DVD.

Миф о вреде УЗИ во время беременности

Среди будущих мам и пап по-прежнему существует миф о вреде УЗИ во время беременности.

Некоторые родители даже отказываются от проведения исследования плода, не осознавая, что с помощью этого исследования можно выявить пороки развития плода, хромосомную патологию, например, синдром Дауна. За все время проведения УЗИ при беременности не было доказано ни одного случая негативного влияния на развитие плода и состояние матери. Хотя мера хороша во всём, но при нормальном течении беременности и отсутствии показаний Всемирная организация здравоохранения рекомендует делать УЗИ не более 3-4 раз за беременность.

Еще на этапе планирования беременности также может потребоваться проведение УЗИ. Ультразвуковая диагностика поможет отследить овуляцию, определить состояние матки и яичников, исключить возможные патологии и гинекологические заболевания, препятствующие зачатию.

Сделать УЗИ при беременности в СПб можно в нашем медицинском центре, где имеется новейшее оборудование и работают первоклассные узисты.

Обследоваться во время беременности и делать анализы нужно для того, чтобы вовремя заметить возможные нарушения и не доводить ситуацию до запущенной.

Помимо ультразвукового сканирования и анализов крови, в медицинском центре также проводятся анализы на гормоны, изучение состава мочи и прочие виды лабораторных исследований, необходимых для оценки здоровья во время беременности.

Содержание статьи:

• Когда делать УЗИ во время беременности
• УЗИ при беременности по триместрам
• Плановые УЗИ при беременности
• Виды УЗИ для беременных
• 3Д УЗИ при беременности
• 4Д УЗИ при беременности
• Миф о вреде УЗИ во время беременности
• Цены
• Преимущества клиники
• Врачи
• Акции

Как измерить длину темени-крестца (CRL) во время беременности?

Медицинские работники используют различные формулировки для расчета значения.

Подтверждено исследованиями

MomJunction считает, что предоставляет вам достоверную информацию, подкрепленную исследованиями. В соответствии с нашими строгими требованиями редакционной политики мы основываем наши статьи о здоровье на ссылках (цитатах), взятых с авторитетных сайтов, международных журналов и научных исследований. Однако, если вы обнаружите какие-либо несоответствия, не стесняйтесь писать нам.

Изображение: Shutterstock

Длина от темени до крестца или CRL — это измерение плода сверху вниз. В этом посте мы объясним, как измерить длину темени-крестца во время беременности.

Во время беременности врач может назначить несколько различных анализов, сканирований или процедур для обеспечения правильного роста и безопасности развивающегося плода .

Врач предлагает эти тесты на основании генетики, истории болезни и других осложнений, связанных с беременностью. Тем не менее, CRL является жизненно важной процедурой, которая помогает оценить рост и развитие ребенка. Читайте дальше, чтобы узнать больше о CRL, что он говорит о ребенке и как он измеряется.

Что такое CRL?

CRL или длина от темени до крестца представляет собой измерение плода или С-образного эмбриона сверху вниз или от темени до крестца, исключая конечности. Это ультразвуковое сканирование является одним из жизненно важных мероприятий, необходимых для дородовой помощи в течение первого триместра, и проводится примерно между шестью и тринадцатью неделями.

Расстояние от макушки до крестца, также известное как наибольшая длина (GL), является точным измерением в сантиметрах для определения возраста ребенка . Это также помогает определить точный срок беременности, что помогает врачам больше узнать о здоровье ребенка, а также определить дату родов (1) (2).

Связанный: Таблица продуктов питания и рецепты для 6-месячного ребенка

Что CRL расскажет вам о здоровье ребенка?

Изображение: Shutterstock

Сканирование CRL позволит врачу узнать о ранних стадиях развития вашего ребенка. Некоторые из них включают:

• Отслеживание частоты сердечных сокращений: Частота сердечных сокращений эмбриона в возрасте 6-6,2 недель составляет около 100 ударов в минуту или ударов в минуту, а между 6,3 и 7 неделями она увеличивается до 120-160 ударов в минуту (3). Ваш врач будет отслеживать это по длине темени и крестца и возрасту беременности, чтобы определить, насколько здоров ваш ребенок.

• Выявление осложнений: Сканирование помогает выявить сложности, которые могут возникнуть на ранних сроках беременности. Например, если MSD (средний диаметр плодного яйца) – CRL = менее 5 мм, риск потери беременности составляет около 8%. Если разница между MSD и CRL составляет от 6 до 10 мм, риск составляет 3-4%. А если больше 10 мм, то потери будут меньше 1% (4). Своевременное выявление этих признаков поможет вам избежать дополнительных осложнений.

Связанные: 5 стадий беременности: развитие и изменения по месяцам потеря (5). Именно поэтому врачи продолжают контролировать длину и массу на протяжении всей беременности.

• Распознавание аномалий: Сравнение CRL и среднего диаметра плодного яйца помогает обнаружить задержку роста плода. Следовательно, ультразвуковой скрининг в течение первого триместра также помогает врачу выяснить, есть ли какие-либо хромосомные аномалии и риски, такие как синдром Патау, синдром Дауна и синдром Эдвардса (6).

Изображение: Shutterstock

После первого триместра CRL может быть неточным измерением, поскольку ребенок увеличивается в размерах и становится активным. Итак, некоторые другие акушерские ультразвуковые исследования используются для наблюдения за такими аспектами, как длина бедренной кости, окружность живота и бипариетальный диаметр плода (7).

Связанный: Синдром Дауна у младенцев: причины, симптомы и лечение

Как измеряется CRL?

Врачи используют различные составы для оценки CRL, гестационного возраста и других аспектов. Одним из них является простое математическое уравнение для определения срока беременности с использованием CRL. В соответствии с этим срок беременности равен шести неделям плюс длина макушки-крестца, умноженной на количество дней [GA = 6 недель + (CRL x дни)] (2).

В дополнение к этому врачи используют диаграмму длины от темени до крестца в качестве эталона для проведения первичной оценки. Пример такого графика Монаша приведен ниже (8).

CRL (mm)	GA (wks, days)	GA (days)
1.0 mm	6W1D	42.9
1.5 mm	6W1D	43.3
2,0 мм	6W2D	43,7
2.5 mm	6W2D	44.1
3.0 mm	6W3D	44.5
3.5 mm	6W3D	45.0
4.0 mm	6W3D	45.4
4. 5 mm	6W4D	45.8
5.0 mm	6W4D	46.2
5.5 mm	6W5D	46.6
6.0 mm	6W5D	47.0
6.5 mm	6W5D	47.4
7.0 mm	6W6D	47.8
7.5 mm	6W6D	48.2
8.0 mm	7W0D	48.6
8.5 mm	7W0D	49.1
9.0 mm	7W0D	49.5
9.5 mm	7W1D	49.9
10.0 mm	7W1D	50.3
10.5 mm	7W2D	50.7
11.0 mm	7W2D	51.1
11.5 mm	7W3D	51.5
12.0 mm	7W3D	51. 9
12.5 mm	7W3D	52.3
13.0 mm	7W4D	52.7
13.5 mm	7W4D	53.2
14.0 mm	7W5D	53.6
14.5 mm	7W5D	54.0
15.0 mm	7W5D	54.4
15.5 mm	7W6D	54.8
16.0 mm	7W6D	55.2
16.5 mm	8W0D	55.6
17.0 mm	8W0D	56.0
17.5 mm	8W0D	56.4
18.0 mm	8W1D	56.8
18.5 mm	8W1D	57.3
19,0 мм	8W2D	57,7
19,5 мм	8W2D	58,1
20. 0.0 ММ.0085
20.5 mm	8W3D	58.9
21.0 mm	8W3D	59.3
21.5 mm	8W4D	59.7
22.0 mm	8W4D	60.1
22.5 mm	8W5D	60.5
23.0 mm	8W5D	60.9
23.5 mm	8W5D	61.4
24.0 mm	8W6D	61.8
24.5 mm	8W6D	62.2
25.0 mm	9W0D	62.6
25.5 mm	9W0D	63.0
26,0  мм	9W0D	63,4

ГВ: гестационный возраст, W: недели и D: дни.

Диаграмма считается точной для 6-9 недель периода беременности. Тем не менее, вы не должны полностью полагаться на него, так как это только приблизительное значение. Поскольку каждая беременность отличается, вы можете столкнуться с множеством различий. Поэтому всегда лучше проконсультироваться с врачом и получать регулярные отчеты о здоровье вашего ребенка, чем полагаться только на диаграммы.

Пробовали ли вы оценить здоровье вашего ребенка с помощью показателей CRL? Сообщите нам о своем опыте.

1. Указан ли в CRL пол?

Пол плода можно надежно рассчитать, если КТР ≥60 мм (гестационный возраст ≥12+2). Мужской пол можно определить, даже если CRL составляет ≥55 мм. Однако. если CRL меньше 50 мм (гестационный возраст (9)).

2. Могут ли измерения CRL быть неправильными?

Иногда CRL может быть неправильно рассчитан. значительные погрешности в расчете гестационного возраста плода, поэтому для повышения точности измерений специалисты используют следующие пять критериев (10):

• Точное увеличение изображения на скане
• Нейтральность плода
• Горизонтальное положение плода
• Точное размещение штангенциркуля
• Наличие кармана околоплодных вод под корончатым подбородком плода

длина плода при беременности является важной процедурой, используемой для измерения длины плода. Ультразвуковое сканирование позволяет врачам определить развитие плода, оценивая его длину от макушки до крестца. Сканирование проводится на ранней стадии развития и помогает врачам выявлять осложнения, контролировать рост плода и отслеживать частоту сердечных сокращений. Врачи также используют CRL для оценки срока беременности. Обычно они обращаются к стандартной карте, чтобы узнать срок беременности плода; однако, поскольку каждая беременность индивидуальна, значения гестационного возраста могут отличаться от приведенных в таблице. Таким образом, лучше проконсультироваться с врачом по всем вопросам, а не полагаться только на карту.

Основные указания

• Оценка CRL проводится в первом триместре для измерения длины тела ребенка и определения срока родов на основе результатов.
• Оценка основана на формулах и таблице длины от темени до крестца.
• Помимо гестационного возраста, врачи также могут оценить частоту сердечных сокращений ребенка и общее развитие с помощью сканирования CRL.

Ссылки:

Статьи MomJunction написаны на основе анализа исследовательских работ авторов-экспертов и учреждений. Наши ссылки состоят из ресурсов, установленных властями в соответствующих областях. Вы можете узнать больше о достоверности информации, которую мы представляем в нашей редакционной политике.

1. Хилл, Массачусетс (2019, 4 марта) Эмбриология Длина от темени до крестца.
2. Харева Д.Х., Лазарусли И.А., Сурьясари; Автоматическая оценка гестационного возраста на основе длины крестца и гестационного мешка; Journal of Image and Graphics (2016)
3. С. К. Роджерс, К. Чанг, Дж. Т. ДеБарделебен и М. М. Хорроу; Нормальные и аномальные результаты УЗИ в раннем первом триместре беременности: обзор рекомендаций консенсусной группы Общества радиологов по ультразвуку 2012 г .; Радиологическое общество Северной Америки (2015 г.)
4. С. Мукерджи; Сроки задержки беременности до выкидыша; Высшая школа Университета Вандербильта (2014 г. )
5. А. Курьяк, С. Купесич, Дж. М. Каррера и Б. Ахмед; Ультразвуковая оценка аномальной ранней беременности; Журнал школы Дональда по ультразвуку в акушерстве и гинекологии (2008 г.)
6. Синдром Дауна; Центр пренатальной ультразвуковой диагностики
7. W. Akhtar et al.; Сонографические карты биометрии плода для пакистанской когорты; Журнал здравоохранения Восточного Средиземноморья (2011 г.)
8. П. Дельпахитра и др.; Справочная таблица УЗИ, основанная на датах ЭКО для оценки гестационного возраста на сроке беременности 6–9 недель; ISRN Акушерство и гинекология (2012)
9. Marek Lubusky et al; Ультразвуковая оценка пола плода в 12-14 недель; Национальная медицинская библиотека (2012)
10. Доминик Якубовск и др.; Измерение длины темени-крестца — критерии ISUOG и клиническая практика; Ginekologia Polska (2020)

Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже.

• Рецензент
• Автор

Шиха — писатель, ставший помощником редактора в MomJunction. Получив сертификат в области коучинга отношений, ее основной интерес заключается в написании статей, которые направляют пары через их ухаживание к браку и рождению детей. Она также специализируется на детских именах. Будучи аспирантом отдела кадров Технологического университета имени Джавахарлала Неру, она любит понимать людей и их взаимоотношения. Это отражается на ее отношениях…
Просмотр профиля ›

Доктор Шалини М.А. является специалистом по фертильности с более чем семилетним опытом работы в области оценки бесплодия, ВМИ, ЭКО, лапароскопии, беременности с высоким риском и ухода за подростками. В настоящее время доктор Шалини управляет собственной клиникой в ​​Тумкуре, штат Карнатака, и представила несколько научных работ и получила награды за свой вклад, последняя из которых — «День цикла, уровень эстрадиола, толщина эндометрия и…
Просмотр профиля ›

• Ребенок сосет руку: причины, риски и как с этим бороться

• Сосущая рука ребенка: причины, риски и способы борьбы с этим

• Гидроцефалия у младенцев: причины, симптомы и лечение

• Гидроцефалия у младенцев: причины, симптомы и лечение0003

• Увеличение веса в первом триместре: норма и риски

• 6 советов, как увеличить шансы забеременеть при СПКЯ

• 6 советов, как увеличить шансы забеременеть при СПКЯ

  3
  СРК при беременности: причины, симптомы, диагностика и лечение

• СРК при беременности: причины, симптомы, диагностика и лечение

• Детский парашютный рефлекс: определение, возраст, рефлекторный тест и многое другое

• Рефлекс с парашютом детского парашюта: определение, возраст, рефлексный тест и больше

• 4 Чудесные эффекты слушания музыки во время беременности

• 4 Чудесные эффекты слушания во время беременности

• Вирусные высыпания в детстве. : Типы, советы по лечению и профилактике

• Вирусная сыпь у младенцев: типы, советы по лечению и профилактике

Новые уравнения длины темени-крестца в первом триместре от общей популяции во Франции — полный текст — Fetal Diagnosis and Therapy 2012, Vol. . 32, № 4

Введение: Цель этого исследования состояла в том, чтобы получить точные данные о биометрических измерениях плода, в частности о длине темени-крестца (CRL). Наши результаты были тщательно сопоставлены с уравнениями, найденными в литературе. Материалы и методы: Однооператорные измерения 2123 спонтанных беременностей в общей популяции Франции позволили установить новые статистические взаимосвязи между возрастом плода (FA) и CRL. Были проведены сравнения с измерениями, полученными в результате 402 экстракорпоральных оплодотворений (ЭКО), для которых были известны FA. Гетероскедастическая и робастная регрессии сравнивались путем перекрестной проверки и изучались ошибки предсказания. Все ультразвуковые измерения проводились при стандартном наблюдении беременных без каких-либо дополнительных особенностей. Результаты: Из очищенной подвыборки из 513 спонтанных беременностей мы сообщили о хорошем моделировании роста эмбриона первого срока, с уравнениями и прогнозами стандартных отклонений, согласующимися с объективными данными для ЭКО. Наиболее точные измерения CRL были предсказаны для FA 49 дней. Обсуждение: Наши результаты позволяют в будущем выявлять аномалии развития плода с использованием Z-показателей в течение первого триместра.

Введение

Получение точных уравнений роста и датирования с помощью ультразвуковых измерений длины темени-крестца (CRL) плода в течение первого триместра имеет большое значение, особенно для диагностики задержки роста. Временное окно для скрининга находится во время и на границе первого триместра, для гестационного возраста (ГВ) от 11 недель + 0 дней до 13 недель + 6 дней (CRL от 45 до 84 мм) [1]. На сегодняшний день наиболее согласованная ссылка в отношении CRL в зависимости от возраста плода (FA) (FA = GA – 14) была предложена Робинсоном [2] в 19 исследованиях.73 на основе измерений, проведенных среди населения Австралии. Независимо от их достоверности, данные Робинсона были получены с использованием ультразвуковых технологий, отличных от современных широко используемых ультразвуковых устройств. Учитывая большое потенциальное влияние ультразвуковых измерений на медицинские решения, принимаемые в процессе диагностики анеуплоидии, крайне важно получить более точные сведения о вариациях CRL при использовании современных ультразвуковых технологий. Наше исследование вариабельности CRL в течение первого триместра у населения Франции в целом дополняет результаты Salomon et al. [3] относительно второго и третьего триместров.

После Робинсона [2] было предложено несколько кривых CRL. Хэдлок и др. [4] опубликовали уравнение, объединяющее данные вагинальных измерений, а Verwoerd-Dikkeboom et al. [5] предложил уравнение, полученное с данными, полученными в результате трехмерных измерений. В 2008 г. Вербруг и соавт. [6], а в 2010 г. Papaioannou et al. [7] создали новые карты, основанные на мультиэтнических выборках, взятых несколькими операторами с помощью различных устройств. В 2010 году Пексстерс и соавт. [8] построили мультиоператорную кривую на популяционной выборке, близкой к используемой в нашем исследовании. Настоящая работа обеспечивает внешнюю проверку этих последних диаграмм в первом триместре и предлагает использование наших уравнений в рутинном скрининге анеуплоидии плода. Более того, наша работа впервые предлагает моделирование стандартных отклонений, что является обязательным шагом к определению нормальных параметров роста плода.

Материалы и методы

Данные

Эта работа была проведена в полном соответствии с французскими этическими принципами.

Ультразвуковые измерения 402 беременностей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) были выполнены одним оператором (Б. Б.) в центрах сканирования в Ницце и Монако в период с февраля 1989 г. по сентябрь 2010 г. В этой выборке нежизнеспособные эмбрионы были исключены. Было 78 (19,4%) многоплодных и 8 (1,99%) тройных беременностей. В случае многоплодной беременности оставляли только одно измерение эмбриона, выбранное случайным образом. Сравнение CRL между одноплодной и многоплодной беременностью проводили с использованием тестов Уилкоксона и Чоу. Критерий знакового ранга Уилкоксона сравнивает две выборки и проверяет, различаются ли средние значения генеральной совокупности [9].]. Это стало возможным, поскольку распределение FA было сходным между группами. Однако, поскольку CRL явно зависит от FA, тест Чоу оказался более подходящим, так как он сравнивает моделирование CRL как функции от FA и проверяет, можно ли применить одну и ту же регрессию к обеим выборкам или нужны две разные модели [9,10]. ,11,12].

Общая популяционная выборка состояла из 2123 спонтанных беременностей, обследованных в одном центре (Lambersart) одним оператором (M. C.) в период с января 2007 г. по февраль 2011 г. Беременности от ЭКО были исключены. Для максимально точного определения даты оплодотворения мы учитывали только беременности женщин, имевших регулярные менструации, с четко известной и выраженной продолжительностью цикла, знавших дату последней менструации и не находившихся на контрацепции. не менее чем за 3 месяца до беременности. Поскольку хорошо известно, что измерения CRL менее точны для крупных эмбрионов, были введены только значения CRL <85 мм. В общей сложности 513 беременностей соответствовали нашим критериям отбора и были подсчитаны. Поскольку течка наступает за 14 дней до менструации, а не в середине менструального цикла (из-за задержки овуляции [13]), 0-й день жизни плода был определен как 14 дней до следующей расчетной менструации. При многоплодной беременности регистрировали измерение только 1 эмбриона.

Поскольку во время последующих посещений иногда проводилось несколько обследований, в набор данных было включено только измерение, сделанное во время первого обследования. И ЭКО (образец B.B.), и спонтанная беременность (образец M.C.) были выполнены с использованием устройств одного и того же производителя: Kretz/General Electric. Измерения ЭКО (образец B.B.) были получены с помощью различных версий Kretz Voluson 530, 730, Expert, General Electric E8 (с 16 февраля 1989 г. по 17 сентября 2010 г.) и измерения спонтанной беременности (образец M.C.) с помощью Kretz Voluson Expert V5 ( со 2 января 2006 г. по 1 января 2007 г.) и General Electric E8 (со 2 января 2008 г. по 23 декабря 2010 г.). Измерения проводились и регистрировались с помощью программного обеспечения MEDIS PHINX (http://www.isisphinx.com/), которое позволяет точно собирать клинические данные во время ультразвукового исследования.

Метод измерения длины эмбриона был оптимизирован для каждого исследования с учетом размера эмбриона и преобладающих технических условий. При размере плода <20 мм измеряли длину от шеи до крестца [8]. Производимые измерения максимально приближены к сагиттальному сечению (для мелких эмбрионов этот критерий менее важен). В большинстве случаев сагиттальный разрез часто получали с помощью 2D-сканирования через вагинальный или абдоминальный доступ. В случае затруднений сагиттальный срез получали с помощью 3D-съемки [6] (рис. 1). Для CRL <45 мм используемое измерение было почти по существу измерением эмбриона в сгибании. Для большей длины мы искали нейтральное положение с наличием треугольника амниотической жидкости между подбородком и грудиной.

Рис. 1

Новые уравнения CRL первого члена: ультразвуковые изображения, иллюстрирующие измерения длины эмбриона. Сагиттальные срезы 8-мм ( а ) и 38-мм эмбриона ( б ). c Сагиттальный срез 38-мм эмбриона, построенный в трехмерном режиме на основе 3D-изображения.

Критерии качества, определенные для показателей CRL, были следующими: Для CRL <45 мм (рис. 2a)

Рис. 2

Новые уравнения первого члена CRL. Ультразвуковая картина, иллюстрирующая критерии качества CRL <45 мм (19мм; a ) и >45 мм (59 мм; b ).

(1) Сагиттальный разрез: визуализация четвертого желудочка и места отхождения пуповины с последующим добавлением позвоночника и полового бугра.

(2) Благоприятное размещение калиперов: макушка и круп были четко очерчены, без краевого контакта, а калиперы располагались на внешней стороне интерфейса (наибольшая длина). Обратите внимание, что в этом возрасте наибольшая длина достигается при размещении цефалического калипера в области соединения макушки и шейки [8].

(3) Увеличение: изображение плода, заполненное не менее чем на 3/4 экрана

Для CRL >45 мм (рис. 2б)

(1) Плод в нейтральном положении: наличие треугольника амниотической жидкости между подбородком и грудиной.

(2) Сагиттальный разрез: видны твердая пластинка или носовая кость, рахис и половой бугор (рис. 2).

(3) Удобное расположение суппортов: как в предыдущем случае.

(4) Масштаб: как в предыдущем случае.

Для очистки данных мы использовали непараметрические пределы допуска [14,15]. В этом контексте, если согласованные эталонные значения для параметра, распределенного по Гауссу, обычно находятся между –2SD и +2SD (95% всего населения), для негауссовского распределенного параметра, как, вероятно, и здесь, консенсусного диапазона нет [16]. 3-й и 97-й, или 5-й и 95-й, или 10-й и 90-й процентили были выбраны в качестве референсных значений в соответствии с исследуемым биологическим или физиологическим параметром, таким образом исключая 6, 10 или 20% населения с экстремальными значениями [17,18, 19]. Мы выполнили предварительную надежную регрессию, которая не чувствительна к выбросам, и предоставили веса, которые использовались для очистки данных. Это привело к тому, что мы исключили 8,4% беременностей с крайними значениями, 3,9% беременностей.% выше и 4,5% ниже.

Математические методы

Регрессии

Было протестировано несколько регрессионных моделей. Численные тесты, основанные на сравнении статистик R ² , привели нас к уравнениям роста, в которых CRL описывался полиномами 2-й степени в FA. Были проведены тесты значимости Фишера для коэффициентов высшей степени, которые показали значимые коэффициенты. Выбор полиномов степени 2 позволил избежать подгонки модели к данным и согласовывался с настройками, использованными Robinson [2], Verwoerd-Dikkeboom et al. [5] или Pexsters et al. [8]. Папайоанну и др. [7] использовали полином степени 2 в FA для описания квадратного корня CRL.

В то время как классические оценки методом наименьших квадратов предполагают постоянную дисперсию остатков, расхождение между прогнозами и наблюдениями явно зависело от FA во время измерения в нашем случае. Таким образом, мы скорректировали гетероскедастичность, чтобы учесть различные флуктуации остатков и получить уравнение для последних. Поэтому мы применили обобщенные регрессии наименьших квадратов [9,20]. Моделирование стандартного отклонения было очень важным, поскольку нашей целью было дальнейшее определение Z-показателей и нормальных параметров.

В нашем наборе данных обнаружены выбросы из-за, среди прочего, неточностей в отношении времени оплодотворения, что может поставить под угрозу качество результатов регрессии. Надежные методы регрессии, которые мы использовали, разработаны так, чтобы быть нечувствительными к наличию выбросов [12,21]. Мы использовали функцию lmRob из надежного пакета R Cran [22]. Исследование было завершено моделированием дисперсии остатков во времени. Кроме того, наблюдения, соответствующие CRL <45 или >45 мм, были перевзвешены таким образом, чтобы эти два периода имели одинаковое значение в регрессии.

Аналогичная методология использовалась для получения уравнений датирования, где FA предсказывается как функция CRL.

Наконец, мы также рассмотрели смеси регрессий и искали точки разрыва в развитии плода. Это обеспечивает альтернативу уравнениям роста, которые в настоящее время встречаются в литературе, в попытке лучше понять наблюдаемую кривизну данных. Мы использовали пакет FlexMix [23] для разделения выборки на две группы, по которым оцениваются регрессии.

Валидация результатов

Мы рассмотрели два критерия для сравнения результатов, полученных с помощью различных регрессий. Перекрестная проверка выявила методы с хорошей предсказательной силой; изучение различий между прогнозами и измерениями дало информацию о точности прогнозов.

Идея перекрестной проверки заключалась в том, чтобы разделить наблюдения на две выборки: первая, обучающая выборка, использовалась для получения формулы регрессии, выражающей объясняемую переменную как функцию независимых переменных; объясняющие переменные второй выборки, тестовой выборки, использовались в этих регрессиях для прогнозирования объясняемой переменной. Эти прогнозы сравнивались с истинными измерениями. Мы выбрали перекрестную проверку с исключением одного, которая использует тестовые выборки размера 1 и повторяет процедуру, последовательно исключая каждое наблюдение из обучающих данных. Мы сделали это для каждой предложенной регрессии (гетероскедастической, робастной, кривой Робинсона) и ранжировали методы в соответствии с тем, сколько раз их предсказания были наиболее точными.

Чтобы убедиться, что методы не работают слишком плохо, когда они не обеспечивают наиболее точных прогнозов, мы также изучили распределение отклонений между прогнозами и измерениями.

Результаты

Уравнения роста беременностей ЭКО

Из 402 беременностей было 78 (19,40%) многоплодных беременностей и 8 (1,99%) тройных беременностей. Предварительные испытания [Уилкоксон и Чоу, для получения дополнительной информации см. электронные дополнительные материалы (ESM) на сайте www.karger.com?doi=10.1159./000339272] показали, что многоплодная беременность не требует отделения от одноплодной беременности и что меры, принятые в Ницце и Монако, можно рассматривать одновременно. Точно так же было проверено, что изменения в машинах за 21 год измерений не оказали существенного влияния.

Были выполнены гетероскедастическая и робастная регрессии. Мы провели перекрестную проверку с полученными регрессиями (таблица 1). В глобальном масштабе при рассмотрении уравнений роста робастная регрессия дала лучший прогноз в 64,56% случаев:

Таблица 1

Сравнение различных уравнений роста по данным ЭКО

CRL = –3,3108 — 0,2087 FA + 1,5250 10 ^–2 FA ² (1)

с R ² % = 907% = 907% = 907% = 907%.

σ ² = 46,2354 – 2,0194 FA + 0,0230 FA ²

Табличные значения приведены в ESM.

Мы использовали надежные тесты, которые обобщают тест Вальда для линейной гипотезы [12]. Все нулевые предположения о том, что коэффициенты в уравнении 1 равны коэффициентам Робинсона, Пексстерса или Фервурда-Диккебума, были отвергнуты с p-значением p < 0,01.

Перекрестная проверка (таблица 1) показала, что CRL, предсказанный с помощью нашей модели, был ближе к истинным значениям в 64,56, 67,72, 63,68 и 54,56% случаев по сравнению с предсказаниями Робинсона, кривой Папаиоанну, кривой Пекстерса и Фервурда-Диккебума. кривой соответственно. Ошибки прогнозирования с уравнением 1 также имели меньшее стандартное отклонение (3,43 мм).

Уравнение роста для спонтанных беременностей

Используя ту же методологию, что и выше, мы выполнили гетероскедастическую и робастную регрессию с показателями CRL для спонтанных беременностей.

CRL = –4. 1212 – 0.1824 FA + 0.0148 FA ² (2)

with R ² = 78.48%

σ ² = –53.1054 + 2.5634 FA – 0.0189 FA ²

Также был определен 95% доверительный интервал (ДИ) CRL:

ДИ = [–4,1212 – 0,1824 FA + 0,0148 FA ²

± ĸ × (–53,1054 + 2,5634 FA – 0,0189 FA 2 ^{FA /2} ]

Константа ĸ была откалибрована таким образом, чтобы 95% наблюдений были включены в доверительный интервал, таким образом, ĸ = 1,85.

Эту регрессию 2 сравнивали с уравнениями Робинсона, Папайоанну, Пексстерса и Фервурда-Диккебума, а также с уравнением 1 (полученным с помощью ЭКО). Надежные тесты типа Вальда [12] показали, что с учетом дисперсии наших наблюдений наше уравнение 2 можно считать значительно отличающимся от регрессии Робинсона (p = 0,0261). Сравнение с уравнением роста Робинсона показало, что последнее приводит к завышению FA, когда измерения CRL <45 мм, и занижению CRL между 45 и 84 мм, как подробно описано ниже. Уравнения Пекстерса, Фервурда-Диккебума и уравнение 1 статистически не отличались от уравнения 2 (p = 0,0768, 0,39).69 и 0,8189 соответственно), хотя перекрестная проверка и изучение ошибок между предсказаниями и наблюдениями (таблица 2) показали, что наше уравнение 2 дает более точные предсказания.

Таблица 2

Сравнение различных уравнений роста с данными о спонтанных беременностях

Используя данные о спонтанной беременности, для FA = 28 дней уравнение спонтанной беременности 2 предсказывало CRL = 2,39 мм, в то время как уравнение 1 ЭКО давало CRL = 2,80 мм . Таким образом, разница между двумя уравнениями составляет 0,41 мм. Кривая Робинсона предсказала CRL = 3,23 мм (+0,84 мм) для той же FA (28 дней), что эквивалентно завышению оценки на 1 день, кривая Папайоанну предсказала CRL = 1,86 мм (–0,53 мм), кривая Пексстерса предсказала CRL = 1,16 мм. (–1,23 мм) и кривая Фервурда-Диккебума предсказывали CRL = 2,51 мм (–0,12 мм).

Для FA = 70 дней уравнение спонтанной беременности 2 прогнозировало CRL = 55,77 мм. Мы обнаружили разницу в 1,03 мм с уравнением ЭКО 1, -1,00 мм с кривой Робинсона, -11,11 мм с кривой Папайоанну, -2,03 мм с кривой Пексстерса и -0,35 мм с кривой Фервурда-Диккебума.

Для CRL <20 мм не было отмечено существенной разницы между уравнением 1 ЭКО и уравнением 2 спонтанной беременности (p = 0,8713). Для CRL <20 мм средняя разница между предсказаниями уравнений 1 и 2 составила 0,43 мм (медиана 0,42 мм и стандартное отклонение 0,039).мм, p < 0,05) с разницей менее 1 дня для FA. Таким образом, в этот период данные, предсказываемые этими уравнениями, были либо схожими, либо с пренебрежимо малой разницей (см. таблицы данных в ESM). Однако для CRL ≥20 мм расхождение между уравнениями 1 и 2 несколько увеличилось. Графически (рис. 3b) уравнение ЭКО 1 завышало CRL.

Рис. 3

Новые уравнения роста для первого срока: представлены данные о спонтанных беременностях. Рисунок с данными ЭКО представлен в ESM. a Прогнозы значений CRL с помощью уравнений 1 и 2 (на основе наших данных о спонтанной беременности). b Прогнозы значений CRL с использованием уравнения 2 и моделей Папайоанноу, Пексстерса, Фервурда-Диккебума и Робинсона. 95% доверительный интервал, связанный с уравнением 2, с ĸ = 1,96, показан пунктирными черными линиями.

Стьюдентный тест показал, что для спонтанных беременностей доля завышенных оценок по уравнению 1 ЭКО была статистически выше, чем при использовании уравнения спонтанной беременности 2 (p = 0,0330). Средняя разница между предсказанием CRL по уравнениям 1 и 2 составила 0,9.4 мм, со средним значением 0,94 мм и стандартным отклонением 0,223 мм.

Уравнения датирования: прогнозирование FA с помощью ультразвукового измерения CRL

Сегодня определение FA по ультразвуковому измерению CRL основано на уравнении Робинсона [24] или на уравнении Papaioannou et al. [7] (см. уравнения в ESM). Как и эти авторы, мы решили построить математическую модель на основе наших данных, предсказывающих FA на основе CRL. Действительно, в стохастической ситуации обращение уравнений, связывающих показатели CRL и FA, может оказаться неоптимальным. Мы построили математические модели на основе наших данных, используя те же методы регрессии и процедуры проверки, которые описаны в предыдущих разделах.

Используя данные ЭКО, мы получили уравнение датирования ЭКО для прогнозирования FA из CRL: перекрестная проверка и исследование ошибки предсказания, данные не показаны). Эти уравнения датирования спонтанной беременности были следующими:

и показали относительно небольшую гетероскедастичность.

Критерии Фишера с гетероскедастическими поправками показали, что коэффициенты уравнения 4 и Робинсона [24] статистически различаются (р = 0,0321). Разница между коэффициентами уравнения датирования спонтанной беременности 4 и уравнения датирования ЭКО 3 не была статистически значимой (p = 0,9943). Папайоанну и др. [7] использовали полином степени 2 для выражения FA как функции CRL и CRL ² , поэтому коэффициенты нельзя было сравнивать с коэффициентами уравнения датирования ЭКО 4.

Мы сравнили уравнение 4 датирования спонтанной беременности с уравнением 3 датирования ЭКО, уравнением Робинсона и уравнением Папайоанну (таблица 3). Это сравнение показало, что уравнение 4 для датирования спонтанной беременности и уравнение Папайоанну имеют одинаковую предсказательную силу и эквивалентную точность в предсказаниях. Оба превзошли уравнение Робинсона, но последнее по-прежнему давало правильные прогнозы для CRL> 45 мм со средней ошибкой 3,5 дня (против 3 дней для уравнения 4 и уравнения Папайоанну; рис. 4). Когда мы сравнили уравнение 4 и модель датирования Робинсона, мы получили среднее расхождение в 2,9.9 мм и стандартное отклонение 1,94 для CRL <45 мм (среднее значение: –0,39 мм, SD 0,32 для CRL 45–84 мм). Таким образом, модель датирования Робинсона была более точной для CRL <45 мм, чем для CRL <45 мм.

Таблица 3

Сравнение различных уравнений датирования с данными по спонтанным беременностям различные методы. Мы представили данные выборки спонтанных беременностей.

Оптимальный период для прогнозирования FA с CRL

Из уравнения 3, FA, при котором диапазон доверительного интервала FA, предсказанного на основе CRL, был наименьшим, был получен для CRL = 23,5950 мм, что соответствует FA = 49,38 дней. Стандартное отклонение CRL в это время оценивалось в 1,8292 мм. Это соответствует периоду, когда существует компромисс между измерением большей длины и адекватным положением эмбриона. Около FA = 50 дней эмбрион действительно имеет довольно изогнутую форму и неподвижен.

Точка останова

Поскольку графическое представление CRL с помощью FA (рис. 3a) вызвало точку останова в росте плода, вместо использования полиномов степени 2 для моделирования CRL как функции FA мы стремились воспроизвести кривизну роста кривой путем моделирования точки разрыва между двумя подпериодами. Мы использовали пакет FlexMix [23]. Были получены две группы (рис. 5), которые можно смоделировать с помощью следующих уравнений:

Рис. 5

Новые уравнения CRL первого члена: оценка смешанной линейной регрессии с помощью пакета FlexMix с выявлением двух кластеров. Используются данные ЭКО.

CRL = –21,15 + 0,7642 FA + 2,820 FA ²

CRL = –28,1408 + 0,7106 FA + 7,364 10 ^–3 FA ²

с R ² 2

с R ² . . Оба уравнения показали точку разрыва при FA = 45,56 дней. Методы выделили две выборки из 211 и 359 наблюдений соответственно, в которых различались ФА, причем первая выборка состояла из малых ФА. После точки излома наблюдается ускорение режима роста. Можно считать, что это изменение скорости роста плода может быть связано с лучшим фетальным дренированием, что соответствует началу материнской кровной связи.

Обсуждение

Кривая Робинсона остается исторической точкой отсчета, которая до сих пор широко используется, несмотря на то, что с 1973 года было проведено много других исследований, касающихся этих измерений. Например, с учетом диагностики возможной задержки роста нашей первой целью было предложить новые максимально точные и надежные уравнения роста для моделирования CRL как функции FA с использованием современного оборудования и в соответствии со стандартными процедурами ультразвуковых измерений. Было проведено тщательное статистическое сравнение с уравнениями, найденными в литературе.

Сильной стороной нашего исследования было использование общей популяции, в которой ультразвуковые измерения проводились одним оператором с использованием устройств одного и того же производителя: Kretz/General Electric. Кроме того, для ежедневного сбора данных использовалось соответствующее программное обеспечение, специально разработанное для этой работы. Измерения были оптимизированы путем выбора наилучшего метода, трансабдоминального или трансвагинального УЗИ, для каждого исследования. Сложные измерения выиграли от 3D-реконструкций. Более того, мы использовали явную методологию для очистки наших данных. Статистическая точность наших уравнений была установлена ​​перекрестной проверкой и изучением ошибок различных прогнозов. Сравнение различных прогнозов показало, что для CRL от 45 до 85 мм различия между более старыми и более поздними таблицами были небольшими. Кроме того, в недавних уравнениях использовались большие наборы данных для начального периода, собранные вагинальным доступом. Наши новые формулы позволяют хронологическое наблюдение за эмбрионами с CRL <45 мм. Начало кривой намного точнее, как, например, при рассмотрении прогнозируемого размера через 28 дней после зачатия. Кроме того, мы использовали большой набор данных ЭКО, где дата оплодотворения была точно известна в качестве эталона. Опять же, эти данные были получены от одного оператора, использующего оборудование Kretz/General Electric.

В отношении данного исследования необходимо учитывать определенные ограничения. Первое ограничение касается потенциальной изменчивости данных ЭКО, возникающей в результате использования различных ультразвуковых устройств в течение 21-летнего периода. Хотя мы провели строгий статистический контроль результатов, полученных с разных устройств, мы не можем полностью исключить влияние этой изменчивости. Второе ограничение связано с тем, что хотя ни одна из пациенток, обратившихся в МЦ, не сообщила о выкидыше или других проблемах на ранних сроках беременности, мы не можем исключить, что некоторые потенциально неизвестные аномальные беременности (на момент УЗИ) сохранялись в составе массива данных. . Таким образом, чтобы иметь «нормальные значения», мы исключили экстремальные значения, которые можно рассматривать как аномальные значения.

Мы получили уравнения роста (уравнения 1 и 2) и уравнения датирования (уравнения 3 и 4) для данных ЭКО и спонтанных беременностей. Кроме того, мы предоставили модели эволюции SD, которые позволяют строить доверительные интервалы и Z-показатели, прокладывая путь для проводимой в настоящее время работы по возможному ультразвуковому обнаружению аномального роста плода. Кроме того, мы показали, что лучший период для прогнозирования FA — это измерение эмбрионов с FA ~ 50 дней, когда его размер составляет около 24 мм.

Для CRL <20 мм не было различий между уравнениями, построенными на данных ЭКО, и уравнениями, построенными на данных о спонтанной беременности. Это объективно свидетельствует о том, что возраст, в котором эмбрион размером 1–2 мм становится видимым в плодном мешке, а также рост эмбриона для плодов размером от 1 до 20 мм в среднем одинаковы для двух типов беременностей. Для CRL ≥20 мм небольшое различие между обеими моделями увеличилось, предполагая, что эмбрионы ЭКО могут иметь немного более высокую скорость роста, чем эмбрионы спонтанной беременности, как уже сообщалось [25,26].

Наконец, для практических целей удобны модели, в которых CRL выражается полиномом степени 2. Однако модель с точкой излома показала, что происходит смена режима роста примерно на 46-й день, т.е. когда CRL составляет около 20 мм. Это может соответствовать началу материнской связи.

Благодарности

Мы благодарны Кристиану Дюру за его вклад в оптимизацию акушерской части программного обеспечения MEDISPHINX. До этой работы М.К. и В.К.Т. руководил стажировками Энтони Кузена и Энтони Летандара. Мы благодарим доктора Лорана Саломона и Флориана Одора за интересные обсуждения этого проекта. Английский редактировали д-р Омоладе Алао и г-жа Диала Абу Авад.

Заявление о раскрытии информации

Ни у одного из авторов нет конфликта интересов.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.