Содержание
Обвитие пуповины вокруг шеи плода
Что такое обвитие пуповины
Будущая мама нередко слышит леденящие кровь истории об обвитии ребенка пуповиной. Что это такое? Чем грозит обвитие пуповины? Как его избежать? Можно ли заблаговременно выявить эту патологию? Это лишь немногие из вопросов, на которые приходится отвечать доктору.
Понятия: пуповина, обвитие
В среднем к 14-й неделе беременности окончательно формируются плацента и пуповина – структуры, выполняющие функции обмена между мамой и малышом. После рождения, когда перерезают пуповину, кровообращение плода и плацентарный кровоток оказываются разобщенными. Ребенок начинает жить самостоятельно, и только пупок напоминает о его тесной связи с мамой.
Пуповина – это длинный «канат» (в норме – длиной от 40 до 60 см и толщиной до 2 см), состоящий из соединительной ткани, внутри которого находится одна пупочная вена и две артерии.
Кровь с отработанными продуктами жизнедеятельности малыша поступает в артерии, а затем через плаценту – в организм мамы. Установлено, что длина сосудов генетически обусловлена, то есть будущая мама связана со своим малышом пуповиной такой же длины, как она сама была связана со своей мамой.
Однако, при условии увеличения длины сосудов (чаще это тоже зависит от генов), мы можем столкнуться с проблемой «длинной пуповины» (более 70 см), одним из осложнений которой является обвитие пуповиной частей плода и образование узлов.
Почему же происходит обвитие пуповины?
Мифы: Среди будущих мам бытует поверье: во время беременности нельзя вязать или плести, это чревато обвитием пуповины вокруг шеи плода или возникновением на ней узлов. Примета возникла давным-давно, когда роды принимали повивальные бабки.
Дети с обвитием пуповины вокруг шеи очень часто погибали – в основном из-за отсутствия должного опыта у акушерок. По аналогии с петлей пуповины на шее, «виновным» в обвитии было признано вязание, суть которого и состоит в закручивании петель и ниток. На самом же деле, вязание – отличный способ успокоить нервы, а заодно и подготовить для будущего малыша красивые и теплые «наряды».
Во время беременности женщина часто слышит, что движения, при которых руки высоко подняты, могут привести к обвитию пуповины вокруг тела ребенка. Или что активные занятия гимнастикой могут вызвать обвитие пуповиной. В действительности же вы должны знать, что кратковременные подъемы рук не опасны для вашего малыша. Как и правильно подобранные комплексы гимнастики.
Реальность: В настоящее время предрасполагающими факторами обвития пуповины являются внутриутробная гипоксия плода (нехватка кислорода), частые мамины стрессы (повышенный уровень адреналина в крови), что приводит к чрезмерной подвижности малыша, а наличие многоводия у мамы дает ему возможность выполнять больший объем движений.
Исходя из вышеизложенных фактов, нужно сказать о способности маленького человечка не только «запутывать», но и самостоятельно «распутывать» петли пуповины. Поэтому, будущие мамочки, не пугайтесь, если у вашего малыша определили обвитие пуповины. Самым важным аспектом данной проблемы является состояние ребенка – страдает он от гипоксии или нет.
Как распознать наличие обвития пуповины?
Диагностический алгоритм установления обвития пуповины состоит в следующем. Сначала беременной проводится кардиотокографическое исследование плода (КТГ), в ходе которого выявляется вероятные симптомы обвития пуповины: в этом случае обнаруживается характерный вид кривой КТГ с периодическим урежением числа сердечных сокращений во время шевеления плода. Используя только этот метод, уже можно определить признаки гипоксии.
Затем производится эхографическое исследование – УЗИ (во многих лечебных учреждениях проводят УЗИ без КТГ), в процессе которого уточняются предположение о наличии петель пуповины в области шеи у плода.
Эта манипуляция информативна уже со второго триместра.
Краткость обвития пуповины устанавливается путем цветового доплеровского картирования – исследования, в ходе которого видно, как кровь течет по сосудам, то есть фактически видны сосуды пуповины. Наиболее точным методом в изучении состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока является допплерометрия – определение математических показателей тока крови (его скорости и т.д.).
Если подозревают гипоксию, неполадки в состоянии здоровья плода, то все эти исследования повторяю несколько раз, так как малыш до родов постоянно двигается и обвитие может исчезнуть.
Как обвитие пуповины может повлиять на ход родов?
Обвитие пуповины может быть однократным и многократным, нетугим и тугим, изолированным и комбинированным (вокруг шеи и конечностей плода). Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное, однократное, нетугое обвитие вокруг шеи малыша, что, как правило, не представляет для него опасности.
В случае подтверждения обвития пуповины к моменту родов, в зависимости от его вида, акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии ничем серьезным это ребенку не угрожает.
Сердцебиение плода контролируется в среднем каждые полчаса во время схваток и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствуют норме, врач может применить стимуляцию, чтобы ускорить роды. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней.
Опасным может быть только двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).
Также натяжение пуповины в родах чревато преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение, а если состояние плода стало угрожающим до этого срока, операция могут сделать раньше.
Можно ли избежать обвития пуповины?
Учитывая факторы, предрасполагающие к обвитию пуповины, будущей маме рекомендуется свести к минимуму стрессовые ситуации, почаще дышать свежим воздухом, заниматься гимнастикой, не забывая о дыхательных упражнениях. Все эти меры направлены на то, чтобы ребенок не испытывал недостатка кислорода, то есть гипоксии, которая и вызывает повышенную двигательную активность плода.
Кроме того, нужно своевременно и точно выполнять все назначения врача, проходить обследования – это позволит вовремя заподозрить неполадки, предотвратить нежелательные последствия. А еще будущей маме можно посоветовать не принимать близко к сердцу страшные истории «доброжелателей», не употреблять неизвестные снадобья и не выполнять акробатические упражнения для того, чтобы «снять» петлю пуповины.
Обвитие пуповиныВсе, что связано с детьми до 3-х лет. Обмен родительским опытом. Модератор: beauty admin Чт мар 16, 2006 02:15Zayats писал(а):Юльча-ча писал(а): Заяц, последствия могут быть самые печальные. У нас ожидали тяжелое ДЦП, чего слава Богу, не случилось. А случилось вот что: в результати обвития очень сильно пострадал кишечник — силы организма «спасали» жизненно важные органы, а кишечник остался на периферии. В результате аппендицит (так называемый врожденный), переродившийся в перитонит (в результате халатности? видимо) и как следствие — множество операций, двойная колостомия, толстый кишечник был вырезан. Мой кот будет весить 24 кг!
У нас было двойное обвитие, но не тугое. Поэтому его сразу размотали. Последствия — малой не в зуб ногой, а папа когда при родах это увидел был пару часов зелёным от страха:) На узи мне ничего не сказали.  .. вот пойду к врачу скоро, так спрошу как он это обьясняет.Юльча, сколько ребёнок то перенёс… надеюсь, что сейчас получше? Лёльке 14 (лет),
Айви писал(а): ..и у нас.. И ни одно УЗИ этого не показало…а мож и к лучшему, я бы извелась до родов… Сынуля 2006+
Но слава Богу все нормально… И СЕГОДНЯ НАМ МЕСЯЦ!!! Сынуля 2006+
LACOSTE_SAN писал(а):Но слава Богу все нормально… прыздравляю Уже 3 и завтра 6
Ксюха в пуповине как в паутине была замотана — и вокруг шеи, и между ног, и через плечо последствий(тяжелых) нет, сегодня годик — нормальный ребенок
Фата Моргана писал(а): У меня тоже шейка раскрылась с 5см до 10см за 20 минут сразу после эпидурали, но родовую деятельность она все таки притормаживает — схватки подавляет. У меня раскрытие было, а схватки прекратились. Но все равно — это спасение. У меня последний час схватки шли вообще без перерыва, одна еще не успела пройти — уже следующая накатывала, повеситься можно было.  ♥♥ 1/2006, ♥ 7/2007. ♥ 12/2009
Zayats писал(а): Последствия могут быть в результате гипоксии, а вот гипоксия может быть результатом обвития. У нас была гипоксия, но по другим причинам, ребенок до сих пор в интенсивной терапии, и, на сегодняшний день мы похоже остались без почек, по такому же сценарию, как и у сыночка Юльча-чи.  От функции почек осталось %5 и после полутора месяцев надежды на их восстановление уже не нет.♥♥ 1/2006, ♥ 7/2007. ♥ 12/2009
У моего было обвитие (видимо, перед самыми родами, т.к. последнее узи на 33 неделе не показало). Последствия — небольшая гипоксия, увеличение желудочков мозга (чуть больше нормы)и гипертонус ножных мышц. Внешние проявления — сильная реакция на изменения погоды, видимо, иногда головные боли и повышенная возбудимость в первые месяцы жизни. Слежу теперь, конечно, внимательно, но пока вроде т-т-т.
У меня при рождении было 2ное обвитие пуповины+низкая масса тела(2500), а сейчас мне уже 26, в детстве болела только простудными заболеваниями.  ТТТ. Моя невестка рожала ребенка, с обвитием пуповины вокруг шеи, естественным путем. Малышка жива, здорова, никаких последствий (ТТТ) Я думаю важно то, какая степень обвития пуповиной, как долго ребенок пребывает в состоянии гипоксии, и как хорошо сработают врач акушер-гинеколог+акушерка во время родов, и неонаталоги после родов
Двойное обвитие, шел лбом, а не затылком, тяжелые роды, 3 суток в интенсивной терапии.
Нам на узи поставили двойное обвитие пуповиной, ходили на доплер для подтверждения — все подтвердилось. Родила нормально, последствий вроде нет (ттт).
На УЗИ говорили «пуповина в области шеи», но обвития, мол, нет. было жуткое обвитие. Тройное тугое, еще и на руке. Акушерки в роддоме друг другу рассказывали про это обвитие, гвооря, что такого не видели еще Из-за этого меня очень сильно порезали, но зато у дочки никаких последствий обвития не было.
Часто бывает — у старшего тоже тугое двойное было.
| Новости партнеров |
passion.ru/member15111.html»>LACOSTE_SAN
passion.ru/member15111.html»>Профиль
passion.ru/member6441.html»>JuliaTTT
Лечились ноотропными препаратами, а потом курсами кавинтона, инстенона, массажами. Метеозависимость и головные боли теперь скорее всего, на всю жизнь. Еще наш невролог говорил, что может быть задержка в речевом развитии, но другой врач, который делал УЗИ головного мозга, сказал, что на умственное развитие это не влияет обычно.
Последствий (ттт) вроде нет. На УЗИ ни разу не говорили про обвитие.
passion.ru/member24464.html»>Профиль
На УЗИ перед родами не смотрели. Как результат — во время потуг пережало и сердце остановилось. Ну и асфиксия еще получилась. По акбару 2 балла в общем. Трехразовое обвитие пуповиной.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода – причины и опасность. Что должна делать будущая мамаПуповина или как его называют медики пуповинный канатик – соединительный тяж, который связывает меж собой плод и мать через плаценту. В толщине этого канатика проходит одна вена, снабжающая плод кислородом и питательными веществами, а также две артерии, которые выводят все продукты жизнедеятельности плода. Длина пуповины – от 40 и до 60 см, хотя медики часто сталкиваются со слишком длинной – более 79 см, либо же слишком короткой – до 40 см пуповиной.
Причины обвития плода пуповиной
Такое явление как обвитие пуповины вокруг шеи плода диагностируется при проведении УЗИ и по статистике данный диагноз слышит каждая 5 беременная женщина. Диагноз неприятный, но как говорят медики, до 34 недели срока беременности малыш с легкостью может распутаться сам, но когда это не произошло – при грамотном ведении беременности, наблюдении и родах данная патология не будет проблемой для плода и роженицы.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода может произойти по нескольким причинам и первая из них – слишком длинная, более 70 см. пуповина. Хотя обвитие может иметь место и при нормальной длине пуповины и даже короткой. Причинами в этом случае может быть – чрезмерная активность самого плода в утробе матери, которая спровоцирована стрессовым состоянием матери и повышение уровня адреналина в ее крови. Еще одной из причин есть многоводие – так чем больше у плода пространства, тем выше вероятность обвития его тела пуповиной.
В чем состоит опасность обвития
От обвития пуповиной не может быть застрахован не один ребенок – средств и методов, которые дадут такую гарантию просто не существует. Но в силу причин, которые могут спровоцировать обвитие мамочкам стоит соблюдать определенные правила и принимать в расчет некоторые рекомендации. В первую очередь меньше курить и потреблять алкоголь, больше гулять на свежем воздухе, исключить любой стресс и перенапряжение, которое спровоцирует выброс адреналина в кровь, не пить много жидкости, тем самым, провоцируя многоводие.
Пока плод растет и развивается в утробе матери – обвитие пуповиной любой части его тела не несет для него опасности, поскольку особенность ее строения позволяет закрутить ее в любое положение и не привести к сбою в кровотоке. Но если обвитие пуповины вокруг шеи плода слишком тугое и ребенок просто скован ею – это несет для него опасность в виде кислородного голодания. В отдельных случаях, при слишком тугом обвитии, где длина пуповины короткая – возможно такое явление как ее натяжение и развитие отслоения плаценты. При родах, когда шея плода обвита пуповиной, врачи должны действовать весьма аккуратно и осторожно – при прохождении родовых путей это может стать причиной развития гипоксии или же удушья. В случае особо тугого обвития – медики могут назначать плановое или же внеплановое кесарево сечение.
Главным моментом в данном случае есть не так сам факт обвития пуповиной той или иной части тела плода, а именно развитие по данной причине гипоксии. Самой сложной есть ситуация, при которой развивается пережатие вен и сосудов пуповины и сбой в кровотоке меж плодом и матерью – плод не получает кислорода, питательных веществ, не выводятся продукты обмена и отмечается общая интоксикация плода.
В этом случае плод страдает от нехватки кислорода и это требует постоянного контроля и внимания со стороны медиков. Если гинекологи диагностируют ухудшение состояния ребенка, то на 37 неделе течения беременности может быть проведено кесарево сечение во избежание удушья плода и его гибель.
Может ли беременная почувствовать обвитие плода пуповиной?
В этом случае ответ прост и однозначен – сама роженица должна прислушиваться к собственным ощущениям и состоянию. Ребенок обязательно даст знать своим поведением об этом, но не все женщины могут распознать эти сигналы и потому мамочке во внимание стоит учиться принимать их и распознавать.
Первый, самый главный признак, который должна знать женщина – это именно шевеление плода в утробе. Так движения малыша женщина чувствует уже с 16-22 недели и каждый малыш имеет свою ритм и частоту движений – любая мама знает, когда их малыш спит или же играет. При этом интенсивность, частота шевелений плода – сугубо индивидуальный показатель и каждая роженица знает, когда ее чадо резвиться.
В случае развития кислородного голодания – интенсивность, характер движений будет меняться в корне, и именно от этого и стоит исходить.
Если нехватка кислорода минимальна – снижение активности плода будет незначительна, но при острой форме кислородного голодания ребенок поведет себя прямо противоположно. Так недостаток кислорода приведет к его паническим и хаотичным движениям, он начнет толкаться и даже переворачиваться — подобное поведение позволяет достичь двух целей. В первую очередь освободиться от обвившей его пуповины и сигнализировать маме о своем опасном положении. Когда все сигналы и действия плода не приносят результат – наступает второй этап острой формы кислородного голодания, при котором плод перестает двигаться и замирает. Именно это должно стать для роженицы тем основанием, чтоб незамедлительно обратиться за помощью к гинекологам и акушерам, а лучше всего сразу в роддом.
Обвитие ребенка пуповиной – как себя вести роженице
В первую очередь стоит сразу сделать оговорку, что это не есть патологическим состоянием – его диагностируют медики у каждой пятой пациентки и в большинстве своем все роды проходят благополучно.
Главное в этом случае – меньше нервничать и переживать, не допускать развития стрессовой ситуации. Все это в совокупности приводит к выработке адреналина и повышению давления, что не самым лучшим образом скажется как на самой роженице, так и на ее ребенке. Роженице не стоит особо прислушиваться к страшилкам от соседок и недоброжелателей – тут действует принцип того, что меньше знаете, соответственно, лучше и крепче спите.
Рекомендовано больше проводить в обществе приятных и веселых людей, заниматься любимым делом и как можно больше гулять по парку и дышать свежим воздухом. В некоторых случаях можно также практиковать и легкую гимнастику или йогу, посещать бассейн, заблаговременно, согласовав это с лечащим врачом.
Главное в этом случае – не перегибать палку и не заниматься экстремальными видами спорта, поскольку повышенный адреналин может привести к гиперактивности плода и обвитию его шеи пуповиной.
Методы диагностики обвития плода пуповиной.
Обвитие пуповиной плода может быть выявлено при помощи дополнительных методов обследования. В этом случае врачи назначают такие меры и методы диагностирования:
Каким образом лечится обвитие плода пуповиной
Если даже и имеет место диагностирование у ребенка обвитие пуповины вокруг его тела или же шеи и это никак не влияет на состояние здоровья плода – лечить данную патологию нет необходимости. Вопрос о самой терапии стоит ставить только тогда, когда плод внутри утробы матери начинает страдать.
В случае умеренного сбоя в кровотоке, медики назначают поддерживающее его лечение в виде курса витаминов и таких препаратов как нутриенты, которые помогут ребенку нормально развиваться и расти, даже при минимальных поступлениях к нему крове. Если же данные меры дают положительный результат, то иное вмешательство медики не предусматривают
Если идет ухудшение состояния, врачи могут назначать преждевременное родоразрешение путем кесарево сечения, но в данном случае это возможно лишь с 37 недели течения беременности, в противном же случае возможна внутриутробная гибель ребенка.
Роды при обвитии пуповиной
При диагностировании обвития ребенка, его шеи и иных частей тела пуповиной многие роженицы начинают паниковать – не стоит. Многие роженицы самостоятельно и успешно рожают даже при диагностировании обвития плода и его шеи пуповиной. В этом случае со стороны врачей предполагается более внимательный контроль как на протяжении срока вынашивания плода, так и при родах.
В критической ситуации врачи назначают плановое или же внеплановое, экстренное кесарево сечение – все зависит от состояния плода, срока беременности и насколько ярко выражено нарушение. Кесарево сечение в 1 периоде родов, когда шейка матки открылась, но головка ребенка еще не появилась – назначают при существенных отклонениях в состоянии плода от нормы. Если головка уже опустилась на дно таза и начала показываться – медики назначают рассечение промежности роженицы.
Когда после очередного УЗИ будущие мамы слышат диагноз «обвитие шеи пуповиной», они сильно пугаются.
Им представляется ужасная картина: еще не родившийся ребенок задыхается от удавки, которой для него стала пуповина. Но пугаться не стоит. Ребенок в утробе еще не дышит, поэтому задохнуться не может. От того, что пуповина обвила шею, ничего страшного не произойдет. Ведь малыш будет продолжать получать через нее все необходимые питательные вещества.
Несмотря на то что такое явление не несет прямой опасности здоровью ребенка, каждой будущей маме будет полезно узнать о причинах и последствиях обвития пуповиной шеи плода. Об этом вы узнаете из этой статьи.
Чтобы правильно понимать суть проблемы, нужно сначала понять, что собой представляет пуповина .
Это особый канатик, связывающий организмы матери и ребенка. По нему к плоду поступает необходимое питание.
Формирование пуповины начинается на 3-й недели беременности. Она состоит из соединительной ткани, пупочной вены и пары артерий. Внутри пуповины сосуды закручены в спираль.
Вена в пупочном канатике служит для поставок артериальной крови матери, богатой кислородом и питательными веществами, в организм ребенка.
Артерии же, напротив, отводят от плода крови с продуктами обмена веществ.
Пуповина – временный орган . Он нужен плоду только до момента рождения. После появления малыша на свет от пуповины избавляются: врачи перерезают ее.
В нормальном состоянии она имеет длину от 40 до 60 см. Если длина пупочного канатика выходит за пределы 70 см, тогда возникают условия для обвития пуповиной шеи плода.
Причины патологии
Несмотря на развитие медицины и широкую доступность медицинской информации, в современном обществе до сих пор много суеверий связанных с обвитием шеи плода пуповиной. Например, некоторые «знатоки» до сих пор советуют беременным женщинам не заниматься вязкой и плетением, отказаться от подъема рук вверх на последних сроках беременности. Якобы это может способствовать обвитию шеи плода пуповиной. Естественно, это полнейшая чушь.
Почему происходит обвитие? Эта внутриутробная патология может развиваться под воздействием следующих факторов:
Виды патологии
Существует следующая классификация обвития шеи плода пуповиной:
- Тугое.
Такое обвитие характерно для короткого пупочного каната. - Нетугое. Такое обвитие характерно для длинной пуповины.
- Однократное. Одна петля.
- Двойное. Две петли.
- Трехкратное. Три и более петель.
- Изолированное. Пуповина обвивает только одну часть тела. Например, шею.
- Комбинированное. Обвитие затрагивает несколько частей тела.
Такое обвитие характерно для короткого пупочного каната.С обвитием пуповиной вокруг шеи 1 раз сталкиваются не менее 20% женщин. Врачи даже не считают такое явление патологией, поскольку одинарная петля не может стать причиной гипоксии плода.
Однократное обвитие пуповиной на 32 неделе — не повод для паники. Акушеры считают, что ребенок сможет родиться самостоятельно.
Можно начинать переживать, если врачи обнаружат обвитие пуповиной на 33 неделе беременности . Как правило, перед родами ребенок самостоятельно снимает петлю. Однако, если она обвитие комбинированное, затрагивающее другие части тела, то петля может быть слишком туго затянута.
В этом случае, плод не сможет избавиться от нее, что может создать некоторые трудности во время родов.
Двойное обвитие пуповиной
В подавляющем большинстве случаев такая патология также не считается опасной. Особенно если она обнаружена до 37 недели. После этого срока вероятность, что плод сможет избавиться от обвития, очень мала.
Двойное обвитие пуповины вокруг шеи плода может несколько осложнить естественные роды. Но и то, только в том случае, если акушер не был предварительно поставлен в известность о наличии патологии. Если врач знает, как именно лежат петли органа, то роды проходят благополучно. В любом случае, если у роженицы обнаружено двойное обвитие пупочного каната вокруг шеи плода, то подготавливают все необходимое для проведения кесарева сечения. Малейшее отклонение в здоровье ребенка или матери, и врачи делают операцию.
Трехкратное обвитие пуповиной
Такой вид патологии встречается значительно реже. Ее можно считать неопасной, только в том случае, если обвитие не тугое.
Поэтому женщин с трехкратным обвитием проверяют с особым вниманием. При этом им в обязательном случае назначают допплерографию и КТГ.
Несмотря на то что сами врачи считают трехкратное обвитие пуповиной безопасным, они все равно не рискуют и после 37 недели беременности предпочитают делать стимуляцию родов. При этом, если шейка матки раскрывается недостаточно широко, врачи делают кесарево сечение.
Не следует думать, что трехкратное обвитие является абсолютным показанием к операции. Для кесарева сечения нужны дополнительные причины:
- Плод имеет слишком большой вес.
- Поперечное положение ребенка в матке.
- Узкий таз.
- Гипертоническая болезнь.
Как видите, в целом обвитие пупочным канатом шеи плода не несет непосредственной угрозы жизни ребенку. Однако, всегда лучше перестраховаться и быть готовыми к любому развитию событий. Поэтому акушеры регулярно обследуют беременных женщин после 32 недели беременности. Для диагностики патологии они прибегают к следующим методам:
Применение этих методов позволяет врачам обеспечить безопасные роды при обвитии пуповиной.
Последствия
Чаще всего врачам приходится иметь дело с нетугим и однократным обвитием . В этом случае угрозы здоровью плода нет. Женщина вполне успешно рожает самостоятельно.
Опасность возникает, когда обвитие тугое и многократное . Тут есть прямая угроза здоровью плода из-за гипоксии. Врачи сразу предупреждают роженицу о возможных опасностях:
- Кислородное голодание ребенка во время прохождения родовых путей.
- Сужение просвета сосудов, питающих плод.
- Проблемы с кровообращение плода.
- Гипоксия.
- Прекращение сердечной деятельности.
- Отслойка плаценты.
Как уже говорилось выше, доктора стремятся не рисковать и после 37 недели беременности делают кесарево сечение. К этой операции прибегают и в тех случаях, если ситуации по какой-либо причине становится критической.
Профилактика обвития
Будущая мама может свести к минимуму риски развития патологии. Для этого ей нужно делать следующее:
Этих мер в большинстве случаев достаточно для предотвращения обвития пуповины вокруг шеи ребенка.
Обвитие пуповиной: последствия, причины – сегодня в центре внимания сайта для мам сайт. Ведь по статистике, такое возможно в 20% случаев.
Слишком активное поведение малыша в утробе матери может привести к тому, что он попросту «запутывается» в петлях пуповины, и они несколько раз обвивают шею или иные части тела. В ряде случаев ребенок сам выпутывается из пуповинной петли, но бывают и такие ситуации, когда без помощи врача не обойтись.
Данная патология проявляется достаточно часто. На последних сроках беременности акушер-гинеколог может сообщить будущей мамочке такую неприятную новость.
К тому же, причины подобного явления хоть и кроются в чрезмерной активности ребенка, но связаны со здоровьем матери и ее поведением.
Обвитие пуповиной: причины и последствия
Если верить приметам, то при беременности не стоит вязать, шить, что-нибудь плести, активно заниматься гимнастическими упражнениями. Но научных доказательств этому нет, так что каждая сама для себя решает, как быть, верить ли домыслам предков.
Лучше посмотреть на проблему с медицинской точки зрения. Врачи акушеры-гинекологи выделяют следующие причины:
- гипоксия плода,
- неправильный образ жизни при беременности – частые стрессы, постоянное переутомление матери,
- несбалансированный рацион,
- слишком длинная пуповина (свыше 70 см).
Кстати, гиперактивность малыша в утробе матери – вовсе не его вина. Возможно, он становится таким подвижным в поисках кислорода и питательных веществ. Такое бывает, когда будущая мать пьет слишком много черного чая и кофе, употребляет алкоголь или курит.
Кроме того, из-за постоянных стрессов в крови повышается концентрация адреналина. Это сказывается и на нервной возбудимости ребенка.
Особенности родового процесса
При выявлении обвития пуповиной специалисты могут назначить допплерометрию. Эта процедура позволит изучать и отслеживать интенсивность тока крови по сосудам.
Важно также записаться на кардиотокографию, чтобы выявить сердечный ритм плода. Врачи поймут, нет ли нехватки кислорода.
Если у ребенка 1-кратное обвитие пуповиной, возможны естественные роды. Но при двойном назначают .
Если настаивать на другом варианте родоразрешения, последствия могут быть тяжелые – асфиксия, гибель ребенка. Более того, если врачи диагностировали двойное обвитие на 38 неделе, они могут прооперировать в этот период, не дожидаясь завершения срока в 40 недель.
Обвитие пуповиной вокруг шеи: последствия
Однократное обвитие обычно разрешается благополучно. Либо до родов ребеночек самопроизвольно выпутывается из петли, либо в процессе родов освобождается от нее, и все заканчивается без осложнений.
Двойное обвитие пуповиной: последствия
При двойном или множественном тугом обвитии пуповиной возникает серьезная опасность. Это явление может вызвать гипоксию. А из-за нехватки кислорода во внутриутробном развитии происходят нарушения. Организм малыша в целом перестает нормально функционировать.
Наступают изменения в обменных процессах, снижаются адаптационные возможности, происходит повреждение ЦНС. Чем дольше дефицит кислорода, тем ярче будут выражены последствия.
Сдавливание пуповиной шеи или конечностей может вызвать нарушения в кровоснабжении тканей. Из-за сильного натяжения пуповинных колец может возникнуть ранняя отслойка плаценты или роды гораздо раньше срока.
Сильное множественное обвитие плода пуповиной последствия имеет иногда даже крайне плачевные. Пуповина цепко сдавливает шею малыша, подобно удавке, и в тяжелых случаях наступает внутриутробная гибель плода.
Не всегда обвитие пуповиной имеет летальный исход, но сайт сайт отмечает, что такое явление может не пройти бесследно для ребенка.
Обвитие пуповиной: последствия для ребенка в будущем
Длительное пребывание в состоянии, когда к ребенку поступает недостаточно кислорода, может повлиять на развитие головного мозга. В нем возникают необратимые процессы, и в дальнейшем это приводит к ухудшению физического и умственного развития.
Психологические последствия обвития пуповины вокруг шеи плода
Они проявляются не сразу, а через несколько лет. Например, у ребенка могут быть истерики и слезы при повязывании шарфов, галстуков, бабочек. В стрессовых ситуациях могут беспокоить приступы удушья.
Что делать? Как можно раньше обратитесь к специалистам, способным оказать корректную психологическую помощь.
И не провоцируйте неприятных ситуаций. Не заставляйте носить водолазки и шарфы, чтобы ребенок не ощущал дискомфорт.
Не всегда обвитие пуповиной последствия имеет плачевные, но, как говорится, предупрежден – значит вооружен!
Это состояние, выявляемое на УЗИ, диагностируют у каждой третьей беременной. Если про обвитие стало известно на ранних сроках, то для волнений пока нет повода. В это время плод еще очень мал, у него много места для активных движений. Он плавает, переворачивается. И иногда по несколько раз за неделю сначала попадает в петлю из пуповины, а потом так же легко из этой петли освобождается. Меры следует принимать, если обвитие обнаружили ближе к родам, когда ребенок уже занял свое окончательное положение перед появлением на свет.
Вопрос 2. Почему возникает обвитие пуповины?
Пуповина– это особый орган, который соединяет плаценту с плодом. Формирование пуповины начинается с 11 недель. К моменту родов ее толщина достигает 2 см: в это время она состоит из двух артерий и одной вены. Артерии несут к плаценте кровь плода, насыщенную углекислым газом и продуктами обмена веществ. А через вену, кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к ребенку. Сосуды пуповины окружены особым веществом – вартоновым студнем. Эта желеобразная субстанция предохраняет их от сдавливания.
В норме длина пуповины – от 40 до 70 сантиметров. Если она длиннее, то и на поздних сроках беременности могут образовываться петли пуповины, в которые может попасть головка, ручка, ножка ребенка или его туловище. Размер пуповины никак не зависит от внешних условий или образа жизни женщины. Это наследственный фактор.
Еще один фактор, который увеличивает , – многоводие. В большом объеме амниотической жидкости плод продолжает активно двигаться и на поздних сроках. Многоводие – это осложнение течения беременности. Чтобы выявить его причины, необходима консультация гинеколога.
Некоторые малыши даже в утробе ведут себя более активно, чем другие, и это увеличивает риск . Нередко подвижность связана с особенностями характера ребенка, которые проявляются еще до родов. Но бывает, что она обусловлена хронической гипоксией (кислородное голодание плода). Когда кислорода не хватает, плод начинает беспокоиться. В его организме вырабатывается гормон стресса кортизол. Сердце начинает чаще сокращаться, чтобы насытить небольшим количеством кислорода весь организм. На этом фоне повышается двигательная активность и, как следствие, риск обвития пуповины.
Одна из главных причин недостаточного снабжения плода кислородом – курение беременной. Под влиянием никотина сосуды сужаются, нарушается нормальное кровообращение. Это происходит не только в организме мамы, но и в организме плода, так как никотин легко проходит через плацентарный барьер. Курение увеличивает риск множества осложнений, гипоксия плода – лишь одно из них.
Гипоксию часто провоцирует неправильный образ жизни будущей мамы, нарушения режима, гиподинамия. Чтобы ребенку хватало кислорода, женщина должна в достаточном количестве получать его сама. Необходимо проветривать помещение, гулять на свежем воздухе, двигаться. Разумеется, речь не идет о серьезной физической нагрузке, но специальные упражнения, плавание и ходьба в спокойном темпе пойдут только на пользу.
Гипоксия плодаможет возникать из-за нервозности будущей мамы. Когда женщина волнуется, в ее кровь выбрасываются гормоны стресса: адреналин и кортизол. Они проходят плацентарный барьер и попадают к плоду, в результате малыш начинает двигаться больше, чем полагается.
Причиной гипоксии также может стать фетоплацентарная недостаточность. Ее провоцируют гипертония, заболевания крови, в том числе тромбофилия, а также сахарный диабет и болезни почек. Опасны также преэклампсия (гестоз) и внутриутробные инфекции.
Вопрос 3. Какие виды обвития бывают?
Самый распространенный и самый безопасный случай – одинарное нетугое обвитие. Хотя бывает, что пуповина образовала не одну, а две или даже три петли вокруг плода. Чтобы точно выяснить, с каким обвитием приходится иметь дело в каждом конкретном случае, одного УЗИ бывает недостаточно. Женщине назначают цветовое доплеровское картирование (не надо путать его с доплерометрией). Эта методика позволяет увидеть направление кровотока в крупных сосудах и по этим данным точно определить, сколько петель образовала пуповина. В некоторых случаях требуется провести еще и трехмерное эхографическое исследование.
Вопрос 4. Может ли плод задохнуться, если пуповина обвила горло малыша?
Задохнуться плод никак не может ни во время внутриутробного развития, ни во время родов. Легкие начинают работать лишь после того, как ребенок появится на свет и его ротовая полость будет освобождена от слизи. До этого момента в обеспечении малыша кислородом дыхательные пути никак не задействованы. Поэтому не так важно, обвила пуповина горло, ручку, ножку или туловище. Важно . Именно через нее и во время внутриутробного развития, и во время самих родов плод получает кислород и питательные вещества. Пока кровоток в пуповине не нарушен, ребенок не страдает, даже если у него обвито горло. Опасным является состояние, когда от натяжения или пережатия пуповины сужается просвет ее сосудов. В этом случае плод испытывает нехватку кислорода – гипоксию.
Вопрос 5. Сказывается ли обвитие на внутриутробном развитии плода?
Чтобы понять, есть ли угроза, назначают кардиотокографию (КТГ). Во время этого исследования с помощью ультразвукового датчика фиксируется сердцебиение плода, его шевеления, а также сокращения матки. Исследование проводят всем будущим мамам, начиная с 33 недель беременности. Если во время шевелений число сердечных сокращений уменьшается, значит, опасность для здоровья ребенка существует. В этом случае делают еще и ультразвуковую доплерометрию. Она дает возможность оценить характер и скорость кровотока в сосудах плаценты и пуповины: если эти показатели в норме, значит, все в порядке, и беременной надо только точно выполнять все назначения врача. Обычно при обвитии назначают динамическое наблюдение. Это необходимо, чтобы вовремя заподозрить нарушения в состоянии малыша и как можно быстрее принять необходимые меры. Исследования могут проводить раз в 4–7 дней, а могут и ежедневно: все зависит от состояния плода. Если требуется ежедневное наблюдение, то женщине, как правило, предлагают лечь в отделение патологии беременности.
Если доплерометрия показала отклонения от нормы, это свидетельствует о том, что ребенок уже испытывает гипоксию. Такое состояние бывает острым и хроническим. Острая гипоксия – показание к экстренному родоразрешению. Проще говоря, ребенка надо срочно спасать. Но это все же большая редкость. Чаще встречается хроническая гипоксия. Недостаточное снабжение кислородом может привести к изменению обменных процессов, нарушению внутриутробного развития, снижению адаптационных возможностей новорожденного малыша. Особенно чувствительна к гипоксии нервная система. Чем дольше плод испытывает нехватку кислорода, тем более выраженными могут быть все эти осложнения. Для устранения нежелательных последствий врачи могут назначить женщине препараты, которые поддерживают маточно-плацентарное кровообращение. Их же обычно рекомендуют и для профилактики гипоксии.
Вопрос 6. Есть ли способы распутать обвитие пуповины еще в утробе?
Никакие врачебные манипуляции освободить плод от петли не помогут. И если некие «целители» обещают это сделать какими-то неизвестными медицине «народными» методами, верить им не стоит. Таких методов не существует. Врач может назначить упражнения, связанные с изменением положения тела беременной женщины, например «Кошечку». В исходном положении надо встать на четвереньки с опорой на ладони и колени. Голову держать прямо. Сделать глубокий вдох, наклоняя голову вниз, при этом спину выгнуть вверх. Медленно вернуться в исходное положение. Дыхание не задерживать. Назначают также всем известный «Велосипед». Беременным необходимо выполнять его в неспешном темпе. Шести-девяти «оборотов» будет достаточно. Еще одно хорошее упражнение делается у стены. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях. Приподнять ноги, упереться ими в стену. Затем на вдохе, продолжая упираться, развести ноги. На выдохе медленно вернуться в исходное положение. Повторить 4–5 раз. Суть упражнений в том, что с изменением положения тела беременной женщины может измениться и положение плода, и он может самостоятельно освободиться из петли. Но стопроцентного результата от них лучше не ждать. И не расстраиваться, если стало ясно, что специальная зарядка не помогла. Значительно лучше просто успокоиться. Чем меньше будет нервничать будущая мама, тем меньше будет беспокоиться ребенок. А значит, уменьшится риск затягивания петли.
Вопрос 7. Является ли обвитие пуповины показанием для кесарева сечения?
Одинарное нетугое само по себе чаще всего не становится показанием к оперативному родоразрешению. Но в этом случае весь период родов требуется тщательно следить за состоянием ребенка. В случае возникновения острой гипоксии проводится экстренное кесарево сечение.
Во время схваток сердцебиение ребенка контролируют при помощи КТГ плода. Это позволяет понять, как реагирует малыш на резкие сокращения матки. Во втором периоде родов опасность гипоксии возрастает. Поэтому сердце малыша слушают каждые 3 минуты и после каждой потуги с помощью акушерского стетоскопа – проще говоря, трубки. Если сердечный ритм не соответствует норме, врач может сделать стимуляцию, чтобы ускорить роды. В некоторых случаях применяют также эпизиотомию – рассечение промежности. Если пуповина обвила горло, то акушер освобождает его от петли сразу же после рождения головки крохи. В этот момент нельзя тужиться. Врач обязательно предупредит об этом.
Если обвитие тугое и пуповина значительно натянута, тактика родоразрешения будет другой. В этом случае риск возникновения острой гипоксии в естественных родах очень высок. Причина в том, что при прохождении ребенком родовых путей пуповина натягивается еще сильнее, просвет ее сосудов значительно сужается. Есть и другая опасность. Из-за петли пуповина становится короче. Этой длины может быть недостаточно, чтобы обеспечить плоду беспрепятственное продвижение по родовым путям. Возникает угроза преждевременной отслойки плаценты. В норме она отделяется от стенки матки уже после того, как ребенок появился на свет. Преждевременная отслойка плаценты – одно из самых серьезных осложнений беременности и родов. Это очень опасное состояние для ребенка, так как именно через плаценту он получает кислород вплоть до того момента, пока не начнет дышать самостоятельно. Чтобы минимизировать риски в случае тугого обвития, женщине обычно предлагают плановое кесарево сечение.
Вопрос 8. Можно ли как-то предупредить обвитие пуповиной?
Отказ от курения (в том числе и пассивного), правильный режим дня, отсутствие стрессов помогут избежать гипоксии у плода, а значит, снизить и опасность обвития пуповины. Будущей маме необходимо как можно раньше встать на учет по беременности в медицинском учреждении, вовремя проходить все необходимые обследования и выполнять рекомендации врача. Особенно важно находиться под постоянным наблюдением, если в анамнезе есть заболевания, увеличивающие риск развития гипоксии.
Если образовался узел…
Многих будущих мам интересует, опасно ли состояние, при котором пуповина завязалась в узел? Различают истинный и ложный узел. То, что показалось узлом во время первого УЗИ, может на деле оказаться варикозным расширением одного из сосудов или перекрученным участком пуповины. Никакой угрозы для здоровья ребенка в этом нет. Истинный узел встречается очень редко. Он возникает, если пуповина сначала образовала петлю, а потом через эту петлю проплыл плод. Способов предотвратить образование истинного узла не существует, так как ни женщине, ни врачу не под силу проконтролировать все движения плода. Сам по себе узел не опасен, если не затянут туго. При тугом затягивании сосуды пуповины могут быть пережаты. Это ведет к нарушению кровотока и, как следствие, к гипоксии у ребенка. Чтобы понять, представляет ли узел угрозу, врач также назначает доплерометрию.
Руки вверх не поднимать?
Многие женщины, особенно старшего поколения, до сих пор уверены, что обвитие возникает из-за того, что беременная женщина высоко поднимает руки, например, когда вешает белье или шторы. От этого плод якобы переворачивается и запутывается в пуповине. Все это не имеет никакого отношения к действительности. Ни одно современное исследование не подтвердило, что подъем рук как-то вредит ребенку. Эта поза совершенно естественна и не может привести к нежелательным последствиям.
Будущая мамочка всегда переживает о том, чтобы беременность проходила без каких-либо осложнений, ребеночек развивался планомерно и согласно показаниям. Потому неудивительно, что такое относительное отклонение от нормы, как обвитие пуповиной плода, заставляет беременную поволноваться. Усугубляют ситуацию еще и всевозможные пугающие рассказы кумушек про то, как опасно и насколько нежелательно обвитие для ребеночка. Да, действительно, обвитие пуповиной считается осложнением беременности, но при правильной тактике ее ведения, при рациональном подходе к решению возникшего вопроса, обвитие оказывается не таким уж и устрашающим фактором. Современная медицина уже умеет чуть ли не чудеса творить: врачи обеспечивают и оптимальное ведение беременности при наличии обвития, и удачно завершают процесс родоразрешения без ущерба для мамы и для малыша. Что еще раз подтверждает народную мудрость про то, что не так страшен черт, как его рисуют.
Причины обвития пуповиной
Пуповина, помимо , является главным «связующим звеном» между матерью и ребенком. Через пуповину плод получает кислород, все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы. Полностью формируется пуповина примерно к 14 неделе беременности и в норме ее длина составляет около 40-60 сантиметров. При этом длинна пуповины обусловлена уже генетически: то есть показатели ее будут равноценны показателям той пуповины, которой в свое время была соединена беременная со своей матерью. Так вот, обвитие пуповиной характерно как раз в том случае, когда длинна ее превышает норму, и достигает свыше 70 сантиметров. Но даже и в этом случае обвитие происходит не всегда — риск его повышается при наличии повышенной двигательной активности плода, причиной чему может послужить испытуемый им недостаток кислорода: вследствие гипоксии плод начинает двигаться активнее (с одной стороны, из-за испытуемого дискомфорта, с другой — для добычи себе дополнительной порции кислорода).
Также причиной обвития может стать многоводие. Но наличие упомянутых факторов не всегда приводит к запутыванию малыша. Более того, иногда обвитие происходит случайно, без видимых на то причин.
Чем опасно обвитие пуповиной
Обнаружить обвитие пуповиной можно, уже начиная с 17 недели беременности. Но, если факт его все же был установлен, это не значит, что обвитие сохранится до конца беременности: ребеночек так же, как запутался, может, постоянно двигаясь, самостоятельно и распутаться. Обвитие пуповиной может произойти вокруг тельца малыша, конечностей, шеи; и даже в последнем случае для плода оно не опасно — ребенок в утробе матери легкими не дышит, кислород поступает к нему как раз через пуповину. То есть, если сосуды в ней не пережаты, то питательные вещества плод получает в полном объеме. Ситуация усугубляется только в том случае, если при обвитии пуповиной произошло еще и пережатие сосудов, вследствие чего нарушается кровоток. А это значит, что самым главным аспектом в случае наличия обвития пуповиной становится отслеживание, страдает плод от недостатка кислорода — — или нет. Кроме того, важным является и вопрос натяжения пуповины: от сильного ее натяжения может произойти преждевременная отслойка плаценты, что крайне нежелательно во время беременности. В этой связи, на первый план в случае беременности с обвитием выходит постоянный контроль за состоянием плода, который совершается регулярно во все течение беременности.
Проверка на обвитие плода пуповиной начинается с ультразвукового обследования. Обвитие может быть обнаружено изолированное или комбинированное (вокруг шейки и ножек-ручек малыша), тугое или нетугое, однократное или многократное. Если во время возникает подозрение на обвитие, беременной назначают ряд специальных процедур, которые помогут определить наличие или отсутствие опасности для плода — в первую очередь, развитие гипоксии. Так, беременной назначат доплеометрию — процедуру, с помощью которой изучается состояние кровотока в плаценте. Еще одно обследование — кардиотокография (КТГ) — даст возможность отследить сердцебиение и движения малыша. Кстати, с проведением КТГ, в ходе которой выявляют симптомы обвития пуповиной, уже можно установить наличие или отсутствие гипоксии плода. Исследование под названием , позволяет увидеть, как движется кровь по сосудам пуповины. Как правило, такие обследования проводятся несколько раз за все время беременности, ведь, как упоминалось выше, в результате двигательной активности малыш и сам может распутаться из петли и проблема обвития разрешится сама собой.
Обвитие пуповиной: последствия для ребенка
Если этого все же не случилось, ближе к сроку родов врач определяет наиболее оптимальный вариант родоразрешения — в зависимости от специфики обвития. Нетугое, одно- или двукратное обвитие в большинстве случаев опасности практически не представляет, а потому роды могут проходить . После того, как малыш появится на свет, акушер освободит его от петель пуповины, препятствуя ее сильному натяжению. А вот многократное и тугое обвитие может вызвать гипоксию или даже асфиксию у ребенка, и потому нередко в такой ситуации врачи прибегают к хирургическому родоразрешению. Так, кесарево сечение может быть назначено на сроке в 37 недель и даже раньше, если фиксируется ухудшение состояния плода.
Вследствие нехватки кислорода, возникшей из-за обвития плода пуповиной, может пострадать весь его организм. В первую очередь угнетается нервная система малыша, нарушаются обменные процессы в организме, ухудшается функционирование внутренних органов. Новорожденные, испытавшие внутриутробную гипоксию, хуже адаптируются к самостоятельной жизни, имеют трудности с работой дыхательной системы, могут испытывать кислородное голодание и после рождения, в первые дни жизни. Но в большинстве случаев обвитие не несет в себе больших угроз. Волнения и опасения должны возникать при тугом и многократном обвитии, а также при сильном натяжении пуповины.
Меры профилактики беременности с обвитием сводятся к самым простым правилам здорового образа жизни. Будущей маме во избежание обвития плода пуповиной следует как можно больше гулять на свежем воздухе, включить в программу подготовки к родам дыхательную гимнастику — это поможет насытить организм кислородом и исключить возможность возникновения гипоксии у малыша. Следует также избегать , вместо этого занимаясь гимнастикой или йогой для беременных. И ни в коем случае не «распутывать» обвитие всяческими народными методами — в виде применения настоев из «заговоренных» трав, выполнения акробатических упражнений по рекомендациям народной медицины. В этом случае ситуацию можно еще больше усугубить и спровоцировать нежелательные последствия.
Специально для — Татьяна Аргамакова
Влияние обвития и положения пуповины на исходы беременности
Введение. Изучить влияние сложного обвития пуповины вокруг туловища на исходы беременности. Методы . Мы изучили 6307 беременных женщин с одноплодной беременностью, родивших ребенка естественным путем на сроке ≥37 недель беременности. Случаи были разделены на группы без пуповины, затылочного канатика и тела пуповины и определены как случаи без запутывания пуповины, одной или нескольких петель пуповины только вокруг шеи и пуповины только вокруг туловища, соответственно.Исходы беременности сравнивались между этими тремя группами. Результаты . В группу без пуповины, затылочного пуповины и пуповины тела вошли 4733, 1451 и 123 беременности, соответственно. Хотя способ доставки существенно не отличался между тремя группами, 1-минутная оценка по шкале Апгар <7 и pH пупочной артерии (UA) <7,10 были значительно чаще в группах с запутыванием пуповины, чем в группе без пуповины. В частности, частота 5-минутных оценок по шкале Апгар <7 была значительно выше (), тогда как частота УК рН <7.10, как правило, были выше () в группе пуповины тела, чем в группе затылочной нити. Заключение . По сравнению с затылочной пуповиной, обвитие пуповиной туловища было связано с более высоким риском низких баллов по шкале Апгар и низкого pH UA.
1. Введение
Плетение пуповины является наиболее частым патологическим состоянием среди аномалий пуповины [1] с частотой от 14,7% до 33,7% всех родов [1–3]. По имеющимся сведениям, обвитие пуповины увеличивает риск продолжительных родов и неутешительного статуса плода из-за сдавления пуповины [1, 3–12], в то время как в некоторых сообщениях указывается, что риск кесарева сечения или принудительных родов не увеличивается [1, 5, 7, 13–16].Поэтому консенсуса достичь не удалось. Кроме того, насколько нам известно, большинство сообщений о запутывании пуповины касается запутывания затылочной пуповины, при этом не сообщалось ни о каком другом типе запутывания пуповины. Таким образом, это исследование было направлено на изучение влияния сложного обвития пуповины, в первую очередь, вокруг туловища на исход беременности.
2. Материалы и методы
Данные были ретроспективно проанализированы с использованием медицинских карт 8636 женщин с одноплодной беременностью, перенесших попытку вагинальных родов на 37 неделе беременности в период с января 2004 года по декабрь 2013 года в Медицинском центре Йокогамского городского университета.Женщины с серьезными осложнениями, такими как гипертония или диабет, родившие новорожденного с врожденными аномалиями или с неправильным предлежанием плода, были исключены. Следовательно, в это исследование были включены 6307 из 8636 женщин. Это исследование было одобрено этическим комитетом Медицинского центра Университета Йокогамы. Наличие или отсутствие обвития пуповины определяли на уровне пупка во время родов. В группу без пуповины вошли случаи без запутывания пуповины.В группу затылочного канатика входили случаи, когда по крайней мере одна петля пуповины охватывала только шею. В группу бодикроса вошли футляры, в которых пуповина была обернута вокруг туловища, за исключением шеи. Случаи запутывания пуповины вокруг нескольких частей, например обвития вокруг шеи и туловища или вокруг шеи и верхних / нижних конечностей, были исключены. Исходы беременности сравнивали между 3 группами: без пуповины, затылочной пуповины и группы пуповины тела.
Были собраны следующие характеристики матери: возраст матери на момент родов, роды и гестационный возраст на момент родов.Основными критериями оценки результатов были способ родоразрешения, масса тела при рождении, рост при рождении, оценка по шкале Апгар за 1 минуту 7, оценка по шкале Апгар за 5 минут, pH пупочной артерии (UA) 7,1 и чрезмерно длинная пуповина. Чрезмерно длинная пуповина была определена как пуповина длиной 70 см. Данные выражаются в виде среднего стандартного отклонения или частоты (в процентах). Для статистического анализа использовалась программа IBM SPSS Statistics версии 19. Категориальные переменные сравнивали с помощью тестов. Для сравнения непрерывных переменных использовались дисперсионный анализ и t -тесты.Статистические тесты считались значимыми при значении 0,05.
3. Результаты
Группа без пуповины включала 4733 беременности, группа затылочного пуповины включала 1451 беременность, а группа тела пуповины включала 123 беременности. В таблице 1 показаны материнские характеристики. Не наблюдалось значительных различий между группами по материнскому возрасту при родах, периоду деторождения или гестационному возрасту.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В таблице 2 показаны основные показатели исходов беременности в трех группах. Существенной разницы в способах доставки между группами не наблюдалось. Более того, группы с запутыванием пуповины, которые представляли собой группы затылочного канатика и тела пуповины, имели значительно более длинные пуповины по сравнению с группой без пуповины. В частности, группа затылочной пуповины имела самую длинную пуповину и включала значительно больше случаев чрезмерно длинной пуповины.Значительные различия в частоте 1-минутного и 5-минутного баллов по шкале Апгар 7 и 7, соответственно, и рН 7,1 UA наблюдались между 3 группами, причем более высокие частоты наблюдались в группе пуповины тела, чем в других 2 группах. Значительные различия наблюдались в весе новорожденных при рождении между группой без пуповины и группами с запутыванием пуповины (), а вес при рождении был ниже в группах затылочного пуповины и тела пуповины, чем в группе без пуповины. Не было достоверных различий в росте новорожденных при рождении между 3 группами.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UApH: pH пупочной артерии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Обсуждение
Хотя способ доставки существенно не отличался между 3 группами, частота 1-минутной оценки по шкале Апгар 7 и UA pH 7,10 была значительно выше в группах с запутыванием пуповины, чем в группах без пуповины. группа. В частности, частота 5-минутных баллов по шкале Апгар 7 была значительно выше (), а частота UA pH 7,10, как правило, была выше () в группе пуповины тела, чем в группе затылочного пуповины.
В этом исследовании наличие или отсутствие спутывания пуповины не влияло на способ доставки.Этот результат аналогичен результатам большинства предыдущих исследований, в которых не было различий в частоте кесарева сечения на основании наличия или отсутствия обвития пуповины [1, 5, 6, 13–16]. Между тем, Larson et al. [4] сообщили, что частота инструментальных родов была выше в случаях множественного обвития пуповины, но частота кесарева сечения существенно не различалась. Более того, Bernad et al. [7] сообщили, что запутывание пуповины могло быть причиной внутриутробной гибели плода, даже несмотря на то, что не было разницы в частоте принудительных родов, основанной на запутывании пуповины.Авторы рекомендовали, чтобы во время родов проводилось строгое наблюдение с мониторингом частоты сердечных сокращений плода, когда ультразвуковое исследование четко выявляет запутывание пуповины, и следует рассмотреть возможность кесарева сечения при обнаружении неутешительного статуса плода.
В группах с запутыванием пуповины частота 1-минутного балла по шкале Апгар 7 и pH 7,10 UA была выше, чем в группе без пуповины. Assimakopoulos et al. [6] сообщили, что у пациентов с запутыванием пуповины чаще наблюдались низкие баллы по шкале Апгар и низкий уровень рН UA, как и во многих других исследованиях либо с низким баллом по шкале Апгар, либо с низким уровнем рН UA [1, 4, 6, 8, 10, 12].Результаты настоящего исследования также подтверждают результаты этих исследований и подтверждают, что наличие или отсутствие обвития пуповины влияет на состояние новорожденных при родах.
Частота 5-минутных баллов по шкале Апгар 7 была значительно выше в группе тела пуповины по сравнению с группой затылочного пуповины в настоящем исследовании, и частота UA pH 7,10 также была выше. Насколько нам известно, большинство исследований, касающихся запутывания пуповины, касается запутывания затылочной пуповины, и ни одно из предыдущих исследований не исследовало запутывание пуповины вокруг туловища.Более низкие баллы по шкале Апгар и pH МА в группе телесного канатика, чем в группе затылочного пуповины, могут быть объяснены большей вероятностью сдавления пуповины во время сокращения матки у плодов с запутыванием пуповины вокруг туловища по сравнению с запутыванием затылочного пуповины, поскольку пространство между головой и туловищем отсутствует в первом случае, но есть во втором.
Вес новорожденного при рождении был на 34 г и 45 г ниже в группах затылочного пуповины и пуповины тела, соответственно, чем в группе без пуповины.В исследовании неонатальных исходов, основанных на наличии или отсутствии обвития пуповины в 57853 родах, Ogueh et al. [5] сообщили, что вес при рождении плодов с запутыванием затылочного пуповины был на 55 г ниже, чем у плода без запутывания пуповины. Авторы предположили, что хроническое прерывистое сжатие пуповины с гипоксией может привести к задержке роста плода; в качестве альтернативы, у более мелких плодов больше места для перемещения в матке, и, следовательно, у них больше шансов запутаться в пуповине.Между тем, Sheiner et al. [1] сообщил в аналогичном исследовании, которое включало 166318 родов, что вес при рождении плодов с запутыванием затылочного пуповины имел тенденцию быть выше. Хотя результаты настоящего исследования подтверждают данные, полученные Ogueh et al. [5], необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать твердые выводы о связи между запутыванием пуповины и ростом плода.
Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Сначала он проводился с небольшой выборкой в одном учреждении.Во-вторых, влияние запутывания затылочного шнура не оценивалось на основании количества петель. Кроме того, были исключены случаи множественного запутывания пуповины с вовлечением нескольких частей тела, например, запутывания шеи и верхних / нижних конечностей.
В заключение, обвитие пуповины связано с повышенным риском низких баллов по шкале Апгар и низкого pH UA. Настоящее исследование предполагает, что плоды со сложным обвитием пуповины, в основном, вокруг туловища, но не шеи, сильно страдают от сжатия пуповины во время родов.Однако на способы доставки не повлиял какой-либо тип запутывания пуповины, что подтверждает результаты предыдущих исследований. Обвитие пуповины — частое патологическое состояние, встречающееся в повседневной клинической практике. Хотя это может повлиять на состояние новорожденного во время родов, во многих случаях вагинальные роды могут быть безопасными, и не следует возлагать чрезмерное беспокойство на мать, даже если ультразвуковое исследование выявляет опутывание пуповины перед родами.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы подтверждают, что результаты этой статьи не были искажены финансированием исследования или конфликтом интересов.
(PDF) Распространенность пуповины на шее и ее влияние на роды и исход новорожденных
Джоши и др .: Частота влияния пуповины на исход новорожденных
не обнаруживается до тех пор, пока пуповина не будет исследована
непосредственно после родов .
Длинные пуповины (> 70 см, 4% пуповины) задокументированы
, что напрямую связано с плохим исходом для плода, а
связано с другим несчастным случаем с пуповиной, особенно с запутыванием плода
, настоящими узлами (иногда множественными) и кручение.
Основное заблуждение состоит в том, что
ребенка задушили или задушили этой веревкой на шее. Поскольку
плод не может дышать в утробе матери, мать должна доставить весь кислород и удалить весь углекислый газ
для младенца.Этот обмен осуществляется в плаценте.
Пупочные сосуды внутри пуповины необходимы для газообмена
плода, который заменяет дыхание, когда плод
находится внутри матки.
На самом деле не имеет значения, наматывается ли шнур на шею
, плечо или ногу, результаты могут быть одинаковыми.
На протяжении всей беременности может быть все;
, однако, во время родов, когда плод движется вниз в
родовой канал, пуповина может растягиваться или сжиматься.
Все эти проблемы являются редкими и неприятными, но естественными процессами
. Задача акушера — распознать
признаков дистресса плода и быстро принять меры до того, как снижение оксигенации
вызовет необратимую травму.
Во время родов единственным признаком того, что пуповина
оборачивается вокруг ребенка, может быть изменение сердечного ритма плода
на мониторе плода. Обычно они синхронизируются с сокращением
, так как именно в это время шнур натягивается сильнее.
В настоящее время УЗИ-диагностика затылочного канатика расширяется, но
не очень чувствительна и специфична для диагностики затылочного канатика.
. Большинство затылочных связок, диагностированных на ранних сроках беременности
, самопроизвольно разматываются. Снижение страха в общей популяции
относительно неблагоприятного исхода беременности и неонатального исхода
Это исследование было проведено, чтобы показать, что такое естественное явление
не оказывает значительного влияния на беременность, роды и
новорожденных при надлежащем внутриутробном развитии плода. Наблюдение за частотой сердечных сокращений (ЧСС)
может осуществлять лицо, осуществляющее уход.
Материалы и методы
Это исследование проводилось в отделении
акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Сардара Пателя
, Биканер (Раджастхан). В исследование были включены все пациентки с сроком беременности
(36–40 недель), поступившие в родильную палату с жалобами на родовые схватки
с последующим включением и
критериями исключения.
Критерии включения
• Головное предлежание
• Одноплодная беременность
• Самопроизвольное начало родовой боли при сохранении мембраны.
Критерии исключения
• Любые антенатальные осложнения, такие как преэклампсия задницы,
эклампсия и другие медицинские расстройства, такие как диабет,
сердечное заболевание и гипертензия, вызванная беременностью
• Преждевременный разрыв мембраны
• Ультрафиолетовый диагноз затылочного канатика
• Перенесенная беременность.
Для завершения 100 случаев с затылочной пуповиной мы должны были наблюдать
506 случаев, с помощью которых мы исключили частоту затылочной пуповины
, которые были отдельно разделены на одиночные, двойные,
тройные и четыре и более четырех группы.
Для сравнительного исследования мы взяли 100 случаев (контрольная группа) из
пациентов без затылочного канатика (каждый третий случай был взят из
оставшихся 406 пациентов без затылочного канатика).
Это было рандомизированное исследование, в котором участвовали две группы.
• Группа A: группа затылочной пуповины (пациенты рожали ребенка
с пуповиной вокруг шеи)
• Группа B: пациенты рожали ребенка без затылочной пуповины.
Протоколы случаев были зарегистрированы в подготовленной форме
после сбора надлежащего анамнеза относительно подачи жалоб,
акушерского анамнеза, менструального анамнеза, семейного и личного анамнеза.
Мониторинг плода проводился с использованием обычных средств
, уделяя особое внимание частоте, ритму и тонусу сердца плода,
, особенно до и после сокращения матки, для выявления
любых аномалий в сердце плода, указывающих на дистресс.
Был проведен статистический анализ (метод хи-квадрат) для определения значения P
для различных переменных. Статистическая значимость составила
, определенная на уровне значимости 5% (P <0,05).
результаты
В настоящем исследовании большинство случаев встречается в возрасте 21–25 лет в возрасте
лет [Таблица 1]. Общая встречаемость затылочного канатика в исследовании составила
19,76%. В основном одиночные петли были в 12,45% и минимум.
Четверные петли встречались в 0,59% случаев [Таблица 2]. По мере увеличения количества петель
доля случаев, имеющих узкие петли
, также увеличивается [Таблица 3]. Настоящее исследование показало, что средняя длина шнура
также увеличивается с увеличением количества петель (50.93 см
в одинарной петле по сравнению с 72,33 см в случае с четырьмя петлями
) [Таблица 4]. Результаты показали, что только четыре пациента имеют
аномального положения пуповины [Таблица 5].
Настоящее исследование показало, что пациенты с тугой затылочной пуповиной
имеют более высокую частоту кесарева сечения, а также родоразрешение щипцами
, но они были статистически не значимыми (P = 0,56,
и P = 0,57) и оценка по шкале Апгар < 7 через 1 мин, замедление ЧСС
и окрашивание ликвора меконием были статистически
Таблица 1: Распределение случаев по возрасту
Возраст в годах Количество случаев
Тестовый контроль
≤20 20 22
21-25 51 50
26-30 19 20
31-35 8 6
≥36 2 2
Всего 100 100
Достижения в области биологии человека ¦ Том 7 ¦ Выпуск 1 ¦ Январь-апрель 2017 г.
16
[ Скачал бесплатно с http: // www.aihbonline.com в субботу, 18 февраля 2017 г., IP: 79.95.224.166]
Frontiers | Гипотезы о стохастической запутанности и фантомном моторном исполнении: теоретические основы происхождения и лечения фантомной боли в конечностях
Введение
Боль — неотъемлемая часть нашего сенсорного репертуара и необходимая система сигнализации, которая при нормальном функционировании защищает наше тело от повреждений. К сожалению, сбои в неврологической системе могут привести к появлению злокачественной боли, которая сохраняется, несмотря на отсутствие повреждения тканей, а именно невропатической боли.Невропатическая боль не служит очевидной биологической цели и может значительно ухудшить качество жизни тех, кому она причиняет боль. Фантомная боль в конечностях (PLP) — одна из таких невропатических болей, возникающих в результате потери конечности. PLP — наиболее частая проблема, с которой сталкиваются инвалиды (1), и она может возникать независимо от причины ампутации (2). Оно может начаться вскоре после ампутации и не часто уменьшается со временем (3), превращаясь, таким образом, в хроническое состояние, устойчивое к лечению. Ампутанты с PLP с меньшей вероятностью будут использовать протез, что приведет к дальнейшей инвалидности (4).PLP ухудшается при ситуационном стрессе (5), и большинство людей с ампутированными конечностями сообщают о вторжении PLP во время сна, поскольку эпизоды сильной боли могут разбудить больных несколько раз в течение ночи (6). Это порождает порочный круг, поскольку было обнаружено, что нарушенный сон снижает переносимость боли (7). Сама по себе боль — это многомерный опыт. Стресс и депрессия влияют на восприятие PLP, но не вызывают его (8). Кроме того, нейропатическая боль менее понятна, чем ноцицептивная боль, что вызывает дополнительные осложнения, поскольку люди, как известно, менее сочувствуют тем, кто страдает от плохо изученных состояний (9).Cervero дает исчерпывающее описание известных болей с учетом сенсорных, эмоциональных и когнитивных компонентов переживания боли (10).
В этой статье представлены известные гипотезы о PLP в связи с текущими клиническими данными и проблемы, которые они представляют для теоретических основ, на которых основано лечение PLP. Здесь я предлагаю альтернативную гипотезу происхождения PLP, которая объясняет расхождения в предыдущих представлениях о происхождении PLP, а именно стохастическую связь боли с чувствительной сенсомоторной схемой.Значение и прогнозы этой гипотезы обсуждаются в клинической и нейробиологической литературе. Кроме того, здесь представлена вторая гипотеза о рабочих механизмах нового лечения, которое показало многообещающие результаты у пациентов с хронической трудноизлечимой PLP, а именно Phantom Motor Execution (PME) (11). Текущие гипотезы и трактовки PLP рассматриваются в первую очередь, выдвигая на первый план теоретическую основу для гипотезы стохастической запутанности PLP и потенциального рабочего механизма PME.
Определение проблемы
Существует несколько и порой противоречащих друг другу определений PLP. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определила PLP и боль в культях в течение своего глобального года борьбы с нейропатической болью (2014–2015 гг.) Следующим образом:
Призрачная боль в конечности — это боль, возникающая из-за отсутствующей конечности
Боль в культе — это боль, ощущаемая в культе или остаточной конечности
Эти определения сосредоточены на источнике воспринимаемой боли, но охватывают по крайней мере два различных механизма восприятия боли, а именно ноцицепцию и невропатическую боль.Я подчеркиваю это различие, ссылаясь на ноцицептивную и невропатическую PLP следующим образом:
Невропатическая фантомная боль в конечностях — это боль, возникающая из-за отсутствующей конечности из-за источников, отличных от стимуляции ноцицептивных волокон, которые использовались для иннервации отсутствующей конечности .
Ноцицептивная фантомная боль в конечностях — это боль, которая детерминированно воспринимается как возникающая из-за отсутствия конечности при стимуляции ноцицептивных волокон .
Слово «детерминированно» подразумевает, что восприятие боли может быть связано с заданными стимулами.Ноцицептивная боль в этом случае часто соответствует боли невромы. Возбуждение невромы вызывает афферентные разряды в ноцицептивных волокнах, что приводит к болезненным ощущениям, воспринимаемым в фантомной конечности, поскольку указанные волокна ранее иннервировали отсутствующую конечность. Бактерии также могут стимулировать ноцицептивные волокна (12) и, таким образом, вызывать у фантома дистально отраженные болезненные ощущения. Точно так же вирусная инфекция может вызвать PLP через несколько лет после ампутации, а затем отступить с лечением инфекции (13).В таком случае попытки облегчить PLP с помощью когнитивной терапии, игнорируя инфекцию, были бы неуместными и довольно бесполезными.
PLP — сложное состояние, требующее тщательной оценки (14). Методы лечения ноцицептивной и невропатической боли различаются, и это справедливо из-за различий в лежащих в их основе механизмах. Таким образом, различие между первопричинами боли, помимо ее местоположения, имеет решающее значение для помощи клиницистам и исследователям в поиске различных источников отраженных болезненных ощущений (15).Кроме того, отдельные боли изучаются отдельно в рамках научных исследований, и, хотя обычно рекомендуется целостный подход к боли, ясность в отношении основных причин болезненных ощущений, возникающих в отсутствующей конечности, может лучше помочь врачам в их лечении, тем самым улучшая уход. Такие термины, как невромная боль, уже используются в клинической практике для описания ноцицептивного PLP, дифференцируя его от невропатического PLP (16, 17). В целях ясности термин фантомная боль в конечностях зарезервирован для не ноцицептивной боли в дальнейшем под следующим определением:
Фантомная боль в конечности — это боль, возникающая из-за отсутствия конечности из-за источников, отличных от стимуляции ноцицептивных нейронов, которые использовались для иннервации отсутствующей конечности .
Теоретические основы фантомной боли в конечностях
Существуют разные теории боли, но пока еще ни одна теория не может объяснить всю сложность боли (18). Представление Мелзака о нейросигнатуре боли обеспечило концептуальную основу, относящуюся к конкретным паттернам мозговой активности, связанным с восприятием боли (19). В рамках своей теории боли нейроматрицы Мелзак предположил, что многомерность болезненного опыта находится в широко распределенной нейронной сети, и что паттерн активации в этой сети достигает кульминации в восприятии боли.Это означает, что восприятие боли требует чего-то большего, чем просто вредных сенсорных сигналов; скорее, необходимо, чтобы такой ввод активировал нейросигнатуру боли . Кроме того, сенсорный ввод — не единственный способ активировать указанную нейросигнатуру боли , как в случае нейропатической боли. Совсем недавно идея нейросигнатуры боли была дополнительно уточнена в коннектоме динамической боли , описывающем « пространственно-временную сигнатуру сетевой связи мозга, которая представляет интеграцию всех аспектов боли » (20).Куци и Дэвис предложили эту концепцию, чтобы учесть колебания восприятия боли из-за внимания (20).
Стоит отметить, что цепи в спинном мозге и периферических нервах влияют на поведение такой боли нейросигнатуры (или коннектома ), и пластичность на этом уровне может способствовать PLP (14, 21). Что еще более важно, пока неясно, как указанная нейросигнатура боли переплетается с не ноцицептивными цепями, что приводит к ее активации, несмотря на отсутствие повреждения ткани или самой конечности.Эти пробелы не устраняются удовлетворительным образом, если вообще не устраняются следующими наиболее выдающимися идеями происхождения PLP.
Современные представления об истоках фантомной боли в конечностях
Периферическая ноцицепция
Стимуляция ноцицептивных волокон вызывает дистально отнесенные болевые ощущения, аналогично тому, как стимуляция афферентных волокон, когда-то связанных с потерянными механорецепторами, вызывает дистально отнесенные тактильные ощущения (22). Первоначально считалось, что PLP связан с эктопической ноцицептивной активацией в невроме (рис. 1B), и поэтому первоначальное лечение было нацелено на рассечение или предотвращение образования невромы, к сожалению, демонстрируя ограниченный успех в облегчении PLP (23).Периферическая ноцицепция является причиной отраженных ощущений, возникающих в невроме, и поэтому более уместно называть боль невромы, а не PLP. Как отмечалось ранее, инфекции также могут запускать ноцицептивные волокна (12, 13), и с ними можно бороться с помощью соответствующих противомикробных агентов.
Рисунок 1 . Гипотезы о генезе фантомной боли в конечностях. Упрощенная схема моторных («М») и соматосенсорных («SMS») сигналов у здорового трудоспособного и человека после ампутации.Красная стрелка, приводящая к восприятию боли, представляет всю нейросигнатуру боли вместе с ноцицептивными волокнами, где уместно (A – F) . Например, у здорового субъекта красный сигнал представляет собой ноцицептивные афференты, срабатывающие при стимуляции («↯»), а также нейросигнатуру, которая приводит к восприятию боли (A) . Гипотезы PLP проиллюстрированы функцией изменений эфферентных и афферентных путей (A – F) , а также схем их обработки, таких как сенсомоторные корковые представления (G – F) .
Боль перед ампутацией исключает PLP («Болевые воспоминания»)
Предвзятость наблюдений наряду с интуитивным пониманием памяти привели к распространенному мнению, что боль перед ампутацией часто трансформируется в постампутацию PLP (рис. 1C). Хотя об этой связи сообщалось (24), недавние исследования не обнаружили корреляции между болью перед ампутацией и PLP (3, 25–27). Это привело Николайсена и Йенсена к выводу, что PLP трудно предотвратить до операции (26). Как и во многих дискуссиях о боли, некоторые ученые утверждают, что этот вопрос остается нерешенным.Тем не менее, перед ампутацией рекомендуется адекватное обезболивание, во-первых, потому что необходимо предотвратить ненужные страдания, а во-вторых, потому что следует избегать устойчивой боли в том случае, если она действительно является источником, приводящим к неадаптивной пластичности.
Сенсорно-моторное неконгруэнтность
В 1999 г. Харрис предположил, что невропатическая боль может быть вызвана несоответствием между двигательным намерением, осознанием движения и визуальной обратной связью (28). Он провел интуитивную аналогию с укачиванием, вызванным неконгруэнтным воздействием зрительной и вестибулярной систем.В случае PLP отсутствие конечности приводит к отсутствию проприоцептивной и визуальной обратной связи, когда субъект намеревается переместить потерянную конечность (рис. 1D). Несмотря на признание роли проприоцепции, Харрис придавал большое значение терапевтическому эффекту визуальной обратной связи, предполагая, что лечение, уделяющее ей приоритетное внимание, будет иметь более высокие шансы на успешное облегчение PLP.
Кортикальная реорганизация
Flor et al. предоставили значительные доказательства корреляции между PLP и реорганизацией первичной сенсорной и моторной коры (29–32), в частности, об активации области, изначально соответствующей отсутствующей конечности, соседними частями тела («инвазия» стала синонимом реорганизации коры головного мозга. , Рисунок 1H).Они предположили, что сдвиги в кортикальном представлении могут представлять потенциальную нейрофизиологическую основу для PLP (29). Затем была предложена причинно-следственная связь после наблюдения, что снижение PLP сопровождалось нормализацией кортикального представительства (снижение инвазии), хотя и у небольшого числа пациентов (33). Кроме того, соматосенсорная корковая реорганизация наблюдалась при других состояниях, таких как комплексный регионарный болевой синдром (CRPS) (34) и синдром запястного канала (35). Уменьшение реорганизации (инвазии) коры вместе со снижением PLP (36, 37) или CRPS (38) наблюдалось после двигательной или сенсорной тренировки.Тем не менее, несмотря на многочисленные исследования, научные данные, подтверждающие связь между PLP и корковой реорганизацией, наблюдаемую с помощью функционального воображения мозга, были сочтены ограниченными в систематическом обзоре Jutzler et al. (39).
Ограниченные функциональные возможности подключения
В последние годы Makin et al. поставили под сомнение корреляцию между PLP и кортикальной реорганизацией (40, 41). Они обнаружили, что субъекты с PLP сохранили корковые представления (рис. 1I), в отличие от кортикальной реорганизации (рис. 1H).Кроме того, они обнаружили корреляцию между сниженной функциональной связью между полушариями и PLP (40). Очевидное несоответствие между кортикальной реорганизацией и сохранением было разрешено Raffin et al. которые исследовали корковое представление отсутствующей конечности и обеих соседних частей тела (42). Они пришли к выводу, что активация отсутствующей конечности и прилегающих частей тела может перекрываться, и, таким образом, инвазия и сохранение могут сосуществовать (рис. 1J). Это открытие сохраняет актуальность термина «корковая реорганизация» для описания функциональных изменений сенсорной и моторной коры.Вторичный результат Makin et al. относительно корреляции между сниженной функциональной связностью и PLP, по-видимому, подтверждается поведенческими наблюдениями за PLP, сопровождающим снижение бимануальной связи (43, 44). Таким образом, идея ограниченной функциональной связности как нейронного коррелята PLP заслуживает дальнейшего рассмотрения.
Время деафферентации
Скорость, с которой происходит деафферентация и моторное нарушение, может иметь большее значение для генеза PLP, чем сами дезадаптивные нейронные изменения (например,g., корковая реорганизация и снижение функциональной связи) (рис. 1E). Эту идею поддержал Зиммель, который не обнаружил наличия фантомных конечностей у 18 субъектов, у которых наблюдалась медленная, прогрессирующая потеря конечности (45). Однако в 1976 году Прайс обследовал 42 пациента с проказой и пришел к выводу, что скорость, с которой их конечности были потеряны, или сама потеря не влияла на наличие или отсутствие фантомных конечностей; скорее, сенсомоторных нарушений было достаточно (46). По неясным причинам это исследование Price часто цитируется неправильно, чтобы поддержать аргумент о том, что постепенная деафферентация не приводит к появлению фантомных конечностей и, как следствие, к PLP.
Гипотеза стохастической запутанности для нейрогенеза PLP
Разъяснительные вызовы современных представлений об истоках PLP
Открытия и идеи преданных своему делу ученых всего мира за последние десятилетия, в первую очередь Мелзак и др., Флор и др., Рамачандран и др., И другие, вызвали большой интерес к PLP, вдохновив на новые методы лечения и подходы к его лечению. учиться. По мере роста знаний об этом состоянии некоторые из этих идей подтверждаются, отклоняются или дополняются новыми выводами.Стоит упомянуть, что, даже будучи отвергнутыми, гипотезы о PLP обогатили наше понимание этого состояния. В этой рукописи представлены аргументы, поддерживающие или опровергающие существующие идеи о генезе PLP, основанные на клинических наблюдениях.
Концепции корковой реорганизации и функциональной связности объединяет появление дезадаптивных изменений из-за потери сенсорного ввода и моторного контроля. В то время как обе эти гипотезы были сосредоточены на мозговых цепях, неадаптивная пластичность спинного мозга также может быть ответственна за поддержание PLP (14, 21).В дальнейшем я буду называть совокупность этих изменений дезадаптивными нейронными изменениями, которые включают как мозговые, так и спинномозговые схемы.
Гипотеза сенсомоторного несоответствия имеет обратную сторону — непроверяемость, поскольку ее трудно изолировать от потери сенсорной информации и игнорирования моторной отдачи, которые могут приводить к дезадаптивным нейронным изменениям. Строго говоря, нужно было бы восстановить как почти естественный контроль, так и сенсорную обратную связь, чтобы действительно разрешить сенсомоторное несоответствие.Это, в свою очередь, восстановит исходные корковые карты и улучшит межполушарную коммуникацию, следовательно, разрешит PLP из-за этих первичных последствий, а не из-за сенсорно-моторной конгруэнтности как таковой.
Можно утверждать, что сенсомоторное несоответствие также существует в основе боли после двигательного нарушения, как в случае травм спинного мозга. Пациенты с травмой спинного мозга сохраняют свои биологические конечности, но сенсорный вход и моторный выход ограничены или отсутствуют. Боль, вызванная процессом сенсомоторного несоответствия, потребовала бы, чтобы субъект намеревался производить движения без соответствующей сенсорной реакции.Однако пациенты с двигательными нарушениями быстро понимают, что двигательное намерение бесполезно, и прекращают попытки, а без движения не возникает сенсорного несоответствия. Следовательно, появление отраженной боли через годы после травмы или ампутации после того, как был установлен «выученный паралич», не соответствует нейрогенезу боли, которую предполагает эта гипотеза.
PLP может появиться сразу после ампутации или спустя несколько лет (24, 47, 48). Это изменение во времени представляет собой дополнительную проблему для гипотезы сенсомоторного несоответствия .Немедленное появление PLP указывало бы на то, что для того, чтобы сенсорно-моторное рассогласование вызвало боль, которая в принципе может быть воспроизведена и, таким образом, подтверждена в острых лабораторных экспериментах, требуется замечательно короткое время. С другой стороны, начало PLP через несколько лет после ампутации указывало бы на то, что установление сенсомоторного несоответствия является относительно медленным процессом, что противоречит предыдущему случаю (появление PLP сразу после ампутации). Длительный период между началом PLP и ампутацией также подрывает гипотезу времени до деафферентации .
Стохастическая связь боли и соматосенсорной моторной цепи
Помимо вышеупомянутых объяснительных недостатков, главный пробел в гипотезах сенсомоторной неконгруэнтности, реорганизации коры и пониженной связности — это фактическая связь восприятия боли с наблюдаемыми нейрофизиологическими ответами после ампутации. Здесь я утверждаю, что после ампутации или сенсомоторного нарушения соответствующие моторные и соматосенсорные схемы (кортикальные и подкорковые) попадают в состояние восприимчивого возмущения и связи с другими сетями или нейросигнатурами , такими как восприятие боли.В хаотическом сетевом состоянии соматосенсорной и моторной депривации может возникнуть стохастическая запутанность между сетями сенсомоторной обработки и восприятия боли (рис. 1F), которые в противном случае активировались бы вместе исключительно из-за вредных стимулов.
Современные представления о генезе PLP не учитывают пациентов, у которых он не развивается. Все инвалиды испытывают сенсомоторное несоответствие, но не у всех развивается PLP. Более того, не у всех пациентов с PLP наблюдается корковая реорганизация, и, наоборот, не у всех пациентов с корковой реорганизацией развивается PLP.Теория хаоса пролила свет на поведение сложных динамических систем, в которых небольшие изменения начальных условий могут дать разные результаты (49). Человеческий мозг — сложная динамическая система, вероятно, самая сложная система, которую мы когда-либо пытались изучать. Он изначально зашумлен, но этот шум, возможно, обеспечивает его замечательную стабильность (50). Однако серьезное травмирующее событие, такое как ампутация, может привести к нестабильности, при которой стохастическая стрельба в сетях непосредственной близости (совпадающих во времени и пространстве) может связать эти сети вместе.Эмоциональные и когнитивные реакции на такое ранее немыслимое восприятие могут затем усилить указанную связь (51, 52). Стохастическая природа этого процесса может объяснить наблюдаемые превратности PLP: его частоту, степень интенсивности и репертуар качеств, а также его временное начало после ампутации. Кроме того, поскольку стохастическое запутывание может иметь место как на корковом, так и на подкорковом уровнях, оно может объяснить возникающие в результате изменения в головном и спинном мозге.
Переживание боли воплощено в жизнь, что означает, что она всегда воспринимается в том месте тела, которое отображается в соматосенсорной коре, которая также обрабатывает другие сенсорные восприятия и тесно связана с моторным контролем.Следовательно, схемы сенсомоторной обработки и восприятия боли уже связаны, как это наблюдается при ноцицептивной боли, но эта связь остается избирательной по отношению к вредным стимулам у здоровых субъектов. И это несмотря на возможное совместное использование нейронных ресурсов. Более того, большинство нейронов получают входные данные от нескольких других нейронов, но имеют преимущественную активацию для подмножества из них. В гипотезе стохастической запутанности вышеупомянутая селективность и предпочтительная активация нейросигнатуры боли модифицируются из-за стохастически синхронизированного возбуждения между сенсомоторной и болевой сетями.Ложные синхронизированные активации нейронов, принадлежащих к этим сетям, обычно несущественны, но злонамеренно установлены с учетом измененных утверждений о сенсомоторной депривации после потери конечности.
Целенаправленно проведенная тренировка определенного навыка постепенно вызывает изменения в мозге, не приводящие к боли, как в случае увеличения слухового коркового представительства у музыкантов (53). Если говорить более конкретно о моторной коре, то струнные игроки показали увеличенное изображение пальцев левой руки, пропорциональное времени начала игры (54).У людей с ампутированными конечностями тренировка сенсорной дискриминации увеличивает соматосенсорную репрезентацию культи при одновременном снижении PLP (55). Эти примеры противопоставляют известную корреляцию PLP с неконтролируемой и нецелевой реорганизацией коры (29–32). Я утверждаю, что наличие таких изменений в мозге не так важно, как хаотическое состояние, в котором они происходят, потому что это то, что потенциально может позволить запутаться в нейросигнатуре боли или коннектоме .
Обработки и прогнозы, вытекающие из гипотезы стохастической запутанности
Восстановление моторного контроля и сенсорной обратной связи — идеальное лечение PLP, как предполагают все гипотезы, основанные на пластичности.Строго говоря, сенсомоторное несоответствие можно разрешить только с помощью вышеупомянутого двойного восстановления (сенсорного и моторного). Точно так же идеальным решением, основанным на реорганизации коры головного мозга, было бы обратить ее вспять путем восстановления моторных и сенсорных карт. Однако существует вероятность того, что, восстановив двигательные или сенсорные нарушения, можно в определенной степени нормализовать корковые изменения. Это связано с тем, что активность сенсорной и моторной коры сильно взаимосвязана, до такой степени, что данные об активной роли сенсорной коры в моторном контроле потребовали переоценки функциональной организации кортикальных карт (56).Гипотеза стохастической запутанности, предложенная здесь, предполагает, что в дополнение к вышеупомянутым решениям, целенаправленное увеличение представления культи в коре головного мозга также может облегчить PLP. Другими словами, корковая реорганизация без результирующего PLP возможна в соответствии с гипотезой стохастической запутанности, при условии, что такая реорганизация происходит постепенно и функционально управляемым (целенаправленным) образом. Поскольку стохастическую запутанность можно представить как функцию закона Хебба: « нейронов, которые срабатывают вместе, соединяются вместе », облегчение PLP может быть достигнуто с помощью того же обратного закона « нейронов, которые срабатывают отдельно, соединяются друг с другом .«Как только сенсомоторная и болевая цепи перепутались, их можно было бы распутать, многократно активируя одну, не активируя другую, тем самым ослабляя их связь. Таким образом, повторное задействование (естественное или перепрофилированное) затронутой сенсомоторной схемы является способом лечения PLP на основе гипотезы стохастической запутанности.
В литературе, цитирующей гипотезы PLP, основанные на нейропластичности, неоднократно подчеркивается необходимость антропоморфной визуальной обратной связи для облегчения PLP (57, 58).Харрис предсказал, что лечение с упором на визуальную обратную связь приведет к более сильному облегчению боли, основываясь на концепции сенсомоторного несоответствия (28). Концепция стохастической запутанности подразумевает, что лечение, направленное на моторную и соматосенсорную обратную связь, а не на визуальную, будет более эффективным. Более того, стохастическая запутанность предсказывает, что лечение, сфокусированное на физиологически приемлемом двигательном контроле и соматосенсорной обратной связи, может быть эффективным независимо от визуальной обратной связи (обратите внимание на условное выражение «физиологически приемлемое»).Например, слепой человек с ампутированной конечностью, оснащенный высокоинтегрированной бионической конечностью, управляемой естественным образом и получающей физиологически приемлемую соматосенсорную обратную связь, не будет страдать от PLP. Что касается неинвазивной терапии с использованием визуальной обратной связи, стохастическая запутанность предсказывает, что уменьшение боли не будет зависеть от уровня антропоморфного визуального представления, представленного субъекту.
Было обнаружено, что инвалиды верхней конечности более склонны к развитию PLP, чем инвалиды нижней конечности (47, 59).Это наблюдение можно объяснить разницей в количестве нервных ресурсов, оставшихся восприимчивыми к стохастическому запутыванию после ампутации, а также пропорциональной степенью реорганизации коры и сокращения межполушарной коммуникации, но не может быть объяснено сенсомоторной несогласованностью. Это наблюдаемое различие в отношении заболеваемости PLP предполагает, в первую очередь, способ предотвращения этого состояния; а именно, избегать игнорирования схемы потерянной конечности, чтобы снизить вероятность запутывания и дезадаптивных изменений мозга (кортикальная реорганизация и снижение межполушарной коммуникации).Для этого можно использовать методы лечения на основе пластичности, описанные ниже.
Текущее лечение PLP
Факторы, которые модулируют PLP, являются желательными мишенями для разработки методов лечения. Отдельные рассказы пациентов предполагают, что изменения атмосферного давления, температуры или влажности влияют на интенсивность их PLP. Однако научные исследования еще не подтвердили такие наблюдения. В настоящее время в научной литературе приводятся неубедительные доказательства функциональных и морфологических изменений мозга, вызванных ампутацией, которые также являются маркерами PLP (29, 32, 39–42, 60–64), и, следовательно, причинные или модулирующие факторы далеки от достижения установлен консенсус.
В литературе было предложено более 60 методов лечения PLP (23), но были проведены ограниченные рандомизированные контрольные испытания для получения высококачественных доказательств их эффективности (65). Эффекты плацебо разнообразны, и их часто не принимают во внимание, хотя они могут составлять больше, чем обычно упоминаемое улучшение на 30% (66). Это особенно важно, поскольку лечение PLP часто дает кратковременное облегчение до 30% (67). Ниже приводится неисчерпывающее резюме общих методов лечения PLP и их связи с ранее представленной теоретической основой.
Фармакотерапия
Фармакологические подходы в основном рассматривают боль как симптом и поэтому ограничиваются лечением, а не лечением. Было обнаружено, что лидокаин уменьшает боль в культе, но не PLP (68, 69), что подтверждает вышеупомянутое различие между механизмом, лежащим в основе этих двух разных болей. В то время как фармакологические подходы были в значительной степени успешными для облегчения острой ноцицептивной боли, фармакотерапия в настоящее время считается неудовлетворительной при хронической невропатической боли (70).Кроме того, основным недостатком фармакотерапии является потенциальный риск привыкания. С этой целью Пенфилд решительно заявил: «Позволить пациенту стать наркоманом, если есть другое решение, является большим профессиональным грехом» [предисловие к (71)]. Это мнение об уменьшении хронической боли за счет снижения качества жизни с помощью опиоидов сохраняется и в настоящее время (72).
Хирургические вмешательства
Повторная ампутация и нейрэктомия (резекция невромы) составляли некоторые из начальных попыток лечения PLP, хотя и безуспешно в долгосрочной перспективе (71).В 1970-е годы нехирургические методы лечения PLP считались более эффективными, чем хирургические (23). Недавние разработки хирургических методов, таких как реиннервация целевых мышц [TMR (16)] и регенеративные взаимодействия периферических нервов [RPNI (17)], показали многообещающие результаты в уменьшении боли в невроме (73). Однако доказательства относительно способности этих хирургических методов облегчить PLP ограничены. Пациенты, получавшие TMR, продолжают сообщать о PLP (74), и пока нет долгосрочных данных о влиянии RPNI на PLP (17).Стоит повторить, что невромная боль и PLP имеют разное происхождение (ноцицептивная и невропатическая боль соответственно).
Неврому можно стимулировать механически путем пальпации, ношения ортопедического аппарата и сокращения мышц культи. Если такие действия предсказуемо приводят к болезненным ощущениям, источником проблемы, вероятно, является неврома, и гипотеза периферической ноцицепции объясняет такую отраженную боль в фантоме. Это также применимо, когда возбуждение вызвано химическими средствами или инфекцией (12, 13).Медицинским работникам рекомендуется сначала определить, является ли источник PLP невромой, и, если да, провести соответствующее лечение. Например, TMR и RPNI были аргументированы как относительно безопасные и эффективные хирургические решения при боли в невромах, которые можно проводить профилактически, чтобы предотвратить образование невромы во время ампутации и, возможно, в случаях рефрактерных неврином у людей без ампутации (16, 17). .
Замена протеза конечности (протезирование)
Восстановление двигательной функции и сенсорной обратной связи посредством трансплантации конечностей, регенерации или протезов не только восстановит функцию, но также ослабит PLP в соответствии с вышеупомянутыми гипотезами, основанными на пластичности.Регенерация конечностей в настоящее время недоступна, а трансплантация конечностей ограничена. Однако новое поколение высокоинтегрированных остео-нейропротезов конечностей, которые взаимодействуют с костями, нервами и мышцами (75), может разрешить PLP, поскольку они действуют в повседневной жизни, используя прямую сенсорную нейронную обратную связь (76). Предварительные результаты моей исследовательской группы у четырех субъектов, которым имплантировали такую технологию, указывают на отсутствие PLP (период наблюдения от одного до пяти лет, неопубликованные данные). Однако необходимы контролируемые долгосрочные исследования, чтобы предоставить высококачественные научные доказательства способности остео-нейропротезов улучшать PLP.
Идеальным вариантом было бы восстановление двигательной и сенсорной функции. Однако известно, что широкое использование более простых функциональных протезов без соматосенсорной обратной связи коррелирует с более низкой частотой PLP (31). Основываясь на этом открытии, Lotze et al. утверждал, что широкое использование миоэлектрических протезов предотвращает кортикальную реорганизацию и, таким образом, предотвращает PLP. Следует учитывать, что мышцы, обычно используемые для обычного миоэлектрического контроля, не совпадают с мышцами, используемыми для биологической активации.Например, при чрескожной ампутации мышцы бицепса и трицепса используются для управления протезом руки, а не внутренние или даже внешние мышцы руки. Следовательно, корковое представление руки не активируется для управления протезом руки, по крайней мере, не в его естественной функциональной организации, и поэтому неясно, как замена контроля может предотвратить реорганизацию коры. Точно так же обратная корреляция между PLP и использованием протезов не может быть полностью отнесена к разрешению сенсомоторной неконгруэнтности, поскольку нет намерения конгруэнтного фантомного движения как такового , а вместо этого нужно контролировать замену.С другой стороны, этот распространенный, но не интуитивно понятный метод протезного контроля требует изучения нового навыка, для которого, вероятно, задействуются неработающие ресурсы обработки отсутствующей конечности, что потенциально защищает их от восприимчивого хаотического состояния, в котором они могут запутаться в боли. коннектом (стохастическая запутанность).
Определенно степень моторного исполнения присутствует в отношении PLP-протез, поскольку чисто косметические протезы, похоже, не уменьшают PLP, несмотря на их антропоморфный вид (31).Это говорит о том, что моторного контроля с его внутренней обратной связью в большинстве случаев может быть достаточно. В связи с этим стоит отметить, что сокращение мышц, даже без приведения в действие суставов, дает ощутимую сенсорную обратную связь в отношении силы сокращения и длины мышцы. Эта проприоцептивная обратная связь регулярно используется пользователями протезов для точной настройки предполагаемой силы мышечного сокращения, которая часто преобразуется в скорость движения протезов (пропорциональное управление). Пользователи протезов полагаются на такую внутреннюю обратную связь при обучении традиционному миоэлектрическому контролю.Например, с помощью электродов, имплантированных в мышцы (75), моя исследовательская группа смогла уловить отдельные потенциалы двигательного действия и управлять протезом руки быстрее, чем пациент мог воспринимать эндогенную обратную связь от мышечного усилия. В результате наш пациент сообщил о способности приводить в действие протез, просто «думая» о движении. Это восприятие возникло, вероятно, из-за отсутствия мышечной обратной связи (компонент мышечного усилия проприоцепции) и не было оценено пациентом, который предпочитал ощущать сокращение мышц, чтобы достичь лучшего контроля протезирования.Поэтому усиление его миоэлектрических усилителей было уменьшено, поэтому для активации протеза требовалось более сильное мышечное сокращение.
Пациенты, получавшие TMR и использующие функциональный протез, но все еще сообщающие о PLP (74), бросают вызов всем теориям, основанным на пластичности. TMR позволяет интуитивно управлять протезами конечностей, используя мышцы культи в качестве биологических усилителей нервных сигналов, которые изначально приводили в действие отсутствующую конечность. Другими словами, субъекты, которые подвергаются TMR, используют исходную нейронную схему отсутствующей конечности для управления протезной.Точно так же таргетированная сенсорная реиннервация (TSR) может вызывать ощущения передачи от отсутствующей конечности к культи (77). У пациентов, получавших прицельную двигательную и сенсорную реиннервацию, наблюдалась нормализация первичной моторной и соматосенсорной коры, и, тем не менее, сообщалось о случаях PLP (78). Сенсорно-моторная неконгруэнтность и корковая реорганизация у этих пациентов разрешены, и целенаправленное использование затронутой схемы должно отделить ее от коннектома боли, как предсказано гипотезой стохастической запутанности, но PLP остается.Возможным объяснением может быть несоответствие повторного использования нейронов. TMR использует гипер-реиннервацию, что означает, что толстый нерв копируется со значительно более тонким, таким образом, только часть аксонов реиннервирует цель. Кроме того, TMR в верхней конечности обычно позволяет контролировать до трех степеней свободы, в отличие от 27, доступных в неповрежденной руке. Это означает, что снова используется только ограниченная часть нейронной схемы, и, таким образом, степени использования нейронных ресурсов может быть недостаточно, чтобы отделиться от схемы боли.PME невосстановленных степеней свободы (например, сгибание / разгибание запястья или управление пальцами) повысит пластичность, необходимую для потенциального разъединения схемы боли и, таким образом, ослабит PLP.
Вмешательства на основе пластичности
Изображение двигателя
Сообщалось, что ментальные образы фантомных движений снижают PLP наряду с корковой реорганизацией (62). Однако результаты контролируемых клинических испытаний пришли к выводу, что воображение движения неэффективно (79, 80) и, следовательно, само по себе не поощряется (81).Тем не менее, образ движения может играть терапевтическую роль. В случаях, когда кинезиофобия сочетается с PLP, воображение движения может быть использовано в качестве начального этапа лечения, чтобы последовали другие виды моторной терапии. Моторные образы используются в настоящее время как часть Graded Motor Imagery (GMI), терапевтической модели, которая состоит из латерализации (идентификация правой / левой конечностей), моторных образов и зеркальной терапии. Этот порядок увеличения сложности задач является фундаментальным для успеха терапии (82).GMI показал успешные результаты в PLP и CRPS (83), хотя также сообщалось об отрицательных результатах (84). Были предложены аналогичные ступенчатые подходы, такие как использование прогрессивной мышечной релаксации, двигательных образов и фантомных упражнений (85).
Зеркальная терапия
Зеркальная терапия, возможно, является наиболее распространенной и экономичной терапией PLP и CRPS в клинической практике. Введенная Рамачандраном и Роджерсом-Рамачандраном (57), зеркальная терапия предполагает помещение зеркала в поле зрения отсутствующей конечности, чтобы отразить движения противоположной и все еще доступной конечности, в то время как испытуемого просят выполнить параллельные движения обеими конечностями. .Изначально с помощью зеркального бокса физические ограничения можно было устранить с помощью зеркальных очков (86) или виртуальной реальности (87). Снижение PLP наряду с нормализацией корковой организации наблюдалось после зеркальной терапии (36). Хотя зеркальная терапия показала успешные результаты в контролируемых клинических испытаниях PLP (79) и CRPS (80), утверждалось, что доказательства, подтверждающие ее успех, недостаточны (88) и в основном носят анекдотический характер (58).
Зеркальная терапия была разработана с целью обеспечить антропоморфную визуальную обратную связь (89), и визуальная обратная связь считается основной причиной ее терапевтического эффекта (58).Контролируемые клинические испытания представляют противоречивые доказательства в этом отношении. В то время как Chan et al. обнаружили, что при использовании закрытого зеркала улучшения не наблюдалось (79), Brodie et al. обнаружили, что для облегчения боли не требуется визуальной обратной связи (90). Эти противоречивые результаты могут быть объяснены гипотезами корковой реорганизации и стохастической запутанности, в которых облегчение боли может быть достигнуто только за счет двигательного исполнения, а не за счет визуальной обратной связи. Напротив, сенсорно-моторное несоответствие разрешается только частично при зеркальной терапии, так как проприоцептивная обратная связь отсутствует, а без визуальной обратной связи нет облегчения, как сообщили Brodie et al.(90) должно быть возможным в соответствии с гипотезой сенсомоторного несоответствия.
Сенсорная стимуляция и дискриминация
Как отмечалось ранее, восстановление соматотопически адекватной сенсорной обратной связи само по себе также может быть эффективной терапией, основанной на основанных на пластичности теориях PLP, исключая сенсорно-моторную неконгруэнтность. У некоторых пациентов стимуляция культи или лица может вызывать рефлексивные ощущения в отсутствующей конечности (фантомная карта). Сообщалось, что одновременное поглаживание фантомной карты и контралатеральной руки при обеспечении визуальной обратной связи с помощью зеркала снижает PLP на короткие периоды времени (91).Подобное снижение PLP наблюдалось при стимуляции фантомных карт, расположенных в щеках, при использовании виртуальной реальности (VR) для визуального представления отсутствующей конечности (92). Однако фантомные карты часто бывают дезорганизованными, неполными и относительно необычными (30, 32). Альтернативой соматосенсорному восприятию является стимуляция афферентных волокон, что требует имплантации электродов. В связи с этим, как сообщалось, стимуляция периферических нервов снижает уровень PLP у ограниченного числа пациентов (93–95).Однако о долгосрочном эффекте не сообщалось, и на сегодняшний день не проводились контролируемые рандомизированные испытания прямой нервной стимуляции в качестве лечения PLP.
Flor et al. предложить терапевтический подход, при котором пациенты учатся различать сенсорные стимулы на культе (37). Они показали, что тренировка по пространственной или частотной дискриминации увеличивает остроту в стимулируемой области и снижает PLP. Их испытуемые показали обратную корковую инвазию от представительства губ (боковая соседняя область), но не изучали репрезентацию культи, где имело место стимуляция.Возможность ослабления PLP за счет повышения остроты зрения на соседние части тела была подтверждена Huse et al. (55). Они показали увеличение представлений обеих соседних частей тела, возможно, потому, что обе были стимулированы. Увеличение кортикального представительства культи с помощью контроля и сенсорной замены могло быть причиной снижения PLP, когда идея сенсорной дискриминации использовалась в дополнение к обычному миоэлектрическому контролю (96). В то время как соответствующая соматосенсорная стимуляция задействует репрезентацию отсутствующей конечности, способствуя сохранению (обратная корковая реорганизация), сенсорная дискриминация на культе увеличивает репрезентацию культи (целенаправленная корковая реорганизация).Облегчение PLP в первом, но не во втором случае согласуется с гипотезой корковой реорганизации, и оба случая можно объяснить диссоциацией, основанной на гипотезе стохастического запутывания.
Исполнение фантомного двигателя-PME
Фантомно-моторное исполнение (PME) влечет за собой создание фантомных движений путем задействования соответствующих центральных и периферических контуров, что в конечном итоге приводит к мышечной активации культи (11). Для облегчения ПМЭ можно использовать зеркальную терапию.Однако остается неясным, участвует ли субъект в реальной работе двигателя, поскольку мощность двигателя никак не измеряется. Например, субъект может полностью игнорировать движение в потерянной конечности и проводить полное лечение, уделяя особое внимание визуальной обратной связи, обеспечиваемой только противоположной конечностью. Напротив, миоэлектрическое декодирование двигательной активности культи гарантирует, что выполнение движения действительно имеет место. Мышечное сокращение является конечной физиологической реакцией на двигательное выполнение, и, извлекая фантомное двигательное намерение из оставшейся мышечной активности на культе, можно гарантировать активацию соответствующих центральных и периферических контуров.Получающееся в результате фантомное движение может затем обеспечивать обратную связь с пользователем по отношению к виртуальной или дополненной реальности, используя при этом серьезные игровые возможности для поддержания взаимодействия с субъектом на протяжении всей терапии (97). Это метод лечения PME, рассматриваемый в данной рукописи, а именно распознавание миоэлектрических образов (MPR), виртуальная и дополненная реальность (VR-AR) и серьезные игры (SG) (11, 97, 98), рис. 2.
Рисунок 2 . Выполнение фантомных двигателей (PME) с использованием распознавания миоэлектрических образов (MPR), виртуальной и дополненной реальности (VR / AG) и серьезных игр (SG).Обычный сеанс лечения PME состоит из выявления жизнеспособных мышц на культе, предпочтительно как можно дальше дистальнее, и размещения электродов на поверхности кожи на этих мышцах (A) . Целенаправленное размещение электродов рекомендуется, но не обязательно. Кроме того, в поле зрения веб-камеры (A) помещается фидуциарный маркер. Затем испытуемого просят следить за движениями виртуальной конечности, выполняя их как можно более естественно, при этом регистрируется миоэлектрическая активность.Алгоритмы использовали собранную информацию для обучения декодеров, чтобы сделать вывод о будущем намерении движения. После обучения системы субъект может практиковать выполнение фантомных движений конечностей в дополненной среде (B) и виртуальной реальности (C, D) с антропоморфным (B, C) и неантропоморфным ( Г) визуальная обратная связь. Субъекты предоставили письменное информированное согласие на публикацию этих изображений.
Рабочая гипотеза о механизмах работы фантомного двигателя (PME)
Я предполагаю, что PME снимает боль с помощью следующих механизмов:
• Целенаправленная корковая перестройка .Лечение PME требует от субъектов как можно более естественного выполнения фантомных движений. «Естественное движение» объясняется как движение способной конечности. Субъектам рекомендуется выполнять двусторонние движения, по крайней мере, в течение первых нескольких сеансов, чтобы помочь в понимании и выполнении естественного движения. Независимо от уровня образования испытуемые информируются о результатах корковой реорганизации и гипотезе стохастической запутанности, чтобы подчеркнуть важность «естественных движений».Субъектам говорят, что успех терапии зависит от их выполнения фантомных движений настолько естественно, насколько это возможно, так как это целенаправленно повторно задействует бездействующие нейронные цепи и потенциально избавит их от боли. Предполагается, что во время PME на корковом уровне действуют два эффекта:
1. Использование исходной моторной области, соответствующей отсутствующей конечности, нормализует ее на границе с изображением лица.
2. Улучшенный моторный контроль мускулатуры культи расширит ее корковое представительство в области отсутствующей конечности, так как эти нейронные ресурсы используются недостаточно из-за ампутации.
Таким образом, представление культи будет вторгаться и, вероятно, перекрываться с исходным представлением отсутствующей конечности, тогда как противоположная (латеральная) граница кортикального представительства будет сохраняться благодаря повторному использованию схемы отсутствующей конечности.
• Расширенные функциональные возможности подключения . Как отмечалось ранее, сообщалось о корреляции между сниженной функциональной связью между полушариями и PLP (40). Было обнаружено, что воображение движений не приводит к пространственному сцеплению, а, скорее, для его достижения требуется реальное моторное исполнение (43).Следовательно, фактически выполняя фантомное движение, пациенты могут увеличить функциональную связь между полушариями.
• Снятие фантомного паралича . Нарушение фантомного движения неоднократно коррелировало с PLP (42, 99, 100). Большинство субъектов, получавших PME, сообщили, что не могли двигать своей фантомной конечностью на первом сеансе. Это стало очевидным, когда испытуемых попросили произвести фантомные движения, против чего они возражали, описывая парализованный фантом.Тем не менее испытуемых убедили попытаться выполнить движения, и в конечном итоге они приобрели волю над своими фантомными конечностями (11, 97, 98). При последующем наблюдении испытуемые обычно сообщали, что приобретенный навык движения фантома, по-видимому, помог им контролировать эпизоды боли, когда это происходило вне терапевтического сеанса. Это наблюдение подтверждает вышеупомянутое открытие корреляции фантомного паралича и PLP (42, 99, 100). Это открытие является взаимоисключающим с сенсомоторным несоответствием как потенциальной причиной PLP.Наблюдения моей исследовательской группы над субъектами, получавшими PME, предполагают, что фантомные движения без визуальной обратной связи, по-видимому, помогают пациентам облегчить их PLP, а не усугубляют его, как предсказывает гипотеза сенсомоторного несоответствия.
• Конкурентная пластичность . Ресурсы нейронной обработки в мозгу конечны, что означает, что в данный момент времени может быть обработано только конечное количество задач. Нейронные сети, занятые определенной задачей, с меньшей вероятностью будут участвовать в обработке другой обычно не связанной задачи.И наоборот, нейронные сети, лишенные своей основной функции, могут участвовать в обработке других менее желательных задач, таких как восприятие боли. Задача создания миоэлектрических паттернов, достаточно различных, чтобы контролировать несколько дистальных движений, задействует немалое количество нервных ресурсов, потенциально не позволяя им участвовать в обработке боли. Таким образом, PME привлекает восприимчивые нейронные ресурсы, предотвращая их участие в обработке боли (конкурентная пластичность).
Гипотеза PME, представленная здесь, может быть проверена с помощью изображений мозга (целенаправленная реорганизация коры и усиление межполушарной коммуникации) и поведенческих исследований (фантомные движения конечностей).Моя исследовательская группа начинает проверять эту гипотезу в рамках большого международного контролируемого двойного слепого исследования (101).
Основываясь на вышеупомянутом механизме, предположительно действующем в PME, можно предположить, что, хотя визуальная обратная связь требуется для достижения ловкости, необходимой для конкурентоспособной пластичности, визуальная обратная связь не обязательно должна быть антропоморфной. Это предсказание можно проверить в контролируемом испытании, в котором визуальная обратная связь, предоставляемая субъекту, является либо антропоморфной, либо неантропоморфной, при сохранении всех других аспектов PME постоянными.
Вышеупомянутый механизм лечения PLP также может быть использован, в первую очередь, для предотвращения его развития. PME вскоре после ампутации может поддерживать межполушарную коммуникацию, естественную корковую организацию (или индуцированную целенаправленную реорганизацию) и фантомные движения конечностей. Это уменьшило бы количество восприимчивых нейронных схем и, таким образом, уменьшило бы вероятность стохастической связи с болью. Этот прогноз также можно проверить с помощью контролируемого исследования, в котором ПМЭ проводится вскоре после ампутации.Заболеваемость PLP в этой группе затем можно было сравнить с его естественным возникновением или в результате проведения другого активного лечения.
Клинические результаты PME по MPR, VR / AR и SG
PME с использованием MPR, VR / AR и SG была впервые оценена у пациента с хронической трудноизлечимой PLP в 2013 году (97). В возрасте 72 лет субъект был мужчиной с ампутацией верхней конечности, который страдал от PLP в течение 48 лет, несмотря на попытки нескольких медицинских и немедицинских методов лечения. Пациент сообщил о сложном профиле PLP с течением времени, который мотивировал разработку нового комплексного метода измерения боли, учитывающего интенсивность, время и частоту, а именно взвешенного распределения боли (WPD).Было обнаружено, что WPD коррелирует с традиционными показателями боли, такими как числовая шкала оценок и индекс оценки боли (11). Субъект сообщил о полном отсутствии контроля над фантомными движениями и ощутил статический кулак, описанный как сильно и напряженно сжатый. Он также сообщил о низком качестве сна, так как эпизоды сильной боли часто будили его ночью. PLP постепенно уменьшался до спорадических и кратковременных приступов боли в течение 18 еженедельных сеансов лечения. Кроме того, исчезло вторжение PLP в сон, и субъект и его семья сообщили об этом как о главном улучшении.Субъект получил контроль над фантомными движениями конечностей, что, по его мнению, помогло ему контролировать спорадические эпизоды PLP. Пациенту была предоставлена система PME (MPR, VR / AR и SG) для использования дома, и преимущества лечения сохранялись более 5 лет.
Приведенные выше первоначальные данные послужили мотивом для проведения многоцентрового клинического исследования на аналогичной популяции пациентов с хроническими трудноизлечимыми пациентами с PLP (11). Шестнадцать человек с ампутацией верхней конечности с PLP в течение в среднем 10 лет, которые испробовали все доступные варианты лечения в своих клиниках, были зарегистрированы в четырех клиниках и прошли 12 сеансов лечения PME.Боль измерялась перед каждым сеансом, чтобы избежать ложных пиков облегчения сразу после лечения. Субъекты сообщили о постепенном уменьшении боли в процессе лечения, которая составила около 50% на последнем сеансе лечения. Более половины пациентов сообщили об уменьшении боли как минимум на два балла по числовой рейтинговой шкале (NRS). Снижение боли на 50%, или на два балла по NSR, считается клинически значимым (102). Влияние PLP на сон и повседневную активность также сократилось примерно до 50%, а половина пациентов, принимающих лекарства, снизили свое потребление примерно на 50%.Эти улучшения все еще наблюдались через 6 месяцев после лечения, что имеет первостепенное значение для клинической значимости лечения хронических состояний (11).
Несмотря на соображения, предпринятые в вышеупомянутом клиническом исследовании, чтобы избежать источников систематической ошибки, контрольная группа не была включена, и поэтому смешанные эффекты не могут быть полностью исключены (например, плацебо). В настоящее время PME проходит оценку в рамках международного (семь стран) двойного слепого рандомизированного контролируемого клинического исследования (101).В это многонациональное исследование включены пациенты с ампутированными конечностями как верхней, так и нижней конечностей. Предварительные результаты, полученные при PLP нижних конечностей, подтвердили осуществимость этого подхода в этой популяции пациентов (98, 103).
PME в предлагаемой установке требует обычного персонального компьютера с веб-камерой, электроники, связанной с электромиографией, и программного обеспечения для управления терапией, созданного на основе алгоритмов обработки сигналов и машинного обучения, сред виртуальной и дополненной реальности и игр. Это делает технологию портативной и подходящей для домашнего использования.Предварительные наблюдения моей исследовательской группы над четырьмя пациентами, использующими такую систему у себя дома, показывают, что могут быть достигнуты результаты, сопоставимые с клиническими условиями (неопубликованные данные).
Ramachandran et al. сообщают, что ощущение фантомной конечности может исчезнуть после зеркальной терапии вместе с болью, которая его мучила (57, 89). Некоторые пациенты, осведомленные о возможности такой «фантомной ампутации», не решаются заниматься такими видами лечения, как зеркальная терапия, поскольку они не хотят, чтобы их фантом исчез.Моя исследовательская группа и сотрудники еще не сталкивались с указанным исчезновением фантомной конечности после ПМЭ у более чем 30 субъектов, получавших лечение по всему миру, с последующим наблюдением до 5 лет. Напротив, приобретение навыков передвижения по яркой фантомной конечности было нормой.
Преимущества PME по MPR, VR / AR и SG
Из-за отсутствия стандартизации зеркальная терапия позволяет пациентам невнимательно повторять одни и те же движения. Простых и повторяющихся двигательных действий недостаточно для повышения пластичности мозга, особенно для функциональной реорганизации корковых карт (104).Было замечено, что сенсорная стимуляция без акцента на различение не приводит к уменьшению невропатической боли (105). Пластичность мозга требует внимательной тренировки. PME, продвигаемая MPR, заставляет пациентов концентрироваться на создании определенных паттернов мышечной активности, что остается сложной задачей на протяжении всей терапии из-за увеличения сложности фантомных движений (11, 97, 98). Предполагается, что эта повышенная ловкость и осведомленность о мускулатуре культи стимулируют «целенаправленную реорганизацию коры головного мозга».”
Целенаправленная реорганизация коры головного мозга в идеале достигается за счет задействования как сенсорных, так и моторных схем, но потенциально также и за счет их независимого взаимодействия, как отмечалось ранее. PME аналогичен сенсорной дискриминации в отношении возможности расширения кортикального представительства культи (55), и комбинация обоих подходов может быть потенциально полезной. Что касается задействования собственной схемы отсутствующей конечности, то моторное исполнение практически превосходит сенсорную обратную связь, поскольку субъекты могут совершать сложные фантомные движения, но для вызова богатых ощущений, исходящих от фантомной конечности, потребуется имплантация нейронных интерфейсов с высоким разрешением или наличие фантомные карты [естественно возникшие или созданные TSR (77)].Другими словами, моторное исполнение может задействовать недостающие схемы конечностей, поскольку это результат процесса сверху вниз, а не снизу вверх, как в случае сенсорного восприятия («нижняя» часть — это биологические датчики, больше не доступный). Учитывая известное участие сенсорной коры в моторном контроле (56), выполнение PME представляется более экономичным решением в случаях, когда восстановление сенсорной и моторной функции невозможно.
Намеченные движения потерянных суставов могут быть декодированы с помощью MPR, несмотря на то, что доступные мышцы культи изначально не приводили в действие такие суставы.Моя исследовательская группа продемонстрировала, что мышцы выше локтя могут использоваться для определения движений рук у трансгумеральных ампутантов (11, 75, 97), а также что мышцы выше колена могут использоваться для декодирования движений стопы у трансфеморальных ампутантов (98, 103). ). Это возможно в значительной степени из-за синергической активации мышц конечностей во время движения, и поэтому декодирование может выполняться у здоровых людей (98). Кроме того, MPR может получить доступ к моторной информации, которая ранее достигла потерянной конечности, в случае, если поврежденные нервы естественным образом реиннервируют мышцы культи за счет периферического разрастания (106).И наоборот, информация о дистальных движениях остается недоступной для технологий отслеживания движения. Например, инфракрасные датчики или инерционные единицы измерения предоставляют информацию о положении культи в пространстве и о том, как оставшиеся суставы перемещаются вокруг нее, но они не могут сообщить о предполагаемом действии в недостающих суставах. Терапия, использующая такие технологии, не может гарантировать задействование пораженной двигательной схемы, и поэтому они обязательно обеспечат ограниченное облегчение боли, если сосредоточены только на визуальной обратной связи (см. Раздел Теоретические основы фантомной боли в конечностях).Рандомизированное контролируемое клиническое исследование зеркальной терапии показало, что использование дополненной реальности вместо обычного зеркала не оказывает никакого эффекта на облегчение боли (107). Этот результат можно объяснить тем фактом, что контралатеральная конечность, а не пораженная конечность, использовалась в качестве источника контроля, и поэтому PME не был гарантирован. PME с использованием MPR обеспечивает активацию моторной схемы вплоть до культи, что, помимо устранения неадаптивной пластичности вплоть до спинного мозга, также может временно нормализовать температуру культи из-за мышечных сокращений (Рисунок 3).
Рисунок 3 . Инфракрасная термография до и после сеанса лечения PME. Изображения с помощью термографической камеры культи чрескожного инвалида до (слева) и после (справа) сеанса фантомного моторного исполнения (PME) с использованием миоэлектрического распознавания образов (PMR), виртуальной и дополненной реальности (VR / AR) и Serious Gaming (SG).
Культой и фантомной конечностью можно было бы пренебречь, если бы терапия на основе пластичности опиралась на контралатеральную конечность.Использование перчаток с инструментами или любой другой техники, которую носят или требуют контралатеральной конечности (рис. 4), делает этот подход эквивалентным зеркальной терапии с механистической точки зрения. Кроме того, такой подход ограничивает его применение к односторонним инвалидам с функциональной оставшейся конечностью, хотя было высказано предположение, что конечность третьего лица может быть использована для решения этой проблемы (108). В целом, технологии, не учитывающие отсутствующую конечность, приведут к более сложной и дорогостоящей установке, чем использование обычного зеркала, хотя не обязательно более эффективны, чем эффект плацебо, вызванный сложной технологией (ожидалось).
Рисунок 4 . Лечение PLP на основе моторного контроля. Сравнение методов лечения на основе пластичности с использованием воображения движений или выполнения фантомных движений конечностей. Зеркальная терапия и терапия виртуальным зеркалом принципиально различаются только источником визуальной обратной связи (аналоговой или цифровой). Терапия виртуальным зеркалом иллюстрирует случаи, когда функциональная контралатеральная конечность является источником контроля виртуальной конечности, как в зеркальной терапии. Работа фантомного мотора показана при использовании с распознаванием миоэлектрических образов и дополненной реальностью.Виртуальная и дополненная реальность, а также серьезные игры могут быть реализованы как в терапии виртуального зеркала, так и в фантомномоторном исполнении.
Ограничения PME по MPR, VR / AR и SG
PME может быть затруднено невропатиями, которые не позволяют субъекту производить моторный контроль, например, моторное угасание (109). Некоторые нейропатии на корковом уровне можно преодолеть с помощью транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) (110) или транскраниальной магнитной стимуляции (TMS) (111) для облегчения двигательной активности (112).Pan et al. показали, что у людей с ампутированными конечностями в условиях tDCS повышается их способность производить различные паттерны миоэлектрической активности, связанные с движениями фантома (112), и, следовательно, tDCS во время терапии PME может ускорять восстановление PLP.
Противопоказанием к PME является наличие боли в культях или невриномы, которые стимулируются во время мышечных сокращений. Это связано с тем, что сокращение культи будет болезненным, и, следовательно, сеанс лечения PME также будет болезненным. Тем не менее, пациент и врач должны решить, при каком уровне боли в культе может не подходить PME.В одном исследовании пациента, перенесшего лучевую ампутацию, лечили PME, несмотря на сильную боль в культе. Это произошло из-за того, что субъект настойчиво пытался попробовать PME после исчерпания всех других клинических альтернатив. Субъект считал, что его уровень боли был высоким и постоянным, и поэтому небольшое усиление во время терапии не имело значения. После 13 еженедельных сеансов PME по 2 часа PLP снизился с 9 до 3 NRS, а боль в культе уменьшилась с 10 до 3 NRS. Уменьшение боли в культе было неожиданным, но, возможно, связано с общим восприятием обеих болей (113).Из-за этого единственного положительного результата клиницисты должны быть осторожны при рассмотрении пациентов со значительной болью в культе в качестве кандидатов на лечение ПМЭ.
Очевидным ограничением использования МПР является необходимость волевого контроля над мышцами культи. Хотя требуется ограниченная мускулатура, должна присутствовать по крайней мере часть двуглавой и трехглавой мышц плеча в верхних конечностях или четырехглавой мышцы и мышц подколенного сухожилия в нижних конечностях. MPR не идеален для пациентов с дисартикуляцией плеча или бедра, если они не подвергаются хирургическому вмешательству, например TMR.Подобные ограничения применяются к пациентам с чрезмерным количеством мягких тканей и к тем, кто получил травмы нервов, такие как отрыв плечевого сплетения. В случае неопределенности рекомендуется оценка с использованием MPR, чтобы определить, можно ли регистрировать миоэлектрическую активность и можно ли ее использовать для MPR.
Соблазн виртуальной реальности и других новейших технологий
Разработка сложных технологий для лечения данного состояния требует времени, усилий и финансирования. Кроме того, после выбора данного подхода возникают альтернативные издержки, и такие издержки могут быть значительными, если технологии выбираются на недостаточно информированной основе.Поэтому уместно сделать предостережение по этому поводу, поскольку новые методы лечения, обнаруженные в литературе, часто предоставляют неясные механистические основы.
В литературе описано несколько подходов к облегчению PLP с использованием VR (114), и визуальная обратная связь часто упоминается как основная причина облегчения боли (57, 58). Однако существует ограниченное количество свидетельств, подтверждающих то большое значение, которое до сих пор придается антропоморфной визуальной обратной связи. Хотя сообщалось, что изменения визуального представления конечности влияют на восприятие боли (115, 116), недавний систематический обзор Boesch et al.нашли ограниченные доказательства в поддержку аргумента о том, что телесные иллюзии могут изменять боль (117). Более того, в случаях, когда PLP поддерживается дезадаптивными изменениями в спинном мозге, визуальный ввод вряд ли повлияет на такую схему и, следовательно, будет непосредственно отвечать за ослабление PLP. Можно утверждать, что одной только визуализации здоровых конечностей явно недостаточно, чтобы отказаться от PLP, поскольку пациенты наблюдают за здоровыми конечностями в своей повседневной жизни, и все же PLP преобладает. Точно так же зеркальная терапия была бы успешной во всех случаях, если бы для избавления от боли потребовалась бы только антропоморфная визуальная обратная связь.Если основная причина использования цифровой виртуальной реальности — обеспечить реалистичное представление конечностей, следует подумать об использовании вместо этого зеркала. Сходство и плавность движения в зеркальном отображении — это хорошо, как могло бы быть, за небольшую часть стоимости.
Дисплеи на голове (HMD) часто рассматриваются как предпочтительные из-за более высокого уровня погружения, обеспечиваемого взглядом от первого лица, но опять же, существует ограниченная поддержка идеи о том, что погружение или взгляд от первого лица опосредуют невропатическую боль, не поддающуюся лечению. как отвлечение.Использование более сложных технологий, таких как HMD, может повысить привлекательность терапии, и, хотя это важно, это не обязательно увеличивает эффективность терапии, помимо создания первоначального стимула для пациентов ее использовать. В связи с этим стоит заметить, что боль сама по себе уже является сильным стимулом придерживаться терапии.
Реалистичные виртуальные среды часто стремятся способствовать воплощению, которое, как считается, помогает облегчить боль. У этой мысли есть две проблемы.Во-первых, воплощение в основном состоит из агентства и собственности. Агентство связано не с виртуальным представлением, а с предполагаемым контролем над таким представлением. Это оставляет только компонент владения воплощением для визуальной обратной связи. Однако визуальная обратная связь сама по себе не вызывает причастности, но требует также синхронизированной и соматотопически согласованной тактильной обратной связи. То есть визуальная стимуляция виртуального указательного пальца должна соответствовать по времени и местоположению тактильному восприятию указательного пальца.Это представляет проблему для людей с ампутированными конечностями, так как тактильные ощущения, относящиеся к дистальному отделу, могут быть достигнуты только неинвазивно с наличием фантомной карты [естественно возникшей или созданной TSR (77)], или инвазивно через прямую стимуляцию нерва. Во-вторых, даже если право собственности может быть достигнуто, пока нет убедительных научных доказательств, подтверждающих идею о том, что воплощение опосредует PLP. Воплощение протезов конечностей не коррелировало с отсутствием PLP (118), а также ощущаемое владение резиновой рукой (как в иллюзии с резиновой рукой) не демонстрировало облегчения боли (119).Анальгетический эффект воплощения или эффект реалистичного визуального представления отсутствующей конечности на сегодняшний день слабо подтвержден научными данными, и поэтому не должен использоваться в качестве единственного аргумента в поддержку новых методов лечения PLP. Для того, чтобы они стали научно обоснованными целями для лечения боли, требуются дальнейшие исследования в области опосредования боли с помощью вышеупомянутых аспектов. Наконец, ВР часто неправильно понимают как терапию как таковую, а не как инструмент, который используется для разработки вмешательств.Это важное различие, потому что успех любой конкретной терапии меньше зависит от используемой технологии, чем от того, как она применяется.
Заключение
В этой статье представлена теоретическая основа для фантомной боли в конечностях (PLP) и две рабочие гипотезы о ее происхождении и лечении соответственно. Были описаны последствия, прогнозы и эксперименты для проверки обоснованности этих идей. Текущие эксперименты будут в дальнейшем поддерживать или ставить под сомнение идеи стохастической запутанности и фантомного моторного исполнения, представленные здесь.PLP — сложное состояние, требующее тщательной оценки. Различие между ноцицептивными и невропатическими источниками упомянутых болезненных ощущений необходимо для назначения подходящего лечения. Точно так же новые методы лечения должны учитывать текущие клинические и нейробиологические ограничения, чтобы повысить их шансы на успех. В связи с этим необходимы контролируемые рандомизированные исследования и долгосрочное наблюдение для определения действительно эффективных методов лечения.
Авторские взносы
Автор подтверждает, что является единственным соавтором данной работы, и одобрил ее к публикации.
Финансирование
Эта работа финансировалась Stiftelsen Promobilia (15103), VINNOVA (Medtech5Health 2016-02290), Европейской федерацией боли — Grünenthal — исследовательский грант (E-G-G 358041552) и Европейской комиссией (проекты h3020 DeTOP и FLAG-ERA GRAFIN).
Заявление о конфликте интересов
MO-C был частично профинансирован Integrum AB, коммерческой организацией, которая могла бы коммерциализировать устройство для лечения PLP на основе концепций, описанных в этой статье.MO-C сделала базовую технологию для такого устройства свободно доступной в виде открытого исходного кода (машинное обучение, виртуальная реальность и электроника).
Благодарности
Автор благодарит Эфье ван дер Кааден и Сигрун Викингсдоттир за их вклад в подготовку рисунков 1 и 3 соответственно.
Список литературы
1. Пеззин Л.И., Диллингем Т.Р., Маккензи Э.Дж. Реабилитация и отдаленные результаты людей с ампутациями вследствие травм. Arch Phys Med Rehabil .(2000) 81: 292–300. DOI: 10.1016 / S0003-9993 (00)-1
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
2. Кларк Р.Л., Боулинг Флорида, Джепсон Ф., Раджбхандари С. Фантомная боль в конечности после ампутации у пациентов с диабетом не отличается от боли после ампутации у пациентов без диабета. Боль (2013) 154: 729–32. DOI: 10.1016 / j.pain.2013.01.009
CrossRef Полный текст | Google Scholar
3. Ричардсон К., Кроуфорд К., Милнс К., Буш Е., Кулкарни Дж.Клиническая оценка постампутационных явлений, включая фантомную боль в конечностях после ампутации нижней конечности у пациентов с дисосудистой системой. Pain Manag Nurs. (2015) 16: 561–9. DOI: 10.1016 / j.pmn.2014.10.006
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
4. Долезал Дж., Верник С., Хан Н., Лутц Д., Тиндалл С. Факторы, связанные с использованием и неиспользованием протеза АК в сельской, южной, гериатрической популяции. Int J Rehabil Heal. (1998) 4: 245–251.
Google Scholar
5. Арена Дж. Дж., Шерман Ра, Бруно Г. М., Смит Дж. Д.. Связь между ситуационным стрессом и фантомной болью в конечностях: корреляционные данные с перекрестным лагом из шестимесячных журналов боли. J Psychosom Res. (1990) 34: 71–7. DOI: 10.1016 / 0022-3999 (90) -S
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
6. Kern U, Busch V, Rockland M, Kohl M, Birklein F. Prävalenz und risikofaktoren von phantomschmerzen und phantomwahrnehmungen в Германии. Дер Шмерц . (2009) 23: 479–88. DOI: 10.1007 / s00482-009-0786-5
CrossRef Полный текст | Google Scholar
7. Сивертсен Б., Лаллукка Т., Петри К.Дж., Штайнгримсдоттир А.А., Стубхауг А., Нильсен К.С. Сон и болевая чувствительность у взрослых. Боль (2015) 156: 1433–9. DOI: 10.1097 / j.pain.0000000000000131
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
8. Шерман Р.А. Культя и фантомная боль в конечностях. Neurol Clin. (1989) 7: 249–64.
Google Scholar
9. Руддере Л., Де Губер Л., Стивенс М., Аманда А.С., Кромбез Г. Учет боли при отсутствии медицинских показаний объясняется отрицательной оценкой пациента. Боль (2013) 154: 669–76. DOI: 10.1016 / j.pain.2012.12.018
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
10. Черверо Ф. Понимание боли: изучение восприятия боли . Кембридж: MIT Press (2012).
11. Ортис-Каталан М., Гуд * мундсдоттир Р.А., Кристофферсен М.Б., Зепеда-Эчаваррия А., Кейн-Винтербергер К., Кульбака-Ортис К. и др.Выполнение фантомных двигателей с помощью машинного обучения и дополненной реальности для лечения фантомной боли в конечностях: единая группа, клиническое испытание на пациентах с хронической трудноизлечимой фантомной болью в конечностях. Ланцет (2016) 388: 2885–94. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (16) 31598-7
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
12. Chiu IM, Heesters BA, Ghasemlou N, Von Hehn CA, Zhao F, Tran J, et al. Бактерии активируют сенсорные нейроны, которые регулируют боль и воспаление. Nature (2013) 501: 52–7. DOI: 10.1038 / природа12479
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
13. Уилсон П.Р., Лицо Дж. Р., Су Д. В., Ван Дж. К.. Опоясывающий герпес реактивация фантомной боли в конечностях. Mayo Clin Proc. (1978) 53: 336–8.
PubMed Аннотация | Google Scholar
16. Соуза Дж. М., Чизборо Дж. Э., Ко Дж. Х., Чо М. С., Куикен Т. А., Думанян Г. А.. Направленная реиннервация мышц: новый подход к боли при постампутационной невриме. Clin Orthop Relat Res. (2014) 472: 2984–90. DOI: 10.1007 / s11999-014-3528-7
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
17. Ву С.Л., Кунг Т.А., Браун Д.Л., Леонард Дж. А., Келли Б.М., Седерна П.С. Регенеративные интерфейсы периферических нервов для лечения боли при постампутационной невриме. Plast Reconstr Surg. (2016) 4: e1038. DOI: 10.1097 / GOX.0000000000001038
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
22. Паслуоста С., Киле П., Штиглиц Т.Парадигмы восстановления соматосенсорной обратной связи через стимуляцию периферической нервной системы. J Clin Neurophysiol. (2018) 129: 851–62. DOI: 10.1016 / j.clinph.2017.12.027
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
24. Дженсен Т.С., Кребс Б., Нильсен Дж., Расмуссен П. Фантомная боль в конечности, фантомная боль и боль в культе у людей с ампутированными конечностями в течение первых 6 месяцев после ампутации конечности. Боль (1983) 17: 243–56. DOI: 10.1016 / 0304-3959 (83)
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
25.Dijkstra PU, Geertzen JHB, Stewart R, van der Schans CP. Фантомная боль и факторы риска: многомерный анализ. J Управление болевыми симптомами. (2002) 24: 578–85. DOI: 10.1016 / S0885-3924 (02) 00538-9
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
29. Флор Х., Эльберт Т., Кнехт С., Винбрух С., Пантев С., Бирбаумер Н. и др. Боль в фантомных конечностях как перцепционный коррелят корковой реорганизации после ампутации руки. Nature (1995) 375: 482–4. DOI: 10.1038 / 375482a0
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
30. Knecht S, Henningsen H, Höhling C, Elbert T, Flor H, Pantev C, Taub E. Пластичность пластичности? Изменения паттерна перцептивных коррелятов перестройки после ампутации. Мозг (1998) 121: 717–24. DOI: 10.1093 / мозг / 121.4.717
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
31. Лотце М., Гродд В., Бирбаумер Н., Эрб М., Хузе Э., Флор Х. Предотвращает ли использование миоэлектрического протеза кортикальную реорганизацию и фантомную боль в конечностях? Nat Neurosci .(1999) 2: 501–2. DOI: 10.1038 / 9145
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
32. Grüsser SM, Winter C, Mühlnickel W, Denke C, Karl A, Villringer K, et al. Взаимосвязь феноменов восприятия и корковой перестройки у лиц с ампутированными конечностями. Неврология (2001) 102: 263–72. DOI: 10.1016 / S0306-4522 (00) 00491-7
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
33. Бирбаумер Н., Люценбергер В., Монтойя П., Ларбиг В., Унертл К., Тёпфнер С. и др.Влияние регионарной анестезии на фантомную боль в конечностях отражается в изменениях корковой реорганизации. J Neurosci. (1997) 17: 5503–8.
PubMed Аннотация | Google Scholar
34. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Паттерны корковой реорганизации при сложном региональном болевом синдроме. Неврология (2003) 61: 1707–15. DOI: 10.1212 / 01.WNL.0000098939.02752.8E
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
35.Маэда Й., Кеттнер Н., Холден Дж., Ли Дж., Ким Дж., Сина С. и др. Функциональные нарушения при синдроме запястного канала отражают реорганизацию первичной соматосенсорной коры. Мозг (2014) 137 (Pt 6): 1741–52. DOI: 10,1093 / мозг / аву096
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
36. Фоелл Дж, Бекратер-Бодманн Р., Диерс М., Флор Х. Зеркальная терапия фантомной боли в конечностях: изменения мозга и роль репрезентации тела. Eur J Pain (2014) 18: 729–39. DOI: 10.1002 / j.1532-2149.2013.00433.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
37. Флор Х, Денке С., Шефер М., Грюссер С. Влияние тренировки сенсорной дискриминации на кортикальную реорганизацию и фантомную боль в конечностях. Ланцет (2001) 357: 1763–4. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 04890-X
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
38. Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P, Förster A-F, Dinse HR, Schwenkreis P, et al. Сенсомоторное возвращение при сложном региональном болевом синдроме происходит параллельно с уменьшением боли. Ann Neurol. (2005) 57: 425–9. DOI: 10.1002 / ana.20394
CrossRef Полный текст | Google Scholar
39. Jutzeler CR, Curt A., Kramer JLK. Связь между хронической болью и реорганизацией мозга после деафферентации: систематический обзор функциональных результатов МРТ. NeuroImage Clin. (2015) 9: 599–606. DOI: 10.1016 / j.nicl.2015.09.018
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
40. Макин Т.Р., Шольц Дж., Филиппини Н., Хендерсон Слейтер Д., Трейси И., Йохансен-Берг Х.Фантомная боль связана с сохранением структуры и функции в области бывшей руки. Nat Commun. (2013) 4: 1570. DOI: 10.1038 / ncomms2571
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
41. Макин Т.Р., Шольц Дж., Хендерсон Слейтер Д., Йохансен-Берг Х., Трейси И. Переоценка корковой реорганизации в первичной сенсомоторной коре после ампутации руки. Мозг (2015) 138: 2140–6. DOI: 10.1093 / мозг / awv161
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
42.Раффин Э., Ричард Н., Жиро П., Рейли К.Т. Первичные изменения моторной коры после ампутации коррелируют с фантомной болью в конечности и способностью двигать фантомной конечностью. Neuroimage (2016) 130: 134–44. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2016.01.063
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
44. Осуми М., Сумитани М., Уэйк Н., Сано И., Ичиносе А., Кумагая С.И. и др. Структурированные представления движения фантомной конечности, связанные с фантомной болью в конечности. Neurosci Lett. (2015) 605: 7–11. DOI: 10.1016 / j.neulet.2015.08.009
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
45. SIMMEL ML. Фантомы у больных проказой и пожилых людей с ампутированными конечностями. Am J Psychol. (1956) 69: 529–545.
PubMed Аннотация | Google Scholar
47. Замани П., Модириан Э., Соруш М., Масуми М., Хосейни М. Фантомное ощущение конечности (PLS) и фантомная боль в конечности (PLP) среди молодых людей с ампутированными наземными минами. Иран J Детский нейрол. (2016) 10: 42–47.
Google Scholar
48. Мельзак Р., Израиль Р., Лакруа Р., Шульц Г. Фантомные конечности у людей с врожденной недостаточностью конечностей или ампутацией в раннем детстве. Мозг (1997) 120: 1603–20.
Google Scholar
49. Гольдбергер А.Л. Нелинейная динамика для врачей: теория хаоса, фракталы и сложность у постели больного. Ланцет (1996) 347: 1312–4.
PubMed Аннотация | Google Scholar
54.Эльберт Т., Пантев Ц., Винбрух Ц., Рокстро Б, Тауб Э. Увеличение кортикального представительства пальцев левой руки у струнных исполнителей. Наука (1995) 270: 305–7. DOI: 10.1126 / science.270.5234.305
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
57. Рамачандра В., Роджерс-Рамачандра Д. Синестезия фантомных конечностей, индуцированная зеркалами. Proc R Soc Lond B (1996) 263: 377–86.
Google Scholar
60. Preißler S, Thielemann D, Dietrich C, Hofmann GO, Miltner WHR, Weiss T.Предварительные данные об изменениях морфологии и фантомной боли в конечностях, вызванных тренировками. Front Hum Neurosci. (2017) 11: 319. DOI: 10.3389 / fnhum.2017.00319
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
61. Прейсслер С., Фейлер Дж., Дитрих С., Хофманн Г.О., Мильтнер Х.Р., Вайс Т. Серое вещество изменяется после ампутации конечности с высокой и низкой интенсивностью фантомной боли в конечностях. Cereb Cortex (2013) 23: 1038–48. DOI: 10.1093 / cercor / bhs063
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
62.Макивер К., Ллойд Д.М., Келли С., Робертс Н., Нурмикко Т. Фантомная боль в конечностях, корковая реорганизация и терапевтический эффект ментальных образов. Мозг (2008) 131: 2181–91. DOI: 10.1093 / brain / awn124
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
64. Дирс М., Кристманн С., Коппе С., Руф М., Флор Х. Зеркальные, воображаемые и выполняемые движения по-разному активируют сенсомоторную кору у людей с ампутированными конечностями с фантомной болью в конечностях и без нее. Боль (2010) 149: 296–304.DOI: 10.1016 / j.pain.2010.02.020
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
65. Batsford S, Ryan C, Martin D. Немедикаментозная консервативная терапия фантомной боли в конечностях: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Physiother Theory Pract. (2017) 33: 173–83. DOI: 10.1080 / 09593985.2017.1288283
CrossRef Полный текст | Google Scholar
66. Тернер Дж. А., Дейо Р. А., Лозер Дж. Д., Корфф М., Фордайс В. Е.. Важность эффектов плацебо в лечении боли и исследованиях. JAMA (1994) 71: 1609–14.
Google Scholar
68. Nyström B, Hagbarth KE. Микроэлектродные записи перерезанных нервов у людей с ампутированными конечностями с фантомной болью в конечностях. Neurosci Lett. (1981) 27: 211–6.
PubMed Аннотация | Google Scholar
69. Wu CL, Tella P, Staats PS, Vaslav R, Kazim DA, Wesselmann U, et al. Обезболивающие эффекты внутривенного лидокаина и морфина при постампутационной боли. Анестезиология (2002) 96: 841–8.DOI: 10.1097 / 00000542-200204000-00010
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
70. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутюнян С., Макникол Э., Барон Р., Дворкин Р.Х. и др. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Ланцет нейрол. (2015) 14: 162–73. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (14) 70251-0
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
71. Белый JC, Sweet WH. Боль и нейрохирург: 40-летний опыт .Спрингфилд: Чарльз Томас (1970).
73. Ives GC, Kung TA, Nghiem BT, Ursu DC, Brown DL, Cederna PS, et al. Современное состояние хирургического лечения терминальных неврином. Нейрохирургия (2017) 83: 354–64. DOI: 10.1093 / Neuros / NYX500
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
74. Куикен Т., Фейзер А., Барлоу А. Целенаправленная реиннервация мышц . Тейлор: Фрэнсис (2013). DOI: 10.1201 / b15079
CrossRef Полный текст
75.Ортис-Каталан М., Хоканссон Б., Бранемарк Р. Остеоинтегрированный шлюз человек-машина для долгосрочной сенсорной обратной связи и моторного контроля над протезами. Sci Transl Med. (2014) 6: 257re6. DOI: 10.1126 / scitranslmed.3008933
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
76. Ортис-Каталан М., Мастину Э., Бранемарк Р., Хоканссон Б. Прямая нейросенсорная обратная связь и управление через остеоинтеграцию . В: XVI Всемирный конгресс Международного общества протезистов и ортопедов (ISPO), Кейптаун (2017).
77. Куикен Т.А., Мараско П.Д., Лок Б.А., Харден Р.Н., Девальд JPA. Перенаправление кожных ощущений с руки на кожу груди людей с ампутированными конечностями с целевой реиннервацией. Proc Natl Acad Sci USA. (2007) 104: 20061–6. DOI: 10.1073 / pnas.0706525104
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
78. Серино А., Аксельрод М., Саломон Р., Мартуцци Р., Блефари М.Л., Канцонери Е. и др. Кортикальные карты верхних конечностей у людей с ампутированными конечностями с целевой мышечной и сенсорной реиннервацией. Мозг (2017) 140: 2993–3011. DOI: 10.1093 / мозг / awx242
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
80. Cacchio A, De Blasis E, Necozione S, Orio F di, Santilli V. Зеркальная терапия при хроническом комплексном региональном болевом синдроме 1 типа и инсульте. N Engl J Med. (2009) 361: 634–6. DOI: 10.1056 / NEJMc0
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
81. Бауэринг К.Дж., Коннелл НЕО, Табор А., Кэтли М.Дж., Лик Г.Б., Мозли Г.Л. и др.Влияние градуированных моторных образов и их компонентов на хроническую боль: систематический обзор и метаанализ. J Pain (2013) 14: 3–13. DOI: 10.1016 / j.jpain.2012.09.007
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
82. Moseley GL. Успешная реабилитация сложного регионарного болевого синдрома связана с постоянным вниманием к пораженной конечности? Рандомизированное клиническое испытание. Боль (2005) 114: 54–61. DOI: 10.1016 / j.pain.2004.11.024
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
84.Джонсон С., Холл Дж., Барнетт С., Дрейпер М., Дербишир Дж., Хейнс Л. и др. Использование градуированных двигательных образов для комплексного регионального болевого синдрома в клинической практике: неспособность уменьшить боль. Eur J Pain (2012) 16: 550–61. DOI: 10.1002 / j.1532-2149.2011.00064.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
85. Брунелли С., Морон Дж., Иоса М., Чиотти С., Де Джорджи Р., Фоти С. и др. Эффективность прогрессивной мышечной релаксации, мысленных образов и фантомных упражнений на фантомной конечности: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil. (2015) 96: 181–7. DOI: 10.1016 / j.apmr.2014.09.035
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
86. Милде С., Ранс М., Кирш П., Троян Дж., Фукс Х, Фоелл Дж. И др. Оказывают ли зеркальные очки такое же влияние на мозговую деятельность, как зеркальный ящик? Данные исследования функциональной магнитно-резонансной томографии на здоровых людях. PLoS ONE (2015) 10: e0127694. DOI: 10.1371 / journal.pone.0127694
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
87.Dunn J, Yeo E, Moghaddampour P, Chau B, Humbert S. Виртуальная и дополненная реальность в лечении фантомной боли в конечностях: обзор литературы. Нейрореабилитация (2017) 40: 595–601. DOI: 10.3233 / NRE-171447
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
88. Барбин Дж., Сита В., Касильяс Дж. М., Пейсант Дж., Перенну Д. Эффекты зеркальной терапии на боль и моторный контроль фантомной конечности у людей с ампутированными конечностями: систематический обзор. Ann Phys Rehabil Med. (2016) 59: 270–5.DOI: 10.1016 / j.rehab.2016.04.001
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
89. Рамачандран В.С., Блейксли С. Фантомы в мозгу: исследование тайн человеческого разума . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Уильям Морроу (1998).
90. Brodie EE, Уайт А., Нивен, Калифорния. Обезболивание через зеркало? Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее влияние просмотра «виртуальной» конечности на боль, ощущения и движения фантомной конечности. Eur J Pain (2007) 11: 428–36.DOI: 10.1016 / j.ejpain.2006.06.002
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
92. Ичиносе А., Сано Ю., Осуми М., Сумитани М., Кумагая С.И., Куниёси Ю. Соматосенсорная обратная связь с щекой во время терапии виртуальной визуальной обратной связью усиливает обезболивание фантомных рук. Neurorehabil Neural Repair (2017) 31: 717–25. DOI: 10.1177 / 1545968317718268
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
93. Тан Д. В., Шифер М. А., Кейт М. В., Андерсон Дж. Р., Тайлер Дж., Тайлер Д. Д..Нейроинтерфейс обеспечивает долгосрочное стабильное естественное восприятие прикосновений. Sci Transl Med. (2014) 6: 257ra138. DOI: 10.1126 / scitranslmed.3008669
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
94. Россини П.М., Мицера С., Бенвенуто А., Карпането Дж., Кавалло Дж., Сити Л. и др. Имплантат двойного нерва внутринейрального интерфейса на человеке с ампутированной конечностью для ручного управления роботом. Clin Neurophysiol. (2010) 121: 777–83. DOI: 10.1016 / j.clinph.2010.01.001
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
95.Хорьх К., Мик С., Тейлор Т.Г., Хатчинсон Д.Т. Дискриминация предметов с помощью искусственной руки с помощью электростимуляции периферических тактильных и проприоцептивных путей с помощью внутрипучковых электродов. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. (2011) 19: 483–9. DOI: 10.1109 / TNSRE.2011.2162635
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
96. Дитрих К., Вальтер-Уолш К., Прейсслер С., Хофманн Г.О., Витте О.В., Милтнер WHRR и др. Протез с сенсорной обратной связью уменьшает фантомную боль в конечностях: доказательство принципа. Neurosci Lett. (2012) 507: 97–100. DOI: 10.1016 / j.neulet.2011.10.068
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
97. Ортис-Каталан М., Сандер Н., Кристофферсен М.Б., Хоканссон Б., Бранемарк Р. Лечение фантомной боли в конечностях (PLP) на основе дополненной реальности и игр, контролируемых распознаванием миоэлектрических образов: тематическое исследование пациента с хроническим PLP. Front Neurosci. (2014) 8:24. DOI: 10.3389 / fnins.2014.00024
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
98.Лендаро Э., Мастину Э., Хоканссон Б., Ортис-Каталан М. Классификация в реальном времени движений нижних конечностей без нагрузки с использованием ЭМГ для облегчения выполнения фантомного мотора: разработка и практическое применение при фантомной боли в конечностях. Front Neurol. (2017) 8: 1–12. DOI: 10.3389 / fneur.2017.00470
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
99. Gagné M, Reilly KT, Hétu S, Mercier C. Моторный контроль над фантомной конечностью у людей с ампутированными конечностями выше локтя и его связь с фантомной болью в конечностях. Неврология (2009) 162: 78–86. DOI: 10.1016 / j.neuroscience.2009.04.061
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
101. Лендаро Э., Херманссон Л., Бургер Х., Ван дер Слуис К. К., Макгуайр Б. Э., Пилч М. и др. Фантомное моторное исполнение как лечение фантомной боли в конечностях: протокол международного двойного слепого рандомизированного контролируемого клинического исследования. BMJ Open (2018) 8: e021039. DOI: 10.1136 / bmjopen-2017-021039
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
102.Фаррар Дж. Т., Янг Дж. П., Ла Моро Л., Верт Дж. Л., Пул Р. М.. Клиническая значимость изменений интенсивности хронической боли, измеренная по 11-балльной шкале оценки боли. Боль (2001) 94: 149–58. DOI: 10.1016 / S0304-3959 (01) 00349-9
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
103. Лендаро Э., Ортис-Каталан М. Классификация движений нижних конечностей без нагрузки: к потенциальному лечению фантомной боли в конечностях на основе распознавания миоэлектрических образов. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. (2016) 2016: 5457–60. DOI: 10.1109 / EMBC.2016.75
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
104. Плаутц Э.Дж., Милликен Г.В., Нудо Р.Дж. Эффекты повторяющейся двигательной тренировки на представлении движения у взрослых беличьих обезьян: роль использования против обучения. Neurobiol Learn Mem. (2000) 74: 27–55. DOI: 10.1006 / NLME.1999.3934
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
105.Moseley GL, Zalucki NM, Wiech K. Тактильная дискриминация, но не только тактильная стимуляция, уменьшает хроническую боль в конечностях. Боль (2008) 137: 600–8. DOI: 10.1016 / j.pain.2007.10.021
CrossRef Полный текст | Google Scholar
106. Qi HX, Phillips WS, Kaas JH. Связи нейронов в пояснично-брюшном роге спинного мозга изменены после длительной потери конечностей у макак. Somatosens Mot Res. (2004) 21: 229–39. DOI: 10.1080 / 089400012588
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
107.Ротгангель А., Браун С., Винкенс Б., Бюрскенс А., Смитс Р. Традиционная зеркальная терапия и терапия с дополненной реальностью для пациентов с хронической фантомной болью в конечностях (исследование PACT): результаты трехгруппового многоцентрового одинарного слепого рандомизированного контролируемого исследования. Clin Rehabil. (2018) 1: 26921551878594. DOI: 10.1177 / 0269215518785948
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
108. Oouchida Y, Izumi S-I. Имитация движения уменьшает фантомную боль в конечностях, вызванную неправильной схемой тела.В: Международная конференция ICME по комплексной медицинской инженерии (CME) (Кобе: IEEE). (2012). п. 53–5. DOI: 10.1109 / ICCME.2012.6275709
CrossRef Полный текст | Google Scholar
110. Bolognini N, Spandri V, Ferraro F, Salmaggi A, Molinari ACL, Fregni F, et al. Непосредственные и устойчивые эффекты 5-дневной транскраниальной стимуляции постоянным током моторной коры при фантомной боли в конечностях. J Pain (2015) 16: 657–65. DOI: 10.1016 / j.jpain.2015.03.013
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
111.Ахмед М.А., Мохамед С.А., Сайед Д. Долгосрочные анталгические эффекты повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции моторной коры и бета-эндорфина сыворотки у пациентов с фантомной болью. Neurol Res. (2011) 33: 953–8. DOI: 10.1179 / 1743132811Y.0000000045
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
112. Пан Л., Чжан Д., Шенг X, Чжу X. Улучшение миоэлектрического контроля у людей с ампутированными конечностями с помощью транскраниальной стимуляции постоянным током. IEEE Trans Biomed Eng. (2015) 62: 1927–36.DOI: 10.1109 / TBME.2015.2407491
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
113. Ортис-Каталан М., Гудмундсдоттир Р.А., Кристофферсен М.Б., Зепеда-Эчаваррия А., Бранемарк Р. Содействие двигательному исполнению с помощью распознавания миоэлектрических паттернов и дополненной / виртуальной реальности как лечения фантомной боли в конечностях. В: 9-й Конгресс Европейской федерации боли (EFIC) , Вена (2015).
117. Boesch E, Bellan V, Moseley GL, Stanton TR. Влияние телесных иллюзий на клиническую боль: систематический обзор и метаанализ. Боль (2016) 157: 516–29. DOI: 10.1097 / j.pain.0000000000000423
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
118. Giummarra MJ, Georgiou-Karistianis N, Nicholls MER, Gibson SJ, Chou M, Bradshaw JL. Телесное осознание и проприоцептивное чувство фантома. Br J Psychol. (2010) 101: 791–808. DOI: 10.1348 / 000712610X492558
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
Современные перспективы пренатальной сонографической диагностики и проблемы клинического лечения сложного обвития пуповины
Диагностика потенциального нарушения целостности пуповины, а именно настоящих узлов пуповины и затылочных канатиков, стала возможной с возрастающей точностью благодаря современной усовершенствованной пренатальной сонографии.Часто случайная находка во время родов, частота настоящих узлов пуповины оценивается от 0,04% до 3% от родов. Сообщается, что это состояние является причиной 4-10-кратного увеличения мертворождений и перинатальной заболеваемости в 11% случаев. Затылочные связки, обычно наблюдаемые при родах у бескомпромиссных, негипоксических и неацидозных новорожденных, чаще встречаются с одиночными затылочными канатиками, которые отмечаются в 20–35% всех родов в срок. Множественные затылочные шнуры встречаются значительно реже, их частота уменьшается пропорционально количеству петель затылочного шнура.В то время как однозначно одиночные (и, вероятно, двойные) затылочные шнуры почти всегда связаны с благоприятными неонатальными исходами, новые данные показывают, что случаи ≥3 петель затылочных шнуров с большей вероятностью связаны с повышенным риском неблагоприятного перинатального исхода (мертворождение или скомпрометированный исход). состояние новорожденного при родах). Мы определяем случаи истинного узла пуповины, случаи ≥3 петель затылочных пуповин, любую комбинацию истинного узла и затылочной пуповины или любое запутывание пуповины (затылочный или истинный узел) при наличии одной пупочной артерии. , при одноплодной беременности в виде сложного обвития пуповины.Две параллельные разработки: повышение точности пренатальной сонографической диагностики сложного обвития пуповины и недавние данные, подтверждающие фатальное нарушение пуповинного кровообращения примерно в 20% случаев мертворождения, предполагают, что установление руководящих указаний руководящего органа по сообщению о потенциальном поражении пуповины, и рекомендация о рассмотрении вопроса о досрочной доставке отдельных дел может быть оправдана. В этом комментарии будут рассмотрены текущие перспективы пренатальной диагностики и проблемы клинического ведения сложного обвития пуповины.
Ключевые слова: клиническое ведение; сложное обвитие пуповины; затылочный шнур; дородовое УЗИ; настоящий узел пуповины.
| Автор: ПОЛ А. | ||
| tj а) в соответствии с рекомендациями RCOG, все беременные двойней должны проходить сканирование на 10-13 неделях (1) для выявления хорионичности. он имеет чувствительность> 80%, специфичность> 90%. Знак T на uss означает монохориальные близнецы, но лама предполагает дихорионический близнецы (1) . Более высокая толщина двойной мембраны может также помочь, как будто менее 2 см может быть монохориальной беременностью, но это не доказано доказательствами. если на поздних сроках беременности пол плода также может помочь, так как разный пол близнецов будет ролевать монохорионными близнецами (1) , но около 30-40% дихориальных близнецов могут быть одного пола. б) риски недоношенности, анеуплоидия почему? Синдром Дауна встречается чаще? , выкидыш, перинатальная смертность (1) не пишите список будет в 2 раза выше по сравнению с дихорионической беременностью. другими специфическими рисками, связанными с мохорионностью, являются TTT (1) что влияет на примерно 15% монохорионных прегансий.в нем из-за того же плаценты и артериовенозного анастомоза один близнец становится донором, а другой реципиентом. Один будет олиго, а другие случаи многоводия в тяжелых случаях приведут к несогласованному росту обоих близнецов, водянке и гибели плода. Другой риск может быть ловушкой, которая может повлиять на 1% беременных у этого близнеца, у одного близнеца — сердечное заболевание, а другое сердце — близнеца — для сердечного близнеца. другим риском является сложная ситуация со смертью одного плода, так как это может вызвать неврологический дефицит у выжившего близнеца (1) .если это произойдет, то ранняя беременность может привести к большему количеству повреждений. МРТ головного мозга выжившего близнеца. в) в соответствии с рекомендациями RCOG, оценка УСС плода должна проводиться каждые 2-3 недели при неосложненной монохориальной беременности, начиная с 16 недель (1) , поскольку TTT не возникает раньше 16 недель. выживаемость плода должна включать в себя абдоминальную окружность, визуализацию головного мозга плода, AFI , допплерография пупочной артерии. также всем монохориальным близнецам должно быть проведено детальное сканирование сердца. как насчет сканирования аномалий ?? в случае ТТТ необходимо выполнить эхо плода. г) управление должно осуществляться в отделении фетальной медицины, имеющем опыт в этой специальности. варианты управления TTT: амниоредукция, септостомия, лазерная абляция (1) в список не пишите . В легких случаях можно лечить амниоредукцией, но при этом могут потребоваться повторные сеансы. В легких случаях можно провести септостомию. но в тяжелых случаях и случаях до 26 недель вопрос говорит о том, что 20 недель следует лечить с помощью лазерной абляции. (1) выживаемость выше при лечении лазером (1) . Некоторые пациенты могут потребовать выборочного прекращения действия варианта preg (1), вам следует обсудить в случае тяжелых TTT, путем биполярной диатермии. это МОЖЕТ БЫТЬ целесообразным при водянке плода при реципиенте или церебральном повреждении любого из близнецов. ТОП | ||
| Автор: ПОЛ А. | ||
| А Для установления хорионичности пациентка должна находиться в периоде от 10 до 14 недель (1) гестации. Необходимо провести ультразвуковое сканирование, чтобы найти лямбда или знак Т на границе раздела мембраны плаценты. Знак Т представляет монохорический, а лямбда — дихорионический (1 ) .phtograph должен быть обсужден и сохранен в записях. (1) , если не уверены, следует направить ее (1) в отделение фетальной медицины для подтверждения до 14 недель беременности.Чувствительность и специфичность диагностики хорионичности при сканировании высока между 10–14 неделями, после чего она снижается. Б К D im | ||
| Размещал ПОЛ А. | ||
| ANS (A) Хорионичность в основном устанавливается с помощью USS-исследования, которое должен проводить обученный специалист. В идеале это должно быть выполнено до 14 недель ? 6 недель? , так как после этого трудно изучить разделяющую мембрану.Разделительная мембрана, пересекающая плаценту, которую следует искать в качестве лямбда-знака, будет указывать на дихорионного близнеца, тогда как инвертированный знак Т будет снижать монохорионность (1) . Толщина мембраны и количество слоев также должны рассматриваться как 4 многослойная разделительная мембрана может быть при дихорионической беременности. Дискордантный пол плода наводит на мысль о дихорионическом близнеце (1) . Конкордантный пол может быть монохориальным или дихорионическим. Единичная плацентарная масса может указывать на монохориальность..Фотография результатов исследования США должна храниться как запись (1) и для дальнейшего анализа экспертом в случае сомнений. .A USS не является 100% чувствительным. Если все еще есть сомнения, подтверждение с помощью анализа ДНК будет рассмотрено. (B) Монохориальная беременность связана с более высокой частотой потери плода (1) (даже менее 24 недель), средний вес при рождении и средний гестационный возраст при родах меньше, чем у дихрорионических близнецов. Перинатальная смертность также выше. Путаница пуповины, вызывающая гипоксию плода и гибель плода, очевидна при монохориальной моноамниотической беременности (1) . Сиамские близнецы также наблюдаются в моноамниотических мешочках, что приводит к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности. приводит к синдрому трансфузии близнецов-близнецов (1) и синдрому TRAP, который также увеличивает перинатальную смертность и заболеваемость. Также наблюдается увеличение задержки нейро-развития у выживших близнецов при монохориальной беременности (1) . (C) Прозрачность затылочной кости должна быть предложена на 10-13 неделях (1) гестации для скрининга ануэплоидии, поскольку скрининг сыворотки не будет точным. Основным осложнением при монохориальной беременности является обнаружение TTTS, поскольку это основная причина IUFD, и это происходит до 24 недель, поэтому УЗИ следует проводить один раз в две недели с 12 до 23 недель (1) человеком, хорошо разбирающимся в обнаружении изменений uss. TTTS и повышенная перинатальная смерть также могут быть предсказаны по несоответствию в измерениях NT и CRL более чем на 10%. Подробное анамолическое сканирование должно быть назначено на 19 недель для поиска структурных аномалий и мягких маркеров, поскольку монохориальный близнец связан с увеличением врожденных пороков развития. По той же причине специалистом следует выполнить эхокардиографию плода (1) на 21 неделе. После 24 недель УЗИ следует проводить каждые 2-3 недели для оценки роста плода, чтобы искать конкордантные или дискордантные ЗВУР (1) (D) TTTS следует проводить в соответствии с рекомендациями центра медицины плода и специалиста-эксперта.Управление будет зависеть от тогдашней оценки TTTS. Поддерживающее лечение может быть предложено для 1 степени, но пациенту потребуется тщательное наблюдение со стороны нас, так как прогрессирование до степени тяжести невозможно предсказать. Лазерная абляция (1) — хороший вариант для тяжелого TTTS, диагностированного до 24 недель, поскольку она приводит к большему количеству живых детей без неврологических аномалий (1) по сравнению с какими? . Недостатком является вероятность рецидива при пропуске анастомоза. Септостомия выполняется путем создания отверстия в разделяющей перегородке с целью увеличения объема околоплодных вод в донорском мешочке, и амниоредукция — еще один вариант, но существенной разницы в результатах этих методов не наблюдается. Некоторые предпочли бы избирательное сокращение плода диатермией пуповины (1) для реципиентного близнеца с сильной водянкой. Также существует возможность прерывания беременности (1) , если пара желает этого или если у близнеца обнаружены аномалии, несовместимые с жизнью. Эти беременности должны сопровождаться еженедельным УЗИ и предполагать роды до 34 недель в специализированном центре. | ||
| Размещенно от ПОЛ А. | ||
| JAN A) Хорионичность лучше всего установить с помощью УЗИ на 11 неделе беременности — 14 недель .На этом этапе точность определения хорионичности составляет 90-100%. Для дихорионической (DC) беременности двойней будет характерно наличие лямбда-признака или «двойного пика», вызванного межбеременной мембраной. Монохориальная (МС) беременность будет иметь «Т-знак» (1) на границе раздела мембрана-плацента. Хорионичность также может быть установлена при сканировании аномалий, хотя точность ниже, чем в первом триместре. Близнецы DC будут демонстрировать отдельные плаценты и могут быть разного пола (1) .MC будет иметь единственную плаценту, и анастомозы могут быть продемонстрированы с помощью цветного допплера. Наличие одиночного мешка (моноамниотического) также свидетельствует о многоплодной беременности двойней. B) Двойная беременность MC подвержена большему риску, чем двойная беременность DC. Поскольку плоды разделяют плаценту, вероятность развития синдрома трансфузии близнецов-близнецов (TTTS) (1) , возникающего в результате однонаправленных артериовенозных анастомозов между ними, составляет 15%. Двойник-донор станет ограниченным в росте из-за олигогидрамниона, а близнец-реципиент может стать полнокровным и отечным с очевидным многоводием.TTTS несет значительный риск смерти для обоих близнецов при отсутствии лечения. Существует также возможность развития последовательности обратной артериальной перфузии близнецов (TRAP), в которой один близнец обеспечивает поддержку кровообращения как себе, так и своему акардиальному близнецу. У акардиального близнеца есть летальные аномалии, несовместимые с жизнью, а у помпового близнеца существует риск сердечной недостаточности и последующей смерти. Моноамниотические близнецы MC имеют общий мешок и, следовательно, риск запутывания пуповины (1) и травм пуповины, которые могут привести к гибели плода.Если один из близнецов умер, независимо от причины, это несет риск смерти для оставшегося близнеца из-за общего кровообращения неврологических повреждений . В целом существует повышенный риск потери плода (1) . Также существует повышенный риск развития преэклампсии при беременности MC по сравнению с беременностью DC. C) Прозрачность воротниковой зоны следует проводить через 12 недель (1) , поскольку это единственный точный способ скрининга на анеуплоидию, поскольку скрининг сыворотки неточен.Близнецы MC должны получать USS раз в две недели, начиная с 16 недель. Это необходимо для отслеживания признаков ограничения роста, дискордантного роста и TTTS (1) , которые чаще встречаются при многоплодной беременности двойней. Сканирование должно включать измерение параметров роста, в частности окружности живота, окружности головы и объема ликвора. Детальное сканирование сердца должно выполняться при сканировании аномалий в течение 20 недель. Эхокардиография плода в специализированном специализированном центре может быть оправдана при обнаружении каких-либо отклонений. Вы будете выполнять сканирование сердца только при наличии аномалий ?? .Через 24 недели следует также провести допплерографию пупочной артерии и допплерографию средней мозговой артерии обоих плодов для выявления любой плацентарной недостаточности и свидетельств последующего перераспределения (1) . Если есть признаки отклонения от нормы допплерографии пупочной артерии, частота сканирования может быть увеличена (1) до еженедельного или более частого, если необходимо. В этих обстоятельствах также можно измерить поток через венозный проток, чтобы составить план родоразрешения при подозрении на развивающуюся плацентарную недостаточность.Эти серийные сканирования также будут проверять наличие TTTS. К ним относятся несоответствие в росте двух близнецов с признаками олигогидрамниона у одного близнеца и многоводия у другого. Присутствие асцита, плеврального выпота, перикардиального выпота и состояния плода также будет отмечено, чтобы классифицировать тяжесть TTTS. D) Если диагностирован TTTS, направление должно быть направлено в специализированный справочный центр для управления. Первоначальное лечение будет включать тщательное наблюдение с помощью УЗИ и классификацию степени тяжести TTTS для определения необходимости вмешательства.Лазерная абляция (1) анастомозов плаценты может быть предпринята для лечения TTTS путем функционального разделения кровообращения плода и, как было показано, увеличивает выживаемость у обоих близнецов. Нет никакой пользы в септостомии или амниоредукции, так как они не обеспечивают выживаемости дают ли они НИКАКОЙ пользы или лучше лазерная абляция? . Стероиды следует вводить перед родами, если необходимы преждевременные роды. Это должно быть согласовано с неонатологами для подтверждения адекватного ухода за младенцами.В тяжелых случаях выборочное прекращение как? можно обсудить, чтобы пощадить одного близнеца, хотя это все равно будет сопряжено с риском для него. | ||
| Размещенно от ПОЛ А. | ||
| ГСК А) Хорионичность лучше всего подтверждается ультразвуком в отделении фетальной медицины под наблюдением фето-материнского консультанта.Наличие толстого язычка мембраны на границе раздела плацентарной мембраны (лямбда-признак) с большой вероятностью указывает на дихорионическую беременность. Наличие тонкой мембраны (знак Т) указывает на монохориальную диамниотическую беременность (MCDA) (1)? гестационный возраст . Отсутствие перегородки между двумя плодами свидетельствует о монохориальной моноамниотической беременности (MCMA). Если есть какие-либо сомнения, следует запросить второе мнение (1) . Б) Дополнительные риски, связанные с MC по сравнению с беременностью DC, включают повышенную частоту перинатальной заболеваемости и смертности, повышенную частоту потери плода до 24 недель (1) , повышенный риск врожденных аномалий, таких как ананцефалия и структурные пороки сердца (1) и преждевременные роды (1) не пишите в список .Кроме того, риск трансфузионного синдрома между близнецами является исключительным для беременностей MCDA и MCMA (1) , что приводит к несогласованности роста и повышенному риску заболеваемости и смертности у одного или обоих близнецов. Также существует очень высокий риск спутывания пуповины. в MCMA (1) . Этот риск отсутствует при беременности DCDA. В) Ультразвуковое исследование проводится на 11-13 неделе на предмет прозрачности воротниковой зоны (1) для выявления анеоплоидии. Скрининг сыворотки плохо выявляется у близнецов.Также, если существует несоответствие между CRL и NT более чем на 10%, такая беременность может иметь повышенный риск TTTS. На 19 неделе проводится сканирование аномалий, так как увеличивается частота врожденных аномалий. Детальное сканирование проводится на 21 неделе для выявления структурных дефектов сердца (1) и выходных трактов, поскольку их частота повышается при беременностях с MC. Сканирование длины шейки матки проводится на 23 неделе, чтобы определить риск преждевременных родов. Если длина шейки матки меньше 25 мм в 23 недели, то 80% вероятность преждевременных родов до 30 недель.Использование профилактического шва для шейки матки и кортикостероидов остается неясным , так зачем делать сканирование, если вы ничего не можете с этим поделать? . С 16 недель и далее, то есть до 24 недель, регулярное лутразвуковое исследование проводится каждые 2 недели для выявления TTTS (1) , так как это состояние затрагивает 10-15% беременностей с MCDA. Через 24 недели проводится УЗИ раз в две недели, чтобы исключить ЗВУР и несоответствие роста (1) , которое не является вторичным по отношению к TTTS. В) Варианты лечения TTTS после 20 недель включают лазерную аблацию (1) артериовенозных анастомозов, ведущих к TTTS.После этой процедуры риск рецидива составляет 14%. В редких случаях может произойти изменение состояния, когда близнец-донор становится близнецом-реципиентом, и наоборот. Другой вариант — септостомия, направленная на уравновешивание околоплодных вод через разделяющую мембрану. Другой вариант — серийная амниоредукция. В случае скомпрометированного плода полная коагуляция пупочных сосудов проводится до почему раньше? Что еще ты будешь делать после этого? селективный фетоцид, чтобы предотвратить повреждение выжившего близнеца. | ||
| Размещенно от ПОЛ А. | ||
| A) Хорионичность может быть легко определена с помощью ультразвукового сканирования первого триместра в не третичном центре. Проверяется поверхность раздела хорионической мембраны в месте прикрепления хориона, который показывает знак лямбда у дихорионических близнецов из-за треугольного участка хориона в между перепонками.Крепление мембраны у однояйцевых близнецов Т-образное (1)? срок беременности лет и она тонкая по сравнению с дихорионическими близнецами. Лямбда-знак исчезает через 20 недель. После этого две плаценты, лежащие отдельно, или несогласованный пол предполагают дихорионию (1) . Если оба плода одного пола и обе плаценты видны слитыми, хорионность может быть определена с помощью цветного допплера. хорионическая пластинка. Наличие артериально-артериального анастомоза свидетельствует о монохориальном прыщах.Амниоцентез в отделении фетальной медицины также можно использовать для диагностики хорионизма в определенных ситуациях, например, при обнаружении аномалии у одного из близнецов. B) Почти все монохориальные близнецы имеют сосудистый анастомоз между плацентарными сосудами. Они участвуют в развитии синдрома трансфузии от близнецов к близнецам (1) в 15% случаев монохориальной беременности двойней. Начиная со 2-го триместра и далее, необходимо проводить двухнедельное ультразвуковое исследование. Если развивается TTTS, у донора развиваются гиповолемия, ограничение роста, маловодие и аномальные допплеры пупочной артерии.Реципиент демонстрирует признаки перегрузки plyhydramnios cardiomegali и аномальных венозных допплеров, например, обратного кровотока в венозном протоке. У 1% близнецов из-за артерио-артериального анастомоза развивается обратная артериальная перфузия (TRAP). получает кровоснабжение от нормальных близнецов. Перинатальная смертность помповых близнецов значительна. Смерть второго близнеца при монохориальной беременности связана с повышенным риском смерти или тяжелым неврологическим нарушением у второго близнеца (1) из-за переливания крови от выжившего близнеца в плацентарном ложе мертвого близнеца и развития тяжелого гипотензина у выживших. близнец . C) Ультразвуковое исследование должно проводиться раз в две недели в специализированном центре между 15 и 25 неделями для постановки диагноза и определения стадии TTTS (1) . Цветное допплеровское ультразвуковое исследование может использоваться для выявления поверхностных артериальных артерий (AAA) и венозных вен (VVA). Отсутствие АБА связано с повышенным риском развития TTTS 61% по сравнению с 15%. После того, как TTTS развивается, тяжесть оценивается по системе Quitero. Общая выживаемость зависит от стадии на предварительном этапе. наличие AAA составляет 100%, на 3 стадии выживаемость составляет 80%, а на стадии 4 она снижается до 50%.При отсутствии AAA выживаемость на стадии 1 и 2 составляет 60%, на стадии 3 — 44% и на стадии 4 — 25%. На 20–22 неделе требуется подробное анатомическое сканирование. Двойняшки-монохорионы подвергаются повышенному риску сердечных заболеваний. malformaton, следовательно, потребуется эхокардиография плода (1) . С 25 недель и далее в отсутствие TTTS сканирование серийного роста каждые 2–3 недели будет требоваться для оценки развития ограничения роста (1) сканирование воротниковой зоны, сканирование при предъявлении . Слишком много времени потратил на написание ТТЦ . D) Если TTTS не лечить, уровень перинатальной смертности превышает 80%, при этом риск смерти донора выше, чем у реципиента. Варианты лечения: амниоредукция, септостомия, лазерная абляция и окклюзионный фетицид не записывайте в список . Также следует предложить вариант невмешательства и прерывания беременности (1) из-за плохого прогноза на этой ранней стадии беременности. После постановки диагноза TTTS женщина должна проходить еженедельное сканирование для выявления ухудшения состояния и своевременного вмешательства.Амниоредукция на стадии 1 и 2 может улучшить исход за счет сокращения преждевременных родов, вторичных по отношению к многоводию. Она показана, когда AFI превышает 40. Она не лечит лежащий в основе TTTS, и существует риск преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнинита из-за самой процедуры. Септостомия позволяет избытку жидкости проходить от реципиента к донору, где ее можно проглотить или абсорбировать. Повторные процедуры, такие как амниоредукция, не требуются. Для пациентов со стадией 3 и 4 следует предложить лазерную аблацию сосудов анастомоза (1) с амниоредукцией.После лечения за женщинами следует наблюдать дважды в неделю с полной допплерографической оценкой вначале, а затем еженедельно на протяжении всей беременности. Если процедура проводится после 24 недель, перед процедурой вводятся стероиды, в противном случае стероиды назначаются до родов. Если требуется повторный амниодренаж, роды должны быть на сроке от 32 до 34 недель беременности. Если выбрано лечение лазером, оптимальное время для родов должно быть на 34 неделе беременности | ||
| Автор: ПОЛ А. | ||
| Dr SAS (a) этой женщине следует предложить УЗИ на 10-13 неделе (1) , так как хорионичность лучше всего определять до 14 недель беременности. При сканировании знак ламды или двойного пика указывает на дихорионический, а знак Т указывает на монохориальный двойная беременность (1) .должны быть получены фотографические доказательства хорионичности. (1) . если есть какие-либо сомнения относительно хорионичности, следует немедленно обратиться к руководству.при необходимости следует обратиться в специализированное отделение (1) до 14 недель беременности. (b) монохориальная беременность двойней составляет риск выкидыша во втором триместре, преждевременных родов, преэклампсии, синдрома трансфузии от близнецов к близнецам, дискордантного роста близнецов, водянки плода в случаях тяжелого TTTS, гибели плода одного близнеца и неврологических заболеваний. заболеваемость выжившего близнеца, двойная обратная артериальная перфузия (TRAP) (1) НЕ ЗАПИСЫВАЙТЕ СПИСОК .при монохориальной моноамниотической беременности двойней спутанность пуповины (1) представляет собой риск и может потребовать ранних родов. (c) сканирование необходимо провести на 10-13 неделе беременности для определения хорионичности, жизнеспособности, основных врожденных пороков развития и прозрачности затылочной кости (1) . женщинам, желающим провести скрининг на анеуплоидию плода, следует предложить измерение полупрозрачности затылочной части. Последовательное сканирование следует проводить каждые 2-3 недели, начиная с 16 недель. сканирование до 24 недель предназначено для обнаружения TTTS (1) , а после 24 недель — в основном для обнаружения ограничения роста плода (1) .при подозрении на TTTS следует проводить еженедельное сканирование (1) для наблюдения за ростом плода (в основном по окружности живота, размеру мозга, максимальной глубине околоплодных вод, допплеровским исследованиям пупочной артерии) аномалия / сканирование сердца, презентация ( г) TTTS следует лечить в региональном отделении фетальной медицины, где доступна специализированная помощь. TTTS лучше всего лечить с помощью лазерной абляции (1) до 26 недель гестации, а не амниоредукции или септостомии.Беременности, леченные лазером, показали лучшую выживаемость на 15% в исследованиях (1) . в случае тяжелого TTTS в качестве варианта может быть предложено прерывание беременности (1) . селективное прерывание беременности также может быть предложено с использованием биполярной диаттермии пуповины (1) , если есть доказательства водянки плода или повреждения головного мозга. | ||
| Автор: ПОЛ А. | ||
| (a) Ультразвук на 10–12 (1) неделях позволяет точно диагностировать хорионичность по наличию либо знака «Т» (монохорионический), либо знака ламы (дихорионический) (1) . Установление хорионичности помогает спланировать дородовое наблюдение, а также время и способ родоразрешения. Разный пол у плода означает (1) дихориальных близнецов и может быть идентифицирован при раннем сканировании. Наличие двух плацент также указывает на дихорионических близнецов. (b) Монохориальные (MC) близнецы имеют повышенный риск перинатальной смертности и заболеваемости (1) по сравнению с дихорионическими (DC) близнецами. Синдром трансфузии от близнецов к близнецам (TTTS) (1) и артериальная перфузия близнецов (TRAP) чаще встречаются у MC, чем у DC близнецов. (c) Ануплоидия лучше всего определяется по затылочной прозрачности ? гестационный возраст , поскольку маркеры повышены и, следовательно, ненадежны при двойных беременностях. | ||
| Автор: ПОЛ А. | ||
| A. Лучшим исследованием для установления хорионичности является ультразвуковое сканирование между 10 и 13 неделями (1) . Монохориальность может быть продемонстрирована путем обнаружения знака T на границе раздела мембрана-плацента. Дихорионность может быть подтверждена путем демонстрации знака лямбда. или знак двойного пика (1) . Различные sx (1) близнецов и разные плаценты могут указывать на дихорионность.Фотографии пациентов должны храниться в примечаниях к пациентам (1) . Если есть какие-либо сомнения, следует незамедлительно запросить второе мнение (1) . B. Монохориальные близнецы имеют более высокий риск перинатальной заболеваемости и смертности (1) по сравнению с дихорионическими близнецами. В основном это связано с потерей во втором триместре. Риск гибели плода при беременности MC через 24 недели выше, чем при беременности DC. (4,9% против 2,8% соответственно). Близнецы-близнецы имеют более высокий риск нарушения развития нервной системы.Средний вес при рождении и гестационный возраст при родах недоношенных также меньше для MCT по сравнению с DCT. 10-15% монохориальных беременностей могут быть осложнены трансфузией от близнецов к близнецам (TTTS) (1) . Это чаще встречается. при диамниотической геатации MC по сравнению с моноамниотической беременностью MC. Это более вероятно при беременностях с однонаправленным анастамозом между плацентарной артерией и веной. у выжившего близнеца, вызывающего повреждение органов-мишеней, особенно головного мозга (1) .Близнецы MC также имеют повышенный риск дискордантных аномалий (1) , включая обратную последовательность артериальной перфузии близнецов. Моноамниотические близнецы имеют повышенный риск спутывания пуповины (1) и более высокий риск перинатальной смертности и заболеваемости. Очень хороший ответ | ||
| Автор: ПОЛ А. | ||
| Хороший ответ должен включать следующие (a) Установление хорионичности • Хорионичность лучше всего определяется с помощью ультразвукового исследования на 10-14 неделе беременности (1) (b) Риски, связанные с монохориальными близнецами • Синдром переливания крови от двойни к двойне: затрагивает 10-15% беременностей с монохориальной двойней и связан с повышенной перинатальной смертностью и заболеваемостью (1) (c) График ультразвуковой оценки монохориальных близнецов • Первоначальное сканирование на 10-14 неделях: исключить грубые врожденные аномалии и измерение шейной транслюсценции (1) (d) Варианты ведения TTTS | ||
| Адад | Размещенно от ПОЛ А. | |
asdada | ||
Множественное обвитие пуповины и исходы новорожденных
Задача: Известно, что обвитие пуповины является основной причиной гипоксии плода и связано с несколькими неонатальными осложнениями, но почти все предыдущие сообщения касались только затылочной пуповины.В этом исследовании мы ретроспективно изучили корреляцию между запутыванием нескольких частей пуповины и исходами беременности.
Материалы и методы: Всего с 2008 по 2012 год в нашей больнице было отобрано 2156 пациентов. Мы подсчитали количество петель пуповины не только для затылочной пуповины, но и для обвития туловища и конечностей. Мы разделили случаи на три группы: без петли, с одной петлей и с несколькими петлями.Мы статистически проанализировали исходы беременности в трех группах.
Полученные результаты: Одна тысяча четыреста пятьдесят восемь случаев не имели переплетения шнуров, 594 случая имели переплетение одной петли и 104 случая имели переплетение множественных петель. Значения крови пупочной артерии, pH (p = 0,002) и избытка оснований (p <0,001) показали значительно неблагоприятный статус в случаях запутывания, особенно в группе с несколькими петлями.Значительно больший процент новорожденных в группе с несколькими петлями нуждался в кислороде (p <0,001).
Заключение: Множественное обвитие пуповины тесно связано с неблагоприятным статусом новорожденного и потребностью в реанимации.
Ключевые слова: Множественная запутанность; Реанимация новорожденных; Затылочный пуповина; Пуповина туловища и конечности; Обвитие пуповины.
% PDF-1.3 % 936 0 объект > эндобдж xref 936 149 0000000016 00000 н. 0000003333 00000 н. 0000006620 00000 н. 0000006873 00000 н. 0000006956 00000 н. 0000007077 00000 н. 0000007172 00000 н. 0000007342 00000 п. 0000007403 00000 н. 0000007559 00000 н. 0000007620 00000 н. 0000007743 00000 н. 0000007839 00000 п. 0000007900 00000 н. 0000008007 00000 н. 0000008068 00000 н. 0000008177 00000 н. 0000008238 00000 п. 0000008344 00000 п. 0000008405 00000 н. 0000008529 00000 н. 0000008590 00000 н. 0000008696 00000 п. 0000008757 00000 н. 0000008818 00000 н. 0000008980 00000 н. 0000009041 00000 н. 0000009141 00000 п. 0000009234 00000 п. 0000009295 00000 н. 0000009398 00000 п. 0000009459 00000 н. 0000009563 00000 н. 0000009624 00000 н. 0000009731 00000 н. 0000009792 00000 н. 0000009895 00000 н. 0000009956 00000 н. 0000010061 00000 п. 0000010122 00000 п. 0000010233 00000 п. 0000010294 00000 п. 0000010408 00000 п. 0000010469 00000 п. 0000010590 00000 п. 0000010651 00000 п. 0000010762 00000 п. 0000010823 00000 п. 0000010928 00000 п. 0000010989 00000 п. 0000011108 00000 п. 0000011169 00000 п. 0000011284 00000 п. 0000011345 00000 п. 0000011476 00000 п. 0000011537 00000 п. 0000011650 00000 п. 0000011711 00000 п. 0000011826 00000 п. 0000011887 00000 п. 0000012000 00000 н. 0000012061 00000 п. 0000012176 00000 п. 0000012237 00000 п. 0000012359 00000 п. 0000012421 00000 п. 0000012543 00000 п. 0000012605 00000 п. 0000012725 00000 п. 0000012787 00000 п. 0000012906 00000 п. 0000012968 00000 п. 0000013089 00000 п. 0000013151 00000 п. 0000013266 00000 п. 0000013328 00000 п. 0000013450 00000 п. 0000013512 00000 п. 0000013633 00000 п. 0000013695 00000 п. 0000013805 00000 п. 0000013867 00000 п. 0000013983 00000 п. 0000014045 00000 п. 0000014161 00000 п. 0000014223 00000 п. 0000014339 00000 п. 0000014401 00000 п. 0000014527 00000 п. 0000014589 00000 п. 0000014703 00000 п. 0000014765 00000 п. 0000014877 00000 п. 0000014939 00000 п. 0000015052 00000 п. 0000015114 00000 п. 0000015227 00000 п. 0000015289 00000 п. 0000015414 00000 п. 0000015476 00000 п. 0000015592 00000 п. 0000015654 00000 п. 0000015767 00000 п. 0000015829 00000 п. 0000015944 00000 п. 0000016006 00000 п. 0000016117 00000 п. 0000016179 00000 п. 0000016308 00000 п. 0000016370 00000 п. 0000016488 00000 п. 0000016550 00000 п. 0000016612 00000 п. 0000016765 00000 п. 0000016827 00000 н. 0000016923 00000 п. 0000017046 00000 п. 0000017108 00000 п. 0000017170 00000 п. 0000017283 00000 п. 0000017344 00000 п. 0000017453 00000 п. 0000017561 00000 п. 0000017623 00000 п. 0000017737 00000 п. 0000017799 00000 п.