Анализ кала у детей | Проведение копрограммы у грудничка

Общий анализ кала, или копрограмму назначают для изучения физико-химических свойств экскрементов. Обследование входит в список исследований при диагностике нарушений в работе органов пищеварительной системы.

Кто назначает исследование?

Выписать направления для сдачи анализа кала ребенку может семейный врач, педиатр, хирург, гастроэнтеролог, инфекционист.

Показания к назначению исследования

При нормальной работе ЖКТ в прямую кишку попадают испражнения, в которых содержится 70% воды и 30% сухих веществ. Любые сбои в работе органов пищеварительного тракта влияют на показатели каловых масс.

Анализ кала назначают при выявлении симптомов заболеваний органов пищеварительной системы. Чаще всего это:

• боль различного характера и степени интенсивности в разных отделах живота;
• тошнота, приступы рвоты;
• запор, диарея, повышенное газообразование;
• кал становится светлым или темным, в фекалиях присутствуют примеси крови, слизь;
• ухудшение аппетита;
• снижение массы тела без изменения рациона;
• ухудшение состояния волос, кожи, ногтей, частые высыпания на лице, кожный зуд без других признаков дерматологических патологий;
• желтушность кожных покровов, склер.

Виды анализа кала и подготовка к ним

Существует несколько видов исследований кала. Чтобы результаты обследования были достоверными, необходимо соблюдать правила подготовки, сбора биоматериала.

Копрограмма

Назначают для изучения физических, химических свойств каловых масс, проведения микроскопического исследования. Результаты позволяют оценить работу органов пищеварительной системы, скорость прохождения пищевого комка. При помощи копрограммы можно выявить воспалительные процессы, деструктивные изменения, нарушение всасывания питательных веществ. Общий анализ назначают для выявления колита, нарушения баланса микрофлоры кишечника, кишечных инфекций.

Правила подготовки:

• за 48 часов до обследования исключить из рациона помидоры в любом виде, чернослив, гранат, другие продукты, которые могут повлиять на цвет каловых масс;
• за 3 дня до обследования необходимо прекратить принимать антибактериальные, слабительные лекарства, средства, которые влияют на моторные функции ЖКТ;
• перед сбором биоматериала нельзя использовать средства для ректального введения;
• не рекомендуется пробовать новые, незнакомые продукты;
• следует избегать переедания;
• нужно отказаться от употребления жирного, острого;
• за 48 часов до проведения копрограммы прекратить прием медикаментов на основе висмута и железа;
• в случае проведения рентгена с барием кал можно сдавать через 1–1,5 недели после процедуры.

При общем анализе кала оценивают окрас, внешний вид, запах и структуру фекалий. Химическое исследование показывает уровень билирубина, стеркобилина, наличие белых кровяных телец, крови и реакцию pH. Микроскопия показывает присутствие примесей – слизи, клеток эпителиальной ткани, кристаллов, красных и белых клеток крови, пищевых веществ, патогенных микроорганизмов.

Анализ кала на скрытую кровь

Назначают при признаках внутренних кровотечений из органов желудочно-кишечного тракта. Причиной патологического процесса могут быть язвы и эрозии, варикоз, заражение паразитами, различные новообразования.

За 72 часа до обследования из рациона необходимо исключить:

• продукты, в которых содержится железо;
• продукты, богатые йодом, бромом, – арахис, миндаль, морепродукты, морскую капусту, соль, сметану;
• мясные и рыбные продукты в любом виде;
• растительную пищу зеленого, красного цвета;
• гречневую крупу;
• продукты, которые могут нарушить целостность слизистой ротовой полости.

За три дня до обследования противопоказано употреблять алкоголь, препараты на основе ацетилсалициловой кислоты, железа, кортикостероиды. Собирать образцы кала для выявления скрытой крови нельзя при запоре, воспалении геморроидальных узлов, кровотечениях в ротовой полости. В день сбора материала лучше не чистить зубы щеткой, ограничиться полосканием ротовой полости содовым раствором.

Анализ кала на скрытую кровь показывает наличие кровотечений в нижних отделах ЖКТ. Результат обследования зависит от наличия в каловых массах эритроцитов.

Colon View Hb/Hp – современный тест, который показывает наличие гемоглобина, гемоглобин-гаптоглобинового комплекса. Устойчивую форму гемоглобина можно выявить даже после длительного прохождения каловых масс через кишечник. Анализ подходит для обследований толстого, тонкого отдела ЖКТ.

Анализ кала на цисты и яйца паразитов

Гельминты проникают в организм человека преимущественно перорально, вызывают различные виды гельминтозов или глистных инвазий. Заболевания часто выявляют у детей. Простейшие – одноклеточные микроорганизмы, проходят несколько этапов развития, меняют хозяина. Существуют в вегетативной форме и в форме цист. Именно цист чаще всего выявляют у людей.

Правила сбора:

• собрать кал не ранее, чем через 72 часа после клизмы, рентгена желудка, фиброколоноскопии;
• перед сбором биоматериала нельзя принимать лекарства со слабительным действием, медикаменты, которые могут изменить перистальтику кишечника, активированный уголь, медикаменты с медью, висмутом, железом, сернокислым барием;
• нельзя применять ректальные суппозитории.

Анализ кала детей на паразиты назначают при признаках глистных инвазий, для отслеживания эффективности противопаразитарной терапии, перед помещением пациента в стационар, при оформлении санитарной книжки. При терапии гельминтозов обследование проводят трижды с интервалом 3–7 дней.

Анализ кала на углеводы

Назначают для выявления врожденной, приобретенной лактазной недостаточности. Этот фермент необходим для расщепления лактозы. Если его не хватает, наблюдаются клинические проявления: расстройство стула, метеоризм и вздутие, частое срыгивание.

Кал для исследования нужно собирать после проведения гигиенических процедур. Необходимо собрать образцы из разных мест, биоматериал доставить в лабораторию не позднее 4 часов после сбора.

Как правильно собрать кал на анализ

Кал лучше собирать утром, на голодный желудок. Если это невозможно, собрать материал можно заранее, но хранить в холодильнике не более 8 часов. Но для некоторых видов обследования хранить биоматериал нельзя.

Правила сбора:

1. Провести гигиенические процедуры.
2. Опорожнить мочевой пузырь, смыть.
3. На дно горшка или унитаза положить стерильную одноразовую пеленку или пластиковую продезинфицированную тарелку.
4. Опорожнить кишечник.
5. Сразу после завершения процесса дефекации из разных мест испражнений собрать образцы.
6. Поместить фекалии в стерильный контейнер, заполнить емкость на 30%.
7. При сборе образцов для исследования избегать попадания посторонних примесей.

О чем могут говорить изменения в анализах кала у ребенка

Отклонения от нормы в показателях анализа кала могут свидетельствовать о наличии, развитии, обострении патологий органов пищеварительной системы у детей.

Выделяют несколько групп нарушений в составе каловых масс:

• изменение количества веществ, которые в норме присутствуют в фекалиях;
• наличие нерасщепленных, неусвоенных остатков пищи;
• наличие элементов и веществ биологического происхождения, которые выделяются в просвет кишечника;
• вещества, которые образуются в результате метаболизма;
• наличие микроорганизмов, инородных составляющих.

Возможные причины отклонений:

1. Изменение цвета испражнений – один из показателей дисфункции желчевыводящих путей и желчного пузыря. Осветление кала может свидетельствовать о заболеваниях печени, желчевыводящих путей. Потемнение кала нередко происходит при распаде опухолей.
2. Изменение запаха кала наблюдается при злоупотреблении протеинами, дефиците растительной пищи в рационе. Кислый запах испражнений у детей – симптом активного брожения в кишечнике на фоне сбоя в процессе расщепления ферментов, усвоения углеводов, инфекционных процессов. Зловонный запах указывает на наличие гнилостных процессов.
3. По структуре фекалий судят о работе поджелудочной железы, процессе переваривания пищи. Жидкий стул – признак диареи, которая возникает при воспалении в кишечнике инфекционного и неинфекционного происхождения, при нарушениях в сбоях в работе нервной системы. Твердый стул – признак замедленного продвижения кала, из-за чего снижается уровень воды в фекалиях до 50–60%.
4. Наличие скрытой крови – признак наличия полипов в кишечнике, скрытого кровотечения. При кровотечениях в нижних отделах испражнения приобретают красный цвет, в верхних отделах – черный.
5. Примеси крови ярко-алого цвета могут быть вариантом нормы или свидетельствовать о наличии анальных трещин, развитии энтероколита.
6. Слизь в каловых массах – симптом воспалительного процесса в кишечнике.
7. Резкий запах испражнений – косвенный признак дисбиоза, гнилостной диспепсии.
8. Кислая реакция кала – следствие активного процесса брожения в кишечнике.
9. Частицы непереваренной пищи появляются при дефиците пищеварительного сока, ферментов, ускоренной перистальтике.
10. Жир в кале у детей может быть показателем нормы. Это связано с недостаточным развитием органов пищеварительной системы.
11. Повышение уровня лейкоцитов указывает на наличие воспалительного процесса в каком-либо отделе кишечника.
12. Эритроциты увеличиваются при кровотечениях в толстом отделе кишечника, прямой кишке.
13. Суточное количество каловых масс указывает на соотношение растительной и белковой пищи в рационе ребенка.

Что может повлиять на результат

На результаты копрограммы и других анализов кала могут повлиять следующие факторы:

• несоблюдение правил питания перед сдачей анализа;
• проведение клизмирования накануне сбора биоматериала;
• проведение незадолго до сбора кала рентгена с контрастом, эндоскопического исследования;
• нарушение правил сбора – использование нестерильного контейнера, сбор образцов непосредственно из унитаза;
• несоблюдение условий и правил хранения, транспортировки каловых масс.

Если результаты вызывают сомнения, нужно пройти обследование повторно, соблюдая все рекомендации по правилам сбора и подготовки.

Кто может расшифровать анализ кала у детей

Расшифровку копрограммы грудничка или ребенка старшего возраста должен делать только специалист. При самостоятельном сопоставлении результатов с показателями нормы нельзя установить точный диагноз, подобрать эффективные методы терапии. Помимо результатов анализа, врач учитывает данные осмотра, сбора анамнеза, показатели других исследований.

Показатели нормы:

1. Консистенция кала мягкая, оформленная.
2. Форма фекалий цилиндрическая, оформленная.
3. Запах каловый, допускается незначительное присутствие кисловатого запаха.
4. Цвет от светло до темно-коричневого. У грудничков – желтый или желто-зеленый.
5. Показатель pH в пределах 6-8 единиц.
6. Крови, частиц непереваренной пищи, неизмененных мышечных волокон, нейтрального жира, внутриклеточного и внеклеточного крахмала нет.
7. Слизь, перевариваемая растительная клетчатка, жирные кислоты, мыла отсутствуют или присутствуют в незначительном количестве.
8. Лейкоциты до 5 в поле зрения.
9. Эритроциты в единичном количестве.
10. Кристаллов, йодофильной флоры, плоского и цилиндрического эпителия нет.
11. Клостридии отсутствуют или наблюдается незначительное количество.
12. Клетки кишечного эпителия единичные в поле зрения или не выявлены.
13. Дрожжеподобные грибы, яйца глистов, простейшие отсутствуют.

Реакция на белок, билирубин и скрытую кровь должна быть отрицательной. На стеркобилин – положительной.

Как записать ребенка на анализ кала в Москве

Узнать время работы лаборатории для сдачи кала в медцентре «Чудо Доктор» можно по телефону, администратор клиники ответит на все вопросы, при необходимости подберет удобное время для посещения врача.

Автор

Сердобинцев Кирилл Валентинович

педиатр, аллерголог-иммунолог

Стаж 14 лет

+7 (495) 032-15-21

Запоры в практике врача-педиатра | Шрайнер Е.

В.

Согласно Римским критериям 2005 г., хронический запор у детей — это стойкое, продолжающееся более 3 мес. урежение ритма дефекации, сопровождающееся затруднением самого акта дефекации более чем при ¼ дефекаций, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула, отсутствием метаболических и эндокринных расстройств [1].

В патогенезе хронического запора у детей существенное значение имеют замедление продвижения каловых масс по кишечнику, слабость внутрибрюшного давления, нарушение акта дефекации. Частота встречаемости этой патологии у детей до 1 года составляет 17,6% [2]. Выделяют кологенные запоры вследствие замедления транзита каловых масс по всей толстой кишке и проктогенные запоры — затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки. К этому приводят нарушения моторики толстой кишки и расстройства координированной работы мышц тазового дна.

В толстой кишке осуществляются 4 типа сокращений:

• Сегментирующие движения, возникающие в результате сокращения циркулярных мышц. Они приводят к изменению формы и положения гаустр. Благодаря этим движениям перемешивается содержимое кишки, однако они не способствуют его продвижению.
• Перистальтические сокращения, способствующие транзиту содержимого по кишке.
• Масс-сокращения, происходящие в результате тонического сокращения всего сегмента кишки с последующим его опорожнением. Они могут захватывать сразу несколько сегментов толстой кишки, возникают редко.
• Антиперистальтические сокращения, отвечающие за перемещение содержимого в обратном направлении и способствующие его перемешиванию и сгущению.

Большую роль в развитии запоров играет дисфункция мышц тазовой диафрагмы, приводящая к нарушению акта дефекации. Значительный вклад в понимание патогенеза этой патологии внесли работы Л. А. Лаптева. Им было выделено несколько вариантов дисфункции тазовых мышц.

1. Первый вариант сопровождается недостаточной релаксацией мышц постанальной части, при этом во время дефекации тазовая диафрагма не перемещается вниз, прямая кишка остается на прежнем месте, ректокопчиковый и ректоанальные углы не выпрямляются. Вектор движения каловых масс направляется на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. При длительном давлении на переднюю стенку прямой кишки происходят ее перерастяжение и истончение, формируется переднее ректоцеле. В этом дивертикулярном выпячивании могут задерживаться каловые массы с образованием каловых камней, которые способны перекрывать анальный канал, тем самым усугубляя состояние.

2. При втором варианте недостаточно расслабляется пуборектальная мышца, при этом ректоанальный угол не открывается, и прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, дистальный отдел не меняет своей формы. Вектор движения каловых масс направлен на заднюю стенку прямой кишки, возможно развитие заднего ректоцеле.

3. Третий вариант характеризуется стойким спазмом анального сфинктера, при этом тазовая диафрагма опускается достаточно. У детей часто наблюдается сочетание различных вариантов дисфункций.

Кроме того, у детей раннего возраста в связи с незавершенной фиксацией отделов толстой кишки могут формироваться патологическая подвижность и перегибы толстой кишки, что приводит к замедлению пассажа кишечного содержимого [3]. Также у новорожденных прямая кишка имеет относительно большую длину, ее изгибы слабовыраженные, стенки тонкие. Кишка занимает почти всю полость малого таза.

Причиной нарушения продвижения каловых масс по толстой кишке может явиться и такая аномалия развития, как гиперплазия толстой кишки (син.: гигантизм толстой кишки врожденный) — расширение и удлинение толстой кишки. Различают несколько вариантов:

• долихосигма — врожденное удлинение сигмовидной кишки без элементов ее расширения. Кишка, как правило, образует 2–3 и более добавочных петель;
• мегадолихосигма (син.: долихомегасигма) — удлинение сигмовидной кишки с расширением, достигающим у детей 10–20 см, и утолщением стенки;
• долихоколон — удлинение толстой кишки за счет избыточного роста в длину поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок без ее расширения;
• мегадолихоколон — удлинение сопровождается равномерным расширением просвета кишки, гипертрофией ее стенки и отсутствием гаустр.

Запоры с раннего возраста являются основным симптомом синдрома Каррарино (Currarino) — редкого наследственного синдрома. Полная форма синдрома включает в себя сочетание аноректального стеноза, образования в области крестца (обычно переднее сакральное менингоцеле или тератомы) и аномалии крестца (т. е. полного или частичного недоразвития крестца или деформацию крестцовых позвонков), в 80% диагностируется в первые 10 лет жизни. Причиной является генетический дефект в локусе 7q36, аутосомно-доминантный тип наследования; недоразвитие крестца связывают с HLXB9-мутацией [4, 5].

Болезнь Гиршпрунга — это аномалия развития, характеризующаяся врожденным отсутствием или значительным уменьшением ганглиев интрамуральных нервных сплетений кишечной стенки всей толстой кишки или ее части [6, 7]. Существуют варианты заболевания с минимальной выраженностью симптомов, что позволяет части пациентов доживать до зрелого возраста, даже не подозревая о наличии у них порока развития толстой кишки. Частота возникновения болезни Гиршпрунга на протяжении нескольких 10-летий колеблется от 1:30000 до 1:2000 к общему числу новорожденных [8, 9]. Установлено, что во всех исследованиях преобладали пациенты мужского пола. У мальчиков заболевание встречается в 5 раз чаще, чем у девочек [10, 11].

Существует разница в частоте различных форм заболевания в зависимости от протяженности зоны аганглиоза. Случаи с коротким сегментом встречаются гораздо чаще и составляют до 80% от общего числа. Остальные 20% наблюдений приходятся на пациентов, у которых длина аганглионарного сегмента располагается проксимальнее прямой кишки. Болезнь Гиршпрунга часто является семейным заболеванием. Риск возникновения этого заболевания у родственников значительно выше по сравнению с остальным населением. Из всех регистрируемых семейные случаи аганглиоза составляют 20%. В настоящее время болезнь Гиршпрунга считается политиологическим заболеванием. На 7–12 нед. беременности происходит нарушение формирования нервных структур на определенном участке прямой кишки [10]. Доказан генетический гетерогенный характер аномалии. Исследования в области молекулярной генетики указывают на ведущую роль в развитии болезни Гиршпрунга 4 генов: RET (рецептор тирозинкиназы), GDNF (нейротрофический фактор глиальных клеток), ENDRB (ген рецептора эндотелина В), EDN3 (эндотелин-3) и их определяющее влияние на процесс миграции нейробластов.

Таким образом, в настоящее время основной теорией, объясняющей отсутствие ганглиев в толстой кишке, является нарушение миграции нейробластов из вагусного нервного гребешка в процессе эмбриогенеза, и чем раньше прекращается миграция, тем длиннее аганглионарный сегмент. Кроме того, существует гипотеза, согласно которой аганглиоз развивается вследствие нарушения дифференцировки нервных клеток, уже достигших кишечной стенки. Влиять на созревание клеток могут различные факторы, такие как гипоксия, воздействие химических агентов, повышенная радиация, вирусная инфекция. Сочетание генетических нарушений с патологическим влиянием внешней и внутренней среды определяет характер поражения не только интрамурального нервного аппарата [10]. Одним из основных элементов патогенеза болезни Гиршпрунга является изменение в гистологической структуре интрамурального нервного аппарата на определенном отрезке толстой кишки. Эти изменения состоят главным образом в отсутствии ганглиев мышечно-кишечного и подслизистого сплетений. На месте ганглиев определяются лишь нервные волокна и мелкие глиальные клетки. Накопление ацетилхолинэстеразы в слизистой оболочке наряду с отсутствием медиаторов, обеспечивающих тормозящий эффект в кишечной стенке, вызывает стойкий спазм, который является патогенетическим признаком болезни Гиршпрунга.

Основные клинические симптомы: с раннего возраста отсутствие самостоятельного стула, каломазание, отсутствие кала в прямой кишке при пальцевом исследовании, после очистительной клизмы выявляются каловые фрагменты малого диаметра. При аномалии развития кишки хронические запоры развиваются постепенно, утяжеляются с ростом ребенка и отражают декомпенсацию функции кишки. Кратность стула зависит от возраста ребенка, а для детей до 1 года — еще и от вида вскармливания (табл. 1) [1].

Основные причины остро возникшего запора у детей

1. Пищевая аллергия. К факторам, способствующим развитию у детей пищевой аллергии, относятся: наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям; антенатальная сенсибилизация; кормление новорожденного ребенка в роддоме молочной смесью; ранний перевод ребенка на искусственное или смешанное вскармливание молочными смесями; раннее введение прикорма, а также незрелость пищеварительной системы новорожденного, местного иммунитета. Причиной замедления моторики кишки может быть как непосредственно состав адаптированной молочной смеси (повышенный уровень белков по отношению к углеводам, соотношение кальция и фосфора), так и аллергия к белкам коровьего молока (БКМ). В последнем случае запоры могут возникать и на грудном вскармливании при употреблении матерью продуктов, содержащих неадаптированный БКМ или белок козьего молока. БКМ-индуцированные запоры относятся к функциональным, связаны с нарушением слизеобразования в толстой кишке, что приводит к замедленному пассажу каловых масс в дистальном направлении. Морфологической основой этой патологии являются лимфоцитарная инфильтрация, лимфоидные узлы, интерстициальный отек, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки с интраэпителиальными «эозинофильными абсцессами» [13].

2. Лактазная недостаточность (ЛН) приблизительно у 10% детей протекает с запорами вследствие спазма кишки, вызванного кислым рН содержимого толстой кишки.

3. Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений кишечной стенки. У детей раннего возраста имеет значение постгипоксическое и травматическое поражение ЦНС. Дисфункция центральной и вегетативной нервной системы приводит к нарушению гуморальных систем (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.), регулирующих моторику кишечника; мышечной гипотонии. Имеет значение морфофункциональная незрелость ребенка, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов.

4. Псевдозапоры появляются у детей: находящихся на грудном вскармливании вследствие гипогалактии у матери, при наличии дефектов полости рта, вялом сосании, срыгиваниях.

5. Подавление позыва к дефекации. Наиболее распространенная причина запоров у детей дошкольного возраста — отсутствие привычки к регулярному опорожнению кишечника во время игр или при трещинах заднего прохода.

Раздражение кожи перианальной области кислыми каловыми массами при ЛН; чрезмерное использование средств детской гигиены или развитие аллергической реакции кожи на них могут способствовать формированию трещины ануса и вызывать болевую реакцию в виде нарушения расслабления сфинктера. Анальная трещина заднепроходного канала бывает обычно щелевидной или овальной формы и чаще располагается на задней полуокружности анального канала. Характерны резкие боли в области заднего прохода, возникающие в момент дефекации и продолжающиеся от нескольких часов до нескольких суток, необильные кратковременные кровотечения из заднего прохода, как правило, связанные с дефекацией. Маленький ребенок реагирует плачем и беспокойством, дети постарше иногда показывают или называют место возникновения боли. При осмотре перианальной области и осторожном растягивании кожных складок можно обнаружить наружную часть трещины; ребенка необходимо показать хирургу. Через 3–4 нед. при отсутствии своевременного лечения заболевание переходит в хроническую форму, которая характеризуется отсутствием (или слабой интенсивностью) боли после дефекации, периодическими кровянистыми выделениями, спазмом сфинктера, что усугубляет течение запора.

6. Психогенный запор вследствие раннего принудительного (конфликтного) приучения к горшку.

7. Преходящий запор у детей раннего возраста может отмечаться:

• в период лихорадки из-за обезвоживания каловых масс;
• при избыточном поступлении солей кальция с пищей, т. к. образуются труднорастворимые щелочноземельные мыла, уплотняющие каловые массы. Эта ситуация может наблюдаться при избытке кальция в диете, например, при передозировке творога, а также при гипервитаминозе D.

8. Невроз у детей первых 2-х лет жизни в результате нарушений взаимоотношений матери и ребенка проявляется запором. Так, реакция на разлуку с матерью вначале проявляется плачем, двигательной возбудимостью, расстройством сна, отказом от еды, запорами. В дальнейшем дети становятся вялыми, пассивными, восприимчивыми к различным инфекциям. При отсутствии лечения невроз приобретает затяжное течение, а запоры становятся хроническими. Возможно отставание ребенка в физическом и психическом развитии. Некоторые эмоциональные расстройства способствуют возникновению запоров (например, страх болезненной дефекации, холодный горшок, перемена обстановки).

9. Медикаментозные запоры развиваются на фоне длительного приема лекарственных препаратов. Так, миорелаксанты (толперизон, баклофен), противосудорожные препараты (фенитоин, производные вальпроевой кислоты), холинолитики (атропин) вызывают блокаду нервных путей, регулирующих моторику толстой кишки. Диуретики (ацетазоламид, фуросемид) приводят к потерям калия и ослаблению сократительной функции гладкой мускулатуры кишечника. Психотропные средства (антидепрессанты, транквилизаторы) вызывают торможение коркового и подкоркового центров дефекации.

Клинические проявления

Гипомоторная дискинезия может наблюдаться в любом возрасте. При этом отмечаются не только нарушение ритма дефекации по сравнению с возрастной нормой, но и появление калового цилиндра большого диаметра. Могут наблюдаться анорексия, изменение цвета кожных покровов, гнойничковые высыпания, вульгарные акне, обложенный язык. Вследствие копростаза возникают приступообразные боли в животе ноющего характера, локализуются по ходу толстой кишки или в проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, усиливаются перед дефекацией, купируются после стула. При пальпации по ходу толстой кишки возникают неприятные ощущения, определяются утолщенные, заполненные каловыми массами участки, особенно в сигмовидной кишке.

При гипермоторной дискинезии толстой кишки характерен отягощенный преморбидный фон по неврологической патологии в виде последствий гипоксически-ишемического повреждения ЦНС: гипертензионно-гидроцефального синдрома, двигательных нарушений, вегето-висцеральных пароксизмов, эмоциональной лабильности, поведенческих нарушений (в виде тревожности, мнительности, возбудимости, смены настроения и др. ).

Спастический запор встречается у 1/3 детей, страдающих запорами. Чаще наблюдается у детей с нервно-артритической аномалией конституции. Характерны следующие клинические симптомы:

• кишечные колики у детей раннего возраста;
• приступообразные боли преимущественно по ходу толстого кишечника у детей старшего возраста;
• боли в животе усиливаются при стрессе, сохраняются в любом положении тела;
• может пальпироваться спастически сокращенная, содержащая фрагменты кала сигмовидная и другие отделы толстой кишки;
• очистительная клизма не приносит облегчения, а порой усиливает боли;
• кал плотный, по типу «овечьего» или ф-образный;
• пальцевое ректальное обследование болезненное, тонус сфинктера повышен, просвет прямой кишки сужен, ампула пустая или содержит отдельные фрагменты плотного кала.

Дисхезия — запор, обусловленный утратой рефлекса на дефекацию; клинически своеобразен — интервалы между опорожнениями очень длительные (свыше 5–7 дней). Однако скопление каловых масс в дистальном отделе толстого кишечника не может вызвать позыв на дефекацию. Постепенно дистальный отдел толстого кишечника расширяется, развивается функциональный мегаколон. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется, что ее ампула переполнена каловыми массами. Развиваются осложнения в виде проктосигмоидита. Очистительная клизма облегчает состояние больного, болевые ощущения в животе купируются.

Алгоритм обследования

Алгоритм обследования ребенка, страдающего запорами, включает в себя тщательный сбор анамнеза: течение беременности, отягощенная наследственность как по нарушению моторики пищеварительного тракта, так и по порокам развития толстой кишки, возраст начала заболевания, характеристика и частота стула, наличие крови в стуле, болезненности при дефекации, каломазания. Нужны анамнестические данные о предшествующих обследованиях, проводимом лечении, эффективности диетических и медикаментозных мероприятий, о том, какие слабительные получал ребенок и как долго, как реагировал на перемену обстановки, диеты, на наличие стрессов, конфликтных ситуаций в семье. Важно изучить историю развития ребенка и выявить имеющиеся сопутствующие поведенческие нарушения (задержку развития, аутизм).

Педиатр при первом патронаже новорожденного должен осмотреть анальную область и оценить аноректальный индекс (АРИ) с целью исключения эктопии анального отверстия. АРИ представляет собой частное от деления расстояния между vagina или scrotum и анусом (см) на расстояние между vagina или scrotum и копчиком (см). В норме у девочек АРИ составляет 0,37–0,53, у мальчиков — 0,47–0,61, при переднем смещении (эктопии) анального отверстия АРИ снижается: у девочек — <0,34, у мальчиков — <0,46 [3].

Терапия

Лечение запоров зависит от этиологии, характера нарушения моторики толстой кишки, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Основной целью лечения запоров у детей является нормализация консистенции кишечного содержимого и скорости транзита его по толстой кишке.

Диета. Имеются разные подходы к лечению запоров у детей до 1 года, находящихся на естественном и искусственном вскармливании.

К сожалению, существуют неоправданные рекомендации педиатров, когда детям, находящимся на естественном вскармливании, при достаточном количестве молока у матери с целью коррекции запора вместо грудного молока назначают кисломолочные смеси, а также специальные смеси, содержащие пищевые волокна. При грудном вскармливании необходима диета для матери с исключением продуктов, способствующих повышенному газообразованию. В случае отягощенной наследственности по аллергической патологии в семье необходимо исключить из рациона питания матери молочные продукты, т. к. у детей раннего возраста основным аллергеном является БКМ. Если у ребенка отмечаются тяжелые проявления аллергии или имеет место поливалентная сенсибилизация, то помимо молочных продуктов из рациона матери следует исключить и другие потенциально аллергенные продукты: яйца, глютен, рыбу, морепродукты.

Для терапии запоров, вызванных ЛН, детям, находящимся на искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы как адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы, так и препараты лактазы.

Для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, существуют специальные лечебные и профилактические смеси.

После введения густого прикорма (овощи, каша, мясо и т. д.) необходимо обеспечить достаточный водный режим (кипяченая вода до 100 мл/сут). Рекомендуется при массе тела ребенка до 10 кг ежедневно давать ему не менее 100 мл воды. Детям с массой от 10 до 20 кг объем питья рассчитывается следующим образом: к 100 мл (объем жидкости для ребенка массой до 10 кг) добавляется 50 мл на каждый килограмм массы свыше 10 кг, а при массе тела более 20 кг к 600 мл добавляется 20 мл на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг.

Существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Еще в древние времена греки и римляне рекомендовали больным с запорами прием отрубей. Отруби не поддаются действию пищеварительных соков, не являются существенным источником энергии, но в то же время значительно стимулируют эвакуаторную функцию кишечника. Отруби перед употреблением необходимо обдать кипятком, чтобы они набухли и стали мягче, жидкость необходимо слить. Их употребляют в чистом виде или добавляют в компоты, кисели, супы. Отруби рекомендуют детям старшего возраста: в первые 2 нед. по 1 чайной ложке 3 р./сут, далее дозу увеличивают до 1 столовой ложки 3 р./сут в течение 1–2 нед. Когда достигается нужный эффект, количество отрубей уменьшают до 1 чайной ложки 3 р./сут. В среднем 1 курс лечения должен продолжаться не менее 6 нед. Отруби принимают натощак, можно с первым блюдом. У детей с запорами прием отрубей вызывает увеличение массы фекалий, содержания в них воды, сокращение времени продвижения содержимого по кишечнику и учащение стула.

Американская ассоциация диетологов рекомендует употреблять пищевые волокна взрослым до 20–35 г/сут, детям до 1 года — не более 5 г/сут. Избыточное содержание пищевых волокон в рационе ребенка может вызывать нарушения их переваривания и плохую абсорбцию некоторых нутриентов: кальция, железа, цинка и др. Исследование, проведенное G. Zoppi et al. (1982), показало, что после 6 мес. диетической коррекции простого запора пшеничными отрубями у детей раннего возраста (возраст от 6 до 16 мес.) нормализовалась моторика кишечника. Однако уже через 1 мес. диетотерапии с большим содержанием пищевых волокон отмечались снижение уровней кальция, фосфора в крови, преобладание протеолитической фекальной микрофлоры над сахаролитической [14]. На основании полученных данных авторы рекомендуют контролировать уровень кальция, фосфора, железа и других микроэлементов в сыворотке крови при назначении диетотерапии пшеничными отрубями с целью предупреждения развития рахита и анемии.

При запорах рекомендуют хлеб ржаной из муки грубого помола типа «Здоровье», «Отрубевидный», «Бородинский», сухари пшеничные. В рацион следут включать овощные супы (борщи, свекольники, щавелевые щи, фасолевые), блюда из мяса и птицы (с сохранением хрящей, сухожилий), каши рассыпчатые (гречневая, овсяная, пшенная, перловая, кукурузная), яйца, кисломолочные продукты, оливковое масло, мюсли (кроме шоколадных). Овощи и фрукты рекомендуются в сыром виде. Из овощей предпочтение отдается свекле, моркови, редису, репе, брюкве, огурцам, зеленому горошку, из фруктов — черносливу, вишне, абрикосам, яблокам, дыням, арбузам, малине, землянике, клубнике. При назначении диетотерапии детям дошкольного возраста с запорами следует выбирать продукты, стимулирующие опорожнение кишечника, и ограничивать продукты, способствующие замедлению его моторики.

Выработка условного рефлекса на дефекацию является чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей. К сожалению, порой длительное нахождение ребенка раннего возраста в подгузниках приводит к тому, что он привыкает очищать кишечник стоя или лежа только в подгузники.

Методика формирования условного рефлекса на дефекацию сводится к следующему:

1. Прием натощак холодного питья (минеральной воды, чая, компота). Мягкий слабительный эффект достигается при назначении минеральной воды «Донат Mg» из расчета 3–5 мл/кг/сут на прием. Курс лечения — не менее 3–4 нед. Минеральную воду «Донат Mg» можно назначать практически с рождения. Большое количество магния способствует послабляющему эффекту.

2. Слабительное.

3. Завтрак через 20–30 мин после приема минеральной воды.

4. Стимуляция дефекации с помощью холодного суппозитория Глицелакс® в детской дозировке 0,75 г, не требующего деления на части. С целью преодоления боязни горшка можно воспользоваться холодной свечой, которую вставляют в анальное отверстие за 15–20 мин до посещения туалета.

Глицелакс® детский обеспечивает мягкий слабительный эффект, не раздражает слизистую оболочку ЖКТ, т. к. применяется ректально, в отличие от пероральных слабительных средств. Глицелакс® детский применяется у детей с 3-месячного возраста. Оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки, рефлекторно стимулируя моторику кишечника. Размягчает каловые массы и облегчает их прохождение по толстой кишке. Глицерин быстро и почти полностью всасывается со слизистой оболочки прямой кишки. Активно метаболизируется в печени. Является одним из субстратов для глюконеогенеза и повышает содержание глюкозы в плазме крови. С мочой в неизмененном виде выделяется 7–14%. Преимущества препарата Глицелакс®: при необходимости без особого вреда для здоровья можно применять более 1 нед. до полной нормализации стула ребенка при лечении хронических запоров, вызванных функциональными нарушениями моторики толстой кишки вследствие неправильного введения прикорма, ЛН или нарушения микрофлоры кишечника. У препарата Глицелакс® очень мало побочных эффектов, препарат является действенным гипоаллергенным слабительным средством для детей, отличается мгновенным эффектом и может быть показан детям с аллергией на лактулозу.

5. Туалет. Чрезвычайно важно регулярное посещение туалета в одно и то же время, желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание на то, что ребенок, сидя на унитазе, должен опираться ногами на специальную подставку и держать спину прямо.

Преимущества, исследования, риски и инструкции

Что такое пробиотическая клизма?

Пробиотики — это живые микроорганизмы, приносящие пользу вашему организму. Толстая кишка человека является домом для миллиардов полезных бактерий, которые играют важную и сложную роль в пищеварении, иммунной функции и других процессах организма. Наличие правильного количества и баланса микроорганизмов в толстой кишке может помочь уменьшить воспаление, улучшить усвоение питательных веществ и предотвратить проблемы с пищеварением, такие как газы и вздутие живота.

Клизма — это процедура, при которой в прямую кишку вводится раствор для стимуляции дефекации. Обычно их назначают для лечения тяжелых запоров.

Клизмы с пробиотиками включают введение раствора, содержащего пробиотики, через прямую кишку в толстую кишку. Этот тип клизмы становится популярным альтернативным средством для похудения, здоровья кишечника, поддержки иммунной системы и некоторых заболеваний пищеварительного тракта.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше об исследованиях, лежащих в основе этой новой тенденции, и о том, стоит ли вам ее попробовать.

Некоторые люди утверждают, что клизмы с пробиотиками помогают как устранить вредные бактерии, так и увеличить количество полезных бактерий в толстой кишке.

Хотя вы можете употреблять пробиотики перорально, с помощью клизмы они попадают прямо в толстую кишку. Это предохраняет их от контакта с желудочной кислотой, которая может убить 60 процентов пробиотиков.

Однако большинство пероральных пробиотических добавок, как правило, содержат штаммы, такие как Lactobacillus, , более устойчивые к желудочной кислоте. Кроме того, некоторые производители производят пероральные пробиотики с уникальными системами доставки, которые предназначены для того, чтобы выдерживать желудочную кислоту и доставлять больше пробиотика в пищеварительный тракт.

Сторонники клизм с пробиотиками заявляют, что они обеспечивают несколько преимуществ для здоровья, в том числе:

• повышение метаболизма
• снижение веса
• улучшение функции иммунной системы

синдром (СРК) или язвенный колит (ЯК). У людей без этих состояний пробиотики могут помочь уменьшить распространенные симптомы пищеварения, такие как:

• диарея
• запор
• вздутие живота

Концепция пробиотиков, включая их преимущества и способы их оптимального применения, является новой областью исследований. Хотя некоторые из существующих исследований являются многообещающими, большинство исследований были небольшими и неубедительными.

Очень мало исследований пробиотических клизм. Тем не менее, есть несколько исследований, в которых рассматривается использование клизм с пробиотиками для лечения язвенного колита. Например, исследование 2011 года показало, что введение определенных штаммов с помощью клизмы в дополнение к пероральным препаратам может быть полезным для детей с ЯК.

Имейте в виду, что разные штаммы пробиотиков ведут себя по-разному. Кроме того, у каждого человека есть уникальная микробиота, которая представляет собой совокупность микроорганизмов в вашем теле. Это означает, что люди, вероятно, по-разному реагируют на пробиотики в зависимости от того, что уже находится в их организме.

Не проводилось никаких исследований, в которых рассматривалась бы польза клизм с пробиотиками для снижения веса или обмена веществ.

Если у вас проблемы с пищеварением, такие как ЯК или СРК, подумайте о том, чтобы поговорить со своим врачом о клизмах с пробиотиками. Они могут помочь порекомендовать конкретные штаммы на основе вашего состояния и существующих исследований. Это растущая область исследований, поэтому они также могут предоставить вам больше информации о последних разработках.

В противном случае нет смысла делать клизму с пробиотиком. Кроме того, пробиотические добавки не регулируются FDA. Это затрудняет понимание того, что вы получаете, особенно если вы покупаете их в Интернете.

Если вы хотите попробовать пробиотики, подумайте о том, чтобы начать с некоторых диетических источников, таких как:

• йогурт, содержащий живые культуры
• мисо
• кефир
• квашеная капуста
• темпех

6 т прийти со многими рисками. Однако выполнение этого дома может вызвать:

• повреждение прямой кишки
• дискомфорт или боль в кишечнике
• инфекция
• диарея
• почечная недостаточность у пожилых людей
• эмболия в очень редких случаях очень молодой или старый. Хотя эти бактерии обычно полезны, они могут вызывать инфекции у людей с ослабленной иммунной системой.

  Если вы все еще хотите попробовать пробиотическую клизму, лучше всего попросить своего врача порекомендовать, какой пробиотик и тип набора для клизмы использовать. Вы также должны убедиться, что правильно ставите себе клизму. Если вы никогда раньше не делали клизму, попросите вашего врача помочь вам в этом процессе.

  Вам нужно выбрать пробиотик в виде порошка в капсуле. Помните, что пробиотики не регулируются, поэтому важно искать уважаемый бренд. Узнайте больше о том, как выбрать пробиотическую добавку.

  Когда будете готовы, соберите припасы. Вам потребуется:

  • пакет для клизмы и трубка
  • дистиллированная вода
  • пробиотическая капсула
  • мерный стаканчик
  • водорастворимая смазка
  • большое полотенце

  Поскольку вещи имеют тенденцию проливаться, клизму лучше всего делать в ванне или на твердой поверхности, например на кафельном полу, и рядом с туалетом. Также проще попросить кого-нибудь помочь вам, если это возможно.

  После того, как вы соберете все расходные материалы, выполните следующие действия:

  1. Полностью растворите содержимое пробиотической капсулы в чашке с дистиллированной водой.
  2. Налейте смесь в мешок для клизмы, убедившись, что трубка пережата.
  3. Держите мешок трубкой вниз. Откройте зажим на мгновение, чтобы выпустить пузырьки воздуха, а затем снова зажмите.
  4. Смажьте конец трубки.
  5. Повесьте сумку в пределах досягаемости и лягте на левый бок, подтянув колени к груди.
  6. Вставьте трубку на 2–3 дюйма в прямую кишку. Дышите глубоко, чтобы помочь с вставкой.
  7. Разожмите трубку и дайте раствору стечь в прямую кишку. Продолжайте делать глубокие вдохи. Следите за тем, чтобы мешок опорожнился, а затем снова пережмите трубку.
  8. Медленно извлеките трубку из прямой кишки.
  9. Вы можете сразу почувствовать потребность в дефекации, что является нормальным явлением. Осторожно подойдите к туалету. На упаковке вашей клизмы должны быть инструкции о том, как долго вы должны держать раствор перед опорожнением кишечника.

  Позвоните своему врачу, если заметите:

  • водянистый стул в течение более суток
  • кровь в стуле
  • боль, которая не проходит

  Клизмы с пробиотиками становятся популярным способом пожинать плоды пробиотиков. Тем не менее, существует очень мало исследований, связанных с этим методом, и эксперты все еще пытаются полностью понять, как пробиотики влияют на организм. Если вы хотите попробовать это, сначала поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что вы делаете это безопасно. В противном случае лучше придерживаться пробиотиков из пищевых источников и пероральных добавок.

  Клизма с мыльной пеной для устранения запоров

  Как стимулировать перистальтику кишечника и облегчить запор Рекомендуемое мыло для клизм Сколько мыла использовать Как избежать спазмов БЫСТРЫЕ ССЫЛКИ: Рекомендуемое мыло для клизм    | Сколько мыла использовать    | Как избежать спазмов   Клизмы с мыльной пеной существуют уже несколько десятилетий и хорошо известны как эффективный способ стимуляции дефекации и облегчения запоров. Клизмы с мыльной пеной безопасны и просты в применении, но очень важно использовать правильный тип и количество мыла в вашей клизме для достижения наилучших результатов. Использование слишком большого количества мыла в клизме, использование неподходящего типа мыла или отсутствие после клизмы с мыльной пеной промывочной клизмы может вызвать спазмы желудка после клизмы. Какой тип мыла следует использовать в клизме? Какой самый лучший раствор для мыльной клизмы? Можно ли использовать средство для мытья посуды Dawn в клизме? Лучше всего избегать всех коммерческих средств для мытья посуды или ванн (таких как средство для мытья посуды Dawn), которые вы можете найти в бакалейных магазинах или аптеках, даже тех, которые помечены как «натуральные». Никогда не используйте покупное антибактериальное мыло или мыло с лаурилсульфатом натрия. Использование мыла с агрессивными химическими веществами может оказать негативное влияние на толстую кишку и даже повредить стенки толстой кишки. Вот почему я рекомендую использовать специальное мыло OHN с козьим молоком и ладаном и миррой. Мало того, что это мыло не содержит агрессивных или вредных химических веществ, оно также содержит масляную кислоту , которая является основным источником питания для клеток, выстилающих стенки толстой кишки. Низкий уровень масляной кислоты может способствовать возникновению таких проблем со здоровьем, как болезнь Крона и синдром раздраженного кишечника (СРК), поэтому для толстой кишки чрезвычайно полезно получать масляную кислоту в составе этого мыла. Масляная кислота и эфирные масла ладана и мирры также помогают уменьшает воспаление в толстой кишке, что может помочь снизить риск рака толстой кишки и улучшить общее состояние здоровья. ▶︎ Купить Мыло из козьего молока с ладаном и миррой Чтобы использовать это мыло из козьего молока в клизме, замочите кусок мыла в небольшой миске или чашке с теплой водой на от 30 секунд до 2 минут, в зависимости от насколько сильным вы хотите, чтобы решение было. Выньте кусок мыла, положите его где-нибудь сушиться для хранения и использования в будущем и добавьте чашку мыльной воды к остальной части отфильтрованной воды для клизмы. Мы также предлагаем мыло из козьего молока для клизмы с ароматом ромашки и шалфея. Эфирные масла в этом аромате чрезвычайно расслабляют и полезны для толстой кишки. Мы обнаружили, что некоторые люди получают еще большую пользу от клизм с мыльной пеной, чередуя ладан и мирру с мылом ромашки и шалфея каждый раз, когда они делают клизму. Чередование эфирных масел помогает увеличить разнообразие полезных бактерий в кишечнике. Большее разнообразие кишечных бактерий связано с улучшением общего состояния здоровья. ▶︎ Купить мыло с козьим молоком с ромашкой и шалфеем Если у вас аллергия на молочные продукты, и вы не можете использовать мыло с козьим молоком, есть альтернативные варианты: Второе рекомендуемое нами мыло для клизм — жидкое мыло с кокосовым маслом. . Это мыло изготовлено из экологически чистых органических кокосов, которые перерабатываются без химикатов для получения чистого кокосового масла первого отжима, которое затем органически омыляется для создания этого мыла. Используйте приблизительно 1 чайную ложку этого мыла на литр воды для клизмы с мыльной пеной. Я также рекомендую использовать это мыло для очистки оборудования для клизм. ▶︎ Купить Жидкое мыло с кокосовым маслом Кастильское мыло без запаха от доктора Броннера — это третий тип мыла, который безопасно использовать в клизмах. Я бы порекомендовал использовать два мыла выше перед использованием кастильского мыла, но мыло доктора Броннера сделано из натуральных ингредиентов и также будет стимулировать перистальтику кишечника, не повреждая толстую кишку. (Однако без терапевтического мыла с козьим молоком оно мало что даст для также улучшить здоровье толстой кишки . Имейте это в виду.) Кастильское мыло, как правило, довольно концентрированное, поэтому начните с очень небольшого количества, чтобы убедиться, что ваше тело хорошо реагирует на него и оно не вызывает судорог. Сколько мыла следует использовать для клизмы? Как я могу избежать судорог? Чем больше мыла вы добавите в клизму, тем интенсивнее она будет стимулировать кишечник. Если сделать раствор слишком крепким, могут возникнуть спазмы в животе. Важно постараться добиться правильного соотношения мыла и воды в клизме и использовать достаточное количество мыла, чтобы стимулировать дефекацию, но не настолько, чтобы оно вызывало спазмы. Если вы новичок в клизмах с мыльной пеной, начните с более слабого раствора, чтобы посмотреть, как отреагирует ваше тело. Спазмы также могут возникнуть, если вы сделаете клизму с мыльной пеной, а не промывающую клизму . Мыльная клизма является первым шагом в моем трехэтапном протоколе серии клизм, поэтому в этом протоколе за ней непосредственно следуют две другие клизмы, которые помогают вымыть мыло из толстой кишки. Если вы не планируете делать серию клизм, лучше всего сделать промывочную клизму с фильтрованной водой сразу после клизмы с мыльной пеной, чтобы избежать спазмов. ▶︎ Узнайте больше о серии клизм Альтернативное использование мыла из козьего молока Наше мыло из козьего молока также отлично подходит для купания или мытья рук. Они полностью натуральные, приятно пахнут и полезны для кожи! Я также рекомендую использовать мыло из козьего молока с ладаном и миррой, если вы пытаетесь вылечить геморрой или анальные трещины. Масляная кислота и лечебные эфирные масла помогают тканям кожи быстрее заживать. Ежедневно мойте этим мылом область вокруг геморроидального узла или трещины. Заключение Клизмы с мыльной пеной могут быть полезным средством для облегчения запоров у людей всех возрастов. Обязательно используйте качественное мыло без химикатов, такое как наше мыло с ладаном и миррой из козьего молока, чтобы улучшить здоровье толстой кишки. Не используйте слишком много мыла в своем растворе для клизмы и после клизмы с мыльной пеной используйте промывочную клизму или два других шага в серии клизм, чтобы избежать спазмов. ▶︎ Узнайте больше о домашних средствах от запоров ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Этот материал представлен только в информационных целях и не заменяет медицинскую консультацию, диагностику или назначение у лицензированного медицинского работника. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт