Введение

Многоводие — это патологическое превышение объема околоплодных вод (AFV) во время беременности. [1] Он представляет собой акушерское состояние высокого риска с повышенной перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью из-за более высокой частоты внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения.[2] [3] [4] Примерно 20% беременностей, вызванных многоводием, вызваны врожденными аномалиями, однако от 60% до 70% являются идиопатическими без установленной первопричины. [1]

Многоводие вызвано нарушением равновесия AFV, которое при нормальных обстоятельствах уравновешивает добычу и поглощение жидкости. [1] [5] Клиническая картина и тяжесть многоводия зависят от степени избытка AFV и основной причины. Диагноз ставится на УЗИ с одним самым глубоким карманом жидкости> 8 см или индексом околоплодных вод> 25 см.[1] [6] [7]

Дородовое обследование и наблюдение за плодом показаны при тяжелом многоводии для выявления основной причины, оказания непосредственной помощи и времени родов. Восстановительный амниоцентез и индометацин показаны только в тяжелых случаях многоводия [8]. Роды рекомендуется в центре третичной медицинской помощи. [6]

Этиология

Самая частая причина многоводия — идиопатическая, однако это остается диагнозом исключения после исключения других причин.Дефект глотания плода является наиболее частой причиной многоводия у плода из-за невозможности всасывания околоплодных вод. Другие причины плода включают внутриродовые инфекции (то есть инфекции ToRCH), хромосомные аномалии, урогенитальные расстройства и нервно-мышечные расстройства. [1] [2]

Синдром трансфузии близнецов-близнецов — редкая, но серьезная причина многоводия у близнецов-реципиентов при монохориальной диамниотической беременности двойней. [9] [10] Общие материнские причины многоводия включают гестационный диабет и аллоиммунизацию, вторичную по отношению к материнским антителам, что приводит к гемолитической анемии плода.[1] [4] [6]

Эпидемиология

Многоводие встречается от 1% до 2% всех беременностей. [1] [4] Он часто выявляется случайно у бессимптомных пациентов во время сонографической оценки других состояний в третьем триместре. [4] [6] Идиопатическое многоводие часто является самоограничивающимся состоянием, но в редких случаях причина повышения AFV может быть обнаружена после рождения [6].

Идиопатическое многоводие с меньшей вероятностью связано с основным заболеванием. Однако основное заболевание или врожденная аномалия выявлялись в 91% случаев с более тяжелым многоводием, и у этих пациентов более вероятно проявление симптомов из-за значительной AFV.[1] [4] Чемберлин использовал ультразвуковое исследование для получения качественной AFV для оценки уровня перинатальной смертности (PMR) у 7562 пациенток с беременностями высокого риска. PMR пациентов с нормальным объемом жидкости составил 1,97 смертей на 1000 пациентов. PMR увеличился вдвое до 4,12 смертей на 1000 пациентов с многоводием [11].

Патофизиология

Патофизиология многоводия до конца не изучена. При нормальных обстоятельствах существует равновесие, уравновешивающее производство и поглощение околоплодных вод.Амниотическая жидкость в основном образуется при мочеиспускании плода и в меньшей степени — из жидкости легких плода. Всасывание жидкости происходит в основном при глотании плода. По оценкам, плод производит 500–1200 мл мочи и ежедневно глотает 210–760 мл околоплодных вод. [1] [4] [5] Любой дисбаланс в сложных регуляторных механизмах, регулирующих AFV, может привести к многоводию. [1] [5] [12]

Считается, что в случаях гипергликемии у матери увеличение экскреции мочи у плода происходит из-за увеличения осмотического диуреза, способствующего увеличению продукции AFV.[1] [5] [6] Нервно-мышечные расстройства или инфекции могут подавлять нормальную мышечную активность, включая глотание, тем самым способствуя снижению резорбции околоплодных вод и многоводия. [1] [5] Синдром Барттера — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое влияет на функцию почечных канальцев плода и приводит к потере натрия и полиурии, вызывая тяжелое многоводие [13].

При синдроме трансфузии близнецов и близнецов есть плод-донор и плод-реципиент. В этом состоянии плацента вызывает дисбаланс жидкости между близнецами, так что близнец-реципиент перегружен объемом и производит больше мочи.Это затрагивает от 8% до 10% монохориальных диамниотических беременностей и диагностируется при наличии многоводия и маловодия, вызванных сосудистыми анастомозами плаценты и дисбалансом кровотока между близнецами. [9] [10] [14]

Состояния с высоким сердечным выбросом (т. Е. Гемолитическая анемия и инфекция парвовирусом) могут привести к увеличению диуреза плода и многоводию. Полигидрамнион обычно наблюдается при расстройствах трисомии, включая 21, 18 и 13, при которых плод поражен несколькими анатомическими аномалиями, которые способствуют дисбалансу AFV.[6] [12]

Анамнез и физика

Анамнез и физикальное обследование часто могут быть бесполезными в большинстве случаев идиопатического многоводия, которое обнаруживается случайно. Однако у пациента с клиническими симптомами, согласующимися с многоводием или по результатам ультразвукового исследования, в собранном анамнезе следует сосредоточить внимание на наличии факторов риска многоводия. Скрининг рекомендуется при нарушениях непереносимости глюкозы, заболеваниях, передающихся половым путем, врожденных инфекциях, факторах риска анемии матери или плода и аллоиммунизации.Оценка стойкого снижения восприятия движения плода матерью может побудить к дальнейшему обследованию неврологических состояний, вызывающих снижение нервно-мышечной функции. [1] [6] [7] Пациенты, у которых диагностировано многоводие и страдают от него, могут протекать бессимптомно или иметь клинически значимую одышку у матери, вторичную по отношению к чрезмерному количеству околоплодных вод, препятствующему движению диафрагмы.

Результаты клинического обследования у пациентов с симптомами тяжелого многоводия включают сжатие в животе матери и отек нижних конечностей.Высота дна матки> 3 см выше ожидаемого гестационного возраста или быстрое увеличение матки требует оценки роста плода и анализа жидкости, чтобы исключить макросомию или многоводие. Часто многоводие ставится в контексте сканирования роста плода или ультразвукового исследования для оценки других связанных с беременностью состояний [1] [6]. У пациента могут быть преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек, а избыток околоплодных вод может привести к вневершинному предлежанию плода или выпадению пуповины.[2] [3] [4] Дистоция родов или макросомия плода могут служить основанием для кесарева сечения. [15] У пациентки могут наблюдаться признаки послеродового кровотечения, поскольку этот риск повышается при многоводии из-за чрезмерного растяжения матки из-за чрезмерной AFV. [2] [6] [16]

Оценка

Ультразвук (США) является диагностическим средством многоводия и полезным диагностическим инструментом для оценки состояния плода. [1] [17] Оценка околоплодных вод выполняется с помощью одного самого глубокого кармана (SDP) или индекса околоплодных вод (AFI) и может использоваться для определения степени многоводия.[6] [18]

SDP выполняется путем деления брюшной полости на 4 воображаемых квадранта, рассекающих пупок пополам, и измерения одного самого большого вертикального кармана с датчиком, размещенным перпендикулярно брюшной полости матери. Размеры менее 2 см указывают на маловодие. В норме ББМ колеблется от 2 до 8 см. Размеры более 8 см указывают на многоводие с умеренным многоводием, определяемым как 8-11 см, средним многоводием между 12-15 см и сильным многоводием более 16 см.Это наиболее распространенный метод из-за его простоты и сопоставимости с альтернативным методом. [1] [6] [7] [18]

AFI — это количественная сумма вертикальных измерений околоплодных вод в 4 квадрантах брюшной полости. Датчик УЗИ размещается перпендикулярно животу матери. Измеряемая жидкость должна быть не менее 0,5 см в ширину и не иметь пуповины или конечностей плода. Измеренная БПМ 5-25 см находится в пределах нормы. Значения менее 5 см указывают на маловодие.Многоводие определяется как величина, превышающая или равная 25 см, и его можно разделить на легкое (25–30 см), умеренное (30,1–35 см) или тяжелое (> 35 см). Цветной допплер может использоваться для определения наличия пуповины. [1] [6] [7]

При диагностировании многоводия оценка должна быть направлена ​​на выявление основной причины. Наиболее частыми причинами многоводия являются гестационный диабет и аномалии плода. УЗИ анатомии обычно выполняется для всех пациенток в период гестации 18-22 недель для оценки аномалий плода и выявления множественных беременностей.При тяжелом многоводии при УЗИ анатомии плода необходимо выявить врожденные аномалии, включая деформации полости рта, пищевода, трахеи или кишечника, дефекты центральной нервной системы, дефекты перегородки сердца, легочные массы, диафрагмальную грыжу, урогенитальные аномалии, признаки водянки плода, анатомические данные. согласуется с трисомиями и образованиями плаценты. [1] [6] [7] Пациенты с многоводием должны быть обследованы на предмет макросомии или задержки внутриутробного развития. Многоводие связано с макросомией плода> 4000 г в 15-30% случаев, поскольку у более крупных плодов диурез увеличивается.[6]

Нет единого мнения относительно частоты и интервалов сканирования роста, но интервальное сканирование роста и дородовое тестирование в третьем триместре могут определять время родов. [6] [7] Дородовое обследование в третьем триместре с использованием нестрессовых тестов и серийных ультразвуковых исследований для оценки уровня жидкости показано при легком и тяжелом многоводии из-за повышенной перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, прогрессирование околоплодных вод можно оценить с помощью серийных ультразвуковых исследований, чтобы определить, показан ли восстановительный амниоцентез пациенту с симптомами.[1] [6] При подозрении на анемию плода из-за водянки плода в средней мозговой артерии измерение пиковой систолической скорости может помочь в диагностике, поскольку пиковая систолическая скорость> 1,5 мМ коррелирует с анемией плода. УЗИ также полезно для определения предлежания плода, поскольку многоводие связано с тазовым предлежанием. [1] [6] [7]

Лабораторные исследования могут помочь определить первопричину тяжелого многоводия. Все беременные пациентки проходят тестирование на нарушение толерантности к глюкозе на сроке гестации 28 недель или раньше, если они имеют повышенный риск гестационного диабета (т.е. первичный семейный анамнез, предыдущий анамнез диабета или ожирение с ИМТ> 30 кг / м2). Необходимо провести обследование на диабет, чтобы исключить гипергликемию у матери, поскольку это частая причина многоводия. При тяжелом многоводии скрининг на врожденные инфекции включает VDRL на сифилис, IgM и IgG для краснухи и лабораторные анализы на другие TORCH-инфекции, включая ВИЧ, гепатит, ЦМВ и токсоплазмоз. Кроме того, амниоцентез и кариотипирование могут помочь диагностировать генетические аномалии, включая трисомию 21, 18 и 13, но не рекомендуются для легких случаев.[1] [6] [7]

В случае материнского кровотечения или риска анемии плода необходимо оценить группу крови матери для выявления риска аллоиммунизации. Тест Rosette может обнаружить кровотечение матери и плода по присутствию фетальных D + -клеток в материнских резус-отрицательных клетках. При положительном результате теста Россетте следует вводить резус-иммуноглобулин, а доза определяется с помощью теста Клейхауэра-Бетке. Водянка плода должна подтолкнуть матери к скринингу на антитела D, C, Льюиса, Келла, Даффи и Кидда, которые вызывают гемолитическую болезнь новорожденного.При неясной этиологии анемии плода необходимо также провести обследование матери на наличие факторов риска материнской гемолитической анемии, включая гемоглобин Бартса для альфа-талассемии. [1] [6]

Лечение / ведение

Лечение зависит от тяжести многоводия и его первопричины. Идиопатическое и легкое многоводие редко требует какого-либо лечения. [1] [6] Консультация матери и плода рекомендуется при тяжелом и симптоматическом многоводии или при известной аномалии плода для проведения интервального ультразвукового исследования для определения роста и оценки плода для определения времени и режима родов.Роды рекомендуется в учреждении третичного уровня из-за потенциальной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности, связанной с тяжелым многоводием. [1] [6] Кроме того, консультация специалиста по медицине матери и плода показана при симптоматическом тяжелом многоводии для восстановительного амниоцентеза и лечения синдрома переливания крови близнецов и близнецов. Селективная фетоскопическая лазерная фотокоагуляция или лазерная терапия показана в тяжелых случаях синдрома трансфузии близнецов для удаления плацентарного анастомоза и проводится фетальными хирургами в специализированных детских центрах.[19]

Восстановительный амниоцентез полезен и рекомендуется только в качестве симптоматического лечения для пациентов со значительными респираторными жалобами, связанными с ограничением движения диафрагмы, и для тех, кто испытывает значительный дискомфорт, связанный с чрезмерным количеством околоплодных вод. [1] [6] Время проведения процедуры варьируется в зависимости от симптомов матери, и в среднем может быть извлечено от 1,5 до 3 л околоплодных вод. [20] [21] [20] Значительные побочные эффекты после амниоцентеза встречаются редко, но включают преждевременные роды, отслойку плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек.[21] [22] Полигидрамнион обычно рецидивирует после амниоредукции, что ограничивает эффективность амниоредукции. [6] Серийный мониторинг AFV показан каждые 1-3 недели после процедуры. [1] [6]

Индометацин, ингибитор простагландинсинтетазы, продемонстрировал способность уменьшать объем околоплодных вод и полезен как токолитик при преждевременных родах. [6] [23] Доза составляет от 2,2 до 3 мг / кг / день и начинается на 24 неделе и прекращается на 35 неделе. [24] Моис предположил, что доза 25 мг каждые 6 часов была достаточной для лечения уменьшения количества жидкости при многоводии.[25] Использование индометацина приводит к временному снижению диуреза у плода, но также связано с неонатальными осложнениями, включая преждевременное закрытие артериального протока, маловодие, перивентрикулярную лейкомаляцию и некротический энтероколит. [6] Его использование при многоводии должно быть ограничено тяжелыми случаями симптоматического многоводия с преждевременными родами, и общество материнско-фетальной медицины рекомендует не использовать индометацин исключительно для уменьшения количества околоплодных вод [6].

Время родов зависит от тяжести многоводия, лежащих в основе врожденных пороков развития, а также от преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек.Легкое и идиопатическое многоводие не является показанием для индукции родов, и способ родоразрешения должен основываться на обычных характеристиках родов, определяемых факторами матери и плода. У рожениц с многоводием необходимо провести УЗИ для определения предлежания плода. Внешний головной вариант может быть выполнен при тазовом предлежании при отсутствии противопоказаний. Во время родов рекомендуется постоянное наблюдение за плодом. Существует связанный риск задержки 1-го периода родов из-за чрезмерного растяжения матки и увеличения частоты амниотомии.Риск выпадения пуповины увеличивается из-за недостаточного зацепления головки плода, что требует кесарева сечения. Риск кесарева сечения увеличивается из-за задержки развития родов и других факторов, включая макросомию плода. [1] [6]

Риск дистоции плеча повышается из-за риска макросомии плода, при этом сообщается о повышении веса плода> 4000 г. [26] Новорожденным, страдающим многоводием, должна быть доступна педиатрическая поддержка, поскольку у новорожденных увеличивается частота преходящего тахипноэ, что приводит к увеличению количества госпитализаций в ОИТ.Риск послеродового кровотечения увеличивается из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки. Следует подготовиться к реагированию на послеродовое кровотечение. [1] [6]

Нет убедительных доказательств в пользу постельного режима для предотвращения осложнений, связанных с многоводием, а постельный режим связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии во время беременности. [27] [28]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и включает болезненные процессы, ведущие к быстрому увеличению живота, такие как состояния перегрузки объемом (цирроз, асцит, застойная сердечная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности, преэклампсия), хориоангиома, плацентарная гематома отслойка или множественные беременности.Увеличение матки также может вызвать симптомы одышки. Одышка — частая жалоба на симптомы во время беременности и может быть вторичной по отношению к венозному тромботическому событию, например, легочной эмболии, реактивному заболеванию дыхательных путей или обострению хронического легочного состояния, сердечная аритмия или беременность, вызывающая кардиомиопатию, опорно-двигательное расстройство или инфекцию. Отек конечностей также может наблюдаться при нормальной беременности, преэклампсии или гипертонических расстройствах, вызванных беременностью, варикозном расширении вен или венозной недостаточности или тромбозах глубоких вен.

Прогноз

Прогноз при легком идиопатическом многоводии отличный. Прогноз для матери и плода снижается с увеличением степени многоводия. Большинство случаев идиопатического многоводия разрешаются самостоятельно.

Риск осложнений увеличивается при чрезмерном растяжении матки. К ним относятся одышка у матери, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, тазовое предлежание, выпадение пуповины, послеродовое кровотечение, материнский диабет, связанный с макросомией плода, гипертонические расстройства, а также инфекции мочевыводящих путей.

Данные о внутриутробной гибели плода при многоводии противоречивы. Тяжелое и быстро прогрессирующее многоводие является независимым фактором риска перинатальной смертности. Кроме того, худший прогноз имеют маленькие для гестационного возраста плоды, у которых обнаружено многоводие. Прогноз напрямую связан с основной причиной полигидерманиоза. [1] [6]

Осложнения

Многоводие связано с основными состояниями, которые увеличивают риск неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.Многоводие осложняется более высокой частотой внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения. Осложнения многоводия зависят от чрезмерного объема околоплодных вод, что способствует растяжению матки, что является значительным фактором риска послеродового кровотечения из-за атонии матки.

Кроме того, многоводие связано с повышенным риском кесарева сечения из-за нескольких факторов, включая повышенный риск тазового предлежания, пролапса пуповины и дистоции родов.Другие осложнения многоводия могут быть напрямую связаны с болезненными процессами, которые нарушили нормальное равновесие околоплодных вод, что привело к увеличению количества околоплодных вод. Макросомия плода, которая часто наблюдается при гестационном диабете, является повышенным фактором риска неонатальной гипогликемии, дистоции плеча и цефалопельвиальной диспропорции, требующей кесарева сечения.

Консультации

При тяжелом многоводии следует проконсультироваться с медиками по беременности и родам для дородового обследования, включая ультразвуковое исследование на предмет анатомических аномалий, серийное сканирование роста на предмет макросомии или ограничения внутриутробного развития, нереактивное стресс-тестирование для оценки состояния плода, оценку среднего церебрального измерение пиковой систолической скорости артерии для оценки анемии плода, ведения трансфузионного синдрома близнецов и близнецов, потенциальной потребности в индометацине и восстановительном амниоцентезе при симптоматическом многоводии, а также рекомендации по срокам родов.Консультация хирурга плода показана для лазерной терапии для лечения тяжелого синдрома переливания крови между близнецами. Педиатрическая бригада включает неонатологов, детских пульмонологов и кардиологов, а также хирургов.

Сдерживание и просвещение пациентов

Многоводие — это аномальный избыток околоплодных вод во время беременности.

Многоводие должно быть оценено на предмет первопричины с помощью анатомического УЗИ и лабораторных исследований. Также следует проводить обследование на диабет, поскольку это обычное заболевание, связанное с многоводием.

Лечение многоводия зависит от степени околоплодных вод и наличия у пациента значительных симптомов, включая затрудненное дыхание, значительный дискомфорт в животе из-за напряжения живота или значительный отек конечностей.

Амниотическая жидкость может быть уменьшена путем прямого удаления с помощью иглы специализированным врачом или с помощью лекарств, вызывающих уменьшение объема. Обе эти процедуры сопряжены с риском, включая преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек или нанесение вреда растущему ребенку.Необходимость такого лечения определит ваш врач.

Постельный режим не помогает при лечении этого состояния и может увеличить риск образования тромба, что может быть опасным для жизни.

Необходимо выполнить сканирование роста, поскольку многоводие ассоциируется с младенцами с высоким весом при рождении> 4000 г. Для наблюдения за самочувствием ребенка в третьем триместре можно провести дородовое обследование. Это будет определять ваш врач. Это тестирование может помочь определить сроки доставки.

Рождение вашего ребенка должно происходить в медицинском центре более высокого уровня с возможностью наблюдения за плодами, оперативными родами, отделением интенсивной терапии новорожденных и доступными специалистами, включая акушеров, неонатолога (специализированного врача для новорожденных) и других поставщиков медицинских услуг, которые могут ответить неотложной помощи матери и новорожденного.

Жемчуг и другие проблемы

• Младенцев с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в центре третичной медицинской помощи.

• Пациенты с многоводием должны проходить обследование на гестационный диабет.

• Восстановительный амниоцентез следует применять при тяжелых симптомах многоводия, включая респираторные симптомы матери или сильный дискомфорт.

• Индометацин не следует использовать исключительно для диагностики многоводия.

• Существует повышенный риск послеродового кровотечения из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Полигидрамнион — это патологическое избыток околоплодных вод во время беременности, которое требует обследования по любой первопричине, поскольку этиология, тяжесть и симптомы пациента требуют дальнейшего обследования и лечения. Большинство пациентов с легкими случаями многоводия следует обследовать на предмет гестационного диабета, который наряду с аномалиями плода, влияющими на глотание, является двумя из наиболее частых причин многоводия. Для выявления врожденных аномалий необходимо провести ультразвуковое исследование анатомии плода.Идиопатическое многоводие — это диагноз исключения. Однако тяжелое многоводие может быть вторичным по отношению к основным патологическим процессам плода или матери.

Поскольку существует множество потенциальных этиологий, начальное обследование может быть довольно обширным. Кроме того, у этих пациенток могут отсутствовать специфические признаки и симптомы, или они могут демонстрировать значительную одышку и дискомфорт во время беременности, а также признаки периферических отеков. Многоводие часто является случайной находкой в ​​третьем триместре во время сонографической оценки другого беспокойства, связанного с беременностью.Обследование и ведение пациента с многоводием может быть сложной задачей.

Многоводие часто бывает случайным в третьем триместре, и его тяжесть зависит от объема околоплодных вод. Первоначальная оценка может проводиться в различных условиях, включая акушерскую клинику, семейную клинику или акушерскую сортировку. Акушеры, акушерки, врачи семейной медицины и ординаторы могут участвовать в уходе за пациентами, страдающими многоводием.При тяжелом многоводии важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой, в которую входят специалисты в области медицины плода, матери и плода, неонатологии и фетальной хирургии. Медсестры также являются жизненно важными членами многопрофильной команды, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента и проводить обучение пациента и его членов семьи. Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины посредством интерпретации выполненного ультразвукового исследования анатомии. Лаборатория также обеспечивает диагностическую поддержку для оценки результатов диагностического лабораторного скрининга материнского диабета, врожденных аномалий и трисомий.Эффективная коммуникация важна для обеспечения безопасной, актуальной и научно обоснованной практики для обеспечения наилучших результатов для пациентов.

Исходы многоводия зависят от первопричины. Чтобы улучшить результаты при тяжелом и симптоматическом многоводии, незамедлительно проконсультируйтесь с врачом по охране материнства и плода. Общество материнско-фетальной медицины предоставило конкретные рекомендации по оценке и уходу за пациентами с многоводием. [6]

Предлагается определять многоводие при одноплодной беременности как DVP> 8 см или AFI> 24 см (степень 2C).

Рекомендации заключаются в том, что амниоредукция рассматривается только при указании серьезного дискомфорта у матери, одышки или того и другого при тяжелом многоводии (степень 1С).

Не рекомендуется использовать индометацин с единственной целью уменьшения количества околоплодных вод при многоводии (степень 1B).

Предполагается, что антенатальное наблюдение за плодом не требуется для единственного указания на легкое идиопатическое многоводие (степень 2C).

У женщин с легким идиопатическим многоводием рекомендуется разрешить самопроизвольные роды в срок; беременность при отсутствии других показаний; и этот способ родоразрешения должен определяться на основании обычных акушерских показаний (степень 1С).

Женщинам с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в специализированном центре из-за значительной вероятности наличия аномалий плода (степень 1C).

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хамза А., Герр Д., Соломайер Э. Ф., Мейберг-Соломайер Г. Многоязычие: причины, диагностика и терапия. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 декабрь; 73 (12): 1241-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC3964358] [PubMed: 24771905]

2.

Ло QQ, Цзоу Л., Гао Х, Чжэн Ю.Ф., Чжао И, Чжан Вайоминг. Идиопатическое многоводие в срок и исходы беременности: многоцентровое обсервационное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 июл; 30 (14): 1755-1759. [PubMed: 27625160]

3.

Kollmann M, Voetsch J, Koidl C, Schest E, Haeusler M, Lang U, Klaritsch P.Этиология и перинатальный исход многоводия. Ultraschall Med. 2014 Август; 35 (4): 350-6. [PubMed: 24729436]

4.

Cardwell MS. Многоводие: обзор. Obstet Gynecol Surv. 1987 Октябрь; 42 (10): 612-7. [PubMed: 3118281]

5.

Андервуд М.А., Гилберт В.М., Шерман М.П. Амниотическая жидкость: больше не только моча плода. J Perinatol. 2005 Май; 25 (5): 341-8. [PubMed: 15861199]

6.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: pubs @ smfm.орг. Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series # 46: Оценка и управление многоводием. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2018; 219 (4): B2-B8. [PubMed: 30048635]

7.

Бойлан П., Паризи В. Обзор гидрамнионов. Семин Перинатол. 1986 Апрель; 10 (2): 136-41. [PubMed: 3541223]

8.

Kramer WB, Van den Veyver IB, Kirshon B. Лечение многоводия индометацином. Clin Perinatol. 1994 Сентябрь; 21 (3): 615-30. [PubMed: 7982337]

9.

Общество медицины матери и плода.Симпсон LL. Синдром переливания крови близнецов. Am J Obstet Gynecol. 2013 Янв; 208 (1): 3-18. [PubMed: 23200164]

10.

Wieacker P, Wilhelm C, Prömpeler H, Petersen KG, Schillinger H, Breckwoldt M. Патофизиология многоводия при синдроме трансфузии близнецов. Fetal Diagn Ther. 1992; 7 (2): 87-92. [PubMed: 1386987]

11.

Чемберлен П.Ф., Мэннинг Ф.А., Моррисон И., Харман С.Р., Ланге И.Р. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод. II. Связь увеличения объема околоплодных вод с перинатальным исходом.Am J Obstet Gynecol. 1984 Октябрь 01; 150 (3): 250-4. [PubMed: 6385714]

12.

Martínez-Frías ML, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Frías JL. Материнские и внутриутробные факторы, связанные с аномалиями околоплодных вод. J Perinatol. 1999 октябрь-ноябрь; 19 (7): 514-20. [PubMed: 10685302]

13.

Сейберт Х.В., Вебер С., Кёмхофф М. Синдром Барттера и Гительмана. Curr Opin Pediatr. 2017 Апрель; 29 (2): 179-186. [PubMed: 27

3]

14.

Контопулос Э., Чмайт Р. Х., Кинтеро РА.Синдром трансфузии от близнецов к близнецам: определение, стадия и ультразвуковая оценка. Twin Res Hum Genet. 2016 июн; 19 (3): 175-83. [PubMed: 27203605]

15.

Зейно С., Карбиллон Л., Фарисиен I, Тигайзин А., Бенхимол М., Муртада Р., Бужена Дж. Исходы родов при доношенной беременности, осложненной идиопатическим многоводием. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Апрель; 46 (4): 349-354. [PubMed: 28643663]

16.

Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Идиопатическое многоводие: серьезность и перинатальная заболеваемость.Am J Perinatol. 2016 июн; 33 (7): 658-64. [PubMed: 26862725]

17.

Moore TR. Клиническая оценка околоплодных вод. Clin Obstet Gynecol. 1997 июн; 40 (2): 303-13. [PubMed: 9199842]

18.

Hughes DS, Magann EF. Антенатальное наблюдение за плодом «Оценка AFV». Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Янв; 38: 12-23. [PubMed: 27756534]

19.

Chalouhi GE, Essaoui M, Stirnemann J, Quibel T., Deloison B, Salomon L, Ville Y. Лазерная терапия для синдрома переливания крови между двумя близнецами (TTTS).Prenat Diagn. 2011 июл; 31 (7): 637-46. [PubMed: 21660997]

20.

Dickinson JE, Tjioe YY, Jude E, Kirk D, Franke M, Nathan E. Амниоредукция в лечении многоводия, осложняющего одноплодную беременность. Am J Obstet Gynecol. 2014 Октябрь; 211 (4): 434.e1-7. [PubMed: 24881825]

21.

Эрфани Х., Диас-Родригес Г.Э., Аалипур С., Наср А., Резаи А., Ганди М., Мендес-Фигероа Х., Агагард К.М., Шамшираз А.А. Амниоредукция при многоводии: показания и исходы при одноплодной беременности без вмешательства плода.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Октябрь; 241: 126-128. [PubMed: 31160132]

22.

Kleine RT, Bernardes LS, Carvalho MA, de Carvalho MH, Krebs VL, Francisco RP. Исходы беременности при тяжелом многоводии: нет увеличения риска у пациенток, нуждающихся в амниоредукции из-за материнской боли или респираторного дистресс-синдрома. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 декабрь; 29 (24): 4031-4. [PubMed: 26948899]

23.

Киршон Б., Мари Г., Моис К.Дж. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия.Obstet Gynecol. 1990 Февраль; 75 (2): 202-5. [PubMed: 2405320]

24.

Cabrol D, Landesman R, Muller J, Uzan M, Sureau C, Saxena BB. Лечение многоводия ингибитором простагландинсинтетазы (индометацином). Am J Obstet Gynecol. 1987 август; 157 (2): 422-6. [PubMed: 3113251]

25.

Moise KJ. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия. Clin Obstet Gynecol. 1991 июн; 34 (2): 310-8. [PubMed: 1868638]

26.

Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — акушерство.Практический бюллетень № 173: Макросомия плода. Obstet Gynecol. 2016 ноябрь; 128 (5): e195-e209. [PubMed: 27776071]

27.

Мнение Комитета ACOG № 650: Физическая активность и упражнения во время беременности и в послеродовой период. Obstet Gynecol. 2015 декабрь; 126 (6): e135-e142. [PubMed: 26595585]

28.

МакЛендон К., Гойал А., Бансал П., Аттиа М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 апреля 2020 г. Факторы риска тромбоза глубоких вен. [PubMed: 29262230]

Многоводие — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Многоводие — это увеличение количества околоплодных вод во время беременности, связанное с повышением материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.Тяжесть этого болезненного процесса варьируется, но до 20% новорожденных, страдающих этим заболеванием, рождаются с врожденной аномалией. Своевременная диагностика с помощью УЗИ и обследование основной причины многоводия могут направить лечение, включая использование восстановительного амниоцентеза или индометацина при симптоматическом тяжелом многоводии. Чтобы снизить высокую заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием, рекомендуется родоразрешение в специализированном центре. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение многоводия и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Изучить этиологию многоводия.

• Обрисуйте соответствующую оценку многоводия.

• Просмотрите варианты управления, доступные для многоводия.

Введение

Многоводие — это патологическое превышение объема околоплодных вод (AFV) во время беременности. [1] Он представляет собой акушерское состояние высокого риска с повышенной перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью из-за более высокой частоты внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения.[2] [3] [4] Примерно 20% беременностей, вызванных многоводием, вызваны врожденными аномалиями, однако от 60% до 70% являются идиопатическими без установленной первопричины. [1]

Многоводие вызвано нарушением равновесия AFV, которое при нормальных обстоятельствах уравновешивает добычу и поглощение жидкости. [1] [5] Клиническая картина и тяжесть многоводия зависят от степени избытка AFV и основной причины. Диагноз ставится на УЗИ с одним самым глубоким карманом жидкости> 8 см или индексом околоплодных вод> 25 см.[1] [6] [7]

Дородовое обследование и наблюдение за плодом показаны при тяжелом многоводии для выявления основной причины, оказания непосредственной помощи и времени родов. Восстановительный амниоцентез и индометацин показаны только в тяжелых случаях многоводия [8]. Роды рекомендуется в центре третичной медицинской помощи. [6]

Этиология

Самая частая причина многоводия — идиопатическая, однако это остается диагнозом исключения после исключения других причин.Дефект глотания плода является наиболее частой причиной многоводия у плода из-за невозможности всасывания околоплодных вод. Другие причины плода включают внутриродовые инфекции (то есть инфекции ToRCH), хромосомные аномалии, урогенитальные расстройства и нервно-мышечные расстройства. [1] [2]

Синдром трансфузии близнецов-близнецов — редкая, но серьезная причина многоводия у близнецов-реципиентов при монохориальной диамниотической беременности двойней. [9] [10] Общие материнские причины многоводия включают гестационный диабет и аллоиммунизацию, вторичную по отношению к материнским антителам, что приводит к гемолитической анемии плода.[1] [4] [6]

Эпидемиология

Многоводие встречается от 1% до 2% всех беременностей. [1] [4] Он часто выявляется случайно у бессимптомных пациентов во время сонографической оценки других состояний в третьем триместре. [4] [6] Идиопатическое многоводие часто является самоограничивающимся состоянием, но в редких случаях причина повышения AFV может быть обнаружена после рождения [6].

Идиопатическое многоводие с меньшей вероятностью связано с основным заболеванием. Однако основное заболевание или врожденная аномалия выявлялись в 91% случаев с более тяжелым многоводием, и у этих пациентов более вероятно проявление симптомов из-за значительной AFV.[1] [4] Чемберлин использовал ультразвуковое исследование для получения качественной AFV для оценки уровня перинатальной смертности (PMR) у 7562 пациенток с беременностями высокого риска. PMR пациентов с нормальным объемом жидкости составил 1,97 смертей на 1000 пациентов. PMR увеличился вдвое до 4,12 смертей на 1000 пациентов с многоводием [11].

Патофизиология

Патофизиология многоводия до конца не изучена. При нормальных обстоятельствах существует равновесие, уравновешивающее производство и поглощение околоплодных вод.Амниотическая жидкость в основном образуется при мочеиспускании плода и в меньшей степени — из жидкости легких плода. Всасывание жидкости происходит в основном при глотании плода. По оценкам, плод производит 500–1200 мл мочи и ежедневно глотает 210–760 мл околоплодных вод. [1] [4] [5] Любой дисбаланс в сложных регуляторных механизмах, регулирующих AFV, может привести к многоводию. [1] [5] [12]

Считается, что в случаях гипергликемии у матери увеличение экскреции мочи у плода происходит из-за увеличения осмотического диуреза, способствующего увеличению продукции AFV.[1] [5] [6] Нервно-мышечные расстройства или инфекции могут подавлять нормальную мышечную активность, включая глотание, тем самым способствуя снижению резорбции околоплодных вод и многоводия. [1] [5] Синдром Барттера — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое влияет на функцию почечных канальцев плода и приводит к потере натрия и полиурии, вызывая тяжелое многоводие [13].

При синдроме трансфузии близнецов и близнецов есть плод-донор и плод-реципиент. В этом состоянии плацента вызывает дисбаланс жидкости между близнецами, так что близнец-реципиент перегружен объемом и производит больше мочи.Это затрагивает от 8% до 10% монохориальных диамниотических беременностей и диагностируется при наличии многоводия и маловодия, вызванных сосудистыми анастомозами плаценты и дисбалансом кровотока между близнецами. [9] [10] [14]

Состояния с высоким сердечным выбросом (т. Е. Гемолитическая анемия и инфекция парвовирусом) могут привести к увеличению диуреза плода и многоводию. Полигидрамнион обычно наблюдается при расстройствах трисомии, включая 21, 18 и 13, при которых плод поражен несколькими анатомическими аномалиями, которые способствуют дисбалансу AFV.[6] [12]

Анамнез и физика

Анамнез и физикальное обследование часто могут быть бесполезными в большинстве случаев идиопатического многоводия, которое обнаруживается случайно. Однако у пациента с клиническими симптомами, согласующимися с многоводием или по результатам ультразвукового исследования, в собранном анамнезе следует сосредоточить внимание на наличии факторов риска многоводия. Скрининг рекомендуется при нарушениях непереносимости глюкозы, заболеваниях, передающихся половым путем, врожденных инфекциях, факторах риска анемии матери или плода и аллоиммунизации.Оценка стойкого снижения восприятия движения плода матерью может побудить к дальнейшему обследованию неврологических состояний, вызывающих снижение нервно-мышечной функции. [1] [6] [7] Пациенты, у которых диагностировано многоводие и страдают от него, могут протекать бессимптомно или иметь клинически значимую одышку у матери, вторичную по отношению к чрезмерному количеству околоплодных вод, препятствующему движению диафрагмы.

Результаты клинического обследования у пациентов с симптомами тяжелого многоводия включают сжатие в животе матери и отек нижних конечностей.Высота дна матки> 3 см выше ожидаемого гестационного возраста или быстрое увеличение матки требует оценки роста плода и анализа жидкости, чтобы исключить макросомию или многоводие. Часто многоводие ставится в контексте сканирования роста плода или ультразвукового исследования для оценки других связанных с беременностью состояний [1] [6]. У пациента могут быть преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек, а избыток околоплодных вод может привести к вневершинному предлежанию плода или выпадению пуповины.[2] [3] [4] Дистоция родов или макросомия плода могут служить основанием для кесарева сечения. [15] У пациентки могут наблюдаться признаки послеродового кровотечения, поскольку этот риск повышается при многоводии из-за чрезмерного растяжения матки из-за чрезмерной AFV. [2] [6] [16]

Оценка

Ультразвук (США) является диагностическим средством многоводия и полезным диагностическим инструментом для оценки состояния плода. [1] [17] Оценка околоплодных вод выполняется с помощью одного самого глубокого кармана (SDP) или индекса околоплодных вод (AFI) и может использоваться для определения степени многоводия.[6] [18]

SDP выполняется путем деления брюшной полости на 4 воображаемых квадранта, рассекающих пупок пополам, и измерения одного самого большого вертикального кармана с датчиком, размещенным перпендикулярно брюшной полости матери. Размеры менее 2 см указывают на маловодие. В норме ББМ колеблется от 2 до 8 см. Размеры более 8 см указывают на многоводие с умеренным многоводием, определяемым как 8-11 см, средним многоводием между 12-15 см и сильным многоводием более 16 см.Это наиболее распространенный метод из-за его простоты и сопоставимости с альтернативным методом. [1] [6] [7] [18]

AFI — это количественная сумма вертикальных измерений околоплодных вод в 4 квадрантах брюшной полости. Датчик УЗИ размещается перпендикулярно животу матери. Измеряемая жидкость должна быть не менее 0,5 см в ширину и не иметь пуповины или конечностей плода. Измеренная БПМ 5-25 см находится в пределах нормы. Значения менее 5 см указывают на маловодие.Многоводие определяется как величина, превышающая или равная 25 см, и его можно разделить на легкое (25–30 см), умеренное (30,1–35 см) или тяжелое (> 35 см). Цветной допплер может использоваться для определения наличия пуповины. [1] [6] [7]

При диагностировании многоводия оценка должна быть направлена ​​на выявление основной причины. Наиболее частыми причинами многоводия являются гестационный диабет и аномалии плода. УЗИ анатомии обычно выполняется для всех пациенток в период гестации 18-22 недель для оценки аномалий плода и выявления множественных беременностей.При тяжелом многоводии при УЗИ анатомии плода необходимо выявить врожденные аномалии, включая деформации полости рта, пищевода, трахеи или кишечника, дефекты центральной нервной системы, дефекты перегородки сердца, легочные массы, диафрагмальную грыжу, урогенитальные аномалии, признаки водянки плода, анатомические данные. согласуется с трисомиями и образованиями плаценты. [1] [6] [7] Пациенты с многоводием должны быть обследованы на предмет макросомии или задержки внутриутробного развития. Многоводие связано с макросомией плода> 4000 г в 15-30% случаев, поскольку у более крупных плодов диурез увеличивается.[6]

Нет единого мнения относительно частоты и интервалов сканирования роста, но интервальное сканирование роста и дородовое тестирование в третьем триместре могут определять время родов. [6] [7] Дородовое обследование в третьем триместре с использованием нестрессовых тестов и серийных ультразвуковых исследований для оценки уровня жидкости показано при легком и тяжелом многоводии из-за повышенной перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, прогрессирование околоплодных вод можно оценить с помощью серийных ультразвуковых исследований, чтобы определить, показан ли восстановительный амниоцентез пациенту с симптомами.[1] [6] При подозрении на анемию плода из-за водянки плода в средней мозговой артерии измерение пиковой систолической скорости может помочь в диагностике, поскольку пиковая систолическая скорость> 1,5 мМ коррелирует с анемией плода. УЗИ также полезно для определения предлежания плода, поскольку многоводие связано с тазовым предлежанием. [1] [6] [7]

Лабораторные исследования могут помочь определить первопричину тяжелого многоводия. Все беременные пациентки проходят тестирование на нарушение толерантности к глюкозе на сроке гестации 28 недель или раньше, если они имеют повышенный риск гестационного диабета (т.е. первичный семейный анамнез, предыдущий анамнез диабета или ожирение с ИМТ> 30 кг / м2). Необходимо провести обследование на диабет, чтобы исключить гипергликемию у матери, поскольку это частая причина многоводия. При тяжелом многоводии скрининг на врожденные инфекции включает VDRL на сифилис, IgM и IgG для краснухи и лабораторные анализы на другие TORCH-инфекции, включая ВИЧ, гепатит, ЦМВ и токсоплазмоз. Кроме того, амниоцентез и кариотипирование могут помочь диагностировать генетические аномалии, включая трисомию 21, 18 и 13, но не рекомендуются для легких случаев.[1] [6] [7]

В случае материнского кровотечения или риска анемии плода необходимо оценить группу крови матери для выявления риска аллоиммунизации. Тест Rosette может обнаружить кровотечение матери и плода по присутствию фетальных D + -клеток в материнских резус-отрицательных клетках. При положительном результате теста Россетте следует вводить резус-иммуноглобулин, а доза определяется с помощью теста Клейхауэра-Бетке. Водянка плода должна подтолкнуть матери к скринингу на антитела D, C, Льюиса, Келла, Даффи и Кидда, которые вызывают гемолитическую болезнь новорожденного.При неясной этиологии анемии плода необходимо также провести обследование матери на наличие факторов риска материнской гемолитической анемии, включая гемоглобин Бартса для альфа-талассемии. [1] [6]

Лечение / ведение

Лечение зависит от тяжести многоводия и его первопричины. Идиопатическое и легкое многоводие редко требует какого-либо лечения. [1] [6] Консультация матери и плода рекомендуется при тяжелом и симптоматическом многоводии или при известной аномалии плода для проведения интервального ультразвукового исследования для определения роста и оценки плода для определения времени и режима родов.Роды рекомендуется в учреждении третичного уровня из-за потенциальной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности, связанной с тяжелым многоводием. [1] [6] Кроме того, консультация специалиста по медицине матери и плода показана при симптоматическом тяжелом многоводии для восстановительного амниоцентеза и лечения синдрома переливания крови близнецов и близнецов. Селективная фетоскопическая лазерная фотокоагуляция или лазерная терапия показана в тяжелых случаях синдрома трансфузии близнецов для удаления плацентарного анастомоза и проводится фетальными хирургами в специализированных детских центрах.[19]

Восстановительный амниоцентез полезен и рекомендуется только в качестве симптоматического лечения для пациентов со значительными респираторными жалобами, связанными с ограничением движения диафрагмы, и для тех, кто испытывает значительный дискомфорт, связанный с чрезмерным количеством околоплодных вод. [1] [6] Время проведения процедуры варьируется в зависимости от симптомов матери, и в среднем может быть извлечено от 1,5 до 3 л околоплодных вод. [20] [21] [20] Значительные побочные эффекты после амниоцентеза встречаются редко, но включают преждевременные роды, отслойку плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек.[21] [22] Полигидрамнион обычно рецидивирует после амниоредукции, что ограничивает эффективность амниоредукции. [6] Серийный мониторинг AFV показан каждые 1-3 недели после процедуры. [1] [6]

Индометацин, ингибитор простагландинсинтетазы, продемонстрировал способность уменьшать объем околоплодных вод и полезен как токолитик при преждевременных родах. [6] [23] Доза составляет от 2,2 до 3 мг / кг / день и начинается на 24 неделе и прекращается на 35 неделе. [24] Моис предположил, что доза 25 мг каждые 6 часов была достаточной для лечения уменьшения количества жидкости при многоводии.[25] Использование индометацина приводит к временному снижению диуреза у плода, но также связано с неонатальными осложнениями, включая преждевременное закрытие артериального протока, маловодие, перивентрикулярную лейкомаляцию и некротический энтероколит. [6] Его использование при многоводии должно быть ограничено тяжелыми случаями симптоматического многоводия с преждевременными родами, и общество материнско-фетальной медицины рекомендует не использовать индометацин исключительно для уменьшения количества околоплодных вод [6].

Время родов зависит от тяжести многоводия, лежащих в основе врожденных пороков развития, а также от преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек.Легкое и идиопатическое многоводие не является показанием для индукции родов, и способ родоразрешения должен основываться на обычных характеристиках родов, определяемых факторами матери и плода. У рожениц с многоводием необходимо провести УЗИ для определения предлежания плода. Внешний головной вариант может быть выполнен при тазовом предлежании при отсутствии противопоказаний. Во время родов рекомендуется постоянное наблюдение за плодом. Существует связанный риск задержки 1-го периода родов из-за чрезмерного растяжения матки и увеличения частоты амниотомии.Риск выпадения пуповины увеличивается из-за недостаточного зацепления головки плода, что требует кесарева сечения. Риск кесарева сечения увеличивается из-за задержки развития родов и других факторов, включая макросомию плода. [1] [6]

Риск дистоции плеча повышается из-за риска макросомии плода, при этом сообщается о повышении веса плода> 4000 г. [26] Новорожденным, страдающим многоводием, должна быть доступна педиатрическая поддержка, поскольку у новорожденных увеличивается частота преходящего тахипноэ, что приводит к увеличению количества госпитализаций в ОИТ.Риск послеродового кровотечения увеличивается из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки. Следует подготовиться к реагированию на послеродовое кровотечение. [1] [6]

Нет убедительных доказательств в пользу постельного режима для предотвращения осложнений, связанных с многоводием, а постельный режим связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии во время беременности. [27] [28]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и включает болезненные процессы, ведущие к быстрому увеличению живота, такие как состояния перегрузки объемом (цирроз, асцит, застойная сердечная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности, преэклампсия), хориоангиома, плацентарная гематома отслойка или множественные беременности.Увеличение матки также может вызвать симптомы одышки. Одышка — частая жалоба на симптомы во время беременности и может быть вторичной по отношению к венозному тромботическому событию, например, легочной эмболии, реактивному заболеванию дыхательных путей или обострению хронического легочного состояния, сердечная аритмия или беременность, вызывающая кардиомиопатию, опорно-двигательное расстройство или инфекцию. Отек конечностей также может наблюдаться при нормальной беременности, преэклампсии или гипертонических расстройствах, вызванных беременностью, варикозном расширении вен или венозной недостаточности или тромбозах глубоких вен.

Прогноз

Прогноз при легком идиопатическом многоводии отличный. Прогноз для матери и плода снижается с увеличением степени многоводия. Большинство случаев идиопатического многоводия разрешаются самостоятельно.

Риск осложнений увеличивается при чрезмерном растяжении матки. К ним относятся одышка у матери, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, тазовое предлежание, выпадение пуповины, послеродовое кровотечение, материнский диабет, связанный с макросомией плода, гипертонические расстройства, а также инфекции мочевыводящих путей.

Данные о внутриутробной гибели плода при многоводии противоречивы. Тяжелое и быстро прогрессирующее многоводие является независимым фактором риска перинатальной смертности. Кроме того, худший прогноз имеют маленькие для гестационного возраста плоды, у которых обнаружено многоводие. Прогноз напрямую связан с основной причиной полигидерманиоза. [1] [6]

Осложнения

Многоводие связано с основными состояниями, которые увеличивают риск неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.Многоводие осложняется более высокой частотой внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения. Осложнения многоводия зависят от чрезмерного объема околоплодных вод, что способствует растяжению матки, что является значительным фактором риска послеродового кровотечения из-за атонии матки.

Кроме того, многоводие связано с повышенным риском кесарева сечения из-за нескольких факторов, включая повышенный риск тазового предлежания, пролапса пуповины и дистоции родов.Другие осложнения многоводия могут быть напрямую связаны с болезненными процессами, которые нарушили нормальное равновесие околоплодных вод, что привело к увеличению количества околоплодных вод. Макросомия плода, которая часто наблюдается при гестационном диабете, является повышенным фактором риска неонатальной гипогликемии, дистоции плеча и цефалопельвиальной диспропорции, требующей кесарева сечения.

Консультации

При тяжелом многоводии следует проконсультироваться с медиками по беременности и родам для дородового обследования, включая ультразвуковое исследование на предмет анатомических аномалий, серийное сканирование роста на предмет макросомии или ограничения внутриутробного развития, нереактивное стресс-тестирование для оценки состояния плода, оценку среднего церебрального измерение пиковой систолической скорости артерии для оценки анемии плода, ведения трансфузионного синдрома близнецов и близнецов, потенциальной потребности в индометацине и восстановительном амниоцентезе при симптоматическом многоводии, а также рекомендации по срокам родов.Консультация хирурга плода показана для лазерной терапии для лечения тяжелого синдрома переливания крови между близнецами. Педиатрическая бригада включает неонатологов, детских пульмонологов и кардиологов, а также хирургов.

Сдерживание и просвещение пациентов

Многоводие — это аномальный избыток околоплодных вод во время беременности.

Многоводие должно быть оценено на предмет первопричины с помощью анатомического УЗИ и лабораторных исследований. Также следует проводить обследование на диабет, поскольку это обычное заболевание, связанное с многоводием.

Лечение многоводия зависит от степени околоплодных вод и наличия у пациента значительных симптомов, включая затрудненное дыхание, значительный дискомфорт в животе из-за напряжения живота или значительный отек конечностей.

Амниотическая жидкость может быть уменьшена путем прямого удаления с помощью иглы специализированным врачом или с помощью лекарств, вызывающих уменьшение объема. Обе эти процедуры сопряжены с риском, включая преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек или нанесение вреда растущему ребенку.Необходимость такого лечения определит ваш врач.

Постельный режим не помогает при лечении этого состояния и может увеличить риск образования тромба, что может быть опасным для жизни.

Необходимо выполнить сканирование роста, поскольку многоводие ассоциируется с младенцами с высоким весом при рождении> 4000 г. Для наблюдения за самочувствием ребенка в третьем триместре можно провести дородовое обследование. Это будет определять ваш врач. Это тестирование может помочь определить сроки доставки.

Рождение вашего ребенка должно происходить в медицинском центре более высокого уровня с возможностью наблюдения за плодами, оперативными родами, отделением интенсивной терапии новорожденных и доступными специалистами, включая акушеров, неонатолога (специализированного врача для новорожденных) и других поставщиков медицинских услуг, которые могут ответить неотложной помощи матери и новорожденного.

Жемчуг и другие проблемы

• Младенцев с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в центре третичной медицинской помощи.

• Пациенты с многоводием должны проходить обследование на гестационный диабет.

• Восстановительный амниоцентез следует применять при тяжелых симптомах многоводия, включая респираторные симптомы матери или сильный дискомфорт.

• Индометацин не следует использовать исключительно для диагностики многоводия.

• Существует повышенный риск послеродового кровотечения из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Полигидрамнион — это патологическое избыток околоплодных вод во время беременности, которое требует обследования по любой первопричине, поскольку этиология, тяжесть и симптомы пациента требуют дальнейшего обследования и лечения. Большинство пациентов с легкими случаями многоводия следует обследовать на предмет гестационного диабета, который наряду с аномалиями плода, влияющими на глотание, является двумя из наиболее частых причин многоводия. Для выявления врожденных аномалий необходимо провести ультразвуковое исследование анатомии плода.Идиопатическое многоводие — это диагноз исключения. Однако тяжелое многоводие может быть вторичным по отношению к основным патологическим процессам плода или матери.

Поскольку существует множество потенциальных этиологий, начальное обследование может быть довольно обширным. Кроме того, у этих пациенток могут отсутствовать специфические признаки и симптомы, или они могут демонстрировать значительную одышку и дискомфорт во время беременности, а также признаки периферических отеков. Многоводие часто является случайной находкой в ​​третьем триместре во время сонографической оценки другого беспокойства, связанного с беременностью.Обследование и ведение пациента с многоводием может быть сложной задачей.

Многоводие часто бывает случайным в третьем триместре, и его тяжесть зависит от объема околоплодных вод. Первоначальная оценка может проводиться в различных условиях, включая акушерскую клинику, семейную клинику или акушерскую сортировку. Акушеры, акушерки, врачи семейной медицины и ординаторы могут участвовать в уходе за пациентами, страдающими многоводием.При тяжелом многоводии важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой, в которую входят специалисты в области медицины плода, матери и плода, неонатологии и фетальной хирургии. Медсестры также являются жизненно важными членами многопрофильной команды, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента и проводить обучение пациента и его членов семьи. Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины посредством интерпретации выполненного ультразвукового исследования анатомии. Лаборатория также обеспечивает диагностическую поддержку для оценки результатов диагностического лабораторного скрининга материнского диабета, врожденных аномалий и трисомий.Эффективная коммуникация важна для обеспечения безопасной, актуальной и научно обоснованной практики для обеспечения наилучших результатов для пациентов.

Исходы многоводия зависят от первопричины. Чтобы улучшить результаты при тяжелом и симптоматическом многоводии, незамедлительно проконсультируйтесь с врачом по охране материнства и плода. Общество материнско-фетальной медицины предоставило конкретные рекомендации по оценке и уходу за пациентами с многоводием. [6]

Предлагается определять многоводие при одноплодной беременности как DVP> 8 см или AFI> 24 см (степень 2C).

Рекомендации заключаются в том, что амниоредукция рассматривается только при указании серьезного дискомфорта у матери, одышки или того и другого при тяжелом многоводии (степень 1С).

Не рекомендуется использовать индометацин с единственной целью уменьшения количества околоплодных вод при многоводии (степень 1B).

Предполагается, что антенатальное наблюдение за плодом не требуется для единственного указания на легкое идиопатическое многоводие (степень 2C).

У женщин с легким идиопатическим многоводием рекомендуется разрешить самопроизвольные роды в срок; беременность при отсутствии других показаний; и этот способ родоразрешения должен определяться на основании обычных акушерских показаний (степень 1С).

Женщинам с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в специализированном центре из-за значительной вероятности наличия аномалий плода (степень 1C).

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хамза А., Герр Д., Соломайер Э. Ф., Мейберг-Соломайер Г. Многоязычие: причины, диагностика и терапия. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 декабрь; 73 (12): 1241-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC3964358] [PubMed: 24771905]

2.

Ло QQ, Цзоу Л., Гао Х, Чжэн Ю.Ф., Чжао И, Чжан Вайоминг. Идиопатическое многоводие в срок и исходы беременности: многоцентровое обсервационное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 июл; 30 (14): 1755-1759. [PubMed: 27625160]

3.

Kollmann M, Voetsch J, Koidl C, Schest E, Haeusler M, Lang U, Klaritsch P.Этиология и перинатальный исход многоводия. Ultraschall Med. 2014 Август; 35 (4): 350-6. [PubMed: 24729436]

4.

Cardwell MS. Многоводие: обзор. Obstet Gynecol Surv. 1987 Октябрь; 42 (10): 612-7. [PubMed: 3118281]

5.

Андервуд М.А., Гилберт В.М., Шерман М.П. Амниотическая жидкость: больше не только моча плода. J Perinatol. 2005 Май; 25 (5): 341-8. [PubMed: 15861199]

6.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: pubs @ smfm.орг. Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series # 46: Оценка и управление многоводием. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2018; 219 (4): B2-B8. [PubMed: 30048635]

7.

Бойлан П., Паризи В. Обзор гидрамнионов. Семин Перинатол. 1986 Апрель; 10 (2): 136-41. [PubMed: 3541223]

8.

Kramer WB, Van den Veyver IB, Kirshon B. Лечение многоводия индометацином. Clin Perinatol. 1994 Сентябрь; 21 (3): 615-30. [PubMed: 7982337]

9.

Общество медицины матери и плода.Симпсон LL. Синдром переливания крови близнецов. Am J Obstet Gynecol. 2013 Янв; 208 (1): 3-18. [PubMed: 23200164]

10.

Wieacker P, Wilhelm C, Prömpeler H, Petersen KG, Schillinger H, Breckwoldt M. Патофизиология многоводия при синдроме трансфузии близнецов. Fetal Diagn Ther. 1992; 7 (2): 87-92. [PubMed: 1386987]

11.

Чемберлен П.Ф., Мэннинг Ф.А., Моррисон И., Харман С.Р., Ланге И.Р. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод. II. Связь увеличения объема околоплодных вод с перинатальным исходом.Am J Obstet Gynecol. 1984 Октябрь 01; 150 (3): 250-4. [PubMed: 6385714]

12.

Martínez-Frías ML, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Frías JL. Материнские и внутриутробные факторы, связанные с аномалиями околоплодных вод. J Perinatol. 1999 октябрь-ноябрь; 19 (7): 514-20. [PubMed: 10685302]

13.

Сейберт Х.В., Вебер С., Кёмхофф М. Синдром Барттера и Гительмана. Curr Opin Pediatr. 2017 Апрель; 29 (2): 179-186. [PubMed: 27

3]

14.

Контопулос Э., Чмайт Р. Х., Кинтеро РА.Синдром трансфузии от близнецов к близнецам: определение, стадия и ультразвуковая оценка. Twin Res Hum Genet. 2016 июн; 19 (3): 175-83. [PubMed: 27203605]

15.

Зейно С., Карбиллон Л., Фарисиен I, Тигайзин А., Бенхимол М., Муртада Р., Бужена Дж. Исходы родов при доношенной беременности, осложненной идиопатическим многоводием. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Апрель; 46 (4): 349-354. [PubMed: 28643663]

16.

Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Идиопатическое многоводие: серьезность и перинатальная заболеваемость.Am J Perinatol. 2016 июн; 33 (7): 658-64. [PubMed: 26862725]

17.

Moore TR. Клиническая оценка околоплодных вод. Clin Obstet Gynecol. 1997 июн; 40 (2): 303-13. [PubMed: 9199842]

18.

Hughes DS, Magann EF. Антенатальное наблюдение за плодом «Оценка AFV». Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Янв; 38: 12-23. [PubMed: 27756534]

19.

Chalouhi GE, Essaoui M, Stirnemann J, Quibel T., Deloison B, Salomon L, Ville Y. Лазерная терапия для синдрома переливания крови между двумя близнецами (TTTS).Prenat Diagn. 2011 июл; 31 (7): 637-46. [PubMed: 21660997]

20.

Dickinson JE, Tjioe YY, Jude E, Kirk D, Franke M, Nathan E. Амниоредукция в лечении многоводия, осложняющего одноплодную беременность. Am J Obstet Gynecol. 2014 Октябрь; 211 (4): 434.e1-7. [PubMed: 24881825]

21.

Эрфани Х., Диас-Родригес Г.Э., Аалипур С., Наср А., Резаи А., Ганди М., Мендес-Фигероа Х., Агагард К.М., Шамшираз А.А. Амниоредукция при многоводии: показания и исходы при одноплодной беременности без вмешательства плода.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Октябрь; 241: 126-128. [PubMed: 31160132]

22.

Kleine RT, Bernardes LS, Carvalho MA, de Carvalho MH, Krebs VL, Francisco RP. Исходы беременности при тяжелом многоводии: нет увеличения риска у пациенток, нуждающихся в амниоредукции из-за материнской боли или респираторного дистресс-синдрома. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 декабрь; 29 (24): 4031-4. [PubMed: 26948899]

23.

Киршон Б., Мари Г., Моис К.Дж. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия.Obstet Gynecol. 1990 Февраль; 75 (2): 202-5. [PubMed: 2405320]

24.

Cabrol D, Landesman R, Muller J, Uzan M, Sureau C, Saxena BB. Лечение многоводия ингибитором простагландинсинтетазы (индометацином). Am J Obstet Gynecol. 1987 август; 157 (2): 422-6. [PubMed: 3113251]

25.

Moise KJ. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия. Clin Obstet Gynecol. 1991 июн; 34 (2): 310-8. [PubMed: 1868638]

26.

Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — акушерство.Практический бюллетень № 173: Макросомия плода. Obstet Gynecol. 2016 ноябрь; 128 (5): e195-e209. [PubMed: 27776071]

27.

Мнение Комитета ACOG № 650: Физическая активность и упражнения во время беременности и в послеродовой период. Obstet Gynecol. 2015 декабрь; 126 (6): e135-e142. [PubMed: 26595585]

28.

МакЛендон К., Гойал А., Бансал П., Аттиа М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 апреля 2020 г. Факторы риска тромбоза глубоких вен. [PubMed: 29262230]

Многоводие — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Многоводие — это увеличение количества околоплодных вод во время беременности, связанное с повышением материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.Тяжесть этого болезненного процесса варьируется, но до 20% новорожденных, страдающих этим заболеванием, рождаются с врожденной аномалией. Своевременная диагностика с помощью УЗИ и обследование основной причины многоводия могут направить лечение, включая использование восстановительного амниоцентеза или индометацина при симптоматическом тяжелом многоводии. Чтобы снизить высокую заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием, рекомендуется родоразрешение в специализированном центре. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение многоводия и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Изучить этиологию многоводия.

• Обрисуйте соответствующую оценку многоводия.

• Просмотрите варианты управления, доступные для многоводия.

Введение

Многоводие — это патологическое превышение объема околоплодных вод (AFV) во время беременности. [1] Он представляет собой акушерское состояние высокого риска с повышенной перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью из-за более высокой частоты внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения.[2] [3] [4] Примерно 20% беременностей, вызванных многоводием, вызваны врожденными аномалиями, однако от 60% до 70% являются идиопатическими без установленной первопричины. [1]

Многоводие вызвано нарушением равновесия AFV, которое при нормальных обстоятельствах уравновешивает добычу и поглощение жидкости. [1] [5] Клиническая картина и тяжесть многоводия зависят от степени избытка AFV и основной причины. Диагноз ставится на УЗИ с одним самым глубоким карманом жидкости> 8 см или индексом околоплодных вод> 25 см.[1] [6] [7]

Дородовое обследование и наблюдение за плодом показаны при тяжелом многоводии для выявления основной причины, оказания непосредственной помощи и времени родов. Восстановительный амниоцентез и индометацин показаны только в тяжелых случаях многоводия [8]. Роды рекомендуется в центре третичной медицинской помощи. [6]

Этиология

Самая частая причина многоводия — идиопатическая, однако это остается диагнозом исключения после исключения других причин.Дефект глотания плода является наиболее частой причиной многоводия у плода из-за невозможности всасывания околоплодных вод. Другие причины плода включают внутриродовые инфекции (то есть инфекции ToRCH), хромосомные аномалии, урогенитальные расстройства и нервно-мышечные расстройства. [1] [2]

Синдром трансфузии близнецов-близнецов — редкая, но серьезная причина многоводия у близнецов-реципиентов при монохориальной диамниотической беременности двойней. [9] [10] Общие материнские причины многоводия включают гестационный диабет и аллоиммунизацию, вторичную по отношению к материнским антителам, что приводит к гемолитической анемии плода.[1] [4] [6]

Эпидемиология

Многоводие встречается от 1% до 2% всех беременностей. [1] [4] Он часто выявляется случайно у бессимптомных пациентов во время сонографической оценки других состояний в третьем триместре. [4] [6] Идиопатическое многоводие часто является самоограничивающимся состоянием, но в редких случаях причина повышения AFV может быть обнаружена после рождения [6].

Идиопатическое многоводие с меньшей вероятностью связано с основным заболеванием. Однако основное заболевание или врожденная аномалия выявлялись в 91% случаев с более тяжелым многоводием, и у этих пациентов более вероятно проявление симптомов из-за значительной AFV.[1] [4] Чемберлин использовал ультразвуковое исследование для получения качественной AFV для оценки уровня перинатальной смертности (PMR) у 7562 пациенток с беременностями высокого риска. PMR пациентов с нормальным объемом жидкости составил 1,97 смертей на 1000 пациентов. PMR увеличился вдвое до 4,12 смертей на 1000 пациентов с многоводием [11].

Патофизиология

Патофизиология многоводия до конца не изучена. При нормальных обстоятельствах существует равновесие, уравновешивающее производство и поглощение околоплодных вод.Амниотическая жидкость в основном образуется при мочеиспускании плода и в меньшей степени — из жидкости легких плода. Всасывание жидкости происходит в основном при глотании плода. По оценкам, плод производит 500–1200 мл мочи и ежедневно глотает 210–760 мл околоплодных вод. [1] [4] [5] Любой дисбаланс в сложных регуляторных механизмах, регулирующих AFV, может привести к многоводию. [1] [5] [12]

Считается, что в случаях гипергликемии у матери увеличение экскреции мочи у плода происходит из-за увеличения осмотического диуреза, способствующего увеличению продукции AFV.[1] [5] [6] Нервно-мышечные расстройства или инфекции могут подавлять нормальную мышечную активность, включая глотание, тем самым способствуя снижению резорбции околоплодных вод и многоводия. [1] [5] Синдром Барттера — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое влияет на функцию почечных канальцев плода и приводит к потере натрия и полиурии, вызывая тяжелое многоводие [13].

При синдроме трансфузии близнецов и близнецов есть плод-донор и плод-реципиент. В этом состоянии плацента вызывает дисбаланс жидкости между близнецами, так что близнец-реципиент перегружен объемом и производит больше мочи.Это затрагивает от 8% до 10% монохориальных диамниотических беременностей и диагностируется при наличии многоводия и маловодия, вызванных сосудистыми анастомозами плаценты и дисбалансом кровотока между близнецами. [9] [10] [14]

Состояния с высоким сердечным выбросом (т. Е. Гемолитическая анемия и инфекция парвовирусом) могут привести к увеличению диуреза плода и многоводию. Полигидрамнион обычно наблюдается при расстройствах трисомии, включая 21, 18 и 13, при которых плод поражен несколькими анатомическими аномалиями, которые способствуют дисбалансу AFV.[6] [12]

Анамнез и физика

Анамнез и физикальное обследование часто могут быть бесполезными в большинстве случаев идиопатического многоводия, которое обнаруживается случайно. Однако у пациента с клиническими симптомами, согласующимися с многоводием или по результатам ультразвукового исследования, в собранном анамнезе следует сосредоточить внимание на наличии факторов риска многоводия. Скрининг рекомендуется при нарушениях непереносимости глюкозы, заболеваниях, передающихся половым путем, врожденных инфекциях, факторах риска анемии матери или плода и аллоиммунизации.Оценка стойкого снижения восприятия движения плода матерью может побудить к дальнейшему обследованию неврологических состояний, вызывающих снижение нервно-мышечной функции. [1] [6] [7] Пациенты, у которых диагностировано многоводие и страдают от него, могут протекать бессимптомно или иметь клинически значимую одышку у матери, вторичную по отношению к чрезмерному количеству околоплодных вод, препятствующему движению диафрагмы.

Результаты клинического обследования у пациентов с симптомами тяжелого многоводия включают сжатие в животе матери и отек нижних конечностей.Высота дна матки> 3 см выше ожидаемого гестационного возраста или быстрое увеличение матки требует оценки роста плода и анализа жидкости, чтобы исключить макросомию или многоводие. Часто многоводие ставится в контексте сканирования роста плода или ультразвукового исследования для оценки других связанных с беременностью состояний [1] [6]. У пациента могут быть преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек, а избыток околоплодных вод может привести к вневершинному предлежанию плода или выпадению пуповины.[2] [3] [4] Дистоция родов или макросомия плода могут служить основанием для кесарева сечения. [15] У пациентки могут наблюдаться признаки послеродового кровотечения, поскольку этот риск повышается при многоводии из-за чрезмерного растяжения матки из-за чрезмерной AFV. [2] [6] [16]

Оценка

Ультразвук (США) является диагностическим средством многоводия и полезным диагностическим инструментом для оценки состояния плода. [1] [17] Оценка околоплодных вод выполняется с помощью одного самого глубокого кармана (SDP) или индекса околоплодных вод (AFI) и может использоваться для определения степени многоводия.[6] [18]

SDP выполняется путем деления брюшной полости на 4 воображаемых квадранта, рассекающих пупок пополам, и измерения одного самого большого вертикального кармана с датчиком, размещенным перпендикулярно брюшной полости матери. Размеры менее 2 см указывают на маловодие. В норме ББМ колеблется от 2 до 8 см. Размеры более 8 см указывают на многоводие с умеренным многоводием, определяемым как 8-11 см, средним многоводием между 12-15 см и сильным многоводием более 16 см.Это наиболее распространенный метод из-за его простоты и сопоставимости с альтернативным методом. [1] [6] [7] [18]

AFI — это количественная сумма вертикальных измерений околоплодных вод в 4 квадрантах брюшной полости. Датчик УЗИ размещается перпендикулярно животу матери. Измеряемая жидкость должна быть не менее 0,5 см в ширину и не иметь пуповины или конечностей плода. Измеренная БПМ 5-25 см находится в пределах нормы. Значения менее 5 см указывают на маловодие.Многоводие определяется как величина, превышающая или равная 25 см, и его можно разделить на легкое (25–30 см), умеренное (30,1–35 см) или тяжелое (> 35 см). Цветной допплер может использоваться для определения наличия пуповины. [1] [6] [7]

При диагностировании многоводия оценка должна быть направлена ​​на выявление основной причины. Наиболее частыми причинами многоводия являются гестационный диабет и аномалии плода. УЗИ анатомии обычно выполняется для всех пациенток в период гестации 18-22 недель для оценки аномалий плода и выявления множественных беременностей.При тяжелом многоводии при УЗИ анатомии плода необходимо выявить врожденные аномалии, включая деформации полости рта, пищевода, трахеи или кишечника, дефекты центральной нервной системы, дефекты перегородки сердца, легочные массы, диафрагмальную грыжу, урогенитальные аномалии, признаки водянки плода, анатомические данные. согласуется с трисомиями и образованиями плаценты. [1] [6] [7] Пациенты с многоводием должны быть обследованы на предмет макросомии или задержки внутриутробного развития. Многоводие связано с макросомией плода> 4000 г в 15-30% случаев, поскольку у более крупных плодов диурез увеличивается.[6]

Нет единого мнения относительно частоты и интервалов сканирования роста, но интервальное сканирование роста и дородовое тестирование в третьем триместре могут определять время родов. [6] [7] Дородовое обследование в третьем триместре с использованием нестрессовых тестов и серийных ультразвуковых исследований для оценки уровня жидкости показано при легком и тяжелом многоводии из-за повышенной перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, прогрессирование околоплодных вод можно оценить с помощью серийных ультразвуковых исследований, чтобы определить, показан ли восстановительный амниоцентез пациенту с симптомами.[1] [6] При подозрении на анемию плода из-за водянки плода в средней мозговой артерии измерение пиковой систолической скорости может помочь в диагностике, поскольку пиковая систолическая скорость> 1,5 мМ коррелирует с анемией плода. УЗИ также полезно для определения предлежания плода, поскольку многоводие связано с тазовым предлежанием. [1] [6] [7]

Лабораторные исследования могут помочь определить первопричину тяжелого многоводия. Все беременные пациентки проходят тестирование на нарушение толерантности к глюкозе на сроке гестации 28 недель или раньше, если они имеют повышенный риск гестационного диабета (т.е. первичный семейный анамнез, предыдущий анамнез диабета или ожирение с ИМТ> 30 кг / м2). Необходимо провести обследование на диабет, чтобы исключить гипергликемию у матери, поскольку это частая причина многоводия. При тяжелом многоводии скрининг на врожденные инфекции включает VDRL на сифилис, IgM и IgG для краснухи и лабораторные анализы на другие TORCH-инфекции, включая ВИЧ, гепатит, ЦМВ и токсоплазмоз. Кроме того, амниоцентез и кариотипирование могут помочь диагностировать генетические аномалии, включая трисомию 21, 18 и 13, но не рекомендуются для легких случаев.[1] [6] [7]

В случае материнского кровотечения или риска анемии плода необходимо оценить группу крови матери для выявления риска аллоиммунизации. Тест Rosette может обнаружить кровотечение матери и плода по присутствию фетальных D + -клеток в материнских резус-отрицательных клетках. При положительном результате теста Россетте следует вводить резус-иммуноглобулин, а доза определяется с помощью теста Клейхауэра-Бетке. Водянка плода должна подтолкнуть матери к скринингу на антитела D, C, Льюиса, Келла, Даффи и Кидда, которые вызывают гемолитическую болезнь новорожденного.При неясной этиологии анемии плода необходимо также провести обследование матери на наличие факторов риска материнской гемолитической анемии, включая гемоглобин Бартса для альфа-талассемии. [1] [6]

Лечение / ведение

Лечение зависит от тяжести многоводия и его первопричины. Идиопатическое и легкое многоводие редко требует какого-либо лечения. [1] [6] Консультация матери и плода рекомендуется при тяжелом и симптоматическом многоводии или при известной аномалии плода для проведения интервального ультразвукового исследования для определения роста и оценки плода для определения времени и режима родов.Роды рекомендуется в учреждении третичного уровня из-за потенциальной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности, связанной с тяжелым многоводием. [1] [6] Кроме того, консультация специалиста по медицине матери и плода показана при симптоматическом тяжелом многоводии для восстановительного амниоцентеза и лечения синдрома переливания крови близнецов и близнецов. Селективная фетоскопическая лазерная фотокоагуляция или лазерная терапия показана в тяжелых случаях синдрома трансфузии близнецов для удаления плацентарного анастомоза и проводится фетальными хирургами в специализированных детских центрах.[19]

Восстановительный амниоцентез полезен и рекомендуется только в качестве симптоматического лечения для пациентов со значительными респираторными жалобами, связанными с ограничением движения диафрагмы, и для тех, кто испытывает значительный дискомфорт, связанный с чрезмерным количеством околоплодных вод. [1] [6] Время проведения процедуры варьируется в зависимости от симптомов матери, и в среднем может быть извлечено от 1,5 до 3 л околоплодных вод. [20] [21] [20] Значительные побочные эффекты после амниоцентеза встречаются редко, но включают преждевременные роды, отслойку плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек.[21] [22] Полигидрамнион обычно рецидивирует после амниоредукции, что ограничивает эффективность амниоредукции. [6] Серийный мониторинг AFV показан каждые 1-3 недели после процедуры. [1] [6]

Индометацин, ингибитор простагландинсинтетазы, продемонстрировал способность уменьшать объем околоплодных вод и полезен как токолитик при преждевременных родах. [6] [23] Доза составляет от 2,2 до 3 мг / кг / день и начинается на 24 неделе и прекращается на 35 неделе. [24] Моис предположил, что доза 25 мг каждые 6 часов была достаточной для лечения уменьшения количества жидкости при многоводии.[25] Использование индометацина приводит к временному снижению диуреза у плода, но также связано с неонатальными осложнениями, включая преждевременное закрытие артериального протока, маловодие, перивентрикулярную лейкомаляцию и некротический энтероколит. [6] Его использование при многоводии должно быть ограничено тяжелыми случаями симптоматического многоводия с преждевременными родами, и общество материнско-фетальной медицины рекомендует не использовать индометацин исключительно для уменьшения количества околоплодных вод [6].

Время родов зависит от тяжести многоводия, лежащих в основе врожденных пороков развития, а также от преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек.Легкое и идиопатическое многоводие не является показанием для индукции родов, и способ родоразрешения должен основываться на обычных характеристиках родов, определяемых факторами матери и плода. У рожениц с многоводием необходимо провести УЗИ для определения предлежания плода. Внешний головной вариант может быть выполнен при тазовом предлежании при отсутствии противопоказаний. Во время родов рекомендуется постоянное наблюдение за плодом. Существует связанный риск задержки 1-го периода родов из-за чрезмерного растяжения матки и увеличения частоты амниотомии.Риск выпадения пуповины увеличивается из-за недостаточного зацепления головки плода, что требует кесарева сечения. Риск кесарева сечения увеличивается из-за задержки развития родов и других факторов, включая макросомию плода. [1] [6]

Риск дистоции плеча повышается из-за риска макросомии плода, при этом сообщается о повышении веса плода> 4000 г. [26] Новорожденным, страдающим многоводием, должна быть доступна педиатрическая поддержка, поскольку у новорожденных увеличивается частота преходящего тахипноэ, что приводит к увеличению количества госпитализаций в ОИТ.Риск послеродового кровотечения увеличивается из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки. Следует подготовиться к реагированию на послеродовое кровотечение. [1] [6]

Нет убедительных доказательств в пользу постельного режима для предотвращения осложнений, связанных с многоводием, а постельный режим связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии во время беременности. [27] [28]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и включает болезненные процессы, ведущие к быстрому увеличению живота, такие как состояния перегрузки объемом (цирроз, асцит, застойная сердечная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности, преэклампсия), хориоангиома, плацентарная гематома отслойка или множественные беременности.Увеличение матки также может вызвать симптомы одышки. Одышка — частая жалоба на симптомы во время беременности и может быть вторичной по отношению к венозному тромботическому событию, например, легочной эмболии, реактивному заболеванию дыхательных путей или обострению хронического легочного состояния, сердечная аритмия или беременность, вызывающая кардиомиопатию, опорно-двигательное расстройство или инфекцию. Отек конечностей также может наблюдаться при нормальной беременности, преэклампсии или гипертонических расстройствах, вызванных беременностью, варикозном расширении вен или венозной недостаточности или тромбозах глубоких вен.

Прогноз

Прогноз при легком идиопатическом многоводии отличный. Прогноз для матери и плода снижается с увеличением степени многоводия. Большинство случаев идиопатического многоводия разрешаются самостоятельно.

Риск осложнений увеличивается при чрезмерном растяжении матки. К ним относятся одышка у матери, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, тазовое предлежание, выпадение пуповины, послеродовое кровотечение, материнский диабет, связанный с макросомией плода, гипертонические расстройства, а также инфекции мочевыводящих путей.

Данные о внутриутробной гибели плода при многоводии противоречивы. Тяжелое и быстро прогрессирующее многоводие является независимым фактором риска перинатальной смертности. Кроме того, худший прогноз имеют маленькие для гестационного возраста плоды, у которых обнаружено многоводие. Прогноз напрямую связан с основной причиной полигидерманиоза. [1] [6]

Осложнения

Многоводие связано с основными состояниями, которые увеличивают риск неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.Многоводие осложняется более высокой частотой внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения. Осложнения многоводия зависят от чрезмерного объема околоплодных вод, что способствует растяжению матки, что является значительным фактором риска послеродового кровотечения из-за атонии матки.

Кроме того, многоводие связано с повышенным риском кесарева сечения из-за нескольких факторов, включая повышенный риск тазового предлежания, пролапса пуповины и дистоции родов.Другие осложнения многоводия могут быть напрямую связаны с болезненными процессами, которые нарушили нормальное равновесие околоплодных вод, что привело к увеличению количества околоплодных вод. Макросомия плода, которая часто наблюдается при гестационном диабете, является повышенным фактором риска неонатальной гипогликемии, дистоции плеча и цефалопельвиальной диспропорции, требующей кесарева сечения.

Консультации

При тяжелом многоводии следует проконсультироваться с медиками по беременности и родам для дородового обследования, включая ультразвуковое исследование на предмет анатомических аномалий, серийное сканирование роста на предмет макросомии или ограничения внутриутробного развития, нереактивное стресс-тестирование для оценки состояния плода, оценку среднего церебрального измерение пиковой систолической скорости артерии для оценки анемии плода, ведения трансфузионного синдрома близнецов и близнецов, потенциальной потребности в индометацине и восстановительном амниоцентезе при симптоматическом многоводии, а также рекомендации по срокам родов.Консультация хирурга плода показана для лазерной терапии для лечения тяжелого синдрома переливания крови между близнецами. Педиатрическая бригада включает неонатологов, детских пульмонологов и кардиологов, а также хирургов.

Сдерживание и просвещение пациентов

Многоводие — это аномальный избыток околоплодных вод во время беременности.

Многоводие должно быть оценено на предмет первопричины с помощью анатомического УЗИ и лабораторных исследований. Также следует проводить обследование на диабет, поскольку это обычное заболевание, связанное с многоводием.

Лечение многоводия зависит от степени околоплодных вод и наличия у пациента значительных симптомов, включая затрудненное дыхание, значительный дискомфорт в животе из-за напряжения живота или значительный отек конечностей.

Амниотическая жидкость может быть уменьшена путем прямого удаления с помощью иглы специализированным врачом или с помощью лекарств, вызывающих уменьшение объема. Обе эти процедуры сопряжены с риском, включая преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек или нанесение вреда растущему ребенку.Необходимость такого лечения определит ваш врач.

Постельный режим не помогает при лечении этого состояния и может увеличить риск образования тромба, что может быть опасным для жизни.

Необходимо выполнить сканирование роста, поскольку многоводие ассоциируется с младенцами с высоким весом при рождении> 4000 г. Для наблюдения за самочувствием ребенка в третьем триместре можно провести дородовое обследование. Это будет определять ваш врач. Это тестирование может помочь определить сроки доставки.

Рождение вашего ребенка должно происходить в медицинском центре более высокого уровня с возможностью наблюдения за плодами, оперативными родами, отделением интенсивной терапии новорожденных и доступными специалистами, включая акушеров, неонатолога (специализированного врача для новорожденных) и других поставщиков медицинских услуг, которые могут ответить неотложной помощи матери и новорожденного.

Жемчуг и другие проблемы

• Младенцев с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в центре третичной медицинской помощи.

• Пациенты с многоводием должны проходить обследование на гестационный диабет.

• Восстановительный амниоцентез следует применять при тяжелых симптомах многоводия, включая респираторные симптомы матери или сильный дискомфорт.

• Индометацин не следует использовать исключительно для диагностики многоводия.

• Существует повышенный риск послеродового кровотечения из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Полигидрамнион — это патологическое избыток околоплодных вод во время беременности, которое требует обследования по любой первопричине, поскольку этиология, тяжесть и симптомы пациента требуют дальнейшего обследования и лечения. Большинство пациентов с легкими случаями многоводия следует обследовать на предмет гестационного диабета, который наряду с аномалиями плода, влияющими на глотание, является двумя из наиболее частых причин многоводия. Для выявления врожденных аномалий необходимо провести ультразвуковое исследование анатомии плода.Идиопатическое многоводие — это диагноз исключения. Однако тяжелое многоводие может быть вторичным по отношению к основным патологическим процессам плода или матери.

Поскольку существует множество потенциальных этиологий, начальное обследование может быть довольно обширным. Кроме того, у этих пациенток могут отсутствовать специфические признаки и симптомы, или они могут демонстрировать значительную одышку и дискомфорт во время беременности, а также признаки периферических отеков. Многоводие часто является случайной находкой в ​​третьем триместре во время сонографической оценки другого беспокойства, связанного с беременностью.Обследование и ведение пациента с многоводием может быть сложной задачей.

Многоводие часто бывает случайным в третьем триместре, и его тяжесть зависит от объема околоплодных вод. Первоначальная оценка может проводиться в различных условиях, включая акушерскую клинику, семейную клинику или акушерскую сортировку. Акушеры, акушерки, врачи семейной медицины и ординаторы могут участвовать в уходе за пациентами, страдающими многоводием.При тяжелом многоводии важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой, в которую входят специалисты в области медицины плода, матери и плода, неонатологии и фетальной хирургии. Медсестры также являются жизненно важными членами многопрофильной команды, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента и проводить обучение пациента и его членов семьи. Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины посредством интерпретации выполненного ультразвукового исследования анатомии. Лаборатория также обеспечивает диагностическую поддержку для оценки результатов диагностического лабораторного скрининга материнского диабета, врожденных аномалий и трисомий.Эффективная коммуникация важна для обеспечения безопасной, актуальной и научно обоснованной практики для обеспечения наилучших результатов для пациентов.

Исходы многоводия зависят от первопричины. Чтобы улучшить результаты при тяжелом и симптоматическом многоводии, незамедлительно проконсультируйтесь с врачом по охране материнства и плода. Общество материнско-фетальной медицины предоставило конкретные рекомендации по оценке и уходу за пациентами с многоводием. [6]

Предлагается определять многоводие при одноплодной беременности как DVP> 8 см или AFI> 24 см (степень 2C).

Рекомендации заключаются в том, что амниоредукция рассматривается только при указании серьезного дискомфорта у матери, одышки или того и другого при тяжелом многоводии (степень 1С).

Не рекомендуется использовать индометацин с единственной целью уменьшения количества околоплодных вод при многоводии (степень 1B).

Предполагается, что антенатальное наблюдение за плодом не требуется для единственного указания на легкое идиопатическое многоводие (степень 2C).

У женщин с легким идиопатическим многоводием рекомендуется разрешить самопроизвольные роды в срок; беременность при отсутствии других показаний; и этот способ родоразрешения должен определяться на основании обычных акушерских показаний (степень 1С).

Женщинам с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в специализированном центре из-за значительной вероятности наличия аномалий плода (степень 1C).

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хамза А., Герр Д., Соломайер Э. Ф., Мейберг-Соломайер Г. Многоязычие: причины, диагностика и терапия. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 декабрь; 73 (12): 1241-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC3964358] [PubMed: 24771905]

2.

Ло QQ, Цзоу Л., Гао Х, Чжэн Ю.Ф., Чжао И, Чжан Вайоминг. Идиопатическое многоводие в срок и исходы беременности: многоцентровое обсервационное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 июл; 30 (14): 1755-1759. [PubMed: 27625160]

3.

Kollmann M, Voetsch J, Koidl C, Schest E, Haeusler M, Lang U, Klaritsch P.Этиология и перинатальный исход многоводия. Ultraschall Med. 2014 Август; 35 (4): 350-6. [PubMed: 24729436]

4.

Cardwell MS. Многоводие: обзор. Obstet Gynecol Surv. 1987 Октябрь; 42 (10): 612-7. [PubMed: 3118281]

5.

Андервуд М.А., Гилберт В.М., Шерман М.П. Амниотическая жидкость: больше не только моча плода. J Perinatol. 2005 Май; 25 (5): 341-8. [PubMed: 15861199]

6.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: pubs @ smfm.орг. Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series # 46: Оценка и управление многоводием. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2018; 219 (4): B2-B8. [PubMed: 30048635]

7.

Бойлан П., Паризи В. Обзор гидрамнионов. Семин Перинатол. 1986 Апрель; 10 (2): 136-41. [PubMed: 3541223]

8.

Kramer WB, Van den Veyver IB, Kirshon B. Лечение многоводия индометацином. Clin Perinatol. 1994 Сентябрь; 21 (3): 615-30. [PubMed: 7982337]

9.

Общество медицины матери и плода.Симпсон LL. Синдром переливания крови близнецов. Am J Obstet Gynecol. 2013 Янв; 208 (1): 3-18. [PubMed: 23200164]

10.

Wieacker P, Wilhelm C, Prömpeler H, Petersen KG, Schillinger H, Breckwoldt M. Патофизиология многоводия при синдроме трансфузии близнецов. Fetal Diagn Ther. 1992; 7 (2): 87-92. [PubMed: 1386987]

11.

Чемберлен П.Ф., Мэннинг Ф.А., Моррисон И., Харман С.Р., Ланге И.Р. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод. II. Связь увеличения объема околоплодных вод с перинатальным исходом.Am J Obstet Gynecol. 1984 Октябрь 01; 150 (3): 250-4. [PubMed: 6385714]

12.

Martínez-Frías ML, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Frías JL. Материнские и внутриутробные факторы, связанные с аномалиями околоплодных вод. J Perinatol. 1999 октябрь-ноябрь; 19 (7): 514-20. [PubMed: 10685302]

13.

Сейберт Х.В., Вебер С., Кёмхофф М. Синдром Барттера и Гительмана. Curr Opin Pediatr. 2017 Апрель; 29 (2): 179-186. [PubMed: 27

3]

14.

Контопулос Э., Чмайт Р. Х., Кинтеро РА.Синдром трансфузии от близнецов к близнецам: определение, стадия и ультразвуковая оценка. Twin Res Hum Genet. 2016 июн; 19 (3): 175-83. [PubMed: 27203605]

15.

Зейно С., Карбиллон Л., Фарисиен I, Тигайзин А., Бенхимол М., Муртада Р., Бужена Дж. Исходы родов при доношенной беременности, осложненной идиопатическим многоводием. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Апрель; 46 (4): 349-354. [PubMed: 28643663]

16.

Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Идиопатическое многоводие: серьезность и перинатальная заболеваемость.Am J Perinatol. 2016 июн; 33 (7): 658-64. [PubMed: 26862725]

17.

Moore TR. Клиническая оценка околоплодных вод. Clin Obstet Gynecol. 1997 июн; 40 (2): 303-13. [PubMed: 9199842]

18.

Hughes DS, Magann EF. Антенатальное наблюдение за плодом «Оценка AFV». Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Янв; 38: 12-23. [PubMed: 27756534]

19.

Chalouhi GE, Essaoui M, Stirnemann J, Quibel T., Deloison B, Salomon L, Ville Y. Лазерная терапия для синдрома переливания крови между двумя близнецами (TTTS).Prenat Diagn. 2011 июл; 31 (7): 637-46. [PubMed: 21660997]

20.

Dickinson JE, Tjioe YY, Jude E, Kirk D, Franke M, Nathan E. Амниоредукция в лечении многоводия, осложняющего одноплодную беременность. Am J Obstet Gynecol. 2014 Октябрь; 211 (4): 434.e1-7. [PubMed: 24881825]

21.

Эрфани Х., Диас-Родригес Г.Э., Аалипур С., Наср А., Резаи А., Ганди М., Мендес-Фигероа Х., Агагард К.М., Шамшираз А.А. Амниоредукция при многоводии: показания и исходы при одноплодной беременности без вмешательства плода.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Октябрь; 241: 126-128. [PubMed: 31160132]

22.

Kleine RT, Bernardes LS, Carvalho MA, de Carvalho MH, Krebs VL, Francisco RP. Исходы беременности при тяжелом многоводии: нет увеличения риска у пациенток, нуждающихся в амниоредукции из-за материнской боли или респираторного дистресс-синдрома. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 декабрь; 29 (24): 4031-4. [PubMed: 26948899]

23.

Киршон Б., Мари Г., Моис К.Дж. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия.Obstet Gynecol. 1990 Февраль; 75 (2): 202-5. [PubMed: 2405320]

24.

Cabrol D, Landesman R, Muller J, Uzan M, Sureau C, Saxena BB. Лечение многоводия ингибитором простагландинсинтетазы (индометацином). Am J Obstet Gynecol. 1987 август; 157 (2): 422-6. [PubMed: 3113251]

25.

Moise KJ. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия. Clin Obstet Gynecol. 1991 июн; 34 (2): 310-8. [PubMed: 1868638]

26.

Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — акушерство.Практический бюллетень № 173: Макросомия плода. Obstet Gynecol. 2016 ноябрь; 128 (5): e195-e209. [PubMed: 27776071]

27.

Мнение Комитета ACOG № 650: Физическая активность и упражнения во время беременности и в послеродовой период. Obstet Gynecol. 2015 декабрь; 126 (6): e135-e142. [PubMed: 26595585]

28.

МакЛендон К., Гойал А., Бансал П., Аттиа М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 апреля 2020 г. Факторы риска тромбоза глубоких вен. [PubMed: 29262230]

Многоводие — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Многоводие — это увеличение количества околоплодных вод во время беременности, связанное с повышением материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.Тяжесть этого болезненного процесса варьируется, но до 20% новорожденных, страдающих этим заболеванием, рождаются с врожденной аномалией. Своевременная диагностика с помощью УЗИ и обследование основной причины многоводия могут направить лечение, включая использование восстановительного амниоцентеза или индометацина при симптоматическом тяжелом многоводии. Чтобы снизить высокую заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием, рекомендуется родоразрешение в специализированном центре. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение многоводия и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Изучить этиологию многоводия.

• Обрисуйте соответствующую оценку многоводия.

• Просмотрите варианты управления, доступные для многоводия.

Введение

Многоводие — это патологическое превышение объема околоплодных вод (AFV) во время беременности. [1] Он представляет собой акушерское состояние высокого риска с повышенной перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью из-за более высокой частоты внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения.[2] [3] [4] Примерно 20% беременностей, вызванных многоводием, вызваны врожденными аномалиями, однако от 60% до 70% являются идиопатическими без установленной первопричины. [1]

Многоводие вызвано нарушением равновесия AFV, которое при нормальных обстоятельствах уравновешивает добычу и поглощение жидкости. [1] [5] Клиническая картина и тяжесть многоводия зависят от степени избытка AFV и основной причины. Диагноз ставится на УЗИ с одним самым глубоким карманом жидкости> 8 см или индексом околоплодных вод> 25 см.[1] [6] [7]

Дородовое обследование и наблюдение за плодом показаны при тяжелом многоводии для выявления основной причины, оказания непосредственной помощи и времени родов. Восстановительный амниоцентез и индометацин показаны только в тяжелых случаях многоводия [8]. Роды рекомендуется в центре третичной медицинской помощи. [6]

Этиология

Самая частая причина многоводия — идиопатическая, однако это остается диагнозом исключения после исключения других причин.Дефект глотания плода является наиболее частой причиной многоводия у плода из-за невозможности всасывания околоплодных вод. Другие причины плода включают внутриродовые инфекции (то есть инфекции ToRCH), хромосомные аномалии, урогенитальные расстройства и нервно-мышечные расстройства. [1] [2]

Синдром трансфузии близнецов-близнецов — редкая, но серьезная причина многоводия у близнецов-реципиентов при монохориальной диамниотической беременности двойней. [9] [10] Общие материнские причины многоводия включают гестационный диабет и аллоиммунизацию, вторичную по отношению к материнским антителам, что приводит к гемолитической анемии плода.[1] [4] [6]

Эпидемиология

Многоводие встречается от 1% до 2% всех беременностей. [1] [4] Он часто выявляется случайно у бессимптомных пациентов во время сонографической оценки других состояний в третьем триместре. [4] [6] Идиопатическое многоводие часто является самоограничивающимся состоянием, но в редких случаях причина повышения AFV может быть обнаружена после рождения [6].

Идиопатическое многоводие с меньшей вероятностью связано с основным заболеванием. Однако основное заболевание или врожденная аномалия выявлялись в 91% случаев с более тяжелым многоводием, и у этих пациентов более вероятно проявление симптомов из-за значительной AFV.[1] [4] Чемберлин использовал ультразвуковое исследование для получения качественной AFV для оценки уровня перинатальной смертности (PMR) у 7562 пациенток с беременностями высокого риска. PMR пациентов с нормальным объемом жидкости составил 1,97 смертей на 1000 пациентов. PMR увеличился вдвое до 4,12 смертей на 1000 пациентов с многоводием [11].

Патофизиология

Патофизиология многоводия до конца не изучена. При нормальных обстоятельствах существует равновесие, уравновешивающее производство и поглощение околоплодных вод.Амниотическая жидкость в основном образуется при мочеиспускании плода и в меньшей степени — из жидкости легких плода. Всасывание жидкости происходит в основном при глотании плода. По оценкам, плод производит 500–1200 мл мочи и ежедневно глотает 210–760 мл околоплодных вод. [1] [4] [5] Любой дисбаланс в сложных регуляторных механизмах, регулирующих AFV, может привести к многоводию. [1] [5] [12]

Считается, что в случаях гипергликемии у матери увеличение экскреции мочи у плода происходит из-за увеличения осмотического диуреза, способствующего увеличению продукции AFV.[1] [5] [6] Нервно-мышечные расстройства или инфекции могут подавлять нормальную мышечную активность, включая глотание, тем самым способствуя снижению резорбции околоплодных вод и многоводия. [1] [5] Синдром Барттера — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое влияет на функцию почечных канальцев плода и приводит к потере натрия и полиурии, вызывая тяжелое многоводие [13].

При синдроме трансфузии близнецов и близнецов есть плод-донор и плод-реципиент. В этом состоянии плацента вызывает дисбаланс жидкости между близнецами, так что близнец-реципиент перегружен объемом и производит больше мочи.Это затрагивает от 8% до 10% монохориальных диамниотических беременностей и диагностируется при наличии многоводия и маловодия, вызванных сосудистыми анастомозами плаценты и дисбалансом кровотока между близнецами. [9] [10] [14]

Состояния с высоким сердечным выбросом (т. Е. Гемолитическая анемия и инфекция парвовирусом) могут привести к увеличению диуреза плода и многоводию. Полигидрамнион обычно наблюдается при расстройствах трисомии, включая 21, 18 и 13, при которых плод поражен несколькими анатомическими аномалиями, которые способствуют дисбалансу AFV.[6] [12]

Анамнез и физика

Анамнез и физикальное обследование часто могут быть бесполезными в большинстве случаев идиопатического многоводия, которое обнаруживается случайно. Однако у пациента с клиническими симптомами, согласующимися с многоводием или по результатам ультразвукового исследования, в собранном анамнезе следует сосредоточить внимание на наличии факторов риска многоводия. Скрининг рекомендуется при нарушениях непереносимости глюкозы, заболеваниях, передающихся половым путем, врожденных инфекциях, факторах риска анемии матери или плода и аллоиммунизации.Оценка стойкого снижения восприятия движения плода матерью может побудить к дальнейшему обследованию неврологических состояний, вызывающих снижение нервно-мышечной функции. [1] [6] [7] Пациенты, у которых диагностировано многоводие и страдают от него, могут протекать бессимптомно или иметь клинически значимую одышку у матери, вторичную по отношению к чрезмерному количеству околоплодных вод, препятствующему движению диафрагмы.

Результаты клинического обследования у пациентов с симптомами тяжелого многоводия включают сжатие в животе матери и отек нижних конечностей.Высота дна матки> 3 см выше ожидаемого гестационного возраста или быстрое увеличение матки требует оценки роста плода и анализа жидкости, чтобы исключить макросомию или многоводие. Часто многоводие ставится в контексте сканирования роста плода или ультразвукового исследования для оценки других связанных с беременностью состояний [1] [6]. У пациента могут быть преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек, а избыток околоплодных вод может привести к вневершинному предлежанию плода или выпадению пуповины.[2] [3] [4] Дистоция родов или макросомия плода могут служить основанием для кесарева сечения. [15] У пациентки могут наблюдаться признаки послеродового кровотечения, поскольку этот риск повышается при многоводии из-за чрезмерного растяжения матки из-за чрезмерной AFV. [2] [6] [16]

Оценка

Ультразвук (США) является диагностическим средством многоводия и полезным диагностическим инструментом для оценки состояния плода. [1] [17] Оценка околоплодных вод выполняется с помощью одного самого глубокого кармана (SDP) или индекса околоплодных вод (AFI) и может использоваться для определения степени многоводия.[6] [18]

SDP выполняется путем деления брюшной полости на 4 воображаемых квадранта, рассекающих пупок пополам, и измерения одного самого большого вертикального кармана с датчиком, размещенным перпендикулярно брюшной полости матери. Размеры менее 2 см указывают на маловодие. В норме ББМ колеблется от 2 до 8 см. Размеры более 8 см указывают на многоводие с умеренным многоводием, определяемым как 8-11 см, средним многоводием между 12-15 см и сильным многоводием более 16 см.Это наиболее распространенный метод из-за его простоты и сопоставимости с альтернативным методом. [1] [6] [7] [18]

AFI — это количественная сумма вертикальных измерений околоплодных вод в 4 квадрантах брюшной полости. Датчик УЗИ размещается перпендикулярно животу матери. Измеряемая жидкость должна быть не менее 0,5 см в ширину и не иметь пуповины или конечностей плода. Измеренная БПМ 5-25 см находится в пределах нормы. Значения менее 5 см указывают на маловодие.Многоводие определяется как величина, превышающая или равная 25 см, и его можно разделить на легкое (25–30 см), умеренное (30,1–35 см) или тяжелое (> 35 см). Цветной допплер может использоваться для определения наличия пуповины. [1] [6] [7]

При диагностировании многоводия оценка должна быть направлена ​​на выявление основной причины. Наиболее частыми причинами многоводия являются гестационный диабет и аномалии плода. УЗИ анатомии обычно выполняется для всех пациенток в период гестации 18-22 недель для оценки аномалий плода и выявления множественных беременностей.При тяжелом многоводии при УЗИ анатомии плода необходимо выявить врожденные аномалии, включая деформации полости рта, пищевода, трахеи или кишечника, дефекты центральной нервной системы, дефекты перегородки сердца, легочные массы, диафрагмальную грыжу, урогенитальные аномалии, признаки водянки плода, анатомические данные. согласуется с трисомиями и образованиями плаценты. [1] [6] [7] Пациенты с многоводием должны быть обследованы на предмет макросомии или задержки внутриутробного развития. Многоводие связано с макросомией плода> 4000 г в 15-30% случаев, поскольку у более крупных плодов диурез увеличивается.[6]

Нет единого мнения относительно частоты и интервалов сканирования роста, но интервальное сканирование роста и дородовое тестирование в третьем триместре могут определять время родов. [6] [7] Дородовое обследование в третьем триместре с использованием нестрессовых тестов и серийных ультразвуковых исследований для оценки уровня жидкости показано при легком и тяжелом многоводии из-за повышенной перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, прогрессирование околоплодных вод можно оценить с помощью серийных ультразвуковых исследований, чтобы определить, показан ли восстановительный амниоцентез пациенту с симптомами.[1] [6] При подозрении на анемию плода из-за водянки плода в средней мозговой артерии измерение пиковой систолической скорости может помочь в диагностике, поскольку пиковая систолическая скорость> 1,5 мМ коррелирует с анемией плода. УЗИ также полезно для определения предлежания плода, поскольку многоводие связано с тазовым предлежанием. [1] [6] [7]

Лабораторные исследования могут помочь определить первопричину тяжелого многоводия. Все беременные пациентки проходят тестирование на нарушение толерантности к глюкозе на сроке гестации 28 недель или раньше, если они имеют повышенный риск гестационного диабета (т.е. первичный семейный анамнез, предыдущий анамнез диабета или ожирение с ИМТ> 30 кг / м2). Необходимо провести обследование на диабет, чтобы исключить гипергликемию у матери, поскольку это частая причина многоводия. При тяжелом многоводии скрининг на врожденные инфекции включает VDRL на сифилис, IgM и IgG для краснухи и лабораторные анализы на другие TORCH-инфекции, включая ВИЧ, гепатит, ЦМВ и токсоплазмоз. Кроме того, амниоцентез и кариотипирование могут помочь диагностировать генетические аномалии, включая трисомию 21, 18 и 13, но не рекомендуются для легких случаев.[1] [6] [7]

В случае материнского кровотечения или риска анемии плода необходимо оценить группу крови матери для выявления риска аллоиммунизации. Тест Rosette может обнаружить кровотечение матери и плода по присутствию фетальных D + -клеток в материнских резус-отрицательных клетках. При положительном результате теста Россетте следует вводить резус-иммуноглобулин, а доза определяется с помощью теста Клейхауэра-Бетке. Водянка плода должна подтолкнуть матери к скринингу на антитела D, C, Льюиса, Келла, Даффи и Кидда, которые вызывают гемолитическую болезнь новорожденного.При неясной этиологии анемии плода необходимо также провести обследование матери на наличие факторов риска материнской гемолитической анемии, включая гемоглобин Бартса для альфа-талассемии. [1] [6]

Лечение / ведение

Лечение зависит от тяжести многоводия и его первопричины. Идиопатическое и легкое многоводие редко требует какого-либо лечения. [1] [6] Консультация матери и плода рекомендуется при тяжелом и симптоматическом многоводии или при известной аномалии плода для проведения интервального ультразвукового исследования для определения роста и оценки плода для определения времени и режима родов.Роды рекомендуется в учреждении третичного уровня из-за потенциальной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности, связанной с тяжелым многоводием. [1] [6] Кроме того, консультация специалиста по медицине матери и плода показана при симптоматическом тяжелом многоводии для восстановительного амниоцентеза и лечения синдрома переливания крови близнецов и близнецов. Селективная фетоскопическая лазерная фотокоагуляция или лазерная терапия показана в тяжелых случаях синдрома трансфузии близнецов для удаления плацентарного анастомоза и проводится фетальными хирургами в специализированных детских центрах.[19]

Восстановительный амниоцентез полезен и рекомендуется только в качестве симптоматического лечения для пациентов со значительными респираторными жалобами, связанными с ограничением движения диафрагмы, и для тех, кто испытывает значительный дискомфорт, связанный с чрезмерным количеством околоплодных вод. [1] [6] Время проведения процедуры варьируется в зависимости от симптомов матери, и в среднем может быть извлечено от 1,5 до 3 л околоплодных вод. [20] [21] [20] Значительные побочные эффекты после амниоцентеза встречаются редко, но включают преждевременные роды, отслойку плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек.[21] [22] Полигидрамнион обычно рецидивирует после амниоредукции, что ограничивает эффективность амниоредукции. [6] Серийный мониторинг AFV показан каждые 1-3 недели после процедуры. [1] [6]

Индометацин, ингибитор простагландинсинтетазы, продемонстрировал способность уменьшать объем околоплодных вод и полезен как токолитик при преждевременных родах. [6] [23] Доза составляет от 2,2 до 3 мг / кг / день и начинается на 24 неделе и прекращается на 35 неделе. [24] Моис предположил, что доза 25 мг каждые 6 часов была достаточной для лечения уменьшения количества жидкости при многоводии.[25] Использование индометацина приводит к временному снижению диуреза у плода, но также связано с неонатальными осложнениями, включая преждевременное закрытие артериального протока, маловодие, перивентрикулярную лейкомаляцию и некротический энтероколит. [6] Его использование при многоводии должно быть ограничено тяжелыми случаями симптоматического многоводия с преждевременными родами, и общество материнско-фетальной медицины рекомендует не использовать индометацин исключительно для уменьшения количества околоплодных вод [6].

Время родов зависит от тяжести многоводия, лежащих в основе врожденных пороков развития, а также от преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек.Легкое и идиопатическое многоводие не является показанием для индукции родов, и способ родоразрешения должен основываться на обычных характеристиках родов, определяемых факторами матери и плода. У рожениц с многоводием необходимо провести УЗИ для определения предлежания плода. Внешний головной вариант может быть выполнен при тазовом предлежании при отсутствии противопоказаний. Во время родов рекомендуется постоянное наблюдение за плодом. Существует связанный риск задержки 1-го периода родов из-за чрезмерного растяжения матки и увеличения частоты амниотомии.Риск выпадения пуповины увеличивается из-за недостаточного зацепления головки плода, что требует кесарева сечения. Риск кесарева сечения увеличивается из-за задержки развития родов и других факторов, включая макросомию плода. [1] [6]

Риск дистоции плеча повышается из-за риска макросомии плода, при этом сообщается о повышении веса плода> 4000 г. [26] Новорожденным, страдающим многоводием, должна быть доступна педиатрическая поддержка, поскольку у новорожденных увеличивается частота преходящего тахипноэ, что приводит к увеличению количества госпитализаций в ОИТ.Риск послеродового кровотечения увеличивается из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки. Следует подготовиться к реагированию на послеродовое кровотечение. [1] [6]

Нет убедительных доказательств в пользу постельного режима для предотвращения осложнений, связанных с многоводием, а постельный режим связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии во время беременности. [27] [28]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и включает болезненные процессы, ведущие к быстрому увеличению живота, такие как состояния перегрузки объемом (цирроз, асцит, застойная сердечная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности, преэклампсия), хориоангиома, плацентарная гематома отслойка или множественные беременности.Увеличение матки также может вызвать симптомы одышки. Одышка — частая жалоба на симптомы во время беременности и может быть вторичной по отношению к венозному тромботическому событию, например, легочной эмболии, реактивному заболеванию дыхательных путей или обострению хронического легочного состояния, сердечная аритмия или беременность, вызывающая кардиомиопатию, опорно-двигательное расстройство или инфекцию. Отек конечностей также может наблюдаться при нормальной беременности, преэклампсии или гипертонических расстройствах, вызванных беременностью, варикозном расширении вен или венозной недостаточности или тромбозах глубоких вен.

Прогноз

Прогноз при легком идиопатическом многоводии отличный. Прогноз для матери и плода снижается с увеличением степени многоводия. Большинство случаев идиопатического многоводия разрешаются самостоятельно.

Риск осложнений увеличивается при чрезмерном растяжении матки. К ним относятся одышка у матери, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, тазовое предлежание, выпадение пуповины, послеродовое кровотечение, материнский диабет, связанный с макросомией плода, гипертонические расстройства, а также инфекции мочевыводящих путей.

Данные о внутриутробной гибели плода при многоводии противоречивы. Тяжелое и быстро прогрессирующее многоводие является независимым фактором риска перинатальной смертности. Кроме того, худший прогноз имеют маленькие для гестационного возраста плоды, у которых обнаружено многоводие. Прогноз напрямую связан с основной причиной полигидерманиоза. [1] [6]

Осложнения

Многоводие связано с основными состояниями, которые увеличивают риск неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.Многоводие осложняется более высокой частотой внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, выпадения пуповины, макросомии плода, тазового предлежания, кесарева сечения и послеродового кровотечения. Осложнения многоводия зависят от чрезмерного объема околоплодных вод, что способствует растяжению матки, что является значительным фактором риска послеродового кровотечения из-за атонии матки.

Кроме того, многоводие связано с повышенным риском кесарева сечения из-за нескольких факторов, включая повышенный риск тазового предлежания, пролапса пуповины и дистоции родов.Другие осложнения многоводия могут быть напрямую связаны с болезненными процессами, которые нарушили нормальное равновесие околоплодных вод, что привело к увеличению количества околоплодных вод. Макросомия плода, которая часто наблюдается при гестационном диабете, является повышенным фактором риска неонатальной гипогликемии, дистоции плеча и цефалопельвиальной диспропорции, требующей кесарева сечения.

Консультации

При тяжелом многоводии следует проконсультироваться с медиками по беременности и родам для дородового обследования, включая ультразвуковое исследование на предмет анатомических аномалий, серийное сканирование роста на предмет макросомии или ограничения внутриутробного развития, нереактивное стресс-тестирование для оценки состояния плода, оценку среднего церебрального измерение пиковой систолической скорости артерии для оценки анемии плода, ведения трансфузионного синдрома близнецов и близнецов, потенциальной потребности в индометацине и восстановительном амниоцентезе при симптоматическом многоводии, а также рекомендации по срокам родов.Консультация хирурга плода показана для лазерной терапии для лечения тяжелого синдрома переливания крови между близнецами. Педиатрическая бригада включает неонатологов, детских пульмонологов и кардиологов, а также хирургов.

Сдерживание и просвещение пациентов

Многоводие — это аномальный избыток околоплодных вод во время беременности.

Многоводие должно быть оценено на предмет первопричины с помощью анатомического УЗИ и лабораторных исследований. Также следует проводить обследование на диабет, поскольку это обычное заболевание, связанное с многоводием.

Лечение многоводия зависит от степени околоплодных вод и наличия у пациента значительных симптомов, включая затрудненное дыхание, значительный дискомфорт в животе из-за напряжения живота или значительный отек конечностей.

Амниотическая жидкость может быть уменьшена путем прямого удаления с помощью иглы специализированным врачом или с помощью лекарств, вызывающих уменьшение объема. Обе эти процедуры сопряжены с риском, включая преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек или нанесение вреда растущему ребенку.Необходимость такого лечения определит ваш врач.

Постельный режим не помогает при лечении этого состояния и может увеличить риск образования тромба, что может быть опасным для жизни.

Необходимо выполнить сканирование роста, поскольку многоводие ассоциируется с младенцами с высоким весом при рождении> 4000 г. Для наблюдения за самочувствием ребенка в третьем триместре можно провести дородовое обследование. Это будет определять ваш врач. Это тестирование может помочь определить сроки доставки.

Рождение вашего ребенка должно происходить в медицинском центре более высокого уровня с возможностью наблюдения за плодами, оперативными родами, отделением интенсивной терапии новорожденных и доступными специалистами, включая акушеров, неонатолога (специализированного врача для новорожденных) и других поставщиков медицинских услуг, которые могут ответить неотложной помощи матери и новорожденного.

Жемчуг и другие проблемы

• Младенцев с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в центре третичной медицинской помощи.

• Пациенты с многоводием должны проходить обследование на гестационный диабет.

• Восстановительный амниоцентез следует применять при тяжелых симптомах многоводия, включая респираторные симптомы матери или сильный дискомфорт.

• Индометацин не следует использовать исключительно для диагностики многоводия.

• Существует повышенный риск послеродового кровотечения из-за атонии матки из-за чрезмерного растяжения матки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Полигидрамнион — это патологическое избыток околоплодных вод во время беременности, которое требует обследования по любой первопричине, поскольку этиология, тяжесть и симптомы пациента требуют дальнейшего обследования и лечения. Большинство пациентов с легкими случаями многоводия следует обследовать на предмет гестационного диабета, который наряду с аномалиями плода, влияющими на глотание, является двумя из наиболее частых причин многоводия. Для выявления врожденных аномалий необходимо провести ультразвуковое исследование анатомии плода.Идиопатическое многоводие — это диагноз исключения. Однако тяжелое многоводие может быть вторичным по отношению к основным патологическим процессам плода или матери.

Поскольку существует множество потенциальных этиологий, начальное обследование может быть довольно обширным. Кроме того, у этих пациенток могут отсутствовать специфические признаки и симптомы, или они могут демонстрировать значительную одышку и дискомфорт во время беременности, а также признаки периферических отеков. Многоводие часто является случайной находкой в ​​третьем триместре во время сонографической оценки другого беспокойства, связанного с беременностью.Обследование и ведение пациента с многоводием может быть сложной задачей.

Многоводие часто бывает случайным в третьем триместре, и его тяжесть зависит от объема околоплодных вод. Первоначальная оценка может проводиться в различных условиях, включая акушерскую клинику, семейную клинику или акушерскую сортировку. Акушеры, акушерки, врачи семейной медицины и ординаторы могут участвовать в уходе за пациентами, страдающими многоводием.При тяжелом многоводии важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой, в которую входят специалисты в области медицины плода, матери и плода, неонатологии и фетальной хирургии. Медсестры также являются жизненно важными членами многопрофильной команды, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента и проводить обучение пациента и его членов семьи. Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины посредством интерпретации выполненного ультразвукового исследования анатомии. Лаборатория также обеспечивает диагностическую поддержку для оценки результатов диагностического лабораторного скрининга материнского диабета, врожденных аномалий и трисомий.Эффективная коммуникация важна для обеспечения безопасной, актуальной и научно обоснованной практики для обеспечения наилучших результатов для пациентов.

Исходы многоводия зависят от первопричины. Чтобы улучшить результаты при тяжелом и симптоматическом многоводии, незамедлительно проконсультируйтесь с врачом по охране материнства и плода. Общество материнско-фетальной медицины предоставило конкретные рекомендации по оценке и уходу за пациентами с многоводием. [6]

Предлагается определять многоводие при одноплодной беременности как DVP> 8 см или AFI> 24 см (степень 2C).

Рекомендации заключаются в том, что амниоредукция рассматривается только при указании серьезного дискомфорта у матери, одышки или того и другого при тяжелом многоводии (степень 1С).

Не рекомендуется использовать индометацин с единственной целью уменьшения количества околоплодных вод при многоводии (степень 1B).

Предполагается, что антенатальное наблюдение за плодом не требуется для единственного указания на легкое идиопатическое многоводие (степень 2C).

У женщин с легким идиопатическим многоводием рекомендуется разрешить самопроизвольные роды в срок; беременность при отсутствии других показаний; и этот способ родоразрешения должен определяться на основании обычных акушерских показаний (степень 1С).

Женщинам с тяжелым многоводием рекомендуется рожать в специализированном центре из-за значительной вероятности наличия аномалий плода (степень 1C).

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хамза А., Герр Д., Соломайер Э. Ф., Мейберг-Соломайер Г. Многоязычие: причины, диагностика и терапия. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 декабрь; 73 (12): 1241-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC3964358] [PubMed: 24771905]

2.

Ло QQ, Цзоу Л., Гао Х, Чжэн Ю.Ф., Чжао И, Чжан Вайоминг. Идиопатическое многоводие в срок и исходы беременности: многоцентровое обсервационное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 июл; 30 (14): 1755-1759. [PubMed: 27625160]

3.

Kollmann M, Voetsch J, Koidl C, Schest E, Haeusler M, Lang U, Klaritsch P.Этиология и перинатальный исход многоводия. Ultraschall Med. 2014 Август; 35 (4): 350-6. [PubMed: 24729436]

4.

Cardwell MS. Многоводие: обзор. Obstet Gynecol Surv. 1987 Октябрь; 42 (10): 612-7. [PubMed: 3118281]

5.

Андервуд М.А., Гилберт В.М., Шерман М.П. Амниотическая жидкость: больше не только моча плода. J Perinatol. 2005 Май; 25 (5): 341-8. [PubMed: 15861199]

6.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: pubs @ smfm.орг. Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series # 46: Оценка и управление многоводием. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2018; 219 (4): B2-B8. [PubMed: 30048635]

7.

Бойлан П., Паризи В. Обзор гидрамнионов. Семин Перинатол. 1986 Апрель; 10 (2): 136-41. [PubMed: 3541223]

8.

Kramer WB, Van den Veyver IB, Kirshon B. Лечение многоводия индометацином. Clin Perinatol. 1994 Сентябрь; 21 (3): 615-30. [PubMed: 7982337]

9.

Общество медицины матери и плода.Симпсон LL. Синдром переливания крови близнецов. Am J Obstet Gynecol. 2013 Янв; 208 (1): 3-18. [PubMed: 23200164]

10.

Wieacker P, Wilhelm C, Prömpeler H, Petersen KG, Schillinger H, Breckwoldt M. Патофизиология многоводия при синдроме трансфузии близнецов. Fetal Diagn Ther. 1992; 7 (2): 87-92. [PubMed: 1386987]

11.

Чемберлен П.Ф., Мэннинг Ф.А., Моррисон И., Харман С.Р., Ланге И.Р. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод. II. Связь увеличения объема околоплодных вод с перинатальным исходом.Am J Obstet Gynecol. 1984 Октябрь 01; 150 (3): 250-4. [PubMed: 6385714]

12.

Martínez-Frías ML, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Frías JL. Материнские и внутриутробные факторы, связанные с аномалиями околоплодных вод. J Perinatol. 1999 октябрь-ноябрь; 19 (7): 514-20. [PubMed: 10685302]

13.

Сейберт Х.В., Вебер С., Кёмхофф М. Синдром Барттера и Гительмана. Curr Opin Pediatr. 2017 Апрель; 29 (2): 179-186. [PubMed: 27

3]

14.

Контопулос Э., Чмайт Р. Х., Кинтеро РА.Синдром трансфузии от близнецов к близнецам: определение, стадия и ультразвуковая оценка. Twin Res Hum Genet. 2016 июн; 19 (3): 175-83. [PubMed: 27203605]

15.

Зейно С., Карбиллон Л., Фарисиен I, Тигайзин А., Бенхимол М., Муртада Р., Бужена Дж. Исходы родов при доношенной беременности, осложненной идиопатическим многоводием. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Апрель; 46 (4): 349-354. [PubMed: 28643663]

16.

Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Идиопатическое многоводие: серьезность и перинатальная заболеваемость.Am J Perinatol. 2016 июн; 33 (7): 658-64. [PubMed: 26862725]

17.

Moore TR. Клиническая оценка околоплодных вод. Clin Obstet Gynecol. 1997 июн; 40 (2): 303-13. [PubMed: 9199842]

18.

Hughes DS, Magann EF. Антенатальное наблюдение за плодом «Оценка AFV». Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Янв; 38: 12-23. [PubMed: 27756534]

19.

Chalouhi GE, Essaoui M, Stirnemann J, Quibel T., Deloison B, Salomon L, Ville Y. Лазерная терапия для синдрома переливания крови между двумя близнецами (TTTS).Prenat Diagn. 2011 июл; 31 (7): 637-46. [PubMed: 21660997]

20.

Dickinson JE, Tjioe YY, Jude E, Kirk D, Franke M, Nathan E. Амниоредукция в лечении многоводия, осложняющего одноплодную беременность. Am J Obstet Gynecol. 2014 Октябрь; 211 (4): 434.e1-7. [PubMed: 24881825]

21.

Эрфани Х., Диас-Родригес Г.Э., Аалипур С., Наср А., Резаи А., Ганди М., Мендес-Фигероа Х., Агагард К.М., Шамшираз А.А. Амниоредукция при многоводии: показания и исходы при одноплодной беременности без вмешательства плода.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Октябрь; 241: 126-128. [PubMed: 31160132]

22.

Kleine RT, Bernardes LS, Carvalho MA, de Carvalho MH, Krebs VL, Francisco RP. Исходы беременности при тяжелом многоводии: нет увеличения риска у пациенток, нуждающихся в амниоредукции из-за материнской боли или респираторного дистресс-синдрома. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 декабрь; 29 (24): 4031-4. [PubMed: 26948899]

23.

Киршон Б., Мари Г., Моис К.Дж. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия.Obstet Gynecol. 1990 Февраль; 75 (2): 202-5. [PubMed: 2405320]

24.

Cabrol D, Landesman R, Muller J, Uzan M, Sureau C, Saxena BB. Лечение многоводия ингибитором простагландинсинтетазы (индометацином). Am J Obstet Gynecol. 1987 август; 157 (2): 422-6. [PubMed: 3113251]

25.

Moise KJ. Терапия индометацином в лечении симптоматического многоводия. Clin Obstet Gynecol. 1991 июн; 34 (2): 310-8. [PubMed: 1868638]

26.

Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — акушерство.Практический бюллетень № 173: Макросомия плода. Obstet Gynecol. 2016 ноябрь; 128 (5): e195-e209. [PubMed: 27776071]

27.

Мнение Комитета ACOG № 650: Физическая активность и упражнения во время беременности и в послеродовой период. Obstet Gynecol. 2015 декабрь; 126 (6): e135-e142. [PubMed: 26595585]

28.

МакЛендон К., Гойал А., Бансал П., Аттиа М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 апреля 2020 г. Факторы риска тромбоза глубоких вен. [PubMed: 29262230]

Идиопатическое многоводие и постнатальные аномалии — FullText — Диагностика и терапия плода 2012, Vol.32, № 4

Аннотация

Цель: Изучить долю и тип аномалий плода, связанных с многоводием, и выяснить, различаются ли антенатальные характеристики в случаях идиопатического многоводия во время беременности и аномалий плода, диагностированных только после рождения. Методы: Это было ретроспективное исследование, в котором участвовали все беременности с многоводием, определяемые по самому глубокому бассейну околоплодных вод размером ≥8 см и подробному ультразвуковому исследованию, тесту на толерантность к глюкозе 75 г и серологическому анализу TORCH. Результаты: С 2004 по 2010 год 272 беременности соответствовали критериям включения. В 89 (32,7%) и 65 (23,9%) случаях наблюдалась аномалия плода или диабет. В 118 (43,4%) беременностях многоводие было классифицировано как идиопатическое. У 11 (9,3%) из 118 плодов аномалия была обнаружена после рождения, в основном атрезия желудочно-кишечного тракта. В этих случаях средний самый глубокий пул околоплодных вод составлял 9,6 см, а средний расчетный вес плода находился на уровне 69-го центиля, тогда как в случаях без аномалий, диагностированных после рождения, средний самый глубокий пул составлял 9.0 см и медиана оценочного веса плода на уровне 90-го центиля (U-критерий Манна-Уитни: самый глубокий пул p = 0,116 и оценочный центиль веса плода p = 0,377). Также не было различий в распределении материнского и гестационного возраста в этих случаях (U-критерий Манна-Уитни: материнский возраст p = 0,293 и гестационный возраст p = 0,499). Заключение: Примерно в 40% беременностей многоводие остается невыясненным во время беременности. В 10% этих случаев аномалия обнаруживается только после рождения.В этой группе антенатальные характеристики, такие как объем околоплодных вод, предполагаемый вес плода или гестационный и материнский возраст на момент постановки диагноза, не помогают выявить эти аномалии до рождения.

© 2012 S. Karger AG, Базель

Введение

Многоводие встречается примерно в 1-2% всех беременностей. Обычно его определяют как объем околоплодных вод 2000 мл или более [1]. Хорошо известна связь с аномалиями плода, анемией плода и диабетом матери.Около трети этих случаев связаны со структурными дефектами, особенно с атрезией желудочно-кишечного тракта и аномалиями центральной нервной системы (ЦНС), и примерно в четверти случаев может быть обнаружен материнский диабет [2].

Даше и др. [3] показали, что среди 672 беременностей с многоводием распространенность аномалий плода увеличивалась с увеличением объема околоплодных вод с 1% в случаях с легким многоводием до 11% в случаях с тяжелым многоводием, соответственно. В 28, 22, 14 и 11% этих случаев пороки развития плода затрагивали ЦНС, сердце плода, желудочно-кишечный тракт и грудную клетку соответственно.Количество околоплодных вод не позволяло определить тип аномалии. Однако было показано, что степень многоводия при беременности с аномалиями плода коррелирует с риском преждевременных родов, осложняющих эти случаи [4].

Около четверти всех беременностей с многоводием происходит из-за гестационного диабета, и около 8–20% всех беременностей с гестационным диабетом осложняются многоводием [3]. Даже при строгом метаболическом контроле после постановки диагноза плоды имеют тенденцию быть крупнее при беременностях с гестационным диабетом и многоводием по сравнению с плодами без многоводия [5].Как следствие, неблагоприятный исход беременности может быть более частым в этой группе [6,7].

Около половины случаев многоводия остаются необъяснимыми или идиопатическими в течение беременности [3]. В некоторых из этих случаев аномалия плода будет диагностирована только после рождения. Остальные случаи останутся неясными, если исход беременности протекает без осложнений.

В этом исследовании мы изучили, во-первых, долю и тип аномалий плода, связанных с многоводием, а во-вторых, различаются ли антенатальные характеристики в случаях с идиопатическим многоводием во время беременности и аномалиями плода, диагностированными только после рождения.

Методы

Был проведен поиск в электронной перинатальной базе данных кафедры акушерства и гинекологии Тюбингенского университета для выявления всех пренатальных одноэлементных случаев с многоводием с одним самым глубоким пулом околоплодных вод (SDP) 8 см или более. через 24 недели [8].

Во всех случаях медицинские записи были проанализированы для сбора данных о возрасте матери, гестационном возрасте на момент постановки диагноза многоводия, ранее существовавшем сахарном диабете или гестационном диабете, результатах теста на толерантность к глюкозе 75 г (oGTT), результатах теста на толерантность к глюкозе. Серология TORCH, в том числе серология Parvo B19, и результаты ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование включало оценку веса плода на основе формулы Хэдлока, измерение самого глубокого пула околоплодных вод, допплеровское исследование средней мозговой артерии и пупочной артерии у плодов с задержкой роста и детальную оценку состояния плода. анатомия плода [9]. Для этого исследования только основные аномалии плода считались значимыми и регистрировались в базе данных исследования, второстепенные маркеры, такие как одиночная пупочная артерия или другие мягкие маркеры, не принимались во внимание.

Что касается oGTT, то местные гинекологи провели oGTT 75 г, которые измерили уровень сахара в крови в образцах капиллярной крови в соответствии с руководящими принципами, действовавшими на момент постановки диагноза. Для этого исследования с местными гинекологами связались, чтобы получить результаты уровня сахара в крови натощак и результаты непосредственно до, а также через 1 и 2 часа после приема раствора глюкозы. В некоторых случаях было доступно только наличие гестационного диабета, но не индивидуальные результаты трех анализов крови.Эти случаи были соответственно классифицированы.

Исход всех случаев был получен при обращении к гинекологам, педиатрам и родителям. Были собраны данные о весе плода при рождении и соответствующем центиле, шкале Апгар, послеродовом pH, кариотипе и аномалиях плода, если таковые имеются.

Пациенты были разделены в зависимости от происхождения многоводия на аномалии плода, гестационный диабет и сахарный диабет, инфекцию и неясное многоводие. Была только одна беременность, осложненная инфекцией.Поскольку в этом случае также был сахарный диабет, группы диабета и инфекции были объединены.

Статистические методы

Статистический анализ был выполнен с помощью SPSS 19 (IBM SPSS statistics, Армонк, Нью-Йорк, США). Различия были проверены с помощью U-критериев Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни из-за их ненормального распределения. Значение p ≤0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

С 2004 по 2010 год 272 беременности соответствовали критериям включения.Средний возраст матери составлял 33,3 (IQR 29,2–37,2) года, а средний гестационный возраст, когда было диагностировано многоводие, составлял 35,0 (IQR 30,7–37,1) недели беременности. В это время средний глубочайший пул околоплодных вод составлял 9,0 (IQR 8,3–10,2) см. Средняя предполагаемая масса плода составила 2442 г (IQR 1746–3344) г, что соответствует 85-му центилю. Из-за сильного дискомфорта матери дренирование амниона выполнялось не менее одного раза в 28 (10,3%) случаях и более одного раза в 10 (3,7%) из 272 случаев.

В 89 (32.7%) случаев детальное ультразвуковое исследование выявило аномалию плода. Гестационный диабет или сахарный диабет был отмечен в 65 (23,9%) случаях, и только в одном случае имелась инфекция Parvo B19. В этом случае пиковая скорость средней мозговой артерии была увеличена до более чем 1,5 мМ. Для дальнейшего анализа эти две последние группы были объединены вместе из-за ранее существовавшего сахарного диабета в этом случае. В 118 (43,4%) беременностях многоводие было классифицировано как идиопатическое.

В таблице 1 показано распределение материнского и гестационного возраста, объем околоплодных вод и расчетный вес плода в группе аномалий, диабета и идиопатии.Хотя идиопатическая группа и группа диабета кажутся похожими, между группой аномалий и двумя другими группами есть существенные различия. Доля случаев аномалий плода положительно коррелировала с количеством околоплодных вод (p = 0,002, r = 0,999) и отрицательно с оценочным центилем массы плода (p = 0,026, r = 0,921). Напротив, не было корреляции между долей диабета или идиопатических случаев и околоплодными водами (диабет: p = 0,378, r = 0,829; идиопатический: p = 0.557, r = 0,630) или центили веса плода (диабет: p = 0,441, r = 0,445; идиопатический: p = 0,230, r = 0,655).

Таблица 1

Распределение материнского и гестационного возраста, расчетная масса плода и объем околоплодных вод в случаях с подозрением на аномалию плода, диабет / инфекцию и при беременности с неясным многоводием

Предполагаемые аномалии, обнаруженные пренатально, показаны в таблице 2 В 29 (32,6%) из 89 случаев возникла желудочно-кишечная непроходимость.В 24 (27,0%) случаях выявлены множественные дефекты; семь из них были вызваны числовыми хромосомными аномалиями.

Таблица 2

Основные аномалии плода, связанные с многоводием, которые были диагностированы антенатально

В группе идиопатического многоводия послеродовое обследование выявило пренатально неожиданную аномалию у 11 (9,3%) из 118 плодов. В 4 случаях имелась атрезия желудочно-кишечного тракта, у одного плода также была трисомия 21. В остальных случаях наблюдались синдром Нунана (n = 1), внутрипеченочный атриовентрикулярный шунт (n = 1), неясная энцефалопатия (n = 1). , Последовательность Пьера-Робена с волчьей пастью (n = 1) и гипоспадией (n = 3).В этих случаях средний глубочайший пул околоплодных вод составлял 9,6 см, а средний расчетный вес плода находился на уровне 69-го центиля, тогда как в случаях без аномалий, диагностированных после рождения, средний самый глубокий пул составлял 9,0 см, а средний расчетный вес плода находился на 90-м центиле ( U-критерий Манна-Уитни: самый глубокий бассейн p = 0,116 и оценочный центиль веса плода p = 0,377). Также не было различий в распределении материнского и гестационного возраста в этих случаях (U-критерий Манна-Уитни: материнский возраст p = 0,293 и гестационный возраст p = 0.499).

В 63 (58,9%) из 107 случаев идиопатического многоводия без постнатально диагностированных аномалий был доступен полный результат теста 75 г oGTT. Медианные результаты тестов (натощак, через 1 и 2 часа после приема глюкозы) составили 75 (IQR 70,0–80,3), 128 (111,5–140,0) и 104 (91–117) мг / дл соответственно. Соответствующие показатели в группе постнатально выявленных аномалий составили 76 (74–78), 119 (111–129) и 103 (100–111) мг / дл соответственно.

Среди 28 беременностей, обработанных дренажами из амниона, был 21 (75%) случай с пренатальными аномалиями и 3 (10.7%) больных сахарным диабетом соответственно. Было 4 (14,3%) беременности, которые антенатально были отнесены к группе идиопатического многоводия, у 2 из них аномалия была обнаружена постнатально.

Обсуждение

Таким образом, примерно в трети беременностей с многоводием аномалия плода была обнаружена антенатально; Примерно в четверти случаев многоводие было вызвано диабетом, а примерно в 40% случаев многоводие было идиопатическим. В последней группе около 10% случаев были осложнены аномалией, которая была обнаружена только после рождения.

Плоды с аномалиями были меньше по размеру и имели более выраженное многоводие. Однако в идиопатической группе ни объем околоплодных вод, ни оценка веса плода, ни другие исследованные параметры не помогли антенатально определить беременность, которая подвергалась риску осложнений из-за аномалий, диагностированных только после рождения. Преимущественно это были плоды с атрезией пищевода. В других случаях речь идет о генетических синдромах и аномалиях с известной связью с многоводием.Труднее объяснить 3 случая гипоспадии и многоводия. Скорее всего, эти результаты были случайными или, возможно, связаны с генетическим синдромом, который еще не был диагностирован.

До сих пор ведутся споры о том, лучше ли использовать метод SDP или использовать индекс амниотической жидкости (AFI) для обнаружения аномального количества околоплодных вод (10, 11). В исследовании 291 беременности Magann et al. [11] измерили объем околоплодных вод методом разбавления красителя во время амниоцентеза в третьем триместре и сравнили результаты с их сонографической оценкой.Они обнаружили, что при использовании метода SDP с отрезками 2 и 8 см и метода AFI с отрезками 5 и 18 см 64 и 61% беременностей были классифицированы надлежащим образом. Методика SPD меньше зависела от положения плода и лучше определяла нормальный объем околоплодных вод между 5-м и 95-м центилем (95% против 85%). Метод AFI оказался полезным при выявлении случаев с объемом околоплодных вод выше 95-го центиля (39% против 23%) [11]. В более позднем обзоре литературы та же рабочая группа пришла к выводу, что ни один из методов не превосходит другой, но при использовании метода AFI многоводие значительно чаще диагностируется без какого-либо улучшения результата [12].

Принимая во внимание наблюдаемые аномалии плода, наши результаты согласуются с предыдущими исследованиями. В недавнем исследовании Pri-Paz et al. [7] исследовали исходы 524 беременностей, осложненных многоводием. Как и в нашем исследовании, они отметили, что примерно в четверти случаев был диабет, а примерно в трети случаев были обнаружены аномалии плода. Доля плодов с аномалиями увеличивалась с увеличением объема околоплодных вод. Даше и др. сообщили, что среди 672 беременностей с многоводием было 11% плодов с аномалиями.Они также наблюдали увеличение распространенности аномалий с увеличением объема околоплодных вод. Наиболее частые пороки развития плода касались ЦНС, сердца и желудочно-кишечного тракта. Спектр пренатально пропущенных аномалий, которые были диагностированы только после рождения, был аналогичен представленному в этом исследовании, включая дефекты ЦНС плода, лицевые, желудочно-кишечные и сердечные дефекты [3].

Ben-Chetrit et al. [13] также изучали спектр аномалий, связанных с многоводием.В их исследовании чаще всего встречались пороки развития желудочно-кишечного тракта (39%), за которыми следовали аномалии ЦНС (26%), аномалии кровообращения (22%) и мочевыводящих путей (13%).

Ozawa et al. [14] исследовали, является ли многоводие у плодов с экзомфалосом дополнительным прогностическим фактором неблагоприятного исхода. В их исследовании многоводие было обнаружено примерно в трети случаев, и все беременности осложнялись дополнительными аномалиями.

Связь между дефектами ЦНС, желудочно-кишечной непроходимостью, пороками сердца, торакальными аномалиями, анеуплоидией и водянкой хорошо установлена, а патофизиология достаточно ясна.Удивительно, но около 10% изолированных аномалий связаны с почечными дефектами. Преимущественно это были случаи с тяжелой обструкцией почечного оттока и односторонними кистозными заболеваниями почек. Однако в более ранних исследованиях, опубликованных в конце 1980-х, такая же связь была замечена и раньше [15,16]. В этих случаях нарушение концентрирующей способности почек может быть причиной увеличения объема околоплодных вод.

Интересно, что был только один случай с аномальной серологией TORCH.В этом случае инфекции Parvo B19 анемия уже предполагалась из-за инфекции первого ребенка и из-за увеличения пиковой скорости в средней мозговой артерии. Это согласуется с другими исследованиями, в которых ставится под сомнение полезность серологии TORCH в случаях многоводия [17,18].

Недостатком нашего ретроспективного исследования является то, что нам пришлось использовать старые критерии для диагностики гестационного диабета, хотя они были недавно обновлены. Это было связано с тем, что в большинстве случаев уровень сахара в крови измерялся в капиллярной крови, а не в венозной плазме.Кроме того, в некоторых случаях был доступен только диагноз гестационного диабета на момент беременности, но не фактические измерения. В соответствии с рекомендациями Международной ассоциации исследовательских групп по диабету и беременности, уровень сахара в крови следует измерять только в венозной плазме с порогами 92 (5,1), 180 (10,0) и 153 мг / дл (8,5 ммоль / л) в будущее за достижением высокого уровня стандартизации и уменьшением ошибок измерения [19].

В нашем исследовании группы идиопатического многоводия и диабета были сходными с точки зрения степени многоводия, предполагаемой массы плода и гестационного возраста, когда многоводие было впервые замечено.Это могло привести к предположению, что определенная доля случаев с явно идиопатическим многоводием в действительности была связана с гестационным диабетом, и 75 г oGTT с фиксированными пороговыми значениями не подходили для выявления гестационного диабета в этих случаях. Это согласуется с открытием исследования HAPO беглого отрывка, показывающего, что даже при уровне сахара в крови ниже заданных пороговых значений может быть гестационный диабет с повышенным весом при рождении [20].

Таким образом, примерно в 40% беременностей многоводие остается невыясненным во время беременности.В 10% этих случаев аномалия обнаруживается только после рождения. В этой группе антенатальные характеристики, такие как объем околоплодных вод, предполагаемый вес плода или гестационный и материнский возраст на момент постановки диагноза, не помогают выявить эти аномалии до рождения.

Список литературы

1. Куинен Дж. Т., Томпсон В., Уитфилд К. Р., Шах С. И.: Объемы околоплодных вод при нормальной беременности.Am J Obstet Gynecol 1972: 114: 34–38.
2. Маганн Е.Ф., Чаухан С.П., Доэрти Д.А., Лутгендорф М.А., Маганн М.И., Моррисон Дж.С.: Обзор идиопатических гидрамнионов и исходов беременности. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 795–802.
3. Даше Дж. С., Макинтайр Д. Д., Рамус Р. М., Сантос-Рамос Р., Твиклер Д. М.: Hydramnios: распространенность аномалий и сонографическое обнаружение.Obstet Gynecol 2002; 100: 134–139.
4. Многие А., Лазебник Н., Хилл Л. М.: Первопричина многоводия определяет недоношенность. Пренат Диаг 1996; 16: 55–57.
5. Shoham I, Wiznitzer A, Silberstein T., Fraser D, Holcberg G, Katz M, et al: Гестационный диабет, осложненный гидрамнионом, не был связан с повышенным риском перинатальной заболеваемости и смертности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100: 46–49.
6. Desmedt EJ, Henry OA, Beischer NA: Многоводие и связанные с ним осложнения у матери и плода при одноплодной беременности. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 1115–1122.
7. Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, Simpson LL: Максимальный индекс околоплодных вод как прогностический фактор при беременности, осложненной многоводием.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2011, Epub опережает печать.
8. Маганн Э. Ф., Сандерсон М., Мартин Дж. Н., Чаухан С.: Индекс околоплодных вод, единственный самый глубокий карман и карман двух диаметров при нормальной беременности у человека. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1581–1588.
9. Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK: сонографическая оценка веса плода.Значение длины бедра в дополнение к измерениям головы и живота. Радиология 1984; 150: 535–540.
10. Fok WY, Chan LY, Lau TK: Влияние положения плода на индекс околоплодных вод и единственный глубокий карман. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2006; 28: 162–165.
11. Маганн Э.Ф., Доэрти Д.А., Чаухан С.П., Буш Ф.В.Дж., Мекаччи Ф., Моррисон Дж.К .: Насколько хорошо индекс амниотической жидкости и индексы самого глубокого кармана (ниже 3-го и 5-го и выше 95-го и 97-го перцентилей) предсказывают олигогидрамнион и гидрамнион? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 164–169.
12. Маганн Е.Ф., Чаухан С.П., Доэрти Д.А., Маганн М.И., Моррисон Дж.К .: Доказательства отказа от индекса околоплодных вод в пользу единственного самого глубокого кармана. Am J Perinatol 2007; 24: 549–555.
13. Бен-Четрит А., Хохнер-Сельникер Д., Рон М., Ягель С.: Гидрамнионы в третьем триместре беременности: изменение в распределении сопутствующих аномалий плода в результате ранней пренатальной ультразвуковой диагностики.Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1344–1345.
14. Одзава К., Исикава Х., Маруяма Й., Нагата Т., Нагасе Х., Итани Й., Куросава К., Яманака М: Врожденное омфалоцеле и многоводие: исследование 52 случаев. Fetal Diagn Ther 2011; 30: 184–188.
15. Kleiner B, Callen PW, Filly RA: Сонографический анализ плода с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения.AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 359–363.
16. Баркин С.З., Преториус Д.Х., Беккет М.К., Манчестер Д.К., Нельсон Т.Р., Манко-Джонсон М.Л.: Тяжелое многоводие: частота аномалий. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 155–159.
17. Абдель-Фаттах С.А., Бхат А., Илланес С., Барта Дж.Л., Кэррингтон Д.: Тест TORCH для показаний к лечению плода: в Соединенном Королевстве необходим только ЦМВ.Пренат Диагн 2005; 25: 1028–1031.
18. Файяз Х., Рафи Дж.: TORCH-скрининг на многоводие: обсервационное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med 2011, Epub впереди печати.
19. Deutsche Diabetes Gesellschaft: Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge.http://www.deutsche-diabetesgesellschaft.de/redaktion/news/ EbLL_GDM_ENDFASSUNG_2011_01_ 28_E1.pdf, по состоянию на 15 января 2012 г.
20. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U и др.: Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности.N Engl J Med 2008; 358: 1991–2002.

Автор Контакты

Карл Оливер Каган, доктор медицинских наук

Отделение акушерства и гинекологии Тюбингенского университета

Calwerstrasse 7

DE – 72076 Тюбинген (Германия)

Тел. +49 179 108 0502, электронная почта KOKagan @ gmx.de

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 23 января 2012 г.
Принято: 5 апреля 2012 г.
Опубликовано в Интернете: 28 июня 2012 г.
Дата выпуска: декабрь 2012 г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 0
Количество столов: 2

ISSN: 1015-3837 (печатный)
eISSN: 1421-9964 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/FDT

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Больница и медицинский центр Лахи, Берлингтон и Пибоди

от Scholten A

Определение

Многоводие — слишком много околоплодных вод.Эта жидкость окружает будущего ребенка. Он защищает ребенка и помогает ему расти.

Слишком большое количество этой жидкости может вызвать проблемы с родами. Избыточная жидкость также может замедлить рост плода.

Причины

Причина не всегда известна.Это может быть связано с уменьшением глотания или учащенным мочеиспусканием у плода.

Факторы риска

Вещи, которые могут повысить риск многоводия:

• Пороки развития плода
• Резус-болезнь — у матери и ребенка разные группы крови
• Сахарный диабет в матери
• Беременность однояйцевыми близнецами

Симптомы

Симптомы могут отсутствовать при легких изменениях.Когда появляются симптомы, они могут включать:

• Дискомфорт в животе
• Проблемы с дыханием из-за давления на легкие

Диагностика

Признаки многоводия часто обнаруживаются во время регулярных пренатальных обследований. Врач будет использовать ультразвук, чтобы:

• Вид на матку и плод
• Проверить уровни жидкости
• Ищите проблемы у плода
• Найдите возможные причины

Лечение

Лечение зависит от тяжести состояния.Легкие изменения могут исчезнуть сами по себе. Врач будет наблюдать и проверять изменения с течением времени.

Если состояние сохраняется или вызывает проблемы, варианты могут быть следующими:

• Рождение ребенка
• Удаление лишней жидкости через иглу
• Давать лекарства для уменьшения жидкости

Профилактика

Это состояние не всегда можно предотвратить. Правильный уход до и во время беременности может помочь снизить риск.

Список литературы

Аномалии околоплодных вод.Сайт EBSCO DynaMed. Доступно по адресу: https://www.dynamed.com/condition/amniotic-fluid-abnormalities#POLYHYDRAMNIOS. По состоянию на 21 января 2021 г.

Многоводие. Сайт March of Dimes. Можно купить в: http://www.marchofdimes.org/complications/polyhydramnios.aspx. По состоянию на 21 января 2021 г.

Многоводие. Веб-сайт Фонда медицины плода. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org/education/fetal-abnormalities/amniotic-fluid/polyhydramnios.По состоянию на 21 января 2021 г.

Пренатальный ультразвуковой скрининг. Сайт EBSCO DynaMed. Можно купить в: https://www.dynamed.com/evaluation/prenatal-ultrasound-screening. По состоянию на январь 2021 г.

Вольф Ф., Пелег М. и др. Изолированное многоводие в третьем триместре: стоит ли оценка гестационного диабета? Гинекол Эндокринол. 2017 ноя; 33 (11): 849-852.

Многоводие: определение, симптомы, причины, лечение

Многоводие — это состояние, при котором в утробе матери имеется избыток околоплодных вод.В большинстве случаев не вызывает серьезных проблем ни у вас, ни у вашего ребенка.

Если ваш врач диагностирует у вас многоводие, вы можете рассчитывать на несколько дополнительных осмотров на протяжении всей беременности, чтобы отслеживать любые признаки осложнений. Но обычно многоводие не является поводом для беспокойства, а некоторые легкие случаи могут даже полностью исчезнуть сами по себе.

Яссер Халид / Getty Images

Симптомы многоводия

В большинстве случаев многоводие протекает бессимптомно или проявляется в легкой форме.Амниотическая жидкость накапливается медленно, и многие люди даже не замечают накопления лишней жидкости. Многие из легких симптомов многоводия часто встречаются при типичной беременности и остаются незамеченными.

Симптомы многоводия включают:

• Затрудненное дыхание или одышка
• Изжога
• Запор
• Опухшие лодыжки и стопы
• Ощущение стеснения или давления в животе

Многоводие может появиться на любом сроке беременности.Когда он развивается рано, есть более высокие шансы на развитие более серьезных осложнений.

В более тяжелых случаях существует риск:

• Преждевременные роды и преждевременные роды
• Аномальный рост или положение плода
• Выпадение пуповины
• Кровотечение после родов
• Высокое кровяное давление

Причины

Причина многоводия не всегда ясна. В легких случаях только 17% были связаны с основным заболеванием.

Несмотря на то, что точную причину этого состояния сложно определить, существует несколько причин, повышающих риск развития многоводия.

Возможные причины многоводия:

• Генетические условия у ребенка
• Сахарный диабет и гестационный диабет у матери
• Вынашивание двойни или многоплодной беременности
• Анемия или низкий уровень эритроцитов у ребенка
• Вирусные инфекции во время беременности, такие как парвовирус B19, краснуха и цитомегаловирус

Диагностика

Многоводие диагностируется на УЗИ.Это следует заподозрить, если высота вашего дна матки в сантиметрах более чем на три превышает ваш гестационный срок. Иногда назначают дополнительное УЗИ, чтобы более подробно оценить объем околоплодных вод.

Измерение одиночного глубокого кармана

Измерение одного самого глубокого кармана обеспечивает простой подход к диагностике многоводия и широко используется. Врач будет использовать ультразвук, чтобы увидеть четыре квадранта матки и измерить самый большой карман жидкости.

Он также может быть диагностирован с индексом околоплодных вод (AFI) больше или равным 24. При вычислении AFI карманы измеряются во всех четырех квадрантах и ​​складываются.

Если карманы меньше 2 сантиметров, это означает низкий уровень околоплодных вод, а более 8 сантиметров считается высоким уровнем околоплодных вод.

Определение степени серьезности

Этот метод также используется для определения степени серьезности:

• Легкие случаи — от 8 до 11.9 см
• Умеренная случая от 12 до 15,9 см
• Тяжелые случаи с карманами от 16 см и выше

Лечение

Когда диагностировано многоводие, ваш врач, скорее всего, попросит провести другие тесты для выявления каких-либо основных состояний.

• Пероральный тест на толерантность к глюкозе для исключения гестационного диабета
• Тест на инфекцию для исключения вирусных причин

Ваш план лечения будет зависеть от того, нужно ли лечить какие-либо основные заболевания.Если у вас диагностировано такое состояние, как диабет, которое может быть причиной увеличения количества околоплодных вод, для его контроля будут рекомендованы изменения в диете и, возможно, лекарства.

В зависимости от количества жидкости в матке вам может потребоваться лечение, чтобы удалить часть лишней жидкости:

• Слив жидкости с помощью процедуры, называемой амниоцентез . Процедура, при которой используется игла для удаления жидкости из матки.
• Назначение препаратов для уменьшения околоплодных вод .Ингибиторы простагландинсинтетазы можно использовать в течение первых двух триместров, но не рекомендуется после 28 недели беременности для уменьшения околоплодных вод. Индометацин — это нестероидное противовоспалительное средство, которое можно использовать для лечения многоводия и не применять через 32 недели или позже.

Людям с диагнозом многоводие следует ожидать более тщательного наблюдения за развитием плода, его положением и объемом околоплодных вод.

Работа и доставка

Беременным с диагнозом многоводие рекомендуется рожать в больнице.Это обеспечивает легкий доступ к медицинской помощи в случае возникновения каких-либо осложнений во время родов или во время родов.

Большинство людей могут дождаться естественных родов и родов через естественные родовые пути. Если ваш врач определит, что существует повышенный риск для вас или вашего ребенка, он может порекомендовать вызвать роды с помощью лекарств или кесарева сечения (кесарево сечение).

Ваша вода может преждевременно разойтись из-за повышенного давления излишков жидкости. И вы, вероятно, выльете больше, чем обычно, объем жидкости, когда ваша вода действительно разорвется, но этого следовало ожидать.

После родов вашему ребенку предстоит пройти обследование и пройти обычное обследование, чтобы убедиться, что он здоров.

Копинг

Если вам поставили диагноз многоводие, постарайтесь не беспокоиться и помните, что обычно это не является признаком серьезных осложнений.

Вы также можете обратиться за социальной поддержкой к близким или другим людям, у которых было диагностировано многоводие, чтобы уменьшить беспокойство и стресс по поводу здоровья вашего ребенка.

Поговорите со своим врачом или акушеркой о своем плане родов и обо всех проблемах, которые у вас есть.Наличие плана на случай, если у вас отойдет вода или вы рано начнете роды, поможет вам чувствовать себя более комфортно.

Когда обращаться за неотложной помощью

Если у вас внезапно резко увеличился размер желудка, обратитесь к врачу за медицинской помощью.

Слово от Verywell

Большинство людей с многоводием имеют лишь легкие симптомы и рожают здоровых детей.

Любой диагноз при беременности может добавить беспокойства и стресса.Получение поддержки от ваших близких и вашей медицинской бригады может помочь вам справиться с беременностью.

Если у вас есть какие-либо конкретные вопросы или опасения, обратитесь к врачу и следуйте его рекомендациям, чтобы помочь вам родить здорового ребенка.