20. Методы обследования беременных, рожениц и родильниц. Исследование при помощи зеркал и влагалищное исследование.

При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анам­неза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рент­генологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ульт­развуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).

Анамнез должен охватывать следующие вопросы:

1. Фамилия, имя, отчество, адрес.

2. Место рождения, где протекали детские и юные годы.

3. Возраст.

4. Перенесенные заболевания — в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные и неинфек­ционные заболевания, оперативные вмешательства.

5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психи­ческих заболеваний, многоплодных беременностей и др.

6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.

7. Менструальная функция: время появления и установления менструа­ций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезнен­ность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструаль­ном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструа­ции.

8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, про­должительность брака, если он не первый, время последнего полового сноше­ния.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболе­вания, лечение, исход.

10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.

д.

11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема арте­риального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.

12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.

Общее объективное обследование производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. Объективное обследование производят по общепринятым правилам, на­чиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, ды­хания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:

а) наружное акушерское исследование: осмотр, изме­рение, пальпация и аускультация.

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее воз­расту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состоя­ние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внима­ние обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его разме­ры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная — 11 см. При раз­личных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Измерение. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. В наружном тазе выделяют следующие размеры:

Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме оно составляет приблизительно 26 см.

Dislantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей в норме оно около 28 см.

Dictantia

trochanterica — расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; в норме этот размер не менее 30 см.

Conjugata externa — расстояние между остистым отростком V пояснично­го позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышеле­жащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми от­ростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на се­редину верхнего края лонного сочленения.

Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная ле­жит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение произ­водят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые приклады­ваются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.

Индекс Соловьева — окружность в области лучезапястного сустава, измерен­ная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если вели­чина индекса Соловьева до 14 см.

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

Пальпация. Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Об­следуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

1. Первый прием наружного акушерского исследования применяют для оп­ределения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охваты­вали ее дно.

2. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет оп­ределить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спус­кает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки). Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их на­пряжение, болезненность, симметричность.

3. Третий прием наружного акушерского исследования позволяет опреде­лить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежа­щую часть и определяют головка это или тазовый конец.

4. Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в ма­лый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведе­ны под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоя­щей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут парал­лельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

Аускультация. При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беремен­ности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стето­скопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеб­лется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослуши­вается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебие­нию можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.

б) внутреннее акушерское исследование

Влагалищное акушерское исследование позволяет опреде­лить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки мат­ки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие ус­ловия:

1) женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобед­ренных суставах и разведя их в стороны;

2) таз женщины должен быть несколько приподнят;

3) мочевой пузырь и кишечник опорожнены;

4) наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раство­ром;

5) руки акушера должны быть обработаны как перед хирургической опе­рацией.

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр на­ружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расши­рение вен, остроконечные кондиломы и др.

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматри­вает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз.

Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, на­личие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складча­тость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверх­ности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диаго­нальную конъюгату.

Диагональная конъюгата — расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это рас­стояние равно 13 см.

По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истин­ной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см, то вычитают 2 см.

Истинная или акушерская конъюгата — кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость мало­го таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние рав­но 11 см.

Исследование при помощи зеркал. Производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху — кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемни­ков применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, по­степенно, выводя зеркало из влагалища.

в) дополнительные методы исследования (см. вопр. «Современные методы исследования в акушерстве»).

Авторизация

Размер:

AAA

Цвет: C C C

Изображения Вкл. Выкл.

Обычная версия сайта

Сведения об образовательной организации Контакты Старая версия сайта Версия для слабовидящих Версия для слабовидящих

Южно-Уральский государственный медицинский университет

• Университет
  • События
  • Новости
  • ЮУГМУ сегодня
  • Историческая справка
  • Руководство
  • Выборы ректора
  • Лицензия, аккредитация и сертификаты
  • Организационная структура
  • Противодействие коррупции
  • Первичная профсоюзная организация ЮУГМУ Профсоюза работников здравоохранения РФ
• Абитуриенту
  • Новости для абитуриентов
  • Центр довузовской подготовки
  • Поступающим на специалитет
  • Поступающим в ординатуру
  • Поступающим в аспирантуру
  • Поступающим в медицинский колледж
  • Документы на право ведения образовательной деятельности
  • Положения о приемной, экзаменационной и апелляционной комиссиях
  • Информация об общежитиях
  • Часто задаваемые вопросы
  • Результаты приема студентов
  • Информация для инвалидов
• Обучающемуся
  • Факультеты
  • Кафедры
  • Медицинский колледж
  • Ординатура
  • Аспирантура
  • Научная библиотека
  • Образовательный портал
  • Расписания
  • Совет обучающихся ЮУГМУ
  • Этический кодекс студентов медицинских вузов
  • Совет студентов Минздрава России
  • О допуске студентов к работе в медицинских организациях
  • Иностранным обучающимся
  • Медицинское обслуживание
  • Информация об общежитиях
  • Стипендиальное обеспечение
  • Порядок перехода обучающихся с платного на бесплатное обучение
  • Часто задаваемые вопросы
  • Анкетирование
  • Студенческие отряды
  • Противодействие терроризму и экстремизму
• Специалисту
  • Институт дополнительного профессионального образования
  • Аккредитация специалистов
• Пациенту
  • Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России
  • Профилактика новой коронавирусной инфекции, гриппа, ОРВИ, вакцинация
  • Здоровый образ жизни
  • Нет наркотикам!
• Научная работа
  • Управление по научной и инновационной работе
  • Экспериментально-биологическая клиника (виварий)
  • Отдел международных связей
  • НИИ иммунологии
  • Центральная научно-исследовательская лаборатория
  • НОЦ «Проблемы фундаментальной медицины»
  • НОЦ «Клиническая фармакология»
  • Конференции и другие мероприятия
  • Диссертационные советы
  • Журнал «Непрерывное медицинское образование и наука»
  • Студенческое научное общество
  • Совет молодых ученых и специалистов

Обследование брюшной полости беременных — Medistudents

Обследование брюшной полости беременных проводится в плановом порядке на протяжении всей беременности. Будущие матери регулярно посещают дородовые осмотры на протяжении всей беременности, где их проводят как врачи, так и акушерки. У вас будет возможность попрактиковаться в этом навыке во время вашего обучения по акушерству и гинекологии в медицинской школе, однако, поскольку вы, вероятно, столкнетесь с беременными женщинами в любой области, в которой вы специализируетесь, это важный навык, который необходимо уметь выполнять. Как таковой он обычно исследуется в ОСКЭ.

Этот навык демонстрирует две области:

1. Ваши навыки общения с матерью.
2. Ваша методика обследования.

На этой станции обычно будут настоящие пациенты-добровольцы, поэтому не забывайте быть осторожными, так как ваша пациентка могла много раз осматривать живот перед вашей очередью. Как и в большинстве станций, здесь действует общее правило:

• Осмотр
• Пальпация
• Аускультация

Этапы процедуры

Шаг 01

Представьтесь и уточните личность пациента. Мойте руки. Объясните, что вы хотели бы сделать, и получите ее согласие.

Для этой станции пациент должен лежать на кровати, как можно более плоской, но на самом деле так, как ей наиболее удобно. В идеале она должна быть обнажена от лобковой кости до груди.

Шаг 02

Постарайся успокоить маму. Вот несколько простых, но дружелюбных вопросов, которые помогут ей завоевать ваше доверие:

«Как ты себя чувствуешь?»

«Вы знаете, что у вас есть?»

«Это ваша первая беременность?»

Это показывает экзаменатору, что вы можете проявлять заботу, а не лезть в чужие руки. По мере того, как вы становитесь более опытным на этой станции, вы можете включать эти типы вопросов в свою экзаменационную технику.

Шаг 03

Выполните общий осмотр мамы и ее живота. Прокомментируйте, выглядит ли она комфортно, есть ли у нее какие-либо абдоминальные борозды или Linea Nigra, и есть ли у нее предыдущие операционные шрамы, такие как предыдущее кесарево сечение.

Если в сроке более 24 недель вы можете ожидать некоторые движения плода, прокомментируйте, если это так. Это показывает, что вы действительно внимательно наблюдаете за ней.

Шаг 04

Измерение высоты дна. Сделайте это с помощью рулетки (одноразовой, если есть). Измерьте расстояние от лобкового симфиза до вершины ее выпуклости (дна).

Длина в сантиметрах примерно соответствует тому, как далеко она продвинулась в неделях; например, 36 см примерно равняется 36 неделям.

Шаг 05

Проверьте положение ребенка, осмотрев его животик. Не забывайте быть нежным и согревать руки, если они холодные. Здесь вы оцениваете, как лежит ребенок — продольно, поперечно или косо.

Возьмитесь обеими руками, по одной с каждой стороны ее живота, и осторожно нажмите. Не забудьте повернуться лицом к маме, пока вы делаете это.

Шаг 06

Проверьте предлежание ребенка, чтобы определить, какой конец ребенка «предлежит». Это должно быть головным, но может быть казенным.

Поместите обе руки на основание матки, чуть выше лобковой кости) и надавите достаточно сильно. Снова повернитесь к маме и предупредите ее, что это может быть немного неудобно. Будем надеяться, что ребенок будет лежать головой вниз и даже может быть «вовлечен» в таз. Если вы очень уверены в этом навыке, вы можете предложить экзаменатору, насколько ребенок занят.

Шаг 07

Выслушайте сердце ребенка. Лучше всего это слышно через плечо ребенка. Если вы правильно определили ложь, вы должны примерно знать, где она находится. Поместите ультразвуковую допплерографию или стетоскоп Pinard в эту область и послушайте. Частота сердечных сокращений ребенка должна быть в пределах 120-140 ударов в минуту (убедитесь, что вы правильно слышите передачу мамы, которая будет медленнее).

Шаг 08

Прикрой маму и поблагодари ее. Затем вымойте руки.

Шаг 09

Сообщите врачу, что для полноты картины вы хотели бы измерить ее кровяное давление и провести анализ мочи.

Если у вас есть какие-либо опасения по поводу частоты сердечных сокращений ребенка, вам следует предложить также провести кардиотокографию (КТГ). Обычно вас не будут просить выполнять эти дополнительные навыки в рамках этой станции.

Заключение

Дополнением к этой станции могут быть обсуждения относительно глюкозурии или протеинурии и/или повышенного артериального давления. Поэтому вы должны быть знакомы с такими состояниями, как гестационный диабет и преэклампсия.

1Б. Осмотр брюшной полости при беременности

Содержание

• Объективы
• Общий осмотр брюшной полости
• Исследование матки и плода

Цели

После завершения этой главы вы сможете:

1. Определить срок беременности по размеру матки.
2. Измерить высоту симфиза и дна.
3. Оценить ложь и предлежание плода.
4. Оцените количество выпитого.
5. Прослушайте сердце плода.
6. Оценить движения плода.
7. Оценка состояния плода.

Общее обследование брюшной полости

Обследование брюшной полости состоит из двух основных частей:

1. Общее обследование брюшной полости.
2. Исследование матки и плода.

А. Подготовка больного к обследованию

1. У пациента должен быть пустой мочевой пузырь.
2. Она должна удобно лежать на спине с подушкой под головой. Она должна , а не лежать слегка повернутой на бок, как это необходимо при измерении артериального давления.

B. Общий вид живота

Следует обратить особое внимание на следующее:

1. Наличие ожирения.
2. Наличие или отсутствие рубцов. Когда виден рубец, следует конкретно спросить его причину (например, какая операция у вас была?), если это еще не стало ясно из анамнеза.
3. Видимый размер и форма матки.
4. Любые отклонения.

C. Пальпация живота

1. Необходимо специально пальпировать печень, селезенку и почки.
2. Необходимо отметить любое другое образование в брюшной полости.
3. О наличии увеличенного органа или новообразования следует сообщить ответственному врачу, после чего пациент должен быть осмотрен врачом.

Осмотр матки и плода

D. Пальпация матки

1. Проверить, находится ли матка по средней линии живота. Иногда его поворачивают либо вправо, либо влево.
2. Прощупайте стенку матки на наличие неровностей. Неровная стенка матки предполагает:
   • Наличие миом (фибром), которые обычно увеличиваются во время беременности и могут стать болезненными.
   • Врожденная аномалия, такая как двурогая матка.

E. Определение размера матки до 18 недель беременности

1. Используются анатомические ориентиры, т.е. лобковый симфиз и пупок.
2. Аккуратно пропальпируйте живот левой рукой для определения высоты дна матки:
   • Если дно пальпируется чуть выше лобкового симфиза, срок беременности, вероятно, составляет 12 недель.
   • Если дно достигает половины расстояния между симфизом и пупком, срок беременности, вероятно, составляет 16 недель.
   • Если дно находится на той же высоте, что и пупок, срок беременности, вероятно, составляет 22 недели (1 палец под пупком = 20 недель и 1 палец над пупком = 24 недели).

Рисунок 1B-1: Определение размера матки до 24 недель

F. Определение высоты глазного дна с 18 недель беременности

Высоту симфиза-дна следует измерять следующим образом:

1. Ощупывание дна матки . Для этого начинают осторожно пальпировать от нижнего конца грудины. Продолжайте пальпировать брюшную полость до тех пор, пока не будет достигнуто дно. Когда будет определена самая высокая часть глазного дна, отметьте кожу в этой точке ручкой. Если матка повернута от средней линии, самая высокая точка матки не будет на средней линии, а будет слева или справа от средней линии. Поэтому также пальпируйте от средней линии, чтобы убедиться, что вы отметили самую высокую точку, в которой можно пальпировать глазное дно. Не перемещайте глазное дно к средней линии, пока не отметите самую высокую точку.
2. Измерение высоты фундального симфиза (SF) . Отметив высоту дна, держите конец рулетки на вершине лобкового симфиза. Положите рулетку на изгиб матки до точки, обозначающей верхнюю часть матки. Рулетка не должна растягиваться во время измерения. Измерьте это расстояние в сантиметрах от лобкового симфиза до вершины глазного дна. Это высота симфиза и дна.
3. Если матка лежит не по средней линии, а, например, справа, то расстояние до высшей точки матки все же необходимо измерить без смещения матки по средней линии .

Определив высоту глазного дна, необходимо оценить, соответствует ли высота глазного дна датам пациентки, и размерам плода. Начиная с 18 недель, рост SF должен быть нанесен на кривую роста SF для определения гестационного возраста. Таким образом, этот метод используется только после того, как высота дна достигнет 18 недель. Другими словами, когда высота СФ достигла ширины 2 пальцев ниже пупка.

Рисунок 1B-2: Определение высоты дна

Рисунок 1B-3: Измерение высоты симфиза и глазного дна

G. Пальпация плода

Лежащая и предлежащая части плода становятся важными только при достижении гестационного возраста 34 недель.

Необходимо определить:

1. Ложь плода . Это отношение длинной оси плода к оси матери. Ложь может быть продольной, поперечной или косой.
2. Предлежание плода . Это определяется представленной частью:
   • Если есть казенная часть, то это казенная часть предлежания.
   • Если есть голова, то это головное предлежание.
   • Если предлежащая часть не прощупывается, это поперечное или косое положение.
3. Положение спинки плода . Это относится к тому, находится ли задняя часть плода с левой или правой стороны матки, и поможет определить положение предлежащей части.

H. Методы пальпации

Существует четыре конкретных этапа пальпации плода. Они выполняются систематически. Когда мать удобно лежит на спине, врач делает первые три шага лицом к пациентке, а четвертый — лицом к ее ногам.

Рисунок 1B-4: Четыре этапа пальпации плода

1. Первый шаг . Установив высоту дна, осторожно пальпируют само дно пальцами обеих рук, чтобы обнаружить, какой полюс плода (тазовое или головное) имеется. Голова на ощупь твердая и круглая, легко подвижная и баллотируемая. Казенная часть на ощупь мягкая, треугольная и непрерывная с телом.
2. Второй шаг . Руки теперь кладутся по бокам живота. С одной стороны имеется гладкий, твердый изгиб спинки плода, а с другой стороны — довольно бугристое ощущение конечностей плода. Часто бывает трудно хорошо прощупать плод, когда пациентка тучна, когда много ликвора или когда матка тугая, как у некоторых первобеременных.
3. Третий шаг . Исследователь захватывает нижнюю часть живота, чуть выше лобкового симфиза, между большим и остальными пальцами одной руки. Цель состоит в том, чтобы нащупать предлежащую часть плода и решить, свободно ли предлежащая часть над тазом или зафиксирована в тазу. Если голова свободна над тазом, ее можно легко двигать и баллотировать. Головка и казенная часть дифференцируются так же, как и на первом этапе.
4. Четвертый шаг . Целью этого шага является определение величины головы, пальпируемой над краем таза в пятых, если имеется головное предлежание. Исследователь стоит лицом к ногам пациента и кончиками трех средних пальцев глубоко пальпирует вход в таз. Таким образом, головку обычно можно легко пропальпировать, если только она уже не находится глубоко в тазу. Также можно определить размер головки, пальпируемой над краем таза (рис. 1В-5).

Рисунок 1B-5: Точный метод определения размера головки, пальпируемой над краем таза

I.

Особенности пальпации плода

1. При пальпации плода всегда старайтесь оценить размер самого плода. Заполняет ли плод всю матку или он кажется меньше, чем можно было бы ожидать, учитывая размер матки и срок беременности? Плод, который кажется меньше, чем можно было бы ожидать на протяжении всей беременности, предполагает задержку внутриутробного развития, в то время как плод, который кажется меньше, чем ожидалось для размера матки, предполагает наличие многоплодной беременности.
2. Если при пальпации плода вы обнаружите патологическую ложь, всегда следует учитывать возможность многоплодной беременности. При подозрении на многоплодную беременность у пациентки необходимо провести ультразвуковое исследование.

J. Особенности пальпации головки плода

1. Головка кажется слишком маленькой для размера матки? Всегда нужно пытаться соотнести размер головы с размером матки и сроком беременности. Если он кажется меньше, чем вы ожидали, рассмотрите возможность многоплодной беременности.
2. Головка кажется слишком твердой для размера плода? Головка плода становится тверже по мере приближения срока беременности. Относительно небольшой плод с твердой головкой предполагает наличие задержки внутриутробного развития.

K. Оценка количества присутствующего спиртного

Это не всегда легко почувствовать. Количество ликвора уменьшается по мере приближения срока беременности. Количество ликвора оценивают клинически, ощупывая, как плод может двигаться (баллотироваться) при пальпации.

1. Если объем ликвора уменьшен (маловодие), это свидетельствует о том, что:
   • Возможна задержка внутриутробного развития.
   • Необходимо учитывать возможность разрыва плодных оболочек.
   • Может быть обструкция мочевыводящих путей или какая-либо другая аномалия мочевыводящих путей у плода. Это редкость.
2. Если объем жидкости увеличен (многоводие), это предполагает наличие одного из следующих состояний:
   • Многоплодная беременность.
   • Диабет матери.
   • Аномалии плода, такие как расщепление позвоночника, анэнцефалия или атрезия пищевода.

Однако во многих случаях причина многоводия неизвестна. Однако могут присутствовать серьезные проблемы, и пациентку следует направить в больницу, где можно тщательно оценить состояние плода. Пациентке необходимо ультразвуковое исследование у квалифицированного специалиста для исключения многоплодной беременности или врожденной аномалии развития плода.

L. Оценка возбудимости матки

Это означает, что при пальпации матка ощущается стянутой или сокращается. Раздражительность матки обычно возникает только после 36 недель беременности, то есть в ближайшем сроке. Если до этого времени наблюдается раздражение матки, это свидетельствует либо о наличии задержки внутриутробного развития, либо о том, что у пациентки могут быть или могут начаться преждевременные роды.

М. Прослушивание сердца плода

1. Где слушать? Сердцебиение плода лучше всего слышно при прослушивании через спину плода. Это означает, что перед прослушиванием сердцебиения плода необходимо установить положение и положение плода пальпаторно.
2. Когда следует слушать сердце плода? Прослушивать сердцебиение плода нужно только в том случае, если пациентка не ощущала движений плода в течение дня. Поэтому прослушивание сердца плода проводится для исключения внутриутробной смерти.
3. Как долго вы должны слушать? Вы должны слушать достаточно долго, чтобы убедиться, что вы слышите сердце плода, а не сердце матери. Когда вы слушаете сердце плода, вы должны одновременно чувствовать и пульс матери.

N. Оценка движений плода

Плод совершает два вида движений:

1. Пинки движений, которые вызываются движениями конечностей. Обычно это быстрые движения.
2. Перекатывающиеся движения, которые вызываются изменением положения плода.

Когда вы просите пациентку подсчитать движения своего плода, она должна подсчитать оба типа движений.

Если у пациентки есть причина подсчитывать шевеления плода и записывать их в карту шевелений плода, это следует делать следующим образом:

1. Время суток . Большинство пациенток считают, что позднее утро является удобным временем для записи шевелений плода. Тем не менее, ее следует поощрять выбирать время, которое подходит ей лучше всего. Ей нужно будет отдохнуть в течение часа. Лучше всего, чтобы она использовала одно и то же время каждый день.
2. Продолжительность времени . Это должно быть в течение 1 часа в день, и пациент должен иметь возможность отдыхать и не беспокоить в течение этого периода времени. Иногда пациентку могут попросить отдохнуть и подсчитать движения плода в течение 2 или более получасовых периодов в день. Пациент должен иметь доступ к часам или часам и уметь измерять получасовые и часовые периоды.
3. Положение больного . Она может либо сидеть, либо лежать. Если она ложится, она должна лежать на боку. В любом положении она должна быть расслаблена и чувствовать себя комфортно.
4. Запись движений плода . Движения плода должны быть записаны на диаграмме, как показано в таблице 1B-1.

Таблица 1B-1: Схема регистрации движений плода

Дата	Время		Всего
3 июля	8–9	✓✓✓✓✓✓	6
4 июля	11–12	✓✓✓✓✓✓✓✓✓	9
5 июля	8–9	✓✓✓	3

В карточке записано:

• Между 08:00 и 09:00 3 июля плод шевелился 6 раз.
• С 11:00 до 12:00 4 июля плод шевельнулся 9 раз.
• С 08:00 до 09:00 5 июля плод шевельнулся 3 раза.

Каждый раз, когда плод движется, пациентка должна делать отметку в таблице, чтобы все движения были зафиксированы.