Разное

Малый сегмент головки плода и большой: 65 понятие о сегментах головки

Содержание

15.Сегменты головки, определение высоты стояния головки в родовых путях.

В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие «большой сегмент» является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

· Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

· С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

· С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки.

· Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

Сегменты головки, определение расположения головки в родовых путях.

В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие «большой сегмент» является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

2.

К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось.плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.

Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода .и матки под углом, приближающимся к 90°; при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.
Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму — растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии.
При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излитая околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.
С началом родовой деятельности косое положение плода может перейти в продольное. Если же сохраняется поперечное или косое положение, роды (при отсутствии медицинской помощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода осложнений [раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, ручки, возникновение запущенного поперечного положения плода].
При запущенном поперечном положений плод теряет подвижность вследствие излития вод и плотного охвата его стенкой матки; оно чрезвычайно опасно для роженицы из-за возможности разрыва матки, а также гипоксии плода. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно, путем самоповорота, самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем.
При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или положением роженицы на том боку, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода. Наиболее обоснованным при поперечном или стойком косом положении плода является кесарево сечение

3.

Нарушение процесса свертывания крови или так называемый тромбогеморрагический синдром может развиться при некоторых осложнениях беременности и родов, в связи с чем каждый фельдшер и каждая акушерка должна иметь представление об этой грозной патологии, уметь вовремя ее диагностировать и правильно лечить.

Наиболее часто тромбогеморрагический синдром развивается при эмболии околоплодными водами, при частичной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при геморрагическом шоке вследствие гипотонического кровотечения.
Для того, чтобы понять механизм нарушения свертывания крови при акушерской патологии, необходимо иметь хотя бы схематическое представление о процессе гемостаза вообще.
Остановка кровотечения, или гемостаз, происходит благодаря сложному взаимодействию ряда физиологических процессов, одним из которых является свертывание крови. Гемостатическая, или свертывающая, система крови состоит из множества звеньев различного происхождения.
Процесс свертывания крови представляет собой своеобразную цепную реакцию, которая разделяется на три фазы. В течение первой фазы происходит активация тканевого и кровяного тромбопластинов. Во всех тканях человеческого организма содержится в различных количествах до определенного момента неактивный тромбопластин. Для перехода его в активное состояние необходимо присутствие ионов кальция и многих других факторов крови и тканей. Любая травма мягких тканей приводит к активации тканевого тромбопластина. Этот процесс занимает всего 8—10 с. Активизация кровяного тромбопластина протекает значительно медленнее и занимает от 3 до 5 мин.
Затем активный тромбопластин как тканевого, так и кровяного происхождения переводит протромбин в тромбин. Вторая фаза гемостаза, заключающаяся в образовании тромбина, происходит за 2—5 с. Появление в крови тромбина влечет за собой превращение жидкого фибриногена плазмы крови в фибрин. Этот процесс, относящийся к третьей фазе гемостаза, происходит также в течение 2—5 с и требует обязательного присутствия ионов кальция.
Таким образом, лишь первая фаза процесса свертывания крови может занимать в норме 3—5 мин, а вторая и третья происходят в виде коротких взрывов продолжительностью 2—5 с каждая. Все звенья этой цепной реакции взаимодействуют при обязательном присутствии ионов кальция.
В результате свертывания крови на образование тромбов расходуется какое-то количество фибриногена. Чем больше фибриногена потребляется на процесс тромбообразования, тем существеннее снижается его концентрация в крови. При нормально протекающей беременности в крови женщины постепенно увеличивается содержание этого необходимого для свертывания крови белка и достигает максимума к началу родов. За время беременности концентрация фибриногена в крови возрастает в 1,5—2 раза. Помимо нарастания содержания фибриногена, в крови беременной и, особенно, в крови роженицы отмечается увеличение тромбопластической активности. В результате этих изменений у каждой рожающей женщины отмечается ускорение процесса свертывания крови, благодаря чему после отделения плаценты происходит быстрое тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.

Вопрос 39

1

Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка — самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родо­вым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 — 3500 г, длину — 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и род­ничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и род­нички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) — лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) — теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) — височные кости от теменных.

Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лоб­ными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лоб­ный, стреловидный и две ветви венечного)

Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва — стрело­видный и обе ножки лямбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

большой косой (di­ameter mento-occipitalis) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;

малый косой (d.suboccipito-bregmatika) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;

средний косой (d.suboccipito-frontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба — 9,5 — 10,5 см, с окружностью 33 см;

прямой (d.fronto-occipitalis) — от переносицы до затылочного бугра — 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), — от верхушки темени до подъязычной кости — 9,5 см, с окружностью 33 см; большой попереч­ный (d.biparietalis) — наибольшее расстояние между теменны­ми буграми — 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) — расстояние между наиболее отдаленными точ­ками венечного шва — 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс — окружность на уровне плечиков — 35 см, размер плечиков — поперечник плече­вого пояса (distantia biacromialis) — 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) — 9,0 — 9,5 см, тазовый пояс — окруж­ность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

2.

При инфицировании женщины на первой неделе беременности поражение плода возникает в 80% случаев, на 2-4-й неделе — в 60%, на 5-8-й неделе — в 30% и на 9-12-й неделе — в 10%. При инфицировании на более поздних сроках вероятность развития врожденных пороков снижается, однако даже на 5 месяце еще существует такая опасность для 1 из 10 детей.

Опасность вируса краснухи в том, что он практически всегда передается от матери плоду и повреждает его. Врожденная краснуха может повредить любой орган ребенка, однако чаще всего встречается триада — катаракта, глухота и порок сердца. Возможны также последствия в виде нарушений со стороны крови (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), воспаления легких, низкой массы тела и маленького роста при рождении.

Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется также спонтанными абортами (30%), мертворождением (20%), смертью в периоде новорожденности (20%). Частота мертворождений составляет около 10% при заболевании женщины в первом триместре, 5% — при заболевании во втором и 2% — в третьем триместре. Врожденная краснуха является причиной смерти в 20% случаев от числа всех умерших от внутриутробных инфекций, она также нередко приводит к необходимости выбора между абортом и сохранением инфекции при заражении матери во время беременности.

Как распознать?

Та женщина, которая переболела краснухой в детстве или сделала прививку от краснухи, может не волноваться, что ее ребенок заразится, потому что у нее есть иммунитет. Если беременная женщина не знает, болела она краснухой или нет, а прививку не делала, то ей необходимо сдать анализ крови на антитела к краснухе.

сифлис На любом сроке беременности заболевание может передаться ребенку через кровоток. Заражение может произойти и во время родов. Если быстро выявить и пролечить сифилис, то здоровью мамы и ребенка в большинстве случаев ничего не грозит.
Если же не лечить это заболевание, то вероятность заражения плода очень высока, особенно на ранних сроках заболевания. В 40 процентах случаев невылеченный первичный сифилис приводит к выкидышу, рождению мертвого ребенка или его смерти вскоре после рождения. Сифилис также повышает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития.
В некоторых случаях возникают внутриутробные поражения, которые можно увидеть с помощью ультразвука. К таким патологиям относятся увеличение плаценты, скопление жидкости в брюшной полости ребенка и ее вздутие, увеличение печени и селезенки. После рождения у больного ребенка могут обнаруживаться другие проявления врожденного сифилиса, такие как сыпь и повреждения кожи вокруг рта, на гениталиях и в области ануса, выделения из носа, увеличение лимфоузлов, пневмония и анемия.
У большинства детей при рождении эти симптомы отсутствуют, но без лечения они появляются в течение одного-двух месяцев. Даже при отсутствии внешних признаков сифилиса, если не лечить это заболевание, оно проявит себя спустя годы и приведет к тяжелым последствиям, таким как деформация костей и зубов, глухота, слепота и неврологическим заболеваниям. Именно поэтому так важно выявить сифилис еще во время беременности и провести соответствующее лечение, а для ребенка, заразившегося во время родов, пройти необходимое обследование и терапию.

3.

Прерывание беременности

Длительно время выполнялось только по угрожающим жизни матери показаниям. На сегодняшний день в большинстве стран, в том числе и в нашей законодательно разрешено прерывание нежелательной беременности до 12 недель. На больших сроках беременности прерывание допустимо только по медицинским показаниям. К сожалению, несмотря на развитие медицины и общества в целом проблема криминальных абортов, а так же не правильно выполненных медицинских прерываний беременности остается до конца не решенной. Еще в конце XIX века говорилось об обязательной необходимости выполнения этой процедуры высококвалифицированным специалистом и только в стенах медицинского учреждения. До сегодняшнего дня бытует мнение об «абсолютной безопасности» метода, в не зависимости от того где бы и как бы он не проводился. Последнее что далеко не всегда соответствует действительности.

Среди основных способов прерывания нежелательной беременности выделяют медикаментозный и инструментальный методы. Среди инструментальных методов в России наиболее распространено выскабливание полости матки, хотя в сроках до 5-6 недель беременности более предпочтительным является прерывание беременности путем вакуум аспирации плодного яйца. К сожалению, этот метод применяется не часто и зависит от квалификации персонала и оснащенности медицинского учреждения.

Методы

Перед проведением любых методов следует окончательно удостовериться в наличии у пациентки именно маточной беременности. С этой целью необходимо диагностическое УЗИ полости матки. В нашей клинике данная процедура выполняется всеми специалистами на самых современных УЗИ аппаратах.

Плод как объект родов | Презентация к уроку на тему:

Слайд 1

Швы: Сагиттальный, (стреловидный) – соединяет теменные кости Лобный – лобные кости Венечный – между лобными и теменными костями, перпендикулярно к стреловидному шву. Лямбдовидный (затылочный) – между теменными костями и затылочной костью. Бугры : затылочный, два теменных, два лобных. Роднички: большой и малый. 1 2 3 4 Благодаря швам и родничкам, косточки обладают подвижностью. При необходимости головка может конфигурировать. На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов : Плод как объект родов.

Слайд 2

Череп новорожденного . 1 — малый косой размер 2 — средний косой 3 — большой косой 4 — прямой 5 — вертикальный (отвесный) Название Границы Размеры спереди сзади Малый косой Передний угол большого родничка Подзатылочная ямка 9,5 Средний косой Граница волосистой части головы Подзатылочная ямка 10,0-10,5 Большой косой Затылочный бугор Подбородок 13,5 Отвесный Теменные бугры Подъязычная область 9,5 Прямой Затылочный бугор Надпереносье 12,0 Размеры головки плода .

Слайд 3

Большой сегмент головки плода — ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. при затылочном предлежании ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера при переднеголовном предлежании — окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании — в плоскости большого косого размера при лицевом предлежании — в плоскости вертикального размера. Малый сегмент головки — любой диаметр, который меньше большого . На туловище плода различают следующие размеры: поперечный размер плечиков — 12 см, окружность 35 см поперечный размер ягодиц 9-9,5 см, окружность 27-28 см .

Слайд 4

Определение предполагаемой массы плода. Ч тобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, нужно определить его предполагаемую массу. Э то возможно сделать с помощью УЗИ. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы : Метод Рудакова — измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода. Формула Жорданиа М = ОЖ х ВДМ. Формула Джонсона. М = (ВДМ — 11) х 155 11 и 155 индексы. Формула Ланковица . М = (ВДМ+ ОЖ + Мж + Рж ) х 10. При вычислениях берут первые 4 цифры .

Слайд 5

Длина доношенного плода больше 47 см. Масса плода больше 2500 г. О степени зрелости можно судить по плотности костей. Кожа бледно-розового цвета, хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, хороший тургор и эластичность, остатками сыровидной смазки . Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие. Н огти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая. Д вижения активны, крик громкий, рефлексы хорошо выражены. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку , у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Слайд 6

Положение плода – отношение оси плода к оси матки . Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз . Продольное Косое Поперечное Головное Тазовое Чисто ягодичное Смешанное ягодичное Ножное полное Ножное неполное

Слайд 7

Позиция плода – это отношение спинки плода к левой или правой стороне матери . Первая позиция Вторая позиция Вид плода – это отношение спинки плода кпереди или кзади . Передний вид Задний вид

Понятие о сегментах головки — Студопедия

Полное наружное тазоизмерение

1. Distantia spinarum – это расстояние между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 – 26 см)

2. Distantia cristarum – это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 – 29 см)

3. Distantia trochanterica – это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 – 31 см)

4. Conjugata externa – это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 – 21 см)

5. Conjugata diagonalis – при влагалищном исследовании определяется (в N = 13 см).

6. Conjugata vera = Conjugata externa – 9 см

7. Индекс Соловьева – окружность запястья (в N = 13 – 18 см). Если индекс Соловьева менее 14 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 1,5 см. Если индекс Соловьева равен 14 см и более, то кости скелета считаются достаточно толстыми и емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 2 см).

8. Боковая конъюгата Кернера – это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см)

9. Высота лона — в N = 5 см

10. Высота таза – расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см)

11. Лонный угол — в N = 900 – 1000.

12. Подлонный угол — в N = 2 поперечных пальца.


13. Ромб Михаэлиса – это ромб, вершинами которого являются точки: сверху – надкрестцовая ямка, снизу – верхний край ягодичной складки, с боков – задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер – 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) – 10 см.

14. Окружность таза – окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).

15. Парные косые размеры — (в N = 17 – 21 см). Если разница равна до 2 см, то таз асимметричный. Если разница более 4 см, то таз кососмещенный.

Оценивают емкость крестцовой впадины (емкая, уплощенная, наличие экзостозов). При поперечно-суженном тазе следует оценить отстояние друг от друга остей седалищных костей.

Понятие о сегментах головки.

1. Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.

2. Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается.

3. Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих.

4. Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.

5. Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.

6. Головка в полости малого таза: а) в широкой части полости таза

б) в узкой части полости таза.

7. Головка в полости выхода.

Периоды беременности. До 12 недель – эмбриональный. С 12 до 40 неделю – фетальный.

Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель – антенатальный период – период жизни плода при беременности.

Интранатальный период – период жизни плода в родах.

Постнатальный период делится на:

· Ранний – неонатальный (первые 7 суток)

· Поздний – до месяца жизни.

Роды. Преждевременные – наступают с 28 по 37 недель включительно.

Срочные роды — 37 – 42 недели.

Запоздалые роды – 43 и более недель.

Размеры головки доношенного плода — презентация онлайн

1. Размеры головки доношенного плода

• Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют
размеры головки зрелого и доношенного плода —
каждому моменту механизма родов соответствует
определенный размер головки плода, при котором она
проходит родовые пути.
Малый косой размер.
• Средний косой размер.
• Большой косой размер.
• Прямой размер.
• Вертикальный размер
• Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка
располагается под затылочным бугром) до переднего угла
большого родничка и равен 9,5 см.
• Окружность головки, соответствующая этому размеру,
наименьшая из всех окружностей головки — 32 см
• Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы
волосистой части головы — равен 10,5 см.
• окружность головки по этому размеру 33 см
• Прямой размер — от переносья (glabella) до затылочного бугра
— равен 12 см,
• окружность головки по прямому размеру 34 см
• Большой косой размер — от подбородка до наиболее
выступающей части головки на затылке — равен 13—13,5 см,
• окружность головки по большому косому размеру 38—42 см
• Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до
подъязычной кости — равен 9,5 см.
• Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см
Большой поперечный размер — наибольшее расстояние
между теменными буграми — равен 9,25 см
Малый поперечный размер — расстояние между наиболее
отдаленными точками венечного шва — равен 8 см.
• Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки
измеряют также размеры плечевого пояса.
• В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса)
равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.
а — вид сбоку: 1 — прямой размер, 2 — большой косой размер,
3 — малый косой размер, 4 — вертикальный размер;
б — вид сверху: 1 — большой поперечный размер, 2 — малый поперечный
размер,
3 — задний (малый) родничок, 4 — передний (большой) родничок,
5 — ламбдовидный шов, 6 — венечный шов, 7 — сагиттальный шов
Сегменты головки.
• В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и
малый
• Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность
которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого
таза.
• Само понятие «большой сегмент» является условным и относительным
Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки,
строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно
рассекающей головку на два сегмента (большой и малый).
• Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания
плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого
таза, различна.
• Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее
сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого
размера.
• При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность
головки проходит в плоскости прямого размера,
• при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости
вертикального размера
• Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является
малым сегментом головки
Вопросы?
• Спасибо за внимание!

Биомеханизм родов при головном предлежании.

Содержание


Плод как объект родов
Факторы, обусловливающие биомеханизм родов
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
Разгибательные вставления при головном предлежании


Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновения внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Согласно С.А. Михнову головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают две неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из семи костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение в акушерстве (рис. 1.1). Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости. Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости. Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы λ. Он проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью — с другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.
Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают два главных родничка и две пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний, большой, родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. bregmaticus) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой — кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2-3×2-3 см. Задний, малый, родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся три шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость.


Рис. 1.1. Головка новорожденного. Швы, роднички, основные размеры: а — вид сбоку; б — вид сверху. 1 — малый косой размер головки; 2 — средний косой размер головки; 3 — прямой размер головки; 4 — большой косой размер головки; 5 — вертикальный размер головки; 6 — малый поперечный размер головки; 7 — большой поперечный размер головки; 8 — лобный шов; 9 — венечный шов; 10 — затылочный шов; 11 — сагиттальный шов; 12 — височный шов; 13 — большой (передний) родничок; 14 — малый (задний) родничок; 15 — клиновидный родничок; 16 — сосцевидный родничок

В переднем родничке сходятся четыре шва, каждый из которых, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов. Второстепенные роднички называют также боковыми (fonticulus lateralis). Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный (крыловидный) родничок (fonticulus sphenoida-lis, s. pterion). В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, звездчатый родничок (fonticulus mastoideus, s. as-terion). Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное положение и могут быть приняты за один из главных родничков.

На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов (см. рис. 1.1).
1. Прямой размер (diameter frontooccipitalis recta) — от переносицы до затылочного бугра — равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferential frontooccipitalis), составляет 34 см.
2. Большой косой размер (diameter mentooccipitalis, obliquus major) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 39-40 см.
3. Малый косой размер (diameter suboccipito bregmaticus, s. obliquеs minor) — от подзатылочной ямки до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferenti asuboccipitobreg-matica), составляет 32 см.
4. Средний косой размер (diameter suboccipito frontalis), s. obliqus media) — от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) — равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito frontalis), составляет 33 см.
5. Вертикальный, или отвесный, размер (diameter sublinguo bregmaticus, s. tra-cheobregmaticus, s. verticalis) — это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32-33 см.
6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,5 см.
7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см.
На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12-12,5 см (длина окружности составляет 34-35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biili-acus) составляет 9-9,5 см (длина окружности составляет 27-28 см).


Биомеханизмом родов называется совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. В учение о биомеханизме родов внесли вклад многие зарубежные и отечественные акушеры, но особая заслуга в разработке данной проблемы принадлежит И.И. Яковлеву.
В процессе рождения доношенный плод, имеющий довольно большие размеры и неправильную форму (в первую очередь это относится к его головке), должен преодолеть костное кольцо малого таза, имеющее относительно небольшие размеры и неправильную форму. Это становится возможным только потому, что плод продвигается по родовому каналу не прямолинейно, а совершая сложные поступательно-вращательные движения. Таких движений пять: сгибание и разгибание головки в горизонтальной плоскости, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитиче-ское), маятникообразное или качательное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва от оси таза. В непосредственной связи с асинклитизмом находится процесс конфигурации головки плода: захождение костей черепа друг на друга.
Все указанные движения обусловлены комплексом анатомо-статических и анатомо-динамических факторов.
Анатомо-статические факторы в процессе родового акта остаются стабильными:
1) форма и размеры таза;
2) сыровидная смазка на коже плода: достаточное количество смазки очень эффективно снижает коэффициент трения при продвижении плода;
3) наличие достаточного количества ОВ, которые являются своеобразным амортизатором, оберегающим плод;
4) форма и величина головки плода.
К анатомо-динамическим факторам относится сократительная активность матки, сообщающая поступательные движения плоду. Дополнительными факторами, способствующими работе матки, являются ее связки. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные — не дают ей резко отклониться кпереди, фиксируя матку к передней поверхности крестца. К анатомо-динамическим факторам также принадлежат мускулатура и связочный аппарат большого и малого таза. И.И. Яковлев подчеркивал, что сокращения пристеночных мышц таза сообщают предлежащей части плода определенные движения как при вставлении в плоскость входа в малый таз, так и при дальнейшем продвижении ее по родовому каналу.


Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из семи моментов, или этапов (Яковлев И.И., табл. 1.1).
Таблица 1.1. Особенности отдельных моментов биомеханизма родов при головных предлежаниях плода

Характеристика
Затылочное предлежание, передний вид
Затылочное предлежание, задний вид
Передне-головное предлежание
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Вставление
головки плода в плоскость входа в малый таз
 
 
 
 
 
1-й момент
Стреловидный
шов в косом размере
Стреловидный
шов в косом размере
Стреловидный
шов в поперечном размере
Лобный шов
в поперечном размере
Лицевая
линия в поперечном размере
2-й момент
Сгибание
головки
Сгибание
головки
Умеренное
разгибание головки
Сильное
разгибание
головки
Максимальное
разгибание головки
3-й момент
Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
Крестцовая
ротация
4-й момент
Внутренний
поворот головки на 45°
Внутренний
поворот головки на 45° или на 135°
Внутренний поворот головки, большой
родничок к симфизу
Внутренний поворот головки, затылок
кзади, лицом кпереди
Поворот подбородка кпереди
5-й момент
Разгибание
головки
1. Усиленное сгибание
головки.
2. Разгибание
головки
1. Сгибание головки.
2. Разгибание головки
1. Сгибание головки.
2. Разгибание
головки
Сгибание головки
6-й момент
Внутренний
поворот туловища и наружный поворот головки
 
 
 
 
7-й момент
Выхождение
туловища и всего тела плода
 
 
 
 
Ведущая
точка
Малый
родничок
Малый
родничок
Большой
родничок
Центр лба
Подбородок
Точки
фиксации
Под
симфизом подзатылочная ямка
Под
симфизом — большой родничок или граница волосистой части лба, в области
копчика — подзатылоч-ная ямка
Под
симфизом — переносье; в области копчика — затылочный бугор
Под
симфизом — верхняя челюсть; в области копчика — затылочный бугор
Область
подъязычной кости
Окружность
прорезывающейся головки соответствует
Малому
косому размеру — 32 см
Среднему косому размеру — 33 см
Прямому
размеру — 34 см
Между
прямым и большим косым размером — 35 см
Вертикальному
размеру — 32 см
Расположение
родовой опухоли
На затылке
На затылке
В области
большого родничка
На лбу,
распространяется до глаз и до большого родничка
Угол рта и
щека
Форма
головки
Долихоцефалическая
Резкая
степень долихоцефалии
«Башенный»
череп, брахицефалическая
Неправильная,
вытянутая в направлении лба
Долихоцефалическая

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertion capitis). Вставлению головки плода (рис. 1.2) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеют значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество ОВ, правильное расположение плаценты.
У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4-6 нед до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата к входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз (см. рис. 1.2), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки (см. рис. 1.2, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литц-мановское вставление головки.


Рис. 1.2. Варианты расположения сагиттального шва при затылочных вставлениях головки плода: I позиция: а — сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди; б — сагиттальный шов в поперечном размере; II позиция: в — сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди

Различают три степени асинклитизма (Литцман К.К.Т., Белошапко П.А., Яковлев И.И., Жорданиа И.Ф.).
I степень — стреловидный шов отклонен на 1,5-2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.
II степень — приближается к лонному сочленению или к мысу, но не доходит до них.
III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.
III степень асинклитизма является патологической.
У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I) степени заднего асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синклитическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это положение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.
2-й момент — сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 1.3). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии и становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки. Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма родов.


Рис. 1.3. Действие изгоняющих сил (по закону рычага) на головку плода в момент сгибания

3- й момент — крестцовая ротация (rotation sacralis). Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (in toto) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посередине между симфизом и мысом.

Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить три этапа:
1) опускание передней и задержка задней теменной кости;
2) соскальзывание задней теменной кости с мыса;
3) опускание головки в полость малого таза.
4- й момент — внутренний поворот головки (rotation capitis interna). Происходит в полости малого та а: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами:
1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза;
2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстилающими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благоприятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний проход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокращение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 1.4).
5- й момент — разгибание головки (deflexio capitis) совершается в плоскости выхода из малого таза, то есть на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum, s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу 120-130° (см. рис. 1.4). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.
6- й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotation trunci interna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.
Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода.


Рис. 1.4. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: 1 — вставление головки во вход в малый таз; 2 — сгибание головки; 3 — крестцовая ротация; 4 — внутренний поворот головки; 5 — разгибание головки; 6 — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки; 7 — выход туловища и всего тела плода (Williams Obstetrics, 2010)

При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsion trunci et cor-poris totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первыми рождаются заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка, и без всяких затруднений выходит все тело плода. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 1.5).


Рис. 1.5. Долихоцефалическая форма головки после родов в затылочном предлежании (пунктиром обозначена нормальная форма головки)

Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт.ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.


Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов. Образование заднего вида может зависеть как от плода (небольшие размеры головки, недоношенный плод, трудная сгибаемость шейной части позвоночника), так и от родовых путей матери (строение костного таза, мышц тазового дна).
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем.
1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при
переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади (рис. 1.6).


Рис. 1.6. Положение сагиттального шва и родничков при заднем виде затылочного предлежания: а — первая позиция; б — вторая позиция

2- й момент — сгибание головки. Происходит по закону двухплечевого неравноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой.
3- й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на заднюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза.
4- й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45 и на 135°. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде.
В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде.
5- й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. Диаметр окружности, которой прорезывается головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама окружность — 33 см. Родовая опухоль располагается в области малого родничка. Форма головки долихоцефалическая.
6-й и 7-й моменты. Не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления.


Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставления: переднеголовное — умеренное разгибание, лобное — средняя степень разгибания, лицевое — максимальное разгибание.
К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений, относятся отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз), понижение тонуса мускулатуры матки, в частности ее нижнего сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасположения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, разгибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз).

Роды при переднеголовном предлежании обычно протекают в заднем виде.

Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.
1- й момент — вставление головки плода — происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
2- й момент — умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.
3- й момент — крестцовая ротация — осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.
4- й момент — внутренний поворот головки — осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.
5- й момент — сгибание и разгибание головки — происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок (рис. 1.7, а). После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 1.7, б). Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп (рис. 1.8).


Рис. 1.7. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании: а — сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б — разгибание головки вокруг второй точки фиксации
Рис. 1.8. Брахицефалическая форма головки плода (пунктиром обозначена нормальная форма головки)

6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.

Лобное предлежание встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и ОВ не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития ОВ и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.
Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяются переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией КС.
Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.
3- й момент биомеханизма родов — крестцовая ротация — осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.
4- й момент биомеханизма родов — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.
При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.
6-й и 7-й моменты не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 1.9).


Рис. 1.9. Форма головки при лобном предлежании

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов в разгибательных предлежаниях.

Лицевое предлежание плода — предлежание, при котором вместо затылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания (рис. 1.10). Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.


Рис. 1.10. Лицевое предлежание, продольное положение плода, первая позиция: а — задний вид; б — передний вид

Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точно — при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. По этой причине сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, то есть там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции — справа ниже пупка, при второй позиции — слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излитая до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.
Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.
В 1-м моменте биомеханизма родов головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой (передний) родничок стоят на одинаковой высоте.
Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.
3- й момент биомеханизма родов — крестцовая ротация — совершается легко.
4- й момент биомеханизма родов — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании (рис. 1.11, а). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением (рис. 1.11, б).


Рис. 1.11. Биомеханизм родов при лицевом предлежании: а — внутренний поворот головки; б — внутренний поворот головки завершился; в — рождение головки

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, то есть спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются.
При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й момент биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 1.11, в).
Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.
Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр 9,5 см, окружность 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно (90-95%).

Источник: Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян [и др.]. — 10-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

26.05.2020 | 00:02:58

Размеры головки доношенного плода Не

Размеры головки доношенного плода

• Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути. • Малый косой размер. • Средний косой размер. • Прямой размер. • Большой косой размер. • Вертикальный размер

• Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9, 5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки — 32 см • Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10, 5 см. окружность головки по этому размеру 33 см • Прямой размер — от переносья (glabella) до затылочного бугра — равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см • Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке — равен 13— 13, 5 см, окружность головки по большому косому размеру 38— 42 см

• Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости — равен 9, 5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см • Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — равен 9, 25 см • Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — равен 8 см. Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см

а — вид сбоку: 1 — прямой размер, 2 — большой косой размер, 3 — малый косой размер, 4 — вертикальный размер; б — вид сверху: 1 — большой поперечный размер, 2 — малый поперечный размер, 3 — задний (малый) родничок, 4 — передний (большой) родничок, 5 — ламбдовидный шов, 6 — венечный шов, 7 — сагиттальный шов

• Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый • Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие «большой сегмент» является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера • Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки

• Спасибо за внимание

Ваш ребенок в родовых путях: MedlinePlus Medical Encyclopedia

Определенные термины используются для описания положения вашего ребенка и его движений по родовым путям.

ФЕТАЛЬНАЯ СТАНЦИЯ

Фетальная станция — это место, где находится предлежащая часть таза.

  • Представляющая часть. Передняя часть — это часть ребенка, которая направляется по родовым путям. Чаще всего это голова ребенка, но это могут быть плечо, ягодицы или ступни.
  • седалищные шипы. Это костные точки на тазе матери. Обычно седалищные шипы являются самой узкой частью таза.
  • 0 ст. Это когда голова ребенка находится на одном уровне с седалищными шипами. Считается, что ребенок «занят», когда большая часть головы входит в таз.
  • Если предлежащая часть лежит выше седалищных шипов, станция отображается как отрицательное число от -1 до -5.

У рожениц голова может образоваться на 36 неделе беременности.Однако помолвка может произойти позже во время беременности или даже во время родов.

ФЕТАЛЬНАЯ ЛОЖЬ

Это относится к тому, как позвоночник ребенка совпадает с позвоночником матери. Позвоночник вашего ребенка находится между его головой и копчиком.

Ваш ребенок чаще всего принимает положение в тазу до начала родов.

  • Если позвоночник вашего ребенка проходит в том же направлении (параллельно), что и ваш позвоночник, считается, что ребенок лежит в продольном положении. Почти все младенцы находятся в продольной лжи.
  • Если ребенок лежит боком (под углом 90 градусов к позвоночнику), говорят, что он лежит поперечно.

ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

Положение плода описывает положение частей тела вашего ребенка.

Нормальное положение плода обычно называют положением плода.

  • Голова склонена к груди.
  • Руки и ноги втянуты к центру груди.

Аномальное положение плода включает наклон головы назад, так что бровь или лицо предстают в первую очередь.Остальные части тела могут располагаться за спиной. Когда это происходит, предлежащая часть будет больше, поскольку она проходит через таз. Это затрудняет доставку.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ О РОЖДЕНИИ

Презентация родов описывает способ, которым ребенок должен опускаться по родовым путям для родов.

Лучшее положение для вашего ребенка внутри матки во время родов — голова вниз. Это называется головным предлежанием.

  • В этом положении вашему ребенку будет проще и безопаснее проходить через родовые пути.Головное предлежание встречается примерно в 97% родов.
  • Существуют разные типы головного предлежания, которые зависят от положения конечностей и головы ребенка (положение плода).

Если ваш ребенок находится в любом положении, кроме опущенной головой, ваш врач может порекомендовать кесарево сечение.

Ягодичное предлежание — это когда ягодица ребенка опущена. Тазовое предлежание происходит примерно в 3% случаев. Есть несколько типов ягодичного предлежания:

  • Полное ягодичное предлежание — это когда ягодицы присутствуют первыми, а бедра и колени согнуты.
  • Откровенный таз — это когда бедра согнуты так, что ноги прямые и полностью подтянуты к груди.
  • Другие положения ягодичного предлежания возникают, когда ступни или колени присутствуют в первую очередь.

Плечо, рука или туловище могут появиться первыми, если плод находится в поперечном положении. Этот тип презентации происходит менее чем в 1% случаев. Поперечная ложь чаще встречается, когда вы рожаете раньше срока, если у вас есть двойня или тройня.

КАРДИНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ТРУДА

Когда ваш ребенок проходит через родовые пути, голова ребенка меняет положение.Эти изменения необходимы для того, чтобы ваш ребенок мог приспособиться к вашему тазу и двигаться по нему. Эти движения головы ребенка называются кардинальными движениями родов.

Помолвка

  • Это когда самая широкая часть головы вашего ребенка входит в таз.
  • Вовлеченность сообщает вашему лечащему врачу, что ваш таз достаточно велик, чтобы голова ребенка могла опускаться (опускаться).

Спуск

  • Это когда голова вашего ребенка опускается (опускается) дальше через ваш таз.
  • Чаще всего опускание происходит во время схваток либо при расширении шейки матки, либо после того, как вы начнете толкать.

Сгибание

  • Во время опускания голова ребенка наклоняется вниз, так что подбородок касается груди.
  • При поднятом подбородке голове ребенка легче проходит через таз.

Внутреннее вращение

  • По мере того, как голова вашего ребенка опускается ниже, голова чаще всего вращается, так что затылок оказывается чуть ниже лобковой кости.Это поможет голове соответствовать форме вашего таза.
  • Обычно ребенок лежит лицом вниз к вашему позвоночнику.
  • Иногда ребенок поворачивается лицом вверх к лобковой кости.
  • Когда голова вашего ребенка вращается, вытягивается или сгибается во время родов, тело будет оставаться на месте: одно плечо опускается к позвоночнику, а другое плечо — к животу.

Удлинитель

  • Когда ребенок достигает отверстия влагалища, как правило, его затылок соприкасается с лобковой костью.
  • В этот момент родовые пути изгибаются вверх, и голова ребенка должна откинуться назад. Он вращается под лобковой костью и вокруг нее.

Внешнее вращение

  • Когда голова ребенка будет доставлена, она повернется на четверть оборота, чтобы выровняться с телом.

Изгнание

  • После того, как голова доставлена, верхнее плечо подводится под лобковую кость.
  • После плеча остальная часть тела обычно доставляется без проблем.

Аномальная ложь плода и представление

ВВЕДЕНИЕ

Нормальный процесс родов частично зависит от физических взаимоотношений между плодом и выходом костей матери. Кроме того, положение плода, расположение плаценты и пуповины, а также мягкие ткани матери также являются факторами эффективности и безопасности процесса родов.

В этой главе обсуждается, как определять, диагностировать и управлять клиническими последствиями аномалий лжи и неправильного предлежания плода.Наиболее частой клинической корреляцией патологической лжи и предлежаний плода является тазовое предлежание плода.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

При описании плодно-тазовых взаимоотношений клиницист должен строго придерживаться стандартной акушерской номенклатуры. Ложь плода относится к соотношению длинной оси плода по отношению к длинной оси матери. Возможные варианты включают продольную ложь, поперечную ложь и, иногда, наклонную ложь. Предлежание плода — это ссылка на часть плода, которая находится над входом в таз матери.

Наиболее частые отношения между плодом и матерью — это продольная ложь, головное предлежание. Ягодичный предлежание плода также представляет собой продольную ложь с ягодицами плода в качестве предлежащей части. Тазовые плоды также называют неправильным представлением из-за множества связанных с ними проблем. Плоды, находящиеся в поперечном положении, могут представлять спину плода (или плечи, как в акромиальном предлежании), мелкие части (руки и ноги) или пуповину (как при пуповинном предлежании) к входному отверстию таза.В наклонном положении длинная ось плода находится под углом к ​​входному отверстию кости, и, как правило, пальпируемая часть плода не просматривается. Эта ложь обычно преходяща и возникает во время превращения плода в другую ложь.

Наиболее зависимая часть презентационной части известна как точка направления. Затылок — это точка направления хорошо согнутого плода в головном предлежании. Положение плода относится к положению точки направления по отношению к четырем квадрантам материнского выхода с точки зрения исследователя.Таким образом, положение может быть правым или левым, а также передним или задним.

Позиция плода относится к позе плода во время родов. Плоды млекопитающих имеют тенденцию принимать полностью согнутую позу во время развития и во время родов. Сгибание головки плода на груди позволяет доставить головку по наименьшему костному диаметру. Утрата этой согнутой позы приводит к тому, что головка плода постепенно приближается к костному тазу для родов и родоразрешения (рис. 1). Руки и ноги плода также имеют тенденцию принимать полностью согнутую позу.Продольная осанка плода при нормальных обстоятельствах также изгибается.

Рис. 1. Важность краниального сгибания подчеркивается, отмечая увеличенный диаметр родовых путей с прогрессирующим отклонением. A. Изогнутая головка. Б. Военная позиция. C, D. Постепенное отклонение. (O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)

Механизм родов, а также их безопасность и эффективность определяются особенностями плодно-тазовых взаимоотношений в начале родов.Дальнейшие корреляции с плодно-тазовыми отношениями важны до рождения.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Относительная частота различных фетально-тазовых отношений зависит от диагностических и клинических подходов к лечению. Среди продольных лжи, примерно у 1 из 25 плодов в начале родов не головной, а тазовый предлежание. 1 Плод может предположить, что примерно 1 из 100 является поперечным или косым, также называемым неаксиальным.

По мере того, как беременность приближается к сроку, большинство плодов предполагают продольную связь с материнским выходом.И наоборот, когда роды считаются отдаленными от срока, доля плодов в аномальных и субоптимальных местах увеличивается (Таблица 1).

Таблица 1. Тазовое предлежание по гестационному возрасту

Гестационный возраст (недели)

Всего родов

Тазовое предлежание плода

37–42

21,241

531

2.5

33–36

3117

214

6,9

29–32

25–28

221

82

37,1

Всего

2518366

2518366

2518366

9


Поперечная и косая ложь также чаще встречается на ранних сроках беременности. Плод в поперечном положении может представлять плечо или акромион в качестве ориентира для исследователя. По мере приближения срока спонтанное обращение в продольную ложь становится нормой. Как видно при тазовом предлежании, в третьем триместре беременности наблюдается быстрое уменьшение неаксиальной лжи. Благодаря комплексному применению ультразвука в дородовом периоде обнаружение поперечной или косой лжи увеличилось.Однако неаксиальная ложь плода обычно преходяща.

ЭТИОЛОГИЯ

Аномальная ложь плода часто наблюдается при многоплодной беременности, особенно у второго близнеца. Поперечная ложь может встречаться с большими расхождениями в параметрах тазового дна плода, такими как крайняя недоношенность и макросомия. Эта тенденция более выражена у женщин большого паритета, у которых расслабление брюшной и маточной мускулатуры считается предрасполагающим фактором. Искажение формы полости матки, такое как наблюдаемое при лейомиомах, предшествующих операциях на матке или аномалиях развития (дефекты слияния Мюллера), сосуществует как с аномалиями, связанными с ложью плода, так и с неправильным предлежанием.Расположение плаценты также может играть роль. Фундаментальная и роговая имплантация чаще наблюдается при тазовом предлежании. Предлежание плаценты — хорошо описанный сопутствующий фактор как при поперечном лежании, так и при тазовом предлежании. 2

Врожденные аномалии плода также наблюдаются в связи с аномалиями предлежания или лжи. 3 Будь то причина (например, оптимальная подгонка полости матки) или следствие (плод с нервно-мышечным заболеванием, препятствующим нормальному механизму поворота), обнаружение ненормальной лжи или неправильного представления требует тщательного поиска недоразвития плода.Наблюдаемые аномалии включают хромосомные (аутосомную трисомию) и структурные аномалии (гидроцефалия), а также синдромы множественных эффектов (алкогольный синдром плода) (Таблица 2).

Таблица 2. Аномалии, часто диагностируемые у плода в тазовом предлежании

Анэнцефалия

9018

Синдром Фетта – Лемли – Опица

Влияние на систему

Диагноз

CNS72

Meningomyelocele

Dysautonomia

GU

синдром

Поттер

костно-мышечной

Миотоническая дистрофии

Врожденный вывих бедра

Множественные аномалии

Синдром Прадера-Вилли

Трисомия 13, 18184, 21

9017

Синдром де Ланге

Синдром Золлингера – Эллисона

Синдром Смита – Лемли – Опица

синдром алкоголя 9182 , Центральная нервная система; ГУ, мочеполовой.
(адаптировано из Brenner WE, Bruce RS, Hendricks CH: Характеристики и опасности предлежания тазового предлежания. Am J Obstet Gynecol 118: 700–712, 1974)


Врожденные аномалии основных структур наблюдаются в 3-5% всех рождений. Частота тазовых предлежаний в три раза выше при контроле гестационного возраста. Среди недоношенных детей с тазовым предлежанием заболеваемость еще выше, как и среди всех недоношенных плодов.

Недоношенность является решающим фактором в заболеваемости, а также в клинических последствиях ненормальной лжи и неправильного предлежания плода.Размер и форма плода резко меняются во втором и третьем триместре (рис. 2, таблица 3).

Таблица 3. Окружность головы: соотношение окружности живота в зависимости от гестационного возраста

SD

Окружность головы / окружность живота

Гестационный возраст (недели) 9017-2

Среднее значение

+2 SD

20

1.055

1,178

1,305

24

1,030

1,145

4 1,265

1,225

32

0,945

1,060

1,175

9 36
  • 10

  • 1.005

    1.120

    40

    0.895

    0.965

    4 1.046

    стандартное отклонение Метревели К. [ред.]: Практическое УЗИ брюшной полости. Чикаго, Ежегодник Медицинских Издателей, 1978)

    Рис. 2. Форма плода сильно зависит от срока гестации.Соотношение трех диаметров, которые приблизительно соответствуют форме (бипариетального, бисакромиального и межвертельного), становится более благоприятным по мере достижения срока гестации. Обычно это отражается в том, что при ультразвуковом измерении окружность головы и окружность живота достигают единицы. (O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [ред.]: Оперативное акушерство. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.) и в начале третьего триместра плод имеет тенденцию проводить большую часть своего времени в тазовом предлежании или в неаксиальном положении, когда он вращается вперед и назад между тазовым предлежанием и тазовым предлежанием.Наличие относительно большого объема околоплодных вод способствует этой динамике.

    Тазовое предлежание чаще встречается на ранних сроках беременности и поэтому чаще встречается у детей с низкой массой тела при рождении 4 (Таблица 4). Младенцы с тазовым предлежанием, скорее всего, будут маленькими для гестационного возраста, независимо от срока их беременности на момент родов.

    Таблица 4. Частота тазовых предлежаний в зависимости от массы тела при рождении

    9 специфические неправильные представления, которые возникают.При меньшем неврологическом и мышечном контроле наблюдаются отклоненные или даже расширенные варианты предлежания плода. Наиболее распространены «неполные» типы тазового предлежания, такие как тазовое предлежание ступни (рис. 3, таблицы 5 и 6). Отклонение головки плода, которое чаще наблюдается у недоношенных плодов, может привести к дальнейшим нарушениям во время родов.

    Таблица 5. Варианты тазового предлежания

    Масса при рождении (г)

    Частота тазовых предлежаний (%)

    4

    > 2500

    3

    <2500

    15

    <1000

    <1000

    30

    1500–1999

    15

    2000–2499

    10

    Тип

    Положение бедра

    Положение в коленях

    (оба)

    одиночное удлинение стопы

    )

    Сгибание (оба)

    Фрэнк

    Сгибание (оба)

    Разгибание (оба)

    9182 9182 9

    Сгибание (одно), разгибание (одно)

    Двойная опора

    Разгибание (обе)

    Сгибание или разгибание

    Сгибание или разгибание

    (По материалам Gimovsky ML, Petrie RH: Breech presentation.В Evans M, Fletcher J, Dixler A et al (eds): Fetal Diagnosis and Therapy, стр. 276–295. Philadelphia, JB Lippincott, 1989.)


    Таблица 6. Тип тазового предлежания в родах по гестационному возрасту

    Одинарная 9231

    36

    Тип предлежания (количество плодов)

    Гестационный возраст (недели)

    Фрэнк

    Полный

    Двойная стопа

    3

    64

    27

    52

    19

    39–40

    72

    4 41

    37–38

    80

    43

    45

    11

    35–36

    55

    31

    38

    22

    30

    12

    31–32

    20

    11

    29–30

    14

    10

    19

    15

    27–28

    4 2

    4 6

    9

    25–26

    6

    3

    901 84

    14

    12

    (По материалам Gimovsky M, Petrie RH: Breech.В Evans M, Fletcher J, Dixler A et al [eds]: Fetal Diagnosis and Therapy, стр. 276–295. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1989.)

    Рис. 3. Вариации предлежания тазового предлежания. (O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.)

    Таким образом, проблемы, связанные с ненормальной ложью и неправильным представлением, являются наиболее частыми и серьезными. при преждевременных родах и родах.В срок аналогичные, хотя обычно менее драматические, последствия могут наблюдаться у плода, находящегося в ненормальном положении.

    ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ

    Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании в три раза выше, чем при головном предлежании. Во многом этот чрезмерный компромисс вызван факторами, которые невозможно предотвратить напрямую. По словам Каупиллы, 5 64% смертей среди доношенных детей с тазовым предлежанием были вызваны врожденными пороками развития или инфекциями.В другой популяции Тодд и Стир 6 обнаружили, что 23 из 34 случаев смерти от тазового предлежания среди 1006 доношенных новорожденных не были связаны с осложнениями родоразрешения, а были связаны с аномалиями, инфекцией и изоиммунизацией.

    Как отмечалось ранее, у недоношенных детей и новорожденных с малым для гестационного возраста тазовым предлежанием обычно возникают роды. Что касается доношенных детей с тазовым предлежанием, опыт показывает, что большинство наблюдаемых неблагоприятных исходов не связаны с родами. Таким образом, у всех плодов с тазовым предлежанием около трети чрезмерных перинатальных потерь приходится на родовые травмы и асфиксию.

    ОСЛОЖНЕНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ

    Осложнения, связанные с ненормальной ложью плода и неправильным предлежанием, включают как матери, так и плода. Как отмечалось ранее, недоношенность и неправильное предлежание сильно связаны. Обстоятельства, при которых могут произойти преждевременные роды, также включают материнские осложнения, такие как гипертония, вызванная беременностью, и медицинские осложнения (сердечно-сосудистые, опухолевые), а также акушерские проблемы, такие как преждевременный разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.Обстоятельства, диктующие роды, могут еще больше навредить недоношенному плоду.

    К акушерским осложнениям для плода относится разнообразная группа несчастных случаев. Выпадение пуповины, внутриутробная инфекция, неправильное развитие в результате маловодия, асфиксия и родовая травма — все это вызывает беспокойство.

    Родовая травма, особенно головы и шейного отдела позвоночника, представляет значительный риск как для доношенных, так и для недоношенных детей, которые проявляются тазовым предлежанием или лежачим неосевым предлежанием. 7 , 8 , 9 В отличие от головного плода, у которого могут происходить часы адаптации к материнскому костному тазу (формирование), последующая головка тазового предлежания плода должна опускаться и быстро рожать. без существенного изменения формы. Поэтому небольшие изменения размеров или формы костного таза матери или положения головы плода могут иметь серьезные последствия. Как обсуждалось ранее, этот процесс представляет больший риск для недоношенного ребенка из-за относительного размера головы и тела плода.Травма головы не устраняется кесаревым сечением; травма как внутричерепного, так и шейного отдела позвоночника может возникнуть в результате ущемления матки или разреза брюшной полости. 10

    Плод в поперечном положении, независимо от срока беременности, обычно требует кесарева сечения. При кесаревом сечении родоразрешению можно помочь путем преобразования плода в продольное положение для родов после попадания в брюшную полость. Это преобразование может позволить использовать поперечный разрез матки вместо более болезненного вертикального разреза.

    Внешний головной вариант (ECV) следует рассматривать у нетрудоспособного пациента. Когда диагноз впервые ставится в срок, спонтанное превращение в продольную ложь встречается реже, чем при тазовом предлежании. Это связано с более высокой частотой структурных причин поперечной лжи.

    Когда во время беременности двойней возникает ненормальное предлежание или ложь, лечение включает в себя более широкий диапазон возможностей. Преобразование резервного поперечного второго близнеца во внутреннюю или внешнюю версию во время родов является вариантом для опытного клинициста.Когда во время родов спина опущена, разумным способом доставки плода в поперечном положении является кесарево сечение. В этом случае необходимо уделять особое внимание разрезам при родах, при этом вертикальный разрез матки используется широко.

    Когда диагноз плода в поперечном положении ставится в отдалении от родов, как это происходит во время ультразвукового исследования, врач сталкивается с дополнительной дилеммой. Самопроизвольный разрыв плодных оболочек может привести к выпадению пуповины или риску асфиксии плода.Досрочные роды во время дородового УЗИ могут привести к опасности из-за недоношенности. Внешний вариант в качестве коррекции может быть предпринят при условии, что ультразвуковое исследование исключает предлежание плаценты и регистрирует соответствующее количество околоплодных вод. Опыт показал некоторый успех, хотя в целом использование ECV более вероятно для плода с тазовым предлежанием.

    Пациент должен быть тщательно проинформирован о проблеме и связанных с ней рисках. Возможна госпитализация и наблюдение.Однако соотношение затрат и выгод в эту эпоху управляемой помощи делает длительную госпитализацию маловероятной в большинстве случаев. Я рекомендую наблюдение за плодом два раза в неделю для оценки повреждения пуповины. Пациента следует предупредить о признаках и симптомах преждевременных родов и призвать его явиться к родам в случае возникновения этих состояний. При определенных обстоятельствах мониторинг активности матки в домашних условиях может оказаться полезным дополнением.

    Дородовой диагноз стойкого тазового предлежания сопровождается аналогичными проблемами.Кроме того, необходимо тщательное обследование на предмет аномалий плода. Прицельное ультразвуковое исследование, проводимое опытным ультразвуковым врачом, полезно для диагностики структурных дефектов плода и определения надлежащего роста плода. Может быть показана пренатальная диагностика путем обследования матери или амниоцентеза.

    При преждевременном разрыве плодных оболочек следует рассмотреть вопрос о своевременных родах. В зависимости от срока беременности, объема околоплодных вод и оценки состояния шейки матки может быть показан ограниченный курс токолиза, приема антибиотиков и стероидов.Когда в этих обстоятельствах появляется плод с ненормальной ложью или неправильным представлением, стационарное лечение лучше всего осуществлять в рамках родов и родоразрешения, когда наблюдение за плодом может поддерживаться на постоянной основе. Это показано, прежде всего, из-за риска выпадения пуповины или повреждения. При тяжелом олигогидрамнионе высокая частота внутриутробной инфекции в значительной степени увеличивает риски сохранения плода в утробе матери, , и ускоренные роды обычно требуются.

    ОСЛОЖНЕНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИЯ ВНУТРИ родов

    Как обсуждалось ранее, новый диагноз поперечной ложи во время родов обычно приводит к ускоренному кесареву сечению. Когда поперечная ложь связана с выпадением пуповины, может возникнуть настоящая акушерская помощь. При отсутствии противопоказаний следует провести тазовое обследование с уменьшением давления на пуповину и провести парентеральный токолиз. Изменения в положении матери, особенно в положении лежа на спине, обычно хорошо переносятся как пациентом, так и практикующим врачом.

    Транспортировка в родильную палату, оборудованную для кесарева сечения, должна производиться незамедлительно. После завершения настройки выполняется абдоминальное родоразрешение. Рассмотрение ограниченных попыток версии может сыграть роль в этом клиническом сценарии после удовлетворительного получения анестезии.

    Клинически более распространенным диагнозом является тазовое предлежание в срок или в ближайшем будущем. Дородовые визиты в третьем триместре должны включать маневры Леопольда и часто должны включать ультразвуковое исследование в качестве дополнения.Кроме того, они всегда должны включать соображение о том, что может существовать искаженное представление. Целью должна быть диагностика этой ситуации до начала родов, потому что это позволяет использовать более широкий и безопасный выбор вариантов. 11

    После подтверждения диагноза пациент заслуживает столь подробного объяснения, какого требует конкретная ситуация. Она, вероятно, слышала, по крайней мере, периферически, что ребенок с тазовым предлежанием означает обязательное кесарево сечение.

    Хотя в этой простой ассоциации есть доля правды, я твердо верю, что как защитник пациента врачи берут на себя ответственность за более полное обсуждение.Большинство доношенных плодов не являются сложной проблемой. У большинства нет врожденных аномалий или других неблагоприятных акушерских проблем. Их потенциальная проблема связана с риском асфиксии и травм во время родов.

    Очевидно, что, несмотря на то, что врачи клинически работают над их минимизацией, этой группы рисков лучше избегать, если это возможно. Таким образом, диагноз тазового предлежания до родов позволяет пациенту перенести ЭКВ и, надеюсь, роды головным плодом (рис. 4). ECV — это проверенный временем подход к исправлению «неправильного представления».«Раньше его использовали, как только ставили диагноз тазового предлежания плода. Это привело к множеству процедур во втором триместре и в начале третьего триместра. Учитывая размер плода и количество околоплодных вод, неудивительно, что частота неудач была высокой. Поскольку большинство этих плодов спонтанно преобразовались бы в головные предлежания во время родов, использование ECV привело ко многим ненужным процедурам 12 (Таблица 7).

    Таблица 7. Самопроизвольное превращение тазового предлежания в головное предлежание

    75184

    35

    14

    9018 Nordv L et al: Спонтанная головная версия тазового предлежания в последнем триместре.Br J Obstet Gynaecol 92:19, 1985)

    Вероятность спонтанного преобразования (%)

    Гестационные недели 9203 9203 Гестационные недели Нуллипара

    Предыдущий таз

    32

    78

    46

    28

    34

    70

    30

    24

    24

    84 35

    36

    53

    15

    10

    37

    35

    4 10

    22

    2

    3

    39

    7

    1

    2

    3 очень широкая подлобковая дуга
  • Прямые боковые стенки с очень широкими межостистыми и межклубневыми диаметрами
  • Кости со средним и тонким строением
  • Заражение таза этого типа почти всегда происходит с плодом поперечно должность.Из-за плоской формы этого таза внутреннее вращение вершины может быть ограничено, вызывая глубокую поперечную остановку.

    Наиболее часто встречающийся тип таза — гинекоидный, за ним следуют андроидный, антропоидный и платипеллоидный. Существует не менее 10 смешанных форм, состоящих из сочетаний переднего и заднего сегментов таза чистых типов (рис. 6). В общих чертах можно сказать, что гинекоидный и антропоидный таз благоприятны для вагинальных родов, тогда как андроид и платипеллоид субоптимальны.Значительное количество пациентов попадет в промежуточные категории (рис. 7). Клиническая оценка состояния таза матери (пельвиметрия) обычно выполняется клиницистами при первом дородовом посещении или при госпитализации в родильное отделение. Эту концепцию клинической пельвиметрии должны освоить все акушеры. Клиническая пельвиметрия всегда должна регистрироваться в пренатальной карте или при поступлении в родильное отделение. В исследовании, опубликованном в 1940 году, Колдуэлл и его коллеги 12 сообщили об интересном открытии: из более чем 3000 тематических исследований только 2% были связаны с сокращением таза, половина из которых была вызвана рахитом.

    Рис. 4. Внешний головной вариант. Изображена версия «с ног на голову». (Из O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995) необходимость кесарева сечения в этих обстоятельствах, когда использовалась общая анестезия, а также регионарная анестезия и анальгетики.К сожалению, большие силы были связаны с серьезными травмами плаценты и матки. Спонтанный разрыв матки и оболочек, отслойка плаценты и изоиммунизация плода также были замечены и привели к отказу от этого подхода.

    ECV, выполненная у доношенного плода в отсутствие материнской анестезии или обезболивания, вернулась к практике в 1970-х годах. 13 , 14 Выполняя ECV в срок, спонтанная конверсия уменьшила популяцию при необходимости кесарева сечения при тазовом предлежании. 12 Выполнение ЭКВ в срок и в пределах родовспоможения и родовспоможения обеспечило возможность немедленного кесарева сечения в случае возникновения проблемы. Несколько групп продемонстрировали высокую степень успеха ECV в конце третьего триместра. 15 , 16 , 17

    Даже при этих обстоятельствах и мерах предосторожности ECV не полностью свободен от риска. Брадикардия плода во время процедуры обычно не имеет клинических последствий.Описаны дородовые кровотечения, изоиммунизация и гибель плода (острая и отдаленная). 18 Кроме того, конверсия может вызвать отклонение головки плода или привести к пуповинному предлежанию, что само по себе может потребовать кесарева сечения. 19 , 20

    Если ECV не удается или пациент считает это неприемлемым, остается как минимум два дополнительных варианта выбора. Первый — это родоразрешение путем кесарева сечения. Если пациент является кандидатом, второе — выборочное испытание родов.

    После того, как диагноз тазового предлежания подтвержден и попытки ECV потерпели неудачу, и пациенту, и врачу требуются повышенные усилия в общении, чтобы гарантировать, что план лечения является взаимоприемлемым. Потенциальные риски для приближающегося срока плода с тазовым предлежанием включают выпадение пуповины, выпадение плода до достижения полного раскрытия шейки матки и быстро прогрессирующие роды с неизбежными родами по прибытии или даже по пути к родам.

    Выпадение пуповины — необычное осложнение у доношенного плода на ранних сроках родов. Поскольку ягодичный плод представляет собой меньшее и менее полное покрытие входного отверстия таза, этот риск выше для всех плодов с ягодичным предлежанием по сравнению со всеми плодами в головном предлежании. У плода с тазовым предлежанием, чем менее полное сгибание нижних конечностей, как это происходит при тазовом предлежании ног, тем выше риск.

    Однако другие факторы играют роль в уменьшении или увеличении этого риска.У плода, не страдающего асфиксией, обычно имеется набухшая пуповина, покрытая желе Уортона. При нормальном кровотоке выпадение пуповины маловероятно независимо от положения. Выпадение пуповины также определенно чаще встречается во втором периоде родов, когда изгнание матери приводит к выделению содержимого матки (Таблица 8).

    Таблица 8. Внешний головной вариант на поздних сроках беременности

    Vertex контролирует 85

    % Способен к преобразованию

    % Vertex при родах

    %

    Brocks et al., 1984 15

    41

    100

    14

    Mahomed et al., 1991 16

    4 85

    Vanveelen et al., 1989 17

    55

    56

    14


    пуповина часть в начале родов, как видно на фуникулере.Ультразвуковое исследование в сочетании с цветным допплеровским сканированием может помочь определить точное положение пуповины и должно выполняться во время ЭКВ.

    Выпадение плода до достижения полного раскрытия шейки матки, особенно при быстро прогрессирующих родах, является еще одной проблемой. Плод, который, скорее всего, испытает неблагоприятные последствия этого осложнения, имеет низкую массу тела при рождении и обычно является недоношенным. 21 Ягодичный плод с неполным сгибанием (одно- и двуногие разновидности) имеет большую тенденцию к выпадению при таком преждевременном опускании.К сожалению, эта группа непропорционально представлена ​​у недоношенных плодов. Наиболее частые плоды с тазовым предлежанием, откровенные и полные представления, составляют большинство плода с тазовым предлежанием в срок. Риск выпадения пуповины или тела перед второй стадией лишь незначительно выше, чем у их головных собратьев. Таким образом, пациент и врач, столкнувшиеся с явным или полным тазовым предлежанием в срок и после неудачной попытки ECV, должны быть уверены в том, что, хотя эти риски существуют, они возникают редко, порядка от 1 до 3 на 1000. 22

    А что насчет женщины с очень быстрыми родами или пациентки, находящейся на большом расстоянии от больницы? Рождение плода при тазовом предлежании требует наличия опытного врача, чтобы обеспечить максимальную безопасность как младенца, так и матери. Серьезное внимание следует уделить индукции родов в срок, после того как будет обеспечено созревание легких плода. Созревание шейки матки и индукция родов могут проводиться так же, как и для головного плода. Планируя роды при тазовом предлежании плода путем кесарева сечения или индукции, можно гарантировать наличие необходимых ресурсов, как персонала, так и оборудования. 23 , 24

    Если выбрано кесарево сечение, могут быть приняты соответствующие меры, как описано ранее в отношении запланированного индукции родов. Кесарево сечение до начала родов позволяет избежать дополнительных рисков, связанных как с выпадением пуповины, так и с выпадением тела до полного расширения, и связано с уменьшением риска анестезии для роженицы. 25

    ВНУТРЕННИЕ ВЕДЕНИЕ

    Кесарево сечение широко используется для снижения перинатальной смертности и заболеваемости тазовым предлежанием плода.Возможность избежать родовой травмы и асфиксии привела к тому, что его стали применять в большей степени даже в начале 20-го века, когда безопасность кесарева сечения была под большим вопросом. По мере увеличения его использования перинатальная смертность, связанная с живым, неаномальным плодом в срок, резко снизилась 26 (рис. 5).

    Райт, в 1959 г., 27 призывал к исключительному использованию кесарева сечения при тазовом предлежании плода. В эту и более ранние эпохи недоношенность, низкий вес при рождении или врожденные аномалии не лечили или не лечили, и поэтому единственной группой тазовых предлежаний, у которых был шанс на выживание, были дети, родившиеся с нормальным весом в срок.Благодаря предотвращению асфиксии во время родов или родовой травмы, полученной во время родов, результат может быть улучшен. Действительно, большая разница в результатах была объяснена некоторыми рисками родов 28 (Таблица 9).

    Таблица 9. Исход новорожденных с тазовым предлежанием с массой тела более 2500 г, 1973–1980 гг.

    Вагинальные роды

    Кесарево сечение

    №младенцев

    3,4 / 10009

    % 5,7

    185

    487

    Скорректированная перинатальная смертность

    19,3 / 1000

    3,4 / 10009

    0,8

    Оценка по шкале Апгар <7 через 5 мин (%)

    5,8

    1,1

    (по данным Weingold AB:В Iffy L, Charles C [eds]: Operative Perinatology, стр 357–553. New York, Macmillan, 1984)

    Рис. 5. Взаимосвязь между уровнем смертности от родов и родоразрешения при тазовом предлежании по сравнению с кесаревым сечением. (Из Гимовски М.Л., Петри Р.Х.: Стратегия выбора наилучшего пути родоразрешения при тазовом предлежании. Contemp Obstet Gynecol 21: 201, 1983)


    Хотя при тазовом предлежании показано широкое применение кесарева сечения, там есть озабоченность по поводу того, оправдано ли его регулярное использование.В исследовании, проведенном Green и соавторами, 29 частота кесарева сечения при ягодичном предлежании увеличилась с 22% до 94% за те же медицинские услуги за 15-летний интервал. Несмотря на такое широкое применение кесарева сечения, перинатальный исход, оцениваемый по признакам асфиксии, травмы или смерти во время родов, не изменился (таблица 10).

    Таблица 10. Исход тазового предлежания плода в срок в зависимости от способа родоразрешения

    Частота кесарева сечения (%)

    1963 64

    1978 79

    22

    94

    No.плодов

    595

    175

    Асфиксия (%)

    16,3

    17,1

    17,1

    0,57

    Смертность (%)

    0,51

    0,00


    Кесарево сечение увеличивает материнскую заболеваемость и смертность, хотя и в меньшей степени, чем в прошлом.Относительные риски и преимущества для матери и ребенка должны быть представлены пациенту врачом (таблица 11). Стоимость, как экономическая, так и психологическая, кесарева сечения также обсуждалась. В прошлые эпохи абдоминальные роды обходились дороже в долларах. С более коротким пребыванием и улучшенными подходами к кесареву сечению разница уменьшилась.

    Таблица 11. Перинатальная и материнская заболеваемость, связанная с тазовыми родами и родами

    330 родов в тазовом предлежании

    Перинатальная заболеваемость

    Материнская заболеваемость

    5 мин. Оценка по шкале Апгар <7

    245 CD

    Вагинальные роды 5/78 (6.4%)

    1 C / гистерэктомия

    C / S 6/203 (3,0%) p = NS

    1 Дефицит псевдохолинэстеразы

    плечевого сустава

    2 Аспирационные пневмонии

    Роды через естественные родовые пути 2/78 (2,6%)

    9 Инфекции ран

    CD 2/203 (1,0%)

    9018

    p = NS

    Нет значительных осложнений


    C / гистерэктомия, кесарево сечение и гистерэктомия; Х / Д, кесарево сечение; NS, не имеет значения.
    (Адаптировано из Gimovsky M, Paul R: Показания тазового предлежания Singleton в родах: Опыт 1980. Am J Obstet Gynecol 143: 733, 1982)


    Другой подход — выборочное использование пробных родов. Определив, какие тазовые предлежания плода и матери имеют наибольший прогнозируемый риск, кесарево сечение можно использовать для группы, которая, вероятно, получит наибольший эффект. Избегая кесарева сечения в парах с низким уровнем риска, можно свести к минимуму использование кесарева сечения с последующей экономией ограниченных ресурсов для системы здравоохранения.

    Многие авторы осознают потенциальные преимущества такого подхода. 30 , 31 , 32 При 4% заболеваемости и 4 миллионах родов в год около 160 000 беременностей ежегодно осложняются тазовым предлежанием плода. При уровне кесарева сечения около 90% это приводит к 144 000 операций, что почти в пять раз меньше, чем при кесаревом сечении. Выбрав группу низкого риска для пробных родов, общее использование кесарева сечения по этому показанию может быть сокращено до 50%, что позволяет сэкономить более 60 000 серьезных операций в год или 8% от общего числа выполненных кесарева сечения.

    Эта экономия была бы спорной, если бы произошло соответствующее увеличение перинатальной заболеваемости и смертности, связанное с этим изменением практики. Имеющиеся данные по выборочным исследованиям родов поддерживают такой подход и предполагают, что дополнительный риск для плода минимален и оправдан снижением материнской заболеваемости и смертности.

    Некоторые факторы, которые следует учитывать при определении рисков для отдельного пациента, уже были упомянуты. Учитывая размер и форму плода с тазовым предлежанием с низкой массой тела при рождении, большинство авторов согласны с тем, что плоды с тазовым предлежанием, которым требуется родоразрешение от 1000 до 2000 г, лучше всего подходят для кесарева сечения.Группа недоношенных плодов массой менее 1000 г, нуждающихся в родах, требует индивидуальной оценки. Травма, которую следует избегать при естественных родах, может возникнуть при кесаревом сечении. Необходимость вертикальных разрезов матки, которые могут потребовать расширения на глазное дно, затрудняет удаление тазового предлежания. Это особенно актуально при разрыве плодных оболочек. Захват последующей головы вызывает особую озабоченность в этой весовой категории. Как отмечалось ранее, предрасполагающими факторами являются соотношение головы и живота и частота возникновения «неполных» типов тазовых предлежаний.Захват происходит как при кесаревом сечении, так и при естественных родах у этих младенцев с низкой массой тела при рождении. Роды «en caul» могут уменьшить защемление головы при кесаревом сечении или вагинальных родах после рождения маленького плода.

    С другой стороны, макросомное тазовое предлежание плода также является показанием для кесарева сечения. Даже при благоприятном соотношении головы и живота в срок, дистоция может возникнуть при рождении либо живота плода, либо последующей головы.

    Когда головка плода вытягивается, возникает повышенная озабоченность по поводу безопасности родов любым путем. 8 , 33 Тщательная оценка с помощью рентгенографии или ультразвука должна быть частью предродового обследования пациента с тазовым предлежанием, независимо от выбранного пути родоразрешения. 34 Разгибание последующей головки, диагностированное как угол более 105 градусов между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника, может повредить шейный отдел спинного мозга во время родов (см. Рис. 1). Расширение встречается редко (менее 5%) и может быть результатом зоба плода, затылочного канатика или аномалии формы полости матки.Кроме того, расширение может быть вызвано или может быть признаком неврологического нарушения плода, когда плод не может адекватно наклонять голову на груди. Продление должно привести к родам путем кесарева сечения. При кесаревом сечении следует проявлять особую осторожность, чтобы голова плода согнулась во время родов, приложив силу к головке плода во время родов. Это уменьшает тенденцию к удлинению плода, которая возникает при извлечении ягодичного предлежания, используемом некоторыми при кесаревом сечении. 35

    Выпадение пуповины в первом периоде родов бывает очень редко.Однако у одно- и двуногих ягодичных плодов риск значительно возрастает на второй стадии. Поэтому некоторые авторы исключают эти конкретные типы плодов с тазовым предлежанием из рассмотрения для пробных родов.

    Для более распространенных явных и полных типов тазового предлежания риск выпадения пуповины такой же или лишь незначительно выше, чем для головного плода. Именно в этой группе, которая составляет большинство доношенных плодов с тазовым предлежанием, выборочное испытание родов будет иметь наибольшую пользу 36 (Таблица 12).

    Таблица 12. Выборочные характеристики для пробных родов при тазовом предлежании

    90

    7

    9182 9902 9182 9902

    информированное согласие

    Выбрать?

    Да

    Нет

    Гестационный возраст (недели)

    7

    > 41

    Расчетная масса плода (г)

    2000–4000

    > 4000; 1000–2000

    Тип затвора

    Франк; полный

    Footling; Неполный

    Угол головки плода

    <105

    > 105

    Таз при КТ

    Нет противопоказаний к родам

    Противопоказания к родам

    Опытный врач-клиницист, отделение анестезии, отделение педиатрии

    КТ, компьютерная томография.


    Измерение костного таза выполняется для исключения пограничных диаметров таза. Я выступаю за использование радиологического измерения костного таза матери. Компьютерная томография надежно измеряет размеры таза и положение головы плода. Магнитно-резонансная томография также успешно использовалась в этом случае. 37 Исход родов в тазовом предлежании может быть облегчен, если разрешить испытание только у женщин с показателями тазовых измерений, которые связаны с успешными родами в тазовом предлежании. 38 Тодд и Стир, 6 при рассмотрении более 1000 родов в тазовый предлежание в срок, продемонстрировали критическую разницу в перинатальном исходе, когда входное отверстие в тазу измерялось более 12 см в поперечном направлении и более 11 см для Диаметр AP. Gimovsky и соавторы 38 расширили его, включив в него диаметр среднего таза более 10 см (Таблица 13). Несколько авторов продемонстрировали эффективность этой меры. 39 Использование компьютерной томографии приводит к ограниченному воздействию на плод ионизирующего излучения. 40 Дополнительным преимуществом является воспроизводимость и легкость получения тазовых измерений.

    Таблица 13. Результаты рентгеновской пельвиметрии в группе женщин, перенесших успешные пробные роды в соответствии с протоколом

    2

    10,5 ± 0,5

    Минимально приемлемый (см)

    Фактический ± 2 SD (см )

    Впуск

    Переднезадний

    > 11

    11.9 ± 0,8

    Поперечный

    > 12

    12,8 ± 0,6

    Средний таз

    (По материалам Гимовски М., Уоллеса Р., Шифрина Б. и др .: Рандомизированное ведение нефранзвенного тазового предлежания в срок: предварительный отчет.Am J Obstet Gynecol 146: 34, 1983)


    Обычно получают три изображения (рис. 6). Поскольку у большинства пациентов была неудачная попытка ECV, я делаю пельвиметрию в это время для пациента, выбранного для пробных родов. Пациенты, у которых мы не можем преобразовать тазовое предлежание, вряд ли претерпят спонтанное преобразование. В качестве альтернативы можно провести пельвиметрию при поступлении в ранние роды.

    Рис. 6. Компьютерная томография тазового исследования. A. Боковой цифровой вид для измерения переднезадних диаметров входного отверстия и среднего таза. B. Переднезадний цифровой вид для измерения поперечного диаметра входного отверстия и межостистого диаметра. C. Осевой разрез через ямки бедренной кости. Это измерение имеет тенденцию к завышению межостистого диаметра.

    УПРАВЛЕНИЕ ТРУДАМИ И РОДАМИ

    Когда пробные роды проводятся с тазовым предлежанием плода, очень важно, чтобы ускоренное кесарево сечение было постоянно доступным.Обычные показатели благополучия плода, а также адекватность развития родов могут в некоторых случаях служить основанием для кесарева сечения. Критерии, клинически используемые при наблюдении за родами головного плода, должны применяться к выбранному сроку тазового предлежания плода. По моему опыту, как и по другим, созревание шейки матки, индукция окситоцина и партографический анализ родов безопасны и эффективны. Увеличение, если оно показано, должно потребовать вдумчивой переоценки всех аспектов ситуации.Например, размер плода меньше 4000 г? Спуск происходил постепенно на втором этапе? Неужели адекватные усилия матери изгнания не привели к «коронованию»? Увеличение окситоцина следует использовать только после того, как датчик внутреннего давления покажет неадекватные сокращения. Во всех остальных случаях следует применять кесарево сечение.

    Наблюдение за плодом во время родов и родоразрешения должно быть постоянным. После самопроизвольного разрыва плодных оболочек можно использовать внутренний мониторинг.Паттерны сердечного ритма плода, особенно во втором периоде родов, могут иметь ярко выраженные переменные замедления. При тазовых предлежаниях и родах нарушение пупочного кровообращения может быть более частым, но обычно без последствий. Кроме того, интенсивность и продолжительность стимуляции блуждающего нерва с сопутствующими эффектами на частоту сердечных сокращений плода отличаются от таковых при головных схватках и родах. Изучение кислотно-основного статуса при рождении демонстрирует склонность к респираторному ацидозу при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути.Это может объяснить большую долю младенцев с более низкими показателями по шкале Апгар через 1 минуту. Однако дефицит оснований у этих младенцев обычно находится в пределах нормы. 41

    Соображения относительно анестезии диктуют целесообразность регионарной анестезии, в отличие от более ранних подходов, в которых использовалась комбинация местных и общих техник. Как показано Кроуфордом, региональная анестезия 42 предотвращает преждевременные попытки изгнания матери, что должно повысить безопасность родов (таблица 14).

    Таблица 14. Влияние анестезии на тазовое предлежание

    Роды

    (%) 1-минутная оценка по шкале Апгар <4

    (%) 5-минутная оценка по шкале Апгар 7

    Вагинальный — без эпидуральной анестезии

    23

    29

    Вагинальный — эпидуральный — эпидуральная

    17

    7

    (по материалам Weingold AB: The Management of Breech Presentation.В Iffy L, Charles D [eds]: Operative Perinatology, стр 537–553. New York, Macmillan, 1984)

    Второй этап родов должен проходить в условиях двойной установки. Должны присутствовать ассистент в халате и перчатках, а также анестезиолог и педиатр. Пациента следует проинструктировать и поощрять к эффективному толканию. Следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений плода. Нерожавшим следует разрешить отжиматься до 2 часов, многоплодным — до 1 часа. Если роды не являются неизбежными, следует провести кесарево сечение, диагноз — отказ от опускания.

    После бокового сгибания туловища передняя часть бедра прижимается к симфизу и под ним. Затем следует изгнание с доставкой передней, а затем задней ягодиц. Во время «коронации» следует выполнить эпизиотомию, чтобы облегчить роды.

    С помощью модифицированного маневра Брахта вокруг брюшной полости плода помещают теплое влажное полотенце и осторожно захватывают плод за заднюю часть тазового пояса плода, избегая попадания в почки и надпочечники плода. Проявляется мягкое тяговое усилие вниз.

    После того, как ягодицы полностью выдвинуты, рождается спина вращением кпереди. Это позволяет плечам войти в таз на поперечном диаметре входа в таз. Если не удается выполнить ротацию кпереди, плод будет рожден с задним тазовым предлежанием, и последовательность маневров, используемых для помощи при родах, будет соответственно отличаться.

    Поскольку передняя часть плеча видна во входе в отверстие, оператор проводит правой плечевой костью по груди младенца. Плавное вращение позволяет сформировать заднее плечо и плечевую кость, завершая маневр Левсета (рис.7).

    При доставке ребенка в пупок некоторые авторы рекомендуют использовать маточные релаксанты для облегчения оставшейся части родов. На смену общей анестезии с применением галотана пришли парентеральные бета-миметики. Для этого мы использовали небольшие аликвоты нитроглицерина для внутривенного введения. 43 , 44

    Рис. 7. Маневр Левсета (от O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [ред.]: Оперативное акушерство.Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)


    Доставка последующей головки осуществляется с помощью ручного инструмента или щипцов.

    Далее следует маневр Морисо – Смелли – Вьет (рис. 8). Плод помещается животом вниз на правую руку оператора. Левая рука поддерживает шейку плода. Указательный и средний пальцы правой руки кладут на верхнюю челюсть плода, чтобы сохранить сгибание головы. Ассистент может надавить над лобком, чтобы вытолкнуть последующую головку (маневр Науйок; рис.9). Когда родоразрешение еще больше осложняется поворотом спины плода кзади, маневр по Праге позволяет родить вариант с задним затылочным предлежанием.

    Рис. 8. Маневр Науйока (от O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Оперативное акушерство. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)

    9. Маневр Морисо – Смелли – Виета (от О’Грэди Дж. П., Гимовски М. Л., Макилхарджи С. Дж. [Ред.]: Оперативное акушерство.Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)


    Щипцы могут использоваться для облегчения доставки последующей головки (рис. 10). Сохранение сгибания головы имеет решающее значение. Тяга не требуется. Пинцет Piper 45 специально разработан для этой задачи и действует как рычаг класса 1. Поскольку головка плода видна и должна быть выровнена, как при переднем затылке, показаны любые выходные щипцы, которые могут применяться как простое приложение к тазу.В этой ситуации особенно полезны щипцы Эллиотта. Использование щипцов может быть полезно при нулевой беременности или когда плод маленький и доношенный (менее 2500 г).

    Рис. 10. Щипцы Piper для доставки последующей головки (от O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)


    Затем младенца следует передать педиатру.Отрезок пуповины для кислотно-щелочного анализа должен быть получен в обычном порядке. Затем внимание может быть направлено на завершение третьего периода родов, а также на восстановление после эпизиотомии и разрывов половых путей.

    Полная оперативная записка под диктовку должна быть заполнена во время доставки. Следует указать весь процесс родов, родоразрешения и немедленного неонатального исхода. Необходимо упоминание каждого конкретного шага наряду с клиническими наблюдениями относительно относительной легкости или сложности процесса доставки.

    Кесарево сечение

    Большинство плодов с тазовым предлежанием рождаются путем кесарева сечения. Не меньшее значение в этой группе имеет внимание к деталям доставки.

    Если выбрано кесарево сечение, перед операцией следует обследовать плод с помощью прикроватного ультразвукового исследования. Следует провести тщательный осмотр плода, чтобы диагностировать расширение головы, наличие или отсутствие затылочных дужек и расположение плаценты. Хотя оценки веса плода могут быть менее точными для плодов с тазовым предлежанием, расчетный вес плода следует производить с использованием стандартизированной формулы. 46 Также необходимо следить за объемом околоплодных вод и расположением пуповины.

    Эти наблюдения могут быть важны для понимания проблем новорожденных после кесарева сечения. Они позволяют врачу и пациенту оценить состояние плода непосредственно перед рождением. Важные наблюдения, которые были подтверждены до родов, включают наличие аномальных поз, переломов костей и случайной поперечной лжи (или даже недиагностированного второго близнеца).

    Кесарево сечение должно быть ускорено, если пациент находится в родах.Кратковременный токолиз был использован для проведения наиболее подходящей анестезии. Экстренное кесарево сечение с повышенным риском заболеваемости как для матери, так и для ребенка следует выбирать в качестве крайней меры.

    Брюшную полость обычно открывают поперечным разрезом. Хирургический выбор разреза может зависеть от привычки матери, предшествующей операции или предпочтений оператора. Можно использовать любой разрез при условии адекватной визуализации и ускорения мобилизации плода.

    Пальпация матки перед разрезом должна подтвердить предлежание. Низкий поперечный разрез шейки матки следует делать осторожно по средней линии и расширять до глубины, необходимой для обнажения плодных оболочек. На практике это легче сделать, если мембраны целы. Важным моментом является то, что плод может быть случайно надрезан, если не будут приняты соответствующие меры. Младенца, рожденного путем кесарева сечения, следует тщательно обследовать после рождения в этом отношении.

    Перед родами плод следует повернуть (при необходимости) так, чтобы спинка оказалась впереди.Ассистент оказывает давление на дно матки, пока оператор направляет ягодицы вверх через разрез матки. Применение силы к глазному дну позволяет последующей головке тазового предлежания плода оставаться в согнутом положении. Этот подход также должен свести к минимуму потерю сгибания рук плода, которая может привести к смещению шеи.

    Теплое влажное полотенце оборачивается вокруг брюшной полости плода для защиты плода от травм и предотвращения появления дыхательных движений перед родами.

    Таким образом, с помощью ассистента, оказывающего давление на дно матки, роды в тазовом предлежании плода при кесаревом сечении отражают вспомогательные вагинальные роды в тазовом предлежании. Избегайте полного удаления тазового предлежания при кесаревом сечении: это по своей сути более опасно для плода, чем вспомогательные или спонтанные родоразрешения.

    Как и при естественных родах, следует отправить участок пуповины для определения кислотно-щелочного статуса. Внимание уделено описанию процесса доставки в оперативном отчете.

    ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ИСХОД

    Самым важным фактором неонатального исхода для всех младенцев является гестационный возраст. Это также верно для младенцев с тазовым предлежанием.

    Во многих сериях, как правило, ретроспективных, некоторые с помощью метаанализа, изучали влияние способа родоразрешения как на ближайший, так и на отдаленный исход. При отсутствии врожденных аномалий у плодов, родившихся в результате кесарева сечения или естественных родов, наблюдаются аналогичные результаты, которые определяются сроком беременности и массой тела.Выпадение пуповины, которое происходит до госпитализации или остается нераспознанным, хотя и нечасто при доношенных сроках, играет серьезную и компрометирующую роль для недоношенных детей. То же самое и в случае выпадения тела плода из-за не полностью раскрытой шейки матки. Захват последующей головы может иметь серьезные неблагоприятные последствия для недоношенного ребенка. Это может произойти при кесаревом сечении или вагинальных родах.

    Младенцы, родившиеся сразу после поступления в роды и родоразрешения, также имеют наибольший риск асфиксии и травм, проявляющихся в ближайшем неонатальном периоде.Женщины и их плоды, у которых тазовое предлежание не обнаруживается до родов и которые в конечном итоге родились путем кесарева сечения, подвергаются наибольшему риску материнской заболеваемости. 47

    Независимо от частоты кесарева сечения младенцы с тазовым предлежанием имеют повышенный риск перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности. Кесарево сечение играет роль в уменьшении, но не устранении этой проблемы. Младенцы с тазовым предлежанием имеют более высокий уровень неврологических осложнений, чем их головные сверстники.Маршрут доставки играет небольшую роль в этой разнице. 48 .

    Международное испытание при тазовом предлежании 47 , 48 , 49 было предпринято для определения наилучшего подхода к управлению доставкой в ​​тазовый предлежание в срок. Это испытание оказалось ограниченным и спорным в нескольких отношениях 49 , и впоследствии было опубликовано исследование PREMODA 50 . При изучении гораздо большей когорты авторы определили, что не было никакой разницы в неонатальном исходе между вагинальными родами и кесаревым сечением у доношенного плода с открытым тазовым предлежанием.Следовательно, Американский колледж акушеров и гинекологов опубликовал пересмотренное заключение комитета (№340, июль 2006 г.), в котором был сделан вывод о том, что с адаптацией строгого протокола ведения и на основании опыта медработников, испытание родов на сроке с явным тазовым предлежанием плода было приемлемым вариантом. 51 Практический бюллетень Общества акушеров и гинекологов Канады в 2009 году согласился с этим избирательным подходом к ведению родов. 52

    Проблемы, возникающие при попытке достичь оптимального результата для каждой беременности, осложненной тазовым предлежанием, включают психологические, социологические и социальные ценности.Строго медицинская парадигма не может полностью соответствовать каждой конкретной ситуации. Таким образом, различные подходы соответствуют стандарту оказания медицинской помощи. Обучение ординаторов родам при тазовом предлежании должно включать в себя как родоразрешение при кесаревом сечении, так и родоразрешение через естественные родовые пути. 53 Все вовлеченные стороны должны понимать риски и преимущества любых предлагаемых подходов. Поскольку экономическим соображениям уделялось больше внимания, произошел сдвиг в принятии решений от отдельной пары пациент-врач к рассмотрению всего населения.Обе стратегии должны быть согласованы.

    Внешний вид и механизмы родов

    Чтобы оценить потенциальное влияние плода на характеристики родового процесса, важно, чтобы акушер знал основные понятия, которые обычно используются для описания того, как тело плода находится в матка. Акушер должен уметь определять ложь, предлежание и положение плода, используя позвоночник и таз матери в качестве ориентиров, с помощью маневров Леопольда, влагалищного исследования и, при необходимости, ультразвукового исследования.

    Маневры Леопольда

    Маневры Леопольда 1 состоят из обследования брюшной полости, разделенного на четыре этапа: пальпация беременной матки и плода (рис. 1). Экзаменатор может пальпировать предлежащую часть. Кроме того, может быть сделана клиническая оценка степени вовлеченности предлежащей части, хотя окончательное определение вовлеченности должно быть сделано путем влагалищного исследования. С помощью маневров Леопольда можно также получить клиническую оценку веса плода, хотя это не является формальной частью этого исследования.Точности маневров Леопольда могут препятствовать габитус тела матери, наличие миомы матки, многоплодие или многоводие. Ниже приводится описание этих маневров:

    Рис. 1. Маневры Леопольда. Плод находится в переднем положении левого затылка. (Pritchard JA, MacDonald PC: William’s Obstetrics, 16th ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1980)

    Maneuver I: Контур матки очерчен.Глазное дно пальпируется кончиками пальцев обеих рук в сторону мечевидного отростка матери. Это должно позволить идентифицировать части плода в верхнем полюсе (дне) матки.

    Маневр II: После оценки части плода, присутствующей на дне матки, руки кладут по обе стороны от живота матери. С помощью этого маневра исследователь сможет определить расположение спинки плода.

    Маневр III: Одной рукой экзаменующий захватывает подносящую часть большим и пальцами рук.Это делается в нижней части живота, на несколько сантиметров выше лобкового сочленения. Это позволит экзаменатору разработать дальнейшую идентификацию представляющей части и оценку ее участия.

    Маневр IV: Этот последний маневр похож на первый, но вместо того, чтобы повернуться лицом к глазному дну, исследователь смотрит на таз пациента. Ладони обеих рук кладут по обе стороны от нижней части живота матери, кончики пальцев обращены к входу в таз. Этот маневр должен позволить идентифицировать части плода в нижнем полюсе матки.

    После обследования брюшной полости проводится пальцевое влагалищное обследование. Состояние амниотических оболочек и степень задействования предлежащей части являются индикаторами предлежания и положения плода. Вагинальное обследование также позволяет врачу оценить степень расширения и сглаживания шейки матки. Если предлежащая часть пальпируется с трудом, важно провести дальнейшую оценку с помощью ультразвукового исследования. Ультразвук должен быть на 100% точным при диагностике предлежания плода.

    Ложь плода

    Используя методы, описанные выше, врач должен быть в состоянии разработать оценку взаимосвязи между дорсальными столбами плода и матери (продольной осью человеческого тела). Если плод и материнский столб параллельны (на одной длинной оси), ложь называется вертикальной или продольной. Это самая распространенная ложь рожениц. В противоположность этому — , поперечное положение , в котором плод расположен под углом 90 ° по отношению к спинному столбу матери.Существуют варианты этих двух лжи, при которых плод может находиться в переходе от вертикального к поперечному лежанию. Это косвенная ложь года.

    Плод может находиться в нестабильном или изменчивом состоянии , когда головка полностью расцеплена и плавает. Эта ситуация чаще всего наблюдается в случаях тяжелого многоводия и недоношенности. Врач-акушер должен знать, что плод при этом конкретном типе лжи подвержен травмам пуповины, если у пациентки активные роды и шейка матки расширяется.

    Отношение

    Помимо лжи, плод имеет отношение . Это определяется как отношение различных частей плода друг к другу. В нормальном положении плод находится в универсальном сгибании. Анатомическое объяснение этой позы заключается в том, что она позволяет плоду занимать наименьшее количество места во внутриматочной полости. Положение плода чрезвычайно сложно, а то и невозможно оценить без помощи ультразвукового исследования.

    Презентация

    После оценки лжи плода клиницист должен детализировать плод, описав нижнюю структуру плода в тазу матери.Это называется предлежанием плода. В вертикальном (или продольном) положении предлежание плода может быть либо головным , либо тазовым предлежанием . В поперечной лжи предлежание обычно бывает спиной или плечом; в наклонном положении это обычно плечо или рука.

    Головное предлежание может быть дополнительно разделено на категории в зависимости от степени сгибания головки плода: хорошо согнутая головка описывается как вершинное предлежание , неполное сгибание — как синципатное предлежание , частично выпрямленное (согнутое) голова как презентация бровей и полное продолжение головы как презентация лица .

    Ягодичное предлежание можно разделить на категории на основе положения или сгибания тазобедренных и коленных суставов. Если есть сгибание в бедре и разгибание в коленях, плод — ягодичное предлежание откровенного предлежания. Если имеется сгибание как в тазобедренном, так и в коленном суставах, у плода полностью или полностью тазовое предлежание. Ягодица для ног имеет одно или оба бедра и колено с частичным или промежуточным удлинением; этот плод иногда называют неполным тазовым предлежанием .

    Представления, кроме головного или тазового предлежания при одноплодной беременности, требуют абдоминального пути родоразрешения.Эти презентации необычны и составляют менее 1–2% всех доставок. Аномальные предлежания чаще возникают при многоплодной беременности, обычно затрагивая второго близнеца. В зависимости от клинического состояния возможны вагинальные роды второго близнеца с неправильным представлением.

    Положение

    Следующим шагом в оценке плода является определение положения предлежащего отдела. Это описание отношения предлежащей части плода к тазу матери.

    В случае лжи в продольном направлении с вершинным предлежанием затылочный бугор свода черепа плода является ориентиром, используемым для описания положения. Когда затылок обращен к лобковому симфизу матери, это положение называется прямым передним затылком. Если затылок находится между седалищными шипами и симфизом, он называется правым или левым передним затылком. Если затылок расположен на полпути между мысом крестца и симфизом, это положение называется левым или правым поперечным затылком. Когда затылок приближается к крестцу, он становится правым или левым задним затылком. Когда затылок направлен прямо вниз ( т. Е. , обращен к крестцу или копчику), положение называется прямой затылок сзади. Этот метод описания положения плода может быть применен к другим представлениям путем замены вершины на анатомический ориентир представляющего плода. При тазовом предлежании крестец плода используется для положения.

    При поперечном и наклонном положении плечевые структуры (акромион) могут использоваться для описания положения.Сообщается, что частота поперечной лжи составляет 0,3%. 2 Пороки развития плода могут вызывать эти (и другие) неправильные представления. Эти два типа лжи были связаны с дедушкой, суженным тазом матери, предлежанием плаценты, недоношенностью, многоводием и аномалиями матки, такими как поперечная перегородка или лейомиома. Пациентке на последнем месяце беременности с положением плода в поперечном или наклонном положении потребуются ультразвуковое исследование и физикальное обследование для оценки любого из вышеперечисленных факторов риска.Если противопоказания не выявлены, одной из возможных альтернатив лечения может быть внешний головной вариант . Сообщается, что успешность наружной головной версии в случаях поперечной ложи достигает 83%, 3 даже при выполнении во время родов. Если плановое кесарево сечение должно быть выполнено, оно должно быть назначено на последнюю неделю беременности, потому что 83% поперечного ложа спонтанно преобразуются в вершинное предлежание до 39 недель. 4 Это выжидательное лечение должно быть индивидуальным.Пациенты с признаками ранних родов или с раскрытием шейки матки являются кандидатами на попытку внешнего варианта или родоразрешения путем кесарева сечения до 39 недель.

    Анатомические ориентиры плода, используемые для описания положения бровей и лица, — это bregma, и mentum. Перспективы стойкого предлежания надбровных дуг при вагинальных родах плохие. Примерно две трети бровей преобразуются в макушку или лицо. 2 К счастью, это редкое проявление, с частотой всего 0.05%. 5 Если презентация сохраняется в виде надбровных дуг, следует выполнить кесарево сечение. Частота появления лица составляет 0,21% от всех родов. 6 В случаях лицевого предлежания родоразрешение через естественные родовые пути чаще всего может быть выполнено с помощью переднего положения ментума , но заднее положение ментума будет препятствовать пятому кардинальному движению родов (разгибание). Большинство плодов в лицевом или заднем положении ментума, которые действительно рожают вагинально, рожают после преобразования во время внутреннего вращения в переднее заднее положение или положение ментума, поперечное.

    Плод в устойчивом заднем положении ментума может быть рожден вагинально, если он был очень преждевременным или если у матери большой таз. Чаще всего это не так. Более 75% доношенных плодов с задним положением ментальной части потребуют родоразрешения путем кесарева сечения из-за дистоции родов. Это контрастирует с более чем 88% успешных вагинальных родов при переднем положении ментума. 7 Принимая во внимание эти данные, многие клиницисты предпочитают выполнять кесарево сечение для плодов с предлежанием лица и задним положением под подбородком, не допуская проведения пробных родов.Даже если предпринята попытка вагинального родоразрешения переднего предлежания ментума, диаметр предлежащей части может превышать емкость таза матери. В такой ситуации также потребуются абдоминальные роды. Прежде чем разрешить роды плода через естественные родовые пути при лицевом предлежании и переднем положении под мышкой, врач должен исключить возможность порока развития плода, вызывающего неправильное предлежание. Изображение бровей и лица должно предупредить врача о возможности врожденной аномалии плода, такой как тиромегалия, кистозная гигрома, анэнцефалия, энцефалоцеле, дефекты шейной нервной трубки и тератомы, которые могут препятствовать сгибанию головы.Кроме того, материнские факторы, такие как преждевременные роды, аномалии таза, многоплодная беременность и низкорасположенная плацента, были связаны с отклонением головы плода. После исключения возможности порока развития плода с помощью подробного ультразвукового исследования, врач должен исключить возможность сокращения таза матери. Если при клинической пельвиметрии есть какие-либо признаки патологии таза, клиницист должен рассмотреть возможность проведения рентгена или цифровой пельвиметрии.

    В дополнение к вышеуказанным представлениям и положениям плода существуют сложные представления, при которых одна или несколько конечностей плода будут присутствовать в дополнение к макушке или ягодичному предлежанию. Это было описано как «выпадение конечности рядом с предлежащей частью, при одновременном входе в тазовый канал». 8 Сообщается, что частота этого типа представлений колеблется от 0,15% 9 до 0,4%. 10 Чаще всего встречается комбинация вершины и руки, на которую приходится 58% случаев. 9 Далее следует комбинация темени, кисти и пуповины (17%). Чрезвычайно важно, чтобы клиницист исключил наличие пролапса пуповины при обследовании пациента с комбинированным представлением. Факторы риска для этого типа предлежания включают сжатие таза матери, преждевременные роды, маленькие для гестационного возраста плоды и дедушку. Большинство женщин, у плода которых имеются сложные предлежания, могут родиться через естественные родовые пути. Из 131 пациента 10 только 2 потребовалось кесарево сечение.Во время родов конечность обычно соскальзывает в сторону тела, и сложное представление спонтанно превращается в представление вершины.

    Станция

    Помимо положения, предлежания и положения плода, важным фактором в процессе родов является уровень или положение предлежащей части в тазу матери. Для этой оценки седалищные бугры таза матери используются в качестве анатомических ориентиров. Если предлежащая часть находится над шипами, это описывается отрицательными числами.Если предлежащая часть не пальпируется, то она находится на плавучей станции ; если он хорошо приложен к шейке матки, но выше позвоночника, он может варьироваться от -1 до -3. Среди экзаменаторов существуют значительные субъективные различия в назначении станций. Некоторые считают, что эти числа эквивалентны сантиметрам. Как только представляющая часть находится на уровне позвоночника, она считается задействованной и находится на нулевом уровне. Под станцией 0 используются положительные числа. Если подающая часть находится напротив тазового дна, она находится на станции +3.

    Кардинальные движения труда

    Чтобы приспособиться к размерам таза матери, плод должен претерпеть ряд изменений в положении его предлежащей части. Это необходимо для опускания плода по родовым путям. Кардинальные движения родов в макушке следующие:

    1. Задержка: Вершина задействована, когда бипариетальный диаметр находится на уровне входа в таз или ниже. В клинической практике это означает, что пальпируется затылок на нулевой позиции.
    2. Происхождение: Это кардинальное движение обычно происходит одновременно с помолвкой и обычно документируется в конце активной фазы первого периода родов.
    3. Сгибание: Когда вершина опускается в таз матери, она встречает сопротивление со стороны мышц тазового дна матери. Это вызовет сгибание головки плода на грудной клетке.
    4. Внутреннее вращение: В момент зацепления и опускания макушки в таз плод находится в поперечном положении.Из-за анатомической конфигурации лобково-копчиковых и подвздошно-копчиковых мышц затылочный бугор вынужден поворачиваться к лобковому сочленению. Это самая широкая область тазового дна, через которую может пройти плод.
    5. Добавочный номер: В момент рождения головки плода комбинированное воздействие сокращений матки и тазового дна приводит к этому кардинальному движению.
    6. Наружное вращение: Это движение происходит в результате совмещения головки плода с его позвоночником, поскольку давление таза и мышц матери на головку плода уменьшается.
    7. Изгнание: После доставки головы переднее плечо опустится под лобковую кость. Во время доставки он будет следовать за внешним вращением головы плода.

    Читателю важно понимать, что это не отдельные события. Все они тесно связаны, а некоторые будут происходить одновременно.

    Наряду с кардинальными движениями может присутствовать значительный молдинг передней части.На этот сложный процесс может оказывать сильное влияние большое количество факторов. Аномалии формы и размера предлежащей части или таза матери могут вызвать проблемы, влияющие не только на способность плода опускаться, но и на его внутреннюю ротацию. Большинство плодов инициируют кардинальные движения в поперечном положении затылка. Если бы его внутреннее вращение было нарушено, плод мог бы находиться в заднем положении затылка. На внутреннее вращение может повлиять эпидуральная анестезия.Если мускулатура тазового дна внезапно расслабляется из-за сильной эпидуральной блокады, внутреннее вращение может быть направлено к материнскому крестцу, а не к симфизу. Кроме того, головка плода могла стать асинклитической. Это состояние возникает, когда головка не находится на одной продольной оси с позвоночником плода. Примерно асинклитическая голова — это наклон в сторону плеча. Основная проблема асинклитизма заключается в том, что он приводит к тому, что головка имеет больший диаметр по отношению к тазу матери, чем в противном случае.Это могло привести к дистоции родов из-за относительной цефалопазовой диспропорции.

    Дополнительные проблемы, связанные с внезапным расслаблением мышц тазового дна, включают возможное отсутствие сгибания предлежащей части. У плода в макушке ложь, это может привести к появлению бровей или лица.

    Другие факторы, которые могут повлиять на положение предлежащей части, включают положение матери во время родов, наличие аномалий плода или матки и тип таза матери.В западном обществе женщины обычно работали на спине или на боку. Акушерки часто заставляют своих пациентов работать в положении, отличном от спины или бока, чтобы не допустить, чтобы затылочный бугор находился в заднем положении, хотя эта практика не была изучена объективно.

    Форма и размер таза матери были предметом тщательной оценки и описания. Большинство современных знаний по этому вопросу происходит от классических работ Колдуэлла, Молоя и Д’Эзопо. 11 , 12 Клиническое распознавание различных типов тазовых органов важно из-за их разной вместимости, акушерской значимости и, как следствие, прогностической значимости. 13

    Четыре основных типа материнского таза и их характеристики представлены следующим образом:

    1. Гинекоид (Рис. 2)

      Рис. 2. Гинекоидный таз. A. Вид на впуск. Б. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

      1. Большой и округлый задний сегмент
      2. A Входное отверстие слегка яйцевидной или круглой формы
      3. Широкий, хорошо закругленный передний таз (передний сегмент)
      4. Крестцово-седалищный вырез среднего размера
      5. Средний наклон и искривление крестца
      6. Широкая подлобковая дуга
      7. Широкие межостистые и межклубневые диаметры
      8. Кости от средних до нежных по структуре поперечное положение, затем по частоте следуют переднее и заднее положения.
    2. Android (рис. 3)

      Рис. 3. Таз Android. A. Вид на впуск. Б. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

      1. Входное отверстие клиновидной формы
      2. Узкий задлобковый угол (передний сегмент)
      3. Плоский широкий задний сегмент
      4. Узкий крестцово-седалищный сегмент
      5. Наклон крестца вперед 9 9323 900 клиновидная «готическая» подлобковая дуга
      6. Сходящиеся боковые стенки, узкие межостистые и межблюцовые диаметры
      7. Кости от средней до тяжелой по структуре
        Зажатие в тазу этого типа чаще всего происходит, когда плод находится в поперечном положении, а затем по частоте в заднем и переднем положениях.Клиницист должен быть предупрежден этим типом таза, что существует возможность заднего положения.
    3. Антропоид (рис. 4)

      Рис. 4. Антропоидный таз. A. Вид на впуск. Б. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

      1. Длинное узкое входное отверстие овальной формы
      2. Длинный узкий округлый передний сегмент
      3. Длинный узкий задний сегмент
      4. Очень широкая и мелкая крестцово-седалищная выемка
      5. Длинный узкий крестец со средним наклоном и кривизной
      6. Слегка узкая подлобковая дуга
      7. Прямые боковые стенки с межостистым и межбубцовым диаметром ниже среднего
      8. Кости от среднего до тонкого
        Взаимодействие с тазом этого типа происходит с плодом в переднем или поперечном положении, но переднее положение кажется более характерным.
    4. Платипеллоид (рис. 5)

      Рис. 5. Платипеллоидный таз. A. Вид на впуск. Б. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

      1. Поперечное входное отверстие овальной формы
      2. Очень широкий и круглый загрудинный угол
      3. Очень широкий плоский задний сегмент
      4. Узкая крестцово-седалищная выемка
      5. Средний наклон крестца2

    Рис. 6. Принцип объединения тазовых сегментов для классификации смешанных типов воздухозаборников. Чистые типы имеют характерную форму для переднего и заднего сегментов. ( A — D). Смешанные формы классифицируются по комбинации сегментов. Первый член комбинации обозначает задний сегмент, второй термин — передний сегмент. A. Чистый антропоид. B. Чистый гинекоз. C. Чистый андроид. D. Чистый плоский. E. Антропоид-гинекоид. F. Антропоид-андроид. G. Гинекоидно-антропоидный. Х. Гинекоид-андроид. I. Гинекоидно-плоский. J. Андроид-антропоид. К. Андроид-гинекоид. л. Android-квартира. М. Плоский андроид. N. Плоский гинекоид (любезно предоставлен Американским журналом акушерства и гинекологии)

    )

    Рис.Факторы эволюции показаны на вертикальной оси диаграммы, иллюстрирующей переход от продольного овала (антропоидный) к плоскому (платипеллоидному) тазу. На поперечной оси показаны половые факторы, иллюстрирующие переход от поперечного овала (андроид) к округлому или слегка яйцевидному (гинекоид). (Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: Дальнейшие исследования тазовой архитектуры. (Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: Дальнейшие исследования тазовой архитектуры. Am J Obtet Gynecol 28: 482, 1934)

    Помимо попытки определить тип таза, врач должен попытаться оценить его диаметр.Чаще всего измеряются два диаметра — диагональный конъюгат и би-ишиальный. Диагональный диаметр конъюгата — это измерение от нижней границы лобкового симфиза до крестцового мыса. Он служит для оценки переднезаднего диаметра входа в таз. Этот диаметр должен быть больше 11,5 см. Би-седалищный диаметр — это расстояние между седалищными буграми. Ожидаемый диаметр должен быть минимум 8 см. В отчете о пельвиметрии врач также должен прокомментировать, насколько полым является крестец, а также степень выступания мыса крестца.Угол лобка используется для классификации типа таза. Схождение боковых стенок или выступающих седалищных шипов — неблагоприятный прогноз. Любые отклонения, отмеченные во время клинической пельвиметрии, следует тщательно задокументировать. Эти отклонения следует тщательно учитывать при оценке течения родов пациента. От рутинной оценки таза матери с помощью рентгеновских исследований в основном отказались, за исключением плодов с тазовым предлежанием.

    Рентгеновская пельвиметрия

    Наиболее распространенная методика рентгеновской пельвиметрии была впервые описана в 1944 году Колчером и Сассманом. 14 Ранее считалось, что методы сложны и громоздки с технической точки зрения. 15 Метод Колчера-Сассмана включает следующие основные принципы:

    1. Простые пересекающиеся диаметры истинного таза
    2. Простое позиционирование пациента
    3. Простая линейка для быстрых и прямых измерений в сантиметрах.

    При использовании этого метода диаметры пересечения входа, среднего таза и выхода складываются, чтобы получить три соответствующих значения.Нормальные диапазоны этих значений составляют от 22 до 24 см для впускного отверстия, от 20 до 22 см для среднего таза и от 16 до 18,5 см для выпуска. На рис. 8 и 9 показано положение пациента для рентгеновской пельвиметрии.

    Рис. 8. A и B. Иллюстрации бокового и переднезаднего положения с линейками. C и D. Иллюстрации трех уровней таза с пересекающимися диаметрами. Вход: Фактический переднезадний диаметр входной линии G-I пересекает входной поперечный диаметр A-A ‘.Средний таз: Переднезадний диаметр P-M пересекает поперечный диаметр B-B ‘. Выходное отверстие: переднезадний диаметр выходного отверстия TS делит пополам середину поперечного диаметра CC ‘. (Colcher AE, Sussman W: Практическая техника рентгено-тельвиметрии с новым позиционированием. AJR 51: 207, 1944)

    Рис. 9. A. Изображение бокового позиционирования с продольной линейкой на уровне середины крестца. B. Иллюстрация переднезаднего позиционирования. Линейка помещается на уровне бугорков седалищной кости. (По материалам Colcher AE, Sussman W: Практическая техника рентгенопельвиметрии с новым расположением. AJR 51: 207, 1944)

    К сожалению, x- лучевая пельвиметрия не оправдала ожидаемых клинических результатов. Несколько статей продемонстрировали его ограниченную роль в современной акушерской практике. 16 , 17 Для этого есть несколько причин:

    1. Очевидно, что в случаях вершинного представления при использовании этого метода возникает значительная частота ложноположительных и отрицательных результатов.Роды через естественные родовые пути могут быть выполнены при погранично адекватной пельвиметрии. Это вторично по отношению к способности головки плода плесневеть.
    2. Метод не позволяет оценить влияние материнских мягких тканей стенок влагалища на емкость таза.
    3. Существует опасение относительно развития злокачественных новообразований у детей, в частности лейкемии, в результате воздействия ионизирующего излучения на плод. 18 , 19

    Данные по этому поводу крайне противоречивы; однако относительный риск злокачественного новообразования невелик.

    В последнее время стали применяться современные рентгенографические методы, такие как компьютерная томография (КТ) 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 и магнитно-резонансная томография (МРТ), 27 , 28 , 29 были заявлены как более надежные инструменты для пельвиметрического исследования, чем плоские рентгеновские снимки.Использование компьютерной томографии по сравнению с традиционной рентгенографией может быть оправдано простотой выполнения, интерпретации и снижением лучевой нагрузки на плод. 23 Также можно оценить ложь и положение плода с помощью компьютерной томографии. 24

    Техника КТ-пельвиметрии была впервые описана Федерле и соавторами. 20 Получены виды в переднезадней и боковой проекциях (рис. 10). Они позволяют измерять поперечный и переднезадний диаметры входа в таз и среднего таза соответственно.Переднезадний диаметр входного отверстия должен быть не менее 10 см. Поперечный диаметр входного патрубка должен быть не менее 11,5 см. Третий вид получается на уровне ямки головок бедренной кости. Последний вид представляет собой одиночный осевой томографический разрез. Он используется для измерения диаметра би-седалищной кости, который должен составлять минимум 9,5 см. 23

    Рис. 10. Виды, полученные при компьютерной томографической (КТ) пельвиметрии. Плод представляет собой тазовое предлежание. A. Переднезадний вид, который используется для измерения поперечного диаметра входа в таз. B. Вид сбоку, который используется для измерения переднезаднего диаметра входного отверстия и среднего таза. C. Осевой вид на уровне ямки головок бедренной кости, который используется для измерения би-седалищного диаметра. (КТ-изображения любезно предоставлены доктором Джозефом Коллеа, Медицинский центр Джорджтаунского университета)

    МРТ имеет те же преимущества плюс отсутствие ионизирующего излучения.Кроме того, у него более высокое разрешение и контраст, чем у КТ. 27 МРТ противопоказана пациентам с металлическими протезами. В настоящее время МРТ не оказывает вредного воздействия на плод. 28

    Одним из явных недостатков КТ и МРТ перед простой рентгеновской пельвиметрией является их стоимость: МРТ стоит около 1000 долларов, а исследование КТ стоит от 200 до 300 долларов. Напротив, рентгеновская пельвиметрия стоит менее 200 долларов. Дополнительную стоимость цифровых технологий можно оправдать их лучшим качеством и меньшим или отсутствующим ионизирующим излучением.Насколько нам известно, было проведено только одно сравнительное исследование КТ и рентгеновской пельвиметрии. 21 Это было небольшое испытание, о котором сообщили только четыре пациента. Данные свидетельствуют о том, что более точные измерения могут быть получены с помощью компьютерной томографии пельвиметрии. Все опубликованные исследования по МРТ-пельвиметрии были описательными.

    Доступность цифровых технологий иногда ограничена. Не во всех учреждениях есть КТ или МРТ; для тех, кто это делает, проблемы существуют, потому что эти подразделения должны использоваться всеми клиническими службами в учреждении.

    Нормальные вагинальные роды

    а. Engagement — Это происходит, когда самый широкий диаметр (обычно БЛД) предлежащей части плода проходит ниже плоскости входа в таз матери. В целом, вовлечение происходит, когда ПРЛ плода находится на уровне материнского седалищные шипы (0 станций). Если мать рожает, и головка плода еще не задействована, это может означать костный таз недостаточно большой, чтобы вместить роды плода.Этот более актуален для нерожавших пациентов (первые роды), а не чем повторнородящий пациент (пациентка ранее родила). У повторнородящего пациентка, помолвка может не произойти, пока у нее не начнутся роды.
    б.

    Спуск — После помолвки плод предлежит часть спускается по материнскому тазу.

    г.

    Сгибание — Сгибание головки плода в сторону грудная клетка плода возникает, когда головка плода встречает сопротивление со стороны мягкие ткани таза матери. Этот маневр позволяет наименьший диаметр головки плода, проходящей через таз, т. е. субокципитобрегматический диаметр, а не бипариетальный диаметр. (См. Рисунок 3)

    Рисунок 3a Субокципитобрегматическое измерение

    Рисунок 3b Бипариетальное измерение

    Представление плода

    Определение (MSH) Положение или ориентация ПЛОДА в ближайшем будущем или во время АКУШЕРСКИХ РОДОВ, определяется его отношением к ПОЗВОНОЧНИКУ матери и родовым путям.Нормальное положение — вертикальное головное предлежание, при котором макушка плода согнута на ШЕЕ.
    Концепции Клинический атрибут ( T201 )
    MSH D007746
    SnomedCT 130957006, 2716
    LNC MTHU002971
    Английский Представление родов, представление, плод, представление, роды, представление плода, предлежание плода, предлежание плода, предлежание родов, предлежание плода (наблюдаемая сущность), представление плода, представление плода (наблюдаемая сущность), предлежание плода (функция), предлежание плода , функция (наблюдаемый объект), предлежание плода
    Шведский Fosterbjudning
    Чешский порода — naléhání plodu, порода — poloha plodu
    финский Sikiön tarjonta
    Французский Présentation du fetus, Presentation foetale, Présentation obstétricale
    Русский РОДЫ, ПЛОДА ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЛОД, ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА, ПЛОД, ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА, РОДЫ, ПЛОДА ПРЕДЛЕЖАНИЕ
    Итальянский Presentazione fetale, Presentazione del parto
    Хорватский ПОРОЖАЙНИ ПОЛОЖАЙ
    Польский Połoenie porodowe płodu, Ułoenie porodowe
    Японский 胎位, 分娩 胎位, 胎 児 胎位
    Норвежский Не переведено [Трудовая презентация]
    Испанский Presentación fetal (наблюдаемый энтидад), Presentación del feto (наблюдаемый энтидад), Presentación del feto (función), Presentación del feto, Presentación fetal, Presentación Fetal, Presentación en Trabajo de Parto
    Немецкий Geburtslage, Kindslage, Lage, Виды-
    Голландский Geboorteligging, Ligging, geboorte-
    Португальский Apresentação Fetal, Apresentação no Trabalho de Parto

    Материнские и неонатальные исходы обратного удаления тазового предлежания поврежденной головки плода во время кесарева сечения на поздних стадиях родов: ретроспективное когортное исследование | BMC Беременность и роды

    Глубокое поражение головки плода — это неотложная акушерская ситуация, которая требует безопасной техники родоразрешения для предотвращения нежелательных последствий для матери и новорожденного [1, 13].

    Что касается трудных родов, толкание головой является наиболее распространенной техникой. Тем не менее, обратное извлечение тазового предлежания постепенно становится более приоритетным не только в развивающихся странах с более длительными периодами второго периода родов, но и в условиях более высоких ресурсов [1, 5, 6, 18, 19]. Рост числа случаев кесарева сечения во время родов и представленные существенные различия между несложными и тяжелыми родами подчеркивают важность безопасного ухода за матерью и ребенком во время родов [6, 10].С одной стороны, сложные операции по удалению плода связаны с повышенным риском послеродового кровотечения у матери с повышенной кровопотерей и более высоким уровнем дельта-гемоглобина до и после родов [9, 13]. Этот повышенный риск возникает из-за увеличенного времени выполнения разреза, времени выполнения утеротомии, общего времени операции и вызван более высокой скоростью расширения раны матки, Т-образных разрезов и дополнительной инструментальной поддержки. С другой стороны, сложное извлечение плода приводит к тяжелым неонатальным последствиям, таким как значительно более высокий уровень pH неонатальной пупочной артерии <7.15 и госпитализации в неонатальное отделение [1, 7, 9]. Следовательно, важно включить альтернативные методы родоразрешения плода в повседневную акушерскую процедуру для лучшего результата для матери и ребенка.

    С внедрением метода обратного тазового предлежания при кесаревом сечении при затрудненных родах в 2014 году мы смогли наблюдать меньше материнских осложнений с акцентом на значительно более низкую частоту удлинения разреза матки, который был определен как основной результат ( р <0.001). Сходные результаты относительно более высокой частоты удлинения разреза матки при кесаревом сечении с извлечением плода методом выталкивания были обнаружены в более ранних публикациях [1, 5, 6, 8, 9, 14, 18, 20]. Также оценивались более короткое время операции и меньшая кровопотеря по сравнению с методом толкания головой. Настоящие результаты коррелируют с результатами Sethuram et al. [6], Berhan & Berhan [7] , и Veisi et al. [13], описывающий значительное увеличение продолжительности хирургических вмешательств и расширений маточных ран, а также более высокую потерю крови в группе, которая толкает голову среди трудных операций по удалению плода, путем сравнения двух упомянутых методов родоразрешения.

    При сравнении двух методов экстракции не было выявлено статистически значимых результатов в отношении неонатального исхода. По сравнению с обычными головными родами, когда были обнаружены две травмы черепа, приведшие к тяжелым неонатальным осложнениям и даже одно к неонатальной смерти, в группе с обратным тазовым предлежанием не было обнаружено ни одного повреждения. Berhan и Berhan [7] сообщают об увеличении общей перинатальной смертности в группе, которая толкает голову, по сравнению с группой с обратным тазовым предлежанием.Что касается родовой травмы плода, Fasubaa et al. [9], Veisi et al. [13], и Bastani et al. [20] не описали каких-либо существенных различий между двумя исследованными методами извлечения плода. В отличие от настоящих данных и предыдущих исследований [8, 13, 14, 20] Fasubaa et al. [9] также смогли доказать значительные различия в оценке плода по шкале Апгар через пять минут и в показателях неонатальной смертности. Однако, аналогично результатам предыдущих исследований, был описан перелом одной конечности в результате обратного извлечения ягодиц [6, 7, 13, 18].Этот факт указывает на необходимость еще более умелого и мягкого подхода в будущем.

    Настоящие базовые критерии трудного удаления плода в целом показали, что риск трудного извлечения плода во время кесарева сечения повышается с увеличением раскрытия шейки матки, особенно при полном расширении. Кроме того, плоды с большей окружностью головы> 35 см имеют более высокий риск не попасть в глубокий таз во время кесарева сечения во время родов, скорее всего, из-за диспропорции головного таза, и, следовательно, имеют более низкий риск поражения тазом матери.С другой стороны, у плодов с окружностью головы менее 35 см или с неправильным предлежанием головы более вероятно, что у плода будет сложное извлечение из-за защемления в тазу матери.

    При сравнении различных методов извлечения (толкание головой и обратное тазовое предлежание) можно увидеть значительные различия в исходах у матери. Фактически, продолжительные роды увеличивают истончение нижнего сегмента матки из-за вовлеченной головки плода и повышают риск повреждения маточных сосудов и нижних мочевыводящих путей в результате родоразрешения с помощью метода толкания головы [3, 7, 13].Значительно сниженная скорость расширения разреза матки может быть объяснена более щадящей техникой доставки обратного тазового предлежания, что также приводит к более короткому времени операции по восстановлению, меньшей кровопотере из-за меньшего количества разрывов широких связок и меньшего количества разрывов шейки матки , что также обсуждалось в предыдущих исследованиях [1, 3, 7, 13]. Более короткая продолжительность хирургического вмешательства также предотвращает длительную анестезию с потенциальными побочными эффектами [12].

    Что касается неонатального исхода, то настоящие данные показали меньшую заболеваемость после обратного извлечения тазового предлежания по сравнению с методом выталкивания головы при затрудненных родах.Все результаты показывают тенденцию к лучшему эффекту в группе с обратным тазом. Для точного определения существенной разницы необходимы дальнейшие исследования с большим количеством случаев. Несмотря на отсутствие статистической значимости, тяжесть неонатальной заболеваемости имеет клиническую значимость. Первоначально метод обратного тазового предлежания также был разработан для улучшения неонатального исхода, исходя из предположения, что в основном действуют растягивающие силы и, следовательно, давление на голову ребенка может быть уменьшено [9].Таким образом, мы предлагаем первоначально рассмотреть методику обратного тазового предлежания во всех случаях кесарева сечения во время родов с недостатком пространства между тазом матери и поврежденной головкой плода или когда передняя рука плода уже выпала после разреза матки.

    С момента внедрения в нашей клинике нового модифицированного метода родоразрешения было проанализировано 55 случаев обратного удаления тазового предлежания. За это время первоначально неопытный акушерский персонал должен был пройти определенный период обучения с соответствующими письменными и практическими инструкциями по технике обратного тазового предлежания.В нашем учреждении уже есть разные практические модели симуляционного обучения. Desperate Debra® — одна из тех моделей, которые помогают научиться извлекать головку во время кесарева сечения. Возможно вагинальное обследование, чтобы определить положение головы плода. Модель позволяет вращать и сгибать голову плода после введения руки в разрез кесарева сечения и между головкой плода и маткой. Из-за отсутствия плеч и ног техника обратного тазового предлежания не может быть обучена на этой модели.Разработка специального обучающего инструмента для техники обратного тазового предлежания улучшила бы обучение и упростила бы инструкции, чтобы обеспечить высокий уровень уверенности в среде с низким уровнем стресса. Тем не менее, чтобы внедрить в нашей клинике технику обратного тазового предлежания, мы использовали другие обучающие инструменты для обучения, такие как лекции, раздаточный материал и собственные видеоуроки, сделанные заведующим отделением при самостоятельном выполнении техники обратного тазового предлежания.

    В будущем потребуется дальнейшее внедрение этой техники вытягивания в текущую повседневную практику и усиление обучения, особенно для неопытного акушерского персонала, для обеспечения безопасного ухода во время родов и подтверждения статистической значимости неонатального исхода.Учебные инструменты, такие как инструменты объективной структурированной оценки, тематические обсуждения, видеоанализ и мини-клинические обследования для сложных кесарева сечения при затрудненных родах, являются обязательными для повышения уверенности слушателей и установления клинического стандарта [6].

    Сильные стороны

    Настоящее исследование было одним из очень немногих, проведенных в больнице третичного уровня с утвержденными стандартами, по сравнению с большинством предыдущих исследований, проведенных в акушерских отделениях в условиях ограниченных ресурсов или в развивающихся странах.Доказательства ограничены, однако с 629 включенными участниками, проанализированными в течение 4-летнего периода наблюдения, наш репрезентативный след имеет большой размер выборки оцененных случаев. Было обнаружено поразительное количество значений, рассчитанных на основе 55 случаев удаления обратного тазового предлежания, несмотря на то, что персоналу все еще пришлось пройти период обучения этой новой модифицированной технике.

    Ограничения

    Определение действительно задействованной головки плода, приводящей к затруднениям при удалении, является субъективным и всегда зависит от описания хирурга.В этом ретроспективном исследовании были проанализированы два метода извлечения плода во время кесарева сечения, однако необходимо учитывать риск систематической ошибки из-за иногда значительных различий в опыте, навыках и знаниях хирургов. Кроме того, когда в конце 2014 года в нашей клинике впервые была внедрена техника обратного тазового предлежания, акушеры должны были пройти индивидуальный курс обучения, чтобы адаптироваться к этой новой технике. Кроме того, не были проанализированы данные ультразвукового исследования во время родов (например, измерения угла прогрессирования), чтобы доказать, было ли инструментальное вагинальное родоразрешение лучшим выбором, чем кесарево сечение в тех случаях, когда шейка матки была полностью раскрыта.Еще одним ограничением является сравнительно небольшое количество редких исходов, таких как травмы плода, госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии или ранняя неонатальная смерть. Чтобы наблюдать статистически значимую разницу в исходах новорожденных, требуется гораздо больший размер выборки.

    Автоматическое измерение окружности головы плода с помощью 2D ультразвуковых изображений

    Abstract

    В этой статье мы представляем компьютерную систему обнаружения (CAD) для автоматического измерения окружности головы плода (HC) на 2D ультразвуковых изображениях для всех триместров беременности.HC можно использовать для оценки срока беременности и наблюдения за ростом плода. Автоматическая оценка HC может быть полезной в развивающихся странах, где существует острая нехватка обученных сонографистов. Система САПР состоит из двух этапов: во-первых, на основе ультразвуковых изображений были вычислены характеристики Хаара, чтобы обучить случайный лесной классификатор определять местонахождение черепа плода. Во-вторых, HC был извлечен с помощью преобразования Хафа, динамического программирования и аппроксимации эллипса. Система CAD была обучена на 999 изображениях и проверена на независимом тестовом наборе из 335 изображений за все триместры.Набор тестов был вручную аннотирован опытным сонографистом и медицинским исследователем. Эталонный гестационный возраст (GA) оценивался с помощью измерения длины между макушкой и крестцом (CRL). Средняя разница между референсным ГА и ГА, оцененным опытным сонографистом, составила 0,8 ± 2,6, -0,0 ± 4,6 и 1,9 ± 11,0 дней для первого, второго и третьего триместра, соответственно. Средняя разница между эталонным GA и GA, оцененным медицинским исследователем, составила 1,6 ± 2,7, 2,0 ± 4.8 и 3,9 ± 13,7 сут. Средняя разница между эталонным GA и GA, оцененным системой CAD, составила 0,6 ± 4,3, 0,4 ± 4,7 и 2,5 ± 12,4 дня. Результаты показывают, что система CAD работает сравнимо с опытным сонографистом. Представленная система показывает аналогичные или превосходящие результаты по сравнению с системами, опубликованными в литературе. Это первая автоматизированная система оценки HC, оцениваемая на большом наборе тестов, который содержал данные за все триместры беременности.

    Образец цитирования: van den Heuvel TLA, de Bruijn D, de Korte CL, Ginneken Bv (2018) Автоматическое измерение окружности головы плода с использованием 2D ультразвуковых изображений.PLoS ONE 13 (8): e0200412. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200412

    Редактор: Константино Карлос Рейес-Альдасоро, Городской университет Лондона, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ

    Поступила: 16.01.2018; Одобрена: 26 июня 2018 г .; Опубликован: 23 августа 2018 г.

    Авторские права: © 2018 van den Heuvel et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Данные ультразвукового исследования были доступны в рамках задачи анализа медицинских изображений на https://hc18.grand-challenge.org/ и на сайте Zenodo, DOI 10.5281 / zenodo.1322001. Все другие соответствующие данные включены в документ и его вспомогательные информационные файлы.

    Финансирование: Это исследование частично финансировалось Фондом наук о жизни и здоровье в целях развития (LSh24ET04), https://english.rvo.nl/subsidies-programmes/lsh5d. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Ультразвуковая визуализация широко используется для скрининга и мониторинга беременных женщин, поскольку это недорогой неинвазивный метод визуализации в реальном времени. Однако получение ультразвуковых изображений зависит от оператора, и изображения характеризуются затуханием и пятнами и могут содержать артефакты, такие как тени и реверберации, что затрудняет их интерпретацию.Во время скринингового ультразвукового исследования биометрические измерения плода, такие как длина макушки до крестца (CRL) и окружность головы (HC), часто вычисляются для определения гестационного возраста (GA) и отслеживания роста плода. CRL является наиболее точным измерением для оценки GA плода между 8 неделями и 4 днями (обычно обозначается как: 8 +4 недель) и 12 +6 недель. По прошествии 13 недель HC используется как наиболее точное измерение для определения GA, потому что больше невозможно точно измерить CRL.В рекомендациях указывается, что ГК следует измерять в поперечном срезе головы с помощью эхо-сигнала по центральной средней линии, прерываемого в передней трети полостью прозрачной перегородки с учетом переднего и заднего рогов боковых желудочков [1]. Биометрические измерения производятся вручную, что приводит к вариабельности между наблюдателями и внутри них. Точная автоматизированная система могла бы сократить время измерения и изменчивость, потому что она не страдает от изменчивости внутри наблюдателя.Во всем мире 99% всех случаев материнской смертности приходится на развивающиеся страны. Квалифицированный уход до, во время и после родов может спасти жизнь женщин и новорожденных [2]. К сожалению, в условиях ограниченных ресурсов все еще существует серьезная нехватка хорошо обученных сонографистов. Это делает ультразвуковое обследование недоступным для большинства беременных женщин в этих странах [3]. Автоматизированная система может помочь неопытным наблюдателям получить точные измерения. В этой работе мы сосредоточены на измерении HC, потому что это измерение может использоваться для определения GA и мониторинга роста плода.Кроме того, головку плода легче обнаружить по сравнению с брюшной полостью плода.

    Были представлены системы для автоматического измерения HC с использованием рандомизированного преобразования Хафа [4, 5], функций типа Хаара [6–9], многоуровневого определения порога [10], круговых кратчайших путей [11], моделей граничных фрагментов [12], полу графики на основе патчей с учителем [13], активное контурирование [14, 15], функции на основе интенсивности [16] и функции на основе текстонов [17]. Хотя эти методы показывают многообещающие результаты, они были оценены на относительно небольшом объеме данных (от 10 до 175 тестовых изображений).Кроме того, ни в одной из этих работ не использовались изображения плодов всех триместров беременности. Мы представляем систему, которая была разработана с использованием 999 ультразвуковых изображений и оценена на большом независимом тестовом наборе из 335 ультразвуковых изображений за все триместры. Представленная система количественной оценки была разработана так, чтобы быть максимально быстрой и надежной, и результаты сравнивались с методами, представленными в литературе. Полный обзор сравнения нашего метода с предыдущими публикациями представлен в разделе «Сравнение с литературой».

    Материалы и методы

    Данные

    В общей сложности 1334 двумерных (2D) ультразвуковых изображения HC были собраны из базы данных отделения акушерства Медицинского центра Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды. Ультразвуковые изображения были получены от 551 беременной женщины, которая прошла плановое ультразвуковое обследование в период с мая 2014 года по май 2015 года. В это исследование были включены только плоды, у которых не было никаких аномалий роста. Изображения были получены опытными сонографами с помощью ультразвукового аппарата Voluson E8 или Voluson 730 (General Electric, Австрия).Местный комитет по этике (CMO Arnhem-Nijmegen) одобрил сбор и использование этих данных для этого исследования. Из-за ретроспективного сбора данных информированное согласие было отклонено. Все данные были анонимны в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

    Размер каждого двумерного ультразвукового изображения составлял 800 на 540 пикселей с размером пикселя от 0,052 до 0,326 мм. Этот большой разброс в размере пикселя является результатом корректировок ультразвуковых параметров сонографистом (параметры глубины и масштаб обычно меняются во время обследования), чтобы учесть различные размеры плодов.На рис. 1 показаны примеры ультразвуковых изображений каждого триместра. Распределение GA в этом исследовании показано на рис. 2. Большинство данных было получено после 12 и 20 недель беременности, поскольку это стандартные временные точки рутинного ультразвукового скрининга беременных женщин в Нидерландах. Во время каждого экзамена сонографист вручную аннотировал HC. Это было сделано путем рисования эллипса, который лучше всего соответствует окружности головы. На рис. 2 также показано сравнение распределения HC и кривой роста Verburg и др. .[1]. Эталонный GA был определен с измерением CRL от 20 мм (8 + 4 недель) до 68 мм (12 +6 недель). Все HC, которые попали за пределы 3-97-процентного доверительного интервала кривой Verburg и др. . [1] были индивидуально проверены, чтобы не допустить ошибок при сборе данных.

    Рис. 1. Пример ультразвукового изображения.

    Сверху вниз: без аннотации и с аннотацией красного цвета. Слева направо: первый триместр с HC 65.1 мм (размер пикселя 0,06 мм), второй триместр с HC 167,9 мм (размер пикселя 0,12 мм) и третий триместр с HC 278,4 мм (размер пикселя 0,24 мм). Обратите внимание, что череп еще не виден как яркая структура в первом триместре.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200412.g001

    Данные были случайным образом разделены на обучающий набор и тестовый набор 75 процентов и 25 процентов соответственно. GA были пропорционально сбалансированы между наборами данных, как показано в таблице 1.Все изображения, сделанные во время одного эхографического исследования, были отнесены либо к обучающей, либо к тестовой выборке. Независимый набор данных HC-аннотаций изображений в тестовом наборе был создан TLAvdH, медицинским исследователем, имеющим технический опыт в области ультразвуковой визуализации и прошедшим обучение у опытного сонографа по измерению HC.

    Система количественного определения

    В этом исследовании три варианта системы количественной оценки, обозначенные как система A, , B или C , были оптимизированы и оценены для изучения влияния изменения внешнего вида головки плода во время беременности на показатели система.Обзор трех систем показан на рис. 3. Все три системы содержат одни и те же два шага: во-первых, на основе ультразвуковых изображений были вычислены характеристики Хаара, чтобы обучить случайный лесной классификатор (RFC) определять местонахождение черепа плода. Затем HC был извлечен с использованием преобразования Хафа, динамического программирования и аппроксимации эллипса. Оба шага подробно описаны в следующих подразделах. Система использует один конвейер, оптимизированный для данных обучения за все триместры. На рис. 1 видно, что череп плода в первом триместре четко не виден.Чтобы справиться с этим разным внешним видом, система B использует два конвейера для измерения HC: один конвейер был оптимизирован для обучающих данных из первого триместра, а другой конвейер был оптимизирован для обучающих данных из второго и третьего триместров. Система C использует три конвейера, которые были оптимизированы на тренировочных данных отдельно для первого, второго и третьего триместра. В условиях ограниченных ресурсов триместр плода обычно неизвестен. Для систем с несколькими трубопроводами использовался метод выбора, чтобы автоматически выбрать наиболее подходящий эллипс.Это позволяет системе автоматически измерять HC, не требуя заранее знать триместр.

    Рис. 3. Обзор трех оцененных систем количественной оценки A , B и C .

    Система была оптимизирована на тренировочных данных для всех триместров. Система B имеет два конвейера: конвейер 1 был оптимизирован для обучающих данных из первого триместра, а конвейер 2 был оптимизирован для обучающих данных из второго и третьего триместра.Система C использует три конвейера: конвейеры 1, 2 и 3 были оптимизированы на обучающих данных из первого, второго и третьего триместров соответственно. Все конвейеры системы количественной оценки вычисляются, когда HC измеряется на тестовом ультразвуковом изображении.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200412.g003

    Классификатор пикселей.

    Первый шаг трех систем количественной оценки состоит из классификатора пикселей, который выделяет череп плода и уменьшает артефакты на ультразвуковом изображении, вычисляя вероятность того, что каждый пиксель изображения является частью черепа плода.Это делает обнаружение черепа плода на втором этапе более надежным.

    Извлечение признаков: Признаки типа Хаара [18] использовались, чтобы иметь возможность различать пиксели фона и пиксели, принадлежащие черепу плода. Виола и Джонс [19] показали, что использование целостного изображения позволяет быстро вычислить эти особенности. На рис. 4 показаны двенадцать различных функций типа Хаара, которые использовались для классификации пикселей. Элементы типа Хаара в повернутом направлении имеют большую ширину и высоту ядра по сравнению с вертикальным направлением, но они фиксируют те же отношения между соседними пикселями.Характеристики, подобные Хаару, были вычислены в ядрах разного размера. Чтобы сделать эти ядра инвариантными к размеру пикселей ультразвукового изображения, все характеристики были вычислены в миллиметрах. Размер пикселя каждой детали типа Хаара был выбран как можно ближе к миллиметровому масштабу. Как следствие, размер ядра особенностей Хаара увеличивается, когда размер пикселя ультразвукового изображения уменьшается. Больший размер ядра приведет к более высокому отклику ядра. Чтобы реакция функции не зависела от размера ее ядра, функции, подобные Хаару, были нормализованы.Нормализация была выполнена путем деления положительных и отрицательных коэффициентов ядра на их соответствующие площади.

    Рис. 4. Обзор двенадцати функций типа Хаара, используемых в системе количественной оценки.

    Сверху вниз: 1. Краевые элементы в горизонтальном и вертикальном направлении (размер ядра два на два пикселя). 2. Линейные объекты в горизонтальном и вертикальном направлении (размер ядра три на три пикселя). 3. Функции центрального окружения (размер ядра три на три пикселя).4. Прямоугольные элементы (размер ядра два на два пикселя). Левая часть каждой строки представляет элементы в вертикальном направлении. Правая сторона каждой строки представляет объекты в повернутом направлении. Высота и ширина элементов в повернутом направлении больше по сравнению с вертикальным направлением, но они отражают те же отношения между соседними пикселями.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200412.g004

    Классификация: Для классификации пикселей использовалась реализация RFC [20] OpenCV.Положительные образцы были получены из пикселей, аннотированных сонографами как HC. Такое же количество отрицательных образцов было получено из пикселей, случайно взятых из фона с минимальным расстоянием d min от аннотации. Когда отрицательные образцы были получены слишком близко к аннотации, они напоминают положительные образцы, поскольку нарисованный вручную эллипс никогда не будет идеально соответствовать внешнему краю черепа. Эта проблема была решена путем увеличения d min , которое было оптимизировано в рамках обучающей выборки.Увеличение данных применялось путем поворота ультразвукового изображения по горизонтали, что напоминает получение с помощью перевернутого ультразвукового преобразователя. Классификатор пикселей создает карту правдоподобия с оценкой на пиксель принадлежности к черепу плода. Эта карта правдоподобия была визуализирована с помощью цветовой карты в диапазоне от зеленого до красного, где высокая вероятность была показана красным.

    Обнаружение черепа плода.

    Карта правдоподобия пиксельного классификатора использовалась для обнаружения черепа плода в три этапа.Сначала было применено преобразование Хафа для обнаружения центра черепа плода. Во-вторых, для обнаружения внешней части черепа плода использовалось динамическое программирование. Наконец, эллипс был установлен на результат алгоритма динамического программирования для измерения HC.

    Преобразование Хафа: Реализация itk алгоритма преобразования Хафа [21] использовалась для обнаружения центра черепа плода из карты правдоподобия классификатора пикселей. Каждый классификационный конвейер имеет GA в диапазоне от минимального GA, GA min , до максимального GA, GA max .Минимальный радиус, r min , каждого классификационного конвейера был установлен равным половине бипариетального диаметра (BPD) GA min на кривой P3 Verburg и др. . [1]. Максимальный радиус, r max , каждого конвейера классификации был вычислен с использованием уравнения (1), в котором HC и BPD взяты из GA max кривой P97 Verburg et al. al .[1]. Преобразование Хафа не использовалось для измерения HC, поскольку подобранный круг не дает хорошей оценки эллиптической формы черепа плода. Вместо этого обнаруженный центр использовался для инициализации алгоритма динамического программирования (как объясняется в следующем шаге), который в вычислительном отношении более эффективен, чем подгонка эллипса с использованием преобразования Хафа.

    (1)

    Динамическое программирование: Динамическое программирование использовалось для извлечения пикселей, принадлежащих внешней стороне черепа плода [22].Было использовано динамическое программирование, потому что его можно вычислить очень эффективно по сравнению с другими методами, такими как активное контурирование. На рис. 5 показан схематический пример алгоритма динамического программирования. Динамическое программирование использовалось в полярном преобразовании карты правдоподобия классификатора пикселей, чтобы найти кратчайший путь слева направо на рис. 5В. Полярное преобразование использует предустановленное количество углов, N углов , вокруг центральной точки, которая была обнаружена с помощью алгоритма преобразования Хафа.Расстояние выборки, S dis , в радиальном направлении было увеличено, чтобы сделать алгоритм менее чувствительным к шуму и паразитным откликам на карте правдоподобия и уменьшить время вычислений. Когда S dis становится слишком большим, разрешение полярного преобразования уменьшается, и в конечном итоге алгоритм динамического программирования не сможет обнаружить череп плода. Оптимальное значение для S dis было определено на обучающей выборке.Чтобы сделать алгоритм динамического программирования менее чувствительным к небольшим круговым структурам на карте правдоподобия, для второго и третьего триместра было принято радиальное смещение 5 мм и 10 мм соответственно. Согласно протоколу аннотации для измерений HC, HC должен быть обнаружен на внешнем крае черепа плода [1]. Хотя RFC был обучен аннотациями, описывающими внешнюю часть черепа плода, особенности Хаара не могли различать внутреннюю и внешнюю части черепа плода.Таким образом, RFC обнаружил все пиксели, принадлежащие черепу плода, а не только те, которые принадлежат внешней стороне черепа плода. По этой причине алгоритм динамического программирования обнаружил среднюю линию черепа. Для решения этой проблемы был вычислен второй алгоритм динамического программирования в полярном преобразовании ультразвукового изображения. Этот алгоритм использует тот же центр и количество углов, N углов , в качестве первого алгоритма динамического программирования, но без понижающей дискретизации в радиальном направлении для сохранения подробной информации о крае черепа.Чтобы обнаружить внешнюю часть черепа плода, была вычислена производная ультразвукового изображения в радиальном направлении. Пилотные эксперименты показали, что толщина черепа плода составляет всего несколько миллиметров. Чтобы ограничить второй алгоритм динамического программирования областью, которая, вероятно, будет содержать череп плода, второй алгоритм динамического программирования был вычислен только для области в пределах расстояния 2 мм от первого результата динамического программирования. Не рекомендуется напрямую применять динамическое программирование к производной ультразвукового изображения в радиальном направлении, потому что это будет слишком чувствительно к шуму на ультразвуковом изображении.Результат второго алгоритма динамического программирования, вычисленный по производной ультразвукового изображения, был принят в качестве окончательного результата для аппроксимации эллипса на следующем этапе.

    Рис. 5.

    A: Карта правдоподобия классификатора идеальных пикселей, где только череп плода имеет высокую вероятность (изображен белым), а фон — низкую вероятность (изображен серым). Пиксели за пределами поля зрения отображаются черным цветом. Центр, обнаруженный преобразованием Хафа, показан фиолетовым цветом, а радиальное смещение — зеленым.Этот схематический пример использует восемь углов ( N углов ) для полярного преобразования (показано синим). Расстояние выборки ( S dis ) показано красным. B: Выход полярного преобразования. Алгоритм динамического программирования используется для извлечения кратчайшего пути слева направо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200412.g005

    Подгонка эллипса: Прямая подгонка эллипсов методом наименьших квадратов [23] использовалась для определения HC из извлеченных пикселей алгоритма динамического программирования.Только пиксели, обнаруженные алгоритмом динамического программирования в пределах наивысшего пятого процентиля карты правдоподобия классификатора пикселей, использовались для соответствия эллипсу, поскольку эти пиксели имеют высокую вероятность того, что они являются частью черепа плода. Подгоняемый эллипс должен был иметь окружность не менее 38,6 мм. Это наименьший зарегистрированный HC на кривой Verburg и др. . [1] и, следовательно, не позволит системе количественной оценки обнаруживать небольшие круглые структуры или шум на изображении.

    Выберите лучший результат.

    Все конвейеры системы количественной оценки были рассчитаны при измерении HC на тестовом ультразвуковом изображении. В условиях ограниченных ресурсов триместр плода обычно неизвестен, поэтому системы количественной оценки B и C будут производить два и три подобранных эллипса, соответственно. Чтобы позволить системе полностью автоматически измерять HC, в качестве конечного результата был выбран эллипс с наивысшим медианным значением первого алгоритма динамического программирования на карте правдоподобия классификатора пикселей.

    Эксперименты

    Было проведено четыре эксперимента для оценки работы трех систем количественной оценки и сравнения их с ручными аннотациями опытного сонографиста (наблюдатель 1) и медицинского исследователя (наблюдатель 2). Сначала для каждой системы были оптимизированы параметры трубопроводов. Во-вторых, HC, измеренный наблюдателем 1, использовался в качестве эталона для сравнения HC, измеренного тремя системами, и HC, измеренного наблюдателем 2. В-третьих, измеренные HC использовались для оценки GA, которые сравнивались с GA, которые были оценены. с помощью CRL (измеренного в первом триместре беременности).Наконец, мы проверили признаки переобучения.

    Оптимизация системных параметров

    Все параметры в трех системах количественной оценки были оптимизированы в обучающем наборе с использованием трехкратной перекрестной проверки. Оптимизация пяти параметров была проведена для повышения производительности системы (настройки параметров приведены в таблице 2). Во-первых, количество деревьев в RFC было увеличено до стабильной работы классификатора. Увеличение количества деревьев увеличивает время вычислений, поэтому при оптимизации других параметров использовалось наименьшее количество деревьев, показавших стабильную производительность.Во-вторых, были оптимизированы масштабы свойств Хаара. Начиная с оптимальной единой шкалы, дополнительные шкалы включались только тогда, когда они улучшали результат. В-третьих, оба минимальных расстояния, d min и S dis , были увеличены до тех пор, пока производительность не перестала улучшаться. Наконец, количество углов, N углов , используемых для полярного преобразования, было уменьшено до тех пор, пока производительность системы не снизилась, чтобы ускорить время вычислений.

    HC сравнение

    Аннотации HC наблюдателя 1 использовались в качестве эталона для сравнения производительности системы количественной оценки A , B или C , а также наблюдателя 2, использующего разницу (DF), абсолютную разницу (ADF). ), расстояние Хаусдорфа (HD) [24] и коэффициент подобия Дайса (DSC) [25].

    DF был определен как: (2) где HC R — УВ, измеренное наблюдателем 1, а HC S — УВ, измеренное наблюдателем 2 или системой количественной оценки A , B или C .

    ADF был определен как: (3)

    HD был определен как: (4) где R = { r 1 ,…, r q } — пиксели от наблюдателя 1 и S = { s 1 ,…, s p } — это пиксели от наблюдателя 2 или системы количественной оценки A , B или C , при условии: (5)

    DSC был определен как: (6) где Область R — область аннотации наблюдателя 1 и Область S — область аннотации наблюдателя 2 или система количественной оценки A , B или C .

    Статистический анализ был проведен, чтобы определить, было ли различие значимым ( p <0,05). Когда тестируемые данные были нормально распределены в соответствии с тестом Шапиро-Уилка, был проведен парный T-тест с использованием SPSS (версия 20.0). В противном случае выполнялся знаковый ранговый тест Уилкоксона. Хотя не все распределения были нормально распределены, таблицы в разделе результатов показывают среднее значение и стандартное отклонение, потому что это делает возможным сравнение со значениями, приведенными в предыдущей литературе.

    GA сравнение

    GA из HC систем количественной оценки и наблюдателей был оценен с использованием кривой P50 из Verburg и др. . [1]. Эталонный GA был определен с измерением CRL от 20 мм (8 + 4 недель) до 68 мм (12 +6 недель). Для оценки результатов рассчитывались различия между оцененным ГА и эталонным ГА. Те же статистические тесты, которые объяснялись в предыдущем разделе, использовались для определения того, была ли разница в GA значимой.

    Переоснащение

    Лучшая система количественной оценки была оценена на обучающих данных, чтобы выяснить, не произошло ли переобучения параметров системы.

    Результаты

    Оптимизация системных параметров

    В таблице 3 показаны окончательные настройки параметров трех систем количественной оценки, определенные путем выполнения процедуры оптимизации на обучающем наборе, описанной в разделе «Эксперименты». Шкалы функций Хаара отсортированы по важности.Обратите внимание, что как наиболее важная шкала характеристик, подобная Хаару, F шкала , так и понижающая дискретизация динамического программирования, S dis , увеличивается с триместром.

    Визуализация этапов вычислений системы количественной оценки C

    На фиг.6 показаны выходные данные каждого шага в системе количественной оценки C для ультразвукового изображения в тестовой выборке плода с GA 20 +0 недель. Все три конвейера системы C вычисляются на входном изображении из тестового набора.Во второй строке показаны выходные данные классификаторов пикселей для каждого конвейера. Видно, что классификатор пикселей первого конвейера, который оптимизирован на обучающих данных первого триместра, не дает высокого отклика на этом изображении. Третья строка показывает полярное преобразование классификатора пикселей, где можно видеть, что радиальный размер изображения уменьшается по мере увеличения триместра из-за увеличения расстояния выборки S dis . Среднее изображение четвертой строки показывает, что второй результат динамического программирования (зеленый) смещен к внешней стороне черепа плода по сравнению с первым результатом динамического программирования (красный).В шестой строке показаны последние три подогнанных эллипса. В этом примере конвейер, оптимизированный для обучающих данных второго триместра, дал наивысший средний отклик классификатора пикселей на краю подобранного эллипса. Поэтому этот эллипс был выбран в качестве окончательного результата.

    Рис. 6. Этапы количественной оценки системы C .

    Слева направо: трубопровод 1, 2 и 3 соответственно. Сверху вниз: (1) Входное изображение. (2) Входное ультразвуковое изображение с наложением вероятности классификатора пикселей в диапазоне от зеленого до красного, а результат преобразования Хафа — розовым.(3) Вероятность классификатора полярных преобразованных пикселей с наложением динамического программирования красным цветом. (4) Полярное преобразованное ультразвуковое изображение с наложением динамического программирования красным цветом и измененным результатом динамического программирования зеленым. (5) Ультразвуковое изображение с наложением высших пяти перцентилей измененных пикселей динамического программирования. (6) Ультразвуковое изображение с подогнанным эллипсом зеленого цвета и аннотацией опытного сонографиста красным цветом. В этом примере изображения конвейер, который был оптимизирован для второго триместра, автоматически выбирается как лучший результат, поскольку край этого подогнанного эллипса имеет самый высокий выходной сигнал классификатора медианы пикселей.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200412.g006

    HC сравнение

    Таблица 4 показывает DF, ADF, HD и DSC измеренных HC от наблюдателя 1 по сравнению с системами количественной оценки A , B и C и наблюдателем 2. ADF, HD и DSC системы A значительно хуже в первом триместре, чем системы B и C и наблюдатель 2. Во втором триместре система A терпит неудачу на одном изображении, потому что система соответствует эллипсу меньше 38.6 мм. Следовательно, значения для системы A во втором триместре состоят только из 232 значений. DF и ADF наблюдателя 2 значительно хуже во втором триместре, чем системы A , B и C . Нет значительных различий в HC между системами и наблюдателем 2 в третьем триместре.

    GA сравнение

    Разница между эталонным GA (оцененным из CRL) и GA, вычисленным из HC, показана в таблице 5 и визуализирована на рисунке 7.Разница между эталоном и наблюдателем 2 в первом триместре значительно хуже, чем разница между эталоном и наблюдателем 1, система B и система C . Разница между эталоном и наблюдателем 2 во втором триместре значительно хуже по сравнению с наблюдателем 1 и системами A , B и C . На рис. 7 показано, что наблюдатель 2 имел тенденцию вручную аннотировать HC на несколько миллиметров больше, чем наблюдатель 1, что приводило к более высокой оценке GA.На рис. 7 показано, что система A имеет большой межквартильный размах и четыре выброса с разницей более 20 дней. Система B значительно хуже, чем система C в третьем триместре. Это вызвано двумя выбросами с разницей более 30 дней, которые показаны на рис. 7.

    Визуальные результаты системы количественной оценки C

    Чтобы получить представление о том, как выглядит медиана ADF системы C , результат, наиболее близкий к медианному ADF системы C , визуализирован на рис.Изображения первого, второго и третьего триместра имеют ADF 1,8 мм, 1,6 мм и 4,2 мм, в результате чего разница в GA составляет -1,0 дня, -0,9 дня и -4,3 дня соответственно. Медиана ADF в первом триместре намного меньше по сравнению со средним ADF, равным 3,1 мм (показано в таблице 4), из-за одного выброса. Этот выброс показан в правом столбце на рис. 8 и имеет ADF 36,8 мм, что приводит к разнице GA в 22,5 дня с GA, оцененной из CRL.

    Рис. 8. Результаты количественной оценки системы C , наиболее близкой к медиане ADF системы C .

    Слева направо: первый триместр с ADF 1,8 мм, результат второй триместр с ADF 1,6 мм, результат третий триместр с ADF 4,2 мм и худший результат первый триместр с ADF 36,8 мм. Сверху вниз: (1) Ультразвуковое изображение. (2) Ультразвуковое изображение с наложением вероятности классификатора пикселей в диапазоне от зеленого до красного и результатом преобразования Хафа в розовом цвете. (3) Ультразвуковое изображение с наложением пикселов динамического программирования наивысшего пятого процентиля.(4) Ультразвуковое изображение с подогнанным эллипсом зеленого цвета и аннотацией наблюдателя 1 красным цветом.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200412.g008

    Переоснащение

    В таблице 6 показаны результаты количественной оценки системы C на обучающем и тестовом наборе. Переобучение происходит, когда результаты на обучающем наборе намного лучше, чем на тестовом наборе.

    Сравнение с литературой

    В таблице 7 показано сравнение системы C с результатами, опубликованными в литературе.

    Обсуждение

    Мы представили три варианта системы количественной оценки, обозначенной как система A , B или C , которая измеряет HC плода во всех триместрах беременности. Системы были оценены на большом тестовом наборе из 335 ультразвуковых изображений. Лучшая система, система C , работает сравнимо с опытным сонографистом (наблюдатель 1) и значительно лучше, чем медицинский исследователь (наблюдатель 2) в первом и втором триместре.Представленная система показывает аналогичные или превосходящие результаты по сравнению с другими системами, опубликованными в литературе. Это первая система в литературе, которая была оценена на очень большом тестовом наборе из 335 ультразвуковых изображений, которые содержали данные за все триместры беременности (Таблица 7). В следующем разделе мы обсудим различные аспекты системы и экспериментальные результаты.

    HC сравнение

    Таблица 4 показывает, что система A значительно хуже работает в первом триместре по сравнению с системами B и C .Это связано с тем, что внешний вид черепа плода в первом триместре отличается от такового во втором и третьем триместре. Поскольку в первом триместре череп плода относительно мягкий, он не всегда выглядит ярче, чем внутренняя часть головки плода. Поэтому иногда бывает очень сложно обнаружить край головки плода, особенно когда он прилегает к стенке матки. Таким образом, в первом триместре сложнее автоматически измерить ГК. По этой причине важно показывать эффективность автоматизированной системы для каждого триместра отдельно.Также известно, что стандартное отклонение HC увеличивается с увеличением размера плода. Основная причина этого заключается в том, что естественные вариации размеров плода увеличиваются с ростом GA. Поскольку головка плода увеличивается при ГА, размер пикселя ультразвукового изображения также увеличивается. Это также можно заметить на кривой Verburg и др. ., где интервал P3-P97 становится шире с увеличением GA. При оценке результатов важно разделение разных триместров.Это также подчеркивает клиническую важность оценки GA плода в первом или втором триместре для получения надежной оценки GA плода.

    GA сравнение

    Таблица 5 показывает, что система B работает значительно хуже, чем система C в третьем триместре, поэтому также полезно обучать отдельный классификатор для третьего триместра. Вместе с результатами предыдущего раздела можно сделать вывод, что система C превосходит системы A и B и поэтому была выбрана в качестве окончательной системы.

    Таблица 5 и рис. 7 показывают, что стандартное отклонение GA в первом триместре системы количественной оценки C больше, чем у двух наблюдателей. В основном это вызвано одним выбросом. Когда этот выброс был удален, стандартное отклонение уменьшилось с 4,3 до 3,1 дня, что аналогично стандартному отклонению наблюдателей 1 и 2.

    Средняя оценка GA системы C значительно лучше, чем оценка наблюдателя 2 в первом и втором триместрах, по сравнению с эталонной GA, оцененной из CRL.Основная причина этого заключается в том, что наблюдатель 2 систематически аннотировал HC на несколько миллиметров больше, чем у наблюдателя 1. Это указывает на то, что система может помочь неопытным наблюдателям-людям в измерении HC. Кроме того, стандартное отклонение HC во втором триместре одинаково как для наблюдателей, так и для системы C . Показатели наблюдателя 1 значительно лучше во втором триместре по сравнению с системой C , но средняя разница в 0,4 дня не имеет клинического значения.

    Визуальные результаты системы количественной оценки C

    На рис. 8 показан результат системы C со средним ADF для каждого триместра. Можно видеть, что средний результат системы C очень похож на ручные аннотации наблюдателя 1. Увеличение ADF для более поздних триместров в основном вызвано увеличением размера пикселя. Правый столбец на рис. 8 показывает выброс системы C в первом триместре. На этом изображении правая и левая стороны черепа плода практически не видны.Кроме того, на правой стороне черепа плода появляется большая тень рядом с темными околоплодными водами. Хотя преобразование Хафа по-прежнему определяет центр головы плода, алгоритм динамического программирования не может следовать за черепом плода. Вместо этого он следует за границей между околоплодными водами и тенью, в результате чего HC полностью отключен. Это приводит к разнице в GA на 22,5 дня с эталонной GA.

    Переоснащение

    В таблице 6 показаны результаты системы C на обучающем и тестовом наборах.Обратите внимание, что переобучения не происходит, потому что результаты тренировочной и тестовой выборок существенно не различались. DSC в первом триместре был даже значительно хуже в обучающей выборке по сравнению с тестовой выборкой.

    Сравнение с литературой

    В таблице 7 представлен обзор результатов, ранее опубликованных в литературе. В идеале эти методы оценивались на одном и том же наборе тестов, чтобы сделать возможным прямое сравнение. К сожалению, такой набор данных не был доступен, и реализация других методов является сложной задачей из-за отсутствия деталей реализации.Несмотря на то, что прямое сравнение результатов невозможно, в таблице 7 выделяются три сильных стороны нашего метода. Во-первых, четыре метода [4, 6, 15, 17] оценивались только на наборе данных из 10, 11 или 20 изображений. Наш метод был оценен на большом независимом тестовом наборе из 335 изображений, который показывает не только осуществимость, но и надежность метода. Во-вторых, было показано, что первый триместр — самый сложный триместр для измерения HC, но почти все другие методы либо не упоминали GA тестового набора, либо оценивали свою систему только на данных второго и третьего триместра.Поэтому мы рекомендуем, чтобы в будущих исследованиях были представлены общие сведения и оценка результатов для каждого триместра отдельно. Это упростит сравнение с предыдущей работой. В-третьих, только Satwika и др. . [5] оценили свою систему на относительно большом тестовом наборе из 72 изображений, которые включали данные первого триместра. Они сообщили о среднем ADF 14,6 мм, что намного больше по сравнению с ADF 2,8 ± 3,3 мм предлагаемого нами метода. Несмотря на то, что эти системы не были оценены на одном и том же наборе тестов, это иллюстрирует потенциал предлагаемого нами метода.

    Ограничения исследования

    Данные для этого исследования были получены только в одной больнице с использованием двух разных ультразвуковых устройств от одного производителя. Дальнейшая работа должна включать многоцентровые данные от разных поставщиков, чтобы иметь возможность дополнительно оценить производительность предлагаемого метода. Результаты показывают, что система работает значительно лучше, чем медицинский исследователь в первом и втором триместре, но она по-прежнему требуется для получения стандартной 2D плоскости. Другая работа в литературе посвящена помощи менее опытным сонографистам в получении стандартной 2D-плоскости или реконструкции стандартной 2D-плоскости из 3D-объема [27–32].Комбинирование этих методов с нашей предлагаемой системой могло бы еще больше улучшить изменчивость между наблюдателями, но это выходит за рамки данной работы.

    Выводы

    Мы представили автоматизированную систему для определения ГК плода на 2D ультразвуковых изображениях. Это первая система, представленная в литературе, которая была оценена на большом независимом тестовом наборе из 335 ультразвуковых изображений, которые включали данные всех триместров. Было показано, что важно разделять результаты для каждого триместра, потому что неопределенность оцененного GA увеличивается с GA из-за того факта, что естественная вариация в размере плода увеличивается с GA.Это первая система, которая оценивала результаты для каждого триместра отдельно. GA можно более точно оценить в первом триместре, но череп плода нечетко виден в первом триместре, что делает автоматическое обнаружение HC более сложной задачей. Производительность представленной системы была сопоставима с работой опытного сонографиста.

    Благодарности

    Это исследование частично финансировалось Фондом наук о жизни и здоровья в целях развития (LSh24ET04).

    Список литературы

    1. 1. Verburg BO, Steegers EAP, Ridder MD, Snijders RJM, Smith E, Hofman A, et al. Новые диаграммы для ультразвукового датирования беременности и оценки роста плода: продольные данные популяционного когортного исследования. Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2008. 31 (4): 388–396.
    2. 2. Всемирная организация здравоохранения, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, Всемирный банк, Отдел народонаселения ООН. Тенденции материнской смертности: 1990–2013 годы: оценки ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, Всемирного банка и Отдела народонаселения Организации Объединенных Наций.2014.
    3. 3. ЛаГрон Л.Н., Садасивам В., Кушнер А.Л., Гроен Р.С. Обзор возможностей обучения ультразвуковому исследованию в странах с низким и средним уровнем дохода. Тропическая медицина и международное здоровье. 2012. 17 (7): 808–819.
    4. 4. Лу В., Тан Дж. Обнаружение неполного эллипса в изображениях с сильным шумом с помощью итеративного рандомизированного преобразования Хафа (IRHT). Распознавание образов. 2008. 41: 1268–1279.
    5. 5. Сатвика И.П., Хабиби И., Ма’сум М.А., Фебриан А., Будианто Э.Оптимизация скопления частиц на основе двумерного рандомизированного преобразования Хафа для обнаружения и аппроксимации биометрии головы плода в ультразвуковой визуализации. В: Международная конференция IEEE по передовым компьютерным наукам и информационным системам; 2014. с. 468–473.
    6. 6. Карнейро Г., Джорджеску Б., Гуд С., Команичиу Д. Обнаружение и измерение анатомии плода по ультразвуковым изображениям с использованием ограниченного вероятностного дерева повышения. IEEE Transactions по медицинской визуализации. 2008. 27 (9): 1342–1355.pmid: 18753047
    7. 7. Залуд И., Гуд С., Карнейро Дж., Джорджеску Б., Аоки К., Грин Л. и др. Биометрия плода: сравнение между опытными сонографистами и автоматизированными измерениями. Журнал материнско-фетальной и неонатальной медицины. 2009. 22 (1): 43–50.
    8. 8. Ni D, Yang Y, Li S, Qin J, Ouyang S, Wang T и др. Автоматическое обнаружение головы и измерение на основе обучения на основе ультразвуковых изображений плода с использованием предварительных знаний и параметров изображения. В: Международный симпозиум IEEE по биомедицинской визуализации; 2013.п. 772–775.
    9. 9. Джатмико В., Хабиби И., Ма’сум М.А., Рахматулла Р., Сатвика И.П. Автоматизированная система телемедицины для определения роста плода и аппроксимации ультразвуковых изображений. Международный журнал по интеллектуальному зондированию и интеллектуальным системам. 2015; 8 (1): 697–719.
    10. 10. Пономарев Г.В., Гельфанд М.С., Казанов М.Д. Многоуровневая установка пороговых значений в сочетании с обнаружением краев и распознаванием на основе формы для сегментации ультразвуковых изображений плода. Труды Challenge US: биометрические измерения по ультразвуковым изображениям плода, ISBI.2012; п. 17–19.
    11. 11. Sun C. Автоматические измерения головы плода на основе ультразвуковых изображений с использованием кратчайших круговых путей. Труды Challenge US: биометрические измерения по ультразвуковым изображениям плода, ISBI. 2012; п. 13–15.
    12. 12. Стеббинг Р.В., МакМанигл Дж. Э. Модель граничного фрагмента для сегментации головы при УЗИ плода. Труды Challenge US: биометрические измерения по ультразвуковым изображениям плода, ISBI. 2012; п. 9–11.
    13. 13. Ciurte A, Bresson X, Cuadra MB.Полуконтролируемый подход на основе пластырей для сегментации ультразвуковых изображений плода. Труды Challenge US: биометрические измерения по ультразвуковым изображениям плода, ISBI. 2012; п. 5–7.
    14. 14. Фой А., Маджони М., Пепе А., Тока Дж. Выделение контура головы из ультразвуковых изображений плода по разнице гауссианцев, вращающихся по эллиптическим траекториям. 2012; п. 1–3.
    15. 15. Перес-Гонсалес Дж. Л., Муньос Дж. К. Б., Поррас MCR, Арамбула-Косио Ф., Медина-Бануэлос В. Автоматические измерения головы плода по ультразвуковым изображениям с использованием оптимального обнаружения эллипса и карт текстур.В: Латиноамериканский конгресс по биомедицинской инженерии. т. 49. Springer; 2015. с. 329–332.
    16. 16. Anto EA, Amoah B, Crimi A. Сегментация ультразвуковых изображений анатомических структур плода с использованием случайного леса для недорогих настроек. В: Международная конференция IEEE по инженерии в медицине и обществе биологии; 2015. с. 793–796.
    17. 17. Чжан Л., Е X, Ламброу Т., Дуан В., Аллинсон Н., Дадли, штат Нью-Джерси. Подход на основе контролируемого текстона для автоматической сегментации и измерения головки и бедренной кости плода на ультразвуковых 2D-изображениях.Физика в медицине и биологии. 2016; 61 (3): 1095. pmid: 26758386
    18. 18. Lienhart R, Maydt J. Расширенный набор функций, подобных Хаару, для быстрого обнаружения объектов. В: Международная конференция IEEE по обработке изображений. т. 1; 2002. с. И – 900 — И – 903.
    19. 19. Виола П., Джонс MJ. Надежное обнаружение лиц в реальном времени. 2004. 57 (2): 137–154.
    20. 20. Брейман Л. Случайные леса. Машинное обучение. 2001. 45 (1): 5–32.
    21. 21. Хаф ПВХ.Метод и средства распознавания сложных образов; 1962.
    22. 22. Беллман Р. К теории динамического программирования. 1952. 38 (8): 716–719.
    23. 23. Фитцгиббон ​​А., Пилу М., Фишер РБ. Прямая подгонка эллипсов методом наименьших квадратов. IEEE Transactions по анализу шаблонов и машинному анализу. 1999; 21: 476–480.
    24. 24. Huttenlocher DP, Klanderman GA, Rucklidge WJ. Сравнение изображений с использованием расстояния Хаусдорфа. IEEE Transactions по анализу шаблонов и машинному анализу.1993. 15: 850–863.
    25. 25. Соренсен Т. Метод установления групп равной амплитуды в социологии растений, основанный на сходстве видов, и его применение к анализу растительности на датских территориях. Biol Skr. 1948; 5: 1–34.
    26. 26. Руэда С., Фатима С., Найт С.Л., Якуб М., Папагеоргиу А.Т., Рахматулла Б. и др. Оценка и сравнение существующих методов сегментации ультразвуковых изображений плода для биометрических измерений: серьезная задача. IEEE Transactions по медицинской визуализации.2014. 33 (4): 797–813. pmid: 234
    27. 27. Карнейро Г., Амат Ф., Джорджеску Б., Гуд С., Команичиу Д. Семантическое индексирование анатомии плода на основе трехмерных ультразвуковых данных с использованием глобального / полулокального контекста и последовательной выборки. В: Конференция компьютерного общества IEEE по компьютерному зрению и распознаванию образов; 2008. с. 1–8.
    28. 28. Куингнет Р., Сомфон О, Мори Б., Прево Р., Якуб М., Наполитано Р. и др. Где мой ребенок? Быстрое автоматическое выравнивание головки плода в 3D-ультразвуке.В: Международный симпозиум IEEE по биомедицинской визуализации; 2013. с. 768–771.
    29. 29. Софка М., Чжан Дж., Гуд С., Чжоу С.К., Команичиу Д. Автоматическое обнаружение и измерение структур в ультразвуковых объемах головы плода с использованием последовательной оценки и интегрированной сети обнаружения (IDN). IEEE Transactions по медицинской визуализации. 2014. 33 (5): 1054–1070. pmid: 24770911
    30. 30. Якуб М., Руэда С., Копури А., Мело П., Папагеоргиу А. Т., Салливан П. Б. и др. Плоская локализация в трехмерной нейросонографии плода для продольного анализа развивающегося мозга.Журнал IEEE по биомедицинской и медицинской информатике. 2016; 20 (4): 1120–1128. pmid: 26011873
    31. 31. Ryou H, Yaqub M, Cavallaro A, Roseman F, Papageorghiou A, Noble JA. Автоматическое извлечение плоскостей трехмерной ультразвуковой биометрии для оценки состояния плода в первом триместре. В: Международный семинар по машинному обучению в медицинской визуализации; 2016. с. 196–204.
    32. 32. Namburete AIL, Xie W, Yaqub M, Zisserman A, Noble JA. Полностью автоматизированное сопоставление трехмерного ультразвукового исследования мозга плода с каноническим эталонным пространством с использованием многозадачного обучения.Анализ медицинских изображений. 2018. pmid: 29499436
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Copyright © 2013-2024 "Living Translation"