Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр

Большой справочник лекарственных средств [Текст] / под ред. Л. Е. Зиганшиной [и др.] ; АСМОК. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 3314 с.

Аннотация:
Справочник включает современную, достоверную и независимую информацию о лекарственных средствах (ЛС). Представлены сведения как о пользе лекарств (эффективность), так и о рисках, связанных с их применением (безопасность). Включены описания (клинико-фармакологические статьи) на ЛС, зарегистрированные в Российской Федерации. Информация по каждому ЛС представлена в форме подробной лекарственной монографии и включает классификацию, механизмы действия, фармакологические эффекты, спектр антимикробной активности (для противомикробных ЛС), фармакокинетику, показания к применению, применение у детей, противопоказания, побочные эффекты, передозировку, клинически значимые взаимодействия, применение при беременности и кормлении грудью, резюме и дополнительные сведения, торговые наименования, формы выпуска и производителей и др. Уникальная особенность справочника — предоставление доказательной аналитической информации об эффективности/неэффективности и безопасности лекарств. Показания к применению лекарственных средств ранжированы по уровням достоверности. Приведены сравнительные характеристики ЛС с учетом сведений систематических обзоров и контролируемых клинических испытаний. Печатная версия справочника дополнена возможностью онлайн-доступа — доступа к электронной версии с удобной системой поиска и регулярными обновлениями. Онлайн-версия справочника входит в состав электронной медицинской библиотеки «Консультант врача», предназначенной для информационной поддержки врачей и непрерывного медицинского образования (адрес в Интернете — www.rosmedlib.ru). Издание предназначено практикующим врачам всех специальностей, фармакологам и клиническим фармакологам, организаторам здравоохранения, главным врачам, начмедам, специалистам, ответственным за создание формулярных перечней и стандартов, интернам, ординаторам, врачам-исследователям, студентам старших курсов медицинских вузов.

ФИТОПРЕПАРАТЫ, АНАЛИЗ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РЫНКА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Aннотация

Лекарственное растительное сырье и препараты на его основе продолжают играть важную роль в фармакотерапии многих хронических и вялотекущих заболеваний человека. Как показали наши исследования, фитопрепараты составляют примерно 25 % от общего количества зарегистрированных лекарственных средств и в зависимости от их состава распределяются в следующем порядке: «Комбинированные препараты» (8,54 %), «Экстракционные препараты (экстракты, настойки, масла)» (5,27 %), «Препараты индивидуальных веществ» (5,00 %), «Лекарственное растительное сырье» (3,95 %), «Высокоочищенные препараты» (1,91 %). Найдены наиболее часто встречающиеся лекарственные формы: среди твердых форм – таблетки (7,36 %), капсулы (1,68 %), порошки/гранулы (0,91 %), среди жидких форм – растворы (3,65 %), настойки (2,3 %), экстракты (0,32%), а среди ЛРС – трава (1,02 %), листья (0,82 %), сборы (0,62 %), цветки (0,45 %), плоды (0,32 %), корни/корневища (0,30 %).

Найдено, что фитопрепараты наиболее часто встречаются в следующих фармакотерапевтических группах: A Пищеварительный тракт и обмен веществ (5,62 %), N Нервная система (5,06 %), R Дыхательная система (4,24 %), C Сердечно-сосудистая система (2,96 %), L Противоопухолевые и иммуномодулирующие препараты (2,76 %). Отмечено, что заболевания данных систем организма относятся к наиболее распространенным среди людей, а препараты постоянно востребованиями. Обнаружено, что около 2,4 % фитопрепаратов (от всего количества зарегистрированных в России), в виде «Препараты индивидуальных веществ», относятся к группе жизненно-важных препаратов, которые используются для лечения онкологических заболеваний.

Введение. Фитопрепараты (ФП) – это утвержденные в установленном порядке готовые лекарственные средства (ЛС), которые содержат биологически активные вещества растительного происхождения (БАВ) или лекарственное растительное сырье (ЛРС) и применяются для лечения/профилактики различных заболеваний человека.

ФП применяются в основном для лечения хронических, вялотекущих заболеваний почти всех органов или систем организма человека (сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, печени, кожи, десен, горла и т.д.) [1; 2].

По составу ФП разделяют на пять основных групп: лекарственное растительное сырье (в том числе сборы), экстракционные препараты (экстракты, настойки), высокоочищенные препараты, препараты индивидуальных веществ, а также комбинированные препараты (в данных препаратах содержатся БАВ, как растительного, так и синтетического происхождения) [9]. На данный момент ФП представлены широким ассортиментом лекарственных форм: жидкими (в виде экстрактов, настоек, сиропов, инъекционных растворов и пр.), твердыми (в виде таблеток, капсул, гранул, порошков, сборов, измельченного ЛРС и пр.), мягкими (в виде мазей, гелей и пр.).

ФП имеют, как преимущества, так и недостатки в сравнении с ЛС на основе синтетических субстанций. К основным преимуществам ФП относятся: широкий спектр действия, низкий уровень токсичности, доступность. Основные недостатки: отсутствие доказанного уровня эффективности с помощью клинических исследований для большинства «традиционных» и давно выпускаемых ФП, трудность в стандартизации, непредска­зуемость в побочных эффектах. При этом следует отметить, что некоторые биологически активные вещества, которые содержатся в ЛРС и препаратах на его основе, а также в биологически активных добавках (БАД), могут проявлять фотосенсибилизирующий эффект, гепатотоксичность, нефротоксичность, канцерогенность, а также провоцировать аллергические реакции и даже влиять на гормональный баланс [5; 11; 12]. Поэтому, бесконтрольный прием ФП или БАД на основе ЛРС может приводить к серьезным последствиям для человека, что требует дополнительных действий со стороны государства для уменьшения подобных рисков.

Однако, несмотря на перечисленные недостатки, все больше людей во всем мире предпочитают ФП. Согласно источнику [10], специалисты компании Global Industry Analysis, объясняют это доступной ценой, лояльным отношению людей к ФП (особенно пожилого возраста), а также с верой людей в безопасность и эффективность препаратов природного происхождения.

Отдельно следует упомянуть применение экстрактов или БАВ из ЛРС в товарах косметики и БАД. С целью привлечения внимания покупателей, производители данных видов продукции интенсивно используют в ее составе ингредиенты природного происхождения, что значительно расширяет круг покупателей обеспокоенных своим здоровьем и внешностью. При этом, рынок БАД, несколько уступает фармацевтическому рынку лекарственных средств, но имеет тенденцию к постоянному росту [4].

На данный момент существует несколько работ посвященных анализу фармацевтического рынка России относительно наличия на нем фитопрепаратов. В работе (Русакова, Ральчеко, Герберт, 2015:54-59) [8], приведены данные по предпочтению различных возрастных групп относительно выбора синтетических препаратов и ФП, а также соотношение использования ФП потребителями различных возрастных категорий при заболеваниях различных органов и систем. Однако данные касаются г. Тюмени и относятся только к ЛРС и сборам. В работе (Афанасьева, 2006:206-8) [3], проведен анализ относительной доли различных ФП на фармацевтическом рынке, отмечена доля Российских и зарубежных производителей, а также приведен основной ассортимент ФП по видам лечебного действия, однако анализ рынка проведен по состоянию на 2006 год. В работе (Широкова, 2013:26-33) [10], приведены данные относительно динамики продаж ФП, топ-10 АТС-групп, а также сегментацию рынка по странам производителям в денежном и натуральном выражении за период 2010-2012 гг. В данной работе также приведены данные по топ-10 производителей, торговых наименований и рейтинг российских производителей по состоянию на 2011-2012 гг.

Как видно, системный анализ российского фармацевтического рынка относительно ассортимента ФП, как по ЛФ, так и фармакотерапевтическим группам, с 2012 года не проводился, что обуславливает актуальность проведения подобного анализа.

Цель исследования – изучить ассортимент фитопрепаратов, которые представлены на фармацевтическом рынке России по их лекарственным формам и фармакотерапевтическим группам.

Для решения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: изучить ассортимент ФП в зависимости от их состава и ЛФ, изучить фармакотерапевтические группы, в которые входят ФП, определить их удельный вес на фармацевтическом рынке России.

Материалы и методы. Объекты исследований: Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации 2017, электронный Регистр лекарственных средств России, Справочник Видаль, Государственная Фармакопея Российской Федерации и другие официальные издания [6; 7].

Методы исследований: контент-анализ, логический и сравнительный анализ.

Результаты и их обсуждение. Ассортимент ФП в зависимости от их состава и лекарственной формы представлен табл.1. При подсчете ассортимента ФП были, также учтены ЛС на основе атропина, никотина, морфина, кодеина, а также алкалоидов спорыньи и некоторых других веществ, которые могут быть и синтетического происхождения.

Таблица 1

Ассортимент ФП по составу и лекарственной форме

Table 1

Assortment of phytodrugs by their content and dosage form

№ п/п	Наименование ЛФ	Абсолютное количество, шт.	Относительный вес, %
Лекарственное растительное сырье
1	Трава	375	1.02
2	Листья	303	0.82
3	Сборы	229	0.62
4	Цветки	167	0.45
5	Плоды	116	0.32
6	Корни / корневища	111	0.30
7	Кора	52	0.14
8	Семена	26	0.07
9	Гранулы	26	0.07
10	Почки	21	0.06
11	Рыльца	15	0. 04
12	Слоевища	11	0.03
13	Всего	1452	3.95
Экстракционные препараты (экстракты, настойки, масла)
14	Таблетки	642	1.75
15	Настойки	440	1.20
16	Сиропы	150	0.41
17	Масла	136	0.37
18	Экстракты сухие	131	0.36
19	Растворы	104	0.28
20	Капсулы твердые	92	0.25
21	Экстракты жидкие	89	0. 24
22	Мази	69	0.19
23	Порошки / гранулы	32	0.09
24	Экстракты густые	29	0.08
25	Суппозитории	13	0.03
26	Капсулы мягкие	8	0.02
27	Драже	3	0.008
28	Всего	1938	5.28
Высокоочищенные препараты
29	Таблетки	208	0.57
30	Капсулы твердые	185	0.50
31	Растворы	162	0.44
32	Гели	78	0. 21
33	Порошки / гранулы	41	0.11
34	Мази	16	0.04
35	Суппозитории	6	0.02
36	Капсулы мягкие	3	0.008
37	Аэрозоли, спреи	2	0.005
38	Пластыри	2	0.005
39	Всего	703	1.91
Препараты индивидуальных веществ
40	Таблетки	882	2.40
41	Растворы	689	1.88
42	Капсулы твердые	115	0.31
43	Капли глазные	54	0. 15
44	Трансдермальные терапевтические системы	48	0.13
45	Жевательная резинка	30	0.08
46	Пластыри	18	0.05
47	Аэрозоли, спреи	2	0.005
48	Всего	1838	5.00
Комбинированные препараты
49	Таблетки	970	2.64
50	Настойки смешанные	403	1.10
51	Растворы	395	1.05
52	Экстракты смешанные	333	0.91
53	Порошки / гранулы	234	0. 64
54	Капсулы твердые	226	0.62
55	Пластыри	196	0.53
56	Сиропы	125	0.34
57	Эликсиры	103	0.28
58	Мази	69	0.19
59	Аэрозоли, спреи	53	0.14
60	Гели	10	0.03
61	Суппозитории	6	0.02
62	Драже	6	0.02
63	Капли глазные	6	0.02
64	Капсулы мягкие	2	0.005
65	Карандаш для ингаляций	1	0. 003
66	Всего	3138	8.54
67	Общее количество зарегистрированных ЛС 36724	9069	24.68

 

Как видно из данных табл. 1, количество зарегистрированных ФП на фармацевтическом рынке России в зависимости от их состава распределяются в следующем порядке: «Комбинированные препараты» (8,54 %) ˃ «Экстракционные препараты (экстракты, настойки, масла)» (5,27 %) ≥ «Препараты индивидуальных веществ» (5,00 %) ˃ «Лекарственное растительное сырье» (3,95 %) ˃ «Высокоочищенные препараты» (1,91 %). При этом суммарный процент зарегистрированных ФП составляет более 9000 наименований, что эквивалентно приблизительно 25 % от их общего количества (36724 шт.). Данная цифра показывает значимый удельный вес номенклатуры ФП среди всего ассортимента ЛС на фармацевтическом рынке России.

Из данных табл. 1, с помощью принципа Парето, можно отобрать наиболее значимые ЛФ, которые составляют, например 90% ассортимента в группе.

В группе «Комбинированные препараты» к таковым относятся: таблетки, настойки смешанные, растворы, экстракты смешанные, порошки/гранулы, капсулы твердые, пластыри, сиропы.

В группе «Экстракционные препараты (экстракты, настойки, масла)» к таковым относятся: таблетки, настойки, сиропы, масла, экстракты сухие, растворы, капсулы твердые, экстракты жидкие.

В группе «Препараты индивидуальных веществ» к таковым относятся: таблетки, растворы, капсулы твердые.

В группе «Лекарственное растительное сырье» к таковым относятся: трава, листья, сборы, цветки, плоды, корни/корневища, кора.

В группе «Высокоочищенные препараты» к таковым относятся: таблетки, капсулы твердые, растворы, гели.

В целом, сравнивая все группы ФП, можно отметить наиболее часто встречающиеся ЛФ: среди твердых форм – таблетки и капсулы, среди жидких форм – настойки и растворы, а среди ЛРС – трава, листья и сборы.

Следующая задача это определение распределения ФП по группам согласно анатомо-терапевтической и химической  клас-
сификации (АТХ-классификация). Согласно данного вида классификации все ЛС подразделяются на четырнадцать основных групп A, B, C, D…V, в зависимости от того на какую систему организма действует БАВ.

Полученные данные сведены в табл. 2.

Таблица 2

Ассортимент ФП по фармакотерапевтическим группам согласно АТХ-классификации

Table 2

Assortment of phytodrugs according to pharmacological and therapeutic groups of ATC-classification

* Примечание. Символ «-» означает, что расчет не проводился.

** 127 наименований ЛРС и сборов из Госреестра ЛС находятся вне системы АТХ-классификации.

Как видно из данных табл. 2, ФП в группе «Комбинированные препараты» принадлежат к пяти основным группам: A Пищеварительный тракт и обмен веществ ˃ R Дыхательная система ˃ C Сердечно-сосудистая система ≥ N Нервная система ˃ M Костно-мышечная система (в сумме до 99 % наименований).

ФП «Экстракционные препараты (экстракты, настойки, масла)» принадлежат к четырем основным фармакотерапевтическим группам согласно АТХ-классификации: N Нервная система ˃ A Пищеварительный тракт и обмен веществ ˃ R Дыхательная система ˃ C Сердечно-сосудистая система (в сумме до 80% наименований).

ФП «Лекарственное растительное сырье» принадлежат к четырем основным группам: D Дерматологические препараты ˃ A Пищеварительный тракт и обмен веществ ≥ R Дыхательная система ≥ C Сердечно-сосудистая система (в сумме до 86 % наименований).

ФП «Препараты индивидуальных веществ» принадлежат к двум группам: L Противоопухолевые и иммуномодулирующие препараты ˃ N Нервная система (в сумме до 90 % наименований). Препараты фармакотерапевтической группы L, принадлежат к жизненно важным препаратам, поскольку применяются для лечения некоторых видов онкологических заболеваний.

ФП в группе «Высокоочищенные препараты» принадлежат к четырем основным группам: C Сердечно-сосудистая система ˃ A Пищеварительный тракт и обмен веществ ˃ D Дерматологические препараты ˃ N Нервная система (в сумме до 97 % наименований).

Таким образом, ФП наиболее часто встречаются в следующих фармакотерапевтических группах: A Пищеварительный тракт и обмен веществ, N Нервная система, R Дыхательная система, L Противоопухолевые и иммуномодулирующие препараты, C Сердечно-сосудистая система. Можно отметить, что заболевания данных систем организма относятся к наиболее часто встречающимся и соответственно препараты, направленные для лечения данных систем организма постоянно востребованы.

В целом, в результате проведенных исследований можно сделать заключение, что ФП до сих пор занимают достойное место среди ассортимента ЛС на фармацевтическом рынке России (около 25 % от всех зарегистрированных ЛС). Наиболее часто встречающиеся ЛФ среди ФП: таблетки, капсулы, настойки, растворы, трава, листья и сборы. Большая часть ФП относятся к препаратам направленных для лечения наиболее часто встречающихся заболеваний нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также ЖКТ. Обнаружено, что около 2,4 % ФП в виде «Препараты индивидуальных веществ» (от всего количества зарегистрированных в России), относятся к группе жизненно-важных препаратов, которые используются для лечения онкологических заболеваний.

Заключение

Изучен ассортимент фитопрепаратов, которые зарегистрированы на фармацевтическом рынке России. Суммарный процент ФП по состоянию на 2017 год, составил около 25 % от всех зарегистрированных ЛС России.

Найдено, что количество зарегистрированных ФП на фармацевтическом рынке России в зависимости от их состава располагаются в следующем порядке: «Комбинированные препараты» (8,54 %), «Экстракционные препараты (экстракты, настойки, масла)» (5,27 %), «Препараты индивидуальных веществ» (5,00 %), «Лекарственное растительное сырье» (3,95 %), «Высокоочищенные препараты» (1,91 %).

Найдено, что наиболее часто встречающиеся ЛФ среди ФП, это таблетки, капсулы, настойки, растворы, трава, листья и сборы.

Выявлено, что среди всего ассортимента ФП, последние широко используются для лечения ЖКТ (4,9 %), заболеваний нервной (4,8 %), дыхательной системы (3,6 %), сердечно-сосудистой (2,4 %). Обнаружено, что около 2,4 % ФП, относятся к группе жизненно-важных препаратов, которые используются для лечения онкологических заболеваний.

В отношении данной статьи не было зарегистрировано конфликта интересов

Рабочая тетрадь к практическим занятиям по ФАРМАКОЛОГИИ

Министерство образования Республики Коми

ГПОУ «Сыктывкарский медицинский колледж им.И.П.Морозова»

РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

по предмету «ФАРМАКОЛОГИЯ»

для студентов

специальность «Сестринское дело»

ФАМИЛИЯ __________________________________

ИМЯ ________________________________________

ГРУППА__________________

Общая рецептура.

Правила выписывания рецептов на твердые, мягкие лекарственные формы

Вопросы для устного вопроса:

1. Что такое рецепт?

2. Нормативные документы, регламентирующие оформление рецептурных бланков.

3. Формы рецептурных бланков.

4. Основные части структуры рецепта

5. Правила выписывания рецептов

6. Особенности заполнения сигнатуры рецепта.

7. Правила заполнения рецептурной формы «специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество».

8. Правила заполнения рецептурных форм «148-1/у-88» , «148-1/у-04(Л)», «148-1/у-06(Л)», «107-1/у»

9. Таблетки: состав, пути введения, пропись таблеток в рецептах.

10. Порошки: состав, свойства, пути введения, виды. Пропись порошков в рецептах.

11. Драже: характеристика, состав, пропись в рецептах.

12. Капсулы: характеристика, пропись в рецептах.

13. Гранулы как лекарственная форма, дозирование гранул. Выписывание рецептов.

14. Мази: определение, характеристика, состав, пропись в рецептах.

15. Пасты: определение, состав, отличие от мазей, пропись в рецептах.

16. Линименты: определение, применение, отличие от мазей, пропись в рецептах.

17. Суппозитории: определение, состав, виды, пропись в рецептах.

Общая рецептура.

Правила выписывания рецептов на твердые, мягкие лекарственные формы

Фармакологическая группа

Применение

Выписать 10 таблеток, содержащих 50 мг Фенобарбитала

20 грамм 1% мази Клотримазол

Выписать 20 таблеток, содержащих 0,15 Эуфиллина

Выписать 20 таблеток, содержащих 5 мг Мерказолила

Выписать 20 таблеток, содержащих 10 мг Метоклопрамида

Выписать 20 таблеток, содержащих 500мг Метронидазола

Выписать 30 капсул, содержащих 20 мг Омепразола

Выписать 50 таблеток, содержащих 10 мг Нифедипина

Выписать таблеток, содержащих 50 мг

L-тироксина

Выписать 20 таблеток, содержащих 0,5 Угля активированного

Выписать 3 таблетки, содержащих 250 мг Пирантела

Выписать 20 таблеток, содержащих 0,1 Арбидола

Выписать 20 таблеток «Кодтерпин»

Выписать 100 драже «Тардиферон»

Выписать 50 драже «Фестал»

Выписать 10 капсул, содержащих 2 мг Лоперамида

Выписать 50 таблеток, содержащих 50 мг Каптоприла

Общая рецептура.

Правила выписывания рецептов на жидкие лекарственные формы

Вопросы для устного вопроса:

1. Растворы: определение, виды растворителей, прописи в рецептах.

2. Эмульсии и суспензии: определение, состав, применение, прописи в рецептах.

3. Настои и отвары: характеристика, особенности приготовления, дозирование, прописи в рецептах.

4. Настойки и экстракты: характеристика, виды экстрактов, прописи в рецептах.

5. Сиропы: характеристика, применение, прописи в рецепте.

6. Микстуры: характеристика, применение, прописи в рецепте.

7. Аэрозоли: характеристика, применение, пропись в рецептах.

8. Лекарственные формы для инъекций, требования, пропись в рецептах лекарственных форм в ампулах и флаконах.

Общая рецептура.

Правила выписывания рецептов жидкие лекарственные формы

Фармакологическая группа

Применение

10 ампул по 1мл 0,1% масляного раствора Синестрола

500 мл 0,02% раствора Фурацилина

10 ампул по 1 мл 10% раствора Кофеина-бензоата натрия

10 ампул по 2 мл 2% раствора Но-шпы

100 мл 70% Этилового спирта.

5 флаконов по 5 мл Инсулина

10 ампул по 5 мл 25% раствора Магния сульфата

10 ампул по 1 мл 0,02% раствора Цианокоболамина

10 мл 10% раствора Аммиака

25 мл Корвалола

10 мл аэрозоля Сальбутамол

Антисептические и дезинфицирующие средства

Вопросы для устного опроса.

1. Понятие об антисептическом и дезинфицирующем действии

2. Бактерицидное и бактериостатическое действие

3. Основные требования, предъявляемые к препаратам данной группы.

4. Классификация антисептиков с указанием препаратов.

5. Хлоргексидина биглюконат: фармакологические свойства, применение, побочные действия.

6. Спиртового раствора йода: фармакологические свойства, применение.

7. Йодонат: фармакологические свойства, применение.

8. Перекись водорода: механизм действия, фармакологические свойства, применение.

9. Калия перманганат: механизм действия, фармакологические свойства, применение.

10. Бриллиантовый зеленый: фармакологические свойства, применение.

11. Метиленовый синий: фармакологические свойства, применение.

12. Церигель фармакологические свойства, применение.

13. Мирамистин: фармакологические свойства, применение.

14. Протаргол: фармакологические свойства, применение.

15. Цинка сульфат, применение.

16. Фенолы: препараты, применение

Антисептические и дезинфицирующие средства

Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.

побочные действия, противопоказания

Выписать 100 мл 0,05% раствора Хлоргексидина биглюконата.

Выписать 10 мл 5% спиртового раствора йода. Назначить для обработки ран.

Выписать 100 мл 0,5% раствора Перманганата Калия.

Выписать 10мл 2% спиртового раствора Бриллиантовой зелёнового. Назначить для обработки пораженных участков.

Выписать 100 мл 3% раствора Перекиси водорода.

Выписать 500 мл раствора Фурацилина в концентрации 1: 5000.

Выписать 10 мл 10% раствора нашатырного спирта.

Выписать 500 мл 1% раствора Йодоната. Назначить для обработки операционного поля.

Выписать 10мл 0,25% раствора Сульфата цинка. Назначить для лечения коньюктивита.

Выписать 30.0 порошка Дерматола.

Выписать 10 мл 1% раствора Протаргола.

Выписать 25,0 раствора Люголя с глицерином.

Антибиотики

1. Понятие об антибиозе и антибиотиках

2. Основные принципы химиотерапии и их назначение

3. Классификация антибиотиков и основные механизмы действия

4. Антибиотики группы бензилпенициллина. Спектр действия. Вид действия, механизм действия. Классификация. Показания к применению

5. Особенности действия и применения полусинтетических пенициллинов

6. Антибиотики группы цефалоспорина. Спектр действия. Вид действия, механизм действия. Показания к применению

7. Классификация и характеристика антибиотиков-макролидов, показания к применению

8. Антибиотики группы тетрациклина. Спектр действия. Вид действия, механизм действия. Показания к применению. Побочное действие.

9. Характеристика фармакологических свойств Левомицетина, показания к применению, побочные эффекты.

10. Особенности действия и применения препаратов группы Аминогликозидов, побочные эффекты и их профилактика

Антибиотики

Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.

противопоказания

Выписать Бензилпенициллина натриевую соль 500 000 ЕД

Выписать 5 флаконов Бициллина 5 порошка для приготовления суспензии

Выписать Ампициллин порошок для приготовления раствора 500 мг

Выписать 20 капсул Ампициллин-оксациллин

по 250 мг

Выписать Амоксициллина

16 капсул по 500 мг.

Выписать Цефтриаксон 1,0 порошок — 1 флакон

Выписать Азитромицин 6 капсул по 250 мг

Выписать Метациклина гидрохлорид 16 капсул по 150 мг

Выписать Тетрациклиновую мазь глазную 1% 3г

Выписать Линимент 10% Синтомицина

Выписать Гентамицина сульфата 10 ампул по 2 мл для вв и в/м введения по 40 мг/мл

Выписать Гентамициновую мазь 0,1% 15 гр.

Выписать Свечи с Нистатином 250 ЕД 10 шт.

Выписать Линкомицина 20 капсул по 250 мг

Холинергические средства

Вопросы для устного опроса

3. 1. Анатомо-физиолочические особенности эфферентного отдела периферической нервной системы. Понятия: рецептор, медиатор.

   2. Понятие о холинорецепторах. Локализация м- и н-холинорецепторов.

   3. Классификация холиномиметических и холинолитических средств

   4. Фармакодинамика м-холиномиметиков. Показания к применению. Пилокарпина гидрохлорид, Ацеклидин.

   5. Симптомы отравления м-холиномиметиками и помощь при отравлении

   6. Фармакодинамика н-холиномиметиков. Показания к применению

   7. Токсическое действие никотина на организм. Применений н-х-миметиков в борьбе с курением

   8. Антихолинэстеразные вещества, механизм их действия и применение

   9. Особенности фармакодинамики м-х-литиков. Показания к применению

   10. Симптомы отравления атропином. Помощь при отравлении.

   11. Ганглиоблокаторы. Особенности их действия и применения

   12. Курареподобные. Классификация. Применение.

	Холинергические средства
Задание	Рецепт	Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.	противопоказания
Выписать 5 мл 2% р-р Пилокарпина гидрохлорид. Назначить по 1 капле 3 раза вдень в оба глаза.
Выписать 10 ампул пл 1 мл 1% р-ра Лобелина гидрохлорида. Назначить по 0,5мл в/в медленно.
Выписать 20 таблеток «Табекс». Назначить принимать по схеме.
Выписать 10 таблеток Прозерина по 0,015. Назначить по 1таблетке 2раза в день.
Выписать 10 ампул по 1 мл 0,05% р-ра Прозерина. Назначить по 0,5мл п/к 2 раза в день.
Выписать 10 ампул по 1 мл 0,1% р-ра сульфата атропина. Назначить по 0,5мл п/к 2 раза в день.
Выписать10 таблеток Платифиллина гидротартрата по 0,005. Назначить по 1таблетке 3раза в день.
Выписать 10 ампул по1 мл 0,2% р-ра Платифиллина гидротартрата. Назначить по 1мл в/м при болях.
Выписать 10 ампул по1 мл 2,5% р-ра Бензогексония. Назначить по 0,5мл п/к 2 раза в день.
Выписать 2% р-р Дитилина во флаконах по 10 мл. Назначить в/в медленно по назначению врача.
.
.

ситуационные задачи

Задача № 1

Больной приобрел в аптеке Тропикамид, он попросил дать консультацию о приобретенном ЛП

• укажите ф/л группу, ф/эффекты

• применение

• время наступления эффекта и продолжительность действия

• подберите аналоги

задача № 2

В аптеке имеются ЛП «Беллалгин», «Бекарбон», «Бесалол».

• Назовите ЛРС источник получения препаратов

• Назовите механизм действия и показания к применению

• Назовите осложнения, возникающие при применении ЛП

Задача № 3

В аптеке имеются ЛП, содержащие красавку

• Назовите эти препараты

• При каких заболеваниях они применяются?

• Какова особенность их применения?

• Какие осложнения в процессе их применения?

задача № 4

Ребенок случайно выпил флакон глазных капель. Через несколько минут он начал жаловаться на сухость во рту, жажду, затруднение при глотании. Он был многословен, возбужден, затем потерял сознание, зрачки резко расширены, кожа и слизистые сухие.

• Какой препарат мог вызвать отравление?

• К какой ф/л группе он относится?

• Назовите антагонисты

• С какой целью препарат применяется в глазных каплях7

• Перечислите побочные эффекты, характерные для этого препарата.

Адренергические средства

Вопросы для устного опроса

1. Адренорецепторы, их виды, локализация адренорецепторов

2. Классификация веществ, влияющих на передачу возбуждения в адренергических синапсах

3. Фармакодинамика альфа-адреномиметиков. Особенности действия и применения.

4. Норадреналина гидрохлорид, Мезатон: применение, побочные действия, противопоказания.

5. Характеристика и особенности действия бета-адреномиметиков. Показания и противопоказания к применению.

6. Изадрин, Сальбутамол: применение, побочные действия, противопоказания.

7. Фармакодинамика Адреналина гидрохлорида. Показания и противопоказания к применению. Использование препарата при неотложной помощи

8. Фармакодинамика эфедрина. Показания к применению, побочное действие

9. Альфа-адренолитики: показания к применению, побочные эффекты.

10. Бетта-адренолитики: показания к применению, побочные эффекты

11. Характеристика симпатолитиков. Показания к применению, побочные эффекты

Адренергические средства

Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.

противопоказания

Выписать 10 ампул по1 мл 0,1% р-ра Адреналина гидрохлорида.

Выписать 10 ампул по1 мл 1% р-ра Мезатона.

Выписать 0,1% раствора Нафтизина 10 мл.

Выписать 0,5% р-ра Изадрина 100 мл.

Выписать 10 мл аэрозоль Сальбутамола. Назначить для ингаляций.

Выписать 10 таблеток Празозина по 1 мг.

Выписать 10 таблеток Анаприлина по 40 мг.

Выписать 10 таблеток Эфедрина гидрохлорида по 25 мг.

Выписать 10 таблеток Резерпина по 0,1 мг.

.

.

Анальгетики.

Вопросы для устного опроса

1. Фармакодинамика наркотических анальгетиков

2. Клиническая картина острого отравления опиатными анальгетиками. Антидоты, применяемые при отравлениях.

3. Влияние морфина на ЦНС. Спазмогенное действие морфина.

4. Принение, побочное действие наркотических анальгетиков.

5. Особенности омнопона, промедола, фентанила.

6. Механизмы действия и фармакологические эффекты ненаркотических анальгетиков.

7. Классификация ненаркотических анальгетиков, применение.

8. Показания к применению НПВС, побочные эффекты.

9. Сравнительная характеристика НПВС по выраженности фармакологических эффектов.

10. Отличие ненаркотических анальгетиков от наркотических.

11. Острое отравление морфином. Помощь при отравлении

Анальгетики.

Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.

противопоказания

Выписать 10 ампул по 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида.

Выписать 10 ампул по 1 мл 2% раствора Промедола.

Выписать 10 ампул по 2 мл 50% раствора Анальгина.

Выписать 30 драже по 25 мг Индометацина.

Выписать 30 таблеток Вольтарена по 25 мг.

Выписать 10 таблеток по 250мг. Ацетилсалициловой кислоты

. Выписать 10 таблеток Парацетамола по 0,2.

Выписать 30 таблеток Ортофена по 25 мг.

Выписать 20 таблеток Ибупрофена по 200 мг.

Выписать 5 ампул по 3 мл. раствора 75мг/ 3 мл

Диклофенака

12 таблеток «Пентальгин-Н»

10 таблеток «Седал-М»

Заполните таблицу, отметив положительные ответы:

Наркотические

анальгетики

Ненаркотические анальгетики

Мощная анальгетическая активность

Противовоспалительный эффект

Вызывают эйфорию

Эффективны при головных, зубных болях, болях воспалительного характера

Отмена сопровождается абстинентным синдромом

Вызывают привыкание

Вызывают пристрастие, манию, зависимость

Применяются при онкоболях, инфаркте миокарда, родах

Хранение, отпуск, выписывание производятся с особой осторожностью (сейф, нормы отпуска на один рецепт, розовый бланк и т.д.)

Жаропонижающий эффект

Угнетают дыхательный центр

Имеют гастротоксичность

Имеют противокашлевой, снотворный эффекты

Сердечные гликозиды. Антиангинальные средства

Вопросы для устного опроса

1. 1. Понятие о сердечной недостаточности и ее симптомах

   2. Фармакодинамика сердечных гликозидов

   3. Сравнительная характеристика препаратов наперстянки, адониса, строфанта и ландыша

   4. Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов. Пути введения и особенности применения препаратов.

   5. Признаки передозировки сердечных гликозидов и помощь при токсическом действии

   6. Классификация противоаритмических средств

   7. Понятие о ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте миокарда)

   8. Классификация средств, применяемых при коронарной недостаточности

   9. Фармакодинамика нитроглицерина в купировании приступа стенокардии

   10. Характеристика средств, используемых для профилактики приступов стенокардии.

	Сердечные гликозиды. Антиангинальные средства
Задание	Рецепт	Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.	противопоказания
Выписать 30 таблеток Дигитоксина по 0,1 мг.
Выписать 30 таблеток Дигоксина по 0,25 мг.
Выписать 10 ампул по 1 мл 0,02% р — ра Целанида.
Выписать 10 ампул по 1 мл 0,05% р-ра Строфантина.
Выписать 10 ампул по 1 мл 0,06% р — ра Коргликона.
Выписать 20 таблеток Адонизида. Назначить по
Выписать 50 мл настойки Ландыша.
Выписать 20 таблеток, покрытых оболочкой Адонис-брома.		Выписать 30 таблеток нитроглицирина по 0,5 мг. Выписать 50 таблеток по 5,2 мг Нитрогранулонга Выписать 10 ампул по 5 мл 5% раствора Унитиола . Гипотензивные средства. Диуретики. Вопросы для устного опроса Понятие о гипертонии и гипертоническом кризе. Классификация гипотензивных средств. Механизм гипотензивного действия нейротропных препаратов Механизм действия ганглиоблокаторов, симпатолитиков. Механизм действия и фармакологические эффекты альфа-адреноблокаторов, бета-адреноблокаторов, альфа, бета-адреноблокаторов. Механизм активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящий к повышению АД. ЛС, ингибирующие ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и селективно блокирующие рецепторы ангиотензина 2. Особенности действия и применения блокаторов кальциевых каналов и активаторов калиевых каналов. Классификация диуретиков по группам Механизм и локализация действия салуретиков, калийсберегающих и осмотических диуретиков. Применение, побочные эффекты салуретиков и калийсберегающих диуретиков. Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.	противопоказания
	Выписать 30 таблеток Клофелина по 0,15мг.
Выписать 20 таблеток Резерпина по 0,1 мг
Выписать 10 ампул по 5 мл 1% р – ра Дибазола.
Выписать 20 таблеток Каптоприла по 25 мг.
Выписать 50 таблеток Гипотиазида по 25 мг.
Выписать 30 таблеток Фуросемида по 40 мг.
Выписать 10 ампул по 2 мл 1% р-ра Фуросемида.
Выписать 20 капсул Триамтерена по 50 мг.
Выписать 20 таблеток по 25 мг. Верошпирона. Назначить по
Выписать 20 таблеток Амилорида по 5 мг.

Лекарственные средства, влияющие на органы дыхания

Вопросы для устного контроля.

1. Классификация ЛС, влияющих на функцию органов дыхания.

2. Противокашлевые средства центрального действия. Механизм действия, препараты, показания к применению.

3. Аналептики: определение, препараты, применение.

4. Противокашлевые средства периферического действия. Механизм действия, преператы, показания к применению.

5. Отхаркивающие средства рефлекторного действия. Препараты, показания к применению.

6. Фармакодинамика отхаркивающих средств прямого действия. Препараты, показания к применению.

7. Фармакодинамика муколитических средств. Препараты, показания к применению.

8. Классификация бронхолитических средств.

9. Какие ЛП используют для предупреждения и купирования приступов бронхиальной астмы.

Лекарственные средства, влияющие на органы дыхания
Задание	Рецепт	Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.	противопоказания
Выписать 10 таблеток «Кодтерпина».
Выписать 10 ампул по 10 мл 0,5% р-ра Бемегрида.
Выписать 30 мл Кордиамина.
Выписать 10 ампул по 2 мл Кордиамина.
Выписать 20 таблеток Либексина по 100 мг.
Выписать 30 таблеток Бромгексина по 4 мг.
Выписать 100 мл сиропа Бромгексина.
Выписать 20 таблеток Амброксола по 30 мг.
Выписать 15 мл аэрозоли Бератек.
Выписать 10 ампул по 5 мл 2,4% р–ра Эуфиллина.
Выписать 10 таблеток «Коделак»
20 таблеток «Терпинкод»

Средства, влияющие на органы ЖКТ

Вопросы для устного опроса

1. Механизм действия и особенности применения средств, влияющих на аппетит

2. Использование средств заместительной терапии при гипосекреции пищеварительных желез

3. Средства, тормозящие секрецию желудочных желез. Классификация.

4. Антацидные средства. Классификация. Применение

5. Холинолитики. Механизм действия. Применение.

6. Н2-антигистаминные. Механизм действия. Применение.

7. Ингибиторы протонной помпы. Механизм действия. Применение.

8. Гастропротекторы. Механизм действия. Применение.

9. Желчегонные. Классификация. Применение.

10. Противорвотные. Применение.

11. Слабительные, классификация. Механизм действия. Применение.

12. Антидиарейные. Классификация. Применение.

Средства, влияющие на органы ЖКТ

Задание

Рецепт

Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.

противопоказания

Выписать 30 мл Настойки полыни горькой.

Выписать 15 мл разведённой Хлористоводородной кислоты.

Выписать 25 таблеток Фепранона по 25 мг.

Выписать 450 мл Натурального желудочного сока.

Выписать 10 пакетиков Фосфалюгеля по 16,0.

Выписать 30 таблеток

Де-нола по 120 мг.

Выписать 20 таблеток Ранитидина по 150 мг.

Выписать 30 таблеток Панзинорма.

Выписать 20 свечей Бисакодила по 10 мг.

20 таблеток «Аллохола»

.

Антигистаминные средства. Маточные средства.

Задание

Рецепт

Применение с указанием дозировки, согласно инструкции.

противопоказания

Выписать 10 таблеток димедрола (Dimedrolum) по 0,05. Назначить по ½ таблетки при аллергии.

Выписать 10 ампул по 1 мл 1 % раствора димедрола (Dimedrolum). Назначить по 1 мл в/м.

Выписать 20 таблеток супрастина (Suprastinum) по 0,025. Назначить по 1 таблетке 2 раза в день.

Выписать 20 таблеток тавегила (Tavegilum) по 0,001. Назначить по 2 таблетки 2 раза в день.

Выписать 10 ампул по 1 мл 0,5 % раствора эрготала. Назначить подкожно по 1 мл 2 раза в день.

Выписать 10 таблеток эрготала (Ergotalum) по 0,001. Назначить по 1 таблетке 3 раза в день.

Выписать 25% раствор магния сульфата (Magnesii sulfas) – 3 ампулы по 10 мл. Назначить в/м по 10 мл.

Выписать жидкий экстракт водяного перца (Polygonum hydropiper) – 25 мл. Назначить по 30 капель 3 – 4 раза в день при маточных кровотечениях

Выписать 20 таблеток партусистена («Partusisten») по 0,005

Выписать 5 ампул по 1 мл (5 ЕД) окситоцина (Oxytocinum). Назначить по 1 мл в/м.

.

Руководство

по лечению сердечной недостаточности, вызванной систолической дисфункцией: Часть II. Лечение

1. Чавей В.Е. II, Блаум К.С., Блеске Б.Е., Харрисон Р.В., Кестерсон С, Nicklas JM. Руководство по лечению сердечной недостаточности, вызванной систолической дисфункцией: Часть I. Разработка рекомендаций, этиология и диагностика. Ам Фам Врач . 2001; 64: 769–74 ….

2. Сердечная недостаточность — систолическая дисфункция. Получено 22 мая 2001 г. с: http: // cme.med.umich.edu/pdf/guideline/heart.pdf.

3. Консенсусные рекомендации по ведению хронической сердечной недостаточности. От имени членов Консультативного совета по общенациональному улучшению результатов лечения сердечной недостаточности. Ам Дж. Кардиол . 1999; 832A: 1A – 38A.

4. Практические рекомендации Американского общества сердечной недостаточности (HFSA). Руководство HFSA по ведению пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка — фармакологические подходы. J Card Fail . 1999; 5: 357–82.

5. Питт Б., Заннад Ф, Ремме WJ, Коди Р, Кастень А, Перес А, и другие. Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 1999; 341: 709–17.

6. Влияние эналаприла на выживаемость у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью.Следователи СОЛВД. N Engl J Med . 1991; 325: 293–302.

7. Кон Дж. Н., Джонсон Дж., Ziesche S, Кобб Ф, Фрэнсис Г, Тристани Ф, и другие. Сравнение эналаприла с динитратом гидралазин-изосорбида при лечении хронической застойной сердечной недостаточности. N Engl J Med . 1991; 325: 303–10.

8. Влияние эналаприла на смертность при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Результаты совместного исследования выживаемости эналаприла в Северной Скандинавии (КОНСЕНСУС).Группа исследования CONSENSUS. N Engl J Med . 1987; 316: 1429–35.

9. Пакер М, Пул-Уилсон, штат Пенсильвания, Армстронг П.В., Клеланд JG, Горовиц JD, Мэсси Б.М., и другие. Сравнительные эффекты низких и высоких доз ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, лизиноприла, на заболеваемость и смертность при хронической сердечной недостаточности. Исследовательская группа ATLAS. Тираж . 1999; 100: 2312–8.

10. Никлас Дж. М., Кон Дж. Н., Питт Б.Что ATLAS на самом деле говорит нам об ингибировании «высоких» доз ангиотензинпревращающего фермента при сердечной недостаточности? J Card Fail . 2000. 6: 165–8.

11. Пакер М, Бристоу MR, Кон Дж. Н., Колуччи WS, Фаулер МБ, Гилберт Э.М., и другие. Влияние карведилола на заболеваемость и смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Группа исследования сердечной недостаточности карведилола в США. N Engl J Med . 1996; 334: 349–55.

12. Эффект метопролола CR / XL при хронической сердечной недостаточности: рандомизированное исследование метопролола CR / XL при застойной сердечной недостаточности (MERIT-HF). Ланцет . 1999; 353: 2001–7.

13. Исследование сердечной недостаточности бисопролола II (CIBIS-II): рандомизированное исследование. Ланцет . 1999; 353: 9–13.

14. Рандомизированное исследование пропранолола у пациентов с острым инфарктом миокарда. I. Результаты смертности. JAMA . 1982; 247: 1707–14.

15. Packer M, et al. Проспективное рандомизированное кумулятивное исследование карведилола (COPERNICUS). Исследование COPERNICUS показывает значительное снижение смертности при тяжелой сердечной недостаточности при приеме карведилола. Получено 18 апреля 2001 г. с: http://www.escardio.org/pubinfo/MediaServices/CPR/ConfHL2_Packer.htm.

16. Eichhorn E, et al. Испытание на выживаемость при оценке бета-блокаторов (BEST). Исследование NHLBI-VA не обнаружило увеличения выживаемости при сердечной недостаточности при применении бета-блокаторов. Получено 18 апреля 2001 г. с: http: // www.nih.gov/news/pr/nov99/nhlbi-10.htm.

17. Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость у пациентов с сердечной недостаточностью. Исследовательская группа Digitalis. N Engl J Med . 1997; 336: 525–33.

18. Кон Дж. Н., Арчибальд Д.Г., Ziesche S, Франциоза JA, Харстон МЫ, Тристани ИП, и другие. Влияние сосудорасширяющей терапии на смертность при хронической застойной сердечной недостаточности. Результаты совместного исследования администрации ветеранов. N Engl J Med . 1986; 314: 1547–52.

19. Konstam MA, et al. Сердечная недостаточность: оценка и лечение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Роквилл, штат Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, 1994: руководство по клинической практике No. 11; Публикация AHCPR № 94–0612.

20. Карсон П., Ziesche S, Джонсон Дж., Cohn JN. Расовые различия в ответе на терапию сердечной недостаточности: анализ испытаний сосудорасширяющих средств при сердечной недостаточности.Группа по исследованию сосудорасширяющих средств и сердечной недостаточности. J Card Fail . 1999; 5: 178–87.

21. Влияние дилтиазема на смертность и повторный инфаркт после инфаркта миокарда. Многоцентровая группа постинфарктных исследований дилтиазема. N Engl J Med . 1988. 319: 385–92.

22. Goldbourt U, Бехар С, Райхер-Райсс Х, Сион М, Мандельцвейг L, Каплинский Э. Раннее назначение нифедипина при подозрении на острый инфаркт миокарда.Исследование 2-го исследования израильского нифедипина по вторичной профилактике повторного инфаркта миокарда. Arch Intern Med . 1993; 153: 345–53.

23. Пакер М, О’Коннор К.М., Гали Дж. К., Пресслер М.Л., Карсон ЧП, Белкин Р.Н., и другие. Влияние амлодипина на заболеваемость и смертность при тяжелой хронической сердечной недостаточности. Группа проспективного рандомизированного исследования выживаемости с применением амлодипина. M Engl J Med . 1996; 335: 1107–14.

24.Литтлер WA, Шеридан DJ. Плацебо-контролируемое исследование фелодипина у пациентов с сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Британская исследовательская группа. Br Сердце J . 1995. 73: 428–33.

25. Packer M, et al. PRAISE-2: Проспективная рандомизированная оценка выживаемости с применением амлодипина. Исследование оценивает, предотвращает ли амлодипин смерть от неишемической сердечной недостаточности. Получено 18 апреля 2001 г. с: http://www.acc.org/sessions/2000/late/praise2.htm.

26. Георгиаде М. Результаты проспективного исследования внутривенного введения милринона для лечения обострений хронической сердечной недостаточности (OPTIME-CHF).В исследовании изучается внутрибольничное медикаментозное лечение обострения сердечной недостаточности. Получено 18 апреля 2001 г. с: http://www.acc.org/session/2000/late/optime.htm.

27. Cleland JG. Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия при сердечной недостаточности. Curr Opin Cardiol . 1997; 12: 276–87.

28. Бейкер DW, Райт РФ. Ведение сердечной недостаточности. IV. Антикоагулянтная терапия для пациентов с сердечной недостаточностью из-за систолической дисфункции левого желудочка. JAMA .1994; 272: 1614–8.

29. Питт Б., Сегал Р, Мартинес Ф.А., Meurers G, Коули А.Дж., Томас I, и другие. Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE). Ланцет . 1997; 349: 747–52.

30. Питт Б., Пул-Уилсон, штат Пенсильвания, Сегал Р, Мартинес Ф.А., Дикштейн К, Камм Эй Джей, и другие.Влияние лозартана по сравнению с каптоприлом на смертность пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование — исследование выживания при сердечной недостаточности с лозартаном ELITE II. Ланцет . 2000; 355: 1582–7.

31. Cohn J, et al. Val-HeFT (исследование сердечной недостаточности валсартана). Получено 18 апреля 2001 г. с: http://www.clinical-cardiology.org/briefs/200101briefs/cc24-085.progress.html#Val-HeFT.

32. Довал ХК, Нул ДР, Grancelli HO, Перроне С.В., Бортман Г.Р., Куриэль Р.Рандомизированное исследование низких доз амиодарона при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Reseficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Ланцет . 1994; 344: 493–8.

33. Сингх С.Н., Флетчер Р.Д., Фишер С.Г., Сингх Б.Н., Льюис HD, Deedwania PC, и другие. Амиодарон у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и бессимптомной желудочковой аритмией. Испытание на выживаемость антиаритмической терапии при застойной сердечной недостаточности. N Engl J Med . 1995; 333: 77–82.

34. McKelvie RS, Тео К.К., Маккартни Н, Хумэнь Д, Монтегю Т. Юсуф С. Эффекты физических упражнений у пациентов с застойной сердечной недостаточностью: критический обзор. Дж. Ам Кол Кардиол . 1995; 25: 789–96.

Влияние структуры анкеты на запоминаемость употребления наркотиков среди студентов вузов | BMC Medical Research Methodology

Расширенная версия анкеты, которая включала вопросы по показаниям / лекарствам, выявила значительно более высокую распространенность использования антибиотиков, противогрибковых / противогрибковых, противопаразитарных и антацидов.Для остальных групп препаратов запоминание существенно не отличалось между версиями анкеты. Участники, получавшие вариант анкеты, основанный на одном открытом вопросе, как правило, предоставляли менее полную информацию о продолжительности лечения и медицинских консультациях.

Различия в оценках, полученных с помощью двух версий вопросника, не были одинаковыми для всех фармакологических групп или препаратов. Это согласуется с предыдущими результатами исследований, посвященных влиянию дизайна вопросника на отзыв о фармакологическом лечении [16, 18, 19].

Адеми и др. [20] протестировали различные форматы вопросов (измерение частоты; вопрос, ориентированный на симптомы; открытый вопрос) в существенно различающейся популяции, чтобы количественно оценить распространенность использования анальгетиков в течение предшествующих семи дней. Более высокая распространенность была получена, если респондентов попросили назвать лекарства, которые они использовали в течение предыдущей недели, но открытый вопрос был последним из трех вопросов, задаваемых последовательно.

Для антибиотиков и противогрибковых / противогрибковых препаратов оценочная распространенность значительно различалась между двумя структурами вопросника.Это также отметили Neutel et al. [19], которые заметили, что об антибиотиках лучше вспоминать, когда их спрашивали по конкретному названию, а не по категории лекарства. Наше исследование не выявило различий между двумя версиями анкеты при оценке противомалярийных препаратов, что может быть связано с тем, что малярия является очень частым тяжелым заболеванием в этой обстановке, поэтому мы не ожидаем, что участники забудут использованные методы лечения малярии в течение одного месяца после интервью.

Для фармакологических групп, таких как противоастматические средства, не наблюдалось различий между версиями анкеты в отношении распространенности использования, возможно, потому, что эти препараты используются для лечения хронического состояния, о котором участники вряд ли забудут, и отзываются независимо от формата анкеты. использовал.Для витаминов или противокашлевых средств наблюдаемые различия не были значительными, но были постоянными у мужчин и женщин, что позволяет предположить, что на отзыв могут снова повлиять различия в дизайне вопросников.

Население, оцениваемое в нашем исследовании, было относительно однородным по возрасту и образованию и неадекватно представляло студентов мозамбикских университетов, тем более население в целом. Исследования, оценивающие влияние образования на воспоминания об употреблении наркотиков, пришли к выводу, что согласие между анкетами и информацией, полученной из регистрационных данных, увеличивается с образованием [21, 22], хотя менее образованные субъекты, как правило, используют лекарства больше, чем более образованные [1].Мы можем ожидать еще больших различий между результатами, полученными с помощью вариантов А и В анкеты среди более старших или менее образованных участников. Результаты опросов, основанных на самооценке потребления наркотиков среди таких групп населения, нуждаются в еще более осторожной интерпретации.

Внутренняя валидность настоящего исследования не подвергается риску из-за того, что мы выбрали месячный период отзыва, поскольку он применялся к обеим сравниваемым версиям вопросников. Выбор более короткого периода отзыва ( e.г . два дня или неделю) способствовали бы более точному вспоминанию лекарств, которым подвергались участники, но также и более низкой распространенности их употребления. И наоборот, более длительный период воспоминаний (, например, , шесть месяцев или один год) дал бы худшие воспоминания [23], но более высокую долю субъектов, принимающих лекарства. Что касается внешней достоверности, мы можем ожидать, что структурированный вопросник с конкретными вопросами о показании / фармакологической группе окажет большее влияние на отзыв лекарств, используемых при острых состояниях, но будет незначительным, если отзыв требуется только в течение более коротких периодов времени.

Обе группы (A и B) ответили на вопросник одновременно, поэтому нельзя ожидать, что сезонные колебания в приеме лекарств от симптомов гриппа или малярии могут повлиять на внутреннюю валидность. Возможно, не удастся обобщить наши результаты на исследования, проводимые в другое время года, поскольку различия между версиями анкеты могут быть связаны с частотой потребления лекарств, используемых при сезонно изменчивых состояниях. Мы считаем маловероятным, что на отзыв о лечении от малярии существенно повлияет дизайн анкеты, учитывая тяжесть заболевания.Для остальных фармакологических групп, используемых для лечения острых состояний, наши результаты не предполагают различий, зависящих от частоты потребления, за исключением случайных вариаций. Кроме того, усиление воспоминаний об употреблении наркотиков, полученное с помощью вопросов, касающихся показаний и лекарственных препаратов, похоже, не зависит от частоты употребления наркотиков [18].

Известно, что специфика вопросов о фармакологическом лечении способствует более точной оценке использования лекарств [9]. Однако, поскольку невозможно написать все возможные примеры лекарств для каждого показания / фармакологической группы, отзыв может отличаться для представленных примеров и лекарств, которые не перечислены.Мы попытались преодолеть это ограничение, одновременно задавая вопросы об использовании лекарств для определенных показаний / фармакологических групп и приводя примеры лекарств, наиболее часто используемых в этой группе населения. Более того, в обеих версиях использовались одни и те же наборы примеров для обеспечения сопоставимости в этом аспекте дизайна вопросника.

Поскольку одно и то же лекарство может использоваться для разных целей, респонденты могут запутаться в том, как реагировать, когда показания и примеры лекарств предоставляются рядом.Это особенно важно для таких лекарств, как парацетамол, который можно использовать как при «боли и воспалении», так и для симптоматического «лечения гриппа или простуды». Мы решили использовать два отдельных вопроса для этих показаний, надеясь улучшить запоминание, и спросили участников о предполагаемом использовании каждого лекарства, что позволило их правильно классифицировать в этом отношении. Кроме того, хотя у нас было два отдельных вопроса для лекарств, используемых от «боли и воспаления» и «гриппа или простуды», мы решили проанализировать эти группы вместе, чтобы избежать возможной неправильной классификации.

Не было доступных записей для проверки заявленного использования лекарств с данными о прописанных и не прописанных лекарствах, поэтому нельзя было сделать выводы об абсолютной достоверности отзыва о воздействии с использованием вопросников A или B. Однако исследования, сравнивающие анкеты с данными аптек, как золотой стандарт показал, что вопросники, ориентированные на наркотики, дают лучшее согласие, чем данные, собранные с помощью открытых вопросов [24, 21], а дизайн, использованный для вопросника A, как ожидается, обеспечит более точные оценки использования наркотиков [18, 21].Кроме того, несколько исследований показали, что в исследованиях использования лекарств оценки распространенности, полученные из анкетных опросов, более надежны, чем информация, полученная из медицинских или аптечных записей, особенно для оценки лекарств, отпускаемых без рецепта, и злоупотребления медикаментами [1, 22, 25–27 ]. Отчеты о самолечении могут быть полезным инструментом, вместе с медицинскими рецептами и аптечными записями, для измерения эффективности используемых лекарств [28].

Проблемой при использовании длинного вопросника, такого как вариант А, является нагрузка, которую он возлагает на участника, требуя длительного времени для ответа на вопросы, что может привести к большей доле отказов и отсутствию данных среди респондентов [7] .С другой стороны, физическая структура анкеты важна для увеличения количества ответов, поскольку иногда легче заполнить анкету, которая, несмотря на большую длину, имеет более четкую структуру [29]. В нашем исследовании время, затрачиваемое участниками на заполнение каждой версии вопросника, не может быть определено количественно, но не всегда ожидается, что для заполнения более длинной версии потребуется больше времени, поскольку она не отличается от более короткой по требуемому уровню детализации. Кроме того, вопросы, ориентированные на показания в версии А, могли быть восприняты как более простые для ответа, потому что они были более структурированы, облегчая вспоминание о предыдущих курсах лечения.Доля отказов была низкой и одинаковой для обеих версий анкеты (1,7% для версии A и 2,1% для версии B), вероятно, потому, что анкеты заполнялись в классе. Таким образом, в настоящем исследовании недостающая информация может быть лучшим индикатором приемлемости анкеты, чем доля отказов.

Доля субъектов, у которых отсутствовала информация о продолжительности лечения или медицинской консультации, была еще ниже среди тех, кто получал 4-страничный вопросник, что свидетельствует о том, что обе версии были хорошо приняты участниками и что формат более длинной анкеты способствовал более полному заполнению. отзывать.

Мы обнаружили, что значительная часть студентов употребляла лекарства без консультации с врачом, которые не были бы определены в исследовании на основе рецептов, составленных врачом или аптек. Этот вывод имеет значение для исследований, основанных на таких базах данных, и вызывает озабоченность по поводу того, что такая информация включает ложноположительные «воздействия» (выписанные или выполненные рецепты, но не использованные).

В вопросниках, заполняемых самостоятельно, с большей вероятностью будут выбраны первые варианты в списке вариантов ответа (эффекты порядка выбора ответа [6]).В конечном итоге мы можем ожидать аналогичного явления в примерах, приведенных в анкете B, или эффектов порядка вопросов в анкете A. Первое приведет к большим различиям между версиями анкеты, а второе — к меньшим. Однако в последних группах, представленных в качестве примеров (версия B) или специально запрошенных (версия A), не наблюдалось согласованной закономерности, а различные характеристики последних показаний / фармакологических групп препятствуют такой интерпретации результатов.

Ошибки приема лекарств и побочные эффекты лекарственных средств

Предпосылки и определения

Достижения в клинической терапии привели к значительному улучшению здоровья пациентов со многими заболеваниями, но эти преимущества также сопровождались повышенными рисками. Ошибка лекарства — это ошибка (совершенная или упущенная) на любом этапе пути, который начинается, когда врач прописывает лекарство, и заканчивается, когда пациент фактически получает лекарство.Нежелательное явление (ADE) определяется как вред, причиненный пациенту в результате воздействия лекарства. Как и в случае с более общим термином нежелательное явление, возникновение НЯ не обязательно указывает на ошибку или некачественное лечение. Предотвратимые нежелательные явления, связанные с приемом лекарств являются результатом ошибки приема лекарств, которая достигает пациента и причиняет вред любой степени. Обычно считается, что примерно половину НЯ можно предотвратить. Ошибки приема лекарств, которые не причиняют никакого вреда — либо из-за того, что их перехватывают до того, как достигают пациента, либо из-за удачи, — часто называют потенциальными ADE . улучшающийся ADE — это тот случай, когда пациенту нанесен вред от лекарства, которое, хотя и нельзя полностью предотвратить, можно было бы смягчить. Наконец, определенный процент пациентов будет испытывать НЯ даже при правильном назначении и введении лекарств; они считаются нежелательными лекарственными реакциями или непредотвращаемыми нежелательными реакциями (и широко известны как побочные эффекты).

Например, внутривенный антикоагулянт гепарин считается одним из препаратов высокого риска, используемых в стационарных условиях.Безопасное использование гепарина требует дозирования в зависимости от веса и частого мониторинга тестов на способность крови к свертыванию, чтобы избежать либо осложнений, связанных с кровотечением (если доза слишком высока), либо риска свертывания (если доза недостаточна). Если врач прописывает неправильную дозу гепарина, это будет считаться ошибкой при приеме лекарства (даже если фармацевт обнаружил ошибку до того, как доза была выдана). Если была назначена и введена неправильная доза, но у пациента не было клинических последствий, это могло бы быть потенциальным НЯ.Если была введена чрезмерно большая доза, передозировка была обнаружена по аномальным результатам лабораторных исследований, но у пациента возникло кровотечение из-за того, что врачи не смогли должным образом отреагировать, что можно было бы считать улучшаемым ADE (то есть более раннее обнаружение могло снизить уровень вреда, причиненного пациенту).

Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, являются одними из наиболее распространенных предотвратимых нежелательных явлений во всех условиях оказания медицинской помощи, в основном из-за широкого использования рецептурных и безрецептурных препаратов.Клиницисты имеют доступ к арсеналу из более чем 10 000 рецептурных лекарств, и почти треть взрослого населения США принимает 5 или более лекарств. Ежегодно на долю ADE приходится около 700 000 обращений в отделения неотложной помощи и 100 000 госпитализаций. Почти 5% госпитализированных пациентов испытывают НЯ, что делает их одним из наиболее распространенных типов стационарных ошибок. Амбулаторные пациенты могут испытывать НЯ даже чаще, о чем свидетельствует резкое увеличение смертности из-за приема опиоидов, которое в основном имело место за пределами больницы.Переход к лечению также является хорошо задокументированным источником предотвратимого вреда, связанного с приемом лекарств.

Факторы риска нежелательных лекарств

Существуют специфические для пациента, лекарственные препараты и специфические для клинициста факторы риска развития побочных эффектов. Полифармация — прием большего количества лекарств, чем это клинически необходимо, — вероятно, самый сильный фактор риска развития НЯ. Пациенты пожилого возраста, которые принимают больше лекарств и более уязвимы к побочным эффектам конкретных лекарств, чем пациенты более молодого возраста, особенно уязвимы к НЯ.Педиатрические пациенты также подвергаются повышенному риску, особенно когда они госпитализированы, поскольку многие лекарства для детей необходимо дозировать в соответствии с их весом. К другим хорошо задокументированным факторам риска для конкретного пациента относятся ограниченная медицинская грамотность и навыки счета (способность использовать арифметические операции для повседневных задач). Важно отметить, что в амбулаторной помощи факторы риска на уровне пациента, вероятно, являются недооцененным источником НЯ. Исследования показали, что как лица, осуществляющие уход (включая родителей больных детей), так и сами пациенты совершают ошибки при приеме лекарств с удивительно высокой частотой.

Институт безопасной практики приема лекарств ведет список лекарств повышенной опасности — лекарств, которые могут причинить значительный вред пациенту в случае ошибочного использования. К ним относятся лекарства, которые имеют опасные побочные эффекты, а также лекарства, похожие на похожие и похожие на звук: те, которые имеют похожие названия и внешний вид, но совершенно разные фармацевтические свойства. Критерии Бирса, определяющие определенные классы лекарств как потенциально неподходящие для гериатрических пациентов, традиционно использовались для оценки безопасности лекарств.Однако более новые критерии STOPP (инструмент скрининга несоответствующих рецептов пожилых людей) оказались более точными для прогнозирования нежелательных явлений, чем критерии Бирса, и поэтому, вероятно, являются лучшим показателем безопасности назначения пожилым пациентам.

Хотя существуют определенные типы лекарств, от которых вред обычно перевешивает пользу, например, бензодиазепиновые седативные средства у пожилых пациентов, теперь ясно, что большинство НЯ вызываются часто используемыми лекарствами, которые имеют риски, но при правильном применении дают значительные преимущества.Эти лекарства включают противодиабетические средства (например, инсулин), пероральные антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (такие как аспирин и клопидогрель) и опиоидные обезболивающие. В совокупности на эти четыре препарата приходится более 50% посещений отделений неотложной помощи для пациентов с НПА у пациентов Medicare. Сосредоточение внимания на повышении безопасности назначения этих полезных, но с повышенным риском лекарств может уменьшить бремя НЯ у пожилых пациентов больше, чем сосредоточение внимания на использовании потенциально несоответствующих классов лекарств.

Эпидемия опиоидов, объявленная чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в 2017 году, также высветила роль факторов, специфичных для клиницистов и системы здравоохранения, в ошибках приема лекарств. Назначение опиоидов резко увеличилось за последние 15 лет, и недавние исследования ставят под сомнение пользу этой практики. Например, в период с 2004 по 2012 год резко возросло количество выписанных опиоидов после стоматологических процедур и хирургических вмешательств с низким риском, несмотря на отсутствие доказательств пользы опиоидов в этих ситуациях.Другое исследование обнаружило большие различия в практике назначения опиоидов врачами одной и той же специальности. Причины, по которым врачи назначают слишком много опиоидов, сложны, и они рассматриваются более подробно в Ежегодном обзоре PSNet

за 2016 год.

Профилактика побочных эффектов лекарственных препаратов

Путь, связывающий решение врача прописать лекарство и пациента, фактически принимающего лекарство, состоит из нескольких этапов:

• Заказ: врач должен выбрать подходящее лекарство, а также дозу, частоту и продолжительность.
• Расшифровка: в бумажной системе посредник (служащий в больнице, фармацевт или техник в аптеке в амбулаторных условиях) должен правильно прочитать и интерпретировать рецепт.
• Выдача: фармацевт должен проверить лекарственные взаимодействия и аллергию, а затем выпустить необходимое количество лекарства в правильной форме.
• Администрация: правильное лекарство должно быть предоставлено правильному пациенту в правильное время.В больницах или учреждениях длительного ухода за этим обычно несут ответственность медсестры или другой обученный персонал; в амбулаторной помощи ответственность ложится на пациентов или лиц, осуществляющих уход.

Широкое использование электронных медицинских карт помогло предотвратить ошибки на этапах заказа и расшифровки, но эти ошибки все еще сохраняются, и исследования показали высокий уровень ошибок при приеме лекарств как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Предотвращение ошибок при приеме лекарств требует определенных шагов для обеспечения безопасности на каждом этапе пути (таблица).

Таблица. Стратегии предотвращения нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств

Несмотря на то, что каждая из перечисленных в таблице стратегий может предотвратить побочные эффекты при индивидуальном применении, повышение безопасности лекарств не может быть отделено от общей цели снижения предотвратимого вреда по всем причинам. Анализ серьезных ошибок при приеме лекарств неизменно выявляет основные недостатки системы, такие как инженерные проблемы человеческого фактора и нарушение культуры безопасности, которые позволяли отдельным ошибкам при назначении или введении лекарства доходить до пациента и причинять серьезный вред.Интеграция решений информационных технологий (включая компьютеризированный ввод заказов поставщиков и администрирование лекарств со штрих-кодом) в системы приема лекарств «замкнутого цикла» имеет большие перспективы для повышения безопасности лекарств в больницах, но вероятность ошибки сохранится, если эти системы не будут тщательно внедрены и эти более крупные вопросы решаются.

Текущий контекст

Профилактика НЯ — главный приоритет систем здравоохранения. Объединенная комиссия назвала повышение безопасности лекарств национальной целью безопасности пациентов как для больниц, так и для амбулаторных клиник, а Партнерство для пациентов включило профилактику НДЭ в качестве одной из своих ключевых целей для повышения безопасности пациентов.Эпидемия опиоидов стимулировала развитие множества инициатив по сокращению ненадлежащего назначения опиоидов, в том числе усиленных программ мониторинга рецептурных препаратов и обновленных руководств по назначению для врачей, а также инициатив по снижению рисков, связанных с употреблением опиоидов. Эти программы кратко изложены в годовом прогнозе на 2016 год и перспективе PSNet на 2017 год. Управление по профилактике заболеваний и укреплению здоровья опубликовало в 2014 году Национальный план действий по профилактике нежелательных явлений, связанных с употреблением наркотиков, в котором определены способы согласования усилий федеральных агентств здравоохранения по снижению вреда для пациентов от конкретных лекарств, включая опиоиды.А в 2017 году Всемирная организация здравоохранения запустила программу «Лекарства без вреда» в рамках своей инициативы «Глобальные проблемы безопасности пациентов».

340B Программа ценообразования на лекарства | Официальный веб-сайт Управления ресурсов и служб здравоохранения США

HRSA направляет шесть фармацевтических производителей в Управление генерального инспектора за отказ соблюдать статут 340B

17 мая 2021 г. исполняющая обязанности администратора Управления ресурсов и служб здравоохранения (HRSA) Диана Эспиноза разослала письма шести фармацевтическим производителям, в которых говорилось о том, что каждый производитель нарушает законодательные требования программы 340B, отказываясь продавать, без ограничений, покрываемые амбулаторные препараты по ценам 340B для покрываемых организации, отпускающие лекарства через договорные аптеки.В письмах каждому производителю предлагалось представить план по обеспечению соблюдения закона. В своих ответах производители отказались подчиняться и не предоставили таких планов.

22 сентября 2021 г. HRSA разослало каждому производителю письма, извещая их о том, что в связи с их отказом подчиняться этот вопрос был передан в Управление генерального инспектора HHS (OIG) в соответствии с предельной ценой 340B и гражданско-правовыми актами. Окончательное правило о денежных штрафах (PDF — 405 КБ).

Полный текст писем можно найти на странице целостности программы.

Ресурсы по COVID-19

HRSA работает над тем, чтобы участники программы 340B и заинтересованные стороны были в курсе последней информации о коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19). Вся информация о COVID-19, связанная с программой 340B, будет отображаться на странице ресурсов COVID-19, и мы будем обновлять ресурсы по мере их появления.

В ответ на пандемию COVID-19 HRSA разрешает некоторым организациям по запросу и проверке немедленно зарегистрироваться в программе 340B.Каждую пятницу, начиная с 10 апреля 2020 г., HRSA будет публиковать дополнительный файл об исключении из программы Medicaid (MEF) (XLSX — 131 КБ), который включает список организаций, которые были одобрены для немедленной регистрации. Этот список дополняет ежеквартальный MEF, публикуемый в информационной системе Управления аптек 340B.

Руководство для поставщиков 340B в Луизиане, Миссисипи, Нью-Джерси и Нью-Йорке

Заявление секретаря о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения

Мы понимаем, что обстоятельства, связанные с оказанием помощи при стихийных бедствиях, требуют гибкости для организаций, имеющих право на участие в программе 340B.

Таким образом, правомочные организации в Луизиане, Миссисипи, Нью-Джерси и Нью-Йорке могут немедленно зарегистрироваться в программе 340B во время заявления Секретаря о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, вместо того, чтобы ждать обычного ежеквартального периода регистрации.

Мы считаем, что это позволит этим организациям удовлетворить потребности жителей, пострадавших от этого бедствия.

Свяжитесь с : Если вы находитесь в перечисленных штатах / территориях и хотели бы зарегистрироваться, отправьте электронное письмо в программу 340B Prime Vendor Program или позвоните по телефону 1-888-340-2787.

Использование рецептурных лекарств канадцами в возрасте от 6 до 79 лет

Посмотреть самую последнюю версию.

Архивный контент

Информация, помеченная как архивная, предназначена для справки, исследования или ведения записей. Он не регулируется веб-стандартами правительства Канады и не изменялся и не обновлялся с момента его архивирования. Пожалуйста, «свяжитесь с нами», чтобы запросить формат, отличный от доступных.

Архивировано

Эта страница помещена в архив в Интернете.

Мишель Ротерманн, Клаудиа Санмартин, Дейрдра Хеннесси и Мишель Артур

Лекарства, отпускаемые по рецепту, являются вторым наиболее дорогостоящим компонентом здравоохранения, на которые в 2013 году приходилось почти 14% (29 миллиардов долларов) ежегодных расходов Канады на здравоохранение. и высокий холестерин, ^Note2 гипертония, ^Note3 диабет ^Note4 и депрессия ^Note5 ) и профилактика беременности. ^{Примечание 6}

Несмотря на повсеместное использование рецептурных лекарств, немногие национальные источники данных могут поддерживать исследования. Некоторые имеют ограниченную обобщаемость ^Note7 ; другие не основаны на населении. ^{Note7, Note8} Социально-демографическая информация в административных диспансерах или базах данных биллинга также ограничена. ^Note7-9 Данные обследования также проблематичны — большинство национальных обследований с содержанием рецептурных лекарств устарели или ограничиваются лекарствами с конкретными показаниями. ^Note10-12

В этом анализе используются результаты объединенного Канадского обследования показателей здоровья (CHMS) с 2007 по 2009 и с 2009 по 2011 годы для оценки распространенности использования рецептурных лекарств, профилирования пользователей лекарств и определения наиболее распространенных классов рецептурных лекарств, используемых домашним населением в возрасте 6 лет. на 79 (см. Данные ).

Использование рецептурных препаратов

Согласно результатам опроса CHMS с 2007 по 2011 год, 41% проживающих в общинах детей в возрасте от 6 до 79 лет принимали по крайней мере одно лекарство, отпускаемое по рецепту, в течение двух дней после собеседования с домохозяйством (Таблица 1).Это было ниже, чем 48% респондентов, которые сообщили в Национальном обследовании здоровья и питания (NHANES) в США за 2007–2008 гг. Кроме того, в отличие от американских данных, оценка CHMS исключает людей в возрасте 80 лет и старше — группу, которая, как известно, более активно принимает лекарства.

Отражая устоявшуюся ассоциацию, ^{Note8, Note10, Note14} Употребление рецептурных лекарств выросло с возрастом с 12% среди детей в возрасте от 6 до 14 лет до 83% среди лиц в возрасте от 65 до 79 лет.

Употребление рецептурных препаратов также было связано с наличием физических и психических заболеваний. Почти все респонденты, у которых было четыре или более хронических состояния, изученных в этом анализе, сообщили, что принимали рецептурные лекарства в течение последних двух дней. Среди людей, страдающих как минимум тремя хроническими заболеваниями, процентное соотношение составляло более 90%; для тех, у кого не было ни одного из выбранных условий, этот показатель составил 22%. Точно так же процент людей, сообщающих об использовании рецептурных лекарств, рос с увеличением уровня инвалидности и боли, а также с более низким уровнем самооценки здоровья и эмоционального благополучия.

Процент канадцев, принимающих рецептурные лекарства, не различается в зависимости от семейного дохода. Это противоречит некоторым другим исследованиям, которые показали, что люди с любым крайним уровнем дохода склонны употреблять больше лекарств, ^Note21 или что использование лекарств было обратно пропорционально семейному доходу, ^Note20 материальным лишениям, ^Note22 и статусу страхования. ^{Примечание19}

Женщины, как правило, чаще, чем мужчины, сообщали о приеме рецептурных лекарств (47% против 34%).Однако в возрасте от 6 до 14 лет более высокий процент мальчиков, чем девочек, использовали рецептурные лекарства, а в возрасте от 65 до 79 лет распространенность употребления рецептурных лекарств была одинаковой для мужчин и женщин.

Гинекологические потребности женщин и их репродуктивное здоровье, помимо различий в заболеваниях и обращении за медицинской помощью, вероятно, являются причиной различий в употреблении рецептурных лекарств в зависимости от пола. Исследования использования услуг здравоохранения в целом также часто показывают, что женщины чаще пользуются услугами в репродуктивном возрасте во взрослом возрасте, после чего следует период более сбалансированного использования и более высокий уровень использования мужчинами в более позднем возрасте. ^{Примечание 23}

Интенсивность

Интенсивность употребления рецептурных лекарств — количество принимаемых различных лекарств — сильно зависела от возраста. Процент, принимающих более одного лекарства, вырос с 3% в возрасте от 6 до 14 лет до 70% в возрасте от 65 до 79 лет (Таблица 2).

В соответствии с другими канадскими оценками, полипрагмазия ^{Note12, Note24} — одновременный прием не менее пяти рецептурных лекарств — была самой высокой — примерно 30% среди лиц в возрасте от 65 до 79 лет.В возрасте от 45 до 64 лет 11% принимали пять или более рецептурных препаратов. Полифармазия была редкой — 1,5% или менее — среди детей и молодых людей.

Хотя одновременное применение нескольких рецептурных препаратов может увеличить риск побочных эффектов, особенно среди пожилых людей, трудно избежать применения нескольких лекарств, поскольку лекарства, принимаемые для лечения одного состояния, могут вызывать или ухудшать другие состояния, a ситуация, которая, в свою очередь, может потребовать дополнительных лекарств. ^{Примечание 3, Примечание 27, Примечание 28}

Ведущие классы наркотиков

Основными лекарствами, отпускаемыми по рецепту, используемыми детьми и молодыми людьми (в возрасте от 6 до 24 лет), были препараты для лечения дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (мужчины), депрессии и противозачаточные средства (женщины) (таблица 3, приложение). В возрасте от 6 до 14 лет также были распространены адренергические ингалянты, обычно принимаемые для лечения астмы.

Среди лиц в возрасте от 25 до 79 лет лидирующими классами рецептурных лекарств были гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ, язвенная болезнь и средства, снижающие кислотность, бета-адреноблокаторы (мужчины), другие анальгетики и жаропонижающие средства (мужчины). , антидепрессанты (женщины) и препараты для лечения щитовидной железы (женщины) (таблица 4, приложение).

Поскольку болезни и другие показания к лекарствам меняются на протяжении жизни, то же самое и с ведущими классами лекарств. Это особенно характерно для женщин, у которых в употреблении наркотиков до 45 лет преобладают противозачаточные средства, а затем они уступают место таким препаратам, как эстрогены, тип заместительной гормональной терапии. Лечение симптомов и факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяет значительную часть употребления лекарств мужчинами. Кроме того, для мужчин обычным явлением было использование «других анальгетиков и жаропонижающих средств», обычно для лечения боли и скованности.Пик употребления антидепрессантов среди обоих полов приходится на возраст от 45 до 64 лет (17% среди женщин и 8% среди мужчин).

Сравнение с анализами, основанными на административных данных, таких как база данных Национальной информационной системы по использованию рецептурных лекарств или оценки по конкретным провинциям, и с американскими исследованиями показывают сходство с наиболее часто используемыми и / или самыми дорогими классами лекарств, включая лекарства от астмы, СДВГ и антидепрессанты среди детей и молодых людей, а также препараты для снижения уровня холестерина, лекарства от артериального давления, анальгетики, бета-блокаторы и антидепрессанты среди пожилых людей. ^{Note8, Note19, Note29-31}

Заключение

Это первое национальное популяционное исследование, которое предоставляет подробную информацию о текущем употреблении рецептурных лекарств среди канадцев в возрасте от 6 до 79 лет. Лекарства, отпускаемые по рецепту, широко используются домашним населением, и полипрагмазия является обычным явлением. Как и следовало ожидать, различные модели использования рецептурных лекарств проявляются в зависимости от возраста и пола и обычно отражают состояние физического и психического здоровья, а также потребности женщин в гинекологическом и репродуктивном здоровье.Ведущие классы по лекарствам для молодежи и взрослых в значительной степени соответствовали другим канадским и американским исследованиям. По мере появления дополнительных волн данных CHMS появится возможность комбинировать последовательные циклы для более детального расследования употребления рецептурных лекарств в Канаде.

Фармакологический эффект — обзор

6.16.3 Кардиомиопатия при ВИЧ / СПИДе — клиническая сущность

Несмотря на фармакологические эффекты ингибирования репликации ВИЧ НИОТ, высокие дозы АЗТ вызывали токсичность для костного мозга (Richman et al. 1987) и инвалидизирующей миопатии скелетных мышц (Lewis and Dalakas 1995; Lewis et al. 1992). Более низкие дозы AZT и комбинированные антиретровирусные коктейли (высокоактивная антиретровирусная терапия или ВААРТ) снизили распространенность некоторых побочных эффектов (Collier et al. 1990). ddI (диданозин) и, в меньшей степени, ddC (залцитибин) предлагали агенты с меньшей токсичностью для костного мозга по сравнению с AZT, но пациенты, которые лечились этими последними агентами, испытали панкреатит и периферическую невропатию как выраженные, иногда летальные, побочные эффекты.Что касается ddC, то сегодня он редко используется в развитых странах из-за его строго ограничивающих побочных эффектов. Сердечные заболевания при ВИЧ / СПИДе являются важным клиническим проявлением, поскольку количество сопутствующих заболеваний увеличивается вместе с выживаемостью (Lewis and Currie 2008).

После введения AZT в качестве антиретровирусного терапевтического средства ранние исследования показали, что AZT вызывает дозозависимую миопатию скелета за счет уменьшения репликации мтДНК (Brinkman et al. 1998) и уменьшения энергии сокращения (Weissman et al. 1992). Специфические ультраструктурные и гистологические изменения включают митохондриальные аномалии и рваные красные волокна. Подобные изменения были также обнаружены в миокарде грызунов, получавших AZT (Lewis et al. 2000). Заболевания сердца связывали с приемом зидовудина, но большинство сообщений были анекдотичными. Сердечные заболевания у пациентов с ВИЧ / СПИДом развиваются вместе с самой эпидемией (Longo-Mbenza et al. 1998; Patel et al. 2005; Pugliese et al. 2000). Среди сердечно-сосудистых заболеваний связь между ЦМ, ВИЧ / СПИДом и токсичностью НИОТ является разумной.Сердечная недостаточность, наблюдаемая в КМ, частично связана с измененной энергетикой, и рационально сравнить КМ с двигателем, испытывающим нехватку энергии (Neubauer 2007). Более того, гипертрофия левого желудочка (LV) является частью континуума CM (Ahmad et al. 2005).

Клинически НИОТ участвовали в развитии ХМ, связанного с ВИЧ (d’Amati and Lewis 1994; Domanski et al. 1995; Frerichs et al. 2002; Herskowitz et al. 1992; Taanman et al. др. 1997; Тамамура и др. 2001). Одно исследование показало, что AZT снижает репликацию мтДНК, вызывает митохондриальную скелетную миопатию дозозависимым образом (Brinkman et al. 1998) и мешает митохондриальному окислительному метаболизму, что в конечном итоге приводит к снижению энергии мышечного сокращения (Weissman et al. 1992). Специфические ультраструктурные и гистологические изменения документированы в исследованиях на людях и животных и включают митохондриальные аномалии и рваные красные волокна. Такие изменения также были задокументированы в миокарде мышей TG ВИЧ-1, получавших AZT (Lewis et al. 2000). Эмпирические данные подтверждают CM от AZT. У небольшого числа ВИЧ-положительных пациентов развилась дисфункция ЛЖ, которая улучшилась после прекращения терапии НИОТ (Herskowitz et al. 1992). ddI оказывается токсичным, и митохондриальная токсичность от НИОТ становится проблемой (Blanche et al. 2006; Domanski et al. 1995; Foster and Lyall 2008; Lipshultz et al. 2002; Olivero et al. 1997 ; Сайто и др. 2007). Роль митохондриальной токсичности НИОТ для неонатального и развивающегося сердца и других тканей рассматривалась как клинически, так и с научной точки зрения на протяжении многих лет, но данные противоречивы.В целом, побочные эффекты НИОТ на развитие сердца плода документально подтверждены экспериментально (Bialkowska et al. 2000; Chan et al. 2006; Divi et al. 2007; Gerschenson et al. 2004; Poirier et al. 2003, 2004; Ширамизу и др. 2003).

Как упоминалось ранее, патогенез CM у пациентов с ВИЧ / СПИДом изучен не полностью; однако несколько факторов могут играть роль в этом процессе (Lewis et al. 2000).Эти факторы включают ВИЧ-1 и соответствующие им иммунологические события, антиретровирусную терапию и сопутствующие заболевания, возникающие в результате образа жизни, коинфекции или других процессов. Для подчеркивания, точная роль AZT (или любого другого НИОТ) в патогенезе CM при ВИЧ / СПИДе остается не совсем понятной. Тем не менее, клиническая митохондриальная токсичность НИОТ и КМ задокументированы с помощью родственных пиримидиновых НИОТ, FIAU (Институт медицины 1995; Lewis et al. 1994a, b; McKenzie et al. 1995), а пурин (FDDA; 2′-фтор-2 ‘, 3’-дидезоксиаденозин) должен был стать спасительным НИОТ (Comereski et al. 1993; Ruxrungtham et al. 1996), но клинические испытания были прекращены из-за побочных эффектов митохондрий. При использовании в клинических испытаниях были получены плачевные результаты с печеночной, почечной и сердечной недостаточностью и смертью. Мы определили, что K _i из FIAU-TP конкурирует с очищенной ДНК pol-γ (Lewis et al. 1996), и что введение FIAU в Marmota monax (восточный сурок) снижает мтДНК и вызывает дисфункция органов и накопление внутрицитоплазматических липидных капель (Lewis et al. 1997; Tennant et al. 1998).

Клинические данные подтверждают CM от AZT. У небольшого числа ВИЧ-положительных пациентов при приеме НИОТ развилась сердечная дисфункция, которая улучшилась после прекращения приема НИОТ (Herskowitz et al. 1992). Гомозиготная мутация R964C у пациента с ВИЧ / СПИДом, получавшего НИОТ, была напрямую связана с лактоацидозом и снижением активности ДНК pol-γ (Lewis et al. 2007; Yamanaka et al. 2007). Роль митохондриальной токсичности AZT в ЦМ у детей, получавших НИОТ, привлекает внимание экспериментально и клинически (Domanski et al. 1995; Фостер и Лайалл 2007; Lipshultz et al. 2002; Olivero et al. 1997), где ddI кажется токсичным (Saitoh et al. 2007), а митохондриальная токсичность от НИОТ становится проблемой (Blanche et al. 2006; Lopriore et al. 2007). С терапевтической точки зрения, у тех пациентов, у которых на фоне приема препарата развилась сердечная дисфункция, представляется разумным прекратить терапию зидовудином на 1 месяц.

Как упоминалось выше, новые НИОТ теперь могут присоединиться к списку потенциально кардиотоксичных препаратов.Абакавир (ABC; (1 S, цис ) -4- [2-амино-6- (циклопропиламино) -9 H -пурин-9-ил] -2циклопентен-1-метанолсульфат) связан с инфарктом миокарда. и CHF (D: A: D. Study Group et al. 2008; Мерфи и Костаглиола 2008). Связь между лечением ABC, инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью была указана в заявке на новое лекарственное средство Ziagen® (NDA 20-977 и 20-978) еще в (Ziagen 2000), и эта связь была подчеркнута в отчете ВОЗ о побочных эффектах лекарственных препаратов. в (Sanz 2005).Если больше клинических данных предполагают кардиотоксичность ABC, механизм и естественное течение еще предстоит выяснить.

Скрытые конфликты? Фармацевтические выплаты консультантам FDA после одобрения лекарств вызывают этические проблемы | Наука

В душный июльский день 2010 года семь медицинских исследователей и один защитник пациентов собрались в шикарном отеле Marriott в Колледж-Парке, штат Мэриленд, чтобы рассмотреть многообещающий препарат, предназначенный для предотвращения сердечных приступов и инсультов путем ограничения свертывания крови. Комиссия является одним из десятков консультативных комитетов, которые ежегодно голосуют по вопросу о том, следует ли Управлению по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрить терапию для США.С. рынок. В тот день члены комиссии заслушали презентации доклинических и клинических данных препарата от сотрудников агентства и компании AstraZeneca в Кембридже, Великобритания, ее производителя и одной из крупнейших фармацевтических компаний мира. Этот случай вызвал небольшую драму. В прохладном убежище конференц-зала консультанты вежливо расспрашивали ученых компании и хвалили их работу. К концу дня комиссия проголосовала семь против одного за одобрение. FDA, как обычно, позже подписало. Препарат тикагрелор, продаваемый под названием Brilinta, быстро разошелся, превратившись в блокбастер на миллиард долларов.Он значительно снижает риск смерти от сосудистых заболеваний, сердечных приступов и инсультов, чем его главный конкурент, и в настоящее время стоит в 25 раз дороже.

FDA со штаб-квартирой в Силвер-Спринг, штат Мэриленд, использует хорошо отлаженную систему для выявления возможных конфликтов интересов до встречи таких консультативных комиссий. Перед голосованием в Брилинте агентство не упомянуло никаких финансовых конфликтов среди членов комиссии, в которую входили четыре врача. Однако, когда продажи Brilinta пошли вверх, AstraZeneca и фирмы, продающие или разрабатывающие аналогичные сердечно-сосудистые препараты, засыпали четверых деньгами на поездки и советы.Например, эти компании заплатили или возместили кардиологу Джонатану Гальперину из Медицинской школы Икана на горе Синай в Нью-Йорке более 200000 долларов за проживание, гонорары и консультации с 2013 по 2016 год. В течение этого периода, например, AstraZeneca заявляет, что платила. Гальперину более 11000 долларов в качестве расходов и гонораров за работу в консультативном совете, услуги в комитете по мониторингу данных для клинических испытаний Брилинты под руководством Калифорнийского университета в Сан-Франциско, а также за его услуги по руководству комитетом по мониторингу данных для AstraZeneca- спонсировал многомиллионное клиническое испытание Брилинты под руководством Университета Дьюка.

Брилинта вписывается в образец того, что можно было бы назвать конфликтом интересов с последующей оплатой, который остался в значительной степени незамеченным — и совершенно не преследуемым властями. Изучая отчеты о компенсации от фармацевтических компаний врачам, которые консультировали FDA о том, одобрять ли 28 психофармакологических, артритных, сердечных или почечных препаратов в период с 2008 по 2014 год, Science обнаружила широко распространенные выплаты постфактум или исследовательскую поддержку членам комиссии. Гарантии агентства против потенциальных конфликтов интересов не предназначены для предотвращения таких будущих финансовых связей.

Другие очевидные конфликты также могли ускользнуть: Наука обнаружила, что во время или в год, предшествующий консультативным встречам, многие из этих членов комиссии, включая Гальперин, получали платежи или другую финансовую поддержку от производителя лекарств или основные конкуренты за консультации, путешествия, лекции или исследования. FDA публично не отметило эти финансовые связи.

В ходе анализа использовались данные врачей в свободно доступных публикациях и данные Центров Medicare и Medicaid Services за 2013–2016 годы на федеральном веб-сайте Open Payments, в ходе которого были изучены прямые платежи врачам от фирм, за лекарства которых проводилось голосование.Также учитывались платежи от конкурентов, продающих или исследующих препараты одного класса или предназначенные для одного и того же заболевания, поскольку на конкурирующие препараты может положительно или отрицательно повлиять выход на рынок нового претендента или ограничения или предупреждения, помещенные на этикетке нового препарата. Science далее рассмотрел вопрос о финансировании исследований от компании к консультанту FDA, напрямую или через их учреждение. Такие деньги, включая финансирование «сопутствующих исследований», которое почти всегда поддерживает главных исследователей, влияют на карьерный рост, компенсацию или профессиональное влияние ученого.(Просмотрите интерактивную информацию, в которой подробно описаны все эти платежи.)

Среди основных результатов расследования:

• Из 107 врачей-консультантов, проголосовавших в комитетах, исследованных Science , 40 за почти 4-летний период получили более 10 000 долларов. в получении дополнительных доходов или исследовательской поддержке со стороны производителей лекарств, одобренных комиссией, или со стороны конкурирующих фирм; 26 из них получили более 100 000 долларов; и шесть — более 1 миллиона долларов.
• Из более чем 24 миллионов долларов в виде личных платежей или поддержки исследований со стороны отрасли 16 наиболее высокооплачиваемым консультантам, каждый из которых получил более 300 000 долларов, 93% поступили от производителей лекарств, которые ранее проверялись консультантами, или от конкурентов.
• Большинство из этих самых высокооплачиваемых сотрудников — и многие другие — получали другие средства от тех же компаний одновременно или в течение года до их консультационных услуг. Эти платежи были опубликованы в научных журналах, но не FDA.

Различные суммы

Анализ платежей фармацевтических компаний 107 врачам, которые консультировали FDA по 28 лекарствам, утвержденным с 2008 по 2014 год, показал, что большинство позже получали деньги на поездки или консультации или получали субсидии на исследования от производителей лекарств, на которые они проголосовали или от конкурирующих фирм.

Корпоративные платежи и другая поддержка, предоставляемая консультантам перед проверкой лекарственных средств, широко признаны вызывающими беспокойство. Когда «голосующий член комитета явно имел финансовые связи с компанией или конкурентом до собрания, а FDA не отмечает это, тогда кто-то упускает мяч из-за должной осмотрительности», — говорит врач Йельского университета Роберт Стейнбрук, редактор. на свободе для JAMA Internal Medicine.

Однако преимущества, которые приходят позже, даже спустя годы после голосования по одобрению лекарств, — рабочие места, деньги, профессиональный престиж и влияние — также чреваты опасностями, говорят специалисты по этике.Это способ «отложить вознаграждение», — говорит Карл Эллиотт, специалист по медицинской этике из Университета Миннесоты в Миннеаполисе, который упорно критикует финансовые стимулы, которые фармацевтические компании предоставляют исследователям. «Вы делаете что-то положительное для компании, и вы уверены, что она вернет вам деньги позже. И они это делают».

Виней Прасад, гематолог-онколог из Орегонского университета здоровья и науки в Портленде, который изучал финансовые конфликты при утверждении лекарств, тоже обеспокоен.«Люди, которых просят беспристрастно взвесить эти доказательства, часто могут значительно выиграть в своей дальнейшей профессиональной карьере от положительных отношений с компанией», — говорит он. По словам Прасада, это может быть не «услуга за услугу», «но вам не нужно вызывать это, чтобы быть очень обеспокоенным. В их интересах вести себя хорошо с этими компаниями».

FDA отклонило запросы на интервью по поводу результатов Science . Представитель предоставил заявление, в котором говорится, что люди, входящие в состав консультативных комиссий по утверждению лекарств, должны раскрывать информацию о любом «потенциальном работодателе», но не о предполагаемых платежах.В заявлении далее отмечается, что «FDA также проверяет потенциальных участников на предмет взаимоотношений и ситуаций, которые не создают финансового конфликта интересов, но могут создать видимость того, что член комитета не обладает беспристрастностью».

Представитель AstraZeneca Карен Бирмингем заявила, что «нам не известно» о каких-либо усилиях по поддержке консультантов после того, как они входят в состав комиссий FDA, проверяющих препараты компании », кроме обычного участия в клинических испытаниях или экспертных комиссий, для которых этот [консультант] может иметь искали независимо из-за их опыта.«

Гальперин говорит, что прямой платеж от фармацевтической компании за лекцию или консультацию» на самом деле не сильно отличается от того, что страховая компания выдаст вам чек за однажды осмотр пациента. Это то же самое ». По его словам, на его рекомендацию 2009 года об одобрении Брилинты не повлияло ожидание крупных платежей или финансирования исследований со стороны AstraZeneca или ее конкурентов. И Гальперин утверждает, что такие отношения могут быть ценой экспертизы.« Это, вероятно, лучше. иметь кого-то, кто имеет некоторый опыт в [рассматриваемых специализированных темах], чем группа неконфликтных старшеклассников », — говорит он.

Но кардиолог согласен с тем, что ожидания будущих вознаграждений могут способствовать предвзятости. «Я разделяю [] озабоченность по поводу того, что это может привести к тому, что люди будут действовать так, как вы бы не хотели, чтобы они поступали», — говорит Гальперин. «Нам не нужны стимулы, которые не служат общественным интересам. В моем случае это интересы пациента». И он отмечает, что некоторые медицинские организации начали устранять задержку стимулирования. Они просят участников, которые пишут руководства по клинической практике, избегать финансовых отношений с пострадавшими компаниями в течение некоторого времени — более жесткий стандарт, чем то, что требует FDA для своих консультантов.

Это и другие решения должны быть предметом обсуждения, говорят специалисты по этике и регулятивным нормам, включая одного известного бывшего сотрудника FDA. «Идея запрета будущих платежей, вероятно, будет иметь множество сложных аспектов, но ее стоит обсудить», даже с риском потерять некоторых экспертов для государственной службы, — говорит Дэвид Кесслер, комиссар FDA при бывших президентах Джордже Буше-старшем и Билле Клинтоне. . «Это баланс, но общественное доверие имеет первостепенное значение».

После голосования в Брилинте

В 2010 году советники FDA проголосовали за одобрение препарата Брилинта, который помогает предотвратить образование тромбов у пациентов с сердечными заболеваниями.Четыре врача, проголосовавшие позже, получили средства от AstraZeneca, ее производителя и конкурирующих фирм на консультации и поездки, или работали над исследованиями, спонсируемыми этими компаниями.

Джейкоб Ситко зачислен в армию США в январе 2008 года и отдал ей все свое сердце и душу на протяжении более трех лет — какое-то время служил в Ираке наводчиком «Хамви» в пехоте. В 2011 году рядовой умер в постели в своем бараке в Форт-Карсон в Колорадо, где лечился от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).Спустя несколько месяцев армия наконец вернула сердце Ситко его маме.

Лоис Виналл тихо плачет, рассказывая историю своего сына. Сразу после его смерти военнослужащие сообщили ей, что Ситко, которому был 21 год, и у него было хорошее здоровье, не считая посттравматического стресса, убили от «смешанного наркотического опьянения». Армейские врачи давали ему коктейль из лекарств, в который входил кветиапин, самый продаваемый нейролептик от AstraZeneca, продаваемый под названием Seroquel. Конкретная смесь в течение многих лет была связана с внезапной сердечной смертью, хотя никаких доказательств того, что Ситко сказали об этом, не было обнародовано.

«Они отправили его тело домой без его сердца» и не сказали почему, — говорит Виналл. «Через 3 месяца мне вернули его в гробу, завернутом в зеленый войлок». Винал недавно узнала, что после удаления сердца ее сына армия решила больше не исследовать его. Она говорит, что военно-медицинский эксперт сказал, что вскрытие Ситко было неправильно «засвидетельствовано» и что ее сын мог умереть от сердечной смерти. Виналл кремировал его тело, но похоронил его сердце на кладбище ветеранов в Реддинге, Калифорния, рядом с семьей.

Двумя годами ранее две группы консультантов FDA рассматривали вопрос о том, одобрять ли Сероквель для новых состояний — шизофрении и биполярного расстройства у детей и депрессии у взрослых, принимающих другие лекарства. Тогда было известно, что сероквель связан с внезапной сердечной смертью при использовании с некоторыми лекарствами, и несколько нейролептиков, подобных Сероквелю, также имели записи о сердечных смертях. Но AstraZeneca представила результаты своих клинических исследований, которые, по словам представителей компании, показали в худшем случае минимальные риски.

В 2009 году обе комиссии с большим отрывом проголосовали за одобрение Seroquel дополнительных условий. В последующие годы несколько консультантов FDA получили значительную финансовую поддержку от AstraZeneca и производителей конкурирующих лекарств. Самые большие выплаты пошли кардиологу Duke Кристоферу Грейнджеру, который входил в одну из двух групп. С 2013 по 2016 год, за период, зарегистрированный Open Payments, он или Герцог от его имени получил более 63000 долларов от AstraZeneca и 1,3 миллиона долларов от конкурентов.Согласно раскрытиям о конфликте интересов в журнальных статьях, автором которых был Грейнджер, он получил дополнительные, неуказанные суммы от этих компаний в период с 2010 по 2012 год.

Грейнджер говорит, что отраслевые фонды финансировали исследования только по сердечно-сосудистым темам и не увеличивали его зарплата. Но, согласно федеральным данным, более 400 000 долларов, включая всю долю AstraZeneca, были переданы ему на проезд, консультации и гонорары.

«Я полностью понимаю, что когда мне кто-то платит, как и любой другой человек, это может повлиять на то, как я думаю о вещах.Так что я не наивен », — говорит Грейнджер. Но ожидание будущей поддержки со стороны производителей нейролептиков, добавляет он, не повлияло на его оценку Сероквеля или аналогичных препаратов. Грейнджер говорит, что рекомендовал условное одобрение препарата после того, как убедился, — поскольку были почти все остальные в его группе — ценность Сероквеля перевешивала риски для некоторых людей с тяжелыми психическими расстройствами.

В следующем году, в 2010 году, AstraZeneca заплатила правительству 520 миллионов долларов для урегулирования судебных исков, связанных с предполагаемыми нарушениями в клинических испытаниях компании и ненадлежащими действиями. маркетинг Сероквеля в неутвержденных условиях.Компания, которая отрицала правонарушения, в том году получила от продажи препарата более 5 миллиардов долларов. В 2011 году, после увеличения количества свидетельств внезапной сердечной смерти, FDA вынудило AstraZeneca добавить к этикетке Seroquel предупреждение о том, что это лекарство создает риск фатальных сердечных событий в сочетании с некоторыми другими лекарствами. Ситко умер через 3 недели.

За последние годы FDA направило тысячи жалоб на сердечные проблемы, включая множество смертей, связанных с Сероквелем. Грейнджер называет широкое использование этого препарата для лечения несанкционированных состояний, таких как бессонница, «трагедией общественного здравоохранения».«Ситко и многие другие получили препарат отчасти для лечения бессонницы. Компания неоднократно заявляла, что Сероквель достаточно безопасен и эффективен для лечения состояний, для которых он одобрен FDA.

Я разделяю опасения, что это может привести к людям, действующим так, как вы не хотели бы, чтобы они поступали.

• Джонатан Гальперин, Медицинская школа Икана на горе Синай

Контроль будущих выплат фармацевтической промышленности, получаемых членами консультативного комитета FDA, будет сложной задачей даже для агентства, специализирующегося на ограничение конфликта интересов.Тем не менее, расследование Science поднимает вопросы о том, насколько хорошо FDA обеспечивает соблюдение более традиционных правил конфликтов.

FDA просит членов комиссии, которые голосуют за рекомендации одобренных лекарств, заранее раскрывать детали инвестиций, контрактов или других платежей от производителей лекарств. Агентство использует эти раскрытия, чтобы определить, должна ли фармацевтическая поддержка во время или до собрания дисквалифицировать консультанта. Согласно заявлению FDA для Science, каждый консультант должен «подтвердить достоверность и полноту любой предоставленной информации». Агентство может выдать отказ для разрешения на участие, несмотря на активный конфликт или конфликт, который закончился в течение 12 месяцев, предшествующих собранию, если иным способом невозможно получить специальные знания. Эта система помогает обезопасить исследователей с «глубокими научными и медицинскими знаниями», — говорит Кесслер, педиатр и юрист, ныне работающий в Калифорнийском университете в Сан-Франциско.

Но процесс финансовой проверки агентства — это в первую очередь система чести и, кажется, не учитывает очевидные конфликты.Для 17 врачей, получивших наибольшую компенсацию после консультативного голосования по лекарственным препаратам, Science проверил, получали ли они также отраслевую компенсацию одновременно или незадолго до оказания услуг FDA. Доказательства таких выплат были получены из заявлений о конфликте интересов в журнальных статьях, опубликованных этими авторами незадолго до выполнения своих консультативных функций. Одиннадцать врачей подтвердили поддержку со стороны конкурирующих компаний в отношении одного или нескольких рассмотренных ими лекарств. Пятеро из них также получили такое финансирование от производителей одного или нескольких препаратов.Тем не менее, FDA публично не отметило ни одного из этих явных конфликтов и не выпустило никаких отказов от конфликта.

Science обнаружила, что AstraZeneca и производители конкурирующих лекарств производили платежи или финансировали исследования нескольким консультантам FDA, включая Грейнджер, в год, предшествовавший встречам по Сероквелю в 2009 году. Грейнджер называет полное раскрытие финансовой информации «критически важным» для того, чтобы FDA собрало лучший комитет. «Я, конечно, надеюсь, что все раскрыл», — говорит он. «Если бы я этого не сделал, я был бы в ужасе, потому что это противоречит всему, во что я верю.«Первоначально предложив поделиться своими формами раскрытия информации, Грейнджер не ответил на неоднократные запросы о предоставлении копий. В ответ на запрос Закона о свободе информации (FOIA) FDA заявило, что не смогло найти его документы.

Гальперин имеет аналогичную историю. В дополнение к получению средств от AstraZeneca и ее конкурентов после того, как он проголосовал за одобрение препарата Brilinta, препятствующего закупкам, Гальперин получал неуказанные платежи или исследовательскую поддержку от конкурирующих фирм в течение 12 месяцев до встречи.Он говорит, что сообщил о платежах FDA и не пометил их как конфликты. Science запросила копии его материалов для раскрытия информации, но Гальперин не предоставил их. Опять же, FDA заявляет, что не может обнаружить раскрытия Гальперина.

«Система зависит от правдивости самооценки раскрытия информации», — говорит Женевьев Кантер, экономист из Пенсильванского университета, изучавшая конфликты интересов при оценке лекарств FDA. Она называет выводы Science о выплатах консультантам за год до собрания комитета «значительными.«И она добавила, что такие выплаты были бы« ошеломляющими », если бы постоянно были большими».

После голосования Сероквеля

В 2009 году советники FDA проголосовали за рекомендацию одобрить антипсихотический Сероквель для новых показаний, несмотря на данные, связывающие препарат и аналогичные предложения с внезапным от сердечной смерти. Четыре врача, проголосовавшие позже, получили средства на консультации, поездки или исследования от AstraZeneca, производителя Seroquel, и его конкурентов.

В раскрываемых журналах сумм платежей не указывается, а данные Open Payments охватывают только несколько лет, поэтому такой узор показать невозможно.Но консультативный комитет FDA, который в 2016 году единогласно проголосовал за то, чтобы рекомендовать одобрение адалимумабатто (Amjevita), иммуностимулирующего препарата Amgen от ревматоидного артрита, служит ярким примером. Amjevita, которой тогда одобрило FDA, похож на блокбастер AbbVie адалимумаб (Humira), и эксперты полагают, что Amjevita будет крупным продавцом.

Ревматолог Даниэль Соломон из Гарвардской медицинской школы в Бостоне возглавил комиссию Amjevita. Ни FDA, ни Соломон публично не раскрыли, что примерно за 3 месяца до этой встречи Amgen предоставила 232000 долларов на его исследование этанерцепта (Enbrel), другого препарата от артрита, производимого Amgen, а за месяц до встречи AbbVie предоставила 819000 долларов на исследование Humira, проведенное Соломоном.

Эта поддержка предназначалась для «натуральных пожертвований» лекарств, «оцениваемых как часть исследования, финансируемого NIH, в котором я являюсь одним из главных исследователей», — написал Соломон в электронном письме. Он не считает их противоречащими одобрению Амджевиты. Пожертвования лекарств — обычная практика — приносят пользу обеим сторонам. Пожертвованные лекарства помогают гарантировать, что ведущие академические специалисты будут уделять приоритетное внимание продукту компании в крупных исследованиях, которые также повышают профессиональный статус и влияние исследователя. Соломон говорит, что описал платежи в раскрытии FDA, но не сохранил копию.Агентство отклонило запрос FOIA на документ, назвав его выпуск «явно необоснованным вторжением в личную жизнь».

Из таких ответов неясно, знало ли агентство об этих потенциальных конфликтах, и если да, то решили ли официальные лица, что они не требуют отказа. FDA не будет обсуждать какого-либо отдельного консультанта или подробно рассказывать о том, что, если вообще что-либо, агентство делает для проверки раскрытия информации консультантами.

Кантер говорит, что она выступает за дополнительные исследования, чтобы узнать, как часто платежи не раскрываются консультантами или FDA, чтобы «дать нам представление о том, следует ли агентству проводить независимую проверку.«

Кесслер предполагает, что большая прозрачность FDA также может помочь.« Возможно, нам нужно подумать о том, должен ли процесс рассмотрения конфликта интересов быть более открытым и независимым, чем текущий черный ящик, который использует агентство », — говорит он. Но бывший глава агентства предупреждает, что FDA все еще должно найти и удержать относительно небольшое количество специалистов, «которые действительно могут внести свой вклад в решение рассматриваемых проблем, обладая изысканным и детальным опытом». Когда так много из них берут деньги на фармацевтику, добавляет Кесслер, агентство имеет быть гибким.

Гальперин — национальный лидер в области кардиологических исследований и практики — прямо заявляет: «Ключ — в раскрытии информации, а не в безупречной чистоте».

Тем не менее, некоторые специалисты по этике говорят, что такие аргументы неубедительны, если не корыстны. 107 советников, рассмотренных Science , в сочетании с 11 федеральными учеными, входившими по крайней мере в одну из 28 экспертных комиссий и оставшихся при правительстве, предполагают, что потенциальных конфликтов можно избежать, и часто так и происходит. Среди этой группы 47 получили менее 800 долларов от фармацевтики после работы в консультативной группе.Тридцать четыре вообще не взяли денег. (Обычные федеральные служащие почти никогда не могут принять внешнюю компенсацию.) Эллиотт утверждает, что престиж и важность работы в консультативном комитете FDA перевесили бы привлекательность финансовых услуг отрасли для многих других экспертов по дисциплинам, если бы FDA вынудило их сделать выбор.

Европейское агентство по лекарственным средствам в Лондоне, ближайший аналог FDA, действительно заставляет делать такой выбор. У него нет политики в отношении выплат консультантам после работы в консультативной группе по наркотикам.Однако он запрещает советникам, имеющим параллельные финансовые связи с фармацевтическими компаниями, продукция которых находится на рассмотрении, а также запрещает или строго ограничивает участие консультантов, чьи связи с компанией существуют как минимум за 3 года до консультативного совещания. Факторы дисквалификации могут включать гонорары за выступления, контракты на консультационные услуги и гранты на исследования — как для ученых, проводящих исследования, спонсируемые отраслью, так и для таких, как Гальперин, которые работают в комитетах по мониторингу данных. Агентство расследует раскрытие финансовой информации по собственной инициативе или после получения информации от информаторов.

Учитывая очевидные пробелы, обнаруженные Science , Кантер говорит, что система FDA для оценки возможных конфликтов интересов — скрытая от общественности и основанная в основном или полностью на раскрытии информации консультантами — может быть усилена для защиты от самых явных причин потенциальной предвзятости. Например, она обнаружила, что члены консультативного комитета с большей вероятностью проголосуют за одобрение препарата, если их финансовые связи связаны исключительно с производителем этого препарата, а не с несколькими компаниями.

Эллиотт предлагает более радикальное решение.«Даже в самых благоприятных обстоятельствах раскрытие информации — чрезвычайно слабый способ контролировать конфликт интересов», — говорит он. «Лучше было бы для FDA сказать:« Мы не берем никого, у кого есть какие-либо конфликты, в консультативный комитет »».

Рассказ, написанный Чарльзом Пиллером. Анализ данных Чарльз Пиллер и Джиа Ю. Методология и данные для этого рассказа доступны в Интернете. Миган Вейланд и Кэти Лангин предоставили репортажи. История была поддержана фондом Science для журналистских расследований .

* Исправление, 25 сентября, 17:30: На основании информации из базы данных Open Payments, в этой статье ранее упоминалось о платеже AstraZeneca за «связанное исследование» в размере 1,9 миллиона долларов, связанном с Джонатаном Гальперином.