Современный взгляд на проблему аллергии к белкам коровьего молока у детей

Аллергия к белкам коровьего молока в младенческом возрасте — актуальная междисциплинарная проблема для педиатрии. На круглом столе, который прошел в редакции журнала «Здравоохранение», собрались неонатологи, педиатры, инфекционисты, аллергологи, эндоскописты, врачи интенсивной терапии. Обсуждались проблемы назначения смесей, диагностики, профилактики, а также способы инициирования процесса докорма частично гидролизованными смесями в учреждениях, оказывающих помощь по родовспоможению, и пути информирования врачей-педиатров, среднего медицинского персонала и родителей.

В. Ф. Жерносек, главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО, доктор медицинских наук профессор:

— Проблема аллергии к белкам коровьего молока у детей многолика. По пищевой аллергии к белкам коровьего молока есть международные программные согласительные документы. Совсем недавно вышел атлас по пищевой аллергии, который издала Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии. Это общепризнанные документы, но их предстоит адаптировать и внедрять в клиническую практику в каждой стране. Пищевая аллергия весьма распространена. Эпидемиологические исследования показывают, что частота ее колеблется от 2 до 8%. Чаще ей подвержены дети раннего возраста, потом эта проблема уже не становится такой актуальной. Принято говорить о семерке ведущих пищевых аллергенов. И лидер, конечно, коровье молоко, а также молоко других сельскохозяйственных животных. В Беларуси значительные эпидемиологические исследования по распространенности пищевой аллергии не проводились. Но благодаря тому, что мы видим на ограниченных контингентах пациентов, с которыми работаем, можно сделать вывод, что белки коровьего молока являются ведущим аллергеном и у наших детей. Пищевая аллергия весьма разнообразна. Существует общепринятая классификация пищевой аллергии. Отдельно выделяют жизнеугрожающую аллергическую реакцию на белки коровьего молока— анафилаксию.

За свою клиническую практику я неоднократно видел анафилаксию на орехи и арахис.

Однако с жизнеугрожающей аллергической патологией мы сталкиваемся не так часто. Чаще наблюдаем другие клинические формы пищевой аллергии. Например, наиболее известные педиатрам кожные аллергические реакции. Это острые и хронические аллергические заболевания пищевого генеза.

Надо отметить, что существует переоценка роли пищевой аллергии в развитии атопического дерматита (АД). Несмотря на все усилия, которые предпринимаются в образовательном процессе, такую ошибку допускают как педиатры, так и аллергологи и дерматологи. Доктора часто ставят знак равенства между пищевой аллергией и атопическим дерматитом.

АД— это синдром. Буквально недавно сформировано новое представление по эндотипам атопического дерматита. Выделили тип 2 и нетип 2 в его патогенезе по последней классификации. При типе 2 сенсибилизация к пищевым продуктам и другим аллергенам является ведущей. Нетип 2 разнообразен по патогенезу и пищевая сенсибилизация при нем не является ведущей. Респираторные проявления пищевой аллергии встречаются реже, но они могут быть.

Еще одна проблема — гастроинтестинальное проявление пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей с первых дней жизни. Нарушение стула и кровь в нем ассоциируются с чем угодно: с дисбактериозом, синдромом мальабсорбции. Соответственно и лечат таких пациентов, назначая непрерывные курсы биопрепаратов, безлактозные смеси, не получая клинического эффекта.

Большой проблемой является сложность диагностики аллергии к белкам коровьего молока. Патогенез пищевой аллергии может быть разным. При lgE-опосредованном типе аллергической гиперчувствительности может помочь иммуноферментный анализ, с помощью которого можно определить аллергенспецифические антитела к белкам коровьего молока.

В практике нередко делают анализ на уровень иммуноглобулинов G4 к пищевым аллергенам и, выявляя их, связывают это с аллергией. Но иммуноглобулины G4, как и G, не имеют отношения к пищевой аллергии. Это блокирующие антитела.

При Т-клеточной аллергии лабораторная этиологическая диагностика в широкой клинической практике малодоступна. Требуют внедрения в клиническую практику провокационные пробы с пищевыми аллергенами.

Для диагностики аллергии к белкам коровьего молока в стране сделано много: изданы клинические протоколы, где позиционируются при аллергии к белкам коровьего молока смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока, учебно-методические пособия.

Но по-прежнему многие врачи ошибочно начинают диету при аллергии к белкам коровьего молока с безлактозных смесей, с неполных гидролизатов, и только уже на последнем этапе приходят к назначению полногидролизованных и аминокислотных смесей.

Хотя сегодня все международные программные документы и наш протокол четко определяют и рекомендуют смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока.

Ни смеси на основе козьего молока, ни безлактозные, ни смеси на основе частичного гидролиза белков коровьего молока не будут иметь клинического эффекта.

Важный вопрос— профилактика пищевой аллергии. Тут велика роль неонатологов.

Одно-два кормления в первые дни жизни смесью на основе цельного коровьего молока увеличивают в несколько раз риск развития аллергии в дальнейшем.

Для докорма младенцев из группы риска по развитию аллергических заболеваний, которым не хватает грудного молока, стоит использовать только смеси на основе частичного гидролизата субстрата. В России во многих регионах приняты специальные программы, согласно которым используются только частично гидролизованные смеси. Сначала такой путь может показаться затратным, но он окупается косвенными выгодами за счет уменьшения числа аллергических заболеваний. По этому пути, вероятно, нужно идти нашему здравоохранению и неонатологической службе.

Д. В. Буза, главный внештатный детский аллерголог Комитета по здравоохранению г. Минска, заведующий 2-м педиатрическим отделением (для аллер- гологических пациентов) 4-й городской детской клинической больницы, кандидат медицинских наук:

— Ежемесячно в наше отделение поступают 2—3 ребенка первого года жизни с острыми аллергическими реакциями на белок коровьего молока, возникшими после первой дачи молочной смеси. Анафилактические реакции мы не встречали, проявление аллергии к белкам коровьего молока ограничивалось кожными синдромами: крапивницей, отеком Квинке. Часто присоединялись диспепсические расстройства — рвота, учащенный жидкий стул. Такие реакции быстро купировались. В дальнейшем ребенок переводился на полный гидролизат молочного белка и повторения острых аллергических реакций мы не наблюдали.

Следует помнить, что при наличии отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям, например, проявлении атопии у старшего ребенка, ребенку для докорма показана смесь на основе частичного гидролиза молочного белка. Однако такие рекомендации мама от педиатров получает редко.

Более сложная форма пищевой аллергии для лечения и диагностики — атопический дерматит. По нашим данным, сенсибилизация к белкам коровьего молока выявляется методом ИФА только у 40% детей первого года жизни с атопическим дерматитом. Таким образом, актуальна еще одна проблема — не lgE-зависимый вариант атопического дерматита у детей грудного возраста.

Полностью поддерживаю предложение об использовании для докорма в роддоме смесей на основе частичного гидролиза молочного белка, тем более что наш отечественный производитель предлагает такой продукт.

Проблема профилактики острых аллергических реакций, атопического дерматита действительно очень актуальна. Детские аллергологи рекомендуют детям с аллергией к белкам коровьего молока лечебные смеси на основе полного гидролиза молочного белка. Существуют проблемы на уровне первичного звена, педиатров. Дети с аллергией к белкам коровьего молока проходят стандартный путь: безлактозная смесь, чередование молочных смесей различных производителей, гипоаллергенная смесь. И когда все это не дает клинического эффекта, назначается лечебная смесь.

Поэтому необходимо информировать участкового педиатра о том, что при аллергии к белкам коровьего молока не нужно проходить этот длительный путь, не обязательна консультация аллерголога, а следует сразу назначать смесь с полным гидролизом.

Такие смеси хорошо представлены на нашем рынке. Назначение аминокислотных смесей — это уже прерогатива аллергологов, потому что их используют при тяжелом течении атопического дерматита.

В. Ф. Жерносек:

— В каком возрасте дети поступают в ваше отделение с аллергией на коровье молоко?

Д. В. Буза:

— С острыми аллергическими реакциями поступают, как правило, дети первого года жизни. Это зависит от того, когда первый раз ребенку дали молочную смесь. Это может быть и месячный и двух-трехмесячный ребенок, но обычно это дети в возрасте до 6 мес. Острая аллергическая реакция проявляется у них в виде крапивницы, отеков, гастроинтестинального синдрома (рвота через 10—15 мин после приема смеси, а затем жидкий стул).

Н. В. Галькевич, доцент кафедры детских инфекций БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Инфекционисты нередко встречаются с проявлениями кишечной дисфункции, при которой необходимо проводить дифференциальный диагноз между кишечной инфекцией и диспепсией, вызванной аллергией к белкам коровьего молока. Конечно, в таком случае помогает наличие (или отсутствие) инфекционного синдрома— повышение температуры, токсикоз. Нередко у таких детей долго лечат дисбактериоз, ферментопатию. С другой стороны, аллергия к белкам коровьего молока часто утяжеляет течение острой кишечной инфекции, вынуждая менять привычное питание с непростым подбором смеси. Очень важна роль участкового педиатра в правильном выборе смеси в случае необходимости докорма при недостатке или отсутствии грудного молока.

О. Н. Волкова, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Мне кажется, надо акцентировать внимание врачей-педиатров на том, что сочетание симптомов, свойственных аллергии к белкам коровьего молока, может указывать на гастроинтестинальную форму. Изолированная гастроинтестинальная форма с проявлениями колики, срыгиваний, плача сложна для диагностики. Мы говорим студентам о том, что необходимо обращать внимание на сочетание симптомов, поскольку не всегда при аллергии к белкам коровьего молока будет присутствовать кожный синдром. Если нет эффекта от предложенной терапии в достаточно короткий промежуток времени, необходимо менять лечение. Иногда возникают трудности, как поставить диагноз такому маленькому ребенку с клинической формой эозинофильного гастроэнтерита или аллергического энтероколита? Наличие в клинической картине рвоты или жидкого стула не всегда дает повод думать о гастроинтестинальной форме аллергии к белкам коровьего молока.

В. Ф. Жерносек:

— Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность — это только маленькая часть из всех гастроинтестинальных проявлений. Она действительно сложна для диагностики при первом эпизоде и отсутствии кожных проявлений аллергии. При наличии крапивницы, ангионевротического отека все проще. Обычно прослеживается следующая закономерность: ребенку впервые дали смесь на основе коровьего молока, после этого развилась рвота. Энтероколиты, колиты, обусловленные аллергией к белкам коровьего молока, скрываются под маской дисбактериоза. Педиатры таких пациентов обычно лечат пробиотиками или чередуют смеси. Почему они так поступают? Из-за нехватки знаний или боязни дать смесь на основе полного гидролиза.

Т. Ю. Дорофеева, заместитель главного врача по медицинской части детской поликлиники N 11 г. Минска:

— Мы сталкиваемся с увеличением количества детей с атопией, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, и их мамы соблюдают диету. При обследовании таких деток выявляется аллергия к белкам коровьего молока. Я считаю, это связано с тем, что у педиатра на приеме недостаточно времени, чтобы побеседовать с мамой, выяснить анамнез заболевания, уточнить, когда же это появилось.

И только когда ребенок попадает на консультацию к заведующему отделением или заместителю главного врача, они как минимум 30—40 мин беседуют с мамой для составления анамнеза.

Этот фактор тоже влияет на несвоевременное диагностирование аллергии. Педиатры относятся к смеси как к лекарству и считают, что ее должен назначать врач-специалист. Играет роль и стоимость смеси. Врача сдерживает факт ответственности за назначение дорогостоящей смеси, которая может не дать эффекта. Педиатры достаточно информированы про смеси и их действие. Проблемы в незнании нет. Студенты VI курса педиатрического факультета проходят элективные курсы по вопросам питания детей раннего возраста на двух кафедрах БГМУ (пропедевтики детских болезней и детских болезней № 2).

В. Ф. Жерносек:

— Проблема в том, что дети с аллергией к белками коровьего молока неправильно вскармливаются и ведутся. Я вижу следующие пути решения.

Необходимо повышать информированность населения по аллергии к белкам коровьего молока, издавать материалы, которые участковый доктор сможет посоветовать родителям.

Практически у каждого педиатра есть учебно- методическое пособие по пищевой аллергии, изданное мною тиражом более 4 тыс. экземпляров. Как научить участкового врача брать на себя ответственность, назначая лечение?

Просто нужно соблюдать клинический протокол. Там все точно написано. И если это не делается, то в наших руках есть административные ресурсы.

Надо еще учитывать, что даже если при аллергии к белкам коровьего молока назначить смесь с полным гидролизом, это еще не значит, что ребенку станет лучше. Дело в том, что разные гидролизаты переносятся по-разному. Около 10—15% детей не переносят ни один лечебный гидролизат. Тогда необходимы аминокислотные смеси. Это, конечно, дорогостоящая технология, но ребенка нужно кормить, и другой альтернативы нет. Аминокислотная смесь может быть необходима 2— 6 мес до восстановления толерантности с повторной возможностью перехода на высокогидролизованные смеси. Назначение аминокислотной формулы может быть приоритетом узких специалистов (аллергологов, гастроэнтерологов). Это действительно дорогая технология. Но врач-педиатр любого уровня обязан при аллергии предложить смесь на полном гидролизе белков коровьего молока. Он обязан просто выполнить протокол.

М. В. Качук, доцент кафедры кожных и венерических болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Не всегда достаточно внимания уделяется при первой встрече с семьей. Когда новорожденного впервые видит участковый педиатр, он должен оценить его статус, генеалогический анамнез. Доктору необходимо выяснить, была ли аллергия на молоко у кого-то из членов семьи. Если ребенок имеет генетическую предрасположенность, то необходимо проконсультироваться с врачом о выборе смеси. Это ответственность с первых дней.

Участковый врач обязан ставить диагноз пищевой аллергии, но он боится это делать, а аллергологов недостаточно.

С целью профилактики реализации наследственной предрасположенности у детей из группы высокого риска по развитию аллергической патологии необходимо максимально длительно сохранять грудное вскармливание.

Как таковой аллергии на материнское молоко нет, но если кормящая мать сама употребляет в пищу коровье молоко, некоторые белки попадают в организм ребенка и могут привести к негативным последствиям.

Кожные проявления аллергии к белкам коровьего молока разнообразны и это не только острые системные реакции. Примерно у 1/3 детей с атопическим дерматитом установлена непереносимость белков коровьего молока. А атопический дерматит, как известно, хроническое рецидивирующее заболевание. Поэтому важнейшей составляющей терапии является обучение родителей и членов семьи ребенка, которые должны знать основные симптомы, характер возможных реакций и факторы, провоцирующие обострение. Следует обучить родителей ведению пищевого дневника как основы профилактики обострений. Необходимо информировать родителей о возможности перекрестных аллергических реакций на молоко других животных, говядину и телятину, а также на некоторые лекарственные препараты — такие как ферменты (панкреатин, мезим форте, креон), пробиотики. Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона, то есть не более 1 продукта в неделю.

В. Ф. Жерносек:

— Мы на кафедре проводили исследование по приоритетам родителей в получении информации о здоровье детей. Сегодня эти приоритеты сдвинулись с врача- педиатра на другие источники информации. Так, 30— 40% предпочитают получать информацию из Интернета. До 20% охотно прислушиваются к советам знакомых, подруг, родственников, бабушек ит.д. А обращаться за информацией к врачу-педиатру предпочитают только 50%. Таким образом, и медицинские информационные порталы должны идти за потребителем. Например, Д. В. Буза консультирует аллерго-сайт, где проводит консультации онлайн. Хорошо, когда есть такой достоверный источник. Актуальной остается проблема повышения престижа врача. Врач должен, кроме знаний, владеть и компьютерными технологиями, уметь найти соответствующую информацию. Хорошие информационные ресурсы могут быть подспорьем для образования родителей. Ирина Ивановна, расскажите, пожалуйста, о гастроинтестинальной аллергии, диагностике, лечении и ведении пациентов.

И. И. Саванович, главный внештатный детский гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Любую проблему необходимо структурировать. Одно дело, когда мы говорим о детях первого года жизни, в том числе о детях на грудном вскармливании, другое — дети старше года. Хочу коснуться детей, находящихся на грудном вскармливании.

Нередко врачи-педиатры, выявляя какие-либо проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, рекомендуют его отменить.

Переводят ребенка на смеси, хорошо если на гидролизат, бывает, что и на базовые.

Таких ситуаций много. Я всегда буду призывать, что не нужно брать на себя ответственность Создателя и покушаться на святое.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, нужно сделать все, чтобы сохранить его. При доказанной аллергиии на белок коровьего молока, если нет эффекта при соблюдении мамой строгой элиминационной диеты, только тогда необходимо решать вопрос о пробном переводе ребенка на гидролизат или смесь на основе аминокислот. Следующий вопрос— это дети с выставленным диагнозом аллергии на белок коровьего молока, которые уже находятся на лечебном питании, это период от 4 до 6 мес и далее, но в какой-то момент встает вопрос о переводе на базовые смеси. Этих пациентов необходимо госпитализировать, чтобы под медицинским наблюдением начинать провокацию и смотреть, как они будут переносить базовую или гипоаллергенную смесь. У меня была клиническая ситуация с доказанным атрофическим дуоденитом в периоде новорожденности вследствие аллергии на белок коровьего молока. В рекомендации при выписке было указано на продолжение приема лечебной смеси до 4 мес, повторный осмотр с решением вопроса по длительности и возможному переводу на базовую смесь. Ребенку исполняется 4 мес, и мать спрашивает, можно ли завтра давать простую базовую смесь. У ребенка атрофический дуоденит, тяжелая форма аллергии на белок коровьего молока, в течение 4 мес на лечебном питании! Резкого перевода не должно быть из-за риска развития неблагоприятных реакций. Встает вопрос о длительности лечебного питания и стандартизации проведения провокационных проб, и кто их должен проводить. Гастроэнтеролог? Думаю, что нет, для этого лучше подходит стационар для детей раннего возраста. Если есть технологии с доказанным клиническим эффектом, то педиатры должны это рекомендовать и назначать.

В. Ф. Жерносек:

— Этот вопрос не решен во всем мире. Считается, что толерантность к белку коровьего молока восстанавливается, самое раннее, при полном исключении аллергена, при нетяжелых формах в течение полугода. Если это средние и тяжелые формы, то через 1 год после исключения белка коровьего молока. Безмолочная диета с заменой на продукты на основе полного гидролизата белков коровьего молока должна длиться до 1 года. Вопрос о длительности терапии аминокислотными смесями тоже не решен окончательно, в том числе и по причине материального фактора. Для жителей стран Запада и Америки аминокислотные смеси также дорогие. Поэтому существуют такие рекомендации — аминокислотные формулы 1—3 мес. При стойкой ремиссии процессов (кожного, гастроинтестинального) пробовать переходить на смеси, полностью гидролизованные. Полностью гидролизованные формулы следует давать 6—12 мес. Но ведь мы не переходим сразу на цельномолочный белок. Сначала назначается частичный гидролизат и только если реакция не повторяется, пробуем цельномолочные продукты. Гастроинтестинальные младенческие формы аллергии к белкам коровьего молока в целом благоприятны по течению. Существует понятие возвратной эволюции гастроинтестинальных младенческих форм. У некоторых детей, которых не держат на строгой диете, они до года—трех разрешаются. При атопическом дерматите идет эволюция сенсибилизации. Белок коровьего молока уходит на задний план, эволюционируют клинические проявления. Я бы дал следующие рекомендации по применению смесей: если есть гастроинтестинальные проявления— следует применять полный безлактозный гидролизат. Если нет гастроинтестинальных проявлений, то гидролизат с лактозой. Конечно, желательно выбирать смеси одного производителя, одной линейки, так как трудно сказать, как будет переноситься минимальное отклонение в составе, особенно ребенком с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии. Хотелось бы еще раз остановиться на сложности диагностики. Ведь диагностика гастроинтестинальных проявлений — клиническая, но в ряде случаев и морфологическая. Иногда точная диагностика возможна только при получении гистологической картины слизистой оболочки.

С. В. Белявская, заведующая эндоскопическим отделением РНПЦ «Мать и дитя», кандидат медицинских наук:

— Аллергия к белкам коровьего молока— мультидисциплинарное явление. Мы живем в век доказательной медицины, поэтому должны доказать, что это аллергия. Но не во всех случаях это возможно. При гастроинтестинальных синдромах делается эндоскопия. На эндоскопии получаем эритематозную гастропатию, выраженную энтеропатией. Если это атрофия, то у нас есть много возможностей для диагностики атрофии тонкой кишки. При помощи эндоскопии невозможно получить готовый диагноз. Все это нужно проанализировать и решить, брать или нет биопсию. Но для клинициста это большое подспорье в диагностике пищевой аллергии. Даже при атрофии необходим комплексный анализ всех синдромов. Это неспецифическая характеристика патологии. При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока мы обсуждаем проблему с гастроэнтерологами и аллергологами.

В. Ф. Жерносек:

—Такого мультидисциплинарного подхода, как в РНПЦ «Мать и дитя», наверное, больше нигде нет. Поликлиникам он не доступен. Самое важное — знать о проблеме. Если врач знает об этой нозологии, он ее будет диагностировать. Информированность педиатров об аллергии к белкам коровьего молока сегодня достаточно хорошая. Необходима информированность населения, приучение родителей к ответственности за здоровье своего ребенка. Ответственность семьи и врача нужно разграничивать. Задача доктора — подумать, диагностировать, назначить лечение. Задача семьи — выполнить эти рекомендации.

В. А. Прилуцкая, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— В 2014 г. вышло 2-е издание нашей монографии по аллергическим заболеваниям у новорожденных. Мы приложили максимум усилий для популяризации медицинской профилактики аллергии у детей, пытались донести до медицинской общественности представление о том, что профилактика требует мультидисциплинарного подхода. Есть современные базовые стратегии профилактики формирования аллергического фенотипа у ребенка. Убедительно доказано, что это исключение сигаретного дыма, обеспечение грудного вскармливания, использование смесей-гидролизатов.

Безусловно, лучшее питание для новорожденного и грудного ребенка — молоко матери. В настоящее время по всему миру проводится большое количество научных исследований, посвященных изучению этой уникальной субстанции. Кормление грудью оказывает ключевую роль на формирующуюся микробиоту ребенка. Показано, что гипоаллергенная диета для лактирующей женщины необходима только в том случае, если в семье есть отягощенный аллергологический анамнез. Если в семье его нет, и у младенца нет аллергии, женщина не должна придерживаться жестких ограничений. Это существенно снижает качество жизни женщины, членов семьи и никоим образом не улучшает аллергологический прогноз для ребенка. Интересна работа, выполненная под руководством профессора В.А. Ревякиной (2015), в которой убедительно доказано, что низкие уровни секреторного IgA, TGF-p и высокие IL17 в грудном молоке кормящих матерей являются прогностическими тестами формирования пищевой аллергии у детей.

Врач-неонатолог должен собирать аллергологический анамнез. Именно он, а не медицинская сестра молочной кухни в случае объективной необходимости докорма ребенка является первым специалистом, который принимает решение, какой заменитель грудного молока использовать.

Важно, чтобы врач-неонатолог, уточнив наличие отягощенного аллергологического анамнеза, информацию об абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение), имел возможность назначить гипоаллергенную формулу. В Беларуси разные родовспомогательные учреждения используют разные стратегии. У нас есть перинатальные центры, где смеси на основе частичного гидролиза белка коровьего молока являются основным продуктом, который существует и назначается базовым заменителем грудного молока. Есть учреждения, в которых назначение такой смеси строго персонифицировано. У неонатологов есть отдельная категория пациентов — это недоношенные дети. Для таких новорожденных всегда остается вопрос фортификации грудного молока и применения специализированных смесей для недоношенных. В настоящее время и для этой категории новорожденных в нашем арсенале есть гипоаллергенные формулы. Важно помнить, что мама новорожденного ребенка, выписавшаяся из родовспомогательного учреждения, в случае необходимости докорма, скорее всего, будет использовать ту смесь, которую она получала в роддоме.

Отдельный аспект этой проблемы — токсическая эритема. Это полиморфная экзантема, возникающая у новорожденных детей в ранний период адаптации, обусловленная аллергологической настроенностью реактивности организма. Неонатологи должны обязательно указывать на наличие данного пограничного состояния в обменной карте и/или выписном эпикризе для того, чтобы такой информацией обладали родители и медицинский персонал. В такой ситуации участковой службе гораздо проще отрегулировать вопросы первичной профилактики.

Для обеспечения качественной медицинской профилактики аллергии необходимо организовать обучающие семинары для среднего медицинского персонала, чтобы он тоже был компетентен в консультировании по этому вопросу. Если медицинские сестры поликлиник будут получать корректную регулярно обновляемую информацию, то они смогут давать рекомендации мамам новорожденных на этапе первых трех патронажей. Это снимет часть вопросов с участкового доктора.

Медицинская профилактика аллергии у детей затрагивает большую команду людей. Во главе угла — семья с отягощенным аллергическим анамнезом. Далее — медицинский персонал женской консультации, акушер- гинеколог и акушерки роддома, врачи-неонатологи и медицинские сестры неонатальных отделений, команда участковой службы, от слаженности и преемственности их работы зависит успех большинства профилактических мероприятий. Врач-аллерголог и врач-гастроэнтеролог компетентны в вопросах профилактики, однако в их работе профилактическая направленность не является приоритетом, большинство пациентов, попадающих на прием к этим специалистам, уже имеют выраженную клиническую картину аллергического заболевания. Мне кажется, только мультидисциплинарность и желание специалистов понимать, что есть не только лечебная, но и профилактическая тактика, будут иметь перспективы.

Наша работа на клинической базе кафедры в РНПЦ «Мать и дитя» предоставляет возможность оценивать эффективность того или иного метода профилактики, способов лечения с учетом перевода пациентов из разных родовспомогательных учреждений республики. Мы отметили, что если не освежать информацию по профилактике аллергии у медицинского персонала с определенной регулярностью, то многоработающий доктор перестает уделять этому внимание. На мой взгляд, именно на сотрудников, имеющих ученые степени и звания, должна возлагаться работа над постоянным повышением и обновлением уровня знаний среди активно работающих в практическом здравоохранении медиков, а также на студентов старших курсов медицинских вузов. Еще в 2000 г. доцент нашей кафедры Г. Ф. Елиневская впервые издала методическое пособие по токсический эритеме у новорожденных, где много и подробно обсуждаются вопросы диагностики и клиники, дана их классификация. Практически всем студентам VI курса педиатрического факультета мы демонстрируем новорожденных с токсической эритемой, разъясняем, что это один из первых клинических маркеров формирования аллергии. Традиционно научные студенческие работы студентов-медиков нашего университета, посвященные различным аспектам аллергии у детей, занимают призовые места во время конфе-ренций и Республиканских смотров-конкурсов студенческих научных работ. И это вклад в широкую программу медицинской профилактики аллергии.

В. Ф. Жерносек:

— Отдельная категория пациентов с аллергией к белкам коровьего молока — это дети старше года. Они находятся на элиминационной диете, актуальны вопросы поддержания их нутритивного статуса. Поэтому не надо забывать, что есть технологии и смеси для лечения детей старше года, которые страдают аллергией на белок коровьего молока. К сожалению, количество таких пациентов растет. Лечение остается очень сложным.

Н. Г. Приймак, ведущий специалист фирмы Nestle Health Science:

— Мы много общаемся с практикующими докторами и видим актуальность тех проблем, которые сегодня озвучили, но также получаем от них множество вопросов.

Наиболее часто задаваемый касается стоимости гидролизатов любой компании.

Смеси на основе полного гидролиза не являются заменителями грудного молока. Это смеси для лечебного питания детей, которые могут быть использованы в качестве единственного источника питания. Глубокие гидролизаты не могут быть сопоставимы по стоимости с заменителями грудного молока, поскольку очень сложны в производстве.

Хочу напомнить, что на сегодняшний день у компании есть полный портфель смесей для диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока под брендом «Алфаре». Он включает смесь «Алфаре», применяемую при гастроинтестинальных проявлениях АБКМ, «Алфаре Аллерджи» для кожных проявлений аллергии и смесь на основе свободных аминокислот для тяжелых случаев пищевой непереносимости «Алфаре Амино».

В. Ф. Жерносек:

— Подведем итоги круглого стола. Итак, информированность наших медицинских работников об аллергии достаточно хорошая. Другое дело, что есть некая боязнь назначения лечебных продуктов в силу их высокой стоимости.

В таких случаях необходимо опираться на клинический протокол, который снимает то напряжение, которое испытывает доктор.

Не стоит забывать, что медицинские сестры также дают советы по питанию ребенка. Нужна правильная работа в команде «участковый педиатр— участковая медицинская сестра». Поэтому должны быть инициированы образовательные программы или изданы информационные материалы по аллергии к белкам коровьего молока для средних медицинских работников. Необходимо также сделать акцент на повышении уровня знаний родителей.

Есть потребность в создании надежного источника информации в виде образовательного ресурса, где грамотно, научно обоснованно, кратко и доступно будут изложены проблемы аллергии к белкам коровьего молока у детей.

Сложность данной проблемы заключается в ее многоликости. И одному дерматологу, гастроэнтерологу или инфекционисту сложно вести таких пациентов. Необходим комплексный, мультидисциплинарный подход. Сложные пациенты подлежат лечению у врача-специалиста. Но большинство детей с пищевой аллергией должны вести врачи-педиатры. В консультации у специалистов нуждаются те пациенты, которые не отвечают на первичную диетотерапию. Тогда необходим подбор индивидуальных продуктов питания и решение вопроса о необходимости перевода ребенка на аминокислотные смеси. Это действительно ответственное решение в силу высокой цены на такие продукты. С трудностями, которые возникают при переводе ребенка на лечебную смесь, не всегда может справиться врач-педиатр. В таких случаях целесообразна консультация специалиста. Для ориентира можно предложить простую после-довательность действий педиатра при наличии у ребенка аллергии на коровье молоко. Так, при отсутствии гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии необходима смесь на основе полного гидролиза белков коровьего молока с лактозой, при наличии гастро- интестинальных проявлений — старт со смеси с полным гидролизом белков коровьего молока без лактозы. При непереносимости полногидролизных необходим перевод на аминокислотные смеси. При тяжелых полиорганных проявлениях аллергии на коровье молоко и анафилаксии на него — старт с аминокислотных формул. Стартовый продукт должен даваться, как правило, не менее 6 мес. При ремиссии аллергического заболевания, обусловленной аллергией на белки коровьего молока, осуществляется постепенный с временным шагом в 1—3 мес последовательный перевод на полногидролизные формулы, затем на смеси на основе частичного гидролиза, кисломолочные формулы, цельное коровье молоко. Расширение диеты осуществляется при сохранении ремиссии аллергического заболевания.

Подготовила М. Елистратова.

ЛІТЕРАТУРА

• Боткина А. С. Питание ребенка первого года жизни и риск развития пищевой аллергии / А. С. Боткина // Вопр. практич. педиатрии.— 2011.— Т. 6, № 2.— С. 52—57.
• Буза Д. В. Сенсибилизация к белкам коровьего молока (БКМ) у детей с атопическим дерматитом (АД) / Д. В. Буза, Т. В. Крук// Аллергология и иммунология в педиатрии.— 2009.— № 3.— С. 33—34.
• Варламов Е. Е. Взаимосвязь сенсибилизации к аллергенам коровьего и козьего молока у детей с атопическим дерматитом / Е. Е. Варламов, Т. С. Окунева, А. Н. Пампура// Рос. аллергол. журн.— 2013.— № 2.— С. 61— 65.— Библиогр.: 17 назв.
• Василевский И. В. Клинические проявления аллергических заболеваний пищеварительного тракта / И. В. Василевский // Мед. знания.— 2015.— № 2.— С. 3—8.— Библиогр.: 9 назв.
• Гастроинтестинальные проявления аллергии на белок коровьего молока у детей / С. Г. Макарова [и др.] // Мед. совет.— 2014.— № 1.— С. 28—34.— Библиогр.: 16 назв.
• Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Диагностика и лечение аллергических болезней у детей: справочник. — Минск: РИВШ, 2013 .— 120 с.
• Принципы персонализированной диетотерапии при аллергии к белкам коровьего молока у детей / В. А. Ревя- кина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2015.— № 2.— С. 47—51.— Библиогр.: 9 назв.
• Саванович И. И. Гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока у детей: учеб.- метод. пособие / И. И. Саванович, А. В. Сикорский; Белорус. гос. мед. ун-т.— Минск: БГМУ, 2013.— 32 с.
• Специализированные продукты питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока: пособие для врачей / Науч.-исслед. ин-т питания, Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова, Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова, Рос. союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии, Моск. об-во детских врачей; под ред. В. А. Тутельяна.— М., 2015.— 67 с. (Шифр 601053).
• Тактика ведения детей раннего возраста с непереносимостью белков коровьего молока / А. С. Боткина [и др.] // Вопр. практич. педиатрии.— 2016.— Т. 11, № 2.— С. 58—64.— Библиогр.: 23 назв.
• Эффективность лечебного питания специализированной смесью на основе аминокислот «Неокейт Эдванс» у детей с тяжелой формой атопического дерматита и пищевой аллергией к белкам коровьего молока. Случаи из практики / О. Г. Елисютина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2016.— № 1.— С. 27—37.— Библиогр.: 7 назв.
• Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;

e-mail: [email protected].

Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора | #04/20

Дебютом атопических заболеваний в детском возрасте чаще всего становится пищевая аллергия (ПА) и собственно атопическая экзема или атопический дерматит (АтД). Его распространенность достигает 10–30% [1]. АтД протекает в виде кожных манифестаций и в 30% случаев, как правило, при тяжелом течении, сочетается с пищевой аллергией, в том числе аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ). В течение последних лет произошла значительная трансформация в понимании этиологии и патогенеза АтД. Учитывая многообразие клинических проявлений и факторов, способствующих развитию заболевания, дерматологи, аллергологи-иммунологи и педиатры продолжают по-разному трактовать критерии диагностики и подходы к лечению и профилактике [1]. Ранее считалось, что АтД является прежде всего аллергическим заболеванием, а в настоящее время он в большей степени рассматривается как заболевание с нарушением эпидермального барьера. Существует гипотеза дуального воздействия аллергенов, когда первичное проникновение аллергена, в том числе белков коровьего молока, происходит через нарушенный кожный барьер, инициируя аллергическое воспаление, а оральное проникновение аллергена, наоборот, индуцирует выработку толерантности [2].

ПА по-прежнему остается актуальной проблемой педиатрии, особенно у детей грудного и раннего возраста. Эта актуальность прежде всего обусловлена высокой распространенностью ПА в этих возрастных группах. Так, доказанная ПА встречается в экономически развитых странах у 6–8% детей раннего возраста. Аллергические реакции к белкам коровьего молока отмечаются у 2–6% младенцев, преобладают IgE-зависимые механизмы [3,4].

Из всех пищевых аллергенов, встречающихся у детей первого года жизни, наиболее значимы белки коровьего молока (БКМ), среди которых наиболее аллергенны β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин, γ-глобулин, а также α- и β-казеины [5]. С одной стороны, именно раннее (в первые месяцы жизни) употребление в пищу БКМ играет важнейшую роль в развитии аллергической реакции к ним и формировании атопического дерматита [6], с другой — есть данные, что раннее небольшое поступление цельномолочного белка в составе детских молочных смесей может оказывать эффект индукции оральной толерантности [7]. Первоочередной стратегией защиты от аллергии остается грудное вскармливание, как минимум до 4–6 месяцев. Исключительно грудное вскармливание само по себе, как и его продолжительность, не играет существенной роли в предотвращении, в частности, атопической экземы, но играет протективную роль в снижении хронизации экземы в возрасте до 6 лет [8].

Грудное молоко — уникальный продукт, который обладает всеми необходимыми для ребенка нутриентами, с одной стороны, и содержит большое количество иммунологических факторов, в том числе уменьшающих развитие пищевой сенсибилизации, — с другой. К ним относятся секреторный IgA, олигосахариды, нуклеотиды, макрофаги, цитокины, простагландины, лактоферрин, лизоцим и др. Кроме того, присутствие в грудном молоке небольшого количества чужеродных белков, проникающих из пищи матери, способствует формированию пищевой толерантности у ребенка.

Когда по каким-либо причинам грудное вскармливание невозможно, детей из семей с высоким риском развития атопических заболеваний необходимо переводить на смеси на основе гидролизованного белка. Гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованных белков молока, согласно действующим рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) 2014 г., могут использоваться у детей из группы высокого риска развития атопических заболеваний как минимум до 4 месяцев. Пролонгированное применение гидролизованных смесей для профилактики аллергии у детей без клинических проявлений не имеет преимущества, так как не доказана их существенная роль в профилактике аллергии [7].

Частичные гидролизаты призваны решить задачу первичной профилактики — сформировать пищевую толерантность без развития иммунологической сенсибилизации. Группа смесей ГА является достаточно гетерогенной, так как гидролизаты у разных производителей могут значительно отличаться по степени гидролиза, остаточной антигенности и профилю распределения пептидов (ММР или молекулярно-массовому распределению).

В целом для всех смесей ГА характерны несколько признаков:

• Молекулярная масса большей части пептидов в их составе не должна превышать 5 кДа. При соблюдении этого условия они не содержат двух эпитопов в своей цепи, что необходимо для присоединения антитела и развития аллергической реакции.
• Смеси имеют в своем составе так называемую «фракцию толерантности» — пептиды с молекулярной массой от 2 до 10 кДа, которые способствуют формированию этой самой пищевой толерантности.
• Содержат до 50% лактозы, которая необходима для нормального развития младенца.

В настоящее время для профилактики аллергии используют гидролизаты сывороточных белков. Это более физиологично для ребенка, так как в сывороточной фракции находится подавляющее большинство незаменимых для младенца аминокислот.

Однако глубокогидролизованные смеси, созданные изначально для лечения АтД, также оказывают профилактический эффект, который может быть даже более выражен. Так, исследование GINI показало значительное снижение риска развития АтД у детей до 15 лет с отягощенным семейным аллергоанамнезом не только в группе детей, которые с первого года жизни получали частичный сывороточный гидролизат, но и в группе пациентов, получавших высокогидролизованную смесь на основе казеина. Объяснялось это тем, что в составе данной формулы помимо олигопептидов с низкой молекулярной массой также присутствует фракция пептидов, отвечающая за развитие пищевой толерантности. Поэтому важный вывод исследования GINI заключается в том, что невозможно предсказать, каким будет эффект смеси — лечебным и/или профилактическим, основываясь только на информации о субстрате гидролиза (сывороточные белки или казеин) и степени гидролиза (частичный или высокий). Для понимания эффекта каждого конкретного гидролизата необходимо иметь информацию о его «пептидном профиле», то есть о распределении пептидов по молекулярной массе в гидролизной смеси [9].

В качестве примера можно рассмотреть продукт Peptigen® IF-3080. Peptigen® IF-3080 представляет собой глубокий гидролизат сывороточных белков. 99% пептидов в его составе имеют молекулярную массу менее 3,5 кДа, в результате чего антигенность снижена в 100 000 раз по сравнению с БКМ, т. е. такой гидролизат не вызывает сенсибилизацию. Исследования данного продукта с глубоким гидролизом белков, низкой остаточной антигенностью и небольшим количеством лактозы подтвердили, что данный продукт может использоваться и в качестве профилактики, и для диетотерапии АБКМ при ее легком течении, кожных проявлениях [10–12].

Peptigen® IF-3080 входит в состав смеси Nutrilak Premium® Гипоаллергенный, предназначенной для диетического профилактического питания детей из групп риска по развитию пищевой аллергии с первых дней жизни. Состав смеси обеспечивает нормальные показатели роста и развития детей первого года жизни. Особенно интересны следующие нутриенты в составе формулы:

• Молочный жир: составляет 25% от общего количества жиров смеси — легко переваривается и усваивается.
• Жирные кислоты ω-3 группы (докозагексаеновая и эйкозапентаеновая) — выступают в роли противовоспалительных липидов.
• Нуклеотиды обладают иммуномодулирующим дейст­вием.
• Пребиотики (галактоолигосахариды) — селективная среда для роста бифидофлоры в кишечнике ребенка.
• Лютеин необходим для формирования сетчатки глаза и защиты от окислительного стресса.
• Лактобактерии (LGG®) и бифидобактерии (BB-12®). Штаммы, имеющие подтвержденный статус безопасности GRAS (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA)) и QPS (Европейское агентство по безопасности продуктов питания (European Food Safety Authority, EFSA)).

Добавление в гипоаллергенные смеси L. rhamnosus LGG® и B. lactis (BB-12®) с целью профилактики развития аллергических заболеваний – интересное и перспективное направление современной педиатрии. В настоящее время в научной литературе существуют рекомендации по назначению пробиотиков беременным в последнем триместре и кормящим женщинам из семей с отягощенным аллергоанамнезом. Исследования показали, что назначение пробиотиков кормящим матерям увеличивает продукцию трансформирующего фактора роста β в грудном молоке. А это в свою очередь стимулирует синтез секреторного IgA в кишечнике ребенка, что в конечном итоге предотвращает развитие пищевой сенсибилизации [13, 14]. Проведенный также метаанализ 17 исследований показал, что пробиотики снижают риск развития пищевой аллергии у детей из семей с высокой вероятностью формирования атопических заболеваний на 23%. Пробиотики можно назначать пре- и постнатально.

Несомненно, вопрос профилактики АтД и других атопических заболеваний при помощи пробиотиков требует дальнейшего изучения. Большое количество вопросов остается открытыми: в каких дозах, какими курсами, пре- или постнатально, какой пробиотик является наиболее эффективным и многое другое. На все эти вопросы еще предстоит ответить.

Тем не менее чем больше способов профилактики атопических заболеваний будет в арсенале врачей, тем выше вероятность того, что эта цель будет достигнута.

Всегда ли идеально грудное молоко?

Грудное вскармливание является наиболее предпочтительным для всех детей. Однако у младенцев исключительно на грудном вскармливании изредка наблюдаются симптомы аллергии, по данным литературы, около 0,5% детей на ГВ может коснуться эта проблема. Это связывают с попаданием аллергенов из рациона матери в грудное молоко и возникновением аллергической реакции. В подобных случаях кормящей матери рекомендуется исключить молоко и содержащие цельномолочный белок продукты из своего рациона и постараться выяснить, есть ли другие продукты в ее питании, которые провоцируют аллергию у ребенка. Только если все это не дало результата, приходится прекращать грудное вскармливание. Например, Isolauri и соавт. [15] рекомендуют прекращать грудное вскармливание у детей с атопическим дерматитом лишь в тех случаях, когда замедляются процессы роста. Кормящие грудью матери детей-атопиков должны быть обследованы диетологом, чтобы оценить адекватность их диеты и при необходимости внести коррективы, особенно при выявленном дефиците кальция.

Смеси на основе глубокогидролизованных белков и аминокислотные смеси для диетотерапии

Продукт первого выбора для диетотерапии АБКМ — это глубокогидролизованные смеси, их адекватно переносит большинство пациентов (90%) с IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными вариантами АБКМ разной степени тяжести. При отсутствии эффекта или изначально тяжелых вариантах течения АБКМ рекомендованы аминокислотные смеси [16–18].

Роль и место соевых смесей при АБКМ у детей

В повседневной жизни, и не только при АБКМ, в ряде стран довольно широко применяются соевые смеси (СС). Смеси на основе изолята соевого белка в течение многих лет используются без назначения врача и без медицинского контроля, поэтому среди клиницистов существуют различные мнения об их полезности и эффективности.

В 2003 г. в ряде стран приняли рекомендацию не использовать без специальных медицинских показаний соевые смеси в питании детей ранее 6-месячного возраста. Причиной послужило высокое содержание фитоэстрогенов [19]. В результаты группа экспертов пришла к соглашению, что соевые смеси можно рекомендовать детям с АБКМ при условии их хорошей переносимости, если ребенок не переносит (из-за вкусовых проблем) глубокие гидролизаты или аминокислотные смеси. Помимо вкусовых преимуществ соевые смеси более дешевые, чем гидролизаты, что может иметь значение для бюджета семьи.

До появления лечебных смесей на основе гидролизатов белка именно соевые смеси были единственными продуктами для детей с АБКМ. Однако соевый белок также относится к распространенным аллергенам. В составе белков сои выделены конглицинин (имеющий молекулярный вес 180 кДа) и глицинин (МВ 320 кДа) как основные аллергены, а также ингибитор трипсина как минорный аллерген. Именно эти три белка способны вызвать аллергию на соевый белок. Большинство детей с IgE-опосредованной АБКМ хорошо переносят соевые смеси. Комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 1999 г. высказал точку зрения, что СС не являются продуктами выбора при АБКМ. В 2000 г. Комитет по питанию Американской Академии педиатрии отметил, что дети с IgE-опосредованной формой АБКМ могут успешно получать соевые смеси и в качестве стартовой диетотерапии, и после диетотерапии с использованием смесей-гидролизатов в возрасте старше 6 мес [19].

Смеси на основе изолята соевого белка внесли весомую лепту в диетотерапию АБКМ в предшествовавшие десятилетия до появления смесей-гидролизатов. Несмотря на постепенное сокращение клинического использования СС, они находят применение в схеме диетотерапии у детей старше 6 месяцев при отсутствии гастро-интестинальных проявлений (благодаря меньшей стоимости) при условии предварительного проведения клинической пробы на их хорошую переносимость у данного пациента [20]. В тех семьях, где придерживаются принципов вегетарианства или других религиозно-этических соображений и не употребляют коровье молоко, соевые смеси служат хорошим выбором для питания детей раннего возраста.

Литература

1. Согласительный документ АДАИР «Атопический дерматит у детей». 2019.
2. Love A. J. The skin as a target for prevention of the atopic march. American College of Allergy, Asthma & Immunology, 2017.
3. Sicherer S.H. Epidemiology of food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2011, 127, 594–602.
4. Koletzko S., Niggemann B., Arato A., Dias J. A., Heuschkel R., Husby S., et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHANGI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2012) 55:221–9.
5. Herz U. Immunological basis and management of food allergy // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 47 (Suppl. 2): 54–57.
6. Husby S. Food allergy as seen by a paediatric gastroenterologist // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 47 (Suppl. 2): 49–52.
7. Epidemiology of Cow’s Milk Allergy // Nutrients. 2019.
8. Bala K. M. Exclusive breastfeeding in infancy and eczema diagnosis at 6 years of age // The Journal of allergy and Clin. Immunology. 2019, Feb, vol. 143, Issue 2, supp., p. AB124.
9. The German Infant Nutritional Intervention Study (GINI) for the preventive effect of hydrolyzed infant formulas in infants at high risk for allergic diseases. Design and selected results Allergologie select, Volume 1, No. 1/2017 (28-38).
10. Nentwich et al. // Klein Pediatr. 2003. 215; 275–279.
11. Nentwich et al. // Klein Pediatr. 2009. 221; 78–82.
12. Ahrens et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018. 66; 822–830.
13. Nowak-Wegrzyn A., Chatchatee P. Mechanisms of Tolerance Induction // Ann Nutr Metab. 2017; 70 (suppl. 2): 7–24.
14. Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T. Probiotics and prevention of atopic disease. 4-year follow-up of a randomized placebo-control trial // Lancet. 2003, 361, 1869–1871.
15. Isolauri E., Tahvanainen A., Peltola T. Breast feeding in allergic children // J Pediatr. 1999, 134, 27–32.
16. Sampson H. A., James J. M., Bernhisel-Broadbent J. Safety of an amino acid derived infant formula in children allergic to cow milk // Pediatric. 1992, 90, 463–465.
17. Isolauri E., Sutas Y., Makinen-Kiljunen S. Efficacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino acid derived formulas in infants with cow milk allergy // J Pediatr. 1995, 127, 550–557.
18. Mc Leish C. M., MacDonald A., Booth I. W. Comparison of an elemental with a hydrolised whey formula in intolerance to cow,s milk // Arch Dis Child. 1995, 73, 211–215.
19. Paediatric Group Position paper position statement on use of soya protein for infants. British Dietetic Assosiation, Birmingham, 2003. 57 p.
20. Грибакин С. Г., Боковская О. А. Соевые смеси в детском питании: быть или не быть? // Вопросы детской диетологии. 2013, т. 11, № 6, 28–34.

---

С. Г. Грибакин*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Тимофеева**, кандидат медицинских наук
О. А. Боковская***

* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
** ФГАУ НМИЦЗД Минздрава России, Москва
*** АО «ИНФАПРИМ», Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

DOI: 10.26295/OS.2020.35.10.005

 

Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора/ С. Г. Грибакин, А. Г. Тимофеева, О. А. Боковская
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 28-31
Теги: дети, новорожденные, атопический дерматит, экзема

SP Навигатор: Аллергия к белкам коровьего молока: алгоритм ведения пациента

Аллергия к белкам коровьего молока: алгоритм ведения пациента

Автор: Геннадий Айзикович Новик, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой детских болезней им. проф. И.М. Воронцова ФП и ДПО СПбГПМУ (Санкт-Петербург)

В декабре 2018 года группа учёных, представляющих Школу медицины Файнберга (Feinberg school of medicine, Чикаго), опубликовала результаты опроса родителей более 38 тыс. американских детей в возрасте до 5 лет^{. Пищевой аллергией (ПА) страдали 2919 пациентов (7,6%), причём в среднем у 29% из них триггером выступал арахис, у 25% — молоко, почти у 17% — морепродукты, у 16% — другие виды орехов, у 11,9% — яйца. Это далеко не полный список агрессивных сенсибилизирующих веществ, особенно с поправкой на возрастную специфику. Так, в группе детей первого года жизни лидером можно считать белок коровьего молока.}

Эксперты ВОЗ солидарны с коллегами из США: мировая распространённость ПА, по мнению этой авторитетной организации, охватывает 4–6% всей детской популяции, и 6–8% — когорты детского возраста^{, . И это действительно много, а значит, врач-практик видит пациентов с аллергией на пищевые компоненты ежедневно.}

Знать о последних новостях по проблеме — профессиональная обязанность педиатра.

Согласно данным Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition, ESPGHAN), пик заболеваемости аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ) приходится на первые 12 мес жизни, а в целом в грудном возрасте от неё страдают 2–3% детей^.

Аллергия на белки коровьего молока поражает около 3–4% детей первого года жизни — эти данные важны для исключения гипер- и гиподиагностики.

По данным опроса специалистов Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), на первом году жизни распространённость АБКМ составляет до 4,2%, в возрасте 2–5 лет — 3,75%, причём наиболее типична IgE-зависимая форма^{, .}

В основе аллергической реакции на любые пищевые продукты лежат иммунные механизмы, что позволяет выделять три формы ПА.

1. IgE-зависимую.

2. Т-клеточно-опосредованную.

3. Комбинированную.

Наиболее часто врачи видят последнюю у детей старше 5 лет, что влияет на выбор средств и методов коррекции патологических состояний^{, .}

Этап 1. Главное — подтвердить

В соответствии с действующими оте­чественными протоколами лечения ^{диагноз АБМК устанавливают, исходя из: 1) анамнестических данных; 2) клинической картины; 3) результатов специфических тестов с пищевыми аллергенами; 4) реакции на диетические пробы (полное исчезновение симптомов заболевания на фоне элиминационной диеты и их возвращение при контрольном введении белка коровьего молока), .}

Значения общего IgE или аллерген-специфического сывороточного IgE могут быть использованы для верификации патологического состояния, однако изолированно эти показатели вряд ли позволят клиницисту прогнозировать течение болезни^.

При АБКМ тесты на IgE, в том числе на аллерген-специфический, могут лишь доказать сам факт реакции иммунной системы; тяжесть заболевания на их основании не оценивают.

Диагностическая элиминационная диета предполагает, что из рациона должны быть полностью исключены продукты, содержащие белок коровьего молока, а также (из-за высокой вероятности перекрёстной сенсибилизации) молоко коз, овец, говядина (телятина).

Если ребёнок находится на грудном вскармливании, эти диетические требования должны быть целиком отнесены к матери. Продолжительность пробы зависит от состояния пациента: обычно она занимает период от 7–10 дней до 2–4 нед^.

Щит не без бреши

Проблема зависимости риска атопических заболеваний от так называемой «пренатальной диеты» уже не одно десятилетие служит предметом дискуссий учёных всего мира. Диапазон вопросов широк: от поиска подтверждений противоаллергического действия пищевых ограничений матери во время беременности до оценки важности внутриутробной сенсибилизации^{. Похоже, всё не так однозначно, как принято считать.}

Так, в Кокрейновском систематическом обзоре 2014 года, объединившем пять исследований и данные о 952 детях, связь пищевых ограничений во время гестации и развития атопии у младенцев подтверждена не была^{. К такому же выводу пришли авторы другого систематического обзора, включившего 74 исследования, треть из которых были высокого качества. Не было найдено убедительных доказательств того, что беременные или кормящие женщины должны изменить своё питание, чтобы предотвратить аллергию у детей в группах риска.}

Однако есть и другое мнение: авторы работы 2014 года с учётом информации о здоровье более 40 тыс. детей отмечают, что рацион беременной, богатый фруктами и овощами, рыбой и продуктами, содержащими витамин D, а также приверженность средиземноморской диете всё же связаны с более низким риском возникновения аллергических реакций у детей, а увлечение фастфудом, рафинированными маслами, маргарином и орехами, наоборот, эту вероятность увеличивало^.

Существенный вклад в формирование АБКМ в раннем возрасте вносит применение молочных смесей в качестве альтернативы грудному вскармливанию. Незрелость кишечного барьера и факторов иммунной защиты младенца создаёт благоприятную почву для сенсибилизации организма аллергенами.

Именно поэтому в клинических рекомендациях большинства стран мира, в том числе в отечественных^{, , , в качестве приоритетной указана практика исключительного грудного вскармливания на протяжении минимум 4–6 мес.}

Этап 2. Диета как лечение

Этиологически обоснованный лечебный метод при АБКМ — диета с полным исключением из рациона любых продуктов, содержащих молочный белок, а также говядины и телятины.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо сохранение именно этого вида питания. В этом случае все диетические правила соблюдает мать, причём, ограничивая её рацион в молочных продуктах, врач должен предусмотреть дотацию витаминов, минеральных компонентов и белков с помощью лечебных смесей на основе аминокислот, предназначенных кормящим, и препаратов кальция (1000 мг/сут в несколько приёмов).

При АБКМ у пациентов на смешанном или искусственном вскармливании в зоне ответственности педиатра оказывается подбор специализированных смесей, который напрямую зависит от течения болезни^.

• Cреднетяжёлое и тяжёлое течение АБКМ: атопический дерматит (20 баллов и более по оценочной шкале SCORAD*), гастроинтестинальные симптомы (слизь, прожилки крови в стуле, запоры, боли в животе, колики и др.), мальабсорбция, острый период ПА, а также множественная пищевая сенсибилизация. Во всех этих ситуациях рекомендовано использование смеси на основе аминокислот.
• Лёгкое течение (атопический дерматит [менее 20 баллов по шкале SCORAD], периодические кожные высыпания) и подострый период. Таким детям показаны смеси на основе высокогидролизованного белка.

Основа лечебного питания при АБКМ — смеси на основе высокогидролизованного белка (при лёгком течении или в подострой стадии более тяжёлой АБКМ) или даже аминокислотные смеси (при среднетяжёлом или тяжёлом течении АБКМ, а также в острой стадии и при множественности ПА).

Этап 2а. Детализация назначений

Все лечебные смеси, представленные сегодня на отечественном рынке, имеют в своём составе хорошо подобранный комплекс витаминов и минералов, а наличие в них высокогидролизованного молочного белка и вариабельность углеводного и жирового состава позволяют сделать оптимальный выбор для каждого пациента.

Основой высокогидролизованных смесей для питания детей с АБКМ могут служить белки молочной сыворотки или казеин.

• Для пациентов с гастроинтестинальной симптоматикой и синдромом мальабсорбции, с выраженными нарушениями нутритивного статуса, а также при наличии АБКМ в сочетании с лактазной недостаточностью предпочтительны смеси, в составе которых присутствуют среднецепочечные триглицериды, не требующие эмульгирования и для усвоения которых не нужна липаза, например «Nutrilon Пепти Гастро». Эта смесь за счёт включения триглицеридов легко всасывается и не оказывает дополнительного повреждающего действия на слизистую оболочку кишечника.
• При выявлении кожных симптомов атопии рекомендовано использование лечебного продукта, включающего сывороточные белки, пребиотики и лактозу, в числе таких — «Nutrilon Пепти Аллергия».

В ситуации, когда использование высокогидролизованного искусственного питания недостаточно эффективно на протяжении 2 нед, а также при тяжёлом течении АБКМ показано назначение аминокислотных смесей.

Если высокогидролизованное искусственное питание за 2 нед не привело к улучшению состояния ребёнка, нужно переходить на аминокислотные смеси.

Их основная особенность — полноценная замена белковой составляющей аминокислотами. Например, у Neocate LCP аминокислотный спектр максимально приближен к таковому в грудном молоке, а Neocate Junior для детей старше 1 года содержит оптимальное количество длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для когнитивного развития и зрительного анализатора ребёнка.

Вкус имеет значение

При реализации диетической терапевтической стратегии следует учитывать один нюанс — вкус смеси действительно важен.

В 2018 году группа исследователей из Британии выполнила исследование, целью которого стало изучение вопроса, как вкусовые качества лечебных смесей для младенцев, страдающих от АБКМ, влияют на продолжительность применения такого питания и частоту отказа от него^.

Все участники были разделены на четыре группы в соответствии с выбранными для вскармливания младенцев гидролизованными смесями, представленными различными производителями, — Aptamil Pepti 1, Althera, Similac Alimentum, Nutramigen LGG 1.

Известно, что высокогидролизованные смеси содержат ферментативно-модифицированные пептиды, что, с одной стороны, необходимо для соблюдения принципа гипоаллергенности, однако с другой — придаёт еде горький или кислый вкус, нередко обусловливающий отказ детей от питания^{, .}

В цитируемом исследовании ^{учёные сделали вывод о том, что дети отдавали предпочтение сывороточным лактозосодержащим продуктам, кроме того, 77% участников (а это максимум, полученный в аналитической работе) в качестве наиболее привлекательного по вкусовым характеристикам отметили Aptamil Pepti 1 (отечественный аналог — «Nutrilon Пепти Аллергия»), содержащий сывороточный гидролизат с лактозой и комплексом пребиотиков scGOS/lcFOS, обеспечивающих хорошие вкусовые качества смеси.}

В дополнение исследователи подчеркнули, что для снижения рисков отказа ребёнка от гидролизованных смесей их следует вводить постепенно, начиная с небольших объёмов.

Этап 3. Сколько нужно и можно?

Важный вопрос, который требует серьёзной разъяснительной работы со стороны педиатра, — продолжительность диетотерапии.

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, срок исключения коровьего молока из рациона больного ребёнка должен составлять не менее 6 мес, а при тяжёлом течении аллергии — 12–18 мес^.

Преждевременный отказ от использования гидролизованных смесей может стать причиной ухудшения состояния пациента и усиления проявлений атопии. Кроме того, незавершённый этап элиминационной диеты может негативно повлиять на кишечный микробиом и стать причиной необходимости медикаментозной терапии, что увеличивает лекарственную нагрузку на ребёнка. В целом сроки формирования толерантности к белкам коровьего молока и, соответственно, продолжительность элиминационных мероприятий при АБКМ индивидуальны.

В случае адекватно подобранной диеты обычно наступает ремиссия, и тогда для решения вопроса о расширении рациона необходима провокационная проба^.

При наличии в анамнезе указаний на тяжёлые реакции провокацию цельным белком проводят под наблюдением врача в условиях стационара. Срок наблюдения за реакцией пациента составляет от 2 ч до 2 сут. Отрицательный ответ на пробу — показание для постепенного увеличения дозы молочного белка (под тщательным врачебным контролем) и дальнейшего расширения рациона ребёнка.

Люди с давних времён употребляли в пищу молоко, и в то же время именно белок коровьего молока — один из самых агрессивных аллергенов для детей. Тем не менее одна из главных проблем АБКМ в педиатрии, как ни странно, гипердиагностика^{. Причина проста: типичные желудочно-кишечные проявления довольно легко списать на АБКМ, однако в перспективе у мамы и её ребёнка — довольно жёсткая диета длительностью от 6 до 18 мес. И это повод очень тщательно взвесить корректность сделанных выводов, опираясь в том числе на результаты элиминационных проб, — пожалуй, самого ценного из диагностических критериев. Напомним, что авторитетные мировые организации оценивают частоту АБКМ у детей до 12-месячного возраста в 3–4%.}

Срок исключения из рациона больного ребёнка белков коровьего молока довольно длителен — он варьирует от полугода до 1,5 года.

Если же АБКМ подтверждена, то, по счастью, сегодня уже есть достойная альтернатива, позволяющая обеспечить питание больных детей с хорошим лечебным эффектом. Вопросы адекватного выбора смеси, контроля за состоянием ребёнка — в компетенции врача-педиатра, а умение быть объективным и объяснять свои назначения — признак высокого профессионализма.

смесь при аллергии на белок коровьего молока — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Аллергия на белок коровьего молока встречается у 2 — 6% детей первого года жизни. Постоянный поиск оптимальных подходов к диагностике и лечению этой патологии приводит к регулярному появлению новых обзоров, руководств (или гайдов, от англ. guide) и других публикаций. Данное руководство, посвященное выработке четкого алгоритма диагностики и лечения аллергии к коровьему молоку, представлен в 2009 году рабочей группой по педиатрической гастроэнтерологии под руководством Эмилии-Романьи.

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) поражает от 2 до 6% детей в возрасте до года. Около 50% детей выздоравливают от АБКМ в течение первого года жизни. 80-90% — в течение первых пяти лет.

При этом необходимо отметить, что родители начинают подозревать у детей аллергию к белкам коровьего молока приблизительно в 4 раза чаще, чем она реально встречается. Так, у многих детей родители подозревают АБКМ, на основании таких симптомов как кожные высыпания, нарушения сна, постоянная заложенность носа, себорейный дерматит или положительные результаты неспецифических исследований. Кроме того, родители часто назначают своим детям ненужную диету без адекватного медицинского и диетического контроля.

Эти неверные диетические ограничения могут провоцировать пищевой дисбаланс, особенно на первом году жизни ребенка. Поэтому точная диагностика аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) важна не только для того, чтобы избежать риска рахита, уменьшенной скорости минерализации, анемии, задержки роста и гипоальбуминемии, но также из-за непосредственных клинических реакций или тяжелой гастроэнтеропатии, приводящей к мальабсорбции.

Аллергия на белок коровьего молока: когда заподозрить?

Для детей с аллергией к белкам коровьего молока характерен отягощенный атопический анамнез.

Аллергия на коровье молоко должна быть заподозрена у детей, у которых наблюдаются такие аллергические реакции немедленного типа как: острая крапивница/отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксия.

Аллергические реакции замедленного типа (или так называемые поздние симптомы аллергии), вызывающие необходимость провести диагностику на АБКМ — это: атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запоры, хроническая рвота, колики, низкая прибавка росто-весовых показателей (отказ от еды), энтероколитный синдром, белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.

Диагноз «аллергия на белки коровьего молока» основывается на детализации анамнестических признаков (рис. 1), результатах кожной аллергопробы (прик-тесте) и обнаружении сывороточных специфических IgE к белкам коровьего молока, положительном эффекте от элиминационной диеты и реакции на пищевую провокационную пробу.

Клинические проявления аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) могут быть разделены на IgE-опосредованные клинические реакции (симптомы проявляются в течение 30 минут после употребления в пищу коровьего молока) и не IgE-опосредованные реакции (начало спустя часы и дни от употребления в пищу белков коровьего молока), с преобладающей реакцией со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта. Однако, аллергические реакции немедленного и замедленного типа могут быть объединены в атопическом дерматите и в эозинофильном эзофагогастроэнтерите. (рис. 1)

Рис.1: Аллергические реакции немедленного и замедленного типа у детей с АБКМ

Аллергические реакции немедленного типа: анафилаксия острая крапивница острый ангионевротический отек (отек Квинке) свистящие хрипы ринит сухой кашель рвота отек гортани острая астма с тяжелой одышко

Аллергические реакции замедленного типа: атопический дерматит хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, запор, хроническая рвота, младенческие колики задержка роста (отказ от еды) белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией энтероколитический синдром эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией

Аллергия на белок коровьего молока: прик-тесты и пищевая провокационная проба

Прик-тесты (кожные аллергопробы) являются одним из самых точных лабораторных методов подтверждения/исключения аллергии к коровьему молоку: приблизительно у 60% детей с положительными прик-тестами действительно имеется аллергия на белки коровьего молока. Ценность отрицательных результатов кожной аллергопробы считают еще более высокой: свыше 95%. Дополнительно может быть применен прик-тест с диагностическим препаратом из заменителя коровьего молока.

Однако у небольшой части детей при отрицательных результатах прик-тестов и сывороточных IgE все же развиваются клинические реакции, свойственные аллергии на белки коровьего молока. Поэтому у таких больных, несмотря на отрицательный IgE тест, при сильном подозрении на аллергию к белку коровьего молока необходимо провести пищевую провокационную пробу, чтобы доказать отсутствие клинической аллергии.

Таким образом, пищевая провокационная проба, открытая или слепая, остается «золотым стандартом» для верификации пищевой аллергии (в том числе аллергии к белкам коровьего молока) при сомнениях в диагнозе. Пищевая провокационная проба должна проводиться под наблюдением врача в условиях палаты интенсивной терапии, особенно в случае положительного прик-теста или сывороточных IgE к коровьему молоку и у младенцев, из-за опасности возникновения аллергических реакций немедленного типа.

Гидролизированные смеси и другие заменители молока: диета при АБКМ

Для замены коровьего молока в питании детей с аллергией к его белкам могут быть использованы смеси на основе гидролизированного белка, соя, рис, а также молоко других домашних животных. К сожалению, любой из перечисленных продуктов тоже может вызвать аллергию.

Так, около 10% детей с аллергией на белок коровьего молока (АБКМ) реагируют на смеси, приготовленные на основе гидролизированных белков (т.н. гидролизированные смеси).

Еще чаще клинические проявления аллергии у детей до 6-месячного возраста вызывают смеси на основе сои (у более старших детей частота развития аллергических реакций на гидролизированный белок и белки сои сопоставимы). Соевые смеси провоцируют, главным образом, симптомы поражения ЖКТ.

Рис тоже является достаточно аллергенным продуктом и, по имеющимся данным австралийских исследователей, нередко провоцирует энтероколитический синдром у австралийских младенцев. Кроме Австралии, смеси на основе риса для вскармливания детей с аллергией к коровьему молоку применялись и в Италии. Внести окончательную ясность в вопрос, могут ли смеси на основе риса применяться при аллергии к коровьему молоку в качестве полноценной альтернативы этому продукту, обещают обширные долгосрочные исследования. На сегодняшний день считается, что рисовые смеси могут быть использованы в отдельных случаях, при учете вкуса и стоимости смеси.

Молоко других млекопитающих недостаточно диетически адекватно. В частности, козье молоко вызывает клинические реакции у более чем 90% детей с аллергией к белкам коровьего молока. Ослиное молоко — у 15%, и имеет высокую стоимость.

Пища домашнего приготовления в качестве альтернативы молоку может быть разрешена детям с 4-х месяцев.

Отдельно следует отметить смеси на основе аминокислот. Смеси на основе аминокислот не вызывают аллергию, однако, их применение ограничено из-за высокой стоимости и крайне специфического вкуса.

Алгоритм диагностики и лечения при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока

При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока, педиатры и родители вынуждены решать проблему не только подтверждения/исключения этого диагноза, но и дальнейшего питания ребенка. Чтобы облегчить эту задачу, группой Эмилии-Романьи, согласно симптомам и типу младенческой диеты, были предложены три различных алгоритма диагностики и дальнейшего ведения больных. Они отражены в рис. 2,3,4

Эти подходы относятся к детям первого года жизни.

Дети со слабыми или умеренными признаками аллергии (вскармливание смесями на основе коровьего молока)

Рис. 2. Дети со слабыми или умеренными признаками аллергии (вскармливание смесями на основе коровьего молока)

Алгоритм диагностики и лечения при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока: пояснение к рис.2

Педиатр должен подозревать аллергию на белки коровьего молока при свободной диете только в самых тяжелых случаях. Умеренно выраженные аллергические реакции бывает трудно интерпретировать, потому что они могут быть результатом причин, не связанных с аллергией на белки коровьего молока.

При относительно поздней манифестации желудочнокишечных симптомов, другая патология (то есть инфекции) должна быть исключена прежде, чем начинать исследование на аллергические реакции. При среднетяжелом атопическом дерматите подозрения на аллергию к белкам коровьего молока не оправданы при отсутствии четкой взаимосвязи между потреблением коровьего молока и началом симптомов. Однако, если любые перечисленные симптомы четко связаны с приемом смеси на основе коровьего молока, то рекомендуется устранить коровье молоко из рациона и следовать алгоритму действий для тяжелых реакций (рис. 3)

У младенцев с симптомами аллергических реакций немедленного типа (рвота, отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель) или замедленного типа (умеренный/тяжелый атопический дерматит, диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия (ЖДА), гастроэзофагеаальная рефлююксная болезнь (ГЭРБ), запор) может быть заподозрена аллергия на белок коровьего молока. Кроме того, этот диагноз должен рассматриваться у младенцев, не поддающихся терапии.

При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока младенцу назначается элиминационная диета на 2-4 недели, исключающая белок коровьего молока ( на 4 недели — при наличии гастроинтестинальных признаков). Младенцы должны питаться гидролизированными молочными смесями или соевыми смесями (последняя рекомендация — для детей старше 6-ти месяцев при отсутствии желудочно-кишечных симптомов).

Если симптомы аллергии при этом угасают — необходима пищевая провокационная проба (ППП) с белками коровьего молока для верификации диагноза. Если ППП положительна, ребенок должен соблюдать элиминационную диету, после чего проба может быть повторно проведена спустя 6 месяцев (при ГЭРБ — более короткий промежуток), и в любом случае, после 9-12 месячного возраста. Если пищевая провокационная проба отрицательна, назначается свободная диета.

При наличии высокой вероятности развития IgE-опосредованных реакций немедленного типа, у младенцев, которые не отвечают на терапию смесями на основе гидролизированного белка (гидролизированными смесями) или соей, пищевая провокационная проба может быть проведена после 14- дневной диеты аминокислотными смесями.

Заменители коровьего молока используются у детей до 12 месяцев. Старшим детям с аллергией к белкам коровьего молока, ввиду доступности адекватной диеты, назначение смесей на основе гидролизированного белка или аминокислотных смесей требуются редко.

Младенческие колики (более 3 часов крика в день, 3-х дней в течение трех недель) однозначно не рассматривают как следствие аллергии к коровьему молоку.

Дети с тяжелыми проявлениями аллергии на белок коровьего молока (вскармливание смесями на основе коровьего молока)

Рис. 3. Дети с тяжелыми проявлениями аллергии на белок коровьего молока (вскармливание смесями на основе коровьего молока)

Алгоритм диагностики и лечения при подтвержденной аллергии на белки коровьего молока: пояснения к рис.3

К аллергическим реакциям немедленного типа относят: отек гортани, острую одышку с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксию.

Аллергические реакции замедленного типа: хроническая диарея или хроническая рвота с низким ростом, кишечное кровотечение с железодефицитной анемией (ЖДА), белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная гастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией.

Если любой из этих симптомов наблюдается вследствие подозреваемой аллергии на белки коровьего молока, младенцу назначается элиминационная диета с исключением молока. Для замены может использоваться соевая смесь (у детей старше 6 месяцев), гидролизированная смесь или аминокислотная смесь. Начало лечения гидролизированными или соевыми смесями должно проходить под медицинским контролем, из-за возможных клинических реакций. Если используется смесь на основе аминокислот, ее нужно применять в течение 2-х недель, после чего младенец должен быть переведен на соевую или гидролизированную смесь.

У детей с поздними тяжелыми признаками желудочно-кишечных расстройств, с низкими показателями роста/веса, анемией, гипоальбуминемией или эозинофильной эзофагогастроэнтеропатией, рекомендуют начинать элиминационную диету с аминокислотной смеси, а затем переходить на гидролизированную смесь. Эффект диеты должен проверяться в течение 10 дней при энтероколитном синдроме, 1-3 недель при энтеропатии и 6 недель при эозинофильной эзофагогастроэнтеропатии.

У дети с анафилаксией и подтвержденными положительными тестами IgE или тяжелыми желудочно-кишечными реакциями, пищевая провокационная проба для верификации диагноза не нужна. Она должна быть выполнена не ранее 6-12 месяцев от последней реакции. Дети должны соблюдать элиминационную диету до 12-ти месячного возраста, а при энтероколитном синдроме — до 2-3 лет.

Дети с тяжелыми аллергическими симптомами любого плана должны быть госпитализированы в специализированный стационар.

Смесь на основе гидролизированного белка или аминокислотная смесь применяются у детей в возрасте до 12 месяцев и у старших детей с желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией необходимость применять заменители коровьего молока в питании возникает не всегда.

Ребенок на грудном вскармливании и подозрение на аллергию к белкам коровьего молока

(Рис. 4) Алгоритм действий при подозрении на не-IgE опосредованную реакцию на белки коровьего молока в отношении детей на грудном вскармливании

Алгоритм диагностики и лечения детей, находящихся на грудном вскармливании, при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока: пояснение к рис.4

У детей, находящихся на полном грудном вскармливании, симптомы аллергии к белкам коровьего молока (атопический дерматит, рвота, диарея, кровь в стуле, ГЭРБ и др.) почти всегда не являются IgE опосредоваными. Поэтому при умеренных симптомах этих расстройств исключать молоко из диеты матери не рекомендуется. На сегодняшний день нет никаких доказательств значимости исключения из рациона матери яиц или коровьего молока, например, у младенцев с кровью в стуле (проктоколитом).

Из диеты матерей, у детей которых наблюдаются среднетяжелые симптомы, белок коровьего молока, яйца и другие продукты должны быть устранены только если отмечена четкая клиническая реакция. Кроме того, младенец должен быть госпитализирован в специализированный стационар. Материнская элиминационная диета должна длиться в течение 4-х недель. Если нет никакого улучшения, диета должна быть прекращена. Если симптомы уменьшились, рекомендуется, чтобы мать принимала большое количество коровьего молока в течение 1 недели. Если симптомы вернулись — мать должна продолжить элиминационную диету с дополнительным потреблением кальция.

Младенца можно отнимать от груди по общим со здоровыми детьми рекомендациям, но коровьего молока следует избегать до 9-12 месячного возраста, и в течение, по меньшей мере, 6 месяцев от начала диеты.

Если объем грудного молока недостаточен, то для докорма используется смесь на основе гидролизированных белков или смесь на основе сои (после 6 месячного возраста). Если после того, как мать повторно начала принимать коровье молоко, симптомы не усиливаются — исключенные продукты могут быть постепенно поочередно введены в рацион.

Аллергия на белок коровьего молока у детей: краткие итоги

1. Окончательный диагноз «аллергия на белок коровьего молока» основывается на пищевой провокационной пробе, которая проводится после элиминационной диеты длительностью 2-4 недели.
2. Диагностическая пищевая провокационная проба (ППП) не проводится при аллергических реакциях немедленного типа или аллергических реакциях замедленного типа (желудочно-кишечных симптомах с анемией, снижением прибавки роста или гипоальбуминемией), если причинная роль коровьего молока очевидна. При необходимости провести пищевую провокационную пробу, она может быть выполнена не ранее 6-12 месяцев после реакции и не ранее 12-24 месяцев жизни, соответственно симптомам.
3. Диеты, назначаемые в детском питании (в том числе материнская при грудном вскармливании) должны быть сбалансированными. Детям с аллергией на белок коровьего молока дополнительно назначается кальций.
4. Детям с умеренным атопическим дерматитом и отрицательным анамнезом о реакциях на коровье молоко диета не требуется.
5. Соевая смесь не должна использоваться у младенцев ранее 6 месяцев с аллергическими симптомами и более старшего возраста — с желудочно-кишечными симптомами.
6. Дети с желудочно-кишечными симптомами и анемией, низким ростом и гипоальбуминемией должны получать смеси на основе аминокислот, с последующим переходом на гидролизированные смеси.
7. Смеси на основе гидролизированных белков и смеси на основе аминокислот применяются у детей до 12 месячного возраста, а также и у старших детей с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами.
8. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией не всегда требуется использовать заменители коровьего молока.

Автор перевода врач-педиатр Бутрий Сергей Александрович

Диетотерапия при пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста | Ботвиньев О.К., Еремеева А.В.

Для цитирования: Ботвиньев О.К., Еремеева А.В. Диетотерапия при пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста. РМЖ. 2010;1:32.

Распространенность аллергических заболеваний во всем мире неуклонно растет. Среди многообразия аллергических заболеваний особое внимание следует уделять пищевой аллергии, как одному из наиболее ранних и частых клинических проявлений аллергии. Сегодня пищевую аллергию рассматривают как реакцию повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, которая имеет в своей основе иммунный механизм. До 10% детского населения страдают пищевой аллергией [1]. Проблема пищевой сенсибилизации наиболее актуальна для детей первого года жизни. Среди детей раннего возраста пищевая аллергия диагностируется у 2–3% [2]. Первым аллергеном и наиболее частой причиной развития пищевой аллергии у детей первого года жизни являются белки коровьего молока. В настоящее время среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 2–5% младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, и у 0,5–1,5% детей на естественном вскармливании [3]. Известно, что до 85% детей к трем годам формируют толерантность к белкам коровьего молока [4]. Но несмотря на это пищевая аллергия остается одной из важных проблем педиатрии, так как у части детей это состояние является дебютом атопического марша. На фоне пищевой аллергии в силу сходства антигенной структуры и развития перекрестных реакций нередко формируется гиперчувствительность к другим видам аллергенов (пыльцевым, бытовым, эпидермальным) [5,6]. Очень часто пищевая аллергия, в том числе и к белкам коровьего молока, выявляется у пациентов, склонных к атопии. Среди больных атопическим дерматитом 70–85% детей страдают аллергией к белкам коровьего молока [3]. У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, частота сенсибилизации к белкам коровьего молока составляет до 15–18% [7].

Необходимо различать истинно пищевую аллергию и псевдоаллергические реакции на пищу. Истинная пищевая аллергия может быть IgE–опосредованной, при которой в сыворотке крови больных обнаруживается высокий уровень общего и специфических IgE, и не IgE–опосредованной, обусловленной участием в иммунных реакциях других классов антител, комплемента, Т–клеток. В механизме развития ложной пищевой аллергии нет первой стадии аллергической реакции, поэтому не происходит повышение антител. Антиген, попадая через слизистую желудочно–кишечного тракта, напрямую или опосредованно воздействует на клетки–мишени, что сопровождается выделением вазоактивных аминов [7].
Важное значение в развитии пищевой аллергии у детей раннего возраста имеет незрелость кишечника и временный дефицит секреторного IgA. В норме у младенцев при первом контакте с пищевым аллергеном в организме синтезируются IgA. При повторном попадании пищевого продукта формируется иммунологическая толерантность. Если происходит поломка пищеварительного барьера, в том числе и его иммунного компонента, синтезируется не IgA, a IgE или какие–то другие антитела или сенсибилизированные Т–лимфоциты. Именно так развивается истинная иммунологически опосредованная реакция пищевой непереносимости (пищевая аллергия).
На течение и развитие пищевой аллергии воздействует множество факторов, среди них: генетически детерминированная предрасположенность организма к развитию аллергии, влияние факторов окружающей среды, чрезмерное воздействие антигенов на кишечник, иммуномодулирующее действие вирусных инфекций и различных заболеваний, которые повышают проницаемость кишечной стенки для нерасщепленных белков и других компонентов пищевых субстратов.
Хорошо известна частота встречаемости аллергических заболеваний при отягощенном семейном анамнезе. Если один из родителей или ближайшие родственники страдают аллергическим заболеванием, то у ребенка риск развития аллергии составляет 30–40%. В ситуации, когда оба родителя – аллергики, риск развития таковых у ребенка достигает 80%. Но даже если родители ребенка здоровы, то риск развития пищевой аллергии у ребенка на белки молока также существует и составляет 10–15% [8].
Клинические проявления пищевой аллергии достаточно полиморфны и обусловлены вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Чаще всего диагностируется гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Среди основных симптомов – обильные срыгивания и рвота, колики, изменения характера стула [9,10]. Кожа также принадлежит к числу органов–мишеней, вовлекаемых в патологический процесс у детей с пищевой аллергией (атопический дерматит, упорные опрелости и потница, крапивница). К более редким проявлениям пищевой аллергии относятся расстройства со стороны органов дыхания (ринит, обструкция бронхов) и тяжелые общие анафилактические реакции. Диагностика пищевой аллергии основана на скрупулезном сборе аллергологического анамнеза и оценке клинической симптоматики.
Диагноз пищевой аллергии основывается на тщательной оценке клинических данных, сбора аллергологического анамнеза и лабораторного обследования – определение уровней специфических антител IgE в сыворотке крови, реже – кожные пробы и пищевые провокационные тесты [11].
Главным направлением в лечении пищевой аллергии у детей является элиминация пищевых аллергенов [11]. Нативные белки коровьего молока имеют молекулярный вес от 10 до 60 кДа. В них содержится более 20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются казеин,

Компонентная диагностика аллергии на молоко

Количественное определение в крови специфических иммуноглобулинов класса E к казеину и цельному коровьему молоку, которое позволяет дифференцировать сенсибилизацию к термостабильной и термолабильной фракциям белков молока и решить вопрос о возможности употребления в пищу некоторых молочных и кисломолочных продуктов пациентами с аллергией на молоко.

Синонимы русские

Специфические иммуноглобулины класса Е к казеину и цельному коровьему молоку.

Синонимы английские

Component diagnostics of milk allergy, Cow’s Milk and Casein, IgE (ImmunoCAP).

Метод исследования

Иммунофлюоресценция на твердой фазе (ImmunoCAP).

Единицы измерения

kU/l (килоединица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Молоко – важный компонент детского питания. Молоко и молочные продукты являются ценным источником белка, калорий, витаминов и микроэлементов, особенно кальция. В то же время молоко — один из наиболее распространенных пищевых аллергенов. В развитых странах, по разным данным, частота сенсибилизации к нему составляет 0,5-7,5 %. Пищевая аллергия на молоко чаще наблюдается у детей первых лет жизни, преимущественно до 5-6-летнего возраста.

У людей, сенсибилизированных к коровьему молоку, аллергия может проявляться кожными симптомами в виде крапивницы, ангиоотеков и обострений атопического дерматита, поражением пищеварительного тракта (боль в животе, тошнота, рвота, диарея), ринитом, обострением бронхиальной астмы, анафилактическими реакциями. Аллергические реакции могут возникать и при употреблении продуктов, которые не считаются молочными, но содержат некоторые молочные белки или их следы, попавшие на производстве. Поэтому при аллергии очень важно внимательно читать состав продуктов перед употреблением в пищу. Гиперчувствительность к коровьему молоку не всегда исчезает в детстве и может сохраняться на многие годы во взрослом возрасте или на всю жизнь, что в некоторой степени зависит от вида белков, к которым возникла сенсибилизация.

В коровьем молоке содержится около 40 белков, которые могут выступать аллергенами. С учетом физико-химических свойств их разделяют на казеины (80 % белков молока) и сывороточные белки (20 %).

Казеин является термостабильным белком и сохраняет свои аллергенные свойства после термической обработки молока. Он в большом количестве содержится в сыре, твороге, а в пищевой промышленности применяется в качестве добавок в колбасные и кондитерские изделия, соусы, супы, рагу, напитки, мороженое, глазури. Данный белок нередко является скрытым аллергеном, а реакции на него обычно ассоциированы с более тяжелым течением аллергии и длительной персистенцией сенсибилизации к молоку и молочным продуктам в любом виде.

Сыворотка коровьего молока содержит преимущественно глобулярные белки, бета-лактоглобулин и альфа-лактальбумин и в меньшем количестве бычий сывороточный протеин, лактоферрин, иммуноглобулины. Сывороточные белки снижают или утрачивают аллергенность после термической обработки, например в процессе выпечки, при кипячении, а также в процессе брожения, ферментации. Поэтому пациенты, сенсибилизированные только к цельному молоку и нечувствительные к казеину, могут в большинстве случаев употреблять кисломолочные продукты (творог, кефир, ряженку, простоквашу, йогурт), топленое масло, а также содержащую молоко выпечку без развития аллергических реакций.

Белки коровьего молока на 80 % схожи по структуре с белками козьего и овечьего молока, что обуславливает их перекрестную аллергическую реактивность. Поэтому замена коровьего молока козьим возможна далеко не у всех пациентов с аллергией на коровье молоко, а только приблизительно у трети сенсибилизированных.

Однако полное исключение молочных продуктов без адекватной их замены другими видами молока или специальными смесями может отрицательно отразиться на росте и развитии детского организма. Подбор смесей для детей раннего возраста должен осуществляться под наблюдением врача с учетом индивидуального профиля сенсибилизации пациента. Среди возможных смесей рассматриваются частичные или полные гидролизаты молочного белка, смеси на козьем молоке, соевые или рисовые формулы, а в случаях тяжелой аллергии – аминокислотные смеси. Пациентам могут быть рекомендованы дополнительные лекарственные препараты и добавки с витаминами и минералами.

С возрастом многие дети становятся толерантны к аллергенам молока. Однако, если уровень специфических IgE-антител к молоку превышает 60 МЕ/мл (КЕ/л), то высока вероятность персистирующей аллергии – сохранение реакций до подросткового или взрослого возраста, а в некоторых случаях и на всю жизнь.

Основным лечебным мероприятием при аллергии на белки коровьего молока является полное исключение данного продукта из рациона, а при сенсибилизации только к сывороточным белкам – исключение цельного термически необработанного молока. В настоящее время ведется изучение возможности сублингвальной и пероральной иммунотерапии для лечения аллергии на белки коровьего молока.

Для чего используется исследование?

• Диагностика аллергии на белки коровьего молока;
• решение вопроса о возможности включения в питание термически обработанных молочных и кисломолочных продуктов;
• подбор гидролизированных или альтернативных смесей для питания детей раннего возраста.

Когда назначается исследование?

• При подозрении на сенсибилизацию к коровьему молоку;
• при выявлении реакции на молоко по результатам кожных тестов;
• при подборе смеси для детей раннего возраста;
• при обследовании детей с атопическим дерматитом, крапивницей, ангиоотеками, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом/конъюнктивитом, желудочно-кишечными расстройствами, анафилактическим шоком и другими проявлениями аллергических заболеваний.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

IgE к цельному кровьему молоку +	IgE к казеину +	Сенсибилизация к казеину c или без сенсибилизации к сывороточным белкам (возможны реакции на любые виды молочных продуктов, следы молочного белка)
IgE к цельному кровьему молоку +	IgE к казеину —	Сенсибилизация только к белкам сыворотки (возможно употребление кисломолочных продуктов, а также выпечки, содержащей молоко)
IgE к цельному кровьему молоку —	IgE к казеину —	Отсутствие IgE-сенсибилизации к коровьему молоку

 Скачать пример результата

Важные замечания

• Результаты анализа не должны применяться для составления диеты больного без рекомендаций врача. Отсутствие антител к белкам коровьего молока не исключает другие возможные реакции желудочно-кишечного тракта на употребление молока, например при лактазной недостаточности, не-IgE-связанных механизмах гиперчувствительности при эозинофильном эзофагите.
• Выполнение данного исследования безопасно для пациента по сравнению с кожными тестами (in vivo), так как исключает контакт пациента с аллергеном. Прием антигистаминных препаратов и возрастные особенности не влияют на качество и точность исследования.

Также рекомендуется

[02-029] Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ

[08-017] Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке

[21-673] Аллергочип ImmunoCAP ISAC (112 аллергокомпонентов) 

[40-443] Экзема

[21-713] Аллергокомпонент f77 — Бета-лактоглобулин nBos d 5, IgE (ImmunoCAP)

[21-712] Аллергокомпонент e204 — Бычий сывороточный альбумин nBos d6, IgE (ImmunoCAP)

[21-636] Аллерген f79 — глютен (клейковина), IgE (ImmunoCAP)

[21-622] Аллерген f245 – яйцо, IgE (ImmunoCAP)

[42-018] Лактозная непереносимость (взрослые и дети старше 3 лет)

+ определение специфических иммуноглобулинов класса E к прочим аллергенам

Кто назначает исследование?

Аллерголог, гастроэнтеролог, педиатр, дерматолог, терапевт, врач общей практики.

Литература

1. Matricardi P.M. et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250. doi: 10.1111/pai.12563.
2. Monaci L, Tregoat V, van Hengel AJ, Elke Anklam. Milk allergens, their characteristics and their detection in food: A review. Eur Food Research Tech 2006;223(2):149-79
3. Martorell-Aragonés A., Echeverría-Zudaire L. et al. Food allergy committee of SEICAP (Spanish Society of Pediatric Allergy, Asthma and Clinical Immunology). Position document: IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergol Immunopathol (Madr). 2015 Sep-Oct;43(5):507-26
4. Wal JM. Cow’s milk proteins/allergens. Ann Allergy Asthma lmmunol 2002;89(Suppl 1):3-10.
5. Fiocchi A, Dahdah L, Albarini M, Martelli A. Cow’s Milk Allergy in Children and Adults. Chem Immunol Allergy 2015;101:114-123.

Лечебные смеси при аллергии у грудных детей

Если у малыша аллергия, важно как можно дольше сохранить грудное вскармливание, при этом мама должна соблюдать гипоаллергенную диету.

В том случае, если естественное вскармливание невозможно, или у мамы мало молока, врач может назначить ребенку специальную смесь.

У грудных детей одним из первых аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии, является коровье молоко. У малышей с атопическим дерматитом аллергия к белкам коровьего молока выявляется в 70-85% случаев. Поэтому детям-аллергикам врач, как правило, назначает безмолочную смесь.

Все безмолочные смеси делятся на профилактические, лечебно-профилактические и лечебные. Ту или иную смесь доктор выбирает, учитывая множество факторов: возраст малыша, наличие или отсутствие подтвержденного диагноза аллергии, характер аллергической реакции (кожные, желудочно-кишечные или другие проявления), тяжесть заболевания и др.

Важно помнить, что мама не может сама “назначить” своему ребенку какую-либо лечебную смесь. Лечебное питание рекомендует врач, который в дальнейшем будет наблюдать за состоянием малыша.

Соевые смеси

Нутрилак Соя, Нутритек, Россия
Нутрилон Соя, Нутриция, Голландия
Фрисосой, Фризленд Фудс, Голландия
Хумана СЛ, Хумана, Германия
Энфамил Соя, Мид Джонсон, США

Поскольку эти смеси содержат белок и потенциальные аллергены, их применение у детей с пищевой аллергией ограничено. Их не используют у детей младше 5-6 месяцев, в период обострения аллергического заболевания, при наличии желудочно-кишечных проявлений, а также, если у малыша аллергия на сою.

Гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованного молочного белка

НАН ГА 1, Нестле, Швейцария
НАН ГА 2, Нестле, Швейцария
Нутрилак ГА, Нутритек Россия
Нутрилон ГА 1, Нутриция, Голландия
Нутрилон ГА 2, Нутриция, Голландия
Тема ГА 1, Юнимилк, Россия
Тема ГА 2, Юнимилк, Россия
Фрисолак ГА 1 , Фризленд Фудс, Голландия
Фрисолак ГА 2 Фризленд Фудс, Голландия
Хумана ГА 1, Хумана, Германия
Хумана ГА 2, Хумана, Германия
Хумана ГА 3, Хумана, Германия
ХиПП ГА 1, ХиПП, Австрия
ХиПП ГА 2, ХиПП, Австрия

Эти смеси обычно назначают при высоком риске атопии (предрасположенности к аллергии). Использование частичных гидролизатов, в отличие от высокогидролизованных смесей, обеспечивает в будущем формирование толерантности (невосприимчивости) к молочным продуктам. Кроме того, частично гидролизованные смеси более физиологичны по-сравнению с продуктами, созданными на основе высоко гидролизованного белка, так как содержат лактозу, которая стимулирует рост бифидобактерий, способствует всасыванию ряда минеральных веществ (кальция, магния, марганца).

Лечебные смеси на основе высокогидролизованных молочных белков

Нутрамиген, Мид Джонсон, США
Прегестимил, Мид Джонсон, США
Нутрилак Пептиди СЦТ, Нутритек, Россия
Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутриция, Голландия
Фрисопеп, Фризленд Фудс, Голландия

Эти смеси назначают детям в остром периоде заболевания, при выраженных проявлениях аллергии (атопический дерматит, желудочно-кишечные расстройства).

По-сравнению с протеинами коровьего молока, аллергенность белкового компонента смесей, созданных на основе высокогидролизованного белка, снижена в 10 000-100 000 раз. Однако, при доказанной аллергии на коровье молоко, целесообразно назначать аминокислотную смесь, совсем не содержащую белка.

По материалам Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, Москва, 2010

Поделиться

Твитнуть

Класс

Поделиться

Аллергия на белок коровьего молока у детей: практическое руководство

Ital J Pediatr. 2010; 36: 5.

, ¹ , ² , ³ , ⁴ , ⁵ , ⁶ и от имени EWGPAG

Карло Каффарелли

¹ Dipartimento de Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Италия

Francesco Baldi

² UO di Pediatria, AUSL Imola, Imola, Италия

Barbara Bendandi

³ Dipartimento «Salute della donna della donna della donna, del bamba della donnatell» Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica, Болонья, Италия

Луиджи Кальцоне

⁴ Dipartimento Emergenza ed Accettazione диагностики, UO di Pediatria, Фиденца, Италия

Miris Marani

, Италия, Италия

Pamela Pasquinelli

⁶ UO Pediatria, AUSL di Cesena, Italy

¹ Dipartimento dell’Età Evolutiva, Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Италия

² UO di Pediatria, AUSL Imola, Imola, Италия

³ Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente» Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica

0002, Италия ⁴ Dipartimento Emergenza ed Accettazione диагностический, UO di Pediatria, Фиденца, Италия

⁵ Pediatria, AUSL di Ravenna, Италия

⁶ UO Pediatria, AUSL di Cesena, Italy

Автор.

Поступило 11 декабря 2009 г .; Принято 15 января 2010 г.

Авторские права © 2010 Caffarelli et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Совместная исследовательская группа по аллергии на коровье молоко была созвана Рабочей группой Эмилии-Романьи по детской аллергии и Рабочей группой Эмилии-Романьи по детской гастроэнтерологии, чтобы сосредоточить внимание на передовой практике диагностики, лечения и последующего наблюдения за коровьим молоком. аллергии у детей и предложить общий подход для аллергологов, гастроэнтерологов, педиатров общего профиля и терапевтов.

Отчет, подготовленный исследовательской группой, обсуждался членами рабочих групп, которые трижды встречались в Италии. Это руководство является результатом консенсуса, достигнутого в следующих областях. Аллергию на коровье молоко следует подозревать у детей с непосредственными симптомами, такими как острая крапивница / ангионевротический отек, хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой респираторной недостаточностью, анафилаксия. Поздние реакции из-за аллергии на коровье молоко: атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор, хроническая рвота, колики, плохой рост (отказ от еды), синдром энтероколита, энтеропатия с потерей белка с гипоальбуминемией. , эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.Включен обзор приемлемых средств диагностики. В соответствии с симптомами и диетой младенцев были предложены три различных алгоритма диагностики и последующего наблюдения.

Введение

Аллергией к белку коровьего молока (АБКМ) страдают от 2 до 6% детей, с наибольшей распространенностью в течение первого года жизни [1]. Было показано, что около 50% детей излечивают CMPA в течение первого года жизни, 80-90% — в течение пятого года [2,3]. Уровень CMPA, о котором сообщили родители, примерно в 4 раза выше, чем реальный у детей [4].Таким образом, многие дети направляются с подозрением на АБКМ на основании восприятия родителей, таких симптомов, как кожная сыпь, бессонница, стойкая заложенность носа, себорреальный дерматит или положительные результаты, на неортодоксальные исследования. Более того, родители часто сажают своих детей на ненужную диету без надлежащего медицинского и диетического контроля. Эти несоответствующие диетические ограничения могут спровоцировать дисбаланс питания, особенно в первом году жизни. Следовательно, точный диагноз CMPA важен, чтобы избежать не только риска рахита, снижения минерализации костей [5], анемии, замедленного роста и гипоальбуминемии, но также и немедленных клинических реакций или тяжелой хронической гастроэнтеропатии, приводящей к мальабсорбции.

Недавно были опубликованы три руководства [6-8], в которых описываются различные подходы к младенцам с АБКМ.

С учетом этих соображений была создана исследовательская группа с представителями экспертов из рабочей группы Эмилии-Романьи по детской аллергии и группы по детской гастроэнтерологии (EWGPGA). Как члены экспертной комиссии, авторам было поручено проанализировать практику диагностики, ведения и последующего наблюдения CMPA как для педиатра в сообществе, так и для больничного педиатра, чтобы использовать тот же подход к ребенку.Документ, подготовленный исследовательской группой, был основан на существующих рекомендациях, клиническом опыте и доказательствах из литературы. Отчет был обсужден и получил вклад от членов (см. Список участников в благодарностях) EWGPGA, в который вошли врачи с опытом детской аллергии, педиатрической гастроэнтерологии и педиатры общего профиля, на трех встречах, проведенных в ноябре 2008 г., феврале 2009 г. и марте 2009 г., и был достигнут консенсус. достиг. В зависимости от симптомов и типа питания младенца были предложены три различных алгоритма диагностики и последующего наблюдения.Эти подходы относятся к ребенку первого года жизни. Кратко изложены рекомендации для детей старшего возраста.

Аллергия на белок коровьего молока: в чем следует сомневаться?

Положительный атопический семейный анамнез часто встречается у детей с подозрением на АБКМ [9]. Диагноз АБКМ основан на подробном анамнезе симптомов (рис.), Кожном прик-тесте и сывороточном специфическом IgE к белку коровьего молока, элиминационной диете и пероральном приеме пищи. Клинические проявления, вызванные CMPA [6-14], можно разделить на опосредованные IgE немедленные клинические реакции (появление симптомов в течение 30 минут после приема коровьего молока) и отсроченные реакции, не опосредованные IgE (часы-дни после приема пищи. ), наиболее сильно влияя на кожу и желудочно-кишечный тракт.Однако немедленные и отсроченные реакции могут быть связаны с атопической экземой и эозинофильным гастроэнтеритом пищевода (рис.).

Реакции немедленного и позднего начала у детей с аллергией на белок коровьего молока .

Отрицательная прогностическая ценность кожного укола / специфического IgE для немедленной реакции превосходна (> 95%) [15], однако у небольшого числа этих пациентов может быть клиническая реакция. Следовательно, несмотря на отрицательные результаты тестов на IgE, если есть сильное подозрение на АБКМ, необходимо пероральное введение пищи, чтобы подтвердить отсутствие клинической аллергии.С другой стороны, около 60% детей с положительными тестами на IgE имеют АБКМ [15,16]. Можно рассмотреть возможность прокаливания с заменителями коровьего молока.

Пероральный прием пищи, открытый или слепой, остается «золотым стандартом» для однозначного выявления детей с пищевой аллергией, когда диагноз неясен [17]. ОФК следует проводить под наблюдением врача в учреждениях неотложной помощи, особенно в случае положительный кожный прик-тест или сывороточный специфический IgE к коровьему молоку и у младенцев с риском немедленной реакции.

Заменители коровьего молока

Около 10% детей с CMPA реагируют на экстенсивно гидролизованную смесь (eHF) [7]. По сравнению с eHF, соевые смеси (SF) чаще вызывают реакции у детей с CMPA в возрасте до 6 месяцев [18], но не у детей старшего возраста. SF в основном вызывает желудочно-кишечные симптомы.

Аминокислотная формула (AAF) не вызывает аллергии [19]. Его использование ограничено дороговизной и безвкусицей.

Рис является аллергеном и часто участвует в развитии синдрома энтероколита у австралийских младенцев [20].Сообщалось о противоположных данных о влиянии содержания белка на рост [21]. У итальянских детей рисовая смесь хорошо переносится детьми с АБКМ [22]. Необходимы более масштабные долгосрочные исследования, чтобы прояснить использование рисовой смеси у младенцев с АБКМ. Формула риса может быть выбрана в отдельных случаях с учетом вкуса и стоимости.

Домашние блюда могут быть диетическим вариантом после 4 месяцев.

Молоко млекопитающих неадекватно питательно.Козье молоко обычно вызывает клинические реакции у более чем 90% детей с АБКМ [23], ослиное молоко — примерно у 15% [24,25] и имеет высокую стоимость.

Ребенок, которого кормили смесью из коровьего молока, с легкими-умеренными симптомами (рис.)

Алгоритм для детей младше 1 года, которых кормили смесью из коровьего молока, с легкими-умеренными симптомами .

У младенцев с непосредственными симптомами (рвота, острая крапивница, ангионевротический отек, свистящее дыхание, ринит, сухой кашель) или поздними симптомами (умеренный / тяжелый атопический дерматит, диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запор) можно заподозрить АБКМ [6-8,10-14].Если пациенты не реагируют на лечение, необходимо учитывать другие причины. Младенческие колики (плач более 3 часов в день, 3 дня в течение более 3 недель) не единодушно считаются следствием АБКМ. Педиатр должен учитывать возможность диеты без коровьего молока в самых тяжелых случаях [26,27]. Легкие немедленные реакции трудно интерпретировать, поскольку они могут быть результатом причин, отличных от АБКМ. Однако, если эти симптомы сильно связаны с употреблением коровьего молока, мы рекомендуем исключить коровье молоко и следовать алгоритму тяжелых реакций (рис.).

Что касается отсроченных желудочно-кишечных симптомов, следует исключить другие патологии (например, инфекции) до исследования аллергической сенсибилизации.

При атопическом дерматите легкой степени в исследованиях на наличие АБКМ нет необходимости, поскольку нет четкой связи между потреблением коровьего молока и появлением симптомов.

При подозрении на АБКМ младенцы должны придерживаться диеты в течение 2–4 недель без белка коровьего молока. При хронических желудочно-кишечных симптомах следует выделить четыре недели.Младенцы должны получать eHF или SF у детей в возрасте старше 6 месяцев и без желудочно-кишечных симптомов.

Если симптомы улучшаются после строгой диеты, необходимо добавить OFC в коровье молоко для точного установления диагноза. Если тест на пероральную пищу положительный, ребенок должен соблюдать элиминационную диету и может быть повторно проверен через 6 месяцев (более короткий период для ГЭРБ) и в любом случае после 9-12 месяцев. Если проблема с пероральным приемом пищи отрицательна, можно придерживаться бесплатной диеты.

При сильном подозрении на IgE-опосредованные реакции у младенцев, которые не отвечают на диету с eHF или SF, можно попробовать 14-дневную диету с AAF.

Заменители коровьего молока используются у детей в возрасте до 12 месяцев. У детей старшего возраста с CMPA, eHF или AAF обычно не нужны, потому что адекватная диета легко доступна.

Ребенок, которого кормили смесью из коровьего молока, с тяжелыми симптомами (рис.)

Алгоритм для детей младше 1 года, которых кормили смесью из коровьего молока, и с тяжелыми симптомами .Детям младше 1 года применение детской смеси не обязательно.

Непосредственными тяжелыми симптомами считаются отек гортани, острая астма с тяжелым респираторным затруднением, анафилаксия. Тяжелые симптомы с отсроченным началом: хроническая диарея или хроническая рвота с замедленным ростом, кишечное кровотечение с железодефицитной анемией, энтеропатия с потерей белка с гипоальбуминемией, эозинофильная гастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией [7,8,10-14].

Если какие-либо из этих непосредственных симптомов наблюдаются как следствие подозрения на АБКМ, младенцы должны придерживаться диеты без коровьего молока.В качестве заменителей можно использовать SF (для детей старше 6 месяцев), eHF или AAF. КВЧ и СФ следует начинать под наблюдением врача из-за возможных клинических реакций. Если принят AAF, его можно вводить в течение 2 недель, а затем младенца можно перевести на SF или eHF.

У детей с поздними тяжелыми желудочно-кишечными симптомами с плохим ростом, анемией или гипоальбуминемией или эозинофильной эзофагогастроэнтеропатией рекомендуется начать элиминационную диету с AAF, а затем перейти на eHF.Эффект от диеты следует проверять в течение 10 дней при синдроме энтероколита, 1-3 недели при энтеропатии и 6 недель при эозинофильной эзофагогастроэнтеропатии.

У детей с анафилаксией и конкордантными положительными тестами на IgE или тяжелыми желудочно-кишечными реакциями пероральная пища для диагностики не требуется. Пробу орального питания для приобретения толерантности следует проводить не ранее, чем через 6-12 месяцев после последней реакции. Детям необходимо исключать коровье молоко до 12 месяцев, а детям с синдромом энтероколита — до 2–3 лет [28].

Детей с серьезными симптомами следует направлять в специализированный центр.

eHF или AAF используется у детей в возрасте до 12 месяцев и у детей старшего возраста с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией заменители коровьего молока не всегда необходимы.

Младенец на грудном вскармливании с подозрением на CMPA (рис.)

Алгоритм для младенцев на грудном вскармливании с подозрением на не-IgE-опосредованные реакции на белок коровьего молока .

У младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, подозреваемые симптомы белков коровьего молока почти всегда не опосредованы IgE, как атопический дерматит, рвота, диарея, кровь в стуле, ГЭРБ, колики [29].

Диета матери без коровьего молока не рекомендуется при легких симптомах.

Нет доказательств того, что диета матери без яиц и коровьего молока у младенцев с кровавым стулом (проктоколит) имеет ценность [30,31].

У младенцев с умеренно тяжелыми симптомами белок коровьего молока, яйца и другие продукты должны исключаться из рациона матери только в том случае, если история болезни предполагает однозначную реакцию.Кроме того, младенца нужно направить в специализированный центр. Устранение материнской диеты необходимо соблюдать в течение 4 недель. Если улучшения не наблюдается, диету следует прекратить. Если симптомы улучшились, матери рекомендуется употреблять большое количество коровьего молока в течение одной недели. При появлении симптомов мать будет продолжать диету с дополнительным приемом кальция. Младенца можно отлучить от груди, как это рекомендовано для здоровых детей, но следует избегать употребления коровьего молока до 9-12 месяцев и не менее 6 месяцев с начала диеты.Если объем грудного молока недостаточен, следует назначить смесь eHF или SF (если> 6 месяцев).

Если после повторного введения коровьего молока в рацион матери симптомы не проявляются, исключенные продукты можно вводить в рацион по одному.

Выводы

Диагноз АБКМ основан на контрольном приеме пищи, который следует за 2–4 недельной элиминационной диетой.

Диагностическая проблема перорального приема пищи не требуется при немедленных реакциях или поздних желудочно-кишечных реакциях с анемией, медленным ростом или гипоальбуминемией, если причинная роль коровьего молока очевидна.Детям может быть назначено испытание через 6-12 месяцев после реакции, но не ранее 12-24 месяцев в зависимости от симптомов.

Диеты должны быть сбалансированными по питанию. У детей с АБКМ необходимо оценить добавку кальция.

Диета не требуется детям с легким атопическим дерматитом и отрицательной реакцией на коровье молоко в анамнезе.

SF не следует применять у детей младше 6 месяцев с аллергическими симптомами и у детей с поздними желудочно-кишечными симптомами.

Детям с желудочно-кишечными реакциями и анемией, плохим ростом или гипоальбуминемией следует назначать AAF, а затем переводить на eHF.

eHF или AAF используется у детей в возрасте до 12 месяцев и у детей старшего возраста с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией заменители коровьего молока не всегда необходимы.

Список сокращений

CMPA: аллергия на белок коровьего молока; EWGPAG: Рабочая группа Эмилии-Романьи по детской аллергии и по детской гастроэнтерологии; eHF: экстенсивно гидролизованная формула; SF: соя; AAF: аминокислотная формула; ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

CC, FB, BB, LC, MM, PP разработали дизайн исследования и участвовали в его координации. Они подготовили черновик рукописи и отредактировали его. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Врачи и специалисты Рабочей группы Эмилия-Романья Эмилия-Романья по детской аллергии и детской гастроэнтерологии (EWGPGA), которые внесли свой вклад в это руководство.

Детская гастроэнтерология: Патриция Альвизи (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Серджио Амарри (UO di Pediatria, Реджо-Эмилия, Италия), Паоло Балдассарри (UO di Pediatria, Forlìíria,), Сандра Бруса (UO di Pediatria, UO di Pediatria, Реджо-Эмилия, Италия) Имола, Италия), Мариса Калакочи (Pediatra Libero Professionista, Феррара, Италия), Илиана Чеккини (UO di Pediatria, Чезена, Италия), Сара Денти (UO di Pediatria, Карпи, Италия), Аннарита Ди Биасе (UO di Pediatria, Модена , Италия), Кристина Хост (U.О. ди Педиатрия, Феррара, Италия), Андреа Ламбертини (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Анджело Миано (Pediatra Libero Professionista, Чезена, Италия), Аннамария Метри (UO di Pediatria, Фаэнца, Италия), Марко Оккари (UO di Pediatria, Мантуя, Италия), Ренцо Пини (UO di Pediatria, Римини, Италия), Марина Россидория (Pediatra Libero Professionista, Болонья, Италия).

Детская аллергия: Андреа Валенти (U.O. di Pediatria, Луго, Италия), Моника Валлини (Pediatra Libera scelta, Болонья, Италия, Италия), Иоле Вентури (U.О. ди Педиатрия, Равенна, Италия), Лаура Виола (У. О. ди Педиатрия, Римини, Италия). Эрманно Бальдо (UOdi Pediatria, Роверето, Италия), Мауро Бандини (UO di Pediatria, Равенна, Италия), Филиппо Бернарди (Clinica Pediatrica Ospedale S. Orsola, Болонья, Италия), Адриана Борги (UO Pediatria, Карпи, Италия), Паоло Боттау (UO di Pediatria, Имола, Италия), Lucetta Capra (UO di Pediatria Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Феррара, Италия), Джованни Каваньи (Ospedale Pediatrico Bambin Ges, Рим, Италия), Matteo Corchia (Clinica Pediatrica) Парма, Италия), Данило Дальпоццо (У.O.di Pediatria, Имола, Италия), Леонардо Лорони (UO di Pediatria, Равенна, Италия), Лаура Джованнини (Pediatra Libero Professionista, Луго, Италия), Массимо Мази (Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Болонья, Италия), Джузеппе Менна (ISS Istituto Sicurezza Sociale, UOCPediatria-Ospedale della Repubblica di San Marino, Италия), Патриция Прети (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente, Policlinico S.Орсола-Мальпиги, Болонья, Италия), Джузеппе Тимончини (U.O. di Pediatria, Форли, Италия), Лоретта Бисерна (U.O. di Pediatria, Равенна, Италия), Елена Замунер (U.O. di Pediatria, Равенна, Италия).

Список литературы

• Хозяин А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89 (6 Suppl 1): 33–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Wood RA. Естественное течение пищевой аллергии. Педиатрия. 2003; 111: 1631–1637. [PubMed] [Google Scholar]
• Host A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K.Клиническое течение аллергии / непереносимости белков коровьего молока и атопических заболеваний в детском возрасте. Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13 (Дополнение 15): 23–28. DOI: 10.1034 / j.1399-3038.13.s.15.7.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Рона Р.Дж., Кейл Т., Саммерс С., Гисласон Д., Зюидмер Л., Содергрен С., Сигурдардоттир Т., Линднер Т., Голдхан К., Дальстром Дж. Распространенность пищевой аллергии. Мета-анализ J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 638–46. [PubMed] [Google Scholar]
• Black RE, Williams SM, Jones IE, Goulding A.Дети, которые избегают употребления коровьего молока, имеют низкое потребление кальция с пищей и плохое состояние костей. Am J Clin Nutr. 2002. 76: 675–680. [PubMed] [Google Scholar]
• Бхатиа Дж., Грир Ф. Комитет по питанию. Использование смесей на основе соевого белка при вскармливании младенцев. Педиатрия. 2008. 121: 1062–1068. DOI: 10.1542 / peds.2008-0564. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, Oranje AP, Staiano A. Рекомендации по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев.Arch Dis Child. 2007. 92: 902–908. DOI: 10.1136 / adc.2006.110999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Кемп А.С., Хилл DJ, Аллен К.Дж., Андерсон К., Дэвидсон Г.П., Дэй А.С., Хайне Р.Г., Пик Дж. Э., Прескотт С.Л., Шугг А.В., Синн Дж. Рекомендации по использованию детских смесей для лечения аллергии на белок коровьего молока: мнение австралийской консенсусной группы. MJA. 2008. 188: 109–112. [PubMed] [Google Scholar]
• Грир FR, Sicherer SH, Уэсли Беркс А. Комитет по питанию и Секция аллергии и иммунологии.Влияние раннего диетического вмешательства на развитие атопического заболевания у младенцев и детей: роль ограничения питания матери, грудного вскармливания, сроки введения прикорма и гидролизованных смесей. Педиатрия. 2008; 121: 183–191. DOI: 10.1542 / peds.2007-3022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Хозяин A. Аллергия на белок коровьего молока и непереносимость в младенчестве. Некоторые клинические, эпидемиологические и иммунологические аспекты. Pediatr Allergy Immunol. 1994; 5 (5 доп.): 1–36.[PubMed] [Google Scholar]
• Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Аллергия на коровье молоко в младенчестве. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002; 2: 217–25. DOI: 10.1097 / 00130832-200206000-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Salvatore S, Vandenplas Y. Гастроэзофагеальный рефлюкс и аллергия на коровье молоко: есть ли ссылка? Педиатрия. 2002; 110: 972–84. DOI: 10.1542 / педс.110.5.972. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Яконо Дж., Каватаио Ф., Монтальто Дж. Непереносимость коровьего молока и хронические запоры у детей.N Engl J Med. 1998. 399: 1100–1104. DOI: 10.1056 / NEJM1998101533. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Симеоне Д., Миле Э, Бочча Дж., Марино А., Тронконе Р., Стаяно А. Распространенность атопии у детей с хроническим запором. Арка сделала ребенка. 2008; 93: 1044–1047. DOI: 10.1136 / adc.2007.133512. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A. Прогностическая ценность специфических уровней иммуноглобулина E в сыворотке для исхода проблем с пероральной пищей. Clin Exp Allergy.2005. 35: 268–73. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2005.02150.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Noconw M, Beyer K, Niggemann B. проблемы с едой. Clin Exp Allergy. 2005. 35: 1220–1226. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2005.2324.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Bock SA, Sampson HA, Atkins FM, Zeiger RS, Lehrer S, Sachs M, Bush RK, Metcalfe DD. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство.J Allergy Clin Immunol. 1988. 82: 986–97. DOI: 10.1016 / 0091-6749 (88)
-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Аллергия на соевые смеси и сильно гидролизованные молочные смеси у младенцев с аллергией на коровье молоко: A проспективное рандомизированное исследование с периодом наблюдения до 2 лет. J Ped. 2002; 140: 219–24. DOI: 10.1067 / mpd.2002.121935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green JC.Эффективность смесей на основе аминокислот в облегчении симптомов аллергии на коровье молоко: систематический обзор. Cl Exp Allergy. 2007. 37: 808–822. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2007.02724.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Мехр С.С., Какакиос А.М., Кемп А.С. Рис: частая и серьезная причина синдрома энтероколита, вызванного пищевыми белками. Arch Dis Child. 2009. 94: 220–223. DOI: 10.1136 / adc.2008.145144. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lasekan JB, Koo WKW, Walters J, Neylan M, Luebbers S.Рост, толерантность и биохимические показатели у здоровых младенцев, получавших смесь на основе частично гидролизованного рисового белка: рандомизированное слепое проспективное исследование. Journ Am Coll Nutr. 2006; 25: 12–19. [PubMed] [Google Scholar]
• Fiocchi A, Restani P, Bernardini R, Lucarelli S, Lombardi G, Magazzu G, Marseglia GL, Pittschieler K, Tripodi S, Troncone R, Ranzini C. дети с аллергией на коровье молоко: многоцентровое исследование. Cl Exp All. 2006; 36: 311–316. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2006.02428.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Беллиони-Бусинко Б., Паганелли Р., Лученти П., Джампьетро П.Г., Перборн Х., Бусинко Л. Аллергенность козьего молока у детей с аллергией на коровье молоко. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 1191–1194. DOI: 10.1016 / S0091-6749 (99) 70198-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Monti G, Bertino E, Muratore MC, Coscia A, Cresi F, Silvestro L, Fabris C, Fortunato D, Giuffrida MG, Conti A. Эффективность ослиного молока при лечении очень проблемных дети с аллергией на коровье молоко: исследование in vivo и in vitro.Pediatr Allergy Immunol. 2007. 18: 258–264. DOI: 10.1111 / j.1399-3038.2007.00521.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Тессе Р., Паглиалунга С., Браччо С., Арменио Л. Адекватность и толерантность к ослиному молоку в итальянской когорте детей с аллергией на коровье молоко. Ital J Pediatr. 2009; 35:19. DOI: 10.1186 / 1824-7288-35-19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Heine RG. Аллергические нарушения моторики ЖКТ в младенчестве и раннем детстве. Pediatr Allergy Immunol.2008; 19: 383–391. DOI: 10.1111 / j.1399-3038.2008.00785.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Савино Ф. Сосредоточьтесь на детских коликах. Acta Paediatr. 2007. 96: 1259–1264. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2007.00428.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками, вызванный твердыми пищевыми белками. Педиатрия. 2003. 111: 829–35. DOI: 10.1542 / педс.111.4.829. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Hill DJ, Рой Н., Хейне Р.Г., Хоскинг К.С., Фрэнсис Д.Е., Браун Дж., Спирс Б., Садовски Дж., Карлин Дж. Б.Эффект материнской диеты с низким содержанием аллергенов на колики у младенцев на грудном вскармливании: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия. 2005; 116: e709 – e715. DOI: 10.1542 / peds.2005-0147. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Xanthakos SA, Schwimmwe JB, Melin-Aldana H, Rothemberg ME, Witte DP, Cohen MB. Распространенность и исход аллергического колита у здоровых младенцев с ректальным кровотечением: проспективное когортное исследование. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2005; 41: 16–22. DOI: 10.1097 / 01.MPG.0000161039.96200.F1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Арвола Т., Рууска Т., Керанен Дж., Хёти Х, Салминен С., Изолаури Э.Ректальное кровотечение у младенцев: клиническое, аллергологическое и микробиологическое обследование. Педиатрия. 2006; 117: e760 – e768. DOI: 10.1542 / peds.2005-1069. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Аллергия на белок коровьего молока у детей: практическое руководство

Ital J Pediatr. 2010; 36: 5.

, ¹ , ² , ³ , ⁴ , ⁵ , ⁶ и от имени EWGPAG

Карло Каффарелли

¹ Dipartimento de Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Италия

Francesco Baldi

² UO di Pediatria, AUSL Imola, Imola, Италия

Barbara Bendandi

³ Dipartimento «Salute della donna della donna della donna, del bamba della donnatell» Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica, Болонья, Италия

Луиджи Кальцоне

⁴ Dipartimento Emergenza ed Accettazione диагностики, UO di Pediatria, Фиденца, Италия

Miris Marani

, Италия, Италия

Pamela Pasquinelli

⁶ UO Pediatria, AUSL di Cesena, Italy

¹ Dipartimento dell’Età Evolutiva, Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Италия

² UO di Pediatria, AUSL Imola, Imola, Италия

³ Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente» Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica

0002, Италия ⁴ Dipartimento Emergenza ed Accettazione диагностический, UO di Pediatria, Фиденца, Италия

⁵ Pediatria, AUSL di Ravenna, Италия

⁶ UO Pediatria, AUSL di Cesena, Italy

Автор.

Поступило 11 декабря 2009 г .; Принято 15 января 2010 г.

Авторские права © 2010 Caffarelli et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Совместная исследовательская группа по аллергии на коровье молоко была созвана Рабочей группой Эмилии-Романьи по детской аллергии и Рабочей группой Эмилии-Романьи по детской гастроэнтерологии, чтобы сосредоточить внимание на передовой практике диагностики, лечения и последующего наблюдения за коровьим молоком. аллергии у детей и предложить общий подход для аллергологов, гастроэнтерологов, педиатров общего профиля и терапевтов.

Отчет, подготовленный исследовательской группой, обсуждался членами рабочих групп, которые трижды встречались в Италии. Это руководство является результатом консенсуса, достигнутого в следующих областях. Аллергию на коровье молоко следует подозревать у детей с непосредственными симптомами, такими как острая крапивница / ангионевротический отек, хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой респираторной недостаточностью, анафилаксия. Поздние реакции из-за аллергии на коровье молоко: атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор, хроническая рвота, колики, плохой рост (отказ от еды), синдром энтероколита, энтеропатия с потерей белка с гипоальбуминемией. , эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.Включен обзор приемлемых средств диагностики. В соответствии с симптомами и диетой младенцев были предложены три различных алгоритма диагностики и последующего наблюдения.

Введение

Аллергией к белку коровьего молока (АБКМ) страдают от 2 до 6% детей, с наибольшей распространенностью в течение первого года жизни [1]. Было показано, что около 50% детей излечивают CMPA в течение первого года жизни, 80-90% — в течение пятого года [2,3]. Уровень CMPA, о котором сообщили родители, примерно в 4 раза выше, чем реальный у детей [4].Таким образом, многие дети направляются с подозрением на АБКМ на основании восприятия родителей, таких симптомов, как кожная сыпь, бессонница, стойкая заложенность носа, себорреальный дерматит или положительные результаты, на неортодоксальные исследования. Более того, родители часто сажают своих детей на ненужную диету без надлежащего медицинского и диетического контроля. Эти несоответствующие диетические ограничения могут спровоцировать дисбаланс питания, особенно в первом году жизни. Следовательно, точный диагноз CMPA важен, чтобы избежать не только риска рахита, снижения минерализации костей [5], анемии, замедленного роста и гипоальбуминемии, но также и немедленных клинических реакций или тяжелой хронической гастроэнтеропатии, приводящей к мальабсорбции.

Недавно были опубликованы три руководства [6-8], в которых описываются различные подходы к младенцам с АБКМ.

С учетом этих соображений была создана исследовательская группа с представителями экспертов из рабочей группы Эмилии-Романьи по детской аллергии и группы по детской гастроэнтерологии (EWGPGA). Как члены экспертной комиссии, авторам было поручено проанализировать практику диагностики, ведения и последующего наблюдения CMPA как для педиатра в сообществе, так и для больничного педиатра, чтобы использовать тот же подход к ребенку.Документ, подготовленный исследовательской группой, был основан на существующих рекомендациях, клиническом опыте и доказательствах из литературы. Отчет был обсужден и получил вклад от членов (см. Список участников в благодарностях) EWGPGA, в который вошли врачи с опытом детской аллергии, педиатрической гастроэнтерологии и педиатры общего профиля, на трех встречах, проведенных в ноябре 2008 г., феврале 2009 г. и марте 2009 г., и был достигнут консенсус. достиг. В зависимости от симптомов и типа питания младенца были предложены три различных алгоритма диагностики и последующего наблюдения.Эти подходы относятся к ребенку первого года жизни. Кратко изложены рекомендации для детей старшего возраста.

Аллергия на белок коровьего молока: в чем следует сомневаться?

Положительный атопический семейный анамнез часто встречается у детей с подозрением на АБКМ [9]. Диагноз АБКМ основан на подробном анамнезе симптомов (рис.), Кожном прик-тесте и сывороточном специфическом IgE к белку коровьего молока, элиминационной диете и пероральном приеме пищи. Клинические проявления, вызванные CMPA [6-14], можно разделить на опосредованные IgE немедленные клинические реакции (появление симптомов в течение 30 минут после приема коровьего молока) и отсроченные реакции, не опосредованные IgE (часы-дни после приема пищи. ), наиболее сильно влияя на кожу и желудочно-кишечный тракт.Однако немедленные и отсроченные реакции могут быть связаны с атопической экземой и эозинофильным гастроэнтеритом пищевода (рис.).

Реакции немедленного и позднего начала у детей с аллергией на белок коровьего молока .

Отрицательная прогностическая ценность кожного укола / специфического IgE для немедленной реакции превосходна (> 95%) [15], однако у небольшого числа этих пациентов может быть клиническая реакция. Следовательно, несмотря на отрицательные результаты тестов на IgE, если есть сильное подозрение на АБКМ, необходимо пероральное введение пищи, чтобы подтвердить отсутствие клинической аллергии.С другой стороны, около 60% детей с положительными тестами на IgE имеют АБКМ [15,16]. Можно рассмотреть возможность прокаливания с заменителями коровьего молока.

Пероральный прием пищи, открытый или слепой, остается «золотым стандартом» для однозначного выявления детей с пищевой аллергией, когда диагноз неясен [17]. ОФК следует проводить под наблюдением врача в учреждениях неотложной помощи, особенно в случае положительный кожный прик-тест или сывороточный специфический IgE к коровьему молоку и у младенцев с риском немедленной реакции.

Заменители коровьего молока

Около 10% детей с CMPA реагируют на экстенсивно гидролизованную смесь (eHF) [7]. По сравнению с eHF, соевые смеси (SF) чаще вызывают реакции у детей с CMPA в возрасте до 6 месяцев [18], но не у детей старшего возраста. SF в основном вызывает желудочно-кишечные симптомы.

Аминокислотная формула (AAF) не вызывает аллергии [19]. Его использование ограничено дороговизной и безвкусицей.

Рис является аллергеном и часто участвует в развитии синдрома энтероколита у австралийских младенцев [20].Сообщалось о противоположных данных о влиянии содержания белка на рост [21]. У итальянских детей рисовая смесь хорошо переносится детьми с АБКМ [22]. Необходимы более масштабные долгосрочные исследования, чтобы прояснить использование рисовой смеси у младенцев с АБКМ. Формула риса может быть выбрана в отдельных случаях с учетом вкуса и стоимости.

Домашние блюда могут быть диетическим вариантом после 4 месяцев.

Молоко млекопитающих неадекватно питательно.Козье молоко обычно вызывает клинические реакции у более чем 90% детей с АБКМ [23], ослиное молоко — примерно у 15% [24,25] и имеет высокую стоимость.

Ребенок, которого кормили смесью из коровьего молока, с легкими-умеренными симптомами (рис.)

Алгоритм для детей младше 1 года, которых кормили смесью из коровьего молока, с легкими-умеренными симптомами .

У младенцев с непосредственными симптомами (рвота, острая крапивница, ангионевротический отек, свистящее дыхание, ринит, сухой кашель) или поздними симптомами (умеренный / тяжелый атопический дерматит, диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запор) можно заподозрить АБКМ [6-8,10-14].Если пациенты не реагируют на лечение, необходимо учитывать другие причины. Младенческие колики (плач более 3 часов в день, 3 дня в течение более 3 недель) не единодушно считаются следствием АБКМ. Педиатр должен учитывать возможность диеты без коровьего молока в самых тяжелых случаях [26,27]. Легкие немедленные реакции трудно интерпретировать, поскольку они могут быть результатом причин, отличных от АБКМ. Однако, если эти симптомы сильно связаны с употреблением коровьего молока, мы рекомендуем исключить коровье молоко и следовать алгоритму тяжелых реакций (рис.).

Что касается отсроченных желудочно-кишечных симптомов, следует исключить другие патологии (например, инфекции) до исследования аллергической сенсибилизации.

При атопическом дерматите легкой степени в исследованиях на наличие АБКМ нет необходимости, поскольку нет четкой связи между потреблением коровьего молока и появлением симптомов.

При подозрении на АБКМ младенцы должны придерживаться диеты в течение 2–4 недель без белка коровьего молока. При хронических желудочно-кишечных симптомах следует выделить четыре недели.Младенцы должны получать eHF или SF у детей в возрасте старше 6 месяцев и без желудочно-кишечных симптомов.

Если симптомы улучшаются после строгой диеты, необходимо добавить OFC в коровье молоко для точного установления диагноза. Если тест на пероральную пищу положительный, ребенок должен соблюдать элиминационную диету и может быть повторно проверен через 6 месяцев (более короткий период для ГЭРБ) и в любом случае после 9-12 месяцев. Если проблема с пероральным приемом пищи отрицательна, можно придерживаться бесплатной диеты.

При сильном подозрении на IgE-опосредованные реакции у младенцев, которые не отвечают на диету с eHF или SF, можно попробовать 14-дневную диету с AAF.

Заменители коровьего молока используются у детей в возрасте до 12 месяцев. У детей старшего возраста с CMPA, eHF или AAF обычно не нужны, потому что адекватная диета легко доступна.

Ребенок, которого кормили смесью из коровьего молока, с тяжелыми симптомами (рис.)

Алгоритм для детей младше 1 года, которых кормили смесью из коровьего молока, и с тяжелыми симптомами .Детям младше 1 года применение детской смеси не обязательно.

Непосредственными тяжелыми симптомами считаются отек гортани, острая астма с тяжелым респираторным затруднением, анафилаксия. Тяжелые симптомы с отсроченным началом: хроническая диарея или хроническая рвота с замедленным ростом, кишечное кровотечение с железодефицитной анемией, энтеропатия с потерей белка с гипоальбуминемией, эозинофильная гастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией [7,8,10-14].

Если какие-либо из этих непосредственных симптомов наблюдаются как следствие подозрения на АБКМ, младенцы должны придерживаться диеты без коровьего молока.В качестве заменителей можно использовать SF (для детей старше 6 месяцев), eHF или AAF. КВЧ и СФ следует начинать под наблюдением врача из-за возможных клинических реакций. Если принят AAF, его можно вводить в течение 2 недель, а затем младенца можно перевести на SF или eHF.

У детей с поздними тяжелыми желудочно-кишечными симптомами с плохим ростом, анемией или гипоальбуминемией или эозинофильной эзофагогастроэнтеропатией рекомендуется начать элиминационную диету с AAF, а затем перейти на eHF.Эффект от диеты следует проверять в течение 10 дней при синдроме энтероколита, 1-3 недели при энтеропатии и 6 недель при эозинофильной эзофагогастроэнтеропатии.

У детей с анафилаксией и конкордантными положительными тестами на IgE или тяжелыми желудочно-кишечными реакциями пероральная пища для диагностики не требуется. Пробу орального питания для приобретения толерантности следует проводить не ранее, чем через 6-12 месяцев после последней реакции. Детям необходимо исключать коровье молоко до 12 месяцев, а детям с синдромом энтероколита — до 2–3 лет [28].

Детей с серьезными симптомами следует направлять в специализированный центр.

eHF или AAF используется у детей в возрасте до 12 месяцев и у детей старшего возраста с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией заменители коровьего молока не всегда необходимы.

Младенец на грудном вскармливании с подозрением на CMPA (рис.)

Алгоритм для младенцев на грудном вскармливании с подозрением на не-IgE-опосредованные реакции на белок коровьего молока .

У младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, подозреваемые симптомы белков коровьего молока почти всегда не опосредованы IgE, как атопический дерматит, рвота, диарея, кровь в стуле, ГЭРБ, колики [29].

Диета матери без коровьего молока не рекомендуется при легких симптомах.

Нет доказательств того, что диета матери без яиц и коровьего молока у младенцев с кровавым стулом (проктоколит) имеет ценность [30,31].

У младенцев с умеренно тяжелыми симптомами белок коровьего молока, яйца и другие продукты должны исключаться из рациона матери только в том случае, если история болезни предполагает однозначную реакцию.Кроме того, младенца нужно направить в специализированный центр. Устранение материнской диеты необходимо соблюдать в течение 4 недель. Если улучшения не наблюдается, диету следует прекратить. Если симптомы улучшились, матери рекомендуется употреблять большое количество коровьего молока в течение одной недели. При появлении симптомов мать будет продолжать диету с дополнительным приемом кальция. Младенца можно отлучить от груди, как это рекомендовано для здоровых детей, но следует избегать употребления коровьего молока до 9-12 месяцев и не менее 6 месяцев с начала диеты.Если объем грудного молока недостаточен, следует назначить смесь eHF или SF (если> 6 месяцев).

Если после повторного введения коровьего молока в рацион матери симптомы не проявляются, исключенные продукты можно вводить в рацион по одному.

Выводы

Диагноз АБКМ основан на контрольном приеме пищи, который следует за 2–4 недельной элиминационной диетой.

Диагностическая проблема перорального приема пищи не требуется при немедленных реакциях или поздних желудочно-кишечных реакциях с анемией, медленным ростом или гипоальбуминемией, если причинная роль коровьего молока очевидна.Детям может быть назначено испытание через 6-12 месяцев после реакции, но не ранее 12-24 месяцев в зависимости от симптомов.

Диеты должны быть сбалансированными по питанию. У детей с АБКМ необходимо оценить добавку кальция.

Диета не требуется детям с легким атопическим дерматитом и отрицательной реакцией на коровье молоко в анамнезе.

SF не следует применять у детей младше 6 месяцев с аллергическими симптомами и у детей с поздними желудочно-кишечными симптомами.

Детям с желудочно-кишечными реакциями и анемией, плохим ростом или гипоальбуминемией следует назначать AAF, а затем переводить на eHF.

eHF или AAF используется у детей в возрасте до 12 месяцев и у детей старшего возраста с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией заменители коровьего молока не всегда необходимы.

Список сокращений

CMPA: аллергия на белок коровьего молока; EWGPAG: Рабочая группа Эмилии-Романьи по детской аллергии и по детской гастроэнтерологии; eHF: экстенсивно гидролизованная формула; SF: соя; AAF: аминокислотная формула; ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

CC, FB, BB, LC, MM, PP разработали дизайн исследования и участвовали в его координации. Они подготовили черновик рукописи и отредактировали его. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Врачи и специалисты Рабочей группы Эмилия-Романья Эмилия-Романья по детской аллергии и детской гастроэнтерологии (EWGPGA), которые внесли свой вклад в это руководство.

Детская гастроэнтерология: Патриция Альвизи (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Серджио Амарри (UO di Pediatria, Реджо-Эмилия, Италия), Паоло Балдассарри (UO di Pediatria, Forlìíria,), Сандра Бруса (UO di Pediatria, UO di Pediatria, Реджо-Эмилия, Италия) Имола, Италия), Мариса Калакочи (Pediatra Libero Professionista, Феррара, Италия), Илиана Чеккини (UO di Pediatria, Чезена, Италия), Сара Денти (UO di Pediatria, Карпи, Италия), Аннарита Ди Биасе (UO di Pediatria, Модена , Италия), Кристина Хост (U.О. ди Педиатрия, Феррара, Италия), Андреа Ламбертини (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Анджело Миано (Pediatra Libero Professionista, Чезена, Италия), Аннамария Метри (UO di Pediatria, Фаэнца, Италия), Марко Оккари (UO di Pediatria, Мантуя, Италия), Ренцо Пини (UO di Pediatria, Римини, Италия), Марина Россидория (Pediatra Libero Professionista, Болонья, Италия).

Детская аллергия: Андреа Валенти (U.O. di Pediatria, Луго, Италия), Моника Валлини (Pediatra Libera scelta, Болонья, Италия, Италия), Иоле Вентури (U.О. ди Педиатрия, Равенна, Италия), Лаура Виола (У. О. ди Педиатрия, Римини, Италия). Эрманно Бальдо (UOdi Pediatria, Роверето, Италия), Мауро Бандини (UO di Pediatria, Равенна, Италия), Филиппо Бернарди (Clinica Pediatrica Ospedale S. Orsola, Болонья, Италия), Адриана Борги (UO Pediatria, Карпи, Италия), Паоло Боттау (UO di Pediatria, Имола, Италия), Lucetta Capra (UO di Pediatria Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Феррара, Италия), Джованни Каваньи (Ospedale Pediatrico Bambin Ges, Рим, Италия), Matteo Corchia (Clinica Pediatrica) Парма, Италия), Данило Дальпоццо (У.O.di Pediatria, Имола, Италия), Леонардо Лорони (UO di Pediatria, Равенна, Италия), Лаура Джованнини (Pediatra Libero Professionista, Луго, Италия), Массимо Мази (Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Болонья, Италия), Джузеппе Менна (ISS Istituto Sicurezza Sociale, UOCPediatria-Ospedale della Repubblica di San Marino, Италия), Патриция Прети (UO di Pediatria Ospedale Maggiore, Болонья, Италия), Dipartimento «Salute della donna, del bambino e dell’adolescente, Policlinico S.Орсола-Мальпиги, Болонья, Италия), Джузеппе Тимончини (U.O. di Pediatria, Форли, Италия), Лоретта Бисерна (U.O. di Pediatria, Равенна, Италия), Елена Замунер (U.O. di Pediatria, Равенна, Италия).

Список литературы

• Хозяин А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89 (6 Suppl 1): 33–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Wood RA. Естественное течение пищевой аллергии. Педиатрия. 2003; 111: 1631–1637. [PubMed] [Google Scholar]
• Host A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K.Клиническое течение аллергии / непереносимости белков коровьего молока и атопических заболеваний в детском возрасте. Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13 (Дополнение 15): 23–28. DOI: 10.1034 / j.1399-3038.13.s.15.7.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Рона Р.Дж., Кейл Т., Саммерс С., Гисласон Д., Зюидмер Л., Содергрен С., Сигурдардоттир Т., Линднер Т., Голдхан К., Дальстром Дж. Распространенность пищевой аллергии. Мета-анализ J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 638–46. [PubMed] [Google Scholar]
• Black RE, Williams SM, Jones IE, Goulding A.Дети, которые избегают употребления коровьего молока, имеют низкое потребление кальция с пищей и плохое состояние костей. Am J Clin Nutr. 2002. 76: 675–680. [PubMed] [Google Scholar]
• Бхатиа Дж., Грир Ф. Комитет по питанию. Использование смесей на основе соевого белка при вскармливании младенцев. Педиатрия. 2008. 121: 1062–1068. DOI: 10.1542 / peds.2008-0564. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, Oranje AP, Staiano A. Рекомендации по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев.Arch Dis Child. 2007. 92: 902–908. DOI: 10.1136 / adc.2006.110999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Кемп А.С., Хилл DJ, Аллен К.Дж., Андерсон К., Дэвидсон Г.П., Дэй А.С., Хайне Р.Г., Пик Дж. Э., Прескотт С.Л., Шугг А.В., Синн Дж. Рекомендации по использованию детских смесей для лечения аллергии на белок коровьего молока: мнение австралийской консенсусной группы. MJA. 2008. 188: 109–112. [PubMed] [Google Scholar]
• Грир FR, Sicherer SH, Уэсли Беркс А. Комитет по питанию и Секция аллергии и иммунологии.Влияние раннего диетического вмешательства на развитие атопического заболевания у младенцев и детей: роль ограничения питания матери, грудного вскармливания, сроки введения прикорма и гидролизованных смесей. Педиатрия. 2008; 121: 183–191. DOI: 10.1542 / peds.2007-3022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Хозяин A. Аллергия на белок коровьего молока и непереносимость в младенчестве. Некоторые клинические, эпидемиологические и иммунологические аспекты. Pediatr Allergy Immunol. 1994; 5 (5 доп.): 1–36.[PubMed] [Google Scholar]
• Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Аллергия на коровье молоко в младенчестве. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002; 2: 217–25. DOI: 10.1097 / 00130832-200206000-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Salvatore S, Vandenplas Y. Гастроэзофагеальный рефлюкс и аллергия на коровье молоко: есть ли ссылка? Педиатрия. 2002; 110: 972–84. DOI: 10.1542 / педс.110.5.972. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Яконо Дж., Каватаио Ф., Монтальто Дж. Непереносимость коровьего молока и хронические запоры у детей.N Engl J Med. 1998. 399: 1100–1104. DOI: 10.1056 / NEJM1998101533. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Симеоне Д., Миле Э, Бочча Дж., Марино А., Тронконе Р., Стаяно А. Распространенность атопии у детей с хроническим запором. Арка сделала ребенка. 2008; 93: 1044–1047. DOI: 10.1136 / adc.2007.133512. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A. Прогностическая ценность специфических уровней иммуноглобулина E в сыворотке для исхода проблем с пероральной пищей. Clin Exp Allergy.2005. 35: 268–73. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2005.02150.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Noconw M, Beyer K, Niggemann B. проблемы с едой. Clin Exp Allergy. 2005. 35: 1220–1226. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2005.2324.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Bock SA, Sampson HA, Atkins FM, Zeiger RS, Lehrer S, Sachs M, Bush RK, Metcalfe DD. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство.J Allergy Clin Immunol. 1988. 82: 986–97. DOI: 10.1016 / 0091-6749 (88)
-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Аллергия на соевые смеси и сильно гидролизованные молочные смеси у младенцев с аллергией на коровье молоко: A проспективное рандомизированное исследование с периодом наблюдения до 2 лет. J Ped. 2002; 140: 219–24. DOI: 10.1067 / mpd.2002.121935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green JC.Эффективность смесей на основе аминокислот в облегчении симптомов аллергии на коровье молоко: систематический обзор. Cl Exp Allergy. 2007. 37: 808–822. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2007.02724.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Мехр С.С., Какакиос А.М., Кемп А.С. Рис: частая и серьезная причина синдрома энтероколита, вызванного пищевыми белками. Arch Dis Child. 2009. 94: 220–223. DOI: 10.1136 / adc.2008.145144. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Lasekan JB, Koo WKW, Walters J, Neylan M, Luebbers S.Рост, толерантность и биохимические показатели у здоровых младенцев, получавших смесь на основе частично гидролизованного рисового белка: рандомизированное слепое проспективное исследование. Journ Am Coll Nutr. 2006; 25: 12–19. [PubMed] [Google Scholar]
• Fiocchi A, Restani P, Bernardini R, Lucarelli S, Lombardi G, Magazzu G, Marseglia GL, Pittschieler K, Tripodi S, Troncone R, Ranzini C. дети с аллергией на коровье молоко: многоцентровое исследование. Cl Exp All. 2006; 36: 311–316. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2006.02428.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Беллиони-Бусинко Б., Паганелли Р., Лученти П., Джампьетро П.Г., Перборн Х., Бусинко Л. Аллергенность козьего молока у детей с аллергией на коровье молоко. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 1191–1194. DOI: 10.1016 / S0091-6749 (99) 70198-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Monti G, Bertino E, Muratore MC, Coscia A, Cresi F, Silvestro L, Fabris C, Fortunato D, Giuffrida MG, Conti A. Эффективность ослиного молока при лечении очень проблемных дети с аллергией на коровье молоко: исследование in vivo и in vitro.Pediatr Allergy Immunol. 2007. 18: 258–264. DOI: 10.1111 / j.1399-3038.2007.00521.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Тессе Р., Паглиалунга С., Браччо С., Арменио Л. Адекватность и толерантность к ослиному молоку в итальянской когорте детей с аллергией на коровье молоко. Ital J Pediatr. 2009; 35:19. DOI: 10.1186 / 1824-7288-35-19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Heine RG. Аллергические нарушения моторики ЖКТ в младенчестве и раннем детстве. Pediatr Allergy Immunol.2008; 19: 383–391. DOI: 10.1111 / j.1399-3038.2008.00785.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Савино Ф. Сосредоточьтесь на детских коликах. Acta Paediatr. 2007. 96: 1259–1264. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2007.00428.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками, вызванный твердыми пищевыми белками. Педиатрия. 2003. 111: 829–35. DOI: 10.1542 / педс.111.4.829. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Hill DJ, Рой Н., Хейне Р.Г., Хоскинг К.С., Фрэнсис Д.Е., Браун Дж., Спирс Б., Садовски Дж., Карлин Дж. Б.Эффект материнской диеты с низким содержанием аллергенов на колики у младенцев на грудном вскармливании: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия. 2005; 116: e709 – e715. DOI: 10.1542 / peds.2005-0147. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Xanthakos SA, Schwimmwe JB, Melin-Aldana H, Rothemberg ME, Witte DP, Cohen MB. Распространенность и исход аллергического колита у здоровых младенцев с ректальным кровотечением: проспективное когортное исследование. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2005; 41: 16–22. DOI: 10.1097 / 01.MPG.0000161039.96200.F1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Арвола Т., Рууска Т., Керанен Дж., Хёти Х, Салминен С., Изолаури Э.Ректальное кровотечение у младенцев: клиническое, аллергологическое и микробиологическое обследование. Педиатрия. 2006; 117: e760 – e768. DOI: 10.1542 / peds.2005-1069. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Выбор смеси для младенцев с аллергией на коровье молоко

Резюме

Вопрос Я часто сталкиваюсь с младенцами с симптомами, указывающими на аллергию, после того, как их вводят в стандартную смесь коровьего молока. Родители обеспокоены и просят рекомендаций относительно альтернативных смесей.Какие смеси лучше всего подходят для детей с аллергией на коровье молоко?

Ответ Аллергия на коровье молоко является обычным явлением, и стандартным критерием для диагностики является устранение, провокация (с двойным слепым протоколом контрольного заражения пищей) и повторное устранение. Аллергия лечится путем исключения из рациона белка коровьего молока. Альтернативные смеси включают гидролизованные смеси коровьего молока, смеси на основе риса, смеси на основе сои и смеси на основе аминокислот, которые являются адекватными питательными веществами альтернативами смеси коровьего молока.При выборе альтернативы следует учитывать серьезность симптомов, предпочтения пациента, стоимость и эффективность.

Исключительное грудное вскармливание рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения в качестве единственной формы питания для младенцев в первые 6 месяцев жизни. ¹ Однако многие женщины могут дополнить или заменить грудное вскармливание детской смесью по причинам, включая трудности с грудным вскармливанием и заботу о здоровье матери и ребенка. ² Наиболее часто используемые и рекомендуемые детские смеси содержат коровье молоко в качестве источника белка.Однако у младенцев, которым вводят эти смеси, чаще развивается аллергия на коровье молоко (CMA), чем у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. ³

Аллергия на коровье молоко

Аллергия на коровье молоко — одна из наиболее распространенных пищевых аллергий у младенцев, ^4,5 с частотой сообщений от 14% до 17% со стороны родителей и гораздо более низкой частотой сообщений со стороны органов здравоохранения профессионалы. ^3,6 Обзор 229 статей о CMA с 1967 по 2001 год показал, что частота CMA составляет от 2% до 3% в первый год жизни. ⁵ Это похоже на 2,7%, о которых сообщила Всемирная организация по аллергии (WAO) после обзора 5 исследований CMA в Северной Европе. ⁷ Расхождение между отчетами родителей и клинически подтвержденными показателями CMA может быть связано с неправильным отнесением родителями общих симптомов младенчества (например, срыгивания, колик, экземы) к CMA. ⁶

Основными аллергенами коровьего молока являются белки сыворотки ( α, -лактальбумин, β-лактоглобулин, бычий сывороточный альбумин и бычьи иммуноглобулины) и казеиновые белки ( α -s1, α -s2, β -казеин, κ-казеин). ⁷ Опосредованные иммуноглобулином E (IgE) реакции проявляются в течение 2 часов после воздействия и проявляются кожными, желудочно-кишечными и респираторными симптомами. ^6,7 Не-IgE-опосредованные реакции встречаются реже и проявляются в виде отложенных реакций, обычно с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. ⁶ Другие симптомы могут включать синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками, кровавый стул, связанный с аллергическим проктоколитом, или хронические желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея и задержка развития. ⁶ Анафилаксия редко, но встречается у 0,8–9% младенцев с КМА. ⁷

Диагностика CMA

Различные проявления, симптомы CMA, которые частично совпадают с нормальными симптомами младенчества, и отсутствие проверенных диагностических тестов приводят к неправильной диагностике CMA. ⁶ Знание содержания молока или молочных продуктов во всех потребляемых продуктах и ​​напитках, проявление симптомов, результаты кожных кожных тестов и тестов на атопические пластыри, а также уровни сывороточного IgE для конкретных продуктов могут помочь в постановке диагноза. ⁶ Стандартным критерием диагностики CMA является тест на провокационную пищу для приема внутрь, который включает устранение; провокация с использованием протокола двойного слепого плацебо-контролируемого пищевого заражения; и повторное устранение. ^7,8 Однако, если у маленьких детей присутствуют объективные симптомы CMA, результаты теста с открытой пищей можно считать достаточным доказательством для диагноза CMA. ⁷

Лечение с исключением

Лечение с использованием исключения коровьего молока из рациона ⁴ приводит к ремиссии у 85% младенцев. ^5,7 У младенцев, вскармливаемых исключительно грудью, это подразумевает исключение всех молочных продуктов из рациона матери. ^4,6,7 У младенцев младше 2 лет, получающих любое количество смеси, это требует замены смеси. ⁷ Заменители включают гидролизованный белок коровьего молока, гидролизованный рисовый или соевый белок и смеси на основе аминокислот. Факторами, которые необходимо учитывать, являются эффективность формулы, адекватное потребление питательных веществ, семейные предпочтения и стоимость. ^4,9

Смесь гидролизованного коровьего молока

Частично гидролизованная смесь коровьего молока не должна использоваться для лечения CMA, поскольку перекрестная реактивность была продемонстрирована примерно у 50% младенцев с CMA. ^7,8 Однако сильно гидролизованная формула, не содержащая пептидов с молекулярной массой более 5000 Да, является гипоаллергенной ¹⁰ ; по данным Американской академии педиатрии и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), более 90% детей с CMA переносят это. ^8,10 В открытом рандомизированном контролируемом исследовании 92 детей с известным CMA, экстенсивно гидролизованная смесь хорошо переносилась и соответствовала питательности для роста ребенка. ¹¹ Среди 170 детей младше 2 лет с подтвержденным CMA только 2,2% имели реакцию на сильно гидролизованную смесь по сравнению с 10%, получавшими смесь на основе сои. ¹² Тип смеси необходимо учитывать в случае тяжелой аллергии. ^4,8,9 Тем не менее, горький вкус, ^11,13-15 стоимость, ⁹ и риск анафилаксии ⁸ являются проблемами при использовании смесей из коровьего молока с интенсивным гидролизом.

Формула гидролизованного риса

Формула гидролизованного риса использовалась в Европе в течение десятилетий, но не повсеместно доступна. ¹³ Недавний обзор 11 клинических испытаний с использованием гидролизованной рисовой смеси у младенцев с CMA не показал перекрестной реактивности. Семь исследований выявили удовлетворительные модели роста у здоровых детей и догоняющий рост у детей с CMA. ¹⁴ В многоцентровом исследовании 100 младенцев с подтвержденным CMA использовался кожный укол для определения уровня специфического для риса IgE у 4% младенцев; сопутствующих симптомов не было. ⁹ Результаты вестерн-блоттинга у детей, чувствительных к рису, были отрицательными, что указывает на то, что гидролиз рисового белка в смеси изменяет его аллергенные свойства и предотвращает иммунный ответ. ⁹ Ограничения рецептуры гидролизованного риса включают доступность формулы ¹³ и горький вкус, который может снизить приверженность. ¹⁴ Частично гидролизованные рисовые смеси одинаково эффективны при обработке CMA, а вкусовые качества соответствуют таковым для соевых смесей. ¹⁵

Смесь на основе сои

Использование смеси на основе сои для лечения CMA у младенцев долгое время оставалось предметом споров. Было показано, что соевые смеси способствуют развитию соответствующих моделей роста младенцев, но некоторые исследования предполагают меньшую прибавку в весе у младенцев, получавших соевые смеси, по сравнению с молочными смесями из коровьего молока. ¹⁶ Рандомизированное контролируемое исследование 170 детей с подтвержденным CMA сообщило об аллергических реакциях у 10% детей, получавших соевую смесь. ¹² Неблагоприятные реакции на сою были сходными для IgE-опосредованного и не-IgE-опосредованного CMA, а реакции чаще встречались у младенцев младше 6 месяцев. ^7,12,17 Рандомизированный, двойной слепой тест с участием 50 взрослых участников (средний возраст 34,4 года), сравнивающий 12 различных альтернатив молока для младенцев с CMA на основе вкуса, текстуры и запаха, показал, что соевые смеси имеют самые высокие общие баллы, за ними следуют гидролизаты сои и риса. ¹⁵ Смеси на основе сои также более доступны по цене, чем формулы с интенсивным гидролизом. ¹⁷ Ограничения смесей на основе сои — это неизвестные эффекты фитата и фитоэстрогенов, обнаруженные в сое ^13,16 , и перекрестная реактивность с CMA, особенно у младенцев. ^4,8,12

Формула на основе аминокислот

Формулы на основе аминокислот состоят из элементарных аминокислот. Они гипоаллергенны — согласно определению Американской педиатрической академии — и показаны в случаях, когда младенцы не могут переносить сильно гидролизованные гипоаллергенные смеси (например, коровье молоко или соевое молоко), ^4,7,14 или для младенцев, у которых есть анафилактические реакции на белок коровьего молока. ⁷ Использование смесей на основе аминокислот продемонстрировало адекватность питания в моделях роста детей с ХМА (толерантность 100%). ⁴ Основными недостатками являются повышенная стоимость (в 6-8 раз дороже, чем смесь с экстенсивным гидролизом) ¹³ и плохой вкус из-за элементарной формы, что приводит к отказу некоторых младенцев. ⁹

Выбор альтернативных смесей

При выборе альтернативных смесей следует учитывать серьезность симптомов, предпочтения пациентов, стоимость и эффективность, поскольку все варианты являются адекватными по питательности альтернативами смеси коровьего молока. ^4,6-9

Соевая смесь, хотя, как сообщается, вызывает реакцию у 10–14% младенцев с CMA, ^8,12 более приятна на вкус и более доступна, чем смесь с интенсивным гидролизом. ^13,15 Руководства ESPGHAN и WAO рекомендуют не применять соевые смеси у детей младше 6 месяцев с CMA из-за перекрестной реактивности, ^7,10 но соевые смеси могут быть рекомендованы для IgE-опосредованных CMA после 6 лет. месяцев возраста. ^4,10,12,16 Смесь гидролизованной сои также оказалась гипоаллергенной, и ее следует учитывать. ⁷

Экстенсивно гидролизованная смесь коровьего молока рекомендована ESPGHAN и WAO в качестве лечения первой линии от CMA у младенцев. ^7,10 Проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Испании по сравнению экстенсивно гидролизованной смеси и гидролизованной рисовой смеси у 92 детей с диагнозом IgE-опосредованного CMA, показало, что кривые роста соответствовали нормальным моделям для обоих вариантов, а гидролизованная рисовая смесь хорошо переносилась у всех младенцев с ХМА от умеренной до тяжелой степени, в то время как смесь с экстенсивным гидролизом вызвала аллергический ответ у 1 ребенка. ¹¹ Рисовая смесь более приятна на вкус и более доступна по сравнению с сильно гидролизованной смесью, ¹¹ и рекомендуется в качестве лечения первой линии у младенцев с CMA, если таковая имеется, даже в тяжелых клинических случаях. ^9,13,14

При лечении детей с аллергией на коровье молоко и соевые смеси следует учитывать гидролизованные рисовые смеси и экстенсивно гидролизованные смеси. Исследование 18 детей (средний возраст 5 лет) с CMA, которые лечились смесью на основе сои, но впоследствии у них развились реакции после 2-18 месяцев лечения, оценивало эффективность гидролизованной рисовой смеси в качестве варианта для младенцев с CMA и аллергией на сою. . ¹⁸ Результаты кожного укола показали реакцию на рис у 8 детей и на гидролизат риса у 2 детей, а результаты серологического исследования выявили антитела к рису у 7 детей. Тем не менее, результаты двойных слепых плацебо-контролируемых тестов с пищевым провокационным тестом с использованием смеси из гидролизованного риса оказались отрицательными во всех случаях, что подтверждает идею смеси на основе риса в качестве альтернативы смеси на основе аминокислот при лечении младенцев с CMA и аллергия на сою. ¹⁸ У младенцев с аллергической реакцией или анафилактической реакцией на смесь с экстенсивным гидролизом показана смесь на основе аминокислот. ^4,7,14 Если симптомы не улучшаются с помощью смеси на основе аминокислот, диагноз, скорее всего, не является CMA. ³

Альтернативные смеси молока млекопитающих не показаны младенцам с CMA из-за перекрестной реактивности. ^3,7

Примечания

Отчет о здоровье детей подготовлен программой педиатрических исследований в области неотложной терапии (PRETx) ( www.pretx.org ) в Детской больнице Британской Колумбии в Ванкувере, Британская Колумбия. Г-жа Кипфер является членом, а д-р Голдман является директором программы PRETx.Миссия программы PRETx заключается в укреплении здоровья детей посредством научно обоснованных исследований в области терапии в педиатрической неотложной медицинской помощи.

У вас есть вопросы о влиянии лекарств, химикатов, радиации или инфекций на детей? Мы приглашаем вас отправить их в программу PRETx по факсу 604 875-2414; они будут рассмотрены в будущих обновлениях Child Health Updates . Опубликованные обновления о здоровье ребенка доступны на веб-сайте Canadian Family Physician ( www.cfp.ca ).

Сноски

• Конкурирующие интересы

  Не задекларированы

• Эта статья соответствует критериям для получения баллов для самообучения, сертифицированных Mainpro +. Чтобы заработать кредиты, перейдите на www.cfp.ca и щелкните ссылку Mainpro +.

• La traduction en français de cet article se Trouve à www.cfp.ca dans la table des matières du numéro de mars 2021 à la page e79 .

• © 2021 Колледж семейных врачей Канады

Распознавание и лечение аллергии на белок коровьего молока | Развитие иммунной системы | Статьи

---

Хотя БКМФ часто ассоциируется с использованием смесей для грудных детей на основе коровьего молока, на самом деле он может развиваться и у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, и когда ХМФ вводится в рацион маленького ребенка. ^1,2 Важно выявлять АБКМ на ранней стадии, чтобы отличать симптомы от различных других состояний, требующих другого подхода к лечению, и избегать ненужных исключающих диет.

Механизмы CMPA
CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока. Белки, наиболее часто и наиболее интенсивно распознаваемые специфическими IgE, — это казеин и лактоглобулин. Однако все молочные белки являются потенциальными аллергенами, даже те, которые присутствуют в молоке в следовых количествах. Именно эта иммунологическая реакция отличает CMPA от других побочных реакций на CMP, особенно от непереносимости лактозы. CMPA может быть ассоциированным с IgE или не-IgE. ²

Симптомы АБКМ: что и когда?
Младенец может испытывать симптомы либо очень быстро после кормления (быстрое начало), либо в течение нескольких дней или даже недель после первого употребления белка коровьего молока (более медленное начало). Наиболее частыми симптомами являются желудочно-кишечные (50-60%), кожные (50-60%) и респираторные (20-30%). Многие младенцы могут испытывать два или более из этих симптомов. ³

IgE-ассоциированных случаев CMPA, как правило, проявляют раннюю реакцию даже на небольшое количество CMP с такими симптомами, как раздражительность, крапивница, дерматит, отек или рвота, возникающие в течение нескольких минут.Хотя анафилаксия чаще встречается при других пищевых аллергиях, в редких случаях анафилаксия может возникать в сочетании с АБКМ. В этих случаях CMPA может быть первым проявлением или предиктором будущей атопии и других пищевых аллергий у младенца, и часто имеется семейный анамнез атопии. ¹

Общие симптомы аллергии на белок коровьего молока

Вовлечение органов	Симптомы
ЖКТ	Частая срыгивание, рвота, диарея, запор, кровь в стуле, железодефицитная анемия
Кожа	Атопический дерматит, крапивница, не связанная с инфекциями или лекарствами, отек губ или век
Дыхательные пути (не относящиеся к ИРО)	Насморк, отит, хронический кашель, хрипы
Общий	Постоянное недомогание, раздражительность или колики, не менее 3 дней в неделю в течение> 3 недель

Источник: Vandenplas et al., 2007. ¹

В случаях, не связанных с IgE, реакция проявляется позже — от нескольких дней до недель после первоначального воздействия — и с большей вероятностью будет включать дерматит или диарею. Эта более медленная реакция встречается чаще. Симптомы могут включать жидкий стул (возможно, содержащий кровь), рвоту, рвоту, отказ от еды, раздражительность или колики, а также кожную сыпь. Этот тип реакции сложнее диагностировать, потому что те же симптомы могут возникать и при других состояниях здоровья. Считается, что эта форма АБКМ не позволяет прогнозировать атопию в будущем. ^1,2,4

Диагностика CMPA
У младенцев, находящихся на грудном вскармливании: чтобы отличить CMPA от других возможных факторов чувствительности, вызванных грудным молоком, мать должна исключить коровье молоко, арахис и куриные яйца из своего рациона на 2-4 недели. Если за это время симптомы ребенка улучшатся, матери следует снова вводить в рацион один продукт в неделю. Если после элиминационной диеты улучшения не наблюдается, следует проконсультироваться со специалистом по детской аллергии.

У детей, вскармливаемых смесями: при подозрении на CMPA исключение CMP из рациона младенца осуществляется путем перехода на терапевтическую смесь, которая показана для профилактики аллергии; это может быть сильно гидролизованная формула или формула на основе аминокислот.Было обнаружено, что до 10% младенцев с АБКМ будут иметь аллергическую реакцию на сильно гидролизованную смесь. Опять же, следует проконсультироваться со специалистом по детской аллергии, если ни один из этих типов смесей не улучшает симптомы. ¹

Дифференциальный диагноз: непереносимость лактозы, пищевая аллергия, колики, ГЭРБ
Иммунологическая реакция, характеризующая CMPA, отличает ее от других неиммунологических побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы.Кроме того, возможен ряд альтернативных диагнозов, не связанных с БКМ, включая аллергические реакции на другие продукты или вещества, состояния, включая целиакию, а также инфекции ЖКТ или ИМП. Если установлено, что реакция не является иммунологической, рекомендуется обследовать ребенка на предмет других состояний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или колики. ¹

Отсроченный диагноз: эффекты CMPA
Когда диагноз CMPA задерживается, продолжающееся воздействие CMP может привести к усилению кишечного воспаления, что приводит к кровавой диарее, анемии, обезвоживанию и нарушению нормального роста и набора веса .Воспаление кишечника может ограничиваться легким проктитом или истинным энтероколитом с эзофагитом, гастритом и колитом. ⁴

Существует более высокий риск задержки роста, когда АБКМ развивается у очень маленького ребенка, поэтому ранняя диагностика и лечение путем изменения диеты ребенка могут снизить риски, связанные с АБКМ, включая нарушение роста. ¹

Ведение CMPA
Младенцы с высоким риском атопии: Доказательства показали, что для младенцев с высоким риском развития атопии исключительно грудное вскармливание в течение не менее 4 месяцев или дополнение грудного вскармливания детскими смесями, содержащими частично гидролизованные или экстенсивно гидролизованный белок снижает риск атопического дерматита по сравнению с кормлением грудью с добавлением стандартной детской смеси с белком коровьего молока. ⁵ Для младенцев, которые получают исключительно искусственное вскармливание, исследование German Infant Nutritional Intervention (GINI), в котором сравнивались 3 гидролизованные смеси (частично гидролизованная сыворотка, широко гидролизованная сыворотка и широко гидролизованный казеин), показало снижение частоты атопического дерматита с частично гидролизованной сывороткой. смесь гидролизованной сыворотки и смесь с экстенсивным гидролизом казеина по сравнению со стандартной смесью коровьего молока или смесью с интенсивным гидролизом сыворотки. ^5,6

Младенцы с подтвержденным CMPA: Для младенцев с подтвержденным CMPA, вскармливаемых исключительно грудью, традиционно рекомендуется, чтобы мать избегала коровьего молока в течение всего периода грудного вскармливания; клинический отчет, опубликованный AAP в январе 2008 года, теперь указывает на отсутствие доказательств диетических ограничений во время грудного вскармливания для предотвращения атопического заболевания, за возможным исключением атопической экземы.5 Для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, как исключительно, так и в сочетании с некоторыми видами грудного вскармливания, варианты смесей включают те, которые имеют особые показания для детей с аллергией. Смеси с сильно гидролизованным казеином хорошо переносятся большинством младенцев с АБКМ, но в некоторых случаях они все же могут вызывать аллергическую реакцию. Смеси на основе аминокислот содержат белок в его простейшей форме и могут быть рекомендованы, если состояние ребенка не улучшается с помощью гидролизованных смесей.

Смеси на основе соевого белка часто рекомендуются в качестве альтернативы.Однако соевый белок занимает второе место в качестве антигена в первые месяцы жизни, особенно у младенцев с первичной непереносимостью коровьего молока, которым назначают соевые смеси5. В недавнем отчете AAP говорится, что нет убедительных доказательств предотвращения аллергии с помощью сои. на основе формулы. ⁵

Важно отметить, что только формулы на основе экстенсивно гидролизованного казеина или аминокислот имеют официальные показания для лечения известных аллергических заболеваний. Частично гидролизованная формула не рекомендуется для лечения аллергии. ⁸

Долгосрочный прогноз: какова вероятность развития толерантности к ХМП?
Большинство детей с ранним CMPA в конечном итоге становятся толерантными к CMP. Обычно предполагается, что ребенок станет толерантным к БКМ в возрасте 5 лет, когда их иммунная система слизистой оболочки созреет и они станут иммунологически толерантными к белкам молока. У большинства детей с не-IgE-ассоциированной АБКМ симптомы могут исчезнуть к тому времени, когда ребенку исполнится 1-2 года. ^1,2

Дети с IgE-положительными CMPA в анамнезе подвержены повышенному риску развития дальнейших атопических состояний, включая атопический дерматит и астму, а также пищевую аллергию и аллергию на аллергены окружающей среды.С другой стороны, дети с отрицательным IgE-тестом раньше становятся толерантными к БКМ и имеют меньший риск развития других аллергий. ^1,9

CMPA: есть ли потенциал для первичной профилактики?
Рост числа случаев детской аллергии, включая АБКМ, требует новых стратегий первичной профилактики. Хорошо известно, что исключительно грудное вскармливание обеспечивает раннюю и обширную поддержку иммунитета. Для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, все больше данных свидетельствует о том, что первичная профилактика АБКМ в виде стратегии питания может быть возможна.Это может представлять особый интерес для семей с атопией в анамнезе.

Состав белка: Метаанализ 2003 года, проведенный Кокрановским сотрудничеством, показал, что снижение риска общих аллергических проявлений в младенчестве возможно за счет скармливания 100% сывороточного протеина, частично гидролизованной смеси или экстенсивно гидролизованной казеиновой смеси вместо интактного коровьего молока. белковая формула.8 Как отмечалось ранее в этой статье, исследование GINI показало, что кормление гидролизованной смесью — частично гидролизованной сывороткой или сильно гидролизованным казеином — vs.неповрежденная смесь из коровьего молока или смесь из высокогидролизованной сыворотки в течение первых 4 месяцев жизни снижает риск аллергических проявлений в течение первого года жизни. ^5,6

Время введения твердых веществ: В отличие от давних представлений о введении твердых веществ, в недавнем клиническом отчете AAP изменил свою позицию относительно отсрочки введения общих аллергенов, включая молочные продукты, яйца и орехи, сославшись на отсутствие доказательств того, что отсрочка введения препарата в возрасте старше 4-6 месяцев оказывает значительный защитный эффект на развитие атопического заболевания. ⁵

Добавка с пробиотиками: Данные показывают, что на кишечную флору у детей, вскармливаемых смесью, влияет белковый состав используемой смеси. Более высокая доля бифидобактерий и лактобацилл была обнаружена у младенцев, которых кормили молочной смесью, по сравнению с казеиновой смесью. Поскольку известно, что пероральные пробиотические добавки могут снизить распространенность атопического заболевания за счет стабилизации целостности кишечника, увеличения количества специфической кишечной флоры и уменьшения воспаления кишечника, формула, увеличивающая количество этих бактерий, может предложить преимущества в снижении риска аллергии у детей. младенцы. ^9,10

Артикул:

1. Vandenplas Y et al. Руководство по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев. Arch Dis Child 2007; 92: 902–8.
2. Ноцерино A. Непереносимость белков. http://www.emedicine.com/ped/topic1908.htm
3. Høst A. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Immunol 2002; 89 (Приложение 1): 33–7.
4. Озеро AM.Диетический белковый энтероколит. Curr Allergy Rep 2001; 1 (1): 76–9.
5. Greer FR et al. и Комитет по питанию Американской академии педиатрии и секция аллергии и иммунологии. Влияние раннего диетического вмешательства на развитие атопического заболевания у младенцев и детей: роль ограничения питания матери, грудного вскармливания, сроков введения прикорма и гидролизованных смесей. Педиатрия 2008; 121 (1): 183-91.
6. фон Берг A et al. Влияние гидролизованной смеси коровьего молока на профилактику аллергии на первом году жизни: Немецкое исследование питания детей грудного возраста, рандомизированное двойное слепое исследование. J Allergy Clin Immunol 2003; 111 (3): 533-40.
7. Osborn DA, Sinn J. Соевая смесь для профилактики аллергии и пищевой непереносимости у младенцев. Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г., выпуск 4. Ст. №: CD003741. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003741.pub4. http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003741/frame.html
8. Osborn DA, Sinn J. Формулы, содержащие гидролизованный белок, для профилактики аллергии и пищевой непереносимости у младенцев. Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г., выпуск 4. Ст. №: CD003664. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003664.pub3. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003664/frame.html
9. Høst A et al. Естественная история аллергии / непереносимости коровьего молока. Eur J Clin Nutr 1995; 49 (Приложение 1): S13–8.
10. Lara-Villoslada F et al. Баланс между казеинами и белками сыворотки в коровьем молоке определяет его аллергенность. J Dairy Sci 2005 88: 1654–60.
11. Kalliomaki M et al. Пробиотики в первичной профилактике атопического заболевания: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 357: 1076–79.

Альтернативы коровьему молоку: часто задаваемые вопросы для родителей

Автор: Энтони Порто, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP и Рэйчел Дрейк, магистр медицины, доктор медицинских наук, CSO, CSP, CDN.

Молоко является основным продуктом списка покупок для многих семей.Но у многих младенцев и детей есть аллергия на молочный белок или неспособен переваривать сахар в коровьем молоке. Некоторые избегают этого из-за других проблем со здоровьем или просто потому, что они не нравится вкус. Эти семьи могут выбирать из растущего числа альтернатив коровьему молоку, которые теперь заполняют молочные проходы.

Родители должны помнить о пищевой ценности различных альтернативных молочных продуктов при совершении покупок. Выбор варьируется от других напитков животного происхождения (например,g., козье молоко) в продукты, изготовленные из орехов (например, миндального молока), бобов (например, соевого молока), злаков и других растений.

Американская академия педиатрии (AAP) знает, что решение о том, что лучше для вашей семьи, может быть запутанным. Чтобы помочь вам разобраться во всем этом, вот часто задаваемые вопросы родителей об альтернативах коровьему молоку.

Когда мне добавлять коровье молоко в рацион моего ребенка?

AAP рекомендует грудное молоко как единственный источник питания для вашего ребенка в течение первых 6 месяцев.Если ребенок находится на грудном вскармливании от матери, которая пьет коровье молоко, или если его вскармливают традиционной детской смесью, он или она уже подвергались воздействию белка коровьего молока. Большинство младенцев могут начать употреблять молочные продукты примерно в 6-месячном возрасте — через несколько первых месяцев. введена твердая пища. Простой, цельножирный или цельный греческий йогурт — это первая хорошая форма белка коровьего молока, которую дети могут попробовать. Избегайте добавления сахара, который обычно содержится в йогурте, предназначенном для младенцев и детей ясельного возраста.

Как только ребенок научится есть пищу руками, можно добавлять другие молочные продукты, например, кусочки сыра.AAP рекомендует не использовать цельное коровье молоко и смеси с низким содержанием железа в течение первого года жизни, потому что пищеварительная система младенцев в возрасте до 1 года может не переносить протеин коровьего молока в больших количествах. Смеси с низким содержанием железа также могут привести к анемии. Примечание. Формулы с низким содержанием железа больше не продаются в США в обычном порядке.

Что делать, если у моего ребенка аллергия на коровье молоко?

Если ваш ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, страдает аллергией на коровье молоко, спросите своего педиатра о переходе на белковые смеси, отличные от коровьего молока.Гипоаллергенные смеси на основе коровьего молока; только формулы сои нет. Обсудите эти варианты с педиатром вашего ребенка, прежде чем переходить на другой.

Согласно исследованию, опубликованному в Педиатрия , кормящим матерям недостаточно данных, чтобы регулярно избегать аллергенных продуктов, таких как коровье молоко, во время грудного вскармливания.

Если ваш педиатр диагностирует у вашего ребенка аллергию на белок коровьего молока, он или она может порекомендовать вам исключить коровье молоко из рациона во время кормления грудью.Имейте в виду, что для полного исчезновения молочного белка может потребоваться несколько недель. В настоящее время у AAP нет официальной рекомендации по этому вопросу.

После первого дня рождения вашего ребенка он или она могут начать использовать заменители коровьего молока или иногда переходить на более раннюю версию смесей, упомянутых выше.

Какие существуют альтернативы коровьему молоку?

Хотя соевое молоко традиционно является наиболее часто используемой альтернативой коровьему молоку, существует множество вариантов.Использование молока из древесных орехов, включая миндальное молоко и молоко из кешью, становится все более популярным. Рисовое и овсяное молоко, а также конопляное молоко также являются возможными альтернативами. Некоторые из этих альтернатив ароматизированы, например, шоколадом и ванилью, однако они содержат добавленный сахар и калории.

В чем разница между альтернативами коровьему молоку?

Альтернативы коровьему молоку часто содержат меньше белка и калорий по сравнению с коровьим молоком. Большинство из них обогащены витамином D и кальцием.Это важно проверьте этикетки, так как содержание белков и витаминов может различаться в зависимости от марки. См. Таблицу для сравнения распространенных заменителей молока без вкусовых добавок.

Сколько молочных продуктов рекомендуется моему ребенку?

Диеты младенцев в основном состоят из молочных продуктов, чтобы помочь им удовлетворить свои потребности в калориях для роста. Кроме того, молочные продукты содержат достаточно жира, необходимого для развития мозга и глаз.

• В год младенцы должны потреблять примерно 2 порции молочных продуктов в день, или от 16 до 24 унций цельного молока в день.Детям этого возраста рекомендуется цельное молоко, если нет семейный анамнез или риск ожирения или сердечных заболеваний. Поговорите с педиатром вашего ребенка о том, какое молоко он рекомендует для вашего годовалого ребенка.

• В возрасте от двух до трех лет дети должны потреблять 2,5 порции молочных продуктов в день. AAP рекомендует, чтобы дети оставались на цельном молоке до двухлетнего возраста — если только нет причин раньше переходить на молоко с низким содержанием жира.Цельное молоко содержит около 4% молочного жира. Может помочь постепенный перевод вашего ребенка с цельного молока на молоко с низким содержанием жира. Поэтому многие педиатры рекомендуют детям употреблять молоко с пониженным содержанием жира (2%) в течение нескольких недель, прежде чем переводить их на молоко с низким содержанием жира (1%) или обезжиренное (обезжиренное). Если дети не могут пить коровье молоко, они могут удовлетворить свои потребности в молочных продуктах, употребляя йогурт и сыр, но витамин D может потребоваться в качестве добавки, поскольку не все йогурты полностью содержат витамин D. Прежде чем давать ребенку какие-либо добавки, поговорите с педиатром. .

Сколько кальция и витамина D рекомендуется есть моему ребенку каждый день?

Конкретная сумма зависит от возраста вашего ребенка. Вот разбивка рекомендуемых диетических добавок (RDA) для кальция и витамин D.

Дополнительная информация и ресурсы:

О докторе Порто:

Энтони Порто, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP, сертифицированный педиатр и детский гастроэнтеролог, сертифицированный советом директоров.Он является адъюнкт-профессором педиатрии и младшим клиническим руководителем отделения детской гастроэнтерологии Йельского университета и директором отделения детской гастроэнтерологии в Гринвичской больнице в Гринвиче, штат Коннектикут. Он также является медицинским директором Йельской детской глютеновой программы. В Американской академии педиатрии доктор Порто входит в состав Консультативного совета PREP по гастроэнтерологии и является членом секции гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Он также является членом Комитета общественного образования Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, педиатрическим экспертом по питанию для The Bump’s Real Answers и соавтором The Pediatrician’s Guide to Feeding Babies and Toddlers. .Следуйте за ним в Instagram @Pediatriciansguide.

О мисс Дрейк:

Рэйчел Дрейк, MS, RD, CSO, CSP, CDN — зарегистрированный диетолог-диетолог, практикующий в Коннектикуте. Она является сертифицированным специалистом по педиатрическому питанию Академии питания и диетологии и бывшим председателем специализированной группы по проблемам развития, гастроэнтерологии и аллергии в рамках Группа педиатрического питания Академии питания и диетологии. В 2015 г.Дрейк был удостоен награды Академии питания и диетологии как лучший Признанный молодой диетолог года штата Коннектикут. Она живет в Коннектикуте с мужем и маленькой дочерью.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Аллергия на белок коровьего молока у детей: выявление и лечение

Аллергия — это чрезмерная реакция иммунной системы на безвредное вещество. Пищевая аллергия возникает, когда определенные компоненты пищи (обычно белки) распознаются аллерген-специфическими антителами или клетками, вызывая специфические иммунологические реакции, которые приводят к характерным симптомам ^[1]
. Пищевая аллергия — важная проблема общественного здравоохранения, которая затрагивает как взрослых, так и детей ^[1]
.

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) — это аномальная реакция на белки, обнаруженные в коровьем молоке или продуктах, содержащих молочные белки. Сообщаемая распространенность АБКМ варьируется из-за возможных неправильных интерпретаций предполагаемых реакций на молоко и диагностических критериев и часто переоценивается. Панъевропейское исследование с использованием золотого стандартного пищевого теста для диагностики подтвердило CMPA примерно у 1% детей в возрасте до двух лет ^[2]
.

Идентификация CMPA может быть трудной, потому что типичные симптомы не специфичны только для CMPA, а вместо этого являются обычными для детей (например,г. кожные высыпания, рефлюкс, колики и диарея). Если не лечить, АБКМ может привести к задержке роста, стойким неприятным симптомам и в редких случаях может быть опасным для жизни. Кроме того, АБКМ часто путают с непереносимостью лактозы, что еще больше затрудняет диагностику ^{[3], [4]}
. Лактоза входит в состав молока и молочных продуктов; непереносимость может возникать при недостатке лактазы, фермента, необходимого для расщепления лактозы на глюкозу и галактозу. Эта мальабсорбция приводит к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта (например,г. вздутие живота, диарея и метеоризм), но непереносимость лактозы очень маловероятна у детей в возрасте до трех лет, если у них в анамнезе нет желудочно-кишечных инфекций ^[5]
.

В этой статье представлен обзор того, как фармацевты, аптечные бригады и другие медицинские работники могут помочь идентифицировать ребенка с возможной АБКМ, обеспечивая своевременную диагностику и инициирование наиболее подходящего плана лечения. Дополнительную информацию можно найти в руководстве ^[6]
по аллергии на молоко в первичной медицинской помощи (MAP).

Как возникает аллергия на белок коровьего молока?

Белок коровьего молока может присутствовать в грудном молоке, если в рационе матери есть коровье молоко, а также в белковой смеси коровьего молока. Реакции могут быть опосредованы иммуноглобулином Е (IgE) или не опосредованы IgE.

IgE-опосредованные реакции

Эти реакции обычно быстро развиваются и возникают, когда молочный белок (аллерген) связывается с молочно-специфическим IgE на поверхности тучных клеток (на коже и в крови), которые распознают белок. как вредно.В ответ на это IgE инициирует процесс внутриклеточной передачи сигналов, что приводит к высвобождению гистамина и других воспалительных маркеров, которые вызывают местные тканевые ответы, характерные для аллергической реакции (см. Таблицу 1).

IgE-опосредованные реакции чаще всего возникают у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или в начале смешанного вскармливания ^[6]
.

Стойкие или респираторные симптомы сердечно-сосудистые симптомы

Таблица 1: Общие симптомы, проявляющиеся у детей с аллергией на иммуноглобулин E (коровье молоко 908), вызванное аллергией на белок E (коровье молоко) 901 E (коровье молоко). от -до умеренных IgE-опосредованных симптомов

	Желудочно-кишечный тракт	Кожа	Респираторный
Рвота Диарея Боль в животе / колики	Острый зуд (зуд) Крапивница 14 (приливы крови) (покраснение) отек) Острое обострение атопической экземы	Острый ринит и / или конъюнктивит
Тяжелые IgE-опосредованные симптомы	Редкие
Если происходит афилаксия, звоните по телефону 999

Не-IgE-опосредованные реакции

Диагностика не-IgE-опосредованной аллергии на молоко является более сложной задачей, поскольку временной связи с приемом пищи нет.Симптомы также часто наблюдаются у детей, у которых нет АБКМ. Симптомы могут появиться через пару часов, но могут быть отложены на срок до 72 часов после употребления протеина коровьего молока; ребенок может получать искусственное вскармливание, исключительно грудное вскармливание или это может произойти в начале смешанного вскармливания. Симптомы имеют тенденцию усиливаться с увеличением воздействия аллергена; поэтому видно, что они накапливаются в течение определенного периода времени после повторяющегося воздействия через кормление (см. Таблицу 2).

Данные из Великобритании показывают, что у большинства детей с подозрением на CMPA наблюдается клиническое проявление не-IgE-опосредованной аллергии «от легкой до умеренной» ^[7]
.

901 умеренные не-IgE-опосредованные симптомы

Таблица 2: Общие симптомы, проявляющиеся у детей с не-иммуноглобулином E (IgE) -опосредованной аллергией на белок коровьего молока

	Желудочно-кишечный	Кожа
Раздражительность или колики Рвота, рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Отказ от пищи или отвращение Диарея (i.е. жидкий или частый стул) или запор (особенно мягкий стул с чрезмерным натуживанием) Дискомфорт в животе, болезненное метеоризм Кровь и / или слизь в стуле у здорового ребенка	Зуд (зуд) Эритема ( приливы) Умеренный персистирующий атопический дерматит
Тяжелые не-IgE-опосредованные симптомы	Диарея Рвота Отказ от пищи или слизи в животе Отказ от пищи или слизи в стуле Нерегулярный или дискомфортный стул +/- прерывистый рост	Тяжелый атопический дерматит +/- задержка роста

0 Дети с подтвержденной пищевой аллергией

имеют сопутствующие заболевания (например,г. экзема) с большей вероятностью будут иметь АБКМ. Также существует повышенная вероятность, если есть семейный анамнез атопии, такой как аллергия или астма ^{[5], [7]}
.

Симптомы

Часто симптомы CMPA являются обычными проявлениями, которые могут не иметь никакой связи с CMPA. Как правило, АБКМ следует подозревать у детей с одним или несколькими из перечисленных признаков и симптомов (см. Таблицу 1 и Таблицу 2), и особенно у детей со стойкими симптомами, затрагивающими различные системы органов.АБКМ также следует заподозрить у детей с симптомами, которые не реагируют должным образом на обычное лечение, и следует направить к терапевту для дальнейшего исследования ^[6]
. Опрос родителей и опекунов о симптомах их ребенка поможет поставить диагноз (см. Вставку 1).

Вставка 1. Вопросы, которые следует задать родителям для определения возможности аллергии на белок коровьего молока

• Каковы признаки и симптомы?
• Сколько лет было вашему ребенку, когда вы впервые заметили симптомы?
• Как быстро развиваются симптомы после кормления?
• Как часто они случаются? Они каждый раз одни и те же?
• Проявляются ли одни и те же симптомы каждый раз, когда ваш ребенок ест / пьет определенную пищу?
• Есть ли в семейном анамнезе аллергия, особенно у родителей, братьев и сестер?
• Есть ли у вас подозрения, что определенная пища участвует в диете вашего ребенка или диеты матери, если ребенок находится на грудном вскармливании? Если да, то какое количество предполагаемой пищи необходимо съесть вашему ребенку, чтобы симптомы проявились?

Диагноз

Клинические проявления CMPA различаются по типу и степени тяжести, что затрудняет диагностику аллергии.Необходим тщательный сбор анамнеза по возрасту и конкретному заболеванию с соответствующими исследованиями, руководствуясь предполагаемым механизмом реакции. У детей с немедленными IgE-опосредованными реакциями необходимо провести аллергологические тесты (например, кожные пробы или анализ крови на специфические IgE-антитела) для подтверждения диагноза ^[6]
. Также может быть целесообразно, чтобы терапевт ребенка направил ребенка в аллергологическую клинику для получения дальнейших рекомендаций.

При подозрении на не-IgE-опосредованную CMPA исследования будут включать диагностическую элиминационную диету, чтобы увидеть, улучшаются ли симптомы, с последующим запланированным повторным введением, чтобы проверить, повторяются ли симптомы, когда молоко снова добавляется в рацион.Определение того, какие исследования необходимы, и формальный диагноз обычно проводится терапевтом или педиатром, интересующимся аллергией.

Лечение

У младенцев экзема может начаться с сухой зудящей сыпи на щеках, которая распространяется по всему телу. Регулярное использование смягчающих средств предотвратит сухость кожи и уменьшит зуд. Местные кортикостероиды могут быть рекомендованы, если только смягчающие средства не эффективны. ^[8]
. Обострения после употребления коровьего молока могут указывать на CMPA, особенно если присутствуют другие сопутствующие симптомы.

Утолщенные корма разработаны для уменьшения тяжести и частоты срыгивания; однако у детей может быть частая рвота и боли в животе после кормления. Альгинат натрия также может быть использован для облегчения таких симптомов у детей ^[9]
.

Колики — еще одно частое проявление в аптеках, которое определяется как когда здоровый ребенок плачет не менее трех часов в день, три дня в неделю, не менее трех недель, и может быть вызван задержанным ветром.Родителям следует посоветовать держать ребенка в вертикальном положении, чтобы облегчить любой ветер, а при кормлении грудью следует посоветовать матери избегать кофеина, алкоголя, острой пищи и шоколада, поскольку они могут усугубить колики у ребенка. Хотя доказательств в пользу использования мало, можно попробовать противопенные агенты или продукты, содержащие бикарбонат натрия (например, воду для схватывания) ^[8]
. CMPA следует рассматривать как возможность, если эти варианты не увенчались успехом.

Многие дети страдают запорами, которые обычно проходят без лечения.Точно так же диарея должна исчезнуть в течение 24 часов у младенцев в возрасте до одного года или в течение 48 часов у детей в возрасте до трех лет. Младенца с хроническим запором или диареей следует направить к терапевту для дальнейшего обследования ^[8]
.

Родителям следует рекомендовать, чтобы их ребенок (если он в возрасте старше шести месяцев) был должным образом гидратирован водой, если есть какая-либо постоянная рвота или диарея, до тех пор, пока эти симптомы не исчезнут. При подозрении на АБКМ не рекомендуется рекомендовать родителям пробовать другие безрецептурные заменители молока.

Подозрение на CMPA

При подозрении или диагнозе CMPA ребенку следует прописать соответствующую гипоаллергенную смесь (см. Таблицу 3).

Лечение симптомов легкой и средней степени тяжести: IgE- и не-IgE-опосредованные CMPA

Если мать кормит исключительно грудью, ей следует посоветовать исключить все коровье молоко и продукты из коровьего молока из своего рациона ^{[2 ]}
.

Если ребенка кормят смесью, ему следует испытать смесь с экстенсивно гидролизованной смесью (eHF).

Если ребенок получает и грудное молоко, и смесь, матери следует исключить коровье молоко из своего рациона и использовать eHF, когда необходимо пополнить запасы. Если ребенок кормился только грудью бессимптомно, мать может продолжать употреблять молоко в своем рационе ^[6]
.

Если причиной этих симптомов является АБКМ, они больше не должны возникать при подозрении на IgE-опосредованное заболевание, когда возникает немедленная реакция. Однако при подозрении на не-IgE-опосредованное заболевание симптомы обычно проходят в течение двух-четырех недель после начала исключающей диеты.

При заболевании, не опосредованном IgE, диагноз подтверждается повторным введением молока либо путем повторного введения смеси, либо путем добавления молока обратно в рацион матери. Следует избегать употребления молочного белка до четырех недель (минимум две недели), пока не будет явного улучшения симптомов, поскольку они могли быть вызваны другими факторами. Реинтродукцию не следует рассматривать, если ребенок нездоров. Коровье молоко следует повторно вводить медленно, и родители должны вести учет того, что ребенок потребляет в период повторного введения, а также любые возможные симптомы (например,г. рвота, изменения кишечника, сыпь или изменения их экземы) ^[6]
.

Лечение тяжелых симптомов: опосредовано IgE

Немедленные реакции с тяжелыми симптомами респираторной и / или сердечно-сосудистой системы требуют неотложной помощи и госпитализации. После постановки диагноза мать должна исключить потребление коровьего молока, если ребенок находится на грудном вскармливании, и использовать аминокислотную смесь (AAF), если ребенок находится на искусственном вскармливании. Ребенок также должен находиться под наблюдением педиатрической аллергологической службы ^[6]
.

Лечение тяжелых симптомов: не-IgE-опосредованное

При тяжелых симптомах мать должна исключить потребление коровьего молока, если есть симптомы только от грудного вскармливания, и потребуется AAF, если ребенка вскармливают смесью. AAF также может быть назначен после испытания eHF, если не было явного улучшения симптомов. Тем не менее, родители должны знать, что для исчезновения симптомов может потребоваться до четырех недель после того, как ребенок будет переведен на исключающую диету ^[6]
.Всем детям с тяжелыми симптомами необходимо срочное направление к терапевту для дальнейшего направления в педиатрическую аллергологическую клинику.

Варианты смесей

Продукты на основе сои не рекомендуются для детей младше шести месяцев, поскольку они содержат фитоэстрогены. Кроме того, у некоторых детей может быть аллергия на сою. IgE-опосредованная аллергия на сою, сопутствующая CMPA, оценивается в 7–14%, но намного выше при не-IgE-опосредованной аллергии на сою, сопутствующей CMPA, примерно на 30–50% ^[10]
.

Частично гидролизованные смеси, продаваемые в супермаркетах, содержат белки, которые только частично расщепляются и также могут вызывать аллергическую реакцию. Смесь на основе козьего молока также вызывает реакции у подавляющего большинства детей с АБКМ. Поэтому детям с подтвержденным диагнозом АБКМ рекомендуется назначать соответствующую смесь (см. Таблицу 3). Если родители подозревают, что у их ребенка АБКМ, им следует посоветовать обратиться за медицинской помощью и не покупать другие продукты.

Nutricia

Таблица 3: Альтернативы молоку ^[8]

* Белок расщеплен, чтобы снизить вероятность аллергической реакции, которую переносит большинство детей (90%). ** Это альтернатива для детей, которые не переносят eHFs, или для людей с тяжелыми симптомами и / или множественной пищевой аллергией.
Формула с интенсивным гидролизом *	Подходит для возраста	Производитель и особые характеристики
Компоненты на основе сыворотки (содержат лактозу6
			Pil)	После рождения	Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
Aptamil Pepti 2	Шесть месяцев и позже	Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
SMA Althera	Nutrition
Компоненты на основе казеина (без глютена и лактозы)
Similac Alimentum	Начиная с рождения	Abbott Nutrition (не подходит для вегетарианцев)
1 Nutram845 LIP Джонсон
Nutramigen LIPIL 2	Шесть месяцев и далее	Mead Johnson
Аминокислотные формулы **
Neocate LCP	45 После рождения			Mead Johnson (без глютена, без лактозы)
Alfamino	Начиная с рождения	Nestl ©

Рекомендации для родителей, которые беспокоятся о своем ребенке с подозрением на CMPA

Как фармацевт, важно учитывать как возможный диагноз для младенцев с неразрешенными симптомами, которые не поддаются традиционному лечению.При подозрении на CMPA родителям следует посоветовать отвести ребенка к терапевту. Им также следует вести дневник приема молока (даже если они кормят исключительно грудью) и записывать начало симптомов, потому что это поможет поставить диагноз. Фармацевты должны убедить родителей в том, что существуют альтернативные заменители молока, если их младенцу поставлен диагноз АБКМ и нет связанных долгосрочных осложнений. Исследования показывают, что большинство детей с не-IgE-опосредованным CMPA и IgE-опосредованным CMPA будут толерантными к молоку в возрасте трех и пяти лет соответственно ^{[11], [12]}
.Повторное введение коровьего молока с помощью молочной лестницы должно производиться под наблюдением медицинского работника, обычно диетолога. Может быть полезно направить родителей на национальные веб-сайты поддержки пациентов (см. Полезные ресурсы).

Раскрытие информации о финансах и конфликтах интересов:

Автор не имеет никакого отношения или финансового участия с какой-либо организацией или юридическим лицом, имеющим финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи.При создании этой рукописи не использовались никакие письменные переводы.

Чтение этой статьи засчитывается в ваш CPD

Вы можете использовать следующие формы, чтобы записать свои знания и практические действия из этой статьи из Pharmaceutical Journal Publications.

Результаты вашего модуля CPD хранятся в вашем аккаунте по адресу The Pharmaceutical Journal . Для этого вы должны быть зарегистрированы и авторизоваться на сайте. Чтобы просмотреть результаты вашего модуля, перейдите на вкладку «Моя учетная запись», а затем «Моя цена за день».

Любая деятельность по обучению, обучению или развитию, которую вы предпринимаете для НПР, также может быть записана в качестве доказательства как часть вашего практического портфеля RPS при подготовке к членству на факультете. Чтобы начать свое путешествие с преподавателями RPS сегодня, получите доступ к портфолио и инструментам на сайте www.rpharms.com/Faculty

Если ваше обучение было запланировано заранее, нажмите:

Если ваше обучение было спонтанным, нажмите:

Рекомендации для диагностика и лечение аллергии на белок коровьего молока у младенцев

От 5% до 15% младенцев проявляют симптомы, предполагающие побочные реакции на белок коровьего молока (CMP), 1 в то время как оценки распространенности аллергии на белок коровьего молока (CMPA) варьируются от 2 % до 7.5% .2 Различия в диагностических критериях и дизайне исследований способствуют широкому диапазону оценок распространенности и подчеркивают важность точного диагноза, который уменьшит количество младенцев, находящихся на несоответствующей элиминационной диете. АБКМ легко упускать из виду в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и ее следует рассматривать как причину детского дистресса и различных клинических симптомов3. Точный диагноз и лечение убедят родителей. БКМФ может развиваться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и частично, а также при введении БКМФ в режим кормления.Ранняя диагностика и адекватное лечение снижают риск нарушения роста.4

CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока.2 Эта иммунологическая основа отличает аллергию на CMP от других побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы. иммуноглобулин E (IgE) или не связанный с IgE6. В случаях, связанных с IgE, CMPA может быть проявлением атопического диатеза. У 170 неотобранных младенцев со средним возрастом 7 месяцев (диапазон 2–11 месяцев) с диагнозом CMPA, диагностированным с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого заражения, у 58% наблюдалась ранняя реакция в течение 2 часов после введения последней дозы.Эти ранние реакции обычно проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или обострения атопического дерматита. Остальные 42% показали более позднюю реакцию, обычно атопический дерматит или желудочно-кишечный тракт. Младенцы с ранней реакцией с большей вероятностью имели положительный кожный тест (SPT; размер волдырей ≥3 мм) или положительный результат теста на специфический IgE, чем дети с более поздними реакциями.7 Количество коровьего молока, которое вызвало немедленные реакции, варьировалось от одной капли до 161 мл. 8

В выбранной группе из 100 детей с ХМПА (средний возраст 16 месяцев) Hill и др. сообщили, что у 27% развились симптомы, в основном крапивница и ангионевротический отек, в течение 45 минут после приема коровьего молока. .Это представляет собой IgE-ассоциированную реакцию. Около половины детей в этой когорте проявили бледность и желудочно-кишечные симптомы (рвота и диарея) в период между 45 мин и 20 часами после приема пищи2. У последних 20% развился атопический дерматит, респираторные симптомы или диарея через более чем 20 часов и до нескольких дней после приема пищи. прием внутрь коровьего молока. Доля детей с ранними и поздними реакциями, положительными или отрицательными на специфический IgE зависит от того, как были выбраны пациенты2.

CMPA сохраняется только у меньшинства детей.Прогноз (т. Е. Вероятность развития толерантности к БКМП) зависит от возраста пациента и титра специфического IgE на момент постановки диагноза.9 По опыту членов рабочей группы, дети с доказанной ХМПА, прошедшие тест на радиоаллергосорбент (RAST) или Отрицательный SPT становится толерантным к CMP намного раньше, чем дети с атопией с положительными результатами тестов. Кроме того, пациенты с IgE-положительными CMPA в анамнезе имеют повышенный риск развития атопических заболеваний, таких как астма, атопический дерматит и риноконъюнктивит, чем пациенты с IgE-отрицательными заболеваниями.У детей с отрицательными результатами анализов меньше вероятность развития множественной пищевой аллергии. 10 Таким образом, предпочтительнее тестировать на специфический IgE (если он не проводится во время диагностического обследования) у детей с CMPA, подтвержденным при провокации.

Существуют рекомендации по использованию диетических продуктов для профилактики и лечения CMPA.11 12 Однако в настоящее время нет руководств, которые специально помогли бы врачам первичной медико-санитарной помощи и педиатрам общего профиля в точной диагностике и лечении CMPA.Этот документ призван удовлетворить эту потребность. Тем не менее, эти рекомендации могут нуждаться в адаптации, чтобы отразить местные ситуации, и, поскольку они не основаны на фактических данных, нуждаются в проспективной проверке и пересмотре в будущем. Несмотря на эти предостережения, авторы полагают, что применение этих рекомендаций улучшит диагностические и терапевтические навыки врачей первичной медико-санитарной помощи.

Автор-корреспондент нанял рабочую группу для разработки алгоритма диагностики и лечения CMPA.SHS / Nutricia предоставила грант, чтобы авторы могли встретиться и обсудить разработку алгоритмов. Разработанные рекомендации основывались на существующих национальных рекомендациях и стандартах, существующих в Германии 13, Нидерландах14 и Финляндии 15, а также на личном опыте авторов. Рукопись основана на консенсусе, достигнутом после обзора литературы, и, когда это было возможно, для усиления предложений использовались данные, основанные на фактах. Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, были разработаны отдельные алгоритмы.

ОЦЕНКА МЛАДЕНЦА С ПОДОЗРЕВАЕМЫМ ОБКМ

Всесторонний анамнез (включая семейный анамнез атопии) и тщательное физическое обследование составляют основу обоих алгоритмов. Риск атопии увеличивается, если у одного из родителей или брата или сестры есть атопическое заболевание (20–40% и 25–35% соответственно), и еще выше, если оба родителя страдают атопией (40–60%). 16 По сравнению с смесями из коровьего молока. Младенцы на вскармливании, исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижают риск развития АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем младенчестве.17 Различие между грудным вскармливанием (рис. 1) и грудным вскармливанием (рис. 2) отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. Принципы управления тоже различаются. Ведение младенцев, находящихся на грудном вскармливании, зависит от снижения нагрузки материнскими аллергенами и строгого избегания БКМП при дополнительном вскармливании. Рекомендуется продолжать исключительно или частично грудное вскармливание, если тревожные симптомы (таблица 1) не требуют иного лечения. 18 Чем раньше разовьется АБКМ, тем выше риск задержки роста.19

Рис. 1 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. eHF, экстенсивно гидролизованная смесь. Рисунок 2 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Таблица 1 Симптомы и результаты тревог (могут быть обнаружены отдельно или в сочетании с элементами, перечисленными в таблице 2), указание на тяжелую CMPA как возможную причину

К сожалению, нет ни одного патогномоничного для CMPA симптома.Наиболее частые симптомы CMPA перечислены в таблице 2. Время и характер этих симптомов помогают в дифференциальной диагностике. Симптомы CMPA возникают часто, но не всегда, в течение первых недель после введения CMP. У многих детей с АБКМ развиваются симптомы как минимум в двух из следующих систем органов: желудочно-кишечный тракт (50–60%), кожа (50–60%) и дыхательные пути (20–30%). 1 Симптомы, связанные с АБКМ, могут варьироваться от от легкой до умеренной до тяжелой, хотя это расслоение по своей природе субъективно.В этом руководстве симптомы, которые подвергают ребенка непосредственной угрозе жизни (например, анафилаксия или отек гортани) или могут мешать нормальному развитию ребенка (например, «неспособность к развитию» или «задержка роста»), дифференцируют тяжелые от легких. от -до умеренного CMPA.

Таблица 2 Наиболее частые симптомы CMPA *

Дифференциальные диагнозы включают, среди прочего: метаболические нарушения, анатомические аномалии, целиакию и другие (редкие) энтеропатии, недостаточность поджелудочной железы (например, при муковисцидозе), неиммунологические побочные реакции на пищу ( такие как мальабсорбция фруктозы или вторичная непереносимость лактозы, чаще всего проявляющаяся у детей старшего возраста), аллергические реакции на другие пищевые аллергены (например, куриные яйца, соя, пшеница и т. д.) или другие вещества (например, шерсть животных, плесень, пыль), злокачественные новообразования и инфекции (особенно инфекции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей) и сепсис.Роль аллергии при рецидивирующем среднем отите широко обсуждалась в некоторых литературных источниках.20 21

Врач должен также оценить, страдает ли ребенок сопутствующими заболеваниями. Например, 15–21% детей с предполагаемой или доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или АБКМ страдают обоими состояниями. Более того, у 16–42% детей с ГЭРБ в анамнезе наблюдаются признаки или симптомы АБКМ22. АБКМ также связана с младенческими коликами. Однако колики имеют множество этиологий, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике.Однако существует подгруппа около 10% младенцев, вскармливаемых смесями с коликами, у которых эпизоды колик являются проявлением CMPA.23

В то время как у некоторых маленьких детей существует сильная связь между атопическим дерматитом и CMPA, многие случаи атопического дерматита дерматиты не связаны. Сила ассоциации зависит от возраста и тяжести атопического дерматита: чем младше младенец и / или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее ассоциация.18

Реакции на другие продукты, особенно на яйца и сою, но также и на другие продукты. пшеница, рыба, арахис и другие продукты, в зависимости от регионального рациона, могут встречаться в сочетании с АБКМ.24 Следовательно, во время диагностической элиминационной диеты следует избегать прикорма и, предпочтительно, всех дополнительных кормлений.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВБКМ У МЛАДЕНЦЕВ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО грудного вскармливания. ниже у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью или смешанным вскармливанием.Действительно, только около 0,5% младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, демонстрируют воспроизводимые клинические реакции на ХМП, и большинство из них от легкой до умеренной. Это может быть связано с тем фактом, что уровень CMP, присутствующий в грудном молоке, в 100000 раз ниже, чем в коровьем молоке26. Кроме того, иммуномодуляторы присутствуют в грудном молоке и различия в кишечной флоре у лиц, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. младенцы могут способствовать распространенности АБКМ у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с младенцами, вскармливаемыми смесями. Наиболее частые симптомы АБКМ у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, перечислены в таблице 2 и включают общие дерматологические и желудочно-кишечные проявления.

Тяжелые формы АБКМ (таблица 1) очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Иногда возникают тяжелые формы атопического дерматита с потерей белка и задержкой развития. Другие редкие состояния, предполагающие тяжелую АБКМ, включают анемию из-за колита с ректальным кровотечением и энтеропатию с потерей белка. В этих случаях введение CMP в рацион младенца (например, дополнительное кормление) может усугубить симптомы. Пациенты с тревожными симптомами должны быть направлены к педиатру для дальнейшего диагностического обследования и лечения.У этих младенцев гораздо более вероятны диагнозы, отличные от АБКМ, и не следует откладывать установление правильного диагноза.

Следует поощрять грудное вскармливание для первичной профилактики аллергии, но грудное вскармливание младенцев с доказанным CMPA следует лечить, избегая аллергенов.18 Имеются данные о том, что пищевые белки из молока, яиц, арахиса и пшеницы выделяются с грудным молоком и может вызывать побочные реакции у сенсибилизированных младенцев во время исключительно грудного вскармливания. Из-за множества преимуществ грудного вскармливания для младенца и матери клиницисты должны посоветовать матерям продолжать грудное вскармливание, но избегать причинных продуктов в их собственном рационе.Исследования по избеганию яиц показывают, что плод может подвергаться воздействию яичных антигенов материнского происхождения, несмотря на меры по исключению материнского рациона.27 У младенцев с атопическим дерматитом риск сенсибилизации к молоку был в четыре раза выше, а к яйцеклеткам в восемь раз выше, чем у младенцев. без атопического дерматита28. Возраст, когда впервые употребляли твердую пищу, и разнообразие твердой пищи не оказали влияния на заболеваемость атопическим дерматитом28. Однако нет данных о дополнительной систематической отмене куриного яйца у младенцев с симптомами.

Следовательно, как показано на рис. 1, если у ребенка развиваются симптомы аллергии, рабочая группа рекомендует диету, исключающую материнскую пищу, исключающую пищу, содержащую CMP и куриные яйца, хотя доказательства для CMP более исчерпывающие, чем для куриного яйца. В подгруппе детей с тяжелым атопическим дерматитом арахис также можно исключить из рациона матери, поскольку аллергия на арахис более вероятна у детей с атопическим дерматитом. Решая, какие продукты с высоким аллергенным потенциалом рекомендовать избегать (куриные яйца, а не, например, пшеница и рыба), рабочая группа рассмотрела доказательства того, что в большинстве географических регионов яичные белки являются наиболее частой причиной аллергии после АБКМ у детей грудного и раннего возраста. дети.Доказательства того, что аллергия на арахис может вызывать серьезные симптомы, хорошо известны, но не только у детей, находящихся на грудном вскармливании. В отличие от молока и яиц, потребление арахиса распространено только в некоторых частях мира, таких как США, Великобритания и некоторые другие европейские страны. При первичной профилактике, которая не является темой данной рукописи, было показано, что арахис выделяется в грудное молоко после проглатывания матерью.29 Поскольку арахис не является важной пищевой частью нормальной разнообразной диеты, его легко избежать и поскольку была предложена сенсибилизация младенцев через грудное вскармливание, целевая группа предлагает исключить арахис также из рациона матери (хотя доказательства для арахиса намного слабее, чем для коровьего молока и яиц).Целевая группа признала трудности в выполнении таких широко распространенных диетических рекомендаций. Требуются дальнейшие исследования, чтобы проверить осуществимость таких программ и их эффективность при широкомасштабном внедрении.

Кроме того, диета, исключающая также рыбу, пшеницу и другие зерновые продукты, содержащие глютен, очень требовательна для матери и может увеличить риск несбалансированного питания матери. Следовательно, относительный риск, связанный с обширной исключающей диетой первого ряда, может быть больше, чем потенциальная польза.При вторичном подходе дополнительное исключение пшеницы и рыбы потребует совета опытного диетолога, чтобы обеспечить поддержание адекватного количества питательных веществ. Если у матери есть подозрение, что другая пища вызывает симптомы у ее ребенка, необходимо соответствующим образом адаптировать элиминационную диету. В некоторых очень редких случаях, например, у младенцев с тяжелым атопическим дерматитом с нарушением роста, грудное вскармливание следует прекратить.18 Однако авторы настоятельно предлагают направить этих младенцев к специалисту до прекращения грудного вскармливания.

Элиминационная диета должна продолжаться минимум 2 недели и до 4 недель в случае атопического дерматита или аллергического колита. Во время элиминационной диеты матери потребуются добавки кальция (1000 мг в день, разделенные на несколько приемов). Если элиминационная диета не помогает улучшить симптомы, матери следует возобновить обычную диету и рассмотреть вопрос о направлении к специалисту в зависимости от типа и тяжести симптомов у ребенка.

Если симптомы значительно улучшаются или исчезают во время элиминационной диеты, можно повторно включить один продукт в неделю в рацион матери.Если симптомы не появляются снова при повторном включении определенного продукта питания в рацион матери, исключение этого продукта можно прекратить.

При повторном появлении симптомов необходимо исключить соответствующую пищу из рациона матери, пока она кормит грудью. Если в рацион младенца вводится твердая пища, следует позаботиться о том, чтобы твердые вещества не содержали пищевых белков, на которые у ребенка аллергия. Если CMP является ответственным аллергеном, мать должна продолжать получать кальций во время элиминационной диеты.Если мать находится на диете, исключающей CMP, в течение длительного периода, требуется консультация по питанию. Когда мать хочет отлучить своего ребенка от груди, ребенок должен получать смесь с высоким содержанием гидролиза (eHF) с продемонстрированной клинической эффективностью.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ ОМПА У МЛАДЕНЦЕВ, ВКЛЮЧЕННЫХ FORMULA FED

Пациентов с опасными для жизни, особенно респираторными симптомами или анафилаксией, состояниями необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи, имеющее опыт лечения этого состояния.Во всех других ситуациях первым шагом в диагностике CMPA является клиническая оценка, сопровождаемая сбором анамнеза, включая установление наличия в семейном анамнезе атопического заболевания (рис. 2).

Алгоритм различается в зависимости от тяжести симптомов (рис. 2). Если у младенца нет тревожных симптомов (как указано в таблице 1), случай считается подозреваемым на АБКМ легкой или средней степени тяжести, и следует назначить диагностическую элиминационную диету. У младенцев с такими симптомами, как ангионевротический отек губ и / или глаз, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия.В случае IgE-опосредованной аллергии улучшение (и нормализация) предлагает страховочную сетку перед вызовом. Положительный SPT увеличивает вероятность положительного приема пищи, но не серьезность реакции. В исследовании, проведенном Celik-Bilgili с соавторами, 60% пациентов с классом 1 RAST, 50% с классом 2, 30% с классом 3 и даже 20% пациентов с классом 4 имели отрицательный пищевой тест 30

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА -UP У СИМПТОМАТИЧЕСКИХ МЛАДЕНЦЕВ БЕЗ СИМПТОМОВ ТРЕВОГИ (ПРОЯВЛЕНИЯ ОТ СЛАБОЙ ДО СРЕДНИЙ)

В случае подозрения на легкую или умеренную ХМПА устранение ХМП следует начинать с терапевтической формулы для АБКМ.Руководящие принципы определяют терапевтическую смесь как смесь, которая переносится по крайней мере 90% (с достоверностью 95%) младенцев с CMPA.31 Этим критериям соответствуют некоторые eHFs на основе сыворотки, казеина или другого источника белка, а также на основе аминокислот. формулы (AAF). Во время диагностической элиминационной диеты предпочтительно прекращать прием всех прикормов. Если это невозможно у младенцев старше 6 месяцев, следует разрешить только несколько дополнительных продуктов с диетическим консультированием. Тем не менее, диета не должна содержать CMP или куриные яйца, соевый белок или арахис.Пациентам, у которых не наступает улучшение, может потребоваться направление к педиатру и диетическое консультирование. В таких случаях может потребоваться дальнейшее устранение других аллергенных белков, таких как рыба и пшеница. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета должна длиться не менее 2 недель, хотя может потребоваться увеличить ее до 4 недель при желудочно-кишечных проявлениях и атопическом дерматите, прежде чем будет решено, что вмешательство не увенчалось успехом.

eHF, которые соответствуют определению терапевтической формулы, являются первым выбором.Показан AAF: если ребенок отказывается пить eHF, но принимает AAF (eHF имеет более горький вкус, чем AAF), если симптомы не улучшаются на eHF через 2–4 недели, или если соотношение затрат и результатов соотношение благоприятствует AAF над eHF. Соотношение затрат и выгод AAF по сравнению с eHF трудно уточнить в этом глобальном обзоре, поскольку затраты на здравоохранение существенно различаются от страны к стране, как и затраты на eHF и AAF, которые в некоторых странах (частично) возмещаются национальными властями. или частное страхование здоровья.Риск неэффективности eHF составляет до 10% детей с CMPA.4 В последнем случае клиницисты должны направить к специалисту для дальнейшего диагностического обследования.

Дети могут реагировать на остаточные аллергены в eHF, что может быть одной из причин отказа. Остаточные аллергены в eHF, по-видимому, с большей вероятностью вызывают желудочно-кишечные и другие не связанные с IgE проявления по сравнению с AAF.4 6 32 Однако сообщалось о связанных с IgE реакциях и при eHF.6 В таких случаях клиницистам следует рассмотреть возможность AAF, который был доказан как безопасный и питательный, способствующий увеличению веса и росту.4 6 В некоторых ситуациях младенец может быть первоначально переведен на AAF, особенно если он испытывает множественную пищевую аллергию, специфические желудочно-кишечные проявления или и то, и другое. В этих случаях потенциальные преимущества AAF могут перевесить его более высокую стоимость. Если симптомы не исчезают на AAF, следует рассмотреть другой диагноз.

Роль тестирования in vitro и in vivo на CMPA

Ни один из доступных диагностических тестов не доказывает или опровергает, что ребенок страдает CMPA.8 Из-за этих ограничений диеты для устранения аллергенов и процедуры заражения остаются золотым стандартом для диагностики легкой и средней степени тяжести ХМПА у детей, вскармливаемых смесями. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения SPT (со свежим коровьим молоком или цельными экстрактами CMP33) или определения специфических IgE в отношении цельного молока или отдельных индивидуальных CMP. SPT со свежим коровьим молоком приводили к большему диаметру волдыря, чем с коммерческими экстрактами, хотя разница не была значительной.33 Напротив, диаметр волдыря был значительно больше со свежими продуктами для других пищевых аллергенов.33 Общее соответствие между положительным тестом на укол и положительным провокационным тестом составило 58,8% для коммерческих экстрактов и 91,7% для свежих продуктов. 33 Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для определения чувствительности к пищевым аллергенам. Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к яйцам, арахису и коровьему молоку.33

Результаты этих тестов могут помочь в оптимальном лечении: SPT и RAST особенно полезны для прогнозирования прогноза и временного интервала до следующего испытания.Младенцы с отрицательными RAST и / или SPT на момент постановки диагноза становятся толерантными к белку-нарушителю в гораздо более молодом возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательный результат SPT и RAST снижает риск тяжелой острой реакции во время заражения. С другой стороны, у младенцев с ранними симптомами, такими как ангионевротический отек или отек губ и / или век, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия. Если у этих младенцев есть SPT с реакцией с большим диаметром (> 7 мм) или очень высокими титрами в тесте RAST, вероятность того, что у ребенка будет положительный пищевой тест, составляет более 90%.30 У этих младенцев с высокой степенью атопии подтверждающую провокацию CMP можно отложить до тех пор, пока ребенок не покажет сниженную реакцию в тестах на CMP-специфический IgE. Тем не менее, открытое заражение под медицинским наблюдением может быть выполнено после сбора полного анамнеза у младенцев с легкими или умеренными реакциями без какого-либо предварительного отбора проб крови или SPT.

Патч-тестирование при исследовании CMPA все еще является предметом текущих исследований и может помочь в диагностике реакций, не связанных с IgE. Патч-тесты могут способствовать диагностике пищевой аллергии, даже если SPT и RAST были отрицательными.34 Однако метод патч-теста необходимо стандартизировать.

Диагностические процедуры контрольного заражения

Если симптомы существенно улучшаются или исчезают через 2–4 недели на элиминационной диете, следует провести открытое контрольное заражение смесью, основанной на полной CMP. Несмотря на то, что испытание должно выполняться под наблюдением врача, в большинстве случаев испытание можно проводить вне стационара35. особенно после периода исключения из диеты.36 37 Предыдущие мягкие реакции могут сопровождаться анафилактическими реакциями у некоторых младенцев с CMPA. По этой причине открытые испытания следует предпочтительно выполнять в условиях, когда имеются средства обеспечения безопасности (например, реанимация). Реакции от легкой до умеренной явно исключают младенцев с тяжелыми реакциями в истории болезни, такими как системные анафилактические симптомы, респираторные симптомы с проблемами дыхания и тяжелая энтеропатия с задержкой развития. В этих случаях тяжелых проявлений заражение должно выполняться в соответствии с протоколом больницы, с внутривенной линией или без нее, в условиях, позволяющих получить немедленное адекватное лечение.Младенцы с тяжелыми проявлениями могут сопровождаться измерениями SPT или специфического IgE, и если они подтверждают диагноз, следует придерживаться строгой исключающей диеты до тех пор, пока не произойдет разрешение или улучшение результатов тестов на аллергию. В случае предшествующей анафилаксии вызов противопоказан, если только SPT и / или специфические измерения IgE не показывают улучшения. В этих случаях испытание всегда следует выполнять в условиях больницы.

Во время пероральной провокации дозу смеси следует титровать следующим образом.После медицинского осмотра раздетого младенца с осмотром кожи на губы наносится капля смеси. Если через 15 минут реакции не происходит, смесь вводят перорально, и дозу постепенно увеличивают (0,5, 1,0, 3,0, 10, 30, 50 до 100 мл) каждые 30 минут. После этого ребенка наблюдают в течение 2 часов и исследуют на кожные и респираторные реакции, прежде чем отправиться домой. Если реакции не происходит, ребенок должен получать не менее 250 мл смеси на основе коровьего молока каждый день в течение следующей недели, а родителям рекомендуется наблюдать за ребенком на предмет поздних реакций.

Положительный тест: CMPA подтвержден

Если симптомы CMPA снова появляются, предполагаемый диагноз CMPA подтверждается, и ребенок должен находиться на элиминационной диете с использованием eHF или AAF до тех пор, пока ребенку не исполнится 9–12 месяцев. но не менее 6 месяцев, в зависимости от того, что наступит раньше. Затем вызов повторяется. Если возможно следить за младенцем с IgE-опосредованной аллергией с помощью SPT и / или определения специфического IgE, нормализация или улучшение этих тестов поможет в выборе временной точки заражения.Дополнительное кормление следует вводить осторожно, чтобы избежать случайного приема ХМП. Консультации по питанию должны гарантировать получение достаточного количества терапевтической смеси (eHF или AAF), чтобы гарантировать адекватное потребление кальция.

Отрицательный тест: нет CMPA

Дети, у которых не развиваются симптомы коровьего молока во время заражения и в течение 1 недели после последующего наблюдения, могут вернуться к своей обычной диете, хотя за ними следует наблюдать. Клиницисты должны посоветовать родителям внимательно относиться к отсроченным реакциям, которые могут развиваться в течение нескольких дней после заражения.2

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ МЛАДЕНЦЕВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

Младенцы на искусственном вскармливании с подозрением на тяжелую АБКМ должны быть направлены к педиатру-специалисту. Тем временем следует начать элиминационную диету, и ребенок предпочтительно должен получать AAF. AAF рекомендуется, потому что младенцы в этой группе не могут нормально развиваться, страдают от дефицита макроэлементов или болят. В этих случаях AAF сводит к минимуму риск отказа eHF и дальнейшей потери веса. Многим из этих детей может потребоваться дополнительное диагностическое обследование, чтобы исключить другие диагнозы.Однако рекомендация использовать AAF в качестве первого выбора основана на клиническом опыте, а не на доказательствах. Этот подход требует перспективной проверки.

Решение о провокации аллергеном в случаях тяжелой АБКМ всегда должно приниматься специалистом и выполняться в условиях больницы. В случаях, когда в анамнезе наблюдалась опасная для жизни реакция, прием пищи может быть противопоказан.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эти рекомендации были разработаны в качестве руководства для педиатров общего профиля и врачей первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь в диагностике и лечении БКМПА у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.Они подчеркивают важность грудного вскармливания, которое является предпочтительным методом кормления здоровых младенцев. В рекомендациях также подчеркивается важность сбора всестороннего анамнеза (включая семейный анамнез атопии) и тщательного физического обследования для исключения других причин, выявления любых сопутствующих состояний и классификации состояния как легкой, средней или тяжелой АБКМ. Алгоритмы различаются в зависимости от метода кормления (дети на грудном вскармливании или на искусственном вскармливании) и в зависимости от тяжести симптомов.Окрашенный кровью стул у младенца вызывает тревогу для матери, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что это доброкачественное и самоограничивающееся явление, чаще всего встречающееся у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. CMA у этих пациентов встречается реже, чем считалось ранее, и у некоторых пациентов может наблюдаться связь с вирусами. Таким образом, проблема CM имеет важное значение у младенцев, у которых симптомы не проявляются во время диеты без CMP, чтобы уменьшить количество ложноположительных диагнозов CMPA.38 В случаях рецидива симптомов после повторного включения молочных продуктов в рацион матери алгоритм рекомендует eHF, если мать хочет начать отлучение ребенка от груди и если ребенок младше 9–12 месяцев.Однако можно предположить, что, поскольку младенец реагирует на (очень) небольшое количество белков, присутствующих в материнском молоке, было бы предпочтительнее рекомендовать AAF. К сожалению, данных по этой теме нет. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту, имеющему опыт лечения детской аллергии.

У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, клиницисты должны подумать о том, могут ли SPT, пластыри и определение специфических IgE помочь в диагностике и в управлении лечением.Тем не менее, исключающие диеты и проблемы являются золотым стандартом для диагностики АБКМ у детей, вскармливаемых смесями35. Для простоты и по социально-экономическим причинам рабочая группа рекомендует открытый тест. В случае сомнительного результата может помочь двойной слепой контроль плацебо. Если снижение стоимости диагностического тестирования важно, RAST, SPT или оба могут быть ограничены теми младенцами, которые отвечают на элиминационную диету для решения проблемы или после положительной проверки для более точного прогнозирования прогноза.

Младенцы с легкими или умеренными симптомами должны получать eHFs или AAF, если ребенок отказывается пить eHF или если соотношение затрат и выгод благоприятствует AAF, в течение как минимум 2–4 недель. Дети, у которых наблюдается значительное улучшение или исчезновение симптомов, должны проходить обследование под наблюдением врача. Если симптомы АБКМ появляются после пищевых проб, ребенок должен получать eHF или AAF в течение как минимум 6 месяцев или до 9–12 месяцев. Если симптомы не улучшаются при eHF, врачи первичной медико-санитарной помощи и педиатры общего профиля должны рассмотреть возможность применения элиминационной диеты с AAF, других дифференциальных диагнозов или того и другого в зависимости от симптомов и / или направить пациента к педиатру.

Если врач подозревает тяжелую CMPA у младенца, вскармливаемого смесью, пациент должен получить AAF и быть направлен к педиатру, имеющему опыт лечения аллергии у младенцев. Проблемы с питанием у младенцев с тяжелыми симптомами должны выполняться только в условиях, когда персонал имеет опыт лечения анафилаксии35. Клиницист должен знать, что тяжелые реакции могут также возникать у пациентов с ранее легкими или умеренными реакциями после периода исключения из диеты. 37

Использование немодифицированного молочного белка млекопитающих, включая немодифицированное коровье, овечье, буйволиное, конское или козье молоко, а также немодифицированное соевое или рисовое молоко, детям грудного возраста не рекомендуется.Это молоко недостаточно питательно, чтобы служить единственным источником пищи для младенцев. Кроме того, риск возможной аллергенной перекрестной реактивности означает, что это молоко или смеси на основе другого молочного белка млекопитающих не рекомендуются для младенцев с подозреваемым или подтвержденным CMPA.38 ^— 40

Соевый белок, например, не является гипо- аллергенный. Частота возникновения аллергии на сою у младенцев, получающих соевые смеси, сравнима с таковой у детей, получавших смесь из коровьего молока.41 Неблагоприятные реакции на сою были зарегистрированы у 10–35% младенцев с CMPA, независимо от того, были они или нет. положительный или отрицательный на специфические антитела IgE к CMP.7 В частности, младенцы с множественной пищевой аллергией и синдромом эозинофильного энтероколита реагируют на смеси, содержащие соевый белок.42

Хотя соевые составы значительно дешевле и лучше воспринимаются, чем eHF и AAF, существует риск того, что у ребенка разовьется аллергия на сою. добавка к АБКМ, особенно у детей младше 6 месяцев, была сочтена авторами слишком высокой для того, чтобы рекомендовать ее в качестве первого выбора. Соя может рассматриваться у младенцев, отказывающихся пить eHF и / или AAF, особенно в возрасте старше 6 месяцев.41 Кроме того, соевые составы содержат высокие концентрации фитата, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавоны), которые могут иметь нежелательные эффекты.18 41

Эти рекомендации предназначены в качестве основы для местного обсуждения, реализации и перспективной оценки. Национальные или региональные организации должны обеспечить просвещение семей относительно диеты без молока. Медицинские работники должны быть проинструктированы о спасательных препаратах, таких как использование антигистаминных препаратов и адреналина, в случае случайного воздействия вызывающего (-их) антигена (-ов), особенно у младенцев с IgE-опосредованной аллергией.