Короткая шейка матки, 34-я неделя. — 38 ответов на Babyblog

Всем привет. Девочки, возможно у кого-то такое было, расскажите как устраняли и предпринимали ли что-то.

Вчера была на УЗИ, срок по месячным 33 недели и 3 дня. На всех УЗИ твердили, что малыш развивается с опережением в несколько дней. Вчера сказали, что речь уже даже не о днях. Дитятко щекастенькое — 2 кг 700 гр., Развитие малыша соответствует 35 неделям и 4 дням. Все параметры у малыша в норме, чувствует себя прекрасно. Проблема с шейкой матки. На 20-й недели шейка была 41 мм — отличный показатель, все было замечательно. Вчера УЗИ (в том числе трансвагинальным датчиком) показало закрытую часть шейки матки 13 мм и зев матки 11 мм. Специалист УЗИ(стоит отметить, что у нее я давно наблюдаюсь и специалист действительно очень хороший) сказала, что это может быть признаком приближающихся родов и было бы здорово проконсультироваться с моим гинекологом, возможно пройти осмотр на кресле, далее наблюдать в динамике развитие ситуации по УЗИ.

Естественно сегодня с пришла к своей гине, показала ей результаты УЗИ и немного пришла в шок. Ниже часть ее фраз и мои поправки к ним:

«ничего страшного не вижу, может у тебя давно такая шейка» — может не может, а точно известно, что 13 недель назад она такой не была и было бы таки здорово, на мой взгляд, в динамике увидеть укорачивается ли она дальше или нет.

«ну можешь повставлять утрожестан» — НУ, могу. Только вот озвучить дозировку выпрашивать практически пришлось.

«тебе бы до 36 недель и 6 дней доносить (по показаниям УЗИ), т.е. еще 8 дней и тогда можешь рожать, а пока не надо рожать» — конечно не буду, если вдруг чего я пробкой заткну шейку и не стану рожать до 36 недель и 6 дней. правда, хотелось бы более точных рекомендаций в данной ситуации.

«нууу, можем тебя в стационар положить или дома лежи больше» — лежу, второй день только и делаю, что лежу. к слову, о том, что ждать от стационара ответ порадовал — «тоже, что и от дома — лежать будешь, ничего нового».

на вопрос о смысле стационара в таком случае мне ответили, что-то не внятное типа просто так, вдруг там лучше будет….

Это при том, что никаких осмотров и пояснений по УЗИ я от нее не дождалась. На мой вопрос может ли данная картина на УЗИ говорить о приближающихся преждевременных родах она задумалась на секунду и попросила медсестру дать мне направление на консультацию в областную больницу. Когда я уточнила причины этого назначения она торжественно сообщила — «положат тебя» (правда в данном случае положат уже в другой стационар, при другом роддоме. к слову, в данном стационаре отношение к пациентам напоминает нечто среднее между моргом и скотобазой, а в роддоме при котором этот стационар расположен большой процент смертности деток в родах, часто у деток травмы (могут ножку потянуть при родах или что-то подобное учудить). Зачем, почему и для чего мне нужно именно туда — не объясняет. Типа мне нужен постельный режим. Я его и дома изумительно соблюдаю. Смысл тогда от этого лежания? Тем более в таком месте? Соответственно назрел ряд вопросов к тем, кто сталкивался с подобными ситуациями:

1. Что предпринимали в домашних условиях с такими показателями кроме постельного режима, ног кверху и утрожестана?

2. Как часто делали контрольные УЗИ для уточнения состояния шейки матки в динамике?

3. Какие назначения/процедуры вам делали в стационаре, если вы ложились туда?

п.с. напомню, срок по месячным на данный момент 33 недели и 4 дня, по УЗИ уже 35 недель и 5 дней, малышик весит примерно 2700гр.

Короткая шейка матки – в чем опасность?

Шейка матки – орган, играющий очень важную роль в процессе вынашивания ребенка и родов. Патологии шейки матки могут привести к необратимым последствиям. Таким, как прерывание беременности и преждевременные роды. Но при условии врачебного контроля в большинстве случаев этого можно избежать.

Источник: Shutterstock

Что такое шейка матки?

Шейка матки (лат. – cervix uteri) расположена в нижней части матки – одного из важнейших детородных женских органов. Стенка шейки матки – это продолжение стенки тела матки.

В отличие от матки, состоящей из гладкой мускулатуры, основу стенки шейки матки составляет соединительная ткань – коллагеновые и эластические волокна – и мышечная ткань.

Функционально шейка матки – мышечный орган длиной 4—5 см в виде трубы, который соединяет матку и влагалище. Внутри него имеется цервикальный канал, через который выводятся менструальные выделения.

Отверстие, соединяющее полость матки с цервикальным каналом – это внутренний зев. Отверстие, соединяющее цервикальный канал и влагалище – наружный зев.

Мышечная ткань концентрируется преимущественно в области внутреннего зева, формируя мышечное кольцо – сфинктер, задача которого – удерживать плод внутри матки. То есть при беременности цервикальный канал сомкнут и запечатан слизистой пробкой, оберегающей плод от инфекций.

Но это в норме. Если же по каким-то причинам шейка матки имеет недостаточную длину, она не справляется с этой задачей и возникает угроза прерывания беременности.

Иногда диагноз «короткая шейка матки» (менее 2 см) ставится еще до наступления беременности. Он свидетельствует о высоком риске невынашивания ребенка. В этом случае врач оценивает риски, назначает индивидуальное лечение, и всю беременность женщина проводит под его строгим контролем.

Источник: Shutterstock

Длина шейки матки

В норме длина шейки матки меняется во время беременности – это один из показателей благополучного (либо нет) протекания периода вынашивания ребенка. Еженедельно контролировать этот показатель начинают с 10 недели беременности.

Делается измерение длины шейки матки (цервикометрия) двумя способами:

1. ручной осмотр в гинекологическом кресле;
2. УЗИ трансабдоминально.

Для диагностики патологически укороченной шейки матки до наступления беременности или на ранних сроках назначается УЗИ с трансвагинальным датчиком.

Каковы средние нормы длины шейки матки по неделям?

• 10–14 недель – 35,4 мм;
• 15–19 недель – 36,2 мм;
• 20-24 недели – 40,3 мм;
• 25–29 недель – 41 мм;
• 30-34 недели – 36,4 мм;
• 35–40 недель – 28,6 мм.

Как видим, после 36 недели, собственно перед родами, шейка матки укорачивается. В этот период ее ткани размягчаются, зев располагается по центру, готовясь к родовому процессу.

Важно! Длина шейки матки может незначительно меняться в зависимости от того, одно- или многоплодная это беременность, первая или нет. Все ли в порядке, скажет только врач.

Источник: Shutterstock

Короткая шейка матки – чем опасен диагноз?

Прежде всего, он может привести к состоянию, которое называется «истмико-цервикальная недостаточность» (ИЦН). В этом случае шейка матки не справляется с растущей нагрузкой – давлением плода и околоплодных вод, и возникает угроза ее раскрытия. Как следствие, возможны выкидыш или преждевременные роды.

Короткая шейка матки не в состоянии плотно прикрывать вход в матку, соответственно, не может полноценно защитить плод внутри нее от инфекций.

Даже если беременность удалось сохранить и выносить до срока, короткая шейка матки может способствовать стремительным родам, а это приводит к большим разрывам.

Источник: Shutterstock

Длина шейки матки как индикатор преждевременных родов

Есть врачебная статистика преждевременных родов, основанная на многочисленных наблюдениях за патологией.

• Если на 14-24 неделе беременности длина шейки матки составляет менее 1 см, есть высокая вероятность того, что роды начнутся 32 неделе.
• Если ее длина 1,5–1 см – на 33 неделе беременности.
• От 2,5 см до 2 см – на 36 неделе.
• Менее 2 см – на 34 неделе.

ВАЖНО! Угрозу преждевременных родов ставят при длине шейки менее 25 мм и раскрытии внутреннего зева.

Источник: Shutterstock

Симптомы патологии

В целом короткая шейка матки как диагноз не проявляет себя какими-либо яркими симптомами, поэтому распознать ее может только специалист при личном осмотре. Поэтому так важно своевременное обследование у гинеколога!

Важно! Иногда ИЦН можно заподозрить по распирающим болям во влагалище, отдающим в пах и поясницу.

В чем причины?

Причин аномалии под названием «короткая шейка матки» может быть несколько.

• Врожденная особенность организма – генетический фактор.
• Патология возникает вследствие внутриматочного вмешательства – аборта, медицинского выскабливания, иногда даже предыдущих беременностей.
• Гормональный сбой – в период беременности с 11 по 27 неделю в организме будущей матери происходит гормональная перестройка, а в организме будущего малыша увеличивается выработка андрогенов, что вызывает смягчение и укорачивание шейки матки, и, как следствие – ее преждевременное раскрытие, как при родах.
• Причиной могут стать инфекции и воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к деформации и рубцеванию тканей матки и шейки матки.

Источник: Shutterstock

Лечение при диагнозе «короткая шейка матки»

Если данные цервикометрии указывают на наличие патологии шейки матки беременной женщины, врач выбирает метод, которые помогут сохранить плод:

1. шов на шейке матки;
2. постановка акушерского пессария.

Пессарий – это приспособление для вагинального применения, используемое в современной гинекологии, акушерстве и урологии.

Задача гинекологического пессария – держать шейку матки сомкнутой, чтобы предотвратить ее преждевременное раскрытие, а также снять часть нагрузки плода с шейки матки, перераспределяя ее на стенки.

Устанавливать пессарий по показаниям акушер-гинеколога можно с 13–16 недели беременности, однако чаще прибегают к этому методу, начиная с 20–22 недели. До этого срока при ИЦН накладывают шов на матку.

У использования обоих методов, как наложения пессария, так и шва, есть противопоказания:

• вероятность внутриутробной гибели плода;
• противопоказания к вынашиванию беременности;
• инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза или влагалищные кровотечения;
• в тяжелых случаях ИЦН, когда дно плодного пузыря выходит во влагалище.

Вместе с постановкой пессария врач прописывает общие рекомендации для беременной:

• запрет на сексуальные контакты;
• запрет на купание не только в бассейнах и открытых водоемах, но и в ванне;
• исключение больших физических нагрузок.

Источник: Shutterstock

В целом, при регулярном наблюдении у специалиста, четком соблюдении его рекомендаций, правильном приеме назначенных препаратов (обычно – гормональной терапии) диагноз «короткая шейка матки» не помешает вам доносить ребенка до срока и стать счастливой мамой здорового доношенного малыша.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи.

Использование фото: П.4 ст.21 ЗУ «Об авторских и смежных правах — «Воспроизведение с целью освещения текущих событий средствами фотографии или кинематографии, публичное сообщение или сообщение произведений, увиденных или услышанных во время таких событий, в объеме, оправданном информационной целью.»

УЗИ (цервикометрия) шейки матки при беременности

УЗИ шейки матки (цервикометрия) – безопасный информативный метод диагностики, который позволяет врачу оценить соответствие длины шейки сроку гестации, а также определить состояние внутреннего и наружного зева. Такое исследование является основой профилактики угрозы прерывания беременности.

Показания к цервикометрии

УЗИ шейки матки проводится в рамках плановых скрининговых исследований:

• на 11-14 неделях – состояние шейки позволяет оценить риски прерывания;
• в 22-24 недели – исследование проводится с целью определения вероятности позднего выкидыша;
• в 30-34 недели – определяется готовность к родам.

В том случае, если у пациентки есть заболевания или основания подозревать определенные патологии вынашивания, врач может назначить внеплановые ультразвуковые исследования. Их частота определяется в индивидуальном порядке, частых обследований не стоит бояться – метод абсолютно безболезненный и безопасный для здоровья будущей мамы и малыша.

УЗИ шейки матки может проводиться чаще в случаях наличия рубцов (в результате травматичных родов в анамнезе, оперативных вмешательств и пр. ), невынашивания беременностей в прошлом, выкидышах, абортах, в настоящем – при многоводии, многоплодной беременности и других особенностях, обязывающих уделять пациентке больше внимания.

Расшифровка и показатели нормы

Шейка матки представляет собой своеобразную трубку, соединяющую матку и влагалище. До беременности ее длина составляет 3-4 см, диаметр – 2,5 см. В первом триместре шейка длиннее, до 4,5 см. Если по результатам УЗИ шейки матки ее длина менее 2 см, это может быть свидетельством истмико-цервикальной недостаточности и говорить о риске невынашивания.

Во 2 и 3 триместрах также оценивается размер, мягкость (эластичность) шейки, непосредственно к сроку родов она размягчается и укорачивается.

Как проводится исследование

УЗИ шейки матки проводится в рамках комплексного трансвагинального/трансабдоминального исследования. Эти методы могут сочетаться друг с другом. Трансвагинальное УЗИ врач назначает по показаниям, в ряде случаев, например, при гипертонусе матки, оно не может быть задействовано. Специальной подготовки к диагностике не требуется.

Где сделать УЗИ шейки матки

Для того чтобы пройти УЗИ шейки матки в рамках комплексного ультразвукового обследования при беременности, вы можете обратиться в клинику «Семейный доктор». В наших отделениях используется современное УЗ-оборудование ведущих производителей, вы можете положиться на квалификацию, профессионализм и богатый опыт наших диагностов: мы гарантируем качество и точность любых диагностических процедур. Все результаты и заключения вы получаете на руки в короткие сроки, при необходимости также вы можете запросить фото и видео исследования на любом цифровом носителе. Для разъяснения результатов и получения эффективных рекомендаций вы можете прийти на прием к опытному акушеру-гинекологу.

Для записи на удобно для вас время, позвоните по телефону контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, заполните форму онлайн-записи или обратитесь в регистратуру клиники.

Стоимость

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, к. м.н.

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, ведущий специалист клиники

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, ведущий специалист клиники

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики, к.м.н., ведущий специалист клиники

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

Короткая ли шейка матки на 36 неделе беременности — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 72 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.42% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Моя шейка матки короткая — доктор Колин Уолш

Почему шейка матки важна для беременности?

Представьте, что ваша матка — это воздушный шарик (в настоящее время наполненный младенцем, плацентой и водой) — тогда ваша шейка матки — это узел в воздушном шарике, в котором все удерживается!

Точнее, это мышечная трубка в нижней части матки. Во время беременности трубка остается долго и плотно закрытой. Обычно шейка матки начинает укорачиваться и открываться только тогда, когда вы достигли полного срока и ребенок готов к рождению.

У некоторых женщин шейка матки не может удерживаться до конца беременности. Шейка матки преждевременно укорачивается и расширяется, как правило, без боли и сокращений. Иногда это называют цервикальной недостаточностью.

Что делать, если шейка матки начинает открываться слишком рано?

Выкидыш и преждевременные роды могут быть результатом слишком раннего раскрытия шейки матки.

Преждевременные (или преждевременные) роды означают роды до 37 недель беременности. В Новом Южном Уэльсе 5-10% всех детей рождаются преждевременно.Большинство детей с серьезными осложнениями недоношенности рождаются до 34 недель.

Выкидыши, вызванные цервикальной недостаточностью, происходят позже, чем большинство выкидышей, часто около 14-20 недель.

Как я могу проверить шейку матки?

Всем беременным женщинам необходимо пройти сканирование анатомии плода в возрасте 18–20 недель. В рамках этого сканирования сонограф измеряет длину шейки матки, чтобы определить женщин с короткой шейкой матки (менее 25 мм). У женщин с короткой шейкой матки на 18-20 неделях риск преждевременных родов выше среднего.

Моя шейка матки коротка на моем 19-недельном сканировании — каковы мои шансы на преждевременные роды?

Женщины с длиной шейки матки менее 25 мм имеют 30% риск преждевременных родов. Если шейка матки меньше 15 мм, вероятность преждевременных родов составляет 50%.

Моя шейка матки была короткой во время последней беременности — что мне делать в следующий раз?

Любая женщина, у которой в анамнезе была короткая шейка матки или преждевременные роды, рискует повторить то же самое во время следующей беременности.В идеале вы должны проконсультироваться до беременности, чтобы определить основные причины и составить план на случай зачатия.

После того, как вы забеременеете, вам следует на раннем этапе (около 8 недель) посетить специалиста по материнско-фетальной медицине. Вам потребуется дополнительное наблюдение и обсуждение методов лечения, снижающих ваш риск.

Какие методы лечения доступны?

Существует три основных варианта для женщин с короткой шейкой матки. Лучший вариант будет зависеть от ваших индивидуальных обстоятельств и должен быть обсужден со специалистом по материнско-фетальной медицине.Возможные варианты:

1. Понаблюдайте внимательно — даже женщины с короткой шейкой матки чаще всего рожают в срок.
2. Начать вагинальное лечение прогестероном для снижения риска
3. Вставьте шейный шов (серкляж), чтобы снизить риск.

Длина шейки матки как предиктор самопроизвольных преждевременных родов при одноплодной беременности с высоким риском: современные знания — Хьюз — 2016 — Ультразвук в акушерстве и гинекологии

Эпидемиология и определения

Преждевременные роды являются одним из основных факторов глобального бремени болезней1: они являются ведущей причиной неонатальной смертности во всем мире и имеют последствия для выживших, которые могут быть пожизненными.К ним относятся повышенная восприимчивость к ранней тяжелой инфекции, неврологические нарушения, психиатрические или поведенческие проблемы и повышенный риск неинфекционных заболеваний во взрослой жизни2. Масштаб проблемы и серьезность последствий недоношенности побудили к обширным исследованиям потенциальных причин и предикторов преждевременных родов и методов профилактики; однако многие вопросы остаются без ответа.

Преждевременные или преждевременные роды, по определению, происходят до 37 полных недель беременности и могут быть далее разделены на чрезвычайно преждевременные (<28 недель беременности), сильно преждевременные (28–31 неделя), умеренно преждевременные (32–33 недели). ) и в ближайшем будущем (34–36 недель) 3.Хотя значительная часть преждевременных родов показана по медицинским показаниям в связи с потребностями плода или матери (такими как ограничение внутриутробного развития или преэклампсия), большинство из них являются спонтанными3. Самопроизвольные преждевременные роды (SPTB) могут рассматриваться в зависимости от состояния амниотических оболочек в начале родов, то есть с неповрежденными плодными оболочками или с преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM). Частота преждевременных родов увеличивается по двум причинам: увеличение числа родов по медицинским показаниям при одноплодной беременности и более высокий уровень многоплодной беременности из-за более широкого использования вспомогательных репродуктивных технологий3. Возможность выявления женщин, у которых роды преждевременные, важна, поскольку позволяет целенаправленно назначать эффективные методы лечения, такие как вагинальный прогестерон4-6, стероиды7 и сульфат магния для нейрозащиты8. Как прогестероновые пессарии, так и шейный серкляж снижают частоту преждевременных родов и улучшают исход новорожденных9; однако серкляж, в частности, сопряжен со значительными рисками, включая риски PPROM, преждевременных родов и, в редких случаях, материнского сепсиса10.

Патофизиология

Понимание патофизиологии SPTB проложит путь к точным методам прогнозирования и определению подходящих терапевтических целей для профилактики.Когда-то считалось, что SPTB возникает из-за неспособности шейки матки оставаться закрытой и поддерживать беременность, отсюда и возник термин «цервикальная недостаточность». Этот диагноз, который сейчас более известен как «цервикальная недостаточность», применяется в ретроспективе, при котором прогрессирующее укорочение шейки матки и безболезненное расширение приводили к повторяющимся потерям беременности в середине триместра или преждевременным родам, которым, возможно, предшествовало выпадение мембран или PPROM9,11. появление трансвагинальной сонографии (TVS) позволило измерить укороченную шейку матки, что первоначально считалось доказательством предполагаемой врожденной функциональной или структурной неадекватности12; однако со временем эта парадигма довольно сильно изменилась.

Все чаще продолжающиеся исследования предполагают ограниченную роль концепции истинной цервикальной недостаточности как причины SPTB, за исключением, возможно, случаев наследственных дефектов синтеза коллагена (таких как синдром Марфана), которые связаны с повышенным риском SPTB13. Действительно, если SPTB был вызван механическим повреждением шейки матки, то структурное усиление с помощью шейного серкляжа должно быть панацеей14. Вместо этого может показаться, что укорачивание шейки матки свидетельствует о том, что роды могут начаться задолго до появления признаков и симптомов родов.Это, безусловно, относится к доношенным родам, при которых шейка матки размягчилась и созрела за предыдущие недели, затем происходит децидуальная активация и следуют сокращения миометрия (хотя со значительными вариациями во времени и наложении этих процессов) 15.

Romero et al. ,16 недавно описали синдром преждевременных родов, гетерогенное состояние с преждевременными родами в качестве общей конечной точки. Они предполагают, что преждевременные роды не являются процессом, который является аномальным только по времени, а является результатом патологической активации одного или нескольких сигналов, которые впоследствии инициируют роды.Похоже, что это может быть связано с различной этиологией, которая может запускать ряд различных компонентов, которые в конечном итоге сходятся на общем пути. (Напротив, обычно доношенные роды инициируются физиологической активацией этого пути.) Например, активация комплемента вовлечена в процесс созревания шейки матки при недоношенных, но не при доношенных родах27. Патологические процессы, связанные с синдромом преждевременных родов, подразделяются на широкие категории инфекций / воспалений, заболеваний шейки матки, сосудистых заболеваний, децидуального старения, чрезмерного растяжения матки, снижения действия прогестерона, стресса и нарушения толерантности матери и плода18. Эта многофакторная модель подразумевает, что во многих случаях укорочение шейки матки может быть просто признаком, который сопровождает некоторые аномальные процессы, приводящие к SPTB, а не самой причиной.

Факторы риска для SPTB

Крупные эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска SPTB, которые помогают определить популяцию, которой может быть полезен более тщательный мониторинг. Некоторые из хорошо описанных факторов риска включают в себя SPTB19 в анамнезе, предыдущую операцию по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) 20, множественные предыдущие дилатации шейки матки (например,грамм. via termination) 21 и маллеровские аномалии 22. Некоторые факторы могут предрасполагать к инфекции или воспалению, например, курение во время беременности, бактериальный вагиноз и, возможно, короткий интервал между беременностями23; однако причинно-следственные связи, как правило, неясны.

УЗИ шейки матки

TVS — это текущий стандарт для визуализации шейки матки (рис. 1), который, как было показано, превосходит цифровое обследование и трансабдоминальную сонографию, методы, которые имеют тенденцию переоценивать длину шейки матки (CL) (рис. 2) и имеют низкую надежность между наблюдателями24.Методика TVS хорошо описана и обеспечивает стандартизованное воспроизводимое измерение с надежностью между наблюдателями 5–10% 25. Измерение проводится в течение примерно 5 минут, чтобы можно было оценить любое динамическое сокращение. Визуализируется пустой материнский мочевой пузырь вместе с внутренним зевом, внешним зевом и цервикальным каналом с приложением минимального давления, необходимого для получения четкого изображения (см. Изображения нормального CL на Рисунке 3 и короткого CL на Рисунке 4). Сонограф может применить давление на дно, чтобы оценить наличие динамических изменений в CL26.Также можно отметить присутствие воронки и / или «осадка» околоплодных вод (Рисунок 5), как и любое расширение внутренней или внешней полости (Рисунок 6).

Схематическое изображение трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки (адаптировано из Andersen et al. 92). c, серкляж.

Трансабдоминальное ультразвуковое изображение пациента с полным мочевым пузырем, вызывающим компрессию и искусственное удлинение шейки матки.

Трансвагинальное УЗИ шейки матки (длина шейки матки 38,7 мм). Обратите внимание, что нижний сегмент матки (стрелки) все еще закрыт и не должен входить в длину шейки матки.

Трансвагинальное УЗИ короткой шейки матки (20,6 мм).

Трансвагинальное ультразвуковое изображение короткой шейки матки (9,3 мм) с воронкой и осадком околоплодных вод (стрелка).

Трансвагинальное ультразвуковое изображение, показывающее расширенное внутреннее (сплошная стрелка) и внешнее (пунктирная стрелка) или расширенное изображение. Обратите внимание, что длина шейки матки (закрытая часть шейки матки) в таких случаях не может быть измерена.

Однократное обследование длины шейки матки

Iams et al. 27 опубликовал основополагающую работу, которая установила нормы CL на 24 неделе беременности, определив CL <25 мм (10 ^th центиль) как клинически важный порог для прогнозирования SPTB, а CL на 24 неделе как наиболее прогностическую ценность.В этом многоцентровом проспективном исследовании (Исследование преждевременного прогнозирования) оценивалась выборка женщин как с низким, так и с высоким риском, отобранных для представления населения, обращающегося за дородовой помощью. CL <25 мм занимает видное место в литературе как порог значимости для прогноза SPTB и используется в клинической практике. Однако положительная прогностическая ценность (PPV) короткого CL низка при оценке в нормальной антенатальной популяции, включая женщин с низким и высоким риском: только 18% женщин в их исследовании с CL <25 мм (при 22-25 мм). недель) до срока беременности 35 недель 27. Регулярный скрининг TVS с использованием вагинального прогестерона у женщин с укороченной шейкой матки для предотвращения SPTB, как сообщается, является рентабельным, но малоэффективным, требуя обследования и лечения до 588 женщин для предотвращения одного SPTB28. Несмотря на то, что он получил широкое признание в качестве предиктора SPTB, рутинный скрининг TVS в дородовой популяции в целом не рекомендуется29.

Поскольку оценка CL с помощью TVS не может использоваться в качестве универсального инструмента скрининга, было проведено несколько иное исследование, изучающее его значение в прогнозировании SPTB у женщин с высоким риском преждевременных родов.Durnwald et al. 30 и де Карвалью и др. 31 оценил ценность короткого CL как единственного показателя в сочетании с акушерским анамнезом во втором триместре беременностей с высоким риском. Durnwald et al. 30 обнаружил аналогичные показатели CL <25 мм на сроке гестации 22–25 недель у женщин с одной предыдущей SPTB (на сроках> 18 недель, но <37 недель). по сравнению с женщинами с двумя или более SPTB. При их небольшом размере выборки они не могли определить, значительно ли увеличившееся количество предшествующих SPTB изменило значение короткой шейки матки в прогнозировании будущих SPTB до 32 или 35 недель беременности.Они не анализировали прогностическую ценность CL <25 мм в когорте. de Carvalho et al. 31 обнаружил, среди более крупной выборки, значительно более короткий CL между 21 и 24 неделями беременности у женщин с предыдущим SPTB (менее 37 недель), которые родили до 34 недель беременности, по сравнению с женщинами без SPTB в анамнезе. . Для CL <25 мм PPV составлял 12,5% у женщин без SPTB в анамнезе, но 33,5% у женщин с предыдущим SPTB, что предполагает аддитивный эффект прошлой акушерской истории.Потенциально важный недостаток обоих этих исследований заключается в том, что женщины, родившие до 20 недель беременности, могут делать это по причинам, отличным от тех, у которых роды были в ближайшем будущем, и то, что предсказывает рецидив в одной подгруппе, может не иметь отношения к другой. Таким образом, в литературе предполагается, что однократная оценка CL не позволит точно определить женщин, которые перейдут к SPTB.

Контроль длины шейки матки

Исследование Iams et al. 27 собрал измерения CL на 24 и 28 неделях беременности. Результаты показали, что укорочение шейки матки между этими временными точками было значительным для прогнозирования SPTB, даже независимо от начального измерения CL. Это послужило основой для наблюдения за КЛ в популяции высокого риска, у которой можно ожидать укорочения шейки матки.

Оуэн et al. 32 выполнили слепое обсервационное исследование по наблюдению за CL у 183 женщин, у которых в анамнезе был один или несколько SPTB как единственный фактор риска.В этом исследовании изучалась прогностическая ценность короткой шейки матки в начале второго триместра (16–19 недель), а также улучшилось ли это при серийных измерениях до 24 недель. Показано, что скорость изменения CL (наклона шейки матки) в течение периода наблюдения является фактором риска для дальнейшего SPTB, у женщин, родивших преждевременно, наблюдается более высокая скорость укорочения. Даже после учета короткого базового измерения CL, более крутой наклон шейки матки предсказал SPTB.

Guzman et al. 33 провела аналогичное исследование с целью установления норм частоты укорочения шейки матки среди женщин с «компетентной» или «некомпетентной» шейкой матки между 15 и 24 неделями беременности. Они также сообщили о более быстрой скорости укорочения (от -0,49 до -0,80 см / неделю) среди женщин в их группе некомпетентной шейки матки (напротив, у группы компетентной шейки матки сначала был период плато со стабильным CL, за которым следовало позднее снижение CL), наряду с большим количеством потерь в середине триместра. Ограничением этого исследования было то, что группа некомпетентных пациентов с шейкой матки получала серкляж по показаниям УЗИ, что могло повлиять на естественную историю укорочения шейки матки34 и, следовательно, изменить прогностическую ценность укорочения CL.

В другом подтверждающем исследовании Iams et al. 15 выполнил вторичный анализ данных, собранных для исследования прогнозирования преждевременных родов, а также обнаружил, что частота укорочения шейки матки была выше у женщин, у которых впоследствии была СПТБ. Измерения CL проводились на более позднем сроке беременности, при трех посещениях между 22 и 29 неделями; однако женщины, родившие до 28 недель беременности, были исключены из анализа. Авторы использовали свои результаты, чтобы утверждать, что преждевременные роды — это длительный процесс, который начинается задолго до 24 недель беременности, и о чем свидетельствует более высокая скорость изменения CL по сравнению с темпами у женщин, родивших в срок.Это может быть верно для SPTB в этой подгруппе женщин и является полезным вкладом в наши знания о роли укорочения шейки матки в определенном фенотипе SPTB. Однако исключение женщин, родивших до 28 недель беременности, потенциально исключает другой фенотип SPTB, при котором укорочение шейки матки происходит очень остро; например, были сообщения о женщинах, находящихся под наблюдением, у которых была нормальная CL только за 6 дней до самопроизвольных родов на 27 неделе беременности35.

В целом может показаться, что серийные измерения КЛ с большей вероятностью, чем разовая оценка, позволят выявить женщин из группы высокого риска, у которых будут преждевременные роды.Это, однако, с оговоркой, что фенотипы SPTB различаются, а укорочение шейки матки и преждевременные роды могут возникать остро, возможно, даже между частыми запланированными визитами.

Благодаря своей полезности для прогнозирования SPTB, эпиднадзор за CL использовался в ряде исследований в качестве альтернативной стратегии ведения к универсальному профилактическому серкляжу при беременности с высоким риском, и, как результат, является приемлемой альтернативой серкляжу, показанному в анамнезе29. Показатели серкляжа варьировались от 32% 36 до 59.6% 37 в группах наблюдения, о которых сообщается в литературе, что представляет собой существенное сокращение по сравнению с предыдущей практикой. Эпиднадзор за CL позволяет более разумно применять лечение, которое сопряжено со значительными рисками, хотя и с низкой частотой, для женщины и плода10.

Наблюдение за длиной шейки матки у женщин с SPTB в анамнезе

Ключевым фактором риска SPTB являются предыдущие преждевременные роды с зарегистрированной частотой рецидивов до 50% 38, хотя не обязательно сразу после беременности.Более ранний гестационный возраст при предыдущих родах еще больше повышает риск, и некоторые исследования сообщают, что все большее количество предшествующих SPTB делает то же самое23. Йост и др. 39 обнаружил, что увеличенное количество предыдущих SPTB не увеличивает прогностическую ценность короткой CL в середине триместра, что согласуется с идеей о том, что одного акушерского анамнеза недостаточно для прогнозирования рецидива SPTB. При вторичном анализе той же когорты женщин с предыдущей SPTB Owen et al. 40 отметил, что те, у кого была ранняя короткая шейка матки (≤ 30 мм на 16–18 неделях беременности) или у которых было раннее укорочение (до 22 недель), с большей вероятностью родились до 26 недель беременности. Однако небольшая часть женщин с длинной шейкой матки или ее укорочением к 22-24 неделям все же рожала чрезвычайно преждевременно, что могло быть результатом другого фенотипа SPTB; отсутствие информации о доставке затрудняет это определение. Эти исследования подчеркивают, что даже среди женщин с предыдущим SPTB, эпиднадзор за CL важен, но не позволяет полностью охватить всех тех, кому лечение поможет предотвратить последующий SPTB.

Наблюдение за длиной шейки матки после операций по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN)

Лечение дисплазии шейки матки также является фактором риска для SPTB, с очевидной связью между SPTB и биопсией конуса и, возможно, иссечением большой петли зоны трансформации (LLETZ, также известная как процедура электрохирургического удаления петли или LEEP).Ранее считалось, что физическое удаление ткани шейки матки нарушает ее структурную и функциональную целостность, вызывая более короткую ХЛ во время беременности. Небольшое проспективное исследование поставило под сомнение эту теорию41: CL у женщин без беременности до и ≥ 3 месяцев после LLETZ продемонстрировала незначительную разницу (средняя разница 0,0 ± 0,4 см). Тем не менее, в ряде исследований сообщается о повышенном риске SPTB, связанном с процедурой LLETZ42–45. Альтернативная теория заключается в том, что эксцизионное лечение может удалить часть шейных желез, ответственных за образование слизистой пробки, которая в неповрежденном состоянии играет роль в предотвращении инфекции46.Однако важно отметить, что Bruinsma и Quinn47 обнаружили, что существует повышенный риск SPTB у женщин с дисплазией шейки матки, независимо от того, лечен ли он или нет, что указывает на лежащий в основе патологический процесс в этой группе женщин, возможно, независимо от CL.

Только два исследования использовали наблюдение за CL у женщин, перенесших операцию по поводу CIN. Pils et al. 48 измеряли CL с двухнедельными интервалами от 16 до 22 недель беременности у женщин с предыдущим анамнезом одной или нескольких процедур LLETZ (хотя у некоторых присутствовали другие факторы риска SPTB), сравнивая свои результаты с результатами контрольной группы с история СПТБ. Было обнаружено, что скорость изменения CL является очень значимой в группе хирургии шейки матки, но добавление серийных измерений TVS к многомерному анализу показало, что последующие измерения не увеличивали прогностическую ценность короткой шейки матки на 16 полных неделях беременности. . Авторы утверждали, что повышенная частота СПТБ вызвана короткой шейкой матки в результате хирургического вмешательства в этой популяции; однако пороговое значение, которое оказалось значимым, было CL <30 мм по сравнению с <25 мм в большинстве других исследований.Это исследование предполагает, что женщинам, которые прошли одну или несколько процедур LLETZ, может потребоваться только одна оценка TVS CL через 16 недель, а не многонедельное наблюдение.

Berghella et al. 49 провели наблюдение на сроке от 16 до 24 недель у 109 женщин после хирургического лечения CIN и проанализировали их результаты в зависимости от типа процедуры. Они определили короткую шейку матки как <25 мм, в соответствии с исследованиями в других группах высокого риска. Конусная биопсия стала значительным фактором риска SPTB, а LLETZ — нет. К сожалению, авторы не сообщили о значении наклона шейки матки или об оптимальном сроке беременности для прогнозирования SPTB, что, возможно, усилило потенциальные клинические последствия Pils et al. 48 эт. Они отметили более высокое значение PPV (64%) с CL <25 мм у женщин, перенесших ранее конусную биопсию, по сравнению с другими популяциями.

В других исследованиях этой группы женщин использовался только один показатель CL, и многие сообщили, что CL <30 мм, а не <25 мм48, 50-52, является значимым для прогноза SPTB.Если причина SPTB у женщин, перенесших эксцизионную операцию на шейке матки, действительно была связана с потерей объема шейки матки, тогда CL, прогнозирующий SPTB, должен быть короче, чем у женщин с другими факторами риска для SPTB. Ретроспективное исследование случай – контроль, проведенное Nam et al. 53 (опять же, используя только одну оценку TVS CL), которая также собирала данные об объеме иссеченной шейки матки, не обнаружила значительной связи между размером биопсии и вероятностью SPTB. Как и в большинстве исследований с участием других групп женщин из группы высокого риска, авторы обнаружили, что CL является единственным фактором, существенно связанным с преждевременными родами53.

Использование разнородной исследовательской группы, в которой одно из воздействий имеет спорную значимость, затрудняет интерпретацию результатов, как и выбор контрольной группы в некоторых случаях. Действительно, одно исследование, в котором использовались женщины, перенесшие только LLETZ для лечения дисплазии шейки матки54, показало, что LLETZ не был значимым независимым предиктором SPTB после того, как была проведена корректировка на CL. Pils et al. 48 использовали женщин с историей предыдущего SPTB в качестве контроля для своей когорты, но возможно, что женщины в контрольной группе, которые рожали преждевременно, сделали это через патологический процесс, отличный от тех, что в хирургической группе, и для сравнения их сомнительная стоимость.

В литературе нет четкой поддержки LLETZ как независимого фактора риска SPTB у женщин с CIN. Данные по эпиднадзору за CL в этой группе могут поддерживать более длительное пороговое значение CL (<30 мм) по сравнению с таковым в других группах высокого риска и могут даже поддерживать одноразовую оценку CL на 16 неделе беременности вместо серийных измерений. . Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования.

Наблюдение за длиной шейки матки у женщин с аномалиями матки

Во время эмбрионального развития нарушение дифференцировки Мюллерова протока может привести к единороговой матке, тогда как аномальное объединение парамезонефрических протоков может привести к двурогой или перегородке матки или даже к двум отдельным маткам (uterus didelphys) 55.Предполагаемые потенциальные причины SPTB у женщин с аномалиями матки включают снижение мышечной массы, аномальную перфузию матки и цервикальную недостаточность56. Врожденные аномалии матки имеют более тонкие стенки, что может вызывать относительное перерастяжение матки по мере прогрессирования беременности, что приводит к ранней активации рецепторов растяжения миометрия. Представление о механической недостаточности шейки матки может быть более правдоподобным в контексте органа, который является аномальным в развитии соединительной ткани или в равномерном распределении рецепторов прогестерона, а также в грубой анатомии.

Вероятность SPTB, по-видимому, варьируется в зависимости от типа аномалии матки, при небольшом когортном исследовании ( n = 64), проведенном Airoldi et al. 57 сообщает, что перегородка матки дает наилучшие шансы на доношенные роды, в то время как матка единорога с показателем преждевременных родов 44% дает самые низкие шансы на роды. Заметными в этой когорте были две женщины с дидельфисом матки, которые родили преждевременно из-за отсутствия короткой шейки матки. Никаких дополнительных данных о доставке предоставлено не было, поэтому неизвестно, могли ли другие факторы повлиять на эти SPTB. У части исследуемой популяции также были другие факторы риска, включая предыдущие операции на шейке матки и использование вспомогательных репродуктивных технологий. Если какой-либо из этих факторов приводит к SPTB по другому механизму, нежели тот, который вызван аномалией матки, то они являются важными потенциальными искажающими факторами. Хотя в данном исследовании CL <25 мм при любой аномалии развития матки имел 50% PPV для родов менее 35 недель, это может не отражать истинную связь.

Crane et al. 58 выполнили единственное другое исследование, специально посвященное КЛ у женщин с аномалиями матки. Это исследование показало, что CL <30 мм между 16 и 30 неделями беременности является значимым пороговым значением; ниже этого порога PPV был клинически бесполезным (37,5%), но 100% отрицательная прогностическая ценность (NPV) обеспечила бы полезную уверенность для женщин, находящихся под наблюдением, и помогла бы избежать ненужного профилактического лечения. Они сообщили, что женщины с двустворчатой ​​или единороговой маткой, как правило, имели более короткий CL, и что укорочение происходило раньше у женщин с раздвоенной маткой или перегородкой матки.В их выборку вошли только две женщины с перегородкой и две с маткой единорога, что делает обобщение этих результатов неуместным и подчеркивает необходимость дополнительных исследований в этой области. Группа с аномалиями матки также имела исторические факторы риска SPTB, тогда как контрольная группа не имела, и беременность, осложненная дородовым кровотечением, оставалась в исследовании. Дородовое кровотечение — отдельный фактор риска для SPTB, который, по-видимому, действует независимо от укорочения шейки матки59, поэтому включение этих случаев могло искусственно снизить PPV короткого CL в этой популяции.

Несмотря на то, что эпиднадзор за CL играет определенную роль в этой группе женщин высокого риска, литературы в этой области очень мало. Нет согласия в отношении значительного отсечения для короткого CL, и неясно, несет ли короткая шейка матки более высокий PPV для SPTB у женщин с пороками развития матки, чем в других группах высокого риска.

Наблюдение за длиной шейки матки после множественных раскрытий шейки матки

Многочисленные исследования наблюдал взаимосвязь между предыдущей историей прерывания и последующим SPTB60-62; однако мы смогли найти только одно исследование, в котором изучалась прогностическая ценность серийных TVS в этой популяции.Visintine et al. 63 проанализировал ретроспективно данные наблюдения за КЛ для 65 женщин с историей одного или нескольких преждевременных прерываний беременности и обнаружил, что PPV для шейки матки <25 мм составляет 47% для родов до 35 недель беременности. ЧДД шейки матки ≥ 25 мм составляло 86% в этой популяции, оставляя небольшую, но значительную группу женщин, которые рожали преждевременно из-за отсутствия короткой шейки матки. Это говорит о том, что CL является умеренным прогностическим фактором SPTB у женщин, у которых было одно или несколько прерываний; однако повторение этих результатов необходимо для практического использования в этой группе высокого риска.

Цервикальный канал

Все исследования, обсуждавшиеся до сих пор, обнаружили значительную связь между коротким CL (обычно <25 мм) и SPTB, но все показали низкое PPV, что ограничивает полезность CL как единственного предиктора SPTB. Поэтому, пытаясь найти более точный предиктор SPTB, некоторые авторы попытались объединить измерение CL с другими маркерами, включая биологические индикаторы, а также цервикальный воронку, еще один вывод TVS.

Воронка шейки матки определяется как расширение внутреннего зева шейки матки с выступом амниотической мембраны на 5 мм или более в эндоцервикальный канал64. Он обеспечивает сонографическое свидетельство преждевременного процесса созревания шейки матки, при котором внутренний зев и часть цервикального канала открываются с постепенным открытием к наружному зеву. Это было описано в терминах форм, наблюдаемых на УЗИ: сначала «Т»-образная форма до того, как произойдет какое-либо расширение; затем Y-образная форма при сохранении некоторой замкнутой длины шейки матки; по мере того как стирание продолжается, канал открывается почти к наружному зеву, и шейка матки выглядит как «V»; наконец, по мере расширения он появляется в виде буквы «U» 65 (Рисунки 5 и 6).

Несмотря на то, что несколько исследований включали цервикальную воронку в качестве результата 21, 31, 32, 64, 66, 67, в целом было обнаружено, что она не является независимым прогностическим фактором SPTB, и ее присутствие не добавляло способности CL прогнозировать SPTB. Эндрюс и др. 68 обнаружил, что воронка до 20 недель беременности была связана с родами в течение 2–4 недель и до 35 недель беременности, хотя были обследованы только 53 женщины. Кук и Эллвуд69 проспективно изучали 120 женщин из группы высокого риска и разработали дескриптор «аномальной шейки матки» на основе сочетания CL <30 мм и расширения внутреннего зева> 5 мм (что фактически обозначает короткую шейку матки с воронкой).Они обнаружили, что добавление воронки не увеличивает прогностическую ценность короткой шейки матки, по-прежнему обеспечивая PPV только 56% для родов до 34 недель беременности.

Berghella et al. 64 заметил, что цервикальные воронки были связаны с короткой шейкой матки и, по-видимому, были связаны с более ранними преждевременными родами; однако они отметили технические трудности в получении надежных показателей воронки. Недавний опрос австралийских специалистов и сонографистов70 подтвердил, что, хотя измерение CL является хорошо описанной процедурой с хорошей межэкспертной надежностью, согласие между экспертами плохое при наличии воронки.Это представляет собой очевидное препятствие для оценки использования шейного воронки в качестве предиктора SPTB.

«Ил» околоплодных вод

Кусанович и др. 71 использовал измерение CL в качестве средства сравнения для прогнозирующей ценности «осадка» околоплодных вод, отмеченного на TVS. Ил, обычно лежащий возле внутреннего зева, представляет собой интраамниотический мусор: скопление твердых частиц, состоящих из биопленки и воспалительных клеток72, происходящих либо от восходящей инфекции, либо из микробиома плаценты73 и указывающее на хроническую внутриамниотическую инфекцию.Инфекция все чаще признается причиной SPTB, хотя в большинстве рассмотренных здесь исследований не проводился сбор данных по этому поводу. Было обнаружено, что наличие ила на TVS связано с более коротким CL, PPROM и более ранним сроком беременности при родах74. Это важный вывод в свете исследования Odibo et al. 75, в котором проводился поиск факторов, предсказывающих повторение SPTB, и были получены различные значимые пороговые значения для CL в PPROM (25 мм). и преждевременные роды с интактными мембранами (15 мм).Эти исследования подтверждают концепцию различного патогенеза двух подтипов SPTB, а также подчеркивают необходимость исследований, которые разделяют SPTB по типу, поскольку разные тесты могут быть более полезными и прогнозирующими в том или ином клиническом сценарии, в то время как эффект может быть затемняется объединением двух групп.

Фибронектин плода (fFN)

Еще один маркер, который широко используется в качестве теста на преждевременные роды, — это fFN, гликопротеин, выделяющийся на границе децидуальной оболочки и хориона во время доклинических родов. Два недавних исследования сравнили и объединили его с CL в качестве предиктора SPTB у бессимптомных женщин, и оба показали, что fFN является лучшим тестом. Zhou et al. 76 обнаружили присутствие fFN для улучшения предсказательной ценности короткого CL, в то время как Bolt et al. 77 пришел к выводу, что fFN был лучшим тестом, к которому CL не добавляла никакой пользы. Zhou et al. использовала единственную меру CL, тогда как когорта Bolt et al. посетил специализированную клинику для наблюдения, но при анализе использовался только самый короткий CL.Учитывая, что наклон шейки матки, как было показано в других исследованиях, является лучшим предиктором SPTB, чем одно значение CL, первое, возможно, было более полезным показателем для сравнения с fFN.

Наблюдение за длиной шейки матки после физического вмешательства

Физические вмешательства, применяемые у женщин, находящихся под наблюдением КЛ, у которых наблюдается укорочение шейки матки, могут включать шейный серкляж или установку шейного пессария, хотя роль последнего, вероятно, будет ограничена78-80, при недавнем крупном рандомизированном контролируемом исследовании, не выявившем снижения раннего Рейтинг SPTB после установки пессария81. Было показано, что общий CL прогнозирует SPTB <34 недель после планового и экстренного серкляжа82. Периоперационная TVS шейки матки продемонстрировала, что неотложный серкляж приводит к немедленному улучшению ультразвукового статуса шейки матки83, с положительным изменением CL при последующем серийном обследовании, связанным с более поздним гестационным возрастом при родах84. На рисунке 7 показан внешний вид серкляжа in situ на TVS. Напротив, наличие воронки является только предиктором преждевременных родов после планового размещения серкляжа 82, 84.Тест fFN остается действительным в присутствии cerclage85, хотя имеет более высокий уровень ложноположительных результатов, чем тестирование без cerclage86. Сонографическая оценка шейки матки с помощью пессария in situ может быть технически сложной задачей87 и может потребовать размещения зонда в центре пессария для получения адекватных изображений88. Роль сонографического наблюдения за КЛ после установки пессария не выяснена, а оценка fFN не была подтверждена у пациентов с пессарием in situ .

Трансвагинальное ультразвуковое изображение шейки матки с эхогенными линиями шейного серкляжа (стрелка) на уровне внутреннего зева.

Недостатки существующих исследований

Исследования по изучению факторов риска SPTB, обобщенные в таблице S1, неоднородны в отношении выборочной совокупности, предоставленного лечения и значимых исходов. Предоставление дородовой помощи с учетом потребностей женщин с высоким риском SPTB предоставляет удобные образцы для изучения; большинство рассмотренных исследований проводились именно в таких условиях.Однако сопутствующая трудность заключается в том, что многие из этих женщин подвергаются вмешательствам, направленным на снижение риска СПТБ, таким как шейный серкляж или токолиз30, которые могут повлиять на обычный прогноз короткой шейки матки. В то время как в некоторых исследованиях исключались женщины, получившие серкляж при любых обстоятельствах, в другие включались женщины с серкляжем in situ или продолжался сбор данных от тех, кто прошел процедуру в ходе исследования. Эти ретроспективные когортные исследования обычно не были слепыми, что увеличивает риск систематической ошибки.

Все популяции рассмотренных исследований были описаны как группы высокого риска для SPTB, но в целом они были неоднородной группой, поскольку критерии включения варьировались от одного исследования к другому. Состояния, которые, как известно, повышают риск преждевременных родов, такие как in vitro, оплодотворение89, множественное раскрытие шейки матки63, предшествующее эксцизионное лечение дисплазии шейки матки43 и пороков развития матки22, были исключены из некоторых, но не всех исследований.Авторы не всегда сообщали о включении женщин с определенными факторами риска, что затрудняло сравнение исследований. И наоборот, в некоторых случаях исследователи будут стремиться сосредоточить внимание на наблюдении за CL при наличии определенного фактора риска SPTB, но включать женщин с множественными факторами риска.

Известным предиктором СПТБ является расовое происхождение: уровень преждевременных родов среди афроамериканок или афро-карибских женщин составляет 16–18% по сравнению с 5–9% среди женщин европеоидной расы23. Основная причина этого неизвестна; это может быть эффект, полностью независимый от более низкого социально-экономического статуса, который сам по себе является фактором риска SPTB23. Во многих исследованиях расовая принадлежность, вероятно, является смешивающей переменной; например, Macdonald и др. .67 не приводили демографические данные, в то время как в других исследованиях использовались другие доли чернокожих женщин в своей выборке, от 86% 66 до отсутствия 90. Йост и др. ,39 наблюдали более высокую долю афроамериканок по сравнению с женщинами европеоидной и латиноамериканской национальностей в группе ранних преждевременных родов, но не сообщили, достигла ли эта разница статистической значимости.Odibo et al. ,75 отметили, что черная раса является сильным предиктором как PPROM, так и преждевременных родов <35 недель, но не смогли показать тенденцию к тому или иному пути, уникальному для афроамериканских женщин.

Еще одна проблема заключается в том, что определение преждевременных родов различается в разных исследованиях, что затрудняет сравнение. Некоторые включают в себя только умеренно и чрезвычайно преждевременные роды в качестве основных конечных точек, в то время как другие используют более широкий подход, используя 37 недель беременности в качестве порогового значения.Наибольшее бремя заболеваемости и смертности из-за недоношенности происходит до 34 полных недель беременности36, что делает этот порог клинически важным для использования в исследованиях. Возможно, что разные патофизиологические факторы лежат в основе крайних поздних преждевременных родов и , и что конкретная оценка или метод лечения могут не иметь отношения ко всем различным механизмам, что будет способствовать стратифицированному подходу к отчетности и анализу в соответствии с гестационным возрастом на момент родов. .Некоторые недавние исследования (например, Manuck et al. .91) пытались описать SPTB в соответствии с различными фенотипами, что может предоставить полезную структуру для сообщения о дальнейших исследованиях предикторов SPTB.

Заключение

Недоношенность — основная причина перинатальной смертности во всем мире, но ее патогенез остается неясным. Как клинические, так и лабораторные исследования последних двух десятилетий указывают на то, что несколько путей сходятся к общей конечной точке преждевременных родов.Сложность изучения одной конечной точки состоит в том, что отдельные пути могут зависеть от разных инициаторов и факторов риска. В дополнение к этому, существующие исследования включают неоднородную популяцию с различными факторами риска SPTB, многие из которых не были изучены индивидуально. Это может объяснить, почему CL постоянно выступает в качестве важного, но удручающе неточного предиктора SPTB у женщин из группы высокого риска. Хотя можно утверждать, что это отражает реальное использование теста, кажется неразумным ожидать, что один параметр может служить универсальным предиктором, когда задействовано несколько механизмов.В то время как наблюдение за CL остается важным аспектом оценки у женщин с высоким риском, и наклон шейки матки, кажется, работает лучше, чем одно измерение CL, его недостаточно в качестве автономного предиктора последующего SPTB. Необходимы постоянные фундаментальные научные исследования для выявления путей, ведущих к преждевременным родам, а также необходимы дальнейшие клинические исследования для изучения связи между отдельными факторами риска (включая короткий CL) и различными фенотипами SPTB.

Лечение для предотвращения преждевременных родов

Когда накладывают трансвагинальный шейный шов?

Вагинальный шов на шейке матки обычно делается на сроке от 12 до 24 недель беременности.В редких случаях это делается на более ранней или поздней стадии.

Как я буду чувствовать себя после трансвагинального шва на шейке матки?

У вас может быть вагинальное кровотечение или коричневатые выделения в течение дня или двух дней. После выздоровления вы можете продолжать в обычном режиме до конца беременности. Вы можете заниматься сексом, когда и если вам удобно (если вам не посоветовали этого делать).

Вам следует связаться со своим лечащим врачом, если вы столкнетесь с одним из следующих симптомов:

• схваткообразные или схваткообразные боли в животе
• Продолжающееся или обильное вагинальное кровотечение
• ваши воды разбиваются
• Вонючие или зеленые выделения из влагалища.

Когда снимают трансвагинальный шейный шов?

Вам снимут шов в больнице примерно на 36–37 неделе беременности (если у вас не начнутся роды до этого срока). Во влагалище вводится расширитель, шов разрезается и снимается.

Обычно это занимает всего несколько минут. Вы можете испытать некоторый дискомфорт, но большинству женщин анестезия не требуется.

Впоследствии вы можете заметить некоторое окрашивание крови или кровянистые выделения из влагалища.Они должны утихнуть в течение 24 часов, но коричневые выделения могут сохраняться дольше. Сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо проблемы.

Можно ли роды через естественные родовые пути после снятия трансвагинального шейного шва?

Да. В очень редких случаях вокруг шва может образовываться рубцовая ткань, которая мешает шейке матки достаточно расшириться (раскрыться) во время родов. Это затрудняет естественные роды. Однако менее 3% женщин нуждаются в кесаревом сечении из-за рубцевания шейки матки.

Что, если у меня начнутся схватки, когда шов наложен?

Если у вас начались схватки с наложенным швом на шейку матки, вам следует немедленно связаться с вашим родильным отделением. Важно снять шов, чтобы не повредить шейку матки.

Если у вас преждевременный отток воды, но у вас нет родов, шов обычно снимают из-за повышенного риска заражения. Ваш лечащий врач должен поговорить с вами о том, когда это должно произойти.

Что такое трансабдоминальный шов?

Трансабдоминальный шов — это шейный шов, вводимый через брюшную полость. Ваш врач может предложить вам трансабдоминальный шов, если:

• Вам ранее наложили трансвагинальный шов, и он не предотвратил преждевременные роды
• у вас высокий риск очень ранних родов, а форма шейки матки делает невозможным трансвагинальный шов.

Как накладывают трансабдоминальный шов?

Врачу нужно будет сделать разрез в брюшной полости (животе).Вам дадут анестетик, который заставит вас онеметь ниже пояса или заставит уснуть. Ваш лечащий врач обсудит с вами, какой вариант лучше. Вы не должны чувствовать боли, но есть обезболивающее.

Когда накладывают трансабдоминальный шов?

Вам могут наложить трансабдоминальный шов перед беременностью или на ранних сроках беременности (до 14 недель).

Всегда ли работает трансабдоминальный шов?

Нет гарантии, что трансабдоминальный шов подойдет.Но у вас будет очень хороший шанс (более 90%) родить, когда ваш ребенок доношется.

Могу ли я родить естественным путем после трансабдоминального шва?

Нет. Вам потребуется кесарево сечение для родов на сроке 37–39 недель беременности. Это связано с тем, что шов не позволит шейке матки раскрыться, и роды могут вызвать повреждение.

Когда снимают трансвагинальный шейный шов?

Оставлять этот шов внутри матки безопасно, поэтому удалять его не нужно.Это может быть полезно, если вы решите завести еще одного ребенка.

Вы можете попросить снять шов во время кесарева сечения, но это не всегда возможно.

Что такое спасательный шов?

Вам могут предложить наложение шейного шва в качестве экстренной процедуры, если шейка матки уже открылась и вы находитесь на сроке от 16 до 27 недель беременности. Это может помочь продлить беременность. Это называется спасательной строчкой. Это не подойдет, если вы:

• есть признаки инфекции
• есть вагинальное кровотечение
• имеют схватки.

Эта процедура сопряжена с риском и не всегда работает. Ваша медицинская бригада расскажет вам о рисках и преимуществах этой процедуры.

Что делать, если шейный шов не работает?

Если бригада больницы считает, что у вас начнутся схватки с шейным швом, они, скорее всего, осмотрят вас и проведут несколько тестов, чтобы определить, есть ли у вас ранние роды.

Если вам сделали трансвагинальный шов на шейке матки, вам нужно будет удалить его до рождения ребенка.Это потому, что есть риск его разрыва, если он остается на месте во время схваток.

Если вам наложили трансабдоминальный шов, вам будет рекомендовано сделать кесарево сечение.

Посоветуют ли мне перейти на постельный режим при преждевременных родах?

Нет исследований, доказывающих, что постельный режим помогает предотвратить преждевременные роды. Но ваша акушерка или врач могут предложить это в качестве лечения. Если да, им следует обсудить с вами все «за» и «против».

Каковы признаки преждевременных родов?

Беременность для женщин с высоким риском преждевременных родов может быть очень тревожным временем.Если вас беспокоят какие-либо признаки или симптомы, немедленно обратитесь к акушерке или в больницу. Вот некоторые возможные признаки преждевременных родов, на которые вы можете обратить внимание:

• регулярные сокращения или затягивания
• менструальные боли
• «шоу» — когда слизистая пробка, которая закупоривала шейку матки во время беременности, выходит из влагалища
• Вытекание или струйка жидкости из влагалища — это может быть причиной преждевременного отхождения жидкости (PPROM)
• необычная для вас боль в спине.

Немедленно сообщите об этом вашей акушерке или персоналу больницы, если:

• у вас кровотечение
• Ваш ребенок двигается меньше обычного
• ваши воды прорвались, и они вонючие или цветные.

Узнайте больше о признаках ранних родов.

Предотвращение преждевременных родов с помощью прогестерона: стоимость и последствия скрининга женщин с низким уровнем риска с одноплодной беременностью на короткую длину шейки матки, исследование Triple P | BMC по беременности и родам

Исследование проводится голландским акушерским консорциумом при сотрудничестве акушерских практик Нидерландов.В этом исследовании примут участие около 200 клиник, включая университетские больницы, учебные больницы, больницы без учебных заведений, центры ультразвуковой диагностики и акушерские практики.

Для проведения этого исследования мы получили одобрение Медицинского этического комитета Академического медицинского центра, Амстердам, Нидерланды (MEC AMC 08-374 и 08-328). Это будет когортное исследование со встроенным рандомизированным клиническим исследованием. Мы проведем скрининг большой группы женщин с одноплодной беременностью с низким риском на сроке 18–22 недели беременности.Затем женщины с короткой шейкой матки будут случайным образом распределены для приема вагинального прогестерона или плацебо до 34 недель.

Процедуры, набор, рандомизация и сбор исходных данных

В скрининговом исследовании Triple P мы предложим женщинам низкого риска с одноплодной беременностью возможность скрининга на короткую шейку матки. Исключаются женщины моложе 18 лет, женщины с предыдущими преждевременными родами <34 недель или симптомы угрозы преждевременных родов (сокращения матки, разрыв плодных оболочек), врожденные пороки развития плода и шейный или абдоминальный серкляж in situ.

Длина шейки матки измеряется в дополнение к стандартному сканированию аномалий на сроке беременности 18–22 недели, которое в Нидерландах предлагается всем беременным женщинам. В конце стандартного сканирования аномалий измерение будет выполнено с помощью вагинального зонда. Мочевой пузырь участника должен быть пустым. Измерение занимает примерно три минуты, и используется самое короткое измерение. Всем участвующим сонографистам будет предложено пройти модуль электронного обучения, специально разработанный для изучения техники измерения длины шейки матки.Впоследствии, перед участием в исследовании, каждого сонографиста попросят получить снимки пяти измерений, которые будут оценены командой проекта.

Уровень обрезки для короткой шейки матки составляет ≤ 30 мм. Первоначально срез уровня был установлен на ≤ 25 мм. Однако после того, как мы обследовали 340 женщин, только 9 пациенток имели длину шейки матки ≤ 25 мм при первом измерении; намного ниже, чем ожидалось. На основании этих результатов срез уровня был изменен до ≤ 30 мм, что соответствовало другим испытаниям набора.

При измерении длины шейки матки ≤ 30 мм предлагается повторное обследование в течение двух недель.

Это второе измерение проводится в той же больнице. Когда первое измерение выполняется в ультразвуковом центре, второе измерение проводится в ближайшей больнице и проводится обученным специалистом по ультразвуковой диагностике.

Если при второй оценке шейка матки останется ≤ 30 мм, женщины будут приглашены для участия в рандомизированном клиническом исследовании. Женщины, которые имеют право на участие в исследовании, но не дали информированного согласия, регистрируются, и будут собираться данные об исходе их беременности.Этим женщинам не будет предлагаться прогестерон.

Все подходящие женщины с одноплодной беременностью и длиной шейки матки ≤ 30 мм будут в ближайшее время проинформированы о клиническом испытании ведущим гинекологом или акушеркой. Впоследствии обученная медсестра-исследователь подробно проинформирует пациента. Пациент также получит письменную информацию об исследовании от медсестры-исследователя. После получения информации об исследовании женщине дается минимум пять дней для рассмотрения возможности участия в клиническом исследовании. В случае участия получено информированное согласие на исследование лечения.

После получения информированного согласия и внесения данных о пациентах в базу данных в Интернете будет проведена компьютеризированная рандомизация.

Intervention

Каждому участнику исследования будет выдана блистерная упаковка с надписью «Progesterone Study»,

, которая будет содержать 200-мг капсулы микронизированного прогестерона (Utrogestan, Besins International Belgium) или капсулы плацебо идентичного вида (Medicaps). .

Использование прогестерона не показало побочных эффектов в других исследованиях, различий между облученными и не подвергавшимися воздействию младенцами не наблюдалось [10–12].

Исследуемое лекарство будет приниматься при гестационном возрасте от 22 до 34 недель. Капсулы пациенты будут вводить самостоятельно вагинально на ежедневной основе. Коды этикеток с указанием прогестерона или плацебо известны только в центральной аптеке. Эти данные будут переданы в центральный офис только после того, как будут собраны данные о первичном исходе. Исследователи, участвующие в программе наблюдения за потомками женщин, участвующих в этом исследовании, будут оставаться в тени в течение более длительного периода. В экстренных случаях в учебном центре можно получить закрытый конверт с кодами этикеток. Для промежуточного анализа эпидемиологу, участвовавшему в исследовании, будут доступны коды этикеток A и B. Исходные демографические данные, прошлый акушерский анамнез и история болезни будут записаны для всех женщин, участвующих в рандомизированном исследовании.

Показатели исхода

Первичным критерием оценки является комбинированный неблагоприятный неонатальный исход (смерть или тяжелая заболеваемость).Этот комбинированный показатель заболеваемости содержит следующие переменные: тяжелый респираторный дистресс-синдром (RDS), бронхолегочная дисплазия (BPD), перивентрикулярная лейкомаляция> 1 степени, внутримозговое кровотечение> степени II, некротический энтероколит (NEC)> стадия 1, подтвержденный сепсис и смерть. из детской. Первичная оценка результата будет записана через 10 недель после предполагаемой даты родов.

Вторичный результат — время до родов, частота преждевременных родов до 32, 34 и 37 недель, дни поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных, материнская заболеваемость, дни госпитализации матери по поводу преждевременных родов и затраты.Кроме того, будут оцениваться рост, физическое состояние, включая тщательное обследование половых путей, и исходы нервного развития ребенка в 24-месячном (скорректированном) возрасте.

Рядом с вторичным клиническим исходом будет оцениваться экономическая эффективность скрининга на короткую длину шейки матки (как это сделано в Triple P screening ) и последующего лечения в случае короткой шейки матки для нескольких пороговых уровней шейки матки. длина.

Последующее наблюдение за женщинами и младенцами

Последующее наблюдение будет проводиться за всеми детьми.Анкеты относительно развития ребенка будут разосланы всем участвующим семьям в скорректированном возрасте ребенка 24 месяца. Результаты для детей, подлежащие измерению: длина, вес и окружность головы, история болезни и потребление медицинских препаратов, медицинский осмотр с повышенным вниманием к половым путям, неврологическое обследование (включая систему общей моторно-функциональной классификации для детей с церебральным парезом). оценка когнитивного и моторного развития с использованием шкалы развития младенцев Бейли, версия III.

Контрольный список поведения ребенка, будет заполнен родителями для оценки поведенческого результата. Анкета по возрасту и стадии будет заполнена всеми родителями

Статистические вопросы

Расчет размера выборки

Мы ожидали неблагоприятный неонатальный исход в 14% беременностей с длиной шейки матки <15 мм и в 3% случаев. беременность с длиной шейки матки от 15 мм до 30 мм. Поскольку мы предположили, что 1,7% беременностей будут иметь длину шейки матки <15 мм, и 8.В 3% беременностей с длиной шейки матки от 15 до 30 мм вероятность плохого неонатального исхода без вмешательства прогестерона у женщин с шейкой матки короче или равной 30 мм составит 5,0%. Ожидалось, что этот процент снизится до 2,5% после использования прогестерона. Предполагая, что частота неблагоприятных неонатальных исходов снизилась с 5% до 2,5%, используя двусторонний тест с альфа 0,05 и бета 0,8, в этом исследовании потребовалось 1920 женщин (960 на группу). Поскольку мы ожидали, что 10% женщин будут иметь шейку матки ≤ 30 мм, и с предположением, что 50% подходящих женщин будут участвовать, нам необходимо проверить почти 40 000 женщин в исследовании Triple P screening .Однако с начала исследования было обследовано 3000 женщин, в результате чего было выявлено только 70 пациентов с длиной шейки матки ≤30 мм при первом измерении; гораздо более низкий уровень короткой шейки матки, чем мы ожидали. Основываясь на этих выводах, возможности набора, доступном бюджете и примере аналогичных международных испытаний, мы скорректировали наш протокол и планируем обследовать 15 000 женщин. Основываясь на текущих данных, мы предполагаем, что сможем рандомизировать 100 женщин. Мы стремимся объединить данные испытаний с данными других текущих исследований по этому вопросу в метаанализе индивидуальных данных пациентов.(13).

Анализ данных

Результаты рандомизированного клинического исследования будут проанализированы в соответствии с принципом намерения лечить. Эффективность прогестерона по сравнению с плацебо будет оцениваться путем расчета относительных рисков и 95% доверительных интервалов. Время доставки будет сравниваться с использованием кривых Каплана-Мейера и логарифмических ранговых тестов. Мы оценим, существует ли взаимосвязь между эффектом лечения и длиной шейки матки, а также между эффектом лечения и этнической принадлежностью.

Экономическая оценка

Общие соображения

Экономический анализ будет выполнен с социальной точки зрения. И затраты, и результаты будут дисконтированы по ставке дисконтирования 5%. Сам экономический анализ судебного процесса не представляет интереса. Если будет обнаружено, что прогестерон снижает вероятность преждевременных родов, то экономия за счет уменьшения преждевременных родов всегда будет перевешивать затраты на прогестерон, которые незначительны. Истинный экономический вопрос, на который нужно ответить, когда испытание покажет положительный эффект, заключается в том, перевешивают ли затраты на скрининг (количество, необходимое для выявления одной женщины с короткой шейкой матки) снижение затрат и пользу для здоровья от лечения прогестероном.

Анализ затрат

Дизайн исследования позволит нам сравнить затраты и эффекты следующих стратегий:

1. Я.

   без скрининга на длину шейки матки

2. II.

   обследование длины шейки матки и лечение женщин с короткой длиной шейки матки

Для каждой из этих стратегий мы рассчитаем затраты, а также эффекты с точки зрения неблагоприятного неонатального исхода (смертность и тяжелая заболеваемость, см. Выше).Затем в анализе экономической эффективности мы рассчитаем затраты на предотвращенный случай плохого неонатального исхода.

Для стратегии II мы будем оценивать стратегию отбора, используя различные пороговые уровни. Мы ожидаем более сильного лечебного эффекта в группе с очень короткой шейкой матки, т.е. <15 мм, тогда как лечебный эффект, вероятно, будет менее сильным у женщин с шейкой матки от 15 до 30 мм (количество пациентов требует лечения). С другой стороны, количество женщин с короткой шейкой матки будет меньше при использовании порогового значения 15 мм, чем когда группа с шейкой матки между 15 и 30 мм считается ненормальной (количество необходимо для скрининга). .Таким образом, анализ экономической эффективности позволит оценить баланс между количеством, необходимым для лечения, и количеством, необходимым для скрининга.

Для анализа затрат процесс оказания помощи разделен на три этапа затрат (дородовой этап, роды / роды, послеродовой этап) и три категории затрат (прямые медицинские расходы [все затраты в секторе здравоохранения], прямые немедицинские расходы. расходы [расходы вне сектора здравоохранения, на которые влияет состояние здоровья или медицинское обслуживание] и косвенные расходы беременной женщины и ее партнера [расходы на отпуск по болезни]).Объемы использования ресурсов здравоохранения оцениваются проспективно вместе с клиническим исследованием во всех участвующих центрах как часть формы описания случая.

Объемы затрат на дородовом этапе состоят из прямых медицинских расходов (например, дородовые осмотры, затраты на скрининг, госпитализацию в связи с угрозой преждевременных родов, транспортировку пациентов в перинатальные центры и наблюдение за матерью [различные лабораторные тесты; стационарное лечение]). В расходах во время родов преобладают течение родов и тип родов.Объемы затрат на послеродовом этапе состоят из услуг по уходу за матерью (госпитализация и т. Д.) И неонатальной помощи (госпитализация в неонатальное отделение интенсивной терапии / неонатологии, амбулаторные посещения) и первичной медико-санитарной помощи.

Использование ресурсов здравоохранения за пределами больницы регистрируется с помощью анкет. Прямые медицинские объемы вне больницы и прямые немедицинские объемы оцениваются с использованием национальных справочных цен. Косвенные затраты оцениваются количественно, но остаются неоцененными. Затраты на исследование исключаются из анализа.

Измерение длины шейки матки — обзор

Женщины с короткой шейкой матки во время текущей беременности

Fonseca и его коллеги выполнили плодотворное исследование, демонстрирующее преимущества вагинального приема прогестерона для предотвращения преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки с помощью сонографии. ⁸¹⁶ Эти исследователи рандомизировали 413 женщин с длиной шейки матки 15 мм или меньше для приема вагинальных суппозиториев с прогестероном или плацебо по ночам на сроках от 24 до 34 недель, обнаружив, что вагинальный прогестерон был связан со значительным снижением спонтанных преждевременных родов до 34 недель. беременность (от 34,4% до 19,2%, ОР 0,56, 95% ДИ от 0,36 до 0,86). Два недавних метаанализа продемонстрировали преимущества приема прогестерона у женщин с бессимптомной короткой шейкой матки на УЗИ в середине триместра. ^{817 818} Самый последний систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований включал исследование OPPTIMUM и обнаружил, что по сравнению с плацебо вагинальное введение прогестерона женщинам с одноплодной беременностью и длиной шейки матки ≤25 мм снижает риск преждевременных родов ( при сроке беременности ≤36, ≤34 и ≤28 недель), а также неонатальной заболеваемости и смертности. ⁸¹⁸ Один недавний метаанализ продемонстрировал, что при беременности двойней с короткой шейкой матки лечение вагинальным прогестероном было связано с незначительным сокращением преждевременных родов на сроке менее 33 недель и значительным снижением совокупной неонатальной заболеваемости и смертности ( RR 0.56, 95% ДИ от 0,42 до 0,75).

При отсутствии короткой шейки матки прием прогестерона при беременности двойней не приносит пользы. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что регулярное вагинальное введение прогестерона не предотвращает преждевременных родов (<34 недель беременности) у беременных двойней. ⁸¹⁹ Это открытие было подтверждено в другом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании с участием 677 женщин. ⁸²⁰ Обычное внутримышечное введение 17-ОНР также не смогло снизить частоту преждевременных родов у женщин с беременностью двойней в рандомизированных контролируемых исследованиях. ^821-823 Рандомизированные контролируемые испытания тройной беременности также не смогли продемонстрировать эффективность внутримышечного 17-OHP в предотвращении преждевременных родов. ^{824 825} Механизм, приводящий к преждевременным родам при многоплодной беременности, может отличаться от такового при одноплодной беременности. Было высказано предположение, что чрезмерное растяжение матки может спровоцировать преждевременные роды и многоплодную беременность. Если это действительно механизм, недавнее исследование in vitro, демонстрирующее отсутствие ингибирования прогестероном индуцированной растяжением активации митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK) или экспрессии генов в клетках миометрия, может пролить свет на неспособность добавок прогестерона предотвратить преждевременные роды в этих случаи. ^{826 827}

Энтузиазм по поводу широкого использования добавок прогестерона для предотвращения преждевременных родов следует умерить признанием того, что долгосрочные последствия как для женщин, так и для их потомства еще полностью не выяснены. ⁸²⁸ В то время как опасения по поводу повышенного риска выкидыша и мертворождения у женщин, подвергшихся воздействию прогестинов во время беременности ^{804 819 821 829} , в значительной степени развеяны, ^{824 825 830} сохраняется озабоченность по поводу потенциального увеличения частоты гипоспадии у плодов мужского пола, подвергшихся воздействию экзогенных прогестинов ранее. Срок беременности 11 недель. ^{831 832}

Трансвагинальная сонографическая оценка шейки матки при бессимптомной одноплодной беременности и варианты ведения при короткой шейке матки

Преждевременные роды (ПЗ), определяемые как роды до 37 полных недель беременности, являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Оценка морфологии и биометрии шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на 16–24 неделе беременности является полезным инструментом для прогнозирования риска преждевременных родов при одноплодной беременности с низким и высоким риском.Например, сонографическая длина шейки матки (CL)> 30 мм и имеющаяся площадь шейки матки имеют 96-97% отрицательную прогностическую ценность для преждевременных родов на сроке менее 37 недель. Имеющиеся данные подтверждают возможность назначения прогестерона женщинам с длиной шейки матки ≤25 мм, независимо от других факторов риска. У женщин с предшествующей спонтанной PTD с бессимптомным укорочением шейки матки (CL ≤ 25 мм) необходимо проводить профилактическую процедуру серкляжа, а последующее наблюдение необходимо еженедельно или каждые две недели. В этой статье рассматриваются доказательства в поддержку клинического внедрения трансвагинальной сонографии как для прогнозирования, так и для ведения спонтанных преждевременных родов.

1. Введение

Преждевременные роды происходят в 5–13% беременностей до 37 недель беременности. Преждевременные роды — основная причина перинатальной заболеваемости и смертности [1–7]. Большинство случаев повреждения и смерти происходит у младенцев, родившихся до 34 недель. Частота преждевременных родов на ранних сроках (<34 недель беременности) составляет 1-3,6% [1, 2]. Преждевременные роды связаны с высокой распространенностью тяжелых неврологических нарушений и нарушений развития и являются основной причиной младенческой и неонатальной смертности.У недоношенных новорожденных повышен риск развития респираторного дистресс-синдрома, бронхолегочной дисплазии, сепсиса, внутрижелудочкового кровотечения, открытого артериального протока, некротического энтероколита и нарушений, связанных с гестационным возрастом при рождении [8, 9].

Факторы риска преждевременных родов включают демографические характеристики, поведенческие факторы и аспекты акушерского анамнеза, такие как предыдущие преждевременные роды. Демографические факторы преждевременных родов включают чернокожую расу, крайний возраст матери (<18 или> 35), низкий социально-экономический статус и низкий вес до беременности.Преждевременные роды и роды могут быть связаны со стрессовыми жизненными ситуациями (например, домашнее насилие, смерть близких родственников, работа и домашнее окружение) либо косвенно, из-за связанного с ними рискованного поведения, либо напрямую из-за механизмов, которые до конца не изучены. Многие факторы риска могут проявляться в одной и той же беременной [1–3, 10].

Точный механизм преждевременных родов в значительной степени неизвестен, но считается, что он включает децидуальное кровотечение (например, отслойку, механические факторы, такие как чрезмерное растяжение матки в результате многоплодной беременности или многоводия), цервикальную недостаточность (например, отслойку матки).g., биопсия конуса), аномалии мюллерова протока, миома матки, воспаление шейки матки (например, в результате бактериального вагиноза, трихомонад), воспаление и лихорадка у матери (например, инфекция мочевыводящих путей), гормональные изменения (например, опосредованные стрессом матери или плода. ) и маточно-плацентарной недостаточности (например, гипертония, инсулинозависимый диабет, злоупотребление наркотиками, курение, употребление алкоголя). Каждая из этих основных причин может инициировать каскад событий, которые в конечном итоге приводят к активности матки и раскрытию шейки матки.Таким образом, снижение частоты спонтанных родов может потребовать не только точной идентификации пациентов с риском преждевременных родов, но и эффективных стратегий лечения, направленных на устранение основных причин преждевременных родов [1–3, 10–16].

Методы, используемые для прогнозирования преждевременных родов, включают систему оценки риска, оценку эстриола в слюне, фибронектина плода (FFN), альфа-фетопротеина материнской сыворотки (MS-AFP), цервиковагинальной молекулы внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1), фосфорилированного инсулиноподобного белок-1, связывающий фактор роста (phIGFBP-1), цервиковагинальный бета-хорионический гонадотропин человека ( β -hCG), а также морфологию и биометрию шейки матки.В то время как больничная токодинамометрия была эффективной для мониторинга сокращений матки для оценки преждевременных родов, домашний мониторинг активности матки (HUAM) не доказал свою ценность для выявления или предотвращения преждевременных родов и в настоящее время не рекомендуется для использования [17, 18].

2. Биомаркеры преждевременных родов

Наиболее часто используемым и наиболее прогностическим методом преждевременных родов является фибронектин плода. Фетальный фибронектин (fFN) представляет собой гликопротеин, продуцируемый плодными оболочками и трофобластами, которые образуют биологический клей, который прикрепляет плодные оболочки и плаценту к децидуальной оболочке.Примерно до 20 недель беременности он обычно обнаруживается (4%) в секретах шейки матки и влагалища. После этого он становится патологическим признаком и маркером хориодецидуального нарушения [19–21]. Первоначально Lockwood et al. сообщили, что наличие цервиковагинального фибронектина плода во втором и третьем триместрах беременности определяет подгруппу женщин с высоким риском преждевременных родов. Они показали, что fFN имеет чувствительность 81,7% и специфичность 82,5% для выявления PTD на 37 неделе беременности у бессимптомных пациентов [19].Систематический обзор Honest et al. продемонстрировали, что у бессимптомных женщин наилучшее суммарное отношение правдоподобия для положительных результатов fFN составило 4,01 (95% доверительный интервал от 2,93 до 5,49) для прогнозирования родов до 34 недель беременности, с соответствующим суммарным отношением правдоподобия для отрицательных результатов fFN 0,78 (0,72 до 0,84). . Среди женщин с симптомами наилучшее суммарное отношение правдоподобия положительных результатов для fFN составило 5,42 (4,36–6,74) для прогнозирования родов в течение 7–10 дней после тестирования, с соответствующим соотношением для отрицательных результатов fFN, равным 0.25 (от 0,20 до 0,31) [22].

В последнее время цервикальный или вагинальный фибронектин плода является наиболее мощным биохимическим прогностическим маркером SPTD из-за высокой отрицательной прогностической ценности [23, 24]. Депланж и др. исследовали последовательный тест с обнаружением фибронектина плода после ультразвукового измерения длины шейки матки для прогнозирования преждевременных родов у женщин с преждевременными родами. Они сообщили, что чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения положительности фибронектина плода составляли 75, 71, 17 и 97% для родов в течение 14 дней; длина шейки матки меньше или равна 20 мм — 75, 52, 21 и 92% для родов до 34 недель.Эффективность последовательного теста была аналогичной с превосходной прогностической ценностью отрицательного результата: чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения 75, 63, 26 и 93,5% для предсказания преждевременных родов до 34 недель. Использование этого последовательного теста позволило бы избежать 37% тестов на фибронектин [25].

Уровень E3 в материнской слюне, по-видимому, хорошо коррелирует с уровнем E3 в сыворотке, и было показано, что повышенные уровни E3 в сыворотке матери связаны с повышенным риском преждевременных родов у бессимптомных и симптоматических женщин, обращающихся по поводу симптомов преждевременных родов [26].Он также имеет низкую чувствительность и в настоящее время в основном используется в клинических условиях из-за его отрицательной прогностической ценности (т. Е. Женщины с отрицательным результатом теста имеют очень низкий риск преждевременных родов и никаких вмешательств не требуется) [17, 27]. Таким образом, в настоящее время этот тест более полезен для исследований, чем для клинической практики [27].

Предыдущее исследование показало связь с повышенным уровнем АФП и неблагоприятными исходами беременности, включая спонтанные преждевременные роды. Скрининг преждевременных родов можно использовать в начале 2 триместра.Пороговое значение 1,8 МоМ для обозначения группы более высокого риска использовалось для обозначения группы высокого риска. У женщин с равными или более высокими значениями AFP вероятность преждевременных родов в 3,8 раза выше, чем у женщин с более низкими значениями AFP (95% ДИ: 2,2; 6,3). Доказана чувствительность 25% и специфичность 92% [28]. В метаанализе 24 исследований на уровне пациентов, проведенном Yuan et al., Не было выявлено связи с преждевременными родами (OR = 1,80, 95% CI: 0,92–2,68) у женщин, у которых изолированно был повышен AFP. Их результаты свидетельствуют о том, что уровни материнского АФП сильно связаны с преждевременными родами, но только в контексте других аномальных маркеров беременности [29].

Марвин и др. сообщили, что измерение sICAM-1 в цервиковагинальной жидкости может быть прогностическим фактором преждевременных родов у женщин с симптомами преждевременных родов. Повышенные концентрации sICAM-1 предсказывали короткие интервалы до доставки (площадь под кривыми характеристики оператора приемника (ROC), 0,70–0,72 для доставки в течение 3, 7 и 10 дней) с высокой специфичностью. Характеристики для доставки в течение 3 дней при пороге 3 нг / мл для положительного теста: чувствительность 33,3%, специфичность 98.9%, а также положительные и отрицательные прогностические значения 75,0% и 93,9% соответственно. Прогностическая способность не зависела от фибронектина плода и дополняла его [30]. Kwon et al. показали, что полиморфизм K469E гена ICAM-1 может быть областью-кандидатом и полезным предиктором предрасположенности к PTD [31].

Недавние исследования показали, что новый цервиковагинальный тест для выявления фосфорилированного белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (phIGFBP-1), может повысить точность прогнозирования преждевременных родов.PhIGFBP-1 в основном секретируется материнскими децидуальными клетками и может быть индикатором повреждения ткани хориодецидуального интерфейса. В первом триместре у 24,5% женщин, а в середине второго триместра у 20,2% женщин был повышенный уровень phIGFBP-1 в шейной жидкости [32, 33]. Рахконен и др. исследовали оценку phIGFBP-1 для прогнозирования преждевременных родов у 5180 неотобранных беременных женщин. Они обнаружили, что частота спонтанных PTD до 32 и до 37 недель беременности была выше у женщин с повышенным уровнем phIGFBP-1 в шейной жидкости, по сравнению с женщинами, у которых цервикальный phIGFBP-1 составлял <10 мкг / л (1.1% против 0,3% и 5,7% против 3,2% соответственно). Повышенный уровень phIGFBP-1 в первом триместре был независимым прогностическим фактором для PTD до 32 и до 37 недель беременности с отношением шансов 3,0 (95% ДИ 1,3–7,0) и 1,6 (95% ДИ 1,2–2,3), соответственно. . Уровни phIGFBP-1 в шейке матки 10 мкг / л или более в первом триместре предсказывали ПТД до 32 и до 37 недель гестации с чувствительностью 53,8% и 37,0% соответственно. Отрицательные прогностические значения составили 99,7% и 96,8%. Они показали, что повышенные уровни phIGFBP-1 в цервикальной жидкости в первом триместре были связаны с повышенным риском спонтанного PTD [34].

В другом исследовании Rahkonen et al. исследовали, что короткая шейка матки (<25 мм), положительный результат теста phIGFBP-1, их комбинация и заключение врача были связаны с преждевременными родами <или = 34 недели или в течение 14 дней у 246 женщин в возрасте от 22 до 34 недель. беременность. Отрицательные прогностические значения для родов <или = 34 недели составили 97,4, 97,6, 97,1 и 98,7% соответственно, а в течение 14 дней - 98,7, 99,0, 98,3 и 99,6% соответственно. Соответствующие положительные LR для родов <или = 34 недели составили 6.8, 3.8, 75.0 и 14.9, а в течение 14 дней - 9.7, 5.5, 107.3 и 17.1. Отрицательные значения LR составили 0,6, 0,6, 0,7, 0,3 и 0,5, 0,3, 0,6 и 0,2. Они показали, что экспресс-тест phIGFBP-1 имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для преждевременных родов, сравнимую с таковой при ультразвуковом измерении длины шейки матки [35]. Патерностер и др. оценили phIGFBP-1 в цервикальном секрете и сонографическое измерение длины шейки матки у 210 пациентов с симптомами. Они обнаружили, что 26 мм было лучшим пороговым значением длины шейки матки с точки зрения прогнозирования преждевременных родов (LR +, 3.69; LR-, 0,22) с чувствительностью 86,4%, специфичностью 71,9%, положительной прогностической ценностью (PPV) 34,5% и отрицательной прогностической ценностью (NPV) 96,8%. Они также обнаружили, что чувствительность, специфичность, PPV и NPV для phIGFBP-1 положительного теста на phIGFBP-1 составляли 52,9%, 89,2%, 48,7% и 90,8% соответственно при прогнозировании родов до 37 недель беременности с помощью OR 9,3 (95% ДИ, 4,05-21,3), LR + 4,9 и LR- 0,5, и что их комбинация имела NPV 90%, большую специфичность и лучшее PPV (64.3%), чем любой метод по отдельности для преждевременных родов [36]. Bittar et al. обнаружили, что измерение длины шейки матки на 22–24 неделе беременности и phIGFBP-1 на 30 неделе беременности улучшило прогноз преждевременных родов по сравнению с любым методом, используемым отдельно [37].

Audibert et al. сообщили, что скрининг IGFBP-1 не предсказывает преждевременные роды, а скрининг fFN обеспечивает наилучшую прогностическую способность. Политика условного использования тестирования fFN после измерения CL или условного использования измерения CL после скрининга fFN (в зависимости от доступных ресурсов) является многообещающим подходом к ограничению использования ресурсов [38].Кули и др. изучили взаимосвязь между уровнями инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 (IGF-1, IGF-2) и белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста 3 (IGFBP-3) в антенатальной материнской сыворотке и гестационном возрасте на момент родов. Они сообщили, что не было значительной связи между материнским IGF-1 или IGF-2 и преждевременными родами (PTB). Средний уровень IGFBP-3 у матери значительно снижается в случаях, осложненных родоразрешением менее 32 полных недель [39].

Измерение цервиковагинального бета-ХГЧ у пациентов с преждевременными родами может использоваться в качестве прогностического теста.Багга и др. изучали с группой из 100 женщин с одноплодной беременностью с преждевременными родами на сроке от 26 до 36 недель. Цервиковагинальный секрет собирали для анализа ХГЧ, а длину шейки матки измеряли трансвагинальной сонографией (TVS). Эти параметры были проанализированы для прогнозирования преждевременных родов. Частота преждевременных родов составила 55%; 24% доставлены в течение 48 часов и 11% — в течение 7 дней после поступления. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (PPV) и отрицательная прогностическая ценность (NPV) длины шейки матки меньше или равна 2.5 см для прогнозирования родов в течение 48 часов и 7 дней после госпитализации составили 62,5%, 89,5%, 65,2%, 88,3% и 60,0%, 96,9%, 91,3% и 81,8% соответственно; а качественный ХГЧ составил 87,5%, 80,3%, 58,3%, 95,3% и 77,1%, 86,2%, 75% и 87,5% соответственно. Значение ХГЧ> или = 45 мМЕ / мл было оптимальным отсечением, при этом чувствительность, специфичность, PPV и NPV для прогнозирования родов в течение 48 часов и 7 дней составляла 95,8%, 73,7%, 53,5% и 98,2%. и 85,7%, 80%, 69,8% и 91,2% соответственно. Сочетание качественного или количественного анализа ХГЧ с длиной шейки матки значительно увеличило чувствительность и NPV только длины шейки матки для прогнозирования преждевременных родов как в течение 48 часов, так и 7 дней.Был сделан вывод, что повышенный уровень ХГЧ в шейке матки и уменьшение длины шейки матки предсказывают повышенный риск преждевременных родов у женщин с преждевременными родами. Качественный цервиковагинальный анализ ХГЧ может использоваться в качестве прикроватного теста для прогнозирования преждевременных родов в течение 48 часов или в течение 7 дней [40].

Adhikari et al. исследовали прогноз риска преждевременных родов (<37 недель) или ранних преждевременных родов (<34 недель) по цервиковагинальному ХГЧ и длине шейки матки, измеренной между 24 и 28 неделями гестации, у бессимптомных женщин с высоким риском преждевременных родов.Они сообщили, что для прогнозирования родов <37 недель длина шейки матки <2,95 см имела чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) значения 75%, 80,1%, 71,4% и 90,7% соответственно. и цервиковагинальный ХГЧ> 4,75 мМЕ / мл имел чувствительность, специфичность, PPV и NPV 70%, 61,81%, 40% и 85% соответственно. Для прогнозирования родов <34 недель, длина шейки матки <2,65 см имела чувствительность, специфичность, PPV и NPV 50%, 85,50%, 23,08% и 95,16% соответственно; и цервиковагинальный ХГЧ> 14 мМЕ / мл имел чувствительность, специфичность, PPV и NPV 83.3%, 85,5%, 33,3% и 98,3% соответственно. Длина шейки матки превосходила прогнозирование родов <37 недель, тогда как ХГЧ превосходила прогнозирование родов <34 недель. Их комбинация была лучше для прогнозирования преждевременных родов как <37 недель, так и <34 недель, чем любой параметр, используемый отдельно [41].

Комбинированная оценка маркеров может использоваться в качестве чувствительного параметра для выявления женщин с риском самопроизвольных преждевременных родов, но в большинстве клиник невозможно получить биомаркеры.Поэтому оценка шейки матки с помощью ультразвукографии важна.

3. Оценка шейки матки с помощью УЗИ

Шейку матки можно оценить с помощью трансабдоминального, транслабиального и трансвагинального ультразвукового исследования (TVU). У каждого метода есть свои затраты и преимущества; однако обзор современной литературы покажет, что трансвагинальный метод оценки шейки матки является наиболее надежным. TVU объективен, воспроизводим и приемлем для пациентов. При трансабдоминальном доступе шейка матки может не визуализироваться почти в 50% случаев, если мочевой пузырь не заполнен, но наполнение мочевого пузыря значительно увеличивает длину шейки матки.Трансперинеальный путь ограничен как несоответствием корреляции между трансвагинальными и трансперинеальными измерениями, так и неадекватной визуализацией шейки матки до 25% случаев. Изменения шейки матки, такие как расширение внутреннего зева шейки матки с выпуклостью мембран, можно легко оценить с помощью TVU, но не при цифровом обследовании [42–44]. Ультразвуковые изображения были проанализированы для оценки изменений в шейке матки, которые связаны со спонтанными недоношенными, и для оценки ультразвукового исследования как индикатора риска преждевременных родов [45].

Перед обследованием шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, прежде всего, пациент должен иметь пустой мочевой пузырь и быть помещен в положение для дорсальной литотомии. Растянутый мочевой пузырь может изменить форму шейки матки и в некоторых случаях перекрыть цервикальный канал, не позволяя выявить цервикальную недостаточность [44, 46]. Вагинальный зонд следует вводить в передний свод без давления. Если датчик слишком сильно прижат к шейке матки, это может скрыть несостоятельность шейки матки.Первоначальная ориентация устанавливается путем расположения шейки матки в сагиттальной проекции. Цервикальный канал должен выглядеть как гипоэхогенная бороздка. Место соединения амниотической оболочки и цервикального канала обозначается как внутренний зев. Внешний зев расположен на нижнем конце шейки матки. Длина шейки матки (CL) определяется как расстояние между внутренним и внешним зевом по эндоцервикальному каналу (рис. 1). Если цервикальный канал искривлен, CL можно измерить либо как сумму двух прямых линий, которые по существу повторяют кривую, либо как прямую линию между внутренним и внешним зевом.Короткий CL обычно прямой, а наличие искривленной шейки матки обычно означает, что CL больше 25 мм, и, следовательно, является обнадеживающим открытием [47, 48].

Если цервикальный канал закрыт, CL, вероятно, единственный параметр, который необходимо измерить. Если нормальный внешний вид внутреннего зева не может быть визуализирован, шейку матки следует дополнительно оценить, чтобы определить, присутствует ли воронка (ширина внутреннего зева более 5 мм) (рис. 2). При наличии воронки форма может быть записана [49, 50].Был описан непрерывный процесс воронки, переходящий от нормальной Т-образной формы к Y, затем к V и, наконец, к U-образной форме. Похоже, что U-образная форма с большей вероятностью связана с PTD, чем с V-образной воронкой [51, 52].

КЛ при беременности может составлять от 25 до 70 мм, а ширина цервикального канала при УЗИ составляет от 2 до 4 мм [47, 48, 53, 54]. Значения процентилей для CL между 17 и 32 неделями беременности указаны в таблице 1 (неопубликованные данные). До 14 недель трудно отличить нижний сегмент матки от эндоцервикального канала.Поэтому до 14 недель очень сложно измерить истинную длину шейки матки. Существует мнение, что лучшее время для обследования пациентов с помощью этого метода для оценки риска преждевременных родов — между 18 и 24 неделями беременности. В нескольких исследованиях сообщалось, что измерение длины шейки матки в первом триместре не позволяет прогнозировать преждевременные роды [55, 56]. Наконец, Greco et al. недавно сообщили, что длина эндоцервикала на сроке от 11 до 13 недель короче у беременных, приводящих к самопроизвольным родам до 34 недель, чем у беременных после 34 недель [57].

905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 89 Группа (GW) Процентили 5 10 25 50 58 17–20 GW 33,00 34,00 37,00 38,50 41,00 44,00 45,00 21–24 GW 29,00 30,00 34,50 37,00 39,00 41,00 43,00 25–28 GW 27,00 28, 00 33,00 35,00 37,00 40,00 41,40 29–32 GW 26,50 28,00 31,00 33,00 36,50 39,00 40,00

Многие параметры, кроме CL и наличия или отсутствия воронки, были изучены, включая ширину воронки, длину воронки, расширение эндоцервикального канала, цервикальный индекс (длина воронки + 1 / функциональная длина), передний и задняя ширина шейки матки, угол шейки матки, контур цервикального канала и площадь шейных желез (CGA) [58–60].

4. Морфология и биометрия шейки матки для прогнозирования преждевременных родов

Длина шейки матки может быть полезна для прогнозирования риска преждевременных родов, при этом более короткая шейка матки предсказывает более высокий риск. Короткий CL является лучшим предиктором раннего PTD, чем более поздний PTD [47, 61–63]. В проспективном многоцентровом исследовании Iams et al. выполнили TVS шейки матки у женщин из группы низкого риска с одноплодной беременностью на 24 неделе (= 2915) и 28 неделе (= 2531) гестации. На 24 неделе длина шейки матки ≤25 мм имела чувствительность 37%, специфичность 92%, положительную прогностическую ценность 18% и отрицательную прогностическую ценность 97% при прогнозировании спонтанных преждевременных родов при сроке беременности <35 недель.ОР преждевременных родов на сроке до 35 недель беременности был примерно в шесть раз выше (95% ДИ: 3,84–9,97) у женщин с длиной шейки матки менее 25 мм, чем у женщин с длиной шейки матки более 40 мм [47].

To et al. провела популяционное проспективное многоцентровое исследование с участием 39 284 женщин с одноплодной беременностью, получающих плановую дородовую помощь в больницах в Лондоне, Великобритания. Частота выявления самопроизвольных родов до 32 недель при измерении длины шейки матки составила 55% с 10% ложноположительными результатами [64].Hibbard et al. измерили CL с помощью TVS на 16–22 неделе у 760 одноплодных беременностей у неотобранных женщин, посещающих плановую дородовую помощь. Относительный риск (95% ДИ) самопроизвольных преждевременных родов до 37 недель составил 3,8 (2,6, 5,6), 5,4 (3,3, 9,0) и 6,3 (3,0, 13,0) для десятого (30 мм), пятого (27 мм), и два с половиной (22 мм) процентиля соответственно; ОР до 35 недель составляли 4,5 (2,9, 6,9), 7,5 (4,5, 12,5) и 7,8 (3,6, 16,7). Чувствительность варьировала от 13 до 44%, специфичность 90–99%, положительная прогностическая ценность 15–47% и отрицательная прогностическая ценность 80–98% для предсказания преждевременных родов до 35 недель [65].

Исследование длины шейки матки у женщин с низким риском показало восьмикратное (95% ДИ 3–19) повышение риска преждевременных родов, когда шейка матки была меньше 30 мм на 18–22 неделе гестации, но чувствительность и положительный прогноз значения были низкими: 19 и 6 процентов соответственно [61]. Хотя низкая чувствительность и низкая положительная прогностическая ценность ограничивают его полезность, он имеет высокую отрицательную прогностическую ценность и может использоваться при скрининге акушерских групп с низким риском (таблица 2).

582 905 и др. Fuk[58] Авторы 𝑛 GW при тестировании Результат (GW) Значение отсечки (мм) Sen.(%) Спец. (%) PPD (%) NPD (%) Tongsong et al. [6] 730 28–30 <37 <35 65,9 62,4 19,4 92,8 ≤30 54,0 76,3 9,3 97,4 Iams et al.[47] 24 <35 ≤25 37,3 92,2 17,8 97,0 2531 28 <35 69588 69597 7,0 98,5 28 <35 ≤25 49,4 86,8 11,3 98,0 3030 16–19 22–31 ≤30 50,0 98,5 8,3 99,9 32–36 ≤30 33,3 97,6 Pires et al. [59] 338 21–24 <37 <20 18,0 98,1 40,0 94,8 <35 <20 .3 97,9 30,0 97,6 Barber et al. [7] 2351 18–22 <37 <30 39.0 92.0 31.0 94.0

прогностическая ценность TVS CL у женщин с некоторыми из наиболее важных из этих факторов риска, включая предшествующие PTD [50, 66, 67], анамнез эксцизионных процедур шейки матки (конусная биопсия, LEEP) [68, 69], мюллерова аномалия [ 70], а также два и более добровольных прекращения [70] (Таблица 3).В проспективном исследовании 705 женщин из группы высокого риска риск спонтанного ПТБ до 35 недель снизился примерно на 6% для каждого дополнительного миллиметра CL (OR: 0,94, 95% CI: 0,92–0,95) и примерно на 5% для каждого дополнительная неделя беременности, в течение которой измеряли CL (OR: 0,95, 95% CI: 0,92–0,98). Они пришли к выводу, что гестационный возраст, при котором измеряется длина шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, существенно влияет на расчет риска спонтанных преждевременных родов. Риск самопроизвольных преждевременных родов увеличивается по мере уменьшения длины шейки матки и уменьшения гестационного возраста [71].

58855 30 и др. Авторы 𝑛 GW при тестировании Результат (GW) Значение отсечки (мм) Sen. (%) (%) PPD (%) NPD (%) RR Berghella et al. [43] 96 14–30 <35 25,0 59,0 85,0 45.0 91,0 4,8 Owen et al. [48] ​​ 183 16–24 <35 25,0 69,0 80,0 55,0 88,0 3,4 Кран и <35 30,0 63,6 77,2 28,0 93,8 — Adhikari et al. [41] 79 24–28 <37 29.5 75,0 80,1 71,4 90,7 — <34 26,5 50,0 85,5 23,1 6 и др. [68] 45 16–24 <35 25,0 60,0 69,0 35,0 86,0 2,5 Crane et al. [69] 75 24–30 <37 30.0 70,0 90,8 53,8 95,2 — Airoldi et al. [70] 64 14–23 +6 <35 25,0 71,0 91,0 50,0 95,0 13,5 Visintine [72] 131 14–24 <35 25,0 53,0 75,0 48,0 78.0 2,2

Воронка, составляющая 40–50% общей длины шейки матки или постоянно укороченная шейка матки (<25–30 мм), в нескольких исследованиях была связана с увеличением риск преждевременных родов [17, 47, 49, 65]. To et al. измерили длину шейки матки у 6334 женщин с одноплодной беременностью на сроке 22-24 недели и искали наличие воронки, чтобы оценить ее возможный дополнительный риск. Воронка внутреннего зева присутствовала примерно в 4% беременностей, и распространенность снижалась с увеличением длины шейки матки с 98%, когда длина составляла ≤15 мм, до примерно 25% для длины 16-30 мм и менее 1% для длины > 30 мм.Частота преждевременных родов составляла 6,9% у тех, у кого была воронка, по сравнению с 0,7% у тех, у кого не было воронки. Однако анализ логистической регрессии показал, что воронка не внесла значительного дополнительного вклада в длину шейки матки в прогнозировании самопроизвольных родов до 33 недель (OR, для короткой шейки матки = 24,9 <0,0001; OR, для воронки = 1,8, 𝑃 = 0,40) [50].

Как независимый результат, воронка существенно не увеличивает риск раннего гестационного возраста при родах, связанный с укороченной длиной шейки матки.Таким образом, женщины с длинной шейкой матки и воронкой не подвержены повышенному риску преждевременных родов [50, 51, 72].

В последние несколько лет публикации также подчеркнули важность другого морфологического ультразвукового маркера для PTD, называемого областью шейных желез (CGA). CGA определяется как сонографически гипоэхогенная или гиперэхогенная зона, окружающая эндоцервикальный канал. Если CGA вокруг эндоцервикального канала не обнаруживается, его определяют как отсутствие [58, 59].

Fukami et al.сообщили, что отсутствие CGA на УЗИ второго триместра оказалось новым и мощным прогностическим фактором PTD до 32 недель беременности [58], аналогично тому, о котором сообщали Pires et al. [59] (Таблица 4). Asakura et al. сообщили, что короткий CL (<20 мм) при отсутствии CGA представляет собой независимый прогностический фактор для PTD. Отсутствие CGA как нового маркера риска PTD должно быть подтверждено дальнейшими исследованиями [73].

50,0 . [59] Авторы 𝑛 GW при тестировании Test Outcome (GW) Sen.(%) Спец. (%) PPD (%) NPD (%) Fukami et al. [58] 3030 16–19 Отсутствие CGA 22–31 75,0 99,8 54,5 99,9 CL ≤ 30 мм + Отсутствие CGA 99,8 40,0 99,9 Отсутствие CGA 32–36 2.3 99,7 18,2 97,2 CL ≤ 30 мм + отсутствие CGA 32–36 2,3 99,7 20,0 97,2 3 338 21–24 Отсутствие CGA <35 54,5 99,1 66,7 98,5 Отсутствие CGA <37 905.1 9,7 88,9 96,0

5. Варианты лечения короткой шейки матки

Было предложено множество вмешательств в попытке предотвратить PTD у женщин с высоким риском.

Постельный режим и гидратация часто рекомендуются в попытке предотвратить ПЗ у женщин с высоким риском, но нет убедительных доказательств того, что они могут отсрочить роды [74].

Роль прогестерона в лечении и профилактике преждевременных родов все еще не ясна.Кокрановский метаанализ 2005 года показал, что внутримышечное введение прогестерона связано со снижением риска преждевременных родов до 37 недель гестации [75]. Fonseca et al. в многоцентровом рандомизированном исследовании предлагалось ежедневное вагинальное использование микронизированного прогестерона (200 мг) женщинам с CL 15 мм или меньше, независимо от других факторов риска. Они показали значительное снижение преждевременных родов на сроке менее 34 недель с интравагинальным приемом прогестерона у пациентов, получавших лечение по поводу преждевременного укорочения шейки матки в качестве показания для терапии [76].О’Брайен и др. проанализировали 547 рандомизированных пациентов с преждевременными родами в анамнезе. Они обнаружили, что у пациентов, получавших прогестерон, укорочение шейки матки было значительно меньше, чем у пациентов в группе плацебо. Также наблюдалась значительная разница между группами по категориальным исходам, включая частоту увеличения длины шейки матки до ≤25 мм и уменьшение длины шейки матки на ≥50% от исходного уровня в этой подгруппе [67]. Необходимы дальнейшие исследования, и в настоящее время проводится несколько рандомизированных испытаний, чтобы выяснить эффективность и безопасность лечения прогестероном для плода.

Цервикальный серкляж — старая, легко выполняемая процедура для лечения истинной цервикальной недостаточности [77]. Dijkstra et al. изучили 80 женщин, чей основной врач определил, что показан профилактический (= 50) или срочный серкляж (= 30), и им было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование до и после серкляжа. Они обнаружили, что среднее значение ± стандартное отклонение длины шейки матки до серкляжа составляло 27,2 ± 10,3 мм, а после серкляжа — 34,1 ± 9,9 мм (= 80, <0,001). Увеличение длины шейки матки после серкляжа не является предиктором срочных родов [78].До недавнего времени серкляж был единственным исследованным вмешательством для предотвращения ПТБ у бессимптомных женщин с коротким CL. Руст и др. рандомизировали 113 женщин с CL <25 мм или ≥25%, в период от 16 до 24 недель переходили либо на модифицированный постельный режим, либо на серкляж. Не было отмечено значительных различий между двумя группами в отношении риска ПТБ <34 недель или перинатальной смерти. Важно, чтобы женщины были включены на основании случайного обнаружения короткой шейки матки, без учета других факторов риска в материнском анамнезе.Таким образом, до проведения сонографических исследований большинство женщин считались группой низкого риска [79]. To et al. также были отобраны 47 123 бессимптомных женщин и выявлена ​​шейка матки 15 мм или меньше у 470, из которых 253 (54%) были рандомизированы либо на шейный серкляж (= 127), либо на выжидательную тактику (= 126). Не было отмечено значительных различий в частоте ПТБ <33 недель, перинатальной или материнской заболеваемости или смертности. Опять же, у женщин в этом исследовании случайно была обнаружена короткая шейка матки. Подгрупповой анализ полезности серкляжа в популяции высокого риска, основанный на материнском анамнезе, не проводился [80].

Cerclage не показан пациентам с низким риском. Исследование методом случай-контроль, проведенное Incerti et al. обнаружили, что серкляж не снижает PTB у женщин из группы низкого риска с коротким CL по сравнению с одним отдыхом. Однако это не относится к женщинам с предыдущей PTD. Однако это не относится к женщинам, перенесшим PTD в анамнезе [81]. В недавнем многоцентровом рандомизированном исследовании участвовали 302 женщины с как минимум одним предшествующим PTB ≤32 недель и TVU CL <25 мм в период от 16 до 22 недель ^6/7 недель, рандомизированных для серкляжа или без серкляжа.PTB <35 недель был схожим в обеих группах, но преимущество было наиболее выраженным, когда CL было <15 мм, что позволяет предположить наличие более значительного и поддающегося лечению компонента цервикальной недостаточности [82]. Систематический мета-анализ Berghella et al. показал, что Cerclage, выполняемый женщинам с одноплодной беременностью, предшествующими преждевременными родами и длиной шейки матки <25 мм, по-видимому, имеет аналогичный эффект независимо от степени укорочения шейки матки, включая CL 16–24 мм, а также CL ≤ 5.9 мм [83].

Еженедельное внутримышечное введение 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата (17 P) сравнивалось с серкляжем Макдональда у женщин с коротким CL ≤ 25 мм на сроке от 16 до 24 недель беременности. Однако исследование было прекращено, когда промежуточный анализ не показал различий в PTD <35 недель между группами лечения. Однако серкляж может быть более эффективным в предотвращении спонтанного PTD у женщин с CL ≤ 15 мм [84]. В другом исследовании Berghella et al. показали, что 17 P не имеет дополнительной пользы для профилактики PTD у женщин, которые ранее имели SPTD и получили серкляж по ультразвуковому показанию для CL <25 мм.У женщин, не получавших серкляж, 17 P снизил преждевременную рождаемость и перинатальную смертность [85].

Оценка морфологии и биометрии шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на 16–24 неделе беременности является полезным инструментом для прогнозирования риска преждевременных родов при одноплодной беременности с низким и высоким риском. Например, сонографическая длина шейки матки> 30 мм и имеющийся CGA имеют 96-97% отрицательную прогностическую ценность для преждевременных родов на сроке менее 37 недель. Трансвагинальное обследование шейки матки во время обычного морфологического исследования плода помогает выявить бессимптомных женщин с низким и высоким риском для прогнозирования преждевременных родов.Имеющиеся данные подтверждают возможность назначения прогестерона женщинам с длиной шейки матки ≤25 мм, независимо от других факторов риска. У женщин с предшествующей спонтанной PTD с бессимптомным укорочением шейки матки (CL ≤ 25 мм) следует проводить профилактическую процедуру серкляжа и каждые две недели последующее наблюдение.

Самопроизвольные преждевременные роды и длина шейки матки у беременной азиатской популяции

Аннотация

Объектив

Преждевременные роды (роды на сроке до 37 недель полной беременности) являются основной причиной неонатальной смерти, и их частота составляет 5–13%, которая, как полагают, растет.Целью этого исследования было определить частоту самопроизвольных преждевременных родов и изучить взаимосвязь между преждевременными родами и длиной шейки матки у беременной азиатской популяции.

Материалы и методы

Проспективное обсервационное исследование в период с сентября 2010 г. по ноябрь 2013 г. проводилось в женской и детской больнице KK, Сингапур. В период с сентября 2010 г. по ноябрь 2013 г. было набрано 1013 женщин с жизнеспособной беременностью на сроке менее 14 недель, за исключением женщин с многоплодной беременностью, ранее существовавшим аутоиммунным заболеванием или заболеванием почек или беременных с текущей беременностью, осложненной анеуплоидией или аномалиями плода.Характеристики участников были получены из анкеты, которую проводил интервьюер при первом посещении набора. Длина шейки матки измерялась с помощью ультразвука при каждом из 4 дородовых визитов (визит 1: <14 недель, визит 2: 18–22 недели, визит 3: 28-32 недели и визит 4:> 34 недель) с использованием протокола Fetal Medicine Foundation . Данные об исходах беременности были получены из акушерских историй болезни. Основным критерием исхода, изученным в этом исследовании, была оценка спонтанных преждевременных родов и их связь с длиной шейки матки.

Результаты

В группе преждевременных родов длина шейки матки была значительно короче как во 2 триместре (от 18 до 22 недель), так и в 3 триместре (от 28 до 32 недель) по сравнению с группой доношенных родов (p = 0,028 и p <0,001 соответственно). . В первом триместре (от 11 до 14 недель) не было статистически значимой разницы в длине шейки матки между двумя группами (p = 0,425). Анализ кривой ROC для длины шейки матки в группе преждевременных родов в течение 18–22 недель и 28–32 недель показал AUC, равную 0.605 и 0,725 соответственно. На 28-32 неделе беременности пороговый уровень 2,49 см имеет чувствительность 54,8%, специфичность 82,5%, отрицательную прогностическую ценность 97,9% и положительную прогностическую ценность 11,1%.

Заключение

В группе преждевременных родов длина шейки матки значительно короче во 2 и 3 триместре. Длина шейки матки является умеренным предиктором преждевременных родов с хорошей отрицательной прогностической ценностью и относительно хорошей специфичностью. Ультразвуковой скрининг длины шейки матки для беременных азиатских женщин в возрасте от 18 до 22 недель беременности с пороговым значением ≥ 2.48 см может помочь определить группу женщин, подверженных риску преждевременных родов.

Образец цитирования: Thain S, Yeo GSH, Kwek K, Chern B, Tan KH (2020) Самопроизвольные преждевременные роды и длина шейки матки у беременной азиатской популяции. PLoS ONE 15 (4): e0230125. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0230125

Редактор: Лука Джаннелла, Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona Umberto I G M Lancisi G Salei, ИТАЛИЯ

27 мая 2019 г. Поступила: мая 2019 г .; Принята к печати: 22 февраля 2020 г .; Опубликовано: 13 апреля 2020 г.

Авторские права: © 2020 Thain et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Это исследование финансировалось грантом проекта Национального совета медицинских исследований [NMRC / PPG / KKH / 2010] в Сингапуре.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Преждевременные роды, определенные ВОЗ в 1977 году как все роды до 37 полных недель беременности или менее 259 дней с первого дня последней менструации женщины, являются самым серьезным и наиболее часто упоминаемым неблагоприятным исходом беременности [ 1].Зарегистрированная частота преждевременных родов колеблется от 5 до 13%, и считается, что это число растет [2,3]. В Сингапуре около 3500, или каждый одиннадцатый (из 39615) детей, родились преждевременно в 2017 году. [4] Из всех этих преждевременных родов около 50% составляют спонтанные преждевременные роды.

Тенденция к увеличению преждевременных родов вызывает тревогу, поскольку ежегодно более 1 миллиона детей умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. Недоношенность является основной причиной неонатальной смертности и 2 ^— основной причиной смерти после пневмонии у детей в возрасте до 5 лет.В нашем специализированном центре в течение 10 лет с 2001 по 2010 год было обнаружено, что недоношенность является самой большой причиной неонатальной смертности — 47,5%. Кроме того, за преждевременными родами могут последовать серьезные заболевания ребенка. Младенцы, родившиеся на несколько недель раньше срока, в 6 раз чаще умирают в первую неделю жизни, чем доношенные дети, и в 3 раза чаще умирают до своего первого дня рождения [5]. Мало того, многие выжившие после преждевременных родов сталкиваются с повышенным риском неонатальных осложнений и хронических нарушений, таких как умственная отсталость, церебральный паралич, проблемы с легкими и желудочно-кишечным трактом, а также потеря зрения и слуха.

Этиология преждевременных родов и родоразрешения по-прежнему вызывает большой исследовательский интерес во всем мире. Широко высказывалась гипотеза, что преждевременные роды и родоразрешение являются синдромом, инициированным множеством механизмов, вызванных механическими факторами (такими как чрезмерное растяжение матки), воспалением (например, инфекцией), нарушениями кровообращения (например, маточно-плацентарной ишемией) или комбинацией нескольких факторов [2 , 6]. Список клинических факторов риска хорошо известен, однако было показано, что они имеют ограниченное клиническое применение.Все выявленные клинические факторы риска имеют низкую изолированную или комбинированную прогностическую ценность, а причина самопроизвольных преждевременных родов остается неустановленной почти в половине всех случаев [7].

Укороченная длина шейки матки использовалась как один из основных факторов риска преждевременных родов. Выявление женщин с короткой шейкой матки и лечение вагинальным прогестероном может снизить частоту преждевременных родов. Недавний систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований 2016 г. пришел к выводу, что вагинальное лечение прогестероном бессимптомных женщин с короткой шейкой матки снизило частоту преждевременных родов на 35 процентов и снизило совокупную неонатальную заболеваемость и смертность на 40 процентов [8].Таким образом, важно установить для различных групп населения, при какой длине шейки матки значительно возрастает риск преждевременных родов, чтобы можно было предпринять меры для минимизации риска этого серьезного акушерского осложнения.

В настоящее время, несмотря на то, что было проведено множество исследований длины шейки матки и преждевременных родов, они в основном проводились среди населения западных стран. Таким образом, у нас нет информации о том, применимы ли эти измерения длины шейки матки к азиатской популяции.Таким образом, цель нашего исследования состояла в том, чтобы определить частоту самопроизвольных преждевременных родов и проанализировать распределение длины шейки матки и взаимосвязь между преждевременными родами и длиной шейки матки у беременных азиатских популяций здесь, в Сингапуре.

Материалы и методы

Исследование было одобрено Централизованным институциональным наблюдательным советом Singhealth [CIRB Ref 2010/214 / D]. Письменное информированное согласие было получено от всех участников. Исследование было проведено в рамках проспективного когортного исследования оценки рисков в неонатологии и акушерстве (NORA) в женской и детской больнице KK в Сингапуре и финансировалось грантом проекта Национального совета по медицинским исследованиям [NMRC / PPG / KKH / 2010].

Участниками были женщины с одинарной жизнеспособной беременностью, набранные на сроке менее 14 недель в период с сентября 2010 года по ноябрь 2013 года. Критерии исключения включали многоплодную беременность, пациентов с ранее существовавшим аутоиммунным заболеванием или заболеванием почек и текущую беременность, осложненную анеуплоидией или аномалиями плода. За этими женщинами наблюдали с момента приема на работу до их послеродовой выписки из больницы. В это исследование было включено в общей сложности 4 дородовых визита: 1-й визит на сроке менее 14+ 0 недель беременности, 2-й визит на сроке от 18 + 0 до 22 + 0 недель беременности, 3-й визит на срок от 28 + 0 до 32 + 0. неделя беременности и посещение 4 на 34 неделе беременности и выше.Гестационный возраст был определен на основании сканирования датировки в первом триместре, измеряющего длину темени и крестца плода. Измерения длины шейки матки проводились при каждом из 4 посещений для всех пациентов в соответствии с протоколом Fetal Medicine Foundation с использованием трансвагинального зонда 5 МГц. Все сонографы, выполняющие сканирование, прошли обширную подготовку и были аккредитованы Фондом медицины плода для компетентности в выполнении этого сканирования. Каждое обследование проводилось в течение 3 минут, и регистрировались самые короткие измерения длины шейки матки.

Характеристики участниц, включая данные о возрасте матери, расе, росте, весе, социально-экономическом статусе, статусе курения и алкоголя, медицинском и хирургическом анамнезе, предыдущем и текущем акушерском анамнезе, были получены из анкеты, проводимой интервьюером при первом посещении набора и занесен в компьютерную базу данных.

Данные об исходах беременности были собраны из акушерских историй болезни. Первичный интересующий результат — спонтанные преждевременные роды на сроке до 37 недель беременности.Были изучены акушерские карты всех пациентов, родивших преждевременно до 37 недель (<259 дней), чтобы определить, были ли преждевременные роды ятрогенными или спонтанными. К спонтанным преждевременным родам относились роды со спонтанным началом родов и преждевременные роды с разрывом плодных оболочек.

Статистический анализ был выполнен с использованием Microsoft Excel и SPSS (версия 19). Непрерывные переменные суммировались с помощью средних значений, а сравнение между группами проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни.Однофакторные сравнения дихотомических данных были выполнены с использованием критерия хи-квадрат и критерия Фишера, где это необходимо. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05. Связь различных переменных, таких как акушерский анамнез и демографические характеристики матери, с длиной шейки матки была исследована на предмет значимости. Рабочие кривые приемника были построены в различные моменты времени беременности, и был проведен анализ чувствительности / специфичности для определения наилучшего порогового значения длины шейки матки в качестве предиктора преждевременных родов на основе распространенности преждевременных родов, определенной в этом исследовании.

Результаты

Исследуемая популяция

В период с сентября 2010 года по ноябрь 2013 года на соответствие критериям включения в исследование был проведен скрининг 3271 пациента. Из них 2820 пациентов были признаны подходящими для включения, и 1013 из них были включены в исследование. 934 (92,2%) пациенток завершили все 4 дородовых контрольных визита, как описано выше, при этом 66 (6,5%) пациенток были потеряны для последующего наблюдения и 13 (1,3%) пациенток имели выкидыш на сроке до 24 недель беременности.Из 934 пациентов 17 были доставлены в другие учреждения, но данные о доставке для 9 из них были получены с помощью телефонного звонка. Всего насчитывалось 926 пациентов с доступными результатами исследования, на которых мы основывали наш анализ данных. Прогнозирующая статистика преждевременных родов, полученная позже в этой статье, была рассчитана только для группы пациентов, у которых были спонтанные преждевременные роды. Пациенты, у которых были ятрогенные преждевременные роды из-за других факторов, таких как преэклампсия или медицинские показания, были проанализированы как часть группы без самопроизвольных преждевременных родов.

На рис. 1 показана блок-схема, демонстрирующая процесс набора в исследование NORA. Демографические, клинические характеристики когорты и исходы беременности представлены в таблице 1.

Из 926 пациенток, прошедших все 4 посещения, 62 (6,7%) пациентки родили преждевременно на сроке менее 37 недель. Из них 39 (62,9%) из них были самопроизвольными преждевременными родами, а 23 (37,1%) из них — недоношенными в результате ятрогенных вмешательств. Из группы самопроизвольных преждевременных родов 26 (66.7%) из них имели спонтанное начало родов, а 13 (33,3%) были связаны с преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM). Распространенность самопроизвольных преждевременных родов в исследуемой популяции составила 4,2%.

В таблице 2 показана средняя длина шейки матки для пациентов, участвовавших в исследовании, на разных сроках беременности. На рис. 2 ниже это показано в графическом виде. Наблюдается общая тенденция к уменьшению длины шейки матки на протяжении беременности, особенно с 2 ^{-го и} триместра и далее после 22 недель.

Таблица 3 показывает взаимосвязь между этнической принадлежностью и средней длиной шейки матки в течение 4 временных точек беременности. На этапах V2 (18–22 недели) и V3 (28–32 недели) наблюдалась значительная разница в средней длине шейки матки между представителями разных этнических групп, в значительной степени обусловленная более короткой средней длиной шейки матки, наблюдаемой в индийской популяции по сравнению с другими тремя. группы.

Таблица 4 демонстрирует среднюю длину шейки матки у пациенток с предшествующими преждевременными родами в анамнезе (n = 33) по сравнению с пациентами без (n = 878).Не было существенной разницы между этими двумя группами на всех сроках беременности, хотя, по всей видимости, наблюдалась тенденция к значимости на V2 и V3, при этом пациенты в предыдущей группе преждевременных родов имели тенденцию к более короткой длине шейки матки по сравнению с теми, у кого ранее не было. преждевременные роды.

В Таблице 5 показано сравнение средней длины шейки матки у пациенток, у которых в конечном итоге были спонтанные преждевременные роды при текущей беременности, и у пациенток, родивших в срок.Между этими двумя группами наблюдалась значительная разница в средней длине шейки матки, при этом в группе спонтанных преждевременных родов средняя длина шейки матки была короче в точках V2 и V3 по сравнению с группой доношенных родов.

При анализе кривой ROC длина шейки матки показала площадь под кривой 0,61 для прогнозирования преждевременных родов <37 недель беременности на сроках от 18 до 22 недель (рис. 3). После проведения анализа чувствительности / специфичности было определено, что оптимальное значение отсечения составляет 2,48 см (чувствительность 29.0%, специфичность 90,1%, PPV 12,0%, NPV 96,5%). На сроке от 28 до 32 недель длина шейки матки показала улучшенную площадь под кривой 0,73 для прогнозирования преждевременных родов при сроке беременности <37 недель (рис. 4). Оптимальное значение отсечения составляло 2,49 см (чувствительность 54,8%, специфичность 82,5%, PPV 11,1%, NPV 97,9%).

Обсуждение

Преждевременные роды — это состояние, которое сильно различается в зависимости от страны или этнической принадлежности. Зарегистрированная частота преждевременных родов колеблется от 5 до 13%, и считается, что это число растет [2,3].Национальный уровень преждевременных родов также вырос с 7,2% до 9,5% за последнее десятилетие [9]. В этом исследовании распространенность самопроизвольных преждевременных родов в исследуемой популяции составила 4,2%. Это ниже, чем в среднем по стране, но может быть отнесено на счет исследуемой популяции как отобранной группы бессимптомных пациентов с низким риском, которые выполнили определенные критерии для включения в исследование, и, следовательно, не являются полностью репрезентативными для всей популяции. Однако показатель 4,2% даже в такой группе низкого риска еще больше подчеркивает масштаб проблемы преждевременных родов и ее последствий.

В настоящее время, несмотря на то, что было опубликовано несколько исследований, посвященных взаимосвязи между длиной шейки матки и преждевременными родами, эти исследования в основном проводились в западных / кавказских популяциях. Однако в целом по азиатскому населению все еще недостаточно данных по клиническому вопросу о длине шейки матки и ее связи с преждевременными родами. Из существующих опубликованных исследований мы знаем, что естественная история длины шейки матки во время беременности заключается в том, что она обычно распределяется и остается относительно постоянной во время беременности до третьего триместра [10–12].Это наблюдалось аналогичным образом в нашей исследуемой популяции, при этом средняя длина шейки матки оставалась относительно постоянной на уровне V1 и V2 (до 22 недель), впоследствии демонстрируя снижение с 28 недель до 32 недель и даже за последние 34 недели.

Широко известно, что длина шейки матки может быть разной у разных национальностей. Возможно, наиболее распространенным примером может быть то, что афроамериканцы имеют значительно более короткую длину шейки матки по сравнению с европейцами, о чем сообщалось в различных опубликованных исследованиях [13,14].Ранее исследования также показали, что длина шейки матки у беременных азиатских женщин отличается от длины шейки матки у западных женщин [12,15-17]. Было высказано предположение, что это, возможно, связано с массой тела, ростом или расой [15]. Мы обнаружили, что этническая принадлежность в нашей популяции также была фактором, влияющим на среднюю длину шейки матки, при этом у индийского населения медианная длина шейки матки значительно короче на V2 (28–22 недели) и V3 (28–32 недели) по сравнению с представителями других этнических групп (китайцы). , Малайцы, другие).Интересно, что средняя длина шейки матки у нашей индийской популяции оказалась короче по сравнению с другими опубликованными в литературе номограммами из популяций Индийского субконтинента. Исследование Mukherji et al. в 2011 г. были рассмотрены нормативные данные о длине шейки матки при одноплодной беременности у 224 женщин, посещающих больницу третичного уровня в восточной Индии [18]. В этом исследовании длина шейки матки на 20 и 34 неделе составляла 40,5 ± 1,14 мм (среднее ± стандартное отклонение) и 34,8 ± 1,34 мм соответственно. Поэтому может быть полезно создать номограммы длины шейки матки для каждой из различных этнических групп, характерных для географического местоположения, с учетом этих внутренних различий между континентами.Кроме того, необходимо провести дополнительные исследования относительно того, почему существует эта вариация, чтобы потенциально найти вмешательства, нацеленные на основных факторов, способствующих этому открытию, для снижения частоты преждевременных родов.

Известно, что длина шейки матки является лучшим предиктором преждевременных родов у женщин из группы повышенного риска, например у женщин с самопроизвольными преждевременными родами в анамнезе, чем у бессимптомных женщин из группы низкого риска, и это было проиллюстрировано множеством исследований [19-25] . Эти исследования обычно проводят до 24 недель беременности.Аналогичным образом в нашем исследовании мы увидели значительную разницу в длине шейки матки между группой с предыдущими преждевременными родами и группой без предыдущих преждевременных родов, при этом в группе спонтанных преждевременных родов средняя длина шейки матки была короче в V2 и V3 по сравнению с группой доношенных родов. ^.

Хотя было обнаружено, что длина шейки матки обратно пропорциональна риску преждевременных родов у бессимптомных женщин [20, 26–31], рутинный скрининг длины шейки матки как предиктора преждевременных родов в этой популяции не рекомендуется из-за низкой заболеваемости. преждевременных родов в этой группе низкого риска, что приводит к относительно низким положительным прогнозным значениям.Davies et al. в проспективном слепом наблюдательном исследовании в Канаде с участием 964 женщин (общая акушерская популяция) была обнаружена чувствительность 57% и специфичность 82% для преждевременных родов с использованием порогового значения 30 мм на сроке от 24 до 28 недель [32]. Положительная прогностическая ценность преждевременных родов (<35 недель) составила всего 4,5%, потому что преждевременные роды были нечастыми. Результаты нашего исследования показывают значительно более короткую длину шейки матки в 2 ^-м и 3 ^-м триместрах в группе преждевременных родов, как это согласуется с другими опубликованными исследованиями, с рекомендуемым пороговым значением 2.48 см в возрасте от 18 до 22 недель с площадью под кривой 0,61 и 2,49 см в возрасте от 28 до 32 недель с площадью под кривой 0,725 согласно анализу кривой ROC. Точно так же наше исследование показало, что положительные прогностические значения при использовании длины шейки матки в качестве предиктора преждевременных родов были относительно низкими и составляли 12,0% и 11,1% на сроках от 18 до 22 недель и от 28 до 32 недель соответственно. Однако проведенный анализ кривой ROC показал, что длина шейки матки является умеренным предиктором преждевременных родов со специфичностью 90.1% и хорошая отрицательная прогностическая ценность 96,5% на сроке от 18 до 22 недель. Это говорит о том, что, хотя длину шейки матки нельзя использовать для диагностики или подтверждения пациентов из группы риска, она имеет хорошую прогностическую ценность и относительно хорошую специфичность для выявления пациентов с более низким риском преждевременных родов. Выполняя скрининг длины шейки матки на сроке от 18 до 22 недель для выявления пациентов с более низким риском преждевременных родов, мы можем затем выделить отдельную группу, требующую более тщательного наблюдения или вмешательства на протяжении оставшейся части беременности.Однако экономическая эффективность этой стратегии, которая варьируется в зависимости от распространенности преждевременных родов в нашей популяции, должна быть изучена в будущих исследованиях, чтобы определить, будет ли это экономически осуществимо, сбалансировано со степенью пользы потенциальных вмешательств по преждевременным родам. .

В нашем исследовании необходимо отметить несколько ограничений. Во-первых, наше исследование было проспективным исследованием, а не рандомизированным контрольным исследованием, поэтому отдельные клиницисты не были слепыми к результатам измерения длины шейки матки, выполненного в каждый момент времени беременности.Это привело к тому, что некоторые женщины получили профилактическое лечение коротких шейных позвонков в виде прогестерона орально, вагинально или внутримышечно. Мы признаем, что это могло повлиять на результаты по количеству самопроизвольных преждевременных родов, однако было бы неэтично не разрешать клиницистам предлагать лечение прогестероном при выявлении короткой шейки матки, особенно когда уже существуют доказательства того, что это лечение может быть эффективным в предотвращении самопроизвольных преждевременных родов.В любом случае, количество женщин в нашем исследовании, получавших какую-либо форму прогестероновой терапии во время беременности для профилактики преждевременных родов, было небольшим (n = 30). Во-вторых, наша популяция пациентов не ограничивалась популяцией с низким уровнем риска, хотя она по-прежнему составляла большую часть группы — 33 пациента в анамнезе ранее имели преждевременные роды и, следовательно, были отнесены к группе высокого риска по самопроизвольным преждевременным родам. рождение. Включение этих 33 пациентов с высоким риском в анализ кривой ROC может повлиять на пороговое значение, полученное в нашем исследовании, но эти цифры были небольшими по сравнению со значительно большим большинством пациентов с низким риском.

Заключение

Таким образом, это исследование показывает, что у асимптомных азиатских женщин с одноплодной беременностью измерение длины шейки матки 2 ^nd триместра с использованием порогового значения 2,48 см (округленное до 2,5 см), аналогичное этому в других западных исследованиях может быть полезно определить группу женщин, подверженных риску преждевременных родов. Эти женщины потенциально могут подвергнуться усиленному мониторингу и вмешательствам для улучшения перинатальных исходов.

Благодарности

Мы благодарны сонографам женской и детской больницы KK, которые внесли свой вклад в ультразвуковые измерения, полученные в этом исследовании.

Ссылки

1. 1. КТО. (1977). ВОЗ: рекомендуемые определения, терминология и формат статистических таблиц, относящихся к перинатальному периоду, и использование нового свидетельства о причине перинатальной смерти. Модификации, рекомендованные FIGO с поправками от 14 октября 1976 г., Acta Obste-tricia et Gynecologica Scandinavica, 56 (3), 247–253.
2. 2. Гольденберг Р.Л., К.Дж., Ямс Д.Д., Ромеро Р., Эпидемиология и причины преждевременных родов. Lancet, 2008. 371 (9606): p.75–84. pmid: 18177778
3. 3. Трайб Р., Трансляционный подход к изучению преждевременных родов. BMC по беременности и родам, 2007. 7 (Приложение 1): с. S8.
4. 4. https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/speech-by-dr-amy-khor-senior-minister-of-state-for-health-at-world-prematurity-day-2018- 10 ноября 2018 г.
5. 5. Томашек К.М., Шапиро-Мендоза С.К., Давыдов М.Дж., Петрини-младший. Различия в смертности между недоношенными и доношенными детьми-одиночками в США, 1995–2002 гг.J Pediatr. 2007 ноябрь; 151 (5): 450–6,456.e1. Epub 2007 24 июля, pmid: 17961684
6. 6. Мауткин Дж. М. Классификация и неоднородность преждевременных родов. BJOG Int J Obstet Gynaecol, 2003. 110 (20): с. 30–33.
7. 7. Менон Р. Самопроизвольные преждевременные роды, клиническая дилемма: этиологические, патофизиологические и генетические неоднородности и расовые различия. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2008; 87 (6), 590–600. pmid: 18568457
8. 8. Ромеро Р., Николаидес К. Х., Конде-Агудело А. и др.Вагинальный прогестерон снижает вероятность преждевременных родов сроком до 34 недель у женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки: обновленный метаанализ, включающий данные исследования OPPTIMUM. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2016; 48: 308. pmid: 27444208
9. 9. http://www.channelnewsasia.com/news/singapore/premature-births-on-the/2251636.html
10. 10. Повар CM, Ellwood DA. Продольное исследование шейки матки при беременности с помощью трансвагинального УЗИ. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 16–8.
11. 11. Пальма-Диас Р.С. и другие. Связь длины шейки матки на 22–24 неделе беременности с демографическими характеристиками и акушерским анамнезом. Braz J Med Biol Res [онлайн]. 2004, vol.37, n.5, pp.737–744. pmid: 15107937
12. 12. Чо Ш, Пак К. Х., Чон ЭЙ, Джу Дж., Чан Дж. А., Ю Х. Н.. Характеристики матери, короткая длина шейки матки в середине триместра и преждевременные роды. J Korean Med Sci. 2017 Март; 32 (3): 488–494. pmid: 28145653
13. 13. Джессика Н.Бак, Келли М. Оржеховски и Винченцо Бергелла. Расовые различия в длине шейки матки для прогнозирования преждевременных родов в группе низкого риска. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30 (15): 1851–1854. pmid: 27550735
14. 14. Харвилл Э.В., Миллер К.С. и Кнопп Л.Р. Расовые и социальные предикторы продольных показателей шейки матки: Ультразвуковое исследование шейки матки. Журнал перинатологии 2007; 37: 335–33
15. 15. Кушнир О., Виджил Д.А., Искьердо Л. и др. Вагинальная ультразвуковая оценка изменений длины шейки матки при нормальной беременности.Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 991–3. pmid: 2183622
16. 16. Муракава Х., Утуми Т., Хасегава И. и др. Оценка угрозы преждевременных родов с помощью трансвагинального ультразвукового измерения длины шейки матки. Obstet Gynecol 1993; 82: 829–32. pmid: 8414332
17. 17. Эйерс Дж. У., ДеГруд Р. М., Комптон А. А. и др. Сонографическая оценка длины шейки матки во время беременности: диагностика и лечение преждевременного сглаживания шейки матки у пациентов с риском преждевременных родов. Obstet Gynecol 1988; 71: 939–44.pmid: 3285274
18. 18. Мукхерджи Дж., Анант М., Гош С., Бхаттачарья С.К., Хазра А., Камиля Г.С. Нормативные данные о длине шейки матки при одноплодной беременности у женщин, посещающих больницу третичного уровня в восточной Индии. Индийский журнал медицинских исследований. 2011. 133 (5): 492–496.
19. 19. Граймс-Деннис Дж., Бергелла В. Длина шейки матки и прогноз преждевременных родов. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 191–5. pmid: 17353688
20. 20. Крейн Дж. М., Хатченс Д.Трансвагинальное сонографическое измерение длины шейки матки для прогнозирования преждевременных родов у бессимптомных женщин с повышенным риском: систематический обзор. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2008; 31: 579–87. pmid: 18412093
21. 21. К MS, Эл Ревичу Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR и др. Цервикальный серкляж для предотвращения преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2004; 363: 1849–53. pmid: 15183621
22. 22. Оуэн Дж, Йост Н., Бергелла В., Том Э., Суэйн М., Дилди Г.А. III и др.Эндовагинальная сонография в середине триместра у женщин с высоким риском самопроизвольных преждевременных родов. JAMA 2001; 286: 1340–8. pmid: 11560539
23. 23. К MS, Palaniappan V, Skentou C, Gibb D, Nicolaides KH. Выборный серкляж против серкляжа по показаниям УЗИ при беременности с высоким риском. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 19: 475–7. pmid: 11982981
24. 24. Andrews WW, Copper R, Hauth JC, Goldenberg RL, Neely C, Dubard M. УЗИ шейки матки во втором триместре: ассоциации с повышенным риском повторных ранних спонтанных родов.Obstet Gynecol 2000; 95: 222–6. pmid: 10674583
25. 25. Дарнвальд С.П., Уокер Х., Ланди Дж. С., Ямс Дж. Д.. Частота повторных преждевременных родов в акушерском анамнезе и длине шейки матки. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1170–4.] Pmid: 16157132
26. 26. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнской медицины плода Национального института детского здоровья и развития человека.N Engl J Med 1996; 334: 567–72. pmid: 8569824
27. 27. Бергелла В., Кульман К., Вайнер С., Тексейра Л., Вапнер Р.Дж. Воронка шейки матки: сонографические критерии, позволяющие прогнозировать преждевременные роды. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 1997; 10: 161–6. pmid: 9339522
28. 28. Бергелла В., Роман А., Даскалакис С., Несс А., Бакстер Дж. Гестационный возраст при измерении длины шейки матки и частота преждевременных родов. Obstet Gynecol 2007; 110: 311–17. pmid: 17666605
29. 29. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH.Длина шейки матки на 23 неделе беременности: прогноз самопроизвольных преждевременных родов. Ультразвуковой акушерский гинеколь 1998; 12: 312–7. pmid: 9819868
30. 30. Оздемир И., Демирчи Ф., Ючел О, Эркоркмаз У. Ультрасонографическое измерение длины шейки матки на 10–14 и 20–24 неделях беременности и риск преждевременных родов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 130: 176–9. pmid: 16682111
31. 31. Андерсен Х. Ф.