Исследователи удаляют расу из калькулятора рождаемости

Здоровье

By Кэти Палмер 3 июня 2021 г.

Перепечатки

Врачи рожают девочку с помощью кесарева сечения на борту американского военно-морского госпиталя USNS Comfort в Порт-о-Пренс, Гаити. Простой калькулятор, предназначенный для определения вероятности успешных вагинальных родов после кесарева сечения, теперь был обновлен, чтобы исключить расу и этническую принадлежность как фактор риска. Брендан Хоффман / Getty Images

С 2007 года акушеры консультируют пациенток, планирующих родить после предыдущего кесарева сечения, с помощью простого калькулятора, предназначенного для определения вероятности успешных вагинальных родов после кесарева сечения или VBAC.

Инструмент учитывает возраст, рост, вес пациентки, а также наличие вагинальных родов и кесарева сечения в анамнезе. Он также задает два вопроса, на которые можно ответить «да» или «нет»: «Афроамериканец?» — Испаноязычный? Ответы могут предсказать резко более низкие шансы на успех для цветных пациентов.

Но теперь, после многих лет работы исследователей, защитников и клиницистов, этот расовый калькулятор был заменен недавно утвержденной версией, которая остается такой же почти во всех отношениях, за исключением исключения расы и этнической принадлежности как фактора риска.

реклама

Калькулятор VBAC — лишь один из нескольких клинических алгоритмов, которые недавно подверглись сомнению из-за использования поправки на расу. Медицинские работники разных специальностей ставят под сомнение включение расы и этнической принадлежности — которые являются социальными, а не биологическими факторами — в свои инструменты принятия решений, указывая на риск сохранения существующих неравенств в отношении здоровья. Но поскольку акушеры получают доступ к калькулятору VBAC онлайн, может оказаться намного проще, чем с другими исправленными инструментами, быстро ввести обновленный калькулятор в использование по всей стране.

«Я думаю, что это в некотором роде первый пример систематического отказа от исправления расы в инструменте в ответ на эти проблемы справедливости», — сказал Даршали Вьяс, резидент Массачусетской больницы общего профиля.

Вьяс впервые заметила, как гонки были встроены в калькулятор VBAC, в 2017 году, когда она заканчивала свою ротацию акушерства во время обучения в Гарвардской медицинской школе. Она поделилась своими проблемами с наставником и в 2019 году вместе с коллегами из Brigham and Women’s Hospital опубликовала статью, в которой оспаривала использование расы в калькуляторе, разработанном сетью отделений медицины матери и плода (MFMU).

реклама

«Они поместили его туда, потому что результаты, основанные на социальных и структурных нормах, которые приводят к этим различиям, проявляются эпидемиологически», — сказала Одра Медоуз, соавтор статьи, которая ранее была медицинским директором отделения амбулаторного акушерства в BWH. «Но, в конце концов, это вредит возможности попытаться родить через естественные родовые пути».

Это, в свою очередь, может непропорционально склонить цветных пациенток к потенциально более рискованной процедуре, усиливая крайнее неравенство в материнской медицине: у чернокожих женщин в три-четыре раза больше шансов умереть от причин, связанных с беременностью, чем у белых женщин, несоответствие, приписываемое в часть к более высоким показателям кесарева сечения. В то время как повторное кесарево сечение является более безопасным выбором, чем роды для многих пациенток, успешная VBAC снижает материнский риск переливания крови, незапланированных гистерэктомий и поездок в отделение интенсивной терапии.

С обновленным калькулятором, по словам Медоуза, «теперь у нас может появиться еще один способ безопасно продвигать вагинальные роды, не убеждая кого-то, что им нужно кесарево сечение, на основе какого-то калькулятора».

Неясно, способствовал ли сам оригинальный калькулятор ухудшению результатов для цветных пациентов, или обновленная версия изменит лечение к лучшему. Инструмент не предлагает бинарную директиву «да» или «нет»; он только сводит в таблицу вероятность того, что у аналогичного пациента будет успешный VBAC, часть данных, которые клиницисты могут использовать для информирования своих бесед с пациентами.

Тем не менее, «стало ясно, что концептуально это не то, что мы хотели бы иметь в модели навечно, что было важно не иметь социально сконструированной переменной — расы, этнической принадлежности — в прогностической модели из-за потенциального неблагоприятного последствия», — сказал Уильям Гробман, акушер-гинеколог в Северо-Западном университете и ведущий автор команды MFMU, которая разработала как первоначальный, так и обновленный калькуляторы.

«Это действительно серьезное признание со стороны медицинского сообщества, что мы ошиблись», — сказала Мишель Морс, главный врач Департамента здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка и заместитель комиссара Центра справедливости в отношении здоровья и общественного благополучия. «И это признание того, что мы не всегда были откровенны, честно говоря, о том, как расизм формирует клинические вопросы, которые мы задаем».

Некоторые акушеры уже независимо друг от друга признали эти ошибки, предпочитая не вводить расу и этническую принадлежность пациентки в исходном калькуляторе и вместо ответов «афроамериканец» и «латиноамериканец» по умолчанию использовали «нет».

Анализ обновленного инструмента подтверждает этот выбор, показывая, что он работает с тем же уровнем точности, что и предыдущая версия. Обновленный калькулятор также включает новую объективную клиническую переменную: лечился ли пациент от хронической гипертензии.

«Для меня это показатель того, что наши клинические инструменты могут оставаться строгими с научной точки зрения и по-прежнему клинически полезными без поправки на расу», — сказал Вьяс.

Обновленный калькулятор далек от совершенства, признал Гробман. Чтобы продемонстрировать, что прогностическая ценность калькулятора одинакова с расой или без нее, он и его коллеги построили его на основе данных двухдесятилетней давности по одному и тому же набору исходов пациентов. И новый калькулятор еще предстоит пройти внешнюю проверку в других условиях и странах.

Николай Рубашкин, клинический профессор акушерства, гинекологии и репродуктивных наук Калифорнийского университета в Сан-Франциско, также отметил, что калькулятор по-прежнему остается черным ящиком. «Хотя этот новый калькулятор не учитывает расу/этническую принадлежность, авторы не сообщили нам о распределении расовых/этнических групп по диапазонам баллов», — сказал он в электронном письме. И даже дерасиализированный инструмент может усугубить несоответствия в уходе, если он не используется осторожно. Хотя калькулятор никогда не предназначался для использования в качестве инструмента скрининга, исследование Рубашкина показывает, что некоторые врачи используют результат калькулятора VBAC 60–70% в качестве порогового значения, отказываясь предлагать вариант пациентам с более низкими баллами.

«Необходимо проделать еще большую работу, чтобы устранить вред от использования этого инструмента в мире с 2007 года», — сказал Рубашкин.

За пределами VBAC продолжается работа по критической оценке роли расы и этнической принадлежности в клинических алгоритмах. В 2020 году Вьяс и другие коллеги привели в Медицинском журнале Новой Англии несколько примеров клинических алгоритмов, включающих коррекцию расы. В ответ председатель комитета Палаты представителей по путям и средствам Ричард Нил призвал профессиональные медицинские общества проверить использование расы и медицины в своих инструментах.

С тех пор медицинские общества и системы индивидуальных поставщиков предприняли усилия, чтобы исключить расовую и этническую принадлежность из своей практики. В марте этого года, например, Американское общество нефрологов и Национальный почечный фонд официально рекомендовали прекратить практику корректировки расчетной скорости клубочковой фильтрации в зависимости от расы, показателя функции почек, который может играть решающую роль в том, получает ли пациент пересадка почки.

Но претворение этой рекомендации в жизнь потребует постоянной поддержки со стороны стажеров и клиницистов, сказал Вьяс. «Этот инструмент eGFR используется в лабораториях отдельных больниц», — сказала она. «Существует большой разрыв между этой рекомендацией и фактическим внедрением изменения».

Калькулятор VBAC, однако, обычно используется врачами в режиме онлайн, что может обеспечить более систематические и быстрые изменения. Старый инструмент по-прежнему является первым хитом в онлайн-поиске «калькулятор VBAC». Но его содержимое было удалено и заменено ссылкой на обновленную версию. Хотя многие поставщики ранее выпускали внутренние инструкции по исключению расы и этнической принадлежности из калькулятора, соблюдение этих правил было затруднено; полное удаление старого инструмента делает за них всю работу.

«Мы не обязаны просто что-то уронить», — сказал Гробман. «Мы обязаны затем помочь распространить эту информацию».

Для того, чтобы новый инструмент максимизировал свое влияние, Морс призвал его разработчиков к большей прозрачности, чтобы признать мотивацию пересмотра инструментов, которые включают расу и этническую принадлежность.

Она также обратится за немедленным руководством к профессиональным сообществам, таким как Американский колледж акушеров и гинекологов, чтобы описать, как следует внедрять новый инструмент. «Я думаю, что это может оказать большее влияние на системный уровень», — сказал Морс. — Но доказательство в пудинге.

Обновление калькулятора — это маленький шаг в построении справедливой системы здравоохранения. Только небольшая часть пациентов имеет возможность пройти VBAC, и многие другие факторы способствуют неравенству в частоте кесарева сечения, материнской заболеваемости и смертности. Учитывая неравенство в уходе, укоренившееся в акушерской практике в США, Медоуз скептически относится к тому, что замена калькулятора окажет существенное влияние на этот вред.

«Это скорее исправление ошибок в медицине, чем улучшение результатов», — сказала она.

Исправление: в более ранней версии этой истории была неверно процитирована Мишель Морс.

Об авторе Репринты

Калькулятор декретного отпуска | Staff Squared

Удобный калькулятор пособия по беременности и родам, который дает вам ключевые даты, которые вам необходимо знать при планировании декретного отпуска вашей сотрудницы.

Ожидаемая дата рождения

Вот ключевые сроки, о которых вы должны знать, и что означает каждая дата:

Самая поздняя дата начала работы, чтобы иметь право на установленное законом пособие по беременности и родам

Для того, чтобы иметь право на установленное законом пособие по беременности и родам, женщина должна технически работать на своего работодателя в течение 26 недель к концу «Квалификационной недели» (это за 15 недель до ожидаемой недели родов). В результате, проще говоря, это 41 неделя службы к сроку рождения ребенка.

Период расчета пособия по беременности и родам

Установленное законом пособие по беременности и родам выплачивается за первые 6 недель в 9 лет.0% среднего недельного заработка, затем еще 33 недели в размере меньшего из 90% среднего недельного заработка или применимой установленной ставки, которая меняется каждый год. Однако в Для того, чтобы рассчитать средний заработок, нужно понимать, к какому периоду вы обязаны относиться. Это будет 8 недель до квалификационной недели.

Крайний срок, в течение которого сотрудница должна уведомить вас о том, что она беременна и хочет уйти в декретный отпуск

Это последняя дата, до которой работница должна сообщить работодателю о том, что она беременна, ее ожидаемые неделя родов (почти всегда подается в форме MAT B1) и предполагаемая дата начала отпуска по беременности и родам.

Самая ранняя дата начала отпуска по беременности и родам

Отпуск по беременности и родам обычно не может начаться до этой даты (то есть за 11 недель до ожидаемой недели родов). Однако, если ребенок рождается до этой даты, отпуск по беременности и родам автоматически начинается на следующий день после родов.

Автоматический запуск отпуска по беременности и родам в случае болезни

Отпуск по беременности и родам начинается автоматически, если работница отсутствует на работе по причине, связанной с беременностью, в день или после нее. эта дата (то есть за 4 недели до предполагаемой недели родов).

Обязательства по отпуску по беременности и родам

Все предприятия, независимо от количества занятых, обязаны заботиться о беременных сотрудницах.

Ключевые пункты:

• Беременные работницы имеют право на отпуск по беременности и родам продолжительностью до 52 недель
• 39 из этих недель могут быть оплачены за счет установленного законом пособия по беременности и родам, пособия по беременности и родам или договорного пособия по беременности и родам.
• Должен быть предоставлен разумный отпуск для дородовой помощи
• Работник имеет право вернуться на свою прежнюю работу или предложить подходящую альтернативу

Отпуск по беременности и родам

Беременная работница имеет право как на 26 недель обычного отпуска по беременности, так и на 26 недель дополнительного отпуска по беременности и родам.

Отслеживание декретного отпуска

Персонал Squared HR позволяет отслеживать различные виды отсутствия, включая декретный отпуск.