Эктопическая беременность в рубце на матке после кесарева сечения

Беременность называют эктопической, или внематочной, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Частота эктопической беременности в настоящее время составляет 1—2% от всех исходов беременности [1, 2]. Доля таких беременностей в структуре показателя материнской смертности занимает 6—7-е место и колеблется от 2,9 до 4,7% [6].

Анатомическая классификация эктопической беременности:

— трубная (интерстициальная — 2%, истмическая — 12%, ампулярная — 80%, фимбриальная — 5%) — 98—99%;

— яичниковая— 0,1—0,7%;

— шеечная — 0,1—0,4%;

— брюшная — 0,3—0,4%;

— беременность в зоне рубца — менее 1%.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [12].

Смертность при данной патологии составляет 191,2 на 100 000 случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH — Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011).

Клинический случай

Под нашим наблюдением находилась пациентка 36 лет, которая самостоятельно обратилась в стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей и задержку менструации на 10 дней. Женщина с данными жалобами предварительно обращалась к акушеру-гинекологу в женскую консультацию, мочевой тест на беременность положительный, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза обнаружена беременность 5—6 нед в зоне рубца после К.С. Анализ крови на хорионический гонадотропин человека (чХГ): при обращении в женскую консультацию — 1314 МЕ/л, еще через 2 дня — 2830 МЕ/л. Женщина заинтересована в беременности. Из анамнеза пациентки: менархе с 12 лет, через 25—26 дней, по 4—5 дней, умеренные безболезненные.

Настоящая беременность вторая. Роды одни в 2010 г., преждевременные на сроке 36—37 нед, в тазовом предлежании, произошло излитие околоплодных вод и выпадение петли пуповины. В экстренном порядке произведено поперечное надлобковое чревосечение по Джоэл—Кохену, родился мальчик с массой тела 2600 г, длина тела 48 см, роды и послеродовой период протекали без осложнений. Из гинекологических заболеваний: до первой беременности проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки по поводу полипа эндометрия.

Пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение.

Соcтояние при поступлении удовлетворительное. Тошноты, рвоты не отмечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту. Температура тела 36,7 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, в надлобковой области поперечный рубец после КС, безболезненный.

Физиологические отправления в норме. Рост 174 см, масса 80 кг.

При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кзади, не увеличено, размягчено, безболезненное, придатки матки не увеличены, безболезненные. Выделения из половых путей сукровичные скудные.

Клинический анализ крови:

Hb 142 (115—160) г/л; эр. 4,9 (4,0—5,2)·10¹²/л; л. 9,5 (3,6—10,0)·10⁹/л; гематокрит 39,9 (35,0—47,0)%; тр. 209 (140—400)·10⁹/л; СОЭ 10 (2—15) мм/ч.

Коагулограмма: протромбин по Квику 87 (70—140)%; МНО 1,17 (0,90—1,20). Фибриноген 4,34 (2,76—4,71) г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 32,8 (25,1—36,5) с.

Биохимическое исследование крови: общий белок 67 (64—83) г; мочевина 4,0 (2,9—9,3) ммоль/л; креатинин 76 (37—96) мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации 87 (80—160) мл/мин; билирубин общий 19,0 (5,1—20,50) мкмоль/л; аланинаминотрансфераза 21 (0—34) МЕ/л; аспартатаминотрансфераза 20,0 (0—31) МЕ/л; глюкоза 5,8 (3,5—6,4) ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый; прозрачность полная; относительная плотность 1,025 (1,005—1,025) отн. ед., рН 6,0. Белок не обнаружен. Глюкоза не обнаружена. Лейкоциты не обнаружены. Эритроциты — следы. Кетоновые тела 1,5 ммоль/л. уробилиноген 3,2 (0—17) мкмоль/л. Хорионический гонадотропин 7510 МЕ/л.

УЗИ малого таза: матка размером 52×40×49 мм, в retroflexiо, миометрий неоднородный. В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется одно плодное яйцо, треугольной формы, средний внутренний диаметр (СВД) — 9 мм, в структуре которого определяется желточный мешочек диаметром 2 мм, эмбрион не визуализируется (рис. 1). Рис. 1. Плодное яйцо в зоне рубца. Стрелкой отмечено плодное яйцо в области рубца по передней стенке в нижнем маточном сегменте. Хорион неравномерной толщины до 1 мм. Толщина стенки матки в зоне рубца 4,2 мм. Полость матки выше рубца, толщина эндометрия до 13 мм. Правый яичник размером 36×22×18 мм, с желтым телом. Левый яичник размером 29×10×15, обычной структуры.

Свободная жидкость в малом тазу не определяется.

Заключение. Эхо-признаки беременности 5—6 нед (по размеру плодного яйца) в зоне рубца после КС.

Проведен врачебный консилиум, решение согласовано с этическим комитетом больницы. Пациентка информирована о невозможности сохранения беременности в связи с локализацией плодного яйца и высоким риском разрыва матки по рубцу. Принято решение о введении метотрексата 80 мг внутриматочно (1 мг на 1 кг массы тела), однократно, для прекращения пролонгирования данной беременности. Информированное подписанное согласие пациентки на введение препарата получено, произведена инъекция препарата. Пациентка оставлена под наблюдением.

На 4-й день наблюдения уровень чХГ 12 520 МЕ/л. Рост уровня чХГ в первые 4 сут был ожидаем и не противоречил данным мировой литературы. УЗИ малого таза: матка размером 55×41×53 мм, в retroflexiо, миометрий неоднородный. В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется одно плодное яйцо, неправильной продолговатой формы, СВД — 13×5 мм, в структуре которого определяется желточный мешочек диаметром 2 мм, эмбрион не визуализируется (рис.

2). Рис. 2. Плодное яйцо в зоне рубца. Стрелками указано плодное яйцо в области рубца по передней стенке, где отмечена его миграция в сторону серозного покрова матки. Хорион до 1 мм. Толщина стенки матки в зоне рубца 2,2 мм. Полость матки выше рубца, толщина эндометрия до 15 мм. Заключение: эхо-признаки беременности 5—6 нед (по размеру плодного яйца) в зоне рубца после К.С. Нельзя исключить несостоятельность рубца на матке.

Учитывая истончение хориона, отсутствие визуализации эмбриона по данным УЗИ, решено провести вакуум-аспирацию плодного яйца под контролем УЗИ с гистерорезектоскопией, коагуляцией ложа узла в условиях развернутой операционной, с готовностью к лапаротомии, иссечению рубца и его последующему восстановлению.

Вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗИ произведена с акцентом на область рубца, ощущением диастаза в цервикальном канале по передней стенке, кровотечение умеренное, по передней стенке определялась ниша рубца, введен гистерорезектоскоп, произведена коагуляция ложа рубца (рис.

3). Рис. 3. Гистероскопия, область рубца (а, б). Кровопотеря минимальная.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровень чХГ на следующий день после операции 3494 МЕ/л. Пациентка выписана из стационара на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном анализе на чХГ через 10 дней: уровень чХГ — 51 МЕ/л, еще через 7 дней — 5 МЕ/л, что исключает персистенцию ворсин хориона.

Обсуждение

Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 г. В период с 1978 по 2001 г. в англоязычной литературе было описано только 18 случаев [9]. В настоящее время в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности. Такой рост является следствием увеличения количества родов путем КС, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза.

Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1:1800—1:2200 беременностей. Интервал от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 мес до 12 лет.

Наиболее распространенная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца.

По данным литературы [1, 10, 30], беременность в рубце формируется значительно чаще, если КС выполнено по поводу тазового предлежания, так как значительная толщина стенки матки в месте проведения разреза при неразвернутом нижнем сегменте не позволяет создать состоятельный качественный шов, что может привести к формированию так называемой «ниши», в проекции которой в дальнейшем возможна имплантация плодного яйца.

Клиническая картина при неосложненной беременности в рубце неспецифична. Примерно 36% женщин обращаются с жалобами на кровяные выделения из половых путей, 24,6% отмечают боли в животе (причем 15,8% жалуются на боли и кровяные выделения, а 8,8% — только на боли), 36,8% жалоб не предъявляют [25]. При сравнении снимков УЗИ малого таза многие авторы [22] отмечают характерную треугольную форму плодного яйца, истончение передней стенки матки, отсутствие плодного яйца в полости матки и узкий цервикальный канал. Эти типичные признаки беременности в рубце можно заметить лишь на сроках до 8 нед, а затем они нивелируются. В 30% случаев такие беременности прерываются в I и II триместрах. Если беременность прогрессирует, то она осложняется предлежанием, плотным прикреплением или истинным приращением плаценты [19]. Если рост плодного яйца происходит в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, то это может привести к разрыву матки [30]. При прогрессировании такой беременности, а также при выборе выжидательной тактики практически всегда на больших сроках беременности или при родоразрешении возникают угрожающие жизни ситуации [27], а удаление матки требуется в 71% случаев [24].

Протоколов ведения и оптимального метода лечения беременности в рубце после КС в настоящее время не существует [30].

Тактика ведения определяется индивидуально с учетом:

— наличия и интенсивности кровотечения;

— срока беременности;

— степени истончения/разрушения передней стенки перешейка матки;

— репродуктивных планов женщины.

Все предлагаемые методики можно разделить на хирургические, консервативные и комбинированные. Хирургические условно разделяются на радикальные и консервативные. Радикальный хирургический метод — гистерэктомия, как вынужденная мера при ряде неотложных состояний, таких как разрыв матки, массивное кровотечение, истинное врастание плаценты. Данная операция может быть выполнена лапаротомическим или лапароскопическим доступом [9, 11] и может дополняться двусторонним лигированием внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных артерий [12].

Консервативный хирургический метод предполагает сохранение матки и направлен на эвакуацию эмбриональной ткани и коррекцию рубца и может заключаться в кюретаже полости матки под контролем гистероскопии [3, 4, 11, 14, 15]. По данным литературы [20, 28], выполнение выскабливания полости матки или удаление кюреткой плодного яйца из необычного плодовместилища в 76,1% случаев приводит к возникновению угрожающих жизни состояний, связанных с разрывами матки и массивным кровотечением. Из-за невозможности удалить все элементы плодного яйца и особенно части хориона, проникающие глубоко в стенку матки и фиброзную ткань рубца, выскабливание не должно быть лечением первой линии из-за риска перфорации и катастрофического кровотечения. При использовании хирургических методов нередко отмечается персистенция остатков хориальной ткани, которая может приводить к развитию трофобластической болезни, хорионкарциноме, сопровождаться кровотечениями.

Большинство консервативных методов направлены на остановку жизнедеятельности эмбриона и разрушение ткани трофобласта. Для этого применяют различные химические соединения: метотрексат, хлорид калия, гиперосмолярную глюкозу, этанол [17], вазопрессин, этопозид [14]. Как и при любой другой локализации эктопической беременности, чаще всего используется метотрексат. Он рассматривается как самый эффективный препарат для остановки трофобластической пролиферации [17]. По этой причине нами выбран такой метод.

Метотрексат — цитостатический препарат из группы антагонистов фолиевой кислоты. Первое упоминание об эффективности препарата в лечении эктопической беременности относится к 1982 г. Группа ученых под руководством доктора T. Танака [24] провела исследование, результаты которого стали сенсационными: оказалось, что метотрексат приводит к остановке деления клеток трофобласта. При лапароскопической операции у женщины 19 лет, ранее не рожавшей, была выявлена редкая форма эктопической беременности, интерстициальная, при которой крепление плода происходит в маточном трубном углу. Во время операции был введен метотрексат, в результате развитие эктопической беременности было подавлено.

Использование метотрексата возможно:

— при стабильности гемодинамических показателей пациентки;

— после выявления внематочной беременности с помощью УЗИ;

— при отсутствии болезненного синдрома в зоне малого таза;

— при уровне чХГ меньше 5000 мМЕ/мл в идеале, но допускается до 15 000 мМЕ/мл;

— при возможности динамического контроля за пациенткой;

— при размере плодного яйца не более 3,5—4,0 см;

— при отсутствии кардиальной деятельности эмбриона.

Если имеется ненарушенная трубная беременность 3,0 см в диаметре, сердечная активность плода не обнаруживается и уровень чХГ составляет в идеале менее 5000 мМЕ/мл, но допускается менее 15 000 мМЕ/мл, то возможно однократное внутримышечное введение пациентке метотрексата в дозе 50 мг/м². Определение уровня чХГ и ультрасонографию повторяют приблизительно на 4-й и 7-й дни. Если уровень чХГ не уменьшается на 15% и более, то необходимы вторая доза метотрексата или хирургическое лечение. Приблизительно у 10—30% женщин при лечении метотрексатом требуется повторная доза препарата. Частота успеха при применении метотрексата составляет приблизительно 87%; у 7% женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение эктопической беременности показано в тех случаях, когда метотрексат применять нельзя (например, при уровне чХГ более 15 000 мМЕ/мл) или когда его использование неэффективно.

Сочетание хирургических и консервативных методик с эмболизацией маточных артерий призвано предотвратить или существенно уменьшить объем кровопотери при прерывании эктопической беременности.

Из комбинированных методов применяется: эмболизация маточных артерий в сочетании с кюретажем полости матки и/или введением метотрексата; аспирация эмбриона под контролем трансвагинального ультразвука в сочетании с локальным введением малых доз метотрексата; введение метотрексата внутривенно в сочетании с лапароскопическим или лапаротомическим удалением эмбриональной ткани и/или кюретажем полости; введение метотрексата в маточные артерии в сочетании с их эмболизацией [8].

Все описываемые методики направлены на прерывание беременности, изначально воспринимаемой как патология. По мнению большинства исследователей, выжидательная тактика при данном состоянии неизбежно приводит к врастанию плаценты и/или разрыву матки, сопряжена с массивными кровотечениями и в большинстве случаев приводит к потере репродуктивного органа или даже летальному исходу.

Согласно данным литературы (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011), вероятные клинические исходы беременности в рубце: самопроизвольная редукция, прерывание в I триместре, прерывание во II триместре, возможны преждевременные и срочные роды [4]. В этой связи эффективное органосохраняющее лечение, обеспечивающее сохранение фертильности, возможно только при своевременной диагностике на ранних сроках беременности [12]. Наименьшее число осложнений и благоприятные исходы при достаточном числе наблюдений были отмечены в тех случаях, когда в качестве лечения использовалась комбинация локального и системного применения метотрексата [28].

Среди описанных в литературе хирургических методов лечения эктопической беременности в рубце встречаются: гистерорезектоскопическое [22], лапаротомическое [26], лапароскопическое [16] и даже трансвагинальное [15] иссечение элементов беременности под визуальным контролем. По возможности выполняют иссечение рубца и восстановление целостности стенки матки для профилактики рецидива заболевания и других неблагоприятных последствий, связанных с ослаблением стенки матки [20]. В целом осложнения различных методов лечения возникают в 44,1% случаев.

Заключение

Во всем мире наблюдается увеличение частоты КС. В нашей стране этот показатель ежегодно увеличивается на 1% и составляет в настоящее время более 20% от общего числа родов [1, 6]. Высокая частота оперативного родоразрешения путем КС способствует увеличению показателя заболеваемости, связанной с наличием рубца на стенке матки. Беременность в рубце нужно считать самостоятельным патологическим состоянием и расценивать его как причину развития опасной акушерской патологии — разрыва матки при прогрессировании беременности и массивного кровотечения. Комплексный подход к лечению внематочной беременности с локализацией в рубце позволяет снизить периоперационные риски. В повседневной практике врачу акушеру-гинекологу необходимо обладать знаниями об этой патологии, что позволит своевременно и безопасно завершить такую беременность, а также подготовить пациентку к успешному вынашиванию последующих беременностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сонова Марина Мусабиевна — д. м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии, зав отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7(926) 213-3592, [email protected]

Гашенко Виктория Олеговна — к.м.н., врач отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7 (968) 605-0650, [email protected]

Ласкевич Анастасия Владимировна — врач отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7 (926) 145-3421, [email protected]

Торубаров Сергей Феликсович — д.м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный врач ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого +7 (903) 136-6234, [email protected].

УЗИ на ранних сроках беременности

УЗИ является важнейшим инструментальным методом диагностики беременности. На сегодняшний день УЗИ исследование считается безвредным для развития развивающегося ребёнка, в том числе и очень маленького. Однако на ранних стадиях беременности очень сложно говорить о состоянии плода.

Стоит добавить, что, если вред от УЗИ не доказан никакими исследованиями, не значит, что вреда нет абсолютно, поэтому рекомендуется, кроме плановых УЗИ, проходить обследование дополнительно только по показаниям врача.

Первое УЗИ назначают в сроке 10-14 недель женщине. Основная цель скрининга – обнаружение пороков у плода (к примеру, синдрома Дауна).

А в самых ранних сроках диагностировать наличие развивающейся беременности можно по выявлению хорионического гонадотропина в крови женщины. И с положительным результатом крови или теста на беременность (тест-полоска) нужно обратиться к гинекологу. А он (гинеколог) скажет, когда нужно проводить УЗИ и в какие сроки, т.к. хгч повышается и при внематочной и замершей беременности.

УЗИ – это обследование организма посредством ультразвуковых волн. УЗИ проводят для исследования разных органов и тканей, но в этой статье основной акцент – УЗИ на ранних сроках беременности. На протяжении 9 месяцев беременности врачи несколько раз прибегают к УЗИ, чтобы следить за полноценным развитием плода, и, в случае необходимости, вовремя назначить лечение.

УЗИ можно проводить достаточно рано, и многие молодые родители имеют массу вопросов относительно того, как часто ее проводить и безопасна ли она для беременности. Давайте разбираться!

Из этой статьи вы найдете ответы на следующие вопросы:

• На каких сроках беременности положено делать УЗИ?
• Зачем проводят УЗИ беременности на ранних сроках
• Стоит ли делать УЗИ?

С какой целью делают УЗИ на ранних сроках беременности?

Чаще всего женщина узнает о предполагаемой беременности из соответствующего теста. К сожалению, ни один тест на беременность не дает точных данных о плоде. Обычно, это предполагаемый прогноз, который нуждается в подтверждении: результатах анализа крови и УЗИ-диагностики.
С помощью трансвагинального УЗИ уже через 3 недели после зачатия можно увидеть плодное яйцо, а через 4-5 недель с момента зачатия – совсем крошечного ребеночка. На этом этапе своего развития эмбрион еще не похож на младенца. Тем не менее врач уже может сделать выводы о его развитии.

• Начнем с того, что УЗИ – это единственный метод обследования для диагностики развивающейся беременности. Так, тест на ХГЧ показывает замершую беременность и внематочную беременность. Только УЗИ показывает все ли в порядке с малышом. 
• УЗИ устанавливает точный срок беременности (с небольшой погрешностью в 1-2 недели в редких случаях). До пятой недели визуализируется только плодное яйцо. Его размеры зависят от недели:

• 3 недели – 0.8 см
• 4 недели – 1.4 см
• 5 недель – 2 см
• 6 недель – 2.7 см
• 7 недель – 3.4 см
• 8 недель – 4 см
• 9 недель – 4.7 см
• 10 недель – 5.3 см
• 11 недель – 6 см
• 12 недель – 6.7 см

С наибольшей долей вероятности гестационное (плодное) яйцо можно увидеть к 5 неделе беременности. Некоторые врачи, способны его распознать уже на 3 неделе. Первое УЗИ способно показать только наличие плода и предположить срок беременности, но не сможет рассказать об отклонении в развитии плода. Отклонения возможно определить несколько позже. 

На УЗИ при ранних сроках беременности 

После пятой недели можно говорить о визуализации плода. На УЗИ измеряют его копчиково-теменной размер (КТР) – размер туловища от головы до пояса.  

• 6-7 недель – 7-10 мм;
• 7-8 недель – 11-15 мм;
• 8-9 недель – 16-22 мм;
• 9-10 недель – 23-31 мм;
• 10-11 недель – 32-41 мм;
• 11-12 недель – 42-53 мм;
• 12-13 недель – 54-66 мм;
• 13-14 недель – 67-80 мм.

Какие параметры изучаются при УЗИ на ранних сроках беременности?

Желточный мешочек

Желточный мешочек – это анатомическое образование, которое появляется еще до формирования эмбриона, формируется из эндобластического пузырька в период плацентации на 15—16-й день эмбрионального развития (29-30 день беременности). Желточный мешочек считается достоверным подтверждением  маточной беременности. Хорионическое пространство – это место, в котором распологается желточный мешочек. Желточный мешочек размещается непосредственно между амнионом и хорионом. Впоследствии из этих образований сформируется плодные оболочки и плацента. 

Амнион (водная оболочка) – это замкнутый мешочек, в котором располагается плод. Амнион принимает участие в плацентарном барьере и обмене околоплодных вод.
Полное завершение формирования плодных оболочек заканчивается только на 16 неделе беременности

Сердцебиение

Сердцебиение плода – очень важный параметр при проведении УЗИ. Сердцебиение можно послушать уже с 6 недели беременности. Если сердцебиение не прослушивается, это не повод для паники. Нужно провести повторное УЗИ через несколько дней. Частота сердцебиение – крайне важный показатель, по нему можно судить о росте и развитии плода. 

По мере роста плода частота сердечных сокращений растет. Так, для  6 недели беременности частота сердечных сокращений обычно равна 100-116 ударов в минуту. Уже на 9 неделе данный показатель возрастает до 145-160 ударов в минуту. Но к 10 неделе (после 9 недели) частота сердечных сокращений немного снижается.

Если сердцебиение снижено на первых стадиях беременности, это может являться тревожным фактором. В медицине это состояние называется брадикардией. Если этот симптом был замечен, то необходимо вмешаться гинекологу, чтобы выявить причину. Брадикардия – это симптом патологического течение беременности, в том числе, замирания беременности. 

Критерии определения брадикардии на ранних сроках беременности:

• сердцебиение – менее 80 ударов в минуту, а копчико-теменной размер (КТР) равен менее 0,5 см;
• сердцебиение – менее 100 ударов в минуту, а КТР – от 0,5 см до 9 мм;
• сердцебиение – менее  110 ударов в минуту, а КТР равен 1-1,5 см;

Воротниковая зона

Важный показатель изучения размеров плода и его развития – это размеры воротниковой зоны. Это не что иное, как скопление лимфы, которое находится между мягкими тканями плода и его кожей. 

Существуют стандартные показатели, которое являются нормой и ориентиром в своевременной диагностике различных хромосомных патологий. 

Изучение воротниковой зоны может проводится уже на 11-14 неделях. Определение данного показателя – это часть генетического скрининга. Кроме того, в качестве дополнительной диагностики рекомендуется пройти биохимические исследования. Все это дает представление о генетических отклонениях. 

Если исследование проводится на более поздних сроках, то изучается показатель под названием «шейный валик». 

Носовая кость

Крайне важный показатель, который измеряется на УЗИ на ранних сроках беременности – это размер носовой кости. Этот параметр выявляет генетические отклонения (например, болезнь Дауна). Важно, изучить этот показатель на ранних сроках беременности.  Размеры носовой кости уже можно определить у эмбриона на 11-14 неделях беременности. В случае, если размер носовой кости будет меньше нормативов (менее 2,5 мм) или отсутствовать вовсе, то это свидетельствует о первом признаке болезни.

Когда нужно делать первое УЗИ?

Первое ультразвуковое исследование важно сделать не позднее 12-13 недели беременности. Объясним, почему:

1. Этот период оптимален для определения грубых пороков развития и диагностики маркеров хромосомной патологии. Уже к 14-15 неделям эти показатели могут исчезнуть. В таком случае, есть вероятность, что врач не сможет поставить вовремя диагноз.
2. В случае подозрения хромосомной патологии, врачи успевают организовать генетическое исследование и при плохих анализах прервать беременность.

Как видите, важность ультразвукового исследования в начале беременности очевидна, и ею не стоит пренебрегать.

Ультразвуковая диагностика уже давно зарекомендовала себя как надежное и безопасное средство исследования разных органов и тканей. В акушерстве и гинекологии УЗИ применяется достаточно много лет, особенно при беременности. УЗИ используется по всему миру для получения информации о течении беременности/ Многие женщины думают, что основное назначение УЗИ при беременности – узнать пол ребенка. Это вовсе не так! Самая главная задача – определить течение беременности, расположение плода в матке, диагностика отклонений. Важно определить, здоров ли плод, а его пол имеет второстепенное значение для врача.

Подытожим, задачи УЗИ:

• расположение плода;
• наличие отклонений в развитии плода;
• количество околоплодный вод и их качество;
• динамика развития плода;
• прикрепление плода к матке;
• состояние плаценты;
• пол ребенка (достоверную информацию можно получить после 22 недели).

Узи беременности по неделям:

1. Недели беременности: на 6-8 недели. На этом этапе самое важно определить маточный характер беременности, точный срок и количество эмбрионов в матке.
2. Недели беременности: 12-14 недели. На этом сроке возможно определить пол ребенка, оценить развитие плода и его органов и систем.
3. Недели беременности: 20-24 недели. На данном этапе у малыша уже сформированы многие органы и пришло время провести детальное их обследование на наличие пороков. Кроме того, можно узнать состояние матки и  подтвердить пол ребенка или узнать его, если первое УЗИ не дало точных данных.
4. Недели беременности: 32-34 недели. Пришло время серьезно подготовится к родам. Во время исследования врач изучает состояние плаценты и положение малыша в матке, проверяет состояние органов, измеряет рост и габариты ребенка, оценит положение пуповины. Вся эта информация крайне важна при планировании родового процесса.

Как уже говорили, первое УЗИ  проводится на раннем сроке. Обычно пациенты определяют свою беременность по соответствующим тестам. Только УЗИ даст окончательный ответ, есть беременность или ее нет. Поэтому не стоит избегать этой процедуры. Тем более, она безопасна для матери и ее плода.

Что представляет собой процедура УЗИ при беременности?

Существует два способа проведения УЗИ при беременности:

• вагинальное УЗИ проводиться с помощью влагалищного датчика. Датчик водится во влагалище пациентки с целью тщательного исследования. Этот способ проводится на ранних сроках и при фалликулогенезе.
• абдоминальное УЗИ – привычная процедура, когда датчиком водят по животу беременной. Этот способ особенно актуален на поздних сроках беременности. Живот смазывают специальный гелем для лучшего контакта.

Процедура УЗИ абсолютно безболезненна, поэтому не стоит ее бояться.

Факторы, которые отвечают за эффективность УЗИ при беременности:

• профессионализм врачей
• современное оборудование
• место проведения (затемненные окна)

При каком сроке УЗИ покажет беременность?

В первый раз можно увидеть зародыш уже после 5 дней задержки.

Считается, что УЗИ при таких сроках можно проводить по показаниям врача. Для определения беременности существуют другой, 100% метод – сдача крови на ХГЧ. УЗИ при беременности на более поздних сроках так же диагностирует маловодье, замершую или внематочную беременность.

Так как не доказано отсутствие негативного воздействия на плод на этом состоянии развития, врачи КДП “Афродита” не советуют торопиться.

Watch this video on YouTube

О безопасности УЗИ

Существуют мифы о якобы вреде проведения УЗИ при беременности. На эту тему проводились исследования, которые подтвердили полную безопасность как для матери, так и плода. У ребенка после процедуры может лишь немного повысится температура тела. Это связано с волнением матери и ее ощущениями. Мы настоятельно рекомендуем проводить плановые УЗИ при беременности, так как эта процедура дает полную картину о состоянии здоровья вашего ребенка и дает информацию при подготовке к родам.

УЗИ при беременности – неотъемлемая часто ведения беременности и диагностики заболеваний. Если вы ответственно относитесь к своему малышу, то обязательно будите проходить все плановые обследования.

В медицинской клинике “Афродита” оборудование позволяет проводить 3D УЗИ . Изображение получается объемное и, словно, живое!

Оценка плодного яйца – StatPearls

Ольга Девальд; Дженнифер Т. Хоффман.

Информация об авторе

Последнее обновление: 25 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Гестационный мешок является первой структурой, видимой при беременности с помощью ультразвука уже на сроке от 4,5 до 5 недель гестационного возраста, но это только 97,6% специфичен для диагностики внутриматочной беременности. Акушерское УЗИ на ранних сроках беременности имеет важное значение для дифференциации внутриматочной беременности, беременности неизвестной локализации и внематочной беременности, а также для оценки жизнеспособности беременности. В этом упражнении рассматривается интерпретация результатов акушерского ультразвукового исследования на ранних сроках беременности и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и обеспечении последующего ухода за пациентками, у которых диагностирована беременность с неизвестной локализацией или неопределенной жизнеспособностью.

Цели:

• Опишите эмбриональное развитие и сонографические признаки ранней беременности между 5 и 8 неделями гестации и их специфичность для установления диагноза внутриматочной беременности.

• Ознакомьтесь с методикой проведения комплексного двумерного акушерского УЗИ в первом триместре.

• Обобщите используемые в настоящее время критерии для постановки диагноза невынашивания беременности на ранних сроках.

• Объясните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения исходов у пациенток с диагнозом: беременность неизвестной локализации или неопределенной жизнеспособности.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гестационный мешок представляет собой заполненную жидкостью структуру, окружающую эмбрион в течение первых нескольких недель эмбрионального развития. Это первая структура, видимая при беременности с помощью ультразвука уже на сроке от 4,5 до 5 недель гестационного возраста и составляет 97,6% специфичны для диагностики внутриматочной беременности (ВМП) [1].

Анатомия и физиология

Матка является женским репродуктивным органом, который можно визуализировать с помощью трансабдоминального или трансвагинального УЗИ позади мочевого пузыря и впереди толстой кишки. Яичники являются парными репродуктивными органами и могут быть обнаружены сбоку от матки в полости таза. Матка состоит из трех частей: шейки, тела и дна. У небеременных самок полость матки спадается. На ранних сроках беременности, на сроке от 4,5 до 5 недель, в центральной части тела матки появляется плодный пузырь, первоначально имеющий диаметр от 2 до 3 мм. [2]

Показания

При отсутствии каких-либо тревожных симптомов следует провести УЗИ плода в первом триместре между 11 и 13 неделями беременности для установления гестационного возраста и оценки жизнеспособности [3]. Ранние беременности с симптомами боли в животе, тазовой боли и вагинального кровотечения требуют обследования с помощью УЗИ органов малого таза, чтобы дифференцировать ВГБ, беременность неизвестного происхождения и внематочную беременность.

Оборудование

Комплексное двухмерное акушерское ультразвуковое исследование в первом триместре включает трансабдоминальное и трансвагинальное исследования. Криволинейный датчик (от 1 до 6 МГц) используется для трансабдоминального доступа, тогда как высокочастотный (от 7,5 до 10 МГц) трансвагинальный датчик является выбором для тазовой части УЗИ.[4]

Техника

Сначала проводится трансабдоминальное исследование, основное внимание уделяется визуализации всей матки, а также придатков с обеих сторон. Пациент должен локализовать свою боль, а врач получает специальные изображения этой области. Таз подвергается оценке на наличие признаков гемоперитонеума, и, если выявлено внематочное скопление жидкости, сканируется верхняя часть живота (мешок Моррисона и параколические желоба) для определения степени кровотечения. Затем проводится трансвагинальная часть обследования с акцентом на дальнейшую оценку состояния матки, фаллопиевых труб и яичников.[4] Трансвагинальная эхография (ТВС) дает лучшее разрешение по сравнению с трансабдоминальным доступом, в первую очередь за счет использования более высоких частот, а также за счет отсутствия деформации луча передней брюшной стенкой. Трансвагинальное УЗИ также не требует полного мочевого пузыря.[5] Ультрасонография в М-режиме считается безопасной для всех сроков беременности. Ультразвуковая допплерография связана с гораздо более высокой выходной энергией и является рекомендуемым методом только при наличии клинических показаний [3].

Средний диаметр плодного яйца (mGSD) рассчитывается путем усреднения измерений, полученных в трех ортогональных плоскостях. Другими словами, его можно рассчитать, сложив измерения высоты, ширины и длины и разделив сумму на 3.[6]

Клиническая значимость

Пациенты с ранними сроками беременности и клиническими симптомами боли в животе, тазовой боли или вагинального кровотечения должны быть обследованы с помощью УЗИ органов малого таза и определения уровня хорионического гонадотропина человека (В-ХГЧ) в сыворотке, которые в сочетании помогают ориентироваться ведение пациентов. Эти два теста помогают дифференцировать ВБМ, беременность неизвестного происхождения и внематочную беременность.

Эмбриональное развитие между 5 и 7 неделями беременности следует предсказуемой схеме, которую можно использовать на ранних сроках беременности для определения места беременности и гестационного возраста. Первым сонографическим признаком беременности является гестационный мешок, появляющийся на сроке от 4,5 до 5 недель беременности. Нормальный гестационный мешок выглядит как круглая структура в центральной эхогенной части тела матки, первоначально имеющая диаметр от 2 до 3 мм и увеличивающаяся на 1,13 мм в день. К 5,5 неделям беременности в гестационном мешке можно увидеть тонкостенную круглую структуру, желточный мешок, который достигает примерно 6 мм к тому времени, когда желточный мешок становится видимым. К шести неделям беременности в желточном мешке видна структура размером от 1 до 2 мм, которая представляет собой эмбрион. Размер эмбриона измеряется с помощью оценки длины темени-крестца (CRL), которая является наиболее точным инструментом оценки гестационного возраста на ранних сроках беременности. К восьми неделям беременности становятся очевидными зачатки головы, тела и конечностей.

Внутриутробная идентификация плодного яйца с помощью ультразвукового исследования имеет специфичность 97,6% для диагностики IUP, в то время как визуализация желточного мешка имеет специфичность 100%.[1] Нормально выглядящий гестационный мешок имеет гладкую, круглую или овальную форму и находится в центральной части матки (другие локализации плодного яйца должны вызывать подозрения в отношении внематочной беременности). Если скопление внутриматочной жидкости не имеет круглой или овальной формы, то можно применять термин «псевдогестационный мешок». «Псевдогестационный мешок» имеет острые края с возможным мусором в просвете и может наблюдаться при внематочной беременности.[8] В некоторых случаях признаки двойного мешка или интрадецидуальные признаки наблюдаются до развития желточного мешка. Признак двойного мешка и интрадецидуальный признак представляют собой два слоя децидуальной оболочки в стенке матки и проявляются в виде эхогенных колец, окружающих плодное яйцо, что убедительно свидетельствует о ВГП, но не всегда присутствует [9].] 

Учитывая предсказуемость раннего эмбрионального развития, диаметр плодного яйца определенного размера без эмбриона является диагностическим признаком невынашивания беременности. Средний диаметр мешка (MSD) 25 мм без эмбриона свидетельствует о невынашивании беременности, в то время как MSD между 16 и 25 мм без эмбриона свидетельствует о возможном невынашивании беременности. Дополнительные критерии диагностики невынашивания беременности включают отсутствие развития желточного мешка через две или более недель после визуализации гестационного мешка и отсутствие развития эмбриона с сердцебиением через 11 или более дней после визуализации желточного мешка в гестационном мешке. В этом случае возможно повторное УЗИ через 11–14 дней.[8][10]

В прошлом «дискриминационные уровни» B-hCG были методом, помогающим в диагностике и ведении ранней беременности. Тем не менее, исследования показали, что уровни B-hCG в сыворотке значительно различаются во время беременности, и изолированный уровень B-hCG в сыворотке не следует полагаться исключительно при диагностике ранней беременности, когда нет окончательного IUP, идентифицированного сонографически. Скорее, серийные уровни B-hCG рекомендуются в дополнение к повторной визуализации, когда диагноз неясен. В случаях ранней беременности, когда выявлено неспецифическое скопление внутриматочной жидкости у пациенток с повышенным уровнем В-ХГЧ, которые клинически стабильны, наиболее адекватным диагнозом является беременность неустановленной локализации. Поскольку частота внематочной беременности составляет примерно 2%, неспецифическое скопление внутриматочной жидкости с нормальной визуализацией придатков с большей вероятностью свидетельствует о ранней внутриматочной беременности. В этих случаях рекомендуется повторная визуализация и тестирование B-hCG через 48–72 часа.[12]

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Женщины, обращающиеся за оценкой боли в животе или вагинального кровотечения с повышенным уровнем B-hCG, сталкиваются с диагностической дилеммой на ранней стадии беременности, если визуализирующее исследование четко не демонстрирует внутриматочную беременность. Усилия межпрофессиональной команды улучшат результаты диагностики и лечения этих случаев.

У женщин детородного возраста тест на беременность является первым шагом в оценке жалоб. Если пациентка клинически стабильна, а тест на беременность положительный, необходимо провести УЗИ органов малого таза для оценки локализации беременности. При выявлении внематочной беременности бригада акушеров-гинекологов должна как можно скорее подключиться к лечению пациентки. Тем не менее, в случаях беременности неизвестной локализации лечащий врач должен организовать тщательное последующее наблюдение, а для пациентки необходимы строгие меры предосторожности при повторной беременности, учитывая возможность ранней внематочной беременности. Большую помощь может оказать медсестра с акушерско-неонатальной специализацией, так как она может помочь независимо от диагноза и направления лечения, консультируя пациента и помогая в любых процедурах. Эта ситуация требует осмотрительности и взаимодействия между различными поставщиками для обеспечения надлежащего последующего наблюдения. Рентгенологи должны быть знакомы с нормальными и аномальными ультразвуковыми данными на ранних сроках беременности и использовать самые консервативные критерии при оценке жизнеспособности и диагностике невынашивания беременности. Направляющий врач должен предоставить историю болезни и назначить количественный уровень B-hCG, чтобы помочь рентгенологу в интерпретации исследований изображений. Как команда, направляющие врачи, практикующие медсестры, акушеры-гинекологи и радиологи должны сотрудничать, чтобы защитить мать и ребенка и вмешиваться только в случаях окончательной внематочной или неудачной беременности. (Уровень I)

Для управления этими случаями и достижения наилучшего варианта лечения необходим подход межпрофессиональной команды. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Эндовагинальное УЗИ матки в коронарной плоскости с большим пустым плодным пузырем. Предоставлено доктором Майклом Ламбертом

Рисунок

Хронология беременности по неделям и месяцам гестационного возраста. Предоставлено Wikimedia Commons, «Медицинская галерея Микаэля Хэггстрема, 2014 г.» (общественное достояние)

Рисунок

Ретровертированная матка с плодным мешком (GS) внутри эндометриального эха матки и содержит желточный мешок (YS). Предоставлено доктором Майклом Ламбертом

Рисунок

Заключительное трансабдоминальное УЗИ через 8 недель, показывает гестационный мешок 7,3 мм без плода. Предоставлено Tripthi M. Mathew, MD, MPH, MBA, PhD.

Рисунок

Нормальный гестационный мешок. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Каталожные номера

1.

Ричардсон А., Галлос И., Добсон С., Кэмпбелл Б.К., Кумарасами А., Рейн-Феннинг Н. Точность УЗИ первого триместра в диагностике внутриматочной беременности до визуализации желточного мешка: систематический обзор и метаанализ. УЗИ Акушерство Гинекол. 2015 авг; 46 (2): 142-9. [PubMed: 25393076]

2.

Дубилет PM. УЗИ в первом триместре. Радиол Клин Норт Ам. 2014 ноябрь;52(6):1191-9. [PubMed: 25444100]

3.

Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. Практические рекомендации ISUOG: проведение УЗИ плода в первом триместре. УЗИ Акушерство Гинекол. 2013 Январь; 41(1):102-13. [PubMed: 23280739]

4.

Mausner Geffen E, Slywotzky C, Bennett G. Подводные камни и советы по диагностике внематочной беременности. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2017 Май; 42(5):1524-1542. [В паблике: 28144719]

5.

Мурти РС. ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ. Мед J вооруженных сил Индии. 2000 г., июль; 56 (3): 181–183. [Бесплатная статья PMC: PMC5532046] [PubMed: 28790701]

6.

Капфхамер Д.Д., Паланиаппан С., Саммерс К., Кассель К., Манкузо А.С., Райан Г.Л., Шах Д.К. Разница между средним диаметром плодного яйца и длиной темени-крестца как маркер потери беременности в первом триместре после экстракорпорального оплодотворения. Фертил Стерил. 2018 Январь; 109 (1): 130-136. [Бесплатная статья PMC: PMC6248327] [PubMed: 29175064]

7.

Блаас ХГ. Выявление структурных аномалий в первом триместре с помощью УЗИ. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 апр; 28 (3): 341-53. [PubMed: 24355991]

8.

Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Общество рентгенологов по ультразвуковой многопрофильной группе по ранней диагностике выкидыша в первом триместре и исключению жизнеспособной внутриматочной беременности. Барнхарт К.Т., Бенасерраф Б.Р., Браун Д.Л., Филли Р.А., Фокс Дж.К., Гольдштейн С.Р., Кендалл Д.Л., Лайонс Э.А., Портер М.Б., Преториус Д.Х., Тимор-Трич И.Е. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале I триместра. N Engl J Med. 2013 10 октября; 369(15):1443-51. [PubMed: 24106937]

9.

Doubilet PM, Benson CB. Признак двойного мешка и интрадецидуальный признак на ранних сроках беременности: межнаблюдательная надежность и частота встречаемости. J УЗИ Мед. 2013 июль; 32 (7): 1207-14. [PubMed: 23804343]

10.

Прейслер Дж., Копейка Дж., Исмаил Л., Ватанан В., Фаррен Дж., Абдалла Й., Баттачарджи П. , Ван Холсбеке С., Боттомли С., Гулд Д., Джонсон С., Сталдер С., Ван Калстер Б., Гамильтон Дж., Тиммерман Д., Борн Т. Определение безопасных критериев для диагностики выкидыша: проспективное наблюдательное многоцентровое исследование. БМЖ. 2015 23 сентября;351:h5579. [Бесплатная статья PMC: PMC4580727] [PubMed: 26400869]

11.

Doubilet PM, Benson CB. Дополнительные доказательства против надежности дискриминационного уровня хорионического гонадотропина человека. J УЗИ Мед. 2011 Декабрь; 30 (12): 1637-42. [PubMed: 22123998]

12.

Mazzariol FS, Roberts J, Oh SK, Ricci Z, Koenigsberg M, Stein MW. Жемчужины и подводные камни акушерской сонографии в первом триместре. Клин Имиджинг. 2015 март-апрель;39(2):176-85. [В паблике: 25457572]

Оценка плодного яйца – StatPearls

Ольга Девальд; Дженнифер Т. Хоффман.

Информация об авторе

Последнее обновление: 25 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Гестационный мешок является первой структурой, видимой при беременности с помощью ультразвука уже на сроке от 4,5 до 5 недель гестационного возраста, но это только 97,6% специфичен для диагностики внутриматочной беременности. Акушерское УЗИ на ранних сроках беременности имеет важное значение для дифференциации внутриматочной беременности, беременности неизвестной локализации и внематочной беременности, а также для оценки жизнеспособности беременности. В этом упражнении рассматривается интерпретация результатов акушерского ультразвукового исследования на ранних сроках беременности и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и обеспечении последующего ухода за пациентками, у которых диагностирована беременность с неизвестной локализацией или неопределенной жизнеспособностью.

Цели:

• Опишите эмбриональное развитие и сонографические признаки ранней беременности между 5 и 8 неделями гестации и их специфичность для установления диагноза внутриматочной беременности.

• Ознакомьтесь с методикой проведения комплексного двумерного акушерского УЗИ в первом триместре.

• Обобщите используемые в настоящее время критерии для постановки диагноза невынашивания беременности на ранних сроках.

• Объясните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения исходов у пациенток с диагнозом: беременность неизвестной локализации или неопределенной жизнеспособности.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гестационный мешок представляет собой заполненную жидкостью структуру, окружающую эмбрион в течение первых нескольких недель эмбрионального развития. Это первая структура, видимая при беременности с помощью ультразвука уже на сроке от 4,5 до 5 недель гестационного возраста и составляет 97,6% специфичны для диагностики внутриматочной беременности (ВМП) [1].

Анатомия и физиология

Матка является женским репродуктивным органом, который можно визуализировать с помощью трансабдоминального или трансвагинального УЗИ позади мочевого пузыря и впереди толстой кишки. Яичники являются парными репродуктивными органами и могут быть обнаружены сбоку от матки в полости таза. Матка состоит из трех частей: шейки, тела и дна. У небеременных самок полость матки спадается. На ранних сроках беременности, на сроке от 4,5 до 5 недель, в центральной части тела матки появляется плодный пузырь, первоначально имеющий диаметр от 2 до 3 мм.[2]

Показания

При отсутствии каких-либо тревожных симптомов следует провести УЗИ плода в первом триместре между 11 и 13 неделями беременности для установления гестационного возраста и оценки жизнеспособности [3]. Ранние беременности с симптомами боли в животе, тазовой боли и вагинального кровотечения требуют обследования с помощью УЗИ органов малого таза, чтобы дифференцировать ВГБ, беременность неизвестного происхождения и внематочную беременность.

Оборудование

Комплексное двухмерное акушерское ультразвуковое исследование в первом триместре включает трансабдоминальное и трансвагинальное исследования. Криволинейный датчик (от 1 до 6 МГц) используется для трансабдоминального доступа, тогда как высокочастотный (от 7,5 до 10 МГц) трансвагинальный датчик является выбором для тазовой части УЗИ.[4]

Техника

Сначала проводится трансабдоминальное исследование, основное внимание уделяется визуализации всей матки, а также придатков с обеих сторон. Пациент должен локализовать свою боль, а врач получает специальные изображения этой области. Таз подвергается оценке на наличие признаков гемоперитонеума, и, если выявлено внематочное скопление жидкости, сканируется верхняя часть живота (мешок Моррисона и параколические желоба) для определения степени кровотечения. Затем проводится трансвагинальная часть обследования с акцентом на дальнейшую оценку состояния матки, фаллопиевых труб и яичников.[4] Трансвагинальная эхография (ТВС) дает лучшее разрешение по сравнению с трансабдоминальным доступом, в первую очередь за счет использования более высоких частот, а также за счет отсутствия деформации луча передней брюшной стенкой. Трансвагинальное УЗИ также не требует полного мочевого пузыря.[5] Ультрасонография в М-режиме считается безопасной для всех сроков беременности. Ультразвуковая допплерография связана с гораздо более высокой выходной энергией и является рекомендуемым методом только при наличии клинических показаний [3].

Средний диаметр плодного яйца (mGSD) рассчитывается путем усреднения измерений, полученных в трех ортогональных плоскостях. Другими словами, его можно рассчитать, сложив измерения высоты, ширины и длины и разделив сумму на 3.[6]

Клиническая значимость

Пациенты с ранними сроками беременности и клиническими симптомами боли в животе, тазовой боли или вагинального кровотечения должны быть обследованы с помощью УЗИ органов малого таза и определения уровня хорионического гонадотропина человека (В-ХГЧ) в сыворотке, которые в сочетании помогают ориентироваться ведение пациентов. Эти два теста помогают дифференцировать ВБМ, беременность неизвестного происхождения и внематочную беременность.

Эмбриональное развитие между 5 и 7 неделями беременности следует предсказуемой схеме, которую можно использовать на ранних сроках беременности для определения места беременности и гестационного возраста. Первым сонографическим признаком беременности является гестационный мешок, появляющийся на сроке от 4,5 до 5 недель беременности. Нормальный гестационный мешок выглядит как круглая структура в центральной эхогенной части тела матки, первоначально имеющая диаметр от 2 до 3 мм и увеличивающаяся на 1,13 мм в день. К 5,5 неделям беременности в гестационном мешке можно увидеть тонкостенную круглую структуру, желточный мешок, который достигает примерно 6 мм к тому времени, когда желточный мешок становится видимым. К шести неделям беременности в желточном мешке видна структура размером от 1 до 2 мм, которая представляет собой эмбрион. Размер эмбриона измеряется с помощью оценки длины темени-крестца (CRL), которая является наиболее точным инструментом оценки гестационного возраста на ранних сроках беременности. К восьми неделям беременности становятся очевидными зачатки головы, тела и конечностей.

Внутриутробная идентификация плодного яйца с помощью ультразвукового исследования имеет специфичность 97,6% для диагностики IUP, в то время как визуализация желточного мешка имеет специфичность 100%.[1] Нормально выглядящий гестационный мешок имеет гладкую, круглую или овальную форму и находится в центральной части матки (другие локализации плодного яйца должны вызывать подозрения в отношении внематочной беременности). Если скопление внутриматочной жидкости не имеет круглой или овальной формы, то можно применять термин «псевдогестационный мешок». «Псевдогестационный мешок» имеет острые края с возможным мусором в просвете и может наблюдаться при внематочной беременности.[8] В некоторых случаях признаки двойного мешка или интрадецидуальные признаки наблюдаются до развития желточного мешка. Признак двойного мешка и интрадецидуальный признак представляют собой два слоя децидуальной оболочки в стенке матки и проявляются в виде эхогенных колец, окружающих плодное яйцо, что убедительно свидетельствует о ВГП, но не всегда присутствует [9]. ] 

Учитывая предсказуемость раннего эмбрионального развития, диаметр плодного яйца определенного размера без эмбриона является диагностическим признаком невынашивания беременности. Средний диаметр мешка (MSD) 25 мм без эмбриона свидетельствует о невынашивании беременности, в то время как MSD между 16 и 25 мм без эмбриона свидетельствует о возможном невынашивании беременности. Дополнительные критерии диагностики невынашивания беременности включают отсутствие развития желточного мешка через две или более недель после визуализации гестационного мешка и отсутствие развития эмбриона с сердцебиением через 11 или более дней после визуализации желточного мешка в гестационном мешке. В этом случае возможно повторное УЗИ через 11–14 дней.[8][10]

В прошлом «дискриминационные уровни» B-hCG были методом, помогающим в диагностике и ведении ранней беременности. Тем не менее, исследования показали, что уровни B-hCG в сыворотке значительно различаются во время беременности, и изолированный уровень B-hCG в сыворотке не следует полагаться исключительно при диагностике ранней беременности, когда нет окончательного IUP, идентифицированного сонографически. Скорее, серийные уровни B-hCG рекомендуются в дополнение к повторной визуализации, когда диагноз неясен. В случаях ранней беременности, когда выявлено неспецифическое скопление внутриматочной жидкости у пациенток с повышенным уровнем В-ХГЧ, которые клинически стабильны, наиболее адекватным диагнозом является беременность неустановленной локализации. Поскольку частота внематочной беременности составляет примерно 2%, неспецифическое скопление внутриматочной жидкости с нормальной визуализацией придатков с большей вероятностью свидетельствует о ранней внутриматочной беременности. В этих случаях рекомендуется повторная визуализация и тестирование B-hCG через 48–72 часа.[12]

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Женщины, обращающиеся за оценкой боли в животе или вагинального кровотечения с повышенным уровнем B-hCG, сталкиваются с диагностической дилеммой на ранней стадии беременности, если визуализирующее исследование четко не демонстрирует внутриматочную беременность. Усилия межпрофессиональной команды улучшат результаты диагностики и лечения этих случаев.

У женщин детородного возраста тест на беременность является первым шагом в оценке жалоб. Если пациентка клинически стабильна, а тест на беременность положительный, необходимо провести УЗИ органов малого таза для оценки локализации беременности. При выявлении внематочной беременности бригада акушеров-гинекологов должна как можно скорее подключиться к лечению пациентки. Тем не менее, в случаях беременности неизвестной локализации лечащий врач должен организовать тщательное последующее наблюдение, а для пациентки необходимы строгие меры предосторожности при повторной беременности, учитывая возможность ранней внематочной беременности. Большую помощь может оказать медсестра с акушерско-неонатальной специализацией, так как она может помочь независимо от диагноза и направления лечения, консультируя пациента и помогая в любых процедурах. Эта ситуация требует осмотрительности и взаимодействия между различными поставщиками для обеспечения надлежащего последующего наблюдения. Рентгенологи должны быть знакомы с нормальными и аномальными ультразвуковыми данными на ранних сроках беременности и использовать самые консервативные критерии при оценке жизнеспособности и диагностике невынашивания беременности. Направляющий врач должен предоставить историю болезни и назначить количественный уровень B-hCG, чтобы помочь рентгенологу в интерпретации исследований изображений. Как команда, направляющие врачи, практикующие медсестры, акушеры-гинекологи и радиологи должны сотрудничать, чтобы защитить мать и ребенка и вмешиваться только в случаях окончательной внематочной или неудачной беременности. (Уровень I)

Для управления этими случаями и достижения наилучшего варианта лечения необходим подход межпрофессиональной команды. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Эндовагинальное УЗИ матки в коронарной плоскости с большим пустым плодным пузырем. Предоставлено доктором Майклом Ламбертом

Рисунок

Хронология беременности по неделям и месяцам гестационного возраста. Предоставлено Wikimedia Commons, «Медицинская галерея Микаэля Хэггстрема, 2014 г.» (общественное достояние)

Рисунок

Ретровертированная матка с плодным мешком (GS) внутри эндометриального эха матки и содержит желточный мешок (YS). Предоставлено доктором Майклом Ламбертом

Рисунок

Заключительное трансабдоминальное УЗИ через 8 недель, показывает гестационный мешок 7,3 мм без плода. Предоставлено Tripthi M. Mathew, MD, MPH, MBA, PhD.

Рисунок

Нормальный гестационный мешок. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Каталожные номера

1.

Ричардсон А., Галлос И., Добсон С., Кэмпбелл Б.К., Кумарасами А., Рейн-Феннинг Н. Точность УЗИ первого триместра в диагностике внутриматочной беременности до визуализации желточного мешка: систематический обзор и метаанализ. УЗИ Акушерство Гинекол. 2015 авг; 46 (2): 142-9. [PubMed: 25393076]

2.

Дубилет PM. УЗИ в первом триместре. Радиол Клин Норт Ам. 2014 ноябрь;52(6):1191-9. [PubMed: 25444100]

3.

Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. Практические рекомендации ISUOG: проведение УЗИ плода в первом триместре. УЗИ Акушерство Гинекол. 2013 Январь; 41(1):102-13. [PubMed: 23280739]

4.

Mausner Geffen E, Slywotzky C, Bennett G. Подводные камни и советы по диагностике внематочной беременности. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2017 Май; 42(5):1524-1542. [В паблике: 28144719]

5.

Мурти РС. ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ. Мед J вооруженных сил Индии. 2000 г., июль; 56 (3): 181–183. [Бесплатная статья PMC: PMC5532046] [PubMed: 28790701]

6.

Капфхамер Д.Д., Паланиаппан С. , Саммерс К., Кассель К., Манкузо А.С., Райан Г.Л., Шах Д.К. Разница между средним диаметром плодного яйца и длиной темени-крестца как маркер потери беременности в первом триместре после экстракорпорального оплодотворения. Фертил Стерил. 2018 Январь; 109 (1): 130-136. [Бесплатная статья PMC: PMC6248327] [PubMed: 29175064]

7.

Блаас ХГ. Выявление структурных аномалий в первом триместре с помощью УЗИ. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 апр; 28 (3): 341-53. [PubMed: 24355991]

8.

Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Общество рентгенологов по ультразвуковой многопрофильной группе по ранней диагностике выкидыша в первом триместре и исключению жизнеспособной внутриматочной беременности. Барнхарт К.Т., Бенасерраф Б.Р., Браун Д.Л., Филли Р.А., Фокс Дж.К., Гольдштейн С.Р., Кендалл Д.Л., Лайонс Э.А., Портер М.Б., Преториус Д.Х., Тимор-Трич И.Е. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале I триместра. N Engl J Med. 2013 10 октября; 369(15):1443-51. [PubMed: 24106937]

9.

Doubilet PM, Benson CB. Признак двойного мешка и интрадецидуальный признак на ранних сроках беременности: межнаблюдательная надежность и частота встречаемости. J УЗИ Мед. 2013 июль; 32 (7): 1207-14. [PubMed: 23804343]

10.

Прейслер Дж., Копейка Дж., Исмаил Л., Ватанан В., Фаррен Дж., Абдалла Й., Баттачарджи П., Ван Холсбеке С., Боттомли С., Гулд Д., Джонсон С., Сталдер С., Ван Калстер Б., Гамильтон Дж., Тиммерман Д., Борн Т. Определение безопасных критериев для диагностики выкидыша: проспективное наблюдательное многоцентровое исследование. БМЖ. 2015 23 сентября;351:h5579. [Бесплатная статья PMC: PMC4580727] [PubMed: 26400869]

11.

Doubilet PM, Benson CB. Дополнительные доказательства против надежности дискриминационного уровня хорионического гонадотропина человека. J УЗИ Мед. 2011 Декабрь; 30 (12): 1637-42. [PubMed: 22123998]

12.