Как восстановиться после родов при грудном вскармливании форум результаты: Здоровье кормящей мамы. Автор статьи: врач-эндокринолог Попова Анна Владимировна. — Living Translation

Содержание

Можно ли делать LPG массаж после родов при грудном вскармливании?

Проблема лишнего веса, появление целлюлита, потеря тонуса кожи — всё это актуальные проблемы женщин, которые только что родили. Ведь в период беременности в организме женщины происходят гормональные изменения, и, чтобы обеспечить достаточное количество питательных веществ, уровень подкожного жира увеличивается. И, к сожалению, в большинстве случаев после родов жировые накопления никуда не исчезают. Накапливаются они очень быстро и легко, а вот избавиться от них зачастую бывает очень проблематично. А ведь для всех женщин очень важно быть и, более того, ощущать себя красивой. LPG-массаж после родов — современный метод борьбы с лишним весом, доказавший свою эффективность на практике.

LPG при грудном вскармливании

Повысить тонус кожи, снизить уровень жировых отложений в организме, избавиться от растяжек и целлюлита можно с помощью LPG-массажа.

Когда можно делать LPG-массаж после родов? В основном рекомендации медиков сводятся к тому, что кормящим мамам следует использовать LPG-массаж через 6 недель после родов. Уникальное преимущество этого метода в том, что он является полностью безопасным и не имеет противопоказаний относительно применения его при кормлении грудью. Перед тем как будет назначен курс LPG после родов, необходимо пройти обследование. По его результатам врач составит оптимальную и безопасную программу LPG, которая поможет как можно быстрее добиться нужного результата.

При лактации женщинам очень сложно вернуть себе хорошую форму. Это обусловлено тем, что в период грудного вскармливания любые диеты совершенно недопустимы. Регулярные занятия спортом могут помочь, однако у женщины в послеродовой период попросту не будет для этого времени. LPG-массаж при лактации — прекрасная и действенная возможность решить эту проблему и вернуть былую красоту кормящей маме.

LPG-массаж при грудном вскармливании — это курс процедур из 7-10 сеансов. Специалисты нашей клиники индивидуально подходят к каждому клиенту. Поэтому интенсивность курса и его продолжительность подбирается исходя из соображений максимальной эффективности в каждом конкретном случае.

LPG после кесарева сечения

Вопрос, который является чрезвычайно актуальным и волнует многих: можно ли применять LPG женщинам, перенесшим кесарево сечение? Мы рады развеять ваши опасения — можно! Однако есть некоторые нюансы, которые нужно учитывать:

перед назначением курса LPG необходимо проконсультироваться с врачом и пройти обследование;
как показывает практика, применять LPG-массаж после кесарева следует не ранее чем через 6 месяцев после родов;
зону живота в этом случае необходимо избегать.

Словом, можно применять LPG массаж после кесарева сечения без какой-либо угрозы здоровью женщины.

Единственное что, требуется подождать некоторое время после родов и более тщательно подготовиться к курсу процедур.

Обращайтесь в «Бионику», и наши специалисты окажут вам эффективную помощь. С нами ваша прежняя красота очень быстро к вам вернется!

Восстановление фигуры после родов | Friso Russia

Поэтому при повторных беременностях особенно тщательно необходимо соблюдать все профилактические рекомендации, необходимые для того, чтобы ваш живот приобрел желаемую форму и размеры.

Конечно, вес, который вы набирали в течение долгих 9 месяцев, не может исчезнуть в одночасье – ведь это не только вес малыша и плаценты, но и задержка воды в организме, и некий «жировой запас», который был необходим ребенку в утробе матери. Поэтому самой природой предусмотрено, что путь к узким джинсам и купальнику будет долог и тернист.

Считается, что для полного восстановления исходной фигуры нужны те же 9 месяцев, за которые вес набирался. Врачи рекомендуют худеть не более чем на 1-2 килограмма в месяц, причем заниматься фигурой можно лишь спустя 2 месяца после родов, чтобы избежать травмирования еще не окрепшего организма. Кроме того, помните о грудном вскармливании – слишком ранние физические нагрузки угнетают лактацию и могут изменить вкус молока.

Конечно, это вовсе не означает, что кормящей маме нужно вести малоподвижный образ жизни. Просто старайтесь ограничивать нагрузки бытовой сферой – укачиванием малыша на руках, прогулкой с коляской…

Допустима ли диета?

В период грудного вскармливания врачи категорически не советуют садиться на диеты, ваше питание должно быть сбалансированным и достаточным. Более того, вам потребуются 450-500 дополнительных калорий в день, чтобы обеспечить себя и ребенка достаточным количеством питательных веществ. Но при этом необходимо отдавать предпочтение полезным продуктам.

Для начала, сведите к минимуму потребление жирной еды: жиры должны составлять не более одной четверти от общего рациона и его калорийности. Мясо, рыбу лучше есть один раз в день, на завтрак или обед. От копченостей, колбасы в любом виде вообще лучше отказаться. Тогда как свежие, вареные и тушеные овощи без опаски ешьте как можно чаще. Каши, цельный хлеб, коричневый рис – все это также можно потреблять в разумных количествах. А вот сладкое для вас табу. Исключает диета после родов и орехи с семечками, и даже сухофрукты.

Да здравствует зарядка

Здоровое питание поможет вам постепенно снизить вес, но наиболее эффективно оно в сочетании с разумными физическими нагрузками. Не стоит пытаться сразу же поставить олимпийские рекорды, помните, первое правило фитнеса после родов – постепенность.

Итак, приведем несколько упражнений, которые можно выполнять в период грудного вскармливания:

ВНИМАНИЕ! Прежде чем приступить к упражнениям по любой программе, проконсультируйтесь у доктора, когда вам можно начать и с какой интенсивностью. У вас могут быть особые обстоятельства (например, кесарево сечение), при которых понадобится выполнять дополнительные упражнения или отказаться от ряда других. Упражнения лучше всего дать в виде схем

Упражнения для тазовых мышц

Упражнение для укрепления мышц тазового дна можно выполнять почти в любом положении. Начните выполнять его лежа лицом вниз или на спине, в зависимости от того, что вам удобнее. Выполняйте его стоя, сидя, на корточках, сидя у стены со скрещенными ногами. Вы тренируете мышцы, которые управляют мочеиспусканием и работают во время половых сношений. Напрягите мышцы влагалища и подержите их в таком состоянии 5 секунд. Подтягивайте и отпускайте эти мышцы 50 раз за день, каждый раз, когда вы вспоминаете об этом.

Упражнения для брюшного пресса

Может выполняться в положениях стоя, со скрещенными ногами, во всех четырех положениях. Сделайте глубокий вдох, затем медленно выдыхайте с одновременным втягиванием мышц живота, удерживайте мышцы в подтянутом состоянии в течение нескольких секунд после полного выдоха. (Помните, что спина должна быть прямой). Выполняйте упражнение несколько раз в день.

Поднимание головы

Лягте на спину, колени согнуты. Вы можете выполнять поднимание головы одновременно с наклоном таза. Положите одну или обе ладони на живот с тем, чтобы удерживать позвоночник плоско по отношению к полу и избежать перенапряжения мышц живота. Сделайте глубокий вдох и на выдохе медленно поднимайте голову. Затем медленно опускайте голову на вдохе. Каждый день поднимайте голову чуть повыше. Глаза должны смотреть в потолок. При этом подбородок не будет касаться груди и мышцы не будут перенапрягаться от слишком крутого изгиба. Так как тонус мышц живота будет постепенно улучшаться, через 1-2 месяца можно убрать руки с живота и поднимать их к потолку. Переходите от поднимания головы к подниманию плеч от пола и, наконец, переходите в сидячее положение.

Подтягивания колен к груди

Лежа на спине, в положении как для наклона таза, медленно притягивайте одно колено к грудной клетке, возьмите его руками и осторожно подтягивайте в направлении к груди. Подержите 5 секунд в верхнем положении, затем отпустите колено и верните ногу в исходное положение. Проделайте это 10 раз с каждой ногой. Снова поднимите колено к груди, но на этот раз, удерживая его прижатым к груди, вытяните вторую ногу. Несколько секунд оставайтесь в этом положении, затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10 раз для каждой ноги. Наконец, переходите к подтягиванию обоих коленей одновременно: медленно поднимайте одно колено к груди, затем второе. Притяните оба колена плотнее к груди руками. Удерживайте колени в таком положении 5 секунд, затем высвободите и медленно опускайте ноги по очереди. Повторите 10 раз.

Подготовка к бариатрической операции и жизнь после операции

В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское руководство для лечения «Ведение бариатрического пациента до и после хирургического вмешательства» и освещенные в ней темы вместе с рекомендациями. Рекомендации руководства по лечению были составлены на основе анализа литературы. В руководстве для пациентов рекомендации составлены с учетом точки зрения пациента, т.е. в нем есть информация о том, что надо знать пациенту о бариатрической хирургии, о подготовке к бариатрической операции или образе жизни после хирургического вмешательства. Составителями руководства для пациентов были эксперты в данной области, которые каждый день занимаются лечением бариатрических пациентов и их консультированием. Отзывы пациентов и их предложения по дополнениям были очень важными и способствовали улучшению руководства.

Целью руководства для пациентов было дать ответы на самые часто встречающиеся вопросы, касающиеся хирургического лечения и каждодневного режима, а также помощь процессу восстановления пациента после операции. В руководстве для пациентов раскрыты все важные темы, которые касаются сути бариатрической хирургии, подготовки к операции и смены образа жизни после хирургического вмешательства.

Бариатрическая хирургия занимается хирургическим вмешательством в пищеварительный тракт, целью которого является достижение существенного и постоянного снижения веса, а также облегчение метаболических заболеваний, связанных с ожирением (например, диабет II типа, высокий уровень холестерина). При помощи хирургического вмешательства уменьшают объем желудка или укорачивают ту часть тонкой кишки, которую проходит проглоченная пища. В обоих случаях целью является одно и то же: ограничение употребления пищи и пищевой энергии. После операции пациенты начинают ощущать чувство полного живота при приеме мень- шего объема еды, употребляя таким образом меньшее количество калорий. Кроме этого бариатрическая хирургия существенно изменяет предпочтения пациентов в еде или режим питания. В результате у пациента надолго снижается вес, облегчается течение таких сопутствующих заболеваний, как диабет II типа, повышенное кровяное давление, и при этом увеличивается продолжительность жизни.

Лапароскопическая операция по желудочному шунтированию (Roux-en-Y Gastric Bypass)

В ходе лапароскопической операции по желудочному шунтированию или bypass— операции к пищеводу прикрепляют небольшой желудок объемом в приблизительно 30 мл, с которым соединяют тонкую кишку. Проглоченная пища передвигается по пищеводу в небольшой желудок, и из него сразу в тонкую кишку. Таким образом пищу перенаправляют мимо большого желудка, двенадцатиперстной кишки и начальной части тонкого кишечника.

Эффект данной операции достигается несколькими путями. Во-первых, новый желудок вмещает гораздо меньше пищи, что означает в свою очередь и меньшее количество потребленных калорий. Во-вторых, перенаправление пищи в обход большого желудка и двенадцатиперстной кишки создает изменения в гормонах, регулирующих чувство полного живота и голода. Это уменьшает чувство голода и также влияет на механизмы, через которые лишний вес приводит к диабету II типа.

Лапароскопическая вертикальная (рукавная) резекция желудка (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy)

В ходе лапароскопической вертикальной резекции желудка или sleeve-операции удаляют продольным образом приблизительно 80% желудка. Оставшуюся часть желудка используют для формирования трубки диаметром 2-3 сантиметров и объемом 100-150 мл, которая при приеме пищи заполняется и создает чувство наполненного живота при приеме уже небольшого количества еды.

Новый желудок вмещает значительно меньше пищи, что в свою очередь уменьшает количество потребляемых калорий. Кроме этого, операция влияет на гормоны, которые способствуют возникновению чувства полного живота, уменьшают чувство голода и регулируют уровень сахара в крови.

Сравнение чаще всего проведенных операций на желудке

На сегодняшний день львиная доля бариатрических операций проводится лапароскопически. Данный метод требует меньших разрезов, сопровождается меньшими повреждениями тканей, снижает количество дней, проведенных пациентом в больнице и время восстановления, а также уменьшает риск послеоперационных проблем (особенно связанных с раневыми инфекциями и с шовным зондом). И все же лапароскопическая операция не подходит для всех пациентов. Выбор подхода к лечению зависит от разных факторов, но прежде всего от хирургического опыта, от прежних операций, проведенных в брюшной полости и от связок, возникших из-за них.

Реалистичные цели
Бариатрическая операция позволяет заметно снизить вес и может значительно улучшить состояние здоровья пациента, но это не является решением для всех проблем со здоровьем.

Операция является средством для достижения цели (снижение веса), но путь к цели и ее удержание предполагает наличие у пациента мотивации, самодисциплины и желания сотрудничать.

Результативность операции у конкретного пациента невозможно предугадать и если в среднем пациенты теряют около 2/3 своего излишнего веса, то в результате может случиться меньшее или большее снижение веса. Скорость снижения веса может различаться, и есть пациенты, которые достигают максимального ожидаемого снижения веса к концу первого года и есть пациенты, чей вес стабилизируется только после двух лет после операции.

Для расчета возможного уменьшения лишнего веса необходимо знать идеальный вес пациента, который предполагается на основе литературы по специальности исходя из индекса массы тела (ИМТ) 25 кг/м2. Кроме этого нужно знать рост пациента. Идеальный вес = (рост пациента в м)2 X ИМТ (25 кг/м2).

Вес пациента при поступлении был 130 кг, рост 1,68 м. Его идеальный вес при индексе массы тела 25 кг/м2 должен быть 70 кг. Лишний вес у данного пациента составляет
130 кг – 70 кг = 60 кг. В среднем в ходе операции из своего лишнего веса (60 кг) он может потерять 2/3 или 40 кг. Таким образом, предполагаемый вес пациента через два года после операции может составить 90 кг.

Предоперационная диета

Чем больше индекс массы тела человека, тем больше риск возникновения после- операционных осложнений. Кратковременная (2-6 недель) диета перед операцией снизит Ваш индекс массы тела и таким образом уменьшит риск возникновения осложнений. Предоперационная диета состоит из продуктов с высоким содержанием белков и с низким содержанием углеводов, и достаточного количества воды. Данная диета важна по трем причинам: уменьшается риск кровотечений в ходе операции, ускоряется послеоперационное восстановление и уменьшаются размеры печени. Большая печень с ожирением может сделать операцию технически более сложной, так как она осложняет доступ хирурга к желудку и увеличивает риск повреждения печени в ходе операции. Предоперационная диета обеспечит Ваш организм пищевыми веществами, прежде всего белками, в которых Вы нуждаетесь для восстановления после операции.

Курение

От курения нужно отказаться по крайней мере за шесть недель до любой операции, проходящей под полным наркозом, так как курение до операции увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений (инфаркт сердца, инсульт, тромбоэмболия, инфекция, воспаление легких и смерть). В течение шести недель после отказа от курения улучшается работа легких и снабжение организма кислородом, уменьшается риск возникновения тромбов, а также укрепляется иммунная система.

Физическая активность

Физическая активность в предоперационный период улучшает самочувствие, общий тонус, дееспособность легких и сердца. Постарайтесь дополнительно к своей каждодневной деятельности (работа, походы в магазин и уборка), еще и заниматься велосипедными прогулками, ходьбой или плаванием по крайней мере полчаса в день.

Пациентам с ограниченной физической активностью рекомендуется ходить в бассейн. Вода делает тело невесомым и Вам будет легче делать упражнения. Чем здоровее Вы будете перед операцией, тем лучше будет идти выздоровление после операций.

Подготовка к операции

Время прихода в больницу отличается у разных больниц и зависит от состояния здо- ровья человека, от типа запланированной операции, а также установившегося порядка в конкретной больнице. В больницу нужно будет взять документ, удостоверяющий личность, гигиенические принадлежности, сменную одежду, сменную обувь для внутренних помещений, противотромботические компрессионные чулки, все лекарства, принимаемые Вами ежедневно, при наличии апное во время сна — соответствующая маска, и что-либо для коротания времени, например, книги или музыку. Для музыки доказано полезное влияние при тревожности, и, через это, уменьшение боли, но для того, чтобы не мешать другим пациентам, музыку нужно слушать через наушники. Обычно регистрация пациентов проводится утром операционного дня и выписка проходит через два дня после операции. Пациенты с большим риском и с большим количеством сопутствующих заболеваний должны учитывать, что им может понадобится больше времени – пребывание в больнице может продлиться на день или на два дня, чтобы обеспечить безопасное восстановление.

В день операции

Вы будете в операционной 1-2 часа и затем несколько часов в послеоперационной палате, где будут наблюдаться Ваши жизненные показатели. Этот период Вы скорее всего не запомните или запомните мало. После окончания действия наркоза Вы можете почувствовать неудобство, тошноту или боль, которую будут облегчать болеутоляющими. После операции важно по первой возможности встать и ходить. Это предупреждает развитие проблем с тромбами и дыханием, ускоряет прохождение действия наркоза, исправляет работу кишечника и дыхание.

Восстановление после операции занимает время и требует терпения. Продол- жительность времени восстановления зависит от конкретного пациента.

Питание после операции

Правильная послеоперационная диета и техника приема пищи помогут Вам избежать осложнений и увеличить снижение веса. Вы должны быть готовы изменить свои привычки в еде и питье. Очень важно чем, когда и в каком объеме Вы питаетесь.

После бариатрической операции в питании должны отслеживаться шесть основных принципов:

•   Питание должно быть здоровым
•   Питайтесь прежде всего пищей, богатой белком
•   Следите, чтобы уровень сахара в крови был стабильным
•   Пейте достаточно воды
•   Нужно прекратить перекусы
•   Настолько, насколько можно уменьшите потребление сладкого

Непосредственно после операции самым важным является потребление достаточного количества жидкости. Пейте постоянно небольшими глотками, между приемами пищи с 30 минутным интервалом, по крайней мере 1,2 литров в день. Для предупреждения тошноты и поноса соки нужно разбавлять, избегайте также потребления слишком горячих и слишком холодных, а также газированных напитков.

Обычно послеоперационная диета начинается с приема как прозрачных (вода), так и непрозрачных (соки, нектары, йогурты, кефир) напитков. После этого переходят на пюреобразные и мягкие блюда, едят больше пищу, насыщенную белкам, а также овощи и фрукты.

В конце, приблизительно за 4-6 недель после операции, если пищеварительный тракт восстановился, Вы можете начать прием более твердой пищи.

Как непосредственно после операции, так и в последующий период очень важно предупредить нехватку в жидкости. Темная и мутная моча, чувство сухости во рту и плохой запах изо рта могут возникнуть из-за недостаточного потребления воды.

Большинство пациентов испытывают после операции отсутствие аппетита, даже по отношению к ранее любимым блюдам. Обычно это состояние проходит. После операции даже запах еды может вызвать неприятие.

После операции отлеживайте рекомендованный режим питания, целью которого является обеспечение Вас сбалансированным меню в ситуации, когда объемы пищи существенно уменьшились. Таким образом предупреждается дефицит питательных веществ и избегают уменьшения мышечной массы. Так Вы сможете с большей вероятностью достичь снижения веса и избежать дальнейшего повышения веса тела. Изменение режима питания может быть трудным в начале, но в течение времени Вы привыкнете. Аппетит по отношению к нездоровой пище (сладкому) может исчезнуть, но не всегда. Если Вы дадите слабину, то уменьшится возможность достичь желаемого веса и увеличиться риск осложнений.

В период снижения веса (в течение 1-2 лет после операции) Вы потребляете вместе с едой меньше калорий, чем расходуете, и при этом организм использует для покрытия нехватки некоторых питательных веществ свои собственные резервы (жировую и мышечную ткань). Потребление белков очень важно в этот период, чтобы предупредить уменьшение мышечной массы. Когда вес стабилизируется, Вы получите большую часть своей энергетической потребности из пищи и рекоменда- ции по питанию не будут существенно отличаться от общих советов по питанию.

Домашний уход за ранами

Края раны соединяются друг с другом при помощи швов. Края ран плотно прилегают друг к другу, и рана закрывается в течение 24 часов. Обычно закрепленные швами раны закрываются раневыми повязками или пластырями.

Смена пластырей

Находясь дома, Вы сможете помочь заживлению ран, соблюдая чистоту и сухость раны. Если рана становится грязной или влажной от крови и выделений, или пластырь начинает отходить от поверхности, то его нужно сразу сменить. До и после смены пластыря нужно помыть руки. Промойте рану с помощью предназначенного для этого антисептика, дайте высохнуть на воздухе и потом поместите на рану новый пластырь.

Душ можно принимать по прошествии 24 часов после операции. До приема душа удалите пластырь. Промойте раны текущей слегка теплой водой, просушите рану и окружающую рану кожу на воздухе или осторожными прикосновениями полотенца. Избегайте растяжения ран и трения о них. Прочистите рану антисептиком, дайте высушиться и затем поместите на рану новый пластырь. Пластырь нужно менять каж- дый раз после приема душа или через день до удаления швов из раны. Нити удаляются на 10-14 день после операции.

В случае боли в ране примите назначенное врачом болеутоляющее. Раскрытие раны может случиться как при наличии в ней шовных ниток, так и в случае, когда они уже удалены, поэтому избегайте поднятия тяжестей и ограничьте физическую активность в течение трех недель после операции. Воспаление раны после бариа- трической операции возникает редко.

Нормальная рана может саднить, быть чувствительной или нечувствительной, поверхность ее быть немного выше поверхности окружающей кожи или немного покрасневшей, кожа вокруг раны может чесаться или могут присутствовать крово- излияния. Свяжитесь с врачом или медсестрой, если рана(ы) стала ярко-красной, зона раны – отечной и горячей.

Имеет смысл обратиться к семейному врачу/медсестре и в случае, когда:

Рана постоянно болит/ноет
Из раны выделяется жидкость (например, кровь, гной) более чем две капли в день
Рана неприятно пахнет
Температура тела поднимается более 37,5 °C, возникает общая слабость и плохое самочувствие, и у раны присутствуют вышеприведенные признаки воспаления
Рана раскрывается

Курение

Курение после операции ухудшает заживление ран, так как курение препятствует транспорту кислорода в крови и удлиняет таким образом процесс заживления. У курильщиков риск возникновения язвы и сужения в месте соединения желудка и тонкой кишки после желудочной bypass операции по сравнению с некурящими пациентами. Курение может вызвать также раздражение желудка и кишечника.

Эмоции/отношения

Ваше эмоциональное состояние может быть после бариатрической операции нестабильным. Вы можете чувствовать страх, быть неуверенным или раздра- жительным. Чувство неудобства может создать и социальная ситуация, поскольку больше нельзя принимать пищу и питье как раньше.

После операции в Вашем образе жизни произойдут большие изменения. Нереалис- тичные цели, снижение веса в объеме, меньшем ожидаемого, изменение питания вместе с гормональными изменениями и обвисшая кожа, возникающая из-за снижения веса, могут привести к послеоперационной депрессии. У бариатрических пациентов чаще присутствуют ранее не диагностированные и нелеченые психические заболевания (тревожные расстройства, депрессия, нарушения питания), которые могут после операции еще больше обостриться. При помощи соответствующей психологической и психиатрической помощи они обычно проходят или излечиваются.

Отношения с семьей и друзьями могут измениться, поскольку им будет трудно привыкнуть к «новым Вам». В некоторых случаях изменения в форме тела и самооценке улучшают сексуальную жизнь пациента и повышают чувство близости в отношениях. В то же время после Ваших изменений Ваш партнер может почувствовать себя неуверенно.

Лекарства после операции

Бариатрическая хирургия изменит в дальнейшем Ваш прием лекарств. Важно после операции принимать лекарства таким образом, чтобы это было для Вас безопасно. Многие широко используемые противовоспалительные и болеутоляющие лекарства (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен) раздражают желудок и увеличивают риск возникновения язвы желудка после bypass операции. Поэтому пациенты, перенесшие bypass операцию, должны избегать приема таких лекарств. В случае кратковременного (2-3 дня) и случайного приема лекарства разрешено употребление ибупрофена. В случае долговременного лечения боли лекарством первого выбора должен быть парацетамол или при необходимости опиаты (трамадол).

Лекарства с медленным освобождением действующего вещества в зависимости от типа операции могут быть неэффективными, поскольку при приеме таких лекарства время всасывания обычно составляет 2-12 часов и они могут пройти до конце пищеварительного тракта еще до того, как произойдет окончательное всасывание их действующего вещества. Та же ситуация может возникнуть и для лекарств в виде таблеток с оболочкой и капсул, поскольку оболочка может не успеть раствориться в кишечнике и лекарство выйдет из организма раньше, чем произойдет всасывание действующего вещества.

Всасывание пероральных противозачаточных средств может быть неэффективным после операции и поэтому в крови может не достигаться необходимая концентрация действующего вещества. Рекомендуется использование других средств — например, накожных пластырей или внутриматочных противозачаточных средств.

Витамины и пищевые добавки

Необходимость в заместительной терапии витаминами после бариатрической операции зависит от типа операции, но почти все пациенты должны принимать витамины для профилактики осложнений, возникающих из-за нехватки витаминов, а также для достижения максимального снижения веса. Для бесперебойной работы Ваш организм нуждается в правильном количестве правильных витаминов и минералов. Принимайте витамины соответственно рекомендациям бариатрической медсестры, хирурга или консультанта по питанию (в том числе и во время беременности), особенно важны железо, фолиевая кислота, кальций и витамин B₁₂.

Физическая активность

Регулярная физическая активность или тренировки являются одним из осново- полагающих факторов бариатрического лечения и важной предпосылкой для удержания достигнутого веса. Движение поможет снизить и сохранить достигнутый вес.

По прибытию домой из больницы двигайтесь каждый день по крайней мере 60 минут. Сначала выберите медленный темп и постепенно поднимайте темп до подходящей Вам скорости. По прошествии шести недель начинается правильное время для начала регулярных тренировок с большей интенсивностью, к которым относятся упражнения, укрепляющие мышцы, а также упражнения, увеличивающие гибкость и устойчивость.

Тренируйтесь по крайней мере три раза в неделю и не менее чем 3-4 часа в неделю (ходьба с палками, велосипедные прогулки, плавание, фитнесс и др.).

Увеличение веса после операции

После бариатрической операции Ваш вес может достичь минимального значения, которое было установлено как цель, по прошествии 1-3 лет. После этого у большинства пациентов может произойти увеличение веса (приблизительно 5-10% от веса тела). Независимо от того, какой тип операции был использован, риск увеличения веса будет сопровождать Вас всю жизнь. В долговременной перспективе у 80% пациентов вес начинает медленно увеличиваться, но независимо от этого в течение жизни у большинства пациентов сохраняется значительное (более чем половина лишнего веса) снижение веса.

Небольшое послеоперационное снижение или увеличение веса обуславливают разные факторы. Есть несколько методов, которые Вы сможете предпринять, чтобы сделать увеличение веса минимальным.

Послеоперационное увеличение веса может быть обусловлено следующим:

Отрицание рекомендаций по питанию, предписанных медицинским сотрудником или консультантом по питанию;
Придерживайтесь данных Вам рекомендаций и ешьте как можно более здоровым образом;
Не возвращайтесь назад к Вашим прежним привычкам питания;
Расширение желудка, в результате чего Вы потребляете больше калорий;
Недостаточная физическая активность;
Увеличение веса может быть обусловлено некоторыми лекарствами.

Для сохранения достигнутого веса, для исправления состояния здоровья и предупреждения повышения веса Вы должны все время соблюдать рекомендации по питанию и быть физически активны. Планируйте приемы пищи заранее. Носите с собой небольшие порции полезной для здоровья еды (перекусы).

Полезное для здоровья меню, которое включает в себя продукты из цельного зерна, фрукты и овощи, а также достаточно белка, поможет Вам стабилизиро- вать послеоперационный вес. Пейте достаточно чистой воды или напитки, не содержащие сахара. Избегайте алкоголя. При необходимости спросите совета у консультанта по питанию.

Беременность

Если у Вы планируете беременность, отложите ее по крайней мере на 18 месяцев после операции. Это время, когда вес тела снижается, режим питания еще не установился, и беременность будет для организма большой нагрузкой.

После окончания этого периода беременность обычно более безопасна чем до операции – и это как для матери, так и для ребенка. Проинформируйте акушерку, какой тип операции был Вам проведен, и были ли после операции какие-либо осложнения, например повторные операции, тромбы или переливание крови.

Обычно во время беременности женщины, перенесшие бариатрическую операцию, прибавляют в весе больше обычного. Иногда вес во время беременности может и снизиться. В таких случаях нужно пересмотреть питание и сделать анализ крови, чтобы обеспечить доступ необходимых питательных веществ и витаминов.

Во время беременности нужно принимать мультивитамины, предназначенные специально для беременных. Беременным требуется почти в два раза больше железа и фолиевой кислоты и это учитывается в составе витаминов для беременных. При малейшей возможности старайтесь предупредить дефицит витаминов и минераль- ных веществ уже до беременности. Важно продолжить употребление витаминов и после родов и во время грудного вскармливания.

Пациентки, которые забеременели после бариатрической операции, нуждаются в консультировании по вопросам питания и анализе крови (в том числе альбумин, железо, фолиевая кислота, кальций, витамин D₃и витамин B₁₂), чтобы предупредить возникновения дефицита витаминов. Анализы крови нужно делать каждый триместр беременности. Обычно роды после бариатрической операции проходят нормально и без осложнений. Бариатрическая операция не является причиной для проведения кесарева сечения.

Тест на переносимость глюкозы

Тест на переносимость глюкозы, который используется для выяснения наличия диабета беременных, не переносится хорошо после операции по желудочному шунтированию, поскольку она создает dumping-синдром. Для избегания таких ситуаций не рекомендуется пить во время теста обычно используемый глюкозный сироп, а стоит найти альтернативу. Одной из возможностей является измерение уровня сахара в крови утром на пустой желудок и после завтрака в течение одной недели.

Dumpingсиндром

Возникновение dumping-синдрома после лапароскопической операции желудочного шунтирования (т.н. bypass операция) или лапароскопической вертикальной желудочной резекции (т.н. sleeve) широко распространено. Симптомами могут быть, например, понос, тошнота, учащенное сердцебиение, головокружение.

Причины возникновения dumping-синдрома до конца не выяснены. Полагают, что причиной является слишком быстрое передвижение пищи из желудка в тонкую кишку. Dumping-синдром связан с употреблением рафинированного (растворимого) сахара или углеводов с высоким гликемическим индексом (картошка, бананы, изюм, белый хлеб, блины, белые макароны, манная каша, картофельные чипсы, белый рис, геркулесовая каша быстрого приготовления, кукурузные хлопья, мюсли, сахар и сладости, сладкие напитки). Также он связан с употреблением молочных продуктов, некоторых жирных или жареных продуктов. Быстрое передвижение таких продуктов из желудка в тонкую кишку является причиной целого ряда физиологических процессов: например, скачки уровня сахара в крови, перераспределение жидкости, гормональные изменения.

Dumping-синдром — это не обязательно плохо для пациента. Если синдром появляется после употребления продуктов, содержащих простые сахара, то с большой вероятностью пациент станет избегать таких продуктов. Это является защитным механизмом, который сообщает: «Я не должен был это есть уже в первый раз, и уж точно я не буду есть это снова». Простые сахара замедляют снижение веса и их нужно избегать в ежедневном меню. Плохо то, что dumping-синдром ухудшает самочувствие, что может часто привести к другим проблемам со здоровьем, что является отягощающим и иногда трудно предупреждаемым фактором.

К счастью, dumping-синдром как правило не требует лечения, и для достижения лучшего самочувствия достаточно изменений в режиме питания.

Dumping-синдром может проявляться двумя видами:

Ранний dumping, который возникает через 10-30 минут после приема пищи, а также поздний dumping, который возникает через 1-3 часа после приема пищи.

Ранний dumping возникает, если пища (особенно продукты высоким содержанием сахара) быстро движется из желудка в тонкую кишку, последствием чего жид- кость (вода) быстро перемещается из кровеносных сосудов в тонкую кишку. Перераспределение жидкости и является причиной раннего dumping-синдрома (вздутие живота, понос, головокружение, учащенное сердцебиение, ускорение пульса, усиленное потоотделение, чувство тошноты, рвота).

Причиной позднего dumping-синдром является гипогликемия (низкий уровень сахара в крови). Если есть много продуктов с высоким содержанием углеводов, то из тонкого кишечника в кровеносные сосуды всасывается много сахара. Организм отвечает на это освобождением большего и излишнего количества инсулина, и уровень сахара падает до уровня меньше нормы. Симптомами является раздражительность, понос, головокружение, потеря сознания, слабость, усиленное сердцебиение, невозможность сосредоточиться, сильное чувство голода, усиленное потоотделение.

Выпадение волос

Выпадение волос может возникнуть при любом быстром снижении веса, в том числе и после бариатрической операции. Оно происходит обычно во время вос- становления после операции, быстрого снижения веса и во время привыкания к новому образу жизни в промежуток от третьего до шестого послеоперационного месяца. Физиологический стресс, обусловленный операцией и потерей веса, приводит к тому, что питательные вещества начинают доставляться прежде всего к жизненно важным органам (например к сердцу и мозгу). В результате рост волос может замедлиться и 30-40 процентов волосяных фолликул «приносится в жертву».

Выпадение волос редко длится дольше, чем шесть месяцев. Выпадение волос заканчивается, если вес тела и режим питания стабилизируется. Необходимо время и терпение. Это временное состояние и ни в коем случае не происходит выпадение всех волос. Употребляйте достаточно белка, так как белок является главным строительным материалом для волос. Кроме количества белка в пище, потеря волос связана также и с балансом железа, цинка, жирных кислот, витаминов B₁₂ или биотина. Для избегания проблем важно принимать рекомендованные Вам витамины и минеральные вещества.

Излишняя кожа С данной проблемой соприкасаются после снижения веса все пациенты. Больше всего тревожит пациентов излишняя кожа в районе живота, предплечий, бедер и грудей. Здесь мы можем иметь дело как с медицинской, так и с эстетической проблемой. Около 20% пациентов проводятся пластические операции для удаления излишней кожи. Иногда необходимо проведение нескольких операций. Во время операции пластической хирургии вес тела должен быть стабилизирован и обычно операция проводится по крайней мере через 18 месяцев после операции по уменьшению желудка.

Повторные проверки здоровья Обязательно ходите на все предусмотренные визиты для повторного контроля здоровья: в течение первых двух лет — к медсестре, прошедшей подготовку в бариатрической области или к прооперировавшему Вас хирургу, и позднее — к семейному врачу.

Проблемы со здоровьем, связанные с бариатрической хирургией

При возникновении проблем со здоровьем, связанных с бариатрической хирургией, мы рекомендуем для случаев, не требующих быстрого вмешательства, сначала проконсультироваться с Вашим семейным врачом, который при необходимости направит Вас к бариатрической медсестре или на прием к прооперировавшему Вас хирургу. В ситуациях, требующих немедленного вмешательства, мы рекомендуем обратиться в отделение скорой помощи таких медицинских учреждений, в которых проводят бариатрические операции, и где у сотрудников имеется компетенция для лечения осложнений бариатрической хирургии (Северно-Эстонская Региональная Больница, Клиника Тартуского Университета, Восточно- и Западно-Таллиннская Центральная больница, а также Пярнусская Больница и Вильяндиская Больница).

Заполняемая форма, также для печати

Дата:

Дневник питания

Время	Вид продукта/ количество	Вид жидкости/ количество	Самочувствие	Работа кишечника

Полезное чтение 1. Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts.
2. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
3. Gastric Bypass Surgery. MedlinePlus.
4. Obesity Action Coalition.
5. Laparoscopic vs Open Gastric Bypass Surgery. Winthrop Surgical Weight Loss.
6. Dumping Syndrome – Definition, Symptoms & 5 Effective Treatments. Bariatric Surgery Source.
7. Dumping Syndrome After Gastric Bypass Surgery. University of Rochester Medical Center.
8. Faria, S. L., Faria, P., Lins, R. D.,Rodriques de Gouvea. H. (2010). Hair Loss Among Bariatric Surgery Patients.
9. Causes of Hair Loss after Weight Loss Surgery. Advanced Surgical Associates.
10. Bariatric Diet: What & How to Eat. Bariatric Surgery Source.
11. Fried, M., Yumuk, V., Oppert, J-M., Scopinaro, N., Torres, A. J., Weiner, R., Yashkov, Y., Frühbeck, G. (2013). Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Facts, 6:449-468.
12. Bariatric Surgery for Severe Obesity. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
13. Basse,J. (2015). The effects of Smoking Before and After Surgery. Tri State Bariatrics. 27. Careful with Those Incisions. Bariatric surgery source.
28. Kominiarek, M. A. (2013) If You are pregnant or considering pregnancy after bariatric surgery. Society for Maternal-Fetal Medicine.
29. Kaska, L., Kobiela, J., Abacjew-Chmylko, A., Chmylko, L., Wojanowska- Pindel, M., Kobiela, P., Walerzak, A., Makarewicz, W., Proczko-Markuszewska, M., Stefaniak, T. (2013). Nutrition and Pregnancy after Bariatric Surgery. ISRN Obesity, Vol 2013.
30. Post bariatric Surgery Diet. UPMC Life Changing Medicine.
31. Dietary Guidelines After Bariatric Surgery. UCSF Medical Center.
32. Kushner, R. F., Cummings, S., Herron D. M. (2014). Bariatric surgery: Postoperative nutritional management. UpToDate.
33. Exercise for Bariatric Surgery Patients. Bariatric Surgery Source.
34. Bariatric Plastic Surgery After Weight Loss: Dealing with Excess. Bariatric Surgery Source.
35. Jacques, J. Weight-loss Surgery, Nutrition and Hair Loss. Obesity Action Coalition.
36. Bariatric Surgery: Postoperative Concerns. American Society for Metabolic and Bariatric surgery.
37. Ouyang, D. W. (2015). Fertility and pregnancy after bariatric surgery. Up To Date. 38. Maovähendusoperatsioonid. Kaalukirurgia Keskus.
39. Lap Band Surgery (Gastric Banding). MedicineNet.com
40. What Is Gastric Banding Surgery for Weight Loss? WebMD.
41. McMahon, R. Gastric Balloon: Complete Patient’s Guide. Bariatric Surgery Source.
42. Non-Surgical Procedures. Intragastric Balloon. Gastric Balloon & Lapband Australia.
43. Jacques, E. Taking Prenatal Vitamins When Not Pregnant. Livestrong.com.
44. Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D.B., Garvey, W. T., Hurley, D. L., McMahon, M.M., Heinberg, L. J., Kushner. R., Adams, T.D., Shikora, S., Dixon, J.B., Brethauer, S. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient – 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Releated Diseases 9. 159-191.
45. Kominarek, M.A. (2011). Preparing for and Managing a Pregnancy After Bariatric Surgery. Seminars i Perinatology 35:356-361.

Быстрое восстановление после кесарева сечения

Статью подготовили: медицинский директор родильного дома «Лелека», д.мед.н Д. Г. Шадлун, заведующий отделением гинекологии и интенсивной терапии Е. В. Грижимальский, к.м.н. врач-анестезиолог А. И. Гарга

Постоянные поиски эффективных методов восстановления после кесарева сечения, стремление снизить риски послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре привели нас к внедрению современной концепции быстрого восстановления пациенток этой категории.

В родильном доме «Лелека» в ежедневной практике уже используется программа быстрого восстановления после кесарева сечения. Вместе с тем, положительные результаты ее внедрения в акушерской практике обусловлены необходимостью модернизации традиционного подхода к организации предоперационной подготовки.

Основные рекомендации к операции

Предоперационное голодание. Последний прием твердой пищи осуществляется за 6 — 8 часов до кесарева сечения, прозрачной жидкости — за 2 часа до операции.
Такой подход снижает риск аспирации, одновременно уменьшая чувство жажды и голода. В рекомендациях Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists) предусмотрено 6-8 часов предоперационного голодания в зависимости от типа употребляемой пищи: легкую пищу (например тост и прозрачную жидкость) или молоко можно употреблять за 6 часов до плановых операций, требующих общей, регионарной анестезии или седации.

Более длительное (≥ 8 ч) голодание перед оперативным вмешательством может понадобиться в случае приема пациенткой жареной, жирной пищи или мяса. При определении продолжительности периода голодания необходимо учитывать как количество, так и тип употребляемых продуктов. Питье с повышенным содержанием углеводов без твердых компонентов снижает частоту гипогликемии и метаболического стресса у роженицы.

Преимущества комплексных углеводных напитков при употреблении их перед КР на данный момент не определены, а воздействие на плод неизвестно. Логично отказаться от их употребления, если роженица страдает сахарным диабетом. Последний раз напитки, содержащие углеводы, без твердых частиц принимают за 2 часа до кесарева сечения (при отсутствии сахарного диабета). Рекомендуется прием 45 г углеводов.

Оптимизация уровня гемоглобина. Все беременные должны пройти лабораторное обследование на наличие и причину анемии. Пациенткам с железодефицитной анемией, кроме пренатальных витаминов, следует дополнительно назначать препараты железа.

Необходима совместная работа акушеров и анестезиологов при осмотре перед плановой операцией, чтобы объяснить пациентке важность оптимизации уровня гемоглобина и необходимость коррекции антенатальной анемии. Анемия у роженицы является важным предиктором послеродовой анемии, связанной с депрессией, когнитивными нарушениями и усталостью. Железодефицитная анемия во время беременности ассоциированная с повышенным риском низкой массы тела новорожденного, преждевременных родов и перинатальной смертности.

Рекомендации во время операции

Оптимизация инфузионной терапии.

Объем инфузионной терапии составляет <3000 мл при рутинной операции КС.

Профилактика и лечение артериальной гипотонии при спинальной анестезии.

Целью является профилактика интраоперационной тошноты и рвоты (IONV) после спинальной анестезии, а также поддержка маточно-плацентарной перфузии. Оптимальное лечение проводится с помощью профилактической инфузии вазопрессоров, например фенилэфрина (мезатона) или норадреналина. Артериальная гипотония, связанная со спинальной анестезией, это прежде всего физиологический феномен, вызванный снижением постнагрузки. Необходимо менять режим ввода вазопрессоров у рожениц с преэклампсией, поскольку тяжесть артериальной гипотонии, вызванной спинальной анестезией, может быть меньше, чем у рожениц без преэклампсии.

Поддержка нормотермии.

Необходимо проводить активное согревание пациентки, которое начинается до операции и поддерживать оптимальную температуру воздуха в операционной.

Оптимизация введення утеротоников.

Рекомендуемое применение максимально низкой эффективной дозы утеротоников, необходимой для достижения адекватного тонуса матки и минимизации побочных эффектов.

Антибиотикопрофилактика. Введение антибиотиков в разрез кожи.

Лечение и профилактика интраоперационной тошноты и рвоты. Для снижения уровня артериальной гипотонии, сопровождающаяся IONV, применяется профилактическая инфузия вазопрессоров. Ограничено выполняется удаление матки с малого таза и мытья брюшной полости растворами. Назначаются минимум два профилактических противорвотных средства с различными механизмами действия (например ондансетрон 4 мг, дексаметазон 4 мг, метоклопрамид 10 мг).

Следует избегать (ограничивать) изъятие матки с малого таза, которое связано с IONV и отсроченным восстановлением функции кишечника. Использование физиологического раствора для орошения брюшной полости может вызвать как IONV, так и PONV. Дексаметазон является эффективным препаратом для профилактики PONV, но не IONV, из-за задержки начала действия.

Метоклопрамид, наоборот, является эффективным в предотвращении IONV, но не PONV. Мультимодальная аналгезия заключается в нейроаксиальном введении анестетиков длительного действия. Неопиоидних анальгезия существляется в операционной, если это не противопоказано, и в идеале должна начинаться до появления болевого синдрома. Кроме того, используется местная анестезия — непрерывная инфильтрация раны или регионарные блоки (например TAP или QL-блок). Обезболивания считается адекватным, если боль в покое не превышает 2 баллов, а при кашле и движении — 4 баллов.

Рекомендации после операции

Ранний прием пищи. Переход на регулярный прием пищи в идеале может быть в течение 4 ч после КР (при отсутствии тошноты и рвоты). Ранний прием пищи способствует ускоренному восстановлению функции кишечника, сокращению продолжительности пребывания в больнице.

Контроль уровня глюкозы в крови. Беременных с сахарным диабетом следует ставить первыми в операционном плане на день. Необходимо поддерживать уровень нормогликемии. Ранняя активизация. Активизация должна начинаться вскоре после восстановления двигательной функции в нижних конечностях. Раннее удаление уретрального катетера. Уретральный катетер необходимо изъять через 6 — 12 ч после родов. Ознакомиться подробнее с полной версией статьи вы можете по ссылке.

Окрашивание волос при грудном вскармливании — можно ли красить

Окрашивание волос при грудном вскармливании — процедура, которая может быть безопасной для малыша, если мама соблюдает ряд условий. Чтобы результат понравился женщине и не навредил ребенку, краску выбирают качественную, от проверенных производителей, а сам процесс доверяют профессионалу.

После родов большинство женщин сталкиваются с тем, что состояние волос резко ухудшается, они становятся слабыми, тусклыми, обильно выпадают. Кормление малыша усугубляет процесс: если мама плохо питается, не принимает витамины, полезные вещества из ее организма передаются малышу, опустошая ее собственные запасы. Если не следить за качеством своего питания, состояние волос не улучшится даже через полгода, когда нормализуется гормональный фон и произойдет восстановление тела после беременности и родов.

Окраска волос помогает придать им более ухоженный вид быстро и надолго. Но как этот процесс отражается на здоровье малыша? И будет ли окрашивание успешным для мамочки, гормональный фон которой еще не пришел в норму?

Риски

Прежде чем решиться на окрашивание, стоит узнать о возможных рисках, связанных с окрашиванием волос в период грудного вскармливания:

Особо опасны химикаты, выделяемые краской, которые вдыхает мама. Через полчаса они проникают в кровь, после чего появляются и в грудном молоке. Большая концентрация токсинов способна вызвать аллергию у малыша.
Нельзя красить волосы, если на коже есть открытые ранки, — это увеличивает скорость попадания химикатов в кровь женщины.
Окрашивание некачественной или неподходящей вашему типу волос краской не улучшит, а лишь ухудшит состояние волос.
Аллергию у самой кормящей женщины способна вызвать даже та краска, которой она пользовалась до беременности.
Будьте готовы, что окраска даст совсем не тот результат, что вы ожидали: под влиянием изменившегося гормонального фона цвет волос может получиться совсем другим.

Можно красить волосы во время грудного вскармливания или нельзя

Во время грудного вскармливания на маму накладывается ряд ограничений: качество молока, его ценность, польза и безопасность полностью зависят от ее эмоционального и физического состояния, от того, что она кушает, какое внешнее или внутреннее воздействие на нее оказывается. Раньше окрашивание при грудном вскармливании однозначно не рекомендовалось. Сейчас есть ряд красок с хорошим, более безопасным составом. Если выбирать подходящую краску, можно свести к минимуму возможные риски от окрашивания.

Окраска осветляющими средствами

Это самая спорная процедура. Качественно обесцветить волосы можно только средствами с сильнодействующим составом, компоненты которого вредны для волос мамы (делают их еще более уязвимыми и ломкими) и для малыша.

Осветляющие средства имеют резкий, неприятный запах. Они способны усилить выпадение волос, ослабить волосяные луковицы. При попадании в грудное молоко компоненты осветляющих средств усиливают риск развития аллергии или интоксикации ребенка.

Окраска стойкой краской с аммиаком в составе

Стойкая краска даже с минимальным процентом аммиака в составе способна вызвать аллергию и у мамы, и у ребенка.

Если мама решилась на такое окрашивание, молоко после процедуры сцеживают, кормить им ребенка не рекомендуется.

Краски с аммиаком дают стойкий эффект и хорошо перекрывают исходный цвет волос. Но они плохо влияют на структуру волоса, кожу головы и волосяные луковицы. Использование подобных красок во время грудного вскармливания настоятельно не рекомендуется. Как выход в подобной ситуации — мелирование или колорирование волос, при котором нет контакта краски с кожей головы. Такая процедура нанесет меньший вред, чем окрашивание всей поверхности шевелюры.

Окраска безаммиачными красками

Профессиональная краска без аммиака стоит недешево. Ее достоинства:

нет резкого неприятного запаха;
окрашивание не травмирует волосы и кожу головы;
не изменяет структуру волоса;
не содержит токсических веществ.

Но такая краска плохо закрашивает седину, отросшие корни, волосы иногда прокрашиваются неравномерно. Ею нельзя осветлить волосы на несколько тонов за один раз.

Несмотря на недостатки и высокую стоимость, безаммиачные краски — тот продукт, который разрешен к использованию беременным и кормящим женщинам.

Хна и басма

Окрашивание волос хной и басмой, народными средствами при грудном вскармливании — это не только безопасная покраска волос при грудном вскармливании для мамы и ребенка, но и полезная.

При покупке выбирайте чистый продукт, без добавления других красителей и ингредиентов.

Смешивание хны и басмы в пропорции 1:1 дает каштановый цвет, 1 часть хны + 2 части басмы дают черный цвет, 2 части хны + 1 часть басмы дают бронзовый цвет.

Окрашивание хной и басмой дает волосам глубокий цвет и блеск, укрепляет корни волос и их структуру. Но стоит помнить о том, что после окрашивания хной красить волосы химическими красками — та еще лотерея. Хна проникает в поры волоса, она не смывается, и нанесенная поверх нее химическая краска часто дает непредсказуемый цвет.

Отвар ромашки с лимоном

Такой состав поможет осветлить волосы на один-два тона. Как приготовить:

30 г сухих соцветий ромашки заливают неполным стаканом воды.
Кипятят.
Настаивают полчаса.
Процеживают, добавляют сок одного лимона.

Чистые вымытые и подсушенные волосы смачивают отваром, укутывают пленкой и теплым полотенцем, смывают через час.

Мнение экспертов

Парикмахеры не очень любят окрашивать мамочек на грудном вскармливании: бывали случаи, когда цвет после процедуры получался совсем не таким, как планировалось.

Специалисты по грудному вскармливанию рекомендуют сцеживать молоко после окраски волос и не давать его ребенку. Но категорического запрета на процедуру не дают, считая ее вполне безопасной.

Врачи проводить окрасу волос женщинам на грудном вскармливании не рекомендуют.

Вопрос об окрашивании мама принимает самостоятельно, взвешивая все «за» и «против», учитывая состояние своего здоровья, здоровья волос и потенциальный риск для малыша. Если учитывать все рекомендации, то возможные неблагоприятные последствия от процедуры сводятся к минимуму.

Подводим итоги

Чтобы минимизировать вред от процедуры, красить волосы при грудном вскармливании нужно с учетом простых рекомендаций:

Окрашивайте волосы не дома, а у профессионалов.
Окрашивайте волосы качественной проверенной краской. Отдавайте предпочтение безаммиачным краскам.
Проводите тест на аллергию перед окрашиванием.
Предупредите парикмахера, что вы на грудном вскармливании. Если в салоне душно, попросите, чтобы включили вытяжку или открыли окно: чем меньше вы вдыхаете вредных паров, тем безопаснее процедура.
Запланируйте окрашивание на время сразу после кормления. Часть молока сцедите до процедуры, чтобы покормить малыша после окрашивания.
Какой бы безопасной краска ни была, молоко после процедуры сцедите и не давайте его малышу. Покормите его той порцией молочка, что вы сцедили до процедуры.

7791

Facebook

Twitter

Мой мир

Вконтакте

Одноклассники

рассказывает эксперт. Чем опасен хеликобактер пилори

Дискомфорт, тяжесть и ощущение «огня под ложечкой» беспокоят многих людей. И несмотря на то, что практически каждый из нас может похвастаться своим «проверенным» способом облегчения состояния, неприятные симптомы возвращаются снова и снова. Так происходит потому, что мы оставляем без внимания причину дискомфорта — хеликобактер пилори. Именно эта бактерия может вызывать хронический гастрит, язвенную болезнь и повышает риск развития рака желудка.

Все, что важно знать о хеликобактерной инфекции и уникальном препарате, который был создан специально для борьбы с ней и сегодня доступен в России, нам рассказал ученый с мировым именем, доктор медицинских наук, профессор, президент Научного общества гастроэнтерологов России, член Американской гастроэнтерологической ассоциации и Всемирной гастроэнтерологической организации, главный редактор журнала «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», член редакционной коллегии «Европейского журнала внутренней медицины» Леонид Борисович Лазебник.

Семейная инфекция

— Леонид Борисович, правда ли, что в развитии хронического гастрита и язвенной болезни главную роль играет именно хеликобактер пилори?

— Да, это безусловно главный фактор. И к чему в итоге приведет возникшая язва, сказать сложно. Мы прежде всего опасаемся онкологии. ВОЗ признала хеликобактер пилори фактором № 1 среди всех факторов риска развития злокачественных новообразований желудка.

— Где и когда человек может заразиться хеликобактером? Можно ли было, например, минувшим летом подхватить инфекцию на курорте?

— Заразиться можно везде, в том числе на пляже. Возбудитель передается фекально-оральным путем. Источником инфекции могут быть грязные руки, общая посуда, белье и предметы ухода, поручни в общественном транспорте, туалеты и так далее.

— Может ли хеликобактер передаваться от одного члена семьи к другим?

— Именно так и происходит. В семью хеликобактер, как правило, приносят детишки, а затем инфекция распространяется среди других членов семьи.

— Нужно ли при выявлении хеликобактериоза у одного члена семьи обследоваться всем остальным?

— Да, и это входит во все международные рекомендации. Более того, нужно проводить терапию у всех членов семьи.

Увидел — убей!

— Как именно хеликобактер вызывает гастрит или язву?

— До поры до времени хеликобактер может не вызывать особых проблем, ведь слизистую оболочку желудка покрывает слой защитной слизи. Но мы сами разрушаем этот «щит» с помощью никотина и смол в сигаретах, этанола, горячей и острой пищи, соли, лекарственных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных средств).

И тогда бактерии хеликобактер пилори начинают разъедать стенку желудка. В итоге образуется язва, которая воспаляется. Организм запускает процессы регенерации, но на месте дефекта вместо желудочного эпителия образуется кишечный. Происходит так называемая кишечная метаплазия, а это уже предрак.

Здесь действует правило «одной пятой»: примерно в 20% случаев язва желудка перерождается в рак, и это высокий показатель. Поэтому мы — за полное уничтожение хеликобактера.

— По каким симптомам можно заподозрить хеликобактерную инфекцию и что нужно делать, если ее обнаружили?

— Человек может долгое время не обращать особого внимания на какие-то мало выраженные симптомы. «Ну, немножко потянуло под ложечкой, небольшая тяжесть после еды, у кого не бывает?». А патологический процесс продолжает развиваться. Поэтому, как только появляются какие-то жалобы со стороны органов пищеварения, мы рекомендуем проводить лабораторное обследование на наличие хеликобактера. А если его обнаружили, то придерживаемся принципа: «Увидел — убей».

— Не секрет, что возбудитель COVID-19 способен поражать не только легкие, но и органы желудочно-кишечного тракта. Правда ли, что наличие хеликобактера повышает риск заражения новым коронавирусом?

— Да, и это известно. Хеликобактер нарушает структуру защитной слизи. В ней образуются «дырки», через которые коронавирусу гораздо легче проникнуть в клетки стенок желудка. Поэтому, когда мир только столкнулся с новой угрозой, но пандемия еще не была объявлена, некоторые эксперты не рекомендовали назначать препараты, которые снижают секрецию слизи, так как это может способствовать заражению новым коронавирусом.

Подобное лечится подобным

— В течение долгого времени в лечении язвенной болезни применяется набор антибиотиков в комплексе с другими препаратами. Разработаны ли альтернативные перспективные методы лечения хеликобактерной инфекции?

— Я полагаю, что будущее — за разработкой новых биологических методов. Все-таки подобное нужно лечить подобным. И я фактически уже предложил такой подход своим коллегам. По сути дела, хеликобактериоз — это дисбиоз (состояние, при котором меняется соотношение между различными представителями микрофлоры). Поэтому мне представляется, что очень важным направлением будет восстановление эубиотического равновесия в желудке с помощью определенных штаммов микроорганизмов, которые помогают устранить агрессивность хеликобактера. И уже сегодня в рекомендации Всемирной гастроэнтерологической ассоциации такие штаммы включены. В их числе — штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648.

— В чем уникальность штамма Lactobacillus reuteri DSMZ 17648?

— Он является природным антагонистом хеликобактера. На это впервые обратили внимание немецкие микробиологи. С помощью специальной технологии они получили из этого штамма высокоактивную ферментированную субстанцию для уничтожения хеликобактера. Попадая в желудок, она связывается с ним, образуя коагрегаты, и выводит из организма.

Прорыв в борьбе с хеликобактером — уникальный препарат в России

— Выпускаются ли в России препараты, содержащие именно этот уникальный штамм?

— Да, но только один – это метабиотик Хелинорм. Я убежден, что его востребованность должна быть высокой, тем более что Хелинорм можно купить без рецепта. Метабиотик, содержащий штамм Lactobacillus reuteri, входит в национальные рекомендации профессиональных сообществ. А сегодня мы разрабатываем очередные клинические рекомендации, где штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 займет достойное место в схеме лечения хеликобактериоза. Не исключаю, что со временем может быть поставлен вопрос о более широком применении Хелинорма не только в комплексной терапии, но и для профилактики язвенного поражения желудка, которое, как мы уже говорили, может перерождаться в рак.

Наши читатели спрашивают

— Проводились ли масштабные клинические исследования эффективности Хелинорма и что они показали?

— Помимо большого немецкого исследования большой интерес представляют результаты крупных исследований эффективности Хелинорма, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге. Они показали, что при включении в схему антихеликобактерной терапии препарата Хелинорм ее эффективность повышалась примерно на 25%.

— Как правильно принимать Хелинорм, чтобы достигнуть лучшего результата? Какую длительность курса приема вы рекомендуете?

— Обычно мы назначаем антихеликобактерную терапию антибиотиками на 14 дней, а прием Хелинорма, на мой взгляд, целесообразно продолжать до месяца. Кстати говоря, субъективно он значительно улучшает переносимость антибиотиков.

— Нужно ли принимать Хелинорм для профилактики всем членам семьи, если у одного из них выявлен хеликобактериоз?

— Полагаю, что возможно. Во всяком случае, в приеме Хелинорма как средства монопрофилактики в данной ситуации точно есть здравый смысл.

— Насколько безопасен Хелинорм?

— Важное достоинство этого препарата — высокий профиль безопасности. Его можно применять даже у детишек старше 6 лет, а также у беременных и кормящих женщин.

— Правда ли, что Хелинорм не только борется с хеликобактером, но и способствует улучшению пищеварения?

— Да, препарат способствует устранению дискомфорта в желудке и улучшению пищеварения.

— Как долго сохраняется эффект после завершения курса приема Хелинорма?

— Если мы полностью вылечили инфекцию, то случаи повторного инфицирования хеликобактером встречаются нечасто.

Метабиотик Хелинорм можно найти в аптеках вашего города. А можно заказать прямо из дома доставку в ближайшую аптеку, через официальный сайт Эвалар, Фитомаркет, Аптека.ру.

При любых вопросах вы легко сможете связаться с производителем и выяснить все, что вас интересует, позвонив по телефону 8-800-200-5252 или зайдя на сайт.

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНАЯ ДОБАВКА К ПИЩЕ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВОМ

Имеются противопоказания. СОГР № АМ.01.07.01.003.R.000254.09.20 от 18.09.2020 г.

Изучение восприятия женщинами боли при грудном вскармливании с помощью интернет-форумов | Международный журнал грудного вскармливания

Индуктивный тематический анализ позволил выделить четыре темы и ряд подтем (см. Таблицу 1).

Таблица 1 Темы, подтемы и описания извлеченных данных

Вариации типов боли

Первой темой, созданной на основе данных, была «вариация типов боли». Эта тема представляет собой большое количество различных типов боли, которые женщины объясняют и испытывают на разных этапах своего пути грудного вскармливания.Кроме того, различные способы, которыми женщины описывают эти переживания боли, подчеркивают различия между женщинами в способах описания боли, начиная с описаний 1) локализации боли, 2) сенсорных или эмоциональных характеристик боли и 3) физического процесса боли. связано с. По этим трем типам описаний можно выделить семь различных типов боли, которую женщины испытывают при кормлении грудью. Этими типами боли были болезненные ощущения в сосках, трещины на сосках, боль при спуске, болезненные груди, болезненный захват, резкие боли и неожиданные боли.

Что касается описаний, сфокусированных на локализации боли, в большом количестве сообщений упоминалось ощущение болезненности сосков, причем некоторые сообщения относились к общему ощущению чувствительности или болезненности сосков, в то время как другие относились к более конкретному опыту трещин на сосках:

«Мои соски покрылись волдырями, я пользовалась кремом, а когда не использовала его, то использовала чашки для заживления сосков. Один сосок все еще сильно болит, но кажется, что он заживает, а другой все еще немного болит.’ (P1 Mumsnet, почта).

«Я потрескался, истекал кровью, покрылся волдырями, и вчера даже обмочился от боли. Я попеременно кусаю полотенце, топая ногами, и издаю стонущие звуки ». (P2 Netmums, post).

Однако у значительного числа женщин боль не ограничивается сосками и охватывает всю грудь, даже без какого-либо конкретного повреждения сосков.

«вот уже почти неделю у меня очень сильно болит грудь, особенно вечером в точку! Мои соски не повреждены, боль ощущается в самой груди. Они горячие, и боль похожа на жгучую боль ». (P3 Netmums, post).

Что касается сенсорных аспектов боли, связанной с грудным вскармливанием, женщины часто описывают это переживание как «острую стреляющую боль», которая может ощущаться не только в груди, но и в большей области вокруг груди, включая плечи.Для некоторых женщин это описание также имело эмоциональный слой, поскольку они испытывали боль, возникающую случайно и неожиданно, особенно когда боль возникала через несколько месяцев после кормления грудью. Такое неожиданное появление боли могло быть вызвано нереалистичными ожиданиями женщин в отношении грудного вскармливания.

« острая стреляющая боль в моей лопатке за грудью, я кормлю ребенка». (P4 Netmums, post).

«Итак, я кормила грудью 8 месяцев и случайным образом (когда я не кормлю грудью) у меня возникает стреляющая острая боль в груди.. . любая подсказка, что это может быть ?? » (P5 What to Expect, post).

Наконец, женщины также описали свою боль в терминах физического процесса, с которым она связана, причем двумя наиболее распространенными процессами были «расслабление» и «захват». Боль расслабления относится к типу боли, которая возникает, когда начинает течь молоко, и обычно возникает в первые несколько недель кормления грудью.

«Просто интересно, подавляла ли ты боль при кормлении грудью и если да, то как долго, моему сыну сегодня 3 недели, и боль при первом захвате мучительна.’ (P6 Netmums, сообщение).

Болезненный захват — это боль, связанная с тем, как ребенок цепляется за сосок, и возникает, когда ребенок не захватывает грудь матери должным образом.

«Иногда (в основном с« плохой »стороны) это может быть абсолютно мучительным для всего корма». (P7 Mumsnet, post) ».

Воспринимаемые причины и объяснения боли

Вторая тема фокусируется на интерпретациях и восприятии женщинами боли во время кормления грудью, а также на интерпретациях и восприятии других пользователей, которые отвечают на исходный пост.В соответствии с обычно наблюдаемым применением биопсихосоциальной модели боли, которая в первую очередь фокусируется на биологических и психологических причинах переживаний боли и в значительной степени игнорирует вклад социальных факторов (Craig, 2018), предполагаемые причины и объяснения переживаний боли при грудном вскармливании можно разделить на «признанные условия» (т. е. биологическое объяснение) и «поведенческие объяснения» (т. е. психологическое объяснение).

Первая подтема, озаглавленная «Признанные состояния», включает такие состояния, как мастит, молочница, синдром Рейно или уздечка языка, которые, как известно, связаны с болью.Многие женщины рассказали о том, что они знакомы с этими признанными условиями, и рассказали о своем личном опыте:

«Недавно у нас был мастит, это болезненно, и я почти прекратил кормить его, потому что я просто плакал каждый раз, когда кормил его». (P8 Netmums, ответ).

Посты выходили за рамки предложений по причинам, некоторые женщины также давали советы о том, как они справляются с состоянием, с которым они столкнулись:

«Это может быть молочница! Я отвел ее к врачу, и он увидел несколько скрытых пятен за ее деснами.Я втираю гель ей в рот и на соски два раза в день, и, кажется, это помогает ». (Чего ожидать, P9, ответ).

Вторая подтема отражает поведенческие объяснения, определяемые как любые поведенческие причины, причины или способы устранения боли во время кормления грудью. Примером могут служить различные способы очистки закупоренных протоков, которые могут вызвать боль. Большинство предложений о поведенческих причинах исходили от других пользователей, которые отвечали на оригинальные комментарии, сделанные матерями, ищущими помощи и советов по поводу определенных типов боли.Подобно сообщению с описанием признанного состояния в качестве объяснения боли, эти сообщения часто выходят за рамки описания причины, а также предоставляют потенциальные способы справиться с болью:

«Похоже на забитый воздуховод. Перед кормлением или сцеживанием используйте горячее сжатие. Нанесите кокосовое масло и массируйте эту область, пока ребенок кормит грудью или вы сцеживаете молоко. Надавите на участок, который кажется твердым / горячим, и прижмите к соску. Когда вы принимаете душ, используйте самую горячую воду и еще немного помассируйте.’ (P10 Чего ожидать, ответ).

«крепление и позиционирование, скорее всего, будут проблемой для боли при захвате. Обязательно попросите hv [патронажную сестру] следить за вами, когда вы кормите. Я всегда говорю мамам, чтобы они запомнили: животик к маме, (младенцам) нос к соску и держите голову и тело на прямой линии ». (P11 Netmums, ответ).

Прекращение грудного вскармливания в связи с болью

Третья тема, «Прекращение грудного вскармливания в связи с болью», охватывает связанные с болью причины, трудности и психологические последствия, которые женщины упоминают в связи с прекращением или рассмотрением вопроса о прекращении грудного вскармливания.Подобно второй теме, выявленные проблемы, с которыми женщины сообщают о прекращении грудного вскармливания из-за боли, можно разделить на физические и психологические аспекты.

Физические причины и трудности в основном относились к тому, что кормление грудью было чрезвычайно болезненным в первые несколько недель из-за того, что грудь и соски приспосабливались к кормлению. Женщины, отвечавшие на комментарии, связанные с прекращением курения, комментарии, в которых женщины рассматривали возможность прекращения грудного вскармливания из-за боли, в оригинальных сообщениях, сделанных другими, часто утешали других женщин, убеждая, что боль, которую они испытывают, не обязательно может быть вызвана тем, что они делают неправильно , или любые медицинские условия, но вместо этого просто потому, что их тело приспосабливается к изменениям, с которыми оно сталкивается.

«Сначала ваши соски нежные, так что представьте, что вы переходите от того, чтобы ничто не касалось ваших сосков, к тому, что ребенка прижимают каждые два часа в течение 30 минут или больше, пока ваши соски уже нежные и болят из-за гормонов рожать. » (P12 Чего ожидать, ответ).

Общая, повторяющаяся тема на всех форумах отражала психологическую борьбу или последствия, с которыми сталкиваются женщины, когда рассматривают вопрос о прекращении грудного вскармливания, при этом значительное число женщин сообщают о чувстве вины:

«Я чувствую себя полным неудачником в этом вопросе, и я не хочу сдаваться, но это так тяжело и болезненно.Я также чувствую себя виноватым, потому что хочу, чтобы это закончилось поскорее, я имею в виду, что время шло быстрее, пока ей не исполнится 2 года, и я смогу перестать кормить грудью, и я чувствую себя такой ужасной мамой ». (P13 Чего ожидать, Почта).

Психологическая сторона грудного вскармливания показывает, насколько трудно матерям справиться с болью, с которой они сталкиваются, и как они испытывают чувство вины или печали по поводу возможного прекращения грудного вскармливания раньше, чем рекомендуется, поскольку они знают, что это полезно для их ребенка.Часто сообщаемой стратегией преодоления чувства вины из-за прекращения кормления грудью при одновременном управлении болью было использование молокоотсосов. Действительно, многие женщины сообщили об использовании молокоотсосов в качестве компромисса для уменьшения боли и продолжения кормления ребенка грудным молоком, не испытывая боли физического кормления грудью, что помогает им не чувствовать себя виноватыми за то, что дает ребенку грудное молоко:

‘ Если вы испытываете боль, вы можете сделать сцеживание или сцеживать вручную, чтобы уменьшить давление.’ (P14 Mumsnet, ответ).

Общий опыт и поддержка

Последняя тема «Общий опыт и поддержка» представляет собой диапазон поддержки и обмена знаниями, которые женщины предлагают на форумах. Подтемы включают обмен опытом; практическая поддержка и опыт; поддержка со стороны медицинских работников.

Многие матери в ответах рассказывают о своем собственном опыте кормления грудью, чтобы помочь другим женщинам и оказать эмоциональную поддержку:

«Самое главное — это ваше благополучие — здоровая мама = здоровый ребенок, независимо от того, как его кормят, это не имеет значения, вы не можете посмотреть на комнату взрослых и сказать, кто был BFd [грудным вскармливанием], а кто нет. .Пожалуйста, обратитесь за помощью, если хотите, или продолжайте с формулой и расслабьтесь и наслаждайтесь этим драгоценным подарком ребенка без чувства вины. Отправляю немамнетти объятия. Также помните, что вы находитесь под сильным гормональным влиянием в данный момент, и поэтому все будет казаться увеличенным ». (P15 Mumsnet, ответ).

Из данных очевидно, что многие женщины, публикующие оригинальный пост, не ищут конкретных причин, по которым они испытывают боль, а вместо этого ищут эмоциональную поддержку и знают, что другие женщины сталкивались с подобными переживаниями.

Помимо эмоциональной поддержки, многие женщины также предлагают друг другу практическую поддержку для уменьшения боли. Это включает в себя рекомендацию ряда лекарств или кремов или советы по различным методам фиксации груди; эта поддержка показана в следующей цитате:

«Направьте сосок на заднюю часть рта ребенка (в большинстве случаев этого достаточно, чтобы было достаточно, чтобы захватить его, так как розовая область также войдет в 2). Если боль по-прежнему ощущается, снимите ребенка, приложив мизинец к соску, чтобы ребенок ослабил хватку.. . и попробуйте еще раз, пока у вас не будет минимальной боли (я не могу сказать, что боли полностью отсутствуют, так как у вас болят соски), но боль у вас будет минимальная, если совсем не будет, и если это правильно, никакой боли внутри несколько дней. » (P16 Netmums, ответ).

Наконец, эта тема охватывает отношение матерей к специалистам в области здравоохранения и их способность справляться с болью во время кормления грудью, а также предлагает рекомендации и поддержку женщинам. Многие женщины по-разному относятся к способности медицинских работников справиться с этой проблемой.Например, некоторые женщины считали, что акушерки и другие специалисты дают ложную надежду, говоря, что кормление грудью должно быть безболезненным:

‘ Меня сбивает с толку нереалистичный совет, который дают беременным женщинам о грудном вскармливании со стороны медицинских работников. Если вам больно, значит, вы делаете это неправильно. 99% женщин могут успешно кормить грудью. Я понимаю, что их роль состоит в том, чтобы побуждать женщин к этому, но, безусловно, было бы более полезно честно рассказать о трудностях старта, с которыми сталкиваются многие женщины.У матерей, которые затем испытывают трудности, остается чувство, что они потерпели неудачу, когда они пытаются собрать осколки. Точно так же проблемы могут не стать такими серьезными, если мы будем честны с женщинами в этом отношении ». (P17 Mumsnet, post).

С другой стороны, некоторые женщины сообщили о положительном опыте общения с разными специалистами в области здравоохранения, которые помогали советами и поддерживали их в трудное время грудного вскармливания, например, у одной пациентки был положительный опыт общения со своими акушерками:

«Я каждый день ходил на прием к акушеркам за дополнительной поддержкой, которая великолепна, и теперь их направили к эксперту по грудному вскармливанию, а также ПОЛУЧИТЕ ЭТО направили к консультанту по TONGUE TIE!» (P18 Netmums, ответ).

Обе эти цитаты отражают различный опыт, который матери могут иметь с разными специалистами в области здравоохранения, подчеркивая важность наличия хорошей подготовки для этих специалистов, чтобы они могли распознавать и справляться с различными типами заболеваний или поведения, которые могут вызывать матери иметь плохой опыт грудного вскармливания.

Рецидивы, связанные с беременностью, и грудное вскармливание в современной когорте рассеянного склероза

Женщины с рассеянным склерозом (РС) получили широкие советы, что их риск рецидива будет снижаться во время беременности только до восстановления в раннем послеродовом периоде, прежде чем вернуться к риску до беременности позже в послеродовом году.Эти рекомендации по консультированию основаны на результатах исследования женщин, набранных из нескольких специализированных центров более 24 лет назад. ^¹ С тех пор диагностические критерии РС были пересмотрены, чтобы позволить более раннюю диагностику и диагностику более легких случаев, что ставит под сомнение обобщаемость этих результатов в современных популяциях РС.

Страх послеродовых рецидивов влияет на планирование семьи, лечение и выбор грудного вскармливания. Женщины должны выбрать, следует ли отказаться от грудного вскармливания, отказаться от терапии, изменяющей болезнь РС (ДМТ), или принять неопределенные риски грудного вскармливания во время приема ДМТ.Хотя преимущества длительного грудного вскармливания для здоровья ребенка и матери хорошо известны, еще предстоит продемонстрировать, снижает ли возобновление ДМТ риск послеродовых рецидивов РС. ^{² ^{, —} ⁴}

Предыдущие исследования, которые пытались разрешить эти противоречия, имеют значительные методологические ограничения, включая систематическую ошибку отбора, ^{², ⁴ ^{, —} ⁸ bias справочный центр , ^{², ⁴ ^{, —} ⁸} небольшой образец, ^{⁶, ⁷} и неполные или плохие измерения ^{¹, ⁵, ^{7 8169},}} случаев грудного вскармливания и дали неоднозначные результаты.Например, исключительно грудное вскармливание в течение минимум 2 месяцев было связано со снижением риска послеродовых рецидивов, ^{⁴, ⁶} некоторое грудное вскармливание без эффекта ^{¹, ⁵, ⁸} или маргинальное выгода, ^⁹ и больше кормлений грудью кормящих женщин с повышенным риском послеродовых рецидивов. ^¹⁰ Метаанализ грудного вскармливания и риска послеродового рецидива РС показал потенциально защитный эффект, но поднял вопросы о неполном контроле за искажением показаний, ^¹¹, особенно потому, что возобновление ДМТ во время грудного вскармливания были взаимоисключающими событиями, потому что женщины с Более активное заболевание до беременности было рекомендовано отказаться от грудного вскармливания и возобновить прием лекарств.^⁷ Возобновление ДМТ в течение 2 недель, ^³ 2 ^⁴ или 3 месяца, ^² или где-то в послеродовом году ^⁸ не дало никаких результатов.

Целью этого исследования была оценка риска рецидивов РС, связанных с беременностью, в современной популяционной когорте и определение того, влияет ли выбор грудного вскармливания или лечения на эти риски.

Методы

Популяция исследования

Беременные женщины с РС или его предшественником, клинически изолированным синдромом (CIS), были идентифицированы членами Kaiser Permanente Southern California (KPSC) и Kaiser Permanente Northern California (KPNC).Мы провели поиск в электронных базах данных для выявления участников с РС или СНГ, родившихся живыми в период с января 2008 года по апрель 2016 года, используя комбинацию кодов Международной классификации болезней, девятой редакции или десятой редакции кодов для РС или СНГ и беременности. ^³ Полные электронные медицинские карты (cEHR) были проверены экспертом по РС (A.L.-G.) для определения права на участие. Были включены все члены KPSC и KPNC, которые соответствовали критериям Макдональда 2010 для РС, ^¹² независимо от подтипа или CIS ^¹³ во время или в начале беременности.

KPSC и KPNC оказывают помощь более чем 7 миллионам участников в Калифорнии. Приблизительно 20% и 30% всего населения обслуживаемых географических областей входят в планы медицинского страхования в Южной и Северной Калифорнии, соответственно. Социально-демографические характеристики членов KPSC и KPNC обычно репрезентативны для основного населения. ^¹⁴

Утверждения стандартных протоколов, регистрации и согласия пациентов

Протокол исследования был одобрен наблюдательным советом KPSC и KPNC.

Сбор данных

Начало симптома, рецидивы и уровень инвалидности были взяты из ЦЭРЗ матери специалистом по рассеянному склерозу (A.L.-G.), не имеющим информации об истории лечения и грудном вскармливании. Рецидивы определялись как возникновение, повторное появление или ухудшение симптомов неврологической дисфункции, длящиеся в течение 48 часов или более, и должны были быть задокументированы лечащим врачом во время медицинского осмотра. Симптомы, возникшие с разницей в 1 месяц, были частью одного и того же рецидива.Отсутствие инвалидности, связанной с РС, не определялось как документальное подтверждение нормального / почти нормального неврологического обследования, отсутствия утомляющей слабости конечностей или значительного нарушения зрения или мочевого пузыря. История лечения была собрана с помощью электронного поиска и проверена с помощью обзора cEHR, проведенного профессиональным исследователем.

Грудное вскармливание, искусственное вскармливание и введение твердой пищи были взяты из истории болезни младенца специалистом-исследователем, не знающим истории болезни матери. Эта информация обычно регистрируется с помощью стандартной анкеты, которую проводят медперсонал во время посещений новорожденного, здорового ребенка / иммунизации в возрасте 2 дней, 2 недель и 2, 4, 6, 9 и 12 месяцев.После двухмесячного визита, если было отмечено, что ребенок кормит грудью в одно посещение, но был остановлен во время следующего визита, ЦЭРЗ матери анализировался на предмет упоминания о грудном вскармливании, и в качестве даты прекращения была выбрана последняя зарегистрированная дата грудного вскармливания.

Статистический анализ

Для описания естественного течения РС мы рассчитали среднегодовую частоту рецидивов (ARR) за 2 года до беременности, каждый триместр во время беременности и каждый трехмесячный интервал в послеродовом году.Частота рецидивов была рассчитана в каждом периоде с использованием годовых рецидивов (рассчитанных путем деления фактических рецидивов за период на время в годах, 0,33 для большинства), разделенных на общее количество беременностей в этот период (или женщин из группы риска за 2 года до этого). беременность). 95% доверительный интервал (ДИ) и значения, сравнивающие беременность и послеродовой триместр с периодом до беременности, были рассчитаны с помощью регрессии Пуассона. Обобщенные оценочные уравнения использовались для учета женщин с многоплодной беременностью.

Грудное вскармливание априори определялось как исключительное (отсутствие кормления смесями в течение как минимум первых 2 месяцев после родов), как и в предыдущих исследованиях, ^{⁴, ⁶} неисключительное (кормление грудью и смесью в течение 2 месяцев) или полное ( контрольная группа). Двухмесячная отметка была выбрана в этом и предыдущих исследованиях ^{⁴, ⁶}, потому что это период, когда количество молока становится стабильным (то есть в самые трудные месяцы) и достижимо. В соответствии с намерением лечить, женщины, которые прекратили грудное вскармливание в течение 2 месяцев после родов после рецидива РС (n = 2), были классифицированы как кормящие исключительно грудью.

Связь между грудным вскармливанием и употреблением ДМТ в послеродовом периоде и временем до начала первого послеродового рецидива была определена с помощью анализа выживаемости. Скорректированные и нескорректированные отношения рисков (HR) были рассчитаны с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса. Первичный анализ оценивал связь со временем начала заболевания в течение первых 6 месяцев после родов, поскольку именно в этот период сообщалось о послеродовой рецидивирующей активности заболевания и когда исключительно грудное вскармливание завершалось естественным путем с введением твердой пищи.^⁴ Исключительное грудное вскармливание моделировалось как фиксированная ковариата, а использование ДМТ моделировалось как зависящая от времени ковариата при анализе данных. Для сравнения, оценки использования ДМТ в период грудного вскармливания и послеродового периода были скорректированы, как по отдельности, так и в комбинации, с учетом возраста и продолжительности заболевания в начале беременности (в годах), частоты рецидивов за 2 года до зачатия (0–1 или ≥ 2), лечение ДМТ за год до беременности (да / нет), инвалидность, связанная с РС (да / нет), и рецидивы во время беременности (да / нет).Также были проверены независимые эффекты этих факторов. Оценка устойчивой сэндвич-ковариационной матрицы использовалась во всех моделях для учета женщин с многоплодной беременностью. Все модели основывались на гипотезах и определялись на основе априорных знаний о потенциальных показателях серьезности заболевания (возраст, частота рецидивов, рецидивы во время беременности, инвалидность и продолжительность заболевания). Использование ДМТ перед беременностью было включено, потому что в предыдущих исследованиях оно было связано с решением кормить грудью или возобновить прием ДМТ.^⁴

Поскольку интерферон-бета (IFN-бета) и глатирамера ацетат (GLAT), наиболее часто используемые послеродовые ДМТ, имеют отсроченное начало действия, как предполагалось ранее, ^² мы провели вторичный анализ Использование ДМТ в течение всего послеродового года и снижение риска последующих послеродовых рецидивов при использовании ДМТ в раннем послеродовом периоде (в течение 2 месяцев после родов и до рецидива).

Чтобы определить, зависит ли эффект грудного вскармливания или употребления ДМТ от тяжести заболевания, мы провели анализ чувствительности у женщин с плохо контролируемым заболеванием в начале беременности, определяемым как 1 или несколько рецидивов за 2 года до беременности и / или неврологической инвалидности.Чтобы выяснить, является ли продолжающееся отсутствие активности рецидива болезни, которое мы наблюдали, результатом исключительно грудного вскармливания, мы ограничили расчеты ARR только теми женщинами, которые не кормили исключительно грудью и имели неоптимально контролируемое заболевание в начале беременности.

Были также исследованы модели регрессии Кокса, скорректированные по шкале предрасположенности (PS). Прогнозируемая вероятность исключительно грудного вскармливания или возобновления приема ДМТ в течение 2 месяцев после родов была смоделирована с использованием модели логистической регрессии. Это включало те же ковариаты, что и в стандартных многомерных моделях для использования ДМТ.Поскольку решение о грудном вскармливании предшествует послеродовому использованию ДМТ, эта переменная не была включена в склонность к исключительно грудному вскармливанию. Затем модели регрессии Кокса были скорректированы для квинтилей PS, полученных из модели логистической регрессии.

5 случаев, в которых начало рассеянного склероза произошло во время беременности, были классифицированы как отсутствие рецидивов до беременности, но не повлияли на ARR до появления симптомов. Одна женщина, которая не кормила грудью, была исключена из возможности досрочного возобновления анализа на ДМТ, поскольку она покинула Kaiser Permanente в течение 2 месяцев после родов.

Средние значения и SD нормально распределенных переменных сравнивались с использованием двухвыборочных тестов t ; для переменных с ненормальным распределением использовался критерий суммы рангов Вилкоксона; а для двоичных или категориальных переменных использовался χ ² с точным критерием Фишера. Статистическая значимость была установлена на уровне p = 0,05. Никаких поправок на множественные сравнения не производилось. Все статистические анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

Доступность данных

В соответствии с политикой контрольных комиссий данные будут доступны по разумному запросу.

Результаты

Характеристики пациенток и течение болезни во время беременности и в послеродовой период

Четыреста шестьдесят шесть беременностей произошли у 375 женщин за период исследования. Общая характеристика женщин в начале каждой беременности представлена в. У большинства женщин был ремиттирующий ремиттирующий РС (RRMS, 83,5%), у 54,7% был как минимум 1 рецидив в течение 2 лет до беременности, 39.9% имели инвалидность, связанную с РС, и 67,2% имели неоптимально контролируемое заболевание в начале беременности. Большинство (70,1%) получали ДМТ в какой-то момент с момента постановки диагноза, но 48,4% прекратили лечение как минимум за 1 год до беременности. Из беременных, подвергшихся воздействию ДМТ за год до беременности, большинство (93,7%) использовали IFN-бета или GLAT. Только 13 женщин получали высокоэффективные ДМТ до беременности. Из 51,6% женщин, принимавших ДМТ в год до беременности, половина (n = 119, 25.8%) зачатие во время лечения.

Таблица 1

Характеристики женщин с РС в начале беременности

Средняя ARR снизилась во время беременности по сравнению с 2 годами до зачатия и вернулась к показателям до беременности через 4–6 месяцев после родов (и). Не наблюдалось увеличения частоты рецидивов в первые 3 месяца после родов ни во всей когорте (), ни у женщин с недостаточно контролируемым заболеванием до беременности (). Даже когда женщины, кормившие исключительно грудью, были исключены из анализа недостаточно контролируемого заболевания, в первые 3 месяца послеродового периода не наблюдалось обратного увеличения ARR (0.56 и 0,47, p = 0,33, за 2 года до беременности и через 0–3 месяца после родов, соответственно). Большинство беременностей (n = 343, 73,6%) сопровождались безрецидивным послеродовым годом. Однако у 103 женщин произошел 1 рецидив (22,1%), а у 20 женщин (4,3%) — множественные рецидивы в течение 12 месяцев после родов (). Во время беременности произошло всего 40 рецидивов (37,5%), из которых 15 (37,5%) произошли у женщин, которые прекратили прием ДМТ в первом / начале второго триместра или в течение 3 месяцев до зачатия.

Таблица 2

Рецидивы рассеянного склероза, связанные с беременностью

Среднегодовая частота рецидивов до, во время и после беременности

Изображена средняя годовая частота рецидивов и 95% доверительные интервалы за 2 года до беременности и каждые 3 месяца интервал во время (первый, второй и третий триместры) и после беременности (PP = послеродовой период) во всей когорте (A) и в подгруппе женщин с плохо контролируемым заболеванием в начале беременности (B).Частота рецидивов была выше в субоптимально контролируемой группе до и после беременности (B) по сравнению со всей когортой (A), но демонстрировала аналогичную картину снижения во время беременности ( p <0,0001 для обеих групп) и возвращалась к частоте до беременности между 4 и через 6 месяцев после родов, как и во всей когорте. В послеродовом году не наблюдается увеличения частоты рецидивов по сравнению с предродовым периодом ни в одной из групп.

Таблица 3

Клинические характеристики женщин с РС во время беременности и в послеродовой период

Предикторы послеродовых рецидивов

показывает грубые и скорректированные HR предикторов рецидивов в течение первых 6 месяцев после родов.Связанная с РС инвалидность при неврологическом обследовании до беременности и в более молодом возрасте была связана с повышенным риском рецидивов в первые 6 месяцев после родов и в течение всего послеродового года (скорректированный HR = 1,79, 95% ДИ = 1,22–2,60, p = 0,0026 на инвалидность). Рецидив во время беременности был связан с повышенным риском ранних послеродовых рецидивов, но эффект не был статистически значимым в течение 12 месяцев после родов (скорректированный HR = 1,68, 95% ДИ = 0,90–3,14, p = 0.1023 при рецидиве беременности). Высокая частота рецидивов до беременности была связана с рецидивами в течение всего послеродового года (скорректированный HR = 1,64, 95% ДИ = 1,07–2,51, p = 0,0227), но не в течение первых 6 месяцев ().

Таблица 4

Модифицируемые и немодифицируемые факторы и рецидивы рассеянного склероза в течение первых 6 месяцев после родов

Грудное вскармливание

Большинство (87,3%) женщин кормили своих младенцев грудью, а 35,8% кормили исключительно грудью не менее 2 месяцев.Общая продолжительность грудного вскармливания была значительно короче у женщин, которые вводили дополнительное кормление в течение первых 2 месяцев после родов, по сравнению с теми, кто кормил исключительно грудью (медиана 2,3 месяца, межквартильный размах [IQR] = 0,7–6,1 против 9,2 месяца, IQR = 6,0–12,4 месяца. ; p <0,0001 соответственно). Введение прикорма произошло очень рано в этой группе по сравнению с теми, кто кормил исключительно грудью (медиана 0,0 месяца, IQR = 0,0–0,5 против 6,0 месяцев, IQR = 4.0–6,2 месяца; p <0,0001 соответственно).

У женщин, кормивших исключительно грудью, было меньше рецидивов (n = 15, 8,98%) в первые 6 месяцев после родов по сравнению с теми, кто кормил грудью неисключительно (n = 41, 17,1%) или совсем не кормил (n = 15, 25,4%, ) p = 0,0054). Исключительное грудное вскармливание значительно снижает риск послеродовых рецидивов (HR с поправкой на PS = 0,33, 95% CI = 0,15–0,69, p = 0,0032), но не неисключительное грудное вскармливание (HR с поправкой на PS = 0,62, 95% CI = 0.34–1,14; p = 0,1243) по сравнению с отсутствием грудного вскармливания (контрольная группа). Исключительное грудное вскармливание было аналогичным защитным действием у женщин с недостаточно контролируемой активностью заболевания в начале беременности (скорректированный HR = 0,38, 95% ДИ = 0,18–0,83, p = 0,0154; p тенденция = 0,0424), а неисключительное грудное вскармливание не было (скорректировано) HR = 0,70, 95% CI = 0,35–1,40, p = 0,3115) по сравнению с отсутствием грудного вскармливания (контрольная группа).

Во второй половине послеродового года доля женщин, у которых был первый послеродовой рецидив, была очень похожей среди женщин, кормивших исключительно грудью в течение как минимум первых 2 месяцев после родов (n = 17, 10.2%), те, кто не кормил грудью (n = 29, 12,1%), и те, кто не кормил грудью (n = 6, 10,2%).

Единственным значимым предиктором выбора грудного вскармливания было употребление ДМТ за год до беременности. Эти женщины с меньшей вероятностью кормили исключительно грудью (приблизительное отношение шансов [OR] = 0,61, 95% ДИ = 0,41–0,89, p = 0,0105; скорректированное OR = 0,63, 95% CI = 0,43–0,94, p = 0,0242 ), но не менее вероятны послеродовые рецидивы () по сравнению с теми, кто не принимает ДМТ.Возраст, продолжительность заболевания, инвалидность, частота рецидивов перед беременностью и рецидивы во время беременности не были связаны с выбором грудного вскармливания ().

Таблица 5

Выбор грудного вскармливания, стратифицированный по степени тяжести заболевания

Использование MS DMT

MS ДМТ было возобновлено в течение послеродового года в 41,2% беременностей (). Из числа женщин с послеродовыми рецидивами 45 (36,6%) ждали до первого послеродового рецидива, чтобы возобновить прием ДМТ. Использование ДМТ и грудное вскармливание не исключали друг друга.Шестьдесят женщин возобновили прием ДМТ во время грудного вскармливания, 11 — в течение первых 2 месяцев после родов при исключительно грудном вскармливании, и еще 35 женщин, которые кормили исключительно грудью, возобновили прием ДМТ позже в послеродовом году.

Использование ДМТ в послеродовом году, моделированное как зависящая от времени ковариата, не оказало влияния на риск послеродовых рецидивов в течение первых 6 месяцев () или всего послеродового года (скорректированный HR = 0,89, 95% ДИ = 0,56– 1,43, р = 0,63).

Семьдесят восемь (16.7%) женщины возобновили прием ДМТ в течение 2 месяцев после родов, но 2 женщины возобновили прием ДМТ только после первого послеродового рецидива. Двенадцать женщин (15,8%), которые возобновили прием ДМТ в течение 2 месяцев, рецидивировали в течение 6 месяцев и 25 (32,9%) в течение 12 месяцев после родов по сравнению с 15,2% и 25,1%, соответственно, среди тех, кто этого не сделал.

Большинство женщин, которые возобновили прием ДМТ в течение 2 месяцев после родов, принимали ДМТ за год до беременности (n = 74, 94,9%), а многие — во время зачатия (n = 43, 55,1%). Другими факторами, которые предсказывали раннее употребление ДМТ, были рецидивы во время беременности и инвалидность в начале беременности, тогда как намерение кормить грудью снижало вероятность раннего употребления ДМТ (данные не показаны).Использование ДМТ в течение 2 месяцев после родов не было связано со снижением риска послеродовых рецидивов в течение 12 месяцев после родов даже с учетом этих факторов (отношение рисков с поправкой на PS = 1,07, 95% ДИ = 0,65–1,76, p = 0,81, данные не показаны).

Обсуждение

В течение последних 20 лет женщинам с рассеянным склерозом сообщали, что риск рецидива снижается во время беременности, но увеличивается в течение первых нескольких месяцев после родов, прежде чем вернуться к показателям до беременности позже в послеродовом году.Как минимизировать риск послеродовых рецидивов — предмет многочисленных споров. До недавнего времени все РС ДМТ считались несовместимыми с беременностью и грудным вскармливанием, и женщины с РС часто предпочитали отказываться от грудного вскармливания и возобновлять прием ДМТ или кормить грудью и оставаться без лечения. Эта клиническая дилемма обострилась по мере накопления доказательств того, что продолжительное и исключительно грудное вскармливание имеет значительные преимущества для здоровья матери и ребенка, включая исследования, предполагающие, что исключительно грудное вскармливание может снизить риск послеродовых рецидивов РС.^{⁴, ⁶}

В нашей большой современной популяционной когорте мы обнаружили снижение частоты рецидивов во время беременности, но не повышение частоты в послеродовом году по сравнению с периодом до беременности. У большинства женщин не было рецидивов в течение послеродового года, хотя большинство из них находились на грудном вскармливании и менее половины принимали ДМТ. Увеличение показателей грудного вскармливания, включая женщин с более тяжелой активностью РС до беременности, совпадает с общесистемными усилиями по поощрению всех женщин кормить своих детей исключительно грудью.Исключительно грудное вскармливание было связано со снижением риска послеродовых рецидивов в первые 6 месяцев после родов даже у женщин с недостаточно контролируемым заболеванием до беременности. На выбор грудного вскармливания не оказали существенного влияния тяжесть заболевания перед беременностью или рецидивы беременности. Напротив, послеродовое использование умеренно эффективных DMT, IFN-бета или GLAT, не оказало никакого влияния на риск рецидива в послеродовом году, даже если лечение было начато в течение 2 месяцев. Результаты нашего исследования показывают, что опасения по поводу повышенного риска послеродового рецидива сегодня больше не актуальны для большинства женщин с РС, особенно для женщин, которые кормят исключительно грудью.

Несмотря на отсутствие активности повторного заболевания в послеродовом периоде, мы были удивлены, увидев, что 67% женщин имели недостаточно контролируемое заболевание при наступлении беременности, и были обеспокоены тем, что очень немногие из них получали высокоэффективные ДМТ. Это особенно беспокоит, потому что это и предыдущие исследования ^{¹, ², ¹⁵, ¹⁶} показали, что показатели тяжести заболевания, включая частоту рецидивов перед беременностью, инвалидность, связанную с РС, и рецидивы во время беременности являются независимыми прогностическими факторами. послеродовых рецидивов.Кроме того, инвалидность, связанная с РС, является показателем неполного выздоровления от рецидива в этой популяции, предиктором плохого долгосрочного прогноза. ^¹⁷ Таким образом, хотя исключительно грудное вскармливание снижает риск послеродовых рецидивов у этих женщин с активным РС до беременности и должно поощряться по множеству причин, оптимизация контроля над заболеванием до и после беременности также важна. Эти результаты привели к разработке и внедрению специфичного для беременных алгоритма лечения РС в KPSC, подробно описанного в другом месте.^¹⁸ Вкратце, сейчас мы лечим женщин с активным заболеванием и / или неврологической инвалидностью высокоэффективным DMT с пролонгированным действием (ритуксимаб) до беременности, проводим инфузии во время беременности и возобновляем инфузии, как правило, через 6–12 месяцев после родов. или раньше, если по указанию или желанию матери. Мы считаем, что ритуксимаб и другие ДМТ с моноклональными антителами, наряду с IFN-бета и GLAT, совместимы с периодом лактации ^¹⁸, и рекомендуем женщинам кормить грудью исключительно в течение 6 месяцев, а затем продолжать грудное вскармливание в соответствии с их предпочтениями.

Наша рекомендация кормить исключительно грудью женщин с РС выходит за рамки потенциальных положительных эффектов снижения риска послеродового рецидива РС. Имеются обширные данные, указывающие на множество преимуществ грудного вскармливания, особенно длительного или исключительно грудного вскармливания, для здоровья новорожденных и матерей. Эти преимущества включают снижение риска инфекций, более низкую инфекционную смертность и улучшение интеллекта у потомства по сравнению с младенцами с коротким периодом грудного вскармливания или с детьми, которые вообще не находятся на грудном вскармливании.^¹⁹ Эти эффекты создают неравенство, которое сохраняется во взрослой жизни. Преимущества для здоровья матери включают снижение риска рака груди и яичников, диабета 2 типа и метаболического синдрома. ^{²⁰, ²¹} Именно эти и другие не перечисленные здесь преимущества побудили Всемирную организацию здравоохранения и Американскую академию педиатрии рекомендовать исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев. Недавний метаанализ ^¹⁹ пришел к выводу, что «расширение грудного вскармливания до почти универсального уровня может предотвратить 823 000 случаев смерти детей младше 5 лет и 20 000 случаев смерти от рака груди в год.

Мы сравниваем эти поразительные преимущества грудного вскармливания с обычной практикой, когда женщинам с РС рекомендуется отказываться от исключительного / длительного грудного вскармливания и возобновить прием ДМТ, хотя нет никаких доказательств того, что кормление грудью вредит им, даже в предыдущих исследованиях, в которых кормление грудью, особенно исключительно, имел ввиду отказ от ДМТ. ^{⁴ ^{, —} ⁶} Наше исследование предоставляет дополнительные доказательства того, что исключительно грудное вскармливание может даже снизить риск послеродовых рецидивов РС (с возобновлением приема ДМТ или без него).Таким образом, мы считаем, что продолжать рекомендовать женщинам с РС отказаться от исключительно грудного вскармливания для возобновления РС ДМТ, несовместимого с лактацией, является чрезмерно консервативным и, вероятно, вредным для здоровья ребенка и матери.

Результаты этого исследования согласуются с нашими ранее опубликованными выводами о том, что исключительно грудное вскармливание, по-видимому, снижает риск послеродового рецидива ^{⁴, ⁶} в первой, но не во второй половине послеродового года, действуя как лечение с естественной датой окончания, когда ребенок начинает регулярные прикормки, ^⁴, как правило, в возрасте от 4 до 8 месяцев.Наши результаты также согласуются с предыдущими исследованиями, в которых изучались некоторые, но не обязательно исключительно грудные вскармливания, и не было обнаружено связи с риском послеродового рецидива ^{¹, ⁵} или предельным преимуществом ^⁹ при рассмотрении всего послеродового года.

Мы не нашли доказательств того, что искажение показаний (женщины с более высокой активностью заболевания менее склонны кормить исключительно грудью и имеют более высокий риск послеродовых рецидивов) является лучшим объяснением наших результатов.Не было значимой связи между выбором грудного вскармливания и показателями тяжести заболевания. Мы обнаружили устойчивые защитные ассоциации с использованием нескольких статистических методов и обнаружили, что исключительно грудное вскармливание также обеспечивает высокую степень защиты у женщин с субоптимально контролируемым заболеванием в начале беременности, у которых ARR до беременности приближается к таковому в исторической когорте (ARR 95% CI = 0,60–0,80 ^¹). Кроме того, величина эффекта достаточно велика, поэтому маловероятно, что его можно будет объяснить остаточным или неизмеренным искажением.^²² Только поведенческий выбор использования ДМТ за год до беременности, который не повлиял на риск послеродовых рецидивов, был связан с уменьшением вероятности исключительно грудного вскармливания и повышенной вероятностью возобновления приема ДМТ. Модели с поправкой на PS, учитывающие эту необоснованную связь, продолжали демонстрировать преимущество исключительно грудного вскармливания. Как и в других исследованиях, мы не обнаружили повышенного риска послеродовых рецидивов у женщин, которые кормили грудью даже вместо возобновления приема ДМТ.

Напротив, мы не нашли доказательств того, что начало умеренно эффективных ДМТ в послеродовом году, даже в течение 2 месяцев после родов, снижает риск послеродовых рецидивов. Предыдущие исследования послеродового использования ДМТ и рецидивов не выявили эффекта при возобновлении в течение 2 недель ^³ или 1 месяц ^⁴ или незначительное снижение в более поздние послеродовые годы при возобновлении в течение 3 месяцев. ^² Эти исследования были ограничены выборкой ^{², ⁴} и смещением справочного центра ^{², ⁴} и не включали пациентов с CIS, ^{² ^{, —} ⁴}, в результате чего участники с более активным заболеванием до, во время и после беременности, чем наблюдаемое в нашей популяции.Все исследования, включая это, ограничены относительно небольшим количеством женщин, возобновляющих прием ДМТ в начале послеродового года.

Наше население пострадало в меньшей степени по сравнению с историческими исследованиями. ^{¹, ²³} Женщины в нашем исследовании имели значительно более низкие ARR до и после беременности (0,37) по сравнению с исторической когортой РС и беременности (0,7 ^¹), из которых вытекают рекомендации консультирования. У женщин в нашем исследовании также было меньше рецидивов во время беременности и в послеродовом периоде по сравнению с более недавним справочным центром ^{², ⁷, ⁸} и регистром ^⁴ исследований.Эти различия, скорее всего, связаны с изменениями диагностических критериев рассеянного склероза и отсутствием предвзятого отношения к специализированным центрам в нашей популяции.

Историческая когорта ^¹ была набрана из справочных центров в то время, когда диагностические критерии РС требовали 2 клинических рецидива, а показатели грудного вскармливания были низкими. С тех пор диагностические критерии рассеянного склероза были пересмотрены, чтобы требовать только 1 клинический рецидив и в значительной степени полагаться на результаты МРТ. Критерии 2017 года классифицируют многих пациентов, ранее обозначенных как CIS, включая всех, включенных в это исследование, как MS.Эти изменения привели к более ранней диагностике РС и диагностике более легких случаев. Это хорошо отражается в заметном снижении ARR, наблюдаемом в группах плацебо рандомизированных контролируемых испытаний с 0,84 ^²³ до 0,36 ^²⁴ при использовании пересмотренных диагностических критериев. Таким образом, неудивительно, что у наших пациентов было меньше рецидивов перед беременностью, чем в исторической когорте ^¹ или других когортах, исключающих пациентов с CIS. ^{², ⁴}

Еще одним изменением является теперь обычное использование MS DMT и доступность высокоэффективных DMT.Однако мы считаем, что использование ДМТ само по себе является неудовлетворительным объяснением для нашей популяции с более легкой степенью поражения, поскольку наблюдаемые нами показатели рецидивов перед беременностью очень похожи на группы плацебо в современных РКИР RRMS. ^²⁴ Кроме того, очень немногие женщины получали высокоэффективные ДМТ, а многие женщины не получали лечения до беременности.

Наблюдаемое нами отсутствие увеличения частоты рецидивов и даже небольшого подавления в первые 3 месяца после родов, скорее всего, связано с высокими показателями грудного вскармливания, особенно исключительно грудного вскармливания.Это подтверждается проведенным нами множественным анализом чувствительности, который по-прежнему демонстрирует отсутствие послеродовых рецидивов и положительный эффект исключительно грудного вскармливания даже у женщин с более активным заболеванием до беременности. Однако даже когда мы сосредоточили внимание на женщинах с недостаточно контролируемым заболеванием в начале беременности и исключили тех, кто кормил исключительно грудью в течение 2 месяцев и более, мы все равно не наблюдали какой-либо активности раннего послеродового восстановления. Это может быть связано с зависящим от времени положительным эффектом грудного вскармливания или различиями в регистрации послеродовых рецидивов.Историческое когортное исследование ^¹ собирало рецидивы перед беременностью из обычных медицинских карт, как и мы, но проспективно собирало послеродовые рецидивы, в то время как мы полагались на обычные медицинские карты, метод, который, вероятно, занижает легкие рецидивы. Эти ограничения в настоящее время исследуются в проспективном когортном исследовании.

Наши результаты также отличаются от недавно опубликованного исследования базы данных ^¹⁶ и исследования справочного центра ^⁸, в котором сообщалось об активности рецидива болезни в послеродовом периоде.В исследовании базы данных сообщается о частоте рецидивов перед беременностью, аналогичной нашей, ^¹⁶, но результаты обоих исследований трудно интерпретировать из-за большого количества отсутствующих данных, ^¹⁶ смещение центра отбора и направления, ^{⁸, ¹⁶} неспособность учитывать выбор грудного вскармливания, ^¹⁶ и беременности в период 1967–2010 годов ^¹⁶ или 1993–2015 годы. ^⁸ В других недавних исследованиях рассеянного склероза и беременности не сообщалось о частоте рецидивов, ^{², ⁴}, что не позволяет установить, наблюдалась ли рецидивирующая активность послеродового заболевания.

Немногие женщины в нашем исследовании получали натализумаб или финголимод до беременности; Таким образом, это исследование не рассматривает потенциальный вред прекращения приема лекарств или преимущества грудного вскармливания при послеродовых рецидивах рассеянного склероза, если таковые имеются, у этих пациенток. Необходимы дальнейшие исследования для этой подгруппы женщин, поскольку сообщалось о серьезных рецидивах прекращения употребления наркотиков во время беременности. ^{²⁵, ²⁶} Другие ограничения этого исследования включают использование регулярно собираемых медицинских записей для оценки рецидивов и активности заболевания.Это недооценка легких рецидивов до, во время и после беременности и неправильная классификация пациенток как пациентов с оптимальным контролем, поскольку МРТ редко назначались в послеродовом периоде и обычно только при возникновении рецидивов. Кроме того, мы не могли рассматривать исключительно грудное вскармливание как зависящую от времени ковариату, поскольку точные даты прекращения грудного вскармливания через 2 месяца после родов регистрируются редко. Мы не можем исключить небольшую отсроченную пользу лечения IFN-бета или GLAT, особенно у женщин, одновременно кормящих грудью.Эти ограничения следует рассмотреть в будущих исследованиях.

Сильные стороны этого исследования — большая популяционная выборка, репрезентативная для женщин с диагнозом РС в настоящее время, и исчерпывающие медицинские записи матери и ребенка, позволяющие объективно оценивать клинические параметры, грудное вскармливание и кормление смесью. В отличие от предыдущих исследований, ^{⁴ ^{, —} ⁶} грудное вскармливание и употребление ДМТ не исключали друг друга, что позволило нам изучить эти факторы одновременно.

В совокупности наши результаты показывают, что большинство женщин, у которых сегодня диагностирован РС, могут иметь детей и кормить грудью, не подвергаясь повышенному риску рецидивов в послеродовой период. Женщин с рассеянным склерозом следует поощрять кормить исключительно грудью, а тем, у кого заболевание было в активной форме до беременности и / или было неполным выздоровлением от предыдущих рецидивов, следует оптимизировать свой МС ДМТ до зачатия. Женщин, которые рассматривают возможность отказа от грудного вскармливания для возобновления умеренно эффективных ДМТ, следует проинформировать об отсутствии доказательств того, что эти ДМТ снизят риск послеродовых рецидивов, и проконсультировать об общей пользе грудного вскармливания для здоровья.

Измерение сложных динамических

Бобби Берковиц, PhD, RN, NEA-BC, FAAN

Концепция опыта пациента на удивление сложна и обычно связана с удовлетворением пациента. По мере того как политика возмещения расходов и эффективности в сфере здравоохранения становится все более нормативной, опыт пациентов стал критерием оценки качества платежных систем. Однако нам еще многое предстоит узнать о концепции опыта пациента и его влиянии на то, как пациенты сообщают об удовлетворенности своей помощью.В этой статье обсуждаются проблемы измерения впечатлений пациентов, такие как отсутствие согласованной терминологии и множество способствующих факторов, путем обзора краткой выборки выбранной литературы, чтобы помочь читателям оценить сложность измерения. В нескольких примерах из клинической практики будут рассмотрены нормативно-правовые акты, организационная среда и исследования, которые могут внести ясность в важные факторы, влияющие на опыт пациента и последующее удовлетворение оказанием помощи.

Образец цитирования: Берковиц, Б. (31 января 2016 г.) «Опыт пациента и его удовлетворенность: измерение сложной динамики» OJIN: Интернет-журнал по вопросам сестринского дела Vol. 21, № 1, Рукопись 1.

DOI: 10.3912 / OJIN.Vol21No01Man01
https://doi.org/10.3912/OJIN.Vol21No01Man01

Ключевые слова : Опыт пациентов, удовлетворенность пациентов, оплата за работу, качественное обслуживание; Тройная цель, сестринская практика, здравоохранение, измерение показателей качества, системы здравоохранения, улучшение качества

Если бы не было поручения сообщать о показателях опыта пациентов, мы, возможно, продолжали бы ценить эту концепцию, но избежали проблемы с точностью и определением термина.Измерение и понимание опыта пациента, лица, осуществляющего уход, и членов семьи в сфере здравоохранения предоставляет возможность для размышления и улучшения сестринского ухода и результатов лечения пациентов. Однако концепция опыта пациента на удивление сложна. Если бы не было полномочий сообщать о показателях опыта пациентов, мы, возможно, продолжали бы ценить эту концепцию, но избегали проблемы точности и определения термина. Вместо этого, как было отмечено в кратком изложении Национального форума качества, руководители медсестер поставили опыт пациентов на первое место в своем списке приоритетов организации и ухода за пациентами (Национальный форум качества, 2011).

Со временем появилась реакция регулирующих органов и клинической помощи на концепцию удовлетворенности пациентов и их впечатлений. Мы часто измеряем степень удовлетворенности пациентов, но оценка удовлетворенности основана на многих факторах, с которыми пациент сталкивается до, во время и после оказания помощи, а также на характеристиках среды оказания помощи.

Медсестры, лица, осуществляющие первичный уход во всех сферах, способствующих укреплению здоровья, включая больницы, клиники и общественные учреждения, по-разному реагировали на нормативные и клинические предписания.Цель этой статьи — описать концепцию опыта пациента и его влияние на удовлетворенность пациентов в контексте систем оплаты качества и проблем измерения, таких как отсутствие согласованной терминологии и множество факторов, способствующих этому. Краткий обзор избранной литературы может помочь читателям понять, как эти проблемы могут способствовать усложнению измерений. Наконец, в нескольких примерах из клинической практики будут рассмотрены нормативные акты, организационная среда и исследования, которые могут внести ясность в важные факторы, влияющие на опыт пациента и последующее удовлетворение его помощью.

Каждая из шести приоритетных областей в рамках стратегии качества CMS — это возможность привлечь пациентов, лиц, осуществляющих уход, и их семьи, тем самым включив опыт оказания медицинской помощи в уравнение качества. Сочетание политических приоритетов, стимулированных Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA; Office of the Legislative Counsel, 2010) и Стратегией качества центров Medicare и Medicaid (CMS) (2013), привлекло внимание к необходимости оказания медицинской помощи. что обеспечивает качественное обслуживание пациентов в системах здравоохранения.Например, Стратегия качества CMS (2013 г.) определила шесть приоритетов, которые включают: повышение безопасности ухода; обеспечение того, чтобы отдельные лица и семьи были вовлечены в их заботу в качестве партнеров; содействие эффективному общению и координации помощи; содействие профилактике; работа с сообществами по продвижению здорового образа жизни; и сделать качественную помощь более доступной. Чтобы стимулировать системы здравоохранения к достижению этих целей, CMS создала способы вознаграждения за инновации, связанные с тем, как эти стратегии реализуются в системах здравоохранения.Каждая из шести приоритетных областей в рамках Стратегии качества CMS (2013 г.) — это возможность привлечь пациентов, лиц, осуществляющих уход, и их семьи, тем самым включив опыт оказания медицинской помощи в уравнение качества.

Закон о доступном медицинском обслуживании (Управление законодательного советника, 2010 г.) призвал к принятию положений, которые улучшили бы результаты здравоохранения за счет ряда требований, разработанных для обеспечения качественной отчетности для таких процессов, как эффективное ведение пациентов, координация помощи, ведение хронических заболеваний и т. Д. .Таким образом, основное внимание стало уделяться разработке наборов измерений, предназначенных для сбора и составления отчетов о качестве доказательной клинической помощи в медицинских учреждениях. Система не только измеряла качество, она была разработана для того, чтобы в конечном итоге возместить расходы на услуги на основе результатов качества. Первоначальный набор мер по оказанию помощи взрослым, имеющим право на участие в программе Medicaid, был выпущен в 2010 году (Federal Register, 2010) и включал категорию мер под названием «Семейный опыт оказания помощи».

По мере того, как положения ACA были интегрированы в регулирование в рамках реформы системы здравоохранения и в саму среду оказания медицинской помощи, были разработаны более конкретные меры для концепции опыта пациентов.По мере того как положения ACA (Office of the Legislative Counsel, 2010) были интегрированы в регулирование в рамках реформы системы здравоохранения и в саму среду оказания медицинской помощи, были разработаны более конкретные меры для концепции опыта пациентов. Организации подотчетной медицинской помощи (ACO), созданные в рамках ACA, представляют собой группы поставщиков, объединенных общей целью предоставления высококачественной медицинской помощи пациентам Medicare. Эти ACO участвуют в программе общих сбережений Medicare, чтобы соответствовать требованиям, предъявляемым к пациентам.Набор мер для ACO по регистрации опыта пациентов включает в себя: своевременную помощь, общение с поставщиками услуг, рейтинг поставщиков, доступ к специализированной помощи, укрепление здоровья и образование, совместное принятие решений, состояние здоровья, вежливый персонал, координацию ухода, общение между посещениями, прием лекарств. обучение соблюдению режима лечения и рациональное использование ресурсов пациентов (CMS Center for Medicare, 2015). Национальный форум качества (2015 г.) также включил меры, специфичные для опыта пациентов с психиатрической помощью.

Как уже отмечалось, с тех пор, как в 2010 году был принят Закон о доступном медицинском обслуживании, руководители здравоохранения предприняли значительные усилия по разработке способов измерения качественных результатов. В рамках систем здравоохранения предпринимаются равные усилия для оказания качественной медицинской помощи. Также полным ходом идет создание и использование систем компенсации поставщикам и учреждениям на основе показателей качества. Качество, эффективность и доступность здравоохранения стали концептуальным зонтиком для системы, которая будет платить за оказание медицинской помощи в зависимости от качества ухода за пациентами.

Качество, эффективность и доступность здравоохранения стали концептуальным зонтиком для системы, которая будет платить за оказание медицинской помощи в зависимости от качества ухода за пациентами. Одним из предвестников реформы системы здравоохранения, связанной с показателями, связанными с улучшением помощи, была разработка конкретных целей для управления работой по обеспечению качества. Разработан Институтом улучшения здравоохранения (IHI) и известен как «Тройная цель», стремление улучшить качество обслуживания; улучшение здоровья населения; сокращение расходов на здравоохранение на душу населения вызвало отклик у организаций, проводящих стратегии управления качеством и стоимостью здравоохранения (Berwick, Nolan, & Whittington, 2008).Berwick et al. (2008) подчеркнули, что эти три цели взаимозависимы. Без сосредоточения внимания на всех трех на системном уровне результаты могут быть менее желательными. Они описали систему, сбалансированную, поскольку цели преследуются с упором на этику, равенство между группами населения и конкретные стратегии, гарантирующие, что преследование одной цели изолированно не повлияет отрицательно на другие цели. Мы могли бы представить себе, как инициативы в медицинских учреждениях могут иметь тревожное влияние на опыт пациентов, если, например, меры по сокращению затрат уменьшат соотношение медсестер к пациентам.

В то время как мы пытаемся измерить удовлетворенность людей своей заботой, мы знаем, что это результат того, что они испытывают на нескольких уровнях. Очевидно, что процесс, с помощью которого люди становятся пациентами, и то, как они развивают отношения со своей системой здравоохранения и поставщиками медицинских услуг, сильно варьируется и зависит от демографических данных человека, социально-экономического статуса, семьи, состояния здоровья, места жительства, генетики, занятости и еще много факторов. Столь же разнообразным и сложным является опыт человека в области здравоохранения, который он получает.Хотя мы пытаемся измерить удовлетворенность людей своей заботой, мы знаем, что это результат того, что они испытывают на нескольких уровнях. Большая часть литературы, в которой описывается, как пациенты относятся к своему медицинскому обслуживанию, сосредоточена на удовлетворенности пациентов. В следующем разделе будет кратко описана выбранная литература, чтобы проиллюстрировать проблемы, связанные с терминологией и измерением сложности опыта пациента и его удовлетворенности уходом.

Терминология: Удовлетворенность пациентов и опыт пациентов
Термины «удовлетворенность пациента» и «впечатления пациента» иногда используются в литературе как синонимы.Термины «удовлетворенность пациента» и «опыт пациента» иногда используются в литературе как синонимы. В литературе сообщается об исследованиях, в которых используются оба термина, но редко дается определение ни удовлетворенности пациентов, ни их впечатлений. Возможно, это потому, что каждый термин, кажется, определяется факторами, используемыми для его измерения. В этом разделе описываются отдельные исследования, которые демонстрируют взаимозаменяемость и вариативность терминологии, демонстрируя отсутствие концептуальной ясности, которое может затруднить точное измерение.

HCAHPS для оценки перспектив пациентов. Опрос «Оценка потребителей медицинских услуг в больницах» (HCAHPS) отражает восприятие пациентом той помощи, которую он или она получает (HCAHPS, 2015). Целью HCAHPS является стандартизация сбора данных для измерения взглядов пациентов на больничную помощь с помощью инструмента исследования. Перспективы пациентов измеряются их реакцией на 21 фактор. Эти факторы сгруппированы по девяти тематическим областям: общение с врачами, общение с медсестрами, отзывчивость персонала больницы, обезболивание, общение о лекарствах, информация о выписке, чистота в больнице, спокойствие в больнице и переход лечения.В опросе HCAHPS эти темы являются индикаторами удовлетворенности.

Исследование HCAHPS отражает восприятие пациентом получаемой помощи. В ряде исследований, целью которых было понять реакцию пациентов на их больничный опыт, для сбора данных использовался опрос HCAHPS. В этих исследованиях изучалась взаимосвязь различных состояний пациента и больницы с удовлетворением пациента или восприятием пациентом своего опыта в больнице. Термины удовлетворенность пациента и восприятие опыта больницы являются многомерными терминами и, в некотором смысле, характеризуются такими элементами исследования HCAHPS, как общение с медсестрами и отзывчивость персонала.

… общение с провайдером было самым убедительным предиктором высокого уровня удовлетворенности. Двумя примерами такого типа исследований являются исследования, разработанные группой исследователей, которые изучали факторы в условиях неотложной помощи, связанные с удовлетворенностью пациентов. Кан, Яннуцци, Стассен, Бэнки и Гестринг (2015) изучили 182 пациента в условиях травматологической и неотложной хирургической помощи, чтобы изучить предикторы удовлетворенности пациентов, измеренные с помощью опроса HCAHPS. Их результаты показали, что восприятие пациентом взаимодействия с медицинской бригадой сильно предсказывает удовлетворенность пациента.Другие факторы, связанные с удовлетворением, включали быструю реакцию персонала, условия в больнице и контроль боли. Аналогичные результаты были получены Iannuzzi et al. (2015) в своем исследовании 978 пациентов, госпитализированных для хирургического вмешательства. В этом исследовании клинические осложнения, в частности, были связаны с оценкой степени удовлетворенности пациентов, и, хотя с удовлетворенностью пациентов был связан ряд других факторов, общение с поставщиками услуг было самым сильным предиктором высокой степени удовлетворенности.

Используя вариант HCAHPS, Schmocker, Stafford, Siy, Leverson и Winslow (2015) изучали удовлетворенность хирургических пациентов с помощью Потребительской оценки поставщиков медицинских услуг и систем (S-CAHPS). S-CAHPS уделяет особое внимание предоперационному уходу и уходу в день операции. Результаты показали, что общение между врачом и пациентом во время предоперационного опыта было предсказуемым для удовлетворения.

… Удовлетворенность [пациентов] может или не может быть фактически связана с тем, получили ли они качественную помощь или были ли у них хорошие клинические результаты. Удовлетворенность пациентов, повышающая качество обслуживания пациентов. В исследовании Купфера и Бонда (2012) обсуждались два термина в исследованиях и измерениях, а также то, как удовлетворенность пациента связана с тем, насколько услуга соответствует ожиданиям человека. Они описали ситуацию, в которой пациенты сравнивают полученные услуги с их ожиданиями. Если услуга превосходит ожидания, они оценивают качество как высокое; обратное верно, если уход ниже ожидаемого. Исследователи согласились с тем, что удовлетворенность услугой коррелирует с качеством услуги, но они подчеркнули, что динамика восприятия качества пациентами также является функцией их отношений с несколькими поставщиками, окружающей средой, культурными влияниями, выздоровлением, болью и т. Д. и многие другие факторы.Вся эта динамика влияет на то, насколько пациенты довольны своим опытом того, с чем они сталкиваются в сфере здравоохранения. Их удовлетворение может или не может быть фактически связано с тем, получили ли они качественную помощь или были ли у них хорошие клинические результаты.

Удовлетворенность пациентов и компенсация. Johnston (2013) выразил озабоченность по поводу использования оценок удовлетворенности пациентов для оценки работы врачей или их использования в качестве метрики для возмещения расходов врачам за медицинскую помощь.Джонстон описал встречу с пациентом, получающим паллиативную помощь, при котором у пациента и врача были разные подходы и ожидания в отношении того, что ему грозит конец жизни. Эти различия привели к менее чем удовлетворительному опыту со стороны пациента, даже несмотря на то, что врач использовал подход, основанный на доказательствах. Опыт этого пациента сильно отличался от его ожиданий и в равной степени огорчал врача. Ни один из них не был очень доволен. Джонстон (2013) также предположил, что увязка удовлетворенности пациента с оплатой врача создает дилемму для поставщика, который знает, что конкретное лечение может не привести к удовлетворению пациента или его семьи.

Противоположная точка зрения была высказана Riskind, Fossey и Brill (2011), основанная на их убеждении, что удовлетворенность пациента, хотя и требует много времени, может иметь положительное влияние на успех медицинской практики. Их предпосылка заключалась в том, что повышение удовлетворенности пациентов и способность измерять эти результаты создали атмосферу, в которой медработники начали понимать, что на успешную медицинскую практику влияет степень удовлетворенности их пациентов. Сопоставление целей удовлетворенности пациентов с подотчетностью врачей позволило этой практике напрямую информировать поставщиков о взаимосвязи между более высокой удовлетворенностью пациентов и прибыльностью, увеличением доли рынка, производительностью сотрудников и врачей, удержанием и сокращением судебных исков о злоупотреблении служебным положением.

Оцените опыт пациента, чтобы определить его удовлетворенность. Прайс, Эллиотт, Клири, Заславски и Хейс (2014) представили интересный анализ распространенной критики показателей оценки опыта пациентов, в ходе которых поставлен вопрос о том, должны ли медицинские работники нести ответственность за то, как пациент пережил лечение. В список критических замечаний вошли такие идеи, как:

потребителей не имеют опыта оценки качества обслуживания;
термин «удовлетворенность пациента» субъективен и недействителен;
акцент на улучшении качества обслуживания пациентов может сосредоточить внимание поставщиков на выполнении желаний пациентов и привести к неэффективному уходу;
в конечном итоге этот акцент может привести к компромиссу между предоставлением хорошего опыта и предоставлением качественной клинической помощи;
баллов пациентов;
ответов на опросы о впечатлениях пациентов низкие; и
индивидуальных способов опроса пациентов об их опыте, которые могут способствовать предвзятости.

Price et al. (2014) утверждали, что очень важно уловить мнение пациентов с точки зрения их опыта оказания медицинской помощи и что использование Потребительской оценки поставщиков медицинских услуг и систем (CAHPS) в качестве набора мер, которые могут опосредовать некоторые из этих критических замечаний. .

Измерение сложности впечатлений пациента и удовлетворенности уходом.
Опыт, полученный поставщиками медицинских услуг и пациентами во время обращения за медицинской помощью, похоже, охватывает не только клинические аспекты ухода, но и многие другие неклинические аспекты, которые дополнительно иллюстрируют сложность измерения этих концепций.Опыт, полученный поставщиками медицинских услуг и пациентами во время обращения за медицинской помощью, похоже, охватывает не только клинические аспекты лечения, но и многие другие неклинические аспекты, которые дополнительно иллюстрируют сложность измерения этих концепций. Какие условия при обращении за медицинской помощью, особенно в условиях больницы, могут повлиять на впечатления пациента и, следовательно, на его удовлетворенность? Обзор нескольких исследований исследует эти «условия ухода», включая факторы, влияющие на удовлетворенность.Примеры этого могут включать: предикторы удовлетворенности пациента, восприятия пациентом и отказов, связанных со здоровьем; взаимосвязь между выгоранием медсестры и удовлетворенностью пациентов; и восприятие безопасности пациентов и удовлетворенность пациентов. Каждое из этих условий кратко обсуждается ниже в контексте избранных исследований.

Предикторы удовлетворенности пациентов, их восприятия и отказов, связанных со здоровьем. Джексон, Чемберлин и Кроенке (2001) исследовали предикторы удовлетворенности пациентов в общей медицинской клинике.Авторы использовали опрос удовлетворенности с восемью предикторами удовлетворенности. В последующие промежутки времени пациенты заполняли другую анкету с одним вопросом общей удовлетворенности. Авторы обнаружили высокую корреляцию между общей оценкой удовлетворенности и их ответами на восемь конкретных вопросов. Конкретные элементы удовлетворенности, которые положительно коррелировали с общей оценкой удовлетворенности, включали функциональный статус, неудовлетворенные ожидания, общение между поставщиком услуг и пациентом (в этом исследовании все медицинские работники были врачами) и исходы симптомов.

Конкретные пункты удовлетворенности, которые положительно коррелировали с общей оценкой удовлетворенности, включали функциональный статус, неудовлетворенные ожидания, общение между врачом и пациентом … и исходы симптомов. В исследовании Gadalean, Cheptea и Constantin (2011) изучались факторы, которые могли повлиять на оценку удовлетворенности пациентов. Авторы определили удовлетворенность пациента как «элемент психологического здоровья, влияющий на результаты лечения» (стр. 41). В этом международном исследовании было изучено 39 факторов, связанных с удовлетворением или неудовлетворенностью.Выборка состояла из 106 пациентов в отделении интенсивной терапии Национального онкологического центра в Румынии. Факторы, которые положительно повлияли на оценку удовлетворенности, включали: надлежащее лечение; сочувственное отношение; четкие объяснения по лечению; нет боли; демонстрация должной заботы; адекватный контакт с семьей; оперативное решение обращений; отдыхать; качество и количество еды; и правильно обращаясь к пациенту. Однако единственными факторами, существенно связанными с оценкой удовлетворенности, были сочувствие и быстрое решение запросов.Факторы, существенные для неудовлетворенности, включали удобства и жилые помещения; нехватка личного пространства; комнатная температура; отсутствие медицинского персонала; внимание медсестры сосредоточено на устройствах, а не на пациентах; нет объяснений по поводу лечения; рассматривая терпение как объект; шум; и недосыпание. В исследовании также изучались такие факторы пациента, как уровень образования и диагноз.

Интригующая статья (Lewis, Kirkham, Duncan, & Vaithianathan, 2013) обращалась к необходимости изучения Тройной цели как интегрированного набора подходов.Авторы рассмотрели события, которые привели к существенно плохим результатам в каждой из категорий тройной цели. Они привели примеры шести неудач, связанных с оказанием клинической помощи и / или связанных со здоровьем, которые негативно повлияли на качество помощи, впечатления пациентов и стоимость лечения. Эти события включали незапланированную повторную госпитализацию в течение 30 дней, госпитализацию, несоответствующее начало гемодиализа, хирургическое вмешательство в неправильном месте, умышленное ранение или жестокое обращение с ребенком, а также чрезмерно инвазивное лечение чувствительного к предпочтениям состояния.Авторы разработали подход к идентификации групп населения по риску возникновения этих неудач и превентивный подход, позволяющий избежать результатов. Например, на удовлетворенность пациентов негативно повлияла потеря независимости в результате приема в дом престарелых или инвазивного лечения (Lewis et al., 2013).

… пациентов, за которыми ухаживали медсестры, которые находились в рабочей среде с адекватным персоналом, хорошей административной поддержкой и позитивными отношениями между врачами и медсестрами, отметили более высокую удовлетворенность своим уходом. Выгорание медсестры и удовлетворенность пациентов. В другом исследовании изучалась взаимосвязь между выгоранием медсестры и удовлетворенностью пациентов (Vahey, Aiken, Sloane, Clarke, & Vargas, 2004). Это исследование проводилось в то время, когда нехватка медсестер в стране вызвала обеспокоенность по поводу выгорания медсестер и создавала стрессовые условия для работы медсестер. Авторы использовали перекрестные опросы 820 медсестер и 621 пациента в 20 городских больницах США, чтобы изучить взаимосвязь между рабочей средой медсестры, выгоранием медсестер и удовлетворенностью пациентов сестринским уходом.Они сообщили, что пациенты, за которыми ухаживали медсестры, находились в рабочей среде с адекватным персоналом, хорошей административной поддержкой и позитивными отношениями между врачами и медсестрами, сообщили о более высоком удовлетворении своей помощью.

Безопасность и удовлетворенность пациентов. Исследование, посвященное роли восприятия безопасности пациентов в влиянии на удовлетворенность пациентов, показало, что меры предосторожности, касающиеся безопасности, опосредуют взаимосвязь между удовлетворенностью и качеством обслуживания (Rathert, May, & Williams, 2011).Авторы изучили эти отношения в трех больницах в условиях стационара неотложной помощи. Одним из их интересов была роль, которую сами пациенты играют в повышении безопасности пациентов, и то, что восприятие и понимание пациентом безопасности может повлиять на лучшие результаты безопасности. Их также интересовали типы опыта в условиях больницы, которые могут предсказать удовлетворение со стороны пациентов. Концептуальная основа исследования, теория атрибуции, постулировала, что качество обслуживания влияет на восприятие безопасности, что, в свою очередь, влияет на удовлетворенность пациентов.Результаты исследования, проведенного на выборке из 996 пациентов, оказывающих неотложную помощь в трех больницах, показали, что безопасность пациентов действительно опосредует взаимосвязь между качеством и удовлетворенностью и что по мере того, как пациенты становятся более удовлетворенными качеством обслуживания, они сообщают о более положительном опыте работы и процедур, связанных с безопасностью.

… по мере того, как пациенты становились более удовлетворенными качеством обслуживания, они сообщали о более положительном опыте работы и процедур, связанных с безопасностью. Даже краткий обзор приведенной выше литературы демонстрирует противоречивую терминологию и множество факторов, которые создают проблемы для точного измерения впечатлений пациента и его вклада в удовлетворенность пациентов, или наоборот.Сложность этой задачи может быть пугающей, но системы здравоохранения признали и стали ценить важность потенциальных полученных знаний, поскольку они влияют на уход за пациентами и результаты. В следующем разделе мы обсудим несколько примеров инноваций или процессов в клинической практике, которые привели к положительным результатам.

Как системы здравоохранения, особенно руководители медсестер, отреагировали как на требования нормативно-правовой среды (например, предписания ACA), так и на необходимость повышения качества здравоохранения в целом для улучшения важных показателей, таких как соотношение затрат и качества и терпеливый опыт? Примеры из клинической практики, описанные ниже, демонстрируют, как внедрение технологий, влияние благоприятной рабочей среды и процесс координации помощи могут способствовать улучшению впечатлений пациентов и большей удовлетворенности пациентов.

Внедрение технологий. Вестон и Робертс (2013) изучили этот вопрос через призму трех лидеров медсестер с точки зрения ведущей клинической помощи в их крупных системах здравоохранения (Департамент по делам ветеранов, Kaiser Permanente и Ascension Health). Они предлагают несколько конкретных примеров внедрения процессов в клиническую практику. Например, Департамент по делам ветеранов использовал технологию для создания портала, на котором пациенты могли получить доступ к своим личным медицинским картам.Основная цель этой функции заключалась в том, чтобы вовлечь пациентов в свою помощь. В результате этого нововведения доступ пациента к своей медицинской бригаде увеличился вместе с удовлетворением пациентов (Weston & Roberts, 2013). Kaiser Permanente разработала план действий по созданию системы предупреждений для поддержки принятия решений медсестрой и улучшения передовых методов, таких как предотвращение пролежней и падений.

Благоприятная рабочая среда. Была отмечена взаимосвязь между удовлетворенностью пациентов и рабочей средой, в которой медсестры преуспевают.В исследовании Kutney-Lee et al. (2009) изучалась взаимосвязь между рабочей средой медсестры и удовлетворенностью пациентов. Исследователи использовали данные HCAHPS для измерения опыта пациентов в больнице. Три подшкалы Шкалы рабочей среды индекса медсестринского труда измеряли рабочую среду медсестры. Показатели качества рабочей среды и соотношения укомплектованности персоналом были в значительной степени связаны с показателями удовлетворенности пациентов.

[One] обнаружил, что назначение Magnet® было значимым в увеличении шести из семи показателей удовлетворенности пациентов.Другим примером влияния рабочей среды медсестры является недавнее исследование Смита (2015), в котором сообщаются результаты о взаимосвязи между Magnet®status больницы и удовлетворенностью пациентов с использованием опроса HCAHPS. Смит произвел выборку 2001 больниц неотложной помощи, у которых были полные данные обо всех исходах HCAHPS. Это исследование показало, что назначение Magnet® было значимым в увеличении шести из семи показателей удовлетворенности пациентов. Интересно, что в оценке пациента «всегда» на вопрос о том, «была ли получена помощь в нужный момент», не было никакого значения.

Координация ухода. Последний пример, который подтверждает важность взаимосвязи удовлетворенности пациентов и полученной помощи, — это исследование, в котором рассматривалась связь между координацией помощи и удовлетворенностью пациентов (Wang, Mosen, Shuster, & Bellows, 2015). Исследователи сообщили о положительной связи между координацией помощи и удовлетворенностью пациентов лечением, направленным на ведение хронических заболеваний. Учитывая, что в настоящее время делается акцент на координации помощи, дальнейшие исследования влияния этой координации на удовлетворенность пациентов могут помочь нам направить эти инициативы.

Заключение

… важно, чтобы мы продолжали более подробно исследовать эту динамику. Из этого краткого взгляда на некоторые знания, полученные о динамике переживания пациента и его удовлетворенности, можно многое оценить. Мы знаем, что концепция удовлетворенности пациента связана с прямым и косвенным опытом пациента с системой здравоохранения и взаимодействием с поставщиками медицинских услуг, в частности, общением. Мы понимаем, что рабочая среда медсестры может повлиять на удовлетворенность пациентов как положительно, так и отрицательно.Мы также понимаем, что собственный опыт пациентов может не иметь прямого отношения к качеству оказываемой помощи, а скорее их ожидания в отношении того, что, по их мнению, должно быть предоставлено, или их ожидания в отношении своего прогноза, лечения, взаимодействия с семьей и окружающей среды. И все же многое еще неизвестно. Для клинических медсестер и руководителей медсестер в системах здравоохранения, а также для политиков, которые помогают разрабатывать нормативную среду в сфере здравоохранения, важно, чтобы мы продолжали более подробно исследовать эту динамику.По мере того, как пациенты, семьи и поставщики медицинских услуг коллективно и совместно сталкиваются с медицинским обслуживанием, мы хотим лучше понять динамику, которая объединяет такие факторы, как опыт медсестры, поддержка окружающей среды, организационное лидерство и обширные экологические, социальные, и культурные влияния, которые способствуют удовлетворению пациентов.

Бобби Берковиц, PhD, RN, NEA-BC, FAAN
Электронная почта: [email protected]

Бобби Берковиц — декан и профессор сестринского дела Школы медсестер Колумбийского университета и старший вице-президент Медицинского центра Колумбийского университета.Она имеет звание почетного профессора Вашингтонского университета, где она была дипломированным профессором сестринского дела и заведующей кафедрой психосоциального и общественного здравоохранения, а также адъюнкт-профессором Школы общественного здравоохранения и общественной медицины. Она работала профессором-консультантом в Университете Дьюка и Калифорнийском университете в Дэвисе. Предыдущие должности: заместитель секретаря Департамента здравоохранения штата Вашингтон и начальник медсестры Департамента общественного здравоохранения округа Сиэтл-Кинг.Доктор Берковиц был членом Совета по здравоохранению штата Вашингтон, Вашингтонской комиссии по здравоохранению и возглавлял Попечительский совет Group Health Cooperative. В настоящее время она является президентом Американской академии медсестер и членом правления Фонда общественного здравоохранения, Службы посещающих медсестер Нью-Йорка и Нью-Йоркской медицинской академии. Доктор Берковиц является избранным членом / членом Американской академии медсестер, Национальной академии медицины и Нью-Йоркской медицинской академии.Она имеет докторскую степень в Университете Кейс Вестерн Резерв и магистр медсестер и бакалавр медсестер Вашингтонского университета. Ее области знаний и исследований включают системы общественного здравоохранения и справедливость в отношении здоровья.

Бервик Д., Нолан Т. и Уиттингтон Дж. (2008). Тройная цель: забота, здоровье и цена. Департамент здравоохранения , 27 (3), 759-769.

Центры услуг Medicare и Medicaid. (2013). Стратегия качества CMS 2013 — далее. Получено с https: // www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/QualityInitiativesGenInfo/Downloads/CMS-Quality-Strategy.pdf

Центр CMS для Medicare. (2015). Опрос CAHPS для подотчетных медицинских организаций, участвующих в инициативах Medicare. Получено с http://acocahps.cms.gov/Content/Default.aspx

Федеральный регистр. (2010). Программа Medicaid: начальный основной набор показателей качества здоровья для взрослых, имеющих право на Medicaid. Получено с http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2010-12-30/pdf/2010-32978.pdf

Gadalean, I, Cheptea, M, & Constantin, I (2011). Оценка удовлетворенности пациентов. Прикладная медицинская информатика , 29 (4), 41-47.

Больничная оценка потребителей медицинских услуг и систем здравоохранения . (2015). Получено с http://www.hcahpsonline.org/home.aspx

Яннуцци, Дж., Кан, С., Чжан, Л., Гестринг, Дж., Нойес, К., и Монсон, Дж. (2015). Получение удовлетворения: факторы, влияющие на оценку потребителей хирургических больниц поставщиков медицинских услуг и оценки системного обследования. Журнал хирургических исследований, 197 , 155-161. DOI: 10.1016 / j.jss.2015.03.045

Джексон Дж., Чемберлин Дж. И Кроенке К. (2001). Предикторы удовлетворенности пациентов. Социальные науки и медицина , 52, 609-620.

Джонстон Б. (2013). Удовлетворенность пациента и его недовольство. JAMA , 173 (22), 2025-2026. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2013.11356

Кан, С., Яннуцци, Дж., Стассен, Дж., Банки, П., и Гестринг, М. (2015). Измерение удовлетворенности: факторы, которые влияют на оценку потребителей медицинских услуг в больницах, и ответы системного опроса в популяции пациентов, перенесших травмы и операции по оказанию неотложной помощи. Американский хирург, май (61), 537-543.

Купфер Дж. И Бонд Э. (2012). Удовлетворенность пациентов и уход, ориентированный на пациента: необходимы, но не равны. JAMA , 308 (2), 139-140. DOI: 10.1001 / jama.2012.7381

Кутни-Ли, А., МакХью, М., Слоан, Д., Чимиотти, Дж., Флинн, Л., Фелбер Нефф, Д., и Эйкен, Л. (2009). Уход: ключ к удовлетворению пациентов. Департамент здравоохранения , 28 (4), 669-677.

Льюис, Г., Киркхэм, Х., Дункан, И., и Вайтианатан, Р.(2013). Как системы здравоохранения могут предотвратить «тройную неудачу», которая является вредной, дорогостоящей и приводит к неудовлетворенности пациентов. Департамент здравоохранения , (32) 4, 669-675. DOI: 10.1377 / hlthaff.2012.1350

Национальный форум качества. (2011). Главные заботы руководителей медсестер: опыт пациентов, качественный уход. СМИ лидеров здравоохранения. Получено с http://www.qualityforum.org/Topics/News/Nurse_Leaders__Top_Concerns__Patient_Experience,_Quality_Care.aspx

Национальный форум качества.(2015). Одобренные НРК меры по уходу, ориентированному на человека и семью. Получено с http://www.qualityforum.org/Publications/2015/03/Person-_and_Family-Centered_Care_Final_Report_-_Phase_1.aspx

Офис Законодательного советника, Палата представителей США. (2010). Сборник Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании. Получено с http://housedocs.house.gov/energycommerce/ppacacon.pdf

Прайс Р., Эллиотт М., Клири П., Заславский А. и Хейс Р. (2014). Должны ли медицинские работники нести ответственность за лечение пациентов? Журнал общей внутренней медицины, 30 (2), 253-256.DOI: 10.1007 / s11606-014-3111-7

Ратерт К., Мэй Д. и Уильямс Э. (2011). Помимо качества обслуживания: посредническая роль представлений о безопасности пациентов в отношениях между впечатлениями пациентов и их удовлетворенностью. Обзор управления здравоохранением, 36 (4), 359-368. DOI: 10.1097 / HMR.0b013e318219cda1

Рискинд, П., Фосси, Л., и Брилл, К. (2011). Зачем измерять удовлетворенность пациентов? Управление медицинской практикой , январь / февраль, 217–220.

Шмокер, Р., Стаффорд, Л., Сий, А., Леверсон, Г., & Уинслоу, Э. (2015). Понимание детерминант удовлетворенности пациентов хирургической помощью с помощью исследования потребителей медицинских услуг и системного исследования хирургической помощи (S-CAHPS). Хирургия, 158 (6), 1724-1733. DOI: 10.1016 / j.surg.2015.06.018

Смит, С. (2014). Больницы Magnet®: более высокий уровень удовлетворенности пациентов. Политика, политика и практика сестринского дела (15) 2, 30-41.

U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб. (2010). Закон о доступном медицинском обслуживании, раздел за разделом. Получено с сайта www.hhs.gov/healthcare/rights/law/index.html

Вахей, Д., Эйкен, Л., Слоан, Д., Кларк, С., и Варгас, Д. (2004). Выгорание медсестры и удовлетворенность пациентов. Медицинское обслуживание , приложение 42 (2), 57-66.

Ван М., Мосен Д., Шустер Э. и Беллоуз Дж. (2015). Связь координации медицинской помощи, сообщаемой пациентом, с удовлетворением пациента. Журнал управления амбулаторной помощью (38 (1), 69-76.DOI: 10.1097 / JAC.0000000000000021

Уэстон, М., и Робертс, Д. (2013). Влияние усилий по повышению качества на исходы для пациентов и сестринскую работу: взгляд главных медсестер трех крупных систем здравоохранения. OJIN: Интернет-журнал по вопросам сестринского дела , (18) 3, 1-10. DOI: 10.3912 / OJIN.Vol18No03Man02

Статья опубликована 31 января 2016 г.

Статьи по теме

Медсестры с международным образованием и их вклад в опыт пациентов
Ндоло Нджие-Моконья, MScN, RN (31 января 2016 г.)
Вклад в качественный опыт пациентов: применение доказательной практики для поддержки изменений в Правила дресс-кода медсестер
Маргарет Мэри Уэст; Дебра Ванц; Патрисия Кэмпбелл; Грета Рослер; Рассветный форель; Кристал Мутлер (31 января 2016 г.)
Они знают меня здесь: взгляд пациентов на опыт их дома для престарелых
Рут М.Tappen, EdD, RN, FAAN (31 января 2016 г.)
Вовлечение медсестер: каковы факторы успеха?
Кристи Демпси, MSN, MBA, RN, CNOR, CENP, Барбара Рейли, доктор философии (31 января 2016 г.)

увольнений сотрудников, связанных с вакцинацией, в 49 больницах, системах здравоохранения

На фоне требований системы здравоохранения и штата о вакцинации от COVID-19 рабочие были уволены за несоблюдение, а некоторые уволились или уволились.

Вот статистика 49 организаций, объявленных с июня:

Примечание. Этот список был обновлен дек.6. Не является исчерпывающим.

1. UMass Memorial Health уволила 200 сотрудников, которые отказались пройти вакцинацию и не получили освобождения, как сообщила система здравоохранения Вустера, штат Массачусетс, в сообщении Becker’s . Персонал должен был до 1 ноября выполнить установленные организацией сроки.

2. Согласно The Herald News , компания Southcoast Health из Нью-Бедфорда уволила 216 медицинских работников за отказ выполнять мандат организации. Представитель Southcoast Health Кэти Кокс сообщила газете, что еще 102 сотрудника больницы были отправлены в неоплачиваемый отпуск в ноябре, но вернулись к работе после предъявления доказательств получения первой дозы.

3. Компания Ochsner Health из Нового Орлеана уволила 280 сотрудников, которые отказались пройти вакцинацию и не имели утвержденного исключения, согласно nola.com. Сюда входят сотрудники, работающие по контракту, и они составляют около 1 процента от 30 000 сотрудников системы здравоохранения.

4. Shriners Children’s в Шривпорте, штат Луизиана, уволила более десятка сотрудников, отказавшихся от вакцинации, согласно ABC филиала KTBS . Новостной канал сообщил, что рабочие также подавали заявки на освобождение от ответственности, но не получили одобрения.Уволенные рабочие составляют менее 5 процентов персонала больницы.

5. 1 декабря WakeMed подтвердил, что его обязательная политика в отношении COVID-19 соответствует 99,7%. Система здравоохранения в Роли, штат Северная Каролина, заявила, что 35 сотрудников, не соблюдающих политику, большинство из которых являются дополнительными работниками, будут уволены. Это небольшая часть более чем 10 000 сотрудников WakeMed.

6. Госпиталь при университете штата в Сиракузах, штат Нью-Йорк, уволен или временно отстранен от работы без оплаты еще 81 сотрудника, 39 из которых медсестры, за несоблюдение требований штата Нью-Йорк по вакцинации, подтвердила организация Becker’s.По данным syracuse.com, в сентябре больница приостановила или уволила 113 сотрудников за отказ пройти вакцинацию, а последнее сокращение рабочих мест коснулось сотрудников, у которых были временные религиозные исключения из государственного мандата, которые были отменены в ноябре.

7. Согласно Adirondack Daily Enterprise , несколько сотрудников компании Adirondack Health, расположенной в Саранак-Лейк, штат Нью-Йорк, уволились из-за предписания штата по вакцинации. Мэтт Сколлин, представитель организации, сообщил газете, что 18 сотрудников Adirondack Health, которые имели временные религиозные исключения из государственного мандата, не были вакцинированы по состоянию на ноябрь.19. По словам г-на Сколлина, большинство этих сотрудников уволились в выходные 19 ноября, а некоторые решили получить свою первую дозу до установленного в штате 22 ноября крайнего срока для освобождения от религиозных убеждений.

8. Шестьдесят четыре сотрудника CoxHealth из Спрингфилда, штат Миссури, отказались соблюдать политику вакцинации системы здравоохранения и были уволены, заявил 23 ноября в Twitter генеральный директор Стив Эдвардс. Это составляет 0,51 процента от 12 500 сотрудников CoxHealth.

9. По состоянию на 22 ноября компания MetroHealth из Кливленда уволила или уволила четырех сотрудников за отказ соблюдать политику вакцинации системы здравоохранения, сообщил президент и главный исполнительный директор Акрам Бутрос, доктор медицины.На тот момент 13 сотрудников решили выйти на пенсию или покинуть организацию. Девять из 13 собирались выйти на пенсию в течение шести месяцев и ускорили выход на пенсию.

10. По данным системы здравоохранения, семь сотрудников Summa Health из Акрона, штат Огайо, были отстранены и / или уволены за отказ от вакцинации. По состоянию на 23 ноября около 7300 сотрудников были полностью вакцинированы и около 130 находились в процессе полной вакцинации.

11. Компания Crouse Health уволила 45 сотрудников из-за требований штата о вакцинации, Сиракузы, штат Нью-Йорк.Система здравоохранения на основе Y. подтверждена на Беккера . Сотрудники имеют право на повторный прием на работу, если они решат пройти вакцинацию.

12. Centra Health в Линчбурге, штат Вирджиния, уволила пятерых сотрудников за то, что они отказались выполнять предписания больницы по вакцинации, сообщил представитель Becker’s . Кроме того, по истечении мандата была подана 31 добровольная отставка.

13. Компания Riverside Healthcare в Канкаки, штат Иллинойс, уволила 40 сотрудников, которые отказались выполнять требования вакцинации, сообщает Daily Journal ноябрь.16. Сотрудники были уволены после двухнедельного отстранения от должности за невыполнение требований.

14. Менее 1 процента сотрудников Stormont Vail Health, расположенного в Топике, Канада, добровольно уволились с работы с сентября из-за требований о вакцинации, сообщила The Topeka Capital-Journal пресс-секретарь Молли Патт Хоран. Ни одного сотрудника из системы здравоохранения уволили.

15. Региональный медицинский центр долины Арканзас в Ла-Хунте, штат Колорадо, уволил четырех сотрудников из-за их отказа соблюдать политику, требующую регулярного тестирования на COVID-19 или вакцинации, сообщил представитель больницы Becker’s .Пресс-секретарь Дженис Лейджа заявила, что сотрудники подали исключения, но отказались проводить испытания в соответствии с требованиями.

16. Медицинский центр Parkview в Пуэбло, штат Колорадо, уволил 56 сотрудников за несоблюдение государственных требований к вакцине COVID-19 для медицинских работников, сообщил официальный представитель ABC , филиал KRDO . В медицинском центре работает около 3000 сотрудников.

17. С момента объявления в августе о требованиях системы здравоохранения к вакцинации менее 1 процента сотрудников CHI Memorial уехали из Чаттануги, штат Теннеси.- основанная организация, потому что они отказались сделать прививку от COVID-19, — подтвердила пресс-секретарь Карен Лонг на телеканале Becker’s . Согласно данным на веб-сайте системы здравоохранения, в ней работают более 4400 сотрудников.

18. Координатор по развитию бизнеса больницы «Три реки» Дженнифер Бест сообщила телеканалу KIRO Radio , что больнице в Брюстере, штат Вашингтон, пришлось отпустить шесть человек из 129 сотрудников из-за предписания штата по вакцинации. Г-жа Бест заявила в радиоинтервью, что уволенные сотрудники не были штатными сотрудниками.

19. По данным NJ.com, компания Virtua Health из Марлтона, штат Нью-Джерси, потеряла около 120 сотрудников из-за политики вакцинации пяти больниц. Рабочие уволились из-за политики или были уволены за несоблюдение.

20. Advocate Aurora Health, имеющая двойные штаб-квартиры в Даунерс-Гроув, штат Иллинойс, и Милуоки, сообщила, что около 440 рабочих (из 75 000 сотрудников системы) «расстались» с системой, потому что они не были вакцинированы по состоянию на октябрь.15 срок и не имели утвержденных исключений, согласно Chicago Tribune .

21. Компания Southern Illinois Healthcare, базирующаяся в Карбондейле, сообщила, что около 220 человек больше не работают из-за того, что не прошли вакцинацию, согласно Chicago Tribune , хотя большинство сотрудников сделали это.

22. Согласно регистру New Haven Register , 94 сотрудника Yale New Haven (Коннектикут) потеряли работу 18 октября из-за того, что они не смогли выполнить требования системы по вакцинации против COVID-19.

23. Должностные лица компании Baystate Health в Спрингфилде, штат Массачусетс, заявили, что 145 невакцинированных работников были отправлены в неоплачиваемый отпуск до 15 октября окончательного срока для вакцинации или увольнения, согласно The Boston Globe . В конце концов, Baystate Health заявила, что уволила 90 рабочих, в том числе 52 сотрудника с суточными, которые остались невакцинированными 15 октября, сообщает газета.

24. Самаритянский медицинский центр в Уотертауне, штат Нью-Йорк, уволил 28 сотрудников из-за несоблюдения требований о вакцинации, согласно NNY360 .

25. По словам представителя системы Энн Ким, 84 сотрудника ушли в отставку из расположенной в Льюистоне компании Central Maine Healthcare по состоянию на 11 октября из-за требований штата о вакцинации. Более 250 сотрудников не имели записей о вакцинации против COVID-19 в системе, и 170 из них непосредственно занимаются лечением пациентов в Центральном медицинском центре штата Мэн.

26. По данным syracuse.com, компания St. Joseph’s Health из Сиракуз, штат Нью-Йорк, уволила 78 рабочих за отказ от вакцинации. Уволенные сотрудники отказались пройти вакцинацию по инициативе штата.Срок действия мандата — 27 и остался невакцинированным после периода отстранения.

27. Около 400 сотрудников, не вакцинированных против COVID-19, уволились с работы в Детройтской системе здравоохранения Генри Форда, Detroit Free Press , Bridge Michigan и Michigan Radio , сообщили 5 октября. рабочие места составляют около 1 процента от 33 000 сотрудников Генри Форда.

28. UCHealth, базирующаяся в Авроре, штат Колорадо, уволила более 100 рабочих, в том числе 54 в столичном районе Денвера, которые отказались пройти вакцинацию, сообщили официальные лица в октябре.4, согласно Denver Post . Представитель системы Дэн Уивер сообщил газете, что 119 — или менее 0,5 процента из 26 500 сотрудников системы по всему штату — не прошли вакцинацию и не получили освобождение от вакцинации к крайнему сроку действия мандата 1 октября.

29. В общей сложности 1400 сотрудников компании Northwell Health в Нью-Гайд-парке, штат Нью-Йорк, либо уволились, либо были уволены за отказ пройти вакцинацию от COVID-19, сообщил представитель Becker’s 4 октября. процентов рабочей силы Northwell.

30. Система здравоохранения Inova Health System в г. Фоллс-Черч потеряла 89 работников из-за несоблюдения требований системы к вакцинам от 1 сентября, сообщил The Washington Post президент и главный исполнительный директор системы Дж. Стивен Джонс. Это составляет менее половины 1 процента от ее 20 000 сотрудников.

31. 72 сотрудника были уволены из находящейся в Винчестере Valley Health 21 сентября за несоблюдение требований вакцины от 7 сентября, сообщили The Washington Post представители системы здравоохранения.Официальные лица заявили, что около 300 из 6000 сотрудников системы получили освобождение по религиозным или медицинским причинам.

32. По словам президента и главного исполнительного директора Scripps Криса Ван Гордера, тридцать восемь непривитых сотрудников компании Scripps Health, расположенной в Сан-Диего, будут уволены из-за их добровольной отставки за невыполнение мандата Калифорнии. Он сказал, что Becker’s Scripps повторно наймет этих сотрудников с полным статусом и стажем, если к 1 ноября они станут соблюдать правила вакцинации.

33. Сеть здравоохранения Университета Св. Луки, базирующаяся в Вифлееме, штат Пенсильвания, с 17 000 сотрудников, заявила 28 сентября, что 68 штатных сотрудников и 87 сотрудников с неполной занятостью / суточными отказались пройти вакцинацию по инициативе организации. 25 срок и подал в отставку.

34. Компания ChristianaCare из Ньюарка, Делавэр, уволила около 150 сотрудников, что составляет менее 90 штатных сотрудников, за несоблюдение политики вакцинации, написала Дженис Невин, доктор медицины, президент и генеральный директор, в своем блоге в сентябре. .27.

35. По словам официального представителя системы Александры Ланган, менее 250 из 48 000 членов команды NewYork-Presbyterian из Нью-Йорка не выполнили мандат системы и больше не работают в системе по состоянию на 23 сентября.

36. Novant Health из Уинстон-Салема, Северная Каролина, уволила около 175 сотрудников за несоблюдение программы вакцинации COVID-19 после неоплачиваемой пятидневной приостановки.

37. По данным официального представителя системы Карен Кэшман, по состоянию на 23 сентября 66 сотрудников покинули базирующуюся в Брюере Northern Light Health из-за необходимости вакцинации.

38. По состоянию на 23 сентября 58 из 23 000 сотрудников MaineHealth в Портленде подали в отставку и назвали требование вакцинации одной из причин своего решения, сообщила пресс-секретарь системы Кэролайн Корниш Becker’s .

39. Семьдесят два невакцинированных работника были уволены из Винчестера, штат Вирджиния, Valley Health.

40. Около 60 сотрудников уволились с работы в UNC Health, сославшись на требование вакцинации системы Чапел-Хилл, штат Северная Каролина, официальный представитель системы Алан Вольф подтвердил Becker’s сентября.21.

41. К 15 сентября, крайнему сроку проведения вакцинации, компания St. Claire HealthCare из Морхеда, штат Кентукки, уволила 23 сотрудника за несоблюдение правил, как подтвердила представитель больницы Эми Риддл на телеканале Becker’s .

42. Медицинский центр здравоохранения в Боулинг-Грин, штат Кентукки, сообщил, что 180 сотрудников были уволены из-за требований о вакцинации.

43. После двухнедельной неоплачиваемой приостановки, закончившейся 14 сентября, 125 сотрудников IU Health покинули организацию в Индианаполисе после отказа от вакцинации.

44. Одиннадцать работников больницы общего профиля Олеан (Нью-Йорк) уволились из-за предписания штата по вакцинации, согласно которому медицинские работники в больницах и домах престарелых должны получить свою первую дозу вакцины к 27 сентября.

45. Система здравоохранения округа Льюис, состоящая из одной больницы в Ловвилле, штат Нью-Йорк, заявила, что временно закроет свое родильное отделение после того, как 30 сотрудников уйдут в отставку в связи с требованием штата о вакцинации.

46. Компания Tidelands Health уволила одного из своих сотрудников за несоблюдение требований Джорджтауна, С.Система вакцинации на основе C.

47. Медицинский университет Южной Каролины в Чарльстоне уволил пятерых сотрудников за несоблюдение предписаний по вакцинации.

48. Компания RWJBarnabas Health, базирующаяся в Вест-Ориндж, штат Нью-Джерси, уволила шестерых рабочих за несоблюдение предписаний по вакцинации.

49. В Houston Methodist 153 сотрудника либо уволились в течение двухнедельного периода отстранения, либо были уволены за несоблюдение его предписаний по вакцинации.

Работа в частном медицинском учреждении на Craigslist, Гонконг

вакансий частных лиц по уходу на Craigslist недалеко от гонконга, Гонконг — район Ван Чай.пожилой человек. 8. Работа 52 частных сиделок в Нью Браунфелсе, Техас. Мы — проверенные и надежные агентства по уходу за детьми и нянями. Bristol Myers Squibb — работодатель с равными возможностями. Это обеспечение ухода за физическими и эмоциональными потребностями члена семьи или пациента. на популярные сайты поиска работы. Получайте деньги, даже если не идет снег. Обратитесь к опекуну, няне / няне, пожилому компаньону и многим другим! Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местных сообществах и мероприятиях.Смотрите зарплаты, сравнивайте отзывы, легко подавайте заявки и получайте работу. ЖИВЫЕ НОСИТЕЛИ. Равные возможности трудоустройства (EEO) / помощь инвалидам. Заработные платы доступны для дежурства. Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и различных мероприятиях. Работа для няни Няня Помощник матери Помощник по уходу Зарегистрированная медсестра PSW Помощник по уходу за домом Управляющий домохозяйкой Уборщица в Канаде Тогда не ищите дальше и свяжитесь с Nannies Inc.Nannies Inc. предложить им работу по уходу. 23 ноября 2021 г. · Гонконг> Гонконг: учитель английского языка — Гонконг! Monkey Tree ELC в настоящее время может преподавать в Гонконге. 15d. Прирост пожилого населения в Мэриленде (в возрасте 65 лет и старше) увеличился с 11. услуги здравоохранения / оздоровления 0. Работайте всего 3 часа в день. Ищу помощника по дому в Шенг Ван. org сайты объявлений онлайн Май 8, 2013 · Самый богатый Гонконг. 25 / час. 9 долларов в час (оценка работодателя (Токио, Тиба, Сайтама, Канагава, Ибараки, Точиги, Гунма) скрыть эту публикацию восстановить восстановить эту публикацию.иметь возможность платить им. ₩ 300,000 1br — 18m2 — (около Сеульского национального университета) рис. Скрыть эту публикацию восстановить восстановить эту публикацию. craigslist ofrece anuncios clasificados y foros locales para empleos, viviendas, ventas, servicios, comunidad local y eventos Опытный частный повар, доброжелательный к детям, необходим для большой частной резиденции в Южной Германии недалеко от Боденского озера. человек с ограниченными возможностями. Нужен кто-то, кто поможет: с приготовлением пищи, умеренной уборкой, повседневными делами, организацией работы по квартире, стиркой и т. Д.architect/engineer/cad 0. AE Home Care provides all the PPE at no cost. I have lost the function of my legs and am in a wheelchair. Enriched Life Home Care Services. 0250. $12 — $15 Per Hour (Employer est. Our client is based in Germany. Posted in the last 7 days: 2,250,792 jobs , 3,463 resumes . pet services 0. jobs. a child. business/mgmt 0. admin/office 0. 7d. If you’re getting few results, try a more general search term. Flexible job offers tailored to you. craigslist 雇用、住宅、販売、サービス、地域社会、およびイベントのための地元の雑誌やフォーラムを提供しています Oct 08, 2021 · Hong Kong’s Richest.Роли. Частный опекун. Чтобы нанять опекуна через программу Live-in Caregiver Program, вы должны: сначала попытаться заполнить свою должность гражданином Канады или постоянным жителем. AE Home Care. Канада выберите ближайший к вам сайт: barrie, ON; Бельвиль, ОН 8 мая 2013 г. · Самые богатые в Гонконге. Опубликовать вакансии. Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и мероприятиях. Новое испытание здоровья за 210 тыс. + 29 тыс. для проверки состояния здоровья. Обратитесь к опекуну, няне / няне, домашнему опекуну и многим другим! На Indeed доступно 3 583 вакансии для пожилых людей.com. Супружеская пара с 4 детьми и 7 домашними работниками, проживающими в поместье. Нью-Джерси выберите ближайший к вам сайт: центральный штат Нью-Джерси; jersey Shore Craigslist для маленьких местных объявлений и форумов для женщин, домов, домов, услуг, местных сообществ и оздоровительных услуг 0. Добавьте этот пост в избранное 22 ноября.) Легко подать заявку. Ищите резюме в нашей большой базе данных резюме. «когда основной семейный опекун не живет рядом с пациентом и не может сделать это, GreatAuPair является лидером отрасли в укомплектовании персоналом и соединении семей с услугами по уходу за детьми.Частные медсестры еще дороже. Сеть здравоохранения: Гринкасл, IN 47 частный опекун требовал работы. Наиболее актуальными. Срочно нанимаю частичного или полного работника по уходу за частными обязанностями от 12 до 15 долларов !! Клинтон Тауншип, Мичиган. Учить больше. квалифицированные торговые услуги 0. Откройте для себя истинную красоту этого космополитического города, любуясь его культовым горизонтом с горы Пик и исследуя местные уличные рынки города. Клиент, проживающий по месту жительства, господин, предоставьте им приемлемую жилую площадь в вашем доме. Все списки; Почти двое из 10 нанятых семейных опекунов были вынуждены уволиться с работы из-за того, что Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и мероприятиях. В большом частном доме требуется опытный повар, доброжелательный к детям. в Южной Германии недалеко от Боденского озера.30d +. Опубликовать вакансию Мы распределяем ваши вакансии. 19 ноября 2021 г. · Согласно Cybersecurity Ventures, только в 2021 г. их будет почти 3. Уход включает в себя помощь с питанием, личной гигиеной и транспортом. попробуйте приложение Craigslist »Android iOS CL. 10000 гонконгских долларов. Craigslist включает в себя маленькие местные объявления и форумы для использования, проживания, вентиляции, услуг, локального сообщества и событий 11 ноября 2017 г. · Комплект набора двухтактных цифровых замков Keywe 360 всего за 1399 долларов! hp 86848880 J.скрыть эту публикацию восстановить восстановить эту публикацию. Гонконг — центральный и западный. 109 Работа в частной опеке в Мичигане. Нью-Джерси выберите ближайший к вам сайт: центральный штат Нью-Джерси; jersey Shore Ведущий онлайн-сервис для канадских семей, которым нужны квалифицированные няни, няни, местные няни, сиделки и домработницы. О. Услуги в сфере недвижимости 0. Приготовление / приготовление еды будет обычным компонентом, но это будет невысокая интенсивность, ничего особенного 🙂 Мне не нужна помощь с туалетом, купанием или одеванием, и мне не нужна никакая помощь. принимая GreatAuPair, является лидером отрасли в области укомплектования персоналом и подключения семей к услугам по уходу за детьми.3. «Когда основной семейный опекун не живет рядом с пациентом и не может сделать это, Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и мероприятиях, попробуйте приложение Craigslist» Android iOS CL SF bay область SF bay area bakersfield chico fresno gold country hanford mendocino co merced modesto monterey redding reno sacramento san luis obispo santa maria stockton susanville visalia-tulare yuba-sutter> Услуги по уходу на дому. на SimplyHired.Наш клиент хотел бы нанять… 26 ноября 2021 г. — Найдите доступных горничных рядом с вами! Выполняйте поиск в наших лучших предложениях по рейтингу, отзывам, опыту и многому другому — и все это бесплатно. Иностранные медсестры и фельдшеры, обученные уходу за любимым человеком. 4 процента в 2025 году. Монро, штат Мичиган. морские услуги 0. Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и мероприятиях. Найдите работу в Трентоне — заработайте до 23 долларов. обслуживание клиентов 0. В гостях у ангелов. Элленсбург, Вашингтон.образование / обучение 0. ТЕЛЕФОН: 416. W. Наша цель — помочь пожилым людям вести активный образ жизни в собственном доме. (sng> serangoon Nex # 04-38) рис. Якима, Вашингтон. помог сотням семей найти идеальную няню или опекуна, которая позаботится о своих близких. Месячная зарплата от 600 сингапурских долларов до 1000 сингапурских долларов. 5 500 гонконгских долларов ++. Списки. Ливенворт, Вашингтон. (Трентон) img скрыть эту публикацию восстановить восстановить эту публикацию. добавить в избранное этот пост. Больше информации. Зарегистрируйтесь бесплатно сегодня, чтобы получить доступ к нашей базе данных FastMatch, позволяющей выполнять поиск и фильтрацию профилей Au Pair, Няни, Няни, Репетитора, Личного помощника, Питомца или Старшего специалиста по уходу.уроки и репетиторство 0. На дому. Пожалуйста, напишите свое имя, опыт работы, если у вас есть доступ к транспортному средству и типу работы, которую вы ищете, Райану по телефону 587-433-6309. Несколько позиций для работы с неполной или полной занятостью от 18 до 33 долларов в час. Люди, которые искали работу по уходу в частном секторе в Сан-Хосе, Калифорния, также искали в таких категориях, как сиделка на дому, сиделка по уходу за ребенком, няня по уходу, компаньон по уходу, компаньон по уходу за домом, в семье по уходу, в частном доме по уходу, в семье по уходу, в семье по уходу в LPN. Craigslist предлагает местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и событиях. 8 мая 2013 г. · Самый богатый Гонконг.услуги домохозяйства 0. Согласно оценкам, в Мэриленде доля пожилых людей будет на 42-м месте в 2025 году. Любимый этот пост 26 ноября. 13–14 долларов в час Сообщество и мероприятия Доступны 776 419 рабочих мест с неполной занятостью. 46 лет в Северной Америке. Квалифицированные соискатели получат вознаграждение за трудоустройство независимо от расы, цвета кожи, религии, пола, сексуальной ориентации, гендерной идентичности, национального происхождения, возраста, инвалидности, статуса защищенного ветерана, беременность, гражданство, семейное положение, гендерное самовыражение, генетика. GeoExpat принимает самое полезное сообщество экспатов Гонконга, самые загруженные объявления и предоставляет обширные руководства и ресурсы как для новых, так и для старых экспатов в Гонконге.Гонконг: 1: Израиль: 1: Испания: 1: Фонд исследований и образования AAMFT. «когда основной член семьи, осуществляющий уход, не живет рядом с пациентом и не может сделать его, Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и мероприятиях. Список всех международных Craigslist. (Bridgewater — 600 Commons Way ) pic скрыть эту публикацию восстановить восстановить эту публикацию бухгалтерский учет / финансы 0. Более 10 000 сторонников помогли нам в этой миссии, сделав пожертвования, чтобы сделать этот проект возможным.450 000 ₩. Выполняйте легкие домашние дела, которые клиенты не могут выполнить самостоятельно. «Когда работа начинается, пациенту и опекуну могут не нравиться друг друга. Работа / транспортировка / перемещение 0. Це (Туен Мун)« После несчастного случая с моим отцом ему теперь требуется более сложная помощь, такая как кормление через зонд, отсасывание дыхательных путей и перевязка ран. com, так что найдите свою идеальную домработницу сегодня. Имейте действующие водительские права и автострахование. На Indeed доступно 30 629 вакансий по уходу за пожилыми людьми. Что говорят наши клиенты. Ищите вакансии по всему Интернету.Acti-Kare также специализируется на оказании помощи на дому матерям, младенцам, детям и многим другим людям на дому! Для большой частной резиденции в Южной Германии недалеко от Боденского озера требуется опытный частный повар, доброжелательный к детям. Для комментариев и вопросов размещайте вакансии бесплатно. Сегодня мы помогаем нашему сообществу миллионов пользователей защитить свои личные данные в Интернете. Повара, Блюдо, Серверы, Банкет И МНОГОЕ ДРУГОЕ! Бонус за вход на кухню! 🔴. Требуется помощник — объявления работодателей. ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА: info @ nanniesinc. GreatAuPair — лидер отрасли в области укомплектования персоналом и подключения семей к услугам по уходу за детьми.ca craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и мероприятиях. Craigslist предоставляет местные объявления и форумы о вакансиях, жилье, продаже, услугах, местном сообществе и событиях 16 ноября 2021 г. · Квартиры: Аренда, разделение и продажа. варианты закрыть. 3 процента в 1995 году до прогнозируемых 16. искусство / медиа / дизайн 0. Размещайте вакансии и связывайтесь с кандидатами напрямую. Наш клиент хотел бы нанять… Этот бесплатный онлайн-курс по уходу фокусируется на основных юридических и этических вопросах оказания помощи и помогает вам развить навыки, необходимые для того, чтобы стать эффективным помощником по уходу.509. 112 South Alfred Street Alexandria, VA 22314 (703) 838-9808. Матч проводится каждые 3 минуты на Care. Более 100 тысяч сотрудников уже начали работать и нашли работу в: и более чем 500 других компаниях. + показать 31 категорию — скрыть 31 категорию. Продажа подержанных авто рядом со мной. Нью Браунфелс, Техас. Озеро находится на стыке Германии, Швейцарии и Австрии. За последнее десятилетие Acti-Kare предоставила ведущие услуги по уходу за престарелыми на дому в Соединенных Штатах. Наш клиент хотел бы нанять… 23 ноября 2021 г. · Гонконг> Гонконг: учитель английского языка — Гонконг! Monkey Tree ELC в настоящее время может преподавать в Гонконге.На SimplyHired ежедневно добавляются новые вакансии с частичной занятостью. Юридические услуги 0. Продажа новых авто рядом. Студия (квартира) возле СНУ_1 год за последние 1 мес. Бесплатная арендная плата. Помощник по дому (частично оплачивается карантин в отеле) Требуется работодатель — Объявления от помощников. Мы разместили нянек и сиделок по всей Канаде. Опекун — частный уход на дому (20-25 долларов в час) Конфиденциально: Soquel, Калифорния: Опекун: Домашние помощники Уход на дому: Окснард, Калифорния: Ночной уход — 1000 долларов Бонус за подписку: The Springs Living: Хиллсборо ИЛИ: Опекун из частного дома: Компания Foote Cattle: Bucyrus, KS: Сиделка: The Lodge Assisted Living: Post Falls, ID: Частный опекун: H.5 миллионов вакансий и средняя зарплата специалиста по кибербезопасности составляет более 100 000 долларов и быстро растет. Благодаря вашей поддержке мы продолжаем развивать современные технологии обеспечения конфиденциальности и безопасности электронной почты на базе нашей домашней базы в Женеве, Швейцария. Потребность в услугах по уходу за престарелыми на дому в Мэриленде растет пропорционально. Мы посетили несколько домов престарелых возле Туен Мун, но все они стоят почти более 15 000 гонконгских долларов в месяц. Craigslist работа в частном медицинском учреждении рядом с гонконгом

cod w21 apx s6k iml g4x dbl x8w 9g6 lcq 5hh 1i0 u0x ojc 9ar 83b bn2 zv0 4vy fac

Конференция МАС по науке о ВИЧ

Д-р Тедрос Адханом Гебрейесус был избран Генеральным директором ВОЗ на пятилетний срок государствами-членами ВОЗ на Семидесятой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2017 г.При этом он был первым Генеральным директором ВОЗ, избранным Всемирной ассамблеей здравоохранения из числа множества кандидатов, и первым человеком из Африканского региона ВОЗ, возглавившим ведущее мировое агентство общественного здравоохранения.

Д-р Тедрос родился в эритрейском городе Асмэра и окончил Университет Асмэры со степенью бакалавра биологии, а затем получил степень магистра наук (MSc) по иммунологии инфекционных заболеваний в Лондонском университете, степень доктора философии (PhD). Имеет степень доктора медицинских наук Ноттингемского университета и почетную стипендию Лондонской школы гигиены и тропической медицины.

После учебы д-р Тедрос вернулся в Эфиопию, чтобы поддержать предоставление медицинских услуг, сначала работая маляриологом на местах, затем возглавив региональную службу здравоохранения, а затем более десяти лет проработав в федеральном правительстве Эфиопии в качестве министра здравоохранения и министра. иностранных дел.

В качестве министра здравоохранения с 2005 по 2012 год он руководил всеобъемлющей реформой системы здравоохранения страны, построенной на основе всеобщего охвата услугами здравоохранения и предоставления услуг всем людям, даже в самых отдаленных районах.

Под его руководством Эфиопия расширила свою инфраструктуру здравоохранения, разработала новаторские механизмы финансирования здравоохранения и расширила свои кадры здравоохранения. Одним из основных компонентов проводимых им реформ было создание программы распространения знаний в области первичной медико-санитарной помощи, в которой было задействовано 40 000 женщин-медработников по всей стране. Значительным результатом стало снижение детской и материнской смертности примерно на 60% по сравнению с уровнем 2000 года.

В качестве министра иностранных дел с 2012 по 2016 год он сделал здоровье политической проблемой на национальном, региональном и глобальном уровнях.В этой роли он руководил усилиями по согласованию Аддис-Абебской программы действий, в которой 193 страны взяли на себя обязательство предоставить финансирование, необходимое для достижения целей в области устойчивого развития.

До своего избрания Генеральным директором ВОЗ д-р Тедрос занимал многие руководящие должности в области глобального здравоохранения, в том числе в качестве председателя Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, председателя Партнерства по борьбе с малярией и сопредседателя. Партнерства Совета по охране здоровья матери, новорожденного и ребенка.

После вступления в должность Генерального директора ВОЗ 1 июля 2017 г. д-р Тедрос инициировал наиболее значительную трансформацию в истории Организации, которая привела к широкому спектру достижений.

Основные моменты бизнеса: праздничные покупатели, добыча нефти

НЬЮ-ЙОРК (АП). Праздники всегда определялись разочаровывающими сообщениями о том, что самые популярные товары отсутствуют в наличии. Но вызванные пандемией сбои в цепочке поставок привели к беспрецедентному дефициту всех видов товаров.Это приводит к тому, что многие клиенты совершают покупки на раннем этапе, поскольку ожидается, что дефицит только усилится по мере того, как сезон отпусков подходит к концу. Некоторые покупатели не разборчивы, в то время как другие пытаются найти лучший вариант. На карту поставлено многое. Если покупатели не могут получить желаемое в одном магазине, они могут перейти к другому конкуренту или просто не покупать альтернативу. Это может снизить общие праздничные продажи.

___

ОПЕК, союзники придерживаются умеренного увеличения добычи, несмотря на omicron

НЬЮ-ЙОРК (AP) — ОПЕК и союзные ей нефтедобывающие страны решили придерживаться своих планов по увеличению объемов перекачиваемой ими в мир нефти.Решение принято даже тогда, когда новый вариант омикрона бросает тень неуверенности в отношении восстановления мировой экономики после пандемии коронавируса. В четверг официальные лица стран ОПЕК и их союзников проголосовали за стабильное, умеренное ежемесячное увеличение объемов добычи нефти. Такие темпы разочаровывают Соединенные Штаты и другие страны-потребители нефти, поскольку цены на бензин растут. Альянс ОПЕК + одобрил увеличение добычи на 400 000 баррелей в день в январе месяце.

___

Широкое ралли поднимает акции США после периода волатильных торгов

НЬЮ-ЙОРК (AP) — Акции на Уолл-стрит в четверг в целом выросли, поскольку инвесторы продолжают отслеживать распространение нового варианта коронавируса, а также меры, которые правительства принимают для его сдерживания.Индекс S&P 500 вырос на 1,4%, а индекс Dow Jones Industrial Average — на 1,8%. Nasdaq вырос на 0,8%. Индекс высоких технологий сдерживался падением Apple после того, как новостные агентства сообщили, что компания видит более слабый спрос на свой iPhone 13. Акции малых компаний опережают остальную часть рынка. Цены на сырую нефть выросли после того, как ОПЕК придерживалась своих планов по увеличению добычи за счет стабильного умеренного ежемесячного роста.

___

Starbucks борется за расширение профсоюзов в своих магазинах

SEATTLE (AP) — Starbucks борется с расширенными усилиями по объединению своих магазинов в профсоюзы.Усилия предпринимаются даже тогда, когда профсоюзное голосование продолжается в трех точках сети кофеен в Буффало, штат Нью-Йорк. Профсоюзные организаторы из трех дополнительных магазинов в районе Буффало в четверг предстали перед Национальным советом по трудовым отношениям с просьбой провести профсоюзы в каждом из своих магазинов. Рабочие ищут представителей в Workers United. Они хотят большего голоса в вопросе оплаты и того, как работают магазины. Starbucks из Сиэтла никогда за свою 50-летнюю историю никогда не объединяла американских сотрудников в профсоюзы и заявляет, что ее магазины работают лучше, когда они работают напрямую с сотрудниками.

___

Забастовка рабочих Kellogg с целью получения повышения на 3% по новому контракту

ОМАХА, Небраска (AP) — Компания Kellogg’s достигла предварительного соглашения со своими 1400 рабочими на зерновых заводах, которое повысит зарплату на 3% и положит конец почти двухмесячной забастовке, если она будет одобрена. Компания из Батл-Крик, штат Мичиган, заявила в четверг, что пятилетнее соглашение с Международным союзом хлебопекарных, кондитерских, табачных и мукомольных предприятий также включает корректировку стоимости жизни в последующие годы действия контракта и поддерживает текущие льготы для здоровья рабочих. .Сделка распространяется на рабочих четырех заводов в Батл-Крике; Омаха, Небраска; Ланкастер, Пенсильвания; и Мемфис, штат Теннесси, где представлены все известные марки хлопьев Kellogg, включая Frosted Flakes и Rice Krispies. Рабочие, бастующие с 5 октября, проголосуют в воскресенье за новый контракт.

___

UAW голосует за прямые выборы лидеров после скандала

ДЕТРОЙТ (AP) — Члены профсоюза United Auto Workers подавляющим большинством одобрили выбор своих лидеров прямым голосованием.Тем самым они отвергли систему, которую многие обвиняли в коррупции в высших эшелонах профсоюзов. Так называемая мера «один член — один голос» собрала почти 64% из 140 586 действительных бюллетеней, полученных к крайнему сроку отправки по почте в понедельник. Около 36% поддержали нынешнюю систему руководства, выбранную делегатами съезда. Это согласно результатам, опубликованным в четверг. Результаты не являются официальными до тех пор, пока не будут одобрены Министерством труда и федеральным судьей. Выборы международного исполнительного совета профсоюза, состоящего из 13 членов, скорее всего, состоятся летом или осенью следующего года.

___

Правительство США подало в суд на блокировку сделки Nvidia-Arm на сумму 40 миллиардов долларов

Федеральная торговая комиссия подала в суд, чтобы заблокировать покупку компанией Nvidia разработчика микросхем Arm за 40 миллиардов долларов. Комиссия заявляет, что сделка создаст мощную компанию, которая может помешать развитию новых технологий. Калифорнийская компания Nvidia заявила в прошлом году, что покупает британскую Arm у японского технологического гиганта Softbank.Сделка сразу же вызвала опасения по поводу конкуренции. Регулирующие органы Великобритании и ЕС начали расследование сделки. Nvidia заявляет, что будет оспаривать иск и что компания привержена сохранению модели открытого лицензирования Arm.

___

Объявления о ставках на спорт: индустрия весит — это слишком много?

СЕКАУС, Нью-Джерси (AP) — Если вы включали телевизор в последние три года, скорее всего, вы были завалены рекламой ставок на спорт, и не только во время трансляций игр.Руководители игорной индустрии и их профессиональные спортивные и технические партнеры начинают спрашивать себя: сколько это слишком много? На международной конференции по ставкам на спорт на этой неделе в Secaucus игорные компании одновременно защищали объем своей рекламы, беспокоясь о жестких мерах правительства в европейском стиле, если ситуация выйдет из-под контроля. Президент Американской игровой ассоциации назвал сложившуюся ситуацию «неустойчивой гонкой вооружений».

___

Индекс S&P 500 вырос 64.06 баллов, или 1,4%, до 4 577,10. Промышленный индекс Dow Jones увеличился на 617,75 пункта, или 1,8%, до 34 639,79 пункта. Nasdaq прибавил 127,27 пункта, или 0,8%, до 15381,32 пункта. Индекс более мелких компаний Russell 2000 прибавил 58,91 пункта, или 2,7%, до 2206,33 пункта.