Начальная стадия схваток

Активная фаза

Переходная фаза

Первый интервал между болевыми ощущениями будет продолжительным, в это время роженица должна просто спокойно дышать и настраиваться на процесс. А при схватках с продолжительностью до минуты и частотой в 30 секунд, стоит срочно обратиться в роддом.

ШКОЛА БУДУЩИХ МАМ – 23.12.2016 — Новости клиники Косма

Роды:предвестники и основные этапы

Традиционно каждую неделю в Семейной клинике «КОСМА» проходят занятия образовательного курса «Школа будущих мам». На встрече в неформальной обстановке участницы задают все интересующие вопросы нашим врачам. В этот раз встреча проходила с заведующей отделением акушерства и гинекологии, врачом акушером-гинекологом Черновой Надеждой Константиновной.

Основные вопросы, обсуждаемые на встрече «Школы будущих мам»:

Сколько недель вынашивается нормальная беременность

За основу мы всегда берем дату последней менструации. Считается, что от первого дня последней менструации женщина вынашивает ребёнка в среднем 40 недель или 10 лунных месяцев. Второе, на что нужно ориентироваться, это, конечно, показания УЗИ. Однозначно, существует понятие «индивидуальная продолжительность. Кому-то для вынашивания здорового ребёнка нужно 42 недели, а кому-то   36.

Предвестники родов

Что такое «предвестники» родов? Это схваткообразные боли внизу живота, которые не имеют чёткого ритма. Не путать их с теми схватками, которые появляются уже на 20-й неделе. Их называют схватками «Брэкстона Хикса». Они могут повторяться раз в день или ещё реже  (определенной частоты нет).Предвестники – это довольно частые схватки, боли внизу живота и ноющая боль в поясничном отделе. Периодичность через час, два и реже. Как-то избавляться от этих болей не стоит, просто нужно всегда находиться в доступности медицинского учреждения.

Чем отличаются схватки от предвестников?

Схватки – это регулярные, с определенным временным интервалом схваткообразные боли внизу живота или ноющие боли в пояснице, имеющие строго-определенный промежуток времени между собой. То, что имеет интервал 20 минут и менее, это уже схватки. Даже интервал в 40 минут можно отнести к предвестникам. Это относится к тем женщинам,у которых продвигается беременность благополучно. Если беременность имеет какие-либо осложнения, нужно обязательно консультироваться со своим врачом.

Показания к обращению к врачу

Если появились кровянистые выделения из половых путей, то нужно немедленно ехать в отделение, где планируются роды. Только после осмотра врача, будущая мама может вернуться домой. Появление кровянистых выделений может являться признаком тяжелой патологии и быть угрозой для жизни мамы и ребёнка.

К какому сроку будущая мама должна знать, где будут проходить роды?

Этой информацией необходимо владеть уже к 36-й неделе. Именно с этого периода вас начинает наблюдать тот врач, который будет принимать роды. Если нет определенной договорённости с врачом, нужно быть на сто процентов уверенной в выбранном роддоме.
Что будет происходить после того, как будущая мама поступит в отделение?
Прежде всего, доверяйте своему выбранному врачу. Тогда ему легко будет с вами работать. Весь период пребывания в роддоме будет складываться из двух больших отделений: первое отделение – родовое, второе – послеродовое отделение. В родовом отделении пребывание будет складываться из двух периодов: один длинный — это период схваток. У всех он абсолютно индивидуальный. В первом периоде происходит полное раскрытие шейки матки, чтобы головка ребёнка спокойно прошла по родовым путям, ведь это самая большая часть плода. Второй период — это период потуг. Когда уже полностью раскрылась шейка матки, началось движение плода по родовым путям к выходу из полости таза. Этот период гораздо короче, чем период схваток, и нет таких болевых ощущений. В предродовом отделении, если роды прошли хорошо, вы пробудете очень мало. Вас выписывают на 3-и сутки, при кесарево сечении выписка происходит на 5-е сутки.

Ждём Вас на занятиях! Следите за новостями в наших соц.сетях и группе ВКонтакте. 

интервалов между контрактами для прогнозирования сроков оценки труда — ответы службы поддержки FPIN

Ответы службы поддержки FPIN

РИЧАРД БРАУН, DO, и ДИАНА Дж. Мэдлон-Кей, доктор медицинских наук, Медицинский центр Университета Миннесоты Резиденция семейной медицины, Миннеаполис, Миннесота

Am Fam Physician. 1 марта 2018; 97 (5): онлайн.

Клинический вопрос

Помогает ли время между схватками предсказать, когда беременная женщина должна явиться на обследование родов?

Ответ, основанный на доказательствах

У доношенных женщин, у которых наблюдается не менее 12 схваток в час, более вероятно, что у них будут диагностированы активные роды в течение 24 часов. Уменьшение интервала между схватками связано с началом активных родов. (Сила рекомендации: C, на основе проспективных когортных исследований.)

Сводка доказательств

В проспективном когортном исследовании 2007 года оценивалась оценка женщин, обращавшихся в отделение сортировки родов и родоразрешения с схватками, чтобы определить, является ли интервал между сокращениями предиктором перехода к родам. 1 Участницы находились на сроке беременности от 36 до 41 недели и были расширены менее чем на 4 см, имели неповрежденные мембраны и не имели осложнений, которые могли бы повлиять на вмешательство (n = 768).Им было поручено явиться на оценку родов, когда схватки произошли с интервалом в пять минут в течение как минимум одного часа. Активные роды диагностированы при раскрытии шейки матки не менее 4 см. Первичным результатом была госпитализация к активным родам в течение 24 часов после поступления на сортировку. При первичном обращении частота сокращений составляла не менее 12 в час у 352 женщин (46%) и менее 12 в час у 416 (54%). Активные роды были диагностированы у 56% женщин с по крайней мере 12 схватками в час при первичном обращении по сравнению с28% из тех, у кого было менее 12 сокращений в час (P <0,001). В течение следующих 24 часов у 76% женщин, у которых отмечалось не менее 12 сокращений в час, были диагностированы активные роды, по сравнению с 52% женщин, у которых было менее 12 сокращений в час (P <0,001). Положительная прогностическая ценность активных родов у женщин с не менее 12 схватками в час составила 56% при первоначальном обращении (95% доверительный интервал [ДИ], от 51% до 61%) и 76% (95% ДИ, от 71% до 80%. ) в течение 24 часов.

Проспективное когортное исследование 2005 года оценило 423 беременных женщины, последовательно обращающихся в две итальянские больницы с сокращениями матки, чтобы определить, связаны ли такие симптомы, как более частые схватки, с началом родов.2 Собранные данные включали уменьшение интервала между сокращениями матки, который не был четко определен. Начало родов определялось задним числом координатором исследования. Многофакторный анализ показал, что сокращение интервала между сокращениями было положительно связано с активными родами (отношение шансов = 1,4; 95% доверительный интервал от 1,1 до 1,9).

В систематическом обзоре 2016 г. изучались определения начала родов3. Из 62 выявленных исследований 71% ссылались на регулярные болезненные схватки при определении начала родов, а 19% указали частоту схваток (обычно не менее 12 в час).

Авторские права © Справочная сеть семейных врачей. Используется с разрешения.

Чтобы просмотреть статью полностью, войдите в систему или приобретите доступ.

Адрес для корреспонденции Дайан Дж. Мадлон-Кей, MD, MS, [email protected]. Отпечатки у авторов отсутствуют.

Информация об авторе: Нет соответствующей финансовой связи.

Ссылки

1. Pates JA, Макинтайр Д.Д., Левено KJ. Сокращения матки перед родами. Акушерский гинекол .2007. 110 (3): 566–569.

2. Рагуза А, Мансур М, Занини А, и другие. Диагностика родов: проспективное исследование. МедГенМед . 2005; 7 (3): 61.

3. Hanley GE, Манро С, Грейсон Д, и другие. Диагностика начала родов: систематический обзор определений в исследовательской литературе. BMC Беременность и роды . 2016; 16:71.

Help Desk Answers предоставляет ответы на вопросы, заданные практикующими семейными врачами в Справочную сеть семейных врачей (FPIN).Члены сети выбирают вопросы, исходя из их актуальности для семейной медицины. Ответы взяты из утвержденного набора ресурсов, основанных на фактах, и проходят экспертную оценку. Сила рекомендаций и уровень доказательности отдельных исследований оцениваются с использованием критериев, разработанных Рабочей группой по доказательной медицине (http://www.cebm.net).

Авторские права на полную базу данных вопросов и ответов, основанных на доказательствах, принадлежат FPIN. Если вы хотите задать вопросы или написать ответы для этой серии, перейдите по адресу http: // www. fpin.org или по электронной почте: [email protected].

Эту серию координирует Джон Э. Делзелл-младший, доктор медицины, MSPH, младший медицинский редактор.

Сборник ответов службы поддержки FPIN, опубликованный в AFP, доступен по адресу http://www.aafp.org/afp/hda.

Сокращения времени — что вам нужно знать.

Точное определение времени схваток может быть ключом к пониманию вашего тела беременной . Чтобы рассчитать время сокращений, есть несколько основ: отметьте начало одного сокращения, отметьте конец этого сокращения, а затем отметьте начало следующего сокращения.Это поможет вам вычислить продолжительность (сколько длится каждое сокращение) и частоту (насколько далеко они друг от друга).

Достаточно просто, правда?

Если вы ответили «Нет» , не волнуйтесь! Мы собираемся подробнее рассказать вам об этом, чтобы помочь вам точно рассчитать время схваток:

Как рассчитать время схваток:

Вернемся к этим трем важным моментам времени: начало сокращения, конец сокращения и начало следующего сокращения. Отмечая эти три момента времени хотя бы в течение часа, вы сможете ответить на ключевые вопросы, которые вам нужно знать об изменениях в вашем паттерне сокращений, которые могут указывать на изменения: «Как долго длится каждое сокращение?», «Как далеко они друг от друга? »И« Как долго вы их чувствуете? »

Сроки сокращения сроков:

Продолжительность схватки — «Как долго длится каждое сокращение?»

Продолжительность измеряется от начала одного сокращения до конца этого сокращения.

Измерьте продолжительность схватки, запустив таймер, когда схватка начинается, и остановив таймер, когда сокращение закончится. Где-то посередине вы почувствуете пик интенсивности, но подождите, пока все ощущения не прекратятся, прежде чем останавливать таймер.

Частота сокращений — «Как далеко они друг от друга?»

Частота основана на времени между началом одного сокращения и началом следующего сокращения.

Измерьте частоту сокращений, отметив время начала одного сокращения и время начала следующего сокращения. Некоторые приложения будут делать эту математику за вас, когда вы будете рассчитывать продолжительность.

Правило 5-1-1 — все три вопроса

Правило 5-1-1 также учитывает вопрос «Как долго вы их ощущаете?» поскольку характер сокращения следует записывать не менее одного часа. Это практическое правило часто исходит от вашей бригады по уходу и / или инструктора по родовспоможению как способ узнать, когда ранние роды становятся активными.Он может принимать разные формы, вы можете слышать 4-1-1 или 3-1-1, поэтому обсудите их конкретные рекомендации со своей командой по уходу.

Время для статистики 5-1-1 основано на том, что частота сокращений (в частности, фактический интервал между ними) становится с интервалом в 5 минут, в среднем , продолжительность ваших сокращений становится длительностью в 1 минуту в среднем, а время продолжается более один час.

Скорее всего, если вы ищете ответ на вопрос , как рассчитать время сокращений , то это потому, что вы слышали о правиле 5-1-1 / 4-1-1 / 3-1-1.

Прочие признаки труда

Помимо схваток, есть и другие признаки родов, на которые следует обращать внимание. Узнайте об этих признаках с помощью этой памятки Lamaze — Распознавание признаков труда.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

http://www.babies.sutterhealth.org/laboranddelivery/labor/ld_contractns.html

https://www.acog.org/Patients/FAQs/How-to-Tell-When-Labor-Begins

Схема сокращения матки как прогностический фактор родоразрешения

Данные были извлечены из базы данных родовспомогательной больницы Оттавы, которая содержала более 10 000 записей, включая демографические данные и данные кардиотокографа (КТГ) в электронном архиве.Случаи были отобраны по результатам кесарева сечения для дистоции и сопоставлены с контрольными родами, родившимися через естественные родовые пути. Были выявлены все случаи в базе данных, удовлетворяющие следующим критериям: первородящие женщины со спонтанным началом родов, одноплодная беременность, головное предлежание, срок беременности от 37 до 42 недель, кесарево сечение по поводу дистоции в первом периоде родов (отсутствие прогрессирования или цефалопазлическая диспропорция) ), минимум 3 часа анализируемой кривой токографа до начала второй стадии.Каждый случай был сопоставлен с двумя контрольными случаями, это были следующие подряд случаи естественных родов, которые наиболее соответствовали возрасту и этнической группе. Также были собраны данные о продолжительности родов, методах обезболивания, массе тела при рождении и сроках увеличения окситоцина.

CTG-трасс были проанализированы с использованием специализированного программного обеспечения, написанного на Visual Basic. Пик каждого сокращения визуально определялся одним и тем же наблюдателем, который не знал о результате, и отмечался электронным способом на графике. Затем рассчитывались интервалы между последовательными схватками. Среднее значение каждой цепочки из пяти последовательных интервалов между пиками было вычислено для получения скользящего среднего, обозначенного MTIME, для последовательных 30-минутных периодов, и стандартное отклонение выборки этих пяти наблюдений было записано как SDTIME.

MTIME, таким образом, представляет собой частоту сокращений матки, и уменьшение его значения указывает на то, что сокращения происходят с повышенной частотой. SDTIME представляет собой регулярность сокращений матки, и уменьшение его значения указывает на то, что сокращения происходят более регулярно.Данные влагалищного исследования каждой родовой деятельности использовались для построения графика расширения шейки матки в зависимости от времени. MTIME и SDTIME были нанесены на график против этого расширения для двух групп.

Для последующего анализа использовались только данные от 3 до 8 см дилатации, потому что до 3 см дилатации было мало данных для каждой группы, а после расширения 8 см было минимальное количество данных для группы кесарева сечения. Этот период родов также считался наиболее важным клинически с точки зрения прогнозирования исхода, т.е.g., инструмент, прогнозирующий кесарево сечение до 3 см, не будет рассматриваться как позволяющий провести адекватное испытание родов, тогда как прогнозирование кесарева сечения через 8 см будет слишком поздно, чтобы быть клинически полезным.

Чтобы изучить влияние окситоцина, данные были разделены на наборы в зависимости от способа доставки и того, были ли данные получены до или после использования окситоцина. Таким образом, было получено пять наборов данных: кесарево сечение до окситоцина, кесарево сечение после окситоцина, вагинальные роды до окситоцина, вагинальные роды после окситоцина и вагинальные но-окситоцин.MTIME и SDTIME были нанесены на график в зависимости от времени для каждого отдельного пациента, и наклон линии наилучшего соответствия между точками был рассчитан для каждого пациента до и после начала приема окситоцина. Для построения линии наилучшего соответствия требовалось минимум три точки данных; роды только с двумя точками данных до или после окситоцина были исключены. Таким образом, для каждых родов, в которых использовался окситоцин, были рассчитаны два отклонения. Для каждой пациентки в группе вагинального введения без окситоцина был рассчитан один наклон. Были некоторые люди, у которых было недостаточно данных для вычисления наклона как до, так и после окситоцина.В каждой из групп кесарева сечения и вагинальных родов средние наклоны MTIME и SDTIME до и после окситоцина сравнивались с использованием парных тестов t , скорректированных на неравную дисперсию. Непарные t -тесты использовали для сравнения средних наклонов между группами вагинальных родов и кесарева сечения.

Более отрицательный наклон представляет все более частые сокращения (для MTIME) или более регулярный анализ сокращений (для SDTIME) был выполнен с использованием SAS (версия для ПК 6.12). Значение p <0,05 считалось статистически значимым.

Ранние, активные роды, переходный период, схватки, отталкивание

Если у вас есть возможность помочь подготовить своего партнера или друга, обучая их во время родов, эти советы помогут вам стать отличным тренером.

Рабочий словарь

Активные роды

Стадия родов, при которой шейка матки составляет от 4 до 7 см. Сокращения составляют
с интервалом в 2-4 минуты и длятся 60 секунд или дольше.

Амниотический мешок

«мешок с водой»; жидкость, окружающая ребенка, которая защищает его от травм и инфекций.

Bloody Show

Выделения из влагалища от розового до ярко-красного цвета, которые возникают, когда шейка матки истончается и открывается во время родов.

Braxton-Hicks

прерывистые сокращения матки, присутствующие на протяжении всей беременности, но более заметные в последнем триместре. Иногда это называют «ложными родами», так как это не приводит к раскрытию шейки матки.

шейка матки

устье матки; истончается (стирается) и раскрывается (расширение) во время родов.

Расширение

постепенное раскрытие шейки матки во время родов. Обычно измеряется в сантиметрах, причем 10 сантиметров означают полное расширение.

Ранние роды

Стадия родов, при которой длина шейки матки составляет 1-3 см, а схватки находятся с интервалом в 5-20 минут и длятся 30-45 секунд. Это самый продолжительный период родов.

Effacement

постепенное истончение и укорочение шейки матки. Измеряется в процентах — 100% стирается полностью.

Глазное дно

верхняя часть матки; при беременности растет вверх; размер глазного дна измеряется при каждом дородовом посещении.

Осветление

Процесс, при котором ребенок оседает в тазу. Обычно называют ребенка «роняющим»; одежда сидит по-разному, вдруг дыхание может стать легче.

Слизистая пробка

слизистое вещество слегка розовато-белого цвета, которое удерживает матку герметичной во время беременности. Это признак того, что ваша шейка матки «созрела» и через несколько дней могут начаться роды.

Кости таза

кольцо из костей вокруг матки, через которое ребенок проходит во время родов.

Мышцы тазового дна

Группа мышц, образующих фигуру 8 для поддержки мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища. Важно тренировать эти мышцы и поддерживать их в силе.

Плацента

прикреплена к матке; переносит пищу, кислород и все остальное, что мать принимает ребенку; выходит «после рождения» ребенка.

Толчок

Стадия родов, когда шейка матки полностью раскрыта. Толчки выполняются с сокращениями, чтобы помочь ребенку пройти по родовым путям.

Разрыв мембран

в месте разрыва амниотического мешка, позволяющего амниотической жидкости вытекать из матки. Если это произойдет дома, сообщите об этом своему врачу.

Станция

измерение опускания головы ребенка через таз.

Переходный период

Самая короткая фаза родов, а также самая напряженная часть родов. Ширина шейки матки составляет 7-10 см, схватки с интервалом в 2 минуты продолжаются 90-120 секунд. Эти сокращения предназначены для завершения расширения шейки матки.

Пуповина

соединяет ребенка с плацентой; около 40 дюймов в длину, по нему течет кровь; спасательный круг ребенка.

матка

матка; мышца, удерживающая малыша при беременности; небеременные — размером и формой с грушу.

Влагалище

эластичный канал, который служит проходом из внешнего тела внутрь — также называемый родовым каналом.

Матка — большая мышца. Как и другие мышцы, он может сжиматься и сокращаться.Когда наступает время родов, выделяется гормон, который заставляет матку начать регулярные сокращения, называемые родами. Трудовые сокращения не являются добровольными. Следовательно, вы не можете контролировать, как долго они длятся, как часто они случаются или насколько сильно сокращаются.

Сокращения матки выталкивают ребенка наружу. Когда матка сокращается, вы должны почувствовать напряжение кончиками пальцев. На ощупь твердым будет вся поверхность матки, а не только одна область, например ступня или крупа ребенка.Сокращение состоит из трех фаз: нарастания, пика и спада. То есть каждое сокращение усиливается до пика, а затем постепенно ослабевает. Во время схватки ваша матка может сжиматься в твердый комок, а затем расслабиться и смягчиться.

Как только у вас возникли схватки, вы должны начать их отслеживать, даже если это всего лишь одно сокращение. Обязательно запишите время, дату и время схваток. Время ваших сокращений — это частота и продолжительность каждого сокращения.Частота — это то, сколько времени проходит («с разницей в минутах») между началом одного сокращения и началом следующего сокращения. Продолжительность — это продолжительность схватки. Например, предположим, что сокращение длится 1 минуту (продолжительность), а затем до следующего сокращения (интервал) остается 4 минуты. Частота — это продолжительность плюс интервал или 5 минут. Важно знать частоту, потому что ваш врач или сертифицированная медсестра-акушерка могут посоветовать вам пойти в больницу, когда между схватками «так много» минут.

По мере развития схваток время между схватками сокращается, продолжительность увеличивается, а интенсивность увеличивается. Во время ранних родов продолжительность составляет около 30 секунд. По мере продолжения родов продолжительность увеличивается примерно до 45-90 секунд. Кроме того, по мере прогрессирования родов частота сокращений увеличивается до одного сокращения каждые 2–3 минуты.

Как только начнутся роды, позвоните своему врачу или сертифицированной медсестре-акушерке, если вы чувствуете головокружение или головокружение, у вас постоянная головная боль или лихорадка, ваше зрение нечеткое или вы думаете, что что-то не так.Вам также следует позвонить своему врачу или сертифицированной медсестре-акушерке, если у вас началось более 4 схваток в час до 37-й недели.

Ранние роды

~ Отдых; сохраняйте спокойствие
~ Душ (если мешок с водой не разорвался)
~ Сокращения времени
~ Ранний характер дыхания (регулярное легкое дыхание во время сокращений)
~ Позвоните в МД или НМ, если схватки имеют регулярный характер
~ Пейте только прозрачные жидкости
~ Ходьба

Активный труд

Рекомендации по комфорту

~ Меняйте позу по мере необходимости.Попробуйте:
• Сидеть
• Откидываться назад (не ровно)
• Лежать на обе стороны
• Наклоняться вперед над стопкой подушек
• На четвереньках (особенно при спине)
• Опираться на опору
• Массаж
~ Мочитесь часто
~ Холодная или теплая мочалка
~ Ледяные крошки после дыхания с сокращением
~ Бальзам для губ
~ Прикосновение — мягкий нежный массаж
~ Дыхание должно быть медленным, контролируемым и расслабленным, достаточным для комфорта и экономии энергии.
~ Медицина — решения матери в отношении медицины не имеют ничего общего с успехом или неудачей — уровень комфорта матери важен.
~ Приложите противодавление к пояснице, используя теннисный мяч, руки или свернутое полотенце для поддержки спины.
~ Расслабьтесь между схватками — отпустите… доверьте телу роды.
~ Работайте с сокращениями, а не борйтесь с ними.

Transition

~ Тренер не должен уходить в это время
~ Сокращения сильнее и продолжительнее
~ Дыхание в норме, чтобы поддерживать комфорт (дыхание)
~ Самый быстрый этап родов
~ Предложите слова поддержки:
• «Я люблю вас.»
•« Хорошая работа ».
• «Я горжусь тобой».
• «Сокращение достигло максимума».
• «Мы добиваемся прогресса.
~ Сохраняйте спокойствие, уверенность и терпение
~ Дышите вместе с матерью (дыхание)
~ Поощряйте чувство контроля у матери
~ Могут быть «перепады настроения»
~ Меняйте позу так часто, как это необходимо. (См. Выше «Рекомендации по обеспечению комфорта».)
~ Старайтесь не давить до тех пор, пока не посоветует вам сертифицированная медсестра-акушерка или врач.

Толчки во время родов

~ Требуется много энергии
~ Толчки только тогда, когда шейка матки полностью раскрыта
~ Руки на нижней части бедра за коленом для поддержки и тяги
~ Подбородок на груди
~ Отдых между схватками
~ Может потребоваться изменить положение
• Положение «C»
• Стоять на четвереньках (особенно для спины)
• лежа на боку — тренер держит ногу
~ Длинные, сильные толчки наиболее эффективны.Глубоко вдохните и надавите, считая до 10, если возможно, повторите схему через сокращение. Помогите рожающей матери, когда она расстроена своим прогрессом, напомнив ей:
~ о достигнутом ею прогрессе;
~ о том, что многие женщины разочаровываются;
~ техникам релаксации, ритмичному дыханию и другим навыкам совладания; сокращение, по одному, а не сосредоточение внимания на оставшихся родах.
Вы можете дать ей
~ Внимание — много!
~ Поддержка — как словесная, так и физическая.
~ Уверенность — сохраняя спокойствие и сообщая ей, что она может эффективно справиться.

Когда дела идут тяжело

Если рожающая мать чувствует желание бросить, больше не использует эффективно ритм дыхания или выражает потребность в помощи, вы можете:
~ Использовать зрительный контакт; без слов это говорит: «Я здесь, и я могу помочь».
~ Держите ее за руку и скажите: «Я могу помочь, я знаю, что делать».
~ Получите ее полное внимание, поместив свое лицо в пределах 10 дюймов от ее лица.

Дышите вместе с ней, используйте глаза как ее фокус.

~ Руками поверните ее лицо к себе.Дышите вместе с ней, пока она не сосредоточится на своем дыхании. Когда ее частота дыхания замедлится, переключитесь на ритмичный режим дыхания, чтобы вернуть ее к контролируемому дыханию. Покачивая головой, с каждым выдохом поглаживайте ее руки.

% PDF-1.4 % 169 0 объектов> эндобдж xref 169 115 0000000016 00000 н. 0000003512 00000 н. 0000003715 00000 н. 0000003741 00000 н. 0000003789 00000 н. 0000003824 00000 н. 0000004151 00000 п. 0000004258 00000 п. 0000004367 00000 н. 0000004476 00000 н. 0000004585 00000 н. 0000004694 00000 н. 0000004802 00000 н. 0000004945 00000 н. 0000005024 00000 н. 0000005103 00000 п. 0000005182 00000 н. 0000005260 00000 н. 0000005338 00000 п. 0000005417 00000 н. 0000005494 00000 п. 0000005572 00000 н. 0000005649 00000 н. 0000005727 00000 н. 0000005804 00000 н. 0000005882 00000 н. 0000005961 00000 н. 0000006039 00000 н. 0000006117 00000 н. 0000006194 00000 н. 0000006272 00000 н. 0000006349 00000 п. 0000006427 00000 н. 0000006504 00000 н. 0000006582 00000 н. 0000006658 00000 н. 0000006737 00000 н. 0000006816 00000 н. 0000006895 00000 н. 0000007151 00000 н. 0000007765 00000 н. 0000008234 00000 п. 0000008628 00000 н. 0000014043 00000 п. 0000014445 00000 п. 0000014828 00000 п. 0000020786 00000 п. 0000021063 00000 п. 0000024344 00000 п. 0000024656 00000 п. 0000025034 00000 п. 0000025224 00000 п. 0000025301 00000 п. 0000025809 00000 п. 0000026199 00000 п. 0000026586 00000 п. 0000027767 00000 п. 0000027937 00000 п. 0000028082 00000 п. 0000028428 00000 п. 0000028714 00000 п. 0000028953 00000 п. 0000029178 00000 п. 0000029244 00000 п. 0000029553 00000 п. 0000029768 00000 п. 0000029823 00000 п. 0000031143 00000 п. 0000032414 00000 п. 0000032814 00000 п. 0000033183 00000 п. 0000033317 00000 п. 0000033627 00000 п. 0000036549 00000 п. 0000036802 00000 п. 0000038041 00000 п. 0000039460 00000 п. 0000040586 00000 п. 0000041099 00000 п. 0000042064 00000 н. 0000042976 00000 п. 0000046357 00000 п. 0000063545 00000 п. 0000067758 00000 п. 0000068013 00000 п. 0000068381 00000 п. 0000068525 00000 п. 0000071230 00000 п. 0000071554 00000 п. 0000071921 00000 п. 0000072121 00000 п. 0000074116 00000 п. 0000074374 00000 п. 0000074716 00000 п. 0000074837 00000 п. 0000075320 00000 п. 0000075436 00000 п. 0000075512 00000 п. 0000075569 00000 п. 0000075740 00000 п. 0000075842 00000 п. 0000075942 00000 п. 0000076060 00000 п. 0000076173 00000 п. 0000076337 00000 п. 0000076449 00000 п. 0000076574 00000 п. 0000076723 00000 п. 0000076831 00000 п. 0000076938 00000 п. 0000077106 00000 п. 0000077224 00000 п. 0000077340 00000 п. 0000077505 00000 п. 0000002596 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 283 0 obj> поток x ڜ TKLQӡ «-_ JJbTZBi`ii Џ» iI1.p + 0ZI4D ݉ & W & $ j ܐ č; OPAV {s;

3 (бесплатно!) Проверенные и истинные приложения для определения времени схваток

Определение времени схваток во время родов может показаться довольно простым, но если вы делаете это неправильно, вы действительно можете броситься на петлю (и, возможно, разочаровать, если вы взволнован тем, что наконец-то родил этого ребенка).

Чтобы отсчитывать время схваток, запускайте часы при их наступлении. Пусть он растет, достигает пика, возвращается вниз и — вот что важно — пусть часы идут. Когда начинается следующий, вы останавливаете часы.Это дает вам истинный интервал между схватками. (Продолжительность отличается.) Теперь вы можете отслеживать с помощью ручки и бумаги. Однако есть вероятность, что у вас есть телефон под рукой, особенно если вы думаете, что роды неизбежны или начнутся.

Вот три приложения, которые мы рекомендуем попробовать, чтобы упростить отсчет времени.

1. Full Term (by Mustansir Golawala): Доступное как для пользователей Android, так и для Apple, это приложение предоставляет все стандартные возможности расчета интервалов и продолжительности, а также включает счетчик толчков плода, трекер веса и удобный справочный раздел.Два бонуса этого приложения заключаются в том, что оно совместимо с часами Apple и позволяет активировать оповещение 5-1-1. (5-1-1, что означает, что схватки с интервалом в 5 минут, продолжаются около минуты, и этот образец длился не менее часа. Это общий ориентир для определения начала активных родов и часто рекомендуемое время для рассмотрения заголовка в больницу.)

2. Таймер сокращений (Джеймс Отс): Это изящное приложение для Android помогает отсчитывать интервалы между схватками, а также их продолжительность.Он автоматически генерирует простой график для интерпретации и позволяет пользователям добавлять комментарии к зарегистрированным схваткам (например, если у мамы отошла вода). Он также имеет возможность отправлять по электронной почте версию электронной таблицы любому, кто должен быть в курсе, — отлично подходит для партнера, доулы и / или поставщика медицинских услуг.

3. Ребенок прибыл! (by Eyal Lezmy): Хотя это все еще находится в стадии бета-тестирования, это хорошая альтернатива очень подробным и насыщенным информацией приложениям, упомянутым ранее. Сердце в центре, которое «бьется» каждую секунду сокращения, может быть хорошим отвлечением, чтобы помочь найти ритм и позволить матери выбрать уровень интенсивности.Интенсивности имеют цветовую кодировку и используются вместе с информацией о времени для быстрого ознакомления.

Хотите подробнее рассказать о том, чего ожидать, когда вы этого ожидаете? Связаться.

Ненормальные роды: диагностика и лечение

ВВЕДЕНИЕ

Диагноз аномальных родов (дистоция) делится на четыре основные этиологические категории: (1) «ход» или тазовая архитектура; (2) «пассажир» или размер плода, предлежание и положение; (3) «сила» или действие матки и сопротивление шейки матки; и (4) «пациент» и «поставщик».”

ПАССАЖ — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

Во время родов плод принимает положение и положение, которое частично определяется конфигурацией таза матери. «Настоящий» таз включает входное отверстие, средний таз и выходное отверстие. Размер передней стенки у лонного симфиза составляет примерно 5 см, а задней стенки — примерно 10 см.

Тазовый вход

Тазовый вход ограничен латерально подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль грудного возвышения и лобкового гребня до симфиза.Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерский конъюгат) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Входное отверстие обычно считается сжатым, если акушерский конъюгат меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см. Когда оба диаметра сокращаются, вероятность дистоции намного больше, чем когда сокращается только один диаметр.

Средний таз

Средний таз ограничен спереди задней стороной симфиза и лобка, а сзади — крестцом на уровне S3 или S4.Боковая граница — боковые стенки таза и седалищные шипы. Расстояние между седалищными шипами обычно является наименьшим диаметром таза, как правило, 10 см или более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лобкового симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных шипов, составляет в среднем 11,5 см и более. Сокращение среднего таза следует подозревать, если межостистый диаметр меньше 10 см. Если диаметр меньше 9 см, средний таз считается сокращенным.Сокращение среднего таза встречается чаще, чем сокращение входного отверстия.

Тазовый выход

Тазовый выход состоит из двух треугольных областей, которые имеют одно и то же основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершиной заднего треугольника является вершина крестца, а по бокам — крестцовые седалищные связки и седалищные бугры. Переднезадний диаметр от нижнего края лонного симфиза до кончика крестца обычно составляет примерно 11.5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см. Редко можно встретить сужение выпускного отверстия без сужения промежуточной плоскости.

Суженный таз

Из четырех типов таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный, гинекоидный таз является наиболее оптимальным для нормальных родов. Другие аномалии также могут влиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов.Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может приводить к нерегулярному входному отверстию, что приводит к затрудненным родам. При односторонней хромоте таз обычно не сокращается. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но у большинства женщин роды возможны естественным путем. При полиомиелите, который сейчас встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но у большинства пациенток роды возможны естественным путем. При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной диспропорции плода и таза. Кесарево сечение чаще выполняется у женщин с переломом таза в анамнезе, особенно с двусторонним переломом лобковых ветвей до беременности. ¹ При вышеупомянутых необычных аномалиях таза может быть полезно дополнительно оценить состояние таза с помощью визуализирующей пельвиметрии.

Дистоция мягких тканей

Аномалии мягких тканей таза иногда могут приводить к дистоции. Миома матки — наиболее распространенное образование в тазовой области, связанное с дистоцией. Они могут заблокировать родовые пути или вызвать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних отделов половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки.Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, сильным отеком или воспалением, кистами протока Бартолина или Гартнера, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

Пельвиметрия

Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз связан с 2,5-кратным увеличением первичного кесарева сечения. ² Исход родов больше зависит от фактического диаметра таза, чем от формы и типа таза.Клинически можно оценить несколько диаметров таза, включая диагональный конъюгат (измеренный от нижнего края лонного симфиза до крестцового мыса), выступ седалищных шипов, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и искривление крестца. В целом подозрение на сокращение таза усиливается при состояниях, перечисленных в Таблице 1.

Таблица 1: Клинические показатели, увеличивающие подозрение на возможность диспропорции во время родов

ПАССАЖИР — ПЛОД

Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в проведении родов. Размер и конфигурация таза, а также чрезмерное количество мягких тканей могут влиять на положение и предлежание плода.Хотя макросомный младенец подвергается большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит среди плодов весом менее 4000 г.

Бипариетальный диаметр (BPD), наименьший поперечный размер черепа плода, в среднем составляет около 9,5–9,8 см среди доношенных плодов. Самый короткий переднезадний размер — это субокципитобрегматический диаметр, который также составляет в среднем около 9,5 см. Головка плода может преодолеть незначительные степени контрактуры таза путем лепки. Кости черепа перекрываются по основным линиям швов, что может снизить БЛД на 0.5 см без травмы плода. Тяжелая форма может привести к разрывам тенториалов и внутричерепному кровоизлиянию.

Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу черепа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-шейный или ректовагинальный свищ. К другим рискам диспропорции плода и таза относятся выпадение пуповины, продолжительные роды с учащением инфекций у матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, аномальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

Неправильное положение и неправильное предлежание

Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Невершинные презентации должны предупредить врача о возможности тазовой дистоции. В сложных представлениях руку плода рядом с головой можно мягко ущипнуть. Более необычна ножка плода рядом с головкой; вагинальные роды все еще возможны, если таз в норме. За исключением случаев крайней преждевременности родоразрешения, выполнение поперечного ложа требует кесарева сечения.

При бровном предлежании частично вытянутая голова имеет затылочный диаметр 13,5 см у среднего доношенного плода. Брови связаны с сокращением таза, маленьким или крупным плодом и образованием затылочной кости. Две трети спонтанно превращаются либо в лицо, либо в затылочное предлежание. Преобразование вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется, если брови сохраняются, за исключением случаев маленького плода.

Головка плода полностью перерастянута при лицевом предлежании.Заболеваемость составляет 1: 600 родов. Связанные факторы включают анэнцефалию и брови. Если ментальная часть (подбородок) остается в задней части, необходимо кесарево сечение, поскольку шея плода не может чрезмерно расширяться, чтобы приспособиться к изгибу таза. Возможны вагинальные роды при переднем предлежании ментума. Преобразование представлений лица вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется.

Затылочный бугор плода представлен кзади примерно в 25% ранних и 10–15% активных родов.К этому положению предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают усиление боли в спине у матери, стойкую переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и длительную вторую стадию. Ультразвук неоценим для подтверждения заднего положения затылка, когда диагноз при клиническом обследовании вызывает сомнения. Самопроизвольное вращение к передней части затылка может быть затруднено регионарной анестезией и недостаточным произвольным усилием. Если задний треугольник выхода из таза достаточно просторен, ребенок может родить самопроизвольно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцов. Зажимы Kielland, у которых нет изгиба таза, идеально подходят. Классические щипцы можно использовать для поворота вершины с помощью маневра Сканцони. Ротация щипцов в современной клинической практике выполняется редко и требует обучения и опыта. Устойчивое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных родов через естественные родовые пути, в результате чего частота самопроизвольных родов через естественные родовые пути составляет ~ 25% для первородящих женщин и 57% для повторнородящих женщин. ¹ Постоянное заднее положение затылка также связано с неблагоприятными неонатальными исходами, включая 5-минутный балл по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, поступление в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. ² Задний затылок плода можно вручную повернуть в переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Первичный фактор, связанный с успехом попыток вращения вручную, — это множественность. ³ Дополнительной причиной для попытки ручного вращения из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск серьезных разрывов промежности как с операционными попытками родоразрешения, так и без них. ⁴

Поперечное положение затылка обычно временное из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный таз и таз андроида имеют узкий переднезадний диаметр, который может не допускать нормального вращения. Если предполагается, что поперечная остановка связана с сужением таза, необходимо кесарево сечение. Если таз адекватен, можно попробовать вращение щипцов. Окситоцин может быть полезен при возникновении поперечной остановки, включая инерцию матки и нарушение работы мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует сагиттальный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входного отверстия таза. При переднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к крестцу, результат более благоприятен, чем при заднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сокращенный переднезадний диаметр, возникает глубокая поперечная остановка.

Аномалии плода

При обычном использовании ультразвука большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающееся отклонение от нормы развития, вызывающее дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм связан с истинной цефалопазовой диспропорцией. Если у плода смертельное состояние, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить естественные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное закрытие черепных швов, может вызывать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле с плохим прогнозом обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам требуется кесарево сечение. Образования в брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, задние клапаны уретры, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени и асцит. Асцитическая жидкость и другие кистозные образования могут быть дренированы чрескожно во время родов, чтобы обеспечить вагинальные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не затрудняют роды, но оптимальное акушерское лечение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность родить плод за пределы брюшной полости может быть связана с недиагностированной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно согнуть и поставить ноги, чтобы освободить больше места для доставки массы. Другой вариант — реанимация и стабилизация младенца в промежности с последующим кесаревым сечением.

Макросомия плода

В литературе нет согласованного определения макросомии плода. Наиболее часто цитируемым определением является масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается частота случаев с массой тела при рождении более 4000 г. ⁵ Обычно плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г или более составляют примерно 1% всех родов. У макросомных младенцев заболеваемость увеличивается в три раза. ^{5 , 6} У них повышенный риск дистоции плеча, аспирации мекония, асфиксии, травмы плечевого сплетения, предлежания плаценты, травмы средней щипцы и диспропорции плода и таза.Голова больше среднего, но также более кальцинированная, с меньшей вероятностью образования плесени. Размер ствола плода также может способствовать дистоции и механическим проблемам при родах. Аномалии родов включают остановку и растяжение мышц, а также дистоцию плеча.

Оценка веса плода

Точная оценка веса плода (EFW) — труднодостижимая цель. Точный EFW был бы полезен при принятии клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования увеличения окситоцина при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется путем пальпации живота и измерения высоты дна дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, неизменно сообщали о тенденции оценивать средний вес при рождении. Ошибки в предельных значениях веса при рождении особенно нежелательны, потому что акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не улучшает точность оценки веса плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариативность.Применение клинически оцененной массы плода к отдельным пациентам затруднительно, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвукового EFW.

Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для ультразвуковой оценки веса плода. Shepard et al. ⁷ опубликовали EFW на основе БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock et al., ⁸ , в которой используются длина бедра и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографического EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы веса при рождении имеют тенденцию переоценивать младенцев с низкой массой тела при рождении и недооценивать макросомных младенцев. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, потому что в исследованиях используются различные параметры плода, статистические данные, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии, УЗИ EFW имеет вариабельность ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 г. Использование ультразвукового EFW должно ограничиваться другими клиническими параметрами.

ВЛАСТЬ — СОГЛАСОВАННОСТЬ МАТКИ

Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки недостаточна для расширения и опускания, до конца не изучены. Восприятие сокращений матки при пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт.ст. выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на брюшной полости над глазным дном. Он может предоставить частоту и оценку продолжительности схваток, но не дает информации об интенсивности и тоне. Мониторинг внутреннего давления осуществляется трансцервикальным введением пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введением одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва плодных оболочек.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценки» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также варьируется в зависимости от положения пациента.

В начале родов схватки происходят примерно каждые 3–5 минут при давлении на 20–30 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя. Во время активных родов схватки обычно происходят каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя.При толчке давление может подняться до 100–150 мм рт. Давление покоя увеличивается с 5 до 10 мм рт. Ст. В начале родов до 12–14 мм рт. Ст. Позже. Помимо увеличения частоты и тона, продолжительность схваток увеличивается с 30 до 60 секунд при ранних родах до 60–90 секунд при более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки характеризуется как минимум сокращений, происходящих чаще, чем каждые 5 минут и создающих давление выше 25 мм рт. ⁹

Информация об интенсивности и силе активности матки наиболее точно предоставляется при прямом мониторинге, полученном с помощью катетера внутриматочного давления.Большинство имеющихся в продаже систем включают жесткую направляющую для катетера, которая вводится сразу за предлежащую часть плода и не далее. Катетер под давлением продвигается в полость матки, и направляющая катетера удаляется. Подходящую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна находиться на уровне входа в отверстие после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может быть невозможным и может быть предпринята попытка введения переднего отдела.Боковое введение не рекомендуется, потому что латеральная перфорация может ускорить нарушение маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широких связок. Доступные в настоящее время катетеры подключаются к монитору плода через многоразовый кабель, специфичный для производителя. Процесс настройки и калибровки прост, и в большинстве систем в катетер встроен просвет, позволяющий одновременно контролировать внутриматочное давление, а также проводить амниоинфузию. Доступны различные коммерческие модели катетеров внутриматочного давления, включая Intran ™ от Utah Medical Products ¹⁰ и Koala ™ от Clinical Innovations. ¹¹ Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не подлежит передаче от одной марки к другой, подразделения по родам и родам обычно закупают катетеры для внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно знакомство с новым оборудованием медсестер, врачей и других медицинских работников. Нет никаких прямых испытаний, позволяющих предположить, что катетер для внутриматочного давления любой марки лучше, чем любой другой.

Многие исследователи разработали объективные измерения сократимости матки; однако ни один из них не получил широкого клинического применения.Самая простая оценка работы матки — это аппарат Монтевидео. Устройство Монтевидео, разработанное Caldeyro-Barcia, ¹² , представляет собой пиковую интенсивность выше давления покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. ¹³ Александрийская единица — это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность сокращения в 10-минутном интервале.

Работа исследователей, в том числе Зейтчика и Чаткова ¹⁴ и Стира и соавторов ¹⁵ , показала, что развитие родов не связано исключительно с маточной работой, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения расширения и опускания, отражает количество сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных особей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у нерожавших. Хотя это и представляет интерес, объективное количественное определение активности матки в настоящее время имеет ограниченные возможности для помощи в ведении родов. Такое же качество и количество схваток при нормальных родах также может наблюдаться при ненормальных родах у другого пациента.

Функциональная дистоция связана с двумя разными типами паттернов сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в состоянии покоя, повышенной частотой сокращений и ухудшением координации, а также замедленным падением до исходного тонуса матки. ¹⁶ Этот паттерн чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и чрезмерном растяжении матки. Окситоцин обычно не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает этот паттерн в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто поддается лечению окситоцином. Сокращения синхронные, но слабые или нечастые, или и то, и другое. Предполагается, что при первичной дисфункции сокращения обычно никогда не устанавливались. При вторичной дисфункции предполагается, что когда-то сокращения были адекватными и становились слабее по мере развития родов, обычно после расширения на 4 см.

ПРОВАЙДЕР / ПАЦИЕНТ

Абсолютная фетально-тазовая диспропорция встречается редко, но кесарево сечение по этому показанию является обычным явлением.Предполагается, что фактор врача имеет значение в диагностике дистоции. На врачей могут влиять отношение пациента, время дня, анестезиологическая поддержка, юридический климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности пациента и переносимость боли также могут влиять на характер и продолжительность родов.

Лекарства, принимаемые во время родов, могут повлиять на сократительную способность матки. β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины используются для подавления родов.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и подавляет высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут привести к более длительным родам. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал оказывает незначительное действие. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы обладают различными эффектами; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Несмотря на то, что накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением числа недоношенных, это не приводит к значительному сокращению общей продолжительности родов. ¹⁵ Имеются данные о том, что пропранолол, когда его назначают в низких дозах в сочетании с окситоцином для аугментации у пациентов с дисфункциональными родами, может безопасно снизить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, производимой пропранололом. ¹⁷

Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект гораздо более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при диспропорции или неправильном положении плода и таза. Действие произвольных мышц при исправлении неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с продлением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, за исключением случаев, когда продолжительность второго периода превышает 3 часа с регионарной анестезией у первородящих или 2 часа у рожениц. ¹⁸ Сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментальных родов при эпидуральной анестезии.В 1989 г. Торп и его коллеги ¹⁹ сообщили о значительном увеличении частоты увеличения окситоцина и случаев кесарева сечения по поводу дистоции среди пациентов, получавших эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Повышенная частота кесарева сечения при дистоции не объяснялась другими потенциально смешивающими факторами, включая гестационный возраст, расширение шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения. ^{20 , 21 , 22 , 23 , 24} .

Скрытая фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить дилатацию и увеличить вероятность затягивания и остановки дилатации. Ингаляционные агенты также обладают широким спектром дозозависимых эффектов. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты оказывают сильное ингибирующее действие.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин можно использовать для расслабления матки, чтобы облегчить внутреннюю подалическую версию второго близнеца, родоразрешение защемленной головки тазового предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих средств может быть связано с послеродовым кровотечением.

Существует тесная взаимосвязь между оценкой шейки матки и началом самопроизвольных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что содействие созреванию шейки матки может повысить чувствительность миометрия и смягчить шейку матки. Были исследованы многие агенты, и было обнаружено, что они вызывают созревание шейки матки с переменным успехом, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландин E ₂ и F _2α различными путями. Другие новые средства индукции, такие как мизопростол, аналог простагландина E ₁ , могут вызывать созревание шейки матки, а также индукцию и стимуляцию родов.

Ожирение

С ростом показателей ожирения в Соединенных Штатах и ​​в развитых странах ожирение, вероятно, станет все более важной причиной дистоции при родах. Есть веские доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес перед беременностью увеличивает частоту кесарева сечения у первородящих женщин, родивших в срок одиноких детей, особенно у женщин с очень ожирением. ^{25 , 26} Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями от нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно повысили риск первичного кесарева сечения.В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, OR составил 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Величина повышенного риска была еще выше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения на 1,51. ²⁷

Возраст матери

По мере старения рожениц важно осознавать, что пожилые женщины имеют более высокий риск кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, более длительные роды и более высокие показатели первичного кесарева сечения при плановых и невыборных (т.э., тазовое предлежание и миомэктомия) по показаниям. ^{28 , 29}

Окситоцин

Окситоцин — это октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к терминалам аксонов в задней доле гипофиза.Существуют широкие различия в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме крови матери во время беременности и самопроизвольных родов. В дополнение к тонизирующему исходному высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плода на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. ³¹ Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во втором периоде родов. Рецепторы окситоцина миометрия человека, пик которых наблюдается в начале спонтанных родов, по-видимому, способствуют возникновению сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основным определяющим фактором, контролирующим ответ матки либо на эндогенный, либо на экзогенный окситоцин.

Окситоцин — сильнодействующее утеротоническое средство, которое при правильном применении может быть безопасным и эффективным. Friedman ³² выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или отказе от потомства, когда нет подозрений на цефалопазовую диспропорцию. Многие врачи также используют окситоцин при длительной латентной фазе или длительных расстройствах активной фазы.Есть некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим даже при клиническом подозрении на цефалопазу, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В общем, когда присутствуют дисфункциональные роды и роды через естественные родовые пути считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано увеличение родов. ³³

Исследования in vivo показали, что интервал для достижения стабильной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40–60 минут после начала или изменения инфузии.Период полувыведения in vivo окситоцина составляет примерно 10-15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с постепенным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные предполагают, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд / мин) с арифметическим увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различий в уровнях ответа у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, у значительной части пациентов этот темп повышения неэффективен.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке в достижении эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд / мин. Seitchik и Castillo ^{34 , 35 , 36} предложили в качестве компромисса увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут с осторожным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на недоношенных и многоплодных беременных с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась с интервалами менее 30 минут, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал повышения частоты также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке доставки в среднем на 3 часа.

Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем термин матка, и может потребовать больших доз. Theobald и соавторы ³⁷ сообщили, что инфузия окситоцина 2 мЕд / мин на 32 неделе беременности вызвала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после самопроизвольных родов, независимо от гестационного возраста, матка реагировала на 0.5 мЕд / мин. В срок, скорость инфузии окситоцина 2-8 мЕд / мин обычно достаточна для успешного индукции родов. ³⁸ Было обнаружено, что дозы 5 мЕд / мин или меньше улучшают частоту вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. При доношенной беременности доза более 20 мЕд / мин требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Зейтчик и Кастильо ^{34 , 35 , 36} , обнаруженные при увеличении родов окситоцином при начальной дозе 1 мЕд / мин и повышении на 1 мЕд / мин каждые 30 минут до тех пор, пока скорость расширения не станет равной. Был достигнут 1 см / ч, более чем 90% повторнородящих и 85% первородящих требовали менее 4 мЕд / мин.

Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений, а также повышение внутриматочного давления в состоянии покоя. После достижения максимальной эффективности дальнейшее повышение окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если схема сокращений кажется адекватной (одно каждые 3-4 минуты), но раскрытие шейки матки неадекватно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может улучшить эффективность.Характер сократительной способности матки может обеспечить начальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства для выявления гипоконтрактильных родов, выявления чрезмерной стимуляции или проведения терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность активности матки внутри и между людьми, также рекомендуются другие критерии для титрования окситоцина. Мелмед и Эванс ³⁹ сообщили, что если исходная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см / ч у спонтанно рожающих первородящих, у 93% были спонтанные роды через естественные родовые пути.Напротив, 67% требовали щипцы, вакуумную доставку или кесарево сечение, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см / ч.

Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см / ч у первородящих в качестве ориентира для использования окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавторами, ⁴⁰ активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузии окситоцина, начиная с 6 мЕд / мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕд / мин, для скорости расширения менее 1 см / ч. при условии отсутствия дистресса плода.Среди 3106 первородящих частота кесарева сечения для диагностики дистоции составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов будет получать окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см / ч может служить полезным руководством для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или увеличении. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах этот активный подход к ведению привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

Особенно у нерожавших пациенток реакция частоты сердечных сокращений плода обеспечивает дополнительную и, возможно, более подходящую основу для титрования окситоцина, чем сократимость матки. Было показано, что отток плацентарных вен прекращается во время схваток, но адекватный обмен следует за хорошим расслаблением. Артериальный приток продолжается до давления 30–70 мм рт. Ст., Затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой ​​крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму, пока кислород не восстановится после сокращения.Кровоток в матке косвенно зависит от давления в состоянии покоя, частоты, интенсивности и продолжительности сокращений. Резерв плода сильно различается, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота сокращений должны быть низкими для защиты плода с «уменьшенным резервом», потребуется больше сокращений, но возможно, что у этой пациентки все же будут роды вагинально с осторожным титрованием дозы окситоцина.

Если во время индукции или увеличения окситоцина происходит чрезмерная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Размещение пациента на левом боку может быть единственной корректирующей мерой, необходимой для гиперстимуляции и дистресса плода.Дополнительные меры включают запуск подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Уменьшение дозы окситоцина, а не ее прекращение, может исправить патологию и предотвратить неоправданную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем снизить предыдущую норму как минимум наполовину.

После установления родов дозу окситоцина можно уменьшить. Продолжение приема окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или увеличения окситоцина. Этот мониторинг жизненно важен в нынешней медицинской юридической обстановке и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование частоты сердечных сокращений плода, частоты и продолжительности сокращений и уровня окситоцина.

ДИСТОЦИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ТРУДА

В предыдущих разделах обсуждались ограничения пельвиметрии, EFW и сократимости матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях необходимо использовать другие средства для выявления дистоции.

График родов

С функциональной точки зрения единственными существенными характеристиками родов являются раскрытие шейки матки и опускание плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомической / физиологической основе была впервые предложена Калдейро-Барсия, ¹² , который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Фридманом, ³² , который подчеркнул, что судья труда прогресс — расширение шейки матки и опускание плода как функция времени.Процесс нормальных родов был рассечен и определен (таблица 2). Конкретные патологические формы родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе патологии.

Таблица 2: Диагностические критерии аномального режима родов

В 1950-х годах Фридман представил «графический / статистический» метод анализа труда; Клиницисту было рекомендовано построить график расширения шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. ³² Идеализированный труд представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается от –3 до +3 ширины пальца или от –5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции. Мы рекомендуем систему от –5 до +5 см для станции. ¹⁸ Графическое представление родов значительно облегчает диагностику нарушений остановки и затягивания (рис. 2). Во время каждого обследования лечащий врач или медсестра должны записывать время, расширение и остановку на графике родов. Построение графика после завершения работ не помогает.

Начало родов на графике родов считается нулевым временем и определяется как время начала регулярных сокращений матки. Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и многоплодных обычно раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном разрыве плодных оболочек иногда шейка матки может быть закрыта.Однако у некоторых многоплодных детей роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежания плода у первородящих обычно ниже в тазу, чем у многоплодных. Хотя часто говорят, что у первородящих должна быть задействованная головка плода в начале родов, часто это не так. В среднем, можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 станцию ​​у первородящих в начале родов по сравнению с -1–2 или даже немного выше у многоплодных.

Когда пациент поступает на роды, возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований.Это спорный вопрос. Некоторые специалисты считают, что повторное вагинальное обследование увеличивает риск послеродового эндометрита. ⁴¹ Другие авторитетные источники, используя многомерный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном осмотре, а в продолжительных родах, которые, в свою очередь, приводят к большему количеству осмотров. ⁴² Мы рекомендуем проводить обследования примерно каждые 2 часа в латентной фазе, а в активной фазе — каждый час позже. ⁴⁰ Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся родовые аномалии не будут пропущены или забыты.Повышенный риск заражения не был задокументирован для многих тысяч родов, управляемых с помощью этого подхода.

По нашему опыту, врачи часто сопротивляются составлению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, который позволяет аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика рабочей силы. Все, что необходимо, — это определить, являются ли схватки латентными или активными, и запомнить некоторые простые числовые правила.Если шейка матки меньше 4 см, а расширение больше 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных, следует считать, что пациентка находится в латентной фазе. Средний наклон дилатации в латентной фазе менее 0,6 см / ч. Пациент находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки расширяется со скоростью не менее 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных. Два определения латентной и активной фаз исключают друг друга, но не являются исчерпывающими.Промежуточные расширения (например, от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину относительно фазы родов. Часто эти пациенты переходят в активную фазу из латентной фазы (т.е. они находятся в фазе ускорения).

За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9–10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опускание предлежащей части плода может оставаться скрытым до тех пор, пока не будет достигнуто расширение 9 см, когда опускание должно продолжаться активно (т.е., фаза замедления — это фаза ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

Классически выделяют шесть видов дисфункциональных родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную дилатацию активной фазы, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) длительное опускание и ( 6) остановка спуска (см. Рис. 2). Некоторые авторитетные специалисты добавили бы к этому списку дополнительные диагнозы продолжительной фазы ускорения и отказа от спуска как аномалии, отдельной от остановки спуска.Иногда к этому списку добавляют также тяжелые роды, обычно это общая продолжительность труда менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опускание могут быть либо продолжительными, либо остановленными.

ПЕРВЫЙ ЭТАП РОДОВ

Длительная латентная фаза

Латентная фаза начинается с регулярных сокращений, которые стирают и расширяют шейку матки, и заканчивается с началом активных родов.Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов. Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки во время начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности длительной латентной фазы с седативным действием. У большинства пациентов, находящихся под действием седативного препарата, роды возобновляются после прекращения действия седативного средства.

На основании стандартных критериев пролонгированная латентная фаза диагностируется через 21 час у первородящих или через 14 часов у многоплодных. ³² Это заболевание встречается относительно редко и встречается в 3-4% родов. ^{43 , 44} В отсутствие седативных средств и обезболивания такие длинные интервалы обычно неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов состоит в том, чтобы тщательно оценить состояние пациента по мере приближения 12 часов в латентной фазе. Если имело место интервальное сглаживание шейки матки и расширение или опускание плода (что свидетельствует о том, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало увеличения окситоцина.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1-2 мЕд / мин) с увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина с концентрацией 16 мЕд / мин или менее приводит к активным родам у пациента примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина 4–6 мЕд / мин.

При эпидемиологическом исследовании пролонгированная латентная фаза кажется относительно доброкачественным расстройством в родах. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения. ⁴⁵ Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

АКТИВНАЯ ФАЗА

Длительная дилатация активной фазы

У первородящих длительную дилатацию активной фазы следует диагностировать при скорости дилатации менее 1 см / ч. Для многопараметров нижний предел нормы составляет 1,5 см / ч. Согласно первоначальному определению Фридмана, ³² предел для первородящих равен 1.Можно использовать 2 см / ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть слишком чувствительным и его труднее запомнить, чем предел в 1 см / ч. Кроме того, ограничение в 1 см / час было подтверждено Филпоттом и Каслом, ⁴⁶ , которые предложили альтернативный и простой метод графического представления прогресса в труде (рис. 3). Распространенная ошибка — диагностика затяжной активной фазы, когда пациент действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в увеличении использования эпидуральной анестезии и ее «замедляющего эффекта», Rouse и его коллеги ⁴⁷ сообщили, что пятый процентиль может быть ниже для первородящих и рожавших женщин (0.5 см / ч). Другая потенциальная причина более низкой скорости расширения заключалась в том, что Фридман сообщил о пациентах с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациентов с «ненормальными родами», которым требовалась аугментация.

Затянувшаяся дилатация активной фазы является распространенным типом дисфункциональных родов. Похоже, это связано с легкой цефалопазовой диспропорцией. Клинический опыт использования катетеров внутриматочного давления позволяет предположить, что многие случаи длительной дилатации в активной фазе ранее могли называться первичной инерцией матки или гипертонической инерцией матки, что указывает на некоторый тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократимость матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки.Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к анальгезии, употребление наркотиков в некоторых случаях может быть связано с ускорением медленного расширения в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если позиция предлежащей части выше -1, также связана с повышенным риском этой родовой аномалии. Sharma и соавторы ⁴⁸ сравнили прогресс родов у пациентов с эпидуральной анестезией и пациентов с внутривенным введением наркотиков и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

Возникновение длительной дилатации активной фазы также следует рассматривать как важный риск для более поздней дисфункции родов. Риск последующей остановки дилатации или опускания, продолжительной фазы замедления и затяжного опускания может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и многоплодных. Как показывает практическое клиническое правило, следует ожидать возникновения проблем в будущем, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

Несмотря на то, что окситоцин встречается относительно часто, данные об использовании окситоцина для лечения затяжной дилатации ограничены.Однако есть веские доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Акури и его коллегами, ⁴⁹ 552 первородящих с одноплодной беременностью, у которых установились роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее родившимися аналогичными пациентками. В исследуемой группе была проведена амниотомия и увеличение окситоцина до 40 мЕд / мин при скорости расширения менее 1 см / ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в активно управляемой группе частота родов продолжительностью более 12 часов сократилась почти в три раза с 20% до 7%.Частота кесарева сечения была снижена до одной трети от предыдущего показателя, с 13% до 4,3%. Операции с применением щипцов уменьшились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативных родов не были связаны с увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

Несмотря на то, что причина затягивания неясна, разумный подход включает раннее обнаружение аномального прогресса родов в активной фазе, наблюдение за плодом, латеральное позиционирование и осторожное применение окситоцина.Точно так же, как причинные факторы затяжной дилатации активной фазы неясны, так и наиболее подходящее лечение. Учитывая, что между легкой диспропорцией и неправильным положением может быть некоторая связь (например, задний и поперечный затылок), это может быть сложной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход — избегать ненужной седации и анестезии.

Вторичная остановка дилатации

Вторичная остановка дилатации диагностируется, когда не было изменений в раскрытии шейки матки в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков для первородящих и многопарабашек и частично основан на уверенности, с которой раскрытие шейки матки может быть определено при цифровом обследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще возникает при доношенных родах, чем при недоношенных, и с плодом крупнее, чем меньшего размера. Эта аномалия возникает чаще, чем длительная латентная фаза, но реже, чем длительная дилатация в активной фазе. Он был признан наиболее серьезным из патологий дилатации из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода, а также со значительно повышенным риском кесарева сечения.

Существует хорошо известная связь вторичного ареста с диспропорцией плода и таза. Было высказано предположение, что диагноз не ставится, если роды не активны, шейка матки расширена более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов с 200 единицами Монтевидео или более за 10-минутный интервал. ¹³ Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. Е. Стойкого заднего и поперечного затылочного бугра).Однако неясно, является ли связанное с этим неправильное положение результатом или причиной ареста.

Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки дилатации у нерожавших, осложненных длительной дилатацией активной фазы, с восьмикратным увеличением при повторных родах. Это увеличение предполагает возможную причинную роль «инерции матки». Однако эта ситуация не была хорошо изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с доступной информацией о причинах, существует множество исследований с четко определенными результатами, касающимися соответствующего лечения вторичной остановки дилатации.Это вторичное прекращение расширения является классическим показанием для «пробных родов»; это включает в себя диагностику отсутствия прогресса и окситоциновое усиление родов у пациентов с остановкой, но без доказательств диспропорции.

Friedman ³² сообщил о частоте первичного сечения примерно 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, что было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 первичных кесарева сечения и 2362 вагинальных родов Сокол и его коллеги ⁴⁵ сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25.5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Донных и соратников ⁵⁰ изучено 4573 одиночных, вершинных, самопроизвольных родов. В этом исследовании арестные расстройства наблюдались у 593 (11%) родов. Пациенты с задержкой ареста лечились по «консервативному» медицинскому протоколу, включая передвижение, амниотомию и окситоцин. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходили спонтанно, а остальные 50% требовали стимуляции окситоцином. В целом у 83% женщин роды были спонтанными или с использованием низких щипцов.Частота срединных щипцов была увеличена в пять раз до примерно 4%. Частота кесарева сечения также была увеличена в пять раз до примерно 13%. В этой серии не было ни перинатальной смертности, ни повышения низких баллов по шкале Апгар через 5 минут (1,5%). Заболеваемость новорожденных была аналогичной среди пациентов, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, родившимися посредством кесарева сечения. Был сделан вывод о том, что консервативное лечение с увеличением окситоцина способно привести к материнским и младенческим исходам с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

Во время активных родов пациенты должны проходить обследование шейки матки не реже одного раза в 2 часа, чтобы как можно скорее облегчить диагностику вторичного ареста. Осмотр ближе к каждому часу может быть оправдан для выявления начинающегося ареста. ⁴³ Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода необходим в случаях вторичной остановки сердца. Увеличение окситоцина, начиная с 1-2 мЕд / мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинается с целью имитации нормальной сократимости матки во время активной фазы.Следует внимательно следить за состоянием матери / плода. В первый час после аугментации может произойти небольшое расширение шейки матки, хотя в некоторых случаях расширение шейки матки возобновляется быстро, обычно вызывая спонтанные вагинальные роды без дальнейших инцидентов. Однако чаще опускание плода происходит в течение первого часа, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациентов, получающих усиление родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родов при активных родах пациентка должна иметь паттерн сокращения матки с более чем 200 единиц Монтевидео в течение как минимум 2 часов. Приблизительно у 60% женщин, у которых задержка родов на 2 часа после приема более 200 единиц Монтевидео, в конечном итоге происходит вагинальное родоразрешение при продолжении приема окситоцина. Исследования показывают, что продление этого периода до 4 часов безопасно и эффективно для дальнейшего сокращения числа пациентов с активной остановкой родов. ^{47 , 48 , 49 , 50 , 51}

При наличии признаков дистресса плода можно провести биохимическую оценку плода, но часто необходимо кесарево сечение . Если в течение 2–3 часов после начала увеличения окситоцина роды не развиваются нормально, может быть показано кесарево сечение. Однако необходимость кесарева сечения возникает относительно нечасто. Исследования Роуз и др. . ⁵¹ предположили, что вероятность вагинальных родов может быть увеличена путем ожидания до 4 часов адекватных сокращений с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в конечном итоге достигли родов через естественные родовые пути. Однако в его исследованиях был повышенный риск дистоции плеча, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. ^{24 , 47 , 51} Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные роды через естественные родовые пути.Кажется, что немедленное кесарево сечение для вторичного ареста неоправданно. Хорошие результаты могут быть получены путем консервативного (медикаментозного) лечения.

Фаза длительного замедления

Фаза замедления — это третья фаза активных работ после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается с 9 см для первородящих и повторнородящих родов. Активное опускание должно начинаться в начале фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше в активных родах.Зацепление, которое не происходит к началу фазы замедления (т.е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у многоплодных животных, является ненормальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики при нерожавших родах и 1 час для диагностики при повторнородящих родах. Поскольку опускание должно быть активным к этому времени при нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опускания короче, чем те, которые необходимы для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста следует сосредоточить больше на опускании, чем на расширении в это время родов.

Если зацепление не произошло при раскрытии на 9 см, вероятность аномалии второй стадии увеличивается. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушениями спуска. Как правило, длительная фаза замедления как патология родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто требуется осторожное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления наблюдается относительно редко и встречается только в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны со стойкими поперечными или задними затылками или с некоторыми аномалиями таза, которые часто обнаруживаются при клинической пельвиметрии.У пациентов с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной формой черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к соблазну наложить щипцы через почти, но все еще не полностью расширенную шейку матки. Этому импульсу необходимо противостоять, потому что существует значительная вероятность серьезной травмы плода и матери.

ВТОРОЙ ЭТАП РОДОВ

Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки.В среднем средняя продолжительность непрерывного второго периода родов составляет 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» продолжительности второй стадии, когда врач должен проявить беспокойство и предвидеть проблемы с родами. Для первородящих этот клинический предел составляет 2 часа, а для многоплодных — 1 час, но врач должен быть обеспокоен, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не означают, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второй стадии безопасен для плода. Это мнение было основано на эпидемиологических данных о том, что заболеваемость и смертность плода у первородящих возрастали, когда вторая стадия длилась не менее 2,5 часов.

Обзор литературы убедительно показывает, что простое использование сроков для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов.Оптимальным представляется более подробное обследование матери / плода с тщательно продуманным вмешательством. Эта оценка может включать забор крови на коже черепа плода, который обычно технически проще всего выполнить во втором периоде родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (например, электронный мониторинг плода, забор крови на волосистой части плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери / плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

Затяжное опускание

Затяжное опускание следует диагностировать у нерожавших, когда опускание продолжается менее 1 см / ч, и при повторнородящих родах, когда опускание происходит со скоростью менее 2 см / ч. Хотя верно то, что положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для первородящих и в пределах 0,5 часа для многоплодных. Следует найти тщательный баланс между гипердиагностикой и невозможностью как можно скорее диагностировать затяжное опускание, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затяжного опускания часто включает неправильное положение и относительно легкую степень диспропорции плода и таза; Абсолютная диспропорция плода и таза необычна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Этому часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или обоим. При таких обстоятельствах вопрос о целесообразности стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть дан в индивидуальном порядке. Есть основания полагать, что если затяжное опускание происходит при родах, уже осложненных предыдущими дисфункциональными моделями родов в присутствии увеличения окситоцина, возможно, было бы лучше продолжить роды с помощью кесарева сечения.

Если пациенту также вводят эпидуральную анестезию или произвольное толкание оказывается неадекватным, эффективный коучинг и дополнительное время могут оказаться успешными. Хотя это спорно, многие врачи уменьшают или прекращают введение эпидуральной анестезии, чтобы повысить эффективность давления на роженицу.Другие врачи считают, что вертикальное положение пациента обеспечивает наиболее эффективное произвольное толкание и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

Соответствующее лечение затяжного опускания, связанного с ухудшением исхода ребенка, включает введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращается, когда пациента переводят из родильного отделения в родильное отделение.Поскольку мониторинг плода непосредственно перед родами наиболее тесно связан с неонатальным статусом, важно составить бумажную запись в родильном зале для документации. Если затяжное опускание происходит при родах, которые в остальном были нормальными, вероятно, имеет смысл усилить прием окситоцина. У первородящих, если полное раскрытие шейки матки не было достигнуто и имеется стойкая передняя шейная губа, которая становится отечной, вероятность атравматических родов через естественные родовые пути заметно снижается. В многопользовательском режиме иногда можно поддержать переднюю губу и прижать пациента вниз, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и есть хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

Затяжное опускание часто связано с наличием стойкого заднего затылка. Ранее лечение заднего затылка обычно включало ротацию щипцов. Однако прямое родоразрешение в задней части затылка и ручная ротация являются подходящими и потенциально менее травматичными доступами. Нормальные самопроизвольные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов происходят примерно в половине случаев, осложненных длительным опусканием.

Арест спуска

Диагноз остановки спуска должен быть поставлен, когда спуск полностью прекратился как минимум на 1 час у первородящих и 0,5 часа у многоплодных. Часто этому предшествуют те же причинные факторы, что и затяжной спуск, и имеют те же причины. Когда остановке спуска не предшествовали другие дисфункциональные модели родов, опыт показывает, что, как и во вторичной остановке дилатации, он чрезвычайно чувствителен к увеличению окситоцина. Низкие дозы окситоцина внутривенно часто связаны со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, уместно электронное наблюдение.

Когда остановке спуска предшествуют другие дисфункциональные формы родов, ситуация аналогична ситуации с затяжным спуском. Если пациент уже получает увеличение окситоцина или полное расширение не было достигнуто, возможно, лучшим подходом будет кесарево сечение. Иногда могут быть осуществлены естественные роды, но при таких обстоятельствах следует проявлять особую осторожность при попытке родоразрешения с помощью срединных щипцов или вакуум-экстракции.Перед тем как проводить оперативные роды через естественные родовые пути, важно тщательно оценить выходное отверстие для матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными бугорками. Также следует учитывать возможность макросомии и дистоции плеча. Нередка ситуация, когда вершина ниже +1 см, но спуск прекратился. Рождение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативных родов через естественные родовые пути по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

ТРЕТИЙ СТАДИЯ ТРУДА

Большинство исследований третьего периода родов были ошибочными из-за ручного удаления плаценты. В исследовании 45 852 gravidas, Dombrowski с соавторами ⁵² использовали анализ жизненного цикла для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сократило очевидную продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (Таблица 3).Преждевременные роды были значительным фактором риска для осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (невыполнение родов более 30 минут), ручное удаление и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

Таблица 3: Анализ жизненного цикла с цензурой ручного удаления плаценты: прогнозируемая продолжительность третьего этапа в минутах и ​​прогнозируемая частота задержания плаценты

47.1

3

6.8

0002

5.9

3

7

3

00024

50

00021

По материалам Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh Stage AAA и др. Анализ рабочей силы клиническая практика.Am J Obstet Gynecol 172: 1281, 1995

Ведение третьего периода родов (т. Е. Когда плаценту следует удалять вручную или выжидательно) является спорным. Анализ жизненного цикла показал, что 90% доношенной плаценты спонтанно родились через 15 минут, и только 2,2% не родились через 30 минут (то есть «задержка плаценты»). ⁵² 30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенных сроках беременности. Текущее ведение третьего периода родов является функцией нескольких факторов, в том числе воспринимаемого стандарта ухода, согласно которому плаценты должны доставляться через 30 минут, и боязнь кровотечения при длительном третьем периоде.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить кровотечение у матери и потребность в переливании крови, беспокойство врача и пациента также играет определенную роль. Частота кровотечений была снижена за счет введения профилактического окситоцина, контролируемого тракции пуповины, массажа дна матки и раннего пережатия пуповины для облегчения отхождения плаценты. ^{54 , 55}

Частота кровотечений достигает максимума к 40 минутам независимо от срока беременности.Этот пик может быть вызван тем, что у пациенток с активным маточным кровотечением было выполнено ручное удаление плаценты, хотя ручное удаление само по себе может в некоторых случаях увеличить кровопотерю. На основании этих данных было бы трудно оправдать рутинное ручное удаление плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с учетом риска увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли уменьшить риск кровотечения или объем кровопотери путем ручного удаления плаценты; оптимальное время для вмешательства может быть определено только проспективным клиническим исследованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует известного теста, который мог бы отличить нормальные роды от аномальных. Диагностика и оптимальное лечение аномальных родов сочетают в себе науку и искусство.