Гестационный пиелонефрит: клинические наблюдения | Шкодкин

Аннотация

Гестационный пиелонефрит представляет угрозу для плода и беременной. Отсутствуют исследования, показывающие преимущества дренажного ведения беременных с пиелонефритом. Несмотря на это, традицией достаточно большого числа клиник является дренирование верхних мочевых путей. Сроки дренирования у данной категории пациенток также не определены рекомендательно. Зачастую стандартной практикой является удаление дренажа после родоразрешения. Отрицательной стороной такого подхода являются персистирующая дренажная инфекция, обструкция и необходимость частой смены дренажей. В статье приведены клинические наблюдения пациенток с ранним удалением мочевых дренажей, что позволило купировать бактериурию и воспалительные изменения в моче.

Введение

Актуальность проблемы пиелонефрита беременных обусловлена имеющими­ся рисками инфекционно-септических осложнений в отношении плода и будущей мате­ри, отрицательную роль при этом могут сыграть иммунодефицит и дилатации верхних мочевых путей, развивающиеся при беременности [1, 2]. О вопросе дренирования верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите в России нет доказательной позиции мнения: от экстренного пособия в приёмном отделении до использова­ния в качестве отсроченной опции [1-3]. Главным образом в принятии решения определяющее значение имеют традиции клиники. В подавляю­щем большинстве, особенно специализированных стационаров, вопрос дренирования верх­них мочевых путей часто рассматривается как безальтернативный вариант ведения пациенток с гестационным пиелонефритом. В виде дрена­жей предлагаются пункционная нефростомия под УЗИ контролем, катетеризация мочеточни­ка наружным мочеточниковым катетером и ретроградная постановка мочеточникового стента также без использования рентгеновских методов контроля. Последняя опция наиболее популяр­на в среде практических урологов, что связано с технической простотой и меньше обременяет пациентку, так как отсутствует наружный дре­наж [1, 3]. Завершение дренирования при таком подходе определяется после родоразрешения [1-3], сообщения, посвящённые возможности дородового удаления мочеточниковых стентов, крайне малочисленны [4]. В большинстве клиник приняты плановые замены стентов, ввиду того что изменения фосфорнокальциевого обмена, связанные с беременностью, являются причиной быстрой обструкции стентов [5-8]. Дополнитель­ным преимуществом раннего удаления мочевых дренажей является снижение риска катетер ассо­циированной инфекции [4, 7], к числу опасений можно отнести боязнь рецидива пиелонефрита на фоне дилатации верхних мочевых путей, вы­званной беременностью. Нужно отметить, что отсутствует доказательная рекомендательная база в отношении как необходимости стентиро­вания, так и дородового дренирования верхних мочевых путей у пациенток с гестационным пие­лонефритом [2, 4, 9, 10].

Описание клинических случаев

Приводим Вашему вниманию клиническое наблюдение пациентки с гестационным пиело­нефритом. Пациентка 25 лет на сроке гестации 22 недели осмотрена урологом в день перевода из реанимационного отделения перинатально­го центра, где находилась 3 суток с диагнозом «Эклампсия». Из анамнеза: однократный эпи­зод кратковременной потери сознания сопро­вождался выраженным болевым приступом в левой поясничной области. При осмотре паци­ентка предъявляла жалобы на постоянную боль данной локализации, лихорадку с ознобом 39,2° С, пальпация в проекции левой почки была рез­ко болезненна, отмечались положительный сим­птом поколачивания слева, пиурия густо в поле зрения, лейкоцитоз 19,5 тыс/мл. Сонографически гидронефроз неполностью удвоенной левой поч­ки, отёк паренхимы до 22 мм, конкремент 8 мм верхней трети левого мочеточника. Справа без признаков уростаза. Учитывая клинико-лабора­торные данные, пациентке установлен диагноз: МКБ Камень верхней трети левого мочеточника неполностью удвоенной левой почки. Острый обструктивный пиелонефрит слева. Бактериотоксический шок 3 суток назад. Беременность 22 не­дели.

Наличие аномалии развития мочевой систе­мы послужило поводом для раздельного наруж­ного перкутанного дренирования обеих половин удвоенной почки, при котором, несмотря на вы­раженность гидронефроза, обращало на себя внимание отсутствие лоханочной гипертензии. На фоне адекватно функционирующих наружных дренажей 14 Ch лихорадка и интоксикационный синдромы купированы в течение 10 суток, в по­севе мочи — полирезистентная кишечная палоч­ка, выполнена смена антибиотиков с защищён­ных пенициллинов 3 поколения и защищённых цефалоспоринов 4 поколения на карбапенемы с фосфомицином. МРТ исследование через 2 не­дели после выписки не исключило наличие кон­кремента нижней трети мочеточника, конфлюенс мочеточников на уровне нижнего полюса почки. Ориентируясь на срок гестации 26 недель, с целью устранения обструкции и удаления нефростом вы­полнена уретеропиелоскопия, во время которой конкрементов обнаружено не было. Вмешатель­ство было завершено установкой внутреннего стента 6 Ch. В послеоперационном периоде не от­мечено рецидива инфекции мочевых путей, что позволило удалить нефростомы на 2 и 3 сутки, а стент — на 7 сутки после уретеропиелоскопии. С 30 недели гестации в моче отсутствовали воспа­лительные изменения и урокультура была отри­цательной. В дальнейшем в дородовом и раннем послеродовом периоде рецидива инфекции мо­чевых путей не возникло. Самостоятельные сроч­ные роды на сроке гестации 41 неделя.

Второе клинической наблюдение. Беремен­ной в другой урологической клинике на фоне дилатации верхних мочевых путей на сроке ге­стации 14 недель выполнена пункционная нефростомия справа. На сроке 16 недель ренефростомия 8 Сh после плановой неудачной попытки замены нефункционирующего дренажа. После данной манипуляции направлена на госпитали­зацию в перинатальный центр нашей клиники. При поступлении лихорадки нет, по нефростоме до 50 мл/час геморрагической мочи, лейко­цитоз 18,5 тыс/мл, УЗИ — каликопиелоэктазия до 25 мм, нефростома в лоханке. Ориентируясь на выше описанное, а также на пиурию (подсчё­ту не подлежит) и положительную урокультуру (Ent. fecalis 10⁷ КОЕ/мл, чувствительный к цефалоспоринам) в анализах накануне ренефростомии, полученных из обменной карты, назначе­ны защищённые цефалоспорины (цефпар 2,0 г х 2 раза в сутки), инфузионная терапия 800 мл х 3 раза в сутки, гемостатики (транексам 0,5 г х 3 раза в сутки) и спазмолитическая терапия, даны рекомендации в отношении водной нагрузки 2,5 литра в сутки и постурального дренажа. Со сле­дующих суток отмечена лихорадка до 38° С без локального болевого синдрома, прогрессивно купированная в течение 3 суток. К 7 суткам после ренефростомии нефростома перестала функцио­нировать. Лейкоцитоз 13,1 тыс/мл, пиурия 20-50 в поле зрения, УЗИ без динамики с момента по­ступления. С учётом бессимптомности и про­водимой антибактериальной терапии принято решение об удалении нефростомы. Введение антибиотиков продолжили ещё 3 суток, суммар­но 10 дней, что не противоречит рекомендаци­ям по длительности терапии пиелонефрита. Ещё через 3 дня наблюдения пациентка выписана из стационара. Нормализация анализов мочи и от­рицательная урокультура со 2 недели после вы­писки. Оперативные роды на сроке 36 недель в связи с преждевременным излитием околоплод­ных вод. Рецидива инфекции мочевых путей у пациентки не возникло. 

Обсуждение

Данные клинические наблюдения говорят о возможности как можно более раннего удаления мочевых дренажей, что способствует купирова­нию пиурии и бактериурии. Конечно же, в обоих случаях такая тактика оговаривалась с пациен­тами, которые находились под наблюдением в условиях стационара и были информированы о вероятности повторного дренирования. Обе па­циентки были достаточно комплаентны в отно­шении объёма водной нагрузки и постурального дренирования. Для инфузии мы использовали периферический венозный катетер, что обеспе­чило возможность укладки пациентки на проти­воположный больному бок.

В отношении первого клинического наблюде­ния, яркая клиническая картина обструктивного пиелонефрита, положительные результаты УЗИ и МРТ не исключают гипердиагностики уроли- тиаза, которая может составлять по литератур­ным данным до 14% [6, 7]. Однако выполнение уретероскопии позволило не только исключить уролитиаз, но и обеспечить возможность ранне­го удаления мочевых дренажей, что способство­вало элиминации мочевой инфекции. Важным признаком, позволившим заподозрить отсут­ствие конкремента в мочеточнике, явилось низ­кое внутрилоханочное давление при установке нефростомических дренажей. Это ещё раз указы­вает на то, что у беременных несмотря на дилатацию, пассаж мочи по верхним мочевым путям не нарушен и тактику, принятую в отношении обструктивного пиелонефрита у небеременных, нельзя экстраполировать на гестационный пие­лонефрит.

Второе наблюдение интересно тем, что рас­ширение верхних мочевых путей было диагно­стировано на раннем сроке 14 недель, что стало, видимо, поводом для первичной нефростомии. Здесь сомнительна идеология дренирования бессимптомной дилатации верхних мочевых пу­тей у беременной. С другой стороны, если взять излитие околоплодных вод на сроке 36 недель и рождение мальчика весом 2 кг 700 г, то может мы имеем дело с проблемой диагностики срока беременности. И тогда все физиологично, кроме нефростомии: и дилатация на 18 неделях и роды на 40. На этот вопрос мы точно сегодня не отве­тим. Вторым, абсолютно абсурдным моментом является постановка нефростомы 8 Ch, которая первично проработала две, вторично — одну не­делю. Ну и третий и четвёртый моменты тоже, на наш взгляд, нелогичны — зачем менять нефункционирующий неадекватный дренаж на такой же, а при неудаче выполнять повторную нефро- стомию только для того, чтобы отправить в дру­гое лечебное учреждение.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день нет до­стоверных клинических данных, указывающих как на необходимость дренирования при гестационном пиелонефрите, так и на его продол­жительность. Однозначно отсутствуют исследо­вания, доказывающие необходимость раннего удаления дренажей у этой категории больных, но, на наш взгляд, используя взвешенный под­ход у ряда пациенток, можно получить больше выгоды от их раннего удаления, чем от неодно­кратных замен и лечения дренажной инфек­ции.

1. Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Цицаев Х.Б. Выбор метода дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите. Вестник урологии. 2019;7(4):35‒42. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-35-42

2. Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

3. Курбаналиев Х.Р., Чернецова Г.С. Пиелонефрит беременных. Современный взгляд на проблемы урогинекологов (Обзор литературы). Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2017;17(7):33‒36. eLIBRARY ID: 29816649

4. Локшин К.Л. Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго? Вестник урологии. 2019;7(3):35‒40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

5. Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, Kilinc M. Are changes in urinary parameters during pregnancy clinically significant? Urol Res. 2006;34(4):244‒248. https://doi.org/10.1007/s00240-006-0051-7

6. Somani BK, Dellis A, Liatsikos E, Skolarikos A. Review on diagnosis and management of urolithiasis in pregnancy: an ESUT practical guide for urologists. World J Urol. 2017;35(11):1637‒1649. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2037-1

7. Pedro RN, Das K, Buchholz N. Urolithiasis in pregnancy. Int J Surg. 2016;36(Pt D):688‒692. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.10.046

8. Semins MJ, Matlaga BR. Management of stone disease in pregnancy Curr. Opin. Urol. 2010;20(2):174‒177. https://doi.org/10.1097/MOU.0b013e3283353a4b

9. Шкодкин С.В. Гестационный пиелонефрит: с чего начать? Вестник урологии. 2019;7(3):41‒46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

10. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell- Walsh Urology, 10th ed. Section 9. Upper urinary tract and trauma. Netherlands: Elsevier; 2012.

Урология » Современный алгоритм диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита в крупном промышленном городе

• Архив журнала /
• 2022 /
• №2

Современный алгоритм диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита в крупном промышленном городе

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2022.2.34-42

М.И. Давидов, Д.Н. Аникин, А.И. Петруняев

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера» МЗ РФ, Пермь, Россия

Цель исследования: разработка современного алгоритма диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита в крупном промышленном городе и изучение возможностей фитотерапии как составной части данного алгоритма.
Материалы и методы. Исследование состояло из двух этапов и включило 629 больных, пролеченных за 12лет (2010—2021) в Перми с населением 1,1 млн чел. На первом этапе осуществляли апробацию разработанного алгоритма диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита у 440 беременных. Был создан Единый городской центр неотложной помощи больным гестационным пиелонефритом с круглосуточным дежурством 3 урологов и смежных специалистов, что ускорило госпитализацию больных в 2,1 раза. Больным выполняли обследование 1-го уровня, включившее ультразвуковое исследование (УЗИ), бактериологическое исследование (посев) мочи и другие методы исследований. Тяжелым больным (подозрение на гнойный пиелонефрит, бактериемический шок, уросепсис, почечная недостаточность) затем выполняли обследование 2-го уровня, включившее магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и углубленные лабораторные тесты.

Результаты. При срочном обследовании острый гнойный пиелонефрит выявлен у 27 (6,1%) больных, которым в сроки 2-5 ч от момента госпитализации выполнено13 открытых операций (11 органосохраняющих, 2 нефрэктомии) и 14 мини-инвазивных (чрескожная нефростомия, пункция абсцесса почки). У 286 больных диагностирован серозный обструктивный пиелонефрит, пассаж мочи восстановлен установкой стента или мочеточникового катетера. У 127 больных с серозным необструктивным пиелонефритом осуществляли консервативную антибактериальную терапию. Положительные результаты лечения отмечены у 439 (99,8%) больных: выздоровление у 95%, значительное улучшение у 4,8% при летальности 0,2%. Койко-день снизился на 30,4%.
На втором этапе в течение 4 лет провели сравнительное рандомизированное исследование 189 беременных с острым серозным пиелонефритом. В 1-й группе 94 больные получали стандартную терапию по внедренному алгоритму, во 2-й группе у 95 больных к лечебной схеме добавлено применение Канефрона Н в течение 60 дней. Во 2-й группе результаты лечения оказались лучше: выздоровление отмечено у 96,8% больных, улучшение у 3,2%, в 4,0 раза сократилось число беременных с лейкоцитурией и в 4,1 раза — с бактериурией, что предупредило возникновение повторных атак острого пиелонефрита. Канефрон Н по сравнению со стандартной терапией повысил клубочковую фильтрацию на 12,3%, диурез — на 14,2%, усилил азотовыделительную функцию почек; в более ранние сроки препарат способствовал исчезновению лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей, уменьшил число преждевременных родов, рождения мертвых и недоношенных детей.
Заключение. В результате разработки и внедрения алгоритма диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита и создания единого центра лечения таких больных удалось существенно сократить сроки госпитализации и стационарного лечения, добиться хороших результатов лечения у 99,8% больных. Включение в схему лечения длительной фитотерапии Канефроном Н повысило эффективность лечения, улучшило функцию почек у больных, значительно уменьшило число беременных с лейкоцитурией и бактериурией, снизило риск повторной атаки пиелонефрита.

Ключевые слова: патология беременности, острый гестационный пиелонефрит, оперативное лечение, Канефрон Н, фитотерапия, диагностика, инфекции мочевыводящих путей, лечение

Полный текст статьи доступен
в «Библиотеке Врача»

Литература

---

1. Alyaev Yu.G., Gazimiev M.A., Enikeev D.V. Gestational pyelonephritis: modern aspects of diagnosis and treatment. Urologiia. 2008;1:3-6. Russian (Аляев Ю. Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. Урология. 2008;1:3-6).

2. Gadzhieva Z.K., Gomberg M.A., Grigoryan V.A., Gazimiev M.A., Kazilov Yu.B. Specific features of diagnosis and treatment in pregnant women with uncomplicated urinary tract women. Akusherstvo i Ginekologiya. 2018;11:146-151. Russian (Гаджиева З.К, Гомберг М.А., Григорян В.А., Газимиев М.А., Казилов Ю.Б. Особенности диагностики и лечения беременных женщин с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей. Акушерство и гинекология. 2018;11:146-115). Doi: https:// dx.doi.org/10.18565/aig.2018.11.146-151.

3. Szweda H., Jozwik M. Urinary tract infections during pregnancy — an updated overview. Dev period Med. 2016;20(4):263-272.

4. Kravchenko E.N., Gordeyeva I.A., Kubarev D.Y. Infectionsand inflammatory renal diseases in pregnant women: Diagnosis and treatment. Akusherstvo i Ginekologiya. 2013;4:29-32. Russian (Кравченко Е.Н., Гордеева И.А., Кубарев Д.В. Инфекционно-воспалительные заболевания почек у беременных: Диагностика и лечение. Акушерство и гинекология. 2013;4:29-32).

5. Thomas A.A., Thomas A.Z., Campbell S.C., Palmer J.S. Urologic emergencies in pregnancy. Urology. 2010;76(2):453-460.

6. Kulakov V.I., Gurtovoy B.L., Yemelyanova A.I. The scientific and practical results of the diagnosis and treatment of pyelonephritis in pregnant women and puerperal. Akusherstvo i Ginekologiya. 2005;6: 3-8. Russian (Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И. Научно-практические итоги диагностики и лечения пиелонефрита у беременных и родильниц. Акушерство и гинекология. 2005; 6:3-8).

7. Wing D.A., Fassett M.J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3): 219-222.

8. Bakhareva I.V. Urinary tract infections in pregnant women: prevention and treatment. Akusherstvo i Ginekologiya. 2018;3:129-137. Russian (Бахарева И.В. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: профилактика и лечение. Акушерство и гинекология. 2018;3:129- 137. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.3.129-137

9. Shipitsyna E.V., Khusnutdinova T.A., Savicheva A.M., Ayvazyan T.A. Urinary tract infections in Obstetrics and Gynecology. J obstetrics and women disease. 2015;64(6):91-104. Russian (Щипицына Е.В., Хуснутдинова Т.А., Савичева А.М., Айвазян Т.А. Инфекции мочевыводящих путей в акушерстве и гинекологии. Журнал акушерства и женских болезней. 2015;64(6):91-104).

10. Dovlatyan A.A. Surgical treatment of purulent gestational pyelonephritis: long-term results. Urologiia. 2008;1:7-11. Russian (Довлатян А.А. Оперативное лечение гнойного пиелонефрита беременных в свете отдаленных результатов. Урология. 2008;1:7-11).

11. Zhuravlev V.N., Frank M.A., Petrov D.V. Acute gestation pyelonephritis in terms of systemic inflammatory reaction syndrome. Urologiia. 2006;4:40-44. Russian (Журавлев В.Н., Франк М.А., Петров Д.В. Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции. Урология. 2006;4:40-44).

12. Rafalsky V.V., Chilova R.A., Ostroumova M.V. Present-day beta-lactame antibiotics in the treatment of urinary infections in pregnant women. Urologiia. 2009;5:14-18. Russian (Рафальский В.В., Чилова Р.А., Остроумова М.В. Место современных в—лактамных антибиотиков в терапии инфекций мочевых путей у беременных. Урология. 2009;5:14-18).

13. Reali A., Ximenes A., Cuzzolin L. Antibiotic therapy in pregnancy and lactation. J Chemother. 2005;17:123-130.

14. Lokshin K.L. Comparative effectiveness of standard antibiotic therapy and Canephron N asymptomatic bacteriuria in pregnant women. Urologiia. 2018;3:54-57. Russian (Локшин К.Л. Сравнительная эффективность стандартной антибиотикотерапии и терапии препаратом Канефрон Н бессимптомной бактериурии у беременных. Урология. 2018;3:54-57). Doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology. 2018.3.54-57

15. Alyaev Yu.G., Glybochko P.V., Pushkar D.Yu. Urology. Clinical guidelines. M.: GEOTAR-Media;2018:501-518. Russian (Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018: 501-518.

16. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H., Cai T., Cek M., Koves B., Naber K.G., Pickard R.S., Tenke P., Wagenlehner F., Wullt B. Guidelines on urological infections. European Association of Urology; 2015.

17. Naber K.G. Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease: review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia. Research and reports in Urology. 2013;5:39-46. Doi: 10.1159/000356177.

18. Davidov M.I., Bunova N.E. Comparative assessment of Canephron N and ciprofloxacin as monotherapy of acute uncomplicated cystitis in women. Urologiia. 2018;4:24-32. Russian (Давидов М.И., Бунова Н.Е. Сравнительная оценка монотерапии препаратами Канефрон Н и ципрофлоксацин острого неосложненного цистита у женщин. Урология. 2018;4:24-32). Doi: https://dx. doi.org/10.18565/ urology.2018.4.24-32

19. Kvnstle G., Brenneis C., Haunschild J. Efficacy of Canephron N against bacterial adhesion, inflammation and bladder hyperactivity. Poster. 28th Annual Congress of the European Association of Urology (EAU). Mailand, Italien, 15.bis 19.Marz 2013.

Об авторах / Для корреспонденции

---

А в т о р д л я с в я з и: М. И. Давидов — к.м.н., врач-уролог высшей категории, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера» МЗ РФ, Пермь, Россия; e-mail: [email protected]

Похожие статьи

• Рак предстательной железы и обоняние собак: возможности неинвазивной диагностики
• Клиническое значение растительных терпенов после дистанционной литотрипсии
• Резистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей: уроки российских многоцентровых микробиологических исследований
• Лечение пациентов с абсцессом предстательной железы методом чрескожной пункции
• Дополнительный критерий в диагностике гнойно-деструктивной формы острого пиелонефрита

Инфекции мочевыводящих путей при беременности – гинекология и акушерство

By

Лара А. Фрил

, доктор медицинских наук, Медицинская школа Техасского университета в Хьюстоне, Медицинская школа Макговерна

Последний обзор/редакция: октябрь 2021 г. | Изменено в сентябре 2022 г.

Посмотреть обучение пациентов

Инфекции мочевыводящих путей Введение в инфекции мочевыводящих путей (ИМП) Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) можно разделить на инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, поражающие почки (пиелонефрит), и инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, поражающие мочевой пузырь (цистит), уретру. y Читать далее (ИМП) часто встречается во время беременности, по-видимому, из-за застоя мочи, который возникает в результате гормональной дилатации мочеточников, гормональной гипоперистальтики мочеточников и давления расширяющейся матки на мочеточники. Бессимптомная бактериурия возникает примерно у 15% беременных и иногда прогрессирует до симптоматического цистита Цистит Бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) могут поражать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь или почки.

Симптомы могут отсутствовать или включать учащенное мочеиспускание, императивные позывы, дизурию, боль внизу живота… читать далее или пиелонефрит Острый пиелонефрит Бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) могут поражать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь или почки. Симптомы могут отсутствовать или включать учащенное мочеиспускание, императивные позывы, дизурию, боль внизу живота… читать далее . Откровенной ИМП не всегда предшествует бессимптомная бактериурия.

Бессимптомная бактериурия, ИМП и пиелонефрит повышают риск

• Преждевременные роды Преждевременные роды Роды (схватки, приводящие к изменению шейки матки), начавшиеся до 37 недель беременности, считаются преждевременными. Факторы риска включают разрыв плодных оболочек до родов, аномалии матки, инфекцию… читать далее

• Преждевременный разрыв плодных оболочек Дородовой разрыв плодных оболочек (ПРПО) Дородовой разрыв плодных оболочек – это подтекание амниотической жидкости до начала родов. Диагноз клинический. Родоразрешение рекомендуется при сроке беременности ≥ 34 недель и обычно показано… читать дальше

Анализ мочи и посев обычно проводятся при первоначальном обследовании для выявления бессимптомной бактериурии. Диагноз симптоматической ИМП не меняется при беременности.

• Антибактериальные препараты, такие как цефалексин, нитрофурантоин или триметоприм/сульфаметоксазол

• Посев для подтверждения излечения и иногда супрессивная терапия

плоду (см. таблицу Некоторые препараты с побочными эффектами во время беременности. Некоторые препараты с побочными эффектами во время беременности). Поскольку бессимптомная бактериурия может привести к пиелонефриту, ее следует лечить антибиотиками, как при острой ИМП.

Выбор антибактериальных препаратов основан на индивидуальной и местной чувствительности и резистентности, но хороший начальный эмпирический выбор включает следующее: неизбежна, поскольку возможна гемолитическая анемия у новорожденных.

Беременные женщины с дефицитом G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) не должны принимать нитрофурантоин. Заболеваемость неонатальной желтухой увеличивается, когда беременные женщины принимают нитрофурантоин в течение последних 30 дней беременности. Нитрофурантоин следует использовать в 1-м триместре только тогда, когда нет других доступных альтернатив.

Триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) может вызывать врожденные пороки развития (например, дефекты нервной трубки) и ядерную желтуху у новорожденных. Прием фолиевой кислоты может снизить риск некоторых врожденных пороков развития. TMP/SMX следует использовать в течение 1-го триместра только тогда, когда другие альтернативы недоступны.

После лечения необходимы подтверждающие излечение культуры.

Женщинам с пиелонефритом или с более чем одной инфекцией мочевыводящих путей может потребоваться супрессивная терапия, как правило, триметопримом/SMX (до 34 недель) или нитрофурантоином до конца беременности.

У женщин с бактериурией в сочетании с ИМП или без них или пиелонефритом посев мочи следует проводить ежемесячно.

• Бессимптомная бактериурия, ИМП и пиелонефрит повышают риск преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек.

• Первоначально лечите цефалексином, нитрофурантоином или триметопримом/сульфаметоксазолом.

• Получить посев для подтверждения излечения после лечения.

• Женщинам с пиелонефритом или более чем одной ИМП следует рассмотреть возможность супрессивной терапии, обычно триметопримом/сульфаметоксазолом (до 34 недель) или нитрофурантоином.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это профессиональная версия. ПОТРЕБИТЕЛИ: Посмотреть потребительскую версию

Авторские права © 2023 Merck & Co., Inc., Рэуэй, Нью-Джерси, США и ее филиалы. Все права защищены.

Проверьте свои знания

Пройди тест!

Лечение острого пиелонефрита во время беременности

Комментарий

Дата публикации: 18 марта 2014 г.

Автор

Джозеф Дж. Апуццио, MD

Острый пиелонефрит — серьезное и распространенное осложнение беременности. По оценкам, это происходит в 1–2% беременностей и является распространенным неакушерским показанием для дородовой госпитализации. Его распространенность, вероятно, еще выше в акушерских клиниках, обслуживающих малообеспеченное население городских районов, таких как наша в Ньюарке, штат Нью-Джерси.

Диагноз острого пиелонефрита основывается на клинических признаках и симптомах. Пациенты обычно плохо себя чувствуют, у них лихорадка, озноб, боль в боку (обычно справа), дизурия, императивные и частые позывы к мочеиспусканию. Также могут присутствовать тошнота и рвота. Лабораторные отклонения могут включать пиурию и бактериурию, а количество лейкоцитов часто указывает на пиелонефрит. Культура мочи и чувствительность часто выявляют

Escherichia coli , но также могут быть обнаружены другие менее часто встречающиеся возбудители.

Dr. Joseph J. Apuzzio

Преобладает мнение, что большинство беременных женщин с острым пиелонефритом должны быть госпитализированы для тщательного наблюдения, оценки возможного сепсиса и лечения парентеральными антибиотиками. Недавно опубликованные ретроспективные когортные исследования, а также наш собственный опыт подчеркивают, что риск преждевременных родов у этих пациенток может быть значительным, равно как и риск септического шока и других осложнений. Таким образом, лечение должно быть агрессивным, с тщательным мониторингом и картированием основных показателей жизнедеятельности, включая диурез; мониторинг плода и мониторинг сокращений матки. Таким образом можно выявить пациенток, которые не реагируют на лечение или у которых может развиться септический шок или преждевременные роды.

Исследования показали, что 10-12% всех беременных женщин имеют бессимптомную бактериурию. Поскольку физиологические изменения, связанные с беременностью, способствуют застою мочи, существует повышенный риск прогрессирования острого пиелонефрита с возможностью серьезных инфекционных осложнений даже у здоровых беременных женщин. В целом, однако, пиелонефрит, как правило, является предотвратимой проблемой при наличии доступа к дородовому уходу. Скрининг на бессимптомную бактериурию во время первого дородового визита важен, а повторный скрининг в каждом триместре у женщин с высоким риском рецидивирующей инфекции имеет решающее значение для предотвращения симптоматической и, возможно, тяжелой инфекции.

При скрининге мы предпочитаем проводить посев мочи и тест на чувствительность при первом дородовом посещении. Другие поставщики медицинских услуг могут первоначально использовать анализ мочи и тест на лейкоцитарную эстеразу, но, поскольку этот подход не такой чувствительный или специфичный, за ним должны следовать посев мочи и тест на чувствительность, если результаты анализа мочи положительные. Акушеры и другие лица, оказывающие дородовую помощь, должны использовать любой подход, который лучше всего подходит для их пациентов и окружающей среды. Самое главное, скрининг на бессимптомную бактериурию должен проводиться на ранних сроках беременности.

Дополнительные посев мочи и тест на чувствительность рекомендуются для пациентов с высоким риском инфекций мочевыводящих путей, например, у тех, у кого были частые ИМП до беременности, и у тех, у кого есть анемия, серповидноклеточный признак, почечные камни в анамнезе, сахарный диабет , ожирение или неврологические расстройства (такие как нейрогенный мочевой пузырь и рассеянный склероз). Учитывая увеличение распространенности ожирения и диабета, эти пациентки с высоким риском составляют растущую долю акушерского населения и, по-видимому, также подвержены повышенному риску ИМП. Женщины пожилого возраста и возрастающего паритета также могут подвергаться более высокому риску развития ИМП во время беременности.

Клюквенный сок уже много лет рекламируется как эффективное средство для профилактики и лечения ИМП у женщин, и я советую своим пациенткам с ИМП во время беременности, диабетом или другими факторами риска выпить стакан несладкого клюквенного сока каждый день. Окончательный механизм действия не установлен, но кажется, что клюквенный сок предотвращает или препятствует прикреплению бактерий (в частности, E. coli ) к уроэпителиальным клеткам. Важно обратить внимание пациентов на употребление несладкого клюквенного сока, а не коктейля из клюквенного сока из-за высокого содержания сахара в последнем.

Недавние исследования показали, что беременность женщин, у которых развивается пиелонефрит, с большей вероятностью осложняется спонтанными преждевременными родами, септицемией и другими неблагоприятными исходами. В ретроспективном когортном исследовании более 546 000 одноплодных беременностей, родившихся во всех больницах Kaiser Permanente в Южной Калифорнии с 1993 по 2010 год, у женщин с пиелонефритом вероятность развития септицемии была почти в 57 раз выше, чем у женщин без пиелонефрита, и в 1,3 раза выше вероятность спонтанных преждевременных родов. рождение.

Кроме того, у женщин с пиелонефритом беременность в 2,6 раза чаще, чем у исходной акушерской популяции, осложнялась анемией и в 16,5 раза чаще осложнялась острой почечной недостаточностью (Am. J. Obstet. Gynecol.