Антифибринолитическая терапия в клинике невынашивания беременности – аспекты лечебной тактики

HEALTH OF WOMAN. 2017.4(120):78–82; doi 10.15574/HW.2017.120.78

Пирогова В. И., Ошуркевич О. О.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

Цель исследования: оценка эффективности применения транексамовой кислоты (препарат Транексам) при частичной отслойке нормально расположенной плаценты во ІІ триместре беременности у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 75 пациенток с осложненным ретрохориальной гематомой І триместром беременности, повторно госпитализированные в сроки 18–21 нед с признаками преждевременной отслойки плаценты. Слепым методом пациентки были рандомизированы на две группы (основную и сравнения), что отличались по типу гемостатической терапии. Сформированы клинические группы по возрасту (26,5±0,8 и 27,4±1,1 года соответственно), паритету, срокам гестации, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу, локализации и ориентировочным размерам ретроплацентарных гематом были сопоставимы.

Пациентки обеих групп получали сублингвальный микронизированный прогестерон в дозе 200 мг, антианемическую и симптоматическую терапию по показаниям.

В основной группе 45 беременных получали как гемостатическую терапию препарат Транексам (Stada): стартово одномоментно 750 мг с суточной дозой 1500 мг в течение 5–7 дней до остановки кровотечения. В группу сравнения вошли 30 пациенток, которым в комплексе лечебных мероприятий проводили гемостатическую терапию препаратом этамзилат натрия. Оценивали продолжительность кровотечения из половых путей, регресс ретроплацентарной гематомы, продолжительность пребывания в стационаре, пролонгацию и исход беременности.

Результаты. Клинически уменьшение интенсивности кровотечения при использовании Транексама наблюдалось через 24,6±2,1 ч от приема начальной дозы, длительность кровотечения в среднем составила 3,5±0,3 дня, тогда как в группе, принимавшей этамзилат натрия, продолжительность кровотечения была достоверно больше – 4,9±0,2 дня (p<0,05).

Эти данные коррелировали с данными ультразвукового контроля, подтвердившего отсутствие прогрессирования ретрохориальных гематом со вторых суток при использовании препарата Транексам у 34 (75,6%) женщин основной группы, тогда как в группе сравнения аналогичные изменения в те же сроки наблюдались лишь у 10 (33,3%) пациенток (p<0,05). Более быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в области отслойки плаценты в более короткие сроки отразились на исходах беременности (преждевременные роды в группе сравнения происходили в 2,2 раза чаще, чем в основной группе).

Заключение. Учет особенностей физиологических механизмов функционирования фибринолитической системы в период гестации и значение их нарушений в генезе ранних и поздних гестационных кровотечений позволяет выбирать наиболее действенную лечебную тактику. Транексам в эффективных суточных дозах при продолжительности курса лечения 5–7 дней производит выраженное гемостатическое действие, не вызывает побочных эффектов, позволяет успешно пролонгировать беременность и снизить частоту поздних гестационных осложнений.

Включение в комплекс терапии пациенток с рецидивом ретроплацентарных гематом и формированием частичного отслоения плаценты во ІІ триместре гестации препарата антифибринолитического действия Транексам является эффективным средством не только для остановки кровотечения, но и сохранения беременности, предупреждения формирования плацентарной недостаточности и обеспечения благоприятных исходов беременности. Накопленный опыт позволяет отнести Транексам к препаратам первого выбора в клинике невынашивания беременности и рекомендовать его для широкого использования в медицинской практике.

Ключевые слова: ретроплацентарная гематома, беременность, антифибринолитическая терапия, Транексам.

Литература:
1. Васильев С.А., Виноградов В.Л., Гемджян Э.Г. Транексам – антифибринолитический гемостатик / Тромбоз, гемостаз, реология. – 2008. – № 1. – С. 28–29.

2. Демина Т.Н., Чайка К.В. Определение D-димера с целью прогнозирования тромботических осложнений у беременных и родильниц группы риска // Медико-социальные проблемы семьи. – 2006. – Т. 11, № 4. – С. 24–32.

3. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. – М.: Триада-Х, 2004.

4. Тингборн Л. Ингибиторы фибринолиза при лечении геморрагических расстройств // Лечение гемофилии. – 2007. – № 42.

5. De Lange N.M., Lancй M.D., de Groot R. et al. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. Surv. – 2012. – Vol. 67, № 7. –P. 426–435. https://doi.org/10.1097/OGX.0b013e3182605861

6. Fonseca E. Prediction of the patient at risk for spontaneous preterm labour and delivery // J. Perinatal. Med. – 2013. – Vol. 41. – P. 236–238.

7. Ghaheh H., Feizi A., Mousavi M., Sohrabi D., Mesghari L., Hosseini Z. Risk factors of placental abruption // J Res Med Sci. – 2013. – Vol. 18, No 5. – Р. 422–426. PMid:24174950 PMCid:PMC3810579

8. Lavee O, Kidson-Gerber G. Update on inherited disorders of haemostasis and pregnancy. Obstet Med. 2016 Jun;9(2):64–72. https://doi.org/10.1177/1753495X15624307; PMid:27512496 PMCid:PMC4950409

9. Peitsidis P., Kadir R.A. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum // Expert Opin. Pharmacother. – 2011. – Vol. 12, № 4. – P. 503–516.

10. Rasmussen S., Irgens L.M. Occurrence of placental abruption in relatives // BJOG. – 2009. – Vol. 116, № 5. – Р. 693. https://doi.org/10.1517/14656566.2011.545818; PMid:21294602

11. Su L.L., Chong Y.S. Massive obstetric haemorrhage with disseminated intravascular coagulopathy // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2012. – Vol. 26, № 1. – P. 77–90. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2011.10.008; PMid:22101177

12. Tengborn L. Fibrinolytic inhibitors in the management of bleeding disorders // Treatment of Hemophilia. – 2007.– № 42. – 15 p.

13. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial.

Shakur h2, Elbourne D, Gьlmezoglu M, Alfirevic Z, Ronsmans C, Allen E, Roberts I.Trials. 2010 Apr 16;11:40.

14. Tower C.L., Regan L. Intrauterine haematomas in a recurrent miscarriage population // Hum. Reprod. – 2001. – Vol. 16, № 9. – P. 2005–2007. https://doi.org/10.1093/humrep/16.9.2005; PMid:11527913

15. Van Oppenraaij R.H., Jauniaux E., Christiansen O.B. et al. Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review // Hum. Reprod. Update. – 2009. – Vol. 15, № 4. – P. 409–421. https://doi.org/10.1093/humupd/dmp009; PMid:19270317

Ретрохориальная гематома — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ретрохориальная гематома – это патологическое состояние раннего срока гестации, характеризующееся скоплением крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, отслойкой хориональной пластинки от децидуальной оболочки. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, схваткообразной болью внизу живота, иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время планового инструментального исследования. Диагностируется на основании анализа жалоб беременной, результатов клинического осмотра и ультрасонографии. Лечение консервативное – покой, лекарственные препараты.

Общие сведения

Ретрохориальная гематома – скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением плодного яйца. Если ранее гематому считали предиктором грядущей плацентарной недостаточности, в современном акушерстве нарастает тенденция относить её к первичному проявлению данной патологии. Кровоизлияние возникает в первом триместре беременности на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет 1,3-3%, с гематомой связано 18% случаев кровотечения на ранних сроках гестации. Субхориальные гематомы даже при адекватном лечении нередко приводят к спонтанному аборту, а при прогрессировании беременности значительно повышают вероятность развития акушерских и перинатальных осложнений.

Ретрохориальная гематома

Причины

Причины возникновения ретрохориальных гематом до настоящего времени точно не изучены. Кровоизлияние между оболочками является следствием поверхностной инвазии трофобласта. Такое состояние чаще всего обусловлено неадекватной готовностью к имплантации эндометрия и бластоцисты ввиду изменения количества и качества гормонов, продуцируемых яичниками, поражения рецепторного аппарата эндометрия и нарушения иммунной регуляции.

Считается, что ведущим этиологическим фактором является недостаточность лютеиновой фазы и связанный со сниженной продукцией прогестерона иммунный конфликт матери и эмбриона. Это объясняет наибольшую частоту встречаемости патологии при беременностях, развившихся после овариальной стимуляции (при экстракорпоральном оплодотворении, у женщин с гиперандрогенией), сопровождающихся недостаточностью жёлтого тела. К другим причинам формирования ретрохориальных гематом относятся:

• Инфекции. Возникновение внутриматочной гематомы на раннем сроке нередко связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, пусковым фактором которого становится инфекция. Вероятность ретрохориальных кровоизлияний увеличивается при бактериальном вагинозе, являющемся источником неспецифической инфекции, и вирусном поражении. Контаминация вирусом (герпеса, Коксаки, прочих энтеровирусов, цитомегаловируса) клеток цитотрофобласта делает их мишенью иммунной атаки организма.
• Акушерский анамнез. У женщин, ранее перенёсших операцию кесарева сечения, иные хирургические вмешательства на матке или неоднократные выскабливания эндометрия, риск повышен ввиду возможного попадания инфекционного агента в полость матки и структурных повреждений, вследствие которых нарушается процесс формирования эндометрия, уменьшается количество прогестиновых рецепторов, что негативно влияет на модуляцию клеточного иммунного ответа. В группе риска также находятся пациентки с привычным невынашиванием беременности.
• Другие маточные факторы. К неполноценной предгравидарной трансформации эпителия могут приводить аномалии развития матки.
  Вероятность возникновения патологии увеличивается при миомах (преимущественно – субмукозных узлах).
• Гемодинамические и гемореологические нарушения. Факторами риска являются артериальная гипертензия у матери, врождённые нарушения свёртывания крови, проявляющиеся тромбофилией, хронический ДВС-синдром. Эти патологические изменения потенцируют снижение продукции гормонов и синтеза иных белков формирующейся плацентой.
• Специфические иммунные состояния. Отмечается преобладание клеточного (Th-1 типа) иммунного ответа, маркёрами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и привычное невынашивание. Одной из причин развития гематомы с отслойкой хориона считается близкая гистологическая совместимость супругов.

На вероятность возникновения патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение атмосферы, воздействие низких или высоких температур, сильного шума, пониженное или несбалансированное питание, гиповитаминозы), возраст матери (менее восемнадцати, более тридцати лет), хорионбиопсия, травмы. Чаще повреждение сосудов провоцирует тупая травма живота, длительное воздействие вибрации.

Патогенез

Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если ранее считалось, что гематома является следствием отслойки яйца и ампутации сосудов, в настоящее время понятие причинно-следственной связи радикально изменилось. Предполагается, что патология связана с неполноценностью гестационной перестройки спиральных артерий матки, вследствие которой в межворсинчатом пространстве устанавливается ранний постоянный кровоток.

Во время первой волны (на пятой-седьмой неделе гестации) инвазии цитотрофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительнотканные и мышечные структуры стенок сосудов с их последующим замещением фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, способность к сокращению утрачивается, в их устьях четырёхкратно снижается давление крови. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, полностью перекрывая просвет 20-50% сосудов и не допуская контакта межворсинчатого пространства с материнской кровью на первом этапе формирования плаценты.

При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна стенок замещаются фибрином лишь частично, давление в них повышено, цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, неполноценны, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Ввиду слабой васкуляризации ворсины хориона в этот период не готовы к приёму артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, чем обусловлено их повреждение и образование гематомы, отслаивающей хориальную пластинку.

При поступлении небольшого объёма крови, слабом поражении ткани гематома со временем разрешается, продолжается развитие плаценты и эмбриона. Нарастание кровотечения из спиральных артерий приводит к росту образования, дальнейшей отслойке хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта вследствие оксидативного стресса, гибели эмбриона, самопроизвольному аборту.

Классификация

С учетом размеров, определенных в ходе ультразвукового исследования, гематомы классифицируют как маленькие (занимающие до 20% маточной площади плодного яйца), средние (20-50%), крупные (свыше 50%). По расположению выделяют корпоральные (находящиеся в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход – маленький объём не влечёт масштабной отслойки, а расположение вблизи с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния формируются на 5-7 неделе гестации, поздние – на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

• Неорганизованные. «Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. В случае продолжения кровотечения, отсутствия оттока содержимого гематома увеличивается в размерах, отделяя плодное яйцо от матки.
• Организованные. Организация гематомы свидетельствует о прекращении кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Скудные коричнево-бежевые выделения свидетельствуют об организации гематомы. Частым симптомом считаются схваткообразные боли внизу живота. Болевым синдромом обычно сопровождается корпоральные гематомы, кровянистыми выделениями – супрацервикальные. Общее самочувствие остаётся без изменений. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия нередко являются признаками начинающегося аборта – состояния, требующего срочной госпитализации.

Осложнения

Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно крупная, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, нередко становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома повышает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе гестации и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии – в 4. Также существуют риски для плода – у младенцев матерей, перенёсших гематому в начале беременности, в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития, дистресс-синдром.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома дифференцируется с угрозой выкидыша, вызванной другими причинами, внематочной беременностью, пузырным заносом, опухолями шейки и тела матки. Важным этапом является выяснение причины развития патологии. Диагноз устанавливается на основании данных следующих исследований:

• Клинический осмотр. По результатам опроса больной и общего осмотра врач диагностирует беременность (если пациентка ранее не была поставлена на учёт), а по субъективным признакам может заподозрить гематому. При гинекологическом исследовании по состоянию шейки матки и интенсивности кровотечения (если таковое имеет место) устанавливается стадия возможного аборта.
• Ультрасонография. Гематома определяется в ходе УЗИ матки как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности плодного яйца. Для выбора тактики лечения оценивается жизнеспособность эмбриона по наличию сердцебиения. Эхография имеет прогностическую ценность: неблагоприятными факторами самопроизвольного аборта являются крупный размер гематомы, её корпоральное расположение, прогрессирующее повышение сосудистого сопротивления в хориальной ткани и спиральных артериях, признаки задержки развития эмбриона, нарушение его сердечной деятельности.

Определение причины кровоизлияния затруднено. С этой целью осуществляют бактериальное исследование влагалищного мазка, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона) ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Тем не менее, уточнить этиологию удаётся далеко не всегда.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в условиях стационара (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и пролонгирование гестации, в случае его гибели производится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона расценивается как угрожающий аборт. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой), этиотропное лечение:

• Гемостатическая терапия. Для купирования кровотечения применяется транексамовая кислота, средство, обладающее как кровоостанавливающим, так и противовоспалительным действием, использование которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
• Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, обеспечивая иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает дальнейшее излитие крови после гемостаза.

Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин, вызвавших патологию (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).

Прогноз и профилактика

Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка – комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мероприятиям относится избегание искусственных абортов, бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском мониторинге.

Отслойка плаценты и кровоизлияние — обзор визуализаций

Fadl S, Moshiri M, Fligner CL, Katz DS, Dighe M (2017) Визуализация плаценты: нормальный вид с обзором патологических данных. Рентгенография 37(3):979–998

Статья пабмед Google ученый

Tikkanen M (2011)Отслойка плаценты: эпидемиология, факторы риска и последствия. Acta Obstet Gynecol Scand 90(2):140–149

Статья пабмед Google ученый

Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM et al (2016)Тяжелая отслойка плаценты: клиническое определение и связь с материнскими осложнениями. Am J Obstet Gynecol 214(2):272 e1–272 e9

Статья Google ученый

Boisrame T, Sananes N, Fritz G et al (2014)Отслойка плаценты: факторы риска, лечение и прогноз для матери и плода. Когортное исследование за 10 лет. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179:100–104

Артикул КАС пабмед Google ученый

Raptis CA, Mellnick VM, Raptis DA et al (2014) Визуализация травм у беременных. Рентгенография 34(3):748–763

Статья пабмед Google ученый

Нгуен Д., Нгуен С., Якобоцци М., Бсат Ф., Ракита Д. (2012) Визуализация плаценты с патологической корреляцией. Семин УЗИ КТ МР 33(1):65–77

Артикул пабмед Google ученый

Oyelese Y, Ananth CV (2006) Отслойка плаценты. Obstet Gynecol 108(4):1005–1016

Статья пабмед Google ученый

Trop I, Levine D (2001) Кровотечение во время беременности: УЗИ и МРТ. AJR Am J Roentgenol 176(3):607–615

Статья КАС пабмед Google ученый

«>

Giordano R, Cacciatore A, Cignini P, Vigna R, Romano M (2010) Дородовое кровотечение. J Prenat Med 4(1):12–16

PubMed ПабМед Центральный Google ученый

Zaidi SF, Moshiri M, Osman S et al (2016) Комплексный обзор изображений аномалий плаценты. Ультразвук Q 32(1):25–42

Артикул пабмед Google ученый

Kanne JP, Lalani TA, Fligner CL (2005)Возвращение к плаценте: рентгенопатологическая корреляция. Curr Probl Diagn Radiol 34(6):238–255

Статья пабмед Google ученый

Wei SH, Helmy M, Cohen AJ (2009) КТ-оценка отслойки плаценты у беременных с травмой. Emerg Radiol 16(5):365–373

Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

Allen BC, Leyendecker JR (2013) Оценка плаценты с помощью магнитного резонанса. Radiol Clin N Am 51(6):955–966

Статья пабмед Google ученый

Podrasky AE, Javitt MC, Glanc P, Dubinsky T, Harisinghani MG, Harris RD et al (2013) Критерии соответствия ACR® кровотечения во втором и третьем триместре. Ультразвук Q 29(4):293–301

Артикул пабмед Google ученый

Отт Дж., Пекник П., Промбергер Р., Пилс С., Биндер Дж., Чалубински К.М. (2017) Внутриплацентарные гематомы по сравнению с ретроплацентарными: ретроспективное исследование случай-контроль исходов беременности. BMC Беременность Роды 17(1):366

Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

Fitzgerald B, Shannon P, Kingdom J, Keating S (2011) Округлые внутриплацентарные гематомы вследствие децидуальной васкулопатии имеют характерную морфологию. Дж. Клин Патол 64 (8): 729–732

Артикул пабмед Google ученый

Glantz C, Purnell L (2002)Клиническая польза УЗИ в диагностике и лечении отслойки плаценты. J Ultrasound Med 21(8):837–840

Статья пабмед Google ученый

Шинде Г.Р., Васвани Б.П., Патанге Р.П., Ладдад М.М., Бхосале Р.Б. (2016) Диагностическая эффективность УЗИ для выявления отслойки и ее клинической корреляции, а также исходов для матери и плода. J Clin Diag Res 10(8):QC04–QC07

ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

Bennett GL, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR (1996)Субхорионическое кровоизлияние при беременности в первом триместре: прогноз исхода беременности с помощью УЗИ. Радиология 200(3):803–806

Статья КАС пабмед Google ученый

«>

Jha P, Paroder V, Mar W, Horowtiz JM, Poder L (2016)Мультимодальная визуализация плацентарных масс: наглядный обзор. Брюшная радиол (Нью-Йорк) 41 (12): 2435–2444

Артикул Google ученый

D’Souza D, Olah KS (1999) Инфаркт хориоангиомы плаценты, имитирующий отслойку плаценты. J Obstet Gynaecol 19(4):421–422

Статья КАС пабмед Google ученый

Jha P, Melendres G, Bijan B, Ormsby E, Chu L, Li CS et al (2017)Травма у беременных: оценка обнаружения посттравматической отслойки плаценты при КТ с контрастным усилением по сравнению с ультразвуком. Брюшной радиол (Нью-Йорк) 42 (4): 1062–1067

Артикул Google ученый

Садро С., Бернстайн М.П., ​​Канал К.М. (2012) Визуализация травмы: часть 2. Абдоминальная травма и беременность — руководство рентгенолога, как сделать так, как лучше для матери и ребенка. AJR Am J Roentgenol 199(6):1207–1219

Статья пабмед Google ученый

Masselli G, Brunelli R, Di Tola M, Anceschi M, Gualdi G (2011) МРТ в оценке отслойки плаценты: корреляция с сонографическими данными. Радиология 259(1):222–230

Артикул пабмед Google ученый

Masselli G, Brunelli R, Parasassi T, Perrone G, Gualdi G (2011)Магнитно-резонансная томография клинически стабильного кровотечения на поздних сроках беременности: помимо ультразвука. Eur Radiol 21(9):1841–1849

Статья пабмед Google ученый

Nagy S, Bush M, Stone J, Lapinski RH, Gardo S (2003)Клиническое значение субхориальных и ретроплацентарных гематом, обнаруженных в первом триместре беременности. Акушер Гинекол 102(1):94–100

ПабМед Google ученый

«>

Seki H, Kuromaki K, Takeda S, Kinoshita K (1998) Стойкая субхориальная гематома с клиническими симптомами до родов. Int J Gynaecol Obstet 63(2):123–128

Статья КАС пабмед Google ученый

Ball RH, Ade CM, Schoenborn JA, Crane JP (1996) Клиническое значение субхорионических кровоизлияний, обнаруженных при ультразвуковом исследовании. Am J Obstet Gynecol 174 (3): 996–1002

Артикул КАС пабмед Google ученый

Туули М.Г., Норман С.М., Одибо А.О., Маконес Г.А., Кэхилл А.Г. (2011) Перинатальные исходы у женщин с субхориальной гематомой: систематический обзор и метаанализ. Obstet Gynecol 117(5):1205–1212

Статья пабмед Google ученый

Норман С.М., Одибо А.О., Маконес Г.А., Дике Дж.М., Крейн Д.П., Кэхилл А.Г. (2010) Субхорионическое кровоизлияние, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, и акушерские последствия. Obstet Gynecol 116 (2 часть 1): 311–315

Артикул пабмед Google ученый

Sauerbrei EE, Pham DH (1986)Отслойка плаценты и субхориальное кровоизлияние в первой половине беременности: УЗИ и клинический исход. Радиология 160(1):109–112

Статья КАС пабмед Google ученый

Phillips CH, Wortman JR, Ginsburg ES, Sodickson AD, Doubilet PM, Khurana B (2018) Неотложная помощь в первом триместре: взгляд рентгенолога. Эмердж Радиол 25(1):61–72

Артикул пабмед Google ученый

Manriquez M, Srinivas G, Bollepalli S, Britt L, Drachman D (2010) Является ли компьютерная томография надежным диагностическим методом для выявления повреждений плаценты в условиях острой травмы? Am J Obstet Gynecol 202(6):611 e1–611 e5

Статья Google ученый

«>

Копельман Т.Р., Богерт Дж.Н., Уолтерс Дж.В. и др. (2016)Компьютерная томографическая интерпретация изображений улучшает исходы плода после материнской травмы. J Trauma Acute Care Surg 81(6):1131–1135

Артикул КАС пабмед Google ученый

Rheinboldt M, Delproposto Z (2015)Сонография аномалий плаценты: наглядный обзор. Emerg Radiol 22(4):401–408

Статья пабмед Google ученый

Meisinger QC, Brown MA, Dehqanzada ZA, Doucet J, Coimbra R, Casola G (2016) 10-летняя ретроспективная оценка ультразвука у беременных с травмой живота. Эмердж Радиол 23(2):105–109

Артикул пабмед Google ученый

Saphier NB, Kopelman TR (2014) Шкала травматической отслойки плаценты (TAPS): предлагаемая система оценки компьютерной томографии для оценки отслойки плаценты у пациента с травмой. Emerg Radiol 21(1):17–22

Статья пабмед Google ученый

Фадл С.А., Сабри А.С., Рамзан М.М., Линнау К.Ф. (2017) Иллюстрация основного учебного плана: отслойка плаценты. Эмердж Радиол 24

Серия I, Evans J (2008) Пределы жизнеспособности: определение серой зоны. J Perinatol 28(Suppl 1):S4–S8

Артикул пабмед Google ученый

Контуры патологии — Ретроплацентарная гематома с внутриплацентарным распространением (отслойка плаценты)

Неинфекционная

Ретроплацентарная гематома с внутриплацентарным распространением (отслойка плаценты)

Последнее авторское обновление: 30 September 2021

Last staff update: 30 September 2021

Copyright : 2002-2022, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Search : Retroplacental hematoma abruption

Page views in 2021: 6 194

Просмотров страниц в 2022 г. на сегодняшний день: 6 187

Цитировать эту страницу: Равишанкар С. Ретроплацентарная гематома с внутриплацентарным распространением (отслойка плаценты). Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/placentaretroplacentalhematoma.html. По состоянию на 6 декабря 2022 г.

Определение / общее

• Потеря целостности сосудов матери, приводящая к скоплению материнской крови между материнской поверхностью плаценты и стенкой матки после 20 недель беременности и до рождения плода/младенца

Существенные признаки

• Преждевременное отделение плаценты от стенки матки материнской кровью; тесно связан с материнскими гипертоническими расстройствами беременности и материнской сосудистой мальперфузией плаценты
• 3 основные категории: классическая острая отслойка, острая краевая отслойка и хроническая отслойка
• Макроскопические признаки: ретроплацентарная гематома (острая)/окрашивание коричневой мембраны и прикрепление желобовидной мембраны (хроническое течение)
• Микроскопические признаки: внутриворсинчатое кровоизлияние, гематома на фоне инфаркта (острая)/хориоамниотический гемосидероз (хроническая)

Терминология

• Отслойка плаценты
• Острая/хроническая отслойка
• Острая/хроническая краевая отслойка
• Острая/хроническая периферическая сепарация

Коды по МКБ

• МКБ-10: O45 — преждевременная отслойка плаценты

Эпидемиология

• Острая отслойка: может произойти в любом гестационном возрасте, но наиболее часто встречается между 24-26 неделями беременности (Obstet Gynecol 2006;108:1005)
• Показатели в целом увеличиваются в США и являются самыми высокими у афроамериканок (Am J Obstet Gynecol 2005;192:191)
• Более высокая заболеваемость у пациентов с артериальной гипертензией и пациентов с отслойкой матки в анамнезе (Obstet Gynecol 1984;63:365, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:140)
• Сильная корреляция с мальперфузией сосудов матери; может считаться подтверждающим доказательством этого диагноза.

Зоны

• Плацента

Патофизиология

• Острая отслойка
  • Потеря целостности материнских сосудов (предположительно артериальных — высокое давление/поток) приводит к быстрому, часто массивному кровотечению и отделению плаценты
• Острая краевая отслойка (Obstet Gynecol Surv 1988;43:577)
  • Склонность к венозным кровотечениям по краю плаценты по неясным причинам
  • Венозный разрыв по краю приводит к кровоизлиянию, которое рассекает как ретромембранозно, так и субхориально
• Хроническая отслойка
  • Разрыв сосудов матери, обычно маргинальных и венозных, в течение длительного времени приводит к накоплению тромбов и продуктов распада крови (фибрин, гемосидерин)

Этиология

• Острая отслойка: артериальная гипертензия/гипертензивные нарушения беременности (преэклампсия и др.), курение, злоупотребление кокаином, травма
• Острая краевая отслойка: острый хориоамнионит
• Хроническая отслойка: этиология плохо изучена; не известны четкие факторы риска
• Ссылка: Obstet Gynecol 2006;108:1005

Клинические признаки

• Преждевременные роды
• Мертворождение
• Материнское кровотечение
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у матери
• Маловодие (хроническая отслойка)
• Ссылка: Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:140

Диагноз

• Клинический и патологоанатомический диагноз не обязательно коррелируют
  • Очень острые отслойки могут не иметь достаточно времени, чтобы оставить какие-либо плацентарные признаки их возникновения
  • Краевые отслойки часто скрыты / клинически бессимптомны и выявляются только при патологическом исследовании
• Кровавые околоплодные воды
• Матка Couvelaire (N Engl J Med 2020;383:1973)
• Коагулопатия потребления при лабораторном исследовании

Лаборатория

• Снижение материнского фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и тромбоцитов
• Повышение уровня материнского расщепленного фибрина
• Гипофибриногенемия у матери
• Ссылка: Int J Obstet Anesth 2011;20:135

Описание радиологии

• Ультразвук имеет низкую чувствительность для обнаружения отслойки плаценты (J Ultrasound Med 2002;21:837)

Радиологические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Результаты УЗИ и КТ

Прогностические факторы

• Перинатальная смертность около 30% (Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:298)
• Отслойка в 10 раз чаще возникает у пациентов с предшествующей отслойкой (Obstet Gynecol 1996; 88:309).

Отчеты о клинических случаях

• Женщина, 31 год, 28 недель беременности с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и отслойкой плаценты (BMC Pregnancy Childbirth 2020;20:365)
• 32-летняя женщина на 21 неделе беременности с отслойкой плаценты, требующей гистерэктомии (BMJ Case Rep 2017;2017:bcr2016218349)
• 35-летняя женщина на 22 неделе беременности с COVID-19тяжелая преэклампсия и отслойка плаценты (J Clin Invest 2020;130:4947)
• Женщина в возрасте 30 лет на сроке беременности 25 недель с отслойкой плаценты после многократной амниоредукции по поводу многоводия (BMJ Case Rep 2018; 2018:bcr2017222399)

Лечение

• Легкая форма: тщательное наблюдение за стабильностью матери и обнадеживающим состоянием плода с готовностью к немедленным родам в случае ухудшения любого из них
• Среднетяжелая – тяжелая: ускорить роды в зависимости от тяжести и гестационного возраста (Obstet Gynecol 2006;108:1005)

Макроскопическое описание

• Острая отслойка: ретроплацентарная гематома (центральная или краевая) с вдавливанием и сдавлением окружающей паренхимы
• Очень острая отслойка может не иметь выраженных аномалий
• Хроническая отслойка:
  • Вставка циркумваллатной мембраны
  • Организующая краевая гематома
  • Мембраны, окрашенные в коричневый цвет (соответствует отложению гемосидерина)
• Ссылка: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020;254:188

Общее количество изображений

Предоставлено Санжитой Равишанкар, доктором медицины

Ретроплацентарная гематома

Сгусток удален

Краевая гематома

Сечение

Хроническое отслоение

Изображения, размещенные на других серверах:

Отслойка плаценты с темно-красным ретроплацентарным кровяным сгустком

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Острая отслойка (Hum Pathol 2017;67:187)
  • Децидуальное или ретроплацентарное кровоизлияние/гематома с распространением или без распространения в плацентарную паренхиму (внутрипаренхиматозное распространение)
  • Ранний или хорошо развитый инфаркт окружающей паренхимы плаценты
  • Внутриворсинчатое кровоизлияние/кровоизлияние стромы ворсинок – просачивание эритроцитов из капилляров ворсинок в строму ворсинок
• Хроническая отслойка (Am J Clin Pathol 1999; 111:804)
  • Диффузный хориоамниотический гемосидероз — накопление макрофагов, нагруженных гемосидерином, в свободных оболочках или пластинке хориона
    • Может быть подтвержден специальной краской для железа
  • Скопление организованного сгустка или фибрина по краю плаценты

Микроскопические (гистологические) изображения

Предоставлено Санжитой Равишанкар, доктором медицины

Гематома и инфаркт

Кровоизлияние и инфаркт

Кровотечение

Внутриворсинчатое кровоизлияние

Вставка циркумваллатной мембраны

Гемосидерин

Видео

ДВС-синдром и отслойка плаценты

Образец патологоанатомического заключения

• Плацента:
  • (Незрелая/немного незрелая/зрелая) плацента (_ г)
  • Результаты, соответствующие острой отслойке:
    • Недавняя краевая ретроплацентарная гематома с интрапаренхиматозным распространением
    • Основной инфаркт ворсинок
    • Внутриворсинчатое кровоизлияние
• Плацента:
  • (Незрелая/немного незрелая/зрелая) плацента (_ г)
  • Выводы, соответствующие хронической краевой отслойке:
    • Вставка циркумваллатной мембраны
    • Отдаленная краевая ретроплацентарная гематома
    • Диффузный хориоамниотический гемосидероз

Дифференциальный диагноз

• Неприкрепленный или слабоприросший ретроплацентарный тромб :
  • Легко отделяется от материнской поверхности – скорее всего, это непатологический сгусток
• Паренхиматозная атрофия или артефакт контейнера :
  • Области, которые могут выглядеть очень похожими на паренхиматозную компрессию/вдавливание, но на самом деле являются областями атрофии или артефактами из контейнера для образца (особенно после фиксации)
  • Ищите явные признаки инфаркта или гиперемии в этой области; если сомневаетесь, опишите и отправьте раздел
• Скопление ворсинок :
  • Внимательно посмотрите при высоком увеличении, чтобы увидеть, находятся ли эритроциты в капиллярных пространствах или в самой строме.

Дополнительные ссылки

• Pediatr Dev Pathol 2011;14:10

Вопрос № 1 в стиле обзора совета директоров

У 35-летней женщины на сроке беременности 25 недель развилось вагинальное кровотечение и неутешительная кардиограмма плода, и ей срочно сделали кесарево сечение. При макроскопическом исследовании плаценты обнаруживается большая ретроплацентарная гематома с углублением (см. изображение выше). Какие находки вы ожидаете увидеть под микроскопом?

1. Хронический филлит
2. Задержка созревания ворсинок
3. Инфаркт пола у матери
4. Ворсинчатый стромальный сосудистый кариорексис
5. Инфаркт ворсинок

Вопрос в стиле обзора № 2

24-летняя женщина на 23-й неделе беременности поступила с внутриутробной гибелью плода. При патологоанатомическом исследовании плаценты обнаруживают небольшую плаценту с очагами внутриворсинчатого кровоизлияния.